Faza e leucemisë mieloide kronike të sëmundjes. Leuçemia mieloide kronike: patogjeneza dhe trajtimi

Diagnoza(CML) në shumicën e rasteve është e lehtë për t'u vendosur ose, në çdo rast, dyshohet në bazë të ndryshimeve karakteristike në pamjen e gjakut. Këto ndryshime shprehen në një leukocitozë gradualisht në rritje, të vogël në fillim të sëmundjes (10-15 10 9 / l) dhe duke arritur shifra të mëdha ndërsa sëmundja përparon pa trajtim - 200-500-800 10 9 / l dhe akoma më shumë.

Njëkohësisht me rritjen e numrit leukocitet vërehen ndryshime karakteristike në formulën e leukociteve: një rritje në përmbajtjen e granulociteve në 85-95%, prania e granulociteve të papjekura - mielocitet, metamyelocitet, me leukocitozë të rëndësishme - shpesh promielocitet, dhe nganjëherë qeliza të vetme blaste. Një rritje shumë karakteristike e përmbajtjes së bazofileve në 5-10%, shpesh me një rritje të njëkohshme të nivelit të eozinofileve në 5-8% ("shoqërimi eozinofil-bazofil", që nuk gjendet në sëmundje të tjera) dhe një rënie në numrin e limfociteve në 10-5%.

Ndonjëherë numri i bazofileve arrin shifra të konsiderueshme - 15-20% ose më shumë.

Në letërsi 15-20 vjet më parë në raste të tilla, sëmundja përcaktohej si një variant bazofilik i leuçemisë mieloide kronike, e cila shfaqet në 5-8% të pacientëve. Është përshkruar një variant eozinofilik, në të cilin gjithmonë ka 20-40% eozinofile në gjak. Aktualisht, këto variante nuk janë të izoluara dhe rritja e numrit të bazofileve ose eozinofileve konsiderohet si shenjë e sëmundjes së avancuar.

Në shumicën e pacientëve, numri i trombocitet deri në 400-600 10 9 / l, dhe ndonjëherë më shumë - deri në 800-1000 10 9 / l, rrallë edhe më e lartë. Përmbajtja e hemoglobinës dhe qelizave të kuqe të gjakut mund të mbetet normale për një kohë të gjatë, duke u zvogëluar vetëm me leukocitozë shumë të lartë. Në disa pacientë, në fillim të sëmundjes, vërehet edhe një eritrocitozë e lehtë - 5,0-5,5 10 12 l.

Studimi pika e palcës së eshtrave zbulon një rritje të numrit të mielokariociteve dhe përqindjes së granulociteve të papjekura me një rritje të raportit mieloid/eritroide në 20-25/1 në vend të 3-4/1 normale. Numri i bazofileve dhe eozinofileve zakonisht rritet, sidomos te pacientët me përmbajtje të lartë të këtyre qelizave në gjak. Si rregull vërehet një numër i madh figurash mitotike.

Në disa pacientë, më shpesh me të rëndësishme hiperleukocitoza, në palcën e eshtrave gjenden histiocite blu dhe qeliza të ngjashme me qelizat Gaucher. Këta janë makrofagë që marrin glukocerebrozidet nga leukocitet e kalbur. Numri i megakariociteve zakonisht rritet, si rregull, ato kanë shenja të displazisë.

Në studim morfologjik nuk zbulohen ndryshime në strukturën e qelizave granulocitare në CML në krahasim me ato normale, megjithatë, mikroskopi elektronik zbulon asinkroni në maturimin e bërthamës dhe citoplazmës: në çdo fazë të maturimit të granulociteve, bërthama mbetet prapa citoplazmës në zhvillimin e saj.

Nga veçoritë citokimike Një rënie e mprehtë ose zhdukje e plotë e fosfatazës alkaline në neutrofilet në gjak dhe palcën e eshtrave është shumë karakteristike.

Në trepanobiopsi hiperplazia e theksuar e embrionit mieloide, zbulohet një rënie e mprehtë e përmbajtjes së yndyrës, në 20-30% të pacientëve tashmë në fillimin e sëmundjes ka një ose një shkallë tjetër të mielofibrozës.
Studim morfologjik shpretkë zbulon infiltrimin e pulpës së kuqe nga qelizat leuçemike.

Nga ndryshimet biokimike, karakteristik është rritja e përmbajtjes së vitaminës B12 në serumin e gjakut, i cili ndonjëherë e kalon normalen me 10-15 herë dhe shpesh mbetet i ngritur gjatë remisionit klinik dhe hematologjik. Një tjetër ndryshim i rëndësishëm është rritja e niveleve të acidit urik. Rezulton të jetë e lartë në pothuajse të gjithë pacientët e patrajtuar me leukocitozë të konsiderueshme dhe mund të rritet edhe më shumë gjatë terapisë citostatike.

Në disa pacientë ka konstante nivele të rritura të acidit urikçon në formimin e gurëve urinar urat dhe artritit përdhes, depozitimin e kristaleve të acidit urik në indet e veshëve me formimin e nyjeve të dukshme. Shumica dërrmuese e pacientëve kanë nivele të larta të laktat dehidrogjenazës në serum.

Filloni sëmundjet në shumicën e rasteve është pothuajse ose plotësisht asimptomatike. Zakonisht, kur ndryshimet në gjak janë shfaqur tashmë, shpretka nuk zmadhohet. Ndërsa sëmundja përparon, ajo rritet në mënyrë progresive, ndonjëherë duke arritur përmasa të mëdha. Leukocitoza dhe madhësia e shpretkës nuk lidhen gjithmonë me njëra-tjetrën. Në disa pacientë, shpretka zë të gjithë gjysmën e majtë të barkut, duke zbritur në legenin e vogël, me leukocitozë 65-70 10 9 / l, në pacientë të tjerë me leukocitozë që arrin 400-500 10 9 / l, shpretka del nga poshtë. buza e harkut brinjor me vetëm 4-5 cm Përmasat e mëdha të shpretkës janë veçanërisht karakteristike për CML me bazofili të lartë.

Me të theksuara splenomegalia Mëlçia zakonisht zmadhohet, por gjithmonë në një masë shumë më të vogël se shpretka. Nyjet limfatike të zmadhuara nuk janë tipike për CML; ndonjëherë ndodh në fazën terminale të sëmundjes dhe shkaktohet nga infiltrimi i nyjeve limfatike me qeliza blaste.

Ankesat dobësi, një ndjenjë e rëndimit, ndonjëherë dhimbje në hipokondriumin e majtë, djersitje, temperaturë të ulët shfaqen vetëm me një pamje të detajuar klinike dhe hematologjike të sëmundjes.

U 20-25% e të sëmurëve me CML Zbulohet rastësisht, kur ende nuk ka shenja klinike të sëmundjes dhe ka vetëm ndryshime hematologjike të shprehura lehtë (leukocitoza dhe një përqindje e vogël granulocitesh të papjekura në gjak), të cilat zbulohen gjatë një analize gjaku të bërë për një sëmundje tjetër. ose gjatë një ekzaminimi parandalues. Mungesa e ankesave dhe simptomave klinike nganjëherë çon në faktin se ndryshimet karakteristike, por të moderuara në gjak, për fat të keq, nuk e tërheqin vëmendjen e mjekut dhe fillimi i vërtetë i sëmundjes mund të përcaktohet vetëm në mënyrë retrospektive kur një pacient paraqet një gjendje tashmë të theksuar. pasqyra klinike dhe hematologjike e sëmundjes.

Konfirmimi diagnoza e CMLështë zbulimi në qelizat e gjakut dhe të palcës kockore të një shënuesi citogjenetik karakteristik - kromozomi Ph. Ky marker është i pranishëm në të gjithë pacientët me CML dhe nuk gjendet në sëmundje të tjera.

Leuçemia mieloide kronike- Sëmundja e parë onkologjike në të cilën u përshkruan ndryshimet specifike në kromozome tek njerëzit dhe u deshifruan mekanizmat molekularë që qëndrojnë në themel të zhvillimit të sëmundjes.

Në vitin 1960 dy citogjenetika nga Filadelfia në SHBA, P. Nowell dhe D. Hungerford gjetën një shkurtim të krahut të gjatë të njërit prej kromozomeve të çiftit të 21-të në të gjithë pacientët me CML që ekzaminuan. Në bazë të emrit të qytetit ku u bë zbulimi, ky kromozom u quajt Filadelfia, ose Ph-kromozom. Në vitin 1970, duke përdorur një teknikë më të avancuar të ngjyrosjes së kromozomeve, T. Caspersson et al. Ata zbuluan se në CML ka një fshirje të krahut të gjatë të njërit prej kromozomeve, jo të çiftit të 21-të, por të çiftit të 22-të. Më në fund, në vitin 1973, u bë një zbulim i madh, i cili u bë pikënisja në studimin e patogjenezës së CML: J. Rowley tregoi se formimi i kromozomit Ph është për shkak të zhvendosjes reciproke (shkëmbimi i ndërsjellë i një pjese të materialit gjenetik ) midis kromozomeve 9 dhe 22.

Me të tilla zhvendosjet Pjesa më e madhe e krahut të gjatë të kromozomit 22 transferohet në krahun e gjatë të kromozomit 9, dhe një pjesë e vogël terminale e krahut të gjatë të kromozomit 9 transferohet në kromozomin 22. Si rezultat, shfaqet një anomali citogjenetike karakteristike - zgjatja e kromozomit të gjatë. krahu i njërit prej kromozomeve të çiftit të 9-të dhe shkurtimi i krahut të gjatë të njërit prej kromozomeve të çiftit të 22-të. Është ky kromozom nga çifti i 22-të me një krah të gjatë të shkurtuar që është caktuar si kromozomi Ph.

Tashmë është vërtetuar se kromozom Ph- t(9;22)(q34;q11) gjendet në 95-100% të metafazave në 90-95% të pacientëve me CML. Në afërsisht 5% të rasteve, zbulohen forma variante të kromozomit Ph. Më shpesh këto janë zhvendosje komplekse që përfshijnë kromozomet 9, 22 dhe disa kromozome të tretë, dhe nganjëherë 2 ose 3 kromozome shtesë. Me translokacione komplekse ka gjithmonë të njëjtat ndryshime molekulare si me standardin t(9;22)(q34;q11). Translokimet standarde dhe variante mund të zbulohen njëkohësisht në të njëjtin pacient në metafaza të ndryshme.

Ndonjëherë ka një të ashtuquajtur zhvendosje e maskuar me të njëjtat ndryshime molekulare si në rastet tipike, por të pa përcaktuara me metoda konvencionale citogjenetike. Kjo është për shkak të transferimit të seksioneve më të vogla të kromozomeve sesa gjatë translokimit standard. Ka edhe raste të përshkruara kur t(9; 22) nuk zbulohet gjatë një studimi citogjenetik konvencional, por duke përdorur FISH ose RT-PCR (PCR në kohë reale) është e mundur të përcaktohet se në një rajon tipik të kromozomit 22 ekziston një rirregullimi i gjeneve që është standard për CML - formimi i gjenit kimerik BCR-ABL. Studimet e rasteve të tilla kanë treguar se ndonjëherë ka një transferim të një rajoni të kromozomit 9 në kromozomin 22, por nuk ka zhvendosje të një rajoni të kromozomit 22 në kromozomin 9.

Në periudhën fillestare Studimi citogjenetik i leuçemisë mieloide kronike Kishte dy variante të tij: Ph-pozitiv dhe Ph-negativ. CML Ph-negative u përshkrua për herë të parë nga S. Krauss et al. në vitin 1964. Autorët gjetën CML Ph-negative në pothuajse gjysmën e pacientëve që vëzhguan. Më pas, ndërsa metodat e kërkimit u përmirësuan, përqindja e CML Ph-negative u ul në mënyrë të qëndrueshme. Tani dihet se CML e vërtetë Ph-negative (BCR-ABL-negative) nuk ekziston dhe vëzhgimet e përshkruara më parë në shumicën e rasteve ishin të lidhura me CML-në BCR-ABL-pozitive, por me një lloj rirregullimi kromozomik që nuk mund të zbulohej. duke njohur në atë kohë duke përdorur metoda citogjenetike.

Kështu, marrë në prezente të dhënat kohore sugjerojnë se në të gjitha rastet e CML ka ndryshime në kromozomet 9 dhe 22 me të njëjtin rirregullim të gjeneve në një rajon të caktuar të kromozomit 22. Në rastet kur ndryshimet karakteristike citogjenetike nuk mund të zbulohen, bëhet fjalë për sëmundje të tjera të ngjashme me CML. në manifestimet klinike (splenomegalia) dhe pasqyra e gjakut (hiperleukocitoza, neutrofilia). Më shpesh, kjo është leuçemia mielomonocitare kronike (CMML), e cila në klasifikimin e OBSH-së të vitit 2001 i referohet sëmundjeve që kanë veçori mieloproliferative dhe mielodisplastike. Në CMML, numri i monociteve në gjak dhe në palcën e eshtrave është gjithmonë i rritur.

Me leuçemi mieloide kronike, shumë pacientë kanë zhvendosjet që përfshin kromozomin 5: t(5;7), t(5;10), t(5;12), në të cilin formohen gjenet e bashkimit duke përfshirë gjenin PDGFbR të vendosur në kromozomin 5 (gjeni për receptorin b të faktorit të rritjes së prodhuar nga trombocitet, - receptori i faktorit të rritjes me prejardhje nga trombocitet b). Proteina e prodhuar nga ky gjen ka një domen me funksionin e tirozinës kinazës, e cila aktivizohet gjatë translokimit, e cila shpesh shkakton leukocitozë të konsiderueshme.

Në prani të leukocitoza, neutrofilia dhe format e reja të granulociteve në gjak, displazia e të gjitha filizave të mielopezës, por në mungesë të monocitozës, sëmundja, sipas klasifikimit të OBSH-së, cilësohet si CML atipike, e konsideruar edhe nën titullin sëmundje mielodisplastike/mieloproliferative. Në 25-40% të rasteve, kjo sëmundje, si format e tjera të sindromave mielodisplastike, përfundon me leuçemi akute. Nuk zbulohen ndryshime karakteristike citogjenetike.

Leuçemia mieloide kronike është një proces i mutacionit të qelizave pluripotente dhe i një proliferimi të mëtejshëm të pakontrolluar të granulociteve. Sipas statistikave, leuçemia mieloide përbën 16% të të gjitha hemoblastozave në grupmoshën e mesme të njerëzve, si dhe 8% për të gjitha grupmoshat e tjera. Sëmundja zakonisht shfaqet pas moshës 31 vjeçare dhe aktiviteti maksimal ndodh në moshën 45 vjeçare. Fëmijët nën 12 vjeç sëmuren rrallë.

