Poškodenie centrálneho nervového systému. Organická lézia centrálneho nervového systému Liečba poranení centrálneho nervového systému

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Rozlišujte medzi traumatickým poranením mozgu a poranením miechy.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Traumatické poranenia mozgu sú uzavreté (CTBI), kedy je zachovaná celistvosť kože a dura mater, alebo sú rany mäkkých tkanív bez poškodenia aponeurózy (široký väz pokrývajúci lebku). Traumatické poranenia mozgu s poškodením kostí, ale so zachovaním celistvosti kože a aponeurózou sú tiež klasifikované ako uzavreté. Otvorené traumatické poškodenie mozgu (TBI) nastáva, keď je poškodená aponeuróza. Poranenia, pri ktorých dochádza k odtoku mozgovomiechového moku, sú v každom prípade klasifikované ako otvorené. Otvorené kraniocerebrálne poranenia sa delia na penetrujúce, kedy je tvrdá plena poškodená, a nepenetrujúca, kedy tvrdá plena zostáva neporušená.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

 Otras mozgu (commotio cerebri).

 Kontúzia mozgu (contusio cerebri) mierna, stredne závažná a závažná

3. Traumatické intrakraniálne krvácanie (stlačenie mozgu – kompresia):

 Extradurálna (epidurálna).

 Subdurálny.

 Subarachnoidálny.

 Intracerebrálne.

 Intraventrikulárne.

4. Kombinované poškodenie lebky a mozgu:

 Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s poranením mozgu a jeho membrán.

 Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (pomliaždenie, otras mozgu), jeho membrán a ciev.

 Zlomeniny kostí spodiny lebečnej v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri výskyte mechanických, tepelných, radiačných alebo chemických účinkov.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom poranenia je otras mozgu . Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase zranenia spravidla na niekoľko sekúnd alebo minút dochádza k strate vedomia. Možno vývoj takzvanej retrográdnej amnézie na udalosti, ktoré predchádzali momentu zranenia. Dochádza k zvracaniu.

Po obnovení vedomia sú najcharakteristickejšie tieto sťažnosti:

 Bolesť hlavy.

 Celková slabosť.

 Hluk v ušiach.

 Hluk v hlave.

 Sčervenanie tváre.

 Potenie dlaní.

 Poruchy spánku.

 Bolesť pri pohybe očných bulbov.

V neurologickom stave sa zisťuje labilná nehrubá asymetria šľachových reflexov, malokalibrový nystagmus, môže byť mierna stuhnutosť okcipitálnych svalov. Stav je úplne zastavený v priebehu 1-2 týždňov. U detí sa otras mozgu môže vyskytnúť v troch formách: mierna, stredná, ťažká. Pri miernej forme dochádza na niekoľko sekúnd k strate vedomia. Ak nedôjde k strate vedomia, potom sa môže vyskytnúť adynamia, ospalosť. Nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy pretrvávajú niekoľko dní po úraze. Otras mozgu strednej závažnosti sa prejavuje stratou vedomia do 30 minút, retrográdnou amnéziou, vracaním, nevoľnosťou a bolesťou hlavy do týždňa. Ťažký otras mozgu je charakterizovaný dlhotrvajúcou stratou vedomia (od 30 minút do niekoľkých dní). Potom nastáva stav strnulosti, letargie, ospalosti. Bolesť hlavy pretrváva 2-3 týždne po poranení. V neurologickom stave sa odhaľuje prechodné poškodenie n. abducens, horizontálny nystagmus, zvýšené šľachové reflexy a prekrvenie očného pozadia. Tlak likvoru stúpa na 300 mm vody st.

pomliaždenie mozgu Na rozdiel od otrasu mozgu sa vyznačuje poškodením mozgu rôznej závažnosti.

U dospelých je mierna mozgová kontúzia charakterizovaná stratou vedomia po úraze od niekoľkých minút do hodiny. Po nadobudnutí vedomia sa postihnutý sťažuje na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a dochádza k retrográdnej amnézii. V neurologickom stave sa odhaľujú rôzne veľkosti zreníc, nystagmus, pyramídová insuficiencia a meningeálne symptómy. Symptómy ustúpia do 2-3 týždňov.

Pomliaždenie mozgu strednej závažnosti je sprevádzané stratou vedomia na niekoľko hodín. Existuje retrográdna a antegrádna amnézia. Bolesti hlavy sú zvyčajne silné. Zvracanie sa opakuje. Krvný tlak buď stúpa alebo klesá. V neurologickom stave je výrazný syndróm škrupiny a výrazné neurologické symptómy vo forme nystagmu, zmien svalového tonusu, objavenia sa paréz, patologických reflexov a porúch citlivosti. Možné zlomeniny kostí lebky, subarachnoidálne krvácanie. Tlak CSF sa zvýšil na 210-300 mm st. Symptómy ustúpia do 3-5 týždňov.

Ťažká kontúzia mozgu je charakterizovaná stratou vedomia na obdobie niekoľkých hodín až niekoľkých týždňov. Rozvíjajú sa závažné porušenia vitálnych funkcií tela. Bradykardia menej ako 40 úderov za 1 minútu, arteriálna hypertenzia viac ako 180 mm Hg, prípadne tachypnoe viac ako 40 úderov za 1 minútu. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty.

Existujú závažné neurologické príznaky:

 Plávajúce pohyby očných buliev.

 Paréza pohľadu nahor.

 Tonický nystagmus.

 Mióza alebo mydriáza.

 Strabizmus.

 Porušenie prehĺtania.

 Zmena svalového tonusu.

 Znížte strnulosť.

 Zvýšenie alebo potlačenie šľachových alebo kožných reflexov.

 Tonické kŕče.

 Reflexy orálneho automatizmu.

 Paréza, paralýza.

 Záchvaty.

Pri ťažkých modrinách sa spravidla vyskytujú zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej, masívne subarachnoidálne krvácania. Fokálne symptómy ustupujú veľmi pomaly. Tlak likvoru stúpa na 250-400 mm vody st. Spravidla zostáva motorická alebo duševná chyba.

V detstve je poranenie mozgu oveľa menej časté. Je sprevádzaná pretrvávajúcimi fokálnymi príznakmi so zhoršenými pohybmi, citlivosťou, zrakovými, koordinačnými poruchami na pozadí závažných cerebrálnych symptómov. Často sú ohniskové príznaky jasne indikované iba 2-3 dni na pozadí postupného znižovania mozgových symptómov.

Ak je mozgová kontúzia sprevádzaná subarachnoidálnym krvácaním, potom sa v klinickom obraze jasne prejavuje meningeálny syndróm. V závislosti od miesta nahromadenia vyliatej krvi sa vyskytujú buď psychomotorické poruchy (excitácia, delírium, halucinácie, motorická dezinhibícia), alebo poruchy hypotalamu (smäd, hypertermia, oligúria), prípadne hypertenzný syndróm. Pri podozrení na subarachnoidálne krvácanie je indikovaná lumbálna punkcia. Zároveň je mozgomiešny mok hemoragickej povahy, prípadne farby mäsových výpekov.

Kompresia mozgu sa vyskytuje pri tvorbe intrakraniálnych hematómov, depresívnych fraktúr lebky. Vývoj hematómu vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta a zvýšeniu príznakov fokálneho poškodenia mozgu. Vo vývoji hematómov existujú tri obdobia:

pikantné s traumatickým účinkom na lebku a mozog;

latentný- "ľahká" medzera po zranení. Je najcharakteristickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A skutočné obdobie kompresie alebo vytvorený hematóm.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na strane lézie a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu počas kompresie mozgu patria:

 Strata vedomia.

 Bolesť hlavy.

 Opakované vracanie.

 Psychomotorická agitácia.

 Hemiparéza.

 Fokálne epileptické záchvaty.

 Bradykardia.

Medzi ďalšie príčiny kompresie mozgu možno nazvať hydroma. K jeho vzniku dochádza pri vzniku malého subdurálneho hematómu, do ktorého sa krvácanie zastaví, no postupne sa dopĺňa tekutinou z likvoru. V dôsledku toho sa zvyšuje objem a príznaky sa zvyšujú podľa typu pseudotumoru. Od okamihu zranenia môže trvať niekoľko týždňov. Často s tvorbou hematómu dochádza k subarachnoidálnemu krvácaniu.

U detí je klinický obraz intrakraniálnych hematómov trochu odlišný. Závažnosť prvej fázy môže byť minimálna. Trvanie svetelného intervalu závisí od intenzity krvácania. Prvé príznaky hematómu sa objavia, keď je jeho objem 50-70 ml. Je to spôsobené elasticitou mozgového tkaniva dieťaťa, ich väčšou schopnosťou napínania a širokými dráhami likvoru a žilového obehu. Mozgové tkanivo má veľkú schopnosť stláčať a stláčať.

Diagnostika kraniocerebrálne poranenia zahŕňajú súbor metód:

 Dôkladné neurologické vyšetrenie.

 Rádiografia kostí lebky odhalí zlomeniny, depresie kostí.

 Vyšetrenie likvoru nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná pri hematómoch, pretože. substancia mozgu môže byť zakliesnená do foramen magnum alebo do zárezu cerebellum.

 Elektroencefalografia umožňuje zistiť lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, stupeň hĺbky ich zmeny.

 Echoencefalometria je vyšetrovacia metóda číslo jeden pri podozrení na hematóm mozgu, nádor alebo absces.

 CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvorenia kostí lebky.

 Štúdium biochemických parametrov má druhoradý význam, pretože akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. To sa prejaví zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia je aktivita sympatiko-nadobličkového systému znížená, často sa dostáva na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé účinky TBI patria:

 Hydrocefalus.

 Traumatická encefalopatia.

 Traumatická epilepsia.

 Paréza.

 Paralýza.

 Poruchy hypotalamu.

Vznikajúca vegetatívna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom traumatického poranenia mozgu.

Liečba CTBI

V prítomnosti depresívnej zlomeniny alebo hematómov je pacient podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

V iných prípadoch je liečba konzervatívna. Je indikovaný pokoj na lôžku. Uskutočňuje sa symptomatická terapia: analgetiká, dehydratácia, s vracaním - eglonil, cerucal. Pri poruchách spánku - prášky na spanie. S psychomotorickou agitáciou - trankvilizéry, barbituráty, neuroleptiká. Pri ťažkej intrakraniálnej hypertenzii sú predpísané diuretiká (lasix, manitol, zmes glycerínu). Pri subarachnoidálnych krvácaniach sú indikované opakované lumbálne punkcie.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, kontrola činnosti panvových orgánov a prevencia komplikácií.

Počas obdobia zotavenia sa zobrazujú fyzioterapeutické cvičenia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom, psychológom.

Otvorené traumatické poškodenie mozgu sa v závislosti od poškodenia dura mater delia na penetrujúce a nepenetrujúce. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože. existujú príležitosti na preniknutie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho kraniocerebrálneho poranenia je odtok cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Príčinou otvorených penetrujúcich poranení mozgu sú autonehody a strelné poranenia. Posledne menované sú obzvlášť nebezpečné, pretože sa vytvára slepý kanál rany s vysokým stupňom infekcie. To ďalej zhoršuje stav pacientov.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení môžu byť tieto prejavy:

 Závažné cerebrálne javy s bolesťami hlavy, vracaním, závratmi.

 Príznaky škrupiny.

 Ohniskové príznaky poškodenia substancie mozgu.

 „Symptóm okuliarov“ sa rozvinie pri zlomenine kostí spodnej časti lebky.

 Krvácanie z rán.

 Liquorrhea.

 Pri poranení stien komôr mozgu vzniká hnisavá ependymatitída s mimoriadne ťažkým priebehom.

Diagnostika vykonávané rovnakým spôsobom ako v prípade TCHMT. V krvi dochádza k zápalovým zmenám. Tlak likéru sa zvýši. Na fundus charakteristická stagnácia.

Liečba otvorené traumatické poškodenie mozgu sa vykonáva chirurgicky. Odstráni sa rozdrvené mozgové tkanivo, úlomky kostí, krvné zrazeniny. Následne sa robí plastická operácia kostného defektu lebky. Liečba liekov zahŕňa vymenovanie antibiotík, protizápalových liekov, diuretík. Predpísané sú antikonvulzívne lieky, cvičebná terapia, masáž, fyzioterapia.

Poranenia chrbtice a miechy

Poranenia stavcov a chrbtice sú uzavreté - bez poškodenia kože a priľahlých mäkkých tkanív, otvorené - s ich poškodením. K penetračným vertebrálno-miechovým poraneniam dochádza, keď je narušená integrita stien miechového kanála a je možná infekcia. Možné je poškodenie chrbtice bez narušenia funkcie miechy, narušenie činnosti miechy bez poškodenia chrbtice, kombinované poranenia.

Poranenia chrbtice zahŕňajú:

 Zlomeniny.

 Dislokácie stavcov.

 Podvrtnutie a natrhnutie väzivového aparátu.

 Porušenie celistvosti medzistavcových platničiek.

Poškodenie miechy sa vyskytuje ako:

 Otras mozgu.

 Medzera.

 Hematomyélia vzniká pri krvácaní do miechy. V tomto prípade vo väčšej miere trpí sivá hmota mozgu.

 Krvácanie z miechy (hematorachis) sa vyskytuje, keď krv vstúpi nad alebo pod tvrdú plenu, subarachnoidálne krvácanie sa objaví, keď krv vstúpi pod pavučinovú membránu.

Medzi príčinami úrazov stavcov a miechy je na prvom mieste transport (úrazy autom) a pády z výšky.

Klinický obraz Poranenie miechy zahŕňa nasledujúce príznaky:

 Lokálna bolesť.

 Svalové napätie.

 Otras miechy v akútnom štádiu sa často vyskytuje s javmi priečnych lézií miechy, ktoré sú obrátené. Tento jav sa nazýva diaschíza alebo difúzna inhibícia v mieche alebo miechový šok. Prebieha inhibíciou funkcií miechy pod úrovňou lézie, dysfunkciou panvových orgánov. Trvanie tohto stavu sa líši v rôznych medziach. Obnova funkcií miechy nastáva v priebehu niekoľkých týždňov až 1 mesiaca.

 Pomliaždenie miechy (kontúzia) spôsobuje deštruktívne zmeny v substancii mozgu. Štádium diaschízy trvá dlhšie, zotavenie je pomalšie a neúplné. Môžu sa vyskytnúť preležaniny. Vývoj komplikácií vo forme pyelonefritídy, urosepsy.

 Poranenia chrbtice nezodpovedajú úrovni poškodenia miechy. Je to spôsobené zvláštnosťami prívodu krvi do mozgu. Na určenie úrovne poškodenia chrbtice má mimoriadny význam spondylografia - RTG chrbtice.

Liečba pri poraneniach chrbtice ide o imobilizáciu pacienta, polohu na štíte, trakciu, kontrolu činnosti panvových orgánov, prevenciu preležanín.

Ak sa zistí kompresia miechy, je potrebná chirurgická liečba. Lieková terapia sa vykonáva symptomaticky. V období obnovy funkcií má osobitný význam liečba sanatória a bahenná terapia.

Poranenia periférneho nervového systému vyskytujú sa pri kraniocerebrálnych poraneniach, zlomeninách kľúčnej kosti, končatín, pri strelných, bodných ranách.

Traumatické pretrhnutie nervu sa nazýva neurotéma. V tomto prípade dochádza k porušeniu motorických, senzorických a trofických funkcií poskytovaných týmto nervom.

Reverzibilné poškodenie je možné s otrasom alebo pomliaždením nervu. V tomto prípade môžu nastať javy neuropraxie, keď axón nervu zostáva neporušený, dochádza k zmenám na úrovni mikrotubulov a bunkových membrán. Axoteméza znamená ruptúru axónu so zachovaním Schwannových buniek, epi-, peri-, endoneuria. Distálny segment nervu pri pretrhnutí axónu prechádza Wallerovou degeneráciou, centrálny segment sa začína regenerovať.

Obnovenie funkcie nervu nastáva po 2-3 týždňoch, keď je otras mozgu alebo pomliaždeniny, pri axoteméze dochádza k zotaveniu súbežne s regeneráciou nervu. Rýchlosť rastu nervu je 1 mm/deň. Keď sa konce prerušeného nervu rozchádzajú, zotavenie nenastane úplne. K tomu sa uchýlia k operácii neurorafie – zošitiu nervu. Vykonáva sa v prípadoch, keď v priebehu 2-3 mesiacov nedôjde k obnoveniu funkcie nervov. Ak sa operácia nevykoná, na konci prerušeného nervu sa vytvorí neuróm, ktorý môže spôsobiť fantómovú bolesť. Prítomnosť veľkého počtu autonómnych vlákien v poškodenom nerve určuje prítomnosť kauzalgických pálčivých bolestí. Pacientovi sa uľaví ponorením končatín do studenej vody alebo ich zabalením do handier namočených vo vode.

Liečba poranenia nervov zahŕňajú chirurgickú liečbu v akútnom období podľa indikácií. Protizápalové, anticholínesterázové, analgetické lieky. Fyzioterapia, masáže. Po 1,5-2 mesiacoch sa odporúča bahenná terapia, balneoterapia, kúpeľná liečba.

Trauma nervového systému

Názov parametra	Význam
Predmet článku:	Trauma nervového systému
Rubrika (tematická kategória)	Psychológia

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Rozlišujte medzi traumatickým poranením mozgu a poranením miechy.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

Otras mozgu (commotio cerebri).

Pomliaždenie mozgu (contusio cerebri) mierne, stredné a ťažké

3. Traumatické intrakraniálne krvácanie (stlačenie mozgu – kompresia):

Extradurálny (epidurálny).

Subdurálny.

Subarachnoidálny.

Intracerebrálne.

Intraventrikulárne.

4. Kombinované poškodenie lebky a mozgu:

· Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s traumou mozgu a jeho membrán.

Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (pomliaždenie, otras mozgu), jeho membrán a ciev.

· Zlomeniny kostí spodiny lebečnej v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, krvných ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri výskyte mechanických, tepelných, radiačných alebo chemických účinkov.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom poranenia je otras mozgu . Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase zranenia spravidla na niekoľko sekúnd alebo minút dochádza k strate vedomia. Možno vývoj takzvanej retrográdnej amnézie na udalosti, ktoré predchádzali momentu zranenia. Dochádza k zvracaniu.

Po obnovení vedomia sú najcharakteristickejšie tieto sťažnosti:

· Bolesť hlavy.

všeobecná slabosť.

· Hluk v ušiach.

Hluk v hlave.

· Prekrvenie tváre.

· Spotené dlane.

· Poruchy spánku.

· Bolesť pri pohybe očných bulbov.

V neurologickom stave sa zisťuje labilná nehrubá asymetria šľachových reflexov, malokalibrový nystagmus, mierna stuhnutosť okcipitálnych svalov. Stav je úplne zastavený v priebehu 1-2 týždňov. U detí sa otras mozgu môže vyskytnúť v troch formách: mierna, stredná, ťažká. Pri miernej forme dochádza na niekoľko sekúnd k strate vedomia. Ak nedôjde k strate vedomia, potom sa môže vyskytnúť adynamia, ospalosť. Nevoľnosť ͵ vracanie ͵ bolesť hlavy pretrváva jeden deň po úraze. Otras mozgu strednej závažnosti sa prejavuje stratou vedomia do 30 minút, retrográdnou amnéziou, vracaním, nevoľnosťou a bolesťami hlavy do týždňa. Ťažký otras mozgu je charakterizovaný dlhotrvajúcou stratou vedomia (od 30 minút do niekoľkých dní). Potom nastáva stav strnulosti, letargie, ospalosti. Bolesť hlavy pretrváva 2-3 týždne po poranení. V neurologickom stave sa odhalí prechodné poškodenie n. abducens, horizontálny nystagmus, zvýšené šľachové reflexy a prekrvenie očného pozadia. Tlak likvoru stúpa na 300 mm vody st.

pomliaždenie mozgu Na rozdiel od otrasu mozgu sa vyznačuje poškodením mozgu rôznej závažnosti.

Existujú závažné neurologické príznaky:

Plávajúce pohyby očných buliev.

Paréza pohľadu nahor.

Tonický nystagmus.

Mióza alebo mydriáza.

· Strabizmus.

· Porušenie prehĺtania.

Zmena svalového tonusu.

Znížte tuhosť.

Zvýšenie alebo potlačenie reflexov šliach alebo kože.

· Tonické kŕče.

Reflexy orálneho automatizmu.

· Paréza, paralýza.

· Záchvaty.

Ak je mozgová kontúzia sprevádzaná subarachnoidálnym krvácaním, potom sa v klinickom obraze jasne prejavuje meningeálny syndróm. V závislosti od miesta akumulácie vyliatej krvi sa vyskytujú buď psychomotorické poruchy (excitácia, delírium, halucinácie, motorická dezinhibícia), alebo poruchy hypotalamu (smäd, hypertermia, oligúria), prípadne hypertenzný syndróm. Pri podozrení na subarachnoidálne krvácanie je indikovaná lumbálna punkcia. Zároveň je mozgomiešny mok hemoragickej povahy, prípadne farby mäsových výpekov.

pikantné s traumatickým účinkom na lebku a mozog;

latentný– „ľahká“ medzera po zranení. Je najcharakteristickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A skutočné obdobie kompresie alebo vytvorený hematóm.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na strane lézie a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu počas kompresie mozgu patria:

Porucha vedomia.

· Bolesť hlavy.

· Opakované vracanie.

· Psychomotorická agitácia.

Hemiparéza.

Fokálne epileptické záchvaty.

· Bradykardia.

U detí je klinický obraz intrakraniálnych hematómov trochu odlišný. Závažnosť prvej fázy by mala byť minimálna. Trvanie svetelného intervalu závisí od intenzity krvácania. Prvé príznaky hematómu sa objavia, keď je jeho objem 50-70 ml. Je to spôsobené elasticitou mozgového tkaniva dieťaťa, ich väčšou schopnosťou napínania a širokými dráhami likvoru a žilového obehu. Mozgové tkanivo má veľkú schopnosť stláčať a stláčať.

Diagnostika kraniocerebrálne poranenia zahŕňajú súbor metód:

Dôkladné neurologické vyšetrenie.

Röntgenové vyšetrenie kostí lebky odhaľuje zlomeniny, depresie kostí.

Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná pri hematómoch, pretože. substancia mozgu môže byť zakliesnená do foramen magnum alebo do zárezu cerebellum.

· Elektroencefalografia umožňuje identifikovať lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, stupeň hĺbky ich zmeny.

Echoencefalometria je hlavnou metódou výskumu pri podozrení na hematóm, nádor alebo mozgový absces.

· CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvorenia kostí lebky.

· Štúdium biochemických parametrov má druhoradý význam, pretože akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. Prejaví sa to zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia je aktivita sympatiko-nadobličkového systému znížená, často sa dostáva na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé účinky TBI patria:

· Hydrocefalus.

Traumatická encefalopatia.

· Traumatická epilepsia.

Paréza.

· Paralýza.

· Poruchy hypotalamu.

Vznikajúca vegetatívna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom traumatického poranenia mozgu.

Liečba CTBI

V prítomnosti depresívnej zlomeniny alebo hematómov je pacient podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, kontrola činnosti panvových orgánov a prevencia komplikácií.

Počas obdobia zotavenia sa zobrazujú fyzioterapeutické cvičenia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom, psychológom.

Otvorené traumatické poškodenie mozgu sa na základe poškodenia dura mater delia na penetrujúce a nepenetrujúce. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože existujú príležitosti na vstup infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho kraniocerebrálneho poranenia je odtok cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení sa vyskytujú tieto prejavy:

Výrazné cerebrálne javy s bolesťami hlavy, vracaním, závratmi.

Príznaky škrupiny.

Ohniskové príznaky poškodenia substancie mozgu.

· ʼʼSymptómové okuliareʼʼ sa vyvíjajú so zlomeninou kostí spodiny lebečnej.

Krvácanie z rán.

Liquorrhea.

Pri poranení stien komôr mozgu dochádza k purulentnej ependymatitíde s mimoriadne závažným priebehom.

Diagnostika vykonávané rovnakým spôsobom ako v CTBI. V krvi dochádza k zápalovým zmenám. Tlak likéru sa zvýši. Na fundus charakteristická stagnácia.

Poranenia nervového systému - pojem a typy. Klasifikácia a vlastnosti kategórie "Poranenia nervového systému" 2017, 2018.

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Rozlišujte medzi traumatickým poranením mozgu a poranením miechy.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

Otras mozgu (commotio cerebri).

Kontúzia mozgu (contusio cerebri) mierna, stredná a ťažká

3. Traumatické intrakraniálne krvácanie (kompresia mozgu – kompresia):

Extradurálny (epidurálny).

Subdurálny.

Subarachnoidálny.

Intracerebrálne.

Intraventrikulárne.

4. Kombinované poškodenie lebky a mozgu:

Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s traumou mozgu a jeho membrán.

Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (pomliaždenie, otras mozgu), jeho membrán a ciev.

Zlomeniny kostí spodnej časti lebky v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, krvných ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri výskyte mechanických, tepelných, radiačných alebo chemických účinkov.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom poranenia je otras mozgu. Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase zranenia spravidla na niekoľko sekúnd alebo minút dochádza k strate vedomia. Možno vývoj takzvanej retrográdnej amnézie na udalosti, ktoré predchádzali momentu zranenia. Dochádza k zvracaniu.

Po obnovení vedomia sú najcharakteristickejšie tieto sťažnosti:

Bolesť hlavy.

Všeobecná slabosť.

Hluk v ušiach.

Hluk v hlave.

Nával krvi do tváre.

Spotené dlane.

Porucha spánku.

Bolesť pri pohybe očných bulbov.

V neurologickom stave sa zisťuje labilná nehrubá asymetria šľachových reflexov, malokalibrový nystagmus, môže byť mierna stuhnutosť okcipitálnych svalov. Stav je úplne zastavený v priebehu 1-2 týždňov. U detí sa otras mozgu môže vyskytnúť v troch formách: mierna, stredná, ťažká. Pri miernej forme dochádza na niekoľko sekúnd k strate vedomia. Ak nedôjde k strate vedomia, potom sa môže vyskytnúť adynamia, ospalosť. Nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy pretrvávajú niekoľko dní po úraze. Otras mozgu strednej závažnosti sa prejavuje stratou vedomia do 30 minút, retrográdnou amnéziou, vracaním, nevoľnosťou a bolesťami hlavy do týždňa. Ťažký otras mozgu je charakterizovaný dlhotrvajúcou stratou vedomia (od 30 minút do niekoľkých dní). Potom nastáva stav strnulosti, letargie, ospalosti. Bolesť hlavy pretrváva 2-3 týždne po poranení. V neurologickom stave sa odhalí prechodné poškodenie n. abducens, horizontálny nystagmus, zvýšené šľachové reflexy a prekrvenie očného pozadia. Tlak likvoru stúpa na 300 mm vody st.

Pomliaždenie mozgu, na rozdiel od otrasu mozgu, je charakterizované poškodením mozgu rôznej závažnosti.

Existujú závažné neurologické príznaky:

Plávajúce pohyby očných buliev.

Paréza pohľadu nahor.

Tonický nystagmus.

Mióza alebo mydriáza.

Strabizmus.

Porucha prehĺtania.

Zmena svalového tonusu.

Znížte tuhosť.

Zvýšenie alebo inhibícia šľachových alebo kožných reflexov.

Tonické kŕče.

Reflexy orálneho automatizmu.

Paréza, paralýza.

Konvulzívne záchvaty.

Kompresia mozgu nastáva pri tvorbe intrakraniálnych hematómov, depresívnych fraktúr lebky. Vývoj hematómu vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta a zvýšeniu príznakov fokálneho poškodenia mozgu. Vo vývoji hematómov existujú tri obdobia:

Akútne s traumatickými účinkami na lebku a mozog;

Latentná – „ľahká“ medzera po úraze. Je najcharakteristickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A vlastne obdobie kompresie alebo vytvoreného hematómu.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na strane lézie a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu počas kompresie mozgu patria:

Porušenie vedomia.

Bolesť hlavy.

Opakované zvracanie.

Psychomotorická agitácia.

Hemiparéza.

Fokálne epileptické záchvaty.

Bradykardia.

Diagnostika kraniocerebrálnych poranení zahŕňa súbor metód:

Dôkladné neurologické vyšetrenie.

Röntgenové vyšetrenie kostí lebky odhaľuje zlomeniny, depresie kostí.

Štúdium cerebrospinálnej tekutiny nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná pri hematómoch, pretože. substancia mozgu môže byť zakliesnená do foramen magnum alebo do zárezu cerebellum.

Elektroencefalografia umožňuje identifikovať lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, stupeň hĺbky ich zmeny.

Echoencefalometria je hlavnou metódou výskumu pri podozrení na hematóm, nádor alebo mozgový absces.

CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvorenia kostí lebky.

Štúdium biochemických parametrov má druhoradý význam, pretože. akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. To sa prejaví zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia je aktivita sympatiko-nadobličkového systému znížená, často sa dostáva na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé účinky TBI patria:

Hydrocefalus.

Traumatická encefalopatia.

Traumatická epilepsia.

Paréza.

Paralýza.

hypotalamické poruchy.

Vznikajúca vegetatívna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom traumatického poranenia mozgu.

Liečba CTBI

V prítomnosti depresívnej zlomeniny alebo hematómov je pacient podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, kontrola činnosti panvových orgánov a prevencia komplikácií.

Počas obdobia zotavenia sa zobrazujú fyzioterapeutické cvičenia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom, psychológom.

Otvorené kraniocerebrálne poranenia sa v závislosti od poškodenia dura mater delia na penetrujúce a nepenetrujúce. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože. existujú príležitosti na preniknutie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho kraniocerebrálneho poranenia je odtok cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení môžu byť tieto prejavy:

Výrazné cerebrálne javy s bolesťami hlavy, vracaním, závratmi.

Príznaky škrupiny.

Ohniskové príznaky poškodenia substancie mozgu.

"Symptóm okuliarov" sa vyvíja so zlomeninou kostí spodnej časti lebky.

Krvácanie z rán.

Liquorrhea.

Pri poranení stien komôr mozgu dochádza k purulentnej ependymatitíde s mimoriadne závažným priebehom.

Diagnóza sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri CTBI. V krvi dochádza k zápalovým zmenám. Tlak likéru sa zvýši. Na fundus charakteristická stagnácia.

Liečba otvorených kraniocerebrálnych poranení sa vykonáva chirurgicky. Odstráni sa rozdrvené mozgové tkanivo, úlomky kostí, krvné zrazeniny. Následne sa robí plastická operácia kostného defektu lebky. Liečba liekov zahŕňa vymenovanie antibiotík, protizápalových liekov, diuretík. Predpísané sú antikonvulzívne lieky, cvičebná terapia, masáž, fyzioterapia.

PORANENIA LEBEKY A MOZGU

Epidemiológia

Pacienti s poranením lebky a mozgu tvoria najväčšiu časť neurochirurgických pacientov. Každý deň lekár záchrannej služby vyšetruje a rozhoduje o hospitalizácii obetí s poranením lebky a mozgu. Až 50 % návštev traumatického centra je pre pacientov s traumatickým poranením mozgu. Štatistické údaje ukazujú, že s rozvojom priemyslu a dopravy narastá počet a závažnosť kraniocerebrálnych poranení. Rastie počet kombinovaných poranení hlavy s pohybovým aparátom, orgánmi brušnej dutiny a hrudníka.

