Melanom tanısı için klinik kılavuzlar. Melanom tedavisi

Melanom, cildin malign tümörleri arasında özel bir rol oynar, tümörün önemli metastatik potansiyeli ve hastalığın geç formları için tedavinin düşük etkinliği nedeniyle yüksek ölüm oranı nedeniyle sosyal açıdan önemli bir sorundur. İlerlemiş melanomlu hastaların beş yıllık sağkalım oranı %18,0'ı geçmez ve medyan yaşam beklentisi 7,8 aydır. Hastalığın erken bir aşamasında teşhis, prognozu önemli ölçüde iyileştirir.

Melanom, hem bazı nevüs varyantlarının (displastik nevüs, Reed'in nevüsü, Dubreuil'in melanozu) melanositlerinden hem de de novo'dan, yani değişmemiş ciltten kaynaklanabilir.

Cildin malign neoplazmaları (melanom, kanser) evre I-IV (hastalığın teşhisini koymak ve antitümör tedavisine hazırlanmak için muayene) için birinci basamak sağlık hizmeti sağlanması standardına uygun olarak, Emir tarafından onaylanmıştır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı 20 Aralık 2012 No. 1143n, aşağıdaki muayene yöntemleri kullanılmaktadır: cilt muayenesi, dermatoskopi, sitolojik, morfolojik (histolojik) çalışmalar.

Bununla birlikte, literatürde, gelişiminin ilk aşamalarında melanom teşhisi sorununa, erken teşhis belirtilerinin tanımına yeterince dikkat edilmiyor. Nüfusu ve çeşitli profillerdeki doktorları, pigmentli cilt oluşumlarının potansiyel tehlikesi hakkında aktif olarak bilgilendirmek, hasta ziyaretlerinin sayısını ve artan onkolojik uyanıklık nedeniyle bu hastalığın erken evrelerde saptanmasını arttırır.

1994 yılında, melanomun ayırıcı tanısı için ABCD algoritması, 7 noktalı Glasgow sistemi ve FIGARO kuralı dahil olmak üzere üç değerlendirme sistemi (WHO Melanom Programı) önerildi.

ABCD kuralı, R. Friedman (1985) tarafından geliştirilmiştir ve pigmentli bir cilt neoplazmının dört parametrede değerlendirilmesini içerir: A (asimetri) - pigmentli oluşumun asimetrisi; B (sınır) - düzensiz ana hatlar; C (renk) - renk varyasyonları; D (çap) - çap. Mevcut melanositik nevusta ortaya çıkan değişikliklerle birlikte, yazarlar olası malignitenin aşağıdaki erken “endişe verici” klinik semptomlarına odaklanmaktadır (melanom için ABCD kriterleri): A - odağın bir yarısı diğerine benzemiyor; B - odağın sınırları "sahte bacak" şeklinde pürüzlüdür; C - çeşitli renkler ve tonlar; D - odaklamanın en uzun ekseni boyunca çap 6 mm'den fazladır. Yöntemin tanısal doğruluğu, ek bir E kriteri (evrim) kullanılarak artırılır: şekil, boyut, renk, ülser görünümü, son kanama sırasında hasta ve doktor tarafından neoplazmadaki bu tür değişikliklerin değerlendirilmesi yıl. Listelenen nesnel klinik değişikliklere, nevüsün "duyguları", parestezi, hafif kaşıntı ile ilgili şikayetler de dahil olmak üzere öznel belirtiler eşlik edebilir. Yazarlar, ABCD kuralı kullanılarak melanomun klinik teşhisinin duyarlılığının %57,0 ila %90,0 arasında değiştiğini, özgüllüğün ise %59,0 ila %90,0 arasında değiştiğini belirtmektedir. Üç veya daha fazla işaretin varlığı, malign bir neoplazm lehine tanıklık eder.

1989 yılında Glasgow Üniversitesi'nden (İskoçya) araştırmacılar tarafından geliştirilen 7 noktalı Glasgow sistemi, üçü ana olan yedi neoplazm belirtisinin çalışmasını içerir: 1) boyut, hacimde bir değişiklik; 2) şekil, şekil değişikliği; 3) renk değişimi; yanı sıra ek olanlar, örneğin: 4) iltihaplanma; 5) kabuklanma veya kanama; 6) duyumlarda, hassasiyette değişiklik; 7) çap 7 mm'den fazla. Çalışmalara göre yöntemin duyarlılığı %79.0 ile %100.0 arasında değişmektedir.

FIGARO kuralı T. Fitzpatrick tarafından önerildi ve altı melanom belirtisi içerir: Ф — dışbükey şekil — cilt seviyesinin üzerinde yükseltilmiş, yan aydınlatma ile daha iyi görselleştirilir; ben - yeniden boyutlandırma; G - düzensiz sınırlar, "pürüzlü kenarlar"; A - asimetri; P - büyük boyutlar, bir kalemin çapını aşan tümör çapı (6 mm); O - düzensiz renklenme, rastgele yerleştirilmiş kahverengi, siyah, gri, pembe ve beyaz alanlar.

Batılı araştırmacılar, hastalara kendi kendilerini muayene etmelerini ve risk altındaki bireylerin düzenli tıbbi izlenmesini öğretmek de dahil olmak üzere, cilt melanomunun erken teşhisine yönelik programların etkililiğine dikkat çekiyor. Bu nedenle, Amerikan Dermatoloji Akademisi (AAD), aylık kendi kendine muayene ile desteklenmesi gereken bir dermatolog tarafından yıllık muayene yapılmasını önerir. 1999 yılından bu yana Belçikalı dermatologların girişimiyle halen Avrupa ülkelerinde ve 2004 yılından beri Rusya'da düzenli olarak düzenlenen Melanom Tanı Günü kampanyası geliştirilmiştir. Bu etkinliğin amacı, popülasyonun dikkatini erken evrelerde cilt tümörlerinin önlenmesi ve zamanında teşhisi, popülasyonun kitlesel erişilebilir muayenesi konularına çekmektir.

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 3 Şubat 2015 tarihli ve 36 sayılı “Yetişkin nüfusun belirli gruplarının tıbbi muayene prosedürünün onaylanması üzerine”, tıbbi muayenenin ana amacını tanımlar - ölüm oranını azaltmak, bu durumda malign deri tümörleri (MST) erken teşhis ile elde edilebilir. Breslow tümör kalınlığı 1 mm'den az olan neoplazmanın, pigmentsiz bir formda olduğu gibi karakteristik bir klinik tabloya sahip olmaması nedeniyle, araştırmacılar MSC gelişimi için üç risk hasta grubu belirlediler. dermatovenereologlar tarafından dispanser gözlemine tabi olmalıdır. Son derece yüksek risk grubu, aşağıdaki özelliklere sahip bireyleri içerir: cilt fototipi I ve 45 yaş üstü, cilt fototipi II ve 65 yaş üstü, kızıl saçlı, ailede melanom öyküsü, 100'den fazla melanositik nevus veya 10'dan fazla displastik nevus, melanom öyküsü, cilt kanseri öyküsü veya 20'den fazla solar keratoz. Yüksek risk grubu, aşağıdaki özelliklere sahip bireyleri içerir: cilt fototipi I ve 25 ila 45 yaş arası, cilt fototipi II ve 45 ila 65 yaş arası, cilt fototipi III ve 65 yaş üstü, mavi gözlü, ailede cilt kanseri öyküsü , güneş yanığı epizodlarının çoklu geçmişi. Orta derecede risk grubu, cilt fototipi I-V olan ve çok sayıda güneş yanığı öyküsü olan 45 yaş üstü kişileri içerir.

Deri melanomunun non-invaziv tanı yöntemlerinden biri dermatoskopidir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 15 Kasım 2012 tarih ve 924n sayılı “Dermatovenereoloji” profilindeki nüfusa tıbbi bakım sağlama prosedürünün onaylanması üzerine, dermatoskop ekipman listesine dahil edilmiştir. bir dermatovenereologun ofisi. Dermatoskopi yöntemi, epidermis, dermo-epidermal bileşke ve papiller dermisin 10 kat büyütme ile görüntülenmesine dayalı olarak erken evrelerde MOK'den şüphelenilmesini mümkün kılar. Dermoskopik inceleme için basit ve erişilebilir algoritmalardan biri, S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) tarafından önerilen üç noktalı puanlama sistemidir. Bu algoritmaya göre, neoplazmanın asimetrisi, atipik bir pigment ağının varlığı ve mavi-beyaz bir örtü değerlendirilir.

Sverdlovsk bölgesinde, görsel lokalizasyonun malign tümörleri (MVL) dahil olmak üzere şüpheli malign tümörleri olan hastaların yönlendirilmesi, 28 Ocak 2016 tarihli ve 91p sayılı Sağlık Bakanlığı'nın emriyle belirlenir. onkoloji alanında Sverdlovsk bölgesinin yetişkin nüfusu için tıbbi bakım”. Düzenleyici belgeye göre, malign tümörlerin ve kanser öncesi hastalıkların tespiti, feldsher-obstetrik istasyonları aşamasından sağlık çalışanlarına, birinci basamak sağlık hizmeti sunan tıbbi kurumlara ve daha sonra uzman uzmanlara sevk edilir.

Erken tedavi edilebilir melanomun zamanında teşhisi nadirdir, bu nedenle doktorların dikkatini minimal melanomun "küçük tanı belirtilerine" çekmek, bu hastalıkta prognozu iyileştirmek için büyük önem taşımaktadır. Hastalığın çeşitli evrelerinde teşhis edilen melanomlu hastaların klinik örneklerini sunuyoruz.

Klinik Vaka #1

31 yaşındaki hasta Z., çocuğunda atopik dermatit şikayeti ile dermatovenereoloğa gitti, sağlıklı olduğunu düşündü. Doktor, omuz derisinde kahverengi bir neoplazmaya dikkat çekti.

Objektif olarak: sağ omuzun ön yüzeyinin derisinde, 10 mm çapında eksantrik hiperpigmentasyonlu, düzensiz şekilli, asimetrik, belirsiz sınırları olan, açık kahverengiden siyaha çeşitli renklerde pigmentli bir maküla vardır (ABCD'ye göre). sistem, 5 puan). Dermatoskopide, yapı ve yapıda asimetrik, melanositik bir neoplazma, atipik bir pigment ağına, beyaz-mavi yapılara sahiptir (üç noktalı bir algoritmaya göre 3 puan). Ön tanısı olan bir onkoloğa sevk edildi: "C43.6 Omuz eklemi bölgesi de dahil olmak üzere üst ekstremitenin malign melanomu (?)". Bir onkolog tarafından incelendiğinde, tümörün kenarından girintili olarak tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı, ardından materyalin morfolojik bir çalışması yapıldı.

Patolojik tanım: asimetrik genel yapı, epidermiste ağırlıklı olarak üst papiller dermiste yer alan atipik melanositler, tek başına nükleer pleomorfizm ve yuvalar. Sonuç: pigmente melanom, Clark II'ye göre invazyon seviyesi, Breslow'a göre 1 mm'den az kalınlık, ülserasyon olmaksızın (Şekil 1a, b).

Bu vaka, hastanın subjektif şikayetlerinin yokluğunda klinik tablodaki karakteristik değişiklikleri, deri melanomunun dermoskopik belirtilerini göstermektedir.

Klinik Vaka #2

Hasta A., 67 yaşında, emekli, köy sakini. Bağımsız olarak ikamet yerinde bir dermatovenereoloğa döndü. Hastaya göre, altı ay önce sırtta pigment nevüsünde parestezi gibi subjektif duyumlar kaydetti.

Objektif olarak: sırt derisinde, klinik olarak seboreik keratoma karşılık gelen, 0,3 cm ila 2,0 cm çapında, açık sınırları olan, yuvarlak veya oval şekilli, açık kahverengi ve kahverengi renkli birçok nodül vardır. Sol omuz eklemi bölgesinde, diğerlerinden farklı olan bir neoplazma görselleştirilir - “çirkin ördek yavrusu semptomu”, atipik tanımlanması, diğerlerinden görünüşte farklı, hastada pigmentli oluşumlar. Bu element, düzensiz şekilli, asimetrik, düzensiz kenarlı, polikrom renkli, eksantrik hiperpigmentasyon odaklı, 14 mm çapında (ABCD sistemine göre, 5 puan) pigmentli bir papül ile temsil edilir. Üç noktalı bir algoritma ile değerlendirildiğinde, dermatoskopik inceleme, yapı ve yapıda asimetri, atipik bir pigment ağı ve neoplazmın üst kısmında mavi-beyaz yapılar olmak üzere üç belirti ortaya çıkardı. Ön tanı ile bir onkoloğa sevk edildi: "C43.5 Gövdenin malign melanomu (?), (L82) seboreik keratoz." Bir onkolog tarafından incelendiğinde, tümörün kenarından girintili olarak tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı, ardından materyalin morfolojik bir çalışması yapıldı. Sonuç: pigmente melanom, Clark II'ye göre invazyon seviyesi, Breslow'a göre 1 mm'den az kalınlık, ülserasyon yok (Şekil 2a, b, c).

Klinik Vaka #3

Hasta Ş., 71 yaşında, emekli, köy sakini. Üç ay önce, neoplazmın giysi giymeyi engellemeye başladığı sırt derisinde bir oluşum fark ettim. Tıbbi yardım istemedi. Neoplazmın boyutu hızla arttı, kanamaya başladı, bir kabukla kaplandı, 1.5 ay sonra Asiklovir merhem, iki hafta boyunca etki göstermeden harici olarak uygulandı. Bölge polikliniğine bir onkoloğa başvurdum, buradan GBUZ SO SOOD'a gönderildim. Objektif olarak: sırtın üst üçte birinin derisinde, yüzeyde hiperkeratozlu, cildin perifokal iltihabı ile 10 cm çapında kubbe şeklinde bir nodül vardır. Bir onkolog tarafından incelendiğinde, tümörün kenarından girintili olarak tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı, ardından materyalin morfolojik bir çalışması yapıldı. Numunenin patolojik açıklaması: atipik melanositlerin nodüler proliferasyonu, hücrelerin iç içe düzenlenmesi, nükleer pleomorfizm ve bol sitoplazma. Sonuç: pigmente melanom, Clark II invazyon seviyesi, Breslow kalınlığı 0,5 cm, ülserasyonlu. Bu hastanın bronşiyal astım nedeniyle bir pratisyen hekim tarafından dispanser müşahede altına alınması dikkat çekmektedir; yılda 2-3 kez doktora gitti, oskültatuar muayene yapıldı, ancak MSC geliştirme riskinin derecesini belirlemek için bir dermatovenereolog veya onkolog ile konsültasyon için sevk edilmedi.

Bu nedenle, melanomun zamansız teşhisi, hastalığın erken evrelerinde hastalarda subjektif duyumların olmamasından kaynaklanmaktadır, genel tıbbi ağdaki sağlık çalışanlarının onkolojik okuryazarlığı ve nüfus arasında yetersiz bir anti-kanser propagandası olduğunu göstermektedir. Çalışmanın sonuçları, MSC'nin birincil ve ikincil önlenmesi için ek tıbbi ve organizasyonel teknolojiler geliştirme ihtiyacını doğrulamaktadır.

Edebiyat

1. Demidov L.V., Utyashev I.A., Kharkevich G. Yu. Deri melanomunun tanı ve tedavisine yaklaşımlar: kişiselleştirilmiş tıp çağı // Consilium medicum (ek). 2013; 2-3:42-47.
2. Telfer N.R., Colver G.B., Morton C.A. Bazal hücreli karsinomun yönetimi için kılavuzlar. Dermatoloji Merkezi, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust - Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Chervonnaya L.V. Derinin pigmentli tümörleri. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 s.: hasta.
4. Lamotkin I.A. Melanositik ve melanin cilt lezyonları: Ders kitabı. Atlas. M.: BİNOM Yayınevi, 2014. 248 s.: 299 hasta.
5. Tyulyandin S.A., Perevodchikova N.I., Nosov D.A. Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği'nin (ESMO) klinik kılavuzları. M.: RONTS im yayın grubu. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436 s.
6. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrov G.V. 2014 yılında Rusya'da malign neoplazmalar (morbidite ve mortalite). Moskova: MNIOI im. P. A. Herzen - Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "NMIRC" şubesi, 2016. 250 s.: hasta.
7. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrov G.V. 2009 yılında Rusya'da malign neoplazmalar (morbidite ve mortalite). M.: FGU "MNIOI im. Rusya Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'ndan P. A. Herzen, 2011. 260 s.: hasta.
8. Shlyakhtunov E.A. Cilt kanseri: sorunun mevcut durumu // Vitebsk Devlet Tıp Üniversitesi Bülteni. 2014. V. 13. No. 3. S. 20-28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Cilt kanseri epidemiyolojisi. Deneysel Tıp ve Biyolojideki Gelişmeler. 2014. Cilt 810. No. 120. S 40-43.
10. Rogers H.W., Weinstock M.A., Feldman S.R. et al. ABD Nüfusunda Melanom Dışı Cilt Kanseri (Keratinosit Karsinomları) Tahmini İnsidans, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanom taraması: Erken teşhisin iyileştirilmesi için bir plan // Ann Med. 25 Şubat 2016: 1-7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C.R., Alaibac M.İnvaziv Ultra-ince Kutanöz Melanomlu Hastaların Uzun Süreli Sağkalımı: Tek Merkezli Retrospektif Analiz // Tıp (Baltimore). Ocak 2016; 95(2): e2452.

M.A. Ufimtseva* , 1 ,Tıp Bilimleri Doktoru
V.V. Petkau**, tıp bilimleri adayı
A.S. Shubina*
D.E. Emelyanov**, Tıp Bilimleri Adayı
A.V. Dorofeev**, Tıp Bilimleri Doktoru
K.N. Sorokina*, Tıp Bilimleri Adayı

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F, Yekaterinburg
** GBUZ ÇOK KÖTÜ, Yekaterinburg

İnsidans oranı, Akdeniz ülkelerinde yılda 100 bin nüfusta 3-5 vakadan, Kuzey Avrupa'da yılda 100 bin nüfusta 12-25 vakaya kadar değişmekte ve artmaya devam etmektedir. Son on yılda görülme sıklığındaki artış, en azından kısmen, genetik olarak yatkın popülasyon tarafından alınan ultraviyole (UV) radyasyon dozundaki artıştan kaynaklanmaktadır. Mortalite/hastalık oranları Batı ve Doğu Avrupa ülkeleri arasında önemli ölçüde farklılık göstermekte olup, özellikle Doğu Avrupa ülkelerinde daha iyi önlemeye ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. Melanomda ana etiyolojik faktör UV radyasyonudur. Güneş kremi kullanımı da dahil olmak üzere aşırı maruz kalmanın önlenmesinin cilt melanomu insidansını azalttığı gösterilmiştir.

teşhis

Şüpheli oluşumlar, asimetri, belirsiz sınırlar, tekdüze olmayan renk ve son aylarda renk, seviye ve boyutta değişiklik (ABCD kuralı) ile karakterize edilir. Şu anda, birçok primer neoplazmın çapı 5 mm'den azdır. Belirli bir kişinin vücudundaki tüm nevüslerin birbirine benzediği, melanomun bu örüntüye uymadığı "çirkin ördek yavrusu" kavramı, erken teşhis şansını artırıyor.

Deneyimli bir hekim tarafından yapılan dermatoskopi tanı kesinliğini artırır. Teşhis, tümörün kenarından girintili, tümörün tam eksizyonel biyopsisinin sonuçlarına ve ardından malzemenin özel bir kurumda morfolojik incelemesine dayanmalıdır.

Histolojik sonuç, Amerikan Ortak Kanser Komitesinin (AJCC) sınıflandırmasıyla tutarlı olmalıdır.

ve aşağıdaki bilgileri içerir: – mm cinsinden maksimum tümör kalınlığı (Breslow'a göre);

– tümör kalınlığı 1 mm'den az ise mitoz hızı;

- ülserasyon varlığı;

- gerileme belirtilerinin varlığı ve şiddeti;

- rezeksiyonun kenarlarına olan mesafe.

Ek olarak, deri dışı (mukoza zarı ve konjonktiva), güneş ışınlarına maruz kalma derecesi de dahil olmak üzere lokalizasyonu belirtmek gerekir.

ışınları ve melanom tipi (yüzeysel melanom, malign lentigo, akral lentiginöz melanom, nodüler melanom). Nadiren melanom, dermal melanositlerden (malign mavi nevus) kaynaklanabilir.

Yüzeysel ve nodüler melanom durumunda, daha sıklıkla BRAF- ve NRAS- mutasyonlar ve akral lentiginöz melanom ve melanomda

genital bölgenin mukoza zarları daha yaygındır c-kit- mutasyonlar.

İleri evre (III veya IV) hastalarda genetik mutasyon testi zorunludur ve yüksek

rezektabl evrelerde risk IIC, IIIB-IIIC. Tümör vahşi tip ise SÜTYEN mutasyonları test etmeyi düşünebilirsiniz. NRAS ve c-kit.

Lokalize melanom tedavisi

melanom için 0,5 cm yerinde;

Tümör kalınlığı için 1 cm<2 мм;

>2 mm kalınlığındaki bir tümör için 2 cm.

Akral melanomda fonksiyonu korumak ve melanomu yüze lokalize etmek için modifiye rezeksiyon seçenekleri mikrografik teknikler kullanılarak yapılmalıdır.

1 mm kalınlığındaki melanomun doğru evrelemesi için sentinel lenf nodu biyopsisi gereklidir. Tümör >0,75 mm ise ve ülserasyon ve yüksek oranda mitoz (pT1b) gibi ek risk faktörleri varsa biyopsi de yapılır. "Sentinel" lenf düğümü etkilenirse, bölgesel lenf düğümlerinin tam bir lenfadenektomisini yapmak mümkündür, bu prosedür sadece uzmanlaşmış kurumlarda yapılmalıdır ve genel sağkalımı iyileştirdiğine dair güvenilir bir kanıt yoktur.

Adjuvan interlökin kemoterapisi, tümör aşılaması, immünokemoterapi, BRAF inhibitörleri deneysel tedavilerdir ve yalnızca kontrollü klinik çalışmalarda kullanılmalıdır.

Malign lentigo tipine göre tümör sınırlarının yetersiz rezeksiyonu, melanom metastazlarının yetersiz rezeksiyonu (R1), yer kaplayan lezyonların rezeksiyonu durumunda radyasyon tedavisi olasılığı düşünülmelidir.

Melanom bölgesel evrelerinin tedavisi

Bölgesel lenf nodlarının izole bir lezyonu durumunda radikal lenf nodu diseksiyonu yapılır, sadece etkilenen lenf nodunun çıkarılması yeterli değildir.

Daha agresif cerrahi tedaviye geçmeden önce, tümör sürecinin evresini belirlemek, tümörü (CT, MRI) görselleştirmek ve uzak metastazları dışlamak gerekir. Tümör ameliyat edilemez ise, elektrokemoterapi veya viroterapi (Talimogene laherparepvec, T-Vec) gibi diğer tedaviler düşünülmeli, ancak bunlar tercihen klinik deneylerde yapılmalıdır.

Parankimal organlarda ve ayrıca merkezi sinir sisteminde tek bir metastaz durumunda cerrahi olarak çıkarılması veya stereotaktik radyoterapi önerilir. Ekstremitelerin transit metastazları veya inoperabl primer tümörlerinin varlığında, ekstremitenin melfalan ve / veya tümör nekroz faktörü ile izole bölgesel perfüzyonu yapılabilir, bu tedavi uzun cerrahi müdahale gerektirdiğinden sadece uzmanlaşmış kurumlarda yapılmalıdır. Radyasyon tedavisi, elektrokemoterapi ve T-VE replikasyonu ile intralezyonel tedavi de kullanılabilir.

Metastatik melanom tedavisi (evre IV)

T-lenfosit aktivasyonunun inhibitörleri üzerinde etkili olan ilaçlarla immünoterapi kullanan yeni terapötik stratejiler, yüksek etkinlik göstermiştir. ipilimumab gibi CTLA‑4 reseptör blokerleri, nivolumab ve pembrolizumab gibi PD‑1 inhibitörleri ve vemurafenib, encorafenib ve dabrafenib gibi seçici BRAF inhibitörleri (tek başına veya MAPK/ERK kinaz inhibitörleri – MEK ile kombinasyon halinde, örneğin binimetinib, cobimetinib ve trametinib) etkileyici antitümör aktiviteye sahiptir. Bu nedenle, melanomun sistemik tedavisinde başlıca immünoterapi ve kinaz inhibitörleridir.

Ağırlıklı olarak metastatik olan tümör dokuları, BRAF V600 mutasyonunun varlığı açısından incelenmelidir. Böyle bir mutasyon tespit edilmezse, dokuların mutasyon varlığı açısından incelenmesi önerilir.

NRAS, c-kit, GNA11 veya GNAQ belirli hedefli tedavinin kullanımını kolaylaştıran veya hastayı uygun klinik deneylere yönlendirmeye yardımcı olan. Faz II klinik çalışmalardan elde edilen erken kanıtlar, mutasyonlu metastatik melanomlu hastalarda NRAS MEK inhibitörleri ile tedavi başarılı olabilir. PD-L1 ekspresyonunun ek analizi, anti-PD-1 tedavisinin en etkili olacağı hastaları belirlemeye yardımcı olacaktır.

Aynı zamanda, 1. basamak tedaviye optimal yaklaşım, anti-PD-1 antikorlarının kullanılması ve bir mutasyon durumunda SÜTYEN, BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonları. BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu, yüksek bir objektif yanıt oranı (%70), semptom kontrolü ile bağlantılı hızlı yanıt indüksiyonu ve yaklaşık 12 aylık progresyonsuz bir sağkalım gösterir. Anti-PD-1 antikorları ve daha az ölçüde ipilimumab sürekli bir yanıt gösterir ancak yanıt oranı daha düşüktür.

Ipilimumab daha önce vahşi tip hastalarda bakım standardı olarak kabul ediliyordu. SÜTYEN%10'un üzerinde 1, 2 ve 3 yıllık sağkalım oranlarına dayanmaktadır.

Anti-PD-1 antikorları ile ipilimumabın etkinliğini karşılaştıran randomize çalışmaların sonuçlarına göre, vahşi tipli hastalarda 1. basamak tedavide anti-PD-1 antikorları tercih edilir. BRAF. Anti-PD-1 antikorlarının başka mutasyonları olan hastalarda da etkili olduğu gösterilmiştir. BRAF. Ayrıca, ipilimumabın etkisizliği durumunda 2. basamak tedavi olarak anti-PD-1 antikorlarının kullanılması önerilir.

Yabani tip hastalarda nivolumab ile anti-PD-1 tedavisini ve dakarbazin (DTIC) ile referans kemoterapiyi karşılaştıran çift kör, randomize bir klinik çalışmada SÜTYEN Nivolumab grubunda 1 yıllık sağkalım oranı %72.9 ile daha yüksekti, DTIC grubunda ise %42.1 idi. Nivolumab ve pembrolizumab iyi bir güvenlik profiline sahiptir.

Her iki ilaç da standart 2. sıra kemoterapötik ajanlarla karşılaştırıldı ve daha uzun progresyonsuz sağkalım ile sonuçlanan üstün etkinlik gösterdi.

Randomize çalışmaların sonuçlarına göre, pembrolizumab (2-3 haftada bir 10 mg/kg), ipilimumab ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlar gösterdi. Böylece, ipilimumab için 6 aylık progresyonsuz sağkalım %26.5'e karşılık 47 idi, 12 aylık sağkalım pembrolizumab için %70 ve tedaviye yanıt %33 iken ipilimumab için bu göstergeler sırasıyla %58 ve %11,9 idi.

Mutasyonlu melanomdan köken alan semptomatik yer kaplayan metastazları olan hastalarda SÜTYEN 1. ve 2. basamak tedavide kabul edilebilir V600, BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonudur. Bu kombinasyon, hızlı yanıt verme ve yaşam kalitesini artırma şansı verir. Aynı zamanda, mutasyonlu metastatik melanomlu hastalarda BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonunu reçete etme sırası hakkında bir karar vermenin mümkün olduğu konusunda ikna edici bir veri yoktur. SÜTYEN V600. Artan kanıtlar, BRAF inhibisyonunun immünoterapiden sonra bile etkili olduğunu göstermektedir. BRAF inhibitörlerinin, kinaz inhibitör tedavisine yanıt olarak hastalık progresyonu yaşayan hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir.

Kinaz inhibitörleri ve ipilimumab ve/veya anti-PD-1 antikorları, semptomatik beyin metastazları olan hastalarda bile güvenlidir ve oldukça etkili oldukları gösterilmiştir.

Anti-CTLA-4 ve anti-PD-1 antikorları ile kombinasyon tedavisi de dahil olmak üzere ilerlemiş metastatik melanomlu hastalar için terapilerin sürekli iyileştirilmesi ve yeni deneysel tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi göz önüne alındığında, hastaların ileri düzey uzmanlaşmış kişilere sevk edilmesi önerilir. büyük ölçekli klinik araştırma programlarına katılan kurumlar.

Klinik çalışmalara katılmak mümkün değilse veya modern ilaçlar mevcut değilse hastaya DTIC, temozolomid, taksanlar, fotemustin, platin türevleri, sitokinler (interferon, interlökin-2) ve bunların kombinasyonları gibi sitotoksik ilaçlar reçete edilebilir. DTIC, bu durumda hala referans ilaç olarak kabul edilmektedir. Agresif bir metastatik süreç durumunda paklitaksel ve karboplatin veya sisplatin, vindesin ve DTIC ile polikemoterapi, önemli sayıda hastada çoğunlukla kısa süreli kısmi yanıt ve hastalığın stabilizasyonunu sağlayabilir. Daha yüksek bir yanıt oranına rağmen, polikemoterapi, monokemoterapiye kıyasla hayatta kalma oranlarını iyileştirmez. Bazı durumlarda, fonksiyonel durumu iyi olan ve tümör sürecinin izole belirtileri olan hastalar, viseral metastazların cerrahi eksizyonu için endike olabilir.

Ameliyatın amacı R0 rezeksiyondur. Özellikle semptomatik beyin metastazlarında veya lokalize ve ağrılı kemik metastazlarında palyatif radyoterapi düşünülmelidir. Beyin metastazında, stereotaksik ışınlama tüm beyin ışınlamasına tercih edilir. Sistemik tedavi hastalığın kısmi kontrolünü sağlayabiliyorsa, ilerleyici beyin metastazı durumunda stereotaktik ışınlama optimaldir.

Kişiselleştirilmiş tıp

Genlerdeki mutasyonların biyobelirteçleri, örneğin NRAS, c-kit, SÜTYEN, ilerlemiş melanomlu hastaların etkin yönetiminde zaten vazgeçilmezdir. Ek mutasyonları incelemek ve genel sıklıklarını belirlemek, yakın gelecekte ek prognostik belirteçleri ortaya çıkarabilir. PDL-1-pozitif melanomlu hastalarda anti-PD-1 antikorlarının etkinliğine ilişkin son verilere dayanarak, immünohistokimya ile belirlenen ve tümör mikroçevresindeki T hücrelerinin varlığını yansıtan bu gösterge, yakında ilgili bir belirteç haline gelebilir. İleri evre melanom tedavisine yönelik algoritmaların, hedefe yönelik ve immünoterapi çerçevesinde kanıta dayalı tıp paradigmasında geliştirilebileceği varsayılmaktadır.

Hasta bilgilendirme ve takibi

Melanomlu hastalar, güneş yanığından ve korunmasız cilt üzerinde doğal veya yapay UV radyasyonuna uzun süre maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır. Ayrıca ciltlerini ve periferik lenf düğümlerini kendi başlarına düzenli olarak incelemelidirler. Hastalar, aile üyelerinde artan melanom riski konusunda uyarılmalıdır.

Tedaviden sonra nüks veya diğer cilt tümörlerinin daha erken tespit edilebilmesi için hastalar kontrol altına alınır. Primer tümörün saptanmasından sonraki 2 yıl içinde hastaların %8'inde tekrarlayan melanom gelişir. Melanomlu hastalarda başka cilt tümörleri geliştirme riski daha yüksektir. Malign lentigo hastalarının 5 yıl içinde başka deri lezyonları geliştirme şansı %35'tir. Şu anda, gözlem sıklığı ve önerilen muayene kapsamı konusunda bir fikir birliği yoktur. Bu nedenle, önerilerden birine göre, ilk üç yıl her 3 ayda bir, daha sonra 6-12 ayda bir muayene edilmelidir. Ziyaretler arasındaki aralıklar, hastanın bireysel risklerine ve ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir.

Melanom kalınlığı olan hastalarda<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Görüntüleme tanı yöntemlerinin rutin bir şekilde kullanılması önerilmez.

Nüks riski yüksek olan hastalarda, hastalık nüksünün erken tespiti için lenf nodu ultrasonografisi, BT veya tüm vücut PET/PET-CT yapılması önerilir.

Bir kan testi öneriliyorsa, serum S-100'deki bir artışın, hastalığın ilerlemesi için laktat dehidrojenazdan daha yüksek bir özgüllüğe sahip olduğu dikkate alınmalıdır.

Melanomlu hastaların tanı, tedavi ve takibi için genel öneriler

teşhis
Tanı, tümörün kenarından girintili tümörün tam eksizyonel biyopsisinin sonuçlarına dayanmalıdır.

Histolojik sonuç, melanom tipi, kalınlık, pT1 durumunda mitoz hızı, ülserasyon varlığı, gerileme belirtilerinin varlığı ve şiddeti ve rezeksiyon sınırlarına olan mesafe hakkında verileri içermelidir.

Diğer şüpheli pigmente lezyonlara, tümör uydularına, transit metastazlara, lenf nodu metastazlarına ve uzak metastazlara dikkat eden bir fizik muayene zorunludur. pT1a riski düşük olan melanomda daha fazla araştırmaya gerek yoktur, melanom evresini netleştirmek için daha sonraki görüntüleme çalışmaları önerilir.

Lokalize formların tedavisi

Melanomlar için 0,5 cm marjlı primer tümörün geniş eksizyonu yerinde, 1 cm - kalınlığa sahip tümörler için<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel düğüm biyopsisi >1 mm kalınlığındaki melanom ve/veya ülserasyon için yapılır. Bu prosedür >0,75 mm kalınlığında tümörü olan bir pT1b hastası ile tartışılmalıdır.

Evre III melanom rezeksiyonu olan hastalarda interferon ile adjuvan tedavi düşünülmelidir.

Lokorejyonel nüks veya soliter uzak metastazın cerrahi olarak çıkarılması veya stereotaktik ışınlanması, uzun vadeli hastalık kontrolünü teşvik etmek için terapötik bir seçenek olarak düşünülmelidir.

Metastatik melanom tedavisi (evre IV)

Metastatik melanomlu hastalarda mutasyon varlığının belirlenmesi gerekir. SÜTYEN V600 metastaz dokularında (tercih edilir) veya primer tümörde.

1. ve 2. basamak tedavi seçenekleri:

Tüm hastalar için anti-PD‑1 antikorları ve anti-CTLA‑4 antikorları;

Mutasyonu olan hastalarda BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu SÜTYEN.

Klinik araştırmalara katılım mümkün değilse veya mevcut ilaçlar mevcut değilse, dakarbazin veya temozolomid gibi sitotoksik ilaçların orta düzeyde kullanımı endikedir.

Hasta bilgilendirme ve takibi

Melanomlu hastalar, güneş yanığından ve korunmasız cilt üzerinde doğal veya yapay UV radyasyonuna uzun süre maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır. Ayrıca ciltlerini ve periferik lenf düğümlerini kendi başlarına düzenli olarak incelemelidirler.

Şu anda, gözlem sıklığı ve önerilen muayene kapsamı konusunda bir fikir birliği yoktur.

Makale kısaltılmış biçimde basılmıştır.

Kutanöz melanom: Tanı için ESMO Klinik Uygulama Kılavuzları,

tedavi ve takip, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

ESMO Yönergeleri adına G. Pentheroudakis & U. Keilholz

Komite, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

tercümeİle birlikteingilizce. Ekaterina Maruşko

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI

EMİR

21 Kasım 2011 tarihli Federal Yasanın 37. Maddesi uyarınca N 323-FZ "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında" (Rusya Federasyonu'nun Toplu Mevzuatı, 2011, N 48, Madde 6724; 2012, N 26, Madde 3442, 3446)

Emrediyorum:

Ek'e göre cilt melanomu, hastalığın genelleştirilmesi ve nüksetmesi (kemoterapi tedavisi) için özel tıbbi bakım standardını onaylayın.

Bakan
V.I. Skvortsova

Kayıtlı
Adalet Bakanlığında
Rusya Federasyonu
24 Aralık 2012
kayıt N 26319

Başvuru. Hastalığın genelleşmesi veya nüksetmesi ile cilt melanomu için özel bakım standardı (kemoterapötik tedavi)

Başvuru
Bakanlığın emrine
sağlık hizmeti
Rusya Federasyonu
24 Aralık 2012 tarihli N 604н

Zemin: hiç

Evre: birincil süreç

Sahne: IV

komplikasyonlar: komplikasyonlardan bağımsız olarak

Tıbbi bakım türü:özel tıbbi bakım

Tıbbi bakımın sağlanması için koşullar: sabit

Tıbbi yardım şekli: planlı

Ortalama tedavi süresi (gün sayısı): 10

tarafından kod ICD X *

________________

* Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, X revizyonu.


nozolojik birimler

C43 Cildin malign melanomu

1. Bir hastalığı teşhis etmek için tıbbi önlemler, durum

Uzman bir doktorla randevu (muayene, konsültasyon)
Tıbbi hizmet kodu
________________ 0'dan 1'e kadar değerler alabilen, bakım standardına dahil tıbbi hizmet sağlama veya tıbbi kullanım için ilaç (tıbbi cihazlar) reçete etme olasılığı, burada 1, bu olayın aşağıdakilere karşılık gelen hastaların %100'ü tarafından gerçekleştirildiği anlamına gelir. bu model ve sayılar 1'den azdır - ilgili tıbbi endikasyonlara sahip bakım standardında belirtilen hastaların yüzdesi.
	Bir onkolog ile birincil randevu (muayene, konsültasyon)

Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama teslimat sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı oranı
	Genel (klinik) kan testi ayrıntılı
	Genel terapötik biyokimyasal kan testi
	Genel idrar tahlili

Enstrümantal araştırma yöntemleri
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama teslimat sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı oranı
	Yumuşak dokuların ultrason muayenesi (bir anatomik bölge)
	Lenf düğümlerinin ultrason muayenesi (bir anatomik bölge)
	Karın organlarının ultrason muayenesi (karmaşık)
	Retroperitoneal boşluğun ultrason muayenesi
	Kontrastlı beynin manyetik rezonans görüntülemesi
	İskeletin etkilenen kısmının radyografisi
	Göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi
	Göğüs boşluğunun spiral bilgisayarlı tomografisi
	İntravenöz bolus kontrastlı karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun bilgisayarlı tomografisi
	Kemik sintigrafisi

2. Bir hastalığın tedavisine yönelik tıbbi hizmetler, durum ve tedavi kontrolü

Uzman bir doktorun kabulü (muayene, konsültasyon) ve gözetimi
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama teslimat sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı oranı
	Hastane bölümündeki orta ve genç sağlık personelinin gözetimi ve bakımı ile bir onkolog tarafından günlük muayene

Laboratuvar araştırma yöntemleri
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama teslimat sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı oranı
	Genel (klinik) kan testi

3. Ortalama günlük ve kurs dozlarını gösteren, Rusya Federasyonu topraklarında kayıtlı tıbbi kullanım için tıbbi ürünlerin listesi

	Anatomi tedavi edici kimyasal sınıflandırma	Tıbbi ürünün adı**	Ortalama teslimat sıklığı	Birimler
________________ ** Tıbbi ürünün uluslararası tescilli olmayan veya kimyasal adı ve bunların bulunmaması durumunda - tıbbi ürünün ticari adı. *** Ortalama günlük doz. **** Ortalama kurs dozu.
	Serotonin 5HT3 reseptör blokerleri
		Granisetron
		ondansetron
		Tropisetron
	Diğer antiemetikler
		aprepitant
	Diğer antianemik ilaçlar
		darbepoetin alfa
		epoetin alfa
		epoetin beta
	Diğer sulama çözümleri
		dekstroz
	elektrolit çözeltileri
		Sodyum klorit
	sülfonamidler
		Furosemid
	nitrozoüre türevleri
		lomustin
		fotemustin
	Diğer alkilleyici ajanlar
		Dakarbazin
		Temozolomid
	platin müstahzarlar
		sisplatin
	koloni uyarıcı içeren faktörler
		filgrastim
	interferonlar
		interferon alfa-2a
		interferon alfa-2b
	bifosfonatlar
		zoledronik asit
		ibandronik asit
		klodronik asit
		pamidronik asit
	Suda çözünür nefrotropik düşük ozmolar radyoopak para kaynağı
		Yoheksol
		iyopromid
		iyopromid
	Paramanyetik kontrast maddeleri
		Gadodiamid
		gadopentetik asit

4. Özel terapötik beslenme ürünleri de dahil olmak üzere terapötik beslenme türleri

Tıbbi beslenme türünün adı	Ortalama teslimat sıklığı	Miktar
Temel Standart Diyet

Notlar:

1. Rusya Federasyonu topraklarında kayıtlı tıbbi kullanıma yönelik tıbbi ürünler, tıbbi ürünün tıbbi kullanım için kullanım talimatlarına ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen anatomik-terapötik-kimyasal sınıflandırmaya göre farmakoterapötik gruba göre reçete edilir. , ayrıca uygulama yöntemini ve tıbbi ürünü kullanma yöntemini dikkate alarak.

2. Tıbbi kullanım için tıbbi ürünlerin, tıbbi bakım standardına dahil olmayan tıbbi cihazların ve özel tıbbi beslenme ürünlerinin reçetelenmesine ve kullanımına, tıbbi endikasyonların (hayati endikasyonlara göre bireysel intolerans) olması durumunda, Sağlık Bakanlığının kararı ile izin verilir. tıbbi komisyon (21 Kasım 2011 tarihli Federal Yasanın 37. maddesinin 5. kısmı N 323-FZ "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında" (Rusya Federasyonu Toplu Mevzuatı, 2011, N 48, art) 6724; 2012, N 26, mad. 3442, 3446)).

Belgenin elektronik metni
CJSC "Kodeks" tarafından hazırlanmış ve aşağıdakilere karşı kontrol edilmiştir:
Rusya Adalet Bakanlığı resmi web sitesi
www.minjust.ru (tarayıcı kopyası)
01/04/2013 itibariyle

Melanom gelişimi için tek bir etiyolojik faktör yoktur. Deri melanomunun sporadik (kalıtsal olmayan) formları için en önemli risk faktörü, B tipi (dalga boyu 290-320 nm) ve A tipi (dalga boyu 320-400 nm) ultraviyole radyasyona derinin maruz kalması olarak düşünülmelidir. Aynı zamanda, cildin ultraviyole maruziyetine duyarlılığı insanlarda farklılık gösterir ve 1 ve 2'nin en hassas olduğu (ve buna bağlı olarak güneş yanığı olasılığı) ve 5 ve 6'nın en az olduğu 6 tipte sınıflandırılabilir. . Diğer risk faktörleri arasında ayrıca 10'dan fazla displastik nevüsün varlığı, 100'den fazla sıradan edinilmiş nevüsün varlığı, kızıl saç (genellikle 1 cilt fototipi ile ilişkilidir), çocuklukta solar ultraviyole radyasyona (güneş yanığı) yoğun tekrarlayan maruziyet sayılabilir. Dev veya büyük bir konjenital nevüsün varlığı (vücut alanının% 5'inden fazla bir alan), ailede cilt melanomu öyküsü, kişisel cilt melanomu öyküsü gibi risk faktörlerine de dikkat edilmelidir. displastik nevus sendromu, PUVA tedavisinin kullanımı (sedef hastalığı için), kseroderma pigmentoza, konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik (örneğin, organ nakli veya immünosupresan alma ihtiyacı ile ilişkili diğer hastalıklardan sonra). Diğer bölgelerdeki melanom için risk faktörleri (örn., mukozal melanom, akral melanom, uveal melanom) iyi anlaşılmamıştır.

2014 yılında, Rusya Federasyonu'nda 9493 kişi cilt melanomu hastalığına yakalandı. Kaba insidans hızı (her iki cinsiyette) 100.000 nüfus başına 6.5, standartlaştırılmış oran 100.000 nüfus için 4.2 (sırasıyla kadınlarda ve erkeklerde 4.4 ve 3.6) idi. Morbidite yapısında 2014 yılında deri melanomu erkeklerde %1.4, kadınlarda %1.9 olarak bulundu. İnsidans artışı erkeklerde %8.3 (artış açısından 4.-5. sırada) ve kadınlarda %10 (artış açısından 8. sırada) idi. Hastaların ortalama yaşı 61.2 yıldı. Kaba ölüm oranı (her iki cinsiyet) 100.000 nüfus başına 2.5, standartlaştırılmış 100.000 nüfus başına 1.5 (1.3 kadın ve 1.8 erkek). Ölenlerin yaş ortalaması 63,5 yıl. İlk yıldaki ölüm oranı %11,9'du (2011'deki %13.1'e kıyasla). Tanı anında evre I ve II olan hastaların oranı 2014 yılında %74,3'e ulaştı. 2014 yılı sonunda 79.945 hasta gözlem altındaydı (100.000 kişi başına 54.8), 5 yıl ve üzeri 45.686 hasta gözlem altındaydı. (57, % 2. Koşulluların birikim endeksi 9,1 (2011'de 8,4'e kıyasla) ve ölüm oranı %4,3 (2011'de %4,6'ya kıyasla) idi.

Derinin malign melanomu (C43, C51, C60.9, C63.2) :

• C43.0 Malign dudak melanomu
• C43.1 Göz kapağı komissürü dahil, göz kapağının malign melanomu
• C43.2 Kulak ve dış işitme kanalının malign melanomu
• C43.3 Yüzün diğer ve tanımlanmamış kısımlarının malign melanomu
• C43.4 Saçlı deri ve boyun malign melanomu
• C43.5 Gövdenin malign melanomu (perianal bölge derisi, anüs ve sınır bölgesi derisi, meme bezi derisi dahil)
• C43.6 Omuz bölgesi dahil üst ekstremitenin malign melanomu
• C43.7 Kalça bölgesi dahil alt ekstremite malign melanomu
• C43.8 Yukarıdaki bölgelerin bir veya daha fazlasının ötesine uzanan derinin malign melanomu
• C43.9 Derinin malign melanomu, tanımlanmamış
• Penisin malign neoplazmı, yeri belirtilmemiş (C60.9)
• Skrotumun malign neoplazmı (C63.2)
• Vulvanın malign neoplazmı (C51)

Tanımlanmış bir birincil odak olmadan melanom metastazları:

1. Lenf nodlarının sekonder ve tanımlanmamış malign neoplazmı (C77.0 - C77.9) (yeni teşhis edilmiş melanom metastazları, tanımlanmış bir primer lezyon olmaksızın lenf nodlarına metastaz vakaları için)
2. Solunum ve sindirim organlarının sekonder malign neoplazmı (C78)
3. Diğer bölgelerin sekonder malign neoplazmı (C79)
4. Derinin sekonder malign neoplazmı (C79.2)
5. Beyin ve meninkslerin sekonder malign neoplazmı (C79.3)

Diğer lokalizasyonların birincil melanomu:

1. Göz ve adneksin malign neoplazmı (C69)
2. Sindirim organlarının malign neoplazmaları (C15-C26)
3. Kadın genital organlarının malign neoplazmaları (C51-C58)

Morfolojik tipler

• derinin yüzeysel yayılan melanomu
• lentigo maligna gibi cilt melanomu
• cildin nodüler melanomu
• subungual cilt melanomu
• derinin akral lentiginöz melanomu

Morfolojik tipler, hastalığın seyrinin prognozunu bağımsız olarak etkilemez (sadece Breslow'a göre tümörün kalınlığı ve tümörün ülserasyonu ile olan ilişki yoluyla), ancak cilt melanomunun gelişiminin çeşitli klinik varyantlarının farkındalığı olabilir. Benign deri neoplazmaları ile ayırıcı tanıda inceleme aşamasında faydalıdır.

Melanom, yüzeysel olarak yayılan

Beyaz popülasyonda en yaygın melanositik orijinli malign tümör, gelişimin ilk aşamasında cilt yüzeyine yayılan büyüme ile karakterize edilir.Yüzeysel olarak yayılan melanom, beyaz popülasyondaki melanom vakalarının %70'ini ve tüm melanom vakalarının %60'ını oluşturur. melanom türleri Hastalık, kadınlarda daha sık olmak üzere 30-50 yaşlarında ortaya çıkar. Dıştan değişmeyen cilt üzerinde kademeli olarak artan 2-3 mm çapında bir nokta (veya düzleştirilmiş papül) belirir. Lezyon, genellikle bir veya daha fazla girinti ("boşluk") ile oval veya düzensiz bir şekil alır. Konsolidasyon yavaş yavaş gelişir, cilt seviyesinin üzerinde eşit olarak yükseltilmiş, net sınırları olan asimetrik bir plak oluşur.Ortalama çap 8-12 mm, erken oluşumlar 5 ila 8 mm, daha sonraki oluşumlar 10 ila 25 mm'dir. Tümör büyüdükçe lezyonun yüzeyi pürüzlü, engebeli, kabuklarla kaplı, kolayca yaralanan, kanamalar, düğümler görünebilir.Renk, kahverengi, koyu kahverengi, mavi, siyah ve kırmızı kombinasyonu ile temsil edilir ve alanlarda gerileme - gri ve mavimsi-gri . Herhangi bir lokalizasyon Tümör en sık her iki cinsiyette de sırtın üst kısmında görülür, kadınlarda daha sık inciklerde, erkeklerde - uylukların ve gövdenin ön yüzeyinde görülür.Tümör gelişimi 1-2 yıl sürer.

Lentigo melanomu

Malign lentigo bölgesinde oluşan melanositik kökenli malign bir tümör 65 yaş üstü vakaların yarısında görülür. I, II ve III cilt tiplerinin ışığa duyarlılığı ile Kafkas ırkının temsilcileri arasında en yüksek insidans Tüm cilt melanomlarının vakalarının% 5-10'unu oluşturur. Lentigo melanomun öncüsü olan malign lentigo, kahverengi ve siyahın çeşitli tonlarında, düzensiz renkte, baştan sona düz, tek bir noktadır.Leke yüzeyinde bir papül veya düğümün görünümü, tümör hücrelerinin tümör hücrelerinin istilası anlamına gelir. dermis ve hastalığın bir sonraki aşamaya geçişi - lentigo melanom Bu süreç birkaç yıl, bazen 10-20'ye kadar sürer. Lezyon, "körfezler" ve "yarımadalar" ile coğrafi bir haritaya benzeyen düzensiz bir şekle sahiptir, 3 ila 20 cm veya daha büyük boyutlarda düzensiz sınırlar, düz bir noktanın arka planına karşı, koyu kahverengi, siyah, bazen papüller veya düğümler pembe bir renk tonu, beyaz-gri tümör gerileme odakları ve mavi alanlar (dermiste melanosit kümeleri). Neoplazma en sık cildin açık bölgelerinde lokalizedir: yüz, boyun, önkollar, ellerin arka yüzeyi, alt bacaklar.

Melanom nodüler

Nodül ile karakterize melanositik kökenli kötü huylu bir tümör.Tüm melanom vakalarının %14 ila 20'sini oluşturur.Tümör esas olarak orta yaşlı Kafkasyalılarda görülür.Temiz ciltte veya pigmentli bir nevüsten bir tümörün gelişimi, 6 ila 18 ay. Nodüler melanomun gelişimi, hemen bir dikey büyüme aşamasıyla başlar. Tümör cilt seviyesinin üzerinde eşit olarak yükselir ve kalın bir plaktır ve ekzofitik büyüme ile - bir "yabanmersini" veya bir polipi andıran çıkıntılı yuvarlak bir düğüm. Renk genellikle tek tip, koyu mavi veya mavimsi-siyah, polipoid oluşumlar bazen kahverengi bir kaplama ile pembe (pigmentsiz) olur. Erken evrelerdeki lezyon 1-3 cm'lik bir boyuta sahiptir, gelecekte artabilir.Melanom şekli doğru, oval veya yuvarlak, net sınırlarla. Zamanla, tümörün yüzeyi ülserleşebilir ve kanlı kabuklarla kaplanabilir. Melanom için siyah nodüller (metastatik lezyonlar) gelişmesi nadir değildir. Esas olarak vücudun nispeten nadiren güneş ışığına maruz kalan bölgelerinde lokalizedir. Kadınlarda genellikle alt bacaklarda bulunurlar.

Palmar plantar melanom

Melanom subungual

Tırnak matriksinden gelişen tırnak yatağı bölgesinde akral lentiginöz melanom 20 ila 80 yaşları arasında (ortalama 55 yaş) ortaya çıkar.Cilt melanomlarının oranı vakaların %2,5 ila 3,5'idir.Risk faktörler - travma, sendrom displastik nevus. Parmaklar bacaklardan 2 kat daha sık etkilenirken, vakaların% 80'inde muhtemelen artan travma ve ultraviyole radyasyona maruz kalması nedeniyle ilk parmak acı çeker. Ayaklarda, subungual melanom da ağırlıklı olarak 1. parmakta, daha az sıklıkla 2. ve 3. parmaklarda lokalizedir. Bitişik kütikülün pigmentasyonu ile ilişkili bir subungual nokta veya uzunlamasına kahverengi veya koyu mavi renkli şeritler ile karakterize edilir, yavaş yavaş pigmentasyon bölgesindeki tırnak plakası tahrip olur ve reddedilir. Yerinde, altta yatan ve çevreleyen dokuların infiltrasyonu ile bazen mantar şeklinde, mavimsi-siyah renkte hızlı bir granülasyon büyümesi vardır. Hutchinson işareti (arka eponychiumdaki pigmentasyon), ilerlemiş melanomla ilişkili patognomonik bir işarettir. Ayak parmaklarındaki melanomun seyri parmaklardan daha iyi huyludur.

Oral mukozanın melanomu

göz melanomu

penis melanomu

vulva melanomu

anorektal melanom

Sıklık, tüm melanomlar arasında% 1.0 - 1.5 ve bu lokalizasyonun tüm malign neoplazmları arasında% 0.25-1.8'dir. Hastalık farklı yaş gruplarında ortaya çıkar, ancak en sık 40-70 yaş arası kişilerde görülür.Rektal mukoza, perianal bölge ve anüs etkilenir.Düzensiz şekilli noktalar, papüller, koyu kahverengi veya siyah düğümler, nadiren kiraz-moru.Sıklıkla vardır. depigmentasyon alanları ve pigmentsiz formlar Kasık lenf düğümlerine, karaciğere, akciğerlere, kemiklere ve vücudun uzak bölgelerine erken lenfojen ve hematojen metastaz ile karakterizedir.

Melanom pigmentsiz

desmoplastik melanom

Klinik olarak pigmente olmayan melanomu andıran, özel histolojik özelliklere sahip malign bir melanositik tümör: epidermal-dermal kavşakta atipik melanositlerin çok az (veya hiç) proliferasyonu ile birlikte belirgin fibroblast proliferasyonu ve nörotropizm (tümör büyümesinin sinir lifleri etrafında odaklanması). malign lentigodan, daha az sıklıkla akral lentiginöz veya yüzeysel olarak yayılan melanomdan büyüyebilir. 30-90 yaşlarında (ortalama yaş 56), daha sık cilt fotosensitivitesi tip I, II ve III olan kadınlarda görülür. Büyüme yavaş Erken aşamalarda - bazen küçük mavi-gri nodüllerin görülebildiği bir lentigoya benzeyen düzensiz renkli bir nokta. Geç bir aşamada, sert, genellikle pigmentsiz veya hafif pigmentli bir nodül. Vakaların %85'inde baş ve boyunda, en sık yüzde, bazen de gövdede, ellerde ve ayaklarda lokalizedir. Karakteristik klinik belirtilerin ve net sınırların olmaması nedeniyle desmoplastik melanom tanısı genellikle geç konur.Desmoplastik melanom eksizyonu sonrası hastaların yarısında genellikle ilk 3 yıl içinde lokal nüks gelişir ve bazılarında birden fazla tekrarlayan tümör vardır. Lenf nodlarına metastaz, hastaların yaklaşık %20'sinde nükslerden daha az sıklıkla meydana gelir.

melanom nörotropik

çocukluk melanomu

Çocuklarda melanom, infantil (doğumdan bir yaşına kadar), çocukluk melanomu (ilk yıldan ergenliğin başlangıcına kadar) ve ergen (13 ila 16 yaş arası) olarak ayrılır. Olguların %50-92'sinde, çocuklarda melanom yaşamın ilk 5 yılında doğuştan gelen dev melanositik nevüs bölgesinde gelişir, yaşam boyunca melanom gelişme riski %6-7 olarak tahmin edilmektedir. Küçük konjenital nevuslu çocuklarda da melanom riski 3-10 kat artmaktadır. Sağlıklı ciltte, çocuklarda melanom pratik olarak gelişmez.Bazen displastik melanositik nevuslu çocuklarda, ailede melanom öyküsü, kseroderma pigmentosum ve immünosupresyondan sonra bir tümör gelişebilir. Melanom oluşumunda önemli bir rol, ultraviyole radyasyona yoğun ultraviyole radyasyon maruziyetine atanır. Çocukluk çağı melanomu nadir görülen bir hastalıktır ve diğer malign tümörleri olan çocuklarda vakaların %0.3'ünde görülür.En sık melanom 4-6 ve 11-15 yaş arası çocuklarda görülür.Erkeklerin kız çocuklarına oranı 1: 1'dir. 5 16 yaşından önce gelişen melanomlar en sık gövdede (%50), daha az sıklıkla alt ekstremitelerde (%20), baş, boyun (%15) ve üst ekstremitelerde (%15) görülür. Dev pigmente nevüslerden gelişen melanomlarda boyutları 0,5 ile 7 cm arasında değişir. Neoplazmanın görünümü çeşitlidir. Hastaların %95'inde melanom geniş bir tabana sahiptir, renk siyahtan normal ten rengine kadar değişir.

doğuştan melanom

Spitz benzeri melanom

polipoid melanom

Melanom metastatik

Melanom evreleme prosedürü için histolojik doğrulama zorunludur. Aşamayı oluşturmak için lenf düğümlerinin durumunun değerlendirilmesi, klinik muayene ve enstrümantal çalışmalar kullanılarak gerçekleştirilir.

Clark Seviyeleri

Seviye I - melanom hücreleri epidermis içinde yer alır ve istilanın doğası melanoma in situ'ya karşılık gelir;
II seviye - tümör bazal membranı yok eder ve papiller dermisin üst kısımlarını istila eder;
III seviye - melanom hücreleri dermisin tüm papiller tabakasını doldurur, ancak retiküler tabakaya nüfuz etmez;
Seviye IV - dermisin retiküler tabakasının istilası;
Seviye V - alttaki yağ dokusunun istilası

Breslow melanom kalınlığı

Tümörün üst kenarından en derin tabakasına kadar olan mesafe.

1. 0.75 mm'den daha az bir dermal bileşen kalınlığına sahip bir tümör;
2. 0,75 mm - 1,5 mm;
3. 1,51 mm - 3,0 mm;
4. 3,0 mm - 4,0 mm;
5. 4.0 mm'den fazla

kriter T

Primer tümörün boyutunu yansıtır. T kriterine göre sınıflandırma, ancak primer tümörün çıkarılmasından ve histolojik incelemesinden sonra mümkündür:

• pT X - birincil tümörü değerlendirmek için yetersiz veri (tümörün spontan gerilemesi vakalarının yanı sıra tümörün cerrahi olarak çıkarılmasındaki hatalar dahil).
• pT 0 - primer tümör yok
• pT is - melanoma in situ (Clark I istila düzeyi) (atipik melanositik hiperplazi, şiddetli melanositik displazi, invaziv olmayan malign tümör).
• pT1 - Breslow'a göre tümör kalınlığı< 1 мм
• pT 1a - Clark II veya III'e göre tümör ülserasyonu olmadan invazyon seviyesi
• pT 1b - Clark IV veya V'ye göre invazyon seviyesi veya tümör ülserasyonunun varlığı
• pT 2 - Breslow kalınlığı 1 mm olan bir tümör ve< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
• pT 3 - Breslow kalınlığı 2 mm olan bir tümör ve< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
• pT 4 - Breslow kalınlığı 4 mm olan tümör pT 4a - tümör ülserasyonu yok pT 4b - tümör ülserasyonu varlığı

Kriter N

Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığını veya yokluğunu gösterir. Vücudun esas olarak bir tarafında (sol veya sağ) yer alan tümörler için bölgesel lenf düğümleri düşünülmelidir:

• Baş, boyun: ipsilateral parotis, submandibular, servikal ve supraklaviküler lenf düğümleri
• Göğüs duvarı: ipsilateral aksiller lenf düğümleri
• Üst ekstremite: ipsilateral ulnar ve aksiller lenf düğümleri
• Karın, bel ve kalçalar: ipsilateral kasık lenf düğümleri
• Alt ekstremite: ipsilateral popliteal ve inguinal lenf düğümleri
• Anüsün kenarı ve perianal bölgenin derisi: ipsilateral kasık lenf düğümleri
• Tümör sınır bölgelerinde yer alıyorsa, her iki taraftaki lenf düğümleri bölgesel olarak kabul edilebilir.

Bölgesel lenfatik havzaları belirlemek için sınır bölgelerinin anatomik işaretleri

Alanlar	Sınır çizgisi (4 cm genişliğinde)
Sol ve sağ yarılar	vücudun orta çizgisi
Baş ve boyun / göğüs duvarı	Klavikula - akromiyon - üst kenar omuz
Göğüs duvarı / üst ekstremite	Omuz - koltuk altı - omuz
Göğüs duvarı / karın, alt sırt veya kalçalar	Ön: arasında orta göbek ve kostal kemer; Arkada: torasik omurun alt sınırı (enine süreç)
Karın, alt sırt veya kalçalar alt ekstremite	Kasık kıvrımı - daha büyük trokanter - yıllık karık
Dışarıdaki lenf düğümlerinde metastaz bulunursa belirtilen bölgesel metastaz bölgeleri uzak metastazlar olarak sınıflandırılmalıdırlar.
N x - bölgesel lenf düğümlerini değerlendirmek için yetersiz veri. N 0 - bölgesel lenf düğümlerine zarar vermez

• N 1 - 1 bölgesel lenf düğümünde metastaz.
• N 1a - 1 bölgesel lenf düğümünde mikrometastazlar (klinik olarak, enstrümantal teşhis ve görüntüleme yöntemleri dahil, tespit edilmedi).
• N 1b - 1 bölgesel lenf düğümünde makrometastazlar (klinik olarak belirlenir, enstrümantal tanı ve görüntüleme yöntemleri dahil).
• N 2 - 2-3 bölgesel lenf düğümünde metastazlar veya sadece uydu veya transit metastazlar
• N 2a - 2-3 bölgesel lenf düğümünde mikrometastazlar (klinik olarak, enstrümantal tanı ve görüntüleme yöntemleri dahil, saptanamaz).
• N 2b - 2-3 bölgesel lenf düğümünde makrometastazlar (enstrümental teşhis ve görüntüleme yöntemleri dahil klinik olarak belirlenir).
• N 3 - 3'ten fazla bölgesel lenf düğümünde metastazlar veya lenf düğümleri yığını veya bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığında uydu / transit metastazlar.

Uydulara, primer tümörden 2 cm mesafedeki tümör taramaları veya nodüller (makr veya mikroskobik) denir. Geçici metastazlar, birincil tümörden 2 cm'den daha uzak bir mesafede bulunan ancak bölgesel lenf düğümlerinin ötesine yayılmayan deri veya deri altı dokuya metastazlardır.

ölçüt M

Uzak metastazların varlığını veya yokluğunu karakterize eder

• M 0 - uzak metastaz yok.
• M 1 - uzak metastazların varlığı.
• M 1a - kanda normal bir LDH seviyesi olan deri, deri altı doku veya lenf düğümlerine (bölgesel olanlar hariç) metastazlar;
• Kanda normal LDH seviyesi olan akciğerlere M 1b metastazı;
• M 1s - diğer organlara metastazlar veya normal aralığın üst sınırının üzerinde bir LDH düzeyine sahip herhangi bir metastaz lokalizasyonu.

Bir bölgenin periferik lenf düğümlerinde tanımlanmış bir birincil odak olmadan cildin melanomunun metastazları evre III (III Tx) olarak evrelendirilmelidir.

Melanom evreleri

Sahne	kriter T	Kriter N	ölçüt M
0	pT ben s	N0	M0
ben bir	RT 1a	N0	M0
ben	RT 1b	N0	M0
	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
	4a	N0	M0
II C	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a veya N2a	M0
IIIB	pT 1b - pT 4b	N1a veya N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b veya N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b veya N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	herhangi birini RT	N3	M0
IV	herhangi birini RT	herhangi bir N	herhangi bir M1

Fiziksel inceleme

Tedavi taktikleri, tanı yöntemleri ve ikincil korunma seçimini etkileyebilecek faktörleri belirlemek için hastadan şikayet ve anamnez alınması önerilir.Hasta pigmente deri neoplazmı şikayetleri ile ilk kez başvurduğunda, genişletilmesi şiddetle tavsiye edilir. muayene alanı ve tüm cilt bütünlerinin (kafa derisi dahil) durumunu değerlendirin, başın ve ayağın bir kısmı). Primer çoklu senkron tümörler (melanomlar ve melanom dışı deri tümörleri) hastaların %5-10'unda bulunabilir.

Hastanın muayenesinin kötü huylu cilt tümörlerinin erken teşhisinde beceriye sahip doktorlar tarafından yapılması önerilir.Epilüminesans mikroskopi (dermatoskopi), optik koherens tomografi kullanımı, invaziv olmayan teşhislerin doğruluğunu önemli ölçüde artırabilir ve ihtiyacı azaltabilir. biyopsi içindir, ancak yalnızca bu yöntem konusunda eğitim almış uzmanlar tarafından kullanılması önerilebilir. Muayeneye ayrıca bölgesel lenf düğümlerinin durumunun bir değerlendirmesini de dahil etmeniz önerilir.

ABCD Kuralı

7 noktalı melanom tanıma sistemi

1	Boyutta değişiklik	Yeniden boyutlandırma, hacim
2	Şekil değişikliği	Şekilde değişiklik, şekil
3	Renk değişikliği	Renk değişimi
4	Enflamasyon	Enflamasyon
5	Kabuklanma veya kanama	Kabuklanma veya kanama
6	duyusal değişim	Duyumlarda değişiklik, hassasiyet
7	Çap	7 mm'nin üzerinde çap

FIGARO kuralı - altı melanom belirtisi

• Fşekil dışbükeydir - en iyi yan aydınlatma ile görülen cilt seviyesinin üzerinde yükselir. Melanom in situ ve akral lentiginöz melanom düzdür
• Ve yeniden boyutlandırma, büyüme hızlanması - melanomun en önemli belirtilerinden biri
• G yaralar yanlış - tümörün kenarları "tırtıklı"
• ANCAK simetri - tümörün bir yarısı diğerine benzemiyor
• R Boyutlar büyüktür - tümörün çapı genellikle bir kalemin çapını (6 mm) aşıyor
• Ö düzensiz boya - rastgele aralıklı kahverengi, siyah, gri, pembe ve beyaz yamalar

Randevudaki şikayetlerin analizi, anamnez ve fizik muayene verilerinin sonuçlarına dayanarak, neoplazmın invaziv tanısının (biyopsi) tavsiye edilebilirliği konusunda bir karar verilmesi önerilir.

dermatoskopi

Atipik pigment ağı	atipik damarlar
beyaz ve mavi peçe	düzensiz pigmentasyon
Düzensiz noktalar ve kürecikler	yalancı ayak
başvuru yapıları

Laboratuvar teşhisi

Tanının morfolojik olarak doğrulanmasına kadar, araya giren patoloji veya hastanın genel durumu güvenli bir şekilde biyopsi yapılmasını gerektirmedikçe laboratuvar tanısı önerilmez. Teşhisi onaylarken, yapılması önerilir: klinik ve biyokimyasal kan testleri (laktat dehidrojenaz seviyesinin belirlenmesi dahil), oncommarker S100b.

Enstrümantal teşhis

Uygun endikasyonlar (semptomlar) varsa, hastalığın evresinden bağımsız olarak teşhis önlemleri (radyasyon teşhisi dahil) tam olarak gerçekleştirilir. Semptomların yokluğunda, gizli metastazları tespit etmek için, bölgesel ve uzak metastazları tespit etme riskini yansıtan, hastalığın evresine (klinik muayene ve histolojik sonuca göre belirlenir) bağlı olarak çeşitli boyutlarda tanı testlerinin yapılması önerilir.

Deri melanomu tanısı biyopsi ile doğrulandığında, önerilen tanı önlemleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Pigmentli deri neoplazmı biyopsisinin sonuçlarına ve klinik muayeneye bağlı muayene planı

Sahne	enstrümantal teşhis	laboratuvar teşhis	Biyopsi bekçi köpeği lenf düğümü	Moleküler genetik testler
0, I, IIA	Bölgesel ultrason Lenf düğümleri Radyasyon teşhis olumsuzluk önerilen değilse semptomlar	Değil	Evet (ile kalınlık tümörler 1,5 mm veya daha fazla)	Değil
IIB, IIC, III	Bölgesel ultrason Başın tam MRG'sinde radyasyon teşhisi beyin IV kontrastlı (evre III için)	LDH, S100 Genel ve biyokimyasal analizler kan	Evet (için aşamalar IIB, IIC)	BRAF mutasyon testi sunulabilir
IV	Bölgesel ultrason lenf düğümleri Radyasyon teşhisi tam dolu beyin MRI hacmi yüksek/düşük kontrastlı (evre III için)	LDH, S100 Toplam ve biyokimyasal analizler kan	Değil	BRAF mutasyon testi zorunlu (en melanom deri), gende mutasyon yokluğunda için BRAF testi mutasyon CKIT geni

Tanının morfolojik olarak doğrulanmasından önce, araya giren patoloji veya hastanın genel durumu güvenli bir şekilde biyopsi yapılmasını gerektirmedikçe enstrümantal tanı önerilmez.Histolojik veriler elde edilene kadar bir tedavi planı ve muayene yapılmamalıdır.

Optimum miktarda radyasyon teşhisi yapılması önerilir: göğüs, karın boşluğu ve küçük pelvis organlarının durumunu değerlendirmek - göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi, karın boşluğu ve küçük pelvis. İyot içeren kontrast maddelerin verilmesine karşı kontrendikasyonlar olmadığı sürece tüm vakalarda intravenöz kontrast yapılmalıdır. Bu durumda intravenöz kontrastlı BT, intravenöz kontrastlı MRG ile değiştirilebilir. Metastatik akciğer hastalığının dinamiklerini dışlamak veya değerlendirmek için intravenöz kontrast artışı gerekli değildir. Bir alternatif "tüm vücut" modunda FDG'li PET-CT olabilir. Metastatik beyin hasarını ekarte etmek için intravenöz ile beyin MRG kullanılması önerilir. MRG'nin kontrendike olduğu durumlar dışında kontrast artışı. Bu durumda, çalışma, intravenöz kontrastlı beynin BT taraması ile değiştirilebilir. İntravenöz kontrastlı beynin MRG'sini yapmak mümkün değilse (çalışma için bekleme süresi 1 aydan fazladır), intravenöz kontrastlı beynin BT'sini yapmasına izin verilir.

• İntravenöz kontrast olmadan beynin BT taraması yapılması önerilmez.
• Beynin MRG'sinin 2 ay içinde yapılması önerilir. "cilt melanomu" evre IIB ve üstü tanısının histolojik olarak doğrulanmasından sonra.
• İskeletin kemiklerinin metastatik bir lezyonundan şüpheleniliyorsa kemik sintigrafisi yapılması önerilir.
• Doğrulamalarının tedavi taktiklerini temelden değiştirdiği durumlarda, BT veya MRG'ye göre metastaz şüphesi varsa, ultrason/BT kılavuzluğunda biyopsi yapılması önerilir.

Biyopsi

Teşhisi doğrulamak ve ayrıca muayene ve tedavi için bir plan hazırlamak için, ilk aşamada, girintisi 5 mm'den fazla olmayan şüpheli bir pigmentli oluşumun eksizyonel biyopsisini kullanmak mümkündür (kabul edilebilir bir girinti, 1-3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Ekzofitik lezyonlar dahil olmak üzere tam kalınlıkta biyopsi (eliptik eksizyon veya insizyonel punch biyopsisi) her zaman planar (tıraş) rezeksiyona tercih edilmelidir.

Cilt kesilerinin en yakın lenf toplayıcısına doğru, cildin lenf damarlarına paralel olarak (cilt çizgileri veya doğal kıvrımlardan ziyade) yönlendirilmesi, böylece yara izinin (gerekirse) yeniden çıkarılmasının zorlanmadan yapılması önerilir.

Şüpheli bir skuamöz pigmente cilt lezyonunun eksizyonel biyopsisi, lokal infiltrasyon anestezisi kullanılarak güvenle yapılabilir. Aynı zamanda, çıkarılan neoplazmanın eksize edilene kadar zarar görmemesi önerilir.

Deri melanomu tanısı doğrulanırsa biyopsi sonrası iz, tümörün histolojik özelliklerine bağlı olarak 4-8 ​​hafta içinde büyük bir girinti ile eksize edilir.

histolojik inceleme

Zorunlu özellikler:

1. Breslow'a göre mm cinsinden maksimum tümör kalınlığının belirlenmesi;
2. Clark'a göre istila seviyesinin belirlenmesi;
3. birincil tümörün ülserasyonunun varlığının veya yokluğunun bir göstergesi;
4. dahil 1 mm'ye kadar tümör kalınlığı ile mitotik indeksin (1 mm2 başına mitoz sayısı) belirlenmesi;
5. tümör hücrelerinin varlığı için periferik ve derin rezeksiyon sınırlarının değerlendirilmesi
6. geçici veya uydu metastazlarının varlığı;

Ek özellikler:

1. tümör lokalizasyonu
2. kendiliğinden gerilemenin varlığı veya yokluğu
3. nörotropizm;
4. desmoplazi;
5. lenfoid infiltrasyon
6. histolojik alt tip
7. anjiyolenfatik invazyon

Melanom histolojik tanısı için kriterler:

• heterojen hücre popülasyonu;
• belirgin polimorfizm alanlarının varlığı;
• yakın bir hücre düzenlemesi ile tümörün yüksek hücreselliği;
• atipik mitozların yanı sıra tümörün derin bölgelerindeki mitozların varlığı;
• belirgin inflamatuar yanıt.

Histolojik melanom türleri:

1. Epitel benzeri tip, her zaman bol, hafif pembemsi sitoplazmaya sahip, genellikle büyük miktarda topaklanmış pigment içeren, büyük boyutlu, yuvarlak veya çokgen şekilli hücrelerle temsil edilir. Hücre çekirdekleri büyük, düzensiz yuvarlak, belirgin nükleoller, belirgin polimorfizm ve hiperkromi ile. Hücreler gevşek bir şekilde kümeler halinde düzenlenir ve genellikle kahverengimsi melanin pigmenti granülleri içerir. Mitozlar çok karakteristiktir.
2. İğ hücre tipi, renk yoğunluğu ve boyutunda polimorfik olan uzun çekirdekli uzun hücrelerle temsil edilir. Sitoplazma açık pembedir, küçük toz benzeri melanin pigment granülleri içerir. Gevşek kiriş yapıları oluşturan hücreler ayrılma eğilimindedir, yani genellikle birbirine sıkı bir uyum yoktur.
3. Hücresel olmayan (küçük hücreli) tip, tüm hücreyi kaplayan büyük bir çekirdeğe sahip küçük yuvarlak hücreler ile karakterize edilir, böylece sitoplazma neredeyse görünmez veya dar bir kenar şeklinde izlenebilir. Hücrelerde hemen hemen hiç pigment yoktur. Mitozları ayırt etmek zordur. Hücreler birbiriyle ilgisiz görünüyor ve sanki yakın gruplar halinde düzenlenmiş. Hücresel olmayan melanomları intradermal nevüsten ayırt etmek zordur.
4. Karışık hücre tipi epitelyal, iğsi hücreli ve hücresel olmayan tiplerin çeşitli kombinasyonları.

Bazı melanom formlarının histolojik özellikleri:

• Yüzeysel yayılan melanom. Tümörün düz kısmından geçen bir kesitte Paget hücrelerine benzer büyük atipik melanositler belirlenir. Epidermisin kalınlığı boyunca, tek tek veya yuvalarda bulunurlar (pagetoid tipinin melanositik displazisi). Düğüm, içinde eşit olarak dağılmış küçük melanin granüllerinin sıklıkla görülebildiği, bol sitoplazmalı çok büyük atipik melanositlerden oluşur. Bazen düğümlerde iğ şeklinde ve küçük atipik melanositler bulunur. Atipik melanositler, S100 proteini ve HMB 45 melanosit antijeni için immünohistokimyasal olarak boyanır.
• Lentigo melanomu.Tümördeki melanositler, kural olarak, epidermisin bazal tabakası boyunca bir sıra halinde düzenlenmiş çeşitli şekillerde atipiktir. Yerlerde, atipik melanositler dermise nüfuz ederek içinde büyük yuvalar oluşturur. Derinin eklerinin yüzeysel bölgelerinin epitelinde, özellikle kıl foliküllerinde erken hasar ile karakterizedir.
• Nodüler melanom. Tümör, tümör hücrelerinin dermise invazyonunun hemen başladığı (dikey büyüme) epidermis ve dermisin sınırlarından kaynaklanır. Radyal büyüme pratik olarak yoktur ve tümörün intraepidermal bileşeni sadece küçük bir hücre grubu tarafından temsil edilir. Düğümden uzaklaşan bir bölümde epidermiste atipik melanositler yoktur. Tümör, büyük epiteloid hücreler, iğsi hücreler ve küçük atipik melanositler veya bu üç hücre tipinin bir karışımını içerebilir Atipik melanositler, S100 proteini ve HMB 45 melanosit antijeni için immünohistokimyasal olarak boyanır.
• Palmar plantar melanom.Dermis ve epidermis sınırında belirgin lenfositik infiltrasyon karakteristiktir. Büyük işlem melanositleri, epidermisin bazal tabakası boyunca yer alır ve sıklıkla merokrin ter bezlerinin kanalları boyunca dermise nüfuz ederek büyük yuvalar oluşturur. Dermisteki atipik melanositler genellikle iğ şeklindedir ve bu nedenle histolojik olarak desmoplastik melanomayı andırır.
• Subungual melanom. Büyük bir kalınlık ile ayırt edilir (çıkarıldıktan sonra tümörün ortalama kalınlığı 4.8 mm'dir ve vakaların% 79'unda Clark'a göre istila seviyesi IV'tür).
• Pigmentsiz melanom. Tümör hızla alttaki dokulara (yağlı doku) doğru büyür, önemli bir kalınlık ile karakterize edilir. Tümör hücrelerinde, en dikkatli ışık mikroskobu ile bile melanin pigmentinin hiçbir belirtisi saptanamaz. Teşhisi doğrulamak için, boyanmamış melanin öncüllerini (DOPA reaksiyonu, Fontan-Masson reaksiyonu, vb.) ortaya çıkaran histokimyasal boyamalar veya immünohistokimyasal çalışmalar gereklidir.
• Melanom desmoplastik. Epidermis ve dermis sınırında atipik melanositlerin çoğalması. Melanositler rastgele düzenlenir veya yuvalar oluşturur. Resim kötü huylu bir lentigoya benziyor. Tümör, bağ dokusu katmanları ile ayrılan fibroblastlara benzeyen uzun hücre demetlerinden oluşur. Hücresel elementlerin pleomorfizmi genellikle zayıf bir şekilde ifade edilir, birkaç mitoz vardır. Schwann hücrelerine karşı belirgin farklılaşma gösteren alanlar belirlenir ve schwannomadan ayırt edilemez. Tümör kayda değer bir derinlik ile karakterize edilir.İğ şeklindeki hücreler, S100 proteini için immünohistokimyasal olarak boyanmış olan kolajen matrisinde dağılmıştır. Bu hücrelerde bazen serbest melanozomlar ve premelanozomlar bulunur. Tümörün marjinal kısmında küçük lenfosit kümeleri bulunur.Nörotropizm, desmoplastik melanomun özelliğidir: fibroblastlara benzer tümör hücreleri, endonöryum içinde ve küçük sinirlerin çevresinde bulunur. Kural olarak, tümörün kalınlığı 2 mm'yi aşıyor. Genellikle, güneş ışığının cilde ciddi şekilde zarar vermesiyle ilgili eşlik eden değişiklikleri bulun.
• epidermis ve dermis sınırında çok az (veya hiç) atipik melanosit proliferasyonu ile birlikte fibroblastların belirgin proliferasyonu;
• nörotropizm, yani sinir lifleri etrafındaki tümör büyümesinin konsantrasyonu;
• S100 proteini için immünohistokimyasal olarak boyanmış kollajen matrisinde iğ şeklindeki hücrelerin varlığı (HMB 45 melanosit antijeni için boyama negatif olabilir).
• nörotropik melanom. Esasen, bir iğ hücresi veya desmoplastik melanomdur.Perinöral boşluklar boyunca yayılmanın ve tümör sürecinde sinirleri içermenin yanı sıra, belirgin nöral farklılaşmaya sahiptir.İğ hücrelerinin bükülmüş çekirdeklere sahip olduğu tümör alanları ile temsil edilir ve, olduğu gibi, stroma fibrosnuk içine yerleştirilmiş

Diğer teşhis

Tespit edilen bir birincil odak olmaksızın cilt melanomu ve melanom metastazları durumunda, bir tümör biyopsisinin (veya daha önce çıkarılmış l / y veya birincil tümörün [malzeme varlığının güvenilir bir şekilde belirlenmesi için laboratuvar gereksinimlerini karşılıyorsa) bir analizinin yapılması önerilir. veya moleküler genetik değişikliklerin yokluğu]) BRAF geninde (15 ekzon) bir mutasyon için, uzak melanom metastazları teşhis edilirse veya şüphelenilirse, bu, metastatik bir sürecin tedavisinde hedeflenen bir ajanın seçimini etkileyebilir.

BRAF geninde bir mutasyonun yokluğunda, uzak melanom metastazları teşhis edilirse, CKIT geninde (ekson 8, 9, 11, 13, 15, 18) bir mutasyon için tümör biyopsisi analizinin yapılması önerilir. veya şüpheleniliyorsa, bu, metastatik bir sürecin tedavisinde hedeflenen bir ajanın seçimini etkileyebilir.

Mukozal melanomda, CKIT genindeki (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzon) gendeki bir mutasyon için tümör biyopsisi analizi yapılması önerilir, eğer uzak melanom metastazları teşhis edilir veya şüphelenilirse, bu durum etkileyebilir. metastatik bir sürecin tedavisinde hedeflenen bir ajanın seçimi. CKIT geninde mutasyon yokluğunda, BRAF geninde (15 ekzon) bir mutasyon için tümör biyopsisinin analiz edilmesi önerilir.

Yüzeysel yayılan melanom

• iyi huylu nevüs
• Atipik (displastik) nevüs
• Güneş lentigosu.

Lentigo melanomu

• Yayılan pigmentli aktinik keratoz
• Güneş lentigosu.
• Seboreik keratoz - renk koyu olabilir, ancak tümör sadece üzerinde küçük çöküntüler ve azgın kistlerin görülebildiği karakteristik siğil yüzeyli papüller veya plaklar ile temsil edilir; kazıma sırasında soyulma meydana gelir.
• Senil lentigo, malign lentigo gibi bir lekedir, ancak çok düzensiz ve yoğun renkli değildir, siyah ve koyu kahverengi renkler karakteristik değildir.

nodüler melanom

• Edinilmiş hücresel olmayan nevüs
• Seboreik keratoz koyu veya siyah renkte olabilir ve bu epidermal tümörlerin melanom gibi görünmesine neden olur. Ek olarak, melanom, yüzeyi çatlaklarla noktalı olan ve aynı zamanda seboreik keratozla dış benzerlik veren, konjenital melanositik nevüsün mevcut bir siğil formunun arka planında ortaya çıkabilir. Nodüler melanom, daha hızlı büyümesi ve kanaması olması bakımından farklıdır. Seboreik keratozda, birden fazla tıkanmış saç folikülü - azgın kistler oluşumunun yüzeyinde ortaya çıkan patognomonik bir işaret vardır. Ayırıcı tanıdaki en büyük zorluk, melanoakantom gibi bir seboreik keratoz şeklidir. Güçlü pigmentasyonu nedeniyle melanomu andırır.
• Nodüler melanom gibi venöz hemanjiyom, 50 yaşın üzerindeki hastalarda ortaya çıkabilir. Bu iyi huylu vasküler tümör daha sıklıkla yüz, dudaklar veya kulak kepçelerinde siyah ve mavi renkte tümör benzeri bir oluşum şeklinde bulunur. Bununla birlikte, melanom ağırlıklı olarak siyahken, hemanjiyom mavidir. Özellikle venöz hemanjiomun yüzde değil yerleşimiyle bu iki tümörün ayırıcı tanısı zordur.
• Nodüler melanom gibi piyojenik granülom, kırmızı-kahverengi renkte tümör benzeri bir oluşum görünümüne sahip olabilir. Bununla birlikte, melanomda kahverengi ve siyah tonları baskındır ve piyojenik granülomda kırmızıdır. Ek olarak, ikincisi kolayca kanar ve çok hızlı gelişir (bir hafta içinde büyüyebilir).
• Kaposi sarkomu, nodüler melanom gibi, tek bir kırmızı-kahverengi nodül ile temsil edilebilir. Bununla birlikte, ilk hastalık nadiren sadece bir element tarafından kendini gösterir ve cildin dikkatli bir şekilde incelenmesiyle diğer lezyonlar bulunur. Ek olarak, Kaposi sarkomunda mavimsi-kırmızı bir renk baskındır ve melanomda kahverengi ve siyahtır.
• Yaralı kavernöz hemanjiyom
• Nodüler melanom gibi yüzeysel olarak yerleştirilmiş bir cilt damarının kılcal trombüsü (tromboz), tek tip siyah veya koyu mavi renkte bir düğüm veya nodül ile temsil edilir.Kılcal trombüs pürüzsüz bir yüzeye, net sınırlara, palpasyonda yumuşak bir dokuya sahiptir, Tromboze bir hemanjiyomu andırır. Neoplazm başlangıçta 1-2 gün içinde hızla artar ve daha sonra boyut olarak değişmez. Kural olarak, oluşumun etrafındaki cildin iltihabı yoktur.
• Pigmentli bazal hücreli karsinom (daha sert kıvam)
• Mavi nevüs (çocuklukta ortaya çıkar)
• Anjiyofibrom ve histiyositoma, önemli yoğunluk ve sınırlı lezyonlar, çok yavaş (yıllar) gelişmeleri nedeniyle melanomdan ayırt etmek kolaydır. Bu neoplazmalar yuvarlak bir şekle sahiptir, nadiren cilt seviyesinin üzerinde çıkıntı yapar, ancak olduğu gibi lehimlenir. Ek olarak, anjiyofibrom ile, diyaskopi sırasında tümörün renk doygunluğu değişir - melanomda gözlenmeyen soluklaşır.

subungual melanom

• boyuna melanonişi
• melanositik nevüs
• Subungual hematom - melanom gibi, bir yıl veya daha uzun süre devam eder, ancak tırnak büyüdükçe karanlık alan yavaş yavaş serbest kenara kayar. Ayırıcı tanı, epilüminesan mikroskopiye başvurursanız basittir (yöntemin doğruluğu% 95'i aşar) Melanom, pigmentin tırnak plağının içine, kütikül içine ve parmağın dorsal yüzeyine yayılması ile karakterize edilir.
• Onikomikoz (tırnak plağı tahrip olmuşsa veya pigmentasyon veya kanama varsa)

Palmar plantar melanom

Plantar siğil - Wood lambası altında melanomu incelerken, hiperpigmentasyon bölgesinin normal aydınlatma altında belirlenen neoplazmın sınırlarının çok ötesine uzandığı görülebilir.

desmoplastik melanom

• Malign schwannoma (anaplastik nörilemmoma)
• Hücre mavi nevüs
• nörofibrom
• Yara izi

Hastalığın lokal evrelerinin tedavisi (I-II)

Cerrahi girinti seçimi, morfolojik bir çalışmanın sonuçlarına, yani tümörün kalınlığına dayanarak oluşturulur. Şu anda, sahne zaten ayarlandığında, aşağıdaki girintileri gerçekleştirmeniz önerilir:

• melanom in situ için 0,5 cm;
• Breslow tümör kalınlığında 1.0 cm< 2 мм;
• 2 mm tümör kalınlığına sahip 2.0 cm.

Parmak derisinin veya kulak kepçesinin derisinin melanomunda organın işlevini korumak için daha küçük kenar boşluklarına sahip modifiye rezeksiyon seçenekleri mümkündür.

İlk aşamada tümörün kalınlığını belirlemek için 0,5 cm'den fazla olmayan bir girintiye sahip pigmentli oluşumun eksizyonel biyopsisinin kullanılması önerilir.MC tanısı doğrulanırsa, biyopsi sonrası yara izi eksize edilir. 4-8 hafta içinde büyük girinti.

Teşhisin açık olması nedeniyle eksizyonel biyopsi yapılmazsa, tümörün görünür kenarlarının girintilerinin 3 cm'den fazla genişletilmesi önerilmez, çünkü mikro aşama hakkında doğru bilgi olmadan bu, gereksiz manipülasyonlara yol açacaktır. p / o yarasının kapatılması ile (örneğin, çeşitli karmaşık plastik türleri).

Hem bölgesel lenf nodlarına hem de primer tümör bölgesine rutin profilaktik lenfadenektomi veya preoperatif radyoterapi önerilmemektedir.Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLN) ve ardından bölgesel lenfadenektomi (sentinel lenfte metastazlar tespit edilirse) yapılması önerilir. düğüm) 0, 75 mm Breslow birincil tümör kalınlığına sahip.

Sentinel lenf nodu biyopsisi, eğitimli personel ile donatılmış özel tesislerde yapılır. Tesis teknik olarak SLNB yapamıyorsa, bölgesel lenf nodlarının kapsamlı bir ultrason muayenesi, lenf nodunun şüpheli metastaz alanlarından ince iğne aspirasyon biyopsisi önerilir. Nod(lar)dan profilaktik lenfadenektomi veya radyasyon tedavisi önerilmez. ) SLNB'de: mümkün olduğunca çok kesit yapılması ve hematoksilen ve eozin ile boyamaya ek olarak, melanoma spesifik belirteçler (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) için immünohistokimyasal boyama kullanılması şiddetle tavsiye edilir. Hematoksilen ve eozin boyamaya göre metastatik lezyon belirtileri olmasa bile immünohistokimyasal boyama rutin olarak önerilir.

SLNB yapma olasılığının yokluğunda, şüpheli lenf noduna gitmek için ultrason kullanılarak bölgesel lenf nodlarının dikkatlice incelenmesi, ardından ince iğne delinmesi ve sitolojik inceleme yapılması önerilir.

Cilt melanom evre III tedavisi

Evre III cilt melanomu olan hastalar, tedavi taktikleri açısından heterojen bir hasta grubunu temsil eder. Pratik bir bakış açısından, rezeke edilebilir bir süreç ile rezeke edilemez bir lokal ileri süreç (lenf düğümleri yığınları ve / veya geçişli veya uydu metastazlar - evre IIIB veya IIIC'nin klinik varyantları dahil) arasında ayrım yapmak gerekir. Primer tümörün yeterli bir eksizyonunun yapılması önerilir (önceden yapılmadıysa).

Sentinel lenf nodu biyopsisi işlemi sonucunda bölgesel lenf nodu metastazı saptanan hastalarda, metastatik sentinel lenf nodlarının bulunduğu anatomik bölgede total lenfadenektomi yapılması önerilir.

Evre III cilt melanomu olan hastalarda lenfadenektomi yapılırken, melanom metastazlarının tespit edildiği lenf düğümlerinde (örneğin, boynun Ib-V dokusu) anatomik bölgenin dokusunun en eksiksiz şekilde çıkarılması önerilir. Ia - endikasyonlara göre), aksiller bölgedeki I-III lif seviyeleri, yüzeysel ve derin kasık lenf düğümleri).

Klinik olarak belirlenmiş derin kasık lenf düğümleri lezyonu ile, dış iliak lenf düğümlerine büyük dikkat gösterilmelidir. Derin kasık lenf düğümlerinin büyük bir lezyonu (3'ten fazla) veya Pirogov-Rosenmuller-Kloke düğümünün bir lezyonu durumunda bazı araştırmacılar, operasyonun kapsamını ipsilateral dış iliak lenf düğümlerinin çıkarılmasına genişletmeyi önerir, çünkü katılımlarının sıklığı %20-24'e ulaşabilir.

• çıkarılan lenf düğümlerinin sayısı;
• etkilenen lenf düğümlerinin sayısı;
• lenf düğümlerinin lezyonunun doğası:
• S kısmi lezyon (lenf düğümü sayısı);
• S tam lezyon (lenf düğümü sayısı);
• Kapsülün çimlenmesi (lenf düğümü sayısı).

Radikal lenfadenektomi sonrası hastalara herhangi bir kontrendikasyon yokluğunda adjuvan immünoterapi sunulması, hastaya bu tedavi yönteminin potansiyel avantajları ve sınırlamaları hakkında bilgi verilmesi önerilir.

Kontrendikasyonların yokluğunda, post-radikal lenfadenektominin bölgesel nüks riski yüksek olan hastalara, etkilenen lenfokollektör alanına profilaktik postoperatif radyoterapi önerilmesi, hastayı bu yöntemin potansiyel avantajları ve sınırlamaları hakkında bilgilendirmesi önerilir. tedavi.

Çalışmalar, postoperatif radyoterapinin yüksek riskli hastalarda bölgesel nüks riskini azalttığını, ancak genel sağkalım üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.Bölgesel nüks için yüksek risk faktörleri şunları içerir:

• 4 veya daha fazla lenf düğümünün tümör sürecine katılım;
• lenf düğümü kapsülünün ötesinde metastazın çimlenmesi;

Bu durumda çalışılan radyasyon tedavisi rejimi, 30 günden fazla olmamak üzere 20 fraksiyonda 48 Gy idi.

Adjuvan tedavinin atanması için endikasyonları belirlemek için, radikal cerrahi tedaviden sonra cilt melanomundan ilerleme ve ölüm riskinin değerlendirilmesi önerilir. Risk değerlendirmesi için ana prognostik faktörleri içeren TNM AJCC/UICC 2009 sınıflandırmasının kullanılması önerilir.

Radikal cerrahi sonrası yüksek ve orta ilerleme riski olan hastalara (yani PV-III evreleri olan, yani Breslow tümör kalınlığı 2,01-4,0 mm ve yüzey ülserasyonu olan veya Breslow kalınlığı 4,01 mm veya daha fazla olan hastalara) önerilmelidir. ülserasyon varlığı veya kontrendikasyon yokluğunda bölgesel lenf düğümlerinde hasar varlığında, adjuvan immünoterapi, hastayı bu tedavi yönteminin potansiyel avantajları ve sınırlamaları hakkında bilgilendirmek.

Bugüne kadar, rekombinant interferon alfa 2 a, b (IFN alfa) ve MCA CTLA4 reseptör blokerleri (ipilimumab) ile cilt melanomunun etkili bir adjuvan tedavisinin olduğu gösterilmiştir. 2013'te yürütülen en son meta-analizin sonuçları, interferon alfa kullanımıyla progresyonsuz sağkalımda bir iyileşme olduğunu göstermektedir (göreceli risk) = 0.83; %95 GA (güven aralığı) 0,78 ila 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

• Rutin uygulamada (klinik araştırmaların kapsamı dışında) ipilimumab dahil IFN alfa ilaçları dışında adjuvan rejimde başka ilaçların kullanılması önerilmez.
• Derinin melanomunun uzak metastazları için radikal olarak ameliyat edilen hastalar için henüz geliştirilmemiştir. Bu tür hastaların takip edilmesi veya (varsa) klinik araştırmalara katılmaları önerilmelidir.
• Olumlu prognozu ve düşük hastalık progresyonu riski olan (IA, IB, IIA evreleri) MK hastalarında IFN alfa ile adjuvan tedavi yapılması önerilmez.
• IFN kullanımı sırasında advers olayların gelişmesiyle ilişkili risklerin beklenen faydalardan daha ağır bastığı MK hastalarında IFN alfa ile adjuvan tedavi uygulanması önerilmez.

IFN alfa immünoterapisinin bilinen advers olay riskleri ile ilişkili olduğu göz önüne alındığında, bu tedavinin kontrendike olduğu bir hasta grubu tanımlanmalıdır. Literatür verilerini analiz ettikten sonra uzmanlar, riskin aşağıdaki durumlarda (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) IFN alfa reçete etmenin yararından daha fazla olduğu sonucuna varmıştır:

• ağır depresyon
• Herhangi bir etiyolojinin karaciğer sirozu
• Otoimmün hastalıklar
• Ağır organ yetmezliği (kalp, karaciğer, böbrek vb.)
• Hamilelik veya planlı hamilelik
• Sedef hastalığı

Hastanın doktor reçetelerini yeterince yerine getirememesi Bu bağlamda, uzmanlar, gerekirse, uzmanların (terapist, psikiyatrist, dermatolog vb.) ). Ayrıca, üretici tarafından kullanım talimatlarında belirtilen ilacı reçete etmenin kontrendikasyonlarını da dikkate almalısınız.

18 yaşın altındaki kişilerde cilt melanomunda adjuvan IFN alfa kullanımının güvenliği ve etkinliğine ilişkin veriler tek gözlemle sınırlıdır, bu nedenle uzmanlar, otoimmün tiroidit vakaları dışında, bu hasta kategorisinde IFN reçete edilmesini önermemektedir. primer hipotiroidizmde sonuç ve tam ilaç kompanzasyonu. İnterferon tedavisi sırasında tiroid fonksiyonunun telafisi mümkün değilse, IFN iptal edilmelidir.

Adjuvan immünoterapiye ameliyat sonrası yaranın tamamen iyileşmesinden sonra cerrahi tedaviden en geç 9 hafta sonra başlanması önerilir. Ameliyatın üzerinden 9 haftadan fazla geçmişse adjuvan tedaviye başlanması önerilmez.

Tatmin edici toleransla (ve altta yatan hastalığın ilerleme belirtisi olmadan), önerilen maksimum tedavi süresi 12 aydır.

Diğer IFN alfa rejimlerinin etkinliğine ilişkin veri eksikliği göz önüne alındığında, bunlar rutin uygulamada kullanılmamalıdır.Ayrıca, pegile interferon alfanın 6 μg / kg pegile IFN rejiminde kullanımıyla ilerlemeye kadar geçen sürede bir iyileşme olduğuna dair kanıtlar vardır. Haftada 1 kez * 4 hafta, ardından 3 mcg/kg * haftada bir * 23 ay Bu rejimin ayrıca düşük doz rejimine göre genel bir sağkalım veya progresyonsuz hayatta kalma avantajı yoktur, ancak önemli toksisitesi vardır. Bu bağlamda, ilacın cilt melanomunun adjuvan tedavisi için rutin kullanım için önerilmez.

Şu anda, doğrudan karşılaştırmanın bir sonucu olarak elde edilen yüksek dozlarda IFN alfanın düşük dozlara göre avantajına dair hiçbir kanıt yoktur. Karar ayrıca hastanın görüşünü ve tedavi için IFN-alfa preparatlarının mevcudiyetini de dikkate almalıdır.Rastgele araştırmalar aralıklı interferon-alfa rejimlerinin faydalarını göstermediğinden rutin uygulamada kullanılmaları önerilmez.

Çok sayıda uluslararası araştırmaya göre evre IIb-III cilt melanomunun radikal tedavisinden sonra adjuvan kemoterapi kullanılması klinik fayda sağlamamaktadır.Cilt melanomunun adjuvan tedavisi için rutin uygulamada kemoterapi kullanılması önerilmemektedir.

Cilt melanomu için adjuvan rejimde IFN indükleyicilerinin, diğer interferonların (beta ve gama) kullanılması önerilmez. Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut veriler, interferon gama'nın adjuvan rejimde etkili olmadığını göstermektedir; diğer ilaçlar için mevcut bilimsel veriler, güvenli kullanımları için yetersizdir.

Sahne	TNM	Risk	*1 Önerilen adjuvan tedavi"
IA	T1a	kısa	Adjuvan tedavi önerilmez risk derecesi ile bağlantılı olarak
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Orta düzey	A. IFN alfa 3-5 milyon birim s/c x 3 r/hafta. x 12 ay B. 1-5. günlerde IFN alfa 20 milyon U/m2 IV x 4 hafta, ayrıca 10 milyon adet / m2 s / c 3 r / hafta x 11 ay.
	T4a
IIC	T4b	Yüksek	A. 1-5. günlerde IFN alfa 20 milyon U/m2 IV x 4 hafta, ardından 10 milyon U/m2 s/c 3 r/hafta. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon ünite s/c x 3 r/hafta . x 12 ay
IIIA	N1a-N2a T1-4a'da	Orta düzey	A. IFN alfa 3-5 milyon ünite s/c x 3 r/hafta . x 12 ay B. 1-5. günlerde IFN alfa 20 milyon U/m2 IV x 4 hafta, ayrıca 10 milyon U / m 2 s / c 3 r / hafta. x 11 ay
IIIB	N1a N2a T1-4b'de	Yüksek	A. 1-5. günlerde IFN alfa 20 milyon U/m 2 IV x 4 hafta, ayrıca 10 milyon U / m 2 s / c 3 r / hafta. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon s / c Birim x 3 r / hafta. x 12 ay
	N1b-N2b T1-4a'da
IIIC	N1b-N2 T1-4b'de
	N3
IV	M1a-c	Ultra yüksek	adjuvan etkinliği tedavi kanıtlanmadı

* Modların sırası (A, B) bu hasta grubu için klinik anlamlılık düzeyine göre verilmiştir. A modu her zaman seçilmelidir, A modunun gerçekleştirilmesi mümkün değilse, B modu ile değiştirilmesine izin verilir.

Tesiste mevcutsa, tüm kohortlardaki hastalara klinik araştırmalara katılım teklif edilmelidir.

Deride metastatik veya ameliyat edilemeyen melanomlu hastalarda birinci basamak tedavi seçiminde genel ilkeler

Derinin metastatik veya ameliyat edilemez melanomu olan hastalarda birinci basamak tedavi seçimi birçok faktörden etkilenir: hastalığın biyolojik özellikleri, hastanın genel durumu ve komorbiditeleri, tedavi yöntemlerinin mevcudiyeti - hepsi zorunlu olmalıdır. her durumda optimal tedavi planını bırakmak için dikkate alınmalıdır.

IV kontrastlı beyin MRG hacminde (tanıdan en fazla 4 hafta sonra) hastalığın prevalansının (“evreleme”) kapsamlı bir şekilde belirlenmesi önerilir; göğüs BT taraması veya (tanıdan sonraki 2 hafta içinde mevcut değilse) göğüs röntgeni; IV kontrastlı karın ve pelvis BT taraması veya (tanıdan sonraki 2 hafta içinde mevcut değilse) karın ve pelvis ultrasonu; Periferik lenf düğümlerinin ultrasonu, ameliyat sonrası yara izleri. İyot içeren kontrast reaksiyonlarının varlığında, karın boşluğunun BT'sinin ve intravenöz kontrastlı küçük pelvisin intravenöz kontrastlı MRG ile değiştirilmesine izin verilir. Evreleme sürecinin süresini etkilemediği sürece, hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için her zaman ultrason veya radyografi yerine BT veya MRG tercih edilmelidir. PET-CT ayrıca hastalığın prevalansının ilk değerlendirmesinde göğüs, karın ve pelvis BT'sini IV kontrast ile değiştirebilir.

Primer prevalansı değerlendirmek veya tedavi etkisini değerlendirmek için BT yerine PET-CT kullanıldığında sağkalımın arttığına dair ikna edici bir kanıt yoktur. Bu bağlamda, en erişilebilir teşhis yönteminin kullanılması önerilir.

BRAF geninin ekson 15'inde mutasyonların varlığı için tümörün moleküler genetik çalışmasının yapılması önerilir. Çalışma için arşiv tümör materyali veya biyopsi ile elde edilebilecek taze materyal (açık, kor-iğne [kor biyopsi] vb.) ileri tedavi taktiklerinin seçimini etkiliyorsa kullanılabilir.

BRAF geninde ("vahşi tip") bir mutasyonun olmaması durumunda, tümör biyopsisinin CKIT geninde (ekson 8, 9, 11, 13, 15, 18) bir mutasyon için analiz edilmesi önerilir. metastatik bir sürecin tedavisinde hedeflenen bir ajanın seçimi.

Metastatik melanom tanısından sonraki 4 hafta içinde BRAF (veya CKIT) geninde bir mutasyon varlığı için tümörün moleküler genetik çalışmasının yapılması mümkün değilse (analiz için materyal yok, uygun ekipman yok) kurumda vb.), başka kontrendikasyonların yokluğunda, bu tavsiyelerin paragrafına uygun olarak hasta için tedaviye başlanması tavsiye edilir.

BRAF geninde mutasyon bulunan metastatik veya ameliyat edilemeyen deri melanomu olan hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

BRAF V600 geninde mutasyon bulunan hastalarda, tedavinin ilk satırında ya anti-PD1 monoterapisi ya da BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonunun kullanılması tavsiye edilir.

Büyük tümör kitlesi ve yüksek hastalık progresyonu olan hastalarda BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu tercih edilmelidir.

• BRAF genindeki bir mutasyona bağlı olarak tümör durumu bilinmeyen hastalarda BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile tedavi uygulanması önerilmez, çünkü ERK sinyal yolunun paradoksal aktivasyonu olasılığına dair kanıtlar vardır ve BRAF geninde bir mutasyon olmaksızın hücre hatlarında BRAF inhibitörleri kullanıldığında hızlandırılmış tümör büyümesi.
• Farklı üreticilerin bir BRAF inhibitörü ve bir MEK inhibitörünü birleştirmek, bu tür kombinasyonlar iyi çalışılmadığından önerilmez.

Bu ilaçların spesifik dermatolojik advers olay profili, özellikle skuamöz hücreli karsinom ve diğer cilt tümörleri geliştirme riski göz önüne alındığında, tedavi sırasında düzenli cilt muayeneleri yapılmalıdır. Skuamöz hücreli karsinom veya keratoakantom gelişiminden şüpheleniliyorsa, cerrahi olarak çıkarılması ve ardından histolojik inceleme gereklidir, ancak BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile tedaviye, çekim kesintiye uğramadan ve / veya doz azaltımı yapılmadan devam edilebilir. uyuşturucu.

BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile yürütülürken, tedavinin etkisinin değerlendirilmesi süresi boyunca ilacı almaya ara vermeden her 8-10 haftada bir tedavinin etkisinin değerlendirilmesi önerilir. Tedavinin etkisini değerlendirmek için, hastanın genel durumunun bir değerlendirmesinin ve radyasyon tanı yöntemlerinin yanı sıra sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterlerin (RECIST 1.1 veya WHO) kullanılması önerilir.

BRAF ve MEK inhibitör rejimleri

Terapi rejimi	İlaç	Doz	resepsiyon günleri	Süre
kombine	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg 2 kez günde bir kez 60 mg gün	günlük	uzun zamandır
			1 ila 21 gün, 7 gün kırmak	uzun zamandır
kombine	Dabrafenib	150 mg günde 2 kez	günlük	uzun zamandır
	trametinib	2 mg 1 kez günde	günlük	uzun zamandır
monoterapi	Vemurafenib	960 mg 2 kez bir günde	günlük	uzun zamandır
monoterapi	Dabrafenib	150 mg 2 kez bir günde	günlük	uzun zamandır

BRAF inhibitörlerinin veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonunun kullanımının arka planına karşı hastalık ilerlemesi belirtileri varsa veya hastanın tatmin edici bir genel durumunu korurken bu tür bir tedaviye karşı toleranssızlık belirtileri varsa (ECOG 0-2). ) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisi. hastanın immünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri ile tedaviye aktarılması önerilir.

PD1 reseptör bloker rejimleri

Şema terapi	İlaç	Doz	Yol tanıtımlar	günler tanıtımlar	Süre
monoterapi	nivolumab	3 mg/kg vücut ağırlığı vücut (ama daha fazla yok 240 mg)	ben/v damla 60 dakika	başına 1 kez 14 gün	uzun zamandır
monoterapi	pembrolizumab	2 mg/kg vücut ağırlığı vücut (ama daha fazla yok 200 mg)	ben/v damla 30 dakika	başına 1 kez 21 gün	uzun zamandır

BRAF inhibitörlerinin kullanımının arka planına karşı hastalık ilerlemesi belirtileri varsa, tedaviye yanıt olasılığı düşük kaldığından ve ilerlemeye kadar geçen medyan süre 3 ayı geçmediğinden, hastaların kombinasyon tedavisine geçişi önerilmez.

BRAF inhibitörlerinden birinin veya bir BRAF inhibitörü ile MEK kombinasyonlarından birinin kullanımının arka planında hastalık ilerlemesi belirtileri varsa, hastaların başka bir BRAF inhibitörüne veya bir BRAF inhibitörünün başka bir kombinasyonuna geçilmesi önerilmez. MEK. Mevcut klinik öncesi veriler, vemurafenib/kobimetinib ve dabrafenib/trametinib'e karşı benzer etki mekanizmaları ve direnç olduğunu göstermektedir. Böyle bir değişikliğin klinik etkinliğinin varlığına ilişkin bilgiler de eksiktir.

Yaşam beklentisi en az 6 ay olan hastalarda yavaş ilerleyen metastatik ve/veya lokal olarak ilerlemiş melanom (III rezeke edilemez - IV evre). Kontrendikasyonların yokluğunda, BRAF mutasyon durumundan bağımsız olarak, standart tedavinin (PD1 reseptör blokerleri, BRAF inhibitörleri, BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu) arka planına karşı hastalık progresyonundan sonra veya intolerans durumunda ipilimumab kullanımı önerilir.

İpilimumab, sitotoksik T-lenfosit antijen 4'ün (CTLA 4) bir inhibitörüdür ve immüno-onkolojik ilaçlar kategorisine aittir. İpilimumab, 3 mg/kg IV dozunda, her 3 haftada bir (1, 4, 7 ve 10. haftalar) 90 dakikalık bir infüzyon halinde toplam 4 enjeksiyon için kullanılır (toplanmış veriler %17 7 yıllık genel sağkalım göstermiştir). ipilimumab ile tedavi edilen metastatik ve/veya lokal olarak ilerlemiş melanomlu tüm hastalar arasındaki oran). İlk takip muayenesi, tedavinin başlangıcından itibaren 12. haftada önerilir (belirgin ilerlemenin klinik belirtilerinin yokluğunda). Otoimmün advers olayların (ishal, kolit, hepatit, endokrinopatiler, dermatit) gelişme olasılığı göz önüne alındığında, genel kabul görmüş algoritmalara göre zamanında tespiti ve aktif tedavisi gereklidir.

Cilt melanomu için CTLA4 reseptör bloker rejimi

Metastatik veya rezeke edilemeyen hastalarda birinci veya ikinci basamakta BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörleri veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile tedavi uygulamak (veya bu tür bir tedaviye başlamak için 1 aydan fazla bekleme süresi) mümkün değilse Hastanın tatmin edici genel durumunu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisini korurken tümördeki BRAF geninde bir mutasyon ve melanom ve bir mutasyon. sitotoksik kemoterapi önerilir.

Bu tür tedavi, genel yaşam beklentisini artırma, ilerlemeye kadar geçen süre, tedaviye objektif yanıtların sıklığı açısından daha az etkilidir ve çoğu durumda, BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK kombinasyonu ile karşılaştırıldığında daha şiddetli advers reaksiyonlarla ilişkilidir. inhibitörleri veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri. Bu bağlamda, metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu ve BRAF geninde bir mutasyona sahip hastaların tedavisinde ilk basamakta kemoterapi kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Derinin metastatik melanomunda yaygın olan kemoterapi rejimleri

Terapi rejimi	İlaç	Doz	Yol tanıtımlar	günler resepsiyon	Süre Çevrim, günler, mod
monoterapi	Dakarbazin	1000 mg/m2	ben/v	1 inci	21 -28
monoterapi	Dakarbazin	250 mg/m2	ben/v	1. -5.	21 -28
monoterapi	Temozolomid	200 mg/m2	içeri veya i/v	1. -5.	28
kombinasyon	sisplatin	20 mg/m2	ben/v	1-4
	vinblastin	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
kombinasyon	paklitaksel	175 mg/m2	ben/v	1	21
	karboplatin	225 mg/m2		1
monoterapi	Arabinopiran- ozilmetil itrozoüre	1000 mg	ben/v yavaşça	1-3. gün	28-35

Kemoterapi yaparken, her 2-3 döngüden sonra (7-12 haftada bir) tedavinin etkisinin değerlendirilmesi önerilir. Tedavinin etkisini değerlendirmek için, hastanın genel durumunun bir değerlendirmesinin ve radyasyon tanı yöntemlerinin yanı sıra sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterlerin (RECIST 1.1 veya WHO) kullanılması önerilir.

CKIT geninde mutasyon bulunan metastatik veya ameliyat edilemeyen deri melanomu olan hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

CKIT mutasyonu olan hastalarda, birinci basamak tedavi olarak ya anti-PDl monoterapisi ya da CKIT inhibitörü imatinib önerilir. İmatinib ile tedavi, hastalık ilerleyene veya doz azaltımı ile tedavi edilemeyen ciddi toksik etkiler gelişene kadar gerçekleştirilir.

Cilt melanomu için imatinib rejimi

Terapi rejimi	İlaç	Doz	Yol tanıtımlar	günler tanıtımlar
monoterapi	imatinib	400 mg 2 r / gün	içeri	günlük

Tedavinin etkisinin en az 8-10 haftada bir, etkinin değerlendirildiği süre boyunca ilacı almada kesintilerden kaçınılarak değerlendirilmesi önerilir.Tedavinin etkisini değerlendirmek için, hastanın genel durumu ve radyasyon teşhis yöntemleri ile sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterler (RECIST 1.1 veya WHO).

Aktive edici bir CKIT mutasyonu olmayan hastalarda imatinibden klinik yarar kanıtı bulunmadığından, CKIT mutasyonu için tümör durumu bilinmeyen hastalarda imatinib tedavisi önerilmez.

İmatinib kullanırken, hastanın tatmin edici bir genel durumu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisi korunurken hastalık ilerlemesi belirtileri varsa. immünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri ile tedavi yapılması önerilir.

Hastanın tatmin edici bir genel durumunu (ECOG 0-2) ve yaşam beklentisini korurken, tümörde CKIT geninde bir mutasyon bulunan metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastalarda birinci veya ikinci sıradaki imatinib veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri 3 aydan fazla. olası sitotoksik kemoterapi.

Bu tür tedavi, genel yaşam beklentisini, ilerlemeye kadar geçen süreyi, tedaviye objektif yanıtların oranı açısından daha az etkilidir ve çoğu durumda, CKIT inhibitörleri veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri ile karşılaştırıldığında daha belirgin advers reaksiyonlar eşlik eder. Bu nedenle, metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu ve CKIT mutasyonlu hastalarda mümkün olduğunca birinci basamak kemoterapiden kaçınılmalıdır.

BRAF veya CKIT genlerinde mutasyon olmayan hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

BRAF veya CKIT genlerinde mutasyon olmayan hastalarda, hastanın tatmin edici bir genel durumu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisi korunurken. Optimum tedavi seçeneği, immünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri olarak düşünülmelidir.

En az 6 aylık bir yaşam beklentisi olan hastalarda PD1 reseptör blokerleri ile tedavi sırasında hastalığın bariz ilerlemesi ile. kontrendikasyonların yokluğunda, BRAF mutasyon durumundan bağımsız olarak ipilimumab kullanımı önerilir.

PD1 reseptör blokerlerinden biri ile tedavi sırasında hastalığın bariz ilerlemesi ile, hastaları başka bir PD1 reseptör blokerine geçirmenin bilimsel bir temeli yoktur. Mevcut preklinik veriler, benzer etki mekanizmalarını ve knivolumab ve pembrolizumab'a karşı direnç göstermektedir. Böyle bir değişikliğin klinik etkinliğinin varlığına ilişkin bilgiler de eksiktir.

BRAF veya CKIT geninde mutasyon olmaksızın metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastalarda birinci veya ikinci sıradaki PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri ile tedavi yürütmek (veya bu tür bir tedaviye başlamak için 1 aydan fazla bekleme süresi) mümkün değilse, Hastanın tatmin edici bir genel durumunu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla bir yaşam beklentisini korurken tümör. sitotoksik kemoterapi önerilir.

Bu tür bir tedavi, genel yaşam beklentisini, ilerlemeye kadar geçen süreyi, tedaviye objektif yanıtların sıklığı açısından daha az etkilidir ve çoğu durumda, PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörlerine kıyasla daha belirgin advers reaksiyonlar eşlik eder. Bu bağlamda, BRAF ve CKIT genlerinde mutasyon olmayan metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastaların tedavisinde ilk basamakta kemoterapi kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Modülatörlerle tedaviye yanıtı değerlendirmenin özellikleri

İmmünolojik sinaps modülatörleri (PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri), etkisi hastanın bağışıklık sisteminin unsurlarına maruz kalmanın bir sonucu olarak gelişen, temelde yeni bir ilaç sınıfıdır. İlaçların kendilerinin bir antitümör etkisi yoktur ve tümör hücrelerinin ortadan kaldırılması, hastanın bağışıklık sisteminin hücrelerini aktive ederek sağlanır. Bu, tedaviye klinik ve radyolojik yanıtın gelişiminin özelliklerini belirler.

Tedaviye yanıtın ilk radyolojik değerlendirmesinin, tedavinin başlangıcından itibaren en geç 12 hafta içinde yapılması önerilir (hastanın durumunda klinik bir kötüleşme olmaması durumunda). 8-12 hafta sonra (hastanın durumunda klinik bir bozulma olmadığında) tekrarlanan çalışmalar gerçekleştirilir.

PD1 reseptör inhibitörleri, progresyon veya intolerans oluşana kadar 2 (nivolumab) veya 3 (pembrolizumab) haftalık aralıklarla sürekli olarak kullanılır, ancak en fazla iki yıllık tedavi.

Ancak yapılan araştırmalara göre tedaviye tam, kısmi yanıt alınan hastalarda tedavinin kesilmesi hastalığın ilerlemesine yol açmamaktadır. PD1 reseptör inhibitörleri, 6 aydan uzun süren, tedaviye objektif yanıtı doğrulanmış hastalarda da (en az 8 hafta arayla 2 ardışık bilgilendirici radyolojik çalışma [CT veya MRI]).

Lokal ve lokal ileri cilt melanomunun özel klinik formları olan hastaların tedavisi

İzole bir ekstremite lezyonu ile lokal olarak ilerlemiş bir cilt melanomu durumunda, melfalan ile izole bir hipertermik ekstremite perfüzyonu. Bu prosedürün etkinliği sınırlıdır ve standart tedaviye (BRAF/MEK inhibitörleri, immünolojik sinaps modülatörleri) yanıt vermeyen, lokal olarak ilerlemiş, çıkarılamayan cilt melanomu olan hastalarda palyatif organ koruyucu tedavi yöntemi olarak önerilebilir.

Yüzünde geniş çaplı cilt lezyonları (lentigo malign melanom) olması durumunda, yüzünde rekonstrüktif plastik cerrahi yaptırmak istemeyen hastalar için önerilen tedavi seçeneklerinden biri, malign alanı azaltmak için bir araç olarak imikimod kremin kullanılmasıdır. lentigo, uzun süreli tümör büyümesi veya pozitif rezeksiyon marjları durumunda veya bağımsız bir tedavi olarak postoperatif dönemde.

Bugüne kadar, cilt melanomu olan hastaların gözlem sıklığı ve yoğunluğu konusunda bir fikir birliği yoktur.

Tüm hastalara güneş yanığından kaçınmaları, cilt ve periferik lenf düğümlerini düzenli olarak kendi kendine muayene etmeleri ve herhangi bir anormallik tespit edilirse zamanında doktora başvurmaları tavsiye edilir. Hastalığın ilerleme risklerine bağlı olarak, aşağıdaki muayene takvimi önerilir.

Çok düşük hastalık progresyonu riski taşıyan hastaların takibi (Aşama 0) Düşük ilerleme riski olan hastalar (evre I-IIA)

Her 6 ayda bir cilt ve periferik lenf düğümlerinin durumunun kapsamlı bir değerlendirmesiyle birlikte önerilen fizik muayeneler. 5 yıl, sonra yıllık. Enstrümantal muayenelerin sadece endikasyonlara göre yapılması.

Yüksek hastalık progresyonu riski olan hastalar (IIB-III evresi ve soliter metastazların çıkarılmasından sonraki evre IV)

• Hastalığın klinik belirtileri olmayan bu hasta grubunun en az 3 ayda bir gözlemlenmesi önerilir. 2 yıl sonra 6 ayda bir. 3 yıl, sonra yıllık. Anket şunları içerir:
• cilt ve periferik lenf düğümlerinin durumunun kapsamlı bir değerlendirmesi ile fizik muayeneler;
• enstrümantal muayene (RG OGK, karın organlarının ultrasonu, periferik ve uzak lenf düğümleri); endikasyonlara göre: göğsün BT taraması, karın organlarının BT / MRG'si;
• yeni tanı konmuş uzak metastazlı hastalarda beyin metastazlarını ekarte etmek için intravenöz kontrastlı beyin MRG'si önerilir.

İzlemenin amacı, erken kemoterapi veya rezektabl metastatik odakların cerrahi tedavisi, tekrarlayan tümörlerin yanı sıra metakron cilt tümörlerinin tespiti amacıyla hastalık ilerlemesinin erken tespitidir.

Bu, tamamen kopyaladığım ilk materyal (ve umarım sonuncusu). Gerçek şu ki, NCCN'ye erişmek için bende olmayan bir parola ile oturum açmanız gerekiyor. Ve orada ya para ödemeniz ya da bir Aesculapius olmanız gerektiğinden şüpheleniyorum. Kayıt olmayı denemedim bile.

ABD Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) melanom tedavisi için gözden geçirilmiş öneriler. Yeni kılavuz, kuruluşun web sitesinde yayınlandı.

İlk basamak tedavi olarak Rezeke edilemeyen veya ilerlemiş melanom için uzmanlar, BRAF mutasyonu olan hastalarda kontrol noktası immünoterapisinin ve BRAF hedefli tedavinin kullanılmasını önermiştir.

immünoterapi ilaçla mono modda yapılması önerilmektedir. Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) veya nivolumab kombinasyonu ve Yervoem (ipilimumab) .

Ipilimumab monoterapisi artık NCCN tarafından önerilmemektedir çünkü yakın zamanda yapılan bir araştırma CheckMate 067 PD-1 inhibitörlerinin kullanımı veya nivolumab ile ipilimumab kombinasyonu ile karşılaştırıldığında bu tedavi seçeneğinin daha düşük bir etkinliğini göstermiştir.

BRAF hedefli tedavi i metastatik hastalıkta inhibitörlerin kombine kullanımını içerebilir BRAF/MEK trametinib/dabrafenib veya vemurafenib/kobimetinib ile veya tek bir BRAF inhibitörü, dabrafenib veya vemurafenib kullanımı ile.

İkinci basamak tedavi ECOG skalasında hastanın genel durumu dikkate alınarak yeni önerilere göre seçilmelidir. Durumu ciddi olan hastalara (ECOG'a göre 3-4 puan) optimal destek tedavisi önerilir.

0-2 puan alan hastalar, öykülerine ve BRAF durumlarına göre tedavi edilmelidir. PD-1 inhibitörleri, dabrafenib, vemurafenib, nivolumab ile ipilimumab, dabrafenib ile trametinib veya vemurafenib ile kobimetinib kombinasyonlarının olası kullanımı.

NCCN- Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük 25 kanser merkezinden oluşan bir topluluk. Çeşitli malign hastalıkların tedavisi için önerileri dünyanın en iyilerinden biri olarak kabul edilmektedir. NCCN İnceleme Kurulu yılda birkaç kez İlaç Tedavisi Standartlarını gözden geçirir son klinik çalışmaların verilerini dikkate alarak.

***********************

Neden çaldım.

İlk olarak, kemoterapi, interferon (+ Refnot gibi çeşitli türevler) ve interlökin'in "unutulmaya başladığını" bir kez daha göstermek için. Neyse, bu aşama geçildi. Üzerinde onkologlarımızın buluşması aynı şeyden bahsediyorlar.

Amerika Birleşik Devletleri'ne karşı farklı bir tavrınız olabilir (ve ben bu ülkeyi, en azından onların siyasi ve mali seçkinlerini, küçük topumuzdaki tüm sıkıntıların üreticisi olarak görüyorum), ancak tıp ve kalkınma açısından. yeni tedavi yöntemleri, hala diğerlerinden öndeler. Bundan kaçış yok ve doktorlarımız da onlar gibi.

Doğru, burada tüm bu gösterişin ülkemiz için zayıf bir şekilde uygulanabilir olduğu akılda tutulmalıdır, çünkü aynı şekilde, büyük çoğunluğun Nivolumab ile Yerva (ipilimumab) ve Keytruda hedeflenen ilaçları satın alma / alma fırsatı yoktur. Rusya Federasyonu'nda henüz aptalca kaydedilmedi ve nadir bir vatandaş, tam bir yıllık kurs için yurtdışında bir satın alma için ödeme yapmak için para toplayabilir (ancak yaklaşık Bu her hasta tarafından düşünülmelidir., en azından biraz bakış açısını anlayan).

Ve ikinci olarak, Ve bu ana nokta, yine önerilerde bulamadım BİR DEĞİL terimden bahsetmek "onkolitik virüs", olmasına rağmen Imlygic, Imlygic veya T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) zaten kayıtlı, uygulanmış ve üzerinde çok fazla araştırma var.

Yani "canlı" değil Rigvir Letonya, ne de " çekirdek virüsü", ne de" sendai virüsü Büyük satışlara (çoğunlukla yarı yeraltı) rağmen melanom tedavisi HERKES tarafından onaylanmadı ve test edilmedi etkinliği göstermek için gerekli koşullar altında. Bu sebeple paranızı ve sebebi belli olmayan birine paranızı vermeden önce 100 kere düşünün. Dakarbazin ve interferon daha iyidir.

öne çıkıyor" YeniVax aşısı» (NeuVax), meme kanseri (BC) ile ilgili geniş çaplı araştırmalar için kullanıldı //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Arama, ancak, aynı çalışmaların katılımcılarına göre etkisiz bulundu ve BT'ler kesiliyor.

Ve yığınla, kendinize "virüslerden" bahseden tüm "deneysel tedaviler" ve "çalışmaların" neden her zaman bir tür ödeme içerdiğini sorun. Yakında bu konuyla ilgili bir yazı ekleyeceğim (bir haftadır değişen başarılarla heykel yapıyorum)

hasta olma.

EK(hücre arkadaşlarının isteği üzerine)

Melanom evre III. İlk basamak tedavi için geçici metastaz varlığında ayrıca tavsiye edilir Imlygic, Imlygic veya T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Şunlar. Bir neşter ile çıkarabilir veya Imligik enjekte edebilirsiniz. Burada her şeye doktor karar verir.

*** Geçici metastazlar, birincil tümöre en yakın bölgesel lenf düğümleri havuzunun dışında olmayan, deri veya deri altı dokusundaki intralenfatik tümörler olarak tanımlanır.