Addison biermer hastalığı. Addison-Biermer hastalığı (zararlı anemi, zararlı anemi, β12 eksikliği anemisi)

Tırnak yatağının yapısının bu inceliği, MÖ 4. yüzyılda doğuştan kalp kusuru olan bir hastada parmakların butlara benzemesi olgusunu tanımlayan Hipokrat'ın ilgisini çekmişti. Bu fenomen, saat camına benzeyen geniş, biraz kalınlaşmış, pürüzsüz yüzeyli ve aşırı dışbükey tırnaklar olarak ortaya çıkar. Onun tıp uzmanları"Hipokrat" denir.

Etiyolojik faktörler

1. Kardiyovasküler sistem patolojisi, konjenital kalp defektleri ve endokardit tanısı alan hastalarda da benzer özellikler gözlenir. Bu durum vücuda giren oksijen eksikliği ile ilişkilidir.
2. Kronik akciğer tüberkülozu, akciğer kanserinde gözlendi.
3. Ekstremitelerde dolaşım bozukluğu olduğunda tırnaklar bazen mavimsi bir renk alır veya tam tersine sarı olur ve yüzeylerinde tipik enine veya uzunlamasına oluklar belirir. Bazı durumlarda tırnaklar serbest kenar yakınında tırnak yatağından ayrılır ve subungual cepler oluşturur veya parmaktan tamamen uzaklaşır.
4. Kızıl ateşten güçlü bir şekilde etkilenirler. Enfeksiyondan 7 hafta sonra tırnak tabanının yakınında enine ve boyuna oluklar, çukurlar ve çıkıntılar oluşur. Karaciğer sirozu ile plaka düzleşir, uzunlamasına oluklarla noktalanır ve pigmentasyon bozukluğu oluşur: beyaza döner (opal taş gibi) veya buzlu cam tonu ortaya çıkar. Bu tür tırnaklardaki deliklerin ayırt edilmesi zordur.
5. Böbrek patolojisi aynı zamanda ince lekelerin oluşumuna da katkıda bulunur: beyaz ve kahverengi enine çizgiler.
6. Şu tarihte: endokrin bozuklukları tırnaklar genellikle yataktan ayrılabilir.
7. Soluk renk demir eksikliği anemisinin bir belirtisidir.
8. Bazı ilaçları alırken de renk değişikliği meydana gelebilir. Gölgeyi değiştir sıtma ilaçları, tetrasiklinler, gümüş, arsenik, cıva, fenolftaleinden preparatlar.
9. Boncuk zincirleri gibi uzunlamasına sırtlar, tırnak düzleminde yükselmeler sıklıkla poliartritte ortaya çıkar.
10. Aşırı cilt boyutu ve plağın enine bölünmesi sıklıkla liken planusun varlığına işaret eder.
11. Cidden tırnak değişiklikleri ve yatak çevresindeki deride değişiklikler meydana gelir. Yüzeyde (delikten başlayarak) noktasal çöküntüler oluşur. İkincisinin yüksük gibi birden fazla oluşumuyla tırnak pürüzlü ve çukurlu görünür. Bazı durumlarda azgın plaka yataktan ayrılır. Diğer varyantlarda tırnakların rengi değişir (donuk, mat beyaza), şekli değişir ve kalınlaşır.
12. Tırnak derisinden ayrılma bölgelerinde görünen küçük noktalı beyaz lekeler şunu gösterir: vücutta metabolik bir bozuklukla veya herhangi bir vitamin eksikliğiyle ilişkili sorunlar vardır. Resepsiyon vitamin kompleksleri tırnağın yeni bir kısmı büyüdükçe granüler lekelerin kaybolmasına yol açar.
13. Menopoz döneminde kadın vücudunda yeniden yapılanma gözlenir. Bu aynı zamanda tırnakları da etkiler çünkü içinde bir bozukluk oluşur. kalsiyum metabolizması. Özel bir vitamin ve mineral kompleksinin alınması, bu tür belirtilerin ortadan kalkmasına yol açar.
14. Emzirme döneminde hamile kadınlarda da azgın plakların incelmesi ve ayrılması meydana gelir.
15. Halka açık hamamları ve yüzme havuzlarını sık sık ziyaret edenler sıklıkla tırnak plakalarında mantar enfeksiyonlarıyla karşılaşır. Ciltteki çatlaklar ve yaralar, vücudun bağışıklık yeteneklerindeki azalma, nemli mikroiklim koşullarına uygun mantarın nüfuz etmesine katkıda bulunur. Temel olarak, ilk belirtiler tırnak plağının dış kenarında bulanıklaşır; altında hoş olmayan bir kokuya sahip beyaz veya sarı renk tonu kümeleri görünür, plaka sararır, kalınlaşır ve pul pul dökülür. Tırnaklar çok parçalandığı için kesmek imkansız hale gelir. Dermatolog tarafından verilen ilaçlar mantardan kurtulmaya yardımcı olur. Ve enfeksiyonu önlemek için doktorlar azgın plakanın özel bir vernikle kaplanmasını öneriyor. Umumi duşlarda lastik terlik kullanılması, kirli su bulunan kanallardan geçilmemesi, ayakların ve parmak aralarının kurulanması tavsiye edilir.
16. Tırnaklarınızı göstermemek için ellerinizi kapatma isteği nöroloğu alarma geçirir, çünkü tırnak yeme alışkanlığı bazı hastalıkların belirtisidir. nörolojik hastalıklar. "Kemirgenler" için plastik malzemeden yapılmış yapay bacaklar bulunmuştur; bunlar gevşek tırnaklara yapıştırılmıştır. Bazı durumlarda parmak masajı ve sıcak bir banyo yardımcı olabilir.
17. Bazen "Hipokrat" tırnaklar herhangi bir patolojik formla ilişkili olmayan kalıtsal veya doğuştandır.

Hiç bu kadar sıra dışı parmaklar gördünüz mü? Bu parmak uçlarının kalınlaşmasına ve tırnakların yuvarlaklaşmasına benziyor. Aynı zamanda, dokunulduğunda çivinin iyi tutunmadığı ve biraz "yüzdüğü" görülüyor. Bu - parmak bagetleri veya aynı zamanda “saat gözlüğü” olarak da adlandırıldıkları gibi. İngiliz edebiyatında "clubbing" terimi en sık kullanılır. Tarihsel adı “Hipokrat'ın parmakları”dır. Bunları muhtemelen yaşlı erkeklerde görmüşsünüzdür, ancak bazen genç insanlarda da ortaya çıkabilirler. Gelişimlerinin ağır fiziksel emekle ilişkili olduğuna dair bir görüş var, ancak bu varsayım bir efsanedir.