Leuçemia mieloide kronike prek në mënyrë të barabartë burrat dhe gratë. Është e vështirë të njihet ecuria e sëmundjes, sepse procesi fillimisht është asimptomatik. Shpesh, leuçemia mieloide zbulohet në fazat e mëvonshme dhe më pas shkalla e mbijetesës zvogëlohet.

Sipas ICD-10, sëmundja klasifikohet: C 92.1 – Leuçemia mielocitike kronike.

Shkaqet e leuçemisë mieloide kronike

Patogjeneza e leucemisë mieloide e ka origjinën në mielozë. Si rezultat i disa faktorëve, shfaqet një klon i qelizës që prodhon tumor, i cili është në gjendje të diferencohet në qeliza të bardha të gjakut, të cilat janë përgjegjëse për ruajtjen e imunitetit. Ky klon riprodhohet në mënyrë aktive në palcën e eshtrave, duke përjashtuar mikrobet e dobishme hematopoietike. Gjaku është i ngopur me neutrofile në sasi të barabarta me qelizat e kuqe të gjakut. Nga vjen emri - leucemia.

Shpretka e njeriut duhet të veprojë si një filtër për këto klone, por për shkak të numrit të madh të tyre, organi nuk mund të përballojë. Shpretka është zgjeruar patologjikisht. Fillon procesi i formimit të metastazave dhe përhapjes në indet dhe organet fqinje. Shfaqet leucemia akute. Dëmtimi ndodh në indet e mëlçisë, zemrës, veshkave dhe mushkërive. Anemia përkeqësohet dhe gjendja e trupit çon në vdekje.

Ekspertët kanë zbuluar se CML formohet nën ndikimin e faktorëve të mëposhtëm:

• Ekspozimi ndaj rrezatimit.
• Viruset.
• Fushat elektromagnetike.
• Substancat kimike.
• Trashëgimia.
• Marrja e citostatikëve.

Fazat e zhvillimit të patologjisë

Është zakon të dallohen tre faza kryesore të sëmundjes:

1. Fillestare - për shkak të një rritje të lehtë të shpretkës, si dhe një rritje të leukociteve në gjak. Në këtë fazë, pacientët monitorohen pa përshkruar trajtim specifik.
2. E zgjeruar – mbizotërojnë shenjat klinike. Pacientit i përshkruhen medikamente të specializuara. Indi mieloide, i vendosur në mielozë dhe shpretkë, rritet. Rrallëherë lezioni përfshin sistemin limfatik. Ka një përhapje të indit lidhës në palcën e eshtrave. Infiltrim i rëndë i mëlçisë. Shpretka bëhet më e dendur. Kur palpohet, shfaqet dhimbje e fortë. Pas një infarkti të shpretkës, dëgjohen tingujt e fërkimit të peritoneumit në zonën e prekur. Rritje e mundshme e temperaturës. Probabilitet i lartë i dëmtimit të organeve fqinje: ulçera në stomak, pleurit, hemorragji në sy ose pneumoni. Një sasi e madhe e acidit urik, e formuar gjatë prishjes së neutrofileve, kontribuon në formimin e gurëve në kanalet urinare.
3. Terminal - nivelet e trombociteve ulen dhe anemia zhvillohet. Komplikimet shfaqen në formën e infeksioneve dhe gjakderdhjes. Infiltrimi leuçemoide shkakton dëmtim të zemrës, veshkave dhe mushkërive. Shpretka zë pjesën më të madhe të zgavrës së barkut. Në lëkurë shfaqen njolla rozë të dendura, pa dhimbje, të ngritura. Kështu duket një infiltrate tumorale. Nyjet limfatike zmadhohen për shkak të formimit të tumoreve të tipit sarkome në to. Tumoret e tipit sarkoid mund të shfaqen dhe zhvillohen në çdo organ të njeriut apo edhe në kockë. Shfaqen shenja të hemorragjisë nënlëkurore. Përmbajtja e lartë e leukociteve provokon zhvillimin e sindromës së hiperleukocitozës, në të cilën dëmtohet sistemi nervor qendror. Gjithashtu vërehen çrregullime mendore dhe turbullim të shikimit për shkak të ënjtjes së nervit optik.

Kriza e shpërthimit është një përkeqësim akut i leuçemisë mieloide. Gjendja e pacientëve është e rëndë. Ata e kalojnë pjesën më të madhe të kohës në shtrat, pa mundur as të rrokullisen. Pacientët janë shumë të kequshqyer dhe mund të vuajnë nga dhimbje të forta kockash. Lëkura merr një nuancë kaltërosh. Nyjet limfatike janë gurore dhe të zmadhuara. Organet e barkut, mëlçia dhe shpretka, arrijnë madhësinë e tyre maksimale. Infiltrimi i rëndë prek të gjitha organet, duke shkaktuar dështim, duke çuar në vdekje.

Simptomat e sëmundjes

Periudha kronike zgjat mesatarisht deri në 3 vjet, në raste të izoluara - 10 vjet. Gjatë kësaj kohe, pacienti mund të mos jetë i vetëdijshëm për praninë e sëmundjes. Rrallëherë ata u kushtojnë rëndësi simptomave të pavëmendshme, si lodhja, ulja e aftësisë për të punuar dhe ndjenja e stomakut plot. Në ekzaminim, zbulohet një rritje në madhësinë e shpretkës dhe një nivel i rritur i granulociteve.

Në fazat e hershme të CML, mund të vërehet një ulje e hemoglobinës në gjak. Shfaqet anemia normokromike. Në leuçeminë kronike mieloide, mëlçia zmadhohet, si dhe shpretka. Ndodh zmadhimi i rruazave të kuqe të gjakut. Në mungesë të kontrollit mjekësor, sëmundja përshpejton zhvillimin e saj. Kalimi në një fazë përkeqësimi mund të tregohet ose nga testet ose nga gjendja e përgjithshme e pacientit. Pacientët lodhen shpejt, vuajnë nga marramendje të shpeshta dhe gjakderdhja bëhet më e shpeshtë, e cila është e vështirë të ndalet.

Trajtimi në fazat e mëvonshme nuk e zvogëlon nivelin e leukociteve. Vërehet shfaqja e qelizave blaste dhe funksionet e tyre ndryshojnë (dukuri karakteristike për një tumor malinj). Në pacientët me CML, oreksi është zvogëluar ose mungon plotësisht.

Masat diagnostike

Specialisti kryen një ekzaminim të plotë të pacientit dhe regjistron anamnezën në historinë mjekësore. Më pas, mjeku përshkruan analiza klinike dhe analiza të tjera të gjakut. Treguesi i parë është një rritje e granulociteve. Për një diagnozë më të saktë, mblidhet një sasi e vogël e palcës kockore dhe kryhen studime histologjike.

Pika përfundimtare në diagnozë përcaktohet nga një test i reaksionit zinxhir të polimerazës së transkriptimit të kundërt për praninë e kromozomit Filadelfia.

Leuçemia mieloide kronike mund të ngatërrohet me mielosklerozën difuze. Për një përcaktim të saktë, kryhet një ekzaminim me rreze X për të përcaktuar praninë ose mungesën e zonave të sklerozës në kockat e sheshta.

Si trajtohet leuçemia mieloide?

Trajtimi i leuçemisë mieloide kronike kryhet në mënyrat e mëposhtme:

• Transplantimi i palcës së eshtrave.
• Rrezatimi.
• Kimioterapia.
• Rezeksioni i shpretkës.
• Heqja e leukociteve nga gjaku.

Kimioterapia kryhet me barna të tilla si: Sprycel, Myelosana, Gleevec, etj. Metoda më efektive konsiderohet të jetë transplanti i palcës kockore. Pas procedurës së transplantit, pacienti duhet të qëndrojë në spital nën mbikëqyrjen e mjekëve, sepse Një operacion i tillë shkatërron të gjithë sistemin imunitar të njeriut. Pas një kohe, ndodh një rikuperim i plotë.

Kimioterapia shpesh plotësohet me rrezatim nëse nuk ka efektin e dëshiruar. Rrezatimi gama prek zonën ku ndodhet shpretka e sëmurë. Këto rreze parandalojnë rritjen e qelizave në zhvillim jonormal.

Nëse është e pamundur të rivendoset funksioni i shpretkës, ajo resektohet gjatë krizës së shpërthimit. Pas operacionit, zhvillimi i përgjithshëm i patologjisë ngadalësohet dhe trajtimi me ilaçe rrit efektivitetin.

Procedura e leukaferezës kryhet në nivelin më të lartë të mundshëm të leukociteve. Procedura është e ngjashme me plazmaferezën. Duke përdorur një pajisje të veçantë, të gjitha leukocitet hiqen nga gjaku.

Jetëgjatësia me leucemi mieloide kronike

Shumica e pacientëve vdesin në fazën e dytë ose të tretë të sëmundjes. Përafërsisht 8-12% vdesin pas diagnostikimit të leukemisë kronike mieloide në vitin e parë. Pas fazës përfundimtare, mbijetesa është 5-7 muaj. Në rast të një rezultati pozitiv pas fazës terminale, pacienti mund të mbijetojë për rreth një vit.

Sipas statistikave, jetëgjatësia mesatare e pacientëve me CML në mungesë të trajtimit të nevojshëm është 2-4 vjet. Përdorimi i citostatikëve në mjekim e zgjat jetën në 4-6 vjet. Transplantimi i palcës kockore zgjat jetën shumë më tepër se trajtimet e tjera.

Deri kohët e fundit, përgjithësisht pranohej se leuçemia kronike mieloide ishte një sëmundje që ishte më e zakonshme tek meshkujt e moshuar. Tani mjekët kanë arritur në përfundimin se si gratë ashtu edhe burrat kanë shanse të barabarta për t'u bërë viktima të kësaj sëmundjeje. Pse shfaqet kjo sëmundje, kush është në rrezik dhe a mund të kurohet?

Thelbi i sëmundjes

Në trupin e njeriut, palca e eshtrave është përgjegjëse për proceset e hematopoiezës. Aty prodhohen qelizat e gjakut - qelizat e kuqe të gjakut, trombocitet dhe leukocitet. Hemolimfa përmban shumicën e leukociteve. Ata janë përgjegjës për imunitetin. Leuçemia mieloide kronike çon në dështimin e këtyre proceseve.

Tek një person që vuan nga kjo lloj leuçemie, palca e eshtrave prodhon leukocite patologjike - onkologët i quajnë ato blaste. Ata fillojnë të shumohen në mënyrë të pakontrolluar dhe largohen nga palca e eshtrave para se të kenë kohë për t'u pjekur. Në thelb, këto janë leukocite "të papjekura" që nuk mund të kryejnë funksione mbrojtëse.

Gradualisht ato përhapen përmes enëve në të gjitha organet e njeriut. Përmbajtja e qelizave normale të bardha të gjakut në plazmë zvogëlohet gradualisht. Vetë shpërthimet nuk vdesin - mëlçia dhe shpretka nuk mund t'i shkatërrojnë ato. Për shkak të mungesës së leukociteve, sistemi imunitar i njeriut ndalon së luftuari me alergjenët, viruset dhe faktorët e tjerë negativë.

Shkaqet e sëmundjes

Në shumicën dërrmuese të rasteve, leuçemia mieloide kronike shkaktohet nga një mutacion i gjeneve - një zhvendosje kromozomale, e cila zakonisht quhet "kromozomi i Filadelfias".

Teknikisht, procesi mund të përshkruhet si më poshtë: kromozomi 22 humbet një nga fragmentet, i cili shkrihet me kromozomin 9. Një fragment i kromozomit 9 ngjitet në kromozomin 22. Kjo shkakton një mosfunksionim të gjeneve dhe më pas të sistemit imunitar.

Ekspertët thonë se në shfaqjen e kësaj lloj leuçemie ndikohet edhe nga:

• ekspozimi ndaj rrezatimit. Pas sulmit bërthamor në Hiroshima dhe Nagasaki, incidenca e CML në banorët e qyteteve japoneze u rrit ndjeshëm;
• ekspozimi ndaj kimikateve të caktuara - alkeneve, alkooleve, aldehideve. Pirja e duhanit ndikon negativisht në gjendjen e pacientëve;
• marrja e medikamenteve të caktuara - citostatikëve, nëse pacientët me kancer i marrin ato së bashku me terapinë me rrezatim;
• radioterapi;
• sëmundjet gjenetike trashëgimore - sindroma Klinefelter, sindroma Down;
• sëmundjet me origjinë virale.

E rëndësishme! CML prek kryesisht personat mbi 30-40 vjeç dhe rreziku i zhvillimit të sëmundjes rritet me moshën, deri në 80 vjeç. Diagnostikohet shumë rrallë tek fëmijët.

Ka mesatarisht një deri në një e gjysmë raste të kësaj sëmundjeje për 100 mijë banorë të Tokës. Tek fëmijët, kjo shifër është 0,1-0,5 raste për 100 mijë njerëz.

Si përparon sëmundja?

Mjekët dallojnë tre faza të zhvillimit të leuçemisë mieloide kronike:

• faza kronike;
• faza e përshpejtimit;
• faza terminale.

Faza e parë zakonisht zgjat dy deri në tre vjet dhe më së shpeshti është asimptomatike. Shfaqja e kësaj sëmundjeje është atipike dhe mund të mos ndryshojë nga një sëmundje e përgjithshme. Sëmundja diagnostikohet aksidentalisht, për shembull, kur një person vjen për një analizë të përgjithshme gjaku.

Shenjat e para të sëmundjes janë keqtrajtimi i përgjithshëm, ndjenja e ngopjes në bark, rëndimi në hipokondriumin e majtë, ulja e aftësisë për të punuar, hemoglobina e ulët. Pas palpimit, mjeku do të gjejë një shpretkë të zmadhuar për shkak të tumorit dhe një test gjaku do të zbulojë një tepricë të granulociteve dhe trombociteve. Meshkujt shpesh përjetojnë ereksione të gjata dhe të dhimbshme.

Shpretka zmadhohet, personi përjeton probleme me oreksin, ngopet shpejt dhe ndjen dhimbje që rrezaton në shpinë në anën e majtë të zgavrës së barkut.

Ndonjëherë në fazën fillestare funksioni i trombociteve prishet - niveli i tyre rritet, mpiksja e gjakut rritet. Një person zhvillon trombozë, e cila shoqërohet me dhimbje koke dhe marramendje. Ndonjëherë pacienti përjeton gulçim edhe me tendosje minimale fizike.

Faza e dytë, e përshpejtuar ndodh kur gjendja e përgjithshme e një personi përkeqësohet, simptomat bëhen më të theksuara dhe testet laboratorike regjistrojnë ndryshime në përbërjen e gjakut.

Personi bie në peshë, dobësohet, ka marramendje dhe gjakderdhje dhe temperatura rritet.

Trupi prodhon gjithnjë e më shumë mielocite dhe qeliza të bardha të gjakut, dhe shpërthimet shfaqen në kocka. Trupi reagon ndaj kësaj duke lëshuar histamine, kështu që pacienti fillon të ndjejë ethe dhe kruajtje. Ai fillon të djersitet shumë, veçanërisht gjatë natës.

Kohëzgjatja e fazës së përshpejtimit është nga një deri në një vit e gjysmë. Ndonjëherë një person fillon të ndihet keq vetëm në fazën e dytë dhe shkon te mjeku kur sëmundja tashmë ka përparuar.

Faza e tretë, terminale ndodh kur sëmundja hyn në fazën akute.

Kriza e shpërthimit ndodh në leuçeminë kronike meyloid, kur qelizat me patologji zëvendësojnë pothuajse plotësisht ato të shëndetshme në organin përgjegjës për hematopoiezën.

Forma akute e leuçemisë mieloide kronike ka simptomat e mëposhtme:

• dobësi e rëndë;
• rritja e temperaturës në 39-40 gradë;
• një person fillon të humbasë shpejt peshën;
• pacienti ndjen dhimbje të kyçeve;
• hipohidroza;
• hemorragji dhe gjakderdhje.

Leuçemia akute mieloide shpesh çon në infarkt të shpretkës - tumori rrit rrezikun e këputjes së shpretkës.

Numri i mieloblasteve dhe limfoblasteve po rritet. Shpërthimet mund të kthehen në një tumor malinj - sarkoma mieloide.

Leuçemia mieloide kronike në fazën e tretë është e pashërueshme dhe vetëm terapia paliative do të zgjasë jetën e pacientit me disa muaj.

Si të diagnostikoni sëmundjen?

Meqenëse sëmundja fillimisht ka simptoma jo specifike, shpesh zbulohet pothuajse rastësisht kur një person vjen, për shembull, për të bërë një analizë të përgjithshme gjaku.

Nëse një hematolog dyshon për kancer, ai jo vetëm që duhet të kryejë një studim dhe të ekzaminojë nyjet limfatike, por edhe të palpojë barkun për të parë nëse shpretka është zmadhuar dhe nëse ka një tumor në të. Për të konfirmuar ose hedhur poshtë dyshimet, subjekti dërgohet për një ekografi të shpretkës dhe mëlçisë, si dhe një studim gjenetik.

Metodat për diagnostikimin e leuçemisë mieloide kronike:

• e përgjithshme dhe ;
• biopsia e palcës së eshtrave;
• hulumtime citogjenetike dhe citokimike;
• Ekografia e organeve të barkut, MRI, CT.

Një test i përgjithshëm i detajuar i gjakut ju lejon të gjurmoni dinamikën e zhvillimit të të gjithë përbërësve të tij.

Në fazën e parë, do të përcaktojë nivelin e qelizave të bardha të gjakut "normale" dhe "të papjekura", granulociteve dhe trombociteve.

Faza e përshpejtimit karakterizohet nga një rritje e nivelit të leukociteve, një rritje në përqindjen e leukociteve "të papjekura" në 19 përqind, si dhe një ndryshim në nivelin e trombociteve.

Nëse përqindja e blasteve kalon 20 për qind dhe numri i trombociteve zvogëlohet, atëherë faza e tretë e sëmundjes ka mbërritur.

Analiza biokimike do të ndihmojë në përcaktimin e pranisë në gjak të substancave që janë karakteristike për këtë sëmundje. Po flasim për acidin urik, vitaminën B12, transkobalaminë dhe të tjera. Biokimia përcakton nëse ka keqfunksionime në funksionimin e organeve limfoide.

Nëse një person ka leuçemi mieloide kronike në gjak, ndodhin:

• rritje të konsiderueshme;
• mbizotërimi i formave "të papjekura" të leukociteve - qelizat blaste, mielocitet, pro- dhe metamyelocitet.
• rritje e përmbajtjes së bazo- dhe eozinofileve.

Një biopsi është e nevojshme për të përcaktuar praninë e qelizave jonormale. Mjeku përdor një gjilpërë të veçantë për të mbledhur indet e trurit (vend i përshtatshëm për shpim është femuri).

Testimi citokimik ju lejon të dalloni leuçeminë kronike mieloide nga llojet e tjera të leuçemisë. Mjekët shtojnë reagentë në gjakun dhe indin e marrë nga një biopsi dhe shohin se si sillen qelizat e gjakut.

Ekografia dhe MRI japin një ide për madhësinë e organeve të barkut. Këto studime ndihmojnë në diferencimin e sëmundjes nga llojet e tjera të leuçemisë.

Hulumtimi citogjenetik ndihmon në gjetjen e kromozomeve jonormale në qelizat e gjakut. Kjo metodë ju lejon jo vetëm të diagnostikoni me besueshmëri sëmundjen, por edhe të parashikoni zhvillimin e saj. Për të zbuluar një kromozom jonormal ose "Philadelphia", përdoret metoda e hibridizimit.

Trajtimi i sëmundjes

Trajtimi i leuçemisë mieloide kronike ka dy qëllime kryesore: të zvogëlojë madhësinë e shpretkës dhe të ndalojë palcën e eshtrave që të prodhojë qeliza jonormale.

Onkologët hematologë përdorin katër metoda kryesore të trajtimit:

1. Terapia me rrezatim;
2. transplantimi i palcës së eshtrave;
3. Splenektomia (heqja e shpretkës);
4. Leukafereza.

Varet nga karakteristikat individuale të trupit të pacientit, si dhe nga ashpërsia e sëmundjes dhe simptomave.

Në fazat e hershme të trajtimit të leuçemisë, mjekët u përshkruajnë ilaçe pacientëve të tyre për të forcuar trupin, vitamina dhe një dietë të ekuilibruar. Një person gjithashtu duhet t'i përmbahet një orari pune dhe pushimi.

Në fazat e para, nëse niveli i leukociteve rritet, mjekët shpesh u rekomandojnë pacientëve të tyre busulfan. Nëse kjo jep rezultate, pacienti transferohet në terapi mirëmbajtjeje.

Në fazat e vona, mjekët përdorin barna tradicionale: Cytosar, Myelosan, Dazanitib ose ilaçe moderne si Gleevec dhe Sprycel. Këto barna synojnë onkogjenin. Së bashku me ta, pacientëve u përshkruhet interferoni. Duhet të forcojë sistemin imunitar të njeriut.

Me kujdes! Mjeku përshkruan regjimin dhe dozën e barnave. Pacientit i ndalohet ta bëjë këtë vetë.

Kimioterapia zakonisht vjen me efekte anësore. Marrja e medikamenteve shpesh çon në çrregullime të tretjes, shkakton reaksione alergjike dhe konvulsione, pakëson koagulimin e gjakut, provokon neuroza dhe depresion dhe çon në rënie të flokëve.

Nëse sëmundja është në një fazë progresive, hematologët përshkruajnë disa ilaçe në të njëjtën kohë. Kohëzgjatja e kimioterapisë intensive varet nga sa shpejt vlerat laboratorike kthehen në normale. Në mënyrë tipike, një pacient me kancer duhet t'i nënshtrohet tre deri në katër kurse kimioterapie në vit.

Nëse marrja e citostatikëve dhe kimioterapisë nuk japin rezultate dhe sëmundja vazhdon të përparojë, hematologu e referon pacientin e tij në terapi me rrezatim.

Indikacionet për të janë:

• një rritje e tumorit në palcën e eshtrave;
• zmadhimi i shpretkës dhe mëlçisë;
• nëse shpërthimet hyjnë në kockat tubulare.

Mjeku onkolog duhet të përcaktojë regjimin dhe dozën e rrezatimit. Rrezet ndikojnë në tumorin në shpretkë. Kjo ndalon rritjen e onkogjeneve ose i shkatërron plotësisht ato. Terapia me rrezatim gjithashtu ndihmon në lehtësimin e dhimbjeve të kyçeve.

Rrezatimi përdoret në fazën e përshpejtuar të sëmundjes.

Transplantimi i palcës së eshtrave është një nga opsionet më efektive të trajtimit. Garanton falje afatgjatë për 70 për qind të pacientëve.

Transplantimi i palcës së eshtrave është një metodë trajtimi mjaft e shtrenjtë. Ai përbëhet nga disa faza:

1. Përzgjedhja e donatorëve. Opsioni ideal është kur një i afërm i afërt i një pacienti me kancer bëhet dhurues. Nëse ai nuk ka vëllezër dhe motra, atëherë ai duhet të kërkohet në baza të veçanta të dhënash. Kjo është mjaft e vështirë për t'u bërë, pasi shanset që elementët e huaj të zënë rrënjë në trupin e pacientit janë më të vogla se nëse dhuruesi do të ishte një anëtar i familjes së tij. Ndonjëherë bëhet vetë pacienti. Mjekët mund të transplantojnë qeliza periferike në palcën e eshtrave të tij. Rreziku i vetëm lidhet me probabilitetin e lartë që shpërthimet të arrijnë atje së bashku me leukocitet e shëndetshme.
2. Përgatitja e pacientit. Para operacionit, pacienti duhet t'i nënshtrohet kimioterapisë dhe rrezatimit. Kjo do të vrasë një pjesë të konsiderueshme të qelizave patologjike dhe do të rrisë shanset që qelizat dhuruese të zënë rrënjë në trup.
3. Transplantimi. Qelizat e donatorëve injektohen në një venë duke përdorur një kateter të veçantë. Ata fillimisht lëvizin nëpër sistemin vaskular, pastaj fillojnë të veprojnë në palcën e eshtrave. Pas transplantimit, mjeku përshkruan barna antivirale dhe anti-inflamatore në mënyrë që materiali i dhuruesit të mos refuzohet.
4. Puna me sistemin imunitar. Nuk është menjëherë e mundur të kuptohet nëse qelizat e donatorëve kanë zënë rrënjë në trup. Pas transplantimit duhet të kalojnë dy deri në katër javë. Meqenëse imuniteti i personit është zero, ai urdhërohet të qëndrojë në spital. Ai merr antibiotikë dhe mbrohet nga kontakti me agjentët infektivë. Në këtë fazë, temperatura e trupit të pacientit rritet dhe sëmundjet kronike mund të përkeqësohen.
5. Periudha pas transplantimit. Kur është e qartë se leukocitet e huaja janë pranuar nga palca e eshtrave, gjendja e pacientit përmirësohet. Shërimi i plotë zgjat disa muaj dhe madje vite. Gjatë gjithë kësaj kohe, një person duhet të vëzhgohet nga një onkolog dhe të marrë vaksinat, pasi sistemi i tij imunitar nuk do të jetë në gjendje të përballojë shumë sëmundje. Një vaksinë e veçantë është krijuar për njerëzit me sistem imunitar të dobësuar.

Transplantimi zakonisht kryhet në fazën e parë.

Heqja e shpretkës, ose splenektomia, përdoret në fazën terminale nëse:

• ka pasur një infarkt të shpretkës, ose ekziston një kërcënim për këputje;
• nëse organi është zmadhuar aq shumë sa pengon funksionimin e organeve fqinje të barkut.

Çfarë është leukafereza? Leukocitofereza është një procedurë që synon pastrimin e leukociteve patologjike. Një sasi e caktuar e gjakut të pacientit detyrohet përmes një makinerie të posaçme, ku largohen qelizat e kancerit prej tij.

Ky trajtim zakonisht plotëson kimioterapinë. Leukafereza kryhet kur sëmundja përparon.

Projeksionet e mbijetesës

Shërimi i një pacienti me kancer dhe jetëgjatësia e tij varet nga disa faktorë.

Mundësia e rikuperimit varet nga faza në të cilën është diagnostikuar leuçemia kronike mieloide. Sa më shpejt të bëhet kjo, aq më mirë.

Shanset e shërimit zvogëlohen nëse organet e barkut zmadhohen seriozisht dhe dalin nga poshtë skajeve të harkut brinjor.

Shenjat negative përfshijnë leukocitozën, trombocitopeninë dhe rritjen e përmbajtjes së qelizave blaste.

Sa më shumë manifestime dhe simptoma të ketë një pacient, aq më pak e favorshme do të jetë prognoza.

Me ndërhyrje në kohë, falja ndodh në 70 për qind të rasteve. Pas shërimit, gjasat janë të mëdha që pacienti të jetojë edhe për disa dekada të tjera.

Vdekja ndodh më shpesh në fazat e përshpejtuara dhe terminale; rreth shtatë për qind e pacientëve me leuçemi mieloide kronike vdesin në vitin e parë pasi u diagnostikuan me CML. Shkaqet e vdekjes janë gjakderdhja e rëndë dhe komplikimet infektive për shkak të imunitetit të dobësuar.

Terapia paliative në fazën e fundit pas krizës së shpërthimit zgjat jetën e pacientit, më së shumti, me gjashtë muaj. Jetëgjatësia e një pacienti me kancer llogaritet në një vit nëse falja ndodh pas një krize shpërthimi.

RCHR (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Versioni: Protokollet klinike të Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit - 2015

Leuçemia mieloide kronike (C92.1)

Onkohematologjia

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Rekomanduar
Këshilla të ekspertëve
RSE në RVC "Qendra Republikane"
zhvillimi i kujdesit shëndetësor"
Ministria e Shendetesise
dhe zhvillimin social
Republika e Kazakistanit
datë 9 korrik 2015
Protokolli nr. 6

Emri i protokollit: Leuçemia mieloide kronike

Leuçemia kronike mieloide (CML)- një proces mieloproliferativ klonal që zhvillohet si rezultat i transformimit malinj në prekursorët e hershëm hematopoietik. Shënuesi citogjenetik i CML është translokimi i fituar kromozomik t(9;22), i cili quhet kromozomi i Filadelfias (Ph+). Shfaqja e kromozomit Ph` ndodh si rezultat i shkëmbimit të materialit gjenetik midis kromozomeve 9 dhe 22 t (9;22). Si rezultat i transferimit të materialit gjenetik nga kromozomi 9 në 22, mbi të formohet gjeni i shkrirjes BCR-ABL.

Kodi i protokollit:

Kodi ICD-10: C92.1 - leuçemia mieloide kronike

Data e zhvillimit të protokollit: 2015

Shkurtesat e përdorura në protokoll:
* - barna të blera si pjesë e një importi një herë
HIV - virusi i imunitetit të njeriut
TKI - frenuesit e tirozinës kinazës
ELISA - analiza e imunitetit të enzimës
OAM - analiza e përgjithshme e urinës
CBC - numërim i plotë i gjakut
BMT - transplantim i qelizave staminale hematopoietike/palcës kockore
CML - leuçemia mieloide kronike
EKG - elektrokardiogramë
Ekografi - ekzaminim me ultratinguj
BCR - ABL - rajoni i grupimit të pikës së ndërprerjes-Abelson
CCA - Aberacione komplekse kromozomale
ELN - Rrjeti Evropian i Leukemisë
PESHK - Hibridizimi fluoreshent in situ
RT-Q-PCR - PCR me transkriptim të kundërt sasior në kohë reale
Nested PCR - Reaksion zinxhir i polimerazës së vendosur
HLA - Antigjeni i leukociteve njerëzore (antigjeni i leukociteve njerëzore)
Ph - kromozomi i Filadelfias
OBSH - Organizata Botërore e Shëndetësisë.

Përdoruesit e protokollit: terapistë, mjekë të përgjithshëm, onkologë, hematologë.

Shkalla e nivelit të provave

Niveli i provave	Karakteristikat e studimeve që formuan bazën për rekomandimet
A	Një meta-analizë me cilësi të lartë, rishikim sistematik i provave klinike të rastësishme (RCT) ose një RCT e madhe me një probabilitet shumë të ulët të paragjykimit (++), rezultatet e të cilave mund të përgjithësohen në një popullatë të përshtatshme.
NË	Rishikim sistematik me cilësi të lartë (++) të studimeve të grupit ose të rasteve të kontrollit ose studimeve të grupit ose kontrollit të rasteve me cilësi të lartë (++) me rrezik shumë të ulët të paragjykimit ose RCT me rrezik të ulët (+) të paragjykimit, rezultatet e të cilat mund të përgjithësohen në një popullsi të përshtatshme.
ME	Një studim grupor ose rast-kontrolli ose një provë e kontrolluar pa randomizim me një rrezik të ulët paragjykimi (+), rezultatet e të cilit mund të përgjithësohen në një popullatë të përshtatshme, ose një RCT me një rrezik shumë të ulët ose të ulët të paragjykimit (++ ose +), rezultatet e të cilave nuk janë, mund të përgjithësohen drejtpërdrejt në popullatën përkatëse.
D	Përshkrimi i serisë së rasteve ose
	Studim i pakontrolluar ose
	Mendimi i ekspertit

Klasifikimi

Klasifikimi klinik:
Gjatë CML, ekzistojnë 3 faza: kronike, kalimtare (faza e përshpejtimit) dhe faza terminale (transformimi i shpërthimit ose kriza e shpërthimit). Kriteret për fazat e përshpejtimit dhe krizës së shpërthimit janë paraqitur në tabelë.

Kriteret për fazat e përshpejtimit dhe krizës së shpërthimit sipas OBSH dhe ELN

Opsione	Faza e përshpejtimit		Faza e krizës së shpërthimit
	OBSH	ELN	OBSH	ELN
Shpretkë	rritje në madhësi pavarësisht terapisë	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet
Leukocitet	një rritje e numrit të leukociteve (>10x109l) në gjak pavarësisht terapisë	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet
Shpërthimet, %	10-19	15-29	≥20	≥30
Bazofilet, %	>20	>20	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet
Trombocitet, x 109/l	>1000 të pakontrolluara nga terapia <100 неконтролируемые терапией	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet
CCA/Ph+1	Në dispozicion	Në dispozicion	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet
Lezionet ekstramedulare2	Nuk aplikohet	Nuk aplikohet	Në dispozicion	Në dispozicion

1 - anomalitë kromozomale klonale në qelizat Ph+

2 - duke përjashtuar mëlçinë dhe shpretkën, duke përfshirë nyjet limfatike, lëkurën, sistemin nervor qendror, kockat dhe mushkëritë.

Pamja klinike

Simptomat, kursi

Kriteret diagnostike për vendosjen e një diagnoze :
· prania e kromozomit Philadelphia (translokimi i balancuar t(9;22) (q34; q11) sipas një studimi standard citogjenetik të palcës kockore 1
· prania e gjenit BCR-ABL në palcën e eshtrave ose qelizat e gjakut periferik sipas metodave gjenetike molekulare (FISH, reaksion zinxhir polimerazë në kohë reale);
· sindromi mieloproliferativ - leukocitoza neutrofilike me një zhvendosje majtas në blaste (deri në 10%) me praninë e të gjitha formave kalimtare (nuk ka "dështim leuçemik"), lidhje bazofile-eozinofilike, në disa raste trombocitozë, në mielogram. - palca e eshtrave hipercelulare, hiperplazia e embrionit eritroid, splenomegalia (në 50% të pacientëve në fazën e hershme kronike).

Ankesat:
· dobësi;
· djersitje;
· lodhje;
· temperaturë të ulët;
· ftohje;
dhimbje në kocka ose nyje;
· humbje peshe;
· Skuqje hemorragjike në formë petekie dhe ekimozash në lëkurë;
· epistaksisë;
· menorragji;
· rritje e gjakderdhjes;
· nyjet limfatike të zgjeruara;
· dhimbje dhe rëndim në pjesën e sipërme të barkut të majtë (shpretkë e zmadhuar);
· rëndim në hipokondriumin e djathtë.

Anamneza: duhet t'i kushtoni vëmendje:
· dobësi afatgjatë;
· lodhje e shpejtë;
· sëmundje të shpeshta infektive;
· rritje e gjakderdhjes;
· shfaqja e skuqjeve hemorragjike në lëkurë dhe mukoza;
· mëlçi e zmadhuar, shpretkë.

Ekzaminim fizik:
· zbehje e lëkurës;
· Skuqje hemorragjike - petekia, ekimoza;
gulçim;
· takikardi;
zmadhimi i mëlçisë;
· shpretkë e zmadhuar;
· nyjet limfatike të zmadhuara.

1 - Në afërsisht 5% të rasteve të CML, kromozomi Filadelfia mund të mungojë dhe diagnoza verifikohet vetëm në bazë të metodave gjenetike molekulare - FISH ose reaksion zinxhir polimerazë (zbulimi i gjenit kimerik BCR-ABL)

Diagnostifikimi

Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese:

Ekzaminimet diagnostike bazë (të detyrueshme) të kryera në baza ambulatore:
· UAC;

· mielogrami;

· analiza biokimike e gjakut (acidi urik);
X-ray e organeve të gjoksit.

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në baza ambulatore:
· Ekzaminimi i palcës kockore duke përdorur metodën FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

· ELISA për shënuesit e HIV-it;
· ELISA për shënuesit e viruseve të grupit herpes;
· Testi Rehberg-Tareev;
· OAM;
· koagulogramë;

· Shtypja HLA;
· EKG;
· Eko - kardiografi;
· CT skanimi i segmenteve të kraharorit dhe abdominal me kontrast.

Lista minimale e ekzaminimeve që duhen kryer gjatë referimit për shtrimin e planifikuar në spital:
· UAC;
· grupi i gjakut dhe faktori Rh;
· Testi biokimik i gjakut (proteina totale, albumina, globulina, niveli, acidi urik, kreatinina, urea, LDH, ALT, AST, bilirubina totale dhe direkte);
· Ekografi e organeve të barkut dhe shpretkës, nyjeve limfatike periferike;
· Radiografia e organeve të kraharorit.

Ekzaminimet diagnostike bazë (të detyrueshme) të kryera në nivel spitalor:
· CBC me numërimin e trombociteve dhe retikulociteve;
· analiza biokimike e gjakut (proteina totale, albumina, globulina, nivelet IgA, IgM, IgG, acidi urik, kreatinina, urea, LDH, ALT, AST, bilirubina totale dhe direkte);
· Ekografi e nyjeve limfatike periferike, organeve të barkut, përfshirë. shpretkë;
X-ray e organeve të gjoksit;
· mielogrami;
· ekzaminimi citogjenetik i palcës kockore;
· Ekzaminimi i palcës kockore duke përdorur metodën FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
· ELISA dhe PCR për shënuesit e hepatitit viral;
· ELISA për shënuesit e HIV-it;
· EKG;
· Ekokardiografia;
· Testi Reberg-Tareev;
· OAM;
· koagulogramë;
· grupi i gjakut dhe faktori Rh;
· Shtypja HLA.

Ekzaminimet shtesë diagnostike të kryera në nivel spitali:
· pro-BNP (peptid natriuretik atrial) në serumin e gjakut;
· Ekzaminimi bakteriologjik i materialit biologjik;
· Ekzaminimi citologjik i materialit biologjik;
· imunofenotipizimi i gjakut periferik/palcës kockore duke përdorur një citofluorimetër të rrjedhës (paneli i leuçemisë akute);
· Ekzaminimi histologjik i materialit biopsik (nyja limfatike, kreshta iliake);
· PCR për infeksionet virale (hepatiti viral, citomegalovirus, virusi herpes simplex, virusi Epstein-Barr, virusi Varicella/Zoster);
X-ray e sinuseve paranazale;
· radiografi e eshtrave dhe kyçeve;
· FGDS;
· Ekografi doppler e vazave;
· bronkoskopi;
· kolonoskopi;
monitorimi i përditshëm i presionit të gjakut;
· Monitorimi 24-orësh i EKG-së;
· spirografi.

Masat diagnostike të kryera në fazën e kujdesit urgjent mjekësor:
· mbledhjen e ankesave dhe historisë mjekësore;
· ekzaminim fizik.

Studime instrumentale:
· Ultratinguj i organeve të barkut, nyjeve limfatike: rritja e madhësisë së mëlçisë, shpretkës, limfadenopatia periferike.
· Skanimi CT i segmentit të kraharorit: për të përjashtuar infiltrimin e indit të mushkërive.
· EKG: Përçimi i dëmtuar i impulseve në muskulin e zemrës.
· EchoCG: për të përjashtuar tek pacientët defekte të zemrës, aritmi dhe sëmundje të tjera të shoqëruara me dëmtime të pjesëve të zemrës.
· FGDS: infiltrim leuçemik i mukozës së traktit gastrointestinal, i cili mund të shkaktojë lezione ulcerative të stomakut, duodenit dhe gjakderdhje gastrointestinale.
· Bronkoskopia: zbulimi i burimit të gjakderdhjes.

Indikacionet për konsultim me specialistë:
· mjek për diagnostikim dhe trajtim endovaskular me rreze x - instalimi i një kateteri venoz qendror nga një akses periferik (PICC);
· hepatolog - për diagnostikimin dhe trajtimin e hepatitit viral;
· gjinekologu - shtatzënia, metroragjia, menorragjia, konsultimi gjatë përshkrimit të kontraceptivëve oral të kombinuar;
Dermatovenerolog - sindroma e lëkurës
· specialist i sëmundjeve infektive - dyshimi për infeksione virale;
· kardiolog - hipertension i pakontrolluar, insuficiencë kronike e zemrës, çrregullime të ritmit të zemrës dhe përcjellshmërisë;
· neurolog aksident akut cerebrovaskular, meningjiti, encefaliti, neuroleukemia;
· neurokirurg - aksident akut cerebrovaskular, sindroma e dislokimit;
· nefrolog (eferentolog) - insuficiencë renale;
· onkolog - dyshimi për tumore të ngurta;
otorinolaringolog - për diagnostikimin dhe trajtimin e sëmundjeve inflamatore të sinuseve paranazale dhe veshit të mesëm;
· okulist - dëmtim i shikimit, sëmundje inflamatore të syrit dhe shtojcave;
· proktolog - çarje anale, paraproctitis;
· psikiatër - psikozë;
· psikolog - depresion, anoreksi etj.;
· reanimator - trajtimi i sepsës së rëndë, shokut septik, sindromi i dëmtimit akut pulmonar me sindromën e diferencimit dhe gjendjet terminale, instalimi i kateterëve venoz qendror.
· reumatologu - sindroma e Sweet;
· kirurg torakal - pleurit eksudativ, pneumotoraks, zigomikoza pulmonare;
· transfuziolog - për përzgjedhjen e mjeteve të transfuzionit në rast të një testi indirekt pozitiv të antiglobulinës, transfuzioneve joefektive, humbjes masive akute të gjakut;
· urolog - sëmundje infektive dhe inflamatore të sistemit urinar;
· fthisiatër - dyshimi për tuberkuloz;
· kirurg - komplikime kirurgjikale (infektive, hemorragjike);
· kirurg maksilofacial - sëmundje infektive dhe inflamatore të sistemit dentofacial.

Diagnostifikimi laboratorik

Hulumtimi laboratorik:
· Analiza e përgjithshme e gjakut: numërohen leukocitet, eritrocitet dhe trombocitet. Karakterizohet nga leukocitoza neutrofile absolute me zhvendosje të formulës bërthamore në të majtë (në promielocitet ose blaste), mungesë e dështimit leuçemik, lidhje bazofile-eozinofilike. Në fillim të sëmundjes, niveli i hemoglobinës mund të jetë brenda kufijve normalë ose i ngritur dhe mund të vërehet trombocitozë e moderuar. Në fazën e përshpejtimit dhe krizës së blastit, mund të zhvillohet trombocitopeni dhe anemi.
· Kimia e gjakut: ka rritje të aktivitetit të LDH, hiperuricemia.
· Studimi morfologjik: Aspirati i palcës kockore tregon palcë kockore hipercelulare, rritje të numrit të blasteve, bazofileve dhe eozinofileve.
· Imunofenotipizimi: kryhet për të përcaktuar imunofenotipin e blasteve kur ato janë të tepërta (më shumë se 20-30%).

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale.
Diagnoza e leucemisë mieloide kronike në rastet klasike nuk është e vështirë. Vështirësitë lindin zakonisht në periudhën fillestare të sëmundjes, kur ende nuk ka ndryshime të qarta leuçemike në gjak dhe shenja të theksuara të metaplazisë sistemike në organe.
Shenja kryesore patognomonike e sëmundjes është zbulimi i kromozomit Philadelphia (t(9;22)) dhe gjenit kimerik BCR/ABL në një studim citogjenetik.
Diagnoza diferenciale mund të kryhet me reaksion leuçemoid të tipit mieloide, i cili shfaqet në infeksione të ndryshme (sepsë, tuberkuloz) dhe në disa tumore (limfoma Hodgkin, tumore të ngurta), si dhe sëmundje të tjera kronike mieloproliferative. Kriteret kryesore diagnostike për leuçeminë mieloide kronike janë:

• prania e anemisë që nuk është karakteristike për reaksionin leuçemoid;
• një rritje në numrin e bazofileve dhe eozinofileve në leukogram;
• ndonjëherë hipertrombocitoza;
• të dhënat e mielogramit, të cilat në leuçeminë mieloide karakterizohen nga një rritje e numrit të mielokariociteve dhe një zhvendosje e mprehtë majtas, ndërsa në rastin e reaksionit leuçemoid mielogrami ndryshon pak;
• dinamika e figurës së gjakut (reaksioni leuçemoid zakonisht zhduket me eliminimin e shkakut që e ka shkaktuar, ndërsa ndryshimet në gjak me leuçeminë mieloide përparojnë në mënyrë të qëndrueshme).

Në fazën e krizës së blastit, duhet të bëhet diagnoza diferenciale me leuçeminë akute. Kohëzgjatja e procesit, si dhe shkalla e metaplazisë në organe në këto raste, nuk janë kriteri vendimtar, nëse kemi parasysh, nga njëra anë, mundësinë e një përkeqësimi të hershëm të leucemisë kronike, kur dihen vështirësi. lindin në përcaktimin e kohës së shfaqjes dhe kohëzgjatjes së sëmundjes, dhe nga ana tjetër, prania e leucemisë akute me ecuri të zgjatur, në të cilën mëlçia dhe shpretka janë zmadhuar ndjeshëm. Në raste të tilla, pikat e referencës për diagnozën diferenciale janë disa ndryshime në figurën e gjakut:

• prania në mielozë kronike e formave të ndërmjetme midis elementeve të “fuqishme” dhe granulociteve të pjekura, ndërsa leuçemia akute karakterizohet nga “gaping leuçemike”;
• prania e një shoqate eozinofile-bazofile, e cila mungon në leuçeminë akute;
• hipertrombocitoza, e vërejtur ndonjëherë në mielozë kronike, ndërsa në leuçeminë akute ka trombocitopeni që në fillim.

Për diagnozën diferenciale me sëmundjet kronike mieloproliferative (mielofibroza idiopatike, eritremia), studimet gjenetike citogjenetike dhe molekulare luajnë një rol vendimtar.

Mjekimi

Qëllimet e trajtimit:
· marrja e remisionit hematologjik, përgjigje citogjenetike dhe molekulare.

Taktikat e trajtimit:

Trajtimi jo medikamentoz.
Modaliteti: siguria e përgjithshme.
Dieta: Pacientët me neutropenizëm nuk rekomandohen të ndjekin një dietë të caktuar ( niveli i provave B).

Mbështetje transfuzioni
Transfuzionet profilaktike të trombociteve të inaktivuara nga virusi aferezë, mundësisht të rrezatuara kryhen kur trombocitopenia është më e vogël se 10x109/L ose në një nivel më të vogël se 20x109/L në prani të etheve ose procedurave të planifikuara invazive. (Niveli i dëshmisë D)
Në pacientët rezistent ndaj transfuzionit të trombociteve, është i nevojshëm ekzaminimi për antitrupa HLA dhe përzgjedhja individuale e trombociteve.
Transfuzioni i qelizave të kuqe të gjakut të leukofiltruar, mundësisht të rrezatuar, kryhet në prani të tolerancës së dobët të anemisë (dobësi, marramendje, takikardi), veçanërisht në prani të simptomave në pushim. (Niveli i dëshmisë D)
Indikacionet për terapinë e transfuzionit përcaktohen kryesisht nga manifestimet klinike individualisht për secilin pacient, duke marrë parasysh moshën, sëmundjet shoqëruese, tolerueshmërinë e kimioterapisë dhe zhvillimin e komplikimeve në fazat e mëparshme të trajtimit.
Treguesit laboratorikë për përcaktimin e indikacioneve kanë vlerë ndihmëse, kryesisht për vlerësimin e nevojës për transfuzione profilaktike të koncentratit të trombociteve.
Indikacionet për transfuzionet varen gjithashtu nga koha pas një kursi kimioterapie - ulja e parashikuar e treguesve në ditët e ardhshme merret parasysh.
Masa/pezullimi i qelizave të kuqe të gjakut (niveli i provave)D):
· Nivelet e hemoglobinës nuk kanë nevojë të rriten për sa kohë që rezervat normale dhe mekanizmat e kompensimit janë të mjaftueshme për të plotësuar nevojat e indeve për oksigjen;
· Ekziston vetëm një indikacion për transfuzionin e mediave që përmbajnë rruaza të kuqe të gjakut për aneminë kronike - anemia simptomatike (e manifestuar me takikardi, gulçim, anginë pectoris, sinkopë, depresion denovo ose ngritje ST);
· Niveli i hemoglobinës më pak se 30 g/l është një tregues absolut për transfuzionin e qelizave të kuqe të gjakut;
· Në mungesë të sëmundjeve të dekompensuara të sistemit kardiovaskular dhe mushkërive, nivelet e hemoglobinës mund të jenë indikacione për transfuzion profilaktik të qelizave të kuqe të gjakut në aneminë kronike:

Përqendrimi i trombociteve (niveli i provës)D):
· Nëse niveli i trombociteve ulet në më pak se 10 x 10 9 / l, bëhet transfuzioni i trombociteve aferezë për të ruajtur nivelin e tyre jo më të ulët se 30-50 x 10 9 / l, veçanërisht në 10 ditët e para të kursit.
· Nëse ekziston rreziku i lartë i komplikimeve hemorragjike (mosha mbi 60 vjeç, rritje e nivelit të kreatininës më shumë se 140 μmol/l), është e nevojshme të ruhet niveli i trombociteve më shumë se 20 x 10 9/l.

Plazma e freskët e ngrirë (niveli i provave)D):
· Transfuzionet e FFP kryhen te pacientët me gjakderdhje ose para ndërhyrjeve invazive;
· Pacientët me INR ³2.0 (për ndërhyrje neurokirurgjikale ³1.5) konsiderohen kandidatë për transfuzion FFP kur planifikohen procedura invazive.

Trajtimi i drogës:
Gjatë ekzaminimit, derisa të merren rezultatet e një studimi citogjenetik që konfirmojnë praninë e kromozomit Ph+ në qelizat e palcës së eshtrave, pacientit i përshkruhet hidroksiurea. Doza e barit përcaktohet duke marrë parasysh numrin e leukociteve dhe peshën e pacientit. Për leukocitozën më shumë se 100 x 10 9 / l, hydrea përshkruhet në një dozë prej 50 mcg / kg në ditë. Më pas, kur numri i leukociteve në gjak zvogëlohet, doza e hidresë zvogëlohet: për leukocitozë 40-100 x 10 9 /l, përshkruhet 40 mg/kg, për 20-40 x 10 9 /l - 30 mg/. kg, për 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg në ditë.
Imatinib mund të fillohet me çdo numërim të qelizave të bardha të gjakut. Imatinib përshkruhet (në fazën kronike) në një dozë prej 400 mg/ditë nga goja pas ngrënies.
Për të marrë rezultate të qëndrueshme, marrja e imatinib duhet të jetë konstante dhe afatgjatë. Dozat e imatinib rregullohen në varësi të ashpërsisë së komplikimeve. Është e nevojshme të merret parasysh toksiciteti i terapisë në këtë pacient (Tabela 2).

Tabela 2. Shkalla e toksicitetit hematologjik

Indeksi	SHKALLA TOXICICY
	0	1	2	3	4
Leukocitet	≥4,0×10 9 /l	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Trombocitet	Norma	75.0 është normale	50-74,9	25,0-49,0	Më pak se 25
Hemoglobina	Norma	100 eshte normale	80-100	65-79	Më pak se 65
Granulocitet	≥2,0×10 9 /l	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	Më pak se 0.5

Në fazën kronike të CML, ilaçi merret vazhdimisht. Ndërprerjet e trajtimit duhet të bëhen nëse zhvillohet toksiciteti hematologjik i shkallës 3 të rëndë.
Trajtimi rifillon kur parametrat klinikë dhe hematologjikë janë rikthyer (neutrofile >1,5 mijë/μl, trombocitet >75 mijë/μl). Pas lehtësimit të toksicitetit, imatinib rifillohet me një dozë prej 400 mg nëse ndërprerja e trajtimit është më pak se 2 javë. Me episodet e përsëritura të citopenisë ose kohëzgjatjen e tyre që zgjasin më shumë se 2 javë, doza e imatinib mund të reduktohet në 300 mg/ditë. Reduktimi i mëtejshëm i dozës së imatinib nuk këshillohet sepse nuk është e mundur të arrihet përqendrimi i tij terapeutik në gjak. Prandaj, me episode të përsëritura të citopenisë, bëhen ndërprerje të trajtimit me imatinib. Kur parametrat klinikë dhe hematologjikë stabilizohen brenda 1-3 muajsh, është e nevojshme të merret parasysh rifillimi i barit në një dozë prej 400 mg/ditë.
Pacientët që kanë marrë më parë për një kohë të gjatë busulfan, rekomandohet vazhdimi i marrjes busulfan(kalimi në terapi me imatinib është i paefektshëm për shkak të mundësisë së zhvillimit të mielosupresionit).
Taktikat e trajtimit për pacientët në rast intolerance ndaj imatinib ose përgjigje të pamjaftueshme ndaj terapisë, si dhe në fazën e përshpejtimit dhe krizës së shpërthimit janë paraqitur në Tabelën 2, kriteret e përgjigjes në Tabelat 4 dhe 5.

Faza kronike
rreshti 1	Të gjithë pacientët	Imatinib4 400 mg në ditë
rreshti i 2-të (pas imatinib)	Toksiciteti, intoleranca	Dasatinib ose Nilotinib
	Përgjigje jo optimale	Vazhdoni imatinib në doza të njëjta ose më të larta, dasatinib ose nilotinib
	Asnjë përgjigje	Dasatinib ose nilotinib Allo-HSCT kur përparon drejt krizës së përshpejtuar ose shpërthimit dhe në prani të mutacionit T315I
rreshti i 3-të	Përgjigje jo optimale ndaj dasatinib ose nilotinib	Vazhdoni Dasatinib ose Nilotinib. Në rast të rezistencës së mëparshme ndaj imatinib, prania e mutacioneve në pacientët me rezultate EBMT≤2, merrni parasysh mundësinë e alloBMT
	Dështimi për t'iu përgjigjur Dasatinib ose Nilotinib	alloBMT
Faza e përshpejtimit dhe e krizës së shpërthimit
Linja e parë e terapisë	Pacientët që nuk kanë marrë TKI	Imatinib 600 mg ose 800 mg ose dasatinib 140 mg ose nilotinib 400 mg x 2 herë në ditë e ndjekur nga alloBMT
Linja e dytë e terapisë	Pacientët që kanë marrë më parë imatinib	Terapia me AlloBMT, nilotinib ose dasatinib

4 Për pacientët me rrezik të lartë në fazën kronike të CML, është e mundur të përdoren nilotinib dhe dasatinib në linjën e parë të terapisë (me një rezultat >1.2 sipas Socal et al, >1480 sipas EURO, >87 sipas EUTOS - kalkulator për llogaritjen e pikëve http://www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html, ose http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score /index_eng.html). Ilaçi zgjidhet sipas skemës së mëposhtme (niveli i provaveD) .

Dozat e barnave(niveli i provës A):
Imatinib 400 mg/ditë;
Nilotinib 300 mg/ditë;
· Dasatinib 100 mg/ditë.

Trajtimi medikamentoz i ofruar mbi baza ambulatore:
− lista e barnave thelbësore që tregojnë formën e lëshimit (me një probabilitet 100% të përdorimit):

Medikamente antineoplazike dhe imunosupresive
− imatinib 100 mg, kapsula;
− nilotinib 200 mg, kapsula;
− dasatinib* 70 mg, tableta;
− hidroksiurea 500 mg, kapsula;
− allopurinol 100 mg, tableta.

Ilaçet që dobësojnë efektin toksik të barnave kundër kancerit
· filgrastim, tretësirë ​​për injeksion 0.3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetron, tretësirë ​​për injeksion 8 mg/4ml.

Agjentët antibakterialë
Azitromicinë, tabletë/kapsulë, 500 mg;
· amoksicilinë/acid klavulanik, tabletë e veshur me film, 1000 mg;
Levofloxacin, tabletë, 500 mg;
· moxifloxacin, tabletë, 400 mg;
Ofloxacin, tabletë, 400 mg;
· tabletë ciprofloxacin, 500 mg;
· metronidazol, tabletë, 250 mg;
· metronidazol, xhel dentar 20g;
· eritromicinë, tabletë 250 mg.

· anidulafungin, pluhur i liofilizuar për tretësirë ​​për injeksion, 100 mg/flakon;
vorikonazol, tabletë, 50 mg;

· klotrimazol, tretësirë ​​për përdorim të jashtëm 1% 15ml;
Flukonazol, kapsulë/tabletë 150 mg.

· aciklovir, tabletë, 400 mg;



Famciclovir, tableta, 500 mg.

· sulfametoksazol/trimethoprim, tabletë 480 mg.

Zgjidhje që përdoren për të korrigjuar shqetësimet në ekuilibrin e ujit, elektrolitit dhe acid-bazë

· dekstrozë, tretësirë ​​për infuzion 5% 250ml;
· klorur natriumi, tretësirë ​​për infuzion 0,9% 500 ml.

· heparin, tretësirë ​​për injeksion 5000 IU/ml, 5 ml; (për shpëlarjen e kateterit)


· rivaroxaban, tabletë.
acid tranexamik, kapsulë/tabletë 250 mg;

· ambroxol, tretësirë ​​për administrim oral dhe inhalacion, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· atenolol, tabletë 25 mg;
· acid acetilsalicilik, 50 mg, 100 mg, tableta



· drotaverinë, tabletë 40 mg;

laktulozë, shurup 667 g/l, 500 ml;

Lisinopril, tabletë 5 mg;
· metilprednizolon, tabletë, 16 mg;

· omeprazol, kapsulë 20 mg;

Prednizolon, tabletë, 5 mg;


· torasemid, tabletë 10 mg;
· Fentanil, sistemi terapeutik transdermal 75 mcg/h; (për trajtimin e dhimbjeve kronike te pacientët me kancer)

· klorheksidin, tretësirë ​​0,05% 100ml;

Trajtimi medikamentoz i ofruar në nivel spitalor:
− listën e barnave thelbësore që tregojnë formën e lëshimit (me probabilitet 100% përdorimi):
· imatinib 100 mg, kapsula;
· nilotinib 200 mg, kapsula;
· dasatinib* 70 mg, tableta;
· Hydroxyurea 500 mg, kapsula.

− listën e barnave shtesë që tregojnë formën e lëshimit (më pak se 100% probabilitet përdorimi):

Barnat që dobësojnë efektin toksik të barnave antikancerogjene:
. filgrastim, tretësirë ​​për injeksion 0.3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, tretësirë ​​për injeksion 8 mg/4ml;
. allopurinol 100 mg, tableta.

Agjentët antibakterialë:
Azitromicinë, tabletë/kapsulë, 500 mg; pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për infuzion intravenoz, 500 mg;
· amikacin, pluhur për injeksion, 500 mg/2 ml ose pluhur për tretësirë ​​për injeksion, 0,5 g;
· amoksicilinë/acid klavulanik, tabletë e veshur me film, 1000 mg; pluhur për përgatitjen e tretësirës për administrim intravenoz dhe intramuskular 1000 mg+500 mg;
· vankomicinë, pluhur/liofilizat për tretësirë ​​për infuzion 1000 mg;
· gentamicinë, tretësirë ​​për injeksion 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, pluhur cilastatin për tretësirë ​​për infuzion, 500 mg/500 mg;
· kolistimetat natriumi*, liofilizat për përgatitjen e tretësirës për infuzion, 1 milion njësi/shishe;
Levofloxacin, tretësirë ​​për infuzion 500 mg/100 ml; tabletë, 500 m;
linezolid, tretësirë ​​për infuzion 2 mg/ml;
· meropenem, liofilizat/pluhur për tretësirë ​​për injeksion 1,0 g;
· metronidazol, tabletë, 250 mg, tretësirë ​​për infuzion 0,5% 100 ml, xhel dentar 20 g;
· moxifloxacin, tabletë, 400 mg, tretësirë ​​për infuzion 400 mg/250 ml;
· ofloxacin, tabletë, 400 mg, tretësirë ​​për infuzion 200 mg/100 ml;
· piperacillin, pluhur tazobactam për tretësirë ​​për injeksion 4,5 g;
tigecycline*, pluhur i liofilizuar për tretësirë ​​për injeksion 50 mg/shishe;
Ticarcillin/acid klavulanik, pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për infuzion 3000 mg/200 mg;
cefepime, pluhur për tretësirë ​​për injeksion 500 mg, 1000 mg;
· cefoperazone, pluhur sulbactam për tretësirë ​​për injeksion 2 g;
· ciprofloxacin, tretësirë ​​për infuzion 200 mg/100 ml, 100 ml, tabletë 500 mg;
· eritromicinë, tabletë 250 mg;
Ertapenem liofilizat, për përgatitjen e tretësirës për injeksione intravenoze dhe intramuskulare 1 g.

Barnat antifungale
· amfotericin B*, pluhur i liofilizuar për tretësirë ​​për injeksion, 50 mg/flakon;
· anidulofungin, pluhur i liofilizuar për tretësirë ​​për injeksion, 100 mg/flakon;
vorikonazol, pluhur për tretësirë ​​për infuzion 200 mg/shishe, tabletë 50 mg;
· itrakonazol, tretësirë ​​orale 10 mg/ml 150.0;
· kaspofungin, liofilizat për përgatitjen e tretësirës për infuzion 50 mg;
· klotrimazol, krem ​​për përdorim të jashtëm 1% 30g, 15ml;
· micafungin, pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për injeksion 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsulë/tabletë 150 mg, tretësirë ​​për infuzion 200 mg/100 ml, 100 ml.

Barnat antivirale
· aciklovir, krem ​​për përdorim të jashtëm, 5% - 5.0, tabletë 400 mg;
· aciklovir, pluhur për tretësirë ​​për infuzion, 250 mg;
· aciklovir, krem ​​për përdorim të jashtëm, 5% - 5.0;
· valaciklovir, tabletë, 500 mg;
· valganciclovir, tabletë, 450 mg;
· ganciclovir*, liofilizat për tretësirë ​​për infuzion 500 mg;
Famciclovir, tableta, 500 mg Nr. 14.

Ilaçet që përdoren për pneumocistozën
· sulfametoksazol/trimethoprim, koncentrat për tretësirë ​​për infuzion (80mg+16mg)/ml, tabletë 5 ml, 480 mg.

Barna shtesë imunosupresive:
· Dexamethasone, tretësirë ​​për injeksion 4 mg/ml 1 ml;
· metilprednizolon, tabletë, 16 mg, tretësirë ​​për injeksion, 250 mg;
· prednizolon, tretësirë ​​për injeksion 30 mg/ml 1 ml, tabletë 5 mg.

Zgjidhje të përdorura për korrigjimin e shqetësimeve të ekuilibrit të ujit, elektrolitit dhe acido-bazës, ushqim parenteral
· albuminë, tretësirë ​​për infuzion 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· ujë për injeksion, tretësirë ​​për injeksion 5 ml;
· dekstrozë, tretësirë ​​për infuzion 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· klorur kaliumi, tretësirë ​​për administrim intravenoz 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonat kalciumi, tretësirë ​​për injeksion 10%, 5 ml;
· klorur kalciumi, tretësirë ​​për injeksion 10% 5ml;
· sulfat magnezi, tretësirë ​​për injeksion 25% 5 ml;
· manitol, tretësirë ​​për injeksion 15% -200.0;
· klorur natriumi, tretësirë ​​për infuzion 0.9% 500ml, 250ml;
· klorur natriumi, klorur kaliumi, solucioni i acetatit të natriumit për infuzion në një shishe prej 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· klorur natriumi, klorur kaliumi, tretësirë ​​për infuzion acetat natriumi 400 ml;
· klorur natriumi, klorur kaliumi, tretësirë ​​bikarbonat natriumi për infuzion 400 ml;
L-alanine, L-arginine, glicine, L-histidine, L-izoleucine, L-leucine, L-lizine hidroklorur, L-metionine, L-fenilalanine, L-proline, L-serine, L-treonine, L-triptofan , L-tirozinë, L-valinë, trihidrat acetat natriumi, pentihidrat glicerofosfat natriumi, klorur kaliumi, heksahidrat klorur magnezi, glukozë, dihidrat klorur kalciumi, përzierje emulsioni vaji ulliri dhe soje për inf.
· niseshte hidroksietil (pentastark), tretësirë ​​për infuzion 6% 500 ml;
· Kompleksi i aminoacideve, emulsioni për infuzion që përmban një përzierje vajrash ulliri dhe soje në raport 80:20, një tretësirë ​​aminoacide me elektrolite, një tretësirë ​​dekstroze, me një përmbajtje kalori totale prej 1800 kcal 1500 ml enë me tre seksione .

Ilaçet që përdoren për kujdesin intensiv (barna kardiotonike për trajtimin e shokut septik, relaksues muskulor, vazopresorë dhe anestetikë):
· aminofilinë, tretësirë ​​për injeksion 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, tretësirë ​​për injeksion, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tabletë 25 mg;
· atracurium besylate, tretësirë ​​për injeksion, 25 mg/2,5 ml;
· atropinë, tretësirë ​​për injeksion, 1 mg/ml;
· diazepam, tretësirë ​​për përdorim intramuskular dhe intravenoz 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamine*, tretësirë ​​për injeksion 250 mg/50,0 ml;
· dopaminë, tretësirë/koncentrat për përgatitjen e tretësirës për injeksion 4%, 5 ml;
· insulinë e thjeshtë;
· ketaminë, tretësirë ​​për injeksion 500 mg/10 ml;
· morfinë, tretësirë ​​për injeksion 1% 1 ml;
· norepinefrinë*, tretësirë ​​për injeksion 20 mg/ml 4.0;
· bromid pipekuroniumi, pluhur i liofilizuar për injeksion 4 mg;
· propofol, emulsion për administrim intravenoz 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
· rokuronium bromid, tretësirë ​​për administrim intravenoz 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental natriumi, pluhur për përgatitjen e tretësirës për administrim intravenoz 500 mg;
· fenilefrinë, tretësirë ​​për injeksion 1% 1ml;
· fenobarbital, tabletë 100 mg;
imunoglobulina normale njerëzore, tretësirë ​​për infuzion;
· epinefrinë, tretësirë ​​për injeksion 0,18% 1 ml.

Barnat që ndikojnë në sistemin e koagulimit të gjakut
· acid aminokaproik, tretësirë ​​5% -100 ml;
. Kompleksi koagulant anti-inhibitor, pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për injeksion, 500 IU;
. acid acetilsalicilik, 50 mg, 100 mg, tableta
· heparin, tretësirë ​​për injeksion 5000 IU/ml, 5 ml;
· sfungjer hemostatik, madhësia 7*5*1, 8*3;
· nadroparin, tretësirë ​​për injeksion në shiringa të parambushura, 2850 IU anti-Xa/0.3 ml, 5700 IU anti-Xa/0.6 ml;
· enoxaparin, tretësirë ​​për injeksion në shiringa 4000 anti-Xa IU/0.4 ml, 8000 anti-Xa IU/0.8 ml.

Ilaçe të tjera
· bupivakainë, tretësirë ​​për injeksion 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokainë, tretësirë ​​për injeksion, 2%, 2 ml;
· prokainë, tretësirë ​​për injeksion 0,5%, 10 ml;
· tretësirë ​​normale e imunoglobulinës humane për administrim intravenoz 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsulë 20 mg, pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për injeksion 40 mg;
· famotidinë, pluhur i liofilizuar për përgatitjen e tretësirës për injeksion 20 mg;
Ambroxol, tretësirë ​​për injeksion - 15 mg/2 ml, tretësirë ​​për administrim oral dhe inhalim - 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodipinë, tabletë/kapsulë 5 mg;
· acetilcisteinë, pluhur për tretësirë ​​për administrim oral, 3 g;
· heparin, xhel në tub 100,000 njësi 50 g;
· deksametazon, pika për sy 0,1% 8 ml;
Difenhidraminë, tretësirë ​​për injeksion 1% 1 ml;
· drotaverinë, tretësirë ​​për injeksion 2%, 2 ml;
· kaptopril, tabletë 50 mg;
· ketoprofen, tretësirë ​​për injeksion 100 mg/2ml;
laktulozë, shurup 667 g/l, 500 ml;
· kloramfenikol, sulfadimetoksinë, metiluracil, pomadë trimekaine për përdorim të jashtëm 40g;
Lisinopril, tabletë 5 mg;
· metiluracil, pomadë për përdorim topik në tub 10% 25g;
· nafazoline, pika hundore 0.1% 10ml;
· Nicergoline, liofilizat për përgatitjen e tretësirës për injeksion 4 mg;
· povidon-jod, tretësirë ​​për përdorim të jashtëm 1 l;
· salbutamol, tretësirë ​​për nebulizator 5 mg/ml-20 ml;
· Smektit dioktaedral, pluhur për përgatitjen e suspensionit për administrim oral 3.0 g;
· spironolactone, kapsulë 100 mg;
· tobramicinë, pika për sy 0.3% 5ml;
· torasemid, tabletë 10 mg;
· tramadol, tretësirë ​​për injeksion 100 mg/2ml;
tramadol, kapsulë 50 mg, 100 mg;
· Fentanil, sistem terapeutik transdermal 75 mcg/h (për trajtimin e dhimbjeve kronike te pacientët me kancer);
· acid folik, tabletë, 5 mg;
· furosemid, tretësirë ​​për injeksion 1% 2 ml;
· kloramfenikol, sulfadimetoksinë, metiluracil, pomadë trimekaine për përdorim të jashtëm 40g;
· klorheksidin, tretësirë ​​0,05% 100ml
· kloropiramine, tretësirë ​​për injeksion 20 mg/ml 1 ml.

Trajtimi medikamentoz i ofruar në fazën urgjente: nuk kryhet.

Lloje të tjera trajtimi:

Lloje të tjera trajtimi të ofruara në baza ambulatore: nuk zbatohen.

Lloje të tjera trajtimi të ofruara në nivel spitalor:

Transplantimi i qelizave staminale hematopoietike.
Transplantimi alogjen i qelizave staminale hematopoietike mund të çojë në një kurë për pacientët me CML. Megjithatë, ky lloj trajtimi është i zbatueshëm për pak pacientë me CML, duke pasur parasysh rrezikun e lartë të komplikimeve dhe vdekshmërisë.
Gjatë vendosjes së diagnozës dhe gjatë trajtimit të pacientëve me CML, është e nevojshme të merren parasysh faktorët prognostikë që përcaktojnë jetëgjatësinë dhe prognozën e pacientëve.
Rreziku relativ në pacientët me CML duhet të llogaritet përpara fillimit të terapisë.

Rezultatet prognostike për pacientët me CML:

	Socal et al.	EURO	EUTOS [21 ]
Mosha (vjet)	0,116 (mosha-43,4)	0,666 nëse mbi 50	I pa perdorur
Dimensionet e shpretkës (cm) me palpim nën harkun brinjor	0,345 x (shpretkë-7,51)	Madhësia 0,042 x shpretkë	4 x madhësi shpretkë
Trombocitet (x10 9 /l)	0,188 x [(trombocite/700) 2 -0,563]	1.0956 nëse trombocitet ≥1500	I pa perdorur
Shpërthime në gjak, %	0,887 × (shpërthime-2,1)	0,0584 x shpërthime	I pa perdorur
Bazofilet në gjak, %	I pa perdorur	0.20399 nëse bazofilet janë më shumë se 3	7 x bazofile
Eozinofilet në gjak, %	I pa perdorur	0,0413 x eozinofile	I pa perdorur
Rreziku relativ	Eksponent i shumës	Shuma x 1000	Shuma
I shkurtër	<0,8	≤780	≤87
E ndërmjetme	0,8-1,2	781-1480	I pa perdorur
Lartë	>1,2	>1480	>87

Shkalla prognostike për probabilitetin e përgjigjes ndaj barnave TKI të gjeneratës së dytë sipas Hammersmith

Lloje të tjera trajtimi të ofruara gjatë kujdesit mjekësor urgjent: nuk zbatohen.

Ndërhyrja kirurgjikale:

Ndërhyrja kirurgjikale kryhet në baza ambulatore: nuk kryhet.

Ndërhyrja kirurgjikale e ofruar në një mjedis spitalor:
Nëse zhvillohen komplikime infektive dhe gjakderdhje kërcënuese për jetën, pacientët mund t'i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjikale për indikacione urgjente.

Treguesit e efektivitetit të trajtimit

Kriteret dhe monitorimi i përgjigjes ndaj trajtimit.

Kategoria e përgjigjes	Përkufizimi	Monitorimi
hematologjike Plot	Trombocitet<450х10 9 /л Leukocitet<10 х10 9 /л Nuk ka granulocite të papjekura, bazofile<5% Shpretka nuk është e prekshme	Në diagnozën fillestare, pastaj çdo 15 ditë derisa të arrihet një përgjigje e plotë hematologjike, pastaj çdo 3 muaj
Citogjenetike Plot (CCgR) 5 I pjesshëm (PCgR) I vogël Minimumi Nr	Asnjë metafazë me Ph 1-35% metafaza Ph+ 36-65% Ph+ metafaza 66-95% metafaza Ph+ >95% metafaza Ph+	Në diagnozë, pas 3 muajsh, 6 muajsh, pastaj çdo 6 muaj derisa të arrihet CCgR, pastaj çdo 12 muaj nëse monitorimi i rregullt molekular nuk është i disponueshëm. Hetimi duhet të kryhet gjithmonë në rastet e dështimit të trajtimit (rezistencë primare ose dytësore) dhe në rastet e anemisë së pashpjegueshme, trombocitopenisë dhe leukopenisë.
molekulare E plotë (CMR) I madh (MMR)	Transkripti i mRNA BCR-ABL nuk zbulohet nga RT-PCR sasiore dhe/ose PCR e vendosur në dy mostra gjaku me cilësi adekuate (ndjeshmëria > 104) Raporti BCR-ABL ndaj ABL≤0.1% në shkallë ndërkombëtare	RT-Q-PCR: çdo 3 muaj derisa të arrihet MMR, pastaj të paktën një herë në 6 muaj Analiza e mutacionit: kryhet në rast të përgjigjes nënoptimale ose dështimit të trajtimit, gjithmonë përpara se të ndërrohet në një TKI tjetër

5 Nëse ka një numër të pamjaftueshëm metafazash, shkalla e përgjigjes citogjenetike mund të vlerësohet nga rezultatet e FISH (të paktën 200 bërthama). CCgR me bërthama pozitive BCR-ABL<1%.

Përcaktimi i përgjigjeve optimale, jo optimale dhe dështimit të trajtimit në pacientët parësorë me CML të fazës kronike që marrin imatinib 400 mg/ditë.

Koha	Përgjigje optimale	Përgjigje jo optimale	Dështimi i trajtimit	Kujdes!
Diagnoza primare	-	-	-	Rreziku i lartë CCA/Ph+
3 muaj	CHR, të paktën një përgjigje e vogël citogjenetike	Nuk ka përgjigje citogjenetike	Më pak se CHR	-
6 muaj	Jo më pak se PCgR	Më pak PCgR	Nuk ka CgR	-
12 muaj	CCgR	PCgR	Më pak PCgR	Më pak se MMR
18 muaj	MMR	Më pak se MMR	Më pak CCgR	-
Në çdo kohë gjatë terapisë	MMR e qëndrueshme ose në rritje	Humbja e MMR, mutacione	Humbje e CHR, humbje e CCgR, mutacione, CCA/Ph+	Rritja e niveleve të transkriptit CCA/Ph+

Tabela 6. Përcaktimi i përgjigjes së trajtimit ndaj TKI të gjeneratës së dytë si terapi e linjës së dytë në pacientët me rezistencë ndaj imatinib.

Barnat (përbërësit aktivë) të përdorur në mjekim

Sfungjer hemostatik

Azitromicina

Allopurinol

Albumi i njeriut

Ambroxol

Amikacina

Acidi aminokaproik

Aminoacidet për ushqim parenteral + barna të tjera (emulsione yndyrore + dekstrozë + multiminerale)

Aminofilinë

Amiodaroni

Amlodipinë

Amoksicilina

Amfotericina B

Anidulafungin

Kompleksi koagulant antiinhibitor

Atenolol

Atrakurium besilat

Acidi acetilsalicilik

Acetilcisteinë

Acyclovir

Bupivakainë

Valaciklovir

Valganciclovir

Vankomicina

Ujë për injeksion

Vorikonazoli

Ganciclovir

Gentamicina

Heparina natriumi

Hidroksikarbamidi

Niseshte hidroksietil

Dasatinib

Dexamethasone

Dekstrozë

Diazepam

Difenhidramina

Dobutamine

Dopamine

Drotaverinë (Drotaverinum)

Imatinib

Imipenem

Imunoglobulina njerëzore normale (IgG+IgA+IgM) (Imunoglobulina njerëzore normale (IgG+IgA+IgM))

Imunoglobulina normale e njeriut

Itrakonazoli

Klorur kaliumi (Klorur kaliumi)

Glukonat kalciumi

Kaptopril

Caspofungin

Ketamina

Ketoprofeni

Klotrimazoli

Kolistimetat natriumi

Kompleksi i aminoacideve për ushqim parenteral

Përqendrimi i trombociteve (CT)

Laktuloza

Levofloxacin

Lidokainë

Lisinopril

Linezolidi

Sulfati i magnezit

Manitol

Meropenem

Metilprednizoloni

Metiluracil (Dioksometiltetrahidropirimidine)

Metronidazoli

Mikafungina

Moxifloxacin

Morfina

Nadroparin kalcium

Acetat natriumi

Hidrokarbonat natriumi

Klorid sodium

Nafazolina

Nilotinib

Nicergoline

Norepinefrina

Omeprazoli

Ondansetron

Ofloxacina

Pipekuroniumi bromid

Piperacilina

Plazma e freskët e ngrirë

Povidone - jod

Prednizoloni

Prokainë

Propofol

Rivaroxaban

Bromuri i rokuroniumit

Salbutamol

Smektit dioktaedral

Spironolakton

Sulfadimetoksinë

Sulfametoksazol

Tazobactam

Tigeciklin

Ticarcillin

Natriumi tiopental

Tobramicina

Torasemidi

Tramadol

Acidi tranexamik

Trimekainë

Trimetoprim

Famotidina

Famciclovir

Fenilefrinë

Fenobarbital

Fentanil

Filgrastim

Flukonazoli

Acidi folik

Furosemide

Kloramfenikoli

Klorheksidina

Kloropiramina

Cefepime

Cefoperazon

Ciprofloxacin

Enoxaparin sodium

Epinefrinën

Eritromicina

Masa e qelizave të kuqe të gjakut

Pezullimi i eritrociteve

Ertapenem

Grupet e barnave sipas ATC që përdoren në trajtim

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital:

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital:
· komplikime infektive;
· kriza e shpërthimit;
· sindromi hemorragjik.

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar:
· të verifikojë diagnozën dhe të zgjedhë terapinë;
· Kryerja e kimioterapisë.

Parandalimi

Veprimet parandaluese: Nr.

Menaxhimi i mëtejshëm:
Pacientët me diagnozë të vendosur të CML janë nën mbikëqyrjen e një hematologu dhe monitorohen për efektivitetin e trajtimit sipas treguesve (shih paragrafin 15).

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Procesverbalet e mbledhjeve të Këshillit të Ekspertëve të RCHR të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, 2015
   1. Referencat: 1) Rrjeti i Udhëzimeve Ndërkolegjiale Skoceze (SIGN). SHENJA 50: një manual udhëzues për zhvillues. Edinburgh: SIGN; 2014. (botim nr. 50 i SHENJËS). . Në dispozicion nga URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. dhe të tjerët. Leuçemia kronike mieloide: sukseset e trajtimit modern dhe perspektivat // Hematologjia dhe transfuziologjia. - 2001. - Nr. 4. - fq 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Leuçemia mieloide kronike: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostics, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23 (Suplement 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Leuçemia kronike mieloide: një përditësim i koncepteve dhe rekomandimeve të menaxhimit të rrjetit evropian të leukemisë. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Leuçemia mielogjene kronike, BCR-ABL1 pozitive. Në Swerdlowsh et al (eds), Klasifikimi i OBSH-së i tumoreve të indeve hematopoietike dhe limfoide. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., T.I.Y, Kolova ova L. Ju. Efektiviteti i terapisë me matinib mezilate (Gleevec) në fazën kronike të leuçemisë mieloide; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Si e trajtoj krizën e shpërthimit të CML. 26 korrik 2012; Gjaku: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Realizueshmëria dhe siguria e një prove pilot të rastësishme të shkallës së infeksionit: dieta neutropenike kundrejt udhëzimeve standarde të sigurisë ushqimore. J Pediatr Hematol Oncol. mars 2006; 28 (3): 126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Krahasimi i rastësishëm i dietave të gatuara dhe jo të gatuara në pacientët që i nënshtrohen terapisë induksioni të faljes për leuçeminë akute mieloide. J Clin Oncol. 2008 10 dhjetor; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Hetimi i përdorimit të dietës neutropenike: një studim i dietologëve në Mbretërinë e Bashkuar. Dieta J Hum Nutr. 2014 gusht 28. 11) Boeckh M. Dietë neutropenike-praktikë e mirë apo mit? Transplanti i palcës së gjakut Biol. 2012 shtator; 18 (9): 1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Vënia në pikëpyetje e rolit të një diete neutropenike pas transplantimit të qelizave staminale hematopoetike. Transplanti i palcës së gjakut Biol. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., dhe Jacobs, L.A. Efekti i dietës neutropenike në mjedisin ambulator: një studim pilot. Forumi i Infermierëve Oncol. 2006; 33: 337–343. 14) Udhëzues për Transfuzionin e Gjakut, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Trajtimi programor i sëmundjeve të sistemit të gjakut: Mbledhja e algoritmeve diagnostikuese dhe protokolleve për trajtimin e sëmundjeve të sistemit të gjakut / ed. V. G. Savchenko. - M.: Praktika, 2012. - 1056 f. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Udhëzimet e transfuzionit: kur të bëhet transfuzioni. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2013; 2013: 638-44. 17) Timothy Hughes dhe Deborah White. Cili TKI? Një siklet i pasurisë për pacientët me leuçemi mieloide kronike. Libri Arsimor ASH Dhjetor 6, 2013vol. 2013 nr. 1 168-175. 18) Udhëzimet e praktikës klinike të NCCN në Onkologji, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Diskriminimi prognostik në leuçeminë granulocitike kronike me "rrezik të mirë". Gjaku 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Një rezultat i ri prognostik për mbijetesën e pacientëve me leuçemi mieloide kronike të trajtuar me interferon alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Parashikimi i përgjigjes së plotë citogjenetike dhe mbijetesës së mëvonshme pa progresion në 2060 pacientë me CML në trajtimin me imatinib: rezultati EUTOS. Gjaku 2011; 118:686–692.

Informacion

Lista e zhvilluesve të protokollit me detajet e kualifikimit:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - Kandidat i Shkencave Mjekësore, SHA Qendra Kombëtare Shkencore e Onkologjisë dhe Transplantologjisë, Shef i Departamentit të Onkohematologjisë dhe Transplantimit të Palcës Kockore.
2) Anton Anatolyevich Klodzinsky - Kandidat i Shkencave Mjekësore, SHA Qendra Kombëtare Shkencore e Onkologjisë dhe Transplantologjisë, hematolog në Departamentin e Onkohematologjisë dhe Transplantimit të Palcës Kockore.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor i SHA "Universiteti Mjekësor Kazak i Edukimit të Vazhdueshëm", drejtues i kursit të hematologjisë.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE në RSE "Instituti Kërkimor Kazak i Onkologjisë dhe Radiologjisë", shef i departamentit të hemoblastozës.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Akademik i MAI RSE në Institutin e Kërkimeve Kazake të Onkologjisë dhe Radiologjisë, studiuesi kryesor i departamentit të hemoblastozës.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Shef i Departamentit të Menaxhimit Inovativ të RSE në RSE "Spitali i Administratës së Qendrës Mjekësore të Presidentit të Republikës së Kazakistanit", farmakolog klinik, pediatër.

Zbulimi i mos konfliktit të interesit: mungon.

Rishikuesit:
1) Afanasyev Boris Vladimirovich - Doktor i Shkencave Mjekësore, Drejtor i Institutit Kërkimor të Onkologjisë, Hematologjisë dhe Transplantologjisë së Fëmijëve me emrin R.M. Gorbacheva, Shef i Departamentit të Hematologjisë, Transfuziologjisë dhe Transplantologjisë, Institucioni Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Lartë Profesional, Universiteti i Parë Mjekësor Shtetëror i Shën Petersburgut me emrin. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - Doktore e Shkencave Mjekësore, Profesore, SHA Qendra Kombëtare Mjekësore Shkencore, drejtuese e departamentit.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Doktore Medicinae, Master i Administrimit të Biznesit, Shefe hematologe e pavarur e Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Republikës së Kazakistanit.

Tregimi i kushteve për rishikimin e protokollit: rishikimi i protokollit pas 3 vjetësh dhe/ose kur bëhen të disponueshme metoda të reja diagnostikuese dhe/ose trajtimi me një nivel më të lartë të provave.

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Me vetë-mjekim, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë ballë për ballë me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni një institucion mjekësor nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe doza e tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Directory's Therapist" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë të paautorizuar urdhrat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim personal ose dëmtim të pronës që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

Qelizat malinje mund të prekin çdo sistem, organ ose ind të trupit, duke përfshirë gjakun. Me zhvillimin e proceseve tumorale në linjën e gjakut mieloide, të shoqëruar me përhapje intensive të qelizave të bardha të ndryshuara të gjakut, diagnostikohet një sëmundje e quajtur leuçemia mieloide (leuçemia mieloide).

Çfarë është leuçemia mieloide

Sëmundja është një nga nëntipet e leucemisë (kancerit të gjakut). Zhvillimi i leucemisë mieloide shoqërohet me degjenerim malinj të limfociteve të papjekura (blasteve) në palcën e kuqe të eshtrave. Si rezultat i përhapjes së limfociteve të mutuara në të gjithë trupin, preken sistemi kardiovaskular, limfatik, urinar dhe sistemet e tjera.

Klasifikimi (llojet)

Mjekët specialistë të specializuar dallojnë leuçeminë mieloide (kodi ICD-10 - C92), që shfaqet në formë atipike, sarkoma mieloide, kronike, akute (promielocitare, mielomonocitare, me anomali 11q23, me displazi multilineare), leuçemi të tjera mieloide, forma patologjike të paspecifikuara.

Fazat akute dhe kronike të leuçemisë mieloide progresive (ndryshe nga shumë sëmundje të tjera) nuk transformohen në njëra-tjetrën.

Leuçemia mieloide akute

Leuçemia akute mieloide karakterizohet nga zhvillimi i shpejtë dhe rritja aktive (e tepruar) e qelizave të papjekura të gjakut.

Dallohen fazat e mëposhtme të leuçemisë akute mieloide:

• Fillestare. Në shumë raste është asimptomatike dhe zbulohet gjatë biokimisë së gjakut. Simptomat manifestohen si përkeqësim i sëmundjeve kronike.
• Zgjeruar. Karakterizohet nga simptoma të rënda, periudha faljeje dhe acarimesh. Me trajtim të organizuar në mënyrë efektive, vërehet falje e plotë. Format e avancuara të leuçemisë mieloide përparojnë në faza më të rënda.
• Terminal. Shoqërohet me destabilizimin e procesit hematopoietik.

Leuçemia mieloide kronike

Leuçemia mieloide kronike (shkurtesa CML përdoret në përshkrim) shoqërohet me rritje intensive të qelizave leukocitare, zëvendësim të indit të shëndetshëm të palcës kockore me ind lidhës. Leuçemia mieloide zbulohet kryesisht në pleqëri. Gjatë ekzaminimeve, diagnostikohet një nga fazat:

• beninje. Shoqërohet me një rritje të përqendrimit të leukociteve pa përkeqësim të mirëqenies.
• Përshpejtues. Shenjat e sëmundjes zbulohen, numri i leukociteve vazhdon të rritet.
• Kriza e shpërthimit. Ajo manifestohet si një përkeqësim i mprehtë i shëndetit, ndjeshmëri e ulët ndaj trajtimit.

Nëse, gjatë analizës së pamjes klinike, është e pamundur të përcaktohet me saktësi natyra e patologjisë progresive, vendoset një diagnozë e "leuçemisë mieloide të paspecifikuar" ose "leuçemisë tjetër mieloide".

Shkaqet e zhvillimit të sëmundjes

Leuçemia mieloide është një nga sëmundjet e karakterizuara nga mekanizma zhvillimi të studiuar jo plotësisht. Profesionistët mjekësorë përdorin termin "faktor rreziku" kur studiojnë shkaqet e mundshme të leuçemisë mieloide kronike ose akute.

Rritja e gjasave të zhvillimit të leuçemisë mieloide shkaktohet nga:

• Karakteristikat trashëgimore (gjenetike).
• Kursi i komplikuar i sindromave Bloom dhe Down.
• Pasojat negative të rrezatimit jonizues.
• Marrja e kurseve të terapisë me rrezatim.
• Përdorimi afatgjatë i llojeve të caktuara të barnave.
• E kaluara autoimune, kanceri, sëmundjet infektive.
• Format e rënda të tuberkulozit, HIV, trombocitopeni.
• Kontaktet me tretës organikë aromatikë.
• Ndotja e mjedisit.

Ndër faktorët që provokojnë leuçeminë mieloide te fëmijët janë sëmundjet gjenetike (mutacionet), si dhe veçoritë e rrjedhës së shtatzënisë. Sëmundja onkologjike e gjakut tek një foshnjë mund të zhvillohet për shkak të efekteve të dëmshme të rrezatimit dhe llojeve të tjera të rrezatimit tek gratë gjatë shtatzënisë, helmimit, pirjes së duhanit, zakoneve të tjera të këqija dhe sëmundjeve të rënda të nënës.

Simptomat

Simptomat mbizotëruese që shfaqen në leuçeminë mieloide përcaktohen nga stadi (ashpërsia) e sëmundjes.

Manifestimet në fazën fillestare

Leuçemia mieloide beninje në fazën fillestare nuk shoqërohet me simptoma të rënda dhe shpesh zbulohet rastësisht gjatë diagnozës shoqëruese.

Simptomat e fazës së përshpejtuar

Faza e përshpejtimit manifestohet:

• Humbje e oreksit.
• Humbja e peshës.
• Temperatura e ngritur.
• Humbja e forcës.
• Frymëmarrje e shkurtër.
• Gjakderdhje e shpeshtë.
• Zbehja e lëkurës.
• Hematomat.
• Përkeqësimet e sëmundjeve inflamatore të nazofaringit.
• Mbytje e dëmtimit të lëkurës (gërvishtje, plagë).
• Ndjesi të dhimbshme në shpinë dhe këmbë.
• Kufizimi i detyruar i aktivitetit motorik, ndryshime në ecje.
• Bajamet e zmadhuara palatine.
• Ënjtje e mishrave të dhëmbëve.
• Rritja e përqendrimit të acidit urik në gjak.

Simptomat e fazës së fundit

Faza terminale e leuçemisë mieloide karakterizohet nga zhvillimi i shpejtë i simptomave, përkeqësimi i mirëqenies dhe zhvillimi i proceseve patologjike të pakthyeshme.

Simptomat e leuçemisë mieloide plotësohen nga:

• Hemorragji të shumta.
• Intensifikimi i djersitjes.
• Humbje e shpejtë në peshë.
• Dhimbje kockash dhe kyçesh me intensitet të ndryshëm.
• Një rritje e temperaturës në 38-39 gradë.
• Të dridhura.
• Zmadhimi i shpretkës dhe mëlçisë.
• Përkeqësime të shpeshta të sëmundjeve infektive.
• Anemia, pakësimi, shfaqja e mielociteve, mieloblasteve në gjak.
• Formimi i zonave nekrotike në mukozën.
• Nyjet limfatike të zgjeruara.
• Mosfunksionime në funksionimin e sistemit vizual.
• Dhimbje koke.

Faza terminale e leuçemisë mieloide shoqërohet nga një krizë blaste, një rrezik i shtuar i vdekjes.

Karakteristikat e rrjedhës së leuçemisë mieloide kronike

Faza kronike ka kohëzgjatjen më të gjatë (mesatarisht rreth 3-4 vjet) midis të gjitha fazave të sëmundjes. Kuadri klinik i leuçemisë mieloide është kryesisht i paqartë dhe nuk shkakton shqetësim për pacientin. Me kalimin e kohës, simptomat e sëmundjes përkeqësohen, duke përkuar me manifestimet e formës akute.

Karakteristika kryesore e leuçemisë mieloide kronike është shkalla më e ulët e zhvillimit të simptomave dhe komplikimeve në krahasim me formën akute që përparon me shpejtësi.

Si kryhet diagnostikimi?

Diagnoza primare e leuçemisë mieloide përfshin ekzaminimin, analizën e historisë, vlerësimin e madhësisë së mëlçisë, shpretkës dhe nyjeve limfatike duke përdorur palpimin. Për të studiuar pamjen klinike sa më të plotë dhe për të përshkruar terapi efektive, institucionet e specializuara mjekësore kryejnë:

• Analizat e detajuara të gjakut (leuçemia mieloide tek të rriturit dhe fëmijët shoqërohet me rritje të përqendrimit të leukociteve, shfaqjen e blasteve në gjak, rënie të treguesve të eritrociteve dhe trombociteve).
• Biopsia e palcës kockore. Gjatë manipulimit, një gjilpërë e zbrazët futet përmes lëkurës në palcën e eshtrave, mblidhet biomaterial dhe pasohet nga ekzaminimi mikroskopik.
• Trokitje kurrizore.
• Ekzaminimi me rreze X i gjoksit.
• Studime gjenetike të gjakut, palcës kockore, nyjeve limfatike.
• Testi PCR.
• Ekzaminimet imunologjike.
• Shintigrafia e kockave të skeletit.
• Tomografia (kompjuter, rezonancë magnetike).

Nëse është e nevojshme, lista e masave diagnostikuese zgjerohet.

Mjekimi

Terapia për leuçeminë mieloide, e përshkruar pas konfirmimit të diagnozës, kryhet në spitalin e një institucioni mjekësor. Metodat e trajtimit mund të ndryshojnë. Rezultatet e fazave të mëparshme të trajtimit (nëse ka) merren parasysh.

Trajtimi për leuçeminë mieloide kronike përfshin:

• Induksion, terapi medikamentoze.
• Transplantimi i qelizave staminale.
• Masat kundër rikthimit.

Terapia e induksionit

Procedurat e kryera kontribuojnë në shkatërrimin (ndërprerjen e rritjes) të qelizave kancerogjene. Agjentët citotoksikë dhe citostatikë injektohen në lëngun cerebrospinal, vatra ku përqendrohet pjesa më e madhe e qelizave të kancerit. Për të rritur efektin, përdoret polikimioterapia (administrimi i një grupi barnash kimioterapie).

Rezultatet pozitive të terapisë induksionale për leuçeminë mieloide vërehen pas përfundimit të disa kurseve të trajtimit.

Metodat shtesë të terapisë me ilaçe

Trajtimi specifik me trioksid arseniku, ATRA (acidi trans-retinoik) përdoret në zbulimin e leuçemisë akute promielocitike. Antitrupat monoklonalë përdoren për të ndaluar rritjen dhe ndarjen e qelizave leuçemike.

Transplanti i qelizave staminale

Transplantimi i qelizave burimore përgjegjëse për hematopoiezën është një metodë efektive për trajtimin e leuçemisë mieloide, duke ndihmuar në rivendosjen e funksionimit normal të palcës së eshtrave dhe sistemit imunitar. Transplanti kryhet:

• Në mënyrë autologe. Mbledhja e qelizave kryhet nga pacienti gjatë periudhës së faljes. Qelizat e ngrira dhe të përpunuara injektohen pas kimioterapisë.
• Metoda alogjene. Qelizat transplantohen nga donatorë të afërm.

E RËNDËSISHME!Çështja e terapisë me rrezatim për leuçeminë mieloide konsiderohet vetëm nëse konfirmohet përhapja e qelizave kancerogjene në palcën kurrizore dhe tru.

Masat kundër rikthimit

Qëllimi i masave kundër rikthimit është të konsolidojë rezultatet e kimioterapisë, të eliminojë simptomat e mbetura të leuçemisë mieloide dhe të zvogëlojë gjasat e acarimeve të përsëritura (rikthimet).

Si pjesë e kursit kundër rikthimit, ilaçet përdoren për të përmirësuar qarkullimin e gjakut. Kurset e kimioterapisë së mirëmbajtjes kryhen me një dozë të reduktuar të substancave aktive. Kohëzgjatja e trajtimit kundër relapsit për leuçeminë mieloide përcaktohet individualisht: nga disa muaj deri në 1-2 vjet.

Për të vlerësuar efektivitetin e regjimit të trajtimit të aplikuar dhe për të monitoruar dinamikën, kryhen ekzaminime periodike që synojnë identifikimin e qelizave kancerogjene dhe përcaktimin e shkallës së dëmtimit të indeve nga leuçemia mieloide.

Komplikimet nga terapia

Komplikimet nga kimioterapia

Pacientëve të diagnostikuar me leuçemi mieloide akute u jepen ilaçe që dëmtojnë indet dhe organet e shëndetshme si pjesë e kurseve të trajtimit, kështu që rreziku i komplikimeve është në mënyrë të pashmangshme i lartë.

Lista e efekteve anësore të zbuluara zakonisht të terapisë me ilaçe për leuçeminë mieloide përfshin:

• Shkatërrimi i qelizave të shëndetshme së bashku me qelizat e kancerit.
• Dobësimi i sistemit imunitar.
• Sëmundje e përgjithshme.
• Përkeqësimi i gjendjes së flokëve dhe lëkurës, tullaci.
• Humbje e oreksit.
• Funksionimi i dëmtuar i sistemit të tretjes.
• Anemia.
• Rritja e rrezikut të gjakderdhjes.
• Përkeqësimet kardiovaskulare.
• Sëmundjet inflamatore të zgavrës me gojë.
• Deformime të shijes.
• Destabilizimi i funksionimit të sistemit riprodhues (parregullsi menstruale tek femrat, ndërprerja e prodhimit të spermës tek meshkujt).

Shumica dërrmuese e komplikimeve të trajtimit për leuçeminë mieloide zgjidhen vetë pas përfundimit të kimioterapisë (ose në intervalet midis kurseve). Disa nënlloje të medikamenteve të fuqishme mund të shkaktojnë infertilitet dhe pasoja të tjera të pakthyeshme.

Komplikimet pas transplantimit të palcës së eshtrave

Pas procedurës së transplantimit, rreziku rritet:

• Zhvillimi i gjakderdhjes.
• Përhapja e infeksionit në të gjithë trupin.
• Refuzimi i transplantit (mund të ndodhë në çdo kohë, madje edhe disa vite pas transplantimit).

Për të shmangur komplikimet e leuçemisë mieloide, është e nevojshme të monitorohet vazhdimisht gjendja e pacientëve.

Veçoritë ushqyese

Pavarësisht nga përkeqësimi i oreksit të vërejtur në leuçeminë mieloide kronike dhe akute, është e nevojshme t'i përmbaheni dietës së përshkruar nga një specialist.

Për të rivendosur forcën, për të përmbushur nevojat e trupit të shtypur nga leucemia mieloblastike (mieloide) dhe për të parandaluar efektet negative të terapisë intensive për leuçeminë, është e nevojshme një dietë e ekuilibruar.

Për leuçeminë mieloide dhe format e tjera të leuçemisë, rekomandohet të plotësoni:

• Produkte të pasura me vitaminë C dhe mikroelemente.
• Zarzavate, perime, manaferra.
• Oriz, hikërror, qull gruri.
• Peshku i detit.
• Produktet e qumështit (qumësht i pasterizuar me pak yndyrë, gjizë).
• Mishi i lepurit, të brendshmet (veshkat, gjuha, mëlçia).
• Propolisi, mjalti.
• Çaj bimor, jeshil (ka efekt antioksidant).
• Vaj ulliri.

Për të parandaluar mbingarkimin e traktit tretës dhe sistemeve të tjera në rast të leuçemisë mieloide, të mëposhtmet përjashtohen nga menyja:

• Alkooli.
• Produkte që përmbajnë yndyrna trans.
• Ushqim i Shpejtë.
• Pjata të tymosura, të skuqura, të kripura.
• Kafe.
• Produkte të pjekura, produkte ëmbëlsirash.
• Produkte që ndihmojnë në hollimin e gjakut (limoni, kulpër, boronicë, kakao, hudhër, rigon, xhenxhefil, paprika, kerri).

Në rast të leuçemisë mieloide, është e nevojshme të kontrollohet vëllimi i konsumit të ushqimit proteinik (jo më shumë se 2 g në ditë për 1 kg peshë trupore), të ruhet ekuilibri i ujit (nga 2-2,5 litra lëngje në ditë).

Parashikimi i jetëgjatësisë

Leuçemia mieloide është një sëmundje e shoqëruar me një rrezik të shtuar të vdekjes. Jetëgjatësia për leuçeminë mieloide akute ose kronike përcaktohet nga:

• Faza në të cilën u zbulua leuçemia mieloide dhe filloi trajtimi.
• Karakteristikat e moshës, gjendja shëndetësore.
• Niveli i leukociteve.
• Ndjeshmëria ndaj terapisë kimike.
• Intensiteti i dëmtimit të trurit.
• Kohëzgjatja e periudhës së faljes.

Me trajtimin në kohë dhe mungesën e simptomave të komplikimeve të AML, prognoza e jetës për leuçeminë akute mieloide është e favorshme: probabiliteti i mbijetesës pesëvjeçare është rreth 70%. Në rast të komplikimeve, shkalla reduktohet në 15%. Në fëmijëri, shkalla e mbijetesës arrin 90%. Nëse terapia për leuçeminë mieloide nuk kryhet, edhe shkalla e mbijetesës 1-vjeçare është e ulët.

Faza kronike e leuçemisë mieloide, në të cilën kryhen masa sistematike të trajtimit, karakterizohet nga një prognozë e favorshme. Për shumicën e pacientëve, jetëgjatësia pas identifikimit në kohë të leuçemisë mieloide tejkalon 20 vjet.

Ju lutemi lini komentet tuaja për artikullin duke përdorur formularin në fund të faqes.