Udhëzimet klinike për diagnostikimin e melanomës. Trajtimi i melanomës

Melanoma zë një rol të veçantë në mesin e tumoreve malinje të lëkurës, duke qenë një problem social i rëndësishëm për shkak të shkallës së lartë të vdekshmërisë, e cila është për shkak të potencialit të konsiderueshëm metastatik të tumorit dhe efektivitetit të ulët të terapisë për format e vonshme të sëmundjes. Shkalla e mbijetesës pesëvjeçare e pacientëve me melanoma të avancuar nuk kalon 18,0%, dhe jetëgjatësia mesatare është 7,8 muaj. Diagnoza në një fazë të hershme të sëmundjes përmirëson ndjeshëm prognozën.

Melanoma mund të lindë si nga melanocitet e disa varianteve të nevi-ve (nevus displastik, nevusi i Reed, melanoza e Dubreuil), ashtu edhe de novo, domethënë në lëkurë të pandryshuar.

Në përputhje me standardin për ofrimin e kujdesit parësor shëndetësor për neoplazmat malinje të lëkurës (melanoma, kancer) fazat I-IV (ekzaminimi me qëllim vendosjen e diagnozës së sëmundjes dhe përgatitjen për trajtimin antitumor), miratuar me urdhër të Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse e datës 20 dhjetor 2012 Nr. 1143n, përdoren metodat e mëposhtme të ekzaminimit: ekzaminimi i lëkurës, dermatoskopia, studimet citologjike, morfologjike (histologjike).

Sidoqoftë, në literaturë nuk i kushtohet vëmendje e mjaftueshme problemit të diagnostikimit të melanomës në fazat fillestare të zhvillimit të saj, përshkrimit të shenjave të hershme diagnostikuese. Informimi aktiv i popullatës dhe i mjekëve të profileve të ndryshme për rrezikun e mundshëm të formacioneve të pigmentuara të lëkurës rrit numrin e vizitave të pacientëve dhe zbulimin e kësaj sëmundjeje në fazat e hershme për shkak të rritjes së vigjilencës onkologjike.

Në vitin 1994, u propozuan tre sisteme vlerësimi (WHO Melanoma Program) për diagnozën diferenciale të melanomës, duke përfshirë algoritmin ABCD, sistemin e Glasgow me 7 pika dhe rregullin FIGARO.

Rregulli ABCD u zhvillua nga R. Friedman (1985) dhe përfshin një vlerësim të një neoplazie të pigmentuar të lëkurës në katër parametra: A (asimetria) - asimetria e formacionit të pigmentuar; B (kufiri) - skica të pabarabarta; C (ngjyra) - variacione ngjyrash; D (diametër) - diametër. Me ndryshimet e shfaqura në nevusin melanocitar ekzistues, autorët përqendrohen në simptomat klinike të hershme "alarmante" të mëposhtme të një malinje të mundshme (kriteret ABCD për melanomën): A - gjysma e fokusit nuk është e ngjashme me tjetrën; B - kufijtë e fokusit janë të dhëmbëzuar, në formën e një "këmbe të rreme"; C - ngjyra dhe hije të ndryshme; D - diametri përgjatë boshtit më të gjatë të fokusit është më shumë se 6 mm. Saktësia diagnostike e metodës rritet duke përdorur një kriter shtesë E (evolucioni): vlerësimi i ndryshimeve të tilla në neoplazmë nga pacienti dhe mjeku, si forma, madhësia, ngjyra, pamja e ulçerës, gjakderdhja gjatë fundit. vit. Ndryshimet klinike objektive të listuara mund të shoqërohen me shenja subjektive, duke përfshirë ankesat për "ndjenjat" e nevusit, parestezinë, kruajtjen e lehtë. Autorët tregojnë se ndjeshmëria e diagnozës klinike të melanomës duke përdorur rregullin ABCD varion nga 57.0% në 90.0%, specifikiteti varion nga 59.0% në 90.0%. Prania e tre ose më shumë shenjave dëshmon në favor të një neoplazi malinje.

Sistemi i Glasgout me 7 pika, i zhvilluar nga studiues të Universitetit të Glasgow (Skoci) në 1989, përfshin studimin e shtatë shenjave të një neoplazie, tre prej të cilave janë kryesoret, përkatësisht: 1) një ndryshim në madhësi, vëllim; 2) ndryshimi në formë, formë; 3) ndryshimi i ngjyrës; si dhe ato shtesë, si: 4) inflamacion; 5) kore ose gjakderdhje; 6) ndryshim në ndjesi, ndjeshmëri; 7) diametër më shumë se 7 mm. Sipas studimeve, ndjeshmëria e metodës varion nga 79.0% në 100.0%.

Rregulli FIGARO u propozua nga T. Fitzpatrick dhe përfshin gjashtë shenja të melanomës: Ф — formë konvekse — e ngritur mbi nivelin e lëkurës, e cila vizualizohet më mirë me ndriçimin anësor; I - ndryshimi i madhësisë; G - kufijtë e parregullt, "skajet e dhëmbëzuara"; A - asimetri; P - dimensione të mëdha, diametri i tumorit që tejkalon diametrin e një lapsi (6 mm); O - ngjyrim i pabarabartë, zona të vendosura rastësisht kafe, e zezë, gri, rozë dhe e bardhë.

Studiuesit perëndimorë vënë në dukje efektivitetin e programeve për diagnostikimin e hershëm të melanomës së lëkurës, duke përfshirë mësimin e pacientëve për vetëekzaminim dhe monitorim të rregullt mjekësor të individëve në rrezik. Kështu, Akademia Amerikane e Dermatologjisë (AAD) rekomandon një ekzaminim vjetor nga një dermatolog, i cili duhet të plotësohet me një vetëkontroll mujor. Që nga viti 1999, me iniciativën e dermatologëve belgë, është zhvilluar fushata Dita e Diagnozës së Melanomës, e cila ende mbahet rregullisht në vendet evropiane dhe që nga viti 2004 në Rusi. Qëllimi i këtij aktiviteti është tërheqja e vëmendjes së popullatës për çështjet e parandalimit dhe diagnostikimit në kohë të tumoreve të lëkurës në fazat e hershme, ekzaminimi masiv i aksesueshëm i popullatës.

Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 3 shkurt 2015 Nr. 36an "Për miratimin e procedurës së ekzaminimit mjekësor të grupeve të caktuara të popullsisë së rritur" përcakton qëllimin kryesor të ekzaminimit mjekësor - uljen e vdekshmërisë, e cila në rast e tumoreve malinje të lëkurës (MST) mund të arrihet me diagnozë të hershme. Për shkak të faktit se me një trashësi të tumorit Breslow më pak se 1 mm, neoplazia nuk ka një pamje klinike karakteristike, si në rastin e një forme jo të pigmentuar, studiuesit identifikuan tre grupe të rrezikut të pacientëve për zhvillimin e MSC. , të cilat duhet t'i nënshtrohen vëzhgimit dispensrik nga dermatovenerologët. Grupi me rrezik jashtëzakonisht të lartë përfshin individë me këto karakteristika: fototipi i lëkurës I dhe mosha mbi 45 vjeç, fototipi i lëkurës II dhe mosha mbi 65 vjeç, flokët e kuq, historia familjare e melanomës, më shumë se 100 neva melanocitare ose më shumë se 10 nevi displastike, histori e melanomës, një histori e kancerit të lëkurës ose më shumë se 20 keratoze diellore. Grupi me rrezik të lartë përfshin individë me këto karakteristika: fototipi I i lëkurës dhe mosha nga 25 deri në 45 vjeç, fototipi i lëkurës II dhe mosha nga 45 deri në 65 vjeç, fototipi i lëkurës III dhe mosha mbi 65 vjeç, sy blu, histori familjare e kancerit të lëkurës. , histori e shumëfishtë e episodeve të djegies nga dielli. Grupi i rrezikut të moderuar përfshin njerëz me fototip të lëkurës I-V mbi moshën 45 vjeç me një histori të episodeve të shumta të djegies nga dielli.

Një nga metodat e diagnostikimit joinvaziv të melanomës së lëkurës është dermatoskopia. Në Urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 15 nëntor 2012 Nr. 924n "Për miratimin e procedurës për ofrimin e kujdesit mjekësor për popullatën në profilin "dermatovenereologji", dermatoskopi përfshihet në listën e pajisjeve për zyra e dermatovenerologut. Metoda e dermatoskopisë bën të mundur dyshimin për MOK në fazat e hershme bazuar në vizualizimin e epidermës, kryqëzimit dermo-epidermal dhe dermës papilare me një zmadhim 10 herë. Një nga algoritmet e thjeshta dhe të arritshme për ekzaminim dermoskopik është një sistem vlerësimi me tre pikë i propozuar nga S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Sipas këtij algoritmi vlerësohet asimetria e neoplazmës, prania e një rrjeti pigmenti atipike dhe e një velloje të bardhë-blu.

Në rajonin e Sverdlovsk, drejtimi i pacientëve me tumore malinje të dyshuar, duke përfshirë tumoret malinje të lokalizimit vizual (MVL), përcaktohet me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë të SO Nr. 91p, datë 28 janar 2016 "Për organizimin e kujdes mjekësor për popullsinë e rritur të rajonit të Sverdlovsk në fushën e onkologjisë. Sipas dokumentit rregullator, zbulimi i tumoreve malinje dhe sëmundjeve prekanceroze u delegohet punonjësve mjekësorë nga stadi i stacioneve feldsher-obstetrike, institucioneve mjekësore që ofrojnë kujdes shëndetësor parësor me referim të mëvonshëm te specialistë të specializuar.

Diagnostikimi në kohë i melanomës së hershme të shërueshme është i rrallë, ndaj tërheqja e vëmendjes së mjekëve për "shenjat e vogla diagnostike" të melanomës minimale ka një rëndësi të madhe për të përmirësuar prognozën në këtë sëmundje. Ne paraqesim shembuj klinikë të pacientëve me melanoma të diagnostikuar në faza të ndryshme të sëmundjes.

Rasti klinik #1

Pacientja Z., 31 vjeçe, shkoi te një dermatovenerolog për dermatitin atopik tek fëmija i saj, ajo e konsideronte veten të shëndetshme. Mjeku tërhoqi vëmendjen për një neoplazmë kafe në lëkurën e shpatullës.

Objektivisht: në lëkurën e sipërfaqes së përparme të shpatullës së djathtë ka një makulë të pigmentuar me formë të çrregullt, asimetrike, me kufij të paqartë, me ngjyra të ndryshme nga kafe e çelët në të zezë, me hiperpigmentim ekscentrik, me diametër 10 mm (sipas ABCD sistemi, 5 pikë). Në dermatoskopi, një neoplazi me natyrë melanocitare, asimetrike në strukturë dhe strukturë, ka një rrjet pigmenti atipike, struktura të bardha-blu (3 pikë sipas një algoritmi trepikësh). Ajo u referua te një onkolog me një diagnozë paraprake: "C43.6 Melanoma malinje e gjymtyrëve të sipërme, duke përfshirë zonën e nyjës së shpatullës (?)". Kur u ekzaminua nga një onkolog, u krye një biopsi e plotë ekscizionale e formimit të tumorit, e prerë nga buza e tumorit, e ndjekur nga një studim morfologjik i materialit.

Përshkrimi patologjik: struktura e përgjithshme asimetrike, melanocite atipike të vendosura në epidermë kryesisht në dermën e sipërme papilare me pleomorfizëm bërthamor vetëm dhe fole. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit sipas Clark II, trashësi më pak se 1 mm sipas Breslow, pa ulçerim (Fig. 1a, b).

Ky rast tregon ndryshime karakteristike në kuadrin klinik, shenja dermoskopike të melanomës së lëkurës në mungesë të ankesave subjektive nga pacienti.

Rasti klinik #2

Pacienti A., 67 vjeç, pensionist, banues në fshat. Në mënyrë të pavarur iu drejtua një dermatovenerologu në vendin e banimit. Sipas pacientes, gjashtë muaj më parë ajo vuri në dukje ndjesi subjektive si parestezia e nevusit të pigmentit në shpinë.

Objektivisht: në lëkurën e shpinës ka shumë nyje me ngjyrë kafe të çelur dhe kafe, në formë të rrumbullakët ose ovale, me kufij të qartë, me diametër 0,3 cm deri në 2,0 cm, që korrespondojnë klinikisht me keratoma seborreike. Në rajonin e nyjës së shpatullës së majtë, vizualizohet një neoplazmë që ndryshon nga të tjerët - "simptoma e rosës së shëmtuar", identifikimi i formacioneve atipike, të ndryshme në pamje nga pjesa tjetër, e pigmentuar tek pacienti. Ky element përfaqësohet nga një papulë e pigmentuar me formë të çrregullt, asimetrike, me buzë të pabarabarta, ngjyrë polikrome, me fokus ekscentrik hiperpigmentimi, me diametër 14 mm (sipas sistemit ABCD, 5 pikë). Kur u vlerësua me një algoritëm me tre pika, një ekzaminim dermatoskopik zbuloi tre shenja, duke përfshirë asimetrinë në strukturë dhe strukturë, një rrjet atipik pigmenti dhe struktura të bardha blu në pjesën e sipërme të neoplazmës. Ajo është referuar te mjeku onkolog me diagnozën paraprake: “C43.5 Melanoma malinje e trungut (?), (L82) keratoza seborreike”. Kur u ekzaminua nga një onkolog, u krye një biopsi e plotë ekscizionale e formimit të tumorit, e prerë nga buza e tumorit, e ndjekur nga një studim morfologjik i materialit. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit sipas Clark II, trashësi më pak se 1 mm sipas Breslow, pa ulçerim (Fig. 2a, b, c).

Rasti klinik #3

Pacienti Sh., 71 vjeç, pensionist, banues në fshat. Kam vënë re një formacion në lëkurën e shpinës tre muaj më parë, kur neoplazia filloi të ndërhynte në veshjen e rrobave. Ai nuk ka kërkuar ndihmë mjekësore. Neoplazia u rrit me shpejtësi në madhësi, filloi të rrjedh gjak, e mbuluar me një kore, pas 1.5 muajsh, pomada Acyclovir u aplikua nga jashtë vetë për dy javë pa efekt. Aplikova në poliklinikën e rrethit te një onkolog, nga ku më dërguan në GBUZ SO SOOD. Objektivisht: në lëkurën e të tretës së sipërme të shpinës ka një nyjë në formë kube me hiperkeratozë në sipërfaqe, me diametër 10 cm me inflamacion perifokal të lëkurës. Kur u ekzaminua nga një onkolog, u krye një biopsi e plotë ekscizionale e formimit të tumorit, e prerë nga buza e tumorit, e ndjekur nga një studim morfologjik i materialit. Përshkrimi patologjik i ekzemplarit: proliferim nodular i melanociteve atipike, rregullimi i mbivendosur i qelizave, pleomorfizmi bërthamor dhe citoplazma e bollshme. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit Clark II, trashësia Breslow 0.5 cm, me ulçerim. Tërheq vëmendjen se ky pacient është nën vëzhgimin ambulantë nga një mjek i përgjithshëm për astmën bronkiale; vizitoi një mjek 2-3 herë në vit, u krye një ekzaminim auskultator, megjithatë, ai nuk u referua për një konsultë me një dermatovenerolog ose onkolog për të përcaktuar shkallën e rrezikut të zhvillimit të MSC.

Kështu, diagnoza e parakohshme e melanomës është për shkak të mungesës së ndjesive subjektive në pacientët në fazat e hershme të sëmundjes, tregon një nivel të pamjaftueshëm të propagandës kundër kancerit në mesin e popullatës dhe shkrim-leximit onkologjik të punonjësve mjekësorë në rrjetin e përgjithshëm mjekësor. Rezultatet e studimit vërtetojnë nevojën për të zhvilluar teknologji shtesë mjekësore dhe organizative për parandalimin parësor dhe dytësor të MSC.

