Krvný obeh je vedľajší. Aké faktory spôsobujú nástup ochorenia? Uvítame vaše otázky a spätnú väzbu

Je známe, že pozdĺž svojej cesty hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy, ktoré zásobujú krvou okolité tkanivá, a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne prepojené anastomózami.

V prípade obliekania hlavná tepna, krv pozdĺž bočných vetiev proximálnej oblasti, kde je vytvorená vysoký tlak, bude vďaka anastomózam prenesená do laterálnych vetiev distálnej časti tepny, smerujúca pozdĺž nich retrográdne k hlavnému kmeňu a potom obvyklým smerom.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovacia vetva a abduktorové koleno.

Pridávanie kolena sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosové koleno– bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva tvoria anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často jednoducho nazývajú kolaterály.

Existujú záruky už existujúce A novovzniknutý.

Preexistujúce kolaterály sú veľké vetvy, ktoré majú často anatomické označenia. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po ligácii hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne innominátne, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože ich otvorenie zaberie veľa času.

Na rozvoj kolaterálneho (kruhového) krvného obehu výrazne vplýva množstvo anatomických a funkčných faktorov.

TO anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov vedľajších oblúkov v závislosti od uhla, z ktorého vybiehajú hlavný kmeň bočné vetvy tvoriace adduktor a abducens kolená.

Väčšina priaznivé podmienky sa vytvárajú, keď sa koleno aduktora vzdiali v ostrom uhle a koleno aduktora v tupom uhle. Kolaterálne oblúky v oblasti majú túto štruktúru lakťový kĺb. Keď je brachiálna artéria podviazaná na tejto úrovni, gangréna sa takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné možnosti pre štruktúru kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä manželkám neprospieva typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v oblasti kolenného kĺbu, kde addukčné vetvy odchádzajú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a abducentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce zábezpeky sú funkčne výhodné, pretože zvyknutí na takzvanú „hru krvných ciev“ (skôr ako cievy vo formáciách spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie údaje pre gangrénu dolných končatín. Keď je teda femorálna artéria poranená bezprostredne pod Poupartovým väzivom, podviazanie zvyčajne vedie k 25% gangréne. Ak je poranenie tejto tepny sprevádzané výrazným poškodením svalov, riziko vzniku gangrény končatiny sa prudko zvyšuje a dosahuje 80% alebo vyššie.

Úrovne podviazania tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhovej cirkulácie a nepriaznivé. Pre správnu orientáciu v tejto problematike musí chirurg okrem jasnej znalosti miest, kde z hlavnej tepny vychádzajú veľké vetvy, dobre rozumieť aj spôsobom vývoja cirkulačného krvného obehu, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Preto by sa ligácia mala vykonávať v rámci najvýraznejších kolaterálnych oblúkov

TO funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

· Nízky krvný tlak s veľkou stratou krvi neprispieva k dostatočnému kolaterálnemu obehu.

· Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení spojených s podráždením sympatika nervové vlákna lokalizované v adventícii krvných ciev.

Úlohy chirurga pri podviazaní krvných ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Môžu sa zlepšiť anatomické faktory, t.j. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, ak je artéria neúplne poškodená, musí byť úplne prekrížená; Pri podväzovaní tepny po jej dĺžke je nevyhnutné prekrížiť tepnu.

Spotrebné dane striedmo svalové tkanivo pri PSO rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom už existujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. Čo to znamená?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálneho obehu, mali by ste odmietnuť ligatúrna metóda zastavenie krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo vyrezanie jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Zahrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích vankúšikov) nad úrovňou obväzu a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) pod úrovňou.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas podviazania tepny.

Aby sme však dokončili našu úvahu o problematike kolaterálnej cirkulácie, mali by sme vám predstaviť inú metódu ovplyvňovania bypassového prietoku krvi, ktorá sa trochu líši od vyššie načrtnutých metód. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906 - 14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na spätnom projektore).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Takže znížený krvný obeh je krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkej bledosti a chladu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

Už dlho sa zistilo, že keď je cievna línia vypnutá, krv prúdi po kruhových cestách - kolateráloch a obnovuje sa výživa odpojenej časti tela. Hlavným zdrojom vývoja kolaterál sú cievne anastomózy. Stupeň vývoja anastomóz a možnosť ich transformácie na kolaterály určujú plastické vlastnosti (potenciálne schopnosti) cievneho lôžka konkrétnej oblasti tela alebo orgánu. V prípadoch, keď už existujúce anastomózy nestačia na rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je možná tvorba nových ciev. Úloha novovytvorených ciev v procese kompenzácie zhoršeného prietoku krvi je však veľmi nevýznamná.

Obehový systém má obrovské rezervné schopnosti a vysokú adaptabilitu na zmenené funkčné podmienky. Takže pri aplikácii ligatúr u psov na karotídu aj vertebrálnych tepien Nedošlo k žiadnemu výraznému narušeniu mozgovej aktivity. Pri iných pokusoch na psoch bolo aplikovaných až 15 ligatúr na veľké tepny vrátane brušnej aorty, no zvieratá nezomreli. Osudným sa mu, samozrejme, stal len dresing brušnej aorty nad začiatkom renálnych artérií, koronárnych artérií srdca, mezenterické tepny a pľúcny kmeň.

Cievne kolaterály môžu byť extraorgánové a intraorgánové. Extraorgánové kolaterály sú veľké, anatomicky definované anastomózy medzi vetvami tepien zásobujúcich určitú časť tela alebo orgánu alebo medzi veľkými žilami. Existujú medzisystémové anastomózy, ktoré spájajú vetvy jednej cievy a vetvy inej cievy, a intrasystémové anastomózy, vznikajúce medzi vetvami jednej cievy.

Intraorgánové anastomózy sa tvoria medzi cievami svalov, stenami dutých orgánov a v parenchýmových orgánoch. Zdrojmi pre rozvoj kolaterál sú aj cievy podkožnej bázy, perivaskulárne a perivaskulárne lôžko, tvorené tepnami a žilami, ktoré prechádzajú vedľa veľké nádoby a nervových kmeňov.

Zistilo sa, že vývoj makroskopicky viditeľných kolaterál po oklúzii hlavných tepien nastáva až po 20-30 dňoch, po oklúzii hlavných žíl - po 10-20 dňoch. Obnovenie funkcie orgánu počas kolaterálnej cirkulácie však nastáva oveľa skôr ako objavenie sa makroskopicky viditeľných kolaterál. Ukázalo sa, že v skoré dátumy po oklúzii hlavných kmeňov má významnú úlohu pri rozvoji kolaterálneho obehu hemomikrocirkulačné lôžko. Pri arteriálnej kolaterálnej cirkulácii na báze arteriolo-arteriolárnych anastomóz vznikajú mikrovaskulárne arteriolárne kolaterály, pri venóznej kolaterálnej cirkulácii na báze venulo-venulárnych anastomóz sa vytvárajú mikrovaskulárne venulárne kolaterály. Zabezpečujú zachovanie životaschopnosti orgánov v počiatočných štádiách po oklúzii hlavných kmeňov. Následne v dôsledku uvoľnenia hlavných arteriálnych alebo venóznych kolaterál postupne klesá úloha mikrovaskulárnych kolaterál.

V dôsledku mnohých štúdií boli stanovené štádiá vývoja kruhových dráh prietoku krvi:

Zapojenie do bypassového obehu maximálne množstvo anastomózy existujúce v zóne oklúzie hlavnej cievy (skoré obdobia - do 5 dní).

Transformácia arteriolo-arteriolárnych alebo veno-venulárnych anastomóz na mikrovaskulárne kolaterály, transformácia arterio-arteriálnych alebo veno-venóznych anastomóz na kolaterály (od 5 dní do 2 mesiacov).

Diferenciácia hlavných bypassových dráh prietoku krvi a redukcia mikrovaskulárnych kolaterál, stabilizácia kolaterálneho obehu v nových hemodynamických podmienkach (od 2 do 8 mesiacov).

Trvanie druhého a tretieho štádia s arteriálnym kolaterálnym obehom v porovnaní s venóznym obehom je o 10-30 dní dlhšie, čo svedčí o vyššej plasticite žilového riečiska.

Známky vytvorených ciev - kolaterály sú: rovnomerné rozšírenie lúmenu počas celej anastomózy; hrubá zvlnená sinuozita; transformácia cievnej steny (zhrubnutie v dôsledku elastických zložiek).

Hlavnú úlohu pri rozvoji kolaterálneho obehu má nervový systém. Porušenie aferentnej inervácie ciev (deaferentácia) spôsobuje pretrvávajúcu dilatáciu tepien. Na druhej strane zachovanie aferentnej a sympatickej inervácie umožňuje normalizovať zotavovacie reakcie a kolaterálna cirkulácia sa ukazuje ako efektívnejšia.

Termín kolaterálna cirkulácia sa vzťahuje na tok krvi do okrajové časti končatiny pozdĺž bočných vetiev a ich anastomózy po uzavretí lúmenu hlavného (hlavného) kmeňa. Tie najväčšie, ktoré preberajú funkciu zablokovanej tepny ihneď po podviazaní alebo upchatí, sú klasifikované ako takzvané anatomické alebo už existujúce kolaterály. Na základe lokalizácie intervaskulárnych anastomóz možno už existujúce kolaterály rozdeliť do niekoľkých skupín: kolaterály, ktoré navzájom spájajú cievy veľkej tepny, sa nazývajú intrasystémové, čiže skraty kruhového obehu. Kolaterály spájajúce nádrže navzájom rôzne plavidlá, sú klasifikované ako medzisystémové alebo dlhé kruhové objazdové cesty.

Vnútroorgánové spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami v orgáne. Extraorganické (medzi vlastnými vetvami pečeňová tepna pri bránach pečene, vrátane tepien žalúdka). Anatomické už existujúce kolaterály po ligácii (alebo oklúzii trombu) hlavného kmeňa truncus arteriosus prevziať funkciu vedenia krvi do periférnych častí končatiny (región, orgán). Intenzita kolaterálnej cirkulácie závisí od mnohých faktorov: od anatomických vlastností existujúcich bočných vetiev, priemeru arteriálnych vetiev, uhla ich pôvodu od hlavného kmeňa, počtu bočných vetiev a typu vetvenia, ako aj na funkčný stav ciev (tón ich stien). Pre objemový prietok krvi je veľmi dôležité, či sú kolaterály v spazme alebo naopak v uvoľnenom stave. Sú to funkčné schopnosti kolaterál, ktoré určujú regionálnu hemodynamiku vo všeobecnosti a najmä hodnotu regionálnej periférnej rezistencie.

Pre posúdenie dostatočnosti kolaterálneho obehu je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolické procesy v končatine. S prihliadnutím na tieto faktory a ich ovplyvnením pomocou chirurgických, farmakologických a fyzikálnych metód je možné zachovať životaschopnosť končatiny alebo akéhokoľvek orgánu počas funkčné zlyhanie už existujúce kolaterály a podporujú rozvoj novovytvorených dráh krvného toku. To sa dá dosiahnuť buď aktiváciou kolaterálnej cirkulácie alebo znížením spotreby živín a kyslíka v tkanivách dodávaných krvou.

V prvom rade treba pri výbere miesta ligatúry brať do úvahy anatomické znaky už existujúcich kolaterál. Je potrebné čo najviac šetriť existujúce veľké bočné vetvy a aplikovať ligatúru čo najnižšie pod úroveň ich odchodu z hlavného kmeňa. Uhol odchodu bočných vetiev z hlavného kmeňa má určitý význam pre kolaterálny prietok krvi. Lepšie podmienky pre prietok krvi sú vytvorené s ostrým uhlom pôvodu bočných vetiev, zatiaľ čo tupý uhol pôvodu bočných ciev komplikuje hemodynamiku v dôsledku zvýšenia hemodynamického odporu.

V ľudskom tele funguje arteriálne lôžko obehového systému podľa princípu „od veľkého k malému“. a tkaniny sa vykonáva najmenšie nádoby, do ktorého krv prúdi cez stredné a veľké tepny. Tento typ sa nazýva hlavný, keď sa tvoria početné arteriálne panvy. Kolaterálna cirkulácia je prítomnosť spojovacích ciev medzi vetvami. Prostredníctvom anastomóz sú teda spojené tepny rôznych povodí, ktoré slúžia ako záložný zdroj krvného zásobenia v prípade obštrukcie alebo kompresie hlavnej zásobovacej vetvy.

Fyziológia kolaterálov

Kolaterálny obeh je tzv funkčnosť zabezpečenie neprerušovanej výživy telesných tkanív vďaka plasticite cievy. Ide o kruhový (bočný) tok krvi do buniek orgánov v prípade oslabenia prietoku krvi pozdĺž hlavnej (hlavnej) cesty. Za fyziologických podmienok je to možné pri prechodných ťažkostiach v zásobovaní krvou cez hlavné tepny v prítomnosti anastomóz a spojovacích vetiev medzi cievami susedných povodí.

Napríklad, ak je v určitej oblasti tepna, ktorá vyživuje sval, stlačená akýmkoľvek tkanivom na 2-3 minúty, potom bunky zažijú ischémiu. A ak existuje spojenie medzi týmto arteriálnym povodím a susedným, potom sa prívod krvi do postihnutej oblasti uskutoční z inej tepny rozšírením komunikačných (anastomozujúcich) vetiev.

Príklady a patológie krvných ciev

Ako príklad zvážte napájanie lýtkový sval, kolaterálny obeh a jeho vetvy. Normálne je hlavným zdrojom jeho krvného zásobenia zadná tibiálna artéria s jej vetvami. Ale veľa malých vetiev smeruje k nemu aj zo susedných povodí z podkolenných a peroneálnych tepien. V prípade výrazného oslabenia prietoku krvi zadnou tibiálnou tepnou dôjde k prietoku krvi aj cez otvorené kolaterály.

Ale aj tento fenomenálny mechanizmus bude neúčinný v prípadoch patológie spojenej s poškodením spoločnej hlavnej tepny, z ktorej sú naplnené všetky ostatné cievy dolnej končatiny. Najmä pri Lericheho syndróme alebo významných aterosklerotických léziách femorálnej artérie vývoj kolaterálnej cirkulácie neumožňuje zbaviť sa intermitentnej klaudikácie. Podobná situácia sa pozoruje v srdci: keď sú poškodené kmene oboch koronárnych artérií, kolaterály nepomáhajú zbaviť sa angíny.

Rast nových kolaterálov

Kolaterály v arteriálnom riečisku sa tvoria tvorbou a vývojom tepien a orgánov, ktoré zásobujú. To sa deje počas vývoja plodu v tele matky. To znamená, že dieťa sa už narodí s prítomnosťou kolaterálneho obehového systému medzi rôznymi arteriálnymi povodiami tela. Napríklad kruh Willis a systém zásobovania krvou srdca sú plne vytvorené a pripravené funkčné záťaže vrátane tých, ktoré sú spojené s prerušením prívodu krvi do hlavných ciev.

Dokonca aj počas rastu a s výskytom aterosklerotických lézií tepien v neskorý vek sústavne sa vytvára systém regionálnych anastomóz zabezpečujúcich rozvoj kolaterálneho obehu. V prípade epizodickej ischémie každá tkanivová bunka, ak prežila hladovanie kyslíkom a na nejaký čas musela prejsť na anaeróbnu oxidáciu, čím sa uvoľnili faktory angiogenézy do intersticiálneho priestoru.

Angiogenéza

Tieto špecifické molekuly sú ako kotvy alebo značky, na ktorých mieste by sa mali vyvinúť adventiciálne bunky. Tu sa vytvorí nová arteriálna cieva a skupina kapilár, ktorých prietok krvi zabezpečí fungovanie buniek bez prerušenia krvného zásobovania. To znamená, že angiogenéza, teda tvorba nových krvných ciev, je kontinuálny proces navrhnutý tak, aby vyhovoval potrebám fungujúceho tkaniva alebo predchádzal rozvoju ischémie.

Fyziologická úloha kolaterálov

Význam kolaterálnej cirkulácie v živote tela spočíva v možnosti zabezpečenia rezervného krvného obehu častí tela. To je najcennejšie v tých štruktúrach, ktoré menia svoju polohu pri pohybe, čo je typické pre všetky oblasti pohybového aparátu. Kolaterálny krvný obeh v kĺboch ​​a svaloch je preto jediným spôsobom, ako zabezpečiť ich výživu v podmienkach neustálych zmien ich polohy, čo je periodicky spojené s rôznymi deformáciami hlavných tepien.

Pretože krútenie alebo stláčanie vedie k zníženiu lúmenu tepien, je možná epizodická ischémia v tkanivách, na ktoré sú nasmerované. Kolaterálna cirkulácia, to znamená prítomnosť kruhových spôsobov zásobovania tkanív krvou a živinami, túto možnosť vylučuje. Tiež kolaterály a anastomózy medzi bazénmi umožňujú zvýšiť funkčnú rezervu orgánu, ako aj obmedziť objem poškodenia v prípade akútnej obštrukcie.

Tento bezpečnostný mechanizmus zásobovania krvou je charakteristický pre srdce a mozog. V srdci sú dvaja arteriálny kruh, tvorený vetvami koronárnych tepien, a v mozgu - Kruh Willis. Tieto štruktúry umožňujú obmedziť stratu živého tkaniva pri trombóze na minimum namiesto polovice hmoty myokardu.

V mozgu Circle of Willis obmedzuje maximálnu hlasitosť ischemická lézia na 1/10 namiesto 1/6. Keď poznáme tieto údaje, môžeme konštatovať, že bez kolaterálneho obehu by akákoľvek ischemická epizóda v srdci alebo mozgu spôsobená trombózou regionálnej alebo hlavnej tepny zaručene viedla k smrti.

– gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

– aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (podpora expanzie kolaterálnych arteriol);

- vysoký stupeň rozvoja cievna sieť(kolaterály) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálnych ciev a anastomóz medzi nimi, sú rozdelené do troch skupín:

– s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. Majú celkový lúmen vedľajšie cievy rovný alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

– s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev výrazne menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

– s relatívne dostatočným (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočným) kolaterálom: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny Oklúzia veľkého arteriálneho kmeňa v týchto orgánoch je sprevádzaná väčším alebo menším stupňom ischémie.

Stáza: typická forma regionálnej poruchy krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na to dôležité praktický význam tento typ prietoku krvi? Blokovanie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť zásobovania tekutým tkanivom laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy sa v medicíne nazývajú kolaterály, ktoré grécky jazyk preložené ako „nezmyselný“. Táto funkcia vám umožňuje patologické zmeny, úrazy, chirurgické zákroky, zabezpečujú neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

1. Absolútna alebo dostatočná. V tomto prípade je súčet kolaterálov, ktoré sa budú pomaly otvárať, rovný alebo blízko k hlavným plavidlám. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
2. Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koža, žalúdok a črevá, močový mechúr. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
3. Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožniť krvi, aby plne fungovala v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako je znázornené lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

• jednotlivé štrukturálne vlastnosti cievny systém;
• čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
• veku pacienta.

Stojí za to pochopiť, že kolaterálny obeh sa vyvíja lepšie a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavnej nádoby za vedľajšiu?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, lekár posudzuje primeranosť vývoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

• metabolické procesy a ich intenzita v končatinách;
• možnosť liečby (operácia, lieky a cvičenia);
• možnosť plného rozvoja nových ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi v ostrom uhle odchodu vetiev obehového systému. Ak zvolíte tupý uhol, hemodynamika ciev bude ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že pre úplné otvorenie kolaterál je potrebné blokovať reflexný spazmus v nervových zakončení. Takýto proces sa môže vyskytnúť, pretože keď sa ligatúra aplikuje na tepnu, dochádza k podráždeniu sémantických nervových vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné zverejnenie kolaterály, tak takýto pacienti podstupujú blokáda novokaínu sympatické uzliny.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v podstate kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa vyskytuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok k nemu dochádza pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo v patologických stavov- rany, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí preberajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. V systéme - skratky kruhový obeh, teda kolaterály, ktoré spájajú cievy veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú povodia rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorgánové spojenia sú medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi svalovými cievami a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia sú spojenia medzi vetvami tepien, ktoré zásobujú určitý orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Sila vedľajšieho krvného zásobenia je ovplyvnená nasledujúcimi faktormi: uhol odchodu z hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav plavidlá; anatomické znaky bočnej prednej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitý bod pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál je určený regionálnou periférnou rezistenciou a všeobecnou regionálnou hemodynamikou.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa opäť rozvíjať počas tvorby anastomóz. Teda porucha normálneho krvného zásobenia spôsobená nejakou prekážkou v ceste prietok krvi v cieve, zahŕňa už existujúce krvné bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, vyznačujúce sa širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné uzavretie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde intraorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prstencové. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte najprv vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Vedieť tento ukazovateľ a kompetentne ju ovplyvňovať pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgické metódy, môže byť zachovaná vitalita orgánu alebo končatiny a môže byť stimulovaný vývoj nových dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín dodávaných krvou v tkanivách alebo aktivovať kolaterálny obeh.

Čo je to kolaterálny prietok krvi?

Študuje sa klinická a topografická anatómia atď dôležitá otázka ako kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach s prietokom krvi hlavnou tepnou (napríklad pri stláčaní ciev v oblastiach pohybu, najčastejšie v oblasti kĺbu). Za fyziologických podmienok prebieha kolaterálna cirkulácia cez existujúce cievy prebiehajúce paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), Odtiaľ pochádza názov krvného toku – „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Keď sa prietok krvi cez hlavné cievy sťaží alebo sa zastaví, krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných vetiev, ktoré sa rozširujú, krútia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne pri poruche normálneho krvného obehu spôsobenej prekážkou prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné cesty, kolaterály, a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou ciev a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Na pochopenie kolaterálneho obehu je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôzne nádoby, cez ktorý sa vytvorí kolaterálny prietok krvi v prípade poranenia a podviazania alebo počas vývoja patologický procesčo vedie k upchatiu cievy (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepnových ciest, ktoré zásobujú hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej línie, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila, portálna žila. Štúdium anastomóz spájajúcich tieto žily (kavokaválne, portokaválne anastomózy) v klinických a topografická anatómia venuje sa veľa pozornosti.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na zverejnenie a priania posielajte na:

Odoslaním materiálu na zverejnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky uvedené informácie podliehajú povinnej konzultácii s ošetrujúcim lekárom.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, Doppler: Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky „KLINICKÁ DOPPLEROGRAFIA OKLUSÍVNYCH LEZIÍ MOZGU A KONČATINY“. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatómia - fyziologické vlastnostištruktúra arteriálneho systému dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (EIA) zásobuje krvou bedrový kĺb a hlavicu stehennej kosti. Priamym pokračovaním IFA je femorálna artéria (FA), ktorá vzniká z IFA na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Väčšina veľký obor BA je hlboká femorálna artéria (DFA). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od popliteálnej artérie, prebieha pozdĺž spodného okraja popliteus až po ním vytvorenú medzeru s krčkom fibuly na vonkajšej strane a zadným tibialisovým svalom na dne.

Distálne od PTA je v strednej tretine nohy medzi m. extensor pollicis longus a musculus tibialis anterior. Na chodidle pokračuje PTA do arteria dorsalis pedis (koncová vetva PTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Peroneálna artéria sa odchyľuje od PTA v strednej tretine nohy a dodáva krv do svalov nohy.

Priamym zdrojom prívodu krvi do dolnej končatiny je teda IPA, ktorá prechádza do stehenného väziva pod väzivom Pupart a tri cievy zabezpečujú prívod krvi do dolnej časti nohy, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, rovnako ako akékoľvek iné arteriálne systémy, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú vlastné samotnej štruktúre arteriálnej siete Dolná končatina. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

Keď je IPA postihnutá v ktorejkoľvek oblasti až do úrovne pôvodu jej dvoch vetiev – dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, prebieha kolaterálne prekrvenie cez medzisystémové anastomózy medzi vetvami týchto tepien a IPA (iliopsoas, obturátor, povrchové a hlboké gluteálne artérie) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravostrannej IPA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je ovplyvnená BA, vetvy GBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a tvoria najdôležitejšiu kruhovú cestu (obr. 84).

Pri poškodení PCL sa medzi jeho vetvami a PTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie medzisystémové anastomózy. Okrem toho sa vetvy PclA do zadnej skupiny svalov dolnej časti nohy a jej vetvy do kolenného kĺbu tvoria bohatú kolaterálnu sieť s pobočkami GBA. Kolaterálne toky v systéme PclA však nekompenzujú krvný obeh tak plne ako v systéme BA, pretože kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym prietokom cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálne poškodenie tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo zodpovedá kolaterálnej kompenzácii v prípade poškodenia tibiálnych artérií. Koncové vetvy PTA a PTA sú anastomované na chodidle široko cez planetárny oblúk. Chrbát chodidla je zásobený krvou koncové vetvy predný a plantárny povrch sú vetvami zadných tibiálnych artérií medzi nimi sú početné perforujúce artérie, ktoré poskytujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu, keď je poškodená jedna z tibiálnych artérií. Distálne postihnutie vetiev PCL však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolnej končatiny je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny krvný obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálu. krvný obeh na rovnakej úrovni poškodenia.

2. Technika na vyšetrenie tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov pomocou Dopplerovej ultrazvukovej metódy sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a PTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Techniku ​​vyšetrenia tepien dolných končatín možno rozdeliť do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho krvného tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke sú tepny dolných končatín ťažko lokalizovateľné pre ich veľkú hĺbku. Existuje niekoľko projekcií cievnych pulzačných bodov, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

• prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu Poupartovho väzu (bod vonkajšieho iliaca artéria); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
• štvrtý bod na chrbte chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Lokalizácia prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže byť niekedy trochu obtiažna kvôli variabilite priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku, charakterizujúcu obvyklý hlavný prietok krvi (obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádne špicatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol nastáva na konci diastoly a vysvetľuje sa výskytom slabého antegrádneho prietoku krvi po odraze krvi od cípov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť vyjadrený, ale stále je najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Regionálne meranie tlaku

Arteriálna hodnota systolický tlak, Ako integrálny ukazovateľ je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v danom úseku artérie, takže sa objaví minimálny prietok krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

• prvá manžeta sa aplikuje na úrovni hornej tretiny stehna; druhý - v dolná tretina boky; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
• štvrtý - na úrovni dolnej tretiny nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov zvuk počas postupného nafúknutia manžiet:

• prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej časti BA; tretí - v PklA;
• štvrtý je v tepnách dolnej končatiny.

Pri zaznamenávaní krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi zaznamenaný snímačom, keď postupný úpadok tlak vzduchu v manžete je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálneho obehu. Krvný tlak v nohách je zvyčajne vyšší ako v Horné končatiny približne namm.Hg.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách sa určuje postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najčastejšie používaný členkový tlakový index (API), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v PTA a/alebo PTA k tomuto indikátoru v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mmHg a v brachiálnej artérii mmHg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri prijateľnom gradiente krvného tlaku v brachiálnych tepnách (do 20 mmHg) sa ADP odoberá vo vyššej hodnote a pri hemodynamicky významnom poškodení oboch podkľúčových tepien hodnota LID klesá. V tomto prípade nadobúdajú väčší význam absolútne čísla krvného tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 indikuje arteriálnu léziu proximálne alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCL, ktoré sa nachádza pri polohe pacienta na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá fáza spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov so získaním a zaznamenaním dopplerogramov NPA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť, že kontaktný gél je potrebné použiť najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je vrstva podkožného tuku dosť tenká a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového senzora závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych tepien je vhodné použiť senzor s frekvenciou 4-5 MHz, pri lokalizácii menších PTA a PTA - s frekvenciou 8 -10 MHz. Senzor musí byť nainštalovaný tak, aby k nemu smeroval arteriálny prietok krvi.

Na vykonanie tretej fázy štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v IPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách nohy - postupne v 3 a 4 bodoch. Merania krvného tlaku na každej úrovni sa vykonávajú trikrát, po ktorých nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostike okluzívnych lézií tepien dolných končatín pomocou Dopplerovho ultrazvuku sa berie do úvahy charakter prietoku krvi s priamou lokalizáciou tepien a regionálnymi arteriálny tlak. Iba kombinované hodnotenie oboch kritérií nám umožňuje stanoviť presná diagnóza. Povaha prietoku krvi (hlavný alebo vedľajší) je však stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený hlavný charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálnym segmentom IPA, distálny segment je PCL), charakter prietoku krvi je hlavný, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

Keď je terminálna aorta okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných bodoch umiestnenia na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížená o viac ako 0,2-0,3 na zvyšných manžetách, fluktuácie LID nie sú väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň poškodenia aorty je možné rozlíšiť iba angiograficky a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

Keď je IPA okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch umiestnenia. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3 na zvyšných manžetách, kolísanie LID nie je väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie

v kombinácii s poškodením GAB

Keď je BA oklúzia v kombinácii s léziou GAB, hlavný prietok krvi sa zaznamenáva v prvom bode a kolaterálny v ostatných bodoch. Na prvej manžete je LID výraznejšie znížená v dôsledku vylúčenia GAB z kolaterálnej kompenzácie (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5 na zvyšných manžetách, kolísanie LID nie je väčšie ako 0,2 (obr. 93);

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod pôvodom GAB

Pri uzávere BA pod úrovňou vývodu GAB (proximálna alebo stredná tretina) sa hlavný prietok krvi zaznamená v prvom bode, vo zvyšku - kolaterál, ako aj s uzáverom BA a GAB, ale pokles LID nemusí byť taký výrazný ako v predchádzajúcom prípade a odlišná diagnóza s izolovanou léziou IPA sa vykonáva na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

Pri oklúzii strednej alebo distálnej tretiny BA je v prvom bode hlavný prietok krvi, vo zvyšku je kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, v druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, v zvyšku - kolísanie LID nie je väčšie ako 0,2 (obr. .95).

Obr.95. Izolovaná oklúzia PCL

Pri PclA oklúzii sa hlavný prietok krvi zaznamená v prvom bode, kolaterálny v zvyšku, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nemení, na tretej sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete viečko je približne rovnaké ako na treťom (obr. .96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri poškodení tepien nohy sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je kolaterálny prietok krvi. Index tlaku v členku sa nemení na prvej, druhej a tretej manžete a prudko klesá na štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2 (obr. 97).

Kombinované poškodenie segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Interpretácia údajov v prípadoch kombinovaných lézií arteriálnej siete dolnej končatiny je zložitejšia.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, pri tandemovej (dvojitej) hemodynamicky významnej lézii (napríklad IAD a BA) je možná určitá „sumácia“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia IPA v kombinácii s poškodením BA a periférneho lôžka

V prípade oklúzie IPA v kombinácii s poškodením BA a prietoku periférnej krvi sa zaznamená kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch lokalizácie. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3 na druhej manžete, LID je tiež znížené o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete je rozdiel v LID v porovnaní s druhou najviac 0,2 na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel v LID viac ako 0,2 -0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho lôžka

Pri oklúzii BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho lôžka je v prvom bode určené hlavné, na všetkých ostatných úrovniach - kolaterálny prietok krvi s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID v porovnaní s druhou nevýznamný a na štvrtej manžete opäť nastáva výrazný pokles LID do 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PCL v kombinácii s periférnymi léziami

Pri oklúzii PclA v kombinácii s periférnymi léziami sa povaha prietoku krvi v prvom štandardnom bode v druhom, treťom a štvrtom bode nemení, prietok krvi je kolaterálny. Index tlaku v členku sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PclA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jeho vetiev. V tomto prípade dodatočná porážka túto vetvu (ZTA alebo PTA) je možné určiť samostatným meraním VEK na každej z vetiev v bodoch 3 a 4 (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, ale starostlivým dodržiavaním protokolu štúdie sa vyhnete možné chyby pri stanovení diagnózy.

Úlohu presnejšej diagnostiky plní aj automatizovaný expertný diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia tieto tepny.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aortoiliakálneho, aortofemorálneho, iliofemorálneho a femoropopliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie pre rekonštrukčné operácie na tepnách dolných končatín s poškodením aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre pomerne široko pokryté a ich podrobné uvádzanie je nepraktické. Pravdepodobne však stojí za to pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Promócia I: ťažké intermitentné klaudikácie u aktívneho jedinca negatívne ovplyvňujúce pracovnú schopnosť, nedostatok možnosti zmeniť životný štýl s adekvátnym posúdením rizika operácie pacientom (chronická ischémia dolných končatín 2B-3, zníženie kvality života pacienta) ;

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu určujú individuálne v závislosti od veku pacienta, sprievodných ochorení a životného štýlu. Teda klinika prerušovanej klaudikácie aj po metroch bez bolesti v kľude aj bez trofické poruchy ešte nie je indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje pacientovu „kvalitu života“ (napríklad presun prevažne autom, mozgová práca). Existuje aj presne opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia naprieč meracími prístrojmi, avšak s prihliadnutím na špecializáciu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkých fyzická práca) ho znemožňuje práce a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. V každom prípade by však chirurgickej rekonštrukcii mala predchádzať medikamentózna liečba, ktorá by spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi zahŕňala aj odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Promócia II: bolesť v pokoji, nereagujúca na nechirurgickú liečbu konzervatívna liečba(chronická ischémia dolných končatín stupeň 3, psychoasténia);

Promócia III: Nehojaci sa vred alebo gangréna zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu alebo oboje. Ischemická bolesť v pokoji a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj starší pacienti môžu byť vykonávaní spolu s medikamentózna liečba TLBAP, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná z dôvodu somatický stav pacient.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň záchrany dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Väčšina spoločná príčina chronická ischémia je porážka femorálno-popliteálnej (50%) a aorto-iliakálnej zóny (24%).

Typy operácií používaných na chirurgickú liečbu chronickej ischémie dolných končatín sú mimoriadne rozmanité. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. bypassové operácie, ktorých hlavným účelom je vytvorenie bypassového skratu medzi nezmenenými úsekmi cievneho lôžka nad a pod oblasťou arteriálneho poškodenia.

Obr. 101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - iliofemorálne, 5 - popliteálne zóny.

V súlade s frekvenciou poškodenia tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femorálno-popliteálny bypass (obr. 102) a aorto-femorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr. 102. Schéma operácie femoropopliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky liečby cievne ochorenia indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom ischemických symptómov rôznej miere závažnosť - od prerušovanej klaudikácie až po rozvoj gangrény končatiny. Zároveň, ak pri chirurgickej rekonštrukcii (pozri predchádzajúcu časť) sú indikácie striktne definované len pri ťažkej ischémii a pri intermitentnej klaudikácii sa problém rieši individuálne, tak pri TLBAP klinické indikácie môžu byť zastúpené oveľa širšie z dôvodu nižšieho rizika komplikácií a mortality.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú aj závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP, ak sú splnené všetky podmienky výkonu a správne stanovené indikácie, ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín (kľudové bolesti alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

• krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
• krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr. 104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr. 105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr. 107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu tiež podstúpiť TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

• predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
• krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžené stenózy v IAS a necirkulárne predĺžené stenózy brušnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné opäť zdôrazniť, že účinnosť okamžitej a vzdialené obdobia môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomické vlastnosti mali by sa však vždy posudzovať z hľadiska rizika TLBAP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgický zákrok alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a, čo je najdôležitejšie, vysokým rizikom komplikácií pri TLBAP:

• predĺžená oklúzia iliakálnej artérie v dôsledku jej tortuozity; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však klinicky a/alebo angiograficky môže byť podozrivá z trombózy;
• prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Použitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

• TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenóza TLBAP;
• TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym vláknitým lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickej liečbe, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po chirurgická liečba v selektívne vybranej skupine pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!