Čo je to proliferatívna fáza. Formy odchýlky štruktúry endometria od normy

Vnútorná vrstva maternice sa nazýva endometrium. Toto tkanivo má zložitú štruktúrnu štruktúru a veľmi dôležitú úlohu. Reprodukčné funkcie tela závisia od stavu sliznice.

Každý mesiac počas celého cyklu sa mení hustota, štruktúra a veľkosť vnútornej vrstvy maternice. Proliferačná fáza je úplne prvým štádiom začínajúcich prirodzených premien sliznice. Je sprevádzané aktívnym delením buniek a rastom vrstvy maternice.

Stav endometria proliferatívneho typu priamo závisí od intenzity delenia. Poruchy v tomto procese vedú k abnormálnemu zhrubnutiu výsledných tkanív. Príliš veľa buniek negatívne ovplyvňuje zdravie a prispieva k rozvoju závažných ochorení. Najčastejšie sa počas vyšetrenia u žien zistí glandulárna hyperplázia endometria. Existujú aj iné, nebezpečnejšie diagnózy a stavy, ktoré si vyžadujú núdzovú lekársku starostlivosť.

Pre úspešné oplodnenie a bezproblémové tehotenstvo musia cyklické zmeny v maternici zodpovedať norme. V prípadoch, keď sa pozoruje atypická štruktúra endometria, sú možné patologické abnormality.

Príznakmi a vonkajšími prejavmi sa o nezdravom stave sliznice maternice dozviete len veľmi ťažko. Lekári s tým pomôžu, ale aby bolo ľahšie pochopiť, čo je proliferácia endometria a ako rast tkaniva ovplyvňuje zdravie, je potrebné pochopiť vlastnosti cyklických zmien.

Endometrium pozostáva z funkčných a bazálnych vrstiev. Posledne menované sú tesne priliehajúce bunkové častice preniknuté početnými krvnými cievami. Jeho hlavnou funkciou je obnoviť funkčnú vrstvu, ktorá sa v prípade neúspešného oplodnenia odlupuje a vylučuje krvou.

Maternica po menštruácii je samočistiaca a sliznica počas tohto obdobia má hladkú, tenkú, rovnomernú štruktúru.

Štandardný menštruačný cyklus sa zvyčajne delí na 3 fázy:

1. Proliferácia.
2. Sekrécia.
3. Krvácanie (menštruácia).

V každej z týchto fáz existuje určitá. Pre viac informácií si prečítajte náš článok.

V tomto poradí prirodzených zmien je proliferácia na prvom mieste. Fáza začína približne na 5. deň cyklu po skončení menštruácie a trvá 14 dní. Počas tohto obdobia sa bunkové štruktúry množia aktívnym delením, čo vedie k rastu tkaniva. Vnútorná vrstva maternice sa môže zvýšiť až na 16 mm. Toto je normálna štruktúra endometriálnej vrstvy proliferatívneho typu. Toto zhrubnutie prispieva k prichyteniu embrya k klkom vrstvy maternice, po ktorej dochádza k ovulácii a sliznica maternice vstupuje do fázy sekrécie v endometriu.

Ak došlo k počatiu, žlté telo sa implantuje do maternice. Pri nevydarenom tehotenstve zárodok prestáva fungovať, hladina hormónov klesá a začína sa menštruácia.

Normálne fázy cyklu nasledujú po sebe presne v tomto poradí, ale niekedy sa v tomto procese vyskytnú poruchy. Z rôznych dôvodov sa proliferácia nemusí zastaviť, to znamená, že po 2 týždňoch bude delenie buniek nekontrolovateľne pokračovať a endometrium bude rásť. Príliš hustá a hrubá vnútorná vrstva maternice často vedie k problémom s počatím a rozvojom závažných ochorení.

Choroby proliferatívneho charakteru

Intenzívny rast maternicovej vrstvy počas proliferačnej fázy nastáva pôsobením hormónov. Akékoľvek zlyhanie v tomto systéme predlžuje obdobie aktivity bunkového delenia. Nadbytok nových tkanív spôsobuje rakovinu tela maternice a vývoj benígnych nádorových formácií. Patológie pozadia sú schopné vyvolať výskyt chorôb. Medzi nimi:

• endometritída;
• cervikálna endometrióza;
• adenomatóza;
• maternicové fibroidy;
• cysty a polypy maternice;

Hyperaktívne delenie buniek sa pozoruje u žien s identifikovanými endokrinnými poruchami, diabetes mellitus a hypertenziou. Potraty, kyretáž, nadváha, zneužívanie hormonálnej antikoncepcie negatívne ovplyvňujú stav a štruktúru sliznice maternice.

Na pozadí hormonálnych problémov je najčastejšie diagnostikovaná hyperplázia. Choroba je sprevádzaná abnormálnym rastom endometriálnej vrstvy a nemá žiadne vekové obmedzenia. Najnebezpečnejšími obdobiami sú puberta a. U žien mladších ako 35 rokov sa ochorenie zriedkavo zistí, pretože hormonálne pozadie v tomto veku je stabilné.

Hyperplázia endometria má klinické príznaky: cyklus je narušený, pozoruje sa krvácanie z maternice a objavuje sa neustála bolesť v bruchu. Nebezpečenstvo choroby spočíva v tom, že je narušený reverzný vývoj sliznice. Veľkosť zarasteného endometria sa neznižuje. To vedie k neplodnosti, anémii a rakovine.

V závislosti od účinnosti neskorých a skorých štádií proliferácie môže byť hyperplázia endometria atypická a glandulárna.

Glandulárna hyperplázia endometria

Vysoká aktivita proliferatívnych procesov a intenzívne delenie buniek zväčšuje objem a štruktúru sliznice maternice. S patologickým rastom a zhrubnutím žľazových tkanív lekári diagnostikujú hyperpláziu žliaz. Hlavným dôvodom vývoja ochorenia sú hormonálne poruchy.

Neexistujú žiadne typické príznaky. Prejavy sú charakteristické pre mnohé gynekologické ochorenia. V zásade sú sťažnosti žien spojené so stavmi počas menštruácie a po menštruácii. Cyklus sa mení a líši sa od predchádzajúcich. Bohaté krvácanie je sprevádzané bolestivými pocitmi a obsahuje zrazeniny. Výtok často prechádza mimo cyklus, čo vedie k anémii. Ťažká strata krvi spôsobuje slabosť, závraty a chudnutie.

Zvláštnosťou tejto formy hyperplázie endometria je, že novovzniknuté častice sa nerozdelia. Patológia sa zriedka transformuje na malígny nádor. Napriek tomu je tento typ ochorenia charakterizovaný neústupným rastom a stratou funkcie typickou pre nádorové formácie.

atypické

Vzťahuje sa na vnútromaternicové ochorenia, ktoré sú spojené s hypoplastickými procesmi endometria. V zásade sa choroba zistí u žien po 45 rokoch. V každom treťom zo 100 sa patológia vyvinie do malígneho nádoru.

Vo väčšine prípadov sa tento typ hyperplázie vyvíja v dôsledku hormonálnych porúch, ktoré aktivujú proliferáciu. Nekontrolované delenie buniek s narušenou štruktúrou vedie k rastu vrstvy maternice. Pri atypickej hyperplázii neexistuje žiadna sekrečná fáza, pretože veľkosť a hrúbka endometria naďalej rastie. To vedie k predĺženej, bolestivej a silnej menštruácii.

Ťažká atypia sa týka nebezpečných stavov endometria. Existuje nielen aktívna reprodukcia buniek, mení sa štruktúra a štruktúra epitelu jadra.

Atypická hyperplázia sa môže vyvinúť v bazálnej, funkčnej a bezprostredne v oboch vrstvách sliznice. Posledná možnosť sa považuje za najťažšiu, pretože pravdepodobnosť vzniku rakoviny je vysoká.

Fázy proliferácie endometria

Pre ženy je zvyčajne ťažké pochopiť, aké sú fázy proliferácie endometria a ako porušenie postupnosti štádií súvisí so zdravím. Znalosť štruktúry endometria pomáha pochopiť problematiku.

Sliznica pozostáva zo základnej látky, žľazovej vrstvy, spojivových tkanív (stroma) a početných krvných ciev. Približne od 5. dňa cyklu, kedy začína proliferácia, sa mení štruktúra každej zo zložiek. Celé obdobie trvá asi 2 týždne a je rozdelené do 3 fáz: skorá, stredná, neskorá. Každá z fáz proliferácie sa prejavuje rôznymi spôsobmi a trvá určitý čas. Správna postupnosť sa považuje za normu. Ak aspoň jedna z fáz chýba alebo v jej priebehu dôjde k zlyhaniu, pravdepodobnosť vzniku patológií v membráne vo vnútri maternice je veľmi vysoká.

Skoré

Skorým štádiom proliferácie je 1. – 7. deň cyklu. Sliznica maternice sa počas tohto obdobia začína postupne meniť a vyznačuje sa nasledujúcimi štrukturálnymi premenami tkanív:

• endometrium je lemované cylindrickou epiteliálnou vrstvou;
• krvné cievy sú rovné;
• žľazy sú husté, tenké, rovné;
• bunkové jadrá majú bohatú červenú farbu a oválny tvar;
• stróma podlhovastá, vretenovitá.
• hrúbka endometria vo včasnej polyferatívnej fáze je 2–3 mm.

Stredná

Stredné štádium proliferatívneho typu endometria je najkratšie, zvyčajne na 8. – 10. deň menštruačného cyklu. Tvar maternice sa mení, sú viditeľné zmeny v tvare a štruktúre iných prvkov sliznice:

• epiteliálna vrstva je lemovaná cylindrickými bunkami;
• jadrá sú bledé;
• žľazy sú predĺžené a zakrivené;
• voľná štruktúra spojivového tkaniva;
• hrúbka endometria naďalej rastie a dosahuje 6-7 mm.

Neskoro

Na 11-14 deň cyklu (neskoré štádium) sa bunky vo vnútri pošvy zväčšia a napučia. S membránou maternice sa vyskytujú významné zmeny:

• epiteliálna vrstva je vysoká a viacvrstvová;
• časť žliaz je predĺžená a má vlnitý tvar;
• cievna sieť je kľukatá;
• bunkové jadrá sa zväčšujú a majú zaoblený tvar;
• hrúbka endometria v neskorej proliferačnej fáze dosahuje 9–13 mm.

Všetky tieto štádiá úzko súvisia s fázou sekrécie a musia zodpovedať norme.

Príčiny rakoviny maternice

Rakovina tela maternice je jednou z najnebezpečnejších patológií proliferačného obdobia. V počiatočných štádiách je tento typ ochorenia asymptomatický. Medzi prvé príznaky ochorenia patrí hojný výtok slizníc. Postupom času sa objavia príznaky ako bolesť v podbrušku, krvácanie z maternice s úlomkami endometria, časté nutkanie na močenie a slabosť.

Výskyt rakoviny sa zvyšuje s príchodom anovulačných cyklov, charakteristických pre vek 45 rokov. V premenopauze vaječníky stále vylučujú folikuly, ale len zriedka dozrievajú. K ovulácii nedochádza, respektíve sa netvorí žlté teliesko. To vedie k hormonálnej nerovnováhe - najčastejšej príčine tvorby rakovinových nádorov.

Ohrozené sú ženy, ktoré nemali tehotenstvo a pôrod, ako aj ženy s zistenou obezitou, diabetes mellitus, metabolickými a endokrinnými poruchami. Ochoreniami pozadia, ktoré vyvolávajú rakovinu tela reprodukčného orgánu, sú polypy v maternici, hyperplázia endometria, fibroidy a polycystické vaječníky.

Diagnózu onkológie komplikuje stav steny maternice v prípade rakovinových lézií. Endometrium sa uvoľňuje, vlákna sú umiestnené v rôznych smeroch, svalové tkanivo je oslabené. Hranice maternice sú rozmazané, viditeľné sú polypózne výrastky.

Bez ohľadu na štádium patologického procesu je rakovina endometria detegovaná ultrazvukom. Ak chcete zistiť prítomnosť metastáz a lokalizáciu nádoru, uchýlite sa k hysteroskopii. Okrem toho sa žene odporúča podstúpiť biopsiu, röntgen a zložiť sériu testov (moč, krv, štúdia hemostázy).

Včasná diagnostika umožňuje potvrdiť alebo vylúčiť rast nádorového novotvaru, jeho povahu, veľkosť, typ a stupeň šírenia do susedných orgánov.

Terapia choroby

Liečba rakovinovej patológie tela maternice je predpísaná individuálne v závislosti od štádia a formy ochorenia, ako aj od veku a celkového stavu ženy.

Konzervatívna terapia sa používa iba v počiatočných štádiách. Ženám v reprodukčnom veku s diagnostikovaným ochorením 1. – 2. štádia sa podáva hormonálna liečba. Počas liečby musíte pravidelne podstupovať testy. Takže lekári sledujú stav bunkového jadra, zmeny v štruktúre sliznice maternice a dynamiku ochorenia.

Najúčinnejšou metódou je odstránenie postihnutej maternice (čiastočné alebo úplné). Na odstránenie jednotlivých patologických buniek po operácii je predpísaný priebeh ožarovania alebo chemickej terapie. V prípadoch rýchleho rastu endometria a rýchleho rastu rakovinového nádoru lekári odstránia reprodukčný orgán, vaječníky a prílohy.

S včasnou diagnózou a včasnou liečbou poskytuje ktorákoľvek z terapeutických metód pozitívne výsledky a zvyšuje šance na zotavenie.

Endometrium je hlienová vrstva, ktorá lemuje vnútro maternice. Medzi jeho funkcie patrí zabezpečenie implantácie a vývoja embrya. Okrem toho menštruačný cyklus závisí od zmien, ktoré v ňom prebiehajú.

Jedným z dôležitých procesov vyskytujúcich sa v tele ženy je proliferácia endometria. Porušenia tohto mechanizmu spôsobujú vývoj patológie v reprodukčnom systéme. Proliferatívne endometrium označuje prvú fázu cyklu, to znamená štádium, ktoré nastáva po skončení menštruácie. Počas tohto štádia sa endometriálne bunky začnú aktívne deliť a rásť.

Koncept proliferácie

Proliferácia je aktívny proces delenia buniek v tkanive alebo orgáne. V dôsledku menštruácie sa sliznice maternice veľmi stenčujú, pretože bunky, ktoré tvoria funkčnú vrstvu, sa vyliali. To spôsobuje proces proliferácie, pretože bunkové delenie obnovuje stenčenú funkčnú vrstvu.

Napriek tomu proliferatívne endometrium nie vždy naznačuje normálne fungovanie ženského reprodukčného systému. Niekedy sa to môže vyskytnúť v prípade vývoja patológie, keď sa bunky delia príliš aktívne a zahusťujú mukóznu vrstvu maternice.

Príčiny

Ako bolo uvedené vyššie, prirodzenou príčinou proliferatívneho endometria je koniec menštruačného cyklu. Odvrhnuté bunky sliznice maternice sa vylučujú z tela spolu s krvou, čím sa stenčuje hlienová vrstva. Predtým, ako príde ďalší cyklus, endometrium potrebuje obnoviť túto funkčnú oblasť sliznice procesom delenia.

K patologickej proliferácii dochádza v dôsledku nadmernej stimulácie buniek estrogénom. Preto pri obnovení slizničnej vrstvy sa delenie endometria nezastaví a dochádza k zhrubnutiu stien maternice, čo môže viesť k rozvoju krvácania.

Fázy procesu

Existujú tri fázy proliferácie (v jej normálnom priebehu):

1. skorá fáza. Vyskytuje sa počas prvého týždňa menštruačného cyklu a v tomto čase sa na mukóznej vrstve nachádzajú epiteliálne bunky, ako aj stromálne bunky.
2. Stredná fáza. Toto štádium začína 8. deň cyklu a končí 10. Počas tohto obdobia sa žľazy zväčšujú, stróma napučiava a uvoľňuje sa a dochádza k naťahovaniu buniek epitelového tkaniva.
3. neskorá fáza. Proces proliferácie sa zastaví na 14. deň od začiatku cyklu. V tomto štádiu sa sliznica a všetky žľazy úplne obnovia.

Choroby

Proces intenzívneho delenia endometriálnych buniek môže zlyhať, v dôsledku čoho sa bunky objavia nad požadovaným počtom. Tieto novovytvorené "stavebné" materiály sa môžu kombinovať a viesť k rozvoju nádorov, ako je endometriálna proliferatívna hyperplázia.

Je to dôsledok hormonálneho rozpadu v mesačnom cykle. Hyperplázia je proliferácia žliaz endometria a strómy, môže byť dvoch typov: glandulárna a atypická.

Typy hyperplázie

Vývoj takejto anomálie sa vyskytuje hlavne u žien v menopauzálnom veku. Hlavným dôvodom sa najčastejšie stáva veľké množstvo estrogénov, ktoré pôsobia na bunky endometria, čím sa aktivuje ich nadmerné delenie. S rozvojom tejto choroby získavajú niektoré fragmenty proliferatívneho endometria veľmi hustú štruktúru. V obzvlášť postihnutých oblastiach môže tesnenie dosiahnuť hrúbku 1,5 cm. Okrem toho je na endometriu možná tvorba proliferatívneho typu polypov umiestnených v dutine orgánu.

Tento typ hyperplázie sa považuje za prekancerózny stav a vyskytuje sa najčastejšie u žien počas menopauzy alebo v starobe. U mladých dievčat je táto patológia diagnostikovaná veľmi zriedkavo.

Atypická hyperplázia sa považuje za výraznú proliferáciu endometria, ktorá má adenomatózne zdroje umiestnené v rozvetvení žliaz. Pri skúmaní škrabancov z maternice môžete nájsť veľké množstvo buniek tubulárneho epitelu. Tieto bunky môžu mať veľké aj malé jadrá a v niektorých môžu byť natiahnuté. Tubulárny epitel v tomto prípade môže byť v skupinách aj oddelene. Rozbor ukazuje aj prítomnosť lipidov na stenách maternice, práve ich prítomnosť je dôležitým faktorom pri diagnostike.

Prechod z atypickej glandulárnej hyperplázie na rakovinu sa vyskytuje u 3 žien zo 100. Tento typ hyperplázie je podobný proliferácii endometria počas bežného mesačného cyklu, avšak počas vývoja ochorenia chýbajú bunky deciduálneho tkaniva na sliznice maternice. Niekedy sa môže proces atypickej hyperplázie zvrátiť, je to však možné len pod vplyvom hormónov.

