Kanceri i qeskës së verdhë veze është më i zakonshëm me moshën. tumoret e qelizave germinale

Kapitulli 14

Tumoret e qelizave embrionale zhvillohen nga një popullatë e qelizave germinale pluripotente. Qelizat e para embrionale mund të gjenden në endodermën e qeskës së verdhë veze qysh në një embrion 4 javësh. Gjatë zhvillimit embrional, qelizat germinale origjinale migrojnë nga endoderma e qeskës së verdhë veze në kreshtën gjenitale në retroperitoneum (Figura 14-1). Këtu, gjëndrat seksuale zhvillohen nga qelizat germinale, të cilat më pas zbresin në skrotum, duke formuar testikujt ose në legenin e vogël, duke formuar vezoret. Nëse gjatë periudhës së këtij migrimi, për ndonjë arsye të panjohur, ndodh një shkelje e procesit normal të migrimit, qelizat germinale mund të qëndrojnë në çdo vend të rrugës së tyre, ku më pas mund të formohet një tumor. Qelizat embrionale mund të gjenden më shpesh në zona të tilla si retroperitoneumi, mediastinumi, rajoni pineal (gjëndra pineale) dhe rajoni sakrokoksigjeal. Më rrallë, qelizat germinale mbeten në zonën e vaginës, fshikëzës, mëlçisë, nazofaringut.

Epidemiologjia

Tumoret e qelizave embrionale janë një lloj i pazakontë i lezioneve neoplazike tek fëmijët. Ato përbëjnë 3-8% të të gjithë tumoreve malinje në fëmijëri dhe adoleshencë. Meqenëse këto tumore mund të jenë edhe beninje, frekuenca e tyre është ndoshta shumë më e lartë. Këto tumore janë dy deri në tre herë më të zakonshme tek vajzat sesa tek djemtë. Vdekshmëria tek vajzat është tre herë më e lartë se tek djemtë. Pas 14 vjetësh, vdekshmëria tek meshkujt bëhet më e lartë, për shkak të rritjes së incidencës së tumoreve të testisit tek djemtë adoleshentë.

Histogjeneza

Tumoret malinje të qelizave germinale shpesh shoqërohen me anomali të ndryshme gjenetike, si ataksi-telangiektazi, sindroma Klinefelter etj. Këto tumore shpesh kombinohen me tumore të tjera malinje, si neuroblastoma dhe hemoblastoza. Testikujt e pazbritur paraqesin rrezik për zhvillimin e tumoreve të testikujve.

Pacientët me tumore të qelizave germinale kanë më shpesh një kariotip normal, por shpesh zbulohet një ndarje në kromozomin I. Gjenomi i krahut të shkurtër të kromozomit të parë mund të dyfishohet ose humbet. Shembuj të shumtë të tumoreve të qelizave germinale janë vërejtur tek vëllezërit e motrat, binjakët, nënat dhe vajzat.

Diferencimi përgjatë vijës embrionale jep zhvillimin e teratomave me shkallë të ndryshme pjekurie. Diferencimi malinj ekstraembrional çon në zhvillimin e koriokarcinomave dhe tumoreve të qeskës së verdhë veze.

Shpesh, tumoret e qelizave germinale mund të përmbajnë qeliza të linjave të ndryshme të diferencimit të qelizave germinale. Kështu, teratomat mund të kenë një popullatë qelizash të qeskës së verdhë veze ose trofoblasteve.

Frekuenca e çdo lloji histologjik të tumorit ndryshon me moshën. Teratomat beninje ose të papjekura janë më të zakonshme në lindje, tumoret e qeskës së të verdhës nga 1 deri në 5 vjeç, disgerminomat dhe teratomat malinje janë më të zakonshme në adoleshencë dhe seminomat janë më të zakonshme pas moshës 16 vjeç.

Faktorët që shkaktojnë ndryshime malinje janë të panjohur. Sëmundjet kronike, trajtimi afatgjatë me ilaçe gjatë shtatzënisë së nënës mund të shoqërohet me një rritje të incidencës së tumoreve të qelizave germinale tek fëmijët.

Pamja morfologjike e tumoreve të qelizave germinale është shumë e larmishme. Germinomat përbëhen nga grupe qelizash të mëdha neoplazike të të njëjtit lloj me bërthamë të fryrë dhe citoplazmë të lehtë. Tumoret e qeses së të verdhës kanë një pamje shumë karakteristike: një stromë rrjetë, e quajtur shpesh dantella, në të cilën ndodhen rozeta qelizash që përmbajnë a-fetoproteinë në citoplazmë. Tumoret trofoblastike prodhojnë gonadotropinë korionike njerëzore. Teratomat beninje, të mirë-diferencuara shpesh kanë një strukturë cistike dhe përmbajnë përbërës të ndryshëm të indeve, si kockat, kërc, flokët dhe strukturat e gjëndrave.

Raporti patologjik për tumoret e qelizave germinale duhet të përfshijë:
-lokalizimi i tumorit (përkatësia organike);
- struktura histologjike;
- gjendja e kapsulës së tumorit (integriteti i saj);
-karakteristikat e invazionit limfatik dhe vaskular;
-përhapja e tumorit në indet përreth;
-studim imunohistokimik për AFP dhe HCG.

Ekziston një korrelacion midis strukturës histologjike dhe lokalizimit të tumorit primar: tumoret e qeskës së të verdhës prekin kryesisht regjionin sakrokoksigjeal dhe gonadat dhe te fëmijët nën dy vjeç regjistrohen më shpesh tumoret e koksikut dhe testikujve, ndërsa në fëmijët më të mëdhenj (6-14 vjeç) tumoret e vezoreve dhe të rajonit pineal.

Koriokarcinomat janë tumore të rralla por jashtëzakonisht malinje që më së shpeshti shfaqen në mediastinum dhe gonadë. Mund të jenë edhe të lindura.

Për disgerminomat, lokalizimi tipik është rajoni pineal dhe vezoret. Disgerminomat përbëjnë afërsisht 20% të të gjithë tumoreve ovarian tek vajzat dhe 60% të të gjithë tumoreve të qelizave germinale intrakraniale.