Letërsia

Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. Qasje për diagnostikimin dhe terapinë e melanomës së lëkurës: epoka e mjekësisë së personalizuar // Consilium medicum (shtojcë). 2013; 2-3:42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Udhëzime për menaxhimin e karcinomës së qelizave bazale. Qendra e Dermatologjisë, Trusti i Fondacionit të NHS të Spitaleve Mbretërore Salford - Mançester: Fondacioni i Fondacionit të Spitaleve Mbretërore Salford, 2012.
Chervonnaya L.V. Tumoret e pigmentuara të lëkurës. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 f.: ill.
Lamotkin I. A. Lezionet e lëkurës melanocitare dhe melaninike: Libër mësuesi. Atlas. M.: Shtëpia Botuese BINOM, 2014. 248 f.: 299 ill.
Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Udhëzimet klinike të Shoqatës Evropiane për Onkologjinë Mjekësore (ESMO). M.: Grupi botues i RONTS im. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436 f.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplazmat malinje në Rusi në 2014 (sëmundshmëria dhe vdekshmëria). Moskë: MNIOI im. P. A. Herzen - dega e Institucionit Buxhetor Federal të Shtetit "NMIRC" të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, 2016. 250 f.: ill.
Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplazmat malinje në Rusi në 2009 (sëmundshmëria dhe vdekshmëria). M.: FGU "MNIOI im. P. A. Herzen i Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë, 2011. 260 f.: ill.
Shlyakhtunov E. A. Kanceri i lëkurës: gjendja aktuale e problemit // Buletini i Universitetit Shtetëror Mjekësor Vitebsk. 2014. V. 13. Nr 3. S. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiologjia e kancerit të lëkurës. Përparimet në Mjekësinë Eksperimentale dhe Biologjinë. 2014. Vëll. 810. Nr 120. P 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Vlerësimi i Incidencës së Kancerit të Lëkurës Jo-Melanoma (Karcinoma Keratinocitare) në Popullsinë e SHBA-së, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Ekzaminimi i melanomës: Një plan për përmirësimin e zbulimit të hershëm // Ann Med. 2016, 25 shkurt: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Mbijetesa afatgjatë e pacientëve me melanomën kutane ultra të hollë invazive: Një analizë retrospektive me një qendër // Mjekësi (Baltimore). janar 2016; 95 (2): e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,Doktor i Shkencave Mjekësore
V. V. Petkau**, kandidat i shkencave mjekësore
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Kandidat i Shkencave Mjekësore
A. V. Dorofeev**, Doktor i Shkencave Mjekësore
K. N. Sorokina*, Kandidat i Shkencave Mjekësore

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F, Yekaterinburg
** GBUZ SOOD, Yekaterinburg

Shkalla e incidencës varion nga 3-5 raste për 100 mijë banorë në vit në vendet e Mesdheut në 12-25 raste për 100 mijë banorë në vit në Evropën Veriore dhe vazhdon të rritet. Rritja e incidencës gjatë dekadave të fundit është të paktën pjesërisht për shkak të rritjes së dozës së rrezatimit ultravjollcë (UV) të marrë nga popullata e predispozuar gjenetikisht. Raportet e vdekshmërisë/sëmundshmërisë ndryshojnë ndjeshëm midis vendeve të Evropës Perëndimore dhe Lindore, duke sugjeruar nevojën për parandalim të përmirësuar, veçanërisht në vendet e Evropës Lindore. Faktori kryesor etiologjik i melanomës është rrezatimi UV. Parandalimi i ekspozimit të tepërt, duke përfshirë përdorimin e kremrave kundër diellit, është treguar se zvogëlon incidencën e melanomës së lëkurës.

Diagnostifikimi

Formacionet e dyshimta karakterizohen nga asimetria, kufijtë e paqartë, ngjyra jo uniforme, si dhe ndryshimi i ngjyrës, nivelit dhe madhësisë gjatë muajve të fundit (rregulli ABCD). Aktualisht, shumë neoplazi primare janë më pak se 5 mm në diametër. Koncepti i "rosës së shëmtuar", në të cilin të gjitha nevuset në trupin e një personi të caktuar janë të ngjashme me njëra-tjetrën, ndërsa melanoma nuk përputhet me këtë model, rrit shanset për diagnozën e hershme.

Dermatoskopia e kryer nga një mjek me përvojë rrit sigurinë diagnostike. Diagnoza duhet të bazohet në rezultatet e një biopsie të plotë ekscizionale të tumorit, të prerë nga buza e tumorit, e ndjekur nga ekzaminimi morfologjik i materialit në një institucion të specializuar.

Përfundimi histologjik duhet të jetë në përputhje me klasifikimin e Komitetit të Përbashkët Amerikan për Kancerin (AJCC)

dhe përfshini informacionin e mëposhtëm: – trashësinë maksimale të tumorit në mm (nga Breslow);

– shkalla e mitozës, nëse trashësia e tumorit është më e vogël se 1 mm;

- prania e ulçerës;

- prania dhe ashpërsia e shenjave të regresionit;

– distanca nga skajet e rezeksionit.

Përveç kësaj, është e nevojshme të tregohet lokalizimi, duke përfshirë ekstrakutan (mukozën dhe konjuktivën), shkallën e ekspozimit ndaj diellit

rrezet dhe lloji i melanomës (melanoma sipërfaqësore, lentigo malinje, melanoma lentiginoze akrale, melanoma nodulare). Rrallë, melanoma mund të lindë nga melanocitet e lëkurës (nevus malinj blu).

Në rastin e melanomës sipërfaqësore dhe nodulare, më shpesh ka BRAF- dhe NRAS- mutacione, dhe në melanoma dhe melanoma lentiginoze akrale

mukozat e zonës gjenitale janë më të zakonshme c-kit- mutacionet.

Një test i mutacionit gjenetik është i detyrueshëm në pacientët e fazës së avancuar (III ose IV) dhe rekomandohet shumë për pacientët e lartë.

rreziku në fazat e resektueshme IIC, IIIB-IIIC. Nëse tumori është i tipit të egër BRAF, mund të konsideroni testimin për mutacione në NRAS dhe c-kit.

Trajtimi i melanomës së lokalizuar

0.5 cm për melanoma në vend;

1 cm për trashësinë e tumorit<2 мм;

2 cm për një tumor > 2 mm të trashë.

Opsionet e modifikuara të rezeksionit për të ruajtur funksionin në melanomën akrale dhe për të lokalizuar melanomën në fytyrë duhet të kryhen duke përdorur teknika mikrografike.

Biopsia e nyjeve limfatike sentinel është thelbësore për stadifikimin e saktë të melanomës >1 mm të trashë. Biopsia bëhet gjithashtu nëse tumori është >0.75 mm dhe ka faktorë rreziku shtesë si ulçera dhe një shkallë e lartë e mitozës (pT1b). Nëse preket nyja limfatike "sentinel", është e mundur të kryhet një limfadenektomia e plotë e nyjeve limfatike rajonale, kjo procedurë duhet të kryhet vetëm në institucione të specializuara dhe nuk ka asnjë provë të besueshme që përmirëson mbijetesën e përgjithshme.

Kimioterapia ndihmëse e interleukinës, vaksinimi i tumorit, imunokimioterapia, frenuesit BRAF janë terapi eksperimentale dhe duhet të përdoren vetëm në provat klinike të kontrolluara.

Mundësia e terapisë me rrezatim duhet të merret parasysh në rast të resekcionit joadekuat të kufijve të tumorit sipas llojit të lentigos malinje, rezeksionit joadekuat (R1) të metastazave të melanomës, resekcionit të lezioneve që zënë hapësirë.

Trajtimi i fazave lokale rajonale të melanomës

Në rastin e një lezioni të izoluar të nyjeve limfatike rajonale, kryhet një diseksion radikal i nyjeve limfatike; heqja e vetëm nyjeve limfatike të prekur nuk mjafton.

Para se të kaloni në një trajtim kirurgjik më agresiv, është e nevojshme të përcaktohet faza e procesit të tumorit, të vizualizohet tumori (CT, MRI) dhe të përjashtohen metastazat e largëta. Nëse tumori është i paoperueshëm, duhet të merren parasysh terapi të tjera si elektrokimioterapia ose viroterapia (Talimogene laherparepvec, T-Vec), por preferohet që këto të bëhen në prova klinike.

Heqja kirurgjikale ose radioterapia stereotaktike rekomandohet në rast të një metastaze të vetme në organet parenkimale, si dhe në sistemin nervor qendror. Në prani të metastazave tranzit ose tumoreve parësore të paoperueshme të ekstremiteteve, mund të kryhet perfuzion i izoluar rajonal i ekstremitetit me melphalan dhe/ose faktor nekrozë tumorale, kjo terapi duhet të kryhet vetëm në institucione të specializuara, pasi kërkon ndërhyrje të zgjatur kirurgjikale. Mund të përdoret gjithashtu terapi me rrezatim, elektrokimioterapi dhe terapi intralezionale me replikimin e T-VE.

Trajtimi i melanomës metastatike (faza IV)

Strategjitë e reja terapeutike duke përdorur imunoterapi me barna që veprojnë në frenuesit e aktivizimit të limfociteve T kanë treguar efikasitet të lartë. Bllokuesit e receptorit CTLA-4 si ipilimumab, frenuesit PD-1 si nivolumab dhe pembrolizumab, dhe frenuesit selektivë BRAF si vemurafenib, encorafenib dhe dabrafenib (vetëm ose në kombinim me frenuesit MAPK/ERK kinase për shembull, MEKin, cobimetinib dhe trametinib) kanë një aktivitet mbresëlënës antitumor. Kështu, imunoterapia dhe frenuesit e kinazës janë ato kryesore në terapinë sistematike të melanomës.

Indet tumorale, kryesisht metastatike, duhet të ekzaminohen për praninë e mutacionit BRAF V600. Nëse një mutacion i tillë nuk zbulohet, atëherë rekomandohet të ekzaminohen indet për praninë e mutacioneve.

NRAS, c-kit, GNA11 ose GNAQ, e cila lehtëson përdorimin e terapisë specifike të synuar ose ndihmon në referimin e pacientit në provat klinike të përshtatshme. Ka prova të hershme nga provat klinike të fazës II që në pacientët me melanoma metastatike me mutacion NRAS terapia me frenues MEK mund të jetë e suksesshme. Analiza shtesë e shprehjes PD-L1 do të ndihmojë në identifikimin e pacientëve për të cilët terapia anti-PD-1 do të ishte më efektive.

Në të njëjtën kohë, qasja optimale ndaj terapisë së linjës së parë është përdorimi i antitrupave anti-PD-1 dhe, në rastin e një mutacioni BRAF, kombinime të inhibitorëve BRAF dhe MEK. Kombinimi i inhibitorëve BRAF dhe MEK tregon një shkallë të lartë të përgjigjes objektive (70%), induksion të shpejtë të reagimit të shoqëruar me kontrollin e simptomave dhe një mbijetesë pa progresion prej rreth 12 muajsh. Antitrupat anti-PD-1 dhe, në një masë më të vogël, ipilimumab tregojnë një përgjigje të qëndrueshme, por kanë një shkallë më të ulët përgjigjeje.

Ipilimumab konsiderohej më parë standardi i kujdesit për pacientët me tip të egër BRAF bazuar në normat e mbijetesës 1-, 2- dhe 3-vjeçare mbi 10%.

Sipas rezultateve të sprovave të rastësishme që krahasojnë efektivitetin e antitrupave anti-PD-1 dhe ipilimumab, antitrupat anti-PD-1 janë të preferuara në linjën e parë të terapisë në pacientët me tip të egër. BRAF. Antitrupat anti-PD-1 gjithashtu janë treguar të jenë efektivë në pacientët me mutacione të tjera BRAF. Gjithashtu, përdorimi i antitrupave anti-PD-1 rekomandohet si terapi e linjës së dytë në rast të joefektivitetit të ipilimumab.

Në një provë klinike të dyfishtë të verbër, të rastësishme që krahason terapinë anti-PD-1 me nivolumab dhe kimioterapinë referuese me dakarbazinë (DTIC) në pacientë të tipit të egër BRAF Shkalla e mbijetesës 1-vjeçare në grupin e nivolumab ishte më e lartë në 72.9%, ndërsa në grupin DTIC ishte 42.1%. Nivolumab dhe pembrolizumab kanë një profil të mirë sigurie.

Të dy barnat u krahasuan me agjentët kimioterapeutikë standardë të linjës së dytë dhe treguan efikasitet superior, duke rezultuar në mbijetesë më të gjatë pa progresion.

Bazuar në rezultatet e sprovave të rastësishme, pembrolizumab (10 mg/kg çdo 2-3 javë) tregoi rezultate më të mira krahasuar me ipilimumab. Kështu, mbijetesa 6-mujore pa progresion ishte 47 kundrejt 26.5% për ipilimumab, mbijetesa 12-mujore ishte 70%, dhe përgjigja ndaj terapisë ishte 33% për pembrolizumab, ndërsa këta tregues për ipilimumab ishin përkatësisht 58 dhe 11.9%.

Në pacientët me metastaza simptomatike që zënë hapësirën që rrjedhin nga melanoma me një mutacion BRAF V600, i pranueshëm në terapinë e linjës së parë dhe të dytë, është një kombinim i inhibitorëve BRAF dhe MEK. Ky kombinim jep një shans të lartë për një përgjigje të shpejtë dhe përmirësim të cilësisë së jetës. Në të njëjtën kohë, nuk ka të dhëna bindëse mbi bazën e të cilave është e mundur të merret një vendim për sekuencën e përshkrimit të një kombinimi të frenuesve BRAF dhe MEK në pacientët me melanoma metastatike me një mutacion. BRAF V600. Një numër në rritje i provave sugjerojnë se frenimi i BRAF është efektiv edhe pas imunoterapisë. Frenuesit BRAF janë treguar të jenë efektivë në pacientët që kanë përjetuar përparim të sëmundjes në përgjigje të terapisë me frenues kinazë.

Frenuesit e kinazës dhe antitrupat ipilimumab dhe/ose anti-PD-1 janë të sigurt edhe në pacientët me metastaza simptomatike në tru dhe janë treguar të jenë shumë efektive.

Në funksion të përmirësimit të vazhdueshëm të terapive dhe zhvillimit të opsioneve të reja të trajtimit eksperimental për pacientët me melanoma metastatike të avancuar, duke përfshirë terapinë e kombinuar me antitrupa anti-CTLA-4 dhe anti-PD-1, rekomandohet që pacientët të referohen tek specialistët e avancuar. institucionet që marrin pjesë në programe të provave klinike në shkallë të gjerë.

Nëse nuk është e mundur të marrësh pjesë në provat klinike ose nuk disponohen medikamente moderne, pacientit mund t'i përshkruhen barna citotoksike si DTIC, temozolomidi, taksanet, fotemustina, derivatet e platinit, citokina (interferoni, interleukina-2) dhe kombinimet e tyre. DTIC konsiderohet ende si ilaçi referencë në këtë situatë. Polikemoterapia me paclitaxel dhe karboplatin ose cisplatin, vindezine dhe DTIC në rastin e një procesi metastatik agresiv mund të sigurojë një përgjigje të pjesshme kryesisht afatshkurtër dhe stabilizim të sëmundjes në një numër të konsiderueshëm pacientësh. Pavarësisht nga një shkallë më e lartë e përgjigjes, polikimioterapia nuk përmirëson normat e mbijetesës në krahasim me monokimioterapinë. Në disa raste, pacientët me status të mirë funksional dhe manifestime të izoluara të procesit të tumorit mund të indikohen për heqjen kirurgjikale të metastazave viscerale.

Qëllimi i operacionit është rezeksioni R0. Radioterapia paliative duhet të merret parasysh, veçanërisht për metastazat simptomatike të trurit ose metastazat e kockave të lokalizuara dhe të dhimbshme. Në metastazat e trurit, rrezatimi stereotaksik është i preferuar se rrezatimi i tërë trurit. Rrezatimi stereotaktik është optimal në rastin e metastazave progresive në tru, nëse terapia sistemike mund të arrijë kontrollin e pjesshëm të sëmundjes.

Mjekësi e personalizuar

Biomarkerët e mutacioneve në gjene si p.sh NRAS, c-kit, BRAF, janë tashmë të domosdoshëm në menaxhimin efektiv të pacientëve me melanoma të avancuar. Studimi i mutacioneve shtesë dhe përcaktimi i frekuencës së tyre të përgjithshme mund të zbulojë shënues prognostikë shtesë në të ardhmen e afërt. Bazuar në të dhënat e fundit mbi efektivitetin e antitrupave anti-PD-1 në pacientët me melanoma PDL-1-pozitive, ky tregues, i përcaktuar nga imunohistokimia dhe që pasqyron praninë e qelizave T në mikromjedisin e tumorit, së shpejti mund të bëhet një shënues përkatës. Supozohet se algoritmet për trajtimin e melanomës së avancuar mund të zhvillohen në paradigmën e mjekësisë së bazuar në prova në kuadër të terapisë së synuar dhe të imunoterapisë.

Informacioni dhe ndjekja e pacientit

Pacientët me melanoma duhet të paralajmërohen të shmangin djegien nga dielli dhe ekspozimin e zgjatur ndaj rrezatimit natyral ose artificial UV në lëkurën e pambrojtur. Ata gjithashtu duhet të ekzaminojnë rregullisht lëkurën e tyre dhe nyjet limfatike periferike vetë. Pacientët duhet të paralajmërohen për rritjen e rrezikut të melanomës në anëtarët e familjes së tyre.

Pas trajtimit, pacientët janë nën kontroll për të zbuluar më herët përsëritjen ose tumoret e tjera të lëkurës. Melanoma e përsëritur zhvillohet në 8% të pacientëve brenda 2 viteve pas zbulimit të tumorit primar. Pacientët me melanoma kanë një rrezik në rritje të zhvillimit të tumoreve të tjera të lëkurës. Pacientët me lentigo malinje kanë një shans 35% për të zhvilluar lezione të tjera të lëkurës brenda 5 viteve. Aktualisht, nuk ka konsensus mbi shpeshtësinë e vëzhgimeve dhe shtrirjen e rekomanduar të ekzaminimeve. Pra, sipas njërit prej rekomandimeve, tre vitet e para duhet të ekzaminohen çdo 3 muaj, dhe më pas çdo 6-12 muaj. Intervalet ndërmjet vizitave mund të përshtaten sipas risqeve dhe nevojave individuale të pacientit.

Në pacientët me trashësi melanoma<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Nuk rekomandohet përdorimi i metodave diagnostikuese imazherike në mënyrë rutinë.

Në pacientët me rrezik të lartë të përsëritjes, këshillohet që të bëhet ultrasonografia e nyjeve limfatike, CT ose PET/PET-CT e gjithë trupit për zbulimin e hershëm të përsëritjes së sëmundjes.

Nëse rekomandohet një test gjaku, duhet të merret parasysh se një rritje në serumin S-100 ka një specifikë më të lartë për përparimin e sëmundjes sesa laktat dehidrogjenaza.

Rekomandime të përgjithshme për diagnostikimin, trajtimin dhe ndjekjen e pacientëve me melanoma

Diagnostifikimi
Diagnoza duhet të bazohet në rezultatet e një biopsie të plotë ekscizionale të tumorit të prerë nga skaji i tumorit.

Përfundimi histologjik duhet të përfshijë të dhëna për llojin e melanomës, trashësinë, shkallën e mitozës në rastin e pT1, praninë e ulçerimit, praninë dhe ashpërsinë e shenjave të regresionit dhe distancën deri në kufijtë e resekcionit.

Një ekzaminim fizik është i detyrueshëm, i cili i kushton vëmendje lezioneve të tjera të dyshimta të pigmentuara, satelitëve të tumorit, metastazave transitore, metastazave në nyjet limfatike dhe metastazave të largëta. Në melanomën me rrezik të ulët të pT1a, nuk ka nevojë për hetime të mëtejshme, rekomandohen studime të mëvonshme imazherike për të sqaruar fazën e melanomës.

Trajtimi i formave të lokalizuara

Ekcizion i gjerë i tumorit primar me diferencë 0,5 cm për melanoma në vend, 1 cm - për tumoret me trashësi<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Biopsia e nyjës sentinel bëhet për melanoma >1 mm të trasha dhe/ose ulçerim. Kjo procedurë duhet të diskutohet me një pacient pT1b me një tumor të trashë >0.75 mm.

Në pacientët me rezeksion të melanomës në fazën III, duhet të merret parasysh terapia ndihmëse me interferon.

Heqja kirurgjikale ose rrezatimi stereotaktik i një përsëritjeje rajonale ose një metastaze të largët të vetmuar duhet të konsiderohet si një opsion terapeutik për të promovuar kontrollin afatgjatë të sëmundjes.

Trajtimi i melanomës metastatike (faza IV)

Në pacientët me melanoma metastatike, është e nevojshme të përcaktohet prania e një mutacioni BRAF V600 në indet e metastazave (e preferuar) ose tumor primar.

Opsionet e terapisë së linjës së parë dhe të dytë:

Antitrupat anti-PD-1 dhe antitrupat anti-CTLA-4 për të gjithë pacientët;

Kombinimi i frenuesve BRAF dhe MEK në pacientët me një mutacion BRAF.

Nëse pjesëmarrja në provat klinike nuk është e mundur ose ilaçet aktuale nuk janë të disponueshme, atëherë indikohet përdorimi i moderuar i barnave citotoksike si dakarbazina ose temozolomidi.

Informacioni dhe ndjekja e pacientit

Aktualisht, nuk ka konsensus mbi shpeshtësinë e vëzhgimeve dhe shtrirjen e rekomanduar të ekzaminimeve.

Artikulli është shtypur në formë të shkurtuar.

Melanoma e lëkurës: Udhëzimet e praktikës klinike të ESMO për diagnozën,

trajtimi dhe ndjekja, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, në emër të Udhëzimeve të ESMO

Komiteti, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

përkthyerMeanglisht. Ekaterina Marushko

MINISTRIA E SHËNDETËSISË E FEDERATES RUSE

POROSI

Në përputhje me nenin 37 të Ligjit Federal të 21 nëntorit 2011 N 323-FZ "Për bazat e mbrojtjes së shëndetit të qytetarëve në Federatën Ruse" (Legjislacioni i mbledhur i Federatës Ruse, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Neni 3442, 3446)

porosis:

Të miratojë standardin e kujdesit mjekësor të specializuar për melanomën e lëkurës, përgjithësimin dhe përsëritjen e sëmundjes (trajtim kimioterapeutik) sipas shtojcës.

ministrit
V.I. Skvortsova

I regjistruar
në Ministrinë e Drejtësisë
Federata Ruse
24 dhjetor 2012
regjistrimi N 26319

Aplikacion. Standard për kujdesin e specializuar për melanomën e lëkurës me përgjithësim ose rikthim të sëmundjes (trajtim kimioterapeutik)

Aplikacion
me urdhër të Ministrisë
kujdesit shëndetësor
Federata Ruse
datë 24 dhjetor 2012 N 604n

Kati: ndonjë

Faza: proces primar

Fazë: IV

Komplikimet: pavarësisht nga komplikimet

Lloji i kujdesit mjekësor: kujdes i specializuar mjekësor

Kushtet për ofrimin e kujdesit mjekësor: stacionare

Forma e ndihmës mjekësore: planifikuar

Koha mesatare e trajtimit (numri i ditëve): 10

Kodi nga ICD X *

________________

* Klasifikimi Statistikor Ndërkombëtar i Sëmundjeve dhe Problemeve Shëndetësore të Ndërlidhura, X rishikim.

Njësitë nozologjike

C43 Melanoma malinje e lëkurës

1. Masat mjekësore për diagnostikimin e një sëmundjeje, gjendjeje


Takimi (ekzaminimi, konsultimi) me mjekun specialist
Kodi i shërbimit mjekësor
________________ Probabiliteti i ofrimit të shërbimeve mjekësore ose përshkrimit të barnave për përdorim mjekësor (pajisje mjekësore) të përfshira në standardin e kujdesit, i cili mund të marrë vlera nga 0 në 1, ku 1 do të thotë që kjo ngjarje kryhet nga 100% e pacientëve që korrespondojnë me ky model, dhe numrat janë më pak se 1 - përqindja e pacientëve të specifikuar në standardin e kujdesit me indikacionet përkatëse mjekësore.
	Takimi parësor (ekzaminimi, konsultimi) me një onkolog



Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e dorëzimit	Shkalla mesatare e frekuencës së aplikimit
	Testi i përgjithshëm (klinik) i gjakut i detajuar
	Test i përgjithshëm terapeutik biokimik i gjakut
	Analiza e përgjithshme e urinës


Metodat e kërkimit instrumental
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e dorëzimit	Shkalla mesatare e frekuencës së aplikimit
	Ekzaminimi me ultratinguj i indeve të buta (një zonë anatomike)
	Ekzaminimi me ultratinguj i nyjeve limfatike (një zonë anatomike)
	Ekzaminimi me ultratinguj i organeve të barkut (kompleks)
	Ekzaminimi me ultratinguj i hapësirës retroperitoneale
	Rezonanca magnetike e trurit me kontrast
	Radiografia e pjesës së prekur të skeletit
	Tomografia e kompjuterizuar e organeve të kraharorit
	Tomografia e kompjuterizuar spirale e zgavrës së kraharorit
	Tomografia e kompjuterizuar e zgavrës së barkut dhe e hapësirës retroperitoneale me kontrast bolus intravenoz
	Shintigrafia e kockave

2. Shërbime mjekësore për trajtimin e një sëmundjeje, gjendje dhe kontrollin e trajtimit


Pritja (ekzaminimi, konsultimi) dhe mbikëqyrja e mjekut specialist
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e dorëzimit	Shkalla mesatare e frekuencës së aplikimit
	Ekzaminimi ditor nga një onkolog me mbikëqyrje dhe kujdes të personelit mjekësor të mesëm dhe të ri në repartin e spitalit


Metodat e hulumtimit laboratorik
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e dorëzimit	Shkalla mesatare e frekuencës së aplikimit
	Testi i përgjithshëm (klinik) i gjakut

3. Lista e produkteve medicinale për përdorim mjekësor të regjistruar në territorin e Federatës Ruse, duke treguar dozat mesatare ditore dhe të kursit


	Anatomia terapeutike klasifikimi kimik	Emri i produktit medicinal**	Frekuenca mesatare e dorëzimit	Njësitë
________________ Emri ndërkombëtar jo pronësor ose kimik i produktit medicinal, dhe në rastet e mungesës së tyre - emri tregtar i produktit medicinal. * Doza mesatare ditore. **** Doza mesatare e kursit.
	Bllokuesit e receptorit të serotoninës 5HT3
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Antiemetikë të tjerë
		Aprepitant
	Barna të tjera antianemike
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Zgjidhje të tjera ujitëse
		Dekstrozë
	Tretësirat e elektrolitit
		Klorid sodium
	Sulfonamidet
		Furosemide
	Derivatet e nitrosurea
		Lomustine
		Fotemustine
	Agjentë të tjerë alkilues
		Dakarbazina
		Temozolomidi
	Preparate platini
		Cisplatin
	Koloni-stimulues faktorët që kontribuojnë
		Filgrastim
	Interferonet
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Bisfosfonate
		Acidi zoledronik
		acidi ibandronik
		acidi klodronik
		acidi pamidronik
	Radiopak nefrotropik me osmolar të ulët i tretshëm në ujë fondeve
		Yohexol
		Jopromidi
		Jopromidi
	Agjentët e kontrastit paramagnetik
		Gadodiamidi
		acidi gadopentetik

4. Llojet e të ushqyerit terapeutik, duke përfshirë produkte të specializuara të ushqyerjes terapeutike


Emri i llojit të të ushqyerit mjekësor	Frekuenca mesatare e dorëzimit	sasi
Dieta standarde bazë

Shënime:

1. Produktet medicinale për përdorim mjekësor të regjistruar në territorin e Federatës Ruse përshkruhen në përputhje me udhëzimet për përdorimin e produktit medicinal për përdorim mjekësor dhe grupit farmakoterapeutik sipas klasifikimit anatomik-terapeutik-kimik të rekomanduar nga Organizata Botërore e Shëndetësisë. , si dhe duke marrë parasysh mënyrën e administrimit dhe përdorimit të produktit medicinal.

2. Përshkrimi dhe përdorimi i produkteve medicinale për përdorim mjekësor, pajisjeve mjekësore dhe produkteve të specializuara ushqimore mjekësore që nuk përfshihen në standardin e kujdesit mjekësor lejohen nëse ka indikacione mjekësore (intolerancë individuale, sipas indikacioneve jetike) me vendim të komisioni mjekësor (pjesa 5 e nenit 37 të Ligjit Federal të 21 nëntorit 2011 N 323-FZ "Për bazat e mbrojtjes së shëndetit të qytetarëve në Federatën Ruse" (Legjislacioni i mbledhur i Federatës Ruse, 2011, N 48, Art 6724; 2012, N 26, neni 3442, 3446)).

Teksti elektronik i dokumentit
përgatitur nga SHA "Kodeks" dhe kontrolluar kundrejt:
Faqja zyrtare e Ministrisë së Drejtësisë së Rusisë
www.minjust.ru (skaner-kopje)
që nga 01/04/2013

Nuk ka asnjë faktor të vetëm etiologjik për zhvillimin e melanomës. Faktori më i rëndësishëm i rrezikut për format sporadike (jo të trashëguara) të melanomës së lëkurës duhet të konsiderohet ekspozimi i lëkurës ndaj rrezatimit ultravjollcë të tipit B (gjatësia vale 290-320 nm) dhe tipi A (gjatësia vale 320-400 nm). Në të njëjtën kohë, ndjeshmëria e lëkurës ndaj ekspozimit ultravjollcë ndryshon tek njerëzit dhe mund të klasifikohet në 6 lloje, ku 1 dhe 2 janë më të ndjeshmet (dhe, në përputhje me rrethanat, gjasat për djegie nga dielli), dhe 5 dhe 6 janë më të paktat. . Faktorë të tjerë rreziku përfshijnë gjithashtu praninë e më shumë se 10 nevi displastik, praninë e më shumë se 100 nevive të zakonshme të fituara, flokët e kuq (zakonisht të lidhura me 1 fototip të lëkurës), ekspozimin intensiv të përsëritur ndaj rrezatimit ultravjollcë diellore (djegie nga dielli) në fëmijëri. Duhet të theksohen gjithashtu faktorë të tillë rreziku si prania e një nevusi gjigant ose të madh kongjenital (një sipërfaqe prej më shumë se 5% e zonës së trupit), një histori familjare e melanomës së lëkurës, një histori personale e melanomës së lëkurës, sindromi i nevusit displastik, përdorimi i terapisë PUVA (për psoriasis), xeroderma pigmentoze, imunodefiçencë kongjenitale ose e fituar (për shembull, pas transplantimit të organeve ose sëmundjeve të tjera që lidhen me nevojën për të marrë imunosupresues). Faktorët e rrezikut për melanoma në vende të tjera (p.sh., melanoma mukozale, melanoma akrale, melanoma uveale) nuk janë kuptuar mirë.

Në vitin 2014, 9493 njerëz u sëmurën nga melanoma e lëkurës në Federatën Ruse. Shkalla e papërpunuar e incidencës (të dy gjinitë) ishte 6.5 për 100,000 popullsi, shkalla e standardizuar ishte 4,2 për 100,000 popullsi (4,4 dhe 3,6 për gratë dhe burrat, respektivisht). Në strukturën e sëmundshmërisë, melanoma e lëkurës në vitin 2014 ishte 1.4% tek meshkujt dhe 1.9% tek femrat. Rritja e incidencës ishte 8.3% tek meshkujt (vendi 4-5 për nga rritja) dhe 10% tek femrat (vendi i 8-të për nga rritja). Mosha mesatare e pacientëve ishte 61.2 vjeç. Shkalla bruto e vdekshmërisë (të dy gjinitë) 2.5 për 100,000 banorë, e standardizuar 1,5 për 100,000 popullsi (1,3 gra dhe 1,8 burra). Mosha mesatare e të vdekurve është 63.5 vjeç. Vdekshmëria në vitin e parë ishte 11.9% (krahasuar me 13.1% në 2011). Përqindja e pacientëve me stadin I dhe II në kohën e diagnozës arriti në 74,3% në 2014. Në fund të 2014, 79,945 pacientë ishin nën vëzhgim (54,8 për 100,000 popullsi), 45,686 pacientë u vëzhguan nga fundi i 5 viteve ose më shumë (57,2 %. Indeksi i akumulimit të kontingjenteve ishte 9.1 (krahasuar me 8.4 në 2011), dhe shkalla e vdekshmërisë ishte 4.3% (krahasuar me 4.6% në 2011).

Melanoma malinje e lëkurës (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Melanoma malinje e buzës
C43.1 Melanoma malinje e qepallave, duke përfshirë edhe komisurën e qepallave
C43.2 Melanoma malinje e veshit dhe kanalit të dëgjimit të jashtëm
C43.3 Melanoma malinje e pjesëve të tjera dhe të paspecifikuara të fytyrës
C43.4 Melanoma malinje e kokës dhe qafës
C43.5 Melanoma malinje e trungut (përfshirë lëkurën e rajonit perianal, lëkurën e anusit dhe zonën kufitare, lëkurën e gjëndrës së qumështit
C43.6 Melanoma malinje e gjymtyrëve të sipërme, duke përfshirë rajonin e shpatullave
C43.7 Melanoma malinje e gjymtyrëve të poshtme, duke përfshirë rajonin e ijeve
C43.8 Melanoma malinje e lëkurës që shtrihet përtej një ose më shumë vendeve të mësipërme
C43.9 Melanoma malinje e lëkurës, e paspecifikuar
Neoplazi malinje e penisit, vend i paspecifikuar (C60.9)
Neoplazia malinje e skrotumit (C63.2)
Neoplazia malinje e vulvës (C51)

Metastazat e melanomës pa një fokus parësor të identifikuar:

Neoplazma malinje dytësore dhe e paspecifikuar e nyjeve limfatike (C77.0 - C77.9) (për rastet e metastazave të melanomës së sapodiagnostikuar në nyjet limfatike pa një lezion parësor të identifikuar)
Neoplazitë malinje dytësore të organeve të frymëmarrjes dhe të tretjes (C78)
Neoplazi malinje dytësore e zonave të tjera (C79)
Neoplazia malinje dytësore e lëkurës (C79.2)
Neoplazitë malinje dytësore të trurit dhe meningjeve (C79.3)

Melanoma primare e lokalizimeve të tjera:

Neoplazi malinje e syrit dhe adnexas (C69)
Neoplazitë malinje të organeve të tretjes (C15-C26)
Neoplazitë malinje të organeve gjenitale femërore (C51-C58)

Llojet morfologjike

melanoma sipërfaqësore e përhapur e lëkurës
melanoma e lëkurës si lentigo maligna
melanoma nodulare e lëkurës
melanoma e lëkurës subunguale
melanoma lentiginoze akrale e lëkurës

Llojet morfologjike nuk ndikojnë në mënyrë të pavarur në prognozën e ecurisë së sëmundjes (vetëm nëpërmjet lidhjes me trashësinë e tumorit sipas Breslow dhe ulçerimin e tumorit), por ndërgjegjësimi për variantet e ndryshme klinike të zhvillimit të melanomës së lëkurës mund të jetë i dobishëm në fazën e ekzaminimit për diagnozën diferenciale me neoplazi beninje të lëkurës.

Melanoma, që përhapet sipërfaqësisht

Tumori malinj më i zakonshëm me origjinë melanocitare në popullatën e bardhë, i karakterizuar në fazën fillestare të zhvillimit nga rritja e përhapur përgjatë sipërfaqes së lëkurës.Melanoma me përhapje sipërfaqësore përbën 70% të rasteve të melanomës tek popullata e bardhë dhe 60% e të gjithëve. Llojet e melanomës Sëmundja shfaqet në moshën 30-50 vjeç, më shpesh tek gratë.

Në lëkurën e pandryshuar nga jashtë shfaqet një njollë (ose papulë e rrafshuar) me diametër 2-3 mm, e cila gradualisht rritet. Lezioni merr një formë ovale ose të çrregullt, shpesh me një ose më shumë dhëmbëzime ("gjire"). Konsolidimi zhvillohet gradualisht, formohet një pllakë asimetrike me kufij të qartë, e ngritur në mënyrë të barabartë mbi nivelin e lëkurës.Diametri mesatar është 8-12 mm, formacionet e hershme janë nga 5 deri në 8 mm, ato të mëvonshme janë nga 10 deri në 25 mm.

Sipërfaqja e lezionit me rritjen e tumorit bëhet e pabarabartë, me gunga, mbulohet me kore, lëndohet lehtësisht, rrjedh gjak, mund të shfaqen nyje.Ngjyra përfaqësohet nga një kombinim i kafesë, kafe e errët, blu, e zezë dhe e kuqe dhe në zonat e regresioni - gri dhe kaltërosh-gri.

Ndonjë lokalizim.Tumori shfaqet më shpesh në pjesën e sipërme të shpinës tek të dy gjinitë, tek femrat më shpesh vërehet në këmbë, tek meshkujt - në sipërfaqen e përparme të kofshëve dhe bustit.Zhvillimi i tumorit zgjat 1-2 vjet.

Lentigo melanoma

Tumor malinj me origjinë melanocitare, i cili krijohet në vendin e lentigos malinje, shfaqet në gjysmën e rasteve mbi moshën 65 vjeç. Incidenca më e lartë në mesin e përfaqësuesve të racës Kaukaziane me fotondjeshmëri të llojeve të lëkurës I, II dhe III. Ajo përbën 5-10% të rasteve të të gjitha melanomave të lëkurës.

Lentigo malinje, e cila është një pararendëse e melanomës së lentigos, është një njollë e vetme, e sheshtë në të gjithë, me ngjyrë të pabarabartë në nuanca të ndryshme kafe dhe të zezë. Shfaqja e një papule ose nyje në sipërfaqen e njollës nënkupton pushtimin e qelizave tumorale në dermis dhe kalimi i sëmundjes në fazën tjetër - lentigo melanoma.Ky proces zgjat disa vite, ndonjëherë deri në 10-20.

Lezioni ka një formë të çrregullt, që i ngjan një harte gjeografike me "gjire" dhe "gadishuj", kufij të pabarabartë me përmasa nga 3 deri në 20 cm ose më shumë. Në sfondin e një njolle të sheshtë, papula ose nyje me ngjyrë kafe të errët, të zezë, ndonjëherë. me një nuancë rozë, vatra të bardha-gri të regresionit të tumorit dhe zona blu (grumbullime melanocitesh në dermë).

Neoplazia lokalizohet më shpesh në zona të hapura të lëkurës: fytyrë, qafë, parakrahë, sipërfaqja e pasme e duarve, këmbët e poshtme.

Melanoma nodulare

Një tumor malinj me origjinë melanocitare, i karakterizuar nga një nyjë. Ai përbën 14 deri në 20% të të gjitha rasteve të melanomës. Tumori shfaqet kryesisht tek kaukazianët e moshës së mesme. Zhvillimi i një tumori në lëkurë të pastër ose nga një nevus i pigmentuar merr nga 6 deri në 18 muaj.

Zhvillimi i melanomës nodulare fillon menjëherë me një fazë të rritjes vertikale. Tumori është ngritur në mënyrë të barabartë mbi nivelin e lëkurës dhe është një pllakë e trashë, dhe me rritje ekzofite - një nyje e rrumbullakët e zgjatur që i ngjan një "boronica" ose një polip. Ngjyra është zakonisht uniforme, blu e errët ose kaltërosh-e zezë, formacionet polipoide ndonjëherë janë rozë (pa pigment) me një shtresë kafe.

Lezioni në fazat e hershme ka përmasa 1-3 cm, në të ardhmen mund të rritet.Forma e melanomës është e saktë, ovale ose e rrumbullakët, me kufij të qartë. Me kalimin e kohës, sipërfaqja e tumorit mund të ulcerojë dhe të mbulohet me kore të përgjakshme. Nuk është e pazakontë që melanoma të zhvillojë nyje të zeza (lezionet metastatike).

Lokalizohet kryesisht në zonat e trupit të ekspozuara relativisht rrallë ndaj dritës së diellit. Tek gratë, ato shpesh gjenden në pjesën e poshtme të këmbëve

Melanoma shputore e palmës

Melanoma subunguale

Melanoma lentiginoze akrale në zonën e shtratit të thonjve, e cila zhvillohet nga matrica e thonjve. Shfaqet midis moshës 20 dhe 80 vjeç (mosha mesatare 55 vjeç). Përqindja e melanomave të lëkurës është nga 2.5 në 3.5% të rasteve. Rreziku faktorët - trauma, sindroma nevi displastike.

Gishtat preken 2 herë më shpesh se këmbët, ndërsa në 80% të rasteve vuan gishti i parë, ndoshta për shkak të rritjes së traumës dhe ekspozimit ndaj rrezatimit ultravjollcë. Në këmbë, melanoma subunguale është gjithashtu e lokalizuar kryesisht në gishtin e parë, më rrallë në gishtin e dytë dhe të tretë.

Karakterizohet nga një njollë subunguale ose vija gjatësore me ngjyrë kafe ose blu të errët të shoqëruar me pigmentim të kutikulës ngjitur, gradualisht pllaka e thonjve në zonën e pigmentimit shkatërrohet dhe refuzohet. Në vend të saj, ka një rritje të shpejtë të kokrrizave, ndonjëherë në formë kërpudhash, me ngjyrë kaltërosh-e zezë me infiltrim të indeve themelore dhe përreth. Shenja e Hutchinson-it (pigmentimi në eponikiumin e pasmë) është një shenjë patognomonike e shoqëruar me melanomën e avancuar.

Ecuria e melanomës në gishtat e këmbëve është më beninje sesa në gishta.

Melanoma e mukozës së gojës

melanoma e syve

melanoma e penisit

Melanoma e vulvës

melanoma anorektale

Frekuenca është 1,0 - 1,5% tek të gjitha melanomat dhe 0,25-1,8% tek të gjitha neoplazitë malinje të këtij lokalizimi. Sëmundja shfaqet në grupmosha të ndryshme, por më shpesh te moshat 40-70 vjeç, mukoza e zorrës së trashë, regjioni perianal dhe anusi është i prekur, njolla me formë të çrregullt, papula, nyje kafe të errët ose të zezë, rrallë vishnje-vjollcë. Shpesh ka zonat e depigmentimit dhe formave jo të pigmentuara Karakterizohet nga metastaza të hershme limfogjene dhe hematogjene në nyjet limfatike inguinale, mëlçi, mushkëri, kocka dhe në zonat e largëta të lëkurës së trupit.

Melanoma jo e pigmentuar

Melanoma desmoplastike

Një tumor malinj melanocitar që klinikisht i ngjan melanomës jo të pigmentuar, me karakteristika të veçanta histologjike: përhapje e theksuar fibroblaste së bashku me përhapje të vogël (ose aspak) të melanociteve atipike në kryqëzimin epiderma-dermal dhe neurotropizëm (duke fokusuar rritjen e tumorit rreth fibrave nervore). mund të rritet nga lentigo malinje, më rrallë nga thjerrëza akrale ose melanoma që përhapet sipërfaqësisht.

Ndodh në moshën 30-90 vjeç (mosha mesatare 56 vjeç), më shpesh tek gratë me fotosensitivitet të lëkurës të tipeve I, II dhe III. Rritja është e ngadaltë Në fazat e hershme - një njollë me ngjyrë të pabarabartë që i ngjan një lentigo, kundrejt së cilës ndonjëherë mund të shihen nyje të vogla blu-gri. Në një fazë të vonë, një nyjë e fortë, zakonisht jo e pigmentuar ose pak e pigmentuar. Në 85% të rasteve lokalizohet në kokë dhe qafë, më shpesh në fytyrë, herë pas here në trung, duar dhe këmbë.

Për shkak të mungesës së shenjave klinike karakteristike dhe kufijve të qartë, diagnoza e melanomës desmoplastike zakonisht vihet vonë.Pas ekscizionit të melanomës desmoplastike, gjysma e pacientëve zhvillojnë përsëritje lokale, zakonisht në 3 vitet e para dhe disa kanë tumore të shumëfishta të përsëritura. Metastazat në nyjet limfatike ndodhin më rrallë se rikthimet, në afërsisht 20% të pacientëve.

Melanoma neurotropike

melanoma e fëmijërisë

Melanoma tek fëmijët ndahet në infantile (nga lindja deri në moshën një vjeç), melanoma e fëmijërisë (nga viti i parë deri në fillimin e pubertetit) dhe adoleshente (nga 13 deri në 16 vjeç).

Në 50-92% të rasteve, melanoma tek fëmijët zhvillohet në vendin e nevuseve melanocitare gjigante kongjenitale gjatë 5 viteve të para të jetës, rreziku i zhvillimit të melanomës gjatë jetës vlerësohet në 6-7%. Tek fëmijët me neva të vogla kongjenitale, rreziku i melanomës rritet gjithashtu 3-10 herë.

Në lëkurë të shëndetshme, melanoma praktikisht nuk zhvillohet tek fëmijët.Ndonjëherë një tumor mund të zhvillohet tek fëmijët me nevi melanocitare displazike, një histori familjare të melanomës, xeroderma pigmentosum dhe pas imunosupresionit. Një rol të rëndësishëm në shfaqjen e melanomave i caktohet ekspozimit intensiv të rrezatimit ultravjollcë ndaj rrezatimit ultravjollcë.

Melanoma e fëmijërisë është një sëmundje e rrallë dhe vërehet në 0.3% të rasteve tek fëmijët me tumore të tjera malinje.Melanoma më e shpeshtë vërehet tek fëmijët e moshës 4-6 dhe 11-15 vjeç.Raporti i djemve me vajzat është 1:1. 5

Melanomat që zhvillohen para moshës 16 vjeçare më së shpeshti ndodhin në trung (50%), më rrallë në ekstremitetet e poshtme (20%), kokë, qafë (15%) dhe ekstremitetet e sipërme (15%). Përmasat variojnë nga 0,5 në 7 cm ose më shumë në melanomat që rriten nga nevi gjigant me pigment. Shfaqja e neoplazise eshte e larmishme. Në 95% të pacientëve, melanoma ka një bazë të gjerë, ngjyra varion nga e zeza në ngjyrën normale të lëkurës.

melanoma kongjenitale

Melanoma e ngjashme me Spitz-in

Melanoma polipoide

Melanoma metastatike

Për procedurën e stadifikimit të melanomës, konfirmimi histologjik është i detyrueshëm. Vlerësimi i gjendjes së nyjeve limfatike për të vendosur fazën kryhet duke përdorur një ekzaminim klinik dhe studime instrumentale.

Nivelet e Klarkut

Niveli I - qelizat e melanomës ndodhen brenda epidermës dhe natyra e pushtimit korrespondon me melanomën in situ;
Niveli II - tumori shkatërron membranën bazale dhe pushton pjesët e sipërme të dermës papilare;
Niveli III - qelizat e melanomës mbushin të gjithë shtresën papilare të dermës, por nuk depërtojnë në shtresën retikulare;
Niveli IV - pushtimi i shtresës retikulare të dermës;
Niveli V - pushtimi i indit yndyror themelor

Trashësia e melanomës Breslow

Distanca nga skaji i sipërm i tumorit deri në shtresën e tij më të thellë.

Një tumor që ka një trashësi të komponentit të lëkurës më pak se 0.75 mm;
0,75 mm - 1,5 mm;
1,51 mm - 3,0 mm;
3,0 mm - 4,0 mm;
Më shumë se 4.0 mm

Kriteri T

Pasqyron shtrirjen e tumorit primar. Klasifikimi sipas kriterit T është i mundur vetëm pas heqjes së tumorit primar dhe ekzaminimit histologjik të tij:

pT X - të dhëna të pamjaftueshme për të vlerësuar tumorin primar (përfshirë rastet e regresionit spontan të tumorit, si dhe gabimet në heqjen kirurgjikale të tumorit).
pT 0 - nuk ka tumor primar
pT i s - melanoma in situ (niveli i invazionit Clark I) (hiperplazia atipike melanocitare, displazia e rëndë melanocitare, tumori malinj jo invaziv).
pT1 - trashësia e tumorit sipas Breslow< 1 мм
pT 1a - niveli i invazionit sipas Clark II ose III pa ulçerim tumoral
pT 1b - niveli i invazionit sipas Clark IV ose V ose prania e ulçerimit të tumorit
pT 2 - një tumor me trashësi Breslow prej 1 mm dhe< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - një tumor me një trashësi Breslow prej 2 mm dhe< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - Tumor me trashësi Breslow prej 4 mm pT 4a - pa ulçerë tumorale pT 4b - prania e ulçerimit të tumorit

Kriteri N

Tregon praninë ose mungesën e metastazave në nyjet limfatike rajonale Nyjet limfatike rajonale duhet të merren parasysh për tumoret e vendosura kryesisht në njërën anë të trupit (majtas ose djathtas):

Koka, qafa: nyjet limfatike parotide ipsilaterale, submandibulare, cervikale dhe supraklavikulare
Muri i kraharorit: nyjet limfatike sqetullore ipsilaterale
Gjymtyrët e sipërme: nyjet limfatike ulnare dhe sqetullore ipsilaterale
Barku, pjesa e poshtme e shpinës dhe mollaqet: nyjet limfatike inguinale ipsilaterale
Gjymtyrët e poshtme: nyjet limfatike popliteale dhe inguinale ipsilaterale
Skaji i anusit dhe lëkura e rajonit perianal: nyjet limfatike inguinale ipsilaterale
Nëse tumori ndodhet në zonat kufitare, nyjet limfatike në të dy anët mund të konsiderohen rajonale.

Pikat referuese anatomike të zonave kufitare për përcaktimin e baseneve limfatike rajonale

Zonat	Vija kufitare (4 cm e gjerë)
Gjysma e majtë dhe e djathtë	vija mesatare e trupit
Koka dhe qafa/muri i gjoksit	Klavikula - akromion - buza e sipërme sup
Muri i kraharorit / gjymtyrët e sipërme	Shpatull - sqetull - shpatull
Muri i gjoksit / barku, pjesa e poshtme e shpinës ose të pasmeve	Përpara: në mes të rrugës kërthiza dhe harku bregdetar; Pas: kufiri i poshtëm i vertebrës torakale (procesi tërthor)
Barku, pjesa e poshtme e shpinës ose të pasmet gjymtyrë e poshtme	Palosja inguinale - trokanteri më i madh - brazda vjetore
Nëse metastazat gjenden në nyjet limfatike jashtë zona të metastazave rajonale të specifikuara ato duhet të klasifikohen si metastaza të largëta.
N x - të dhëna të pamjaftueshme për të vlerësuar nyjet limfatike rajonale. N 0 - nuk ka dëmtime në nyjet limfatike rajonale

N 1 - metastaza në 1 nyje limfatike rajonale.
N 1a - mikrometastaza në 1 nyje limfatike rajonale (klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale diagnostikuese dhe imazherike, të pazbuluara).
N 1b - makrometastazat në 1 nyje limfatike rajonale (të përcaktuara klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale të diagnostikimit dhe imazherisë).
N 2 - metastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale ose vetëm metastaza satelitore ose transit
N 2a - mikrometastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale (klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale diagnostikuese dhe imazherike, të pazbulueshme).
N 2b - makrometastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale (të përcaktuara klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale diagnostikuese dhe imazherike).
N 3 - metastaza në më shumë se 3 nyje limfatike rajonale, ose konglomerate të nyjeve limfatike, ose metastaza satelitore/transitore në prani të metastazave në nyjet limfatike rajonale.

Satelitët quhen ekzaminime tumorale ose nyje (makro- ose mikroskopike) brenda 2 cm nga tumori primar. Metastazat kalimtare janë metastaza në lëkurë ose në indin nënlëkuror në një distancë prej më shumë se 2 cm nga tumori primar, por që nuk përhapen përtej nyjeve limfatike rajonale.

Kriteri M

Karakterizon praninë ose mungesën e metastazave të largëta

M 0 - nuk ka metastaza të largëta.
M 1 - prania e metastazave të largëta.
M 1a - metastaza në lëkurë, indin nënlëkuror ose nyjet limfatike (me përjashtim të atyre rajonale) me një nivel normal të LDH në gjak;
Metastaza M 1b në mushkëri me një nivel normal të LDH në gjak;
M 1s - metastaza në çdo organ tjetër, ose çdo lokalizim i metastazave me një nivel LDH mbi kufirin e sipërm të diapazonit normal.

Metastazat e melanomës së lëkurës pa një fokus parësor të identifikuar në nyjet limfatike periferike të një rajoni duhet të vendosen në fazën III (III Tx)

Fazat e melanomës

Fazë	Kriteri T	Kriteri N	Kriteri M
0	pT i s	N0	M0
Unë A	RT 1a	N0	M0
Unë B	RT 1b	N0	M0
Unë B	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
II A	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II C	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a ose N2a	M0
III B	pT 1b - pT 4b	N1a ose N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b ose N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b ose N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	RT ndonjë	N3	M0
IV	RT ndonjë	çdo N	çdo M1

Ekzaminim fizik

Rekomandohet mbledhja e ankesave dhe anamnezave nga pacienti për të identifikuar faktorët që mund të ndikojnë në zgjedhjen e taktikave të trajtimit, metodave diagnostikuese dhe parandalimit dytësor.Kur pacienti paraqitet fillimisht me ankesa për një neoplazmë të pigmentuar të lëkurës, rekomandohet fuqimisht zgjerimi. zonën e ekzaminimit dhe të vlerësojë gjendjen e të gjitha shtresave të lëkurës (përfshirë lëkurën e kokës). një pjesë të kokës dhe këmbës). Tumoret primare të shumëfishta sinkron (melanomat dhe tumoret e lëkurës jo melanoma) mund të gjenden në 5-10% të pacientëve.

Ekzaminimi i pacientit rekomandohet të kryhet nga mjekë që kanë aftësi në diagnostikimin e hershëm të tumoreve malinje të lëkurës.Përdorimi i mikroskopisë së epilumineshencës (dermatoskopisë), tomografisë koherente optike mund të rrisë ndjeshëm saktësinë e diagnostifikimit joinvaziv dhe të zvogëlojë nevojën. për biopsi, por mund të rekomandohet për përdorim vetëm nga specialistë të trajnuar në këtë metodë. Rekomandohet të përfshihet në ekzaminim edhe një vlerësim i gjendjes së nyjeve limfatike rajonale.

Rregulli ABCD

Sistemi i njohjes së melanomës me 7 pika

1	Ndryshimi në madhësi	Ndryshimi i madhësisë, vëllimi
2	Ndryshimi në formë	Ndryshimi në formë, formë
3	Ndryshimi në ngjyrë	Ndryshimi i ngjyrës
4	Inflamacion	Inflamacion
5	Korre ose gjakderdhje	Korre ose gjakderdhje
6	Ndryshimi ndijor	Ndryshim në ndjesi, ndjeshmëri
7	Diametri	Diametri mbi 7 mm

Rregulli FIGARO - gjashtë shenja të melanomës

F forma është konveks - e ngritur mbi nivelin e lëkurës, e cila shihet më së miri me ndriçimin anësor. Melanoma in situ dhe melanoma lentiginoze akrale janë të sheshta
Dhe ndryshimi i madhësisë, përshpejtimi i rritjes - një nga shenjat më të rëndësishme të melanomës
G plagët janë të gabuara - tumori ka skaje "të dhëmbëzuara".
POR simetri - njëra gjysma e tumorit nuk është e ngjashme me tjetrën
R Madhësitë janë të mëdha - diametri i tumorit zakonisht tejkalon diametrin e një lapsi (6 mm)
O bojë e pabarabartë - njolla kafe, të zeza, gri, rozë dhe të bardha të ndara rastësisht

Bazuar në rezultatet e analizës së ankesave, anamnezës dhe të dhënave të ekzaminimit fizik në takim, rekomandohet të merret një vendim për këshillueshmërinë e diagnozës invazive (biopsi) të neoplazmës.

Dermatoskopia


Rrjeti atipik i pigmentit	Enët atipike

Vello e bardhë dhe blu	pigmentim i pabarabartë

Pika dhe globula të parregullta	Pseudopodia

Strukturat e rekursit

Diagnostifikimi laboratorik

Deri në konfirmimin morfologjik të diagnozës, diagnoza laboratorike nuk rekomandohet përveç rasteve kur patologjia interkurente ose gjendja e përgjithshme e pacientit kërkon që ajo të kryejë në mënyrë të sigurt një biopsi. Me rastin e konfirmimit të diagnozës, rekomandohet kryerja e: analizave klinike dhe biokimike të gjakut (përfshirë përcaktimin e nivelit të laktat dehidrogjenazës), oncomarker S100b.

Diagnostifikimi instrumental

Nëse ka indikacione (simptoma) të përshtatshme, masat diagnostike (përfshirë diagnostikimin me rrezatim) kryhen plotësisht, pavarësisht nga faza e sëmundjes. Në mungesë të simptomave, për zbulimin e metastazave latente, rekomandohet kryerja e testeve diagnostike të madhësive të ndryshme në varësi të stadit të sëmundjes (të përcaktuara sipas ekzaminimit klinik dhe përfundimit histologjik), duke reflektuar rrezikun e zbulimit të metastazave rajonale dhe të largëta.

Kur diagnoza e melanomës së lëkurës konfirmohet me biopsi, masat diagnostikuese të rekomanduara përmblidhen në tabelën e mëposhtme.

Plani i ekzaminimit në varësi të rezultateve të një biopsie të një neoplazie të pigmentuar të lëkurës dhe një ekzaminimi klinik

Fazë	instrumentale diagnostifikimit	laboratori diagnostifikimit	Biopsi qen roje nyjeve limfatike	molekulare gjenetike testet
0, I, IIA	Ultratinguj i rajonit nyjet limfatike Rrezatimi diagnostifikimit jo rekomandohet nese jo simptomat	Jo	Po (me trashësia tumoret 1.5 mm ose më shumë)	Jo
IIB, IIC, III	Ultratinguj i rajonit i nyjeve limfatike Diagnostikimi me rrezatim në MRI të plotë të kokës trurit me kontrast IV (për fazën III)	LDH, S100 Gjeneral dhe biokimike analizat gjaku	Po (për fazat IIB, IIC)	Testi i mutacionit BRAF mund të ofrohet
IV	Ultratinguj i rajonit nyjet limfatike Diagnostifikimi i rrezatimit plot vëllimi i MRI të trurit me kontrast të lartë/të ulët (për fazën III)	LDH, S100 Totali dhe analizat biokimike gjaku	Jo	Testi i mutacionit BRAF të detyrueshme (në melanoma lëkurë), në mungesë të një mutacioni në gjen Testi BRAF për mutacion në Geni CKIT

Para konfirmimit morfologjik të diagnozës, nuk rekomandohet diagnostikimi instrumental, përveç rasteve kur patologjia interkurente ose gjendja e përgjithshme e pacientit e kërkon kryerjen e sigurt të biopsisë.Nuk duhet bërë plan trajtimi dhe ekzaminime derisa të merren të dhënat histologjike.

Rekomandohet kryerja e sasisë optimale të diagnostikimit të rrezatimit: për të vlerësuar gjendjen e organeve të kraharorit, zgavrës së barkut dhe legenit të vogël - tomografi e kompjuterizuar e organeve të kraharorit, zgavrës së barkut dhe legenit të vogël. Kontrasti intravenoz duhet të kryhet në të gjitha rastet, përveç nëse ka kundërindikacione për futjen e agjentëve të kontrastit që përmbajnë jod. Në këtë rast, CT me kontrast intravenoz mund të zëvendësohet me MRI me kontrast intravenoz. Përmirësimi intravenoz i kontrastit nuk kërkohet për të përjashtuar ose vlerësuar dinamikën e sëmundjes metastatike të mushkërive. Një alternativë mund të jetë PET-CT me FDG në modalitetin "të gjithë trupin". Për të përjashtuar dëmtimin metastatik të trurit, rekomandohet përdorimi i MRI-së së trurit me intravenozë përmirësimi i kontrastit, me përjashtim të rasteve kur MRI është kundërindikuar. Në këtë rast, studimi mund të zëvendësohet me një skanim CT të trurit me kontrast intravenoz. Nëse është e pamundur të kryhet MRI e trurit me kontrast intravenoz (koha e pritjes për studim është më shumë se 1 muaj), lejohet kryerja e CT e trurit me kontrast intravenoz.

Nuk rekomandohet kryerja e një skanimi CT të trurit pa kontrast intravenoz.
Rekomandohet të kryhet një MRI e trurit brenda 2 muajsh. pas konfirmimit histologjik të diagnozës së “melanomës së lëkurës” në stadin IIB e lart.
Rekomandohet kryerja e shintigrafisë së kockave nëse dyshohet për një lezion metastatik të kockave të skeletit.
Rekomandohet kryerja e një biopsie të drejtuar me ultratinguj/CT nëse dyshohet për metastaza sipas CT ose MRI në rastet kur konfirmimi i tyre ndryshon rrënjësisht taktikat e trajtimit.

Biopsi

Për të konfirmuar diagnozën, si dhe për të hartuar një plan të mëtejshëm për ekzaminime dhe trajtim, është e mundur që në fazën e parë të përdoret një biopsi ekscizionale e një formacioni të dyshimtë të pigmentuar me një dhëmbëzim jo më shumë se 5 mm (një indent i pranueshëm është nga 1-3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Biopsia me trashësi të plotë (qoftë ekscision eliptik ose biopsi me grusht incizional) duhet gjithmonë të preferohet mbi rezeksionin planar (rruajtës), duke përfshirë lezionet ekzofitike.

Rekomandohet orientimi i prerjeve të lëkurës drejt kolektorit limfatik më të afërt, paralel me enët limfatike të lëkurës (në vend të linjave të lëkurës apo palosjeve natyrale), në mënyrë që të mund të kryhet pa vështirësi riekscizioni i cikatricës (nëse është e nevojshme).

Një biopsi ekscizionale e një lezioni të dyshimtë skuamoz të pigmentuar të lëkurës mund të kryhet në mënyrë të sigurtë duke përdorur anestezi me infiltrim lokal. Në të njëjtën kohë rekomandohet shmangia e dëmtimit të neoplazmës së hequr deri në heqjen e saj.

Nëse konfirmohet diagnoza e melanomës së lëkurës, mbresë pas biopsisë hiqet me një dhëmbëzim të madh brenda 4-8 javësh, në varësi të karakteristikave histologjike të tumorit.

Ekzaminimi histologjik

Karakteristikat e detyrueshme:

përcaktimi i trashësisë maksimale të tumorit në mm sipas Breslow;
përcaktimi i nivelit të pushtimit sipas Clark;
një tregues i pranisë ose mungesës së ulçerimit të tumorit primar;
përcaktimi i indeksit mitotik (numri i mitozave për 1 mm 2) me një trashësi tumori deri në 1 mm përfshirëse;
vlerësimi i kufijve të rezeksionit periferik dhe të thellë për praninë e qelizave tumorale
prania e metastazave kalimtare ose satelitore;

Karakteristikat shtesë:

lokalizimi i tumorit
prania ose mungesa e regresionit spontan
neurotropizëm;
desmoplazia;
infiltrimi limfoide
nëntipi histologjik
pushtimi angiolimfatik

Kriteret për diagnozën histologjike të melanomës:

popullata heterogjene e qelizave;
prania e zonave të polimorfizmit të theksuar;
qelizueshmëri e lartë e tumorit me një rregullim të ngushtë të qelizave;
prania e mitozave atipike, si dhe mitozave në zonat e thella të tumorit;
përgjigje inflamatore e theksuar.

Llojet histologjike të melanomës:

Lloji i ngjashëm me epitelin përfaqësohet nga qeliza me përmasa të mëdha, në formë të rrumbullakët ose poligonale, gjithmonë me citoplazmë të bollshme, paksa rozë, e cila shpesh përmban një sasi të madhe pigmenti të grumbulluar. Bërthamat qelizore janë të mëdha, të rrumbullakosura në mënyrë të çrregullt, me bërthama të dallueshme, polimorfizëm dhe hiperkromi të theksuar. Qelizat janë të rregulluara lirshëm në grupe dhe shpesh përmbajnë granula kafe të pigmentit të melaninës. Mitozat janë shumë karakteristike.
Lloji i qelizave bosht përfaqësohet nga qeliza të zgjatura me bërthama të zgjatura, të cilat janë polimorfe në intensitetin dhe madhësinë e ngjyrës. Citoplazma është rozë e lehtë, përmban granula të vogla të pigmentit të melaninës, të ngjashme me pluhurin. Qelizat, duke formuar struktura të lirshme rreze, priren të shkëputen, d.m.th., zakonisht nuk ka përshtatje të ngushtë me njëra-tjetrën.
Lloji joqelizor (me qeliza të vogla) karakterizohet nga qeliza të vogla të rrumbullakëta me një bërthamë të madhe që zë të gjithë qelizën, kështu që citoplazma është pothuajse e padukshme ose mund të gjurmohet në formën e një buzë të ngushtë. Nuk ka pothuajse asnjë pigment në qeliza. Mitozat janë të vështira për t'u dalluar. Qelizat duket se nuk kanë lidhje me njëra-tjetrën dhe janë të renditura në grupe të ngushta, si të thuash. Melanomat joqelizore janë të vështira për t'u dalluar nga nevusi intradermal.
Lloji i përzier i qelizave kombinime të ndryshme të llojeve epiteliale, boshtore dhe joqelizore.

Karakteristikat histologjike të disa formave të melanomës:

Melanoma me përhapje sipërfaqësore. Në një seksion që kalon nëpër pjesën e sheshtë të tumorit, përcaktohen melanocite të mëdha atipike të ngjashme me qelizat e Paget. Janë të vendosura në të gjithë trashësinë e epidermës, të vetme ose fole (displazi melanocitare e tipit pagetoid). Nyja formohet nga melanocite atipike shumë të mëdha me citoplazmë të bollshme, në të cilën shpesh janë të dukshme granula të vogla të melaninës të shpërndara në mënyrë të barabartë. Ndonjëherë në nyje gjenden melanocite atipike në formë boshti dhe të vogla. Melanocitet atipike ngjyrosen në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 dhe për antigjenin melanocitar HMB 45.
Lentigo melanoma.Melanocitet në tumor, si rregull, janë atipikë, me forma të ndryshme, të renditura në një rresht përgjatë shtresës bazale të epidermës. Në vende, melanocitet atipike depërtojnë në dermë, duke formuar fole të mëdha në të. Karakterizohet nga dëmtimi i hershëm i epitelit të zonave sipërfaqësore të shtojcave të lëkurës, veçanërisht folikulave të flokëve
Melanoma nodulare. Tumori e ka origjinën në kufijtë e epidermës dhe dermës, nga ku fillon menjëherë pushtimi i qelizave tumorale në dermë (rritja vertikale). Rritja radiale praktikisht mungon, dhe komponenti intraepidermal i tumorit përfaqësohet vetëm nga një grup i vogël qelizash. Në një seksion që largohet nga nyja, nuk ka melanocite atipike në epidermë. Tumori mund të përmbajë qeliza të mëdha epiteloidale, qeliza boshtore dhe melanocite të vogla atipike, ose një përzierje e këtyre tre llojeve të qelizave.Melanocitet atipike ngjyrosen në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 dhe për antigjenin melanocitar HMB 45.
Melanoma shputore e palmës.Karakteristik është infiltrimi limfocitar i theksuar në kufirin e dermës dhe epidermës. Melanocitet e proceseve të mëdha ndodhen përgjatë shtresës bazale të epidermës dhe shpesh depërtojnë në dermë përgjatë kanaleve të gjëndrave të djersës merokrine, duke formuar fole të mëdha. Melanocitet atipike në dermë janë zakonisht fusiforme dhe për këtë arsye histologjikisht ngjajnë me melanomën desmoplastike.
Melanoma subunguale. Dallohet me trashësi të madhe (trashësia mesatare e tumorit pas heqjes së tij është 4.8 mm dhe në 79% të rasteve niveli i invazionit sipas Clark është IV).
Melanoma pa pigment. Tumori shpejt rritet në indet themelore (indet yndyrore), karakterizohet nga një trashësi e konsiderueshme. Në qelizat tumorale, edhe me mikroskopin më të kujdesshëm të dritës, nuk mund të zbulohen shenja të pigmentit të melaninës. Për të verifikuar diagnozën, kërkohen njolla histokimike që zbulojnë prekursorë të panjollosur të melaninës (reaksioni DOPA, reaksioni Fontan-Masson, etj.) ose studime imunohistokimike.
Melanoma desmoplastike. Përhapja e melanociteve atipike në kufirin e epidermës dhe dermës. Melanocitet janë të rregulluara në mënyrë të rastësishme ose formojnë fole. Fotografia i ngjan një lentigo malinje. Tumori formohet nga tufa qelizash të zgjatura që ngjajnë me fibroblaste, të cilat ndahen nga shtresa të indit lidhës. Pleomorfizmi i elementeve qelizore zakonisht shprehet dobët, ka pak mitoza. Zonat me diferencim të theksuar drejt qelizave Schwann janë të përcaktuara dhe janë të padallueshme nga schwannoma. Tumori karakterizohet nga një thellësi e konsiderueshme.Qelizat në formë boshti janë të shpërndara në matricën e kolagjenit, të cilat ngjyrosen në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100. Melanosome të lira dhe premelanozome gjenden ndonjëherë në këto qeliza. Në pjesën margjinale të tumorit gjenden grupe të vogla limfocitesh.Neurotropizmi është karakteristik për melanomën desmoplastike: qelizat tumorale, të ngjashme me fibroblastet, ndodhen brenda endoneuriumit dhe rreth nervave të vegjël. Trashësia e tumorit, si rregull, kalon 2 mm. Zakonisht gjeni ndryshime shoqëruese karakteristike të dëmtimit të rëndë të lëkurës nga rrezet e diellit.

proliferim i theksuar i fibroblasteve së bashku me shtim të vogël (ose aspak) të melanociteve atipike në kufirin e epidermës dhe dermës;
neurotropizmi, domethënë përqendrimi i rritjes së tumorit rreth fibrave nervore;
prania e qelizave në formë boshti në matricën e kolagjenit, të ngjyrosura në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 (ngjyrosja për antigjenin e melanocitit HMB 45 mund të jetë negative).

melanoma neurotropike. Në thelb, është një qelizë boshtore ose melanoma desmoplastike. Përveç përhapjes nëpër hapësirat perineurale dhe përfshirjes së nervave në procesin e tumorit, ajo ka diferencim të dukshëm nervor. Përfaqësohet nga fusha tumorale, ku qelizat e boshtit kanë bërthama të përdredhura dhe janë. si të thuash, i futur në stromën fibrosnuk

Diagnostifikime të tjera

Në rast të melanomës së lëkurës dhe metastazave të melanomës pa një fokus parësor të zbuluar, rekomandohet të kryhet një analizë e një biopsie tumorale (ose l/v të hequr më parë ose tumorit primar [nëse materiali plotëson kërkesat laboratorike për një përcaktim të besueshëm të pranisë ose mungesë e ndryshimeve gjenetike molekulare]) për një mutacion në gjenin BRAF (15 ekzon), nëse metastaza të largëta të melanomës diagnostikohen ose dyshohen, kjo mund të ndikojë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e një procesi metastatik.

Në mungesë të një mutacioni në gjenin BRAF, rekomandohet të kryhet një analizë e biopsisë së tumorit për një mutacion në gjenin CKIT (eksonet 8, 9, 11, 13, 15, 18), nëse diagnostikohen metastaza të largëta të melanomës. ose dyshohet, kjo mund të ndikojë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e një procesi metastatik.

Në melanomën e mukozës, rekomandohet të kryhet një analizë e biopsisë së tumorit për një mutacion të gjenit në gjenin CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzone), nëse metastazat e largëta të melanomës diagnostikohen ose dyshohen, kjo mund të ndikojë zgjedhja e një agjenti të synuar në trajtimin e një procesi metastatik. Në mungesë të një mutacioni në gjenin CKIT, rekomandohet të analizohet biopsia e tumorit për një mutacion në gjenin BRAF (15 ekzon).

Melanoma me përhapje sipërfaqësore

Nevi beninje
Nevi atipike (displastike).
Lentego diellore.

Lentigo melanoma

Përhapja e keratozës aktinike të pigmentuar
Lentego diellore.
Keratoza seborrheike - ngjyra mund të jetë aq e errët, por tumori përfaqësohet vetëm nga papula ose pllaka me një sipërfaqe karakteristike lythore, në të cilat duken depresione të vogla dhe kiste me brirë; qërimi ndodh gjatë kruarjes.
Lentigo senile, si lentigo malinje, është një njollë, por nuk është aq e pabarabartë dhe me ngjyrë intensive, ngjyrat e zeza dhe kafe të errët janë jo karakteristike.

melanoma nodulare

Nevus joqelizor i fituar
Keratoza seborreike mund të jetë me ngjyrë të errët ose të zezë, duke i bërë këto tumore epidermale të duken si melanoma. Për më tepër, melanoma mund të ndodhë në sfondin e një forme lythore ekzistuese të nevusit melanocitik kongjenital, sipërfaqja e së cilës është e mbushur me çarje, gjë që gjithashtu jep një ngjashmëri të jashtme me keratozën seborrheike. Melanoma nodulare është e ndryshme në atë që rritet më shpejt dhe gjithashtu mund të rrjedh gjak. Në keratozën seborrheike vërehet një shenjë patognomonike, e cila është shfaqja në sipërfaqe e formimit të folikulave të shumta të flokëve të bllokuara - cisteve me brirë. Vështirësia më e madhe në diagnozën diferenciale është një formë e tillë e keratozës seborrheike si melanoakantoma. I ngjan melanomës për shkak të pigmentimit të fortë.
Hemangioma venoze, si melanoma nodulare, mund të shfaqet te pacientët mbi 50 vjeç. Ky tumor beninj vaskular është më shpesh i lokalizuar në fytyrë, buzë ose veshka në formën e një formacioni të ngjashëm me tumorin me ngjyrë të zezë dhe blu. Megjithatë, melanoma është kryesisht e zezë, ndërsa hemangioma është blu. Veçanërisht e vështirë është diagnoza diferenciale midis këtyre dy tumoreve nga vendndodhja e hemangiomës venoze jo në fytyrë.
Granuloma piogjene, si melanoma nodulare, mund të ketë pamjen e një formimi të ngjashëm me tumorin me ngjyrë të kuqe-kafe. Megjithatë, me melanomën mbizotërojnë nuancat e kafesë dhe të zezës dhe me granulomën piogjenike, e kuqja. Përveç kësaj, kjo e fundit rrjedh gjak lehtësisht dhe zhvillohet shumë shpejt (mund të rritet brenda një jave).
Sarkoma e Kaposit, si melanoma nodulare, mund të përfaqësohet nga një nyjë e vetme e kuqe-kafe. Megjithatë, sëmundja e parë rrallë manifestohet vetëm nga një element dhe pas ekzaminimit të kujdesshëm të lëkurës, konstatohen lezione të tjera. Përveç kësaj, me sarkomën e Kaposit, mbizotëron një ngjyrë kaltërosh-kuqe, dhe me melanoma, kafe dhe e zezë.
Hemangioma kavernoze e dëmtuar
Një tromb kapilar (trombozë) i një ene lëkure të vendosur sipërfaqësisht, si melanoma nodulare, përfaqësohet nga një nyje ose nyjë e një ngjyre uniforme të zezë ose blu të errët. Një tromb kapilar ka një sipërfaqe të lëmuar, kufij të qartë, një strukturë të butë në palpim i ngjan një hemangiome të trombozuar. Neoplazia fillimisht rritet me shpejtësi brenda 1-2 ditëve, dhe më pas nuk ndryshon në madhësi. Inflamacioni i lëkurës rreth formacionit, si rregull, mungon.
Karcinoma e qelizave bazale të pigmentuara (konsistencë më e fortë)
Nevus blu (shfaqet në fëmijëri)
Angiofibroma dhe histiocitoma dallohen lehtësisht nga melanoma bazuar në densitetin e konsiderueshëm dhe lezionet e kufizuara, zhvillimin e tyre shumë të ngadaltë (vjetor). Këto neoplazi kanë një formë të rrumbullakosur, rrallë dalin mbi nivelin e lëkurës, por, si të thuash, janë ngjitur në të. Përveç kësaj, me angiofibromë, gjatë diaskopisë, ngopja e ngjyrave të tumorit ndryshon - ai zbehet, gjë që nuk vërehet me melanoma.

melanoma subunguale

Melanonikia gjatësore
Nevus melanocitar
Hematoma subunguale - si melanoma, ajo vazhdon për një vit ose më shumë, megjithatë, me rritjen e thoit, zona e errët gradualisht zhvendoset në skajin e lirë. Diagnoza diferenciale është e thjeshtë nëse përdorni mikroskopin epilumineshent (saktësia e metodës kalon 95%).Melanoma karakterizohet nga përhapja e pigmentit në vetë pllakën e thonjve, në kutikula dhe në sipërfaqen dorsale të gishtit.
Onikomikoza (nëse pllaka e thonjve është shkatërruar ose ka pigmentim ose hemorragji)

Melanoma shputore e palmës

Lythat shputore - kur ekzaminoni melanomën nën një llambë Wood, mund të shihet se zona e hiperpigmentimit shtrihet shumë përtej kufijve të neoplazmës, të përcaktuara nën ndriçimin normal.

Melanoma desmoplastike

Schwannoma malinje (neurilemoma anaplastike)
Nevus blu qelizore
neurofibroma
Shenja

Trajtimi i stadeve lokale të sëmundjes (I-II)

Zgjedhja e dhëmbëzimit kirurgjik formohet në bazë të rezultateve të një studimi morfologjik, përkatësisht trashësisë së tumorit. Aktualisht, kur skena është vendosur tashmë, rekomandohet të kryhen pikat e mëposhtme:

0,5 cm për melanoma in situ;
1.0 cm në trashësinë e tumorit Breslow< 2 мм;
2.0 cm me trashësi tumori 2 mm.

Opsionet e modifikuara të rezeksionit me kufij më të vegjël janë të mundshme për të ruajtur funksionin e organit në melanomën e lëkurës së gishtave ose të lëkurës së veshit.

Rekomandohet përdorimi i një biopsie ekscizionale të formacionit të pigmentuar me një indentacion jo më shumë se 0,5 cm për të përcaktuar trashësinë e tumorit në fazën e parë.Nëse konfirmohet diagnoza e MC, cikatri pas biopsisë hiqet me dhëmbëzimi i madh brenda 4-8 javësh.

Nëse një biopsi ekscizionale nuk kryhet për shkak të qartësisë së diagnozës, nuk rekomandohet zgjerimi i dhëmbëve të skajeve të dukshme të tumorit me më shumë se 3 cm, pasi pa njohuri të sakta të mikrostadës kjo do të çojë në manipulime të panevojshme të lidhura. me mbylljen e plagës p / o (për shembull, lloje të ndryshme të plastikës komplekse).

Nuk rekomandohet limfadenektomia rutinë profilaktike ose radioterapia preoperative për të dy nyjet limfatike rajonale dhe zonën e tumorit primar.Rekomandohet kryerja e një biopsie të nyjeve limfatike sentinel (SLN) e ndjekur nga limfadenektomia rajonale (nëse zbulohen metastaza në limfën sentinel nyje) me një trashësi tumori primar prej 0, 75 mm Breslow.

Biopsia e nyjeve limfatike sentinel kryhet në ambiente të specializuara të pajisura me staf të trajnuar. Nëse objekti nuk është teknikisht i aftë për të kryer SLNB, rekomandohet një ekzaminim i plotë me ultratinguj i nyjeve limfatike rajonale, biopsi aspiruese me gjilpërë të imët të zonave të dyshuara për metastazë të nyjeve limfatike. Nuk rekomandohet limfadenektomia profilaktike ose terapia me rrezatim. ) në SLNB: rekomandohet shumë të kryhen sa më shumë seksione dhe, përveç ngjyrosjes me hematoksilin dhe eozinë, të përdoret ngjyrosja imunohistokimike për shënuesit specifikë të melanomës (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45). Ngjyrosja imunohistokimike rekomandohet në mënyrë rutinore, edhe në mungesë të shenjave të lezioneve metastatike sipas ngjyrosjes së hematoksilinës dhe eozinës.

Në mungesë të mundësisë së kryerjes së SLNB, rekomandohet ekzaminimi i kujdesshëm i nyjeve limfatike rajonale, duke përdorur ultratinguj për të lundruar në nyjen limfatike të dyshimtë, e ndjekur nga punksioni me gjilpërë të imët dhe ekzaminim citologjik.

Trajtimi i melanomës së lëkurës në fazën III

Pacientët me melanoma të lëkurës në stadin III përfaqësojnë një grup heterogjen pacientësh përsa i përket taktikave të trajtimit. Nga pikëpamja praktike, është e nevojshme të bëhet dallimi midis një procesi të resektueshëm dhe një procesi të avancuar lokalisht të pakapshëm (përfshirë konglomeratet e nyjeve limfatike dhe / ose metastazat kalimtare ose satelitore - variante klinike të fazës IIIB ose IIIC). Rekomandohet të kryhet një ekscision adekuat i tumorit primar (nëse nuk është kryer më parë).

Në pacientët, metastazat rajonale të nyjeve limfatike të të cilëve janë identifikuar si rezultat i procedurës së biopsisë së nyjeve limfatike, rekomandohet që të ofrohet një limfadenektomi totale në rajonin anatomik ku janë gjetur nyjet limfatike metastatike.

Gjatë kryerjes së limfadenektomisë në pacientët me melanoma të lëkurës së fazës III, rekomandohet të kryhet heqja më e plotë e indit të rajonit anatomik, në nyjet limfatike të të cilave zbulohen metastazat e melanomës (për shembull, indi Ib-V i qafës ( Ia - sipas indikacioneve), nivelet I-III të fibrave në rajonin sqetullor, nyjet limfatike inguinale sipërfaqësore dhe të thella).

Me një lezion të përcaktuar klinikisht të nyjeve limfatike të thella inguinale, vëmendje e madhe duhet t'i kushtohet nyjeve limfatike iliake të jashtme. Disa studiues në rastin e një lezioni masiv të nyjeve limfatike inguinale të thella (më shumë se 3) ose një lezioni të nyjës Pirogov-Rosenmuller-Kloke rekomandojnë zgjerimin e fushës së operacionit deri në heqjen e nyjeve limfatike iliake të jashtme ipsilaterale, meqenëse Frekuenca e përfshirjes së tyre mund të arrijë 20-24%.

numri i nyjeve limfatike të hequra;
numri i nyjeve limfatike të prekura;
natyra e lezionit të nyjeve limfatike:
Lezioni i pjesshëm S (numri i nyjeve limfatike);
S lezion i plotë (numri i nyjeve limfatike);
S mbirjes së kapsulës (numri i nyjeve limfatike).

Rekomandohet ofrimi i imunoterapisë ndihmëse për pacientët pas limfadenektomisë radikale në mungesë të kundërindikacioneve, duke informuar pacientin për avantazhet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode trajtimi.

Rekomandohet t'u ofrohet pacientëve me rrezik të lartë të përsëritjes rajonale të limfadenektomisë post-radikale, në mungesë të kundërindikacioneve, radioterapi profilaktike postoperative në zonën e limfokolektorit të prekur, duke informuar pacientin për avantazhet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode. trajtimi.

Studimet kanë treguar se radioterapia postoperative zvogëlon rrezikun e përsëritjes rajonale në pacientët me rrezik të lartë, por nuk ka asnjë efekt në mbijetesën e përgjithshme. Faktorët me rrezik të lartë për përsëritjen rajonale përfshijnë:

përfshirja në procesin e tumorit të 4 ose më shumë nyjeve limfatike;
mbirja e metastazave përtej kapsulës së nyjës limfatike;

Regjimi i studiuar i terapisë me rrezatim në këtë rast ishte 48 Gy në 20 fraksione për jo më shumë se 30 ditë.

Për të përcaktuar indikacionet për emërimin e terapisë ndihmëse, rekomandohet të vlerësohet rreziku i përparimit dhe vdekjes nga melanoma e lëkurës pas trajtimit radikal kirurgjik. Për vlerësimin e rrezikut, rekomandohet përdorimi i klasifikimit TNM AJCC/UICC 2009, i cili përfshin faktorët kryesorë prognostikë.

Rekomandohet t'u ofrohen pacientëve me rrezik të lartë dhe të ndërmjetëm përparimi pas operacionit radikal (d.m.th. pacientët me faza të PV-III, d.m.th. me trashësi tumori Breslow 2,01-4,0 mm me ulçerë sipërfaqësore ose trashësi Breslow 4,01 mm ose më shumë, pavarësisht nga prania e ulçerimit, ose në prani të dëmtimit të nyjeve limfatike rajonale në mungesë të kundërindikacioneve, imunoterapia ndihmëse, duke informuar pacientin për avantazhet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode trajtimi.

