Počet rektovaginálnych fistúl nepresahuje 5 % všetkých rektálnych fistúl. Ak však vezmeme do úvahy polyetiológiu ochorenia, počet pacientov s rektovaginálnymi fistulami je oveľa vyšší. Skutočný výskyt ochorenia nie je známy, keďže tieto pacientky stále zostávajú „multidisciplinárne“ a dostávajú starostlivosť v gynekologických, proktologických, všeobecných chirurgických nemocniciach alebo sa vôbec neliečia.

Podľa v súčasnosti dostupných údajov je známe, že 88 % rektovaginálnych fistúl vzniká po pôrodníckej traume, zatiaľ čo perineálna trauma s následnou tvorbou fistúl sa pozoruje u 0,1 % vaginálnych pôrodov. Okrem toho sú rektovaginálne fistuly perianálnou komplikáciou u pacientov so zápalovými ochoreniami čriev v 0,2 – 2,1 % prípadov. Výskyt tvorby rektovaginálnej fistuly po rôznych nízkych resekciách konečníka presahuje 10 %.

V posledných rokoch sa výrazne zvýšil počet pooperačných rektovaginálnych fistúl v dôsledku používania rôznych staplerov pri chirurgickej liečbe hemoroidov a používania syntetických implantátov pri chirurgickej korekcii prolapsu panvy. Výskyt tvorby rektovaginálnej fistuly po takejto chirurgickej liečbe sa pozoruje v 0,15% prípadov. Zatiaľ čo otázku frekvencie ochorenia možno považovať za otvorenú a diskutabilnú, ťažkosti jeho chirurgickej liečby sú všeobecne uznávané. Výrečným dôkazom toho, čo bolo povedané, je, že na odstránenie fistuly, ktorá je zjavne ľahko dostupná a napriek zjavnej technickej jednoduchosti samotného zásahu, bolo navrhnutých viac ako 100 metód rôznych operácií. Napriek tomu zostávajú výsledky liečby neuspokojivé, v 20 – 70 % prípadov sa pozoruje relaps ochorenia.

Definícia
Rektovaginálna fistula je patologická anastomóza medzi konečníkom a vagínou.

Prevencia
Prevencia tvorby rektovaginálnych fistúl je nasledovná.
- Zlepšenie kvality pôrodníckej starostlivosti, zníženie popôrodných komplikácií.

Ak vzniknú pôrodnícke komplikácie, je indikovaná správna a včasná liečba (zašívanie ruptúr) a adekvátny popôrodný a pooperačný manažment.
- Zvýšenie kvality chirurgickej starostlivosti o pacientov s ochoreniami análneho kanála a distálneho rekta:
- správna voľba chirurgickej liečby;
- správna technika vykonávania týchto zásahov.
- Zlepšenie kvality perioperačného manažmentu pacienta.
- Včasná identifikácia a správna liečba pacientov so zápalovými ochoreniami čriev.
- Správny výber dávky radiačnej terapie.

Skríning
Špecializovaný skríning na prítomnosť rektovaginálnej fistuly nie je indikovaný.

Klasifikácia
Podľa etiologického faktora:
Posttraumatické:
- po pôrode;
- pooperačné:
- nízke rektálne resekcie (s hardvérovými anastomózami a bez interintestinálnej anastomózy);
- operácie hemoroidov (svorkové resekcie a pod.);
- operácie panvového prolapsu (zošitá transanálna resekcia rekta - STARR atď.);
- drenáž panvových abscesov;
- poranenia cudzími predmetmi a sexuálne odchýlky.

Perianálne prejavy (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída):
- zápalové (paraproktitída, bartholinitída);
- nádorová invázia.
- Postradiácia.
- Ischemická (lokálna ischémia spôsobená použitím rektálnych čapíkov s vazokonstrikčnými liekmi, nesteroidnými protizápalovými liekmi atď.).

Podľa úrovne umiestnenia otvoru fistuly v čreve:
- Intrasfinkterické rektovaginálne fistuly.
- Transsfinkterické rektovaginálne fistuly.
- Extrasfinkterické rektovaginálne fistuly.
- Rektovaginálne fistuly vysokej úrovne.

Formulácia diagnózy
Pri formulovaní diagnózy je potrebné brať do úvahy etiológiu ochorenia, úroveň lokalizácie otvoru fistuly v čreve (indikované len pri vysokom umiestnení otvoru fistuly, pri nízkej fistule pomer fistuly). do análneho zvierača), ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť dutín, netesnosti pozdĺž fistuly a ich lokalizácia.

Ak je fistula prejavom komplikácií zápalových ochorení čriev, potom je najprv úplne formulovaná diagnóza základnej choroby. Nižšie sú uvedené príklady diagnostických formulácií.
- Popôrodná rektovaginálna fistula vysokej úrovne.
- Transsfinkterická rektovaginálna fistula so subkutánnym edémom.
- Crohnova choroba vo forme kolitídy s poškodením ascendentnej, sigmatickej a rekta, chronický kontinuálny priebeh, ťažká forma. Perianálne prejavy vo forme rektovaginálnej fistuly vysokej úrovne. Hormonálna závislosť.

Diagnostika
KLINICKÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ
Medzi hlavné klinické príznaky rektovaginálnej fistuly patrí uvoľnenie črevných zložiek cez vagínu; pri nízkych fistuloch môže dôjsť k otvoreniu vonkajšej fistuly na koži perinea alebo v predsieni vagíny, nepohodlie a bolesť v konečníku . V prípade exacerbácie purulentno-zápalového procesu v pararektálnom tkanive (vzhľadom na anatomickú štruktúru rektovaginálneho septa je to extrémne zriedkavé) sa môžu objaviť celkové zápalové symptómy, ako je zvýšená telesná teplota a horúčka. Pri každej rektovaginálnej fistule musí byť vyšetrenie pacienta doplnené o proktografiu, endorektálnu ultrasonografiu, aby sa určila úroveň lokalizácie otvoru fistuly v konečníku a posúdila sa lokalizácia hnisavých dutín.

