Rahim içi manipülasyonların zorlu bir komplikasyonu olarak uterusun perforasyonu hakkında konuşalım. Rahim perforasyonunun kliniği, ana nedenleri ve tedavisi

Gebe uterusun kürtajı sırasında kürtaj sırasında, omentumun prolapsusu ile duvarında perforasyon meydana geldi. Ne yapılmalı? Rahim perforasyonları için konservatif tedavi kullanılabilir, eğer perforasyon küçükse, iç kanama yoksa, enfeksiyon belirtisi ve iç organlarda hasar veya perforasyon yoluyla prolapsusu yoktur. Bu genellikle şu durumlarda gözlenir: rahim perforasyonu prob, dilatör ve bazen küçük bir küret ve ayrıca perforasyondan sonra tüm manipülasyonların hemen durdurulması şartıyla (Şekil 79). Uygun bir durum, perforasyondan önce uterusun tamamen boşaltılmasıdır. Fetal yumurtanın kısımlarının uterusta gecikmesi kanamaya neden olur, uterusun kasılmasını ve perforasyonun kapanmasını önler.

Pirinç. 79. Küretaj sırasında uterusun fundusta perforasyonu (a); keskin bir küret ile uterusun arka duvarının delinmesi (b).

Rahim perforasyonundan şüpheleniliyorsa operasyona derhal ara verilir, aletler dikkatlice çıkarılır ve hasta Fowler pozisyonuna getirilir. Tam dinlenme, alt karında soğuk algınlığı, penisilin ve uterus kasılması ilaçları (pituitrin, ergotin, vb.) Reçetesi verilir. Hasta, cerrahi müdahale gerektiren peritonit semptomlarına veya başlangıç ​​kanamasına bakmamak için yakından izlenir. Kalp hızında artış, ateş ve hipogastrik bölgede negatif Shchetkin-Blumberg semptomu yoksa konservatif tedaviye devam edilebilir.

Bu vakalarda prognoz genellikle olumludur. Uterusun ortaya çıkan yarası küçüktür, kanama önemsizdir. Dutlas cebinde uterus kan tümörü şeklinde küçük bir kan birikimi oluşursa, ikincisi hızla çözülür. Uterus kaslarının güçlü kasılmaları, enfeksiyonun uterustan karın boşluğuna girmesini önleyen perforasyonun kapanmasına katkıda bulunur. Omentum perforasyon kanalında ihlal edilirse, buna adezyon oluşumu eşlik eder.

Hegar dilatör ile uterus perforasyonu varlığında servikal kanalın genişlemesi sırasında (Şekil 80, a), özellikle nüfuz etmeyen, kişi kendini konservatif önlemlerle sınırlayabilir. Boyun yaralanması sonucu uterin arter dallarının hasar görmesi ve kanama veya hematom oluşumu gözlenmesi gibi istisnai durumlarda cerrahi müdahaleye başvurulmalıdır (Şekil 80, b). Boynun eksik perforasyonu ile küretaj başlatılırsa sorunu çözmek daha zordur. Bu gibi durumlarda, cenin yumurtasının son kısmının mevcudiyetinde rahimden kanama olması, bu gibi durumlarda çok dikkatli yapılması gereken kürtajın devamına karar vermenize neden olabilir. Bir küret takarken, boyundaki perforasyonun yeri göz önüne alındığında, bu tehlikeli yer atlanmalıdır.

Pirinç. 80. Serviksin bir Hegar dilatör ile perforasyonu (a); serviksin perforasyonu. Geniş bağ hematomu (b).

Operatör uterus perforasyonunun meydana geldiği anı yakalayamazsa ve küretaj devam ederse veya uterusa bir abortsang, forseps veya büyük bir küret yerleştirdiyse (Şekil 81), alet karın boşluğuna perforasyon yoluyla girebilir. delik, iç organlara zarar verir, bu durumda konservatif tedavi son derece risklidir ve kullanılmamalıdır. Büyük bir perforasyona genellikle kanama eşlik eder, iyileşme sırasında, sonraki hamilelik sırasında uterus rüptürü tehdidi ile dolu geniş bir yara izi oluşur.Karın boşluğunda enfeksiyon veya iç organlarda (bağırsaklar) hasar genel peritonite neden olabilir, Bu nedenle, bu gibi durumlarda ve özellikle bağırsak veya omentum perforasyonu yoluyla prolapsus olduğunda, acil karın ameliyatı endikedir.

Pirinç. 81. Bağırsak döngüsünü yakalayan bir kürtaj kelepçesi ile uterusun delinmesi.

"Yabancı el" tarafından üretilen rahim delinmesi olan hastalar da ameliyat edilmelidir. Bu, birden fazla hastayı ciddi komplikasyonlardan ve hatta ölümden kurtarmaya yardımcı olacak ve bazen başka komplikasyonlar olmaksızın sadece küçük bir perforasyon olsa bile müdahalemizi tamamen haklı çıkaracaktır.

Komplike olmayan uterus perforasyonlarının tanınması bazı durumlarda önemli zorluklar ortaya çıkarır.

Uterusun delinmesi genellikle aletin aniden "düşmesi", uterus boşluğuna uzunluğundan daha fazla derinliğe girmesi ve uterus duvarlarından dirençle karşılaşmaması ile gösterilir. Nadir durumlarda, uterusun ani bir atonik durumu ve uterusun palpasyonu ile tanınan boşluğunda keskin bir artış ile perforasyon olmadan bile aletin derin penetrasyonu gözlenir.

