Çocuklarda kalp cerrahisi. Çocuklarda kalp cerrahisi Bu tip tedavi şu durumlarda yapılamaz.

Makalenin Yazarı: Semenisty Maxim Nikolaevich

Ultrafiltrasyon nedir?

Ultrafiltrasyon, vücuttaki aşırı sıvı ile su homeostazını normalleştirme yöntemlerinden biridir. Bu yöntem, kandan protein içermeyen sıvının filtre (ultrafiltre) görevi yapan yapay veya doğal zarlardan geçerek uzaklaştırılmasına dayanır. En sık kullanılan diyaliz membranı, hemofiltrasyon membranı veya periton (doğal membran). Ultrafiltrat oluşumunun ana kaynağı, plazma proteinlerinin (proteinlerin) basıncı altında kan dolaşımına giren hücre dışı sıvıdır. Diüretik yöntemlerden temel farkı, ultrafiltrasyonun dozlanmış dehidrasyon yeteneğine sahip olması ve böylece kanın elektrolit bileşimini korumasıdır. Kanın asit-alkali durumu da korunur. Aynı anda çok fazla sıvının keskin bir şekilde çıkarılması durumunda, metabolik asidozun eşlik ettiği hiperkalemi gelişebilir, hematokritte bir artış ve kan viskozitesinde bir artış da mümkündür.

Vücuttaki sıvının ultrafiltrasyon işlemi, filtrasyon membranı arasında filtrasyon basıncının varlığından kaynaklanmaktadır. Sadece iki basınç vardır: ozmotik basınç (bir sıvının düşük konsantrasyon gradyanlı bir alandan yüksek konsantrasyon gradyanlı bir alana hareket etme eğilimi) ve hidrostatik gradyan. Buna dayanarak, iki tür ultrafiltrasyon ayırt edilir: ozmotik ve hidrostatik ultrafiltrasyon.

Ultrafiltrasyon: ozmotik.

Ozmotik ultrafiltrasyon genellikle periton diyalizi sırasında yapılır. İstenilen etkiyi elde etmek için ozmotik basıncı kandaki ozmotik basınçtan daha yüksek almanız gerekir. Ancak o zaman ultrafiltrasyon mümkündür. En yaygın kullanılanı glikozdur. Örneğin: glikoz içeriği kandakinden biraz daha yüksek olan karın boşluğuna bir glikoz çözeltisi enjekte edilir. Daha sonra sıvı kandan karın boşluğuna doğru yönelir ve oradan dışarı pompalanır. Bu sayede hastanın vücudundaki su içeriği düzenlenebilir.

Ultrafiltrasyon: hidrostatik.

Bu tür ultrafiltrasyon genellikle özel bir cihaz - bir diyalizör kullanılarak gerçekleştirilir. Diyalizör, diyalizatın hidrostatik basıncı ile kanın hidrostatik basıncı arasında negatif bir basınç oluşturur. Bu basınca bağlı olarak ultrafiltrasyon hızı ayarlanabilir. Geçirgenlik katsayısı, 1 saatte membrandan geçen ultrafiltrat miktarı olarak hesaplanır. Bu katsayının değeri ile tüm diyalizörler sınıflandırılabilir. Düşük, orta ve yüksek geçirgenliğe sahiptirler. Her cihazın cihazı, çok uygun olan gerekli hız ve ultrafiltrasyon modunu girmenize izin verir. Elektromanyetik akış ölçümü kullanarak işlemin hızını ve diyaliz katsayısını ayarlarken bağımsız olarak ultrafiltrasyon yapmanızı sağlayan bir dizi cihaz vardır.

5 ila 35 ml/dk aktif hıza sahip ultrafiltrasyon, vücuttaki yüksek sıvı tutulmasını sadece birkaç saat içinde ortadan kaldırır. Ancak spontan sürekli ultrafiltrasyon yardımı ile sadece bir gün içerisinde bile vücuttan yaklaşık 20 litre sıvı atılabilir.

Kalp yetmezliği olan hastalara uygulanan ultrafiltrasyon, kalp kasının etkinliğini yeniden sağlamak için venöz kan basıncını ve merkezi kan hacmini azaltabilir. Üremili hastalarda, hemodiyaliz ile kombinasyon halinde ultrafiltrasyon, kanın saflaştırılmasının kalitesini önemli ölçüde artırabilir ve sıvının vücuda infüzyonunu değiştirmeyi unutmamak gerekir. Herhangi bir organ veya dokuda ödem de ultrafiltrasyon için acil bir göstergedir. Ultrafiltrasyon böbrek yetmezliği olan hastalara da uygulanabilir. Bu hastalarda sıvı tutulumu oligüriye bağlıdır. Bununla birlikte, ultrafiltrasyonun tutarlı kullanımı, yüksek Çökme riskleri ile ilişkilidir.

