Akciğer kanserinde cerrahi yaklaşımlar. Plevra ve akciğerlerin topografyası
Ayrıca okuyun:
|
Ekstraplevral– plevrayı açmadan. Avantajı: Plevral boşluğun basıncının düşürülmesi yoktur, hastayı suni teneffüse aktarmaya gerek yoktur. Dezavantajı: Cerrahın etki alanı çok sınırlıdır.
Transplevral– plevral boşluklardan birinin veya her ikisinin birden açılması. Anestezi desteği gereklidir. Ameliyat ve ameliyat sonrası dönem daha zordur.
Geniş interkostal insizyonlar ve sternumun diseksiyonu - sternotomi. Hasta sırt üstü yatırıldığında yapılan yaklaşımlara anterior, mideye - posterior, yanlara - lateral denir.
Önden yaklaşımla hasta sırt üstü yatırılır. Ameliyat tarafındaki kol dirsek ekleminden bükülür ve özel bir stand veya ameliyat masasının kemeri üzerine yükseltilmiş bir pozisyonda sabitlenir.
Cilt insizyonu parasternal hattan itibaren üçüncü kaburga kıkırdağı seviyesinde başlar. Erkeklerde meme ucunun alt kısmından, kadınlarda ise meme bezi çevresinden kesi yapılır. Kesi dördüncü interkostal boşluk boyunca arka koltuk altı çizgisine kadar devam ettirilir. Deri, doku, fasya ve iki kasın (pektoralis majör ve serratus anterior) parçaları katmanlar halinde disseke edilir. Kesi arkasındaki latissimus dorsi kasının kenarı küt bir kanca ile yana doğru çekilir. Daha sonra interkostal kaslar, intratorasik fasya ve parietal plevra ilgili interkostal boşlukta disseke edilir. Göğüs duvarı yarası bir veya iki dilatörle açılır.
Posterior yaklaşımda hasta yüz üstü yatırılır.. Baş operasyonun ters yönüne çevrilir. Kesi, III-IV torasik omurların spinöz süreçleri seviyesinde paravertebral çizgi boyunca başlar, skapula açısının etrafından geçer ve sırasıyla VI-VII kaburga seviyesinde orta veya ön aksiller çizgide biter. . Kesiğin üst yarısında trapezius ve eşkenar dörtgen kasların alttaki kısımları katman katman kesilir, alt yarısında ise latissimus dorsi kası ve serratus anterior kası. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya önceden rezeke edilmiş bir kaburga yatağı boyunca açılır. Hasta sağlam tarafa, sırtı hafif eğimli olacak şekilde pozisyonlandırıldığında kesi midklaviküler hattan dördüncü - beşinci interkostal aralık seviyesinde başlar ve kaburgalar boyunca arka koltuk altı çizgisine kadar devam eder. Pektoralis majör ve serratus anterior kaslarının bitişik kısımları diseke edilir. Latissimus dorsi kasının kenarı ve kürek kemiği geriye doğru çekilir. İnterkostal kaslar, intratorasik fasya ve plevra neredeyse sternumun kenarından omurgaya kadar disseke edilir, yani. deriden ve yüzeysel kaslardan daha geniştir. Yara karşılıklı dik olarak yerleştirilen iki dilatör ile açılır.
Akciğer operasyonları.
Göğüs boşluğunun organlarına erişim plevral ve ekstraplevral olabilir. İntraplevral yaklaşımlar iyi bir görüş sağlar, ancak irin plevraya nüfuz etmesi ve retropulmoner şok gelişmesi tehlikesi vardır. Ekstraplevral yaklaşımların bu dezavantajları yoktur ancak kriterleri ilkine göre keskin bir şekilde azalmıştır ve ulaşılması zordur.
Pulmonektomi.
Belirteçler: akciğer kanseri, çoklu apseler, yaygın bronşektazi, akciğer tüberkülozu.
Erişim: anterolateral, posterolateral.
Teknik: Torakotomi, 5. interkostal aralık boyunca lateral yaklaşım, 6. interkostal aralık boyunca arkadan erişim veya 4. veya 5. interkostal aralık boyunca anterior yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilir. Akciğer tamamen izole edilir, pulmoner ligaman bağlanır ve diseke edilir. Frenik sinirin dorsalinde ve ona paralel olarak mediastinal plevra, akciğer kökünün üzerinde disseke edilir. Sağ taraflı pnömonektomi sırasında mediastinal plevra diseksiyonundan sonra, akciğer kökünün üst kısmında sağ pulmoner arterin ön gövdesi keşfedilir. Mediastinal dokuda sağ pulmoner arter bulunur ve izole edilir, işlenir, dikişle bağlanır ve kesilir. Üst ve alt pulmoner damarlar da tedavi edilir ve kesilir. Sağ ana bronş trakeaya izole edilir, bir UO aparatı ile dikilir ve kesilir. Dikiş hattı mediastinal plevra flebi ile plörize edilir. Sol taraflı pnömonektomide, mediastinal plevra diseksiyonundan sonra, önce sol pulmoner arter ve ardından superior pulmoner ven hemen izole edilir, işlenir ve kesilir. Alt lob yana doğru çekilerek alt pulmoner ven izole edilir, tedavi edilir ve kesilir. Bronş mediastenden dışarı çekilir ve trakeobronşiyal açıya kadar izole edilir, işlenir ve kesilir. Sol ana bronşun kütüğü, aortik arkın altından mediastene girdiği için plörize etmeye gerek yoktur.
Lobektomi. Video kılavuzluğunda torakoskopi (VTK) - göğüs cerrahisinde yeni bir yaklaşım .
Belirteçler. Radikal cerrahi yapılamaması ve 4 cm'den küçük tümörün periferik lokalizasyonu, tüberküloz boşlukları, ekinokok ve bronkojenik kistler. Kontrendikasyonlar Hastanın akciğer kollapsına karşı intoleransını, tümörün göğüs içine doğru büyümesini, lober bronşun proksimalindeki tümör istilasını, ciddi plevral adezyonları, kalsifikasyonu veya lenf nodlarında ciddi inflamatuar değişiklikleri içerir.
Erişim: 5. ve 6. kaburgaların kesiştiği yerin ön tarafı.
Teknik: Hasta sol tarafına yatırılır. Akciğer tamamen çökmüş olmalıdır. İlk trokar ön aksiller çizgi boyunca VII interkostal boşluğa yerleştirilir.Üst, orta veya alt lobektomi için arka aksiller çizgi boyunca IV-V interkostal boşluklarda kesiler yapılır. Orta aksiller hattan göğüs ön yüzüne doğru 6-7 cm uzunluğunda torakotomi yapılır. Arka aksiller çizgi boyunca 5. interkostal aralıkta 1,5 cm uzunluğunda bir kesi yapılır.Ameliyat sonrası drenaj tüpü takmak için, arka aksiller çizgi boyunca 7. interkostal aralıktan sokulan ilave bir trokar gerekebilir. Trokarlar ve torakotomi kullanılarak göğüs, plevral yayılım, lenf düğümlerinde ve pulmoner düğümlerde metastaz varlığı açısından incelenir.
Sağ üst lobektomi. Akciğer geri çekilir, frenik sinir bir tutucuya tutulur. Çift ligasyondan sonra superior pulmoner ven bağlanır ve bölünür. Pulmoner arterin ön gövdesi önden bağlanıp çaprazlanır, azigos veninin altına tutucu yerleştirilip ven geri çekilir, ardından ligasyon ve kesişme gerçekleştirilir. Pulmoner arterin ligasyonu ve izolasyonu sonrasında akciğerin üst lobunun bronşu tutucuya alınarak dikiş atılarak işlem tamamlanır. Bronş etrafındaki alan belirlenir, alt yarıktan tutucu geçirilir ve klipsli plikatör ile ayrılır. Bronş izolasyonu lenf nodu diseksiyonu ile birlikte yapılır.
Orta lobektomi. Orta lob damarının ligasyonu ve kesişmesiyle operasyon gerçekleştirilir, ardından orta lob bronşunun çevresinde yer alan kök lenf düğümleri ile birlikte pulmoner arter ve orta lob bronşunun diseksiyonu gerçekleştirilir.
Soldaki üst lobektomi. Frenik sinir alındıktan sonra operasyon, pulmoner ven ligasyonu ve bölünmesiyle başlar. Pulmoner ven kısa bir gövdeye sahipse ayrı olarak bağlanır ve bölünür. Damarın altından geçebiliyorsa zımba ile dikiş atılması mümkündür, aksi halde klemp kullanılır.
Alt lobektomi. Sağ ve sol taraflı ameliyatlarda genellikle çift ligasyon yapılır, ardından pulmoner arter interlober fissür yoluyla kesilir.
Segmentektomi.
Belirteçler: segment içindeki tüberküloz boşlukları, ekinokokal ve bronkojenik kistler.
Erişim: Etkilenen bölümün konumuna bağlı olarak.
Teknik: Ultrasonik bir neşter kullanılır. Torakoportlar lobektomi sırasındakiyle aynı şekilde konumlandırılır; mediastinal plevra, kök lobun ön-üst yarım dairesi boyunca, ancak lobektomiye göre daha distal olarak açılır. Merkezi segmental ven tanımlanır, kliplerle tedavi edilir ve kesilir. Daha sonra segmental arter izole edilir. Arterin kırpılıp bölünmesinden sonra segmental bir bronş izole edilir ve yumuşak bir endoskopik kelepçeyle geçici olarak klemplenir. Ambu torbasıyla endotrakeal tüpün bronş kanalına küçük bir nefes verilerek bronşun doğru izolasyonu ve çıkarılan segmentin sınırı izlenir. Bronş, Endo-GIA 2 Rotikülatör zımba kullanılarak dikilir, daha sonra bronş tarafından yukarıya doğru segment traksiyonu oluşturulur ve ultrasonik neşter ile segmentler arası düzlem ayrılır.Avantajı tamamen kapalı bir segmentler arası düzlemdir, detaylandırmaya gerek yoktur. bölümler arası damarlarda topografik yönelim, çünkü Segmentler arası düzlem ultrasonik neşter ile bölünürken sadece çıkarılacak segmentten gelen damarlar kesişir.
Tehlikeler ve komplikasyonlar: kanama, N bronş kütüğünün yetersizliği, pnömotoraks , P neumplörit.
Göğüs boşluğunun organlarına erişim iki gruba ayrılır: A. Ekstraplevral yaklaşımlar. B. Plevral yaklaşımlar yoluyla 1. Boyuna Enine Kombine yönünde 2. Yüzeyden Anterolateral Lateral Posterolateral 3. Göğsün disseke elemanları boyunca İnterkostal boşluklar boyunca (tek taraflı, iki taraflı) Kaburgaların kesişimi veya rezeksiyonu ile Kaburgaların diseksiyonu ile sternum (uzunlamasına, enine, kombine sternotomi) Kombine
Anterolateral yaklaşım (Lezius, 1951) Artıları: teknik olarak basit ve en az travmatik. akciğerin kolay tedavisi kalbin ve karşı akciğerin çalışması için uygun koşullar Eksileri: tam revizyon ve doku ve lenf düğümlerinin çıkarılması sakıncalıdır
Akciğerlere, mediastinal organlara (esas olarak ön kalp), diyaframa, alt torasik yemek borusuna erişim. Hastayı sırtüstü konumlandırın. Memenin altına uzunlamasına bir rulo yerleştirilir.Kesi üçüncü kaburga hizasında, parasternal çizgiden biraz dışarı doğru başlar ve bir yay boyunca bükülerek meme ucunun hemen altına ve arka koltuk altı çizgisine kadar gerçekleştirilir.
Pektoralis majör kasının derisi, deri altı dokusu, kendi fasyası, sternal ve kostal kısımları katmanlar halinde disseke edilir, insizyonun arka kısmında serratus anterior kasının bağlantıları kesilir ve ardından demetleri arkaya doğru künt olarak tabakalandırılır, latissimus dorsi kasının çıkıntılı kenarı soyulup dışarı doğru çekilir, interkostal kaslar meme başı ile ön aksiller çizgiler arasındaki parietal plevrayı açar.
Lateral torakotomi (Sweet 1950). Akciğer, kalp, perikard, mediasten ve diyaframın ön ve arka kısımlarına erişim. Karşı taraftaki kol yukarı ve hafifçe öne doğru çekilmiş olacak şekilde sağlıklı tarafa konumlandırın. Meme altına meme ucu hizasında yastık yerleştirilir. Cilt kesisi midklaviküler hattan 2-3 cm dışarı doğru beşinci veya altıncı interkostal aralıkta başlar ve skapular hatta kadar devam eder.
Deri, deri altı dokusu, kendi fasyası, serratus anterior kası, latissimus dorsi kası tabaka tabaka diseke ediliyor, kürek kemiğini beşinci interkostal boşluk boyunca künt bir kanca ile çekiyoruz ve akciğerin alt kısımlarına ve diyaframa müdahale ediyoruz. - altıncı veya yedinci interkostal boşluk boyunca.
Posterolateral torakotomi. lselin ve Overholt (1947). Daha çok "ıslak akciğer" için kullanılır Dezavantajları: son derece travmatik, akciğer kökündeki damarlara zor erişim Anestezi uzmanı için uygun değil Kol operasyon tarafında öne doğru çekilmiş olarak mide üzerinde konumlanma. Göğsün altına uzunlamasına bir yastık yerleştirilir ve vücuda, ameliyat edilen tarafın tersi tarafa doğru bir eğimle yarı yanal bir pozisyon verilir. Kesi, paravertebral olarak VI kaburga seviyesinde başlar, skapula açısı etrafında bükülerek aşağı ve dışarı doğru yedinci interkostal boşluğa kadar devam eder. Kesi orta aksiller hat boyunca tamamlanır
Deri, deri altı doku ve fasya diseke edilerek sırt kasları uzun eksenleri boyunca kaburgalardan ayrılarak trapezius kasının alt lifleri ve onun altında rhomboid majör kasın alt lifleri omurgaya alınır. künt kancalı dikey kısım; yatay kısımda geniş dorsi kası ve kısmen serratus kası disseke edilir. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya önceden rezeke edilmiş bir kaburga yatağı boyunca açılır.
Ana müdahaleden sonra plevral boşluk, ıslak mendil veya elektrikli emme cihazı ile kalan kan ve birikmiş sıvıdan arındırılır.Üst ve altta bulunan interkostal boşlukların sinirleri alkolizasyona tabi tutulur (2 ml 96° alkol ve 8 ml 0.25). % novokain çözeltisi). Drenaj - arka aksiller çizgi boyunca göğüs duvarının sekizinci veya daha az sıklıkla dokuzuncu interkostal boşluğuna kalın bir drenaj tüpü yerleştirin. Akciğerin arka yüzeyi boyunca yanları delikli bir tüp yerleştirilir ve tüpün üzerine bağlanan ipek bir dikişle cilde tutturulur. Göğüs duvarını dikmeden önce hastanın altından yastığı çıkarmanız gerekir, böylece interkostal boşluklar yaklaşacaktır.
Yara birkaç kat halinde dikilir. İlk dikiş sırası, diseke edilen interkostal boşluğun üstünde ve altında kaburgaların maksimum yakınlaştırılmasını sağlar. En yakın kaburgalar, intratorasik fasya, parietal plevra ve çapraz interkostal kaslar yakalanır. İkinci dikiş sırası göğüs duvarı kaslarının dikilmesidir. Torakotomi tipine bağlı olarak kasların disseke kenarları fasyaları ile birlikte ayrı ayrı kesintili veya 8 şeklinde katgüt dikişlerle katmanlar halinde dikilir. Üçüncü dikiş sırası - cilt ve deri altı dokuya ayrı kesintili dikişler yerleştirilir. Deri altı tabanın kalın bir tabakası, tek tek katgüt dikişlerle ayrı ayrı dikilir. Cilt sıklıkla intradermal Halstead kozmetik dikişiyle kapatılır.
Boyuna (medyan) sternotomi. Hastayı sırtüstü konumlandırın. Sternum boyunca medyan cilt insizyonu manubriumun 2-3 cm yukarısından başlar ve ksifoid çıkıntının 3-4 cm altında devam eder (Şekil 8).
Sternumun fasyası ve periostu disseke edilir ve yara boyunca bir törpü ile ayrılır. Yaranın alt kısmında karnın linea albası birkaç santimetreye kadar disseke edilir. Künt bir alet veya işaret parmağı kullanılarak sternumun arka yüzeyi ile diyaframın sternal kısmı arasında bir tünel oluşturulur ve mediastenin hücresel boşluğuna nüfuz eder. Göğüs kemiği bir kanca ile kaldırılır, yaraya bir sternotom yerleştirilir ve kemiğin tüm uzunluğu boyunca bir sternotomi yapılır. Gigli testere aynı amaç için kullanılabilir. Sternumun insizyonundan sonra dikkatli hemostaz gereklidir. Steril ağda ovularak kemik kenarlarından gelen kanamalar durdurulur. Ameliyat tamamlandıktan ve mediasten boşaltıldıktan sonra sternumun kenarları karşılaştırılır ve beş ila altı güçlü lavsan veya tantal dikişle sabitlenir.
Boyuna sternotomi, anterior mediastenin organlarına geniş erişim sağlar. Bazı durumlarda, sternumun tüm uzunluğu boyunca yapılmayan uzunlamasına sternotomi, bir Gigli testeresi ile enine diseksiyonu ile desteklenebilir (Şekil 9).
Transbiplevral transvers yaklaşım. Orta aksiller hattan başlayarak sağdaki dördüncü interkostal boşluk boyunca bir cilt kesisi yapılır ve karşı taraftaki karşılık gelen interkostal boşluk boyunca sternumdan geçilir (Şekil 10). İç meme damarları her iki taraftan bağlanır ve bağlar arasında çaprazlanır. Sternumun periostu disseke edilir ve bu çizgi boyunca bir sternotom veya kemik makası ile enine çaprazlanır. Sternumun kenarlarından gelen kanama, steril balmumunun ovulmasıyla durdurulur. Bir retraktör kullanılarak çapraz göğüs kemiğinin uçları kaburgalarla birlikte ayrılır, böylece kalp ve akciğerlerin kökleri ortaya çıkar. Operasyonun ana aşaması tamamlandıktan sonra göğüs duvarı perikostal ve tekli sentetik dikişler kullanılarak katmanlar halinde dikilir. Göğüs kemiği iki veya üç tantal dikişle birlikte dikilir.
Pirinç. 10. Transvers biplevral yaklaşımla torakotomi. Transbiplevral erişim kalbe ve perikarda, büyük damarlara, akciğer köküne ve akciğer parankimine yaklaşmayı mümkün kılar.
Torakolaparotomi. Bu kombine cerrahi yaklaşım, geniş bir faaliyet alanıyla birlikte oldukça geniş cerrahi fırsatlar sunmaktadır. Yemek borusu ve kalp ameliyatlarında kullanılır ve tümörden etkilenen böbrekleri, adrenal bezleri ve genişlemiş bir dalağı çıkarmak için kullanılır. Diyafragma ve torakoabdominal aort cerrahisinde erişim kolaydır. Hasta 45° posterior eğimle sağ tarafa yatırılır ve bu pozisyonda sabitlenir. Sol uzuv ameliyat masasının yayına sabitlenmiştir. 7. interkostal aralıkta cilt kesisi yapılır ve karın boyunca beyaz çizgiye kadar devam eder (Şekil 11).
Pirinç. 11. Torakolaparotomi Kosta arkı 7. interkostal aralıktan neşter ile kesilir. Diyafram göğüs duvarına paralel olarak yaklaşık 2 cm mesafeden 8-10 cm mesafeyle çaprazlanır.Ameliyat yarası kapatılırken diyafram güçlü ipek sütürlerle dikilir ve kosta kemeri onarılır.
Hatalar ve komplikasyonlar. İnterkostal damarların yaralanması. Bunu önlemek için kesiyi alttaki kaburganın üst kenarı boyunca yapmak daha iyidir. Hasarlı damar bir kelepçe ile tutulur ve dokularla birlikte dikilir ve bandajlanır. İç meme arterinin yaralanması. Anterolateral bir kesi yapılırken olur. Ön kısımdaki interkostal boşluğu, kostal kıkırdak tarafından oluşturulan açının (sternumun kenarından 2-2,5 cm) 2-3 cm önünden daha fazla kesmezseniz bu olmayacaktır. Kaburga kırıkları. Kaburgaların ön ve arka interkostal boşluklarda doku kesilene kadar birbirinden ayrılmasıyla ortaya çıkarlar. Kıkırdak bölgesinde dış yoktur ve skapula açısının arkasında iç interkostal kas yoktur. Bu nedenle bu bölümlerde kasların kesilmemesi, parmak veya tuffer ile üzerine bastırılarak ayrılması gerekir.
Kosta kıkırdağının sternokostal eklemde veya kıkırdak ile kaburganın kemikli kısmı arasındaki eklemde çıkması. Kondrit gelişimi mümkün olduğundan ve çıkık herhangi bir tehlike oluşturmadığından kıkırdağın çıkarılması önerilmez. Sızıntılı yara dikişi sonrası deri altı amfizem gelişimi. Drenaj borusu doğru takılmamış.
1. Plevral boşluğun revizyonu. Plevral boşluk açıldıktan sonra çöken akciğer, pulmoner forseps ile yakalanıp aşağı doğru çekilir. Yapışıklıklar varsa tupper veya makasla ayrılır.
2. Duktus botallus'un izolasyonu. Palpasyon, mediastinal plevra boyunca yoğun şekilde titreşen pulmoner arterin yanı sıra duktus arteriosus'un lokalizasyonunu da belirler. Bu yerde kaba bir sistolik-diyastolik titreme hissediliyor. Refleksojenik bölgeleri bloke etmek ve hidropreparasyon için plevranın altındaki bu alana bir novokain çözeltisi enjekte edilir. Frenik sinirin arkasındaki mediastinal plevra önce neşterle, ardından uzun makasla akciğer kökünden aort arkının üst kenarına kadar kesilir. Vagus sinirini bir tutucuya alın (tutucu için bir örgü hazırlamak en iyisidir) ve yana alın. Örgü, uzun bir Billroth kelepçesinin ucundan kelepçelenerek beslenmelidir. Bir asistan bandın ucunu kelepçeyle tutuyor. Duktus arteriosus künt ve keskin yöntemler kullanılarak izole edilir. Pulmoner arter ve aort, kanalın üstünden ve altından geçici ligatürlerle (40-50 cm uzunluğunda örgü parçaları veya meme ucu lastiği) alınır. Geçici ligatürlerin uçlarını tutmak için Billroth kelepçelerinin kullanılması uygundur.
Duktus botalus'un konumu için önemli noktalar:
Yukarıda aort kemeri var,
Arka rekürren sinir
Aşağıda pulmoner arter bulunmaktadır.
Kanal izole edildikten sonra, bir Deschamps iğnesi veya kavisli cımbız kullanılarak altına 2 güçlü ipek ligatür (No. 4-5) yerleştirilir ve birbirinden belirli bir mesafede bağlanır: aort ucunda, diğeri pulmoner arterde; bundan sonra akış bitişik harfler arasında çaprazlanır (çaprazlamanıza gerek yoktur).
Bağların gevşeme tehlikesi göz önüne alındığında, kanal iki kelepçe arasından kesilebilir ve uçları sürekli bir damar dikişi ile dikilebilir (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, vb.)
Kalp ameliyatı gerçekleştirmek için 2 ana OD vardır:
1) Ekstraplevral - interplevral boşluk yoluyla mediastene nüfuz edin (Milton'a göre sternumun tüm uzunluğu boyunca uzunlamasına diseksiyonu, Magignac'a göre T şeklinde bir kesi ile; göğüs kemiğinin alt kısmı da enine yapılır.)
2) Transplevral (transplevral) - bir veya her iki plevral boşluğun açılması (erişim, 2-3 kostal kıkırdağın kesiştiği soldaki 3 veya 4 interkostal boyunca anterolateral bir kesiden gerçekleştirilir. Kesi, sternumdan anteriora doğru uzanır. aksiller çizgi.
42. Akciğerlerin cerrahi anatomisi. Akciğer kökü. Akciğerlerin lober ve segmental yapısı. Akciğerlere operatif yaklaşımlar, topografik ve anatomik değerlendirilmesi. (413-416,453-455, Ostroverhov)
A) Akciğerler göğüs boşluğunun çoğunu kaplayan eşleştirilmiş organlardır. Plevra boşluklarında yer alan akciğerler mediasten ile birbirinden ayrılır. Her akciğerde bir tepe noktası ve üç yüzey vardır: kaburgalara ve interkostal boşluklara bitişik olan dış veya kostal; diyaframa bitişik alt veya diyafragmatik ve mediastinal organlara bitişik iç veya mediastinal. Her akciğerin derin çatlaklarla ayrılmış lobları vardır. Sol akciğerde iki lob (üst ve alt), sağ akciğerde ise üç lob (üst, orta ve alt) bulunur. Sol akciğerdeki eğik fissür, fissura obliqua, üst lobu alttan ve sağda üst ve orta lobu alttan ayırır. Sağ akciğerde, akciğerin dış yüzeyindeki eğik fissürden uzanan ve orta lobu üst lobdan ayıran ek bir yatay fissür, fissura yatay kuyrukları vardır. Akciğer bölümleri. Akciğerin her lobu, üçüncü dereceden bir bronş (segmental bronş) tarafından havalandırılan ve komşu bölümlerden bağ dokusu ile ayrılan akciğer dokusunun bölümleri olan bölümlerden oluşur. Segmentlerin şekli bir piramidi andırır; tepe noktası akciğer hilusuna, taban ise yüzeyine bakar. Segmentin tepesinde segmental bronş, segmental arter ve merkezi damardan oluşan pedikülü bulunur. Segment dokusundan gelen kanın yalnızca küçük bir kısmı merkezi damarlardan akar ve bitişik bölümlerden kan toplayan ana damar toplayıcı, bölümler arası damarlardır. Her akciğer 10 segmentten oluşur.
B) Akciğerlerin kapıları, akciğerlerin kökleri. Akciğerin iç yüzeyinde, akciğer köklerinin oluşumlarının geçtiği akciğer kapıları vardır: bronşlar, pulmoner ve bronşiyal arterler ve damarlar, lenfatik damarlar, sinir pleksusları. Akciğer hilusu, akciğerin iç (mediastinal) yüzeyinde ortasının biraz üstünde ve dorsalinde yer alan oval veya elmas şeklinde bir çöküntüdür.Akciğerin kökü, akciğere geçtiği noktada mediastinal plevra ile kaplıdır. visseral plevra. Mediastinal plevradan içeriye doğru, pulmoner kökün büyük damarları perikardın arka tabakası ile kaplıdır. Akciğer kökünün tüm elemanları, damarların ve sinir pleksuslarının bulunduğu perivasküler dokuyu sınırlayan, onlar için fasyal kılıflar oluşturan intratorasik fasyanın mahmuzları ile subplevral olarak kaplanmıştır. Bu lif, enfeksiyonun yayılmasında önemli olan mediastinal lif ile iletişim kurar. Sağ akciğerin kökünde en üst pozisyon ana bronş tarafından işgal edilir ve altında ve önünde pulmoner arter, arterin altında ise superior pulmoner ven bulunur. Sağ ana bronştan, akciğerlerin kapılarına girmeden önce bile, üç segmental bronşa (I, II ve III) ayrılan üst lob bronşu ayrılır. Orta lob bronşu iki segmental bronşa (IV ve V) ayrılır. Ara bronş, alt lob bronşuna geçer ve burada 5 segmental bronşa (VI, VII, VIII, IX ve X) ayrılır. Sağ pulmoner arter bölünür. lober ve segmental arterlere ayrılır. Pulmoner damarlar (üst ve alt), bölümler arası ve merkezi damarlardan oluşur. Sol akciğerin kökünde pulmoner arter en üstün pozisyonu işgal eder, ana bronş aşağıda ve arkasında bulunur. Üst ve alt pulmoner damarlar, ana bronş ve arterin ön ve alt yüzeylerine bitişiktir. Akciğer hilusundaki sol ana bronş, üst ve alt olmak üzere lober bronşlara bölünmüştür. Üst lob bronşu iki gövdeye ayrılır - iki segmental bronş oluşturan üst kısım - I-II ve III ve IV ve V segmental bronşlara ayrılan alt veya lingular gövde. Alt lob bronşu, üst lob bronşunun başlangıç noktasının altından başlar. Onları besleyen bronşiyal arterler (torasik aorttan veya dallarından) ve bunlara eşlik eden damarlar ve lenfatik damarlar bronşların duvarları boyunca geçer ve dallanır. Pulmoner pleksusun dalları bronşların ve pulmoner damarların duvarlarında bulunur. Sağ akciğerin kökü, azigos damarı tarafından arkadan öne doğru, sol akciğerin kökü ise aort kemeri tarafından önden arkaya doğru bükülür. Akciğerlerin lenfatik sistemi karmaşıktır, yüzeysel, visseral plevraya ve lenfatik kılcal damarların derin organ ağlarına ve efferent lenfatik damarların oluşturulduğu lenfatik damarların intralobüler, interlobüler ve bronşiyal pleksuslarına bağlı olarak oluşur. Bu damarlar boyunca, lenf kısmen bronkopulmoner lenf düğümlerine ve ayrıca üst ve alt trakeobronşiyal, peritrakeal, ön ve arka mediastinal düğümlere ve pulmoner ligaman boyunca karın boşluğunun düğümleriyle ilişkili üst diyafragmatik düğümlere akar.
B) Operasyonel erişimler. Akciğere yönelik radikal operasyonlarda göğüs boşluğu anterolateral veya posterolateral kesi ile açılabilir. Geniş interkostal insizyonlar ve sternumun diseksiyonu - sternotomi. Cerrahi bir yaklaşım seçmenin temel gerekliliği, operasyonun ana aşamalarını bu yöntemle gerçekleştirebilme yeteneğidir: akciğerin veya lobunun çıkarılması, büyük pulmoner damarların ve bronşların tedavisi . Hasta sırt üstü yatırıldığında yapılan yaklaşımlara anterior, mideye - posterior, yanlara - lateral denir.
Önden yaklaşımla hasta sırt üstü yatırılır. Ameliyat tarafındaki kol dirsek ekleminden bükülür ve özel bir stand veya ameliyat masasının kemeri üzerine yükseltilmiş bir pozisyonda sabitlenir. Cilt insizyonu parasternal hattan itibaren üçüncü kaburga kıkırdağı seviyesinde başlar. Erkeklerde meme ucunun alt kısmından, kadınlarda ise meme bezi çevresinden kesi yapılır. Kesi dördüncü interkostal boşluk boyunca arka koltuk altı çizgisine kadar devam ettirilir. Deri, doku, fasya ve iki kasın (pektoralis majör ve serratus anterior) parçaları katmanlar halinde disseke edilir. Kesi arkasındaki latissimus dorsi kasının kenarı küt bir kanca ile yana doğru çekilir. Daha sonra interkostal kaslar, intratorasik fasya ve parietal plevra ilgili interkostal boşlukta disseke edilir. Göğüs duvarı yarası bir veya iki dilatörle açılır.
Posterior yaklaşımda hasta yüz üstü yatırılır. Baş operasyonun ters yönüne çevrilir. Kesi, III-IV torasik omurların spinöz süreçleri seviyesinde paravertebral çizgi boyunca başlar, skapula açısının etrafından geçer ve sırasıyla VI-VII kaburga seviyesinde orta veya ön aksiller çizgide biter. . Kesiğin üst yarısında trapezius ve eşkenar dörtgen kasların alttaki kısımları katman katman kesilir, alt yarısında ise latissimus dorsi kası ve serratus anterior kası. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya önceden rezeke edilmiş bir kaburga yatağı boyunca açılır. Hasta sağlam tarafa, sırtı hafif eğimli olacak şekilde pozisyonlandırıldığında kesi midklaviküler hattan dördüncü - beşinci interkostal aralık seviyesinde başlar ve kaburgalar boyunca arka koltuk altı çizgisine kadar devam eder. Pektoralis majör ve serratus anterior kaslarının bitişik kısımları diseke edilir. Latissimus dorsi kasının kenarı ve kürek kemiği geriye doğru çekilir. İnterkostal kaslar, intratorasik fasya ve plevra neredeyse sternumun kenarından omurgaya kadar disseke edilir, yani. deriden ve yüzeysel kaslardan daha geniştir. Yara karşılıklı dik olarak yerleştirilen iki dilatör ile açılır. Plevral boşluğun delinmesi ve drenajı
RADİKAL AKCİĞER AMELİYATLARI
Akciğerlerdeki radikal operasyonlar esas olarak malign neoplazmlar, bronşektazi ve akciğer tüberkülozu için yapılır.
Akciğer ameliyatları, doktorun yüksek düzeyde genel cerrahi eğitimine sahip olmasını, ameliyathanenin iyi organize edilmesini ve özellikle akciğer kökünün elemanlarını tedavi ederken operasyonun tüm aşamalarında büyük özen göstermesini gerektiren en karmaşık cerrahi müdahaleler arasındadır. Cerrahi müdahalenin hacmini belirlerken, mümkün olduğu kadar sağlıklı akciğer dokusunu korumaya çalışmalı ve akciğerin etkilenen alanını çıkarmakla sınırlı olmalıdır. Aynı zamanda klinik, radyolojik ve diğer araştırma yöntemlerine göre sürecin akciğerdeki yayılımının sınırlarını belirlemek her zaman mümkün değildir, bu nedenle “ekonomik” operasyonlar (akciğer lobunun bir bölümünün bir bölümünün çıkarılması) Özellikle akciğer tümörlerinin tedavisinde sınırlı endikasyonları vardır. Soliter tüberküloz boşlukları için segmental akciğer rezeksiyonları yaygın olarak kullanılmaktadır.
Akciğer ameliyatı yapmak için, genel cerrahi aletlere ek olarak, akciğeri kavramak için pencereli klemplere, dişli ve dişsiz uzun kavisli klemplere ihtiyacınız vardır: uzun kavisli makas; pulmoner damarları izole etmek ve ligatürleri gerçekleştirmek için disektörler ve Fedorov kelepçeleri; Vinogradov'un çubukları; uzun iğne tutucuları; bronş tutucular; akciğer kökünün elemanlarını izole etmek için sonda; mediastinal kaçırma için kanca-skapula; bronş daraltıcı; göğüs yarası retraktörleri; kaburgaları bir araya getirmek için kancalar ve bronşlardan balgam emmek için bir vakum aparatı.
Anestezi. Akciğer ameliyatları esas olarak intratrakeal anestezi altında, antipsikotik maddeler, gevşeticiler ve kontrollü solunum kullanılarak gerçekleştirilir. Aynı zamanda ağrı ve nörorefleks reaksiyonları büyük ölçüde bastırılır ve akciğerlerin yeterli havalandırılması sağlanır.
İyi inhalasyon anestezisine rağmen, akciğer kökü ve aort kemeri bölgesindeki refleksojenik bölgelere% 0,5 novokain çözeltisi ile ek olarak sızmak ve hem operasyonun başlangıcında hem de operasyon sırasında interkostal sinirleri bloke etmek son derece önemlidir. Ameliyat sonrası ağrıyı ortadan kaldırmak için bunu sonlandırın. Lokal infiltrasyon anestezisi altında akciğerlere yönelik cerrahi girişimler de yapılabilmektedir.
Akciğere yönelik radikal operasyonlarda göğüs boşluğu anterolateral veya posterolateral kesi ile açılabilir. Her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Cerrahi bir yaklaşım seçmenin temel gerekliliği, operasyonun ana aşamalarını bu yöntemle gerçekleştirebilme yeteneğidir: akciğerin veya lobunun çıkarılması, büyük pulmoner damarların ve bronşların tedavisi. Operasyonu gerçekleştirirken teknik kolaylıkların yanı sıra, bu durumda verilmesi arzu edilen hastanın ameliyat masası üzerindeki pozisyonunu da dikkate almak gerekir. Bu, örneğin cerahatli akciğer hastalıklarına yönelik operasyonlar sırasında, akciğer ve bronşun patolojik boşluklarında önemli miktarda irin birikmesi olduğunda önemlidir. Bu gibi durumlarda hastanın sağlıklı taraftaki pozisyonu istenmeyen bir durumdur çünkü akciğerin yapışıklıklardan izole edilmesi sürecinde irin sağlıklı akciğere akabilir. Bu nedenle cerahatli hastalıklarda (bronşektazi, çoklu apseler), hastanın karnına yerleştirildiği posterolateral kesi kullanılması daha tavsiye edilir.
Sırtüstü pozisyon (anterolateral erişim ile), sağlıklı akciğerin solunum hareketlerinin hacmini ve kalbin aktivitesini minimum düzeyde sınırlarken, yan tarafa yerleştirildiğinde mediastinal organlar yer değiştirir ve göğsün sağlıklı yarısının ekskürsiyonu keskin bir şekilde artar. sınırlı.
Posterolateral cerrahi yaklaşım anterolateral yaklaşıma göre daha travmatiktir.
matic, sırt kaslarının kesişimiyle ilişkili olduğu için. Aynı zamanda posterolateral yaklaşımın avantajları da vardır: Akciğer köküne yaklaşmayı kolaylaştırır. Bu nedenle posterolateral yaklaşımın kullanılması özellikle akciğerin alt loblarının çıkarılmasında ve ayrıca akciğerin arka kısımlarında bulunan segmentlerin rezeke edilmesinde endikedir.
Anterolateral yaklaşım. Hasta sağlıklı tarafı üzerine veya sırt üstü yatırılır. Cilt insizyonu üçüncü kaburga seviyesinde, parasternal çizginin biraz dışına doğru başlar. Buradan meme başı hizasına kadar, etrafından aşağıdan kesi yapılır ve kesi hattı 4. kaburganın üst kenarı boyunca orta veya arka koltuk altı çizgisine kadar devam eder. Kadınlarda kesi alt katlantıdan 2 cm mesafede meme bezinin altından geçer. Meme bezi yukarı doğru çekilir. Yaranın arka kısmındaki cilt, fasya ve pektoralis majör kası diseke edildikten sonra serratus anterior kası kesilir. Kesi arkasındaki latissimus dorsi kasının çıkıntılı kenarı bir kanca ile dışarı doğru çekilir, erişimin genişletilmesi son derece önemliyse bu kasın kısmi kesişmesine başvurulur. Bundan sonra üçüncü veya dördüncü interkostal aralıktaki yumuşak dokular disseke edilerek plevral boşluk açılır. Plevral boşluğun açılması için interkostal boşluğun seçimi, yaklaşmakta olan cerrahi müdahalenin niteliğine göre belirlenir. Üst lobu çıkarmak için üçüncü interkostal boşluk boyunca bir kesi yapılır; akciğerin tamamını veya alt lobunu çıkarmak için dördüncü veya beşinci interkostal boşluk boyunca plevra kesilir. Önce plevra neşterle kısa bir mesafeden kesilir ve daha sonra bu kesi makasla genişletilir. Yaranın orta köşesinde, aşırı kanamaya neden olabilecek iç meme damarına zarar vermekten kaçının. Erişimi genişletmek son derece önemli hale gelirse, IV veya V kostal kıkırdak sternumdan 2-3 cm uzakta kesişir veya yaranın tüm uzunluğu boyunca bir kaburga rezeke edilir.
Arka - yan erişim. Hasta sağlıklı tarafına veya karnına yatırılır. Yumuşak doku insizyonu, paravertebral çizgi boyunca IV torasik vertebranın spinöz süreci seviyesinde başlar ve skapula açısına kadar devam eder. Aşağıdan kürek kemiğinin köşesini dolaşarak altıncı kaburga boyunca ön aksiller çizgiye kadar kesi yapmaya devam edin. Kesi boyunca tüm dokular kaburgalara kadar disseke edilir: trapezius ve eşkenar dörtgen majör kasların alt lifleri, kesiğin yatay kısmında - geniş dorsi kası ve kısmen serratus kası. VI veya VII kaburga rezeke edilir.
Patolojik sürecin lokalizasyonunun ve cerrahi müdahalenin niteliğinin bağımlılığı göz önüne alındığında, posterolateral yaklaşımlarla plevral boşluk farklı seviyelerde açılır: örneğin pnömonektomi için, üst lob çıkarılırken sıklıkla VI kaburga seçilir. - III veya IV kaburga ve alt lob - VII kaburga. Rezeke edilen kaburga yatağı boyunca plevral boşluk açılır. Erişimi genişletmek son derece önemliyse, vertebral uçlarına yakın 1-2 kaburga daha çaprazlanır.
