Bezbolestný hrbolček na krku môže byť nebezpečným ochorením. Lymfóm mozgu: príznaky, prognóza, liečba a diagnostika Video: Lymfóm - čo to je, príznaky a liečba

Typ nádoru, ktorý postihuje najmä lymfatický systém, sa nazýva „lymfóm“ alebo Hodgkinova choroba. Lymfatický systém pozostáva z lymfatických uzlín, ktoré sú vzájomne prepojené systémom malých ciev. Lymfocyty sú biele krvinky, hlavná zložka ľudského imunitného systému. V prípade vývoja patológie sa nádorové lymfocyty začnú deliť na neurčito, produkty tohto procesu kolonizujú lymfatické uzliny a / alebo vnútorné orgány, čím narúšajú ich prácu.

Celkovo sa rozlišuje asi 30 typov tejto choroby. Líšia sa príznakmi, priebehom a prognózou. Medzi najčastejšie patrí Hodgkinova choroba a non-Hodgkinov lymfóm. Hodgkinov lymfóm (tiež nazývaný Hodgkinova choroba), názov zaviedla WHO v roku 2001. Túto patológiu prvýkrát opísal v roku 1832 Thomas Hodgkin. V Rusku sa vyskytuje 2-krát na 100 tisíc ľudí. Muži ochorejú o niečo častejšie ako ženy.

Ohrození sú ľudia takmer všetkých vekových kategórií. Predtým existovala hypotéza, podľa ktorej došlo k prvému vrcholu nárastu výskytu, vrátane kožného lymfómu , pripadol na interval 15-40 rokov, druhý - na vek po 50 rokoch. Nedávne štúdie však ukázali, že po 50 rokoch je riziko nízke, keďže hlavná časť histologických preparátov bola po retrospektívnej analýze pripísaná druhej forme ochorenia – non-Hodginovej. Predtým bola choroba považovaná za nevyliečiteľnú. Dnes sa pri včasnej diagnóze úspešne lieči alebo sa dosahuje stabilná remisia.

Prečo sa táto forma patológie vyskytuje, stále nie je úplne známe. Viacerí členovia rodiny môžu ochorieť, ale nie vo všetkých prípadoch je to spôsobené dedičným faktorom. Podľa Medzinárodnej morfologickej klasifikácie prijatej v roku 2001, v závislosti od imunomorfologických charakteristík, existujú 4 histologické varianty klasickej formy ochorenia, vrátane diagnózy lymfómu žalúdka:

• zmiešaná bunka - najbežnejší variant, až 50% prípadov;
• nodulárna alebo nodulárna skleróza - až 45%;
• lymfoidná deplécia - až 10%;
• saturácia lymfatických uzlín - až 6%.

Podľa medzinárodnej klasifikácie existujú štyri štádiá lymfómu:

• štádium I - v tomto období je ovplyvnená ktorákoľvek skupina lymfatických uzlín, estralymfatický orgán alebo tkanivo;
• štádium II - sú ovplyvnené dve alebo viac skupín lymfatických uzlín, ktoré sa pozorujú na jednej strane bránice;
• štádium III - viacnásobné lézie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice;
• štádium III (1) - postihnuté lymfatické štruktúry v hornej časti brušnej dutiny;
• štádium III (2) - procesy siahajú do spodnej časti brušnej dutiny;
• štádium IV - existuje difúzna lézia vnútorných orgánov.

Etapy prebiehajú podľa typu A alebo B. Podľa typu A je proces asymptomatický, bez známok intoxikácie. Ochorenie typu B sa vyznačuje bezdôvodným úbytkom hmotnosti o 10 %, horúčkou, keď teplota vystúpi nad 38 stupňov Celzia, v noci sa objavuje zvýšené potenie.

Dôvody

Dôvody rozvoja lymfogranulomatózy ešte neboli študované. Medzi provokujúce faktory sa nazývajú spoločné pre všetkých - ionizujúce žiarenie, chemické karcinogény, zlá ekológia. Vedci poznamenávajú, že v niektorých prípadoch sa na vzniku nádorov podieľa vírus. Napríklad vedci zistili, že Burkittov lymfóm sa v prevažnej väčšine prípadov - 95% - vyvíja na pozadí infekcie vírusom Epstein-Barr. Tento vzťah bol prvýkrát identifikovaný v roku 1971. Pomerne často lekári u pacientov s touto chorobou zisťujú genetické abnormality - porušenie chromozomálneho aparátu bunky. Ale najčastejšie vedie k ochoreniu kombinácia viacerých faktorov.

Symptómy

Existuje množstvo klinických prejavov charakteristických pre tento typ ochorenia. U pacientov sa veľkosť lymfatických uzlín zvyšuje - v podpazuší, v slabinách, na krku. Ak je počas infekcií tento proces sprevádzaný bolestivými pocitmi, potom s touto chorobou nie sú. Veľkosť uzlín sa nezmenšuje ani po liečbe antibiotikami. Ak sa uzol zväčšil bez zjavného dôvodu až o 1 cm a neznížil sa do mesiaca, takýto pacient potrebuje biopsiu.

Niekedy sa pacienti sťažujú na pocit tlaku v tvári a krku, pocit plnosti brucha, dýchavičnosť, vyklenutie bolesti v krížoch. Je to spôsobené zvýšením lymfatických uzlín, pečene, sleziny. Ďalšími príznakmi vývoja patológie sú horúčka, potenie, slabosť, strata hmotnosti, poruchy tráviaceho systému. Niekedy sa ochorenie prejavuje ako kožné lézie, ktoré môžu byť buď rozšírené, alebo obmedzené.

Približne u 25 – 35 % pacientov je lymfogranulomatóza sprevádzaná svrbením kože. Môže sa objaviť v oblasti postihnutých lymfatických uzlín alebo vo forme rozsiahlej dermatitídy po celom tele. Svrbenie vedie k nespavosti, strate chuti do jedla, spôsobuje psychickú nepohodu a je príčinou porúch.

Skoré štádiá ochorenia, vrátane mozgového lymfómu, prebiehajú takmer nepostrehnuteľne. Postupom času sa proces rozšíri do všetkých vnútorných orgánov a potom sa objavia výrazné príznaky intoxikácie. Vo všeobecnosti je ochorenie charakterizované takými klinickými príznakmi, ako sú zväčšené lymfatické uzliny, najčastejšie cervikálno-supraklavikulárne (60-75% prípadov), zvyčajne na pravej strane. Ak sa periférne lymfatické uzliny zvýšia, potom to nespôsobí zhoršenie stavu pacienta. Ovplyvnené lymfatické uzliny sa vyznačujú pohyblivosťou, hustou elasticitou, nie sú spájkované kožou. V zriedkavých prípadoch sa pacienti sťažujú na bolestivosť, ktorá sa niekedy prejavuje po požití alkoholu.

U každého piateho pacienta choroba začína zväčšením lymfatických uzlín mediastína. V počiatočných štádiách je patológia detegovaná fluorografiou. V neskorších štádiách je diagnostikovaná tesneniami značnej veľkosti. Choroba je sprevádzaná kašľom, dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku.

Veľmi zriedkavo sa patológia začína izolovanou léziou paraortálnych lymfatických uzlín (tie, ktoré sa nachádzajú pozdĺž chrbtice za peritoneom). Potom sú tu sťažnosti na nočné bolesti v krížoch. Asi u 5 – 10 % pacientov sa ochorenie prejaví akútne – horúčkou, potením v noci, náhlou stratou hmotnosti. O niečo neskôr sa objaví mierny nárast lymfatických uzlín. Táto forma je charakterizovaná skorou leukopéniou a anémiou.

S pokročilými prejavmi sa pozoruje poškodenie všetkých lymfatických systémov. V 30% prípadov je už v prvom alebo druhom štádiu postihnutá slezina. Menej často dochádza k zmenám vo Waldeyerovom prstenci - lymfoidnom tkanive hltana a mandlí.

Okrem lymfatických uzlín sa zmeny najčastejšie vyskytujú v pľúcnom tkanive. Dochádza k infiltrovanému rastu mediastinálnych lymfatických uzlín, rozvoju jednotlivých ložísk, difúznym infiltrátom, čo je typické pre veľkobunkový lymfóm. Proces sa môže vyvinúť asymptomaticky, v niektorých prípadoch sprevádzaný závažnými klinickými príznakmi.

Počas vyšetrenia sa v pleurálnych dutinách nachádzajú nahromadenie tekutiny. Toto je znak špecifickej lézie pleury. Pri vyšetrovaní tekutiny, retikulárnych a lymfoidných buniek sa v nej zisťujú bunky Berezovského-Sternberga. Pleura je postihnutá pri lymfogranulomatóze s ložiskami v pľúcnom tkanive alebo so zvýšením mediastinálnych lymfatických uzlín. V takýchto prípadoch môže nádor prerásť do myokardu, pažeráka, priedušnice a osrdcovníka.

Pomerne často je choroba lokalizovaná v kostnom systéme. Podľa štatistík sa dá zistiť pomocou röntgenového žiarenia u 20% pacientov. Klinickým zmenám najčastejšie podliehajú stavce, hrudník, panvové kosti, niekedy tubulárne kosti. Vývoj ochorenia je spojený s bolesťou, röntgen okamžite neodhalí problém. Pomerne zriedkavo možno lymfogranulomatózu identifikovať presne podľa lézie kostného tkaniva. Nízky obsah krvných doštičiek a leukocytov v krvi, anémia hovorí o pravdepodobnej lézii kostnej drene. Priebeh ochorenia môže byť asymptomatický.

Pečeň má veľké kompenzačné schopnosti. Preto sa poškodenie orgánov zistí neskoro. Možná patológia je indikovaná zvýšením orgánu, zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy a zníženou hladinou sérového albumínu. Gastrointestinálne lézie sú zvyčajne sekundárne. Systém trpí v dôsledku klíčenia nádoru z postihnutých lymfatických uzlín. Ale niekedy sú stále diagnostikované lézie tenkého čreva a žalúdka. Najčastejšie je postihnutá submukózna vrstva. V centrálnom nervovom systéme je ochorenie ovplyvnené prevažne miechou. Lézie sú lokalizované v mozgových blánoch, čo spôsobuje vážne neurologické poruchy, ktoré môžu vyústiť až do ochrnutia.

Pomerne často s lymfomagranulózou je postihnutá koža. Objavujú sa škrabance, alergické reakcie, menej často - nádorové formácie. Ochorenie postihuje aj iné ľudské orgány - urogenitálny systém (vaječníky, obličky), týmus, štítnu žľazu, mliečne žľazy, ako aj mäkké tkanivá.

Diagnostika

Väčšina pacientov s Hodgkinovým lymfómom má strednú leukocytózu. V neskorších štádiách dochádza k poklesu hladiny lymfocytov v krvi. Správnu diagnózu možno stanoviť až po biopsii - histologickom rozbore tkanív lymfatických uzlín. Diagnóza je opodstatnená, ak sa počas biopsie našli v tkanivách špecifické viacjadrové Sternbergove bunky. V kontroverzných prípadoch sa vykonáva imunofenotypizácia. Diagnózu však nemožno stanoviť len na základe histologických vyšetrení. Vykonáva sa aj množstvo ďalších analýz. Medzi nimi - všeobecné a biochemické krvné testy, rádiografia pľúc (priama a bočná projekcia), počítačová tomografia, ultrazvuk štítnej žľazy, brušné, retroperitoneálne lymfatické uzliny, pečeň, slezina. Potrebné sú aj výsledky trepanbiopsie ilium, ktorá vylúči alebo potvrdí lézie kostnej drene, ako aj kostný sken a rádiografiu.

Liečba

Ak sú lézie lymfatických uzlín lokálne, ochorenie sa lieči radiačnou terapiou. V generalizovanom procese, keď sa choroba rozvinula do 3-4 štádií, sa používa metóda polychemoterapie, v niektorých prípadoch v kombinácii s radiačnou terapiou. V modernej onkológii sa pri tomto type ochorenia používajú dva spôsoby radikálneho ožarovania – viacpoľové a veľkopoľné.

Pri metóde viacerých polí sa uskutočňuje sekvenčné ožarovanie relatívne malých oblastí vývoja nádoru a oblastí, ktoré sa pri vyšetrení nezistia. Pri ožiarení veľkého poľa sú zóny patologického a subklinického rozloženia súčasne vystavené lúčom. Doba ožiarenia jednej zóny dosahuje mesiac, pričom celková dávka žiarenia sa pohybuje medzi 36-40 Gy. Aby pacient normálne toleroval radiačnú terapiu, boli vyvinuté špeciálne metódy prevencie.

Vedľajšie účinky liečby - nevoľnosť, vracanie, dočasná plešatosť, infekcie, znížený krvný obraz. V prípade kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a implementácie odporúčaní ošetrujúcich lekárov sú negatívne prejavy minimalizované. Toto onkologické ochorenie ako jedno z prvých dokázalo možnosť vyliečenia veľkého množstva pacientov. Na začiatku 40-tych rokov bola miera prežitia iba 5% a vďaka moderným metódam liečby žije 60% pacientov po terapeutickom programe dvadsať a viac rokov a v prípade lokálnych štádií toto číslo dosahuje 90 %.

Pri lymfóme by symptómy u dospelých a detí mali slúžiť ako dôvod na vyšetrenie a začatie liečby, preto je veľmi dôležité poznať „nepriateľa v tvári“ a vedieť identifikovať prvé príznaky. Lymfóm nie je jedno ochorenie, je to skupina hematologických ochorení, ktoré sa vyskytujú v lymfatickom systéme. Jednoducho povedané, je to ten, ktorý ovplyvňuje bunky podporujúce funkcie imunitného systému. Aby sme pochopili, o akú patológiu ide, je potrebné poznať všeobecné informácie o chorobe - odkiaľ tento malígny proces pochádza, aké charakteristické symptómy sa prejavuje, ako sa diagnostikuje tvorba nádorov a aké sú spôsoby liečby potrebné.

Lymfatický systém plní veľmi dôležité funkcie:

1. Bariéra - lymfatická uzlina zachytáva patogénne mikroorganizmy a čistí lymfu, čím zabraňuje ich šíreniu po tele;
2. Transport - vďaka lymfe sa živiny dodávajú z čreva do tkanív a orgánov a tiež sa uskutočňuje transport z tkanív medzibunkovej tekutiny;
3. Imunitné - lymfocyty bojujú proti baktériám a vírusom, ktoré vstupujú do tela.

Keďže v celom tele sú lymfatické cievy, pri postihnutí jednej lymfatickej uzliny onkologickým procesom sa rakovina rýchlo šíri po celom tele, čo robí túto chorobu tak nebezpečnou.

Čo je lymfóm

S nástupom tejto choroby sa všetci pacienti zaujímajú o otázku: je lymfóm rakovina alebo nie? Žiaľ, ide o onkológiu, ktorá vychádza z lymfoidného tkaniva, no niekedy môže vzniknúť nádor z degenerovaných lymfatických buniek – lymfocytov. V procese rozvoja lymfómu sú ovplyvnené nielen lymfatické uzliny. Prostredníctvom lymfatického toku sa choroba šíri ľudským telom a postihuje ďalšie lymfatické uzliny. Postupne sa do procesu zapájajú dôležité orgány, dokonca je poškodená aj kostná dreň.

Patologické lymfocyty počas ochorenia lymfómu sa začnú nekontrolovateľne deliť a hromadiť v lymfatických uzlinách a orgánoch, čo vedie k ich zvýšeniu a narušeniu funkčnosti. Lymfóm je potrebné liečiť čo najskôr.

Toto ochorenie sa môže vyskytnúť u detí a dospelých akéhokoľvek veku, pohlavia a rasy, bez ohľadu na ich sociálne postavenie. Miera prežitia pacientov s Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatózou) je osemdesiat percent, pri bunkovej NHL () prežije dvadsať až dvadsaťpäť percent pacientov.

Dôvody

Pri lymfóme môžu byť príčiny rôzne v závislosti od typu novotvaru. Vo väčšine prípadov nie je možné zistiť presné príčiny lymfómu, ktorý môže spôsobiť onkologické ochorenia, existujú však faktory, ktoré spolu alebo jednotlivo vyvolávajú malígnu degeneráciu buniek. Niektoré typy novotvarov vznikajú v dôsledku vystavenia tela vírusovým (menej často bakteriálnym) infekciám:

• vírus Epstein-Barrovej;
• vírus leukémie T-buniek;
• herpes vírus ôsmeho typu;
• hepatitídu C;

Riziková skupina zahŕňa ľudí pracujúcich v nebezpečných odvetviach, napríklad v chemickom priemysle, pretože karcinogény a mutagénne látky prispievajú k rozvoju patológie. Okrem toho sú náchylní na ochorenie ľudia, ktorí nekontrolovane užívajú cytotoxické lieky, ako aj tí, ktorí podstúpili ionizujúce žiarenie počas rádioterapie iných onkológií, ako je rakovina pľúc, rakovina mozgu, rakovina čriev atď. možné:

• dlhodobé užívanie liekov, ktoré potláčajú imunitný systém, napríklad po transplantácii darcovských orgánov;
• genetické ochorenia (vrodená telangiektázia, Klinefeltov syndróm atď.);
• autoimunitné patológie - systémový lupus erythematosus, trofické vredy, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm.

Faktorov, ktoré majú veľký význam v otázke príčin lymfómu u dospelých a detí, je oveľa viac.

Klasifikácia

Pri lymfóme klasifikácia závisí od morfologickej a imunologickej štruktúry nádoru. Existujú nasledujúce typy lymfómov:

• non-Hodgkinove lymfómy;
• veľkobunkový a malobunkový lymfóm.

Malobunkový lymfóm postihuje malé bunky lymfatického tkaniva, zatiaľ čo veľkobunkový lymfóm postihuje veľké bunky. Klasifikácia lymfómov v závislosti od stupňa agresivity:

1. Indolentný (pomalý) - predpoveď pre život na niekoľko rokov;
2. Agresívne - predpoveď je niekoľko týždňov;
3. Veľmi agresívny - niekoľko dní.

Existuje mnoho druhov patológie v závislosti od umiestnenia lymfatického systému alebo orgánu, ktorý zasiahol. To sa stáva:

• obličkový lymfóm;
• lymfóm mliečnej žľazy (prsníka);
• lymfóm kostnej drene;
• primárny lymfóm CNS (centrálny nervový systém).

Nádor môže byť lokalizovaný v brušnej dutine, na krku, na nohách, v rôznych častiach chrbtice. Nádor v lymfatických uzlinách krku sa považuje za najbežnejší. V krvi je lymfóm v oblasti pľúc, srdca, sleziny. Poškodenie mozgu je bežné. Pri stanovení diagnózy je lymfóm šedej zóny chorobou, keď z jedného alebo druhého dôvodu nie je možné určiť primárnu léziu.

Folikulárny lymfóm

Najľahší typ non-Hodgkinovho lymfómu. Tento typ nádoru s nízkou malignitou je však nebezpečný z dôvodu dlhého asymptomatického priebehu. O niečo neskôr sa lymfatické uzliny začnú zvyšovať, potenie, horúčka, človek sa stáva slabým. Ľudia veľmi často nepripisujú týmto príznakom dôležitosť, pretože ich považujú za prejav bežnej nádchy a v tomto čase nádor postihuje stále viac oblastí tela a dosahuje kostnú dreň.

Non-Hodgkinove lymfómy

Iným spôsobom sa non-Hodgkinove lymfómy nazývajú lymfosarkómy. Táto skupina onkológie zahŕňa viac ako tridsať chorôb. Oncoprocess bunky sa hromadia v orgánoch s lymfoidným tkanivom, ako aj v lymfatických uzlinách, po ktorých rastú spolu a tvoria nádorové hmoty. Postupne sa do nádorového procesu zapájajú nové orgány, systémy, krv, mozog, kosti, tkanivá pľúc, pečene atď. V niektorých orgánoch rastú nádory pomaly, v iných rýchlo.

Hodgkinov lymfóm

Ďalším názvom Hodgkinovho lymfómu je lymfogranulomatóza. Rozdiely medzi lymfogranulomatózou (Hodgkinov lymfóm) a non-Hodgkinovými nádormi sú obrovské, pretože nádor nepostihuje vnútorné orgány. Tento typ patológie je neoplastický proces, ktorý sa vyvíja v lymfatických uzlinách a je charakterizovaný výskytom nových buniek. Patológia je diagnostikovaná častejšie u ľudí vo veku dvadsaťpäť rokov. Existujú prípady, keď sa toto ochorenie vyskytuje v spojení s hepatitídou 4. typu (vírus Epstein-Barr).

Symptómy tejto formy lymfómu sú rôznorodé, všetko závisí od toho, kde sa nachádza primárny zdroj onkologického procesu. Nádor je najčastejšie lokalizovaný na krku, ale môže sa vyskytovať aj v slabinách, pod čeľusťou, nad kľúčnou kosťou. Liečba tejto patológie je kombinovaná, pozostáva z ožarovania a chemickej terapie. Remisie (remisia) choroby sú dlhé, vo väčšine prípadov je onkológia úplne liečiteľná.

etapy

Štádium - toto je štádium vývoja nádorového novotvaru. Všetky štádiá lymfómu majú špecifické vlastnosti, ktoré naznačujú, aký starý je novotvar, ako veľmi sa nádorový proces rozšíril a do akej miery je telo ovplyvnené. Určenie štádia pomáha lekárom vybrať si najlepšiu taktiku terapie a urobiť prognózu pre život pacienta. Celkovo má choroba štyri štádiá.

