Kirurgjia e zemrës tek fëmijët. Kirurgjia e zemrës tek fëmijët Ky lloj trajtimi nuk mund të kryhet kur

Autori i artikullit: Semenisty Maxim Nikolaevich

Çfarë është ultrafiltrimi?

Ultrafiltrimi është një nga metodat për normalizimin e homeostazës së ujit me lëngje të tepërta në trup. Kjo metodë bazohet në largimin e lëngut pa proteina nga gjaku, duke kaluar përmes membranave artificiale ose natyrale që luajnë rolin e një filtri (ultrafiltri). Membrana e dializës më e përdorur, membrana hemofiltruese ose peritoneumi (membrana natyrale). Burimi kryesor i formimit të ultrafiltratit është lëngu jashtëqelizor, i cili hyn në qarkullimin e gjakut nën presionin e proteinave të plazmës (proteinave). Dallimi kryesor nga metodat diuretike është se ultrafiltrimi është i aftë për dehidrim të dozuar dhe në këtë mënyrë ruan përbërjen elektrolitike të gjakut. Ruhet edhe gjendja acido-alkaline e gjakut. Në rastin e një largimi të mprehtë të njëkohshëm të shumë lëngjeve, mund të zhvillohet hiperkalemia, e shoqëruar me acidozë metabolike, një rritje e hematokritit dhe një rritje në viskozitetin e gjakut është gjithashtu e mundur.

Procesi i ultrafiltrimit të lëngut në trup është për shkak të pranisë së presionit të filtrimit midis membranës filtruese. Ekzistojnë vetëm dy presione: presioni osmotik (tendenca e një lëngu për të lëvizur nga një zonë me një gradient përqendrimi të ulët në një zonë me një gradient përqendrimi të lartë) dhe një gradient hidrostatik. Bazuar në këtë, dallohen dy lloje të ultrafiltrimit: ultrafiltrimi osmotik dhe hidrostatik.

Ultrafiltrimi: osmotik.

Ultrafiltrimi osmotik zakonisht kryhet gjatë dializës peritoneale. Për të arritur efektin e dëshiruar, ju duhet të merrni presionin osmotik më të lartë se presioni osmotik në gjak. Vetëm atëherë është i mundur ultrafiltrimi. Më e përdorura është glukoza. Për shembull: një zgjidhje glukoze injektohet në zgavrën e barkut me përmbajtjen e vetë glukozës pak më të lartë se në gjak. Më pas, lëngu tenton nga gjaku në zgavrën e barkut, ku më pas derdhet jashtë. Në këtë mënyrë mund të rregullohet përmbajtja e ujit në trupin e pacientit.

Ultrafiltrimi: hidrostatik.

Ky lloj ultrafiltrimi zakonisht kryhet duke përdorur një pajisje të veçantë - një dializer. Dializatori krijon një presion negativ midis presionit hidrostatik të dializës dhe presionit hidrostatik të gjakut. Në varësi të këtij presioni, shkalla e ultrafiltrimit mund të rregullohet. Koeficienti i përshkueshmërisë llogaritet si sasia e ultrafiltratit që kalon nëpër membranë në 1 orë. Sipas vlerës së këtij koeficienti, të gjithë dializatorët mund të klasifikohen. Ata vijnë në përshkueshmëri të ulët, të mesme dhe të lartë. Pajisja e secilës pajisje ju lejon të futni shpejtësinë dhe mënyrën e kërkuar të ultrafiltrimit, gjë që është shumë e përshtatshme. Ekzistojnë një numër pajisjesh që ju lejojnë të kryeni në mënyrë të pavarur ultrafiltrimin, ndërsa rregulloni shpejtësinë e procesit dhe koeficientin e dializës duke përdorur fluksin elektromagnetik.

Ultrafiltrimi me një shpejtësi aktive prej 5 deri në 35 ml/min eliminon mbajtjen e lartë të lëngjeve në trup në vetëm disa orë. Por edhe me ndihmën e ultrafiltrimit të vazhdueshëm spontan brenda vetëm një dite, rreth 20 litra lëng mund të hiqen nga trupi.

I aplikuar për pacientët me dështim të zemrës, ultrafiltrimi mund të zvogëlojë presionin e gjakut venoz dhe vëllimin qendror të gjakut për të rivendosur efikasitetin e muskujve të zemrës. Në pacientët me uremi, ultrafiltrimi në kombinim me hemodializën mund të rrisë ndjeshëm cilësinë e pastrimit të gjakut, dhe nuk duhet harruar për zëvendësimin e infuzionit të lëngjeve në trup. Edema e çdo organi ose indi është gjithashtu një tregues urgjent për ultrafiltrim. Ultrafiltrimi është i aplikueshëm edhe për pacientët me insuficiencë renale. Në pacientë të tillë, mbajtja e lëngjeve është për shkak të oligurisë. Megjithatë, përdorimi i vazhdueshëm i ultrafiltrimit shoqërohet me rreziqe të larta të Kolapsit.

Sa i përket kundërindikacioneve, atëherë ato përdoren ose refuzohen me kujdes në pacientët me hipovolemi, hipotension (arterial), inusikacion me glikozide, etj. patologjive.

Gjatë hemodializës, uji lëviz nga gjaku në dializë nën ndikimin e një gradienti të presionit hidrostatik brenda dializës. Shpejtësia e ultrafiltrimit varet nga presioni i membranës së dializës (presioni transmembranor), i llogaritur si presioni anësor i gjakut minus presioni anësor i dializës. Presioni i gjakut në dializer varet nga shpejtësia e pompës së gjakut dhe ndryshon brenda një intervali të vogël gjatë procedurës. Kështu, ultrafiltrimi mund të kontrollohet në një masë më të madhe duke ndryshuar presionin e lëngut të dializës.

Në thelb, ekzistojnë dy sisteme të kontrollit të ultrafiltrimit, të quajtura në mënyrë konvencionale presioni dhe vëllimi. Më poshtë është një përshkrim i shkurtër se si funksionon secili sistem:

Në një sistem të kontrollit të presionit UV me pompë të vetme, një mbytës kufizon rrjedhën e lëngut të dializës. Me rritjen e shpejtësisë së pompës vakum, presioni në dializer do të ulet.

Në një sistem kontrolli të presionit UV me dy pompa, krijohet një vakum në dializues për shkak të rritjes së shpejtësisë së pompës së vakumit në krahasim me pompën përforcuese.

Në sistemin e kontrollit volumetrik UV, elementi kryesor është pompa dupleks. E veçanta e saj është se furnizon dhe tërheq njëkohësisht të njëjtën sasi lëngu nga dializatori. Në këtë rast, vakuumi vendoset nga pompa e ultrafiltrimit.

Disavantazhi kryesor i sistemeve me ultrafiltrim të kontrolluar me presion është kufizimi i koeficientit të ultrafiltrimit (KUF) të dializatorëve të përdorur, gjë që shpjegohet me gabimin në matjen e presionit transmembranor.

Koeficienti i ultrafiltrimit është sasia e lëngut që kalon nëpër membranë në 1 orë për 1 mm Hg. gradienti i presionit transmembranor

Për shembull, kur përdorni një dializer me KUF 60 ml/h/mmHg. dhe saktësia e matjes së TMR +/-3 mm Hg. gabimi i sistemit të ultrafiltrimit do të jetë +/- 180 ml/h. Vlera maksimale e KUF varet nga dizajni i veçantë i sistemit hidraulik.

Për shembull, HD-secura, i cili përdor dy sensorë presioni para dhe pas dializatorit dhe ka një mënyrë të veçantë funksionimi me membrana me përshkueshmëri të lartë, mund të punojë me dializer me KUF deri në 60 ml/h/mmHg. përfshirëse.

Disavantazhet e sistemit të kontrollit të ultrafiltrimit sipas vëllimit janë: së pari, një rrjedhje e ndërprerë e lëngut të dializës dhe, rrjedhimisht, një ulje e efektivitetit të procedurës, dhe së dyti, ndjeshmëria ndaj depërtimit të ajrit në qarkun e mbyllur, i cili kërkon një sistem të veçantë deaerimi. .

Sistemi i kontrollit të ultrafiltrimit

Në modelet e hershme të aparateve të hemodializës, matja e lëngut të hequr nga pacienti gjatë dializës nuk u krye; kontrolli u krye vetëm sipas TMP-së së vendosur, shkalla e heqjes së lëngut u përcaktua afërsisht si produkti i TMP në KUF. Një gabim domethënës në llogaritjet e tilla është shkaktuar nga: 1. mospërputhja ndërmjet vlerës së KUF-së të përcaktuar in vitro dhe asaj reale; 2. ulje e KUF gjatë dializës; 3. pasaktësi në përcaktimin e TMR.

Pajisjet moderne të hemodializës përcaktojnë automatikisht shkallën e heqjes së lëngjeve dhe shfaqin informacionin përkatës në ekran, gjë që lejon hemodializën me një ndryshim të programuar në ultrafiltrim.

Mundësia e dializës me një shkallë të ndryshueshme UV gjatë terapisë në rastin e profilizimit të natriumit është diskutuar tashmë. Opsioni i dytë i terapisë është ndryshimi i shkallës UV në një përqendrim të qëndrueshëm (140 - 142 mmol / l) të natriumit në tretësirën e dializës. Më e popullarizuara është teknika në të cilën shkalla e UV-së në orën e parë të dializës rritet gradualisht në maksimum, e cila mbahet gjatë gjysmës së parë të terapisë së dializës dhe më pas zvogëlohet gradualisht (në zero) në fund të procedurës. Natyrisht, regjimet e propozuara të trajtimit janë deri diku të kushtëzuara dhe i nënshtrohen korrigjimit individual në çdo rast specifik.

Në rastin e sistemit të kontrollit UV sipas vëllimit, mënyra e kontrollit të ultrafiltratit sugjerohet nga vetë dizajni i pjesës hidraulike: llogaritja e shpejtësisë së pompës UV.

Në rastin e një sistemi kontrolli të presionit të ultrafiltrimit, ekzistojnë të paktën dy opsione për kontrollin e lëngut të hequr. E para, kur, bazuar në matjen e flukseve hyrëse dhe dalëse të dializës, bëhet një përfundim për sasinë e ultrafiltratit nga gjaku dhe opsioni i dytë, kur shkalla e largimit të lëngjeve gjykohet nga mbushja e një speciale. dhoma e elektrodës.

Gabimi i sistemit të matjes UV nuk duhet të jetë më i keq se 50 - 60 ml/h. Në një vlerë më të ulët, ai bëhet i padallueshëm në sfondin e pasaktësisë në përcaktimin e peshës "të thatë" të pacientit, ushqimit gjatë dializës dhe kripës së injektuar.

Si një përmirësim shtesë në sistemin e kontrollit UV, duhet përmendur mundësinë e parandalimit të filtrimit të pasme.

Besohet se lëngu i dializës nuk duhet të jetë plotësisht steril, sepse membrana e dializës është një pengesë mjaft efektive për bakteret dhe endotoksinat e tyre. Megjithatë, në kushte të caktuara, prania e produkteve bakteriale mund të luajë një rol negativ.

Nëse dializa kryhet me një shkallë të ulët ultrafiltrimi, atëherë në një zonë të caktuar të dializatorit, mund të vërehet një ndryshim në drejtimin e presionit, dhe rrjedhimisht filtrimi i kundërt, depërtimi i lëngut të dializës në gjak.

Pjesa e dializerit më e ndjeshme ndaj filtrimit të kundërt është ajo ku hyn lëngu i dializës dhe gjaku del nga dializatori. Nëse ndodh filtrimi i kundërt, është kryesisht në këtë vend. Meqenëse presioni i daljes së gjakut matet në të gjitha makinat, një mënyrë e arsyeshme për të kontrolluar filtrimin e pasmë është instalimi i një sensori të presionit në hyrje të dializës. Sensorë të tillë janë, për shembull, të instaluar në HD-secura dhe DW1000. Makina jep një alarm kur presioni i hyrjes së dializës i afrohet presionit të daljes së gjakut, duke paralajmëruar kështu filtrimin e pasëm.

Nëse kur përdorni një membranë standarde në kushte të filtrimit të kundërt, probabiliteti i depërtimit të baktereve dhe endotoksinave është i vogël (megjithëse vërehen raste të tilla), atëherë kur punoni në të njëjtat kushte me një membranë me përshkueshmëri të lartë, madhësitë e poreve të së cilës janë relativisht i madh, rritet probabiliteti i depërtimit të produkteve bakteriale në gjak, gjë që mund të çojë në efekte anësore të padëshiruara.

Një mënyrë tjetër për të parandaluar pasojat e mundshme të depërtimit të produkteve bakteriale në gjak është instalimi i filtrave të posaçëm të lëngut të dializës për largimin e baktereve dhe endotoksinave, si dhe hemodializa duke përdorur një tretësirë ​​sterile të dializës.

Ultrafiltrimi I Ultrafiltrimi

një metodë për korrigjimin e homeostazës së ujit me ujin e tepërt në trup duke hequr lëngun pa proteina nga gjaku përmes membranave natyrale ose artificiale që luajnë rolin e një ultrafiltri. Më shpesh, peritoneumi, dializa artificiale dhe membranat hemofiltruese përdoren si ultrafiltër. Burimi i formimit të ultrafiltratit është kryesisht lëngu jashtëqelizor që hyn në qarkullimin e gjakut nën veprimin e presionit onkotik të proteinave plazmatike. Ndryshe nga diuretikët, ultrafiltrimi lejon dehidratim të dozuar me pak efekt në përbërjen e elektrolitit dhe gjendjen acido-bazike të gjakut. Me heqjen e njëkohshme të një sasie të madhe lëngu (disa litra), zhvillohet një tendencë për hiperkalemi, acidozë metabolike, rritje të hematokritit dhe viskozitetit të gjakut dhe një rritje të përshpejtuar të azotemisë.

Ultrafiltrimi i lëngut në gjak arrihet duke krijuar një diferencë presioni në të dy anët e membranës filtruese: osmotike ose hidrostatike. Në përputhje me rrethanat, dallohen W osmotike dhe hidrostatike.

U. osmotike zakonisht kryhet gjatë dializës peritoneale. Për të marrë efektet, është e nevojshme që tretësira e dializës të jetë më e lartë se presioni osmotik i gjakut. Glukoza përdoret kryesisht si një substancë aktive osmotike, duke e shtuar atë në 1 l tretësirë ​​kripe izotonike në sasi 15, 25 ose 42,5 g/l, që, kur tretësira injektohet në zgavrën e barkut, bën të mundur marrjen përkatësisht 200, 400 ose 800 ml ultrafiltrate. Pas 4-6 h kur diferenca midis presionit osmotik të gjakut dhe tretësirës zhduket, i gjithë lëngu nga zgavra e barkut hiqet. Përzgjedhja për dializë me një përqendrim të caktuar të glukozës, rregullon përmbajtjen e ujit në trupin e pacientit.

U. hidrostatike kryhet zakonisht me ndihmën e një dializeri, në membranën e të cilit krijohet një ndryshim pozitiv midis presionit të gjakut dhe presionit hidrostatik të tretësirës së dializës. vlera e këtij ndryshimi, i quajtur presion transmembranor, si dhe përshkueshmëria e membranës për ultrafiltratin varet nga shpejtësia e ultrafiltrimit. Koeficienti i përshkueshmërisë shprehet me sasinë e ultrafiltratit (në ml) duke kaluar nëpër membranë në 1 h per secilin mmHg rr. presioni transmembranor. Sipas vlerës së këtij koeficienti, të gjithë dializatorët e prodhuar janë të vegjël (2-3 ml/mmHg rr. në 1 h), mesatare (4-6 ml/mmHg rr. në 1 h) dhe të mëdha (8-12 ml/mmHg rr. në 1 h) përshkueshmëria. Dizajni i pajisjeve ju lejon të vendosni modalitetin e kërkuar U. sipas presionit të zgjedhur transmembranor. Duke zbritur nga kjo e fundit presionin e gjakut të matur me metodën direkte në dhomën e flluskave venoze, përcaktohet presioni i tretësirës në pjesën e jashtme të membranës, i cili është i nevojshëm për të marrë shkallën e kërkuar të ultrafiltrimit. Presioni i tretësirës në aparat kontrollohet manualisht ose automatikisht sipas presionit të vendosur transmembranor. Ekzistojnë pajisje në të cilat kontrolli i U. kryhet në parimin e vëllimometrisë ose të fluksit elektromagnetik. Vlera kufizuese e presionit transmembranor nuk duhet të arrijë presionin e shpërthimit (afërsisht 600 mmHg rr.).

Ultrafiltrim me shpejtësi nga 5 në 35 ml/min eliminon një mbajtje mjaft të konsiderueshme të lëngjeve për disa orë. Me disa variante të metodës, për shembull, me ndihmën e U. spontane të vazhdueshme (për shkak të presionit të gjakut) arteriovenoze, për 1 ditë. mund të hiqet nga trupi nëse është e nevojshme 15-20 l lëngje, duke eliminuar plotësisht edemën.

Në pacientët me dështim të zemrës, U. redukton në mënyrë efektive vëllimin qendror dhe gjakun qendror, duke rivendosur zemrën dhe duke eliminuar çrregullimet e ventilimit dhe shkëmbimit të gazit. Në pacientët me uremi, kombinimi i hemodializës me U. të mëdha, i cili zakonisht kombinohet me infuzion zëvendësues të lëngjeve, përmirëson cilësinë e pastrimit të gjakut (kryesisht nga substanca me peshë molekulare mesatare) dhe përshpejton regresionin e shumë simptomave të rrezikshme të uremisë. .

Indikacionet për përdorim urgjent të U. janë edema pulmonare e çdo etiologjie, si dhe edema cerebrale që zhvillohet në lidhje me stresin akut të ujit. Së bashku me metodat e tjera, U. përdoret në trajtimin kompleks të pacientëve me anasarka, me edemë për shkak të dështimit kongjestiv të zemrës (veçanërisht në prani të rezistencës ndaj diuretikëve dhe glikozideve) ose sindromës nefrotike pa insuficiencë renale, me mbajtje të lëngjeve në trup. pas operacionit me bypass kardiopulmonar dhe hemodilution. Përveç kësaj, U. është pjesë integrale e programit të trajtimit të hemodializës së pacientëve me insuficiencë renale, në të cilën mbahen lëngje për shkak të oligurisë. Përdorimi sekuencial i U. dhe hemodializës në pacientë të tillë këshillohet vetëm në rastet kur zbatimi i përbashkët i tyre krijon një kërcënim zhvillimi. .

Ultrafiltrimi kryhet vetëm në spital. Procedura kryhet në pozicionin e pacientit në një shtrat funksional. Para fillimit të procedurës, pacienti administrohet në një dozë prej 15-30 për 1 kg pesha e trupit për të parandaluar mpiksjen e gjakut në momentin e mbushjes së dializerit; në procesin e ultrafiltrimit, kryhet një infuzion i vazhdueshëm i heparinës me një normë prej 10-15 njësi për 1 kg peshë trupore në orë. Gjatë gjithë procedurës, kontrollohet mënyra e ultrafiltrimit; nëse është e nevojshme, me ndihmën e pajisjeve speciale rregullohet shpejtësia e tij dhe ruhet ekuilibri i lëngjeve të pacientit. Efektiviteti i procedurës vlerësohet nga sasia e lëngut të hequr, rënia e peshës trupore të pacientit dhe regresioni i simptomave të mbihidrimit. Vëmendje e veçantë i kushtohet dinamikës së mbushjes së venave jugulare, frekuencës së pulsit dhe frymëmarrjes, edemës periferike, ascitit, hidrotoraksit, hidroperikardit, madhësisë së mëlçisë, rrëshqitjes së lagësht në mushkëri, çngjyrosjes së gjakut në sistemin ekstrakorporal. Për një karakterizim objektiv të efektivitetit të trajtimit, në disa raste, kryhet radiografi e përsëritur e gjoksit, vihet re dinamika e presionit venoz qendror, vëllimet e plazmës qarkulluese dhe lëngu jashtëqelizor. Pasi vërehet pothuajse gjithmonë W..

Komplikimet në procesin e U. mund të jenë hipovolemia, në muskujt e këmbëve dhe krahëve, dhimbje spastike në bark dhe gjoks, ngjirurit e zërit,. Në rastin e hipovolemisë së rëndë, ajo mund të zhvillohet me humbje të vetëdijes, konvulsione të gjeneralizuara dhe ndalim të frymëmarrjes. Duhet të kihet parasysh se kolapsi i rëndë është rrallë rezultat i një gabimi gjatë U., përkundrazi, mund të jetë një manifestim i fillimit të papritur të gjakderdhjes së brendshme, tamponadës kardiake, infarktit të miokardit, shokut bakterial, insuficiencës mbiveshkore. Kërcënimi i kolapsit rritet gjatë U. në pacientët që marrin β-bllokues dhe. Trajtimi i komplikimeve të shfaqura kryhet menjëherë. Ngërçet e muskujve që kanë ndodhur para se të arrihet rezultati i dëshiruar U. ndërpriten pa ndërprerë procedurën me infuzione 60-80. ml tretësirë ​​glukoze 40%, 20 ml Tretësirë ​​10% glukonat kalciumi, 20-40 ml 10% zgjidhje klorur natriumi. në hipotension arterial është ulja në kohë e skajit të kokës së shtratit nën nivelin horizontal, zvogëlimi i shpejtësisë ose ndalimi i ultrafiltrimit, ngadalësimi i perfuzionit arteriovenoz të gjakut. Pastaj, bazuar në situatën, një infuzion prej 500 ml Zgjidhje glukoze 5%, e përgatitur në bazë polijonike (më e lehtë për t'u kryer përmes linjës arteriale të sistemit të dializës duke përdorur një pompë); nëse është e nevojshme, shkruani 200 ml Tretësirë ​​albumine 20%, 30-60 mg prednizoloni, i kthyer nga aparati.