Čo znamená blokáda 1. stupňa? Vrodená alebo získaná atrioventrikulárna blokáda: stupeň vývoja ochorenia, liečba
Vzhľadom na normálny rozsah času atrioventrikulárneho vedenia (interval P- R) u dospelých sa predpokladá, že 0,12-0,21 s, stanovenie intervalu R-R, prekročenie 0,22 s indikuje AV blokádu prvého stupňa. Toto kritérium možno použiť len v prítomnosti pravidelného sínusového (alebo predsieňového) rytmu. Keď sa predsieňový extrasystol vedie do komôr v intervaloch R-R viac ako 0,22 s, nejde o AV blokádu prvého stupňa, ak sú ostatné sínusové kontrakcie charakterizované normálnym intervalom R-R. Diagnóza AV blokády 1. stupňa by teda nemala spôsobovať ťažkosti, s výnimkou prípadov, keď na pozadí sínusovej tachykardie a výrazného predĺženia intervalu P- R zuby R aplikovaný na zuby T predchádzajúce škrty. Príklad typickej AV blokády 1. stupňa s intervalom P- R 0,22 s je znázornené na obr. 1.1. Treba však poznamenať, že úroveň AV bloku nie je vždy možné určiť.
V klinických prípadoch jednoduchej AV blokády prvého stupňa sa zvyčajne nevenuje náležitá pozornosť oblasti výskytu oneskorenia vedenia, ktoré je zodpovedné za predĺženie intervalu. R-R. Ak je však AV blokáda prvého stupňa spojená s intraventrikulárnou blokádou (napr. blokáda pravého ramienka alebo kombinovaná blokáda ramienka), potom môžu byť potrebné štúdie ramienka na identifikáciu pacientov s vysokým rizikom vzniku „kompletnej blokády srdca, ako v odblokovaných častiach lúča, môže sa zistiť oneskorenie primárneho vedenia.
Atrioventrikulárny blok druhého stupňa s normálnymi komplexmi Qrs
Na obr. 1,2 v strednej časti zvodu II sú viditeľné tri kontrakcie s progresívnym zvyšovaním intervalu R-R; štvrtá vlna P (P4) nemôže prejsť do komôr, čo spôsobuje dlhú pauzu. Pauza končí mávnutím P (P5), ktorý je vedený do komôr (opäť v kratšom intervale R-R). Keďže tri zo štyroch sínusových impulzov sa prenášajú do komôr, nazýva sa to "kondukčný pomer 4:3" a sled udalostí je "Wenckebachovo obdobie". Podobný obraz v prípade zvodu Vs: šesť po sebe idúcich P-vĺn sa vedie do komôr a siedma vlna R zablokované (držanie 7:6). Upozorňujeme, že komplexy QRS majú normálnu šírku, a preto nedochádza k poruchám intraventrikulárneho vedenia. Ako už bolo spomenuté, charakteristika typických Wenckebachových periodík (blokáda I. typu) zahŕňa nasledovné: 1) interval R-R progresívne sa zvyšuje v sérii po sebe nasledujúcich kontrakcií; 2) intervaly R- R postupne znižovať, až kým nenastane pauza (dlhý interval R-R); 3) Trvanie tejto pauzy je kratšie ako dvojnásobok hodnoty sínusového cyklu (alebo akéhokoľvek intervalu R- R medzi dvoma po sebe nasledujúcimi kontrakciami (pozri obrázok 1.2).
Ryža. 1.2. Typické Wenckebachove periodiká (typ I A) s pomerom vedenia 4:3.
Mechanizmus postupného znižovania intervalov R- R v prítomnosti progresívneho zvyšovania času AV vedenia je znázornené na obr. 1.3. Ak interval R- R v dvoch po sebe idúcich sínusových kontrakciách zostáva konštantný s trvaním sínusového cyklu 800 ms (0,8 s), potom interval R- R bude tiež rovné 800 ms. Pri bloku I. typu sa však čas AV vedenia druhého impulzu v porovnaní s prvým predĺži. Predpokladajme, že interval R-R zvýši zo 180 na 300 ms, potom interval R- R prekročí sínusový cyklus o 120 ms a dosiahne hodnotu 920 ms (800 + 120). Ak je interval P- R tretia kontrakcia zostane rovná 300 ms, potom interval R- R bude opäť 800 ms. Pretože interval R-R zväčšuje ešte viac, jeho zvýšenie treba opäť pripočítať k sínusovému cyklu 800 ms (a nie k predchádzajúcemu intervalu R- R pri 920 ms). Intervalový rast R-R medzi druhou a treťou kontrakciou je zvyčajne menšia ako medzi prvou a druhou a môže byť 60 ms (360-300). Takže dostaneme interval R- R, rovná 860 ms (800 + 60), čo je kratšie ako predchádzajúci interval R- R, čo je 920 ms. Toto zníženie prírastku času AV vedenia by malo viesť k postupnému znižovaniu trvania komorového cyklu napriek progresívnemu predlžovaniu intervalu R-R. Dôvod, prečo je trvanie pauzy kratšie ako trvanie dvoch sínusových cyklov, je tiež ľahko pochopiteľné na obr. 1.3. Treba však poznamenať, že túto typickú formu Wenckebachových periodík najčastejšie pozorujeme pri relatívne nízkych pomeroch vedenia, napríklad 4:3 alebo 5:4. pričom vyššie hodnoty tohto pomeru sú často spojené s atypickými formami vedenia. Preto výslovné zvýšenie intervalu R-R v najmenej dvoch po sebe nasledujúcich skráteniach sa nedávno stalo akceptovaným niektorými výskumníkmi ako kritérium pre prítomnosť Wenckebachových periodík.
Ryža. 1.3. Časový diagram v typickom Wenckebachovom cykle
(čas sa uvádza v desatinách sekundy).
P - átrium; W - komory; AVU - atrioventrikulárny uzol.
Ryža. 1.4 predstavuje záznam Wenckebachových periodík v experimente na izolovanom perfundovanom králičom srdci, vrátane záznamu vláknitých membránových potenciálov z N-oblasti AV uzla (AV1) a proximálnej časti Hisovho zväzku (AV2) spolu s tzv. predsieňový (II) elektrogram vo zvode z oblasti sínusového uzla a komorový (G) elektrogram zobrazujúci potenciálny rozdiel medzi vrcholom pravej komory a základňou ľavej komory. Je možné vidieť, že po perióde vedenia 4:3 nasleduje perióda 3:2 a že v oboch cykloch sa čas atrioventrikulárneho vedenia postupne zvyšuje z 206 na 252 a 275 ms a z 230 na 273 ms. Preto existuje typická blokáda I. typu. Okrem toho progresívne predlžovanie doby vedenia z oblasti sínusového uzla do vlákna AV1, ako aj medzi vláknami uzla AV1 a AV2, silne naznačuje oneskorenie intranodálneho vedenia. Transmembránové potenciály z N-oblasti AV uzla (AV1) vykazujú pokles amplitúdy a rýchlosti vzostupu frontu pri postupných kontrakciách až po neúplnú depolarizáciu (tzv. lokálna odpoveď), ktorá je spojená s poruchou vedenia do zväzok His (vlákno AV2) a komory. Zníženie amplitúdy akčného potenciálu, ako aj rýchlosti depolarizácie vlákna AB1 môže znamenať dekrementálne vedenie a zníženie stimulačnej účinnosti čela vlny. Hoci došlo k určitému predĺženiu doby vedenia po prúde od AV2 (subnodálneho) vlákna, hlavné oneskorenie vedenia je určite v AV uzle, pretože iné záznamy (nezobrazené na obrázku 1.4) ukazujú konštantný čas vedenia od sínusového uzla do predsiene. svalové vlákna susediace s AV uzlom.
Ryža. 1.4. AV blokáda typu I II stupňa v izolovanom perfundovanom králičom srdci.
P - predsieňový elektrogram: AB1 a AB2 - transmembránové potenciály dvoch vlákien umiestnených v N-oblasti AV uzla; G - komorový elektrogram; KS - ústie koronárneho sínusu; AVK - atrioventrikulárny krúžok (vláknitý); TC. - trikuspidálna chlopňa; PG - zväzok Jeho.
U niektorých pacientov s atypickou Wenckebachovou periodicitou, najmä pri vysokých prevodných pomeroch (napríklad 7:6), interval R- R, bezprostredne pred pauzou je dlhší ako po pauze v dôsledku zvyšujúceho sa prírastku intervalu P- R. V takýchto prípadoch môže byť identifikácia pauzy a teda aj diagnostika AV blokády I. II. Ukázalo sa (s výnimkou prípadov vedenia 2:1), že u väčšiny pacientov s AV blokádou 2. stupňa a normálnymi komplexmi QRS Dodržiavajú sa Wenckebachove periodiká (alebo blokáda I. typu). V niektorých prípadoch existujú výnimky z tohto pravidla, ako je znázornené na obr. 1.5. Dva segmenty EKG vo zvode I, znázornené na tomto obrázku, ukazujú sínusový rytmus s miernou sínusovou arytmiou (frekvencia - od 65 do 70 bpm). Spodná časť záznamu ukazuje stabilný AV blok 2:1, ktorý nemožno klasifikovať ako I. alebo II. V hornom fragmente nahrávky je však počiatočná pauza, ktorá vznikla v dôsledku blokády 2:1, sprevádzaná postupným objavením sa štyroch zubov R, spojené s komplexmi QRS, porušenie piatej P-vlny. Preto je dodržaný pomer vedenia 5 : 4. Interval R-R v týchto štyroch kontrakciách zostáva konštantná (0,16 s), čo spĺňa kritériá pre Mobitzovu II AV blokádu. Perióda vedenia 3:2 pozorovaná na konci tohto fragmentu záznamu tiež odhaľuje stálosť času atrioventrikulárneho vedenia. Náhla strata komplexu QRS, charakteristické pre tento prípad s normálnymi komplexmi QRS, naznačuje prítomnosť bloku na úrovni jeho zväzku.
Ryža. 1.5. AV blokáda typu II s komplexmi QRS normálnej šírky.
V takýchto prípadoch vzniká otázka lokalizácie porúch vedenia. Takéto informácie možno s najväčšou pravdepodobnosťou získať registráciou potenciálov His lúča. Štúdie Hisovho zväzku, uskutočnené v niekoľkých podobných prípadoch, skutočne ukázali, že príčinou tohto typu blokády je latentná skorá depolarizácia vo zväzku His alebo AV junkčného tkaniva. Ale ani starostlivá analýza elektrogramov Hisovho zväzku nám neumožňuje určiť, čo spôsobilo túto predčasnú depolarizáciu - automatický vznik impulzu, skrytý pohyb odrazeného impulzu (pozri obr. 1.8) alebo lokálna cirkulácia vzruchu. Zdá sa však, že blokovanie impulzov nad rozdvojením jeho zväzku je skôr pravidlom ako výnimkou.
Aj keď v takýchto prípadoch bola AV blokáda I a II spôsobená latentnými extrasystolickými výbojmi v AV junkcii Langendorfom a inými nazvaná „falošná AV blokáda“, tu bude jednoducho považovaná za jeden typ AV blokády. Na druhej strane blokovanie predsieňových impulzov v Hisovom zväzku (intrafascikulárna blokáda) môže poskytnúť iný obraz na elektrograme Hisovho zväzku. Napríklad záznam aktivity Jeho zväzku v niektorých prípadoch odhalí dve H-vlny alebo takzvané rozdelené H-potenciály (bežne označované ako H a N"). Interval medzi týmito dvoma osciláciami (interval H-H) sa môže niekedy meniť a zrážanie komplexu QRS sprevádzané vymiznutím oscilácie H“ v prítomnosti stabilného intervalu A-N. V takýchto prípadoch sa predpokladá, že kolísanie H a H" odráža aktivitu úsekov Hisovho zväzku, ktoré sa nachádzajú proximálne a distálne vo vzťahu k miestu utláčaného vedenia. Tento typ intrafascikulárnej blokády môže mať časové charakteristiky AV blokády typu I alebo typu II.
Ryža. 1.6. Šírenie vzruchu v oblasti AV uzla srdca králika pri prevodovom pomere 2:1.
Čas aktivácie a tvar akčného potenciálu v miestach registrácie pri vedení impulzu (A) a jeho blokovaní (B). CS - koronárny sínus; AVK - atrioventrikulárny krúžok; PP - pravá predsieň; MPP - interatriálna priehradka; AVK - atrioventrikulárna chlopňa.
Pri registrácii membránového potenciálu veľkého počtu vlákien AV uzla počas AV blokády II stupňa s úzkymi komplexmi QRS zvyčajne existujú rôzne stupne poklesu amplitúdy akčného potenciálu a zvýšenie rýchlosti depolarizácie vo vláknach.
Na obr. 1.6 sumarizuje výsledky jedného takéhoto experimentu na izolovanom srdci králika so stabilným AV vedením 2:1. Na znázornenie charakteru šírenia vzruchu v AV uzle pri normálnom vedení (obr. 1.6, A) a pri jeho zablokovaní (obr. 1.6, B) je pre každý registračný bod uvedený tvar akčného potenciálu a vedenia. čas (v milisekundách) od sínusového uzla. Pri blokovaní predsieňových impulzov (pozri obr. 1, B) sa akčný potenciál postupne šírením vzruchu znižuje (znázornené šípkami) až po mierne kolísanie amplitúdy membránového potenciálu v oblasti NH. Pri porovnaní akčných potenciálov dvoch vlákien (s dobou aktivácie 17 a 27 ms) na fragmentoch A a B na obr. 1.6 ukazuje, že vlákno aktivované pri 27 ms si zachováva akčný potenciál lepšie ako predradené vlákno, ktorého aktivačný čas je 17 ms. To odráža nerovnomernú inhibíciu vedenia v rôznych častiach AV uzla alebo zvýšenú nehomogenitu vedenia. Je však evidentná prítomnosť celkovej poruchy vedenia v N-oblasti AV uzla.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014
Bifascikulárna blokáda (I45.2), Iná a nešpecifikovaná atrioventrikulárna blokáda (I44.3), Atrioventrikulárna blokáda 2. stupňa (I44.1), Atrioventrikulárna blokáda 1. stupňa (I44.0), Kompletná atrioventrikulárna blokáda (I44.2), Syndróm chorého sínusu (I49.5), trifascikulárny blok (I45.3)
Kardiológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
na Odbornej komisii pre rozvoj zdravia
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
Protokol č.10 zo dňa 04.07.2014
AV blokáda predstavuje spomalenie alebo zastavenie vedenia vzruchov z predsiení do komôr. Pre rozvoj AV blokády môže byť úroveň poškodenia vodivého systému odlišná. Môže ísť o poruchu vedenia v predsieňach, AV križovatke a komorách.
I. ÚVOD
Názov protokolu: Poruchy vedenia srdca
Kód protokolu
Kódy ICD-10:
I44.0 Atrioventrikulárny blok prvého stupňa
I44.1 Atrioventrikulárny blok druhého stupňa
I44.2 Atrioventrikulárna blokáda, úplná
I44.3 Atrioventrikulárna blokáda, iná a nešpecifikovaná
I45.2 Bifascikulárny blok
I45.2 Trifascikulárny blok
I49.5 Syndróm chorého sínusu
Skratky použité v protokole:
HRS - Heart Rhythm Society
NYHA - New York Heart Association
AV blokáda - atrioventrikulárna blokáda
BP - krvný tlak
ACE – enzým konvertujúci angiotenzín
VVFSU - čas obnovy funkcie sínusového uzla
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
VSAP - čas sinoaurikulárneho vedenia
ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu
IHD – ischemická choroba srdca
Interval HV - čas impulzu podľa His-Purkyňovho systému
ELISA - enzýmová imunoanalýza
LV - ľavá komora
MPCS - maximálne trvanie stimulačného cyklu
PSC - trvanie sínusového cyklu
PCS - trvanie stimulačného cyklu
SA blokáda – sinoatriálna blokáda
HF - srdcové zlyhanie
SPU - sinoatriálny uzol
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
HR - srdcová frekvencia
EKG - elektrokardiogram
EKS - kardiostimulátor
ERP - efektívna refraktérna perióda
EFI - elektrofyziologická štúdia
EchoCG - echokardiografia
EEG - elektroencefalografia
Dátum vývoja protokolu: rok 2014
Používatelia protokolu: intervenčných arytmológov, kardiológov, internistov, všeobecných lekárov, kardiochirurgov, pediatrov, urgentných lekárov, záchranárov.
Klasifikácia
Klasifikácia AV blokády podľa stupňov:
AV blokáda prvého stupňa je charakterizovaná spomalením vedenia impulzov z predsiení do komôr. Na EKG dochádza k predĺženiu intervalu P-Q na viac ako 0,18-0,2 sekundy.
. Pri AV blokáde druhého stupňa jednotlivé impulzy z predsiení niekedy neprechádzajú do komôr. Ak sa takýto jav vyskytuje zriedkavo a vypadne len jeden komorový komplex, pacienti nemusia nič cítiť, niekedy však pociťujú momenty zástavy srdca, pri ktorých sa objaví závrat alebo výpadok vedomia.
AV blok II. stupňa typ Mobitz I - na EKG dochádza k periodickému predlžovaniu P-Q intervalu, po ktorom nasleduje jedna vlna P, ktorá nemá za sebou komorový komplex (blok I. typu s Wenckebachovou periodicitou). Tento typ AV blokády sa zvyčajne vyskytuje na úrovni AV junkcie.
AV blokáda 2. stupňa, typ Mobitz II, sa prejavuje periodickým prolapsom QRS komplexov bez predchádzajúceho predĺženia PQ. Úroveň blokády je zvyčajne His-Purkinje systém, komplexy QRS sú široké.
. AV blokáda 3. stupňa (kompletná atrioventrikulárna blokáda, úplná transverzálna blokáda) nastáva vtedy, keď elektrické impulzy z predsiení nie sú vedené do komôr. V tomto prípade sa predsiene sťahujú normálnou rýchlosťou a komory sa sťahujú len zriedka. Frekvencia kontrakcií komôr závisí od úrovne, na ktorej sa nachádza centrum automatizmu.
Syndróm chorého sínusu
SSSU je dysfunkcia sínusového uzla, prejavujúca sa bradykardiou a sprievodnými arytmiami.
Sínusová bradykardia - zníženie srdcovej frekvencie o menej ako 20% pod vekovú hranicu, migrácia kardiostimulátora.
SA blok je spomalenie (pod 40 úderov za minútu) alebo zastavenie vedenia impulzu zo sínusového uzla cez sinoatriálnu junkciu.
Klasifikácia SA blokády podľa stupňov :
Blokáda SA I. stupňa nespôsobuje žiadne zmeny srdcovej aktivity a na normálnom EKG sa neprejavuje. Pri tomto type blokády prechádzajú všetky sínusové impulzy do predsiení.
Pri SA bloku druhého stupňa sínusové impulzy niekedy neprechádzajú cez SA junkciu. To je sprevádzané stratou jedného alebo viacerých po sebe nasledujúcich atrioventrikulárnych komplexov. Pri blokáde druhého stupňa sa môžu objaviť závraty, pocit nepravidelnej činnosti srdca alebo mdloby. Počas prestávok SA blokády sa môžu objaviť únikové kontrakcie alebo rytmy zo základných zdrojov (AV spojenie, Purkyňove vlákna).
Pri SA blokáde III. stupňa impulzy z STC neprechádzajú cez SA junkciu a činnosť srdca bude spojená s aktiváciou nasledujúcich zdrojov rytmu.
Syndróm tachykardia-bradykardia- kombinácia sínusovej bradykardie so supraventrikulárnou heterotopickou tachykardiou.
sínusová zástava je náhle zastavenie srdcovej činnosti s absenciou predsieňových a komorových kontrakcií v dôsledku skutočnosti, že sínusový uzol nemôže generovať impulz na ich kontrakciu.
Chronotropná nedostatočnosť(neschopnosť) - neadekvátne zvýšenie srdcovej frekvencie v reakcii na fyzickú aktivitu.
Klinická klasifikácia AV blokád
Podľa stupňa AV blokády:
. AV blok I. stupňa
AV blokáda II stupňa
- typ Mobitz I
Typ Mobitz II
- AV blok 2:1
- AV blokáda vysokého stupňa - 3:1, 4:1
AV blokáda 3. stupňa
Fascikulárny blok
- Bifascikulárna blokáda
- Trifascikulárna blokáda
Podľa času výskytu:
. vrodená AV blokáda
. Získaná AV blokáda
Podľa stability AV blokády:
. Trvalá AV blokáda
. Prechodná AV blokáda
Dysfunkcia sínusového uzla:
. Sínusová bradykardia
. sínusová zástava
. SA blokáda
. Syndróm tachykardia-bradykardia
. Chronotropná nedostatočnosť
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
. EKG;
. Holterovo monitorovanie EKG;
. Echokardiografia.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
Pri podozrení na organickú cerebrálnu patológiu alebo v prípade synkopy neznámeho pôvodu:
RTG lebky a krčnej chrbtice;
. EEG;
. 12/24-hodinové EEG (s podozrením na epileptickú genézu paroxyzmov);
. ultrazvuková dopplerografia (ak existuje podozrenie na patológiu extra- a intrakraniálnych ciev);
Kompletný krvný obraz (6 parametrov)
Všeobecná analýza moču;
. koagulogram;
. ELISA na HIV;
. FGDS;
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
. kompletný krvný obraz (6 parametrov);
. všeobecná analýza moču;
. precipitačná mikroreakcia s antilipidovým antigénom;
. biochemický krvný test (ALAT, AST, celkový proteín, bilirubín, kreatinín, močovina, glukóza);
. koagulogram;
. ELISA na HIV;
. ELISA na markery vírusovej hepatitídy B, C;
. krvná skupina, Rh faktor;
. prieskum rádiografie hrudníka;
. FGDS;
. dodatočné konzultácie špecializovaných špecialistov v prítomnosti sprievodnej patológie (endokrinológ, pulmonológ);
. konzultácia zubára, otolaryngológa na vylúčenie ložísk chronickej infekcie.
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
. EKG;
. Holterovo monitorovanie EKG;
. Echokardiografia.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
. masáž karotického sínusu;
. záťažový test;
. farmakologické testy s izoproterenolom, propranololom, atropínom;
. EPS (vykonáva sa u pacientov s klinickými príznakmi, u ktorých je príčina symptómov nejasná; u pacientov s asymptomatickou blokádou ramienka, ak je plánovaná farmakoterapia, ktorá môže spôsobiť AV blokádu);
Pri podozrení na organickú cerebrálnu patológiu alebo v prípade synkopy neznámeho pôvodu:
. rádiografia lebky a krčnej chrbtice;
. vyšetrenie očného pozadia a zorného poľa;
. EEG;
. 12/24 - hodinové EEG (s podozrením na epileptickú genézu paroxyzmov);
. echoencefaloskopia (s podozrením na objemové mozgové procesy a intrakraniálnu hypertenziu);
. počítačová tomografia (s podozrením na objemové mozgové procesy a intrakraniálnu hypertenziu);
. ultrazvuková dopplerografia (ak existuje podozrenie na patológiu extra- a intrakraniálnych ciev);
Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti:
. meranie krvného tlaku;
. EKG.
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza- hlavné príznaky
. Strata vedomia
. Závraty
. Bolesť hlavy
. Všeobecná slabosť
. Určte prítomnosť chorôb predisponujúcich k rozvoju AV blokády
Fyzikálne vyšetrenie
. Bledosť kože
. potenie
. vzácny pulz
. Auskultačné - bradykardia, ozvy srdca rôznej intenzity, systolický šelest nad hrudnou kosťou alebo medzi srdcovým vrcholom a ľavým okrajom hrudnej kosti
. Hypotenzia
Laboratórne štúdie: neuskutočnili sa.
