Tüberküloz stabil bir formdur. Patoloji gelişiminin önlenmesi

MDR tüberküloz, patojen mikroorganizmaların kullanılan tüberküloz ilaçlarına karşı gösterdiği dirençtir. Bu çeşitli patolojik süreç, hastalar için etkili tedavi seçeneklerinin olmaması nedeniyle en tehlikeli olarak kabul edilir. Sonuç olarak, hastalık aktif olarak ilerliyor ve feci sonuçlara yol açabilir.

Sürdürülebilirlik nereden geliyor?

Mikroorganizmaların direnci en çok güçlü ilaçlar kullanıldığında ortaya çıkar: Rifampisin ve Isoniazid. İlaçlar, viral bir tüberküloz enfeksiyonunun aktivitesinin üstesinden gelebilecek birincil tedavi seçenekleri arasındadır.

Stabilite oluşumu çeşitli durumlarda gerçekleştirilir:

1. Hastalığın yanlış seçilmiş tedavisi. Hastalığın tedavisine kapsamlı bir yaklaşım getirmek gerekir, aynı anda birkaç antibiyotik seçeneğinin kullanılması önerilir. Bu durumda, patolojik sürecin seyrinin doğasına ve hastalığın şekline bağlı olarak seçenekler belirlenir.
2. Terapötik önlemlerin ön tamamlanması. Terapi süresi en az altı ay olmalıdır. Semptomatik belirtilerin olmaması ve genel iyilik halinde iyileşme, ilacın kesilmesi için bir gösterge değildir.
3. Öngörülen tedavinin kesilmesi. Böyle bir ihlal, terapinin yürütülmesi üzerinde gerekli kontrolün olmaması nedeniyle oluşur.

Günümüzde ilaç direnci dünyanın tüm ülkelerinde görülmektedir. Mikobakteriler, bağışıklık sistemi yeterince güçlü olmayan sağlıklı kişilere, özellikle sağlık kurumları, alıkoyma yerleri ve huzurevleri başta olmak üzere çok sayıda insanın olduğu yerlerde bulaşabilmektedir.

Hastalığın kararlı bir formunun çeşitleri

Vücudun ilaç direnci, birincil ve edinilmiş formlara ayrılır. İlk çeşit, daha önce tedavi almamış veya tedavi eksik (kesilmiş) olan hastaların suşlarıdır. Bu durumda, hastalar ilk direnç grubuna aittir. Bir ay veya daha uzun süre terapötik önlemler alma sürecinde sapmalar tespit edilirse, patoloji edinilmiş olarak karakterize edilir.

İlaç direncinin yapısına bağlı olarak, hastalığın bir tür ilaca karşı stabilitesi (diğer seçeneklere duyarlılık korunurken) ve tüberkülozda çoklu ilaç direnci ayırt edilir. Ölüme yol açabilecek sözde bir süper direnç var.

XDR tüberkülozu ile bilinir - geniş ilaç direnci. Çok sayıda anti-tüberküloz ilacının kullanılamaması anlamına gelir. Süreç, okuma yazma bilmeyen seçilmiş tedavinin bir sonucu olarak ortaya çıkar, çoğu zaman bu, ilaçların kendi kendine seçilmesinden kaynaklanır.

patolojinin ortadan kaldırılması

Tedavinin etkinliği, hastalığın gelişim aşamasına bağlıdır. Tedavinin zamanlaması da önemli bir rol oynar. Tıp uzmanları, hastanın bireysel özelliklerini dikkate alarak ilaç seçimine sorumlu bir yaklaşım sergilemekle yükümlüdür. Çeşitli antibiyotiklerin kullanımıyla karmaşık tedaviye tercih edilir.

• geleneksel tıp tariflerini kullanırken kesin olarak belirlenmiş bir tedavi rejimine uymak, doktoru bu konuda bilgilendirmek zorunludur;
• hasta, açıkça tanımlanmış bir süre içinde ilaç almakla yükümlüdür;
• bir kişiyi zararlı mikroorganizmalara maruz kalma odaklarından korumak önemlidir, bu nüks oluşumunu önleyecektir;
• hasta bağışıklık sisteminin durumunu dikkatlice izlemelidir.

En dirençli tüberküloz varyantının teşhisi durumunda, hastanın aynı anda birkaç tedavi rejimi kullanması önerilir.

Birinci basamak ilaçlardan gerekli terapötik etkinin yokluğunda, ikinci basamak ilaçlar reçete edilir. Onlar bir yedek. İlaçlar intravenöz olarak uygulanır. En yaygın ilaçlar arasında Levofloksasin, Sikloserin, Ethionamide bulunur.

İlaç reçete etmeden önce hasta özel bir testten geçer. Vücudun antibiyotiklere karşı duyarlılığını belirlemenizi sağlar. Üçüncü tedavi rejimini kullanmak kabul edilebilir. Bazı klinik durumlarda kullanılır. Klaritromisin, Amoksiklav ve Meropenem talep görüyor. Bu seçeneğin, ilk iki gruptaki ilaçlarla ilgili olarak çoklu ilaç direncinin teşhisi durumunda ilgili olduğu düşünülmektedir.

RIA AMI

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı baş phthisiatrician, Federal Devlet Bütçe Kurumu Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü phthisiology bölüm başkanı Irina Vasilyeva ilaca dirençli tüberküloz formlarının ortaya çıkmasının nedenleri ve nasıl başa çıkılacağı hakkında konuşuyor onlara:

İlaç direnci, tedavi doğru yapılmadığında veya yeterince uzun sürmediğinde gelişir. Tüberküloz tedavisi uzundur - en az 6 ay. 4 ay sonra hasta tedaviyi bırakırsa, bazı çubuklar hayatta kalır. Mutasyona uğrarlar, güçlenirler ve bu ilaçlara dirençli yeni bakteri popülasyonlarına yol açarlar. Yanlış ilaç kombinasyonları veya kalitesiz ilaçlar da ilaç direncinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

2012 verilerine göre, yeni vakaların yaklaşık %20'si çoklu ilaca dirençli mikobakterilerle enfekte olmuştur. Daha önce tedavi görenlerde bu oran %39'a ulaşmaktadır. Ve her yıl morbidite yapısında bu tür vakaların sayısı artıyor.

Bir hasta nüks ederse, o zaman büyük olasılıkla ilaca dirençli bir formdur, çünkü nüks genellikle iyi tedavi edilmemiş olanlarda görülür. Bu tür bir tedavi sonucunda hayatta kalan Koch çubukları ilaçlara dirençli hale gelir, bu nedenle bu tür vakaları tedavi etmek için özel çabalara ihtiyaç vardır. Bağışıklığı azaltan herhangi bir hastalık da nüksetmeye yol açar.

Çoklu ilaca dirençli formlara ek olarak, tedavi edilmesi son derece zor olan yaygın ilaca dirençli formlar da vardır. Bu durumda, hem birinci basamak ilaçlar hem de kısmen ikinci sıra ilaçlar güçsüzdür. Burada Mycobacterium tuberculosis'e karşı etkili olan hem anti-tüberküloz hem de antibakteriyel ilaçların büyük bir kombinasyonuna ihtiyacımız var, tedavi daha uzun ve daha pahalı.

Tüberküloz tedavisi için ilaçlar birkaç gruba ayrılır. Birinci basamak ilaçlar, tüm ilaçlara duyarlı mikrobakterilerin baskılanmasında en etkilidir. Şu anda, tüberkülozu tedavi etmek için 4 ilacın bir kombinasyonu kullanılmaktadır.

En önemli birinci basamak ilaçlardan en az ikisine direnç gelişirse, daha az etkili ve daha toksik ikinci basamak ilaçlar reçete edilmelidir. Yine de çalışırlar, ancak tedavi süreci uzar, karmaşıktır ve etkinliği azalır. Yardımcı olmazlarsa, üçüncü basamak ilaçlar kullanılır.

Avrupa'da, çoklu ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde mevcut başarı oranı %49'dur. Ve kliniğimizde - Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü - çoklu ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde başarı oranı %96'ya ulaşmaktadır.

Bu çok yüksek bir yüzde. Ülke verileri hakkında konuşursak, ilaca dirençli tüberküloz tedavisinin etkinliği çok yüksek değildir. Genellikle, bu, hastanın programdan önce taburcu edilmesi, izinsiz gözaltına alınması, başka bir bölgeye bırakılması durumunda tedaviden çekilme durumlarından etkilenir ...

Kliniğimize, kural olarak, sahada başarısız tedavi deneyimi olan insanlar gelir. Ve kesinlikle çıkmıyorlar. Pratik olarak "kırılma"mız yok (%1'den az). Ayrıca Enstitümüzde kompleks tedavi uygulanmaktadır. Terapötik tedaviye ek olarak, başka yöntemler de kullanılır: vücudun enfeksiyona karşı direncini artıran cerrahi, bronkoblokaj ve patojenetik tedavi yöntemleri. Kollapsoterapi gibi eski ama gerçek yöntemler de kullanılıyor.

İlaç tedavisine gelince, her yerde aynıdır. İlaçlar aynı. Bu ilaçlar bizde varken diğerlerinde yok diye bir şey yok. Her özel duruma bireysel bir yaklaşım sadece önemlidir.

20 yıldır hiç kimse tüberküloz tedavisi için yeni ilaçların yaratılması üzerinde çalışmıyor. Ancak 90'lı yılların başında ortaya çıkan birkaç tüberküloz salgınından sonra hem yabancı hem de yerli ilaç firmaları bu yönde araştırmalara başladılar. Ancak bu uzun bir süreçtir: genellikle bilimsel araştırmanın başlangıcından sonuçlarının pratikte uygulanmasına kadar birkaç on yıl geçer.

Bununla birlikte, 2013 yılında, Dünya Sağlık Örgütü, temelde yeni bir etki mekanizması olan Bedaquiline ile yeni TBC önleyici ilaçlardan birinin kullanımına izin verdi. Bu, Janssen'in yabancı bir gelişimidir. Onu da tescil ettirdik. Rus üreticiler teknolojiyi benimsedi ve bu yıl ilaç ülkemizde zaten üretilecek.

İlaç dünya çapında uzun yıllar araştırmalara tabi tutulmuş (ülkemizde de birkaç merkez de denemelere katılmıştır) ve yüksek verim göstermiştir. Ancak bir ilaç sizi tüberkülozdan kurtarmaz, bunların bir kombinasyonuna ihtiyacınız vardır. Eski etkisiz rejime yeni bir ilaç eklenirse, sadece hastaya zarar veririz. Rejim, Koch'un çubuğuna yanıt veren en az 4 ilaç kullanmalıdır ve genellikle 5-6 ilaçtan oluşan bir kombinasyon reçete ederiz.

Uygun şekilde tedavi etmek için, ilaçlardan etkilenecek olan Mycobacterium tuberculosis'in özelliklerini belirlemeye yönelik iyi bir mikrobiyolojik tanı gereklidir. Sadece belirli bir hastadaki belirli bir mikobakteri duyarlılığı veya direnci belirlendikten sonra, doğru ve yeterli tedavi reçete edilebilir.

Şu anda, belirli bir hasta için başarılı bir şekilde çalışacak ilaç kombinasyonunu tam olarak reçete ederek enfeksiyonu hedeflememize olanak tanıyan Mycobacterium tuberculosis'in ilaç direncinin hızlı bir şekilde belirlenmesi için modern teknolojileri tanıttık.

İlaç direncini tespit etmek için geleneksel yöntemler oldukça uzundur. Bir basilin büyümesi ve direncin belirlenmesi üç ay sürer. Yani bunca zaman hasta tedavi edilebiliyor ancak sopa kullanılan ilaçlara dirençli olduğu için bu tedavinin işe yaramadığı ortaya çıkıyor.

Birkaç saat içinde (en az iki gün) yeni hızlandırılmış moleküler genetik tanı yöntemleri, en önemli ilaçlardan bir veya ikisine direnci belirler. Birinci ve ikinci sıra ilaçların tüm spektrumuna karşı direnci belirlemek için hızlandırılmış kültür çalışmaları yöntemi de vardır.

Bunun için, mikobakterileri hızlı bir şekilde büyütmenize izin veren otomatik bir sistem "Baktek" kullanılır - 2 ay yerine 2 hafta içinde. İlaç direncinin belirlenmesi birkaç gün daha sürer. Yani, 3 hafta sonra, hangi ilaçlara duyarlılık ve hangisine - direnç olduğunu zaten biliyoruz ve yalnızca mikobakterilerin tepki gösterdiği ilaçların bireysel bir kombinasyonunu reçete ediyoruz.

Bu elbette büyük bir ilerleme. Şimdi bu teknolojileri ülkenin tüm bölgelerine tanıtmaya çalışıyoruz. Bugün, her bölgesel merkez, mikobakterilerin duyarlılığının ve direncinin hızlandırılmış tespiti için şu veya bu yeni teknolojiyi zaten kullanıyor. Ancak bölge büyükse, bu yeterli değildir.

Artık hastaların %93,6'sı şu veya bu yöntemle ilaç direnci testi kapsamındadır. Ancak hızlandırılmış teşhis henüz her yerde kullanılmamaktadır. Şu anda, nerede yaşarlarsa yaşasınlar, her hastaya hızlandırılmış teşhis yöntemleri sunmak için çalışıyoruz. Daha sonra doğru tedavi reçete edilecektir.

Federal Devlet Kurumu "Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Novosibirsk Tüberküloz Araştırma Enstitüsü"

Tema "MBT'nin ilaca direnci"

Yürütücü:

1. yıl klinik asistanı

Abasov Tarlan Memmed Rahim oğlu

Novosibirsk2010

MBT ilaç direnci……………………………………. 3

İlaç direnci oluşumunun mekanizması ve dinamikleri… 4

İlaç direncini teşhis etme yöntemleri……………………… 8

Tedavi………………………………………………………………… 10

İlaç direnci gelişiminin önlenmesi……………….. 22

Kaynaklar…………………………………………………… 24

MBT ilaç direnci.

Mycobacterium tuberculosis'te çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması, dünyanın birçok ülkesinde TBC karşıtı programların etkinliği için ciddi bir tehdit haline gelmiştir. Rusya Federasyonu'nda, ana anti-tüberküloz ilaçlarına dirençli mikobakterilerin yayılması, TB hizmetinin ana sorunlarından biridir. 2007 yılında Rusya Federasyonu'nda yeni teşhis edilen tüberküloz hastalarının %13'üne tedavi öncesi mikobakterilerin çoklu ilaç direnci teşhisi konmuştur. Ülkenin bazı bölgelerinde kazanılmış çoklu ilaç direnci, tekrarlayan tüberküloz tedavisi vakalarında %50-60'a ulaşmaktadır. TB hastalarının tedavisi, ulusal TB programının ana bileşenidir. Tüberkülozdan kurtulan bir hasta enfeksiyon bulaşma zincirini kırar. Hastaların gerekli tedaviyi almadığı ve mikobakteri tüberkülozu izole etmeye devam ettiği durumlarda enfeksiyon toplumda birkaç yıl yayılır. Çoğu TB hastası, Mycobacterium tuberculosis (TB) ilaç direnci, komorbiditeler ve ilaç yan etkilerinin varlığına rağmen tedavi edilebilir. Ana anti-tüberküloz ilaçlarına duyarlı MBT'li zamanında teşhis edilen hastalar en az 6 ay tedavi görür ve neredeyse her zaman tüberkülozdan kurtulur. En zor durum, MBT'de ana anti-tüberküloz ilaçlarına direnç belirlendiğinde ortaya çıkar. Mikobakteri tüberkülozunun çoklu ilaç direncine (MDR) sahip hastalar - izoniazid ve rifampisin etkisine eşzamanlı olarak, diğer TBC ilaçlarına dirençle veya direnç olmadan MBT direnci teşhisi konanlar. Çok ilaca dirençli MBT'li hastaların teşhis ve tedavisinin organizasyonu, laboratuvar teşhisinde önemli finansal maliyetler, bu hasta kategorisinin tedavisi için özel bir bölümün organizasyonu, ikinci basamak anti-TB ilaçlarının ve durdurulacak ilaçların satın alınmasını gerektirir. yan etkiler. İlaca dirençli MBT suşları salgılayan tüberküloz hastaları, uzun süre bakteriyel salgılayıcı olarak kalır ve diğerlerine ilaca dirençli patojenler bulaştırabilir. İlaca dirençli MBT saçan hasta sayısı ne kadar fazlaysa, enfeksiyonun sağlıklı bireyler arasında yayılma riski ve birincil ilaca dirençli yeni tüberküloz vakalarının ortaya çıkması o kadar yüksek olur. DSÖ uzmanlarına göre ilaca dirençli tüberküloz, bir veya daha fazla TBC ilacına dirençli MBT salınımı ile akciğer tüberkülozu olgusudur. Son yıllarda, salgın durumun kötüleşmesi nedeniyle, ana anti-tüberküloz ilaçlarına dirençli MBT veren hasta sayısı önemli ölçüde artmıştır. 2008 yılında Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü'ne göre. yeni tanı konmuş ve daha önce tedavi edilmemiş TBC ilaçları olan hastaların% 50'sinde, balgamda ilaca dirençli MBT belirlendi, bunların% 27.7'si 2 ana TB ilacı - izoniazid ve rifampisin'e direnç gösterdi. Kronik fibröz-kavernöz tüberkülozda, ilaca dirençli MBT'nin saptanma sıklığı %95,5'e yükselir. MBT ilaç direnci olgusu büyük klinik öneme sahiptir. Mikobakteriyel popülasyondaki kantitatif değişiklikler ile MBT'nin, biri ilaç direnci olan bir dizi biyolojik özelliğindeki değişiklikler arasında yakın bir ilişki vardır. Aktif olarak üreyen bir bakteri popülasyonunda, pratik önemi olmayan belirli miktarda ilaca dirençli mutantlar her zaman vardır, ancak bakteri popülasyonu kemoterapinin etkisi altında azaldıkça, ilaca duyarlı ve dirençli MBT sayısı arasındaki oran değişir. . Bu koşullar altında, esas olarak dirençli MBT'nin üremesi meydana gelir, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Klinik uygulamada, MBT'nin ilaç duyarlılığını araştırmak ve bu çalışmanın sonuçlarını akciğerlerdeki tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak gerekir.

İlaç direnci oluşumunun mekanizması ve dinamikleri.

MBT'de ilaç direncinin gelişimi, rastgele genetik mutasyonların sonucudur. Yeterince büyük herhangi bir MBT popülasyonunda, doğal olarak oluşan mutant mikobakteriler vardır. Bu durumda gram negatif çubuk plazmitlerine benzer mobil direnç faktörü yoktur. Mutasyonlar ilgisizdir ve 106-108 MBT başına düşük ancak tahmin edilebilir 1-2 bölünme oranında meydana gelir. Tablo 1, dört birinci basamak anti-TB ilacına direnç kazandıran mutasyonların oranlarını ve prevalansını göstermektedir.

Tablo 1. Mutasyonların katsayıları ve yaygınlığı

İlaç	mutasyon oranı	Mutasyon Prevalansı
izoniazid
rifampisin
Streptomisin
etambutol

Mutasyonlar birbiriyle bağlantılı olmadığından, birkaç ilacın (polikemoterapi) aynı anda kullanılması direnç kazanmasını engeller. A ilacına dirençli mutant suşlar (ör. izoniazid) B ilacı (ör. rifampisin) tarafından öldürülecek, B ilacına dirençli olanlar A ilacı vb. tarafından öldürülecektir. Şiddetli tüberkülozda, çürüme boşlukları 108'den fazla hızla bölünen aktif MBT içerebilir. İzoniazid ve rifampisine direnç kombinasyonuna yol açan mutasyonların spontan ortaya çıkması nadir bir olay olmalıdır - yaklaşık 1018. Bununla birlikte, yetersiz kemoterapi arka planında ilaç direnci olasılığı, yüksek ilaç içeriğine sahip suşlarla ilk enfeksiyonda çarpıcı biçimde artar. dayanıklı MBT. Bu bağlamda, çok sayıda MBT'nin hızlı bir şekilde çoğaldığı akciğerlerde boşlukları olan hastalar, direnç kazanma riski daha yüksektir.

Klinik uygulamada, hemen hemen tüm vakalarda önemli ilaç direncinin gelişmesi, yetersiz tedavinin sonucudur. Yetersiz tedavi, sırayla, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir:

Hastanın tedavi rejimine uymaması

Kemoterapi rejiminin yanlış reçete edilmesi

Kemoterapi ilaçlarının gerekli aralığı ve miktarı eksikliği

Hem kanda hem de tüberküloz lezyonlarının odaklarında yeterli konsantrasyonlarda kemoterapi ilaçlarının oluşmasını engelleyen eşlik eden hastalıklar (malabsorpsiyon sendromu, akciğerlerde fibro-sklerotik süreçler, obstrüktif akciğer hastalıkları ve diğerleri)

Tüberküloz karşıtı programın organizasyonel yanlış hesaplamaları.

Hasta uyumsuzluğu genellikle edinilmiş ilaç direncinin en yaygın nedeni olarak kabul edilir. Gerçek hayatta, kazanılmış ilaç direnci MVT vakalarının çoğunun ortaya çıkması için en olası ön koşullar, birçok anti-tüberküloz programının organizasyonel eksiklikleri, ilaç eksikliği ve tıbbi hatalardır. Tek bir ilaca direnç geliştiren hastaların daha fazla direnç kazanmaları daha olasıdır (böylece birden çok ilaca dirençli MBT suşları sırayla ortaya çıkabilir). İlaç direnci geliştiren hastalar, MBT'nin dirençli suşlarının yayılmasının bir kaynağı haline gelebilirler, bunun sonucunda aşağıdaki hastalarda zaten ilaç direnci oluşmuş veya "birincil" olacaktır. Şartlar - Birincil, kazanılmış, mono-, çoklu ve çoklu ilaç direnci Batı literatüründe geleneksel olarak kullanılmaktadır ve tanımları Tablo 2'de sunulmaktadır. Buna rağmen, birçok TB pratisyeni bu tanımları yetersiz bulmaktadır. Örneğin, tedavinin başlangıcında bir ilaca duyarlılık çalışması yapılmadıysa, çoğu durumda gerçekten kazanılmış direnç ile birincil direnç arasında ayrım yapmak mümkün değildir, bu da bu tanımları işe yaramaz hale getirir. Ayrıca, çoklu ilaç direnci ve çoklu direnç terimleri sıklıkla karıştırılmaktadır.

Tablo 2: İlaç direnci türleri.

MBT ilaç direnci tiplerinin tanımları
Edinilmiş ilaç direnci	Daha önce en az bir ay süreyle antitüberküloz tedavisi görmüş bir hastada direnç bulunması.
Birincil ilaç direnci	Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş veya bir aydan fazla ilaç almamış bir hastada dirençli MBT suşlarının belirlenmesi
Kümülatif ilaç direnci	Belirli bir ülkede (bölgede), belirli bir yılda, önceki tedaviye bakılmaksızın tüm TB hasta kategorileri arasında ilaç direnci prevalansı.
tek direnç	Bir antitüberküloz ilaca direnç.
çoklu direnç	İzoniazid ve rifampisine aynı anda direnç olduğu durumlar dışında, iki veya daha fazla TBC karşıtı ilaca direnç.
çoklu ilaç direnci	En az izoniazid ve rifampisine dirençlidir.

Rusya Federasyonu, ölçeği ve derinliği toplumun tüm sektörleri için ciddi sonuçları olan geniş sosyo-ekonomik ve politik değişikliklerden geçmektedir. Nüfusun sağlığına önemli bir darbe vuruldu ve bu da sağlık durumunun ana göstergelerinde keskin bir bozulmaya yol açtı. Kapsamlı sosyo-ekonomik dönüşümler sırasında, tüberkülozla mücadele çalışmaları ciddi şekilde baltalandı ve şu anda Rusya Federasyonu'ndaki tüberkülozla ilgili durum oldukça ciddi.

Rusya Federasyonu kıskanılacak bir TB hizmet altyapısına ve uzun bir etkin TB kontrolü geçmişine sahiptir. TB kontrol programı, geniş bir kurum ağı ile dikey bir yapıya sahiptir. Buna rağmen, sağlık sistemindeki organizasyonel değişiklikler ve bütçe kesintileri, sistemin artan sayıdaki tüberküloz hastalarıyla başa çıkma kabiliyetini büyük ölçüde azalttı. 1990'larda, tüberküloz ilaçları kıtlığı vardı ve 1990'ların ortalarından beri hasta sayısının iki katına çıkmasıyla durum keskin bir şekilde kötüleşti.

1998-99 yıllarında Rusya Federasyonu'nun iki bölgesinde yapılan araştırmalar, bu bölgelerdeki ÇİD-TB düzeyinin ortalamanın üzerinde olduğunu göstermiştir. Böylece, İvanovo bölgesinde yeni teşhis edilen hastaların %9'u ve daha önce tedavi edilenlerin %25,9'u ÇİD-TB'ye sahipti. Tomsk bölgesinde benzer ÇİD-TB prevalansı oranları kaydedildi: yeni teşhis edilen hastalar arasında %6,5 ve daha önce tedavi edilenler arasında %26,7.

Rusya Federasyonu ceza infaz kurumlarında TB prevalansı, son 5 yılda önemli bir düşüşe rağmen oldukça yüksek. 1990'ların sonunda, gözaltı yerlerindeki TB ölüm oranı, nüfusun geri kalanı arasındaki ölüm oranından neredeyse 30 kat daha yüksekti ve insidansı 54 kat daha yüksekti. MDR-TB seviyesi endişe verici seviyelere ulaştı. Mahkumların yaklaşık %10'unda aktif tüberküloz vardı ve bunların %20'sine varan oranlarda MDR-TB vardı.

Çok sayıda raporun, MDR-TB ve HIV enfeksiyonu kombinasyonu olan hastaların tedavisinde iç karartıcı sonuçlar gösterdiğini belirtmekte fayda var. Koenfeksiyonu olan bir hastada hızlı tanı ve tedaviye başlanması bu tür salgınların yükünü azaltabilir. Rusya Federasyonu'nda büyüyen HIV salgınının TB ve MDR-TB'nin yayılmasına hala katkıda bulunması beklenebilir. Durumun aciliyeti, DSÖ, Dünya Bankası ve sivil toplum kuruluşları dahil olmak üzere çeşitli uluslararası kuruluşlarla etkin ortaklık içinde derhal harekete geçilmesini gerektirmektedir. Mevcut pilot TB kontrol projelerinin deneyimi ve yeni kaynakların çekilmesi dikkate alındığında, Rusya Federasyonu'nun MDR-TB sorunu da dahil olmak üzere ülkenin halk sağlığının karşı karşıya olduğu birçok ciddi sorunu çözebileceği umulabilir.

Tomsk bölgesinde tam teşekküllü bir DOTS programı 1996'dan beri uygulanmaktadır, ancak Tomsk bölgesinde etkili bir MDR-TB tedavi programı ancak 2000 yılında başlamıştır. Bu zamana kadar sivil sektörde 600'den fazla hasta ve cezaevi sektöründe ÇİD-TB'li yaklaşık 200 hasta vardı. 2002 yılı sonu itibariyle, programa 100'den fazla hasta Tomsk, IK No. 1 cezaevinde bulunan 256 hasta dahil edildi. Ön sonuçlar, kür oranının %80'i aşabileceğini gösterdi. Bununla birlikte, tüm hastalar uygun tedavi görse bile, hem TB hem de MDR-TB'de önemli bir azalma görmenin birkaç yıl alacağı tahmin edilmektedir.

İlaç direncini teşhis etme yöntemleri.

Çoklu ilaç direnci olan hastaların tespiti farklı yöntemlere dayandırılabilir. Mikobakterilerin tüberküloz önleyici ilaçlara karşı besin-medya ilaç duyarlılık testi, bir tedavi stratejisinin seçilmesinde önemli bir faktör olmaya devam etmektedir. Kemoterapi rejimi, bir ilaç duyarlılık testinin sonuçlarına dayanmaktadır. MDR tanısının zamanlaması, anti-tüberküloz kemoterapisinin zamanında uygulanmasına bağlıdır. Bu nedenle, bölgesel bir anti-tüberküloz programı için, başlıca anti-tüberküloz ilaçlara direnç tanısını doğru ve rasyonel bir şekilde organize etmek önemlidir.Akciğer tüberkülozu olan hastaların tedavisine başlamadan önce, balgam doğrudan bakteriyoskopi ile MBT için üç kez incelenmelidir. ve kültür. Katı besiyerinde iki aşılama ve sıvı besin ortamında bir aşılama gerçekleştirilebilir. Bu durumda, birinci basamak ilaçlara direnç testinin sonucu 3-4 hafta içinde alınacaktır. Katı ortam üzerinde dolaylı mutlak konsantrasyon yöntemini kullanırken, çoğu durumda ilaç direnci 8-12 hafta içinde belirlenir. Doğrudan yöntem, ilaç duyarlılık testi için elde edilen balgam örneğinin doğrudan kullanımını içerir. Mikroskopi ile MBT tanısı konan akciğer tüberkülozu hastalarından direkt yöntem için balgam toplanırsa, yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü artar ve MDR tüberküloz tanısı 4-8 haftaya kadar hızlandırılır.Rusya'da dış kalite kontrolü yapılır. birinci basamak ilaçlara direnci teşhis etmek için bir standart olarak kullanılmasına izin veren katı ortam üzerinde aşılama yöntemi için düzenlenmiştir. İlaç duyarlılık testi sonuçlarının doğruluğu ilaçtan ilaca değişir. Bu nedenle, en güvenilir sonuçlar, rifampisin ve izoniazid duyarlılığı test edilirken gözlenirken, etambutol ve streptomisine daha az güvenilirdir. Birinci basamak ilaçlara direnci olan tüm hastalarda ikinci basamak ilaçlara duyarlılık tayini yapılmalıdır. İkinci basamak ilaçlar için duyarlılık testi, bazı birinci basamak ilaçlardan daha zordur. Şu anda, ikinci basamak ilaçlara duyarlılığı test etmek için harici bir kalite kontrolü yoktur, bu nedenle klinisyenler, testin belirli bir ilacın ne ölçüde etkili olacağı veya olmayacağı olasılığını gösterdiğini anlamalıdır. İkinci basamak ilaçlara karşı ortaya çıkan direnç, katı ortam çalışmalarında iki veya daha fazla kez tekrarlanırsa, ilacın tüberküloz tedavisinde etkili olmama olasılığı son derece yüksektir. İkinci basamak ilaçlara direncin belirlenmesi, kapsamlı ve toplam ilaç direnci teşhisine izin verir. Kapsamlı ilaç direnci, florokinolonlar grubundan herhangi bir ilaca ve bir veya daha fazla enjekte edilebilir ilaca (kanamisin, amikasin ve kapreomisin) dirençli olan mikobakteri tüberkülozunun MDR'sidir. bazı yüksek özgüllük yöntemlerinde. Moleküler tanı yöntemlerinin özgüllüğünün iyileştirilmesi ve harici kalite kontrolünün tanıtılmasıyla, bu ilaca duyarlılık yöntemleri, MDR MBT'nin hızlı (1-2 gün) teşhisi için ana standart haline gelecektir.

İlaca dirençli MBT'nin neden olduğu tüberküloz tedavisinin etkinliğinin arttırılması, MBT ilaç direncini tespit etmek için hızlandırılmış yöntemlerin kullanılmasıyla mümkündür; bu, MBT direncinin tespit edildiği ilaçları iptal ederek ve anti-reçete ederek kemoterapi rejimini zamanında değiştirmenize olanak tanır. - Duyarlılığın korunduğu TB ilaçları. MBT ilaç direncinin dolaylı bir yöntemle incelenmesi, 30 ila 45 gün arasında bir hastadan izole edilen bir MBT kültürü elde edildikten sonra gerçekleştirilir. Bu durumda kemoterapinin düzeltilmesi gecikmiş bir yapıya sahiptir ve kural olarak, kemoterapinin yoğun aşamasının son aşamasında zaten gerçekleştirilir. MBT'nin ilaç direnci şu anda, yaygın olarak sınırlayıcı konsantrasyonlar olarak adlandırılan standart konsantrasyonlarda anti-tüberküloz ilaçlarının Levenshtein-Jensen'in yoğun besin ortamına eklenmesine dayanan mutlak konsantrasyonlar yöntemi ile belirlenir. İzoniazid için 1 µg/ml, rifampisin 40 µg/ml, streptomisin 10 µg/ml, etambutol 2 µg/ml, kanamisin 30 µg/ml, amikasin 8 µg/ml, prothionamide (ethionamide) 30 mcg/ml, ofloksasin ( tarivid) - 5 mcg / ml, sikloserin - 30 mcg / ml ve pirazinamid - 100 mcg / ml. Pirazinamide karşı MBT ilaç direncinin belirlenmesi, pH 5.5-5.6 olan özel olarak hazırlanmış bir yumurta ortamında gerçekleştirilir. Test tüpünde 20'den fazla koloni büyümüşse MBT kültürü stabil olarak kabul edilir. MBT'nin ilaç direncini belirlemek için doğrudan bir yöntemin kullanılması, yoğun bakteri atılımı ile mümkündür ve test materyalinin, MBT kültürünün önceden izolasyonu olmaksızın, anti-tüberküloz ilaçları içeren besin ortamına aşılanmasıyla gerçekleştirilir. Sonuçları, kemoterapinin daha erken düzeltilmesine izin veren 21-28. günde dikkate alınır. Son zamanlarda, ilaç direncinin hızlandırılmış tespiti için, otomatik BACTEC - 460 TB sistemi (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) kullanılarak bir radyometrik yöntem kullanıldı. 10 gün.

Tedavi.

Kemoterapi rejiminin seçimi, 21.03.03 tarih ve 109 sayılı Rusya Sağlık Bakanlığı'nın emrine göre yapılır. Çoklu ilaca dirençli mikobakterileri olan hastaların tedavisi için üç tip strateji vardır.

İlk strateji standart tedavidir. Kemoterapi rejimi, belirli bir bölgedeki çeşitli hasta gruplarında (yeni vaka, hastalık nüksü, vb.) ilaç direncine ilişkin temsili veriler temelinde geliştirilir. MDR-TB için kişiselleştirilmiş bir kemoterapi stratejisi, birinci ve ikinci basamak ilaçlara duyarlılık testinin sonuçlarına ve alınan TBC önleyici ilaçlarla ilgili önceki bilgilere dayanmaktadır. Kemoterapi ilaçlarının seçiminde ampirik tedavi stratejisi, kendi ilaç duyarlılığı sonuçlarını almadan önce MDR MBT'li bir hastayla teması hesaba katar. Şu anda, birçok TB programı, bireyselleştirilmiş tedaviye doğru bir hareketle standart veya ampirik tedavi kullanıyor. MDR MBT'li hastalar için kemoterapi şeması, iki tedavi aşamasını içerir: yoğun tedavi ve tedavinin devamı. Kemoterapi, ilaca duyarlılığın korunduğu ve ilaçların etkinliğine inanılan en az dört ve çoğu zaman beş ilacın atanmasını içermelidir. İlaçlar, haftada 6 gün tıbbi veya özel eğitim almış personelin doğrudan gözetimi altında alınmalıdır. İlaçların dozları hastanın kilosuna göre belirlenir. Aminoglikozitler, polipeptitler, florokinolonlar, etambutol, pirazinamid grubunun ilaçları günlük bir dozda alınmalıdır. İkinci basamak ilaçlar - protionamid, sikloserin ve PAS - tedavinin yatarak tedavi aşamasında ve hasta tüm ilaçları bir kerede alabiliyorsa ayakta tedavi sırasında bir kez fraksiyonel olarak reçete edilir. Yoğun bakım aşaması, 4-6 negatif kültüre kadar en az 6 ay süreyle enjekte edilebilir bir aminoglikozit preparatının (kanamisin, amikasin veya streptomisin) veya bir polipeptitin (kapreomisin) kullanımını içerir ve bu antibiyotiğin kesilmesiyle sona erer. "İlaca dirençli tüberkülozun programlı tedavisi için kılavuz ilkeler" (WHO, 2008) tavsiyelerine göre tedavi süresi, doğrudan bakteriyoskopi ile bakteriyel atılımın kesilmesinden sonra 18 ay olmalıdır. MDR MBT'li hastalar için kemoterapi reçete etmenin yukarıdaki ilkelerini dikkate alarak, kemoterapi rejimi için ilaçları aşağıdaki gibi seçmek gerekir:

1. Duyarlılığın korunduğu birinci basamak ilaçlar kemoterapi rejimine dahil edilmelidir. Pirazinamid duyarlılık testi, bölgesel referans laboratuvarlarında nadiren kullanılan özel teknikler gerektirir, bu nedenle pirazinamid her zaman kemoterapi rejimine dahil edilir, ancak ilaç duyarlılığı bilinen 5 ilaç arasında sayılmaz. MBT ilaç duyarlılığı korunursa, etambutol kemoterapi rejimine dahil edilir.

2. Enjekte edilebilir ilacın seçimi, daha yüksek etkinlik, yan etkilerin varlığı ve ilacın maliyetine dayanmaktadır. MBT buna duyarlıysa, streptomisin en etkilidir. Ucuz bir ilaç, amikasin ile çapraz dirençli olan kanamisindir. Diğer enjektabllarla karşılaştırıldığında kapreomisin, bu polipeptite dirençli hastaların düşük yüzdesi ve daha az yan etki varlığı nedeniyle tercih edilir. Aynı zamanda, en pahalı ilaçlardan biridir.

3. Levofloksasin etkinlik ve maliyet açısından florokinolonlar arasında en çok tercih edilen antitüberküloz ilaçtır. Şu anda, bu florokinolon, mikobakterilerin ofloksasine duyarlılığı korunmuş MDR MBT ile tüberküloz tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Maliyet ve verimlilik parametrelerini karşılar.

4. Anti-tüberküloz ilaçların dördüncü grubundan, tedavide iki veya üç bakteriyostatik ilaç kullanılır: protionamid, sikloserin, PAS.

Bu nedenle, çoklu ilaç direnci olan bir hasta için kemoterapi rejimi genellikle standardize edilmiştir. Yoğun bakım aşamasında 6 ilaçtan oluşmaktadır. Devam etme aşamasında, MDR MTB'li hastalar en az 12 ay boyunca enjekte edilebilir bir ilaç olmaksızın kemoterapi rejimleri alırlar, böylece toplam tedavi süresi 24 aydır.

Tedavi süresince ayda iki kez direkt bakteriyoskopi ve kültür ile balgam MBT açısından incelenir. Tüberküloz önleyici ilaçların yan etkilerini izlemek için yoğun bakım aşamasında aylık kreatinin, serum potasyum ve odyometri testleri yapılır. Tüm tedavi süresi, kan, idrar, bilirubin, transaminazlar, ürik asit ve elektrokardiyografinin genel analizine ilişkin aylık çalışma çalışmaları. Tiroid uyarıcı hormonun ilk çalışması 6 aylık tedaviden sonra gerçekleştirilir ve daha sonra kemoterapinin sonuna kadar her 3 ayda bir tekrarlanır.

MDR MVT'li hastaların kayıt ve raporlama sistemi, ilaca dirençli mikobakterilerin yayılmasının önlenmesini ve MBT'ye geniş, toplam direnç oluşumunu izlemek için gereklidir. Tedavinin etkinliğini izlemek için, MDR'li TB'nin hangi hasta grubundan teşhis edildiğinin, bakteriyel atılımın, her bir MBT kültürünün ilaca duyarlılığının belirlenmesinin ve tedavi sonuçlarının kaydedildiği bir MDR MDR tedavi kartı kullanılır. Mikobakterilere karşı ilaca dirençli tüm hastaların doğru bir şekilde kaydedilmesi için bir bilgi sistemi gereklidir, bu nedenle yeni vakalardan, hastalığın nükslerinden, gruptan - kesintili bir kemoterapi küründen sonra, etkisiz bir ilk kürden sonra tedaviden hastaları kaydetmek önemlidir. kemoterapi ve etkisiz tekrarlanan kemoterapi küründen sonra. HIV ve MDR MVT ile koenfeksiyonu olan hastaları kaydetmek önemlidir, çünkü bu hasta kategorisi için tedavinin etkinliği son derece düşüktür ve tüberkülozun HIV ile enfekte kişiler arasında yayılmasını önlemek için acil önlemler gereklidir. Tüberküloz hastalarında immün yetmezlik virüsü. MDR MVT'li hastaların tedavisinin sonuçları 24 aylık tedaviden sonra belirlenir ve 13 Şubat 2004 tarih ve 50 sayılı Rusya Sağlık Bakanlığı'nın sırasına göre belirtilen sonuçlara karşılık gelir: mikroskopi ile doğrulanan etkili bir kemoterapi kürü , balgam kültürü ve klinik ve radyolojik yöntemler; mikroskopi, balgam kültürü ve klinik ve radyolojik yöntemlerle teyit edilen etkisiz kemoterapi seyri; kesintiye uğramış kemoterapi kursu; tüberkülozdan ölüm; hasta düştü; tüberküloz teşhisi konuldu.

Çok ilaca dirençli tüberkülozun tanı ve tedavisi sorununun önemi, sadece yayılmasının önlenmesinden değil, aynı zamanda tedavi stratejisi uygulanmayacak olan yaygın ve toplam ilaç direncine sahip vakaların ortaya çıkmasının önlenmesinden kaynaklanmaktadır. önümüzdeki yıllarda, yeni TBC önleyici ilaçların ortaya çıkmasından önce geliştirildi.

Aynı derecede önemli bir başka görev de, yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozu hastalarının, MBT ilaç direnci verileri elde edilene kadar 4-5 ana anti-tüberküloz ilacının bir kombinasyonu kullanılarak doğru tedavisidir. Bu durumlarda, MBT'nin birincil ilaç direncinin varlığında bile duyarlılığın korunduğu 2 veya 3 kemoterapi ilacının bakteriyostatik etkiye sahip olma olasılığı önemli ölçüde artmaktadır. Yeni teşhis konulan hastaların tedavisinde kanıta dayalı kombine kemoterapi rejimleri ile phthisiatrics tarafından uyumsuzluk ve çoğu durumda sadece 3 kemoterapi ilacının atanması, sonuçta ikincil MBT ilaç direncinin oluşumuna yol açan büyük bir tıbbi hatadır. . Akciğer tüberkülozu olan bir hastada ilaca dirençli MBT'nin varlığı, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde azaltır, kronik ve tedavi edilemez formların ortaya çıkmasına ve bazı durumlarda ölüme yol açar. En azından izoniazid ve rifampisine dirençli olan çoklu dirençli MBT'nin neden olduğu akciğer lezyonları özellikle şiddetlidir, yani. ana ve en aktif anti-tüberküloz ilaçlarına. MBT'nin çoklu ilaç direnci, açık ara farkla en şiddetli bakteri direnci şeklidir ve bu tür mikobakterilerin neden olduğu spesifik akciğer lezyonlarına çoklu ilaca dirençli akciğer tüberkülozu denir. MBT ilaç direnci sadece klinik ve epidemiyolojik değil, aynı zamanda ekonomik öneme sahiptir, çünkü bu tür hastaların tedavisi, ana kemoterapi ilaçlarına duyarlı MBT'li hastalardan çok daha pahalıdır. İlaca dirençli akciğer tüberkülozu tedavisinin geliştirilmesi, modern fizyolojinin öncelikli alanlarından biridir. MBT'ye karşı çoklu ilaca dirençli kronik akciğer tüberkülozu formları olan hastaların etkili kemoterapisi için, ikincil ilaç direncinin yavaş ve oldukça nadiren oluştuğu pirazinamid ve etambutol dahil olmak üzere yedek anti-tüberküloz ilaç kombinasyonları kullanılır. Tüm yedek ilaçlar oldukça düşük bakteriyostatik aktiviteye sahiptir, bu nedenle kronik fibröz kavernöz akciğer tüberkülozu ve çoklu ilaca dirençli MBT hastalarında toplam kemoterapi süresi en az 21 ay olmalıdır. Rezerv anti-tüberküloz ilaçları ile devam eden kemoterapinin etkisinin yokluğunda, cerrahi tedavi yöntemlerini, terapötik yapay pnömotoraks veya pnömoperitoneumun uygulanması mümkündür. Mikroskop veya balgam kültürü ile belirlendiği gibi mikobakteriyel popülasyonda mümkün olan maksimum azalmadan sonra cerrahi yapılmalıdır. Ameliyattan sonra aynı kemoterapi rejimine en az 18-20 ay devam edilmelidir. Multidirençli akciğer tüberkülozu olan hastalarda terapötik yapay pnömotoraks en az 12 ay devam etmelidir. İlaca dirençli akciğer tüberkülozu olan hastaların tedavisinin etkinliğinin arttırılması, büyük ölçüde kemoterapinin zamanında düzeltilmesine ve duyarlılığın korunduğu TBC önleyici ilaçların kullanımına bağlıdır. İlaca dirençli ve özellikle çoklu ilaca dirençli akciğer tüberkülozu olan hastaların tedavisi için yedek ilaçların kullanılması gerekir: protionamid (ethionamide), amikasin (kanamisin), ofloksasin. Bu ilaçlar, ana ilaçlardan (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, streptomisin) farklı olarak çok daha pahalıdır, daha az etkilidir ve birçok yan etkisi vardır. Yalnızca uzmanlaşmış TB tesislerine sunulmalıdırlar.

Bugüne kadar, phthisiatric çevrede, ilaç direncinin yayılmasının, devam eden anti-tüberküloz aktivitelerinin etkinliğinin ayrılmaz bir özelliği olduğu konusunda sağlam temellere sahip bir anlayış vardır. İlaç direncinin yayılmasının nedenleri, salgın sürecinin farklı seviyeleri ile ilgilidir ve tedavi ve önleme faaliyetlerinin organizasyonunun farklı seviyelerinde yönetilir. Mycobacterium tuberculosis'te ilaç direncini izlemek, bu bulaşıcı hastalığın yayılmasını kontrol etmenin önemli bir parçasıdır. Bu kavram oldukça geniş bir aralıkta yorumlanır, ancak patojenin ilaç direncine ilişkin toplanan istatistiksel veriler mevcut sorunun derinliğini yansıtmaz. Ek olarak, Rusya Federasyonu'nda ilaca dirençli tüberküloz izlemesini organize etmek için mevcut tek tip ilkelerin eksikliği, gerçek resmin bozulmasına ve farklı bölgelerden alınan bilgilerin karşılaştırılamamasına yol açmaktadır. 1999'dan bu yana, yeni teşhis edilen hastalar arasında çoklu ilaç direncinin (MDR) yayılmasının göstergesi devlet istatistik raporlarına dahil edilmiştir. Bununla birlikte, bugüne kadar, bu tür hastaların kayıt ve kayıt kuralları, ilaca dirençli tüberkülozun bölgesel prevalansının göstergelerini hesaplama kuralları oluşturulmamıştır ve araştırma sonuçlarının güvenilirliğini sağlamaya yönelik mekanizmalar kullanılmamıştır. gerekli ölçüde. Son 15 yılda, Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerinde ilaca dirençli tüberkülozun yayılması defalarca incelenmiştir. Bununla birlikte, tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin izlenmesini organize etmek için birleşik ilkeler olmadığından, bölgesel ilkeye veya dinamiklere göre verilerin toplanmasının pratik olarak imkansız olduğu ortaya çıktı. Tüberküloza neden olan ajanın ilaç direnci göstergesinin güvenilirliği, üç temel ilkenin gözetilmesine dayanır: kullanılan kavram ve terimlerin birleştirilmesi, bölgesel ilaç direnci göstergelerinin hesaplanması için ilk verilerin temsil edilebilirliğinin sağlanması ve laboratuvar verilerinin güvenilirliği. Enfeksiyöz süreci tanımlamadaki en önemli kavram, yeni tanı konmuş tüberkülozlu bir hastadan izole edilen patojenin dolaşımdaki bir suşunun tanı döneminde, yani. tedaviye başlamadan önce. Bir diğer önemli kavram, tedavi sırasında edinilen patojenin direncidir. Pratikte birincil kararlılık kavramı aktif olarak kullanılmaktadır. Ancak, birincil istikrarı hesaba katacak kuralların yokluğunda bu gösterge etkili değildir. Birincil direnç kavramı toplu hale geldi: hem yeni teşhis edilen hastalarda MBT'nin gerçek birincil direncini hem de kemoterapi sırasında yeni teşhis edilen hastalarda MBT'nin ilaç direncini (esas olarak edinilmiş ilaç direnci) içeriyordu. Sıkı kontrolün yokluğunda, sıklıkla daha önce anti-tüberküloz kemoterapi öyküsü olan hastalar da yeni tanı konmuş hastalar olarak dikkate alındı. Organizasyonel ve metodolojik departmanlarda toplanan ve bakteriyolojik laboratuvarlarda elde edilen ilaç duyarlılığının bölgesel yaygınlığına ilişkin verilerin, yeni tanı konmuş hastaların farklı kayıtları nedeniyle sıklıkla çakışmadığı ortaya çıktı. Bazen bazı bölgelerde istatistiksel göstergeler paradoksal bir değer kazandı. Örneğin, ÇİD'li hastaların tedavi etkinliğinin yeni tanı konan hastalara göre daha yüksek olduğu ortaya çıktı; Nüks geçiren hastalarda ÇİD prevalansı yeni tanı almış hastalara göre daha düşüktü. Küratöryel ziyaretler ve phthisiatrics ile konuşmalar sürecinde, bazen bir hastanın MDR durumunun epidemiyolojik göstergeleri belirlemek için kabul edilemez olan klinik sonuçlar ("klinik" direnç olarak adlandırılan) tarafından belirlendiği ortaya çıktı. Bu nedenle, tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin yayılmasının göstergelerini oluştururken, düzenleyici belgelerde açıklanan kavramları kesinlikle kullanmak gerekir. İlaç direncinin yayılmasını tanımlamak için kullanılan üç grup terim vardır. İlk grup, ilaç direnci testleri yapılan hastaların özelliklerine ilişkin kavramları içerir. Bunlar, kültür yöntemiyle oluşturulan bakteriyel atılımı olan hastaları içerir:

Daha önce tedavi görmemiş hasta - daha önce tüberküloz ilaçları almamış veya bir aydan daha kısa bir süre boyunca almış olan, tedavi için kayıtlı yeni teşhis edilmiş bir hasta.

Daha önce tedavi gören hasta, daha önce bir aydan daha uzun bir süre boyunca tüberküloz önleyici ilaçlar almış olan ve yeniden tedavi için kayıtlı bir hastadır.

Kemoterapinin sonucunu değerlendirmek için daha önce tedavi görmüş hasta grubu şu şekilde ayrılır:

Daha önce tedavi edilen hasta, tekrarlayan tüberküloz ve diğer yeniden tedavi vakaları.

İkinci grup, ilaca duyarlılık testlerinin sonuçlarına göre bir hastadan izole edilen Mycobacterium tuberculosis suşlarını karakterize eden kavramları içerir:

MBT'nin ilaç direnci (DR MBT), izole kültürde ilaca dirençli MBT suşlarının varlığıdır.

Birincil ilaç direnci - Daha önce tedavi görmemiş veya bir aydan daha kısa bir süredir TBC ilaçları almış yeni teşhis edilmiş bir hastada MBT direnci (önceden tedavi görmemiş hastaları ifade eder).

İkincil ilaç direnci - İkinci bir kemoterapi kürünün kaydı sırasında bir ay veya daha uzun süre anti-tüberküloz tedavisinden sonra hastalarda MBT direnci (önceden tedavi görmüş hastalar için geçerlidir).

Kombine ilaç direnci, bir hastada, çoklu ilaç direnci dışında, birden fazla TBC karşıtı ilaca dirençli bir MBT kültürünün varlığıdır.

Kapsamlı ilaç direnci (XDR), bir hastanın en azından izoniazid, rifampisin, ofloksosine ve intravenöz TBC önleyici ilaçlardan birine (kanomisin veya kapriomisin) dirençli bir MBT kültürüne sahip olduğu anlamına gelir.

İlaç direnci spektrumu, birinci ve/veya ikinci basamak TBC önleyici ilaçların her birine direnç açısından MBT'nin bir özelliğidir.

Üçüncü terim grubu, belirli bir bölgede dolaşan Mycobacterium tuberculosis popülasyonunun ilaca duyarlılık göstergelerini içerir. Bunlar şunları içerir:

Birincil ilaç direncinin sıklığı. Gösterge, birincil ilaca dirençli yeni teşhis edilmiş tüberküloz hastalarının sayısının, ilaca duyarlılık için test edilen yeni teşhis edilmiş tüm hastaların sayısına oranı olarak hesaplanır ve tüberküloza neden olan ajan popülasyonunun epidemiyolojik durumunu karakterize eder.

Daha önce tedavi görmüş TB vakaları arasında ilaç direnci sıklığı. Gösterge, başarısız bir kemoterapi veya nüksetme sürecinden sonra yeniden tedavi için kayıtlı hastalarda, dirençli MBT kültürlerinin sayısının ilaç direnci için test edilen suşların sayısına oranı olarak hesaplanır. Aslında, hastaların yeniden tedavi için kaydı sırasında kazanılmış direncin bir göstergesidir.

Çoklu ilaç ve yaygın ilaç direnci sıklığı, seçilmiş hasta grupları (yeni tanı almış, daha önce tedavi görmüş hastalar ve daha önce tedavi görmüş nüksleri olan hastalar) için benzer şekilde hesaplanır.

Yukarıdaki terimlerin uluslararası uygulamada (Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Birlik, Yeşil Işık Komitesi vb. tarafından) kabul edildiği ve kullanıldığı, bu da karşılaştırılabilir sonuçların elde edilmesine ve aynı olmasına izin verildiğine dikkat edilmelidir. araştırma biçimi. Epidemiyolojik göstergelerin hesaplanması için laboratuvar tarafından elde edilen tüm ilaç duyarlılık sonuçları arasında, yalnızca hastanın tedaviye kaydolmasından sonraki ilk ayda tanı materyalinden elde edilen sonuçların dikkate alındığına dikkat edilmelidir. Genellikle, bölgede toplanan tüm verilerin dikkate alınmasının, bunların temsili oldukları anlamına geldiği varsayılır, ancak MBT uyuşturucu duyarlılık göstergelerinin tanımı durumunda, bu her zaman böyle değildir.

İlk olarak, çok aşamalı veri elde etme süreci nedeniyle, gerçek salgın süreçler çarpık bir biçimde yansıtılır (en iyi durumlarda bakteriyel salgıları tespit etme verimliliği %70'tir ve genellikle %50'den azdır; ilaç direnci testi kapsamı 70'tir). Tüm bakteriyel atılımların %90'ı; ayrıca, ilaç duyarlılık testinin sonuçları, genellikle kontrol edilmeyen laboratuvar çalışmalarının kalitesinin bir sonucudur).

İkincisi, pratikte, kural olarak, bakteri atılımı ve ilaca karşı duyarlılık hakkında veri eksikliği, negatif test sonuçlarıyla tanımlanır.

Üçüncüsü, Rusya Federasyonu'nun kurucu bir varlığının topraklarında bakteriyel salgıların tespiti, kural olarak, tek tip değildir, bu nedenle, bu tür verilerin ilaca duyarlılığın yaygınlığını hesaba katmak için temsil edilmesi gerçek epidemiyolojik süreçleri yansıtmayabilir. İlk verilerin temsili ilkesine uyulmaması, son yıllardaki istatistik raporlarında da görülebileceği gibi, Rusya'nın farklı bölgelerinde MDR tüberküloz prevalansının değerlerinde doğal olmayan bir dağılıma yol açmaktadır.

Örneğin, 2006 yılında, MDR yayılımının dağılımı %3 (Smolensk, Kursk, Amur bölgeleri, Krasnodar Bölgesi) ile %80 (Evenki Özerk Okrugu) arasında değişmekteydi. Yukarıdakilerin ışığında, bölgesel gösterge hesaplanırken, bireysel ilçelerden hastaların tek tip temsili (ilçeye göre temsiliyet) ilkesine göre, kendiliğinden elde edilen bir hasta örneğinden ikincil bir örnek oluşturmak gerekir. Pratikte bu şu anlama gelir. İlk olarak, ilçelerdeki insidans oranları ve tespit edilen bakteri sayılarına göre her ilçe için (bakteriyolojik çalışmaların yapıldığı) analize dahil edilen hasta sayısı için kotaların hesaplanması gerekmektedir. Yani, ilaç direncinin bölgesel göstergesini hesaplamak için, ilaç direncinin belirlenmesinin mevcut tüm sonuçlarından ikincil bir örnek oluşturulmalıdır. En az sayıda bakteri salgılayan bölgede, yapılan tüm çalışmaların kabul edilebilir sonuçları göstergelerin hesaplanmasına dahil edilir. Diğer ilçeler için kontenjanlar tüm ilçelerden hastaların eşit temsili ilkesine göre hesaplanmaktadır. Bu durumda, göstergelerin hesaplanmasına dahil edilen toplam çalışma sayısı, ilaç duyarlılık sonuçları mevcut olan hasta sayısından daha az olacaktır. Bölgesel göstergenin hesaplanması için örnekte, sonuçlar, pozitif sonuçların oranına uygun olarak dahil edilir. Örneğin belli bir bölgenin üç ilçesinde nüfusta tüberküloz insidansı 100.000 nüfusta 50, 70 ve 100 hasta iken, insidansın en yüksek olduğu ilçenin en küçük olduğunu varsayalım. Diyelim ki bu alanlarda 70, 50 ve 40 hasta tespit edildi, bakteri salgılayanların sayısı ise 40, 40 ve 20 kişi (Tablo 3).

Tablo 3

Yeni teşhis edilen hastalar arasında ilaç direncinin bölgesel göstergesinin hesaplanmasına bir örnek

Morbidite (100 bin nüfus başına)
Tanımlanan hasta sayısı
Bakteri salgılayıcı sayısı
İlaç direnci olan hasta sayısı
Toplam test sayısı
Pozitif test sayısı
LU göstergesi Temsiliyet ilkesine uygun olarak %31.8 Temsiliyet ilkesine uyulmadan %21

En az sayıda bakteri salgılayıcısı üçüncü bölgede bulundu, bu nedenle kotaların hesaplanması üçüncü bölge için bulunan oranlara göre yapılacaktır. Bu nedenle, 100'lük bir insidans düzeyinde 20 bakteri atıcısı dikkate alınır, daha sonra 50'lik bir insidans seviyesinde 10 bakteri atıcısı ve 70'lik bir insidans seviyesinde 14 bakteri atıcısı dikkate alınmalıdır. Dikkate alınan ilaç duyarlılık testi sonuçları arasında her bölge için pozitif oran korunmalıdır. Yani birinci ilçede, pozitif ve negatif test sonuçlarının oranı 1:7 olarak, kota 1 pozitif ve 9 negatif sonucu içerecektir. İkinci bölgede, pozitif ve negatif test sonuçlarının oranı 3:16 ise, kota 3 pozitif ve 11 negatif sonucu içerecektir. Daha sonra, verilerin ilçe bazında temsil edilebilirliği ilkesine uygun olarak elde edilen bölgesel ilaç duyarlılığı göstergesinin değeri, toplanan tüm test sonuçlarına dayalı tahmininden üçte bir fazla olacaktır. Bu yaklaşım, federal ve bölgesel tüberkülozla mücadele kurumlarının örgütsel ve metodolojik bölümlerinin, tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin yayılmasının göstergelerinin izlenmesini organize etmede öncü rolünü sağlar. Yeni teşhis edilen hastalarda göstergeyi değerlendirmek için bölgesel temsiliyet muhasebesi yapılmalıdır. Daha önce tedavi görmüş hastalarda DR indeksini değerlendirirken bölgesel temsiliyetin dikkate alınmasının uygunluğu ayrı bir çalışmanın konusu olmalıdır, çünkü MBT'nin anti-tüberküloz ilaçlara karşı kazanılmış direnci, tedavinin kalitesine bir özelliğinden daha fazla bağlıdır. epidemiyolojik durum. Bakteriyolojik laboratuvarlar için bu aynı zamanda sonuçların sınıflandırılmasında ek bir adım anlamına gelir. İlaç direncinin bölgesel göstergelerini hesaplamak için ikincil numunedeki organizasyonel ve metodolojik departmanlar tarafından dahil edilebilecek sonuçlar için etiketler eklenmelidir. Bunlar, yalnızca laboratuvar araştırmasının güvenilirliğini sağlamak için gereksinimleri karşılayan sonuçları içerir. Bu, kurallara uymak anlamına gelir:

İlk aşılamada 5 cfu'dan daha az MBT büyümesi olan ilaç duyarlılık sonuçlarını dahil etmeyin, çünkü bu kadar çok sayıda büyütülmüş koloni ile direnç sonuçları yeterince doğru değildir ve çok sayıda vakada (ilaca bağlı olarak %10 ila %30) ilaç duyarlılığı için yeniden test ederken eşleşmeyin.

MBT kritik duyarlılığı durumunda (tüberküloz önleyici ilaç bulunan bir tüpteki büyüme 20 CFU'ya yakın olduğunda) ilaç duyarlılık sonuçlarını dahil etmeyin; bu da tekrarlanan ilaç duyarlılık testlerinde büyük hatalara (%25'e kadar) yol açar.

Verilerin temsil edilebilirliği, yalnızca kontrol edilen miktarları değil, aynı zamanda tüm bölgelerde bunları elde etmek için tek bir prosedürün gözetilmesi anlamına gelir. İlk verilerin toplanması, hastaların tedavi edildiği bölge tüberküloz dispanserlerinde ve mikrobiyoloji laboratuvarlarında yapılmalıdır. Göstergeler oluşturmak için hastalar için MBT ilaç duyarlılığı çalışması esas olarak merkezi bölgesel (bölgesel) laboratuvarlarda yapılmalıdır.Tüm hastalar için kültürlerin tür tanımlaması da orada yapılmalıdır.

Laboratuvar verilerinin güvenilirliğini sağlamaya yönelik sistem, organizasyonel, laboratuvar, istatistiksel yöntemlerin izlenmesi için çok seviyeli koordineli bir sistemdir. Dokümantasyonun kalite kontrolünden, araştırmaların laboratuvar içi kalite kontrolünden, araştırmanın dış kalite kontrolünden, istatistiksel göstergelerin tahminlerinin kontrolünden oluşur.Ülkemizde, veri kalitesini sağlama uygulamasına rağmen dokümantasyonun kalite kontrolüne yeterince dikkat edilmemektedir. tüm dünyada kabul edilmektedir. En azından şunları içerir: bölgesel düzeyde organizasyonel ve metodolojik departmanlarda ve bakteriyolojik laboratuvarlarda toplanan muhasebe bilgilerinin düzenli mutabakatı; kural olarak, veri miktarına bağlı olarak 2-4 haftada 1 kez; MDR ve XDR'li tüm hastaların bölgesel bir kaydının tutulması; federal ve bölgesel düzeylerde iletilen verilerin seçici kontrolü (MDR ve XDR'li hasta listelerinin seçici kontrolü ve ayrıca hassas ve dirençli MBT kültürlerine sahip bazı hasta örnekleri). Laboratuar testlerinin kalitesi için kesin gereksinimlerin olmaması nedeniyle, bazı durumlarda sonuçlarının güvenilirliği objektif olarak değerlendirilemez. Resmi verilere göre, 380'den fazla mikrobiyoloji laboratuvarı, tüberküloza neden olan ajanın anti-tüberküloz ilaçlara duyarlılığı için testler yürütmektedir, ancak aynı zamanda, sonuçları her biri ile karşılaştırılamayan farklı laboratuvarlarda yöntemler kullanılmaktadır. başka. Çoğu durumda, MBT ilaç duyarlılığına ilişkin laboratuvar verileri laboratuvar standartlarına uyulmadan elde edilir.Laboratuvar çalışmalarının kalitesi için resmi gerekliliklere ek olarak, test yöntemlerinin objektif olarak elde edilmesine izin vermeyen özelliklerinin dikkate alınması gerekir. çalışmaların gerekli doğruluğu (%95). Her şeyden önce, bu, ilaç direncinin bölgesel göstergelerinin hesaplanmasından hariç tutulması gereken oligobasiller hastaları ilgilendirmektedir. Küratöryel ziyaretler ve anketler sırasında laboratuvarlarda yürütülen bir araştırmaya göre, bakteriyolojik laboratuvarlarda MBT ilaca duyarlılığı belirlemek için kullanılan preparatların kritik konsantrasyonları, önerilen standartlardan hem bir yönde hem de diğer yönde iki kat farklıydı. Çoğu laboratuvarda test için ilaçların seyreltilmesinin hesaplanmasına ilişkin kurallara uyulmadığı ve bu da sonuçların bozulmasına neden olduğu bulundu. Belirtilen ölçüm hatasını aşmamak için gereklidir:

izoniazid ve rifampisin testleri arasında en az %95 uyum ve etambutol ve streptomisin için test sonuçları arasında en az %85 uyum sağlayacak şekilde ilaca duyarlılık testi sonuçlarının doğruluğunu sağlamalıdır, bunun için laboratuvarın düzenli olarak dış kalite değerlendirme döngülerine katılmasını sağlamalıdır. MBT sertifikalı kültürlerin bir test panelinde;

DR MBT üzerindeki çalışmaları mümkün olduğunca merkezileştirmenin gerekli olduğu, kullanılan yöntemden bağımsız olarak, MBT DR'nin laboratuvar belirlemesindeki (MDR'li MTB suşları için %5'ten fazla olmayan) hatayı en aza indirgemek. Ancak, tüm laboratuvarlar dış kalite değerlendirme döngülerine katılmalıdır.

Açıkçası, tüm bölgelerde, MBT uyuşturucu duyarlılığı için laboratuvar testleri, tek bir standart metodolojiye göre ve esas olarak Federasyonun meslek okullarının ana bölgesel laboratuvarlarında yapılmalıdır. Laboratuvar testlerinin kalite probleminin önemi, MBT ilaca duyarlılığı belirleme yönteminin karmaşıklığı ile belirlenir. Hastadan balgam alma prosedüründen bakteriyolojik laboratuvarın izole MBT kültürünün duyarlılığı veya stabilitesine ilişkin sonucuna kadar, bir dizi ayrı sıralı prosedür gerçekleştirilir. Her birinin kendi hata olasılığı vardır. Test sonucu alındığında birikmiş hata şu anda yaklaşık %30'dur. En iyi durumda, laboratuvar çalışmasının kalitesine bağlı hatalar ortadan kaldırıldığında, birikmiş hata %10 olacaktır, aslında farklı TBC ilaçları için %12 ila 17'lik bir hata düzeyine ulaşılabilir kabul edilebilir (Tablo 4).

Tablo 4

Bir hastadan alınan numunenin ilaç direncini belirlemede birikmiş hatanın oluşumu

Prosedürler (ve hata kaynakları)	Hata olasılığı, %
	Gerçek durum	İdeal Durum	Ulaşılabilir Durum
1 Teşhis materyalinin hazırlanması (dekontaminantlar için konsantrasyonların yanlışlığı)
2 Standart olmayan besin ortamının kullanılması (hassas ve dayanıklı ekinlerin farklı ekimi)
3 Sıcaklık kontrolü (ürün kaybı)
4 Medya ve anti-tüberküloz ilaçları içeren test tüplerinin hazırlanması (medya ve reaktiflerin kalitesi, konsantrasyonların yanlışlığı)
5 Oligobasil kültürlerinin muhasebeleştirilmesi (tüm kültürler açısından)
6 Kritik duyarlılığa sahip kültürlerin muhasebeleştirilmesi (tüm testler açısından
Birikmiş hata (%)

Söz konusu durum, bakteriyoloji laboratuvarlarının yüksek kalitede çalışmasının sağlanması ve mikobakterilerin ilaca karşı duyarlılığı için test edilmesi sorununun önemini vurgulamaktadır. Ülkenin tüm bölgelerinde uyuşturucu duyarlılığına ilişkin laboratuvar verilerinin kalitesini sağlamak için, meslek okullarının bakteriyolojik laboratuvarları için laboratuvar testlerinin sürekli kalite kontrol garantili bir sisteminin kurulması gerekmektedir. Araştırmanın kalite kontrolü her düzeyde yapılmalıdır. Tüm bakteriyolojik laboratuvarlar iç ve dış kalite değerlendirme testleri yapmalıdır. Laboratuarlardaki çalışmaların kalitesinin harici değerlendirmesi, hem MBT suşlarının tek bir referans paneli temelinde hem de kültürlerin seçici kontrolü şeklinde yapılmalıdır. Çalışmaların kalitesinin dış değerlendirmesinin tatmin edici olmayan sonuçlarının varlığında, ortalama Rus göstergelerinin hesaplanması iki kez yapılmalıdır: Rusya Federasyonu'nun bu tür sonuçların olduğu konulardaki çalışmaların sonuçları dikkate alınarak ve dikkate alınmadan. elde edildi. Federal düzeyde laboratuvar araştırmalarının kalitesini sağlamak için, tüberküloz laboratuvar teşhisinin uluslararası dış kalite değerlendirme sistemine entegre edilmiş kalıcı bir dış kalite kontrol sistemi gereklidir. FSVOK için MBT kültürlerinin test panelinin genel bakteriyologlar tarafından, phthisiobacteriology konusunda yeterli deneyime sahip olmayan bir test panelinin hazırlanmasına yönelik mevcut uygulama, ilaç duyarlılığını belirlemek için diğer yöntemlerin kullanılması, besin ortamı hazırlama kurallarına uyulmamasının bir sonucu olarak belirli sistemik hatalara yol açmaktadır. , MBT kültürlerinin yeniden tohumlanması vb. Ayrıca, denetleyici laboratuvarlar, işin bu bölümünde yardım sağlama fırsatından mahrumdur. Bu nedenle, MBT yaygınlık oranı değerlendirmesinin güvenilirliğini sağlamak için gösterge oluşturma teknolojisine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Bugün bu, tüberkülozla mücadele hizmetinin organizasyonuna bir takım ilavelere ihtiyaç duyulduğu anlamına geliyor. Hem baş anti-tüberküloz kurumlarında hem de federal uzman araştırma enstitülerinde organizasyonel ve metodolojik bölümler ve bakteriyolojik laboratuvarlar için ek işlevler getirmek gerekir. Temsili veri toplama kuralları, Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının baş tüberküloz kurumlarının örgütsel ve metodolojik bölümleri tarafından kontrol edilmelidir. Bu kuralların geliştirilmesi ve uygulanması, denetleyici uzman araştırma enstitüleri tarafından gerçekleştirilmelidir. Bireysel referans laboratuvarlarının faaliyetlerini koordine etmek için, araştırma kalitesinin dış değerlendirmesi için özel bir birleşik metodolojik merkeze ihtiyaç vardır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nda böyle bir metodolojik merkezin düzenlenmesi tavsiye edilir. Tüberküloza neden olan ajanın ilaç direnci izlemesini organize etme ilkelerinin uygulanması, ilaca dirençli MBT formlarının yayılması hakkında temsili veriler elde etmeyi mümkün kılacak ve bu da modern tedavi teknolojilerinin uygulanma olasılığını belirlemeyi mümkün kılacaktır, çoklu ilaca dirençli tüberküloz hastalarının tedavisi için bir devlet stratejisi geliştirmek, tüberkülozla mücadelede deneyim ve tecrübeyi uluslararası kuruluşların fırsatlarından yararlanmak için önkoşullar oluşturmak.

İlaç direnci gelişiminin önlenmesi.

MBT ilaç direncinin oluşumuna yol açan doğal mutasyonları önleme yöntemleri bilinmemektedir. Bununla birlikte, TB hastalarının dikkatli ve yeterli tedavisi, hem tedaviye ilk kez başlayanlarda hem de daha önce almış hastalarda dirençli MBT suşlarının seçimini en aza indirebilir. Doğru kemoterapi rejimini seçmenin yanı sıra, tedavi rejimine uyumu sağlamak kesinlikle önemlidir. Son olarak, ÇİD-TB'li hastalarla teması olan (veya böyle bir olasılığı olan) kişiler arasında ÇİD-TB'nin yayılmasını önlemek çok önemlidir.

Çoklu ilaca dirençli tüberküloz teşhisi. MDR-TB tanısını doğrulamanın tek yolu, hastadan izole edilen bir mikobakteri kültürünün ilaç duyarlılığını test etmek ve en azından izoniazid ve rifampisine direncini kanıtlamaktır.Tüm hastalarda MBT'nin duyarlılığının test edilmesi önerilir. tedaviye başlamadan önce izoniazid, rifampisin, etambutol ve streptomisine Bu, tüm MDR-TB hastalarının tanımlanmasını sağlayacaktır. Mümkünse, kanamisin, ofloksasin ve etionamid gibi diğer ilaçlara duyarlılık testleri birincil taramaya dahil edilebilir. MDR-TB bulunursa, tüm ikinci basamak ilaçlar için duyarlılık testi istenebilir. Hasta tedavi sırasında (mikroskopi veya balgam kültürü sonuçlarına göre) bakteri atılımı devam ediyorsa veya tüberküloz sürecinin klinik ve radyolojik ilerlemesi gözleniyorsa, MBT'nin ilaç duyarlılığının yeniden incelenmesi gerekir. Belirli bir bölgede ilaç duyarlılık testi kaynaklarının sınırlı olduğu durumlarda, bireysel endikasyonlara dayalı olarak ilaç duyarlılık testlerine seçici olarak yaklaşmak daha pratiktir. Bu gibi durumlarda, kültür ve müteakip direnç testi için yalnızca şüpheli MDR-TB hastalarından alınan balgam örnekleri gönderilir. Bu yaklaşımın yararlı olabileceği hasta grupları:

Daha önce tüberküloz tedavisi gören hastalar

ÇİD-TB tanısı doğrulanmış bir hastayla temas halinde olan hastalar.

Doğrudan gözlem (DOT) altında tedavi sırasında ölen verem hastalarıyla temas halinde olan hastalar.

Sağlık çalışanları.

HIV bulaşmış hastalar

4 aylık tedaviden sonra balgam mikroskopisi pozitif kalan (veya tekrar pozitif olan) hastalar.

Hapishanedeki hastalar

MBT ilaç duyarlılık çalışmalarının güvenilir sonuçları, ÇİD-TB'nin optimal tedavisinin temelidir. Birçok bölgesel laboratuvar, yalnızca birinci basamak ilaçlara (H, R, E, S) karşı ilaç duyarlılığını test edebilir. İkinci basamak duyarlılık testleri genellikle uzmanlaşmış merkezlerde veya uluslararası referans laboratuvarlarında yapılır. Tüm laboratuvarlar, sonuçların düzenli kalite kontrolünü gerektirir.

Bibliyografya.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentiev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Vzhhin. Drobnevsky F. Rusya'nın Samara bölgesindeki sivil ve cezaevi sektörlerindeki hastalarda ilaç direnci için risk faktörlerinin analizi // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2005. - No. 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsocker T. Birincil ilaç direncinin dört idari bölgede yayılması Rusya Federasyonu Federal Bölgesi // Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Sorunları. - 2006. - No. 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Salgın süreci (teori ve çalışma yöntemi).- L.: Tıp, 1964.- 238 s.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tüberküloz için epidemiyolojik göstergelerin oluşum sorunları // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2008. - No. 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Epidemiyolojinin temelleri. DSÖ. Cenevre, 1994.- S.1-16.

Vishnevsky B.I. Tüberküloz mikrobiyoloji laboratuvarının çalışmalarının ana yönleri // Tüberküloz: tanı, tedavi ve korunma sorunları. - St. Petersburg, 2003. - S. 34-38.

Vlasov V.V. Modern Rusya'da epidemiyoloji // Uluslararası tıbbi uygulama dergisi. - 2001, No. 2:. – S.27-29.

Vlasov V.V. Teşhis çalışmalarının etkinliği. M: Tıp 1988. - 245 s.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Rusya'da 1979-1998'de tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin izlenmesi. // Tüberküloz ve akciğer hastalıklarının sorunları - 2000. - No. 5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Ulusal anti-tüberküloz bakım programının popülasyona etkinliğini değerlendirmek için tüberküloza neden olan ajanın ilaç direnci izleme bileşenleri // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2001. - No. 2. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Anti-tüberküloz kurumlarının bölgesel bakteriyoloji laboratuvarlarının temel sorunları // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2008. - No. 5. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Rusya Federasyonu bölgelerinde Mycobacterium tuberculosis'in ilaç direncinin izlenmesi // Bilgi mektubu (18 Mayıs 2007 Roszdrav 2008 tarih ve 10-11/06-6013 numaralı konulara gönderildi). - 8'ler.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Tüberkülozun laboratuvar tanısını optimize etmenin yolları. // CDL başkanının dizini, 2008, No. 12, S.17-28.

21 Mart 2003 tarih ve 109 sayılı Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın Emri "Rusya Federasyonu'nda tüberküloz karşıtı önlemlerin iyileştirilmesi hakkında"

Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojisi rehberi. - T. 1. Ed. VE. Pokrovski. - M.: Tıp, 1993. - 373 s.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Mari El Cumhuriyeti'nde Mycobacterium tuberculosis'in ilaç direncinin izlenmesi // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları.- 2008.- №9. –S.13-26.

Çoklu direncin yükselişi dönüş tehdit ediyor tüberküloz tedavi edilemez hale...

1. Tüberküloz (9)

   Test >> Tıp, sağlık

   Hastaların izolasyonunu bile organize edin tıbbi olarak sürdürülebilir formlar tüberküloz", - baş sıhhi doktoru belirtti ... önleme, teşhis yöntemlerinin çeşitliliği, tedavi ve rehabilitasyon de tüberküloz, uygulamanın geliştirilmesini içeren ...

2. Tüberküloz bağırsaklar ve Tüberküloz mezenterik lenf düğümleri

   Özet >> Tıp, sağlık

   Bunun nedeni varlığı tıbbi olarak-sürdürülebilir mikobakteriyel mutantlar. Uzun kemoterapi kürleri için. Tedavi tüberküloz bağırsak en etkili rejimlerde yapılmalıdır tedavi tüberküloz bağırsak günlük resepsiyon izoniazid ve...

3. Tıbbi saponin içeren bitkisel hammaddeler

   Özet >> Tarih

   ... tıbbiİşlenmemiş içerikler. Uygulama sorunu tıbbiüretimdeki bitkiler tıbbi ... de su ile çalkalama, triterpen saponinlerin varlığında olduğu gibi, oluşur sürdürülebilir... kullanılmış de tedavi kalp... de bazı formlar tüberküloz ...

V. Yu. Mishin, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
Tüberküloz RAMS Merkez Araştırma Enstitüsü,
MGMSU, Moskova

İlaç tedavisine bağlı olarak akciğer tüberkülozu için olası seçenekler nelerdir?
Akciğer tüberkülozu tedavisinde florokinolonların rolü nedir?

Masa. MBT ilaç direncini tespit etmek için kullanılan standart anti-TB ilaç konsantrasyonları

İlaç	Konsantrasyon, mcg/ml
izoniazid	1
rifampisin	40
Streptomisin	10
etambutol	2
kanamisin	30
Amikasin	8
protionamid	30
Ofloksasin	5
sikloserin	30
pirazinamid	100

Tüm anti-tüberküloz ilaçlara (ATD'ler) duyarlı Mycobacterium tuberculosis'in (MBT) neden olduğu ilaca duyarlı akciğer tüberkülozu (PSTP) olarak tanımladığımız ilk varyant. PTTL, esas olarak yeni tanı konmuş hastalarda ve daha az sıklıkla tekrarlayan hastalarda ortaya çıkar. Ana TBC önleyici ilaçlar hassas MBT üzerinde bakterisit etki gösterir: izoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin ve / veya etambutol. Bu nedenle, şu anda, ilaca dirençli akciğer tüberkülozunun (DRTP) en etkili tedavisi için, kemoterapi ilaçlarının anti-TB ilaçlara duyarlı mikobakteri popülasyonu üzerindeki etkisini dikkate alarak, Uluslararası Tüberküloz ve Diğer Akciğer Hastalıklarına Karşı Birlik (IUTLU) ) ve WHO, doğrudan tıbbi gözetim altında iki aşamalı kısa kombine kemoterapi kursları sunmaktadır.

İlk aşama, 2-3 ay boyunca dört ila beş anti-TB ilacı ile yoğun doymuş kemoterapi ile karakterize edilir, bu da çoğalan mikobakteriyel popülasyonun baskılanmasına, sayısında bir azalmaya ve ilaç direnci gelişiminin önlenmesine yol açar. İlk adım, izoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin ve/veya etambutolden oluşan ilaçların bir kombinasyonudur.

İkinci aşama - daha az yoğun kemoterapi - kural olarak iki veya üç TBC önleyici ilaçla gerçekleştirilir. İkinci aşamanın amacı, çoğunlukla kalıcı mikobakteri formları şeklinde hücre içi olan kalan bakteri popülasyonunu etkilemektir. Burada asıl görev, kalan mikobakterilerin üremesini önlemek ve ayrıca çeşitli patojenetik ajanlar ve tedavi yöntemleri yardımıyla akciğerlerdeki onarıcı süreçleri uyarmaktır.

PTTL tedavisine yönelik böyle bir metodik yaklaşım, doğrudan tıbbi gözetim altında kombine kemoterapinin ilk aşamasının sonunda ve tüm tedavi sürecinin sonunda, akciğerlerdeki boşlukların %80'den fazla kapanmasıyla %100 azalmaya izin verir. Yeni tanı almış ve tekrarlayan akciğer tüberkülozu olan hastaların

Çok daha zor olan, ilaca dirençli (DR) MBT'nin neden olduğu LUTL'yi bir veya daha fazla TBC karşıtı ilaca ve/veya bunların kombinasyonuna dahil ettiğimiz ikinci varyantın etiyotropik tedavisinin yapılması meselesidir. LUTL, izoniazid ve rifampisine, yani ana ve en etkili TBC karşıtı ilaçlara karşı çoklu LR MBT'si olan hastalarda özellikle şiddetlidir. Bu nedenle, LUTL tedavisinin etkinliğini artırmak için yeni kavramsal yolların araştırılması ve MBT'nin LR'si üzerindeki spesifik etki için modern bir metodolojinin geliştirilmesi, modern fizyolojinin en önemli ve öncelikli alanlarından biridir.

MBT'de LR'nin PTP'ye gelişimi, yetersiz etkili etiyotropik kemoterapinin ana nedenlerinden biridir. MBT'nin LR suşlarını salgılayan tüberküloz hastaları, uzun süre bakteriyel salgılayıcı olarak kalır ve LR patojeni ile diğerlerini enfekte edebilir. LR MBT salgılayan hasta sayısı arttıkça, sağlıklı bireyler arasında enfeksiyon yayılma riski ve yalnızca ana ilaçlara değil, aynı zamanda tüberküloz önleyici ilaçlara da birincil direnç gösteren yeni tüberküloz vakalarının ortaya çıkması riski artar.

LR MBT fenomeni büyük klinik öneme sahiptir. Mikobakteriyel popülasyondaki kantitatif değişiklikler ile biri LR olan MBT'nin bir dizi biyolojik özelliğindeki değişiklikler arasında yakın bir ilişki vardır. Aktif olarak üreyen bir bakteri popülasyonunda, pratik önemi olmayan az sayıda LR mutantı her zaman vardır, ancak bakteri popülasyonu kemoterapinin etkisi altında azaldıkça, LR sayısı ile dirençli MBT arasındaki oran değişir. Bu koşullar altında, esas olarak dirençli MBT'nin üremesi meydana gelir, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Bu nedenle, klinik uygulamada, MBT'nin LR'sini araştırmak ve bu çalışmanın sonuçlarını akciğerlerdeki tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak gerekir.

DSÖ uzmanlarının tanımına göre LUTL, bir veya daha fazla anti-TB ilaca dirençli MBT salınımı ile akciğer tüberkülozu olgusudur. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü'ne göre, balgamında anti-tüberküloz ilaçları olan her saniye yeni tanı konmuş ve daha önce tedavi edilmemiş hastada LR-MBT anti-TB ilaçları görülürken, bunların %27.7'si tüberküloza direnç gösterdi. iki ana tüberküloz ilacı - izoniazid ve rifampisin. Kronik fibröz-kavernöz tüberkülozda sekonder LR MBT sıklığı %95,5'e yükselir.

LR MBT'nin neden olduğu tüberküloz tedavisinin etkinliğini artırmak için, her şeyden önce, LR MBT'yi mümkün kılan hızlandırılmış yöntemlerin kullanılması gerekir ve bu bizim konseptimizin temelidir. kemoterapi rejimini zamanında değiştirmek.

MBT ilaç direncinin incelenmesi şu anda doğrudan ve dolaylı yöntemlerle mümkündür.

LR MBT'yi belirlemeye yönelik doğrudan yöntem, belirli konsantrasyonlarda TBC önleyici ilaçların eklenmesiyle balgamın katı besin ortamına doğrudan aşılanmasıyla gerçekleştirilir (tabloya bakınız). MBT ilaç direncini belirlemek için doğrudan mikrobiyolojik yöntemin sonuçları 21-28. günde dikkate alınır, bu da bu süre içinde kemoterapiyi düzeltmeyi mümkün kılar.

MBT ilaç duyarlılığını belirlemek için dolaylı bir yöntem, balgamın ilk önce katı besin ortamına ekilmesi ve yalnızca MBT kültürü elde edildikten sonra yeniden tohumlanması nedeniyle 30 ila 60 ve bazen 90 güne kadar gerektirir. PTP ilaveli medya. Aynı zamanda, kemoterapinin düzeltilmesi, kural olarak, kemoterapinin yoğun aşamasının son aşamasında zaten gecikmiş bir yapıya sahiptir.

Son zamanlarda, ilaç direncinin hızlandırılmış tespiti için, BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) otomatik sistemi kullanarak, Middlebrook 7H10 sıvı ortamında MBT ilaç direncinin tespit edilmesini sağlayan radyometrik bir yöntem kullandık. 6-8 gün.

Aynı derecede önemli olan, yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozlu hastaların doğru tedavisi ve tedavinin başlangıcında MBT ilaç direnci sonuçları alınana kadar dört ila beş ana anti-tüberküloz ilacının bir kombinasyonu kullanılarak modern kemoterapi rejimlerinin kullanılmasıdır. Bu durumlarda, birincil LR MBT varlığında bile, duyarlılığın korunduğu iki veya üç kemoterapi ilacının bakteriyostatik bir etki gösterme olasılığı önemli ölçüde artar. Yeni tanı konmuş ve nüksetmiş hastaların tedavisinde kanıta dayalı kombine kemoterapi rejimlerinin phthisiatrics tarafından gözetilmemesi ve onlar tarafından sadece üç anti-TB ilacı atanması, sonuçta oluşumuna yol açan büyük bir tıbbi hatadır. sekonder LR MBT'yi tedavi etmek en zorudur.

Akciğer tüberkülozu olan bir hastada LR MBT'nin varlığı, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde azaltır, kronik ve tedavi edilemez formların ortaya çıkmasına ve bazı durumlarda ölümlere yol açar. En azından izoniazid ve rifampisine, yani ana ve en aktif anti-tüberküloz ilaçlarına çoklu LR'si olan çoklu dirençli MBT'li hastalarda spesifik akciğer lezyonları özellikle şiddetlidir. LR MBT'nin yalnızca klinik ve epidemiyolojik değil, aynı zamanda ekonomik önemi de vardır, çünkü bu tür hastaların rezerv anti-TB ilaçları ile tedavisi, ana kemoterapi ilaçlarına duyarlı MBT'si olan hastalardan çok daha pahalıdır.

Bu koşullar altında, LR MBT'yi etkileyen rezerv TBC önleyici ilaçların listesini genişletmek, AÜSS'li hastaların tedavisinin etkinliğini artırmak için uygun ve son derece önemlidir. Ek olarak, LUTL'ye spesifik olmayan bir bronkopulmoner enfeksiyonun eklenmesi, akciğerlerde spesifik bir sürecin seyrini önemli ölçüde ağırlaştırır ve ek geniş spektrumlu antibiyotiklerin atanmasını gerektirir. Bu bağlamda hem MBT'yi hem de spesifik olmayan patojenik bronkopulmoner mikroflorayı etkileyen antibiyotiklerin kullanımı kanıta dayalı ve uygundur.

Bu bağlamda, ofloksasin (tarivid) gibi florokinolon grubundan böyle bir ilaç Rusya'da kendini kanıtlamıştır. Tüberküloz tedavisinde henüz yaygın olarak kullanılmayan ve mevcut verilere göre pratikte hiçbir yan etkisi olmayan ve nadiren bulaşıcı hastalık patojenlerinin LR'sini geliştiren bir ilaç olarak lomefloksasini seçtik.

Lomefloksasin (Maxaquin), florokinolonlar grubundan antibakteriyel bir ilaçtır. Hidroksikinolonkarboksilik asit türevlerinin tüm temsilcileri gibi, maxaquin, çeşitli Mycobacterium tuberculosis türleri de dahil olmak üzere gram-pozitif (metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis suşları dahil) ve gram-negatif (Pseudomonas dahil) mikroorganizmalara karşı yüksek aktiviteye sahiptir.

Maxaquin'in etki mekanizması, mikrobiyal DNA'nın uzaysal yapısının stabilitesinden sorumlu bir enzim olan kromozomal ve plazmid DNA girazın inhibisyonudur. Mikrobiyal hücre DNA'sının despirilizasyonuna neden olan maxakvin, ikincisinin ölümüne yol açar.

Maksakvin diğer antibakteriyel ajanlardan farklı bir etki mekanizmasına sahiptir, bu nedenle diğer antibiyotikler ve kemoterapötik ilaçlarla çapraz direnç yoktur.

Bu çalışmanın temel amacı, izoniazid, rifampisin ve diğer anti-TB ilaçlara LR MBT salgılayan yıkıcı LUTL'li hastaların karmaşık tedavisinde ve ayrıca tüberkülozun spesifik olmayan ilaçlarla kombinasyonunda maxakvin'in klinik ve mikrobiyolojik etkinliğini incelemekti. bronkopulmoner enfeksiyon.

Gözetim altında, balgamla LR MBT'yi izoniazid, rifampisin ve bir dizi başka TBC karşıtı ilaca salgılayan yıkıcı LUTL'si olan 50 hasta vardı. 20 ile 60 yaş arasındaki bu kişiler ana grubu oluşturuyordu.

Kontrol grubu ayrıca aynı yaş grubunda, LR MBT'yi izoniazid, rifampisin ve diğer anti-TB ilaçlara tahsis eden, akciğerlerinde yıkıcı LUTL'si olan 50 hastayı içeriyordu. Bu hastalar tek başına protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile tedavi edildi.

Ana gruptaki 47 hastada ve kontrol grubundaki 49 hastada, mikrobiyolojik yöntemler balgamda spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyonun çeşitli patojenlerini ortaya çıkardı.

Ana grubun hastaları arasında 5 kişide yayılmış tüberküloz, infiltratif - 12 kişide, kaslı pnömoni - 7 kişide, kavernöz - 7 kişide ve fibro-kavernöz tüberküloz - 17 kişide bulundu. Hastaların çoğunda (45 hasta) iki lobdan fazla lezyonlu yaygın akciğer tüberkülozu vardı, 34 hastada bilateral süreç vardı. Ana grubun tüm hastalarında, hem Ziehl-Nielsen mikroskopisi hem de besin ortamında kültür ile balgamda MBT tespit edildi. Aynı zamanda, MBT'leri en azından izoniazid ve rifampisine dirençliydi. Tüm hastaların daha önce ana tüberküloz önleyici ilaçlarla tekrar tekrar ve etkisiz bir şekilde tedavi edildiğine ve spesifik süreçlerinin tekrarlayan ve kronik bir karakter kazandığına dikkat edilmelidir.

Klinik tabloya, yüksek vücut ısısı, terleme, adinami, kandaki enflamatuar değişiklikler, lenfopeni, saatte 40-50 mm'ye kadar artan ESR ile zehirlenme semptomları hakimdi. Hastalığın göğüs belirtilerinin varlığına dikkat edilmelidir - balgamla öksürük, bazen önemli miktarda, mukopürülan ve hastaların yarısında - hoş olmayan bir koku ile pürülan. Akciğerlerde ince, orta ve bazen kaba kabarcıklı ıslak raller tipinde bol nezle fenomeni duyuldu.

Çoğu hastada, spesifik olmayan bronkopulmoner lezyonların (bronşit, akut pnömoni, apse oluşumu) tablosuna daha çok sık ve pratik olarak azalmayan alevlenmelerle uyan klinik belirtiler hakimdir.

Spesifik olmayan enfeksiyonun ana etken maddesi, hastaların %15.3'ünde Streptococcus hemoliticus ve hastaların %15'inde Staphilococcus aureus idi. Gram negatif mikroflora arasında, vakaların %7,6'sında Enterobacter cloacae baskındı. Spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyon patojenlerinin yüksek ilişki sıklığına dikkat edilmelidir.

50 hastanın hepsinde MBT bulundu. 42 kişide bol bakteri atılımı belirlendi. Tüm hastalarda izole MBT suşları izoniazid ve rifampisine dirençliydi. Aynı zamanda, 31 hastada, izoniazid ve rifampisine MBT ilaç direnci, diğer anti-TB ilaçlarla kombine edildi.

Maxaquin'in minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC), H37Rv ve Academia laboratuvar suşlarının yanı sıra 30 hastadan izole edilen klinik suşlar (izolatlar) üzerinde belirlendi; bunlardan 12 izolat tüm majör kemoterapi ilaçlarına duyarlı ve 8 izoniazid, rifampisine dirençliydi. ve streptomisin. İn vitro deneylerde, MBT'nin laboratuvar suşlarının büyümesinin baskılanması, 57,6±0,04 ila 61,8±0,02 mikron/ml zonunda gözlemlendi; bu, diğer anti-TB ilaçlarının karakteristik göstergelerinden neredeyse yedi kat daha fazladır.

Böylece mikrobiyolojik çalışmalar sırasında, maxakvin'in MBT üzerinde belirgin bir bakteriyolojik etkisi belirlenirken, ilaca duyarlı suşlara ve izolatlara maruz kaldığında daha belirgin bir etki gözlendi. Bununla birlikte, yüksek maxakvin konsantrasyonlarında, etki, ana APT'lere dirençli olan çoklu ilaca dirençli MBT'ye maruz kaldığında da fark edilir.

Ana gruptaki 50 hastanın tümü, diğer rezerv ilaçlarla geliştirdiğimiz kombinasyonda Maxaquin ile tedavi edildi: protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol.

Maxakvin, kanda ve lezyonlarda maksimum toplam bakteriyostatik konsantrasyonu oluşturmak için diğer tüberküloz ilaçları ile birlikte sabahları bir kez ağızdan günde 800 mg'lık bir dozda reçete edildi. Maxakvin dozu, mikrobiyolojik çalışmalar dikkate alınarak seçildi ve MBT'nin büyümesinin önemli bir baskılanmasının olduğu MIC'e karşılık geldi. Terapötik etki, spesifik olmayan patojenik bronkopulmoner mikroflora üzerindeki etkisini değerlendirmek için bir ay sonra ve çok dirençli MBT üzerindeki etkiyi değerlendirmek için iki ay sonra belirlendi. Maxakvin ile kombinasyon halinde rezerv kemoterapi ilaçları ile tedavi süresi iki aydı.

Bir aylık karmaşık tedaviden sonra, akciğerlerdeki balgam, öksürük ve nezle fenomeni miktarında bir azalma, vücut ısısında bir azalma ile kendini gösteren ana grubun hastalarının durumunda önemli bir iyileşme kaydedildi. hastaların üçte ikisinden fazlasında - normal sayılara.

Tüm hastalarda, bu zamana kadar, balgamda sekonder patojenik bronkopulmoner mikrofloranın büyümesi saptanmayı bırakmıştı. Ayrıca 34 hastada Mycobacterium tuberculosis izolasyonunun kitleselliği önemli ölçüde azaldı. Hemen hemen tüm hastalarda kan testleri normale dönmüştür.

Protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde maxaquin ile bir aylık tedaviden sonra radyografik olarak 28 hastada, akciğerlerde spesifik infiltratif değişikliklerin kısmi rezorpsiyonunun yanı sıra perikaviter inflamatuar reaksiyonda önemli bir azalma olduğu not edilmelidir. . Bu, AÜSS tedavisinde zorunlu bir yöntem olan ve çoklu ilaç salgılayan yıkıcı akciğer tüberkülozu hastalarının tedavisinin etkinliğini artırma konseptimizin ikinci ve daha az önemli olmayan parçasını oluşturan yapay pnömotoraksın bu aşamada kullanılmasını mümkün kılmıştır. - dayanıklı MBT.

Ana grubun 50 hastasının tedavisinde multi-dirençli MBT üzerinde maxaquin ile kombinasyon halinde rezerv anti-tüberküloz ilaçlarının bir kombinasyonunun spesifik etkisinin etkinliğini analiz ederken, her ikisi de balgamla bakteriyel atılımın durması göstergesine odaklandık. Ziehl-Nielsen'e göre mikroskopi ile ve kemoterapiden iki ay sonra besin ortamına ekilerek.

İki aylık tedaviden sonra ana ve kontrol gruplarındaki hastalarda bakteriyel atılımın durma sıklığının bir analizi, protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde maxakvin alan hastalarda, bakteri atılımının %56'sında durdurulduğunu göstermiştir. vakalar. Maxakvin almayan hastaların kontrol grubunda, vakaların sadece %30'unda.

Bu süre zarfında ana grubun kalan hastalarında, MBT atılımının kitleselliğinin önemli ölçüde azaldığı belirtilmelidir.

Kontrol grubundaki 50 hastada akciğerlerdeki lokal değişikliklerin involüsyonu da daha yavaş ilerlemiştir ve sadece 25 hastada ikinci ayın sonunda perikaviter infiltrasyonun kısmi rezorpsiyonunu sağlamak ve yapay pnömotoraks uygulamak mümkün olmuştur. onlara. Ana gruptaki 50 hastanın 39'una 1.5-2 ay içerisinde suni pnömotoraks uygulandı ve bunların 17'si akciğerlerdeki boşlukları kapatmayı başardı. Yapay pnömotoraks için kontrendikasyonları olan kalan 11 hasta bu dönemde planlı cerrahi müdahaleye hazırlandı.

Ana gruptaki hastalarda iki aylık tedaviden sonra MBT'nin maxakvin'e karşı ilaç direncini belirlerken, vakaların sadece% 4'ünde, iki aylık bir kemoterapi sırasında oluşan ve sonuçta iptalini ve değiştirilmesini gerektiren ikincil ilaç direnci elde edildi. MBT'nin duyarlılığını koruduğu başka bir kemoterapi ilacı.

İlaç iyi tolere edildi. Sadece bir hastada, bir aylık kullanımdan sonra, karaciğer hasarının klinik belirtilerinin yokluğunda "karaciğer" transaminazlarında geçici bir artış tespit edildi. Hepatoprotektörler reçete edildiğinde, ilaç kesilmeden karaciğer testleri normale döndü.

İkinci ayın sonunda, hastaların% 4'ünde maxakvin intoleransı semptomları vardı - dispeptik semptomlar ve disbakteriyoz, alerjik cilt belirtileri ve% 32'ye kadar eozinofili ile ilişkili diyare şeklinde, ilacın tamamen geri çekilmesine yol açtı. . Diğer tüm durumlarda, günlük 800 mg'lık bir dozda iki aylık günlük maxakvin kullanımı ile hiçbir yan etki kaydedilmedi.

Maxakvin ile tedavi süresinin bitiminden sonra yürütülen, rezerv ilaçlarla kombine kemoterapi ve aynı hastaların dinamik olarak izlenmesi, balgam asilasyonunda ikinci ayda elde edilen olumlu sonucun, hastaların tedavisinin nihai sonucu üzerinde olumlu bir etkisi olduğunu göstermiştir. LUTL ile.

Bu nedenle, protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde günde 800 mg'lık bir dozda maxakvin'in, eşlik eden spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyonu olan yıkıcı LUTL'li hastalarda kullanımı, gram-negatif ve gram pozitif mikroflora ve tüberküloz iltihabı için etkili bir ilaç.

Maksakvin, tam bir güvenle, yedek anti-tank ilaçları grubuna bağlanabilir. Sadece tüm TBC karşıtı ilaçlara duyarlı olan MBT üzerinde değil, aynı zamanda izoniazid ve rifampisine karşı DR MBT üzerinde de etkilidir, bu da bu tür hastalara reçete edilmesini uygun hale getirir. Bununla birlikte, maxakvin yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozu hastalarının tedavi rejimlerinde ana ilaç olarak düşünülmemeli, yedekte kalmalı ve sadece AÜSS ve eşlik eden nonspesifik bronkopulmoner enfeksiyon için kullanılmalıdır.

İzoniazid için bu 1 μg / ml, rifampisin için - 40 μg / ml, streptomisin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamisin - 30 μg / ml, amikasin - 8 μg / ml, protionamid (ethionamid) - 30 ug/ml, ofloksasin (tarivid) 5 ug/ml, sikloserin 30 ug/ml ve pirazinamid için 100 ug/ml.

Edebiyat

1. Tüberküloz tedavisi. Ulusal programlar için öneriler. DSÖ. 1998. 77 s.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Solunum tüberkülozu tedavisinde florokinolonlar // Rus Tıp Dergisi. 1999. No. 5. S. 234-236.
3. Dirençli tüberküloz formlarının tedavisi için öneriler. DSÖ. 1998. 47 s.
4. Khomenko A.G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. ve diğerleri Spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyon ile komplike olan akciğer tüberkülozu hastalarının karmaşık tedavisinde ofloksasinin etkinliği // Yeni ilaçlar. 1995. Sayı. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Tüberkülozun modern kemoterapisi // Klinik farmakoloji ve tedavi. 1998. Sayı 4. S. 16-20.

Not!

• İlaca duyarlı ve ilaca dirençli akciğer tüberkülozu şu anda izole edilmiştir.
• Anti-tüberküloz ilaçlara karşı MBT ilaç direncinin gelişmesi, anti-tüberküloz tedavisinin etkisizliğinin ana nedenlerinden biridir.
• Florokinolonlar (Maxaquin) diğer antibakteriyel ilaçlardan farklı bir etki mekanizmasına sahiptir, bu nedenle diğer antibiyotiklerle çapraz direnç yoktur.
• Maxakvin'in protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde kompleks tedaviye dahil edilmesi, etiyotropik tedavinin etkinliğini önemli ölçüde arttırır.
• Maksakvin yedekte kalmalı ve sadece ilaca dirençli akciğer tüberkülozu ve eşlik eden spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyon için kullanılmalıdır.

V.Yu. Mishin

Anti-tüberküloz ilaçlara karşı ilaç direnci MBT değişkenliğinin en önemli tezahürlerinden biridir.

WHO sınıflandırması (1998) ofis olabilir: tek dirençli- bir anti-tüberküloz ilaca; çok dirençli- iki veya daha fazla anti-tüberküloz ilaca, ancak izoniazid ve rifampisin kombinasyonuna değil (MBT üzerinde bakterisit etkisi olan en etkili ilaçlar); çoklu ilaca dirençli- en azından izoniazid ve rifampisin kombinasyonu;

V.Yu'nun klinik sınıflandırmasına göre. Mishin (2000), MBT salgılayan hastaları dört gruba ayırmaktadır:

• tüm anti-tüberküloz ilaçlara duyarlı MBT salgılayan hastalar;
• bir anti-tüberküloz ilaca dirençli MBT salgılayan hastalar;
• iki veya daha fazla anti-TB ilaca dirençli ancak izoniazid ve rifampisin kombinasyonuna karşı dirençli MBT salgılayan hastalar;
• iki alt gruba ayrılan en az izoniazid ve rifampisine çok dirençli MBT izole eden hastalar:

1. diğer ana anti-tüberküloz ilaçlarla kombinasyon halinde izoniazid ve rifampisine dirençli MBT salgılayan hastalar: pirazinamid, etambutol ve/veya streptomisin;
2. diğer ana ve yedek anti-tüberküloz ilaçlarla kombinasyon halinde izoniazid ve rifampisine dirençli MBT salgılayan hastalar: kanamisin, etionamid, sikloserin, PAS ve / veya florokinolonlar.

Anti-tüberküloz ilaçlara MBT ilaç direncinin geliştirilmesi için ana mekanizmalarİlacın hedef proteininin sentezinden veya ilacı inaktive eden metabolitlerin aşırı üretiminden sorumlu gendeki mutasyonlardır.

Büyük ve aktif olarak üreyen bir mikobakteriyel popülasyonda, her zaman şu oranda az sayıda ilaca dirençli spontan mutant vardır: Rifampisine dirençli 108'de 1 hücre mutantı; 105'te 1 hücre mutantı - izoniazid, etambutol, streptomisin, kanamisin, florokinolonlar ve PAS; 103 başına 1 mutant - pirazinamid, etionamid, kacreomycin ve sikloserine.

Boşlukta mikobakteriyel popülasyonun boyutunun 108 olduğu göz önüne alındığında, odaklarda ve kapsüllenmiş kaslı odaklarda iken, oradaki tüm anti-tüberküloz ilaçların mutantları vardır - 105 . Çoğu mutasyon bireysel ilaçlara özgü olduğundan, spontan mutantlar genellikle sadece bir ilaca dirençlidir. Bu fenomene endojen (spontan) MBT ilaç direnci denir.

Mutantların uygun kemoterapi sırasında pratik bir önemi yoktur, ancak yanlış tedavinin bir sonucu olarak, hastalara yetersiz rejimler ve anti-tüberküloz ilaç kombinasyonları reçete edildiğinde ve hastanın vücut ağırlığının mg/kg'ı hesaplanırken optimal dozlar verilmediğinde, oran ilaca dirençli ve duyarlı MBT değişikliklerinin sayısı arasında.

Yetersiz kemoterapiye sahip anti-tüberküloz ilaçlarına karşı ilaca dirençli mutantların doğal bir seçimi vardır; bu, uzun süreli maruz kalma durumunda, duyarlılığın tersine çevrilemezliği olmadan MBT hücre genomunda bir değişikliğe yol açabilir. Bu koşullar altında, esas olarak ilaca dirençli MBT çoğalır, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Bu fenomen, eksojen (indüklenmiş) ilaç direnci olarak tanımlanır.

Bugüne kadar, anti-tüberküloz ilaçlara karşı ilaç direncini kontrol eden hemen hemen tüm MBT genleri incelenmiştir:

rifampisin DNA'ya bağımlı RNA polimeraz (groB geni) üzerinde etkilidir. Vakaların büyük çoğunluğunda (suşların %95'inden fazlası) rifampisine direnç, nispeten küçük bir fragmandaki mutasyonlarla ilişkilidir. Bu parçanın boyutu 81 baz çiftidir (27 kodon). Bireysel kodonlardaki mutasyonlar anlamlarında farklılık gösterir. Bu nedenle, 526 ve 531 kodonlarındaki mutasyonlarla, rifampisine karşı yüksek düzeyde direnç bulunur. 511, 516, 518 ve 522 kodonlarındaki mutasyonlar, düşük seviyelerde rifampisin direnci ile ilişkilidir.

izoniazid esasen bir ön ilaçtır. Antibakteriyel aktivitenin ortaya çıkması için, ilaç molekülünün mikrobiyal hücre içinde aktive edilmesi gerekir, ancak aktif izoniazid formunun kimyasal yapısı nihai olarak ortaya çıkmamıştır. Aktivasyon, katalaz/peroksidaz enziminin (katG geni) etkisi altında gerçekleşir. Bu gendeki (genellikle 315 konumunda) enzim aktivitesinde %50 azalmaya yol açan mutasyonlar, izoniazide dirençli MBT suşlarının yaklaşık yarısında bulunur.

İzoniazide karşı MBT direncinin gelişmesi için ikinci mekanizma, ilacın aktif formlarının etkisi için hedeflerin hiper üretimidir. Bu hedefler, mikolik asit öncülerinin taşınmasında ve biyosentezinde yer alan proteinleri içerir: asetillenmiş taşıyıcı protein (aspM geni), sentetaz (kasA geni) ve taşıyıcı proteinin redüktazı (inhA geni).

Mikolik asit, MBT hücre duvarının ana bileşenidir. Mutasyonlar genellikle listelenen genlerin promotör bölgelerinde bulunur. Direnç seviyesi, hedeflerin aşırı üretimi ile ilişkilidir ve kural olarak, katalaz-peroksidaz genlerindeki mutasyonlardan daha düşüktür.

etionamid (protionamid) ayrıca inhA geninde mutasyonlara neden olur. Bunun nedeni, izoniazid ve etionamilin nikotinamid ile ortak bir öncülü paylaşması ve etionamid direncinin bazen izoniazid direnci ile birlikte elde edilmesidir. Ethionamide bir ön ilaçtır ve henüz tanımlanmamış bir enzim tarafından aktivasyon gerektirir.

pirazinamid izoniazid gibi, ortak öncülleri de nikotinamid olduğundan bir ön ilaçtır. Mikrobiyal hücreye pasif difüzyondan sonra, pirazinamid, pirazinamidaz enziminin (pncA geni) etkisiyle pirazinoik aside dönüştürülür. Pirazinoik asit, sırayla, yağ asidi biyosentezinin enzimlerini inhibe eder. Pirazinamide dirençli mikobakteri suşlarının %70-90'ında pirazinamidin yapısal veya promotör bölgelerinde mutasyonlar bulunur.

Streptomisin ribozomun küçük alt birimi (I2S) ile antibiyotik bağlanma bölgesinin modifikasyonuna yol açan iki tip mutasyona neden olur: 16S rRNA'yı (rrs) kodlayan genlerdeki mutasyonlar ve 12S ribozomal proteini (rspL) kodlayan genler. Ayrıca, streptomisine MBT direncini o kadar artıran daha nadir bir ribozom gen mutasyonları grubu vardır ki, bu mutantlara streptomisine bağımlı denir, çünkü bunlar besin ortamına streptomisin eklenene kadar zayıf bir şekilde büyürler.

kanamisin (amikasin) rRNA'nın 1400/6S konumunda adenin guanin ile değiştirildiğinde rrs genomunu kodlayan mutasyonlara neden olur.

etambutol MBT hücre duvarı bileşenlerinin biyosentezinde yer alan etbB proteini (arabinosiltransferaz) üzerinde etkilidir. Vakaların büyük çoğunluğunda etambutole direnç, kodon 306'da bir nokta mutasyonu ile ilişkilidir.

Florokinolonlar DNA giraz genlerinde (gyrA geni) mutasyonlara neden olur.

Bu nedenle, klinik uygulamada, ilaç duyarlılığını incelemek ve bu verilerin sonuçlarına dayanarak uygun kemoterapi rejimini seçmek ve etkinliğini tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak gerekir.

Bunun yanında öne çıkan birincil ilaç direnci MBT anti-tüberküloz ilaçları almayan hastalarda belirlenen direnç olarak. Bu durumda, hastanın bu MBT suşu ile enfekte olduğu varsayılır.

MBT'nin birincil çoklu ilaç direnci belirli bir alanda dolaşan mikobakteriyel popülasyonun durumu ile karakterize edilir ve göstergeleri, salgın durumun yoğunluk derecesini değerlendirmek ve standart kemoterapi rejimleri geliştirmek için önemlidir. Rusya'da, bazı bölgelerde birincil çoklu ilaç direnci sıklığı şu anda %5-15'tir.

İkincil (edinilmiş) ilaç direnci kemoterapi sırasında gelişen MBT direnci olarak tanımlanır. Tedavinin başında duyarlı MBT'si olan ve 3-6 ay sonra direnç gelişen hastalarda edinilmiş ilaç direnci düşünülmelidir.

MBT'nin ikincil çoklu ilaç direnci etkisiz kemoterapi için objektif bir klinik kriterdir; Rusya'da %20-40'tır.