STANOVENIE DIAGNOSTIKY
Diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie anamnézy, klinického obrazu a typických zmien zistených ultrazvukovým a/alebo röntgenovým vyšetrením. Na to musí lekár urobiť nasledovné.

POVINNÉ VÝSKUMNÉ METÓDY V PRÍTOMNOSTI REKTOVAGINÁLNEJ FISTULY
Klinické metódy
Preberanie histórie. Identifikujú sa etiologické faktory ochorenia: pôrod a charakteristika jeho priebehu; anamnéza chirurgických zákrokov na panvových orgánoch; vykonávanie radiačnej terapie; hodnotia sa črevné symptómy.

Pacientka je vyšetrená na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Súčasne sa hodnotí umiestnenie a uzáver konečníka, prítomnosť jazvovej deformácie hrádze a konečníka, stav kože perianálnej, sacrococcygeálnej oblasti a zadku. Posúďte stav vonkajších ženských pohlavných orgánov. Počas palpácie sa zisťuje prítomnosť zjazvenia a zápalu v perineálnej oblasti, prítomnosť hnisavých pruhov a stav podkožnej časti vonkajšieho zvierača.

Vaginálne vyšetrenie. Stanovuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne a prítomnosť hnisavých únikov v panvovej dutine. Hodnotenie análneho reflexu sa používa na štúdium kontraktility svalov zvierača. Normálny reflex - s pruhovým podráždením perianálnej kože dochádza k úplnej kontrakcii vonkajšieho zvierača; zvýšené - keď sa súčasne so zvieračom sťahujú svaly perinea; oslabená - reakcia vonkajšieho zvierača je sotva znateľná.

Digitálne vyšetrenie konečníka. Stanovuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly v čreve, ako aj prítomnosť a rozsah jazvového procesu v oblasti otvoru fistuly a v rekto-vaginálnej priehradke. V panvovej dutine sa zisťujú hnisavé úniky. Hodnotí sa stav análneho zvierača, bezpečnosť a stav svalov panvového dna. Zisťujú sa aj anatomické vzťahy svalových a kostných štruktúr panvového kruhu. Počas štúdie sa hodnotí tonus a vôľové úsilie análneho zvierača, povaha jeho kontrakcií a prítomnosť otvorenia konečníka po odstránení prsta.

Bimanuálne vyšetrenie. Hodnotí sa stav rektovaginálneho septa, pohyblivosť prednej steny rekta a zadnej steny pošvy voči sebe navzájom. Stanovuje sa prítomnosť a závažnosť hnisavých únikov a jazvového procesu v rektovaginálnej priehradke a panvovej dutine. Povaha fistulového traktu je určená: tubulárna alebo hubovitá.

Sondovanie píšťalového traktu. Určuje sa povaha fistulózneho traktu, jeho dĺžka a vzťah medzi fistulóznym traktom a análnym zvieračom. Test farbiva (vykonáva sa iba vtedy, ak existuje vonkajší otvor fistuly). Identifikuje sa spojenie medzi vonkajším otvorom fistuly a lúmenom konečníka a namaľujú sa ďalšie cesty a dutiny fistuly.

Inštrumentálne metódy
Anoskopia. Vyšetruje sa oblasť anorektálnej línie a spodná ampulárna časť konečníka, hodnotí sa stav stien análneho kanála a vizualizuje sa otvor fistuly.

Sigmoidoskopia. Vyšetruje sa sliznica konečníka a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná.

Kolposkopia. Zhodnoťte stav vaginálnych stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná.

Kolonoskopia. Hodnotí sa stav sliznice hrubého čreva, novotvary atď.

Röntgenové metódy
Proktografia; irrigoskopia. Zisťuje sa úroveň uvoľňovania kontrastu z rekta do vagíny, dĺžka fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalencia hnisavých únikov. Určujú tiež reliéf rektálnej sliznice, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď.

Mikrobiologické štúdie
Štúdium črevnej a vaginálnej mikroflóry. U pacientok s rektovaginálnou fistulou sa skúma stupeň čistoty pošvy.

Funkčné štúdie stav obturátorového aparátu rekta Profilometria je metóda na hodnotenie tlaku v lúmene dutého orgánu pri vysúvaní meracieho katétra. Anorektálna profilometria poskytuje záznam tlaku v rôznych rovinách po celej dĺžke análneho kanála. Pomocou počítačového programu sa vykreslí graf rozloženia hodnôt tlaku a vypočítajú sa maximálne a priemerné hodnoty tlaku, ako aj koeficient asymetrie. Program spracovania poskytuje analýzu údajov o tlaku na akejkoľvek úrovni prierezu análneho kanála. Anorektálna manometria je jednoduchý, neinvazívny spôsob merania tonusu vnútorného a vonkajšieho análneho zvierača a dĺžky vysokotlakovej zóny v análnom kanáli, ako to dokázalo niekoľko veľkých štúdií.

Elektromyografia vonkajšieho zvierača a svalov panvového dna je metóda, ktorá umožňuje posúdiť životaschopnosť a funkčnú aktivitu svalových vlákien a určiť stav periférnych nervových dráh inervujúcich svaly obturátorového aparátu konečníka. Výsledok štúdie zohráva dôležitú úlohu pri predpovedaní efektu plastickej chirurgie.