Deri më sot, është treguar se ekziston një trajtim adjuvant efektiv i melanomës së lëkurës me interferon alfa rekombinant 2 a, b (IFN alfa) dhe bllokues të receptorit MCA CTLA4 (ipilimumab). Rezultatet e meta-analizës më të fundit të kryer në vitin 2013 tregojnë një përmirësim të mbijetesës pa progresion me përdorimin e interferonit alfa (rrezik relativ) = 0.83; 95% CI (intervali i besimit) 0,78 deri në 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Nuk rekomandohet në praktikën rutinë (jashtë fushës së provave klinike) përdorimi i barnave të tjera në regjimin ndihmës, me përjashtim të barnave IFN alfa, duke përfshirë ipilimumab.
Për pacientët e operuar rrënjësisht për metastaza të largëta të melanomës së lëkurës, ajo ende nuk është zhvilluar. Rekomandohet që pacientë të tillë të ndiqen ose t'u ofrohet pjesë në provat klinike (nëse ka).
Nuk rekomandohet kryerja e terapisë ndihmëse me IFN alfa në pacientët me MK me prognozë të favorshme dhe rrezik të ulët të përparimit të sëmundjes (fazat IA, IB, IIA).
Nuk rekomandohet kryerja e terapisë ndihmëse me IFN alfa në pacientët me MK, tek të cilët rreziqet që lidhen me zhvillimin e ngjarjeve anësore gjatë përdorimit të IFN tejkalojnë përfitimet e pritura.

Duke qenë se imunoterapia me IFN alfa shoqërohet me rreziqe të njohura të ngjarjeve anësore, duhet të identifikohet një grup pacientësh për të cilët ky trajtim është kundërindikuar. Pas analizimit të të dhënave të literaturës, ekspertët arritën në përfundimin se rreziku tejkalon përfitimin e përshkrimit të IFN alfa në rastet e mëposhtme (por pa u kufizuar në):

depresion të rëndë
Cirroza e mëlçisë e çdo etiologjie
Sëmundjet autoimune
Dështimi i rëndë i organeve (zemra, mëlçia, veshkat, etj.)
Shtatzënia ose shtatzënia e planifikuar
Psoriasis

Paaftësia e pacientit për të përmbushur në mënyrë adekuate recetat e mjekut Në këtë drejtim, ekspertët rekomandojnë para se të përshkruani imunoterapi ndihmëse me interferon për të përjashtuar praninë e kundërindikacioneve të listuara tek pacientët, nëse është e nevojshme, t'i drejtoheni këshillave të specialistëve (terapist, psikiatër, dermatolog, etj.). ). Ju gjithashtu duhet të merrni parasysh kundërindikacionet për përshkrimin e ilaçit, të treguara nga prodhuesi në udhëzimet për përdorim.

Të dhënat mbi sigurinë dhe efikasitetin e përdorimit ndihmës të IFN alfa në melanomën e lëkurës tek njerëzit nën 18 vjeç janë të kufizuara në vëzhgime të vetme, kështu që ekspertët nuk rekomandojnë përshkrimin e IFN në këtë kategori pacientësh, me përjashtim të rasteve të tiroiditit autoimun me rezultati në hipotiroidizmin primar dhe kompensimin e plotë të barnave. Nëse gjatë trajtimit me interferon nuk është e mundur të arrihet kompensimi i funksionit të tiroides, atëherë IFN duhet të anulohet.

Rekomandohet fillimi i imunoterapisë ndihmëse jo më vonë se 9 javë pas trajtimit kirurgjik pas shërimit të plotë të plagës postoperative. Nuk rekomandohet fillimi i trajtimit ndihmës nëse kanë kaluar më shumë se 9 javë nga operacioni.

Me tolerancë të kënaqshme (dhe pa shenja të përparimit të sëmundjes themelore), kohëzgjatja maksimale e rekomanduar e trajtimit është 12 muaj.

Duke pasur parasysh mungesën e të dhënave për efektivitetin e regjimeve të tjera të IFN alfa, ato nuk duhet të përdoren në praktikën rutinë. Ka gjithashtu dëshmi të një përmirësimi në kohë deri në progresion me përdorimin e interferon alfa të pegiluar në regjimin e IFN të pegiluar 6 μg/kg. 1 herë në javë * 4 javë, më pas 3 mcg/kg * një herë në javë * 23 muaj Ky regjim gjithashtu nuk ka avantazhe të mbijetesës së përgjithshme ose pa progresion mbi regjimin me dozë të ulët, por ka toksicitet të konsiderueshëm. Në këtë drejtim, ilaçi nuk rekomandohet për përdorim rutinë për terapinë ndihmëse të melanomës së lëkurës.

Aktualisht, nuk ka asnjë dëshmi për avantazhin e dozave të larta të IFN alfa ndaj dozave të ulëta, të marra si rezultat i krahasimit të tyre të drejtpërdrejtë. Vendimi duhet të marrë gjithashtu parasysh mendimin e pacientit dhe disponueshmërinë e preparateve IFN-alfa për trajtim.Studimet e rastësishme nuk kanë treguar përfitimet e regjimeve interferon-alfa intermitente, prandaj ato nuk rekomandohen për përdorim në praktikën rutinë.

Sipas studimeve të shumta ndërkombëtare, përdorimi i kimioterapisë ndihmëse pas trajtimit radikal të melanomës së lëkurës në stadin IIb-III nuk sjell përfitim klinik.Nuk rekomandohet përdorimi i kimioterapisë në praktikën rutinë për trajtimin adjuvant të melanomës së lëkurës.

Nuk rekomandohet përdorimi i induktorëve të IFN, interferoneve të tjera (beta dhe gama) në regjimin ndihmës për melanomën e lëkurës. Të dhënat e disponueshme nga studimet klinike tregojnë se interferon gama nuk është efektive në regjimin ndihmës; për barnat e tjera, të dhënat shkencore të disponueshme janë të pamjaftueshme për përdorimin e tyre të sigurt.

Fazë	TNM	Rreziku	*1 Trajtim ndihmës i rekomanduar"
IA	T1a	i shkurtër	Nuk rekomandohet trajtimi ndihmës në lidhje me shkallën e rrezikut
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	E ndërmjetme	A. IFN alfa 3-5 milionë njësi s/c x 3 r/javë. x 12 muaj B. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milion njësi / m2 s / c 3 r / javë x 11 muaj.
IIB	T4a	E ndërmjetme
IIC	T4b	Lartë	A. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, pastaj 10 milion U / m2 s / c 3 r / javë. x 11 muaj B. IFN alfa 3-5 milionë njësi s/c x 3 r/javë . x 12 muaj
IIIA	N1a-N2a në T1-4a	E ndërmjetme	A. IFN alfa 3-5 milionë njësi s/c x 3 r/javë . x 12 muaj B. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milion U / m 2 s / c 3 r / javë. x 11 muaj
IIIB	N1a N2a në T1-4b	Lartë	A. IFN alfa 20 milion U/m 2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milion U / m 2 s / c 3 r / javë. x 11 muaj B. IFN alfa 3-5 milionë s/c Njësi x 3 r/javë. x 12 muaj
IIIB	N1b-N2b në T1-4a
IIIC	N1b-N2 në T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	Tepër e lartë	Efikasiteti ndihmës trajtimi nuk është vërtetuar

* Renditja e mënyrave (A, B) jepet në përputhje me nivelin e rëndësisë klinike për këtë grup pacientësh. Modaliteti A duhet të zgjidhet gjithmonë, nëse është e pamundur të kryhet modaliteti A, lejohet ta zëvendësojë atë me modalitetin B.

Pacientëve të të gjitha grupeve duhet t'u ofrohet pjesëmarrja në provat klinike nëse janë të disponueshme në institucion.

Parimet e përgjithshme për zgjedhjen e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma metastatike ose jooperueshme të lëkurës

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma metastatike ose jooperabile të lëkurës ndikohet nga shumë faktorë: karakteristikat biologjike të sëmundjes, gjendja e përgjithshme e pacientit dhe sëmundjet e tij shoqëruese, disponueshmëria e metodave të trajtimit - të gjithë duhet. të merren parasysh për të lënë planin optimal të trajtimit në çdo rast.

Rekomandohet të bëhet një përcaktim i plotë i prevalencës së sëmundjes ("stadimi") i sëmundjes në vëllimin e MRI të trurit me kontrast IV (jo më shumë se 4 javë pas diagnozës); CT e gjoksit ose (nëse nuk disponohet brenda 2 javësh nga diagnoza) radiografi gjoksi; CT skanimi i barkut dhe legenit me kontrast IV ose (nëse nuk është i disponueshëm brenda 2 javësh nga diagnoza) ultratinguj i barkut dhe legenit; Ultratinguj i nyjeve limfatike periferike, zona me cikatrice postoperative. Në prani të reagimeve ndaj kontrastit që përmban jod, lejohet të zëvendësohet CT e zgavrës së barkut dhe legenit të vogël me përmirësim intravenoz të kontrastit me MRI me përmirësim intravenoz të kontrastit. CT ose MRI duhet të preferohen gjithmonë ndaj ultrazërit ose radiografisë për të vlerësuar shtrirjen e sëmundjes, përveç nëse kjo ndikon në kohëzgjatjen e procesit të stadifikimit. PET-CT gjithashtu mund të zëvendësojë CT të gjoksit, barkut dhe legenit me kontrast IV në vlerësimin fillestar të prevalencës së sëmundjes.

Nuk ka asnjë provë bindëse për përmirësimin e mbijetesës kur përdoret PET-CT në vend të CT, qoftë për vlerësimin e prevalencës parësore ose për vlerësimin e efektit të trajtimit. Në këtë drejtim, rekomandohet përdorimi i metodës diagnostike më të arritshme.

Rekomandohet të kryhet një studim gjenetik molekular i tumorit për praninë e mutacioneve në ekzonin 15 të gjenit BRAF. Për studimin, mund të përdoret materiali arkivor i tumorit ose materiali i freskët që mund të merret me biopsi (e hapur, me gjilpërë [biopsi bërthamore], etj.) nëse kjo ndikon në zgjedhjen e taktikave të mëtejshme të trajtimit.

Në mungesë të një mutacioni në gjenin BRAF ("lloji i egër"), rekomandohet të analizohet biopsia e tumorit për një mutacion në gjenin CKIT (eksonet 8, 9, 11, 13, 15, 18) nëse kjo mund të ndikojë zgjedhja e një agjenti të synuar në trajtimin e një procesi metastatik.

Nëse nuk është e mundur të kryhet një studim gjenetik molekular i tumorit për praninë e një mutacioni në gjenin BRAF (ose CKIT) brenda 4 javësh pas diagnostikimit të melanomës metastatike (nuk ka material për analizë, nuk ka pajisje të përshtatshme në institucion, etj.), në mungesë të kundërindikacioneve të tjera, rekomandohet fillimi i terapisë për pacientin në përputhje me paragrafin e këtyre rekomandimeve.

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma metastatike ose jooperabile të lëkurës me një mutacion në gjenin BRAF

Në pacientët me një mutacion në gjenin BRAF V600, rekomandohet përdorimi i monoterapisë anti-PD1 ose kombinimi i inhibitorëve BRAF dhe MEK në linjën e parë të terapisë. zhvillimi i efekteve toksike të theksuara të patrajtueshme.

Në pacientët me një masë të madhe tumorale dhe një shkallë të lartë të përparimit të sëmundjes, duhet të preferohet një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK.

Nuk rekomandohet kryerja e terapisë me frenues BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK në pacientët me status të panjohur tumori në lidhje me një mutacion në gjenin BRAF, pasi ka dëshmi të mundësisë së aktivizimit paradoksal të rrugës sinjalizuese ERK dhe rritja e përshpejtuar e tumorit kur përdoren frenuesit BRAF në linjat qelizore pa një mutacion në gjenin BRAF.
Kombinimi i një inhibitori BRAF dhe një frenuesi MEK nga prodhues të ndryshëm nuk rekomandohet, pasi kombinime të tilla nuk janë studiuar mirë.

Duke pasur parasysh profilin specifik të efekteve anësore dermatologjike të këtyre barnave, në veçanti rrezikun e zhvillimit të karcinomës së qelizave skuamoze dhe tumoreve të tjera të lëkurës, gjatë trajtimit duhet të kryhen ekzaminime të rregullta të lëkurës. Nëse dyshohet për zhvillimin e karcinomës skuamoze ose keratoakantoma, është e nevojshme heqja e tyre kirurgjikale, e ndjekur nga ekzaminimi histologjik, ndërsa terapia me frenues BRAF ose një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK mund të vazhdohet pa ndërprerje të tërheqjes dhe/ose pa reduktim të dozës. droga.

Kur kryhet me frenues BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK, rekomandohet të vlerësohet efekti i trajtimit çdo 8-10 javë pa lejuar ndërprerje në marrjen e barit për periudhën e vlerësimit të efektit të trajtimit. Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet përdorimi i një vlerësimi të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe metodave të diagnostikimit të rrezatimit, si dhe kriteret standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose OBSH).

Regjimet e inhibitorëve BRAF dhe MEK

Regjimi i terapisë	Një drogë	Doza	Ditët e pritjes	Kohëzgjatja
Të kombinuara	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg 2 herë 60 mg në ditë një herë në ditë ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg 2 herë 60 mg në ditë një herë në ditë ditë	1 deri në 21 ditë, 7 dite thyej	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	Dabrafenib	150 mg 2 herë në ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	trametinib	2 mg 1 herë në ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	Vemurafenib	960 mg 2 herë në një ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	Dabrafenib	150 mg 2 herë në një ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes në sfondin e përdorimit të frenuesve BRAF ose një kombinimi të frenuesve BRAF dhe MEK, ose nëse ka shenja të intolerancës ndaj një terapie të tillë, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2 ) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. rekomandohet transferimi i pacientit në terapi me modulatorë imunologjikë të sinapsit - bllokues të receptorit PD1.

Regjimet e bllokuesve të receptorit PD1

Skema terapi	Një drogë	Doza	Rrugë hyrjet	ditë hyrjet	Kohëzgjatja
Monoterapia	nivolumab	3 mg/kg peshë trupore trupi (por jo më 240 mg)	i/v pikoj 60 min	1 herë për 14 ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	pembrolizumab	2 mg/kg peshë trupore trupi (por jo më 200 mg)	i/v pikoj 30 minuta	1 herë për 21 dite	për një kohë të gjatë

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes në sfondin e përdorimit të frenuesve BRAF, nuk rekomandohet kalimi i pacientëve në terapi të kombinuar, pasi gjasat për një përgjigje ndaj trajtimit mbeten të ulëta dhe koha mesatare e përparimit nuk i kalon 3 muaj.

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes në sfondin e përdorimit të njërit prej frenuesve BRAF ose një prej kombinimeve të një frenuesi BRAF dhe MEK, nuk rekomandohet kalimi i pacientëve me një frenues tjetër BRAF ose një kombinim tjetër të një frenuesi BRAF dhe MEK. Të dhënat e disponueshme paraklinike sugjerojnë mekanizma të ngjashëm veprimi dhe rezistencë ndaj vemurafenib/cobimetinib dhe dabrafenib/trametinib. Mungon gjithashtu informacioni mbi praninë e efektivitetit klinik të një ndërprerësi të tillë.

Me melanomën metastatike ngadalë progresive dhe/ose me melanoma të avancuar lokalisht (III i paresektuar - stadi IV) në pacientët me jetëgjatësi prej të paktën 6 muajsh. në mungesë të kundërindikacioneve, pavarësisht nga statusi i mutacionit BRAF, përdorimi i ipilimumab rekomandohet pas përparimit të sëmundjes në sfondin e terapisë standarde (bllokuesit e receptorit PD1, frenuesit BRAF, një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK) ose në rast intolerance.

Ipilimumab është një frenues i antigjenit 4 citotoksik të limfociteve T (CTLA 4) dhe i përket kategorisë së barnave imuno-onkologjike. Ipilimumab përdoret në një dozë prej 3 mg/kg IV si një infuzion 90-minutësh çdo 3 javë (javët 1, 4, 7 dhe 10) për një total prej 4 injeksionesh (të dhënat e grumbulluara treguan një mbijetesë të përgjithshme 7-vjeçare prej 17%. norma midis të gjithë pacientëve me melanoma metastatike dhe/ose lokalisht të avancuar të trajtuar me ipilimumab). Ekzaminimi i parë vijues rekomandohet në javën e 12-të nga fillimi i trajtimit (në mungesë të shenjave klinike të progresionit të theksuar). Duke pasur parasysh mundësinë e zhvillimit të ngjarjeve të padëshiruara autoimune (diarre, kolit, hepatit, endokrinopati, dermatit), është i nevojshëm zbulimi në kohë dhe trajtimi i tyre aktiv në përputhje me algoritmet e pranuara përgjithësisht.

Regjimi i bllokuesit të receptorit CTLA4 për melanomën e lëkurës

Nëse është e pamundur të kryhet terapi (ose koha e pritjes për fillimin e një terapie të tillë për më shumë se 1 muaj) me frenues BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK ose frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4 në rreshtin e parë ose të dytë në pacientët me metastatikë ose të parezektuar. melanoma dhe një mutacion në gjenin BRAF në tumor duke ruajtur gjendjen e përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësinë më shumë se 3 muaj. rekomandohet kimioterapia citotoksike.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv për sa i përket rritjes së jetëgjatësisë së përgjithshme, kohës deri në progresion, shpeshtësisë së përgjigjeve objektive ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione anësore më të rënda krahasuar me frenuesit BRAF ose një kombinim të BRAF dhe MEK. frenuesit ose frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4. Në këtë drejtim, përdorimi i kimioterapisë në linjën e parë të trajtimit të pacientëve me melanoma metastatike ose të parezektuar dhe një mutacion në gjenin BRAF duhet të shmanget sa herë që është e mundur.

Regjimet e kimioterapisë që janë të zakonshme në melanomën metastatike të lëkurës

Regjimi i terapisë	Një drogë	Doza	Rrugë hyrjet	ditë pritje	Kohëzgjatja cikël, ditë, modaliteti
Monoterapia	Dakarbazina	1000 mg/m2	i/v	1	21 -28
Monoterapia	Dakarbazina	250 mg/m2	i/v	1-5	21 -28
Monoterapia	Temozolomidi	200 mg/m2	brenda ose i/v	1-5	28
Kombinimi	Cisplatin	20 mg/m2	i/v	1-4
	Vinblastine	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kombinimi	Paklitaksel	175 mg/m2	i/v	1	21
Kombinimi	Karboplatin	225 mg/m2		1
Monoterapia	Arabinopiran- ozilmetil itrosurea	1000 mg	i/v ngadalë	dita 1-3	28-35

Gjatë kryerjes së kimioterapisë, rekomandohet të vlerësohet efekti i trajtimit pas çdo cikli të 2-3-të (çdo 7-12 javë). Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet përdorimi i një vlerësimi të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe metodave të diagnostikimit të rrezatimit, si dhe kriteret standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose OBSH).

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma metastatike ose jooperueshme të lëkurës me një mutacion në gjenin CKIT

Në pacientët me një mutacion CKIT, si terapi e linjës së parë rekomandohet monoterapi anti-PDl ose frenuesi i CKIT imatinib. Trajtimi me imatinib kryhet derisa sëmundja të përparojë ose të zhvillohen efekte të rënda toksike që nuk mund të kurohen me uljen e dozës.

Regjim imatinib për melanomën e lëkurës

Regjimi i terapisë	Një drogë	Doza	Rrugë hyrjet	ditë hyrjet
Monoterapia	imatinib	400 mg 2 r / ditë	brenda	çdo ditë

Rekomandohet të vlerësohet efekti i terapisë të paktën një herë në 8-10 javë të terapisë, duke shmangur ndërprerjet në marrjen e barit për periudhën e vlerësimit të efektit. Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet të përdoret një vlerësim i gjendja e përgjithshme e pacientit dhe metodat e diagnostikimit me rrezatim, si dhe kriteret standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose OBSH).

Terapia me imatinib nuk rekomandohet në pacientët me status të panjohur të tumorit për një mutacion CKIT, pasi nuk ka dëshmi të përfitimit klinik nga imatinib në pacientët pa një mutacion aktivizues CKIT.

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes gjatë përdorimit të imatinib, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. rekomandohet kryerja e terapisë me modulatorë imunologjikë të sinapsit - bllokues të receptorit PD1.

Imatinib ose frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4 në vijën e parë ose të dytë në pacientët me melanoma metastatike ose të parezektuar me një mutacion në gjenin CKIT në tumor duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe një jetëgjatësi prej më shumë se 3 muaj. kimioterapia e mundshme citotoksike.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv për sa i përket rritjes së jetëgjatësisë së përgjithshme, kohës deri në progresion, shkallës së përgjigjeve objektive ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione negative më të theksuara krahasuar me frenuesit CKIT ose frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4. Prandaj, kimioterapia e linjës së parë duhet të shmanget në pacientët me melanoma metastatike ose të parezektuar dhe me mutacion CKIT sa herë që është e mundur.

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët pa mutacione në gjenet BRAF ose CKIT

Në pacientët pa mutacione në gjenet BRAF ose CKIT, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. Opsioni optimal i terapisë duhet të konsiderohen modulatorët imunologjikë të sinapseve - bllokuesit e receptorit PD1.

Me përparim të dukshëm të sëmundjes gjatë terapisë me bllokues të receptorit PD1 në pacientët me jetëgjatësi prej të paktën 6 muajsh. në mungesë të kundërindikacioneve, pavarësisht nga statusi i mutacionit BRAF, rekomandohet përdorimi i ipilimumab.

Me përparim të dukshëm të sëmundjes gjatë terapisë me një nga bllokuesit e receptorit PD1, nuk ka asnjë bazë shkencore për kalimin e pacientëve në një tjetër bllokues të receptorit PD1. Të dhënat e disponueshme paraklinike sugjerojnë mekanizma të ngjashëm veprimi dhe rezistencë ndaj knivolumab dhe pembrolizumabit. Mungon gjithashtu informacioni mbi praninë e efektivitetit klinik të një ndërprerësi të tillë.

Nëse është e pamundur të kryhet terapi (ose koha e pritjes për të filluar një terapi të tillë për më shumë se 1 muaj) me frenues të receptorit PD1 ose CTLA4 në vijën e parë ose të dytë në pacientët me melanomë metastatike ose të parezektuar pa mutacione në gjenin BRAF ose CKIT në tumor duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe një jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. rekomandohet kimioterapia citotoksike.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv për sa i përket rritjes së jetëgjatësisë së përgjithshme, kohës deri në progresion, shpeshtësisë së përgjigjeve objektive ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione negative më të theksuara krahasuar me frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4. Në këtë drejtim, përdorimi i kimioterapisë në linjën e parë të trajtimit të pacientëve me melanoma metastatike ose të parezektuar pa mutacione në gjenet BRAF dhe CKIT duhet të shmanget sa herë që është e mundur.

Karakteristikat e vlerësimit të përgjigjes ndaj trajtimit me modulatorë

Moduluesit imunologjikë të sinapsit (frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4) janë një klasë thelbësisht e re e barnave, efekti i të cilave zhvillohet si rezultat i ekspozimit ndaj elementeve të sistemit imunitar të pacientit. Vetë barnat nuk kanë efekt antitumor dhe eliminimi i qelizave tumorale arrihet duke aktivizuar qelizat e sistemit imunitar të pacientit. Kjo përcakton veçoritë e zhvillimit të përgjigjes klinike dhe radiologjike ndaj trajtimit.

Rekomandohet që një vlerësim fillestar radiologjik i përgjigjes ndaj trajtimit të kryhet jo më herët se 12 javë nga fillimi i terapisë (në mungesë të një përkeqësimi klinik të gjendjes së pacientit). Studimet e përsëritura kryhen pas 8-12 javësh (në mungesë të një përkeqësimi klinik të gjendjes së pacientit).

Frenuesit e receptorit PD1 përdoren vazhdimisht në intervale prej 2 (nivolumab) ose 3 (pembrolizumab) javë derisa të shfaqet progresion ose intolerancë, por jo më shumë se dy vjet terapi.

Megjithatë, sipas studimeve, ndërprerja e terapisë në pacientët që kanë arritur një përgjigje të plotë dhe të pjesshme ndaj trajtimit nuk çon në përparimin e sëmundjes.Në këtë drejtim, duke marrë parasysh vështirësitë në aksesin e trajtimit efektiv, mund të rekomandohet ndërprerja e terapisë me Frenuesit e receptorit PD1 gjithashtu në pacientët me një përgjigje objektive të konfirmuar ndaj trajtimit (2 studime të njëpasnjëshme informative radiologjike [CT ose MRI] me një distancë prej të paktën 8 javësh) që zgjasin më shumë se 6 muaj.

Trajtimi i pacientëve me forma të veçanta klinike të melanomës së lëkurës lokale dhe lokale të avancuar

Në rastin e një forme të avancuar lokalisht të melanomës së lëkurës me një lezion të izoluar të një ekstremiteti, një perfuzion të izoluar hipertermik të gjymtyrëve me melphalan. Kjo procedurë ka efikasitet të kufizuar dhe mund të rekomandohet si një metodë e terapisë paliative për ruajtjen e organeve në pacientët me formë të avancuar lokale të melanomës së lëkurës, e cila nuk resektohet, të cilët nuk i janë përgjigjur terapisë standarde (frenuesit BRAF/MEK, modulatorët imunologjikë të sinapsit).

Në rast të lezioneve të gjera të lëkurës së fytyrës (lentigo malinje melanoma) për pacientët që nuk dëshirojnë t'i nënshtrohen një operacioni rindërtues plastik në fytyrë, një nga opsionet e rekomanduara të trajtimit është përdorimi i kremit imiquimod si një mjet për të zvogëluar zonën e malinje. lentigo në periudhën pas operacionit në rast të rritjes së zgjatur të tumorit ose margjinave pozitive të rezeksionit ose si një trajtim i pavarur.

Deri më sot, nuk ka konsensus mbi shpeshtësinë dhe intensitetin e vëzhgimit të pacientëve me melanoma të lëkurës.

Të gjithë pacientët këshillohen të shmangin djegiet nga dielli, të kryejnë vetë-ekzaminim të rregullt të lëkurës dhe nyjeve limfatike periferike dhe të konsultohen me mjekun në kohën e duhur nëse zbulohen ndonjë anomali. Bazuar në rreziqet e përparimit të sëmundjes, rekomandohet orari i mëposhtëm i ekzaminimit.

Ndjekja e pacientëve me rrezik shumë të ulët të përparimit të sëmundjes (Faza 0) Pacientët me rrezik të ulët të progresionit (fazat I-IIA)

Ekzaminimet fizike të rekomanduara me një vlerësim të plotë të gjendjes së lëkurës dhe nyjeve limfatike periferike çdo 6 muaj. për 5 vjet, pastaj çdo vit. Kryerja e ekzaminimeve instrumentale vetëm sipas indikacioneve.

Pacientët me rrezik të lartë të përparimit të sëmundjes (faza IIB-III dhe faza IV pas heqjes së metastazave solitare)

Vëzhgimi i këtij grupi pacientësh që nuk kanë shenja klinike të sëmundjes rekomandohet të paktën një herë në 3 muaj. për 2 vjet, pastaj çdo 6 muaj. për 3 vjet, pastaj çdo vit. Sondazhi përfshin:
ekzaminime fizike me një vlerësim të plotë të gjendjes së lëkurës dhe nyjeve limfatike periferike;
ekzaminim instrumental (RG OGK, ultratinguj i organeve të barkut, nyjeve limfatike periferike dhe të largëta); sipas indikacioneve: CT skanim i gjoksit, CT/MRI i organeve të barkut;
në pacientët me metastaza të largëta të sapo diagnostikuara, rekomandohet MRI e trurit me kontrast intravenoz për të përjashtuar metastazat në tru.

Objektivi i monitorimit është zbulimi i hershëm i progresionit të sëmundjes për qëllime të kimioterapisë së hershme ose trajtimit kirurgjik të vatrave metastatike të resektueshme, tumoreve të përsëritura, si dhe zbulimit të tumoreve metakronë të lëkurës.

Ky është materiali i parë (dhe shpresoj i fundit) që kam kopjuar plotësisht. Fakti është se për të hyrë në NCCN ju duhet një hyrje me një fjalëkalim, të cilin unë nuk e kam. Dhe dyshoj se atje ose duhet të paguash para ose të jesh Eskulapi. As që u përpoqa të regjistrohesha.

Rrjeti Kombëtar Gjithëpërfshirës i Kancerit të SHBA (NCCN) rekomandimet e rishikuara për trajtimin e melanomës. Udhëzimi i ri është publikuar në faqen e internetit të organizatës.

Si trajtim i linjës së parë Për melanomën e pakapshme ose të avancuar, ekspertët kanë rekomanduar përdorimin e imunoterapisë së pikës së kontrollit dhe terapisë së synuar nga BRAF për pacientët me një mutacion BRAF.

Imunoterapia propozohet të kryhet në modalitet mono me ilaçin Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) ose një kombinim i nivolumab dhe Yervoem (ipilimumab) .

Monoterapia me ipilimumab nuk rekomandohet më nga NCCN sepse një studim i fundit CheckMate 067 tregoi një efikasitet më të ulët të këtij opsioni trajtimi krahasuar me përdorimin e frenuesve PD-1 ose kombinimin e nivolumab me ipilimumab.

Terapia e synuar BRAF i në sëmundjet metastatike mund të përfshijë përdorimin e kombinuar të inhibitorëve BRAF/MEK me trametinib/dabrafenib ose vemurafenib/cobimetinib, ose përdorimin e një frenuesi të vetëm BRAF, dabrafenib ose vemurafenib.

Terapia e linjës së dytë, sipas rekomandimeve të reja, duhet të zgjidhet duke marrë parasysh gjendjen e përgjithshme të pacientit në shkallën ECOG. Pacientëve në gjendje të rëndë (3-4 pikë sipas ECOG) rekomandohet trajtimi mbështetës optimal.

Pacientët me rezultate 0-2 duhet të trajtohen në bazë të historisë së tyre dhe statusit BRAF. Përdorimi i mundshëm i frenuesve PD-1, dabrafenib, vemurafenib, kombinime të nivolumab me ipilimumab, dabrafenib me trametinib, ose vemurafenib me kobimetinib.

NCCN- një komunitet prej 25 qendrash më të mëdha të kancerit në Shtetet e Bashkuara. Rekomandimet e tij për trajtimin e sëmundjeve të ndryshme malinje njihen si një nga më të mirat në botë. Disa herë në vit, Bordi i Rishikimit të NCCN shqyrton Standardet për Terapinë e Barnave duke marrë parasysh të dhënat e studimeve të fundit klinike.

***********************

Pse e kam vjedhur.

Epo, së pari, për t'ju treguar edhe një herë se kimioterapia, interferoni (+ derivate të ndryshëm si Refnot) dhe interleukina janë "zhytur në harresë". Epo, kjo është faza e kaluar. Në takimet e onkologëve tanë flasin për të njëjtën gjë.

Ju mund të keni një qëndrim tjetër ndaj Shteteve të Bashkuara (dhe unë e konsideroj këtë vend, të paktën elitën e tyre politike dhe financiare, si gjeneratorin e të gjitha telasheve në topin tonë të vogël), por në aspektin e mjekësisë dhe zhvillimit të metodat e reja të trajtimit, ato janë ende përpara të tjerave. Nuk ka asnjë largim nga kjo, dhe mjekët tanë janë njësoj si ata.

Vërtetë, këtu duhet të kihet parasysh se e gjithë kjo shfaqje është e dobët e zbatueshme për vendin tonë, sepse megjithatë, shumica dërrmuese nuk kanë mundësinë të blejnë / marrin barna të synuara dhe Yerva (ipilimumab), dhe Keytruda me Nivolumab në Federatën Ruse ende nuk janë regjistruar marrëzi dhe një qytetar i rrallë mund të mbledhë para për të paguar një blerje jashtë vendit për një kurs të plotë vjetor (por rreth Kjo duhet të merret parasysh nga çdo pacient., i cili të paktën e kupton pak këndvështrimin e tij).

Dhe së dyti, Dhe kjo është pika kryesore, përsëri nuk gjeta në rekomandime JO NJË përmendja e termit "virusi onkolitik", edhe pse Imlygic, Imlygic ose T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) tashmë është regjistruar, aplikuar dhe mbi të ka shumë kërkime.

Kjo është, jo "i gjallë" Rigvir Letonisht, as " Virusi Nucastle", as" virusi sendai“Megjithë shitjet e mëdha (kryesisht gjysmë nëntokësore) për trajtimi i melanomës i pa miratuar dhe testuar nga ASkush në kushtet e kërkuara për të demonstruar efikasitetin. Për këtë arsye, mendoni 100 herë përpara se t'i jepni paratë tuaja dikujt që nuk është i qartë dhe pse. Dakarbazina dhe interferoni janë më të mira.

Bie në sy " Vaksina NewVax» (NeuVax), i cili u përdor për studime në shkallë të gjerë të kancerit të gjirit (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Kërko, por, sipas pjesëmarrësve të të njëjtave studime, u zbulua se ishte joefektive dhe CT-të po ndërpriten.

Dhe në grumbull, pyesni veten pse të gjitha "trajtimet eksperimentale" dhe "studimet" që përmendin "viruset" përfshijnë gjithmonë një lloj pagese. Së shpejti do të shtoj një postim mbi këtë temë (kam skulpturë për një javë me sukses të ndryshëm)

Mos u sëmur.

SUPLEMENT(me kërkesë të shokëve të qelisë)

Stadi III i melanomës. Për terapinë e linjës së parë në prani të metastazave kalimtare rekomandohet gjithashtu Imlygic, Imlygic ose T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Ato. Mund ta hiqni me bisturi, ose mund të injektoni Imligik. Këtu mjeku vendos gjithçka.

*** Metastazat kalimtare përkufizohen si tumore intralimfatike në lëkurë ose në indin nënlëkuror më shumë se 2 cm nga tumori primar, por jo jashtë grupit më të afërt të nyjeve limfatike rajonale.

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

ekografia e barkut

ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Dhjetë shenja të dashurisë së një burri për një grua - Sjellja e një të dashuruari
	Katër faza të jetës dhe vdekjes në Ayurveda
	Shenjat më romantike dhe më të dashura të zodiakut
	Si të kuptoni që një grua nuk ju do (shënon se është koha për të kërkuar një të re)?
	“Zhurma e bardhë” dhe negociatat me botën e të vdekurve

2022 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut