Dedičná hemolytická anémia. Podľa závažnosti ochorenia existujú tri formy

Hemolytická anémia je komplex chorôb, ktoré sú spojené do jednej skupiny v dôsledku skutočnosti, že so všetkými sa znižuje dĺžka života červených krviniek. To prispieva k strate hemoglobínu a vedie k hemolýze. Tieto patológie sú si navzájom podobné, ale ich pôvod, priebeh a dokonca aj klinické prejavy sa líšia. Hemolytická anémia u detí má tiež svoje vlastné charakteristiky.

Hemolýza je hromadné ničenie krviniek. Vo svojej podstate ide o patologický proces, ktorý sa môže vyskytnúť v dvoch priestoroch tela.

1. Extravaskulárne, teda mimo ciev. Najčastejšie sú ložiskami parenchýmové orgány - pečeň, obličky, slezina, ako aj červená kostná dreň. Tento typ hemolýzy prebieha podobne ako fyziologická;
2. Intravaskulárne, keď sú krvinky zničené v lúmene krvných ciev.

Hromadná deštrukcia erytrocytov prebieha s typickým komplexom symptómov, pričom prejavy intravaskulárnej a extravaskulárnej hemolýzy sú odlišné. Stanovujú sa pri všeobecnom vyšetrení pacienta, pomôžu stanoviť diagnózu všeobecného krvného testu a ďalších špecifických testov.

Prečo dochádza k hemolýze?

K nefyziologickej smrti červených krviniek dochádza z rôznych dôvodov, medzi ktorými je nedostatok železa v organizme jedným z najdôležitejších miest. Tento stav by sa však mal odlíšiť od porušení syntézy erytrocytov a hemoglobínu, k čomu pomáhajú laboratórne testy a klinické príznaky.

1. Žltosť kože, ktorá sa prejavuje zvýšením celkového bilirubínu a jeho voľnej frakcie.
2. Trochu vzdialeným prejavom je zvýšená viskozita a hustota žlče so zvýšeným sklonom k ​​tvorbe kameňov. Tiež mení farbu, keď sa zvyšuje obsah žlčových pigmentov. Tento proces je spôsobený skutočnosťou, že pečeňové bunky sa snažia neutralizovať prebytok bilirubínu.
3. Stolica tiež mení svoju farbu, keď sa k nej „dostávajú“ žlčové pigmenty, čo vyvoláva zvýšenie hladín stercobilínu, urobilinogénu.
4. Pri extravaskulárnej smrti krvných buniek stúpa hladina urobilínu, čo sa prejavuje stmavnutím moču.
5. Všeobecný krvný test reaguje s poklesom červených krviniek, poklesom hemoglobínu. Kompenzačný rast mladých foriem buniek - retikulocytov.

Typy hemolýzy erytrocytov

K deštrukcii erytrocytov dochádza buď v lúmene krvných ciev, alebo v parenchýmových orgánoch. Keďže extravaskulárna hemolýza je svojím patofyziologickým mechanizmom podobná normálnej smrti erytrocytov v parenchýmových orgánoch, rozdiel spočíva len v jej rýchlosti a je čiastočne opísaná vyššie.

Pri deštrukcii erytrocytov vo vnútri lúmenu ciev sa vyvíjajú:

• zvýšenie voľného hemoglobínu, krv získava takzvaný odtieň laku;
• zmena farby moču v dôsledku voľného hemoglobínu alebo hemosiderínu;
• hemosideróza je stav, keď sa v parenchýmových orgánoch ukladá pigment obsahujúci železo.

Čo je hemolytická anémia

Vo svojom jadre je hemolytická anémia patológia, pri ktorej je výrazne znížená životnosť červených krviniek. Je to spôsobené veľkým množstvom faktorov, pričom sú vonkajšie alebo vnútorné. Hemoglobín počas ničenia vytvorených prvkov je čiastočne zničený a čiastočne získava voľnú formu. Pokles hemoglobínu pod 110 g/l naznačuje rozvoj anémie. Veľmi zriedkavo je hemolytická anémia spojená s poklesom množstva železa.

Vnútorné faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia sú anomálie v štruktúre krvných buniek a vonkajšie faktory sú imunitné konflikty, infekčné agens a mechanické poškodenia.

Klasifikácia

Ochorenie môže byť vrodené alebo získané, pričom vznik hemolytickej anémie po narodení dieťaťa sa nazýva získaný.

Vrodené sa delia na membranopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie a získané na imunitné, získané membranopatie, mechanické poškodenie vytvorených prvkov, v dôsledku infekčných procesov.

K dnešnému dňu lekári nerozdeľujú formu hemolytickej anémie v mieste deštrukcie červených krviniek. Najbežnejšia je autoimunitná. Tiež väčšinou zo všetkých fixných patológií tejto skupiny sú získané hemolytické anémie, pričom sú charakteristické pre všetky vekové kategórie, počnúc prvými mesiacmi života. U detí je potrebné venovať osobitnú pozornosť, pretože tieto procesy môžu byť dedičné. Ich vývoj je spôsobený niekoľkými mechanizmami.

1. Vzhľad protilátok proti erytrocytom, ktoré pochádzajú zvonku. Pri hemolytickom ochorení novorodenca hovoríme o izoimunitných procesoch.
2. Somatické mutácie, čo je jeden zo spúšťačov chronickej hemolytickej anémie. Nemôže sa stať genetickým dedičným faktorom.
3. K mechanickému poškodeniu erytrocytov dochádza v dôsledku vystavenia ťažkej fyzickej námahe alebo protetických srdcových chlopní.
4. Hypovitaminóza, vitamín E zohráva osobitnú úlohu.
5. Malarické plazmodium.
6. Vystavenie jedovatým látkam.

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri autoimunitnej anémii telo reaguje zvýšenou náchylnosťou na akékoľvek cudzorodé bielkoviny a má tiež zvýšený sklon k alergickým reakciám. Je to spôsobené zvýšením aktivity ich vlastného imunitného systému. V krvi sa môžu meniť nasledujúce indikátory: špecifické imunoglobulíny, počet bazofilov a eozinofilov.

Autoimunitné anémie sú charakterizované tvorbou protilátok proti normálnym krvným bunkám, čo vedie k narušeniu rozpoznávania ich vlastných buniek. Poddruhom tejto patológie je transimunitná anémia, pri ktorej sa materský organizmus stáva cieľom imunitného systému plodu.

Na zistenie procesu sa používajú Coombsove testy. Umožňujú vám identifikovať cirkulujúce imunitné komplexy, ktoré nie sú prítomné v plnom zdraví. Liečbe sa venuje alergológ alebo imunológ.

Dôvody

Choroba sa vyvíja z viacerých dôvodov, môžu byť aj vrodené alebo získané. Približne 50 % prípadov ochorenia zostáva bez objasnenej príčiny, táto forma sa nazýva idiopatická. Medzi príčinami hemolytickej anémie je dôležité vybrať tie, ktoré vyvolávajú proces častejšie ako iné, a to:

Pod vplyvom vyššie uvedených spúšťačov a prítomnosti iných spúšťačov dochádza k deštrukcii tvarovaných buniek, čo prispieva k objaveniu sa symptómov typických pre anémiu.

Symptómy

Klinické prejavy hemolytickej anémie sú pomerne rozsiahle, ale ich povaha vždy závisí od príčiny, ktorá chorobu spôsobila, od jedného alebo druhého z jej typov. Niekedy sa patológia prejavuje len vtedy, keď sa vyvinie kríza alebo exacerbácia a remisia je asymptomatická, človek nedáva žiadne sťažnosti.

Všetky symptómy procesu sa dajú zistiť až vtedy, keď je stav dekompenzovaný, keď je výrazná nerovnováha medzi zdravými, vznikajúcimi a zničenými krvinkami a kostná dreň nedokáže zvládnuť záťaž, ktorá je na ňu kladená.

Klasické klinické prejavy predstavujú tri komplexy symptómov:

• anemický;
• ikterický;
• zväčšenie pečene a sleziny - hepatosplenomegália.

Zvyčajne sa vyvíjajú s extravaskulárnou deštrukciou vytvorených prvkov.

Kosáčikovité, autoimunitné a iné hemolytické anémie sa prejavujú takýmito charakteristickými znakmi.

1. Zvýšená telesná teplota, závraty. Vyskytuje sa s rýchlym vývojom ochorenia v detstve a samotná teplota dosahuje 38 ° C.
2. syndróm žltačky. Výskyt tohto príznaku je spôsobený deštrukciou červených krviniek, čo vedie k zvýšeniu hladiny nepriameho bilirubínu, ktorý je spracovávaný pečeňou. Jeho vysoká koncentrácia podporuje rast stercobilínu a črevného urobilínu, vďaka čomu sa farbia výkaly, koža a sliznice.
3. S rozvojom žltačky vzniká aj splenomegália. Tento syndróm sa často vyskytuje pri hepatomegálii, to znamená, že pečeň aj slezina sú zväčšené súčasne.
4. Anémia. Sprevádzané znížením množstva hemoglobínu v krvi.

Ďalšie príznaky hemolytickej anémie sú:

• bolesť v epigastriu, bruchu, bedrovej oblasti, obličkách, kostiach;
• bolesť podobná srdcovému infarktu;
• malformácie detí sprevádzané príznakmi narušenej vnútromaternicovej tvorby plodu;
• zmena charakteru stolice.

Diagnostické metódy

Diagnózu hemolytickej anémie vykonáva hematológ. Stanoví diagnózu na základe údajov získaných pri vyšetrení pacienta. Najprv sa zhromažďujú anamnestické údaje, objasňuje sa prítomnosť spúšťacích faktorov. Lekár posúdi stupeň bledosti kože a viditeľných slizníc, vykoná palpačné vyšetrenie brušných orgánov, pri ktorom je možné určiť zvýšenie pečene a sleziny.

Ďalším krokom je laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Vykonáva sa všeobecná analýza moču, krvi, biochemické vyšetrenie, pri ktorom je možné zistiť prítomnosť vysokej hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Vykonáva sa aj ultrazvuk brušných orgánov.

V obzvlášť závažných prípadoch je predpísaná biopsia kostnej drene, v ktorej je možné určiť, ako sa červené krvinky vyvíjajú pri hemolytickej anémii. Je dôležité vykonať správnu diferenciálnu diagnostiku, aby sa vylúčili patológie, ako je vírusová hepatitída, hemoblastózy, onkologické procesy, cirhóza pečene, obštrukčná žltačka.

Liečba

Každá jednotlivá forma ochorenia si vyžaduje svoj vlastný prístup k liečbe vzhľadom na charakteristiky výskytu. Je dôležité okamžite odstrániť všetky hemolyzujúce faktory, ak hovoríme o získanom procese. Ak sa liečba hemolytickej anémie vyskytne počas krízy, potom by mal pacient dostať veľké množstvo krvných transfúzií - krvnej plazmy, erytrocytovej hmoty, tiež vykonávať metabolickú a vitamínovú terapiu, pričom osobitnú úlohu zohráva kompenzácia nedostatku vitamínu E.

Niekedy je potrebné predpísať hormóny a antibiotiká. Ak je diagnostikovaná mikrosférocytóza, jedinou možnosťou liečby je splenektómia.

Autoimunitné procesy zahŕňajú použitie steroidných hormónov. Prednizón sa považuje za liek voľby. Takáto terapia znižuje hemolýzu a niekedy ju úplne zastaví. Obzvlášť závažné prípady vyžadujú vymenovanie imunosupresív. Ak je choroba úplne odolná voči liekom, lekári sa uchýlia k odstráneniu sleziny.

Pri toxickej forme ochorenia je potrebná intenzívna detoxikačná terapia – hemodialýza, liečba antidotami, forsírovaná diuréza so zachovanou funkciou obličiek.

Liečba hemolytickej anémie u detí

Ako už bolo spomenuté, hemolytická anémia je skupina patologických procesov, ktoré sa môžu výrazne líšiť v mechanizme ich vývoja, ale všetky choroby majú jedno spoločné - hemolýzu. Vyskytuje sa nielen v krvnom obehu, ale aj v parenchýmových orgánoch.

Prvé príznaky vývoja procesu často nespôsobujú žiadne podozrenie u chorých ľudí. Ak sa u dieťaťa rýchlo rozvinie anémia, objaví sa podráždenosť, únava, slzivosť a bledosť pokožky. Tieto znaky sa dajú ľahko zameniť za vlastnosti charakteru bábätka. Najmä ak ide o často choré deti. A to nie je prekvapujúce, pretože v prítomnosti tejto patológie sú ľudia náchylní na vývoj infekčných procesov.

Hlavnými príznakmi anémie u detí sú bledosť kože, ktorá sa musí odlíšiť od obličkových patológií, tuberkulózy, intoxikácie rôzneho pôvodu.

Hlavným znakom, ktorý vám umožní určiť prítomnosť anémie bez stanovenia laboratórnych parametrov - s anémiou sa sliznice tiež blednú.

Komplikácie a prognóza

Hlavné komplikácie hemolytickej anémie sú:

• najhoršia vec je anemická kóma a smrť;
• zníženie krvného tlaku sprevádzané rýchlym pulzom;
• oligúria;
• tvorba kameňov v žlčníku a žlčových cestách.

Treba poznamenať, že niektorí pacienti hlásia exacerbáciu ochorenia v chladnom období. Lekári odporúčajú takýmto pacientom, aby sa neprechladzovali.

Prevencia

Preventívne opatrenia sú primárne a sekundárne.

Imunitná hemolýza u dospelých je zvyčajne spôsobená IgG a IgM autoprotilátkami proti vlastným antigénom v červených krvinkách. Pri akútnom nástupe autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rozvinie slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, bolesť v srdci a krížoch, horúčka a vzniká intenzívna žltačka. V chronickom priebehu ochorenia sa odhalí celková slabosť, žltačka, zväčšenie sleziny, niekedy aj pečene.

Anémia je normochromická. Makrocytóza a mikrosférocytóza sa nachádzajú v krvi, je možný výskyt normoblastov. ESR sa zvýšilo.

Hlavnou metódou diagnostiky autoimunitnej hemolytickej anémie je Coombsov test, pri ktorom protilátky proti imunoglobulínom (najmä IgG) alebo zložkám komplementu (C3) aglutinujú erytrocyty pacienta (priamy Coombsov test).

V niektorých prípadoch je potrebné detegovať protilátky v sére pacienta. Za týmto účelom sa pacientovo sérum najprv inkubuje s normálnymi červenými krvinkami a potom sa na nich detegujú protilátky pomocou antiglobulínového séra (anti-IgG) – nepriameho Coombsovho testu.

V ojedinelých prípadoch sa na povrchu červených krviniek nezistí ani IgG, ani komplement (imunitná hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom).

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami je bežnejšia u dospelých, najmä u žien. Teplé protilátky označujú IgG, ktoré reagujú s proteínovými antigénmi erytrocytov pri telesnej teplote. Táto anémia je idiopatická a liečivá a pozoruje sa ako komplikácia hemoblastózy (chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza, lymfóm), kolagenóz, najmä SLE, AIDS.

Klinika ochorenia sa prejavuje slabosťou, žltačkou, splenomegáliou. Pri závažnej hemolýze sa u pacientov objaví horúčka, mdloby, bolesť na hrudníku a hemoglobinúria.

Laboratórne údaje sú charakteristické pre extravaskulárnu hemolýzu. Odhalená anémia s poklesom hemoglobínu na 60-90 g/l, obsah retikulocytov stúpa na 15-30%. Priamy Coombsov test je pozitívny vo viac ako 98% prípadov, IgG sa deteguje v kombinácii s C3 alebo bez neho. Hladina hemoglobínu je znížená. Náter z periférnej krvi ukazuje mikrosférocytózu.

Mierna hemolýza nevyžaduje liečbu. Pri stredne ťažkej až ťažkej hemolytickej anémii je liečba primárne zameraná na príčinu ochorenia. Na rýchle zastavenie hemolýzy použite normálny imunoglobulín G 0,5-1,0 g/kg/deň IV počas 5 dní.

Proti samotnej hemolýze sa predpisujú glukokortikoidy (napr. prednizón 1 mg/kg/deň perorálne), kým sa hladiny hemoglobínu v priebehu 1–2 týždňov nenormalizujú. Potom sa dávka prednizolónu zníži na 20 mg / deň, potom sa niekoľko mesiacov naďalej znižuje a úplne sa ruší. Pozitívny výsledok sa dosiahne u 80 % pacientov, no u polovice z nich sa ochorenie opakuje.

Pri neúčinnosti alebo intolerancii glukokortikoidov je indikovaná splenektómia, ktorá dáva pozitívny výsledok u 60% pacientov.

Pri absencii účinku glukokortikoidov a splenektómie sa predpisujú imunosupresíva - azatioprín (125 mg / deň) alebo cyklofosfamid (100 mg / deň) v kombinácii s prednizolónom alebo bez neho. Účinnosť tejto liečby je 40-50%.

Pri ťažkej hemolýze a ťažkej anémii sa vykonáva transfúzia krvi. Keďže teplé protilátky reagujú so všetkými erytrocytmi, bežný výber kompatibilnej krvi nie je použiteľný. Protilátky prítomné v sére pacienta by sa mali najskôr adsorbovať pomocou jeho vlastných erytrocytov, z povrchu ktorých boli protilátky odstránené. Potom sa sérum vyšetrí na prítomnosť aloprotilátok proti antigénom erytrocytov darcu. Vybrané erytrocyty sa pomaly podávajú pacientom pod prísnym dohľadom pre možný výskyt hemolytickej reakcie.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu

Táto anémia je charakterizovaná prítomnosťou autoprotilátok, ktoré reagujú pri teplotách pod 37 °C. Existuje idiopatická forma ochorenia, ktorá predstavuje asi polovicu všetkých prípadov, a získaná, spojená s infekciami (mykoplazmatické pneumónie a infekčná mononukleóza) a lymfoproliferatívnymi stavmi.

Hlavným príznakom ochorenia je zvýšená citlivosť na chlad (celkové podchladenie alebo studené jedlo či nápoje), prejavujúca sa zmodraním a zbelením prstov na rukách a nohách, uší, špičky nosa.

Charakteristické sú poruchy periférnej cirkulácie (Raynaudov syndróm, tromboflebitída, trombóza, niekedy studená žihľavka), ktoré sú výsledkom intra- a extravaskulárnej hemolýzy, vedúcej k tvorbe intravaskulárnych konglomerátov z aglutinovaných erytrocytov a uzáveru ciev mikrovaskulatúry.

Anémia je zvyčajne normochromická alebo hyperchrómna. V krvi sa zisťuje retikulocytóza, normálny počet leukocytov a krvných doštičiek, vysoký titer chladových aglutinínov, zvyčajne protilátok triedy IgM a C3. Priamy test Coombs odhaľuje iba SZ. Pomerne často zistíme, že aglutinácia erytrocytov in vitro pri izbovej teplote zmizne pri zahriatí.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria

Ochorenie je teraz zriedkavé, je idiopatické a spôsobené vírusovými infekciami (osýpky alebo mumps u detí) alebo terciárnym syfilisom. V patogenéze má primárny význam tvorba dvojfázových Donat-Landsteinerových hemolyzínov.

Klinické prejavy sa vyvíjajú po vystavení chladu. Počas záchvatu sa vyskytuje zimnica a horúčka, bolesť chrbta, nôh a brucha, bolesť hlavy a celková nevoľnosť, hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Diagnóza sa robí po zistení studených Ig protilátok v dvojfázovom hemolytickom teste. Priamy Coombsov test je buď negatívny, alebo deteguje C3 na povrchu erytrocytov.

Hlavnou vecou pri liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie s autoprotilátkami proti chladu je zabrániť možnosti podchladenia. V chronickom priebehu ochorenia sa používa prednizolón a imunosupresíva (azatioprín, cyklofosfamid). Splenektómia je zvyčajne neúčinná.

Hemolytická anémia vyvolaná autoimunitnými liekmi

Lieky, ktoré spôsobujú imunitnú hemolytickú anémiu, sú rozdelené do troch skupín podľa patogenetického mechanizmu účinku.

Do prvej skupiny patria lieky, ktoré spôsobujú ochorenie, ktorého klinické príznaky sú podobné príznakom autoimunitnej hemolytickej anémie s teplými protilátkami. U väčšiny pacientov je príčinou ochorenia metyldopa. Pri užívaní tohto lieku v dávke 2 g / deň má 20% pacientov pozitívny Coombsov test. U 1% pacientov sa vyvinie hemolytická anémia, v krvi sa zistí mikrosférocytóza. IgG sa nachádza na erytrocytoch. Hemolýza ustupuje niekoľko týždňov po vysadení metyldopy.

Do druhej skupiny patria lieky, ktoré sa adsorbujú na povrchu erytrocytov, pôsobia ako haptény a stimulujú tvorbu protilátok proti komplexu liek-erytrocyt. Takéto lieky sú penicilín a iné antibiotiká podobnej štruktúry. Hemolýza sa vyvíja pri predpisovaní lieku vo vysokých dávkach (10 miliónov jednotiek / deň alebo viac), ale zvyčajne je stredne výrazná a rýchlo sa zastaví po vysadení lieku. Coombsov test na hemolýzu je pozitívny.

Do tretej skupiny patria lieky (chinidín, sulfónamidy, deriváty sulfonylmočoviny, fenicitín atď.), ktoré spôsobujú tvorbu špecifických protilátok komplexu IgM. Interakcia protilátok s liekmi vedie k tvorbe imunitných komplexov, ktoré sa usadzujú na povrchu červených krviniek.

Priamy Coombsov test je pozitívny len vo vzťahu k SZ. Nepriamy Coombsov test je pozitívny iba v prítomnosti lieku. Hemolýza je častejšie intravaskulárna a po vysadení liekov rýchlo ustúpi.

Mechanická hemolytická anémia

K mechanickému poškodeniu erytrocytov, ktoré vedie k rozvoju hemolytickej anémie, dochádza:

• keď erytrocyty prechádzajú malými cievami cez kostné výbežky, kde sú vystavené tlaku zvonku (pochodujúca hemoglobinúria);
• pri prekonávaní tlakového gradientu na protézy chlopní srdca a ciev;
• pri prechode malými cievami so zmenenými stenami (mikroangiopatická hemolytická anémia).

Pochodová hemoglobinúria vzniká po dlhej chôdzi alebo behu, karate alebo vzpieraní a prejavuje sa hemoglobinémiou a hemoglobinúriou.

Hemolytická anémia u pacientov s protetickými srdcovými a cievnymi chlopňami je spôsobená intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov. Hemolýza sa vyvinie asi u 10 % pacientov s protetickou aortálnou chlopňou (stellitové chlopne) alebo jej dysfunkciou (perivalvulárnou regurgitáciou). Bioprotézy (bravčové chlopne) a umelé mitrálne chlopne zriedka spôsobujú významnú hemolýzu. Mechanická hemolýza sa nachádza u pacientov s aortofemorálnymi skratmi.

Hemoglobín klesá na 60-70 g/l, objavuje sa retikulocytóza, schizocyty (trosky erytrocytov), ​​klesá obsah hemoglobínu, vzniká hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Liečba je zameraná na zníženie perorálneho nedostatku železa a obmedzenie fyzickej aktivity, ktorá znižuje intenzitu hemolýzy.

Mikroangiopatická hemolytická anémia

Ide o variant mechanickej intravaskulárnej hemolýzy. Ochorenie sa vyskytuje s trombotickou trombocytopenickou purpurou a hemolyticko-uremickým syndrómom, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, patológiou cievnej steny (hypertenzívne krízy, vaskulitída, eklampsia, diseminované zhubné nádory).

V patogenéze tejto anémie má primárny význam ukladanie fibrínových vlákien na stenách arteriol, ktoré prechádzajú väzbami, ktorých erytrocyty sú zničené. V krvi sa zisťujú fragmentované erytrocyty (schistocyty a bunky prilby) a trombocytopénia. Anémia býva výrazná, hladina hemoglobínu klesá na 40-60 g/l.

Lieči sa základné ochorenie, predpisujú sa glukokortikoidy, čerstvá zmrazená plazma, plazmaferéza a hemodialýza.

Patria sem vrodené formy ochorenia spojené s výskytom sférocytov, ktoré podliehajú rýchlej deštrukcii (znížená osmotická stabilita erytrocytov). Do rovnakej skupiny patria enzymopatické hemolytické anémie.

Anémie sú autoimunitné, spojené s výskytom protilátok proti krvným bunkám.

Všetky hemolytické anémie sú charakterizované zvýšenou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k zvýšeniu hladiny nepriameho bilirubínu v periférnej krvi.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa môže zistiť zväčšená slezina a v laboratórnej štúdii sa zaznamená pozitívny Coombsov test.

B 12 - anémia z nedostatku folátu je spojená s nedostatkom vitamínu B 12 a kyseliny listovej. Tento typ ochorenia sa vyvíja v dôsledku nedostatku vnútorného faktora Castle alebo v súvislosti s helminthickou inváziou. V klinickom obraze dominuje ťažká makrocytárna anémia. Farebný indikátor je vždy zdvihnutý. Erytrocyty majú normálnu veľkosť alebo zväčšený priemer. Často sú príznaky funikulárnej myelózy (poškodenie bočných kmeňov miechy), ktorá sa prejavuje parestéziami dolných končatín. Niekedy je tento príznak zistený pred rozvojom anémie. Punkcia kostnej drene odhaľuje megalocytárny typ hematopoézy.

Aplastigické anémie sú charakterizované inhibíciou (apláziou) všetkých hematopoetických klíčkov – erytroidných, myelómových a krvných doštičiek. Preto sú takíto pacienti náchylní na infekcie a krvácanie. V bodkovanej kostnej dreni sa pozoruje pokles celularity a pokles všetkých hematopoetických klíčkov.

Epidemiológia. V oblasti Stredozemného mora a v rovníkovej Afrike je dedičná hemolytická anémia na druhom mieste a predstavuje 20 – 40 % anémie.

Príčiny hemolytickej anémie

Hemolytickú, žltačku alebo hemolytickú anémiu izolovali z iných typov žltačky Minkowski a Chauffard v roku 1900. Ochorenie je charakterizované dlhotrvajúcou, periodicky sa zvyšujúcou žltačkou spojenou nie s poškodením pečene, ale so zvýšeným rozpadom menej odolných erytrocytov v prítomnosti zvýšená funkcia sleziny, ktorá ničí krv. Často sa choroba pozoruje u niekoľkých členov rodiny, v niekoľkých generáciách: zmeny v erytrocytoch sú tiež charakteristické; posledne menované majú zmenšený priemer a majú tvar gule (a nie disku, ako je bežné), a preto sa choroba navrhuje nazývať „mikrosférická anémia“ (sú opísané zriedkavé prípady kosáčikovitej anémie a oválnych buniek). , kedy sú aj červené krvinky menej stabilné a u niektorých pacientov vzniká hemolytická žltačka.) . V týchto. rysy erytrocytov mali sklon vidieť vrodenú anomáliu erytrocytov. Nedávno sa však rovnaká mikrosférocytóza získala pod vplyvom dlhodobého vystavenia malým dávkam hemolytických jedov. Z toho môžeme usudzovať, že pri familiárnej hemolytickej žltačke ide o dlhodobé pôsobenie nejakého jedu, ktorý vzniká, možno v dôsledku pretrvávajúceho narušeného metabolizmu alebo prenikania do organizmu pacienta zvonku. To vám umožňuje postaviť rodinnú hemolytickú žltačku na rovnakú úroveň s hemolytickou anémiou určitého symptomatického pôvodu. V dôsledku zmien tvaru erytrocytov pri familiárnej hemolytickej anémii sú menej stabilné, sú vo väčšej miere fagocytované aktívnymi prvkami mezenchýmu, najmä sleziny, a podliehajú úplnému rozkladu. Z hemoglobínu rozpadajúcich sa červených krviniek sa tvorí bilirubín, ktorý je v krvi slezinnej žily obsiahnutý oveľa viac ako v slezinnej tepne (ako možno vidieť pri operácii odstraňovania sleziny). Pri vzniku ochorenia je dôležité aj porušenie vyššej nervovej činnosti, o čom svedčí zhoršenie ochorenia alebo jeho prvé odhalenie, často po emocionálnych chvíľach. Činnosť jedného z najaktívnejších orgánov deštrukcie krvi - sleziny, ako aj orgánov hematopoézy, samozrejme, neustále podlieha regulácii nervovým systémom.

Hemolýza je kompenzovaná zvýšenou prácou kostnej drene, ktorá vysúva veľké množstvo mladých erytrocytov (retikulocytov), ​​čo na dlhé roky bráni rozvoju ťažkej anémie.

Podmienkou normálnej životnosti erytrocytov je deformovateľnosť, schopnosť odolávať osmotickej a mechanickej záťaži, normálny regeneračný potenciál a primeraná tvorba energie. Porušenie týchto vlastností skracuje životnosť erytrocytov, v niektorých prípadoch až niekoľko dní (korpuskulárna hemolytická anémia). Spoločnou charakteristikou týchto anémií je zvýšenie koncentrácie erytropoetínu, ktorý za vytvorených podmienok poskytuje kompenzačnú stimuláciu erytropoézy.

Korpuskulárna hemolytická anémia je zvyčajne spôsobená genetickými defektmi.

Jednou z foriem ochorení, pri ktorých je membrána poškodená, je dedičná sférocytóza (sférocytová anémia). Je spôsobená funkčnou anomáliou (defekt ankyrínu) alebo nedostatkom spektrínu, ktorý je podstatnou zložkou cytoskeletu erytrocytov a do značnej miery určuje jeho stabilitu. Objem sférocytov je normálny, avšak porušenie cytoskeletu vedie k tomu, že erytrocyty nadobudnú sférický tvar namiesto normálneho, ľahko deformovateľného bikonkávneho tvaru. Osmotická rezistencia takýchto buniek je znížená, t.j. pri pretrvávajúcich hypotonických podmienkach dochádza k ich hemolýze. Takéto červené krvinky sú predčasne zničené v slezine, takže splenektómia je v tejto patológii účinná.

Defekt enzýmov metabolizmu glukózy v erytrocytoch:

1. pri defekte pyruvátkinázy klesá tvorba ATP, klesá aktivita Na + /K + -ATPázy, bunky napučiavajú, čo prispieva k ich skorej hemolýze;
2. pri defekte glukózo-6-fosfátdehydrogenázy je narušený pentózofosfátový cyklus, takže oxidovaný glutatión (GSSG), ktorý vzniká v dôsledku oxidačného stresu, sa nemôže dostatočne regenerovať do redukovanej formy (GSH). Výsledkom je, že voľné SH-skupiny enzýmov a membránových proteínov, ako aj fosfolipidov, nie sú chránené pred oxidáciou, čo vedie k predčasnej hemolýze. Použitie fazule fava (Viciafabamajor, spôsobujúca favizmus) alebo určitých liekov (primachín alebo sulfónamidy) zvyšuje závažnosť oxidačného stresu, čím zhoršuje situáciu;
3. defekt v hexokináze vedie k nedostatku ATP aj GSH.

Kosáčikovitá anémia a talasémia majú tiež hemolytickú zložku.

Pri (získanej) paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú niektoré erytrocyty (odvodené z kmeňových buniek so somatickými mutáciami) precitlivené na pôsobenie komplementového systému. Je to spôsobené poruchou membránovej časti kotvy (glykozylfosfatidylinozitol) proteínu, ktorý chráni červené krvinky pred pôsobením komplementového systému (najmä faktora urýchľujúceho rozpad, CD55 alebo inhibítora membránovej reaktívnej lýzy). Tieto poruchy vedú k aktivácii komplementového systému s následnou možnou perforáciou membrány erytrocytov.

Mimotelová hemolytická anémia môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi:

• mechanické, ako je poškodenie červených krviniek, keď zasiahnu umelé srdcové chlopne alebo cievne protézy, najmä so zvýšením srdcového výdaja;
• imunitný, napríklad počas transfúzie krvi, ktorá je nezlučiteľná s ABO, alebo počas Rh-konfliktu medzi matkou a plodom;
• vystavenie toxínom, ako sú niektoré hadie jedy.

Pri väčšine hemolytických anémií sú erytrocyty, ako za normálnych podmienok, fagocytované a trávené v kostnej dreni, slezine a pečeni (extravaskulárna hemolýza) a uvoľnené železo sa využíva. Malé množstvá železa uvoľneného do cievneho riečiska sa viažu na haptoglobín. Pri masívnej akútnej intravaskulárnej hemolýze sa však hladina haptoglobínu zvyšuje a filtruje sa vo forme voľného hemoglobínu obličkami. To vedie nielen k hemoglobinúrii (objaví sa tmavý moč), ale v dôsledku tubulárnej oklúzie aj k akútnemu zlyhaniu obličiek. Okrem toho je chronická hemoglobinúria sprevádzaná rozvojom anémie z nedostatku železa, zvýšením srdcového výdaja a ďalším zvýšením mechanickej hemolýzy, čo vedie k začarovanému kruhu. Nakoniec, fragmenty erytrocytov vytvorené počas intravaskulárnej hemolýzy môžu spôsobiť tvorbu trombov a embólií s následným rozvojom ischémie mozgu, myokardu, obličiek a iných orgánov.

Symptómy a príznaky hemolytickej anémie

Pacienti sa sťažujú na slabosť, zníženú účinnosť, periodické záchvaty horúčky so zimnicou, bolesť v slezine a pečeni, zvýšenú slabosť a zjavnú žltačku. Roky, niekedy od prvých rokov života, majú mierne zožltnutie kože a skléry, zvyčajne aj zväčšenú slezinu a anémiu.

Pri skúmaní je kožná vrstva jemne citrónovožltá; na rozdiel od hepatálnej žltačky nedochádza k škrabaniu a svrbeniu; často je možné odhaliť vývojové anomálie - týčiaci sa lebku, sedlovitý nos, široko rozmiestnené očné jamky, vysoké podnebie, niekedy šesťprsté.

Na strane vnútorných orgánov je najstálejším znakom zväčšenie sleziny, zvyčajne stredného stupňa, menej často výrazná splenomegália; slezina je bolestivá pri krízach, kedy môže byť kvôli svalovej ochrane sťažená jej palpácia a obmedzené dýchacie exkurzie hrudníka vľavo. Pečeň často nie je zväčšená, aj keď pri dlhom priebehu ochorenia, prechod žlče nasýtenej bilirubínom spôsobuje stratu pigmentových kameňov, ostré bolesti v pečeni (pigmentárna kolika) a zväčšenie samotného orgánu.

Laboratórne údaje. Moč farby portského vína vďaka zvýšenému obsahu urobilínu, neobsahuje bilirubín a žlčové kyseliny. Stolica je sfarbená viac ako zvyčajne (hypercholická stolica), uvoľňovanie urobilínu (sterkobilínu) dosahuje 0,5-1,0 za deň namiesto normálnych 0,1-0,3. Sérum zlatej farby; obsah hemolytického (nepriameho) bilirubínu sa zvýši na 1-2-3 mg% (namiesto 0,4 mg% v norme, podľa metódy s diazo činidlom), obsah cholesterolu sa mierne zníži.

Charakteristické hematologické zmeny v erytrocytoch sú redukované primárne na nasledujúcu triádu:

1. zníženie osmotickej stability erytrocytov;
2. pretrvávajúca významná retikulocytóza;
3. zníženie priemeru erytrocytov.

Znížená osmotická rezistencia erytrocytov. Kým normálne erytrocyty sú konzervované nielen vo fyziologickom soľnom roztoku (0,9%), ale aj v o niečo menej koncentrovaných roztokoch a začnú hemolyzovať až od 0,5% roztoku, pri hemolytickej žltačke začína hemolýza už pri 0,7-0,8% roztoku. Ak sa teda do presne pripraveného 0,6 % roztoku chloridu sodného pridá napríklad kvapka zdravej krvi, po odstredení budú všetky erytrocyty v sedimente a roztok zostane bezfarebný; s hemolytickou žltačkou sú erytrocyty v 0,6% roztoku čiastočne hemolyzované a kvapalina sa zmení na ružovú.

Aby presne určili hranice hemolýzy, odoberú niekoľko skúmaviek s roztokmi chloridu sodného, ​​napríklad 0,8-0,78-0,76-0,74% atď. až po 0,26-0,24-0,22-0,2% a označia prvé skúmavka s nástupom hemolýzy („minimálny odpor“) a skúmavka, v ktorej boli hemolyzované všetky erytrocyty a ak sa roztok vypustí, zostane len belavá zrazenina leukocytov a tiene erytrocytov („maximálna rezistencia“). Hranice hemolýzy sú normálne približne 0,5 a 0,3 % chloridu sodného, ​​s hemolytickou žltačkou zvyčajne 0,8 – 0,6 % (začiatok) a 0,4 – 0,3 % (úplná hemolýza).

Retikulocyty sú normálne nie viac ako 0,5-1,0%, zatiaľ čo hemolytická žltačka je do 5-10% alebo viac, s fluktuáciami len v relatívne malých medziach počas opakovaných štúdií počas niekoľkých rokov. Retikulocyty sa počítajú v čerstvom, nefixovanom roztere vyrobenom na skle s tenkou vrstvou farbiva briliantcrezyl blue a umiestni sa na krátky čas do vlhkej komory.

Priemerný priemer erytrocytov namiesto normálnych 7,5 µm pri hemolytickej žltačke je znížený na 6-6,5 µm; erytrocyty v datívnom preparáte nedávajú, ako v norme, fenomén mincových stĺpcov, pri pohľade z profilu nevykazujú retrakcie.

Množstvo hemoglobínu sa znižuje častejšie na 60-50%, erytrocyty - až 4 000 000-3 000 000; index farieb kolíše okolo 1,0. Počty červenej krvi v dôsledku zvýšenej regenerácie však môžu byť napriek zvýšenému rozpadu krvi prakticky normálne; počet leukocytov je normálny alebo mierne zvýšený.

Priebeh, komplikácie a prognóza hemolytickej anémie

Nástup ochorenia je zvyčajne postupný v priebehu rokov puberty, niekedy sa ochorenie zistí už od prvých dní života. Často sa choroba prvýkrát zistí po náhodnej infekcii, nadmernej námahe, traume alebo operácii, nepokojoch, ktoré v budúcnosti často slúžia ako impulz pre zhoršenie choroby, pre hemolytickú krízu. Akonáhle sa objaví, choroba trvá celý život. Je pravda, že v priaznivých prípadoch môže dôjsť k dlhým obdobiam mierneho alebo latentného priebehu ochorenia.

Kríza je sprevádzaná ostrými bolesťami v oblasti sleziny, potom v pečeni, horúčkou, často so zimnicou (z rozpadu krvi), prudkým nárastom žltačky, prudkou slabosťou, ktorá pacienta pripúta na lôžko, poklesom hemoglobínu na 30 -20 % a menej, a teda nízky počet erytrocytov.

Pri pigmentovej kolike s upchatím spoločného žlčovodu kameňom sa môže spojiť obštrukčná žltačka so sfarbenou stolicou, svrbením kože, prítomnosťou v krvi okrem hemolytického aj pečeňového (priameho) bilirubínu, ikterického moču s obsahom bilirubínu , atď., čo nevylučuje hemolytickú žltačku ako hlavné ochorenie. Ťažké poškodenie pečeňového parenchýmu, najmä cirhóza pečene, nevzniká ani pri dlhodobom priebehu ochorenia, rovnako ako nedochádza k vyčerpaniu krvotvorby kostnej drene.

V slezine sa môžu vyvinúť infarkty, perisplenitída, ktoré sú dlhodobo hlavnou sťažnosťou pacientov alebo sú spojené s veľkou anemitou a celkovou slabosťou pacientov.
Niekedy na nohách vznikajú trofické vredy, ktoré tvrdohlavo odolávajú lokálnej liečbe a sú patogeneticky spojené so zvýšenou hemolýzou, pretože tieto vredy sa po odstránení sleziny a zastavení abnormálne zvýšeného odbúravania krvi rýchlo zahoja.

Ochorenie môže mať v miernych prípadoch význam takmer len kozmetického defektu (ako sa hovorí „pacienti sú viac ikterickí ako chorí“), v stredne ťažkých prípadoch ochorenie vedie k strate schopnosti pracovať, najmä pri fyzickom prepracovaní nepochybne zintenzívňuje rozpad krvi u týchto pacientov; v ojedinelých prípadoch je hemolytická žltačka priamou príčinou smrti – na ťažkú ​​anémiu, následky infarktu sleziny, chalémiu s obštrukčnou žltačkou atď.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika hemolytickej anémie

Častejšie by ste mali myslieť na familiárnu hemolytickú žltačku, keďže mnohé prípady sú dlhodobo nesprávne interpretované ako perzistujúca malária, malígna anémia atď.

Pri malárii sprevádza zvýšený rozpad krvi iba obdobia aktívnej infekcie, keď je ľahké zistiť plazmódiu v krvi, existuje leukopénia s neutropéniou; retikulocytóza sa tiež pozoruje periodicky, iba po febrilných paroxyzmoch, osmotická rezistencia, veľkosť erytrocytov sa neznižuje.

Pri malígnej anémii zvýšenie bilirubínu v krvi vo všeobecnosti zaostáva za stupňom anémie, zväčšenie sleziny je menej konštantné, pacienti sú zvyčajne starší, vyskytuje sa glositída, achilia, hnačka, parestézia a iné príznaky funikulárnej myelózy.

Niekedy na hemolytickú žltačku berú fyziologické ukladanie tuku na spojovke (pinguecula) alebo individuálne žltkastú farbu kože u zdravých jedincov atď.

Liečba hemolytickej anémie

Akútna hemolytická kríza - zrušenie "provokatívneho" lieku; nútená diuréza; hemodialýza (s akútnym zlyhaním obličiek).

AIHA terapia teplými protilátkami sa vykonáva perorálnym prednizolónom počas 10-14 dní s postupným vysadením počas 3 mesiacov. Splenektómia - pri nedostatočnom účinku prednizolónovej terapie, relapsy hemolýzy. S neúčinnosťou terapie prednizolónom a splenektómiou - cytostatická terapia.

Pri liečbe AIHA protilátkami proti chladu sa treba vyhnúť hypotermii, používa sa imunosupresívna liečba.

Veľký význam má šetriaci režim so správnym striedaním práce a odpočinku, pobyt v teplom podnebí a predchádzanie náhodným, aj ľahkým infekciám. Liečba železom, pečeňou nie je veľmi účinná. Krvná transfúzia niekedy vedie k závažným reakciám, ale ak sa použije starostlivo vybraná jednoskupinová čerstvá krv, môže sa užitočne aplikovať u pacientov s významnou anémiou.

V prípadoch s progresívnym nárastom anémie, výraznou slabosťou, častými hemolytickými krízami, ktoré spôsobujú, že pacienti nie sú schopní pracovať a často sú chorí na lôžku, je indikovaná operácia na odstránenie sleziny, ktorá rýchlo vedie k vymiznutiu dlhotrvajúcej žltačky. rokov, zlepšenie zloženia krvi a jasné zvýšenie pracovnej kapacity. Operácia splenektómie je, samozrejme, sama o sebe závažným zásahom, preto je potrebné vážne zvážiť jej indikácie. Operáciu komplikuje prítomnosť veľkej sleziny, s rozsiahlymi zrastmi na bránici a iných orgánoch.

Len výnimočne môže po odstránení sleziny opäť nastať zvýšený rozpad krvi, z bielej krvi možno pozorovať leukemoidnú reakciu. Znížená osmotická rezistencia erytrocytov, mikrosférocytóza zvyčajne zostáva u pacientov po splenektómii.

Iné formy hemolytickej anémie

Hemolytická anémia sa považuje za symptóm mnohých krvných porúch alebo infekcií (napr. malígna anémia, malária, spomenutá vyššie v diferenciálnej diagnostike familiárnej hemolytickej žltačky).

Závažný klinický význam má rýchlo postupujúca hemolýza, vedúca k rovnakému klinickému obrazu hemoglobinémie, hemoglobinúrie a renálnych komplikácií, v rôznych bolestivých formách. Hemoglobinúria sa pozoruje ako výnimka periodicky „a pri klasickej familiárnej hemolytickej žltačke a niekedy pri špeciálnej forme chronickej hemolytickej anémie so záchvatmi nočnej hemoglobinúrie a s ťažkou atypickou akútnou hemolytickou anémiou a sprevádzanou horúčkou (tzv. akútna hemolytická anémia) bez mikrocytózy, s fibrózou sleziny a retikulocytózou do 90-95%.

Predpokladá sa, že vo všeobecnosti, ak sa aspoň 1/50 všetkej krvi rýchlo rozpadne, potom retikuloendotel nestihne úplne spracovať hemoglobín a bilirubín a dochádza k hemoglobinémii a hemoglobinúrii spolu so súčasným rozvojom hemolytickej žltačky.

Akútna hemolytická anémia s hemoglobinúriou a anúriou po transfúzii inkompatibilnej krvi (v dôsledku hemolýzy erytrocytov darcu) sa vyvíja nasledovne.
Už v procese krvnej transfúzie sa pacient sťažuje na bolesti v krížoch, v hlave, s pocitom opuchu, „pretečenia“ hlavy, dýchavičnosť, zvieranie na hrudníku. Nevoľnosť, vracanie, ohromujúca zimnica s horúčkou, hyperemická tvár s cyanotickým odtieňom, bradykardia, po ktorej nasleduje častý, vláknitý pulz s ďalšími príznakmi vaskulárneho kolapsu. Už prvé porcie moču farby čiernej kávy (hemoglobinúria); čoskoro nastupuje anúria; žltačka sa vyvíja do konca dňa.

V najbližších dňoch až do týždňa nastáva obdobie latentného alebo symptomatického zlepšenia: teplota klesá, chuť do jedla sa vracia, spánok je pokojný; žltačka v najbližších dňoch zmizne. Vylučuje sa však málo moču alebo pokračuje úplná anúria.

V druhom týždni sa vyvinie letálna urémia s vysokým počtom dusíkatých odpadov v krvi, niekedy dokonca s obnovujúcou sa diurézou s horšou funkciou obličiek.
Takéto javy sa pozorujú počas transfúzie zvyčajne 300-500 ml nekompatibilnej krvi; v najťažších prípadoch nastáva smrť už v ranom šokovom období; pri transfúzii menej ako 300 ml krvi dochádza k zotaveniu častejšie.

Liečba. Opakovaná transfúzia 200 - 300 ml známej kompatibilnej, lepšej ako z rovnakej skupiny, čerstvej krvi (o ktorej sa predpokladá, že odstraňuje deštruktívny kŕč renálnych artérií), zavedenie alkálií a veľkého množstva tekutiny, aby sa zabránilo upchatiu obličiek tubuly hemoglobínovým detritom, novokainová blokáda perirenálneho vlákna, diatermia obličkovej oblasti, pečeňové preparáty, vápenaté soli, symptomatické látky, celkové prehriatie organizmu.

Sú známe aj iné formy hemoglobinúrie, ktoré sa zvyčajne vyskytujú v samostatných záchvatoch (útokoch):

• malarická hemoglobinúrová horúčka, vyskytujúce sa u pacientov s maláriou po užití chinínu v zriedkavých prípadoch získanej precitlivenosti naň;
• paroxyzmálna hemoglobinúria, prichádzajúce pod vplyvom chladenia - zo špeciálnych "Cold" autohemolyzínov; pri tejto chorobe krv ochladená v skúmavke na 5 °C počas 10 minút a opäť zahriata na telesnú teplotu podlieha hemolýze a je to obzvlášť jednoduché, keď sa pridá čerstvý doplnok z morčiat; skôr bola choroba spojená so syfilitickou infekciou, ktorá vo väčšine prípadov ochorenia nie je opodstatnená;
• pochodová hemoglobinúria po dlhých prechodoch;
• myohemoglobinúria v dôsledku vylučovania myogemoglobínu močom počas traumatických poranení svalov, napríklad končatín;
• toxická hemoglobinúria pri otravách bartoletovou soľou, sulfónamidom a inými liekmi na chemoterapiu, smržami, hadím jedom a pod.

V ľahších prípadoch nedosahuje hemoglobinúriu, vzniká len toxická anémia a hemolytická žltačka.

Liečba vykonávané podľa vyššie uvedených zásad, berúc do úvahy charakteristiky každej bolestivej formy a individuálne charakteristiky pacienta.

1

1. Hematológia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [a ďalší] / ed. O.A. Rukavitsyn. - Petrohrad: LLC "DP", 2007. - 912 s.

2. Kardiológia. Hematológia / vyd. NA. Buna, N.R. Vysoká škola a iné - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Vizuálna hematológia / Preklad z angličtiny. Pod redakciou prof. IN AND. Ershov. - 2. vyd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 s.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémia u detí: príručka pre lekárov. - Petrohrad: PETER. - 2001 - 384 s.

5. Patofyziológia: učebnica: v 2 zväzkoch / vyd. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazovej. - 4. vyd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 s.: chorý.

6. Patofyziológia: učebnica, v 3 zväzkoch: [A.I. Volozhin a ďalší]; vyd. A.I. Volozhina, G.V. Objednať. - M .: Vydavateľské stredisko "Akadémia", 2006.- V.2 - 256 s.: chor.

8. Sprievodca hematológiou /Ed. A.I. Vorobieva. - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman F.J. Patofyziológia krvi. - M.: Vydavateľstvo BINOM, 2009. - 448 s.

Hemolytická anémia je skupina ochorení charakterizovaná patologicky intenzívnou deštrukciou červených krviniek, zvýšenou tvorbou produktov ich rozpadu, ako aj reaktívnym zvýšením erytropoézy. V súčasnosti sú všetky hemolytické anémie zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín: dedičné a získané.

Dedičné hemolytické anémie sa v závislosti od etiológie a patogenézy delia na:

I. Membranopatia erytrocytov:

a) "závislý od bielkovín": mikrosférocytóza; ovalocytóza; stomatocytóza; pyropoykylocytóza; choroba "Rh-null";

b) „závislá od lipidov“: akantocytóza.

II. Enzymopatie erytrocytov v dôsledku nedostatku:

a) enzýmy pentózofosfátového cyklu;

b) enzýmy glykolýzy;

c) glutatión;

d) enzýmy podieľajúce sa na použití ATP;

e) enzýmy podieľajúce sa na syntéze porfyrínov.

III. Hemoglobinopatie:

a) spojené s porušením primárnej štruktúry globínových reťazcov;

b) talasémia.

Získané hemolytické anémie:

I. Imunohemolytické anémie:

a) autoimunitné;

b) heteroimunitné;

c) izoimunitné;

d) transimunitné.

II. Získané membranopatie:

a) paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Mikeliho choroba);

b) anémia spurocytov.

III. Anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek:

a) pochodujúca hemoglobinúria;

b) vznikajúce z protetiky krvných ciev alebo srdcových chlopní;

c) Moshkovichova choroba (mikroangiopatická hemolytická anémia).

IV. Toxická hemolytická anémia rôznej etiológie.

Mechanizmy vývoja a hematologické charakteristiky vrodených hemolytických anémií

Vyššie uvedená klasifikácia hemolytickej anémie presvedčivo naznačuje, že najdôležitejšími etiopatogenetickými faktormi vo vývoji hemolýzy erytrocytov sú narušenie štruktúry a funkcie membrán erytrocytov, ich metabolizmu, intenzity glykolytických reakcií, oxidácie glukózy pentózofosfátom, ako aj kvalitatívnych a kvantitatívne zmeny v štruktúre hemoglobínu.

I. Znaky jednotlivých foriem erytrocytových membranopatií

Ako už bolo uvedené, patológia môže byť spojená buď so zmenou štruktúry proteínu, alebo so zmenou štruktúry lipidov membrány erytrocytov.

Medzi najčastejšie proteín-dependentné membranopatie patria nasledujúce hemolytické anémie: mikrosférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba), ovalocytóza, stomatocytóza, zriedkavejšie formy – pyropoykylocytóza, Rh-null choroba. Membranopatie závislé od lipidov sa vyskytujú u malého percenta iných membránopatií. Príkladom takejto hemolytickej anémie je akantocytóza.

Mikrosferocytická hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba). Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Poruchy mikrosférocytózy sú založené na zníženom obsahu aktomyozínu podobného proteínového spektrínu v membráne erytrocytov, zmene jej štruktúry a porušení spojenia s aktínovými mikrofilamentami a lipidmi vnútorného povrchu membrány erytrocytov.

Súčasne dochádza k poklesu množstva cholesterolu a fosfolipidov, ako aj k zmene ich pomeru v membráne erytrocytov.

Tieto poruchy spôsobujú, že cytoplazmatická membrána je vysoko priepustná pre ióny sodíka. Kompenzačné zvýšenie aktivity Na, K-ATPázy neposkytuje dostatočné odstránenie iónov sodíka z bunky. Ten vedie k hyperhydratácii erytrocytov a prispieva k zmene ich tvaru. Erytrocyty sa stávajú sférocytmi, strácajú svoje plastické vlastnosti a pri prechode sínusovými a intersínusovými priestormi sleziny sú poranené, strácajú časť membrány a menia sa na mikrosférocyty.

Životnosť mikrosférocytov je približne 10-krát kratšia ako u normálnych erytrocytov, mechanická odolnosť je 4-8-krát nižšia a narušená je aj osmotická odolnosť mikrosférocytov.

Napriek vrodenej povahe mikrosférocytárnej hemolytickej anémie sa jej prvé prejavy zvyčajne pozorujú u starších detí, dospievajúcich a dospelých, zriedkavo u dojčiat a starších ľudí.

U pacientov s mikrosférocytárnou anémiou sa objavuje zožltnutie kože a slizníc, zväčšená slezina, u 50 % pacientov sa zväčšuje pečeň, v žlčníku je sklon k tvorbe kameňov. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť vrodené anomálie kostry a vnútorných orgánov: vežová lebka, gotické podnebie, brady- alebo polydaktýlia, strabizmus, malformácie srdca a ciev (tzv. hemolytická konštitúcia).

Krvný obraz. Anémia rôznej závažnosti. Znížený počet červených krviniek v periférnej krvi. Obsah hemoglobínu počas hemolytických kríz klesá na 40-50 g/l, v medzikrízovom období je to približne 90-110 g/l. Farebný index môže byť normálny alebo mierne znížený.

Počet mikrosférocytov v periférnej krvi je rôzny – od malého percenta až po výrazné zvýšenie celkového počtu erytrocytov. Obsah retikulocytov je trvalo zvýšený a pohybuje sa od 2-5% v medzikrízovom období až po 20% alebo viac (50-60%) po hemolytickej kríze. Počas krízy možno v periférnej krvi detegovať jednotlivé erytroaryocyty.

Počet leukocytov v medzikrízovom období bol v normálnom rozmedzí a na pozadí hemolytickej krízy - leukocytózy s neutrofilným posunom vzorca doľava. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny.

Bodkovaná kostná dreň odhalila výraznú hyperpláziu erytroblastického zárodku so zvýšeným počtom mitóz a známkami zrýchleného dozrievania.

Pri mikrosférocytárnej anémii, podobne ako pri iných hemolytických anémiách, dochádza k zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvnom sére, najmä v dôsledku nekonjugovanej frakcie.

Ovalocytárna hemolytická anémia (dedičná eliptocytóza). Ovalocyty sú fylogeneticky staršou formou erytrocytov. V krvi zdravých ľudí sa určujú v malom percente - od 8 do 10. U pacientov s dedičnou eliptocytózou môže ich počet dosiahnuť 25-75%.

Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Patogenéza je spôsobená defektom membrány erytrocytov, ktorej chýbajú viaceré frakcie membránových proteínov vrátane spektrínu. To je sprevádzané poklesom osmotickej rezistencie ovalocytov, zvýšením autohemolýzy a skrátením životnosti ovalocytov.

Deštrukcia ovalocytov sa vyskytuje v slezine, takže väčšina pacientov má v ňom nárast.

Krvný obraz. Anémia rôznej závažnosti, často normochromická. Prítomnosť ovalocytov v periférnej krvi viac ako 10-15%, mierna retikulocytóza. V krvnom sére zvýšenie nepriameho bilirubínu. Ovalocytóza sa často kombinuje s inými formami hemolytickej anémie, ako je kosáčikovitá anémia, talasémia.

dedičná stomatocytóza. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Toto je zriedkavá patológia. Diagnóza je založená na detekcii zvláštneho typu červených krviniek v krvnom nátere: nezafarbená oblasť v strede červenej krvinky je obklopená farebnými oblasťami spojenými po stranách, čo pripomína pootvorené ústa (grécka stómia) . Zmena tvaru erytrocytov je spojená s genetickými defektmi v štruktúre membránových proteínov, čo vedie k zvýšeniu priepustnosti membrán pre ióny Na + a K + (pasívny prienik sodíka do bunky sa zvýši asi 50-krát a uvoľnenie draslíka z erytrocytov sa zvýši 5-krát). U väčšiny nosičov anomálie sa ochorenie klinicky neprejavuje.

Krvný obraz. U pacientov sa vyvinie anémia, často normochromická. Počas hemolytickej krízy dochádza k prudkému poklesu hemoglobínu, vysokej retikulocytóze. V krvnom sére sa zvyšuje hladina nepriameho bilirubínu.

Osmotická rezistencia a životnosť defektných erytrocytov sú znížené.

Diagnostickou hodnotou je stanovenie zvýšeného počtu sodíkových iónov v zmenených erytrocytoch a poklesu draslíkových iónov.

Akantocytárna hemolytická anémia. Ochorenie patrí medzi lipid-dependentné membranopatie, dedí sa autozomálne recesívne a prejavuje sa v ranom detstve. S touto patológiou sa v krvi pacientov nachádzajú zvláštne erytrocyty - akantocyty (grécky akanta - tŕň, tŕň). na povrchu takýchto erytrocytov je od 5 do 10 dlhých hrotovitých výrastkov.

Predpokladá sa, že v membránach akantocytov sú poruchy vo fosfolipidovej frakcii - zvýšenie hladiny sfingomyelínu a zníženie fosfatidylcholínu. Tieto zmeny vedú k tvorbe defektných erytrocytov.

Súčasne sa v krvnom sére takýchto pacientov znižuje množstvo cholesterolu, fosfolipidov, triglyceridov, neexistuje žiadny β-proteín. Ochorenie sa nazýva aj dedičná abetalipoproteinémia.

Krvný obraz. Anémia, často normochromickej povahy, retikulocytóza, prítomnosť erytrocytov s charakteristickými hrotovitými výrastkami.

V krvnom sére je zvýšený obsah nepriameho bilirubínu.

II. Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity erytrocytových enzýmov

Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu. Nedostatočnosť glukózo-6-fosfátdehydrogenázy erytrocytov sa dedí u typu viazaného na pohlavie (X-chromozomálny typ). V súlade s tým sa klinické prejavy ochorenia pozorujú hlavne u mužov, ktorí zdedili túto patológiu od matky s jej X chromozómom, a u homozygotných žien - na abnormálnom chromozóme. U heterozygotných žien budú klinické prejavy závisieť od pomeru normálnych erytrocytov a erytrocytov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

V súčasnosti je popísaných viac ako 250 variantov deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, z toho 23 variantov bolo objavených v ZSSR.

Kľúčovou úlohou G-6-PDH je jeho účasť na obnove NADP a NADPH2, ktoré zabezpečujú regeneráciu glutatiónu v erytrocytoch. Redukovaný glutatión chráni červené krvinky pred rozpadom pri kontakte s oxidantmi. U jedincov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy oxidanty exogénneho a endogénneho pôvodu aktivujú lipidovú peroxidáciu membrán erytrocytov, zvyšujú permeabilitu membrány erytrocytov, narúšajú iónovú rovnováhu v bunkách a znižujú osmotickú rezistenciu erytrocytov. Vyskytuje sa akútna intravaskulárna hemolýza.

Je známych viac ako 40 rôznych druhov liečivých látok, ktoré sú oxidačnými činidlami a vyvolávajú hemolýzu erytrocytov. Patria sem antimalariká, mnohé sulfanilamidové lieky a antibiotiká, lieky proti tuberkulóze, nitroglycerín, analgetiká, antipyretiká, vitamíny C a K atď.

Hemolýzu môžu vyvolať endogénne intoxikácie, ako je diabetická acidóza, acidóza pri zlyhaní obličiek. Hemolýza sa vyskytuje pri toxikóze tehotných žien.

Krvný obraz. Hemolytická kríza vyvolaná užívaním lieku je sprevádzaná rozvojom normochrómnej anémie, retikulocytózy, neutrofilnej leukocytózy a niekedy aj rozvojom leukemoidnej reakcie. V kostnej dreni je zaznamenaná reaktívna erytroblastóza.

U novorodencov s výrazným deficitom aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy dochádza hneď po narodení k hemolytickým krízam. Ide o hemolytické ochorenie novorodenca, ktoré nie je spojené s imunologickým konfliktom. Choroba prebieha so závažnými neurologickými príznakmi. Patogenéza týchto kríz nie je dobre pochopená, predpokladá sa, že hemolýzu vyvoláva príjem liekov s hemolytickým účinkom tehotnou alebo dojčiacou matkou.

Dedičná hemolytická anémia spôsobená nedostatkom aktivity pyruvátkinázy erytrocytov. Vrodená hemolytická anémia sa vyskytuje u jedincov homozygotných pre autozomálne recesívny gén. Heterozygotní nosiči sú prakticky zdraví. Enzým pyruvátkináza je jedným z obklopujúcich enzýmov glykolýzy, ktorý zabezpečuje tvorbu ATP. U pacientov s deficitom pyruvátkinázy klesá množstvo ATP v erytrocytoch a akumulujú sa produkty glykolýzy predchádzajúcich štádií - fosfofenolpyruvát, 3-fosfoglycerát, 2,3-difosfoglycerát a znižuje sa obsah pyruvátu a laktátu.

V dôsledku poklesu hladiny ATP sú narušené všetky energeticky závislé procesy a predovšetkým práca Na +, K + -ATPázy membrány erytrocytov. Pokles aktivity Na+, K+-ATP-ázy vedie k strate iónov draslíka bunkou, zníženiu obsahu monovalentných iónov a dehydratácii erytrocytov.

Dehydratácia červených krviniek sťažuje okysličovanie hemoglobínu a uvoľňovanie kyslíka z hemoglobínu v tkanivách. Zvýšenie 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch čiastočne kompenzuje tento nedostatok, pretože afinita hemoglobínu ku kyslíku klesá, keď interaguje s 2,3-difosfoglycerátom, a preto je uľahčený prísun kyslíka do tkanív.

Klinické prejavy ochorenia sú heterogénne a môžu sa prejaviť ako hemolytické a aplastické krízy a u niektorých pacientov - vo forme miernej anémie alebo dokonca asymptomaticky.

Krvný obraz. Stredná anémia, často normochromická. Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená alebo sa nemení, počas kríz sa zvyšuje obsah nepriameho bilirubínu v plazme. Počet retikulocytov v periférnej krvi počas krízy prudko stúpa, u niektorých pacientov sa v krvi objavujú erytrokarocyty.

III. Hemoglobinopatie

Ide o skupinu hemolytických anémií spojených s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu.

Existujú hemoglobinopatie spôsobené abnormalitou v primárnej štruktúre hemoglobínu, kvalitatívne (kosáčikovitá anémia) a spôsobené porušením syntézy hemoglobínových reťazcov alebo kvantitatívne (talasémia).

Kosáčiková anémia. Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1910 Herrickom. V roku 1956 Itano a Ingram zistili, že choroba je dôsledkom génovej mutácie, ktorá vedie k zámene aminokyselín v polohe VI β-polypeptidového reťazca hemoglobínu kyseliny glutámovej neutrálnym valínom a začína sa syntetizovať abnormálny hemoglobín S, ktorý je sprevádzaný rozvojom ťažkej poikilocytózy a objavením sa kosáčikovitých foriem erytrocytov.

Príčinou výskytu kosáčikovitých erytrocytov je, že hemoglobín S v odkysličovanom stave má 100-krát menšiu rozpustnosť ako hemoglobín A, ako aj vysokú schopnosť polymerizácie. V dôsledku toho sa vo vnútri erytrocytu tvoria predĺžené kryštály, ktoré dávajú erytrocytu tvar polmesiaca. Takéto erytrocyty sa stávajú tuhými, strácajú svoje plastické vlastnosti a ľahko sa hemolyzujú.

Pri homozygotnom nosičstve hovoria o kosáčikovitej anémii a pri heterozygotnom nosičstve o kosáčikovitej anomálii. Choroba je bežná v krajinách „malarického pásu“ zemegule (krajiny Stredomoria, Blízkeho a Stredného východu, severnej a západnej Afriky, Indie, Gruzínska, Azerbajdžanu atď.). Prítomnosť hemoglobínu S u heterozygotných nosičov im poskytuje ochranu pred tropickou maláriou. U obyvateľov týchto krajín sa hemoglobín S vyskytuje až v 40 % v populácii.

Pre homozygotnú formu ochorenia je charakteristická stredne ťažká normochromická anémia, obsah celkového hemoglobínu je 60-80 g/l. Počet retikulocytov je zvýšený - 10% alebo viac. Priemerná dĺžka života červených krviniek je asi 17 dní. Charakteristickým znakom je prítomnosť kosákovitých erytrocytov v zafarbenom nátere, erytrocytov s bazofilnou punkciou.

Hemolýza erytrocytov prispieva k rozvoju trombotických komplikácií. Môže dôjsť k viacnásobnej trombóze ciev sleziny, pľúc, kĺbov, pečene, mozgových blán a následne k rozvoju srdcového infarktu v týchto tkanivách. V závislosti od lokalizácie trombózy pri kosáčikovitej anémii sa rozlišuje niekoľko syndrómov - hrudný, muskuloskeletálny, brušný, cerebrálny atď. Zhoršenie anémie môže byť spojené s hypoplastickou krízou, ktorá sa u detí najčastejšie vyskytuje na pozadí infekcie. Súčasne sa zaznamenáva inhibícia hematopoézy kostnej drene a retikulocyty miznú v periférnej krvi, znižuje sa počet erytrocytov, neutrofilov a krvných doštičiek.

Hemolytická kríza môže byť spustená u pacientov s kosáčikovitou anémiou infekčných ochorení, stresu, hypoxie. V týchto obdobiach prudko klesá počet červených krviniek, klesá hladina hemoglobínu, objavuje sa čierny moč, ikterické sfarbenie kože a slizníc, zvyšuje sa nepriamy bilirubín v krvi.

Okrem aplastických a hemolytických kríz pri kosáčikovitej anémii sa pozorujú sekvestračné krízy, pri ktorých sa významná časť erytrocytov ukladá vo vnútorných orgánoch, najmä v slezine. Keď sú erytrocyty uložené vo vnútorných orgánoch, môžu byť zničené v miestach ukladania, hoci v niektorých prípadoch nie sú erytrocyty zničené počas ukladania.

Heterozygotná forma hemoglobinopatie S (kosáčikovitá anomália) je u väčšiny pacientov asymptomatická, pretože obsah patologického hemoglobínu v erytrocytoch je nízky. Malé percento heterozygotných nosičov abnormálneho hemoglobínu počas hypoxických stavov (pneumónia, elevácia) môže mať tmavý moč a rôzne trombotické komplikácie.

talasémia. Ide o skupinu ochorení s dedičným porušením syntézy jedného z globínových reťazcov, hemolýzou, hypochrómiou a neúčinnou erytrocytopoézou.

Thalasémia je bežná v krajinách Stredomoria, Strednej Ázie, Zakaukazska a pod. Významnú úlohu pri jej šírení zohrávajú environmentálne a etnické faktory, príbuzenské manželstvá a výskyt malárie v danej oblasti.

Chorobu prvýkrát opísali americkí pediatri Cooley a Lee v roku 1925 (pravdepodobne ide o homozygotnú formu α-talasémie).

Etiologickým faktorom talasémie sú mutácie regulačných génov, syntéza abnormálne nestabilnej alebo nefunkčnej messenger RNA, čo vedie k narušeniu tvorby α-, β-, γ- a δ-reťazcov hemoglobínu. Je možné, že vývoj talasémie je založený na tvrdých mutáciách štruktúrnych génov, ako sú delécie, ktoré môžu byť tiež sprevádzané znížením syntézy zodpovedajúcich globínových polypeptidových reťazcov. V závislosti od porušenia syntézy určitých hemoglobínových polypeptidových reťazcov sa izolujú α-, β-, δ- a βδ-talasémia, avšak každá forma je založená na nedostatku hlavnej frakcie hemoglobínu - HbA.

Normálne je syntéza rôznych hemoglobínových polypeptidových reťazcov vyvážená. V patológii v prípade nedostatočnej syntézy jedného z globínových reťazcov dochádza k nadmernej produkcii iných polypeptidových reťazcov, čo vedie k tvorbe nadmerných koncentrácií nestabilných abnormálnych hemoglobínov rôznych typov. Posledne menované majú schopnosť zrážať sa a vypadávať v erytrocytoch vo forme „inklúznych teliesok“, čo im dáva tvar terčov.

Klasifikácia talasémie:

1. Talasémia spôsobená porušením syntézy globínového α-reťazca (α-talasémia a choroby spôsobené syntézou hemoglobínov H a Barts).

2. Talasémia spôsobená poruchou syntézy β- a δ-globínových reťazcov (β-talasémia a β-, δ-talasémia).

3. Dedičná perzistencia fetálneho hemoglobínu, t.j. geneticky podmienené zvýšenie hemoglobínu F u dospelých.

4. Zmiešaná skupina – dvojité heterozygotné stavy pre gén talasémie a gén pre jednu z „kvalitných“ hemoglobinapatií.

α-talasémia. Gén zodpovedný za syntézu α-reťazca je kódovaný dvoma pármi génov umiestnených na 11. chromozóme. Jeden z párov je zjavný, druhý je sekundárny. V prípade rozvoja α-talasémie dochádza k delécii génov. Pri homozygotnej dysfunkcii všetkých 4 génov globínový α-reťazec úplne chýba. Syntetizuje sa hemoglobín Barts, ktorý pozostáva zo štyroch γ-reťazcov, ktoré nie sú schopné prenášať kyslík.

Nosiči homozygotnej α-talasémie nie sú životaschopní – plod odumiera in utero s príznakmi vodnatieľky.

Jednou z foriem α-talasémie je hemoglobinopatia H. Pri tejto patológii je zaznamenaná delécia troch génov kódujúcich syntézu α-reťazcov hemoglobínu. V dôsledku nedostatku α-reťazcov sa syntetizuje abnormálny hemoglobín H, ktorý pozostáva zo 4 β-reťazcov. Ochorenie je charakterizované znížením počtu erytrocytov, hemoglobínu (70-80 g / l), ťažkou hypochrómiou erytrocytov, ich zameraním a bazofilnou punkciou. Počet retikulocytov je mierne zvýšený.

Delécia jedného alebo dvoch génov kódujúcich α-reťazec spôsobuje mierny deficit hemoglobínu A a prejavuje sa miernou hypochrómnou anémiou, prítomnosťou erytrocytov s bazofilnou punkciou a erytrocytov cieľového typu a miernym zvýšením hladiny retikulocytov. Rovnako ako pri iných formách hemolytickej anémie, pri heterozygotnej α-talasémii, ikterickom sfarbení kože a slizníc sa zaznamenáva zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvi.

β-talasémia. Vyskytuje sa častejšie ako α-talasémia a môže byť v homozygotných a heterozygotných formách. Gén kódujúci syntézu β-reťazca sa nachádza na 16. chromozóme. Neďaleko sú gény zodpovedné za syntézu γ- a δ-reťazcov globínu. V patogenéze β-talasémie je okrem delécie génu narušený aj zostrih, čo vedie k zníženiu stability mRNA.

Homozygotná β-talasémia (Cooleyho choroba). Najčastejšie sa choroba zistí u detí vo veku 2 až 8 rokov. Dochádza k ikterickému sfarbeniu kože a slizníc, zväčšeniu sleziny, deformáciám lebky a kostry, spomaleniu rastu. Pri ťažkej forme homozygotnej β-talasémie sa tieto príznaky objavujú už v prvom roku života dieťaťa. Prognóza je nepriaznivá.

Na strane krvi sú príznaky ťažkej hypochrómnej anémie (CP asi 0,5), pokles hemoglobínu na 20-50 g/l, počet erytrocytov v periférnej krvi je 1-2 mil.

Heterozygotná β-talasémia. Vyznačuje sa benígnejším priebehom, prejavy ochorenia sa objavujú v neskoršom veku a sú menej výrazné. Anémia je stredná.Obsah erytrocytov je asi 3 milióny v 1 mikróne, hemoglobín je 70-100 g / l. Obsah retikulocínov je 2-5% v periférnej krvi. Často sa zisťuje anizo- a poikilocytóza, cielenie erytrocytov, typické sú bazofilné punktované erytrocyty. Obsah železa v sére je zvyčajne normálny, menej často - mierne zvýšený. U niektorých pacientov môže byť nepriamy sérový bilirubín mierne zvýšený.

Na rozdiel od homozygotnej formy s heterozygotnou β-talasémiou nie sú pozorované deformácie skeletu a nedochádza k spomaleniu rastu.

Diagnózu β-talasémie (homo- a heterozygotné formy) potvrdzuje zvýšenie obsahu fetálneho hemoglobínu (HbF) a HbA2 v erytrocytoch.

Bibliografický odkaz

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDNÁŠKA 5. HEMOLYTICKÁ ANÉMIA, KLASIFIKÁCIA. VÝVOJOVÉ MECHANIZMY A HEMATOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY KONGENITÁLNEJ A DEDIČNEJ HEMOLYTICKEJ ANÉMIY // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - č. 6-1. - S. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (prístup 20.03.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

Membrána erytrocytov pozostáva z dvojitej lipidovej vrstvy preniknutej rôznymi proteínmi, ktoré pôsobia ako pumpy pre rôzne mikroelementy. Prvky cytoskeletu sú pripojené k vnútornému povrchu membrány. Na vonkajšom povrchu erytrocytu sa nachádza veľké množstvo glykoproteínov, ktoré pôsobia ako receptory a antigény – molekuly určujúce jedinečnosť bunky. Na povrchu erytrocytov sa doteraz našlo viac ako 250 typov antigénov, z ktorých sú najviac študované antigény systému AB0 a systému Rh faktor.

