Udhëzimet klinike kombëtare “empiema pleurale” Grupi i punës për përgatitjen e tekstit të udhëzimeve klinike. Empiema pleurale (pleurit purulent, piotoraks) Empiema pleurale kronike kodi ICD 10

Fletët me grumbullim të mëtejshëm të masave purulente në kavitetin pleural. Sëmundja kërkon trajtim të menjëhershëm dhe gjithëpërfshirës, ​​pasi në të kundërt mund të zhvillohen një mori komplikimesh.

Informacion i shkurtër për sëmundjen

Empiema pleurale (kjo patologji i është caktuar kodi J86 i ICD-10) është një sëmundje e rëndë që shoqërohet me inflamacion të shtresave pleurale. Në të njëjtën kohë, masat purulente fillojnë të grumbullohen në zgavrat anatomike (kaviteti pleural në këtë rast).

Statistikat tregojnë se meshkujt e përjetojnë këtë sëmundje tre herë më shpesh sesa seksi i drejtë. Në shumicën e rasteve, empiema është një ndërlikim i patologjive të tjera.

Shkaqet e zhvillimit të sëmundjes

Shkaqet e empiemës pleurale mund të jenë të ndryshme. Nëse po flasim për formën primare të sëmundjes, atëherë mekanizmat nxitës në këtë rast janë aktiviteti i mikroorganizmave patogjenë, depërtimi i gjakut ose ajrit në zgavër, si dhe një rënie e ndjeshme e imunitetit. Empiema parësore (në mjekësi, sëmundja quhet gjithashtu "pleurit purulent") zhvillohet kur:

• shkelje e integritetit të gjoksit për shkak të traumës ose lëndimit;
• ndërhyrjet e mëparshme kirurgjikale, nëse kanë çuar në formimin e fistulave bronkiale;
• lëndimet e kraharorit torakoabdominal.

Pleuriti sekondar purulent zhvillohet në sfondin e patologjive të tjera. Lista e tyre është mjaft mbresëlënëse:

• proceset purulente në çdo sistem organesh;
• inflamacion i indeve të mushkërive;
• formimi i abscesit në indet e mushkërive;
• sëmundjet onkologjike të sistemit të frymëmarrjes;
• pneumotoraks spontan (shkelje e integritetit të zgavrës pleurale);
• inflamacion i apendiksit;
• ulçera peptike e stomakut dhe e traktit të zorrëve;
• gangrenë e mushkërive;
• kolecistiti;
• peritonit;
• formimi i ulcerave në mëlçi;
• sepsë;
• osteomielit;
• këputje e ezofagut;
• inflamacion i perikardit;
• proceset inflamatore në pankreas;
• sëmundjet infektive të sistemit të frymëmarrjes;
• tuberkulozi.

Vlen të përmendet se sëmundja mund të shkaktohet nga aktivizimi i disa mikroorganizmave patogjenë, në veçanti pneumokoku, streptokoku, stafilokoku, bacilet e tuberkulozit, kërpudhat patogjene dhe bakteret anaerobe. Patogjenët mund të hyjnë në indet e sistemit të frymëmarrjes së bashku me rrjedhjen e gjakut dhe limfës nga organet e tjera.

Empiema pleurale: klasifikimi

Sot, ka shumë skema që ju lejojnë të klasifikoni një patologji të tillë, sepse duhet të merren parasysh një sërë faktorësh.

Për shembull, në varësi të karakteristikave dhe kohëzgjatjes së kursit, dallohen empiema pleurale akute dhe kronike. Simptomat e formave të tilla mund të ndryshojnë. Për shembull, në një proces akut inflamator-purulent, shenjat e dehjes dalin në pah dhe sëmundja zgjat më pak se një muaj. Nëse flasim për një formë kronike të sëmundjes, atëherë simptomat janë më të paqarta, por e shqetësojnë pacientin për një kohë të gjatë (më shumë se 3 muaj).

Në varësi të natyrës së eksudatit, empiema mund të jetë purulente, specifike, putrefaktive dhe e përzier. Ka një formë të mbyllur (masat purulente përmbahen në zgavrën pleurale dhe nuk dalin) dhe një formë e hapur e sëmundjes (vërehet formimi i fistulave midis pleurit dhe mushkërive, bronkeve dhe lëkurës, përmes të cilave qarkullon eksudati. ).

Vëllimi i qelbit të formuar merret gjithashtu parasysh:

• empiema e vogël - vëllimi i masave purulente nuk kalon 250 ml;
• medium, në të cilin vëllimi i eksudatit është 500-1000 ml;
• empiema e madhe - ka një akumulim të një sasie të madhe qelbi (më shumë se 1 litër).

Në varësi të vendndodhjes së lezionit, procesi patologjik mund të jetë i njëanshëm ose i dyanshëm. Sigurisht, të gjitha këto karakteristika janë të rëndësishme për krijimin e një regjimi efektiv trajtimi.

Fazat e zhvillimit të sëmundjes

Sot, ekzistojnë tre faza të zhvillimit të kësaj patologjie.

• Faza e parë është seroze. Efuzioni seroz fillon të grumbullohet në zgavrën pleurale. Nëse në këtë fazë pacientit nuk i është ofruar ndihma e duhur, atëherë flora piogjene fillon të shumohet në mënyrë aktive në lëngun seroz.
• Faza e dytë është fibroze-seroze. Eksudati në zgavrën pleurale bëhet i turbullt, gjë që shoqërohet me aktivitetin e baktereve patogjene. Pllaka fibrinoze formohet në sipërfaqen e shtresave parietale dhe viscerale. Gradualisht, formohen ngjitje midis fletëve. Qelb i trashë grumbullohet midis gjetheve.
• Faza e tretë është fibroze. Në këtë fazë vërehet formimi i ngjitjeve të dendura, të cilat kufizojnë mushkëritë. Duke qenë se indi i mushkërive nuk funksionon normalisht, ai gjithashtu i nënshtrohet proceseve fibrotike.

Simptomat e patologjisë

Forma akute e empiemës pulmonare shoqërohet me simptoma shumë karakteristike.

• Temperatura e trupit të pacientit rritet.
• Ka simptoma të tjera të dehjes, në veçanti, të dridhura, dhimbje dhe dhimbje të muskujve, përgjumje, dobësi dhe djersitje.
• Një shenjë karakteristike e empiemës është kolla. Në fillim është e thatë, por gradualisht bëhet produktive. Gjatë kollitjes, lëshohet pështymë e një ngjyre jeshile-verdhë, gri ose thekër. Shpesh shkarkimi ka një erë jashtëzakonisht të pakëndshme.
• Në listën e simptomave përfshihet edhe gulçimi – në fillim shfaqet vetëm gjatë aktivitetit fizik, por më pas e shqetëson pacientin edhe në pushim.
• Me përparimin e patologjisë, shfaqen dhimbje gjoksi, të cilat intensifikohen me nxjerrjen dhe thithjen.
• Ndryshimet në funksionimin e sistemit të frymëmarrjes ndikojnë edhe në funksionimin e zemrës, duke shkaktuar disa çrregullime në ritmin e saj.
• Pacientët ankohen për dobësi të vazhdueshme, lodhje, ulje të performancës, ndjenjë dobësie dhe mungesë oreksi.
• Çrregullimet e sistemit të frymëmarrjes shoqërohen ndonjëherë me disa simptoma të jashtme. Për shembull, lëkura në buzët dhe majat e gishtave të pacientit bëhet e kaltërosh.

Sipas statistikave, në afërsisht 15% të rasteve procesi bëhet kronik. Sidoqoftë, fotografia klinike duket ndryshe. Nuk ka simptoma të dehjes dhe as rritje të temperaturës. Pacienti vazhdimisht shqetësohet nga një kollë. Pacientët ankohen edhe për dhimbje koke të përsëritura. Nëse nuk trajtohet, zhvillohen deformime të ndryshme të kraharorit, si dhe skolioza, e cila shoqërohet me mekanizma të caktuar kompensues.

Komplikime të mundshme

Statistikat tregojnë se trajtimi i zgjedhur siç duhet ndihmon për të përballuar empiemën pleurale. Komplikimet, megjithatë, janë të mundshme. Lista e tyre është si më poshtë:

• ndryshime distrofike në veshka;
• dëmtime serioze të miokardit, veshkave dhe disa organeve të tjera;
• formimi i mpiksjes së gjakut, bllokimi i enëve të gjakut;
• dështimi i shumëfishtë i organeve;
• formimi i fistulave bronkopleurale;
• zhvillimi i amiloidozës;
• emboli pulmonare e shoqëruar me trombozë (kërkon kirurgji urgjente, pasi në të kundërt ka një probabilitet të lartë për vdekje).

Siç mund ta shihni, pasojat e sëmundjes janë shumë të rrezikshme. Kjo është arsyeja pse nuk duhet të injoroni kurrë simptomat e sëmundjes dhe të refuzoni ndihmën e një specialisti të kualifikuar.

Masat diagnostike

Diagnoza e empiemës pleurale është jashtëzakonisht e rëndësishme. Mjeku është përballur me detyrën që jo vetëm të konfirmojë praninë e piotoraksit, por edhe të përcaktojë natyrën e procesit patologjik, shkallën e përhapjes së tij dhe shkaqet e shfaqjes së tij.

• Për të filluar, mblidhet anamneza dhe studiohen të dhënat mjekësore të pacientit. Gjatë një ekzaminimi të jashtëm të gjoksit, mund të vërehet një shkallë e deformimit, fryrjes ose zbutjes së hapësirave ndërkostale. Nëse flasim për empiemë pleurale kronike, atëherë pacienti ka skoliozë. Shumë karakteristike është rënia e shpatullës dhe zgjatja e skapulës në anën e prekur.
• Kërkohet auskultim.
• Më pas, pacienti referohet për studime të ndryshme. Testet laboratorike të gjakut dhe urinës janë të detyrueshme, gjatë të cilave mund të përcaktohet prania e një procesi inflamator. Bëhet një ekzaminim mikroskopik i pështymës dhe lëngjeve të aspiruara.
• Mostrat e eksudatit përdoren për kulturën bakteriale. Kjo procedurë ju lejon të përcaktoni llojin dhe llojin e patogjenit dhe të kontrolloni shkallën e ndjeshmërisë së tij ndaj medikamenteve të caktuara.
• Fluoroskopia dhe radiografia e mushkërive janë informative. Në fotografi, zonat e prekura janë errësuar.
• Pleurofistulografia është një procedurë që ndihmon në zbulimin e fistulave (nëse ka).
• Gjithashtu do të kryhet punksioni pleural dhe ultrasonografia e kavitetit pleural.
• Ndonjëherë pacienti dërgohet shtesë për rezonancë magnetike dhe/ose tomografi të kompjuterizuar. Studime të tilla ndihmojnë mjekun të vlerësojë strukturën dhe funksionimin e mushkërive, të zbulojë akumulimin e eksudatit dhe të vlerësojë vëllimin e tij dhe të diagnostikojë praninë e komplikimeve të caktuara.

Bazuar në të dhënat e marra, mjeku zgjedh medikamentet e duhura dhe harton një regjim efektiv trajtimi.

Trajtim terapeutik

Trajtimi i empiemës pleurale përfshin kryesisht heqjen e masave purulente - kjo mund të bëhet si gjatë punksionit ashtu edhe përmes hapjes së plotë të gjoksit (kjo metodë përdoret vetëm si mjeti i fundit).

Meqenëse formimi i eksudatit purulent shoqërohet në një shkallë ose në një tjetër me aktivitetin e mikroorganizmave patogjenë, antibiotikët me spektër të gjerë në formën e tabletave duhet të futen në regjimin e trajtimit. Barnat nga grupi i aminoglikozideve, cefalosporinave dhe fluorokinoloneve konsiderohen efektive. Përveç kësaj, ndonjëherë agjentët antibakterialë injektohen drejtpërdrejt në zgavrën pleurale për të arritur rezultate maksimale.

Ndonjëherë pacientëve u përshkruhen transfuzione të barnave proteinike, për shembull, hidrolizave speciale, albuminës, plazmës së gjakut të pastruar. Për më tepër, futen zgjidhje të glukozës dhe elektroliteve, të cilat ndihmojnë në rivendosjen e funksionimit të trupit.

Terapia imunomoduluese është e detyrueshme, si dhe marrja e komplekseve të vitaminave - kjo ndihmon në forcimin e funksionimit të sistemit imunitar, i cili, nga ana tjetër, kontribuon në rikuperimin e shpejtë të trupit. Gjithashtu kryhet.P.sh në rast të temperaturës së rëndë përdoren antipiretikë dhe antiinflamatorë josteroidë.

