Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Miceli choroba, Strübing-Marchiafava choroba) je získaná hemolytická anémia spojená s intravaskulárnou deštrukciou defektných červených krviniek.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé získané ochorenie spôsobené porušením membrány erytrocytov a charakterizované chronickou hemolytickou anémiou, intermitentnou alebo konštantnou hemoglobinúriou a hemosiderinúriou, javmi trombózy a hypoplázie kostnej drene. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Na 500 000 zdravých jedincov pripadá 1 prípad tohto ochorenia. Toto ochorenie je zvyčajne najprv diagnostikované u ľudí veková skupina 20-40 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších ľudí.

Čo vyvoláva paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (Marchiafava-Miceli choroba): Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získané ochorenie, zrejme spôsobené inaktivačnou somatickou mutáciou v jednej z kmeňových buniek. Mutantný gén (PIGA) sa nachádza na X chromozóme; mutácia narúša syntézu glykozylfosfatidylinozitolu. Tento glykolipid je nevyhnutný na fixáciu na bunková membrána množstvo proteínov vrátane CD55 (faktor, ktorý urýchľuje inaktiváciu komplementu) a protektínu.

Doteraz sa zistilo, že pacientom s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou chýba na krvných bunkách asi 20 proteínov. Spolu s patologickým klonom majú pacienti aj normálne kmeňové bunky a krvinky. Podiel patologických buniek sa líši u rôznych pacientov a dokonca aj u toho istého pacienta v rôznych časoch.

Tiež sa predpokladá, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria vzniká v dôsledku proliferácie defektného klonu kmeňových buniek kostnej drene; takýto klon vedie k vzniku najmenej troch populácií erytrocytov, ktoré sa líšia citlivosťou na aktivované zložky komplementu v najväčšej miere vlastné mladým cirkulujúcim červeným krvinkám.

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú leukocyty a krvné doštičky, podobne ako erytrocyty, tiež charakterizované štrukturálnymi defektmi v ich membránach. Neprítomnosť imunoglobulínov na povrchu týchto buniek naznačuje, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nepatrí medzi autoagresívne ochorenia. Nahromadené údaje naznačujú prítomnosť dvoch nezávislých populácií erytrocytov – patologických (neprežívajúcich do dospelosti) a zdravých. Rovnomernosť poškodenia membrány erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek je argumentom v prospech skutočnosti, že spoločná prekurzorová bunka myelopoézy s najväčšou pravdepodobnosťou dostane patologické informácie. Vedúca úloha v genéze trombotických komplikácií patrí intravaskulárnej deštrukcii červených krviniek a stimulácii koagulačného procesu faktormi uvoľňovanými počas ich rozpadu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba): V dôsledku absencie dvoch proteínov - decay accelerating factor (CD55) a protektínu (CD59, inhibítor komplexu membránového útoku) - je zvýšená citlivosť erytrocytov na lytické pôsobenie komplementu. Faktor urýchľujúci rozpad ničí C3-konvertázy a C5-konvertázy klasickej a alternatívnej dráhy a protektín zabraňuje polymerizácii zložky C9, katalyzovanej komplexom C5b-8, a tým narúša tvorbu komplexu atakujúceho membránu.
Krvným doštičkám tieto bielkoviny tiež chýbajú, no ich životnosť sa neskracuje. Na druhej strane aktivácia komplementu nepriamo stimuluje agregáciu krvných doštičiek a zvyšuje zrážanlivosť krvi. To pravdepodobne vysvetľuje sklon k trombóze.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba): Existuje idiopatická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a paroxyzmálna nočná hemoglobinúria vo forme syndrómu sprevádzajúceho množstvo ochorení. Vzácny je aj ojedinelý variant idiomatickej paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorej rozvoju predchádza fáza hematopoetickej hypoplázie.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sú veľmi variabilné – od miernej benígnej až po ťažkú ​​agresívnu. O klasická forma hemolýza nastáva, keď pacient spí (nočná hemoglobinúria), čo môže byť spôsobené mierny pokles v noci pH krvi. Hemoglobinúria sa však pozoruje len u približne 25 % pacientov a u mnohých nie v noci. Vo väčšine prípadov sa ochorenie prejavuje príznakmi anémie. Po ťažkej infekcii sa môžu vyskytnúť hemolytické ohniská fyzická aktivita, chirurgická intervencia, menštruácia, krvné transfúzie a podávanie doplnkov železa s terapeutický účel. Hemolýzu často sprevádza bolesť kostí a svalov, malátnosť a horúčka. Medzi charakteristické znaky patrí bledosť, žltačka, bronzové sfarbenie kože a mierna splenomegália. Mnoho pacientov sa sťažuje na ťažkosti alebo bolesti pri prehĺtaní a často dochádza k spontánnej intravaskulárnej hemolýze a infekciám.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria často sprevádza aplastickú anémiu, preleukémiu, myeloproliferatívne ochorenia a akútnu myeloidnú leukémiu. Detekcia splenomegálie u pacienta s aplastickou anémiou by mala slúžiť ako základ vyšetrenia na identifikáciu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Anémia je často závažná, s hladinami hemoglobínu 60 g/l alebo nižšími. Leukopénia a trombocytopénia sú bežné. V podmaze periférna krv Spravidla sa pozoruje obraz normocytózy, avšak pri predĺženej hemosiderinúrii dochádza k nedostatku železa, ktorý sa prejavuje príznakmi anizocytózy a prítomnosťou mikrocytických hypochrómnych erytrocytov. Počet retikulocytov je zvýšený, pokiaľ nedôjde k zlyhaniu kostnej drene. Kostná dreň na začiatku ochorenia je zvyčajne hyperplastická, ale neskôr sa môže vyvinúť hypoplázia až aplázia.