Napriek významnému pokroku v neurotraumatológii, neuroanesteziológii a resuscitácii je úmrtnosť medzi obeťami s ťažkým traumatickým poranením mozgu až 70 – 85 %. Priaznivý výsledok do značnej miery závisí od núdzovej diagnózy a včasnej chirurgickej liečby pacientov s cerebrálnou kompresiou.

V tomto ohľade znalosť klinického obrazu kraniocerebrálnych poranení, symptómov kompresie mozgu a hlavných patogenetických mechanizmov ich vývoja, ako aj schopnosť diagnostikovať závažnosť kraniocerebrálneho poranenia a intrakraniálnych hematómov, predpísať potrebné terapeutické opatrenia a identifikovať indikácie. pre núdzové chirurgické operácie zamerané na odstránenie mozgovej kompresie sú povinné pre lekára akejkoľvek špecializácie.

Klasifikácia

Na výber taktiky liečby je potrebná jasná znalosť klasifikácie poranení lebky a mozgu. Rozlišujte izolované,

kombinované (pôsobením mechanickej energie dochádza k dodatočným extrakraniálnym poškodeniam) a kombinované (kumulatívny vplyv mechanickej energie a iných faktorov - teplotná expozícia, žiarenie, chemické poškodenie atď.) kraniocerebrálne poranenia.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) môže byť uzavreté (neexistuje priame spojenie medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím) a otvorené (existuje spojenie medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím). Otvorené TBI sú zase neprenikavé a penetračné. Pri penetrujúcom otvorenom TBI dochádza k poškodeniu všetkých integumentov, vrátane dura mater, kosti, mäkkých tkanív v obmedzenej oblasti (strelné rany, otvorené depresívne zlomeniny atď.). Pri nepenetrujúcom poranení nedochádza k poškodeniu mozgových blán. Otvorené kraniocerebrálne poranenie by malo zahŕňať zlomeniny spodiny lebečnej bez viditeľného poškodenia mäkkých tkanív, sprevádzané odtokom mozgovomiechového moku z nosových priechodov (nazorea) alebo vonkajšieho zvukovodu (otorea).

V závislosti od závažnosti poškodenia mozgu sa rozlišuje otras mozgu, pomliaždenie rôznej závažnosti (ľahké, stredné, ťažké) a kompresia kompresívnymi faktormi (hematóm, hydroma, rozdrvené ohnisko, depresívna zlomenina, pneumocefalus, cudzie teleso). V posledných rokoch sa rozlišuje koncept difúzneho axonálneho poškodenia mozgu.

Existujú tri stupne TBI podľa závažnosti:

Svetlo (otras mozgu a pomliaždenie mozgu mierneho stupňa);

Stredná závažnosť (poškodenie mozgu stredného stupňa);

Závažné (závažná kontúzia mozgu, kompresia a difúzne axonálne poškodenie mozgu).

Formy ťažkého poškodenia mozgu:

extrapyramídový;

diencefalický;

mezencefalický;

Mesencefalobulbárny;

Cerebrospinálna. Kompresia mozgu:

intrakraniálny hematóm;

subdurálny hydroma;

Ohniská drvenia mozgu;

Depresívna zlomenina kostí lebky;

pneumocefalus;

Edém (opuch) mozgu.

Plán vyšetrenia pre pacienta s traumatickým poranením mozgu

Hlavným určujúcim momentom pre stanovenie správnej diagnózy a vypracovanie adekvátnej taktiky liečby je klinické vyšetrenie, ktoré začína objasnením anamnézy, typu a charakteru vplyvu traumatického agens. Treba pripomenúť, že zdravotnú dokumentáciu takýchto pacientov najčastejšie potrebujú ako právny dokument forenzné orgány a orgány činné v trestnom konaní. Pri zisťovaní podrobností o udalostiach zranenia je potrebné poznamenať nezávislé správanie obete (kto bol v blízkosti, či vstal, vystúpil z auta, ako bol prevezený do zdravotníckeho zariadenia atď.) . Na základe príbehu o okolnostiach zranenia a podrobnostiach konania samotnej obete lekár robí záver o stave vedomia v prvých minútach zranenia. Na priamu otázku: "Došlo k strate vedomia?" - obeť často odpovedá: "Nebolo" kvôli amnézii. Pri absencii kontaktu s pacientom je možné tieto informácie získať od príbuzných, svedkov, zdravotníckych pracovníkov. Dôležitými informáciami bude trvanie straty vedomia, prítomnosť konvulzívneho syndrómu, správanie obete po obnovení vedomia. Na posúdenie úrovne poruchy vedomia u pacienta sa používa Glasgow Coma Scale (Tabuľka 8-1).

Tabuľka 8-1. Glasgowská stupnica kómy

■ Ľahký TBI. Jasné alebo mierne omráčenie vedomia (13 – 15 bodov):

otras mozgu;

Ľahké poranenie mozgu.

■ TBI strednej závažnosti. Hlboké omráčenie, stupor (8-12 bodov):

Stredné poškodenie mozgu.

■ Ťažká TBI. Kóma 1 (4-7 bodov):

Ťažké poškodenie mozgu;

Difúzne axonálne poškodenie;

Akútna kompresia mozgu.

Ďalej pristúpia k externému vyšetreniu na zistenie charakteru lokálnych zmien a vylúčenie pridružených poranení (prítomnosť podkožných a subaponeurotických hematómov, odreniny, rany, deformity lebky, stanovenie likvorey, poškodenie tvárového skeletu, hrudníka, brušných orgánov, pohybového aparátu systém atď.). Po zhodnotení stavu vitálnych funkcií a ich dynamiky (srdcová frekvencia, krvný tlak, primeranosť vonkajšieho dýchania a jeho rytmus) sa pristupuje k dôkladnému neurologickému vyšetreniu. Vyšetrenie pacienta sa odporúča vykonávať podľa skupín neurologických symptómov: mozgové, fokálne, meningeálne. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii symptómov dislokácie (stupeň poruchy vedomia, okulomotorické poruchy, anizokória, reakcia zreníc na svetlo, závažnosť rohovkových reflexov, hemiparéza, obojstranné patologické príznaky nohy, bradykardia, arteriálna hypertenzia). Ďalej, na objasnenie diagnózy sa uchyľujú k ďalším metódam vyšetrenia. Nevyhnutným minimom je kraniografia (povinná v dvoch projekciách av prípade potreby predné alebo zadné semiaxiálne snímky) a echoencefaloskopia (na určenie laterálneho posunu stredných štruktúr mozgu intrakraniálnymi hematómami, rozdrvenými ložiskami atď.).

V súčasnosti sú najinformatívnejšími metódami vyšetrenia neurotraumatologických pacientov CT a MRI. V 96 % sa týmito metódami zisťuje typ a lobárna lokalizácia intrakraniálnych lézií, stav komorového systému, bazálnych cisterien, edémov, ischémie atď. EEG metóda na diagnostiku závažnosti poškodenia mozgu v akútnom období TBI má výrazne menšie diagnostické možnosti a pre pacientov nie je potrebná.

Informatívnou diagnostickou metódou je PET, avšak vzhľadom na vysoké náklady na štúdiu a nedostatok dostatočného počtu prístrojov je jej použitie u pacientov v akútnom období TBI extrémne obmedzené.

Otras mozgu

Otras mozgu je najbežnejšou formou TBI; je charakterizovaná funkčne reverzibilnými zmenami v mozgu, ktoré sa vyvinuli bezprostredne po vystavení traumatickému faktoru. Klinicky je otras mozgu jedinou formou bez rozdelenia na stupne.

V patogenéze prebiehajúcich porúch v mozgu v tejto forme sú prezentované javy dysfunkcie a dyscirkulácie. Približne po 2-3 týždňoch, v súlade s režimom pacienta, tieto poruchy vymiznú a obnoví sa normálne fungovanie mozgu.

Klinický obraz

Pacienti s touto závažnosťou poranenia sú charakterizovaní stratou vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Po obnovení vedomia sa u pacientov vyskytujú hlavné sťažnosti na nevoľnosť, bolesti hlavy, závraty, všeobecnú slabosť, stratu chuti do jedla. V niektorých prípadoch neexistujú žiadne sťažnosti. Často je možné stratiť pamäť na krátke obdobie na udalosti počas, pred a po traume (kontrola, retro, anterográdna amnézia). Vegetatívne poruchy sú možné vo forme potenia, pocitu návalu krvi do hlavy, pocitu búšenia srdca, lability pulzu a krvného tlaku. V neurologickom stave sa často určuje nystagmus malého rozsahu pri pohľade do strán, slabosť konvergencie, mierna deviácia jazyka do strany, mierna asymetria hlbokých reflexov a poruchy koordinácie. Všetky tieto ohniskové prejavy spravidla s otrasom mozgu by mali zmiznúť do začiatku druhého dňa.

Údaje z doplnkových vyšetrovacích metód (kraniografia, echoencefaloskopia, spinálna punkcia, CT) neodhalia patologické zmeny. Je potrebné poznamenať, že pacienti so zlomeninami kostí tvárového skeletu (kosti nosa, jarmovej kosti, hornej a dolnej čeľuste) by mali byť diagnostikovaní s otrasom mozgu, a to aj pri absencii jasného klinického obrazu ochorenia.

Pacienti s otrasom mozgu sú hospitalizovaní, ale potreba ústavnej liečby v neurochirurgickom

neexistuje com ani neurotraumatologické oddelenie, keďže liečba tejto skupiny obetí je symptomatická a vo veľkej väčšine prípadov si nevyžaduje neurochirurgické manipulácie.

Liečba

Je potrebné dodržiavať odpočinok v posteli po dobu 5-7 dní; vymenovanie analgetík, sedatív, antihistaminík a samozrejme antikonvulzív. Dehydratačná terapia je predpísaná v prípadoch zvýšeného tlaku CSF, ktorý je diagnostikovaný po spinálnej punkcii v nemocnici. Pacientom sa ukazuje intravenózne podanie a následný príjem nootropných a vazodilatačných liekov vo forme liečebného cyklu.

Prietok

Počas prvého týždňa u pacientov dochádza k úplnému ústupu neurologických symptómov, k zlepšeniu ich celkového stavu. Termíny hospitalizácie sú variabilné (zvyčajne 7-14 dní) a závisia od veku pacientov, sprievodnej patológie, rán mäkkých tkanív hlavy, kombinovaných poranení. Úplné zotavenie pracovnej kapacity nastane do 3-4 týždňov od okamihu zranenia. Zvyškové vegetatívne prejavy sú však možné ešte 1 mesiac. Po dobu od prepustenia z nemocnice do nástupu do práce je vhodné sledovať stav pacientov neurológom. U pacientov so spoľahlivo stanovenou diagnózou otras mozgu, zavedením ochranného režimu, diétou a adekvátnou liečbou spravidla nie sú zaznamenané žiadne následky.

ZRANENIE MOZGU

Klinický obraz

Charakteristické sú funkčné (reverzibilné) a morfologické (ireverzibilné) zmeny. Masívnosť a prevalencia morfologických lézií určuje stupeň poranenia. Takže s miernou kontúziou mozgu, morfologickým poškodením

sú malé veľkosti, obmedzené na povrchové úseky jedného alebo viacerých závitov. Pri miernych modrinách sú oblasti poškodenia lokalizované nielen v kôre, ale aj v bielej hmote dvoch a niekedy troch lalokov mozgu. Ťažká kontúzia mozgu sa na rozdiel od predchádzajúcich dvoch vyznačuje poškodením takmer všetkých častí mozgu vrátane trupu. V závislosti od úrovne poškodenia trupu sa rozlišujú tieto formy: extrapyramídová, diencefalická, mezencefalická, mezencefalobulbárna a cerebrospinálna.

Ľahké poranenie mozgu

Mierna kontúzia mozgu je v klinických prejavoch podobná symptómom charakteristickým pre otras mozgu. U pacientov však často dochádza k strate vedomia, zvracaniu, autonómnym poruchám, tachykardii, arteriálnej hypertenzii. Neurologické symptómy predstavujú mierny, rýchlo prechádzajúci klonický nystagmus, sploštenie nosoústnej ryhy, anizoreflexia, niekedy jednostranné patologické znaky chodidla, poruchy koordinácie a mierne meningeálne symptómy. Na rozdiel od otrasu mozgu pri spinálnej punkcii má viac ako polovica pacientov zvýšený tlak likvoru (do 200 mm vodného stĺpca), zvyšok má normotenziu až ťažkú hypotenziu. Je možná mierna prímes krvi v mozgovomiechovom moku (subarachnoidálne krvácanie). Na kraniogramoch sa lineárne zlomeniny nachádzajú u 10-15% pacientov, častejšie v čelových, spánkových alebo temenných kostiach (obr. 8-1). CT vyšetrenie často určuje zóny lokálneho edému, zúženie CSF priestorov.

Pacienti sú nevyhnutne hospitalizovaní (najlepšie na neurochirurgickom oddelení) a v prítomnosti subarachnoidálneho krvácania a / alebo zlomeniny lebečnej klenby - nevyhnutne na neurochirurgickom oddelení po dobu asi 2 týždňov. K už opísanej medikamentóznej liečbe sa pridávajú nootropiká (piracetam), cievne látky (vinpocetín, nicergolín, cinnarizín), diuretiká (len pri zvýšení tlaku likvoru, podľa spinálnej punkcie), sedatíva, malé trankvilizéry, antikonvulzíva. Posledné sú predpísané na noc. Klinické zlepšenie zvyčajne nastáva počas prvých 7-10 dní. Avšak, po dlhú dobu u niektorých pacientov s neurologickými

Ryža. 8-1. Počítačový tomogram (v kostnom okne). Je vidieť zlomeninu pravej parietálnej kosti. Subaponeurotický hematóm nad líniou zlomeniny

Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť mierne fokálne symptómy. K zotaveniu zvyčajne dochádza do 2 mesiacov po poranení.

Stredné poškodenie mozgu

Stredná mozgová kontúzia je charakterizovaná výraznejšími lokálnymi deštruktívnymi zmenami v mozgu, najmä v pólovo-bazálnych oblastiach predných a temporálnych lalokov, ktoré zahŕňajú nielen kôru, ale aj bielu hmotu.

U pacientov sa zisťuje dlhotrvajúca strata vedomia (až niekoľko hodín), amnézia, opakované vracanie, silné bolesti hlavy, letargia, letargia, horúčka nízkeho stupňa. Fokálne neurologické symptómy majú jasnú závislosť od lobárnej lokalizácie prevládajúcich deštruktívnych zmien. Najčastejšie ide o psychické poruchy, epileptické záchvaty, okulomotorické poruchy, pyramídovú a extrapyramídovú nedostatočnosť, až po hyperkinézu, poruchy reči, zmeny svalového tonusu. Na kraniogramoch má polovica pacientov zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej. Pri echoencefaloskopii môže dôjsť k posunutiu mediánu M-echa o 3-4 mm, čo

v dôsledku prítomnosti kontúzneho ohniska a perifokálneho edému. U väčšiny pacientov so stredne ťažkou kontúziou mozgu odhalí spinálna punkcia traumatické subarachnoidálne krvácanie rôznej závažnosti. Údaje CT naznačujú lokálnu léziu vo forme striedajúcich sa zón malých fokálnych krvácaní s edémom mozgového tkaniva. Niekedy nie sú oblasti krvácania vizualizované.

Obete sú nevyhnutne hospitalizované na neurochirurgickom oddelení na patogenetickú liečbu. Od prvého dňa je predpísané parenterálne podávanie nootropných liekov, cievnych a detoxikačných liekov, ako aj liekov, ktoré zlepšujú reológiu krvi. Pri otvorenom TBI sa pridávajú antibiotiká, ktoré sa podávajú pred sanitáciou likvoru. V závislosti od závažnosti subarachnoidálneho krvácania sa vykonávajú opakované (po 2-3 dňoch) spinálne punkcie až do vyčistenia mozgovomiechového moku. Predpísať lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus a reparačné procesy [cholín alfoscerát (gliatilín*), cerebrolyzín*, aktovegin*, solkoseryl*]. Ako preventívne opatrenie, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku posttraumatickej epilepsie, by pacienti mali dostávať antikonvulzíva pod kontrolou EEG. Termíny ústavnej liečby pacientov so stredne ťažkou kontúziou mozgu sú zvyčajne obmedzené na tri týždne, po ktorých nasleduje rehabilitačná liečba pod dohľadom neurológa. V prítomnosti zón lokálneho krvácania je indikované opakované CT. Pracovnú kapacitu je možné plne obnoviť, avšak obete, zamestnané v rizikových odvetviach a pracujúce na nočné zmeny, sú na obdobie 6 mesiacov až 1 roka preložené do ľahších pracovných podmienok.

Ťažké poranenie mozgu

Ťažká cerebrálna kontúzia je charakterizovaná hrubými masívnymi deštruktívnymi zmenami v mozgových hemisférach a povinným poškodením mozgového kmeňa. To spôsobuje dlhotrvajúcu stratu vedomia po úraze, prevahu kmeňových symptómov, prekrývajúce sa fokálne hemisférické symptómy. Stav pacientov je spravidla ťažký alebo mimoriadne ťažký. Zaznamenáva sa porušenie vitálnych funkcií, ktoré si vyžaduje okamžitú resuscitáciu a predovšetkým vonkajšie dýchanie. Obete sú v soporóznom alebo komatóznom stave. K znameniam

lézie trupu zahŕňajú plávajúce pohyby očných bulbov, divergentný strabizmus, vertikálnu separáciu očných bulbov (Hertwig-Magendie symptóm), zhoršený svalový tonus až hormetóniu, bilaterálne patologické príznaky chodidiel, parézu, paralýzu a generalizované epileptické záchvaty. Prakticky vo všetkých dohľad definovať vyjadrené meningeálne príznaky. Pri absencii príznakov dislokačného syndrómu sa vykonáva lumbálna punkcia, pri ktorej sa spravidla zistí masívne subarachnoidálne krvácanie a často zvýšenie tlaku CSF. Na kraniogramoch sa u väčšiny pacientov nachádzajú zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej.

CT vyšetrenie je veľkou pomocou pri určovaní lobárnej lokalizácie a závažnosti deštruktívnych zmien, čo umožňuje identifikovať ložiskové lézie mozgu vo forme zóny nerovnomerného zvýšenia hustoty (čerstvé krvné zrazeniny a oblasti edémov alebo rozdrvené tkanivo v tej istej zóne). Najväčšie zmeny sa najčastejšie nachádzajú v pólovo-bazálnych oblastiach predných a temporálnych lalokov. Často sa nachádzajú viaceré ohniská deštrukcie (obr. 8-2).

Takmer všetci pacienti sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde od prvých minút prijatia prebieha intenzívna terapia (zabezpečenie dostatočného dýchania až po tracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu, boj s acidózou, udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi, mikrocirkulácia, podávanie antibiotiká, protolytické enzýmy, lieky na odvodnenie). Obete potrebujú dynamické sledovanie neurochirurgom, pretože prítomnosť rozdrvených ložísk je dôležitým faktorom, ktorý prispieva k rozvoju syndrómu hypertenznej dislokácie, ktorý si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Pri medikamentóznej liečbe ťažkej kontúzie mozgu je charakteristická pomalá regresia fokálnych symptómov. Pacienti však často majú rôzny stupeň hemiparézy, afázie, často sa vyskytuje aj posttraumatická epilepsia. Pri CT sa v dynamike zaznamenáva postupná resorpcia patologických zón s tvorbou atrofických zmien v mozgu a cysty na ich mieste. Po ukončení ústavnej špecializovanej liečby (zvyčajne 30-40 dní) je indikovaný kurz.

Ryža. 8-2. Počítačový tomogram mozgu. Konvexitné subarachnoidálne krvácanie nad frontálnym a parietálnym lalokom vpravo so stredne ťažkým edémom pravej hemisféry u pacienta s príznakmi premorbidnej encefalopatie (existuje rozšírenie komorového systému mozgu a subarachnoidálnych trhlín)

rehabilitácia v zotavovacích centrách. Pacienti, ktorí utrpeli ťažkú kontúziu mozgu, sú spravidla prevedení do invalidity.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

V posledných rokoch sa začína rozlišovať koncept difúzneho axonálneho poškodenia mozgu, ktorý je založený na napätí a ruptúrach axónov v bielej hmote a mozgovom kmeni. Tento typ kraniocerebrálneho poranenia je bežnejší u detí a mladých ľudí, ktorí sa zranili pri dopravnej nehode, pri páde z veľkej výšky (katatrauma). Pacienti sú dlhodobo v kóme, ktorá vznikla bezprostredne po úraze. Neurologický stav je charakterizovaný jasnou prevahou kmeňových symptómov: absencia okulocefalického reflexu, rohovkových reflexov, tetraparézy, decerebrátnej rigidity a hormetónie, ktorá môže byť ľahko vyprovokovaná bolesťou.

podráždenie, meningeálny syndróm. Často sa vyskytujú vegetatívne poruchy vo forme pretrvávajúcej hypertermie, hypersalivácie, hyperhidrózy. Charakteristickým znakom v prípadoch prežitia pacientov je prechod z kómy do stabilného vegetatívneho stavu, ktorý je znakom funkčnej alebo anatomickej disociácie mozgových hemisfér a subkortikálno-kmeňových štruktúr mozgu. CT vyšetrenie neukazuje viditeľné ložiskové lézie. Môžu sa vyskytnúť príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku (zúženie alebo úplné vymiznutie tretej komory, nedostatok vizualizácie bazálnych cisterien). Štúdia dynamiky ukazuje skorý vývoj difúzneho atrofického procesu v mozgu. Prognóza pre túto skupinu obetí je zvyčajne nepriaznivá a závisí od trvania a hĺbky kómy a rozvinutého vegetatívneho stavu. Smrteľné následky sú častejšie spôsobené komplikáciami (pneumónia, vzostupná infekcia močových ciest, preležaniny, kachexia).

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu je núdzová neurochirurgická patológia vyžadujúca chirurgickú intervenciu. Kompresný syndróm pri TBI znamená prítomnosť dodatočného objemu intrakraniálneho tkaniva (krvné zrazeniny, ložiská drvenia mozgovej substancie, kostné fragmenty depresívnej zlomeniny, obmedzená subdurálna akumulácia cerebrospinálnej tekutiny atď.), čo vedie k mechanickému posunu mozgových štruktúr vo vzťahu ku kostným formáciám lebky a výrastkom schránok dura mater. V tomto prípade dochádza nielen k stlačeniu samotného mozgu, ale aj k hrubým sekundárnym poruchám cirkulácie likéru a krvného obehu, najmä v žilovom systéme. Opuchnutý mozog je posunutý pozdĺž osi (axiálne) alebo do strany (pod kosáčikom mozgu) a je narušený v prirodzených otvoroch. Poškodenie mozgu sa môže vyskytnúť v záreze cerebellum, vo foramen magnum a pod falciformným procesom. Ak je posledný typ posunu účinne liečený konzervatívne, potom prvé dva takmer vždy vyžadujú chirurgickú liečbu. Klinicky sa tieto procesy prejavujú nárastom hypertenzno-dislokačného syndrómu. V závislosti od typu kompresie mozgu má syndróm hypertenznej dislokácie znaky neurologických prejavov a rôznu rýchlosť vývoja. Najcharakteristickejšie spoločné znaky tohto syndrómu sú:

Prehĺbenie poruchy vedomia (omráčenie-sopor-kóma);

Psychomotorická agitácia;

Zvýšená bolesť hlavy;

Opakované časté vracanie;

Kmeňové symptómy (bradykardia, arteriálna hypertenzia, obmedzenie pohľadu nahor, anizokória, nystagmus, obojstranné patologické príznaky nohy atď.);

Prehĺbenie fokálnych symptómov (afázia, hemiparéza, mnestické poruchy).

Rozvoju hypertenzného-dislokačného syndrómu často predchádza takzvaná svetelná medzera, ku ktorej dochádza po určitom čase po náraze poranenia. Hlavným znakom medzery je obnovenie vedomia medzi počiatočnou a jeho opakovanou stratou. Trvanie a závažnosť svetelného intervalu sú určené nielen typom kompresie mozgu, ale aj stupňom priameho primárneho poškodenia mozgu (čím menšie poškodenie, tým výraznejšia svetelná medzera), anatomickými znakmi štruktúry a reaktivita tela obete.

Analýza klinických príznakov rozvoja kompresie mozgového kmeňa umožnila identifikovať päť patognomických symptómov.

■ Svetlá medzera (u 1/3 pacientov).

■ Anizokória (v 69% prípadov a u 85% pacientov - na strane hematómu, v 15% - na strane opačnej k hematómu).

■ Rozvoj alebo zvýšenie závažnosti hemiparézy s hemihypestéziou.

■ Prítomnosť alebo výskyt epileptických, často primárne generalizovaných záchvatov.

■ Nárast hemodynamických porúch:

1. fáza - bradykardia a hypertenzia;

2. fáza - tachykardia a hypotenzia.

Identifikácia aspoň jedného z týchto príznakov je základom chirurgickej intervencie.

Intrakraniálne hematómy (epidurálne, subdurálne, intracerebrálne, intraventrikulárne) sú najčastejšími príčinami cerebrálnej kompresie pri TBI, nasledujú rozdrvené ložiská, depresívne zlomeniny, subdurálne hydrómy a zriedkavo pneumocefalus.

Pred pristúpením k charakterizácii rôznych hematómov je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že intrakraniálne

hematómy, bez ohľadu na ich typ a zdroj krvácania, sa tvoria vo svojom hlavnom objeme do 3 hodín po poranení, možno v priebehu prvých minút alebo hodiny. Za hematóm sa považuje krvácanie s objemom 25-30 ml.

Epidurálne hematómy sa nachádzajú v 0,5-0,8% všetkých TBI, sú charakterizované akumuláciou krvi medzi vnútorným povrchom kostí lebky a dura mater. Najobľúbenejšou lokalizáciou epidurálnych hematómov sú časové a priľahlé oblasti. K ich rozvoju dochádza v mieste aplikácie traumatického činidla (úder palicou, fľašou, kameňom alebo pri páde na nehybný predmet), keď sú cievy dura mater poranené úlomkami kostí. Najčastejšie trpí stredná obalová tepna, najmä oblasť prechádzajúca v kostnom kanáliku a menej často sú poškodené jeho vetvy, žily a dutiny (obr. 8-3). Pretrhnutie steny cievy vedie k rýchlej lokálnej akumulácii krvi (zvyčajne 80-150 ml) v epidurálnom priestore. Vzhľadom na fúziu dura mater s kosťami lebky, najmä v miestach lebečných švov, získava epidurálny hematóm šošovkovitý tvar s maximálnou hrúbkou v strede do 4 cm. To vedie k lokálnej kompresii mozgu a následne k svetlej klinike hypertenznej dislo-

Ryža. 8-3. Epidurálny hematóm v okcipitálnej oblasti a zadnej lebečnej jamke, vytvorený pri poškodení priečneho sínusu: 1 - dura mater; 2 - zlomenina okcipitálnej kosti; 3 - hematóm; 4 - poškodenie priečneho sínusu

katiónový syndróm. Pomerne často majú pacienti s epidurálnymi hematómami ľahký interval, počas ktorého sú zaznamenané iba mierne bolesti hlavy, slabosť, závraty. Keď sa kompresia mozgu zvyšuje, stav pacienta sa často náhle a rýchlo zhorší. Často sa vyskytujú epizódy psychomotorickej agitácie, opakovaného vracania, neznesiteľnej bolesti hlavy, po ktorej nasleduje sekundárna depresia vedomia od hluchoty až po kómu. Je potrebné poznamenať, že pacienti s epidurálnym hematómom sa vyznačujú rýchlym rozvojom syndrómu kompresie mozgu, takže kóma môže nastať v priebehu niekoľkých desiatok minút po tom, čo je obeť relatívne v poriadku. Objavuje sa bradykardia a zvyšuje sa až na 40-50 za minútu, objavuje sa arteriálna hypertenzia, okulomotorické poruchy, anizokória, prehlbujú sa ložiskové príznaky. Kraniogramy odhaľujú zlomeniny spánkovej kosti (navyše línia zlomeniny prechádza drážkou zo strednej meningeálnej tepny, niekedy umiestnenej nad projekciou sagitálnych a priečnych dutín - so zlomeninami okcipitálnych, parietálnych a čelných kostí). Pri echoencefaloskopii je viditeľný laterálny posun stredových štruktúr až o 10 mm a ešte viac.

Údaje z CT vyšetrenia (ak závažnosť stavu pacienta umožňuje vyšetrenie) naznačujú prítomnosť lentikulárnej hyperdenznej zóny priľahlej ku kosti a odtláčajúcej tvrdú plenu (obr. 8-4).

Karotická angiografia umožňuje diagnostikovať kompresiu mozgu v 84% prípadov. Angiografické symptómy kompresie mozgu zahŕňajú posunutie segmentov A2-A3 prednej mozgovej tepny v opačnom smere od miesta hematómu. Prítomnosť "vaskulárnej oblasti" nad stlačenou hemisférou mozgu (obr. 8-5).

Pri stanovení diagnózy epidurálneho hematómu je indikovaná núdzová chirurgická intervencia. Je potrebné poznamenať, že u pacientov s rýchlo rastúcim hypertenzno-dislokačným syndrómom je potrebné operáciu vykonať čo najskôr, pred rozvojom závažných postdislokačných porúch prekrvenia v mozgovom kmeni.

S anestetickým prínosom nie je možné korigovať arteriálnu hypertenziu medikamentózne až do odstránenia hematómu, pretože toto zvýšenie krvného tlaku je kompenzačným obranným mechanizmom mozgu proti ischémii pri intrakraniálnych stavoch.

Ryža. 8-4. Komu počítačová tomografia mozgu. Viacnásobné epidurálne hematómy sú viditeľné vo forme hyperdenznej lentikulárnej zóny susediacej s kosťou nad pravým parietálnym lalokom so známkami dislokácie komorového systému (stlačenie pravej bočnej komory, posunutie polmesiaca mozgu doľava). Dva malé epidurálne hematómy sú definované nad ľavým predným lalokom

Ryža. 8-5. Karotická angiografia. Posun (2) prednej cerebrálnej artérie za strednú čiaru v opačnom smere od hematómu. "Avaskulárna zóna" (1) nad stlačenou hemisférou mozgu

hypertenzia a cerebrálny kompresný syndróm. V takýchto prípadoch zníženie systémového arteriálneho tlaku na „normálnu“ povedie k zhoršeniu hypoxie a ischémie mozgového tkaniva, najmä v mozgovom kmeni.