I. L. Braude (1959), küretaj sırasında küret fetal yumurtanın parçalarını çıkarmayı durdurursa ve kanama devam ederse veya şiddetlenirse uterusun delinmesi şüphesinin ortaya çıktığını belirtir. Bu durum operasyonun başlangıcında, cenin yumurtası henüz rahimdeyken çok şüphelidir. Ameliyat sonunda kanama devam ederse ve küret ile fetal yumurtanın bir kısmı alınmazsa kanama devam eder, bu durumda ya rahmin boşalması tamamlanmaz ya da küret karın boşluğunda veya karın boşluğunda ilerler. akut ağrının eşlik ettiği pelvik doku, şok fenomeni ve perforasyon tanısını doğrular.

I. B. Braude tarafından belirtilen semptom dikkatle dikkate alınmalıdır, çünkü kürtajın başlangıcında deneyimsiz bir doktor fetal yumurtanın bağlanma yerini hemen bulamayabilir ve başlayan kanama ona mantıksız bir endişeye neden olacaktır.

Ameliyatın sonunda kanama, fetal yumurtanın tamamen boşalması ile uterusun atonik durumuna bağlı olabilir. Sadece diğer belirtilerle birlikte, I. L. Braude tarafından açıklanan semptomlar uterus perforasyonunu teşhis etmeye yardımcı olur.

Uterusun perforasyonu hakkında şüphe varsa, enfeksiyon olasılığı dışlanırsa, test probu kullanılır, ancak perforasyon küçükse bunu tespit edemeyebilir. Şüpheli bir perforasyon bulma konusunda ısrarcı bir arzu ile uterusun yeni bir perforasyonu olasılığı dışlanmaz. Rahim boşluğunun enfeksiyonu durumunda deneme sondalaması kontrendikedir.

Yukarıdakilere dayanarak, deneme sondajının değeri büyük değildir. Bir prob, dilatör veya küçük küret ile delindiğinde, delik küçüktür, komplikasyonlar genellikle yoktur ve bu hastaların çoğu konservatif olarak tedavi edildiğinden, deneme problama sadece durumu daha da kötüleştirebilir. Karmaşık perforasyonlarda, tanı genellikle herhangi bir özel zorluğa neden olmaz ve bu durumlarda serebroseksiyon kullanıldığından, ön araştırma anlamsızdır.

I. L. Braude (1959), uterus perforasyonu şüphesi olan ve konservatif tedavinin tehlikeli olduğu durumlarda, perforasyon sorununu çözmeyi ve perforasyonu dikmeyi sağlayan deneme abdominotomisi yerine posterior kolpotomi yapılmasını önermektedir.

Kuşkusuz posterior kolpotomi, özellikle enfekte vakalarda abdominal cerrahiye göre avantajlara sahiptir. Bununla birlikte, obstetrik ve jinekolojik uygulamada, tekniği genel doktor kitlesine daha aşina olan karın cerrahisi daha sık kullanılır. Ayrıca karın ameliyatı sırasında rahim ve diğer karın organlarının muayenesi ve hasar durumunda bunlara müdahale kolpotomiye göre daha kolay ve daha iyidir.

Pirinç. 82. Küretaj sırasında uterusun çoklu perforasyonu.

Uterusun karmaşık perforasyonları ile(Şekil 82), iç organların prolapsusu (omentum, bağırsak (Şekil 83), vb.), şiddetli kanama veya şokun eşlik ettiği tanı zor değildir. Ağır kanama ile karın boşluğunda serbest sıvı veya geniş bağda hızla artan bir hematom bulabilirsiniz.

Pirinç. 83. İnce bağırsağın mezenterden ayrılmasıyla uterusun delinmesi.

Şok fenomenleri - ciltte solgunluk, soğuk ter, nabız ve kan basıncında düşüş - perforasyondan sonra ve şiddetli ağrı hissinden sonra ortaya çıkar, genellikle aletlerin neden olduğu hasar durumunda pelvik peritonun tahrişi veya bağırsak gerginliği ile ilişkilidir. bağırsak döngüsünü çıkarırken mezenter. Karın boşluğundaki aletlerle yapılan manipülasyonlar durdurulursa, azalır ve hafiftir, fark edilmeyebilir veya kürtaj ve kan kaybı sırasında ağrılı tahrişlerle açıklanabilir.

Komplike olmayan uterus perforasyonu hasta için fark edilmeden geçebilir - bu göz ardı edilemez. Tamamlanmış bir perforasyon, omentum, mezenter veya kolonun yağlı eklerinde hasar olduğunu gösteren yağ dokusu parçalarının uterustan çıkarılmasıyla gösterilebilir.

Peritoneal inflamasyon zaten gelişmişse ve hikaye perforasyon olasılığına dair net göstergeler vermiyorsa uterus perforasyonunu teşhis etmek zordur. Rahim perforasyonu veya başka bir sürecin neden olduğu hastanın ve peritonitin ciddi bir durumunda, teşhisin de belirtildiği tedavi amaçlı abdominotomi endikedir.

Enflamasyonun tüm peritonu kapsamadığı durumlarda doğru teşhis çok önemli bir rol oynar. Küçük pelvis içindeki olağan enflamatuar süreçle, konservatif tedavi en makul olanıdır ve cerrahiye yalnızca eksüda oluştuğunda başvurulur ve o zaman bile tüm hastalarda uygulanmaz.

Rahim perforasyonunun neden olduğu iltihaplanma ile cerrahi tedavi en iyi sonuçları verir.

