Ortalama fraksiyonlama ile tek bir doz vardır. Kanserde fraksiyone radyasyon tedavisinin etkinliği

GELENEKSEL OLMAYAN DOZ FRAKSİYONASYONU

AV. Boyko, Chernichenko A.V., S.L. Daryalova, Meshcheryakova I.A., S.A. Ter-Harutyunyants
MNIOI adını almıştır. P.A. Herzen, Moskova

İyonlaştırıcı radyasyonun klinik kullanımı, radyoterapötik aralık adı verilen, tümörlerin ve normal dokuların radyosensitivitesindeki farklılıklara dayanmaktadır. Biyolojik nesneler iyonlaştırıcı radyasyona maruz kaldığında alternatif süreçler ortaya çıkar: hasar ve restorasyon. Temel radyobiyolojik araştırmalar sayesinde, doku kültüründe ışınlandığında radyasyon hasarı derecesinin ve tümör ile normal dokuların restorasyonunun eşdeğer olduğu ortaya çıktı. Ancak hastanın vücudundaki bir tümöre ışın uygulandığında durum çarpıcı biçimde değişir. Orijinal hasar aynı kalır ancak iyileşme aynı değildir. Konakçı organizma ile stabil nörohumoral bağlantılar nedeniyle normal dokular, doğal özerkliği nedeniyle radyasyon hasarını bir tümörden daha hızlı ve daha eksiksiz bir şekilde onarır. Bu farklılıkları kullanarak ve manipüle ederek normal dokuyu korurken tümörün tamamen yok edilmesini sağlamak mümkündür.

Geleneksel olmayan doz fraksiyonlaması bize radyosensitiviteyi yönetmenin en çekici yollarından biri gibi görünüyor. Yeterli seçilmiş bir doz bölme seçeneği ile hiçbir ek maliyet olmaksızın, tümör hasarında önemli bir artış sağlanırken aynı zamanda çevre dokular da korunabilmektedir.

Geleneksel olmayan doz fraksiyonlama sorunlarını tartışırken, "geleneksel" radyasyon tedavisi rejimleri kavramı tanımlanmalıdır. Dünyanın farklı ülkelerinde radyasyon tedavisinin evrimi, bu ülkeler için “geleneksel” hale gelen farklı doz fraksiyonasyon rejimlerinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Örneğin, Manchester School'a göre, bir radikal radyasyon tedavisi kürü 16 fraksiyondan oluşmakta ve 3 hafta boyunca gerçekleştirilmekte, ABD'de ise 35-40 fraksiyon 7-8 haftada verilmektedir. Rusya'da radikal tedavi vakalarında, tümörün morfolojik yapısı ve ışınlamada bulunan normal dokuların toleransı ile belirlenen toplam dozlara günde bir kez, haftada 5 kez 1.8-2 Gy'lik fraksiyonasyon geleneksel kabul edilir. bölge (genellikle 60-70 Gr dahilinde).

Klinik pratikte dozu sınırlayan faktörler ya akut radyasyon reaksiyonları ya da radyasyon sonrası gecikmiş hasardır ve bunlar büyük oranda fraksiyonasyonun doğasına bağlıdır. Geleneksel rejimlerle tedavi edilen hastaların klinik gözlemleri, radyasyon terapistlerinin, akut ve gecikmiş reaksiyonların şiddeti arasında beklenen ilişkiyi kurmasına olanak sağlamıştır (başka bir deyişle, akut reaksiyonların yoğunluğu, normal dokularda gecikmiş hasar gelişme olasılığı ile ilişkilidir). Görünüşe göre, çok sayıda klinik doğrulaması bulunan geleneksel olmayan doz ayırma rejimlerinin geliştirilmesinin en önemli sonucu, yukarıda açıklanan radyasyon hasarının beklenen olasılığının artık doğru olmamasıdır: gecikmiş etkiler, tek dozdaki değişikliklere daha duyarlıdır. Fraksiyon başına verilen fokal doz ve akut reaksiyonlar, toplam doz düzeyindeki dalgalanmalara karşı daha duyarlıdır.

Yani normal dokuların toleransı doza bağlı parametrelerle (toplam doz, toplam tedavi süresi, fraksiyon başına tek doz, fraksiyon sayısı) belirlenir. Son iki parametre doz birikim düzeyini belirler. Yapısı kök, olgunlaşan ve fonksiyonel hücreler (örneğin kemik iliği) içeren epitelde ve diğer normal dokularda gelişen akut reaksiyonların yoğunluğu, iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altındaki hücre ölümü seviyesi ile radyasyon seviyesi arasındaki dengeyi yansıtır. Hayatta kalan kök hücrelerin yenilenmesi. Bu denge öncelikle doz birikim seviyesine bağlıdır. Akut reaksiyonların şiddeti aynı zamanda fraksiyon başına uygulanan doz seviyesini de belirler (1 Gy açısından büyük fraksiyonlar küçük fraksiyonlara göre daha büyük hasar verici etkiye sahiptir).

Maksimum akut reaksiyona ulaştıktan sonra (örneğin, mukoza zarının ıslak veya birleşik epitelitinin gelişimi), kök hücrelerin daha fazla ölümü, akut reaksiyonların yoğunluğunda bir artışa yol açamaz ve yalnızca iyileşme süresinde bir artışla kendini gösterir. . Ve ancak hayatta kalan kök hücrelerin sayısı doku yeniden popülasyonu için yeterli değilse, o zaman akut reaksiyonlar radyasyon hasarına dönüşebilir (9).

Radyasyon hasarı, olgun bağ dokusu ve çeşitli organların parankim hücreleri gibi hücre popülasyonunda yavaş bir değişim ile karakterize edilen dokularda gelişir. Bu tür dokularda hücresel tükenmenin standart tedavi sürecinin sonuna kadar kendini göstermemesi nedeniyle, ikinci tedavi sürecinde rejenerasyon mümkün değildir. Bu nedenle, akut radyasyon reaksiyonlarının aksine, doz birikiminin düzeyi ve toplam tedavi süresi, geç hasarın ciddiyeti üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Bununla birlikte, geç hasar, özellikle fraksiyonların kısa bir süre içinde iletildiği durumlarda, esas olarak toplam doza, fraksiyon başına doza ve fraksiyonlar arasındaki aralığa bağlıdır.

Antitümör etkisi açısından sürekli radyasyon akışı daha etkilidir. Ancak akut radyasyon reaksiyonlarının gelişmesi nedeniyle bu her zaman mümkün değildir. Aynı zamanda, tümör dokusunun hipoksisinin ikincisinin yetersiz vaskülarizasyonuyla ilişkili olduğu biliniyordu ve belirli bir dozun (akut radyasyon reaksiyonlarının gelişimi için kritik) uygulanmasından sonra tedaviye ara verilmesi önerildi. Normal dokuların yeniden oksijenlenmesi ve restorasyonu için. Olumsuz bir kırılma anı, canlılığını koruyan tümör hücrelerinin yeniden çoğalması tehlikesidir, bu nedenle bölünmüş bir kurs kullanıldığında radyoterapötik aralıkta bir artış olmaz. Tedavi kesintisini telafi etmek için tek fokal ve toplam doz ayarlamaları yapılmadığında, split bazlı tedavinin sürekli tedaviyle karşılaştırıldığında daha kötü sonuçlar verdiğini gösteren ilk rapor 1975 yılında Million ve Zimmerman tarafından yayınlanmıştır (7). Budhina ve arkadaşları (1980) daha sonra kesintiyi telafi etmek için gereken dozun günde yaklaşık 0,5 Gy olduğunu hesapladılar (3). Overgaard ve arkadaşları (1988) tarafından hazırlanan daha yeni bir rapor, eşit derecede radikal bir tedavi elde etmek için, laringeal kanser tedavisinde 3 haftalık bir aranın doğum hacminde 0.11-0.12 Gy (yani 0.12 Gy) artış gerektirdiğini belirtmektedir. Günde 5-0,6 Gy) (8). Çalışma, hayatta kalan klonojenik hücrelerin fraksiyonunu azaltmak için 2 Gy'lik bir ROD ile, 3 haftalık bir ara sırasında klonojenik hücrelerin sayısının 4-6 kat ikiye katlandığını, iki katına çıkma sürelerinin ise 3,5-5 güne yaklaştığını gösteriyor. Fraksiyone radyoterapi sırasında rejenerasyon için doz eşdeğerinin en ayrıntılı analizi Withers ve arkadaşları ile Maciejewski ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (13, 6). Çalışmalar, fraksiyone radyasyon tedavisindeki değişen uzunluklarda gecikmeden sonra, hayatta kalan klonojenik hücrelerin o kadar yüksek oranda yeniden popülasyon geliştirdiğini ve tedavinin her ek gününün telafi edilmesi için yaklaşık 0,6 Gy'lik bir artış gerektirdiğini göstermektedir. Radyasyon tedavisi sırasında yeniden popülasyonun doz eşdeğerinin bu değeri, bölünmüş gidişatın analiz edilmesiyle elde edilen değere yakındır. Bununla birlikte, bölünmüş bir seyirle, özellikle akut radyasyon reaksiyonlarının sürekli bir seyri engellediği durumlarda tedavinin tolere edilebilirliği artar.

Daha sonra aralık 10-14 güne indirildi çünkü Hayatta kalan klonal hücrelerin yeniden popülasyonu 3. haftanın başında başlar.

Bir “evrensel değiştiricinin” (geleneksel olmayan parçalama modları) geliştirilmesinin itici gücü, belirli bir radyo-duyarlılaştırıcı HBO'nun çalışması sırasında elde edilen verilerdi. 60'lı yıllarda HBOT koşullarında radyoterapi sırasında büyük fraksiyonların kullanılmasının, havadaki kontrol gruplarında bile klasik fraksiyonlamaya göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (2). Elbette bu veriler, geleneksel olmayan ayırma rejimlerinin geliştirilmesine ve uygulamaya konulmasına katkıda bulunmuştur. Bugün bu tür çok sayıda seçenek var. Bunlardan bazıları.

Hipofraksiyonasyon: klasik rejime göre daha büyük fraksiyonlar kullanılır (4-5 Gy), toplam fraksiyon sayısı azalır.

Hiperfraksiyonasyon"klasik" ile karşılaştırıldığında, günde birkaç kez verilen küçük, tek fokal dozların (1-1.2 Gy) kullanımını gerektirir. Toplam hizip sayısı artırıldı.

Sürekli hızlandırılmış hiperfraksiyonasyon hiperfraksiyonasyon için bir seçenek olarak: fraksiyonlar klasik olanlara daha yakındır (1,5-2 Gy), ancak günde birkaç kez iletilir, bu da toplam tedavi süresinin azaltılmasına olanak tanır.

Dinamik fraksiyonlama: Doz bölme modu; burada büyütülmüş fraksiyonların uygulanması, klasik fraksiyonlama veya 2 Gy'den daha düşük dozların günde birkaç kez uygulanmasıyla dönüşümlü olarak uygulanır.

Geleneksel olmayan tüm fraksiyonasyon şemalarının yapısı, çeşitli tümörlerde ve normal dokularda radyasyon hasarının restorasyonunun hızı ve bütünlüğündeki farklılıklar ve bunların yeniden oksijenlenme derecesi hakkındaki bilgilere dayanmaktadır.

Bu nedenle, hızlı bir büyüme oranı, yüksek bir proliferatif havuz ve belirgin radyo-duyarlılık ile karakterize edilen tümörler, daha büyük tek dozlara ihtiyaç duyar. Bunun bir örneği, adını taşıyan Moskova Onkoloji Araştırma Enstitüsü'nde geliştirilen küçük hücreli akciğer kanseri (SCLC) hastalarını tedavi etme yöntemidir. P.A. Herzen (1).

Bu tümör lokalizasyonu için, geleneksel olmayan doz ayırmaya yönelik 7 yöntem geliştirilmiş ve karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Bunlardan en etkili olanı günlük doz bölme yöntemiydi. Bu tümörün hücresel kinetiği dikkate alınarak, ışınlama günlük olarak 3.6 Gy'lik genişletilmiş fraksiyonlar halinde gerçekleştirildi ve günlük olarak 4-5 saatlik aralıklarla verilen 1.2 Gy'lik üç porsiyona bölündü. 13 tedavi günü boyunca SOD 46,8 Gy olup, 62 Gy'ye eşdeğerdir. 537 hastadan loko-bölgesel bölgedeki tam tümör rezorpsiyonu %53-56 iken klasik fraksiyonasyonda bu oran %27 idi. Bunlardan lokalize forma sahip %23,6'sı 5 yıllık süreçte hayatta kaldı.

Günlük dozun (klasik veya genişletilmiş) 4-6 saat arayla çoklu bölünmesi tekniği giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu teknik kullanıldığında normal dokunun daha hızlı ve daha eksiksiz bir şekilde onarılması nedeniyle, normal dokuya zarar verme riskini artırmadan tümöre verilen dozun %10-15 oranında arttırılması mümkündür.

Bu, dünyanın önde gelen kliniklerinde yapılan çok sayıda randomize çalışmada doğrulanmıştır. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) çalışmalarına ayrılmış çeşitli çalışmalar buna bir örnektir.

RTOG 83-11 (faz II) çalışması, günde iki kez 1,2 Gy'lik fraksiyonlar halinde verilen farklı SOD seviyelerini (62 Gy; 64,8 Gy; 69,6 Gy; 74,4 Gy ve 79,2 Gy) karşılaştıran bir hiperfraksiyonasyon rejimini inceledi. Hastaların en yüksek hayatta kalma oranı 69,6 Gy SOD ile gözlendi. Bu nedenle, bir faz III klinik denemesinde SOD'si 69,6 Gy (RTOG 88-08) olan bir fraksiyonasyon rejimi üzerinde çalışıldı. Çalışmaya lokal ileri KHDAK'li 490 hasta dahil edildi ve bunlar şu şekilde randomize edildi: Grup 1 - 1,2 Gy, 69,6 Gy'lik bir SOD'a kadar günde iki kez ve grup 2 - 2 Gy, 60 Gy'lik bir SOD'a kadar günlük. Ancak uzun vadeli sonuçlar beklenenden düşüktü: gruplarda ortalama sağkalım ve 5 yıllık yaşam beklentisi sırasıyla 12,2 ay, %6 ve 11,4 ay, %5 idi.

Fu XL ve diğerleri. (1997), 74.3 Gy'lik SOD'a kadar günde 3 kez 1.1 Gy'lik hiperfraksiyonasyon rejimini 4 saat arayla çalışmışlardır. Hiperfraksiyone rejimde RT alan hasta grubunda 1, 2 ve 3 yıllık sağkalım oranları %72, %47 ve %28, klasik doz uygulanan grupta ise %60, %18 ve %6 idi. fraksiyonlama (4) . Aynı zamanda çalışma grubunda “akut” özofajit (%87) kontrol grubuna (%44) göre anlamlı düzeyde daha sık gözlendi. Aynı zamanda geç radyasyon komplikasyonlarının sıklığı ve şiddetinde de bir artış olmadı.

Saunders NI ve arkadaşlarının (563 hasta) yaptığı randomize bir çalışmada iki hasta grubu karşılaştırıldı (10). Sürekli hızlandırılmış fraksiyonasyon (SOD 54 Gy'ye kadar 12 gün boyunca günde 3 kez 1,5 Gy) ve SOD 66 Gy'ye kadar klasik radyasyon tedavisi. Hiperfraksiyone rejimle tedavi edilen hastaların 2 yıllık sağkalım oranlarında (%29) standart rejimle (%20) karşılaştırıldığında anlamlı bir iyileşme görüldü. Çalışma ayrıca geç radyasyon hasarı vakasında bir artışa da dikkat çekmedi. Aynı zamanda, çalışma grubunda şiddetli özofajit, klasik fraksiyonasyona göre daha sık gözlendi (sırasıyla %19 ve %3), ancak bunlar esas olarak tedavinin bitiminden sonra gözlendi.

Araştırmanın bir başka yönü, aynı süre içinde birincil tümöre bölgesel bölgelere göre daha yüksek bir dozun verildiği "alandaki alan" ilkesine göre lokorejyonel bölgedeki primer tümörün farklılaştırılmış ışınlama yöntemidir. . Uitterhoeve AL ve arkadaşları (2000) EORTC 08912 çalışmasında dozu 66 Gy'ye çıkarmak için günlük 0,75 Gy (yükseltme hacmi) ekledi. 1 ve 2 yıllık sağkalım oranları %53 ve %40 olup tatmin edici tolere edilebilirlik göstermiştir (12).

Sun LM ve arkadaşları (2000), tümöre lokal olarak 0,7 Gy'lik ek bir günlük doz uyguladı; bu, toplam tedavi süresinde bir azalmayla birlikte, klasik tedavi kullanıldığında %48,1'e kıyasla vakaların %69,8'inde tümör yanıtlarının elde edilmesine olanak sağladı. fraksiyonasyon rejimi ( onbir). King ve arkadaşları (1996), fokal dozun 73.6 Gy'ye (yükseltme) yükseltilmesiyle birlikte hızlandırılmış hiperfraksiyonasyon rejimini kullandılar (5). Aynı zamanda ortalama hayatta kalma süresi 15,3 aydı; Kontrol bronkoskopik muayenesi yapılan 18 KHDAK hastası arasında histolojik olarak doğrulanan lokal kontrol yaklaşık %71 idi ve 2 yıla kadar takip süresi vardı.

Bağımsız radyasyon terapisi ve kombine tedavi için, Moskova Ortopedi Araştırma Enstitüsü'nde geliştirilen çeşitli dinamik doz fraksiyonlama seçenekleri kendilerini kanıtlamıştır. P.A. Herzen. Sadece skuamöz hücreli ve adenojenik kanser (akciğer, yemek borusu, rektum, mide, jinekolojik kanser) için değil aynı zamanda yumuşak doku sarkomları için de izoetkili dozlar kullanıldığında klasik fraksiyonasyon ve monoton genişletilmiş fraksiyonlardan daha etkili oldukları ortaya çıktı.

Dinamik fraksiyonlama, normal dokuların radyasyon reaksiyonlarını arttırmadan SOD'u artırarak ışınlamanın etkinliğini önemli ölçüde artırdı.

Böylece, geleneksel olarak kötü huylu tümörlerin radyo-dirençli bir modeli olarak kabul edilen mide kanserinde, dinamik fraksiyonasyon şemasına göre ameliyat öncesi ışınlamanın kullanılması, hastaların 3 yıllık sağkalım oranını %47-55'e kıyasla %78'e çıkarmayı mümkün kılmıştır. cerrahi tedavi veya klasik ve yoğun konsantre ışınlama modunun kullanımıyla birlikte. Aynı zamanda hastaların %40'ında evre III-IV radyasyon patomorfozu vardı.

Yumuşak doku sarkomları için, orijinal bir dinamik fraksiyonasyon şeması kullanılarak ameliyata ek olarak radyasyon tedavisinin kullanılması, lokal nüks oranını %40,5'ten %18,7'ye düşürürken, 5 yıllık sağkalımı %56'dan %65'e çıkarmayı mümkün kıldı. Radyasyon patomorfozunun derecesinde önemli bir artış vardı (III-IV radyasyon patomorfozu derecesi %57'ye karşı %26) ve bu göstergeler lokal relapsların sıklığı ile koreleydi (%2'ye karşı %18).

Bugün yerli ve dünya bilimi, geleneksel olmayan doz ayırma için çeşitli seçeneklerin kullanılmasını önermektedir. Bu çeşitlilik bir dereceye kadar hücrelerdeki ölümcül olmayan ve potansiyel olarak ölümcül hasarın onarımı, yeniden popülasyon, oksijenlenme ve yeniden oksijenlenme, hücre döngüsünün aşamaları boyunca ilerleme, yani hücre döngüsünün dikkate alınması gerçeğiyle açıklanmaktadır. Tümörün radyasyona tepkisini belirleyen ana faktörlerin klinikte bireysel olarak tahmin edilmesi neredeyse imkansızdır. Şu ana kadar elimizde sadece doz fraksiyonasyon rejimini seçmek için grup özellikleri var. Çoğu klinik durumda, haklı endikasyonlarla bu yaklaşım, geleneksel olmayan fraksiyonlamanın klasik olana göre avantajlarını ortaya çıkarır.

Dolayısıyla, geleneksel olmayan doz fraksiyonlamanın, tümöre ve normal dokulara verilen radyasyon hasarının derecesini eş zamanlı olarak alternatif olarak etkilemeye olanak sağladığı, aynı zamanda normal dokuları korurken radyasyon tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdiği sonucuna varabiliriz. NPD'nin gelişmesine yönelik beklentiler, ışınlama rejimleri ile tümörün biyolojik özellikleri arasında daha yakın korelasyonların araştırılmasıyla ilişkilidir.

Kaynakça:

1. Boyko A.V., Trakhtenberg A.X. Lokalize küçük hücreli akciğer kanseri olan hastaların karmaşık tedavisinde radyasyon ve cerrahi yöntemler. Kitapta: "Akciğer Kanseri" - M., 1992, s. 141-150.

2. Daryalova S.L. Malign tümörlü hastaların radyasyon tedavisinde hiperbarik oksijenasyon. Kitaptaki bölüm: “hiperbarik oksijenasyon”, M., 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, ve diğerleri: Bölünmüş kurslu radyasyon tedavisinin dinlenme aralığında yeniden çoğalan tümör hücresi. Stralentherapie 156:402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhao S, He SQ, Liu TF Küçük hücreli dışı akciğer kanseri için hiperfraksiyone hızlandırılmış radyasyon tedavisi: klinik faz I/II denemesi. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 39(3):545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS ve diğerleri. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin tedavisi için eş zamanlı bir destek kullanan yüksek dozda hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi: olağandışı toksisite ve umut verici erken sonuçlar. //Uluslararası J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36:593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, ve diğerleri: Ağız boşluğu ve orofarinks kanseri için radyoterapide doz fraksiyonasyonu ve rejenerasyon: Tümör doz yanıtı ve yeniden popülasyon oluşturma. Uluslararası J Radiat Oncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Milyon RR, Zimmerman RC: Florida Üniversitesi'nin çeşitli baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomları için bölünmüş kurs tekniğinin değerlendirilmesi. Yengeç 35:1533, 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, ve diğerleri: Larinks karsinomunda birincil tedavi olarak geleneksel ve bölünmüş kurslu radyoterapinin karşılaştırılması. Acta Oncol 27:147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Baş ve boyun kanserinin radyasyon tedavisinde hızlandırılmış fraksiyonlama: Farklı stratejilerin kritik bir karşılaştırması. Acta Oncol 27:185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, ve diğerleri. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde sürekli hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapiye (CHART) karşı geleneksel radyoterapi: randomize, çok merkezli bir çalışma. CHART Yönlendirme Komitesi. //Lancet. 1997;350:161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, Hsu HC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Ameliyat edilemeyen küçük hücreli dışı akciğer kanseri için eş zamanlı takviye radyasyon tedavisi: ileriye dönük bir ön rapor randomize çalışma. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 47(2):413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, Bartelink H Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde günlük sisplatin ile kombine yüksek doz radyoterapinin toksisitesi: sonuçlar EORTC 08912 faz I/II çalışmasının. Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Örgütü. //Eur J Kanser; 36(5):592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: Radyoterapi sırasında tümör klonojeninin hızla çoğalmasının tehlikesi. Acta Oncol 27:131, 1988

Radyasyon tedavisi doz fraksiyonlamasının radyobiyolojik prensipleri özetlenmekte ve radyasyon tedavisi doz fraksiyonlama faktörlerinin kötü huylu tümörlerin tedavisinin sonuçları üzerindeki etkisi analiz edilmektedir. Yüksek proliferatif potansiyele sahip tümörlerin tedavisinde çeşitli fraksiyonasyon rejimlerinin kullanımına ilişkin veriler sunulmaktadır.

Doz fraksiyonlaması, radyasyon tedavisi

Kısa adres: https://site/140164946

IDR: 140164946

Kaynakça Radyasyon Tedavisinin Temelleri Doz Fraksiyonlaması

• Coutard, H. Rontgentherapie der Karzinome/H. Coutard//Strahlentherapie.-1937.-Vol. 58.-P. 537-540.
• Withers, H.R. Değiştirilmiş fraksiyonlama şemaları için biyolojik temel/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-P. 2086-2095.
• Wheldon, T.E. Kanser araştırmalarında matematiksel modeller/T.E. Wheldon//In: Kanser araştırmalarında matematiksel modeller.-Ed. Adam Hilger.-IOP Publishing Ltd.-Bristol ve Philadelphia.-1988.-247p.
• Klinik radyobiyoloji/S.P. Yarmonenko, [vb.]//M: Medicine.-1992.-320p.
• Radyoterapide fraksiyonasyon/J. Fowler, //ASTRO Kasım. 1992.-501c.
• Fowler, J.F. Makaleyi gözden geçirin - Doğrusal-ikinci dereceden formül ve fraksiyone radyoterapide ilerleme / J.F. Fowler//İngiliz. J. Radiol.-1989.-Vol. 62.-P. 679-694.
• Withers, H.R. Değiştirilmiş fraksiyonlama şemalarının biyolojik temeli/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-P. 2086-2095.
• Fowler, J.F. Brakiterapinin Radyobiyolojisi/J.F. Fowler//içinde: Brakiterapi HDR ve LDR.-Ed. Martinez, Orton, Mold.-Nucletron.-Columbia.-1989.-P. 121-137.
• Denekamp, ​​​​J. Hücre kinetiği ve radyasyon biyolojisi/J. Denekamp//Uluslararası J. Radiat. Biol.-1986.-Vol. 49.-P. 357-380.
• İlerlemiş baş ve boyun karsinomunun radyoterapisinin sonucu için genel tedavi süresinin önemi: tümör farklılaşmasına bağımlılık/O. Hansen, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 47-52.
• Fowler, J.F. Fraksiyonlama ve terapötik kazanç/J.F. Fowler//in: Radyoterapinin Biyolojik Temelleri.-ed. G. G. Steel, G. E. Adams ve A. Horwich.-Elsevier, Amsterdam.-1989.-P.181-207.
• Fowler, J.F. Radyoterapide kısa programlar ne kadar değerlidir?/J.F. Fowler//Radyother. Oncol.-1990.-Vol. 18.-S.165-181.
• Fowler, J.F. Radyoterapide standart olmayan fraksiyonasyon (editörden)/J.F. Fowler//Uluslararası J. Radiat. Onkol. Biyol. Phys.-1984.-Vol. 10.-P. 755-759.
• Fowler, J.F. Radyoterapide uzun süreli fraksiyonasyon nedeniyle lokal kontrol kaybı/J.F. Fowler//In: Uluslararası Radyasyon Onkolojisi Kongresi 1993 (ICRO"93).-P. 126.
• Wheldon, T.E. Radyoterapi rejimlerindeki boşlukların fraksiyonasyonun/T.E.'nin boşluk sonrası hızlandırılmasıyla telafi edilmesine yönelik radyobiyolojik gerekçe. Wheldon//İngiliz. J. Radiol.-1990.-Vol. 63.-P. 114-119.
• İlerlemiş baş ve boyun kanserinde hiperfraksiyone radyoterapinin geç etkileri: RTOG 83-13/Fu KK., //Int.'nin uzun dönem takip sonuçları. J. Radiat. Onkol. Biyol. Phys.-1995.-Vol. 32.-P. 577-588.
• Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlar için hiperfraksiyonasyonu ve hızlandırılmış fraksiyonasyonun iki varyantını standart fraksiyonasyon radyoterapisiyle karşılaştırmak için bir radyasyon terapisi onkoloji grubu (RTOG) faz III randomize çalışma: RTOG 9003/Fu KK'nin ilk raporu, //Int. J. Radiat. Onkol. Biyol. Phys.-2000.-Vol. 48.-P. 7-16.
• Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlar için hiperfraksiyonasyonu ve hızlandırılmış fraksiyonasyonun iki varyantını standart fraksiyonasyon radyoterapisiyle karşılaştırmak için bir radyasyon terapisi onkoloji grubu (RTOG) faz III randomize çalışma: RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radiat. Onkol. Biyol. Phys.-1999.-Vol. 45, ek. 3.-P. 145.
• EORTC, ilerlemiş baş ve boyun kanserinde günde üç fraksiyon ve misonidazol (deneme no. 22811) üzerinde yapılan randomize çalışma: uzun vadeli sonuçlar ve yan etkiler/W. van den Bogaert, //Radiother. Oncol.-1995.-Vol. 35.-P. 91-99.
• Hızlandırılmış fraksiyonasyon (AF), geleneksel fraksiyonasyonla (CF) karşılaştırıldığında, ilerlemiş baş ve boyun kanserinin radyoterapisinde loko-bölgesel kontrolü iyileştirir: EORTC 22851 randomize çalışmasının sonuçları/J.-C. Horiot, //Radyodiğer. Oncol.-1997.-Vol. 44.-P. 111-121.
• Baş ve boyun ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinde CHART ile geleneksel radyoterapinin karşılaştırıldığı randomize çok merkezli çalışmalar: bir ara rapor/M.I. Saunders, //Br. J. Cancer-1996.-Vol. 73.-P. 1455-1462.
• Baş ve boyun/M.I.'de CHART ile konvansiyonel radyoterapiyi karşılaştıran randomize, çok merkezli bir çalışma. Saunders, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-P. 123-136.
• CHART rejimi ve morbidite/S. Dische, //Acta Oncol.-1999.-Vol. 38, sayı 2.-P. 147-152.
• Hızlandırılmış hiperfraksiyonasyon (AHF), lokal ileri baş ve boyun kanserinin (HNC) postoperatif ışınlamasında geleneksel fraksiyonasyondan (CF) daha üstündür: proliferasyonun etkisi/H.K. Avvad, //Br. J. Cancer.-1986.-Vol. 86, sayı 4.-P. 517-523.
• Çok ilerlemiş ve ameliyat edilemeyen baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde hızlandırılmış radyasyon tedavisi/A. Lusinchi, //Uluslararası. J. Radiat. Onkol. Biyol. Phys.-1994.-Vol. 29.-P. 149-152.
• Radyoterapi hızlandırıldı: Havadaki sindirim sistemi hastalıklarının lokalizasyonunda üst düzeyde gelişen bir kanser serisinde ilk sonuçlar elde edildi/O. Dupuis, //Ann. Kulak burun boğaz. Chir. Cervocofac.-1996.-Vol. 113.-P. 251-260.
• Farenks ve gırtlaktaki ilerlemiş skuamöz hücreli karsinomlar için bir kez konvansiyonel günlük radyasyona karşı hiperfraksiyone edilmiş günlük radyasyonun karşılaştırıldığı prospektif, randomize bir çalışma / B.J. Cummings, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S30.
• Baş ve boyun kanseri/S.M.'de hızlandırılmış radyoterapiye karşı konvansiyonel radyoterapiyi karşılaştıran randomize bir çalışma. Jackson, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 39-46.
• Baş ve boyundaki skuamöz hücreli karsinomun (SCC) birincil tedavisi olarak geleneksel radyoterapi. Haftada 5'e karşı 6 fraksiyonun yer aldığı randomize, çok merkezli bir çalışma - DAHANCA 6 ve 7 denemesinden/J'den ön rapor. Overgaard, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S31.
• Holsti, L.R. İlerlemiş baş ve boyun kanseri için hızlandırılmış hiperfraksiyonasyonda doz artışı/Holsti L.R.//In: Uluslararası Radyasyon Onkolojisi Kongresi.-1993 (ICRO"93).-P. 304.
• Radyoterapide fraksiyonasyon/L. Moonen, //Kanser Tedavisi. İncelemeler.-1994.-Vol. 20.-P. 365-378.
• Baş ve boyun kanseri için radyoterapide haftada 7 gün hızlandırılmış fraksiyonlamanın yapıldığı randomize klinik çalışma. Terapötik toksisiteye ilişkin ön rapor/K. Skladowski, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S40.
• Withers, H.R. EORTC hiperfraksiyonasyon çalışması/H.R. Withers//Radyother. Oncol.-1992.-Vol. 25.-P. 229-230.
• Lokal olarak ilerlemiş gırtlak kanseri formlarına sahip hastaların dinamik çok fraksiyonlu bir doz rejimi kullanılarak tedavisi / Slobina E.L., [ve diğerleri]//Healthcare.-2000.-No. 6.-p. 42-44.
• Dozun dinamik multifraksiyonasyonu modunda ışınlama kullanılarak lokal ilerlemiş laringeal kanserli hastaların tedavisinin uzun vadeli sonuçları / Slobina E.L., [et al.]//Koleksiyonda: III. Onkologlar ve Radyologlar Kongresi Materyalleri BDT, Minsk.-2004.-s . 350.

Radyasyon tedavisi yöntemleri, ışınlanmış lezyona iyonlaştırıcı radyasyon verme yöntemine bağlı olarak dış ve iç olarak ayrılır. Yöntemlerin kombinasyonuna kombine radyasyon tedavisi denir.

Dış ışınlama yöntemleri, radyasyon kaynağının vücut dışında bulunduğu yöntemlerdir. Harici yöntemler, radyasyon kaynağından ışınlanan odağa kadar farklı mesafeler kullanan çeşitli kurulumlardaki uzaktan ışınlama yöntemlerini içerir.

Harici ışınlama yöntemleri şunları içerir:

Uzaktan y-terapisi;

Uzaktan veya derin radyoterapi;

Yüksek enerjili bremsstrahlung radyasyon tedavisi;

Hızlı elektron terapisi;

Proton terapisi, nötron terapisi ve diğer hızlandırılmış parçacık terapisi;

Işınlamanın uygulama yöntemi;

Yakın odaklı radyoterapi (kötü huylu cilt tümörlerinin tedavisi için).

Dış ışın radyasyon tedavisi statik ve mobil modlarda gerçekleştirilebilir. Statik ışınlamada radyasyon kaynağı hastaya göre hareketsizdir. Mobil ışınlama yöntemleri, döner sarkaçlı veya sektör teğetsel, dönel-yakınsak ve kontrollü hızda dönel ışınlamayı içerir. Işınlama tek bir alan üzerinden veya iki, üç veya daha fazla alan aracılığıyla çok alanlı olarak gerçekleştirilebilir. Bu durumda, karşı veya çapraz alanlar vb. için seçenekler mümkündür.Işınlama, açık bir ışınla veya çeşitli şekillendirme cihazları - koruyucu bloklar, kama şeklindeki ve tesviye filtreleri, ızgara diyaframı kullanılarak gerçekleştirilebilir.

Örneğin oftalmoloji pratiğinde ışınlama uygulama yöntemiyle, radyonüklit içeren aplikatörler patolojik odağa uygulanır.

Yakın odaklı radyoterapi, kötü huylu cilt tümörlerini tedavi etmek için kullanılır; dış anottan tümöre olan mesafe birkaç santimetredir.

Dahili ışınlama yöntemleri, radyasyon kaynaklarının dokulara veya vücut boşluklarına verildiği yöntemler olup, aynı zamanda hastanın içine uygulanan radyofarmasötik formunda da kullanılır.

Dahili ışınlama yöntemleri şunları içerir:

İntrakaviter ışınlama;

Arayer ışınlaması;

Sistemik radyonüklid tedavisi.

Brakiterapi yapılırken, radyasyon kaynakları, bir endostat ve radyasyon kaynaklarının (son yükleme prensibine dayalı ışınlama) sıralı giriş yöntemini kullanarak özel cihazlar kullanılarak içi boş organlara sokulur. Farklı lokalizasyonlardaki tümörler için radyasyon tedavisi uygulamak için çeşitli endostatlar vardır: metrokolpostatlar, metrastatlar, kolpostatlar, proktostatlar, stomatatlar, özofagostatlar, bronkostatlar, sitostatlar. Endostatlar, çoğu durumda silindirler, iğneler, kısa çubuklar veya toplar şeklinde bir filtre kabuğu içine alınmış radyonüklidler olan kapalı radyasyon kaynaklarını alır.

Gamma Knife ve Cyber ​​Knife kurulumları ile radyocerrahi tedavi sırasında, çoklu kaynaklarla üç boyutlu (3 boyutlu - 3D) radyoterapi için hassas optik yönlendirme sistemleri kullanan özel stereotaktik cihazlar kullanılarak küçük hedeflerin hedefe yönelik ışınlanması gerçekleştirilir.

Sistemik radyonüklid tedavisinde, belirli bir dokuya tropik olan radyofarmasötikler (RP'ler) hastaya oral olarak uygulanır. Örneğin, radyonüklid iyot uygulanarak tiroid bezinin kötü huylu tümörleri ve metastazlar tedavi edilir ve osteotrop ilaçların uygulanmasıyla kemik metastazları tedavi edilir.

Radyasyon tedavisi türleri. Radyasyon tedavisinin radikal, palyatif ve semptomatik hedefleri vardır. Radikal radyasyon tedavisi, primer tümörün ve lenfojen metastaz alanlarının radikal dozları ve hacimlerinde ışınlama kullanılarak hastayı iyileştirmek amacıyla gerçekleştirilir.

Tümörün boyutunu ve metastazlarını azaltarak hastanın ömrünü uzatmayı amaçlayan palyatif tedavi, radikal radyasyon tedavisine göre daha düşük doz ve hacimde radyasyonla gerçekleştirilir. Palyatif radyasyon tedavisi sürecinde, bazı hastalarda belirgin bir olumlu etki ile, toplam doz ve radyasyon hacmindeki artışla hedefi radikal olanlara değiştirmek mümkündür.

Semptomatik radyasyon tedavisi, yaşam kalitesini artırmak için bir tümörün gelişimiyle ilişkili ağrılı semptomları (ağrı, kan damarlarına veya organlara bası belirtileri vb.) Gidermek amacıyla gerçekleştirilir. Radyasyon hacimleri ve toplam dozlar tedavinin etkisine bağlıdır.

Radyasyon tedavisi, radyasyon dozunun zaman içindeki farklı dağılımları ile gerçekleştirilir. Şu anda kullanılan:

Tek pozlama;

Fraksiyonel veya fraksiyonel ışınlama;

Sürekli ışınlama.

Tek doz radyasyona örnek olarak radyasyon tedavisinin tek seansta yapıldığı proton hipofizektomi verilebilir. Sürekli ışınlama, interstisyel, intrakavite ve tedavi uygulama yöntemleriyle gerçekleşir.

Fraksiyonel ışınlama, teleterapi için ana doz verme yöntemidir. Işınlama ayrı kısımlar veya fraksiyonlar halinde gerçekleştirilir. Çeşitli doz ayırma şemaları kullanılır:

Geleneksel (klasik) ince ayırma - haftada 5 kez günde 1,8-2,0 Gy; SOD (toplam fokal doz) - tümörün histolojik tipine ve diğer faktörlere bağlı olarak 45-60 Gy;

Ortalama fraksiyonlama - haftada 3 kez günde 4,0-5,0 Gy;

Büyük fraksiyonlama - haftada 1-2 kez günde 8.0-12.0 Gy;

Yoğun konsantre radyasyon - örneğin ameliyat öncesi radyasyon olarak 5 gün boyunca günde 4,0-5,0 Gy;

Hızlandırılmış fraksiyonlama - tüm tedavi süresi boyunca toplam dozda bir azalma ile geleneksel fraksiyonlarla günde 2-3 kez ışınlama;

Hiperfraksiyonasyon veya multifraksiyonasyon - günlük dozu 2-3 fraksiyona bölmek, fraksiyon başına dozu 4-6 saat aralıklarla 1.0-1.5 Gy'ye düşürmek, kursun süresi değişmeyebilir, ancak toplam doz şu şekilde değişebilir: bir kural artar;

Dinamik fraksiyonlama - tedavinin bireysel aşamalarında farklı fraksiyonlama şemalarıyla ışınlama;

Bölünmüş kurslar - kursun ortasında veya belirli bir doza ulaştıktan sonra 2-4 haftalık uzun bir ara ile ışınlama modu;

Foton toplam vücut ışınlamasının düşük doz versiyonu - toplamda 0,1-0,2 Gy'den 1-2 Gy'ye;

Toplamda 1-2 Gy'den 7-8 Gy'ye kadar foton toplam vücut ışınlamasının yüksek doz versiyonu;

Toplamda 1-1,5 Gy'den 5-6 Gy'ye kadar foton alt toplam vücut ışınlamasının düşük doz versiyonu;

Toplamda 1-3 Gy'den 18-20 Gy'ye kadar foton alt toplam vücut ışınlamasının yüksek doz versiyonu;

Tümör lezyonları için derinin çeşitli modlarda elektronik toplam veya alt toplam ışınlaması.

Fraksiyon başına doz, toplam tedavi süresinden daha önemlidir. Büyük fraksiyonlar küçük olanlardan daha etkilidir. Kesirlerin sayıları azaltılırken büyütülmesi, toplam işlem süresi değişmiyorsa toplam dozun azaltılmasını gerektirir.

P. A. Herzen Moskova Araştırma Enstitüsü'nde dinamik doz ayırmaya yönelik çeşitli seçenekler iyi bir şekilde geliştirilmiştir. Önerilen seçeneklerin, klasik kesirlere ayırmadan veya eşit büyütülmüş kesirlerin toplanmasından çok daha etkili olduğu ortaya çıktı. Bağımsız radyasyon terapisi veya kombinasyon tedavisi sırasında, akciğer, yemek borusu, rektum, mide, jinekolojik tümörler ve yumuşak doku sarkomlarının skuamöz hücreli ve adenojenik kanseri için izo-etkili dozlar kullanılır. Dinamik fraksiyonlama, normal dokuların radyasyon reaksiyonlarını arttırmadan SOD'u artırarak ışınlamanın etkinliğini önemli ölçüde artırdı.

Hayatta kalan klonal hücrelerin yeniden popülasyonu 3. haftanın başında ortaya çıktığından, bölünmüş bir kurs sırasında aralığın 10-14 güne düşürülmesi önerilir. Bununla birlikte, bölünmüş bir seyirle, özellikle akut radyasyon reaksiyonlarının sürekli bir seyri engellediği durumlarda tedavinin tolere edilebilirliği artar. Çalışmalar, hayatta kalan klonojenik hücrelerin o kadar yüksek bir yeniden çoğalma oranı geliştirdiğini ve her ek kesinti gününün telafi edilmesi için yaklaşık 0,6 Gy'lik bir artış gerektirdiğini göstermektedir.

Radyasyon tedavisi uygulanırken, kötü huylu tümörlerin radyosensitivitesini değiştirmek için yöntemler kullanılır. Radyasyona maruz kalmanın radyosensitizasyonu, çeşitli yöntemlerin radyasyonun etkisi altında doku hasarında artışa yol açtığı bir süreçtir. Radyokorunma - iyonlaştırıcı radyasyonun zararlı etkisini azaltmayı amaçlayan eylemler.

Oksijen tedavisi, normal basınçta nefes almak için saf oksijen kullanılarak ışınlama sırasında tümörün oksijenlenmesine yönelik bir yöntemdir.

Oksijen baroterapisi, 3-4 atm'ye kadar basınç altında özel basınç odalarında nefes almak için saf oksijen kullanarak ışınlama sırasında tümörü oksijenlendirme yöntemidir.

SL'ye göre oksijen baroterapisinde oksijen etkisinin kullanımı. Daryalova, özellikle baş ve boyundaki farklılaşmamış tümörlerin radyasyon tedavisinde etkiliydi.

Bölgesel turnike hipoksisi, ekstremitelerin malign tümörleri olan hastaları, onlara pnömatik bir turnike uygulama koşulları altında ışınlama yöntemidir. Yöntem, turnike uygulandığında normal dokulardaki p0 2'nin ilk dakikalarda neredeyse sıfıra düşmesine, tümörde ise oksijen geriliminin bir süre önemli kalmasına dayanmaktadır. Bu, normal dokulara verilen radyasyon hasarının sıklığını arttırmadan tek ve toplam radyasyon dozlarının arttırılmasını mümkün kılar.

Hipoksik hipoksi, ışınlama seansı öncesinde ve sırasında hastanın %10 oksijen ve %90 nitrojen içeren bir gaz hipoksik karışımını (HGM) (HGS-10) soluduğu veya oksijen içeriği %8'e düştüğünde (HGS-8) uygulanan bir yöntemdir. ). Tümörün akut hipoksik hücreler olarak adlandırılan hücreleri içerdiğine inanılmaktadır. Bu tür hücrelerin ortaya çıkma mekanizması, diğer faktörlerin yanı sıra hızla büyüyen bir tümörün artan basıncının neden olduğu, kılcal damarların bir kısmındaki kan akışında periyodik, onlarca dakika süren keskin bir azalmayı - hatta durmayı - içerir. Bu tür akut hipoksik hücreler radyasyona dirençlidir; eğer ışınlama seansı sırasında mevcutlarsa, radyasyona maruz kalmaktan "kaçırlar". Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Rusya Kanser Araştırma Merkezi'nde bu yöntem, yapay hipoksinin, tümördeki hipoksik radyorezistan hücrelerin varlığıyla belirlenen önceden var olan "negatif" terapötik aralığın değerini azalttığı mantığıyla kullanılıyor. normal dokularda neredeyse tamamen bulunmamaları ile. Yöntem, radyasyon tedavisine oldukça duyarlı olan ve ışınlanmış tümörün yakınında bulunan normal dokuları korumak için gereklidir.

Lokal ve genel termoterapi. Yöntem, tümör hücreleri üzerinde ek bir yıkıcı etkiye dayanmaktadır. Yöntem, normal dokulara göre kan akışının azalması nedeniyle tümörün aşırı ısınması ve bunun sonucunda ısı uzaklaştırılmasının yavaşlaması esasına dayanıyor. Hiperterminin radyosensitize edici etkisinin mekanizmaları, ışınlanmış makromoleküllerin (DNA, RNA, proteinler) onarım enzimlerinin bloke edilmesini içerir. Sıcaklığa maruz kalma ve ışınlama kombinasyonuyla mitotik döngünün senkronizasyonu gözlenir: yüksek sıcaklığın etkisi altında çok sayıda hücre aynı anda radyasyona en duyarlı olan G2 fazına girer. Yerel hipertermi en sık kullanılır. Mikrodalga hipertermi için tümörün dışarıdan ısıtılması için çeşitli sensörlere sahip veya boşluğa bir sensörün yerleştirilmesiyle “YAKHTA-3”, “YAKHTA-4”, “PRI-MUS ve +Ya” cihazları bulunmaktadır (bkz. Renkli ekte 20, 21). Örneğin prostat tümörünü ısıtmak için rektal sensör kullanılır. 915 MHz dalga boyuna sahip mikrodalga hipertermi ile prostat bezindeki sıcaklık 40-60 dakika boyunca otomatik olarak 43-44 °C arasında tutulur. Işınlama, hipertermi seansının hemen ardından gelir. Eş zamanlı radyasyon tedavisi ve hipertermi olasılığı vardır (Gamma Met, İngiltere). Şu anda, tam tümör gerilemesi kriterine dayanarak, termoradyoterapinin etkinliğinin, yalnızca radyasyon terapisine göre bir buçuk ila iki kat daha yüksek olduğuna inanılmaktadır.

Yapay hiperglisemi, tümör dokularında hücre içi pH'ın 6.0 ve altına düşmesine neden olur, çoğu normal dokuda bu göstergede çok hafif bir azalma olur. Ayrıca hipoksik koşullar altında hiperglisemi, radyasyon sonrası iyileşme süreçlerini engeller. Eş zamanlı veya sıralı ışınlama, hipertermi ve hipergliseminin gerçekleştirilmesinin optimal olduğu kabul edilir.

Elektron alıcı bileşikler (EAC'ler), oksijenin etkisini (elektron ilgisi) taklit edebilen ve hipoksik hücreleri seçici olarak duyarlılaştırabilen kimyasal maddelerdir. En yaygın kullanılan EAS, özellikle dimetil sülfoksit (DMSO) çözeltisi içinde lokal olarak uygulandığında metronidazol ve mizonidazoldür; bu, bazı tümörlerde radyasyon tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmek için yüksek konsantrasyonlarda ilaç oluşturulmasına olanak tanır.

Dokuların radyosensitivitesini değiştirmek için, DNA onarım inhibitörleri gibi oksijen etkisi ile ilişkili olmayan ilaçlar da kullanılır. Bu ilaçlar arasında 5-florourasil, pürin ve pirimidin bazlarının halojenlenmiş analogları bulunur. Antitümör aktivitesine sahip olan DNA sentezi inhibitörü hidroksiüre, duyarlılaştırıcı olarak kullanılır. Antitümör antibiyotik aktinomisin D'nin kullanımı aynı zamanda radyasyon sonrası iyileşmeyi de zayıflatır.DNA sentezi inhibitörleri geçici olarak kullanılabilir.

mitotik döngünün en radyosensitif aşamalarında daha sonraki ışınlama amacıyla tümör hücrelerinin bölünmesinin sürekli yapay senkronizasyonu. Tümör nekroz faktörünün kullanımına dair bazı umutlar var.

Tümör ve normal dokuların radyasyona duyarlılığını değiştiren çeşitli ajanların kullanımına poliradyomodifikasyon denir.

Kombine tedavi yöntemleri, cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin farklı sıralarda kombinasyonudur. Kombinasyon tedavisinde radyasyon tedavisi, ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası ışınlama şeklinde gerçekleştirilir ve bazı durumlarda intraoperatif ışınlama kullanılır.

Ameliyat öncesi radyasyon tedavisinin amaçları, özellikle büyük tümörler için, tümörün ameliyat edilebilirlik sınırlarını genişletecek şekilde küçültülmesi, tümör hücrelerinin proliferatif aktivitesinin baskılanması, eşlik eden inflamasyonun azaltılması ve bölgesel metastaz yolaklarının etkilenmesidir. Ameliyat öncesi ışınlama, nüks sayısında ve metastaz oluşumunda azalmaya yol açar. Ameliyat öncesi ışınlama, doz seviyeleri, fraksiyonlama yöntemleri ve ameliyatın zamanlaması gibi sorunların çözümü açısından karmaşık bir iştir. Tümör hücrelerinde ciddi hasara neden olmak için yüksek tümör öldürücü dozların uygulanması gerekir, bu da sağlıklı doku ışınlama bölgesine girdiğinden postoperatif komplikasyon riskini artırır. Aynı zamanda, hayatta kalan hücreler çoğalmaya başlayabileceğinden, operasyon ışınlamanın bitiminden hemen sonra gerçekleştirilmelidir - bu, radyorezistanslı canlı hücrelerin bir klonu olacaktır.

Belirli klinik durumlarda preoperatif ışınlamanın yararlarının hastanın hayatta kalma oranlarını arttırdığı ve nüks sayısını azalttığı kanıtlandığından, bu tür tedavinin ilkelerine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Şu anda, ameliyat öncesi ışınlama, günlük doz bölünmesiyle genişletilmiş fraksiyonlar halinde gerçekleştirilmekte, ameliyat öncesi ışınlamanın, çevre dokuların göreceli olarak korunmasıyla tümör üzerinde yoğun bir etki ile kısa sürede gerçekleştirilmesine olanak tanıyan dinamik fraksiyonasyon şemaları kullanılmaktadır. Operasyon, yoğun konsantre ışınlamadan 3-5 gün sonra, dinamik bir fraksiyonasyon şeması kullanılarak ışınlamadan 14 gün sonra reçete edilir. Preoperatif ışınlama klasik şemaya göre 40 Gy dozunda gerçekleştiriliyorsa, radyasyon reaksiyonlarının azalmasından 21-28 gün sonra ameliyatı planlamak gerekir.

Postoperatif ışınlama, radikal olmayan operasyonlardan sonra tümör kalıntıları üzerinde ek bir etki sağlamanın yanı sıra bölgesel lenf düğümlerindeki subklinik lezyonları ve olası metastazları yok etmek için gerçekleştirilir. Antitümör tedavisinin ilk aşamasının cerrahi olduğu durumlarda, radikal tümörün çıkarılmasıyla bile, çıkarılan tümör yatağının ve bölgesel metastaz yollarının yanı sıra tüm organın ışınlanması, tedavi sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Ameliyat sonrası radyasyona ameliyattan en geç 3-4 hafta sonra başlamaya çalışmalısınız.

İntraoperatif ışınlama sırasında, anestezi altındaki bir hasta, açık bir cerrahi alan aracılığıyla tek bir yoğun radyasyona maruz bırakılır. Sağlıklı dokunun amaçlanan ışınlama alanından basitçe mekanik olarak uzaklaştırıldığı bu tür ışınlamanın kullanılması, lokal olarak ilerlemiş tümörler için radyasyona maruz kalma seçiciliğinin arttırılmasını mümkün kılar. Biyolojik etkinliği dikkate alındığında, 15 ila 40 Gy'lik tek dozlar, klasik fraksiyonasyonda 60 Gy veya daha fazlasına eşdeğerdir. 1994 yılında Lyon'daki V. Uluslararası Sempozyum'da intraoperatif ışınlama ile ilgili sorunlar tartışılırken, radyasyon hasarı riskini ve gerekirse daha fazla dış ışınlama olasılığını azaltmak için maksimum doz olarak 20 Gy'nin kullanılması yönünde önerilerde bulunuldu.

Radyasyon tedavisi çoğunlukla patolojik odağı (tümör) ve bölgesel metastaz alanlarını hedeflemek için kullanılır. Bazen sistemik radyasyon tedavisi kullanılır - sürecin genelleştirilmesi sırasında palyatif veya semptomatik amaçlar için toplam ve toplam ışınlama. Sistemik radyasyon tedavisi kemoterapiye dirençli hastalarda lezyonların gerilemesini sağlayabilir.

RADYASYON TERAPİSİ İÇİN TEKNİK DESTEK

5.1. KAPSAMLI RADYOTERAPİ CİHAZLARI

5.1.1. X-ışını terapi cihazları

Harici ışın radyasyon tedavisine yönelik röntgen tedavisi cihazları, uzun mesafeli ve kısa menzilli (yakın odaklı) radyasyon tedavisine yönelik cihazlara ayrılır. Rusya'da, uzun mesafeli ışınlama, RUM-17 ve X-ışını TA-D gibi cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir; burada X-ışını radyasyonu, X-ışını tüpündeki 100 ila 250 kV arasındaki bir voltajla üretilir. Cihazlar, bakır ve alüminyumdan yapılmış bir dizi ek filtreye sahiptir; bunların tüp üzerindeki farklı voltajlarda kombinasyonu, yarı zayıflama katmanı ile karakterize edilen gerekli radyasyon kalitesini elde etmek için ayrı ayrı patolojik odağın farklı derinliklerine izin verir. Bu X-ışını terapi cihazları, tümör dışı hastalıkların tedavisinde kullanılır. Yakın odaklı X-ışını tedavisi, 10 ila 60 kV arasında düşük enerjili radyasyon üreten “RUM-7”, “X-ray-TA” gibi cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir. Yüzeysel malign tümörlerin tedavisinde kullanılır.

Uzaktan ışınlamaya yönelik ana cihazlar, çeşitli tasarımlara sahip gama-terapötik birimler (“Agat-R”, “Agat-S”, “Rokus-M”, “Rokus-AM”) ve bremsstrahlung veya foton radyasyonu üreten elektron hızlandırıcılardır. 4 ila 20 MeV enerjileri ve farklı enerjilerdeki elektron ışınları ile. Nötron ışınları siklotronlarda üretilir, protonlar senkrofazotronlarda ve senkrotronlarda yüksek enerjilere (50-1000 MeV) hızlandırılır.

5.1.2. Gama terapi cihazları

60 Co ve l 36 C'ler çoğunlukla uzaktan gama tedavisi için radyonüklid radyasyon kaynakları olarak kullanılır. 60 Co'nun yarı ömrü 5.271 yıldır. Yavru nüklit 60 Ni stabildir.

Kaynak, gama cihazının radyasyon başlığının içine yerleştirilmiştir ve bu, kullanılmadığı zamanlarda güvenilir koruma sağlar. Kaynak, çapı ve yüksekliği 1-2 cm olan bir silindir şeklindedir, aparatın gövdesi yapılmıştır.

Paslanmaz çelikten dökülen kaynağın aktif kısmı bir dizi disk şeklinde içeriye yerleştirilmiştir. Radyasyon başlığı, çalışma modunda y-radyasyon ışınının serbest bırakılmasını, oluşumunu ve yönlendirilmesini sağlar. Cihazlar, kaynaktan onlarca santimetre uzakta önemli bir doz hızı oluşturuyor. Belirli bir alan dışındaki radyasyonun emilmesi, özel olarak tasarlanmış bir diyaframla sağlanır. Statik cihazlar var

kim ve mobil maruz kalma. Köyde - Şek. 22. Gama terapötik ve son durumda, radyasyon kaynağı, hastaya uzaktan ışınlama cihazı veya her ikisi de ışınlama işlemi sırasında aynı anda belirli ve kontrollü bir programa göre birbirine göre hareket eder.Uzak cihazlar statik olabilir (için) örnek, “Agate” C”), dönme (“Agat-R”, “Agat-R1”, “Agat-R2” - sektör ve dairesel ışınlama) ve yakınsak (“Rokus-M”, kaynak aynı anda iki koordineli etkinliğe katılır) karşılıklı dik düzlemlerde dairesel hareketler ) (Şek. 22).

Örneğin Rusya'da (St. Petersburg), gama terapötik rotasyonel yakınsak bilgisayarlı kompleks “Rokus-AM” üretildi. Bu kompleks üzerinde çalışırken, panjur açıkken ve minimum 10° aralıklarla dönme ekseni boyunca belirli konumlarda dururken 0-^360° içinde hareket eden radyasyon başlığı ile rotasyonel ışınlama gerçekleştirmek mümkündür; yakınsama fırsatını yakalayın; iki veya daha fazla merkezle sektör salınımı gerçekleştirin ve ayrıca sektördeki radyasyon kafasını eksantriklik ekseni boyunca hareket ettirme olasılığı ile tedavi masasının sürekli uzunlamasına hareketiyle bir tarama ışınlama yöntemi kullanın. Gerekli programlar sağlanmıştır: ışınlama planının optimizasyonu ile ışınlanmış hastada doz dağılımı ve ışınlama parametrelerini hesaplama görevinin yazdırılması. Bir sistem programı kullanılarak ışınlama, yönetim ve seans güvenliğinin sağlanması süreçleri kontrol edilir. Cihazın oluşturduğu alanların şekli dikdörtgendir; alan boyutlarını 2,0 x 2,0 mm'den 220 x 260 mm'ye değiştirme sınırları.

5.1.3. Parçacık hızlandırıcıları

Parçacık hızlandırıcı, elektrik ve manyetik alanlar kullanılarak, termal enerjiyi önemli ölçüde aşan enerjiye sahip yönlendirilmiş elektron, proton, iyon ve diğer yüklü parçacık ışınlarının üretildiği fiziksel bir kurulumdur. Hızlanma sürecinde parçacık hızları artar. Temel parçacık hızlandırma şeması üç aşamayı içerir: 1) ışın oluşumu ve enjeksiyonu; 2) ışının hızlanması ve 3) ışının hedefe çıkışı veya çarpışan ışınların hızlandırıcının kendisinde çarpışması.

Işın oluşumu ve enjeksiyon. Herhangi bir hızlandırıcının ilk elemanı, düşük enerjili parçacıkların (elektronlar, protonlar veya diğer iyonlar) yönlendirilmiş akışının yanı sıra ışını kaynaktan çıkaran ve onu oluşturan yüksek voltajlı elektrotlar ve mıknatıslar içeren bir enjektördür. .

Kaynak, ortalama başlangıç ​​enerjisi, ışın akımı, enine boyutları ve ortalama açısal sapma ile karakterize edilen bir parçacık ışınını oluşturur. Enjekte edilen ışının kalitesinin bir göstergesi onun yayılımıdır, yani ışın yarıçapının ve açısal sapmasının çarpımıdır. Yayılım ne kadar düşük olursa, son yüksek enerjili parçacık ışınının kalitesi de o kadar yüksek olur. Optik ile benzer şekilde, parçacık akımının yayılıma bölünmesi (parçacık yoğunluğunun açısal sapmaya bölünmesine karşılık gelir), ışın parlaklığı olarak adlandırılır.

Işın ivmesi. Işın, bölmelerde oluşturulur veya bir elektrik alanının parçacıkların hızını ve dolayısıyla enerjisini arttırdığı bir veya daha fazla hızlandırıcı bölmeye enjekte edilir.

Parçacık hızlandırma yöntemine ve hareket yörüngesine bağlı olarak tesisler doğrusal hızlandırıcılara, döngüsel hızlandırıcılara ve mikrotronlara ayrılır. Doğrusal hızlandırıcılarda parçacıklar, yüksek frekanslı bir elektromanyetik alan kullanılarak bir dalga kılavuzunda hızlandırılır ve düz bir çizgide hareket eder; döngüsel hızlandırıcılarda elektronlar artan manyetik alan yardımıyla sabit bir yörüngede hızlandırılır ve parçacıklar dairesel yörüngelerde hareket eder; mikrotronlarda hızlanma spiral bir yörüngede meydana gelir.

Doğrusal hızlandırıcılar, betatronlar ve mikrotronlar iki modda çalışır: 5-25 MeV enerji aralığına sahip bir elektron ışınını çıkarma modunda ve 4-30 MeV enerji aralığına sahip Bremsstrahlung X-ışını radyasyonu üretme modunda.

Döngüsel hızlandırıcılar ayrıca 100-1000 MeV enerji aralığında proton ışınları ve diğer ağır nükleer parçacıklar üreten senkrotronları ve senkrosiklotronları da içerir. Proton ışınları büyük fizik merkezlerinde elde edilip kullanılıyor. Uzaktan nötron tedavisi için siklotronların ve nükleer reaktörlerin tıbbi kanalları kullanılır.

Elektron ışını hızlandırıcının vakum penceresinden bir kolimatör aracılığıyla çıkar. Bu kolimatörün yanı sıra aplikatör adı verilen hastanın vücudunun hemen yanında başka bir kolimatör daha bulunmaktadır. Bremsstrahlung oluşumunu azaltmak için düşük atom numaralı malzemelerden yapılmış bir dizi diyaframdan oluşur. Aplikatörler, ışınlama alanının kurulumu ve sınırlandırılması için farklı boyutlara sahiptir.

Yüksek enerjili elektronlar havada foton radyasyonuna göre daha az dağılırlar, ancak kesitindeki ışın yoğunluğunu eşitlemek için ek araçlara ihtiyaç duyarlar. Bunlar arasında örneğin birincil kolimatörün arkasına yerleştirilen tantal ve profilli alüminyumdan yapılmış tesviye ve saçılma folyoları bulunur.

Bremsstrahlung, yüksek atom numarasına sahip bir malzemeden yapılmış bir hedefte hızlı elektronların yavaşlaması sonucu oluşur. Foton ışını, hedefin hemen arkasında bulunan bir kolimatör ve ışınlama alanını sınırlayan bir diyaframdan oluşur. Ortalama foton enerjisi ileri yönde en yüksektir. Işın kesitindeki doz hızı eşit olmadığından dengeleme filtreleri takılır.

Şu anda, konformal ışınlamayı gerçekleştirmek için çok yapraklı kolimatörlü doğrusal hızlandırıcılar oluşturulmuştur (renk plakasındaki Şekil 23'e bakınız). Konformal ışınlama, karmaşık konfigürasyonlu şekilli alanlar oluştururken bilgisayar kontrolü kullanılarak kolimatörlerin ve çeşitli blokların konumunun kontrolü ile gerçekleştirilir. Uyumlu radyasyona maruz kalma, üç boyutlu ışınlama planlamasının zorunlu olarak kullanılmasını gerektirir (renkli ekteki Şekil 24'e bakın). Hareketli dar yaprakları olan çok yapraklı bir kolimatörün varlığı, radyasyon ışınının bir kısmını bloke etmeyi ve gerekli ışınlama alanını oluşturmayı mümkün kılar ve yaprakların konumu bilgisayar kontrolü altında değişir. Modern kurulumlarda alanın şeklini sürekli olarak ayarlamak mümkündür, yani ışınlanan hacmi korumak için ışın dönüşü sırasında yaprakların konumunu değiştirmek mümkündür. Bu hızlandırıcıların yardımıyla tümörün sınırında ve çevresindeki sağlıklı dokuda maksimum doz düşüşünü oluşturmak mümkün hale geldi.

Daha sonraki gelişmeler, modern yoğunluk ayarlı ışınlama için hızlandırıcıların üretilmesini mümkün kıldı. Yoğun modüle edilmiş ışınlama, yalnızca istenen herhangi bir şekle sahip bir radyasyon alanı yaratmanın değil aynı zamanda aynı seansta farklı yoğunluklarda ışınlamanın gerçekleştirilmesinin de mümkün olduğu ışınlamadır. Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi için daha fazla gelişme sağlandı. Koni ışın üzerinde floroskopi, radyografi ve hacimsel bilgisayarlı tomografi yapılarak seans sırasında radyasyona maruz kalmanın kontrol edilip ayarlandığı, yüksek hassasiyetli ışınlamanın planlandığı özel doğrusal hızlandırıcılar oluşturulmuştur. Tüm teşhis yapıları doğrusal bir hızlandırıcıya yerleştirilmiştir.

Doğrusal elektron hızlandırıcının tedavi masasında hastanın sürekli izlenen konumu ve monitör ekranında izodoz dağılımının değişiminin kontrol edilmesi sayesinde, nefes alma sırasında tümörün hareketi ve sürekli meydana gelen yer değiştirme ile ilgili hata riski birçok organın sayısı azalır.

Rusya'da hastaları ışınlamak için çeşitli hızlandırıcılar kullanılıyor. Yerli doğrusal hızlandırıcı LUER-20 (NI-IFA, St. Petersburg), 6 ve 18 MB'lık Bremsstrahlung radyasyonunun sınır enerjisi ve 6-22 MeV'lik elektronlarla karakterize edilir. NIIFA, Philips lisansı altında, dozimetrik ekipman ve planlama bilgisayar sistemi ile donatılmış SL-75-5MT doğrusal hızlandırıcılar üretmektedir. PRIMUS (Siemens), çok yapraklı UE Clinac (Varian) vb. hızlandırıcıları vardır (renkli ekteki Şekil 25'e bakın).

Hadron tedavisi için tesisler. Sovyetler Birliği'nde radyasyon tedavisi için gerekli parametrelere sahip ilk tıbbi proton ışını oluşturuldu

1967'de Ortak Nükleer Araştırma Enstitüsü'ndeki 680 MeV fazotronda V.P. Dzhelepov'un önerisi üzerine verildi. Klinik çalışmalar SSCB Tıp Bilimleri Akademisi Deneysel ve Klinik Onkoloji Enstitüsü uzmanları tarafından gerçekleştirildi. 1985'in sonunda, JINR Nükleer Sorunlar Laboratuvarı'nda altı kabinli bir klinik ve fiziksel kompleksin oluşturulması tamamlandı: geniş ve dar proton ışınlarıyla derin yerleşimli tümörleri ışınlamak için tıbbi amaçlara yönelik üç proton kanalı. çeşitli enerjiler (100'den 660 MeV'ye kadar); radyasyon terapisinde 30 ila 80 MeV enerjili yoğun negatif l-mezon ışınlarını almak ve kullanmak için tıbbi amaçlara yönelik l-mezon kanalı; Büyük dirençli tümörlerin ışınlanması için tıbbi amaçlara yönelik ultra hızlı nötronların kanalı (ışındaki ortalama nötron enerjisi yaklaşık 350 MeV'dir).

X-ışını Radyolojisi Merkezi Araştırma Enstitüsü ve St. Petersburg Nükleer Fizik Enstitüsü (PNPI) RAS, yüksek enerjili protonlardan (1000 MeV) oluşan dar bir ışının rotasyonel bir ışınla birlikte kullanıldığı bir proton stereotaktik terapi yöntemi geliştirdi ve uyguladı. bir senkrosiklotronda ışınlama tekniği (renkli ekteki Şekil 26'ya bakınız). Bu sürekli ışınlama yönteminin avantajı, proton terapisine tabi tutulan nesnenin içindeki ışınlama bölgesini net bir şekilde lokalize edebilme yeteneğidir. Bu, ışınlamanın keskin sınırlarını ve ışınlama merkezindeki radyasyon dozunun ışınlanmış nesnenin yüzeyindeki doza yüksek oranını sağlar. Yöntem çeşitli beyin hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır.

Rusya'da hızlı nötron tedavisinin klinik denemeleri Obninsk, Tomsk ve Snezhinsk bilim merkezlerinde yürütülüyor. Obninsk'te, Fizik ve Enerji Enstitüsü ile Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tıbbi Radyolojik Araştırma Merkezi (MRRC RAMS) arasındaki işbirliği çerçevesinde 2002 yılına kadar. ortalama nötron enerjisi yaklaşık 1,0 MeV olan 6 MW'lık yatay reaktör ışını kullanıldı. Şu anda küçük boyutlu nötron jeneratörü ING-14'ün klinik kullanımına başlandı.

Tomsk'ta Nükleer Fizik Araştırma Enstitüsü'nün U-120 siklotronunda Onkoloji Araştırma Enstitüsü çalışanları ortalama 6,3 MeV enerjiye sahip hızlı nötronlar kullanıyor. 1999 yılından bu yana, Snezhinsk'teki Rusya Nükleer Merkezi'nde, 12-14 MeV'lik bir nötron ışını üreten NG-12 nötron jeneratörü kullanılarak nötron tedavisi gerçekleştirilmektedir.

5.2. KONTAKT RADYOTERAPİ CİHAZLARI

Temaslı radyasyon terapisi ve brakiterapi için, kaynakların tümörün yakınına otomatik olarak yerleştirilmesine ve hedeflenen ışınlamaya izin veren farklı tasarımlara sahip bir dizi hortum cihazı bulunmaktadır: “Agat-V”, “Agat-VZ”, “Agat-VU” cihazları. , y-radyasyonu 60 Co (veya 137 Cs, l 92 lr) kaynaklarına sahip “Agam” serisi, 192 1g kaynağına sahip “Microselectron” (Nucletron), 137 Cs kaynağına sahip “Selectron”, “Anet-V ” karışık gama-nötron radyasyonu kaynağı ile 252 Cf ( renkli ekteki Şekil 27'ye bakınız).

Bunlar, endostat içinde belirli bir programa göre hareket eden tek bir kaynakla yarı otomatik çok konumlu statik ışınlama özelliğine sahip cihazlardır. Örneğin, koruyucu bir radyoloji koğuşunda ve bir kanyonda iki uygulamada bir dizi sert (jinekolojik, ürolojik, diş) ve esnek (gastrointestinal) endostat içeren gama-terapötik intrakaviter çok amaçlı cihaz “Agam”.

Kapalı radyoaktif preparatlar kullanılır, radyonüklidler boşluklara enjekte edilen aplikatörlere yerleştirilir. Aplikatörler kauçuk bir tüp veya özel metal veya plastik şeklinde olabilir (renkli ekteki Şekil 28'e bakın). Kaynağın endostatlara otomatik olarak beslenmesini ve ışınlama seansı sonunda bunların özel bir saklama kabına otomatik olarak geri dönmesini sağlayan özel bir radyoterapi tekniği bulunmaktadır.

Agat-VU tipi cihazın seti, yalnızca endostatları yerleştirme yöntemini basitleştirmekle kalmayıp aynı zamanda tümörün şekline ve boyutuna göre doz dağılımını oldukça doğru bir şekilde formüle etmenize olanak tanıyan 0,5 cm'lik küçük çaplı metrastatlar içerir. “Agat-VU” tipi cihazlarda, üç küçük boyutlu yüksek aktiviteli 60 Co kaynağı, her biri 20 cm uzunluğundaki yörüngeler boyunca 1 cm'lik adımlarla ayrı ayrı hareket edebilir. Rahim boşluğunun küçük hacimleri ve karmaşık deformasyonları için küçük boyutlu kaynakların kullanımı, invazif kanser türlerinde perforasyon gibi komplikasyonları önlediği için önem kazanmaktadır.

Orta doz hızına (MDR - Orta Doz Hızı) sahip l 37 Cs gama terapötik cihazı "Selectron" kullanmanın avantajları arasında, ışınlamanın neredeyse sabit radyasyon dozu hızı koşulları altında gerçekleştirilmesine olanak tanıyan 60 Co'dan daha uzun bir yarı ömür bulunur. . Çok sayıda küresel veya küçük boyutlu doğrusal şekilli (0,5 cm) yayıcıların varlığı ve aktif yayıcılar ile aktif olmayan simülatörlerin alternatif olasılığı nedeniyle mekansal doz dağılımındaki geniş çeşitlilik olasılıklarının genişletilmesi de önemlidir. Cihazda lineer kaynaklar 2,53-3,51 Gy/h soğurulan doz hızları aralığında adım adım hareket etmektedir.

Yüksek doz hızına (HDR) sahip Anet-V cihazında karışık gama-nötron radyasyonu 252 Cf kullanılarak intrakaviter radyasyon tedavisi, radyo-dirençli tümörlerin tedavisi de dahil olmak üzere uygulama aralığını genişletti. Anet-V aparatının, üç radyonüklid 252 Cf kaynağının ayrık hareketi prensibini kullanarak üç kanallı metrastatlarla donatılması, bir (belirli pozisyonlarda yayıcının eşit olmayan maruz kalma süresiyle), iki, üç kullanılarak toplam izodoz dağılımlarının oluşturulmasına olanak tanır. veya rahim boşluğunun ve servikal kanalın gerçek uzunluğu ve şekline göre radyasyon kaynaklarının hareket yörüngelerinin daha fazla olması. Tümör radyasyon tedavisinin etkisi altında geriledikçe ve rahim boşluğunun ve servikal kanalın uzunluğu azaldıkça, çevredeki normal organlara radyasyon maruziyetini azaltmaya yardımcı olan bir düzeltme (yayan çizgilerin uzunluğunun azaltılması) meydana gelir.

Temas terapisi için bir bilgisayar planlama sisteminin varlığı, birincil lezyonun şekline ve kapsamına en iyi şekilde karşılık gelen doz dağılımı seçimiyle her bir özel durum için klinik ve dozimetrik analize olanak tanır; bu, çevredeki radyasyona maruz kalma yoğunluğunun azaltılmasına olanak tanır. organlar.

Orta (MDR) ve yüksek (HDR) temel aktivite kaynakları kullanılırken tekli toplam odak dozlarının fraksiyonasyon modunun seçimi

İlk görev tümöre ulaşmak en uygun

toplam doz. Optimum seviye olarak kabul edilir.

Kabul edilebilir bir radyasyon yüzdesi ile en yüksek iyileşme yüzdesine ulaşılır

normal dokulara zarar verir.

Pratikte Optimum- iyileştirdiği toplam dozdur

Bu lokalizasyon ve histolojik yapıya sahip tümörleri olan hastaların %90'ından fazlası

Hastaların %5'inden fazlasında turlanmalar ve normal dokularda hasar meydana gelmez

nykh(Şekil rv.l). Yerelleştirmenin önemi tesadüfen vurgulanmıyor: Sonuçta,

yanlış komplikasyon anlaşmazlığı! Omurga bölgesindeki bir tümörü tedavi ederken,

Radyasyon miyelitinin% 5'i bile kabul edilemez ve gırtlak ışınlanırken - hatta 5 № kıkırdak nekrozu Uzun yıllara dayanan deneysel ve klinik çalışmalara dayanmaktadır.

Bazı çalışmalar yaklaşık olarak Etkili emilen dozlar. Subklinik tümör yayılımı alanındaki tümör hücrelerinin mikroskobik kümeleri, belirli bir dozda ışınlama ile ortadan kaldırılabilir. 45-50 Gy 5 hafta boyunca ayrı fraksiyonlar halinde. Malign lenfomalar gibi radyosensitif tümörleri yok etmek için yaklaşık olarak aynı hacim ve radyasyon ritmi gereklidir. Skuamöz hücreli karsinom hücrelerini ve adeno-

nokarsinom dozu gerekli 65-70 Gy 7-8 hafta içinde ve radyorezistan tümörler (kemik ve yumuşak doku sarkomları) için 70 Gy yaklaşık olarak aynı dönem için. Skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinomun kombine tedavisi durumunda radyasyon dozu aşağıdakilerle sınırlıdır: 40-45 4-5 hafta boyunca Gy, ardından kalan tümörün cerrahi olarak çıkarılması. Bir doz seçerken tümörün sadece histolojik yapısı değil aynı zamanda büyümesinin özellikleri de dikkate alınır. Hızla büyüyen tümörler daha çok

iyonlaştırıcı radyasyona yavaş büyüyenlere göre daha duyarlıdır. Ekzofitik tümörler çevre dokulara sızan endofitik tümörlerden daha radyosensitiftir Farklı iyonlaştırıcı radyasyonun biyolojik etkisinin etkinliği aynı değildir. Yukarıda verilen dozlar “standart” radyasyon içindir. Arka Standart, 200 keV sınır enerjisine ve 3 keV/μm ortalama doğrusal enerji kaybına sahip X-ışını radyasyonunun etkisini kabul eder.

Bu tür radyasyonun (RBE) göreceli biyolojik etkinliği şu şekildedir:

benim için işe alındı. Gama radyasyonu ve hızlı elektronlardan oluşan bir ışın yaklaşık olarak aynı RBE'ye sahiptir. Ağır yüklü parçacıkların ve hızlı nötronların RBE'si önemli ölçüde daha yüksektir (10 civarında). Farklı fotonların ve parçacıkların RBE'si farklı dokular ve fraksiyon başına dozlar için aynı olmadığından bu faktörü hesaba katmak ne yazık ki oldukça zordur. Radyasyonun biyolojik etkisi yalnızca toplam dozun değeri ile değil, aynı zamanda absorbe edildiği süre ile de belirlenir.Her özel durumda optimal doz-zaman oranının seçilmesiyle mümkün olan maksimum etki elde edilebilir. Bu prensip, toplam dozun ayrı fraksiyonlara (tek dozlara) bölünmesiyle uygulanır. Şu tarihte: fraksiyonlanmış ışınlama tümör hücreleri, büyüme ve üremenin farklı aşamalarında, yani farklı radyo-hasar dönemleri sırasında ışınlanır. Sağlıklı dokunun, yapısını ve fonksiyonunu bir tümörde meydana gelenden daha iyi bir şekilde onarma yeteneğinden yararlanır.Bu nedenle ikinci görev, doğru fraksiyonasyon rejimini seçmektir. Tek dozu, fraksiyon sayısını, aralarındaki aralığı ve buna göre toplam süreyi belirlemek gerekir.

Radyasyon tedavisinin etkinliği Uygulamada en yaygın olanı klasik ince parçalama modu. Tümör haftada 5 kez 1.8-2 Gy dozunda ışınlanır.

Amaçlanan toplam doza ulaşılana kadar bölüyorum. Toplam tedavi süresi yaklaşık 1,5 aydır. Mod, yüksek ve orta derecede radyosensitiviteye sahip çoğu tümörün tedavisi için uygulanabilir. büyük fraksiyonlama günlük doz artırıldı 3-4 Gy ve ışınlama haftada 3-4 kez yapılır. Bu rejim, radyo-dirençli tümörlerin yanı sıra hücreleri ölümcül olmayan hasarı onarma potansiyeli yüksek olan neoplazmlar için tercih edilir. Bununla birlikte, büyük fraksiyonlamalarda, daha sıklıkla

küçük olanlarda özellikle uzun vadede radyasyon komplikasyonları görülür.

Hızla çoğalan tümörlerin tedavisinin etkinliğini arttırmak için kullanıyorlar katı fraksiyonu: radyasyon dozu 2 Gruba en az 4-5 saat arayla günde 2 defa verilir. Toplam doz% 10-15 oranında azaltılır ve kurs süresi 1-3 hafta azalır. Tümör hücrelerinin, özellikle de hipoksi durumunda olanların, ölümcül olmayan ve potansiyel olarak öldürücü hasardan kurtulmak için zamanları yoktur.Büyük fraksiyonlama, örneğin lenfomaların, küçük hücreli akciğer kanserinin, servikal lenfatikteki tümör metastazlarının tedavisinde kullanılır.

küçük düğümler Yavaş büyüyen tümörler için modu kullanın aşırı-

fraksiyonlama: 2,4 Gy'lik günlük radyasyon dozu 2 fraksiyona bölünür

Her biri 1,2 Gy. Bu nedenle ışınlama günde 2 defa yapılır, ancak günlük olarak

Doz, ince fraksiyonasyona göre biraz daha yüksektir. Radyasyon reaksiyonları

Toplam dozun %15-15 oranında artmasına rağmen bu durumlar açıkça ifade edilememektedir.

% 25. Özel bir seçenek sözde radyasyonun bölünmüş seyri. Toplam dozun yarısının (genellikle yaklaşık 30 Gy) tümöre verilmesinden sonra 2-4 hafta ara verilir. Bu süre zarfında sağlıklı doku hücreleri, tümör hücrelerine göre daha iyi iyileşir. Ayrıca tümörün küçülmesine bağlı olarak hücrelerinin oksijenlenmesi de artar. interstisyel radyasyona maruz kalma, tümöre implante edildiğinde

radyoaktif kaynaklar var, kullanıyorlar sürekli ışınlama modu

birkaç gün veya hafta boyunca. __________ böyle bir rejimin avantajı

Radyasyonun hücre döngüsünün tüm aşamaları üzerindeki etkileri. Sonuçta, hücrelerin mitoz aşamasında radyasyona karşı en duyarlı olduğu ve sentez aşamasında biraz daha az olduğu ve dinlenme aşamasında ve sentez sonrası dönemin başlangıcında hücrenin radyosensitivitesinin minimum olduğu bilinmektedir. uzaktan fraksiyonlanmış ışınlama ayrıca kullanmayı denedim

Döngünün farklı aşamalarındaki hücrelerin eşit olmayan hassasiyetinden yararlanın.Bunu yapmak için hastaya, sentez aşamasında hücreleri yapay olarak geciktiren kimyasallar (5-florourasil vinkristin) enjekte edildi. Dokudaki hücre döngüsünün aynı aşamasında hücrelerin bu şekilde yapay olarak birikmesine döngü senkronizasyonu denir.Bu nedenle, toplam dozu parçalara ayırmak için birçok seçenek kullanılır ve bunların niceliksel göstergeler temelinde karşılaştırılması gerekir.Biyolojik etkinliği değerlendirmek için çeşitli fraksiyonlama rejimlerinin, F. Ellis'in önerdiği kavram nominal standart doz (NSD). NSD- Bu, normal bağ dokusunda önemli bir hasarın meydana gelmediği tam bir radyasyon seyri için toplam dozdur. Ayrıca önerilen ve özel tablolardan elde edilebilecek gibi faktörler de bulunmaktadır. kümülatif radyasyon etkisi (CRE) ve zaman-doz ilişkisi- fraksiyonlama (VDF), Her ışınlama seansı için ve ışınlamanın tamamı için.

• giriiş
• Dış ışın radyoterapisi
• Elektronik terapi
• Brakiterapi
• Açık radyasyon kaynakları
• Toplam vücut ışınlaması

giriiş

Radyasyon tedavisi, kötü huylu tümörlerin iyonlaştırıcı radyasyonla tedavi edilmesine yönelik bir yöntemdir. En sık kullanılan tedavi yüksek enerjili X ışınlarıdır. Bu tedavi yöntemi son 100 yılda geliştirildi ve önemli ölçüde iyileştirildi. Kanser hastalarının %50'sinden fazlasının tedavisinde kullanılmakta olup, kötü huylu tümörlerin tedavisinde ameliyatsız yöntemler arasında en önemli rolü oynamaktadır.

Tarihe kısa bir gezi

1896 X-ışınlarının keşfi.

1898 Radyumun keşfi.

1899 Cilt kanserinin X ışınlarıyla başarılı tedavisi. 1915 Boyun tümörünün radyum implantıyla tedavisi.

1922 X-ışını tedavisi kullanılarak gırtlak kanserinin tedavisi. 1928 X-ışını radyoaktif maruz kalma birimi olarak kabul edildi. 1934 Radyasyon dozunun parçalara ayrılması prensibi geliştirildi.

1950'ler. Radyoaktif kobalt ile teleterapi (enerji 1 MB).

1960'lar. Doğrusal hızlandırıcılar kullanılarak megavolt X ışınlarının elde edilmesi.

1990'lar. Radyasyon tedavisinin üç boyutlu planlanması. X ışınları canlı dokudan geçtiğinde, enerjilerinin emilmesine moleküllerin iyonlaşması ve hızlı elektronların ve serbest radikallerin ortaya çıkması eşlik eder. X ışınlarının en önemli biyolojik etkisi DNA hasarı, özellikle de DNA'nın iki sarmal zinciri arasındaki bağların kopmasıdır.

Radyasyon tedavisinin biyolojik etkisi radyasyon dozuna ve tedavi süresine bağlıdır. Radyasyon tedavisinin sonuçlarına ilişkin ilk klinik çalışmalar, nispeten küçük dozlarda günlük ışınlamanın, dokulara aynı anda uygulandığında güvensiz olduğu ortaya çıkan daha yüksek bir toplam dozun kullanılmasına izin verdiğini gösterdi. Radyasyon dozunun parçalara ayrılması, normal dokulara verilen radyasyon dozunu önemli ölçüde azaltabilir ve tümör hücresi ölümüne yol açabilir.

Fraksiyonlama, harici ışın radyasyon tedavisi sırasında toplam dozun küçük (genellikle tek) günlük dozlara bölünmesidir. Normal dokuların korunmasını ve tümör hücrelerinin öncelikli olarak hasar görmesini sağlar ve hasta için riski artırmadan daha yüksek bir toplam dozun kullanılmasını mümkün kılar.

Normal dokunun radyobiyolojisi

Radyasyonun doku üzerindeki etkilerine genellikle aşağıdaki iki mekanizmadan biri aracılık eder:

• apoptozun bir sonucu olarak olgun fonksiyonel olarak aktif hücrelerin kaybı (programlanmış hücre ölümü, genellikle ışınlamadan sonraki 24 saat içinde meydana gelir);
• hücre bölünmesi yeteneğinin kaybı

Tipik olarak bu etkiler radyasyon dozuna bağlıdır: ne kadar yüksek olursa o kadar çok hücre ölür. Ancak farklı hücre tiplerinin radyosensitiviteleri aynı değildir. Bazı hücre türleri ışınlamaya öncelikle apoptozu başlatarak yanıt verir; bunlar hematopoietik hücreler ve tükürük bezi hücreleridir. Çoğu doku veya organda önemli miktarda fonksiyonel olarak aktif hücre rezervi vardır, bu nedenle apoptoz sonucunda bu hücrelerin önemli bir kısmının kaybı bile klinik olarak ortaya çıkmaz. Tipik olarak, kayıp hücrelerin yerini progenitör hücrelerin veya kök hücrelerin çoğalması alır. Bunlar, doku ışınlamasından sonra hayatta kalan veya ışınlanmayan alanlardan dokuya göç eden hücreler olabilir.

Normal dokuların radyosensitivitesi

• Yüksek: lenfositler, germ hücreleri
• Orta: epitel hücreleri.
• Direnç, sinir hücreleri, bağ dokusu hücreleri.

Çoğalma yeteneğinin kaybı sonucu hücre sayısında azalma meydana geldiği durumlarda, ışınlanmış organın hücre yenilenme hızı, doku hasarının ortaya çıkacağı zaman dilimini belirler ve birkaç günden bir güne kadar değişebilir. ışınlamadan bir yıl sonra. Bu, radyasyonun etkilerini erken, akut ve geç olarak ayırmanın temelini oluşturdu. 8 haftaya kadar radyasyon tedavisi sırasında gelişen değişiklikler akut kabul edilir. Bu bölünmenin keyfi olduğu düşünülmelidir.

Radyasyon tedavisi sırasında akut değişiklikler

Akut değişiklikler esas olarak cildi, mukoza zarını ve hematopoietik sistemi etkiler. Işınlama sırasında hücre kaybı başlangıçta kısmen apoptoz nedeniyle meydana gelse de ışınlamanın ana etkisi, hücre üreme kapasitesinin kaybı ve ölü hücrelerin yenilenme sürecinin bozulmasıdır. Bu nedenle, en erken değişiklikler, neredeyse normal bir hücresel yenilenme süreci ile karakterize edilen dokularda görülür.

Radyasyonun etkilerinin zamanlaması da radyasyonun yoğunluğuna bağlıdır. Batının tek aşamalı 10 Gy dozda ışınlanmasından sonra birkaç gün içinde ölüm ve bağırsak epitelinin dökülmesi meydana gelirken, bu doz günlük olarak uygulanan 2 Gy ile fraksiyonlara ayrıldığında bu süreç birkaç haftaya kadar uzar.

Akut değişikliklerden sonra iyileşme süreçlerinin hızı, kök hücre sayısındaki azalmanın derecesine bağlıdır.

Radyasyon tedavisi sırasında akut değişiklikler:

• radyasyon tedavisinin başlamasından sonraki haftalar içinde gelişir;
• cilt acı çeker. Gastrointestinal sistem, kemik iliği;
• değişikliklerin ciddiyeti toplam radyasyon dozuna ve radyasyon tedavisinin süresine bağlıdır;
• terapötik dozlar normal dokuların tamamen restorasyonunu sağlayacak şekilde seçilir.

Radyasyon tedavisi sonrası geç değişiklikler

Geç değişiklikler öncelikle hücreleri yavaş proliferasyonla karakterize edilen doku ve organlarda (örn. akciğer, böbrek, kalp, karaciğer ve sinir hücreleri) meydana gelir, ancak bunlarla sınırlı değildir. Örneğin ciltte epidermisin akut reaksiyonunun yanı sıra birkaç yıl sonra geç değişiklikler gelişebilir.

Akut ve geç değişiklikler arasında ayrım yapmak klinik açıdan önemlidir. Doz fraksiyonlamalı (haftada 5 kez fraksiyon başına yaklaşık 2 Gy) geleneksel radyasyon terapisinde de akut değişiklikler meydana geldiğinden, gerekirse (akut radyasyon reaksiyonunun gelişmesi), toplam dozu daha uzun bir süreye yayarak fraksiyonasyon rejimi değiştirilebilir. Daha fazla kök hücreyi korumak için. Hayatta kalan kök hücreler çoğalmanın bir sonucu olarak dokuyu yeniden dolduracak ve bütünlüğünü yeniden sağlayacaktır. Nispeten kısa süreli radyasyon tedavisi ile, tamamlandıktan sonra akut değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu, fraksiyonasyon rejiminin akut reaksiyonun ciddiyetine göre ayarlanmasına izin vermez. Yoğun fraksiyonlama, hayatta kalan kök hücre sayısının etkili doku onarımı için gereken seviyenin altına düşmesine neden olursa, akut değişiklikler kronikleşebilir.

Tanıma göre, geç radyasyon reaksiyonları ışınlamadan yalnızca uzun bir süre sonra ortaya çıkar ve akut değişiklikler her zaman kronik reaksiyonları öngörmez. Geç radyasyon reaksiyonunun gelişiminde toplam radyasyon dozu öncü rol oynasa da, bir fraksiyona karşılık gelen doz da önemli bir rol oynar.

Radyasyon tedavisinden sonra geç değişiklikler:

• akciğerler, böbrekler, merkezi sinir sistemi (CNS), kalp, bağ dokusu etkilenir;
• Değişikliklerin şiddeti toplam radyasyon dozuna ve bir fraksiyona karşılık gelen radyasyon dozuna bağlıdır;
• iyileşme her zaman gerçekleşmez.

Bireysel doku ve organlarda radyasyon değişiklikleri

Cilt: akut değişiklikler.

• Güneş yanığına benzeyen eritem: 2-3 haftada ortaya çıkar; Hastalar yanma, kaşıntı ve ağrıyı not eder.
• Soyulma: İlk olarak epidermisin kuruluğu ve soyulması not edilir; daha sonra ağlama belirir ve deri açığa çıkar; Genellikle radyasyon tedavisinin tamamlanmasından sonraki 6 hafta içinde cilt iyileşir, kalan pigmentasyon birkaç ay içinde kaybolur.
• İyileşme süreçleri engellendiğinde ülserasyon meydana gelir.

Cilt: geç değişiklikler.

• Atrofi.
• Fibrozis.
• Telanjiektazi.

Oral mukoza.

• Eritem.
• Ağrılı ülserasyonlar.
• Ülserler genellikle radyasyon tedavisinden sonraki 4 hafta içinde iyileşir.
• Kuruluk oluşabilir (radyasyon dozuna ve radyasyona maruz kalan tükürük bezi dokusunun kütlesine bağlı olarak).

Gastrointestinal sistem.

• Akut mukozit, ışınlamaya maruz kalan gastrointestinal sistemde hasar belirtileriyle 1-4 hafta sonra ortaya çıkar.
• Özofajit.
• Bulantı ve kusma (5-HT3 reseptörlerinin katılımı) - mide veya ince bağırsağın ışınlanmasıyla birlikte.
• İshal - kolonun ve distal ince bağırsağın ışınlanmasıyla birlikte.
• Tenesmus, mukus salgılanması, kanama - rektumun ışınlanması sırasında.
• Geç değişiklikler - mukoza zarının ülserasyonu, fibroz, bağırsak tıkanıklığı, nekroz.

Merkezi sinir sistemi

• Akut radyasyon reaksiyonu yoktur.
• Geç radyasyon reaksiyonu 2-6 ay sonra gelişir ve demiyelinizasyonun neden olduğu semptomlarla kendini gösterir: beyin - uyuşukluk; omurilik - Lhermitte sendromu (omurgada şiddetli ağrı, bacaklara yayılan, bazen omurganın bükülmesiyle tetiklenen).
• Radyasyon tedavisinden 1-2 yıl sonra nekroz gelişebilir ve geri dönüşü olmayan nörolojik bozukluklara yol açabilir.

Akciğerler.

• Büyük bir doza (örneğin 8 Gy) tek bir maruziyetten sonra, hava yolu tıkanıklığının akut semptomları mümkündür.
• 2-6 ay sonra radyasyon pnömonisi gelişir: öksürük, nefes darlığı, göğüs röntgeninde geri dönüşümlü değişiklikler; Glukokortikoid tedavisi ile iyileşme meydana gelebilir.
• 6-12 ay sonra böbreklerde geri dönüşümsüz fibrozis gelişebilir.
• Akut radyasyon reaksiyonu yoktur.
• Böbrekler önemli bir fonksiyonel rezervle karakterize edilir, bu nedenle 10 yıl sonra geç radyasyon reaksiyonu gelişebilir.
• Radyasyon nefropatisi: proteinüri; arteriyel hipertansiyon; böbrek yetmezliği.

Kalp.

• Perikardit - 6-24 ay sonra.
• 2 yıl veya daha uzun bir süre sonra kardiyomiyopati ve iletim bozuklukları gelişebilir.

Normal dokuların tekrarlanan radyasyon tedavisine toleransı

Son araştırmalar, bazı doku ve organların subklinik radyasyon hasarından kurtulma konusunda belirgin bir yeteneğe sahip olduğunu, bu da gerekirse tekrarlanan radyasyon tedavisinin uygulanmasını mümkün kıldığını göstermiştir. Merkezi sinir sisteminin doğasında bulunan önemli rejeneratif yetenekler, beyin ve omuriliğin aynı bölgelerine tekrar tekrar ışın uygulanmasını ve kritik bölgelerde veya yakınında lokalize olan tekrarlayan tümörlerde klinik iyileşme elde edilmesini mümkün kılar.

Kanserojenez

Radyasyon tedavisinin neden olduğu DNA hasarı, yeni bir malign tümörün gelişmesine neden olabilir. Işınlamadan 5-30 yıl sonra ortaya çıkabilir. Lösemi genellikle 6-8 yıl sonra, katı tümörler ise 10-30 yıl sonra gelişir. Bazı organlar, özellikle çocuklukta veya ergenlik döneminde radyasyon tedavisi uygulandıysa, ikincil kansere daha duyarlıdır.

• İkincil kanserin tetiklenmesi, uzun bir latent dönem ile karakterize edilen ışınlamanın nadir fakat ciddi bir sonucudur.
• Kanser hastalarında, indüklenen kanserin tekrarlama riski her zaman tartılmalıdır.

Hasarlı DNA'nın onarımı

Radyasyonun neden olduğu bazı DNA hasarları onarılabilir. Dokulara günde birden fazla fraksiyonel doz uygulandığında, fraksiyonlar arasındaki aralık en az 6-8 saat olmalıdır, aksi takdirde normal dokularda büyük hasar meydana gelebilir. DNA onarım sürecinde çok sayıda kalıtsal kusur vardır ve bunlardan bazıları kanser gelişimine (örneğin ataksi-telanjiektazide) yatkınlık oluşturur. Bu hastalardaki tümörleri tedavi etmek için kullanılan normal dozlardaki radyasyon tedavisi, normal dokularda ciddi reaksiyonlara neden olabilir.

Hipoksi

Hipoksi, hücrelerin radyosensitivitesini 2-3 kat artırır ve birçok kötü huylu tümörde, kan akışının bozulmasıyla ilişkili hipoksi alanları vardır. Anemi hipoksinin etkisini artırır. Fraksiyone radyasyon terapisinde tümörün radyasyona tepkisi, hipoksi alanlarının yeniden oksijenlenmesiyle sonuçlanabilir ve bu da tümör hücreleri üzerindeki zararlı etkisini artırabilir.

Fraksiyone radyoterapi

Hedef

Harici radyasyon tedavisini optimize etmek için parametrelerinin en uygun oranını seçmek gerekir:

• istenen terapötik etkiyi elde etmek için toplam radyasyon dozu (Gy);
• toplam dozun dağıtıldığı fraksiyonların sayısı;
• toplam radyasyon tedavisi süresi (haftalık fraksiyon sayısına göre belirlenir).

Doğrusal ikinci dereceden model

Klinik uygulamada kabul edilen dozlarda ışınlandığında, tümör dokusundaki ve hızla bölünen hücrelere sahip dokulardaki ölü hücrelerin sayısı, iyonlaştırıcı radyasyonun dozuna (ışınlama etkisinin doğrusal veya a-bileşeni olarak adlandırılan) doğrusal olarak bağlıdır. Minimum hücre döngüsü oranına sahip dokularda, radyasyonun etkisi büyük ölçüde verilen dozun karesiyle (radyasyon etkisinin ikinci dereceden veya β bileşeni) orantılıdır.

Doğrusal-ikinci dereceden modelden önemli bir sonuç çıkar: etkilenen organın küçük dozlarla parçalı ışınlanmasıyla, hücre yenilenme hızı düşük olan dokulardaki (geç yanıt veren dokular) değişiklikler minimum düzeyde olacak, hızla bölünen hücrelere sahip normal dokularda hasar önemsiz olacak ve tümör dokusunda en büyük olacaktır.

Fraksiyonlama modu

Tipik olarak, tümör ışınlaması pazartesiden cumaya günde bir kez gerçekleştirilir Fraksiyonlama esas olarak iki modda gerçekleştirilir.

Büyük fraksiyonlu dozlarla kısa süreli radyasyon tedavisi:

• Avantajları: az sayıda ışınlama seansı; kaynak tasarrufu; hızlı tümör hasarı; tedavi sırasında tümör hücresi yeniden popülasyonunun daha düşük olasılığı;
• Dezavantajları: güvenli toplam radyasyon dozunu artırma olasılığının sınırlı olması; normal dokularda nispeten yüksek geç hasar riski; tümör dokusunun yeniden oksijenlenme olasılığını azaltır.

Küçük fraksiyonlu dozlarla uzun süreli radyasyon tedavisi:

• Avantajları: daha az belirgin akut radyasyon reaksiyonları (ancak daha uzun tedavi süresi); normal dokularda geç hasarın sıklığı ve şiddetinin daha düşük olması; güvenli toplam dozu maksimuma çıkarma olasılığı; tümör dokusunun maksimum reoksijenasyon olasılığı;
• Dezavantajları: hasta için büyük yük; tedavi süresi boyunca hızla büyüyen bir tümörün hücrelerinin yeniden çoğalma olasılığı yüksek; uzun süreli akut radyasyon reaksiyonu.

Tümörlerin radyosensitivitesi

Başta lenfoma ve seminom olmak üzere bazı tümörlerin radyasyon tedavisi için toplam 30-40 Gy'lik bir doz yeterlidir; bu, diğer birçok tümörün tedavisi için gereken toplam dozun (60-70 Gy) yaklaşık 2 katıdır. Gliomalar ve sarkomlar da dahil olmak üzere bazı tümörler, kendilerine güvenle uygulanabilecek en yüksek dozlara dirençli olabilir.

Normal dokular için toleranslı dozlar

Bazı dokular radyasyona özellikle duyarlı olduğundan, geç hasarı önlemek için onlara verilen dozların nispeten düşük olması gerekir.

Bir fraksiyona karşılık gelen doz 2 Gy ise, çeşitli organlar için tolere edilebilir dozlar aşağıdaki gibi olacaktır:

• testisler - 2 Gy;
• mercek - 10 Gy;
• böbrek - 20 Gy;
• akciğer - 20 Gy;
• omurilik - 50 Gy;
• beyin - 60 Gy.

Belirtilenden daha yüksek dozlarda akut radyasyon hasarı riski keskin bir şekilde artar.

Kesirler arasındaki aralıklar

Radyasyon tedavisinden sonra, bunun neden olduğu hasarın bir kısmı geri döndürülemez, ancak bazıları ters yönde gelişme gösterir. Günde bir fraksiyonel doz ile ışınlandığında, bir sonraki fraksiyonel dozla ışınlanmadan önce onarım süreci neredeyse tamamen tamamlanır. Etkilenen organa günde birden fazla fraksiyonel doz uygulanırsa, aralarındaki aralık en az 6 saat olmalıdır, böylece mümkün olduğunca fazla hasar görmüş normal doku geri yüklenebilir.

Hiperfraksiyonasyon

2 Gy'den daha az çoklu fraksiyone dozlar uygulanarak, normal dokularda geç hasar riski artmadan toplam radyasyon dozu artırılabilir. Radyoterapinin toplam süresini uzatmamak için hafta sonu günleri de kullanılmalı veya günde birden fazla fraksiyonel doz verilmelidir.

Küçük hücreli akciğer kanserli hastalarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, art arda 12 gün boyunca günde üç kez 1,5 Gy'lik fraksiyone dozlarda toplam 54 Gy dozun uygulandığı CHART'ın (Sürekli Hiperfraksiyone Hızlandırılmış Radyoterapi) daha yüksek olduğu bulunmuştur. 6 haftalık tedavi süresi ile 30 fraksiyona bölünmüş toplam 60 Gy dozuyla geleneksel radyasyon tedavisi rejimine kıyasla etkilidir. Normal dokularda geç lezyonların görülme sıklığında artış görülmedi.

Optimum radyasyon tedavisi rejimi

Radyasyon tedavisi rejimini seçerken, her durumda hastalığın klinik özellikleri dikkate alınır. Radyasyon tedavisi genellikle radikal ve palyatif olarak ikiye ayrılır.

Radikal radyasyon tedavisi.

• Genellikle tümör hücrelerini tamamen yok etmek için tolere edilen maksimum dozda gerçekleştirilir.
• Daha düşük dozlar, yüksek derecede radyosensitif olan tümörleri ışınlamak ve orta derecede radyosensitif olan mikroskobik rezidüel tümör hücrelerini öldürmek için kullanılır.
• Toplam 2 Gy'ye kadar günlük dozda hiperfraksiyon, geç radyasyon hasarı riskini en aza indirir.
• Yaşam beklentisinde beklenen artış dikkate alındığında şiddetli akut toksisite kabul edilebilir.
• Tipik olarak hastalar birkaç hafta boyunca günlük radyasyona maruz kalabilirler.

Palyatif radyoterapi.

• Böyle bir tedavinin amacı hastanın durumunu hızla hafifletmektir.
• Yaşam beklentisi değişmez veya biraz artar.
• İstenilen etkiyi elde etmek için en düşük doz ve fraksiyon sayısı tercih edilir.
• Normal dokuya uzun süreli akut radyasyon hasarı verilmesinden kaçınılmalıdır.
• Normal dokulara geç radyasyon hasarının klinik önemi yoktur

Dış ışın radyoterapisi

Temel prensipler

Harici bir kaynak tarafından üretilen iyonlaştırıcı radyasyonla tedavi, harici ışın radyasyon tedavisi olarak bilinir.

Yüzeyel yerleşimli tümörler düşük voltajlı X ışınlarıyla (80-300 kV) tedavi edilebilir. Isıtılan katot tarafından yayılan elektronlar X-ışını tüpünde hızlandırılır ve. tungsten anoda çarparak X-ışını bremsstrahlung'a neden olurlar. Radyasyon ışınının boyutları, çeşitli boyutlardaki metal aplikatörler kullanılarak seçilir.

Derinde yatan tümörler için megavolt X ışınları kullanılır. Bu tür radyasyon terapisine yönelik seçeneklerden biri, ortalama 1,25 MeV enerjiye sahip γ ışınları yayan bir radyasyon kaynağı olarak kobalt 60 Co'nun kullanılmasını içerir. Yeterince yüksek bir doz elde etmek için yaklaşık 350 TBq aktiviteye sahip bir radyasyon kaynağına ihtiyaç vardır.

Bununla birlikte, megavoltluk X-ışınları üretmek için çok daha sık olarak doğrusal hızlandırıcılar kullanılır; dalga kılavuzlarında elektronlar neredeyse ışık hızına kadar hızlandırılır ve ince, geçirgen bir hedefe yönlendirilir. Bu tür bombardımanlardan kaynaklanan X-ışını radyasyonunun enerjisi 4-20 MB arasında değişmektedir. 60 Co radyasyonunun aksine, daha yüksek nüfuz gücü, daha yüksek doz oranı ve daha iyi kolimasyon ile karakterize edilir.

Bazı doğrusal hızlandırıcıların tasarımı, çeşitli enerjilerdeki (genellikle 4-20 MeV aralığında) elektron ışınlarının elde edilmesini mümkün kılar. Bu tür tesislerde elde edilen X-ışını radyasyonunun yardımıyla, altındaki cilt ve dokuları istenen derinliğe (ışınların enerjisine bağlı olarak) eşit şekilde etkilemek mümkündür, bunun ötesinde doz hızla azalır. Böylece 6 MeV elektron enerjisinde maruz kalma derinliği 1,5 cm, 20 MeV enerjide ise yaklaşık 5,5 cm'ye ulaşır Megavolt ışınlama, yüzeysel tümörlerin tedavisinde kilovolt ışınlamaya etkili bir alternatiftir.

Düşük voltajlı X-ışını tedavisinin ana dezavantajları:

• cilde yüksek dozda radyasyon;
• penetrasyon derinleştikçe nispeten hızlı doz azalması;
• Yumuşak dokulara kıyasla kemikler tarafından emilen doz daha yüksektir.

Megavoltaj X-ışını tedavisinin özellikleri:

• maksimum dozun deri altında bulunan dokulara dağılımı;
• nispeten küçük cilt hasarı;
• emilen dozdaki azalma ile penetrasyon derinliği arasındaki üstel ilişki;
• belirli bir ışınlama derinliğinin (penumbra bölgesi, penumbra) ötesinde emilen dozda keskin bir azalma;
• metal ekranlar veya çok yapraklı kolimatörler kullanarak ışın şeklini değiştirme yeteneği;
• kama şeklindeki metal filtreleri kullanarak ışın kesiti boyunca bir doz gradyanı oluşturma yeteneği;
• herhangi bir yönde ışınlama olasılığı;
• 2-4 pozisyondan çapraz ışınlama ile tümöre daha büyük bir doz verme olasılığı.

Radyoterapi planlaması

Dış ışın radyoterapisinin hazırlanması ve yürütülmesi altı ana aşamadan oluşur.

Işın dozimetrisi

Lineer hızlandırıcıların klinik kullanımına başlamadan önce doz dağılımları belirlenmelidir. Yüksek enerjili radyasyonun emiliminin özellikleri dikkate alındığında, bir su tankına yerleştirilmiş iyonizasyon odasına sahip küçük dozimetreler kullanılarak dozimetri yapılabilir. Belirli bir absorpsiyon dozu için maruz kalma süresini karakterize eden kalibrasyon faktörlerinin (çıkış faktörleri olarak bilinir) ölçülmesi de önemlidir.

Bilgisayar planlaması

Basit planlama için ışın dozimetri sonuçlarına dayalı tablo ve grafikleri kullanabilirsiniz. Ancak çoğu durumda dozimetrik planlama için özel yazılıma sahip bilgisayarlar kullanılır. Hesaplamalar ışın dozimetri sonuçlarına dayanmaktadır, ancak aynı zamanda X ışınlarının farklı yoğunluktaki dokulardaki zayıflamasını ve saçılımını hesaba katan algoritmalara da bağlıdır. Bu doku yoğunluğu verileri genellikle hasta radyasyon tedavisi sırasındakiyle aynı pozisyondayken gerçekleştirilen CT taraması kullanılarak elde edilir.

Hedef Tanımı

Radyasyon tedavisini planlamanın en önemli adımı hedefin belirlenmesidir; Işınlanacak doku hacmi. Bu hacim, tümörün hacmini (klinik muayene sırasında görsel olarak veya BT sonuçlarına göre belirlenir) ve tümör dokusunun mikroskobik kalıntılarını içerebilecek komşu dokuların hacmini içerir. Optimum hedef sınırının (planlanan hedef hacim) belirlenmesi kolay değildir; bu durum hastanın pozisyonundaki değişiklikler, iç organların hareketi ve dolayısıyla cihazın yeniden kalibre edilmesi ihtiyacıyla ilişkilidir. Kritik organların konumunun belirlenmesi de önemlidir; Radyasyona karşı düşük toleransla karakterize edilen organlar (örneğin omurilik, gözler, böbrekler). Tüm bu bilgiler, etkilenen bölgeyi tamamen kapsayan CT taramalarıyla birlikte bilgisayara girilir. Nispeten komplikasyonsuz vakalarda, hedef hacim ve kritik organların konumu klinik olarak düz radyografiler kullanılarak belirlenir.

Doz planlaması

Doz planlamasının amacı, kritik organlara verilen radyasyon dozunun tolere edilebilir dozları aşmaması için etkilenen dokularda etkili radyasyon dozunun eşit dağılımını sağlamaktır.

Işınlama sırasında değiştirilebilecek parametreler şunlardır:

• ışın boyutları;
• ışın yönü;
• paket sayısı;
• ışın başına bağıl doz (ışının “ağırlığı”);
• doz dağılımı;
• kompansatörlerin kullanımı.

Tedavinin doğrulanması

Işının doğru yönlendirilmesi ve kritik organlara zarar vermemesi önemlidir. Bu amaçla genellikle radyoterapi öncesi simülatörde radyografi kullanılır; megavolt röntgen makineleri veya elektronik portal görüntüleme cihazlarıyla tedavi sırasında da yapılabilir.

Radyasyon tedavisi rejiminin seçilmesi

Onkolog toplam radyasyon dozunu belirler ve bir fraksiyonasyon rejimi oluşturur. Bu parametreler, ışın konfigürasyon parametreleriyle birlikte planlanan radyasyon tedavisini tamamen karakterize eder. Bu bilgi, lineer hızlandırıcıda tedavi planının uygulanmasını kontrol eden bir bilgisayar doğrulama sistemine girilir.

Radyoterapide yeni

3D planlama

Belki de son 15 yılda radyoterapinin gelişimindeki en önemli gelişme, topometri ve radyasyon planlaması için tarama yöntemlerinin (çoğunlukla BT) doğrudan kullanılması olmuştur.

Bilgisayarlı tomografi planlamasının bir takım önemli avantajları vardır:

• tümörün ve kritik organların yerini daha doğru belirleme yeteneği;
• daha doğru doz hesaplaması;
• Tedaviyi optimize etmek için gerçek 3D planlama yeteneği.

Konformal radyoterapi ve çok yapraklı kolimatörler

Radyasyon tedavisinin amacı her zaman klinik hedefe yüksek dozda radyasyon vermek olmuştur. Bu amaçla, özel blokların sınırlı kullanımıyla genellikle dikdörtgen ışınla ışınlama kullanıldı. Normal dokunun bir kısmı kaçınılmaz olarak yüksek dozda ışınlandı. Özel alaşımdan yapılmış belirli bir şekle sahip blokları kiriş yoluna yerleştirerek ve üzerlerine çok yapraklı kolimatörlerin (MLC) takılması sayesinde ortaya çıkan modern doğrusal hızlandırıcıların yeteneklerinden yararlanarak. etkilenen bölgede maksimum radyasyon dozunun daha uygun bir dağılımını elde etmek mümkündür; Radyasyon tedavisinin uygunluk düzeyini arttırmak.

Bilgisayar programı, kolimatördeki kanatların böyle bir sırasını ve yer değiştirme miktarını sağlar, bu da istenen konfigürasyonda bir ışın elde edilmesini sağlar.

Yüksek dozda radyasyon alan normal doku hacmini en aza indirerek, yüksek dozun esas olarak tümörde dağılımını sağlamak ve artan komplikasyon riskinden kaçınmak mümkündür.

Dinamik ve yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisi

Düzensiz şekilli ve kritik organların yakınında bulunan hedefleri standart radyasyon tedavisi kullanarak etkili bir şekilde tedavi etmek zordur. Bu gibi durumlarda, dinamik radyasyon terapisi, cihazın hastanın etrafında dönmesi, sürekli olarak X ışınları yayması veya kolimatör kanatlarının konumunu değiştirerek sabit noktalardan yayılan ışınların yoğunluğunu modüle etmesi veya her iki yöntemi birleştirmesi durumunda kullanılır.

Elektronik terapi

Elektron radyasyonunun normal dokular ve tümörler üzerinde foton radyasyonuna eşdeğer radyobiyolojik etkisi olmasına rağmen, bazı anatomik bölgelerde yer alan tümörlerin tedavisinde elektron ışınlarının, fiziksel özellikler açısından foton ışınlarına göre bazı avantajları bulunmaktadır. Fotonların aksine elektronların yükü vardır, dolayısıyla dokuya nüfuz ettiklerinde sıklıkla onunla etkileşime girerler ve enerji kaybederek belirli sonuçlara neden olurlar. Belirli bir seviyenin altındaki dokulara uygulanan ışınlamanın ihmal edilebilir düzeyde olduğu ortaya çıkıyor. Bu, daha derinde bulunan kritik yapılara zarar vermeden, cilt yüzeyinden birkaç santimetre derinliğe kadar bir doku hacminin ışınlanmasını mümkün kılar.

Elektron ve foton radyasyon terapisinin karşılaştırmalı özellikleri elektron ışını tedavisi:

• dokuya sınırlı nüfuz derinliği;
• faydalı ışının dışındaki radyasyon dozu ihmal edilebilir düzeydedir;
• özellikle yüzeysel tümörler için endikedir;
• örneğin cilt kanseri, baş ve boyun tümörleri, meme kanseri;
• Hedefin altındaki normal dokular (örn. omurilik, akciğerler) tarafından emilen doz ihmal edilebilir düzeydedir.

Foton radyasyon tedavisi:

• derin yerleşimli tümörlerin tedavisine izin veren foton radyasyonunun yüksek nüfuz etme yeteneği;
• minimum cilt hasarı;
• Işın özellikleri, ışınlanan hacmin geometrisine daha fazla uyum sağlanmasını mümkün kılar ve çapraz ışınlamayı kolaylaştırır.

Elektron ışınlarının üretilmesi

Çoğu radyasyon terapisi merkezi, hem X-ışınlarını hem de elektron ışınlarını üretebilen yüksek enerjili doğrusal hızlandırıcılarla donatılmıştır.

Elektronlar havadan geçerken önemli ölçüde saçılmaya maruz kaldıklarından, elektron ışınını cilt yüzeyinin yakınında hizalamak için cihazın radyasyon başlığına bir kılavuz koni veya düzeltici yerleştirilir. Elektron ışını konfigürasyonunun daha fazla ayarlanması, koninin ucuna bir kurşun veya serrobend diyafram takılarak veya etkilenen alanın etrafındaki normal derinin kurşunlu kauçukla kaplanmasıyla sağlanabilir.

Elektron ışınlarının dozimetrik özellikleri

Elektron ışınlarının homojen doku üzerindeki etkisi aşağıdaki dozimetrik özelliklerle açıklanmaktadır.

Dozun penetrasyon derinliğine bağımlılığı

Doz yavaş yavaş maksimum değere yükselir, ardından elektron radyasyonunun normal nüfuz derinliğine eşit bir derinlikte keskin bir şekilde neredeyse sıfıra düşer.

Absorbe edilen doz ve radyasyon akısı enerjisi

Bir elektron ışınının tipik nüfuz derinliği ışının enerjisine bağlıdır.

Genellikle 0,5 mm derinlikteki doz olarak karakterize edilen yüzey dozu, elektron ışını için megavolt foton radyasyonuna göre önemli ölçüde daha yüksektir ve düşük enerji seviyelerinde (10 MeV'den az) maksimum dozun %85'i arasında değişir. yüksek enerji seviyesinde maksimum dozun yaklaşık %95'ine kadar.

Elektron radyasyonu üretebilen hızlandırıcılarda radyasyon enerji seviyesi 6 ila 15 MeV arasında değişmektedir.

Kiriş profili ve yarı gölge bölgesi

Elektron ışınının yarı gölge bölgesinin, foton ışınınınkinden biraz daha büyük olduğu ortaya çıktı. Bir elektron ışını için, merkezi eksenel değerin %90'ına doz azalması, ışınlama alanının geleneksel geometrik sınırından yaklaşık 1 cm içeride, dozun maksimum olduğu derinlikte meydana gelir. Örneğin kesiti 10x10 cm2 olan bir ışının etkin ışınlama alanı boyutu yalnızca Bx8 cmg'dir. Bir foton ışınının karşılık gelen mesafesi yaklaşık olarak sadece 0,5 cm'dir Bu nedenle, aynı hedefi klinik doz aralığında ışınlamak için elektron ışınının daha büyük bir kesite sahip olması gerekir. Elektron ışınlarının bu özelliği, farklı derinliklerdeki ışınlama alanlarının sınırında doz eşitliği sağlanamadığı için foton ve elektron ışınlarının eşleşmesini sorunlu hale getirir.

Brakiterapi

Brakiterapi, radyasyon kaynağının tümörün kendisinde (radyasyon hacmi) veya yakınında bulunduğu bir radyasyon terapisi türüdür.

Belirteçler

Brakiterapi, ışınlama alanı genellikle nispeten küçük bir doku hacmi için seçildiğinden ve tümörün bir kısmını ışınlama alanı dışında bırakmak önemli bir nüksetme riski taşıdığından, tümörün sınırlarını doğru bir şekilde belirlemenin mümkün olduğu durumlarda yapılır. ışınlanmış hacmin sınırı.

Brakiterapi, hem radyasyon kaynaklarının yerleştirilmesi ve optimal konumlandırılması hem de uzaklaştırılması açısından lokalizasyonu uygun olan tümörlere uygulanır.

Avantajları

Radyasyon dozunun arttırılması, tümör büyümesinin baskılanmasının etkinliğini arttırır, ancak aynı zamanda normal dokulara zarar verme riskini de arttırır. Brakiterapi, esas olarak tümörle sınırlı olan küçük bir hacme yüksek dozda radyasyon vermenize ve tedavisinin etkinliğini artırmanıza olanak tanır.

Brakiterapi genellikle uzun sürmez, genellikle 2-7 gün sürer. Sürekli düşük dozda ışınlama, normal ve tümör dokularının iyileşme ve yeniden çoğalma hızlarında bir fark sağlar ve sonuç olarak tümör hücreleri üzerinde daha belirgin bir yıkıcı etki sağlar ve bu da tedavinin etkinliğini artırır.

Hipoksiden kurtulan hücreler radyasyon tedavisine dirençlidir. Brakiterapi sırasında düşük dozda radyasyon, doku reoksijenasyonunu teşvik eder ve daha önce hipoksi durumunda olan tümör hücrelerinin radyosensitivitesini arttırır.

Tümördeki radyasyon dozu dağılımı sıklıkla dengesizdir. Radyasyon tedavisini planlarken, radyasyon hacminin sınırları etrafındaki dokuların minimum dozu almasını sağlayacak şekilde ilerleyin. Tümörün merkezindeki radyasyon kaynağının yakınında bulunan doku genellikle dozun iki katını alır. Hipoksik tümör hücreleri avasküler bölgelerde, bazen de tümörün merkezindeki nekroz odaklarında bulunur. Bu nedenle, tümörün orta kısmına daha yüksek dozda radyasyon verilmesi, burada bulunan hipoksik hücrelerin radyo direncini ortadan kaldırır.

Tümör düzensiz bir şekle sahipse, radyasyon kaynaklarının rasyonel konumlandırılması, etrafındaki normal kritik yapılara ve dokulara zarar verilmesinin önlenmesine olanak tanır.

Kusurlar

Brakiterapide kullanılan birçok radyasyon kaynağı y-ışınları yayar ve tıbbi personel radyasyona maruz kalır, radyasyon dozları küçük olsa da bu dikkate alınmalıdır. Düşük seviyeli radyasyon kaynakları ve otomatik uygulama kullanılarak tıbbi personelin maruziyeti azaltılabilir.

Büyük tümörlü hastalar brakiterapiye uygun değildir. ancak tümör boyutu küçüldüğünde eksternal radyoterapi veya kemoterapi sonrasında yardımcı tedavi olarak kullanılabilir.

Kaynağın yaydığı radyasyonun dozu, kaynaktan uzaklığın karesi ile orantılı olarak azalır. Bu nedenle, amaçlanan doku hacminin yeterince ışınlandığından emin olmak için kaynağın konumunun dikkatli bir şekilde hesaplanması önemlidir. Radyasyon kaynağının uzaysal konumu aplikatörün tipine, tümörün konumuna ve onu çevreleyen dokulara bağlıdır. Kaynağın veya uygulayıcıların doğru konumlandırılması özel beceri ve deneyim gerektirir ve bu nedenle her yerde mümkün değildir.

Açık veya mikroskobik metastazları olan lenf düğümleri gibi tümörü çevreleyen yapılar, implante edilmiş veya kavite içi radyasyon kaynaklarıyla ışınlamaya maruz kalmaz.

Brakiterapi türleri

İntrakaviter - hastanın vücudunun içinde bulunan herhangi bir boşluğa radyoaktif bir kaynak verilir.

İnterstisyel - tümör odağını içeren dokuya radyoaktif bir kaynak enjekte edilir.

Yüzey - radyoaktif kaynak, etkilenen bölgedeki vücudun yüzeyine yerleştirilir.

Endikasyonlar şunlardır:

• Cilt kanseri;
• göz tümörleri.

Radyasyon kaynakları manuel veya otomatik olarak girilebilir. Tıbbi personeli radyasyon tehlikelerine maruz bıraktığından mümkün olduğunca manuel uygulamadan kaçınılmalıdır. Kaynak, önceden tümör dokusuna gömülmüş enjeksiyon iğneleri, kateterler veya aplikatörler yoluyla uygulanır. "Soğuk" aplikatörlerin kurulumu ışınlamayla ilişkili değildir, bu nedenle ışınlama kaynağının en uygun geometrisini yavaş yavaş seçebilirsiniz.

Radyasyon kaynaklarının otomatik olarak uygulanması, rahim ağzı ve endometriyum kanserinin tedavisinde yaygın olarak kullanılan Selectron gibi cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yöntem, örneğin cam içinde sezyum içeren paslanmaz çelik granüllerin kurşunlu bir kaptan rahim boşluğuna veya vajinaya yerleştirilen aplikatörlere bilgisayarlı olarak verilmesini içerir. Bu, ameliyathanenin ve tıbbi personelin radyasyona maruz kalmasını tamamen ortadan kaldırır.

Bazı otomatik enjeksiyon cihazları, örneğin Microselectron (iridyum) veya Catetron (kobalt) gibi yüksek yoğunluklu radyasyon kaynaklarıyla çalışır, tedavi prosedürü 40 dakika kadar sürer. Düşük doz radyasyon brakiterapisinde radyasyon kaynağının saatlerce dokuda bırakılması gerekir.

Brakiterapide hedef doza ulaşıldıktan sonra çoğu radyasyon kaynağı ortadan kaldırılır. Ancak kalıcı kaynaklar da vardır; granül şeklinde tümöre enjekte edilirler ve tükendikten sonra artık çıkarılmazlar.

Radyonüklidler

Y-radyasyonunun kaynakları

Radyum uzun yıllardan beri brakiterapide y-ışınları kaynağı olarak kullanılmaktadır. Artık kullanım dışı kaldı. Y-radyasyonunun ana kaynağı, radyumun bozunmasının gaz halindeki yan ürünü olan radondur. Radyum tüpleri ve iğneleri kapatılmalı ve sızıntı açısından sık sık kontrol edilmelidir. Yaydıkları γ ışınları nispeten yüksek enerjiye sahiptir (ortalama 830 keV) ve bunlara karşı korunmak için oldukça kalın bir kurşun kalkana ihtiyaç vardır. Sezyumun radyoaktif bozunması sırasında gaz halindeki yan ürünler oluşmaz, yarı ömrü 30 yıldır ve y-radyasyonunun enerjisi 660 keV'dir. Sezyum, özellikle jinekolojik onkolojide büyük ölçüde radyumun yerini almıştır.

İridyum yumuşak tel formunda üretilir. İnterstisyel brakiterapi uygulanırken geleneksel radyum veya sezyum iğnelerine göre çok sayıda avantajı vardır. İnce bir tel (0,3 mm çapında) esnek bir naylon tüpün içine veya daha önce tümöre yerleştirilmiş içi boş bir iğnenin içine yerleştirilebilir. Daha kalın saç tokası şeklindeki teller, uygun bir kılıf kullanılarak doğrudan tümöre yerleştirilebilir. ABD'de iridyumun ince plastik bir kabuk içine alınmış granüller formunda da kullanımı mevcuttur. İridyum, 330 keV enerjiye sahip γ ışınları yayar ve 2 cm kalınlığındaki kurşun kalkan, tıbbi personeli bunlardan güvenilir bir şekilde koruyabilir. İridyumun ana dezavantajı, her durumda yeni bir implant kullanılmasını gerektiren nispeten kısa yarı ömrüdür (74 gün).

Yarı ömrü 59,6 gün olan iyot izotopu, prostat kanseri için kalıcı implant olarak kullanılıyor. Yaydığı γ-ışınları düşük enerjilidir ve bu kaynağın implantasyonundan sonra hastalardan yayılan radyasyon önemsiz olduğundan hastalar erken taburcu edilebilmektedir.

β-Işını Kaynakları

β-ışınları yayan plakalar esas olarak göz tümörlü hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Plakalar stronsiyum veya rutenyum, rodyumdan yapılmıştır.

Dozimetri

Radyoaktif madde, kullanılan sisteme bağlı olarak radyasyon dozu dağılım kanununa uygun olarak dokulara implante edilir. Avrupa'da klasik Parker-Paterson ve Quimby implant sistemlerinin yerini büyük ölçüde, özellikle iridyum tel implantlar için uygun olan Paris sistemi almıştır. Dozimetrik planlama sırasında aynı doğrusal radyasyon yoğunluğuna sahip bir tel kullanıldığında radyasyon kaynakları paralel, düz ve eşit mesafeli çizgilere yerleştirilir. Telin “örtüşmeyen” uçlarını telafi etmek için, tümörün tedavisi için gerekenden %20-30 daha uzun zaman alıyorlar. Hacimsel bir implantta kesitteki kaynaklar eşkenar üçgen veya karelerin köşelerinde bulunur.

Tümöre verilecek doz, Oxford çizelgeleri gibi grafikler kullanılarak manuel olarak veya bilgisayarda hesaplanır. İlk olarak baz doz hesaplanır (radyasyon kaynaklarının minimum dozlarının ortalama değeri). Terapötik doz (örneğin, 7 gün boyunca 65 Gy) standart doza (başlangıç ​​dozunun %85'i) göre seçilir.

Yüzeysel ve bazı durumlarda intrakaviter brakiterapi için öngörülen radyasyon dozunu hesaplarken normalizasyon noktası, aplikatörden 0,5-1 cm uzaklıkta bulunur. Bununla birlikte, rahim ağzı veya endometriyal kanserli hastalarda intrakaviter brakiterapinin bazı özellikleri vardır: Çoğu zaman, bu hastaların tedavisinde Manchester tekniği kullanılır, buna göre normalizasyon noktası uterusun iç os'unun 2 cm yukarısında ve 2 cm uzakta bulunur. rahim boşluğundan (sözde A noktası) . Bu noktada hesaplanan doz, üreter, mesane, rektum ve diğer pelvik organlarda radyasyon hasarı riskinin değerlendirilmesine olanak tanır.

Kalkınma beklentileri

Tümöre iletilen ve kısmen normal dokular ve kritik organlar tarafından absorbe edilen dozları hesaplamak için, BT veya MRI kullanımına dayalı gelişmiş üç boyutlu dozimetrik planlama yöntemleri giderek daha fazla kullanılmaktadır. Radyasyon dozunu karakterize etmek için yalnızca fiziksel kavramlar kullanılırken, radyasyonun çeşitli dokular üzerindeki biyolojik etkisi biyolojik olarak etkili bir dozla karakterize edilir.

Rahim ağzı ve rahim kanseri hastalarına yüksek aktiviteli kaynakların fraksiyonel uygulanmasıyla, düşük aktiviteli radyasyon kaynaklarının manuel uygulanmasına göre komplikasyonlar daha az sıklıkta ortaya çıkar. Düşük aktiviteli implantlarla sürekli ışınlama yerine, yüksek aktiviteli implantlarla aralıklı ışınlamaya başvurabilir ve böylece radyasyon dozu dağılımını optimize ederek tüm ışınlama hacmi boyunca daha düzgün hale getirebilirsiniz.

İntraoperatif radyoterapi

Radyasyon tedavisinin en önemli sorunu, radyasyonun normal dokulara zarar vermesini önlemek için tümöre mümkün olan en yüksek radyasyon dozunu vermektir. Bu sorunu çözmek için intraoperatif radyoterapi (IORT) dahil olmak üzere bir dizi yaklaşım geliştirilmiştir. Tümörden etkilenen dokunun cerrahi olarak çıkarılmasından ve ortovoltaj X-ışınları veya elektron ışınlarıyla tek bir uzaktan ışınlamadan oluşur. İntraoperatif radyasyon tedavisi düşük komplikasyon oranıyla karakterize edilir.

Ancak bir takım dezavantajları vardır:

• ameliyathanede ek ekipman ihtiyacı;
• tıbbi personel için koruyucu önlemlere uyma ihtiyacı (tanısal röntgen muayenesinden farklı olarak hastaya terapötik dozlarda ışın uygulandığından);
• ameliyathanede radyolojik onkoloğun bulunması ihtiyacı;
• Tek bir yüksek doz radyasyonun tümöre komşu normal doku üzerindeki radyobiyolojik etkisi.

IORT'un uzun vadeli etkileri iyi araştırılmamış olmasına rağmen, hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar, yüksek radyosensitiviteye sahip normal dokular (büyük sinir gövdeleri, kan damarları, omurilik, ince bağırsak) radyasyona maruz kalmaktan korunur. Sinirlere verilen radyasyon hasarının eşik dozu 20-25 Gy'dir ve ışınlama sonrası klinik belirtilerin latent süresi 6 ila 9 ay arasında değişmektedir.

Göz önünde bulundurulması gereken bir diğer tehlike ise tümör indüksiyonudur. Köpeklerde yürütülen bir dizi çalışma, diğer radyoterapi türleri ile karşılaştırıldığında IORT sonrası sarkom insidansının yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca radyoloğun ameliyat öncesinde ışınlanacak doku hacmi konusunda doğru bilgiye sahip olmaması nedeniyle IORT'un planlanması zordur.

Seçilmiş tümörler için intraoperatif radyasyon tedavisinin kullanımı

Rektal kanser. Hem birincil hem de tekrarlayan kanserler için uygun olabilir.

Mide ve yemek borusu kanseri. 20 Gy'ye kadar olan dozlar güvenli görünmektedir.

Safra kanalı kanseri. Belki minimal rezidüel hastalık vakalarında haklı görülebilir, ancak rezeke edilemeyen tümörlerde bu tavsiye edilmez.

Pankreas kanseri. IORT kullanımına rağmen tedavi sonucuna olumlu etkisi kanıtlanmamıştır.

Baş ve boyun tümörleri.

• Bireysel merkezlere göre IORT güvenli, iyi tolere edilen ve cesaret verici sonuçlar veren bir yöntemdir.
• Minimal rezidüel hastalık veya nükseden tümör için IORT gereklidir.

BEYİn tümörü. Sonuçlar tatmin edici değil.

Çözüm

İntraoperatif radyoterapi ve kullanımı, bazı teknik ve lojistik hususların çözülmemiş doğası nedeniyle sınırlıdır. Eksternal ışın radyoterapisinin uygunluğunun daha da artması, IORT'un avantajlarını dengeleyecektir. Ayrıca konformal radyoterapinin tekrarlanabilirliği daha fazladır ve IORT'un dozimetrik planlama ve fraksiyonasyon açısından dezavantajları yoktur. IORT kullanımı az sayıda uzmanlaşmış merkezle sınırlı kalmaktadır.

Açık radyasyon kaynakları

Onkolojide nükleer tıbbın başarıları aşağıdaki amaçlar için kullanılmaktadır::

• birincil tümörün yerinin açıklığa kavuşturulması;
• metastazların tespiti;
• tedavinin etkinliğinin izlenmesi ve tümör nüksetmelerinin belirlenmesi;
• Hedefli radyasyon tedavisinin uygulanması.

Radyoaktif etiketler

Radyofarmasötikler (RP'ler), bir ligand ve γ ışınları yayan ilişkili bir radyonüklidden oluşur. Onkolojik hastalıklarda radyofarmasötiklerin dağılımı normalden sapabilir. Tümörlerdeki bu tür biyokimyasal ve fizyolojik değişiklikler BT veya MR kullanılarak tespit edilemez. Sintigrafi, radyofarmasötiklerin vücuttaki dağılımının izlenmesini sağlayan bir yöntemdir. Her ne kadar anatomik detayları değerlendirmeyi mümkün kılmasa da her üç yöntem de birbirini tamamlamaktadır.

Tanı ve tedavi amacıyla çeşitli radyofarmasötikler kullanılmaktadır. Örneğin, iyot radyonüklitleri aktif tiroid dokusu tarafından seçici olarak emilir. Radyofarmasötiklerin diğer örnekleri talyum ve galyumdur. Sintigrafi için ideal bir radyonüklit yoktur, ancak teknetyumun diğerlerine göre birçok avantajı vardır.

Sintigrafi

Sintigrafi yapmak için genellikle bir γ-kamera kullanılır.Sabit bir γ-kamera kullanılarak, genel ve tüm vücut görüntüleri birkaç dakika içinde elde edilebilir.

Pozitron emisyon tomografi

PET taramaları pozitron yayan radyonüklitleri kullanır. Bu, organların katman katman görüntülerini elde etmenizi sağlayan niceliksel bir yöntemdir. 18 F ile işaretlenmiş florodeoksiglikozun kullanılması, glikoz kullanımının değerlendirilmesini mümkün kılar ve 15 O ile işaretlenmiş su yardımıyla serebral kan akışını incelemek mümkündür. Pozitron emisyon tomografisi primer tümörleri metastazlardan ayırt edebilir ve tümör canlılığını, tümör hücresi dönüşümünü ve tedaviye yanıt olarak oluşan metabolik değişiklikleri değerlendirebilir.

Teşhis ve uzun vadeli dönemde uygulama

Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi genellikle 550 MBq 99 Tc etiketli metilen difosfonat (99 Tc-medronat) veya hidroksimetilen difosfonatın (99 Tc-oksidronat) enjeksiyonundan 2-4 saat sonra gerçekleştirilir. Kemiklerin çok düzlemli görüntülerini ve tüm iskeletin görüntüsünü elde etmenizi sağlar. Osteoblastik aktivitede reaktif bir artışın yokluğunda, sintigramlarda bir kemik tümörü "soğuk" bir odak olarak görünebilir.

Meme kanseri, prostat kanseri, bronkojenik akciğer kanseri, mide kanseri, osteojenik sarkom, rahim ağzı kanseri, Ewing sarkomu, baş boyun tümörleri, nöroblastom ve yumurtalık kanseri metastazlarının tanısında kemik sintigrafisinin duyarlılığı yüksektir (%80-100). . Bu yöntemin duyarlılığı melanom, küçük hücreli akciğer kanseri, lenfogranülomatoz, böbrek kanseri, rabdomiyosarkom, miyelom ve mesane kanserinde biraz daha düşüktür (yaklaşık %75).

Tiroid sintigrafisi

Onkolojide tiroid sintigrafisi endikasyonları şunlardır:

• tek veya baskın bir düğümün incelenmesi;
• Diferansiye kanser için tiroid bezinin cerrahi rezeksiyonundan sonraki uzun dönemde kontrol çalışması.

Açık radyasyon kaynaklarıyla tedavi

Tümör tarafından seçici olarak absorbe edilen radyofarmasötiklerin kullanıldığı hedefe yönelik radyasyon tedavisinin tarihi yaklaşık yarım yüzyıl öncesine dayanmaktadır. Hedefe yönelik radyasyon tedavisi için kullanılan bir oranfarmasötik, tümör dokusuna yüksek afiniteye sahip olmalı, yüksek odak/arka plan oranına sahip olmalı ve tümör dokusunda uzun süre kalmalıdır. Radyofarmasötik radyasyonun, terapötik bir etki sağlamak için yeterince yüksek enerjiye sahip olması, ancak esas olarak tümörün sınırlarıyla sınırlı olması gerekir.

Diferansiye tiroid kanserinin tedavisi 131 I

Bu radyonüklid, total tiroidektomiden sonra kalan tiroid dokusunu yok etmenizi sağlar. Ayrıca bu organın tekrarlayan ve metastatik kanserinin tedavisinde de kullanılır.

Nöral krest türevi tümörlerin tedavisi 131 I-MIBG

131 I (131 I-MIBG) ile etiketlenmiş meta-iyodobenzilguanidin. nöral kret türevi tümörlerin tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Radyofarmasötiğin atanmasından bir hafta sonra kontrol sintigrafisi yapılabilir. Feokromasitoma ile tedavi, vakaların% 50'sinden fazlasında, nöroblastomda -% 35'inde pozitif sonuç verir. 131 I-MIBG ile tedavi paraganglioma ve medüller tiroid kanseri hastalarında da bir miktar etki sağlar.

Kemiklerde seçici olarak biriken radyofarmasötikler

Meme, akciğer veya prostat kanseri olan hastalarda kemik metastazı görülme sıklığı %85'e kadar çıkabilmektedir. Kemikte seçici olarak biriken radyofarmasötikler, kalsiyum veya fosfata benzer farmakokinetiklere sahiptir.

Kemiklerdeki ağrıyı ortadan kaldırmak için seçici olarak kemiklerde biriken radyonüklidlerin kullanımı, etkili olduğu ortaya çıksa da kemik iliği üzerindeki toksik etkisi nedeniyle yaygın olarak kullanılmayan 32 P-ortofosfat ile başladı. 89 Sr, prostat kanserinde kemik metastazlarının sistemik tedavisi için onaylanan ilk patentli radyonükliddir. 150 MBq'ye eşdeğer miktarda 89 Sr'nin intravenöz uygulanmasından sonra, metastazlardan etkilenen iskelet bölgeleri tarafından seçici olarak emilir. Bunun nedeni metastazı çevreleyen kemik dokusundaki reaktif değişiklikler ve metabolik aktivitenin artmasıdır.Kemik iliği fonksiyonlarının baskılanması yaklaşık 6 hafta sonra ortaya çıkar. Tek bir 89 Sr enjeksiyonundan sonra hastaların %75-80'inde ağrı hızla azalır ve metastazların ilerlemesi yavaşlar. Bu etki 1 ila 6 ay kadar sürer.

İntrakaviter tedavi

Radyofarmasötiklerin plevra boşluğuna, perikard boşluğuna, karın boşluğuna, mesaneye, beyin omurilik sıvısına veya kistik tümörlere doğrudan uygulanmasının avantajı, radyofarmasötiklerin tümör dokusuna doğrudan etkisi ve sistemik komplikasyonların olmamasıdır. Tipik olarak bu amaç için kolloidler ve monoklonal antikorlar kullanılır.

Monoklonal antikorlar

Monoklonal antikorlar 20 yıl önce ilk kez kullanıldığında, birçok kişi bunların kansere karşı mucizevi bir tedavi olduğunu düşünmeye başladı. Amaç, aktif tümör hücrelerine, bu hücreleri yok eden bir radyonüklid taşıyan spesifik antikorlar elde etmekti. Ancak radyoimmünoterapinin gelişimi şu anda başarıdan çok zorluklarla karşı karşıyadır ve geleceği belirsiz görünmektedir.

Toplam vücut ışınlaması

Kemoterapi veya radyasyon tedavisine duyarlı tümörlerin tedavi sonuçlarını iyileştirmek ve kemik iliğinde kalan kök hücreleri yok etmek için, donör kök hücrelerinin nakli öncesinde artan dozlarda kemoterapi ilaçları ve yüksek dozda radyasyon kullanılmaktadır.

Tüm vücut ışınlama hedefleri

Kalan tümör hücrelerini yok etmek.

Donör kemik iliğinin veya donör kök hücrelerinin aşılanmasına olanak sağlamak için artık kemik iliğinin yok edilmesi.

İmmünsüpresyonun sağlanması (özellikle donör ve alıcının HLA uyumsuzluğu durumunda).

Yüksek doz tedavisi için endikasyonlar

Diğer tümörler

Bunlar nöroblastomayı içerir.

Kemik İliği Nakli Çeşitleri

Ototransplantasyon: Kök hücreler, yüksek doz radyasyondan önce elde edilen kandan veya dondurularak saklanan kemik iliğinden nakledilir.

Allotransplantasyon - HLA uyumlu veya uyumsuz (ancak aynı haplotiple) akraba veya ilgisiz donörlerden alınan kemik iliği nakledilir (ilgisiz donörleri seçmek için kemik iliği donör kayıtları oluşturulmuştur).

Hastaların taranması

Hastalığın remisyonda olması gerekir.

Hastanın kemoterapinin ve tüm vücut radyasyonunun toksik etkileriyle başa çıkabilmesi için böbreklerde, kalpte, karaciğerde veya akciğerlerde önemli bir bozulma olmamalıdır.

Hasta, tüm vücudun ışınlanmasının neden olduğu toksik etkilere benzer toksik etkilere neden olabilecek ilaçlar alıyorsa, bu etkilere en duyarlı organlar özellikle incelenmelidir:

• CNS - asparaginaz ile tedavi sırasında;
• böbrekler - platin ilaçları veya ifosfamid ile tedavi edildiğinde;
• akciğerler - metotreksat veya bleomisin ile tedavi edildiğinde;
• kalp - siklofosfamid veya antrasiklinlerle tedavi edildiğinde.

Gerekirse, tüm vücut ışınlamasından özellikle etkilenebilecek organların (örneğin merkezi sinir sistemi, testisler, mediastinal organlar) fonksiyon bozukluklarını önlemek veya düzeltmek için ek tedavi reçete edilir.

Hazırlık

Işınlamadan bir saat önce hastaya serotonin geri alım blokerleri de dahil olmak üzere antiemetikler alınır ve intravenöz deksametazon verilir. Ek sedasyon için fenobarbital veya diazepam reçete edilebilir. Küçük çocuklarda gerekirse ketamin ile genel anestezi uygulanır.

Metodoloji

Doğrusal hızlandırıcıda ayarlanan optimum enerji düzeyi yaklaşık 6 MB'tır.

Hasta, derinin tam dozda ışınlanmasını sağlayan organik camdan (Perspex) yapılmış bir ekranın altında sırtüstü veya yan yatar veya sırt üstü ve yan pozisyon dönüşümlü olarak yatar.

Işınlama, her pozisyonda aynı süreye sahip iki karşıt alandan gerçekleştirilir.

Hastayla birlikte masa, ışınlama alanının boyutu hastanın tüm vücudunu kaplayacak şekilde X-ışını terapi makinesinden normalden daha uzak bir mesafeye yerleştirilir.

Tüm vücudun ışınlanması sırasında doz dağılımı eşit değildir; bunun nedeni, tüm vücut boyunca ön-arka ve postero-ön yöndeki ışınlamanın eşitsizliğinin yanı sıra organların (özellikle diğer organ ve dokularla karşılaştırıldığında akciğerlerin) eşit olmayan yoğunluğunun olmasıdır. . Daha düzgün bir doz dağılımı için boluslar kullanılır veya akciğerler korunur, ancak aşağıda normal dokuların toleransını aşmayan dozlarda açıklanan ışınlama rejimi bu önlemleri gereksiz kılar. En büyük risk altındaki organ akciğerlerdir.

Doz hesaplaması

Doz dağılımı lityum florür kristal dozimetreler kullanılarak ölçülür. Dozimetre akciğerlerin tepe ve tabanı, mediasten, karın ve pelvis bölgesindeki cilde uygulanır. Orta hat dokuları tarafından emilen doz, vücudun ön ve arka yüzeylerindeki dozimetri sonuçlarının ortalaması olarak hesaplanır veya tüm vücut BT taraması yapılır ve bilgisayar, belirli bir organ veya doku tarafından emilen dozu hesaplar.

Işınlama modu

Yetişkinler. Optimal fraksiyonel dozlar, rasyon noktasında reçete edilen doza bağlı olarak 13,2-14,4 Gy'dir. Akciğerler doz sınırlayıcı organlar olduğundan, akciğerler için maksimum tolere edilen doza (14,4 Gy) odaklanılması ve bu dozun aşılmaması tercih edilir.

Çocuklar. Çocukların radyasyona toleransı yetişkinlere göre biraz daha yüksektir. Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC - Tıbbi Araştırma Konseyi) tarafından önerilen şemaya göre, toplam radyasyon dozu, her biri 4 günlük tedavi süresi olan 1,8 Gy'lik 8 fraksiyona bölünür. Tatmin edici sonuçlar veren diğer tüm vücut ışınlama şemaları da kullanılmaktadır.

Toksik belirtiler

Akut belirtiler.

• Bulantı ve kusma genellikle ilk fraksiyonel dozla ışınlamadan yaklaşık 6 saat sonra ortaya çıkar.
• Parotis tükürük bezinin şişmesi - ilk 24 yılda gelişir ve daha sonra kendi kendine kaybolur, ancak bundan sonra birkaç ay boyunca hastalar ağızda kuru kalır.
• Arteriyel hipotansiyon.
• Ateş glukokortikoidler tarafından kontrol edilir.
• İshal - radyasyon gastroenteriti (mukozit) nedeniyle 5. günde ortaya çıkar.

Gecikmiş toksisite.

• Nefes darlığı ve göğüs röntgeninde karakteristik değişiklikler ile kendini gösteren pnömoni.
• Geçici demiyelinizasyona bağlı uyuşukluk. 6-8 haftada ortaya çıkar, iştahsızlık ve bazı durumlarda mide bulantısı da eşlik eder ve 7-10 gün içinde düzelir.

Geç toksisite.

• Sıklığı %20'yi geçmeyen katarakt. Tipik olarak bu komplikasyonun görülme sıklığı ışınlamadan sonraki 2 ila 6 yıl arasında artar ve sonrasında bir plato oluşur.
• Azospermi ve amenore gelişimine ve ardından kısırlığa yol açan hormonal değişiklikler. Çok nadiren doğurganlık korunur ve bebekte konjenital anomali görülme sıklığında artış olmadan normal bir gebelik mümkün olur.
• Hipofiz bezinde hasarla birlikte veya hasarsız olarak tiroid bezinde radyasyon hasarının bir sonucu olarak gelişen hipotiroidizm.
• Çocuklarda, büyüme hormonu salgısı bozulabilir ve bu durum, tüm vücudun ışınlanmasıyla ilişkili epifiz büyüme plakalarının erken kapanmasıyla birleştiğinde büyümenin durmasına yol açar.
• İkincil tümörlerin gelişimi. Tüm vücut ışınlaması sonrasında bu komplikasyonun görülme riski 5 kat artmaktadır.
• Uzun süreli immünsüpresyon, lenfoid dokuda malign tümörlerin gelişmesine yol açabilir.