Ako sa fibrilácia predsiení a flutter klasifikujú ako fibrilácia predsiení? Fibrilácia a flutter predsiení (fibrilácia predsiení).

Prečítajte si pravidlá používania informácií uverejnených v tejto časti stránky.

V súlade s ustanoveniami federálneho zákona „o obehu liekov“ z 12. apríla 2010 č. 61-FZ sú informácie uverejnené v tejto časti stránky kvalifikované ako informácie o liekoch na predpis. Tieto informácie pozostávajú z doslovných textov a citácií monografií, referenčných kníh vedeckých článkov, správ na kongresoch, konferenciách, sympóziách, vedeckých rád, ako aj návodov na medicínske použitie liekov vyrábaných farmaceutickou spoločnosťou PRO.MED.CS Praha a.d. (česky).

V súlade s platnou legislatívou Ruskej federácie sú tieto informácie určené výlučne pre zdravotníckych a farmaceutických pracovníkov a môžu ich používať iba oni.

Nič v týchto informáciách nemožno považovať za odporúčanie občanovi (pacientovi) k diagnostike a liečbe akýchkoľvek ochorení a nemôže slúžiť ako náhrada konzultácie s odborným lekárom.

Nič v týchto informáciách by sa nemalo vykladať ako výzva občanovi (pacientovi), aby si nezávisle zakúpil alebo užíval niektorý z vyššie uvedených liekov.

Tieto informácie nemôže občan (pacient) použiť na samostatné rozhodnutie o liečebnom použití niektorého z vyššie uvedených liekov a/alebo rozhodnutie o zmene postupu odporúčaného zdravotníckym pracovníkom pri liečebnom použití niektorého z vyššie uvedených liekov. .

Tieto informácie sa vzťahujú iba na lieky registrované v Ruskej federácii v súlade s postupom stanoveným zákonom. Názvy vyššie uvedených liekov registrovaných v iných krajinách, ako aj odporúčania na ich lekárske použitie sa môžu líšiť od informácií uverejnených v tejto časti stránky. Nie všetky vyššie uvedené lieky v obehu v Ruskej federácii sú schválené na lekárske použitie v iných krajinách.

Čo je flutter predsiení

flutter predsiení- to je takmer to isté ako fibrilácia predsiení alebo fibrilácia predsiení. Rozdiel je len v tom, že predsiene s touto arytmiou sa sťahujú rytmickejšie, nie tak chaoticky ako pri fibrilácii predsiení. Frekvencia týchto kontrakcií je však tiež extrémne vysoká až do 350 za minútu, a preto nie je účinná. Podobnosť arytmií dáva podobný klinický obraz, ale pulz je rytmickejší a existuje množstvo rozdielov v elektrokardiografii.

Niekedy sa tieto arytmie tak často menia jedna na druhú, že ich nie je možné odlíšiť od bežného kardiogramu. V týchto prípadoch je stanovená úplne legitímna diagnóza: blikanie - flutter predsiení, čo naznačuje všetky rovnaké údaje ako pri diagnostike fibrilácie predsiení.

Názory vedcov o tom, ktorá z arytmií je priaznivejšia a častejšie spôsobuje vedľajšie účinky, sa už dlho rozchádzajú. Ale to nevadí, keďže všeobecné princípy liečby flutteru sa nelíšia od liečby fibrilácie predsiení, všetky ciele a prostriedky sú rovnaké, snáď s výnimkou jedného - TPEKS - transezofageálnej elektrickej stimulácie.

flutter predsiení

flutter predsiení- ide o výrazné zvýšenie predsieňových kontrakcií (až 200-400 za minútu) pri zachovaní správneho pravidelného predsieňového rytmu.

Vzhľadom na vysokú frekvenciu predsieňových impulzov je zvyčajne sprevádzaná neúplnou atrioventrikulárnou blokádou, ktorá poskytuje vzácnejší komorový rytmus.

Väčšinou flutter predsiení prebieha vo forme paroxyzmov trvajúcich niekoľko sekúnd až niekoľko dní, keďže ako nestabilný rytmus pomerne rýchlo pod vplyvom liečby prechádza buď do sínusového rytmu, alebo (častejšie) do fibrilácie predsiení. Obe tieto poruchy rytmu sa pozorujú hlavne u tých istých pacientov, pričom sa navzájom nahrádzajú. Konštantná forma flutteru predsiení, ktorá sa niekedy nazýva aj „trvalá“, je veľmi zriedkavá. Neexistuje žiadne všeobecne akceptované dočasné kritérium na rozlíšenie medzi paroxyzmálnymi a konštantnými formami predsieňového flutteru.

V dôsledku nestability predsieňového flutteru nebola jeho prevalencia stanovená. Nachádza sa u 0,4-1,2 % hospitalizovaných pacientov a u mužov asi 4,5-krát častejšie ako u žien. Frekvencia flutteru predsiení, ako aj fibrilácie predsiení, sa zvyšuje s vekom.

Príčiny predsieňového flutteru. Flutter predsiení je spravidla spojený s organickým ochorením srdca. Zvlášť často sa vyvíja počas 1. týždňa po operácii srdca, menej často po aortokoronárnom bypasse. Príčinou tejto arytmie sú aj defekty mitrálnej chlopne reumatickej etiológie, rôzne formy ischemickej choroby srdca, hlavne pri srdcovom zlyhaní, kardiomyopatii a chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. U zdravých jedincov sa flutter predsiení prakticky nevyskytuje.

Symptómy. Klinické prejavy flutteru predsiení závisia najmä od srdcovej frekvencie, ako aj od charakteru organického srdcového ochorenia. Pri prevodovom pomere 2:1-4:1 je flutter predsiení vo všeobecnosti lepšie tolerovaný ako fibrilácia predsiení v dôsledku usporiadaného komorového rytmu. „Prefíkanosťou“ flutteru je možnosť nepredvídateľného prudkého a výrazného zvýšenia srdcovej frekvencie v dôsledku zmeny koeficientu vedenia s minimálnou fyzickou a emocionálnou záťažou, a to aj pri pohybe do vertikálnej polohy, ktorá nie je charakteristická pre fibriláciu predsiení. . Toto je často sprevádzané palpitáciami a objavením sa alebo zhoršením príznakov venóznej kongescie v pľúcach, ako aj arteriálnej hypotenzie a závratov až po stratu vedomia. Pri klinickom vyšetrení je arteriálny pulz často rytmický a rýchly. Ani jedno však nie je potrebné. Pri prevodovom pomere 4:1 môže byť srdcová frekvencia v rozmedzí 75-85 za 1 min. Keď sa hodnota tohto koeficientu neustále mení, srdcový rytmus je nepravidelný, ako pri fibrilácii predsiení a môže byť sprevádzaný deficitom pulzu. Veľmi charakteristická je častá a rytmická pulzácia krčných žíl. Jeho frekvencia zodpovedá predsieňovému rytmu a je zvyčajne 2-krát alebo viackrát vyššia ako tepová frekvencia.

Diagnostika na základe údajov 12-zvodového EKG.

Najcharakteristickejšie elektrokardiografické príznaky predsieňového flutteru sú:

prítomnosť na EKG častých - až 200-400 za minútu - pravidelných, navzájom podobných predsieňových F vĺn, ktoré majú charakteristický pílovitý tvar (zvody II, III, aVF, V 1 . V 2);

vo väčšine prípadov správny, pravidelný komorový rytmus s rovnakými R-R intervalmi (Okrem prípadov zmeny stupňa atrioventrikulárnej blokády v čase registrácie EKG);

prítomnosť normálnych nezmenených komorových komplexov, z ktorých každému predchádza určitý (zvyčajne konštantný) počet predsieňových vĺn F (2:1, 3:1, 4:1 atď.).

priebeh a komplikácie. Flutter predsiení u väčšiny pacientov prebieha vo forme samostatných, relatívne krátkych epizód, ktoré sa často vyskytujú na pozadí ich blikania, čo je stabilnejší rytmus. Preto je veľmi ťažké posúdiť úlohu flutteru predsiení pri výskyte komplikácií u takýchto pacientov. Existujú náznaky, že systémová tromboembólia je extrémne zriedkavá v dôsledku zachovania mechanickej funkcie predsiení a nižšej frekvencie ich rytmu ako pri fibrilácii predsiení. Pri výraznej srdcovej frekvencii na pozadí závažného organického srdcového ochorenia môže flutter predsiení, podobne ako fibrilácia, viesť k rozvoju akútneho zlyhania ľavej komory a chronického srdcového zlyhania.

Liečba a sekundárna prevencia flutter predsiení sa vo všeobecnosti uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri ich blikaní. Zároveň je potrebné poznamenať, že flutter predsiení je oveľa odolnejší voči medikamentóznej terapii, a to ako pri zastavovaní záchvatov, tak aj pri ich prevencii, čo niekedy spôsobuje veľké problémy. Významné ťažkosti môžu vzniknúť aj pri farmakologickej kontrole komorovej frekvencie. Zároveň vzhľadom na nestabilitu atrioventrikulárneho vedenia pri flutteri predsiení je jeho dlhodobé uchovávanie nežiaduce a treba vynaložiť maximálne úsilie na čo najrýchlejšie obnovenie sínusového rytmu alebo premenu flutteru na fibriláciu predsiení.

Na zmiernenie paroxyzmov atriálneho flutteru sa používa medikamentózna terapia, elektrická kardioverzia a častá predsieňová stimulácia.

Rovnako ako pri fibrilácii predsiení sa na obnovenie sínusového rytmu používajú antiarytmiká triedy IA, 1C a III, ktoré sa podávajú intravenózne alebo perorálne. Posledné dve skupiny liekov sú účinnejšie a menej toxické ako prvé. Zvlášť je potrebné poznamenať, že relatívne nový liek ibutilid, keď sa podáva intravenózne, umožňuje obnovenie sínusového rytmu približne u 70 % pacientov.

Je potrebné zdôrazniť, že aby sa predišlo prudkému zvýšeniu srdcovej frekvencie v dôsledku zlepšenia atrioventrikulárneho vedenia až na 1:1, pokus o lekársku kardioverziu s liekmi triedy IA a 1C je možné vykonať až po zablokovaní. atrioventrikulárny uzol s digoxínom, verapamilom, diltiazemom alebo ß-blokátormi.

Verapamil je liekom voľby na kontrolu komorovej frekvencie pri flutteri predsiení. Menej trvalý účinok zabezpečujú ß-blokátory a digoxín. Vzhľadom na odolnosť flutteru voči digoxínu sú často potrebné pomerne veľké dávky liečiva. Vo všeobecnosti je kontrola srdcovej frekvencie pomocou liekov, ktoré spomaľujú atrioventrikulárne vedenie, pri tejto poruche rytmu oveľa menej spoľahlivá ako pri fibrilácii predsiení. S jeho neúčinnosťou sa úspešne používajú neliekové metódy - katétrová ablácia a úprava atrioventrikulárneho uzla.

Prognóza a primárna prevencia v podstate podobné ako pri fibrilácii predsiení.

Fibrilácia predsiení sa rozlišuje podľa typov, ktoré závisia od niekoľkých kritérií: dĺžka trvania epizódy, frekvencia kontrakcií komôr srdcového svalu, povaha jednotlivých vĺn. Prítomnosť vhodných klasifikácií má osobitný význam z hľadiska diagnostiky porúch srdca.

Klasifikácia podľa dĺžky epizódy

V závislosti od dĺžky trvania sa rozlišujú tieto typy fibrilácie predsiení:

• Prvý objavený. Táto forma je diagnostikovaná, ak sa prejavy odchýlky zistia prvýkrát, bez ohľadu na závažnosť alebo prítomnosť klinického obrazu. Útok trvá 10-15 minút.
• Paroxysmálne. Porušenie srdcového rytmu sa opakuje a spontánne sa zastaví. Zvyčajne útok trvá dva dni alebo menej. Tento typ fibrilácie predsiení nie je charakterizovaný trvaním epizód a nepresahuje sedem dní. Najčastejšie sa jav pozoruje 1-2 dni, ale jeho minimálne trvanie je 3 minúty. Pri tejto forme, rovnako ako pri predchádzajúcej, existuje možnosť spontánneho obnovenia srdcového rytmu.
• Vytrvalý. Tento typ fibrilácie sa líši v trvaní: záchvat môže trvať viac ako 7 dní v rade. Pri dlhodobo pretrvávajúcich formách sa príznaky odchýlok pozorujú dlhšie ako dvanásť mesiacov.
• Neustále. Táto forma existuje už dlho. Klinický obraz perzistujúcej FP je určený obdobiami opakujúcich sa záchvatov. Trvalá forma fibrilácie predsiení je špeciálna: v tomto prípade nie je možné obnoviť rytmus. Vykonávajú sa opatrenia na kontrolu indikátorov srdcového tepu.

Klasifikácia podľa kritéria frekvencie kontrakcií komôr

Podľa frekvenčného faktora komorových kontrakcií sa rozlišujú tieto formy patológie:

• Tachysystolický. V tomto prípade komory dostávajú viac impulzov, ako je potrebné, vďaka čomu je pulzová frekvencia viac ako 100 úderov za minútu.
• Bradisystolický. Pri tejto forme je srdcová frekvencia v normálnom rozsahu alebo znížená (menej ako 60 úderov za minútu) a pulz zostáva normálny.
• Normosystolický. Komory v tejto forme sú znížené s frekvenciou, ktorá je čo najbližšie k norme (od 60 do 100 úderov za minútu).

So zmenami v povahe fyzickej aktivity, ako aj v závislosti od stupňa emočného stresu sa môžu navzájom nahradiť rôzne varianty patológie klasifikované podľa frekvencie kontrakcie srdcových komôr.

Klasifikácia podľa povahy vĺn F

Vlny F na elektrokardiograme predstavujú celkový akčný potenciál srdcového svalu, ktorý vzniká pri elektrickej stimulácii.

V závislosti od tohto kritéria sa rozlišujú tieto typy fibrilácie:

• Veľkovlnné. Na EKG sú v tomto prípade zaznamenané veľké a zriedkavé zuby fibrilácie predsiení. Táto forma fibrilácie predsiení sa zvyčajne pozoruje pri defektoch srdcového svalu, čo spôsobuje preťaženie predsiení.
• Malé vlákno. Na EKG sú zaznamenané časté a malé vlny fibrilácie predsiení, ktoré sú zvyčajne charakteristické pre kardiosklerózu.

Symptomatická klasifikácia (stupnica EHRA)

Symptom Score (EHRA) je klinický nástroj, ktorý hodnotí symptómy počas epizód fibrilácie predsiení. Pomáha určiť priebeh terapie pre pacienta s arytmiou.

V závislosti od tohto kritéria sa rozlišujú tieto typy FP:

• EHRA I - táto hodnota indikuje absenciu symptómov;
• EHRA II - v tomto prípade je závažnosť symptómov odchýlky mierna, takže denná aktivita pacienta nie je narušená;
• EHRA III - klinický obraz je výrazný, príznaky sú také závažné, že sú narušené každodenné aktivity pacienta;
• EHRA IV je najzávažnejším indikátorom, pretože indikuje prítomnosť symptómov, ktoré vedú k invalidite pacienta, ktorá nielen obmedzuje, ale úplne zastaví dennú aktivitu pacienta.

Diagnóza foriem fibrilácie predsiení sa vykonáva podľa výsledkov získaných počas EKG. Často je na potvrdenie diagnózy potrebné dlhodobé sledovanie EKG, ktoré môže trvať 1 až 7 dní.

Rozdiel medzi fibriláciou a flutterom predsiení

Mnohí identifikujú tieto pojmy, ale v skutočnosti ide o dva rôzne stavy, ktoré sú charakteristické. Rozdiel medzi nimi spočíva v mechanizme účinku:

• s flutterom sa vlákna myokardu pomaly sťahujú;
• počas fibrilácií sú impulzy, ktoré sú dodávané do myokardu, chaotického charakteru a prispievajú k tomu, že sa jeho vlákna začnú sťahovať príliš rýchlo a náhodne.

Fibrilácia predsiení a flutter sú prejavy fibrilácie predsiení, ktoré predstavujú osobitné nebezpečenstvo pre zdravie pacienta. Najmä táto patológia môže spôsobiť trombózu a pľúcnu embóliu, rozvoj mŕtvice.

Tieto stavy vznikajú pod vplyvom faktorov, ako sú:

• chlopňové ochorenie srdca;
• vrodené alebo získané patológie srdcového svalu;
• ischémia srdca.

Fibrilácia predsiení, ktorá sa prejavuje fibriláciou alebo flutterom predsiení, je tiež spôsobená patológiami, ktoré nie sú spojené s dysfunkciou srdcového svalu. Takže tento stav môže byť vyvolaný nádormi nadobličiek, hyperfunkciou štítnej žľazy, obezitou a diabetes mellitus.

Ďalším faktorom, ktorý môže spôsobiť fibriláciu predsiení a flutter, je zneužívanie alkoholu.

Klasifikácia atriálneho flutteru

Flutter predsiení je fenomén, ktorý sa podobne ako fibrilácia môže prejavovať rôznymi formami.

Hlavnou klasifikáciou je nasledujúce rozdelenie patológie:

• Typický flutter predsiení alebo prvý typ. V tomto prípade sa pozorujú nasledujúce zmeny: patologická vlna excitácie je nasmerovaná proti smeru hodinových ručičiek, nahor medzi predsieňovým septom. Potom ide na zadnú stenu pravej predsiene. Ďalej impulz obíde ústie hornej dutej žily, dosiahne svoju počiatočnú polohu, po ktorej sa cyklus obnoví.
• Atypický flutter predsiení druhého typu. V tomto prípade prechod patologického impulzu vylučuje istmus.

Z klinického hľadiska existujú dva hlavné typy predsieňového flutteru:

• . Záchvat arytmie sa vyskytuje náhle, zvyčajne pod vplyvom provokujúcich faktorov a netrvá dlho.
• trvalá forma. V tomto prípade sa neustále pozorujú poruchy srdcového rytmu.

Existujúce klasifikácie fibrilácie predsiení a flutteru uľahčujú diagnostiku a vývoj liečebného postupu u pacienta s fibriláciou predsiení. Klasifikácia je založená na rôznych faktoroch súvisiacich s povahou prejavu patológie.

Flutter je bežný pravidelné predsieňová aktivita; blikanie je časté nepravidelný(neporiadne) ich činnosti. Podľa mnohých výskumníkov sa flutter a fibrilácia predsiení často vyskytujú na pozadí organického srdcového ochorenia (kardioskleróza, kardiomyopatia, srdcové choroby, ischemická choroba srdca). Stav centrálnej hemodynamiky je spojený s frekvenciou a rytmom práce komôr, pretože pri týchto typoch arytmií nie je aktívna systola predsiení.

Ako vyzerá EKG s flutterom a fibriláciou predsiení, pozri foto.

Charakteristickým znakom predsieňového flutteru je zmena pomeru predsieňových a komorových komplexov, čo spôsobuje rôzny stupeň vedenia: 2:1, 3:1 alebo 4:1.

Klinický obraz

Pocity pacienta a porušenie hemodynamiky počas predsieňového flutteru do značnej miery závisia od formy atrioventrikulárneho vedenia. Pri vykonávaní 2: 1 alebo 1: 1 (zriedkavo) sa zvyšuje silný tlkot srdca, slabosť a kardiovaskulárna nedostatočnosť. Vzhľad foriem 3:1 a 4:1 si pacient ani nemusí všimnúť.

Pri flutteri predsiení sa na EKG zistia vlny F, ktoré sa nachádzajú v rovnakých intervaloch blízko seba. Majú rovnakú výšku a šírku, ich frekvencia je 200-350 za minútu. Tvar a šírka komorových komplexov sú zvyčajne normálne.

Najčastejšie sa pozoruje atrioventrikulárny blok rôzneho stupňa a nie vždy je možné zistiť prítomnosť jedného z páru predsieňových komplexov v dôsledku jeho prekrytia na komorovom komplexe. V takejto situácii možno flutter predsiení zameniť za paroxyzmálnu predsieňovú tachykardiu.

Pri fibrilácii predsiení je hemodynamická porucha spôsobená nedostatkom koordinovanej kontrakcie predsiení a komôr v dôsledku ich arytmie. Zistilo sa, že v takejto situácii trpí minútový objem srdca o 20-30%.

Subjektívne pocity pacienta závisia od frekvencie kontrakcií komôr a ich trvania. Pri tachykardii (100-200 úderov za minútu) sa pacienti sťažujú na palpitácie, slabosť, dýchavičnosť, únavu. Pri bradyarytmickej forme (menej ako 60 kontrakcií za minútu) sú zaznamenané závraty a mdloby. Pri normoarytmickej forme (60-100 kontrakcií) často nie sú žiadne sťažnosti.

Formy fibrilácie predsiení

V závislosti od trvania fibrilácie predsiení existujú:

• paroxyzmálna (do 2 týždňov) a
• trvalé (viac ako 2 týždne) jeho formy.

Diagnostika

Pri vyšetrení pacienta sa zisťuje arytmia srdcových kontrakcií s rôznou intenzitou tónov a pulzová vlna, deficit pulzových vĺn vo vzťahu k počtu srdcových kontrakcií.

Na EKG nie sú žiadne P vlny, namiesto nich sa určuje plynule meniaci sa tvar, trvanie, amplitúda a smer vlny. Vzdialenosti medzi komplexmi QRS sú nepravidelné.

Liečba

Liečba je zameraná na zastavenie fibrilácie predsiení, prevenciu recidívy fibrilácie predsiení, spomalenie frekvencie kontrakcie komôr v prípadoch pretrvávajúceho flutteru alebo fibrilácie predsiení.

Na zastavenie arytmie sa novokainamid podáva intravenózne v dávke 50-100 mg/min, kým sa nedosiahne účinok, chinidínový prášok sa predpisuje v dávke 400 mg každé 2-3 hodiny až do celkovej dávky 1,4-1,6 g. Podáva sa izoptin intravenózne v dávke 5-10 mg alebo obzidan v dávke 5 mg.

S rýchlym nárastom príznakov srdcového zlyhania je indikovaná elektropulzná terapia, ktorá sa vykonáva v nemocnici.

Na prevenciu recidívy flutteru alebo fibrilácie predsiení sú predpísané chinidín, novokaínamid, b-blokátory, cordaron, izoptín, etacizín a etmozín. Liečivo a jeho dávky sa vyberajú individuálne.

Užívajte srdcové glykozidy: digoxín, celanid alebo izolanid v dávke 0,125-0,75 mg denne. V prípade ich nedostatočnej účinnosti sa pridávajú b-blokátory alebo izoptín.

A.G.Mpochek

"Atriálny flutter a fibrilácia" a ďalšie články zo sekcie

Flutter predsiení (AF)- ide o jednu z najčastejších srdcových arytmií, tvorí asi 10 % všetkých paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachyarytmií. Je častou komplikáciou akútneho infarktu myokardu a operácií na otvorenom srdci. Medzi ďalšie príčiny flutteru predsiení patrí chronické ochorenie pľúc, perikarditída, tyreotoxikóza, reumatizmus (najmä u jedincov s mitrálnou stenózou), dysfunkcia sínusového uzla (tachybrady syndróm) a ďalšie ochorenia, ktoré prispievajú k dilatácii predsiení. Flutter predsiení sa môže vyskytnúť u pacientov takmer v akomkoľvek veku. Avšak u tých, ktorí majú srdcové ochorenie, je to oveľa bežnejšie.

Fibrilácia predsiení (AF)- ide o supraventrikulárnu tachyarytmiu, ktorá sa vyznačuje nekoordinovanou elektrickou aktiváciou predsiení s frekvenciou 350-700 za minútu, ktorá spôsobuje zhoršenie predsieňovej kontraktility a skutočnú stratu predsieňovej fázy plnenia komôr.

Fibrilácia predsiení je jednou z najčastejších a najčastejšie sa vyskytujúcich arytmií v klinickej praxi.

Klinické prejavy

Pacienti s predsieňovým flutterom sa zvyčajne sťažujú na náhle búšenie srdca, dýchavičnosť, celkovú slabosť, neznášanlivosť cvičenia alebo bolesť na hrudníku. Možné sú však aj závažnejšie klinické prejavy – synkopa, závraty v dôsledku hypotenzie, až zástava srdca v dôsledku vyššej rýchlosti kontrakcie komôr. Patofyziologickým podkladom tejto symptomatológie je zníženie systémového výdaja, systémového arteriálneho tlaku a zníženie koronárneho prietoku krvi. Podľa niektorých správ môže pokles koronárneho prietoku krvi dosiahnuť 60 % so zvyšujúcou sa potrebou kyslíka v myokarde. V dôsledku závažných hemodynamických porúch vzniká systolická dysfunkcia srdca, po ktorej nasleduje dilatácia jeho dutín, čo v konečnom dôsledku vedie k srdcovému zlyhaniu.

Klasifikácia atriálneho flutteru

flutter predsiení- ide o rýchlu, pravidelnú predsieňovú tachyarytmiu s frekvenciou excitácie a predsieňovej kontrakcie viac ako 200 za minútu. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že táto arytmia je založená na mechanizme opätovného vstupu excitácie.

Typická AF je spôsobená pravým predsieňovým kruhom makroreentry ohraničeným vpredu anulom trikuspidálnej chlopne a zozadu anatomickými prekážkami (otvory hornej a dolnej dutej žily, Eustachov hrebeň) a funkčnou bariérou vo forme terminálnych kristov. V tomto prípade excitačná vlna prechádza cez dolný isthmus (oneskorená vodivá zóna), ktorá sa nachádza medzi dolnou dutou žilou a obvodom trikuspidálnej chlopne. Toto je takzvaný isthmus-dependentný TP: môže byť kontrolovaný vystavením RF v tejto oblasti.

V závislosti od smeru depolarizačnej vlny v predsieňach sa rozlišujú dva typy typickej AF:

- TP s aktiváciou interatriálneho septa (IAS) kaudokraniálnym smerom a laterálnych častí pravej predsiene (RA) kraniokaudálnym smerom, t.j. s cirkuláciou excitačnej vlny okolo trikuspidálnej chlopne proti smeru hodinových ručičiek (CCW) pri pohľade z vrcholových sŕdc. Na EKG sa vyznačuje negatívnymi vlnami F vo zvodoch II, III, aVF, ktoré odrážajú synchrónnu aktiváciu MPP zdola nahor, a pozitívnymi flutterovými vlnami vo zvode V1. Zostupné koleno F-vĺn v inferior štandardných a augmentovaných zvodoch je dlhšie (ploché) ako vzostupné (strmšie). Dôležitým bodom je výrazne nižšia amplitúda komplexov predsieňovej elektrickej aktivity vo zvode V1, ktoré sa premietajú do vzostupnej fázy TP vĺn vo zvode aVF;

— AF s opačnou aktiváciou štruktúr pravej predsiene, t. j. s cirkuláciou excitačnej vlny v smere hodinových ručičiek (CW), elektrokardiograficky charakterizovaná pozitívnym smerom flutterových vĺn v dolnom štandarde a zosilnených zvodoch a porovnateľná s amplitúdou s F -vlny vo vedení V1 .

Charakteristické znaky EKG u pacientov však nemusia byť vždy, preto iba pri endoEPS je možné preukázať záujem o kavatrikuspidálny isthmus.

Tachykardie závislé od isthmu, okrem typickej AF, sú dvojvlnový a dolný predsieňový flutter. Dvojvlnový TP je charakterizovaný tvorbou dvoch vĺn depolarizácie v AP, ktoré cirkulujú jedna po druhej okolo prstenca trikuspidálnej chlopne v rovnakom smere, čo vedie k zrýchleniu TP. Zároveň geometria predsieňovej aktivácie na povrchovom EKG neprechádza významnými zmenami. Tento typ arytmie má pravdepodobne malý klinický význam, pretože pretrváva krátky čas (do 11 komplexov), následne prechádza do typickej FP, menej často do fibrilácie predsiení.

Inferior-loop AT je charakterizovaná prielomom excitačnej vlny cez terminálne kristy (TC) v ich rôznych častiach s vytvorením re-entry kruhu okolo ústia dolnej dutej žily s impulznou cirkuláciou proti smeru hodinových ručičiek (CWW). V tomto prípade bude elektrokardiografická charakteristika TP závisieť od úrovne vedenia cez hraničný sulcus. Bude sa líšiť od EKG vzoru identického s typickým AFL/CWW, s miernym poklesom amplitúdy pozitívnej fázy flutterovej vlny v dolných zvodoch a P vlny vo zvode V1, čo odráža kolíziu prichádzajúcich depolarizačných frontov v oblasti fornixu pravej komory (s prielomom vlny AFL v oblasti kaudálnej časti TC) na EKG obrazec charakteristický pre typický TP/CW, ktorý bude odrazom aktivácie MPP v kraniokaudálnom smere ( s prielomom v oblasti kraniálnej časti TC). Tieto typy AFL, ako aj typické formy AFL, sú prístupné rádiofrekvenčnej ablácii v oblasti dolného isthmu.

Predsieňový flutter nezávislý od isthmu zahŕňa hornú slučku, viacnásobný cyklus a flutter ľavej predsiene. V prípade hornej slučky AT depolarizačná vlna, ktorá prerazí TC, vytvorí kruh opätovného vstupu v oblasti strechy VA pozdĺž obvodu hornej dutej žily s pulzom cirkulujúcim v smere hodinových ručičiek, zatiaľ čo dolné časti LA nie sú zapojené do AT cyklu. Geometria predsieňovej aktivácie na povrchovom EKG je podobná typickému TP/CW.

Viaccyklová AF je charakterizovaná prítomnosťou niekoľkých cyklov aktivácie predsiení súčasne v dôsledku možnosti viacnásobného prieniku excitačných vĺn cez TC.

Vo vzácnejších prípadoch sa makroreentry kruhy môžu vytvárať v ľavej predsieni a vyskytujú sa častejšie u pacientov, ktorí podstúpili operáciu ľavej predsiene. Elektrokardiografický obraz pri týchto variantoch LT bude veľmi variabilný.

Liečba flutteru predsiení

núdzová terapia

Núdzová starostlivosť o AFL závisí od klinických prejavov. Núdzová synchronizovaná kardioverzia je indikovaná u pacientov s akútnym cievnym kolapsom, cerebrálnou ischémiou, angínou pectoris alebo s pribúdajúcimi prejavmi srdcového zlyhania. Úspešnú obnovu sínusového rytmu možno dosiahnuť výbojom menším ako 50 J pomocou jednofázových prúdov a pri dvojfázových prúdoch aj s menšou energiou. Použitie liekov triedy Ia, Ic a III zvyšuje šance na použitie terapie elektrickým impulzom.

Metódou voľby na obnovenie sínusového rytmu je častá predsieňová stimulácia, buď transezofageálna alebo intraatriálna. Podľa lekárskej literatúry je jeho účinnosť v priemere 82% (od 55 do 100%). Ultra-frekventovaná stimulácia je opodstatnená najmä pri AFL po srdcovej operácii, pretože epikardiálne predsieňové elektródy sú u týchto pacientov často ponechané v pooperačnom období. Predsieňová stimulácia (ECS) by sa mala spustiť s frekvenciou, ktorá je o 10 impulzov vyššia ako spontánna predsieňová elektrická aktivita pri fibrilácii predsiení. Na overenie efektívneho vstupu do cyklu tachykardie sa odporúča zvýšiť frekvenciu ECS s prírastkom 10 extrastimulov. Prudká zmena morfológie vĺn TP na povrchovom EKG v štandardných horných a zosilnených zvodoch indikuje prepnutie (resetovanie) TP. Zastavenie kardiostimulátora v tomto bode môže byť sprevádzané obnovením sínusového rytmu. Kritická frekvencia potrebná na ukončenie prvého typu AF je zvyčajne o 15-25 % vyššia ako frekvencia flutteru. Použitie chinidínu, disopyramidu, novokainamidu, propafenónu, ibutilidu zvyšuje šance na účinnosť ultračastej stimulácie na obnovenie sínusového rytmu. Pokusy ukončiť AFL nadmernou frekvenciou stimulácie môžu často viesť k indukcii fibrilácie predsiení, ktorá často predchádza spontánnemu návratu k sínusovému rytmu. Vyvolanie fibrilácie predsiení je pravdepodobnejšie pri použití „vysokorýchlostného“ režimu ultra-frekventovanej stimulácie (dĺžka cyklu počas stimulácie presahuje cyklus TP o 50 % alebo viac).

Množstvo liekov (ibutilid, flekainid) účinne obnovuje sínusový rytmus pri AFL, ale výrazne zvyšuje riziko vzniku fúziformnej komorovej tachykardie. Ani inhibítory AV vedenia ani cordaron sa nepreukázali ako účinné pri obnove sínusového rytmu, hoci dokážu účinne kontrolovať srdcovú frekvenciu.

Vo väčšine prípadov s AV vedením 2:1 alebo vyšším nemajú pacienti hemodynamické poruchy. V takejto situácii sa lekár môže rozhodnúť pre lieky, ktoré spomaľujú AV vedenie. Lieky voľby by sa mali považovať za antagonisty vápnika (non-dihydroperidínová séria) a adrenoblokátory. Adekvátna, hoci ťažko dosiahnuteľná, kontrola frekvencie je obzvlášť dôležitá, ak je obnovenie sínusového rytmu oneskorené (napr. ak je potrebná antikoagulačná liečba). Okrem toho, ak je plánovaná lekárska kardioverzia, je potrebná kontrola tachysystoly, pretože antiarytmiká, ako sú lieky triedy Ic, môžu znížiť predsieňovú frekvenciu a spôsobiť paradoxné zvýšenie komorovej frekvencie v dôsledku spomalenia latentného AV vedenia, ktoré zhorší klinický stav pacienta.

Ak AFL trvá dlhšie ako 48 hodín, pacienti by mali byť liečení antikoagulačnou liečbou pred elektrickou alebo lekárskou kardioverziou.

Permanentná lieková terapia

Chronická farmakologická profylaktická liečba AFL je zvyčajne imperiálna a jej účinnosť je určená pokusom a omylom. Tradične sa odporúča duálna terapia, pri ktorej sa používa liečivo, ktoré účinne blokuje vedenie v atrioventrikulárnom spojení, ako aj membránovo aktívne činidlo. Výnimkou sú lieky triedy III (sotalol, cordaron), ktoré kombinujú vlastnosti všetkých tried antiarytmickej terapie.

Katétrová ablácia kavotrikuspidálneho isthmu pri atriálnom flutteri závislom od isthmu

V súčasnosti sa uznáva, že vytvorenie úplnej obojsmernej blokády v isthme medzi dolnou dutou žilou a obvodom trikuspidálnej chlopne pomocou rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie (RFA) je vysoko účinný a bezpečný postup na elimináciu fibrilácie predsiení a postupne sa zaujíma popredné miesto v štruktúre rôznych metód liečby týchto arytmií. Rádiofrekvenčnú abláciu možno vykonať buď počas LT alebo počas sínusového rytmu. Predtým sa verilo, že kritériom účinnosti operácie je zmiernenie fibrilácie predsiení. Následne boli vyvinuté prísne kritériá na dosiahnutie obojsmerného bloku vedenia v oblasti dolného isthmu, čo výrazne zvýšilo dlhodobú účinnosť RFA.

V röntgenovom chirurgickom centre GVKG im. akad. N. N. Burdenko v období od roku 1999. do roku 2004 vykonali viac ako sto intervencií pre typický flutter predsiení. Overenie bloku vedenia v oblasti dolnej isthmu sa uskutočnilo na základe lokálnych kritérií na dosiahnutie blokády vedenia v záujmovej oblasti a na základe tradičnej techniky na overenie bloku vedenia (nepriamo). Účinnosť postupu bez udržiavacej AAT podľa výsledkov prospektívneho pozorovania bola 88 %. Kombinovaný manažment pacientov zahŕňal: implantáciu systému pre permanentný kardiostimulátor, opakované zásahy v oblasti pľúcnych žíl, obnovenie AAT. Za týchto podmienok bola efektívna kontrola sínusového rytmu počas kalendárneho roka dosiahnuteľná v 96 % všetkých klinických prípadov. Preukázali sme výrazné zlepšenie pumpovacej funkcie predsiení, čo v konečnom dôsledku môže vysvetliť výraznú pozitívnu klinickú dynamiku. Kvalita života bola signifikantne vyššia u pacientov po RFA.

Ďalšia prospektívna randomizovaná štúdia porovnávala účinnosť permanentnej perorálnej AAT (61 pacientov s AFL) a rádiofrekvenčnej ablácie. Počas sledovania 21 ± 11 mesiacov sa sínusový rytmus udržal iba u 36 % pacientov liečených AAT, zatiaľ čo po RFA - u 80 % pacientov. Okrem toho 63 % pacientov, ktorí dostávali chronickú medikamentóznu liečbu, si vyžiadalo jednu alebo viac hospitalizácií v porovnaní s 22 % pacientov po RFA.

Absolútnou indikáciou pre AF RFA je, keď sa vyvinie rezistencia alebo intolerancia na viaceré AAT, alebo keď si pacient neželá dlhodobo dostávať AAT. Vznik rezistencie je však v mnohých prípadoch výsledkom dlhodobého užívania AAT, ktoré je už z finančných dôvodov a kvôli riziku rozvoja proarytmického účinku AAT nevhodné. Preto sa domnievame, že RFA je indikovaná už vtedy, keď pacient s jej realizáciou súhlasí a prvý prolongovaný paroxyzmus AFL je absolútnou indikáciou RFA.

Fibrilácia predsiení a flutter sú poruchy rytmu, ktoré sa u toho istého pacienta často navzájom transformujú. Častejšia je fibrilácia predsiení (AF) alebo fibrilácia predsiení, ktorá môže byť paroxyzmálna alebo chronická. Pokiaľ ide o prevalenciu a frekvenciu výskytu, FP je na druhom mieste po extrasystole a je na prvom mieste medzi arytmiami vyžadujúcimi hospitalizáciu a liečbu v nemocničnom prostredí.

Fibrilácia - častá (až 400-700 za minútu), nestála, chaotická excitácia a kontrakcia jednotlivých skupín svalových vlákien predsiení. Pri predsieňovom flutteri (AF) sú tieto excitované a redukované tiež s vysokou frekvenciou (asi 300 za minútu), ale správny predsieňový rytmus je zachovaný. V oboch prípadoch AV uzol nemôže "preniesť" do komôr také veľké množstvo predsieňových impulzov, pretože niektoré z nich dosiahnu AV uzol, keď je v stave refraktérnosti. Preto pri AF existuje nepravidelný chaotický komorový rytmus („absolútna komorová arytmia“) a počet komorových kontrakcií závisí od trvania efektívnej refraktérnej periódy AV junkcie.

Pri bradysystolickej forme AF je počet komorových kontrakcií menší ako 60 za minútu; s normosystolickým - od 60 do 100 za minútu; s tachysystolickou formou - od 100 do 200 za minútu. Pri AFL sa každý druhý (2:1) alebo každý tretí (3:1) predsieňový impulz zvyčajne vedie do komôr. Funkčná AV blokáda, ktorá vzniká pri fibrilácii predsiení, bráni preťaženiu a neefektívnemu prepracovaniu komôr. Ak je frekvencia pravidelných predsieňových excitácií 300 za minútu, potom pri pomere 2: 1 je komorový rytmus iba 150 za minútu. TP je založená na rytmickej cirkulácii cirkulárnej vlny vzruchu (makro-re-entry) v predsieňach okolo anulu trikuspidálnej chlopne alebo na báze RA, medzi trikuspidálnou chlopňou a ústím dutej žily. Vznik AF je založený na tvorbe mnohých mikro-re-entry slučiek v predsieňach a väčšina z nich sa tvorí v LA.

Fibrilácia predsiení sa vyskytuje hlavne u pacientov s organickými zmenami v predsieni, predovšetkým v ľavej predsieni pri akútnom infarkte myokardu, postinfarktovej kardioskleróze, chronickom ischemickom ochorení. Zoznam chorôb, pri ktorých sa vyskytuje AF, zahŕňa: obezitu; cukrovka; arteriálna hypertenzia; intoxikácia alkoholom; prolaps mitrálnej chlopne; hypokaliémia; kongestívne srdcové zlyhanie; GKMP; DCMP; dyshormonálne sekundárne srdcové choroby; „vagálne“ varianty paroxyzmálnej AF u pacientov s patológiou gastrointestinálneho traktu, hiátovou herniou, žalúdočným vredom, chronickou zápchou; hyperadrenergné varianty AF, ktoré sa vyskytujú počas fyzického a psycho-emocionálneho stresu u jedincov so zvýšenou aktivitou SAS.

Tabuľka 68 uvádza diferenciálne diagnostické príznaky „vagálnych“ a hyperadrenergných paroxyzmov FPR. Riziko paroxyzmov fibrilácie alebo flutteru predsiení sa zvyšuje s expanziou predsiení; prítomnosť interatriálnych a intraatriálnych blokád; častá predsieňová stimulácia; ischémia a dystrofia predsieňového myokardu; zvýšený tonus vagusového nervu; zvýšenie tónu SAV. Keďže pri AF a AFL nedochádza k súčasnej predsieňovej kontrakcii, účinnosť diastolického plnenia komôr sa znižuje o 15-25%, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja, zvýšeniu komorového krvného tlaku a zvýšeniu rizika kongescie. .

Tabuľka 68. Diagnostické znaky variantov paroxyzmálnej FP

EKG príznaky fibrilácie predsiení: 1. Prítomnosť častých (až 200-400 za minútu), pravidelných, podobných predsieňových F vĺn na EKG, ktoré majú charakteristický pílovitý tvar (zvody II, III, aVF, V 1 , V 2). 2. Správny, pravidelný komorový rytmus sa udržiava s rovnakými intervalmi F-F. 3. Prítomnosť normálnych, nezmenených komorových komplexov, z ktorých každému predchádza určitý počet predsieňových vĺn F (2: 1; 3: 1; 4: 1).

EKG príznaky AF: 1. Neprítomnosť vlny P vo všetkých zvodoch EKG 2. Prítomnosť chaotických malých vĺn f počas celého srdcového cyklu, ktoré majú rôzne tvary a amplitúdy. Vlny f sa lepšie zaznamenávajú vo zvodoch V 1 , V 2 , II, III a aVF. 3. Nepravidelnosť komorových QRS komplexov - nepravidelný komorový rytmus (R-R intervaly rôzneho trvania). 4. Prítomnosť komplexov QRS, ktoré majú vo väčšine prípadov normálny, nezmenený vzhľad bez deformácie a rozšírenia. V závislosti od veľkosti vlny f sa rozlišujú hrubé a jemne zvlnené formy fázového prechodu.

Pri hrubovlnnej forme presahuje amplitúda f vĺn 0,5 mm a ich frekvencia zvyčajne nepresahuje 350–400 za minútu. Tieto vlny sú dobre rozpoznané na EKG. Hrubozvlnená forma AF sa často vyskytuje u pacientov s tyreotoxikózou, mitrálnou stenózou a niektorými ďalšími patologickými stavmi. Pri jemne zvlnenej forme AF dosahuje frekvencia vĺn f 600–700 za minútu a ich amplitúda je menšia ako 0,5 mm. Niekedy nie sú vlny f na EKG v žiadnom z elektrokardiografických zvodov vôbec viditeľné. Táto forma fibrilácie predsiení sa často pozoruje u starších ľudí trpiacich ochorením koronárnych artérií, akútnym infarktom myokardu, aterosklerotickou kardiosklerózou.

Obrázok 27. Fibrilácia predsiení (veľkovlnná forma) (M.A. Kachkovsky)

Obrázok 28. Fibrilácia predsiení Obrázok 29. Flutter predsiení (forma malých vĺn)

KOMOROVÉ ARRYTMIE

Často sa s nimi stretávame v klinickej praxi a vyžadujú si starostlivé vyhodnotenie pacientov, aby sa určila individuálna prognóza týchto arytmií a možné riziko ventrikulárnej fibrilácie (VF) a náhlej srdcovej smrti. Časté ventrikulárne arytmie zahŕňajú: komorový extrasystol (PV); ventrikulárna tachykardia (VT); ventrikulárna fibrilácia (VF); zrýchlený idioventrikulárny rytmus.

Ventrikulárny extrasystol

Ventrikulárny extrasystol (PV) je predčasná excitácia srdca, ku ktorej dochádza pod vplyvom impulzov vychádzajúcich z rôznych častí komorového prevodového systému. Jednotlivé monomorfné PVC sa môžu vyskytnúť ako dôsledok vytvorenia opätovného vstupu excitačnej vlny (re-entry), ako aj fungovania post-depolarizačného mechanizmu. Opakovaná ektopická aktivita vo forme niekoľkých po sebe nasledujúcich PVC je zvyčajne spôsobená mechanizmom opätovného vstupu. Zdrojom PVC sú vo väčšine prípadov vetvy zväzku His a Purkyňových vlákien. Pri PVC sa mení postupnosť repolarizácie, dochádza k posunu segmentu RS–T nad alebo pod izočiaru, vzniku asymetrickej negatívnej alebo pozitívnej vlny T. Posun RS–T a polarita vlny T sú nesúladné s hlavnou vlnou komorového komplexu, smerujúcou v smere opačnom k ​​tejto vlne.

Dôležitým znakom PVC je absencia P vlny pred extrasystolickým komplexom QRS, ako aj prítomnosť úplnej kompenzačnej pauzy. Počas PVC sa SA uzol zvyčajne „nevybije“, pretože ektopický impulz pochádzajúci z komôr nemôže prejsť retrográdne cez AV uzol a dostať sa do predsiení a SA uzla. V tomto prípade nasledujúci sínusový impulz voľne excituje predsiene, prechádza cez AV uzol, ale vo väčšine prípadov nemôže spôsobiť ďalšiu depolarizáciu komôr, pretože po PVC sú stále v stave refraktérnosti. Pri ES ľavej komory dochádza k predĺženiu intervalu vnútornej odchýlky v pravých hrudných zvodoch V 1 a V 2 (viac ako 0,03 s) a pri ES pravej komory - v ľavostranných zvodoch hrudníka V 5 a V 6 (viac ako 0,05 s).

Na posúdenie prognostického významu PVC navrhli V. Lown a M. Wolf (1971) systém gradácií. Podľa výsledkov 24-hodinového Holterovho monitorovania EKG sa rozlišuje 6 tried PVC: trieda 0 - bez PVC počas 24 hodín monitorovania; 1 trieda - za ktorúkoľvek hodinu monitorovania je zaregistrovaných menej ako 30 PVC; Stupeň 2 - viac ako 30 PVC je zaregistrovaných na ktorúkoľvek hodinu monitorovania; 3. stupeň - sú registrované polymorfné PVC; trieda 4a - monomorfné párové PVC; trieda 4b - polymorfné párové PVC; Stupeň 5 - 3 alebo viac PVC za sebou sa zaznamená do 30 s. PVC triedy 2–5 sú spojené s vyšším rizikom ventrikulárnej fibrilácie (VF) a náhlej srdcovej smrti.

U 65-70 % zdravých ľudí sú registrované samostatné, monomorfné izolované PVC, patriace do 1. triedy podľa klasifikácie V. Lowna a M. Wolfa, nesprevádzané klinickými a echokardiografickými príznakmi organického ochorenia srdca. Preto sa nazývali „funkčné PVC“. Funkčné PVC sa zaznamenávajú u pacientov s hormonálnymi poruchami, cervikálnou osteochondrózou, NCD, pri užívaní aminofylínov, glukokortikoidov, antidepresív, diuretík a vagotoník. U jedincov so zvýšenou aktivitou parasympatického nervového systému PVC pri záťaži miznú.

Organické PVC sa vyznačujú závažnou prognózou, vyskytujú sa u pacientov s ischemickou chorobou srdca, infarktom myokardu, postinfarktovou kardiosklerózou, hypertenziou, srdcovými chybami, MVP, myokarditídou, perikarditídou, DCM, HCM, CHF. Častejšie sa zaznamenávajú polytopické, polymorfné, párové PVC a dokonca aj krátke epizódy („jogging“) nestabilnej KT. Prítomnosť "organického" extrasystolu nevylučuje určitú úlohu neurohormonálnych porúch pri výskyte arytmie. Pacienti, u ktorých boli identifikované organické PVC, podstupujú: biochemický krvný test (K +, Mg 2+ a iné parametre); 24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG; EchoCG s definíciou EF, diastolická dysfunkcia; štúdium variability srdcovej frekvencie. Tieto štúdie umožňujú posúdiť možné riziko KF a náhlej srdcovej smrti, určiť taktiku liečby pacientov.

Ventrikulárna tachykardia

Ventrikulárna tachykardia (VT) je náhly nástup a rovnako náhle končiaci záchvat zvýšených komorových kontrakcií až do 150–180 bpm. (menej často - viac ako 200 úderov alebo v rámci 100-120 úderov za minútu), zvyčajne pri zachovaní správnej pravidelnej srdcovej frekvencie). Mechanizmy paroxyzmov VT: opätovný vstup excitačnej vlny (re-entry), lokalizovaný v systéme vedenia alebo v pracovnom myokarde komôr; ektopické zameranie zvýšeného automatizmu; ektopické zameranie spúšťacej aktivity.

Vo väčšine prípadov sa VT u dospelých vyvinie mechanizmom opätovného vstupu a je recipročná. Recipročná KT je charakterizovaná náhlym akútnym nástupom bezprostredne po PVC, ktorý vyvoláva nástup záchvatu. Ohnisková automatická VT nie je vyvolaná extrasystolami a často sa vyvíja na pozadí zvýšenia srdcovej frekvencie spôsobeného cvičením a zvýšením obsahu katecholamínov. Spúšťacia KT sa vyskytuje aj po PVC alebo zvýšenej srdcovej frekvencii. Automatická a spustená KT sa vyznačujú tachykardiou s postupným dosahovaním rytmu, pri ktorom sa udržiava trvalá KT.

Vyskytuje sa u osôb so srdcovou patológiou (akútny infarkt myokardu, postinfarktová aneuryzma, DCMP, HCM, arytmogénna dysplázia pankreasu, srdcové chyby, MVP, digitalisová intoxikácia). V 85% prípadov sa VT vyvinie u pacientov s ischemickou chorobou srdca a u mužov 2-krát častejšie ako u žien. EKG znaky: 1. Náhly nástup a rovnako náhle končiaci záchvat zvýšenej srdcovej frekvencie až do 140-150 úderov za minútu (menej často - viac ako 200 alebo do 100-120 úderov za minútu) pri zachovaní správneho rytmu. 2. Deformácia a expanzia QRS komplexu na viac ako 0,12 s s nesúladným umiestnením RS–T segmentu a vlny T. 3. Prítomnosť AV disociácie - úplná disociácia častého komorového rytmu (QRS komplexy) a normálna predsieňový sínusový rytmus (vlny P).

Diferenciálna diagnostika KT a supraventrikulárnej PT so širokými komplexmi QRS má mimoriadny význam, keďže liečba týchto dvoch porúch rytmu je založená na odlišných princípoch a prognóza KT je oveľa závažnejšia ako pri supraventrikulárnej PT. Spoľahlivým znakom tejto alebo tej formy PT je prítomnosť VT alebo absencia AV disociácie s periodickými "zachyteniami" komôr. To si vo väčšine prípadov vyžaduje intrakardiálnu alebo transezofageálnu registráciu P vĺn EKG. Avšak už pri bežnom klinickom vyšetrení pacienta s paroxyzmálnou tachykardiou, pri vyšetrovaní krčných žíl a auskultácii srdca, je možné identifikovať znaky charakteristické pre každý typ PT. Pri supraventrikulárnej tachykardii s AV vedením 1:1 je zhoda vo frekvencii tepnových a venóznych pulzov. Pulzácia cervikálnych žíl je navyše rovnakého typu a má charakter negatívneho žilového pulzu a objem prvého tónu zostáva rovnaký v rôznych srdcových cykloch. Iba pri predsieňovej forme supraventrikulárnej PT dochádza k epizodickej strate arteriálneho pulzu spojenej s prechodnou AV blokádou 2. stupňa.

Obrázok 30. Komorová tachykardia (M.A. Kachkovsky)

Existujú tri klinické varianty KT: 1. Paroxyzmálna netrvalá KT je charakterizovaná objavením sa troch alebo viacerých ektopických komplexov QRS za sebou, ktoré sa zaznamenávajú počas záznamu na EKG monitore do 30 s. Takéto paroxyzmy zvyšujú riziko KF a náhlej srdcovej smrti. 2. Paroxyzmálna trvalá VT trvajúca viac ako 30 s. Vyznačuje sa vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti a výraznými zmenami hemodynamiky. 3. Chronická alebo kontinuálne sa opakujúca VT – dlhodobo sa opakujúce relatívne krátke tachykardické „behy“, ktoré sú od seba oddelené jedným alebo viacerými sínusovými komplexmi. Tento variant VT zvyšuje riziko náhlej srdcovej smrti a vedie k postupnému nárastu hemodynamických porúch.

Polymorfná komorová tachykardia typu "pirueta".

Špeciálnou formou paroxyzmálnej VT je polymorfná VT (pirueta - torsade de pointes), ktorá sa vyznačuje nestabilným, neustále sa meniacim tvarom komplexu QRS a vyvíja sa na pozadí predĺženého QT intervalu. Predpokladá sa, že obojsmerná fuziformná VT je založená na výraznom predĺžení QT intervalu, ktoré je sprevádzané spomalením a asynchronizmom procesu repolarizácie v komorovom myokarde, čo vytvára podmienky pre opätovný vstup excitačnej vlny (re- vstup) alebo objavenie sa ložísk spúšťacej aktivity. V niektorých prípadoch sa môže obojsmerná KT vyvinúť na pozadí normálneho QT intervalu.

Najcharakteristickejšia pre VT typu „piruety“ je neustála zmena amplitúdy a polarity komplexov komorovej tachykardie: pozitívne komplexy QRS sa môžu rýchlo transformovať na negatívne a naopak. Tento typ KT je spôsobený existenciou najmenej dvoch nezávislých, ale interagujúcich re-entry okruhov alebo viacerých ohnísk spúšťacej aktivity. Existujú vrodené a získané formy VT piruetového typu.

Morfologický substrát tejto VT je dedičný – syndróm dlhého QT intervalu, ktorý sa v niektorých prípadoch (s autozomálne recesívnym typom dedičnosti) kombinuje s vrodenou hluchotou. Získaná forma je oveľa bežnejšia ako dedičná forma. Vyvíja sa na pozadí predĺženého QT intervalu a výrazného asynchronizmu komorovej repolarizácie.

EKG známky KT: 1. Frekvencia komorového rytmu je 150–250 za minútu, rytmus je nepravidelný s kolísaním intervalov R–R v priebehu 0,2–0,3 s. 2. QRS komplexy veľkej amplitúdy, ich trvanie presahuje 0,12 s. 3. Amplitúda a polarita komorových komplexov sa v krátkom čase zmení. 4. V prípadoch, keď sú na EKG zaznamenané vlny P, možno pozorovať disociáciu predsieňového a komorového rytmu (AV disociáciu). 5. Paroxyzmus KT zvyčajne trvá niekoľko sekúnd, spontánne ustane, ale je výrazná tendencia k viacnásobnej recidíve záchvatov. 6. Útoky VT sú vyvolané PVC. 7. Mimo záchvatu KT ukazuje EKG významné predĺženie QT intervalu. Keďže trvanie každého záchvatu VT typu „pirueta“ je krátke, diagnóza sa častejšie stanovuje na základe výsledkov Holterovho monitorovania a hodnotenia trvania QT intervalu v interiktálnom období.

Obrázok 31. Komorová tachykardia typu "pirueta" (M.A. Kachkovsky)

Flutter a ventrikulárna fibrilácia

Ventrikulárny flutter (VT) je častá (200-300 za minútu) a rytmická excitácia a kontrakcia. Fibrilácia komôr (blikanie) je rovnako častá (200-500 za minútu), ale nepravidelná, nepravidelná excitácia a kontrakcia jednotlivých svalových vlákien, čo vedie k zastaveniu systoly komôr (asystólia komôr). Hlavné znaky EKG: 1. S ventrikulárnym flutterom - časté (200-300 za minútu) pravidelné a identické v tvare a amplitúde flutterové vlny, pripomínajúce sínusovú krivku. 2. S fibriláciou (blikaním) komôr - časté (200-500 za minútu), ale nepravidelné náhodné vlny, ktoré sa navzájom líšia rôznymi tvarmi a amplitúdami.

Hlavným mechanizmom VT je rýchly a rytmický kruhový pohyb excitačnej vlny pozdĺž komorového myokardu (re-entry) pozdĺž obvodu infarktovej zóny alebo oblasti aneuryzmy ĽK. VF je založená na výskyte viacerých náhodných mikro-re-entry vĺn, ktoré sa tvoria ako výsledok výraznej elektrickej nehomogenity komorového myokardu. Príčinou TG a VF sú ťažké organické lézie komorového myokardu (akútny infarkt myokardu, chronická ischemická choroba srdca, postinfarktová kardioskleróza, hypertenzné srdce, myokarditída, kardiomyopatia, choroba aorty).

Obrázok 32. Flutter komôr (M.A. Kachkovsky)

Rozlišujte medzi primárnou a sekundárnou KF. Primárna fibrilácia je spojená s akútne sa rozvíjajúcou elektrickou nestabilitou myokardu u pacientov, ktorí nemajú fatálne poruchy krvného obehu, závažné srdcové zlyhanie alebo kardiogénny šok. Príčinou primárnej KF môže byť akútna koronárna insuficiencia (IM, nestabilná angina pectoris), reperfúzia myokardu po účinnej revaskularizácii srdcového svalu, chirurgické manipulácie na srdci.

Primárna KF sa vo väčšine prípadov úspešne lieči elektrickou kardioverziou, hoci pacienti zostávajú vo vysokom riziku opakovanej KF neskôr v živote. Sekundárna KF je mechanizmom smrti u pacientov s ťažkou organickou patológiou: kardiogénny šok, CHF, postinfarktová kardioskleróza, DCMP, srdcové chyby. Sekundárna VF sa zvyčajne veľmi ťažko lieči a vo väčšine prípadov končí smrťou pacienta.

Obrázok 33. Komorová fibrilácia (M.A. Kachkovsky)

Ťažká ischémia myokardu (IM, nestabilná angína, reperfúzia myokardu po úspešnej revaskularizácii, Prinzmetalova vazospastická angína), aneuryzma ĽK, kardiomegália akéhokoľvek pôvodu, CHF a akútne srdcové zlyhanie, ťažká hypokaliémia, vysoké hladiny katecholamínov v krvi, uzavreté poškodenie srdca alebo expozícia na vysokonapäťový elektrický prúd na tele, chirurgické operácie a manipulácie na srdci.

LEKÁRSKE OŠETRENIE

Moderné metódy liečby arytmií zahŕňajú farmakologické (užívanie antiarytmických liekov), elektrické, chirurgické, fyzikálne. V klinickej praxi 4/5 pacientov s arytmiami využíva farmakologický prístup k liečbe. Všetky lieky používané na klinike pri liečbe srdcových arytmií spomaľujú vedenie a/alebo inhibujú automatizmus.