Kolaterálny prietok krvi v liečbe dolných končatín. Predná jugulárna žila

- gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

- aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (prispievajúcich k rozšíreniu kolaterálnych arteriol);

- vysoký stupeň rozvoja cievnej siete (kolaterál) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálnych ciev a anastomóz medzi nimi, sú rozdelené do troch skupín:

- s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. V nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev rovnaký alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

- s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev oveľa menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

- s relatívne dostatočnými (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočnými) kolaterálmi: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny.Oklúzia veľkého arteriálneho kmeňa v týchto orgánoch je sprevádzaná väčším alebo menším stupňom ich ischémie.

Stáza: typická forma regionálnych porúch krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na dôležitý praktický význam tohto typu prietoku krvi? Upchatie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť dodania tekutého tkaniva laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy majú v medicíne názov - kolaterály, ktoré sa z gréčtiny prekladajú ako "kruhový objazd". Táto funkcia umožňuje akékoľvek patologické zmeny, poranenia, chirurgické zákroky, aby sa zabezpečilo neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

1. Absolútne, alebo dostatočné. V tomto prípade sa množstvo kolaterál, ktoré sa pomaly otvorí, rovná alebo je blízko hlavných tepien hlavnej cievy. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
2. Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koži, žalúdku a črevách a močovom mechúre. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
3. Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožňujú krvi plne fungovať v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

• jednotlivé znaky štruktúry cievneho systému;
• čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
• vek pacienta.

Malo by byť zrejmé, že kolaterálny obeh je lepšie rozvinutý a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavného plavidla za kolaterál?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, potom lekár posúdi primeranosť rozvoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

• metabolické procesy a ich intenzita v končatine;
• možnosti liečby (operácia, lieky a cvičenie);
• možnosť plného rozvoja novotvoriacich sa ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi pod ostrým uhlom vypúšťania vetiev obehového systému. Ak zvolíte tupý uhol, potom bude hemodynamika ciev ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že na úplné otvorenie kolaterál je potrebné zablokovať reflexný kŕč v nervových zakončeniach. Takýto proces sa môže objaviť, pretože keď sa na tepnu aplikuje ligatúra, dochádza k podráždeniu nervových sémantických vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné odhalenie kolaterálu, takže takíto pacienti podstupujú novokainovú blokádu sympatických uzlín.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pojem kolaterálna cirkulácia znamená prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v skutočnosti kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa uskutočňuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri sťaženom normálnom prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – úrazy, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí zastávajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. Intrasystémové - krátke cesty kruhového krvného obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy bazénu veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú bazény rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorganické spojenia - medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia - spojenia medzi vetvami tepien, ktoré kŕmia jeden alebo iný orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú silu vedľajšieho krvného zásobenia: uhol pôvodu od hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav ciev; anatomické znaky bočnej predchádzajúcej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav kolaterál: uvoľnený alebo spazmodický. Funkčný potenciál kolaterál určuje regionálnu periférnu rezistenciu a všeobecnú regionálnu hemodynamiku.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa znovu rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené určitou prekážkou prietoku krvi v cieve teda zapne už existujúce obehové bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, ktoré sa vyznačujú širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné zablokovanie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prsteň. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte predovšetkým vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznaním tohto ukazovateľa a jeho kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód je možné zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených ciest krvného toku. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín tkanivami z krvi, prípadne aktivovať kolaterálny obeh.

Krvný prietok kolaterálneho typu, čo to je

Klinická a topografická anatómia tiež študuje taký dôležitý problém, akým je kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok s prechodnými ťažkosťami prietoku krvi hlavnou tepnou (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, najčastejšie v kĺboch). Za fyziologických podmienok sa kolaterálna cirkulácia uskutočňuje prostredníctvom existujúcich ciev, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), preto sa krvný tok nazýva „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (-oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený alebo sa zastaví, krv prúdi pozdĺž anastomóz k najbližším bočným vetvám, ktoré sa rozširujú, kľukatia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú aj kolaterály a v prítomnosti anastomóz sa môžu opäť rozvinúť. Následne pri poruche normálnej cirkulácie spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné dráhy, kolaterály a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou cievy a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Pre pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poranení a podviazaní alebo pri rozvoji patologického procesu vedúceho k upchatiu cievy ( trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila a portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavo-kaválne, porto-kaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na umiestnenie a priania pošlite na adresu

Odoslaním materiálu na umiestnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky poskytnuté informácie podliehajú povinnej konzultácii ošetrujúceho lekára.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, dopplerografia: Dopplerovský ultrazvuk dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a energetickým dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky "KLINICKÁ DOPPLERografia OKLUZÍVNYCH LEZIÍ MOZGU A KONČATINOVÝCH TEPIEN". E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev a ďalší.)

1. Anatomicko - fyziologické znaky štruktúry systému tepien dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (IIA) dodáva krv do bedrového kĺbu a hlavice stehennej kosti. Bezprostredným pokračovaním IFA je femorálna artéria (BA), ktorá sa z IFA rozvetvuje na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Najväčšou vetvou AD je hlboká femorálna artéria (GAB). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od podkolennej kosti, prebieha pozdĺž spodného okraja podkolenného svalu k medzere, ktorú tvorí s krčkom fibuly zvonka a zadným tibiálnym svalom zdola.

Distálne od PTA je v strednej tretine nohy medzi dlhým extenzorom palca a predným tibiálnym svalom. Na nohe pokračuje RTA do dorzálnej tepny nohy (koncová vetva RTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Z PTA v strednej tretine nohy odchádza peroneálna tepna, ktorá zásobuje krvou svaly nohy.

Priamym zdrojom prekrvenia dolnej končatiny je teda LCA, ktorá prechádza do femorálneho väzu pod puppartitným väzom a tri cievy zabezpečujú krvné zásobenie dolnej končatiny, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do lýtka. chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, ako aj akýchkoľvek iných arteriálnych systémov, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú dané už v samotnej štruktúre arteriálnej siete dolnej končatiny. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

V prípade poškodenia LCA v ktorejkoľvek oblasti až do úrovne pôvodu jej dvoch vetiev – dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, sa uskutočňuje kolaterálne prekrvenie cez intersystémové anastomózy medzi vetvami týchto tepien a VCA. (ilio-bedrová, obturátorová, povrchová a hlboká gluteálna artéria) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravého LCA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je postihnutá BA, vetvy HBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a predstavujú najdôležitejšiu obchádzku (obr. 84).

Pri postihnutí PCLA sa medzi jej vetvami a RTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie intersystémové anastomózy. Okrem toho sa PCLA vetví na zadnú svalovú skupinu nohy a jej vetvy na kolenný kĺb tvoria bohatú kolaterálnu sieť s vetvami GBA. Kolaterálne pretoky v systéme PCLA však plne nekompenzujú krvný obeh ako v systéme BA, keďže kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym pretečením cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálna lézia tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo spĺňa kolaterálna kompenzácia v prípade poškodenia tibiálnych tepien. Koncové vetvy PTA a PTA sú široko anastomované cez planetárny oblúk na chodidle. Na chodidle je dorzálna plocha zásobovaná krvou koncovými vetvami prednej časti a plantárna plocha vetvami zadných tibiálnych tepien, medzi nimi sú početné perforujúce tepny, ktoré zabezpečujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu v prípade poškodenie jednej z tibiálnych tepien. Distálne postihnutie PclA vetiev však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolných končatín je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálneho obehu na hl. rovnakú úroveň poškodenia.