Karcinoma embrionale në "formën e saj të pastër" është e rrallë në fëmijëri, më së shpeshti regjistrohet një kombinim i elementeve të kancerit embrional me lloje të tjera të tumoreve të qelizave germinale, si teratoma dhe tumori i qeskës së verdhë veze.

Pamja klinike

Pamja klinike e tumoreve të qelizave germinale është jashtëzakonisht e larmishme dhe, para së gjithash, përcaktohet nga lokalizimi i lezionit. Lokacionet më të zakonshme janë truri (15%), vezoret (26%), koksiku (27%), testikujt (18%). Shumë më rrallë, këto tumore diagnostikohen në hapësirën retroperitoneale, mediastinum, vaginë, fshikëz, stomak, mëlçi, qafë (nazofaring) (Tabela 14-1).

Testikuj.
Tumoret primare të testikujve janë të rrallë në fëmijëri. Më shpesh ato ndodhin para moshës dy vjeçare dhe 25% e tyre diagnostikohen që në lindje. Sipas strukturës histologjike, më shpesh këto janë ose teratoma beninje ose tumore të qeskës së verdhë veze. Kulmi i dytë në diagnostikimin e tumoreve testikulare është periudha e pubertetit, kur frekuenca e teratomave malinje rritet. Seminomat tek fëmijët janë jashtëzakonisht të rralla. Ënjtje testikulare pa dhimbje dhe me shpejtësi në rritje vihet re më shpesh nga prindërit e fëmijës. 10% e tumoreve të testisit shoqërohen me hidrocelë dhe anomali të tjera kongjenitale, veçanërisht të traktit urinar. Në ekzaminim, gjendet një tumor i dendur, tuberoz, nuk ka shenja të inflamacionit. Një rritje në nivelin e alfa-fetoproteinës para operacionit konfirmon diagnozën e një tumori që përmban elementë të qeses së verdhë veze. Dhimbja në rajonin e mesit mund të jetë simptoma e lezioneve metastatike të nyjeve limfatike para-aortike.

Vezoret.
Tumoret ovarian shpesh shfaqen me dhimbje barku. Në ekzaminim, mund të zbulohen masa tumorale të vendosura në legenin e vogël, dhe shpesh në zgavrën e barkut, një rritje në vëllimin e barkut për shkak të ascitit. Këto vajza shpesh zhvillojnë temperaturë (Figura 14-3).

Disgerminoma është tumori më i zakonshëm i qelizave embrionale të vezores, i cili diagnostikohet kryesisht në dekadën e dytë të jetës dhe rrallë tek vajzat e reja. Sëmundja përhapet shpejt në vezoren e dytë dhe peritoneum. Tumoret e qeskës së verdhë veze janë gjithashtu më të zakonshme tek vajzat e pubertetit. Tumoret zakonisht janë të njëanshëm, me përmasa të mëdha, prandaj, këputja e kapsulës së tumorit është një dukuri e shpeshtë. Manifestimet klinike të teratomave malinje (teratokarcinoma, karcinoma embrionale) zakonisht kanë një tablo jo specifike me praninë e masave tumorale në legenin e vogël, mund të vërehen parregullsi menstruale. Pacientët në periudhën parapubertetike mund të zhvillojnë një gjendje pseudopuberte (pubertet i hershëm). Teratomat beninje - zakonisht cistike, mund të zbulohen në çdo moshë, shpesh japin një klinikë të përdredhjes ovarian, e ndjekur nga këputja e kistit ovarian dhe zhvillimi i peritonitit granulomatoz difuz.

Vagina.
Këto janë pothuajse gjithmonë tumore të qeskës së verdhë veze, të gjitha rastet e përshkruara kanë ndodhur para moshës dy vjeçare. Këto tumore zakonisht shfaqen me gjakderdhje vaginale ose njolla. Tumori e ka origjinën nga muret anësore ose të pasme të vaginës dhe duket si masa polipoide, shpesh të pedunkuluara.

Rajoni sakrokoksigjeal.
Ky është lokalizimi i tretë më i zakonshëm i tumoreve të qelizave germinale. Frekuenca e këtyre tumoreve është 1:40,000 të porsalindur. Në 75% të rasteve, tumori diagnostikohet para dy muajsh dhe pothuajse gjithmonë bëhet fjalë për një teratoma beninje të pjekur. Klinikisht, në pacientë të tillë, formacionet tumorale zbulohen në perineum ose mollaqe. Më shpesh këto janë tumore shumë të mëdha (Fig. 14-4). Në disa raste, neoplazitë kanë shpërndarje intraabdominale dhe diagnostikohen në moshë më të madhe. Në këto raste kuadri histologjik më së shpeshti ka karakter më malinj, shpesh me elemente të tumorit të qeskës së verdhë veze. Tumoret malinje progresive të rajonit sakrokoksigeal shpesh çojnë në fenomene disurike, ka probleme me aktin e defekimit dhe urinimit, simptoma neurologjike.

Mediastinum.
Tumoret e qelizave embrionale të mediastinumit në shumicën e rasteve përfaqësojnë një tumor me përmasa të mëdha, por sindroma e kompresimit të vena kava superiore ndodh rrallë. Kuadri histologjik i tumorit është kryesisht me origjinë të përzier dhe ka një komponent teratoid dhe qeliza tumorale karakteristike për një tumor të qeskës së verdhë veze. Truri.
Tumoret germinogjene të trurit përbëjnë afërsisht 2-4% të neoplazmave intrakraniale. Në 75% të rasteve, ato vërehen tek djemtë, me përjashtim të zonës së shalës turke, ku tumoret lokalizohen në mënyrë të favorshme tek vajzat. Germinomat formojnë tumore të mëdha infiltruese, të cilat shpesh janë burim i metastazave cerebrospinal ventrikulare dhe subaraknoidale (shih kapitullin "Tumoret e SNQ"). Diabeti insipidus mund t'i paraprijë simptomave të tjera të tumorit.