Symptómy

S rozvojom hyperplázie proliferatívneho endometria sa pozorujú tieto príznaky:

1. Porušené menštruačné funkcie maternice, prejavujúce sa krvácaním.
2. Existuje odchýlka v menštruačnom cykle vo forme intenzívneho cyklického a predĺženého krvácania.
3. Vyvíja sa metrorágia - nesystematické a necyklické krvácanie rôznej intenzity a trvania.
4. Krvácanie sa vyskytuje medzi menštruáciami alebo po ich oneskoreniach.
5. Dochádza k medzimenštruačnému krvácaniu s uvoľnením zrazenín.
6. Neustály výskyt krvácania vyvoláva rozvoj anémie, malátnosti, slabosti a častých závratov.
7. Nastáva anovulačný cyklus, ktorý môže spôsobiť neplodnosť.

Diagnostika

Vzhľadom na podobnosť klinického obrazu hyperplázie žliaz s inými patologiami majú diagnostické opatrenia veľký význam.

Diagnóza hyperplázie endometria proliferatívneho typu sa vykonáva nasledujúcimi metódami:

1. Štúdium anamnézy a sťažností pacienta súvisiacich s časom začiatku krvácania, ich trvaním a frekvenciou. Študujú sa aj sprievodné symptómy.
2. Rozbor pôrodníckych a gynekologických informácií, ktoré zahŕňajú dedičnosť, tehotenstvo, používané antikoncepčné metódy, prekonané choroby (nielen gynekologické), operácie, pohlavné choroby atď.
3. Analýza informácií o začiatku menštruačného cyklu (vek pacientky), jeho pravidelnosti, trvaní, bolesti a hojnosti.
4. Vykonávanie bimanuálneho vaginálneho vyšetrenia u gynekológa.
5. Odber gynekologického náteru a jeho mikroskopia.
6. Vymenovanie transvaginálneho ultrazvuku, ktorý určuje hrúbku sliznice maternice a prítomnosť proliferatívnych polypov endometria.
7. Stanovenie potreby endometriálnej biopsie na diagnostiku pomocou ultrazvuku.
8. Vedenie oddelenej kyretáže pomocou hysteroskopu, ktorý vykonáva škrabanie alebo úplné odstránenie patologického endometria.
9. Histologické vyšetrenie škrabancov na určenie typu hyperplázie.

Liečebné metódy

Terapia glandulárnej hyperplázie sa uskutočňuje rôznymi metódami. Môže byť operačný aj konzervatívny.

Chirurgická liečba patológie proliferatívneho typu endometria zahŕňa úplné odstránenie oblastí, ktoré prešli deformáciou:

1. Bunky postihnuté patológiou sú zoškrabané z dutiny maternice.
2. Chirurgická intervencia hysteroskopiou.

Chirurgická intervencia sa poskytuje v nasledujúcich prípadoch:

• vek pacienta vám umožňuje vykonávať reprodukčnú funkciu tela;
• žena je "na pokraji" menopauzy;
• v prípade silného krvácania;
• po detekcii na endometriu proliferatívneho typu

Materiály získané ako výsledok kyretáže sa posielajú na histologickú analýzu. Na základe jeho výsledkov a pri absencii iných ochorení môže lekár predpísať konzervatívnu terapiu.

Konzervatívna liečba

Takáto terapia poskytuje určité metódy ovplyvňovania patológie. Hormonálna terapia:

• Predpísaná je perorálna hormonálna kombinovaná antikoncepcia, ktorá sa má užívať 6 mesiacov.
• Žena užíva čisté gestagény (progesterónové prípravky), ktoré pomáhajú znižovať sekréciu pohlavných hormónov v tele. Tieto lieky by sa mali užívať 3-6 mesiacov.
• Je nainštalované vnútromaternicové teliesko obsahujúce gestagén, ktoré ovplyvňuje endometriálne bunky v tele maternice. Trvanie takejto špirály je až 5 rokov.
• Vymenovanie hormónov určených pre ženy nad 35 rokov, ktoré majú tiež pozitívny vplyv na liečbu.

Terapia zameraná na celkové posilnenie tela:

• Príjem komplexov vitamínov a minerálov.
• Užívanie doplnkov železa.
• Predpisovanie sedatív.
• Vykonávanie fyzioterapeutických procedúr (elektroforéza, akupunktúra atď.).

Okrem toho sa na zlepšenie celkového stavu pacientov s nadváhou vyvíja terapeutická strava, ako aj opatrenia zamerané na fyzické posilnenie tela.

Preventívne opatrenia

Opatrenia na zabránenie vzniku proliferatívnej hyperplázie endometria môžu byť nasledovné:

• pravidelné vyšetrenie u gynekológa (dvakrát ročne);
• absolvovanie prípravných kurzov počas tehotenstva;
• výber vhodných antikoncepčných prostriedkov;
• Ak sa vyskytnú nejaké abnormality vo fungovaní panvových orgánov, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.
• prestať fajčiť, alkohol a iné zlé návyky;
• pravidelná uskutočniteľná fyzická aktivita;
• Zdravé stravovanie;
• starostlivé sledovanie osobnej hygieny;
• užívanie hormonálnych liekov iba po konzultácii s odborníkom;
• vyhnúť sa potratovým postupom používaním potrebných antikoncepčných prostriedkov;
• každoročne podstúpiť kompletné vyšetrenie tela a ak sa zistí odchýlka od normy, okamžite sa poraďte s lekárom.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu hyperplázie endometria proliferatívneho typu, je potrebné:

• pravidelne konzultovať s gynekológom;
• absolvovať vyšetrenia u gynekológa-endokrinológa;
• pri výbere metód antikoncepcie sa poraďte so špecialistom;
• viesť zdravý životný štýl.

Predpovede

Prognóza vývoja a liečby hyperplázie žliaz proliferatívneho typu endometria priamo závisí od včasnej detekcie a liečby patológie. Kontaktovaním lekára v počiatočných štádiách ochorenia má žena vysokú šancu na úplné vyliečenie.

Jednou z najzávažnejších komplikácií hyperplázie však môže byť neplodnosť. Dôvodom je zlyhanie hormonálneho zázemia, čo vedie k vymiznutiu ovulácie. Včasná diagnostika ochorenia a účinná liečba pomôžu tomu zabrániť.

Veľmi často sa vyskytujú prípady recidívy tejto choroby. Preto žena potrebuje pravidelne navštevovať gynekológa na vyšetrenie a dodržiavať všetky jeho odporúčania.

Každý mesiac v tele ženy prebiehajú zmeny spojené s hormonálnymi cyklickými výkyvmi. Jedným z prejavov takýchto zmien je menštruačné krvácanie. Ale to je len viditeľná časť zložitého mechanizmu zameraného na udržanie reprodukčnej funkcie ženy. Je veľmi dôležité, aby hlienová vrstva maternice – endometrium – mala normálnu hrúbku počas celého cyklu. Aká je hrúbka endometria pred menštruáciou, počas nej a po nej sa považuje za normálnu?

Čo sa deje v ženskom tele každý mesiac?

Normálny menštruačný cyklus pozostáva z troch fáz: proliferácia, sekrécia, deskvamácia (menštruácia). Počas každého z nich dochádza k zmenám vo vaječníkoch a endometriu, ktoré sú spôsobené výkyvmi hormónov (estrogén, progesterón, hormóny hypofýzy). Preto sa v rôznych dňoch cyklu, ako aj počas menštruácie, mení hrúbka endometriálnej vrstvy.

Napríklad hrúbka endometria pred menštruáciou je oveľa väčšia ako v prvých dňoch po nej. Normálne trvanie menštruačného cyklu je 28 dní, počas ktorých by sa sliznica maternice mala úplne zotaviť.

Zmeny v endometriu vo fáze proliferácie

Proliferačná fáza pozostáva zo skorého, stredného a neskorého štádia. V počiatočnom štádiu proliferačnej fázy, bezprostredne po menštruácii, by endometrium nemalo byť väčšie ako 2-3 mm. Počas tohto obdobia, na začiatku menštruačného cyklu, začína regenerácia endometria vďaka bunkám bazálnej vrstvy. Vizuálne je sliznica maternice v tomto štádiu tenká, svetloružová, s jednotlivými malými krvácaniami.

Stredná fáza začína 4. deň menštruačného cyklu. Postupne dochádza k nárastu hrúbky endometria, na 7. deň po menštruácii je to 6-7 mm. Trvanie tohto obdobia je až 5 dní.

V neskorom štádiu je normálna hrúbka endometria 8-9 mm. Táto fáza trvá tri dni. V tomto štádiu stráca sliznica maternice jednotnú štruktúru. Stáva sa zložený, pričom sú pozorované oblasti zhrubnutia určitých zón. Napríklad endometrium je o niečo hustejšie a hrubšie vo funduse a na zadnej stene maternice, o niečo tenšie na jej prednom povrchu. Je to spôsobené prípravou sliznice na implantáciu plodového vajíčka.

Toto video poskytuje podrobné informácie o priebehu menštruácie:

Aké zmeny v endometriu sa vyskytujú počas fázy sekrécie?

V tejto fáze sú tiež skoré, stredné a neskoré štádiá. Začína 2-4 dni po ovulácii. Ovplyvňuje tento jav hrúbku endometria? V počiatočnom štádiu sekrécie má endometrium minimálnu hrúbku 10, maximálne 13 mm. Zmeny sú spojené predovšetkým so zvýšenou produkciou progesterónu žltým telieskom ovária. Sliznica sa zvyšuje ešte výraznejšie ako vo fáze proliferácie, o 3-5 mm, opuchne, získa žltkastý odtieň. Jeho štruktúra sa stáva homogénnou a už sa nemení až do nástupu menštruácie.

Stredné štádium trvá od 18. do 24. dňa menštruačného cyklu, vyznačuje sa najvýraznejšími sekrečnými zmenami na sliznici. V tomto bode je normálna hrúbka endometria maximálne 15 mm. Vnútorná vrstva maternice sa stáva čo najhustejšou. Pri vykonávaní ultrazvuku počas tohto obdobia si môžete všimnúť echo-negatívny pás na hranici myometria a endometria - takzvaná zóna odmietnutia. Táto zóna dosahuje maximum pred menštruáciou. Vizuálne je endometrium opuchnuté, v dôsledku skladania môže získať polypózny vzhľad.

Aké zmeny sa vyskytujú v neskorom štádiu sekrécie? Jeho trvanie je od 3 do 4 dní, predchádza menštruačnému krvácaniu a zvyčajne sa vyskytuje v 25. deň mesačných cyklov. Ak žena nie je tehotná, dochádza k involúcii žltého telieska. V dôsledku zníženej produkcie progesterónu v endometriu sa vyskytujú výrazné trofické poruchy. Pri vykonávaní ultrazvuku počas tohto obdobia je jasne viditeľná heterogenita endometria s oblasťami tmavých škvŕn, zónami vaskulárnych porúch. Tento obraz je spôsobený vaskulárnymi reakciami vyskytujúcimi sa v endometriu, čo vedie k trombóze, krvácaniu a nekróze slizničných oblastí. Odmietacia zóna na ultrazvuku sa stáva ešte výraznejšou, jej hrúbka je 2-4 mm. Kapiláry vo vrstvách endometria v predvečer menštruácie sa ešte viac rozšíria, špirálovito stočia.

Ich tortuozita sa stáva natoľko výraznou, že vedie k trombóze a následnej nekróze slizničných oblastí. Tieto zmeny sa nazývajú „anatomická“ menštruácia. Bezprostredne pred menštruáciou dosiahne hrúbka endometria 18 mm.

Čo sa deje vo fáze deskvamácie?

Počas tohto obdobia je funkčná vrstva endometria odmietnutá. Tento proces začína 28-29 deň menštruačného cyklu. Trvanie tohto obdobia je 5-6 dní. Možné sú varianty odchýlok od normy na jeden alebo dva dni. Funkčná vrstva vyzerá ako oblasti nekrotického tkaniva, počas menštruácie je endometrium úplne odmietnuté za 1-2 dni.

Pri rôznych ochoreniach maternice možno pozorovať oneskorené odmietnutie slizničných úsekov, čo ovplyvňuje intenzitu menštruácie a jej trvanie. Niekedy počas menštruácie dochádza k veľmi silnému krvácaniu.

Ak sa krvácanie zvýšilo, mali by ste sa poradiť s gynekológom. Na to treba pamätať najmä počas prvej menštruácie po potrate, pretože to môže znamenať, že častice fetálneho vajíčka zostávajú v maternici.

Ďalšie informácie o menštruácii sú uvedené vo videu:

Začína menštruácia vždy včas?

Niekedy nastanú situácie, keď dôjde k predčasnému nástupu menštruácie. Ak je tehotenstvo vylúčené, potom sa tento jav nazýva oneskorenie menštruácie. Hlavným dôvodom tohto stavu je hormonálna nerovnováha v tele. Niektorí odborníci považujú za normálne oneskorenie u zdravej ženy až 2 krát ročne. Môžu byť celkom bežné u dospievajúcich dievčat, ktoré ešte nemajú vytvorený menštruačný cyklus.

Faktory, ktoré môžu viesť k tomuto stavu:

1. chronický stres. Môže vyvolať narušenie produkcie hormónov hypofýzy.
2. Nadváha alebo naopak prudký úbytok hmotnosti. U žien, ktoré rýchlo schudnú, môže menštruácia zmiznúť.
3. Nedostatočný príjem vitamínov a živín z potravy. To sa môže stať s vášňou pre diéty na chudnutie.
4. Významná fyzická aktivita. Môžu viesť k zníženiu produkcie pohlavných hormónov.
5. Gynekologické ochorenia. Zápalové ochorenia vo vaječníkoch vedú k narušeniu produkcie hormónov.
6. Choroby endokrinných orgánov. Napríklad poruchy menštruácie sa často nachádzajú v patológii štítnej žľazy.
7. Operácie na maternici. Často po potrate dochádza k oneskoreniu menštruácie.
8. Po spontánnom potrate. V niektorých prípadoch sa dodatočne vykonáva kyretáž dutiny maternice. Po potrate sa endometrium nestihne zotaviť a nastáva neskorší nástup menštruácie.
9. Užívanie hormonálnej antikoncepcie. Po ich zrušení sa menštruácia môže dostaviť neskôr ako o 28 dní neskôr.

Priemerné oneskorenie je zvyčajne až 7 dní. Pri meškaní menštruácie viac ako 14 dní je potrebné znova podstúpiť diagnózu na prítomnosť tehotenstva.

Ak nie je menštruácia dlhší čas, 6 mesiacov alebo viac, hovoria o amenoree. Tento jav sa vyskytuje u žien počas menopauzy, zriedkavo po potrate, keď bola poškodená bazálna vrstva endometria. V každom prípade, v prípade porušenia normálneho menštruačného cyklu, je potrebné poradiť sa s gynekológom. To umožní včasné odhalenie ochorenia a začatie jeho liečby.

Endometrium proliferatívneho typu je intenzívny rast sliznice vrstvy maternice, ktorý sa vyskytuje na pozadí hyperplastických procesov spôsobených nadmerným rozdelením bunkových štruktúr endometria. S touto patológiou sa vyvíjajú choroby gynekologickej povahy, reprodukčná funkcia je narušená. Tvárou v tvár koncepcii proliferatívneho typu endometria je potrebné pochopiť, čo to znamená.

Endometrium - čo to je? Tento termín sa vzťahuje na hlienovú vrstvu lemujúcu vnútorný povrch maternice. Táto vrstva sa vyznačuje zložitou štruktúrnou štruktúrou, ktorá zahŕňa nasledujúce fragmenty:

• žľazová epiteliálna vrstva;
• základný materiál;
• stroma;
• cievy.

Endometrium vykonáva dôležité funkcie v ženskom tele. Je to slizničná maternicová vrstva, ktorá je zodpovedná za pripojenie plodového vajíčka a nástup úspešného tehotenstva. Po počatí poskytujú endometriálne krvné cievy plodu kyslík a základné živiny.

Proliferácia endometria prispieva k rastu cievneho riečiska pre normálne prekrvenie embrya a tvorbu placenty. Počas menštruačného cyklu dochádza v maternici k sérii cyklických zmien, ktoré sú rozdelené do nasledujúcich po sebe nasledujúcich fáz:

• Endometrium vo fáze proliferácie - charakterizované intenzívnym rastom v dôsledku množenia bunkových štruktúr prostredníctvom ich aktívneho delenia. Vo fáze proliferácie endometrium rastie, čo môže byť ako úplne normálny fyziologický jav, súčasť menštruačného cyklu, tak aj príznak nebezpečných patologických procesov.
• Fáza sekrécie – v tomto štádiu sa vrstva endometria pripravuje na menštruačnú fázu.
• Menštruačná fáza, deskvamácia endometria - deskvamácia, odmietnutie prerastenej vrstvy endometria a jej odstránenie z tela menštruačnou krvou.

Na primerané posúdenie cyklických zmien v endometriu a toho, ako jeho stav zodpovedá norme, je potrebné vziať do úvahy také faktory, ako je trvanie menštruačného cyklu, štádiá proliferácie a tajné obdobie, prítomnosť alebo neprítomnosť krvácanie z maternice dysfunkčnej povahy.

Fázy proliferácie endometria

Proces proliferácie endometria zahŕňa niekoľko po sebe nasledujúcich etáp, čo zodpovedá konceptu normy. Neprítomnosť jednej z fáz alebo porúch v jej priebehu môže znamenať vývoj patologického procesu. Celé obdobie trvá dva týždne. Počas tohto cyklu dozrievajú folikuly, ktoré stimulujú sekréciu hormónu-estrogénu, pod vplyvom ktorého rastie endometriálna maternicová vrstva.

Rozlišujú sa tieto štádiá proliferačnej fázy:

1. Skoré - trvá od 1 do 7 dní menštruačného cyklu. V počiatočnom štádiu fázy sa sliznica maternice mení. Na endometriu sú prítomné epitelové bunky. Krvné tepny sa prakticky nekrútia a stromálne bunky majú špecifický tvar pripomínajúci vreteno.
2. Priemer - krátka fáza, vyskytujúca sa v intervale od 8 do 10 dní menštruačného cyklu. Vrstva endometria je charakterizovaná tvorbou určitých bunkových štruktúr, ktoré sa tvoria počas nepriameho delenia.
3. Neskoré štádium trvá od 11 do 14 dní cyklu. Endometrium je pokryté stočenými žľazami, epitel je viacvrstvový, bunkové jadrá sú zaoblené a veľké.

Vyššie uvedené štádiá musia spĺňať stanovené kritériá normy a sú tiež neoddeliteľne spojené so sekrečnou fázou.

Fázy sekrécie endometria

Sekrečné endometrium je husté a hladké. Sekrečná transformácia endometria začína ihneď po ukončení štádia proliferácie.

Špecialisti rozlišujú nasledujúce štádiá sekrécie endometriálnej vrstvy:

1. Skoré štádium - pozorované od 15 do 18 dní menštruačného cyklu. V tomto štádiu je sekrécia veľmi slabá, proces sa len začína rozvíjať.
2. Stredná fáza fázy sekrécie – prebieha od 21. do 23. dňa cyklu. Táto fáza je charakterizovaná zvýšenou sekréciou. Mierne potlačenie procesu je zaznamenané až na konci fázy.
3. Neskoro – pre neskoré štádium sekrečnej fázy je typické utlmenie sekrečnej funkcie, ktoré vrcholí v čase nástupu samotnej menštruácie, po ktorej nastáva proces reverzného vývoja endometriálnej vrstvy maternice. Neskorá fáza sa pozoruje v období od 24 do 28 dní menštruačného cyklu.

Choroby proliferatívneho charakteru

Choroby endometria proliferatívneho typu - čo to znamená? Zvyčajne endometrium sekrečného typu prakticky nepredstavuje žiadnu hrozbu pre zdravie ženy. Ale slizničná maternicová vrstva počas proliferačnej fázy intenzívne rastie pod vplyvom určitých hormónov. Tento stav nesie potenciálne nebezpečenstvo z hľadiska rozvoja chorôb spôsobených patologickým, zvýšeným delením bunkových štruktúr. Zvyšujú sa riziká tvorby nádorových novotvarov, benígnych aj malígnych. Medzi hlavné patológie proliferatívneho typu lekári rozlišujú:

Hyperplázia- patologický rast endometriálnej vrstvy maternice.

Toto ochorenie sa prejavuje takými klinickými príznakmi, ako sú:

• menštruačné nepravidelnosti,
• krvácanie z maternice,
• syndróm bolesti.

Pri hyperplázii je narušený reverzný vývoj endometria, zvyšuje sa riziko neplodnosti, reprodukčná dysfunkcia, anémia (na pozadí hojnej straty krvi). Tiež výrazne zvyšuje pravdepodobnosť malígnej degenerácie tkanív endometria, rozvoj rakoviny.

endometritída- zápalové procesy lokalizované v sliznici endometriálnej vrstvy maternice.

Táto patológia sa prejavuje:

• krvácanie z maternice,
• hojná, bolestivá menštruácia
• vaginálny výtok hnisavého krvavého charakteru,
• bolestivá bolesť lokalizovaná v dolnej časti brucha,
• bolesť pri intímnom kontakte.

Endometritída tiež nepriaznivo ovplyvňuje reprodukčné funkcie ženského tela, čo vyvoláva vývoj komplikácií, ako sú problémy s počatím, placentárna nedostatočnosť, hrozba potratu a spontánneho potratu v počiatočných štádiách.

Rakovina maternice- jedna z najnebezpečnejších patológií vyvíjajúcich sa v proliferatívnom období cyklu.

Na toto zhubné ochorenie sú najviac náchylní pacienti nad 50 rokov. Ochorenie sa prejavuje aktívnym exofytickým rastom súčasne so súčasným infiltračným prerastaním do svalových tkanív. Nebezpečenstvo tohto typu onkológie spočíva v takmer asymptomatickom priebehu, najmä v počiatočných štádiách patologického procesu.

Prvým klinickým príznakom je leucorrhoea – pošvový výtok hlienového charakteru, ktorému však, žiaľ, väčšina žien nevenuje veľkú pozornosť.

Klinické príznaky ako:

• krvácanie z maternice,
• bolesť lokalizovaná v dolnej časti brucha,
• zvýšené nutkanie na močenie
• krvavý vaginálny výtok,
• celková slabosť a zvýšená únava.

Lekári poznamenávajú, že väčšina proliferatívnych ochorení sa vyvíja na pozadí hormonálnych a gynekologických porúch. Medzi hlavné provokujúce faktory patria endokrinné poruchy, diabetes mellitus, myómy maternice, endometrióza, hypertenzia, nadváha.

Do rizikovej skupiny gynekológov patria ženy po potratoch, potratoch, kyretážach, chirurgických zákrokoch na orgánoch reprodukčného systému, užívajúcich hormonálnu antikoncepciu.

Na prevenciu a včasné odhalenie takýchto ochorení je potrebné sledovať svoj zdravotný stav a minimálne 2-krát ročne sa nechať vyšetriť gynekológom za účelom prevencie.

Nebezpečenstvo inhibície proliferácie

Inhibícia proliferatívnych procesov endometriálnej vrstvy je pomerne bežný jav, charakteristický pre menopauzu a zánik ovariálnych funkcií.

U pacientov v reprodukčnom veku je táto patológia plná vývoja hypoplázie a dysmenorey. Pri procesoch hypoplastickej povahy dochádza k stenčovaniu sliznice vrstvy maternice, v dôsledku čoho sa oplodnené vajíčko nemôže normálne fixovať v stene maternice a nenastáva tehotenstvo. Choroba sa vyvíja na pozadí hormonálnych porúch a vyžaduje si primeranú a včasnú lekársku starostlivosť.

Proliferatívne endometrium - rastúca mukózna maternicová vrstva, môže byť prejavom normy alebo znakom nebezpečných patológií. Proliferácia je charakteristická pre ženské telo. Počas menštruácie dochádza k odlupovaniu endometriálnej vrstvy, po ktorej sa postupne obnovuje aktívnym delením buniek.

U pacientov s reprodukčnými poruchami je dôležité pri vykonávaní diagnostických vyšetrení brať do úvahy štádium vývoja endometria, pretože v rôznych obdobiach môžu mať ukazovatele významné rozdiely.

Skoré štádium proliferačnej fázy. V tejto fáze menštruačného cyklu je sliznica vysledovaná vo forme úzkeho echopozitívneho prúžku („stopy endometria“) homogénnej štruktúry s hrúbkou 2-3 mm, umiestneného centrálne.

Kolpocytológia. Bunky sú veľké, ľahké, so stredne veľkými jadrami. Mierne skladanie okrajov buniek. Počet eozinofilných a bazofilných buniek je približne rovnaký. Bunky sú umiestnené v skupinách. Existuje málo leukocytov.

Histológia endometria. Povrch sliznice je pokrytý splošteným cylindrickým epitelom, ktorý má kubický tvar. Endometrium je tenké, nedochádza k rozdeleniu funkčnej vrstvy na zóny. Žľazy vyzerajú ako rovné alebo niekoľko navíjacích rúrok s úzkym lúmenom. Na priečnych rezoch majú okrúhly alebo oválny tvar. Epitel žľazových krýpt je prizmatický, jadrá sú oválne, umiestnené na základni, dobre sa farbia. Cytoplazma je bazofilná, homogénna. Apikálny okraj epiteliálnych buniek je rovný, jasne definovaný. Na jeho povrchu sa pomocou elektrónovej mikroskopie stanovujú dlhé mikroklky, ktoré prispievajú k zväčšeniu povrchu bunky. Stroma pozostáva z vretenovitých alebo hviezdicovitých retikulárnych buniek s jemnými výbežkami. Malá cytoplazma. V okolí jadier je sotva badateľný. V stromálnych bunkách, ako aj v epitelových bunkách, sa objavujú jednotlivé mitózy.

Hysteroskopia. V tejto fáze menštruačného cyklu (do 7. dňa cyklu) je endometrium tenké, rovnomerné, bledoružovej farby, v niektorých oblastiach sú viditeľné drobné krvácania, jednotlivé oblasti endometria bledoružovej farby sú viditeľné, ktoré nie sú odtrhnuté. Oči vajcovodov sú dobre vysledovateľné.

Stredná fáza proliferácie. Stredná fáza proliferačnej fázy trvá od 4-5 do 8-9 dní po menštruácii. Hrúbka endometria naďalej rastie až na 6-7 mm, jeho štruktúra je homogénna alebo so zónou zvýšenej hustoty v strede - zónou kontaktu medzi funkčnými vrstvami hornej a dolnej steny.

Kolpocytológia. Veľký počet eozinofilných buniek (až 60%). Bunky sú rozptýlené. Existuje málo leukocytov.

Histológia endometria. Endometrium je tenké, nedochádza k oddeleniu funkčnej vrstvy. Povrch sliznice je pokrytý vysokým prizmatickým epitelom. Žľazy sú trochu kľukaté. Jadrá epitelových buniek sú lokálne umiestnené na rôznych úrovniach, pozorujú sa v nich početné mitózy. V porovnaní s ranou fázou proliferácie sú jadrá zväčšené, menej intenzívne zafarbené, niektoré obsahujú malé jadierka. Od 8. dňa menštruačného cyklu sa na apikálnom povrchu epitelových buniek vytvára vrstva obsahujúca kyslý mukoid. Aktivita alkalickej fosfatázy sa zvyšuje. Stróma je opuchnutá, uvoľnená, v spojivových tkanivách je viditeľný úzky pás cytoplazmy. Zvyšuje sa počet mitóz. Cievy strómy sú osamelé, s tenkými stenami.

Hysteroskopia. V strednom štádiu proliferačnej fázy sa endometrium postupne zahusťuje, nadobúda svetloružovú farbu a cievy nie sú viditeľné.

Neskoré štádium proliferácie. V neskorom štádiu proliferačnej fázy (trvajúcej asi 3 dni) dosahuje hrúbka funkčnej vrstvy 8-9 mm, tvar endometria je zvyčajne kvapkovitý, centrálna echopozitívna línia zostáva nezmenená počas celej prvej fázy menštruačného cyklu. Na všeobecnom echo-negatívnom pozadí je možné rozlíšiť krátke, veľmi úzke echopozitívne vrstvy nízkej a strednej hustoty, ktoré odrážajú jemnú vláknitú štruktúru endometria.

Kolpocytológia. Náter obsahuje najmä eozinofilné povrchové bunky (70 %), bazofilných buniek je málo. V cytoplazme eozinofilných buniek sa nachádza zrnitosť, jadrá sú malé, pyknotické. Existuje málo leukocytov. Charakterizované veľkým množstvom hlienu.

Histológia endometria. Určité zhrubnutie funkčnej vrstvy, ale žiadne rozdelenie na zóny. Povrch endometria je lemovaný vysokým stĺpcovým epitelom. Žľazy sú viac kľukaté, niekedy vývrtkovité. Ich lúmen je trochu rozšírený, epitel žliaz je vysoký, prizmatický. Apikálne okraje buniek sú hladké a zreteľné. V dôsledku intenzívneho delenia a nárastu počtu epitelových buniek sú jadrá na rôznych úrovniach. Sú zväčšené, stále oválne, obsahujú malé jadierka. Bližšie k 14. dňu menštruačného cyklu môžete vidieť veľké množstvo buniek obsahujúcich glykogén. Najvyšší stupeň dosahuje aktivita alkalickej fosfatázy v epiteli žliaz. Jadrá buniek spojivového tkaniva sú väčšie, zaoblené, zafarbené menej intenzívne, okolo nich sa objavuje ešte výraznejšie halo cytoplazmy. Špirálové tepny, ktoré v tomto čase vyrastajú z bazálnej vrstvy, už dosahujú povrch endometria. Stále sú mierne zakrivené. Pod mikroskopom sa určí iba jedna alebo dve susedné periférne cievy.

Psteroskopia. V neskorej fáze proliferácie sa čas na endometriu v určitých oblastiach určuje vo forme zhrubnutých záhybov. Je dôležité poznamenať, že ak menštruačný cyklus prebieha normálne, potom vo fáze proliferácie môže mať endometrium rôznu hrúbku, podľa lokalizácie - zhrubnuté v dňoch a zadnej stene maternice, tenšie na prednej stene a v dolnej tretine tela maternice.

Skoré štádium fázy sekrécie. V tejto fáze menštruačného cyklu (2-4 dni po ovulácii) dosahuje hrúbka endometria 10-13 mm. Po ovulácii v dôsledku sekrečných zmien (výsledok produkcie progesterónu žltým menštruačným telieskom vaječníka) sa štruktúra endometria opäť stáva homogénnou až do nástupu menštruácie. Počas tohto obdobia sa hrúbka endometria zvyšuje rýchlejšie ako v prvej fáze (o 3-5 mm).

Kolpocytológia. Charakteristické deformované bunky sú zvlnené, so zakrivenými okrajmi, akoby zložené na polovicu, bunky sú umiestnené v hustých zhlukoch, vrstvách. Bunkové jadrá sú malé, pyknotické. Počet bazofilných buniek rastie.

Histológia endometria. Hrúbka endometria sa v porovnaní s fázou proliferácie mierne zvyšuje. Žľazy sa stávajú kľukatejšími, ich lúmen sa rozširuje. Najcharakteristickejším znakom fázy sekrécie, najmä jej skorého štádia, je výskyt subnukleárnych vakuol v epiteli žliaz. Glykogénové granule sa stávajú veľkými, bunkové jadrá sa presúvajú z bazálnych do centrálnych oblastí (čo naznačuje, že došlo k ovulácii). Jadrá, vytlačené vakuolami do centrálnych častí bunky, sú spočiatku umiestnené na rôznych úrovniach, ale na 3. deň po ovulácii (17. deň cyklu) sa jadrá, ktoré ležia nad veľkými vakuolami, nachádzajú na rovnakej úrovni. úrovni. V 18. deň cyklu sa v niektorých bunkách granule glykogénu presúvajú do apikálnych oblastí buniek, akoby obchádzali jadro. V dôsledku toho jadrá opäť klesajú na základňu bunky a nad nimi sú umiestnené granule glykogénu, ktoré sa nachádzajú v apikálnych častiach buniek. Jadrá sú viac zaoblené. Mitózy chýbajú. Cytoplazma buniek je bazofilná. V ich apikálnych oblastiach sa naďalej objavujú kyslé mukoidy, zatiaľ čo aktivita alkalickej fosfatázy klesá. Stroma endometria je mierne opuchnutá. Špirálové tepny sú kľukaté.

Hysteroskopia. V tejto fáze menštruačného cyklu je endometrium opuchnuté, zhrubnuté a tvoria sa v ňom záhyby najmä v hornej tretine tela maternice. Farba endometria sa stáva žltkastou.

Stredná fáza fázy sekrécie. Trvanie stredného štádia druhej fázy je od 4 do 6-7 dní, čo zodpovedá 18-24. dňu menštruačného cyklu. Počas tohto obdobia je zaznamenaná najväčšia závažnosť sekrečných zmien v endometriu. Sonograficky sa to prejaví zhrubnutím endometria o ďalšie 1-2 mm, ktorého priemer dosahuje 12-15 mm a v jeho ešte väčšej hustote. Na hranici endometria a myometria sa začína vytvárať zóna odmietnutia vo forme echo-negatívneho, jasne definovaného okraja, ktorého závažnosť dosahuje maximum pred menštruáciou.

Kolpocytológia. Charakteristické skladanie buniek, zakrivené okraje, hromadenie buniek v skupinách, počet buniek s pyknotickými jadrami klesá. Počet leukocytov sa mierne zvyšuje.

Histológia endometria. Funkčná vrstva sa stáva vyššou. Je prehľadne rozdelená na hlbokú a povrchnú časť. Hlboká vrstva je hubovitá. Obsahuje vysoko vyvinuté žľazy a malé množstvo strómy. Povrchová vrstva je kompaktná, obsahuje menej kľukaté žľazy a veľa buniek spojivového tkaniva. V 19. deň menštruačného cyklu sa väčšina jadier nachádza v bazálnej časti epitelových buniek. Všetky jadrá sú zaoblené, ľahké. Apikálny úsek epitelových buniek sa stáva kupolovitým, hromadí sa tu glykogén a začína sa uvoľňovať do lúmenu žliaz apokrinnou sekréciou. Lumen žliaz sa rozširuje, ich steny sa postupne viac prehýbajú. Epitel žliaz je jednoradový, s jadrami umiestnenými bazálne. V dôsledku intenzívnej sekrécie sú bunky nízke, ich vrcholové okraje sú nevýrazne vyjadrené, akoby so zubami. Alkalická fosfatáza úplne zmizne. V lumen žliaz je tajomstvo, ktoré obsahuje glykogén a kyslé mukopolysacharidy. Na 23. deň sa sekrécia žliaz končí. Objavuje sa perivaskulárna deciduálna reakcia strómy endometria, potom deciduálna reakcia nadobúda difúzny charakter najmä v povrchových častiach kompaktnej vrstvy. Bunky spojivového tkaniva kompaktnej vrstvy okolo ciev sa stávajú veľkými, okrúhlymi a polygonálnymi. V ich cytoplazme sa objavuje glykogén. Vytvárajú sa ostrovčeky preddeciduálnych buniek. Spoľahlivým indikátorom stredného štádia fázy sekrécie, ktorý poukazuje na vysokú koncentráciu progesterónu, sú zmeny na špirálových tepnách. Špirálové tepny sú ostro kľukaté, tvoria „závitky“, možno ich nájsť nielen v hubovitých, ale aj v povrchových častiach kompaktnej vrstvy. Do 23. dňa menštruačného cyklu sú najzreteľnejšie vyjadrené spleti špirálových tepien. Nedostatočný rozvoj "cieviek" špirálových artérií v endometriu sekrečnej fázy je charakterizovaný ako prejav slabej funkcie žltého telieska a nedostatočná príprava endometria na implantáciu. Štruktúru endometria sekrečnej fázy, stredné štádium (22-23 dní cyklu), možno pozorovať pri predĺženej a zvýšenej hormonálnej funkcii žltého telieska - pretrvávanie žltého telieska a na začiatku tehotenstva - počas prvé dni po implantácii, s tehotenstvom maternice mimo zóny implantácie; s postupujúcim mimomaternicovým tehotenstvom rovnomerne vo všetkých častiach sliznice tela maternice.

Hysteroskopia. V strednej fáze štádia sekrécie sa hysteroskopický obraz endometria výrazne nelíši od včasnej fázy tohto štádia. Často záhyby endometria nadobúdajú polypoidný tvar. Ak je distálny koniec hysteroskopu umiestnený blízko endometria, je možné vyšetriť kanáliky žliaz.

Neskoré štádium fázy sekrécie. Neskoré štádium druhej fázy menštruačného cyklu (trvá 3-4 dni). V endometriu sú výrazné trofické poruchy v dôsledku zníženia koncentrácie progesterónu. Echografické zmeny v endometriu spojené s polymorfnými vaskulárnymi reakciami vo forme hyperémie, kŕčov a trombózy s rozvojom krvácania, nekrózy a iných dystrofických zmien, objavuje sa mierna heterogenita (špinenie) sliznice v dôsledku výskytu malých oblastí (tmavé "škvrny" - zóny vaskulárnych porúch), je jasne viditeľný okraj rejekčnej zóny (2-4 mm) a trojvrstvová štruktúra sliznice charakteristická pre proliferatívnu fázu sa premení na homogénne tkanivo. Existujú prípady, keď echo-negatívne zóny hrúbky endometria v predovulačnej perióde sú ultrazvukom mylne považované za jeho patologické zmeny.

Kolpocytológia. Bunky sú veľké, bledo sfarbené, spenené bazofilné, bez inklúzií v cytoplazme, obrysy buniek sú nevýrazné, nejasné.

Histológia endometria. Prehýbanie stien upchávky je zosilnené, na pozdĺžnych rezoch má prachovitý tvar a na priečnych rezoch hviezdicovitý tvar. Jadrá niektorých buniek epitelových žliaz sú pyknotické. Stróma funkčnej vrstvy je zvrásnená. Preddeciduálne bunky sú spojené a difúzne rozmiestnené okolo špirálových ciev v celej kompaktnej vrstve. Medzi preddeciduálnymi bunkami sú malé bunky s tmavými jadrami - endometriálne granulárne bunky, ktoré sú transformované z buniek spojivového tkaniva. V 26. – 27. deň menštruačného cyklu sa v povrchových oblastiach kompaktnej vrstvy pozoruje lakunárna expanzia kapilár do strómy. V predmenštruačnom období sa spiralizácia stáva tak výraznou, že sa krvný obeh spomaľuje a dochádza k stagnácii a trombóze. Deň pred začiatkom menštruačného krvácania nastáva stav endometria, ktorý Schroeder nazval „anatomická menštruácia“. V tomto čase môžete nájsť nielen rozšírené a krvou naplnené cievy, ale aj ich kŕče a trombózu, ako aj malé krvácania pri ohni, edémy a infiltráciu strómy leukocytmi.

Psteroskopia. V neskorej fáze štádia sekrécie získava endometrium červenkastý odtieň. Vzhľadom na výrazné zhrubnutie a prehýbanie sliznice nie je vždy možné vidieť oči vajíčkovodov. Pred samotnou menštruáciou môže byť vzhľad endometria mylne interpretovaný ako patológia endometria (polypoidná hyperplázia). Preto musí byť čas hysteroskopie pre patológa pevne stanovený.

Fáza krvácania (desquamation). Počas menštruačného krvácania v dôsledku porušenia integrity endometria v dôsledku jeho odmietnutia, prítomnosti krvácania a krvných zrazenín v dutine maternice sa echografický obraz mení v priebehu dní menštruácie, keď časti endometria s menštruačnou krvou odchádzajú. Na začiatku menštruácie je zóna odmietnutia stále viditeľná, aj keď nie úplne. Štruktúra endometria je heterogénna. Postupne sa vzdialenosť medzi stenami maternice zmenšuje a pred koncom menštruácie sa „uzatvoria“ k sebe.

Kolpocytológia. V nátere spenené bazofilné bunky s veľkými jadrami. Nachádza sa veľké množstvo erytrocytov, leukocytov, endometriálnych buniek, histocytov.

Histológia endometria(28-29 dní). Nekróza tkaniva, vyvíja sa autolýza. Tento proces začína povrchovými vrstvami endometria a má charakter ohňa. V dôsledku vazodilatácie, ku ktorej dochádza po dlhom spazme, sa do tkaniva endometria dostáva značné množstvo krvi. To vedie k prasknutiu krvných ciev a oddeleniu nekrotických úsekov funkčnej vrstvy endometria.

Morfologické znaky charakteristické pre endometrium menštruačnej fázy sú: prítomnosť v tkanive presiaknutom krvácaním, oblasti nekrózy, infiltrácia leukocytov, čiastočne zachovaná oblasť endometria, ako aj spleti špirálových artérií.

Hysteroskopia. V prvých 2-3 dňoch menštruácie je dutina maternice naplnená veľkým počtom fragmentov endometria od svetloružovej až po tmavofialovú, najmä v hornej tretine. V dolnej a strednej tretine dutiny maternice je endometrium tenké, svetloružovej farby, s malými bodkovanými krvácaniami a oblasťami starých krvácaní. Ak bol menštruačný cyklus plný, potom do druhého dňa menštruácie dôjde k takmer úplnému odmietnutiu sliznice maternice, v niektorých jej úsekoch sú určené iba malé fragmenty sliznice.

Regenerácia(3-4 dni cyklu). Po odmietnutí nekrotickej funkčnej vrstvy sa pozoruje regenerácia endometria z tkanív bazálnej vrstvy. K epitelizácii povrchu rany dochádza v dôsledku okrajových úsekov žliaz bazálnej vrstvy, z ktorých sa epitelové bunky presúvajú na povrch rany všetkými smermi a uzatvárajú defekt. Pri normálnom menštruačnom krvácaní v podmienkach normálneho dvojfázového cyklu sa na 4. deň cyklu epitelizuje celý povrch rany.

Hysteroskopia. Počas regeneračného štádia na ružovom pozadí s oblasťami prekrvenia sliznice v niektorých oblastiach presvitajú drobné krvácania, možno nájsť jednotlivé oblasti endometria bledoružovej farby. Keď sa endometrium regeneruje, oblasti hyperémie zmiznú, čím sa zmení farba na svetloružovú. Rohy maternice sú dobre viditeľné.

Cyklické zmeny v sliznici maternice (endometrium). proliferačná fáza. fáza sekrécie. Menštruácia.

Cyklické zmeny sliznice maternice (endometria). Endometrium pozostáva z nasledujúcich vrstiev.

1. Bazálna vrstva. ktorá sa počas menštruácie neodmieta. Z jeho buniek sa počas menštruačného cyklu vytvorí vrstva endometria.

2. Povrchová vrstva. pozostávajúce z kompaktných epitelových buniek, ktoré lemujú dutinu maternice.

3. Stredná alebo hubovitá vrstva .

Ryža. 2.15. Cyklické zmeny v orgánoch reprodukčného systému počas menštruačného cyklu.

I - gonadotropná regulácia funkcie vaječníkov;

PDH - predná hypofýza;

III - cyklické zmeny v endometriu;

IV - cytológia epitelu vagíny;

V - bazálna teplota;

VI - napätie cervikálneho hlienu.

Posledné dve vrstvy tvoria funkčnú vrstvu, ktorá prechádza veľkými cyklickými zmenami počas menštruačného cyklu a počas menštruácie sa odlupuje.

Vo fáze 1 menštruačného cyklu je endometrium tenká vrstva pozostávajúca zo žliaz a strómy. Rozlišujú sa nasledujúce hlavné fázy zmien endometria počas cyklu;

1) proliferačná fáza ;

2) fáza sekrécie ;

3) menštruácie .

Proliferačná fáza. Keď sa sekrécia estradiolu zvyšuje rastúcimi ovariálnymi folikulmi, endometrium podlieha proliferatívnym zmenám. Existuje aktívna reprodukcia buniek bazálnej vrstvy. Vytvára sa nová povrchová voľná vrstva s predĺženými tubulárnymi žľazami. Táto vrstva rýchlo zhustne 4-5 krát. Rúrkové žľazy, lemované stĺpcovým epitelom, predĺžené.

Fáza sekrécie. V luteálnej fáze ovariálneho cyklu sa pod vplyvom progesterónu zvyšuje tortuozita žliaz a ich lúmen sa postupne rozširuje. Bunky Stroma, zväčšujúce sa objem, sa k sebe približujú. Zvyšuje sa sekrécia žliaz. V lumen žliaz sa nachádza hojné množstvo sekrétu. V závislosti od intenzity sekrécie zostávajú žľazy buď vysoko stočené, alebo nadobúdajú pílovitý tvar. Existuje zvýšená vaskularizácia strómy. Existujú skoré, stredné a neskoré fázy sekrécie.

Menštruácia. Toto je odmietnutie funkčnej vrstvy endometria. Jemné mechanizmy, ktoré sú základom výskytu a procesu menštruácie, nie sú známe. Zistilo sa, že endokrinným základom nástupu menštruácie je výrazný pokles hladín progesterónu a estradiolu v dôsledku regresie žltého telieska.

Na menštruácii sa podieľajú tieto hlavné miestne mechanizmy:

1) zmena tónu špirálových arteriol;

2) zmeny v mechanizmoch hemostázy v maternici;

3) zmeny v lyzozomálnej funkcii endometriálnych buniek;

4) regenerácia endometria.

Ryža. 2.13. Obsah hormónov v krvnej plazme počas menštruačného cyklu.

Je stanovené, že zač menzes predchádza jej intenzívne zúženie špirálových arteriol, čo vedie k ischémii a deskvamácii endometria.

Počas menštruačný cyklus mení sa obsah lyzozómov v bunkách endometria. Lyzozómy obsahujú enzýmy, z ktorých niektoré sa podieľajú na syntéze prostaglandínov. V reakcii na zníženie hladín progesterónu sa zvyšuje sekrécia týchto enzýmov.

Regenerácia endometria pozorované od samého začiatku menštruácie. Do konca 24. hodiny menštruácie sú odmietnuté 2/3 funkčnej vrstvy endometria. Bazálna vrstva obsahuje stromálne epitelové bunky, ktoré sú základom pre regeneráciu endometria, ktorá je zvyčajne ukončená do 5. dňa cyklu. Paralelne je angiogenéza dokončená s obnovením integrity roztrhnutých arteriol, žíl a kapilár.

Zmeny vo vaječníkoch a maternici sa vyskytujú pod vplyvom dvojfázovej aktivity systémov regulujúcich menštruačnú funkciu: mozgová kôra, hypotalamus, hypofýza. Rozlišuje sa teda 5 hlavných článkov ženského reprodukčného systému: mozgová kôra, hypotalamus, hypofýza, vaječník, maternica (obr. 2.14). Vzájomné prepojenie všetkých častí reprodukčného systému je zabezpečené prítomnosťou receptorov pre pohlavné aj gonadotropné hormóny.

Normálna histológia endometria

Cyklické zmeny v endometriu pod vplyvom steroidných hormónov

Sliznica fundusu a tela maternice morfologicky rovnaké. U žien v reprodukčnom období pozostáva z dvoch vrstiev:

Bazálna vrstva Hrúbka 1–1,5 cm, umiestnená na vnútornej vrstve myometria, reakcia na hormonálne účinky je slabá a nekonzistentná. Stróma je hustá, pozostáva z buniek spojivového tkaniva, bohatých na argyrofilné a tenké kolagénové vlákna.

Endometriálne žľazy sú úzke, epitel žliaz je cylindrický jednoradový, jadrá sú oválne, intenzívne sfarbené. Výška sa mení od funkčného stavu endometria od 6 mm po menštruácii do 20 mm na konci proliferačnej fázy; mení sa aj tvar buniek, umiestnenie jadra v nich, obrysy apikálneho okraja atď.

Medzi bunkami cylindrického epitelu možno nájsť veľké bunky v tvare vezikúl susediace s bazálnou membránou. Sú to takzvané svetelné bunky alebo "bublinkové bunky", predstavujúce nezrelé bunky riasinkového epitelu. Tieto bunky možno nájsť vo všetkých fázach menštruačného cyklu, ale ich najväčší počet je zaznamenaný uprostred cyklu. Vzhľad týchto buniek stimuluje estrogén. V atrofickom endometriu sa svetelné bunky nikdy nenachádzajú. Existujú aj bunky epitelu žliaz v stave mitózy - skoré štádium profázy a putujúce bunky (histiocyty a veľké lymfocyty), prenikajúce cez bazálnu membránu do epitelu.

V prvej polovici cyklu možno v bazálnej vrstve nájsť ďalšie prvky - pravé lymfatické folikuly, ktoré sa líšia od zápalových infiltrátov prítomnosťou germinálneho centra folikulu a absenciou fokálneho perivaskulárneho a / alebo periglandulárneho, difúzneho infiltrátu z lymfocytov a plazmatických buniek, iné príznaky zápalu, ako aj jeho klinické prejavy. V detskom a senilnom endometriu nie sú žiadne lymfatické folikuly. Cievy bazálnej vrstvy nie sú citlivé na hormóny a neprechádzajú cyklickými transformáciami.

funkčná vrstva. Hrúbka sa mení v závislosti od dňa menštruačného cyklu: od 1 mm na začiatku proliferačnej fázy do 8 mm na konci fázy sekrécie. Má vysokú citlivosť na pohlavné steroidy, pod vplyvom ktorých podlieha morfofunkčným a štrukturálnym zmenám počas každého menštruačného cyklu.

Sieťovo-vláknité štruktúry strómy funkčnej vrstvy na začiatku proliferačnej fázy do 8. dňa cyklu obsahujú jednotlivé jemné argyrofilné vlákna, pred ovuláciou sa ich počet rýchlo zvyšuje a hrubnú. Vo fáze sekrécie sa pod vplyvom endometriálneho edému vlákna pohybujú od seba, ale zostávajú husto umiestnené okolo žliaz a krvných ciev.

Za normálnych podmienok nedochádza k rozvetveniu žliaz. Vo fáze sekrécie sú vo funkčnej vrstve najzreteľnejšie naznačené ďalšie prvky - hlboká hubovitá vrstva, kde sú žľazy tesnejšie umiestnené, a povrchová - kompaktná, v ktorej prevláda cytogénna stróma.

Povrchový epitel v proliferačnej fáze je morfologicky a funkčne podobný epitelu žliaz. S nástupom štádia sekrécie v nej však dochádza k biochemickým zmenám, ktoré spôsobujú ľahšie priľnutie blastocysty k endometriu a následnú implantáciu.

Stromové bunky na začiatku menštruačného cyklu sú vretenovité, indiferentné, cytoplazmy je veľmi málo. Ku koncu sekrečnej fázy sa časť buniek vplyvom hormónu žltého telieska menštruácie zväčšuje a mení sa na preddeciduálne (najsprávnejší názov), pseudodeciduálne, deciduálne. Bunky, ktoré sa vyvíjajú pod vplyvom hormónov žltého tela tehotenstva, sa nazývajú deciduálne.

Druhá časť klesá a tvoria sa z nich granulárne bunky endometria obsahujúce vysokomolekulárne peptidy podobné relaxínu. Okrem toho existujú jednotlivé lymfocyty (pri absencii zápalu), histiocyty, žírne bunky (viac vo fáze sekrécie).

Cievy funkčnej vrstvy sú vysoko citlivé na hormóny a podliehajú cyklickým transformáciám. Vrstva má kapiláry, ktoré v predmenštruačnom období tvoria sínusoidy a špirálovité tepny, vo fáze proliferácie sú mierne kľukaté, nedosahujú povrch endometria. Vo fáze sekrécie sa predlžujú (výška endometria k dĺžke špirálovej cievy 1:15), kľukatia sa a špirálovito sa krútia do tvaru guličiek. Najväčší rozvoj sa dosahuje pod vplyvom hormónov žltého telieska tehotenstva.

Ak funkčná vrstva nie je odmietnutá a tkanivá endometria podliehajú regresívnym zmenám, potom spleti špirálových ciev zostávajú aj po vymiznutí iných príznakov luteálneho účinku. Ich prítomnosť je cenným morfologickým znakom endometria, ktorý je v stave úplného spätného vývoja od sekrečnej fázy cyklu, ako aj po porušení skorého tehotenstva - maternice alebo mimomaternicového.

Inervácia. Použitie moderných histochemických metód na detekciu katecholamínov a cholínesterázy umožnilo odhaliť nervové vlákna v bazálnej a funkčnej vrstve endometria, ktoré sú rozmiestnené po celom endometriu, sprevádzajú cievy, ale nedosahujú povrchový epitel a epitel žliaz. Počet vlákien a obsah mediátorov v nich sa v priebehu cyklu mení: v endometriu proliferačnej fázy prevládajú adrenergné vplyvy, vo fáze sekrécie prevládajú cholinergné vplyvy.

Endometrium isthmu maternice reaguje na ovariálne hormóny oveľa slabšie a neskôr ako endometrium tela maternice a niekedy nereaguje vôbec. Slizničný isthmus má málo žliaz, ktoré prebiehajú šikmo a často tvoria cystické rozšírenia. Epitel žliaz je nízky cylindrický, pretiahnuté tmavé jadrá takmer úplne vyplňujú bunku. Hlien sa vylučuje iba do lumen žliaz, ale nie je obsiahnutý intracelulárne, čo je typické pre cervikálny epitel. Stroma je hustá. V sekrečnej fáze cyklu je stróma mierne uvoľnená, niekedy sa v nej pozoruje mierna deciduálna premena. Počas menštruácie sa odmieta iba povrchový epitel sliznice.

V nedostatočne vyvinutých materniciach sliznica, ktorá má štrukturálne a funkčné vlastnosti istmickej časti maternice, lemuje steny dolnej a strednej časti tela maternice. V niektorej nedostatočne vyvinutej maternici sa len v jej hornej tretine nachádza normálne endometrium, schopné reagovať podľa fáz cyklu. Takéto anomálie endometria sa pozorujú hlavne v hypoplastickej a infantilnej maternici, ako aj v uterus arcuatus a uterus duplex.

Klinická a diagnostická hodnota: lokalizácia endometria istmického typu v tele maternice sa prejavuje sterilitou ženy. V prípade tehotenstva vedie implantácia do defektného endometria k hlbokému vrastaniu klkov do základného myometria a k výskytu jednej z najzávažnejších pôrodníckych patológií – placenty increta.

Sliznica cervikálneho kanála. Nemá žiadne žľazy. Povrch je lemovaný jednoradovým vysokým cylindrickým epitelom s bazálne umiestnenými drobnými hyperchrómnymi jadrami. Epitelové bunky intenzívne vylučujú intracelulárny hlien, ktorý impregnuje cytoplazmu - rozdiel medzi epitelom cervikálneho kanála a epitelom isthmu a tela maternice. Pod cylindrickým cervikálnym epitelom môžu byť malé zaoblené bunky - rezervné (subepiteliálne) bunky. Tieto bunky sa môžu transformovať ako na cylindrický cervikálny epitel, tak na vrstvený skvamózny, čo sa pozoruje pri hyperplázii endometria a rakovine.

Vo fáze proliferácie sa jadrá cylindrického epitelu nachádzajú bazálne, vo fáze sekrécie - hlavne v centrálnych úsekoch. Taktiež vo fáze s vylučovaním sa zvyšuje počet rezervných buniek.

Nezmenená hustá sliznica cervikálneho kanála sa pri kyretáži nezachytí. Kusy uvoľnenej sliznice narážajú len na jej zápalové a hyperplastické zmeny. Škrabanie veľmi často odhalí polypy cervikálneho kanála rozdrvené kyretou alebo ňou nepoškodené.

Morfologické a funkčné zmeny v endometriu

počas ovulačného menštruačného cyklu.

Menštruačný cyklus označuje časové obdobie od 1. dňa predchádzajúcej menštruácie do 1. dňa nasledujúcej. Menštruačný cyklus ženy je spôsobený rytmicky sa opakujúcimi zmenami vo vaječníkoch (ovariálny cyklus) a v maternici (uterinný cyklus). Cyklus maternice je priamo závislý od vaječníkov a je charakterizovaný pravidelnými zmenami v endometriu.

Na začiatku každého menštruačného cyklu dozrieva niekoľko folikulov súčasne v oboch vaječníkoch, ale proces dozrievania jedného z nich prebieha o niečo intenzívnejšie. Takýto folikul sa presúva na povrch vaječníka. Po úplnom dozretí sa stenčená stena folikulu zlomí, vajíčko je vyvrhnuté mimo vaječníka a vstupuje do lievika trubice. Tento proces uvoľnenia vajíčka sa nazýva ovulácia. Po ovulácii, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v dňoch 13-16 menštruačného cyklu, sa folikul diferencuje na žlté teliesko. Jeho dutina sa zrúti, granulózne bunky sa zmenia na luteálne bunky.

V prvej polovici menštruačného cyklu produkuje vaječník rastúce množstvo prevažne estrogénnych hormónov. Pod ich vplyvom dochádza k proliferácii všetkých tkanivových prvkov funkčnej vrstvy endometria - proliferačnej fáze, folikulovej fázy. Končí okolo 14. dňa v 28-dňovom menštruačnom cykle. V tomto čase nastáva ovulácia vo vaječníku a následne tvorba žltého menštruačného telieska. Žlté teliesko vylučuje veľké množstvo progesterónu, pod vplyvom ktorého dochádza v endometriu pripravovanom estrogénmi k morfologickým a funkčným zmenám, ktoré sú charakteristické pre fázu sekrécie – luteálnu fázu. Je charakterizovaná prítomnosťou sekrečnej funkcie žliaz, preddeciduálnou reakciou strómy a tvorbou špirálovo stočených ciev. Transformácia endometria proliferačnej fázy do fázy sekrécie sa nazýva diferenciácia alebo transformácia.

Ak nedôjde k oplodneniu vajíčka a implantácii blastocysty, potom na konci menštruačného cyklu žlté teliesko ustúpi a odumrie, čo vedie k poklesu titra ovariálnych hormónov, ktoré podporujú prekrvenie endometria. . V tomto ohľade sa vyskytuje angiospazmus, hypoxia endometriálnych tkanív, nekróza a menštruačné odmietnutie sliznice.

Klasifikácia fáz menštruačného cyklu (podľa Witt, 1963)

Táto klasifikácia sa najviac zhoduje s modernými predstavami o zmenách endometria v určitých fázach cyklu. Dá sa aplikovať v praxi.

1. Proliferačná fáza
2. Skoré štádium - 5-7 dní
3. Stredná fáza - 8-10 dní
4. Neskoré štádium - 10-14 dní
5. Fáza sekrécie
6. Skoré štádium (prvé príznaky sekrečných transformácií) - 15-18 dní
7. Stredná fáza (najvýraznejšia sekrécia) - 19-23 dní
8. Neskoré štádium (začiatok regresie) - 24-25 dní
9. Regresia sprevádzaná ischémiou - 26-27 dní
10. Fáza krvácania (menštruácia)
11. Desquamation - 28-2 dni
12. Regenerácia - 3-4 dni

Pri posudzovaní zmien vyskytujúcich sa v endometriu podľa dní menštruačného cyklu je potrebné vziať do úvahy: dĺžku cyklu u tejto ženy (okrem najčastejšieho 28-dňového cyklu je 21-, 30- a 35-dňový cyklus) a skutočnosť, že ovulácia počas normálneho menštruačného cyklu môže nastať medzi 13. a 16. dňom cyklu. Preto v závislosti od času ovulácie sa štruktúra endometria jedného alebo druhého štádia sekrečnej fázy trochu mení v priebehu 2-3 dní.

Proliferačná fáza

Trvá v priemere 14 dní. Dá sa predĺžiť alebo skrátiť do cca 3 dní. V endometriu dochádza k zmenám, ku ktorým dochádza najmä pod vplyvom neustále sa zvyšujúceho množstva estrogénových hormónov, ktoré produkuje rastúci a dozrievajúci folikul.

• Skorá fáza proliferácie (5 - 7 dní).

  Žľazy sú rovné alebo mierne zakrivené so zaobleným alebo oválnym obrysom v priereze. Epitel žliaz je jednoradový, nízky, cylindrický. Jadrá sú oválne, nachádzajú sa v spodnej časti bunky. Cytoplazma je bazofilná a homogénna. jednotlivé mitózy.

  Stroma. Fusiformné alebo hviezdicovité retikulárne bunky na jemné procesy. Cytoplazmy je veľmi málo, jadrá sú veľké, vypĺňajú takmer celú bunku. náhodné mitózy.

• Stredná fáza proliferácie (8 - 10 dní).

  Žľazy sú predĺžené, mierne stočené. Jadrá sú niekedy umiestnené na rôznych úrovniach, viac zväčšené, menej zafarbené, niektoré majú malé jadierka. V jadrách je veľa mitóz.

  Stróma je edematózna, uvoľnená. V bunkách je zreteľnejšia úzka hranica cytoplazmy. Zvyšuje sa počet mitóz.

• Neskorá fáza proliferácie (11 - 14 dní)

  Žľazy sú výrazne stočené, vývrtkovité, lúmen je rozšírený. Jadrá epitelu žliaz sú na rôznych úrovniach, zväčšené, obsahujú jadierka. Epitel je stratifikovaný, ale nie stratifikovaný! V jednotlivých epitelových bunkách malé subnukleárne vakuoly (obsahujú glykogén).

  Stróma je šťavnatá, jadrá buniek spojivového tkaniva sú väčšie a zaoblené. V bunkách je cytoplazma ešte rozlíšiteľnejšia. Málo mitóz. Špirálovité tepny vyrastajúce z bazálnej vrstvy dosahujú povrch endometria, mierne kľukaté.

diagnostická hodnota.Štruktúry endometria zodpovedajúce proliferačnej fáze pozorovanej za fyziologických podmienok v prvej polovici 2-fázového menštruačného cyklu môžu odrážať hormonálne poruchy, ak sa zistia v druhej polovici cyklu (môže to znamenať anovulačný, jednofázový cyklus alebo abnormálna, predĺžená proliferačná fáza s oneskorenou ovuláciou v dvojfázovom cykle), s endometriálnou glandulárnou hyperpláziou v rôznych oblastiach hyperplastickej sliznice maternice a s dysfunkčným krvácaním z maternice u žien v akomkoľvek veku.

Fáza sekrécie

Fyziologická fáza sekrécie, priamo súvisiaca s hormonálnou aktivitou žltého telieska menštruácie, trvá 14 ± 1 deň. Za funkčne patologické sa považuje skrátenie alebo predĺženie fázy sekrécie o viac ako 2 dni u žien v reprodukčnom období. Takéto cykly sú sterilné.

Na začiatku a na konci reprodukčného obdobia sa často pozorujú bifázové cykly, v ktorých sa sekrečná fáza pohybuje od 9 do 16 dní.

Deň, kedy došlo k ovulácii, možno určiť zmenami v endometriu, ktoré dôsledne odrážajú najprv rastúcu a potom klesajúcu funkciu žltého telieska. Počas 1. týždňa fázy sekrécie, deň ovulácie došlo je diagnostikovaná zmenami v epiteli eelózy; v 2. týždni možno tento deň najpresnejšie určiť podľa stavu buniek strómy endometria.

• Skoré štádium (15-18 dní)

  V 1. deň po ovulácii (15. deň cyklu) ešte nie sú zistené mikroskopické známky účinku progesterónu na endometrium. Objavujú sa až po 36–48 hodinách, t.j. na 2. deň po ovulácii (na 16. deň cyklu).

  Žľazy sú viac stočené, ich lúmen je rozšírený; v epiteli žliaz - subnukleárne vakuoly obsahujúce glykogén - charakteristický znak skorého štádia fázy sekrécie. Subnukleárne vakuoly v epiteli žliaz po ovulácii sa stávajú oveľa väčšími a nachádzajú sa vo všetkých epitelových bunkách. Jadrá vytlačené vakuolami do centrálnych úsekov buniek sú najskôr na rôznych úrovniach, ale na 3. deň po ovulácii (17. deň cyklu) sú jadrá ležiace nad veľkými vakuolami umiestnené na rovnakej úrovni.

  Na 4. deň po ovulácii (18. deň cyklu) sa v niektorých bunkách vakuoly čiastočne presúvajú z bazálnej časti za jadro do apikálnej časti bunky, kde sa presúva aj glykogén. Jadrá sa opäť ocitnú na rôznych úrovniach, zostupujú do bazálnej časti buniek. Tvar jadier sa mení na okrúhlejší. Cytoplazma buniek je bazofilná. V apikálnych úsekoch sa zisťujú kyslé mukoidy, znižuje sa aktivita alkalickej fosfatázy. V epiteli žliaz nie sú žiadne mitózy.

  Stróma je šťavnatá, sypká. Na začiatku raného štádia sekrečnej fázy v povrchových vrstvách sliznice sa niekedy pozorujú fokálne krvácania, ktoré sa vyskytli počas ovulácie a sú spojené s krátkodobým poklesom hladiny estrogénov.

  diagnostická hodnota.Štruktúra endometria skorého štádia sekrečnej fázy odráža hormonálne poruchy, ak sú pozorované v posledných dňoch menštruačného cyklu - s oneskoreným nástupom ovulácie, pri krvácaní so skrátenými neúplnými dvojfázovými cyklami, pri acyklickom dysfunkčnom krvácaní z maternice . Je potrebné poznamenať, že krvácanie z postovulačného endometria sa obzvlášť často pozoruje u žien v menopauze.

  Subnukleárne vakuoly v epiteli endometriálnych žliaz nie sú vždy znakom toho, že nastala ovulácia a začala sekrečná funkcia žltého telieska. Môžu sa vyskytnúť aj:

• pod vplyvom corpus luteum progesterón
• u žien v menopauze v dôsledku užívania testosterónu po predliečení estrogénovými hormónmi
• v žľazách zmiešaného hypoplastického endometria s dysfunkčným krvácaním z maternice u žien v akomkoľvek veku, vrátane menopauzy. V takýchto prípadoch môže výskyt subnukleárnych vakuol súvisieť s hormónmi nadobličiek.
• v dôsledku nehormonálnej liečby menštruačnej dysfunkcie, pri novokainovej blokáde horných krčných sympatických ganglií, elektrostimulácii krčka maternice a pod.

Ak výskyt subnukleárnych vakuol nie je spojený s ovuláciou, sú obsiahnuté v niektorých bunkách jednotlivých žliaz alebo v skupine endometriálnych žliaz. Samotné vakuoly sú často malé.

Pre endometrium, v ktorom je subnukleárna vakuolizácia výsledkom ovulácie a funkcie žltého telieska, je predovšetkým charakteristická konfigurácia žliaz: sú kľukaté, rozšírené, zvyčajne rovnakého typu a správne rozložené v stróme. Vakuoly sú veľké, majú rovnakú veľkosť, nachádzajú sa vo všetkých žľazách, v každej epitelovej bunke.

• Stredná fáza fázy sekrécie (19-23 dní)

  V strednom štádiu sa vplyvom hormónov žltého telieska, ktoré dosahuje najvyššiu funkciu, najvýraznejšie prejavujú sekrečné premeny endometriálneho tkaniva. Funkčná vrstva sa stáva vyššou. Jasne sa delí na hlboké a povrchné. Hlboká vrstva obsahuje vysoko vyvinuté žľazy a malé množstvo strómy. Povrchová vrstva je kompaktná, obsahuje menej stočené žľazy a mnoho buniek spojivového tkaniva.

  V žľazách na 5. deň po ovulácii (19. deň cyklu) je väčšina jadier opäť v bazálnej časti epitelových buniek. Všetky jadrá sú zaoblené, veľmi svetlé, vezikulárne (tento typ jadier je charakteristickým znakom, ktorý odlišuje endometrium 5. dňa po ovulácii od endometria 2. dňa, kedy sú jadrá epitelu oválne a tmavo sfarbené). Apikálny úsek epitelových buniek sa stáva kupolovitým, hromadí sa tu glykogén, ktorý sa presunul z bazálnych úsekov buniek a teraz sa začína uvoľňovať do lumen žliaz apokrinnou sekréciou.

  Na 6., 7. a 8. deň po ovulácii (20., 21., 22. deň cyklu) sa lúmen žliaz rozširuje, steny sa viac prehýbajú. Epitel žliaz je jednoradový, s bazálne umiestnenými jadrami. V dôsledku intenzívnej sekrécie sa bunky stávajú nízkymi, ich vrcholové okraje sú nevýrazne vyjadrené, akoby so zárezmi. Alkalická fosfatáza úplne zmizne. V lumen žliaz je tajomstvo obsahujúce glykogén a kyslé mukopolysacharidy. Na 9. deň po ovulácii (23. deň cyklu) sa sekrécia žliaz končí.

  V stróme na 6., 7. deň po ovulácii (20., 21. deň cyklu) sa objavuje perivaskulárna deciduálna reakcia. Bunky spojivového tkaniva kompaktnej vrstvy okolo ciev sa zväčšujú, získavajú zaoblené a polygonálne obrysy. V ich cytoplazme sa objavuje glykogén. Vytvárajú sa ostrovčeky preddeciduálnych buniek.

  Neskôr sa preddeciduálna transformácia buniek šíri difúznejšie po celej kompaktnej vrstve, hlavne v jej povrchových úsekoch. Stupeň vývoja preddeciduálnych buniek sa líši individuálne.

  Plavidlá. Špirálové tepny sú ostro stočené a tvoria „gule“. V súčasnosti sa nachádzajú tak v hlbokých častiach funkčnej vrstvy, ako aj v povrchových častiach kompaktnej vrstvy. Žily sú rozšírené. Prítomnosť kľukatých špirálových artérií vo funkčnej vrstve endometria je jedným z najspoľahlivejších znakov, ktoré určujú luteálny účinok.

  Od 9. dňa po ovulácii (23. deň cyklu) edém strómy klesá, v dôsledku čoho sú jasnejšie identifikované spleti špirálových artérií, ako aj okolité preddeciduálne bunky.

  Počas stredného štádia sekrécie dochádza k implantácii blastocysty. Najlepšie podmienky pre implantáciu sú štruktúra a funkčný stav endometria v 20. – 22. deň 28-dňového menštruačného cyklu.

• Neskoré štádium fázy sekrécie (24 - 27 dní)

  Od 10. dňa po ovulácii (24. deň cyklu) v dôsledku začiatku regresie žltého telieska a poklesu koncentrácie ním produkovaných hormónov dochádza k narušeniu trofizmu endometria a postupným degeneratívnym zmenám zvýšenie v ňom. Na 24-25 deň cyklu sú počiatočné známky regresie morfologicky zaznamenané v endometriu, na 26-27 deň je tento proces sprevádzaný ischémiou. V tomto prípade sa v prvom rade znižuje šťavnatosť tkaniva, čo vedie k vráskaniu strómy funkčnej vrstvy. Jeho výška počas tohto obdobia je 60-80% maximálnej výšky, ktorá bola uprostred fázy sekrécie. V dôsledku zvrásnenia tkanív sa skladanie žliaz zväčšuje, získavajú výrazné hviezdicovité obrysy v priečnych rezoch a pílovité v pozdĺžnych rezoch. Jadrá niektorých epitelových bunkových žliaz sú pyknotické.

  Stroma. Na začiatku neskorého štádia sekrečnej fázy sa preddeciduálne bunky zbiehajú a sú zreteľnejšie definované nielen okolo špirálových ciev, ale aj difúzne v celej kompaktnej vrstve. Medzi preddeciduálnymi bunkami sú jasne detegované granulárne bunky endometria. Po dlhú dobu sa tieto bunky odoberali na leukocyty, ktoré začali prenikať do kompaktnej vrstvy niekoľko dní pred nástupom menštruácie. Neskoršie štúdie však zistili, že leukocyty prenikajú do endometria bezprostredne pred menštruáciou, keď sa už zmenené steny ciev stanú dostatočne priepustnými.

  Z granulárnych bunkových granúl v neskorom štádiu sekrečnej fázy sa uvoľňuje relaxín, ktorý prispieva k roztaveniu argyrofilných vlákien funkčnej vrstvy, čím sa pripravuje odmietnutie menštruačnej sliznice.

  26. – 27. deň cyklu sa v povrchových vrstvách kompaktnej vrstvy pozoruje lakunárna expanzia kapilár a fokálne krvácania v stróme. V dôsledku tavenia vláknitých štruktúr sa objavujú oblasti oddelenia buniek strómy a epitelu žliaz.

  Stav endometria, takto pripravený na rozpad a odmietnutie, sa nazýva "anatomická menštruácia". Tento stav endometria sa zistí deň pred nástupom klinickej menštruácie.

Fáza krvácania

Počas menštruácie dochádza v endometriu k deskvamačným a regeneračným procesom.

• Desquamation (28.-2. deň cyklu).

  Všeobecne sa uznáva, že zmeny v špirálovitých arteriolách hrajú dôležitú úlohu pri realizácii menštruácie. Pred menštruáciou, v dôsledku regresie žltého telieska na konci fázy sekrécie a potom jeho smrti a prudkého poklesu hormónov, sa v tkanive endometria zvyšujú štrukturálne regresívne zmeny: hypoxia a tie obehové poruchy, ktoré boli spôsobené dlhotrvajúcim spazmom artérií (stáza, krvné zrazeniny, krehkosť a permeabilita cievnej steny, krvácanie do strómy, infiltrácia leukocytmi). V dôsledku toho sa krútenie špirálových arteriol ešte viac zvýrazňuje, krvný obeh v nich sa spomaľuje a potom po dlhom kŕči dochádza k vazodilatácii, v dôsledku ktorej sa do tkaniva endometria dostáva značné množstvo krvi. To vedie k tvorbe malých, a potom rozsiahlejších krvácaní v endometriu, k prasknutiu ciev a odmietnutiu - deskvamácii - nekrotických úsekov funkčnej vrstvy endometria, t.j. na menštruačné krvácanie.

  Príčiny krvácania z maternice počas menštruácie:

• zníženie hladiny gestagénov a estrogénov v periférnej krvnej plazme
• cievne zmeny vrátane zvýšenej priepustnosti cievnych stien
• poruchy krvného obehu a sprievodné deštruktívne zmeny v endometriu
• uvoľňovanie relaxínu endometriálnymi granulocytmi a tavenie argyrofilných vlákien
• leukocytová infiltrácia strómy kompaktnej vrstvy
• výskyt fokálnych krvácaní a nekrózy
• zvýšenie obsahu bielkovín a fibrinolytických enzýmov v tkanive endometria

Morfologickým znakom charakteristickým pre endometrium menštruačnej fázy je prítomnosť zrútených hviezdicových žliaz a spleti špirálových artérií v rozpadajúcom sa tkanive posiatom krvácaním. V 1. deň menštruácie v kompaktnej vrstve medzi oblasťami krvácania možno ešte rozoznať jednotlivé skupiny preddeciduálnych buniek. Menštruačná krv tiež obsahuje najmenšie častice endometria, ktoré si zachovávajú životaschopnosť a schopnosť implantácie. Priamym dôkazom toho je výskyt endometriózy krčka maternice, keď sa vytekajúca menštruačná krv dostane na povrch granulačného tkaniva po diatermokoagulácii krčka maternice.

Fibrinolýza menštruačnej krvi je spôsobená rýchlou deštrukciou fibrinogénu enzýmami uvoľňovanými pri rozpade sliznice, čo zabraňuje zrážaniu menštruačnej krvi.

diagnostická hodnota. Morfologické zmeny v endometriu začínajúce deskvamáciou môžu byť zamenené za prejavy endometritídy, ktorá sa vyvíja v sekrečnej fáze cyklu. Pri akútnej endometritíde však hustý leukocytový infiltrát strómy tiež ničí žľazy: leukocyty, ktoré prenikajú cez epitel, sa hromadia v lúmene žliaz. Chronická endometritída je charakterizovaná fokálnymi infiltrátmi pozostávajúcimi z lymfocytov a plazmatických buniek.

• Regenerácia (3-4 dni cyklu).

  Počas menštruačnej fázy sú odmietnuté iba oddelené časti funkčnej vrstvy endometria (podľa pozorovaní prof. Vikhlyaeva). Ešte pred úplným odmietnutím funkčnej vrstvy endometria (v prvých troch dňoch menštruačného cyklu) už začína epitelizácia povrchu rany bazálnej vrstvy. Na 4. deň končí epitelizácia povrchu rany. Predpokladá sa, že k epitelizácii môže dôjsť prostredníctvom rastu epitelu z každej žľazy bazálnej vrstvy endometria alebo v dôsledku rastu glandulárneho epitelu z oblastí funkčnej vrstvy, ktoré sa zachovali z predchádzajúceho menštruačného cyklu. Súčasne s epitelizáciou povrchu bazálnej vrstvy sa začína vývoj funkčnej vrstvy endometria, dochádza k jej zhrubnutiu v dôsledku koordinovaného rastu všetkých prvkov bazálnej vrstvy a sliznica maternice sa dostáva do skorého štádia proliferácie.

  Rozdelenie menštruačného cyklu na proliferatívnu a sekrečnú fázu je podmienené, pretože. vysoká úroveň proliferácie sa udržiava v epiteli žliaz a strómy v ranej fáze sekrécie. Iba objavenie sa vysokých koncentrácií progesterónu v krvi do 4. dňa po ovulácii vedie k prudkému potlačeniu proliferačnej aktivity v endometriu.

  Porušenie vzťahu medzi estradiolom a progesterónom vedie k rozvoju patologickej proliferácie v endometriu vo forme rôznych foriem hyperplázie endometria.

V štruktúre gynekologickej morbidity endometrióza zaujíma 3. miesto po zápalových procesoch a myómoch maternice, postihuje až 50 % žien so zachovanou menštruačnou funkciou. Endometrióza vedie k funkčným a štrukturálnym zmenám v reprodukčnom systéme, často negatívne ovplyvňuje psycho-emocionálny stav žien a výrazne znižuje kvalitu života.

V súčasnosti mnohí lekári dosvedčujú, že endometrioidné lézie sa vyskytujú v akomkoľvek veku, bez ohľadu na etnickú príslušnosť a socioekonomické podmienky. Epidemiologické štúdie uvádzajú, že u 90 - 99 % pacientok sú endometrioidné lézie zistené vo veku 20 až 50 rokov, najčastejšie v reprodukčnom období.

- Ide o výrastky podobné štruktúre ako sliznica maternice, mimo obvyklej lokalizácie endometria. Podľa moderných predstáv o povahe endometriózy by sa toto ochorenie malo považovať za patologický proces s chronickým, recidivujúcim priebehom. Endometrióza sa tvorí a vyvíja na pozadí narušených imunitných, molekulárno-genetických a hormonálnych vzťahov v ženskom tele. Endometrioidný substrát má známky autonómneho rastu a poruchy proliferačnej aktivity buniek. Endometrióza môže byť lokalizovaná ako v tele maternice (adenomyóza alebo vnútorná endometrióza), tak aj mimo maternice (vonkajšia endometrióza).

Bez ohľadu na umiestnenie a veľkosť endometrioidných lézií je histologicky endometrióza charakterizovaná benígnou proliferáciou glandulárneho epitelu, ktorý sa podobá funkčným žľazám endometriálnej strómy. Pomer glandulárneho epitelu a strómy v endometrioidných heterotopiách rôznej lokalizácie však nie je rovnaký.

V posledných rokoch bol vyjadrený názor, že „vnútorná endometrióza maternice“ by sa mala považovať za úplne nezávislú chorobu, pričom sa označuje termínom „adenomyóza“ a nie „endometrióza“ (Haney A. F. 1991). Zdôrazňuje sa, že klinický obraz, diagnostika, prevencia, metódy liečby adenomyózy majú významné znaky. Navyše adenomyóza nemôže byť výsledkom „retrogradnej menštruácie“ cez vajíčkovody, ako tvrdí najuznávanejšia teória implantátov. Adenomyóza sa vyvíja z bazálnej vrstvy endometria, ktorá zohľadňuje translokačnú hypotézu výskytu endometriózy maternice.

Za posledné polstoročie bolo navrhnutých viac ako 10 rôznych klasifikácií endometriózy.

V súčasnosti je najrozšírenejšia klasifikácia American Fertility Society, revidovaná v roku 1985, ktorá je založená na vyhodnotení laparoskopických údajov.

Klasifikácia bežných foriem genitálnej endometriózy podľa A. I. Ishchenka (1993)

Po etapách

Štádium I: peritoneálna implantácia s malými peritoneálnymi defektmi a endometriálnymi léziami.

Štádium II: endometrióza maternice s endometrioidnými léziami alebo ovariálnymi cystami, s rozvojom mnohopočetných zrastov okolo vajíčkovodov a vaječníkov, tvorba endometrioidných infiltrátov na panvovej peritoneu.

Štádium III: rozšírenie endometrioidného procesu do bunkových priestorov, začínajúc za cervikálnym tkanivom a susednými orgánmi:

IIIa: poškodenie serózneho krytu susedného orgánu alebo postihnutie endometrioidného infiltrátu extraperitoneálne lokalizovaného orgánu (distálne hrubé črevo, tenké črevo, apendix, močový mechúr, močovody);

IIIb: poškodenie svalovej vrstvy priľahlého orgánu s deformáciou jeho steny, ale bez obturácie lúmenu;

IIIc: poškodenie celej hrúbky steny priľahlého orgánu s obštrukciou lúmenu, poškodenie paravaginálneho a pararektálneho tkaniva, parametrium s tvorbou štruktúry močovodu.

Štádium IV: diseminácia ložísk endometriózy v pobrušnici malej panvy, serózny kryt malej panvy a peritoneálnej dutiny, ascites alebo mnohopočetné lézie susedných orgánov a bunkových priestorov malej panvy.

Podľa stupňa poškodenia maternice

1. Lézia dosahuje svalovú vrstvu maternice.

2. Porazte viac ako polovicu svalovej vrstvy.

3. Porážka celej hrúbky steny maternice.

Vzdialené ložiská endometriózy:

- v pooperačnej jazve;

- v pupku;

- v črevách (nesusediacich s pohlavnými orgánmi);

- v pľúcach atď.

V domácej literatúre sa navrhuje klinická klasifikácia adenomyózy, ktorá rozlišuje 4 štádiá šírenia endometrioidnej invázie. Zvažuje difúzne lézie myometria v závislosti od hĺbky prieniku endometrioidného tkaniva.

Štádium I: Patologický proces je obmedzený na submukózu tela maternice.

Stupeň II: patologický proces siaha do stredu hrúbky tela maternice.

Stupeň III: do patologického procesu je zapojená celá svalová vrstva maternice až po jej serózny kryt.

Štádium IV: zapojenie do patologického procesu okrem maternice, parietálneho pobrušnice malej panvy a susedných orgánov.

Zároveň sa klasifikácia nevzťahuje na nodulárnu formu ochorenia.

Neexistuje jediný pohľad na klasifikáciu retrocervikálnej endometriózy. Zadná cervikálna endometrióza sa v domácej literatúre považuje za variant endometriózy vonkajších genitálií a klasifikuje sa podľa 4 štádií šírenia do okolitých tkanív a orgánov.

Štádium I: lokalizácia endometrioidných lézií v rektovaginálnom tkanive.

Štádium II: Klíčenie endometriózy v krčku maternice a vaginálnej stene s tvorbou malých cýst.

Stupeň III: rozšírenie patologického procesu do sakro-uterinných väzov a serózneho krytu konečníka.

Štádium IV: zapojenie do patologického procesu sliznice konečníka s tvorbou adhézií v oblasti maternicových príveskov, ktoré obliterujú maternicovo-rektálny priestor.

Endometrióza retrocervikálneho tkaniva (infiltratívna forma) je ako nezávislá lokalizácia extrémne zriedkavá, zvyčajne kombinovaná s endometriózou pobrušnice malej panvy, vaječníkov alebo adenomyózou, často postihujúcou črevá a močové cesty.

Je zrejmé, že akumulácia nových informácií o etiológii a patogenéze endometriózy, klinických, štrukturálnych, funkčných, imunologických, biologických, genetických variantoch tohto ochorenia nám umožní navrhnúť nové klasifikácie.

Hlavné teórie vývoja endometriózy

Rozmanitosť lokalizácií endometriózy viedla k veľkému počtu hypotéz o jej pôvode. Značný počet konceptov sa snaží vysvetliť vznik a vývoj tohto ochorenia z rôznych pozícií. Hlavné vyhlásenia:

- pôvod patologického substrátu z endometria (implantácia, lymfogénna, hematogénna, iatrogénna diseminácia);

- metaplázia epitelu (peritoneum);

- porušenie embryogenézy s abnormálnymi zvyškami;

- porušenie hormonálnej homeostázy;

- zmeny v imunitnej rovnováhe;

- znaky medzibunkovej interakcie.

Početné experimentálne a klinické práce dokazujú a potvrdzujú to alebo ono stanovisko, v závislosti od uhla pohľadu autora. Väčšina výskumníkov sa však prikláňa k názoru, že endometrióza je ochorenie s recidivujúcim priebehom.

Implantačná (translokačná) teória vývoja endometriózy

Najrozšírenejšia je implantačná teória výskytu endometriózy, ktorú prvýkrát navrhol J. F. Sampson v roku 1921. Autor naznačil, že k tvorbe ložísk endometriózy dochádza v dôsledku retrográdneho refluxu životaschopných endometriálnych buniek, ktoré sa počas menštruácie vylučujú do brušnej dutiny. a ich ďalšia implantácia na pobrušnicu a okolité orgány (podlieha priechodnosti vajcovodov).

V súlade s tým sa drift endometriálnych častíc rôznymi spôsobmi do panvovej dutiny považuje za kritický moment vo vývoji endometriózy. Jednou zo zrejmých možností takéhoto driftu sú chirurgické manipulácie, vrátane diagnostickej kyretáže, pôrodníckych a gynekologických operácií spojených s otvorením dutiny maternice a chirurgickou traumou na sliznici maternice. Iatrogénny moment rozvoja ochorenia bol dostatočne preukázaný retrospektívnou analýzou etiológie endometriózy u žien, ktoré podstúpili určité operácie.

Značný záujem je o možnosť metastáz endometriózy v krvných a lymfatických cievach. Tento typ diseminácie endometriálnych častíc sa považuje za jednu z najdôležitejších príčin známych variantov extragenitálnej endometriózy, ako je endometrióza pľúc, kože, svalov. Šírenie životaschopných endometriálnych buniek pozdĺž lymfatických ciest je bežný jav, o čom svedčí pomerne častá detekcia významných ložísk endometriózy v lúmene lymfatických ciev a uzlín.

Metaplastická teória vzniku endometriózy

Táto teória odráža najkontroverznejšiu otázku v patogenéze ochorenia a bola navrhnutá N.N. Ivanov (1897), R. Meyer (1903).

Zástancovia tejto teórie sa domnievajú, že embryonálne bunkové elementy nachádzajúce sa medzi zrelými bunkami serózneho krytu malej panvy sa môžu premeniť na epitel maternicového tubulárneho typu. Inými slovami, ložiská endometriózy môžu pochádzať z multipotentných peritoneálnych mezoteliálnych buniek. Pri výskyte endometriózy je dôležitý tzv. Mülleriánsky potenciál mezotelu, ktorý súvisí s Lauchlanom navrhnutým konceptom „sekundárneho Mülleriánskeho systému“. Autor použil tento koncept na označenie epitelových zmien Müllerovho typu (vrátane endometrioidných lézií) nad rámec derivátov Müllerovho systému, metaplastických procesov a benígnych proliferácií (epitel a mezenchým), ktoré možno pozorovať na povrchu vaječníkov alebo bezprostredne pod ich povrchom, v pobrušnici malej panvy, omente, retroperitoneálnych lymfatických uzlinách a iných orgánoch.

Müllerov potenciál mezotelu malej panvy a priľahlej strómy súvisí s ich úzkym vzťahom v embryonálnom období k Müllerovmu systému, ktorý vzniká invagináciou primárneho coelomu. Vnútroembryonálna časť primárneho coelomu, jeho deriváty (pleura, perikardium, peritoneum, povrchový epitel vaječníka) a Müllerov systém (vajcovody, maternica a krčok maternice) majú blízky embryonálny pôvod. Tkanivá vytvorené z coelomického epitelu a priľahlého mezenchýmu („sekundárny Mülleriánsky systém“) sú schopné diferencovať sa na epitel a strómu Mülleriánskeho typu.

Tento názor na pôvod endometriózy nezískal široké uznanie, pretože nemá rigorózne vedecké dôkazy.

Dysontogenetická (embryonálna) teória výskytu endometriózy

Embryonálna teória pôvodu endometriózy predpokladá jej vývoj zo zvyškov Müllerových kanálikov a primárnej obličky. Tento predpoklad bol vyvinutý už koncom 19. storočia a niektorí súčasníci ho naďalej uznávajú. Na potvrdenie dysontogenetickej hypotézy vedci uvádzajú prípady kombinácie endometriózy s vrodenými anomáliami reprodukčného systému, gastrointestinálneho traktu.

Hormonálne poruchy a endometrióza

Literárne údaje naznačujú závislosť vývoja endometrioidných štruktúr od hormonálneho stavu, porušenia obsahu a pomeru steroidných hormónov. Pre výskyt endometriózy sú dôležité predovšetkým znaky činnosti hypotalamo - hypofýzového - ovariálneho systému.

U pacientok s endometriózou sa vyskytujú chaotické vrcholové emisie folikuly stimulujúcich (FSH) a luteinizačných (LH) hormónov, pozoruje sa pokles bazálnej hladiny progesterónu, mnohé majú hyperprolaktinémiu a narúšajú androgénnu funkciu kôry nadobličiek.

Množstvo štúdií zaznamenalo, že syndróm neovulovaného folikulu (LUF - syndróm) prispieva k výskytu endometriózy. U žien s týmto syndrómom boli teda koncentrácie 17-β-estradiolu a progesterónu v peritoneálnej tekutine po ovulácii výrazne nižšie ako u zdravých. Iné práce zároveň poukazujú na opačné hormonálne výkyvy pri LUF-syndróme. Vysoká hladina progesterónu v prvých dňoch menštruácie sa považuje za faktor prispievajúci k prežívaniu životaschopných endometriálnych buniek, čo potvrdzujú experimentálne údaje získané na kastrovaných zvieratách.

Tak či onak, u pacientok s genitálnou endometriózou je zaznamenaná vysoká frekvencia LUF syndrómu pri zachovaní vonkajších parametrov ovulačného menštruačného cyklu (dvojfázová bazálna teplota, dostatočná hladina progesterónu v strede luteálnej fázy, sekrécia zmeny v endometriu).

Dysfunkcia štítnej žľazy hrá nepriamu úlohu vo vývoji endometrioidných lézií. Odchýlky od fyziologickej sekrécie hormónov štítnej žľazy, ktoré sú modulátormi estrogénu na bunkovej úrovni, môžu prispieť k progresii porúch v histo- a organogenéze hormonálne citlivých štruktúr a k tvorbe endometriózy.

Pri vyšetrení pacientok s endometriózou boli odhalené aj lokálne morfologické zmeny na vaječníkoch, najmä pri postihnutí samotných vaječníkov. Ukázalo sa, že mimo zón endometrioidných lézií majú vaječníky známky degenerácie vajíčok, cystickú a fibróznu atréziu folikulov, stromálnu thekamatózu a folikulárne cysty. Niektorí autori sa domnievajú, že je to spôsobené účinkom toxických zápalových činidiel na vaječníky, ako sú prostaglandíny, ktorých obsah sa zvyšuje s endometriózou.

Je však potrebné poznamenať, že dysfunkciu systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky, podobne ako iné poruchy, nemožno považovať za nevyhnutného spoločníka endometriózy a u mnohých pacientov sa často nezistí.

Imunologická teória vzniku endometriózy

Porušenie imunitnej homeostázy pri endometrióze navrhli M. Jonesco a C. Popesco v roku 1975. Autori verili, že endometriálne bunky, ktoré sa dostávajú do krvi a iných orgánov, sú autoantigény. Proliferácia endometrioidných buniek v iných tkanivách je možná v dôsledku zvýšenia hladiny estrogénnych hormónov, ktoré stimulujú sekréciu kortikosteroidov. Posledne menované sú zasa depresívami, potláčajú lokálnu bunkovú a humorálnu imunitu, čím poskytujú priaznivé podmienky pre inváziu a vývoj životaschopných endometriálnych buniek.

Ďalšie štúdie odhalili anti-endometriálne autoprotilátky u pacientok s endometriózou. Boli teda zistené protilátky IgG a IgA na tkanivá vaječníkov a endometria, ktoré boli stanovené v krvnom sére, v sekrétoch pošvy a krčka maternice.

Pri štúdiu imunitného stavu pacientok s endometriózou sa zistila korelácia medzi frekvenciou detekcie protilátok a štádiom šírenia endometriózy. Početné štúdie spoľahlivo dokazujú, že endometrióza vzniká na pozadí narušenej imunitnej rovnováhy, a to imunodeficiencie T-buniek, inhibície funkcie T-supresorov, aktivácie precitlivenosti oneskoreného typu, zníženej aktivity T-lymfocytov pri súčasnej aktivácii B- lymfocytový systém a zníženie funkcie prirodzených zabijakov (NK).

Pri endometrióze sa zistilo aj vrodené zníženie funkcie imunitného systému - NK buniek. Prirodzená cytotoxicita lymfocytov bola objavená pomerne nedávno, koncom 70. rokov, ale veľký význam tejto reakcie pre udržanie fyziologickej homeostázy sa ukázal veľmi skoro. NK - bunky - efektory prirodzenej cytotoxicity - plnia v organizme funkciu prvej obrany v systéme imunitného dohľadu. Priamo sa podieľajú na eliminácii transformovaných a nádorových buniek, buniek infikovaných vírusom, modifikovaných inými činidlami.

Takáto vedúca úloha NK buniek rozhodne naznačuje, že práve nedostatočná aktivita týchto buniek môže určovať implantáciu a vývoj endometriálnych častíc zavedených do brušnej dutiny. Rozvoj ložísk endometriózy zase zvyšuje produkciu imunosupresívnych látok, ktoré podmieňujú ďalší pokles aktivity NK buniek, zhoršenie imunitnej kontroly a progresiu endometriózy.

U pacientok s endometrioidnými léziami sa teda pozorujú bežné príznaky imunodeficiencie a autoimunizácie, čo vedie k oslabeniu imunitnej kontroly, čo vytvára podmienky pre implantáciu a rozvoj funkčných endometriálnych ložísk mimo ich normálnej lokalizácie.

Vlastnosti medzibunkových interakcií pri endometrióze

Vedci pokračujú v pátraní po príčinách implantácie a ďalšieho vývoja endometriálnych elementov v tkanivách malej panvy.

Hoci retrográdny menštruačný tok je pravdepodobne bežný, nie u všetkých žien sa vyvinie endometrióza. V niektorých pozorovaniach je prevalencia endometrioidných lézií minimálna a proces môže zostať asymptomatický, v iných sa endometrióza šíri po panvovej dutine a spôsobuje rôzne ťažkosti. Navyše v niektorých prípadoch endometriózy je možné samoliečenie a v iných prípadoch sa choroba napriek intenzívnej terapii tvrdohlavo opakuje. Množstvo autorov sa domnieva, že prípady „slabej“ endometriózy by sa nemali považovať za ochorenie vyžadujúce špeciálnu liečbu. Podľa ich názoru ide o fyziologický jav spojený s pravidelným retrográdnym refluxom menštruačnej krvi. Nie je však jasné, čo slúži ako hranica medzi týmto stavom a endometriózou ako chorobou.

Tieto otázky sú v súčasnosti v centre záujmu. Je zrejmé, že okrem všeobecných príznakov imunodeficiencie a autoimunizácie existujú aj niektoré ďalšie faktory (možno ich kombinácia), ktoré podmieňujú vnímanie častíc endometria z panvového pobrušnice, čo vytvára podmienky pre implantáciu týchto častíc namiesto rozpoznať ich ako cudzie a prispieť k ich zničeniu.

V posledných rokoch boli získané dostatočné údaje potvrdzujúce vedúcu úlohu genetických faktorov vo výskyte endometriózy, ako aj špecifikujúce význam dysfunkcie imunitného a reprodukčného systému pri rozvoji tejto patológie.

Na základe genealogickej analýzy a určenia genetických a biochemických markerov boli odhalené nasledujúce vzorce:

- genetické faktory zohrávajú významnú úlohu pri vzniku endometriózy;

- existuje významný vzťah medzi určitými genetickými faktormi a anatomickou lokalizáciou endometrioidných lézií;

- na základe expresie biochemických genetických markerov je možné stanoviť prítomnosť alebo absenciu predispozície k endometrióze alebo už rozvinutému ochoreniu.

V súlade s tým je pri endometrióze bunková dysfunkcia spojená s expresiou defektných génov v dôsledku mutácie. Pozorované familiárne prípady ochorenia poukazujú na možnosť zapojenia sa do patogenézy endometriózy komplexných genetických defektov, pravdepodobne zahŕňajúcich viacero génov. Je pravdepodobné, že za predispozíciu k rozvoju endometriózy je zodpovedný jeden alebo viacero génových defektov. Táto predispozícia môže stačiť sama o sebe, alebo môže byť potrebná aj účasť faktorov prostredia.

Značnú pozornosť treba venovať štúdiám poukazujúcim na genetický determinizmus porúch imunity, ktoré iniciujú rozvoj endometriózy.

Poruchy bunkovej a humorálnej imunity pri endometrióze boli identifikované s HLA antigénmi.

Dá sa predpokladať, že endometrióza je dedične podmienená génmi spojenými s určitými antigénmi systému HLA, a to HA, A10, B5, B27.

Samozrejme, len primárny geneticky podmienený imunitný defekt nemôže vysvetliť celú škálu klinických a morfologických prejavov endometriózy. Dôležitý je aj charakter lokálnych porušení homeostázy tkanív priamo v panvovej oblasti. Tieto procesy priťahujú pozornosť výskumníkov a analýza výsledkov neustále rozširuje poznatky o mechanizmoch kontroly proliferácie tkaniva, zápalových a dystrofických reakcií.

Významné miesto majú makrofágy, ktoré priamo reagujú na prítomnosť cudzích prvkov. Makrofágy „premiestňujú“ červené krvinky, poškodené fragmenty tkaniva a možno aj bunky endometria, ktoré vstupujú do brušnej dutiny.

Zistilo sa, že s endometriózou sa zvyšuje celkový počet a aktivita peritoneálnych makrofágov.

Bol zaznamenaný vzťah medzi závažnosťou priebehu endometriózy a makrofágovou reakciou peritoneálnej tekutiny a tiež bol dokázaný nárast obsahu makrofágov v ložiskách endometriózy.

V súčasnej fáze koncept, ktorý predložil W.P. Damowski a kol. (1988), neskôr upravený R.W. Shaw (1993):

- retrográdny pohyb endometrioidných fragmentov počas menštruácie sa vyskytuje u všetkých žien;

- odmietnutie alebo implantácia týchto fragmentov závisí od funkcie imunitného systému;

- endometrióza odráža nedostatočnosť imunitného systému, ktorá je zdedená;

- imunitná nedostatočnosť môže byť kvalitatívna aj kvantitatívna, čo vedie k endometrióze;

- tvorba autoprotilátok je reakciou na ektopické endometrium a tá môže zase prispievať k neplodnosti pri endometrióze.

Táto hypotéza je v podstate kombináciou implantačných a imunologických teórií. Tento koncept uvádza, že endometrioidné fragmenty prechádzajú cez vajíčkovody u všetkých žien. V brušnej dutine sú redistribuované imunitným systémom, reprezentovaným najmä peritoneálnymi makrofágmi. Endometrióza sa môže vyvinúť, keď sa peritoneálny distribučný systém prekrví v dôsledku zvýšeného retrográdneho pohybu endometriotických prvkov. Endometrióza sa vyskytuje aj vtedy, keď je peritoneálny distribučný systém chybný alebo nedokonalý. Ektopická proliferácia endometria končí tvorbou autoprotilátok.

Ukázalo sa, že okrem fagocytárnej aktivity regulujú peritoneálne makrofágy lokálne procesy súvisiace s reprodukciou uvoľňovaním prostaglandínov, hydrolytických enzýmov, proteáz, cytokínov a rastových faktorov, ktoré iniciujú poškodenie tkaniva.

V posledných rokoch sa značná pozornosť venuje štúdiu úlohy prostaglandínov pri endometrióze. Potenciálnymi zdrojmi produkcie prostaglandínov v brušnej dutine sú peritoneum a makrofágy. Okrem toho dochádza k pasívnej difúzii prostaglandínov z orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine a uvoľneniu vaječníkmi počas prasknutia folikulu počas ovulácie. Na základe výskumu sa zistila dôležitosť prostaglandínov v patogenéze endometriózy.

Zvýšenie koncentrácie prostaglandínov v krvnej plazme ženy predisponuje k vzniku ochorenia, ovplyvňuje cytoproliferatívnu aktivitu a diferenciáciu buniek endometrioidného tkaniva. Prostaglandíny môžu stimulovať rast endometria, prejavujú sa hlavnými klinickými príznakmi - dysmenoreou a neplodnosťou.

Prostaglandíny a imunokomplexy nie sú jedinými fyziologickými regulátormi medzibunkovej interakcie. Ďalšími faktormi, ktoré určujú osud ektopického endometriálneho tkaniva, sú cytokíny a rastové faktory.

Okrem buniek imunitného systému sú iné bunky schopné vylučovať podobné signálne molekuly, ktoré sa začali nazývať cytokíny. Cytokíny sú mediátorové peptidy, ktoré podporujú bunkovú komunikáciu. Nahromadil sa určitý materiál o úlohe cytokínov, ktoré poskytujú priaznivé podmienky pre zavedenie a vývoj životaschopných prvkov endometria. Biologický potenciál cytokínov spočíva v regulácii interakcie makrofágov s tkanivovými prvkami, tvorbe ložísk zápalu a imunomodulácii. V skutočnosti sú cytokíny univerzálnymi regulátormi zápalových procesov. Je známe, že rôzne bunkové populácie sú schopné vylučovať rovnaké cytokíny. Makrofágy, B bunky a niektoré subpopulácie T lymfocytov produkujú podobné množstvo cytokínov. Je zrejmé, že aktivácia určitej skupiny buniek vedie k syntéze súboru cytokínov a indukcii funkcií, ktoré sú s nimi spojené.

Pri endometrióze sa v peritoneálnej tekutine zvyšuje koncentrácia takých cytokínov, ako je interleukín-1, interleukín-6, ktorých hlavnými producentmi sú makrofágy. Bola zaznamenaná korelácia medzi hladinou interleukínu-1 a štádiom šírenia endometriózy. Cytokíny nahromadené počas lokálnej aktivácie makrofágov uzatvárajú spätnú väzbu, ktorá zabezpečuje zapojenie nových mediátorov do procesu. Okrem toho sa predpokladá, že interleukín-1 má množstvo vlastností, ktoré môžu súvisieť s endometriózou. Interleukín-1 teda indukuje syntézu prostaglandínov, stimuluje proliferáciu fibroblastov, akumuláciu kolagénu a tvorbu fibrinogénu. e) Procesy, ktoré môžu prispievať k tvorbe adhézií a fibrózy spojenej s endometriózou. Stimuluje tiež proliferáciu B buniek a indukciu autoprotilátok. Zistilo sa, že spolu s pohlavnými hormónmi a cytokínmi sú rastové faktory dôležitými regulátormi bunkovej proliferácie a diferenciácie.

Tieto faktory sú produkované nešpecializovanými bunkami prítomnými vo všetkých tkanivách a majú endokrinné, parakrinné, autokrinné a intrakrinné účinky. Osobitný záujem z hľadiska patogenézy endometriózy si zaslúži jeden zo spôsobov pôsobenia rastových faktorov, nazývaný intrakrinná interakcia. Rastové faktory sa nevylučujú a nevyžadujú povrchové receptory na sprostredkovanie ich aktivity. Zostávajú vo vnútri bunky a pôsobia priamo ako intracelulárni poslovia, ktorí regulujú bunkové funkcie. Existujú epdermálne, ombocytárne, inzulínu podobné a iné rastové faktory.

Uvoľňovanie rastových faktorov dopĺňa účinok iných účinných látok, čo prispieva nielen k proliferácii, ale aj k dystrofickým zmenám v tkanivách. Akumuláciu rastových faktorov a cytokínov uľahčuje skutočnosť, že sa vytvárajú aj v tkanivových bunkách napadnutých makrofágmi, predovšetkým v epitelových bunkách, ibroblastoch atď.

Pri endometrióze bola zistená zvýšená expresia tumor nekrotizujúceho faktora a (TNF-a) v peritoneálnej tekutine. Hodnotí sa význam epidermálneho rastového faktora v procese proliferácie endometriálnych buniek ako možného aktivátora proliferatívnych vlastností fibroblastov a epitelových buniek.

Je zaujímavé poznamenať, že pri modelovaní endometriózy v experimente je jej vývoj úzko spojený s akumuláciou epidermálneho rastového faktora, rastového faktora podobného inzulínu a TNF-a v tkanive heterotopií. Tieto rastové faktory zároveň ovplyvňujú vznik zrastov. Zdá sa to byť veľmi dôležité pre pochopenie patomechanizmov endometriózy, ktorej distribúcia úzko súvisí s proliferáciou prvkov heterotopie a rastom spojivového tkaniva.

Dá sa teda predpokladať, že bunky endometriotických ložísk sú priamo zapojené do procesov proliferácie a ďalšieho šírenia patologického procesu.

Okrem rastových faktorov je bunková proliferácia riadená aj protoonkogénmi, pretože konverzia na bunkové onkogény a zmeny v ich expresii alebo aktivácii spôsobené mutáciami, translokáciami a amplifikáciou vedú k zmenám v bunkovom raste. Tieto molekuly medzibunkovej interakcie sú považované za jeden zo sľubných tkanivových markerov proliferačnej aktivity v širokom spektre rôznych patologických procesov, vrátane nádorov.

Bunkové onkogény kódujú syntézu proteínov nazývaných onkoproteíny alebo onkoproteíny. Je potrebné poznamenať, že všetky známe onkoproteíny sa podieľajú na prenose mitogenetických signálov z bunkovej membrány do jadra do určitých bunkových génov. To znamená, že väčšina rastových faktorov a iných cytokínov môže do určitej miery interagovať s onkoproteínmi.

Štúdiom obsahu a funkčnej aktivity jedného z onkoproteínov, ktorý prenáša rastové signály do DNA, c-myc, sme zaznamenali určitý vzorec jeho expresie v endometrioidných léziách. Ložiská adenomyózy, endometrioidných cýst a endometrioidného ovariálneho karcinómu sa vyznačujú vysokou expresiou c-myc, ktorá sa pri malígnom nádore prudko zvyšuje, čo možno využiť na ich diferenciálnu diagnostiku.

V dôsledku toho akumulácia onkoproteínu c-myc v bunkách ložísk endometriózy môže viesť k zvýšenej väzbe rastových faktorov, ktoré sú syntetizované samotnými endometrioidnými bunkami, čo stimuluje rast patologickej formácie autokrinným mechanizmom.

V bunkovom genóme sa našli gény, ktoré naopak inhibujú bunkovú proliferáciu a majú antionkogénny účinok. Strata takýchto génov bunkou môže viesť k rozvoju rakoviny. Najviac študovanými antionkogénmi sú p53 a Rb (gén retinoblastómu). Supresorový gén p53 bol pomenovaný ako molekula z roku 1995. Regulácia bunkovej proliferačnej aktivity pomocou p53 sa uskutočňuje indukciou alebo neindukovaním apoptózy.

Apoptóza je geneticky naprogramovaná bunková smrť v živom organizme. Porušenie apoptózy je dôležité pre karcinogenézu vo všetkých štádiách. V iniciačnom štádiu môžu mutované bunky zomrieť v dôsledku apoptózy a nádor sa nevyvinie. V štádiách propagácie je rast nádorových buniek tiež obmedzený apoptózou.

Aktivácia nezmenenej formy p53 na pozadí aktivity bunkových onkogénov c-myc a C-fos vedie nádorové bunky k smrti v dôsledku apoptózy, ktorá sa v nádore vyskytuje spontánne a môže byť posilnená pôsobením žiarenia a chemikálie.

Mutácie alebo inaktivácia p53 inými spôsobmi na pozadí zvýšenej expresie onkoproteínov (onkogénov) - c-myc, c-fos, c-bcl naopak končia zvýšenou proliferáciou buniek s možnou malígnou transformáciou.

Komplexné interakcie medzi onkoproteínmi c-myc, c-fos, c-bcl a p53 a Rb anti-onkogénmi vyrovnávajú proliferáciu a apoptózu.

Podstata procesu bunkovej apoptózy je nasledovná:

— bunky, ktoré musia byť zahrnuté do programu sebadeštrukcie, exprimujú gény, ktoré indukujú proces apoptózy, a preto sa vytvárajú špecifické proteíny („domény smrti“);

- dochádza k aktivácii endonukleáz, ktoré fragmentujú DNA a jadro;

- bunkové jadro a samotná bunka sa rozpadajú na apoptotické telieska, ktoré sú obklopené membránou. Obsah bunky nevstupuje do okolitého priestoru a nedochádza k žiadnej reakcii (vrátane zápalovej);

- bunka podrobená apoptóze je oddelená od množstva susedných buniek a absorbovaná makrofágmi alebo využitá susednými bunkami. Celý proces trvá od niekoľkých minút do 1-3 hodín.

Inhibítory apoptózy sú bcl-2 rodina onkogénov. Onkogény tejto rodiny kódujú špecifické proteíny (BCL-2). Blokovaním apoptózy podporujú prežitie tých buniek, ktoré by mali byť sebadeštruktívne, ale prežili.

Zvýšená expresia génov-inhibítorov apoptózy a induktorov proliferácie zvyšuje proliferatívnu aktivitu biologicky nevhodných buniek, dáva im zvýšenú odolnosť, mimoriadne prežívanie, odolnosť voči sebadeštrukcii.

Gény indukujúce apoptózu zahŕňajú Fas/Apo1, tumor nekrotizujúci faktor (TNF), prirodzený (divoký) typ p-53, ktorý opravuje DNA. P-53 predlžuje presynaptickú fázu (G1). Ak bunka nestihne počas tejto doby prejsť opravou, indukuje sa apoptóza a bunka je eliminovaná. Inhibítory apoptózy (okrem génov rodiny bcl-2) sú zvýšená produkcia gonadotropných hormónov (FSH a LH), ich narušená sekrécia, hromadenie mutačných faktorov somatických buniek, starnutie organizmu, metabolické poruchy (oxidačný stres) atď. .

Proces proliferácie je diametrálne odlišný od apoptózy. Proliferáciu aktivujú gény Ki-67 kódujúce jadrový proteín podieľajúci sa na delení mitotických buniek, ako aj gén c-myc, ktorý reguluje vstup bunky z G1 (presyntetickej) fázy do S (syntetickej) fázy.

Zvýšená expresia génu c-myc zachováva (zvyšuje) proliferatívnu aktivitu bunky, narúša (spomaľuje) bunkovú diferenciáciu. Neregulovaná expresia c-myc môže viesť k onkogenéze.

Mechanizmus apoptózy sa vyvinul v priebehu evolučného vývoja s príchodom mnohobunkových organizmov a medzibunkovej regulácie jednotlivých bunkových funkcií a je hlboko fyziologický, pretože je zameraný na udržanie geneticky špecifikovaného počtu buniek, stabilizáciu hraníc tesne susediacich tkanív. (endometrium-myometrium), zabraňujúce akumulácii a prenosu patologicky zmenenej DNA do iných buniek v procese mitotického delenia.

Potlačenie apoptózy vedie k výskytu hyperplastických, proliferatívnych a nádorových ochorení.

Hormóny sú regulátory apoptózy pôsobiace na úrovni celého organizmu. Pôsobenie hormónov na bunkovej a molekulárnej úrovni je sprostredkované cytokínmi, interleukínmi, základnými faktormi, génmi a špecifickými onkoproteínmi.

Nástup endometriózy je spojený iba s prítomnosťou menštruačného cyklu, počas ktorého endometriálne bunky exprimujú gény, ktoré indukujú a inhibujú apoptózu. Počas fázy proliferácie a včasnej sekrécie je apoptóza nízka, čo má hlboký fyziologický význam. V neskorom štádiu proliferácie je expresia inhibítora apoptózy (gén inhibítora bcl-2) maximálne znížená, čo zvyšuje apoptickú autodeštrukciu vírusom infikovaných, poškodených, biologicky nevhodných endometriálnych buniek, vrátane tých s vysokým proliferatívnym potenciálom . Apoptóza ako fyziologický proces je ochranná.

Štúdium úlohy apoptózy a proliferácie v genéze vnútornej endometriózy viedlo k nasledujúcim záverom:

- v ložiskách endometriózy a hyperplastického endometria prebieha nízka apoptóza a vysoká proliferatívna aktivita buniek;

- zdrojom oblastí endometriózy môžu byť bunky hyperplastického endometria. Histochemické štúdie potvrdzujú údaje o prevahe epitelu proliferujúceho typu v ložiskách endometriózy a hyperplastického endometria v porovnaní s nezmeneným endometriom u pacientok s adenomyózou a u zdravých žien;

- nezvyčajné prežívanie ektopických endometriálnych buniek je spôsobené ich vysokým proliferačným potenciálom, ako aj tým, že neboli eliminované genetickým programom sebadeštrukcie ako nevhodné;

- v patogenéze adenomyózy a hyperplázie endometria zohráva úlohu vysoká expresia génov - inhibítory apoptózy, konkrétne bcl-2;

— vysoký proliferatívny potenciál ložísk vnútornej endometriózy je spôsobený intenzívnou expresiou induktorov proliferácie Ki-67 a c-myc;

- nízka apoptóza, vysoký proliferatívny potenciál, ako aj narušenie vzťahu medzi procesmi proliferácie a apoptózy, určujú schopnosť ektopických buniek hyperplastického endometria autonómneho rastu, čo znižuje závislosť na hormonálnych vplyvoch, keď bunky prechádzajú na auto - a parakrinné mechanizmy regulácie;

— bola preukázaná nerovnováha molekulárno-genetických ukazovateľov procesov proliferácie a apoptózy (absolútne nízka apoptóza a vysoká proliferatívna aktivita) v ložiskách endometriózy a hyperplastického endometria.

Nízka apoptóza a zvýšená proliferatívna aktivita hyperplastických endometriálnych buniek zjavne sprevádza proces ich pohybu do iných tkanív a orgánov, keďže takýto bunkový klon má zmenenú plazmolemu, čo prispieva k ľahšej migrácii cez bazálne membrány a extracelulárnu matricu. Je možné, že ako metastatický embolus majú hyperplastické endometriálne bunky ochranný fibrínový obal, ktorý ich chráni pred elimináciou bunkami imunitného systému. Je možné, že ochranný povlak znižuje počet hormonálnych receptorov v ektopických ložiskách endometriózy.

Súčasné informácie o molekulárno-genetických vlastnostiach rôznych typov endometriálnych lézií nám teda umožňujú považovať endometriózu za chronické ochorenie so známkami autonómneho rastu heterotopií, s porušením biologickej aktivity endometriálnych buniek. Autonómny rast ložísk endometriózy znamená nedostatok kontroly nad proliferáciou a diferenciáciou heterotopických buniek telom ženy. To neznamená, že endometrioidné bunky sú v proliferatívnom chaose. Endometrioidné bunky prechádzajú na itra-, auto- a parakrinné mechanizmy regulácie ich rastu, čo sa prejavuje v strate kontaktnej inhibície a získaní "nesmrteľnosti". Je teda známe, že ložiská endometriózy sa stávajú priamymi producentmi rastových faktorov, receptorov rastových faktorov, cytokínov, onkogénov v neprítomnosti expresie supresorového génu p53, čo vyvoláva nerovnováhu v orgánoch a tkanivách brušnej dutiny a zhoršuje existujúcu imunodeficienciu. Preto môžeme predpokladať vznik pretrvávajúceho začarovaného kruhu patologických procesov, ktoré prispievajú k prihojeniu nových častíc endometrioidného tkaniva, šíreniu existujúcej ektópie, tvorbe hlboko invazívnych a rozšírených foriem endometriózy.

Morfofunkčné charakteristiky endometriózy

Endometrióza je benígny patologický proces charakterizovaný rastom tkaniva podobného štruktúre a funkcii endometriu.

Endometrioidné heterotopie majú výraznú schopnosť prenikať do tkanív orgánov, dostať sa do krvi a lymfatických ciev a tiež sa šíriť.

K infiltrácii tkaniva s následnou deštrukciou dochádza v dôsledku rastu stromálnej zložky endometrioidných heterotopií. Pomer žľazového epitelu a strómy v ložiskách endometriózy rôznej lokalizácie nie je rovnaký. Spoľahlivo sa zistilo, že pri heterotopiách vyvíjajúcich sa v myometriu (adenomyóza) a rektovaginálnom septe prevažuje stromálna zložka. Zároveň neexistovala žiadna jednoznačná pravidelnosť v pomere epitelových a stromálnych zložiek pri endometrióze vaječníkov, pobrušnice a väzov maternice.

Histologická diagnostika endometriózy je založená na identifikácii stĺpcového epitelu a subepiteliálnej strómy, ktoré sú podobné podobným zložkám sliznice maternice.

Podľa J.F. Brosens (1993) rozlišuje 3 typy histologickej štruktúry endometriálnych lézií:

- slizničné (s tekutým obsahom), prezentované vo forme endometrioidných cýst alebo povrchových lézií vaječníkov;

- peritoneálna, ktorá je diagnostikovaná mikroskopicky podľa aktívnych endometrioidných ložísk (červené, glandulárne alebo vezikulárne, prerastajúce hlboko do tkanív, čierne, zložené a ustupujúce - biele, fibrózne), ktoré sa častejšie zisťujú v reprodukčnom veku;

- nodulárny - adenóm lokalizovaný medzi vláknami hladkého svalstva a vláknitým tkanivom, spravidla detekovaný vo väzivovom aparáte maternice a rektovaginálnej priehradke.

Mnohí autori spájajú znaky klinických prejavov ochorenia s hĺbkou klíčenia endometrioidných implantátov v podkladových tkanivách (myometrium, peritoneum, vaječníky, parametrium, črevné steny, močový mechúr atď.).

Za hlbokú endometriózu sa považujú lézie, ktoré infiltrujú postihnuté tkanivo do hĺbky 5 mm alebo viac. Hlboká infiltrujúca endometrióza je diagnostikovaná u 20-50% pacientok.

P.R. Konincks (1994) rozlišuje 3 typy hlbokej endometriózy, pričom ju a endometrioidné ovariálne cysty považuje za konečné štádium vývoja ochorenia:

- typ 1 - kužeľovité ohnisko endometriózy, ktoré neporušuje anatómiu malej panvy;

- typ 2 - hlboká lokalizácia ohniska s rozsiahlym okolitým adhezívnym procesom a porušením anatómie malej panvy;

- typ 3 - hlboká endometrióza s výrazným rozšírením po povrchu pobrušnice.

Početné štúdie naznačujú znaky morfologickej štruktúry rôznych lokalizácií endometriózy:

- variabilita pomeru epitelovej zložky a strómy ložísk endometriózy;

- nesúlad medzi morfologickým obrazom endometria a endometrioidnými léziami;

- mitotická aktivita (sekrečná aktivita) ektopie endometriózy, ktorá nekoreluje s morfologickými charakteristikami endometria;

- polymorfizmus glandulárnej zložky ohniska endometriózy (vysoká frekvencia detekcie v endometrioidných implantátoch v epiteli toho istého pacienta, zodpovedajúca rôznym formám menštruačného cyklu);

— rozmanitosť vaskularizácie strómy endometrioidných heterotopií.

Zloženie a množstvo strómy majú určitý význam pre cyklické zmeny v epiteli v ložiskách endometriózy. Proliferácia epitelu je nemožná bez stromálnej zložky. Práve v stróme je obsiahnutý program epiteliálnej cytodiferenciácie a funkčnej aktivity tkanív. Dostatočné množstvo strómy s prevahou fibroblastov a početných ciev prispieva k cyklickej reštrukturalizácii glandulárneho epitelu pri endometrioidných heterotopiách. Ložiská endometriózy bez známok funkčnej aktivity (sploštený atrofický epitel) sa vyznačujú nízkym obsahom stromálnej zložky a slabou vaskularizáciou.

Zistilo sa, že mnohé endometrioidné heterotopie sú zbavené dostatočného počtu estrogénových a progesterónových receptorov. Svedčia o tom údaje získané mnohými autormi o významnom poklese obsahu receptorov viažucich estrogén, progesterón a androgén v endometrioidných léziách rôznej lokalizácie v porovnaní s endometriom.

Výsledky štúdií aktivity recepcie steroidov v ložiskách endometriózy u pacientok liečených a neužívajúcich hormonálnu terapiu sú ďalším potvrdením, že vplyv hormónov na bunkové elementy je sekundárny a je spôsobený proliferačným potenciálom a diferenciáciou samotnej bunky. V súlade s tým sa zistilo, že priemerná hladina receptorov viažucich estrogén a progesterón v heterotopiách rôznych lokalizácií sa prakticky nelíši u liečených a neliečených pacientov s endometriózou, ale závisí najmä od lokalizácie patologického ložiska. Úroveň prijatia študovaných tkanív vykazovala pokles aktivity receptora, keď sa endometrioidné ohnisko vzďaľovalo od maternice.

Výsledky štúdie umožnili stanoviť zjavnú koreláciu medzi hormonálnou senzitivitou endometriotických lézií a receptorovou aktivitou orgánu alebo tkaniva, kde vznikli.

Účinok hormónov na bunkové elementy ložísk endometriózy teda nie je priamy, ale sprostredkovaný aktiváciou rastových faktorov a iných látok parakrinného systému.

Literárne údaje uvádzajú, že najčastejším sprievodným patologickým procesom pri endometrióze, najmä pri adenomyóze, sú myómy maternice. Častým javom je aj kombinácia adenomyózy s endometriózou iných pohlavných orgánov, najmä vaječníkov, ktorá je diagnostikovaná u 25,2 – 40 % pacientok.

Patologická transformácia endometria je diagnostikovaná v 31,8-35% prípadov v kombinácii s vnútornou endometriózou. Patologická transformácia endometria je charakterizovaná polypmi na pozadí nezmenenej sliznice maternice (56%), ako aj kombináciou polypov endometria s odrodami hyperplázie (44%).

Je dôležité zdôrazniť, že hyperplázia endometria je taký častý výskyt, že nemusí mať príčinnú súvislosť s endometriózou, ale môže byť len kombinovaná s touto patológiou.

Určitú pozornosť si zaslúži vysoká frekvencia hyperplastických procesov vo vaječníkoch pri adenomyóze, ktoré sa pozorujú 2 krát častejšie ako v endometriu. Bol zaznamenaný priamy vzťah medzi frekvenciou hyperplastických procesov vo vaječníkoch a šírením endometriózy v stene maternice. V tomto ohľade sa odporúča urobiť laparoskopiu s ovariálnou biopsiou pred začiatkom hormonálnej liečby a pri zistení závažnej hyperplázie alebo nádorového procesu vykonať primeranú korekciu liečby.

Vyššie uvedené nám umožňuje urobiť celkom rozumné vyhlásenia:

- dlhodobá hormonálna terapia môže len dočasne zlepšiť kvalitu života pacientky, nie je však schopná zabezpečiť regresiu ochorenia a len ťažko ju možno považovať za radikálnu metódu liečby endometriózy;

- mimoriadny význam má chirurgická liečba, ktorá si však vyžaduje odstránenie všetkých implantátov endometriózy v panve.

Onkologické aspekty endometriózy

Onkologický aspekt endometriózy zostáva jedným z najvýznamnejších a najdiskutovanejších. Predmetom diskusie sú skôr rozporuplné informácie o frekvencii malígnej transformácie endometriózy. Mnohí výskumníci poukazujú na vysokú frekvenciu malignity endometriózy - 11-12%. Z iného hľadiska je malignita endometriózy extrémne zriedkavá. Nikto nevyvracia schopnosť ložísk endometria podstúpiť malígnu transformáciu. Novotvary vychádzajúce z endometrioidných ložísk možno rozdeliť na ovariálne a extraovariálne. Najčastejšie (viac ako 75% všetkých opísaných prípadov) sú nádory vaječníkov, zvyčajne obmedzené na vaječník. Druhou frekvenciou je rektovaginálna lokalizácia novotvarov endometriotického pôvodu, po ktorej nasleduje maternica, vajíčkovody, konečník a močový mechúr.

Onkologické aspekty endometriózy vyvolávajú prirodzenú otázku: aké je riziko karcinómu u pacientok s endometriózou? Viacerí onkogynekológovia zastávajú názor, že pacientky s endometriózou by mali byť klasifikované ako vysoko riziková skupina pre výskyt rakoviny vaječníkov, endometria a mliečnych žliaz. Zástancovia konceptu „potenciálne nízkeho stupňa endometriózy“ sa domnievajú, že so zhubnosťou endometriózy by sa to nemalo preháňať. Takéto tvrdenie pravdepodobne potvrdzuje mimoriadne zriedkavé pozorovanie malígnej degenerácie endometriózy krčka maternice, vajíčkovodov, vagíny a retrocervikálnej oblasti.

Z onkologických aspektov endometriózy je potrebné vyzdvihnúť malígnu transformáciu ovariálnej endometriózy. Význam pozície v tejto veci je spôsobený zodpovednosťou pri výbere spôsobu liečby pre pacientky s počiatočnými štádiami endometriózy. Keďže ložiská endometriózy majú vysoký proliferatívny potenciál a autonómny rast, súhrn moderných údajov o patogenéze ochorenia nám umožňuje považovať chirurgickú metódu liečby endometriózy za patogeneticky opodstatnenú.

Najčastejším malígnym novotvarom endometrioidného pôvodu je endometrioidný karcinóm, ktorý sa vyskytuje približne v 70 % prípadov endometrioidného karcinómu ovária a v 66 % prípadov extraovariálnej lokalizácie.

Preto je potrebné u pacientok s pokročilými formami ochorenia zvážiť riziko malignity endometriózy.

Literatúra

1. Adamyan L.V. Kulakov V.I. Endometrióza. - M. Medicine, 1998.

2. Baskakov V.P. Klinika a liečba endometriózy. - L. Medicína, 1990.

3. Burleev V.A. Nechajte N.I. Úloha pobrušnice v patogenéze endometriózy vonkajších pohlavných orgánov // Problémy reprodukcie - 2001. - č. 1 - S. 24-30.

4. Damirov M.M. Slyusar N.N. Šabanov A.M. Syuch N.I. Poletová T.N. Babkov K.V. Boychuk V.S. Využitie nízkoenergetického laserového žiarenia pri komplexnej liečbe pacientov s adenomyózou // Pôrodníctvo a gynekológia - 2003. - č. 1 C.34-37.

5. Kondrikov N.I. Koncept metaplastického pôvodu endometriózy: moderné aspekty // Pôrodníctvo a gynekológia - 1999. - č. 4 - S.10 - 13.

6. Kudrina E.A. Iščenko A.I. Gadaeva I.V. Shadyev A.Kh. Kogan E.A. Molekulárna a biologická charakteristika endometriózy vonkajších pohlavných orgánov // Pôrodníctvo a gynekológia - 2000. - č. 6 - S. 24 - 27.

7. Kuzmichev L.N. Leonov B.V. Smolniková V.Yu. Kindarová L.B. Belyaeva A.A. Endometrióza. etiológia a patogenéza, problém neplodnosti a moderné spôsoby jeho riešenia v programe mimotelového oplodnenia // Pôrodníctvo a gynekológia - 2001. - č. 2 - S.8-11.

8. Poseeva L.V. Nazarova A.O. Sharabanova I.Yu. Palkin A.L. Nazarov S.B. Endometrióza. klinické a experimentálne porovnania // Problémy reprodukcie - 2001. - č. 4 - S. 27 - 31.

9. Sidorová I.S. Kogan E.A. Zayratyants O.V. Unanyan A.L. Levakov S.A. Nový pohľad na podstatu endometriózy (adenomyózy) // Pôrodníctvo a gynekológia - 2002. - č. 3 - S. 32-38.

10. Sotniková N.Yu. Antsiferová Yu.S. Posiseeva L.V. Solovieva T.A. Bukina E.A. Fenotypový profil lymfoidných buniek na systémovej a lokálnej úrovni u žien s vnútornou endometriózou. // Pôrodníctvo a gynekológia - 2001. - č.2 - 28. - 32. str.

11. Filonová L.V. Alexandrova N.N. Brusnitsina V.Yu. Chistyakova G.N. Mazurov A.D. Metóda predklinickej diagnostiky genitálnej endometriózy // Ruský bulletin pôrodníka-gynekológa. - 2003. - č. 1 - S.69 - 72.