Pasi simptomat e empiemës bëhen më pak të rënda, pacientëve u rekomandohet terapi fizike. Ushtrimet speciale të frymëmarrjes ndihmojnë në forcimin e muskujve ndër brinjë, normalizimin e funksionit të mushkërive dhe ngopjen e trupit me oksigjen. Masazhi terapeutik do të jetë gjithashtu i dobishëm, pasi gjithashtu ndihmon në pastrimin e mushkërive nga gëlbaza dhe përmirësimin e mirëqenies së trupit. Përveç kësaj, kryhen seanca ushtrimesh terapeutike. Terapia me ultratinguj gjithashtu jep rezultate të mira. Gjatë rehabilitimit, mjekët rekomandojnë që pacientët t'i nënshtrohen trajtimit restaurues sanatorium-resort.

Kur është i nevojshëm operacioni?

Për fat të keq, ndonjëherë vetëm operacioni ndihmon për të përballuar sëmundjen. Empiema pleurale, e cila karakterizohet nga ecuri kronike dhe grumbullimi i sasive të mëdha të qelbit, kërkon ndërhyrje kirurgjikale. Metoda të tilla të terapisë mund të lehtësojnë simptomat e dehjes, të eliminojnë fistulat dhe kavitetet, të drejtojnë mushkëritë e prekura, të heqin eksudatin purulent dhe të dezinfektojnë zgavrën pleurale.

Ndonjëherë kryhet një torakostomy e ndjekur nga drenazh i hapur. Ndonjëherë mjeku vendos të heqë disa zona të pleurit me dekortikim të mëtejshëm të mushkërisë së prekur. Nëse ka fistula midis indeve të pleurit, bronkeve, mushkërive dhe lëkurës, kirurgu i mbyll ato. Nëse procesi patologjik është përhapur përtej mushkërive, mjeku mund të vendosë për rezeksionin e pjesshëm ose të plotë të organit të prekur.

Mjekësi tradicionale

Terapia për një sëmundje të tillë duhet të jetë gjithëpërfshirëse. Dhe ndonjëherë lejohet përdorimi i ilaçeve të ndryshme bimore.

• Qepët e rregullta konsiderohen efektive. Përgatitja e ilaçit është e thjeshtë. Qëroni një qepë të mesme, shpëlajeni dhe copëtoni. Më pas, duhet të shtrydhni lëngun dhe ta përzieni me mjaltë natyral (në sasi të barabarta). Rekomandohet të merrni ilaçin dy herë në ditë, një lugë gjelle në një kohë. Besohet se produkti përballon shkëlqyeshëm kollën dhe lehtëson shkarkimin e pështymës.
• Në shtëpi, ju mund të përgatisni një përzierje efektive mukolitike. Ju duhet të përzieni sasi të barabarta të rizomës së elekampanit, barit të kërpudhave, nenexhikut, luleve të blirit dhe rrënjës së jamballit. Hidhni 20 g të përzierjes së bimës në një gotë me ujë të vluar dhe më pas lëreni të piqet. Pas ftohjes, kullojeni produktin dhe ndajeni në tre pjesë të barabarta - ato duhet të pihen gjatë ditës. Çdo ditë ju duhet të përgatisni ilaçe të freskëta.
• Edhe bishti i kalit konsiderohet efektiv. 20 g barishte të thata (të copëtuara) duhet të hidhen në 0,5 litra ujë të vluar. Ena duhet të mbulohet dhe të lihet për katër orë në një vend të ngrohtë, pas së cilës infuzioni duhet të tendoset. Rekomandohet të merrni 100 ml katër herë në ditë për 10-12 ditë.
• Ekziston një përzierje medicinale që lehtëson procesin e frymëmarrjes dhe ndihmon në përballimin e gulçimit. Është e nevojshme të përzieni barin e pavdekshëm, lulet e thata të kalendulës me gjethe rrush pa fara, tansy dhe qershinë e shpendëve në sasi të barabarta. Një lugë gjelle nga përzierja hidhet në një gotë me ujë të vluar dhe lihet të injektohet. Ju duhet të merrni 2-3 lugë gjelle tri herë në ditë.
• Nëse ka probleme me funksionimin e sistemit të frymëmarrjes, atëherë duhet të përzieni mjaltin natyral dhe lëngun e freskët të rrepkës në sasi të barabarta. Herbalistët rekomandojnë marrjen e ilaçit një lugë gjelle (lugë gjelle) tri herë në ditë.

Sigurisht, ju mund të përdorni mjete juridike shtëpiake vetëm me lejen e një specialisti.

Fatkeqësisht, nuk ka masa specifike parandaluese. Sidoqoftë, mjekët këshillojnë t'i përmbahen disa rregullave:

• të gjitha sëmundjet inflamatore (veçanërisht kur ato shoqërohen nga një proces purulent) kërkojnë terapi në kohë;
• është e rëndësishme të forconi sistemin imunitar, pasi kjo zvogëlon rrezikun e zhvillimit të sëmundjeve të tilla (duhet të provoni saktë, të shponi trupin, të merrni vitamina, të kaloni kohë në ajër të pastër);
• Nuk duhet të shmangni ekzaminimet parandaluese - sa më herët të zbulohet sëmundja, aq më pak ka gjasa që të zhvillohen komplikime të caktuara.

Vlen të theksohet se në shumicën e rasteve kjo sëmundje i përgjigjet mirë terapisë. Jo më kot empiema pleurale konsiderohet një patologji e rrezikshme - nuk duhet të injorohet. Sipas statistikave, afërsisht 20% e pacientëve zhvillojnë komplikime të caktuara. Shkalla e vdekshmërisë nga kjo sëmundje varion nga 5 në 22%.

Përpiluar dhe redaktuar nga V.V. Lishenko, Profesor i Asociuar i Departamentit të Kirurgjisë dhe Teknologjive Inovative, VTsERM JAM. Nikiforova Ministria e Situatave Emergjente të Rusisë, shef i departamentit të kirurgjisë pulmonare purulente të klinikës së kirurgjisë spitalore të Akademisë Mjekësore Ushtarake në periudhën 1991-1998.

Zolotarev D.V., Kandidat i Shkencave Mjekësore, Shef i Departamentit të Kirurgjisë Torakale Purulente të Spitalit Klinik të Moskës Nr. 23 me emrin Medsantrud, Departamenti i Kujdesit Shëndetësor në Moskë; studiues i vjetër në Institutin e Kërkimeve Shkencore "Infeksioni Kirurgjik" i Qendrës Kërkimore të Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Lartë Profesional i Parë i Universitetit Mjekësor Shtetëror të Moskës me emrin I.M. Sechenov i Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, punonjës i departamentit të kirurgjisë pulmonare purulente të Akademisë Mjekësore Ushtarake në periudhën 1996-1999.

Skryabin S.A., Shef i Departamentit të Kirurgjisë Torakale, Spitali Klinik Rajonal Murmansk me emrin. P.G. Balandina.

Popov V.I., Doktor i Shkencave Mjekësore, shef i departamentit të kirurgjisë pulmonare purulente të Akademisë Mjekësore Ushtarake në periudhën 1998-2005.

Kochetkov A.V., Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Kryekirurg i VTsERM me emrin. JAM. Nikiforova, punonjëse e departamentit pulmonar purulent të klinikës me emrin. P.A. Akademia Mjekësore Ushtarake Kupriyanov në periudhën 1982-1986.

Egorov V.I., Kandidat i Shkencave Mjekësore, Drejtues i Qendrës për Kirurgjinë Pulmonare Purulente në Shën Petersburg.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Konsulentët: Profesor Chepcheruk G.S. Profesor Akopov A.L.

KODI ICD 10

J86.0 Piotoraks me fistula

J86.9 Piotoraks pa fistula

Përkufizimi

Empiema pleurale është një inflamacion purulent (kalbur) që zhvillohet në zgavrën pleurale duke përfshirë pleurën parietale dhe viscerale në procesin patologjik.

Etiologjia dhe patogjeneza

Zhvillimi i inflamacionit purulent ose putrefaktiv në zgavrën pleurale në shumicën dërrmuese të rasteve paraprihet (me përjashtim të depërtimit të ulcerave nga mushkëria, mediastinumi, etj. në pleurë) nga një reaksion primar jo-bakterial eksudativ i pleurit (jo -pleurit eksudativ infektiv). Kjo është për shkak të rritjes së përshkueshmërisë së gjakut dhe kapilarëve limfatikë të shtresave kortikale të mushkërive, të përfshirë në reaksionin inflamator perifokal në procese të ndryshme patologjike, kryesisht në parenkimën pulmonare, si dhe në dëmtimet e mushkërive dhe murit të kraharorit. Akumulimi i eksudatit në zgavrën pleurale lehtësohet nga ënjtja e shtresës mesoteliale, bllokimi i sipërfaqeve thithëse të pleurës nga depozitimet e fibrinës në të.

Shpesh, një faktor predispozues për zhvillimin e empiemës pleurale është prania e pleuritit të pa infektuar me origjinë tjetër - infektive-alergjike (reumatike, reumatoid), pleurit me kolagjenozë (lupus eritematoz sistemik, periarteritis nodosa), me infarkt pulmonar post-embolik, dhe mesothelioma e pleurit. Lëngu në zgavrën pleurale mund të grumbullohet për shkak të dështimit të qarkullimit të gjakut dhe kilotoraksit. Një reaksion eksudativ i theksuar vërehet kur gjaku rrjedh në zgavrën pleurale (i ashtuquajturi hemopleurit) me dëmtime të mbyllura në gjoks.

Depërtimi i mikroorganizmave në eksudatin pleural - "infeksioni i pleurit" - ndodh në mënyra të ndryshme. Infeksioni limfogjen i zgavrës pleurale shoqërohet me rrjedhje retrograde të lëngut të indeve gjatë proceseve inflamatore në parenkimën pulmonare (pneumoni, bronkit, bronkit purulent, abscese hilare të mushkërive), procese purulente në zgavrën e barkut (peritonit, abkreatit, pankreatit). .

Disa studiues identifikojnë një rrugë hematogjene të infeksionit në zgavrën pleurale (sepsë, emboli septike të enëve të qarkullimit pulmonar), por në këto raste është e pamundur të besohet

përjashtojnë natyrën parapneumonike të pleuritit dhe empiemës pleurale për shkak të infeksionit limfogjen të përmbajtjes pleurale. Infeksioni i drejtpërdrejtë i zgavrës pleurale me zhvillimin e empiemës pleurale, kur mikroorganizmat depërtojnë në zgavrën pleurale nga mjedisi me ajër, trupa të huaj, predha plagosur, është tipike për dëmtimet e hapura të gjoksit, përfshirë ndërhyrjet kirurgjikale në organet e zgavrës së kraharorit. Në këtë rast, reaksioni eksudativ shkaktohet nga trauma në pleurë, acarim nga gjaku i derdhur dhe vetë procesi infektiv. Në këto raste, disa autorë e quajnë empiemën pleurale primare.

Rruga e drejtpërdrejtë e infeksionit të zgavrës pleurale tregohet kur absceset e vendosura nënkortikalisht të parenkimës pulmonare depërtojnë në të. Hyrja e një sasie të madhe të përmbajtjes së abscesit në zgavrën pleural shkakton një reaksion të dhunshëm eksudativ, dhe resorbimi i toksinave mikrobike nga pleura e paprekur në fazat e hershme të zhvillimit të procesit çon në zhvillimin e shokut infektiv-toksik. I njëjti mekanizëm për zhvillimin e një procesi infektiv në zgavrën pleurale vërehet me gangrenën e mushkërive, kur zona të mëdha të parenkimës pulmonare së bashku me pleurën viscerale janë të ekspozuara ndaj prishjes putrefaktive. Invazioni i vazhdueshëm mikrobik dhe prevalenca e procesit (përfshirja e të gjitha pjesëve të pleurës, përfshirë parietale) përcaktojnë ashpërsinë e veçantë të empiemës pleurale me këtë mekanizëm të shfaqjes.

Zhvillimi i mëtejshëm dhe natyra e procesit infektiv në zgavrën pleurale pas depërtimit të mikroorganizmave në të varet nga shumë faktorë, por gjendja e

Dhe imuniteti i përgjithshëm, lloji i patogjenit.