Diagnostifikimi

Ekzaminimi fillestar zbulon vendndodhjen e tumorit primar, shtrirjen e procesit të tumorit dhe praninë e metastazave të largëta.

Radiografia e gjoksit është një metodë e detyrueshme e hetimit, e cila bën të mundur vendosjen e diagnozës në rastin e një lezioni parësor të mediastinumit, si dhe indikohet për zbulimin e lezionit metastatik të mushkërive, i cili është shumë i zakonshëm.

Aktualisht, CT është bërë praktikisht metoda kryesore diagnostikuese për çdo lokalizim të tumorit. Tumoret e qelizave embrionale nuk bëjnë përjashtim. CT është jashtëzakonisht i dobishëm në diagnozën diferenciale të limfomave mediastinale. Kjo është metoda më e ndjeshme për zbulimin e metastazave në mushkëri, veçanërisht të mikrometastazave. CT indikohet kur zbulohen lezione ovariane. Kur përfshihen vezoret, CT tregon qartë lezionin e vetë vezores dhe gjithashtu zbulon përhapjen e procesit në indet përreth. Për tumoret sakrokoksigjeale, CT ndihmon në përcaktimin e përhapjes së procesit në indet e buta të legenit të vogël, zbulon dëmtimin e strukturave të kockave, megjithëse ekzaminimi tradicional me rreze x i sakrumit dhe koksikut është gjithashtu shumë i dobishëm dhe më i përshtatshëm për monitorimin e vëzhgimit. . Ekzaminimi me rreze X me futjen e një agjenti kontrasti është shumë shpesh i nevojshëm për të përcaktuar pozicionin e fshikëzës, ureterëve, rektumit në lidhje me tumorin.

CT dhe MRI e trurit janë të nevojshme për të zbuluar një tumor të qelizave germinale të gjëndrës pineale.

Ekografia është një modalitet imazherie shumë i dobishëm për diagnostikimin e shpejtë dhe të lehtë të një lezioni parësor dhe për monitorimin e efektit të trajtimit. Ultratingulli është një metodë më e përshtatshme, pasi CT shpesh kërkon anestezi për studimin.
shënuesit e tumorit.

Tumoret e qelizave embrionale, veçanërisht ato me origjinë ekstraembrionale, prodhojnë shënues që mund të zbulohen me anë të radioimmunoassay dhe zakonisht përdoren në monitorim për të gjykuar përgjigjen ndaj trajtimit.

Tumoret me komponent trofoblastik mund te prodhojne HCG, neoplazite me elemente te qeskes se verdhes jane derivate te AFP. Sasia më e madhe e AFP sintetizohet në periudhën e hershme fetale të jetës dhe niveli më i lartë i AFP përcaktohet në javën 12-14 të periudhës fetale. Përmbajtja e AFP-së bie nga lindja, por sinteza e saj vazhdon gjatë vitit të parë të jetës, duke u ulur gradualisht me 6-12 muaj. jeta. Nivelet e gjakut të AFP dhe HCG duhet të përcaktohen para operacionit dhe kimioterapisë. Pas trajtimit (operacion dhe CT), në rast të heqjes së plotë të tumorit ose regresionit të tumorit pas kimioterapisë, niveli i tyre bie dhe përgjysmohet pas 24-36 orësh për HCG dhe pas 6-9 ditësh për AFP. Një rënie e pamjaftueshme e shpejtë e treguesve është një shenjë e aktivitetit të procesit të tumorit ose pandjeshmërisë së tumorit ndaj terapisë. Përcaktimi i glikoproteinave në lëngun cerebrospinal mund të jetë i dobishëm për diagnostikimin e pacientëve me një tumor të SNQ.

Inskenimi.

Stadifikimi i tumoreve të qelizave germinale paraqet vështirësi të konsiderueshme për shkak të shumëllojshmërisë së gjerë të lokalizimeve të tumorit. Aktualisht, nuk ka një klasifikim të vetëm në fazë të tumoreve të qelizave germinale.

Duhet të theksohet se dy veçori janë të një rëndësie të madhe për tumoret e qelizave germinale intrakraniale: madhësia e tumorit primar dhe përfshirja e strukturave qendrore. Për të gjitha lokalizimet e tjera, faktori më i rëndësishëm prognostik është vëllimi i lezionit tumoral. Kjo veçori është baza e klasifikimit të fazës më të përdorur aktualisht (Tabela 14-2).

Mjekimi.

Metoda operative e trajtimit.

Nëse dyshohet për një tumor të qelizave germinale në zgavrën e barkut ose në legenin e vogël, mund të kryhet një operacion për të hequr tumorin ose (në rastin e një tumori të madh) për të marrë konfirmimin morfologjik të diagnozës. Sidoqoftë, ndërhyrja kirurgjikale përdoret shpesh për indikacione urgjente, për shembull, në rast të përdredhjes së kërcellit të kistit ose këputjes së kapsulës së tumorit.

Nëse dyshoni për një tumor ovarian, nuk duhet të kufizoheni në prerjen klasike gjinekologjike tërthore. Rekomandohet një laparotomi mesatare. Gjatë hapjes së zgavrës së barkut, ekzaminohen nyjet limfatike të legenit të vogël dhe rajonit retroperitoneal, ekzaminohen sipërfaqja e mëlçisë, hapësira subdiafragmatike, omentumi i madh dhe stomaku.

Në prani të ascitit është i nevojshëm ekzaminimi citologjik i lëngut ascit. Në mungesë të ascitit, zgavra e barkut dhe zona e legenit duhet të lahen dhe lavazhi që rezulton duhet t'i nënshtrohet ekzaminimit citologjik.

Nëse zbulohet një tumor ovarian, tumori duhet t'i nënshtrohet ekzaminimit urgjent histologjik, heqja e vezores vetëm pas konfirmimit të natyrës malinje të tumorit. Kjo praktikë shmang heqjen e organeve të paprekura. Nëse ka një lezion masiv të tumorit, operacionet jo radikale duhet të shmangen. Në raste të tilla, rekomandohet një kurs kimioterapie para operacionit, i ndjekur nga një operacion "dukje e dytë". Nëse tumori është i lokalizuar në një vezore, heqja e një vezore mund të jetë e mjaftueshme. Nëse preket vezorja e dytë, nëse është e mundur, duhet të ruhet një pjesë e vezores.

Rekomandime kur përdorni metodën kirurgjikale për lezionet ovariane:
1. Mos përdorni prerje tërthore gjinekologjike.
2. Laparotomia mesatare.
3. Në prani të ascitit është i detyrueshëm ekzaminimi citologjik.
4. Në mungesë të ascitit - shpëlarje zgavrën e barkut dhe zonën e legenit; ekzaminimi citologjik i ujërave të larjes.
5. Ekzaminimi dhe, nëse është e nevojshme, biopsia:
- nyjet limfatike të legenit të vogël dhe të rajonit retroperitoneal;
- sipërfaqja e mëlçisë, hapësira subfrenike, omentumi më i madh, stomaku.

Teratomat sakrokoksigjeale, më së shpeshti të diagnostikuara menjëherë pas lindjes së një fëmije, duhet të hiqen menjëherë për të shmangur keqdashjen e tumorit. Operacioni duhet të përfshijë heqjen e plotë të koksikut. Kjo zvogëlon mundësinë e përsëritjes së sëmundjes. Tumoret malinje sakrokoksigjeale duhet të trajtohen fillimisht me kimioterapi, pasuar nga operacioni për të hequr tumorin e mbetur.

Ndërhyrja kirurgjikale me qëllim të biopsisë në rast të tumorit lokal në mediastinum dhe persistencës së AFP nuk është gjithmonë e justifikuar, pasi shoqërohet me rrezik. Prandaj, rekomandohet kryerja e kimioterapisë para operacionit dhe, pas zvogëlimit të madhësisë së tumorit, heqja kirurgjikale e tij.

Nëse testikuli është i prekur, indikohet orkiektomia dhe lidhja e lartë e kordonit spermatik. Limfadenektomia retroperitoneale kryhet vetëm kur indikohet.

Terapia me rrezatim

Terapia mjekësore ka përdorim shumë të kufizuar në trajtimin e tumoreve të qelizave germinale. Mund të jetë efektiv në trajtimin e disgerminomave të vezoreve.

Kimioterapia

Roli kryesor në trajtimin e tumoreve të qelizave germinale i përket kimioterapisë. Shumë ilaçe kimioterapie janë efektive në këtë patologji. Për një kohë të gjatë, polikimioterapia me tre citostatikë është përdorur gjerësisht: vincristine, aktinomycin "D" dhe ciklofosfamid. Megjithatë, vitet e fundit preferohen barna të tjera, nga njëra anë, të reja dhe më efektive, nga ana tjetër, me numrin më të vogël të efekteve afatgjata dhe, para së gjithash, reduktojnë rrezikun e sterilizimit. . Preparatet e platinit (në veçanti, karboplatina), vepezidi dhe bleomicina aktualisht përdoren më shpesh për tumoret e qelizave germinale.

Meqenëse spektri i tumoreve të qelizave germinale është jashtëzakonisht i larmishëm, është e pamundur të ofrohet një regjim i vetëm trajtimi. Çdo lokalizim dhe variant histologjik i tumorit kërkon qasjen e tij ndaj trajtimit dhe një kombinim të arsyeshëm të metodave kirurgjikale, rrezatimit dhe kimioterapisë.

Ne te shkuaren trajtimi i tumoreve të qeskës së verdhë veze nuk ngjallte optimizëm. Kurman dhe Norris nuk raportuan mbijetesë afatgjatë në 17 pacientë të fazës I, të cilët morën RT shtesë ose një agjent të vetëm alkilues (daktinomicinë ose metotreksat). Në vitin 1979, Gallion paraqiti një përmbledhje të literaturës, e cila tregoi se vetëm 27% e 96 pacientëve me sëmundjen e fazës I mbijetuan 2 vjet. Tumori është i pandjeshëm ndaj RT, megjithëse dinamika pozitive mund të vërehet në fillim të zbatimit të tij. Trajtimi kirurgjik konsiderohet optimal, por një operacion është joefektiv dhe jashtëzakonisht rrallë çon në një kurë.

Në të kaluarën ka pasur optimistë raportet e remisioneve afatgjata në disa pacientë që kanë marrë kimioterapi me shumë komponentë (XT) pas operacionit. Në studimin e tyre, GOG përdori kimioterapinë VAC (XT) për të trajtuar 24 pacientë me tumore të pastër të qeskës së verdhë pas heqjes totale dhe 7 pas rezeksionit të pjesshëm. Nga numri i përgjithshëm i pacientëve (31), 15 kanë dështuar, duke përfshirë 11 (46%) nga 24 rastet me rezeksion të plotë të tumorit.

15 pacientë me të përzier neoplazitë e qelizave germinale që përmbante elementë të një tumori të qeskës së verdhë veze mori kimioterapi (XT) sipas skemës VAC, në 8 (53%) ishte joefektive. Më pas, ekspertët e GOG kryen 6-9 cikle kimioterapie (XT) sipas regjimit VAC në 48 pacientë me tumore të qeskës së verdhë të stadit I-III të resektuar plotësisht. Në një ndjekje mesatare prej 4 vitesh, 35 (73%) pacientë nuk kishin shenja të sëmundjes. Kohët e fundit, 21 pacientë me tumore të ngjashme u trajtuan me bleomicinë, etoposide dhe cisplatin (VER). 9 pacientët e parë nuk kishin shenja të sëmundjes.

Pacientët morën 3 kurse VER-XT brenda 9 javësh. Sipas Gershenson et al., 18 (69%) nga 26 pacientë me tumore të qarta të qeskës së verdhë pas kimioterapisë VAC (XT) nuk treguan shenja të sëmundjes. Gallion et al. raportuan 17 (68%) nga 25 pacientë me sëmundje të fazës I që mbijetuan 2 vjet ose më shumë pas trajtimit me VAC. Sessa et al. trajtoi 13 pacientë me tumore të qeskës së verdhë veze, 12 prej të cilëve iu nënshtruan ooforektomisë unilaterale. Të gjithë morën kimioterapi (XT) sipas regjimit VBP dhe jetuan për 20 muaj. deri në 6 vjeç. 3 pacientë u diagnostikuan me relapsa, trajtimi i të cilave përfundoi me sukses.

Kjo përvojë është e rëndësishme sepse 9 pacientë ishin IIb ose stadi më i lartë i sëmundjes. Regjimet e kimioterapisë (XT) janë paraqitur në tabelën e mëposhtme.

Schwartz et al. ne stadin I te semundjes perdorej regjimi VAC dhe ne stadet II-IV preferohej VBP. Nga 15 pacientë, 12 mbijetuan dhe nuk treguan shenja sëmundjeje. Sipas autorëve, pas normalizimit të titrit AFP, është i nevojshëm të paktën edhe një kurs kimioterapie (XT). Tani kjo dispozitë është bërë standard në shumë qendra të kancerit. Një rikthim u trajtua me sukses me regjimin PEP. Në 2 raste të trajtimit të pasuksesshëm të VAC, regjimi VBP gjithashtu nuk shpëtoi jetën e pacientëve. Ekspertët e GOG analizuan rezultatet e regjimit VBP në sëmundjen e stadit III dhe IV dhe në tumoret malinje të qelizave germinale të përsëritura, në shumë raste me një vëllim tumori të njohur dhe të matshëm pas trajtimit kirurgjik. Për tumoret e qeskës së verdhë veze, mbijetesa afatgjatë u vu re në 16 (55%) nga 29 pacientë.

Skema VBP dha një numër të konsiderueshëm përgjigjesh të plota persistente, edhe në pacientët pas kimioterapisë së mëparshme (XT). Megjithatë, kjo skemë shkakton një numër të madh efektesh anësore. Edhe pse në këtë protokoll përfshihej laparotomia me pamje të dytë, ajo nuk u krye në të gjithë pacientët (për arsye të ndryshme). Smith et al. raportoi 3 raste të rezistencës ndaj metotreksatit, aktinomicinës D dhe ciklofosfamidit (MAC), si dhe ndaj regjimit VBP; përgjigjet e plota janë dokumentuar në pacientët e trajtuar me regjime që përmbajnë etoposide dhe cisplatin. Të gjithë pacientët nuk kishin shenja të sëmundjes për 4 vjet ose më shumë. Sipas Williams, në tumoret e qelizave germinale të përhapura, kryesisht testikulare, regjimi BEP ishte më efektiv me më pak toksicitet neuromuskular sesa VBP.

Williams raportuar gjithashtu në studimin GOG të BEP-së adjuvant postoperator (XT) në 93 pacientë me tumore malinje të qelizave embrionale të vezoreve: 42 kishin teratoma të papjekura, 25 kishin tumore të qeskës së verdhë dhe 24 kishin tumore të përziera të qelizave germinale. Në kohën e publikimit të raportit, 91 nga 93 pacientë ishin pa sëmundje pas 3 kurseve të XT në regjimin BEP me një ndjekje mesatare prej 39 muajsh. Një pacient pas 22 muajsh pas trajtimit u zhvillua leuçemia akute mielomonocitare, e dyta pas 69 muajsh. diagnostikuar me limfomë.

Dimopulos raportoi gjetje të ngjashme nga Grupi Hellenic Cooperative Onkology. 40 pacientë me tumore që nuk përfshinin disgerminoma morën trajtim sipas skemës BEP ose VBP. Me një ndjekje mesatare prej 39 muajsh. në 5 pacientë sëmundja përparoi dhe vdiqën, por vetëm 1 prej tyre mori VER.

Në Japoni Fujita vëzhgoi 41 raste të tumoreve të pastër dhe të përzier të qeskës së verdhë veze gjatë një periudhe të gjatë vëzhgimi (1965-1992); 21 pacientë iu nënshtruan ooforektomisë unilaterale. Ndërhyrjet kirurgjikale më radikale nuk e rritën mbijetesën. Mbijetesa nuk ndryshonte midis VAC dhe VBP. Të gjithë pacientët me sëmundje të fazës 1 të trajtuar me VAC ose PBV pas operacionit mbijetuan pa shenja rikthimi.

Përkufizimi në AFP në serum- një mjet i vlefshëm diagnostikues për tumoret e qeskës së verdhë veze, mund të konsiderohet si një shënues ideal tumoral. AFP ju lejon të kontrolloni rezultatet e trajtimit, të zbuloni metastazat dhe rikthimet. Siç u përmend më herët, shumë studiues përdorin vlerat AFP si një kriter për përcaktimin e numrit të cikleve të kimioterapisë (XT) të nevojshme për një pacient të caktuar. Në shumë raste, nevojiteshin vetëm 3 ose 4 cikle kimioterapie (XT) për të arritur faljen afatgjatë.

Pas operacioneve të ruajtjes së organeve dhe kimioterapia(XT) pati një numër të konsiderueshëm shtatzënish të suksesshme. Megjithatë, Curtin raportoi 2 pacientë me nivele normale të AFP-së, por një laparotomi pozitive me pamje të dytë, megjithëse këto raste tani duhet të konsiderohen përjashtime. Sipas publikimeve, relapsat në nyjet limfatike retroperitoneale mund të ndodhin edhe në mungesë të metastazave intraperitoneale.

Tumori më i zakonshëm i qelizave germinale tek djemtë nën 5 vjeç.

Koriokarcinoma e testisit (chorioepithelioma) - një tumor malinj i testikujve nga qelizat germinale me diferencim ekstra-embrional, në strukturë i ngjan një tumori që lind nga indi i placentës së një gruaje shtatzënë. Ai përbëhet nga qeliza mononukleare me një citoplazmë të qartë (që kujton qelizat citotrofoblaste) dhe qeliza gjigante (që të kujtojnë strukturat e sincitiotrofoblastit).

Në mënyrë makroskopike një vulë e vogël pa dhimbje me vatra nekroze dhe hemorragji në prerje. Koriokarcinomat e mëdha janë më pak të zakonshme.

Mikroskopikisht sincitiotrofoblasti përfaqësohet nga qeliza gjigante me formë të çrregullt me ​​citoplazmë shumë të vakuoluar. Citotrofoblasti formohet nga qeliza poligonale me bërthama të rrumbullakëta hiperkromatike dhe një sasi të vogël citoplazme. Tumori është jashtëzakonisht invaziv, mbin enët e gjakut, duke rezultuar në vatra hemorragjie.Në disa raste, nekroza hemorragjike është aq e theksuar sa është mjaft e vështirë të identifikohen qelizat e gjalla të tumorit dhe koriokarcinoma testikulare zëvendësohet nga indi i mbresë. Korikarcinoma testikulare, e përbërë vetëm nga citotrofoblasti dhe sincitiotrofoblasti, është e rrallë, më shpesh tumori gjendet si përbërës i tumoreve të përziera të qelizave germinale.

Tumoret e përziera të qelizave germinale.

Pothuajse gjysma e tumoreve të qelizave embrionale testikulare përbëhen nga më shumë se një lloj qelizash embrionale të transformuara dhe klasifikohen si tumore të qelizave embrionale të përziera. Ekzistojnë mbi një duzinë kombinime të mundshme të llojeve të ndryshme të qelizave tumorale.

Më të zakonshmet janë: 1) teratoma dhe kanceri embrional (teratokarcinoma); 2) teratoma, kanceri i fetusit dhe seminoma; 3) kanceri embrional dhe seminoma. Këto kombinime mund të përfshijnë
dhe komponentët e një tumori të qeskës së verdhë veze. Teratokarcinoma në 20% (më shpesh se kanceri embrional) zbulohet pas zhvillimit të metastazave.

Në disa raste, me një tumor testicular pa dhimbje, diagnoza e epididymitit ose orkitit diagnostikohet gabimisht. Ndonjëherë simptomat e para të sëmundjes janë për shkak të metastazave. E mundshme obstruksioni ureteral(manifestimi i lezioneve të nyjeve limfatike paraaortike). Është gjithashtu e mundur të vëzhgohet dhimbje stomaku ose simptomat pulmonare te shkaktuara nga shume nyje metastatike.

Markuesit e tumorit. Prania në gjak e produkteve karakteristike të qelizave germinale të tumorit ndihmon në diagnostikimin, trajtimin dhe prognozën e sëmundjes. Përmbajtja e shënuesve tumoralë në gjak zvogëlohet pas orkiektomisë (rezeksioni i testikujve) dhe përsëri rritet me ri-rritje të tumorit.

Metastaza. Indi tumoral nga qelizat germinale të transformuara rritet në shtojcë dhe jep metastaza në nyjet limfatike dhe mushkëri rajonale. Koriokarcinoma, ndryshe nga tumoret e tjera të qelizave germinale, shpërndahet menjëherë në mënyrë hematogjene në mushkëri. Në rend të uljes së frekuencës, metastazat gjenden në nyjet limfatike retroperitoneale, mushkëri, mëlçi dhe nyjet limfatike mediastinale. Metastazat e largëta zakonisht zbulohen në 2 vitet e para pas diagnostikimit dhe trajtimit kirurgjik. Metastazat e tumoreve të qelizave germinale joseminoma të trajtuara me kimioterapi pas orkiektomisë përfaqësohen nga përbërësit e teratomës.

Tumoret nga qelizat stromale dhe tubulat seminifere.

Rritja primare e tumorit nga qelizat Sertoli, qelizat Leydig dhe qelizat granulosa përbën 5% të të gjithë tumoreve testikulare. Ka tumore nga një lloj qelizash ose të përziera - nga qelizat Sertoli dhe qelizat Leydig.

Tumor nga qelizat e Leidig.

Një neoplazi e rrallë (rreth 2% e të gjithë tumoreve testikulare) që zhvillohet nga qelizat intersticiale Leydig. Sëmundja zbulohet tek djemtë mbi 4 vjeç dhe tek meshkujt nga 30 deri në 60 vjeç. Qelizat funksionalisht aktive sintetizojnë androgjenet dhe/ose estrogjenet, niveli i të cilave në gjak mund të rritet. Aktiviteti i qelizave tumorale tek djemtë në periudhën parapubertetike çon në zhvillim të parakohshëm fizik dhe seksual. Tek meshkujt, në disa raste, përkundrazi, konstatohet feminizimi dhe gjinekomastia.

Tumoret e qelizave embrionale janë neoplazi tipike të fëmijërisë. Burimi i tyre është qeliza kryesore seksuale, d.m.th. këto tumore janë keqformime të qelizave germinale primare. Gjatë zhvillimit të embrionit, qelizat germinale migrojnë në kreshtën gjenitale dhe nëse ky proces është i shqetësuar, qelizat germinale mund të vonohen në çdo fazë të udhëtimit të tyre dhe në të ardhmen ekziston mundësia e formimit të tumorit.

Tumoret e këtij lloji përbëjnë deri në 7% të të gjithë tumoreve tek fëmijët dhe adoleshentët. 2-4% - në fëmijët nën 15 vjeç dhe rreth 14% në adoleshentët nga 15 deri në 19 vjeç. Probabiliteti për t'u sëmurë tek djemtë adoleshentë nën 20 vjeç është pak më i lartë se tek vajzat - 12 raste kundrejt 11.1 për milion. Sipas disa raporteve, ecuria patologjike e shtatzënisë dhe pirja e duhanit tek nëna rrisin rrezikun e tumoreve të qelizave germinale tek fëmija.

Tumoret germinogjene ndahen në gonadale, të cilat zhvillohen brenda gonadave dhe ekstragonadale. Ka dy kulme në incidencën e tumoreve të qelizave germinale: e para - deri në 2 vjet të tumoreve të rajonit sakrokoksigjeal (74% janë vajza) dhe e dyta - 8-12 vjet për vajzat dhe 11-14 vjet për djemtë me lezione. të gonadave.

