Pozitif inotropik etki. Kronotropik ve inotropik etki

Adrenalin. Bu hormon adrenal medullada ve adrenerjik sinir uçlarında oluşur, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: A 1 -, beta 1 - ve beta 2 - Stimülasyon A 1-adrenerjik reseptörlere, belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - cildin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları ve ayrıca damarların belirgin bir daralması dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon. Beta 1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına açık bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta 2 adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşların genişlemesine neden olur.

Adrenalin çoğu zaman vazgeçilmez Kritik durumlarda, asistoli sırasında spontan kalp aktivitesini geri getirebildiğinden, şok sırasında kan basıncını artırabildiğinden, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebildiğinden ve kalp atış hızını artırabildiğinden. Bu ilaç bronkospazmı hafifletir ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım ilacı olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözümün hazırlanması. Adrenalin hidroklorür, 1 ml ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltide) %0,1'lik bir çözelti formunda mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 1 ml %0,1 adrenalin hidroklorür çözeltisi, 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir ve bu, 4 mcg/ml'lik bir konsantrasyon oluşturur.

İntravenöz uygulama için dozlar:

1) herhangi bir kalp durması (asistol, VF, elektromekanik ayrışma) için başlangıç ​​​​dozu, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlar için - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg/dakika hızında sonraki infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon durumunda, başlangıç ​​uygulama hızı 2 mcg/dakikadır, herhangi bir etki yoksa, gerekli kan basıncı düzeyine ulaşılıncaya kadar hız artırılır;

4) uygulama oranına bağlı olarak eylem:

1 mcg/dk'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg/dak - kalp uyarıcısı,

5 ila 20 mcg/dak arası - A-adrenerjik uyarıcı

Baskın α-adrenerjik uyarıcı 20 mcg/dakikadan fazladır.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemi ve hatta miyokard enfarktüsü, aritmiler ve metabolik asidoza neden olabilir; İlacın küçük dozları akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bağlamda, ilaç uzun süreli intravenöz tedavi için yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Norepinefrin . Adrenalinin öncüsü olan doğal bir katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve nörotransmiter işlevi görür. Norepinefrin uyarır A-, beta 1-adrenerjik reseptörlerin, beta 2-adrenerjik reseptörler üzerinde hemen hemen hiçbir etkisi yoktur. Daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskılayıcı etkiye sahip olması ve miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etkisi olması nedeniyle adrenalinden farklıdır. İlaç periferik damar direncinde önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi böbrek ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Düşük dozda dopaminin eklenmesi (1 mcg/kg/dak), norepinefrin uygulaması sırasında böbrek kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: kan basıncında 70 mm Hg'nin altına bir düşüş ve ayrıca periferik vasküler dirençte önemli bir azalma ile kalıcı ve anlamlı hipotansiyon.

Çözümün hazırlanması. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir, bu da 16 μg/ml konsantrasyon oluşturur).

Etki elde edilene kadar titrasyon yoluyla başlangıç ​​uygulama hızı 0,5-1 mcg/dakikadır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu arttırır, 3 mcg/dk'nın üzerindeki dozlar ise vazokonstriktör etki gösterir. Dirençli şokta doz 8-30 mcg/dk'ya çıkarılabilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyonla, ilacın vazokonstriktör etkisi ile ilişkili böbrek yetmezliği ve diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın ekstravazal uygulanmasıyla, ekstravazat alanına bir fentolamin çözeltisi enjekte edilmesini gerektiren nekroz meydana gelebilir.

Dopamin . Norepinefrinin öncüsüdür. Teşvik eder A- ve beta reseptörleri, yalnızca dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; Akut böbrek yetmezliğinin başlangıç ​​(oligürik) aşaması.

Çözümün hazırlanması. Dopamin hidroklorür (dopamin), 200 mg'lık ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya% 5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu çözeltideki dopamin konsantrasyonu 1600 mcg/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) Başlangıç ​​uygulama hızı 1 mcg/(kg-dakika) olup, daha sonra istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - intravenöz olarak uygulanan 1-3 mcg/(kg-dak); bu durumda dopamin ağırlıklı olarak çölyak ve özellikle böbrek bölgesine etki ederek bu alanların vazodilatasyonuna neden olur ve böbrek ve mezenterik kan akışında artışa katkıda bulunur; 3) hızın 10 μg/(kg-dak)'a kademeli olarak artmasıyla birlikte periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) büyük dozlar - 5-15 mcg/(kg-dak) miyokardın beta 1 reseptörlerini uyarır, miyokardda norepinefrin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani. belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozlarda dopamin böbreklerde ve mezenterde vazospazma neden olabilir.

Optimum hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametrelerin izlenmesi gereklidir. Taşikardi meydana gelirse, dozların azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İlacı inaktif olduğundan sodyum bikarbonatla karıştırmayınız. Uzun süreli kullanım A- ve beta-agonistler, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar, katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etki: 1) PCWP artışı, taşiaritmilerin olası görünümü; 2) büyük dozlarda şiddetli vazokonstriksiyona neden olabilir.

Dobutamin(dobutrex). Bu belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Eyleminin ana mekanizması uyarımdır beta-reseptörler ve miyokardiyal kontraktilitenin artması. Dopamin'den farklı olarak dobutaminin splanknik vazodilatasyon etkisi yoktur ancak sistemik vazodilatasyona eğilimi vardır. Kalp atış hızını ve PCWP'yi daha az artırır. Bu bağlamda dobutamin, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı düşük CO2, yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dopamin gibi dobutamin kullanıldığında ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp atış hızının başlangıç ​​seviyesinden %10'dan fazla artması miyokard iskemisi alanında artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmakların iskemik nekrozu mümkündür. Dobutamin alan birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mmHg'lik bir artış ve bazı durumlarda hipotansiyon yaşanmıştır.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, özellikle ortalama kan basıncının 70 mm'nin üzerinde olduğu durumlarda, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kalp dışı nedenlerden (yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında akut dolaşım yetmezliği) kaynaklanan akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir. Hg Art. ve küçük daire sistemindeki basınç normal değerlerden yüksektir. Artan ventriküler dolum basıncı ve sağ kalpte aşırı yüklenme riski nedeniyle akciğer ödemine yol açan reçete; mekanik ventilasyon sırasında PEEP modunun neden olduğu azaltılmış MOS ile. Dobutamin tedavisi sırasında diğer katekolaminlerde olduğu gibi kalp hızı, kalp ritmi, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatle izlenmesi gerekir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözümün hazırlanması. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml %5 glukoz çözeltisi içinde 1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. SG iyonları çözünmeye müdahale edebileceğinden, seyreltme için salin çözeltileri önerilmez. Dobutamin çözeltisi alkali çözeltilerle karıştırılmamalıdır.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi mümkündür. P. Marino'ya göre bazen ventriküler aritmiler gözlenir.

Kontrendike hipertrofik kardiyomiyopati ile. Kısa yarı ömrü nedeniyle dobutamin sürekli intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakikalık bir sürede ortaya çıkar. Plazmada stabil konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak için genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

Dozlar. İnmeyi ve kalp debisini arttırmak için gereken ilacın intravenöz uygulama hızı 2,5 ila 10 mcg/(kg-dakika) arasında değişmektedir. Çoğunlukla 20 mcg/(kg-dak)'ya, daha nadir durumlarda ise 20 mcg/(kg-dak'nın üzerine) bir doz artışı gerekir. Dobutaminin 40 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyon sırasında sistemik kan basıncını arttırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını arttırmak ve tek başına dopamin ile gözlenen pulmoner dolaşımda aşırı yüklenme riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozun hemodinamik ihtiyaçlara çok hızlı bir şekilde uyarlanmasına olanak tanır.

Digoksin . Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, dijital glikozitlerin yarı ömrü uzundur (35 saat) ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az kontrol edilebilirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları olası komplikasyon riskiyle ilişkilidir. Sinüs ritmi korunursa kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi durumunda, hipoksi arka planına karşı böbrek yetmezliği, özellikle sıklıkla digitalis zehirlenmesinin belirtileri ortaya çıkar. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla ilişkili olan Na-K-ATPaz'ın inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. Yetişkinlerde intravenöz enjeksiyonlar için 0,25-0,5 mg'lık bir doz kullanın (1-2 ml% 0,025'lik çözelti). Yavaşça 10 ml %20 veya %40 glukoz çözeltisine ekleyin. Acil durumlarda, 0.75-1.5 mg digoksin, 250 ml% 5'lik dekstroz veya glikoz çözeltisi içinde seyreltilir ve 2 saat boyunca intravenöz olarak uygulanır. Kan serumunda ilacın gerekli seviyesi 1-2 ng / ml'dir.

VAZODİLATÖRLER

Nitratlar hızlı etkili vazodilatörler olarak kullanılır. Koroner olanlar da dahil olmak üzere kan damarlarının lümeninin genişlemesine neden olan bu grubun ilaçları, ön ve son yük durumunu etkiler ve yüksek dolum basıncı ile ciddi kalp yetmezliği formlarında CO'yu önemli ölçüde artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin ana etkisi kan damarlarının düz kaslarını gevşetmektir. Düşük dozlarda venodilatör etki sağlar, yüksek dozlarda ise arteriyolleri ve küçük arterleri genişleterek periferik damar direncinin ve kan basıncının azalmasına neden olur. Nitrogliserin, doğrudan damar genişletici etkiye sahip olarak miyokardın iskemik bölgesine kan akışını iyileştirir. Miyokard iskemisi gelişme riski yüksek olan hastalarda nitrogliserinin dobutamin (10-20 mcg/(kg-dak) ile kombinasyon halinde kullanılması endikedir.

Kullanım endikasyonları: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, yeterli kan basıncı seviyelerine sahip kalp yetmezliği; pulmoner hipertansiyon; Yüksek kan basıncıyla birlikte yüksek düzeyde periferik vasküler direnç.

Çözeltinin hazırlanması: 50 mg nitrogliserin, 500 ml solvent içerisinde 0,1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. Dozlar titrasyon yöntemiyle seçilir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıç ​​dozu 10 mcg/dakikadır (düşük dozda nitrogliserin). Doz, hemodinamik üzerinde net bir etki elde edilene kadar kademeli olarak - her 5 dakikada bir 10 mcg/dakika (yüksek dozda nitrogliserin) - artırılır. En yüksek doz 3 mcg/(kg-dakika) kadardır. Doz aşımı durumunda hipotansiyon ve miyokard iskemisinin alevlenmesi gelişebilir. Aralıklı uygulama ile tedavi genellikle uzun süreli uygulamadan daha etkilidir. İntravenöz infüzyonlar için, ilacın önemli bir kısmı duvarlarına yerleştiği için polivinil klorürden yapılmış sistemler kullanılmamalıdır. Plastik (polietilen) veya cam şişelerden yapılmış sistemler kullanın.

Yan etki. Hemoglobinin bir kısmının methemoglobine dönüşmesine neden olur. Methemoglobin düzeylerinin %10'a kadar artması siyanoz gelişmesine neden olur ve daha yüksek düzeyler yaşamı tehdit eder. Yüksek methemoglobin düzeylerini (%10'a kadar) azaltmak için, metilen mavisi çözeltisi (10 dakika boyunca 2 mg/kg) intravenöz olarak uygulanmalıdır [Marino P., 1998].

Uzun süreli (24 ila 48 saat) nitrogliserin çözeltisinin intravenöz uygulanmasıyla, tekrarlanan uygulama durumunda terapötik etkide bir azalma ile karakterize edilen taşifilaksi mümkündür.

Akciğer ödemi için nitrogliserin kullanıldıktan sonra hipoksemi meydana gelir. PaO2'deki bir azalma, akciğerlerdeki kan şantındaki artışla ilişkilidir.

Yüksek dozda nitrogliserin kullandıktan sonra sıklıkla etanol zehirlenmesi gelişir. Bunun nedeni etil alkolün solvent olarak kullanılmasıdır.

Kontrendikasyonlar: kafa içi basıncında artış, glokom, hipovolemi.

Sodyum nitroprussid- hem damarların hem de arteriyollerin düz kaslarını gevşeten hızlı etkili, dengeli bir vazodilatör. Kalp atış hızı ve kalp ritmi üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. İlacın etkisi altında periferik damar direnci ve kalbe kan dönüşü azalır. Aynı zamanda koroner kan akışı artar, CO artar, ancak miyokardın oksijen ihtiyacı azalır.

Kullanım endikasyonları. Nitroprussid ciddi hipertansiyonu ve düşük CO2'si olan hastalarda tercih edilen ilaçtır. Miyokardiyal iskemi sırasında periferik vasküler dirençte hafif bir azalma bile kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalma ile birlikte CO2'nin normalleşmesine katkıda bulunur. Nitroprussidin kalp kası üzerinde doğrudan etkisi yoktur ve hipertansif krizlerin tedavisinde en iyi ilaçlardan biridir. Arteriyel hipotansiyon belirtisi olmayan akut sol ventriküler yetmezlik için kullanılır.

Çözeltinin hazırlanması: 500 mg (10 ampul) sodyum nitroprussid, 1000 ml solvent (konsantrasyon 500 mg/1) içerisinde seyreltilir. Işıktan iyi korunan bir yerde saklayın. Taze hazırlanmış çözeltinin kahverengimsi bir tonu vardır. Koyulaştırılmış bir çözelti kullanıma uygun değildir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıçtaki uygulama hızı 0,1 mcg/(kg-dak), düşük DC ise 0,2 mcg/(kg-dak)'tır. Hipertansif kriz durumunda tedaviye 2 mcg/(kg-dak) ile başlanır. Olağan doz 0,5 - 5 mcg/(kg-dak)'dır. Ortalama uygulama hızı 0,7 mcg/kg/dakikadır. En yüksek terapötik doz 72 saat süreyle 2-3 mcg/kg/dakikadır.

Yan etki. İlacın uzun süreli kullanımı ile siyanür zehirlenmesi mümkündür. Bunun nedeni, nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürün etkisizleştirilmesinde rol alan vücuttaki tiyosülfit rezervlerinin tükenmesidir (sigara içenlerde, yeme bozukluklarında, B12 vitamini eksikliğinde). Bu durumda baş ağrısı, halsizlik ve arteriyel hipotansiyonun eşlik ettiği laktik asidoz gelişimi mümkündür. Tiyosiyanat zehirlenmesi de mümkündür. Vücutta nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürler tiyosiyanata dönüştürülür. İkincisinin birikmesi böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Tiyosiyanatın plazmadaki toksik konsantrasyonu 100 mg/l'dir.

Adrenalin. Bu hormon adrenal medullada ve adrenerjik sinir uçlarında oluşur, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: A 1 -, beta 1 - ve beta 2 - Stimülasyon A 1-adrenerjik reseptörlere, belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - cildin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları ve ayrıca damarların belirgin bir daralması dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon. Beta 1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına açık bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta 2 adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşların genişlemesine neden olur.

Adrenalin çoğu zaman vazgeçilmez Kritik durumlarda, asistoli sırasında spontan kalp aktivitesini geri getirebildiğinden, şok sırasında kan basıncını artırabildiğinden, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebildiğinden ve kalp atış hızını artırabildiğinden. Bu ilaç bronkospazmı hafifletir ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım ilacı olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözümün hazırlanması. Adrenalin hidroklorür, 1 ml ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltide) %0,1'lik bir çözelti formunda mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 1 ml %0,1 adrenalin hidroklorür çözeltisi, 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir ve bu, 4 mcg/ml'lik bir konsantrasyon oluşturur.

İntravenöz uygulama için dozlar:

1) herhangi bir kalp durması (asistol, VF, elektromekanik ayrışma) için başlangıç ​​​​dozu, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlar için - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg/dakika hızında sonraki infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon durumunda, başlangıç ​​uygulama hızı 2 mcg/dakikadır, herhangi bir etki yoksa, gerekli kan basıncı düzeyine ulaşılıncaya kadar hız artırılır;

4) uygulama oranına bağlı olarak eylem:

1 mcg/dk'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg/dak - kalp uyarıcısı,

5 ila 20 mcg/dak arası - A-adrenerjik uyarıcı

Baskın α-adrenerjik uyarıcı 20 mcg/dakikadan fazladır.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemi ve hatta miyokard enfarktüsü, aritmiler ve metabolik asidoza neden olabilir; İlacın küçük dozları akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bağlamda, ilaç uzun süreli intravenöz tedavi için yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Norepinefrin . Adrenalinin öncüsü olan doğal bir katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve nörotransmiter işlevi görür. Norepinefrin uyarır A-, beta 1-adrenerjik reseptörlerin, beta 2-adrenerjik reseptörler üzerinde hemen hemen hiçbir etkisi yoktur. Daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskılayıcı etkiye sahip olması ve miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etkisi olması nedeniyle adrenalinden farklıdır. İlaç periferik damar direncinde önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi böbrek ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Düşük dozda dopaminin eklenmesi (1 mcg/kg/dak), norepinefrin uygulaması sırasında böbrek kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: kan basıncında 70 mm Hg'nin altına bir düşüş ve ayrıca periferik vasküler dirençte önemli bir azalma ile kalıcı ve anlamlı hipotansiyon.

Çözümün hazırlanması. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir, bu da 16 μg/ml konsantrasyon oluşturur).

Etki elde edilene kadar titrasyon yoluyla başlangıç ​​uygulama hızı 0,5-1 mcg/dakikadır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu arttırır, 3 mcg/dk'nın üzerindeki dozlar ise vazokonstriktör etki gösterir. Dirençli şokta doz 8-30 mcg/dk'ya çıkarılabilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyonla, ilacın vazokonstriktör etkisi ile ilişkili böbrek yetmezliği ve diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın ekstravazal uygulanmasıyla, ekstravazat alanına bir fentolamin çözeltisi enjekte edilmesini gerektiren nekroz meydana gelebilir.

Dopamin . Norepinefrinin öncüsüdür. Teşvik eder A- ve beta reseptörleri, yalnızca dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; Akut böbrek yetmezliğinin başlangıç ​​(oligürik) aşaması.

Çözümün hazırlanması. Dopamin hidroklorür (dopamin), 200 mg'lık ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya% 5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu çözeltideki dopamin konsantrasyonu 1600 mcg/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) Başlangıç ​​uygulama hızı 1 mcg/(kg-dakika) olup, daha sonra istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - intravenöz olarak uygulanan 1-3 mcg/(kg-dak); bu durumda dopamin ağırlıklı olarak çölyak ve özellikle böbrek bölgesine etki ederek bu alanların vazodilatasyonuna neden olur ve böbrek ve mezenterik kan akışında artışa katkıda bulunur; 3) hızın 10 μg/(kg-dak)'a kademeli olarak artmasıyla birlikte periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) büyük dozlar - 5-15 mcg/(kg-dak) miyokardın beta 1 reseptörlerini uyarır, miyokardda norepinefrin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani. belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozlarda dopamin böbreklerde ve mezenterde vazospazma neden olabilir.

Optimum hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametrelerin izlenmesi gereklidir. Taşikardi meydana gelirse, dozların azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İlacı inaktif olduğundan sodyum bikarbonatla karıştırmayınız. Uzun süreli kullanım A- ve beta-agonistler, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar, katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etki: 1) PCWP artışı, taşiaritmilerin olası görünümü; 2) büyük dozlarda şiddetli vazokonstriksiyona neden olabilir.

Dobutamin(dobutrex). Bu belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Eyleminin ana mekanizması uyarımdır beta-reseptörler ve miyokardiyal kontraktilitenin artması. Dopamin'den farklı olarak dobutaminin splanknik vazodilatasyon etkisi yoktur ancak sistemik vazodilatasyona eğilimi vardır. Kalp atış hızını ve PCWP'yi daha az artırır. Bu bağlamda dobutamin, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı düşük CO2, yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dopamin gibi dobutamin kullanıldığında ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp atış hızının başlangıç ​​seviyesinden %10'dan fazla artması miyokard iskemisi alanında artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmakların iskemik nekrozu mümkündür. Dobutamin alan birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mmHg'lik bir artış ve bazı durumlarda hipotansiyon yaşanmıştır.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, özellikle ortalama kan basıncının 70 mm'nin üzerinde olduğu durumlarda, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kalp dışı nedenlerden (yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında akut dolaşım yetmezliği) kaynaklanan akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir. Hg Art. ve küçük daire sistemindeki basınç normal değerlerden yüksektir. Artan ventriküler dolum basıncı ve sağ kalpte aşırı yüklenme riski nedeniyle akciğer ödemine yol açan reçete; mekanik ventilasyon sırasında PEEP modunun neden olduğu azaltılmış MOS ile. Dobutamin tedavisi sırasında diğer katekolaminlerde olduğu gibi kalp hızı, kalp ritmi, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatle izlenmesi gerekir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözümün hazırlanması. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml %5 glukoz çözeltisi içinde 1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. SG iyonları çözünmeye müdahale edebileceğinden, seyreltme için salin çözeltileri önerilmez. Dobutamin çözeltisi alkali çözeltilerle karıştırılmamalıdır.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi mümkündür. P. Marino'ya göre bazen ventriküler aritmiler gözlenir.

Kontrendike hipertrofik kardiyomiyopati ile. Kısa yarı ömrü nedeniyle dobutamin sürekli intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakikalık bir sürede ortaya çıkar. Plazmada stabil konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak için genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

Dozlar. İnmeyi ve kalp debisini arttırmak için gereken ilacın intravenöz uygulama hızı 2,5 ila 10 mcg/(kg-dakika) arasında değişmektedir. Çoğunlukla 20 mcg/(kg-dak)'ya, daha nadir durumlarda ise 20 mcg/(kg-dak'nın üzerine) bir doz artışı gerekir. Dobutaminin 40 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyon sırasında sistemik kan basıncını arttırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını arttırmak ve tek başına dopamin ile gözlenen pulmoner dolaşımda aşırı yüklenme riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozun hemodinamik ihtiyaçlara çok hızlı bir şekilde uyarlanmasına olanak tanır.

Digoksin . Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, dijital glikozitlerin yarı ömrü uzundur (35 saat) ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az kontrol edilebilirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları olası komplikasyon riskiyle ilişkilidir. Sinüs ritmi korunursa kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi durumunda, hipoksi arka planına karşı böbrek yetmezliği, özellikle sıklıkla digitalis zehirlenmesinin belirtileri ortaya çıkar. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla ilişkili olan Na-K-ATPaz'ın inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. Yetişkinlerde intravenöz enjeksiyonlar için 0,25-0,5 mg'lık bir doz kullanın (1-2 ml% 0,025'lik çözelti). Yavaşça 10 ml %20 veya %40 glukoz çözeltisine ekleyin. Acil durumlarda, 0.75-1.5 mg digoksin, 250 ml% 5'lik dekstroz veya glikoz çözeltisi içinde seyreltilir ve 2 saat boyunca intravenöz olarak uygulanır. Kan serumunda ilacın gerekli seviyesi 1-2 ng / ml'dir.

VAZODİLATÖRLER

Nitratlar hızlı etkili vazodilatörler olarak kullanılır. Koroner olanlar da dahil olmak üzere kan damarlarının lümeninin genişlemesine neden olan bu grubun ilaçları, ön ve son yük durumunu etkiler ve yüksek dolum basıncı ile ciddi kalp yetmezliği formlarında CO'yu önemli ölçüde artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin ana etkisi kan damarlarının düz kaslarını gevşetmektir. Düşük dozlarda venodilatör etki sağlar, yüksek dozlarda ise arteriyolleri ve küçük arterleri genişleterek periferik damar direncinin ve kan basıncının azalmasına neden olur. Nitrogliserin, doğrudan damar genişletici etkiye sahip olarak miyokardın iskemik bölgesine kan akışını iyileştirir. Miyokard iskemisi gelişme riski yüksek olan hastalarda nitrogliserinin dobutamin (10-20 mcg/(kg-dak) ile kombinasyon halinde kullanılması endikedir.

Kullanım endikasyonları: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, yeterli kan basıncı seviyelerine sahip kalp yetmezliği; pulmoner hipertansiyon; Yüksek kan basıncıyla birlikte yüksek düzeyde periferik vasküler direnç.

Çözeltinin hazırlanması: 50 mg nitrogliserin, 500 ml solvent içerisinde 0,1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. Dozlar titrasyon yöntemiyle seçilir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıç ​​dozu 10 mcg/dakikadır (düşük dozda nitrogliserin). Doz, hemodinamik üzerinde net bir etki elde edilene kadar kademeli olarak - her 5 dakikada bir 10 mcg/dakika (yüksek dozda nitrogliserin) - artırılır. En yüksek doz 3 mcg/(kg-dakika) kadardır. Doz aşımı durumunda hipotansiyon ve miyokard iskemisinin alevlenmesi gelişebilir. Aralıklı uygulama ile tedavi genellikle uzun süreli uygulamadan daha etkilidir. İntravenöz infüzyonlar için, ilacın önemli bir kısmı duvarlarına yerleştiği için polivinil klorürden yapılmış sistemler kullanılmamalıdır. Plastik (polietilen) veya cam şişelerden yapılmış sistemler kullanın.

Yan etki. Hemoglobinin bir kısmının methemoglobine dönüşmesine neden olur. Methemoglobin düzeylerinin %10'a kadar artması siyanoz gelişmesine neden olur ve daha yüksek düzeyler yaşamı tehdit eder. Yüksek methemoglobin düzeylerini (%10'a kadar) azaltmak için, metilen mavisi çözeltisi (10 dakika boyunca 2 mg/kg) intravenöz olarak uygulanmalıdır [Marino P., 1998].

Uzun süreli (24 ila 48 saat) nitrogliserin çözeltisinin intravenöz uygulanmasıyla, tekrarlanan uygulama durumunda terapötik etkide bir azalma ile karakterize edilen taşifilaksi mümkündür.

Akciğer ödemi için nitrogliserin kullanıldıktan sonra hipoksemi meydana gelir. PaO2'deki bir azalma, akciğerlerdeki kan şantındaki artışla ilişkilidir.

Yüksek dozda nitrogliserin kullandıktan sonra sıklıkla etanol zehirlenmesi gelişir. Bunun nedeni etil alkolün solvent olarak kullanılmasıdır.

Kontrendikasyonlar: kafa içi basıncında artış, glokom, hipovolemi.

Sodyum nitroprussid- hem damarların hem de arteriyollerin düz kaslarını gevşeten hızlı etkili, dengeli bir vazodilatör. Kalp atış hızı ve kalp ritmi üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. İlacın etkisi altında periferik damar direnci ve kalbe kan dönüşü azalır. Aynı zamanda koroner kan akışı artar, CO artar, ancak miyokardın oksijen ihtiyacı azalır.

Kullanım endikasyonları. Nitroprussid ciddi hipertansiyonu ve düşük CO2'si olan hastalarda tercih edilen ilaçtır. Miyokardiyal iskemi sırasında periferik vasküler dirençte hafif bir azalma bile kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalma ile birlikte CO2'nin normalleşmesine katkıda bulunur. Nitroprussidin kalp kası üzerinde doğrudan etkisi yoktur ve hipertansif krizlerin tedavisinde en iyi ilaçlardan biridir. Arteriyel hipotansiyon belirtisi olmayan akut sol ventriküler yetmezlik için kullanılır.

Çözeltinin hazırlanması: 500 mg (10 ampul) sodyum nitroprussid, 1000 ml solvent (konsantrasyon 500 mg/1) içerisinde seyreltilir. Işıktan iyi korunan bir yerde saklayın. Taze hazırlanmış çözeltinin kahverengimsi bir tonu vardır. Koyulaştırılmış bir çözelti kullanıma uygun değildir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıçtaki uygulama hızı 0,1 mcg/(kg-dak), düşük DC ise 0,2 mcg/(kg-dak)'tır. Hipertansif kriz durumunda tedaviye 2 mcg/(kg-dak) ile başlanır. Olağan doz 0,5 - 5 mcg/(kg-dak)'dır. Ortalama uygulama hızı 0,7 mcg/kg/dakikadır. En yüksek terapötik doz 72 saat süreyle 2-3 mcg/kg/dakikadır.

Yan etki. İlacın uzun süreli kullanımı ile siyanür zehirlenmesi mümkündür. Bunun nedeni, nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürün etkisizleştirilmesinde rol alan vücuttaki tiyosülfit rezervlerinin tükenmesidir (sigara içenlerde, yeme bozukluklarında, B12 vitamini eksikliğinde). Bu durumda baş ağrısı, halsizlik ve arteriyel hipotansiyonun eşlik ettiği laktik asidoz gelişimi mümkündür. Tiyosiyanat zehirlenmesi de mümkündür. Vücutta nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürler tiyosiyanata dönüştürülür. İkincisinin birikmesi böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Tiyosiyanatın plazmadaki toksik konsantrasyonu 100 mg/l'dir.

Homeometrik düzenleme

Kalp lifinin kasılma kuvveti de basınçtaki (ardyük) değişikliklerle değişebilir. Kan basıncının artması, kanın dışarı atılmasına karşı direnci arttırır ve kalp kasının kısalmasına neden olur. Sonuç olarak SV'de bir düşüş beklenebilir. Ancak CR'nin geniş bir direnç aralığında (Anrep fenomeni) sabit kaldığı defalarca gösterilmiştir.

Artyükteki artışla birlikte kalp kasının kasılma gücündeki artış, daha önce Starling tarafından oluşturulan "heterometrik" mekanizmanın aksine, kalbin doğasında bulunan "homeometrik" öz düzenlemenin bir yansıması olarak görülüyordu. SV değerinin korunmasında miyokard inotropisindeki artışın rol oynadığı varsayılmıştır. Bununla birlikte, daha sonra dirençteki bir artışa, sol ventrikülün diyastol sonu hacmindeki bir artışın eşlik ettiği, bunun da diyastol sonu basıncında geçici bir artışla ilişkili olduğu ve ayrıca artan kasılma kuvveti [Kapelko V.L. 1992]

Spor aktivitesi koşullarında, güç geliştirmeyi ve statik fiziksel aktivite yapmayı amaçlayan antrenmanlar sırasında çoğunlukla art yükte bir artış meydana gelir. Bu tür egzersizler sırasında ortalama kan basıncındaki bir artış, kalp kası gerginliğinde bir artışa yol açar, bu da oksijen tüketiminde, ATP yeniden sentezinde ve nükleik asitlerin ve proteinlerin sentezinin aktivasyonunda belirgin bir artışa neden olur.

Kalp atış hızı değişikliklerinin inotropik etkisi

Kalp debisinin düzenlenmesinde önemli bir mekanizma kronoinotropik bağımlılıktır. Kalbin kasılabilirliği üzerinde farklı yönlerde etkili olan iki faktör vardır: 1 - Daha sonraki kasılma kuvvetini azaltmayı amaçlayan, tam kasılma yeteneğinin restorasyon hızı ile karakterize edilen ve "mekanik onarım" terimi ile tanımlanan. Veya mekanik eski haline dönme, R-R aralığının süresi ile sonraki kasılma arasındaki ilişki aracılığıyla belirlenebilen önceki bir kasılma sonrasında optimal kasılma kuvvetini yeniden sağlama yeteneğidir. 2 - önceki kasılmanın artmasıyla birlikte sonraki kasılmanın gücünü arttırır, "ekstrasistolik sonrası potansiyelizasyon" terimi ile tanımlanır ve önceki aralığın süresi (R--R) ile kasılma süresi arasındaki ilişki yoluyla belirlenir. sonraki kasılmanın gücü.

Ritim frekansı arttıkça kasılmaların gücü de artıyorsa buna Bowditch fenomeni denir (pozitif aktivasyon etkisi negatif aktivasyon etkisine üstün gelir). Ritim frekansındaki yavaşlamayla birlikte kasılmaların gücü de artıyorsa bu olaya “Woodworth merdiveni” denir. Adı geçen olaylar belirli bir frekans aralığında gerçekleşmektedir. Kasılmaların sıklığı aralığın dışına çıktığında kasılmaların gücü artmaz ancak düşmeye başlar.

Bu fenomenlerin aralığının genişliği, miyokardın durumuna ve çeşitli hücresel rezervlerdeki Ca2+ konsantrasyonuna göre belirlenir.

F.Z. Meyerson (1975) tarafından yapılan deneysel çalışmalar, eğitimli hayvanlarda artan kalp atış hızının inotropik etkisinin kontrol hayvanlarına göre önemli ölçüde daha yüksek olduğunu gösterdi. Bu, düzenli fiziksel aktivitenin etkisi altında iyon taşınmasından sorumlu mekanizmaların gücünün önemli ölçüde arttığını iddia etmek için zemin sağlar. Ca2+'nin sarkoplazmadan uzaklaştırılmasından sorumlu mekanizmaların gücünün arttırılmasından bahsediyoruz, yani. sarkolemmanın kalsiyum pompası SPR ve Na-Ca değişim mekanizması.

Araştırmacılar, stokastik modda transözofageal elektriksel stimülasyon yöntemini kullanarak mekanik restitüsyon ve ekstrasistol sonrası güçlenme parametrelerini invaziv olmayan bir şekilde inceleme fırsatını elde ettiler. Rastgele bir darbe dizisi ile elektriksel stimülasyon gerçekleştirdiler ve reografik bir eğriyi eşzamanlı olarak kaydettiler. Reowave genliğindeki değişikliklere ve atılma periyodunun süresine bağlı olarak miyokardiyal kontraktilitedeki değişiklikler değerlendirildi. Daha sonra V. Fantyufyev ve ark. (1991), bu tür yaklaşımların yalnızca klinikte değil, aynı zamanda sporcuların fonksiyonel teşhis çalışmalarında da başarılı bir şekilde kullanılabileceğini gösterdi. bu eğriler, fiziksel aktiviteye ve aşırı efora uyum bozuklukları nedeniyle önemli ölçüde değişebilir ve magnezyum iyonlarının eklenmesi veya kalsiyum akımının bloke edilmesi, bazı sporcularda kalbin kasılabilirliğini önemli ölçüde artırabilir. Kalp atış hızının artmasıyla birlikte kalbin gevşeme hızında da artış olur. Bu olguya IT tarafından “ritmodiyastolik bağımlılık” adı verilmiştir. Daha sonra F.Z. Kapelko (1978), gevşeme oranının yalnızca artan frekansla değil, aynı zamanda fizyolojik aralıktaki kasılmaların genliği veya gücüyle de arttığını kanıtladı. Kasılma ve gevşeme arasındaki ilişkinin kalp aktivitesinin önemli bir modelini oluşturduğunu ve kalbin strese karşı stabil adaptasyonunun temelini oluşturduğunu bulmuşlardır.

Sonuç olarak, düzenli spor eğitiminin, kalbin istirahat halinde ekonomik olmasını ve aşırı fiziksel efor altında maksimum performansını sağlayan kardiyak düzenleyici mekanizmaların geliştirilmesine katkı sağladığı vurgulanmalıdır.

İnotropik ilaçlar- Bunlar miyokardiyal kontraktiliteyi artıran ilaçlardır. En iyi bilinen inotropik ilaçlar arasında kardiyak glikozitler bulunur. 20. yüzyılın başında kardiyolojinin neredeyse tamamı kalp glikozitlerine dayanıyordu. Ve hatta 80'lerin başında. glikozitler kardiyolojide ana ilaçlar olmaya devam etti.

Kardiyak glikozitlerin etki mekanizması, sodyum-potasyum “pompasının” bloke edilmesidir. Sonuç olarak, hücrelere sodyum iyonlarının temini artar, sodyum iyonlarının kalsiyum iyonları ile değişimi artar, bu da miyokard hücrelerinde kalsiyum iyonlarının içeriğinde bir artışa ve pozitif bir inotropik etkiye neden olur. Ek olarak, glikozitler vagomimetik ve antiadrenerjik etkilerden dolayı AV iletimini yavaşlatır ve kalp atış hızını azaltır (özellikle atriyal fibrilasyonda).

Atriyal fibrilasyonu olmayan hastalarda dolaşım yetmezliğinde glikozitlerin etkinliği çok yüksek değildi ve hatta sorgulanıyordu. Bununla birlikte, özel çalışmalar glikozitlerin pozitif inotropik etkiye sahip olduğunu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozulmuş hastalarda klinik olarak etkili olduğunu göstermiştir. Glikozitlerin etkinliğinin belirleyicileri şunlardır: kalp boyutunda artış, ejeksiyon fraksiyonunda azalma ve üçüncü kalp sesinin varlığı. Bu belirtilerin olmadığı hastalarda glikozit reçetelemenin etki olasılığı düşüktür. Şu anda dijitalleşme artık uygulanmıyor. Anlaşıldığı üzere, glikozitlerin ana etkisi, küçük dozlar reçete edildiğinde kendini gösteren nörovejetatif etkidir.

Günümüzde kardiyak glikozitlerin kullanım endikasyonları açıkça tanımlanmıştır. Glikozidler, özellikle hastada atriyal fibrilasyon varsa, ciddi kronik kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Ve sadece atriyal fibrilasyon değil, atriyal fibrilasyonun taşisistolik bir şekli. Bu durumda glikozitler ilk tercih edilen ilaçlardır. Ana kardiyak glikozit digoksindir. Diğer kardiyak glikozitler şu anda neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Atriyal fibrilasyonun taşistolik formu için, ventriküler hız kontrolü altında digoksin reçete edilir: hedef, dakikada yaklaşık 70 kalp hızıdır. 1,5 tablet digoksin (0,375 mg) alırken kalp atış hızını dakikada 70'e düşürmek mümkün değilse P-blokerler veya amiodaron eklenir. Sinüs ritmi olan hastalarda, ciddi kalp yetmezliği (evre II B veya III-IV FC) varsa ve ACE inhibitörü ve diüretik almanın etkisi yetersizse digoksin reçete edilir. Sinüs ritmi ve kalp yetmezliği olan hastalarda digoksin günde 1 tablet (0,25 mg) dozunda reçete edilir. Bu durumda, yaşlı insanlar veya miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar için, kural olarak, günde yarım veya hatta dörtte bir digoksin tableti (0.125-0.0625 mg) yeterlidir. İntravenöz glikozitler son derece nadiren reçete edilir: yalnızca akut kalp yetmezliği veya taşisistolik atriyal fibrilasyon formu olan hastalarda kronik kalp yetmezliğinin dekompansasyonu için.
Günde 1/4 ila 1 tablet digoksin gibi dozlarda bile, kardiyak glikozitler, ciddi kalp yetmezliği olan ciddi hastaların refahını ve durumunu iyileştirebilir. Daha yüksek dozda digoksin ile kalp yetmezliği olan hastalarda mortalitenin arttığı gözlenmiştir. Hafif kalp yetmezliğinde (evre II A) glikozitler işe yaramaz.
Glikozitlerin etkinliğine ilişkin kriterler, refahın artması, kalp atış hızının azalması (özellikle atriyal fibrilasyonda), diürezde artış ve performansta artıştır.
Zehirlenmenin ana belirtileri: aritmilerin ortaya çıkması, iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı. Küçük dozlarda glikozitler kullanıldığında, zehirlenme çok nadiren gelişir, özellikle digoksin kandaki digoksin konsantrasyonunu artıran amiodaron veya verapamil ile birleştirildiğinde. Zehirlenme zamanında tespit edilirse, ilacın geçici olarak kesilmesi ve ardından dozun azaltılması genellikle yeterlidir. Gerekirse, ek olarak %2 -200,0 potasyum klorür ve/veya %25 -10,0 magnezyum sülfat (AV bloğu yoksa), taşiaritmiler için - lidokain, bradiaritmiler için - atropin kullanın.

Kardiyak glikozitlere ek olarak glikozit olmayan inotropik ilaçlar da vardır. Bu ilaçlar yalnızca akut kalp yetmezliği vakalarında veya kronik kalp yetmezliği olan hastaların ciddi dekompansasyonlarında kullanılır. Glikozit olmayan ana inotropik ilaçlar şunları içerir: dopamin, dobutamin, epinefrin ve norepinefrin. Bu ilaçlar hastanın durumunu stabilize etmek ve onu dekompanse durumdan çıkarmak için sadece damlama yoluyla damardan uygulanır. Bundan sonra başka ilaçlara geçerler.

Glikozit olmayan inotropik ilaçların ana grupları:
1. Katekolaminler ve türevleri: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sentetik sempatomimetikler: dobutamin, izoproterenol.
3. Fosfodiesteraz inhibitörleri: amrinon, milrinon, enoksimon (imiobendan veya vesnarinon gibi ilaçlar, fosfodiesterazın engellenmesine ek olarak membrandan sodyum ve/veya kalsiyum akımını doğrudan etkiler).

Tablo 8
Glikozit olmayan inotropik ilaçlar

Norepinefrin. 1- ve α-reseptörlerinin uyarılması kontraktilitenin artmasına ve vazokonstriksiyona neden olur (ancak koroner ve serebral arterler genişler). Refleks bradikardi sıklıkla görülür.

Dopamin. Norepinefrinin öncüsü ve sinir uçlarından norepinefrin salınımını teşvik eder. Dopamin reseptörleri böbreklerin damarlarında, mezenterde, koroner ve serebral arterlerde bulunur. Uyarılmaları hayati organlarda vazodilatasyona neden olur. Yaklaşık 200 mcg/dk'ya kadar (3 mcg/kg/dk'ya kadar) hızlarda infüze edildiğinde vazodilatasyon elde edilir (“böbrek” dozu). Dopamin infüzyon hızı 750 mcg/dk'nın üzerine çıktığında, α-reseptörlerin uyarılması ve vazokonstriktör etki (“baskılayıcı” doz) baskın olmaya başlar. Bu nedenle, dopaminin nispeten düşük bir oranda (yaklaşık olarak 200 ila 700 mcg/dakika aralığında) uygulanması mantıklıdır. Daha yüksek oranda dopamin verilmesi gerekiyorsa dobutamin infüzyonu eklemeye veya norepinefrin infüzyonuna geçmeye çalışırlar.

Dobutamin. 1-reseptörlerin seçici uyarıcısı (ancak 2- ve a-reseptörlerinin hafif uyarılması da not edilmiştir). Dobutamin uygulandığında pozitif inotropik etki ve orta derecede vazodilatasyon gözlenir.
Dirençli kalp yetmezliği için dobutamin infüzyonu birkaç saatten 3 güne kadar bir süre kullanılır (tolerans genellikle 3 günün sonunda gelişir). Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda periyodik dobutamin infüzyonunun olumlu etkisi oldukça uzun bir süre devam edebilir - 1 aya kadar veya daha fazla.

Adrenalin. Bu hormon adrenal medullada ve adrenerjik sinir uçlarında oluşur, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: A 1 -, beta 1 - ve beta 2 - Stimülasyon A 1-adrenerjik reseptörlere, belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - cildin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları ve ayrıca damarların belirgin bir daralması dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon. Beta 1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına açık bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta 2 adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşların genişlemesine neden olur.

Adrenalin çoğu zaman vazgeçilmez Kritik durumlarda, asistoli sırasında spontan kalp aktivitesini geri getirebildiğinden, şok sırasında kan basıncını artırabildiğinden, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebildiğinden ve kalp atış hızını artırabildiğinden. Bu ilaç bronkospazmı hafifletir ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım ilacı olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözümün hazırlanması. Adrenalin hidroklorür, 1 ml ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltide) %0,1'lik bir çözelti formunda mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 1 ml %0,1 adrenalin hidroklorür çözeltisi, 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir ve bu, 4 mcg/ml'lik bir konsantrasyon oluşturur.

1) herhangi bir kalp durması (asistol, VF, elektromekanik ayrışma) için başlangıç ​​​​dozu, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlar için - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg/dakika hızında sonraki infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon durumunda, başlangıç ​​uygulama hızı 2 mcg/dakikadır, herhangi bir etki yoksa, gerekli kan basıncı düzeyine ulaşılıncaya kadar hız artırılır;

4) uygulama oranına bağlı olarak eylem:

1 mcg/dk'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg/dak - kalp uyarıcısı,

5 ila 20 mcg/dak arası - A-adrenerjik uyarıcı

Baskın α-adrenerjik uyarıcı 20 mcg/dakikadan fazladır.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemi ve hatta miyokard enfarktüsü, aritmiler ve metabolik asidoza neden olabilir; İlacın küçük dozları akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bağlamda, ilaç uzun süreli intravenöz tedavi için yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Norepinefrin . Adrenalinin öncüsü olan doğal bir katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve nörotransmiter işlevi görür. Norepinefrin uyarır A-, beta 1-adrenerjik reseptörlerin, beta 2-adrenerjik reseptörler üzerinde hemen hemen hiçbir etkisi yoktur. Daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskılayıcı etkiye sahip olması ve miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etkisi olması nedeniyle adrenalinden farklıdır. İlaç periferik damar direncinde önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi böbrek ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Düşük dozda dopaminin eklenmesi (1 mcg/kg/dak), norepinefrin uygulaması sırasında böbrek kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: kan basıncında 70 mm Hg'nin altına bir düşüş ve ayrıca periferik vasküler dirençte önemli bir azalma ile kalıcı ve anlamlı hipotansiyon.

Çözümün hazırlanması. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir, bu da 16 μg/ml konsantrasyon oluşturur).

Etki elde edilene kadar titrasyon yoluyla başlangıç ​​uygulama hızı 0,5-1 mcg/dakikadır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu arttırır, 3 mcg/dk'nın üzerindeki dozlar ise vazokonstriktör etki gösterir. Dirençli şokta doz 8-30 mcg/dk'ya çıkarılabilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyonla, ilacın vazokonstriktör etkisi ile ilişkili böbrek yetmezliği ve diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın ekstravazal uygulanmasıyla, ekstravazat alanına bir fentolamin çözeltisi enjekte edilmesini gerektiren nekroz meydana gelebilir.

Dopamin . Norepinefrinin öncüsüdür. Teşvik eder A- ve beta reseptörleri, yalnızca dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; Akut böbrek yetmezliğinin başlangıç ​​(oligürik) aşaması.

Çözümün hazırlanması. Dopamin hidroklorür (dopamin), 200 mg'lık ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya% 5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu çözeltideki dopamin konsantrasyonu 1600 mcg/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) Başlangıç ​​uygulama hızı 1 mcg/(kg-dakika) olup, daha sonra istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - intravenöz olarak uygulanan 1-3 mcg/(kg-dak); bu durumda dopamin ağırlıklı olarak çölyak ve özellikle böbrek bölgesine etki ederek bu alanların vazodilatasyonuna neden olur ve böbrek ve mezenterik kan akışında artışa katkıda bulunur; 3) hızın 10 μg/(kg-dak)'a kademeli olarak artmasıyla birlikte periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) büyük dozlar - 5-15 mcg/(kg-dak) miyokardın beta 1 reseptörlerini uyarır, miyokardda norepinefrin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani. belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozlarda dopamin böbreklerde ve mezenterde vazospazma neden olabilir.

Optimum hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametrelerin izlenmesi gereklidir. Taşikardi meydana gelirse, dozların azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İlacı inaktif olduğundan sodyum bikarbonatla karıştırmayınız. Uzun süreli kullanım A- ve beta-agonistler, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar, katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etki: 1) PCWP artışı, taşiaritmilerin olası görünümü; 2) büyük dozlarda şiddetli vazokonstriksiyona neden olabilir.

Dobutamin(dobutrex). Bu belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Eyleminin ana mekanizması uyarımdır beta-reseptörler ve miyokardiyal kontraktilitenin artması. Dopamin'den farklı olarak dobutaminin splanknik vazodilatasyon etkisi yoktur ancak sistemik vazodilatasyona eğilimi vardır. Kalp atış hızını ve PCWP'yi daha az artırır. Bu bağlamda dobutamin, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı düşük CO2, yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dopamin gibi dobutamin kullanıldığında ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp atış hızının başlangıç ​​seviyesinden %10'dan fazla artması miyokard iskemisi alanında artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmakların iskemik nekrozu mümkündür. Dobutamin alan birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mmHg'lik bir artış ve bazı durumlarda hipotansiyon yaşanmıştır.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, özellikle ortalama kan basıncının 70 mm'nin üzerinde olduğu durumlarda, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kalp dışı nedenlerden (yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında akut dolaşım yetmezliği) kaynaklanan akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir. Hg Art. ve küçük daire sistemindeki basınç normal değerlerden yüksektir. Artan ventriküler dolum basıncı ve sağ kalpte aşırı yüklenme riski nedeniyle akciğer ödemine yol açan reçete; mekanik ventilasyon sırasında PEEP modunun neden olduğu azaltılmış MOS ile. Dobutamin tedavisi sırasında diğer katekolaminlerde olduğu gibi kalp hızı, kalp ritmi, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatle izlenmesi gerekir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözümün hazırlanması. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml %5 glukoz çözeltisi içinde 1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. SG iyonları çözünmeye müdahale edebileceğinden, seyreltme için salin çözeltileri önerilmez. Dobutamin çözeltisi alkali çözeltilerle karıştırılmamalıdır.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi mümkündür. P. Marino'ya göre bazen ventriküler aritmiler gözlenir.

Kontrendike hipertrofik kardiyomiyopati ile. Kısa yarı ömrü nedeniyle dobutamin sürekli intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakikalık bir sürede ortaya çıkar. Plazmada stabil konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak için genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

Dozlar. İnmeyi ve kalp debisini arttırmak için gereken ilacın intravenöz uygulama hızı 2,5 ila 10 mcg/(kg-dakika) arasında değişmektedir. Çoğunlukla 20 mcg/(kg-dak)'ya, daha nadir durumlarda ise 20 mcg/(kg-dak'nın üzerine) bir doz artışı gerekir. Dobutaminin 40 mcg/(kg-dakika) üzerindeki dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyon sırasında sistemik kan basıncını arttırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını arttırmak ve tek başına dopamin ile gözlenen pulmoner dolaşımda aşırı yüklenme riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozun hemodinamik ihtiyaçlara çok hızlı bir şekilde uyarlanmasına olanak tanır.

Digoksin . Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, dijital glikozitlerin yarı ömrü uzundur (35 saat) ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az kontrol edilebilirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları olası komplikasyon riskiyle ilişkilidir. Sinüs ritmi korunursa kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi durumunda, hipoksi arka planına karşı böbrek yetmezliği, özellikle sıklıkla digitalis zehirlenmesinin belirtileri ortaya çıkar. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla ilişkili olan Na-K-ATPaz'ın inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. Yetişkinlerde intravenöz enjeksiyonlar için 0,25-0,5 mg'lık bir doz kullanın (1-2 ml% 0,025'lik çözelti). Yavaşça 10 ml %20 veya %40 glukoz çözeltisine ekleyin. Acil durumlarda, 0.75-1.5 mg digoksin, 250 ml% 5'lik dekstroz veya glikoz çözeltisi içinde seyreltilir ve 2 saat boyunca intravenöz olarak uygulanır. Kan serumunda ilacın gerekli seviyesi 1-2 ng / ml'dir.

VAZODİLATÖRLER

Nitratlar hızlı etkili vazodilatörler olarak kullanılır. Koroner olanlar da dahil olmak üzere kan damarlarının lümeninin genişlemesine neden olan bu grubun ilaçları, ön ve son yük durumunu etkiler ve yüksek dolum basıncı ile ciddi kalp yetmezliği formlarında CO'yu önemli ölçüde artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin ana etkisi kan damarlarının düz kaslarını gevşetmektir. Düşük dozlarda venodilatör etki sağlar, yüksek dozlarda ise arteriyolleri ve küçük arterleri genişleterek periferik damar direncinin ve kan basıncının azalmasına neden olur. Nitrogliserin, doğrudan damar genişletici etkiye sahip olarak miyokardın iskemik bölgesine kan akışını iyileştirir. Miyokard iskemisi gelişme riski yüksek olan hastalarda nitrogliserinin dobutamin (10-20 mcg/(kg-dak) ile kombinasyon halinde kullanılması endikedir.

Kullanım endikasyonları: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, yeterli kan basıncı seviyelerine sahip kalp yetmezliği; pulmoner hipertansiyon; Yüksek kan basıncıyla birlikte yüksek düzeyde periferik vasküler direnç.

Çözeltinin hazırlanması: 50 mg nitrogliserin, 500 ml solvent içerisinde 0,1 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilir. Dozlar titrasyon yöntemiyle seçilir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıç ​​dozu 10 mcg/dakikadır (düşük dozda nitrogliserin). Doz, hemodinamik üzerinde net bir etki elde edilene kadar kademeli olarak - her 5 dakikada bir 10 mcg/dakika (yüksek dozda nitrogliserin) - artırılır. En yüksek doz 3 mcg/(kg-dakika) kadardır. Doz aşımı durumunda hipotansiyon ve miyokard iskemisinin alevlenmesi gelişebilir. Aralıklı uygulama ile tedavi genellikle uzun süreli uygulamadan daha etkilidir. İntravenöz infüzyonlar için, ilacın önemli bir kısmı duvarlarına yerleştiği için polivinil klorürden yapılmış sistemler kullanılmamalıdır. Plastik (polietilen) veya cam şişelerden yapılmış sistemler kullanın.

Yan etki. Hemoglobinin bir kısmının methemoglobine dönüşmesine neden olur. Methemoglobin düzeylerinin %10'a kadar artması siyanoz gelişmesine neden olur ve daha yüksek düzeyler yaşamı tehdit eder. Yüksek methemoglobin düzeylerini (%10'a kadar) azaltmak için, metilen mavisi çözeltisi (10 dakika boyunca 2 mg/kg) intravenöz olarak uygulanmalıdır [Marino P., 1998].

Uzun süreli (24 ila 48 saat) nitrogliserin çözeltisinin intravenöz uygulanmasıyla, tekrarlanan uygulama durumunda terapötik etkide bir azalma ile karakterize edilen taşifilaksi mümkündür.

Akciğer ödemi için nitrogliserin kullanıldıktan sonra hipoksemi meydana gelir. PaO2'deki bir azalma, akciğerlerdeki kan şantındaki artışla ilişkilidir.

Yüksek dozda nitrogliserin kullandıktan sonra sıklıkla etanol zehirlenmesi gelişir. Bunun nedeni etil alkolün solvent olarak kullanılmasıdır.

Kontrendikasyonlar: kafa içi basıncında artış, glokom, hipovolemi.

Sodyum nitroprussid- hem damarların hem de arteriyollerin düz kaslarını gevşeten hızlı etkili, dengeli bir vazodilatör. Kalp atış hızı ve kalp ritmi üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. İlacın etkisi altında periferik damar direnci ve kalbe kan dönüşü azalır. Aynı zamanda koroner kan akışı artar, CO artar, ancak miyokardın oksijen ihtiyacı azalır.

Kullanım endikasyonları. Nitroprussid ciddi hipertansiyonu ve düşük CO2'si olan hastalarda tercih edilen ilaçtır. Miyokardiyal iskemi sırasında periferik vasküler dirençte hafif bir azalma bile kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalma ile birlikte CO2'nin normalleşmesine katkıda bulunur. Nitroprussidin kalp kası üzerinde doğrudan etkisi yoktur ve hipertansif krizlerin tedavisinde en iyi ilaçlardan biridir. Arteriyel hipotansiyon belirtisi olmayan akut sol ventriküler yetmezlik için kullanılır.

Çözeltinin hazırlanması: 500 mg (10 ampul) sodyum nitroprussid, 1000 ml solvent (konsantrasyon 500 mg/1) içerisinde seyreltilir. Işıktan iyi korunan bir yerde saklayın. Taze hazırlanmış çözeltinin kahverengimsi bir tonu vardır. Koyulaştırılmış bir çözelti kullanıma uygun değildir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıçtaki uygulama hızı 0,1 mcg/(kg-dak), düşük DC ise 0,2 mcg/(kg-dak)'tır. Hipertansif kriz durumunda tedaviye 2 mcg/(kg-dak) ile başlanır. Olağan doz 0,5 - 5 mcg/(kg-dak)'dır. Ortalama uygulama hızı 0,7 mcg/kg/dakikadır. En yüksek terapötik doz 72 saat süreyle 2-3 mcg/kg/dakikadır.

Yan etki. İlacın uzun süreli kullanımı ile siyanür zehirlenmesi mümkündür. Bunun nedeni, nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürün etkisizleştirilmesinde rol alan vücuttaki tiyosülfit rezervlerinin tükenmesidir (sigara içenlerde, yeme bozukluklarında, B12 vitamini eksikliğinde). Bu durumda baş ağrısı, halsizlik ve arteriyel hipotansiyonun eşlik ettiği laktik asidoz gelişimi mümkündür. Tiyosiyanat zehirlenmesi de mümkündür. Vücutta nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürler tiyosiyanata dönüştürülür. İkincisinin birikmesi böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Tiyosiyanatın plazmadaki toksik konsantrasyonu 100 mg/l'dir.