NË Struktura etiologjike e empiemës pleurale, sipas studimeve të fundit, dominohet nga stafilokokët, streptokokët, Pseudomonas aeruginosa dhe Proteus. Në më shumë se një të tretën e rasteve, këta mikroorganizma janë të lidhur me lloje të shumta të mikroflorës anaerobe jo-klostridiale (bakteroidet, fusobakteret, peptostreptokokët). Në fazat fillestare të zhvillimit të sëmundjes, si rregull, vërehet një rritje e reaksionit eksudativ të pleurit, i cili, së bashku me frenimin e resorbimit për shkak të bllokimit të strukturave indore në shtresat e thella të pleurit, si si pasojë e inflamacionit, shkakton grumbullimin e lëngjeve në zgavrën pleurale. Përmbajtja e lartë e fibrinogjenit në eksudatin pleural çon në formimin e depozitave të konsiderueshme fibrinoze në muret e zgavrës pleurale dhe formimin e detritit të dendur, kryesisht në pjesët e poshtme të tij. Me reaktivitet të theksuar të trupit, leukocitet neutrofile dhe makrofagët migrojnë në zgavrën pleurale, proceset e fagocitozës rriten dhe eksudati shndërrohet shpejt në purulent. Me kalimin e kohës, faza eksudative e inflamacionit shndërrohet në një proliferative: në shtresat pleurale formohen granulacione, të cilat më pas formojnë ngjitje (ankorime). Disponueshmëria e një sasie të madhe

ankorimet pleurale, mbizotërimi i reaksionit proliferativ mbi atë eksudativ shkakton ecuri më të favorshme të empiemës pleurale. Kjo është për shkak të kufizimit të procesit patologjik. Me një ulje të ndjeshme të reaktivitetit të trupit dhe shtypjen e proceseve riparuese, përhapet procesi purulent ose putrefaktiv, empiema bëhet totale, e cila në mungesë të ndihmës në kohë çon në vdekjen e shpejtë të pacientit.

Shpesh, zhvillimi i empiemës pleurale ndodh në sfondin e një rënie të moderuar të imunitetit lokal dhe të përgjithshëm, gjë që shkakton përkeqësimin e procesit: ka një sasi të konsiderueshme depozitash fibrinoze në shtresat pleurale, ngjitjet midis tyre janë të lirshme, granulimet janë të dobëta dhe formimi i indit lidhor të pjekur është i vonuar. Veçori të tilla të reaksionit inflamator përcaktojnë prirjen drejt një ecurie kronike të procesit, kur shfaqen vatra të reja inflamacioni purulent në trashësinë e masave fibrinoze organizuese.

Sidoqoftë, arsyeja më e zakonshme për kalimin e një procesi purulent akut në atë kronik është infeksioni i vazhdueshëm i zgavrës pleurale në prani të komunikimit të tij me fokusin e shkatërrimit purulent në mushkëri (abscesi, gangrenë), në prani të e një procesi purulent në indet e gjoksit dhe brinjëve (osteomieliti, kondriti), me formimin e llojeve të ndryshme të fistulave - bronkopleurale, pleuropulmonare.

Duhet theksuar se eksudati purulent nga zgavra pleurale nuk resorbohet. Procesi purulent i paraqitur në rrjedhën e tij natyrale përfundon në mënyrë të pashmangshme me një depërtim të abscesit në pemën bronkiale ose jashtë kur indi i murit të kraharorit shkrihet (empyema necessitatis). Rrallë, me një vëllim të vogël eksudati purulent, ai mund të kufizohet nga ngjitjet e fuqishme dhe të vazhdojë për një kohë të gjatë (vite). Rezultate të tilla, si rregull, nuk çojnë në shërim, pasi higjiena natyrale e zgavrës pleurale në këto raste është e pamundur dhe, pas një periudhe të caktuar të mirëqenies klinike, ndodh përsëri një rikthim i inflamacionit purulent.

Pavarësisht nga tiparet e listuara të rrjedhës së procesit inflamator në zgavrën pleurale, ka edhe manifestime të përgjithshme specifike të sëmundjes. Këto përfshijnë, para së gjithash, mosfunksionimin e frymëmarrjes së jashtme që shoqërohet me përjashtimin nga frymëmarrja e parenkimës pulmonare të ngjeshur nga eksudati në anën e prekur, dhe nëse mediastinumi zhvendoset, në anën e kundërt. Shpesh shkaku i çrregullimeve të frymëmarrjes kërcënuese për jetën është një kolaps total i mushkërive kur një absces pulmonar depërton në zgavrën pleurale me formimin e një mekanizmi valvul (piopneumotoraks tensioni). Në fazat e mëvonshme nga fillimi i sëmundjes, ashpërsia e çrregullimeve të frymëmarrjes përcaktohet nga dy faktorë: shkalla e kolapsit të mushkërive (vëllimi i zgavrës së empiemës) dhe gjendja e parenkimës pulmonare, që nga qëndrimi i gjatë i mushkërive. në një gjendje të kolapsuar në sfondin e dëmtimit purulent të pleurit visceral çon në ndryshime të thella sklerotike të pakthyeshme

indet e mushkërive (ciroza pleurogenike e mushkërive). Një tjetër manifestim karakteristik i përgjithshëm, sistematik i procesit purulent-inflamator në zgavrën pleural është dehja e shoqëruar me resorbimin e toksinave mikrobike, e cila, në nivele të larta, çon në dështim të rëndë të shumëfishtë të organeve në periudhën akute (nefriti toksik, miokarditi) dhe më pas çon në amiloidozë.

Kështu, lidhjet kryesore në patogjenezën e empiemës pleurale janë:

1. Prania e lëngut në zgavrën pleural si rezultat i zhvillimit të një procesi patologjik primar (pleurit jo bakterial, hidrotoraks) ose trauma.

2. Infeksioni i zgavrës pleurale dhe zhvillimi i inflamacionit purulent, rrjedha e të cilit përcaktohet nga gjendja e rezistencës së trupit dhe virulenca e mikroflorës.

1. Sipas komunikimit me mjedisin e jashtëm

Empiema e pleurit

	Mbyllur			Hapur
				i komunikuar (i komunikuar nga jashtë
	nuk komunikohet komunikuar nga jashtë			mjedisi i jashtëm))
	mjedisi i jashtëm)

Me fistula pleurokutane - me fistula bronkopleurale

Me fistula bronkopleurokutane - me fistula pleuroorganike - me fistula bronkopleurokutane

Mushkëri etmoidale (çështja e diskutuar)

2. Sipas vëllimit

Empiema e pleurit

Total		Nëntotali		I demarkuar
Gjatë studimit Rg		E përcaktuar vetëm		Kur ankorohet
indet e mushkërive nuk janë
		majën e mushkërive		eksudoj
të përcaktuara

Nga lokalizimi

Nga patogjeneza

- parapneumonike;

Për shkak të sëmundjeve purulente-shkatërruese të mushkërive;

- post-traumatike;

- pas operacionit.

3. Shumica e autorëve dallojnë nga kohëzgjatja e procesit patologjik akute, subakute dhe kronike empiema pleurale. Megjithatë, kjo ndarje e empiemës pleurale vetëm sipas kohëzgjatjes së sëmundjes, dhe në disa raste, prania e shenjave morfologjike të inflamacionit kronik (formimi i indit lidhor të pjekur) është i kushtëzuar. Në disa pacientë me aftësi të theksuara riparuese, ndodh fibrotizim i shpejtë i shtresave fibrinoze në pleurë, ndërsa në të tjerët këto procese janë aq të ndrydhura sa terapia adekuate fibrinolitike bën të mundur "pastrimin" e shtresave pleurale edhe në afat të gjatë (6-8 javë). ) që nga fillimi i sëmundjes. Kështu, si një shenjë klasifikimi e empiemës pleurale akute ose kronike (në prani të mushkërive), me sa duket duhen përdorur ndryshimet morfologjike jo në pleurë, por në parenkimën pulmonare (cirroza pleurogenike e mushkërive), të cilat shërbejnë si kriter. për vlerësimin e rezultateve të trajtimit dhe përcaktimin e vëllimit adekuat të ndërhyrjes kirurgjikale. Një shenjë e zhvillimit kronik

Empiema pleurale pas pneumonektomisë duhet të konsiderohet prania e proceseve patologjike - fistulat bronkiale, osteomieliti i brinjëve dhe sternumit, kondriti purulent, trupat e huaj - duke e bërë të pamundur eliminimin e procesit purulent në zgavrën e mbetur pa kirurgji shtesë. Kështu, për të kuruar empiemën kronike të pleurit, kërkohet ndërhyrje kirurgjikale radikale, për empiemën akute të pleurit, shërimi mund të arrihet pa kirurgji radikale (pleurektomia me dekortikim, e kombinuar me rezeksion të mushkërive, brinjëve, sternumit etj.).

Në të njëjtën kohë, përdorimi i kohëzgjatjes së sëmundjes si një kriter i orientuar (deri në 1 muaj - akut, deri në 3 muaj - subakut, mbi 3 muaj - kronik) kur formulohet një diagnozë paraprake duket i justifikuar, pasi na lejon të përshkruajmë gamën e studimeve të nevojshme për të verifikuar diagnozën dhe për të përcaktuar një program adekuat trajtimi.

Duke marrë parasysh rrethanat e mësipërme, një proces patologjik i quajtur "mushkëri etmoide" mund t'i atribuohet gjithashtu empiemës kronike pleurale. Ky term i referohet një gjendjeje që zhvillohet pas plagëve (operacioneve) të gjoksit dhe mushkërive, kur indet e mushkërive me shumë fistula të vogla bronkiale janë "ngjitur" në një defekt të gjerë të gjoksit.

Manifestimet klinike dhe diagnoza

Manifestimet klinike të empiemës pleurale janë shumë të ndryshme, gjë që është për shkak të mekanizmave të ndryshëm të zhvillimit të ndryshimeve patologjike në zgavrën pleural, karakteristikave të rrjedhës së procesit infektiv në secilin pacient individual dhe sasisë së trajtimit të mëparshëm. Ato varen kryesisht nga prevalenca dhe vendndodhja. Megjithatë, në shumicën dërrmuese të rasteve, simptomat shfaqen qartë

- intoksikimi i përgjithshëm purulent

- çrregullime të frymëmarrjes

- Manifestimet "lokale" të shkallëve të ndryshme të ashpërsisë.

Pavarësisht nga të përbashkëtat e manifestimeve kryesore klinike të empiemës pleurale, është e nevojshme të njihen veçoritë që kanë disa lloje individuale të kësaj sëmundjeje.

Pyopneumotoraks është një lloj empieme akute pleurale (e hapur, me komunikim bronkopleural, që ndodh në sfondin e një procesi akut purulent-destruktiv në mushkëri), që rezulton nga një depërtim i një abscesi pulmonar në zgavrën pleurale. Ky term u fut në përdorim nga S.I. Spasokukotsky (1935) për të përcaktuar një gjendje të rëndë, "...akute që ndodh gjatë, si dhe menjëherë pas, derdhjes së qelbit dhe lëshimit të ajrit në zgavrën pleurale nga një absces i mushkërive. ...” kur “...vërehet një gjendje tronditjeje pak a shumë e shprehur qartë

ose, në çdo rast, një përkeqësim i konsiderueshëm i gjendjes së pacientit.” Ndryshimet e treguara në piopneumotoraks shoqërohen në kohën e tij

dukuri me zhvillimin e shokut pleuropulmonar të shkaktuar nga acarimi nga qelbja dhe ajri i fushës së gjerë të receptorit të pleurit, shoku septik për shkak të resorbimit të një numri të madh toksinash mikrobike nga pleura. Megjithatë, rreziku më i madh për jetën e pacientit është shfaqja e një mekanizmi valvul, që çon në zhvillimin e pneumotoraksit të tensionit, i karakterizuar nga një rritje e konsiderueshme e presionit në zgavrën pleurale, kolapsi i mushkërive dhe një zhvendosje e mprehtë e mediastinumit me gjak të dëmtuar. dalje në sistemin e vena kava. Kuadri klinik dominohet nga manifestimet e insuficiencës kardiovaskulare (rënie të presionit të gjakut, takikardi) dhe insuficiencës respiratore (gulçim, mbytje, cianozë). Vonesa në ofrimin e kujdesit urgjent (punksioni “shkarkues” dhe drenimi i zgavrës pleurale) mund të jetë fatale për pacientin. Prandaj, përdorimi i termit "pyopneumotoraks" si diagnozë paraprake është legjitim, pasi detyron mjekun të monitorojë intensivisht pacientin, të verifikojë shpejt diagnozën dhe të gjithë personelin mjekësor të ofrojë menjëherë ndihmën e nevojshme.