2. Spôsob vyšetrenia tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov ultrazvukom sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a ZTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Techniku ​​vyšetrenia tepien dolných končatín možno rozdeliť do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho arteriálneho tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke tepien dolných končatín je ťažké lokalizovať pre veľkú hĺbku výskytu. Existuje niekoľko projekcií cievnych pulzačných bodov, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

• prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu pupartového väzu (bod vonkajšej bedrovej tepny); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
• štvrtý bod v zadnej časti chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Umiestnenie prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže niekedy predstavovať určité ťažkosti v dôsledku variability priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku charakterizujúcu obvyklý hlavný prietok krvi (obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádny špičatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol sa vyskytuje na konci diastoly a je spôsobený výskyt slabého antegrádneho prietoku krvi po krvi sa odráža od cípov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť výrazný, ale stále najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Meranie regionálneho tlaku

Hodnota arteriálneho systolického tlaku ako integrálneho ukazovateľa je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v tomto úseku tepny, takže dochádza k minimálnemu prietoku krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

• prvá manžeta sa aplikuje na úrovni hornej tretiny stehna; druhá - v dolnej tretine stehna; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
• štvrtý - na úrovni dolnej tretiny dolnej časti nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov tón s postupným nafúknutím manžiet:

• prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej BA; tretí - v PklA;
• štvrtý - v tepnách dolnej časti nohy.

Pri registrácii krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi, zaznamenaný snímačom s postupným poklesom tlaku vzduchu v manžete, je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálnej cirkulácie. Krvný tlak v nohách je normálne vyšší ako v horných končatinách asi o000000000000.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách je určená postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najbežnejšie používaný je index tlaku v členku (LIP), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v RTA a/alebo v PTA k tomuto ukazovateľu v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mm Hg a v brachiálnej artérii mm Hg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri prijateľnom gradiente arteriálneho tlaku v brachiálnych artériách (do 20 mm Hg) sa TK odoberá podľa vyššieho ukazovateľa a pri hemodynamicky významnej lézii oboch podkľúčových artérií hodnota LID klesá. V tomto prípade sú dôležitejšie absolútne hodnoty arteriálneho tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 označuje arteriálnu léziu proximálne od miesta merania alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCLA, ktoré sa nachádza v polohe na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá etapa spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov s príjmom a registráciou dopplerogramov LVA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť potrebu použitia kontaktného gélu najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je pomerne tenká vrstva podkožného tuku a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ z gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového senzora závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych tepien je vhodné použiť senzor s frekvenciou 4-5 MHz, pri lokalizácii menších PTA a PTA - s frekvenciou 8 -10 MHz. Inštalácia snímača by mala byť taká, aby k nemu smeroval prietok arteriálnej krvi.

V tretej fáze štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v LPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách dolnej končatiny - postupne v 3 a 4 bodoch. Meranie krvného tlaku na každej úrovni sa vykonáva trikrát, po čom nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá pre okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostikovaní okluzívnej lézie tepien dolných končatín ultrazvukom má rovnakú úlohu charakter prietoku krvi s priamou lokalizáciou tepien a regionálny krvný tlak. Iba kumulatívne hodnotenie oboch kritérií umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Povaha prietoku krvi (magistrálny alebo kolaterálny) je však stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený magistrálny charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálny segment LCA, distálny segment). je PclA), charakter prietoku krvi je magistrálny, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

V prípade uzáveru terminálnej aorty sa zaznamená kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných miestach na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň aortálnej lézie je možné rozlíšiť iba angiografiou a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

V prípade oklúzie LUA sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie

v kombinácii s porážkou GAB

V prípade oklúzie BA v kombinácii s léziou GAB sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi a v zvyšku kolaterálny. Na prvej manžete sa LID výraznejšie znížilo v dôsledku vylúčenia z kolaterálnej kompenzácie GAB (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5), na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 93).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod vývodom GAB

V prípade uzáveru BA pod úrovňou výtoku GAB (proximálna alebo stredná tretina) sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi a v zvyšku sa zaznamená kolaterálny prietok krvi, ako pri uzávere BA a GAB, ale pokles LID nemusí byť taký výrazný ako v predchádzajúcom prípade a diferenciálna diagnostika s izolovanou léziou, NPA sa vykonáva na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

V prípade oklúzie strednej alebo distálnej tretiny BA v prvom bode - hlavný prietok krvi, v zvyšku - kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, na druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšku - kolísanie VEK nie je väčšie ako 0,2 (obr. .95).

Obr.95. PklA izolovaná oklúzia

Pri oklúzii PclA sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi, v zvyšku sa zaznamená kolaterálny prietok krvi, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nezmení, na treťom sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete je viečko približne rovnaké ako na tretej (obr. .96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri postihnutí tepien dolnej končatiny sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je prietok krvi kolaterálny. Členkový tlakový index sa na prvej, druhej a tretej manžete nemení a prudko klesá na štvrtej manžete o 0,5-0,7, až na hodnotu indexu 0,1-0,2 (obr. 97).

Kombinovaná lézia segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Náročnejšia je interpretácia údajov pri kombinovanom poškodení arteriálnej siete dolnej končatiny.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, v tandemových (dvojitých) hemodynamicky významných léziách (napríklad LAA a BA) je možný určitý druh „sumácie“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia LCA v kombinácii s BA a periférnym ochorením

V prípade oklúzie LAD v kombinácii s BA a periférnou léziou sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na druhej manžete sa LID tiež zníži o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete rozdiel LID v porovnaní s druhou nie je väčší ako 0,2, na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel LID viac ako 0,2 - 0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s léziou periférneho kanála

Pri BA oklúzii v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho kanála sa hlavný prietok krvi určuje v prvom bode a kolaterálny prietok krvi sa určuje na všetkých ostatných úrovniach s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID oproti druhej nevýznamný a na štvrtej manžete je opäť výrazný pokles LID až na 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PclA v kombinácii s periférnou léziou

V prípade oklúzie PclA v kombinácii s poškodením periférneho lôžka sa charakter prietoku krvi v prvom štandardnom bode nezmenil, v druhom, treťom a štvrtom bode bol prietok krvi kolaterálny. Index tlaku na členok sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej manžete o 0,5-0,7 až na hodnotu indexu 0,1-0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PklA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jej vetiev. V tomto prípade je možné určiť dodatočnú léziu tejto vetvy (ZTA alebo PTA) samostatným meraním LID na každej z vetiev v 3 a 4 bodoch (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, avšak starostlivé dodržiavanie protokolu štúdie pomôže vyhnúť sa možným chybám v diagnostike.

Úlohu presnejšej diagnózy plní aj automatizovaný expertný diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia. do týchto tepien.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aorto-iliakálneho, aorto-femorálneho, iliofemorálneho a femorálno-popliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie rekonštrukčných operácií na tepnách dolných končatín s léziami aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre široko pokryté a ich podrobné podanie je nevhodné. Pravdepodobne by sa však mali pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Gradácia I: ťažká intermitentná klaudikácia u aktívneho jedinca, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje schopnosť pracovať, nemožnosť zmeny životného štýlu s adekvátnym zhodnotením rizika operácie pacientom (chronická ischémia n/končatín štádium 2B-3, zníženie kvality života pacienta);

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu nastavujú individuálne v závislosti od veku, komorbidít a životného štýlu pacienta. Takže klinika intermitentnej klaudikácie aj po metroch bez bolestí v pokoji a bez trofických porúch ešte nie je indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje pacientovi „kvalitu života“ (napríklad pohyb hlavne autom, duševná práca) . Existuje aj priamo opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia cez merače, ale s prihliadnutím na špecialitu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkej fyzickej práce) ho robí invalidným a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. Chirurgickej rekonštrukcii by však v každom prípade mala predchádzať medikamentózna liečba, zahŕňajúca spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Gradácia II: bolesť v pokoji, ktorá nie je vhodná pre nechirurgickú konzervatívnu liečbu (chronická ischémia n / končatín 3. štádia, psychoasténia);

Gradácia III: nehojaci sa vred alebo gangréna, zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu, alebo oboje. Ischemická pokojová bolesť a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj u starších pacientov sa TLBAP môže vykonať spolu s medikamentóznou liečbou, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná vzhľadom na zdravotný stav pacienta.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň pre záchranu dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Najčastejšou príčinou chronickej ischémie je porážka femorálno-popliteálnej (50%) a aorto-iliakálnej zóny (24%).

Typy operácií používaných na chirurgickú liečbu chronickej ischémie dolných končatín sú mimoriadne rozmanité. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. shuntové operácie, ktorých hlavným významom je vytvorenie bypassového skratu (bypassu) medzi nezmenenými úsekmi cievneho riečiska nad a pod zónou arteriálnej lézie.

Obr.101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - ilio-femorálna, 5 - popliteálna zóna.

V súlade s frekvenciou poškodenia tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femoropopliteálny bypass (obr. 102) a aortofemorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr.102. Schéma operácie femorálno-popliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky metódy liečby vaskulárnych ochorení, indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom príznakov ischémie rôznej závažnosti – od intermitentnej klaudikácie až po rozvoj končatiny. gangréna. Zároveň, ak pri chirurgickej rekonštrukcii (pozri predchádzajúcu časť) sú indikácie striktne definované len pre ťažkú ​​ischémiu a v prípade intermitentnej klaudikácie sa problém rieši individuálne, potom pre TLBAP môžu byť klinické indikácie prezentované oveľa širšie z dôvodu nižšie riziko komplikácií a úmrtnosti.

Závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe sú tiež veľmi zriedkavé, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP pri dodržaní všetkých podmienok výkonu a správne stanovených indikácií ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolnej končatiny (kľudová bolesť alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

• krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
• krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr.104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr.105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr.107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu byť tiež podrobené TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

• predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
• krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžená stenóza LAD a nekruhová predĺžená stenóza abdominálnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné znova zdôrazniť, že účinnosť bezprostredného a dlhodobého obdobia môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomických úvahách, vždy ich však treba hodnotiť z hľadiska rizika LTBP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgická alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a, čo je najdôležitejšie, vysokým rizikom komplikácií pri TLBAP:

• predĺžená oklúzia iliakálnej artérie s jej tortuozitou; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však môže byť klinicky a/alebo angiograficky podozrená na trombózu;
• prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Využitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou aj v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

• TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenózy TLBAP;
• TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym filiformným lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickému zákroku, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po operácii u selektívnej skupiny pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!

Je známe, že na svojej ceste hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy na prekrvenie okolitých tkanív a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne prepojené anastomózami.

V prípade podviazania hlavnej tepny sa krv pozdĺž laterálnych vetiev proximálneho úseku, kde sa vďaka anastomózam vytvára vysoký tlak, presunie do laterálnych vetiev distálnej tepny, pričom pozdĺž nich pôjde retrográdne do tepny. hlavný kmeň a potom v obvyklom smere.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovaciu vetvu a abduktorové koleno.

adduktorové koleno sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosné koleno- bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva urobiť anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často označujú jednoducho ako kolaterály.

Existujú záruky už existujúce a novovzniknutý.

Preexistujúce kolaterály sú veľké vetvy, často s anatomickým označením. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po podviazaní hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne bezmenné, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože. ich otvorenie trvá dlho.

Vývoj kolaterálnej (kruhovej) cirkulácie je výrazne ovplyvnený množstvom anatomických a funkčných faktorov.

Komu anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov kolaterálnych oblúkov v závislosti od uhla, pod ktorým sa bočné vetvy odchyľujú od hlavného kmeňa a tvoria adduktorové a abduktorové kolená.

Najpriaznivejšie podmienky sa vytvoria, keď koleno adduktora odchádza pod ostrým uhlom a únosca - v tupom uhle. Kolaterálne oblúky v oblasti lakťového kĺbu majú takúto štruktúru. Pri podviazaní brachiálnej tepny sa gangréna na tejto úrovni takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné varianty štruktúry kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä pre ženy nie je výhodný typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v oblasti kolenného kĺbu, kde vetvy adduktorov odchádzajú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a eferentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce kolaterály sú funkčne výhodné, pretože zvyknutý na takzvanú "hru ciev" (skôr ako cievy v útvaroch spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie čísla gangrény dolných končatín. Takže, keď je femorálna artéria zranená bezprostredne pod pupartovým väzom, jej ligácia zvyčajne dáva 25% gangrénu. Ak je poranenie tejto tepny sprevádzané výrazným poškodením svalov, riziko vzniku gangrény končatín sa dramaticky zvyšuje a dosahuje 80 % alebo viac.

úrovne ligácie tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhovej cirkulácie krvi a nepriaznivé. Pre správnu orientáciu v tejto problematike musí chirurg okrem jasnej znalosti miest, kde veľké vetvy odchádzajú z hlavnej tepny, mať jasnú predstavu o spôsoboch, akými sa kruhový prietok krvi vyvíja, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Podviazanie by sa teda malo uskutočniť vo vnútri najvýraznejších kolaterálnych oblúkov.

Komu funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

Nízky krvný tlak s veľkou stratou krvi neprispieva k dostatočnému kolaterálnemu obehu.

Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení, spojených s podráždením sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii ciev.

Úlohy chirurga pri ligácii ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Anatomické faktory sa dajú zlepšiť, tzn. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, s neúplným poškodením tepny, musí byť úplne prekročená; je potrebné prekrížiť tepnu pri jej podviazaní v celom rozsahu.

Ekonomická excízia svalového tkaniva v prípade PST rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom preexistujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. čo sa tu myslí?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je potrebné upustiť od ligatúrnej metódy zastavenia krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo excízia jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Zahrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích vankúšikov) nad úrovňou obliekania a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) nižšie.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas arteriálnej ligácie.

Aby sme však dokončili úvahy o problematike kolaterálneho obehu, mali by sme vám predstaviť ďalší spôsob ovplyvňovania prietoku krvi v kruhovom objazde, ktorý sa trochu líši od vyššie načrtnutých spôsobov. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906-14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na kodoskope).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Znížený krvný obeh je teda krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkému blanšírovaniu a chladeniu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

Pojem kolaterálna cirkulácia znamená prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v skutočnosti kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa uskutočňuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri sťaženom normálnom prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – úrazy, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí zastávajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. Intrasystémové - krátke cesty kruhového krvného obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy bazénu veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú bazény rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorganické spojenia - medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia - spojenia medzi vetvami tepien, ktoré kŕmia jeden alebo iný orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú silu vedľajšieho krvného zásobenia: uhol pôvodu od hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav ciev; anatomické znaky bočnej predchádzajúcej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav kolaterál: uvoľnený alebo spazmodický. Funkčný potenciál kolaterál určuje regionálnu periférnu rezistenciu a všeobecnú regionálnu hemodynamiku.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa znovu rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené určitou prekážkou prietoku krvi v cieve teda zapne už existujúce obehové bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, ktoré sa vyznačujú širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné zablokovanie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prsteň. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte predovšetkým vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznaním tohto ukazovateľa a jeho kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód je možné zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených ciest krvného toku. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín tkanivami z krvi, prípadne aktivovať kolaterálny obeh.

GOU VPO SIbírska ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA

Klinika operatívnej chirurgie a topografickej anatómie

A.A. Sotnikov, O.L. Minajev.

KOLATERÁLNY OBEH

(príručka pre študentov lekárskych univerzít)

Doktor lekárskych vied, profesor Katedry operatívnej chirurgie a topografie

anatómia A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minajev.

^ Kolaterálny obeh, Tomsk, 2007 - 86 s., chor.

Metodická príručka prezentuje históriu vzniku kolaterálneho obehu, indikácie a základné pravidlá pre ligáciu ciev v celom rozsahu, vývoj obchádzkového výtoku pri ligácii hlavných tepien.

Kapitola 1. VŠEOBECNÁ ČASŤ………………………………………... 5

Koncept kolaterálneho obehu ………. 5

Život a dielo V.N. Tonkova………………... 7

Vývoj arteriálneho systému …………………………. 17

Indikácie a pravidlá pre podviazanie ciev ………………… 20

^

Kapitola 2. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY VNÚTORNÝCH ORGÁNOV ………… 22

Kolaterálny obeh mozgu ...... 23

Ateroskleróza koronárnych artérií ………………………….. 26

Klasifikácia aterosklerotických lézií

Koronárne artérie ……………………………………… 30

Koarktácia aorty …………………………………………. 32

Kolaterálna cirkulácia ciev pľúc...... 38

Syndróm abdominálnej angíny ………………………………………… 41

Kolaterálna cirkulácia obličiek …………………………. 49

Kolaterálny obeh sleziny ……………… 51

Kapitola 3. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY KRKU A HORNEJ KONČATINY……. 55

Kolaterálna cirkulácia ciev krku……………….. 56

1. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. carotidis communis ……………… 56

^

po obliekaní a. carotidis externa ………………… 57

Kolaterálna cirkulácia ciev hornej časti

Končatiny ………………………………………………… 59
^

po obliekaní a. subclavia ……………………… 59

2. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. axilárne ……………………… 61
^

po bandážovaní a.brachialis ……………………… 63

po obliekaní a. ulnaris et radialis ………………….. 66

5. Kolaterálny obeh ruky ………….. 67

Prístup k cievam hornej končatiny ………………… 69

Podviazanie tepien hornej končatiny ……………….. 70

^

Kapitola 4. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY DOLNÝCH KONČATÍN ………………… 71

1. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a.femoralis ……………………….. 73

3. Vývoj kolaterálneho obehu

po podviazaní podkolennej tepny ………………… 77
^

4. Vývoj kolaterálneho obehu

po podviazaní tibiálnej artérie……… 78

5. Kolaterálna cirkulácia chodidla ………… 80

Prístup k cievam hornej končatiny …………………. 83

Schéma vývoja kolaterálneho obehu v

Podviazanie tepien dolnej končatiny ……………….. 85

Literatúra …………………………………………………………………. 86

^ KAPITOLA I. VŠEOBECNÁ ČASŤ.

KONCEPCIA KOLATERÁLNEHO OBEHU.

(Kolaterálny obeh)

Kolaterálna cirkulácia je dôležitá funkčná adaptácia tela spojená s vysokou plasticitou ciev, ktorá zabezpečuje neprerušované zásobovanie orgánov a tkanív krvou.

Už dávno sa zistilo, že keď je cievna línia vypnutá, krv prúdi po kruhových objazdoch - kolateráloch a obnovuje sa výživa odpojenej časti tela. Hlavným zdrojom vývoja kolaterál sú cievne anastomózy. Stupeň vývoja anastomóz a možnosť ich transformácie na kolaterály určujú plastické vlastnosti (potenciál) cievneho lôžka konkrétnej oblasti tela alebo orgánu. V prípadoch, keď už existujúce anastomózy nestačia na rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je možná neovaskularizácia. Takže kolaterály sú dvoch typov: niektoré existujú normálne,

Majú štruktúru normálnej cievy, iné sa v dôsledku poruchy normálneho krvného obehu vyvinú z anastomóz a získajú inú štruktúru. Úloha novovytvorených ciev v procese kompenzácie narušeného prietoku krvi je však veľmi nevýznamná.

Kolaterálny obeh sa chápe ako laterálny, paralelný prietok krvi, ku ktorému dochádza v dôsledku obštrukcie prietoku krvi, ktorá sa pozoruje pri zablokovaní, poškodení, ranách cievy, ako aj podviazaní ciev počas operácie. Následne krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných ciev, ktoré sú tzv kolaterály. Na druhej strane sa rozširujú, ich cievna stena sa obnovuje v dôsledku zmien svalovej membrány a elastického rámu.

Rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi musí byť jasne definovaný.

^ Anastomóza (anastomóza) - fistula, spojenie dvoch rôznych ciev alebo spojenie dvoch ciev s treťou, ide o čisto anatomický koncept.

Kolaterál (collateralis) - laterálna, paralelná dráha cievy, cez ktorú sa uskutočňuje kruhový prietok krvi, je anatomický a fyziologický koncept.

Obehový systém má obrovskú rezervnú kapacitu, vysokú adaptabilitu na meniace sa funkčné podmienky. Keď sa teda ligatúry aplikovali na karotídu aj vertebrálne artérie u psov, nepozorovali sa žiadne viditeľné poruchy mozgovej aktivity. Pri iných pokusoch na psoch bolo aplikovaných až 15 ligatúr na veľké tepny vrátane brušnej aorty, no zvieratá nezomreli. Osudným sa samozrejme stalo len podviazanie brušnej aorty nad začiatkom renálnych tepien, koronárnych tepien srdca, mezenterických tepien a kmeňa pľúcnice.

Cievne kolaterály môžu byť extraorganické a intraorganické. ^ Extraorgánové kolaterály sú veľké, anatomicky definované anastomózy medzi vetvami tepien zásobujúcich tú či onú časť tela alebo orgánu alebo medzi veľkými žilami. Existujú intersystémové anastomózy, ktoré spájajú vetvy jednej cievy a vetvy inej cievy, a intrasystémové anastomózy, ktoré sa tvoria medzi vetvami jednej cievy. Vnútroorganické kolaterály sa tvoria medzi cievami svalov, stenami dutých orgánov, v parenchýmových orgánoch. Zdrojmi rozvoja kolaterál sú aj cievy podkožia, perivaskulárne a perinervové lôžko.

Aby ste pochopili mechanizmus kolaterálnej cirkulácie, musíte poznať tie anastomózy, ktoré navzájom spájajú systémy rôznych ciev - napr. medzisystému anastomózy sa nachádzajú medzi vetvami veľkých tepien, intrasystém - medzi vetvami jednej veľkej magistrály, obmedzenej na hranice jej rozvetvenia, arteriovenózne anastomózy - medzi najtenšími intraorgánovými tepnami a žilami. Krv cez ne prúdi obchádzajúc mikrovaskulatúru, keď preteká, a tak vytvára kolaterálnu cestu, ktorá priamo spája tepny a žily a obchádza kapiláry.

Okrem toho sa na kolaterálnej cirkulácii podieľajú početné tenké tepny a žily, ktoré sprevádzajú hlavné cievy v neurovaskulárnych zväzkoch a tvoria takzvané perivaskulárne a perinervné arteriálne a venózne lôžko.

Veľkú úlohu pri rozvoji kolaterálneho obehu má nervový systém. Porušenie aferentnej inervácie ciev (deaferentácia) spôsobuje pretrvávajúcu expanziu tepien. Na druhej strane zachovanie aferentnej a sympatickej inervácie umožňuje normalizovať zotavovacie reakcie, pričom kolaterálna cirkulácia je efektívnejšia.

Kľúčom k úspešnej práci chirurga pri vykonávaní manipulácií s krvnými cievami je teda presná znalosť kruhových spôsobov krvného obehu.

^ ŽIVOT A ČINNOSŤ VLADIMIRA NIKOLAEVIČA TONKOVA.

Hlboká štúdia kolaterálneho obehu je spojená s menom významného sovietskeho anatóma Vladimíra Nikolajeviča Tonkova. Jeho život a tvorivá cesta spojili tradície vedeckej činnosti N.I. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorsky, spolu s ktorým, V.N. Tonkov je právom považovaný za jedného zo zakladateľov sovietskej funkčnej anatómie.

V.N. Tonkov sa narodil 15. januára 1872 v malej dedinke Kos, okres Cherdynsky, provincia Perm. V roku 1895 absolvoval Vojenskú lekársku akadémiu v Petrohrade, kde získal doktorát s vyznamenaním. Tonkov sa začal zaujímať o hlboké štúdium stavby ľudského tela v 1. ročníku, počnúc 3. ročníkom, zvlášť usilovne študoval normálnu anatómiu, zaoberal sa výrobou prípravkov, od 5. ročníka viedol praktické hodiny z anatómie na rovnakej úrovni ako disektori sa zúčastnili na čítaní takzvaných „ukážkových prednášok“ o anatómii hrádze a centrálneho nervového systému.

Obr.1. Vladimír Nikolajevič Tonkov (1872 - 1954).

Po absolvovaní akadémie bol vyslaný do klinickej vojenskej nemocnice, čo poskytlo Vladimírovi Nikolajevičovi skvelú príležitosť zdokonaliť sa na Katedre normálnej anatómie.

V roku 1898 V.N. Tonkov úspešne obhájil dizertačnú prácu na doktora medicíny na tému „Tepny vyživujúce medzistavcové uzliny a miechové nervy človeka“, vďaka čomu bol poslaný na zlepšenie do Nemecka.

Pobyt v zahraničí, práca v laboratóriách najväčších anatómov obohatila vedomosti V.N. Tonkov v odbore histológia, embryológia, porovnávacia anatómia. Dvojročný výlet bol poznačený publikovaním množstva prác, medzi ktorými je hlavným miestom slávna štúdia o vývoji sleziny v Amniote. Od jesene 1905 viedol Vladimir Nikolaevič katedru anatómie na Kazanskej univerzite, ktorá slúžila ako základ pre jeho vedecké smerovanie (škola) - hlboké štúdium obehového systému.

Samotný Vladimir Nikolajevič opisuje začiatok svojho známeho výskumu kolaterálneho obehu takto:

„V zime 1894 sa konali pravidelné hodiny cievneho a nervového systému so študentmi 2. ročníka na pitevnom oddelení normálnej anatómie Vojenskej lekárskej akadémie. Do tepien sa v tom čase zvyčajne vstrekovala horúca vosková hmota.

Keď disektor Batuev začal pitvať jednu z končatín, ukázalo sa, že hmota neprenikla do stehennej tepny. Neskôr sa ukázalo, že vonkajšia iliakálna artéria (a stehenná) neprijali hmotu, pretože bola obviazaná zrejme niekoľko rokov pred smrťou človeka. Cievy druhej končatiny boli úplne normálne. Profesor Tarenetsky dal pokyn staršiemu študentovi Tonkovovi, ktorý pracoval na oddelení, aby preskúmal tento vzácny nález, ktorý v Chirurgickej spoločnosti vypracoval správu o vyvinutých anastomózach a potom ju zverejnil.

Táto štúdia je zaujímavá ako východiskový bod, z ktorého V.N. Tonkov a jeho školy o kolaterálnom obehu, predstavujúce úplne novú doktrínu plavidla z hľadiska jeho dynamiky. Bežný človek, popisujúci rozvinuté obchádzky, by sa na to obmedzil, no Tonkov sa na tento prípad z oblasti patológie pozrel ako na experiment, ktorý si stanovila sama príroda, a uvedomil si, že bez pokusov na zvieratách nie je možné odhaliť zákonitosti rozvoj obchádzok vedúcich k obnoveniu prietoku krvi v anemických oblastiach.

Pod jeho vedením sa študovali kolaterály vyvíjajúce sa v končatinách, stenách trupu, vnútorných orgánoch, v hlave a krku a úžasná schopnosť tepien prehĺbiť štrukturálne a funkčné zmeny, ku ktorým dochádza po narušení prietoku krvi v bazénoch. všetkých hlavných ciest zvieracieho tela.

Podrobná štúdia kolaterál, ktoré sa vyvíjajú u zvierat, v norme a pri vypnutí jedného alebo druhého arteriálneho kmeňa,

Tonkova škola študovala tým najdôkladnejším spôsobom. Pri operáciách na párových cievach slúžili ako kontrola tepny opačnej strany, na nepárovej ploche alebo orgáne bol ako kontrola použitý zdravý predmet. Po určitom čase bolo zviera usmrtené, bola urobená tenká injekcia ciev s kontrastnou hmotou, použité röntgenové snímky a podrobné preparácie.

Zistilo sa, že transformácia nevýznamnej tepny na silný kmeň významného priemeru s hrubou stenou nastáva pri fenoméne reprodukcie buniek a rastu tkanív, ktoré tvoria stenu cievy.

Po prvé, deštruktívne procesy: pod vplyvom zvýšeného krvného tlaku a rýchlejšieho prietoku krvi nevydrží expandujúca tepna a dochádza k porušeniu intimy aj elastických membrán, ktoré sú roztrhané na kusy. V dôsledku toho sa cievna stena uvoľní a tepna sa rozšíri. V budúcnosti dôjde k regenerácii tkaniva a aktívna úloha tu patrí subendotelu. Intima je obnovená; v nej a v adventícii dochádza k rýchlej hyperplázii kolagénových vlákien a novotvorbe elastických vlákien. Prebieha komplexná reštrukturalizácia cievnej steny. Z malej svalovej tepny je vytvorená veľká nádoba so zhrubnutou stenou zvláštnej štruktúry.

Kruhové objazdy sa vyvíjajú tak z predchádzajúcich ciev, ako aj z novovzniknutých kolaterál, v ktorých najskôr nie sú zreteľne vonkajšie membrány a potom sa nachádza hrubá subepiteliálna vrstva, pomerne tenká svalová membrána a vonkajšia dosahuje značnú hrúbku.

Prvoradý význam v otázke hlavných zdrojov rozvoja kolaterálov sú svalové tepny, v menšej miere - koža, potom tepny nervov a vasa vasorum.

Pozornosť tonkovských študentov upútalo štúdium javu krútenie ciev , čo bolo v norme dosť zriedkavé a vždy sa vyskytovalo s rozvojom kolaterál, najmä po dlhšom čase po operácii. Bežne tepny smerujú k orgánom najkratšou, často priamou cestou, nezvíjajú sa, (výnimkou sú a. ovarica, a. testicularis v kaudálnej oblasti, aa. umbilicales plodu, vetvy a. maternice počas tehotenstvo - to je nepochybne fyziologický jav) . Toto je všeobecný zákon.

Tortuozita je stálym javom pre anastomózy tepien vyvíjajúcich sa vo svaloch, koži, pozdĺž nervov, v stene veľkých ciev (z vasa vasorum).Predlžovanie tepien a tvorba ohybov negatívne ovplyvňuje výživu príslušného orgánu.

Vývoj krútenia kolaterál možno znázorniť nasledovne: pri vypnutí vedenia sa dramaticky zmení vplyv prietoku krvi (zmeny tlaku a rýchlosti) na kolaterály tejto oblasti, radikálne sa prebuduje ich stena. Navyše, na začiatku reštrukturalizácie sa prejavujú javy deštrukcie, slabne sila steny a jej odolnosť proti prietoku krvi, tepny sa rozdeľujú do šírky, predlžujú a kľukatia (obr. 2).

Predlžovanie tepien a vznik tortuozity – javy, ktoré bránia prísunu krvi do príslušných orgánov a zhoršujú ich výživu, to je negatívna stránka. Ako pozitívne aspekty bolo zaznamenané zvýšenie priemeru kruhových objazdov a zhrubnutie ich stien. V konečnom dôsledku tvorba tortuozity vedie k tomu, že množstvo krvi privedené kolaterálmi do oblasti, kde je diaľnica vypnutá, sa postupne zvyšuje a po určitom čase dosiahne normu.

^ Obr.2. Vývoj krútenia kolaterálnej cievy.

(ALE- vedľajšia cieva v pokojnom stave, B- je znázornené upchatie hlavného kmeňa tepny a pracovný stav kolaterálnej cievy).

Kolaterálna ako formovaná cieva sa teda vyznačuje rovnomerným rozšírením lúmenu počas celej anastomózy, hrubou tortuozitou a premenou cievnej steny (zhrubnutie v dôsledku elastických zložiek).

Inými slovami, krútenie kolaterálov je veľmi

nepriaznivé a vzniká v dôsledku relaxácie steny cievy a jej natiahnutia v priečnom a pozdĺžnom smere.

Prideliť vytrvalý tortuozita, ktorá sa vyvíja počas dlhého časového obdobia (mesiace, roky) v dôsledku zložitých zmien v štruktúre arteriálnej steny a pretrváva aj po smrti. A prechodný tortuozita, pri ktorej sa sotva začali zmeny v štruktúre arteriálnej steny, cieva je trochu natiahnutá, ide skôr o proces funkčnej povahy ako morfologického: keď je artéria pod vplyvom zvýšeného krvného tlaku, tortuozita vyslovuje sa; pri znižovaní tlaku sa zmenšuje tortuozita.

Nie je možné nebrať do úvahy niekoľko bodov, ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterálov:

1 - počet anastomóz v tejto oblasti;

2 - stupeň ich vývoja v norme, dĺžke, priemere, hrúbke a štruktúre steny;

3 - vekové a patologické zmeny;

4 - stav vazomotorov a vasa vasorum;

5 – hodnota krvného tlaku a rýchlosť prietoku krvi v kolaterálnom systéme;

6 - odolnosť steny;

7 - povaha zásahu - excízia, ligatúra línie, úplné alebo neúplné zastavenie prietoku krvi v nej;

8 - obdobie vývoja kolaterálov.

Štúdium anastomóz je nepochybne veľkým záujmom: pre chirurga je dôležité vedieť, akým spôsobom a do akej miery sa po ním vykonanej operácii obnovuje krvný obeh a z teoretického hľadiska je potrebné zistiť do akej miery sa môžu určité tepny navzájom nahradiť a ktoré anastomózy sú najziskovejšie.

Je zaujímavé poznamenať Tonkovovu štúdiu vývoja anastomóz po ligácii a. iliaca externa.

Zima 1985 múzeum akadémie dostalo končatinu z prípravne na podrobné štúdium (vzhľadom na to, že a. iliaca externa neprijala injekčnú hmotu).

Po dodatočnej injekcii studenej Teichmannovej hmoty (krieda, éter, ľanový olej) cez prednú tibiálnu artériu sa ukázalo, že boli naplnené len niektoré malé anastomózy na kolene.

A. iliaca externa bola nahromadením veľmi hustého spojivového tkaniva (obr. 3A, 12) s priemerom 3,5 cm a jeho pokračovaním - a. femoralis tiež predstavovalo spojivové tkanivo a malo priemer 7 mm. Vo svojich štúdiách Tankov meral priemer tepien po injekcii kompasom, pričom ukázal zväčšenie 2 alebo viackrát. Takže priemer a.hypogastrica pri norme 6 mm dosiahol 12 mm a jeho vetva - a.glutea superior 3 mm dosiahla 9 mm. Hlavný kmeň a.glutea superior stúpa nahor a delí sa na dve vetvy: väčšia (obr. 3. B, 2) zasahuje do hrúbky m. glutea minimus, ide pozdĺž kosti a objavuje sa na vonkajšej strane začiatku m.rectus femoris, potom prechádza do vzostupnej vetvy a. circumflexa femoris lateralis, čím sa spája systém a.hypogastrica a a.profunda femoris.

Druhá vetva (obr. 3.B, 1) preteká svojimi menšími vetvami do vyššie opísanej veľkej vetvy a.glutea superior.

Vetvy a.glutea inferior tiež anastomujú so systémom a.profunda femoris: prvá (obr. 3 B. 4), ktorá dáva vetvy do susedných svalov pozdĺž cesty, prechádza do a. circumflexa femoris medialis. Druhá vetva

(obr. 3, B 17) sa delí na dve vetvy, z ktorých jedna, silne sa zvíjajúca, prechádza do a. communis n. ischiadicus (obr. 3. B 14), a druhý prechádza do a. perforantes, a. profunda femoris sa na svojej ceste silne zvíja, vydáva vetvy do priľahlých svalov a na úrovni horného okraja kondylov stehennej kosti prechádza do a. poplitea.

Obrázok ukazuje, že krv namiesto obvyklých ciest (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) ide najmä cez a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ryža. 3. Rozvoj kolaterálneho obehu po preväzovaní a. iliaca externa.

ALE – pohľad na anastomózy na prednej ploche stehna a panvy.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferior, 4 – a. pudenda interna, 5 - hmota spojivového tkaniva pod pupartovým väzom, 6 – a. cir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. profunda femoris, 8 – a. femoralis, 9 – r. zostup-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 – r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. obturatoria, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - pohľad na anastomózy na zadnej strane stehna a panvy.

1, 2 – pobočky a. glutea superior, 3 - a. glutea superior, 4 – r. a. glutea inferior, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomózy medzi a.perforantis secunda a a. profunda femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n. tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. communis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 – r. a. glutea inferior, 18 - a. glutea inferior.

Tonkovovej škole sa podarilo nadviazať spojenie medzi nervovým systémom a rozvojom kolaterálneho obehu. I.D. Lev prerezal zadné korene psov a zranil miechové gangliá v segmentoch od IV bedrového po II sakrálne.

Arteriálny systém zadných končatín bol študovaný v rôznych časoch po operácii (tenká injekcia, röntgen, starostlivá disekcia).

Zároveň sa neštudovalo len svalstvo ako celok, ale aj každý sval zvlášť. V hrúbke svalov bol zistený vývoj mimoriadne mohutných anastomóz. Súčasne s operáciou na cievach bola vykonaná deaferentácia na jednej strane - vždy v oblasti rovnakých segmentov.

Ukázalo sa, že v polovici prípadov dochádza k prudkej reakcii arteriálneho systému: v deaferentnej končatine je vývoj obchvatov intenzívnejší ako v končatine s intaktnou inerváciou: kolaterály vo svaloch, koži a čiastočne vo veľkých nervoch sú početnejšie, líšia sa najmä veľkým kalibrom a výraznejšou tortuozitou .

Táto skutočnosť sa vysvetľuje nasledovne: v dôsledku traumy spinálneho ganglia sa v nervu vyskytujú degeneratívne procesy, ktoré vedú k tvorbe látok podobných histamínu na periférii, čo prispieva k zvýšeniu kalibru ciev a výskyt trofických zmien na ich stene (strata elasticity), okrem toho pretínanie zadných koreňov, zníženie

tonus inervácie sympatického vazokonstriktora uľahčuje využitie rezervy kolaterálneho tkaniva.

Zistilo sa, že vývoj makroskopicky viditeľných kolaterál po oklúzii hlavných tepien nastáva až po 20-30 dňoch, po oklúzii hlavných žíl - po 10-20 dňoch. K obnove funkcie orgánu s kolaterálnym obehom však dochádza oveľa skôr ako k objaveniu sa makroskopicky viditeľných kolaterál. Ukázalo sa, že v počiatočných štádiách po oklúzii hlavných kmeňov zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji kolaterálnej cirkulácie hemomikrocirkulačné lôžko.

Pri arteriálnom kolaterálnom obehu sa mikrovaskulárne arteriolárne kolaterály vytvárajú na podklade arteriolo-arteriolárnych anastomóz, pri venóznom kolaterálnom obehu sa vytvárajú mikrovaskulárne venulárne kolaterály na podklade venulo-venulárnych anastomóz.

Zabezpečujú zachovanie životaschopnosti orgánov v skorých štádiách po oklúzii hlavných kmeňov. Následne v dôsledku izolácie hlavných arteriálnych alebo venóznych kolaterál postupne klesá úloha mikrovaskulárnych kolaterál.

V dôsledku mnohých vedeckých štúdií Tankovskej školy boli študované a opísané štádiá vývoja kruhových objazdov:

1. 
   Zapojenie do kruhového prietoku krvi maximálneho počtu anastomóz, ktoré existujú v zóne oklúzie hlavnej cievy (skoré termíny - až 5 dní).
2. 
   Transformácia arteriolo-arteriolárnych alebo veno-venulárnych anastomóz na mikrovaskulárne kolaterály, transformácia arterio-arteriálnych alebo veno-venóznych anastomóz na kolaterály (od 5 dní do 2 mesiacov).
3. 
   Diferenciácia hlavných odbočiek prietoku krvi a redukcia mikrovaskulárnych kolaterál, stabilizácia kolaterálneho obehu za nových hemodynamických podmienok (od 2 do 8 mesiacov).

Trvanie druhého a tretieho štádia s arteriálnym kolaterálnym obehom je o 10-30 dní dlhšie ako pri venóznom obehu, čo svedčí o vyššej plasticite žilového riečiska.

Teda život a dielo V.N. Tonkov a jeho škola sa stali majetkom dejín vedy a jeho diela, ktoré prešli najprísnejšou skúškou času, pokračujú v škole, ktorú vytvoril úsilím mnohých generácií študentov a ich nasledovníkov.

^ VÝVOJ ARTERIÁLNEHO SYSTÉMU.

Obehový systém je položený v ľudskom embryu veľmi skoro - na 12. deň vnútromaternicového života. Výskyt takzvaných krvných ostrovčekov v extraembryonálnom mezenchýme obklopujúcom žĺtkový vak naznačuje začiatok vývoja cievneho systému.

Neskôr sú uložené v stonke tela a v tele samotného embrya, obklopujúc jeho epiteliálnu endodermálnu tráviacu trubicu. Krvné ostrovy sú akumulácie angioblastových buniek, ktoré vznikajú počas diferenciácie mezenchýmu buniek.

V ďalšom štádiu vývoja tieto ostrovčeky rozlišujú na jednej strane okrajové bunky, ktoré tvoria jednovrstvovú endotelovú stenu cievy, a na druhej strane centrálne bunky, z ktorých vznikajú červené a biele krvinky. .

Spočiatku sa v tele embrya objavuje primárna kapilárna sieť pozostávajúca z malých, rozvetvených a anastomóznych tubulov vystlaných endotelom. Väčšie cievy vznikajú rozšírením jednotlivých kapilár a ich zlúčením so susednými. Súčasne dochádza k atrofii kapilár, do ktorých sa prietok krvi zastaví.

Vyvíjajúce sa cievy zabezpečujú prívod krvi do začínajúcich a rastúcich orgánov embrya. Najväčšie cievy sa tvoria v centrách zvýšenej metabolickej aktivity, v rýchlo sa rozvíjajúcich orgánoch ako pečeň, mozog, tráviaca trubica.

Obehový systém embrya je charakterizovaný symetrickým usporiadaním hlavných ciev (phasis bilateralis), ale čoskoro sa ich symetria poruší a komplexnými prestavbami sa vytvárajú nepárové cievne kmene (phasis inequalis).

Najvýraznejšími znakmi obehového systému plodu je odstavenie pľúcneho obehu a prítomnosť pupočných ciev, ktoré spájajú telo plodu s placentou, kde prebieha metabolizmus s telom matky. Placenta vykonáva rovnaké funkcie, aké po pôrode vykonávajú črevá, pľúca a obličky.

Vývoj krvných ciev hrá primárnu úlohu v embryogenéze všetkých orgánov a systémov. Lokálne poruchy prekrvenia vedú k atrofii orgánov alebo ich abnormálnemu vývoju a odstavenie jednej z veľkých ciev môže viesť k smrti embrya alebo plodu.

Arteriálny systém ľudského embrya do značnej miery opakuje štrukturálne znaky cievneho systému nižších stavovcov. V 3. týždni embryonálneho vývoja sa položí párová ventrálna a dorzálna aorta. Sú spojené 6 pármi aortálnych oblúkov, z ktorých každý prebieha v príslušnom vetvovom oblúku. Z aorty a aortálnych oblúkov vznikajú hlavné arteriálne cievy hlavy, krku a hrudnej dutiny.

Prvé dva aortálne oblúky rýchlo atrofujú a zanechávajú za sebou plexus malých ciev. Tretí oblúk spolu s pokračovaním dorzálnej aorty dáva vznik vnútornej krčnej tepne. Pokračovaním ventrálnej aorty v kraniálnom smere vzniká vonkajšia krčná tepna.

V embryu táto cieva zásobuje tkanivá prvého a druhého žiabrového oblúka, z ktorých sa následne tvoria čeľuste a tvár.

Úsek ventrálnej aorty, ktorý sa nachádza medzi III a IV aortálnym oblúkom, tvorí spoločnú krčnú tepnu. IV oblúk aorty vľavo sa transformuje na oblúk aorty, vpravo sa z neho vyvíja brachiocefalický kmeň a počiatočná časť pravej podkľúčovej tepny. Oblúk aorty je nestabilný a rýchlo mizne.

VI oblúk vpravo sa spája s arteriálnym kmeňom opúšťajúcim srdce a tvorí pľúcny kmeň, vľavo si tento oblúk zachováva spojenie s dorzálnou aortou, tvoriac ductus arteriosus, ktorý zostáva až do narodenia ako kanál medzi pľúcnym kmeňom a aorta. Reštrukturalizácia aortálnych oblúkov nastáva počas 5. – 7. týždňa embryonálneho vývoja.

Dorzálna aorta sa v 4. týždni navzájom spája do nepárového kmeňa. V embryu z dorzálnej aorty vznikajú 3 skupiny tepien: dorzálna intersegmentálna, laterálna segmentálna a ventrálna segmentálna.

Z prvých párov dorzálnych intersegmentálnych artérií vznikajú vertebrálne a bazilárne artérie. Šiesty pár sa rozširuje, vpravo tvorí distálnu časť podkľúčovej artérie a vľavo celú podkľúčovú artériu a pokračuje na oboch stranách do axilárnych artérií.

Bočné segmentové tepny sa vyvíjajú v spojení s vylučovacími a pohlavnými orgánmi, z ktorých sa tvoria bránicové, nadobličkové, obličkové tepny a gonádové tepny. Ventrálne segmentové tepny sú spočiatku reprezentované yolkovými tepnami, ktoré sú čiastočne redukované a zo zvyšných ciev sa tvorí kmeň celiakie a mezenterické tepny. Medzi ventrálne vetvy aorty patrí artéria allantois, z ktorej sa vyvíja pupočníková artéria.

V dôsledku spojenia pupočnej tepny s jednou z dorzálnych intersegmentálnych tepien vzniká spoločná ilická tepna. Časť kmeňa pupočnej tepny vedie k vnútornej iliakálnej artérii. Výrastok pupočnej tepny je vonkajšia bedrová tepna, ktorá smeruje do dolnej končatiny.

Tepny končatín sú tvorené z primárnej kapilárnej siete vytvorenej v obličkách končatín. Každá končatina embrya má axiálnu tepnu, ktorá sprevádza hlavné nervové kmene. Axiálna tepna hornej končatiny je pokračovaním a. axilárnej, ide najskôr ako brachiálna tepna a pokračuje do medzikostnej tepny.

Vetvy axiálnej tepny sú ulnárne a radiálne tepny a stredná tepna, ktorá sprevádza nerv s rovnakým názvom a prechádza do choroidálneho plexu ruky.

Axiálna tepna dolnej končatiny vychádza z pupočnej tepny a sleduje priebeh sedacieho nervu. V budúcnosti sa zníži a jej distálny úsek sa zachová vo forme peroneálnej artérie. Hlavná arteriálna línia dolnej končatiny je pokračovaním vonkajšej bedrovej tepny, tvorí ju femorálna a zadná tibiálna artéria. Predná tibiálna artéria vzniká fúziou vetiev osovej artérie.

^ INDIKÁCIE A PRAVIDLÁ VYSTAVOVANIA NÁDOB.

Indikácie pre ligáciu arteriálnych kmeňov v nasledujúcich prípadoch:

1* zastavenie krvácania pri poranení cievy (niektorí chirurgovia odporúčajú namiesto jednoduchého podviazania tepny pri krvácaní excíziu úseku cievy medzi dvoma ligatúrami, táto technika vypne sympatickú inerváciu segmentu tepny, čo prispieva k expanzii anastomóz a lepšie zabezpečuje rozvoj kolaterálnej cirkulácie) a nemožnosť použiť hemostatické kliešte, po ktorých nasleduje ligatúra na jej segmenty v samotnej rane. Napríklad, ak sú segmenty poškodenej tepny ďaleko od seba; v dôsledku hnisavého procesu sa stena cievy uvoľnila a aplikovaná ligatúra môže skĺznuť; silne rozdrvená a infikovaná rana, keď je kontraindikovaný výber koncov tepny;

2* ako predbežné opatrenie používané pred amputáciou končatiny (napríklad pri vysokej amputácii alebo disartikulácii bedrového kĺbu, keď je aplikácia turniketu náročná), resekcia čeľuste (predbežná ligácia a. carotidis externa), resekcia jazyka pri rakovine (podviazanie a. lingualis);

^ 3* s arteriotómiou, arteriolýzou (uvoľnenie tepien z kompresívnych jaziev).

Pravidlá pre ligáciu tepien.

Pred pristúpením k podviazaniu cievy je potrebné presne určiť jej topografické a anatomické umiestnenie a projekciu na kožu. Dĺžka rezu by mala zodpovedať hĺbke cievy.

Po vypreparovaní kože, podkožia, povrchovej a správnej fascie je potrebné ryhovanou sondou hlúpo posunúť okraj svalu, za ktorým leží hľadaná tepna. Po stiahnutí svalu tupým háčikom je potrebné vypreparovať zadnú stenu svalového puzdra a za ňou nájsť neurovaskulárny zväzok vo vlastnej pošve.

Izolujte tepnu hlúpy spôsob. V pravej ruke je držaná drážkovaná sonda a v ľavej ruke pinzeta, pomocou ktorej zachytávajú perivaskulárnu fasciu (nie však tepnu!) Na jednej strane a jemným hladením špičky sondy pozdĺž cievy izolujú to na 1-1,5 cm (obr. 4). Izolácia na väčšiu vzdialenosť by sa nemala robiť - kvôli strachu z narušenia prekrvenia steny cievy.

Ligatúra sa zavedie pod tepnu pomocou Deschampovej alebo Cooperovej ihly. Pri podviazaní veľkých tepien sa ihla zavádza zo strany, na ktorej sa nachádza žila sprevádzajúca tepnu, inak môže dôjsť k poškodeniu žily koncom ihly. Ligatúra je pevne utiahnutá dvojitým chirurgickým uzlom.

^ Obr.4. Izolácia nádoby.

Pri ischémii často dochádza k úplnému alebo čiastočnému obnoveniu prekrvenia postihnutého tkaniva (aj keď prekážka v arteriálnom riečisku zostáva). Stupeň kompenzácie závisí od anatomických a fyziologických faktorov prekrvenia príslušného orgánu.

Na anatomické faktory zahŕňajú črty arteriálneho vetvenia a anastomóz. Rozlíšiť:

1. Orgánmi a tkanivami s dobre vyvinutými arteriálnymi anastomózami (keď sa súčet ich lúmenu veľkosťou blíži veľkosti upchatej tepny) je koža, mezentérium. V týchto prípadoch nie je upchatie tepien sprevádzané žiadnou poruchou krvného obehu na periférii, pretože množstvo krvi pretekajúcej cez kolaterálne cievy od samého začiatku postačuje na udržanie normálneho prekrvenia tkaniva.

2. Orgány a tkanivá, ktorých tepny majú málo (alebo žiadne) anastomózy, a preto je v nich kolaterálny prietok krvi možný len cez súvislú kapilárnu sieť. Tieto orgány a tkanivá zahŕňajú obličky, srdce, slezinu a mozgové tkanivo. Keď dôjde k prekážke v tepnách týchto orgánov, dochádza v nich k ťažkej ischémii a v dôsledku toho k infarktu.

3. Orgány a tkanivá s nedostatočnými kolaterálmi. Sú veľmi početné - sú to pľúca, pečeň, črevná stena. Lumen kolaterálnych artérií v nich je zvyčajne viac-menej nedostatočný na zabezpečenie kolaterálneho prietoku krvi.

Fyziologický faktor prispievanie ku kolaterálnemu prietoku krvi je aktívna dilatácia tepien orgánu. Akonáhle dôjde k nedostatku krvného zásobenia v dôsledku upchatia alebo zúženia priesvitu addukčného arteriálneho kmeňa v tkanive, začne fungovať fyziologický regulačný mechanizmus, ktorý spôsobí zvýšenie prietoku krvi zachovanými arteriálnymi cestami. Tento mechanizmus spôsobuje vazodilatáciu, pretože v tkanive sa hromadia produkty látkovej premeny, ktoré majú priamy vplyv na steny tepien a vzrušujú aj citlivé nervové zakončenia, čím dochádza k reflexnej expanzii tepien. Súčasne sa rozšíria všetky kolaterálne cesty prietoku krvi do oblasti s obehovým deficitom a rýchlosť prietoku krvi v nich sa zvýši, čo prispieva k prekrveniu tkaniva s ischémiou.

Tento kompenzačný mechanizmus funguje rôzne u rôznych ľudí a dokonca aj v tom istom organizme za rôznych podmienok. U ľudí oslabených dlhou chorobou nemusia dostatočne fungovať kompenzačné mechanizmy ischémie. Pre účinný kolaterálny prietok krvi má veľký význam aj stav stien tepien: sklerotizované a stratené elastické kolaterálne cesty krvného prítoku sú menej schopné expandovať, čo obmedzuje možnosť úplnej obnovy krvného obehu.

Ak zostáva prietok krvi v kolaterálnych arteriálnych cestách privádzajúcich krv do ischemickej oblasti pomerne dlho zvýšený, dochádza k postupnej prestavbe stien týchto ciev tak, že sa premenia na tepny väčšieho kalibru. Takéto tepny môžu úplne nahradiť predtým upchatý arteriálny kmeň, čím sa normalizuje prívod krvi do tkanív.

Existujú tri stupne závažnosti kolaterálov:

Absolútna dostatočnosť kolaterál - súčet priesvitu kolaterál sa buď rovná priesvitu uzavretej tepny, alebo ho prevyšuje.

Relatívna dostatočnosť (nedostatočnosť) kolaterál - súčet lúmenu, kolaterály menšie ako lúmen uzavretej tepny;

Absolútna nedostatočnosť kolaterálov - kolaterály sú slabo exprimované a ani pri úplnom otvorení nie sú schopné výraznejšie kompenzovať narušený krvný obeh.

Posunovanie. Posun je vytvorenie ďalšej cesty okolo postihnutej oblasti plavidla pomocou posunovacieho systému. Bypass koronárnej artérie je účinnou metódou liečby ischémie myokardu. Postihnutá oblasť tepny sa obíde pomocou skratov - tepny alebo žily odobranej z inej časti tela, ktorá je pripevnená k aorte a pod postihnutú oblasť koronárnej tepny, čím sa obnoví prívod krvi do ischemická oblasť myokardu. Pri hydrocefale sa vykonáva chirurgický likvorový shunt - v dôsledku toho sa obnoví fyziologický prietok likvoru a vymiznú príznaky zvýšeného tlaku likvoru (nadbytočný likvor sa odoberá z komôr mozgu v telovej dutine cez systém ventilov a rúrok).

Nedostatočnosť lymfatického obehu pri blokáde lymfatického kanála je možné kompenzovať určitou funkčnou rezervou, ktorá umožňuje do určitej miery zvýšiť objem a rýchlosť drenáže (lymfatické skraty, lymfovenózne skraty).

Stáza

Stáza- ide o zastavenie prietoku krvi a/alebo lymfy v kapilárach, malých tepnách a žilkách.

Typy stázy:

1. Primárna (skutočná) stáza. Začína sa aktiváciou FEC a ich uvoľňovaním proagregátov a prokoagulantov. FEK agreguje, aglutinuje a prichytáva sa na stenu mikrociev. Krvný tok sa spomalí a zastaví.

2. Ischemická stáza sa vyvíja v dôsledku ťažkej ischémie, so znížením prietoku arteriálnej krvi, spomalením rýchlosti jej prúdu, jej turbulentnou povahou. Dochádza k agregácii a adhézii krvných buniek.

3. Stagnujúci (venózna kongescia) variantstáza je dôsledkom spomalenia odtoku venóznej krvi, jej zahusťovania, zmien fyzikálno-chemických vlastností, poškodenia krviniek. Následne krvinky aglutinujú, priľnú k sebe a k stene mikrociev, čím sa spomaľuje a zastavuje odtok venóznej krvi.

Dôvody:

Ischémia a venózna hyperémia, Pri spomalení prietoku krvi dochádza k tvorbe alebo aktivácii látok, ktoré spôsobujú adhéziu FEC, tvorbu agregátov a krvných zrazenín.

Proagreganty (tromboxán A 2, Pg F, Pg E, adenozíndifosfát, katecholamíny, protilátky proti FEC) sú faktory, ktoré spôsobujú agregáciu a aglutináciu FEC s ich lýzou a uvoľňovaním biologicky aktívnych látok.

Ryža. 8 - Mechanizmus vývoja stázy pod vplyvom proagregátov.