Anamnez ayırıcı tanıya yardımcı olur. Rahim kürtajından önce inflamatuar bir süreç yoksa, kürtajdan hemen sonra periton fenomeni ortaya çıktı ve hızla geliştiyse, bu perforasyon için konuşur. Bununla birlikte, hastalığın böyle bir gelişimi her zaman perforasyon ile gözlenmez, fenomen yavaş yavaş artabilir veya kürtajdan sonra hızlı gelişme meydana gelir, bu sırada pyosalpinksin karın boşluğuna bir atılım olmuştur.

Tanıda belirsizlik varsa (pertoneal fenomene neden olan uterusun iltihaplanması veya delinmesi), hastanın durumu ciddi endişe uyandırmıyorsa ve perforasyon şüpheli ise, bekle-gör tutumu alınmalıdır. Bu durumda, konservatif tedavi (dinlenme, midede soğuk algınlığı, antibiyotikler vb.) ve periton fenomeninde artışa sahip bir operasyona izin veren koşullar altında sıkı gözlem kullanılır.

Rahim içine çeşitli sıvıların (sabun solüsyonu vb.) girmesinden kaynaklanan kürtajlarda benzer bir durumla bir kereden fazla uğraşmak zorunda kaldık. Bu tür hastalar, konservatif tedavi ile 6-12 saat içinde azalan veya kaybolan, başlangıçlı veya eksik kürtaj ve periton fenomeni ile kabul edildi.

Perforasyon, kürtaj sırasında uterus hastane ortamında, aletlerin intrauterin kullanımı ile ortaya çıkar. Rahim perforasyonu herhangi bir aletle ve hatta sadece bir parmakla yapılabilir. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) ve diğerleri, kürtaj sırasında uterusa en sık verilen hasarın bir küret ile, daha nadiren kürtaj forsepsi ile ve genişleticiler tarafından üretilen en az sayıda delik ile uygulandığını gösterir. . Özellikle tehlikeli olan keskin uçlu dilatörlerin, küçük küretlerin ve forsepslerin kullanılması, hiçbir koşulda fetal yumurtanın parçalarını uterustan çıkarmak için kullanılmamalıdır. Kürtaj kelepçesi, yalnızca önceden ezilmiş ve uterus duvarından ayrılmış olan fetal yumurta parçalarını çıkarmak için kullanılmalıdır. 10 haftaya kadar olan gebelik yaşlarında, rahim boşluğuna bir kürtaj pensinin sokulması genellikle gereksizdir, bir küret tarafından servikal kanala indirilen fetal yumurtanın parçalarını çıkarmak için kullanılmalıdır. Kürtaj penslerinin çeşitli modifikasyonlarından en iyisi, yuvarlak künt uçlu R. V. Kiparsky ve Zenger'in forsepsleridir.

Küçük boyutlu küretler, ancak fetal yumurtanın çoğu çıkarıldıktan, uterus kasıldıktan ve duvarları yoğunlaştıktan sonra kullanılmalıdır ve bundan önce, fetal yumurtanın tahrip edildiği ve ayrıldığı büyük boyutlu künt küretler kullanılır. rahim duvarlarından.

Rahim duvarının büyük ölçüde gerildiği ve incelendiği ve boşluğunun büyük olduğu ve kazıma sırasında gezinmesi zor olan 12 haftalık veya daha fazla gebelik yaşlarında uterusun perforasyonu daha olasıdır. İnfantilizm, malformasyonlar, iltihabi hastalıklar ve neoplazmalar sırasında rahim duvarında meydana gelen değişiklikler, aşırı kırılganlık, gevşeklik ve incelmeye yol açar. Bu koşullar altında, uterusun perforasyonu özellikle kolayca gerçekleşir. Rahim boşluğuna sivri uçlu bir forseps sokulması, kürtajın başlangıcında küçük keskin bir küret kullanılması, kasılı olmayan bir rahimle, ayrıca bu hamile kadında rahmin konumunun bilinmemesi ve yanlış ameliyat tekniği gibi. operatörün deneyimsizliğinin veya acelesinin (acelesinin) bir sonucu - bunlar, perforasyon uterusunun oluşumuna katkıda bulunan nedenlerdir.

Doğum ve jinekolojide acil bakım, L.S. Farsçanov, N.N. Rasstrigin, 1983

Tanım:

Uterus perforasyonu hem tanısal hem de operatif histeroskopide en sık görülen komplikasyondur. Servikal kanalı genişletirken veya rahim boşluğunda herhangi bir cerrahi işlem gerçekleştirirken perforasyon meydana gelebilir.

Rahim perforasyonunun nedenleri:

Nedenler şunlar olabilir:
1. Uterusun belirgin retroversiyonu.
2. İyi bir görüşe sahip olmayan bir histeroskopun tanıtılması.
3. İleri endometriyal karsinom.
4. Hastanın yaşlılığı, dokularda yaşa bağlı değişikliklere neden olur (serviks atrofisi, doku elastikiyetinin kaybı).

Endoskopist, meydana gelen uterus perforasyonunu derhal tespit etmelidir.

Rahim perforasyonu belirtileri:

Histeroskopi sırasında uterus perforasyonu belirtileri:
1. Dilatör, uterus boşluğunun beklenen uzunluğundan daha büyük bir derinliğe girer.
2. Enjekte edilen sıvının dışarı akışı yoktur veya uterus boşluğunda basıncı korumak mümkün değildir.
3. Bağırsak halkaları veya pelvik periton görünebilir.
4. Histeroskop parametrideyse (geniş uterus bağlarının tabakalarının penetran olmayan perforasyonu), endoskopist çok ilginç bir resim görür: hassas bir örtü gibi görünen ince iplikler.
5. Rahim duvarının penetran olmayan perforasyonu ile, görünen resmin doğru bir şekilde yorumlanması zordur.

Rahim perforasyonu (veya perforasyon şüphesi) durumunda operasyon hemen durdurulur. Rahim perforasyonu olan bir hastayı yönetmenin taktikleri, perforasyonun boyutuna, konumuna, perforasyon mekanizmasına ve karın organlarına zarar verme olasılığına bağlıdır.

Rahim perforasyonu tedavisi:

Uterus perforasyonunun konservatif tedavisi, küçük perforasyonlar ve karın organlarına zarar gelmediğine, parametrelerde karın içi veya hematom belirtilerinin bulunmadığına dair güven için endikedir.

Alt karın bölgesine soğuk atayın, uterus ilaçlarını, antibiyotikleri azaltın. Dinamik izleme yapın.

Rahim yan duvarının delinmesi nadirdir, ancak geniş bir bağ oluşumuna yol açabilir. Hematomda bir artış ile gösterilir.

Rezektör, rezektoskop ve lazer ile çalışırken ciddi perforasyonlar meydana gelir. Histeroskopun çalışma kanalından sokulan endoskopik makasla, komşu organlara zarar vermek nadiren mümkündür, bu daha sık olarak bir rezektoskop veya lazer ile çalışırken olur. Evre III veya daha fazla intrauterin sineşi diseksiyonu sırasında uterus perforasyonu riski maksimumdur. Böyle bir patoloji ile anatomik yer işaretlerini tanımak zordur, bu nedenle kontrol laparoskopisinin yapılması önerilir. Laparoskopik kontrolde bile intrauterin sineşi diseksiyonu sırasında uterus perforasyonu sıklığı 100 operasyonda 2-3'tür.

Operasyonel histeroskopi sırasında perforasyonun tanınması kolaydır, çünkü karın boşluğundan çıkan sıvı nedeniyle intrauterin basınç keskin bir şekilde düşer, görüş keskin bir şekilde bozulur. Şu anda elektrot etkinleştirilmediyse, operasyon hemen durdurulur ve karın içi kanama belirtileri yoksa konservatif tedavi reçete edilir. Cerrah, elektrotun perforasyon sırasında aktif olup olmadığından emin değilse ve karın organlarına zarar verme olasılığı varsa, karın organlarının perforasyonunun dikilmesi ve revizyonu ve gerekirse laparotomi ile laparoskopi endikedir.

Önleme:

Serviksin dikkatli bir şekilde genişletilmesi, yosunun olası kullanımı.
- Görsel kontrol altında bir histeroskopun uterus boşluğuna sokulması.
- Operasyonun doğru teknik uygulaması.
- Farklı bölümlerinde rahim duvarının olası kalınlığının hesaplanması.
- Rahim duvarının delinme riski olan karmaşık operasyonlarda laparoskopik kontrol.

Birçok intrauterin operasyon ve manipülasyon, bir doktor tarafından neredeyse kör bir şekilde gerçekleştirilir. Tüm müdahalelerin vakalarının% 1'inde uterusun delinmesi meydana gelebilir - bu, duvarının cerrahi bir aletle açık yarasıdır.

yaralanma nedenleri

Rahim duvarının yaralanması açısından en büyük tehlike, keskin bir kenarı olan abortsang ve küret ile temsil edilir. Aynı zamanda, bitişik organlar yaralanabilir. Hegar dilatör uçta yuvarlaktır ve geniş bir kalınlığa sahiptir, bu nedenle organı delmeleri çok daha zordur. Vakaların% 0.3'ünde, RİA'nın tanıtılmasıyla uterusun perforasyonu mümkündür.

Rahim içi müdahalelerin teknik olarak yanlış uygulanması, yaralanmanın önde gelen nedeni olarak kabul edilir. Organ duvarının delinmesi aşağıdaki işlemler sırasında ortaya çıkabilir:

• tıbbi kürtaj;
• ayrı terapötik ve tanısal kürtaj;
• histeroskopi;
• Rahim içi bir cihazın yerleştirilmesi.

Sağlıklı bir organın duvarını delmenin neredeyse imkansız olduğuna inanılıyor: oldukça elastik ve dayanıklı. Ve çeşitli hastalıklarda doku yapısı gevşek, kırılgandır, bu nedenle hasarları mümkün olur.

Aşağıdaki durumlarda uterus perforasyonu riski artar:

• akut veya kronik inflamasyon -;
• çeşitli lokalizasyondaki miyomatöz düğümler;
• yapay doğum veya cerrahi müdahalelerden sonra yara izi;
• kürtaj ve tanısal olanlar da dahil olmak üzere sık intrauterin müdahaleler;
• altı aydan az bir süre geçmiş olan yeni bir operasyon;
• 12 haftalık gebelikten sonra kürtaj;
• rahim hipoplazisi;
• sırasında yaş özellikleri;
• organın arka sapması (retroversiyon);
• endometriyal kanser.

Rahim sondasında yaralanmalar nadirdir ve aşırı kanamaya yol açmaz. Hegar'ın dilatörü, yalnızca kaba manipülasyon durumunda ve uterus gövdesinin öne veya arkaya belirgin bir şekilde bükülmesi durumunda tehlikelidir. Duvar onunla delinmişse, bol kanamalı büyük bir delik oluşur. Ancak en büyük tehlike, travmatik perforasyonların %80'ini oluşturan küret ve abortsang ile temsil edilir.

Küret (üstte) ve kürtaj pensleri rahim duvarına travma açısından en tehlikeli cerrahi aletlerdir.

Spiral perforasyon

Spiraldeki hasar, karın boşluğuna çıkışına yol açtıysa, özellikle bakır içeren RİA'lar için mümkün olduğunca çabuk çıkarılmalıdır. Bakır iyonları inflamatuar bir yanıta yol açar. Manipülasyon laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Ancak gerekirse laparotomiye genişletilir. Ameliyattan önce hastaya karın boşluğunda çok sayıda yapışıklık olması, diğer organlarda yaralanma olması durumunda ameliyatın seyrinin değişeceği bilgisi verilir.

Küçük pelvisin diğer organlarının yaralanması - bağırsaklar, mesane - bir jinekolog değil bir cerrahın çalışmasını gerektirir.

Rahim için çok sayıda büyük hasar ile ve kusurların dikilmesi kanamayı durdurmazsa, aşırı bir yönteme başvururlar - organın kesilmesi. Rahim damarlarının yaralanması durumunda kanama büyüktür ve sıklıkla yaygın damar içi pıhtılaşma sendromuna yol açar. Bu nedenle, hastanın hayatını kurtarmak için doktorlar aşırı önlemlere gitmek zorundadır.

Akut kan kaybının tedavisi, durumun ciddiyetine bağlıdır. Anti-şok tedavisi, dolaşımdaki kan hacminin restorasyonunun yanı sıra gerçekleştirilir. Bunun için sıvıdan kaynaklanan eksikliği telafi eden ve ayrıca iyonik bileşimi eski haline getiren kolloidal ve kristaloid çözeltiler kullanılır. Klinik duruma bağlı olarak plazma kullanılır, kan transfüzyonu yapılır. Kanama yeni gerçekleştiyse, karın boşluğundan toplanan kendi kanınızı yeniden vermek mümkündür.

Tüm perforasyon vakalarında mutlaka antibiyotik reçete edilir. Geniş spektrumlu ilaçlar, anaerobik enfeksiyonun önlenmesi için sefalosporinler (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamisin grubundan seçilir Metronidazol.

Rehabilitasyon ve önleme

Uterusun travmatize edilmesinin sonuçları, hasarın derecesine bağlıdır. Büyük delikler skar oluşumu ile iyileşir. Böyle bir yaralanmadan sonra bir kadın doğum öncesi kliniğine kaydedilir.

Rahim perforasyonundan sonra hamilelik şu şekilde komplike olabilir:

• emek faaliyetinin zayıflığı;
• amniyotik sıvının zamansız deşarjı;
• skar boyunca uterus rüptürü tehdidi;
• doğum sonrası dönemde kanama.

Bu hastalarda gebelik dikkatlice planlanmalıdır. Yara izinin canlılığının ön muayenesi gereklidir. Yaralanmadan en geç 2 yıl sonra hamile kalınması tavsiye edilir.

Perforasyonun sonuçları farklı şiddettedir. Karın boşluğuna müdahale çoğu zaman yapışıklıkların oluşması ile son bulur. Uygun önleme ile yaralanmalardan kaçınılabilir.

Risk altındaki kadınlar özel ilgiyi hak ediyor:

1. Akut veya kronik endometrit ile.
2. Cerrahi müdahalelerden sonra uterusta bir yara izi ile (,).
3. Sık intrauterin manipülasyonlar (kürtaj, tanısal kürtaj).
4. Yakın zamanda (6 aydan az) ameliyattan sonra.

Risk grubuna girmemek için basit önerilere uymalısınız. Herhangi bir enfeksiyon, tam bir antibiyotik kürü ile tedavi edilmelidir. Bu, akut formun kronik olana geçişini önlemek için zamanında yapılmalıdır.

Müdahale hacmini azaltmak için, myomatöz düğümün cerrahi olarak çıkarılmasından önce ilaç tedavisi (ilaç kastrasyon) kullanılabilir. Östrojen seviyelerini azaltan ilaçların etkisi altında düğümler azalır, rahimde büyük kesikler gerekli değildir.

Kürtajdan kaçınılmalı ve dikkatli seçilmelidir. Coitus interruptus bunlardan biri değildir. Her durumda en iyi yöntem doktorunuzla tartışılabilir.

Genital organların enflamatuar olmayan hastalıklarının zamanında tedavisi, sık kürtaj olasılığını ve dolayısıyla bunlardan birinde perforasyon riskini azaltacaktır.

İçerik

Rahim perforasyonu, bir sağlık çalışanının eylemleri tarafından kışkırtılan tehlikeli bir durumdur. Patoloji, yaşamı tehdit ettiği için acil tedavi gerektirir. Modern tanı teknikleri, uterus perforasyonunu zamanında belirlemeyi ve komplikasyonları önlemeyi mümkün kılar.

Nedenler ve formlar

Rahim perforasyonu, pelvik bölgedeki terapötik ve tanısal manipülasyonlar sırasında meydana gelir. Patolojinin ana nedenleri şunlardır:

• kürtaj (özellikle geç gebelikte);
• histeroskopi;
• biyopsi;
• tanıyı netleştirmek için kürtaj;
• intrauterin kontraseptif takılması.

Predispozan risk faktörleri şunlardır:

• akut veya kronik endometrit;
• operasyonlar sonucu kas dokusunun skarlanması;
• bir sonraki manipülasyondan kısa bir süre önce gerçekleştirilen müdahaleler;
• tümör süreçleri;
• rahim hipoplazisi;
• Bükmek;
• menopoz ile ilişkili değişiklikler;

Rahim duvarlarına tam ve eksik hasar verin:

• eksik perforasyon, üreme organının dış tabakasının bozulmadığı kusurları içerir (içeride hasar oluşur);
• tam perforasyon, organın tüm kalınlığı boyunca uzanan bir lezyondur.

Hekimlerin önemli bir görevi, patolojik durumların ayırt edilmesidir. Tam perforasyon, bir kadının sağlığı ve yaşamı için ciddi bir tehdit oluşturur. Hasar basit ve karmaşık olabilir. İkinci durumda, sadece uterusun duvarı değil, aynı zamanda komşu organlar da zarar görür.

Çoğu zaman, tam perforasyon meydana gelir. tanısal kürtaj ve cerrahi kürtaj ile. Bu prosedürler için, mukoza zarını kolayca kesen uçlu aletler kullanılır.

Belirtiler ve tanı

Canlı semptomlarla karakterize olan uterus perforasyonu farkedilmeden gidemez. Bu patolojiyle yaşayıp durumunuzun farkında olmamanız mümkün değil. Çoğu zaman, hasta uterusun mukoza tabakasına verilen hasarın meydana geldiği anda bilinçsizdir, bu nedenle doktorlar patolojik sürecin gelişimini her zaman hızlı bir şekilde kuramazlar. Perforasyonun ana belirtisi ani kanamadır. Doktorlar ayrıca hastanın kan basıncının düştüğünü ve kalp atış hızının arttığını görebilir. Bir kadını rahatsız eden semptomlar hakkında konuşursak, uterus perforasyonu karın ve sırtta ağrı, baş dönmesi ve halsizlik ile gösterilir.

Tüm jinekologlar uterus perforasyonunun ne olduğunu bilir. Bu nedenle doktor, operasyon sırasında zaten kas tabakasındaki hasardan kolayca şüphelenebilir. Ana belirti, aletin arızalanmasıdır. Çoğu durumda, müdahale kör olarak yapılır, bu nedenle küret veya başka bir cihazın beklenmedik bir şekilde derinleşmesi perforasyonu düşündürür.

Ameliyat sırasında bağırsak, omentum veya yumurtalık halkası çıkarılırsa patolojinin teşhisi zor değildir. Bu durumda, doktorların hiç şüphesi yok. Histeroskopi, rahim boşluğunda basınç oluşturulmasını gerektirir. Duvarlarda hasar varsa, o zaman azalır. Bu durumda histeroskop amaçlanandan daha derine iner.

Rahim içi cihazın kurulumu sırasında veya çalışması sırasında perforasyon meydana gelirse, doktor servikste anten olmadığını tespit eder. Kontraseptif çıkarmaya çalışırken zorluk ortaya çıkar. Teşhis yapılırken hastanın bilinci açıksa mutlaka şikayetleri dikkate alınır.

Rahim perforasyonu şüphesi, doktoru daha ayrıntılı bir teşhis yapmaya zorlar. Bunun için ultrason taraması yapılır. Muayene sırasında, iç kanamayı gösteren karın boşluğunda serbest sıvı varlığı tespit edilebilir. Komşu organlara verilen hasarın ve uterus duvarlarının durumunun daha doğru bir resmi, gerekirse hemen terapötik bir duruma dönüşen tanısal laparoskopi ile gösterilecektir.

Tedavi

Rahim perforasyonu çoğu durumda cerrahi olarak tedavi edilir. Üreme organının duvarlarına yalnızca eksik hasar konservatif tedaviye izin verir. Tedavi, yaranın enfeksiyonunu önleyen antibakteriyel ilaçların ve hemostatik ajanların kullanımını içerir. Bazı durumlarda, antispazmodikler, antienflamatuar ve azaltıcı ilaçlar reçete edilir. Konservatif tedavi ile hastanın durumunun dikkatli bir şekilde izlenmesi gerçekleştirilir. İyileşme eksikliği, uterusun hasarlı duvarlarının bütünlüğünü geri kazandırmak için cerrahi tekniklerin kullanılmasını gerektirir.

Tam perforasyon, acil bir operasyon önerir. Tıbbi kurumun yeteneklerine bağlı olarak, cerrahi müdahale laparoskopik veya laparotomi yöntemlerle gerçekleştirilir. Ameliyatın süresi hastanın durumunun ciddiyetine göre belirlenir. Hasarı dikmek 30-60 dakikadan fazla sürmez. Delikli karın organları bulunursa, tedavi gecikebilir.

Rahim amputasyonu yapılır hastanın hayatını tehdit eden çoklu yaralanmalar ve yoğun kanama ile.

Ameliyattan sonra kadın 1-2 hafta uzmanların gözetimindedir. Bu dönemde tedavi ilaçlarla desteklenir.

komplikasyonlar

Rahim perforasyonu, tıbbi veya tanısal bir prosedürün bir komplikasyonudur. Üreme sisteminin duvarlarına verilen hasar, aşağıdaki durumlarda ağırlaştırılabilir:

• yakınlarda bulunan organların delinmesi (bağırsakların, mesanenin, yumurtalıkların, fallop tüplerinin bütünlüğü ihlal edildiğinde);
• peritonit (patojenik floranın nüfuz etmesi nedeniyle peritonun iç astarı iltihaplanır);
• hematom (rahim yakınında bulunan organlarda kan pıhtısı oluşur);
• ölüm (büyük kan kaybı ve uterus perforasyonunun geç teşhisi nedeniyle oluşur).

Rahim kalınlığına zarar vermemek için her türlü müdahaleye dikkatlice hazırlanmak gerekir. İşlemden önce, enflamatuar süreci dışlamak önemlidir. İncelenen organın boyutunu ve konumunu değerlendirmek için önce bir ultrason yapılmalı ve jinekolojik muayene yapılmalıdır. Ultrason tarayıcı kontrolünde herhangi bir müdahale yapılırsa perforasyon önlenebilir.

Rahim içi müdahaleden önce üreme organının yanlış pozisyonu ile kırılma açısını ortadan kaldırarak boyuna forseps uygulanır.

Tahmin etmek

Zamanında tespit edilen üreme organının perforasyonu hastanın hayatı için bir tehdit oluşturmaz. Bununla birlikte, gelecekte üreme işleviyle ilgili sorunlar olabilir. Tam perforasyon dikiş atmayı içerir ve bu da yaralanma bölgesinde skar oluşmasına neden olur. Hamilelik boyunca, bir kadın bu bölgenin yırtılma riski altındadır, çünkü içinde kas dokusu bağ dokusu ile değiştirilir. Rahim perforasyonundan sonra çocuk taşıyan kadınlar, özel izleme ve sık ultrason izlemesine tabidir.

- intrauterin manipülasyonlar gerçekleştirme sürecinde organ duvarının delinmesi. Alt karın bölgesinde yoğun ağrı ve karın içi kanama belirtileri ile kendini gösterir: vajinadan kanlı akıntı, halsizlik, baş dönmesi, taşikardi. Karın organlarının travmatizasyonu ile kombine edilebilir. Rahim perforasyonu öykü, klinik bulgular, transvajinal ultrason, histeroskopi ve laparoskopiye dayalı olarak tespit edilir. Kusurun ciddiyetine bağlı olarak, konservatif-beklenen taktikler kullanılır veya cerrahi müdahale yapılır (delikli deliğin dikilmesi, uterusun kesilmesi / çıkarılması).

Genel bilgi

Rahim perforasyonu - rahim içi prosedürler sırasında cerrahi aletlerle rahim duvarına zarar vererek. Jinekolojide, tıbbi personelin dikkatsiz hareketlerinden kaynaklanan iyatrojenik patolojiyi ifade eder. Rahim perforasyonu, intrakaviter manipülasyonlar (kürtaj, RFE, rahim boşluğunun araştırılması, histeroskopi, vb.) geçiren jinekolojik hastaların% 1'inde görülür. Duvarın tüm kalınlığına zarar veren ve eksik (seröz zarın delinmesi olmadan) uterusun tam (aracılığıyla) delinmesi vardır. Bu durumda, tam perforasyon komplikasyonsuz (sağlam iç organlarla) ve komplike (uterus ekleri, mesane, bağırsaklar, omentum vb. Travma ile) olabilir. Uterusun perforasyonu, hayatı tehdit eden kanamaya, peritonite, üreme fonksiyonunun kaybına yol açabileceğinden, zorlu bir komplikasyondur.

Rahim perforasyonunun nedenleri

Ani gelişen nedenlerden bağımsız olarak, uterusun perforasyonu her zaman jinekolojik manipülasyon yapma tekniğinin ihlaline yol açar: kürtaj, kaçırılmış bir hamilelik sırasında fetal yumurtanın çıkarılması, tanısal kürtaj, tanısal histeroskopi, histeroresektoskopi, uterus boşluğunun lazer rekonstrüksiyonu , intrauterin sineşi ayrılması, RİA kurulumu.

İstatistiksel olarak daha sık olarak, uterus duvarının delinmesi, gebeliğin yapay olarak sonlandırılması sırasında meydana gelir. Bu durumda, küçük bir cerrahi operasyonun herhangi bir aşamasında perforasyon meydana gelebilir: rahim boşluğunun araştırılması (%2-5), servikal kanalın genişletilmesi (%5-15), kürtaj pensi ile fetal yumurtanın çıkarılması. veya küret (%80-90). Bir prob ile uterusa verilen hasar genellikle aşırı iç kanama ve pelvik organlarda yaralanmaya neden olmazsa, servikal kanalın Hegar dilatörleri ile büyük ölçüde genişlemesi iç os yırtılmasına, istmusun perforasyonuna ve alt segmentin alt segmentine yol açabilir. rahim gövdesi. En tehlikeli olanı uterusun bir küret ve bir kürtaj pensi ile delinmesidir - bu durumda, perforasyon deliği uterusun alt veya duvarları bölgesinde yer alabilir ve büyük olabilir. Bu tür perforasyonlara sıklıkla aşırı kan kaybı ve karın organlarının yaralanmaları eşlik eder.

Perforasyon olasılığını artıran predispozan faktörler, uterusun belirgin retrofleksiyonu, uterus hipoplazisi, akut ve kronik endometrit, endometriyal kanser, organ duvarında postoperatif bir skar varlığı, uterusun yaşa bağlı involüsyonu olarak düşünülmelidir. Ek olarak, 12 haftadan fazla bir hamilelik süresi boyunca hastane dışında yapay kürtaj yapıldığında, ameliyat eden jinekoloğun eylemleri kaba ve aceleci olduğu durumlarda, perforasyon riski önemli ölçüde artar, aletler rahim boşluğuna takılmadan yerleştirilir. yeterli görsel, ultrason veya endoskopik kontrol.

Rahim perforasyonu belirtileri

Rahim perforasyonu belirtileri, doğasına (tam / eksik, karmaşık / karmaşık olmayan) ve lokalizasyonuna bağlıdır. Eksik bir perforasyon meydana geldiyse veya perforasyon bir organ (örn., omentum) tarafından kapatılmışsa, semptomlar olmayabilir veya hafif olabilir. Rahim içi manipülasyondan sonra hasta alt karın bölgesinde keskin ağrılardan, vajinadan aşırı kanamadan, baş dönmesinden ve halsizlikten şikayet ederse, rahim perforasyonu hakkında düşünebilirsiniz. Önemli iç kanama ile ciltte solgunluk, taşikardi, kan basıncında düşüş ve karın duvarındaki gerginlik not edilir.

Rahim perforasyonunun zamansız teşhisi, zorlu ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara ve sonuçlara yol açabilir. Bunlara bağırsak yaralanmaları veya mesane yaralanmaları, masif hematomlar, kanama, peritonit, sepsis dahildir. İç uterin os'taki hasar, sonraki hamilelik sırasında istmik-servikal yetmezlik, düşük oluşumuna katkıda bulunabilir. Uterusun perforasyonu, üreme fonksiyonu için ciddi sonuçlar doğurabilir ve intrauterin yapışıklıkların oluşması (Asherman sendromu) veya rahmin alınması ihtiyacı nedeniyle kısırlığa neden olabilir.

Rahim perforasyonu teşhisi

Doğrudan rahim içi müdahale sırasında, aletin rahim boşluğu dışına “düştüğünü” hissederek oluşan perforasyondan şüphelenmek mümkündür. Karmaşık durumlarda, bağırsak halkası, omentum ve yumurtalığın uterustan çıkarılmasıyla perforasyon belirtilir. Rahim içi kontraseptifin yerleştirilmesi sırasında uterusun perforasyonunun bir işareti, vajinal muayene sırasında görülebilen uterus os bölgesinde ipliklerin olmaması ve eğer varsa, RİA'yı çıkarmanın imkansızlığıdır. bıyık” (direnç hissi, keskin ağrı).

Manipülasyon histeroskopik kontrol altında gerçekleştirilirse, endoskopist aşağıdaki belirtilere odaklanabilir: rahim boşluğunda sabit basıncı korumak mümkün değildir, enjekte edilen sıvının, karın zarının, bağırsak halkalarının veya diğer iç organların çıkışı yoktur. monitörde görülebilir. Ameliyat eden cerrahın rahmin perforasyonunun meydana geldiğine inanmak için nedeni varsa, derhal tüm eylemleri askıya almalı ve yerini doğrulamak için aletin ucunu karın duvarından palpe etmeye çalışmalıdır.

Ameliyat masasında uterus perforasyonunun fark edilmediği durumlarda, manipülasyondan sonraki ilk saatlerde hastanın dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi, şikayetlerin analizi, obstetrik ve jinekolojik öykü, komplikasyonların zamanında teşhis edilmesine yardımcı olur. Pelviste serbest sıvı tespit etmenizi sağlayan transvajinal ultrason kullanılarak ek bilgi elde edilir. Çoğu rahim perforasyonu vakasında, karın organlarına zarar vermemek için tanısal laparoskopi yapılır.

Rahim perforasyonu tedavisi

Uterusun delinmesi için diğer taktikler, kusurun tanınması, büyüklüğü, lokalizasyonu, yaralanma mekanizması ve iç organların ilgisi ile belirlenir. Perforasyon eksikse, delik küçükse ve OBP'ye, parametrik hematoma ve karın içi kanamaya zarar vermediğine dair mutlak kesinlik varsa, konservatif gözlem taktikleri yapılabilir. Bu durumda yatak istirahati verilir, midede soğuk algınlığı, uterotonik ilaçlar ve antibiyotikler kullanılır. Dinamik ultrasonik test yapılır.

Diğer durumlarda (peritoneal semptomların ve artan iç kanama belirtilerinin varlığında), laparoskopi veya laparotomi, OMT ve OBP'nin kapsamlı bir revizyonu endikedir. Rahim duvarında küçük bir kusur tespit edilirse, bunlar yarayı dikmekle sınırlıdır. Rahim duvarının birden fazla veya büyük yırtılmasının saptanması durumunda, sorun supravajinal amputasyon (rahim ağzı olmadan uterusun çıkarılması) veya hatta histerektomi (uterusun tamamen çıkarılması) lehine çözülür. Bitişik organların yaralanmasıyla komplike olan uterus perforasyonu durumunda, uygun müdahaleler ile operasyon ödeneğinin hacmi desteklenir. Kan kaybını yenilemek için infüzyon tedavisi, kan bileşenlerinin transfüzyonu yapılır ve bulaşıcı komplikasyonları önlemek için antibakteriyel tedavi kullanılır.

Rahim perforasyonunun tahmin edilmesi ve önlenmesi

Bir kadının yaşamının prognozu, zamanında teşhis ve uterus perforasyonunun ortadan kaldırılmasıyla olumludur, ancak üreme işlevi üzerindeki sonuçlar en ciddi olabilir. Rahim perforasyonunu önlemek için çeşitli intrauterin müdahalelerin tekniğini ve aşamalarını takip etmek, mümkünse görsel kontrol altında aletleri rahim boşluğuna dikkatli bir şekilde sokmak gerekir. Hasta, kürtajı reddederek ve jinekoloğu düzenli olarak ziyaret ederek uterus perforasyonu riskini en aza indirebilir. Rahim duvarı delinmiş olan kadınlar dispanser kaydına tabidir. Bu tür hastalarda gebeliğin yönetimi, başta düşük yapma riski olmak üzere birçok risk ile ilişkilidir.