Një tipar i manifestimeve klinike të post-traumatike, përfshirë empiemën pleurale postoperative, është zhvillimi i një procesi infektiv në sfondin e ndryshimeve të rënda të shkaktuara nga trauma (kirurgjia): shkelje e integritetit të gjoksit dhe çrregullimeve të jashtme të frymëmarrjes, mushkërive. lëndim predispozues për shfaqjen e komunikimit bronkopleural, humbjen e gjakut, praninë e mpiksjes së gjakut dhe eksudatit në zgavrën pleurale. Në të njëjtën kohë, manifestimet e hershme të këtyre llojeve të empiemës pleurale (ethe, probleme të frymëmarrjes, dehje) maskohen nga komplikime të tilla të shpeshta të dëmtimeve të gjoksit si pneumonia, atelektaza, hemotoraksi, hemotoraksi i koaguluar, i cili shpesh shkakton vonesa të pajustifikuara në higjienën e plotë. te kavitetit pleural.

Në pamjen klinike të empiemës kronike pleurale, mbizotërojnë shenjat e intoksikimit kronik purulent, vërehen përkeqësime periodike të procesit purulent në zgavrën pleurale, që ndodhin në sfondin e ndryshimeve patologjike që mbështesin inflamacionin kronik purulent: fistulat bronkiale, osteomieliti i brinjëve, sternum, kondriti suppurativ. Një atribut i domosdoshëm i empiemës pleurale kronike është një zgavër pleurale e mbetur e vazhdueshme me mure të trasha të përbërë nga shtresa të fuqishme të indit lidhës të dendur. Në pjesët ngjitur të parenkimës pulmonare zhvillohen procese sklerotike, duke shkaktuar zhvillimin e një procesi kronik në mushkëri - pneumoni kronike, bronkit kronik, bronkektazi, të cilat kanë pamjen e tyre karakteristike klinike.

Në nivelin modern të diagnostikimit, verifikimi i diagnozës së "empiemës pleurale", si dhe atribuimi i saj në një nga llojet, është i pamundur pa

aplikimi i metodave të kërkimit të rrezatimit. Metoda më informuese e ekzaminimit me rreze X për EP është CT scan, aftësitë moderne të të cilit për të marrë një imazh 3D ju lejojnë të merrni të dhëna direkt gjatë ekzaminimit për të formuluar një diagnozë për të gjitha kategoritë e klasifikimit. Një metodë më e thjeshtë e ekzaminimit me rreze x është

fluoroskopia polipozicionale. Kjo ju lejon të përcaktoni me saktësi lokalizimin e procesit patologjik, të përcaktoni shkallën e përcaktimit të eksudatit (të lirë ose të encistuar), dhe gjithashtu të përcaktoni me saktësi vëllimin e tij.

Për të përcaktuar me saktësi madhësinë e zgavrës së empiemës, konfigurimin e saj, gjendjen e mureve (trashësia, prania e shtresave fibrinoze), si dhe për të verifikuar dhe sqaruar lokalizimin e komunikimit bronkopleural. pleurografia polipozicionale, duke përfshirë në pozicionin e mëvonshëm. Për ta kryer atë, 20-40 ml agjent kontrasti të tretshëm në ujë injektohet në zgavrën pleurale përmes drenazhit (më rrallë, shpimi).

Një studim shumë informues është ekografia e kavitetit pleural.

Kjo metodë lejon një vlerësim më të detajuar të natyrës së përmbajtjes së zgavrës pleurale (numri dhe natyra e depozitave fibrinoze, trashësia e shtresës së lëngshme menjëherë para punksionit, etj.).

Në prani të një fistula pleurokutane, informacione të vlefshme mund të merren nga fistulografia, e kryer gjatë një ekzaminimi me rreze X ose CT.

Metodat endoskopike ( bronkoskopia, torakoskopia), dhe skanimi me ultratinguj na lejojnë të kuptojmë më hollësisht natyrën e ndryshimeve morfologjike në shtresat pleurale, në zgavrën pleurale dhe në indin e mushkërive.

Bronkoskopia, e kryer te pacientët me empiemë pleurale, synon të përjashtojë kancerin qendror të mushkërive, i cili shpesh shkakton karcinomatozë pleurale (pleurit kanceroz), i cili shndërrohet në empiemë pleurale kur eksudati infektohet; të kryhet higjiena e pemës trakeobronkiale në prani të një procesi shkatërrues në mushkëri, të ekzaminohet uji i lavazhit bronkial (kultura, etj.) për të identifikuar agjentin mikrobiologjik dhe për të zgjedhur terapinë racionale antibakteriale. Një informacion i vlefshëm mund të merret duke kombinuar bronkoskopinë me futjen e një solucioni vital ngjyrues në zgavrën pleurale nëpërmjet drenazhit (kromobronkoskopia retrograde). Nga mënyra se si boja hyn në lumenin e bronkeve subsegmentale dhe segmentale, mund të përcaktohet me saktësi jo vetëm vendndodhja, por edhe shtrirja e komunikimit bronkopleural. Në disa raste, informacioni për lokalizimin e një fistula bronkopleurale mund të merret përmes bronkografisë selektive duke futur një agjent kontrasti të tretshëm në ujë përmes kanalit të një bronkoskopi fiberoptik të instaluar në bronkun zonal, me

Sëmundja është një ndërlikim i sëmundjeve si: pneumonia, dëmtimi i pleurës dhe mushkërive, abscesi, gangrena, kalimi i inflamacionit nga vatra inflamatore fqinje dhe të largëta.

Shumë shpesh, çrregullimi shkaktohet nga formimi i eksudatit seroz në zgavrën pleural, i cili gradualisht merr formën e qelbës. Kjo çon në dehje të trupit dhe përkeqëson rrjedhën e sëmundjes.

Sëmundjet e ndryshme të rrugëve të frymëmarrjes shkaktojnë një sërë pasojash patologjike, diagnostikimi dhe trajtimi i të cilave janë dukshëm të ndërlikuara. Shkaqet e empiemës pleurale ndahen në tre grupe, le t'i konsiderojmë ato:

1. fillore
   • Post-traumatike – plagë në gjoks, trauma, lëndime torakoabdominale.
   • Postoperative – patologji me/pa fistula bronkiale.
2. E mesme
   • Sëmundjet e sternumit - pneumonia, gangrena dhe abscesi i mushkërive, cista, pneumotoraks spontan, kanceri i mushkërive, suppurimi sekondar.
   • Sëmundjet e hapësirës retroperitoneale dhe zgavrës së barkut - peritonit, kolecistit, apendiksit, lezione ulcerative të duodenit dhe stomakut, abscese.
   • Piotoraksi metastatik është një proces purulent i çdo lokalizimi, i ndërlikuar nga infeksioni dhe sepsis (flegmon, osteomielit).
3. Empiema kriptogjene me etiologji të paqartë.

Sëmundja shoqërohet me përhapjen e qelbëzimit nga indet dhe organet fqinje (mushkëritë, muri i kraharorit, perikardi). Kjo ndodh në sëmundje të tilla si:

• Perikarditi.
• Transferimi i infeksionit me limfë dhe gjak nga vatra të tjera të inflamacionit (angina, sepsë).
• Abscesi i mëlçisë.
• Osteomieliti i brinjëve dhe shtyllës kurrizore.
• Kolecistiti.
• Pankreatiti.
• Perikarditi.
• Mediastiniti.
• Pneumotoraks.
• Lëndime, plagë, komplikime pas operacioneve.
• Pneumonia, gangrena dhe abscesi i mushkërive, tuberkulozi dhe sëmundje të tjera infektive të sistemit të frymëmarrjes.

Faktori kryesor për zhvillimin e sëmundjes është ulja e vetive mbrojtëse të sistemit imunitar, hyrja e gjakut ose e ajrit në zgavrën pleurale dhe flora mikrobike (koket piogjene, bacilet e tuberkulozit, bacilet). Forma akute mund të ndodhë për shkak të infeksionit mikrobial dhe mbytjes së rrjedhjes gjatë proceseve inflamatore në mushkëri.

Patogjeneza

Çdo sëmundje ka një mekanizëm zhvillimi që shoqërohet me simptoma të caktuara. Patogjeneza e piotoraksit shoqërohet me një sëmundje inflamatore parësore. Në formën parësore të sëmundjes, inflamacioni lokalizohet në zgavrën pleurale dhe në formën dytësore vepron si një ndërlikim i një procesi tjetër inflamator-purulent.

• Empiema primare shfaqet për shkak të shkeljes së funksionit pengues të shtresave pleurale dhe futjes së mikroflorës së dëmshme. Si rregull, kjo ndodh me lëndime të hapura në gjoks ose pas operacionit në mushkëri. Kujdesi parësor kirurgjik luan një rol të rëndësishëm në zhvillimin e patologjisë. Nëse ofrohet në orët e para të sëmundjes, atëherë piotoraksi shfaqet në 25% të pacientëve.
• Forma dytësore në 80% të rasteve është pasojë e lezioneve purulente kronike dhe akute të mushkërive, pneumonisë. Fillimisht, pneumonia mund të ndodhë njëkohësisht me pleurit purulent. Një tjetër mundësi për zhvillimin e sëmundjes është përhapja e procesit inflamator në pleurë nga indet e organeve fqinje dhe muri i kraharorit. Në raste të rralla, çrregullimi provokohet nga sëmundje purulente dhe inflamatore të organeve të barkut. Mikroorganizmat e dëmshëm depërtojnë nga zgavra e barkut në pleurë përmes enëve limfatike ose në mënyrë hematogjene.

Në të njëjtën kohë, patogjeneza e formave akute të lezioneve purulente të pleurit është mjaft komplekse dhe përcaktohet nga një rënie në reaktivitetin imunobiologjik të trupit pas depërtimit të mikroorganizmave të dëmshëm. Në këtë rast, ndryshimet mund të rriten gradualisht me zhvillimin e pleuritit (fibrinoz, fibrinoz-purulent, eksudativ) ose në mënyrë akute. Një formë e rëndë e intoksikimit purulent shkakton mosfunksionim të organeve endokrine, gjë që ndikon patologjikisht në funksionimin e të gjithë trupit.

Simptomat e empiemës pleurale

Simptomat e çrregullimit gradualisht rriten dhe eksudati grumbullohet, duke shtypur mekanikisht mushkëritë dhe zemrën. Kjo bën që organet të zhvendosen në drejtim të kundërt dhe shkakton probleme të frymëmarrjes dhe kardiake. Pa trajtim në kohë dhe të duhur, përmbajtja purulente shpërthen nëpër bronke dhe lëkurë, duke shkaktuar fistula të jashtme dhe bronkiale.

Pamja klinike e sëmundjes varet nga lloji i saj dhe shkaku i shfaqjes. Le të shohim simptomat e empiemës pleurale duke përdorur shembullin e formave akute dhe kronike.

Inflamacion akut:

• Kollë me mukozë me erë të keqe.
• Dhimbje gjoksi që lehtësohet me frymëmarrje të qetë dhe intensifikohet duke marrë frymë thellë.
• Cianozë - një nuancë blu shfaqet në lëkurën e buzëve dhe duarve, që tregon mungesë oksigjeni.
• Frymëmarrje e shkurtër dhe përkeqësim i shpejtë i gjendjes së përgjithshme.

Empiema kronike:

• Temperatura e trupit të shkallës së ulët.
• Dhimbje gjoksi të një natyre të pashprehur.
• Deformimi i gjoksit.

Shenjat e para

Në një fazë të hershme, të gjitha format e procesit purulent në pleurë kanë simptoma të ngjashme. Shenjat e para shfaqen në formën e kollës me sputum, gulçim dhe dhimbje në gjoks, temperaturë dhe dehje.

Në fazën fillestare, një pjesë e eksudatit të grumbulluar në zgavrën e kraharorit absorbohet dhe vetëm fibrina mbetet në muret e pleurës. Më vonë, boshllëqet limfatike bllokohen me fibrinë dhe ngjeshen nga ënjtja që rezulton. Në këtë rast, thithja e eksudatit nga zgavra pleurale ndalon.

Domethënë, shenja e parë dhe kryesore e sëmundjes është akumulimi i eksudatit, ënjtja dhe ngjeshja e organeve. Kjo çon në zhvendosjen e organeve mediastinale dhe një ndërprerje të mprehtë të funksioneve të sistemeve kardiovaskulare dhe të frymëmarrjes. Në formën akute të piotoraksit, inflamacioni përparon patologjikisht, duke rritur dehjen e trupit. Në këtë sfond, zhvillohet mosfunksionimi i organeve dhe sistemeve vitale.

Empiema akute pleurale

Procesi inflamator në pleurë, i cili zgjat jo më shumë se një muaj, shoqërohet me akumulimin e qelbit dhe simptomat e dehjes septike - kjo është empiemë akute. Sëmundja është e lidhur ngushtë me lezione të tjera të sistemit bronkopulmonar (gangrenë dhe absces të mushkërive, pneumoni, bronkiektazi). Pyothorax ka një spektër të gjerë mikrobik; dëmtimi pleural mund të jetë primar ose sekondar.

Simptomat e empiemës akute pleurale:

• Dhimbje gjoksi që përkeqësohet me thithjen, kollitjen dhe ndryshimin e pozicionit të trupit.
• Frymëmarrje në pushim.
• Blu e buzëve, llapave të veshëve dhe duarve.
• Temperatura e rritur e trupit.
• Takikardi mbi 90 rrahje pulsi në minutë.

Trajtimi duhet të jetë gjithëpërfshirës. Në fazat e hershme të terapisë, është e nevojshme të hiqet përmbajtja e pleurës për të drejtuar mushkëritë dhe për të penguar fistulën. Nëse empiema është e përhapur, atëherë përmbajtja hiqet duke përdorur torakentezë dhe më pas kullohet. Metoda më efektive e kanalizimeve konsiderohet të jetë larja e rregullt e zgavrës pleurale me një zgjidhje antiseptike me antibiotikë me spektër të gjerë dhe enzima proteolitike.

Me empiemë progresive, komplikime të ndryshme patologjike dhe kullim joefektiv, kryhet trajtimi kirurgjik. Pacientëve u tregohet një torakotomi e gjerë dhe kanalizime të hapura, pas së cilës zgavra e kraharorit drenohet dhe qepet.

Empiema kronike pleurale

Akumulimi afatgjatë i qelbës në zgavrën e kraharorit tregon një proces inflamator kongjestiv që kërkon ndërhyrje mjekësore. Empiema kronike pleurale zgjat më shumë se dy muaj, karakterizohet nga depërtimi i një agjenti infektiv në zgavrën pleurale dhe është një ndërlikim i formës akute. Shkaqet kryesore të sëmundjes janë gabimet e bëra në trajtimin e piotoraksit akut dhe tipare të tjera të sëmundjes.

Simptomat:

• Ethe e shkallës së ulët.
• Kollë me pështymë purulente.
• Deformimi i kraharorit në anën e prekur për shkak të ngushtimit të hapësirave ndërbrinjore.

Inflamacioni kronik çon në formimin e ngjitjeve të trasha cikatriale, të cilat ruajnë zgavrën purulente dhe mbajnë mushkëritë në një gjendje të kolapsuar. Resorbimi gradual i eksudatit shoqërohet me depozitimin e fijeve të fibrinës në pleurë, gjë që çon në ngjitjen dhe fshirjen e tyre.

Formularët

Piotoraksi mund të jetë ose dypalësh ose i njëanshëm, por forma e fundit është më e zakonshme.

Meqenëse ka shumë forma dhe lloje të ndryshimeve inflamatore në pleurë, është zhvilluar një klasifikim i veçantë. Empiema pleurale ndahet sipas etiologjisë, natyrës së komplikimeve dhe prevalencës.

Sipas etiologjisë:

• Infektive - pneumokoksike, streptokoke, stafilokoke.
• Specifike - aktinomikoza, tuberkulozi, sifilitik.

Sipas kohëzgjatjes:

• Akute - deri në dy muaj.
• Kronike - më shumë se dy muaj.

Sipas prevalencës:

• E kapsuluar (i kufizuar) - inflamacion i vetëm një muri të zgavrës pleurale.
  • Diafragmatike.
  • Mediastinale.
  • Apikale.
  • Kostal.
  • Interlobar.
• E zakonshme - procesi patologjik prek dy ose më shumë mure të pleurit.
• Total - preket e gjithë zgavra pleurale.

Nga natyra e eksudatit:

• purulent.
• Seroze.
• Sero-fibroze.

Sipas ashpërsisë:

• Mushkëritë.
• Peshë e moderuar.
• E rëndë.

Sëmundjet mund të klasifikohen në varësi të shkakut dhe natyrës së procesit inflamator dhe një sërë shenjash të tjera karakteristike të sëmundjes.

Sipas Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve, rishikimi i 10-të, empiema pleurale përfshihet në kategorinë J00-J99 të sëmundjeve të frymëmarrjes.

Le të hedhim një vështrim më të afërt në kodin ICD 10:

J85-J86 Gjendje purulente dhe nekrotike të rrugëve të poshtme të frymëmarrjes

• J86 Piotoraks
  • Empiema e pleurit
  • Shkatërrimi i mushkërive (bakterial)
• J86.0 Piotoraks me fistula
• J86.9 Piotoraks pa fistula
  • Piopneumotoraks

Meqenëse piotoraksi është një sëmundje dytësore, kodi ndihmës diagnostik për lezionin parësor përdoret për të vendosur diagnozën përfundimtare.

Llojet e piotoraksit kronik:

1. I kufizuar
   • Apikal - në zonën e majës së mushkërive
   • Bazal - në sipërfaqen diafragmatike
   • Mediastinal – përballë mediastinumit
   • Parietal - prek sipërfaqen anësore të organit
2. E pakufizuar
   • I vogël
   • Total
   • Nëntotali

Në varësi të llojit të sëmundjes, moshës së pacientit dhe karakteristikave të tjera individuale të trupit të tij, zgjidhet trajtimi. Terapia ka për qëllim rivendosjen e funksionimit normal të sistemit të frymëmarrjes.

Empiema pleurale e ensakuluar

Një formë e kufizuar e procesit purulent-inflamator karakterizohet nga lokalizimi në një pjesë të caktuar të zgavrës pleurale të rrethuar nga ngjitjet pleurale. Empiema pleurale e ensakuluar mund të jetë me shumë dhoma ose me një dhomë (apike, interlobare, bazale, parietale).

Si rregull, kjo specie ka një etimologji tuberkuloze, dhe për këtë arsye shpërbëhet në pleurën anësore ose në mënyrë supradiafragmatike. Piotoraksi i ensakuluar është eksudativ, me rrjedhje të kufizuar në ngjitje midis shtresave të pleurës. Patologjia përfshin kalimin e inflamacionit akut në kronik dhe shoqërohet me simptoma të tilla si:

• Një rënie e mprehtë e vetive mbrojtëse të sistemit imunitar.
• Ndryshimet degjenerative në strukturën e indeve lidhëse dhe ngjitjet masive.
• Kollë e rëndë me pështymë.
• Dhimbje gjoksi.

Për diagnozë, kryhet një ekzaminim me ultratinguj për të identifikuar lëngun e grumbulluar dhe radiografi. Për të përcaktuar shkakun e sëmundjes, kryhet një punksion pleural. Trajtimi bëhet në një mjedis spitalor dhe kërkon pushim të rreptë në shtrat. Për terapi, përshkruhen hormone kortikosteroide, procedura të ndryshme fizioterapeutike dhe një dietë e veçantë.

Komplikimet dhe pasojat

Kursi i pakontrolluar i çdo sëmundjeje çon në komplikime serioze. Pasojat e procesit purulent në pleurë ndikojnë patologjikisht në gjendjen e të gjithë organizmit. Vdekja përbën rreth 30% të të gjitha rasteve dhe varet nga forma e sëmundjes dhe shkaku themelor i saj.

Shumë shpesh, pleuriti purulent merr një formë kronike, e cila karakterizohet nga një ecuri e gjatë dhe simptoma të dhimbshme. Depërtimi i qelbit përmes murit të kraharorit në pjesën e jashtme ose në mushkëri çon në formimin e një fistula, e cila lidh kavitetin pleural me mushkëritë ose mjedisin e jashtëm. Por pasoja më e rrezikshme është sepsa, domethënë depërtimi i infeksionit në sistemin e qarkullimit të gjakut dhe formimi i vatrave purulente-inflamatore në organe të ndryshme.

Pavarësisht nga forma e tij, piotoraksi sjell një sërë pasojash serioze. Komplikimet ndodhin në të gjitha organet dhe sistemet. Por më shpesh këto janë fistula bronkopleurale, dështimi i shumëfishtë i organeve, bronkiektazia dhe septikopemia. Sëmundja mund të çojë në perforim të mushkërive dhe akumulim të qelbit në indet e buta të murit të kraharorit.

Meqenëse eksudati purulent nuk zgjidhet vetë, qelbi mund të shpërthejë përmes mushkërive në bronke ose përmes gjoksit dhe lëkurës. Nëse inflamacioni purulent hapet nga jashtë, ai merr formën e piopneumotoraksit të hapur. Në këtë rast, ecuria e tij ndërlikohet nga një infeksion dytësor, i cili mund të futet gjatë një birë diagnostike ose gjatë veshjeve. Qelbëzimi i zgjatur çon në peritonit purulent dhe perikardit, sepsë, degjenerim amiloide të organeve dhe vdekje.

Diagnoza e empiemës pleurale

Shumë metoda përdoren për të njohur pleuritin purulent. Diagnoza e empiemës pleurale bazohet në simptomat e sëmundjes dhe, si rregull, nuk paraqet vështirësi.

Le të shqyrtojmë metodat kryesore për identifikimin e sëmundjes në fazat e hershme, duke përcaktuar prevalencën dhe natyrën e saj:

1. Testet e gjakut dhe urinës tregojnë leukocitozë të theksuar me një ndryshim të rëndësishëm në formulën e leukociteve.
2. Analiza e lëngut pleural - ju lejon të identifikoni patogjenin dhe të përcaktoni natyrën e eksudatit. Materiali për hulumtim është marrë duke përdorur punksion pleural - toracentezë.
3. Rrezet X – përdoret për të identifikuar ndryshimet karakteristike të sëmundjes. Imazhi tregon errësim, që korrespondon me përhapjen e përmbajtjes purulente dhe një zhvendosje të organeve mediastinale në anën e shëndetshme.
4. Skanimet me ultratinguj dhe CT përcaktojnë sasinë e lëngut purulent dhe ju lejojnë të specifikoni vendndodhjen për punksionin pleural.
5. Pleurofistulografia është një radiografi që kryhet në prani të fistulave purulente. Një agjent kontrasti radiopak injektohet në vrimën që rezulton dhe bëhen fotografi.

Analizon

Përveç metodave diagnostikuese instrumentale, për identifikimin e sëmundjes përdoren edhe metoda laboratorike. Testet janë të nevojshme për të përcaktuar patogjenin, fazën e empiemës dhe veçori të tjera të procesit inflamator.

Testet për zbulimin e pleuritit purulent:

• Analiza e përgjithshme e gjakut dhe urinës.
• Analiza e lëngut pleural.
• Ekzaminimi i lëngut të aspiruar.
• Hulumtimi bakteriologjik.
• Bakterioskopia e një njollosjeje me njollë Gram.
• Përcaktimi i pH (me piotoraks nën 7.2)

Diagnostifikimi laboratorik kryhet në të gjitha fazat e trajtimit dhe na lejon të monitorojmë efektivitetin e terapisë së zgjedhur.

Diagnostifikimi instrumental

Për trajtimin efektiv të sëmundjes purulente-inflamatore, është e nevojshme të kryhen shumë studime. Diagnostifikimi instrumental është i nevojshëm për të përcaktuar natyrën e inflamacionit, lokalizimin e tij, fazën e përhapjes dhe veçoritë e tjera të kursit.

Metodat kryesore instrumentale:

• Fluoroskopia polipozicionale - lokalizon lezionin, përcakton shkallën e kolapsit të mushkërive, natyrën e zhvendosjes mediastinale, sasinë e eksudatit dhe ndryshime të tjera patologjike.
• Lateroskopia - përcakton dimensionet vertikale të zgavrës së prekur dhe bën të mundur vlerësimin e gjendjes së pjesëve bazale të organit të mbushura me eksudat.

Tomografia - kryhet pas drenimit të zgavrës pleurale nga qelbja. Nëse organi shembet me më shumë se ¼ e vëllimit të tij, atëherë interpretimi i rezultateve të marra është i vështirë. Në këtë rast, një drenazh dhe një aspirator lidhen me aparatin tomografik.

• Pleurografia është një fotografi e mushkërive në tre projeksione. Ju lejon të vlerësoni madhësinë e zgavrës, praninë e depozitave fibrinoze, sekuestrimin dhe gjendjen e mureve pleural.
• Bronkoskopia - zbulon lezione tumorale të mushkërive dhe pemës bronkiale, të cilat mund të ndërlikohen nga kanceri.
• Bronkoskopia fiberoptike - jep një ide për natyrën e procesit inflamator në bronke dhe trake, i cili shfaqet në formën akute të empiemës pleurale.

Empiema pleurale në x-ray

Një nga metodat më informuese dhe më të arritshme për diagnostikimin e inflamacionit të sistemit të frymëmarrjes është radiografia. Empiema pleurale në një radiografi shfaqet si një hije, e cila më së shpeshti ndodhet në pjesët e poshtme të mushkërive. Kjo shenjë tregon praninë e lëngjeve në organ. Nëse vërehet infiltrim masiv i lobit të poshtëm të mushkërive, atëherë bëhet një radiografi në një pozicion të shtrirë në anën e prekur. Kështu, eksudati shpërndahet përgjatë murit të gjoksit dhe është qartë i dukshëm në imazh.

Nëse sëmundja ndërlikohet nga një fistul bronkopleural, atëherë vërehet një grumbullim ajri në zgavrën pleurale. Në imazh mund të shihni kufirin e sipërm të derdhjes dhe të vlerësoni shkallën e kolapsit të mushkërive. Procesi i ngjitjes ndryshon ndjeshëm radiografinë. Gjatë diagnozës, nuk është gjithmonë e mundur të identifikohet një zgavër purulente, pasi mund të jetë ose në mushkëri ose në pleurë. Nëse pleuriti purulent shoqërohet me shkatërrim të organeve të frymëmarrjes, atëherë parenkima e deformuar është e dukshme në x-ray.

Diagnoza diferenciale

Meqenëse procesi purulent në pleurë është një sëmundje dytësore, diagnoza diferenciale është jashtëzakonisht e rëndësishme për ta identifikuar atë.

Empiema akute është shumë shpesh një ndërlikim i pneumonisë. Nëse gjatë studimit zbulohet një zhvendosje e mediastinumit, kjo tregon piotoraksin. Përveç kësaj, ka një zgjerim dhe fryrje të pjesshme të hapësirave ndërbrinjore, ndjesi të dhimbshme në palpim dhe frymëmarrje të dobësuar. Tomografia, punksioni dhe fluoroskopia me shumë boshte janë të një rëndësie vendimtare.

Procesi purulent në pleurë është i ngjashëm në pamjen radiologjike dhe klinike me një absces. Bronkografia përdoret për diferencim. Gjatë studimit përcaktohet zhvendosja e degëve bronkiale dhe deformimi i tyre.

• Atelektaza e mushkërive

Diagnoza është e ndërlikuar nga fakti se forma obstruktive e sëmundjes mund të shoqërohet me derdhje në zgavrën pleural dhe ngjeshje të një pjese të mushkërive nga lëngu pleural. Për diferencim përdoret bronkoskopia dhe punksioni i zgavrës pleurale.

Onkologjia karakterizohet nga hijezim periferik i fushës pulmonare dhe kalim në murin e kraharorit. Për të zbuluar pleuritin purulent, kryhet një biopsi transtorakale e indit të mushkërive.

• Lezion specifik i pleurit

Fjala është për lezione tuberkuloze dhe mikotike, kur patologjia i paraprin empiemës. Për të vendosur diagnozën e saktë kryhen studime eksudate, biopsi punksionale, torakoskopi dhe analiza serologjike.

Përveç sëmundjeve të përshkruara më sipër, mos harroni për diferencimin nga herniet dhe cistet diafragmatike.

Trajtimi i empiemës pleurale

Për të eliminuar procesin purulent në mushkëri, përdoren vetëm metoda moderne dhe efektive. Trajtimi i empiemës pleurale ka për qëllim rivendosjen e funksionimit normal të sistemit të frymëmarrjes dhe trupit. Qëllimi kryesor i terapisë është zbrazja e zgavrës pleurale nga përmbajtja purulente. Trajtimi kryhet në një mjedis spitalor me respektim të rreptë të pushimit në shtrat.

Algoritmi për lehtësimin e sëmundjes:

• Pastrimi i pleurit nga qelbja duke përdorur drenazh ose birë. Sa më herët të kryhet procedura, aq më i ulët është rreziku i komplikimeve.
• Përdorimi i barnave antibiotike. Përveç kursit të përgjithshëm të mjekimit, antibiotikët përdoren për të larë zgavrën pleurale.
• Pacientit i kërkohet t'i përshkruhet terapi vitaminash, trajtim imunostimulues dhe detoksifikues. Është e mundur të përdoren preparate proteinike, rrezatimi ultravjollcë i gjakut, hemosorbimi.
• Gjatë procesit të rikuperimit, dieta, ushtrimet terapeutike, fizioterapia, masazhet dhe terapia me ultratinguj indikohen për restaurimin normal të trupit.
• Nëse sëmundja shfaqet në një formë kronike të avancuar, atëherë trajtimi kryhet kirurgjik.

Trajtimi medikamentoz i empiemës pleurale

Trajtimi i sëmundjes purulente-inflamatore është një proces i gjatë dhe kompleks. Efektiviteti i terapisë përcaktohet kryesisht nga ilaçet e përdorura. Ilaçet zgjidhen në bazë të formës së çrregullimit, natyrës së kursit, shkakut rrënjësor dhe karakteristikave individuale të trupit të pacientit.

Ilaçet e mëposhtme janë të përshkruara për trajtim:

• Aminoglikozidet - Amikacin, Gentamicin
• Penicilina - Benzilpenicilina, Piperacilina
• Tetraciklina - Doksiciklinë
• Sulfonamidet – Ko-trimoksazol
• Cefalosporinat – Cefalexin, Ceftazidime
• Linkosamidet - Klindamicina, Linkomicina
• Kinolonet/fluorokinolonet – Ciprofloxacin
• Makrolidet dhe azalidet - Oleandomycin

Për aspirimin e përmbajtjes purulente, terapia me antibiotikë kryhet duke përdorur aminoglikozide, karbapeneme dhe monobactam. Antibiotikët zgjidhen në mënyrë sa më racionale të jetë e mundur, duke marrë parasysh patogjenët e mundshëm dhe bazuar në rezultatet e diagnozës bakteriologjike.

• Përzieni lëngun e qepës me mjaltin në një raport 1:1. Merrni 1-2 lugë 2 herë në ditë pas ngrënies. Ilaçi ka veti anti-infektive.
• Hiqni gropat nga qershitë e freskëta dhe copëtoni tulin. Ilaçi duhet të merret ¼ filxhan 2-3 herë në ditë pas ngrënies.
• Ngrohni vajin e ullirit dhe fërkojeni në anën e prekur. Mund të bëni një kompresë vaji dhe ta lini brenda natës.
• Përzieni mjaltin dhe lëngun e rrepkës së zezë në përmasa të barabarta. Merrni produktin 1-2 lugë 3 herë në ditë.
• Merrni një gotë lëng aloe, një gotë vaj vegjetal, lule bliri, sytha thupër dhe një gotë mjaltë bliri. Hidhni ujë të vluar mbi përbërësit e thatë dhe lërini në një banjë me ujë për 20-30 minuta. Shtoni mjaltë dhe aloe në infuzionin e përfunduar, përzieni plotësisht dhe shtoni vaj vegjetal. Ilaçi merret 1-2 lugë 2-3 herë në ditë para ngrënies.

UDHËZIME KLINIKE KOMBËTARE

"EMPIEM E PLEURËS"

Grupi i punës për përgatitjen e tekstit të rekomandimeve klinike:

Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor E.A. Korymasov (Samara) - redaktor ekzekutiv.

Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor P.K. Yablonsky (Shën Petersburg).

Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor E.G. Sokolovich (Shën Petersburg).

Kandidati i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar V.V. Lishenko (Shën Petersburg).

Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg).

Kandidati i Shkencave Mjekësore S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Përkufizimi

3. Kodet ICD-10

4. Parandalimi

5. Ekzaminimi

6. Klasifikimi

7. Diagnostifikimi

8. Diagnoza diferenciale

9. Trajtimi:

10. Çfarë nuk duhet të bëni?

11. Parashikimi

12. Menaxhimi i mëtejshëm, edukimi dhe rehabilitimi i pacientëve

13. Indeksi bibliografik

1. METODOLOGJIA
Empiema pleurale nuk është një sëmundje e pavarur, por një ndërlikim i kushteve të tjera patologjike. Megjithatë, veçohet si njësi nozologjike e veçantë për shkak të uniformitetit të pamjes klinike dhe masave të trajtimit.

Në këto udhëzime klinike, empiema pleurale paraqitet si një sëmundje me tre faza në përputhje me klasifikimin e Shoqatës Amerikane të Thoracic (1962). Kjo qasje ndryshon nga gradimi tradicional i empiemës në akute dhe kronike, të adoptuar në praktikën mjekësore vendase. Gjatë prezantimit të trajtimit të sëmundjes, ishte e mundur të shmangej një kontradiktë midis qasjeve të huaja dhe vendase.

Këto rekomandime klinike nuk marrin në konsideratë taktikat e trajtimit për inkompetencën akute të trungut bronkial pas lobektomisë dhe pneumonektomisë si shkakun e empiemës së mëvonshme pleurale, si dhe metodat për parandalimin e inkompetencës. Kjo është arsyeja për një dokument të veçantë.

Empiema tuberkulare pleurale (si ndërlikim i tuberkulozit fibro-shpellarë dhe si ndërlikim i ndërhyrjes kirurgjikale) nuk përfshihet në këto rekomandime për shkak të veçorive të ecurisë dhe trajtimit.

2. PËRKUFIZIM
Empiema pleurale (pleurit purulent, piotoraks) është një grumbullim qelbi ose lëngu me shenja biologjike infeksioni në zgavrën pleurale me përfshirjen e pleurit parietal dhe visceral në procesin inflamator dhe ngjeshjen dytësore të indit të mushkërive.

3. KODI ICD-10
J86.0 Piotoraks me fistula

J86.9 Piotoraks pa fistula

4. PARANDALIMI
Kushtet për shfaqjen e empiemës pleurale janë:

a) prania e lëngjeve në zgavrën pleural si rezultat i zhvillimit të një procesi patologjik primar (pleurit jo bakterial, hidrotoraks) ose trauma (përfshirë sallën e operacionit);

b) infeksioni i zgavrës pleurale dhe zhvillimi i inflamacionit purulent, rrjedha e të cilit përcaktohet nga gjendja e rezistencës së trupit dhe virulenca e mikroflorës;

c) mungesa e kushteve për zgjerimin e mushkërisë së kolapsuar dhe eliminimin e kavitetit pleural (fistula, procese sklerotike në parenkimën pulmonare).

Prandaj, masat specifike parandaluese për të shmangur shfaqjen e inflamacionit purulent në zgavrën pleurale janë për të parandaluar këta faktorë:

Prezantimi dhe respektimi i rreptë i protokolleve për trajtimin dhe parandalimin e pneumonisë së fituar nga komuniteti dhe nozokomiale, për terapinë perioperative empirike antibakteriale në departamentet e kirurgjisë torakale;

Organizimi i shtrimit në kohë të pacientëve me pneumoni, abscese të mushkërive, bronkektazi, tuberkuloz në departamentet e specializuara të pulmonologjisë, kirurgjisë torakale dhe ftiziologjisë;

Organizimi në kohë i kujdesit urgjent kirurgjikal dhe të specializuar kirurgjikal toraks për pneumotoraksin, lëndimet e ezofagut dhe lëndimet e gjoksit;

b) masat terapeutike:

Terapi racionale empirike antibakteriale për sëmundjet suppurative të mushkërive, bazuar në parimet e de-përshkallëzimit, duke marrë parasysh të dhënat nga monitorimi mikrobiologjik lokal i një spitali të caktuar;

Rivendosja e shpejtë e funksionit të kullimit të bronkeve në pacientët me sëmundje suppurative të mushkërive;

Heqja në kohë e shpuar e derdhjes nga zgavra pleurale në pacientët me pneumoni (nëse tregohet) me ekzaminim të detyrueshëm mikrobiologjik;

Heqja në kohë me shpim të transudatit nga zgavra pleural (nëse tregohet) në kushtet që shkaktojnë akumulimin e tij, me ekzaminim të detyrueshëm mikrobiologjik;

Kufizimi i indikacioneve për drenimin e zgavrës pleurale pa arsye bindëse në pacientët me transudat dhe eksudat të vogël (klinikisht të parëndësishëm) në zgavrën pleurale;

Identifikimi në kohë i indikacioneve për trajtim kirurgjik për absceset e "bllokuara" të mushkërive, gangrenën e mushkërive, bronkektazinë;

Kryerja e kullimit të jashtëm të një abscesi "të bllokuar" (nëse tregohet) vetëm duke marrë parasysh të dhënat e tomografisë së kompjuterizuar (në prani të ngjitjeve kufizuese nga zgavra e lirë pleurale);

- profilaksia racionale me antibiotikë perioperativë në kirurgjinë torakale;

Vendimmarrja e shpejtë për kirurgjinë në pacientët me pneumotoraks spontan me kolaps të vazhdueshëm të mushkërive dhe/ose shkarkim ajri përmes drenazhit nga zgavra pleurale;

Përdorimi i metodave shtesë të aerostazës së indit të mushkërive dhe forcimi i trungut bronkial gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale;

Drenazh racional i zgavrës pleurale gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale;

Kujdes i kujdesshëm i kullimit në zgavrën pleurale;

Heqja në kohë e kullimit nga zgavra pleurale pas ndërhyrjeve kirurgjikale në organet e gjoksit;

Trajtimi në kohë dhe adekuat i proceseve patologjike në hapësirën subfrenike (abceset, pankreatiti akut), muri i kraharorit.
5. SCRENING
1. Radiografia e rregullt e thjeshtë e gjoksit e ndjekur nga ekografia dhe/ose tomografia e kompjuterizuar (nëse tregohet) për zbulimin në kohë të efuzionit në zgavrat pleurale në grupet e mëposhtme të pacientëve:

3. Punksion i zgavrës pleurale në kushte të shoqëruara me grumbullim transudati (nëse ka indikacione klinike), me kontroll makroskopik, analizë të përgjithshme klinike dhe ekzaminim mikrobiologjik.

4. Punksioni i kavitetit pleural te pacientët në periudhën e hershme pas pneumonektomisë (nëse ka indikacione klinike dhe radiologjike).

6. KLASIFIKIMI
6.1. Klasifikimi i American Toracic Society (1962), i pranuar përgjithësisht në komunitetin ndërkombëtar, dallon 3 faza klinike dhe morfologjike të sëmundjes: eksudative, fibrino-purulente, organizative.

Fazë eksudative karakterizohet nga grumbullimi i eksudatit të infektuar në kavitetin pleural si pasojë e rritjes lokale të përshkueshmërisë së kapilarëve pleural. Në lëngun pleural të grumbulluar, përmbajtja e glukozës dhe vlera e pH mbeten normale.

Stadi fibrino-purulent manifestohet me humbje të fibrinës (për shkak të shtypjes së aktivitetit fibrinolitik), e cila formon ngjitje të lirshme kufizuese me encistacion të qelbit dhe formimin e xhepave purulent. Zhvillimi i baktereve shoqërohet me një rritje të përqendrimit të acidit laktik dhe një ulje të vlerës së pH.

Faza e organizimit karakterizohet nga aktivizimi i proliferimit të fibroblasteve, i cili çon në shfaqjen e ngjitjeve pleurale, urave fibroze që formojnë xhepa dhe në uljen e elasticitetit të pleurës. Klinikisht dhe radiologjikisht, ky stad konsiston në lehtësimin relativ të procesit inflamator, zhvillimin progresiv të ngjitjeve demarkuese (shvart), të cilat tashmë janë të natyrës së indit lidhor, dhëmbëzat e zgavrës pleurale, të cilat mund të çojnë në murosjen e mushkërive. dhe prania e kaviteteve të izoluara në këtë sfond, të mbështetur kryesisht nga ruajtja e fistulës bronkopleurale.

R.W. Light propozoi klasa të efuzionit parapneumonik dhe empiemës pleurale, duke specifikuar secilën fazë të klasifikimit të mësipërm:

Faza eksudative:

Klasa 1. Efuzion i vogël:

sasi e vogël e lëngut (

Klasa 2. Efuzioni tipik parapneumonik:

sasia e lëngut > 10 mm, glukoza > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Klasa 3. Efuzioni i pakomplikuar kufitar:

rezultate negative të ngjyrosjes gram të njollës,

LDH > 1000 U/L, glukoza > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Faza purulente-fibrinoze:

Klasa 4. Efuzioni i komplikuar pleural (i thjeshtë):

rezultatet pozitive të ngjyrosjes me gram,

glukozë
Klasa 5. Efuzioni pleural i komplikuar (kompleks):

rezultate pozitive të ngjyrosjes Gram,

glukozë
Klasa 6. Empiemë e thjeshtë:

Qelb i dukshëm, xhep i vetëm i qelbës ose i lirshëm

përhapja e qelbit në të gjithë kavitetin pleural.

Faza e organizimit:

Klasa 7. Empiema komplekse:

Qelb i dukshëm, encistacione të shumta purulente,

ankorime fibroze.
Rëndësia praktike e këtyre klasifikimeve është se ato na lejojnë të objektivizojmë rrjedhën e sëmundjes dhe të përcaktojmë fazat e taktikave (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Në literaturën vendase, empiema ndahet ende sipas natyrës së rrjedhës së saj (dhe në një farë mase sipas kritereve kohore): akute dhe kronike(faza e përkeqësimit, faza e remisionit).

Empiema kronike pleurale është gjithmonë empiema akute pleurale e patrajtuar (Kupriyanov P.A., 1955).

Arsyeja më e zakonshme për kalimin e një procesi purulent akut në atë kronik është infeksioni i vazhdueshëm i zgavrës pleurale në prani të komunikimit të tij me fokusin e shkatërrimit purulent në mushkëri (abscesi, gangrenë), në prani të një proces purulent në indet e gjoksit dhe brinjëve (osteomieliti, kondriti), me formimin e llojeve të ndryshme të fistulave - bronkopleurale, pleuropulmonare.

Tradicionalisht, konsiderohet se periudha e kalimit nga empiema akute në kronike është 2-3 muaj. Megjithatë, një ndarje e tillë është e kushtëzuar. Në disa pacientë me aftësi të theksuara riparuese, ndodh fibrotizim i shpejtë i shtresave fibrinoze në pleurë, ndërsa në të tjerët këto procese janë aq të ndrydhura sa terapia adekuate fibrinolitike bën të mundur "pastrimin" e shtresave pleurale edhe në afat të gjatë (6-8 javë). ) që nga fillimi i sëmundjes.

Prandaj, kriteret më të besueshme për formimin e empiemës kronike (sipas tomografisë së kompjuterizuar) janë: a) zgavra e mbetur e ngurtë (anatomikisht e pakthyeshme) me mure të trasha, në një shkallë ose në një tjetër kolaps të mushkërive, me ose pa fistula bronkiale; b) ndryshimet morfologjike në parenkimën pulmonare (ciroza pleurogenike e mushkërive) dhe indet e murit të kraharorit.

Një shenjë e zhvillimit të empiemës kronike pleurale pas pneumonektomisë duhet të konsiderohet prania e proceseve patologjike (fistula bronkiale, osteomieliti i brinjëve dhe sternumit, kondriti purulent, trupat e huaj), duke e bërë të pamundur eliminimin e procesit purulent në zgavrën e mbetur pa kirurgji shtesë (pleurektomi, dekortikim, në kombinim me rezeksion të mushkërive, brinjëve, sternumit).

Përdorimi i një faktori kohë (3 muaj) duket i justifikuar, pasi na lejon të përshkruajmë gamën e studimeve të nevojshme për të verifikuar diagnozën dhe për të përcaktuar një program adekuat trajtimi.

Empiema përafërsisht kronike korrespondon me fazën e organizimit në klasifikimin ndërkombëtar.

6.3. Sipas komunikimit me mjedisin e jashtëm dallohen:

- "mbyllur" , pa fistulë (nuk komunikon me mjedisin e jashtëm);

- "hapur" , me fistulë (ka komunikim me mjedisin e jashtëm në formë fistula pleurokutane, bronkopleurale, bronkopleurokutane, pleuroorgane, bronkopleuroorganike).
6.4. Sipas vëllimit të dëmtimit të zgavrës pleurale:

- total (indet e mushkërive nuk zbulohen në një radiografi të thjeshtë);

- nëntotali (në një radiografi të thjeshtë identifikohet vetëm kulmi i mushkërive);

- të kufizuara (gjatë enstacionit dhe ankorimit të eksudatit): apikal, parietal parakostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Sipas faktorëve etiologjikë, ato dallohen:

- para- dhe metapneumonike ;

- për shkak të sëmundjeve purulente-destruktive të mushkërive (abscesi, gangrena, bronkektazia);

- post-traumatike (dëmtimi i gjoksit, lëndimi i mushkërive, pneumotoraks);

- postoperative;

- për shkaqe ekstrapulmonare(pankreatiti akut, abscesi subfrenik, abscesi i mëlçisë, inflamacioni i indeve të buta dhe korniza kockore e gjoksit).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Metodat e përgjithshme të ekzaminimit fizik klinik.

Mungesa e shenjave specifike anamnestike dhe fizike bën që diagnoza e empiemës pleurale, veçanërisht parapneumonike, të mos jetë e dukshme pa metoda diagnostikuese instrumentale.

Verifikimi i diagnozës së empiemës pleurale, si dhe klasifikimi i saj si një nga llojet, është i pamundur pa përdorimin e metodave të hulumtimit radiologjik (përfshirë tomografinë e kompjuterizuar).

Megjithatë, forma të caktuara (më të rëndat dhe më të rrezikshmet) të kësaj sëmundjeje mund të dyshohen edhe klinikisht.

Piopneumotoraks– një lloj empieme akute pleurale (e hapur, me komunikim bronkopleural), që rezulton nga një depërtim i një abscesi pulmonar në zgavrën pleurale. Sindromat kryesore patologjike kur shfaqet janë: shoku pleuropulmonar (për shkak të acarimit të fushës së gjerë receptore të pleurës nga qelbi dhe ajri); shoku septik (për shkak të resorbimit të një numri të madh të toksinave mikrobike nga pleura); Pneumotoraks i tensionit valvular me kolaps të mushkërive, një zhvendosje e mprehtë e mediastinumit me rrjedhje të dëmtuar të gjakut në sistemin e vena cava. Kuadri klinik dominohet nga manifestimet e insuficiencës kardiovaskulare (rënie të presionit të gjakut, takikardi) dhe insuficiencës respiratore (gulçim, mbytje, cianozë). Prandaj, përdorimi i termit "pyopneumotoraks" si një diagnozë paraprake është legjitim, pasi ai e detyron mjekun të monitorojë intensivisht pacientin, të verifikojë shpejt diagnozën dhe të sigurojë menjëherë ndihmën e nevojshme (punksion "shkarkues" dhe drenazh i zgavrës pleurale). .

Empiema post-traumatike dhe postoperative, pleurale zhvillohen në sfondin e ndryshimeve të rënda të shkaktuara nga trauma (kirurgjia): shkelje e integritetit të gjoksit dhe çrregullime të frymëmarrjes së jashtme të shoqëruara, dëmtim i mushkërive që predispozon për shfaqjen e komunikimit bronkopleural, humbje gjaku, prania e mpiksjes së gjakut dhe eksudatit në pleural. zgavër. Në të njëjtën kohë, manifestimet e hershme të këtyre llojeve të empiemës pleurale (ethe, probleme të frymëmarrjes, dehje) maskohen nga komplikime të tilla të shpeshta të dëmtimeve të gjoksit si pneumonia, atelektaza, hemotoraksi, hemotoraksi i koaguluar, i cili shpesh shkakton vonesa të pajustifikuara në higjienën e plotë. te kavitetit pleural.

Empiema kronike pleurale karakterizuar nga shenja të intoksikimit kronik purulent, ka përkeqësime periodike të procesit purulent në zgavrën pleurale, që ndodhin në sfondin e ndryshimeve patologjike që mbështesin inflamacionin kronik purulent: fistula bronkiale, osteomieliti i brinjëve, sternumi, kondriti purulent. Një atribut i domosdoshëm i empiemës pleurale kronike është një zgavër pleurale e mbetur e vazhdueshme me mure të trasha të përbërë nga shtresa të fuqishme të indit lidhës të dendur. Në pjesët ngjitur të parenkimës pulmonare zhvillohen procese sklerotike, duke shkaktuar zhvillimin e një procesi kronik në mushkëri - pneumoni kronike, bronkit kronik, bronkektazi, të cilat kanë pamjen e tyre karakteristike klinike.
7.2. Metodat laboratorike për studimin e gjakut dhe urinës.

Testet e përgjithshme klinike të gjakut dhe urinës, testet biokimike të gjakut kanë për qëllim identifikimin e shenjave të dehjes dhe inflamacionit purulent dhe dështimit të organeve.

a) Në periudhën akute të sëmundjes vërehet leukocitoza me zhvendosje të theksuar të formulës së leukociteve majtas dhe rritje të ndjeshme të ESR. Në rastet e rënda, veçanërisht pas një infeksioni të mëparshëm viral, si dhe gjatë proceseve destruktive anaerobe, leukocitoza mund të jetë e parëndësishme, dhe ndonjëherë numri i leukociteve bie edhe zvogëlohet, veçanërisht për shkak të limfociteve, megjithatë, këto raste karakterizohen nga zhvendosja më dramatike në formula (tek mielocitet). Tashmë në ditët e para të sëmundjes, si rregull, anemia rritet, veçanërisht e theksuar në rrjedhën e pafavorshme të sëmundjes.

b) Vërehet hipoproteinemia, e shoqëruar si me humbjen e proteinave në pështymë dhe eksudatin purulent, ashtu edhe me dëmtimin e sintezës së proteinave në mëlçi për shkak të intoksikimit. Niveli i proteinës C-reaktive, laktat dehidrogjenazës, kreatinë kinazës dhe transaminazave rritet. Për shkak të mbizotërimit të proceseve katabolike, niveli i glukozës në gjak mund të rritet. Në periudhën akute, përmbajtja e fibrinogjenit plazmatik rritet ndjeshëm, por me zvogëlim të avancuar purulent mund të ulet për shkak të sintezës së dëmtuar të kësaj proteine ​​në mëlçi. Ndryshimet në hemostazë manifestohen në formën e frenimit të fibrinolizës. Vëllimi i gjakut qarkullues zvogëlohet në më shumë se gjysmën e pacientëve, kryesisht për shkak të vëllimit globular. Hipoproteinemia e rëndë (30-40 g/l) çon në shfaqjen e edemës. Mbajtja e lëngjeve në sektorin intersticial është mesatarisht 1.5 litra, ndërsa te pacientët më të sëmurë arrin në 4 litra. Hiperammonemia dhe hiperkreatininemia tregojnë një proces purulent kronik të rëndë, të avancuar, formimin e dështimit kronik të veshkave për shkak të amiloidozës renale.

Empiema e pleurit- akumulimi i eksudatit purulent në zgavrën pleurale me komprimim dytësor të indit të mushkërive gjatë pleuritit.

Kodi sipas klasifikimit ndërkombëtar të sëmundjeve ICD-10:

Klasifikimi. Me lokalizim.. I njëanshëm ose dypalësh.. I kufizuar (i lokalizuar në çdo pjesë të kavitetit pleural, i rrethuar me ngjitje pleurale); subtotal (empiema kufizohet në dy ose tre mure anatomike të zgavrës pleural, për shembull brinjor dhe diafragmatik, ose mediastinal, diafragmatik dhe brinjor; total (eksudati purulent mbush të gjithë zgavrën pleurale).. Bazal ose paramediastinal. Për shkak të.. Metapneumonik , e zhvilluar si rezultat i pneumonisë. . Parapneumonike, e cila u shfaq njëkohësisht me pneumoni.. Postoperative, e cila u shfaq si një ndërlikim i operacionit në organet e zgavrës së kraharorit ose të sipërm të barkut. Gjatë rrugës.. Akut (kohëzgjatja e sëmundjes - deri në 8 javë).. Kronike (kohëzgjatja - më shumë se 8 javë)... Sasia e efuzionit ndahet në piotoraks të vogël - grumbullim i eksudatit në sinuset pleurale (sasia 200-500 ml); piotoraks mesatar - grumbullim i eksudatit. deri në këndin e skapulës në hapësirën e 7 ndër brinjëve (sasia 500-1000 ml); piotoraks i madh - grumbullimi i eksudatit mbi këndin e skapulës (sasia më shumë se 1 litër).

Frekuenca- rreth 320 për 100,000 banorë në vendet industriale.

Shkaqet

Etiologjia. Patogjenët: .. stafilokokët.. pneumokoket.. anaerobet fakultative dhe obligative. Rruga e drejtpërdrejtë e infeksionit.. Lëndimi i mushkërive.. Plagët e kraharorit.. Ruptura e ezofagut.. Përhapja e një abscesi, gangrenë e mushkërive, zgavra.. Pneumonia.. Tuberkulozi.. Përparimi i dëmtimit bakterial në mushkëri (abscesi ose bakterial shkatërrim).. Bronkiektazi.. Rezeksion i mushkërive dhe operacione të tjera në organet e kraharorit.. Pneumotoraks.. Mediastiniti akut.. Osteomieliti i brinjëve dhe i rruazave. Rruga indirekte e infeksionit.. Abscesi subdiafragmatik.. Pankreatiti akut.. Absceset e mëlçisë.. Inflamacioni i indeve të buta dhe i kornizës kockore të murit të kraharorit. Empiema idiopatike.

Patogjeneza. Faza akute (seroze) (deri në 7 ditë). Formimi primar i efuzionit pleural. Faza fibrino-purulente (7-21 ditë). Lëngu zë pjesët e poshtme të zgavrës pleurale. Në mungesë të drenazhit adekuat, formohet empiema multilokulare. Faza kronike (pas 21 ditësh). Si rezultat i depozitimit të fibrinës, pleura trashet përgjatë kufirit të efuzionit pleural. Absceset ndodhin në zonat fqinje.

Patomorfologjia. Hiperemia dhe infiltrimi leukocitar i pleurës. Depozitimi i fibrinës. Akumulimi i lëngjeve në zgavrën pleurale. Trashje e pleurës, formimi i ankorimeve. Organizimi i empiemës, formimi i indit lidhës.

Simptomat (shenjat)

Pamja klinike

Empiema akute pleurale Kollë me prodhim sputumi. Sulmet e zgjatura dhe të shpeshta të kollitjes me lëshimin e një sasie të madhe të pështymës tregojnë praninë e një fistula bronkopleurale. Dhimbja në gjoks shprehet minimalisht gjatë frymëmarrjes së qetë, intensifikohet ashpër gjatë një frymëmarrjeje të plotë të thellë. Frymëmarrje e shkurtër, shkelje e dridhjeve vokale ose egofoni e dallueshme. Tingulli i goditjes i shurdhër ose i shurdhër në anën e prekur, kufiri i sipërm i mërzisë korrespondon me linjën Ellis-Damoiso-Sokolov. Dobësimi ose mungesa e frymëmarrjes gjatë auskultimit në zonën e derdhjes. Frymëmarrje bronkiale mbi zonën e ngjeshur. mushkëria ngjitur me derdhjen.. Skuqja e lëkurës ndodh vetëm kur qelbi del nga zgavra e empiemës nën lëkurë. Gjendja e përgjithshme po përkeqësohet në mënyrë progresive: dobësi, humbje oreksi, humbje peshe, temperaturë trupore e tensionuar, puls i shpejtë.

Empiema pleurale kronike.. Temperatura e trupit mund të jetë subfebrile ose normale, nëse dalja e qelbit është e shqetësuar, bëhet e ethshme. . Tek fëmijët zhvillohet skolioza.Të dhënat e goditjes varen nga shkalla e mbushjes së zgavrës me qelb, tingujt respiratorë mbi zgavër nuk dëgjohen.

Diagnostifikimi

Kërkime laboratorike. Leukocitoza, zhvendosja e formulës së leukociteve në të majtë, hipo- dhe disproteinemia, rritje e ESR. Analiza e lëngut pleural - eksudat (densiteti relativ mbi 1,015, proteina mbi 30 g/l, raporti albuminë/globulinë - 0,5-2,0, testi Rivalta pozitiv, leukocitet mbi 15).

Studime speciale. Thoracenteza - lëngu pleural është i turbullt, i trashë, gradualisht shndërrohet në qelb të vërtetë dhe ka një erë specifike të pakëndshme. Ekzaminimi laboratorik i lëngut të aspiruar.. Bakterioskopia e njollosjes me ngjyrim Gram.. Ekzaminimi bakteriologjik (rezultatet e këtyre metodave shpesh ndryshojnë).. Përcaktimi i pH - në rast empieme pH është më i vogël se 7.2. Përqendrimi i glukozës është më i ulët se përqendrimi i glukozës në gjak. Ekzaminimi me rreze X.. Mediastinumi zhvendoset në anën e kundërt me anën e akumulimit të efuzionit.. Errësim bazal me nivel horizontal me infeksion putrefaktive ose fistula bronkopleurale. CT ju lejon të përcaktoni më saktë praninë e lëngut në zgavrën pleural dhe të lokalizoni encistacionin intrapleural. Pleurofistulografia është një studim kontrasti i zgavrës pleurale përmes fistulave. Ultratingulli ju lejon të përcaktoni sasinë e derdhjes, të lokalizoni vendin e shpimit dhe kullimit të zgavrës pleural.

Diagnoza diferenciale. Thyerje e brinjëve. Kostokondriti. Gangrena e mushkërive. Pneumoni rasti. Mesothelioma pleurale. Kompresimi i nervit ndër brinjë. Herpes. Bronkit akut. Patologjia e sistemit kardiovaskular dhe ezofagut.

Mjekimi

TRAJTIMI

Parimet e përgjithshme. Trajtimi i sëmundjes themelore. Heqja e hershme e plotë e eksudatit nga zgavra pleurale duke përdorur punksion ose drenazh. Drejtimi i mushkërive duke përdorur aspirim të vazhdueshëm, terapi ushtrimore. Terapia racionale me antibiotikë.

Terapia konservative. Empiema e hershme akute - janë të nevojshme punksione të përsëritura pleurale me aspirim të eksudatit purulent dhe terapi adekuate me antibiotikë (klindamicina, ceftriaksoni në kombinim me metronidazol; mund të përshkruhen aminoglikozide, monobactam, karbapeneme). Larja e introduksionit pleural. enzimat.. Terapia imunostimuluese.. Rrezatimi UV i gjakut. Terapia me infuzion dhe ushqimi parenteral i pjesshëm. Empiema e formuar me eksudat purulent të trashë janë tregues për drenim të mbyllur afatgjatë.

Kirurgjia

Empiema akute.. Empiema e lirë pleurale - larja e vazhdueshme e kavitetit pleural përmes dy tubave, pas 2-3 ditësh thithet përmbajtja përmes të dy tubave dhe arrihet zgjerimi i plotë i mushkërive.. Torakotomi e gjerë me resekcion të brinjëve, tualet. i kavitetit pleural dhe drenazhi pasues indikohet ne prani te sekuestereve dhe mpiksjeve te medha ne kavitetin pleural.. Ne prani te fistules bronkiale - tamponade te bronkit perkates.. Nese masat e mesiperme jane joefektive, dekortikimi i hershem i mushkerise. tregohet.

Empiema kronike.. Sanitimi i empiemës nëpërmjet drenazhit me aspirim aktiv.. Në prani të fistulës bronkiale: e njëjta + tamponadë bronkiale.. Nëse është joefektive - trajtimi kirurgjik: repneumoliza, dekortikimi i mushkërive, kuretazhi i shtresës piogjenike në kapsulën fibroze, qepja e fistulës bronkiale ose rezeksioni i mushkërisë së zonës së prekur.. Në rast empieme tuberkuloze rritet volumi i operacionit - kryhet pleurektomia parietale totale.

Komplikimet. Perforimi.. Në parenkimën pulmonare me formimin e fistulave bronkopleurale.. Nëpër kraharor me grumbullim të qelbit në indet e buta të murit të kraharorit. Septikopemia. Bronkektazitë dytësore. Amiloidoza.

Prognoza me mjekim në kohë është e favorshme, por me empiemë kronike mund të jetë e pafavorshme.

Sinonimet. Pleuriti purulent. Piotoraks.

ICD-10. J86 Piotoraks