Inštrumentálny výskum
EKG a 24-hodinové monitorovanie EKG (základné kritériá):
Pre AV blok:
. Rytmus sa zastaví na viac ako 2,5 sekundy (interval R-R)
. Známky AV disociácie (nedostatok vedenia všetkých P vĺn do komôr, čo vedie k úplnej disociácii medzi P vlnami a komplexmi QRS)
S SSSU:
. Pauza rytmu na viac ako 2,5 sekundy (interval P-P)
. Zvýšenie intervalu RR 2 alebo viackrát oproti normálnemu intervalu RR
. Sínusová bradykardia
. Žiadne zvýšenie srdcovej frekvencie počas emočného / fyzického stresu (chronotropná nedostatočnosť SPL)
EchoCG:
. Hypokinéza, akinéza, dyskinéza stien ľavej komory
. Zmeny v anatómii stien a dutín srdca, ich vzťah, štruktúra chlopňového aparátu, systolická a diastolická funkcia ľavej komory
EFI (ďalšie kritériá):
. S SSSU:
|
Test |
Normálna odozva | patologická odpoveď | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1,3 PSC + 101 ms |
| 2 | Opravené VVFSU | <550мс | > 550 ms |
| 3 | MPCS | <600мс | > 600 ms |
| 4 | WSAP (nepriama metóda) | 60-125 ms | > 125 ms |
| 5 | priama metóda | 87 + 12 ms | 135 + 30 ms |
| 6 | Elektrogram SU | 75-99 ms | 105-165 ms |
| 7 | ERP SPU | 325 + 39 ms (PCS 600 ms) | 522 + 39 ms (PCS 600 ms) |
Pre AV blok:
Predĺženie VN intervalu viac ako 100 ms
Indikácie pre konzultáciu s odborníkmi (ak je to potrebné, na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára):
Zubár - sanitácia ložísk infekcie
Otolaryngológ - na vylúčenie ložísk infekcie
Gynekológ - vylúčiť tehotenstvo, ložiská infekcie
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika porúch srdcového vedenia: SA a AV blokáda
| Diferenciálna diagnostika pri AV blokoch | |
| SA blokáda | Analýza EKG vo zvode, na ktorom sú dobre viditeľné P vlny, nám umožňuje v pauzách zachytiť prolaps len QRS komplexu, ktorý je typický pre AV blokádu II. stupňa, alebo súčasne tento komplex a P vlnu. ktorý je charakteristický pre blok SA II stupňa |
| Únikový rytmus z AV križovatky | Prítomnosť P vĺn na EKG, ktoré nasledujú nezávisle od QRS komplexov s vyššou frekvenciou, odlišuje kompletnú AV blokádu od únikového rytmu z atrioventrikulárnej junkcie alebo idioventrikulárnej so zástavou sínusového uzla. |
| Blokovaný predsieňový extrasystol | V prospech blokovaných predsieňových alebo nodulárnych extrasystol, na rozdiel od AV blokády II. stupňa, nie je prítomný obrazec prolapsu QRS, skrátenie intervalu P-P pred prolapsom v porovnaní s predchádzajúcim a zmena tvaru P. vlna, po ktorej komorový komplex vypadne, v porovnaní s predchádzajúcimi P vlnami sínusového rytmu |
| Atrioventrikulárna disociácia | Predpokladom rozvoja atrioventrikulárnej disociácie a hlavným kritériom jej diagnózy je vysoká frekvencia komorového rytmu v porovnaní s frekvenciou predsieňovej excitácie spôsobenej sínusovým alebo ektopickým predsieňovým kardiostimulátorom. |
| Diferenciálna diagnostika pri SSSU | |||
| Test | Normálna odozva | patologická odpoveď | |
| 1 | Masáž karotického sínusu | Znížený sínusový rytmus (pauza< 2.5сек) | Sínusová pauza > 2,5 sek |
| 2 | Test s fyzickou aktivitou | Sínusový rytmus ≥130 v štádiu 1 Bruceho protokolu | Žiadna zmena sínusového rytmu alebo malá pauza |
| 3 | Farmakologické testy | ||
| a | Atropín (0,04 mg/kg, IV) | Zvýšená sínusová frekvencia ≥ 50 % alebo > 90 bpm | Zvýšenie sínusového rytmu<50% или<90 в 1 минуту |
| b | Propranolol (0,05-0,1 mg/kg) | Znížený sínusový rytmus<20% | Pokles sínusového rytmu je výraznejší |
| v | Vlastná srdcová frekvencia (118,1 – 0,57* vek) | Vlastná srdcová frekvencia v rozmedzí 15 % od vypočítanej hodnoty | <15% от расчетного |
Liečba
Ciele liečby:
Zlepšenie prognózy života (prevencia náhlej srdcovej smrti, zvýšenie priemernej dĺžky života);
Zlepšenie kvality života pacienta.
Taktika liečby
Nedrogová liečba:
Pokoj na lôžku;
Diéta číslo 10.
Lekárske ošetrenie
s akútnym rozvojom AV blokády, SSSU pred inštaláciou kardiostimulátora(povinné, 100% šanca)
Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne pred hospitalizáciou v nemocnici:
Zoznam základných liekov(mať 100% šancu na vrhnutie).
Zoznam doplnkových liekov(menej ako 100% šanca na aplikáciu)
|
№ |
Dodatočné | Množstvo za deň | Trvanie aplikácie | Pravdepodobnosť aplikácie |
| 1 | 0,5% roztok dopamínu 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1% roztok fenylefrínu 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni
Zoznam základných liekov(mať 100% šancu na vrhnutie)
Zoznam doplnkových liekov c (pravdepodobnosť aplikácie je menšia ako 100 %).
|
№ |
Dodatočné | Množstvo za deň | Trvanie aplikácie | Pravdepodobnosť aplikácie |
| 1 | 0,5% roztok dopamínu 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0,18% roztok epinefrínu 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% roztok fenylefrínu 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Medikamentózna liečba poskytovaná v štádiu neodkladnej pohotovostnej starostlivosti
|
№ |
Hlavné | Množstvo za deň | Trvanie aplikácie | Pravdepodobnosť aplikácie |
| 1 | 0,1 % roztok atropín sulfátu 1 ml | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0,18% roztok epinefrínu 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% roztok fenylefrínu 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Iné liečby(na všetkých úrovniach lekárskej starostlivosti)
Pre hemodynamicky významnú bradykardiu:
Položte pacienta so zdvihnutými dolnými končatinami pod uhlom 20 ° (ak nie je výrazná stagnácia v pľúcach);
kyslíková terapia;
Ak je to potrebné (v závislosti od stavu pacienta) - uzavretá masáž srdca alebo rytmické poklepávanie na hrudnú kosť ("rytmus pästi");
Je potrebné vysadiť lieky, ktoré by mohli spôsobiť alebo zhoršiť AV blokádu (betablokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov, antiarytmiká I. a III. triedy, digoxín).
Tieto opatrenia sa vykonávajú až do stabilizácie hemodynamiky pacienta.
Chirurgická intervencia
stimulácia- hlavná metóda liečby porúch srdcového vedenia. Bradyarytmie tvoria 20-30% všetkých srdcových arytmií. Kritická bradykardia ohrozuje rozvoj asystólie a je rizikovým faktorom náhlej smrti. Ťažká bradykardia zhoršuje kvalitu života pacientov, vedie k závratom a synkopám. Eliminácia a prevencia bradyarytmií vyrieši problém ohrozenia života a invalidity pacientov. EKS - implantovateľné automatické zariadenia určené na prevenciu bradykardických epizód. Elektrický stimulačný systém zahŕňa samotný prístroj a elektródy. Podľa počtu použitých elektród sa EKS delia na jednokomorové a dvojkomorové.
Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: č.
Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí
Indikácie trvalej stimulácie pri AV blokáde
trieda I
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni spojená so symptomatickou bradykardiou (vrátane srdcového zlyhania) a ventrikulárnymi arytmiami v dôsledku AV blokády (úroveň dôkazu: C)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni spojená s arytmiami a inými zdravotnými stavmi vyžadujúcimi lekárske ošetrenie, ktoré spôsobujú symptomatickú bradykardiu (úroveň dôkazu: C)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni s dokumentovanými periódami asystoly dlhšími alebo rovnými 2,5 sekundy alebo akýmkoľvek únikovým rytmom<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni u asymptomatických pacientov s AF a dokumentovaná aspoň jedna (alebo viac) pauza 5 sekúnd alebo viac (úroveň dôkazu: C)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni u pacientov po katétrovej ablácii AV uzla alebo Hisovho zväzku (úroveň dôkazu: C)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni u pacientov s pooperačnou AV blokádou, pri ktorej sa neočakáva vymiznutie po operácii srdca (úroveň dôkazu: C)
AV blokáda 3. stupňa a progresívna AV blokáda 2. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni u pacientov s nervovosvalovým ochorením s AV blokádou, ako je myotonická svalová dystrofia, Kearns-Sayreov syndróm, Leidenova dystrofia, peroneálna svalová atrofia, so symptómami alebo bez symptómov (úroveň Dôkaz: B)
AV blokáda tretieho stupňa, bez ohľadu na typ a miesto blokády, so sprievodnou symptomatickou bradykardiou (úroveň dôkazu: B)
Pretrvávajúca AV blokáda 3. stupňa na akejkoľvek anatomickej úrovni s rýchlosťou úniku menej ako 40 úderov za minútu u pacientov s kardiomegáliou, dysfunkciou ĽK alebo únikovým rytmom pod úrovňou AV uzla bez klinických prejavov bradykardie (úroveň dôkazu: B)
AV blokáda druhého alebo tretieho stupňa vyskytujúca sa pri záťažovom teste pri absencii dôkazu ochorenia koronárnych artérií (úroveň dôkazu: C)
Trieda IIa
Asymptomatická pretrvávajúca AV blokáda 3. stupňa v akomkoľvek anatomickom mieste s priemernou frekvenciou komôr v bdelom stave > 40 úderov za minútu, najmä pri kardiomegálii alebo dysfunkcii ľavej komory (úroveň dôkazu: B, C)
Asymptomatická AV blokáda II. stupňa typu II na intra- alebo infrahyziálnej úrovni, detekovaná pomocou EPS (úroveň dôkazu: B)
Asymptomatická AV blokáda II. stupňa s úzkym QRS. Ak sa vyskytne asymptomatická AV blokáda 2. stupňa s rozšíreným QRS, vrátane izolovanej RBBB, indikácia pre stimuláciu sa presunie na odporúčanie triedy I (pozri nasledujúcu časť o chronickej bifascikulárnej a trifascikulárnej blokáde) (úroveň dôkazu: B)
AV blok I. alebo II. stupňa s hemodynamickými poruchami (úroveň dôkazu: B)
Trieda IIb
Neuromuskulárne poruchy: myotonická svalová dystónia, Kearns-Sayreov syndróm, Leidenova dystrofia, peroneálna svalová atrofia s akýmkoľvek stupňom AV blokády (vrátane AV blokády 1. stupňa), so symptómami alebo bez nich, napr. môže dôjsť k nepredvídateľnej progresii ochorenia a zhoršeniu AV vedenia (úroveň dôkazu: B)
Keď dôjde k AV blokáde v dôsledku užívania lieku a/alebo toxicity lieku, keď sa neočakáva vymiznutie bloku, dokonca ani v prípade prerušenia liečby (úroveň dôkazu: B)
AV blokáda prvého stupňa s PR intervalom väčším ako 0,30 s u pacientov s dysfunkciou ľavej komory a kongestívnym srdcovým zlyhaním, u ktorých kratší AV interval vedie k hemodynamickému zlepšeniu, pravdepodobne znížením tlaku v ľavej predsieni (úroveň dôkazu: C)
Trieda III
Asymptomatická AV blokáda 1. stupňa (úroveň dôkazu: B)
Asymptomatická AV blokáda I. stupňa II. stupňa s blokádou vedenia na úrovni AV uzla alebo intra- alebo infrahyziálnej (úroveň dôkazu: C)
Očakávané vymiznutie AV bloku alebo nepravdepodobná recidíva (napr. toxicita lieku, lymská borelióza, zvýšený vagový tonus, asymptomatické spánkové apnoe) (úroveň dôkazu: B)
Indikácie pre kontinuálnu stimuláciu pri chronickej bifascikulárnej a trifascikulárnej blokáde
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
AV blokáda II-III stupňa
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Synkopa, závraty, hemodynamická nestabilita (systolický krvný tlak nižší ako 80 mm Hg).
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2014
- 1. Brignole M, Auricchio A. a kol. 2013 ESC Pracovná skupina pre kardiostimuláciu a resynchronizačnú terapiu Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). Vyvinuté v spolupráci s European Heart Rhythm Association (EHRA). Pokyny pre srdcovú stimuláciu a srdcovú resynchronizačnú terapiu. European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janoušek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Pracovná skupina pre synkopy, Európska kardiologická spoločnosť. Smernice o manažmente (diagnostike a liečbe) synkopy – aktualizácia 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. Pokyny ACC/AHA/HRS 2008 pre prístrojovú terapiu abnormalít srdcového rytmu: Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických usmerneniach. Náklad 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Pokyny pre sledovanie kardiostimulátora v Kanade: konsenzuálne vyhlásenie Kanadskej pracovnej skupiny pre kardiostimuláciu. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Aktualizácia smerníc pre implantáciu kardiostimulátorov a antiarytmických zariadení – súhrnný článok: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických usmerneniach (Výbor ACC/AHA/NASPE na aktualizáciu kardiostimulátora z roku 1998 usmernenia). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–1719 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. Štúdia výberu režimu (MOST) pri dysfunkcii sínusového uzla: dizajn, zdôvodnenie a základné charakteristiky prvých 1 000 pacientov. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., Granell R. R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E. P. Wieling W.; Pokyny pre diagnostiku a manažment synkopy (verzia 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Pokyny pre terapiu srdcovej stimulácie a srdcovej resynchronizácie. Pracovná skupina pre kardiostimuláciu a terapiu recynchronizácie srdca Európskej kardiologickej spoločnosti. Vyvinuté v spolupráci s European Heart Rhythm Association. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, a kol. Pokyny ACC/AHA/ESC 2006 pre manažment pacientov s ventrikulárnymi arytmiami a prevenciu náhlej srdcovej smrti: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/Americkej srdcovej asociácie a Výboru Európskej kardiologickej spoločnosti pre praktické usmernenia (Writing Committee to Vypracovať usmernenia pre liečbu pacientov s ventrikulárnymi arytmiami a prevenciu náhlej srdcovej smrti). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. a kol. Klinické pokyny pre elektrofyziologické štúdie a katétrovú abláciu a pre použitie implantovateľných antiarytmických zariadení. Moskva, 2013
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.Recenzent:
Madaliev K.N. - vedúci oddelenia arytmológie Republikánskeho štátneho podniku „Výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb“, kandidát lekárskych vied, kardiochirurg najvyššej kategórie.Podmienky na revíziu protokolu: Raz za 5 rokov alebo po prijatí nových údajov o diagnostike a liečbe príslušného ochorenia, stavu alebo syndrómu.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
AV blokáda 1. stupňa je predĺženie PQ intervalu väčšie ako 0,20 s. Nachádza sa u 0,5 % mladých ľudí bez známok srdcového ochorenia. U starších osôb je AV blokáda 1. stupňa najčastejšie dôsledkom izolovaného ochorenia prevodového systému (Lenegreova choroba).
Klasifikácia
Etiológia a patogenéza
- Etiológia atrioventrikulárnych blokád
Atrioventrikulárna blokáda sa môže vyvinúť pri rôznych ochoreniach (kardiovaskulárnych aj nekardiálnych) a môže byť tiež dôsledkom užívania liekov.
Dôvody rozvoja AV blokády:
ischemická choroba srdca.
- Myokarditída.
- Postmyokardiálna kardioskleróza.
- Neischemické degeneratívne a infiltratívne ochorenia s poškodením prevodového systému srdca.
- Degeneratívne zmeny v AV uzle alebo zväzkových pedikuloch (fibróza, kalcifikácia).
- Hypotyreóza.
- Organické ochorenie srdca neischemického pôvodu.
- Vrodená úplná AV blokáda.
- Chirurgické alebo rôzne terapeutické postupy.
- Systémové ochorenia spojivového tkaniva.
- Neuromuskulárne ochorenia.
- Lieky.
- AV blokáda u zdravých ľudí.
- Patogenéza atrioventrikulárnych blokád
AV blok I. stupňa a II. stupňa Mobitzovho typu I (proximálny) vzniká najmä ako dôsledok oneskorenia vedenia vzruchu na úrovni atrinodálnych (atrium-AV-uzol) dráh.
Vodivosť v tejto zóne výrazne závisí od tonusu sympatických a parasympatických častí autonómneho nervového systému.
Epidemiológia
Známka prevalencie: Zriedkavé
AV blokáda prvého stupňa je u mladých zdravých dospelých menej častá. Podľa štúdií sa vyskytuje len v 0,65-1,1% u mladých ľudí nad 20 rokov. Najvyššia miera prevalencie bola zaznamenaná u športovcov (8,7 %). Prevalencia sa tiež zvyšuje s vekom; u mužov nad 60 rokov bola hlásená prevalencia asi 5 %. Celková prevalencia je 1,13 prípadu na 1000 osôb.Celkovo sa AV blokáda I. stupňa vyskytuje u 0,45-2% osôb; u osôb vo veku 60 rokov a starších je evidovaný už v 4,5-14,4 % prípadov, u osôb nad 70 rokov takmer v 40 % prípadov (interval P-R > 0,20 s).
Faktory a rizikové skupiny
Atletický tréning – dobre trénovaní športovci môžu zažiť AV blokádu prvého (a niekedy aj vyššieho) stupňa v dôsledku zvýšeného tonusu vagu.
- Ischémia srdca
- Pri akútnom infarkte myokardu sa AV blokáda prvého stupňa vyskytuje u menej ako 15 % pacientov, ktorí podstúpili adekvátnu liečbu. AV blokáda je častejšia v prípadoch potvrdeného infarktu myokardu inferior.
Idiopatické degeneratívne ochorenia prevodového systému:
Levova choroba. Vyjadruje sa degeneratívnou progresívnou fibrózou a kalcifikáciou priľahlých srdcových štruktúr, "sklerózou vláknitého skeletu srdca", vrátane mitrálneho prstenca, centrálneho vláknitého telesa, priehradky, základne aorty a hrebeňa medzikomorovej priehradky. Löwova choroba sa začína vo štvrtej dekáde a predpokladá sa, že je sekundárna v dôsledku opotrebovania týchto štruktúr pod silou svaloviny komôr. V dôsledku toho dochádza k poruche vedenia v proximálnych úsekoch vetvenia a bradykardie a objavujú sa rôzne stupne blokády AV uzla.
Lenegra choroba, čo je idiopatické, fibro-degeneratívne ochorenie s obmedzenou léziou His-Purkyňovho systému. Sprevádzané fibro-kalkulóznymi zmenami mitrálneho prstenca, septa, aortálnej chlopne a hrebeňa komorového septa. Tieto degeneratívne a sklerotické zmeny nie sú spojené so zápalovými zmenami alebo priľahlými ischemickými oblasťami myokardu. Lenegrova choroba zahŕňa poruchy vedenia v mediálnych a distálnych dôsledkoch a na rozdiel od Levovej choroby postihuje mladšiu generáciu.
Lieky. Blokátory kalciových kanálov, betablokátory, digoxín, amiodarón môžu spôsobiť AV blokádu prvého stupňa. Hoci prítomnosť AV blokády prvého stupňa nie je absolútnou kontraindikáciou použitia týchto liekov, pri použití týchto liekov u takýchto pacientov je potrebná mimoriadna opatrnosť, pretože sa zvyšuje riziko vzniku vyšších stupňov AV blokády.
Kalcifikácia krúžkov mitrálnej a aortálnej chlopne. Hlavné vetvy Hisovho zväzku sa nachádzajú na báze predných cípov cípov mitrálnej chlopne a nekoronárneho cípu aortálnej chlopne. Depozity vápnika u pacientov s kalcifikáciou aorty alebo mitrálneho anulu sú spojené so zvýšeným rizikom AV blokády.
infekčné choroby. Infekčná endokarditída, záškrt, reumatizmus, Chagasova choroba, lymská borelióza, tuberkulóza môžu spôsobiť AV blokádu prvého stupňa.
Šírenie infekcie z infekčnej endokarditídy na prirodzenú alebo protetickú chlopňu (napr. absces chlopňového prstenca) a priľahlé oblasti myokardu môže viesť k AV blokáde.
Akútna myokarditída spôsobená záškrtom, reumatizmom alebo Chagasovou chorobou môže viesť k AV blokáde.
Systémové kolagenózy s vaskulárnymi léziami. Reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, sklerodermia môžu viesť k AV blokáde.
Infiltratívne ochorenia, ako je amyloidóza alebo sarkoidóza
Myotonická dystrofia
Po operácii srdca sa môže vyskytnúť AV blokáda prvého stupňa. Prechodné, dočasné AV blokády môžu byť výsledkom pravostrannej srdcovej katetrizácie.
Klinický obraz
Klinické kritériá pre diagnostiku
Znížená tolerancia cvičenia
Symptómy, priebeh
AV blokáda prvého stupňa je v pokoji zvyčajne asymptomatická. Pri významnom predĺžení trvania PR intervalu sa môže tolerancia záťaže u niektorých pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory znížiť. Synkopa môže byť výsledkom alebo znakom progresie do vyššieho stupňa AV blokády, primárne sprevádzanej intranodálnou blokádou a širokým QRS komplexom.
Objektívny výskum:
U pacientov s AV blokádou prvého stupňa sa intenzita a zvuk prvého srdcového ozvu znižuje.
Na srdcovom hrote možno počuť aj krátky, jemný „fúkajúci“ diastolický šelest. Tento diastolický šelest nie je spôsobený diastolickou regurgitáciou mitrálnej chlopne, pretože dosahuje svoj vrchol ešte predtým, ako dôjde k regurgitácii. Predpokladá sa, že diastolický šelest je spôsobený spätným tokom cez cípy uzatváracej mitrálnej chlopne, ktoré sú tuhšie ako zvyčajne. Atropín môže skrátiť trvanie tohto šelestu skrátením PR intervalu.
Diagnostika
Kritériá EKG:
Predĺženie P-Q intervalov na EKG na viac ako 0,22 s s bradykardiou; viac ako 0,18 s s tachykardiou
- Veľkosť intervalov P-Q je konštantná, za každým P nasleduje komplex QRS.
- Pri veľmi výraznom predĺžení PQ intervalu (viac ako 0,30-0,36 sek.) je možné po jeho dĺžke určiť malý zhodný zub P, ktorý odráža proces predsieňovej repolarizácie a normálne sa superponuje na komplex QRS.
- Pri proximálnej blokáde 1. stupňa sa tvar komorového komplexu nemení. Pri distálnej blokáde sa zvyčajne rozširuje a deformuje.
- Niekedy, keď sa predĺži interval P-Q, vlna P sa superponuje na vlnu T predchádzajúceho komorového komplexu, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s rôznymi ektopickými arytmiami.
Komplikácie
Komplikácie atrioventrikulárnej blokády sa vyskytujú u významnej časti pacientov so získanou atrioventrikulárnou blokádou vysokého stupňa a s úplnou AV blokádou.
Komplikácie atrioventrikulárnych blokád sú spôsobené najmä výrazným znížením komorového rytmu na pozadí závažného organického srdcového ochorenia.
Hlavné komplikácie AV blokády:
- Morgagni-Adams-Stokesove záchvaty.
Medzi najčastejšie komplikácie patria Morgagni-Adams-Stokesove záchvaty a vznik alebo zhoršenie chronického srdcového zlyhania a ektopických komorových arytmií vrátane komorovej tachykardie.
Záchvat Morgagni-Adams-Stokes sa zvyčajne vyvíja v okamihu prechodu neúplnej atrioventrikulárnej blokády na úplnú, pred nástupom stabilného fungovania kardiostimulátora II-III, alebo s pretrvávajúcou AV blokádou III. distálny, s náhlym poklesom frekvencie impulzov ním generovaných.
Po opakovaných epizódach straty vedomia, napriek ich krátkemu trvaniu, sa u senilných pacientov môže vyvinúť alebo zhoršiť porušenie intelektuálno-mnestických funkcií.
- Kardiogénny šok.
Zriedkavejšie sa rozvinie arytmický kardiogénny šok – hlavne u pacientov s akútnym infarktom myokardu.
- Náhla srdcová smrť. Náhla srdcová smrť sa vyvíja v dôsledku asystólie alebo sekundárnych komorových tachyarytmií.
- Kardiovaskulárny kolaps so synkopou.
- Exacerbácia ochorenia koronárnych artérií, kongestívneho zlyhania srdca a ochorenia obličiek.
- Intelektuálno-mnestické poruchy.
Liečba
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
AV blokáda prvého stupňa vyskytuje pomerne často. Podľa WHO sa vyskytuje u 5 % ľudí so srdcovými poruchami a u 0,6 % detí.
Prevalencia ochorenia sa zvyšuje s vekom a je spojená s rizikom vzniku ochorenia koronárnych artérií a iných srdcových patológií.
Charakteristický
AV blokáda - patologický (niekedy fyziologický) príznak, určujúci na EKG a charakterizovaný poruchou prevodového systému. Základom je spomalenie vedenia nervového impulzu do srdcových komôr z predsiení.
Existujú tri hlavné stupne patológie, s prvými dvoma sa blokáda považuje za čiastočnú, s treťou - úplnou.
Dôvody
Dochádza k poruche funkcie atrioventrikulárneho uzla, ktorý cez seba prechádza elektrické impulzy. Dôvodom môže byť niekoľko porušení:
Funkčné: dlhodobé užívanie niektorých liekov na zlepšenie činnosti srdca (beta-blokátory, glykozidy), zhoršená inervácia srdca, poruchy parasympatického nervového systému;
Organické: zápalové procesy alebo zjazvenie v určitých oblastiach myokardu, nekrotické zmeny, ischémia alebo zhoršené prekrvenie kardiomyocytov.
U športovcov sa môže vyvinúť patológia I. stupňa. Má fyziologickú povahu a dĺžka intervalu PQ sa po fyzickej námahe normalizuje.
AV blokáda prvého stupňa
Patológia je charakterizovaná určitým znakom na EKG: zväčšením dĺžky intervalu PQ od 200 ms a viac. V tomto prípade nedochádza k narušeniu normálneho srdcového rytmu.
Existuje niekoľko foriem prvého stupňa patológie, každá z nich má charakteristické znaky:
- Nodal. Líši sa jediným znakom - zväčšením dĺžky intervalu PQ.
- predsiene. Okrem toho sa vyznačuje deformáciou vlny R.
- Distálny. Zvýšenie intervalu PQ je sprevádzané skreslením komplexu QRS.
Symptómy a diagnostika
Samostatné prechodné blokády (ktoré rýchlo prechádzajú) a trvalé. Prvý typ je ťažké diagnostikovať a vyžaduje si ďalší výskum - Holterovo monitorovanie.
Jeho podstatou je pripojenie EKG aparátu, ktorý načítava údaje do 24-48 hodín. Technika pomáha porovnávať výsledky subjektívnych pocitov pacienta so zmenami na elektrokardiograme, hodnotí sa stupeň blokády, závažnosť ďalších symptómov a porovnáva sa s časom užívania lieku.
Najčastejšie prvý stupeň blokády nie je sprevádzaný závažnými príznakmi. Často sa môže vyskytnúť bradykardia. U niektorých pacientov je zaznamenaná neprimeraná slabosť a silná únava.
Terapia
Liečba Väčšina typov AV blokády zahŕňa užívanie liekov na zlepšenie srdcového vedenia. Tiež sa vykonáva terapia zameraná na odstránenie príčiny vývoja patológie. Ťažké ochorenie vyžaduje inštaláciu externého kardiostimulátora (kardiostimulátora).
Prvý stupeň nevyžaduje špecifickú liečbu. Monitorovanie je zobrazené v dynamike, pravidelnom vymenovaní elektrokardiografie a dennom Holterovom monitorovaní na sledovanie progresie poruchy.
Keď sa vytvorí blokáda v dôsledku užívania liekov (betablokátory, lieky na odstránenie arytmie), je potrebné upraviť dávku alebo úplne prestať užívať.
Charakteristiky patológie u detí
Zoznámte sa v detstve prevažne vrodené blokády spôsobené poruchami, ktoré sa vyskytujú u matky počas tehotenstva (autoimunitné ochorenia, diabetes mellitus). Vonkajšie faktory môžu tiež ovplyvniť: zlá ekológia, fajčenie atď.
Pulz u dojčiat sa meria inak ako u dospelých. Bradykardia je diagnostikovaná, keď je srdcová frekvencia nižšia ako 100 úderov za minútu. Tento stav si vyžaduje osobitnú pozornosť, preto je badateľný už aj AV blok prvého stupňa v dojčenskom veku.
Je sprevádzaná takéto znaky:
- cyanóza alebo blanšírovanie povrchu kože;
- odmietnutie prsníka;
- zvýšené potenie;
- slabosť a letargia.
Rovnako ako u dospelých, klinické prejavy s týmto typom patológie sa nie vždy objavujú.
Predpoveď
S fyziologickou povahou zmien - priaznivá prognóza. Ak sa patológia stane príčinou poruchy vedenia, možno pozorovať jej postupnú progresiu. S rozvojom distálnej blokády (umiestnenej v blízkosti Hisovho zväzku) je riziko komplikácií vyššie.
Prevenciou sú akcie na posilnenie kardiovaskulárneho systému: kardio tréning, obmedzenie nasýtených tukov v strave.
Vo väčšine prípadov patológia nepredstavuje vážnu hrozbu pre život, ale vyžaduje pozorovanie.
Atrioventrikulárna (atrioventrikulárna) blokáda(AV blokáda) - porušenie funkcie vedenia, ktoré sa prejavuje spomalením alebo zastavením prechodu elektrického impulzu medzi predsieňami a komorami a vedie k poruche srdcového rytmu a hemodynamiky. AV blokáda môže byť asymptomatická alebo sprevádzaná bradykardiou, slabosťou, závratmi, angínou a stratou vedomia. Atrioventrikulárna blokáda je potvrdená elektrokardiografiou, Holterovým monitorovaním EKG, EFI. Liečba atrioventrikulárnej blokády môže byť lekárska alebo kardiochirurgická (implantácia kardiostimulátora).
Všeobecné informácie
Atrioventrikulárna blokáda je založená na spomalení alebo úplnom zastavení prechodu impulzu z predsiení do komôr v dôsledku poškodenia samotného AV uzla, Hisovho zväzku alebo nôh Hisovho zväzku. Zároveň platí, že čím nižšia je úroveň poškodenia, tým závažnejšie sú prejavy blokády a tým neuspokojivejšia je prognóza. Prevalencia atrioventrikulárnej blokády je vyššia u pacientov so sprievodnou kardiopatológiou. U ľudí s ochorením srdca sa AV blokáda I. stupňa vyskytuje v 5 % prípadov, II. stupeň - v 2 % prípadov sa AV blokáda III. stupňa zvyčajne vyvinie u pacientov starších ako 70 rokov. Náhla srdcová smrť sa podľa štatistík vyskytuje u 17% pacientov s úplnou AV blokádou.
Atrioventrikulárny uzol (AV uzol) je súčasťou vodivého systému srdca, ktorý zabezpečuje konzistentnú kontrakciu predsiení a komôr. Pohyb elektrických impulzov prichádzajúcich zo sínusového uzla sa v AV uzle spomaľuje, čo umožňuje predsieňovú kontrakciu a pumpovanie krvi do komôr. Po krátkom oneskorení sa impulzy šíria pozdĺž zväzku His a jeho nôh do pravej a ľavej komory, čo prispieva k ich excitácii a kontrakcii. Tento mechanizmus zabezpečuje striedavú kontrakciu predsieňového a ventrikulárneho myokardu a udržiava stabilnú hemodynamiku.
Klasifikácia AV blokov
V závislosti od úrovne, na ktorej sa vyvinie porušenie vedenia elektrického impulzu, sa rozlišujú proximálne, distálne a kombinované atrioventrikulárne blokády. Pri proximálnej AV blokáde môže byť narušené vedenie impulzov na úrovni predsiení, AV uzla, kmeňa Hisovho zväzku; s distálnym - na úrovni vetiev zväzku Jeho; s kombinovaným - dochádza k viacúrovňovým poruchám vedenia.
Vzhľadom na trvanie vývoja atrioventrikulárnej blokády sa rozlišujú jej akútne (s infarktom myokardu, predávkovanie liekmi atď.), Intermitentné (prerušované - s ochorením koronárnej artérie, sprevádzané prechodnou koronárnou insuficienciou) a chronické formy. Podľa elektrokardiografických kritérií (spomalenie, periodicita alebo úplná absencia vedenia impulzov do komôr) sa rozlišujú tri stupne atrioventrikulárnej blokády:
- I stupeň- atrioventrikulárne vedenie cez AV uzol je pomalé, ale všetky impulzy z predsiení sa dostávajú do komôr. Klinicky nerozpoznané; na EKG je interval P-Q predĺžený> 0,20 sekundy.
- II stupňa- neúplná atrioventrikulárna blokáda; nie všetky predsieňové impulzy sa dostanú do komôr. Na EKG - periodická strata komorových komplexov. Existujú tri typy AV blokády Mobitz II stupňa:
- Mobitz typu I - oneskorenie každého nasledujúceho impulzu v AV uzle vedie k úplnému oneskoreniu jedného z nich a k prolapsu komorového komplexu (obdobie Samoilov-Wenckebach).
- Typ II Mobitz - oneskorenie kritického impulzu sa vyvíja náhle, bez predchádzajúceho predlžovania doby oneskorenia. Zároveň chýba vedenie každého druhého (2:1) alebo tretieho (3:1) impulzu.
- III stupňa- (úplná atrioventrikulárna blokáda) - úplné zastavenie prechodu impulzov z predsiení do komôr. Predsiene sa sťahujú pod vplyvom sínusového uzla, komory - vo svojom vlastnom rytme, najmenej 40-krát za minútu, čo nestačí na zabezpečenie dostatočného krvného obehu.
Atrioventrikulárne bloky I. a II. stupňa sú čiastočné (neúplné), blokáda III. stupňa je úplná.
Dôvody vývoja AV blokov
Podľa etiológie sa rozlišujú funkčné a organické atrioventrikulárne blokády. Funkčná AV blokáda je spôsobená zvýšením tonusu parasympatického nervového systému. Atrioventrikulárny blok I a II stupňa v ojedinelých prípadoch pozorovaný u mladých fyzicky zdravých jedincov, trénovaných športovcov, pilotov. Zvyčajne sa vyvíja počas spánku a zmizne počas fyzickej aktivity, čo sa vysvetľuje zvýšenou aktivitou vagusového nervu a považuje sa za variant normy.
AV blokáda organického (srdcového) pôvodu sa vyvíja v dôsledku idiopatickej fibrózy a sklerózy prevodového systému srdca pri rôznych ochoreniach. Príčinou srdcovej AV blokády môžu byť reumatické procesy v myokarde, kardioskleróza, syfilitické ochorenie srdca, infarkt komorového septa, srdcové chyby, kardiomyopatia, myxedémy, difúzne ochorenia spojivového tkaniva, myokarditída rôzneho pôvodu (autoimunitná, záškrtová, tyreotoxická), amyloidóza sarkoidóza, hemochromatóza, nádory srdca atď. Pri srdcovej AV blokáde môže byť spočiatku pozorovaná čiastočná blokáda, avšak s progresiou kardiopatológie sa vyvinie blokáda tretieho stupňa.
K rozvoju atrioventrikulárnych blokád môžu viesť rôzne chirurgické výkony: náhrada aortálnej chlopne, plastika vrodených srdcových chýb, atrioventrikulárna RFA srdca, katetrizácia pravého srdca atď.
Pri atrioventrikulárnej blokáde II. stupňa pacienti pociťujú stratu pulzovej vlny ako prerušenia v oblasti srdca. Pri AV blokáde typu III sa vyskytujú Morgagni-Adams-Stokesove záchvaty: zníženie srdcovej frekvencie na 40 alebo menej úderov za minútu, závraty, slabosť, zatmievanie očí, krátkodobá strata vedomia, bolesť v srdci, cyanóza tvár, prípadne kŕče. Vrodená AV blokáda u pediatrických a dospievajúcich pacientov môže byť asymptomatická.
Komplikácie AV blokov
Komplikácie pri atrioventrikulárnej blokáde sú spôsobené najmä výrazným spomalením rytmu, ktorý sa vyvíja na pozadí organického poškodenia srdca. Priebeh AV blokády je najčastejšie sprevádzaný objavením sa alebo zhoršením chronického srdcového zlyhania a rozvojom ektopických arytmií vrátane komorovej tachykardie.
Priebeh kompletnej atrioventrikulárnej blokády môže byť komplikovaný rozvojom Morgagni-Adams-Stokesových záchvatov spojených s cerebrálnou hypoxiou v dôsledku bradykardie. Nástup záchvatu môže predchádzať pocit tepla v hlave, záchvaty slabosti a závraty; pri záchvate pacient zbledne, potom sa rozvinie cyanóza a strata vedomia. V tomto bode môže pacient potrebovať stláčanie hrudníka a mechanickú ventiláciu, pretože dlhotrvajúca asystólia alebo pridanie ventrikulárnych arytmií zvyšuje pravdepodobnosť náhlej srdcovej smrti.
Viacnásobné epizódy straty vedomia u starších pacientov môžu viesť k rozvoju alebo zhoršeniu intelektuálno-mnestických porúch. Menej často sa pri AV blokáde môže vyvinúť arytmogénny kardiogénny šok, častejšie u pacientov s infarktom myokardu.
V podmienkach nedostatočného krvného zásobenia s AV blokádou sa niekedy pozorujú javy kardiovaskulárnej nedostatočnosti (kolaps, mdloby), exacerbácia ischemickej choroby srdca a ochorenie obličiek.
Diagnostika AV blokád
Pri zisťovaní anamnézy pacienta pri podozrení na atrioventrikulárnu blokádu sa zisťuje skutočnosť prekonaného infarktu myokardu, myokarditídy, iných kardiopatológií, užívania liekov narušujúcich atrioventrikulárne vedenie (digitalis, β-blokátory, blokátory kalciových kanálov a pod.).
Počas auskultácie srdcového rytmu je počuť správny rytmus, prerušovaný dlhými pauzami, čo naznačuje stratu komorových kontrakcií, bradykardiu, vzhľad Strazhesko kanóna I. V porovnaní s karotidovými a radiálnymi tepnami sa určuje zvýšenie pulzácie cervikálnych žíl.
Na EKG sa AV blokáda 1. stupňa prejaví predĺžením intervalu P-Q> 0,20 sek.; II stupeň - sínusový rytmus s pauzami, v dôsledku prolapsu komorových komplexov po vlne P, objavenie sa komplexov Samoilov-Wenckebach; III stupeň - zníženie počtu komorových komplexov 2-3 krát v porovnaní s predsieňovými (od 20 do 50 za minútu).
Vedenie ďalších laboratórnych štúdií pri AV blokáde je indikované v prítomnosti sprievodných stavov a ochorení (stanovenie hladiny elektrolytov v krvi pri hyperkaliémii, obsah antiarytmík pri ich predávkovaní, aktivita enzýmov pri infarkte myokardu).
Liečba AV blokov
Pri atrioventrikulárnej blokáde 1. stupňa, ktorá prebieha bez klinických prejavov, je možné len dynamické pozorovanie. Ak je AV blokáda spôsobená užívaním liekov (srdcové glykozidy, antiarytmiká, β-blokátory), je potrebná úprava dávky alebo ich úplné zrušenie.
Pri AV blokáde srdcového pôvodu (pri infarkte myokardu, myokarditíde, kardioskleróze a pod.) sa pristupuje k liečbe β-adrenergnými stimulanciami (izoprenalín, orciprenalín) a ďalej je indikovaná implantácia kardiostimulátora.
Liekmi prvej pomoci na zastavenie záchvatov Morgagni-Adams-Stokes sú izoprenalín (sublingválne), atropín (intravenózne alebo subkutánne). S príznakmi kongestívneho zlyhania srdca sú predpísané diuretiká, srdcové glykozidy (s opatrnosťou), vazodilatanciá. Ako symptomatická terapia chronickej formy AV blokády sa lieči teofylín, extrakt z belladonny a nifedipín.
Radikálna liečba AV blokády je inštalácia kardiostimulátora (EC), ktorý obnovuje normálny rytmus a srdcovú frekvenciu. Indikácie pre implantáciu endokardiálneho kardiostimulátora sú anamnézou Morgagni-Adams-Stokesových záchvatov (dokonca aj jediného); komorová frekvencia nižšia ako 40 za minútu a periódy asystólie 3 alebo viac sekúnd; AV blok II stupňa (typ II podľa Mobitza) alebo III stupňa; kompletná AV blokáda sprevádzaná angínou pectoris, kongestívnym zlyhávaním srdca, vysokou artériovou hypertenziou a pod. Na rozhodnutie o operácii je potrebná konzultácia s kardiochirurgom.
Predikcia a prevencia AV blokády
Vplyv rozvinutej atrioventrikulárnej blokády na neskorší život a pracovnú kapacitu pacienta je daný množstvom faktorov a predovšetkým úrovňou a stupňom blokády, základným ochorením. Najzávažnejšia prognóza je v III. stupni AV blokády: pacienti nie sú schopní pracovať, je zaznamenaný vývoj srdcového zlyhania.
Vývoj distálnych AV blokád v dôsledku hrozby úplnej blokády a zriedkavého ventrikulárneho rytmu, ako aj ich výskyt na pozadí akútneho infarktu myokardu, komplikuje prognózu. Včasná implantácia kardiostimulátora môže predĺžiť dĺžku života pacientov s AV blokádou a zlepšiť kvalitu ich života. Kompletná vrodená atrioventrikulárna blokáda je prognosticky priaznivejšia ako získaná.
Atrioventrikulárna blokáda je spravidla spôsobená základným ochorením alebo patologickým stavom, preto je jej prevenciou eliminácia etiologických faktorov (liečba srdcovej patológie, vylúčenie nekontrolovaného príjmu liekov, ktoré ovplyvňujú vedenie impulzov atď.). Na prevenciu zhoršenia stupňa AV blokády je indikovaná implantácia kardiostimulátora.