1. Prvá etapa je počiatočná. Počas nej je ovplyvnená jedna lymfatická uzlina (menej často niekoľko v tej istej zóne, napríklad krčné alebo inguinálne lymfatické uzliny). Tiež nádor, ktorý zasiahol jeden orgán a nezasiahol lymfatické uzliny, patrí do prvého štádia. Takéto nádory sú lokálne, nemetastázujú do iných ľudských systémov, tkanív a orgánov.
2. V štádiu 2 nádorový proces postihuje dve alebo viac lymfatických uzlín umiestnených na tej istej strane bránice, pomocou ktorých lekári horizontálne "rozdelia" ľudské telo na dve polovice. V tomto štádiu sa klinický obraz začína prejavovať jasnejšie, čo núti človeka konzultovať s lekárom a podrobiť sa vyšetreniu.
3. Pri lymfóme štádia 3 ovplyvňujú onkoprocesy dve alebo viac lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú na opačných stranách bránice. Je tiež možné, že je postihnutých niekoľko lymfatických uzlín a jeden orgán alebo tkanivo. Stupeň 3 je charakterizovaný závažnými príznakmi.
4. Lymfóm štádia 4 je diseminovaný nádor, to znamená taký, ktorý sa masívne rozšíril po celom tele. O poslednom a najzávažnejšom stupni možno hovoriť, keď nádor postihuje niekoľko orgánov, ktoré sú ďaleko od primárneho miesta onkologického procesu.

Symptómy

Príznaky lymfómu závisia od lokalizácie a štádia lymfómu. Pacient si spočiatku nemusí všimnúť príznaky lymfómu, pretože v ranom štádiu sa môže prejaviť menšími príznakmi, ako je horúčka, kožné vyrážky a iné drobné kožné zmeny, ktoré si pacient môže pomýliť so SARS, alergiami a inými ochoreniami. . Zvýšenie lymfatických uzlín s lymfómom tiež nezačína okamžite.

Prvé príznaky sa môžu objaviť v druhej fáze. to:

• strata váhy;
• pocit slabosti;
• svrbenie na koži;
• bolestivé pocity;
• zvýšené potenie a iné príznaky ochorenia v závislosti od lokalizácie nádoru.

Pri prvých príznakoch lymfómu je potrebné čo najskôr vyšetrenie.

Diagnostika

Symptómy lymfómu, identifikované osobou kedykoľvek počas ochorenia, by mali slúžiť ako dôvod na konzultáciu s lekárom a na vyšetrenie. Ak je lymfóm diagnostikovaný v počiatočnom štádiu vývoja, potom má pacient väčšiu šancu na uzdravenie. Diagnóza lymfómu zahŕňa podrobný súbor anamnézy, ľudské sťažnosti, externé vyšetrenie a ďalšie štúdie.

Počas vyšetrenia lekár upozorňuje na kožu pacienta, pod ktorou sú vidieť tesnenia a uzly. Pomocou palpácie sa zisťuje stav lymfatických uzlín - ako sú zväčšené, či majú zrasty medzi sebou a okolitými tkanivami, či je palpácia poznačená bolesťou, koľko lymfatických uzlín je postihnutých. V ľudskom tele je viac ako 10 lymfatických uzlín, ale lekári vidia a ohmatávajú všetky dostupné lymfatické uzliny:

• na zadnej strane hlavy;
• pod spodnou čeľusťou;
• na krku;
• pod kľúčnymi kosťami;
• v podpazuší;
• v lakťových ohyboch;
• v slabinách;
• pod kolenom;
• v oblasti stehien.

Okrem týchto manipulácií sa vykonávajú laboratórne a inštrumentálne štúdie:

1. Biochemický výskum;
2. Všeobecná analýza krvi;
3. rádiografia;
4. Testy na onkomarker beta2-mikrobulín;
5. Ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov;
6. Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie.

Počas diagnostiky lymfómu, ktorý zasiahol vnútorný orgán, sa vykoná biopsia na odber tkaniva na histologické vyšetrenie.

Ako liečiť lymfóm

Hlavnými metódami liečby lymfómu sú chirurgia, ožarovanie a chemická terapia. Tradičná medicína sa používa ako pomocná terapia. Čím nižší je stupeň malignity nádoru, tým vyššia je šanca na uzdravenie. Lymfóm štádia 4 je prakticky neliečiteľný a často sa opakuje. Prvá fáza sa lieči chirurgicky, pretože postihnutá oblasť je malá. Chemoterapia lymfómu sa vykonáva vo všetkých štádiách. Niektoré typy nádorov nie je možné liečiť ožarovaním.

Chemoterapia

Chemoterapia lymfómu zahŕňa užívanie protirakovinových liekov, ktoré majú škodlivý účinok na patologické bunky. Chemoterapeutické lieky sa nazývajú cytostatiká a používajú sa na zabezpečenie dlhodobej remisie. Liečba non-Hodgkinovho nádoru závisí od toho, aký morfologický vzhľad má novotvar a aký je malígny. Kurzy chemoterapie sa vykonávajú raz za tri týždne, aby sa telu poskytol čas na zotavenie.

Liečenie ožiarením

Pri rádioterapii je pacient ožarovaný gama žiarením (röntgenovým žiarením). Táto metóda vám umožňuje ničiť rakovinové bunky. Ak je pacientovi diagnostikovaný najbežnejší Hodgkinov nádor, potom je osobe predpísaný radikálny ožarovací program, ktorý zahŕňa ožarovanie nielen postihnutých, ale aj priľahlých lymfatických oblastí. Tým sa znižuje riziko recidívy ochorenia.

Operačný spôsob

Chirurgická intervencia sa vykonáva s jediným nádorom vnútorných orgánov. Počas operácie lekár vyrezal tkanivá postihnuté nádorom a blízke skupiny lymfatických uzlín. Ak má pacient výrazný splenizmus (stav, kedy sú narušené funkcie sleziny, v dôsledku čoho začne ničiť nielen atypické, ale aj normálne bunky), odstráni sa aj slezina. Dobrý účinok má transplantácia kostnej drene.

Ľudové prostriedky

Liečba lymfómu ľudovými prostriedkami sa vykonáva ako pomocná a preventívna terapia proti relapsu. Pomocou infúzií, tinktúr a odvarov môžete znížiť negatívne účinky chemikálií a žiarenia. Liečba ľudovými prostriedkami zahŕňa použitie plodov goji a húb - chaga, reishi, cordyceps. V sušenej forme možno tieto zložky nájsť v lekárňach a na trhoch. Použitie akéhokoľvek tradičného lieku musí byť dohodnuté s ošetrujúcim lekárom. Je dôležité mať na pamäti, že ľudové lieky nemôžu nahradiť hlavnú liečbu - chirurgickú, chemickú a radiačnú terapiu.

Komplikácie

Chemoterapia lymfómu vedie k množstvu komplikácií:

• vredy na slizniciach;
• strata chuti do jedla;
• strata vlasov;
• zvýšená náchylnosť na infekčné choroby;
• sklon ku krvácaniu;
• rýchla únavnosť.

Veľký nádor sa pod vplyvom chemoterapie môže rozpadnúť, zasiahnuť obličky, PND a srdce splodinami rozpadu a narušiť ich funkčnosť. Na zmiernenie tohto javu je potrebné vypiť veľké množstvo tekutiny denne.

Častou komplikáciou je recidíva lymfómu, ktorá sa môže objaviť už po šiestich mesiacoch od terapie. Pri skorej recidíve sa schéma chemoterapie mení, pri neskorej (po roku a viac) sa opakuje rovnaká schéma. Invalidita pri lymfóme sa udáva v závislosti od morfologického a imunologického typu nádoru, stupňa jeho malignity, účinnosti terapie, trvania remisie a komplikácií.

Diéta

Výživa pre lymfóm by mala byť upravená, pretože mnohé potraviny pre nádory v lymfatickom systéme sú zakázané. Lymfómová diéta vylučuje použitie tučného červeného mäsa, konzervačných látok, potravín s chemickými prísadami, údenín, sýtených nápojov, alkoholu a akýchkoľvek nezdravých potravín.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať výžive počas chemoterapie lymfómu. Keďže liečba zahŕňa použitie agresívnych chemikálií, je potrebné jesť potraviny, ktoré majú maximálny úžitok. Zároveň by mal byť príjem kalórií taký, aby pokryl, ale neprekročil energetické náklady organizmu.

Diéta po chemoterapii by mala prispieť k obnove systémov a orgánov, ktoré mali negatívny účinok liekov s chemickým zložením. Najužitočnejšie po ošetrení sú:

• čerstvé ovocie, zelenina a zelenina, najmä tie, ktoré sú bohaté na vitamín C;
• diétne mäso - králičie, teľacie, morčacie, konské mäso;
• obilniny - pšenica, raž, ovos, jačmeň, ryža, proso;
• fermentované mliečne výrobky - jogurt, kefír, fermentované pečené mlieko, tvaroh;
• potraviny s vysokým obsahom fosforu a železa.

Výživa pacienta by mala byť ľahko stráviteľná, uspokojujúca a zdravá. Počas liečby by mal lekár poskytnúť odporúčania týkajúce sa stravovania a povedať, ktoré potraviny uprednostňovať a ktoré odmietnuť.

Ako dlho žijú ľudia s lymfómom?

Keď začne lymfóm, predpovede života priamo závisia od jeho typu:

• s folikulárnym lymfómom prognóza presahuje 70%;
• s T-limblastom a periférnym T-bunkovým NHL - 30 %;
• s patológiou pľúc a slinných žien - viac ako 60%;
• s rakovinou prsníka, kostného tkaniva, centrálneho nervového systému, vaječníkov a semenníkov - až 20%.

Okrem toho prognóza závisí od toho, ako včas sa začala liečba a aký účinok mala:

• s úplnou remisiou je prognóza päťročného prežitia 50 %;
• čiastočná remisia dáva 15% percent;
• v prípadoch s nádormi nízkeho stupňa je prognóza 80%, bez ohľadu na to, aký výsledok sa dosiahol liečbou.

Veľa závisí od stupňa onkologického percenta. Vo štvrtom štádiu je prežitie spravidla nízke, pretože nádorové bunky sa rozšírili po celom tele.

Lymfómy sú veľkou skupinou nádorových ochorení krvotvorného tkaniva a lymfatického systému. Tento typ hemoblastózy sa môže vyskytnúť v kostiach primárne aj sekundárne a to sa stáva pomerne často. Vo svete je trend zvyšovať počet ľudí s diagnostikovaným lymfómom. Úmrtnosť na túto chorobu zostáva sklamaním.

Už z názvu je zrejmé, že ovplyvňuje lymfatický systém. Pozostáva z rozsiahlej siete lymfatických ciev a uzlín, ktorými lymfa cirkuluje. Lymfatický systém je rozšírením kardiovaskulárneho systému. Jeho funkciou je čistenie buniek a tkanív tela, udržiavanie imunity človeka, ochrana pred vírusmi a baktériami. Prostredníctvom lymfy sa určité enzýmy dostávajú do krvného obehu, čím zabezpečujú spojenie medzi orgánmi a tkanivami. Okrem toho sa v lymfatickom systéme tvoria lymfocyty. Dozrievajú aj v kostnej dreni.

Ak je z nejakého dôvodu narušená práca génov zodpovedných za dozrievanie lymfocytov, objavia sa nádorové bunky. Nevykonávajú obvyklé funkcie lymfocytov a začínajú sa nekontrolovateľne deliť, čím vytvárajú novotvar. Typicky lymfóm pochádza z B-lymfocytov. V prvom rade postihuje periférne lymfatické uzliny a orgány, v ktorých je lymfoidné tkanivo. Niekoľko rakovinových uzlov sa môže navzájom zlúčiť a vytvárať konglomeráty. Čoskoro sa prietok krvi a lymfy rozšíri do iných častí tela. Takýto proces sa nazýva generalizovaný, nepovažuje sa za metastázu. Vo väčšine prípadov má lymfóm v čase diagnózy generalizovanú formu.

nádorových buniek

K penetrácii do kostí dochádza v dôsledku:

• klíčenie novotvaru z lymfatických uzlín a krvných ciev cez anatomické štruktúry;
• jeho metastázovanie cez krvný obeh (hematogénne).

V takýchto prípadoch hovoria o sekundárnom kostnom lymfóme. Zvyčajne sa objavuje v tých častiach kostry, vedľa ktorých sú veľké skupiny lymfatických uzlín. Po pretrhnutí kapsuly uzla sa nádor infiltruje do okolitých tkanív, postihuje periosteum a následne kostnú dreň.

Pri hematogénnom šírení sa často vyskytujú viaceré ložiská lokalizované v červenej kostnej dreni. Lymfóm je solitárny nádor, to znamená, že tvorí samostatné uzliny v orgánoch. Môžu byť viditeľné na röntgenových snímkach.

Nádory, ktoré začínajú v kostnej dreni (primárny kostný lymfóm), sú oveľa menej časté. Niektorí odborníci vo všeobecnosti popierajú možnosť primárnej lézie skeletu s lymfómom.

Klasifikácia kostných lymfómov

Onkológia rozlišuje 2 veľké skupiny lymfómov: non-Hodgkinov lymfóm a Hodgkinov lymfóm (iný názov je lymfogranulomatóza).

. Ľudia s bielou pokožkou vo veku 20 až 40 rokov častejšie ochorejú. Nádorové bunky lymfogranulomatózy vo väčšine prípadov pochádzajú z B-buniek, malignita T-lymfocytov je pozorovaná len zriedka. Charakteristickým histologickým znakom je prítomnosť Berezovského-Sternbergových buniek a Hodgkinových buniek, ktoré sú ich prekurzormi.

Hodgkinov lymfóm sa delí na 4 histologické typy:

• lymfohistiocytárne;
• zmiešaná bunka;
• lymfogranulomatóza s potlačením lymfoidného tkaniva;
• nodulárna skleróza.

Poškodenie kostí sa vyskytuje u 25-30% pacientov, kostná dreň - u 5%. Vždy sa považuje za štádium IV. Postihnuté sú prevažne kosti chrbtice (>50 % prípadov), po ktorých nasledujú rebrá, hrudná kosť a panvové kosti. Zriedkavo vzniká lymfoidný kostný nádor v lebke.

. Ide o veľkú skupinu malígnych neoplastických ochorení zárodku krvotvorných lymfatických uzlín. Non-Hodgkinove lymfómy postihujú ľudí všetkých vekových kategórií. Niektoré typy tejto choroby sú bežnejšie u detí, iné - v starobe. Vo všeobecnosti sú agresívnejšie ako Hodgkinov lymfóm. Obtiažnosť diagnostiky malígneho lymfómu kostného tkaniva spočíva v tom, že pôvodný primárny nádor sa môže líšiť v bunkovom zložení od sekundárneho novotvaru. Ďalšou ťažkosťou je častá absencia leukemického krvného obrazu.

Non-Hodgkinove lymfómy zahŕňajú asi 30 typov hemoblastóz. Ich klasifikácia sa neustále aktualizuje a zlepšuje. Poškodenie kostnej drene pri tomto type rakoviny je celkom bežné, v rôznych štádiách ochorenia. Je možné vyvinúť B-, T- a NK-bunkové lymfómy. Najbežnejšími typmi tohto ochorenia sú retikulosarkóm. Lymfosarkómy tvoria 15 % všetkých hemoblastóz. Vyznačuje sa rýchlym šírením do okolitých a vzdialených tkanív a orgánov. Kostná dreň je postihnutá v 20% prípadov. Retikulosarkóm sa často vyskytuje v dlhých kostiach. Nádor sa skladá z histiocytov. Jeho klinický obraz je podobný lymfosarkómu. Vývoj je rýchly, nádor metastázuje do vzdialených orgánov a tkanív. Tieto procesy sú pre pacienta veľmi ťažké, s prudkým zhoršením celkového stavu.

Kostný lymfóm: príčiny jeho výskytu

Vedci nevedia presne odpovedať na otázku, prečo sa lymfatické bunky transformujú na rakovinové bunky.

Existujú 3 hlavné teórie:

1. predpokladá sa, že príčiny kostného lymfómu do značnej miery súvisia s vírusmi. Takže podľa výsledkov epidemiologických štúdií sú ľudia, ktorí mali infekčnú mononukleózu, ktorej pôvodcom je vírus EBV, náchylnejší na rozvoj lymfogranulomatózy. Potvrdzuje to podobnosť buniek lymfoidného tkaniva pri mononukleóze s nádorovými bunkami, ako aj prítomnosť vysokých hladín protilátok proti EBV u väčšiny pacientov. Burkittov lymfóm je tiež spojený s EBV, zatiaľ čo vírus T-bunkovej leukémie je spojený s T-bunkovým lymfómom. V prospech vírusového pôvodu ochorenia hovorí podobnosť jeho symptómov so zápalovým procesom. Súčasne použitie protizápalovej liečby lymfómov neprinieslo pozitívne výsledky. Neexistuje absolútne potvrdenie vírusovej teórie, ale ani ju nemôžu odmietnuť;
2. iná verzia hovorí, že príčina kostného lymfómu spočíva v imunitnom konflikte. Vychádza z podobnosti klinických príznakov a morfologického obrazu týchto hemoblastóz s imunitnými reakciami, ktoré sa vyskytujú počas transplantácie. Možno sa v dôsledku dlhotrvajúceho antigénneho podráždenia vyvinie nádor lymfatických uzlín;
3. tretia teória poukazuje na genetické mutácie. Vedci identifikovali chromozomálne abnormality, ktoré korelujú s určitými typmi lymfómov.

Medzi faktory, ktoré vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj choroby, patria:

• imunodeficiencie;
• antigénna stimulácia;
• vírusové infekcie;
• vplyv rádioaktívneho žiarenia.

Podľa štatistík sú muži 1,5-krát častejšie postihnutí lymfómami ako ženy.

Symptómy a prejavy kostného lymfómu

U 90-95% pacientov so sekundárnym lymfómom kostí sú zväčšené lymfatické uzliny na jednom alebo druhom mieste. Tento jav sa nazýva lymfadenopatia. Väčšinou bývajú postihnuté lymfatické uzliny nad bránicou (najmä krčné). Niekedy - inguinálne, axilárne, submandibulárne, retroperitoneálne, mediastinálne lymfatické uzliny. Pri lymfosarkóme často trpia lakte, brada a okcipitálne oblasti.

Môžu narásť do obrovských rozmerov, no sú bezbolestné. Nie je nezvyčajné, že súčasne je postihnutých niekoľko uzlín. Na dotyk môžu byť mäkké alebo husté, pohyblivé alebo nepohyblivé (najmä pri tvorbe konglomerátov). Pri lymfogranulomatóze sa bolesť zvyčajne zaznamenáva pri palpácii.

Ak sa choroba spočiatku vyvinie v mediastíne a pľúcach, potom je človek mučený dýchavičnosťou, kašľom, bolesťou na hrudníku. V závažných prípadoch dochádza k lymfedému.

Známky nádoru v bruchu sú nadúvanie, bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta. Brušná forma lymfómu je ťažká, s vysokou horúčkou, silnou slabosťou, vyčerpaním.

Primárnu léziu kostnej drene je ťažké podozrievať z dôvodu niekoľkých príznakov ochorenia. Po dlhú dobu sa vyvíja bez výrazných prejavov, lymfatické uzliny sa nezvyšujú.

Symptómy kostného lymfómu sa líšia v závislosti od histologického typu a lokalizácie nádoru, ale jeho hlavným prejavom je bolesť. Porážka chrbtice je sprevádzaná bolesťou chrbta, ktorá dáva panve, nohám. Bolesť sa zvyšuje tlakom na zmenené stavce. Novotvar vedie k obmedzeniu pohyblivosti kĺbov. Môžu sa vyskytnúť aj neurologické poruchy vo forme necitlivosti alebo zášklby končatín, svalovej slabosti, opuchu rúk a nôh. Kompresia miechy vedie k paréze a paralýze nôh, dysfunkcii panvových orgánov.

Následkom lymfómu kostného tkaniva môžu byť patologické zlomeniny, ktoré však nie sú typické pre Hodgkinov lymfóm.

Lymfóm rebier sa okrem bolesti prejavuje prítomnosťou opuchu a výskytom chrumkavosti pri palpácii. Koža v hrudnej kosti je hyperemická, natiahnutá.

Bežné príznaky kostného lymfómu:

• zvýšenie telesnej teploty. Toto znamenie sa často objavuje ako prvé. Na začiatku ochorenia môže byť teplota subfebrilná, ale s progresiou nádorového procesu sa vyvíja horúčka až do 40 ° C;
• celková slabosť (niekedy veľmi výrazná, až po invaliditu);
• bolesť hlavy;
• potenie (najmä v noci);
• strata váhy;
• strata chuti do jedla;
• lokalizovaný alebo generalizovaný pruritus.

Poškodenie kostnej drene vedie k jej leukemizácii a poruche krvotvorby, ktorá je sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi:

• anémia;
• zvýšené krvácanie slizníc;
• modriny na koži.

Ďalším príznakom kostného lymfómu môžu byť infekčné ochorenia, ktoré sa spájajú v dôsledku zníženia imunity. Častejšie pacienti trpia zápalom pľúc, toxoplazmózou, vírusom herpes zoster, kandidózou.

Od objavenia sa prvých príznakov ochorenia po jeho progresiu môže uplynúť mesiac, možno aj niekoľko rokov. Všetko závisí od typu rakoviny.

Diagnóza ochorenia

Pri diagnostike kostného lymfómu je prvým krokom vyšetrenie a prehmatanie všetkých dostupných lymfatických uzlín s cieľom identifikovať v nich patologické zmeny. Lekár musí určiť počet zmenených uzlín, ich veľkosť a umiestnenie. Venujte pozornosť stavu pokožky a stupňu bolesti pri palpácii. Ak existujú príznaky rakoviny kostí, potom sa postihnuté kosti sondujú.

Pacientovi je predpísaný všeobecný klinický krvný test na stanovenie hladiny hemoglobínu, červených krviniek, krvných doštičiek atď. a biochemická štúdia, počítanie množstva bielkovín, kreatinínu, močoviny, bilirubínu, alkalickej fosfatázy, pečeňových enzýmov. Pri non-Hodgkinových lymfómoch sa zvyčajne pozoruje lymfocytóza a leukopénia, pri lymfogranulomatóze - posun v zložení sérových proteínov (fibrinogén, globulín, C-reaktívny proteín, haptoglobulín). Všetky lymfómy sú charakterizované zvýšením rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR), v neskorších štádiách - anémiou.

Dôležitým bodom je test na infekciu HIV a syfilis, pretože lymfóm môže byť prvým príznakom AIDS.

Na určenie rozsahu lymfadenopatie sa používa ultrazvuk. Skontrolujte lymfatické uzliny rôznych orgánov: brušnú dutinu, pečeň, slezinu. Na podrobnejšie vyšetrenie hrudníka a brucha sa používa počítačová tomografia (CT). Podľa indikácií je predpísané zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a pozitrónová emisná tomografia (PET). Tieto typy tomografie sú veľmi presné, umožňujú skenovať celé telo naraz a odhaliť vzdialené metastázy. Rádioizotopový výskum stroncia a gália je veľmi účinný na detekciu najmenších kostných nádorov.

Na potvrdenie prítomnosti uzlov v kostiach je predpísané röntgenové vyšetrenie. Röntgenový obraz pri lymfogranulomatóze kosti je rôznorodý. Niektoré majú ohniská deštrukcie kostí, zatiaľ čo iné majú indurácie. Kombinácia oboch procesov je možná. Tieto ohniská môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, s jasnými okrajmi a rozmazané. S klíčením lymfómu zvonku je viditeľná deštrukcia kortikálnej vrstvy rôznych hĺbok, ktorá sa časom zväčšuje. Osteoskleróza sa často nachádza na stavcoch. Porážka rebier môže byť sprevádzaná opuchom kosti.

Takáto rozmanitosť kostných zmien pri Hodgkinovom lymfóme vytvára určité ťažkosti pri stanovení diagnózy. Nie je ľahké ho odlíšiť od primárnych kostných nádorov a rakovinových metastáz. Non-Hodgkinove lymfómy kostí sú podobné Ewingovmu sarkómu.

Na konečné potvrdenie diagnózy lymfómu sa vykoná punkčná biopsia, to znamená, že bodkovaný bod sa odoberie z postihnutej lymfatickej uzliny do špeciálnej striekačky na cytologické a histologické vyšetrenie, ako aj na imunofenotypizáciu. Ale vzhľadom na malé množstvo získaného materiálu, ako aj možnosť absencie charakteristických markerov indikujúcich zapojenie kostnej drene do procesu, existuje možnosť falošnej diagnózy. Na získanie presných výsledkov sa uchyľujú k otvorenej trepanobiopsii kostnej drene. Táto analýza je presnejšia.

Ak sa v získanej vzorke našli bunky Berezovského-Sternberga, potom je diagnostikovaná lymfogranulomatóza. Non-Hodgkinove lymfómy sú definované klastrami diferenciácie (CD) a špecifickými markermi.

Okrem toho diagnóza kostného lymfómu môže zahŕňať:

• scintigrafia skeletu;
• imunologické štúdie.

Liečba kostného lymfómu

Lymfóm kosti sa lieči kombináciou metód, ako sú:

1. chemoterapia;
2. liečenie ožiarením;
3. chirurgické odstránenie nádoru;
4. transplantácia kmeňových buniek.

Odstránenie kostného lymfómu sa vykonáva s jednotlivými solitárnymi nádormi. Vykonáva sa segmentová resekcia alebo rozsiahlejšie operácie, napríklad excízia puzdra kosti alebo amputácia končatiny. Potom sa namiesto odstránených orgánov nainštalujú protézy, vizuálne chyby sa eliminujú plastickou chirurgiou.

Kompresia miechy môže vyžadovať operáciu chrbtice.

Polychemoterapia kostného lymfómu je najúčinnejšia. Existuje mnoho režimov na užívanie chemoterapeutických liekov.

Na liečbu lymfogranulomatózy sa používajú tieto schémy:

1. , Cyklofosfamid, Prokarbazín, v kombinácii s glukokortikoidom Prednizolónom.
2. doxokrubicín, bleomycín.
3. Vinblastín, Chlorambucín, Prokarbazín, Prednizolón.

Pri non-Hodgkinových lymfómoch sa v závislosti od agresivity a prognózy pre pacientov používajú tieto kombinácie liekov:

1. , doxorubicín, vinkristín, .
2. Cyklofosfamid, vinkristín, prednizolón.
3. Bleomycín, doxorubicín, cyklofosfamid, vinkristín, prednizolón.

Len lekár môže na základe diagnostických údajov zvoliť adekvátny liečebný režim pre kostný lymfóm. Strávte asi 8 kurzov v intervaloch 2 týždňov. 3 týždne po ukončení polychemoterapie začína cyklus ožarovaní.

Starší pacienti nevydržia bremeno užívania toľkých liekov naraz, preto im je predpísaná monochemoterapia s 1 liekom. Pri malígnom lymfóme kosti je vhodné doplniť lieky na chemoterapiu. Je to antigén, ktorý vedie k smrti buniek CD-20.

Treba poznamenať, že u pacientov starších ako 60 rokov je schopnosť dosiahnuť úplnú remisiu takmer 2-krát nižšia ako u mladých pacientov. Spolu s chemoterapiou kostného lymfómu naberá na obrátkach aj transplantácia kmeňových buniek. Transplantujú sa vlastné aj darcovské kmeňové bunky. Takáto operácia v niektorých prípadoch vedie k úplnej remisii lymfómu. Prípady odmietnutia darcovských orgánov nie sú vylúčené.

Liečba lymfómov kombinovanou chemoradiačnou metódou môže zvýšiť mieru prežitia pacientov o 25 – 30 %. Skutočnosť, že lymfogranulomatóza skeletu patrí do štádia IV, robí použitie radiačnej terapie opodstatneným, hoci názory odborníkov na jej účinnosť sa líšia. Niektorí poukazujú na zlepšenie výkonnosti po zaradení radiačnej terapie, iní sa domnievajú, že slúži len na paliatívne účely.

Používajú rôzne metódy lokálneho ožarovania kostného lymfómu a postihnutých lymfatických uzlín, ako aj röntgenovú a diaľkovú terapiu. Odporúčané dávky - 4000-4500 rad. Keďže ochorenie je zvyčajne generalizované, ožarovanie sa vykonáva na všetkých oblastiach lymfatických uzlín, počnúc periférnymi. Ožarovanie a chemoterapia sa podávajú pred aj po operácii kostného lymfómu. Výber optimálnej možnosti liečby je individuálny.

Výsledky štúdií ukázali, že u mnohých pacientov s formálnym štádiom IVB lymfogranulomatózy, ako aj s počiatočnými štádiami lymfosarkómu, po priebehu ožarovania nastala úplná remisia: bolestivý syndróm ustúpil, neurologické poruchy, obnovila sa štruktúra kostí. Samozrejme, pri IV skutočnom štádiu lymfogranulomatózy a pri nehodgkinských lymfómoch jedna radiačná terapia nestačí. Má sa používať v kombinácii s chemoterapiou.

V pokročilých prípadoch môže radiačná terapia kostného lymfómu pomôcť zmierniť stav pacienta a zabrániť komplikáciám, ako sú zlomeniny a kompresia miechy.

Symptomatická liečba zahŕňa:

• užívanie analgetík na zmiernenie bolesti;
• liečba anémie krvnou transfúziou alebo injekciou erytropoetínu;
• užívanie antibiotík, antivírusových alebo antifungálnych liekov na liečbu infekčných komplikácií lymfómu;
• zvýšená imunita (predpísané sú interferónové prípravky).

Materiálov na liečbu kostného lymfómu je pomerne málo, takže existuje nádej, že v budúcnosti budú prijaté účinnejšie liečebné režimy pre túto chorobu.

Recidíva kostného lymfómu

Frekvencia recidívy lymfómov závisí od:

• špecifický typ ochorenia (napríklad indolentné lymfómy, ktoré dobre reagujú na liečbu, často sa opakujú);
• odpoveď na terapiu prvej línie;
• veľkosť nádoru, počet postihnutých lymfatických uzlín a orgánov;
• štádia ochorenia;
• stav pacienta.

Liečba relapsov by mala zahŕňať nové techniky. Použite iné lieky, režimy, dávkovanie. Vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kmeňových buniek preukázala vysokú účinnosť. Opäť ju možno vykonať len u pacientov s dobrým celkovým somatickým stavom. Zvyšuje výsledky liečby pridaním interferónu-alfa do cytostatických prípravkov.

Na sledovanie stavu nádoru po liečbe sa pravidelne vykonávajú krvné testy a rádiografia av prípade potreby CT alebo MRI. To umožňuje včasné odhalenie recidív rakoviny.

Ak sa progresia lymfómu pozoruje v prvom roku po ukončení liečby, potom je prognóza veľmi nepriaznivá. Ak dôjde k recidíve po 1-2 rokoch remisie, potom je celkom možný priaznivý výsledok. Opakované recidívy kostného lymfómu spôsobujú smrť pacienta.

Kostný lymfóm: prognóza

Prognóza kostného lymfómu závisí od:

• typ ochorenia (pri non-Hodgkinových lymfómoch je prognóza oveľa horšia ako pri lymfogranulomatóze);
• počet nádorových lymfatických uzlín;
• lokalizácia ochorenia;
• rozsah procesu.

Prognóza lymfogranulomatózy je 50 – 70 % 5-ročného prežitia. S non-Hodgkinovými lymfómami - 25-30% (v priemere). Úlohu zohráva typ lézie: ak ide o kostné metastázy lymfómu, potom bude liečba náročnejšia ako pri primárnom kostnom nádore.

Nezabudnite, že s každým relapsom sa priemerná miera prežitia znižuje.

Podľa klinického obrazu sa rozlišujú agresívne a indolentné non-Hodgkinove lymfómy. Prvé sa vyvíjajú rýchlo, ale majú dobrú šancu na vyliečenie (30-40%). Ide o folikulárny veľkobunkový lymfóm, difúzny malobunkový, difúzny imunoblastický, difúzny zmiešaný. Priemerná dĺžka života s agresívnymi typmi lymfómov je približne 1 rok.

Indolentné formy: lymfocytový lymfóm s malými bunkami, folikulárny s malými bunkami, folikulárny zmiešaný, lymfóm plášťovej zóny, difúzny z malých buniek. Líšia sa dlhým priebehom, ale nedajú sa vyliečiť. Napriek tomu 70% pacientov s indolentnými lymfómami podľa štatistík žije dlhšie ako 7 rokov. Vyskytujú sa aj vysoko agresívne non-Hodgkinove lymfómy. Patria sem Burkittov lymfóm, T-bunková leukémia a lymfoblastický lymfóm. Priemerná dĺžka života s takýmito formami ochorenia sa počíta v mesiacoch.

Informatívne video

KAPITOLA 1. NIE HODGKINSKÉ LYMFÓMY:

OTÁZKY KLASIFIKÁCIE A TERMINOLÓGIE.

POSTULOVANÉ NORMÁLNE ANALÓGY

NÁDOROVÉ BUNKY.

KAPITOLA 2. CHARAKTERISTIKA PACIENTOV A METÓDY

VÝSKUM.

KAPITOLA 3. POŠKODENIE KOSTNEJ DRENE.

KAPITOLA 4. ZMIEŠANÉ V ZLOŽENÍ LYMFODNÝCH BUNIEK

TYP POŠKODENIA KOSTNEJ DRENE.7 D

KAPITOLA 5

KAPITOLA 6

BEZ "LEUKEMICKÉHO" OBRAZU V ASPIROVANÍ A KRVI.

KAPITOLA 7. KOMBINOVANÉ (SÚVISIACE) LYMFOPROLIFERATÍVNE NÁDORY.

RICHTEROV SYNDRÓM.

Úvod dizertačnej prácena tému "Onkológia", Osmanov, Dzhelil Shevketovich, abstrakt

Vďaka základnému výskumu v oblasti imunológie lymfopoézy sa v súčasnosti výrazne spresnil koncept postupných štádií normálnej diferenciácie B- a T-buniek. Koncept postulovaných normálnych analógov nádorových buniek, založený na myšlienke, že každý imunomorfologický variant non-Hodgkinovho lymfómu predstavuje blok diferenciácie B- alebo T-buniek v rôznych štádiách dozrievania, sa plne odráža v najnovšej klasifikácii nádorov. hematopoetických a lymfoidných tkanív Svetovej organizácie zdravia 2001. Klasifikačný systém WHO z roku 2001 zahŕňa lymfómy aj leukémie („leukémie“).

Kostná dreň je jednou z najčastejších oblastí špecifickej extranodálnej distribúcie non-Hodgkinových lymfómov a pri leukémii vždy existuje možnosť lokálneho nádorového bujnenia. Otázka vzťahu leukémie k malígnym lymfómom je veľmi zložitá, kontroverzná, terminologicky neprehľadná a dodnes nie celkom jasná. Nakreslite čiaru medzi akútnou lymfoblastickou leukémiou a lymfoblastickým lymfómom, ako aj medzi B-chronickou. lymfocytárnej leukémie a lymfocytového lymfómu, je to často naozaj mimoriadne náročné. Problematika primárnej diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je obzvlášť dôležitá pri súčasnej detekcii extramedulárnych nádorových formácií a leukemických zmien, teda pri včasnom poškodení kostnej drene. Doteraz je rozlíšenie medzi týmito chorobami úplne v rozsahu klinickej analýzy a závisí výlučne od odborných skúseností a názorov autora.

Napriek významným úspechom v klinickej onkológii vo všeobecnosti, vrátane moderných možností detailnej morfologickej, imunologickej a molekulárno-biologickej charakterizácie nádorových buniek, je problematika rozlíšenia rôznych imunomorfologických variantov non-Hodgkinových lymfómov so zapojením kostnej drene do nádorového procesu stále aktuálna. ešte zďaleka nie je vyriešené. Problém je komplikovaný tým, že rovnaký typ lézie kostnej drene z hľadiska bunkového zloženia možno pozorovať pri rôznych imunomorfologických variantoch nádoru a naopak, pri rovnakom variante ochorenia môže byť odlišný typ lézie kostnej drene. rozvíjať.

Existuje dostatok dôvodov domnievať sa, že bunkové zloženie lymfómu v léziách kostnej drene presne zodpovedá typu pôvodného nádoru. V skutočnosti to nie je vždy prípad non-Hodgkinových lymfómov. Okrem toho závažný klinický problém predstavujú kombinované (pridružené) lymfoproliferatívne ochorenia, ktorých základom je Richterov syndróm. Tu sú určité ťažkosti pri interpretácii lymfoidného nádoru a v dôsledku toho pri voľbe adekvátnej liečby spojené s detekciou morfologických znakov kompozitivity a nesúladu. Veľký klinický význam má aj správna interpretácia rôznych nezhodných imunomorfologických stavov.

Nie vždy pri non-Hodgkinových lymfómoch je poškodenie kostnej drene sprevádzané leukemickým obrazom v krvi. V niektorých prípadoch sa zapojenie kostnej drene do malígneho procesu diagnostikuje až histologickým vyšetrením materiálu získaného trepanobiopsiou iliakálnych kostí, pričom v bodkovom a periférnom krvnom nátere nie sú žiadne morfologické známky nádorových lézií. Hodnotu biopsie kostnej drene pre diagnostiku, staging a kontrolu reziduálnej choroby pri rôznych imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových lymfómov nikto nespochybňuje. Klinický význam trepanobiopsie ako metódy na zvýšenie frekvencie detekcie lézií kostnej drene pri lymfómoch je široko diskutovaný v literatúre.

Osobitný význam pri rôznych imunomorfologických variantoch poškodenia kostnej drene u non-Hodgkinových lymfómov majú otázky racionálnej taktiky liečby a výberu najvhodnejšej metódy chemoterapie. Riešenie týchto problémov môže pomôcť zlepšiť kvalitu života pacientov a prípadne aj mieru prežitia.

Problém poškodenia kostnej drene pri non-Hodgkinových lymfómoch zrejme nemožno posudzovať izolovane od teórie progresie nádoru, ktorej všeobecné ustanovenia zaviedol do hematológie A.I. Vorobjov. Je tu tiež veľa kontroverzií a nevyriešených vecí. Silné lézie kostnej drene skutočne často predstavujú neskoré štádium progresie nádoru, výrazne meniace klinický obraz choroby, odpoveď na liečbu a prognózu. Neblastické poškodenie kostnej drene sa môže vyvinúť v rôznych obdobiach ochorenia a nie je vždy terminálnym stavom. Okrem toho existujú náznaky, že lymfocytárnu infiltráciu kostnej drene možno vo všeobecnosti považovať za hematologický príznak, ktorý nezhoršuje priebeh ochorenia.

Táto štúdia ponúka pohľad na non-Hodgkinove lymfómy z kostnej drene. Tento prístup je nielen z vedeckého hľadiska zaujímavý, ale do značnej miery aj z dôvodu potrieb kliniky a má veľký praktický význam. Riešenie problému poškodenia kostnej drene u non-Hodgkinových lymfómov, berúc do úvahy morfologické a imunologické znaky nádorových buniek, je nielen relevantné, ale do značnej miery aj osvetľuje niektoré otázky patogenézy lymfómov vo všeobecnosti a, zo špeciálneho uhla pohľadu, odhaľuje množstvo diferenciálno-diagnostických a taktických medicínskych úloh.

Cieľom tejto práce bolo študovať znaky poškodenia kostnej drene u rôznych imunomorfologických variantov non-Hodgkinových lymfómov.

Ciele výskumu.

1. Študovať klinické, hematologické, morfologické a imunologické znaky non-Hodgkinových lymfómov s blastom kostnej drene.

2. Študovať klinické, hematologické, morfologické a imunologické znaky non-Hodgkinových lymfómov s typom lézie kostnej drene zmiešaným v zložení lymfoidných buniek.

3. Študovať klinické, hematologické, morfologické a imunologické znaky non-Hodgkinových lymfómov s lymfocytárnymi léziami kostnej drene.

4. Študovať klinické, morfologické a imunologické znaky non-Hodgkinových lymfómov s postihnutím kostnej drene bez „leukemického“ obrazu v aspiráte a krvi.

5. Študovať klinické, hematologické, morfologické a imunologické znaky kombinovaných lymfoproliferatívnych ochorení na príklade Richterovho syndrómu.

Vedecká novinka. Prvýkrát sa na veľkom klinickom materiáli uskutočnila komplexná štúdia lézií kostnej drene v rôznych imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových lymfómov. Študovali sa znaky klinického priebehu, distribúcie a výsledku lymfómov s rôznymi morfologickými variantmi poškodenia kostnej drene, berúc do úvahy imunologické charakteristiky nádorových buniek.

Sú demonštrované charakteristické znaky lézií kostnej drene v rôznych imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových lymfómov. Uvádza sa charakteristika 3 cytologických typov lézií kostnej drene - blastických, zmiešaných v zložení lymfoidných buniek a lymfocytárnych. Ukázalo sa, že štúdium dynamiky a smeru nádorových zmien v kostnej dreni v priebehu ochorenia má veľký klinický význam. Z nových pozícií, s prihliadnutím na nové údaje o imunomorfologickej povahe nádorových buniek, informačný obsah cytologických, histologických a imunologických metód na vyšetrenie pacientov s rôznymi morfologickými variantmi poškodenia kostnej drene – blastové, zmiešané v zložení lymfoidných buniek a lymfocytárnych - bol hodnotený. Ukázalo sa, že pri „blastických“ a „zmiešaných“ typoch lézií kostnej drene sú imunologické parametre nádorových buniek spoľahlivejším diferenciálne diagnostickým znakom ako morfologické.

Zistilo sa, že pri mnohých nehodgkinských lymfómoch možno poškodenie kostnej drene diagnostikovať iba imunohistochemickou štúdiou trepanobioptického materiálu, zvyčajne iliakálnych kostí. Ochorenie pri takýchto klinických pozorovaniach môže prebiehať bez „leukemických“ zmien v aspiráte kostnej drene a v krvi.

Analýza imunomorfologických znakov, ako aj klinického priebehu kombinovaných lymfoproliferatívnych nádorov bola vykonaná na príklade Richterovho syndrómu. V takýchto prípadoch je pre správnu interpretáciu lymfoidného nádoru a výber adekvátnej terapie dôležité mať k dispozícii výsledky imunologickej štúdie nádorových buniek nielen v krvi/kostnej dreni, ale aj v extramedulárnych nádorových formáciách.

Pri sumarizovaní výsledkov modernej liečby sa osobitná pozornosť venuje rozvoju terapeutických prístupov a otázkam racionálnej taktiky liečby. Ukázalo sa, že pri non-Hodgkinových lymfómoch s postihnutím kostnej drene je výber adekvátneho programu protinádorovej terapie určený len imunomorfologickým variantom ochorenia.

Praktický význam.

1. Pri nehodgkinských lymfómoch môže byť poškodenie kostnej drene sprevádzané rozvojom klinického a hematologického obrazu leukémie. Cytologickému typu leukémie najčastejšie zodpovedá bunkové zloženie pôvodného nádoru. Existujú 3 cytologické typy poškodenia kostnej drene – blastické, zmiešané v zložení lymfoidných buniek a lymfocytárne.

2. Poškodenie kostnej drene typom leukémie pri non-Hodgkinových lymfómoch sa môže vyskytnúť v rôznych obdobiach ochorenia. Vo významnom počte prípadov sa súčasne zisťujú leukemické zmeny a extramedulárne nádorové formácie.

3. Silné poškodenie kostnej drene možno pozorovať nielen pri lymfoidných nádoroch z buniek s prekurzorovým fenotypom, ale aj v pomerne širokom spektre rôznych imunomorfologických variantov periférnych non-Hodgkinových lymfómov.

4. Zmiešaný v zložení lymfoidných buniek (nonblast) typ lézie kostnej drene sa najčastejšie vyvíja v lymfómoch z periférnych B-buniek. Pri lymfoblastických lymfómoch je možný zmiešaný typ poškodenia kostnej drene s prevahou nádorových lymfoidných buniek v bodkovanej kostnej dreni s nedominantnou jadrovou morfológiou. Typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek pri lymfoblastických lymfómoch je častejšie prechodný, menej často perzistentný a pretrváva počas celého priebehu ochorenia.

5. Lymfocytová lézia kostnej drene sa najčastejšie pozoruje u pacientov s B-lymfocytárnym lymfómom/chronickou lymfocytovou leukémiou a v niektorých prípadoch aj s inými imunomorfologickými variantmi periférnych B-lymfómov.

6. Taktika liečby pacientov s non-Hodgkinovými lymfómami s klinickými a hematologickými prejavmi leukémie je určená len imunomorfologickým variantom ochorenia a nezávisí od charakteru morfologických zmien v kostnej dreni.

7. Biopsia kostnej drene trepanobiopsiou iliakálnych kostí by mala byť zahrnutá do povinného súboru diagnostických opatrení pre primárnych pacientov s non-Hodgkinovými lymfómami, bez ohľadu na imunomorfologický variant ochorenia. Vysvetľuje to skutočnosť, že non-Hodgkinove lymfómy sa môžu vyskytnúť pri poškodení kostnej drene, ale bez "leukemického" obrazu v aspiráte a krvi. Trepanobiopsia je nevyhnutná pre správny staging, výber adekvátnej programovej terapie a následne pri dosiahnutí protinádorového účinku na kontrolu reziduálneho ochorenia v kostnej dreni.

8. Základom kombinovaných (diskordantných a kompozitných) lymfoproliferatívnych nádorov je Richterov syndróm, kedy sa postupne vyvinú dva B-bunkové nádory s fenotypom periférnych orgánov imunitného systému - najskôr lymfocytárne s lymfocytózou krvi/kostnej drene, a potom veľkobunkové ( imunoblastické) extramedulárne. Známky nesúladu možno nájsť aj pri veľkobunkových lymfómoch s postihnutím kostnej drene bez „leukemického“ obrazu v aspiráte a krvi. Liečba sa má predpísať s prihliadnutím na prognosticky nepriaznivú zložku kombinovaného lymfoidného nádoru bez ohľadu na povahu zmien v kostnej dreni.

Záver dizertačnej rešeršena tému "Poškodenie kostnej drene pri non-Hodgkinových lymfómoch"

1. Kostná dreň je jednou z najčastejších oblastí extranodálneho šírenia non-Hodgkinových lymfómov. Typ lézie kostnej drene v non-Hodgkinových lymfómoch možno charakterizovať ako blastický, zmiešaný v zložení lymfoidných buniek a lymfocytárny.

2. Pri non-Hodgkinových lymfómoch s blastickými léziami kostnej drene sú imunologické parametre lymfoidných buniek stabilnejším a stabilnejším diferenciálne diagnostickým znakom ako morfologické. Silné poškodenie kostnej drene možno pozorovať nielen pri lymfoblastických lymfómoch B-, T- a NK-bunkového pôvodu, ale aj pri rôznych imunomorfologických variantoch periférnych non-Hodgkinových lymfómov. Silná lézia kostnej drene pri periférnych non-Hodgkinových lymfómoch je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Burkittov lymfóm je diagnostikovaný ako lézia L3 podľa klasifikácie FAB. Pri folikulárnych lymfómoch a lymfómoch z plášťových buniek sa povaha lézie považuje za "blastoidnú/blastoidnú". Difúzne veľké B-bunkové a angioimunoblastické T-bunkové lymfómy s blastickými léziami kostnej drene sú charakterizované prítomnosťou veľkých a obrovských foriem blastových buniek v punktáte.

3. Pri B- a T-lymfoblastických lymfómoch možno pozorovať typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek, kedy lymfoblasty v bodkovanej kostnej dreni neprevládajú medzi lymfoidnými prvkami a tvoria najviac 5- 10 %. Tento stav môže byť prechodný a vyskytuje sa len v počiatočných štádiách poškodenia kostnej drene, alebo pretrvávajúci a pretrvávajúci počas celého priebehu ochorenia.

4. Pri B- a T-lymfoblastických lymfómoch detekcia nádorových lymfoidných buniek s rôznymi morfologickými charakteristikami v kostnej dreni („lymfocyt“<-»>lymfoblast“) nemá zásadný klinický význam. Takéto pozorovania možno interpretovať ako „homogénne v imunologických charakteristikách, ale heterogénne v morfologických parametroch, nádor z buniek s progenitorovým fenotypom“. Liečba sa má vykonávať podľa programov vyvinutých pre akútnu lymfoblastickú leukémiu.

5. Silná lézia kostnej drene vo folikulárnom, plášťovom, difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme, angioimunoblastickom T-bunkovom lymfóme, ako aj Burkittov lymfóm by sa mala považovať za jednu z extranodálnych lokalizácií non-Hodgkinovho lymfómu, čo naznačuje štádium IV nádoru šírenie. Liečba sa má vykonávať podľa programov vyvinutých pre zodpovedajúce imunomorfologické varianty nádoru.

6. Typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek sa vyznačuje súčasnou prítomnosťou v kostnej dreni malých lymfocytov, väčších lymfoidných elementov s rôznymi jadrovými konfiguráciami – okrúhle, štiepené („rozštiepené“), so zárezom resp. depresia a tiež v niektorých prípadoch malý počet buniek s blastickou jadrovou morfológiou. Pri zmiešanom type lézie kostnej drene v bodkovanej kostnej dreni vždy prevládajú bunky s neblastickou jadrovou morfológiou. Pojmy "prolymfocyt", "centrocyt" (bunky s štrbinou v jadre), ako aj bunky "podobné centrocytom" sa používajú na označenie lymfoidných prvkov s rôznymi konfiguráciami jadier. Typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek sa pozoruje hlavne u non-Hodgkinových lymfómov z buniek s fenotypom periférnych orgánov imunitného systému.

7. Nádorová infiltrácia kostnej drene zmiešaného typu s normálnymi parametrami hemogramu bola pozorovaná u 57 % pacientov s folikulárnymi a 30 % s lymfómami z plášťových buniek. Pri periférnych non-Hodgkinových lymfómoch by normálny hemogram počas počiatočnej diagnózy nádoru nemal slúžiť ako dôvod na odmietnutie cytologického vyšetrenia bodkovanej kostnej drene. Chemoterapeutické programy pre rôzne imunomorfologické varianty periférnych non-Hodgkinových lymfómov so zmiešaným typom lézie kostnej drene a bez nej v zložení lymfoidných buniek sa nelíšia.

8. Lymfocytová lézia kostnej drene pri lymfocytovom lymfóme je charakterizovaná prítomnosťou malých lymfocytov v kostnej dreni; počet prolymfocytov v myelograme nepresahuje 10-15%. Vo všetkých ostatných imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových lymfómov s lymfocytárnym typom lézie možno v kostnej dreni spolu s lymfocytmi zistiť väčšie lymfoidné elementy s rôznou konfiguráciou jadier – okrúhle, štiepené, s vrubom alebo priehlbinou. Pri folikulárnom lymfóme sa bunky s rozštiepenými jadrami nazývajú centrocyty, vo všetkých ostatných imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových lymfómov sa označujú ako „centrocytoidné“ elementy, alebo ako bunky centrocytového typu. Liečebné programy pre lymfocytový lymfóm a chronickú lymfocytovú leukémiu sa nelíšia. Pri periférnych non-Hodgkinových lymfómoch s lymfocytárnymi léziami kostnej drene a bez nich sa liečba uskutočňuje podľa jednotných schém.

9. Normálne bunkové zloženie hemogramov a myelogramov vo všetkých imunomorfologických variantoch non-Hodgkinových B- a T-lymfómov je absolútnou indikáciou pre biopsiu kostnej drene. Najrozvinutejšou technikou, ktorá umožňuje získať dostatočný (aspoň 20 mm) „stĺpec“ intaktnej kostnej drene na imunohistochemické vyšetrenie, je trepanobiopsia z oblasti zadnej hornej časti bedrovej chrbtice. Klinické situácie, kedy je lymfóm detegovaný histologickým vyšetrením materiálu trepanobiopsie iliakálnych kostí s normálnymi parametrami myelogramu a hemogramu, sú charakterizované ako pozorovania s poškodením kostnej drene bez „leukemického“ obrazu v aspiráte a krvi.

10. Poškodenie kostnej drene trepanobiopsiou bez „leukemického“ obrazu v aspiráte a krvi je možné pozorovať pri lymfocytárnej, folikulárnej, plášťovej bunke, difúznej veľkej B-bunke, anaplastickej veľkobunkovej CD30+, ako aj periférnej T-bunke ( nešpecifikované) non-Hodgkinove lymfómy. Ide o 25 % z celkového počtu pacientov s non-Hodgkinovými lymfómami s postihnutím kostnej drene. Biopsia iliakálneho trefínu nasledovaná imunohistochemickým vyšetrením materiálu môže zabrániť chybnému určeniu. Po dosiahnutí remisie môže táto metóda slúžiť ako účinný prostriedok na kontrolu reziduálnej choroby v kostnej dreni. V 89% prípadov s normálnymi hemo- a myelogramami v histologických preparátoch kostnej drene možno pozorovať fokálny rast lymfómu so známkami sklerózy v léziách. Tieto dve okolnosti – ohnisko lézie a prítomnosť sklerózy – môžu spôsobiť „neprítomnosť“ nádorových buniek v kostnej dreni a krvnom aspiráte.

11. Priebeh lymfocytového lymfómu/chronickej lymfocytovej leukémie môže byť komplikovaný rozvojom difúzneho veľkobunkového (imunoblastického) lymfómu, ktorý sa prejavuje komplexom symptómov nazývaným Richterov syndróm. Ostro zväčšené lymfatické uzliny alebo izolované extranodálne nádory zistené v pokojnom priebehu chronického lymfoproliferatívneho ochorenia bez ohľadu na dynamiku lymfocytózy krvi a kostnej drene by mali slúžiť ako objekt diagnostickej punkcie a/alebo biopsie. Rozvoj difúzneho veľkobunkového (imunoblastického) lymfómu v priebehu chronického lymfatického nádoru neznamená vždy terminálny stav, hoci zodpovedá neskoršiemu štádiu progresie nádoru. Vývoj veľkobunkového lymfómu pri Richterovom syndróme nie je spojený s trvaním priebehu lymfocytového nádoru.

12. Pri Richterovom syndróme počas vývoja veľkobunkového (imunoblastického) lymfómu je možná spontánna regresia lymfocytózy krvi a kostnej drene, to znamená vymiznutie hlavného znaku lymfocytového nádoru. Regresia lymfocytózy v lymfatickom nádore zo zrelých buniek, ktorá sa časovo zhoduje (predchádza) s objavením sa celkových symptómov a generalizáciou extramedulárneho nádorového procesu, by mala slúžiť ako základ pre diagnostickú biopsiu, po ktorej nasleduje imunomorfologická štúdia nádorového tkaniva s povinné cytologické vyšetrenie odtlačkov.

13. Detekcia difúzneho veľkobunkového (imunoblastického) lymfómu v obraze krvi a kostnej drene, charakteristického pre lymfocytový nádor, je ťažko interpretovateľná klinická situácia. Pre správnu diagnostiku, optimálne riešenie taktických otázok a výber adekvátnej metódy chemoterapie je dôležité mať k dispozícii výsledky imunologickej fenotypizácie lymfoidných elementov nielen v krvi/kostnej dreni, ale aj v extramedulárnych nádorových útvaroch. Kombinované (nesúladné) lymfoproliferatívne ochorenia s následným vývojom dvoch nádorov z buniek s fenotypom periférnych orgánov imunitného systému - najskôr lymfocytárneho a potom veľkobunkového (imunoblastického) - treba kvalifikovať ako Richterov syndróm. Liečba sa má vykonávať s prihliadnutím na prognosticky nepriaznivú zložku lymfómu, bez ohľadu na charakter zmien v kostnej dreni.

ZÁVER

V osemdesiatych rokoch Yu.I. Lorie a G.V. Kruglová publikovala celý rad prác špecificky venovaných štúdiu klinických a morfologických znakov malígnych lymfómov vyskytujúcich sa s rôznymi typmi lézií kostnej drene [Kruglova G.V. a kol., 1972; Lorie Yu.I. a kol., 1975]. Zapojenie do nádorového procesu kostnej drene s rozvojom obrazu „leukémie“ – akútnej alebo chronickej – autori charakterizovali ako „leukemizáciu lymfosarkómu“. Zistilo sa, že pri leukémii je možný rozvoj lokálnych nádorových bujnení a lymfómy môžu byť niekedy sprevádzané leukemickým krvným obrazom. Treba povedať, že výsledky týchto štúdií, realizovaných ešte pred plošným zavedením metód imunologického fenotypovania do klinickej praxe, zostávajú aktuálne dodnes. V jednom z posledných diel Yu.I. Lorie a jeho kolegovia, venujúci sa klinickým a morfologickým paralelám pri lymfosarkómovej leukémii prolymfocytárneho typu, v podstate charakterizovali typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných elementov s podrobným cytologickým popisom buniek s „rozštepom“ v jadre. Takéto prípady autori dômyselne považovali nie za špeciálnu formu leukémie, ale za leukemické štádium (fázu) lymfosarkómu.

V nasledujúcich rokoch bol tento smer klinického a morfologického výskumu doplnený o rozsiahle zavedenie imunologických metód na vyšetrenie pacientov a na jeho čele stál G.V. Kruglovej. V istom zmysle táto štúdia, venovaná problematike poškodenia kostnej drene u non-Hodgkinových lymfómov, opúšťa kliniku ako záverečná, čím sa vytvára čiara za klinickým a imunomorfologickým štádiom (obdobím) štúdia non-Hodgkinových lymfómov. . Príspevok ponúka pohľad na non-Hodgkinove lymfómy z kostnej drene - pojmy, typy, povaha, znaky atď., ich lézie. Tento prístup je do značnej miery diktovaný potrebami kliniky a má veľký praktický význam. Je predsa všeobecne známe, že najčastejšou, špecifickou, ovplyvňujúcou klinický priebeh nádoru je kostná dreň, zóna extranodálneho šírenia non-Hodgkinovho lymfómu. Ako správne poznamenal G.V. Kruglov, postihnutie kostnej drene pri non-Hodgkinových lymfómoch môže nastať v ktoromkoľvek období ochorenia, skôr či neskôr, pokračovať rôzne dlhú dobu, byť detekované neustále alebo vymiznúť nielen po liečbe, ale aj spontánne (Richterov syndróm). Problém poškodenia kostnej drene nielenže osvetľuje niektoré otázky patogenézy lymfómov vo všeobecnosti, ale odhaľuje aj množstvo diferenciálno-diagnostických a taktických terapeutických problémov zo špeciálneho uhla pohľadu.

Napriek určitej konvenčnosti sú v práci identifikované 3 cytologické typy lézií kostnej drene: blastické, zmiešané a lymfocytové. Pre spravodlivosť treba poznamenať, že typy nádorovej infiltrácie kostnej drene typu „blast – neblast“ vôbec nenesú znaky konvenčnosti. V skutočnosti blastové bunky - buď sú v kostnej dreni, alebo nie sú. Určitú konvenčnosť možno vysledovať len pri výbere variantov v rámci „bezmocnej“ lézie a je to spôsobené morfologickou heterogenitou lymfoidných elementov.

Blastový typ lézie kostnej drene bol pozorovaný v 25 % prípadov a charakterizovala ho prevládajúca proliferácia buniek s blastovou morfológiou jadier – lymfoblastov v nádoroch z T-, B- a NK-prekurzorov (59 %), blast-ny /blastoidné elementy pri malígnych lymfoproliferatívnych ochoreniach z buniek s fenotypom periférnych orgánov imunitného systému - folikulárny, plášťová bunka, difúzny veľkobunkový B-bunkový, angioimunoblastový T-bunkový lymfóm, ako aj Burkittov lymfóm (41 %).

Podľa našich a literárnych údajov možno teda blastické poškodenie kostnej drene pozorovať v pomerne širokom spektre rôznych imunomorfologických variantov non-Hodgkinových lymfómov. Použitie rôznych názvov - lymfoblastický lymfóm a akútna lymfoblastická leukémia - na označenie jednej choroby je povolené len pre zhubné novotvary z lymfoidných buniek s fenotypom prekurzora (centrálne orgány imunitného systému - kostná dreň alebo týmus). Tento prístup je absolútne neprijateľný na charakterizáciu rôznych imunomorfologických variantov periférnych non-Hodgkinových lymfómov, spojených podľa jedného spoločného znaku - "blastového" typu lézie kostnej drene. Tu môžeme hovoriť o rôznych variantoch jednej choroby - non-Hodgkinovho lymfómu - s rozšírením do kostnej drene ako "leukémia".

Vo všeobecnosti sa pri T- aj B-lymfoblastických lymfómoch, keď je kostná dreň zapojená do malígneho procesu, vyvinie obraz typický pre akútnu lymfoblastickú leukémiu, ktorej diagnostika nespôsobuje zvláštne ťažkosti. V niektorých prípadoch sa však môže vyskytnúť vážny klinický problém, ktorý je charakterizovaný ako morfologický nesúlad medzi typom „leukémie“ vyvinutej v kostnej dreni/krvi a typom pôvodného nádoru. Ide o prípady T- a B-lymfoblastických lymfómov s typom lézie kostnej drene zmiešanej v zložení lymfoidných buniek, keď lymfoblasty medzi lymfoidnými prvkami tvoria nie viac ako 5-10%.

Tento stav môže byť prechodný a vyskytuje sa len v počiatočných štádiách poškodenia kostnej drene, alebo pretrvávajúci a pretrvávajúci počas celého priebehu ochorenia. Tu je dôležité, že tak v kostnej dreni, ako aj mimo (v krvi) lymfoidné bunky s rôznou, vrátane „neblastovej“ jadrovej morfológie, mali v podmienkach rastu nádoru perzistentné, stabilné a identické imunologické markerové parametre, čo umožnilo nastaviť správna diagnóza nádoru z buniek s progenitorovým fenotypom. V takýchto klinických situáciách je jediným správnym liečebným prístupom použitie programov špeciálne navrhnutých na liečbu pacientov s akútnou lymfoblastickou leukémiou, aj keď nádorové bunky v kostnej dreni pri lymfoblastických lymfómoch nemožno svojimi morfologickými parametrami charakterizovať ako blasty. Toto je obzvlášť dôležité v prípadoch, keď z nejakého dôvodu nebola vykonaná biopsia nádoru, po ktorej nasledovala imunomorfologická štúdia diagnostického materiálu.

Treba podotknúť, že s takýmito situáciami sme sa stretli nielen my. Takže v jednej zo základných monografií, špeciálne venovaných patológii kostnej drene, sa tvrdí, že niekedy možno chronickú lymfocytovú leukémiu „zamieňať“ s akútnou lymfoblastickou leukémiou, aj keď s výhradou, že to možno pozorovať v prípadoch, keď nie je dostatok diagnostického materiálu a je nemožné posúdiť cytologické detaily.nádorové bunky.

Ak sa pri lymfoblastických lymfómoch poškodenie kostnej drene podobné akútnej lymfoblastickej leukémii považuje za samozrejmý vývoj nádoru, potom pri niektorých periférnych B-lymfómoch, napríklad folikulárnych, priťahuje pozornosť blastická/blastoidná infiltrácia kostnej drene špecialistov ako fenomén, ktorý si vyžaduje špeciálne štúdium. Takéto pozorovania sú v literatúre opísané ako zvláštny, nezvyčajný variant „transformácie/progresie“ folikulárneho lymfómu s difúznou „blastickou/blastoidnou“ infiltráciou kostnej drene s leukocytózou a cirkuláciou nádorových „blastických“ buniek v krvi. Inými slovami, pri folikulárnom lymfóme sa v procese „evolúcie nádoru“ môže vyvinúť morfologický obraz poškodenia kostnej drene, podobný tomu, ktorý možno pozorovať pri lymfoblastických lymfómoch a lymfómoch z plášťových buniek. Tu je vhodné pripomenúť, že klasifikácia WHO z roku 2001 uznáva existenciu blastoidného variantu lymfómu z plášťových buniek, ktorý zahŕňa dva podtypy: klasický a pleomorfný. V prvom prípade lymfómové bunky pripomínajú klasické lymfoblasty, v druhom ide o heterogénne lymfoidné elementy s veľkým rozštiepeným alebo oválnym jadrom. Pri blastoidnom variante lymfómu z plášťových buniek možno v krvi zistiť nádorové bunky pripomínajúce klasické lymfoblasty.

Znaky "blastovej" infiltrácie kostnej drene v non-Hodgkinových lymfómoch z buniek s fenotypom periférnych orgánov imunitného systému sú nasledovné. Burkittov lymfóm je diagnostikovaný ako lézia L3 podľa klasifikácie FAB. Pri folikulárnych lymfómoch a lymfómoch z plášťových buniek sa povaha lézie považuje za "blastoidnú/blastoidnú". Toto je bežná situácia pri lymfóme z blastoidných buniek plášťa a neobvyklá pri folikulárnom lymfóme, hoci ju opísali aj iní autori. Blast/blastoidný typ lézie kostnej drene pri folikulárnom lymfóme možno so všetkou pravdepodobnosťou skutočne považovať za špeciálny typ transformácie, ktorý si vyžaduje ďalšie štúdium, keď sa hromadia klinické pozorovania. Difúzne veľké B-bunkové a angioimunoblastické T-bunkové lymfómy s "blastovými" léziami kostnej drene boli charakterizované prítomnosťou veľkých a obrovských foriem blastových buniek v bodkovanej časti.

Vo všeobecnosti by sa blastické lézie kostnej drene vo folikulárnych, plášťových, difúznych veľkých B-bunkových, angioimunoblastických T-bunkových lymfómoch, ako aj Burkittov lymfóm mali považovať za jednu z extranodálnych lokalizácií nehodgkinského lymfómu, čo naznačuje šírenie nádoru štádia IV. . Liečba sa má vykonávať podľa programov a protokolov špeciálne vyvinutých pre zodpovedajúce imunomorfologické varianty nádoru.

Typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek bol diagnostikovaný u 29 % pacientov. Tento typ nádorovej infiltrácie sa vyznačoval súčasnou prítomnosťou bodkovaných malých lymfocytov v kostnej dreni, väčších lymfoidných elementov s rôznymi jadrovými konfiguráciami – okrúhle, rozštiepené („rozštiepené“), s vrubom alebo priehlbinou, a v niektorých prípadoch aj bunky s blastická morfológia jadier v rôznych kvantitatívnych pomeroch. Je potrebné zdôrazniť, že v prípade zmiešaného typu lézie kostnej drene sú v bodkovanej kostnej dreni vždy prevládajúce bunky s neblastickou jadrovou morfológiou. Na označenie lymfoidných elementov s rôznymi jadrovými konfiguráciami v závislosti od imunomorfologického variantu non-Hodgkinovho lymfómu sa v súlade s ustanoveniami klasifikácie WHO z roku 2001 používajú výrazy „prolymfocyt“, „centrocyt“ (bunka s štrbinou v jadre), ako aj bunky "podobné centrocytom". Typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek sa pozoruje hlavne (90%) v periférnych malobunkových B-lymfómoch - lymfocytárnych, folikulárnych, plášťových buniek, z buniek marginálnej zóny sleziny a tiež, ako už bolo uvedené v zriedkavých prípadoch s nádormi z T- a B-prekurzorov.

Leukemické zloženie krvi je dôležitým hematologickým príznakom poukazujúcim na možné zapojenie kostnej drene do nádorového procesu. Krvná lymfocytóza presahujúca 50 % bola pozorovaná u 43 % pacientov s folikulárnym lymfómom a 70 % s lymfómom z plášťových buniek. Nie vždy zvýšenie lymfatických buniek v leukocytovom vzorci bolo sprevádzané zvýšením počtu leukocytov. Navyše perzistentná, perzistentná a vysoká lymfocytóza nie je charakteristickým hematologickým znakom non-Hodgkinových lymfómov so zmiešaným typom postihnutia kostnej drene. Treba poznamenať, že v literatúre sa termíny "Ieukemický" alebo "leukemická fáza" používajú len na charakterizáciu nehodgkinských lymfómov, ktoré sa vyskytujú pri leukemickom zložení krvi. Zvyčajne sa to týka prípadov, keď krvný náter môže morfologicky/imunologicky potvrdiť prítomnosť lymfómu alebo pozorovania s leukocytózou a absolútnou lymfocytózou. V tých prípadoch, keď dôjde k poškodeniu kostnej drene, ale bez leukemických zmien v krvi, sa výrazy „leukemická / leukemická fáza“ vôbec nepoužívajú.

Je potrebné zdôrazniť, že z klinického hľadiska si skoré zapojenie do nádorového procesu kostnej drene zmiešaného typu s cirkuláciou nádorových buniek v krvi zasluhuje osobitnú pozornosť, už len preto, že pravdepodobnosť chybnej diagnózy je stále vysoká. Non-Hodgkinov lymfóm možno považovať za chronickú lymfocytovú leukémiu a, aj keď extrémne zriedkavo, za akútnu lymfoblastickú leukémiu. Takáto chyba môže byť nielen formálna, ale aj čisto praktická, keďže liečebné taktiky, prístupy a prognostické vyhliadky pre non-Hodgkinove lymfómy, chronické a ešte viac akútne lymfoidné leukémie sa výrazne líšia.

Lymfocytárny typ lézie kostnej drene sa vyskytol u 14 % pacientov. V bodkovanej kostnej dreni sa spolu s malými lymfocytmi našli väčšie lymfoidné elementy v množstvách nepresahujúcich 10-15%: prolymfocyty - v lymfocytoch, centrocyty - vo folikuloch a bunky ako centrocyty v iných imunomorfologických variantoch periférnych malobunkových B-lymfómov - lymfoplazmocytárny a lymfóm sleziny z buniek marginálnej zóny.

Lymfocytový typ lézie kostnej drene bol pozorovaný hlavne (84 %) pri B-lymfocytárnom lymfóme a bol charakterizovaný vývojom obrazu podobného typickej chronickej lymfocytovej leukémii. V hypercelulárnej kostnej dreni je nádor zvyčajne reprezentovaný malými lymfocytmi a počet prolymfocytov v punktáte nepresahuje 10-15%. Je potrebné zdôrazniť, že dva názvy „lymfocytárny lymfóm“ a „chronická lymfocytová leukémia“ na označenie jedného ochorenia možno použiť len pri periférnych lymfoidných nádoroch z buniek exprimujúcich na svojom povrchu IgM, zvyčajne v kombinácii s IgD, B-bunkovými antigénmi, ako aj CD5 a CD23. Pri všetkých ostatných imunomorfologických variantoch malígnych lymfoidných nádorov, aj keď sa v kostnej dreni nájde obraz zhodný s obrazom pri chronickej lymfocytovej leukémii, hovoríme už o jednom ochorení – non-Hodgkinovom lymfóme so špecifickou lokalizáciou extranodálnych lézií v r. kostnej drene. Liečebné programy pre lymfocytový lymfóm a chronickú lymfocytovú leukémiu sa nelíšia. V non-Hodgkinových lymfómoch s prítomnosťou alebo absenciou lymfocytových lézií kostnej drene sa chemoterapia tiež uskutočňuje podľa jednotných schém.

Je zvykom brať do úvahy klinické situácie, keď sa lézia kostnej drene zistí počas cytologického vyšetrenia bodkovanej kostnej drene, ako aj histologickej (imunohistochemickej) štúdie materiálu trepanobiopsie iliakálnych kostí (biopsia kostnej drene).

V našej štúdii však u 46 zo 185 pacientov (25 %) bolo postihnutie kostnej drene v malígnom procese diagnostikované až histologickým vyšetrením trepanobioptického materiálu, pričom v t. bodkovaná kostná dreň a náter periférnej krvi. Tieto prípady sme charakterizovali ako lézie kostnej drene bez „leukemického“ obrazu v aspiráte a krvi a boli pozorované v lymfocytoch, folikuloch, plášťových bunkách, difúznych veľkých B-bunkách, anaplastických veľkobunkových CD30+ a tiež periférnych T -bunkové (nešpecifikované) non-Hodgkinove lymfómy. Treba povedať, že v 89 % týchto prípadov v kostnej dreni bol ložiskový vzor rastu lymfómu so známkami sklerózy v nádorových léziách. Tieto dve okolnosti – ohnisko lézie a prítomnosť sklerózy – sú s najväčšou pravdepodobnosťou dôvodom neprítomnosti nádorových buniek v kostnej dreni a krvnom aspiráte, alebo skôr „umožňujú“ získať aspirát s „ normálne“ bunkové zloženie. Toto vysvetlenie nie je nové a mnohí výskumníci sa ho držia.

„Normálne“ bunkové zloženie myelogramu a hemogramu však nemusí vždy znamenať absenciu nádorových buniek v bodkovanej kostnej dreni a krvi. Pri periférnych malobunkových B-lymfómoch možno medzi normálnym počtom lymfoidných elementov v kostnej dreni nájsť populáciu klonálnych nádorových buniek. Tento druh informácií u pacienta s normálnym myelogramom a hemogramom má veľký klinický význam a vyvoláva otázku potreby zmeniť koncepciu hodnotenia myelogramu, keď nie je dôležité ani tak „skóre“, ale „ kvalitatívne“ hodnotenie lymfoidných elementov kostnej drene s prepojením moderných metód imunologického výskumu.

Nezvyčajné sa javia zriedkavé klinické situácie, keď je postihnutie kostnej drene v malígnom procese diagnostikované až cytologickým vyšetrením punkcie kostnej drene, pričom v materiáli trepanobiopsie iliakálnych kostí nie sú histologické známky nádorovej lézie. Ťažko sa na to hľadá vysvetlenie, takéto prípady popisujú iní autori. Poznamenávame len, že sme tento jav pozorovali pri T-lymfoblastických a difúznych B-veľkobunkových lymfómoch.

Treba poznamenať, že každý variant lymfómu má svoje vlastné charakteristiky distribúcie v kostnej dreni. Najzreteľnejšie je to vidieť pri malobunkových B-lymfómoch. V zložitých klinických situáciách môžu mať nepochybne dôležitú doplnkovú diferenciálnodiagnostickú hodnotu informácie o charaktere nádorového rastu v kostnej dreni (intersticiálny, fokálny intertrabekulárny, fokálny paratrabekulárny, difúzny a ich rôzne kombinácie).

Klinický význam trepanobiopsie je široko diskutovaný v literatúre nielen pre správny staging rôznych imunomorfologických variantov non-Hodgkinových lymfómov, ale aj ako metóda na zvýšenie frekvencie detekcie lézií kostnej drene. V tejto súvislosti sa natíska otázka, či je dostatočná trepanobiopsia iliakálnych kostí na jednej strane, alebo je ešte potrebné vykonať ju obojstranne – obojstranne?

Všeobecný prístup, ktorý sa zhoduje s naším názorom, možno formulovať nasledovne. Pri agresívnych veľkobunkových lymfómoch je vhodné vykonať bilaterálnu trepanobiopsiu. Histologické a imunohistochemické štúdium kvalitného trepanobioptického materiálu (bez poškodenia) a dostatočnej dĺžky stĺpca (aspoň 20 mm) nepochybne zvyšuje pravdepodobnosť detekcie lézií kostnej drene. Je známe, že postihnutie kostnej drene pri agresívnych lymfómoch je faktorom, ktorý negatívne ovplyvňuje prognózu, a každá príležitosť na zvýšenie pravdepodobnosti jeho odhalenia má veľký klinický význam. Pri indoletových lymfómoch nie je vždy badateľný negatívny vplyv na prognózu poškodenia kostnej drene. Napriek tomu musí byť trepanobiopsia nevyhnutne zahrnutá do komplexu diagnostických postupov.

Trepanobiopsia by sa mala vykonávať vo všetkých prípadoch, keď nedochádza k „leukemickým“ zmenám v krvi a kostnej dreni. Inými slovami, normálne bunkové zloženie krvi a kostnej drene by nemalo slúžiť ako ospravedlnenie pre odmietnutie trepanobiopsie. U primárnych pacientov s non-Hodgkinovými lymfómami môže takýto taktický diagnostický prístup zabrániť nesprávnemu určovaniu štádia so všetkými z toho vyplývajúcimi klinickými dôsledkami a u pacientov s opakovaným výskytom môže trepanobiopsia slúžiť ako účinný prostriedok kontroly reziduálneho ochorenia v kostnej dreni.

Jednou zo zaujímavých vlastností lymfoidných nádorov je ich extrémna morfologická dynamika. Môže sa prejaviť v priebehu času a môže byť charakterizovaná zmenou štruktúry a bunkového zloženia nádoru v priebehu ochorenia. Iný variant dynamiky odráža morfologickú diverzitu nádoru v rôznych orgánoch alebo v rámci toho istého orgánu. Pred mnohými rokmi bol opísaný lymfoidný nádor s dvoma histologickými variantmi malígnej proliferácie. Ide o zvláštny a svojho druhu jedinečný klinický a morfologický jav, nazývaný Richterov syndróm a charakterizovaný kombináciou dvoch, zvyčajne postupne sa rozvíjajúcich, malígnych procesov – lymfocytárneho a veľkobunkového. V klinickej praxi je tento zriedkavý syndróm najčastejšie diagnostikovaný, keď sa zistí difúzny veľkobunkový B-lymfóm (imunoblastický) u pacientov s anamnézou B-lymfocytového lymfómu/chronickej lymfocytovej leukémie alebo akýmkoľvek iným lymfoproliferatívnym procesom zrelých buniek, ktorý sa vyskytuje v krvi/kosti lymfocytóza drene.

Zdalo by sa, a to vyplýva z našich vlastných pozorovaní, že Richterov syndróm je pomerne jednoduchá klinická situácia, keď sa u toho istého pacienta postupne nájdu dva výrazne odlišné, častejšie B-bunkové nádory - lymfocytárne s lymfocytózou krvi/kosti. dreň a veľké bunky extramedulárne. Za len na prvý pohľad zdanlivo jednoduchým javom sa však v skutočnosti skrýva z pohľadu interpretácie jeho podstaty mimoriadne „problémový“ klinický a morfologický jav. Svedčí o tom prinajmenšom fakt, že škála termínov a konceptov používaných rôznymi výskumníkmi pri diskusii o patogenéze (pôvode) kombinovaných lymfoproliferatívnych ochorení je mimoriadne široká: od klonálnej progresie – evolúcie – transformácie, výsledku – prechodu, konverzie – variácie, jediné ochorenie na dediferenciáciu, extramedulárnu mocenskú krízu chronickej lymfocytovej leukémie a vo všeobecnosti dve geneticky nesúvisiace choroby. Je potrebné uznať, že žiadny z vyššie uvedených konceptov neodráža úplnosť opísaného javu. Takáto koncepčná a terminologická rôznorodosť navyše na jednej strane odráža pluralitu názorov, na druhej strane naznačuje zložitosť a komplexnosť problému, ktorý sa navyše stal osobitnou oblasťou imunologického a molekulárno-biologického výskumu. za posledných 10-15 rokov.

Škála nielen teoretických, ale aj čisto praktických otázok, ktoré vyvstávajú pri zvažovaní tohto druhu kombinovaných lymfoproliferatívnych ochorení, tak či onak, je spojená s pochopením niektorých aspektov vzniku a vývoja, teda patogenézy malígnych ochorení. lymfómy. Všeobecne povedané, Richterov syndróm sám o sebe ako samostatný problém neustále tlačí výskumníka k radikálnej revízii zaužívaných konceptov a predstáv o malígnych lymfómoch, najmä v časti, kde sa uvažuje o problematike poškodenia kostnej drene. Niektoré kontroverzné a nejasné aspekty patogenézy lymfómov, ktoré priamo vyplývajú z teórie Richterovho syndrómu a majú praktický význam, nie sú náležite reflektované.

Pri všetkej zložitosti patogenézy non-Hodgkinových lymfómov je podľa nášho názoru konštruktívne, že lekári sa snažia o teoretické, aj keď neúplné zovšeobecnenie niekedy veľmi heterogénnych vedeckých faktov. Riešenie tohto problému do značnej miery uľahčuje schematické znázornenie tvorby a progresie (patogenézy) lymfómov, prezentované v roku 1995 v Atlase nádorovej patológie. Schéma upútala našu pozornosť do značnej miery, pretože tak či onak rieši problém „transformácií“ v lymfómoch v súvislosti s Richterovým syndrómom, pričom ten druhý je považovaný za jeden z variantov všetkých možných „histologických kombinácií“ pri malígnych lymfómoch. .

Ešte v roku 1954 Custer R.P. prvýkrát použili termín "kompozitný lymfóm" na charakterizáciu pozorovaní, keď sa v rôznych orgánoch alebo v tom istom orgáne našiel viac ako jeden morfologický (histologický) variant lymfómu. V roku 1966 Henry Rappaport vo svojom „Atlase nádorovej patológie“, ako aj v skorších prácach, široko použil tento koncept a prispel tak k jeho prijatiu. V budúcnosti sa však pod „zloženými“ alebo doslova „kombinovanými“ lymfómami začali označovať prípady, keď sa v rovnakých tkanivách, nádorových infiltrátoch, podrobili histologickému vyšetreniu súčasne dva výrazne odlišné typy nádorových zmien.

O niečo neskôr sa začal používať iný termín – „diskordantný lymfóm“. "Nesúladné lymfómy" sú rovnaké ako kompozitné lymfómy, len s tým rozdielom, že rôzne histologické varianty lymfoidného nádoru sa nachádzajú v rôznych anatomických oblastiach. Napríklad lymfóm v kostnej dreni nízkeho stupňa („malý štiepený lymfóm“) je opísaný ako „nezhodný“ u pacienta s difúznym veľkobunkovým lymfómom v lymfatických uzlinách. Súdiac podľa mikrosnímky prezentovanej v publikácii hovoríme o totálnej náhrade kostnej drene malými lymfoidnými bunkami.

Ak sa vrátime k schéme patogenézy lymfómov v Atlase z roku 1995, treba poznamenať, že autori identifikovali dve nezávislé línie malígnej transformácie z jedného spoločného zdroja, označené ako „Premalígny progenitor“ („Pre-malígna progenitorová bunka“). Zdá sa, že jedna línia je hlavná a odráža transformáciu normálnych lymfocytov na bunky lymfómu nízkeho stupňa ako výsledok postupnej akumulácie genómových zmien, ktoré aktivujú bunkové protoonkogény alebo inaktivujú tumor supresorové gény. Následné poškodenie genómu už v bunkách vytvoreného lymfómu nízkeho stupňa môže spôsobiť tri možnosti ďalšieho rozvoja ochorenia.

Jedna z nich sa vyznačuje tým, že bunky, ktoré tvoria substrát ochorenia, alebo aspoň ich malá časť, buď prechádzajú ďalšou diferenciáciou až na plazmocyty, alebo v dôsledku somatických hypermutácií imunoglobulínových génov vzniká nádor získava znaky biklonality s expresiou membránových imunoglobulínových proteínov s poškodenými epitopmi. V oboch prípadoch sa kategória lymfómu nemení a zodpovedá nízkemu stupňu malignity. Ďalšie dva varianty sú charakterizované ako „progresia“ lymfómu nízkeho stupňa a môžu sa podľa autorov skončiť buď rozvojom lymfómu vysokého stupňa (bunkové zloženie nešpecifikované) alebo takzvaných „kompozitných/diskordantných“ lymfómov. Tie však, súdiac podľa schémy, majú inú - vlastnú, nezávislú cestu vývoja z rovnakého spoločného zdroja ("Premalígny progenitor") ako lymfóm nízkeho stupňa.

Je celkom zrejmé, že schéma obsahuje nejasné a kontroverzné ustanovenia, ktoré si vyžadujú odôvodnenejšiu diskusiu. Napríklad sa na jednej strane uznáva možnosť „progresie“ jedného variantu malígneho lymfómu do iného, ​​agresívnejšieho, čo, ako viete, môže plne zapadnúť do konceptu Richterovho syndrómu. Na druhej strane schéma z nejakého dôvodu neobsahuje samostatnú líniu vzniku (vývoja) vysokokvalitného lymfómu s odrazom ďalších štádií jeho progresie, diferenciácie, somatických hypermutácií imunoglobulínových génov a pod. ak je to vôbec možné. A napokon, po tretie, nie je úplne jasné, ako tieto dve zložky „zložených / nezhodných“ lymfómov stále navzájom korelujú. Buď majú obe zložky svoje nezávislé dráhy vývoja (formácie) a neexistuje medzi nimi priama súvislosť, alebo ide skutočne o rôzne štádiá progresie lymfómu, teda o jeden proces, napriek tomu, že obraz nádorových zmien v kostná dreň a morfologický variant ochorenia v extramedulárnych útvaroch sú odlišné. Konečné riešenie problematiky je zrejme ešte úlohou pre imunológov.

Odvolanie sa na problém patogenézy malígnych lymfómov je do značnej miery diktované potrebami kliniky a má praktický význam. Súčasná detekcia difúzneho veľkobunkového lymfómu a lymfocytózy krvi/kostnej drene u toho istého pacienta, a najčastejšie sa to deje, predstavuje klinickú a diagnostickú situáciu, ktorú je ťažké interpretovať: „Richterov syndróm?“, „Nesúladný lymfóm?“ „Kompozitný lymfóm? a nakoniec „Lymfóm s postihnutím kostnej drene?“. V literatúre v takýchto prípadoch dominuje prvá, používa sa veľmi zriedkavo - druhá a tretia verzia diagnózy sa takmer vôbec nenachádza a v našej praxi (klinike) sme v nie tak dávnej minulosti používali štvrtú resp. charakterizoval ako „lymfóm s leukemizáciou“.

Treba poznamenať, že použitie pojmov „kompozitný“ a „diskordantný“ lymfóm k ničomu nezaväzuje a zdá sa byť jednoduchým konštatovaním skutočnosti súčasnej existencie dvoch výrazne odlišných morfologických variantov lymfoidného nádoru na tkanivových, orgánových úrovniach. Zároveň za prvým či štvrtým výkladom už možno vidieť uhol pohľadu – autorský pohľad na jav.

Súdiac podľa našich pozorovaní, každý prípad Richterovho syndrómu nesie znaky „zložený/nesúladný“ súčasne alebo len „nezhodný“, inak to v zásade zrejme nemôže byť.

Imunologická štúdia buniek malígneho lymfómu na modernej úrovni zahŕňa nielen posúdenie lineárnej príslušnosti, stavu aktivácie alebo pokoja, ale aj stanovenie stupňa diferenciácie. Je dobre známe, že imunoblastický lymfóm bol izolovaný na základe podobnosti buniek, ktoré tvoria jeho substrát, s prvkami vytvorenými v procese imunitnej (antigén-dependentnej) transformácie (diferenciácie) lymfocytov. Podľa tejto logiky sú všetky prípady so súčasnou detekciou veľkobunkového (imunoblastického) lymfómu a lymfocytózy krvi / kostnej drene zjavne prijateľnejšie interpretovať ako Richterov syndróm. Alebo v krajne pochybných prípadoch použite nezáväzný názov „Nesvorný lymfóm“.

Pri Richterovom syndróme a podobných kombinovaných lymfoproliferatívnych ochoreniach s imunofenotypom periférnych orgánov imunitného systému treba liečbu naordinovať s prihliadnutím na prognosticky nepriaznivú zložku nádoru, teda veľkobunkový lymfóm, bez ohľadu na charakter zmien v kostná dreň a krv (závažnosť/neprítomnosť lymfocytózy).

Takéto odporúčanie však nemožno rozšíriť na prípady, keď sa u pacienta s T- alebo B-lymfoblastickým lymfómom zistí typ lézie kostnej drene zmiešaný v zložení lymfoidných buniek s leukemickým alebo aleukemickým zložením krvi, teda nádor z buniek s progenitorovým fenotypom. Tu sú prístupy k interpretácii a v dôsledku toho k riešeniu taktických a terapeutických problémov odlišné a majú svoje vlastné charakteristiky. Zahŕňajú vymenovanie a používanie programov vyvinutých na liečbu pacientov s akútnou lymfoblastickou leukémiou.

Pri téme asociovaných lymfoproliferatívnych nádorov a predovšetkým Richterovho syndrómu sa niekedy pokúšajú o analógiu s extramedulárnymi prejavmi blastickej krízy chronickej myeloidnej leukémie (pojem „dediferenciácia“). Faktom je, že myeloblasty (lymfoblasty) terminálneho štádia myeloidnej leukémie, aj keď tvoria substrát extramedulárnych útvarov, sú menej diferencované elementy v porovnaní s bunkami pokročilého štádia ochorenia. Nádorové elementy difúzneho veľkobunkového lymfómu pri Richterovom syndróme nepatria medzi lymfoblasty v typickom zmysle. Zvyčajne sú reprezentované centroblastmi, imunoblastmi, plazmablastmi, bunkami s multilobulárnymi jadrami alebo väčšími prvkami, ktoré tvoria substrát pre anaplastický veľkobunkový CD30+ lymfóm. Všetky uvedené bunkové formy majú v podmienkach normálnej krvotvorby (lymfopoézy) jeden veľmi významný spoločný znak – charakterizujú sa ako blastom tvorené lymfocyty. Bunkové elementy vytvorené ako výsledok fenoménu blastickej transformácie sú vo svojej diferenciácii veľmi vzdialené od progenitorových buniek (sú bližšie ku konečným štádiám B-bunkovej antigén-dependentnej proliferácie) a ako je známe, majú fenotyp periférneho orgány imunitného systému (zrelá bunka). Nedávne údaje o štúdiu imunoglobulínových génov potvrdzujú to, čo bolo povedané: veľké lymfómové bunky pri Richterovom syndróme sú diferencovanejšie ako lymfocyty lymfocytového nádoru a nie naopak. Preto je pojem „dediferenciácia“ veľmi nepravdepodobný a navyše sa vyskytuje už v skorších dielach.

Richterov syndróm je unikátny klinický a morfologický jav, z ktorého vyplýva množstvo otázok nielen teoretických, ale aj čisto praktických. Okrem toho ide o nezávislú, jasne definovanú a najzaujímavejšiu „vzorku“ možných kombinácií pri malígnych lymfoproliferatívnych nádoroch. Výsledky štúdia štruktúry genómu a predovšetkým imunoglobulínových génov naznačujú, že pri Richterovom syndróme je jednoduchšie potvrdiť monoklonálnu povahu dvoch nádorov - lymfocytového a veľkobunkového (imunoblastického) - ako ju vyvrátiť. Myšlienka „transformácie“ však nenachádza správne morfologické potvrdenie a je tu námet na ďalší výskum.

Treba povedať, že pri folikulárnom lymfóme sme v priebehu ochorenia pozorovali zmenu bunkového zloženia a štruktúry nádorového tkaniva. Toto je zvyčajne zaznamenané u pacientov s dlhým (viac ako 5-8 rokov) priebehom ochorenia a je najčastejšie charakterizované transformáciou folikulárneho lymfómu typu 1/1-2 na 2-3 alebo 3. Je zaujímavé poznamenať že pri vzniku centroblastického extramedulárneho tumoru (v dôsledku transformácie folikulárneho lymfómu typu 1/1-2) zostáva bunkové zloženie kostnej drene dlhodobo bezmocné (centrocytárne).

Nezhodné klinické a morfologické situácie boli zaznamenané pri difúznom veľkom B-bunkovom (imunoblastickom) lymfóme: v kostnej dreni bola inter- a paratrabekulárna lokalizácia nádorových ložísk z malých lymfoidných buniek, medzi ktorými boli imunoblasty nájdené ako samostatné (samostatné) bunky .

Je potrebné zdôrazniť, že nesúlad pri Richterovom syndróme a nesúlad pri difúznom veľkobunkovom lymfóme s postihnutím kostnej drene bez leukemického obrazu v aspiráte a krvi sú rozdielne aspekty jediného problému kombinovaných (asociovaných) lymfoproliferatívnych nádorov.

Zoznam použitej literatúryv medicíne, dizertačná práca 2004, Osmanov, Dželil Ševketovič

1. Anikin B.S., Likhachev A.A., Leksina A.N. a kol. // O kombinácii lymfogranulomatózy s lymfocytovou leukémiou. // Ter. archív, 1979, číslo 9, 118-121.

2. Aruťunov V.D. // O zvláštnom priebehu leukémie (lymfadenóza-retikulóza). // Archív patol., 1956, 1, 56-59.

3. Vorobyov A.I. // Problémy klonálnej teórie leukémie. // Pravdepodobnosť hematol., 1965,2, 14-22.

4. Vorobyov A.I. // Progresia nádoru v patogenéze leukémie // Klin, med., 1970.4, 62-69.

5. Vorobyov A.I., Brilantný M.D. // Niektoré problémy pri štúdiu ľudskej leukémie. // Pravdepodobnosť hematol., 1977, 9, 3-10.

6. Vorobyov A.I., Brilantný M.D. // Niektoré teoretické otázky leukogenézy. // Ter. archív, 1980, 9, 7-13.

7. Demidova A.V., Vorobyov A.I., Datsenko S.F. a kol. // O vývoji nádorovej retikulózy u pacientov s leukémiou, erytrémiou a myelofibrózou. a Probl. hematol., č. 11, 10-17.

8. Konstantinovič N.V. // Prípad prechodu lymfadenózy na retikulózu. // Pravdepodobnosť hematol., 1959, 9,47-49.

9. Kraevsky N.A., Brumberg A.S. // K náuke o retikulo-endotelióze. // Archív Pat. anat. a pat. fiziol., 1936, 11(1), 82-100.

10. Kruglova G.V., Lorie Yu.I., Protasova A.K. // Prechodné formy nádorovej retikulózy. // Pravdepodobnosť hematol., 1972, 10, 3-9.

11. I. Krylov A.A. // O výskyte retikulosarkómu u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. // Ter. archív, 1974, č. 8,49-51.

12. Lorie Yu.I., Solovieva E.A., Kruglova G.V. // Klinické a morfologické paralely pri leukémii lymfosarkómu podľa prolymfocytárneho typu. // Pravdepodobnosť hematol., 1975, 10.3-8.

13. Probatova N.A., Kruglová G.V., Bragina E.G. a kol. // Klinické a morfologické charakteristiky prolymfocytárnych variantov lymfosarkómu. // Ter. archív, 1981,9,65-68.

14. Probatova N.A., Mamedov R.D., Kruglova G.V. // Imunoblastický lymfosarkóm pri chronickej lymfocytovej leukémii a prolymfocytárnom lymfosarkóme (Richterov syndróm). // Archív patológie, 1988, č.3, 37-43.

15. Probatová N.A. // Morfologická diagnostika non-Hodgkinových malígnych lymfómov (lymfosarkómov). // Archív patológie, 1990, č.9, 72-75.

16. Probatova N.A., Tupitsyn N.N., Fleishman E.V. // Základné princípy a diagnostické kritériá "Revízie európsko-americkej klasifikácie lymfoidných nádorov". // Archív patológie, 1997, č. 4,65-77.

17. Probatova N.A., Tupitsyn N.N., Fleishman E.V. // Základné princípy a diagnostické kritériá "Revízie európsko-americkej klasifikácie lymfoidných nádorov". // Archív patológie, 1998, č. 4, 61-71.

18. Sapin M.R., Etingen JI.E. // Imunitný systém človeka. // M: Medicína, 1996, 304s.

19. Solov'eva E.A., Kruglova G.V., Protasova A.K., Frenkel' M.A. // Porovnávacia charakteristika stavu hematopoézy pri leukémii lymfoblastického lymfosarkómu a akútnej lymfoblastickej leukémii. // Pravdepodobnosť hematol., 1978, 11, 15-19.

20. Tupitsyn N.N., Kadagidze Z.G., Sholokhova E.N. a kol. // Imunológia Richterovho syndrómu (rozbor literatúry a dve vlastné pozorovania). // Imunológia, 1998, č. 2.4-9.

21. Tupitsyn N.N. // Imunomorfologická diagnostika hemoblastóz. // V knihe: "Smernice pre imunohistochemickú diagnostiku ľudských nádorov." Pod. vyd. S.V. Petrová, N.T. Raikhlin. // Kazaň, RIC "Titul", 2000, s.149-165.

22. Uranova E.V., Khodash S.S. // Prípad lymfadenózy komplikovaný retikulo- a fibrosarkómom. // Pravdepodobnosť hematol., 1962, 2,44-47.

23. Feinstein F.E., Polyanskaya A.M. // Progresia nádoru pri chronickej lymfocytovej leukémii. // Ter. archív, 1984, číslo 10, 80-83.

24. Yarygin N.E. // Patologická anatómia prechodných foriem leukémie. // Archív patol., 1960, 3, 54-61.

25. Ahlstrom C.G. // Gleichzeitiges Vorkommen eines Retikelzellsarkoms und einer lymphatischen leukamie. // Virchow Arch. Cesta. Anat., 1938, 301,49-61.

26. Alliot C., Quiquandon I., Demichel M. a kol. // Richterov syndróm: 17 prípadov medzi 401 pacientmi s chronickou lymfatickou leukémiou. // Rev. Med. Interne, 1991, 12, (6) Suppl. S332.

27. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J. a kol. // Lymfóm z plášťových buniek: klinicko-kopatologická štúdia 80 prípadov. // Krv, 1997, 89.2067-2078.

28. Armitage J.O., Dick F.R., Corder M.P. // Difúzny histiocytový lymfóm komplikujúci chronickú lymfocytovú leukémiu. // Rakovina (Philad.), 1978, 41, 422-427.

29. Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Nový prístup ku klasifikácii non-Hodgkinových lymfómov: klinické znaky hlavných histologických podtypov Projekt klasifikácie non-Hodgkinovho lymfómu. // J. Clin. Oncol., 1998, 16, 2780-2795.

30. Athan E., Foitle D.R., Knowles D.M. // Preskupenie BCL-1. Frekvencia a klinický význam medzi B-bunkovými chronickými lymfocytovými leukémiami a non-Hodgkinovými lymfómami. // Am. J. Pathol., 1991, 138, 591-599.

31. Bahler D.W., Campbell M.J., Hart S. a kol. // Expresia génu IgVH medzi ľudskými folikulárnymi lymfómami. // Krv, 1991, 78, 1561-1568.

32. Bain B.J., Matutes E., Robinson D. a kol. // Leukémia ako prejav veľkobunkového lymfómu. // Br. J. Haematol., 1991, 77, 301-310.

33. Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A., Wilkins B.S. // Patológia kostnej drene. tretia edícia. // Blackwell Science, 2001.

34. Banks P., Chan J., Cleary M. a kol. // Lymfóm z plášťových buniek: návrh na zjednotenie morfologických, imunologických a molekulárnych údajov. // Am. J. Surg. Pathol., 1992, 16, 637-640.

35. Bartl R., Frisch B., Burkhardt R. a kol. // Lymfoproliferácie v kostnej dreni: identifikácia a evolúcia, klasifikácia a staging. // J. Clin. Pathol., 1984, 37, 233-254.

36. Bartl R., Hansmann M.L., Frisch B., Burkhardt R. // Porovnávacia histológia malígnych lymfómov v lymfatických uzlinách a kostnej dreni. // Br. J. Haematol., 1988, 69, 229237.

37. Bastion Y., Sebban C., Berger F. a kol. // Výskyt, prediktívne faktory a výsledok transformácie lymfómu u pacientov s folikulárnym lymfómom. // J. Clin. Oncol., 1997, 15, 1587-1594.

38. Baumann M.A., Libnoch J.A., Patrick C.W. a kol. // Predĺžené prežitie pri Richterovom syndróme s následným opätovným objavením sa CLL: Kazuistika vrátane sériovej fenotypovej analýzy bunkového povrchu. // Am. J. Hematol., 1985, 20, 67-72.

39. Bayliss K.M., Kueck B.D., Hanson C.A. a kol. // Richterov syndróm prejavujúci sa ako primárny lymfóm centrálneho nervového systému. Transformácia identického klonu. // Am. J. Clin. Pathol., 1990, 93, 117-123

40. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. a kol. // Návrhy na imunologickú klasifikáciu akútnych leukémií. Európska skupina pre imunologickú charakterizáciu leukémií (EGIL). //Leukémia, 1995, 9, 1783-1786.

41. Bennett M., Farrer-Brown G., Henry K. a kol. // Klasifikácia non-Hodgkinových lymfómov. // Lancet, 1974, 11, 405-406.

42. Bennett J.M., Catovský D., Daniel M.T. a kol. // Návrhy na klasifikáciu akútnych leukémií. francúzsko-americko-britská (FAB) kooperatívna skupina. // Br. J. Haematol., 1976, 33, 451-458.

43. Bernard D.J., Bignon Y.J., Pauchard J. a kol. // Genotypové analýzy Richterovho syndrómu. // Rakovina, 1991, 67, 997-1002.

44. Bertoli L.F., Kubagawa H., Borzillo G.V. a kol. // Analýza s antiidiotypovou protilátkou pacienta s chronickou lymfocytovou leukémiou a veľkobunkovým lymfómom (Richterov syndróm) // Krv, 1987,70,45-50.

45. Bessudo A., Kipps T.J. // Pôvod lymfómov vysokého stupňa pri Richterovom syndróme. //Leuk. Lymfóm, 1995, 18(5-6), 367-372.

46 Binet J.L., Auquier A., ​​​​Dighiero G. a kol. // Nová prognostická klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie odvodená z multivariačnej analýzy prežitia. // Rakovina, 1981,48, 198-206.

47. Bluming A.Z., Ziegler J.L., Carbone P.P. // Postihnutie kostnej drene pri Burkittovom lymfóme: výsledky prospektívnej štúdie // Br. J. Haematol., 1972, 22, 369-376.

48. Borowitz M.J., Croker D.P., Metzgar R.S. // Lymfoblastický lymfóm s fenotypom bežnej akútnej lymfoblastickej leukémie. // Am. J.Clin. Pathol., 1983, 79, 387-391.

49. Bosch F., Lopez-Guillermo A., Campo E. a kol. // Lymfóm z plášťových buniek: prejavy, odpoveď na liečbu a prognostické faktory. // Rakovina, 1998, 82, 567-575.

50. Brousse N., Solal-Celigny P., Herrera A a kol. // Gastrointestinálny Richterov syndróm // Hum. Pathol., 1985, 16, 854-857.

51. Bryon P.A., Gentilhomee o., Fiere D. // Etude histologique quantitative du volume et de I "heterogeneite des adipocytes dans les insuffisance myeloi" des globales. // Pathol. Biol. (Paríž), 1979, 27, 209-213.

52. Buhr T., Langer F., Schlue J. a kol. // Spoľahlivosť klasifikácie lymfómov v trefínoch kostnej drene. // Br. J. Haematol., 2002, 118(2), 470-476.

53. Campbell J.K., Mattews J.P., Seymour J.F. a kol.; Lymfómová skupina austrálskej leukémie. // Optimálna dĺžka trefínu pri hodnotení postihnutia kostnej drene u pacientov s difúznym veľkobunkovým lymfómom. // Ann. Oncol., 2003, 14(2), 273-276.

54. Caulet. S., Delmer A., ​​​​Audouin J. a kol. // Histopatologická štúdia biopsií kostnej drene u 30 prípadov T-bunkového lymfómu s klinickými, biologickými koreláciami a koreláciami prežitia. II Hematol. Oncol., 1990, 8, 155-168.

55. Chan W.C., Dekmezian R. // Fenotypové zmeny pri transformácii veľkých buniek u malobunkových lymfoidných malignít. // Rakovina, 1986, 57, 1971-1978.

56. Chapman C.J., Wright D., Stevenson F.K. // Vhľad do Burkittovho lymfómu z analýzy génu variabilnej oblasti imunoglobulínu. // Leuk. Lymphoma, 1998, 30, 257267.

57. Cherepakhin V., Baird S.M., Meisenholder G.W., Kipps T.J. // Bežný klonálny pôvod chronickej lymfocytovej leukémie a lymfómu vysokého stupňa Richterovho syndrómu. // Blood, 1993, 82(10), 3143-3147.

58. Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. a kol. // Správa z medzinárodného workshopu na štandardizáciu kritérií odozvy pre non-Hodgkinove lymfómy // J. Clin. Oncol., 1999, 17, 1244-1253.

59. Chott A., Kaserer K., Augustin I. a kol. // Ki-1 pozitívny veľkobunkový lymfóm. Klinicko-patologická štúdia 41 prípadov. // Am. J. Surg. Pathol., 1990, 14, 439-448.

60. Chubachi A., Ohtani H., Sakuyama M. a kol. // Difúzny veľkobunkový lymfóm vyskytujúci sa u pacienta s Waldenstromovou makroglobulinémiou: Dôkaz pre dva rôzne klony v Richterovom syndróme. // Rakovina, 1991, 68.4, 781-785.

61. Cofrancesco E., Baldini L., Ciani A. a kol. // Dôkaz klonálnej progresie v prípade Richterovho syndrómu. // Rakovina, 1993, 71, 741-744.

62. Cohen P.L., Kurtin P.J., Donovan K.A. a Hanson C.A. // Postihnutie kostnej drene a periférnej krvi pri lymfóme z plášťových buniek. // Br. J. Haematol., 1998, 101, 302-310.

63. Costes V., Duchayne E., Taib J. a kol. // Intrasinusoidálna infiltrácia kostnej drene: bežný rastový vzor pre rôzne podtypy lymfómov. // Br. J. Haematol., 2002, 119, 916-922.

64. Criel A., Michaux L., Wolf-Peeters C. // Koncept typickej a atypickej chronickej lymfocytovej leukémie. //Leuk. Lymfóm, 1999, 33, 33-45.

65. Cuneo A., De Angeli C., Roberti M.G. a kol. // Richterov syndróm v prípade atypickej chronickej lymfocytovej leukémie s t (ll; 14) (ql3; q32): Úloha génovej mutácie exónu 7 p53. // Br. J. Haematol., 1996, 92, 375-381.

66. Custer R.P. // Úskalia v diagnostike lymfómu a leukémie z pohľadu patológa. // Zborník z 2. národnej konferencie o rakovine. New York. American Cancer Society. 1954, 554-557.

67. Damle R.N., Wasil T., Fais F. a kol. // Stav mutácie génu Ig V a expresia CD38 ako nové prognostické indikátory pri chronickej lymfocytovej leukémii. // Krv, 1999, 94, 1840-1847.

68. Daniel M., Tigaut I., Flexor M. a kol. // Leukemické non-Hodgkinove lymfómy s hyperdiploidnými bunkami a t (l 1; 14) (ql3; q32): podtyp lymfómu z plášťových buniek. // Br. J. Haematol., 1995, 90, 77-84.

69. De Bruyn P.P. // Štrukturálne substráty funkcie kostnej drene. // Semin. Hematol., 1981, 18, 179-193.

70. Delsol G., Laurent G., Kuhlein E. a kol. // Richterov syndróm. Dôkazy pre dve proliferácie. // Am. J. Clin. Pathol., 1981.76, 308-315.

71. Delves P.J., Roitt I.M. // Imunitný systém. Prvá z dvoch častí. // N. Engl. J. Med., 2000, 343, 37-49.

72. Dorfman R.F. // Klasifikácia non-Hodgkinových lymfómov. // Lancet, 1974, 1, 1295-1296.

73. Dubois-Ferriere P.H., Rudhardt M. // Leucemie lymphocytaire chronique suivie d "un reticulosarcome. // Schweiz. Med. Wschr., 1965, 95, 1434-1436.

74. Dunn P., Kuo T.T., Tien H.F. // Richterov syndróm: správa o prípade. // J. For-mos. Med. Assoc., 1995, 94(11), 686-688.

75. Dunn-Walters D.K., Isaacson P.G., Spencer J. // Analýza mutácií v génoch variabilnej oblasti ťažkého reťazca imunoglobulínu mikrodisekovanej marginálnej zóny (MGZ)

76. B bunky naznačujú, že MGZ ľudskej sleziny je rezervoárom pamäťových B buniek. // J.Exp. Med., 1995, 182, 559-566.

77. Dunphy C.H. // Kombinácia morfológie a prietokovej cytometrickej imunofenotypizácie na vyhodnotenie vzoriek kostnej drene na B-bunkové malígne novotvary. // Am. J.Clin. Pathol., 1998, 109(5), 625-630.

78. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen-Bjergaard J., Nissen N.I. // Folikulárny non-Hodgkinov lymfóm nízkeho stupňa: dlhodobý výsledok s progresiou nádoru alebo bez nej. // Eur. J. Haematol., 1989.42, 155-163.

79. Faulkner-Jones B.E., Howie A.J., Boughton B.J. a kol. // Lymfoidné agregáty v kostnej dreni: štúdia konečného výsledku. // J. Clin Pathol., 1988.41, 768-775.

80. Fayad L., Robertson L.E., O "Brien S. a kol. // Variant Rich-terovho syndrómu s Hodgkinovou chorobou: skúsenosť v jednej inštitúcii. // Leuk. Lymphoma, 1996, 23, 333-337.

81. Federico M., Vitolo U., Zinzani P.L. a kol. // Prognóza folikulárneho lymfómu: prediktívny model založený na retrospektívnej analýze 987 prípadov. // Krv, 2000, 95, 783789.

82. Foresti V., Confalonieri F. // Richterov syndróm. Prezentácia zriedkavého variantu s regresiou chronickej lymfatickej leukémie a prehľad literatúry. // Minerva Med., 1984, 75, 2741-2749.

83Foucar K., Rydell R.E. // Richterov syndróm pri chronickej lymfatickej leukémii. // Rakovina, 1980, 46, 118-134.

84. Foucar K., McKenna R.W., Frizzera G. a kol. // Postihnutie kostnej drene a krvi lymfómom vo vzťahu k Lukes-Collinsovej klasifikácii. // Rakovina, 1982.49, 888-897.

85 Fraga M., Brousset P., Schlaifer D. a kol. // Postihnutie kostnej drene pri anaplastickom veľkobunkovom lymfóme. Imunohistochemická detekcia minimálneho ochorenia a jeho prognostický význam. // Am. J.Clin. Pathol., 1995, 103, 82-89.

86. Fraitag S., Bodemeru C., Rousselot P. a kol. // Imunoblastická transformácia lymfómu chronickej lymfocytovej leukémie: kožná prezentácia Richterovho syndrómu. // Ann. Dermatol. Venereol., 1995, 122, 530-533.

87. Franco V., Florena A.M., Campesi G. // Intrasinusoidálna infiltrácia kostnej drene: možný charakteristický znak lymfómu sleziny. // Histopatológia, 1996, 29, 571-575.

88. French D.L., Laskov R., Schaff M.D. // Úloha somatickej hypermutácie pri vytváraní diverzity protilátok. // Science, 1989, 244, 1152-1157.

89. Gaidano G., Ballerini P., Gong J.Z. a kol. // mutácie p53 u ľudských lymfoidných malignít: asociácia s Burkittovým lymfómom a chronickou lymfocytovou leukémiou. //Proc. Natl. Akad. sci. USA, 1991, 88(12), 5413-5417.

90. Geisler C., Ralfkiaer E., Hansen M.M. a kol. // Histologický obraz kostnej drene má nezávislú prognostickú hodnotu v ranom štádiu chronickej lymfocytovej leukémie. // Br. J. Haematol., 1986, 62,47-54.

91. Gerard-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. a kol. // Klasifikácia non-Hodgkinovho lymfómu. // Lancet, 1974, 11, 406-408.

92 Ghani A.M., Krause J.R. // Nálezy biopsie kostnej drene pri angioimunoblastickej lymfadenopatii. // Br. J. Haematol., 1985, 61, 203-213.

93. Gong J.Z., Lagoo A.S., Peters D. a kol. // Hodnota stanovenia CD23 prietokovou cytometriou pri diferenciácii lymfómu z plášťových buniek od chronickej lymfocytovej leukémie/lymfómu z malých lymfocytov. // Am. J.Clin. Pathol., 2001, 116, 893-897.

94. Hamblin T. J., Davis Z., Gardiner A. a kol. // Nezmutované Ig V(H) gény sú spojené s agresívnejšou formou chronickej lymfocytovej leukémie. // Krv, 1999, 94, 1848-1854.

95. Hammer R.D., Glick A.D., Greer J.P. a kol. // Lymfóm okrajovej zóny sleziny: zreteľný novotvar B-buniek. // Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20, 613-626.

96. Hanson C.A., Brunning R.D., Gajl-Pecsalska K.J. a kol. // Prejavy periférneho T-bunkového lymfómu v kostnej dreni. Štúdia 30 prípadov. // Am. J.Clin. Pathol., 1986, 86, 449-460.

97. Harrousseau J.L., Flandrin G., Tricot G. a kol. // Malígny lymfóm supervenujúci pri chronickej lymfocytovej leukémii a súvisiacich poruchách. Richterov syndróm: Štúdia 25 prípadov. // Rakovina, 1981.48, 1302-1308.

98. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. a kol. // F Revidovaná európsko-americká klasifikácia lymfoidných novotvarov: Návrh Medzinárodnej študijnej skupiny pre lymfóm. // Krv, 1994, 84, 5, 1361-1392.

99. Henrique R., Achten R., Maes B. a kol. // Pokyny pre subtypizáciu malých B-bunkových lymfómov v biopsiách kostnej drene. // Vircows Arch., 1999, 435, 549-558.

100. Heslop H.E., Fitzerald P.H., Beard M.E.J. // Trvalá úplná remisia pri Richterovom syndróme. // Rakovina, 1987, 59, 1036-1039.

101. Hockenbery D.M., Zutter M., Hickey W. a kol. // Proteín BCL2 je topograficky obmedzený v tkanivách charakterizovaných apoptotickou bunkovou smrťou. //Proc. Nati. Akad. sci. USA, 1991, 88.6961-6965.

102. Hoelzer D., Gokbuget N., Digel W. a kol. // Výsledky dospelých pacientov s T-lymfoblastickým lymfómom liečených podľa protokolov pre akútnu lymfoblastickú leukémiu. // Krv, 2002,99, 12,4379-4385.

103. Holler G. // Beobachtung tiber die Wechselwirkung zwischen Leukamie und Tuberkulose im menschlichen Organismus. // POLIKLINIKA. Wschr., 1931, 10, 1663-1666.

104. Horst E., Meijer C.J., Radaskiewicz T. a kol. I I Expresia ľudského navádzacieho receptora (CD44) pri lymfoidných malignitách a súvisiacich štádiách lymfoidného vývoja. // Leukémia, 1990.4, 383-389.

105. Houdelette P., Dumotier J., Hauteville D. a kol. // Richterov syndróm zahŕňajúci do testov. // J. Urol., 1989.95, 507-508.

106. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D.S. a kol. // Rituximab a indukčná liečba CHOP pre novodiagnostikovaný lymfóm z plášťových buniek: molekulárne úplné odpovede nepredpovedajú prežitie bez progresie. // J. Clin. Oncol., 20, 5, 1288-1294, 2002.

107. Ibbotson R.N., Kingston C.W. // Prechod lymfatickej leukémie na sarkóm buniek retikula. // Med. J. Aust., 1960.47, 135-138.

108. Inghirami G., Foitl D.R., Sabichi A. a kol. // Skrížene reaktívne ľudské B lymfocyty nesúce idiotyp spojené s autoprotilátkami: distribúcia a charakterizácia, vrátane expresie Ig VH génu a CD5 antigénu. // Krv, 1991, 78, 1503-1515.

109. Jacob J., Kelsoe G., Raewsky K. a kol. // Intraklonálna tvorba protilátkových mutantov v germinálnych centrách. //Príroda, 1991, 354, 389-392.

110. Jaffe E.S., Bookman M.A., Longo D.L. // Lymfocytový lymfóm strednej diferenciačnej plášťovej zóny: odlišný podtyp B-bunkového lymfómu. // Hum. Pathol., 1987, 18, 877-880.

111. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (Eds.): Klasifikácia nádorov Svetovej zdravotníckej organizácie. Patológia a genetika nádorov hematopoetického a lymfoidného tkaniva. // IARC Press: Lyon 2001.

112. Juneja S.K., Carney D., Ellis D. a kol. // Hodgkinova choroba typu Richterov syndróm pri chronickej lymfocytovej leukémii. // Leukémia, 1999, 13, 826-827.

113. Kaplan E., Meier P. // Neparametrický odhad z neúplných pozorovaní. // J. Am. stat. Assoc., 1958, 53, 457-481.

114. Kawachi Y., Ozaki S., Sakamoto Y. a kol. // Richterov syndróm vykazujúci výraznú lymfadenopatiu ako odpoveď na podanie faktora stimulujúceho kolónie granulocytov // Leuk. Lymphoma, 1994, 13, 509-514.

115. Keizer G., Uchlinger E., Virieux C. // Zwei Falle von chronischlymphatischer Leukamie und Morbus. // Acta Haematol., 1961, 26, 29-43.

116. Kent S.A., Variakojis D., Peterson L.C. // Porovnávacia štúdia lymfómu marginálnej zóny zahŕňajúca kostnú dreň. // Am. J.Clin. Pathol., 2002, 117,698-708.

117. Kerim S., Geuna M., Novero D. a kol. // Richterov syndróm s dvoma rôznymi klonmi (abstrakt zo stretnutia). // Haematologica, 1991, 76(Suppl.l4):23.

118. Kerim S., Geuna M., Francia di Celle P. a kol. // Heterogénne preskupenie imunoglobulínového génu pri B-chronickej lymfocytovej leukémii prechádzajúce do non-Hodgkinovho lymfómu (Richterov syndróm). // Rakovina, 1993, 71, 359-363.

119. Kim H., Hendrickson M.R., Dorfman R.F. // Zložený lymfóm. // Rakovina, 1977.40, 959-976.

120. Kipps T.J. // Bunka CD5 In. // Adv. Immunol., 1989, 47, 117-185.

121. Klein U., Kiippers R., Rajewsky K. // Dôkaz veľkého kompartmentu pamäte exprimujúcej IgM v bunkách u ľudí. // Blood, 1997, 89, 1288-1298.

122. Kluin P.M., van Krieken J.H., Kleiverda K., Kluin-Nelemans H.C. // Nezhodné morfologické charakteristiky B-bunkových lymfómov v biopsiách kostnej drene a lymfatických uzlín. // Am. J.Clin. Pathol., 1990, 94, 59-66.

123. Kosmas C., Stamatopoulos K., Papadaki T. a kol. // Somatická hypermutácia génov variabilnej oblasti imunoglobulínu: zameranie na folikulárny lymfóm a mnohopočetný myelóm. // Immunol. Rev., 1998, 162, 281-292.

124. Krč I., Macák J., Krčová V., Zahalková J. // Klinickopatologické aspekty Richterovho syndrómu. // Folia Haematol. Int. Mag. Klin. Morphol. Blutforsch., 1987, 114, 367-375.

125. Kremer M., Spitzer M., Mandl-Weber S. a kol. // Nezhodné zapojenie kostnej drene pri difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme: komparatívna molekulárna analýza odhaľuje heterogénnu skupinu porúch. //Laboratóriá. Invest., 2003, 83, 107-114.

126. Krim M., Meyer L.M., Rosenthal J., Ritz N.D. // Konverzia lymfocytovej leukémie na Hodgkinovu chorobu // Arch. Intern. Med., 1952, 89, 297-302.

127. Kruger A., ​​​​Sadullah S., Chapman R. a kol. // Použitie retinoblastómovej génovej sondy na skúmanie klonality pri Richterovom syndróme. // Leukémia, 1993.7 (11), 1891-1895.

128. Labouyrie E., Marit G., Vial J.P. a kol. // Intrasinusoidálne postihnutie kostnej drene lymfómom sleziny s vilóznymi lymfocytmi: užitočný imunohistologický znak.//Mod. Pathol., 1997, 10, 1015-1020.

129. Lee A., Skelly M.E., Kingma D.W., Medeiros L.J. // B-bunková chronická lymfocytová leukémia, po ktorej nasleduje T-bunkový lymfóm vysokého stupňa: Neobvyklý variant Richterovho syndrómu. // Am. J. Clin. Pathol., 1995, 103(3), 348-352.

130. Lee J.N., Giles F., Huh Y.O. a kol. // Molekulárne rozdiely medzi malými a veľkými bunkami u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. // EUR. J. Haematol., 2003, 71, 235-242.

131. Levine A.M., Pavlova Z., Pockros A.W. a kol. // Lymfóm z malých neštiepených folikulárnych centrálnych buniek (FCC): Burkittove a iné ako Burkittove varianty v Spojených štátoch. I. Klinické znaky. // Rakovina, 1983, 52, 1073-1079.

132. Liu Y.J., Zhang J., Lane P.J. a kol. // Miesta špecifickej aktivácie B buniek v primárnych a sekundárnych odpovediach na antigény závislé od T buniek a nezávislé od T buniek. // EUR. J. Immunol., 1991, 21, 2951-2962.

133. Loesch J. // Systémové retikuloendoteliálne proliferácie s nádorovými formáciami v prípade chronickej lymfatickej leukémie. // Arch. Pathol., 1932, 13, 1014.

134. Lortholary P., Ripault M., Boiron M. // Syndrome de Richter. // nov. Rev. Fran? Hematol., 1964, 4(3), 456-457.

135 Lortholary P.P., Boiron M., Ripault P. a kol. // Leucemie lymphoi "de chro-nique secondairement associee a une reticulopathie maligne, syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(5), 621-644.

136. Lortholary P. // Lymphosarcomes et leucemies lymfo"ides. // J. Radiol. Electrol. Med. Nucl., 1967, 48, 386-387.

137 Lortholary P., Boiron M., Ripault J. a kol. // Modifications cellulaires au cours de revolution des hemopathies malignes lymphocytaires. // nov. Rev. Fran? Hematol., 1967, 7(4), 536-542.

138 Lukes R.J., Collins R.D. // Imunologická charakterizácia ľudských malígnych lymfómov.//Cancer, 1974, 34, 1488-1503.

139. Luoni M., Declich P., De Paoli Afl a kol. // Biopsia kostnej drene na určenie štádia non-Hodgkinovho lymfómu: bilaterálna alebo jednostranná trefínová biopsia? // Tumori, 1995, 81(6), 410-413.

140. MacLennan I.C., Gray D. // Antigénom riadený výber panenských a pamäťových B buniek. //Immunol. Rev., 1986, 91, 61-85.

141. MacLennan I.C., Liu Y.J., Oldfield S. a kol. // Evolúcia klonov B-buniek. // Curr. top. microbiol. Immunol., 1990, 159,37-63.

142. MacLennan I.C. // Zárodočné centrá. // Ann. Rev. Immunol., 1994, 12, 117139.

143. MacMahon H.E., Parker F. // Prípad lymfoblastómu, Hodgkinovej choroby a tuberkulózy. // Am. J. Pathol., 1930, 6, 367-380.

144. Mahe B., Moreau P., Bonnemain B. a kol. // Izolovaný Richterov syndróm mozgu: Dva nedávne prípady. // Nový reverend Fr. Hematol., 1994, 36, 383-385.

145. Maitra A., McKenna R.W., Weinberg A.G. a kol. // Prekurzorový B-bunkový lymfoblastický lymfóm. Štúdia deviatich prípadov bez postihnutia krvi a kostnej drene a prehľad literatúry. // Am. J.Clin. Pathol., 2001, 115, 868-875.

146. Maizels N. // Somatická hypermutácia: koľko mechanizmov na diverzifikáciu sekvencií V oblasti? // Cell, 1995, 83, 9-12.

147 Marchal G., Duhamel G., Weil-Fage J.C., Blamoutier. // Maladie de Hodgkin avec tableau initial de leucemies lymphoide et Association de tuberculose. // Kúpiť. soc. Med. Hop. Paris, 1953, 69, 734-739.

148. Matolcsy A., Casali P., Knowles D.M. // Odlišný klonálny pôvod populácií B-buniek chronickej lymfocytovej leukémie a veľkobunkového lymfómu pri Richterovom syndróme // Ann. New-York Acad. Sci., 1995, 764, 496-503.

149. Matolcsy A., Chadburn A., Knowles D.M. // De novo CD5-pozitívne a s Richterovým syndrómom spojené difúzne veľké B bunkové lymfómy sú genotypovo odlišné. // Am. J. Pathol., 1995, 147, 207-216.

150. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. a kol. // Trizómia 12 definuje skupinu CLL s atypickou morfológiou: korelácia medzi cytogenetickými, klinickými a laboratórnymi znakmi u 544 pacientov. // Br. J. Haematol., 1996, 92, 382-388.

151. McDonnell J.M., Beschorner W.E., Staal S.P. a kol. // Richterov syndróm s dvoma rôznymi klonmi B-buniek. // Rakovina, 1986, 58(9), 2031-2037.

152. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. a kol. // BCL-2-imunoglobulínové transgénne myši vykazujú predĺžené prežívanie B buniek a folikulárnu lymfoproliferáciu. // Cell, 1989, 57,79-88.

153. McKenna R.W., Parkin J., Brunning R.D. // Morfologické a ultraštrukturálne charakteristiky akútnej lymfoblastickej leukémie T-buniek. // Rakovina, 1979,44, 1290-1297.

154. McKenna R.W., Hernandez J.A. // Kostná dreň pri malígnom lymfóme. // Hematol. oncol. Clin. Severná. Am., 1988, 2, 617-635.

155. Mead G.M., Kushlan P., O "Neil M. et al. // Klinické aspekty non-Hodgkinových lymfómov s nezhodnými histologickými podtypmi. // Rakovina, 1983, 52, 1496-1501.

156. Medovina G.M. // Non-Hodgkinove lymfómy nízkeho stupňa. // Oncol. Today, 1992, vydanie 6, 9-14.

157. Melo J, V., Robinson D.S.F., De Oliveira M.P. a kol. // Morfológia a imunológia cirkulujúcich buniek v leukemickej fáze folikulárneho lymfómu. // J. Clin. Pathol., 1988, 41, 9, 951-959.

158. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. // Osteoporóza a nahradenie bunkových populácií drene tukovým tkanivom. // POLIKLINIKA. Orthop., 1971, 80, 147-154.

159 Michiels J.J., Van Dongen J.J.M., Hagemejer A. a kol. // Richterov syndróm s identickými preskupeniami imunoglobulínových génov pri chronickej lymfocytovej leukémii a supervenujúcom non-Hodgkinovom lymfóme. // Leukémia, 1989, 3(11), 819-824.

160. Miyamura K., Osada H., Yamauchi T. a kol. // Jediný klonálny pôvod neoplastických B-buniek s rôznymi imunoglobulínovými ľahkými reťazcami u pacienta s Richterovým syndrómom. // Cancer., 1990, 66(1), 140-144.

161. Monforte R., Feliu E., Campo E. a kol. // Črevný lymfóm u pacienta s chronickou lymfocytovou leukémiou atypického fenotypu: Richterov syndróm nezvyčajnej prezentácie. // Acta Haematol., 1988, 80, 116-119.

162. Montserrat E., Villamor N., Reverter J.C. a kol. I Hodnotenie kostnej drene pri B-bunkovej chronickej lymfocytovej leukémii: aspirát alebo biopsia? Porovnávacia štúdia u 258 pacientov. // Br. J. Haematol., 1996, 93, 111-116.

163. Moore J.S., Capocasale R.J., Fox F.E. a kol. // Zmeny v reakcii na a produkciu TGF beta pri B-CLL (abstrakt zo stretnutia). //Proc. Ann. Zoznámte sa. Am. Doc. Cancer Res., 1994.35, A2885.

164. Mtiller-Hermelink H.K., Zettl A., Pleifer W., Ott G. // Patológia progresie lymfómu. // Histopatológia, 2001, 38,285-306.

165. Murphy S.B. // Detský non-Hodjkinov lymfóm // N. Engl. J. Med., 1978, 299, 1446-1448.

166. Nakamine H., Masih A.S., Sanger W.G. a kol. // Richterov syndróm s rôznymi typmi ľahkých reťazcov imunoglobulínu: molekulárne a cytogenetické znaky naznačujú spoločný klonálny pôvod. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 656-663.

167. Nakamura S., Suchi T. // Klinicko-patologická štúdia periférneho T-bunkového lymfómu nízkeho stupňa založeného na uzlinách. Angioimunoblastický lymfóm, lymfóm T-zóny a lymfoepitelioidný lymfóm. // Rakovina, 1991, 67, 2566-2578.

168. Štúdia klasifikácií non-Hodgkinových lymfómov sponzorovaná National Cancer Institute. Súhrn a popis pracovnej formulácie na klinické použitie. // Cancer, 1982.49, 2112-2135.

169. Natkunam Y., Warnke R.A., Zehnder J.L. a kol. // Blastická/blastoidná transformácia folikulárneho lymfómu: imunogistologické a molekulárne analýzy piatich prípadov. // Am. J. Surg. Pathol., 2000.24, 525-534.

170. Nelson B.P., Variakojis D., Peterson L.C. // Leukemická fáza B-bunkových lymfómov napodobňujúcich chronickú lymfocytovú leukémiu a varianty pri prezentácii. // mod. Pathol., 2002, 15(11), 1111-1120.

171. Nomdedeu J.F., Baiget M., Gaidano G. a kol. // mutácia p53 na prípade blastickej transformácie folikulárneho lymfómu s dvojitým bcl-2 preskupením (MDR a VCR). //Leuk. Lymfóm, 1998, 29, 595-605.

172. Norton A.J., Matthews J., Pappa V. a kol. // Lymfóm z plášťových buniek: prirodzený priebeh definovaný v populácii so sériovou biopsiou počas 20-ročného obdobia. // Ann. Oncol., 1995, 6, 249-256.

173. Nowell P., Finan J., Glover D., Guerry D. // Cytogenetické dôkazy klonálnej povahy Richterovho syndrómu. // Blood, 1981, 58, 183-186.

174. Nowell P.C., Moore J.S., Fox F.E. a kol. // Richterov syndróm spojený so stratou odpovede na transformujúci rastový faktor beta. // Leuk. Res., 1994.18, 85-89.

175. Nunez G., London L., Hockenbery D. a kol. // Deregulovaná expresia Bcl-2 génu selektívne predlžuje prežitie hemopoetických bunkových línií zbavených rastového faktora. // J. Immunol., 1990, 144, 3602-3610.

176. Orr T.S., Aisner J. // Hodnotenie stavu Perfomans medzi onkologickými pacientmi: Prehľad. //Liečba rakoviny. Rep., 1986, 70, 1423-1429.

177. Osborne B.M., Butler J.J. // Hypocelulárne paratrabekulárne ložiská liečeného lymfómu z malých štiepených buniek v biopsiách kostnej drene. // Am. J. Surg. Pathol., 1989, 13, 382388.

178. Oscier D.G., Thompsett A., Zhu D., Stevenson F.K. // Rozdielne miery somatickej hypermutácie v génoch V(H) medzi podskupinami chronickej lymfocytovej leukémie definovanej chromozomálnymi abnormalitami. // Krv, 1997, 89.4153-4160.

179. Ostrowski M., Minden M., Wang C., Bailey D. // Imunofenotypová analýza a analýza génovej sondy prípadu Richterovho syndrómu. // Am. J. Clin. Pathol., 1989, 91(2), 215 -221.

180 Ott M.M., Ott G., Roblick U. a kol. // Lokalizovaný non-Hodgkinov lymfóm žalúdka vysokého stupňa malignity u pacientov s už existujúcou chronickou lymfocytovou leukémiou alebo imunocytómom. // Leukémia, 1995.9, 609-614.

181. Ott G., Kalla J., Ott M.M. a kol. // Blastoidné varianty lymfómu z plášťových buniek: časté prestavby bcl-1 v oblasti hlavného translokačného klastra a klony tetraploidných chromozómov. // Krv, 1997, 89, 1421-1429.

182. Ott G., Kalla J., Hanke A. a kol. // Cytomorfologické spektrum lymfómu z plášťových buniek sa odráža v odlišných biologických znakoch. // Leuk. Lymfóm, 1998, 32, 55-63.

183. Ozaki S., Kawachi Y., Igaki T. a kol. // Richterov syndróm s identickými preskupeniami imunoglobulínových génov. // Rinsho Ketsueki, 1991, 32(4), 419-423.

184. Pawade J., Wilkins B.S., Wright D.H. // B-bunkové lymfómy nízkeho stupňa marginálnej zóny sleziny: klinickopatologická a imunohistochemická štúdia 14 prípadov. // Histopatológia, 1995,27, 129-137.

185. Perry D.A., Bast M.A., Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Difúzny intermediárny lymfocytový lymfóm. Klinicko-patologická štúdia a porovnanie s malým lymfocytovým lymfómom a difúznym lymfómom z malých štiepených buniek. // Rakovina, 1990, 66, 1995-2000.

186. Pescarmona E., Pignoloni P., Orazi A. a kol. // Kompozitný lymfóm, lymfoplazmacytoidný a difúzny veľkobunkový B-lymfóm sleziny: molekulárno-genetický dôkaz spoločného klonálneho pôvodu. // Vircows Arch., 1999, 435, 442-446.

187. Picozzi V.J., Coleman C.N. // Lymfoblastický lymfóm. // Semin. Oncol., 1990, 17, 96-103.

188. Pittaluga S., Verhoef G., Criel A. a kol. // Prognostický význam trefínu v kostnej dreni a náterov periférnej krvi u 55 pacientov s lymfómom z plášťových buniek. //Leuk. Lymfóm, 1996, 21, 115-125.

189 Preudhomme C., Dervite I., Wattel E. a kol. // Klinický význam mutácií p53 pri novom Burkittovom lymfóme a akútnej lymfoblastickej leukémii: správa o 48 prípadoch // J. Clin. Oncol., 1995, 13, 812-820.

190. Rappaport H., Winter W.J., Hicks E.B. // Folikulárny lymfóm. Prehodnotenie jeho postavenia v schéme malígneho lymfómu na základe prieskumu 253 prípadov. // Rakovina, 1956, 9, 792-821.

191. Rappaport H. // Nádory hematopoetického systému. // Atlas nádorovej patológie Armed Forces Institute of Pathology, Section III, Fascicle 8, 1966, Washington, D.C.

192. Reinherz E.L., Kung P.C., Goldstein G. a kol. // Diskrétne štádiá ľudskej intratratymickej diferenciácie: analýza normálnych tymocytov a leukemických lymfoblastov T-bunkovej línie. //Proc. Natl. Akad. sci. USA, 1980, 77, 1588-1592.

193. Richter M.N. // Generalizovaný retikulárny sarkóm lymfatických uzlín spojený s lymfatickou leukémiou. // Am. J. Pathol., 1928,4(4), 285-292.

194. Rincon J., Prieto J., Patarroyo M. // Expresia integrínov a iných adhéznych molekúl vo víruse Epstein-Barrovej transformovaných na lymfoblastoidné bunky a bunky Burkittovho lymfómu. // Int. J. Cancer, 1992, 51,452-458 .

195. Robertson L.E., Pugh W., O "Brien S. a kol. // Richterov syndróm: Správa o 39 pacientoch. // J. Clin. Oncol., 1993, 11(10), 1985-1989.

196. Ruleta F. // Weitere Beitrage zur Kenntnis Retothelsarkoms der Lymphknoten und anderer lymphoiden Organen. // Virch. Arch. Cesta. Anat., 1932, 286, 702-732.

197. Rozman C., Hernandez N.L., Montserrat E., Brugues R. // Prognostický význam vzorov kostnej drene pri chronickej lymfocytovej leukémii. // Br. J. Haematol., 1981, 47, 529-537.

198. Rozman C., Montserrat E., Rodriguez-Fernandez J.M. a kol. // Histologický obraz kostnej drene najlepší jediný prognostický parameter pri chronickej lymfocytovej leukémii: multivariačná analýza prežitia 329 prípadov. // Krv, 1984, 64, 642-648.

199. Rozman C., Montserrat E. // Chronická lymfocytová leukémia. // N. Engl. J. Med., 1995, 333, 1052-1057.

200. Sah S.P., Matutes E., Wotherspoon A.C. a kol. // Porovnanie prietokovej cytometrie, biopsie kostnej drene a aspirátov kostnej drene pri detekcii lymfoidnej infiltrácie pri poruchách B-buniek. // J. Clin. Pathol., 2003, 56, 129-132.

201. Schlette E., Lai R., Onciu M. a kol. // Leukemický lymfóm z plášťových buniek: klinické a patologické spektrum dvadsiatich troch prípadov. // mod. Pathol., 2001, 14.1133-1140.

202. Schmid C., Isaacson P.G. // Trepanová biopsia kostnej drene pri lymfoproliferatívnom ochorení. // J. Clin. Pathol., 1992.45, 745-750.

203. Schnaidt U., Vykoupil K.F., Thiele J., Georgii A. // Angioimunoblastická lymfadenopatia. Histopatológia postihnutia kostnej drene. // Vircows Arch. Pathol. Anat., 1980, 389, 369-380.

204 Schots R., Dehou M. F., Jochmans K. a kol. // Analýza Southern blot v prípade Richterovho syndrómu: Dôkaz pre deléciu génu ťažkého reťazca po usporiadaní spojenú so zmeneným fenotypom // Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95, 571-577.

205. Schroeder H.W., Dighiero G. // Patogenéza chronickej lymfocytovej leukémie: analýza repertoáru protilátok. // Immunol. Dnes, 1994, 15, 288-294.

206. Seife M., Reich C., Lisa J.R. // Chronická lymfatická leukémia spojená s Hodgkinovou chorobou. // Acta Haematol., 1951, 5, 65-75.

207 Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. a kol. // Prediktívny model pre agresívny non-Hodgkinov lymfóm.The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. // N. Engl. J. Med., 1993, 329, 987-994.

208. Singleton T.P., Anderson M.M., Ross C.W., Schnitzer B. // Leukemická fáza lymfómu z plášťových buniek, blastoidný variant. // Am. J.Clin. Pathol., 1999, 111, 495-500.

209. Skinnider B.F., Connors J.M., Gascoyne R.D. // Postihnutie kostnej drene v B-bunkovom lymfóme bohatom na T-bunky. // Am. J.Clin. Pathol., 1997, 108, 570-578.

210. Snyder L.S., Cherwitz D.L., Dykoski R.K., Rice K.L. // Endobronchiálny Richterov syndróm. Zriedkavý prejav chronickej lymfocytovej leukémie. // Am. Rev. Res-pir. Dis., 1988, 138, 980-983.

211. Soslow R.A., Baergen R.N., Warnke R.A. // Lymfoblastický lymfóm B-línie je klinicko-patologická jednotka odlišná od iných histologicky podobných agresívnych lymfómov s blastickou morfológiou. // Rakovina, 1999, 85, 2648-2654

212. Soussain C., Patte C., Ostronoff M. a kol. // Malobunkový lymfóm a leukémia u dospelých. Retrospektívna štúdia 65 dospelých liečených LMB pediatrickými protokolmi. // Krv, 1995, 85,664-674.

213 Southern E.M. // Detekcia špecifických sekvencií medzi fragmentmi DNA oddelenými gélovou elektroforézou. // J. Mol. Biol., 1975, 98, 503-508.

214. Splinter T.A.W., Noorloos B.V., Van Heerde P. // CLL a difúzny histiocytový lymfóm u jedného pacienta: klonálna proliferácia dvoch rôznych B buniek. // naskenované. J. Haematol., 1978, 20.29-36.

215. Stansfeld A.G., Diebold J., Noel H. a kol. // Aktualizovaná Kielská klasifikácia pre lymfómy. // Lancet, 1988, 1, 292-293.

216. Strauchen J.A., May M.M., Crown J. // Transformácia veľkých buniek subklinickej malej lymfocytovej leukémie/lymfómu: variant Richterovho syndrómu. // Hematol. Oncol., 1987, 5, 167-174.

217 Strickier J.G., Amsden T.W., Kurtin P.J. // Malé B-bunkové lymfoidné novotvary s koexistujúcimi T-bunkovými lymfómami. // Am. J.Clin. Pathol., 1992, 98(4), 424-429.

218. Sun T., Susin M. f Desner M. a kol. // Klonálny pôvod dvoch bunkových populácií pri Richterovom syndróme // Hum. Pathol., 1990.21, 722-728.

219. Swerdlow S.H., Zukerberg L.R., Yang W.I. a kol. // Morfologické spektrum non-Hodgkinových lymfómov s preskupeniami génu BCL1/cyklín D1. // Am. Surg. Pathol., 1996, 20, 627-640.

220. Tardif S., de Kerviler E., Chaibi P. a kol. // CT a MR vzory postihnutia chrbtice pri Richterovom syndróme. // J. Výpočet. pomáhať. Tomogr., 1995, 19, 146-149.

221. Tohda S., Morio T., Suzuki T. a kol. // Richterov syndróm s dvomi B bunkovými klonmi spracovávajúcimi rôzne povrchové imunoglobulíny a preskupenia imunoglobulínových génov. // Am. J. Haematol., 1990, 35:32-36.

222. Torlakovič E., Torlakovič G., Brunning R.D. // Folikulárny vzor postihnutia kostnej drene folikulárnym lymfómom. // Am. J.Clin. Pathol., 2002, 118, 780-786.

223. Traweek S.T., Liu J., Johnson R.M. a kol. // Transformácia vysokého stupňa chronickej lymfocytovej leukémie a non-Hodgkinovho lymfómu nízkeho stupňa: Genotypové potvrdenie klonálnej identity. // Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100, 519-526.

224. Trump D.L., Mann R.B., Phelps R. a kol. // Richterov syndróm: difúzny histiocytový lymfóm u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. Správa o piatich prípadoch a prehľad literatúry. // Am. J. Med., 1980.68, 539-548.

225 Warnke R.A., Weiss L.M., Chan J.K.C. a kol. // Nádory lymfatických uzlín a sleziny. In: Atlas nádorovej patológie. // Atlas nádorovej patológie Armed Forces Institute of Pathology, Tretia séria, Fascicle 14, 1995, Washington, D.C.pp.

226. Wasman J., Rosenthal N.S., Farhi D.C. // Lymfóm z plášťových buniek. Morfologické nálezy v postihnutí kostnej drene. // Am. J.Clin. Pathol., 1996, 106, 196-200.

227. Weiss L.M., Bindl J.M., Picozzi V.J. a kol. // Lymfoblastický lymfóm: imunofenotypová štúdia 26 prípadov v porovnaní s T bunkovou akútnou lymfoblastickou leukémiou. // Krv, 1986, 67,474-478.

228. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. a kol. // Malígny lymfóm, intermediárny lymfocytový typ: Klinicko-patologická štúdia 42 prípadov. // Rakovina, 1981, 48, 1415-1425.

229. Weisenburger D.D., Kim H., Rappaprt H. // Lymfóm plášťovej zóny: folikulárny variant stredného lymfocytového lymfómu. // Rakovina, 1982,49, 1429-1438.

230. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. a kol. // Lymfóm z plášťových buniek. Klinicko-patologická štúdia 68 prípadov z Nebraska Lymphoma Study Group. // Am. J. Hematol., 2000, 64, 190-196.

231. Wetzler M., Kurzrock R., Goodacre A.M. a kol. // Transformácia chronickej lymfocytovej leukémie na lymfóm pravého histiocytového typu. // Rakovina, 1995,76, 609-617.

232. Wildhack R. // Ueber gleichzeitiges Vorkommen von Leukose und Lymphogranulomatose. // Folia Haematol., 1963, 7, 303-322.

233. Wong K.F., Chan J.K., Ng C.S. a kol. // Anaplastický veľkobunkový Ki-1 lymfóm zahŕňajúci kostnú dreň: nálezy v dreni a spojenie s reaktívnou hemofagocytózou. // Am. J. Haematol., 1991, 37, 112-119.

234. Wright D.H., Pike P.A. // Postihnutie kostnej drene pri Burkittovom nádore // Br. J. Haematol., 1968, 15, 409-416.

235. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. // Bunkový lymfóm marginálnej zóny sleziny: imunofenotypová a molekulárna štúdia piatich prípadov. // Am. J.Clin. Pathol., 1996, 105, 277-285.

236. Yan Y., Chan W.C., Weisenburger D.D. a kol. // Klinický a prognostický význam postihnutia kostnej drene u pacientov s difúznym agresívnym B-bunkovým lymfómom. //J. Clin. Oncol., 1995, 13, 6, 1336-1342.

237. Zarco C., Lahuerta-Palacios J.J., Borrego L. a kol. // Centroblastická transformácia chronickej lymfocytovej leukémie s primárnym postihnutím kože kožná prezentácia Richterovho syndrómu // Clin. Exp. Dermatol., 1993, 18, 263-267.

238. Zhu D., Oscier D.G., Stevenson F.K. // Lymfóm sleziny s vilóznymi lymfocytmi zahŕňa B bunky s výrazne mutovanými génmi variabilnej oblasti ťažkého reťazca Ig. //Blood, 1995, 85,1603-1607.

239. Zoldan M.C., Inghirami G., Masuda Y. a kol. // Veľkobunkové varianty lymfómu z plášťových buniek: cytologické charakteristiky a anomálie p53 môžu predpovedať zlý výsledok. // Br. J. Haematol., 1996, 93, 475-486.

Lymfatické uzliny sú bezbolestné, husté a pohyblivé, často sa nachádzajú vo forme konglomerátov, nie sú žiadne známky zápalu. K zväčšeniu lymfatických uzlín dochádza postupne a asymetricky. V 90% prípadov sa suprafragmaticky umiestnené skupiny lymfatických uzlín spočiatku zvyšujú, v 60-80% - cervikálne, v 60% - mediastinálne. Môžu byť zväčšené nadklíčkové a podkľúčové, axilárne, ako aj intraabdominálne a inguinálne lymfatické uzliny.

Mediastinálna lokalizácia je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi:

• postihnuté sú lymfatické uzliny predného a stredného mediastína, zriedkavo týmus;
• priebeh ochorenia môže byť dlhý čas asymptomatický;
• s výrazným nárastom sa postupne rozvíjajú charakteristické symptómy - obsedantný neproduktívny kašeľ, syndróm hornej dutej žily (rozšírenie žíl na krku, tvári), chrapot, dysfágia, dýchavičnosť;
• klíčenie do pohrudnice, pľúc, priedušnice, pažeráka je možné s rozvojom zodpovedajúcich symptómov (častejšie sa rozvíja zápal pohrudnice, ojedinele perikarditída).

Splenomegália

Slezina s lymfogranulomatózou sa často zvyšuje, ale nie vždy v dôsledku nádorových lézií (pri odstránení orgánu sa lézie zistia iba v 26% prípadov). Takmer vždy zistiť poškodenie lymfatických uzlín brány sleziny a para-aortálnych uzlín. Príznaky hypersplenizmu sa nevyvinú ani pri ťažkej splenomegálii.

Poškodenie pľúc pri lymfogranulomatóze

Nasledujúce znaky sú charakteristické pre pľúcne lézie pri lymfogranulomatóze:

• lymfatické uzliny mediastína a / alebo koreň pľúc nie sú ovplyvnené;
• lokalizácia a typ lézie sú rôzne - peribronchiálne, vo forme rozšírených ohniskov, niekedy s rozpadom;
• zhrubnutie pohrudnice s výpotokom.

Presná diagnóza je možná len pomocou MRI.

Poškodenie centrálneho nervového systému

Postihnutie CNS sa môže vyvinúť v pokročilých prípadoch Hodgkinovho lymfómu, častejšie v dôsledku šírenia z paravertebrálnych lymfatických uzlín pozdĺž nervových dráh a ciev do miechového kanála a intrakraniálne alebo v dôsledku diseminácie.

Symptómy sú spôsobené stláčaním mozgového tkaniva nádorom s rozvojom parézy a paralýzy, výskytom bolesti, kŕčov a zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Poškodenie kostí a kostnej drene

Kosti s lymfogranulomatózou sú zriedkavo postihnuté, častejšie je proces lokalizovaný v stavcoch, bedrových kĺboch.

Kostná dreň sa podieľa na patologickom procese v 5-10% prípadov. Lézia je diagnostikovaná, keď sa počas histologického vyšetrenia kostnej drene získanej trepanobiopsiou detegujú ložiská lymfogranulomatózneho tkaniva s jednotlivými Hodgkinovými a Berezovského-Sternbergovými bunkami. Bunky špecifické pre Hodgkinov lymfóm sa v aspiračnom materiáli takmer nikdy nezistia. Poškodenie kostnej drene spolu s častým fenoménom hemofagocytózy môže byť príčinou cytopénie.

Často Hodgkinov lymfóm sprevádza trombocytopenická purpura s typickým klinickým obrazom. Pozoruje sa Coombs-pozitívna hemolytická anémia, ktorá na začiatku ochorenia môže sťažiť overenie diagnózy.

Syndróm biologickej aktivity

Dôležitý a patognomický pre Hodgkinov lymfóm je syndrómový komplex biologickej aktivity v dôsledku produkcie cytokínov:

• intermitentná horúčka (so zvýšením telesnej teploty nad 38 ° C), ktorá nie je spojená s infekciou, nie je zastavená adekvátnou protiinfekčnou liečbou;
• hojné nočné potenie;
• úbytok hmotnosti (pri určovaní štádia sa berie do úvahy úbytok hmotnosti viac ako 10 % počas predchádzajúcich 6 mesiacov).

Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie príznaky (svrbenie kože, slabosť, anorexia), ktoré sa pri stagingu neberú do úvahy.