Bu fenomenin ana nedeni doku hipoksisidir. Ancak bugüne kadar doğanın hipoksiye neden bu kadar tuhaf bir tepki verdiği, bunun hangi işleve hizmet ettiği açık değil. Ayrıca hipoksi ile ilişkili tüm hastalıkların neden benzer bir durum geliştirmediği de tam olarak açık değildir.

Yaygın bir yanılgı, belirli bir semptomun gelişmesinin yıllar almasıdır. Aslında baget parmakları sadece birkaç hafta içinde oluşabilir. Maalesef, ters gelişme bu durumda pratikte hiçbiri yoktur (altta yatan hastalık tedavi edildikten sonra bile).

İşte bu gizemli parmakların en yaygın nedenlerinin bir listesi:

Kalp kusurları . Ancak açık oval pencere gibi küçük gelişimsel anormallikler değil, çoğunlukla "mavi tipte" gerçekten ciddi kusurlar.

Enfektif endokardit - Kalbin iç zarının iltihaplanması ve sıklıkla edinilmiş kalp kusurlarının oluşması.

Akciğer hastalıkları. Çoğu zaman bu, sigara içen birinin kronik bronşiti veya başka bir KOAH çeşididir (kronik obstrüktif akciğer hastalığı). Ancak parmaklar ortaya çıkarsa, bu, inhalasyon tedavisi vb. dahil olmak üzere tedaviye başlama zamanının yüksek olduğunu gösterir. Bu aynı zamanda alveolit ​​dahil her türlü akciğer onkolojisini, interstisyel hastalıkları da içerir.

Gastrointestinal sistem patolojisi: çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit.

Siroz.

Hipertiroidizm.

HIV.

Hipertrofik osteoartropati.

Ve nadir nedenlerin hatırı sayılır bir listesi.

Birçok hastalık için doğal bir soru ortaya çıkar: Hipoksi nerede? Muhtemelen çoğu bunlarla bağlantılıdır. sistemik inflamasyon ve metabolik bozukluklara sekonder doku hipoksisi fenomeni.

Ana!

Nadir istisnalar dışında parmak bagetleri neredeyse hiçbir zaman bağımsız bir birim değildir ve her zaman işaret eder. ciddi hastalıklar. Bu nedenle bu semptomun tespiti, iyi bir teşhis ve gerçek sebebin belirlenmesini gerektirir!

Ve son olarak kişisel uygulamadan küçük bir hikaye.

Zaten bir kardiyolog olarak aile ziyafetlerinden birinde akrabalarımdan birinde baget şeklinde parmakların varlığını fark ettim. Çocukluğunda kalp ameliyatı geçirdiği biliniyordu. Daha sonra annesine, çocukluğunda çocuğa “ventriküler septal defekt” tanısı konulduğunu ve yaklaşık 20 yaşında olduğunu açıkladım. üç yıl ameliyat edildi. Ventriküler septal defekt doğum kusuru Kısa sürede kapatılması gereken "mavi" renk.

Her şey kafamda bir araya geldi! Kısa boy, düşük kas kütlesi, mavi dudaklar, baget gibi parmaklar. Bu, defektin geç kapatıldığı ve pulmoner hipertansiyonun devam ettiği veya daha da kötüsü defektin tamamen dikilmediği anlamına gelir.

Bu arada ameliyattan sonra bir kez bile ekokardiyografi yapılmadı. Ve bazı nedenlerden dolayı çocuk bir kardiyoloğa kayıtlı değildi.

İÇİNDE tam güven ekokardiyogramda kötü bir şey çıkacağını düşünerek onu muayeneye gönderdim... Ve hiçbir şey! Artık kusur yok, hayır kalan etkiler, kusur iyice kapanmış ve kalp harika görünüyor!

Bununla birlikte, daha ileri incelemeler sırasında başka bir patoloji ortaya çıktı - uzun bir sigara içme geçmişine bağlı olarak şiddetli KOAH.

Bu örnek, bir yandan açıklanan semptomun hipoksi ve KOAH ile bağlantısını doğruluyor, diğer yandan bazen en bariz nedenin her zaman doğru olmadığını gösteriyor.

Saat camı belirtisi (Hipokrat tırnağı)- kalp, akciğer ve karaciğerin kronik hastalıklarında el ve ayak parmaklarının terminal falanjlarının şişe şeklinde kalınlaşmasıyla birlikte tırnak plakalarının saat camı şeklinde karakteristik deformasyonu. Bu durumda arka tırnak kıvrımı ile tırnak plağı arasındaki açı yandan bakıldığında 180°'yi aşar. Tırnak ile altta yatan kemik arasındaki doku süngerimsi bir karakter kazanır, bu nedenle tırnak tabanına basıldığında tırnak plağının hareketlilik hissi oluşur. Saat camı semptomu olan bir hastada zıt ellerin tırnakları bir araya getirildiğinde aralarındaki boşluk kaybolur (Shamroth semptomu).

Görünüşe göre bu semptom ilk olarak Hipokrat tarafından tanımlandı ve bu, saat camı semptomunun isimlerinden biri olan Hipokrat'ın tırnağının nedenini açıklıyor.

Klinik önemi

Bu semptom ortaya çıktığında, ortaya çıkış nedenini belirlemek için hastanın tam ve kapsamlı bir muayenesi gereklidir.

"Saat gözlüğünün belirtisi" makalesi hakkında bir inceleme yazın

Edebiyat

• Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Hastalık göstergebiliminin temelleri iç organlar. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A.Kh., Chissov V.I. Klinik onkopulmonoloji. - M.: GEOTAR TIP, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V.İç hastalıkların teşhisi. - Gözden geçirilmiş ve genişletilmiş dördüncü baskı. - L.: MEDGİZ, 1954. - S. 279. - 50.000 kopya.

Ayrıca bakınız

Saat gözlüğü semptomunu karakterize eden alıntı

- Peki, şimdi okuma! - dedi Speransky ofisten ayrılırken. - Harika yetenek! - Prens Andrei'ye döndü. Magnitsky hemen poz verdi ve St. Petersburg'daki bazı ünlü kişiler için yazdığı Fransızca mizahi şiirleri söylemeye başladı ve birkaç kez alkışlarla yarıda kesildi. Şiirlerin sonunda Prens Andrei, Speransky'ye yaklaşarak ona veda etti.
-Bu kadar erken nereye gidiyorsun? - dedi Speransky.
- Akşam için söz verdim...
Sessizdiler. Prens Andrei, o aynalı, anlaşılmaz gözlere yakından baktı ve Speransky'den ve onunla ilgili tüm faaliyetlerden nasıl bir şey bekleyebildiği ve Speransky'nin yaptıklarına nasıl önem atfettiği ona komik geldi. Bu temiz, neşesiz kahkaha, Speransky'den ayrıldıktan sonra Prens Andrei'nin kulaklarında uzun süre çınlamayı bırakmadı.
Eve dönen Prens Andrei, sanki yeni bir şeymiş gibi bu dört ay boyunca St. Petersburg'daki hayatını hatırlamaya başladı. Çabalarını, araştırmalarını, dikkate alınan ve yalnızca çok kötü başka işler zaten yapılmış ve hükümdara sunulduğu için sessiz kalmaya çalıştıkları askeri düzenleme taslağının tarihini hatırladı; Berg'in üyesi olduğu komitenin toplantılarını hatırladı; Bu toplantılarda komite toplantılarının şekli ve sürecine ilişkin her şeyin ne kadar dikkatle ve uzun uzun tartışıldığını, konunun özüne ilişkin her şeyin ne kadar dikkatle ve kısaca tartışıldığını hatırladım. Yasama çalışmalarını, Roma ve Fransız yasalarından maddeleri kaygıyla Rusçaya nasıl çevirdiğini hatırladı ve kendinden utandı. Sonra Bogucharovo'yu, köydeki faaliyetlerini, Ryazan'a yaptığı geziyi canlı bir şekilde hayal etti, köylüleri, muhtar Drona'yı hatırladı ve paragraflar halinde dağıttığı kişi haklarını onlara bağlayarak, nasıl harekete geçebileceği ona şaşırtıcı geldi. bu kadar uzun süre boşta çalışmak.

Ertesi gün Prens Andrei, son baloda tanışıklığını yenilediği Rostov'lar da dahil olmak üzere henüz gitmediği bazı evleri ziyarete gitti. Prens Andrei, Rostov'larla birlikte olması gereken nezaket kurallarına ek olarak, kendisine hoş bir anı bırakan bu özel, canlı kızı evinde görmek istedi.

Hipokrat ayrıca ampiyemi incelerken butlara benzeyen parmakları da tanımladı. Bu nedenle parmakların ve tırnakların bu patolojisine Hipokrat'ın parmakları adı verilmiştir. Alman doktor Eugene Bamberger ve Fransız doktor Pierre Marie, 19. yüzyılda hipertrofik osteoartropatiyi tanımlamışlar ve hastalıkta cam şeklinde tırnaklara sahip parmakların varlığına dikkat çekmişlerdi. Ve zaten 1918'de doktorlar bu semptomu kronik bir enfeksiyonun belirtisi olarak tanımaya başladılar.

Bagetlere benzer parmaklar esas olarak her iki uzuvda da oluşur, ancak bazı durumlarda patoloji yalnızca kolları veya bacakları ayrı ayrı etkileyebilir. Bu seçim, oksijenli kanın vücudun yalnızca bir kısmına girdiğinde rahimde gelişen siyanotik formdaki kalp kusurları için tipiktir.

Bagetlere benzeyen parmaklar görünüşlerine göre farklılık gösterir:

• papağan gagası;
• gözlükleri izle;
• gerçek bagetler.

Tetikleyiciler

Bu patoloji aşağıdaki hastalıkların varlığında gelişir:

• çeşitli kökenlerden akciğer hastalıkları;
• endokardit;
• doğum kusurları;
• gastrointestinal rahatsızlıklar;
• kistik fibrozis;
• Graves hastalığı;
• trikosefaloz;
• Marie-Bamberger sendromu.

Bir lezyonun sadece bir tarafta gelişmesinin nedenleri şunlar olabilir:

• Pancoast tümörü (ne zaman oluşur?) kanser akciğerin ilk bölümü);
• lenflerin aktığı damarların hastalıkları;
• hemodiyaliz sırasında fistül kullanımı;
• Anjiyotensin II bloker grubundan ilaç almak.

Nedenler

Parmakların baget gibi hale geldiği sendromun gelişim nedenleri bugüne kadar tespit edilememiştir. Bilinen şey bu patolojinin dolaşım sorunları varlığında geliştiğidir. Bu durumda doku oksijen temini bozulur.

Sürekli oksijen açlığı, parmak falanjlarında bulunan damarların lümeninin genişlemesine neden olur ve bu da bu bölgeye kan akışında bir artışa neden olur.

Bu sürecin sonucu önemli bir büyümedir bağ dokusu tırnak ile kemik arasında yer alır. Hipoksi düzeyi ile tırnak yatağının şeklindeki dış değişiklikler arasında bir ilişki olduğunu belirtmekte fayda var.

Çalışmalar, bağırsaklarda kronik inflamatuar bir hastalık varlığında oksijen açlığının gözlemlenmediğini, ancak parmakların şeklinde bir değişiklik ve saat camı şeklinde belirli bir tırnak plağının görünümünün sadece ile gelişmediğini göstermiştir. Crohn hastalığı olmakla birlikte bu hastalığın ilk belirtisi de olabilir.

Belirtiler

Tırnakların saat camı görünümü alması genellikle ağrıya neden olmaz. Bu nedenle hasta zamanla bu değişimi fark edemez.

Semptomun ana belirtileri:

Hastada bronşektazi, kistik fibrozis, akciğer absesi varsa, kronik ampiyem ana semptom, aşağıdakilerle karakterize edilen hipertrofik tipte osteoartropatiye eşlik edebilir:

• kemik ağrısı;
• pretibial bölgedeki cildin özelliklerinde değişiklikler;
• dirsekler, bilekler ve dizlerde artrite çok benzer değişiklikler görülür;
• bazı bölgelerdeki cilt sertleşmeye başlar;
• Parestezi ve aşırı terleme gelişir.

Teşhis

Çoğu zaman saat gözlüğü şeklindeki tırnaklarda ortaya çıkan belirti Marie-Bamberger sendromunun varlığına işaret eder. Bu teşhis doğrulanmazsa, doktor aşağıdaki kriterlere uyulmasına güvenir:

1. Lovibond açısı ölçülür. Bunu yapmak için parmağınız boyunca tırnağa bir kalem uygulayın. Tırnak ile kalem arasında boşluk yoksa hastada baget belirtisinin olduğu rahatlıkla söylenebilir. Ayrıca Shamroth semptomu incelenerek açıda bir azalma veya tamamen ortadan kalkması belirlenir.
2. Esnekliği belirlemek için parmağınızla hissetmek. Bunu yapmak için üzerine tıklayın Üst kısmı parmağınızı çekin ve hemen bırakın. Çivinin dokuya battığını ve ardından keskin bir şekilde geri sıçradığını gözlemlerseniz, belirtisi cam tırnak olan bir hastalığın varlığını varsayabilirsiniz. Aynı etki yaşlı hastalarda da görülür, ancak bu normaldir ve baget belirtilerinin varlığını göstermez.
3. Doktor, TDF'nin kalınlığının ve interfalangeal eklemin oranını kontrol eder. Normal bir durum için bu rakam 0,895'i geçmiyor. Bir semptom mevcutsa bu gösterge 1'e veya daha fazlasına çıkar. Bu gösterge, bu tezahür için en spesifik olarak kabul edilir.

Hipertrofik osteoartropatinin baget semptomu ile birleşimi şüphesi varsa, doktor hastaya röntgen veya sintigrafi vermeye karar verir.

Tırnağın neden "camsı" hale geldiğini teşhis etmede, bu semptomun gelişmesinin ana nedenini belirlemek önemlidir. Bunu yapmak için ihtiyacınız var:

• çalışma geçmişi;
• Yapmak ultrasonografi akciğerler, kalp ve karaciğer;
• göğüs röntgeninin sonuçlarını incelemek;
• doktor bilgisayarlı tomografi ve elektrokardiyogramı reçete eder;
• dış solunumun işlevi incelenir;
• Gaz bileşimini belirlemek için hastanın kan bağışlaması gerekir.

Tedavi

Saat gözlüğü şeklindeki tırnakların tedavisi altta yatan rahatsızlığın tedavisi ile başlar. Bunu yapmak için doktor hastanın şunları almasını önerir:

• antibiyotikler;
• bağışıklığı artıran ilaçlar.

Ayrıca beslenmenizi de gözden geçirmeniz iyi bir fikir olacaktır. Bir beslenme uzmanına danışıp bu hastalık için yasaklı yiyeceklerin listesini öğrenmek önemlidir.

Tahmin etmek

Saat camı benzeri tırnakların nasıl görüneceğinin prognozu doğrudan bu patolojiye neyin sebep olduğuna bağlıdır. Altta yatan hastalık zaten tedavi edilmişse belirtiler azalacak ve parmaklar normal görünecektir.

Antik çağlarda, 25 yüzyıl önce Hipokrat şekil değişikliklerini tanımlamıştı uzak falanjlar kronik akciğer patolojisinde (apse, tüberküloz, kanser, plevral ampiyem) bulunan parmaklara “davul sopası” adı verildi. O zamandan beri bu sendrom onun adıyla anılıyor - Hipokrat parmakları (Hipokrat parmakları) (digiti Hippocratici).

Hipokrat parmak sendromu iki işareti içerir: “kum saati” (Hipokrat tırnakları - Hippocraticus ungues) ve kulüp şeklinde deformite“davul” tipine göre parmakların terminal falanksları (Parmak çomaklaması).

Şu anda PG, hipertrofik osteoartropatinin (HOA, Marie-Bamberger sendromu) - çoklu ossifiye periostozun ana tezahürü olarak kabul edilmektedir.

PG'nin gelişim mekanizmaları şu anda tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, PG oluşumunun, lokal doku hipoksisi, periost trofizminin bozulması ve uzun süreli endojen zehirlenme ve hipokseminin arka planına karşı otonomik innervasyonun eşlik ettiği mikro dolaşım bozukluklarının bir sonucu olarak meydana geldiği bilinmektedir. PG oluşumu sürecinde önce tırnak plakalarının şekli (“kum saati”) değişir, ardından parmakların distal falankslarının şekli sopa veya şişe şeklinde değişir. Endojen intoksikasyon ve hipoksemi ne kadar belirgin olursa, el ve ayak parmaklarının terminal falanjları da o kadar ciddi şekilde değişir.

Parmakların distal falankslarındaki “baget” tipine göre değişiklikler çeşitli şekillerde belirlenebilir.

Çivinin tabanı ile tırnak kıvrımı arasında normalde mevcut olan açının yumuşatılmasının belirlenmesi gerekir. Parmakların distal falankslarının dorsal yüzeyleri birbirine bakacak şekilde yan yana gelmesiyle oluşan “pencerenin” ortadan kaybolması en çok görülen durumdur. erken işaret Terminal falanksların kalınlaşması. Tırnaklar arasındaki açı normalde tırnak yatağı uzunluğunun yarısından fazlasına kadar yukarıya doğru uzanmaz. Parmakların distal falanksları kalınlaştıkça tırnak plakaları arasındaki açı genişler ve derinleşir (Şekil 1).

Değiştirilmemiş parmaklarda, A ve B noktaları arasındaki mesafe, C ve D noktaları arasındaki mesafeyi aşmalıdır. "Bateri çubukları" ile ilişki tam tersidir: C - D, A - B'den daha uzun olur (Şekil 2).

PG'nin bir diğer önemli işareti ACE açısının büyüklüğüdür. Normal bir parmakta bu açı 180°'den azdır; bagetlerde ise 180°'den fazladır (Şekil 2).

Paraneoplastik Marie-Bamberger sendromunda “Hipokrat parmakları” ile birlikte uzun parmakların uç kısımlarında periostit görülür. boru şeklindeki kemikler(genellikle ön kollar ve bacaklar), ayrıca el ve ayak kemikleri. Periosteal değişikliklerin olduğu yerlerde şiddetli ossalji veya artralji ve lokal palpasyon ağrısı görülebilir. röntgen muayenesi Kompakt kemik maddesinden hafif bir boşlukla ayrılan dar, yoğun bir şeridin varlığına bağlı olarak çift kortikal katman ortaya çıkar ("tramvay rayları" belirtisi) (Şekil 3). Marie-Bamberger sendromunun akciğer kanseri için patognomonik olduğuna inanılmaktadır; diğer primer intratorasik tümörlerde daha az sıklıkla görülür. iyi huylu neoplazmlar akciğerler, plevral mezotelyoma, teratom, mediastinal lipom). Bazen bu sendrom gastrointestinal sistem kanserinde, mediastinal lenf düğümlerine metastazlı lenfomada ve lenfogranülomatozda ortaya çıkar. Aynı zamanda Marie-Bamberger sendromu onkolojik olmayan hastalıklarda da gelişir - amiloidoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tüberküloz, bronşektazi, konjenital ve edinilmiş kalp defektleri vb. ayırt edici özellikleri bu sendromun tümör dışı hastalıklarda, osteoartiküler aparatta uzun vadeli (yıllar boyunca) karakteristik değişikliklerin gelişimi meydana gelirken, malign neoplazmlarda bu süreç haftalar ve aylar içinde hesaplanır. Kanserin radikal cerrahi tedavisi sonrasında Marie-Bamberger sendromu birkaç ay içinde gerileyebilir ve tamamen ortadan kaybolabilir.

Günümüzde parmakların distal falankslarındaki değişikliklerin “butede”, tırnaklarda ise “saat camı” olarak tanımlandığı hastalıkların sayısı önemli ölçüde artmıştır (Tablo 1). PG'nin ortaya çıkışı sıklıkla daha spesifik semptomlardan önce gelir. Bu sendromun akciğer kanseriyle olan “kötü” bağlantısını özellikle hatırlamamız gerekiyor. Bu nedenle PG belirtilerinin tanımlanması, güvenilir bir teşhisin zamanında konulabilmesi için enstrümantal ve laboratuvar muayene yöntemlerinin doğru yorumlanmasını ve uygulanmasını gerektirir.

Sera gazı ve arasındaki ilişki kronik hastalıklar uzun süreli endojen zehirlenme ve solunum yetmezliğinin (RF) eşlik ettiği akciğerler açık kabul edilir: bunların oluşumu özellikle sıklıkla pulmoner apselerde görülür -% 70-90 (1-2 ay içinde), bronşektazi -% 60-70 (birkaç yıl içinde) ), plevral ampiyem -% 40-60 (3-6 ay veya daha fazla) (Hipokrat'ın "kaba" parmakları, Şekil 4).

Solunum organlarının tüberkülozunda, uzun veya uzun süren yaygın (3-4 bölümden fazla) yıkıcı bir süreç durumunda PG'ler oluşur. kronik seyir(6-12 ay veya daha fazla) ve temel olarak tırnak kıvrımında "saat camı" semptomu, kalınlaşma, hiperemi ve siyanoz ("hassas" Hipokrat parmakları - %60-80, Şekil 5) ile karakterize edilir.

İdiyopatik fibrozan alveolitte (İFA), PG erkeklerin %54'ünde ve kadınların %40'ında görülür. Tırnak kıvrımındaki hiperemi ve siyanoz şiddetinin yanı sıra PG'nin varlığının, özellikle alveollerde (buzlu cam bölgeleri) aktif hasarın prevalansını yansıtan ELISA ile olumsuz bir prognoza işaret ettiği tespit edilmiştir. ile tespit edildi bilgisayarlı tomografi) ve fibrozis alanlarındaki vasküler düz kas hücrelerinin çoğalmasının ciddiyeti. PG, IFA'lı hastalarda geri dönüşümsüz pulmoner fibrozis oluşumu riskinin yüksek olduğunu en güvenilir şekilde gösteren faktörlerden biridir ve bu aynı zamanda hayatta kalma oranlarının azalmasıyla da ilişkilidir.

Şu tarihte: yaygın hastalıklar Pulmoner parankim PG'yi içeren bağ dokusu her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır ve son derece olumsuz bir prognostik faktördür.

Diğer interstisyel akciğer hastalıklarında PG oluşumu daha az tipiktir: bunların varlığı neredeyse her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır. J. Schulze ve diğerleri. bu klinik fenomeni hızla ilerleyen pulmoner histiyositozu olan 4 yaşındaki bir kız çocuğunda tanımladı X. V. Holcomb ve ark. pulmoner veno-tıkayıcı hastalıkla incelenen 11 hastanın 5'inde parmakların distal falankslarında "button" ve tırnaklarda "saat gözlüğü" benzeri değişiklikler olduğunu ortaya çıkardı.

Akciğer lezyonları ilerledikçe ekzojen alerjik alveolitli hastaların en az %50'sinde PG'ler ortaya çıkar. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda HOA gelişiminde kandaki kısmi oksijen basıncındaki kalıcı azalmanın ve doku hipoksisinin başta gelen önemi vurgulanmalıdır. Bu nedenle, kistik fibrozlu çocuklarda, arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı ve 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim değerleri, parmakların ve tırnakların distal falankslarında en belirgin değişikliklerin olduğu grupta en küçük değerlerdi.

Kemik sarkoidozunda PG'nin ortaya çıktığına dair izole raporlar vardır (J. Yancey ve diğerleri, 1972). Binden fazla intratorasik sarkoidozlu hastayı gözlemledik Lenf düğümleri ve akciğerlerde, deri bulguları da dahil olmak üzere, ve hiçbir durumda PG oluşumu tespit edilmedi. Bu nedenle PG varlığını/yokluğunu sarkoidoz ve göğüs organlarının diğer patolojileri (fibrozan alveolit, tümörler, tüberküloz) için ayırıcı tanı kriteri olarak değerlendiriyoruz.

Parmakların distal falankslarında "button" gibi ve tırnaklarda "saat camı" gibi değişiklikler sıklıkla pulmoner interstisyumu ilgilendiren meslek hastalıklarında kaydedilir. Nispeten erken ortaya çıkma GOA, asbestozlu hastaların karakteristiğidir; bu işaret yüksek ölüm riskini gösterir. S. Markowitz ve arkadaşlarına göre. 2709 asbestozis hastasının 10 yıllık takibi sırasında PG gelişmesiyle ölüm olasılıklarının en az 2 kat arttığı görüldü.
İncelenen silikoz hastası kömür madeni işçilerinin %42'sinde sera gazı tespit edildi; bazılarında yaygın pnömosklerozun yanı sıra aktif alveolit ​​odakları da bulundu. Kibrit üreten fabrikalarda üretimde kullanılan rodaminle temas eden işçilerde, parmakların distal falankslarında “davul” benzeri ve tırnaklarda “saat camı” benzeri değişiklikler tarif edilmiştir.

PH gelişimi ile hipoksemi arasındaki bağlantı, akciğer transplantasyonundan sonra bu semptomun ortadan kalkması ihtimalinin tekrar tekrar tarif edilmesiyle doğrulanmaktadır. Kistik fibrozisli çocuklarda parmaklardaki karakteristik değişiklikler ilk 3 ayda geriledi. akciğer naklinden sonra.

Hastada PG görünümü interstisyel hastalık akciğerler, özellikle uzun deneyim hastalık ve yokluğunda klinik işaretler Akciğer hasarının aktivitesi, akciğer dokusunda kötü huylu bir tümörün ısrarla araştırılmasını gerektirir. ELISA'nın arka planında gelişen akciğer kanserinde GOA sıklığının% 95'e ulaştığı, neoplastik dönüşüm belirtileri olmayan pulmoner interstisyumda hasar vakalarında ise daha nadir görüldüğü - hastaların% 63'ünde olduğu gösterilmiştir. .

Parmakların distal falankslarında "button" benzeri değişikliklerin hızla gelişmesi, kanser öncesi hastalıkların yokluğunda bile akciğer kanseri gelişiminin göstergelerinden biridir. Böyle bir durumda hipoksinin klinik belirtileri (siyanoz, nefes darlığı) olmayabilir ve bu semptom paraneoplastik reaksiyon yasalarına göre gelişir. W. Hamilton ve ark. Bir hastanın PG hastası olma olasılığının 3,9 kat arttığını gösterdi.

GOA, akciğer kanserinin en sık görülen paraneoplastik belirtilerinden biridir; bu kategorideki hastalarda görülme sıklığı %30'u aşabilir. PG'nin tespit sıklığının bağımlılığı morfolojik form akciğer kanseri: küçük hücreli olmayan varyantta bu oran %35'e ulaşırken, küçük hücreli varyantta bu rakam sadece %5'tir.

Akciğer kanserinde GOA'nın gelişimi, büyüme hormonu ve prostaglandin E2'nin (PGE-2) aşırı üretimi ile ilişkilidir. Tümör hücreleri. Kısmi oksijen basıncı Periferik kan ancak normal kalabilir. Hastaların kanında olduğu tespit edildi. akciğer kanseri PG semptomu ile, dönüştürücü büyüme faktörü β (TGF-β) ve PGE-2 seviyesi, parmakların distal falankslarında değişiklik olmayan hastalardaki seviyeyi önemli ölçüde aşar. Dolayısıyla TGF-p ve PGE-2, akciğer kanserine nispeten spesifik olan PG oluşumunun göreceli indükleyicileri olarak düşünülebilir; Görünüşe göre bu aracı, DN'li diğer kronik akciğer hastalıklarında tartışılan klinik fenomenin gelişiminde rol oynamamaktadır.

Parmakların distal falankslarındaki “baget” tipi değişikliklerin paraneoplastik doğası, akciğer tümörünün başarılı rezeksiyonundan sonra bu klinik olgunun ortadan kalkmasıyla açıkça ortaya konmuştur. Akciğer kanseri tedavisinin başarılı olduğu bir hastada bu klinik belirtinin yeniden ortaya çıkması, muhtemelen tümörün nüks ettiğinin bir göstergesidir.

PG, akciğer alanı dışında lokalize olan tümörlerin paraneoplastik bir belirtisi olabilir ve hatta ilkinden önce bile ortaya çıkabilir. klinik bulgular malign tümörler. Bunların oluşumu timusun malign tümörlerinde, yemek borusu kanserinde, kolonda, klinik olarak tipik Zollinger-Ellison sendromu ile karakterize gastrinomada ve pulmoner arter sarkomunda tanımlanır.

DN gelişiminin eşlik etmediği malign meme tümörlerinde ve plevral mezotelyomada PG oluşma olasılığı defalarca gösterilmiştir.

PG, kollarda ve bacaklarda görüldüğü akut miyeloblastik dahil lenfoproliferatif hastalıklarda ve lösemide tespit edilir. Löseminin ilk atağını durduran kemoterapinin ardından GOA belirtileri ortadan kayboldu ancak 21 ay sonra yeniden ortaya çıktı. tümörün tekrarlaması durumunda. Bir gözlem, lenfogranülomatoz için başarılı kemoterapi ve radyasyon tedavisi ile parmakların distal falankslarındaki tipik değişikliklerin gerilediğini gösterdi.

Bu nedenle PG, çeşitli artrit tipleri, eritema nodozum ve gezici tromboflebit ile birlikte malign tümörlerin sık görülen ekstraorgan, spesifik olmayan belirtileri arasındadır. Parmakların distal falanjlarındaki “baget” benzeri değişikliklerin paraneoplastik kökenli olduğu, hızlı bir şekilde oluştuklarında (özellikle DN, kalp yetmezliği olmayan hastalarda ve diğer hipoksemi nedenlerinin yokluğunda) ve diğerleriyle birleştirildiğinde varsayılabilir. malign bir tümörün olası ekstra organ, spesifik olmayan belirtileri - ESR'de bir artış, periferik kan tablosunda değişiklikler (özellikle trombositoz), kalıcı ateş, eklem sendromu ve çeşitli yerlerin tekrarlayan trombozu.

PH'un en yaygın nedenlerinden birinin konjenital kalp kusurları, özellikle de "mavi" tip olduğu düşünülmektedir. Mauo Kliniğinde 15 yıl boyunca gözlemlenen pulmoner arteriyovenöz fistüllü 93 hastanın %19'unda parmaklarda benzer değişiklikler kaydedildi; hemoptizi sıklığını (%14) aştılar, ancak pulmoner arter üzerindeki üfürümlerden (%34) ve nefes darlığından (%57) daha düşüktüler.

R. Khouzam ve ark. (2005) anlatıldı iskemik felç 18 yaşındaki hastada doğumdan 6 hafta sonra gelişen embolik köken. Parmaklarda karakteristik değişikliklerin varlığı ve solunum desteği gerektiren hipoksi, kalbin yapısında bir anormallik arayışına yol açtı: transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi, alt vena kavanın sol atriyum boşluğuna açıldığını ortaya çıkardı.

PG'ler, kalp ameliyatı sonucu oluşanlar da dahil olmak üzere, kalbin sol tarafından sağa doğru patolojik şantın varlığını "keşfedebilir". M. Essop ve ark. (1995) romatizmal ateşin balon dilatasyonundan sonra 4 yıl boyunca parmakların distal falankslarında karakteristik değişiklikler ve artan siyanoz gözlemlediler. mitral darlığı komplikasyonu interatriyal septumda küçük bir kusurdu. Ameliyattan bu yana geçen süre boyunca, hastada triküspit kapakta romatizmal darlık gelişmesi nedeniyle hemodinamik önemi önemli ölçüde arttı ve düzeltildikten sonra bu semptomlar tamamen ortadan kalktı. J. Dominik ve diğerleri. 39 yaşındaki bir kadında 25 yıl sonra PG'nin ortaya çıktığını kaydetti başarılı eleme atriyal septal defekt. Operasyon sırasında alt vena kavanın yanlışlıkla sol atriyuma yönlendirildiği ortaya çıktı.

PG, en tipik spesifik olmayan, ekstrakardiyak olarak adlandırılan klinik belirtilerden biri olarak kabul edilir. enfektif endokardit(IE). EE'de parmakların distal falankslarındaki çomaklaşma değişikliklerinin sıklığı %50'yi aşabilir. PG'li bir hastada İE lehine kanıt yüksek ateş titreme, artan ESR, lökositoz; Anemi, hepatik aminotransferazların serum aktivitesinde geçici bir artış ve çeşitli böbrek hasarı türleri sıklıkla gözlenir. EE'yi doğrulamak için tüm vakalarda transözofageal ekokardiyografi endikedir.

Bazı klinik merkezlere göre, PH olgusunun en yaygın nedenlerinden biri, portal hipertansiyonlu karaciğer sirozu ve pulmoner dolaşımdaki damarların ilerleyici dilatasyonu olup, hipoksemiye (pulmoner-renal sendrom olarak adlandırılır) yol açar. Bu tür hastalarda GOA genellikle kutanöz telenjiektazilerle birleşir ve sıklıkla "telanjiektazi" alanları oluşturur. örümcek damarları» .
Karaciğer sirozunda HOA oluşumu ile daha önce alkol kullanımı arasında bir bağlantı kurulmuştur. Hipokseminin eşlik etmediği karaciğer sirozu olan hastalarda genellikle PG saptanmaz. Bu klinik fenomen aynı zamanda karaciğer transplantasyonu gerektiren primer kolestatik karaciğer lezyonlarının da karakteristiğidir. çocukluk konjenital atrezi dahil Safra Yolları.

Yukarıda belirtilenler de dahil olmak üzere (kronik akciğer hastalıkları, konjenital kalp defektleri, EE, portal hipertansiyonlu karaciğer sirozu) hastalıklarda parmakların distal falankslarındaki "button" gibi değişikliklerin gelişim mekanizmalarını deşifre etmek için tekrarlanan girişimlerde bulunulmuştur. kalıcı hipoksemi ve doku hipoksisi ile. Trombosit büyüme faktörleri de dahil olmak üzere doku büyüme faktörlerinin hipoksinin neden olduğu aktivasyonu, distal falanjlar ve tırnaklarda değişikliklerin oluşmasında öncü rol oynar. Ayrıca PH hastalarında serum hepatosit büyüme faktörü düzeyinde de artış tespit edildi. vasküler faktör büyüme. İkincisinin aktivitesindeki artış ile arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki azalma arasındaki bağlantının en açık olduğu kabul edilir. Ayrıca PH hastalarında hipoksi ile indüklenen tip 1a ve 2a faktörlerin ekspresyonunda anlamlı bir artış bulunmuştur.

“Baget” tipi parmakların distal falankslarındaki değişikliklerin gelişmesinde, arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki azalmayla ilişkili endotel disfonksiyonunun belirli bir önemi olabilir. GOA'lı hastalarda ekspresyonu esas olarak hipoksi tarafından indüklenen endotelin-1'in serum konsantrasyonunun sağlıklı insanlara göre önemli ölçüde daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Hipokseminin tipik olmadığı kronik inflamatuar barsak hastalıklarında PG oluşum mekanizmalarını açıklamak zordur. Ancak sıklıkla Crohn hastalığında bulunurlar (ile birlikte). ülseratif kolit tipik değildir), parmaklarda "but gibi" değişiklikler, hastalığın bağırsaklardaki gerçek belirtilerinden önce ortaya çıkabilir.

Sayı olası nedenler Parmakların distal falankslarında “saat gözlüğü” gibi değişikliklere neden olan lezyonlar artarak devam ediyor. Bazıları çok nadirdir. K. Packard ve diğerleri. (2004), 27 gün boyunca losartan alan 78 yaşındaki bir erkekte PG oluşumunu gözlemlemiştir. Bu klinik fenomen, losartanın yerini valsartan aldığında da devam etti; istenmeyen reaksiyon tüm anjiyotensin II reseptör blokerleri sınıfı için. Kaptopril'e geçildikten sonra 17 ay içerisinde parmaklardaki değişiklikler tamamen geriledi. .

A. Harris ve ark. Primer hastalığı olan bir hastada parmakların distal falankslarında karakteristik değişiklikler bulundu. antifosfolipid sendromu, pulmoner damar yatağında trombotik hasar belirtisi tespit edilmedi. PG'lerin oluşumu Behçet hastalığında da tanımlanmıştır, ancak bu hastalıkta ortaya çıkmalarının tesadüfi olduğu tamamen göz ardı edilemez.
PG'ler uyuşturucu kullanımının olası dolaylı belirteçleri arasında kabul edilmektedir. Bu hastaların bazılarında, bunların gelişimi, akciğer hasarının bir çeşidi veya uyuşturucu bağımlılarının EE karakteristiği ile ilişkili olabilir. Parmakların distal falankslarında "davul sopaları" gibi değişiklikler, yalnızca intravenöz değil, aynı zamanda örneğin esrar içenler gibi inhale uyuşturucu kullananlarda da tanımlanmaktadır.

Artan sıklıkta (en az %5) PG, HIV ile enfekte kişilerde kayıtlıdır. Bunların oluşumu HIV ile ilişkili çeşitli enfeksiyonlara dayalı olabilir. akciğer hastalıkları ancak bu klinik fenomen, akciğerleri sağlam olan HIV ile enfekte hastalarda gözlenir. HIV enfeksiyonunda parmakların distal falankslarında karakteristik değişikliklerin varlığının, periferik kanda daha az sayıda CD4 pozitif lenfosit ile ilişkili olduğu, ayrıca bu tür hastalarda interstisyel lenfositik pnömoninin daha sık kaydedildiği tespit edilmiştir; HIV ile enfekte çocuklarda PG'nin ortaya çıkması muhtemelen akciğer tüberkülozunun bir göstergesidir ve balgam örneklerinde Mycobacterium tuberculosis yokluğunda bile bu mümkündür.

İç organ hastalıklarıyla ilişkili olmayan, genellikle ailesel bir yapıya sahip olan (Touraine-Solant-Gole sendromu) GOA'nın birincil formu bilinmektedir. Ancak PG'nin ortaya çıkmasına neden olabilecek nedenlerin çoğunu dışladıktan sonra teşhis edilir. GOA'nın birincil formuna sahip hastalar sıklıkla değişen falanjlar bölgesindeki ağrıdan şikayetçidir; artan terleme. R. Seggewiss ve ark. (2003) sadece alt ekstremite parmaklarını kapsayan primer GOA'yı gözlemledi. Aynı zamanda, aynı ailenin üyelerinde PH varlığını tespit ederken, bu kişilerin kalıtsal konjenital kalp kusurlarına (örneğin patent duktus botallus) sahip olma olasılığını da dikkate almak gerekir. Parmaklarda karakteristik değişikliklerin oluşması yaklaşık 20 yıl kadar devam edebilir.

Parmakların distal falankslarında baget tipine göre oluşan değişikliklerin nedenlerinin bilinmesi, ayırıcı tanı aralarında lider pozisyonun hipoksi ile ilişkili olanlar tarafından işgal edildiği çeşitli hastalıklar, yani; klinik olarak ortaya çıkan DN ve/veya kalp yetmezliğinin yanı sıra malign tümörler ve subakut IE. Başta ELISA olmak üzere interstisyel akciğer hastalıkları PG'nin en yaygın nedenlerinden biridir; Bu klinik olgunun ciddiyeti, akciğer hasarının aktivitesini değerlendirmek için kullanılabilir. GOA'nın hızla oluşması veya şiddetinin artması, akciğer kanseri ve diğer kötü huylu tümörlerin araştırılmasını zorunlu kılmaktadır. Aynı zamanda, bu klinik olgunun, spesifik semptomlardan çok daha erken ortaya çıkabileceği diğer hastalıklarda (Crohn hastalığı, HIV enfeksiyonu) ortaya çıkma olasılığı da dikkate alınmalıdır.

Edebiyat1. Kogan E.A., Kornev B.M., Şukurova R.A. İdiyopatik fibrozan alveolit ​​ve bronşiyo-alveoler kanser // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. Subakut enfektif endokarditin “maskeleri” // Ter. kemer. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Hipokrat'ın parmakları: klinik önemi, ayırıcı tanı // Klin. Bal. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Şukurova R.A. Fibrozan alveolitin patogenezi hakkında modern fikirler // Ter. kemer. - 1992. - 64. - 151-155.5. Atkinson S., Fox S.B. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)-A ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), dijital çomaklaşmanın patogenezinde merkezi bir rol oynar // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. ve diğerleri. Kistik fibroz hastalarında akciğer nakli sonrası dijital çomaklaşmanın tersine çevrilmesi: çomaklaşmanın patogenezine dair bir ipucu // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Yeni bir dijital indekse göre bronkojenik karsinomda dijital çomaklaşmanın yaygınlığı // Clin. Tecrübe. Romatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Güllü İ.H. Behçet hastalığında Hipokrat parmakları // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Akut miyeloid lösemide geri dönüşümlü dijital çomaklaşma // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonunda clubbing // Br. J. Romatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. ve diğerleri. Rezeke edilebilir küçük hücreli dışı akciğer karsinomlu 68 vakada paraneoplastik sendromlar: Erken teşhiste yardımcı olabilirler mi? //Med. Onkol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski Los Angeles Eroin bağımlılığında parmakların sopalanması // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Crohn hastalığında çomaklaşma // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Mahkemeler I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. ve ark. Asbestozda parmak çomaklaşmasının önemi // Toraks. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. Çomaklaşma ve hipertrofik osteoartropatinin etiyolojisi // Eur. J. Clin. Yatırım. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. ve diğerleri. Parmakların iyatrojenik çomaklaşması // Eur. J. Kardiyotorak. Cerrahi. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Bronşiyal karsinom için bir gösterge olarak hipertrofik osteoartropati // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Paraneoplastik romatizmal sendromlar // Bailliere'nin En İyi Uygulaması. Res. Klin. Romatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. ve diğerleri. Hepatopulmoner sendrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. ve ark. Polimiyozit ve interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili dijital çomaklaşma // Göğüs. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmoner hipertansiyon ve hepatopulmoner sendrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. ve diğerleri. İdiyopatik pulmoner fibrozisli hastalarda akciğerdeki fibrotik değişikliklerde parmakların çomaklaşması ve düz kas proliferasyonu // Göğüs. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. İnme ile başvuran 18 yaşında doğum sonrası bir kadında merkezi siyanoz ve çomak parmak // Am. J. Med. Bilim. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. ve ark. Karaciğer nakli endikasyonu olarak ilerleyici hipoksemili hepatopulmoner sendrom: vaka raporları ve literatür incelemesi // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Konjenital kalp hastalığı ile ilişkili ailesel primer hipertrofik osteoartropati // Cardiol. Genç. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. ve diğerleri. Aşırı duyarlılık pnömonisinde çomaklaşma. Yaygınlığı ve olası prognostik rolü // Arch. Stajyer. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. ve diğerleri. Akciğer nakli sonrası dijital çomaklaşmanın tersine çevrilmesi // Satranç. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. ve diğerleri. Vasküler endotelyal büyüme faktörü ve hipertrofik osteoartropati // Clin. Tecrübe. Romatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., English J.S. Clubbing: tanı, ayırıcı tanı, patofizyoloji ve klinik uygunluk üzerine bir güncelleme // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Dijital kulüp ve akciğer kanseri // Göğüs. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. E.S.C. Görev Gücü. Enfektif endokarditin önlenmesi, tanısı ve tedavisine ilişkin ESC Kılavuzları // Eur. Kalp J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. ve diğerleri. Primer hipertrofik osteoartropati (Touraine - Solente - Gole sendromu) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Hipertrofik osteoartropati ve dijital çomaklaşma üzerine inceleme // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Sarkoidozda parmakların çomaklaşması // JAMA. - 1972. - 222. - 582.35. Yorgancıoğlu A., Akın M., Demtray M., Derelt S. Akciğer kanserli hastalarda dijital çomaklaşma ile serum büyüme hormonu düzeyi arasındaki ilişki // Monaldi Arch. Göğüs Dis. - 1996. - 51. - 185-187.