úroveň alkalický fosfát u neutrofilov je znížená, niekedy až do úplnej absencie. Môžu byť prítomné všetky príznaky intravaskulárnej hemolýzy, ale zvyčajne sa pozoruje závažná hemosiderinúria, ktorá vedie k nedostatku železa. Okrem toho chronická hemosiderinúria spôsobuje ukladanie železa v obličkové tubuly a dysfunkciou ich proximálnych častí. Antiglobulínový test, je spravidla záporné.

Venózna trombóza sa vyskytuje približne u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou smrti. Zvyčajne sú postihnuté žily brušná dutina(hepatálna, portálna, mezenterická a iné), ktorá sa prejavuje Budd-Chiariho syndrómom, kongestívnou splenomegáliou a bolesťami brucha. Trombóza duralových dutín je menej častá.

Diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba): Na diagnózu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie treba mať podozrenie u pacientov s hemolytickou anémiou sprevádzanou čiernym močom, leuko- a trombocytopéniou a trombotickými komplikáciami. Dôležité má mikroskopiu močového sedimentu zafarbeného na železo na zistenie hemosiderinúrie, pozitívny Gregersenov benzidínový močový test.

V krvi sa zisťuje normochrómna anémia, ktorá sa neskôr môže stať hypochrómnou. Počet retikulocytov je mierne zvýšený. Počet leukocytov a krvných doštičiek je znížený. Zvyšuje sa plazmatický obsah voľného hemoglobínu. V niektorých prípadoch dochádza k zníženiu sérového železa a zvýšeniu hladiny bilirubínu. V moči sa môžu zistiť hladiny bielkovín a hemoglobínu.

Myelogram zvyčajne vykazuje známky zvýšenej erytropoézy. Pri biopsii kostnej drene dochádza k hyperplázii hematopoetického tkaniva v dôsledku zvýšenia počtu erytro- a normoblastov, akumulácie hemolyzovaných erytrocytov v lúmenoch dilatovaných dutín a oblastiach krvácania. Môže dôjsť k zvýšeniu počtu plazmatických buniek a žírnych buniek. Počet granulocytov a megakaryocytov je zvyčajne znížený. U niektorých pacientov môžu byť detegované polia devastácie reprezentované edematóznou strómou a tukovými bunkami. Znateľné zvýšenie tukového tkaniva v kostnej dreni sa zistí, keď je ochorenie sprevádzané rozvojom hematopoetickej hypoplázie.

Špecifické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu sú Hemov test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test), keďže sú založené na najcharakteristickejšom znaku tohto ochorenia – zvýšenej citlivosti PNH-defektných erytrocytov na komplement.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže začať s predchádzajúcou hypopláziou hematopoézy, niekedy sa vyskytuje v neskorších štádiách. Súčasne existujú prípady s výskytom známok intravaskulárnej hemolýzy v rôznych štádiách ochorenia s pozitívnymi testami na kyselinu a cukor. V takýchto prípadoch hovoria o syndróme PNH alebo hypoplastickej anémii. Popisujeme pacientov, u ktorých sa vyvinula akútna myeloblastická leukémia a erytromyelóza na pozadí paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, prechodný syndróm paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s akútnou myeloblastickou leukémiou, osteomyeloskleróza a rakovinové metastázy do kostnej drene. Pri dedičnej dyserytropoetickej anémii s mnohojadrovými normoblastmi možno zistiť pozitívny Hem test.

V niektorých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a autoimunitnou hemolytickou anémiou s teplými hemolyzínmi, keď test na sacharózu môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok. K správnej diagnóze pomáha krížový test na sacharózu s použitím krvného séra pacienta a červených krviniek darcu, ktorý zisťuje prítomnosť hemolyzínov. V sacharózovom teste je aktivácia komplementu zabezpečená nízkou iónovou silou inkubačného roztoku. Tento test je citlivejší, ale menej špecifický ako Ham test.

Najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou je prietoková cytofluorimetria, ktorá umožňuje určiť neprítomnosť protektínu a inaktivácie komplementu urýchľujúceho faktor na erytrocytoch a neutrofiloch.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s niektorými formami autoimunitnej hemolytickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri intravaskulárnej hemolýze, ochorení obličiek (s ťažkou proteinúriou), aplastickej anémii, intoxikácii olovom. V prípade ťažkej anémie sú indikované transfúzie červených krviniek premytých izotonickým roztokom chloridu sodného; na prevenciu a liečbu trombózy - antikoagulačná liečba. Pri nedostatku železa sú predpísané doplnky železa. Užitočné sú tokoferolové prípravky, ako aj anabolické hormóny (nerobol, retabolil).

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba): Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je symptomatická, od r špecifická terapia neexistuje. Hlavnou metódou liečby pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou je transfúzia umytých (najmenej 5-krát) alebo rozmrazených červených krviniek, ktoré sú spravidla pacientmi dlhodobo dobre tolerované a nespôsobujú izosenzibilizáciu. Transfúzie čerstvo pripravenej plnej krvi alebo červených krviniek s dobou použiteľnosti kratšou ako 7 dní sú kontraindikované z dôvodu možnosti zvýšenej hemolýzy a rozvoja kríz hemoglobinúrie v dôsledku prítomnosti leukocytov v týchto transfúznych médiách, čo vedie k vzniku anti-leukocytových protilátok a aktivácia komplementu.

Objem a frekvencia transfúzií závisia od stavu pacienta, závažnosti anémie a odpovede na liečbu krvnými transfúziami. U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou môžu časté transfúzie produkovať protilátky proti erytrocytom a leukocytom.
V týchto prípadoch sa hmotnosť červených krviniek vyberie pomocou nepriameho Coombsovho testu a opakovane sa premyje fyziologickým roztokom.

Pri liečbe paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa Nerobol používa v dennej dávke 30-50 mg po dobu najmenej 2-3 mesiacov. U mnohých pacientov sa však po vysadení lieku alebo počas liečby pozoruje rýchly nárast hemolýzy. Niekedy je užívanie liekov tejto skupiny sprevádzané zmenami funkčných pečeňových testov, ktoré sú zvyčajne reverzibilné.

Na boj proti hypoplázii kostnej drene sa zvyčajne používa antitymocytový imunoglobulín, ako pri aplastickej anémii. Celková dávka 150 mg/kg sa predpisuje intravenózne počas 4-10 dní.

U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou v dôsledku neustáleho úbytku železa často vzniká v tele nedostatok železa. Keďže pri užívaní doplnkov železa sa často pozoruje zvýšená hemolýza, mali by sa užívať perorálne a v malých dávkach. Antikoagulanciá sú indikované po chirurgická intervencia, nemali by sa však podávať dlhodobo. Existuje množstvo správ o náhly vývoj hemolýza po podaní heparínu.

Bolo hlásené, že niektorí pacienti dobrý efekt podávali kortikosteroidy vysoké dávky; Užitočné môže byť použitie androgénov.

Hypoplázia a trombóza kostnej drene, najmä u mladých pacientov, sú indikáciou na transplantáciu HLA-zodpovedajúcej kostnej drene z súrodenec alebo sestry (ak nejaké sú) sú už v skoré štádium choroby. Na zničenie patologického klonu buniek stačí konvenčná prípravná chemoterapia.

Účinnosť splenektómie nebola stanovená a samotná operácia je pacientmi zle tolerovaná.

Marchiafava-Miceliho choroba je pomerne zriedkavá forma získanej hemolytickej anémie.

Etiológia. Klonálne ochorenie spôsobené mutáciou v géne PIG, ktorý sa nachádza na X chromozóme. V dôsledku mutácie pacienti strácajú schopnosť produkovať glykozylfosfatidylinozitolovú kotvu na bunkovej membráne a znižuje sa expresia proteínov inaktivujúcich komplement spojený s GPI, čo vedie k zvýšenej citlivosti buniek na komplement. Charakteristickým znakom takýchto erytrocytov je zvýšená citlivosť na zmeny pH v kyslom smere, prokoagulanty, properdín a komplement. Tieto znaky sú zjavne spôsobené porušením štruktúry membrány erytrocytov. Proces hemolýzy sa stáva konštantným, ale aktivuje sa najmä v noci, čo je charakterizované aktiváciou prokoagulantov a posunom pH na kyslú stranu. To vysvetľuje nočnú hemoglobinúriu. Štúdie ukázali, že defekt v štruktúre membrány sa vyskytuje nielen v erytrocytoch, ale aj v leukocytoch a krvných doštičkách, čo spôsobuje zníženie ich počtu. Napriek zníženému počtu krvných doštičiek môže byť priebeh ochorenia komplikovaný trombózou. Stav hyperkoagulácie určuje tromboplastín erytrocytov, ktorý sa dostáva do krvného obehu pri masívnej deštrukcii erytrocytov. Hlavne retikulocyty, bohaté na prokoagulanty, podliehajú hemolýze.

Klinický obraz. Ochorenie začína postupne Slabosť, závraty, dýchavičnosť pri cvičení, bolesti hlavy. Tieto sťažnosti odrážajú prítomnosť anémie. Anemické ťažkosti sú kombinované s výskytom žltačky. Priebeh ochorenia je chronický. Hemolytické krízy sú viac demonštratívne. Počas krízy sa celkový stav zhoršuje, najmä v dôsledku nárastu anémie. Hladiny hemoglobínu sa môžu znížiť o 30-50 g/l. Anémia je normochromická. Kríza môže byť sprevádzaná bolesťou brucha, nevoľnosťou a vracaním. Zdá sa, že bolesť brucha je spôsobená trombózou malých mezenterických ciev. Charakteristické je aj zvýšenie telesnej teploty a uvoľňovanie tmavého moču, najmä ráno. V moči sa stanovuje hemosiderín a voľný hemoglobín. Na vrchole krízy sa zisťuje proteinúria, pozitívna Gregersenova reakcia a detritus krvi. Proteinúria je spôsobená hemoglobinúriou. Môže sa vyskytnúť bolesť v dolnej časti chrbta v dôsledku upchatia obličkových tubulov. Pri miernej hemolýze sa hemoglobinúria nevyvíja. Počet leukocytov a krvných doštičiek je znížený. Pri vyšetrovaní kostnej drene púta pozornosť podráždenie erytroidného klíčku. Nedochádza k významnému zvýšeniu počtu retikulocytov.

Hemoglobinurické krízy sú nahradené relatívne pokojným stavom, v ktorom sa znižuje stupeň hemolýzy. Úplné obnovenie obrazu periférnej krvi však spravidla nenastane. Hladina hemoglobínu u takýchto pacientov aj počas remisie zriedka prekračuje 100 g/l. Nízky obsah hemoglobínu a kombinácia s hyperbilirubinémiou v dôsledku voľného bilirubínu potvrdzuje konštantný charakter deštrukcie patologického klonu červených krviniek. Postupom času sa pečeň a slezina zväčšujú. Možné komplikácie vo forme cholelitiázy a trofické vredy holene.

Diagnostika Marchiafava-Micheliho choroby je založená na prítomnosti charakteristického klinického obrazu choroby a výsledkov testov na zvýšenú citlivosť erytrocytov na komplement za optimálnych podmienok na aktiváciu komplementu. Ide o Hem test (darcovské sérum ako zdroj komplementu + červené krvinky pacienta pri pH 6,4), sacharózový test (s prídavkom sacharózy). Presnejšou analýzou je štúdia s monoklonálnymi protilátkami proti GPI-ukotveným proteínom na povrchu krviniek.

Liečba. Neexistuje žiadna patogenetická liečba PNH. Základom koláčika je infúzia umytých červených krviniek. Infúzia čerstvej krvi alebo koncentrovaných červených krviniek môže vyvolať hemolytickú krízu, ktorej príčinou je vysoká citlivosť červených krviniek pacienta na proteín properdín. Infúzia suspenzie erytrocytov skladovaných viac ako 7 dní, t. j. so zničeným properdínom, je z hľadiska účinnosti horšia ako použitie premytých erytrocytov. Na prevenciu trombózy sa používajú nepriame antikoagulanciá. Užívanie steroidov neovplyvňuje priebeh ochorenia.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je veľmi zriedkavé ochorenie zo skupiny, sa nepovažuje za dedičné. Získava sa počas života, hoci má genetický základ. Podstatou patológie sú zmeny v štruktúre krvných buniek (väčšinou červených krviniek), čo vedie k predčasnému zničeniu ich membrán a intravaskulárnemu rozpadu (hemolýza).

Prevalencia je asi 16 prípadov na milión obyvateľov a ročná incidencia je 1,3 na milión Najčastejšie sú postihnutí ľudia vo veku 20 až 40 rokov.

Názov obsahuje mená talianskych výskumníkov a lekárov, ktorí roky študovali: Marchiafava-Micheliho choroba, Strübing-Marchiafava choroba.

Čo je to „hemoglobinúria“ a čo ju spôsobuje?

Hemoglobinúria je príznakom rôznych ochorení, ktoré svojim účinkom na membránu spôsobujú rozpad červených krviniek, pričom hemoglobín opúšťa bunky a dostáva sa do plazmy.

U zdravý človek nemôže to byť viac ako 5 % celkového objemu krvnej plazmy. Zvýšená úroveň sa pozoruje hemoglobín 20-25 %. vrodené poruchy alebo hemoglobinopatie (β-talasémia, deštrukcia červených krviniek pri kosáčikovitej anémii).

Ťažká hemoglobinúria je spôsobená stavmi pri výraznom prekročení prijateľné štandardy hemoglobínu v súvislosti s . Makrofágový systém nie je schopný spracovať taký veľký objem pigmentu a do moču sa dostáva hemoglobín.

Príčiny hemoglobinúrie môžu byť:

• akútna infekcia(chrípka);
• zápal pľúc;
• zranenia;
• intoxikácia v dôsledku otravy anilínovými farbivami, kyselinou karbolovou, Bertholletovou soľou;
• ťažká hypotermia;
• silný a dlhotrvajúci fyzický stres;
• transfúzia rôznych typov krvi;
• rozsiahle popáleniny;
• Bola stanovená úloha získanej mutácie génu PIG-A.

Anilínové farbivá sú široko používané v textilnom priemysle, batikovaní, chemickom čistení a farbiarskych službách, práca s nimi si vyžaduje opatrnosť

Hemoglobinúria neexistuje bez vysoký stupeň hemoglobín v krvi (hemoglobinémia). Paroxyzmy pred úsvitom sú spojené s fyziologickým posunom acidobázickej rovnováhy smerom k acidóze presne v noci. Zvýšený obsah produkty rozkladu ďalej prispievajú k prekysleniu organizmu a zvýšenému rozpadu krviniek.

Patogenéza porúch

Hlavné zmeny paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa vyskytujú na úrovni komplementu. Je to reťaz biochemické reakcie, poskytujúce vrodenú imunitu.

Účinná látka sa považuje za vytvorený komplex atakujúci membránu. Obsahuje asi 30 komponentov regulátora. Syntéza zložiek komplementu závisí od signálov prijatých z nervovej a endokrinné systémy. Normálne je riadená špeciálnymi proteínmi, ktoré neumožňujú zničenie hostiteľských (ľudských) buniek.

Pri nočnej hemoglobinúrii sa tento proces stráca. Lipidová vrstva je zničená bunková membránačervených krviniek, čo spôsobuje ich smrť. Je dokázaná zvýšená citlivosť membrány erytrocytov na zložky komplementu.

Doplnok je potrebný na ochranu buniek pred infekčnými agens a využitie produktov rozkladu mikroorganizmov a ich vlastných poškodených buniek.

Ostatné krvinky (leukocyty a krvné doštičky) tiež reagujú tak, že spôsobujú defekty v membráne. Nebola na nich zistená akumulácia imunoglobulínov, čo dokazuje absenciu autoalergického mechanizmu a hovorí v prospech poškodenia spoločnej prekurzorovej bunky. Práve ona dostane genetickú informáciu (poriadok) o deštruktívnej akcii.

Chýbajúca genetická oblasť kmeňovej bunky sa nazýva GPI-AP. Jeho nedostatok v klone erytrocytov prispieva k náchylnosti na hemolýzu pod vplyvom komplementu. Súčasne môže v tele existovať normálny klon červených krviniek.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa vyskytuje iba vtedy, ak patologický klon prevažuje nad normálnym. Červené krvinky z klonu s čiastočným resp úplná absencia GPI-AP sa u pacientov detegujú prietokovou cytometriou. Je dôležité, aby počet patologických buniek u pacientov nebol rovnaký.

Zvýšená tvorba trombu pri chorobe Marchiafava-Miceli je spojená so stimuláciou zrážania krvi faktormi uvoľnenými počas deštrukcie červených krviniek.

Formy ochorenia

Klasifikácia klinické formy berie do úvahy laboratórne údaje a vzťah príčin a následkov krvných zmien. Je obvyklé rozlišovať tieto odrody:

1. Subklinické - laboratórne príznaky nedochádza k hemolýze, iba vysoko citlivými metódami je možné detegovať malý počet buniek bez GPI-AP. Neexistuje žiadny klinický obraz choroby. Často v kombinácii s.
2. Klasika - všetko je k dispozícii klinické príznaky, tečie s periodické exacerbácie Laboratórne sa zisťujú okrem erytrocytov aj leukocyty a trombocyty (rast retikulocytov, sérový enzým laktátdehydrogenáza, bilirubín, pri zníženej hladine haptoglobínu). V kostnej dreni neboli pozorované žiadne abnormality hematopoézy.
3. Spôsobené nedostatočnou krvotvorbou kostnej drene v rôzne choroby - predpokladá sa súbežná alebo predchádzajúca patológia kostnej drene s poruchou krvotvorby (s aplastickou anémiou, myelodysplastickým syndrómom). Analýza a klinické nálezy odhaľujú všetky prejavy hemolýzy na pozadí abnormalít v hematopoéze kostnej drene.

Podľa inej klasifikácie sa navrhuje rozlišovať:

• idiopatická forma alebo samotná paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
• patológia vo forme syndrómu pre rôzne choroby;
• zriedkavo pozorovaný druh vyskytujúci sa po hypoplázii kostnej drene.

Žiadna klasifikácia nie je založená na kvantitatívnom ukazovateli prevalencie abnormálneho klonu v krvi. Ukázalo sa, že subklinický priebeh je možný s 90% náhradou normálnych buniek. A u iných pacientov sa ťažká trombóza vyskytuje v prítomnosti iba 10% zmenených červených krviniek.

Symptómy a klinický priebeh

Choroba môže začať náhle (akútne) alebo môže mať postupný priebeh chronický priebeh. Obdobia exacerbácie sa nazývajú hemolytické krízy. Často im predchádza predchádzajúce prechladnutie, spojenie s infekciou alebo kontakt s toxickými látkami.

Medzi hlavné príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie patria:

• bolesť brucha;
• bolesť v hrudník rôzna intenzita a lokalizácia - bolesť odlišná lokalizácia spojené s trombózou malých vetiev arteriálneho lôžka a tvorbou ložísk ischémie vo vnútorných orgánoch;
• príznaky anémie (slabosť, závraty, bolesti hlavy) - spôsobené zvýšenou deštrukciou a nedostatočnou tvorbou červených krviniek, okrem toho štúdie poukazujú na nedostatok železa a kyselina listová v krvi pacientov;
• žltosť kože a skléry - indikátor uvoľňovania do krvi priamy bilirubín, spracované pečeňou z prebytku hemoglobínu;
• porucha prehĺtania;
• erektilná dysfunkcia u mužov - sa prejavuje nielen na pozadí kríz, ale ide do chronická forma, spôsobené zníženou koncentráciou oxidu dusnatého v plazme, poruchou svalového a cievneho tonusu.
• zvýšená únava;
• dýchavičnosť, búšenie srdca;
• miestne príznaky tromboflebitídy (sčervenanie kože nad žilou, opuch, bolesť pri palpácii, zvýšená teplota);
• Pri vyšetrovaní pacienta môže lekár zaznamenať zväčšenie pečene a sleziny, tento znak je obzvlášť dôležitý na diagnostiku rozvoja trombózy a infarktu u nich.

Chronický priebeh ochorenia prispieva k rozvoju:

• pľúcna hypertenzia s trombózou v vetvách pľúcnych ciev;
• chronický zlyhanie obličiek spôsobené ukladaním produktu rozpadu hemoglobínu (hemosiderín) v obličkových tubuloch, vaskulárna trombóza s tvorbou mikroinfarktov;
• vysoká citlivosť na pridruženú infekciu.

Tieto syndrómy sa stávajú najviac pravdepodobné dôvody smrteľný výsledok.

Laboratórna diagnostika

Diagnóza choroby Marchiafava-Micheli sa robí po dôkladnom vyšetrení v hematologických centrách, ktoré majú schopnosť vykonávať špecifické testy a analýzy.

V periférnej krvi sa nachádzajú:

• erytropénia, leukopénia, trombocytopénia (stav inhibície celkového rastu krvné bunky nazývaná pancytopénia);
• retikulocytóza;
• zvýšenie hladiny hemoglobínu v plazme;
• znížené hladiny železa a folátu.

Vyšetrenie kostnej drene odhalí:

• známky aktivácie erytropoézy (tvorba červených krviniek) v dôsledku akumulácie prekurzorových buniek (normoblasty, plazma a žírne bunky);
• znížený počet granulocytov a megakaryocytov;
• oblasti krvácania, akumulácia hemolyzovaných červených krviniek v dutinách;
• v štádiu potlačenia hematopoézy sú viditeľné zóny tukovej degenerácie a devastácie.

Špecifické testy založené na zvýšenej citlivosti defektných erytrocytov na komplement za podmienok, ktoré sú z hľadiska zloženia média najpriaznivejšie, sú Hem (kyslý) a Hartmannov (so sacharózou) test.

Oba testy testujú „prežitie“ červených krviniek vo vzorke krvi, ktorá je do nich umiestnená slabé riešenie. Hemov test je pozitívny, keď je zničenie 5 % alebo viac, a Hartmanov test je 4 % alebo viac.

Coombsov test sa vykonáva na vylúčenie súvislosti s autoimunitným mechanizmom deštrukcie buniek, je negatívny na nočnú hemoglobinúriu.

Sfarbenie moču naznačuje významný obsah oxyhemoglobínu v ňom.

Vyšetrenie moču ukázalo, že jeden z počiatočné znaky nočná hemoglobinúria je ranný a nočný moč, ktorý má tmavočervenú farbu. V priebehu času sa zozbieraný moč rozdelí na vrstvy:

• kvapalina na vrchu je priehľadná, ale zachováva si farbu;
• častice mŕtvych buniek organického pôvodu sa určujú zdola.

Od akých chorôb by sa mala nočná hemoglobinúria odlíšiť?

Diferenciálna diagnostika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa vykonáva s inými podobnými v klinický priebeh anémia, najmä s hemolytickou anémiou autoimunitný typ a aplast.

Spoločné vlastnosti sú:

• prudké zníženie počtu červených krviniek;
• retikulocytóza;
• prítomnosť žltačky;
• horúčka;
• zvýšená koncentrácia voľného bilirubínu;
• sklon k trombóze;
• mierne zväčšenie pečene a sleziny.

Pri anémii nie sú vysoké hladiny hemoglobínu v krvnej plazme ani urobilínu v moči. Negatívne laboratórne testy Hem, Hartman, ale Coombsov test je pozitívny.

Diagnóza je výrazne ťažká, ak sa choroba vyskytuje vo forme dočasných kríz na pozadí akútna forma myeloblastická leukémia, erytromyelóza, osteomyeloskleróza, metastatické lézie kostnej drene pri malígnych nádoroch.

Hmota červených krviniek sa skladuje za studena v špeciálnych obaloch

Liečba

Doteraz nie efektívnym spôsobom zastavenie rozpadu červených krviniek. Ostáva už len využiť možnosť náhrady a podať pacientovi transfúziu umytých červených krviniek od darcov.

Dôležitým znakom je dobrý „postoj“ tela pacienta k injikovaným cudzím bunkám, prakticky nedochádza k žiadnej odmietavej reakcii. Vzhľadom na prítomnosť v škrupinách zdravé bunky GPI-AP a jeho absencia genetické mutácie, je možné podporiť krvotvorbu pacienta.

Krv použitá na transfúziu sa musí uchovávať v zmrazenom stave aspoň týždeň, aby sa v nej úplne zničili leukocyty. Keď sa dostanú k pacientovi, môžu spôsobiť exacerbáciu hemolýzy v dôsledku zvýšenej senzibilizácie a aktivácie komplementu.

Pri častých transfúziách je stále možná tvorba protilátok proti erytrocytom. U takýchto pacientov sa následná transfúzia uskutoční po niekoľkých procedúrach premytia červených krviniek fyziologickým roztokom a kontroly daroval krv pomocou Coombsovej reakcie.

Počet transfúzií sa zvyčajne predpisuje najmenej päť, ale závisí od závažnosti stavu pacienta a odpovede na liečbu.

Na stimuláciu správnej hematopoézy použite Nerobol (anabolický hormonálny liek) kurzy do troch mesiacov. V tomto prípade je možné zmeniť funkčný stav pečeň.

Na účely liečby a prevencie tvorby trombov sa používa Heparín, po ktorom nasleduje prechod na udržiavacie dávky nepriamych antikoagulancií.

Na kompenzáciu strát železa sú predpísané tablety.

Indikáciou na odstránenie sleziny môže byť prudký nárast veľkosti a príznaky srdcového infarktu. Splenektómia sa vykonáva len zriedka.

Na ochranu pečene sú predpísané hepatoprotektívne lieky. Niekedy pomáha steroidná terapia.

Liečivo sa podáva iba intravenózne

IN posledné roky sa objavili informácie o použití liek Eculizumab (Soliris), vyrobený z monoklonálnych protilátok. Súdiac podľa dostupných správ, blokuje hemolýzu a je schopný odolávať komplementu krvi. Droga je považovaná za najdrahší liek na svete. Jeho pôsobenie a negatívne efekty nedostatočne študované.

Nočná hemoglobinúria zatiaľ nie je špecifická liečba. Aj pri dostatočnej podpornej terapii sa pacienti dožívajú asi päť rokov od začiatku ochorenia. Neexistuje žiadna prevencia. Každý by mal dodržiavať správne správanie pri práci a nútenom kontakte s toxickými zlúčeninami.