Simptomat më të zakonshme të sëmundjes janë një rritje në madhësinë e organit të prekur dhe dhimbje. Mund të ketë ankesa për vështirësi në urinim, obstruksion intestinal, shfaqjen e shenjave klinike të kompresimit të organeve mediastinale ose dëmtim të SNQ.

Lokalizimet më të zakonshme të tumoreve të qelizave germinale:

• rajoni ndër-koksigjeal;
• vezore;
• testikuj;
• epifiza;
• hapësira retroperitoneale;
• mediastinum.

Tumoret janë jashtëzakonisht të larmishëm në strukturën e tyre morfologjike, ecurinë klinike dhe prognozë, ato mund të jenë beninje dhe malinje.

Klasifikimi morfologjik i tumoreve të qelizave germinale:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma e pjekur dhe e papjekur;
• Tumori i qeses së verdhë veze;
• Koriokarcinoma;
• Kanceri embrional;
• germinoma;
• Tumor i përzier me qeliza germinale.

Diagnostifikimi

Nëse një fëmijë shfaq simptoma, ne rekomandojmë një diagnozë gjithëpërfshirëse në Institutin e Kërkimeve Onkologjike. Në varësi të indikacioneve, mjeku mund të përshkruajë testet dhe studimet e mëposhtme:

• analizat laboratorike: numërimi i plotë i gjakut, analiza e përgjithshme e urinës, testi biokimik i gjakut, AFP, koagulogrami;
• studime instrumentale: radiografi gjoksi, ekografi abdominale, ekografi e zonës së prekur, CT e gjoksit dhe barkut, MRI e zonës së prekur, osteoscintigrafi, mieloscintigrafi;
• ekzaminime invazive: punksion, trepanbiopsi të palcës kockore, punksion lumbal (sipas indikacioneve); biopsia e tumorit.

Mjekimi

Trajtimi i fëmijëve me tumore të qelizave germinale është heqja e tumorit dhe kryerja e kimioterapisë. Sekuenca e operacionit dhe e kimioterapisë varet nga vendndodhja e tumorit. Si rregull, humbja e gonadave dikton heqjen e tumorit në fazën e parë me kimioterapi në periudhën pas operacionit. Nëse një skanim CT ose MRI tregon infiltrim të qartë në indin përreth ose metastaza, hapi i parë terapeutik është kimioterapia.

Shumica e tumoreve të qelizave germinale ekstragonadale janë me përmasa të konsiderueshme dhe heqja e tyre shoqërohet me një rrezik të shtuar të hapjes së kapsulës së tumorit. Në këto raste pacientëve u jepet kimioterapia për të reduktuar rrezikun e rikthimit të tumorit. Terapia me rrezatim përdoret rrallë dhe ka indikacione të kufizuara.

Në mënyrë ideale, qëllimet e trajtimit janë arritja e rikuperimit dhe ruajtja e funksionit menstrual dhe riprodhues te pacientët.

Parashikim

Mbijetesa e përgjithshme për tumoret e qelizave germinale është:

• në fazën I 95%
• në fazën II - 80%
• në fazën III - 70%
• në IV - 55%.

Prognoza për pacientët me tumore të qelizave germinale ndikohet nga struktura histologjike, niveli i shënuesve tumoralë dhe prevalenca e procesit. Faktorë të pafavorshëm janë diagnoza e vonë, madhësia e madhe e tumorit, këputja e tumorit, kemorezistenca dhe rikthimi i sëmundjes.

Tumori i qeskës së verdhë veze(karcinoma fetale e tipit infantil; tumori i sinusit endodermal) është i rrallë, kryesisht tek fëmijët nën 3 vjeç, por shfaqet edhe tek të rriturit, zakonisht i shoqëruar me tumore të tjera të qelizave germinale. Ndodh në testikujt, vezoret dhe lokalizimet ekstragonadale. Klinikisht karakterizohet nga zgjerimi i shpejtë progresiv i testikujve.

Testikul makroskopik i zmadhuar, tumori është i butë, me ngjyrë të bardhë ose të verdhë me hemorragji, zona të mukoidizimit dhe ndonjëherë me formimin e kisteve. Mund të përhapet në epididymis dhe kordonin spermatik.

Mikroskopikisht tumor përbëhet nga qeliza epiteliale primitive me kufij të paqartë të një forme kubike, prizmatike ose të rrafshuar, që i ngjan një endoteli. Citoplazma është e lehtë, eozinofile, shpesh e vakuoluar, përmban sasi të ndryshme të glikogjenit, mukusit dhe lipideve. Ka trupa hialine PAS pozitiv brenda dhe jashtëqelizor. Bërthamat janë të vogla, të rrumbullakosura ose pak të zgjatura, shpesh të vakuoluara. Qelizat rriten në fusha të ngurta, formojnë fillesa në formën e strukturave gjëndrore anastomozuese të tipit polivezikular. Strukturat polivezikulare konsiderohen më të pjekura, duke karakterizuar diferencimin në një zorrë primitive. Ka papila të formuara nga një stromë e hollë fibrovaskulare e mbuluar me dy rreshta qelizash - struktura që ngjajnë me një qese të verdhë veze në zhvillim (trupat Schiller-Duval).

Parcela në dispozicion strukturë rrjetë në të cilat është e vështirë të bëhet dallimi midis vakuolave ​​citoplazmike dhe enëve anastomozuese. Në një stromë të mprehtë edematoze, mund të lokalizohen fijet e qelizave tumorale të vendosura në mënyrë të çuditshme. Në stromë, ndonjëherë gjenden qeliza që ngjajnë me elementë të muskujve të lëmuar dhe zona të mezenkimës primitive, gjë që, megjithatë, nuk jep bazë për diagnozën e teratomës.
Në pacientët me tumor i qeskës së verdhë veze gjithmonë përcaktoni rritjen e fetoproteinës.

Prognoza tek fëmijët deri në 2 vjet është më e favorshme se në grupmoshat e tjera (ku zakonisht ka një kombinim të një tumori të qeskës së verdhë me tumore të tjera të qelizave germinale).

Tumori poliembrioma, i përbërë kryesisht nga trupa embrionalë. Trupat e embrionit përbëhen nga një disk dhe një zgavër cilindrike e rrethuar nga mezenkimë të lirshme, e cila mund të përmbajë struktura tubulare që ngjajnë me endodermën dhe elementë të sincitiotrofoblastit. Disku përbëhet nga një ose më shumë shtresa qelizash të mëdha të padiferencuara të ngjashme me epitelin, zgavra është e veshur me qeliza epiteliale të rrafshuara dhe i ngjan zgavrës amniotike. Trupat e embrionit ngjajnë me një embrion dyjavor. Më shpesh, variante të ndryshme të trupave embrioidë gjenden në formën e foleve ose shtresave të qelizave, pjesërisht të shtrira në zgavër, me ose pa strukturë organoide. Embrionet e pastra janë jashtëzakonisht të rralla. Në mënyrë tipike, trupat embrionalë gjenden në kanceret embrionale dhe teratomat. Prognoza është e pafavorshme.

Koriokarcinoma(Chorioneithelioma) është një tumor jashtëzakonisht malinj i testikujve, i përbërë nga qeliza identike me cito- dhe sincititrofoblastet. Shpesh simptomat e para klinike janë për shkak të lezioneve metastatike të mushkërive (hemoptiza), trurit, mëlçisë. Shfaqet në formë “të pastër” shumë rrallë, kryesisht te personat e moshës 20-30 vjeç. Makroskopikisht, tumori është shpesh i vogël, me ngjyrë të kuqe të errët. Mikroskopikisht, i vetmi kriter i besueshëm për diagnozën është marrëdhënia e ngushtë e elementeve cito- dhe sincititrofoblastike. Në tumor ka struktura që i ngjajnë vileve dhe që përbëhen nga citotrofoblast i rrethuar nga sincitiotrofoblast.

Duke pasur një nga këto komponentët, edhe me një përmbajtje të lartë të gonadotropinës korionike njerëzore, nuk mjafton për të vendosur një diagnozë. Elementet e sincitiotrofoblastit gjenden te seminoma, kanceri embrional, teratoma, por vetëm kombinimi i tyre me nitotrofoblastin bën të mundur gjykimin e koriokarcinomës. Zakonisht, koriokarcinoma kombinohet me tumore të tjera të qelizave germinale (kanceri embrional, teratomat, etj.). Gonadotropina korionike në serumin e gjakut dhe urinën e këtyre pacientëve është zakonisht e lartë. Prognoza është e pafavorshme.

Tumori teratoma, zakonisht i përbërë nga disa lloje indesh që janë derivate të të tre shtresave embrionale: endoderma, mezoderma, ektoderma. Në rastet kur tumori përbëhet nga derivate të një indi germinal (lëkura, truri), ai konsiderohet si një teratoma. Nëse indi i diferencuar (kërc, gjëndra) kombinohet me seminoma ose kancer embrional, ky ind duhet të konsiderohet si element i një teratome.
Teratoma shfaqet tek fëmijët dhe meshkujt e rritur nën 30 vjeç.

Testikul makroskopik mund të jetë me madhësi normale ose më shpesh të zmadhuar shumë. Tumori është i dendur me një sipërfaqe me gunga, në seksion gri-të bardhë me zona kërci ose kockash (ose pa to), me kiste të madhësive të ndryshme të mbushura me përmbajtje kafe, xhelatinoze ose mucinoze.

Teratoma e pjekur përbëhet nga inde të diferencuara mirë (kërc, muskuj të lëmuar, tru, etj.). Shpesh këto inde janë të vendosura në formën e strukturave organoide, të ngjashme me traktin gastrointestinal, tubin e frymëmarrjes, pështymën ose pankreasin, etj. Në një formë më të thjeshtë, teratoma përmban kiste të veshura me epitel skuamoz, respirator ose intestinal. Muri i kistit formohet nga indi lidhor i pjekur. Nëse muri i kisteve i veshur me epitel të maturuar formohet nga indi miksomatoz i tipit mezenkimal primitiv, ose nëse ka zona mezenkime primitive në teratomë, duhet të cilësohet si i papjekur.

Diagnoza e teratomës së pjekur mund të vendoset vetëm pas një ekzaminimi të plotë të të gjithë tumorit për të përjashtuar komponentët dhe elementët e papjekur të tumoreve të tjera të qelizave germinale. Për fëmijët, prognoza është e favorshme, tek të rriturit, megjithë pjekurinë e dukshme të indeve, është e pamundur të parashikohet ecuria klinike e tumorit, pasi dihen rastet e metastazave.

Të gjitha të mësipërmet tumoret vitet e fundit janë bashkuar në grupin e “nonseminomave”.
Kistet dermoide, të ngjashme me ato që gjenden në vezore, janë jashtëzakonisht të rralla në testis. Ato duhet të dallohen nga grupi i teratomave të maturuara. Duhet të dallohen cistat epidermale, muri i të cilave është i veshur me epitel skuamoz të shtresuar, por nuk përmban shtojca të lëkurës. Nëse cistat epidermale janë ngjitur me një mbresë ose kërc, ato duhet të klasifikohen si teratoma.

Teratoma e papjekur përbëhet nga inde me diferencim jo të plotë. Mund të përfaqësohet nga inde të papjekura që rrjedhin nga të gjitha shtresat embrionale. Përveç kësaj, mund të ketë një strukturë organoide me formimin e organeve abortive, më shpesh është tubi nervor, strukturat e traktit gastrointestinal dhe traktit respirator. Së bashku me këtë, ka elementë të indeve të pjekura. Në disa raste, në pacientët me teratomë të papjekur, reagimi ndaj fetoproteinës është pozitiv. Duhet theksuar se teratoma e papjekur është e rrallë tek fëmijët. Prognoza është e pafavorshme. ,