Yutmak çoğu insanın hiç düşünmediği bir aktivitedir. Yutma

Akut serebrovasküler kazanın ciddi belirtilerinden biri, geleneksel olarak ampuler veya psödobulber sendromlar çerçevesinde kabul edilen, ağız boşluğundan yemek borusuna (orofaringeal, orofaringeal, "yüksek" disfaji) gıda akışının bozulduğu yutma bozukluklarıdır.

Yutma bozukluklarının bir nedeni olarak felçler, başta serebral enfarktüsler (%80) olmak üzere tüm nörolojik hastalıkların vakalarının %25'ini oluşturur. Aynı zamanda, inmenin akut döneminde disfaji vakaların% 64-94'ünde, çoğunlukla ilk 3-10 günde görülür; iyileşme döneminde - hastaların %23-50'sinde ve rehabilitasyon aşamasındaki hastaların yaklaşık %11'inde hala tüple beslenmeye ihtiyaç duyulmaktadır. Disfajili inme hastalarında mortalite %27-37'dir.

Yutma bozuklukları tehlikesi, yetersiz beslenme nedeniyle solunum komplikasyonları, aspirasyon pnömonisi, doku dehidrasyonu ve katabolik süreçlerin aktivasyonu riskinin yüksek olmasıdır.

Genel olarak felçli hastaların %12-30'unda alt solunum yolu enfeksiyonları gelişir. Yutma bozukluğu olan hastalarda %30-48 oranında aspirasyon pnömonisi gelişir. Mikroorganizmaların solunum sistemine girmesinin ana yollarından biri, felçli hastaların% 40-50'sinde görülen ve zatürre gelişme riskini 5-7 kat artıran ağız boşluğu ve nazofarenks içeriğinin aspirasyonudur.

İnmeli ve pnömoni gelişen hastalarda disfajinin varlığı mortaliteyi 2,5-3 kat artırmaktadır. X-ışını muayenesi, felçli hastalarda vakaların% 80'inde disfaji belirtilerini ve% 45-56'sında gıda aspirasyonu belirtilerini ortaya koymaktadır.

Faringeal refleksin azaldığına veya yokluğuna ilişkin floroskopik belirtilerin saptanması, solunum sisteminin bulaşıcı hastalıklarının (IDS) gelişme riskini 12 kat artırır ve kalıcı disfaji gelişme riski, girişin floroskopik belirtilerinin saptanması ile yakından ilişkilidir. oral içeriğin larinks girişine girmesi veya oral içeriğin gecikmeli olarak boşaltılmasının yanı sıra yutma bozukluğuna ilişkin herhangi bir klinik belirtinin varlığı.

Kalıcı disfaji, IDDS gelişimi veya floroskopik aspirasyon belirtileri gibi klinik sonuçların bir kombinasyonu, oral içeriklerin gırtlağa girmesi, tahliyenin gecikmiş olması, 70 yaşın üzerindeki hastalarda ve erkek hastalarda daha sık tespit edilir.

Aspirasyonla birlikte bilinç depresyonu ve mekanik ventilasyona (ALV) bağlı olma, nazogastrik tüple beslenme, yaşlılık, inme odaklarının birden fazla lokalizasyonu, miyokard enfarktüsü, arteriyel hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, geçirilmiş hastalıklar pnömoni gelişme riskini artırmaktadır. Pulmoner sistem, diyabet, gastroprotektif çalışma pompa inhibitörleri.

İnme hastalarına yönelik yoğun bakım ünitesinde pnömoni hastalarının yönetimi, 30 günlük mortaliteyi 1,5 kat azaltır.

Zatürre gelişme riskini artıran faktörler felçli hastalarda:

• Aspirasyon.
• Bilincin depresyonu.
• Solunum cihazına bağlı olmak.
• Nazogastrik tüp yoluyla beslenme.
• Yaşlılık.
• İnme odaklarının çoklu lokalizasyonu.
• Miyokard enfarktüsü.
• Arteriyel hipertansiyon.
• Atriyal fibrilasyon.
• Pulmoner sistemin önceden var olan hastalıkları.
• Şeker hastalığı.
• Proton pompası inhibitörlerinin alınması.

Bu durumda, erken (72 saatten önce) pnömoninin gelişimi, önceki felçlerin varlığı, hastanın durumunun ciddiyeti, beyin sapı veya beyincikteki lezyonların lokalizasyonu ve geç (72 saat sonra) pnömoninin gelişimi ile belirlenir. kardiyodilatasyon varlığı, önceki pulmoner patoloji ve koma.

İnme şiddetinden bağımsız olarak tüm inme hastalarına, disfaji açısından standardize tarama yapılmalıdır; bu, nozokomiyal pnömoni gelişme riskini istatistiksel olarak anlamlı derecede azaltır ve kurumların standart disfaji tarama protokollerine sahip olmasını gerektirir.

Yutma bozukluklarının patogenezi, vakaların% 13,5'inde ampuler sendromunun,% 31,2'sinde psödobulbar sendromunun ve% 55,3'ünde bozulmuş yiyecek bolus oluşumu sendromunun gelişmesiyle ilişkilidir. Aynı hastada birden fazla sendromun belirtileri birleştirilebilir.

Hemisferik felçlerde, lezyonların iki taraflı lokalizasyonunda (sırasıyla hastaların %55,5 ve %66,6'sında), daha az sıklıkla sağ hemisferde (%37,5 ve %25) ve sol hemisferde (23 ve 15) daha şiddetli disfaji ve daha sık solunum komplikasyonları görülmektedir. %3 odakların lokalizasyonu.

Kortikonükleer yollarda iki taraflı hasar, psödobulbar sendromunun gelişmesine neden olur; kortikal ve subkortikal yapıların katılımıyla sürecin sağ taraflı lokalizasyonu, yutma fonksiyonunun gnostik bileşeninin bozulmasına neden olur ve sol taraflı lokalizasyon, neden olur. yutma bozukluğuna da neden olan bucco-lingual, oral apraksi gelişimi. Beyincikteki hasar, dil ve farenks kaslarının koordinasyonunun bozulması nedeniyle disfajinin gelişmesine de neden olabilir.

Bu durumda, felç odağının sağ yarıküre lokalizasyonu, yutma eyleminin başlatılmasının baskın bir ihlali, yutma sürecinin faringeal fazındaki bozukluklar, yüksek aspirasyon riski ve yutma fonksiyonunun yavaş iyileşmesi ile birleştirilir ( 2-3 haftadan fazla) gıda bolusunun ağız yoluyla geçişinde küçük rahatsızlıkların arka planına karşı.

Sol yarıküre felçlerine, yutma eyleminin oral fazındaki bozukluklar, yiyecek bolusunun kötü işlenmesi, gıdanın ağız boşluğunda bozulmuş geçişi, tükürük kontrolünde bir bozukluk ve kasları hareket ettirmede zorluk hissi eşlik eder. dudaklar ve dil daha hızlı iyileşir, çoğunlukla 1-3 hafta içinde.

Bilateral hemisferik lezyonlu felçlerde, yutmanın hem oral hem de faringeal fazlarında bozukluklar gözlenir; oral fonksiyon bozukluğunun baskın olduğu ve iyileşmenin daha uzun sürdüğü görülür.

Beyin sapı felçlerinde, yutmanın oral ve faringeal evrelerinde izole veya birleşik bir bozulma meydana gelir; aspirasyon ve solunum komplikasyonları riskinde önemli bir artış ve iyileşmenin yavaşlaması söz konusudur.

İskemik odakların hemisferik (supratentoryal) lokalizasyonu ile, disfajinin gelişimi ile en çok ilişkili olanlar, iç kapsülde bulunan etkilenen alanlar, primer somatosensör, motor ve ek motor korteks, yörünge-frontal korteks, subkortikal çekirdekler - putamen, kaudat çekirdek ve diğer bazal ganglionlar, insula ve temporoparietal kortekste bulunan odakların aksine.

Ayrıca, NIHSS ölçeğindeki felç şiddeti ve lezyonun hacmi dikkate alınarak veriler düzeltildikten sonra, bu ilişkinin istatistiksel anlamlılığı yalnızca iç kapsül hasarı olan lezyonlar için kaldı.

Felçli hastalarda disfajinin varlığı, hayatta kalan hastaların tedavi ve rehabilitasyon maliyetlerini, bozulmuş fonksiyonun restorasyon süresi dikkate alındığında 6 kattan fazla artırır: inme başlangıcından 6 ay sonra videofloroskopi, yutma bozukluğunun subklinik belirtilerini ortaya çıkarır. Hayatta kalan hastaların %50'sinden fazlası.

Yutma eyleminin anatomisi ve fizyolojisi

Yutma eylemini sağlayan afferent yapılar, dilin mukoza zarında, damakta, farenkste, merkezcil liflerde ve V, IX ve X kranyal sinir çiftlerinin duyusal çekirdeklerinde bulunan reseptörlerdir ve efferent yapılar V'nin motor çekirdekleridir. , VII, IX, X ve XII kranyal sinir çiftleri ve bunların merkezkaç lifleri, dilin, yanakların, yumuşak damağın, farenksin ve yemek borusunun üst üçte birinin (servikal kısım) çizgili kaslarına.

Merkezi bağlantı, beyin sapının retiküler oluşumunun çekirdekleri olan ve her iki tarafta medulla oblongata'nın dorsolateral kısımlarında soliter sistemin çekirdeklerinin altında, kortikal olarak bulunan yutmanın düzenlenmesi için kök merkezlerinden oluşur. Frontal lobların arka kısımlarında yer alan yutma merkezleri, bu duyusal ve motor analizörlerin pre- ve postcentral giruslardaki kortikal merkezleri, parietal loblardaki (precuneus) praksis ve gnosis merkezleri, hafıza ve istemli başlatma mekanizmaları ( insula, singulat girus, prefrontal korteks) ve tüm bu oluşumlar arasındaki bağlantılar.

Fizyolojik olarak yutma eylemi bir reflekstir ve 3 aşamadan oluşur (sinir sisteminin hasar görmesi ilk iki aşamanın bozulmasına neden olur):

• sözlü (sözlü) - keyfi,
• (oro)faringeal (faringeal, orofaringeal) - hızlı, kısa istemsiz;
• yemek borusu (özofagus) - yavaş, uzun süreli istemsiz.

Yutmayı düzenleyen kök merkezleri, nefes tutmayı ve yutma sırasında kalp aktivitesinin artmasını sağlayan retiküler formasyonun solunum ve vazomotor merkezleriyle bağlantılıdır. Kortikal yutma merkezleri, yutma eyleminin gönüllü olarak düzenlenmesini sağlar.

Yutma bozukluklarının klinik belirtileri

Disfaji sendromunun klinik tablosu, dil kaslarının, yumuşak damağın ve farenksin daraltıcı kaslarının merkezi veya periferik parezisinden kaynaklanır ve aşağıdakilerle kendini gösterir: semptomlar:

• çiğneme zorluğu, üçüncül yanağın arkasında yiyecek birikmesi;
• yemek yerken yiyeceklerin ağızdan düşmesi;
• salya akması veya tükürüğü yutamama;
• yiyecekleri yutma bozuklukları;
• yetersizlik;
• tükürük, sıvı veya sıvı yiyecekleri yutarken boğulma;
• yutmadan önce, yutma sırasında veya sonrasında öksürmek veya öksürmek;
• yutkunma sırasında veya sonrasında ses kalitesindeki değişiklikler;
• Nefes almada zorluk, yutkunduktan sonra aralıklı nefes alma.

Yutma bozukluklarının bütünsel klinik tablosu, patolojik sürecin konusuna göre belirlenir ve lezyonun hemisferik veya beyin sapı lokalizasyonuna bağlı olarak farklı olabilir ve ayrıca "mahalledeki" eşlik eden diğer semptomlar da eşlik edebilir.

Tekrarlanan (laküner ve “sessiz” dahil) kortikal ve subkortikal (hemisferik) vuruşlar için (kortikobulber yollarda iki taraflı hasar olması durumunda) - klinik psödobulbar sendromu:

• alt çenenin çiğneme ve sarkma fonksiyon bozukluğu (çiğneme kaslarının merkezi parezi);
• dil veya yanak hareketlerinin bozulmasına (dil veya yanak kaslarının merkezi parezi) bağlı olarak oral fazda yutma fonksiyonu bozukluğu (yiyecek bolusunun oluşumu ve dilin köküne hareketinin bozulması);

ilişkili semptomlar:

• afazi (baskın yarımkürede kortikal vuruşlarla);
• eklem kaslarının merkezi parezisinin (dil, yumuşak damak, gırtlak, yanaklar ve dudaklar) neden olduğu dizartri (baskın olmayan yarıkürede subkortikal vuruşlar veya kortikal vuruşlarla);
• oral otomatizmin refleksleri;
• şiddetli kahkahalar ve ağlamalar;
• bukkolingual (bukkal-lingual, oral) apraksi;

Kök vuruşları için - klinik Bulber sendromu:

• parçacıkların gırtlak ve trakeaya girmesi nedeniyle tükürük, sıvı veya sıvı yiyecekleri yutarken boğulma;
• dil veya yanak kaslarının parezi nedeniyle yanak ceplerinde katı yiyecek kalıntılarının belirlenmesi;
• yumuşak damak kaslarının parezi nedeniyle buruna sıvı veya sıvı gıda girişi;
• faringeal daraltıcı kasların parezi nedeniyle katı yiyecekleri yutmada zorluk;
• nazolalia-nazal, nazofarenks boşluğu girişinin perde palatini tarafından tam olarak kaplanmamasından kaynaklanan bir "burun" ses tonu;
• boğazda bir yumru hissi;
• disfoni - gerçek ses tellerinin parezisinin neden olduğu sesin sonoritesinde ve tınısında bir değişiklik; ses kısıklaşır, kısıklaşır, fonasyonun gücü afoniye kadar azalır, yalnızca fısıldayan konuşma korunur;
• dil, yumuşak damak ve gırtlak kaslarının periferik parezisinin neden olduğu dizartri;
• taşikardi, solunum ritmi şeklinde kalp ritmi bozuklukları;

Gelişimsel belirtiler aspirasyon:

• yuttuktan sonra boğulma veya öksürme;
• aralıklı veya zor nefes alma, yuttuktan sonra boğulma;
• yuttuktan sonra ses kalitesinde değişiklik - “ıslak”, “lıkırdayan” ses, ses kısıklığı, geçici ses kaybı;
• istemli öksürük değişti.

Aspirasyon vakalarının 2/3'ünden fazlası klinik olarak farkedilemez ve zaten aspirasyon pnömonisi ("sessiz", "sessiz" aspirasyon) aşamasında tespit edilir.

3 tür aspirasyon vardır:

1) yutma öncesi - yutmaya hazırlanırken yiyeceklerin çiğnenmesi sırasında aspirasyon meydana gelir;

2) yutma - yiyecek farenksten geçtiğinde aspirasyon meydana gelir;

3) yutma sonrası - yiyeceğin bir kısmının farenksin arka duvarında kalması ve yuttuktan sonra ilk nefesle açıldığında hava yollarına girmesi nedeniyle aspirasyon meydana gelir.

Felçli bir hastayı beslemeden önce yutma fonksiyonu mutlaka değerlendirilmelidir. Su yutma testi öncesinde ve sonrasında aspirasyonun öngörücülerinin değerlendirilmesi sonucunda aspirasyon riski belirlenir: iki veya daha fazla belirleyici belirlenirse yüksek, bir belirleyici varsa düşük; Aşağıdaki belirleyiciler tespit edilmezse aspirasyon riski yoktur:

• testten önce: dizartri; disfoni;
• değişmiş, anormal öksürük;
• faringeal refleksin azalması veya yokluğu;
• suyu yuttuktan hemen sonra - öksürük;
• suyu yuttuktan sonra 1 dakika içinde - seste bir değişiklik (uzun bir şekilde "a" sesini telaffuz etmeleri istenir).

Yutma fonksiyonunu inceleme yöntemleri

• klinik ve anamnestik;
• klinik nörolojik;
• klinik ve enstrümantal.

Anamnestik yöntem

Yutma bozuklukları hakkında bilgi, hastanın kendisi, yakınları veya bakıcıları ile görüşülerek alınabileceği gibi sağlık personelinin raporlarından da edinilebilir.

Kontrolsüz salya akması, ağızdan sıvı sızması, apraksi veya orofaringeal kasların koordinasyonunun zayıf olması, yüz kaslarının zayıflığı, boğulma, öksürme, nefes darlığı veya yutma sırasında boğulma, yutmaya başlamada zorluk gibi durumlara dikkat etmek gerekir. Disfajiye neden olan yiyeceğin doğası, burun tıkanıklığı, yutkunduktan sonra ses kalitesindeki değişiklikler - burun veya "ıslak" ses tonunun ortaya çıkması, dinlenme sırasında solunum fonksiyonunun durumu.

Aynı zamanda, yutma güçlüğü gerçeğine ilişkin farkındalığın bozulması veya ağız boşluğu veya farenkste duyarlılığın azalması nedeniyle hasta yutma bozukluğundan şikayet etmeyebilir, bu da aspirasyon riskinin objektif testler kullanılarak belirlenmesini gerektirir.

Yutma fonksiyonunun klinik çalışması

Klinik çalışma, genel olarak topikal ve klinik bir tanı koymak ve özel olarak yutma fonksiyonunun durumunu belirlemek amacıyla nörolojik muayenenin yapılmasını içerir.

Yutma eyleminin yatak başında yapılan klinik muayenesi, yutma fonksiyonunun incelenmesinin temelini oluşturur. Aynı zamanda faringeal refleksin korunması her zaman güvenli yutkunmanın göstergesi değildir. Hastaların neredeyse yarısında aspirasyona klinik olarak anlamlı belirtiler eşlik etmez - sözde "sessiz" aspirasyon.

Yutma fonksiyonunun klinik muayenesi şunları içerir:

• istirahatte yumuşak damağın incelenmesi;
• fonasyon sırasında yumuşak damağın incelenmesi;
• damak ve faringeal reflekslerin belirlenmesi;
• yutma testi yapmak.

Yumuşak damağı istirahat halinde incelerken, küçük dilin orta hattan sağlıklı tarafa doğru sapmasına ve yumuşak damak kaslarının parezi tarafındaki perdenin sarkmasına dikkat etmek gerekir.

Fonasyon sırasında, “a” ve “e” seslerinin uzun süreli telaffuzu sırasında yumuşak damağın velumunun hareketliliği ve küçük damağın hareketliliği belirlenir. Bu durumda, uvula'nın orta hattan sağlıklı tarafa doğru sapması artar ve yumuşak damak kaslarının parezi tarafındaki perdede gecikme veya daralma olmaz.

Araştırma metodolojisi damak refleksi: Bir spatula ile yumuşak damağın mukoza zarına her iki taraftan simetrik olarak sırayla dokunun. Yumuşak damağın mukoza zarının tahrişi, her iki tarafta eşit derecede belirgin olan velumun yukarı doğru çekilmesine neden olur. Bir tarafta palatal perdenin diğer tarafa göre sıkılaşmasının olmaması veya gecikmesi, yumuşak damak kaslarının parezi veya felcine işaret eder (“sahneler” fenomeni).

Faringeal refleksi inceleme tekniği: bir spatula ile farenksin arka duvarının mukoza zarına, orta hattın her iki yanında simetrik olarak sırayla dokunun. Farinksin arka duvarındaki mukoza zarının tahrişi yutkunmaya ve hatta bazen öğürme veya öksürme hareketlerine neden olur. Bir tarafta bu yanıtın şiddetinin diğerine göre azalması veya yokluğu, faringeal daraltıcı kasların parezi veya felcine işaret eder.

Palatal ve faringeal reflekslerin iki taraflı yokluğu veya simetrik azalması organik beyin hasarı ile ilişkili olmayabilir.

Yutma fonksiyonunun değerlendirilmesine yönelik pek çok test çeşidi tanımlanmış ve kullanılmıştır. Aspirasyondan şüpheleniliyorsa hastanın kendi tükürüğünü yutması şeklinde test yutma testi (“boş” yutma testi) yapılır. Hastaya bir çay kaşığı içinde az miktarda su verildiğinde veya 3 çay kaşığı su ile yapılan bir testte, sırayla içilmesi teklif edildiğinde ve her birinden sonra aspirasyon belirtilerinin (öksürük) ortaya çıktığı benzer başka testler de vardır. , sesin ses tonunda değişiklik) gözlenir.

Bu testler başarılı olursa, yutma testinin kendisi gerçekleştirilir ve bu testin 2 çeşidi vardır: sulu yutma testi ve provokatif yutma testi.

Su yutma testi yapma yöntemi(Su Yutma Testi): Hastadan bir bardaktan 90 ml (farklı kliniklerdeki farklılıklar - 30 ila 150 ml arası) suyu durmadan yutması istenir. Bundan sonraki bir dakika içinde öksürük veya kaba, "ıslak" bir sesin ortaya çıkması, disfajinin varlığını gösterir.

Yutma provokatif testi iki aşamalı bir testtir, daha az kullanılır ve gizli bir disfaji formunun belirlenmesine yardımcı olur.

Yutma provokasyon testi yapma metodolojisi(Su Provokasyon Testi, Yutma Provokasyon Testi): Küçük bir burun kateteri (iç çapı 0,5 mm) aracılığıyla farenksin üst kısmına 0,4 ml'lik bir bolus distile su dökülür ve ardından 2 ml daha istemsiz yutmaya neden olur. . Gecikme süresi, suyun verildiği andan görsel olarak gözlemlenebilir karakteristik bir laringeal hareketle kendini gösteren yutma hareketinin başlangıcına kadar bir kronometre ile ölçülür.

Disfajiyi objektif olarak doğrulamak için, su yutma zamanlaması ile birlikte bir yutma testi de yapılır. Faringeal refleksin yokluğunda bu testin tam olarak yapılması ve aspirasyon tanısının konulması mümkün değildir.

“Bir süreliğine” yutma testi yapma yöntemi: Hastanın mümkün olduğu kadar çabuk bir bardaktan 150 ml su içmesi istenir. Bu durumda bardağın boşalma süresi ve yudum sayısı kaydedilerek yutma hızı ve ortalama yutma hacmi hesaplanır. 10 ml/s'nin altındaki yutma hızları disfajinin varlığını gösterir.

Hastadan dilin arkasına konulan küçük bir muhallebi parçasını yutması istendiğinde yutma testini yiyecek testiyle desteklemek mümkündür.

Disfajiyi değerlendirmek için enstrümantal yöntemler

Felçli hastalarda disfaji ve aspirasyonu değerlendirmeye yönelik araçsal yöntemler de oldukça fazladır:

• video floroskopi;
• transnazal fibroendoskopi;
• nabız oksimetresi;
• submental kas grubunun elektromiyografisi.

Videofloroskopi(videofloroskopi, baryumla yutmanın video floroskopik çalışması) yutmayı değerlendirmek için altın standarttır, genellikle lateral projeksiyonda gerçekleştirilir, yutmanın tüm aşamalarını görselleştirmenize, disfaji mekanizmasını göstermenize ve "sessiz" aspirasyonu tanımlamanıza olanak tanır.

Çoğu zaman aspirasyon, faringeal fazda yutma fonksiyonunun bozulması sonucu gelişir, larinks kapanmasında bir bozukluk veya faringeal kasların parezi olduğunda. Çalışmanın amacı, disfajiye neden olmayan gıdanın kıvamını ve yutkunmanın hasta için güvenli olmasını sağlayan duruş veya manevranın belirlenmesidir.

Yutma için video floroskopi tekniği: Hasta 45-90° açıyla oturur ve baryumla doyurulmuş farklı kıvamdaki sıvı veya yiyecekleri emer. Toplam araştırma süresi 10-15 dakikadır. Yutma ve hava yoluna aspirasyonu değerlendirmek için kayıt kaydedilebilir ve ağır çekimde oynatılabilir.

Bununla birlikte, baryumun yoğunluğu normal gıdanın yoğunluğundan önemli ölçüde farklıdır ve bu nedenle baryumun geçişi, normal gıdalardan kaynaklanan aspirasyon riskini hala tam olarak değerlendirememektedir. Ancak kullanılan baryumun hacmi ve kıvamına ilişkin standart bir protokol yoktur, videofloroskopi işlemi nispeten karmaşık ve zaman alıcıdır ve dik pozisyonu korumakta zorluk çeken hastalarda muayene yapmak imkansızdır.

Yutma bozukluklarının fonksiyonel tanısı ve disfajinin morfolojik nedenlerinin değerlendirilmesi için radyolojik olmayan altın standart olmuştur. transnazal fibroendoskopi(naso-endoskopi, yutmanın fiber optik endoskopik değerlendirmesi), yutma eyleminin gerçek zamanlı olarak videoyla izlenmesine ve sonraki analiz için bir video görüntüsünün kaydedilmesine olanak tanır.

Transnazal fibroendoskopi tekniği: Bir nazo-endoskop burun içinden geçirilir ve farenks ve gırtlak hakkında genel bir bakış sağlayacak şekilde küçük dil veya yumuşak damak seviyesine yerleştirilir. Test güvenlidir ve gerektiği kadar tekrarlanabilir. Sonuç olarak farenks ve larinksin anatomik özellikleri, yutma eyleminin fizyolojisi, gıdanın ağız boşluğundan farenkse geçişi, aspirasyonun varlığı ve telafi edici manevralara yanıt değerlendirilir.

Transnazal fibroendoskopi işlemi aynı zamanda yemeğin disfajiye neden olmayan kıvamının ve yutkunmanın hasta için güvenli olmasını sağlayan duruş veya manevranın belirlenmesine de olanak sağlar.

Yatak başında yutma testleri sırasında kan oksijen satürasyonunun izlenmesi, taramanın pozitif öngörü değerini %95'e çıkarır ve ağızdan sıvı alımını en aza indirirken aspirasyonların %86'ya kadarını tespit edebilir - 10 ml su yeterlidir.

İnme ve yutma bozukluğu olan hastaların tedavisinin ilkeleri

Felçli hastalar için genel olarak kabul edilen bakım standardı, yutma fonksiyonunun hızlı değerlendirilmesidir. Disfaji taraması, hastanın hastaneye yatırılmasından sonra mümkün olan en kısa sürede (durumu izin verdiği anda), oral ilaçlara, sıvılara veya yiyeceklere başlamadan önce, ancak hastaneye kabul edildikten sonra en geç 24 saat içinde gerçekleştirilmelidir.

Yutma bozukluklarının takibi hastanede yatış süresince günlük olarak yapılmalıdır. Çoğu zaman, felç sırasında, yutma güvenliği birkaç günden birkaç haftaya kadar (çoğu durumda 3 aya kadar) içinde geri yüklenir; bu, büyük ölçüde sağlam yarım kürenin motor korteksinin işlevsel olarak yeniden düzenlenmesinden kaynaklanmaktadır. İleride disfaji devam ederse ilk yıl 2-3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir yutma bozukluğu değerlendirilir.

Komplikasyonları önleme ve normal yutmayı yeniden sağlama stratejisi, doğrudan ve dolaylı yöntemleri içerir.

Doğrudan yöntemler:

• felçli bir hastanın yemek sırasındaki pozisyonunun optimize edilmesi;
• yiyecek ve içeceklerin kıvamının değiştirilmesi;
• güvenli yutma kuralları;
• Yutma sırasında telafi edici teknikler.

Dolaylı yöntemler:

• rehabilitasyon orofaringeal egzersizler;
• ağız boşluğu ve farenks yapılarının uyarılması:
• transkütanöz ve intrafaringeal elektriksel stimülasyon;
• termal dokunsal uyarım;
• ağız boşluğu ve farenksin motor projeksiyon bölgelerinin transkraniyal manyetik uyarılması;
• akupunktur;
• davranış terapisi.

Tarama testleri

Tarama testleri disfajinin erken yatak başında değerlendirilmesini amaçlamaktadır ve inme ekibindeki hemşire personeli tarafından yapılabilir. Anketin amacı:

• hastanın bilinç düzeyinin ve muayeneye katılma yeteneğinin değerlendirilmesi ve ayrıca genellikle ağızdan beslenme olasılığını belirleyen postüral kontrol derecesinin (bağımsız olarak veya destekle dik oturabilme yeteneği) değerlendirilmesi;
• ağız hijyeninin ve ağız salgısının kontrol derecesinin izlenmesi;
• yutmanın orofaringeal fazındaki bozuklukların belirtilerinin izlenmesi (nefes darlığı, öksürük, "ıslak" ses);
• hastanın ses kalitesinin, kas fonksiyonunun, ağız boşluğunun ve farenksin başlangıç ​​kısımlarının hassasiyetinin ve öksürme yeteneğinin değerlendirilmesi;
• gerekirse yutma suyuyla testler yapın (aspirasyon riskini değerlendirmek için).

Dünya pratiğinde kullanılan tarama testlerine örnekler:

• Massey Başucu Kırlangıç ​​Perdesi (2002);
• Zamanlı Yutma Testi ve Anket (1998);
• Akut Nörolojik Disfaji Tarama Aracı (STAND) (2007);
• Standartlaştırılmış Yutma Değerlendirmesi (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Yutma Ekranı (GSS) (2007);
• Toronto Hastabaşı Yutma Tarama Testi (TOR-BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hastanesi İnme Disfaji Taraması (BJH-SDS) (2014).

Tüm klinikler için genel olarak kabul edilen tek bir test tanımlanmamıştır ancak GSS ve TOR-BSST testleri en yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü göstermiştir. Ayrıca testte 8 veya 10 çay kaşığı su kullanılması TOR-BSST testinin duyarlılığını 5 kaşık kullanıldığında %79'dan, 8 veya 10 kaşık kullanıldığında sırasıyla %92 ve %96'ya çıkarmaktadır.

Videofloroskopi ile karşılaştırmalı bir çalışmada BJH-SDS tarama testi, disfajiyi saptamak için sırasıyla %94 ve %66 ve aspirasyonu saptamak için %90 ve %50 duyarlılık ve özgüllük gösterdi.

Tarama sonucunda disfaji belirtileri tespit edilirse, bozuklukların nedenlerini, doğasını (yutmanın hangi aşamasının bozulduğu) ve ciddiyetini açıklığa kavuşturmak için ASHA testi kullanılarak daha sonra yutmanın tam bir değerlendirmesi yapılır. Bu durumda değerlendirme, yutma aşamalarının, ağız boşluğunun motor ve duyusal durumunun ayrıntılı kontrolünü ve anamnez verilerinin analizini içerir. Gerekirse, yutma fonksiyonunun enstrümantal bir çalışması önerilmektedir.

Disfajili hastada beslenme kontrolü ve beslenme kuralları

Yiyecek bolusunun geçişini iyileştirmek için yiyeceğin kıvamını ve hacmini kontrol etmek gerekir. Standart uygulama, yiyecek ve sıvıların kıvamını değiştirmek (yumuşak yiyeceklere ve koyu sıvılara geçiş gereklidir) ve en ağır hastalar için ağızdan alımın yasaklanmasıdır. Ancak mümkünse ağızdan beslenme tercih edilir.

Yutma bozukluğu olan hastalarda aspirasyonu önlemek için beslenme sürecinin uygun şekilde düzenlenmesi ve gıda kıvamının seçilmesi gerekmektedir. Ancak disfaji için tek bir diyet yoktur. İnme ve yutma bozukluğu olan hastalarda katı ve sıvıların değiştirilmesine yönelik standartlar ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir.

Hastaları besleme kuralları felç ve yutma bozuklukları ile:

• Aspirasyonu olan hastalar ancak aspirasyonun önlenmesine yönelik talimatlar alındıktan sonra yemeğe başlamalıdır;
• yemekten önce (birikmiş bakterileri ağız mukozasından çıkarmak için) ve beslenmeyi bitirdikten sonra (geri kalan yiyecek aspire edilebilir) ağız boşluğunun kapsamlı bir muayenesi gereklidir;
• takma diş kullanma ihtiyacı üzerinde kontrole ihtiyaç duymak; ağız boşluğunun temizliğini sağlamak için dişler ve protezler günde en az 2 kez fırçalanmalıdır;
• besleme sadece oturma pozisyonunda (gövde 90° açıyla) yapılmalıdır, gerekirse sırtın altından destek alınarak hasta yastıklarla desteklenebilir; Yalancı bir hastayı doyuramazsınız;
• Yemekler sakin bir ortamda yapılmalıdır. Hasta yavaş yavaş ve konuşmalar, televizyon, radyo dikkati dağılmadan yemek yemeli;
• Yemek sırasında ve yemekten sonraki 30 dakika boyunca disfaji semptomlarını gözlemlemek gerekir; aynı zamanda özofagus temizliğini ve mide sekresyonunu sağlamak ve reflüyü azaltmak için hastanın vücut pozisyonu 30-60 dakika boyunca dikey veya ona yakın tutulmalıdır;
• beslemeyi yapan kişi hastayla göz hizasında olmalıdır;
• Bir seferde yalnızca az miktarda yiyecek verilebilir, alım sıklığı arttırılmalıdır;
• beslenirken, yiyecekler etkilenmeyen tarafa küçük porsiyonlar halinde yerleştirilir;
• besleme sırasında hastanın başının öne doğru eğilmesini sağlamak gerekir;
• besleme metal bir çay kaşığından ve düşük hızda gerçekleştirilir (sağ yarıküre felçli hastalar dürtüsellik ve çok hızlı yutma eğilimi ile karakterize edilir);
• Isırma refleksi artmış hastalarda plastik kaşık ve kaşık kullanılması önerilmez;
• hastaya yemeği tek elle veya iki eliyle aynı anda alıp ağzına götürmesini öğretmek gerekir. Yemek yemek için kaşık kullanabiliyorsa, kaşığın sapını daha kalın yapmalısınız - bu onu tutmayı kolaylaştıracaktır (bir parça lastik hortum kullanabilir veya sapı tahtadan yapabilirsiniz);
• Yiyecekleri yutma anında başınızı lezyon yönünde - farenks veya dilin paretik kaslarına doğru çevirmeniz gerekir;
• bir sonraki porsiyonu vermeden önce yutmanın tamamlandığından emin olmak gerekir;
• hasta sıvıyı ememiyorsa ona kaşıktan içmeyi öğretmeniz gerekir; Geniş bir fincan veya bardaktan güvenli bir şekilde yutulması teşvik edilir;
• Yutmayı teşvik etmek için, başın geriye doğru hareket etmesini önleyen ve böylece nefes alma riskini azaltan bir pipet veya uzun ağızlı bir damlatmaz bardak kullanabilirsiniz;
• hastaya yiyecek veya sıvıyı ağzının yanlarına değil orta kısmına getirmesi, yiyecekleri ağza dişlerini değil dudaklarını kullanarak almasını öğretmek gerekir;
• hastaya yiyecekleri çiğnerken veya yutarken dudaklarını ve ağzını kapalı tutmasını öğretmek gerekir. Alt dudak aşağı doğru sarkmışsa hastaya bunu parmaklarıyla desteklemesini öğretmeniz gerekir;
• Yemek yedikten sonra ağzınızda hiçbir yiyecek parçası kalmadığından emin olmanız gerekir - ağzınızı çalkalamanız veya ağız boşluğunu bir peçeteyle temizlemeniz gerekir. Hasta boğulursa öksürmesine fırsat verilmeli, ancak sıvı solunum yoluna kolayca nüfuz edeceğinden içecek bir şey verilmemelidir.

Gıda gereksinimleri Yutma bozukluğu olan felçli hastaları beslerken:

• yiyecekler iştah açıcı görünmeli;
• Yiyeceğe sitrik asit eklenmesi, tadı iyileştirerek ve asidi uyararak yutma refleksini geliştirir;
• Disfajisi olan hastaların yemek için uzun süreye ihtiyaç duyması nedeniyle yiyecekler yeterince sıcak olmalıdır. Hasta ağzında sıcak yiyecek hissetmiyorsa oda sıcaklığındaki yiyecekle beslenmelidir;
• Katı ve sıvı gıdalar farklı zamanlarda verilmeli, içecekler yemeklerden önce veya sonra verilmeli;
• Yarı sert yiyecekler en iyi tolere edilir: güveç, koyu yoğurt, püre haline getirilmiş sebze ve meyveler, sulu tahıllar, jöle, sufle, pirzola;
• Yiyeceklerin (yumuşak yiyecek, koyu püre, sıvı püre) ve sıvının (köpük, yoğurt, koyu jöle, şurup, su kıvamı) kıvamını seçmek gerekir. Nişasta veya gıda jelatini gibi tüm sıvılara koyulaştırıcıların eklenmesi önerilir. Daha ince yiyecek veya içeceklerle güvenli (aspirasyonsuz) bir yudum almanın daha zor olduğu unutulmamalıdır. Çorbalar veya katı yiyecekler bir blender veya mikser kullanılarak pürüzsüz hale getirilebilir;
• Özellikle kabızlığa eğilimi olan yatalak hastalar için kuru meyveler ve fermente süt ürünleri (kefir, yoğurt) önerilir;
• hastaya yeterli miktarda potasyum tuzu (kuru kayısı, kuru üzüm, lahana, patates, incir) ve magnezyum (karabuğday ve yulaf lapası) sağlanması önerilir;
• genellikle aspirasyona neden olan diyet gıdalarından - normal kıvamdaki sıvılar (su, meyve suları, çay) veya kolayca ufalanan - ekmek, kurabiye, fındık;
• Parça halinde et ve liflerinin çiğnenmesi zor olan turunçgiller tavsiye edilmez;
• Yiyecek ve içeceklerin aynı anda karıştırılması önerilmez; yemeklerden önce veya sonra içilmesi tavsiye edilir.

Genel olarak özel diyet 4 farklı kıvamdan oluşur: yoğun sıvı, püre haline getirilmiş, ezilmiş ve yumuşak doğranmış yiyecekler. Yumuşak bir diyet, tüm sert, küçük ve lifli gıda parçacıklarını ortadan kaldırır. Bu durumda etin 3 kıvamı olabilir: doğranmış, doğranmış ve öğütülmüş.

Kıyılmış yiyecek aslında yarı serttir ve yutmayı teşvik eden daha lifli yapılara sahip olduğu için pürelere tercih edilir.

Püre haline getirilmiş yiyecek puding kıvamındadır ve genellikle yutulması daha yaygın olan diyete göre daha kolaydır çünkü bir bolus oluşturacak kadar kalındır, ağız hassasiyetini uyarır ve yutma yeteneğini geliştirir. Aynı zamanda püre gıdalarla beslemek de aspirasyon riski taşır.

Yoğun sıvı alan hastalarda aspirasyon gelişme riski, sıvı gıda alan hastalara göre daha düşüktür.

4 çeşit sıvı kıvamı vardır:

• köpük kıvamı (sıvı çatala yapışır);
• yoğurdun kıvamı (sıvı büyük damlalar halinde çataldan damlar);
• şurup kıvamı (sıvı çatalı sarar, ancak hızla ondan akar);
• suyun kıvamı (sıvı hemen çataldan akar).

İnmenin akut döneminde sıvıların kıvamı hastanın yeteneklerine göre seçilir. Bu durumda, ilk önce yutulması sudan çok daha kolay olan kalın bir sıvının (köpük, yoğurt, jöle, kefir) beslenmesi için kullanılması tercih edilir, çünkü orofarinksten daha yavaş geçer ve böylece hazırlanmak için daha fazla zaman bırakır. yutkunmaya başlamak için.

Daha sonra yavaş yavaş yutma fonksiyonu geri geldikçe daha sıvı sıvılara geçerler. Hastanın yutma fonksiyonu düzelinceye kadar normal kıvamdaki sıvılardan (su, meyve suları, çay, süt) kaçınmak gerekir. Hasta sıvıları yutmakta çok zorlanıyorsa katı gıdalara sıvı eklenebilir ve gıda sıvı püre kıvamına gelene kadar püre haline getirilebilir. Ekmek, kurabiye, kraker, fındık gibi kuru gıdaların kullanılması tavsiye edilmez.

Felç geçiren hastaların genel olarak yetersiz miktarda sıvı tüketmesi ve dehidrasyonla karakterize olması nedeniyle, özellikle videofloroskopi ile aspirasyonu tespit edilen, koyu sıvılar alan ve diüretik alan hastaların gün boyunca yeterli miktarda sıvı alması gerekir. .

Telafi edici teknikler

• aspirasyon olasılığını azaltmak için başın pozisyonunu değiştirmek (lezyon yönünde - farenks veya dilin paretik kaslarına doğru dönmek);
• yiyecekleri yutmadan önce çenenin sternuma doğru bükülmesi, bu, epiglot ile aritenoid-subglottik katın yan yana gelmesini teşvik eder ve yutma sırasında hava yollarının kapanmasına yol açar;
• bu tekniğe ek olarak gövdenin aynı anda öne doğru eğilmesi mümkündür;
• çift ​​yutma - yutma sonrası geri akışı en aza indirmek ve yeni aspirasyonu önlemek için tekrarlanan yutma hareketinin uygulanması;
• yuttuktan sonra öksürük - aspirasyonu önlemek için yiyecekleri yuttuktan sonra öksürme hareketleri.

Rehabilitasyon egzersizleri

• Çalkalayıcı alımı- Sırt üstü yatarken başınızı birkaç saniye kaldırın ve bunu 20 kez tekrarlayın. Suprahyoid kası güçlendirerek ve böylece yutkunma sonrasında farenksteki yiyecek artıklarını azaltarak üst yemek borusu sfinkterinin açılmasını iyileştirmeye yardımcı olur;

• Mendelssohn'un manevrası- larinksin yükselmesini, üst özofagus sfinkterinin açılmasını ve hava yollarının kapanmasını sağlamak için suprahyoid kasların uzun süreli kasılması;

• ağzınız açık, ardından ağzınız kapalı olarak dilinizin ucunu yumuşak damağınıza dokundurun (6-8 kez);
• dilinizin ucunu dişlerinizle sıkıca tutarak yutkunma hareketi yapın (boğazda gerginlik ve yutkunmanın başlangıcında zorluk hissetmelisiniz);
• pipetten bir damla su yutmak;
• mümkünse: tükürüğü, su damlalarını, meyve suyunu yutmak veya sadece yutma hareketlerini simüle etmek (egzersizi yalnızca bir doktora danıştıktan sonra yapın);

• tanıdık hareketlerin taklidi (6-8 kez): çiğneme; öksürük; öğürme hareketleri; ağzı ardına kadar açık esneme, gürültülü bir şekilde havayı emme; ağzı kapalı olarak esnemek; ağız boşluğunu zorlayan sessiz ıslık görüntüsü; gargara; nefes alırken ve nefes verirken horlama (uyuyan birinin taklidi); irmik lapasını çiğnemek ve yutmak; büyük bir parçanın yutulması; yanaklarınızı kuvvetlice şişirin ve 5-6 saniye bu durumda tutun;

• seslerin telaffuzu (6-8 kez): “a”, “e”, “i”, “o”, “u” sesli harflerini kesin bir şekilde telaffuz edin; “i/u” seslerini birer birer tekrarlayın. Faringeal kaslar gerilmeli; “a” ve “e” seslerini kesin bir şekilde telaffuz edin (sanki itiyormuş gibi); dilinizi dışarı çıkararak “g” sesini taklit edin; alt çeneyi ileri doğru iterek sessizce “y” sesini telaffuz edin; Dudaklarınızı kapatarak “m” sesini çıkarmak için nefes vermek ne kadar sürer; parmaklarınızı tek bir nefesle gırtlağa hafifçe vurarak, "ve" sesini alçak veya yüksek olarak uzatın; çıkıntılı dilin ucunu parmaklarınızla tutarak birkaç kez telaffuz edin, “i/a” sesleri (bir duraklamayla ayrılmış); Dilinizi çıkarın ve çıkarmadan “g” sesini beş kez söyleyin.

Yeni terapötik teknikler, faringeal kasların nöromüsküler elektriksel stimülasyonu (transkütanöz ve intrafaringeal), transkraniyal manyetik stimülasyon ve biofeedback'tir.

Faringeal kasların elektriksel stimülasyonunun kullanılması, yutma fonksiyonunda belirgin bir klinik iyileşme olasılığını 5 kattan fazla ve yutma fonksiyonunun restorasyon olasılığını 3 kattan fazla artırmayı mümkün kılarken, aspirasyon belirtilerini de azaltır. %30 ve aspirasyon komplikasyonu gelişme riski 5 kat daha fazladır. Akupunktur ve davranış terapisi de disfaji belirtilerinin azaltılmasına istatistiksel olarak anlamlı katkıda bulunur.

5 gün boyunca günde 20 dakika boyunca uygulanan transkraniyal manyetik stimülasyon, yutma reaksiyon süresini iyileştirmiş ve sıvı ve yiyecek artıklarının aspirasyon sayısını azaltmış, ancak orofaringeal geçiş süresi ve laringeal kapanma üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır.

Enteral beslenme

Enteral yöntemler nazogastrik tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi ile beslenmeyi içerir. Parenteral beslenme, enteral beslenmenin kullanılması mümkün değilse - ikincisi kontrendike veya hoşgörüsüzse ve zamanla sınırlandırılması gerekiyorsa kullanılır.

Nazogastrik tüple erken beslenme hastanın hayatta kalmasını iyileştirir, bu nedenle inmenin başlangıcından sonraki ilk 48 saat içinde tüpün yerleştirilmesi önerilir. Ancak tüple beslenme, ağız boşluğundaki zengin mikroorganizma içeriğiyle ilişkili pnömoni gelişme riskini yalnızca kısmen azaltır; normal beslenmedeki herhangi bir bozukluk alt solunum yolu enfeksiyonlarının gelişmesine katkıda bulunur.

Nazogastrik tüpün takılması kolaydır, ancak aynı zamanda kolayca tıkanabilir ve hastanın kendisi tarafından kasıtlı olarak kolayca çıkarılabilir veya hastayı yıkarken, giydirirken veya başka herhangi bir hareket sırasında veya kusma sırasında yeterince sabitlenmemişse kasıtsız olarak çıkarılabilir. Genel olarak hastaların %58-100'ünde nazogastrik tüpün yer değiştirmesi meydana gelir.

Hemisferik inme hastalarında beyin sapı lezyonu olan hastalara göre nazogastrik tüpün çıkarılması daha erken, daha genç, hastalık hafif başlangıçlı ve fonksiyonel iyileşmesi daha iyi olan hastalarda daha erken yapılabilir.

Kısa vadede (3-4 hafta içinde) güvenli yutmanın sağlanması mümkün değilse, birkaç hafta ertelenebilen perkütan endoskopik gastrostomi (cerrahiye tercih edilir) yoluyla enteral beslenmenin düzenlenmesi gerekir.

Küçük porsiyon yiyecek kullanımıyla ilişkili olan nazogastrik tüple beslemeyle karşılaştırıldığında, perkütan endoskopik gastrostomi ile beslenmenin 6 hafta boyunca mortalitede 5 kat azalma olduğuna dair kanıt vardır. Uzun süreli (bir aydan fazla) beslenme desteği gerekiyorsa perkütan endoskopik gastrostomi de nazogastrik tüpe göre daha uygun olduğu için tercih edilebilir.

Azalmış faringeal refleksi olan hastalarda, periyodik orofaringeal beslemenin kullanılması mümkündür; burada, her yemekten önce, ağız yoluyla farenks içine bir prob sokulur, yiyecek kısımları ve besin takviyeleri, en fazla bir oranda uygulanır. 50 ml/dakika, ardından prob çıkarılır ve suyla yıkanır.

Enteral beslenme için 2200-3000 kcal/gün oranında özel enteral hiperkalorik polisubstrat dengeli karışımlar kullanılmaktadır. Kullanılan karışımlar Nutrizon, Nutrizon Energy, Nutricomp ADN standardı olup, diyabet hastalarında - Nutriccomp ADN fiber ve diğerleri - 500-2000 ml/gün (25-150 ml/saat).

Enteral formüller tek tüple beslenme yöntemi olabileceği gibi enteral-oral veya enteral-parenteral beslenme karışımı olarak da reçete edilebilir. Karışımı pipetle içebileceğiniz gibi, yoğurt içer gibi bardağa dökerek de içebilirsiniz.

Toplam parenteral beslenme, 500-1000 ml% 10-15 amino asit çözeltisi (infezol 40 ve infezol 100), 1000 ml% 20 glikoz çözeltisi ve 500 ml% 20 yağ emülsiyon çözeltisinin intravenöz enjeksiyonudur. 2-3. nesil (sırasıyla lipofundin, Medialipid, Stmctolipid ve LipoPlus, SMOF Lipid). Bu durumda, kan serumu glikoz seviyelerinin stabil olması (en fazla 10 mmol/l) şartıyla, hastanın kabulünden en geç 7-10 gün sonra glikoz ve glikoz içeren solüsyonlar uygulanabilir.

Hepsi bir arada parenteral beslenme sistemleri (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) teknolojik açıdan daha gelişmiştir. Bu durumda, üç bölümlü bir torba olan bir kap, çeşitli kombinasyonlarda amino asitlerin, glikozun ve yağ emülsiyonlarının çözeltilerini içerir ve elektrolitleri içerebilir. Bu teknoloji, bir infüzyon sistemi ve bir infüzyon pompasının kullanılmasını ve sabit bir içerik yönetimi hızı sağlar.

Antibiyotik tedavisi

Felçli hastalarda antibakteriyel ilaçların profilaktik reçetesi kabul edilemez, çünkü onlara duyarlı endojen mikroorganizmaların büyümesini ve daha sonra daha pahalı antibiyotiklerin kullanılmasını gerektirecek dirençli mikroorganizmaların çoğalmasını bastırır.

• vücut sıcaklığının 37 °C'nin üzerine çıkması;
• akciğerlerin dinlenmesi ve nefes darlığının ortaya çıkması üzerine zayıflamış nefes alma;
• öksürük rahatsızlığı;
• mesane kateterizasyonu;
• yatak yaralarının oluşumu.

Şiddetli felç formları olan hastalarda hastane pnömonisinin etiyolojisinde gram-negatif mikroflora, stafilokok ve anaerobik bakterilerin en büyük oranı dikkate alındığında, ilk pnömoni belirtilerinde, antibiyotiklere duyarlılığı belirleme sonuçlarını elde etmeden önce, geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilmelidir - I-IV kuşağının sefalosporinleri (aminoglikozidlerle kombinasyon halinde) veya II-IV kuşağının florokinolonları (siprofloksasin, levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin), genellikle metronidazol veya modern makrolidlerle kombinasyon halinde.

Birinci kuşak aminoglikozitlerin oto ve nefrotoksisitesinin yüksek olması nedeniyle ikinci kuşak ilaçlar kullanılmaktadır. Gentamisin ve tobramisin parenteral olarak 3-5 mg/kg/gün 1-2 uygulama şeklinde reçete edilir. Yedek ilaç, 1-2 doz halinde 15-20 mg/kg/gün dozunda uygulanan üçüncü kuşak aminoglikozid amikasin olabilir. Aynı zamanda, aminoglikozidler pnömokoklara karşı etkili değildir ve diğer etkili antistafilokokal antibiyotiklerden daha toksik olduğundan daha düşüktür.

Karbapenem monoterapisi mümkündür: imipenem - 6 saatte bir 0,25-1 g (günde 4 g'a kadar), meropenem - 8-12 saatte bir 0,5-2 g.

Korunan antipsödomonal üreidopenisilinlerin (tikarsilin/klavulanik asit, piperasilin/tazobaktam) amikasin ile kombine kullanımı mümkündür.

Çoğu durumda, yeterli antibiyotik seçimi ile antibiyotik tedavisinin süresi 7-10 gündür. Atipik pnömoni veya stafilokokal etiyoloji için tedavi süresi artar. Gram-negatif enterobakteriler veya Pseudomonas aeruginosa'nın neden olduğu pnömoni için tedavi en az 21-42 gün devam etmelidir.

Yutma mekanizması, yiyeceğin ağız boşluğundan yemek borusu ve mideye geçtiği karmaşık bir refleks eylemidir. Yutma, 3 aşamaya bölünebilen birbirini izleyen, birbirine bağlı aşamalardan oluşan bir zincirdir:

• sözlü (gönüllü);
• faringeal (istemsiz, hızlı);
• yemek borusu (istemsiz, yavaş).

Yutmanın oral fazı, yiyecek bolusunun (hacim 5-15 cm3) yanakların ve dilin koordineli hareketleriyle dilin köküne, faringeal halkanın ön kemerlerinin ötesine hareket ettiği andan itibaren başlar ve bundan sonra o anda yutmanın ikinci faringeal aşaması başlar ve bu artık istemsiz hale gelir.

Farenks, burun boşluğu, ağız boşluğu ve gırtlağın arkasında yer alan koni şeklinde bir boşluktur. Nazal, oral ve laringeal olmak üzere 3 kısma ayrılır. Burun kısmı solunum fonksiyonu yerine getirir, duvarları hareketsizdir ve çökmez, mukoza zarı solunum tipi siliyer epitel ile kaplıdır. Sindirim ve solunum yolları burada kesiştiği için farenksin ağız kısmı işlev açısından karıştırılır.

Yiyecek bolusunun yumuşak damak ve farenks mukozasındaki reseptörlere tahrişi, yutmanın 2. aşamasını uyarır. Afferent uyarılar glossofaringeal sinir boyunca medulla oblongata'daki yutma merkezine iletilir. Ondan, efferent dürtüler, dil altı, trigeminal, glossofaringeal, vagus sinirlerinin lifleri boyunca ağız boşluğu, farenks, gırtlak ve yemek borusu kaslarına gider ve dil kaslarının ve kasların koordineli kasılmalarının oluşmasını sağlar. velum palatini (yumuşak damak) kaldırın.

Bu kasların kasılması sayesinde yumuşak damak tarafından burun boşluğuna giriş kapatılır, dilin yiyecek bolusunu ittiği farenks girişi açılır. Aynı zamanda hyoid kemik hareket eder, gırtlak yükselir ve epiglot gırtlak girişini kapatarak yiyeceklerin solunum yoluna girmesini engeller. Aynı zamanda, yemek borusunun üst sfinkteri açılır, burada yiyecek bolusu girer ve yiyecek bolusunun özofagus hareketinin özofagus fazı başlar - bu, yiyeceğin yemek borusundan geçişi ve mideye geçişidir.

Yemek borusu (yemek borusu), farenks ile mideyi birbirine bağlayan ve yiyeceklerin mideye geçişini sağlayan, iyi gelişmiş bir kas tabakasına sahip, nispeten küçük çaplı bir tüptür. Yemek borusunun ön dişlerden farenkse kadar olan uzunluğu 40 - 42 cm'dir.Bu değere 3,5 cm eklerseniz bu mesafe araştırma için mide suyu elde etmek için probun uzunluğuna karşılık gelecektir.

Bir bolus gıdanın yemek borusundan hareketi şunlardan kaynaklanmaktadır:

• faringeal boşluk ile yemek borusunun başlangıcı arasındaki basınç farkı (yutma başlangıcında faringeal boşlukta 45 mmHg, yemek borusunda - 30 mmHg'ye kadar);
• özofagus kaslarının peristaltik kasılmaları;
• torasik bölgede servikal bölgeye göre neredeyse 3 kat daha düşük olan yemek borusunun kas tonusu;
• yiyecek bolusunun ağırlığı.

Çiğneme yutma ile sona erer - bir bolus yiyeceğin ağız boşluğundan mideye geçişi. Yutma, trigeminal, laringeal ve glossofaringeal sinirlerin duyusal sinir uçlarının tahriş olması sonucu oluşur. Bu sinirlerin afferent lifleri yoluyla impulslar medulla oblongata'ya girer. yutma merkezi Buradan trigeminal, glossofaringeal, hipoglossal ve vagus sinirlerinin efferent motor lifleri boyunca impulslar yutmayı sağlayan kaslara ulaşır. Yutmanın refleks doğasının kanıtı, dilin kökünü ve farenksini bir kokain çözeltisiyle tedavi ederseniz ve böylece reseptörlerini "kapatırsanız" yutmanın gerçekleşmeyeceği gerçeğidir. Bulbar yutma merkezinin aktivitesi, orta beyin ve serebral korteksin motor merkezleri tarafından koordine edilir. Bulvar merkezi solunum merkezi ile yakın bağlantı içinde olup yutma sırasında onu engelleyerek yiyeceklerin solunum yollarına girmesini engeller.

Yutma refleksi birbirini takip eden üç aşamadan oluşur: I-oral (isteğe bağlı); II-faringeal (hızlı, kısa istemsiz); III - yemek borusu (yavaş, uzun süreli istemsiz).

Aşama I sırasında, ağızda çiğnenmiş yiyecek kütlesinden 5-15 cm'lik bir yiyecek bolusu oluşturulur; dilin hareketleriyle sırtına doğru hareket eder. Dilin ön kısmının ve ardından orta kısmının istemli kasılmasıyla, yiyecek bolusu sert damağa doğru bastırılır ve ön kemerlerin arkasındaki dil köküne aktarılır.

Aşama II sırasında, dil kökündeki reseptörlerin tahrişi, yumuşak damağı kaldıran kasların refleks olarak kasılmasına neden olur ve bu da yiyeceklerin burun boşluğuna girmesini engeller. Dilin hareket ettirilmesiyle yiyecek bolusu yutağa itilir. Aynı zamanda kaslarda kasılma meydana gelir, hyoid kemiğin yer değiştirmesi ve gırtlağın yükselmesine neden olur, bunun sonucunda solunum yoluna giriş kapatılır ve bu da içine yiyecek girmesini engeller. Besin bolusunun farenkse transferi, ağız boşluğundaki basıncın artması ve farenksteki basıncın azalmasıyla kolaylaştırılır. Dilin yükseltilmiş kökü ve ona sıkıca bitişik olan kemerler, yiyeceğin ağız boşluğuna ters hareketini önler. Yiyecek bolusunun farenks içine girmesini takiben kaslar kasılır, yiyecek bolusunun üzerindeki lümeni daraltır ve bunun sonucunda yemek borusuna doğru hareket eder. Bu, farenks ve yemek borusu boşluklarındaki basınç farkıyla kolaylaştırılır.

Yutmadan önce faringoözofageal sfinkter kapalıdır; yutma sırasında farenksteki basınç 45 mmHg'ye yükselir. Art., sfinkter açılır ve yiyecek bolusu, basıncın 30 mm Hg'den fazla olmadığı yiyeceğin başlangıcına girer. Sanat. Yutma eyleminin ilk iki aşaması yaklaşık 1 saniye sürer. Ağız boşluğunda yiyecek, sıvı veya tükürük yoksa yutmanın II. Aşaması istemli olarak gerçekleştirilemez. Dilin kökünü mekanik olarak tahriş ederseniz, isteyerek durdurulamayan yutma meydana gelir. Aşama II'de gırtlak girişi kapatılır, bu da gıdanın geri akıp hava yollarına girmesini engeller.

Yutmanın III. Aşaması, yiyeceğin yemek borusundan geçmesi ve yemek borusunun kasılmasıyla mideye aktarılmasından oluşur. Yemek borusunun hareketleri her yutkunma hareketinde refleks olarak meydana gelir. Katı yiyecekleri yutarken faz III'ün süresi 8-9 sn, sıvı 1-2 sn'dir. Yutma anında yemek borusu farenkse doğru çekilir ve ilk kısmı genişleyerek yiyecek bolusunu kabul eder. Yemek borusunun kasılmaları dalga niteliğinde olup üst kısmında meydana gelir ve mideye doğru yayılır. Bu tür kısaltmalara denir peristaltik. Aynı zamanda yemek borusunun halka şeklindeki kasları da art arda kasılarak yiyecek bolusunu kasılarak hareket ettirir. Yemek borusunun azalmış tonu (gevşeme) dalgası önünde hareket eder. Hareket hızı kasılma dalgalarından biraz daha fazladır ve 1-2 saniyede mideye ulaşır.

Yutma eyleminin neden olduğu birincil peristaltik dalga mideye ulaşır. Yemek borusunun aort kemeri ile kesişme seviyesinde, birincil dalganın neden olduğu ikincil bir dalga meydana gelir. İkincil dalga aynı zamanda yiyecek bolusunu midenin kalp kısmına da iter. Yemek borusundan yayılmanın ortalama hızı 2 -5 cm/s, dalga yemek borusunun 10-30 cm uzunluğundaki bölümünü 3-7 saniyede kaplar. Peristaltik dalganın parametreleri, yutulan gıdanın özelliklerine bağlıdır. Yemek borusunun alt üçte birlik kısmında kalan bolusun mideye geçmesine neden olması nedeniyle ikincil bir peristaltik dalga meydana gelebilir. Yemek borusunun peristaltizmi, yerçekimi kuvvetlerinin yardımı olmadan bile yutmayı sağlar (örneğin, vücudun yatay pozisyonunda veya baş aşağı olduğunda ve ayrıca astronotlar arasında ağırlıksızlık koşullarında).

Sıvının yutulması yutmaya neden olur, bu da bir gevşeme dalgası oluşturur ve sıvı, itici kasılması nedeniyle değil, yerçekimi kuvvetleri ve ağız boşluğunda artan basınç yardımıyla yemek borusundan mideye aktarılır. Sadece sıvının son yudumu, itici bir dalganın yemek borusundan geçmesiyle sona erer.

Özofagus hareketliliğinin düzenlenmesi esas olarak vagusun efferent lifleri ve sempatik sinirler tarafından gerçekleştirilir; İntramural sinir sistemi önemli bir rol oynar.

Yutma dışında yemek borusundan mideye giriş alt yemek borusu sfinkteri tarafından kapatılır. Gevşeme dalgası yemek borusunun son kısmına ulaştığında sfinkter gevşer ve peristaltik dalga yiyecek bolusunu mideye taşır. Mide dolduğunda kardiyanın tonusu artar, bu da mide içeriğinin yemek borusuna geri akışını önler. Parasempatik lifler vagus siniri yemek borusunun peristaltizmini uyarır ve kardiyayı rahatlatır, sempatik lifler yemek borusunun hareketliliğini engeller ve kardiyanın tonunu arttırır. Yiyeceklerin tek yönlü hareketi, yemek borusunun mideye girdiği dar açı ile kolaylaştırılır. Mide dolduğunda açının keskinliği artar. Valf rolü, yemek borusunun mide ile birleştiği yerde mukoza zarının labial kıvrımı, midenin eğik kas liflerinin kasılması ve diyafram-özofageal bağ tarafından gerçekleştirilir.

Bazı patolojik durumlarda kardiyanın tonusu azalır, yemek borusunun peristaltizmi bozulur ve mide içeriği yemek borusuna atılabilir. Bu, adı verilen hoş olmayan bir duyguya neden olur. göğüste ağrılı yanma hissi. Yutma bozukluğu aerofaji- Mide içi basıncı aşırı derecede artıran aşırı hava yutulması ve kişinin rahatsızlık duyması. Hava, genellikle karakteristik bir sesle (geğirme) mide ve yemek borusundan dışarı atılır.

Yutma, besin alımının önemli bir parçasıdır. Yutma, yiyeceği ağızdan yemek borusu yoluyla mideye taşıyan motor reaksiyonların toplamıdır. Yutma refleksi doğuştan gelen bir reflekstir. Normalde yutma eyleminde maksillofasiyal ve sublingual bölgelerdeki ve farenksteki 22 kas görev alır (Doty, Bosma, 1956). Yutmanın başlaması merkezi sinir sistemi tarafından kontrol edilir.

Kasların daha tutarlı, koordineli çalışması, tüm yutma süresi boyunca ilgili periferik reseptörlerden gelen uyarıların etkisi altında olan merkezi sinir sisteminin belirli ganglion bölgelerinin katılımıyla gerçekleştirilir (K.M. Bykov ve diğerleri, 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958;

Yutma merkezi, dördüncü ventrikülün alt kısmındaki medulla oblongata'da bulunur. Yutma merkezinin yakınında solunum merkezi ve kalp aktivitesini düzenleyen merkez bulunur. Bu üç merkezin işlevi birbirine bağlıdır; bu, kalp atış hızında hafif bir artışla ifade edilir (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Binet 1931'den alıntı) ve solunum merkezinin uyarılmasının engellenmesi, yutma sırasında nefes almanın refleks olarak durmasına yol açar ( Binet, 1931). Yutma, midenin elektriksel aktivitesini keskin bir şekilde azaltır, yani refleks olarak hareketliliği engeller ve kasların tonunu gevşetir (M.A. Zlotnikov, 1969).

Yutma merkezinin tahrip olması bunu imkansız hale getirir. Farenksin mukoza zarının kokainle yağlanması (Wassilieff, 1888), yani yumuşak damak mukozasının refleksojenik bölgesi, farenksin arka duvarı refleks zincirinden kapatılırsa da imkansızdır veya yutak ve yemek borusu kaslarını sinirlendiren sinirler kesilirse (Nolf, Jurica. Alıntı. Binet'e göre, 1931).

Yutma mekanizması, çocuğun doğumundan sonra bazı değişikliklere uğrar. Bosma'nın (1963) işaret ettiği gibi çocuk, iyi gelişmiş bir yutma mekanizması ve dilin, özellikle de ucunun yeterli aktivitesiyle doğar. Dinlenme sırasında dil, diş eti çıkıntıları arasında serbestçe bulunur ve bazen öne doğru uzatılır, bu da çalışmaya hazır olmasını sağlar. Dudak, yanak, dil kaslarının kasılmasının yanı sıra annenin meme bezindeki pozitif basınç ve bebeğin ağzındaki negatif basınç sayesinde süt ağza girer. Kasılan dudak ve yanak kasları, diş eti çıkıntıları arasında yayılan ve bu destekten iterek sütü orofarinkse yönlendiren dil için destek sağlar. Genellikle dilin kendi kaslarının kasılması, dilin arka kısmında sütün aktığı bir oluk oluşturur.

İnfantil yutma tipi doğumdan 2,5-3 yaşına kadar görülür. Bu dönemde çocuk çiğnemez, emer, bu nedenle yutma sırasında dil kapalı dudaklardan uzağa doğru itilir.

5-6 aylıkken ilk dişlerin çıkmasıyla birlikte yavaş yavaş yutkunma yeniden yapılanma süreci başlar. Bu dönemden itibaren çocuksu yutma tipinin somatik yutmaya dönüşümü meydana gelir. Bu sözde karışık yutma dönemidir. Dilin ucu kesici dişlerin desteğiyle buluşur, ancak yan kısımları diş eti sırtlarının henüz dişleri olmayan bölgeleri arasındaki boşluğu işgal etmeye devam eder. Yan dişlerin sürmesiyle birlikte yeni yutma şeklinin oluşumu da sona erer. Somatik yutma türü normalde 2,5 ila 3 yaş arasında, yani süt dişlerinin ısırıkta yerleşmesi sonrasında ortaya çıkar. Bu dönemde çocuk emmeden çiğnemeye geçer, dolayısıyla yutkunma sırasında dil kapalı dişlerden ve damak kemiğinden uzağa doğru itilir.

Çiğneme kaslarının ve hipoglossal-laringeal kas kompleksinin fariografi ve elektromiyografisini kullanarak yutmanın yaşa bağlı özelliklerini incelerken, B.K. Kostur (1972), 1, 3, 5 ve 9 yaşlarındaki çocukların çeşitli dozlarda 15 ml su yuttuğunu ve çocuklar ne kadar küçükse o kadar çok yudum aldıklarını, yani yutkunmanın yaşla birlikte geliştiğini bulmuştur.

Çeşitli nedenlerden dolayı bazen yutkunma şeklinde bir değişiklik olmaz ve yetişkinliğe adım atan çocuk, başlangıç ​​ıkınması için dilini dudaklarına veya yanaklarına dayamaya devam eder. Bu, infantil ve somatik yutma yöntemleri arasındaki temel farktır.

Magendie geleneksel olarak yutma eylemini aşamalara ayırır: oral, faringeal ve özofagus. Kroncher yutma eyleminde yalnızca iki aşama görüyor: orofaringeal ve özofagus ve Ranvie, yiyecek bolusunun mideye girdiği başka bir aşamayı tanımlıyor. Yutmanın normal mekanizmasını ayrıntılı olarak inceleyen Barclay (1930, 1931), sekiz aşamayı ayırt etmenin mümkün olduğunu buldu. G.Ya. Priyma (1958) yutmayı, besin bolusunun mideye geçtiği refleksojenik alanlara karşılık gelen 7 aşamadan oluşan bir refleks zinciri olarak ele almaktadır.

Straub (1951) ve Whitman (1951) en uygun yöntemi önerdiler. yutmanın aşağıdaki üç aşamaya bölünmesi: ilk - gönüllü ve bilinçli, bu sırada yiyeceklerin orofarenks çıkışına getirilmesi; ikincisi - neredeyse istemsiz, az bilinçli, istenirse yiyecek bolusu hala orofarinksten geri döndürülebildiğinde; üçüncüsü istemsizdir; bu sırada yemek yemek borusunun üst kısmına girer ve daha sonra mideye doğru hareket eder. Yutmanın bu üç aşaması 0,5-0,2 saniye içinde gerçekleşir.

Barclay (1934), Frenckner (1948)'e göre katı gıdaları yutma süresi yaklaşık 0,5 saniye, sıvı gıdalarda ise 0,25 saniyeden azdır.

Winders'ın (1958, 1962) gözlemlerine göre kişi gün içerisinde ortalama 1200-1600 kez, Kunvara (1959) ve Straub'a (1961) göre ise 2400 kez yutma hareketi yapmaktadır. Tükürüğün yutulması dakikada ortalama 2 kez ve uyku sırasında saatte 2 kez gerçekleşir.

Yutma işlemi şu şekilde gerçekleştirilir. Besin çiğnenip tükürük ile nemlendirildikten sonra dil, yanaklar ve dudaklar onu dilin arkasındaki oluğa oturan bir top haline getirir (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan ve Kemp, 1955). Bu sırada dudaklar (m. orbicularis oris) kapatılır, alt çene üst çeneye, dişler merkezi oklüzyonda temas edene kadar getirilir (kısaltma mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). Alt çene yutkunma süreci boyunca bu pozisyonda tutulur. Bu nedenle dil, yiyecek bolusunun orofarenks içine taşınması sırasında itme için bir destek görevi görebilen sert bir boşluk içinde gibi görünmektedir.

Kısaltılmış mm. mylohyoidei ve m. Hyoglossus'ta dil, yiyecek bolusunu yukarı doğru kaldırır ve tüm sırtıyla damağa doğru sıkıca bastırır. Dilin ucu rugae palatinae'ye dayanır ve yukarı ve geriye doğru baskı yapar. Dilin hareketleri yumruya doğru yönü verir. Dilin sert damağa ve sıkıca kapatılmış dişlere dayanan ucu ve yan yüzeyleri, yiyeceklerin öne ve yanaklara kaymasını önler ve yumrunun yalnızca arka yolu vardır.

Besin bolusu yumuşak damağın ön duvarına temas ettiği anda bu bölgedeki reseptörlerin tahrişi refleks kasılmasına neden olur. levator ve tensor palatini, hyo ve salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylofarengeus, yükseltilmiş ve gerilmiş yumuşak damak kenarı ile farenksin arka duvarının kapanmasına katkıda bulunur (G. Ya. Priyma, 1958; Negus, 1948) ). Bu nedenle burun hava yolları (nazofarenks ve iç işitsel açıklıklar) kapalıdır. Hemen dilin kökü, epiglot ve gırtlak sfinkteri (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) gırtlak girişini kapatır.

Dört hava deliğinin hepsinin izolasyonu negatif basınç oluşturmaya yardımcı olur, bu da yiyecek bolusunun emilmesine (ilerletilmesine) yardımcı olur. Orofarinksin arka kısmında, 20 cm3 suya kadar büyüyerek oluşur. Sanat. ve yemek borusunda 35 cm3 su sütununa çıkar. ve daha fazlası. Aynı zamanda mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei kasılır, bunun sonucunda hyoid kemik, gırtlak ve yemek borusu yükselir, girişi mm kasılma nedeniyle genişler. pterygoideus interna. Daha sonra dil kökünün ileri doğru keskin, piston benzeri bir hareketi olur ve dilin ucu yiyecek bolusunu farenkse atar. Dil kökünün bu hareketine mm'nin kasılması neden olur. geniohyoideus styloglossus ve dilin arka iç kasları. Nazofarenks ve orofarenks kaslarının tarif edilen kasılması, gıdanın aşağıya doğru hızlı hareketini sağlar. Bir yudumdan sonra her şey orijinal konumuna geri döner.

Yutma için yardımcı bir mekanizma - negatif basınç - yalnızca yaklaşık 1/8 saniye içinde ortaya çıkar. yutmanın II ve III aşamalarında, ancak bu, yiyecek bolusunun dilin arkasından köprücük kemikleri seviyesine taşınması için yeterlidir. Barclay'in (1930) açıkladığı gibi hava yollarının izolasyonu, farenksin aşağıya inmesi ve dilin öne doğru yer değiştirmesi nedeniyle oluşur. Thomas (1942) ayrıca, yutak ve yemek borusu kaslarının peristaltizminin ve yiyecek bolusunun ağırlığının yutma için önemsiz faktörler olduğuna, çünkü yutkunmanın baş aşağı mümkün olduğuna işaret ederek negatif basıncın önemi hakkında sonuca varmıştır. konum. Normalde ağzın ön kısmında (ağız kapalıyken) sürekli olarak negatif basınç mevcuttur ve bu, alt çenenin küçültülmüş durumda tutulmasını kolaylaştırır.

Yanlış yutmanın etiyolojisi konusunda farklı görüşler vardır. Pek çok yazar, yutkunma bozukluğunun, bebeği yapay olarak beslemenin yanlış yolunun doğrudan bir sonucu olduğunu düşünüyor.

Çoğu zaman, yapay besleme sırasında bebeğin tüm ağzını kaplayan ve yumuşak damağa ulaşan uzun bir meme ucu kullanılır. Bu, dilin, yumuşak damağın ve faringeal kasların düzgün çalışmasına müdahale eder. Ayrıca meme ucunda sütün ağza kolayca girebileceği büyük bir delik açıldığı için kuvvetli emmek aşırı süt akışına neden olur, çocuk ancak meme ağzından çıkarıldığında veya sütün fazlası dökülürse boğulur ve sütü yutabilir. ağzın köşelerinden dışarıya doğru. Bu durum emzirme döneminde de annenin göğsünde çok fazla basınç oluştuğunda ve bebeğin sütü yutmaya vakti olmadığında ortaya çıkabilir.

Dişsiz bir bebeğin dilinin öne doğru konumu sabitleşebilir ve diş çıkarma sonrasında bile hatalı yutkunmaya neden olabilir. Bu durumda kaslar alt çeneyi üst çeneye temas ettirmez ve yutkunma sırasında dilin ucu dudaklara ve yanaklara yaslanır. Zamanla, mm'nin zayıf kasılmasını telafi etmek için yüz kasları ve diğer kas grubunda artan gerilim ortaya çıkabilir. masseter ve temporalis'in yanı sıra yardımcı negatif basıncın olmaması.

Dudaklar arasındaki boşluktan ağız boşluğundaki nazofarinks ve östaki tüplerine hava akımı geçtiğinde vakum yerine pozitif basınç oluşturulur. Yanlış yutkunma sırasında yüz kaslarından kasılma dalgaları başlar, dilin ön pozisyonu ek kasılmalara neden olur mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus ve bazen boyun kasları, boyun ve baş kaslarının antefleksiyonuna yol açar (Bosma, 1963), yani boynun öne doğru gerilmesi, yiyecek bolusunun mideye yerleştirilmesini kolaylaştırır. dilinizi çıkarın ve onu farenkse doğru hareket ettirin. Yanlış yutkunma sırasında gözlenen yüz kaslarının yoğun kasılması (bazı hastalarda göz kapaklarının kasları bile kasılır) yüz ifadesine yansır (Şekil 6). Normal yutma sırasında bu kaslar ve boyun kasları da görülür. kasılmaz ve yüz ifadesi değişmez.

Sonuç olarak yanlış yutkunma sırasında dişler kapanmaz, dudaklar ve yanaklar dil ile temas halinde olur ve ağız boşluğunda negatif basınç yerine pozitif basınç oluşur. Yutmayla ilgili kaslarda telafi edici ek bir kasılma vardır ve diğer kas gruplarının da bu sürece dahil olması söz konusudur. Doğal olarak tüm bunlar çenelerin ve yüz iskeletinin diğer kemiklerinin oluşumuna da yansır.

Yanlış yutma, aşağıdakilerden kaynaklanan nöromüsküler bir sendromdur:

· Dil kasları, yumuşak damak, dudaklar, yanaklar, dil altı kasları vb. hiperaktivitesi;

· yapay besleme, meme ucundan uygunsuz besleme (geniş delik vb.);

Çocuğun uygun kas gelişimi için gerekli çabayı gerektirmeyen sıvı ve yarı sıvı yiyeceklerle uzun süreli beslenmesi;

Yutmayı kolaylaştırmak için katı yiyecek içme alışkanlıkları;

· uygunsuz yutma ile üst solunum yolu patolojisi arasındaki bağlantılar;

Yanlış yutkunmanın olası nedenlerinden biri olarak parmak emme alışkanlığı;

· Genetik olarak çene-yüz bölgesi kaslarının sinirsel regülasyon bozuklukları ve Haskins'e göre bu, beyin yetmezliğinin sonucudur;

· dilin kısa frenulumu;

anneden bol miktarda süt.

Pirinç. 6. Yüz Hastası G., 16 yaşında, yutma anında: yüz kaslarının kasılması, göz kapaklarının ve kaşların hareketi, orbikularis oris ve zihinsel kasların keskin kasılması (“yüksük görünümü”); Yutma sırasında dilin ucuna destek görevi gören alt dudağın orbikularis kasının lifleri özellikle serttir.

Normal oklüzyonlu kişilerde yutkunma sırasında dil basıncının sert damağın farklı bölgelerine dağılımı aşağıdaki gibidir. Yuvarlak bir damakla basınç, damağın ön ve yan kısımlarına ve daha az ölçüde tonoz alanına (sagital sütür) eşit olarak dağıtılır. Y şeklinde bir damakta, basınç esas olarak yan kısımlara, daha sonra ön kısma ve küçük bir dereceye kadar damağın kubbesine düşer. Düz damak ile basıncın çoğu gökyüzünün çatısına düşer. Yazarlar normal yutma sırasında basıncın komut verilen yutmanın yarısı kadar olduğunu gözlemlediler. Yutma bozukluğu olan hastaları tedavi ederken bu dikkate alınmalıdır.

Yanlış yutkunma ile dili dişlere bastırma alışkanlığı arasında bir fark vardır; bu alışkanlık klinik olarak aynı şekilde kendini gösterir, ancak daha yoğun bir şekilde ortaya çıkar ve daha fazla nüksetme potansiyeli taşır. İkinci alışkanlık, dil kaslarının tonusunun artması ve dudakların ve yanakların tonusunun zayıflaması sonucu görülebilir. Dilin dişler üzerindeki baskısının klinik bir belirtisi, bir diastemanın (başka nedenler olmadan) ve üçünün varlığıdır. Uygunsuz yutma ile dili dişlere bastırma alışkanlığı arasındaki ayırıcı tanı, tutma cihazlarının kullanım zamanlamasının belirlenmesi açısından önemlidir.

Bu alışkanlıklarla dilin diş sıraları arasında sürekli konumlandırılması onlara kapanma fırsatı vermez. Sebebi şu:

· özellikle dişlerin ön kısmında açık kapanış (dikey);

· dilin ucu yutkunma sırasında üst kesici dişlere ve alt dudağa dayanıyorsa, üst dişlerin sapması vestibüler ve alt dişler oraldir;

· alveoler süreçlerin oluşum sürecinin bozulması;

· üst diş kemerinin daralması (tüm anomalilerin %50'si);

· ses üretimi sırasında dilin artikülasyonunun ihlali;

· Periodontal dokularda (kemik yapısı, bağ aparatı, diş eti iltihabı) morfo-fonksiyonel denge oluşumundaki bozukluklar.

Francis (1958) dil baskısı ile uygunsuz yutma ve konuşma kusurları arasında bir bağlantı kurmuştur. Dilin dişlere baskı yapması, konuşma bozukluğu olan kişilerde normal konuşan kişilere göre 2 kat daha sık görülür.

Dil ucunun artan aktivitesi nedeniyle uygunsuz yutkunma durumunda, konuşma sırasında sıklıkla tükürük sıçraması görülür ve ayrıca iyi diş bakımına rağmen ağız boşluğunun kendi kendini temizlemesinde de rahatsızlıklar olur, bu da iyileşmeye katkıda bulunur. periodontal hastalık.

İnfantil yutma tipinde dil ve dudakların yanlış pozisyonlanması sonucu dentoalveolar arklar deforme olur ve ısırma oluşumu bozulur.

Dilin, dudakların, yanakların ve hyoid kemiklerin konumu yutkunmanın farklı aşamalarında incelenir. Statik değerlendirmenin ana yöntemi, dilin ön pozisyonuna katkıda bulunan hipertrofik adenoidleri ve palatin bademciklerini ortaya çıkaran başın lateral teleradyografisidir, ucunun çevredeki organ ve dokularla yanlış eklemlenmesi, yutma fonksiyonunun bozulmasına neden olur [Okushko V. P. 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961, vb.].

Maksillofasiyal bölgenin sert ve yumuşak dokularının yapısı ve yerleşimindeki morfolojik bozukluklar, perioral ve intraoral kasların fonksiyonel bozukluklarını değerlendirmemize olanak sağlar.

Yutma sırasında dilin konumunun tele-X-ışını sinematik çalışması sırasında, dilin arkası bir kontrast maddeyle kaplanır. Film izlerken, dondurulmuş bir çerçeve kullanılarak, dilin farklı bölümleri ile sert damak arasındaki mesafe, çeşitli fizyolojik koşullar altında (dinlenme, yutkunma) başın yanal TRG'sinde ölçülür. T. Rakosi (1964) tarafından önerilen grafiksel yönteme göre yedi ölçüm yapılmaktadır. Elde edilen verilere dayanarak dil konumu grafiği oluşturulur.

Fonksiyonel yutkunma testi deneğin istemsiz olarak veya emir üzerine belirli bir süre içinde bir parça yiyecek veya sıvıyı yutma yeteneğinin incelenmesine dayanır. Normal yutma sırasında dudaklar ve dişler kapalıdır, yüz kasları gergin değildir ve dil altı kaslarının peristaltizmi not edilir. Normal yutma süresi 0,2-0,5 saniyedir (sıvı yiyecek 0,2 saniye, katı yiyecek - 0,5 saniye). Yanlış yutkunma sırasında dişler kapanmaz ve dil dudak ve yanaklarla temas halinde olur. Dudaklarınızı parmaklarınızla hızla açarsanız bu görülebilir. Yutma güçlüğü olduğunda ağız köşelerindeki ve çenedeki yüz kaslarında telafi edici gerginlik oluşur, bazen göz kapakları titreyip kapanır, boyun esner ve baş eğilir. Yüz kaslarının karakteristik bir gerginliği vardır - ağız köşeleri, çene bölgesinde ciltte belirgin çöküntüler ( yüksük belirtisi), dudakların emilmesi, yanaklar, dilin ucuyla bir itme ve ardından dudağın dışarı çıkması sıklıkla görülür.

Frenkel'e göre klinik fonksiyonel test Ortodontik tedavi sürecinde ve elde edilen ve uzun vadeli sonuçların kontrol edilmesi sırasında dilin arka kısmının pozisyonundaki ihlalleri ve konumundaki değişiklikleri tespit etmek amaçlanmaktadır. Test özel kavisli tel halkalarla gerçekleştirilir. Brülör alevi üzerinde kalsine edilmiş 0,8 mm çapında telden yapılırlar. Dilin arka kısmının konumunu belirlemek için damağın ön kısmında daha küçük, arka kısmında daha büyük bir halka yapılır.

Tel halkalar bükülerek üst çene modeline takılır. Daha küçük boyutta bir ilmek yapılırken, yuvarlak kısmı damağın orta çizgisi boyunca ilk küçük azı dişleri seviyesinde ve daha büyük boyutta - ilk azı dişleri seviyesinde yerleştirilir. Telin uçları bükülür ve bükülmüş tel, alveolar prosesin eğiminin konturunu takip ederek konumlandırılır.

Daha sonra birinci küçük azı dişi ile köpek dişi arasındaki ağız boşluğunun girişine getirilir. Cihaz ağız boşluğunda denenir, ucu köşe bölgesinde ağızdan çıkarılır, sap dişlerin oklüzal yüzeyine paralel olarak bükülür, böylece ön ucu arka kısmın yarısı kadar olur son. Bitmiş tel halkasını ağız boşluğuna yerleştirdikten sonra hastadan sessizce oturmasını isteyin ve sapın yüzdeki yumuşak dokulara temas etmediğinden emin olun; tükürüğü yutmadan önce ve sonra konumu kaydedilir. Sapın konumu değiştirilerek, dilin arkasının sert damakla temas halinde olup olmadığı veya onu kaldırma becerisinin eksik olup olmadığı yargılanır. Ortodontik tedavinin başarısı ve sürdürülebilir sonuçlarının elde edilmesi büyük ölçüde dilin arkasının pozisyonunun normalleşmesine bağlıdır.

F. Falk (1975) tarafından yürütülen araştırma, belirgin dentofasiyal anomalilerin tedavisi sürecinde böyle bir klinik testin tekrar tekrar yapılması ihtiyacını doğruladı. Dilin konumunu gösteren veriler, elde edilen sonuçların sürdürülebilirliği umuduyla tedavinin olası durdurulmasının zamanlamasının bir göstergesi olarak hizmet eder.

Lingvodinamometri- Özel cihazlar kullanılarak dilin dişler üzerindeki ağız içi kas basıncının belirlenmesi. Yutma sırasında, Winders'a göre dilin diş üzerindeki basıncı değişkendir: ön dişlerde - 41-709 g/cm2, sert damakta - 37-240 g/cm2, birinci azı dişlerinde - 264 g/cm2 . Komutla yutkunma sırasında dilin çevre dokulara yaptığı basınç, kendiliğinden yutkunmaya göre 2 kat daha fazladır. Şekli, damağın çatısındaki dil basıncının dağılımına bağlıdır.

Elektromiyografi yüz ve çiğneme kaslarının yutma eylemine katılımını sağlamamızı sağlar. Normalde, orbikülaris oris kasının kasılmaları sırasındaki biyopotansiyel dalgaların genliği önemsizdir, ancak çiğneme kaslarının kasılmaları sırasında bu anlamlıdır. Yanlış yutma ile tam tersi bir tablo gözlenir. Yutma sırasında dil üzerinde elektromiyografik bir çalışma yapılmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur [Cojocaru M.P., 1973]. Yutmayı incelemek için çiğneme, miyografi, miyotonometri ve diğer yöntemler de kullanılır.

Referanslar.

1.Golovko N.V. Diş ve diş anomalilerinin önlenmesi. – Vinnytsia: Novaya Kniga, 2005. – 272 s.

2. Ortodonti Rehberi / Düzenleyen: F.Ya. Khoroshilkina. – 2. baskı. yeniden işlenmiş ve ek – M.: Tıp, 1999. – 800 s.

3. Polar Not: İleri düzey tıp öğrencileri için Ortodonti / El Kitabı. – Vinnytsia: Novaya kniga, 2007. – 312 s.

4. Khoroshilkina F. Ya. ve ark. Dentofasiyal anomalilerin tanısı ve fonksiyonel tedavisi / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Ortak yayın SSCB - Doğu Almanya) ). - M .: Tıp, 1987. - 304 s.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodonti. Çene-yüz bölgesindeki diş kusurları, dişlenme, maloklüzyon, morfofonksiyonel bozukluklar ve bunların karmaşık tedavisi. – M.: Medical Information Agency LLC, 2006. – 554 s.

6. Okushko V.P. Kötü alışkanlıklarla ilişkili diş sistemi anomalileri ve tedavisi: M., “Tıp”. - 1969. – 152 s.

Çiğneme- Besin maddelerinin dişlerin yardımıyla öğütülmesi ve yiyecek bolusu oluşturulmasından oluşan fizyolojik bir eylem. Çiğneme, gıdanın mekanik olarak işlenmesinin kalitesini sağlar ve ağız boşluğunda kalma süresini belirler, mide ve bağırsakların salgı ve motor aktivitesi üzerinde refleks uyarıcı etkiye sahiptir. Çiğneme, üst ve alt çeneleri, çiğneme ve yüz kaslarını, dili ve yumuşak damağı içerir. Yiyeceklerin üst ve alt diş sıraları arasındaki mekanik işlenmesi, alt çenenin üst çeneye göre hareketi nedeniyle gerçekleştirilir. Sağda ve solda üst üste sıralanmış bir yetişkinin farklı işlevsel amaçlar için dişleri vardır - 2 kesici diş ve bir köpek dişi (yemeği ısıran), 2 küçük ve 3 büyük azı dişi, yiyecekleri ezip öğüten - toplam 32 diş. Çiğneme işlemi 4’e sahiptir aşamalar– gıdanın ağza verilmesi, yaklaşık, ana ve gıda kolasının oluşumu.

Çiğneme düzenlenir refleks olarak. Oral mukozanın reseptörlerinden (mekano-, kemo- ve termoreseptörler) uyarım, trigeminal, glossofaringeal, superior laringeal sinir ve korda timpaninin II, III dallarının afferent lifleri boyunca iletilir. çiğneme merkezi medulla oblongata'da bulunur. Merkezden çiğneme kaslarına uyarım, trigeminal, fasiyal ve hipoglossal sinirlerin efferent lifleri yoluyla iletilir. Beyin sapının hassas çekirdeklerinden, talamusun belirli çekirdekleri boyunca afferent yol boyunca uyarma, ağız mukozasının reseptörlerinden gelen bilgilerin analizinin ve sentezinin gerçekleştirildiği tat duyu sisteminin kortikal kısmına geçer.

Serebral korteks seviyesinde duyusal uyarılar, düzenleyici etkileri aşağı doğru yol alarak medulla oblongata'nın çiğneme merkezine gönderen efferent nöronlara aktarılır.

Yutma- Yiyeceğin RP'den mideye aktarılmasını sağlayan bir refleks eylemi. Yutma eylemi 3 aşamadan oluşur:

· sözlü (gönüllü);

· faringeal (istemsiz, hızlı);

· yemek borusu (istemsiz, yavaş).

İÇİNDE 1. aşama dil, yiyecek bolusunu farenkse iter.

İçinde 2. aşama faringeal giriş reseptörlerinin uyarılması, aşağıdakileri içeren karmaşık, koordineli bir eylemi tetikler:

Yumuşak damağı yükseltmek, nazofarinks girişini kapatmak;

Farenks kaslarının kasılması, yiyecek bolusunun yemek borusuna itilmesi;

Üst özofagus sfinkterinin açılması.

İÇİNDE yemek borusu aşaması yemek borusunun uyarılması, hem somatik sinirler hem de intramural nöronlar tarafından üretilen peristaltik bir dalgayı tetikler. Bolus özofagusun distal ucuna ulaştığında alt özofagus sfinkteri kısa süreliğine açılır.

Yutma düzenleme mekanizması:

Yiyecek bolusu dil ve farenksteki reseptörleri tahriş eder. Bu reseptörlerde, sinir uyarıları şeklinde afferent sinirler (n. trigeminus, n. glossopharyngeus ve superior laringeal sinir) boyunca medulla oblongata'da bulunan yutma merkezine gönderilen AP'ler üretilir. solunum merkezi. Yutma merkezi heyecanlanır ve efferent sinirler (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. Hypoglossus, n. vagus) boyunca ağız boşluğu ve farenkste yiyecek bolusunu teşvik eden kaslara sinirler gönderir.

Yutma merkezinin işlevi SSC ve solunum merkezinin işleviyle yakından ilişkilidir. Yutma eylemi, yiyecek bolusu damak kemerlerinin arkasına gelinceye kadar gönüllü olarak gerçekleştirilir. Daha sonra yutma işlemi istemsiz hale gelir. Gönüllü yutma olasılığı, CGM'nin yutma mekanizmasına katılımını gösterir.

Katı gıdalar yemek borusundan 8-10 saniyede, sıvı gıdalar ise 1-2 saniyede geçer. Yiyecek bolusu, duvar kaslarının peristaltik kasılmalarının yardımıyla yemek borusu boyunca hareket eder. Yemek borusunun üst üçte birlik kısmının duvarları çizgili kasları, alt 2/3'ünün duvarları ise düz kasları içerir. Yemek borusu parasempatik ve sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Parasempatik sinirler (n. vagus) yemek borusu kaslarının motor fonksiyonunu uyarır, sempatik sinirler onları zayıflatır. Yiyecek bolusu yemek borusundan mideye girer ve burada daha fazla mekanik ve kimyasal işleme tabi tutulur.

Midede sindirim. Mide suyunun bileşimi ve özellikleri. Mide salgısının düzenlenmesi. Mide suyunun ayrılmasının aşamaları. Proteinlerin, yağların, karbonhidratların sindirimi sırasında mide salgısının özellikleri.

Midede tükürük ve mukusla karışan yiyecekler, mekanik ve kimyasal işlemler için 3 ila 10 saat süreyle tutulur. Mide aşağıdaki işlevleri yerine getirir:

1. Yiyecek depozitosu;

2. Mide suyunun salgılanması;

3. Yiyecekleri sindirim sularıyla karıştırmak;

4. tahliyesi - kısımlar halinde DPK'ya taşınmak;

5. Gıdalardan alınan az miktarda maddenin kana emilmesi;

6. mide suyuyla birlikte metabolitlerin (üre, ürik asit, kreatin, kreatinin), dışarıdan vücuda giren maddelerin (ağır metal tuzları, iyot, farmakolojik ilaçlar) mide boşluğuna salınması (boşaltımı);

7. Mide ve diğer sindirim bezlerinin (gastrin, histamin, somatostatin, motilin, vb.) aktivitesinin düzenlenmesinde rol alan aktif maddelerin oluşumu (inkresyon);

8. mide suyunun bakterisidal ve bakteriyostatik etkisi);

9. Kalitesiz gıdanın uzaklaştırılması, bağırsaklara girmesinin engellenmesi.

Mide suyu, ana (glandülositler, enzim salgılayan), parietal (perital, HCl salgılayan) ve yardımcı (mukositler, mukus salgılayan) hücrelerden oluşan bezler tarafından salgılanır. Midenin fundus ve gövdesinde bezler ana, paryetal ve yardımcı hücrelerden oluşur. Pilor bezleri ana ve yardımcı hücrelerden oluşur ve parietal hücreler içermez. Pilorun suyu enzimler ve mukoid maddeler açısından zengindir ve alkali reaksiyona sahiptir. Midenin fundik kısmının suyu asidiktir.

Mide suyunun miktarı ve bileşimi:

Gün içerisinde kişi 1 ila 2 litre mide suyu salgılar. Miktarı ve bileşimi gıdanın doğasına ve reaksiyon özelliklerine bağlıdır. İnsan ve köpeklerin mide suyu, asidik reaksiyona sahip (pH = 0,8 - 5,5) renksiz şeffaf bir sıvıdır. Asidik reaksiyon HCl tarafından sağlanır. Mide suyu %99,4 su ve %0,6 kuru madde içerir. Kuru kalıntı, organik (proteinlerin, yağların, laktik asitin, üre, ürik asidin hidroliz ürünleri, vb.) ve inorganik (Na, K, Mg, Ca tuzları, tiyosiyanat bileşikleri) maddeler içerir. Mide suyu enzimler içerir:

· proteolitik (proteinleri parçalar) – pepsin ve gastriksin;

· kimozin;

· lipaz.

Pepsin inaktif formda (pepsinojen) salınır ve HCl tarafından aktive edilir. Pepsin, proteinleri polipeptitlere, peptonlara, albümine ve kısmen amino asitlere hidrolize eder. Pepsin yalnızca asidik ortamda aktiftir. Maksimum aktivite pH = 1,5 - 3'te meydana gelir, daha sonra aktivitesi zayıflar ve gastriksin etki eder (pH = 3 - 5,5). Midede karbonhidratları (nişastayı) parçalayan enzimler yoktur. Karbonhidratlar midede sindirilir amilaz Kimus tamamen oksitlenene kadar tükürük. Asidik ortamda amilaz aktif değildir.

HC1 değeri:

1. pepsinin etkisi için en uygun ortamı yaratarak pepsinojeni pepsine dönüştürür;

2. proteinleri yumuşatır, şişmelerini teşvik eder ve böylece onları enzimlerin etkisine daha kolay erişilir hale getirir;

3. sütün kesilmesini teşvik eder;

4. etkisi altında duodenumda ve ince bağırsakta bir dizi enzim oluşur: sekretin, pankreozimin, kolesistokinin;

5. Gastrointestinal sistemin motor fonksiyonunu uyarır;

6. Bakterisidal ve bakteriyostatik etkilere sahiptir.

Midedeki mukusun (mukus) anlamı:

1. mide mukozasını mekanik ve kimyasal gıda tahriş edici maddelerin zararlı etkilerinden korur;

2. enzimleri adsorbe eder, bu nedenle onları büyük miktarlarda içerir ve böylece gıda üzerindeki enzimatik etkiyi arttırır;

3. A, B, C vitaminlerini adsorbe eder, onları mide suyunun tahribatından korur;

4. mide bezlerinin aktivitesini uyaran maddeler içerir;

5. B12 vitamininin emilimini destekleyen Castle faktörünü içerir.

Aç karnına insanlarda mide suyu salgılanmaz veya az miktarda salgılanır. Aç karnına alkali reaksiyona sahip mukus hakimdir. Mide suyunun salgılanması, yemeğin hazırlanması sırasında (Pavlov'a göre iltihaplı sıvı) ve yemek midedeyken meydana gelir. Bu durumda şunları ayırt ederler:

1. Gizli dönem- Besinlerin mideye girmesinden salgılanmanın başlamasına kadar geçen süredir. Gizli dönem, mide bezlerinin uyarılabilirliğine, yiyeceğin özelliklerine, mide salgısını düzenleyen sinir merkezinin aktivitesine bağlıdır.

2. Meyve suyu dönemi- Besin midede kaldığı sürece devam eder.

3. Etki sonrası dönem.

Mide salgısının düzenlenmesi (RGS):

Şu anda şunlar var:

1. RHD'nin karmaşık refleks fazı;

2. Mide ve bağırsak olarak ayrılan RHD'nin humoral fazı.

Karmaşık refleks aşaması RHS'nin koşulsuz refleks ve koşullu refleks mekanizmalarını içerir. Karmaşık refleks aşaması, Pavlov tarafından hayali beslenme (yiyecek gösterme - koşullu bir refleks mekanizması) deneylerinde dikkatlice incelenmiştir. RHD'de parasempatik ve sempatik sinirlerin önemi büyüktür. Pavlov'un sinir kesileriyle ilgili deneyleri, parasempatik sinirlerin salgıyı arttırdığını, sempatik sinirlerin ise onu zayıflattığını gösterdi. Aynı modeller insanlarda da görülmektedir. Medulla oblongata midede salgıyı düzenler ve sindirimi sağlar. Hipotalamus, gıdayı ve onun vücuda olan ihtiyacını değerlendirir. KGM yeme davranışının oluşmasını sağlar.

Mide salgısının aşaması teşvik etmek:

1. Mideye giren yiyecek. Mide mukozasındaki reseptörleri tahriş eder; içlerinde afferent sinirler boyunca sinir uyarıları şeklinde medulla oblongata'daki sindirim merkezine giren aksiyon potansiyelleri üretilir. Heyecanlanır ve efferent sinirler (n.vagus) boyunca sinir uyarıları gönderir ve salgıyı arttırır.

2. Mide mukozası tarafından üretilen gastrin, HCl salgılanmasını uyarır.

3. Mide mukozası tarafından üretilen histamin.

4. protein hidroliz ürünleri (amino asitler, peptitler).

5. Bombesin – G hücreleri tarafından gastrin oluşumunu uyarır.

Mide salgısının aşaması yavaşla:

1. sekretin – ince bağırsağın mukoza zarı tarafından üretilir;

2. kolesistokinin-pankreozimin;

3. bağırsak enzimleri (GIP - mide bağırsak peptidi ve VIP-harmon, somatostatin, enterogastron, serotonin);

4. Mideden duodenuma gelen kimus, midede HCl salgılanmasını engeller.

Bağırsak salgılama aşaması teşvik etmek:

1. Mideden bağırsaklara gelen asidik kimus, mekanoreseptörleri ve kemoreseptörleri tahriş eder ve içlerinde afferent sinirler yoluyla NI formunda medulla oblongata'daki sindirim merkezine giren PD'ler üretilir. Heyecanlanır ve efferent sinirler (n. vagus) boyunca mide bezlerine sinir uyarıları göndererek işlevlerini uyarır.

2. enterogastrin - bağırsak mukozası tarafından salgılanır, kana karışır ve mide bezlerini etkiler.

3. protein hidrolizinin ürünleri. Bağırsakta kana emilirler ve onunla birlikte mide bezlerine giderek işlevlerini uyarırlar.

Bağırsak salgılama aşaması yavaşla:

1. Yağların ve nişastanın hidroliz ürünleri. Bağırsaklarda kana emilirler ve onunla birlikte mide bezlerine giderek işlevlerini engellerler.

2. sekretin.

3. kolesistokinin-pankreozimin.