Endorektálne ultrazvukové vyšetrenie
Ultrazvuk vám umožňuje určiť povahu fistulózneho traktu, jeho dĺžku, vzťah k análnemu zvieraču, prítomnosť a povahu hnisavých únikov. Odhalia sa aj lokálne zmeny svalových štruktúr obturátorového aparátu rekta, prítomnosť a rozsah jeho defektov, stav svalov panvového dna. Je dokázaná nepochybná účinnosť transanálneho ultrazvuku pri identifikácii defektov vnútorného a vonkajšieho zvierača. Treba poznamenať, že pre rektálne fistuly nie je informačný obsah ultrazvukovej diagnostiky nižší ako terapia magnetickou rezonanciou.

Zobrazovanie panvy magnetickou rezonanciou. Spolu s endorektálnym ultrazvukom je magnetická rezonancia panvy metódou voľby na posúdenie umiestnenia fistulózneho traktu vo vzťahu k análnemu zvieraču, objasnenie lokalizácie fistulózneho otvoru v pošve a čreve, diagnostiku hnisavých netesností a identifikáciu ďalšie fistulózne trakty.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Vzhľadom na charakteristický klinický obraz by sa diferenciálna diagnostika mala vykonávať iba pri fistúlách medzi inými časťami gastrointestinálneho traktu a ženskými pohlavnými orgánmi (kolovaginálne fistuly, enterovaginálne fistuly). Najdôležitejšie je identifikovať etiologické príčiny vzniku rektovaginálnej fistuly.

Liečba
KONZERVATÍVNA LIEČBA

Jednotlivé štúdie opísali prípady uzáveru rektovaginálnej fistuly na pozadí:
- obmedzenia prechodu výkalov v oblasti otvoru fistuly (vysoké klystíry, diéta);
- sanitácia konečníka a pošvy, účinky na výstelku fistulózneho traktu pomocou fyzikálnych (kyretáž), chemických (alkalické roztoky), biologických (enzymatické prípravky) metód;
- použitie autohemoterapie v oblasti fistuly a pod. Štúdie sa uskutočnili na extrémne malých skupinách pacientov, dlhodobé výsledky neboli opísané.

V prípade fistúl, ktoré sú výsledkom zápalových ochorení čriev, je pacientom predpísaná špecifická protizápalová liečba.

CHIRURGIA
Indikácie. Prítomnosť rektovaginálnej fistuly slúži ako indikácia k chirurgickej liečbe.Výber spôsobu chirurgickej liečby rektovaginálnej fistuly závisí od úrovne lokalizácie fistuly v čreve, zložitosti fistuly (charakter fistuly). traktu, prítomnosť hnisavých netesností), vzťah medzi fistulou a análnym zvieračom, stav obturátorového aparátu rekta (prítomnosť defektov zvierača pozdĺž predného obvodu). Bežne môžeme rozlíšiť metódy používané pri liečbe nízkych rektovaginálnych fistúl a metódy na elimináciu vysokých rektovaginálnych fistúl.

Chirurgická liečba nízkych rektovaginálnych fistúl
1. Excízia fistuly do lúmenu čreva.
Indikácie. Vykonáva sa u pacientov s intrasfinkterickými a transsfinkterickými fistulami (subkutánna časť análneho zvierača).

Metodológia. Vykoná sa excízia fistuly do lúmenu čreva. Liečba pacientov sa dá dosiahnuť v 70-96,6% prípadov.

2. Excízia fistuly. Sfinkteroplastika.
Indikácie. Vykonáva sa u pacientov s vysokými transsfinkterickými a extrasfinkterickými fistulami, keď je otvor fistuly v čreve umiestnený pod alebo na úrovni zubatej línie, v prítomnosti defektu zvierača pozdĺž predného polkruhu.

Metodológia. Vykoná sa excízia fistuly do lúmenu čreva. Konce zvierača sú izolované a mobilizované a bez napätia zošité od konca po koniec. Dobré výsledky liečby sú možné len pri primeranej mobilizácii oboch koncov zvierača. Liečba pacientov sa dá dosiahnuť v 41-100% prípadov.

3. Segmentálna proktoplastika (zmenšenie mukomuskulárnej laloky).
Indikácie. Vykonáva sa u pacientov s extrasfinkterickými fistulami s otvorom fistuly v čreve umiestnenom na úrovni zubatej línie alebo mierne vyššie (v hraniciach chirurgického análneho kanála). Metodika. Excízia fistuly sa vykonáva do otvoru fistuly v čreve. Slizničný lalok je mobilizovaný a znížený s jeho fixáciou v análnom kanáli. Liečba pacientov sa dá dosiahnuť v 50-70% prípadov.

Chirurgická liečba vysokých rektovaginálnych fistúl
1. Martiova operácia (transpozícia m. bulbocavernosus do rektovaginálnej priehradky medzi zošitými defektmi rekta a pošvy. Možnosti operácie: premiestnenie fragmentu tukového tkaniva na cievnom pedikle z oblasti veľkých pyskov ohanbia alebo inguinálnej riasy) .

Metodológia. Rektovaginálna priehradka je rozdelená, otvory pre fistulu v čreve a vagíne sú vyrezané. Defekty v stenách vagíny a konečníka sú šité. Sval bulbocavernosus na cievnom pedikle (fragment tukového tkaniva na cievnom pedikle z oblasti veľkých pyskov ohanbia alebo inguinálneho záhybu) sa izoluje a transponuje do rektovaginálneho septa. Vyliečenie pacientov je možné dosiahnuť v 50-94% prípadov.

2. Transpozícia jemného stehenného svalu do rektovaginálneho septa medzi zošité defekty rekta a vagíny.
Indikácie. Vysoké rektovaginálne fistuly, recidivujúce rektovaginálne fistuly, rektovaginálne fistuly pri Crohnovej chorobe.

Metodológia. Rektovaginálna priehradka je rozdelená, otvory pre fistulu v čreve a vagíne sú vyrezané. Defekty v stenách vagíny a konečníka sú šité. Jemný stehenný sval na cievnom pedikle je izolovaný a transponovaný do rektovaginálneho septa. Liečba pacientov sa dá dosiahnuť v 50-92% prípadov.

3. Šitie defektu alebo resekcia segmentu čreva nesúceho otvor fistuly brušným (laparoskopickým) alebo kombinovaným prístupom.
Indikácie. Vysoké (stredný a horný ampulárny konečník) rektovaginálne fistuly, často opakujúce sa vysoké rektovaginálne fistuly, rektovaginálne fistuly pri Crohnovej chorobe s vysokým stupňom poškodenia a rozšíreným hnisavým procesom.

Metodológia. Abdominálnym (laparoskopickým) alebo kombinovaným prístupom sa mobilizuje rektum (objem mobilizácie proximálneho hrubého čreva sa stanoví po intraoperačnej revízii) a zadná stena pošvy distálne od fistuly. Vykoná sa excízia fistuly a patologicky zmenených tkanív v oblasti otvorov fistuly. Vykonáva sa samostatné šitie defektov v pošvovej a rektálnej stene. Pri výrazných prejavoch purulentno-zápalového procesu, veľkej veľkosti defektu črevnej steny, výrazných cikatrických zmenách s deformáciou črevnej steny sa vykonáva resekcia rektálneho segmentu nesúceho otvor fistuly. Vytvára sa rektálna (kolorektálna) alebo rektoanálna (kolonálna) anastomóza. Vyliečenie pacientov je opísané v 75-100% prípadov.

4. Odstránenie fistuly pomocou delenej vaginálno-rektálnej chlopne.
Indikácie. Vysoké rektovaginálne fistuly akejkoľvek etiológie.

Metodológia. Fistula je vyrezaná v zdravom tkanive. Potom sa rektovaginálna priehradka rozštiepi a zadná stena vagíny a predná stena rekta sa mobilizujú proximálne od rany. Potom sa vytvorí lôžko na fixáciu odsunutej rozštiepenej chlopne vo vagíne a konečníku. Rozštiepené rektovaginálne septum sa spustí do objímky a pripevní sa na análny zvierač, v konečníku a vo vagíne.

Predbežné výsledky. Vyliečenie pacientov bolo zaznamenané v 92 % prípadov.

Úloha črevnej stómie pri liečbe rektovaginálnych fistúl O problematike tvorby stómie by sa malo rozhodovať striktne individuálne v každom konkrétnom prípade. Pre vysoké a zložité rektovaginálne fistuly, bez ohľadu na etiológiu, môže vytvorenie preventívnej črevnej stómie výrazne znížiť riziko vzniku pooperačných komplikácií a zlepšiť výsledky liečby.

Čo nerobiť:
- Je neprijateľné vykonávať chirurgické zákroky bez dôkladného objektívneho vyšetrenia pacienta.
- Je neprijateľné vykonávať operácie u pacientov s IBD bez predpísania špecifickej terapie.
- Je neprijateľné vykonávať plastickú chirurgiu na pozadí výrazného purulentno-zápalového procesu.
- Je neprijateľné vykonávať operácie vysokých a zložitých fistúl bez zastavenia prechodu črevného obsahu v operačnej oblasti.
- Je neprijateľné, aby plastické operácie vykonávali mimo špecializovaných centier chirurg s nedostatočnou praxou.

Predpoveď
Operácia rektovaginálnych fistúl si vyžaduje znalosti anatómie, fyziológie a klinické skúsenosti. Preto by sa plánovaná liečba pacientov s rektovaginálnymi fistulami mala vykonávať iba v špecializovaných nemocniciach.

Hlavnými komplikáciami po operácii sú recidíva fistuly a insuficiencia análneho zvierača. Príčinou recidívy môžu byť chyby vo výbere operačnej metódy, technické chyby, ale aj defekty v pooperačnom manažmente pacienta. Chirurgická liečba pacientov s rektovaginálnymi fistulami v špecializovaných ambulanciách umožňuje vyliečenie po prvej operácii v 70 – 100 % prípadov. Výnimkou sú pacienti trpiaci Crohnovou chorobou, ako aj postradiačnými fistulami. Recidíva ochorenia v tejto kategórii pacientov po prvej chirurgickej intervencii sa pozoruje v 50% prípadov.

Pacienti s rektovaginálnymi fistulami sa vždy sťažujú na uvoľňovanie plynov a (alebo) výkalov z vagíny. Ak je fistula malá, výtok sa pozoruje len príležitostne, keď je stolica mäkká alebo tekutá. Pacienti s veľkými fistulami sú deprimovaní neustálym vylučovaním výkalov z vagíny, nepríjemným zápachom a podráždením perineálneho tkaniva.

Väčšina rektovaginálnych fistúl, lokalizovaných v distálnych častiach konečníka, vzniká v dôsledku poškodenia hrádze počas pôrodu a chýb pri epiziotómii. V mnohých prípadoch sú fistuly výsledkom neúspešných pokusov o obnovenie hrádze po epiziotómii tretieho alebo štvrtého stupňa, keď sa vysoké a hlboké stehy rozchádzajú a tkanivá dolných častí hrádze a rektálneho zvierača dobre zrastú.

Medzi ďalšie chirurgické zákroky, ktoré môžu viesť k tvorbe fistuly, patrí zadná kolporafia, incízia vaginálnej steny na odvodnenie abscesov alebo hematómov v oblasti panvy a odstránenie hemoroidov.