V súčasnosti by sa mal uprednostňovať osteoplastický variant kraniotómie, avšak pri viactrošných zlomeninách sa vykonáva kostná resekcia s vytvorením trepanačného okna dostatočného na adekvátne odstránenie hematómu a hľadanie zdroja krvácania (zvyčajne 6-10 cm v priemere). Je potrebné pripomenúť, že identifikácia zdroja krvácania, ktorý je príčinou vzniku hematómu, výrazne znižuje riziko opakovaných hematómov v operačnej oblasti. Po odstránení krvných zrazenín a jej tekutej časti sa vykoná spoľahlivá hemostáza pomocou koagulácie, peroxidu vodíka, hemostatickej špongie a vosku. Niekedy sa dura mater prišije k periostu pozdĺž okrajov trepanačného okienka. Pri overenom izolovanom epidurálnom hematóme, keď nie je prítomný syndróm dislokácie, nie je potrebné otvárať dura mater. Kostná chlopňa sa umiestni na miesto a fixuje sa periostálnymi stehmi, pričom sa ponechá epidurálna drenáž počas 1-2 dní. V prípadoch urgentnej kraniotómie z dôvodu závažnosti stavu pacienta spôsobeného hypertenzno-dislokačným syndrómom sa po odstránení epidurálneho hematómu urobí lineárny rez dura mater v dĺžke 2-3 cm a subdurálny priestor sa vyšetrí na identifikáciu sprievodných hematómy, ohniská drvenia mozgu. Tvrdá plena dura mater u pacientov tejto skupiny nie je zošitá, aby sa vytvorila dekompresia. Pri včasnej a adekvátnej chirurgickej intervencii v pooperačnom období pacienti zaznamenávajú rýchlu regresiu mozgových, fokálnych a dislokačných symptómov. Pri operovaní pacientov s akútnym epidurálnym hematómom na pozadí ťažkého dislokačného syndrómu sú výsledky oveľa horšie, úmrtnosť dosahuje 40 % v dôsledku ireverzibilných ischemických postdislokačných zmien v mozgovom kmeni. Existuje teda jasný vzťah medzi výsledkami liečby pacientov s epidurálnymi hematómami a načasovaním operácie.

Pomerne zriedkavo sa vyskytujú subakútne a chronické epidurálne hematómy, keď je trvanie svetelného intervalu niekoľko

dní alebo viac. U takýchto obetí sa pomaly rozvíja hypertenzný-dislokačný syndróm, charakteristický zvlnený priebeh traumatického ochorenia v dôsledku zlepšenia stavu po stredne ťažkej dehydratácii. V týchto prípadoch je takmer vždy možné vykonať plnohodnotné neurochirurgické vyšetrenie vrátane CT, MRI, angiografie, ktorých údaje umožňujú jasne určiť polohu a veľkosť hematómu. Týmto obetiam je ukázaná chirurgická liečba – osteoplastická trepanácia lebky, odstránenie epidurálneho hematómu.

Subdurálne hematómy sú najbežnejšou formou intrakraniálnych hematómov, ktoré tvoria 0,4–2 % všetkých TBI. Subdurálne hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a arachnoidnou mater (obr. 8-6). Zdrojom krvácania sú v týchto prípadoch povrchové mozgové žily v mieste ich sútoku s prínosovými dutinami. Frekvencia tvorby týchto hematómov je približne rovnaká tak v oblasti aplikácie traumatického činidla, ako aj v type protiúderu, ktorý často spôsobuje ich vývoj na oboch stranách. Na rozdiel od epidurálnych hematómov sa subdurálne hematómy spravidla voľne šíria subdurálnym priestorom a majú väčšiu plochu. Vo väčšine prípadov je objem subdurálnych hematómov 80–200 ml (niekedy dosahuje 250–300 ml). Klasický variant priebehu so svetlou medzerou sa vyskytuje extrémne zriedkavo v dôsledku významného poškodenia drene v porovnaní s epidurálnymi hematómami. V čase vývoja dislokácie

Ryža. 8-6. Subdurálny hematóm v oblasti ľavého parietálneho laloku: 1 - dura mater; 2 - hematóm; 3 - mozog (temenný lalok)

syndróm s kompresiou trupu rozlišovať akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy. Pri akútnom subdurálnom hematóme sa obraz hypertenzno-dislokačného syndrómu vyvinie častejšie v priebehu 2-3 dní. Pozoruje sa útlm vedomia až stupor a kóma, zvyšuje sa hemiparéza, objavujú sa bilaterálne príznaky chodidiel, epileptické záchvaty, anizokória, bradykardia, arteriálna hypertenzia a poruchy dýchania. Pri absencii liečby sa neskôr spája hormetónia, stuhnutosť decerebrátu, bilaterálna mydriáza; spontánne dýchanie chýba. Kraniogramy nie vždy ukazujú poškodenie kostí klenby a spodnej časti lebky. Údaje z echoencefaloskopie budú pozitívne iba s laterálne umiestnenými izolovanými subdurálnymi hematómami. CT vyšetrenie odhalí hyperdenznú zónu v tvare polmesiaca, ktorá sa zvyčajne šíri cez dva alebo tri laloky mozgu a stláča komorový systém, predovšetkým laterálnu komoru tej istej hemisféry (obr. 8-7). Mal by

Ryža. 8-7. Počítačový tomogram mozgu. Viditeľný je subdurálny hematóm ľavej fronto-parietálnej lokalizácie (srpkovitá hyperdenzná zóna nad povrchom mozgu od prednej frontálnej k zadnej časti parietálneho laloku ľavej hemisféry, výrazný posun laterálnych komôr v protismere smer). V pravej parietálnej oblasti sú viditeľné známky kraniotómie

Treba poznamenať, že neprítomnosť hyperdenznej zóny podľa údajov CT nie vždy vylučuje subdurálny hematóm, pretože počas jeho vývoja existuje fáza, keď je hustota hematómu a mozgu rovnaká (izodenná zóna). Najčastejšie sa to stane do desiateho dňa po zranení. V tejto fáze možno prítomnosť hematómu posúdiť len nepriamo podľa posunu komorového systému alebo na základe výsledkov štúdie MRI. Pacienti s overenými subdurálnymi hematómami potrebujú urgentnú chirurgickú liečbu – osteoplastickú kraniotómiu, odstránenie hematómu, revíziu mozgu. Po zložení kostnej chlopne späť sa odhalí cyanotická, napätá, neprenášajúca pulzácia mozgovej pleny. Je vhodné vykonať rez v tvare podkovy s poslednou bázou k sagitálnemu sínusu, ktorý zabezpečí primeraný prístup, zníži pravdepodobnosť hrubého jazvového adhezívneho procesu v trepanačnej zóne v pooperačnom a dlhodobom období. Po identifikácii hematómu ho začnú odstraňovať umývaním zrazenín a jemným odsatím. Ak je identifikovaný zdroj tvorby hematómu, potom sa koaguluje a na miesto krvácania sa umiestni malý fragment hemostatickej špongie. Vykonajte spoľahlivú hemostázu a revíziu mozgu, najmä pólovo-bazálnych častí predných a temporálnych lalokov (najčastejšie lokalizácia rozdrvených ložísk). S izolovanými subdurálnymi hematómami, v prípadoch včasnej chirurgickej intervencie, pred rozvojom výrazného hypertenzného-dislokačného syndrómu, po odstránení zrazenín, sa objaví zreteľná pulzácia mozgu a jeho expanzia (dobrý diagnostický príznak). poznamenal. V nemocniciach, kde nie sú špeciálne jednotky neurointenzívnej starostlivosti a nie je možnosť dynamického CT vyšetrenia, odstránenia kostného laloku s jeho následnou konzerváciou vo formalínovom roztoku alebo implantácie do podkožia brucha, anterolaterálnej plochy stehna je uvedené. Táto taktika vytvárania vonkajšej dekompresie umožňuje znížiť kompresný účinok mozgového edému-opuch, ktorý sa zvyšuje v prvých 4-5 dňoch po operácii. Kostný lalok je potrebné odstrániť vždy, ak sa zistia súčasné ložiská drvenia mozgu, intracerebrálne hematómy, pretrváva hemisférický edém po odstránení subdurálneho hematómu a jeho vydutie do trepanačného defektu. U týchto pacientov sa prejavuje vnútorná dekompresia v dôsledku uloženia vonkajšej komorovej drenáže podľa Arendtovej až na 5-7 dní. V pooperačnom

V racionálnom období, kým sa stav nestabilizuje, sú pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde dostávajú komplexnú liečbu. Odporúča sa zvýšená poloha hlavy (Fowlerova poloha), ktorá zabezpečuje dostatočné dýchanie a okysličenie (až po predĺženú umelú ventiláciu pľúc). V prípadoch rýchlej regresie neurologických symptómov je možná včasná autokranioplastika, častejšie 3 týždne po primárnej operácii, pri absencii mozgových výbežkov. Výsledky pri subdurálnych hematómoch do značnej miery závisia od načasovania a primeranosti chirurgickej intervencie, závažnosti poškodenia mozgu, veku a prítomnosti sprievodnej patológie. Pri nepriaznivom priebehu, oneskorenom chirurgickom zákroku dosahuje úmrtnosť 50 – 60 % a u preživších je veľké percento hlbokej invalidity.

Subdurálne hematómy pomerne často (v porovnaní s epidurálnymi) môžu mať subakútny a chronický priebeh. Pre subakútne subdurálne hematómy je charakteristický relatívne priaznivý stav pacientov do 2 týždňov od okamihu poranenia. Počas tohto obdobia je hlavnou sťažnosťou pacientov pretrvávajúca bolesť hlavy; Do popredia sa dostávajú ložiskové neurologické symptómy a až pri potlačení kompenzačných reakcií mozgu sa objavujú kmeňové a dislokačné symptómy. Obete s chronickým subdurálnym hematómom sú zvyčajne schopné pracovať po „menším“ úraze hlavy. Obávajú sa však periodickej bolesti hlavy, slabosti, únavy, ospalosti. Po 1 mesiaci a viac sa môžu objaviť fokálne príznaky, ktoré sa často považujú za obehovú poruchu ischemického typu (keďže chronické hematómy sa často vyskytujú u ľudí nad 50 rokov). Pacientom je predpísaná patogenetická liečba, ktorá je spravidla neúspešná. Až po vykonaní ďalších vyšetrovacích metód (CT, MRI, echoencefaloskopia a pod.) je stanovená správna diagnóza (obr. 8-8). Ak sa zistia subakútne alebo chronické subdurálne hematómy, chirurgická liečba je predpísaná zrýchleným spôsobom. V súčasnosti okrem klasickej osteoplastickej trepanácie existuje aj endoskopické odstraňovanie hematómov cez otrep, čo výrazne znižuje operačnú traumu s dobrými výsledkami liečby.

Intracerebrálne hematómy sa vyskytujú u približne 0,5 % TBI a sú charakterizované traumatickým cerebrálnym krvácaním s krvou naplnenou dutinou (pravdepodobne s cerebrálnym detritom).

Ryža. 8-8. Chronický subdurálny hematóm. Šípky označujú avaskulárnu zónu vo forme bikonvexnej šošovky. Predná cerebrálna artéria je posunutá doľava

Najčastejšie k tvorbe intracerebrálnych hematómov dochádza pri poškodení mozgu typom protiúderu v dôsledku prasknutia intracerebrálnych ciev. Hematómy sú lokalizované hlavne v temporálnych a frontálnych lalokoch, často na križovatke s parietálnymi lalokmi. V okcipitálnom laloku sa takmer nevyskytujú, čo sa vysvetľuje anatomickými znakmi štruktúry - úlohou cerebellum absorbovať nárazy. Objem intracerebrálnych hematómov je 30-150 ml, dutina hematómu má zaoblený tvar. Traumatické hematómy sú lokalizované v bielej hmote hemisfér, zvyčajne subkortikálne (na rozdiel od intracerebrálnych hematómov cievneho pôvodu, často lokalizovaných centrálne). Je možné vytvoriť intracerebrálny hematóm s nepriaznivým vývojom konfluentnej crush lézie (obr. 8-9).

Klinické neurologické prejavy intracerebrálnych hematómov sú rôzne a závisia od ich lokalizácie, objemu, rýchlosti rozvoja hypertenzno-dislokačného syndrómu a závažnosti sprievodného poškodenia mozgu. Ich hlavnou črtou je prítomnosť hrubých neurologických symptómov. Svetelná medzera je zvyčajne rozmazaná. Často sa vyskytuje psychomotorická agitovanosť, paréza tvárových svalov, hemianopsia, hemihypestézia, paréza a paralýza, viac zastúpená v ruke, afázia, niekedy talamické bolesti na opačných končatinách. Pri lokalizácii hematómu v póle čelového laloku sú fokálne príznaky minimálne a so zvýšením kompresného syndrómu (zvyčajne axiálneho) vpredu

Ryža. 8-9. Intracerebrálny hematóm ľavej mozgovej hemisféry

kmeňové symptómy a rýchlo rastúca depresia vedomia až kóma vychádzajú z prvého plánu.

Informatívnou diagnostickou metódou na lokalizáciu intracerebrálneho hematómu v temporálnom laloku je echoencefaloskopia, pri ktorej sa zisťuje laterálny posun stredných štruktúr, niekedy sa vizualizuje signál z hematómu. V súčasnosti je však vedúcou výskumnou metódou CT. Tomogramy ukazujú zónu homogénne zvýšenej hustoty zaobleného tvaru s hladkými okrajmi a zónu perifokálneho edému (obr. 8-10). S rozvojom hematómu v oblasti zamerania drvenia majú jeho okraje nerovnomerné obrysy. Cerebrálna angiografia je veľmi cenná z hľadiska diagnostiky závažnosti a prevalencie angiospazmu, ako aj na vylúčenie arteriálnych aneuryziem a AVM, ktoré často vedú k tvorbe intracerebrálnych hematómov pri ruptúrach cievnej steny. Často majú pacienti kombináciu intracerebrálnych a meningeálnych hematómov, ako aj ohniská drvenia.

Hlavnou metódou liečby intracerebrálnych hematómov je osteoplastická trepanácia, po ktorej nasleduje encefalotómia nad hematómom zisteným punkciou mozgovej kanyly, evakuácia hematómu, aspirácia a umývanie. Medikamentózna liečba tejto patológie je možná s priemerom hematómu menším ako 3 cm, absenciou hrubých hypertenzno-dislokačných symptómov a možnosťou dynamického CT vyšetrenia. Pri priaznivom priebehu na pozadí prebiehajúcej medikamentóznej liečby je zaznamenaná regresia cerebrálnych a meningeálnych symptómov a na

Na počítačových tomogramoch sa v mieste hematómu objaví izodenzná zóna a kompresia mozgových komôr klesá. Najzávažnejšou komplikáciou v klinickom vývoji intracerebrálnych hematómov je ich prienik do komorového systému. Prognóza tejto formy TBI závisí od mnohých faktorov (veľkosť a umiestnenie hematómu, závažnosť lézie kmeňových úsekov, vek pacientov, prítomnosť sprievodných meningeálnych hematómov a rozdrvených ložísk atď.). Množstvo pacientov môže mať po odstránení izolovaných intracerebrálnych hematómov dobré sociálne zotavenie.

Ohniská drvenia mozgu sú charakterizované deštrukciou drene a pia mater s tvorbou detritu. Zriedkavo existujú izolované ohniská drvenia, častejšie sa kombinujú s intrakraniálnymi hematómami. Ohniská drvenia sa vyvíjajú podľa typu protiúderu, sú lokalizované hlavne v pólovo-bazálnych oblastiach predných a temporálnych lalokov (kvôli anatomickým vlastnostiam štruktúry kostí

Ryža. 8-10. Počítačový tomogram mozgu. Vznikajúci intracerebrálny hematóm je viditeľný v mieste bazálnej lézie pomliaždenia pravého čelného laloku (mechanizmus poškodenia typom protiúderu je pád na ľavú okcipitálnu oblasť z výšky rastu)

spodina lebky). Najčastejšie dochádza k poškodeniu spánkového laloka (61 %), jeden predný lalok je poškodený 2x menej často ako susedné intaktné kosti. Existujú jednotlivé a viaceré ohniská drvenia mozgu. Pri jedinom ohnisku je poškodený jeden z lalokov. Pri viacerých ložiskách dochádza k poškodeniu dvoch alebo viacerých lalokov mozgu. Vo veľkej väčšine prípadov je zaznamenané poškodenie čelných a temporálnych lalokov, parietálny lalok je poškodený v 1/4 prípadov. Ložiská pomliaždenín môžu vznikať mechanizmom protišoku a v mieste aplikácie traumatického faktora (obr. 8-11).

V prvých hodinách a dňoch po poranení sú klinické prejavy rozdrvených ložísk determinované objemom intrakraniálneho hematómu a sú reprezentované najmä cerebrálnymi a dislokačnými symptómami.

Ak je poškodený jeden z predných lalokov, dochádza k psychomotorickej agitácii (v 62% prípadov), k zmene svalového tonusu, zisťujú sa reflexy orálneho automatizmu a niekedy sa vyskytuje motorická afázia. Pri poškodení spánkového laloka vznikajú afázické poruchy, parézy končatín a anizoreflexia. Takéto komplexy symptómov sa nachádzajú u väčšiny pacientov.

Nárast cerebrálnych a dislokačných symptómov u pacientov s rozdrvenými ložiskami sa vysvetľuje patofyziologickými procesmi vedúcimi k rozšíreniu zóny poškodenia mozgu. Medzi

Ryža. 8-11. Modrina-drvenie pravého temporálneho laloku. Zaklinenie mediobazálnych častí ľavého temporálneho laloku do foramen mozočku

V týchto procesoch dominujú významné hemodynamické poruchy spôsobené edémom, vazospazmom, mikrotrombózou a endogénnou intoxikáciou. To všetko vedie k nekróze drene s hemoragickou impregnáciou (hemoragický infarkt).

Diagnostika mozgových ložísk zahŕňa analýzu povahy poranenia, klinický obraz, kraniografické údaje, echoencefaloskopiu, EEG, oftalmologické vyšetrenie, angiografiu mozgu, CT a MRI.

Najinformatívnejšou a najdostupnejšou metódou na diagnostikovanie rozdrvených ložísk je CT, ktorá odhaľuje zóny striedania krvácania a edému, ktoré majú "mozaikový" vzor. Pri nepriaznivom priebehu sa rozdrvené ohniská premieňajú na intracerebrálne hematómy.

Neurochirurg detekuje rozdrvené ložiská počas operácie po odstránení hematómu v prípadoch, keď sa nachádzajú v oblasti trepanačného defektu. Nepriamym znakom prítomnosti crushových ložísk na druhej hemisfére môže byť pretrvávanie edému a prolapsu mozgu do trepanačného defektu po odstránení hematómu a revízii mozgu v operačnej oblasti.

Štúdie uskutočnené v posledných rokoch ukázali potrebu radikálneho odstránenia rozdrvených ložísk počas operácie, aby sa zabránilo ďalšiemu rozširovaniu oblasti poškodenia drene. Zavedenie tejto taktiky umožnilo znížiť úmrtnosť pacientov s ťažkým TBI o takmer 25 %. Chirurgický zákrok v prípade malých izolovaných ložísk mozgovej mŕtvice, najmä so súčasným subdurálnym hematómom do 30 ml, by sa mal vykonať okamžite pri absencii účinku medikamentóznej liečby, objavení sa a rastu dislokačného syndrómu a transformácie zdrvenia. ložiska do intracerebrálneho hematómu. Zvyčajne by tieto obdobia pozorovania a liečby liekom nemali byť dlhšie ako 4-6 dní. Výhodná je dekompresná osteoplastická trepanácia so zachovaním kostnej chlopne. V prítomnosti rozdrvených ložísk a intrakraniálnych hematómov v oboch hemisférach sa vykonáva bilaterálna kraniotómia. Indikácie na odstránenie kostnej chlopne:

Ťažký stav pacienta s prítomnosťou prejavov dislokácie pred operáciou;

Prítomnosť ložísk drvenia a mozgového edému, zistených počas operácie;

Ťažká kontúzia mozgu, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť protrúzie mozgu do trepanačného defektu.

V pooperačnom období sa okrem zavedenia cievnych, nootropík, hyperbarickej oxygenácie, intrakarotickej infúzie liečivých látok indikujú ako prevencia sekundárnych cievnych porúch a zápalových prejavov v mozgu.

Medzi pacientmi s viacerými rozsiahlymi rozdrvenými ložiskami je charakteristické vysoké percento úmrtí a invalidity. Avšak s včasnou operáciou vykonanou v správnom objeme pred rozvojom syndrómu hrubej dislokácie a s pozitívnym klinickým účinkom liečby drogami obete zaznamenávajú dobré a uspokojivé funkčné zotavenie. Podľa CT-štúdie sa z dlhodobého hľadiska v mieste rozdrvených ložísk vytvárajú cystické dutiny. Aby sa zabránilo rozvoju posttraumatickej epilepsie, takýmto pacientom je predpísaná dlhodobá antikonvulzívna liečba pod elektrofyziologickou kontrolou (EEG). Uzavretie defektu lebečných kostí sa môže uskutočniť do 3 mesiacov od času poranenia.

Depresívne zlomeniny kostí lebky sú zlomeniny, pri ktorých sú fragmenty kostí posunuté pod povrch priľahlej časti lebečnej klenby. Ide o odtlačkové (úlomky kostí sú spojené so zachovanými oblasťami lebečnej klenby a sú umiestnené pod uhlom k povrchu týchto oblastí) a depresívne zlomeniny (okraje úlomkov kostí sa nachádzajú pod povrchom intaktnej kosti a strácajú kontakt s nimi). Depresívne zlomeniny vznikajú pri údere do hlavy predmetom s obmedzeným povrchom (sekera, kladivo, palica atď.). Diagnóza depresívnej zlomeniny nespôsobuje ťažkosti pri revízii rany pri jej primárnom chirurgickom ošetrení. Vo všetkých ostatných prípadoch pomáha kraniografia. Neurologické symptómy často zodpovedajú lokalizácii depresie. Pri parasagitálnych lokalizáciách sa však v dôsledku rozvoja porúch prekrvenia (najmä venózneho) často vyskytujú príznaky prolapsu na diaľku. Depresívna zlomenina je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok, pretože úlomky kostí lokálne dráždia kôru

mozgu a vytvoriť jeho kompresiu. Naliehavosť operácie je ešte dôležitejšia pri otvorených depresívnych zlomeninách lebky, pretože cudzie telesá a vlasy sa dostanú do rany, čo môže viesť k rozvoju hnisavých-septických komplikácií.

Metódou voľby pre chirurgickú intervenciu v prípade depresívnych zlomenín by mala byť resekcia depresívnych fragmentov zo superponovanej diery. Odstránenie fragmentov kostí ich extrakciou je veľmi nebezpečné, traumatické, pretože vylučuje vizuálnu kontrolu nad činnosťou chirurga. Osobitná pozornosť sa musí venovať liečbe zlomenín nad dutinami a v parasagitálnej oblasti z dôvodu častého poškodenia prinosových dutín, lakún a veľkých žíl úlomkami kostí. V prípade poškodenia dura mater sa vykoná audit subdurálneho priestoru, odstránia sa cudzie telesá, úlomky kostí, vlasy a rozdrvené oblasti mozgu. Operačná rana sa hojne premyje roztokom nitrofuránu (furacilín *). Počas operácie sa intravenózne podá 1-2 g ceftriaxónu (rocefínu *) alebo iného cefalosporínového antibiotika a následne sa v pooperačnom období pokračuje v liečbe týmto antibiotikom. Pri otvorenom TBI by sa mala kranioplastika vykonávať až v neskorom poúrazovom období. O problematike kranioplastiky sa rozhoduje individuálne. Pri uzavretých depresívnych zlomeninách sa primárna kranioplastika vykonáva pomocou alobónu alebo polyakrylátov. Mnoho pacientov s depresívnymi zlomeninami uvádza dobré funkčné zotavenie.

Subdurálny hydroma je ohraničená akumulácia CSF v subdurálnom priestore v dôsledku prasknutia arachnoidálnej membrány bazálnych cisterien, čo spôsobuje kompresiu mozgu. Subdurálne hydrómy sa môžu vyvinúť pri traumatickom poškodení mozgu ako izolovane, tak aj v kombinácii s intrakraniálnymi hematómami, rozdrviť ohniská. Táto okolnosť určuje polymorfizmus klinických prejavov. Klinický obraz izolovaných subdurálnych hydrómov je podobný ako pri subdurálnom hematóme, len u nich sa pomalšie rozvíja hypertenzno-dislokačný syndróm a nedochádza k hrubým kmeňovým poruchám. Echoencefaloskopia často odhalí mierny posun strednej ozveny v opačnom smere od lokalizácie hydromy. CT-štúdia umožňuje overiť to podľa charakteristickej hypodenznej zóny.

Izolované subdurálne hydrómy vedúce ku kompresii mozgu podliehajú chirurgickej liečbe. Povaha chirurgickej intervencie závisí od závažnosti stavu pacienta a závažnosti syndrómu hypertenznej dislokácie. Často stačí evakuovať hydromu cez otvor na otrepy a na zabránenie recidívy nainštalovať aktívnu drenáž subdurálneho priestoru na 2-3 dni.

Pneumocephalus je prenikanie vzduchu do lebečnej dutiny, najčastejšie v dôsledku chlopňového mechanizmu pri poškodení membrán a etmoidnej kosti. Diagnóza sa objasňuje pomocou kraniogramov (profilová snímka) a pomocou CT vyšetrenia. Vo väčšine prípadov sa malé množstvo vzduchu v subdurálnom priestore resorbuje, ale môže sa vyvinúť cerebrálny kompresný syndróm. V takýchto prípadoch sa uchýlite k osteoplastickej trepanácii a uzavretiu defektu dura mater. Hlavným nebezpečenstvom pri pneumocefale sú zápalové komplikácie vo forme meningitídy a meningoencefalitídy, ktorá diktuje potrebu antibiotík od prvého dňa. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

Pri liečbe pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu, ktoré je vždy sprevádzané traumatickým intrakraniálnym krvácaním, je potrebné brať do úvahy faktory sekundárneho poškodenia mozgu, ktoré priamo nesúvisia s mechanizmom primárnej lézie, ale vždy ovplyvňujú priebeh posttraumatické obdobie a výsledok. V prvom rade ide o sekundárne hypoxicko-ischemické poškodenie drene extrakraniálne (arteriálna hypotenzia, hypoxia a hyperkapnia v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest, hypertermia, hyponatriémia, poruchy metabolizmu sacharidov) a intrakraniálne (intrakraniálna hypertenzia v dôsledku meningeálnej, intracerebrálnej a intraventrikulárne hematómy, traumatické subarachnoidálne krvácanie, epileptické záchvaty, intrakraniálna infekcia) faktory. Všetky terapeutické opatrenia by mali byť zamerané na odstránenie týchto príčin sekundárneho poškodenia mozgu. Ak sa u pacienta rozvinie klinický obraz hypertenzno-dislokačného syndrómu spôsobeného kompresiou mozgu intrakraniálnym hematómom, chirurgický zákrok by sa mal vykonať čo najskôr pred rozvojom ireverzibilných postdislokačných ischemických porúch v mozgovom kmeni. V prípadoch, keď nedochádza ku kompresii

tieto mozgové meningeálne, intracerebrálne hematómy, rozdrvené ložiská vedú intenzívnu terapiu za podmienok monitorovanej kontroly intrakraniálneho tlaku. V nemocniciach, kde nie je možnosť nepretržitého monitorovania a dynamického CT, je kontrola adekvátnosti liečby založená na hodnotení dynamiky neurologického stavu (stav vedomia, dýchanie, fyzická aktivita, reflexná sféra, zrenica zmeny, pohyb očnej gule). Taktika intenzívnej starostlivosti:

Endotracheálna intubácia s umelou pľúcnou ventiláciou pri normoventilácii (PaCO 2 = 35 mm Hg);

Obnovenie normálneho krvného tlaku (v ideálnom prípade je stredný krvný tlak udržiavaný na úrovni vyššej ako 90 mm Hg, čo zabezpečuje primeraný perfúzny tlak nad 70 mm Hg);

Obnovenie normálneho okysličovania;

Zlepšenie venózneho odtoku pomocou zvýšenej polohy hlavy (pod uhlom 15-30%), vylúčenie zvýšenia vnútrobrušného a vnútrohrudného tlaku (pri sanitácii priedušnice, kašli, kŕčoch, desynchronizácii s. aparátu) prehĺbením sedácie až po zavedenie svalových relaxancií;

Obnova objemu cirkulujúcej krvi, udržiavanie normovolémie;

Zavedenie osmotických diuretík (manitol) v úvodnej dávke 1 g/kg telesnej hmotnosti, udržiavacia dávka 0,25 g/kg s intervalom 4-6 hodín (s osmolaritou plazmy nad 340 mosmol/l, hypovolémia, arteriálna hypotenzia, podávanie osmotických diuretík je kontraindikované);

Vytvorenie hypotermie (teplota by nemala presiahnuť 37,5 ° C);

Externá komorová drenáž (najmä v prípadoch kompresie Sylviovho akvaduktu alebo obštrukcie výtokového traktu mozgovomiechového moku krvnými zrazeninami) po dobu 5-10 dní.

V posledných rokoch sa antagonista vápnika nimodipín (Nimotop*) používa na boj proti posttraumatickému spazmu mozgových ciev a následnej cerebrálnej ischémii. Liečivo sa podáva intravenózne pri 0,5-1,0 mg / h, s dobrou toleranciou sa dávka zvyšuje na 2 mg / h (perorálne cez sondu, 60 mg každé 4 hodiny).

Použitie hyperventilácie na zníženie intrakraniálnej hypertenzie nie je indikované, pretože pokles PaCO 2 na 25 mm Hg.

vedie k rozvoju vazokonstrikcie a výraznému zníženiu prietoku krvi mozgom, čo zhoršuje sekundárnu totálnu cerebrálnu ischémiu.

Použitie týchto terapeutických opatrení môže znížiť úmrtnosť a znížiť percento invalidity u pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu.

ABSCESY MOZGU

Mozgový absces je obmedzené nahromadenie hnisu v mozgu, obklopené pyogénnou membránou. Absces sa líši od hnisania kanálika rany tým, že kanálik rany nemá pyogénnu membránu. Pôvod abscesov:

Kontakt;

Metastatické;

traumatické;

Kryptogénne.

Kontaktné abscesy mozgu v čase mieru tvoria 2/3 všetkých abscesov. Často sa vyskytujú pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha. Zvyčajne sú príčinou vzniku abscesu v temporálnom laloku epitympanitída alebo mezotympanitída. Mastoiditída spôsobuje abscesy v cerebellum. Prenikanie infekcie z otogénneho zamerania do mozgu sa môže vyskytnúť z sigmoidného sínusu postihnutého tromboflebitídou. V tomto prípade je absces lokalizovaný v cerebellum.

Zápalové procesy čelných dutín, etmoidných kostí môžu viesť k abscesom v čelných lalokoch.

Metastatické abscesy vznikajú najčastejšie pri zápalových procesoch v prieduškách (bronchiektázie), v pľúcach (s empyémom, abscesmi), furunkulách, karbunkách, septikopyémii. Pri týchto hnisavých ochoreniach, ako aj pri zápalových procesoch čelných dutín a etmoidných kostí sa často vyskytujú abscesy v čelných lalokoch. Je možné, že sa infekcia rozšíri do lebečnej dutiny a do mozgu cez venózne plexusy chrbtice. V týchto prípadoch majú abscesy najagresívnejší priebeh, pretože potláčajú schopnosť enkapsulácie. Metastatické abscesy sú väčšinou mnohopočetné a často majú rinogénny charakter. Traumatické metastázy sa zvyčajne tvoria pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení, so strelnými ranami. Abscesy

sa tvoria v období „neskorých komplikácií“ a v reziduálnom období. Vznikajú pozdĺž kanála rany alebo z hnisavého hematómu.

Pôvodcami mozgového abscesu sú častejšie Staphylococcus aureus, hemolytické a iné streptokoky (pneumokoky, Proteus vulgaris, Escherichia coli, meningokok). Zriedkavo je absces mozgu spôsobený anaeróbnou infekciou, tuberkulóznym bacilom, rôznymi druhmi húb a dyzentérickou amébou. Niekedy je výsev hnisu sterilný.

Patomorfológia

Patomorfologický obraz vývoja mozgového abscesu postupne prechádza nasledujúcimi zmenami.

■ Etapa I – počiatočná. Pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení alebo pri preniknutí infekcie do mozgu vzniká ohnisko meningoencefalitídy (kontaktná cesta infekcie) alebo encefalitídy (metastázy). Encefalitída má na začiatku charakter serózneho alebo hemoragického zápalu, ktorý vplyvom antibiotík vymizne alebo prechádza do ohniska hnisavého zápalu mozgu. Zvyčajne toto obdobie trvá približne 3 týždne.

■ II štádium – latentné. Počas tohto obdobia dochádza k purulentnej fúzii oblasti postihnutého mozgu a vytváraniu granulačného hriadeľa - pyogénnej membrány. Kapsula abscesu pozostáva z niekoľkých vrstiev. V strede - hnis, umýva vnútornú stenu, pozostávajúcu z nekrotického tkaniva. Druhá vrstva je reprezentovaná argerofilnými vláknami, tretia - kolagénom. Táto vrstva obsahuje hrubostenné nádoby. Štvrtou vrstvou je zóna encefalitického topenia. Vďaka poslednej zóne môže byť absces odstránený z mozgu. Prostredníctvom ciev kapsuly je absces v neustálej interakcii s telom. Pri priaznivom priebehu sa encefalolytická zóna zmenšuje na objeme. Kapsula sa zahusťuje a v extrémne zriedkavých prípadoch môže dôjsť k samoliečeniu v dôsledku zjazvenia a kalcifikácie abscesu. Dĺžka latentného obdobia je zvyčajne 2-3 týždne. Priebeh abscesu spravidla prechádza cestou dočasného zhutnenia kapsuly, po ktorej nasleduje prepuknutie zápalového procesu. Stena kapsuly sa opäť uvoľní, časť podlieha hnisavému splynutiu s tvorbou detských abscesov.

■ III štádium - manifestné (explicitné). Vyskytuje sa po zvýšení abscesovej dutiny. Zvažujú sa hlavné prejavy v tomto období

roztaviť fokálne príznaky z dopadu abscesu na priľahlé mozgové štruktúry a syndróm dislokácie. ■ IV štádium - terminál. V tomto čase sa absces rozširuje na povrch mozgu a jeho membrán. Dochádza k prieniku hnisu do komôr mozgu alebo do subarachnoidálneho priestoru, čo vedie k ventrikulitíde alebo meningoencefalitíde, ktorá vo väčšine prípadov vedie k smrti. Čas potrebný na dozrievanie dostatočne hustej kapsuly sa pohybuje od 10 do 17 dní až po niekoľko mesiacov. Väčšina autorov sa domnieva, že po 3 týždňoch sa už vytvorí hustá kapsula.

Klinický obraz

Klinický obraz mozgového abscesu pozostáva zo symptómov infekcie, intrakraniálnej hypertenzie a fokálnych symptómov. Počiatočné štádium s otogénnymi abscesmi je najčastejšie reprezentované hnisavou meningitídou alebo meningoencefalitídou. Pri metastázujúcich abscesoch je počiatočné štádium charakterizované krátkym obdobím celkovej nevoľnosti, nádchy, zimnica, subfebrilným stavom a bolesťami hlavy. Pri otvorených ranách lebky a mozgu toto obdobie zodpovedá samotnému poraneniu (rane). V latentnom období všetky javy zmiznú a do 2-3 týždňov pacienti pociťujú imaginárnu pohodu, počas ktorej spravidla nevyhľadávajú lekársku pomoc. V prípade otvorených rán sa hnis z rany prestane uvoľňovať a v rane sa vytvorí „zástrčka“. Pacient postupne upadá do letargie, pomaly nadväzuje kontakt, väčšinu dňa prespí, stráca chuť do jedla (anorexia). Niekedy sa vyskytuje delírium, halucinácie, dýchanie môže byť rýchle, pulz je napätý, charakteristická je bradykardia. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. Telesná teplota je normálna alebo častejšie subfebrilná. V krvi nie sú žiadne zmeny, je možné zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov, mierna leukocytóza s posunom doľava; cerebrospinálny mok sa nemení alebo sa mierne zvyšuje množstvo bielkovín. Prechod do manifestného štádia je akútny alebo postupný, je sprevádzaný zvýšením intrakraniálneho tlaku a výskytom fokálnych symptómov. Patria sem silné bolesti hlavy, vracanie (asi u polovice pacientov), bradykardia (75 %), duševné poruchy – stupor, vyčerpanosť, dezorientácia, motorické a rečové vzrušenie, halucinácie. Pri štúdiu fundusu odhaliť

kongestívne optické disky. Telesná teplota je zvýšená (od subfebrilu do 39 °C) a zostáva konštantná alebo periodicky kolíše. V krvi - leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, v cerebrospinálnej tekutine - pleocytóza z desiatok na stovky a tisíce buniek na 1 mm 3 so zvýšením bielkovín z 1 g / l na 2 g / l, zvýšený tlak cerebrospinálnej tekutiny. Kultivácia CSF je často sterilná.

Terminálne štádium je výsledkom štádia III. Klinický obraz výslednej ventrikulitídy je charakterizovaný náhlym nástupom neznesiteľnej bolesti hlavy, vracaním, rozšírenými zreničkami, sčervenaním tváre, potením, tachykardiou, zrýchleným dýchaním, motorickou excitáciou, po ktorej nasleduje omráčenie. Telesná teplota stúpa na 39-40 °C. 12-36 hodín po preniknutí abscesu nastáva soporóza alebo kóma, ako aj klonicko-tonické kŕče.

Prietok

Schematicky sa rozlišujú tri formy priebehu mozgových abscesov.

■ Typický tvar:

Klinický obraz prechádza všetkými štyrmi štádiami (trvanie - od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov);

Kapsula abscesu je hustá.

■ Ostrý tvar:

Akútny nástup;

Ďalší priebeh podľa typu encefalitídy;

Trvanie do 1 mesiaca;

Výsledok je nepriaznivý;

Kapsula je slabo exprimovaná.

■ Chronická forma:

Pomalý nástup príznakov;

Zvýšený intrakraniálny tlak bez zápalových prejavov;

Predpoveď je v porovnaní s predchádzajúcimi formulármi priaznivejšia.

Diagnostika

Diagnóza mozgového abscesu pozostáva z dôkladnej analýzy anamnestických údajov, analýzy klinických prejavov, laboratórnych údajov, ďalších výskumných metód.

niya: karotidová angiografia (dislokácia a deformácia ciev, avaskulárne zóny, kontrastovanie puzdra abscesu), CT a MRI (odhalenie mozgových abscesov; obr. 8-12), abscesografia vzduchom alebo pozitívnym kontrastom.

Ryža. 8-12. CT vyšetrenie. Absces ľavého temporálneho laloku

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s encefalitídou a mozgovým nádorom.

Liečba

Terapeutická taktika mozgových abscesov zahŕňa vymenovanie veľkých dávok širokospektrálnych antibiotík, najlepšie najnovšej generácie, ktoré dobre prenikajú cez hematoencefalickú bariéru. V prvom a druhom období vývoja mozgových abscesov, najmä s ich metastatickým charakterom, je indikovaná intrakarotická cesta podávania antibiotík. Endolumbálne podávanie [kanamycín, chloramfenikol (levomycetín sukcinát *) v dávke 200 000 – 250 000 jednotiek za deň] sa môže odporúčať hlavne v štádiu I (encefalitickej) tvorby abscesu, pri absencii prekrvenia očného pozadia. Spolu s tým je potrebné intravenózne a intramuskulárne podávať ďalšie antibiotiká. Spravidla sa súčasne užívajú 2-4 druhy antibiotík. Celé obdobie liečby liekom je kontrolované

yut dynamika vývoja abscesu pomocou CT alebo MRI. Identifikácia čírej pyogénnej kapsuly je základom otvorenej transkraniálnej chirurgie. Vykoná sa osteoplastická trepanácia, nájde sa mozgový absces a v kapsule sa úplne odstráni. V prípade prieniku hnisu do komôr sa absces odstráni a na 10-12 dní sa nainštaluje prílivový systém s nitrofuralom [furatsilin *] alebo izotonickým roztokom chloridu sodného a antibiotikom (kanamycín, chloramfenikol).

Pri otogénnom abscese sa operácia najlepšie vykonáva v spojení s otochirurgom.

V pokročilých prípadoch alebo v starobe je možná stereotaxická chirurgická liečba.

PORANENIA CHRBTY A MIKROVY

Epidemiológia

V mierových podmienkach predstavujú poranenia chrbtice a miechy 1-4% z celkového počtu všetkých zranení a vo vzťahu k poškodeniu kostí kostry - 6-9%. Závažnosť poranenia miechy a vysoké percento invalidity umožňuje klasifikovať tieto poranenia ako najťažšie a spoločensky významné. V Petrohrade ochorie ročne 300-320 ľudí na miechu (6-7 prípadov na 100 000 obyvateľov).

Klasifikácia

Všetky poranenia chrbtice a miechy sú rozdelené na uzavreté (bez narušenia celistvosti kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív) a otvorené (s porušením celistvosti kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív: existuje riziko infekcie chrbtica a miecha). Otvorené penetrujúce - ide o zranenia s porušením celistvosti dura mater. Existujú nekomplikované (bez dysfunkcie miechy alebo jej koreňov) a komplikované (s dysfunkciou miechy a jej koreňov) uzavreté poranenia chrbtice.

Podľa mechanizmu nárazu traumatickej sily môžu byť uzavreté poranenia chrbtice výsledkom:

flexia;

Kombinácie flexie s rotáciou;

Kompresia pozdĺž dlhej osi;

Rozšírenie.

Podľa povahy uzavretých poranení chrbtice existujú:

Natiahnutie a pretrhnutie väzivového aparátu;

Poškodenie medzistavcových platničiek;

Subluxácie a dislokácie;

Zlomeniny (stavcové telá, zadné polkruhy bez poškodenia tiel, kombinované zlomeniny tiel, oblúkov, kĺbových a priečnych výbežkov, izolované zlomeniny priečnych a tŕňových výbežkov);

Zlomeniny-dislokácie, pri ktorých spolu s posunom v oblasti zlomeniny tela stavca dochádza k skutočnému posunu kĺbových procesov;

Viacnásobné poškodenie.

Z liečebno-metodického hľadiska má veľký význam pojem stabilita a nestabilita poškodenej chrbtice (stavcový motorický segment). Stabilita poškodených tiel stavcov a prevencia sekundárneho posunu pri klinovo-kompresných a fragmentačno-kompresných zlomeninách bedrových a krčných tiel stavcov je zabezpečená zachovaním intaktných prvkov zadného podporného komplexu (supraspinózne, interspinózne, žlté väzy, kĺby kĺbových procesov). Nestabilita chrbtice nastáva, keď je poškodený zadný podporný komplex, ktorý sa pozoruje pri všetkých typoch dislokácií a zlomenín-dislokácií. Takéto zranenia sú nebezpečné vývojom sekundárnych posunov fragmentov a vertebrálnych segmentov s kompresiou miechy, najmä na cervikálnej úrovni.

Treba zdôrazniť úlohu vaskulárneho faktora pri vzniku patomorfologických zmien v mieche pri poranení miechy. V dôsledku kompresie funkčnej radikulárnej (radikulomedulárnej) artérie dochádza k infarktu mnohých segmentov miechy.

V akútnom období traumatických lézií miechy dochádza k "miechovému šoku" v dôsledku porušenia tonika

kortikospinálne vplyvy na bunky predných rohov miechy a vznik parabiózy v nich. Trvanie štádia spinálneho šoku je od niekoľkých hodín do mesiaca; toto je charakterizované pomalou para-, tetraplégiou (v závislosti od úrovne poškodenia miechy), kondukčnou anestéziou všetkých typov citlivosti pod úrovňou lézie, dysfunkciou panvových orgánov (najmä akútna retencia moču).

Klinické syndrómy traumatických lézií miechy: otras mozgu, pomliaždenie, rozdrvenie a kompresia.

Otras mozgu sa chápe ako reverzibilné porušenie jej funkcií pri absencii viditeľných morfologických zmien v štruktúre. Regresia neurologického deficitu nastáva v prvých hodinách, dňoch po úraze bez zvyškových porúch.

Pri pomliaždeninách a pomliaždení miechy sa odhalia hrubé morfologické zmeny v mozgu s ložiskami krvácania, pretrhnutie dráh až po úplný anatomický zlom. Poranenie miechy často sprevádza klinické prejavy miechového šoku. V tejto súvislosti je potrebné pri neurologickom vyšetrení v najbližších hodinách po úraze v prvom rade zistiť, či má pacient obraz kompletnej transverzálnej lézie miechy alebo len čiastočnú s neúplnou stratou. svojich funkcií. Zachovanie akýchkoľvek prvkov motorickej aktivity alebo citlivosti pod úrovňou poškodenia naznačuje čiastočnú léziu miechy. Predĺžený priapizmus a skoré trofické poruchy sú zvyčajne charakteristické pre nevratné poškodenie mozgu. Ak v klinickom obraze kompletnej priečnej lézie nie sú v nasledujúcich hodinách alebo dňoch po poranení badateľné ani nepatrné známky zotavenia, ide o zlý prognostický príznak. Po zotavení z klinického stavu spinálneho šoku sa aktivita miechového reflexu zvyšuje s výskytom spastických javov spinálneho automatizmu. Obnova reflexnej aktivity začína distálne od úrovne lézie, stúpa vyššie. Pridaním ťažkých infekčno-septických komplikácií (bronchopneumónia, urosepsa, intoxikácia z preležanín a pod.) môže byť reflexná činnosť chrbtice opäť nahradená areflexiou, pripomínajúcou klinické príznaky spinálneho šoku. V prípade priaznivého priebehu posttraumatického obdobia v konečnom štádiu ochorenia sa pozorujú reziduálne prejavy dysfunkcie miechy.

Kompresia miechy, najmä predĺžená, je sprevádzaná ischémiou a potom smrťou nervových vodičov. Klinické príznaky sa môžu objaviť v čase úrazu (akútna kompresia), niekoľko hodín po ňom (skorá kompresia) alebo po niekoľkých mesiacoch až rokoch (neskorá kompresia). Akútna kompresia sa spravidla vyskytuje pri pôsobení kostných okrajov stavcov alebo ich fragmentov, poklesnutého disku; súvisiace s mechanizmom poranenia. Včasná kompresia miechy nastáva v dôsledku tvorby hematómu puzdra (epi-, subdurálny) alebo intramiechového (hematomyélia) alebo sekundárneho vytesnenia kostných fragmentov počas prepravy, vyšetrenia. Neskorá kompresia miechy je výsledkom procesu cikatrického adhezíva a sekundárneho porušenia miechového obehu. Pri zlomeninách, dislokáciách alebo zlomeninách-dislokáciách u obetí v čase zranenia sa najčastejšie vyskytuje neurologický obraz úplného porušenia vedenia miechy. Oveľa menej často prevládajú motorické (s prednou kompresiou) alebo senzorické (so zadnou kompresiou) poruchy. Akútna tvorba zadnej strednej hernie medzistavcovej platničky má za následok syndróm prednej kompresie miechy s rozvojom parézy, paralýzy, hyperestézie na úrovni lézie a so zachovaním hlbokej a vibračnej citlivosti. Poklep pozdĺž tŕňových výbežkov je bolestivý na úrovni hernie, pohyby v chrbtici sú bolestivé alebo nemožné pre reflexné obojstranné napätie chrbtových svalov. Pri laterálnom posune diskov sa často vyskytuje radikulárna bolesť, skolióza smerom k hernii, zvýšená bolesť pri kašli, kýchaní. Zriedkavo sa vyskytuje polovičná lézia miechy, klinickým prejavom je Brown-Séquardov syndróm. Prejavy kompresie miechy epidurálnym hematómom v dôsledku poškodenia epidurálnych žíl sa zvyčajne vyskytujú po svetlej medzere. Charakteristické znaky: zvýšenie citlivosti, poruchy pohybu, dysfunkcia panvových orgánov, radikulárna bolesť, reflexné napätie paravertebrálnych svalov, symptómy škrupiny. Intramedulárny hematóm, ktorý ničí šedú hmotu a stláča bočné povrazce miechy, spôsobuje vývoj segmentálnych porúch a porúch vedenia, disociovaných porúch citlivosti.

Klinický obraz

na rôznych úrovniach poranenia miechy

Stanovenie úrovne poranenia miechy je založené na určení hraníc porušenia povrchovej a hlbokej citlivosti, lokalizácie radikulárnej bolesti, povahy motorických a reflexných porúch. Vo všeobecnosti klinický obraz pri poranení miechy pozostáva z periférnych paréz myotómov zodpovedajúcich úrovni poranenia, segmentovo-radikulárnych porúch citlivosti a prevodových pohybových porúch (spastická paréza), dysfunkcií panvových orgánov a autonómno-trofických porúch pod. poranené segmenty miechy.

Z neurochirurgického hľadiska je dôležité určiť tak úroveň poškodenia segmentov miechy, ako aj stavcov s prihliadnutím na ich nesúlad (obr. 8-13).

Klinický obraz pri poškodení horných krčných segmentov miechy na úrovni C 1 -C 1y (trauma horných krčných stavcov, obr. 8-14):

spastická tetraparéza (tetraplegia);

paralýza alebo podráždenie bránice (škytavka, dýchavičnosť); strata všetkých typov citlivosti podľa vodivého typu; poruchy centrálneho močenia (oneskorenie, periodická inkontinencia); bulbárne symptómy (poruchy prehĺtania, závraty, nystagmus, bradykardia, diplopia atď.);

Ryža. 8-13. Korelácia medzi segmentmi miechy a stavcov

Ryža. 8-14. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca C p

Možná radikulárna bolesť s ožiarením v oblasti krku, krku, tváre.

Klinický obraz pri poškodení cervikotorakálnej miechy (cervikálne zhrubnutie - C V -D I):

Horná ochabnutá paraplégia;

Spodná spastická paraplégia;

Strata všetkých typov citlivosti od úrovne poškodenia smerom nadol podľa vodivého typu;

Radikulárna bolesť v rukách;

Bernard-Hornerov syndróm (v dôsledku porušenia ciliospinálneho centra).

Poškodenie krčnej miechy navyše často komplikuje traumatický šok s prudkým poklesom arteriálneho a venózneho tlaku, skorú centrálnu hypertermiu so skreslením zvyčajných pomerov axilárnej a rektálnej teploty a poruchu vedomia. Často sa takýto klinický obraz pozoruje pri poranení potápača (obr. 8-15).

Klinický obraz pri úraze hrudnej miechy - D II -D XII (zlomeniny dolných hrudných alebo horných driekových stavcov; obr. 8-16):

Centrálna paréza nôh (dolná paraplégia);

Strata brušných reflexov;

Segmentové a vodivé poruchy citlivosti;

Radikulárna bolesť pásu v hrudníku alebo bruchu;

Poruchy močenia centrálneho typu.

Ryža. 8-15. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca C Vp s kompresiou miechy

Ryža. 8-16. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca Th XII

V prípade poškodenia bedrového zhrubnutia (L I - S II), umiestneného na úrovni hrudných stavcov X-XII, existujú:

Periférne ochrnutie nôh s vymiznutím kolenných (L II - L), Achillových (S I -S II), kremasterických (L I -L II) reflexov;

Strata citlivosti z úrovne inguinálneho záhybu v perineu;

Zadržiavanie močenia a defekácie. MRI je v tomto prípade informatívna (obr. 8-17). Prejavy kompresie kužeľa miechy (segmenty S III -S IV,

umiestnené na úrovni stavcov L I - L II):

Ochabnutá dolná paraparéza;

Bolesť a strata citlivosti v nohách (v dôsledku súčasného stlačenia koreňov cauda equina na tejto úrovni);

Bolesť a strata citlivosti v perineu;

Porucha periférneho močenia (skutočná inkontinencia moču).

Klinický obraz poranenia cauda equina:

Periférna paralýza nôh;

Ryža. 8-17. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca L II

Strata citlivosti v nohách a perineu;

Radikulárna bolesť v nohách;

Poruchy močenia podľa typu retencie alebo skutočnej inkontinencie moču.

Neúplné poškodenie cauda equina je charakterizované asymetriou symptómov.

Na určenie rozsahu lézie (kompresie) miechy sa horná a dolná hranica zistí pozdĺž dĺžky a stupeň poškodenia miechy sa určí pozdĺž priemeru. Horná hranica je určená periférnou parézou myotómu, úrovňou radikulárnej bolesti, hyperestéziou, hypo-, anestéziou. Zároveň sa úroveň poranenia miechy nachádza 1-2 segmenty nad hornou hranicou senzorických porúch. Dolná hranica lézie miechy je určená prítomnosťou kožných, hlbokých, ochranných reflexov, úrovňou zachovania reflexného dermografizmu a pilomotorických reflexov.

Keď sa zistí neurologický obraz poranenia miechy, ďalšie výskumné metódy pomáhajú vyriešiť otázky taktiky liečby, najmä zvoliť metódu chirurgickej intervencie.

V súčasnosti je najbežnejšou metódou doplnkového vyšetrenia pacientov s poranením miechy spondylografia, ktorá umožňuje posúdiť rôzne traumatické zmeny chrbtice: stabilné a nestabilné zlomeniny, zlomeniny-dislokácie, vykĺbenia stavcov (obr. 8-18). Na objasnenie stupňa deformácie miechového kanála je vhodné vykonať spondylografiu v dvoch projekciách. V neurochirurgickej nemocnici sa široko používa terapeutická a diagnostická lumbálna punkcia na stanovenie subarachnoidálneho krvácania (hematorachis) a kontrolu priechodnosti subarachnoidálneho priestoru pomocou liquorodynamických testov (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Nízky počiatočný tlak CSF (pod 100 mm vodného stĺpca) môže byť jedným zo znakov zhoršenej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru. Kompletnejší obraz o priechodnosti subarachnoidálneho priestoru, úrovni a stupni kompresie miechy možno získať pozitívnou myelografiou s použitím neiónových rádioopakných látok [iohexol (omnipak*), iopromid (ultravist*)]. Na objasnenie poúrazových porúch prekrvenia chrbtice je možné použiť

Ryža. 8-18. CT vyšetrenie. Zlomenina tela stavca Th X

selektívna spinálna angiografia. Dôležitými doplnkovými diagnostickými metódami pri vyšetrovaní pacientov s poranením miechy na modernej neurochirurgickej klinike sú počítačová a najmä magnetická rezonancia, ktoré umožňujú neinvazívne objasniť povahu nielen poškodenia kostí, ale aj mieru utrpenia miechy, typ kompresie v rámci 15-30 minút.

Liečba poranenia miechy

Terapeutické opatrenia na poranenie miechy majú svoje vlastné charakteristiky. Na mieste incidentu by iní nemali poskytnúť pacientovi žiadnu pomoc až do príchodu zdravotníckeho personálu, pretože aj mierna flexia alebo extenzia chrbtice môže viesť k posunutiu úlomkov alebo poškodených segmentov pri nestabilných zlomeninách, obzvlášť nebezpečných v oblasti krčka maternice. úrovni. Prevoz do nemocnice musí byť vykonaný na pevných nosidlách, doskách, štíte. Pri poranení krčnej miechy sa sleduje adekvátnosť dýchania.

Pohyb pacienta v nemocnici počas vyšetrenia sa vykonáva šetrne, aby sa nezvýšila dislokácia poškodených častí chrbtice.

Liečba pacientov s otrasom alebo pomliaždením miechy pri absencii klinických a inštrumentálnych údajov naznačujúcich prítomnosť kompresie je konzervatívna. Predpísané sú lieky proti bolesti, dehydratácia, vitamíny skupiny B. Pri ťažkom poškodení miechy do 8 hodín po úraze je indikované zavedenie glukokortikoidov v prvý deň (30 mg / kg naraz, po ktorom nasleduje zavedenie 5,4 mg / kg za hodinu po dobu do 24 hodín po poranení). Liečba pacientov s dislokáciou alebo zlomeninou-dislokáciou krčných stavcov a poranením miechy by mala byť komplexná. V prvých hodinách po poranení sa aplikuje skeletálna trakcia za parietálnymi tuberkulami pomocou kovovej spony alebo za zygomatickými oblúkmi pomocou lavsanu. Na začiatku je hmotnosť nákladu 8-12 kg, do 12 hodín (pri absencii redukcie) sa zvýši na 16 kg. Po redukcii (asi 90 % pacientov) sa záťaž zníži na 4-6 kg, po ktorej nasleduje predĺžená imobilizácia na 3-5 mesiacov. Pri absencii redukcie je indikovaná otvorená repozícia s fúziou.

V prípadoch diagnostikovanej kompresie miechy je indikovaná včasná chirurgická intervencia na odstránenie kompresie a vykonávajú sa stabilizačné operácie. Najkompletnejšie obnovenie funkcií miechy je možné pri operácii 4-6 hodín po úraze, čo pomáha predchádzať vzniku poúrazového edému miechy a redukovať cievne poruchy vyplývajúce z útlaku ciev zásobujúcich miechu. Existujú tri hlavné prístupy k oblasti kompresie miechy:

Predné (cez telo stavca alebo medzistavcový disk);

Zadné (cez oblúk stavca);

Kombinovaná strana.

Zadný prístup sa vykonáva dekompresnou laminektómiou (resekujú sa oblúky 2-5 stavcov). Tento prístup je indikovaný na všetkých úrovniach v prípadoch, keď je kompresia spôsobená rozdrvenou zlomeninou vertebrálnych oblúkov, s redukciou dislokácií a fraktúr-dislokácií. Hlavnou nevýhodou laminektómie je obtiažnosť adekvátnej fúzie, čo vedie k rozvoju nestability najmä v oblasti krčnej a lumbotorakálnej chrbtice.

Predný prístup sa vykonáva cez zničené telo stavca alebo medzistavcovú platničku s prednou kompresiou miechy, najmä na úrovni krčka maternice. Po odstránení zničenej medzistavcovej platničky sa v podmienkach anestézie a svalovej relaxácie vykoná inštrumentálny strečing medzistavcovej štrbiny. Pre úplnejšiu dekompresiu miechy a revíziu rany sa priľahlé segmenty tiel stavcov resekujú korunkovou frézou a inými nástrojmi. Pri významnej deštrukcii tiel stavcov je indikované odstránenie všetkých fragmentov so susednými platničkami a následná predná korporéza kostnými autotransplantátmi (rebrá, hrebeň bedrovej kosti, fibula) alebo aloštepy. Pri dislokáciách a zlomeninách-dislokáciách sa odporúča predný transorálny prístup. Predný prístup k telám Th III - Th X sa používa zriedkavo, pretože je spojený s potrebou otvorenia pleurálnej dutiny, vyžaduje špeciálne nástroje a je traumatický.

Bočný prístup v akútnom období poranenia má svoje výhody oproti laminektómii na úrovni hrudníka:

Priama vizuálna kontrola stavu chrbtice a miechy počas redukcie zlomenín-dislokácií;

Možnosť úplného odstránenia fragmentov kostí a disku v prednej komore miechového kanála;

Možnosť dvojitej fixácie chrbtice podľa typu kombinovanej fúzie.

Pri voľbe chirurgického prístupu v každom konkrétnom prípade poranenia miechy by sa mala dosiahnuť maximálna dekompresia miechy a čo najkompletnejšia stabilizácia oblasti poškodených segmentov chrbtice.

V pooperačnom období sa liečba uskutočňuje s prihliadnutím na prítomnosť motorických a trofických porúch u pacienta, poruchy dýchania a krvného obehu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii rozvoja alebo prehĺbenia trofických porúch, zápalových lokálnych a celkových komplikácií. Na tento účel sa používajú širokospektrálne antibiotiká parenterálne a endolumbálne (kanamycín), systematická zmena polohy tela, antidekubitné matrace, drenáž močového mechúra (katetrizácia, epicystostómia, Monroeov prílivový systém). Na zlepšenie prevodových funkcií miechy sa používa neostigmín metylsulfát (prozerín *),

galantamín, bendazol (dibazol *), vitamíny skupiny B, liečebný telocvik, masáž končatín. Na zníženie spasticity sa používa tolperison (mydocalm *), tizanidín (sirdalud *), termálne procedúry a masáže. Neskôr sa podľa indikácií vykoná frontálna myelotómia alebo priesečník predných miechových koreňov, aby sa spastická paraplégia preniesla do ochabnutej, pri ktorej je jednoduchšie vykonávať protetiku a používať technické zariadenia na pohyb pacienta.

Výsledky liečby pacientov s poranením miechy závisia od stupňa primárneho poranenia miechy, závažnosti sekundárnych ischemických porúch, včasnosti a primeranosti chirurgického zákroku a priebehu pooperačného obdobia. Treba poznamenať, že aj pri anatomickom prerušení miechy po jej chirurgickej dekompresii dochádza k poklesu trofických porúch, hojeniu preležanín a obnove močenia automatickým typom. Odstránenie kompresie miechy tiež prispieva k normalizácii vzťahu medzi miechou a mozgom.

PORANENIA PERIFÉRNYCH NERVOV

Klasifikácia

Existujú uzavreté a otvorené poranenia periférnych nervov.

■ Otras mozgu.

■ Tlak.

■ Anatomická prestávka:

Čiastočné;

Vnútorný sud.

Podľa povahy škody:

Nasekané, rezané, nasekané, pomliaždené, podľa typu kompresie, ťahu;

Chemické;

Spáliť;

Žiarenie.

Štruktúra nervov

Ľudské periférne nervy sú pokračovaním miechových koreňov. Zloženie nervov zahŕňa axóny motorických buniek rohov miechy, dendrity senzorických buniek miechových uzlín a vlákna autonómnych neurónov. Vonku je nerv pokrytý epineuriom. V lumen nervu sú vlákna pokryté endoneurium. Tieto vlákna je možné kombinovať do skupín. Endoneurium oddeľuje vlákna a ich skupiny od seba. Tretím obalom zapojeným do štruktúry nervu je perineurium. Perineurium je spojivové tkanivo, ktoré obklopuje zväzky nervových vlákien, ciev a plní fixačnú funkciu (obr. 8-19). Perineurálne obaly pozdĺž nervu sa môžu oddeliť, spojiť a znova rozdeliť, čím sa vytvorí fascikulárny plexus nervu. Počet a relatívna poloha zväzkov v nervovom kmeni sa mení každé 1-2 cm, pretože priebeh nervových vlákien nie je rovný. Arteriálne vetvy sa približujú k veľkým nervom každých 2-10 cm.Žily sa nachádzajú v epi-, endo- a perineuriu. Vlákna v periférnom nerve sú dužinaté a nepľúcne. Myelín je prítomný v mäsitých, ale nie v nemäsitých. Rýchlosť vedenia impulzov po dužinatom vlákne je 2-4x rýchlejšia (60-70 m/s) ako u nemäsitého. V vláknitom nervovom vlákne je axón umiestnený v strede. Na jeho povrchu sú Schwannove bunky, vo vnútri ktorých sa nachádza myelín. Odpočúvania

Ryža. 8-19.Štruktúra periférneho nervu (prierez): 1 - tukové tkanivo; 2 - krvná cieva; 3 - nemyelinizované vlákna, väčšinou vegetatívne; 4 - myelínové segmentované vlákna, senzorické alebo motorické; 5 - endoneurálna membrána; 6 - perineurálna membrána; 7 - epineurálna membrána

medzi nimi sa nazývajú odpočúvania Ranviera. Výživa vlákninou sa vyskytuje najmä v týchto lokalitách.

Nervová bunka v procese svojho vývoja a diferenciácie nakoniec stráca schopnosť regenerácie, ale môže obnoviť svoje stratené procesy alebo periférne zakončenia. K tejto obnove morfologickej štruktúry nervovej bunky môže dôjsť, ak si jej telo zachová životaschopnosť a v ceste poškodeného klíčenia nervu nestoja žiadne neprekonateľné prekážky rastu regenerujúceho sa axónu.

Pri poškodení periférneho nervu dochádza k zmenám ako v jeho proximálnom segmente, tak aj v distálnom. V proximálnom smere táto oblasť zachytáva od niekoľkých milimetrov do 2-3 cm od miesta poškodenia a v distálnom smere celý periférny segment poškodeného nervu a nervových zakončení (motorické platničky, telieska Vater-Paciniho, Vater-Paciniho telieska). Meissner, Dogel) sú zapojení do procesu. Procesy degenerácie a regenerácie v poškodenom nerve prebiehajú paralelne, pričom v počiatočnom období tohto procesu prevládajú degeneratívne zmeny a po odstránení akútneho obdobia začínajú pribúdať regeneračné zmeny. Degeneratívne prejavy možno zistiť 3 hodiny po úraze, sú reprezentované fragmentáciou axiálnych valcov, axónu a myelínu. Vytvárajú sa granule, stráca sa kontinuita axiálnych valcov. Trvanie tohto obdobia je 4-7 dní v dužinatých vláknach a 1-2 dni viac - v nemäsitých. Schwannove bunky sa začínajú rýchlo deliť, ich počet sa zvyšuje, zachytávajú zrná, zhluky rozpadajúceho sa myelínu, axóny a podrobujú ich resorpcii. Počas tohto procesu dochádza k hypotrofickým zmenám v periférnom segmente nervu. Jeho prierez sa zníži o 15-20%. V rovnakom období dochádza k degeneratívnym zmenám nielen v periférnej, ale aj v centrálnej časti periférneho nervu. Do konca 3 týždňov je periférny segment nervu tunelom Schwannových buniek, nazývaným Büngnerov pás. Poškodené axóny proximálneho segmentu periférneho nervu sa zahusťujú, objavujú sa výrastky axoplazmy, ktoré majú iný smer. Tie, ktoré preniknú do lúmenu periférneho konca poškodeného nervu (do Büngnerovej pásky), zostávajú životaschopné a rastú ďalej do periférie. Tie, ktoré sa nemohli dostať do periférneho konca poškodeného nervu, sú absorbované.

Potom, čo výrastky axoplazmy dorastú do periférnych zakončení, tieto sa opäť vytvoria. Súčasne sa regenerujú Schwannove bunky periférneho a centrálneho konca nervu. Za ideálnych podmienok je rýchlosť klíčenia axónov pozdĺž nervu 1 mm za deň.

V prípadoch, keď axoplazma nemôže prerásť do periférneho konca poškodeného nervu kvôli prekážkam (hematóm, jazva, cudzie teleso, veľká divergencia koncov poškodeného nervu), vzniká na jeho centrálnom konci zhrubnutie v tvare banky (neuróm). . Poklepanie na ňu je často veľmi bolestivé. Zvyčajne bolesť vyžaruje do zóny inervácie poškodeného nervu. Zistilo sa, že po zošití nervu vyrastie 35-60% vlákien do periférneho segmentu za 3 mesiace, 40-85% za 6 mesiacov a asi 100% za rok. Obnova nervovej funkcie závisí od obnovenia predchádzajúcej hrúbky axónu, požadovaného množstva myelínu v Schwannových bunkách a tvorby periférnych nervových zakončení. Regeneračné axóny nemajú schopnosť klíčiť presne tam, kde boli pred poškodením. V tomto ohľade dochádza k regenerácii nervových vlákien heterotopicky. Axóny nerastú presne tam, kde boli predtým a nezapadajú do oblastí kože a svalov, ktoré predtým inervovali. Heterogénna regenerácia znamená, že citlivé vodiče rastú namiesto motorických a naopak. Kým nie sú splnené vyššie uvedené podmienky, nedochádza k obnove vedenia pozdĺž poškodeného nervu. Kontrola regenerácie poškodeného nervu sa môže uskutočniť štúdiom elektrickej vodivosti pozdĺž neho. Až 3 týždne po úraze nedochádza k elektrickej aktivite postihnutých svalov. Preto sa neodporúča vyšetrovať ho pred týmto obdobím. Elektrické potenciály reinervácie sa zisťujú 2-4 mesiace pred objavením sa klinických príznakov ich obnovy.

Klinický obraz lézií jednotlivých nervov

Klinický obraz poškodenia jednotlivých nervov pozostáva z motorických, senzorických, vazomotorických, sekrečných, trofických porúch. Rozlišujú sa nasledujúce syndrómy poškodenia periférnych nervov.

■ Syndróm úplného porušenia nervového vedenia. Vyskytuje sa bezprostredne po poranení. Nervová funkcia pacienta je narušená, motorické a senzorické poruchy sa vyvíjajú, miznú

reflexy, vznikajú vazomotorické poruchy. Bolesť chýba. Po 2-3 týždňoch je možné identifikovať atrofiu a atóniu svalov končatiny, trofické poruchy.

■ Syndróm čiastočnej vodivosti pozdĺž poškodeného nervu. Zaznamenávajú sa poruchy citlivosti rôznej závažnosti (anestézia, hyperpatia, hypestézia, parestézia). Po určitom čase po úraze môže dôjsť k podvýžive a hypotónii svalov. Hlboké reflexy sú stratené alebo znížené. Bolesť môže byť silná alebo môže chýbať. Známky trofických alebo vegetatívnych porúch sú prezentované stredne.

■ Syndróm podráždenia. Tento syndróm je charakteristický pre rôzne štádiá poškodenia periférneho nervu. Existujú bolesti rôznej intenzity, vegetatívne a trofické poruchy.

Príznaky poranenia brachiálneho plexu

Pri poranení primárnych kmeňov brachiálneho plexu dochádza k slabosti proximálnych častí ramena (Erb-Duchennova obrna). Vyvíja sa s poškodením koreňov C V a C. Trpia axilárne, muskulokutánne, čiastočne radiálne, lopatkové a stredné nervy. V tomto prípade nie je možné abdukciu ramena, jeho rotáciu, vypadávanie funkcie flexie predlaktia. Ruka visí ako bič. Frustrovaná povrchová citlivosť na vonkajšom povrchu ramena a predlaktia. Porážka C Vsh -D p-korenov vedie k paréze distálnych častí ruky (Dejerine-Klumpke paralýza). Je narušená funkcia ulnárneho, vnútorného kožného nervu ramena, predlaktia a čiastočne mediánu. Syndróm je charakterizovaný paralýzou malých svalov, flexorov ruky a prstov. Pozdĺž vnútorného okraja ramena, predlaktia, ruky sú poruchy citlivosti. Často sa identifikuje Bernard-Hornerov syndróm.

Príznaky poškodenia axilárneho (axilárneho) nervu

Nie je možné zdvihnúť rameno v prednej rovine do horizontálnej úrovne. Odhalí sa atrofia a atónia deltového svalu. Zhoršená citlivosť na koži vonkajšej oblasti ramena (obr. 8-20).

Príznaky poškodenia muskulokutánneho nervu

Porušená flexia predlaktia. Odhaľte atrofiu a atóniu bicepsu ramena, anestéziu na vonkajšom povrchu predlaktia. Od šľachy tohto svalu nie je žiadny reflex.

Ryža. 8-20. Zóny senzorického poškodenia v prípade poškodenia nervov brachiálneho plexu

Príznaky poškodenia radiálneho nervu (horná tretina predlaktia)

Ruka má „visiaci“ vzhľad – sú narušené funkcie extenzie ruky, prstov, supinácia ruky, abdukcia prvého prsta, atrofia a atónia extenzorov ruky a prstov, anestézia na dorzálnej ploche predlaktie, čiastočne na ruke (I, II a polovica prsta III).

Príznaky poškodenia ulnárneho nervu

Ruka má "pazúrovitý" vzhľad - nedochádza k palmárnej flexii ruky, IV, V a čiastočne III prstov, addukcia prvého prsta. Zaznamenáva sa atrofia a atónia ulnárnych flexorov ruky, IV, V prstov, medzikostné a vermiformné (III a IV medzikostné priestory), svaly hypothenaru, anestézia ulnárneho okraja ruky, V a mediálna polovica IV prstov .

Príznaky poškodenia stredného nervu

Ruka má tvar "opice" - je narušená pronácia ruky, palmárna flexia ruky a prstov, riedenie I-III prstov. Zaznamenáva sa atrofia a atónia flexorov ruky, prstov, eminencie thenaru, medzikostných a vermiformných svalov I-III interdigitálnych svalov.

intervaloch, anestézia na palmárnom povrchu I-III a polovici IV prstov. Na ruke sú výrazné trofické poruchy, najmä v oblasti druhého prsta.

Príznaky poranenia stehenného nervu

Nie je možné natiahnuť dolnú časť nohy, charakteristická je atrofia štvorhlavého stehenného svalu, stratí sa kolenný reflex, anestézia sa zistí na dolnej tretine prednej plochy stehna a prednej vnútornej plochy dolnej časti nohy (obr. 8-21).

Symptómy obturátorového nervu

Ťažkosti s pridaním nohy a jej otočením smerom von. Charakterizovaná anestéziou na vnútornom povrchu stehna, atrofiou svalov vnútorného povrchu stehna.

Ryža. 8-21. Zóny senzorického poškodenia v prípade poškodenia nervov lumbosakrálneho plexu

Príznaky poškodenia sedacieho nervu

Charakteristické je ochrnutie chodidla a prstov, atrofia a atónia svalov chodidla a predkolenia, vytráca sa Achillov reflex. Existuje anestézia takmer na celej dolnej časti nohy a chodidla, s výnimkou anterointernal povrchu dolnej časti nohy. Charakterizované silnou bolesťou v nohe.

Príznaky poškodenia peroneálneho nervu

Odhaľte „visiacu“ nohu. Nie je možné predĺžiť chodidlo a prsty, ako aj otočiť chodidlo smerom von. Svaly peroneálnej skupiny sú atrofované, sú atonické. Anestézia je typická na anterolaterálnom povrchu predkolenia a zadnej časti chodidla. Pacient nemôže chodiť na pätách.

Príznaky poranenia tibiálneho nervu

Odhaľte "pätu" chodidlo. Prsty sú ostro ohnuté. Charakterizovaná paralýzou svalov flexorov chodidla a prstov, stratou Achillovho reflexu, atrofiou a atóniou svalov zadného povrchu predkolenia a plantárneho povrchu chodidla. Anestézia na zadnej strane nohy a plantárnom povrchu chodidla. Charakterizované intenzívnou bolesťou.

Liečba poranení periférnych nervov

Pri prijatí pacienta s podozrením na poškodenie periférneho nervu potrebuje dôkladné vyšetrenie vrátane rozboru poranenia, identifikácie motorických, senzorických, trofických porúch. Veľká pozornosť sa venuje kontrole, palpácii miest poranenia na krku a končatinách. Je možné použiť elektromyografiu a elektrodiagnostiku. Najnovšie metódy výskumu sa zvyčajne používajú v špecializovaných inštitúciách. Pri otvorených poraneniach počas primárnej chirurgickej liečby je potrebné ranu starostlivo preskúmať. Pri zisťovaní porušení motorických a senzorických funkcií sa venuje pozornosť korešpondencii rany a projekcii umiestnenia periférneho nervu. Pri arteriálnom alebo masívnom venóznom krvácaní je potrebné starostlivé vyšetrenie tkanív v oblasti rany. Pri excízii okrajov rany sa berie do úvahy priebeh periférneho nervu. Ak sa v rane nájde poškodený nerv, zavedenie primárnej sutúry nervu je možné iba v nasledujúcich prípadoch:

Žiadna infekcia rany;

Zoznámenie chirurga s technikou aplikácie epineurálneho stehu;

Dostupnosť mikrochirurgických nástrojov a materiálu na šitie 5/00-6/00 a 9/00-10/00.

Prítomnosť asistenta a dobré osvetlenie operačnej rany;

Možnosť kľudnej práce.

Existujú primárne a oneskorené chirurgické zákroky na poškodenie periférnych nervov. Tie sú skoré (od 3 týždňov do 3 mesiacov) a neskoré (po 3 mesiacoch).

Typy operácií: neurolýza, sutúra nervu. Pod neurolýzou sa rozumie izolácia nervu od okolitých jaziev alebo mozoľov, spôsobujúca jeho kompresiu a klinicky sa prejavujúca stratou funkcií a príznakmi podráždenia nervu.

Prístupy k poškodenému nervu môžu byť projekčné, neprojekčné, kruhové a uhlové na záhyboch. Chirurgické rezy by mali byť spravidla veľké, čo vám umožní nájsť centrálne a periférne konce poškodeného nervu mimo oblasti jeho poškodenia. Chirurg ide dole alebo hore pozdĺž detegovaného nervu a vyberie ho z okolitých tkanív a priblíži sa k miestu jeho poranenia. V tomto prípade je potrebné venovať osobitnú pozornosť zachovaniu svalových vetiev vybiehajúcich z nervu, ktorých poškodenie je prísne zakázané. Po izolácii centrálneho a periférneho konca postihnutého nervu sa vyrežú na úroveň jazvy nezmenených zväzkov. Rez nervu sa musí vykonať v jednej rovine kolmej na jeho os. Na dosiahnutie takého rezu je potrebné umiestniť gázovú guľu pod nerv a vziať hornú časť epineuria na svorku a stiahnuť ju. Existujú dva typy nervových stehov: epineurálne a interfascikulárne. Ten sa vykonáva so závitom 10-11/00 pod veľkým (15-20 krát) nárastom. Na prekonanie existujúcej diastázy medzi koncami poškodeného nervu sa používajú tieto techniky:

Ohyb končatiny v kĺboch;

Mobilizácia koncov poškodeného nervu;

Javiskový šev;

Nervový pohyb;

Resekcia kosti;

Použitie vložiek z kožných nervov.

Spravidla je najprv potrebné zošiť konce nervu opačného priemeru a potom ich postupne zošívať najskôr na vonkajšom povrchu nervu a potom, po jeho prevrátení, na chrbte. Zvyčajne sa aplikuje 4-6 stehov na každú stranu.

nás. Stehy sa aplikujú, kým sa periférny a centrálny koniec nervu mierne nedotýkajú, čím sa dosiahne tesnosť (obr. 8-22).

Ryža. 8-22. Nervové šitie: a - stehy boli nasadené na atraumatickú ihlu z laterálnej a mediálnej strany nervového kmeňa; b - umiestnenie injekcií a injekcií cez nerv; v - sú uložené ďalšie švy; d - rotácia nervu pozdĺž osi pre ďalšie stehy na zadnom povrchu nervového kmeňa

Končatina musí byť po operácii znehybnená sadrovou dlahou na 3 týždne s 2-3 obväzmi. Po odstránení dlahy sa podáva parafínová terapia, starostlivá fyzikálna terapia, elektrická stimulácia, nootropiká a vitamíny.

Traumatické poškodenie mozgu (TBI) je jednou z najčastejších príčin invalidity a úmrtnosti v populácii. V Spojených štátoch zomrie na následky TBI ročne asi 50 000 ľudí. Frekvencia TBI v Rusku je približne 4:1000 populácie alebo 400 tisíc obetí ročne, pričom asi 10% z nich zomrie a rovnaký počet sa stane invalidom.
V čase mieru sú hlavnými príčinami TBI dopravné nehody a zranenia v domácnosti.
Termín "traumatické poranenie mozgu" znamená kombinované poškodenie lebky a mozgu. Ťažké poranenie mozgu je však často možné bez súčasného poškodenia kostí lebky. Opačná situácia nastáva, keď sú zlomeniny lebky sprevádzané minimálnym poranením mozgu.
Biomechanika traumatického poranenia mozgu. Mechanizmy poškodenia kostí lebky sú viac-menej zrejmé. Pri lokálnom náraze (náraz ťažkým predmetom, pád na asfalt a pod.) dochádza k deformácii kostí lebečnej klenby a ich vychýleniu. V dôsledku nízkej elasticity kostí lebky (najmä u dospelých a starších ľudí) dochádza k praskaniu najskôr vo vnútornej kostnej platničke, potom v kostiach klenby v celej hrúbke, vznikajú trhliny. Pri údere veľkou silou sa vytvoria úlomky kostí, ktoré sa môžu premiestniť do lebečnej dutiny, pričom často poškodia mozog a jeho membrány. Z miesta pôsobenia sily sa trhliny môžu rozšíriť do značnej vzdialenosti, vrátane spodnej časti lebky.
Zlomeniny spodiny lebečnej sú častou súčasťou ťažkého traumatického poranenia mozgu. Napriek masívnosti kostných štruktúr základne sa nelíšia v sile, pretože sú extrémne heterogénne: silné kostné formácie - pyramída spánkovej kosti, hrebeň krídel sfénoidnej kosti sa striedajú s oblasťami, kde kosť sa prudko stenčuje alebo sú v jej hrúbke otvory a štrbiny, ktorými prechádzajú krvné cievy a hlavové nervy (horné a dolné orbitálne trhliny, oválne, okrúhle otvory, kanály a dutiny v pyramíde spánkovej kosti atď.). Pri rôznych typoch poranení (pád na zátylok, pád z výšky na nohy a pod.) sa mechanické účinky prenášajú na kosti základne, čo spôsobuje ich praskanie v mnohých oblastiach. Trhliny môžu prechádzať cez strechu očnice, kanál zrakového nervu, paranazálne dutiny, pyramídu spánkovej kosti, foramen magnum. V tomto prípade sa pozdĺž priebehu trhliny môžu vyskytnúť defekty v dura mater a sliznici vedľajších nosových dutín, t.j. je narušená celistvosť štruktúr oddeľujúcich mozog od vonkajšieho prostredia.
Mechanizmy poškodenia mozgu pri traumatickom poranení mozgu. Mechanizmy účinku na mozog pri traumatickom poranení mozgu sú rôzne a ešte nie sú úplne pochopené. Zamerajme sa na tie najzrejmejšie.
Pri priamom pôsobení poškodzujúcej sily na mozog, napríklad pri náraze ťažkým predmetom, je náraz len čiastočne absorbovaný kosťami lebky, takže v mieste aplikácie môže dôjsť k lokálnemu poškodeniu mozgu. sila. Tieto poranenia sú výraznejšie, ak sa vytvoria úlomky kostí, ktoré preniknú do mozgu, ak do mozgu prenikne zranená zbraň alebo projektil, ktorý spôsobí deštrukciu jeho štruktúr.
Zrýchľovanie a spomaľovanie, ku ktorým dochádza pri všetkých druhoch mechanických vplyvov, ktoré vedú k rýchlemu pohybu hlavy alebo k rýchlemu zastaveniu jej pohybu, môžu spôsobiť vážne a viacnásobné poškodenie mozgu. Ale aj pri fixovanej, nehybnej hlave je traumatický účinok týchto síl dôležitý, pretože mozog môže byť v dôsledku určitej pohyblivosti posunutý v lebečnej dutine.
Zoberme si prípad, keď sa pod vplyvom traumatickej sily hlava pacienta rýchlo pohne, po ktorom nasleduje rýchle spomalenie (náraz ťažkým predmetom, pád na kamennú podlahu, asfalt atď.). Priamo pod vplyvom traumatickej sily dochádza k poškodeniu (kontúzii) mozgu na strane úderu. V momente zrážky s prekážkou, získajúc určitú zotrvačnosť, mozog narazí na vnútorný povrch fornixu, v dôsledku čoho sa na opačnej strane vytvorí ohnisko mozgovej kontúzie (contre coup). Treba poznamenať, že poškodenie mozgu na opačnej strane, ako je miesto pôsobenia sily, je jedným z najčastejších prejavov traumatického poranenia mozgu. Toto treba neustále pripomínať. Takže u obete, ktorá spadla na zadnú časť hlavy, by sa okrem poškodenia zadných častí mozgu malo očakávať aj poškodenie kĺbov na čelných lalokoch.
Pohyb mozgu v lebečnej dutine, ktorý je výsledkom traumy, môže sám o sebe spôsobiť viacnásobné poškodenie jeho rôznych oddelení, predovšetkým trupu a medziľahlého móla.
Takže sú možné modriny mozgového kmeňa na okrajoch veľkého okcipitálneho a tohtoriálneho otvoru. Prekážkou posunu mozgu je polmesiac, po jeho okraji je možné pretrhnutie mozgových štruktúr, ako sú vlákna corpus callosum.V hypotalame, ktorý je fixovaný stopkou hypofýzy, môže dôjsť k ťažkému poškodeniu. do Tureckého sedla, kde sa nachádza samotná hypofýza. Kôra spodnej plochy čelových a najmä spánkových lalokov môže byť vážne poškodená v dôsledku modrín na mnohopočetných kostných výbežkoch spodiny lebečnej: hrebeň krídel sfenoidálnej kosti, pyramída spánkovej kosti, hradby Tureckého sedla.
Vzhľadom na heterogenitu vnútornej štruktúry mozgu naň pôsobia sily zrýchlenia a spomalenia nerovnomerne, a preto je možné vnútorné poškodenie mozgových štruktúr, prasknutie axónov buniek, ktoré nevydržia deformáciu, ku ktorej dochádza pri traume. Takéto poškodenie dráh prechádzajúcich mozgom je mnohonásobné a môže sa stať najvýznamnejším článkom v rade iných poškodení mozgu (difúzne axonálne poškodenie).
Osobitná pozornosť by sa mala venovať mechanizmom poškodenia mozgu pri traume, ku ktorej dochádza v dôsledku rýchleho pohybu hlavy v predozadnom smere, napríklad keď sa nezafixovaná hlava osoby v aute náhle nakloní dozadu, keď dôjde k nárazu z auta. V tomto prípade môže pohyb mozgu v predozadnom smere viesť k prudkému napätiu a prasknutiu žíl prúdiacich do sagitálneho sínusu.
Medzi mechanizmami ovplyvňujúcimi mozog pri traumatickom poranení mozgu je nepopierateľná úloha nerovnomerného rozloženia tlaku v jeho rôznych štruktúrach. Pohyb mozgu v uzavretej dutine dura mater naplnenej cerebrospinálnou tekutinou vedie k vzniku zón prudkého poklesu tlaku s fenoménom kavitácie (podobne ako v pumpe, keď sa pohybuje jej piest). Spolu s tým existujú zóny, kde je tlak prudko zvýšený. V dôsledku týchto fyzikálnych procesov vznikajú v lebečnej dutine vlny tlakového gradientu, čo vedie k štrukturálnym zmenám v mozgu.
Mechanický účinok pri traumatickom poranení mozgu sa prenáša aj do mozgových komôr naplnených cerebrospinálnou tekutinou, čo má za následok „likvorové vlny“, ktoré môžu poškodiť mozgové štruktúry susediace s komorami (mechanizmus hydrodynamického nárazu).
Pri ťažkom traumatickom poranení mozgu mozog zvyčajne zažíva kombinovaný účinok vyššie uvedených faktorov, čo v konečnom dôsledku určuje obraz jeho viacnásobného poškodenia.
Patologické prejavy traumatického poškodenia mozgu. Patologické prejavy vplyvu traumy na mozog môžu byť veľmi rôznorodé. Pri miernom poranení (otras mozgu) dochádza k zmenám na úrovni buniek a synapsií a zisťujú sa len špeciálnymi výskumnými metódami (elektrónová mikroskopia). Pri intenzívnejšom lokálnom dopade na mozog - modrina - dochádza k výrazným zmenám v štruktúre mozgu s odumieraním bunkových elementov, poškodením ciev a krvácaním v pomliaždenej oblasti. Tieto zmeny dosahujú najväčší rozsah pri rozdrvení mozgu.
Pri niektorých typoch traumatického nárazu dochádza k štrukturálnym zmenám v samotnej dreni, čo vedie k prasknutiu axónov (difúzne poškodenie axónov). V mieste prasknutia sa obsah bunky – axoplazmy vyleje a hromadí sa vo forme malých bubliniek (tzv. axonálnych nádobiek).
Traumatické poranenie mozgu často vedie k poškodeniu ciev samotného mozgu, jeho membrán a lebky. Tieto vaskulárne zmeny môžu mať extrémne variabilný charakter a závažnosť.
Pri difúznom poškodení mozgu sa pozorujú viaceré petechiálne krvácania, lokalizované v bielej hmote hemisfér, často paraventrikulárne. Takéto krvácania môžu byť v mozgovom kmeni, čo predstavuje hrozbu pre život pacienta.
V dôsledku rozdrvenia mozgu, prasknutia jeho ciev sa môže vytekajúca krv dostať do subarachnoidálneho priestoru a vznikajú takzvané subarachnoidálne krvácania.
Rovnaké mechanizmy sú základom zriedkavejších intracerebrálnych a ventrikulárnych krvácaní.Hlavné hematómy majú osobitný význam pri traumatickom poranení mozgu, ktoré sa delia na 2 hlavné skupiny: epidurálne a subdurálne hematómy.
Epidurálne hematómy sa nachádzajú medzi kosťou a dura mater
Subdurálne hematómy sa nachádzajú v priestore medzi dura mater a mozgom.
Klasifikácia traumatického poranenia mozgu. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté.
Pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív (koža, okostice), pri skrytom poranení tieto zmeny chýbajú alebo ide o drobné povrchové poranenia.
Účelom takéhoto členenia je že pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení je riziko infekčných komplikácií oveľa vyššie.
V skupine otvorených kraniocerebrálnych poranení sa rozlišujú penetrujúce poranenia, pri ktorých sú poškodené všetky mäkké tkanivá, kosť a dura mater. Nebezpečenstvo infekcie je v týchto prípadoch veľké, najmä ak ranný projektil prenikne do lebečnej dutiny.
Medzi penetrujúce kraniocerebrálne poranenia by mali patriť aj zlomeniny spodiny lebečnej v kombinácii s zlomeninou stien vedľajších nosových dutín, prípadne pyramídy spánkovej kosti (štruktúry vnútorného ucha, sluchu, Eustachovej trubice), ak páčidlo poškodzuje dura mater a sliznice. Jedným z charakteristických prejavov takýchto poranení je odtok mozgovomiechového moku – nazálny a ušný likvor.
Osobitnú skupinu tvoria strelné poranenia, z ktorých mnohé sú penetračné. Izolácia tejto skupiny kraniocerebrálnych poranení je spôsobená rôznorodosťou moderných strelných zbraní (vrátane rôznych zraňujúcich projektilov – črepiny, pádové a výbušné strely, ihly atď. .). Tieto poškodenia vyžadujú špeciálne osvetlenie.

16.1.1. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie

Existujú tri hlavné formy uzavretých kraniocerebrálnych poranení: otras mozgu (commotio), modrina (contusio) a kompresia mozgu (compressio cerebri). Táto klasifikácia existuje už viac ako 200 rokov a prešla len malými zmenami.
V poslednom čase sa okrem spomínaných foriem rozlišuje aj difúzna axonálna lézia, v dôsledku rotácie hlavice s prudkým zrýchlením a spomalením.
V závislosti od povahy a závažnosti poranenia môže byť celkový účinok na mozog zložitý a difúzne poškodenie mozgu (otras mozgu, poškodenie axónov) sa môže kombinovať s modrinami rôznej závažnosti.
V tomto ohľade sa v klasifikácii uzavretého kraniocerebrálneho poranenia prijatej v našej krajine v závislosti od prevahy jedného alebo druhého poškodzujúceho mechanizmu rozlišujú nasledujúce formy.
Otras mozgu. Ide o najbežnejšiu formu uzavretého kraniocerebrálneho poranenia (70 – 80 %). Je charakterizovaná krátkodobou (niekoľko minút) stratou vedomia, poruchou pamäti na udalosti predchádzajúce poraneniu (retrográdna amnézia) alebo udalosti, ktoré sa udiali počas samotného poranenia alebo po ňom (kon- a anterográdna amnézia). Možno pozorovať vracanie, bolesť hlavy, závraty, krátkodobé poruchy okulomotoriky, kolísanie krvného tlaku, zmeny pulzu a rad ďalších rýchlo prechádzajúcich symptómov.
Zmeny v mozgu sú určené iba mikroskopickým vyšetrením vo forme porúch v štruktúre neurónov. Elektrónová mikroskopia odhaľuje zmeny v bunkových membránach, mitochondriách a iných organelách.
Strata vedomia a výskyt množstva neurologických symptómov sú do značnej miery spôsobené porušením interakcie mozgovej kôry s inými štruktúrami mozgu, všeobecným rozpadom nervovej aktivity. Nepochybná je úloha retikulárnej formácie, ktorej funkcia je s najväčšou pravdepodobnosťou jednou z prvých, ktorá je pri otrase mozgu narušená.
Zranenie mozgu. V závislosti od povahy a závažnosti poranenia, lokálneho poškodenia mozgu, môžu byť modriny mimoriadne rôznorodé: od relatívne miernych až po viacnásobné, postihujúce životne dôležité štruktúry. Morfologické zmeny v pomliaždenej oblasti sú tiež mimoriadne variabilné: od presných krvácaní, smrti jednotlivých bunkových skupín, lokálneho edému až po rozsiahle rozsiahle zmeny s úplnou deštrukciou mozgového tkaniva (rozdrvenie). prasknutie ciev, krvácanie do zničeného tkaniva, výrazný edém, šíriaci sa do veľkých oblastí mozgu, niekedy do celého mozgu. Zmeny v objemových intrakraniálnych vzťahoch často vedú k dislokácii mozgu, zaklineniu a porušeniu mozgového kmeňa v tomtoriálnom a veľkom okcipitálnom foramen.
Morfologické zmeny sú sprevádzané aj rôznymi funkčnými poruchami, ako je poškodenie mechanizmov samoregulácie cerebrálnej cirkulácie, narušenie metabolických procesov (procesy anaeróbnej glykolýzy začínajú prevládať nad aeróbnou oxidáciou typickou pre normálnu funkciu mozgu), vnútrolebečný tlak. môže prudko narásť. Pri modrínách hypotalamickej oblasti a trupu sú poškodené centrálne mechanizmy regulácie metabolizmu voda-soľ, bielkoviny, uhľohydráty a iné typy metabolizmu; rozvíjajú sa centrálne poruchy dýchania a kardiovaskulárnej aktivity, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Dochádza k porušeniu funkcií iných orgánov: pľúc, noci, pečene atď.
Neurologické symptómy, ktoré možno pozorovať pri pomliaždeninách mozgu, sú tiež v rovnakej miere polymorfné. Ide predovšetkým o narušenie vedomia trvajúce od niekoľkých minút až po dlhotrvajúcu kómu.
Pri ľahkých a stredne ťažkých poraneniach hemisféry možno zistiť slabosť opačných končatín, poruchu citlivosti, afatické poruchy a epileptické záchvaty.
Pri bazálnych modrinách, často sprevádzajúcich zlomeninu lebečnej bázy, sú príznaky poškodenia hlavových nervov: optické - so zlomeninami prechádzajúcimi kanálikom zrakového nervu Pri zlomenine pyramídy dochádza k hluchote a paralýze VII páru môžu sa vyvinúť hlavové nervy.
Najnebezpečnejšie pomliaždeniny trupu a podkôrových štruktúr, ktoré sa môžu prejaviť ako ochrnutie končatín, hormetonické kŕče, decerebrujú rigiditu v kombinácii so život ohrozujúcimi autonómnymi poruchami.
Obraz odhalený počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou je tiež variabilný: od malých lokálnych oblastí so zníženou hustotou mozgového tkaniva až po mnohopočetné ložiská so známkami pomliaždeniny, so sprievodnými zmenami charakteristickými pre kompresiu mozgu.
V závislosti od závažnosti poranenia sú modriny mierne, stredné a ťažké.
Pomliaždenie mozgu miernej závažnosti je klinicky charakterizované stratou vedomia po úraze v trvaní niekoľkých minút až desiatok minút. Po zotavení sú typické bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť atď.. Spravidla sa zaznamenáva retro-, kon-, anterográdna amnézia, zvracanie, niekedy opakované. Vitálne funkcie zvyčajne bez výraznej poruchy.Môže sa vyskytnúť stredne ťažká bradykardia alebo tachykardia, niekedy arteriálna hypertenzia. Dýchanie a telesná teplota bez výrazných odchýlok. Neurologické symptómy sú zvyčajne mierne (nystagmus, anizokória, príznaky pyramídovej insuficiencie, meningeálne symptómy atď.) a ustupujú v 2. – 3. týždni. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné zlomeniny kostí lebečnej klenby a subarachnoidálne krvácanie.
Pomliaždenie mozgu strednej závažnosti je klinicky charakterizované stratou vedomia po úraze trvajúcom až niekoľko desiatok minút alebo hodín. Výrazná kon-, retro-, anterográdna amnézia. Bolesť hlavy je často silná. Môže dôjsť k opakovanému zvracaniu. Existujú duševné poruchy. Možné prechodné poruchy vitálnych funkcií, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe bez porúch rytmu dýchania a priechodnosti tracheobronchiálneho stromu; subfebrilný stav. Často sú vyjadrené meningeálne symptómy. Zaznamenávajú sa aj kmeňové symptómy: nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy šliach pozdĺž osi tela, bilaterálne patologické reflexy. Jednoznačne sa prejavujú ložiskové symptómy, determinované lokalizáciou poranenia mozgu: poruchy zreníc a okohybných orgánov, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči a pod. Tieto ložiskové príznaky sa postupne (v priebehu 2-5 týždňov) vyhladzujú, ale môžu trvať aj dlhší čas. Často sa vyskytujú zlomeniny kostí klenby a základne lebky, ako aj výrazné subarachnoidálne krvácanie.
Ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcom niekoľko hodín až niekoľko týždňov. Často sa prejavuje excitácia motora. Pozorujú sa závažné ohrozujúce porušenia vitálnych funkcií; často dominujú kmeňové neurologické symptómy (plávajúce pohyby očných buliev, paréza pohľadu, mnohopočetný nystagmus, poruchy prehĺtania, bilaterálna mydriáza alebo mióza, divergencia oka pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi, zmena svalového tonusu, hormegónia, obojstranné patologické reflexy chodidiel a pod.), ktoré v prvých hodinách alebo dňoch blokujú fokálne hemisférické symptómy. Možno zistiť parézy končatín (až ochrnutie), subkortikálne poruchy svalového tonusu, reflexy ústneho automatizmu atď. Niekedy sú zaznamenané generalizované alebo fokálne epileptické záchvaty. Ohniskové symptómy pomaly ustupujú: časté sú hrubé reziduálne účinky, predovšetkým narušenie motorickej a mentálnej sféry. Ťažká kontúzia mozgu je často sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej, ako aj masívnym subarachnoidálnym krvácaním.
Subarachnoidálne krvácania vznikajú ako dôsledok prasknutia ciev pia mater, žíl ústiacich do dutín a vnútrokôrových ciev, najmä pri pomliaždeninách mozgu, menej často v dôsledku prasknutia ciev a dura mater. Ich príznaky sú rôzne. Skoré obdobie je charakterizované javmi podráždenia mozgovej kôry (epileptické záchvaty, psychomotorická agitácia: pacienti kričia, pokúšajú sa vstať, mávajú rukami), meningeálne a radikulárne symptómy. Klinický obraz sa vyvíja akútne alebo postupne. V druhom prípade sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, bolesti chrbta. Ich lokalizácia závisí od lokalizácie lézie membrán: najčastejšie prevláda bolesť v okcipitálnej alebo parietálnej oblasti, menej často v cervikálno-okcipitálnej oblasti s ožiarením do očí: často sú radikulárne bolesti v chrbtici. Zaznamenávajú sa závraty, tinitus, blikajúce body pred očami. Častejšie sa subarachnoidálne krvácanie prejavuje akútne, bez prekurzorov, bezprostredne po úraze: náhle sa objaví ostrá bolesť hlavy, včasné prejavy meningeálnych príznakov, psychomotorická agitácia, delírium, porucha orientácie v čase a priestore, eufória. Vzrušenie je nahradené stuporom. Reakcia na podráždenie u pacienta v bezvedomí je zachovaná. Pri subarachnoidálnom krvácaní, lokalizovanom na báze mozgu, sa objavuje ptóza, strabizmus, dvojité videnie; reakcia zreníc na svetlo je často znížená. Šľachové reflexy sú spočiatku svižné, neskôr redukované. Pulz je pomalý. Existuje hypertermia. Tlak likvoru býva zvýšený, obsahuje prímes krvi. Akútne meningeálne javy sú vyjadrené v priebehu niekoľkých dní a postupne sa znižujú. Priebeh je priaznivý, ak sa podarí zastaviť krvácanie.
Difúzne axonálne poškodenie. Zvyčajne je charakterizovaná dlhotrvajúcou stratou vedomia, rôznymi príznakmi ťažkého poškodenia mozgu, parézou končatín, poruchou tonusu, decerebračnými javmi, poruchami okulomotoriky, respiračnými a kardiovaskulárnymi poruchami. Počítačová tomografia odhaľuje difúzne zmeny charakteristické pre zvýšenie objemu mozgu - stlačenie komôr, subarachnoidálne cisterny. Na tomto pozadí možno zistiť malé fokálne krvácania v bielej hmote mozgu.
Kompresia mozgu. Zaznamenáva sa u 3-5% obetí s traumatickým poranením mozgu. Vyznačuje sa rýchlym nárastom symptómov poškodenia mozgu, predovšetkým jeho kmeňových úsekov, a predstavuje priamu hrozbu pre život pacienta. Najčastejšie je kompresia mozgu spôsobená tvorbou intrakraniálnych hematómov: meningeálnych (epi- a subdurálnych) a intracerebrálnych. Ďalšími príčinami kompresie mozgu môžu byť edém mozgu, akútne porušenie odtoku mozgovomiechového moku z komôr mozgu, subdurálne hygromy, depresívna zlomenina a niektoré ďalšie.
S rozvojom syndrómu kompresie mozgu je spravidla potrebné včasné rozpoznanie a núdzová situácia.
V tomto ohľade budú hlavné typy kompresie mozgu diskutované v časti o chirurgickej liečbe.
Posúdenie stavu pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, má veľký význam pre určenie výsledku a možných následkov.
Najvýznamnejším integrálnym príznakom odrážajúcim závažnosť poškodenia mozgu je porucha vedomia. Môže to byť jasné u pacientov, ktorí mali ľahké zranenie. Pri závažnejšom poškodení sa pozoruje omráčenie (stredné alebo hlboké); stupor (pacient reaguje len na silné podnety bolesti) a kóma (úplná strata vedomia), ktorá môže byť stredne ťažká, hlboká a terminálna (chýbajú všetky známky reflexnej aktivity).
Glasgow Coma Scale sa široko používa na posúdenie závažnosti stavu pacienta. Poskytuje bodové hodnotenie niekoľkých najvýznamnejších symptómov. Čím väčšie je celkové skóre, tým lepší je stav pacienta: 15 bodov zodpovedá jasnému vedomiu a dobrej orientácii pacienta v priestore a čase, 7 bodov alebo menej - ťažká forma traumatického poranenia mozgu.
Diagnostika. Na rozpoznanie povahy lézie pri traumatickom poranení mozgu je potrebné použiť súbor metód. Najdôležitejšie je zároveň dodržiavanie zásady dynamického monitorovania pacienta. Stav pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, najmä ťažké, sa môže rýchlo meniť, predovšetkým s rozvojom symptómov kompresie mozgu.Rozhodujúci význam má v týchto prípadoch neustále neurologické hodnotenie stavu pacienta.
Z moderných metód výskumu má nepochybné výhody počítačová a magnetická rezonancia. Tieto metódy umožňujú získať kompletné informácie o stave mozgu (prítomnosť ložísk pomliaždenia, intrakraniálneho krvácania, príznakov dislokácie mozgu, stavu komorového systému atď.).
Kraniografia nestratila svoju diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje odhaliť zlomeniny kostí lebky, kovové cudzie telesá.
Za určitých podmienok, najmä keď nie je možné vykonať počítačovú tomografiu, majú veľký význam metódy ako echoencefalografia (určenie zmiešania strednej ozveny) a uloženie dier na vyhľadávanie.
Určitý význam má lumbálna punkcia, ktorá umožňuje rozpoznať subarachnoidálne krvácanie a posúdiť intrakraniálnu hypertenziu. Treba však poznamenať, že lumbálna punkcia je kontraindikovaná u pacientov s intrakraniálnymi objemovými procesmi, ktoré spôsobujú kompresiu a dislokáciu mozgu.
Pri ťažkom traumatickom poranení mozgu je dôležité kontrolovať vnútrolebečný tlak pre cielenú vhodnú terapiu a prevenciu najnebezpečnejších komplikácií. Na tento účel sa na meranie tlaku používajú špeciálne snímače, ktoré sa inštalujú do epidurálneho priestoru nanášaním otrepov. Na ten istý účel sa vykonáva katetrizácia laterálnych komôr mozgu.
Úlohou lekára, ktorý vyšetruje pacienta s traumatickým poranením mozgu, je určiť typ poranenia (uzavreté, otvorené, penetrujúce) a charakter mozgovej lézie (otras mozgu, modrina, kompresia, difúzna axonálna lézia), objasniť príčinu kompresie (hematóm, depresívna zlomenina), určiť závažnosť stavu pacienta; posúdiť povahu poškodenia kostí.
Liečba. Prvé opatrenia pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu na mieste nehody by mali byť zamerané na normalizáciu dýchania a zabránenie vdýchnutia zvratkov a krvi, ku ktorému zvyčajne dochádza u pacientov v bezvedomí. Aby ste to urobili, položte obeť na bok alebo lipové dolu. Úlohou záchrannej služby je vyčistiť dýchacie cesty od hlienu, krvi, zvratkov, v prípade potreby intubovať a pri zlyhaní dýchania zabezpečiť dostatočné vetranie pľúc. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania (ak existuje) a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Pacient s ťažkým traumatickým poranením mozgu s vhodnou imobilizáciou by mal byť urýchlene doručený do špecializovanej nemocnice.
Princípy konzervatívnej liečby traumatického poranenia mozgu Objem a povaha terapeutických opatrení je určená klinickou formou a závažnosťou stavu pacienta s TBI. závažnosť edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzie, poruchy cerebrálnej cirkulácie a cirkulácie mozgovomiechového moku, ako aj sprievodné komplikácie a vegetatívno-viscerálne reakcie, vek obete, premorbidné a iné faktory.
Pri otrase mozgu sa vykonáva konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa analgetiká, sedatíva a hypnotiká; pokoj na lôžku sa odporúča 2-5 dní. S miernymi až stredne závažnými pomliaždeninami mozgu sa spolu s tým predpisuje stredná dehydratačná terapia (furosemid, lasix, diakarb), antihistaminiká (suprastin, tavegil). Pri subarachnoidálnom krvácaní sa vykonáva hemostatická terapia (glukonát alebo chlorid vápenatý, dicynón, askorutín). Lumbálna punkcia na terapeutické účely (na sanitáciu mozgovomiechového moku sa používa iba vtedy, keď nie sú žiadne známky kompresie a dislokácie mozgu.
Trvanie odpočinku na lôžku s miernym poranením mozgu je 5-7 dní, so stredne ťažkým poranením - až 2 týždne. v závislosti od klinického priebehu a výsledkov inštrumentálnych štúdií.
Pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení a rozvoji hnisavých zápalových komplikácií sa používajú antibiotiká, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru (polosyntetické analógy penicilínu, cefalosporínov, fluorochinolónov, aminoglykozidov, linkomycínu atď.). Pri tržných ranách mäkkých tkanív hlavy je potrebné primárne chemické ošetrenie a povinná profylaxia tetanu (aplikuje sa tetanový toxoid, tetanový toxoid). Kompresia mozgu v prípade epidurálneho, subdurálneho alebo intracerebrálneho hematómu, subdurálneho hygromu, ako aj depresívnych fraktúr lebky sú indikáciou na chirurgickú intervenciu - osteoplastickú alebo dekompresívnu kraniotómiu a odstránenie substrátu stláčajúceho mozog.
Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom porušením životných funkcií začínajú v prednemocničnom štádiu a pokračujú v nemocničnom prostredí. Na normalizáciu dýchania zabezpečujú voľnú priechodnosť horných dýchacích ciest (uvoľňujú ich z krvi, hlienu, zvratkov, zavádzajú vzduchovod, tracheálnu intubáciu, tracheostómiu), využívajú inhaláciu zmesi kyslík-vzduch, príp. umelá ventilácia pľúc.
Pri psychomotorickej agitácii, konvulzívnych reakciách sa používajú sedatíva a antikonvulzíva (seduxen, barbituráty atď.). V prípade šoku je potrebné eliminovať bolestivé reakcie, kompenzovať nedostatok cirkulujúceho objemu krvi atď. Liečebné a diagnostické manipulácie, vrátane pacientov v stave kómy, by sa mali vykonávať za podmienok blokády bolesti (nociceptívna ) reakcie, pretože spôsobujú zvýšenie cerebrálneho objemového prietoku krvi a intrakraniálneho tlaku.
Pri edéme mozgu a intrakraniálnej hypertenzii sa používajú saluretiká, osmotické a koloidno-osmotické lieky, umelá pľúcna ventilácia v režime hyperventilácie a pod.. hypokaliémia vstupuje do panangínu, chlorid draselný). S rozvojom klinického obrazu zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie a kompresie mozgu v dôsledku jeho edému sa používajú osmotické diuretiká (láka, glycerín) v dávke 0,25-1 g / kg. Opakované alebo dlhodobé užívanie saluretík a osmotických diuretík si vyžaduje starostlivé sledovanie a normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov. Postoj k používaniu kortikosteroidov ako dekongestantnej terapie je veľmi zdržanlivý, a to aj z dôvodu hrozby vnútorného krvácania a iných komplikácií pri ich používaní. Pokles intrakraniálneho tlaku uľahčuje umelá ventilácia pľúc v režime hyperventilácie zmesou kyslík-vzduch, ktorá zároveň zabezpečuje prevenciu a liečbu hypoxie mozgu a jej následkov. Pre zlepšenie venózneho odtoku z lebečnej dutiny a zníženie intrakraniálneho tlaku je vhodné uložiť pacienta do polohy so zdvihnutou hlavou. V prípadoch, keď tieto metódy neodstraňujú intrakraniálnu hypertenziu, pretrvávajúce konvulzívne a závažné vegetatívno-viscerálne reakcie a výsledky klinických a inštrumentálnych štúdií umožňujú vylúčiť prítomnosť intrakraniálnych hematómov, sa na jednotkách intenzívnej starostlivosti používajú barbituráty alebo oxybutyrát sodný. špecializované nemocnice na pozadí mechanickej ventilácie s dôkladnou kontrolou intrakraniálneho a arteriálneho tlaku.
Pri ťažkých pomliaždeninách a pomliaždeninách mozgu s výrazným edémom sa používajú antienzymatické lieky - inhibítory proteáz (kontrykal, gordox atď.). Vhodné je aj užívanie antioxidantov – inhibítorov peroxidácie lipidov (alfa-tokoferol, emoxipín a pod.). V prípade ťažkého a stredného traumatického poškodenia mozgu sú podľa indikácií predpísané vazoaktívne lieky (eufillin, cavinton, sermion atď.). Intenzívna terapia zahŕňa aj udržiavanie metabolických procesov pomocou enterálnej (tube) a parenterálnej výživy, korekciu acidobázickej a vodno-elektrolytovej nerovnováhy, normalizáciu osmotického a koloidného tlaku, hemostázu, mikrocirkuláciu, termoreguláciu, prevenciu a liečbu zápalových a trofických komplikácií.
Na normalizáciu a obnovenie funkčnej aktivity mozgu sa predpisujú psychotropné lieky vrátane nootropík a GABAergných látok (piracetam, gammalon, pyriditol, pantogam atď.), Ako aj cerebrolyzín a lieky, ktoré normalizujú metabolizmus neurotransmiterov (galantamín , levodopa, nakom, madopar atď.).
Opatrenia v starostlivosti o pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňajú prevenciu preležanín, hypostatickej pneumónie (systematické otáčanie pacienta, baňkovanie, masáž, kožná toaleta a pod.), pasívnu gymnastiku na prevenciu vzniku kontraktúr v kĺboch paretických končatín . U pacientov s útlmom vedomia až strnulosťou alebo kómou, zhoršeným prehĺtaním, zníženým kašľovým reflexom je potrebné dôsledne sledovať priechodnosť dýchacích ciest, odsávaním uvoľniť ústnu dutinu od slín alebo hlienov a v prípade tracheálnej intubácie resp. tracheostómiu, dezinfikovať lúmen tracheobronchiálneho stromu, starostlivo kontrolovať fyziologické podávanie, vykonať potrebné opatrenia na ochranu rohovky pred vysychaním u komatóznych pacientov (vkvapkať do očí vazelínový olej, viečka uzavrieť lepiacou páskou a pod.). Je dôležité pravidelne vykonávať toaletu ústnej dutiny.
Pacienti s traumatickým poranením mozgu sú predmetom dlhodobého dispenzárneho pozorovania. Podľa indikácií sa vykonáva rehabilitačná liečba. Spolu s metódami fyzikálnej terapie, fyzioterapie a pracovnej terapie metabolické (piracetam, gammalon, pyriditol, cerebrolyzín atď.), vazoaktívne (cavinton, sermion, stugeron atď.) lieky, biostimulanty (aloe, sklovec. FiBS), lidáza, vitamíny (B1, B6, B15, C, E atď.).
Na liečbu epileptických záchvatov spôsobených TBI. terapia sa vyberá individuálne, berúc do úvahy povahu a frekvenciu epileptických paroxyzmov, ich dynamiku, vek, premorbiditu a celkový stav pacienta. V prípade traumatického poranenia mozgu (berúc do úvahy jeho závažnosť, znaky poškodenia mozgu a EEG údaje) môže byť indikované profylaktické podávanie antiepileptických liekov.
Chirurgia. Chirurgická liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňa primárnu chirurgickú liečbu otvorených poranení, zastavenie krvácania, odstránenie kompresie mozgu a odstránenie likvorey. Chirurgická intervencia sa využíva aj pri následkoch traumatického poranenia mozgu: hnisanie mozgovej rany a abscesy, traumatický hydrocefalus, epileptický syndróm, rozsiahle kostné defekty, cievne komplikácie (karotidno-kavernózna anastomóza) a mnohé iné.

16.1. 1. 1. Traumatické intrakraniálne krvácania

Epidurálne hematómy. Príčinou epidurálnych hematómov je najčastejšie ruptúra vetiev strednej meningeálnej tepny, ktorá sa po výstupe z tŕňového foramenu nachádza v hlbokej ryhe alebo kanáliku v hrúbke spánkovej kosti. S trhlinami prechádzajúcimi cez tento kanál sa tepna pretrhne. Krv vytekajúca z tepny odlupuje tvrdú plenu mater z kosti a vytvára hematóm, ktorý môže v priebehu niekoľkých hodín po poranení viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tentoriálneho foramenu.
Epidurálne hematómy môžu byť spôsobené krvácaním zo sínusov dura mater, keď je poškodená jej vonkajšia stena.
Je tiež možný vznik epidurálnych hematómov v dôsledku krvácania z diploických ciev s rozsiahlym poškodením kostí lebky. Väčšina epidurálnych hematómov sa nachádza v časovej oblasti.
Klinické prejavy. Je dôležité poznamenať, že vo významnom percente prípadov sa epidurálne hematómy vyskytujú v dôsledku úderov relatívne nízkej sily. V tomto ohľade mnohí pacienti vôbec nestrácajú vedomie alebo zaznamenávajú relatívne krátku stratu vedomia - niekoľko minút, zvyčajne menej ako hodinu (približne v 40% prípadov). Po návrate vedomia nastáva ľahký interval a až po určitom čase sa stav pacienta začne opäť zhoršovať. Objaví sa omráčenie, ospalosť, po ktorej nasleduje stupor a kóma. Existujú známky zaklinenia mozgu do tohtoriálneho foramenu, jedným z prvých príznakov je rozšírenie zrenice, zvyčajne na strane lézie; môže sa vyvinúť paréza opačných končatín. Neskôr sa objavia príznaky decerebrácie. Vyskytujú sa porušenia kardiovaskulárnej aktivity - bradykardia, zvýšený krvný tlak. Ak obetiam nie je poskytnutá núdzová pomoc, zomierajú s narastajúcimi príznakmi kompresie mozgového kmeňa a zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Pri hodnotení klinických príznakov treba brať do úvahy, že v dôsledku dislokácie mozgu môže dôjsť k stlačeniu mozgového kmeňa na protiľahlom okraji tentoriálneho foramenu, v dôsledku čoho môže dôjsť k hemiparéze na strane hematómu. .
V prípade primárneho ťažkého poranenia mozgu (kontúzia mozgu s dlhotrvajúcou stratou vedomia) nie je zreteľná medzera, pacient má neustále progresívne zhoršovanie s pribúdajúcimi známkami kompresie mozgového kmeňa.
Diagnostika. Charakteristická postupnosť vývoja symptómov, prítomnosť svetelnej medzery nám umožňuje s významnou mierou pravdepodobnosti predpokladať vývoj epidurálneho hematómu u pacienta.
Na objasnenie diagnózy má veľký význam kraniografická štúdia: detekcia trhlín v spánkovej kosti, zodpovedajúcich projekcii strednej meningeálnej artérie a jej vecí, potvrdzuje predpoklad epidurálneho hematómu.
Počítačová tomografia a štúdia MRI odhaľujú typický obraz epidurálneho hematómu, ktorý má charakteristický lentikulárny tvar. Tieto štúdie zároveň umožňujú odhaliť stupeň dislokácie mozgu a známky tentoriálnej herniácie. Ak nie je možné na diagnostiku použiť počítačovú tomografiu, cenné informácie možno získať ultrazvukovým vyšetrením mozgu: zmiešanie M-echa nám umožňuje určiť stranu lézie.
Liečba. Keďže pomoc pacientovi, u ktorého je podozrenie na epidurálny hematóm, by mala byť poskytnutá za akýchkoľvek podmienok, podľa projekcií stredného meningea nestráca na význame ani vyhľadávanie vrtov, predovšetkým v bazálnych častiach temporofrontálnej oblasti. tepna
Technika na odstránenie epidurálnych hematómov. Na vykonanie operácie možno použiť priamy rez mäkkých tkanív v predných častiach spánkovej oblasti a resekciu šupín spánkovej kosti rozšírením otrepového otvoru. Ak sa pred operáciou zisťuje lokalizácia a veľkosť hematómu pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie, uprednostňuje sa osteoplastická trepanácia s rezom mäkkých tkanív v tvare podkovy. Samotné odstránenie hematómu nie je náročné: zrazeniny sa odsajú, odstránia sa pinzetou, premyjú sa izotonickým roztokom chloridu sodného. Je dôležité nájsť zdroj krvácania. Poškodená meningeálna artéria sa koaguluje alebo podviaže zošitím dura mater v mieste artérie. Sínusové krvácanie sa zastaví vyššie opísaným spôsobom (pozri časť 9.2). Pri krvácaní z diploických žíl sú okraje úlomkov kostí rozmazané voskom. Po odstránení hematómu, ktorého objem často dosahuje 70-100 ml, sa mozog narovná, objaví sa jeho pulzácia. Pri osteoplastickej trepanácii sa po zastavení krvácania kosť umiestni na miesto a rana sa zošije po vrstvách.
Subdurálne hematómy. Subdurálne hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a povrchom mozgu. Zdrojom ich vzniku môžu byť žily, častejšie v parasagitálnej oblasti, poškodené v dôsledku traumy, krvácania z dutín a ciev mozgu pri pomliaždenine a zmäknutí.
Existujú akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy.
Akútny subdurálny hematóm. Zvyčajne sa vyskytuje pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom podliatinami a rozdrvením mozgu. Akútny subdurálny hematóm sa klinicky manifestuje počas prvých troch dní. Krvácanie sa vyskytuje z poškodených mozgových ciev v pomliaždenej oblasti a zo zlomených žíl. Častejšie sú hematómy lokalizované na konvexnom povrchu mozgu. V 10-20% prípadov môžu byť obojstranné.
Najvýznamnejším je, že akútny subdurálny hematóm je jedným z prejavov ťažkého poranenia mozgu. Vyvíja sa na pozadí straty vedomia a iných príznakov masívneho poškodenia mozgu. V tomto ohľade sa často nezistí svetelná medzera, taká charakteristická pre epidurálne hematómy. Klinicky možno predpokladať vznik akútneho subdurálneho hematómu na základe nárastu symptómov dislokácie a kompresie mozgu.
Rovnako ako pri epidurálnych hematómoch je pre diagnostiku subdurálnych hematómov rozhodujúca počítačová röntgenová alebo magnetická rezonancia mozgu.
Dôležité informácie možno získať pomocou karotickej angiografie, ktorá odhalí veľkú lentikulárnu avaskulárnu zónu a ostrý posun mozgových ciev.
V závislosti od situácie sa na rozpoznanie hematómov môže použiť echoencefalografia a uloženie dier na vyhľadávanie.
Identifikácia subdurálneho hematómu odôvodňuje indikácie na chirurgickú intervenciu, pretože odstránenie hematómu je nevyhnutnou podmienkou na odstránenie život ohrozujúcej dislokácie a kompresie mozgu. Zároveň je vždy potrebné počítať so sprievodným poškodením mozgu, ktorého závažnosť môže byť rozhodujúca pre prognózu, ktorá pri akútnych subdurálnych hematómoch býva často nepriaznivá, mortalita dosahuje 40 – 50 %.
Bezprostredne po poranení, keď obsah hematómu tvorí hlavne tekutá krv, je možné ho vyprázdniť cez otvory. Osteoplastická trepanácia poskytuje skvelú príležitosť na odstránenie tekutej aj organizovanej časti hematómu, ako aj revíziu sprievodného poškodenia mozgu. Pri jeho rozdrvení je vhodné odsať odumreté mozgové tkanivo a zastaviť krvácanie.
Napriek odstráneniu hematómu môže zostať tlak v lebečnej dutine vysoký, mozog začne prolapsovať do rany, a preto nie je možné nasadiť kostný lalok. V tomto prípade je dôležité vyrobiť plastový plášť a ranu opatrne uzavrieť.
Subakútny subdurálny hematóm sa vyvíja v priebehu 4-14 dní po poranení, je spôsobená menej intenzívnym krvácaním a často je sprevádzaná poraneniami menšej závažnosti. Pre subakútny subdurálny hematóm sú príznaky zvyšujúcej sa kompresie mozgu charakteristické už v čase, keď akútne prejavy traumatického poškodenia mozgu začínajú ustupovať, pacientovo vedomie sa vyjasňuje a fokálne symptómy začínajú miznúť. Prognóza subakútnych subdurálnych hematómov je priaznivejšia a mortalita je 15-20%. Pri ich rozpoznávaní pomocou počítačovej tomografie treba pamätať na to, že hustota hematómu sa nemusí líšiť od hustoty mozgu a iba posunutie stredných štruktúr nepriamo naznačuje prítomnosť hematómu.
Chronické subdurálne hematómy sa líšia od akútnych a subakútnych prítomnosťou reštriktívnej kapsuly, ktorá určuje znaky ich klinického priebehu. Sú diagnostikované týždne, mesiace alebo (zriedkavo) roky po úraze. Často sa vyskytujú po drobných poraneniach, ktoré si pacient nevšimne. Toto je druh patológie. V patogenéze chronických subdurálnych hematómov majú veľký význam zmeny súvisiace s vekom, sprievodná vaskulárna patológia, alkoholizmus a diabetes mellitus. Častejšie sa chronické hematómy vyskytujú u starších ľudí (60 rokov a starších).
Chronické subdurálne hematómy sa prejavujú bolesťami hlavy, psychickými poruchami, prejavujú sa zmenou charakteru, poruchou pamäti, nevhodným správaním. Výskyt týchto príznakov je často dôvodom hospitalizácie pacientov s chronickými subdurálnymi hematómami v psychiatrických ústavoch. Možno zistiť príznaky lokálneho poškodenia mozgu: hemiparézu, afatické poruchy. Charakteristický je zvlnený priebeh ochorenia.
Chronické subdurálne hematómy majú zvyčajne dobre tvarované puzdro s vlastnou vaskulatúrou. Patologické cievy kapsuly môžu byť zdrojom opakovaného krvácania do dutiny hematómu a viesť k exacerbácii ochorenia. Objem hematómu je možné meniť filtráciou tekutiny cez polopriepustnú stenu hematómu.
Chronické hematómy často dosahujú obrovské veľkosti a pokrývajú väčšinu konvexitného povrchu od čela po zadnú časť hlavy. Ich hrúbka môže dosiahnuť niekoľko centimetrov a celkový objem presahuje 200 ml. Zväčšenie objemu hematómu môže viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tohtoriálneho foramenu.
V 10-20% prípadov sa pozorujú bilaterálne chronické subdurálne hematómy.
Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú najlepšie metódy používané na rozpoznanie chronických subdurálnych hematómov.
Chirurgia. Pretože väčšina chronických subdurálnych hematómov obsahuje tekutú lyzovanú krv, odporúča sa vyprázdniť ich cez otvory. Šetrnú techniku zdôvodňuje aj veľký objem hematómov a pokročilý vek pacientov. Radikálne odstránenie hematómu spolu s kapsulou je nebezpečnejšie.
Na vyprázdnenie hematómu je vhodné použiť katétre s hermeticky spojenými nádobami, kde sa zhromažďuje obsah hematómu.
Do hematómu sa má zaviesť katéter cez malý rez v kapsule, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do hematómovej dutiny. Obsah samotného hematómu by mal prúdiť do drenážneho systému, keď sa mozog rozširuje. Nútené vyprázdňovanie hematómu môže vyvolať stiahnutie mozgu, prasknutie krvných ciev a rozvoj intrakraniálneho krvácania.
V niektorých prípadoch je vhodné umyť obsah hematómu. Najlepšie je to urobiť cez dva otvory, pomocou jedného katétra vstreknúť roztok do dutiny hematómu a druhého vyprázdniť.
Aby sa zabránilo infekcii hematómu, je potrebná osobitná starostlivosť.
Pri bilaterálnych hematómoch sa drenáž musí vykonávať súčasne, aby nedošlo k náhlej dislokácii mozgu.
Ak sa dodržia vyššie uvedené opatrenia, vyprázdnenie hematómov vo väčšine prípadov vedie k zotaveniu pacientov.
Subdurálne hematómy u novorodencov.Častejšie spojené s traumou hlavy počas pôrodu, najmä pri extrakcii plodu kliešťami. Prejavujú sa úzkosťou dieťaťa, vracaním, rýchlym nárastom veľkosti hlavy. Fontanel je napätý. Vyprázdnenie hematómu sa vykonáva buď punkciou cez fontanelu, alebo kraniotómiou s radikálnym odstránením hematómu spolu s kapsulou.
Intracerebrálne hematómy. Pri ťažkých modrinách mozgu, ktoré spôsobujú aróziu krvných ciev, je možná tvorba hematómov v hrúbke mozgu. Ich výskyt zhoršuje fokálne a cerebrálne symptómy spôsobené modrinami. Ich rozpoznanie je možné najmä pomocou výpočtovej a magnetickej rezonancie.
Ich odstránenie sa vykonáva kraniotómiou, ktorá umožňuje nielen odstrániť krv nahromadenú v hrúbke mozgu, ale aj revidovať miesto pomliaždeniny mozgu a odhaliť zdroj krvácania.
Subdurálne hygromy. Príčinou mozgovej kompresie môže byť akútne nahromadenie mozgovomiechového moku nad mozgovou hemisférou v dôsledku pretrhnutia arachnoidálnej membrány. Prejavy takýchto hygromov sa málo líšia od znakov subdurálnych hematómov.
Liečba spočíva v otvorení kapsuly hygromy (zhrubnutá pavučinová membrána) a jej vyprázdnení.
V niektorých prípadoch môže byť syndróm kompresie mozgu spôsobený akumuláciou vzduchu v subarachnoidálnom priestore (pneumocefalia).

16.1.2. Zlomeniny lebky

Zlomeniny lebky je vhodné rozdeliť na konvexitné a bazálne, pričom treba pamätať na to, že pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sa trhliny začínajúce v oblasti lebečnej klenby môžu rozšíriť aj na jeho spodinu.
Podľa charakteru zlomeniny sa rozlišujú trhliny, rozdrobené zlomeniny, zlomeniny s kostným defektom - perforované zlomeniny.
Pri traumatickom poranení mozgu môže dôjsť k divergencii stehov, čo v podstate nie je zlomenina. Kraniálne zlomeniny nevyžadujú špeciálnu liečbu. V priebehu niekoľkých týždňov sú defekty v oblasti trhliny vyplnené spojivovým a neskôr kostným tkanivom.
Pri poraneniach rozdrvených kostí sú indikácie na operáciu, ak dôjde k deformácii lebky s premiestnením úlomkov do jej dutiny - depresívna zlomenina.
Pri depresívnych zlomeninách často dochádza k súbežnému poškodeniu dura mater a mozgu. Operácia je indikovaná takmer vo všetkých prípadoch, aj keď nie sú žiadne neurologické príznaky. Na odstránenie depresívnej zlomeniny sa kožný rez urobí tak, aby sa miesto zlomeniny široko odkrylo a zachovalo sa dobré prekrvenie kostnej chlopne. Ak úlomky ležia voľne, možno ich zdvihnúť výťahom. V niektorých prípadoch je v blízkosti miesta zlomeniny umiestnená diera, cez ktorú je možné vložiť výťah na mobilizáciu úlomkov depresie.
Pri ruptúre tvrdej pleny a pri súčasnom poškodení mozgu sa defekt v membráne rozšíri do veľkosti, ktorá umožňuje revíziu mozgu. Odstránené krvné zrazeniny, detritus mozgu. Vykonáva sa starostlivá hemostáza. Ak sa mozog nevydúva do rany, treba tvrdú plenu pevne zašiť (defekty v nej možno uzavrieť aponeurózou). Kostné fragmenty sa umiestnia na miesto a fixujú sa k sebe a k okrajom kostného defektu drôtenými (alebo silnými ligatúrnymi) stehmi.
Ak v dôsledku vysokého intrakraniálneho tlaku mozog začne prolapsovať do rany, nie je možné zašiť dura mater. V týchto prípadoch je vhodné vykonať jej plastickú operáciu pomocou periostálnej-aponeurotickej chlopne, širokej fascie stehna, prípadne umelých náhrad dura mater. Úlomky kostí sa odstránia Aby sa predišlo možnému likvoreu, mäkké tkanivá sa musia opatrne zošiť po vrstvách.
Ak je rana kontaminovaná, je vhodné odstrániť úlomky kostí kvôli riziku osteomyelitídy a o niekoľko mesiacov vykonať kranioplastiku.
Pri chronických depresívnych zlomeninách nie je možné eliminovať deformáciu lebky opísanou metódou v dôsledku silnej fúzie fragmentov medzi sebou as okrajmi kostného defektu. V týchto prípadoch je vhodné vykonať osteoplastickú trepanáciu pozdĺž okraja zlomeniny, oddeliť fragmenty, dať im normálnu polohu a potom ich pevne fixovať kostnými stehmi.
Zlomeniny spodnej časti lebky. Zlomeniny kostí spodnej časti lebky, ako už bolo uvedené, sú zvyčajne sprevádzané podliatinami bazálnych častí mozgu, trupu a príznakmi poškodenia kraniálnych nervov.
Zlomeniny základne lebky majú zvyčajne formu trhlín, často prechádzajú cez paranazálne dutiny, turecké sedlo, pyramídu spánkovej kosti. Ak je súčasne s kosťou poškodená membrána a sliznica vedľajších nosových dutín, existuje nebezpečenstvo infekcie mozgu, pretože existuje komunikácia medzi priestormi mozgovomiechového moku a oblasťami paranazálneho vzduchu (za takéto poškodenie sa považuje ako prenikavý).
Klinické prejavy. Obraz zlomeniny kostí spodiny lebečnej zahŕňa cerebrálne symptómy, znaky kmeňových porúch, lézie hlavových nervov, krvácanie a liquorrhea z uší, nosa, úst, nosohltana, ako aj meningeálne symptómy. Často dochádza ku krvácaniu z vonkajšieho zvukovodu (s fraktúrou pyramídy spánkovej kosti v kombinácii s ruptúrou bubienka), nosa (s fraktúrou etmoidálnej kosti), úst a nosohltana (s fraktúrou sfenoidálna kosť). Liquorrhea alebo odtok krvi s obsahom mozgovomiechového moku poukazuje na prítomnosť okrem ruptúr slizníc a zlomeniny kostí spodiny lebečnej aj na poškodenie dura mater. Krvácanie z nosa a uší nadobúda diagnostickú hodnotu iba v prípadoch, keď je kombinované s neurologickými príznakmi a ak je možné vylúčiť ruptúru slizníc pri pomliaždenine alebo bubienku pod vplyvom tlakovej vlny ako príčinného faktora. Takéto krvácanie je malé a ľahko sa zastaví. Silné a dlhotrvajúce krvácanie zvyčajne naznačuje zlomeninu.
Pri zlomeninách v oblasti prednej lebečnej jamky sa často vyskytujú modriny na očných viečkach a periorbitálnom tkanive („okuliare“). Môže ísť aj o modrinu s lokálnou podliatinou mäkkých tkanív. Výrazná a symetrická povaha modrín vo forme "okuliarov" je typická pre zlomeninu kostí spodnej časti lebky, niekedy s ich neskorým vývojom a exoftalmom. Pri zlomeninách v oblasti strednej lebečnej jamky sa môže pod temporálnym svalom vytvoriť hematóm, ktorý sa stanoví palpáciou vo forme testovaného nádoru. Modriny v oblasti mastoidného procesu sa môžu vyskytnúť pri zlomeninách v oblasti zadnej lebečnej jamy.
Charakteristickým znakom klinických prejavov zlomenín základne lebky je porážka kraniálnych nervov. Častejšie sa vyskytuje lézia tvárových a sluchových nervov, menej často - okulomotorické, abducentné a blokové, ako aj čuchové, vizuálne a trigeminálne. V zriedkavých prípadoch so zlomeninami v zadnej lebečnej jamke sa pozoruje poškodenie koreňov glossofaryngeálneho, vagusového a hypoglossálneho nervu. Najčastejšou kombináciou je poškodenie tvárových a sluchových nervov.
priebeh a výsledok. Zlomeniny spodiny lebečnej, ak sú sprevádzané hrubými poraneniami bazálnych častí mozgu, môžu viesť k smrti bezprostredne po poranení alebo v blízkej budúcnosti. Niektorí pacienti sú dlhodobo vo vážnom stave (porucha dýchania a srdcovej činnosti, zmätené vedomie), často nepokojní, úzkostní. Nebezpečnou komplikáciou raného obdobia v rozpore s integritou dura mater je hnisavá meningitída. Pretrvávajúce bolesti hlavy (v dôsledku hydrocefalu, jazvovitých zmien na membránach), poškodenie hlavových nervov a pyramídové symptómy pretrvávajú ako trvalé následky.
Hlavnými komplikáciami takýchto zlomenín kostí základne lebky sú odtok cerebrospinálnej tekutiny (likvorea) a pneumocefalus.
Existuje nazálny a ušný likvor. Nazálny likvorea vzniká v dôsledku poškodenia čelného sínusu, hornej steny etmoidného labyrintu (v oblasti perforovanej platničky), s trhlinami prechádzajúcimi cez turecké sedlo a sfénoidný sínus.
Pri poškodení pyramídy spánkovej kosti môže mozgomiešny mok prúdiť cez vonkajší zvukovod alebo cez sluchovú (Eustachovu) trubicu do nosohltanu (ušný likvor).
V akútnom štádiu traumatického poranenia mozgu môže dôjsť k úniku mozgovomiechového moku s veľkou prímesou krvi, a preto nemusí byť likvorea okamžite zistená.
Liečba. V akútnom štádiu je liečba zvyčajne konzervatívna. Spočíva v opakovaných lumbálnych punkciách (alebo lumbálnej drenáži), dehydratačnej terapii, profylaktických antibiotikách. Vo významnom počte prípadov je týmto spôsobom možné zvládnuť likvoreu.
U niektorých pacientov však odtok mozgovomiechového moku pokračuje aj týždne a mesiace po úraze a môže spôsobiť opakované meningitídy. V týchto prípadoch existujú indikácie na chirurgické odstránenie fistúl CSF. Pred operáciou je potrebné presne určiť umiestnenie fistuly. Dá sa to urobiť rádioizotopovým výskumom so zavedením rádioaktívnych prípravkov do mozgovomiechového moku alebo pomocou počítačovej a magnetickej rezonancie, najmä ak sú tieto štúdie kombinované so zavedením špeciálnych kontrastných látok do mozgovomiechového moku.
Pri nazálnej likvoree sa zvyčajne používa trepanácia čelnej oblasti. Prístup k lokalizácii CSF fistuly sa môže uskutočniť extra- aj intradurálne. Defekt dura mater je potrebné starostlivo uzavrieť šitím alebo plastikou s aponeurózou alebo fasciou.
Kostný defekt býva uzavretý kúskom svalu.
Ak je zdrojom likvorea poškodenie steny sfénoidného sínusu, zvyčajne sa používa transnazálny prístup so sínusovou tamponádou svalom a hemostatickou špongiou.
Pri trhlinách v kostiach spodiny lebečnej prechádzajúcich vzduchovými dutinami môže okrem odtoku mozgovomiechového moku do lebečnej dutiny vnikať vzduch. Tento jav sa nazýva pneumocefalus. Dôvodom je vznik akéhosi chlopňového mechanizmu: pri každom nádychu sa z vedľajších nosových dutín dostane do lebečnej dutiny určité množstvo vzduchu, nemôže sa vrátiť späť, pretože pri výdychu sa pláty roztrhnutej sliznice alebo dura mater zlepia. . V dôsledku toho sa v lebke nad mozgovými hemisférami môže nahromadiť obrovské množstvo vzduchu, objavujú sa príznaky zvýšeného vnútrolebkového tlaku a dislokácie mozgu s rýchlym zhoršením stavu pacienta. Vzduch nahromadený v lebke sa dá odstrániť prepichnutím cez otvor. V zriedkavých prípadoch je potrebné chirurgické uzavretie fistuly rovnakým spôsobom, ako sa to robí pri likvorei.
Pri zlomeninách spodiny lebečnej, ktoré prechádzajú kanálom zrakového nervu, môže dôjsť k slepote v dôsledku podliatiny alebo kompresie nervu hematómom. V týchto prípadoch môže byť opodstatnená intrakraniálna intervencia s otvorením kanála a dekompresiou zrakového nervu.
Kranioplastika. Následkami kraniocerebrálneho poranenia môžu byť rôzne, často rozsiahle defekty lebky. Vyplývajú z rozdrvených zlomenín; keď nie je možné zachrániť kostný lalok pre vysoký vnútrolebečný tlak a výhrez mozgu do operačnej rany. Príčinou kostných defektov môže byť osteomyelitída v prípade infekcie rany.
Pacienti s veľkými kostnými defektmi reagujú na zmeny atmosférického tlaku. Vývoj jazvového adhezívneho procesu pozdĺž okrajov kostného defektu môže spôsobiť bolestivé syndrómy. Okrem toho vždy existuje riziko poškodenia oblastí mozgu, ktoré nie sú chránené kosťou. Dôležité sú aj kozmetické faktory, najmä pri frontobazálnych defektoch.
Tieto dôvody odôvodňujú indikácie na kranioplastiku.
Defekty v konvexitných častiach lebky je možné uzavrieť pomocou protéz z rýchlo tvrdnúceho plastu - styracryl, galakost. Kým je tento polymér v polotekutom stave, vytvorí sa z neho doštička zodpovedajúca defektu lebky. Aby sa zabránilo hromadeniu krvi a exsudátu medzi dura mater a plastovou doskou, je v nej vytvorených niekoľko otvorov. Štep je pevne fixovaný stehmi k okrajom defektu. Tantalové platničky a sieťka sa tiež používajú na uzavretie kostných defektov.
V poslednej dobe sa na kranioplastiku používa kosť samotného pacienta. Na tento účel sa odkryje symetrický rez lebky a vyreže sa fragment kosti, ktorý veľkosťou zodpovedá kostnému defektu. Pomocou špeciálnych oscilačných píl sa kostná chlopňa rozvrství na dve platne. Jeden z nich je umiestnený na mieste, druhý sa používa na uzavretie kostného defektu.
Dobrý kozmetický efekt možno dosiahnuť použitím špeciálne spracovanej kadaveróznej kosti na kranioplastiku, ale v poslednej dobe sa od tejto metódy upúšťa z dôvodu rizika infekcie vírusom pomalých infekcií.
Najťažšia kranioplastika pri parabazálnych poraneniach, vrátane čelných dutín, stien očnice. V týchto prípadoch je nevyhnutná zložitá operácia na rekonštrukciu lebky. Pred operáciou je potrebné starostlivo preskúmať rozsah a konfiguráciu kostných lézií. Veľkou pomocou môže byť v tomto prípade objemová rekonštrukcia lebky a mäkkých tkanív hlavy pomocou počítačovej a magnetickej rezonancie. Na obnovenie normálnej konfigurácie lebky sa v týchto prípadoch používajú vlastné kosti lebky a plastové materiály.

16.1.3. Otvorené traumatické poškodenie mozgu.

Pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení pôsobia na mozog rovnaké škodlivé faktory ako pri uzavretom poranení. Rozdiel spočíva v riziku infekcie, najmä pri penetrujúcich ranách.
Liečba. Taktika liečby pacientov s otvorenými zraneniami je primárne určená úlohou zabrániť infekcii rany.
Primárna chirurgická liečba.Po určení povahy poškodenia pomocou predtým uvedených diagnostických štúdií sa hlava pacienta oholí a pokožka sa dôkladne dezinfikuje. Rozdrvené, neživotaschopné oblasti mäkkých tkanív sa vyrežú. Kožná rana sa v prípade potreby roztiahne, aby sa odkryli poškodené oblasti lebky. Uvoľnené úlomky kostí a cudzie telesá sa opatrne odstránia. Rozdrvené oblasti kosti sa resekujú kliešťami. Ak je dura mater neporušená a nie sú žiadne známky intrakraniálneho hematómu, je lepšie ju neotvárať.Rana je pevne šitá vo vrstvách. Ak je škrupina poškodená, jej okraje sa vyrežú na 1-2 mm. Otvára sa ďalšími rezmi, aby sa obnažil mozog. Úlomky kostí, vlasy, cudzie telesá sa opatrne odstránia spolu s mozgovým úlomkom a krvnými zrazeninami, rana sa dôkladne umyje izotonickým roztokom chloridu sodného a dezinfekčnými roztokmi (furacilín, dioxidín). Na zastavenie krvácania možno použiť hemostatickú fibrínovú špongiu obsahujúcu antibiotikum.
Ak to podmienky dovoľujú (nedochádza k prolapsu mozgu), je potrebné membránu hermeticky uzavrieť. Mäkké tkanivá sú starostlivo zošité vo vrstvách. Pri výrazných kostných defektoch je možné vykonať primárnu kranioplastiku.
Pri vyklenutí drene je potrebné vykonať plastickú operáciu dura mater s použitím aponeurózy alebo periostu. Uzavretie defektu membrány v týchto prípadoch zabraňuje ďalšiemu opuchu mozgu a jeho narušeniu v kostnej diere. Je znázornené lokálne a parenterálne podávanie širokospektrálnych antibiotík. Primárna chirurgická liečba rany sa vykonáva počas prvých troch dní (včasná chirurgická liečba).
Ak z nejakého dôvodu nebola pomoc obetiam poskytnutá v týchto termínoch, je opodstatnené tzv. odložené primárne ošetrenie (3-6 dní po zranení).
Následky a komplikácie traumatického poranenia mozgu. Mnohí pacienti, ktorí utrpeli ťažké traumatické poranenie mozgu, zostávajú ťažko zdravotne postihnutí v dôsledku duševných porúch, straty pamäti, pohybových porúch, porúch reči, posttraumatickej epilepsie a iných príčin.
Komplikácie v podobe amnézie, zníženej výkonnosti, pretrvávajúcich bolestí hlavy, vegetatívnych a endokrinných porúch možno pozorovať u veľkého počtu pacientov, ktorí mali mierne až stredne ťažké traumatické poškodenie mozgu.
Tieto symptómy môžu byť založené na atrofických procesoch v mozgu, zápalových zmenách v jeho membránach, poruche cirkulácie likérov a krvného obehu a mnohých ďalších.
Niektoré následky kraniocerebrálnych poranení vyžadujú chirurgickú liečbu: poúrazové hnisavé komplikácie (abscesy, empyém), asorbčný hydrocefalus, ťažký epileptický syndróm, karotické kavernózne fistuly a množstvo ďalších,
Mozgový absces sa prepichne cez otvor, potom sa pomocou katétra zavedeného do abscesu odstráni hnis, jeho dutina sa umyje a zavedú sa antibiotiká. Drenáž abscesu sa vykonáva niekoľko dní pod kontrolou opakovaných CT štúdií, kým sa nezastaví výtok z jeho dutiny. Zapuzdrené abscesy možno úplne odstrániť spolu s kapsulou.
Príčinou hydrocefalusu u pacientov s traumatickým poranením mozgu je často porušenie resorpcie mozgovomiechového moku. Ak je závažná ventrikulomegália sprevádzaná periventrikulárnym edémom, môžu existovať indikácie na operáciu bypassu na odvedenie cerebrospinálnej tekutiny do brušnej dutiny (lumbo- alebo ventrikuloperitoneálna drenáž) alebo do predsiene (ventrikuloatriostómia).
Jednou z nebezpečných komplikácií zlomeniny kostí spodiny lebečnej môže byť poranenie krčnej tepny.
Pri trhlinách prechádzajúcich stenou sfénoidného sínusu môže v prípade prasknutia krčnej tepny dôjsť k mimoriadne nebezpečným opakovaným krvácaniam z nosa.
Ak sa pacientovi neposkytne neodkladná pomoc, môže zomrieť na akútnu stratu krvi. Liečba spočíva v uzavretí krčnej tepny v mieste prasknutia okluzívnym balónikom.
Ak dôjde k prasknutiu krčnej tepny v mieste, kde prechádza kavernóznym sínusom, objavia sa charakteristické príznaky karotidno-kavernóznej anastomózy. Chirurgická liečba - endovazálna oklúzia kavernózneho sínusu alebo krčnej tepny.
zamestnateľnosť. Klinická a pôrodná prognóza traumatického poškodenia mozgu do určitej miery závisí od správneho riešenia problematiky vyšetrenia dočasnej invalidity. Pri otrase mozgu trvá ústavná liečba v priemere 5-7 dní, dočasná invalidita - do 2-3 týždňov; s miernym poranením mozgu - 10-14 dní a 4-5 týždňov; so stredne ťažkým poranením mozgu - 2-3 týždne a 1,5-2 mesiacov; s ťažkou kontúziou mozgu, často s fraktúrou lebky, kompresiou mozgu, masívnym subarachnoidálnym krvácaním, dĺžka ústavnej liečby môže byť 1-2 mesiace, niekedy aj oveľa viac.
S pravdepodobne priaznivou klinickou prognózou sa praktizuje post-liečba pacientov s predĺžením obdobia dočasnej invalidity.
Obete, ktoré majú napriek komplexu liečebno-rehabilitačných a sociálno-preventívnych opatrení nepriaznivú klinickú a pôrodnú prognózu, sú odosielané na lekárske a pracovné vyšetrenie na registráciu invalidity: pretrvávajúce výrazné dysfunkcie, remitujúci alebo progresívny priebeh traumatického ochorenia.
Kritériá na stanovenie skupiny postihnutia III sú stredne výrazné vegetatívno-vaskulárne, vestibulárne, liquorodynamické, epileptické, diencefalické, somatické poruchy, duševné poruchy, poruchy motoriky a reči v stacionárnom alebo pomaly progresívnom a remitujúcom priebehu so zriedkavými exacerbáciami a dlhými obdobiami stabilnej kompenzácie v každom prípade v kombinácii so sociálnymi faktormi.
Kritériom na stanovenie II. skupiny postihnutia je progresívny alebo recidivujúci priebeh traumatického ochorenia mozgu s častými a dlhými obdobiami dekompenzácie, výraznými organickými zmenami, duševnými poruchami, vestibulárnymi, liquorodynamickými, vegetatívno-vaskulárnymi, metabolickými a endokrinnými poruchami, poruchami motoriky. funkcie a reči, zraku, s parkinsonizmom a inými závažnými klinickými prejavmi
Kritériá na stanovenie invalidity skupiny I sú pretrvávajúce výrazné poruchy motorických funkcií končatín (hemiplégia, hrubá hemiparéza), reči (celková, senzorická, motorická afázia), psychiky (traumatická demencia), poruchy koordinácie, ktoré bránia pohybu, epileptický kŕčovitý syndróm s častými záchvatmi, dlhotrvajúcimi stavmi vedomia za súmraku, psycho-organickým syndrómom a výraznými intelektuálno-mnestickými poruchami, výraznými prejavmi parkinsonizmu, zbavujúcimi pacientov možnosti sebaobsluhy.
Jedným z dôležitých článkov v komplexnom systéme rehabilitácie zdravotne postihnutých ľudí, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je odborná rehabilitácia, ktorá pozostáva z psychologickej orientácie zdravotne postihnutého na prácu, ktorá sa mu ukazuje zo zdravotných dôvodov, pracovné odporúčania pre racionálne sprostredkovanie zamestnania, odbornú prípravu a rekvalifikáciu.

16.2. Trauma chrbtice a miechy. Chirurgia

Poškodenie miechy a jej koreňov je najnebezpečnejšou komplikáciou poranenia miechy.Pozoruje sa u 10-15% tých, ktorí utrpeli poranenie chrbtice: 30-50% obetí zomiera na komplikácie spôsobené poranením miechy. Väčšina preživších sa stáva invalidnou s ťažkými pohybovými poruchami, dysfunkciou panvových orgánov, bolestivými syndrómami, ktoré pretrvávajú mnoho rokov, často doživotne. Poranenia chrbtice a miechy sa delia na otvorené, pri ktorých je narušená celistvosť kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív, a uzavreté, pri ktorých tieto poranenia chýbajú. V čase mieru je uzavretá trauma prevládajúcim typom poranenia chrbtice a miechy.
Zranenia chrbtice, sprevádzané poškodením miechy a jej koreňov, sa nazývajú komplikované.

16.2.1. Uzavreté poranenia chrbtice a miechy

Poranenia chrbtice. Uzavreté poranenia chrbtice sa vyskytujú pod vplyvom flexie, rotácie, extenzie a kompresie pozdĺž osi. V niektorých prípadoch je možná kombinácia týchto účinkov (napríklad pri tzv. metličkovom poranení krčnej chrbtice, kedy po flexii chrbtice dochádza k jej predĺženiu).
V dôsledku vplyvu týchto mechanických síl sú možné rôzne zmeny v chrbtici:
- naťahovanie a pretrhnutie väzov;
- poškodenie medzistavcových platničiek;
- subluxácie, dislokácie stavcov;
- zlomeniny stavcov;
- dislokačné zlomeniny.
Existujú nasledujúce typy zlomenín stavcov:
- zlomeniny tiel stavcov (kompresné, rozdrvené, výbušné);
- zlomeniny zadného polkruhu;
- v kombinácii so súčasnou zlomeninou tiel, oblúkov, kĺbových a priečnych procesov;
- izolované zlomeniny priečnych a tŕňových výbežkov.
Zvlášť dôležitý je stav stability chrbtice. Jeho nestabilita je charakterizovaná patologickou pohyblivosťou jeho jednotlivých prvkov. Nestabilita chrbtice môže spôsobiť ďalšie vážne poškodenie miechy a jej koreňov.
Je ľahšie pochopiť príčiny nestability chrbtice, ak sa obrátime na koncept Denisa, ktorý rozlišuje 3 oporné systémy (piliere) chrbtice: predný oporný komplex (pilier) zahŕňa predný pozdĺžny väz a predný segment stavca. telo; stredný stĺpec spája zadné pozdĺžne väzivo a zadný segment tela stavca a zadný stĺpec - kĺbové výbežky, oblúky so žltými väzmi a tŕňové výbežky s ich väzivovým aparátom. Porušenie integrity dvoch z uvedených podporných komplexov (pilierov) spravidla vedie k nestabilite chrbtice.
Poranenie miechy. Príčiny poranenia miechy pri poranení miechy sú rôzne. Môže ísť o traumu miechy a jej koreňov s úlomkom kosti, posunutý stavec v dôsledku dislokácie, vyskočenú medzistavcovú platničku, hematóm vytvorený v mieste zlomeniny atď.
Dôsledkom poranenia môže byť ruptúra dura mater a priame poškodenie miechy fragmentom kosti.
Podobne ako pri traumatickom poranení mozgu pri traumatickom poranení miechy sa rozlišuje otras mozgu, modrina a kompresia. Najťažšou formou lokálnych lézií miechy je jej úplné anatomické prerušenie s diastázou koncov v mieste poranenia.
Patomorfológia. V patogenéze poranenia miechy majú veľký význam obehové poruchy, ktoré vznikajú pri poranení. Môže to byť ischémia významných oblastí miechy v dôsledku kompresie alebo prasknutia radikulárnych artérií, prednej artérie miechy. Možné sú krvácania do hmoty samotnej miechy (hematomyélia) alebo tvorba meningeálnych hematómov.
Častým a nebezpečným následkom poranenia miechy je opuch. Zväčšenie objemu miechy v dôsledku edému môže viesť k zvýšeniu jej kompresie, sekundárnym poruchám prekrvenia, vzniká začarovaný kruh patologických reakcií, ktoré môžu viesť k nezvratnému poškodeniu pozdĺž celého priemeru miechy.
Okrem uvedených morfologických štruktúrnych zmien. vyskytujú sa aj výrazné funkčné poruchy, ktoré v akútnom štádiu poranenia môžu viesť k úplnému zastaveniu motorickej aktivity a reflexnej aktivity, strate citlivosti – miechovému šoku.
Príznaky miechového šoku môžu pretrvávať týždne alebo dokonca mesiace.
Klinické prejavy poranenia miechy pri poranení miechy. Klinické príznaky komplikovanej zlomeniny chrbtice sú determinované množstvom dôvodov, predovšetkým úrovňou a stupňom poranenia miechy.
Existujú syndrómy úplných a čiastočných priečnych lézií miechy.
Pri syndróme úplných priečnych lézií miechy chýbajú všetky dobrovoľné pohyby smerom nadol z úrovne lézie, pozoruje sa ochabnutá paralýza, nie sú spôsobené šľachové a kožné reflexy, chýbajú všetky typy citlivosti, kontrola nad funkciami dochádza k strate panvových orgánov (nedobrovoľné močenie, zhoršená defekácia, priapizmus), trpí autonómna inervácia (potenie, regulácia teploty je narušená). V priebehu času môže byť ochabnutá paralýza svalov nahradená ich spasticitou, hyperreflexiou, často sa vytvárajú automatizmy funkcií panvových orgánov.
Charakteristiky klinických prejavov poranenia miechy závisia od úrovne poranenia. Pri poškodení hornej krčnej časti miechy (CI-IV na úrovni I-IV krčných stavcov) vzniká tetraparéza alebo tetraplégia spastického charakteru so stratou všetkých typov citlivosti od zodpovedajúcej úrovne. Ak dôjde k súčasnému poškodeniu mozgového kmeňa, potom sa objavia bulbárne poruchy (dysfágia, afónia, respiračné a kardiovaskulárne poruchy).
Poškodenie cervikálneho zhrubnutia miechy (CV - ThI - na úrovni V-VII krčných stavcov) vedie k periférnej paraparéze horných končatín a spastickej paraplégii dolných. Pod úrovňou lézie sú poruchy vedenia všetkých typov citlivosti. Možná radikulárna bolesť v rukách. Porážka ciliospinálneho centra spôsobuje výskyt symptómu Bernard-Horner, zníženie krvného tlaku a spomalenie pulzu.
Poranenie hrudnej časti miechy (ThII-XII na úrovni I-IX hrudných stavcov) vedie k dolnej spastickej paraplégii s absenciou všetkých typov citlivosti, strate brušných reflexov: horný (ThVII - ThVIII), stredný (ThIX - ThX) a nižšie (ThXI - ThXII).
Pri poškodení bedrového zhrubnutia (LI-SII na úrovni X-XP hrudného a I bedrového stavca) dochádza k periférnej obrne dolných končatín, anestézii hrádze a nôh smerom dole od inguinálneho (pupartového) väzu a vypadne cremaster reflex.
Pri poranení kužeľa miechy (SIII-V na úrovni I-II bedrových stavcov) je v perineu "sedlová" anestézia.
Poškodenie cauda equina je charakterizované periférnou paralýzou dolných končatín, anestéziou všetkého druhu v perineu a nohách a ostrou radikulárnou bolesťou v nich.
Poranenia miechy na všetkých úrovniach sú sprevádzané poruchami močenia, defekácie a sexuálnych funkcií. Pri priečnej lézii miechy v krčnej a hrudnej časti sa vyskytujú dysfunkcie panvových orgánov podľa typu syndrómu "hyperreflexného neurogénneho močového mechúra". Prvýkrát po úraze dochádza k retencii moču, ktorú možno pozorovať veľmi dlho (mesiace). Citlivosť močového mechúra sa stráca. Potom, keď je segmentálny aparát miechy deinhibovaný, retencia moču je nahradená spinálnym automatizmom močenia. Pri hyperreflexnom močovom mechúre dochádza k nedobrovoľnému močeniu s miernym nahromadením moču v ňom. Pri poškodení miechového kužeľa a koreňov cauda equina trpí segmentálny aparát miechy a vzniká syndróm „hyporeflexného neurogénneho mechúra“. Je charakterizovaná retenciou moču s príznakmi paradoxnej ischúrie. Poruchy defekácie v podobe retencie stolice alebo fekálnej inkontinencie sa zvyčajne vyvíjajú súbežne s poruchami močenia.
Poškodenie miechy v ktorejkoľvek časti je sprevádzané preležaninami, ktoré sa vyskytujú v oblastiach so zhoršenou inerváciou, kde sa pod mäkkými tkanivami nachádzajú kostné výbežky (krížová kosť, iliakálne hrebene, päty). Preležaniny vznikajú obzvlášť skoro a rýchlo pri veľkom (transverzálnom) poranení miechy na úrovni krčnej a hrudnej oblasti. Preležaniny sa rýchlo infikujú a spôsobujú sepsu.
Pri určovaní úrovne poškodenia miechy je potrebné vziať do úvahy vzájomnú polohu stavcov a segmentov chrbtice. Je jednoduchšie porovnať umiestnenie segmentov miechy s tŕňovými výbežkami stavcov (s výnimkou dolnej hrudnej oblasti). Na určenie segmentu je potrebné k číslu stavca pridať 2 (napríklad na úrovni tŕňového výbežku III hrudného stavca bude umiestnený V hrudný segment).
Tento obrazec mizne v dolnej hrudnej a hornej driekovej oblasti, kde sa 11 segmentov miechy (5 driekových, 5 krížových a 1 kostrč) nachádza na úrovni ThXI-XII - LI.
Existuje niekoľko syndrómov čiastočného poškodenia miechy.
Syndróm polovičnej miechy (Brown-Sequardov syndróm) - paralýza končatín a porušenie hlbokých typov citlivosti na strane lézie so stratou bolesti a citlivosti na teplotu na opačnej strane. Je potrebné zdôrazniť, že tento syndróm vo svojej "čistej" forme je zriedkavý, zvyčajne sa zistia jeho jednotlivé prvky.
Syndróm prednej chrbtice - bilaterálna paraplégia v kombinácii so znížením citlivosti na bolesť a teplotu. Dôvodom vývoja tohto syndrómu je porušenie prietoku krvi v prednej chrbticovej tepne, ktorá je zranená fragmentom kosti alebo prolapsom disku.
Centrálny miechový syndróm (častejšie sa vyskytuje pri prudkom hyperextenzii chrbtice). Charakterizuje ju najmä paréza rúk, slabosť nôh je menej výrazná, pod úrovňou lézie sú rôzne stupne poruchy citlivosti, retencia moču.
V niektorých prípadoch, najmä pri poranení sprevádzanom ostrým ohnutím chrbtice, sa môže vyvinúť syndróm poškodenia zadných povrazov miechy - strata hlbokých typov citlivosti.
Poškodenie miechy (najmä pri úplnom poškodení jej priemeru) je charakterizované dysreguláciou funkcií rôznych vnútorných orgánov: poruchy dýchania pri cervikálnych léziách, črevné parézy, dysfunkcia panvových orgánov, trofické poruchy s rýchlym rozvojom preležanín.
V akútnom štádiu zranenia často dochádza k porušovaniu kardiovaskulárnej aktivity, poklesu krvného tlaku. Pri zlomenine stavca je potrebné externé vyšetrenie pacienta a identifikácia takých zmien, ako sú sprievodné poranenia mäkkých tkanív, reflexné svalové napätie, ostrá bolesť pri tlaku na stavce a nakoniec vonkajšia deformácia chrbtice (napríklad kyfóza s kompresívna zlomenina v hrudnej oblasti) môže mať určitú hodnotu pri jej rozpoznaní. ).
Otras mozgu. Je charakterizovaná poškodením miechy funkčného typu pri absencii zjavného štrukturálneho poškodenia. Makro- a mikroskopicky sa zvyčajne zistí edém mozgovej hmoty a jeho membrán, jednobodové krvácanie. Klinické prejavy sú spôsobené neurodynamickými zmenami, prechodnými poruchami hemo- a liquorodynamiky. Existujú krátkodobé, mierne vyjadrené parézy, parestézie, poruchy citlivosti, poruchy funkcií panvových orgánov. Cerebrospinálny mok nie je zmenený, priechodnosť subarachnoidálneho priestoru nie je narušená. Otras mozgu je zriedkavý. Oveľa bežnejším a závažnejším úrazom je poranenie miechy.
Poranenie chrbtice. Najčastejší typ lézie pri uzavretých a nepenetrujúcich poraneniach miechy. Modrina vzniká pri zlomenine stavca s jeho posunutím, prolapsom medzistavcovej platničky alebo vertebrálnou subluxáciou. Pri poranení miechy vždy dochádza k štrukturálnym zmenám v substancii mozgu, koreňov, membrán, ciev (ložisková nekróza, mäknutie, krvácanie). Poškodenie mozgového tkaniva je sprevádzané šokom chrbtice. Povaha motorických a senzorických porúch je určená lokalizáciou a rozsahom poranenia. V dôsledku poranenia miechy sa vyvíja paralýza, poruchy zmyslového vnímania, panvových orgánov a vegetatívnych funkcií. Trauma často vedie k výskytu nie jedného, ale niekoľkých ohniskov modrín. Sekundárne obehové javy môžu spôsobiť rozvoj ložísk myelomalácie hodiny alebo dokonca dni po poranení. Poranenia miechy sú často sprevádzané subarachnoidálnym krvácaním. V mozgovomiechovom moku sa nachádza prímes krvi. Priechodnosť subarachnoidálneho priestoru zvyčajne nie je narušená.
V závislosti od závažnosti modriny dochádza k obnove narušených funkcií v priebehu 3-8 týždňov. Pri ťažkých modrinách s úplným anatomickým prerušením miechy sa však stratené funkcie neobnovia.
Kompresia miechy. Vyskytuje sa so zlomeninou stavcov s prímesou úlomkov alebo s dislokáciou, herniou medzistavcového disku. Klinický obraz kompresie miechy môže nastať bezprostredne po úraze alebo môže byť dynamický (zvyšuje sa pohybmi chrbtice) s jeho nestabilitou a prítomnosťou pohyblivých kostných fragmentov.
Prideliť takzvané hyperextenzné poranenie krčnej chrbtice (whiplash), ku ktorému dochádza pri autonehodách, potápaní, páde z výšky. Mechanizmom tohto poranenia miechy je prudká hyperextenzia krku, ktorá presahuje anatomické a funkčné možnosti tohto úseku a vedie k prudkému zúženiu miechového kanála s rozvojom ischémie alebo kompresie miechy. Klinicky sa hyperextenzné poranenie prejavuje syndrómami poranenia miechy rôznej závažnosti – radikulárne, čiastočná dysfunkcia miechy, úplné transverzálne poranenie, syndróm prednej spinálnej tepny.
Krvácanie v mieche. Krvácanie sa najčastejšie vyskytuje pri prasknutí krvných ciev v oblasti centrálneho kanála a zadných rohov na úrovni bedrových a krčných zhrubnutí. Klinické prejavy hematomyélie sú spôsobené stláčaním zadných rohov miechy odtekajúcou krvou, ktorá sa šíri na 3-4 segmenty. V súlade s tým akútne vznikajú segmentálne disociované senzorické poruchy (teplota a bolesť), lokalizované na tele vo forme bundy alebo pol bundy. Pri šírení krvi do oblasti predných rohov sa odhaľuje periférna ochabnutá paréza s atrofiou. Pri porážke bočných rohov sú zaznamenané vegetatívno-trofické poruchy. Veľmi často sa v akútnom období pozorujú nielen segmentové poruchy, ale aj poruchy vedenia citlivosti, pyramídové symptómy v dôsledku tlaku na postranné povrazce miechy. Pri rozsiahlych krvácaniach vzniká obraz úplnej priečnej lézie miechy. Cerebrospinálny mok môže obsahovať krv.
Hematomyélia je charakterizovaná regresívnym priebehom. Neurologické symptómy začínajú klesať po 7-10 dňoch. Obnova poškodených funkcií môže byť úplná, ale neurologické poruchy často zostávajú.
Krvácanie do priestorov obklopujúcich miechu. Môže byť buď epidurálny alebo subarachnoidálny. V dôsledku epidurálnych krvácaní (z venóznych plexusov) vzniká epidurálny hematóm, ktorý postupne stláča miechu. Epidurálne hematómy sú zriedkavé.
Klinické prejavy. Epidurálne hematómy sú charakterizované asymptomatickým intervalom po poranení. Niekoľko hodín po nej sa objavuje radikulárna bolesť s rôznym ožiarením v závislosti od lokalizácie hematómu. Potom sa objavia príznaky priečnej kompresie miechy a začnú sa zvyšovať.
Klinický obraz intratekálneho (subarachnoidálneho) krvácania pri poranení miechy je charakterizovaný akútnym rozvojom symptómov podráždenia membrán a miechových koreňov. Vyskytujú sa intenzívne bolesti chrbta, končatín, stuhnuté krčné svaly, príznaky Kerniga a Brudzinského. Veľmi často sú tieto príznaky sprevádzané parézami končatín, prevodovými poruchami citlivosti a poruchami panvy v dôsledku poškodenia alebo stlačenia miechy odtekajúcou krvou. Diagnóza hematorrhachis je overená lumbálnou punkciou: likvor je intenzívne zafarbený krvou alebo xantochrómne. Priebeh hematorrhachis je regresívny, často dochádza k úplnému zotaveniu. Krvácanie v oblasti cauda equina však môže byť komplikované rozvojom adhezívnej alebo cystickej arachnoiditídy.
Diagnostika. Rozhodujúci význam pre určenie charakteru poranenia chrbtice a miechy a výber adekvátnej liečebnej metódy majú metódy röntgenového výskumu vrátane počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Tieto štúdie sa musia vykonávať s určitou opatrnosťou, aby nespôsobili ďalšie poškodenie miechy.
Pri podozrení na zlomeninu 1. a 2. stavca sa robia snímky so špeciálnym polohovaním pacienta – snímky cez ústa.
Na zistenie nestability chrbtice sa zhotovuje séria snímok s jej postupnou (o 5-10°) flexiou a extenziou, čo umožňuje identifikovať počiatočné príznaky nestability a nespôsobiť zhoršenie stavu pacienta.
Počítačová tomografia, presne vykonaná na úrovni údajného poškodenia, poskytuje úplnejšie informácie o poškodení kostných štruktúr, medzistavcových platničiek, stave miechy a jej koreňov.
V niektorých prípadoch sa používa myelografia s kontrastom rozpustným vo vode, čo umožňuje objasniť povahu lézie miechy a jej koreňov, určiť prítomnosť bloku v subarachnoidálnom priestore. V akútnom štádiu poranenia by sa táto štúdia mala robiť s veľkou opatrnosťou, pretože zavedenie kontrastu môže zvýšiť kompresiu miechy v oblasti bloku.
V týchto prípadoch je vhodnejšie použiť magnetickú rezonanciu, ktorá poskytuje najúplnejšie informácie o stave miechy a štruktúrach chrbtice.
Liečba. So všetkými ťažko traumatizovanými obeťami by sa malo zaobchádzať, ako keby mali možné poranenie miechy a chrbtice, najmä v prípadoch poruchy vedomia. ak sú príznaky respiračnej tiesne alebo charakteristické príznaky lézií chrbtice (parézy končatín, poruchy citlivosti, priapizmus, deformácia chrbtice a pod.).
Prvá pomoc na mieste zásahu spočíva predovšetkým v znehybnení chrbtice: krčný golier, štít. Pri presúvaní a preprave pacienta je potrebná osobitná opatrnosť.
V prípade ťažkých zranení sa vykonáva komplex opatrení intenzívnej starostlivosti zameraný na udržanie krvného tlaku a normalizáciu dýchania (v prípade potreby umelá ventilácia pľúc).
Pacienti s poranením chrbtice a miechy by mali byť podľa možnosti hospitalizovaní v špecializovaných ústavoch.
V nemocnici pokračuje intenzívna protišoková terapia. Kým sa neobjasní povaha lézie a nezvolí sa adekvátny spôsob liečby, imobilizácia sa zachováva.
Rôznorodosť patofyziologických mechanizmov, klinické prejavy poranenia miechy určuje prístup k medikamentóznej terapii, ktorý závisí od charakteru a úrovne poškodenia.
Akútne obdobie môže byť sprevádzané (okrem symptómov poranenia miechy) šokovými reakciami s poklesom krvného tlaku a poruchou mikrocirkulácie, čo si vyžaduje protišokovú terapiu pod kontrolou elektrolytov, hemoglobínu, hematokritu a krvných bielkovín.
Na prevenciu sekundárnych zmien na mieche spôsobených rozvojom edémov a porúch prekrvenia v akútnom období niektorí autori považujú za rozumné nasadiť veľké dávky glukokortikoidných hormónov (dexametazón, metylprednizolón).
Poškodenie miechy na úrovni segmentov ThII - ThVII môže spôsobiť arytmiu srdcovej činnosti, zníženie funkčnej schopnosti myokardu, zmeny na EKG. V týchto prípadoch je indikované vymenovanie srdcových glykozidov.
Na zlepšenie mikrocirkulácie, prevenciu trombózy, zníženie vaskulárnej permeability sú predpísané angioprotektory, antikoagulanciá a vazodilatanciá.
Pri poruchách metabolizmu bielkovín, kachexii, zlom hojení rán je indikované použitie anabolických hormónov. Všetkým obetiam sa ukazuje vymenovanie nootropík, najmä v akútnom období zranenia.
Prevencia a liečba zápalových komplikácií sa uskutočňuje zavedením antibakteriálnych látok, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry.
Ako v akútnom, tak aj v nasledujúcich obdobiach musia pacienti predpisovať sedatíva, trankvilizéry a neuroleptiká.
Prevencia komplikácií. Dysfunkcia plynových orgánov je jednou z najčastejších komplikácií poranenia miechy.
Pri úplnej priečnej lézii miechy v akútnom období (v podmienkach rozvoja miechového šoku) sa zaznamenáva paralýza detruzora, spazmus zvierača močového mechúra a absencia jeho reflexnej aktivity. Dôsledkom toho je retencia moču (atónia a nadmerné roztiahnutie močového mechúra).
Aby sa predišlo dysfunkcii panvových orgánov od prvých hodín pobytu v nemocnici, je potrebné jasne určiť stav močenia a stanoviť dostatočný výdaj moču. V prvých týždňoch po poranení je nevyhnutné zavedenie trvalého katétra. Následne sa vykoná 4-krát periodická katetrizácia močového mechúra s jeho súčasným premývaním aseptickými roztokmi. Manipulácie musia byť sprevádzané najprísnejším dodržiavaním pravidiel asepsy a antisepsy.
Keď pominú javy miechového šoku, obnoví sa reflexná aktivita močového mechúra: pri určitom naplnení sa automaticky vyprázdni.
Ťažšie poruchy močenia s absenciou alebo potlačením jeho reflexnej aktivity a inkontinenciu moču možno pozorovať pri poškodení miechových centier panvových orgánov (ThXII - LI) alebo poškodení koreňov cauda equina. V týchto prípadoch je v prítomnosti veľkého množstva zvyškového moču indikovaná periodická katetrizácia močového mechúra.
Jednou z hlavných úloh pri liečbe pacientov s poranením miechy je rozvoj reflexných mechanizmov, ktoré zabezpečia automatické vyprázdnenie močového mechúra pri jeho naplnení. Dosiahnutie tohto cieľa môže byť uľahčené použitím elektrickej stimulácie močového mechúra.
Porucha defekácie, ktorá sa vždy vyvíja s poranením miechy, môže byť príčinou subfebrilnej teploty a intoxikácie. Na obnovenie funkcie konečníka sa odporúča predpísať diétu, rôzne preháňadlá, čapíky, v niektorých prípadoch aj čistiaci klystír.
Pre včasnú a úspešnú rehabilitáciu pacientov má prvoradý význam prevencia preležanín v krížovej kosti, sedacích hrbolčekoch, veľkých trochanteroch stehennej kosti a pätách. Je potrebné zvoliť racionálnu polohu pacienta pomocou polohy na žalúdku, bokoch. Neodmysliteľnou podmienkou je hygienická údržba lôžka, jemné otáčanie (každé 2 hodiny), utieranie pokožky etylalkoholom, gáforom alebo salicylalkoholom. Účinné sú špeciálne matrace. zabezpečujúce automatické prerozdelenie tlaku na povrch tela. Vhodné rôzne podložky, ktoré umožňujú dať fyziologické alebo nevyhnutné v konkrétnom prípade, postavenie trupu a končatín.
Pre prevenciu kontrakcií končatín, paraartikulárnych a paraosálnych osifikácií má veľký význam správne uloženie končatín, masáže a terapeutické cvičenia.
V akútnom a včasnom období, najmä pri léziách krčnej miechy, má veľký význam prevencia zápalových pľúcnych komplikácií. Je potrebné normalizovať funkcie vonkajšieho dýchania, odsať výtok z dýchacieho traktu. Užitočné sú aerosólové inhalácie liekov, aktívna a pasívna gymnastika. Pri absencii traumy hrudníka a pľúc sa odporúčajú banky, horčicové omietky. Predpísaná je vibromasáž, ultrafialové ožarovanie, elektrická stimulácia bránice.
Na prevenciu preležanín sa používa ultrafialové žiarenie krížov, krížov, zadku a päty v suberytémových dávkach.
V prípade bolesti sa používajú diadynamické prúdy (DDT), sínusovo modulované prúdy (SMT), aplikácie ozoceritu alebo bahna v kombinácii s elektroforézou analgetík, cvičebnou terapiou a masážou.
Liečba pacientov s poranením miechy a miechy alebo jeho následkami by mala byť vždy komplexná. Dôležitými podmienkami pre zvýšenie účinnosti liečby týchto pacientov je adekvátna rehabilitačná a sanatória.
Liečba komplikovaných zlomenín chrbtice. Hlavnými cieľmi pri poskytovaní starostlivosti pacientom s komplikovanou zlomeninou chrbtice je eliminácia kompresie miechy a jej koreňov a stabilizácia chrbtice.
V závislosti od povahy zranenia možno tento cieľ dosiahnuť rôznymi spôsobmi:
chirurgická metóda;
pomocou vonkajšej imobilizácie a repozície chrbtice (trakcia, krčné goliere, korzety, špeciálne fixačné pomôcky).
Imobilizácia chrbtice.Zabraňuje možnej dislokácii stavcov a dodatočnému poškodeniu miechy; vytvára podmienky na elimináciu existujúcej deformácie chrbtice a fúzie poškodených tkanív v polohe blízkej normálu.
Jednou z hlavných metód imobilizácie chrbtice a eliminácie jej deformácie je trakcia, ktorá je najúčinnejšia pri traume krčnej chrbtice.
Trakcia sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia, ktoré pozostáva z držiaka pripevneného k lebke a systému blokov, ktoré vykonávajú trakciu.
Cratchfieldova konzola je pripevnená dvoma skrutkami s ostrými koncami k parietálnym tuberkulám. Trakcia pomocou závaží sa vykonáva pozdĺž osi chrbtice. Trakcia zvyčajne začína s malým zaťažením (3-4 kg) a postupne sa zvyšuje na 8-12 kg (v niektorých prípadoch viac). Zmena deformity chrbtice pod vplyvom trakcie sa sleduje opakovaným röntgenom.
V prípade poškodenia krčnej chrbtice je možné vykonať imobilizáciu chrbtice pomocou špeciálneho zariadenia pozostávajúceho zo špeciálneho korzetu, ako je vesta, kovová obruč pevne pripevnená k hlave pacienta a tyče spájajúce obruč s vestou ( svätožiarová vesta). V prípadoch, keď sa pri poraneniach krčnej chrbtice nevyžaduje úplná imobilizácia, sa používajú mäkké a tvrdé obojky. Korzety špeciálnej konštrukcie sa používajú aj pri zlomeninách hrudnej a driekovej chrbtice.
Pri použití vonkajších imobilizačných metód (trakcia, korzety) trvá dlho (mesiace) odstránenie deformity chrbtice a zahojenie poškodených štruktúr v potrebnej polohe.
V mnohých prípadoch je tento spôsob liečby neprijateľný, najmä ak je potrebné okamžite odstrániť kompresiu miechy. V takejto situácii je potrebná chirurgická intervencia.
Účelom operácie je odstránenie kompresie miechy, korekcia deformity chrbtice a jej spoľahlivá stabilizácia.
Chirurgia. Používajú sa rôzne typy operácií: približovanie miechy zozadu cez laminektómiu, zboku alebo spredu s resekciou tiel stavcov. Na stabilizáciu chrbtice sa používajú rôzne kovové platničky, kostné skrutky, drôty. Resekované úlomky stavcov sa nahradia úlomkami kosti odobranými z ilium alebo holennej kosti pacienta, špeciálnymi kovovými a keramickými protézami a kosťou odobratou z mŕtvoly.
Indikácie pre chirurgickú intervenciu pri traume chrbtice a miechy.
Pri určovaní operačných indikácií treba brať do úvahy, že k najnebezpečnejším poraneniam miechy dochádza bezprostredne v momente poranenia a mnohé z týchto poranení sú nezvratné. Takže ak má obeť bezprostredne po poranení klinický obraz úplnej priečnej lézie miechy, potom prakticky neexistuje žiadna nádej na naliehavú operáciu, ktorá môže zmeniť situáciu. V tomto ohľade mnohí chirurgovia považujú chirurgickú intervenciu v týchto prípadoch za nerozumnú.
Výnimkou môže byť prítomnosť príznakov úplného pretrhnutia koreňov miechy. Napriek závažnosti poškodenia je v týchto prípadoch chirurgický zákrok opodstatnený predovšetkým z toho dôvodu, že je možné obnoviť vedenie pozdĺž poškodených koreňov a ak dôjde k ich pretrhnutiu, čo je zriedkavé, mikrochirurgickým zákrokom je možné dosiahnuť pozitívny výsledok. šitie koncov poškodených koreňov.
Ak sú čo i len najmenšie známky zachovania časti funkcií miechy (mierny pohyb prstov, schopnosť určiť zmenu polohy končatiny, vnímanie silných bolestivých podnetov) a zároveň čas sú príznaky kompresie miechy (prítomnosť bloku, posunutie stavcov, úlomky kostí v miechovom kanáli atď.), Je zobrazená operácia.
V neskorom období úrazu je operácia opodstatnená, ak kompresia miechy pretrváva a príznaky jej poškodenia progredujú.
Operácia je indikovaná aj pri hrubej deformite a nestabilite chrbtice aj pri úplných priečnych léziách miechy. Účelom operácie je v tomto prípade normalizácia podpornej funkcie chrbtice, ktorá je dôležitou podmienkou úspešnejšej rehabilitácie pacienta.
Výber najvhodnejšieho spôsobu liečby - trakcia, vonkajšia fixácia, chirurgická intervencia, kombinácia týchto metód je do značnej miery určená lokalizáciou a povahou poranenia.
V tomto ohľade je vhodné samostatne zvážiť najcharakteristickejšie varianty poranení chrbtice a miechy.
Trauma krčnej chrbtice. Najnáchylnejšia na poškodenie a najzraniteľnejšia je krčná chrbtica. Asi 40-60% všetkých poranení chrbtice sa vyskytuje v krčnej oblasti, obzvlášť často u detí, čo možno vysvetliť slabosťou krčných svalov, výraznou rozťažnosťou väzov a veľkou veľkosťou hlavy.
Treba poznamenať, že trauma krčných stavcov je častejšie ako iné časti chrbtice sprevádzaná poškodením miechy (40-60% prípadov).
Poškodenie krčnej chrbtice vedie k najzávažnejším komplikáciám a častejšie ako pri traume iných častí chrbtice k smrti pacienta: 25 – 40 % obetí s poranením lokalizovaným na úrovni horných troch krčných stavcov zomrieť na mieste činu.
Zvláštnosť štruktúry a funkčného významu krčných stavcov I a II si vyžaduje oddelene zvážiť ich zranenia. I krčný stavec (atlas) môže byť poškodený izolovane alebo spolu s II stavcom (40 % prípadov). Najčastejšie v dôsledku traumy krúžok atlasu praskne v rôznych väzbách. Poškodenie druhého krčného stavca (epistrofia) zvyčajne vedie k zlomenine a posunutiu odontoidného výbežku. Zvláštna zlomenina stavca II na úrovni kĺbových procesov sa pozoruje u obesených mužov ("zlomenina kata").
CV-ThI stavce predstavujú viac ako 70 % úrazov – zlomeniny a zlomeniny-dislokácie so sprievodnými ťažkými, často nezvratnými poraneniami miechy.
Pri zlomeninách 1. krčného stavca sa zvyčajne úspešne aplikuje trakcia rigidnou vonkajšou stabilizáciou halo vestou s následným použitím krčných golierov. Pri kombinovaných zlomeninách krčných stavcov I a II sa okrem týchto metód využíva aj chirurgická stabilizácia stavcov, ktorú je možné dosiahnuť stiahnutím oblúkov a tŕňových výbežkov prvých troch stavcov drôtom alebo ich fixáciou skrutkami. v oblasti kĺbových procesov.
V niektorých prípadoch môže byť predný prístup cez ústnu dutinu použitý na odstránenie kompresie miechy a predĺženej miechy zlomeným zubom II krčného stavca.
Chirurgická fixácia je indikovaná pri zlomenine-dislokácii CIII-ThI stavcov. V závislosti od charakteristík poškodenia sa môže vykonať zadným prístupom s fixáciou stavcov pomocou drôtu alebo iných kovových konštrukcií pre oblúky a tŕňové výbežky. Pri prednej kompresii miechy úlomkami rozdrveného stavca, vyhřeznutou platničkou alebo hematómom je vhodné použiť predný prístup s resekciou tiel postihnutého stavca a stabilizáciou chrbtice kostným štepom. . Technika operácie je podobná ako pri prolapsovaných stredných krčných platničkách.
Trauma hrudnej a driekovej chrbtice. Pri poraneniach hrudnej a driekovej chrbtice sa často vyskytujú kompresné zlomeniny s tvorbou Urbanovho klinu. Častejšie tieto zlomeniny nie sú sprevádzané nestabilitou chrbtice a nevyžadujú chirurgickú intervenciu.
Pri rozdrvených zlomeninách je možná kompresia miechy a jej koreňov. To môže viesť k indikáciám na operáciu. Na odstránenie kompresie a stabilizáciu chrbtice môžu byť potrebné komplikované laterálne a anterolaterálne prístupy, vrátane transpleurálnych prístupov.
Liečba pacientov s následkami poranenia miechy. Jedným z častých následkov poranenia miechy je prudké zvýšenie tonusu svalov nôh a trupu, čo často komplikuje rehabilitačnú liečbu.
Na odstránenie svalovej spasticity s neúčinnosťou medikamentóznej liečby je v niektorých prípadoch potrebné vykonať operáciu miechy (myelotómiu), ktorej účelom je rozpojenie predných a zadných rohov miechy na úrovni segmentov. LI - SI (myelotómia podľa Bischoffa, Rothballera atď.).
Pri syndrómoch pretrvávajúcej bolesti, ktoré sa často vyskytujú pri poškodení koreňov, a pri vývoji adhezívneho procesu môžu existovať náznaky chirurgického zákroku na cestách aferentácie bolesti.
Pri vzniku preležanín sa vyrezávajú odumreté tkanivá, používajú sa lieky podporujúce rýchle čistenie a hojenie rany (Solcoseryl). Účinné je lokálne ultrafialové alebo laserové ožarovanie.
zamestnateľnosť. Klinická a pôrodná prognóza závisí od úrovne a stupňa poranenia miechy. Všetci prežívajúci pacienti s úplným anatomickým prerušením miechy na akejkoľvek úrovni sú teda invalidní skupiny I, ale niekedy môžu pracovať v individuálne vytvorených podmienkach. S otrasom miechy sú duševne pracujúci determinovaní dočasnou invaliditou na 3-4 týždne. Osoby vykonávajúce fyzickú prácu musia byť prepustené z práce aspoň na 5-8 týždňov, po ktorých nasleduje uvoľnenie zo zdvíhania ťažkých bremien až na 3 mesiace. Posledne menované je spôsobené tým, že k poraneniu miechy dochádza vo väčšine prípadov pri posunutí stavcov, pričom dochádza k pretrhnutiu alebo natiahnutiu väzivového aparátu.
Pri ľahkom poranení miechy sa nemocenská predĺži až do obnovenia funkcií, menej často je vhodné preradiť pacienta do skupiny invalidity III.
Pri miernej modrine je žiaduce predĺžiť dočasnú invaliditu a potom prejsť do skupiny postihnutia III, ale nie do skupiny II, pretože to nebude stimulovať klinickú a pôrodnú rehabilitáciu pacienta.
Pri ťažkých modrinách, kompresii a hematomyélii, ischemickej nekróze miechy je racionálnejšie previesť pacientov do invalidity a pokračovať v liečbe a rehabilitácii, po ktorej nasleduje opätovné vyšetrenie, berúc do úvahy neurologické deficity.
Osobitný význam majú problémy liečebnej a sociálnej rehabilitácie. Úlohou lekára je naučiť pacienta maximálne využiť zostávajúce motorické schopnosti na kompenzáciu defektov vzniknutých po úraze. Môžete napríklad použiť systém tréningu svalov trupu, ramenného pletenca u pacientov s dolnou paraparézou. Mnohí pacienti potrebujú dohľad psychológov, ktorí im pomáhajú nájsť nové podnety do života. Náročnou úlohou je návrat pacientov do práce: zvyčajne si to vyžaduje rekvalifikáciu pacientov, vytvorenie špeciálnych podmienok pre nich a podporu spoločnosti.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Desať znakov lásky muža k žene – Správanie milenky
	Štyri etapy života a smrti v ajurvéde
	Najromantickejšie a najláskavejšie znamenia zverokruhu
	Ako pochopiť, že vás žena nemiluje (značky, že je čas hľadať novú)?
	"White Noise" a rokovania so svetom mŕtvych

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov