Crohn hastalığının Montreal sınıflandırması. Ebeveynlerin çocuklarda Crohn hastalığı hakkında bilmesi gerekenler nelerdir? Crohn hastalığının tedavisi ne kadar sürer?
Teşhis doğrulanmalıdır:
endoskopik ve morfolojik yöntem; ve/veya
endoskopik ve X-ışını yöntemi.
Gerekirse aşağıdaki işlemleri gerçekleştirin ek araştırma:
MRI, BT (fistül, apse, sızıntı tanısı);
fistülografi (dış fistüllerin varlığında);
Kapsül endoskopisi (bir lezyondan şüpheleniliyorsa) ince bağırsak ve darlıkların yokluğunda). Hastaların %13'ünde kapsülün bağırsakta tutulduğu unutulmamalıdırxvi. Şu anda CD'li hastalarda aşağıdakilerin yapılması önerilmektedir:
İnce bağırsakta darlıkların varlığını değerlendirmek için röntgen çalışmaları (bağırsaklardan baryum geçişi, BT enterografisi) veya MR enterografisixvii,xviii;
balon enteroskopisi (ince bağırsakta hasar olduğundan şüpheleniliyorsa).
Genel kabul görenler şunlardır güvenilir bir ÇH tanısı için kriterler Lennard-Jones, hastalığın altı temel belirtisinin tanımlanmasını da içeriyorxix:
Ağız boşluğundan anal kaviteye kadar etkiler | Fibrozis: darlıklar |
||||
kronik | granülomatöz | Lenfoid doku(histoloji): aftoid |
|||
dudakların veya yanakların mukoza zarında hasar; | ülserler veya transmural lenfoid |
||||
piloroduodenal lezyon, lezyon | kümeler |
||||
ince bağırsak, kronik perianal | Müsin (histoloji): normal içerik |
||||
yenmek | aktif inflamasyon bölgesinde müsin |
||||
Lezyonun aralıklı doğası | kolon mukozası |
||||
Lezyonun transmural yapısı: ülserler- | Sarkoid granülom varlığı |
||||
çatlaklar, apseler, fistüller | |||||
Üç belirtiden herhangi birinin varlığında veya başka herhangi bir belirtiyle birlikte granülomun saptanması durumunda ÇH tanısı güvenilir kabul edilir.
Endoskopik kriterlerÇH tanısı, mukoza zarında bölgesel (aralıklı) hasar, “arnavut kaldırımı kaldırımı” semptomu (derin, uzunlamasına yönlendirilmiş ülserler ve ödemli hiperemik mukoza zarı adacıkları ile enine yönlendirilmiş ülserlerin bir kombinasyonu), doğrusal ülserler (ülserler-çatlaklar), aftlardır. ve bazı durumlarda darlıklar ve fistülün ağzı.
X-ışını belirtileriÇH'ler bölgesel, aralıklı lezyonları, darlıkları, parke taşlarını, fistülleri ve bağırsaklar arası veya karın içi apseleri içerir.
Morfolojik özellikler Bahisçiler şunları sunar:
Submukoza veya kas tabakasına nüfuz eden derin yarık benzeri ülserler;
Sarkoid granülomlar (nekroz ve dev hücre odakları olmayan epiteloid histiyosit kümeleri), genellikle rezeke edilen bölgenin duvarında ve vakaların sadece% 15-36'sında - mukoza zarının biyopsisi ile bulunur;
Mukoza zarının lamina propriasının fokal (ayrık) lenfoplazmasitik infiltrasyonu;
Tüm katmanlarda lenfoid hiperplazi ile birlikte transmural inflamatuar infiltrasyon bağırsak duvarı;
İleum lezyonu yapısal değişiklikler villöz, mukoid veya psödopilorik kript metaplazisi ve kronik aktif inflamasyon xx;
Aralıklı lezyon - bağırsağın etkilenen ve sağlıklı bölümlerinin değişmesi (ile
rezeke edilen bağırsağın bölümünün incelenmesi).
UC'den farklı olarak ÇH'de kript abseleri nadiren oluşur ve mukus sekresyonu normal kalır.
3.3. DİFERANSİYEL TANI Ayırıcı tanı BCxxi'den gerçekleştirilir:
o kampilobakteriyoz veya yersiniosis;
veya amebiasis.
helmintik istilalar;
antibiyotikle ilişkili bağırsak lezyonları (Cl. difficile)xxii;
apandisit;
endometriozis;
soliter rektal ülser;
iskemik kolit;
aktinomikoz;
bağırsaklarda radyasyon hasarı;
huzursuz bağırsak sendromu.
4. CROHN HASTALIĞININ KONSERVATİF TEDAVİSİxxiii
4.1. TERAPİNİN İLKELERİ
ÇH için tedavi seçenekleri ilaçları, ameliyatı, psikososyal desteği ve beslenme terapisini içerirxxiv.
Muhafazakar türünü seçme veya cerrahi tedavi saldırının ciddiyeti, gastrointestinal sistem lezyonunun boyutu ve lokalizasyonu, ekstraintestinal belirtilerin varlığı ve bağırsak ile belirlenir.
komplikasyonlar (striktür, apse, infiltrasyon), tıbbi öykünün süresi, önceki tedavinin etkinliği ve güvenliği ile CDxxv,xxvi komplikasyonlarının gelişme riski.
ÇH tedavisinin amaçları, sürekli kortikosteroid kullanımı olmadan remisyonun indüksiyonu ve sürdürülmesi, ÇH komplikasyonlarının önlenmesi, ameliyatın önlenmesi ve eğer süreç ilerlerse ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişirse, cerrahi tedavinin zamanında reçete edilmesidir. Cerrahi tedavi sonuç vermediğinden tam tedaviÇH'li hastalarda, etkilenen tüm bağırsak bölümlerinin radikal bir şekilde çıkarılması durumunda bile, nüksetmeyi önleyici tedavi gereklidir ve bu tedaviye ameliyattan en geç 2 hafta sonra başlanmalıdırxxvii.
İlaçlar CD'li hastalara reçete edilenler şartlı olarak ikiye ayrılır:
1. Remisyonu indükleyen ajanlar: glukokortikosteroidler (GCS) [sistemik (prednizolon ve metilprednizolon) ve topikal (budesonid)], Biyolojik ilaçlar: infliksimab, adalimumab ve sertolizumab pegolün yanı sıra antibiyotikler ve 5-aminosalisilik asit (5-ASA).
2. Remisyonun sürdürülmesine yönelik araçlar (nüksetme önleyici ilaçlar): 5-aminosalisilik asit ve türevleri, immünosupresanlar [azatioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) ve metotreksat], infliksimab, adalimumab ve sertolizumab pegol.
3. Hastalık komplikasyonlarının ve ilaçların istenmeyen etkilerinin önlenmesine yönelik yardımcı ürünler (omeprazol, kalsiyum, demir takviyeleri vb.).
GCS'nin idame tedavisi olarak kullanılamayacağına özellikle dikkat edilmelidirxxviii.
4.2. İLEOCECAL LOKALİZASYON CD'si (terminal ileit, ileokolit). Hafif saldırı
Birinci basamak tedavi budesonidden oluşur (8 hafta boyunca 9 mg/gün, daha sonra kesilene kadar haftada 3 mg azaltılarak) (LE 2a, GR B)xxixxxx. Mesalazin reçete edilebilir
(4 g/gün), ancak meta-analiz 3 büyük çalışmalar mesalazinin etkinliği üzerine
V Günde 4 g'lık doz ilacın plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlüğünü gösterdi;
IABKxxxi ölçeğine göre değerlendirildiğinde yalnızca 18 puana ulaştığından, farklılıklar klinik uygulama açısından önemli değildir. Böylece, ikna edici kanıt 5-ASA ilaçlarının birinci basamak tedavi olarak kullanımı henüz sağlanamamıştır.
Terapötik etki (klinik remisyonun varlığı, IABC ≤ 150) 2-4 hafta sonra değerlendirilmelidir. Mesalazin monoterapisi sırasında remisyon varsa tedavi 8 haftaya uzatılır. Budesonid ile remisyon sağlanırken tedavi aşağıdaki rejime göre gerçekleştirilir: 9 mg/gün
V 8 hafta boyunca, daha sonra haftada 3 mg azaltın. İdame tedavisi 4 g/gün mesalazin ile gerçekleştirilir ( UD 5, SR D)xxxii. Terapötik bir yanıtın yokluğunda tedavi, orta dereceli bir ÇH atağı için olduğu gibi gerçekleştirilir.