Existujú 4 krvné skupiny podľa systému AB0 a 2 skupiny podľa Rh faktora. Objav týchto krvných skupín znamenal začiatok novej éry v medicíne, pretože umožnili transfúziu krvi a jej zložiek pacientom so zhubnými krvnými ochoreniami, masívnymi krvnými stratami atď. pacientov po masívnych chirurgických zákrokoch výrazne vzrástol.

Podľa systému AB0 sa rozlišujú tieto krvné skupiny:

• aglutinogény ( antigény na povrchu červených krviniek, ktoré pri kontakte s rovnakými aglutinínmi spôsobujú zrážanie červených krviniek) chýbajú na povrchu erytrocytov;
• sú prítomné aglutinogény A;
• sú prítomné aglutinogény B;
• Prítomné sú aglutinogény A a B.

Podľa prítomnosti Rh faktora sa rozlišujú tieto krvné skupiny:

• Rh-pozitívne - 85% populácie;
• Rh-negatívny - 15% populácie.

Napriek tomu, že teoreticky pri transfúzii úplne kompatibilnej krvi od jedného pacienta k druhému by anafylaktické reakcie nemali nastať, z času na čas sa vyskytujú. Dôvodom tejto komplikácie je nekompatibilita s inými typmi erytrocytových antigénov, ktoré sa dnes, bohužiaľ, prakticky neštudujú. Okrem toho niektoré zložky plazmy, tekutá časť krvi, môžu byť príčinou anafylaxie.Preto podľa najnovších odporúčaní medzinárodných lekárskych príručiek nie je transfúzia plnej krvi vítaná. Namiesto toho sa transfúzia krvné zložky – červené krvinky, krvné doštičky, albumíny, čerstvá mrazená plazma, koncentráty koagulačných faktorov atď.

Vyššie uvedené glykoproteíny, ktoré sa nachádzajú na povrchu membrány erytrocytov, tvoria vrstvu nazývanú glykokalyx. Dôležitou vlastnosťou tejto vrstvy je negatívny náboj na jej povrchu. Povrch vnútornej vrstvy ciev má tiež negatívny náboj. V súlade s tým sa v krvnom obehu červené krvinky navzájom odpudzujú od stien cievy, čo zabraňuje tvorbe krvných zrazenín. Akonáhle však dôjde k poškodeniu erytrocytu alebo poraneniu cievnej steny, ich negatívny náboj sa postupne nahradí pozitívnym, zdravé erytrocyty sa zoskupia okolo miesta poškodenia a vytvorí sa trombus.

Pojem deformovateľnosť a cytoplazmatická viskozita erytrocytu úzko súvisí s funkciami cytoskeletu a koncentráciou hemoglobínu v bunke. Deformovateľnosť je schopnosť bunkového erytrocytu ľubovoľne meniť svoj tvar pri prekonávaní prekážok. Cytoplazmatická viskozita je nepriamo úmerná deformovateľnosti a zvyšuje sa so zvyšovaním obsahu hemoglobínu v porovnaní s kvapalnou časťou bunky. K zvýšeniu viskozity dochádza počas starnutia erytrocytu a ide o fyziologický proces. Paralelne so zvýšením viskozity dochádza k zníženiu deformovateľnosti.

Zmeny v týchto ukazovateľoch však môžu nastať nielen vo fyziologickom procese starnutia erytrocytu, ale aj pri mnohých vrodených a získaných patológiách, ako sú dedičné membránopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie, ktoré budú podrobnejšie popísané nižšie.

Erytrocyt, ako každá iná živá bunka, potrebuje energiu, aby mohol úspešne fungovať. Erytrocyt dostáva energiu počas redoxných procesov prebiehajúcich v mitochondriách. Mitochondrie sa porovnávajú s elektrárňami bunky, pretože premieňajú glukózu na ATP v procese nazývanom glykolýza. Charakteristickým znakom erytrocytu je, že jeho mitochondrie tvoria ATP iba ​​anaeróbnou glykolýzou. Inými slovami, tieto bunky nepotrebujú kyslík na zabezpečenie svojej životnej činnosti, a preto dodávajú tkanivám presne toľko kyslíka, koľko dostali pri prechode cez pľúcne alveoly.

Napriek tomu, že erytrocyty boli považované za hlavné nosiče kyslíka a oxidu uhličitého, okrem toho plnia množstvo dôležitých funkcií.

Sekundárne funkcie erytrocytov sú:

• regulácia acidobázickej rovnováhy krvi prostredníctvom karbonátového tlmivého systému;
• hemostáza - proces zameraný na zastavenie krvácania;
• stanovenie reologických vlastností krvi - zmena počtu červených krviniek vo vzťahu k celkovému množstvu plazmy vedie k zahusteniu alebo zriedeniu krvi.
• účasť na imunitných procesoch - na povrchu erytrocytu sú receptory na pripojenie protilátok;
• tráviaca funkcia - rozpadajúce sa, erytrocyty uvoľňujú hém, ktorý sa nezávisle premieňa na voľný bilirubín. V pečeni sa voľný bilirubín premieňa na žlč, ktorá sa používa na štiepenie tukov v potravinách.

Životný cyklus erytrocytu

Červené krvinky sa tvoria v červenej kostnej dreni, prechádzajú mnohými štádiami rastu a dozrievania. Všetky intermediárne formy prekurzorov erytrocytov sú spojené do jediného termínu - zárodok erytrocytov.

Ako prekurzory erytrocytov dozrievajú, podliehajú zmene kyslosti cytoplazmy ( tekutá časť bunky), samotrávenie jadra a akumulácia hemoglobínu. Bezprostredným prekurzorom erytrocytu je retikulocyt - bunka, v ktorej možno pri pohľade pod mikroskopom nájsť nejaké husté inklúzie, ktoré boli kedysi jadrom. Retikulocyty cirkulujú v krvi 36 až 44 hodín, počas ktorých sa zbavia zvyškov jadra a dokončia syntézu hemoglobínu zo zvyškových reťazcov messenger RNA ( ribonukleová kyselina).

Regulácia dozrievania nových červených krviniek sa uskutočňuje prostredníctvom mechanizmu priamej spätnej väzby. Látkou, ktorá stimuluje rast počtu červených krviniek, je erytropoetín, hormón produkovaný obličkovým parenchýmom. Pri hladovaní kyslíkom sa zvyšuje produkcia erytropoetínu, čo vedie k urýchleniu dozrievania erytrocytov a v konečnom dôsledku k obnoveniu optimálnej úrovne saturácie tkanív kyslíkom. Sekundárna regulácia aktivity zárodku erytrocytov sa uskutočňuje prostredníctvom interleukínu-3, faktora kmeňových buniek, vitamínu B 12, hormónov ( tyroxín, somatostatín, androgény, estrogény, kortikosteroidy) a stopové prvky ( selén, železo, zinok, meď atď.).

Po 3-4 mesiacoch existencie erytrocytu dochádza k jeho postupnej involúcii, ktorá sa prejavuje uvoľňovaním vnútrobunkovej tekutiny z neho v dôsledku opotrebovania väčšiny transportných enzýmových systémov. Nasleduje zhutnenie erytrocytu sprevádzané poklesom jeho plastických vlastností. Pokles plastických vlastností zhoršuje priepustnosť erytrocytu cez kapiláry. V konečnom dôsledku sa takýto erytrocyt dostane do sleziny, uviazne v jej kapilárach a je zničený leukocytmi a makrofágmi umiestnenými okolo nich.

Po deštrukcii erytrocytu sa voľný hemoglobín uvoľňuje do krvného obehu. Pri rýchlosti hemolýzy menšej ako 10 % z celkového počtu červených krviniek za deň je hemoglobín zachytený proteínom nazývaným haptoglobín a uložený v slezine a vnútornej vrstve krvných ciev, kde je zničený makrofágmi. Makrofágy ničia proteínovú časť hemoglobínu, ale uvoľňujú hém. Pôsobením množstva krvných enzýmov sa hem premieňa na voľný bilirubín, po ktorom je transportovaný do pečene proteínovým albumínom. Prítomnosť veľkého množstva voľného bilirubínu v krvi je sprevádzaná objavením sa žltačky citrónovej farby. V pečeni sa voľný bilirubín viaže na kyselinu glukurónovú a vylučuje sa do čriev ako žlč. Ak dôjde k prekážke odtoku žlče, dostane sa do krvného obehu a cirkuluje vo forme konjugovaného bilirubínu. V tomto prípade sa objaví aj žltačka, ale tmavšieho odtieňa ( sliznice a koža majú oranžovú alebo červenkastú farbu).

Po uvoľnení naviazaného bilirubínu do čreva vo forme žlče sa pomocou črevnej flóry obnoví sterkobilinogén a urobilinogén. Väčšina sterkobilinogénu sa premení na sterkobilín, ktorý sa vylučuje stolicou a sfarbuje ju do hneda. Zvyšok sterkobilinogénu a urobilinogénu sa absorbuje v čreve a vráti sa do krvného obehu. Urobilinogén sa premieňa na urobilín a vylučuje sa močom, zatiaľ čo sterkobilinogén sa znovu dostáva do pečene a vylučuje sa žlčou. Tento cyklus sa na prvý pohľad môže zdať nezmyselný, je to však klam. Pri opätovnom vstupe produktov rozpadu červených krviniek do krvi sa stimuluje činnosť imunitného systému.

So zvýšením rýchlosti hemolýzy z 10% na 17-18% z celkového počtu erytrocytov za deň sa zásoby haptoglobínu stávajú nedostatočnými na zachytenie uvoľneného hemoglobínu a jeho využitie vyššie opísaným spôsobom. V tomto prípade voľný hemoglobín s prietokom krvi vstupuje do renálnych kapilár, filtruje sa do primárneho moču a oxiduje na hemosiderín. Potom hemosiderín vstupuje do sekundárneho moču a vylučuje sa z tela.

Pri extrémne výraznej hemolýze, ktorej rýchlosť presahuje 17 - 18% z celkového počtu červených krviniek za deň, sa hemoglobín dostáva do obličiek v príliš veľkom množstve. Z tohto dôvodu jeho oxidácia nestihne nastať a čistý hemoglobín vstupuje do moču. Stanovenie nadbytku urobilínu v moči je teda znakom miernej hemolytickej anémie. Vzhľad hemosiderínu naznačuje prechod na priemerný stupeň hemolýzy. Detekcia hemoglobínu v moči naznačuje vysokú intenzitu deštrukcie červených krviniek.

Čo je hemolytická anémia?

Hemolytická anémia je ochorenie, pri ktorom sa v dôsledku množstva vonkajších a vnútorných faktorov erytrocytov výrazne skracuje doba existencie erytrocytov. Vnútornými faktormi vedúcimi k deštrukcii erytrocytov sú rôzne anomálie v štruktúre enzýmov erytrocytov, hemu alebo bunkovej membrány. Vonkajšie faktory, ktoré môžu viesť k zničeniu erytrocytu, sú rôzne druhy imunitných konfliktov, mechanická deštrukcia erytrocytov, ako aj infekcia tela niektorými infekčnými chorobami.

Hemolytická anémia sa delí na vrodenú a získanú.


Existujú nasledujúce typy vrodenej hemolytickej anémie:

• membranopatie;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Existujú nasledujúce typy získanej hemolytickej anémie:

• imunitná hemolytická anémia;
• získané membranopatie;
• anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek;
• hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens.

Vrodené hemolytické anémie

Membranopatia

Ako bolo opísané vyššie, normálny tvar erytrocytu je tvar bikonkávneho disku. Tento tvar zodpovedá správnemu proteínovému zloženiu membrány a umožňuje erytrocytu preniknúť cez kapiláry, ktorých priemer je niekoľkonásobne menší ako priemer samotného erytrocytu. Vysoká penetračná schopnosť erytrocytov im na jednej strane umožňuje čo najefektívnejšie vykonávať ich hlavnú funkciu – výmenu plynov medzi vnútorným prostredím tela a vonkajším prostredím a na druhej strane zabrániť ich nadmernej deštrukcii v r. slezina.

Porucha určitých membránových proteínov vedie k narušeniu jej tvaru. Pri porušení formy dochádza k zníženiu deformovateľnosti erytrocytov a v dôsledku toho k ich zvýšenej deštrukcii v slezine.

K dnešnému dňu existujú 3 typy vrodených membranopatií:

• mikrosférocytóza
• ovalocytóza

Akantocytóza nazývaný stav, pri ktorom sa v krvnom obehu pacienta objavujú erytrocyty s početnými výrastkami, nazývané akantocyty. Membrána takýchto erytrocytov nie je zaoblená a pripomína okraj pod mikroskopom, odtiaľ názov patológie. Príčiny akantocytózy nie sú dodnes úplne pochopené, existuje však jasný vzťah medzi touto patológiou a závažným poškodením pečene s vysokými hodnotami tuku v krvi ( celkový cholesterol a jeho frakcie, beta-lipoproteíny, triacylglyceridy atď.). Kombinácia týchto faktorov sa môže vyskytnúť pri dedičných ochoreniach, ako je Huntingtonova chorea a abetalipoproteinémia. Akantocyty nie sú schopné prechádzať cez kapiláry sleziny, a preto sú čoskoro zničené, čo vedie k hemolytickej anémii. Závažnosť akantocytózy teda priamo koreluje s intenzitou hemolýzy a klinickými príznakmi anémie.

mikrosférocytóza- ochorenie, ktoré sa v minulosti nazývalo familiárna hemolytická žltačka, keďže má jednoznačnú autozomálne recesívnu dedičnosť defektného génu zodpovedného za vznik bikonkávnej formy erytrocytu. V dôsledku toho sa u takýchto pacientov všetky vytvorené erytrocyty líšia guľovitým tvarom a menším priemerom v porovnaní so zdravými červenými krvinkami. Sférický tvar má menší povrch v porovnaní s normálnym bikonkávnym tvarom, takže účinnosť výmeny plynov takýchto erytrocytov je znížená. Navyše obsahujú menšie množstvo hemoglobínu a pri prechode kapilárami sa horšie menia. Tieto vlastnosti vedú k skráteniu životnosti takýchto červených krviniek predčasnou hemolýzou v slezine.

Od detstva majú takíto pacienti hypertrofiu zárodkov kostnej drene erytrocytov, kompenzujúcu hemolýzu. Preto sa pri mikrosférocytóze častejšie pozoruje mierna a stredne ťažká anémia, ktorá sa objavuje najmä v čase oslabenia tela vírusovými ochoreniami, podvýživou alebo intenzívnou fyzickou prácou.

Ovalocytóza je dedičné ochorenie prenášané autozomálne dominantným spôsobom. Častejšie ochorenie prebieha subklinicky s prítomnosťou menej ako 25 % oválnych erytrocytov v krvi. Oveľa menej časté sú ťažké formy, pri ktorých sa počet defektných erytrocytov blíži k 100 %. Príčina ovalocytózy spočíva v defekte génu zodpovedného za syntézu spektrínového proteínu. Spectrin sa podieľa na konštrukcii cytoskeletu erytrocytov. V dôsledku nedostatočnej plasticity cytoskeletu teda erytrocyt po prechode kapilárami nie je schopný obnoviť svoj bikonkávny tvar a cirkuluje v periférnej krvi vo forme elipsoidných buniek. Čím výraznejší je pomer pozdĺžneho a priečneho priemeru ovalocytu, tým skôr dôjde k jeho deštrukcii v slezine. Odstránenie sleziny výrazne znižuje rýchlosť hemolýzy a vedie k ústupu ochorenia v 87% prípadov.

Fermentopatie

Erytrocyt obsahuje množstvo enzýmov, ktoré udržujú stálosť jeho vnútorného prostredia, spracovávajú glukózu na ATP a regulujú acidobázickú rovnováhu krvi.

Podľa vyššie uvedených pokynov existujú 3 typy fermentopatie:

• nedostatok enzýmov podieľajúcich sa na oxidácii a redukcii glutatiónu ( Pozri nižšie);
• nedostatok enzýmov glykolýzy;
• nedostatok enzýmov, ktoré využívajú ATP.

glutatión je tripeptidový komplex zapojený do väčšiny redoxných procesov v tele. Najmä je to nevyhnutné pre prácu mitochondrií - energetických staníc akejkoľvek bunky, vrátane erytrocytu. Vrodené defekty enzýmov zapojených do oxidácie a redukcie glutatiónu v erytrocytoch vedú k zníženiu rýchlosti produkcie molekúl ATP, hlavného energetického substrátu pre väčšinu energeticky závislých bunkových systémov. Nedostatok ATP vedie k spomaleniu metabolizmu červených krviniek a ich rýchlej samodeštrukcii, nazývanej apoptóza.

glykolýza je proces rozkladu glukózy s tvorbou molekúl ATP. Glykolýza vyžaduje prítomnosť množstva enzýmov, ktoré opakovane premieňajú glukózu na medziprodukty a nakoniec uvoľňujú ATP. Ako už bolo uvedené, erytrocyt je bunka, ktorá nepoužíva kyslík na tvorbu molekúl ATP. Tento typ glykolýzy je anaeróbny ( airless). V dôsledku toho sa z jednej molekuly glukózy v erytrocyte vytvoria 2 molekuly ATP, ktoré sa používajú na udržanie účinnosti väčšiny enzýmových systémov bunky. Vrodená chyba enzýmov glykolýzy teda zbavuje erytrocyty potrebného množstva energie na udržanie života a dochádza k ich zničeniu.

ATP je univerzálna molekula, ktorej oxidáciou sa uvoľňuje energia potrebná na činnosť viac ako 90 % enzýmových systémov všetkých telesných buniek. Erytrocyt obsahuje aj mnohé enzýmové systémy, ktorých substrátom je ATP. Uvoľnená energia sa vynakladá na proces výmeny plynov, udržiavanie konštantnej iónovej rovnováhy vo vnútri aj mimo bunky, udržiavanie konštantného osmotického a onkotického tlaku bunky, ako aj na aktívnu prácu cytoskeletu a mnohé ďalšie. Porušenie využitia glukózy v aspoň jednom z vyššie uvedených systémov vedie k strate jeho funkcie a ďalšej reťazovej reakcii, ktorej výsledkom je deštrukcia erytrocytu.

Hemoglobinopatie

Hemoglobín je molekula, ktorá zaberá 98% objemu erytrocytu a je zodpovedná za zabezpečenie procesov zachytávania a uvoľňovania plynov, ako aj za ich transport z pľúcnych alveol do periférnych tkanív a naopak. Pri niektorých defektoch hemoglobínu nesú erytrocyty plyny oveľa horšie. Okrem toho sa na pozadí zmeny molekuly hemoglobínu mení aj tvar samotného erytrocytu, čo tiež negatívne ovplyvňuje trvanie ich obehu v krvnom obehu.

Existujú 2 typy hemoglobinopatií:

• kvantitatívna - talasémia;
• kvalitatívna - kosáčikovitá anémia alebo drepanocytóza.

talasémia sú dedičné ochorenia spojené s poruchou syntézy hemoglobínu. Hemoglobín je svojou štruktúrou komplexná molekula pozostávajúca z dvoch alfa monomérov a dvoch beta monomérov spojených dohromady. Alfa reťazec je syntetizovaný zo 4 sekcií DNA. Beta reťaz - z 2 sekcií. Keď teda dôjde k mutácii v jednej zo 6 oblastí, syntéza monoméru, ktorého gén je poškodený, sa zníži alebo sa zastaví. Zdravé gény pokračujú v syntéze monomérov, čo časom vedie ku kvantitatívnej prevahe niektorých reťazcov nad ostatnými. Tie monoméry, ktoré sú v nadbytku, tvoria krehké zlúčeniny, ktorých funkcia je oveľa horšia ako normálny hemoglobín. Podľa reťazca, ktorého syntéza je narušená, existujú 3 hlavné typy talasémie - alfa, beta a zmiešaná alfa-beta talasémia. Klinický obraz závisí od počtu mutovaných génov.

kosáčiková anémia je dedičné ochorenie, pri ktorom sa namiesto normálneho hemoglobínu A tvorí abnormálny hemoglobín S. Tento abnormálny hemoglobín má výrazne nižšiu funkčnosť ako hemoglobín A a tiež mení tvar červených krviniek na polmesiac. Táto forma vedie k zničeniu červených krviniek v období 5 až 70 dní v porovnaní s normálnym trvaním ich existencie - od 90 do 120 dní. V dôsledku toho sa v krvi objavuje podiel kosákovitých erytrocytov, ktorých hodnota závisí od toho, či ide o heterozygotnú alebo homozygotnú mutáciu. Pri heterozygotnej mutácii podiel abnormálnych erytrocytov zriedkavo dosahuje 50 % a príznaky anémie pacient pociťuje len pri výraznej fyzickej námahe alebo v podmienkach zníženej koncentrácie kyslíka v atmosférickom vzduchu. Pri homozygotnej mutácii sú všetky erytrocyty pacienta kosáčikovitého tvaru, a preto sa príznaky anémie objavujú už od narodenia dieťaťa a ochorenie je charakterizované ťažkým priebehom.

Získaná hemolytická anémia

Imunitné hemolytické anémie

Pri tomto type anémie dochádza k deštrukcii červených krviniek pod vplyvom imunitného systému organizmu.

Existujú 4 typy imunitných hemolytických anémie:

• autoimunitné;
• izoimunitné;
• heteroimunitné;
• transimunitné.

S autoimunitnou anémiou vlastné telo pacienta produkuje protilátky proti normálnym červeným krvinkám v dôsledku nesprávneho fungovania imunitného systému a narušenia rozpoznávania vlastných a cudzích buniek lymfocytmi.

Izoimunitná anémia sa vyvinie, keď sa pacientovi podá transfúzia krvi, ktorá je inkompatibilná z hľadiska systému AB0 a Rh faktora, alebo inými slovami krv inej skupiny. V tomto prípade, deň predtým, sú transfúzne červené krvinky zničené bunkami imunitného systému a protilátkami príjemcu. Podobný imunitný konflikt sa vyvíja s pozitívnym Rh faktorom v krvi plodu a negatívnym v krvi tehotnej matky. Táto patológia sa nazýva hemolytická choroba novorodencov.

Heteroimunitné anémie sa vyvinú, keď sa na membráne erytrocytov objavia cudzie antigény, ktoré imunitný systém pacienta rozpozná ako cudzie. Cudzie antigény sa môžu objaviť na povrchu erytrocytu v prípade užívania niektorých liekov alebo po akútnych vírusových infekciách.

Transimunitné anémie sa vyvinú u plodu, keď sú v tele matky prítomné protilátky proti červeným krvinkám ( autoimunitná anémia). V tomto prípade sa terčom imunitného systému stávajú erytrocyty matky aj plodu, aj keď sa nezistí Rh inkompatibilita, ako pri hemolytickej chorobe novorodenca.

Získané membranopatie

Zástupcom tejto skupiny je paroxyzmálna nočná hemoglobinúria alebo Marchiafava-Micheliho choroba. Základom tohto ochorenia je neustála tvorba malého percenta červených krviniek s defektnou membránou. Predpokladá sa, že zárodok erytrocytov určitej oblasti kostnej drene prechádza mutáciou spôsobenou rôznymi škodlivými faktormi, ako je žiarenie, chemické látky atď. Výsledný defekt spôsobuje, že erytrocyty sú nestabilné pri kontakte s proteínmi komplementového systému ( jedna z hlavných zložiek imunitnej obrany organizmu). Zdravé erytrocyty sa teda nedeformujú a defektné erytrocyty sú zničené komplementom v krvnom obehu. V dôsledku toho sa uvoľňuje veľké množstvo voľného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom hlavne v noci.

Anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek

Táto skupina chorôb zahŕňa:

• pochodujúca hemoglobinúria;
• mikroangiopatická hemolytická anémia;
• anémia pri mechanickej transplantácii srdcovej chlopne.

Pochodová hemoglobinúria, na základe názvu, sa vyvíja počas dlhého pochodu. Vytvorené prvky krvi nachádzajúce sa v chodidlách, s predĺženým pravidelným stláčaním chodidiel, sú deformované a dokonca zničené. V dôsledku toho sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo neviazaného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom.

Mikroangiopatická hemolytická anémia sa vyvíja v dôsledku deformácie a následnej deštrukcie erytrocytov pri akútnej glomerulonefritíde a syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V prvom prípade sa v dôsledku zápalu obličkových tubulov, a teda aj kapilár, ktoré ich obklopujú, ich lúmen zužuje a erytrocyty sa deformujú trením o vnútornú membránu. V druhom prípade dochádza k bleskurýchlemu zhlukovaniu krvných doštičiek v celom obehovom systéme, sprevádzané tvorbou mnohých fibrínových vlákien, ktoré blokujú lúmen ciev. Časť erytrocytov okamžite uviazne vo vytvorenej sieti a vytvorí mnohopočetné krvné zrazeniny a zvyšná časť touto sieťou prekĺzne vysokou rýchlosťou a cestou sa deformuje. Výsledkom je, že takto deformované červené krvinky, nazývané „korunované“, ešte nejaký čas cirkulujú v krvi a potom sa zničia samy alebo pri prechode cez kapiláry sleziny.

Anémia pri mechanickej transplantácii srdcovej chlopne sa vyvíja, keď sa červené krvinky pohybujúce sa vysokou rýchlosťou zrazia s hustým plastom alebo kovom, ktorý tvorí umelú srdcovú chlopňu. Rýchlosť deštrukcie závisí od rýchlosti prietoku krvi v oblasti ventilu. Hemolýza sa zvyšuje s fyzickou prácou, emocionálnymi zážitkami, prudkým zvýšením alebo znížením krvného tlaku a zvýšením telesnej teploty.

Hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens

Mikroorganizmy ako Plasmodium malária a Toxoplasma gondii ( pôvodca toxoplazmózy) používajú erytrocyty ako substrát na reprodukciu a rast vlastného druhu. V dôsledku infekcie týmito infekciami prenikajú patogény do erytrocytu a množia sa v ňom. Potom sa po určitom čase počet mikroorganizmov zvýši natoľko, že zničí bunku zvnútra. Zároveň sa do krvi uvoľní ešte väčšie množstvo patogénu, ktorý sa usídli v zdravých červených krvinkách a cyklus sa opakuje. Výsledkom je, že pri malárii každé 3 až 4 dni ( v závislosti od typu patogénu) dochádza k vlne hemolýzy sprevádzanej zvýšením teploty. Pri toxoplazmóze sa hemolýza vyvíja podľa podobného scenára, ale častejšie má nevlnový priebeh.

Príčiny hemolytickej anémie

Ak zhrnieme všetky informácie z predchádzajúcej časti, môžeme s istotou povedať, že existuje veľa príčin hemolýzy. Dôvody môžu spočívať tak v dedičných ochoreniach, ako aj v získaných. Z tohto dôvodu sa veľký význam pripisuje hľadaniu príčiny hemolýzy nielen v krvnom systéme, ale aj v iných telesných systémoch, pretože deštrukcia červených krviniek často nie je nezávislou chorobou, ale symptómom iná choroba.

Hemolytická anémia sa teda môže vyvinúť z nasledujúcich dôvodov:

• vstup rôznych toxínov a jedov do krvi ( pesticídy, pesticídy, uštipnutie hadom atď.);
• mechanická deštrukcia erytrocytov ( pri mnohohodinovej chôdzi, po implantácii umelej srdcovej chlopne a pod.);
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• rôzne genetické anomálie v štruktúre erytrocytov;
• autoimunitné ochorenia;
• paraneoplastický syndróm ( skrížená imunitná deštrukcia erytrocytov spolu s nádorovými bunkami);
• komplikácie po transfúzii darcovskej krvi;
• infekcia niektorými infekčnými chorobami ( malária, toxoplazmóza);
• chronická glomerulonefritída;
• závažné hnisavé infekcie sprevádzané sepsou;
• infekčná hepatitída B, menej často C a D;
• avitaminóza atď.

Príznaky hemolytickej anémie

Príznaky hemolytickej anémie zapadajú do dvoch hlavných syndrómov – anemického a hemolytického. V prípade, že hemolýza je príznakom iného ochorenia, je klinický obraz komplikovaný jej príznakmi.

Syndróm anémie sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• bledosť kože a slizníc;
• závraty;
• ťažká všeobecná slabosť;
• rýchla únava;
• dýchavičnosť počas bežnej fyzickej aktivity;
• tlkot srdca;

Hemolytický syndróm sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• ikterická-bledá farba kože a slizníc;
• tmavohnedý, čerešňový alebo šarlátový moč;
• zvýšenie veľkosti sleziny;
• bolesť v ľavom hypochondriu atď.

Diagnóza hemolytickej anémie

Diagnóza hemolytickej anémie sa uskutočňuje v dvoch fázach. V prvom štádiu je priamo diagnostikovaná hemolýza, ktorá sa vyskytuje v cievnom riečisku alebo v slezine. V druhej fáze sa vykonávajú početné dodatočné štúdie na určenie príčiny deštrukcie červených krviniek.

Prvá etapa diagnostiky

Hemolýza erytrocytov je dvoch typov. Prvý typ hemolýzy sa nazýva intracelulárny, to znamená, že k deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine absorpciou defektných červených krviniek lymfocytmi a fagocytmi. Druhý typ hemolýzy sa nazýva intravaskulárna, to znamená, že k deštrukcii červených krviniek dochádza v krvnom obehu pôsobením lymfocytov, protilátok a komplementu cirkulujúceho v krvi. Určenie typu hemolýzy je mimoriadne dôležité, pretože výskumníkovi napovedá, akým smerom pokračovať v pátraní po príčine deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intracelulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych parametrov:

• hemoglobinémiu- prítomnosť voľného hemoglobínu v krvi v dôsledku aktívnej deštrukcie červených krviniek;
• hemosiderinúria- prítomnosť hemosiderínu v moči - produktu oxidácie prebytočného hemoglobínu v obličkách;
• hemoglobinúria- prítomnosť nezmeneného hemoglobínu v moči, znak extrémne vysokej miery deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intravaskulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych testov:

• kompletný krvný obraz - zníženie počtu červených krviniek a / alebo hemoglobínu, zvýšenie počtu retikulocytov;
• biochemický krvný test - zvýšenie celkového bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie.
• periférny krvný náter - rôznymi metódami farbenia a fixácie náteru sa určuje väčšina anomálií v štruktúre erytrocytu.

Keď je hemolýza vylúčená, výskumník prechádza na hľadanie inej príčiny anémie.

Druhá etapa diagnostiky

Existuje veľa dôvodov pre rozvoj hemolýzy, takže ich hľadanie môže trvať neprijateľne dlho. V tomto prípade je potrebné čo najpodrobnejšie objasniť históriu ochorenia. Inými slovami, je potrebné zistiť miesta, ktoré pacient za posledných šesť mesiacov navštívil, kde pracoval, v akých podmienkach žil, poradie, v akom sa prejavovali príznaky ochorenia, intenzitu ich vývoja, oveľa viac. Takéto informácie môžu byť užitočné pri zúžení hľadania príčin hemolýzy. Pri absencii takýchto informácií sa vykonáva množstvo analýz na určenie substrátu najbežnejších chorôb vedúcich k deštrukcii červených krviniek.

Analýzy druhej etapy diagnostiky sú:

• priamy a nepriamy Coombsov test;
• cirkulujúce imunitné komplexy;
• osmotická rezistencia erytrocytov;
• štúdium aktivity erytrocytových enzýmov ( glukóza-6-fosfátdehydrognáza (G-6-PDH), pyruvátkináza atď.);
• elektroforéza hemoglobínu;
• polmesiackový test erytrocytov;
• test na Heinzove telieska;
• bakteriologická krvná kultúra;
• štúdium "hustej kvapky" krvi;
• myelogram;
• Hemov test, Hartmanov test ( sacharózový test).

Priamy a nepriamy Coombsov test
Tieto testy sa vykonávajú na potvrdenie alebo vylúčenie autoimunitnej hemolytickej anémie. Cirkulujúce imunitné komplexy nepriamo naznačujú autoimunitnú povahu hemolýzy.

Osmotická rezistencia erytrocytov
Zníženie osmotickej rezistencie erytrocytov sa často vyvíja pri vrodených formách hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, ovalocytóza a akantocytóza. Pri talasémii naopak dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov.

Štúdium aktivity enzýmov erytrocytov
Na tento účel sa najprv uskutočnia kvalitatívne analýzy na prítomnosť alebo neprítomnosť požadovaných enzýmov a potom sa uchýlia ku kvantitatívnym analýzam vykonaným pomocou PCR ( polymerická reťazová reakcia). Kvantitatívne stanovenie enzýmov erytrocytov umožňuje zistiť ich pokles vo vzťahu k normálnym hodnotám a diagnostikovať skryté formy fermentopatie erytrocytov.

Elektroforéza hemoglobínu
Štúdia sa uskutočňuje s cieľom vylúčiť kvalitatívne aj kvantitatívne hemoglobinopatie ( talasémia a kosáčikovitá anémia).

RBC polmesiacový test
Podstatou tejto štúdie je určiť zmenu tvaru erytrocytov pri znížení parciálneho tlaku kyslíka v krvi. Ak červené krvinky nadobudnú tvar polmesiaca, potom sa diagnóza kosáčikovej anémie považuje za potvrdenú.

Heinzov test tela
Účelom tohto testu je odhaliť špeciálne inklúzie v krvnom nátere, ktoré sú nerozpustným hemoglobínom. Tento test sa vykonáva na potvrdenie takej fermentopatie, ako je nedostatok G-6-PDG. Treba však pamätať na to, že Heinzove telieska sa môžu objaviť v krvnom nátere s predávkovaním sulfónamidmi alebo anilínovými farbivami. Stanovenie týchto útvarov sa uskutočňuje v mikroskope v tmavom poli alebo v bežnom svetelnom mikroskope so špeciálnym farbením.

Bakteriologická hemokultúra
Kultivácia v nádrži sa vykonáva na určenie typov infekčných agens cirkulujúcich v krvi, ktoré môžu interagovať s erytrocytmi a spôsobiť ich zničenie buď priamo, alebo prostredníctvom imunitných mechanizmov.

Štúdium "hrubej kvapky" krvi
Táto štúdia sa uskutočňuje s cieľom identifikovať patogény malárie, ktorých životný cyklus je úzko spojený s deštrukciou červených krviniek.

Myelogram
Myelogram je výsledkom punkcie kostnej drene. Táto paraklinická metóda umožňuje identifikovať patológie, ako sú zhubné ochorenia krvi, ktoré prostredníctvom skríženého imunitného záchvatu pri paraneoplastickom syndróme ničia aj erytrocyty. Okrem toho sa v bodkovanej kostnej dreni určuje proliferácia erytroidných zárodkov, čo naznačuje vysokú mieru kompenzačnej produkcie erytrocytov v reakcii na hemolýzu.

Šunkový test. Hartmanov test ( sacharózový test)
Oba testy sa uskutočňujú s cieľom určiť trvanie existencie erytrocytov konkrétneho pacienta. Aby sa urýchlil proces ich deštrukcie, testovaná vzorka krvi sa vloží do slabého roztoku kyseliny alebo sacharózy a následne sa odhadne percento zničených červených krviniek. Hemov test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 5 % červených krviniek. Hartmanov test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 4 % červených krviniek. Pozitívny test naznačuje paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Okrem predložených laboratórnych testov sa môžu vykonať ďalšie dodatočné testy a inštrumentálne štúdie na určenie príčiny hemolytickej anémie, predpísané odborníkom v oblasti ochorenia, ktoré je podozrivé ako príčina hemolýzy.

Liečba hemolytickej anémie

Liečba hemolytickej anémie je komplexný viacúrovňový dynamický proces. Je vhodnejšie začať liečbu po úplnej diagnóze a zistení skutočnej príčiny hemolýzy. V niektorých prípadoch však dochádza k zničeniu červených krviniek tak rýchlo, že nie je dostatok času na stanovenie diagnózy. V takýchto prípadoch sa ako nútené opatrenie stratené erytrocyty doplnia transfúziou darcovskej krvi alebo premytých erytrocytov.

Liečba primárnych idiopatických ( nejasný dôvod) hemolytickou anémiou, ako aj sekundárnou hemolytickou anémiou z ochorení krvného systému, rieši hematológ. Liečba sekundárnej hemolytickej anémie spôsobenej inými ochoreniami patrí do kompetencie špecialistu, v ktorého oblasti pôsobnosti sa toto ochorenie nachádza. Anémiu spôsobenú maláriou teda bude liečiť infekčný lekár. Autoimunitnú anémiu bude liečiť imunológ alebo alergológ. Anémiu z paraneoplastického syndrómu pri zhubnom nádore bude liečiť onkochirurg atď.

Liečba hemolytickej anémie liekmi

Základom liečby autoimunitných ochorení a najmä hemolytickej anémie sú glukokortikoidné hormóny. Používajú sa dlhodobo - najskôr na zastavenie exacerbácie hemolýzy a potom ako udržiavacia liečba. Pretože glukokortikoidy majú množstvo vedľajších účinkov, na ich prevenciu sa vykonáva pomocná liečba vitamínmi B a liekmi, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy.

Okrem zníženia autoimunitnej aktivity je potrebné venovať veľkú pozornosť prevencii DIC ( porucha zrážanlivosti krvi), najmä pri strednej a vysokej intenzite hemolýzy. Pri nízkej účinnosti liečby glukokortikoidmi sú imunosupresíva poslednou líniou liečby.

Lieky	Mechanizmus akcie	Spôsob aplikácie
Prednizolón	Je zástupcom glukokortikoidných hormónov, ktoré majú najvýraznejšie protizápalové a imunosupresívne účinky.	1 - 2 mg / kg / deň intravenózne, kvapkať. Pri závažnej hemolýze sa dávka lieku zvýši na 150 mg / deň. Po normalizácii hladín hemoglobínu sa dávka pomaly znižuje na 15-20 mg / deň a liečba pokračuje ďalšie 3-4 mesiace. Potom sa dávka znižuje o 5 mg každé 2 až 3 dni, kým sa liek úplne nevysadí.
heparín	Je to krátkodobo pôsobiaci priamy antikoagulant 4 – 6 hodín). Tento liek je predpísaný na prevenciu DIC, ktorá sa často vyvíja s akútnou hemolýzou. Používa sa pri nestabilnom stave pacienta na lepšiu kontrolu koagulácie.	2500 - 5000 IU subkutánne každých 6 hodín pod kontrolou koagulogramu.
nadroparin	Ide o priamy dlhodobo pôsobiaci antikoagulant ( 24 – 48 hodín). Predpisuje sa pacientom v stabilizovanom stave na prevenciu tromboembolických komplikácií a DIC.	0,3 ml/deň subkutánne pod kontrolou koagulogramu.
Pentoxifylín	Periférny vazodilatátor so stredným protidoštičkovým účinkom. Zvyšuje prísun kyslíka do periférnych tkanív.	400 - 600 mg / deň v 2 - 3 perorálnych dávkach počas minimálne 2 týždňov. Odporúčaná dĺžka liečby je 1-3 mesiace.
Kyselina listová	Patrí do skupiny vitamínov. Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa používa na doplnenie zásob v organizme.	Liečba začína dávkou 1 mg / deň a potom ju zvyšujte, kým sa neobjaví stabilný klinický účinok. Maximálna denná dávka je 5 mg.
Vitamín B12	Pri chronickej hemolýze sa zásoby vitamínu B 12 postupne vyčerpávajú, čo vedie k zväčšeniu priemeru erytrocytu a zníženiu jeho plastických vlastností. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, vykoná sa dodatočné vymenovanie tohto lieku.	100 - 200 mcg / deň intramuskulárne.
ranitidín	Je predpísaný na zníženie agresívneho účinku prednizolónu na sliznicu žalúdka znížením kyslosti žalúdočnej šťavy.	300 mg / deň v 1 - 2 perorálnych dávkach.
Chlorid draselný	Ide o vonkajší zdroj draselných iónov, ktoré sa pri liečbe glukokortikoidmi vyplavujú z tela von.	2 - 3 g denne pod dennou kontrolou ionogramu.
Cyklosporín A	Liek zo skupiny imunosupresív. Používa sa ako posledná línia liečby pri neúčinnosti glukokortikoidov a splenektómii.	3 mg / kg / deň intravenózne, kvapkanie. Pri závažných vedľajších účinkoch sa liek vysadí s prechodom na iné imunosupresívum.
azatioprín	Imunosupresívum.
cyklofosfamid	Imunosupresívum.	100 - 200 mg / deň počas 2 - 3 týždňov.
Vinkristína	Imunosupresívum.	1 - 2 mg / týždeň kvapkanie počas 3 - 4 týždňov.

Pri nedostatku G-6-PDG sa odporúča vyhnúť sa užívaniu rizikových liekov. S rozvojom akútnej hemolýzy na pozadí tohto ochorenia sa však liek, ktorý spôsobil deštrukciu erytrocytov, okamžite zruší a v prípade potreby sa premyje premytá darcovská erytrocytová hmota.

Pri ťažkých formách kosáčikovej anémie alebo talasémie, ktoré si vyžadujú časté krvné transfúzie, sa predpisuje deferoxamín, liek, ktorý viaže prebytočné železo a odstraňuje ho z tela. Tak sa zabráni hemochromatóze. Ďalšou možnosťou pre pacientov s ťažkými hemoglobinopatiami je transplantácia kostnej drene od kompatibilného darcu. S úspechom tohto postupu existuje možnosť výrazného zlepšenia celkového stavu pacienta až po úplné uzdravenie.

V prípade, že hemolýza pôsobí ako komplikácia určitého systémového ochorenia a je sekundárna, všetky terapeutické opatrenia by mali byť zamerané na vyliečenie choroby, ktorá spôsobila deštrukciu červených krviniek. Po vyliečení primárneho ochorenia sa zastaví aj deštrukcia červených krviniek.

Operácia hemolytickej anémie

Pri hemolytickej anémii je najčastejšou operáciou splenektómia ( splenektómia). Táto operácia je indikovaná pri prvej recidíve hemolýzy po liečbe glukokortikoidnými hormónmi pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Okrem toho je splenektómia preferovanou liečbou dedičných foriem hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, akantocytóza a ovalocytóza. Optimálny vek, v ktorom sa odporúča odstránenie sleziny v prípade vyššie uvedených ochorení, je vek 4-5 rokov, v individuálnych prípadoch je však možné operáciu vykonať aj v skoršom veku.

Talasémiu a kosáčikovitú anémiu možno dlhodobo liečiť transfúziou premytých darcovských erytrocytov, ak sú však príznaky hypersplenizmu sprevádzané znížením počtu ďalších bunkových elementov v krvi, je potrebná operácia na odstránenie sleziny. odôvodnený.

Prevencia hemolytickej anémie

Prevencia hemolytickej anémie je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Primárna prevencia zahŕňa opatrenia, ktoré zabraňujú vzniku hemolytickej anémie a sekundárna prevencia zahŕňa zníženie klinických prejavov existujúceho ochorenia.

Primárna prevencia idiopatickej autoimunitnej anémie sa nevykonáva z dôvodu absencie dôvodov na to.

Primárna prevencia sekundárnej autoimunitnej anémie je:

• vyhýbanie sa súvisiacim infekciám;
• vyhýbanie sa pobytu v nízkoteplotnom prostredí pri anémii s protilátkami proti chladu a vysokej teplote pri anémii s teplými protilátkami;
• vyhýbanie sa uhryznutiu hadom a pobyt v prostredí s vysokým obsahom toxínov a solí ťažkých kovov;
• vyhýbanie sa užívaniu liekov z nižšie uvedeného zoznamu na nedostatok enzýmu G-6-PD.

Pri nedostatku G-6-PDH spôsobujú hemolýzu nasledujúce lieky:

• antimalariká- primachín, pamachín, pentakín;
• lieky proti bolesti a antipyretiká- kyselina acetylsalicylová ( aspirín);
• sulfónamidy- sulfapyridín, sulfametoxazol, sulfacetamid, dapson;
• iné antibakteriálne lieky- chloramfenikol, kyselina nalidixová, ciprofloxacín, nitrofurány;
• lieky proti tuberkulóze- etambutol, izoniazid, rifampicín;
• drogy iných skupín- probenecid, metylénová modrá, kyselina askorbová, analógy vitamínu K.

Sekundárna prevencia spočíva vo včasnej diagnostike a vhodnej liečbe infekčných ochorení, ktoré môžu zhoršiť hemolytickú anémiu.