Pri rakovine konečníka, krčka maternice a vagíny sa niekedy do procesu zapája aj rektovaginálna priehradka a vznikajú stavy, ktoré podporujú tvorbu rektovaginálnych fistúl. Okrem toho príčinou ich vzhľadu môžu byť dôsledky radiačnej terapie pre zhubné novotvary pohlavných orgánov alebo gastrointestinálneho traktu.

Všetci pacienti s rektovaginálnymi fistulami majú v anamnéze jednu alebo viacero z vyššie uvedených príčin, s výnimkou veľmi zriedkavých prípadov vrodených anatomických defektov rektovaginálneho septa.

Diagnóza rektovaginálnych fistúl

Defekt vaginálnej sliznice sa dá ľahko zistiť po utretí jej stien tampónom, najmä ak je naplnená výkalmi alebo nimi zafarbená. Ak sa fistula nachádza v horných častiach vagíny, na jej identifikáciu možno použiť zrkadlá. Pri určovaní polohy malých fistúl môžu vzniknúť určité ťažkosti. Aj pri veľmi malých fistuloch sa zvyčajne dá zistiť mierna retrakcia alebo zmena charakteru vaginálnej sliznice. Je možné presne určiť polohu fistuly starostlivým skúmaním podozrivej oblasti sliznice pomocou tenkej drôtenej sondy. Prítomnosť komunikácie medzi konečníkom a vagínou možno potvrdiť nájdením hrotu sondy v konečníku pri rektálnom vyšetrení. Niekedy pri veľmi malej fistule je ťažké ju odhaliť aj s pomocou takejto sondy. V týchto prípadoch zavedenie metylénovej modrej do vagíny umožňuje identifikovať jej spojenie s konečníkom pomocou rektoskopie.

Liečba rektovaginálnych fistúl

Chirurgická liečba rektovaginálnych fistúl môže byť jednoduchá alebo veľmi zložitá. Pred pokusom o plastickú operáciu na vaginálnej stene musíte počkať 4-6 mesiacov od momentu jej poškodenia. Príprava črevného štepu pred uzáverom fistuly je vecou voľby každého chirurga, aj keď niektorí autori to považujú za potrebné. Malé fistuly môžu byť uzavreté jedným alebo dvoma stehmi, ako aj pomocou Latzkovej metódy. Účelom operácie je porovnať a obnoviť všetky vrstvy zdravého tkaniva umiestnené medzi vagínou a konečníkom, pokiaľ je to technicky možné. Kľúčom k jeho úspechu je presné určenie polohy fistulového traktu. V prípadoch, keď je fistula veľká alebo sa nachádza priamo nad rektálnym zvieračom, sa na našej klinike vykonáva epiziotómia IV. stupňa a následne (po excízii fistuly) sa rez po vrstvách zošíva. V prípade veľkých fistúl, ako aj tých, ktoré vznikajú v dôsledku radiačnej terapie alebo po opakovaných plastických operáciách, môže byť potrebné odvádzať výkaly z miesta chirurgického zákroku aplikáciou dočasnej fistuly. Okrem toho pri uzatváraní veľkých fistúl alebo fistúl vyvolaných žiarením môže byť potrebné použiť Martiovu techniku ​​- vytvorenie bulbokavernózneho vankúša. Takmer všetky rektovaginálne fistuly je možné uzavrieť pomocou transvaginálneho prístupu, hoci niekedy (ak je fistula umiestnená vysoko) je vhodnejší brušný prístup.

Fistula vo vagíne je patologická formácia vo forme fistúl, ktoré spájajú orgány genitourinárneho systému s črevami. Ochorenie je diagnostikované pri gynekologickom vyšetrení. Obsah čriev a močových ciest vstupuje do vagíny. To prináša žene psychické a fyziologické nepohodlie. Po prvé, patológia ovplyvňuje fungovanie močového systému.

Čo sú vaginálne fistuly

Fistula je abnormálny kanál, ktorý sa tvorí v rôznych častiach vagíny počas vývoja plodu alebo v dôsledku poranenia. Steny vagíny sú v tesnej blízkosti čriev a močového mechúra. Keď sa vyskytnú defekty steny, moč a výkaly vstupujú do vaginálnej dutiny. Vo väčšine prípadov je odchýlka získaná.

Klasifikácia vnútorných fistúl podľa tvaru a umiestnenia

Typ a klinický prejav ochorenia závisí od príčiny jeho výskytu. Podľa tvaru sa fistuly delia na kolicko-vaginálne, vezikovaginálne, tenkočrevno-vaginálne, rektovaginálne a uretrovaginálne. Liečba sa vyberá s prihliadnutím na typ patológie. Na základe ich umiestnenia sú fistuly rozdelené do nasledujúcich typov:

• nízka(v spodnej časti vagíny);
• priemer(nachádza sa v strednej tretine orgánu);
• vysoká(umiestnený vysoko vo vaginálnej klenbe).

Výskyt vezikovaginálnych fistúl vyvoláva chirurgický zákrok počas pôrodu alebo na diagnostické účely. Počas cisárskeho rezu môže dôjsť k poškodeniu močového mechúra. V dôsledku toho sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku anomálnych pohybov. Rektovaginálna anastomóza má najčastejšie vrodenú povahu. Urogenitálne fistuly sú výsledkom prolapsu prednej steny pošvy, cystických útvarov a inkontinencie moču.

Príčiny vzniku vaginálnych fistúl

Najčastejšie sa fistuly objavujú v dôsledku poškodenia pošvových stien počas chirurgických zákrokov alebo príliš aktívneho pohlavného styku.

Ale niekedy sú vrodenou chybou v štruktúre orgánov. V tomto prípade sa problém tvorí v maternici v dôsledku toxickej otravy alebo nedostatku živín. Príznaky priamo závisia od faktorov, ktoré vyvolávajú ochorenie. Medzi možné príčiny patológie patria:

• poranenia pri pôrode;
• zápalový proces;
• komplikácie po operácii;
• mechanické poškodenie;
• vrodené anomálie.

Popôrodné poranenia

Jednou z najčastejších príčin vzniku fistuly je pôrodná trauma. Riziko vzniku patológie sa zvyšuje s komplikovaným pôrodom. Keď má dieťa sťažený prechod pôrodnými cestami, pošvové tkanivá sú natrhnuté. Najčastejšie sú ruptúry lokalizované na zadnej stene vagíny. Poškodené oblasti sú šité pomocou špeciálnych lekárskych nástrojov. V priebehu času sa však na tomto mieste môžu vytvoriť chyby. Preto je počas popôrodného obdobia obzvlášť dôležité, aby ženy pravidelne navštevovali gynekológa.

V gynekológii sa pojem „rektovaginálna fistula“, ktorá sa tiež nazýva fistula, vzťahuje na patologické zmeny, ktoré normálne neexistujú. Zriedkavo je fistula vrodená, ale vo väčšine prípadov je fistula klasifikovaná ako získané ochorenie s rôznymi príčinami a jedinou liečebnou metódou je chirurgický zákrok.

Rektovaginálna fistula: čo to je?

Z hľadiska lekárskej terminológie je fistula kanálik v priehradke spájajúci dutiny orgánov navzájom alebo s vonkajším prostredím. V gynekológii je úzky kanál otvorený zvnútra epitelom poškodením rektovaginálneho septa. Výsledkom vývoja patologického stavu je vytvorenie priechodu z vagíny do rektálneho priestoru.

Dôsledkom neprirodzeného lúmenu medzi komorami je prechod výkalov s hlienom a plynmi cez vagínu.

Choroba je sprevádzaná bolesťou v perineálnej oblasti, bolesťou pri pohlavnom styku, dysurickými poruchami.

Čo je známe o vrodenej patológii

Popis choroby je zahrnutý v 10. verzii ICD, čo je zoznam Medzinárodnej klasifikácie chorôb. Opis vrodenej rektovaginálnej fistuly je zahrnutý v reťazci tried vrodených anomálií ženských pohlavných orgánov - pozícia 5, číslo Q52.2. Protokol obsahuje kompletné informácie pre zdravotníkov o ochorení oblasti ženských pohlavných orgánov.

Faktory vyvolávajúce výskyt choroby

Objav rektovaginálnych fistúl u dospelých sa považuje za pomerne zriedkavý výskyt, v ICD-10 je jeho kód N82.3. Vrodené chyby u detí sa v detstve úspešne eliminujú chirurgicky.

Príčiny získanej patológie sú nasledovné:

• pôrodné poranenia - mechanické pretrhnutie septa v dôsledku prechodu veľkého plodu, niektoré pôrodnícke manipulácie;
• zdĺhavý pôrodný proces so smrťou mäkkých tkanív v dôsledku pritlačenia hlavy dieťaťa k panvovej kosti, čo vedie k nedostatku výživy a vlhkosti;
• zápaly infikovaných rán v dôsledku popôrodných trhlín aj pri správnom šití, ktoré spomaľujú hojenie defektov po pôrode;
• poranenie konečníka v dôsledku poškodenia septa počas operácií na resekciu nádoru alebo počas análneho pohlavného styku;
• zápalové ochorenia čriev a urogenitálnych orgánov, prenikanie hnisavých hmôt vo vagíne, komplikácie po Crohnovej chorobe, ako aj divertikulóza.

Popôrodný typ rektovaginálnej fistuly má často jednoduchú štruktúru - lokalizácia defektov v konečníku a vagíne je podobná. Fistuly traumatickej povahy, vytvorené v dôsledku kolitídy alebo v dôsledku akútnej formy paraproktitídy, majú zložitejšiu formu. V tomto prípade dochádza k otvoreniu zapáleného tkaniva konečníka vo vagíne, čo spôsobuje poškodenie bariéry fistulou rozvetvenej štruktúry s komorami hnisavého exsudátu.

Na fotografii je rektovaginálna fistula

Podmienky pre vznik fistuly úst

Vzhľadom na štruktúru orgánov (vagíny a konečníka) sú ich priľahlé steny vo vzájomnom tesnom kontakte pozdĺž predĺženej trajektórie. Intravaginálny tlak je výrazne nižší ako intraintestinálny tlak. To vedie k prolapsu sliznice stien konečníka do pošvovej dutiny cez rektovaginálnu komunikáciu, ktorá vzniká z akéhokoľvek dôvodu.

Výsledkom črevného ektropia je uvoľnenie črevného obsahu do pošvového priestoru.

Dočasne vytvorená fistula sa po 7-8 dňoch zmení na trvalý problém, výsledkom čoho je splynutie slizníc konečníka so stenami vagíny v mieste defektu.

Klasifikácia

Typy rektovaginálnych kanálov v intersticiálnej priehradke sa zvyčajne klasifikujú podľa umiestnenia fistuly v priestore rekta vzhľadom na linea pectinea (anus):

• vysoký typ - ústie fistuly je 60 mm alebo viac nad konečníkom;
• stredný typ - kanál fistuly je lokalizovaný 60 mm nad konečníkom, ale nie nižšie ako 30 mm;
• nízky typ - vstup do trubice sa nachádza pod 30 mm pod konečníkom.

Väčšina defektov má štruktúru podobnú perám. Otvory klasických typov fistúl sa zhodujú v oboch dutinách, majú krátky a rovný kanál. Rozvetvené fistuly, ktoré sa tvoria v oblasti konečníka, majú odlišný topograficko-anatomický obraz. Fistuly tubulárnej štruktúry sú obklopené purulentnými vreckami alebo pruhmi, ktoré infikujú okolité tkanivo.