4.3. İLEOCECAL LOKALİZASYON CD'si (terminal ileit, ileokolit). Orta Saldırı
GCS tedavisi immünosupresanlarla kombinasyon halinde endikedir: remisyonu indüklemek için kullanılırlar.
budesonid (9 mg/gün) (LE 1a, GR A) veya oral kortikosteroidler (prednizolon 1 mg/kg veya metilprednizolon 0,8 mg/kg) (LE 1a, GR A)xxxiii. Başvuru kararı sistemik GCS(topikal GCS değil
budesonid) ciddiyet dikkate alınarak alınır sistemik belirtiler BK. Ekstraintestinal belirtilerin ve/veya sızıntının varlığı karın boşluğu sistemik GCS seçimini belirler. Aynı zamanda immünsüpresanlar da reçete edilir: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg) ve tiyopurinlere karşı intolerans durumunda
<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСtamamen iptal edilene kadar: prednizolon - haftada 5-10 mg azaltın, metilprednizolon - haftada 4-8 mg, budesonid - 8 hafta boyunca günde 9 mg alın, ardından haftada 3 mg azaltın.
GCS tedavisinin toplam süresi 12 haftayı geçmemelidirxxxiv. İmmünosupresanlarla idame tedavisi en az 4 yıl süreyle uygulanır (LE 1a, SR A)xxxv,xxxvi.
(kortikosteroidlerin kesilmesinden 3-6 ay sonra nüks) biyolojik tedavi (infliximab, adalimumabxxxvii,xxxviii) veya cerrahi tedavi endikedir (LE 1b, SR A)xxxix.
Biyolojik tedavi ile remisyon elde edildikten sonra idame tedavisi, immünosupresanlar xl, xli ile kombinasyon halinde infliximab/adalimumab ile gerçekleştirilir. Cerrahi tedaviden sonra nüksetmeyi önleyici tedavinin taktikleri “Bölüm 5.5. ÇH'nin cerrahi tedavisinden sonra anti-nüksetme tedavisi."
4.4. M.Ö. KOLON. Hafif saldırı.
Kolonun hafif ÇH atakları, oral sülfasalazin 4 g veya oral mesalazin 4 g (LE: 1b, GR A) ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Terapötik etki 2-4 hafta sonra değerlendirilir. Klinik remisyon sağlandığında (SABI ≤ 150), idame tedavisi ayrıca sülfasalazin veya mesalazin 4 g (en az 4 yıl)xlii ile gerçekleştirilir. Terapötik bir yanıtın yokluğunda tedavi, orta derecede ÇH atağı için olduğu gibi gerçekleştirilir (LE 1a,
CP B).
4.5. M.Ö. KOLON. Orta saldırı.
İmmünosupresanlarla kombinasyon halinde sistemik kortikosteroidlerle tedavi endikedir: remisyonu indüklemek için 1 mg/kg prednizolon veya 0,8 mg/kg metilprednizolon kullanılır (LE 1a, GR A)xliii. Eş zamanlı olarak
bağışıklık baskılayıcılar reçete edilir: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg) ve tiopürinlere karşı intolerans durumunda
– metotreksat (25 mg/hafta s.c. veya i.m.). GCS tedavisinin etkisi 1-3 hafta içinde değerlendirilir. Tam doz GCS ile tedavi 1-3 haftadan fazla yapılmamalıdır. Klinik remisyona ulaşıldığında (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСtamamen iptal edilene kadar: prednizolon - haftada 5-10 mg azaltın, metilprednizolon - haftada 4-8 mg. GCS tedavisinin toplam süresi 12 haftayı geçmemelidir. İmmünosupresanlarla idame tedavisi en az 4 yıl süreyle uygulanır (LE 1a, GR A)xlv.
Kortikosteroidlerin etkisinin olmaması veya steroid dozunun kesilmesi/azaltılması (hormona bağımlı form) sonrasında ÇH'nin alevlenmesi veya immünsüpresif tedavinin etkisiz olması durumunda
(kortikosteroidlerin kesilmesinden 3-6 ay sonra nüksetme) biyolojik tedavi (infliximab, adalimumab xlvi, xlvii) veya cerrahi tedavi (LE 1b, SR A) xlviii, xlix endikedir.
Biyolojik tedavi ile remisyon sağlandıktan sonra idame tedavisi, immünosupresanlarla kombinasyon halinde infliximab/adalimumab ile gerçekleştirilir. Cerrahi tedaviden sonra nüksetmeyi önleyici tedavinin taktikleri “Bölüm 5.5. ÇH'nin cerrahi tedavisinden sonra anti-nüksetme tedavisi."
4.6. AĞIR SALDIRI BC (herhangi bir yerelleştirme).
Şiddetli bir ÇH atağı, sistemik kortikosteroidlerle yoğun antiinflamatuar tedavi gerektirir:
GCS'nin intravenöz uygulaması: 7-10 gün süreyle 2 mg/kg/gün prednizolon (örneğin, günde 4 kez 25 mg), ardından GCS'nin oral uygulamasına (prednizolon 1 mg/kg vücut ağırlığı veya metilprednizolon 8 mg/ kilogram) . İlk 5-7 günde, oral kortikosteroidlerin ek olarak intravenöz 50 mg/gün prednizolon uygulamasıyla kombine edilmesi tavsiye edilir.
İmmünsüpresanların reçetelenmesi: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg) ve tiyopurinlere karşı intolerans durumunda metotreksat (25 mg/hafta s.c. veya i.m.).
Antibakteriyel tedavi (EL5, SR D):
O 1. basamak – metronidazol 1,5 g/gün + florokinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin) IV 10-14 gün;
o 2. basamak – intravenöz sefalosporinler 7-10 günlii,lii
Sistematik incelemelerden ve meta-analizlerden elde edilen veriler, CDliv tedavisinde antibiyotik kullanımının tavsiye edilebilirliğini değerlendirmek için daha fazla araştırma yapılması ihtiyacını ortaya koymaktadır.
İnfüzyon tedavisi: protein-elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, detoksifikasyon.
Aneminin düzeltilmesi (80 g/l'nin altındaki anemi için kan transfüzyonu, ardından tercihen parenteral olarak demir takviyeleri ile tedavi).
Yetersiz beslenen hastalarda enteral beslenme.
Klinik remisyon sağlandığında, ileri tedavi (bağışıklık baskılayıcılarla idame tedavisi/biyolojik tedavi, oral kortikosteroid dozunun azaltılması) orta dereceli bir atakta olduğu gibi gerçekleştirilir. 7-10 gün süren IV GCS tedavisinden herhangi bir etki görülmezse biyolojik tedavi (adalimumab/infliximab) veya cerrahi tedavi endikedir.
4.7. PERİANAL LEZYONLAR İLE ÇH
ÇH'nin perianal belirtileri sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir ve bu nedenle Bölüm 5.5, “Perianal ÇH'nin Cerrahi Tedavisi”nde tartışılmıştır.
4.8. İNCE BAĞIRSAK ÇH'si (terminal ileit hariç).
Hafif ataklarda mesalazin 4 gr/gün endikedir ve aynı doza en az 2 yıl idame tedavisi olarak devam edilir (LE: 2b, GR B). Etkilenen bölgede yeterli konsantrasyonda mesalazin oluşmasını sağlayan bir kaplamaya (etilselüloz kaplama) sahip ilaçlar tercih edilmelidir.
Orta Saldırı immün baskılayıcılarla kombinasyon halinde sistemik hormonal tedavi gerektirir: prednizolon 1 mg/kg veya metilprednizolon 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A), immün baskılayıcılarla kombinasyon halinde reçete edilir: AZA (2-2,5 mg/kg), 6- MP (1,5 mg) /kg) ve tiopürinlere karşı intolerans durumunda metotreksat (25 mg/hafta s.c. veya i.m.). Karın boşluğunda bir sızıntı varsa, antibiyotikler reçete edilir: 10-14 gün boyunca intravenöz olarak metronidazol + florokinolonlar (esas olarak) parenteral olarak (LE 1a, SR A).lv. Gerekiyorsa beslenme desteği (enteral beslenme) reçete edilir.
Remisyon sağlandığında en az 4 yıl süreyle immünosupresanlarla idame tedavisi uygulanır. GCS tedavisinin etkisizliği veya hormonal bağımlılığın gelişmesi, biyolojik tedavinin reçete edilmesinin bir göstergesidir: infliksimab/adalimumab.
Şiddetli bir atağın tedavisi bölüm 4.6'da anlatılmıştır, ancak beslenme desteği (enteral beslenme) esastır.
4.9. TERAPİNİN SEÇİLMİŞ YÖNLERİ
Hormonal tedavi uygulanırken, steroid dozunun tamamen geri çekilinceye kadar kademeli olarak azaltılması kesinlikle gereklidir. Hormon tedavisinin toplam süresi 12 haftayı geçmemelidir. GCS tedavisi sırasında, kalsiyum takviyelerinin, D vitamininin (osteoporozun önlenmesi), proton pompa inhibitörlerinin ve kan şekeri seviyelerinin kontrolünün eş zamanlı kullanımı endikedir.
İmmünsüpresanlar (AZA, 6-MP, metotreksat) reçete edilirken, ilacın vücuttaki terapötik konsantrasyonuna bağlı olarak etkilerinin, tiyopurinler için ortalama 3 ay ve metotreksat için 1 ay içinde geliştiği unutulmamalıdır. Tedavi sırasında lökosit seviyelerinin aylık olarak izlenmesi önerilir.
Biyolojik (anti-sitokin) tedaviyi uygulamadan önce bir tüberküloz doktoruna danışılması ve tüberküloz taraması yapılması zorunludur (quantiferon testi, bu mümkün değilse Mantoux testi, Diaskin testi). Lix'in dozajına ve uygulama programına sıkı sıkıya bağlı kalmak zorunludur. Biyolojik ilaçların düzensiz uygulanması alerjik reaksiyon ve tedavi başarısızlığı riskini artırır.
İnfliximab (Remicade) ile tedavi, 5 mg/kg başlangıç dozunda gerçekleştirilir ve "0-2-6" şemasına göre üç infüzyonluk bir indüksiyon sürecini içerir; ilacın ikinci uygulaması 2 hafta sonra, üçüncü uygulaması ise ilk infüzyondan 6 hafta sonra yapılır. Daha ileri bakım tedavisinin bir parçası olarak infüzyonlar her 8 haftada bir gerçekleştirilir. Bazı hastalarda etkinin sağlanması için dozun 10 mg/kg'a çıkarılması ve uygulama süresinin 6 haftaya düşürülmesi gerekebilir.
Adalimumabın (Humira) indüksiyon kürü, 160 mg subkutan dozları ve ardından 2 hafta sonra 80 mg'ı içerir. Daha sonraki uygulamalar (idame tedavisinin bir parçası olarak), tedavinin başlangıcından itibaren 4 haftadan itibaren, her 2 haftada bir deri altından 40 mg olarak gerçekleştirilir.
Daha etkili olabilmesi için biyolojik (anti-sitokin) tedavinin immünosüpresif (azatiyoprin) tedavi ile kombine edilmesi gerekir. İmmünosupresanlar ve biyolojik ilaçlarla tedavi sırasında ameliyat yapılması, kural olarak, nüksetmeyi önleyici tedavide bir değişiklik yapılmasını gerektirmez.
Fırsatçı enfeksiyonların önlenmesilxi
İLE Fırsatçı enfeksiyonların gelişimi için risk faktörleri şunları içerir:
İlaçlar: azatiyoprin, 2 mg/kg intravenöz hormon tedavisi veya 2 haftadan uzun süre boyunca günde 20 mg'dan fazla oral doz, biyolojik tedavi;
50 yaş üstü yaş;
İlgili hastalıklar: kronik hastalıklar akciğerler, alkolizm, organik
beyin hastalıkları, diyabet.
İBH'da fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi, tanısı ve tedavisine ilişkin Avrupa konsensusu uyarınca, bu tür hastalar zorunlu aşı profilaksisine tabidir. Gerekli minimum aşı miktarı:
Rekombinant HBV aşısı;
Çok değerlikli inaktif pnömokok aşısı;
Üç değerlikli inaktive edilmiş influenza virüsü aşısı.
26 yaşın altındaki kadınlar için, tarama sırasında virüs bulunmadığı takdirde, insan papilloma virüsüne karşı aşı yapılması tavsiye edilir.
5. CROHN HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ
Çoğu ÇH hastası yaşamları boyunca gastrointestinal sisteme en az bir cerrahi müdahale geçirir. ÇH'li hastalarda radikal bir tedavi sağlanamaması sıklıkla tekrarlanan rezeksiyonlara yol açarak kısa bağırsak sendromu riskini artırır. ÇH'nin cerrahi tedavisinin modern taktikleri, sınırlı rezeksiyonların ve mümkünse organ koruyucu müdahalelerin (striktüroplasti, striktür dilatasyonu) yapılmasını amaçlamaktadır lxii.
5.1. CD'NİN CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN ENDİKASYONLAR
ÇH'de cerrahi müdahale endikasyonları arasında akut ve kronik komplikasyonların yanı sıra etkisizlik de yer alır konservatif tedavi ve gecikmiş fiziksel gelişim lxiii. 5.1.1. ÇH'nin akut komplikasyonları bağırsak kanaması, bağırsak delinmesi ve kolonun toksik genişlemesini içerir.
Şu tarihte: bağırsak kanaması Kırmızı kan hücresi transfüzyonlarına ve yoğun hemostatik tedaviye rağmen hastanın hemodinamisini stabilize etmek mümkün olmadığında acil cerrahi müdahale endikedir lxiv. Bağırsak kanaması tanısı, objektif laboratuvar yöntemlerine (sintigrafi, hemoglobin siyanür yöntemi kullanılarak dışkıda hemoglobinin belirlenmesi) göre günde 100 ml'den fazla kan kaybı olduğunda veya dışkı hacmi görsel olarak tespit edilebilen kan karışımıyla birlikte belirlendiğinde konur. Günde 800 ml'den fazladır. Bu gibi durumlarda, bağırsağın etkilenen bölgesinin rezeksiyonu (anastomozlu veya anastomozsuz) zorunlu intraoperatif enteroskopi veya kolonoskopi ile gerçekleştirilir.lxv
İnce bağırsak perforasyonu serbest karın boşluğuna girmesi oldukça nadir bir komplikasyondur ve genellikle bir striktürün varlığıyla birlikte bağırsağın distalinde veya proksimalinde meydana gelir. Tehdit edici semptomlar tespit edilirse (peritoneal semptomlar, anket R-grafisine göre karın boşluğunda serbest gaz), acil cerrahi müdahale belirtilir; bu durumda, etkilenen bölgenin anastomoz oluşumu ile rezeksiyonu ile sınırlı olabilir veya stoma lxvi. Acil cerrahi durumunda, çift namlulu ileostomi kullanılarak korunmasız bir birincil anastomoz oluşumundan kaçınılmalıdır.
Kolon perforasyonu CD'de son derece nadirdir. Tercih edilen operasyon, ileostomi oluşumu ile kolonun subtotal rezeksiyonudur.
Kolonun toksik dilatasyonu ÇH'nin nadir bir komplikasyonudur ve kolonun 6,0 cm veya daha fazlasına kadar genişlemesidir, obstrüksiyonla ilişkili değildir ve intoksikasyon semptomları vardır. Toksik dilatasyon için risk faktörleri arasında hipokalemi, hipomagnezemi, ozmotik laksatiflerle kolonoskopi için bağırsak hazırlığı ve
ishal önleyici ilaçlar. Toksik dilatasyonun gelişimi, mevcut ishal, şişkinlik arka planına karşı dışkı sıklığında ani bir azalma, ayrıca ağrının ani bir azalması veya kaybolması ve zehirlenme semptomlarında bir artış (taşikardide bir artış, bir azalma) ile gösterilir. kan basıncında). Tercih edilen operasyon, tek namlulu ileostomi ile kolonun subtotal rezeksiyonudur.
5.1.2. Kronik komplikasyonlar darlıklar, karın infiltrasyonu, iç veya dış bağırsak fistülleri ve neoplazi varlığını içerir lxviii.
5.1.3. Konservatif tedavinin etkisizliği ve gecikmiş fiziksel gelişim
Konservatif tedavinin etkisizliği hormonal bağımlılık ve direncin varlığıyla kanıtlanır (bkz. Bölüm 2.2. ÇH'nin sınıflandırılması). Yetersiz ilaç tedavisinin bir tezahürü, çoğunlukla üst gastrointestinal sistem etkilendiğinde ortaya çıkan, fiziksel gelişimin gecikmesidir.
5.2. İNCE BAĞIRSAK VE İLEOÇEKAL BÖLGESİ ÇH'NİN CERRAHİ TEDAVİSİ
ÇH'li tüm hastaların yaklaşık 1/3'ünde bu tür lokalizasyon vardır ve sıklıkla karmaşıktır
ileum veya ileoçekal valfte darlık oluşumu. Tercih edilen operasyon ileo-ascendoanastomoz lxix, lxx oluşumu ile ileoçekal bölgenin rezeksiyonudur.
İlk kürden sonra darlık tespit edilirse konservatif tedavi(yani GCS kullanımı), bağırsağın etkilenen bölgesinin rezeksiyonu, tedavinin ilk aşaması olarak gösterilir ve tekrarlanan konservatif (hormonal) tedavi süreci değil.
Abdominal apse oluşumu ile birlikte aktif ÇH varlığında, antibiyotiklerin yanı sıra apsenin drenajı veya etkilenen bölgenin rezeksiyonu da gereklidir. Drenaj yapılabilir cerrahi olarak veya uzman merkezlerde ve yeterli niteliklere sahip perkütan drenaj yoluyla. İkinci seçenek yalnızca etkilenen bölgede darlık olmadığında kullanılabilir, bu da etkilenen bölgenin rezeksiyonu ihtiyacını belirler.
Önceki rezeksiyondan sonra anastomoz darlıkları da dahil olmak üzere jejunum veya ileumda kısa darlıkların varlığında, rezeksiyona bir alternatif, ince bağırsağın kapsamlı rezeksiyonunu önleyen striktüroplastidir. Bu müdahale, darlığın uzunluğu 10 cm'den fazla değilse mümkündür. Striktüroplastiye kontrendikasyonlar, bağırsak duvarında sızıntı, apse, kötü huylu oluşumlar veya etkilenen bölgede aktif kanama ve şiddetli iltihaplanmadır.
İnfiltrasyon ve apse olmadığında ince bağırsak ve ileoçekal bölge lxxi, lxxii'ye laparoskopik cerrahi yapılması tercih edilir.
İki anastomozun eş zamanlı oluşumu postoperatif komplikasyon insidansında ve hastalığın nüksetme insidansında bir artışa yol açmaz lxxiii. İnce bağırsakta bir anastomoz oluşturmak için tercih edilen teknik, "yan yana" tipte bir donanım anastomozunun uygulanmasıdır; bu, başarısız olma olasılığını ve daha sonra bir darlık gelişmesini azaltır.
5.3. KOLON ÇH'NİN CERRAHİ TEDAVİSİ
CD'de kolonda sınırlı hasar (kolonun üçte birinden azı) gerektirmez
kolektomi. Bu durumda kendinizi sınırlayabilirsiniz. etkilenen segmentin rezeksiyonu sağlıklı dokularda bağırsak anastomozunun oluşmasıyla lxxv,lxxvi. Çıkan bölgede lezyon varsa
kolonda, proksimal rezeksiyon sınırı orta kolon damarları seviyesinde bulunmalıdır ve orta kolon damarları korunmalıdır. Geri dönüşü olmayan durumlarda sağ hemikolektomi endikedir inflamatuar süreçler artan ve/veya enine kolonda. Bu durumda genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılması da mümkündür. Sol taraflı lezyon durumunda, kolorektal anastomoz oluşumu ile sol kısımların rezeksiyonu yapılır ve tutulum durumunda inflamatuar süreç Transvers kolonda asserektal anastomoz oluşturmak da mümkündür.
Şiddetli klinik belirtileri olan kolonun genişlemiş CD'si için tercih edilen operasyon Tek namlulu ileostomi ile kolonun subtotal rezeksiyonu. İçinde önemli bir iltihaplanma olmaması koşuluyla kolonun distal kısmını çıkarmamak ve tek namlulu sigmostoma şeklinde karın ön duvarına getirmek veya dikişli ucu pelvik peritonun altına batırmak mümkündür. .
Alternatif bir operasyon ise terminal tek namlulu ileostomi oluşumu ile kolproktektomi. Bu müdahale, anal bağırsak hareketinin daha fazla restorasyonunu imkansız hale getirdiğinden, yalnızca rektumdaki inflamatuar sürecin şiddetli aktivitesi veya şiddetli perianal belirtileri olan hastalarda gerçekleştirilir. Aynı zamanda onarım kabiliyetlerinin son derece düşük olması ve daha sonra sekonder olarak iyileşmesi uzun süren, hastaları sakat bırakan ve sosyalleşmelerini sınırlayan geniş perineal yaraların oluşma riski nedeniyle mümkünse abdominoperineal ekstirpasyondan kaçınılmalıdır. aktivite.
Kolonda toplam hasar olan, rektumda minimal inflamatuar değişiklik aktivitesi olan, bağırsak içeriğini tutma fonksiyonunun yeterli olduğu ve perianal lezyonların bulunmadığı hastalarda şiddetli klinik belirtilerin yokluğunda, tercih edilen operasyon formasyonlu kolektomi ileo-rektal anastomoz lxxvii.
İleo-anal oluşma olasılığı rezervuar anastomozu (IARA) Kolon ÇH'sinde komplikasyon insidansının yüksek olması ve rezervuarın çıkarılmasına yönelik sık endikasyonlar nedeniyle tartışmalıdır. Aynı zamanda, kalıcı ileostomi olmadan IRA oluşumundan sonra hastaların ortalama yaşam beklentisi 10 yıla ulaşır; bu da genç, sağlıklı hastalar için önemlidir lxxviii. Crohn hastalığı nedeniyle IARA'lı bir hastayı tehdit eden temel problemler perianal lezyonların gelişmesi ve ince bağırsak rezervuarında Crohn hastalığıdır.
Operasyon Bağırsak içeriğinin tranşitini “kapatmak”Çift namlulu ileostomi veya kolostomi oluşturularak kolondan geçiş yalnızca aşırı derecede yetersiz beslenen hastalarda ve hamile kadınlarda endikedir. Bu tip cerrahi tedavi geçicidir. ÜK'de kolondan geçişi devre dışı bırakmanın etkili olmadığı göz önüne alındığında, kolon ÇH'si ile ÜK arasında ayırıcı tanının doğru yapılması gerekmektedir.
Listelenen cerrahi müdahalelerin tümü laparoskopik teknolojiler kullanılarak güvenle gerçekleştirilebilirlxxix.
Kolonda kısa bir darlık tespit edilirse, gerçekleştirmek mümkündür.
endoskopik dilatasyon Ancak lxxx, bu manipülasyon, bağırsak lxxxi, lxxxii'nin etkilenen bölgesinin rezeksiyonuyla karşılaştırıldığında daha yüksek hastalık nüks riski ile ilişkilidir. Uygulamak
Kolon darlıkları için striktüroplasti önerilmez.
5.4. ÜST GASTROİNTESTİNAL YOLU TUTULAN ÇH'NIN CERRAHİ TEDAVİSİ
Terminal ileumun proksimalindeki bağırsak alanının inflamatuar sürece dahil olması sıklıkla çoklu darlıkların ve bağırsaklar arası fistüllerin oluşmasına yol açar, bu da ÇH için olumsuz bir prognoza yol açar. Cerrahi tedavi, bypass anastomozu oluşumunu, striktüroplastiyi ve etkilenen bölgenin rezeksiyonunu içerebilir. İnce bağırsağın bağlantısız kısmında bakteriyel aşırı büyüme sendromu ve malignite gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle, yalnızca istisnai durumlarda bypass ince bağırsak anastomozunun oluşumuna başvurmak gerekir. Kapsamlı rezeksiyonlar kısa ince bağırsak sendromunun oluşumuna katkıda bulunurlxxxiii. Tekli veya çoklu varlığında
Genişlemeyen darlıklar için tercih edilen operasyon çeşitli varyantlarda striktüroplasti olabilirlxxxiv.
Gastroduodenal bölgenin (genellikle duodenum) darlıkları balon dilatasyonuna uygundur. Strikturoplasti de etkilidir.
5.5. PERİANAL LEZYONLU ÇH'NİN TEDAVİSİ lxxxv
CD1xxxvi,lxxxvii'den mustarip hastaların %26-54'ünde perianal belirtiler gelişir ve kolon etkilendiğinde daha sık görülür. En doğru teşhis yöntemleri pelvisin MRG'si, anestezi altında lokal muayene ve özel bir merkezde rektal problu ultrasondur. Fistülografi perianal fistüllerin teşhisinde MRI'dan daha az doğrudur.
ÇH'nin perianal belirtilerinin incelenmesinin amacı, her şeyden önce, pararektal bölgede acil cerrahi tedavi gerektiren akut pürülan süreci dışlamaktır.
Perianal bölgedeki cerrahiye yaklaşım her hasta için bireysel olmalıdırlxxxviii,lxxxix.
ÇH'deki perianal bulgular, remisyonun sürdürülmesi için salisilatların kullanılma olasılığını dışlar ve immünosupresanların (azatiyoprin, 6-mekarptopurin,
metotreksat) ve/veya standart dozlarda biyolojik ilaçlar (infliximab, adalimumab). ÇH'nin perianal belirtileri ayrıca 0,75 g/gün metronidazol ve/veya 1 g/günxc siprofloksasin uygulanmasını gerektirir. Antibiyotikler uzun süre reçete edilir (6 aya kadar veya yan etkiler ortaya çıkana kadar). Pararektal fistüllerde steroid ilaçların ve aminosalisilatların lokal kullanımı etkisizdir. Metronidazolün tedaviye fitil ve merhem şeklinde eklenmesi etkilidir.
Müsaitlik durumuna bağlıdır çatlaklar anal kanal Cerrahi müdahale önerilmez ve yukarıda açıklanan konservatif tedavi tercih edilir.
Herhangi bir semptomun eşlik etmediği basit fistüller ameliyat gerektirmez. Yukarıda açıklanan konservatif tedavinin arka planında dinamik gözlem endikedir. Semptomlar mevcutsa fistülotomi veya lateks seton drenajı takılarak yeterli drenaj kullanılarak fistülün ortadan kaldırılması mümkündür. Çoğu durumda setonların kurulumunun endikasyonu, sfinkterin bir kısmının fistül yoluna dahil edilmesidir. Rektal mukozanın iltihaplanması olmadığında, iç fistül xcii'nin plastik cerrahisi ile rektal mukomüsküler flep redüksiyonunun gerçekleştirilmesi mümkündür.
Karmaşık fistüllerin tedavisi agresif ilaç tedavisiyle birlikte lateks seton drenlerin yerleştirilmesini içerir. Kompleks fistüllerin uygun şekilde drenajı ile biyolojik tedavinin yüksek etkinliği göz önüne alındığında, infliksimab veya adalimumabın erken uygulanması haklı görülmektedir. Bununla birlikte, yüksek sıklıkta gelişen karmaşık perianal fistüller cerahatli komplikasyonlar, genellikle çift namlulu ileostomi oluşturarak kolondan geçişin kesilmesinin bir göstergesidir.
Rektovajinal fistüllerçoğu durumda cerrahi müdahale gerektirirler. Sadece belirli durumlarda, rektum ile vajina girişi arasında düşük bir fistül varlığında sadece konservatif tedavi mümkündür. Diğer durumlarda ileostomi kapsamında cerrahi tedavi endikedir. Aktif rektal hasar varlığında ameliyat öncesi yeterli antiinflamatuar tedavi müdahalenin etkinliğini arttırır.
Kalıcı ileostomi veya kolostomi olasılığını artıran en olumsuz faktör, darlığın varlığıdır. alt ampullar rektum veya anal darlık. Çoğu durumda, bu komplikasyonlar proktektomiyi veya rektumun abdominoperineal olarak çıkarılmasını gerektirir. Bazı durumlarda bağırsağın üst kısımlarında aktif inflamasyonun olmaması durumunda darlık oluşumu mümkündür.
5.5. ÇH'NİN CERRAHİ TEDAVİSİ SONRASI ANTİ-TEKRAR TEDAVİSİ
Bağırsakların makroskobik olarak değiştirilmiş tüm kısımlarının tamamen çıkarılmasıyla bile, cerrahi müdahale tam iyileşmeye yol açmaz: klinik olarak 5 yıl içinde
Hastaların% 28-45'inde ve 10 yıl içinde -% 36-61'inde önemli bir nüks gözlenir;
CDxciii,xciv ameliyatından sonra anti-nüksetme tedavisine devam etme ihtiyacı. İLE
Riski önemli ölçüde artıran faktörler ameliyat sonrası nüksetmeŞunları içerir: sigara içme, iki veya daha fazla bağırsak rezeksiyonu öyküsü, kapsamlı ince bağırsak rezeksiyonu öyküsü (>50 cm), perianal lezyonlar, penetran fenotip xcv.
Risk faktörlerinin kombinasyonuna ve daha önce uygulanan anti-nüksetme tedavisinin etkinliğine bağlı olarak, ameliyat sonrası hastalar farklı postoperatif nüks risklerine sahip gruplara ayrılmalıdır. ÇH nüks riski düşük olan grupta mesalazin (4 g) veya sülfasalazin (4 g) reçete edilmesi önerilir. Orta risk altındaki hastalar azatioprin (2,5 mg/kg/gün) veya 6-merkaptopurin (1,5 mg/kg/gün)xcvi ile tedaviye adaydır. Nüksetme riski yüksek olan hastalar için, kontrol endoskopik muayeneden önce bile anti-TNF ilaçları (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) ile biyolojik tedavi kürüne başlanması tavsiye edilir.
Nüks önleyici tedaviye ameliyattan 2 hafta sonra başlanması önerilir. 6-12 ay sonra ameliyat edilen tüm ÇH hastalarına öncelikle endoskopik olmak üzere bir takip muayenesinden geçmeleri önerilir. Anastomoz alanını görselleştirmek mümkün değilse, nüksetmenin varlığı veya yokluğu, X-ışını inceleme verileri (genellikle CT) ve invazif olmayan inflamasyon belirteçleri (C-reaktif protein, dışkı kalprotektin vb.) kombinasyonuna dayanarak belirlenmelidir. .
Tablo 5.5. Crohn hastalığının postoperatif nüksetmesine yönelik endoskopik aktivite ölçeği
Rutgeertsxcviii
Tanım |
|
İltihap belirtisi yok |
|
>5 aftöz ülser, aralarında normal mukoza bulunan veya genişlemiş |
|
daha şiddetli ülserasyonlar arasında sağlıklı mukoza alanları veya |
|
Lezyonlar ileokolik anastomozla sınırlıdır. |
|
Yaygın iltihaplı mukoza zarıyla birlikte yaygın aftöz ileit |
|
Büyük ülserler, kaldırım taşları ve/veya daralma ile birlikte yaygın inflamasyon |
|
lümen. |
İnflamasyon belirtilerinin yokluğunda veya minimal (Rutgeerts ölçeğinde i1) inflamatuar değişikliklerin saptanmaması durumunda tedaviye devam edilmelidir. Daha belirgin inflamatuar değişikliklerin (i2-i4) varlığı, tedavinin etkisizliğini gösterir ve tedavinin yoğunlaştırılması için bir endikasyon olarak hizmet etmelidir: daha önce bu ilaçları almamış hastalara immünosupresanların eklenmesi veya bakımdaki hastalarda adalimumabxcix veya infliximabc ile biyolojik tedavinin yürütülmesi azatioprin/6-merkaptopurin ile tedavi. Gelecekte, hastalığın doğası ve ÇH'nin klinik görünümü ne olursa olsun, kontrol testlerinin en az 1-3 yılda bir yapılması gerekmektedir. endoskopik muayene nüksetmeyi önleyici bir ilacı seçmek için aynı algoritmayı takip ediyor (Şekil 1)ci.
Şekil 1. Crohn hastalığının postoperatif nüksetmesini önlemeye yönelik algoritma
Crohn hastalığının ameliyat sonrası tekrarlama riskinin değerlendirilmesi:
Penetran fenotip
Perianal lezyonlar
İki veya daha fazla bağırsak rezeksiyonu öyküsü
İnce bağırsağın geniş bir bölümünün rezeksiyonu öyküsü (>50 cm)
Düşük risk | Orta risk | Yüksek risk |
Mesalazin veya uzak durun | AZA veya 6-MP ile kombinasyon halinde | İnfliximab / Adalimumab |
terapiden | metronidazol | |
Kontrol endoskopik muayene 6-12 ay içinde |
||
Tekrarlama yok | Tekrarlama yok | Tekrarlama yok |
1-3 yıl içinde kolonoskopi | 1-3 yıl içinde kolonoskopi | 1-3 yıl içinde kolonoskopi |
Nüksetme | Nüksetme | Nüksetme |
AZA/6-MP veya | AZA/6-MP veya | biyolojik değişim |
infliximab/adalimumab | infliximab/adalimumab | ilaç veya optimizasyon |
infliximab/adalimumab |
||
6. TAHMİN
Crohn hastalığı bağırsaklarda ilerleyici hasar ile karakterizedir. Tanı anında hastaların sadece %10-20'sinde komplikasyon (darlık, fistül) görülürken, 10 yıl içinde benzer komplikasyonlar hastaların %90'ından fazlasında gelişir. 10 yıl içinde, ÇH'li hastaların yarısında komplikasyon ve/veya konservatif tedavinin başarısızlığı nedeniyle ameliyat yapılır ve %35-60'ında ameliyattan sonraki 10 yıl içinde hastalığın nüksetmesi gelişir. ÇH'de hormonal bağımlılık 10 yıl boyunca hastaların %30'unda en az bir kez tespit edilmiştir.
Prognostik olarak olumsuz faktörler CD'li sigara içiyorsanız, hastalığın başlangıcı çocukluk, perianal lezyonlar, penetran hastalık fenotipi ve yaygın ince bağırsak hastalığı.
KULLANILAN REFERANSLAR
Ben Gastroenteroloji. Ulusal liderlik/ Ed. V.T. Ivashkina, T.L. Lapina. GEOTAR Medya, 2008. –
ii Crohn hastalığının tanısı ve tedavisi konusunda kanıta dayalı fikir birliği: Tanımlar ve tanı Crohn ve Kolit Dergisi (2010) 4, 7–27.
iii OCEBM Kanıt Düzeyleri Çalışma Grubu. "Oxford 2011 Kanıt Düzeyleri". Oxford Merkezi Kanıta Dayalı
IV Vorobyov G.I., Khalif I.L. Spesifik olmayan inflamatuar barsak hastalıkları. Miklos, 2008.
v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, ve diğerleri. Crohn hastalığı olan yetişkinlerde tıbbi tedavinin klinik denemeleri için aktivite göstergeleri ve etkililik son noktalarının gözden geçirilmesi. 2002;122:512–30
vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, ve diğerleri. İnflamatuar bağırsak hastalığının entegre bir klinik, moleküler ve serolojik sınıflandırmasına doğru: 2005 Montreal Dünya Gastroenteroloji Kongresi Çalışma Grubu Raporu. Can J Gastroenterol 2005;19(Ek A): 5–36
vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, ve diğerleri. Crohn hastalığının hastalık davranışının uzun vadeli gelişimi. 2002;8:244–50.
ix En İyi WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Ulusal Kooperatif Crohn Hastalığı Çalışması'nın geliştirilmesi. Gastroenteroloji. 1976 Mart;70(3):439-44.
X Grigorieva G.A., Meshalkina N.Yu. Sistemik belirtiler sorunu hakkında inflamatuar hastalıklar bağırsaklar. Pharmateka. 2011. Sayı 15. P. 44-49
xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. ABD, MR, sintigrafi ve BT ile teşhis edilen inflamatuar bağırsak hastalığı: ileriye dönük çalışmaların meta analizi. Radyoloji 2008;247(1):64–79.
xii Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. vb. Kolonun inflamatuar hastalıkları - tanının yönleri. Bülten Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Sibirya Şubesi Doğu Sibirya Bilim Merkezi. 2011. Sayı 4-2. sayfa 209-221
xiii Vorobyov G.I., Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Mikhailova T.L., Khalif I.L. Crohn hastalığının tanısında ultrason muayenesinin olanakları. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis. 2010. No.1.P.
xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile ve inflamatuar bağırsak hastalığı. iltihap
Bağırsak Dis. 2008; 14:1432-42
xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML ve diğerleri. Hastanede yatan inflamatuar bağırsak hastalığı hastaları arasında Clostridium difficile enfeksiyonunun yaygınlığı ve etkisine ilişkin ulusal bir araştırma. Ben J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50
xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P ve ark. Crohn hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda kapsül endoskopunun alıkonulması riski. Ben J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22
xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Bilinen ince bağırsak darlığı olan veya küçük bağırsak semptomları olan hastalar
Crohn hastalığına bağlı bağırsak tıkanıklığı olan hastalar, önceden ince bağırsak açıklığı açısından test edilmeden video kapsül endoskopisi yapmamalıdır. Ben J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3
xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME ve ark. Bilinen veya şüphelenilen ince bağırsak darlığı olan hastalarda video kapsül endoskopisi daha önce eriyen açıklık kapsülüyle test edilmiştir. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.
xix Lennard-Jones JE. İnflamatuar barsak hastalığının sınıflandırılması. Scand J Gastroenterol Ek. 1989;170:2-6.
xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Endoskopik biyopsilere dayalı inflamatuar barsak hastalıklarının morfolojik tanısına modern yaklaşımlar. Patoloji arşivi. 2011; T.73; #1: 40-47
xxi Amerikan Gastroenteroloji Derneği tıbbi durum beyanı: kılavuzlar için Kronik ishalin değerlendirilmesi ve yönetimi. Gastroenteroloji 1999;116(6):1461–3
Xxii Korneeva O.I., Ivashkin V.T. Antibiyotikle ilişkili kolit: patomorfoloji, klinik tablo, tedavi. Rus Gastroenteroloji Dergisi, Hepatoloji, Koloproktoloji. 2007. T. 17. Sayı 3. S. 65-71.
xxiii Golovanchikova V.M., Shifrin O.S., Ivashkin V.T. Kronik inflamatuar barsak hastalıklarının tedavisinde modern yaklaşımlar. Ross. Bal. yol göstermek. 2009. T. 14, Sayı 3. P. 29–37
xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes ve diğerleri. İkinci Avrupalı Crohn hastalığının tanısı ve tedavisi konusunda kanıta dayalı fikir birliği: Güncel yönetim Crohn ve Kolit Dergisi (2010) 4, 28–58.
xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. IBD Bölümü, İngiliz Gastroenteroloji Derneği. Yetişkinlerde inflamatuar barsak hastalığının tedavisine yönelik kılavuzlar. Bağırsak 2004;53(Ek 5):V1–V16.
xxvi Simms L, Steinhart AH. Crohn hastalığında remisyonu sürdürmek için budesonid Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.
Nedeni bilinmeyen şiddetli bağırsak patolojisidir (genellikle ileumun terminal bölgesi sınırında ve kolonun başlangıç kısmında). Tedavi karmaşıktır ve hastanın yaşamı boyunca devam eder. Kronik hastalık duvarda ve yakındaki lenf düğümlerinde lenfosit, eozinofil ve epiteloid hücre birikimlerinden nodüller oluştuğunda spesifik granülomatöz inflamasyonla ifade edilir.
Sonuçlar cerahatli apse oluşumuna, kaba yara izlerine, lümenin daralmasına, bağırsakta yırtılmaya (penetrasyona), büyük kanamaya neden olur. Fistül yolları bağırsakları birbirine bağlar mesane Vajinalı kadınlarda diğer ilmekler karın derisine kadar uzanır.
Hastalığın başlangıcı ergenlik, yetişkinliğe kadar devam eder. Şu tarihte: başarılı terapi uzun vadeli remisyonlar sağlar. Bağırsak yüzeyinin bir kısmının kaybı, emilim ve peristaltizmde bozulmaya, yani gerekli besin eksikliğine katkıda bulunur. besinler Böylece organlar ve sistemler acı çeker. Ekstraintestinal formlar gözleri, cildi ve ağız boşluğunu etkiler. Hastalar ilk belirtilerle birlikte çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorlara başvuruyor. Teşhis için ciddi bir muayeneden geçmeniz gerekir.
Crohn hastalığının klinik tablosu enterit veya kolit (ince ve kalın bağırsaklarda iltihaplanma süreci) belirtilerinden oluşur. Hastalığın etiyolojisi bilinmediğinde, doktorlar tedavi için onaylanmış standart bir protokolü kılavuz olarak kullanmak zorunda kalıyor. Zorunlu ilaçların, semptomatik ilaçların, akut dönemde çocuklar ve yetişkinler için dozajların ve bakım amaçlı kullanımın bir listesini içerir.
Uzmanlar yeni ilaçlar geliştiriyor, ancak bunların kullanımına ancak klinik denemeler yapıldıktan ve güvenilir olumlu sonuçlar elde edildikten sonra izin veriliyor.
Görevlere iyileşme sürecişunları içerir:
- akut inflamasyonun hafifletilmesi;
- şiddetli ağrı için ağrı kesici;
- dışkının diyet yoluyla normalleştirilmesi ve ishalin durdurulması;
- doku bozulması nedeniyle biriken toksik maddelerin uzaklaştırılması;
- vitamin, protein, mikro element eksikliğinin telafisi;
- organ fonksiyonunun restorasyonu;
- remisyon aşamasının desteklenmesi ve alevlenmelerin önlenmesi;
- komplikasyonlarla mücadele etmek.
Patolojiyle ilgili modern tıbbi bilgi düzeyi, hastalığın tamamen iyileştirilmesine izin vermez, ancak yıkımın önlenmesinde önemli deneyimler birikmiştir. farklı gruplar ilaçlar. Amaçları hastalığın şekline ve seyrin ciddiyetine bağlıdır. Bir ürün seçerken uzmanlar, sürecin biyolojik aktivitesini noktalar halinde belirlemek için bir şema kullanır.
Crohn hastalığı monoterapi (tek ilaç) ve çeşitli ilaçların kombine etkileri ile tedavi edilebilir. İlaç gruplarından farklı dönemler hastalıklar geçerlidir:
- salisilik asit türevleri;
- kortikosteroid hormonları;
- hiperaktif bağışıklık tepkisinin blokerleri;
- antibiyotikler.
Alternatif tedaviler geliştiriliyor. Aralarında:
- plazmasorpsiyon ve plazmaferez;
- hiperbarik oksijenasyon yöntemi kullanılarak (hasta bir odaya yerleştirilir. yüksek konsantrasyon oksijen);
- kendi kök hücrelerinizi veya bağışçılardan alınan bir ilacı (Polychrome) tanıtma;
- esrar bazlı ilaçların yaratılması;
- homeopatik ilaçlar;
- genetiği değiştirilmiş bakteriler.
Bazı ilaçlar tıbbın diğer alanlarında da kullanılmaktadır. Örneğin, Naltrekson narkolojide afyon ve alkole bağımlılığı ortadan kaldırmak için kullanılır, ancak bloke etme yeteneğine sahiptir. sinir uçları inflamatuar sürece dahil olur. Bu nedenle kompleks terapide destekleyici etkiye sahiptir.
Hafif hastalık için ilaçlar
İÇİNDE hafif derece Prosesin aktivitesinde salisilatların (Sülfasalazin, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentaxa, Mesacol, Salozinal) kullanımı en çok endikedir. İlaçlar ağızdan alınır, rektal fitiller, bir süspansiyon şeklinde hazırlanır. İleum ve kolondaki inflamatuar süreçte kanıtlanmış etkinlik. Tabletler dozaj ve emilim derecesine göre farklılık gösterir.
Örneğin Mesalazin çözünür bir kaplamada üretilir. %15-30'u ileumda emilir, geri kalanı kalın bağırsak. Salofalk remisyon aşamasında idame tedavisi için iyidir. Midede, ince bağırsağın başlangıç kısımlarında, gözlerde, eklemlerde veya deride lezyonları olan hastaların tedavisinde Budenofalk önerilmemektedir.
Budesonid kortikosteroid grubundan kullanılmaktadır. Başkalarından hormonal ilaçlar en az olumsuz özelliklere sahiptir.
Şiddetli Crohn hastalığı için ilaçlar
Crohn hastalığını orta ve şiddetli formda tedavi etmek mümkün mü? Gastroenterologlar olumlu yanıt veriyor ancak şunu açıklıyor: "Sonsuza kadar tedavi etmek için değil, alevlenmeleri azaltmak için." Güçlü ilaçlar var karmaşık etki patoloji için.
Kortikosteroidler, güçlü antiinflamatuar etkileriyle bilinen adrenal korteks hormonlarıdır. Tabletlerde veya enjeksiyonlarda kullanılır. Günlük doz doktor kontrolünde, hastanın durumu düzeldikçe yavaş yavaş azaltılır ve minimal bakıma geçilir.
En sık kullanılanlar Prednizolon, Metilprednizolon, Budesonid'dir. Bağırsakların alt bölgesel bölümleri etkilenmişse günde iki kez mikroenem şeklinde uygulanır. İlaçlar salisilatlar ve antibakteriyel ajanlarla standart kombinasyonlara dahildir. Prednisolon'u Metronidazol veya Sulfasalazine ile reçete ederken tedavinin sonucu iyileşir. Enflamasyon aktivitesi azaldığında küçük dozlarda Mesalazin ile değiştirme gerçekleştirilir.
İmmünsüpresanlar - hiperreaksiyonu baskılar; tek bir ilaç olarak kullanılmazlar. Bugüne kadar doktorlar kullanımının tavsiye edilebilirliği konusunda hemfikir değiller. Azatiyoprin, Metotreksat ve 6-merkaptopurin yaygın olarak kullanılır. Bir yandan Crohn hastalığının ileri evresinde fistül yollarının iyileşmesine ilişkin gözlemler varken, diğer yandan ilaçlar belirgin olumsuz rahatsızlıklara (lökopeni, pankreas iltihabı) neden oluyor. Yüklendi artan risk granülomatöz değişikliklerin malign bir tümöre dönüşümü.
Pürülan komplikasyonlar, ikincil enfeksiyon ve periton boşluğunda ağrılı sızıntıların tespiti durumunda antibiyotikler reçete edilir. Kullanılan ilaçlar geniş aralık eylemler (Siprofloksasin, Rifaximin), bir grup yarı sentetik penisilin (Ampicillin, Pentrexil). Crohn hastalığı için antibiyotik tedavisinin süresi, ciddi disbiyoz tehlikesi nedeniyle 10-14 günü geçmemelidir.
Etkiyi arttırmak için antibiyotikler antibakteriyel ajanlarla birleştirilir: Clotrimazol, Metronidazol. Rektum ve anüs çevresindeki inflamasyonun lokalizasyonunda etkilidir.
Genetiği değiştirilmiş bir grup ilaç, insan veya hayvan kanındaki tümör nekroz faktörü alfaya karşı antikorlardan yapılır. Temsilciler: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanersept. Vedolizimab, iltihabı destekleyen bağırsak reseptörlerini bloke eder. Infliximab'ın tedavi dozu 3 bölüme ayrılmıştır. Tuzlu su ile seyreltilerek intravenöz olarak uygulanır. çözüm. İkinci kez 2 hafta sonra, üçüncü kez 4 hafta sonra. Bilim adamları, ilacın doğru bağışıklık tepkisini simüle edebildiğine inanıyor.
Ek ve bakım tedavisi ürünleri
Yetişkinlerde ve çocuklarda Crohn hastalığının tedavisinde semptomatik ilaçlar olmadan yapmak imkansızdır. Semptomları hafifletmek için şunları kullanın:
- Ağrı kesiciler - Bağırsakların spazmodik kasılmalarını hafifleten ilaçların tümü bu amaç için uygun değildir. Örneğin, böyle popüler araçlar, ishalin arka planına karşı Imodium ve Difenoksilat bağırsak içindeki basıncı artırarak delinmeyi teşvik ettiğinden. Gerektiğinde hastane ortamında doktor kontrolünde kullanılırlar. Herhangi bir tıkanıklık belirtisi yoksa Almagel'e izin verilir.
- Enterosorbentler doku parçalama ürünlerinin ve atıkların bağırsaklardan uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Polysorb, Smecta, Enterosgel'i reçete edin.
- Enzimler - pankreasın tahrişini telafi eden, sindirimi normalleştiren, Panzinorm, Mexase, Festal endikedir. Geniş lezyonlar için (ileumun çıkarılması), yağ asitlerini bağlayan kolestiramin kullanılır.
- Multivitaminler - bağırsak deneyimlerinde emilim bozukluğu olan bir hasta vitamin eksikliği. Herkes önemlidir yağda çözünen vitaminler(A, D, E), B12 ve folik asit.
- Mikro elementlerin eksikliği kalsiyum, çinko ve magnezyum preparatlarıyla kaplıdır.
- Destekleyici olarak probiyotikler önerilir bağırsak florası, gıdanın işlenmesinden, emiliminden, bölgesel bağışıklıktan sorumludur.
- Hemoglobin ve kırmızı kan hücreleri düştüğünde belirtiler ortaya çıkar demir eksikliği anemisi Demir takviyeleri endikedir.
- Konvülsif sendrom ve şiddetli ishal, Loperamide'nin yemeklerden önce günde 4 kez alınmasıyla ortadan kaldırılır.
İlaçların geri çekilmesi yavaş yavaş yavaş yavaş gerçekleştirilir. Hasta birkaç ay veya yıl boyunca minimum idame dozajında kalır. Bu, kalan bölgesel değişikliklere ve sindirim bozukluğunun derecesine bağlıdır. Gastroenterologlar, ilaçların tamamen bırakılmasının 6-12 ay sonra alevlenmelere yol açtığını bulmuşlardır.
İnter-relaps tedavisi olarak 5-ASA, Metronidazol (tat bozukluğu ve nöropatiye neden olmuyorsa), İnfliximab (2 ayda bir), Azatiyoprin kullanmak mümkündür. İlaçların olumsuz etkilerinden kaçınmak için kan testleri kullanılarak aylık takip yapılmaktadır.
Crohn hastalığı olan hastaların sürekli bakıma ihtiyacı vardır. diyet beslenme. Alevlenme ve remisyon dönemlerinde farklılık gösterir. Kısıtlamaların reddedilmesi, daha şiddetli semptomlarla yeni bir alevlenmeye neden olur. Pevzner'in sınıflamasına göre hastalığın farklı evrelerindeki seçim 4 numaralı tablodaki seçenekler (a, b, c, d) dahilinde değişmektedir.
Beslenme Hedefleri:
- vücut sağlamak yeterli miktar sürekli kayıplar dikkate alınarak proteinler, yağlar ve karbonhidratlar, kalori içeriği, vitamin bileşimi;
- bağırsaktaki iltihaplı bölgelerin maksimum korunması;
- Fermantasyonu ve şişkinliği teşvik eden tahriş edici maddeler içeren ürünlerin ortadan kaldırılması.
- küçük porsiyonlarda ve 3 saatlik aralıklarla sık beslenme;
- aşırı yemekten veya uzun süreli açlıktan kaçınmak;
- sıcak ve soğuk yemeklerin tüketilmesi için koşullar yaratmak aynı derecede zararlıdır;
- relapslar arası dönemde 2,5 litreden, sık ishallerde 3,5 litreye kadar bol su içmek;
- baharatlı ve yağlı yiyeceklerin, sosların yasaklanması, tam yağlı süt, taze sebzeler ve meyveler (sadece haşlanmış kompostolara izin verilir), kızarmış et ve balık.
Hastanın durumunun ağır olması durumunda intravenöz yoldan parenteral beslenme kullanılır. özel ilaçlar, gerekli kalori gereksinimlerini oluşturur. Yutma bozukluğu varsa, besin karışımı nazogastrik tüp yoluyla uygulanır. Cerrahiye hazırlık aşamasında, bağırsak fistülü olan, tıkanıklığı olan hastalarda ve çocukluk çağında cürufsuz bir diyet endikedir.
Sıcaklık, ağrı ve ishal azaldığında, 4c numaralı diyete kademeli olarak geçiş yapılması gerekecektir.
Geleneksel yöntemler
Doktorların Crohn hastalığının tedavisinde popüler tavsiyelere karşı son derece olumsuz bir tutumu var. Bağırsak iltihabının alışılmadık doğası, hastayı bitkisel ilaçları dikkatli kullanmaya hazırlamalıdır. şifalı otlar senin hastalığınla. Bitkisel kaynatma Sıradan kronik kolit ve enterit için endike olan granülomatöz inflamasyon nedeniyle bağırsak hasarı durumunda kesinlikle yasaktır.
Öneriler arasında geleneksel tıp Oral uygulama ve lavman için hatmi kökü, kırlangıçotu, papatya ve civanperçemi kaynatma maddeleri vardır. Bitki bileşimi daha da fazla alerjiye neden olur sindirim kanalı, elde edilen tedavi sonuçlarını desteklemez ancak yok eder. Bu nedenle doktorlar kategorik olarak karşıdırlar ek yük tedaviyi zorlaştırıyor.
Terapiye yardımcı olmak için egzersiz terapisi
Bazı web siteleri Crohn hastalığınız varsa egzersiz yapmanın güvenli olduğunu iddia ediyor. Görünüşe göre yazarlar kural olarak istediklerini sunuyorlar ama kendileri terapiden uzaklar. Herhangi bir sporun sadece hareket etmeyi değil, başarmayı gerektirdiğini de hatırlatalım. iyileştirilmiş sonuçlar. Yalnızca sağlıklı insanlar rekabetin stresine dayanabilir. Satranç oyuncuları bile sinir krizi geçiriyor.
Herhangi bir stres (mutlaka fiziksel olması gerekmez), elde edilen tedavi sonucunun başarısız olmasına katkıda bulunur ve Crohn hastalığının ağrı ve ishal ile alevlenmesine yol açar. Bu nedenle pratik alıştırmalara odaklanacağız fizik tedavi ve evde mümkün olan egzersiz terapisi seçeneklerini değerlendirin.
İyileşme gerçeği tartışılmaz bağışıklık sistemi hafif yükler altında. Bu uzun bir yürüyüş olabilir temiz hava, havuzdaki dersler.
Bağırsaklar için jimnastik tekniklerinin özel bir özelliği zorunlu yatma pozisyonudur.
Önemli! Göstergeyi ölçerek karın içi basınç Yatan bir kişide karın boşluğundan çıkan organların yukarıya doğru hareket ettiği, bağırsakların baskıdan kurtulduğu ve kalın bağırsağın tüm bölümlerinin aynı seviyede olduğu tespit edildi. Bu kan mikrosirkülasyonunu iyileştirir ve dışkıyı normalleştirir.
Akut bir durum sırasında Crohn hastalığı olan hastalar için herhangi bir egzersiz kesinlikle kontrendikedir; sıkı yatak istirahati önerilir.
Remisyon sırasında doktorlar yoga yapmayı öneriyor. Nefes alma uygulamalarında ustalaşmayı, zihinsel rahatlama olasılığını ve egzersizleri yavaş tempoda yapmayı içerir.
Dersler bir uzman gözetiminde başlamalıdır. Temel asanaları öğrenen hasta evde pratik yapabilir. Hastanın gaz oluşumunu ortadan kaldırmak ve karın boşluğundaki gerginliği azaltmak için egzersizlere ihtiyacı vardır. Düzenli uygulamaları iyileştirici bir etki sağlar.
Tedavinin süresi ve etkinliği
Tedavi akut aşama anti-inflamatuar ilaç kompleksi 2-3 ay sürer, ardından bakım tedavisi gelir. Spesifik süre ilaç seçimine ve hastanın durumuna bağlıdır. Örneğin kortikosteroidlerin uzun süre kullanılmasının olumsuz etkisi osteoporozun ortaya çıkmasıdır; şeker hastalığı, hipertansiyon, bağırsak kanaması.
Antibiyotik tedavisine iki haftadan daha uzun süre izin verilmez. Ağır vakalarda, etkiyi arttırmak için farklı etki yönlerine sahip 2 ilaç reçete edilir. Diğer ilaçlar birkaç ay veya yıl boyunca minimum dozda kullanılır. Aynı gruptaki ilaçlarla değiştirme gerçekleştirilir.
Tedavinin en olumlu sonucu, alevlenmelerin her 20 yılda 1-2 kez meydana geldiği uzun süreli remisyonun sağlanmasıdır. Doktorlar maalesef vakaların% 50-78'inde nükslerin daha sık meydana geldiğini belirtiyor. Yürütme ameliyatla alma bağırsak bölgesinin geri dönülemez şekilde değişmesi - nüksetmeler arasındaki süreyi uzatmanın bir yolu. Hastaların %65'ine önümüzdeki 5 yıl içerisinde yeniden müdahale gerekmektedir.
Crohn hastalığının tedavisi ne kadar sürer?
Hastalar hayatlarının geri kalanında tedavi görmek zorundadır. Dozlar ve ilaçlar değiştirilir ancak alevlenme tehlikesi ortadan kaldırılmaz. Hastalığın ana ölüm nedeni acil durum koşullarıülserlerin karın boşluğuna girmesi, peritonit, kanama nedeniyle oluşur. Kötü huylu bir tümöre dönüşme riski keskin bir şekilde artar.
Hastalığı tamamen iyileştirmek mümkün mü?
Hastalık henüz tedavi edilemiyor. Doktorlar hastaların sağlıklı bir rejim izlemeleri, sigarayı bırakmaları, tamamen reddetme alkolden. Hastalar sağlıklarına dikkat etmek istemezlerse hastalığın tekrarlama sıklığı neredeyse 3 kat artıyor. Ölümcül sonuçlar ise 3,5-4,8 katıdır.
Hastalığın dalgalı seyri alevlenmeler ve remisyonlar arasında değişmektedir. Hafif ve orta dereceli formlarda hastalar birkaç ay ve yıllarca patoloji belirtileri yaşamazlar.
Hangi durumlarda yatarak veya cerrahi tedavi gereklidir?
Hastanın hastanedeki tedavisi şiddetli ise konservatif tedaviyle başlar. genel belirtiler sarhoşluk, yüksek ateş, üşüme, kusma, sık ishalle birlikte sıvı kaybı. Tahriş belirtileri için hastaneye yatış gereklidir karın duvarı(peritonit), akut kanama, sıkışma alanlarının palpasyonla tanımlanması.
Hastalara parenteral beslenme reçete edilir, intravenöz uygulama ilaçlar. Durumun ciddiyeti 5-7 gün içinde giderilemiyorsa cerrahi müdahale önerilir. Hastaların yüzde 60'ının ameliyata ihtiyaç duyduğu tahmin ediliyor. Eğer hasta reddederse sağlık açısından daha sonra ameliyata alınması gerekir. Ancak bağışıklık sisteminin daha ciddi hasar görmesi nedeniyle sonuç daha kötü olacaktır.
Hastanın planlandığı gibi hazırlanıp ameliyat edilebileceği mutlak endikasyonlar (ameliyat olmazsa kişi ölecektir) ve göreceli endikasyonlar vardır. Mutlak olanlar şunları içerir:
- içeriğin karın boşluğuna salınması ile bağırsak duvarının yırtılması, dışkı peritoniti;
- yara izlerinin neden olduğu bağırsak tıkanıklığı;
- inflamatuar süreçte yer alan damarlardan akut kanama;
- fistül yollarının oluşumu idrar yolu, vajina, rahim.
Altında genel anestezi Cerrah, karın boşluğunu açtıktan sonra (laparotomi), kanayan damarı bağlar, bağırsağın cansız bölümünü yukarıdaki ve alttaki halkaların, fistül yollarının bağlantısıyla çıkarır (rezeke eder). Periton boşluğu antiseptik ile yıkanır, sıvının uzaklaştırılması için drenaj tüpleri içine bırakılır ve yara dikilir.
Göreceli belirtiler şunlardır:
- tam teşekküllü konservatif tedavinin etkisiz seyri;
- kısmi bağırsak tıkanıklığı;
- terapötik yöntemlerle tedavi edilemeyen eklemlerde, gözlerde ve ciltte hasar belirtileri.
Cerrahlar rutin olarak şunları gerçekleştirir:
- apselerin açılması ve drenajı;
- bağırsağın bireysel bölümlerinin rezeksiyonu;
- daralmaların plastik cerrahisi;
- bypass anastomozlarının uygulanması, karın derisindeki stomanın çıkarılması.
Ameliyattan sonra yara bakımının yanı sıra hastaya tam kapsamlı konservatif tedavi uygulanır. Kan hastalığı durumunda ameliyatın hastayı tamamen iyileştiremeyeceğini unutmamak gerekir. Hastalığın nedenleri devam ettiği için yalnızca komplikasyonları geciktirmek ve yaşamı tehdit eden durumları ortadan kaldırmak mümkündür.
Crohn hastalığının tedavisinde kullanılan yöntemler hastaya olası bir rahatlama umudu veriyor ağrılı semptomlar uzun zamandır. Mükemmel değer Doktor tavsiyelerinin doğru uygulanmasına, terapötik önlemlere katılıma sahiptir.