Kontrendikasyonlara gelince, hipovolemi, hipotansiyon (arteriyel), glikozitlerle zehirlenme, vb. hastalarda dikkatle kullanılır veya reddedilir. patolojiler.

Hemodiyaliz sırasında, diyalizör içindeki hidrostatik basınç gradyanının etkisi altında su kandan diyalizata geçer. Ultrafiltrasyon hızı, kan tarafı basıncı eksi diyalizat tarafı basıncı olarak hesaplanan diyalizör membran basıncına (transmembran basıncı) bağlıdır. Diyalizördeki kan basıncı, kan pompasının hızına bağlıdır ve işlem sırasında küçük bir aralıkta değişir. Böylece ultrafiltrasyon, diyaliz sıvısının basıncı değiştirilerek daha büyük ölçüde kontrol edilebilir.

Temel olarak, geleneksel olarak basınç ve hacim olarak adlandırılan iki ultrafiltrasyon kontrol sistemi vardır. Aşağıda, her bir sistemin nasıl çalıştığına dair kısa bir açıklama yer almaktadır:

Tek pompalı bir UV basınç kontrol sisteminde, bir gaz kelebeği, diyaliz sıvısının akışını kısıtlar. Vakum pompası hızı arttıkça diyalizördeki basınç düşecektir.

İki pompalı bir UV basınç kontrol sisteminde, vakum pompasının takviye pompasına göre artan hızı nedeniyle diyalizörde bir vakum oluşturulur.

Volumetrik UV kontrol sisteminde ana eleman dubleks pompadır.Özelliği, aynı anda aynı miktarda sıvıyı diyalizörden beslemesi ve çekmesidir. Bu durumda vakum, ultrafiltrasyon pompası tarafından ayarlanır.

Basınç kontrollü ultrafiltrasyonlu sistemlerin ana dezavantajı, kullanılan diyalizörlerin ultrafiltrasyon katsayısının (KUF) sınırlandırılmasıdır ve bu, transmembran basıncının ölçülmesindeki hata ile açıklanır.

Ultrafiltrasyon katsayısı, 1 mm Hg'de 1 saatte membrandan geçen sıvı miktarıdır. transmembran basınç gradyanı

Örneğin, KUF 60 ml/sa/mmHg'ye sahip bir diyalizer kullanırken. ve TMR ölçüm doğruluğu +/-3 mm Hg. ultrafiltrasyon sisteminin hatası +/- 180 ml/h olacaktır. Maksimum KUF değeri, hidrolik sistemin özel tasarımına bağlıdır.

Örneğin diyalizör öncesi ve sonrası iki basınç sensörü kullanan ve geçirgenliği yüksek membranlarla özel bir çalışma moduna sahip olan HD-secura, 60 ml/h/mmHg'ye kadar KUF'lu diyalizörlerle çalışabilmektedir. dahil.

Ultrafiltrasyon kontrol sisteminin hacme göre dezavantajları şunlardır: ilk olarak, aralıklı bir diyaliz sıvısı akışı ve sonuç olarak prosedürün etkinliğinde bir azalma ve ikincisi, özel bir hava tahliye sistemi gerektiren kapalı devreye hava girişine karşı hassasiyet .

Ultrafiltrasyon kontrol sistemi

Hemodiyaliz makinelerinin ilk modellerinde, diyaliz sırasında hastadan alınan sıvının ölçümü yapılmaz; kontrol sadece kurulan TMP'ye göre yapıldı, sıvı uzaklaştırma oranı yaklaşık olarak KUF üzerinde TMP'nin ürünü olarak belirlendi. Bu tür hesaplamalarda önemli bir hataya şunlar neden olmuştur: 1. in vitro belirlenen KUF değeri ile gerçek değer arasındaki tutarsızlık; 2. diyaliz sırasında KUF'de azalma; 3. TMR'nin belirlenmesinde yanlışlık.

Modern hemodiyaliz ekipmanı, sıvı çıkarma oranını otomatik olarak belirler ve ilgili bilgileri ekranda göstererek, ultrafiltrasyonda programlanmış bir değişiklikle hemodiyaliz yapılmasına olanak tanır.

Sodyum profili oluşturma durumunda tedavi sırasında değişken UV hızı ile diyaliz olasılığı daha önce tartışılmıştı. İkinci tedavi seçeneği, UV oranını diyaliz solüsyonunda stabil (140 - 142 mmol / l) sodyum konsantrasyonunda değiştirmektir. En popüler olanı, diyalizin ilk saatindeki UV oranının kademeli olarak maksimuma çıkarıldığı, diyaliz tedavisinin ilk yarısında sürdürülen ve ardından işlemin sonunda kademeli olarak azaldığı (sıfıra) tekniktir. Doğal olarak, önerilen tedavi rejimleri bir dereceye kadar koşulludur ve her özel durumda bireysel düzeltmeye tabidir.

Hacimce UV kontrol sistemi söz konusu olduğunda, ultrafiltratı kontrol etmenin yolu, tam da hidrolik parçanın tasarımı tarafından önerilmektedir: UV pompasının hızının hesaplanması.

Bir ultrafiltrasyon basınç kontrol sistemi durumunda, çıkarılan sıvıyı kontrol etmek için en az iki seçenek vardır. Birincisi, diyalizatın giriş ve çıkış akışlarının ölçümüne dayanarak, kandaki ultrafiltrat miktarı hakkında bir sonuca varıldığında ve ikinci seçenek, sıvı çıkarma hızının özel bir doldurma ile değerlendirildiği zaman. elektrot odası.

UV ölçüm sisteminin hatası 50 - 60 ml/saatten daha kötü olmamalıdır. Daha düşük bir değerde, hastanın "kuru" ağırlığının, diyaliz sırasındaki yiyeceklerin ve enjekte edilen salinin belirlenmesindeki yanlışlığın arka planında ayırt edilemez hale gelir.

UV kontrol sistemine ek bir iyileştirme olarak, geri filtrasyonu önleme olasılığından söz edilmelidir.

Diyalizör membranı bakterilere ve endotoksinlerine karşı oldukça etkili bir bariyer olduğundan, diyaliz sıvısının tamamen steril olması gerekmediğine inanılmaktadır. Bununla birlikte, belirli koşullar altında bakteri ürünlerinin varlığı olumsuz bir rol oynayabilir.

Diyaliz düşük bir ultrafiltrasyon hızında gerçekleştirilirse, diyalizörün belirli bir bölgesinde basınç yönünde bir değişiklik gözlemlenebilir ve dolayısıyla ters filtrasyon, diyaliz sıvısının kana nüfuz etmesi.

Diyalizörün ters filtrasyona en duyarlı kısmı, diyaliz sıvısının girdiği ve kanın diyalizörden çıktığı yerdir. Ters filtrasyon meydana gelirse, öncelikle bu yerdedir. Kan çıkış basıncı tüm makinelerde ölçüldüğünden, geri filtrasyonu kontrol etmenin makul bir yolu, bir diyalizat giriş basıncı sensörü kurmaktır. Bu tür sensörler örneğin HD-secura ve DW1000'e kurulur. Diyalizat giriş basıncı kan çıkış basıncına yaklaştığında makine alarm vererek geri filtrasyon uyarısı verir.

Ters filtrasyon koşulları altında standart bir membran kullanıldığında, bakteri ve endotoksinlerin penetrasyon olasılığı küçükse (bu gibi durumlar belirtilmiş olsa da), o zaman aynı koşullar altında gözenek boyutları nispeten yüksek olan yüksek geçirgenliğe sahip bir membran ile çalışırken büyükse, bakteriyel ürünlerin kana girme olasılığı artar ve bu da istenmeyen yan etkilere neden olabilir.

Bakteriyel ürünlerin kana nüfuz etmesinin olası sonuçlarını önlemenin bir başka yolu, bakteri ve endotoksinleri uzaklaştırmak için özel diyaliz sıvısı filtrelerinin yanı sıra steril bir diyaliz solüsyonu kullanarak hemodiyaliz yapmaktır.

ultrafiltrasyon ben ultrafiltrasyon

Ultrafiltre rolü oynayan doğal veya yapay zarlar yoluyla kandan protein içermeyen sıvıyı uzaklaştırarak vücuttaki fazla su ile su homeostazını düzeltmek için bir yöntem. Çoğu zaman, periton, yapay diyaliz ve hemofiltrasyon membranları ultrafiltre olarak kullanılır. Ultrafiltrat oluşumunun kaynağı, esas olarak, plazma proteinlerinin onkotik basıncının etkisi altında kan dolaşımına giren hücre dışı sıvıdır. Diüretiklerin aksine, ultrafiltrasyon, elektrolit bileşimi ve kanın asit-baz durumu üzerinde çok az etki ile dozlu dehidrasyona izin verir. Çok miktarda sıvının (birkaç litre) eşzamanlı olarak çıkarılmasıyla, hiperkalemi eğilimi, metabolik asidoz, hematokrit ve kan viskozitesinde bir artış ve azotemide hızlanmış bir artış gelişir.

Kandaki sıvının ultrafiltrasyonu, filtrasyon zarının her iki tarafında bir basınç farkı yaratarak elde edilir: ozmotik veya hidrostatik. Buna göre ozmotik ve hidrostatik W ayırt edilir.

Osmotik U. genellikle periton diyalizi sırasında gerçekleştirilir. Etkileri elde etmek için diyalizat solüsyonunun kanın ozmotik basıncından daha yüksek olması gerekir. Glikoz esas olarak ozmotik olarak aktif bir madde olarak kullanılır ve 1'e eklenir. ben 15, 25 veya 42.5 miktarında izotonik tuz çözeltisi g/l, solüsyon karın boşluğuna enjekte edildiğinde sırasıyla 200, 400 veya 800 elde edilmesini mümkün kılıyor. ml ultrafiltrat. 4-6'dan sonra h kanın ozmotik basıncı ile çözelti arasındaki fark ortadan kalktığında karın boşluğundaki tüm sıvı alınır. Belirli bir glikoz konsantrasyonu ile diyaliz için seçim yapmak, hastanın vücudundaki su içeriğini düzenler.

Hidrostatik U. genellikle, membran üzerinde kan basıncı ile diyaliz çözeltisinin hidrostatik basıncı arasında pozitif bir fark yaratan bir diyalizör yardımıyla gerçekleştirilir. Transmembran basıncı olarak adlandırılan bu farkın değeri ve membranın ultrafiltrat için geçirgenliği ultrafiltrasyon hızına bağlıdır. Geçirgenlik katsayısı, ultrafiltrat miktarı ile ifade edilir ( ml) 1'de zardan geçen h her biri için mmHg Aziz. transmembran basıncı. Bu katsayının değerine göre üretilen tüm diyalizörler küçüktür (2-3 ml/mmHg Aziz. 1'de h), orta (4-6 ml/mmHg Aziz. 1'de h) ve büyük (8-12 ml/mmHg Aziz. 1'de h) geçirgenlik. Cihazların tasarımı, seçilen transmembran basıncına göre gerekli U. modunu ayarlamanıza izin verir. Sonuncudan venöz kabarcık odasında doğrudan yöntemle ölçülen kan basıncı çıkarılarak, çözeltinin zarın dışındaki basıncı belirlenir, bu da gerekli ultrafiltrasyon oranını elde etmek için gereklidir. Aparattaki solüsyonun basıncı, ayarlanan transmembran basıncına göre manuel veya otomatik olarak kontrol edilir. U.'nin kontrolünün hacim ölçümü veya elektromanyetik akış ölçümü prensibi ile gerçekleştirildiği cihazlar vardır. Transmembran basıncının sınırlayıcı değeri patlama basıncına ulaşmamalıdır (yaklaşık 600 mmHg Aziz.).

5 ila 35 arasındaki hızlarda ultrafiltrasyon ml/dak birkaç saat boyunca oldukça önemli bir sıvı tutulmasını ortadan kaldırır. Yöntemin bazı varyantları ile, örneğin, 1 gün boyunca sürekli spontan (kan basıncı nedeniyle) arteriyovenöz U. yardımı ile. gerekirse vücuttan çıkarılabilir 15-20 ben sıvılar, ödemi tamamen ortadan kaldırır.

Kalp yetmezliği olan hastalarda, U. merkezi hacmi ve merkezi kanı etkili bir şekilde azaltır, kalbi eski haline getirir ve ventilasyon ve gaz değişimi bozukluklarını ortadan kaldırır. Üremili hastalarda, genellikle sıvı replasman infüzyonu ile birleştirilen büyük U. ile hemodiyalizin kombinasyonu, kan saflaştırma kalitesini artırır (öncelikle orta moleküler ağırlıklı maddelerden) ve üreminin tehlikeli semptomlarının çoğunun gerilemesini hızlandırır. .

U.'nin acil kullanımı için endikasyonlar, herhangi bir etiyolojinin pulmoner ödemi ve ayrıca akut su stresi ile bağlantılı olarak gelişen beyin ödemidir. Diğer yöntemlerle birlikte, U., anasarkalı, konjestif kalp yetmezliğine bağlı ödem (özellikle diüretiklere ve glikozitlere direnç varlığında) veya böbrek yetmezliği olmayan nefrotik sendromlu, vücutta sıvı tutulması olan hastaların karmaşık tedavisinde kullanılır. kardiyopulmoner baypas ve hemodilüsyon ile ameliyattan sonra. Ek olarak, U., oligüri nedeniyle sıvının tutulduğu böbrek yetmezliği olan hastaların hemodiyaliz tedavisi programının ayrılmaz bir parçasıdır. Bu tür hastalarda U. ve hemodiyalizin sıralı kullanımı, yalnızca ortak uygulamalarının bir gelişme tehdidi oluşturduğu durumlarda tavsiye edilir. .

Ultrafiltrasyon sadece bir hastanede gerçekleştirilir. İşlem, fonksiyonel bir yatakta hasta pozisyonunda gerçekleştirilir. İşlemin başlamasından önce hastaya 1'e 15-30'luk bir dozda uygulanır. kilogram Diyalizör doldurulurken kanın pıhtılaşmasını önlemek için vücut ağırlığı; ultrafiltrasyon sürecinde, 1 başına 10-15 birim oranında sabit bir heparin infüzyonu gerçekleştirilir. kilogram saatte vücut ağırlığı. Prosedür boyunca ultrafiltrasyon modu kontrol edilir; gerekirse özel cihazlar yardımıyla hızı ayarlanır ve hastanın sıvı dengesi korunur. İşlemin etkinliği, çıkarılan sıvı miktarı, hastanın vücut ağırlığındaki azalma ve aşırı hidrasyon semptomlarının gerilemesi ile değerlendirilir. Juguler damarların dolma dinamiklerine, nabız ve solunum sıklığına, periferik ödem, asit, hidrotoraks, hidroperikardiyum, karaciğer büyüklüğü, akciğerlerde ıslak raller, ekstrakorporeal sistemdeki kanın renk değişikliğine özellikle dikkat edilir. Tedavinin etkinliğinin nesnel bir karakterizasyonu için, bazı durumlarda tekrarlanan göğüs radyografisi yapılır, merkezi venöz basıncın dinamikleri, dolaşımdaki plazma hacimleri ve hücre dışı sıvı not edilir. W.'den sonra neredeyse her zaman gözlenir.

U. sürecindeki komplikasyonlar, bacak ve kol kaslarında hipovolemi, karın ve göğüste spastik ağrı, ses kısıklığı olabilir. Şiddetli hipovolemi durumunda bilinç kaybı, jeneralize konvülsiyonlar ve solunum durması ile gelişebilir. Şiddetli kollapsın nadiren U. sırasındaki bir hatanın sonucu olduğu akılda tutulmalıdır, bunun yerine ani başlayan iç kanama, kalp tamponad, miyokard enfarktüsü, bakteriyel şok, adrenal yetmezliğin bir belirtisi olabilir. β-bloker alan hastalarda U. sırasında kollaps tehdidi artar ve. Ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi hemen gerçekleştirilir. İstenilen sonuca ulaşmadan oluşan kas krampları U. 60-80 infüzyonlar ile işleme ara verilmeden durdurulur. ml%40 glikoz çözeltisi, 20 ml%10 kalsiyum glukonat solüsyonu, 20-40 ml%10 sodyum klorür çözeltisi. arteriyel hipotansiyonda, yatağın baş ucunu zamanında yatay seviyenin altına indirmek, hızı azaltmak veya ultrafiltrasyonu durdurmak, arteriyovenöz kan perfüzyonunu yavaşlatmaktır. Daha sonra duruma göre 500 infüzyon ml Poliiyonik bazda hazırlanan %5 glikoz solüsyonu (bir pompa kullanarak diyaliz sisteminin arteriyel hattından uygulanması daha kolaydır); gerekirse 200 girin ml%20 albümin solüsyonu, 30-60 mg prednizolon, cihazdan geri döndü.