Symptómy patologického stavu

Závažnosť príznakov signalizujúcich vznik rektovaginálnej fistuly závisí od veľkosti a umiestnenia intersticiálneho kanála. Hlavným a najnepríjemnejším príznakom ženskej patológie je evakuácia stolice s hnisom z konečníka cez vagínu. Najčastejším príznakom ochorenia je nekontrolovaný vaginálny výtok plynov (črevný).

Ďalšie príznaky rektovaginálnej fistuly sú:

• zápal obťažuje ženu bolesťou v perineálnej oblasti, najmä počas intimity, núti ju odmietnuť sexuálne kontakty;
• objavenie sa sprievodnej fistuly () spôsobuje naplnenie vagíny močom, čo spôsobuje pacientovi veľké nepríjemnosti;
• nemenej vysiľujúce sú dysurické poruchy spolu s nepríjemným zápachom výkalov, dokonca aj pri dobrej hygiene.

Pre mladé ženy takéto symptómy prinášajú fyzické a morálne utrpenie, zhoršenie intímneho života a rodinných vzťahov a rozvoj psychoneurologických porúch. Prítomnosť stáleho zdroja infekcie vo vaginálnej dutine zvyšuje frekvenciu exacerbácií zápalových procesov v ženských pohlavných orgánoch (kolpitída), ako aj ochorení močového systému.

Vlastnosti diagnostických metód

Ak má gynekológ podozrenie na vznik rektovaginálnej fistuly, pri rozhovore s pacientkou lekár zisťuje vývoj klinického obrazu, spresňuje počet a typ ochorení, počet pôrodov, prítomnosť operácií.

Na diagnostiku patológie fistuly bude potrebný komplex informatívnych vyšetrení:

• Vyšetrenie na gynekologickom kresle pomocou zrkadlového systému umožňuje vizualizáciu zadnej steny vagíny na lokalizáciu kanálika. Pri manuálnom vyšetrení sa identifikuje samotná fistula a jazvy v jej okolí.
• Gynekologické vyšetrenie dopĺňa metóda obojručného vyšetrenia pošvového a rektálneho priestoru. Ide o možnosť detekcie anastomózy v rovine prednej steny konečníka, spájajúcej črevo s vagínou.
• Pomocou sigmoidoskopie sa pokračuje v podrobnom vyšetrení sliznice vo vnútri konečníka pri hľadaní rektovaginálnej fistuly. Použitie endoskopu umožňuje určiť priemer a smer trubice a odobrať vzorku biopsie.
• Fistulografia sa považuje za najinformatívnejšiu, najmä pri tvorbe tubulárnych fistúl. Nasýtením fistuly kontrastnou látkou je možné na snímkach zistiť presný počet hadičiek, ako aj netesnosti a dutiny.

V prípade rozvetvených fistúl so závažným zjazvením tkaniva môžu byť potrebné výsledky ďalších diagnostických techník. Počas rektálneho ultrazvukového vyšetrenia sa zisťuje pravdepodobnosť vonkajšieho alebo vnútorného poškodenia hrubého čreva. Moderná diagnostika pomocou kolonoskopie umožňuje posúdiť stav hrubého čreva po celej jeho dĺžke, pri manometri sa meria tlak v jeho lúmene.

Ak má lekár podozrenie, že príčinou rektovaginálnej fistuly môžu byť sprievodné patológie (Crohnova choroba, nádor, divertikulóza atď.), Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku spolu s proktológom a onkológom.

Ako liečiť patológiu?

Jediný spôsob, ako sa zbaviť rektovaginálnej fistuly, je chirurgický zákrok. Ak od poškodenia rektálno-vaginálneho septa neuplynulo viac ako 18 hodín, integrita septa sa obnoví zošitím rany za súčasnej excízie jej okrajov. Liečba úplne vytvorených fistúl je dosť náročná.

S mnohými vyvinutými technikami tieto operácie najčastejšie odstraňujú defekty tkaniva:

Rektálna vaginálna fistula. Genitourinárne a vaginálno-rektálne fistuly Rektovaginálna fistula- priama komunikácia medzi konečníkom alebo análnym kanálom a vagínou. V dôsledku vyššieho tlaku v konečníku môže cez pošvu prechádzať stolica a plyny. Množstvo výtoku závisí od priemeru a dĺžky fistulózneho traktu, jeho lokalizácie, konzistencie stolice a intraintestinálneho tlaku. Väčšina rektovaginálnych fistúl- získané napríklad v dôsledku pôrodu alebo chirurgických zákrokov v anorektálnej oblasti (plastika rektokély, hemoroidektómia, NPR), radiačných poranení, perirektálnych alebo perineálnych abscesov (kryptoglandulárny pôvod alebo Crohnova choroba). Liečba(typ operácie a čas) závisí od závažnosti symptómov, etiologických faktorov, stavu tkaniva (napríklad po nedávnom chirurgickom zákroku, rádioterapii a pod.) a od úrovne fistuly (je dostupná z perinea alebo nie?) : je potrebné odlíšiť rektovaginálnu fistulu od kolovaginálnej/enterovaginálnej fistuly (vysoká). A) Epidemiológia. Celkový výskyt nie je známy kvôli rôznym etiologickým faktorom. Poškodenie počas pôrodu vedie k vytvoreniu rektovaginálnej fistuly v 0,1-1% prípadov, ožarovanie - v 1-6%, Crohnova choroba - v 5-10%. b) Príznaky rektovaginálnej fistuly: Prechod plynu alebo stolice cez vagínu. Pridružené symptómy: bolesť, krvácanie, zmeny stolice, hnačka, horúčka/sepsa, infekcia močových ciest, perianálne a vulválne podráždenie. Malé fistuly môžu byť asymptomatické. V) Odlišná diagnóza: - Kolovezikálna fistula. - Rektovaginálna fistula: Absces (akútna paraproktitída, absces Bartholinových žliaz atď.). Posttraumatické: pôrodná trauma, cudzie teleso atď. Pooperačné: hemoroidektómia, oprava rektokély, KPR, kolprotektómia atď. Nádory. . Postradiácia (najmä po brachyterapii). Venerická lymfogranulomatóza. Vrodené rektovaginálne fistuly (napríklad v kombinácii s análnou atréziou). G) Patomorfológia. Závisí od ochorenia, ktoré viedlo k vytvoreniu fistuly. d) Vyšetrenie rektovaginálnej fistuly Vyžaduje sa minimálny štandard: Anamnéza: presný popis a postupnosť symptómov? Predchádzajúce ochorenia, operácie, čas vzniku => poučený odhad vnútrobrušného alebo panvového pôvodu fistuly? Predchádzajúce pokusy o odstránenie fistuly? Klinické vyšetrenie: vyšetrenie rekta a pošvy, anoskopia/sigmoidoskopia, vyšetrenie brucha => rozlíšenie medzi nízkou/strednou rektovaginálnou fistulou a vysokou rektovaginálnou/kolovaginálnou fistulou. Dodatočný výskum (voliteľné): Vzduchový test: kolposkopia (zavedenie vzduchu do konečníka cez sigmoidoskop v Trendelenburgovej polohe s pošvou naplnenou fyziologickým roztokom => vstup vzduchových bublín z pošvy?). Test s tampónom zavedeným do vagíny: injekcia asi 200 ml fyziologického roztoku s 0,5 ampulkou metylénovej modrej do konečníka. Kontrola tampónu po 30 minútach => test sa považuje za pozitívny, ak je na vrchu tampónu farbivo a spodok je čistý. Sú možné falošne pozitívne, negatívne a falošne negatívne výsledky. Zobrazovacie metódy: proktografia, vaginografia, CT/MRI. Endoskopia (kolonoskopia, fibrosigmoidoskopia): 1) vyšetrenie; 2) skríning v súlade s normami. e) Klasifikácia: Vysoká: kolovaginálna, enterovaginálna, vysoká rektovaginálna fistula. Stredná: rektovaginálna fistula. Nízka: rektovaginálna, anovaginálna fistula. a) Liečba rektovaginálnej fistuly bez operácie: Tvrdidlá stolice. Ak už pacient mal odklon moču/stolice => počkajte a uvidíme (3-6 mesiacov) a znovu vyšetrenie. a - uzavretie rektovaginálnej fistuly je urýchlené interpozíciou bulbu vestibulu pošvy a okolitého tukového tkaniva. b - priečny rez ukazuje umiestnenie neovaskulárnej tukovej vrstvy h) Operácia rektovaginálnej fistuly Indikácie. Akákoľvek symptomatická rektovaginálna fistula. Chirurgický prístup: - Čakacia stratégia: proximálna stómia na získanie času (napríklad závažné príznaky, nedávny chirurgický zákrok) => vhodná rekonštrukcia a plánovaná eliminácia fistuly po 3-6 mesiacoch. - Definitívne paliatívne opatrenia bez eliminácie a rekonštrukcie fistuly: kolostómia, BPE. - Primárna/sekundárna eliminácia fistuly (v závislosti od etiológie a času): perineálny alebo brušný prístup: Redukcia chlopne zo steny konečníka. Disekcia fistuly so zošívaním vrstvy po vrstve a rekonštrukcia rektovaginálneho septa. Inštalácia kolagénovej výplne. Uskutočnenie ligatúry. Perineálny prístup s interpozíciou: napr. kolagénová platnička, svaly - m. m. rectus abdominis, m. bulbocavernosus (Martiov lalok). Transabdominálny prístup: NPR/BAR s koloanálnou anastomózou, omentálna interpozícia. Neexistujú žiadne indikácie pre jednoduchú disekciu fistuly alebo plastickú operáciu s vaginálnou chlopňou. a) Výsledky liečby rektovaginálnej fistuly. Závisí od etiologických faktorov, stavu tkaniva, počtu predchádzajúcich pokusov o odstránenie fistuly, stavu výživy, možnosti rekonštrukcie. do) Pozorovanie a ďalšia liečba. Opätovné vyšetrenie pacienta 2-4 týždne po začatí liečby alebo operácie. Ak sa vyriešia problémy spojené s fistulou => plánované uzatvorenie stómie. Ďalšie pozorovanie závisí od ochorenia, ktoré spôsobilo tvorbu fistuly.

Aké je nebezpečenstvo

Ako pri každom chirurgickom zákroku, po operácii na odstránenie rektovaginálnej fistuly môžu nastať komplikácie. V závislosti od typu manipulácie sa výskyt recidivujúcej fistuly pohybuje od 10-30%. Čakanie na trvalý výsledok trvá 3-4 mesiace, v opačnom prípade je nutný opakovaný radikálny zásah. Ak sa dosiahne pozitívny výsledok, žena môže plánovať tehotenstvo prípravou na cisársky rez.

Preventívne opatrenia na ochranu pred rektovaginálnymi fistulami sú jednoduché - je dôležité rýchlo a úplne vyliečiť gynekologické ochorenia zistené pri pravidelných prehliadkach. Osobitnú pozornosť by ste mali venovať aj liečbe zapálených čriev pod dohľadom proktológa. Neprítomnosť fistúl v hrúbke rektovaginálneho septa vylučuje výskyt hnisavých ložísk.
Liečba rektovaginálnej fistuly inštaláciou zátky: