Klasifikácia non-Hodgkinovho lymfómu. Ann Arbor klasifikácia non-Hodgkinových lymfómov

HODGKINOV LYMFÓM (LYMFOHRANULOMATÓZA)

Hodgkinov lymfóm (Hodgkinov malígny lymfóm), primárne nádorové ochorenie lymfatického systému.

Hodgkinov lymfóm bol prvýkrát opísaný v roku 1832 anglickým lekárom T. Hodgkinom, ktorý opísal sedem prípadov ochorenia, ktoré sa vyskytuje so zväčšením lymfatických uzlín a sleziny, horúčkou, kachexiou, ktorá vždy končí smrťou pacienta.

V roku 1875 I.A. Kutarev vykonal prvé histologické štúdie lymfatickej uzliny odstránenej počas života pacienta. V roku 1890 ruský výskumník S.Ya. Berezovský opísal histologický obraz Hodgkinovho lymfómu. Zistil prítomnosť obrovských buniek patognomických pre Hodgkinov lymfóm. V rokoch 1897-1898 Viedenskí patológovia I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opísali polymorfný bunkový granulóm s prítomnosťou obrovských mnohojadrových buniek, neskôr nazývaných Berezovského-Reed-Sternbergove bunky.

EPIDEMIOLÓGIA

Dôležitosť štúdia Hodgkinovho lymfómu, podobne ako všetkých malígnych lymfómov, je daná skutočnosťou, že postihnutými sú najmä mladí ľudia (väčšina je vo veku od 12 do 40 rokov). V štruktúre výskytu rakoviny je Hodgkinov lymfóm na 9.-10. mieste. Miera výskytu malígnych novotvarov lymfatického a hematopoetického tkaniva v Ruskej federácii v roku 2007 bola 16,0 na 100 tisíc obyvateľov, vrátane Hodgkinovho lymfómu - 2,2. Obyvatelia miest ochorejú približne 1,5-krát častejšie ako vidiecke obyvateľstvo. Hodgkinov lymfóm sa vyskytuje v akomkoľvek veku, ale prvý vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 20-30 rokov; 2. vrchol nastáva po

60 rokov. Muži ochorejú o niečo častejšie ako ženy. Miera výskytu u mužskej populácie je 1,5-2 krát vyššia v detskom veku a vo vekovej skupine nad 40 rokov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Hlavný argument v prospech infekčnej povahy Hodgkinovho lymfómu je založený na epidemiologickej analýze miery výskytu v rôznych regiónoch. Do rizikovej skupiny patria jednovaječné dvojčatá v prípade ochorenia jedného z nich, blízki príbuzní pacientov a osoby, ktoré mali infekčnú mononukleózu. Infekcia v ranom detstve môže viesť k imunizácii bez prejavov ochorenia a neskôr k rozvoju Hodgkinovho lymfómu. Význam genetických faktorov v etiológii ochorenia možno posúdiť na základe frekvencie detekcie určitých HLA antigénov, predovšetkým u jednovaječných dvojčiat.

Ďalšia teória je založená na vírusovom poškodení T-lymfocytov. Nárast spontánnej transformácie a objavenie sa hyperbazofilných buniek v periférnej krvi môže slúžiť ako znak imunitnej ochrany senzibilizovaných lymfocytov pred geneticky cudzími bunkami infikovanými vírusom. Podobným spôsobom možno vysvetliť aj cytotoxický účinok lymfocytov získaných od pacientov s Hodgkinovou chorobou na kultivované bunky Berezovského-Reed-Sternberga a podobnú topografiu týchto buniek a lymfocytov v tele. Cirkulujúce imunitné komplexy pomocou protilátok sú adsorbované prevažne na týchto bunkách. Fenomén malígnej transformácie fagocytárneho systému je teda stredobodom pozornosti výskumníkov, ale otázka povahy porúch T-buniek zostáva otvorená. Supresorový účinok sa pripisuje malígnym transformovaným makrofágom.

Pôvod Berezovského-Reed-Sternbergovej bunky nebol definitívne stanovený. S najväčšou pravdepodobnosťou táto bunka pochádza z T a B lymfocytov. Niektorí autori uviedli, že malígne bunky pri lymfogranulomatóze môžu pochádzať z monocytovo-histiocyticko-makrofágového klonu. Pri Hodgkinovom lymfóme je štruktúra lymfatických uzlín narušená; pripojiť-

šnúry teľacieho tkaniva, ktoré vyrastajú priamo z puzdra, prenikajú do tkaniva lymfatickej uzliny a menia ju na granulóm. Bunkové zloženie predstavujú B-lymfocyty v rôznom štádiu dozrievania, T-lymfocyty s T-pomocným a T-supresorovým fenotypom. Pri Hodgkinovom lymfóme má diagnostický význam najmä detekcia mononukleárnych Hodgkinových buniek, ktoré sú medzičlánkom pri transformácii na viacjadrové Berezovského-Reed-Sternbergove bunky.

S. Rorrota (1992) uvádza zmenu karyotypu u 30 % pacientov s lymfogranulomatózou. Bolo tiež zaznamenané, že frekvencia zmien karyotypu je odlišná pre rôzne histologické varianty lymfogranulomatózy.

KLASIFIKÁCIA

Histologická klasifikácia Hodgkinovho lymfómu

Diagnózu Hodgkinovho lymfómu je možné stanoviť až na základe histologického vyšetrenia, po biopsii lymfatického orgánu alebo uzliny. Dôkazom prítomnosti Hodgkinovho lymfómu je detekcia buniek Berezovského-Reed-Sternberga.

V súlade s Medzinárodnou morfologickou klasifikáciou (Rajeho klasifikácia) existujú 4 klasické varianty Hodgkinovho lymfómu:

1) nodulárna skleróza (typy 1 a 2);

2) klasická verzia bohatá na lymfocyty;

3) variant so zmiešanými bunkami;

4) variant lymfoidnej deplécie.

Klasifikácia podľa etáp. Príznaky intoxikácie, ich prognostický význam

Prevalencia nádorového procesu sa určuje v súlade s klinickou klasifikáciou prijatou v roku 1971 na konferencii o malígnych lymfómoch (Ann Arbor, USA).

ja etapa- poškodenie 1 lymfatickej zóny (I) alebo lokalizované poškodenie 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva (IE).

II etapa- poškodenie 2 alebo viacerých lymfatických oblastí na jednej strane bránice (II) alebo lokalizované poškodenie 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva a ich regionálnych lymfatických uzlín

uzliny s inými (alebo bez) lymfatických oblastí na rovnakej strane bránice (IIE).

III etapa- poškodenie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice (III), ktoré môže byť kombinované s lokalizovaným poškodením 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva (IIIE), s poškodením sleziny (IIIS) alebo s ich kombinovaným poškodením (IIIE + S ).

IV etapa- diseminované poškodenie jedného alebo viacerých extralymfatických orgánov s (alebo bez) postihnutia lymfatických uzlín; alebo izolované poškodenie extralymfatického orgánu s postihnutím vzdialených lymfatických uzlín.

Symbol S označuje poškodenie sleziny (štádiá IS, IIS, IIIS); symbol E - lokalizovaná extranodálna lézia (štádiá IE, IIE, IE). Symbol B označuje prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich príznakov: nadmerné nočné potenie, horúčka nad 38 °C počas najmenej troch po sebe nasledujúcich dní bez známok zápalu, strata 10 % telesnej hmotnosti za posledných 6 mesiacov; symbol A - absencia vyššie uvedených symptómov.

Príznaky intoxikácie sú nepriaznivými prognostickými faktormi u pacientov s Hodgkinovým lymfómom.

KLINICKÝ OBRAZ. DIAGNOSTIKA

Klinický priebeh ochorenia závisí od lokalizácie primárnej lézie, stupňa zapojenia blízkych orgánov do procesu a morfologického variantu ochorenia.

Ochorenie sa najčastejšie začína zväčšením jednej alebo viacerých lymfatických uzlín v cervikálno-supraklavikulárnej, axilárnej alebo inguinálnej oblasti (obr. 26.1).

S dlhou históriou môžu lymfatické uzliny dosiahnuť obrovské veľkosti a zlúčiť sa do konglomerátov.

Ak sú postihnuté lymfatické uzliny mediastína, môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, kašeľ, opuch tváre a syndróm SVC. Keď je proces lokalizovaný v retroperitoneu

Ryža. 26.1. Hodgkinov lymfóm. Poškodenie cervikálnych a supraklavikulárnych lymfatických uzlín

a môžu sa objaviť mezenterické lymfatické uzliny, bolesti brucha a opuchy dolných končatín.

Diferenciálna diagnostika Hodgkinovho lymfómu sa uskutočňuje s lymfadenitídou a lymfadenopatiou rôznej etiológie. Bakteriálna lymfadenitída sa vyskytuje ako odpoveď na infekciu a možno ju pozorovať pri rôznych ochoreniach, ako je AIDS, tuberkulóza atď. Protozoálna (s toxoplazmózou) a plesňová (s aktinomykózou) lymfadenitída je pomerne zriedkavá. Vírusová povaha lymfadenitídy pri infekčnej mononukleóze, chrípke a rubeole je možná. Lymfadenitída môže byť lokálna, najčastejšie v oblasti infekčnej brány (pri chrípke, angíne), alebo generalizovaná (so sepsou). Histologická štruktúra lymfatických uzlín pri reaktívnej lymfadenitíde si zachováva svoje normálne prvky.

Okrem vyššie uvedeného sa rozlišujú klinické (CS) a patologické (PS) štádiá. Klinický staging je určený podrobným klinickým vyšetrením a biopsiou lymfatických uzlín (alebo tkaniva). Patologické štádium znamená morfologické potvrdenie každej lokalizácie lézie, zistenej ako výsledok chirurgických zákrokov: biopsia kostnej drene, biopsia pečene a laparotómia so splenektómiou.

Na výber taktiky liečby u pacientov s Hodgkinovým lymfómom sa používa skupina prognostických faktorov, označovaných ako priaznivé a nepriaznivé. Medzi nepriaznivé prognostické faktory patrí: prítomnosť masívnych lymfatických uzlín s priemerom viac ako 5 cm, splývajúcich do konglomerátov; rozšírenie mediastinálneho tieňa na RTG snímkach zväčšenými lymfatickými uzlinami o viac ako 1/3 priemeru hrudníka v jeho najširšom bode (ITI >0,35); masívne poškodenie sleziny, poškodenie troch zón lymfatických uzlín alebo viac; zrýchlenie ESR >30 mm/h - v štádiu B a ESR >50 mm/h v štádiu A. Viacerí výskumníci zvažujú vek nad 40 rokov, extranodálne lézie v medziach označených symbolom E, zmiešaný bunkový variant a lymfoidné vyčerpanie za nepriaznivé faktory. Prítomnosť jedného alebo viacerých vyššie uvedených príznakov slúži ako základ pre zaradenie pacienta do skupiny s nepriaznivou prognózou. Zvyšní pacienti, ako všetci pacienti s I. patologickým štádiom lymfogranulomatózy, patria do skupiny s priaznivou prognózou.

Význam morfologickej výskumnej metódy. Technika

Treba poznamenať rozhodujúcu úlohu morfologického vyšetrenia pri Hodgkinovom lymfóme. Aspirácia a otvorená biopsia sú povinné.

Cytologický obraz Hodgkinovho lymfómu je charakterizovaný bunkovým polymorfizmom. V prípravku sú viditeľné lymfocyty, prolymfocyty, eozinofily, neutrofily, plazmatické bunky, jednojadrové obrie Hodgkinove bunky, ako aj mnohojadrové obrie Berezovského-Reed-Sternbergove bunky. Konečná diagnóza sa stanoví až po histologickom vyšetrení bioptickej lymfatickej uzliny.

Pri lymfohistiocytárnom variante je zaznamenaná proliferácia lymfocytov a histiocytov. Existujú jednotlivé bunky Berezovsky-Reed-Sternberg. Vo variante nodulárnej sklerózy sú viditeľné kolagénové vlákna, ktoré rozdeľujú lymfatické uzliny na samostatné časti. V zmiešanom-celulárnom variante je vzor lymfatických uzlín úplne vymazaný a na niektorých miestach je zaznamenaná lymfoidná hyperplázia s lymfoblastmi a lymfocytmi. Sínusy sú zničené, sú tam ložiská nekrózy a v zorných poliach je veľké množstvo buniek Berezovského-Reed-Sternberga. V prípade lymfoidnej deplécie je v preparáte viditeľný malý počet lymfocytov, ktoré však môžu chýbať. Existuje difúzna skleróza, povrazce spojivového tkaniva a veľké množstvo buniek Berezovsky-Reed-Sternberg.

Metóda cytologického vyšetrenia punkcií je založená na štúdiu buniek patologického zamerania získaných punkciou. Táto metóda spočíva v získavaní bunkového materiálu z lymfatických uzlín umiestnených hlboko v tkanive. Na tento postup je potrebné pripraviť sterilnú suchú injekčnú striekačku a suchú injekčnú ihlu.

V ošetrovni (šatňa) je pacient umiestnený na stole. Musia sa dodržiavať všetky pravidlá asepsie a antiseptík. Koža nad lymfatickými uzlinami je ošetrená alkoholom, po ktorom je miesto vpichu označené ihlou. Lymfatické uzliny sa fixujú ľavou rukou a pravou rukou sa vloží ihla s vopred pripojenou injekčnou striekačkou. Keď pocítia, ako ihla vstupuje do lymfatických uzlín, začnú pravou rukou ťahať piest a ľavou rukou posúvajú ihlu buď hlbšie, alebo smerom k povrchu nádoru. Upevnením ihly v nádore sa injekčná striekačka odstráni v polohe maximálne zasunutého piesta, po

prečo je ihla odstránená. Potom sa v zatiahnutej polohe ihla opäť nasadí, jej obsah sa rýchlym stlačením piestu vyfúkne na podložné sklíčko a zo vzniknutej kvapky bodliaka sa pripraví náter.

Biopsia je chápaná ako intravitálne odstránenie kúska tkaniva z nádorového ložiska za účelom mikroskopického vyšetrenia. Technika biopsia závisí od hĺbky lymfatických uzlín. Nožová (excizívna) biopsia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo intravenóznej anestézii v závislosti od hĺbky lymfatických uzlín. Po spracovaní operačného poľa 3 krát sa nad lymfatickými uzlinami urobí rez. Na histologické vyšetrenie sa odoberie najväčšia lymfatická uzlina alebo niekoľko lymfatických uzlín. Je lepšie odstrániť lymfatickú uzlinu spolu s kapsulou. Ak nie je možné odstrániť celú lymfatickú uzlinu, vykoná sa klinová resekcia. Biopsia je ukončená hemostázou a vrstvami stehov na rane.

Rozsah štúdie na posúdenie prevalencie nádorového procesu. Hodnota diagnostickej laparotómie. Splenektómia

Diagnostikovanie Hodgkinovho lymfómu nie je obzvlášť ťažké. Správne zhromaždená anamnéza, povaha lymfatických uzlín a ďalšie diagnostické metódy s povinným overením diagnózy umožňujú identifikovať patológiu nádoru v počiatočných štádiách ochorenia.

Vyšetrenie pacientov s Hodgkinovým lymfómom zahŕňa:

1. Anamnéza, klinické údaje (prítomnosť alebo absencia príznakov intoxikácie), počet postihnutých lymfatických uzlín a oblastí.

2. Biopsia postihnutej lymfatickej uzliny (cytologické a morfologické overenie diagnózy s povinným stanovením histologického variantu Hodgkinovho lymfómu).

3. Imunofenotypizácia.

4. Kompletný krvný obraz (ESR, leukocyty, leukocytový vzorec).

5. Biochemický krvný test (pečeňové testy, hladiny alkalickej fosfatázy, laktátdehydrogenázy (LDH), fibrinogénu, haptoglobínu, ceruloplazmínu a 2-globulínu).

6. Trepanobiopsia kostnej drene.

7. RTG orgánov hrudníka (objasnenie stavu mediastína, hilových lymfatických uzlín, pľúcneho tkaniva, pleury).

8. CT vyšetrenie hrudníka (ak majú röntgenové údaje malú informačnú hodnotu), stanovenie veľkosti nádorového tkaniva.

9. Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálnej oblasti na vylúčenie poškodenia mezenterických, retroperitoneálnych, intrapelvických lymfatických uzlín, pečene a sleziny.

10. CT vyšetrenie brušnej dutiny (presnejšia identifikácia postihnutých oblastí a extralymfatických orgánov).

11. Rádioizotopové štúdium kostrového systému s 99t ​​Tc a lymfatického systému s 67 Oa.

Podľa indikácií:

Endoskopické diagnostické metódy (fibrogastroskopia, laryngoskopia, torakoskopia, laparoskopia);

lymfografia;

Diagnostická laparotómia.

Diagnostická laparotómia sa vykonáva u pacientov, u ktorých na základe klinického vyšetrenia nie je možné presne určiť, či došlo k poškodeniu sleziny alebo nie. Laparotómia sa vykonáva so splenektómiou a histologickým vyšetrením sleziny. Pre izolované lézie mediastinálnych lymfatických uzlín je indikovaná transtorakálna punkcia alebo torakoskopia s biopsiou lymfatických uzlín.

Faktory prognózy

1. Masívna lézia mediastína (MTI >0,33).

3. Prítomnosť jedinej extranodálnej lézie (E).

4. ESR >30 mm/h pre možnosť B a ESR >50 mm/h pre možnosť A.

5. 3 zóny postihnutých lymfatických uzlín alebo viac.

Skupiny predpovedí

Priaznivá prognóza

Štádiá I a IIA, bez rizikových faktorov.

Priebežná predpoveď

Fázy IA a IB:

2. ESR >30 mm/h pre možnosť B.

3. ESR >50 mm/h pre možnosť A. Stupeň IIA:

1. Prítomnosť extranodálnej lézie (E).

2. ESR >50 mm/h pre možnosť A.

3. Postihnutie 3 zón lymfatických uzlín alebo viac. Etapa IIB:

1. ESR >30 mm/h pre možnosť B.

2. Postihnutie 3 a viac zón lymfatických uzlín – štádium IIIA, bez rizikových faktorov.

Zlá prognóza

Etapa IA, ? etapy, etapa IIA:

1. Masívna lézia mediastína (MTI >0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšenie orgánu s difúznou infiltráciou).

Etapa IIB:

1. Masívna lézia mediastína (MTI > 0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšenie orgánu s difúznou infiltráciou).

3. Etapa E. Etapa IIIA:

1. Masívna lézia mediastína (MTI >0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšenie orgánu s difúznou infiltráciou).

3. Etapa E.

4. ESR >50 mm/h.

Výber metódy liečby závisí od klinických príznakov ochorenia

Hlavnými metódami liečby Hodgkinovho lymfómu sú ožarovanie, lieky a kombinácia oboch.

Niekoľko desaťročí bolo jedinou liečbou tohto ochorenia chirurgické odstránenie postihnutých lymfatických uzlín. Ale v druhej polovici 19. storočia sa ustálil názor, že v dôsledku chirurgického zákroku sa nádorový proces zovšeobecnil a liečba choroby sa obmedzila na všeobecné výplne. V roku 1901 vykonal W. Pusey (Chicago, USA) jednorazové ožarovanie lymfatických uzlín u 2 pacientov

lymfogranulomatóza. V roku 1902 použil N. Senn röntgenové lúče pri liečbe Hodgkinovho lymfómu; O 4 roky neskôr sa táto metóda objavila v Rusku (Reshetilo D.F., 1906). Až začiatkom 40. rokov 20. storočia bola rádioterapia doplnená o chemoterapiu. Ako prvé chemoterapeutické činidlo L. Sooatap a kol. (1946) navrhol mustargenalkylačné liečivo zo skupiny chlóretylamínov.

V ZSSR od roku 1947 L.F. Larionov začal používať analóg tohto lieku - embiquin. Až do začiatku 60. rokov 20. storočia bolo použitie chemoterapie pri lymfogranulomatóze nepravidelné a malo prevažne exploračný alebo paliatívny charakter. Radiačná terapia zostala hlavnou liečebnou metódou lymfogranulomatózy. Začiatkom 60. rokov navrhol V. De Vita

nový kurz PCT - MORR.

Pri použití radikálnej radiačnej terapie v nezávislom režime sa SOD dostane na 40 Gy za 4-6 týždňov a v oblastiach preventívneho ožarovania je to 30-60 Gy za 3-4 týždne. Tento liečebný program je metódou voľby len u pacientov s lokálnymi (IA-IIA) patologickými štádiami lymfogranulomatózy a priaznivými prognostickými faktormi.

V poslednom desaťročí sa najviac rozšírili rôzne kombinované programy chemorádioterapie. U pacientov s priaznivými prognostickými znakmi sa liečba uskutočňuje podľa programu: 2 cykly PCT podľa ktoréhokoľvek z režimov 1. línie + ožarovanie len postihnutých oblastí dávkou 36 Gy + 2 cykly PCT podľa toho istého. režim ako pred ožarovaním.

Kombinovaná liečba je liečbou voľby u pacientov s Hodgkinovým lymfómom v štádiu (a IE-PE) a zlou prognózou. Je vhodné začať liečbu PCT. Objem liečby je vždy väčší ako u pacientov s priaznivou prognózou. Používa sa program, ktorý zahŕňa 3 cykly PCT podľa jedného z režimov 1. línie + ožiarenie postihnutých oblastí dávkou 36 Gy (niektorí autori odporúčajú aj preventívne ožarovanie subklinických oblastí) + 3 konsolidačné cykly PCT.

V liečbe pacientov s Hodgkinovým lymfómom v štádiu IIIA sa v poslednom čase čoraz viac využíva kombinovaná chemorádioterapia. U pacientov s priaznivými prognostickými faktormi sú súčasťou liečebného programu 4 cykly 1. línie PCT + ožarovanie postihnutých oblastí v dávke 30-40 Gy.

U pacientov s nepriaznivými prognostickými faktormi je v liečebnom programe 6-8 cyklov PCT podľa režimu 1. línie + ožarovanie postihnutých oblastí v dávke 30 Gy (pre pacientov s kompletnou remisiou) a 40 Gy (pre pacientov s reziduálnym nádorové hmoty). Na liečbu pacientov s generalizovaným Hodgkinovým lymfómom v štádiu III-IV je metódou voľby cyklické PCT.

Nasledujú najbežnejšie režimy prvej línie na liečbu Hodgkinovho lymfómu:

MORR: mechloretamín (mustargen, embiquin) - 6 mg/m2 intravenózne v 1. a 8. deň; vinkristín (Oncovin) - 1,4 mg / m2 (maximálne 2 mg) intravenózne v dňoch 1 a 8; prokarbazín (natulan) - 100 mg/m2 denne perorálne od 1. do 14. dňa; prednizolón - 40 mg/m2 denne perorálne od 1. do 14. dňa. Prestávka medzi cyklami je 2 týždne. MVPP: podobne ako pri režime MOPP, len v ňom je vinkristín nahradený vinblastínom v dávke 6 mg/m2 v rovnaké dni podávania. Prestávka medzi cyklami je 3-4 týždne. CVPP: cyklofosfamid - 600 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 8; vinblastín - 6 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 8; prokarbazín - 100 mg/m2 denne perorálne od 1. do 14. dňa; prednizolón 40 mg/m2 denne perorálne od 1. do 14. dňa v 1. a 4. cykle. Prestávka medzi cyklami je 2 týždne. SOPP: podobne ako režim CVPP, len v ňom je vinblastín nahradený vinkristínom v dávke 1,4 mg/m2 (maximálne 2 mg) v rovnaký deň podania. Prestávka medzi cyklami je 2 týždne. LVPP: podobne ako pri režime CVPP, len v ňom je cyklofosfamid nahradený chlorambucilom (Leukeran) v dávke 6 mg/m2 (maximálne 10 mg) od 1. do 14. dňa denne perorálne. Prestávka medzi cyklami je 3-4 týždne. ABVD: doxorubicín (Adriamycin) - 25 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 14; bleomycín 10 mg/m2 intravenózne na 1. a 14. deň; vinblastín - 6 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 14; dakarbazín (DTIC) - 375 mg/m2 intravenózne v 1. a 14. deň. Prestávka medzi cyklami je 2 týždne. Pri použití iba cyklickej PCT u pacientov s akýmkoľvek štádiom Hodgkinovho lymfómu sa má liečba vykonávať až do dosiahnutia úplnej remisie, po ktorej sa musia vykonať ešte aspoň 2 konsolidačné cykly. Kompletná remisia, najmä u pacientov s generalizovanými štádiami ochorenia, sa dosiahne len zriedka

skôr ako 4. cyklus PCT, takže požadované minimum pre celý liečebný program je 6 cyklov.

Pri liečbe neskorých relapsov Hodgkinovho lymfómu, ktoré nastanú po dvoch rokoch úplnej remisie, sa používajú rovnaké princípy ako u primárnych pacientov, t.j. výber liečebného programu závisí od štádia relapsu, stanoveného rovnakými diagnostickými metódami ako pri vstupnom vyšetrení. Je ťažšie liečiť pacientov so skorými (do dvoch rokov) relapsmi Hodgkinovho lymfómu a pacientov, ktorí nedosiahli úplnú remisiu počas primárnej liečby. U pacientov so štádiami I-II a priaznivou prognózou sa okrajové (okrajové) relapsy, ktoré sa vyskytnú počas prvých 5 mesiacov po rádioterapii, odporúča dodatočne ožarovať obvyklou dávkou (40 Gy). Zvyšným pacientom sa odporúča zmeniť chemoterapiu.

Na liečbu skorých generalizovaných relapsov po kombinovanej terapii, primárne rezistentných pacientov a pacientov s kontinuálne recidivujúcimi formami Hodgkinovho lymfómu bolo navrhnutých veľké množstvo režimov 2. línie a v poslednom desaťročí - vysokodávkovaná chemoterapia pod ochranou autológnej transplantácie kostnej drene alebo kmeňových buniek (3-líniové režimy). V režimoch 2. línie sú široko používané lieky ako lomustín (CCNU), etoposid, teniposid a vo vysokodávkových terapeutických režimoch melfalan (Alkeran), sarkolyzín, cytarabín (Alexan) a platinové lieky.

Režimy 2. línie na liečbu Hodgkinovho lymfómu: DexaBEAM: dexametazón - 8 mg 3-krát denne perorálne v dňoch 1-10; karmustín - 60 mg/m2 IV v deň 2 alebo lomustín - 80 mg/m2 IV v deň 2; melfalan - 20 mg/m2 IV na 3. deň; etoposid - 200 mg/m2 IV od 4. do 7. dňa; cytarabín - 100 mg/m2 každých 12 hodín IV od 4. do 7. dňa; CSF - od 8. do 18. dňa. Cyklus sa obnoví na 28. deň. Po dvoch cykloch sa uskutoční fáza s vysokou dávkou. B-CAVe: bleomycín - 5 mg/m2 intravenózne v dňoch 1, 28, 35; lomustín - 100 mg/m2 perorálne v deň 1; doxorubicín - 60 mg/m2 intravenózne v deň 1; vinblastín - 6 mg/m2 intravenózne 1. deň. Kurz sa opakuje na 42. deň. SER: lomustín - 80 mg/m2 perorálne v deň 1; etoposid - 100 mg/m2 intravenózne od 1. do 5. dňa; prenemustín - 60 mg/m2 perorálne od 1. do 5. dňa. Kurz sa opakuje 28. deň.

Úprava režimu SEP na perorálne použitie: PESS: prednizolón - 40 mg/m2 denne perorálne od 1. do 7. dňa; etoposid - 200 mg/m2 denne perorálne od 1. do 3. dňa; chlorambucil (leukeran) 20 mg/m2 denne perorálne od 1. do 5. dňa; lomustín (CCNU) 100 mg/m2 perorálne v deň 1. Prestávka medzi cyklami je 3 týždne. ABVD-záchrana pre pacientov rezistentných na MOPP a jeho modifikácie: doxorubicín - 25 mg/m2 intravenózne v 1. a 14. deň; bleomycín - 10 mg / m2 intravenózne v dňoch 1 a 14; vinblastín - 6 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 14; dakarbazín - 175 mg/m2 denne intravenózne od 1. do 5. dňa. Prestávka medzi cyklami je 4-6 týždňov. MOPP/ABV (je možné použiť jednu z modifikácií MOPP režimu v 1. týždni cyklu): mechloretamín (Embikhin) - 6 mg/m2 intravenózne 1. deň; vinkristín (Oncovin) - 1,4 mg / m2 intravenózne (maximálne 2 mg) v deň 1; prokarbazín (natulan) - 100 mg m2 denne perorálne od 1. do 7. dňa; prednizolón - 40 mg/m2 denne perorálne od 1. do 8. dňa; doxorubicín (Adriamycin) - 35 mg / m2 intravenózne na 8. deň; bleomycín - 10 mg/m2 intravenózne na 8. deň; vinblastín - 6 mg/m2 intravenózne na 8. deň. Prestávka medzi cyklami je 3 týždne. Druhý riadok tiež používa schémy IGEV, ICE, IVAM. Režimy 3. línie (vysokodávková terapia + automyelotransplantácia alebo znovuzískanie kmeňových buniek):

BEAM: karmustín (BCNU) - 300 mg/m2 intravenózne 1. deň; etoposid - 100-200 mg / m2 intravenózne v dňoch 2-5; cytarabín - 200-400 mg / m2 intravenózne v dňoch 2-5; melfalan - 140 mg/m2 intravenózne na 6. deň; automyelotransplantácia alebo návrat kmeňových buniek na 7. deň. V súčasnosti dochádza k nárastu prognosticky nepriaznivých faktorov a zvýšeniu frekvencie primárnych foriem Hodgkinovho lymfómu rezistentných na cytostatickú liečbu. To všetko vedie k zhoršeniu účinku liečby a nemožnosti vykonávať ju v optimálnych dávkach a režimoch. V dôsledku toho sa skracujú obdobia remisie, zvyšuje sa počet relapsov a znižuje sa dĺžka života pacientov. Nedávno sa široko používa vysokodávková chemoterapia s (alebo bez) ožarovania pred autológnou transplantáciou kostnej drene, vysokodávková chemoterapia

v kombinácii so zavedením rekombinantného ľudského faktora stimulujúceho kolónie granulocytov, vysokodávkovou chemoterapiou s použitím autológnych prekurzorových buniek krvotvorby z periférnej krvi.

Okamžité výsledky liečby u pacientov sa hodnotia na základe nasledujúcich klinických kritérií.

Objektívny terapeutický efekt sa hodnotí pomocou fyzikálneho vyšetrenia, ultrasonografického a röntgenového vyšetrenia po 3. a 6. cykle skúmaných možností medikamentóznej terapie podľa kritérií odporúčaných WHO (Ženeva, 1979):

Úplná remisia - úplné vymiznutie všetkých klinických a laboratórnych prejavov nádorového ochorenia po dobu najmenej 4 týždňov; pre hemoblastózy postihujúce kostnú dreň je potrebná úplná normalizácia myelogramu a hemogramu;

Čiastočná remisia – redukcia všetkých merateľných nádorov aspoň o 50 % na obdobie aspoň 4 týždňov;

Stabilizácia - zníženie nádorových ložísk o menej ako 50% pri absencii nových lézií alebo zvýšenie nádorových ložísk nie viac ako 25%;

Progresia - zväčšenie veľkosti nádoru o 25 % alebo viac a/alebo objavenie sa nových lézií.

Dynamika B-príznakov nádorovej intoxikácie sa hodnotí podľa ich prítomnosti alebo neprítomnosti po 3. a 6. cykle skúmaných možností medikamentóznej terapie.

Spolu s kritériami „prežitia bez relapsu“ a „celkového prežitia“ boli v 2. polovici 90. rokov zavedené nové kritériá na hodnotenie účinnosti liečby: „prežitie bez zlyhania liečby“ a „prežitie bez udalostí“.

1. Prežitie bez choroby(DFS - disease free survival) sa počíta od dátumu úplnej remisie do dátumu relapsu alebo po dňoch, kedy sa pacient objaví. Bezrelapsové prežívanie charakterizuje len skupinu pacientov, ktorí dosiahli úplnú remisiu, a ukazuje, aká časť týchto pacientov má možnosť žiť stanovené obdobie bez známok recidívy ochorenia.

2. Prežitie bez zlyhania liečby(FFTF – bez zlyhania liečby), počítané od začiatku liečby do akéhokoľvek „zlyhania“ liečby alebo do dátumu posledného objavenia sa pacienta. „Zlyhanie“ liečby znamená: progresiu počas liečby; absencia úplnej remisie po ukončení celého liečebného programu

nia; relaps; komplikácie liečby, ktoré spôsobili jej zastavenie; smrť z akejkoľvek príčiny. Toto kritérium charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu a ukazuje, aká časť z nich má možnosť žiť stanovené obdobie bez príznakov ochorenia.

3. Prežitie špecifické pre chorobu(DSS - disease specific survival), počítané od dátumu začatia liečby do dátumu úmrtia na danú chorobu alebo do dátumu posledného výskytu pacienta. Toto kritérium charakterizuje celý súbor pacientov, ktorí sa začali liečiť a ukazuje, aká časť z nich by mohla žiť uvedené obdobie, ak by v období úplnej remisie choroby nedošlo k úmrtiu na komplikácie liečby.

4. Celkové prežitie(OS - celkové prežívanie) sa počíta od dátumu začatia liečby do smrti z akejkoľvek príčiny alebo do dátumu posledného objavenia sa pacienta. Celkové prežívanie charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu a ukazuje skutočnú mieru prežitia za špecifikovanú dobu pozorovania.

5. Prežitie bez udalostí(EFS - event free survival) sa počíta od dátumu začiatku liečby do akejkoľvek „negatívnej“ udalosti alebo do dátumu posledného objavenia sa pacienta. „Negatívna“ udalosť je chápaná ako: progresia, chýbajúca úplná remisia po ukončení celého liečebného programu; komplikácie liečby, ktoré spôsobili jej zastavenie; relaps; smrť z akejkoľvek príčiny; objavenie sa druhého nádoru alebo akejkoľvek inej neskorej komplikácie liečby, ktorá ohrozuje život pacienta. Prežívanie bez udalosti charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu a odráža dĺžku a kvalitu života všetkých pacientov v tejto skupine.

PREDPOVEĎ

Celková 5-ročná miera prežitia bez relapsu u pacientov s lokálnymi formami Hodgkinovho lymfómu so suprafrenickou lokalizáciou procesu je pri komplexnej terapii asi 90 %. V štádiu IIIA Hodgkinovho lymfómu je 5-ročné celkové prežívanie a miera prežitia bez relapsu viac ako 80%, v štádiu IIIB - asi 60%. Celková 5-ročná miera prežitia u pacientov v štádiu IV po polychemoradiačnej liečbe je asi 45 %. Podľa American Cancer Society je celková 5-ročná miera prežitia pacientov s Hodgkinovým lymfómom v rokoch 1975-1977. v rokoch 1984-1986 to bolo 73 %. -

79 %, v rokoch 1996-2002. - 86 %.

Vyšetrenie invalidity. Spoločenský význam rehabilitácie pacientov s lymfogranulomatózou

Pri priaznivej klinickej prognóze sú kritériá na návrat do práce:

Všeobecný uspokojivý stav;

Psychologická „náprava“;

Normalizácia hematologických a biochemických parametrov;

Dokončená liečba komplikácií.

Pri efektívnej neúplnej liečbe môže byť trvanie dočasnej invalidity (TL) dlhšie. Ak je liečba chemoterapiou dobre tolerovaná a medzi jednotlivými cyklami nie sú žiadne komplikácie vyžadujúce liečbu, pacienti sú na toto obdobie dočasne zdravotne postihnutí. V ostatných prípadoch a počas chemoterapie u pacientov s pochybnou prognózou by dočasná invalidita nemala presiahnuť 4 mesiace s následným odoslaním na lekárske a sociálne vyšetrenie (MSE).

Kontraindikované typy a pracovné podmienky:

Ťažká a mierna práca;

Práca v horúcich dielňach;

Pracujte v podmienkach miestnych alebo všeobecných vibrácií. Indikácie pre postúpenie ITU. ITU sa odosielajú:

Radikálne liečení pacienti po ukončení liečby a rehabilitácie, ak potrebujú zamestnanie;

Pacienti, ktorí dostávajú adjuvantnú chemoterapiu a hormonálnu liečbu;

Pacienti s relapsom a výskytom vzdialených metastáz;

Na opakované alebo skoré vyšetrenie. Štandardy skúšok pre odporúčanie ITU:

Klinický krvný test;

Biochemické krvné parametre;

Röntgen hrudníka, ak je to potrebné - tomogramy;

Základné hemodynamické ukazovatele;

Ultrazvuk pečene.

V odporúčaní na MSE je potrebné uviesť úplný popis nádoru a charakter vykonanej liečby, ak je to indikované, aj názor psychológa.

Vyšetrenie pracovnej schopnosti nám umožňuje posúdiť mieru narušenia života, sociálne oslabenie a v prípade potreby vypracovať rehabilitačný program pre pacientov s lymfogranulomatózou.

NEHODGKINSKÉ LYMFÓMY

V posledných rokoch bol zaznamenaný stabilne stúpajúci trend vo výskyte non-Hodgkinovho lymfómu (NHL). Ide o heterogénnu skupinu histologicky a biologicky malígnych novotvarov lymfoidného systému s nejasnou etiológiou.

EPIDEMIOLÓGIA

Na celom svete je v súčasnosti diagnostikovaných približne 4,5 milióna ľudí s NHL a 300 tisíc ľudí na túto chorobu ročne zomiera. Vo vyspelých krajinách sa výskyt za posledných 20 rokov zvýšil o viac ako 50% a miera rastu je 3-7% ročne. Istý príspevok k zvýšeniu výskytu NHL malo predĺženie strednej dĺžky života, zlepšenie kvality diagnostiky lymfómov a epidémia HIV. To však môže vysvetliť len malú časť nárastu. Frekvencia NHL sa v rôznych regiónoch sveta líši: sú zriedkavé v Japonsku, Indii, Singapure a veľmi bežné v USA, Kanade a Afrike. Existujú rasové rozdiely vo výskyte: Kaukazčania ochorejú oveľa častejšie ako Afroameričania a najmä častejšie ako Japonci. Najvyšší výskyt NHL v Európe bol zaznamenaný v Holandsku a škandinávskych krajinách. Za posledné 4 desaťročia bol nárast výskytu epidémie. Nárast je spôsobený najmä agresívnymi formami. Nárast incidencie primárnych lymfómov centrálneho nervového systému (CNS) je čiastočne spojený s ich výskytom u pacientov so syndrómom získanej imunodeficiencie (AIDS), hoci nárast incidencie sa začal pred epidémiou AIDS a postihuje populáciu neinfikovanú HIV. Zaznamenala sa aj geografická rozmanitosť histologických podtypov NHL. Napríklad forma Burkittovho lymfómu sa vyskytuje u detí v rovníkovej Afrike; Vysoký výskyt lymfómu žalúdka sa pozoruje v severnom Taliansku. Nosový T-bunkový lymfóm je rozšírený v Číne, lymfóm tenkého čreva je rozšírený na Blízkom východe.

Východ, T-bunková leukémia (lymfóm) dospelých - v južnom Japonsku a Karibiku. Nízky výskyt folikulárneho lymfómu bol hlásený v Ázii a rozvojových krajinách. Medzi ázijskými prisťahovalcami žijúcimi v Spojených štátoch sú prípady folikulárneho lymfómu menej časté ako vo vzorke bežnej populácie. Boli opísané geografické rozdiely v distribúcii lymfómov plášťovej zóny, určitých lymfómov T-buniek a primárnych extranodálnych lymfómov.

Napriek vyššie uvedeným faktorom prispievajúcim k zvýšeniu výskytu lymfómov sa však väčšina prípadov NHL nedala vysvetliť vplyvom určitých etiologických faktorov. V posledných rokoch stále viac výskumníkov venuje pozornosť situácii životného prostredia vo svete.

Tvrdí to Ruské centrum pre výskum rakoviny pomenované po. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied, v Rusku NHL tvoria 2,6 % všetkých malígnych nádorov; Ročne sa zistí 10-12 tisíc nových prípadov. Maximálny výskyt NHL sa vyskytuje medzi 70. a 79. rokom života. Existuje lineárny vzťah medzi vekom a výskytom všetkých foriem lymfómu. U mužov sa frekvencia blízka štatistickému priemeru (8,3 na 100 tis. obyvateľov) vyskytla v roku 2004 vo vekovej skupine 45-49 rokov; u žien sa ukazovateľ pozoroval vo vekovej skupine 50-54 rokov. Vo veku 75 rokov a viac bola štandardizovaná miera výskytu lymfómu u mužov 27,0, u žien - 15,5. Lymfómy sú klasifikované ako onkologické formy, vďaka čomu sa zvýšila frekvencia detekcie nádorových ochorení v neskorších štádiách (Davydov M.I., 2006). Výrazný rozptyl štatistických ukazovateľov v jednotlivých regiónoch súvisí s nejednotnosťou registrácie rôznych foriem lymfoproliferatívnych ochorení, NHL býva často zaraďovaná do štatistickej kategórie „hemoblastóza“.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Príčina väčšiny prípadov NHL nie je známa, ale niektoré genetické, infekčné choroby a faktory prostredia môžu hrať úlohu pri rozvoji NHL. NHL sa najčastejšie vyskytuje medzi malígnymi novotvarmi u mladých ľudí trpiacich ataxiou-telangiektáziou alebo Wiskott-Aldrichovým syndrómom, ako aj u detí s X-asociovaným lymfoproliferatívnym syndrómom.

Zdroje svetovej vedeckej literatúry uvádzajú určité riziko vzniku NHL u ľudí, ktorých prvostupňoví príbuzní trpeli hematologickými malignitami. U osôb s rodinnou anamnézou sa riziko vzniku NHL zvýšilo 2-3 krát. Môže to byť spôsobené dedičnosťou charakteristík imunitného systému a (alebo) závisí od zvýšenej genetickej náchylnosti na pôsobenie karcinogénnych faktorov prostredia.

Výskyt NHL je spojený s rôznymi etiologickými faktormi, pričom osobitnú úlohu zohráva infekcia HIV. Imunodeficiencia, vrátane vrodených a získaných stavov, môže byť absolútnym rizikovým faktorom NHL. U ľudí infikovaných HIV je výskyt NHL 100-krát vyšší ako u bežnej populácie. Najbežnejšími typmi NHL u týchto pacientov sú B-bunkový NHL, prevažne veľkobunkové lymfómy a Burkittove lymfómy s extranodálnym postihnutím, napríklad v mozgu.

Infekčné agens, ako je lymfocytový vírus typu I (HTLV-I), EBV, H. pylori a pravdepodobne vírus hepatitídy C (HCV), môže zvýšiť riziko vzniku NHL. V prípade Burkittovho lymfómu je jedným z hlavných rizikových faktorov vírus Epstein-Barrovej (EBV). HTLV-I patrí do skupiny retrovírusov a má epidemické rozšírenie v južnom Japonsku a Karibiku. Infekcia počas detstva silne koreluje s rozvojom T-bunkovej leukémie a lymfómu v neskoršom veku. Chronická infekcia žalúdka H. pylori spojené so 6-násobne zvýšeným rizikom MALT, lymfómu žalúdka (lymfatické tkanivo spojené so sliznicou). Existuje tiež dôkaz o asociácii hepatitídy C s niektorými B-bunkovými lymfómami. Výsledky epidemiologických štúdií sú nejednoznačné: štúdie odhaľujúce pozitívnu koreláciu medzi hepatitídou C a typom NHL sa striedajú s publikáciami, v ktorých sa takáto súvislosť nenašla.

Pacienti, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu solídnych nádorov (chemoterapia a ožarovanie) alebo transplantácia kostnej drene, majú 30 až 50-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku NHL. Je to spôsobené nerovnováhou v proliferácii lymfocytov, ako aj aktiváciou latentnej infekcie EBV.

Pri vzniku lymfómov hrá dôležitú úlohu životný štýl. Zvýšené riziko NHL je spojené s konzumáciou živočíšnych bielkovín,

mäso, tuk. Naopak, konzumácia veľkého množstva ovocia a zeleniny s vysokým obsahom karoténu vedie k jeho zníženiu. Vplyv alkoholu a fajčenia na vývoj NHL je nejednoznačný. Podľa niektorých výskumníkov je slnečné žiarenie spojené so vznikom lymfómov.

LYMFOMOGENÉZA A MOLEKULÁRNA GENETIKA

Pochopenie normálnej diferenciácie lymfocytov poskytne pohľad na morfológiu, imunofenotyp a klinický priebeh lymfómov. Je známe, že lymfocyty sa odlišujú od nezrelých kmeňových buniek v kostnej dreni. V štádiu preskupenia imunoglobulínových a T-bunkových receptorových génov sa lymfoblasty (veľké B bunky) aktívne množia, až sa z nich stanú B lymfocyty (zrelé efektorové bunky kostnej drene). Následné dozrievanie nastáva v lymfatických uzlinách a extralymfatických folikuloch. V zárodočnom centre lymfatických uzlín sa vplyvom antigénov lymfocyty transformujú na imunoblasty alebo centroblasty (veľké proliferujúce bunky). V tomto čase sa vo variabilných oblastiach imunoglobulínových génov objavujú viaceré bodové mutácie, čo zabezpečuje ich antigénnu špecifickosť. K tvorbe zárodočného centra a tvorbe plazmatických buniek, ktoré produkujú IgG, dochádza v dôsledku centrocytov (malé neproliferujúce lymfocyty). Niektoré z nich migrujú a tvoria okrajové zóny obklopujúce aktivované folikuly; tam zostávajú ako pamäťové B bunky.

Bunky, ktoré sa diferencujú na T lymfocyty, sú rozdelené do 3 typov antigén-špecifických efektorových T buniek: CD4 (pomocné a cytotoxické T bunky), CD8 (supresorové a cytotoxické T bunky) a pamäťové T bunky. Diferenciácia a dozrievanie závisia od genetických zmien vyskytujúcich sa v bunke. CD (Clusterof-differentiation antigens) sú antigény povrchových receptorov zapojených do diferenciácie; zisťujú sa pomocou špecifických protilátok. Pre T- a B-lymfocyty sú antigény odlišné a menia sa v procese diferenciácie. CD vykonávajú niekoľko funkcií pri dozrievaní lymfocytov, vrátane rozpoznávania a adhézie k iným génom a molekulám. CD antigény T buniek zahŕňajú: CD3, ktorý interaguje s T receptormi a podieľa sa na

v signálnej transdukcii CD4, ktorý sa viaže na molekuly MHC triedy II, CD5, CD8, ktorý rozpoznáva molekuly MHC triedy I, a CD45. CD B buniek: zahŕňajú CD19 a CD20, ktoré sa podieľajú na prenose signálu. Lymfoblasty sú charakterizované expresiou terminálnej deoxynukleotidyltransferázy a povrchového antigénu CD34, ale nemajú B- a T-bunkové antigény. Zrelé plazmatické bunky strácajú antigény B buniek a získavajú antigén CD38.

Počas procesu dozrievania teda lymfocyty prechádzajú komplexnou diferenciačnou cestou, ktorá zabezpečuje výkon ich vlastných funkcií v imunitnom systéme tela. Keď je tento priebeh udalostí narušený, vznikajú zhubné novotvary lymfoidnej povahy.

Transformácia malígnych buniek je založená na javoch, ako je narušenie mechanizmov regulujúcich fungovanie génov a stabilitu genómu. Určitú úlohu pri vzniku NHL zohrávajú defekty imunitných odpovedí, ako je nerovnováha v produkcii cytokínov, ale aj genetické poruchy prestavby imunoglobulínov T-bunkových receptorov.

Genetické poškodenie pri lymfómoch možno rozdeliť do 2 veľkých kategórií: aktivácia protoonkogénov a inaktivácia tumor supresorových génov. Progresiu ochorenia ovplyvňuje citlivosť na autokrinné rastové faktory spolu s odolnosťou voči antiproliferatívnym signálom, osobitné miesto zaujíma imortalizácia, vyhýbanie sa apoptóze, invázii, metastázovaniu, angiogenéze a faktory mikroprostredia nádoru.

Hlavným mechanizmom aktivácie protoonkogénov v lymfatických nádoroch sú chromozomálne translokácie. Často sa na jednom z partnerských chromozómov v blízkosti miesta rekombinácie nachádza protoonkogén, ktorý v typickom prípade nie je štrukturálne zmenený, ale je narušená regulácia jeho expresie. Tento variant translokácie môže byť v kontraste s translokáciami pri akútnej leukémii v dôsledku fúzie dvoch génov a tvorby chimérického produktu s novými onkogénnymi vlastnosťami. Oba zahrnuté gény sú štrukturálne zmenené. V NHL sa protoonkogén najčastejšie presúva do oblasti lokusov imunoglobulínového génu a dostáva sa pod vplyv heterológnych prvkov, ktoré regulujú génovú expresiu na partnerskom chromozóme. To vedie k konštantnej expresii protoonkogénu, nezávislej od normálnych stimulov (zatiaľ čo normálne k jeho expresii dochádza

iba ako odpoveď na tieto stimuly) alebo na nešpecifické zvýšenie expresie protoonkogénu (zatiaľ čo normálne je jeho expresia veľmi slabá). Oveľa menej často sa aktivácia protoonkogénov v lymfómoch vyskytuje prostredníctvom iných mechanizmov, ktoré nesúvisia s tvorbou translokácií. Translokácie sa vyskytujú náhodne a vo väčšine prípadov nevedú k ničomu: bunky nesúce translokácie jednoducho odumrú. Nádor vzniká, ak je translokácia „vhodná“, t.j. sa objavuje náhodne v určitej subpopulácii lymfocytov v určitom štádiu vývoja.

V súčasnosti sa nazhromaždilo množstvo údajov o molekulárno-genetickej štruktúre určitých nádorov a boli stanovené molekulárne markery, ktoré sú neustále identifikované a charakteristické pre každú nosologickú formu. Na základe moderných poznatkov o podstate multifaktoriálnych ochorení, medzi ktoré patria aj lymfómy, sa predpokladá, že súbor génov zodpovedných za predispozíciu k nim tvorí sieť vzájomne prepojených prvkov, ktorých výsledok interakcie na úrovni proteínových produktov určuje tzv. biochemická individualita človeka. V závislosti od toho sa u jedinca vytvára inherentný vysoký alebo nízky stupeň predispozície k určitému ochoreniu, čo v prípade pôsobenia vhodných faktorov vonkajšieho a vnútorného prostredia vedie k rozvoju patológie. Jedným z dôvodov variability mechanizmov progresie nádoru je prítomnosť genetického polymorfizmu. Rôzne varianty polymorfného lokusu môžu ovplyvniť oslabenie alebo posilnenie funkcie génu; čo zase môže prispieť k rozvoju ochorenia v špecifických podmienkach alebo ovplyvniť náchylnosť organizmu na určité formy liekov.

Analýza prác vykonaných v súvislosti s hľadaním genetických markerov náchylnosti na lymfómy umožnila identifikovať niekoľko funkčných skupín génov na základe ich potenciálnej biologickej úlohy (obr. 26.2). Jedna skupina zahŕňa gény, ktoré sa podieľajú na procesoch udržiavania integrity genómu a metylácie. Polymorfné varianty týchto génov môžu zmeniť frekvenciu chromozomálnych aberácií, účinnosť opravy DNA a stav metylácie DNA. Ďalšiu veľkú skupinu predstavujú gény, ktoré ovplyvňujú aktivitu a rast B buniek, vrátane génov pre prozápalové a regulačné cytokíny a gény zodpovedné za

Ryža. 26.2. Gény zapojené do patogenézy NHL

podieľa sa na prirodzenej imunite, oxidačnom strese, udržiavaní energetickej homeostázy a produkcii hormónov. Do 3. skupiny patria gény, ktorých produkty sa podieľajú na metabolizme xenobiotík. A to je len niekoľko génov, ktoré sa vo svete skúmajú.

KLASIFIKÁCIA LYMFÓMU.

MORFOLÓGIA A IMUNOFENOTYP

V roku 2001 WHO zverejnila klasifikáciu lymfómov, ktorá vychádzala z európsko-americkej klasifikácie lymfoidných nádorov (klasifikácia REAL), publikovanej v roku 1994 Medzinárodnou skupinou pre štúdium lymfómov. Predpokladom jej vzniku bola rôznorodosť morfologických, imunofenotypových a molekulárno-genetických charakteristík. Neodráža však genetickú príbuznosť alebo hierarchickú závislosť, ale je len zoznamom klinických a morfologických kategórií.

Klasifikácia WHO (2001)

B bunkové nádory

ja Nádory z prekurzorov IN - lymfocyty.

B-lymfoblastická leukémia/B-bunkový prekurzorový lymfóm (B-bunkový prekurzor akútna lymfoblastická leukémia).

II. Zrelý IN -bunkové nádory (nádory B-buniek s fenotypom zrelých lymfocytov).

1. Chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov.

2. B-bunková prolymfocytická leukémia.

3. Lymfoplazmatický lymfóm.

4. Lymfóm okrajovej zóny sleziny.

5. Vlasatobunková leukémia.

6. Plazmocytárny myelóm.

7. Monoklonálna gamapatia neistého potenciálu.

8. Solitárny plazmocytóm kostí.

9. Extraoseálny plazmocytóm.

10. Primárna amyloidóza.

11. Choroba ťažkého reťazca.

12. Extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny (lymfóm lymfoidného tkaniva asociovaný s sliznicou; MALT lymfóm).

13. Uzlinový B-bunkový lymfóm marginálnej zóny.

14. Folikulárny lymfóm.

15. Lymfóm z buniek plášťovej zóny.

16. Difúzny veľkobunkový B-lymfóm.

17. Mediastinálny veľkobunkový B-lymfóm.

18. Intravaskulárny veľkobunkový B-lymfóm.

19. Primárny lymfóm seróznych dutín.

20. Burkittov lymfóm/leukémia.

III. B-bunkové lymfoproliferatívne procesy s neistým nádorovým potenciálom.

1. Lymfomatoidná granulomatóza.

2. Potransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie, polymorfná bunka.

T bunkové nádory

ja Nádory z prekurzorov T-lymfocytov.

T-lymfoblastická leukémia/T-bunkový prekurzorový lymfóm (T-bunková prekurzorová akútna lymfoblastická leukémia).

II. T- a NK-bunkové nádory s fenotypom zrelých lymfocytov.

Leukémie a primárne diseminované lymfómy:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia.

2. T-bunková leukémia veľkých granulárnych lymfocytov.

3. Agresívna NK-bunková leukémia.

4. Dospelá T-bunková leukémia/lymfóm. Kožné lymfómy

1. Mycosis fungoides.

2. Sezaryho syndróm.

3. Primárny kožný veľkobunkový anaplastický lymfóm.

4. Lymfomatoidná papulóza.

III. Iné extranodálne lymfómy.

1. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ.

2. Typ enteropatie T-bunkového lymfómu.

3. Hepatolienálny T-bunkový lymfóm.

4. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde.

IV. Lymfómy lymfatických uzlín.

1. Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm.

2. Lymfóm z buniek s imunofenotypom periférnych T-lymfocytov, bližšie neurčený.

3. Anaplastický veľkobunkový lymfóm.

V. Nádor neistej diferenciácie. Blastný lymfóm NK buniek.

Morfologické vlastnosti, zjednocovanie lymfómov do skupín podobnej histologickej štruktúry:

1) proliferácia blastových buniek;

2) difúzna proliferácia malých buniek;

3) difúzna proliferácia veľkých buniek;

4) folikulárny rast lymfoidného tkaniva;

5) nodulárny rast nádorového tkaniva;

6) anaplastická morfológia lymfoidných buniek;

7) difúzna lymfoidná proliferácia polymorfných buniek;

8) štruktúra nádoru podobná lymfogranulomatóze. Lymfoblastické lymfómy z prekurzorových buniek B-lymfocytov,

lymfoblastické lymfómy z prekurzorových buniek T-lymfocytov a blastoidný variant lymfómu z buniek plášťovej zóny. Difúzna proliferácia lymfoidných buniek s blastickou morfológiou je charakterizovaná nahradením tkaniva lymfatických uzlín pomerne rovnomernou proliferáciou stredne veľkých buniek (1,5-2 krát väčších ako jadro malého lymfocytu). Jadrá týchto buniek sú okrúhle, pravidelného tvaru alebo s nerovnými, niekedy zubatými obrysmi. Cytoplazmu možno rozlíšiť ako úzky sivastý okraj. Mnoho mitotických postáv. Kľúčovým znakom, ktorý určuje blastickú morfológiu nádorových buniek, je štruktúra jadra. Heterochromatín v jadrách má homogénnu prachovú, zrnitú alebo jemne hrudkovitú štruktúru. V niektorých prípadoch je jasne viditeľná sieťovina a jemne slučková štruktúra chromatínu, ktorá vyzerá ako tenké vlákna. Heterochromatín je rovnomerne distribuovaný v celom objeme jadra. Jadrá obsahujú 1-3 malé polymorfné jadierka. V niektorých prípadoch môžu blasty obsahovať dosť hrubý chromatín v jadrách vo forme malých zhlukov, mierne odlišných vo veľkosti; Chromatín sa môže distribuovať so zvyšujúcimi sa množstvami v blízkosti jadrovej membrány. Histologické vyšetrenie neumožňuje odlíšiť lymfoblastické lymfómy, ktoré sa líšia príslušnosťou k B- alebo T-bunkovej línii.

Lymfoplazmocytárne, lymfocytové, folikulárne lymfómy a B-bunkové lymfómy marginálnej zóny. Pri difúznej proliferácii malých lymfoidných buniek sa zvyčajne nachádzajú objemné nádorové hmoty monotónnej štruktúry, ktoré nahrádzajú organizované lymfoidné tkanivo. Charakterizovaný infiltračným rastom za kapsulou lymfatickej uzliny do perinodálneho tukového tkaniva, monomorfným bunkovým zložením a viac či menej výraznými znakmi bunkovej atypie. Diagnostické problémy vznikajú pri vyšetrovaní malých alebo veľmi deformovaných biopsií, keď je ťažké posúdiť štruktúru tkaniva a bunkovú štruktúru.

Folikulárne lymfómy. Folikulárny rast lymfoidného tkaniva znamená B-bunkovú povahu nádoru alebo hyperplastického procesu, preto nie je potrebná imunohistochemická štúdia s protilátkami proti B-lineárnym antigénom.

Nádorové folikuly vo folikulárnych lymfómoch sa nachádzajú vo všetkých anatomických zónach lymfatických uzlín. Folikuly majú často jednotný tvar a približne rovnakú veľkosť, čím sa odlišujú od reaktívnych folikulov počas hyperplastických procesov v lymfatických uzlinách. Nádorové folikuly môžu byť umiestnené tak blízko, že sa navzájom deformujú a nadobúdajú čiastočne polygonálny tvar. Napriek tomu medzi folikulmi pri folikulárnom lymfóme je takmer vždy možné rozlíšiť viac či menej výraznú T-zónu, ktorá obsahuje malé lymfocyty a postkapilárne venuly.

Dôkladné vyšetrenie medzifolikulárnych priestorov pod veľkým zväčšením pri folikulárnych lymfómoch vždy odhalí centrocyty – malé hranaté bunky, ktoré sa bežne mimo lymfoidných folikulov nenachádzajú, a veľké lymfoidné bunky so známkami atypie vo forme jadier s hlbokými priehlbinami a nepravidelnými jadrovými kontúrami.

Nádorové folikuly nie sú obklopené vrstvou malých lymfocytov nazývaných plášťová zóna. Jasné koncentrické vrstvy malých lymfoidných buniek sú znakom charakteristickým pre hyperplastický proces.

Centrocyty a centroblasty tvoria pomerne homogénnu zmes; Pre nádorové folikuly nie je štrukturálna polarizácia charakteristická. Mitotická a proliferatívna (Ki-67) aktivita buniek folikulárneho lymfómu je zvyčajne nízka, takmer vždy nižšia ako v reaktívnych folikuloch. Makrofágy v tkanive folikulárneho lymfómu takmer nefagocytujú, zatiaľ čo v reaktívnych svetelných centrách reprodukcie folikulov je ľahké zistiť fagocytózu fragmentov jadrovej látky. V nádorových folikuloch sa zriedkavo nachádzajú aj extracelulárne proteínové eozinofilné depozity, čo odlišuje lymfóm od reaktívnych zmien.

Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm a lymfóm buniek s imunofenotypom periférnych T-lymfocytov, nešpecifikovaný, extranodálny NK-/T-bunkový lymfóm nosového typu, subkutánny T-bunkový lymfóm podobný panikulitíde a T-bunkový lymfóm enteropatického typu . Pre predbežnú histologickú diagnózu je potrebné považovať nasledujúce morfologické znaky za potvrdenie, že NHL polymorfnej bunkovej štruktúry patrí k typu T-buniek: 1) difúzny charakter rastu lymfómu s poškodením parakortikálnej zóny v počiatočných štádiách vývoj nádoru; 2) vzhľad

veľký počet postkapilárnych venulov s opuchnutým endotelom; 3) vnorený typ usporiadania (kompartmentalizácie) nádorových buniek s tvorbou skupín oddelených tenkými zväzkami kolagénových vlákien; 4) veľké rozdiely vo veľkosti a tvare jadier, absencia buniek s rozdelenými jadrami; 5) so svetlou cytoplazmou a čírou membránou, niekedy tvoria vzor „dláždenej ulice“; 6) prítomnosť polymorfných buniek, vrátane buniek podobných Berezovského-Reed-Sternbergovým bunkám; 7) prímes histiocytov, epiteloidných buniek, eozinofilných leukocytov, plazmatických buniek.

Štruktúra angioimunoblastického lymfómu T-buniek sa vyznačuje prítomnosťou reziduálnych folikulov v postihnutej lymfatickej uzline, pomerne často majú tieto folikuly vzhľad „vyhoreného“, t.j. tie, ktoré majú malú veľkosť s malým počtom aktivovaných buniek v ich zložení na pozadí fibrózy a hyalinózy. Ďalším znakom je fokálna proliferácia folikulárnych dendritických buniek, obzvlášť intenzívna v blízkosti postkapilárnych venul s opuchnutým endotelom. T-bunková povaha nádoru je potvrdená expresiou T-lineárnych antigénov lymfoidnými bunkami malej, strednej a veľkej veľkosti. Často sa nachádzajú veľké aktivované B bunky, ktoré spolu s malými B lymfocytmi, plazmatickými bunkami, histiocytmi a eozinofilnými granulocytmi patria k reaktívnej zložke.

Lymfómy z buniek s nešpecifikovaným imunofenotypom periférnych T-lymfocytov sa môžu u pacientov výrazne líšiť organizáciou tkaniva a bunkovým zložením. To umožňuje rozlíšiť histologické (cytologické) varianty v nádore s imunofenotypom periférnych T buniek: pleomorfná bunka, lymfoepitelioidná bunka, T-zóna. Diferenciálne znaky sú však málo špecifické a nemajú jasnú súvislosť s klinickým priebehom nádoru, preto v praktickej práci nie je potrebná identifikácia histologických variantov.

Histologická štruktúra a cytologické zloženie extranodálnych T- a NK-bunkových lymfómov bez akýchkoľvek významných znakov, ktoré by mohli mať diferenciálnu diagnostickú hodnotu. Extranodálny NK-/T-bunkový lymfóm nazálneho typu je charakterizovaný angiocentrickým a angiodeštruktívnym rastom nádoru, ktorý spôsobuje rozsiahlu obehovú nekrózu, ale tieto znaky možno nájsť aj u iných nádorov. Ďalšími sú cytotoxické vlastnosti nádorových buniek

príčina nekrózy v nádore, ako aj programovaná bunková smrť – apoptóza.

Imunologická diagnostika lymfómov spočíva v podrobnom štúdiu membránových a cytoplazmatických antigénov nádorových buniek s cieľom určiť pôvod lymfómu (B- alebo T-bunka) a štádium, v ktorom je zastavený ich normálny vývoj. Prebieha porovnanie imunofenotyp(t.j. súbor markerov) nádorových buniek s imunofenotypom normálneho bunkového náprotivku. Počas tvorby lymfómu získavajú nádorové lymfoidné bunky neobvyklé (za normálnych okolností prakticky chýbajúce) imunologické charakteristiky a čiastočne strácajú typické antigény.

B- a T-bunkové lymfómy sú rozdelené do 2 širokých skupín: lymfómy progenitorových buniek a periférne lymfómy. Toto berie do úvahy monoklonalitu alebo monotypickú povahu proliferácie lymfoidného nádoru a jeho rozdiely od normálnych buniek lymfatických uzlín. Najčastejším znakom B-bunkových lymfómov je monoklonalita malígnych B buniek podľa typu ľahkých polypeptidových reťazcov imunoglobulínov (κ alebo λ).

NHL sú často B bunkového pôvodu, exprimujú pan-B bunkové antigény (>90 %): CD19, CD20, CD22, zvyčajne v kombinácii s HLA/DR a povrchovými imunoglobulínovými molekulami. Prítomnosť ďalších B-bunkových antigénov (CD5, CD10, CD38, CD23 atď.) nám umožňuje najspoľahlivejšie stanoviť B-bunkový subvariant NHL, ktorý je základom výberu adekvátnej taktiky liečby (>90 %).

T-bunkové nádory sú charakterizované prítomnosťou CD4, CD7, CD8. Ďalšie imunofenotypové charakteristiky prispievajú k diferenciálnej diagnostike rôznych variantov NHL.

DIAGNOSTIKA A KLINICKÝ OBRAZ

Diagnóza nádoru lymfoidného tkaniva by mala byť založená na histologickom a imunohistochemickom vyšetrení bioptickej vzorky, anamnéze, objektívnom stave a laboratórnych údajoch, aby sa určilo štádium a ďalšie plánovanie liečby.

Zdravotná anamnéza a objektívny stav pacienta sú základnými faktormi na posúdenie jeho stavu a predpísanie potrebných štúdií. Pri pohovore by ste sa mali zamerať na trvanie a mieru ochorenia

(náhle zníženie predtým zväčšených lymfatických uzlín, ktoré sa často pozoruje pri folikulárnom lymfóme). Prítomnosť určitých znakov bude charakterizovať prognózu ochorenia a odpoveď na liečbu. Patrí medzi ne horúčka, večerné potenie a nevysvetliteľná strata hmotnosti. Primárne zameranie nádoru môže byť lokalizované v lymfatických uzlinách (uzlová lézia) alebo v iných orgánoch a tkanivách (extranodálna lézia).

K šíreniu dochádza lymfogénnymi a hematogénnymi metastázami. Klinické prejavy sú určené lokalizáciou nádorových ložísk. Najčastejšie je prvým prejavom ochorenia poškodenie lymfatických uzlín (45-50% prípadov); v tomto prípade sú periférne lymfatické uzliny zapojené do procesu oveľa častejšie (35-38%) ako mediastinálne, retroperitoneálne a intraabdominálne. Lymfatické uzliny môžu dosahovať veľké veľkosti (obr. 26.3), zlievať sa do konglomerátov – takzvaná „cieľová lézia“ alebo „objemná“, keď veľkosť jednej z lymfatických uzlín/zlepencov presahuje 7 cm a (alebo) nádor v mediastinum je viditeľné na röntgenovej priamej projekcii. Poškodenie mediastinálnych lymfatických uzlín sa môže prejaviť ako dýchavičnosť, kašeľ, opuch tváre a syndróm SVC. Keď sú procesy lokalizované v retroperitoneálnych a mezenterických lymfatických uzlinách, môžu sa pozorovať bolesti brucha a opuchy dolných končatín. Extranodálne lézie sa často vyskytujú v gastrointestinálnom trakte, Pirogov-Waldeyerovom lymfoidnom krúžku, koži, centrálnom nervovom systéme a menej často v pohrudnici, pľúcach, kostiach, mäkkých tkanivách atď. Podľa sťažností pacientov

A b

Ryža. 26.3. NHL. Konglomerát lymfatických uzlín na krku vpravo: a - čelný pohľad; b - bočný pohľad

Takto môžete približne určiť úroveň poškodenia (bolesť hrudníka, brucha alebo kostí). Napríklad príznaky lymfómu CNS zahŕňajú bolesť hlavy, letargiu, centrálne neurologické príznaky, parestézie alebo paralýzu.

Fyzikálne výskumné metódy (inšpekcia, palpácia, auskultácia) so štúdiom všetkých skupín periférnych lymfatických uzlín umožňujú posúdiť zapojenie do procesu hltanového kruhu, štítnej žľazy, pleurálnej dutiny (pleurisy), brušnej dutiny (hepatomegália, splenomegália , ascites), koža (obr. 26.4, 26.5).

Laboratórne metódy výskumu by mali zahŕňať všeobecný krvný test a jeho biochemický rozbor a na posúdenie funkcie obličiek a pečene - stanovenie hladiny glukózy v sére, obsahu vápnika, albumínu, LDH a P2-mikroglobulínu. Účelom týchto štúdií je pomôcť určiť prognózu (napr. LDH, P2-mikroglobulín, albumín) a identifikovať abnormality vo funkcii iných orgánov, ktoré by mohli komplikovať liečbu (napr. zlyhanie obličiek alebo pečene).

Diagnózu treba stanoviť na základe histologického a imunohistochemického vyšetrenia bioptickej vzorky (obr. 26.6, 26.7). Materiál na morfologické vyšetrenie lymfatickej uzliny je možné získať biopsiou - aspiráciou (bunková suspenzia), punkciou (kolóna tkaniva), otvorenou incíziou (fragment lymfatických uzlín) a otvorenou excíznou

Ryža. 26.4. NHL. Lézia axilárnych lymfatických uzlín vľavo, špecifické kožné lézie

Ryža. 26.5. NHL. Orbitálne poškodenie, klíčenie a deformácia ľavej očnej gule

Ryža. 26.6. Biopsia u pacienta s NHL

Ryža. 26.7. Punkcia hrudnej kosti u pacienta s NHL

(celá lymfatická uzlina alebo konglomerát lymfatických uzlín). Histologické vyšetrenie biopsií lymfatických uzlín, podobne ako všetkých ostatných orgánov a tkanív, je založené na podrobnom štúdiu štruktúry tkaniva (architektonika) a bunkového zloženia bioptickej vzorky. Cytologické vyšetrenie je vysoko informatívne a malo by sa široko vykonávať ambulantne. Význam tejto metódy v poslednej dobe vzrástol, pretože boli vyvinuté účinné metódy imunofenotypizácie na cytologických preparátoch. Histologické vyšetrenie biopsie nádorového tkaniva s imunofenotypizáciou by sa však malo považovať za definitívne. Cytologické overenie je povolené len v prípadoch, keď je odber materiálu na histologické vyšetrenie spojený s vysokým ohrozením života.

Imunohistochemické vyšetrenie nádorov lymfoidného tkaniva je metódou voľby, ak je potrebná diferenciálna diagnostika nádorov s výraznou podobnosťou v histologickej štruktúre. Okrem diagnostickej biopsie by všetci pacienti mali podstúpiť biopsiu kostnej drene. Zapojenie kostnej drene do malígneho procesu závisí od podtypu lymfómu. Teda 70 % pacientov s lymfoplazmacytickým lymfómom a lymfómom plášťovej zóny má postihnutie kostnej drene, 50 % s folikulárnym lymfómom a približne 15 % pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom.

V určitých situáciách je indikované cytologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny. Patria sem paranazálny sínus, testikulárny, epidurálny lymfóm a príp

Postihnutie kostnej drene pri veľkobunkovom lymfóme. Pri takýchto typoch lézií je pravdepodobnosť šírenia procesu na meningy pomerne vysoká, a preto je opodstatnená diagnostická lumbálna punkcia. Okrem toho sa často odporúča pacientom s vysoko agresívnou histológiou a pacientom infikovaným HIV. Pri podozrení na poškodenie centrálneho nervového systému alebo periférneho nervového systému je potrebná konzultácia s neurológom.

Spoľahlivým potvrdením nádorovej lézie lymfatického systému Waldeyerovho prstenca sú údaje fibrolaryngoskopie s biopsiou postihnutých oblastí. Röntgenové vyšetrenie (najlepšie CT) hrudníka umožňuje objasniť stav mediastinálnych lymfatických uzlín (mediastinálnu lymfadenopatiu pozorujeme v priemere u 15-25% pacientov, s výnimkou primárneho mediastinálneho NHL alebo lymfoblastického lymfómu z progenitorových buniek , v ktorom je to prvý alebo hlavný prejav ochorenia ) a identifikovať poškodenie parenchýmu pľúc, pozorované v 3-6% prípadov. Rozvoj špecifickej pleurisy sa pozoruje zriedkavo (8-10 %), hlavne pri agresívnom a vysoko agresívnom NHL, alebo je jediným klinickým príznakom pri primárnom B-bunkovom NHL seróznych membrán (primárny efúzny lymfóm). Dôkazom nádorovej povahy pleurisy je cytologické vyšetrenie exsudátu.

Údaje o vysokom výskyte gastrointestinálneho postihnutia (15 – 25 %) vyžadujú bezpodmienečne vykonať röntgenové vyšetrenie žalúdka alebo (najlepšie) gastroskopiu s viacnásobnými biopsiami podozrivých oblastí sliznice. Pri identifikácii špecifickej lézie žalúdka je povinné röntgenové vyšetrenie všetkých častí čreva, pretože u 4% pacientov je v tomto prípade možné kombinované postihnutie niekoľkých častí DCT. Všetci pacienti, bez ohľadu na klinické prejavy ochorenia stanovené v čase diagnózy, absolvujú ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a panvy.

Nevyhnutným krokom pri vyšetrení je kontrastné CT vyšetrenie a (alebo) MRI krku, mediastína, brušnej dutiny a panvy. Tieto metódy umožňujú nielen úplnejšie určiť objem lézie, ale aj objektívne posúdiť účinnosť terapie. MRI je tiež

metódou voľby pri poškodení centrálneho nervového systému a (v menšej miere) kostnej drene, pričom nie je vylúčená ani trepanobiopsia.

Scintigrafia sa predpisuje pri podozrení na poškodenie kostí, sleziny a tiež na odlíšenie fibrózy a reziduálneho aktívneho (reziduálneho) nádoru po liečbe. Na diagnostiku lymfómov sa používa 67 Ga, ktorý sa viaže na transferínové receptory v nádorových bunkách. PET je zobrazovacia technika založená na glykolytickej aktivite, ktorá je zvýšená v nádorových tkanivách, vrátane lymfómov. PET umožňuje študovať celé telo s nižšou dávkovou záťažou ako CT. Metóda má vysokú špecifickosť a umožňuje s väčšou pravdepodobnosťou odlíšiť nenádorové procesy od špecifickej lézie.

Odlišná diagnóza NHL sa vykonáva s lymfadenopatiou rôznej etiológie, lymfogranulomatózou, rakovinovými metastázami, akútnou leukémiou, chronickou lymfocytovou leukémiou. Bakteriálnu lymfadenitídu možno pozorovať pri rôznych ochoreniach - ako je AIDS, tuberkulóza atď. Protozoálna (s toxoplazmózou) a plesňová (s aktinomykózou) lymfadenitída je pomerne zriedkavá. Vírusová povaha lymfadenitídy pri infekčnej mononukleóze, chrípke a rubeole je možná. Lymfadenitída môže byť lokálna, v oblasti infekčnej brány (chrípka, tonzilitída) alebo generalizovaná (sepsa). Diferenciálna diagnostika je založená na imunomorfologickom vyšetrení lymfatickej uzliny.

Stanovenie prevalencie (staging). Medzinárodný prognostický index

Staging NHL používa klinickú klasifikáciu Ann Arbor, pôvodne vyvinutú pre Hodgkinov lymfóm. TNM klasifikácia sa pri lymfómoch nepoužíva, keďže lymfóm je systémové ochorenie, ktoré má na začiatku častejšie generalizovaný prejav (štádium III a IV) ako lokálny (štádium I a II). Stanovenie prevalencie procesu vychádza z údajov z anamnézy, klinického vyšetrenia, zobrazovacích metód a biopsie (tab. 26.1).

V izolovaných léziách sa slezina považuje za lymfoidnú oblasť.

Tabuľka 26.1. Distribúcia NHL podľa etáp (podľa Ann Arbor, 1971)

Prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov intoxikácie spôsobenej lymfatickým nádorom má prognostický význam a je indikovaná v štádiu:

kategória B- nevysvetliteľná strata viac ako 10 % telesnej hmotnosti počas 6 mesiacov. Nevysvetliteľná horúčka so zvýšením teploty na 38 ° C alebo viac. Nočné potenie („s mokrým vankúšom“). Svrbenie (zvyčajne generalizované), ktorého závažnosť sa mení v závislosti od aktivity ochorenia.

Okrem indikovaného klinického stagingu (cS) sa rozlišuje patologický a anatomický staging (pS). Klasifikácia sa používa v prípadoch, keď pre ňu existujú údaje z histologického vyšetrenia, t.j. morfologické potvrdenie každej lokalizácie lézie zistenej ako výsledok chirurgických zákrokov.

S prihliadnutím na variabilitu klinického priebehu v rámci histologického typu bol počas špeciálneho medzinárodného projektu vypracovaný medzinárodný prognostický index (IPI), ktorý bol založený na 5 parametroch s približne rovnakými a nezávislými vplyvmi na prežívanie (tab. 26.2). Tento systém je dôležitý pri predpovedaní a plánovaní liečby pre každého jednotlivého pacienta.

Tabuľka 26.2. Medzinárodný prognostický index (IPI)

Ak je hodnota nepriaznivá, každému z týchto parametrov je priradený 1 bod. MPI sa rovná počtu nepriaznivých rizikových faktorov: 0-1 - nízkoriziková skupina; 2 - stredná/nízka; 3 - stredná/vysoká; 4 alebo 5 - vysoká.

MPI zostáva jedným z hlavných ukazovateľov používaných na predpisovanie moderných terapeutických režimov vrátane chemoimunoterapie.

LIEČBA

Pre všeobecné liečebné algoritmy pre NHL v každom konkrétnom prípade je určujúcim faktorom pre výber princípov liečby rozdelenie NHL na imunofenotypy (B-bunkový a T-bunkový NHL) a v rámci nich podľa charakteru priebehu na ľahostajný, agresívny a vysoko agresívny.

Vzťah medzi histologickým variantom lymfómu a prežívaním je uvedený v tabuľke. 26.3.

Tabuľka 26.3. Histologické varianty NHL a prežitie

Na liečbu NHL sa používajú všetky typy protinádorovej terapie.

V súčasnosti sú indikácie pre chirurgická intervencia v I. štádiu NHL je gastrointestinálny trakt len ​​život ohrozujúcou komplikáciou (perforácia, krvácanie, nepriechodnosť čriev). V budúcnosti musí byť chirurgická liečba doplnená chemoterapiou.

Liečenie ožiarením pri lymfómoch sa vo výnimočných prípadoch používa ako samostatná metóda. Indikácie pre použitie radiačnej terapie:

Kombinácia s chemoterapiou;

Nemožnosť/zbytočnosť chemoterapie (paliatívne ožarovanie).

Pre všetky histologické varianty, lokalizácie a štádiá NHL je hlavnou metódou liečby chemoterapiu.

Za štandardnú liečbu väčšiny B-bunkových agresívnych lymfómov možno považovať kombinovanú chemoterapiu podľa známeho programu CHOP (ACOP) vo forme 6-8 cyklov - s dvoma cyklami po dosiahnutí kompletnej remisie v 3-týždňových intervaloch (CHOP- 21). Skrátenie intervalu medzi cyklami

jednoznačne zvyšuje účinnosť: výhody schémy CHOP-14 v porovnaní s CHOP-21 sú zdokumentované.

V súčasnosti sa pacientom do 60 rokov odporúča predpisovať režim CHOEP v 1. línii chemoterapie. Pridanie etopozidu má pozitívny vplyv na celkové prežívanie. V prípade priaznivej prognózy sa použije schéma CHOEP-21 a ak je prognóza nepriaznivá, použije sa CHOEP-14 alebo CHOP-14. Pacientom starším ako 60 rokov sa režim CHOEP nepredpisuje, pretože etoposid je vysoko toxický. Taktiež pri liečbe starších a starších pacientov je prípustné nahradiť doxorubicín (so silnou kardiotoxicitou) inými protinádorovými antibiotikami: idarubicín v dávke 10 mg/m2 (režim COP), epirubicín (farmorubicín) v dávke 70 -80 mg/m2 (režim FCOP), mitoxantrón (novantrón) v dávke 10-12 mg/m2 (režim CNOP).

Za posledných 5 rokov sa výsledky liečby primárnych pacientov s agresívnymi lymfómami výrazne zlepšili. U pacientov s B-bunkovými lymfómami obsahujúcimi antigén CD20 (detegovaný v nádore imunohistochemickou metódou) je vhodné použiť monoklonálne protilátky (MAbs) - rituximab (mabthera) v kombinácii s režimom CHOP - režimom R-CHOP: v deň 1 rituximab v dávke 375 mg/m2 ako dlhodobá intravenózna infúzia, deň 2 – štandardný režim CHOP.

Pre množstvo pacientov, u ktorých je použitie CHOP z nejakého dôvodu neprijateľné, sa používajú iné kombinácie chemoterapeutických liekov. U pacientov s hypertenziou alebo diabetes mellitus je potrebné zvoliť režimy bez kortikosteroidných hormónov - CytaBEP, MEV, VAMA, "3+7", so srdcovým zlyhávaním - vylúčiť antracyklíny a predpísať SOPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intenzívne, COP-Bleo, MEV, VAMP, s funkčnými poruchami pečene, obličiek, pankreasu - nahradiť lieky toxické pre parenchymálne orgány (zvyčajne cyklofosfamid) sarkolyzínom alebo melfalánom.

CHOP: 25 mg/m2 namiesto 750 mg/m2 cyklofosfamidu.

SOP (5 dní): 10 mg/m> namiesto 400 mg/m2 cyklofosfamidu.

SOPP: 20 mg/m2 namiesto 650 mg/m2 cyklofosfamidu.

Algoritmus liečby indolentných lymfómov sa líši od metódy liečby agresívnych foriem. Jeho hlavnou vlastnosťou je, že je určený na liečbu B-bunkových variantov, hlavne folikulárnych lymfómov I. a II. stupňa. Avšak, kedy

ich premena na difúzne veľké B-bunky (pozorované v 20 – 30 % prípadov) si vyžaduje liečbu podľa princípu pre agresívne formy, medzi ktoré patrí aj folikulárny NHL III.

Radiačná terapia v štádiách I a II (30-50 Gy na léziu) poskytuje 54 až 88 % 10-ročného prežitia bez relapsu. Postoj k vyčkávacej taktike (t. j. kým sa neobjavia príznaky intoxikácie alebo progresie) je nejednoznačný. Podľa klinických odporúčaní ESMO (2003) je bdelé čakanie vhodné až po počiatočnej liečbe. V domácej praxi, najmä pri dosť veľkých nádorových hmotách v štádiách III-IV, je zvyčajné začať liečbu chemoterapiou - mono- (alkylačné činidlá, vinka alkaloidy) alebo kombinovanou (LOPP, COP). Treba mať na pamäti, že kombinovaná chemoterapia zvyšuje mieru odpovede a obdobie bez ochorenia, ale neovplyvňuje celkové prežívanie, ktorého medián je 8-10 rokov. Avšak pri vysokodávkovanej chemoterapii s transplantáciou kmeňových buniek boli v tomto smere zaznamenané protichodné výsledky, aj keď sa dosiahli molekulárne remisie.

Absolútnym úspechom v liečbe indolentných (folikulárnych stupňov I-II) lymfómov je použitie lieku rituximab (mabthera) v štádiách III-IV, ktorý indukuje až 73% odpoveď v monoimunoterapii, s mediánom času do progresie 552 dní a pri primárnych refraktérnych formách a relapsoch - najmenej 50 % dlhodobých remisií. Významnú podporu pre predĺženie dosiahnutej remisie pri folikulárnom NHL I. a II. stupňa poskytuje použitie rekombinantného IFN-α, ktorý pri dlhodobom (12-18 mesiacoch) užívaní tohto cytokínu výrazne zvyšuje trvanie remisie a prežívanie.

Režimy prvej línie liečby NHL:

SNOR-21:

prednizolón perorálne 60 mg/m2 v 1. a 5. deň. SNOER-21: cyklofosfamid intravenózne 750 mg/m2 v deň 1;

doxorubicín intravenózne 50 mg/m2 v deň 1;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v deň 1;

etoposid 100 mg/m2 v dňoch 3-5;

prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-5.

SOR: cyklofosfamid intravenózne, intramuskulárne

750 mg/m2 v deň 1;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v deň 1; prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-5. COP-BLEO: cyklofosfamid intravenózne, intramuskulárne 125 mg/m2 v dňoch 1-14;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v 1. a 8. deň; prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-5; bleomycín intravenózne 10 mg/m2 na 1. a 8. deň. SORR: cyklofosfamid intravenózne 650 mg/m2 v dňoch 1 a 8;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v 1. a 8. deň;

prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-14. SU T R: cyklofosfamid intravenózne 650 mg/m2 v deň 1, 8;

vinblastín intravenózne 6 mg/m2 v deň 1, 8;

prokarbazín perorálne 100 mg/m2 v dňoch 1-14;

prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-14. Liečba recidivujúcich agresívnych lymfómov závisí od trvania remisie. Ak dôjde k relapsom po úplnej remisii, ktorá trvala aspoň 6 mesiacov, t.j. neskôr zopakujte predchádzajúce ošetrenie. Ak sa relapsy vyvinú na pozadí čiastočnej remisie alebo v počiatočných štádiách po ukončení liečby, je potrebné revidovať liečebný režim a nahradiť ho intenzívnejším.

2. línia PCT režimov zahŕňa rôzne kombinácie liekov, ktoré sa v prvých štádiách liečby ešte stále zriedkavo používajú: lomustín (BAEM, LABO), karmustín (BVCPP), cytarabín IHAP), cypla-

cín (CEMP, REV), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), metylový gag (MIME),

etopozid a mitoxantrón (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). V iných sa používajú rovnaké lieky vo vysokých a zvýšených dávkach (IAP, ESAP, DHAP).

V prípade primárnej rezistencie možno použiť lieky a ich kombinácie, ktoré neboli použité pri prvotnej liečbe v bežných a zvýšených dávkach. Na tento účel je vhodné použiť tzv Záchranná terapia(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Ak je kostná dreň zapojená do nádorového procesu s blastickou leukémiou, liečba je nevyhnutná v súlade s typom leukémie, ktorá sa vyvinula. S blastickou transformáciou kostnej drene,

lymfoblastické, veľkobunkové nádory, testikulárny a Burkittov lymfóm, najmä s poškodením mediastína a kože, sa vykonáva prevencia poškodenia centrálneho nervového systému ako pri akútnej leukémii. Metotrexát (12,5 mg/m2), cytarabín (20 mg/m2) a dexametazón (4 mg/m2) alebo prednizolón (25-30 mg/m2) sa injikujú do miechového kanála. Lieky sa podávajú 1. deň každého liečebného cyklu.

U opakovane liečených pacientov možno dosiahnuť úplnú remisiu samotným fludarabínom a kladribínom. Fludarabín sa podáva v dávke 25 mg/m2 intravenózne počas 5 po sebe nasledujúcich dní každé 4 týždne alebo 4 po sebe nasledujúce dni každé 3 týždne. Kladribín sa používa v dávke 0,1 mg/kg denne počas 7 dní každých 4-5 týždňov. Vykonajte 6-8 cyklov. Pri použití kombinácií fludarabínu s mitoxantrónom alebo cyklofosfamidom a kortikosteroidmi (FMP, FC) alebo bez nich sa však dosiahne výhoda: remisie sa vyskytujú rýchlejšie a oveľa častejšie.

Pri transformácii lymfómov zo zrelých buniek na blasty (Richterov syndróm) sa odporúča vykonávať rovnaké režimy ako pri lymfómoch vysokého stupňa.

Liečebné režimy druhej línie pre NHL:

ESHAP: etoposid intravenózne 1-hodinová infúzia 60 mg/m2 v dňoch 1-4;

metylprednizolón perorálne 500 mg/m2 v dňoch 1-4; cytarabín intravenózne 2-hodinová infúzia 2000 mg/m2 v dňoch 1-4;

cisplatina intravenózne 25 mg/m2 1. deň.

Frekvencia - 28 dní. FC: fludarabín intravenózne 25 mg/m2 v dňoch 1-3;

cyklofosfamid intravenózne 400 mg/m2 v dňoch 1-3.

Frekvencia - 21 dní. LABO: lomustín perorálne 1000 mg/m2 v deň 1;

doxorubicín intravenózne 35 mg/m2 v dňoch 1 a 8;

bleomycín intramuskulárne 15 mg/m2 v dňoch 1 a 8;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v 1. a 8. deň.

Frekvencia - 21-28 dní. OTVORENÉ: vinkristín intravenózne 1,4 mg/m2 v deň 1;

prednizolón perorálne 60 mg/m2 v dňoch 1-5;

etoposid intravenózne 100 mg/m2 v dňoch 1-3;

mitoxantrón intravenózne 10 mg/m2 1. deň.

Frekvencia - 28 dní.

Povinnou súčasťou liečby NHL sú kritériá objektívneho hodnotenia jej účinnosti, bez ktorého nie je možné nielen porovnávať získané výsledky, ale ani samotný prístup k určovaniu primárnej alebo získanej rezistencie, úplnosti a stupňa odpovede, relapsov a iných klinických situácií vyžadujúcich strategické a taktické rozhodnutia v otázke odmietnutia alebo pokračovania terapie .

Bolo identifikovaných 6 kategórií účinnosti odpovede na liečbu pri NHL, pričom veľkosť lymfatických uzlín sa meria len podľa najväčšieho priečneho priemeru, veľkosti sleziny a pečene a zohľadňuje sa ich dynamika – vo všetkých prípadoch pomocou CT a NMR. Hodnotiace kritériá zahŕňali aj výsledky štúdie (trefinová biopsia alebo aspirát) kostnej drene.

Úplná remisia (CR - úplná remisia) - úplné vymiznutie všetkých nádorových prejavov ochorenia, potvrdené rovnakými výskumnými metódami, ktorými boli tieto zmeny zistené, a ak je to potrebné, ďalšími výskumnými metódami. Úplná remisia sa uvádza po ukončení liečby, a to len vtedy, ak pretrváva minimálne 4 mesiace po ukončení programu.

Neistá úplná remisia, „nepotvrdená/pochybná kompletná remisia“ (CR[u] – nepotvrdená/neistá kompletná remisia) sa uvádza u pacientov s reziduálnymi uzlinami do veľkosti 1,5 cm, ktoré nie je možné histologicky overiť. Rovnako ako úplná remisia, aj neistá úplná remisia sa potvrdí, ak pretrváva aspoň 4 mesiace po ukončení liečby.

Ak sa rast nádoru obnoví skôr ako po 4 mesiacoch, remisia sa neuvádza a výsledok liečby sa hodnotí ako progresia.

Čiastočná remisia (PR – parciálna remisia) – zmenšenie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 50 % pôvodnej veľkosti.

Stabilizácia (SD) - zníženie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 25%, ale menej ako 50% pôvodnej veľkosti.

Bez efektu - zmenšenie alebo zväčšenie veľkosti nádorových prejavov o menej ako 25 % pôvodnej veľkosti.

Progresia (Pr) - zväčšenie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 25 % ich minimálnej veľkosti dosiahnutej počas liečby alebo objavenie sa aspoň jednej novej lézie

lézie, ako aj návrat choroby po dosiahnutí remisie počas prvých 4 mesiacov po ukončení liečebného programu.

Okrem uvedených kategórií sa navrhuje použiť niekoľko ďalších ukazovateľov, ktoré sú povinné pre konečné hodnotenie účinnosti liečby v skupinách pacientov s NHL porovnávaných v klinických štúdiách. Z nich sú 3 najdôležitejšie: 1) celkové prežitie medzi všetkých pacientov, ktorý sa počíta od okamihu zaradenia do štúdie až po smrť z akejkoľvek príčiny; 2) prežitie „bez udalostí“.(pre pacientov s CR, CRu a PR - od rovnakého momentu až do progresie, relapsu alebo smrti z akejkoľvek príčiny (čas do zlyhania liečby - TTF) a 3) prežívanie bez progresie(pre všetkých pacientov – od zaradenia do štúdie alebo začiatku liečby až do progresie alebo úmrtia na NHL). Za „sekundárne“ (druhé koncové body) sa považujú ďalšie 4 ukazovatele použiteľné v každom jednotlivom prípade: 1) trvanie prežitia bez ochorenia- čas od 1. hodnotenia odpovede do relapsu (len pre pacientov s CR, CRu); 2) trvanie odozvy pre pacientov s CR, CRu a PR - od rovnakého okamihu až do relapsu alebo progresie; 3) úmrtnosť, priamo súvisí s NHL (príčina-špecifická smrť) - medzi všetkými pacientmi a 4) čas do ďalšej liečby(všetci pacienti - od začiatku liečby do začiatku ďalšej).

Podľa American Cancer Society je celková 5-ročná miera prežitia pacientov s NHL v rokoch 1975-1977. v rokoch 1984-1986 to bolo 48 %. - 53 %, v rokoch 1996-2002. - 63 %.

Otázky na sebaovládanie

1. Definujte malígne lymfómy, aké skupiny ochorení spája táto nozologická skupina?

2. Čo je lymfogranulomatóza, kto ako prvý opísal túto chorobu?

3. V akých vekových skupinách sa môže vyskytnúť lymfogranulomatóza?

4. Ktoré skupiny lymfatických uzlín sú najčastejšie postihnuté lymfogranulomatózou?

5. Čo zahŕňa definícia „príznakov intoxikácie“?

6. Ako sa biopsia ihlou líši od otvorenej biopsie?

7. Aké histologické varianty lymfogranulomatózy poznáte?

8. Ako sa volá diagnostická bunka pre lymfogranulomatózu?

9. Čo možno vidieť na röntgene u pacientov s lymfogranulomatózou s poškodením mediastinálnych lymfatických uzlín?

10. Aký rádioizotopový prípravok sa používa na diagnostiku rozsahu lézií u pacientov s lymfogranulomatózou?

11. Koľko štádií lymfogranulomatózy poznáte?

12. Aké liečebné metódy sa používajú u pacientov s lymfogranulomatózou?

13. Aké režimy polychemoterapie (prvá línia) sa najčastejšie používajú u pacientov s lymfogranulomatózou?

14. Aké faktory sú prognosticky nepriaznivé u pacientov s lymfogranulomatózou?

15. Ako a v akých dávkach sa vykonáva radiačná terapia u pacientov s lymfogranulomatózou?

16. Ako sa hodnotia výsledky liečby pacientov s lymfogranulomatózou?

17. Aké sú dlhodobé výsledky liečby pacientov s lymfogranulomatózou?

18. Opíšte výskyt non-Hodgkinových lymfómov.

19. Aké sú etiopatogenetické znaky NHL?

20. Opíšte koncepty lymfomagenézy a molekulárnej genetiky NHL.

21. Uveďte klasifikáciu non-Hodgkinových lymfómov podľa morfológie a imunofenotypov.

Malígne lymfómy- nádory, ktorých iniciálnym bunkovým substrátom sú prevažne B- a T-lymfoidné bunky rôzneho stupňa zrelosti Lymfómy sa vyznačujú lokálnym nádorovým rastom, pričom na začiatku ochorenia a niekedy aj dlhodobo kostná dreň nie je ovplyvnená.

Histologická a cytologická klasifikácia neoplastických ochorení hematopoetického a lymfatického tkaniva (WHO, 1976)

1. Modulárny lymfosarkóm:
a) prolymfocytárne;
b) prolymfocytárno-lymfoblastické.
2. Difúzny lymfosarkóm:
a) lymfocytárne;
b) lymfoplazmocytárne;
c) prolymfocytárne;
d) lymfoblastické;
e) imunoblastické;
f) Burkittov nádor.
3. Plazmocytóm.
4. Mycosis fungoides.
5. Retikulosarkóm.
6. Neklasifikované malígne lymfómy.

POLIKLINIKA.

Najcharakteristickejším a najskorším príznakom malígneho lymfómu sú zväčšené lymfatické uzliny. Častejšie na začiatku ochorenia sú lymfatické uzliny jednej alebo dvoch skupín zväčšené, hoci môže existovať generalizovaná adenopatia. Lymfatické uzliny sa čoskoro stanú hustými, tvoria konglomeráty a rastú do susedných tkanív a orgánov.

Môžu sa vyskytnúť primárne lézie orgánov, kde je lymfoidné tkanivo.

Klinické príznaky malígneho lymfómu závisia od lokalizácie procesu.

Pri poškodení mediastína sa teda vyvíja dýchavičnosť, cyanóza a opuch tváre a krku, pri zväčšovaní mezenterických a retroperitoneálnych uzlín je narušená funkcia čriev a močových orgánov, dochádza k obštrukcii čriev a ascites; spoločný žlčovod je stlačený na porta hepatis, pozoruje sa žltačka atď.

Príznaky intoxikácie sa objavujú skoro: slabosť, horúčka, potenie, chudnutie, kachexia, do procesu sú zapojené rôzne orgány a tkanivá (pečeň, slezina, žalúdok, pleura, pľúca, koža, kostná dreň atď.). Krvný obraz je charakterizovaný hypochrómnou anémiou, stredne ťažkou neutrofilnou leukocytózou a zvýšeným ESR.

Poškodenie kostnej drene sa pozoruje počas procesu leukémie, častejšie s prolymfocytickým lymfosarkómom, a prebieha ako akútna prolymfocytická leukémia alebo chronická lymfocytová leukémia.

Klinický a hematologický obraz malígneho lymfómu má znaky závislé od jeho morfologického variantu.

Variant T-buniek lymfocytového lymfómu je charakterizovaný splenomegáliou, vysokou lymfocytózou a kožnými léziami. Pri Burkittovom lymfóme sa pozoruje poškodenie kostí, obličiek, vaječníkov, retroperitoneálnych lymfatických uzlín, pľúc a príušných žliaz. Mycosis fungoides sa vyznačuje kožnými léziami.

Podľa prevalencie procesu existuje 5 štádií malígneho lymfómu (G. Mathe, 1976):

I-poškodenie jednej lymfatickej uzliny;

II - poškodenie niekoľkých lymfatických uzlín na jednej strane bránice;

III - poškodenie niekoľkých lymfatických uzlín na oboch stranách bránice;

IV - generalizácia lézie na všetky uzly a orgány (koža, pečeň, slezina atď.);

V - leukemické poškodenie kostnej drene, možná leukémia krvi.

V každom štádiu ochorenia sa rozlišuje forma A (neprítomnosť intoxikácie) a B (prítomnosť intoxikácie – horúčka, nadmerné potenie, vychudnutosť).

Diagnostika.

Diagnóza sa stanovuje až po biopsii a vyšetrení odstráneného nádoru alebo jeho časti pomocou cytologických, histologických a histochemických metód. Vyžaduje sa trepanobiopsia a punkcia kostnej drene a stanovenie imunoglobulínov.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chronickou lymfocytovou leukémiou, lymfogranulomatózou, metastázami rakoviny a sarkómom do lymfatických uzlín.

Liečba

zahŕňa radiačnú terapiu a chemoterapiu, chirurgické metódy liečby. V posledných rokoch sa už v I. štádiu ochorenia odporúča kombinácia ožarovania s chemoterapiou alebo samotná chemoterapia.

Ožarovanie je liečbou voľby len pri počiatočnom štádiu lymfómov nízkeho stupňa.

Pri generalizovaných formách malígneho lymfómu sa odporúča polychemoterapia: COP (cyklofosfamid-fvinkristín + prednizolón), MOPP (mustargén + oncovin-f prokarbazín + prednizolón), C+MOPP (cyklofosfamid + MOPP).

Na liečbu lymfómov vysokého stupňa sa používa polychemoterapia, rovnako ako pri liečbe akútnej leukémie.

Prognóza ochorenia je určená štádiom procesu a cytomorfologickým variantom.

Priemerná dĺžka života pacientov je asi 2 roky. Pacientov s malígnymi lymfómami lieči a sleduje onkológ alebo hematológ a lekár prvého kontaktu.

Na rozpoznanie lymfómov je histologická klasifikácia založená na morfologických charakteristikách nádorových buniek a štruktúre postihnutej lymfatickej uzliny. Mnoho prípadov si vyžaduje objasnenie diagnózy výskumom: molekulárne genetické, cytogenetické a imunofenotypovanie. Zdokonaľovaním diagnostických metód bolo identifikovaných niekoľko nových nozologických jednotiek, vrátane vzácnych druhov.

Všetky typy lymfómov boli kombinované podľa princípu terapeutickej účelnosti. Dnes sa používajú dve klasifikácie, ktoré sa navzájom dopĺňajú:

1. pracovná klasifikácia lymfómov;
2. WHO klasifikácia lymfómov.

Sú založené na REAL (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised) klasifikácii lymfómov. Používajú aj doplnenú a revidovanú Kielovu klasifikáciu lymfómov a Rappaportovu klasifikáciu.

Klasifikácia lymfoidných leukémií a lymfómov

KLASIFIKÁCIA				Chromozómové abnormality	% pôvodu
REÁLNY	Pracovné	Kiel	Rappaport
NOVÉ NÁDORY NÍZKEHO STUPŇA
Chronická lymfocytová leukémia, lymfóm malých lymfocytov, prolymfocytová leukémia	A: Lymfóm malých lymfocytov		Difúzny dobre diferencovaný lymfocytový lymfóm	IN	trizómia 12 chromozómy 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Chronická T-bunková leukémia, T-bunková prolymfocytická leukémia	A: Lymfóm malých lymfocytov. E: Difúzny lymfóm malých buniek s rozštiepenými jadrami	Chronická lymfocytová leukémia, prolymfocytová leukémia	Difúzny dobre diferencovaný lymfocytový lymfóm	T	-
Leukémia veľkých granulárnych lymfocytov	A: Lymfóm malých lymfocytov. E: Difúzny lymfóm malých buniek s rozštiepenými jadrami	Chronická lymfocytová leukémia, prolymfocytová leukémia	Difúzny dobre diferencovaný lymfocytový lymfóm. Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	T	-
Vlasatobunková leukémia	-	Vlasatobunková leukémia	-	IN	-
Lymfóm z buniek stredu folikulu (stupeň I)	B: folikulárny lymfóm malých buniek s rozštiepenými jadrami		Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	IN	t(14;18); delécia na 6. chromozóme
Lymfóm z buniek stredu folikulu (stupeň II)	C: Zmiešaný folikulárny lymfóm pozostávajúci z malých buniek s rozdelenými jadrami a veľkých buniek	Centroblasticko-centrocytický lymfóm	Nodulárna nízkadiferencovaný lymfocytový lymfóm	IN	t(14;18); delécia v chromozóme 2; trizómia na chromozóme 8
Lymfómy z buniek marginálnej zóny (lymfatické uzliny a slezina/MACG lymfóm)	-	Monocytoidný lymfóm, imunocytóm (lymfatické uzliny a slezina alebo extranodálne)	Nodulárny zmiešaný bunkový lymfóm (lymfocytárno-histiocytárny)	IN	-
Mycosis fungoides	-	Malobunkový lymfóm s cerebriformnými jadrami (mycosis fungoides)	-	T	-
NOVÉ NÁDORY S VYSOKÝM STUPŇOM Malignity
Lymfóm z buniek stredu folikulu	D: Folikulárny lymfóm, veľkobunkový	Folikulárny centroblastický lymfóm	Nodulárny histiocytový lymfóm	-	t(14;18); trizómia na 7. chromozóme
Lymfóm z plášťových buniek	E: Difúzny lymfóm malých buniek s rozštiepenými jadrami	Centrocytárny lymfóm	Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	-	t (11; 14)
Difúzny B - veľkobunkový lymfóm	F: Difúzny malobunkový a veľkobunkový lymfóm	Centroblastický lymfóm	Difúzny zmiešaný bunkový lymfóm (lymfocytárno-histiocytický).	IN	t(14;18)/IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); trizómia na chromozómoch 4, 7 a 21; delécie v chromozómoch 6, 8 a 13
Primárny veľkobunkový lymfóm mediastína (týmus)	G: Difúzny veľkobunkový lymfóm	Centroblastický lymfóm mediastína so sklerózou	Difúzny histiocytový lymfóm	IN	-
Periférny T bunkový lymfóm	F: Difúzny lymfóm zmiešaný, z malých a veľkých buniek G: Difúzny lymfóm z veľkých buniek. H: Veľkobunkový lymfóm, imunoblastóm	Lymfoepitelioidný lymfóm, polymorfný (z malých stredných alebo veľkých buniek)		T	t (14; 14) (qll; q32)/TRA - TCL1A. inv (14) (qll; q13). t (8; 14) (q24; ql). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
T-bunkový angioimunoblastický lymfóm	-	Angioimunoblastický lymfóm	-	T	-
T-bunkový leukemický lymfóm dospelých	-	Polymorfný lymfóm (z malých, stredných alebo veľkých buniek nesúcich genóm T - ľudského lymfotropného vírusu typu 1)	-	T	-
Angiocentrický lymfóm	-	-	Difúzny histiocytový lymfóm	T	-
Primárny T-bunkový lymfóm tenkého čreva	-	-	Polymorfný lymfóm (malé, stredné alebo veľké bunky)	T	-
Anaplastický veľkobunkový lymfóm	N: Veľkobunkový lymfóm, imunoblastický	Veľkobunkový anaplastický lymfóm (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t (2;5)
B a T - lymfoblastické lymfómy	I: Lymfoblastický lymfóm	I: Lymfoblastický lymfóm	Difúzny lymfoblastický lymfóm	T (90) V (10)	-
Akútne B - a T - lymfoblastické leukémie	-	-	-	V(80) T(20)	Keď - B-bunky: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). T-bunka: 14qII alebo 7q34. B - bunkové: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
Burkittov lymfóm	J: Malobunkový lymfóm Burkittovho typu s nerozštiepenými jadrami	Burkittov lymfóm	Difúzny nediferencovaný lymfóm	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - bunkový imunofenotyp; B - B - lymfocyty; T - T - lymfocyty.

Stručne o lymfóme

Pracovná klasifikácia lymfómov zahŕňa najčastejšie typy lymfómov. Zriedkavé - v klasifikácii WHO a REAL, pretože porovnáva bunky lymfómu s normálnymi lymfoidnými bunkami. WHO a REAL sa spoliehajú na imunofenotypizáciu a analýzu bunkovej identity, a preto sú reprodukovateľnejšie. Pracovná klasifikácia zahŕňala nádory s vysokým, stredným a nízkym stupňom malignity, pretože medzi týmito kategóriami nie je dostatočná jasnosť. Ale z klinického hľadiska bolo potrebné vytvoriť samostatnú skupinu z nádorov nízkeho stupňa. Malígne lymfómy by potom zahŕňali lézie strednej a vysokej malignity. REAL - klasifikácia založená na imunofenotypizácii umožňuje presne určiť príslušnosť buniek k bunkovým líniám a rozdeliť lymfómy do samostatných nozológií, vrátane tých, ktoré nie sú zahrnuté v Pracovnej klasifikácii.

Malígne lymfómy sú lymfopatogénne ochorenia, ktoré sa vyskytujú v akomkoľvek orgáne. Ale môže byť lymfóm benígny? Áno možno.

Reaktívne procesy vedú k vzniku jednoduchých lymfómov, ktoré pozostávajú z obmedzeného infiltrátu lymfatických buniek. Ich svetlo sfarbené reprodukčné centrá sú trochu výrazné a morfologicky totožné s lymfatickými folikulmi.

Lymfóm štádia 1 – zistený nádor:

• v jednej lymfatickej uzline jedného orgánu;
• lymfatický faryngálny krúžok;
• týmusová žľaza;
• slezina.

Etapa je rozdelená na etapy: I a IE.

Druhá fáza lymfómu je rozdelená do štádia II a IIE:

1. Štádium II: Rakovinové bunky sa nachádzajú v dvoch alebo viacerých lymfatických uzlinách na oboch stranách bránice (tenký sval medzi pľúcami, ktorý uľahčuje dýchanie a oddeľuje hrudník od pobrušnice).
2. Štádium IIE: Rakovinové bunky sa nachádzajú v jednej alebo viacerých skupinách lymfatických uzlín pod alebo nad bránicou, ako aj vo vonkajších lymfatických uzlinách v blízkom orgáne alebo svale tela. V štádiu 2 bude prognóza priaznivá pri absencii rizikových faktorov:

• nádor v hrudnej kosti dosiahol 10 cm;
• nádor v lymfatických uzlinách a orgánoch;
• červené krvinky sa usadzujú v krvi vysokou rýchlosťou;
• 3 alebo viac lymfatických uzlín sú ovplyvnené rakovinovými bunkami;
• prítomnosť príznakov: horúčka, nočné návaly horúčavy, strata hmotnosti.

Lymfóm štádium 3– rozdelené do troch štádií: III, IIIE, IIIS a IIIE, S. Postihnuté sú LN na oboch stranách bránice, postihnutý je orgán a/alebo slezina.

1. Štádium III: Nádor sa rozšíril do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou, ktoré sa nachádzajú v hornej brušnej dutine.
2. Štádium IIIE: Rakovina sa rozšírila do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou. Okrem toho sa abnormálne bunky nachádzajú mimo lymfatických uzlín v najbližšom orgáne alebo oblasti tela, v lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž aorty v panve.
3. Štádium IIIS: Rakovinové bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou a v slezine.
4. Štádium IIIE, S: Abnormálne bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou, mimo lymfatických uzlín v blízkom orgáne alebo oblasti tela a v slezine.

V štádiu 3 je prognóza priaznivá pri absencii rizikových faktorov:

• mužské pohlavie;
• vek nad 45 rokov;
• znížená hladina albumínu alebo hemoglobínu v krvi;
• zvýšená hladina leukocytov v krvi (15 000 alebo viac);
• hladina lymfocytov je znížená (pod 600 alebo menej ako 8 % počtu leukocytov).

Vyhliadky na zotavenie s adekvátnou liečbou boli zaznamenané u 10-15%, očakávaná dĺžka života 5 rokov alebo viac - u 80-85% pacientov.

Lymfóm štádia 4 je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• nádor sa rozšíril za lymfatické uzliny a zasiahol jeden alebo viac orgánov; malígne bunky sa nachádzajú v lymfatických uzlinách v blízkosti týchto orgánov;
• patológia bola zistená mimo lymfatických uzlín v jednom orgáne a šíri sa mimo tohto orgánu;
• Rakovinové bunky sa našli vo vzdialených orgánoch: cerebrospinálna tekutina, pľúca, kostná dreň, pečeň.

V štádiu 4 sa päťročné prežitie pozorovalo u 60 % pacientov.

Klasifikácia systému TNM - všeobecné pravidlá

Všeobecné pravidlá systému TNM

Systém TNM bol prijatý, aby bolo možné opísať anatomickú distribúciu lézie. Je založený na troch hlavných komponentoch.

Z nich môžete zistiť:

• T – šírenie primárneho nádoru;
• N – neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a stupeň ich poškodenia;
• M – neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Na určenie šírenia malígneho procesu sa k týmto trom zložkám pridávajú čísla: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Všeobecné pravidlá pre nádory na všetkých miestach:

• Všetky prípady musia byť pri diagnóze histologicky potvrdené. Ak neexistuje potvrdenie, potom sú takéto prípady opísané samostatne.
• Každá lokalizácia je opísaná dvoma klasifikáciami:

1. Pred začatím liečby sa používa klinická klasifikácia TNM (alebo cTNM). Je založená na údajoch z klinického, rádiologického, endoskopického vyšetrenia biopsie, chirurgických metód výskumu a množstva doplnkových metód.
2. Patoanatomická klasifikácia (pooperačná, patohistologická klasifikácia) sa označuje ako pTNM. Vychádza z údajov získaných pred začiatkom liečby, avšak doplnených alebo upravených na základe informácií získaných počas operácie alebo vyšetrenia operačného materiálu.

Pri patologickom hodnotení primárneho nádoru (pT) sa vykoná biopsia (alebo) resekcia primárneho nádoru, aby bolo možné posúdiť najvyšší stupeň pT.

Na posúdenie patológie regionálnych lymfatických uzlín (pN) sa tieto adekvátne odstránia a stanoví sa absencia (pN0) alebo sa posúdi najvyššia hranica kategórie pN.

Patologické hodnotenie vzdialených metastáz (pM) sa uskutočňuje po mikroskopickom vyšetrení.

• Po definovaní kategórií T, N, M a/alebo pT, pN a pM sa stupne zoskupia. Stanovený stupeň šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo podľa štádií v zdravotnej dokumentácii sa nemení. Klinická klasifikácia pomáha pri výbere a hodnotení liečebných metód, patologická klasifikácia pomáha získať presné údaje pre prognózu a hodnotiť dlhodobé výsledky liečby.
• Ak existujú pochybnosti o správnosti definície kategórií T. N alebo M, vyberte najnižšiu (menej častú) kategóriu a skupinu po etape.
• Ak je v jednom orgáne viacero synchrónnych malígnych nádorov, klasifikácia je založená na hodnotení nádoru s najvyššou T kategóriou. Dodatočne uveďte počet nádorov (ich multiplicitu) - T2(m) alebo T2(5).

V prítomnosti synchrónnych bilaterálnych nádorov párových orgánov je každý z nich klasifikovaný samostatne. V prítomnosti nádorov štítnej žľazy (8), pečene a vaječníkov je multiplicita kritériom pre kategóriu T.

• Kategórie alebo zoskupenia štádií definované TNM sa používajú na klinické alebo výskumné účely, kým sa nezmenia klasifikačné kritériá.

Non-Hodgkinove lymfómy - klasifikácia

Hlavné a najbežnejšie sú:

• B-bunkové nádory z B-lymfocytov:

1. B-lymfoblastický lymfóm (B-bunková akútna lymfoblastická leukémia);
2. lymfocytový lymfóm (B-bunková chronická lymfocytová leukémia)
3. B-bunková prolymfocytická leukémia (B-bunkový lymfóm malých lymfocytov);
4. lymfoplazmatický lymfóm;
5. lymfóm marginálnej zóny sleziny (slezinný lymfóm) s vilóznymi lymfocytmi alebo bez nich;
6. vlasatobunková leukémia;
7. plazmatický myelóm/plazmocytóm (plazmoblastický lymfóm);
8. extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny typu MALT;
9. folikulárny lymfóm;
10. B-bunkový lymfóm marginálnej zóny s monocytárnymi B-lymfocytmi;
11. lymfóm z plášťových buniek (lymfóm z plášťových buniek);
12. veľkobunkový lymfóm: anaplastický, mediastinálny a difúzny veľkobunkový B-lymfóm (B-bunkový lymfóm);
13. mediastinálny lymfóm - difúzny veľký B-bunka;
14. primárny exsudatívny lymfóm;
15. leukémia/Burkittov lymfóm;
16. anaplastický veľkobunkový lymfóm.

• T a NK – bunkové nádory z prekurzorov T-lymfocytov:

1. T-lymfoblastický lymfóm;

• T-bunkový lymfóm z periférnych (zrelých) T-lymfocytov:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia;
2. T-bunková leukémia veľkých granulárnych lymfocytov;
3. Agresívna leukémia NK buniek;
4. T-bunkový lymfóm/leukémia dospelých (HTLV1+) alebo periférny T-bunkový lymfóm;
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ;
6. T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou;
7. hepatolienálny T-bunkový lymfóm;
8. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde;
9. Mycosis fungoides/Sézaryho syndróm;
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0 bunka, s primárnym postihnutím kože;
11. Nešpecifikovaný periférny T-bunkový lymfóm;
12. angioimunoblastický T-bunkový lymfóm;
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunkový, s primárnym systémovým postihnutím.

Non-Hodgkinov lymfóm sa delí na 2 typy: Nádory B a T sú bunkové.

Liečba pre nich je odlišná, pretože sú:

• agresívny - rýchlo rastúci a progresívny, prejavujúci sa mnohými príznakmi. Ich liečba začína okamžite. To dáva šancu úplne sa zbaviť rakovinových nádorov;
• indolentné lymfómy sú chronické, benígne alebo s nízkym stupňom malignity. Ich stav si vyžaduje neustále sledovanie a pravidelnú liečbu.

Difúzne veľké nádory B buniek– ide o agresívne formy onkológie, ktoré majú pôvod v akomkoľvek orgáne, ale častejšie v lymfatických uzlinách na krku, v podpazuší a v slabinách. Rýchla progresia nebráni tomu, aby nádor dobre reagoval na liečbu.

Okrajové- neagresívne formy rakoviny. Existujú ich odrody a nachádzajú sa v slezine, lymfatických uzlinách alebo iných orgánoch, ktoré nepatria do lymfatického systému. Častejšie sa objavujú u mužov po 60. roku života.

Lymfoblastický je typ T-bunkového lymfómu. T-lymfoblastické sa týkajú malígnych novotvarov pozostávajúcich z nezrelých T-lymfocytov. Sú zdedené.

Anaplastické– patrí medzi agresívne formy T-bunkových lymfómov. Normálne musia vykonávať funkciu ochrany tela. Ale tieto rakovinové bunky sú nedostatočne vyvinuté. Zhlukujú sa a zväčšia sa v slabinách, krku a podpazuší.

Mediastinal tvoria b-bunky a nachádzajú sa v mediastíne žien vo veku 30-40 rokov.

Difúzny malobunkový lymfóm(malobunkový lymfóm) je typ non-Hodgkinovho B-bunkového lymfómu. Rastú pomaly a ťažko sa liečia.

Angioimunoblastické lymfómy T buniek zle reaguje na liečbu a má zlú prognózu.

Extranodálne lymfómy charakterizované malígnym vývojom vo vnútorných orgánoch vrátane mozgu, čriev a žalúdka.

Črevné lymfómyČastejšie sú sekundárne a prejavujú sa ako nevoľnosť, bolesti brucha a krv vo výkaloch.

Lymfómy v brušnej dutine vyskytujú u detí a starších ľudí. Nádory Hodgkinovho a non-Hodgkinovho typu b a t postihujú peritoneum.

Zhubná koža sú zriedkavé a sú charakterizované viacerými novotvarmi, svrbením a zápalom kože.

Mediastinálny lymfóm najčastejšie sa javí ako B-bunkový non-Hodgkinov primárny nádor indolentných agresívnych foriem, sú zriedkavé.

Kostný lymfóm: primárne a sekundárne sa nachádzajú v kĺboch ​​chrbtice, rebier a panvových kostí. Je to dôsledok metastáz.

Lymfóm obličiek je sekundárna forma rakoviny v dôsledku akumulácie rakovinových buniek v orgáne.

Lymfóm pečene sa vyskytuje u 10 % všetkých potvrdených lymfómov. Prejavuje sa ako nešpecifické pálenie záhy a bolesť v pravom podrebrí alebo príznaky žltačky, čo sťažuje potvrdenie diagnózy.

Lymfóm štítnej žľazy sa týka ne-Hodgkinovho sekundárneho typu nádoru. Je zriedkavé kvôli metastáze lymfatických uzlín v oblasti krku.

Lymfóm centrálneho nervového systému Za posledných 10 rokov sa to stalo bežnejším v dôsledku AIDS. Nádor postihuje mozog a miechu.

Inguinálny lymfóm lymfóm nájdený v 3% všetkých prípadov rakoviny. Rakovina je agresívna a ťažko liečiteľná.

Lymfóm očnej buľvy, ako typ non-Hodgkinovho lymfómu je u pacientov nad 30 rokov zriedkavý.

Lymfóm plášťa vyrastá z bunky v oblasti plášťa. U mužov nad 60 rokov je prognóza nepriaznivá.

Plazmablastický lymfóm Je to zriedkavé, ale je obzvlášť agresívne: hemoglobín a krvné doštičky v krvi sa znižujú, leukocyty sa prudko zvyšujú.

Lymfóm v retroperitoneu postihuje lymfatické uzliny a metastázuje do oblasti žalúdka, čo spôsobuje sekundárnu rakovinu.

Lymfóm na rukách sa vyskytuje ako sekundárna rakovina, keď sú cievy alebo žily stlačené zväčšenými lymfatickými uzlinami. To spôsobuje opuch ruky.

Burkittov lymfóm nastáva, keď sa v tele dieťaťa objaví herpes vírus štádia 4. V Rusku boli zaznamenané ojedinelé prípady.

Ako dlho žijú ľudia s lymfómom?

Pozrime sa na najznámejšie typy lymfómov:

Hodgkinov lymfóm alebo lymfogranulomatóza. Od ostatných typov sa líši výskytom nádorového tkaniva z obrovských B-lymfocytov v lymfatických uzlinách. Tkanivo pozostáva zo špeciálnych buniek nazývaných Berezovského-Sternberg-Reedove bunky.

Pri včasnej a primeranej liečbe telo dáva pozitívnu odpoveď. Hodgkinov lymfóm - prognóza v 1.-2. štádiu je 90 % a vyššie, v 3.-4. štádiu - 65-70 %. Pri relapsoch sa vylieči 50 % alebo viac pacientov. Po 5-ročnej remisii sa lymfóm považuje za vyliečený, ale pacienti sú evidovaní a sledovaní do konca života, keďže po 10-20 rokoch môže dôjsť k relapsu.

– dĺžka života závisí od formy rakoviny, štádia a komplexnej terapie. Najagresívnejšie formy najčastejšie dávajú priaznivú prognózu po chemoterapii v kombinácii s ľudovými prostriedkami: liečivé byliny a huby. Non-Hodgkinov lymfóm – dĺžka života je viac ako 5 rokov a vylieči sa u 40 % pacientov.

Ak sa uvažuje od non-Hodgkinov lymfóm sleziny– prognóza je priaznivá a je 95% až do štádia šírenia malígnych buniek. Neskoré štádiá sú charakterizované splenomegáliou – abnormálnym zväčšením orgánu. Keď malígne lymfocyty preniknú do kostnej drene, obehového systému a „skladovania“ lymfoidného tkaniva v tele, iba 10-15% pacientov prežije 5 rokov.

Lymfóm malých lymfocytov: prognóza je rovnaká ako pri chronickej lymfocytovej leukémii. Tieto nádory sú takmer totožné, pretože sa líši iba stupeň zapojenia periférnej krvi do onkologického procesu.

Z malých lymfocytov a chronického lymfocytového lymfómu: symptómy sa najskôr neprejavia, potom sa objaví nešpecifická strata hmotnosti a chuti do jedla. Druhý stupeň je charakterizovaný bakteriálnymi komplikáciami na pozadí hypogamaglobulinémie, ako aj autoimunitnej hemolytickej anémie, autoimunitnej trombocytopénie, lymfadenopatie a gelatosplenomegálie.

Miera prežitia po liečbe je 4-6 rokov. Keď sa tieto nádory transformujú na agresívnejšie, ako je prolymorfocytová leukémia alebo difúzny lymfóm veľkých B buniek, miera prežitia je 1 rok.

Folikulárny lymfóm– prognóza je nemožná, keďže nádor sa vyznačuje chromozomálnou translokáciou t (14:18) a lymfóm sa považuje za nevyliečiteľný. Index prognózy lekárov v popredných krajinách ešte nebol objasnený. Ak nás určujú tri rizikové skupiny, tak prvá je najpriaznivejšia. Pri dlhodobej remisii pacienti žijú viac ako 20 rokov. Ľudia staršej generácie po 50 rokoch žijú iba 3,5-5 rokov.

Zvažuje sa najnepriaznivejšia prognóza veľkobunkový lymfóm, prognóza závisí od javiska. V štádiách III-IV je zaznamenaná nízka dĺžka života v dôsledku extranodálnych lézií, celkového stavu a prítomnosti sérovej laktátdehydrogenázy (LDH).

Ľudia ochorejú častejšie po 40-50 rokoch. Lézie sú lokalizované v lymfatických uzlinách krku, peritonea a tiež extranodálne v semenníkoch, gastrointestinálnom trakte, štítnej žľaze, slinných žľazách, kostiach, mozgu a koži. Nádory sa objavujú v pľúcach, obličkách a pečeni. Päťročná miera prežitia je až 70 % – 60 % (1. – 2. štádium) a 40 % – 20 % (3. – 4. štádium).

Difúzny veľkobunkový B-lymfosarkóm je charakteristický infiltračným rastom, teda rastú cievy, dýchacie cesty a nervy, dochádza k deštrukcii kostí, k postihnutiu kostnej drene aj na začiatku ochorenia (10 – 20 %). Metastázy sa zisťujú v centrálnom nervovom systéme, v neskorších štádiách je postihnutá najmä kostná dreň a vzniká leukémia. Pri takomto priebehu ochorenia je ťažké predvídať.

Mladé ženy často zažívajú mediastinálny lymfóm, prognóza zotavenie u pacientov je až 80%, ak sú procesy lokalizované v štádiách 1-2. Nádor môže prerásť do okolitých tkanív a orgánov, ale metastázy sú zriedkavé. Extranodálny lymfóm mediastína sa v 30 % prípadov prejavuje v lymfatickom hltanovom kruhu, gastrointestinálnom trakte, paranazálnych dutinách, kostiach alebo centrálnom nervovom systéme. V 25% prípadov nádor ovplyvňuje kostnú dreň, čo sa dá zistiť v 1.-2. V štádiách 3-4 je 5-ročná miera prežitia 30-40%.

Informatívne video

Lymfómy sú regionálne nádorové ochorenia. Môže byť B- a T-bunkového pôvodu. Lymfómy sú často terminálnym štádiom leukémie a môžu sa na ňu samy premeniť. Tie obsahujú:

1. Lymfosarkóm: lymfocytový, prolymfocytárny, lymfoblastický, imunoblastický, lymfoplazmocytárny, africký lymfóm (Burkittov tumor)

2. Mycosis fungoides

3. Sezaryho choroba

4. Retikulosarkóm

5. Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba)

Hodgkinov lymfóm: makro- a mikroskopický obraz, formy, komplikácie. Príčiny smrti.

Hodgkinov lymfóm je chronické recidivujúce ochorenie, pri ktorom nádor rastie predovšetkým v lymfatických uzlinách. Morfologicky izolovaná (je poškodená jedna skupina lymfatických uzlín, najčastejšie cervikálne, mediastinálne a retroperitoneálne, zväčšujú sa a navzájom sa spájajú) a generalizovaná lymfogranelematóza (zisťuje sa nielen ohnisko primárnej lokalizácie, ale aj ďaleko za ním , slezina sa zväčšuje, jej tkanivo sa zväčšuje o rez má pestrý vzhľad).

Mikroskopicky sa deteguje proliferácia atypických buniek: 1) malé Hodgkinove bunky (podobné lymfoblastom); 2) veľké Hodgkinove bunky; 3) viacjadrové bunky Reed-Berezovského-Sternberga

Existujú 4 varianty ochorenia: 1) s prevahou lymfoidného tkaniva (lymfohistiocytárne), charakteristické pre včasnú fázu ochorenia, štádium 1-2, zisťuje sa len proliferácia zrelých lymfocytov.

2) nodulárna (nodulárna) skleróza, má najčastejšie benígny priebeh, s prevládajúcou lokalizáciou v mediastíne. Mikroskopicky sa okolo lézií s atypickými bunkami deteguje proliferácia fibrózneho tkaniva.

3) zmiešaný bunkový variant zodpovedá štádiám 2-3 ochorenia. Mikroskopicky sa zisťuje proliferácia lymfoidných elementov rôzneho stupňa zrelosti, atypických buniek, bazofilov, eostnofilov, neutrofilov a plazmocytov.

4) variant so supresiou lymfoidného tkaniva nastáva pri nepriaznivom priebehu ochorenia. Dochádza k difúznej proliferácii spojivového tkaniva, medzi vláknami ktorého sú atypické bunky, alebo môže byť lymfoidné tkanivo nahradené atypickými bunkami.

Non-Hodgkinove lymfómy: typizácia, klasifikácia, patologická anatómia, príčiny smrti.

1. Lymfosarkóm je malígny nádor vychádzajúci z buniek lymfocytovej série. Postihuje lymfatické uzliny, najčastejšie mediastinálne a retroperitoneálne. Lymfatické uzliny sa zväčšujú a spájajú a vytvárajú vaky, ktoré stláčajú okolité tkanivo. Rozlišujú sa tieto histocytologické varianty lymfómov: lymfocytárny, prolymfocytický, lymfoblastický, imunoblastický, lymfoplazmocytárny, africký lymfóm (Burkittov tumor). Nádory pozostávajúce zo zrelých lymfocytov sa nazývajú lymfocytómy, nádory lymfoblastov a imunoblastov sa nazývajú lymfosarkóm.

Burkittov nádor je endemické ochorenie vyskytujúce sa medzi obyvateľstvom rovníkovej Afriky. Deti zvyčajne ochorejú vo veku 4-8 rokov. Lokalizované v hornej alebo dolnej čeľusti, ako aj vo vaječníkoch. Nádor pozostáva z malých buniek podobných lymfocytom, medzi ktorými sú rozptýlené veľké makrofágy so svetlou cytoplazmou (obrázok „hviezdnej oblohy“). Vývoj afrického lymfómu je spojený s vírusom podobným herpesu.

2. Mycosis fungoides je relatívne benígny T-bunkový lymfóm kože a patrí k lymfomatóze kože. Viaceré nádorové uzliny v koži pozostávajú z proliferujúcich veľkých buniek s veľkým počtom mitóz. Uzliny majú mäkkú konzistenciu, vyčnievajú nad povrch kože, niekedy pripomínajú tvar huby, majú modrastú farbu a sú ľahko vyjadrené. Tiež uzly môžu byť v CO, svaloch, vnútorných orgánoch.

3. Sezaryho choroba - T-lymfocytárny lymfóm kože s leukémiou, označuje kožnú lymfomatózu. Nádorové uzliny sa často tvoria na tvári, chrbte a nohách. Pozostávajú z atypických Sézaryho mononukleárnych buniek.

4. Retikulosarkóm je malígny nádor z retikulárnych buniek a histiocytov. Nádorové bunky produkujú retikulárne vlákna, ktoré splietajú bunky retikulosarkómu.

Mnohopočetný myelóm.

Ochorenie je založené na proliferácii myelómových nádorových buniek v BM aj mimo neho. V závislosti od povahy myelómových buniek sa rozlišujú: plazmocytárny, plazmablastický, polymorfný bunkový a malobunkový myelóm.

Myelómové bunky vylučujú paraproteíny, ktoré sa nachádzajú v moči a krvi pacientov (napríklad v moči proteín Bence-Jones voľne prechádza cez glomerulárny filter, pretože má nízku molekulovú hmotnosť).

Morfologicky, v závislosti od povahy infiltrátu, ktorý sa zvyčajne nachádza v kostnej dreni a kostiach, sa rozlišujú:

Difúzna forma, keď sa infiltrácia BM kombinuje s osteoporózou

Difúzna nodulárna forma, keď sa objavia nádorové uzliny

Mnohopočetná nodulárna forma, keď chýba infiltrácia difúzneho myelómu.

Proliferácia myelómových buniek sa najčastejšie pozoruje v plochých kostiach (rebrá, kosti lebky) a chrbtici, menej často v tubulárnych kostiach, čo vedie k deštrukcii kostného tkaniva. Kostná látka sa skvapalňuje a objavujú sa osteoklasty, čo vedie k osteolýze a osteoporóze. Kosti sa stávajú krehkými a často sa vyskytujú zlomeniny. Pozoruje sa aj hyperkalcémia, ktorá je spojená s vývojom vápenatých metastáz.

Množstvo zmien v orgánoch je spojených so sekréciou paraproteínu bunkami myelómu, medzi ktoré patria: 1) amyloidóza;

2) ukladanie amyloidu a kryštalických látok v tkanivách;

3) rozvoj paraproteinemického edému alebo paraproteinózy orgánov, čo vedie k ich funkčnému zlyhaniu;

4) paraproteinemická nefróza (spôsobuje smrť u 1/3 pacientov), ​​dochádza k „upchatiu“ obličiek paraproteínom Bence-Jonesa, čo vedie k skleróze drene a následne kôry a zvráskaveniu obličiek;

5) Syndróm zvýšenej viskozity a paraproteinemická kóma sú spojené s akumuláciou paraproteínov v krvi, stázou bielkovín.

Na rozpoznanie lymfómov je histologická klasifikácia založená na morfologických charakteristikách nádorových buniek a štruktúre postihnutej lymfatickej uzliny. Mnoho prípadov si vyžaduje objasnenie diagnózy výskumom: molekulárne genetické, cytogenetické a imunofenotypovanie. Zdokonaľovaním diagnostických metód bolo identifikovaných niekoľko nových nozologických jednotiek, vrátane vzácnych druhov.

Všetky typy lymfómov boli kombinované podľa princípu terapeutickej účelnosti. Dnes sa používajú dve klasifikácie, ktoré sa navzájom dopĺňajú:

1. pracovná klasifikácia lymfómov;
2. WHO klasifikácia lymfómov.

Sú založené na REAL (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised) klasifikácii lymfómov. Používajú aj doplnenú a revidovanú Kielovu klasifikáciu lymfómov a Rappaportovu klasifikáciu.

Je dôležité vedieť, že nozologické jednotky v jednej klasifikácii nemusia zodpovedať jednotkám v inej. Napríklad v pracovnej klasifikácii je lymfóm z plášťových buniek zastúpený v piatich rôznych kategóriách. Klinický obraz, účinnosť liečby a prognóza sú určené morfologickými znakmi nádoru, preto musí byť histologický záver presný a reprodukovateľný.

Klasifikácia lymfoidných leukémií a lymfómov

0 - 0 - bunkový imunofenotyp; B - B - lymfocyty; T - T - lymfocyty.

Stručne o lymfóme

Pracovná klasifikácia lymfómov zahŕňa najčastejšie typy lymfómov. Zriedkavé - v klasifikácii WHO a REAL, pretože porovnáva bunky lymfómu s normálnymi lymfoidnými bunkami. WHO a REAL sa spoliehajú na imunofenotypizáciu a analýzu bunkovej identity, a preto sú reprodukovateľnejšie. Pracovná klasifikácia zahŕňala nádory s vysokým, stredným a nízkym stupňom malignity, pretože medzi týmito kategóriami nie je dostatočná jasnosť. Ale z klinického hľadiska bolo potrebné vytvoriť samostatnú skupinu z nádorov nízkeho stupňa. Malígne lymfómy by potom zahŕňali lézie strednej a vysokej malignity. REAL - klasifikácia založená na imunofenotypizácii umožňuje presne určiť príslušnosť buniek k bunkovým líniám a rozdeliť lymfómy do samostatných nozológií, vrátane tých, ktoré nie sú zahrnuté v Pracovnej klasifikácii.

Malígne lymfómy sú lymfopatogénne ochorenia, ktoré sa vyskytujú v akomkoľvek orgáne. Ale môže byť lymfóm benígny? Áno možno.

Čo je lymfóm?

Reaktívne procesy vedú k vzniku jednoduchých lymfómov, ktoré pozostávajú z obmedzeného infiltrátu lymfatických buniek. Ich svetlo sfarbené reprodukčné centrá sú trochu výrazné a morfologicky totožné s lymfatickými folikulmi. Vznikajú v dôsledku:

• chronické zápalové procesy v tkanivách a orgánoch;
• procesy regenerácie lymfatického tkaniva;
• stagnácia lymfy;
• morfologická závažnosť stupňa imunologického stresu v organizme.

Ako rýchlo sa lymfóm vyvíja? Lymfóm sa vyvíja pomaly. Medzi jednoduchou a malígnou formou sa tvorí ochorenie - benígny lymfóm. Tvorí sa v lymfatických uzlinách na krku, pod čeľusťou, pod pažami a v slabinách. Sú uzlovitého tvaru, husté na dotyk a rastú pomaly. Benígne lymfómy môžu byť jednoduché lymfómy v pľúcach, ak má pacient chronickú nešpecifickú pneumóniu.

Ako sa lymfóm prejavuje? Rakovina lymfómu sa zvyčajne prejavuje:

• výrazné zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín a absencia bolesti v nich, na rozdiel od infekčných ochorení, ktoré sprevádzajú bolesť v lymfatických uzlinách;
• pocit plnosti v bruchu, ťažkosti s dýchaním, praskavá bolesť v dolnej časti chrbta, tlak v tvári alebo krku v dôsledku zväčšenia pečene, sleziny a lymfatických uzlín;
• slabosť, potenie;
• zvýšená telesná teplota;
• poruchy trávenia a chudnutie.

Ak existuje podozrenie na lymfóm, ako diagnostikovať? Diagnóza je potvrdená na základe štúdie:

• anamnéza, vyšetrenie lekárom;
• všeobecný klinický a biochemický krvný test;
• biopsia (chirurgické odstránenie) lymfatických uzlín;
• rádiologická diagnostika: RTG, CT, MRI.

Lymfóm na fluorografii bude indikovať štádium jeho vývoja. Po vyšetrení kostnej drene je známa prítomnosť alebo neprítomnosť nádorových (lymfoidných) buniek. Okrem toho sa uskutočňuje výskum na molekulárnej genetickej a cytogenetickej úrovni. Na objasnenie množstva znakov lymfómu sa na imunofenotypizáciu vykonáva prietoková cytometria.

Úloha lymfocytov pri lymfóme

Lymfocyty v lymfóme sú bunky imunitného systému. Nachádzajú sa v krvi a lymfe. Typ lymfómu možno určiť podľa lymfocytov. Prichádzajú v 2 typoch:

• B lymfocyty sú zodpovedné za syntézu imunoglobulínov - protilátok, ktoré bojujú proti infekciám: vírusovým, bakteriálnym a hubovým. Protilátky, ktoré sa tvoria v lymfocytoch, signalizujú iný typ imunitných buniek o výskyte infekcie a aktivujú imunitný systém.
• T lymfocyty priamo ničia cudzie mikroorganizmy bez priťahovania protilátok.

Úloha vitamínov pri lymfóme

Medzi lekármi v rôznych popredných krajinách sa vedú diskusie o prospešnosti vitamínov vo všeobecnosti a najmä vitamínu B 17. Obsahuje Laetral (Letril a Amygdalín). Tieto zložky obsahujú kôstky sliviek, čerešní, jabĺk, broskýň a marhúľ. Laetral je prítomný v zrne a horkých mandliach. Na amerických klinikách je zakázaný kvôli prítomnosti kyanidu, na rozdiel od Švédska sa predáva, môžete si ho kúpiť a vyviezť. Ale je ťažké dovážať túto drogu do krajiny. Zloženie vitamínov je bohaté aj na esenciálne mastné kyseliny ALA, EPA a DH.Vitamín B 17 má veľa účinných látok potrebných na posilnenie imunity a Omega-3.

Výskum dokázal, že Laetral obsahuje dve molekuly cukru: benzénaldehyd a kyanid a zlúčenina sa nazýva „amygdalín“. V marhuľových jadrách je tejto zložky veľa. Zabíja rakovinové bunky, ale nepoškodzuje zdravé tkanivo. Nedostatok vitamínu B17 zvyšuje únavu a náchylnosť organizmu na rakovinu. Čo sa týka kyanidu, dávka vitamínu od 200 do 1000 mg zodpovedá 5-30 zjedeným marhuľovým jadierkam denne. Amygdalín sa v žalúdku rozkladá na kyselinu kyanovodíkovú, preto sa neodporúča nechávať sa unášať konzumáciou horkých mandlí (3,5 % glykozid), jabĺk (0,6 %) a lúpaných marhuľových jadier, ani ich dávať do džemu.

Niektoré ambulancie zaraďujú vitamín B 17 do komplexného programu liečby a obnovy lymfómu pri správnom dávkovaní a poskytujú odporúčania na jeho užívanie.

Klasifikácia lymfogranulomatózy - Hodgkinov lymfóm

Moderná klinická klasifikácia Hodgkinovho lymfómu, prijatá v roku 1971 v Ann-Arbor, nebola revidovaná. Podľa klasifikácie WHO z roku 2008 má lymfogranulomatóza tieto morfologické varianty:

• Hodgkinov lymfóm s modulárnym typom lymfoidnej prevahy;
• klasický Hodgkinov lymfóm: klasický Hodgkinov lymfóm a lymfoidná prevaha;
• klasický Hodgkinov lymfóm a nodulárna skleróza;
• klasický Hodgkinov lymfóm a zmiešané bunky;
• klasický Hodgkinov lymfóm a lymfoidná deplécia.

Je dôležité vedieť! Pri zostavovaní histologickej klasifikácie bola diagnóza stanovená len histologickou metódou. Histologický popis diagnostických Berezovského-Reed-Sternbergových buniek a sprievodných buniek umožňuje nespochybniteľne a definitívne potvrdiť diagnózu. Charakteristický klinický obraz, typické údaje, röntgenové vyšetrenie, predpokladané závery: cytologické alebo histologické sa neberú ako základ pre stanovenie diagnózy.

Keď Hodgkinov lymfóm postihuje nielen lymfatické uzliny, ale aj iné orgány, vzniká v dôsledku neustáleho delenia buniek nový nádor. Táto najčastejšia rakovina postihuje lymfatické uzliny na krku. Ale rakovinové bunky vstupujú aj do hrudnej dutiny, brušnej, axilárnej a slabín. Rakovina Hodgkinových lymfatických uzlín dobre reaguje na liečbu, takže jej odrody: nodulárny lymfóm a nodulárna skleróza majú vysokú prognózu na vyliečenie. Ďalší typ Hodgkinovho lymfómu, zmiešaný bunkový lymfóm, často sprevádza AIDS.

Nová WHO klasifikácia nádorov hematopoetického a lymfoidného tkaniva. III. Lymfoidné novotvary.

Nová WHO klasifikácia lymfoidných útvarov je prispôsobená a testovaná R.E.A.L. – klasifikácia (1994), kde základom sú určité nozologické formy. Toto zohľadňuje morfologické, imunofenotypové, molekulárne genetické a klinické príznaky.

Nová klasifikácia umožňuje rozpoznať nádory z B buniek, T/NK buniek a izolovať určité novotvary pochádzajúce z progenitorových buniek a zrelých buniek (diseminované formy: leukémia, nádory lymfatických uzlín a extranodálne). V súlade s klasifikáciou WHO sa lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) delí na 4 klasické podtypy a variant s lymfoidnou prevahou.

Medzinárodná klasifikácia novotvarov lymfatického tkaniva (R.E.A.L.)

• IA. B bunkové prekurzorové nádory:

1. I.B-lymfoblastická leukémia (lymfóm z prekurzorov B-buniek).

• I B. Nádory z periférnych B buniek:

1. B-bunková chronická lymfocytová leukémia (proliferatívna leukémia), lymfóm z malých lymfocytov.
2. B-bunková prolymfocytická leukémia.
3. Imunocytóm (lymfocytárny lymfóm).
4. Lymfóm z plášťových buniek.
5. Lymfóm zo stredu folikulu, folikulárny.
6. B-bunkový lymfóm okrajovej zóny folikulu.
7. Lymfóm sleziny z buniek okrajovej zóny folikulov.
8. Lymfóm z buniek marginálnej zóny lymfoidných folikulov slizníc (mucosal-associated, MLKHoma).
9. Vlasatobunková leukémia.
10. Plazmocytóm (myelóm).
11. Difúzny veľkobunkový B-lymfóm.
12. Burkittov lymfóm.

II. Nádory T buniek a prirodzených zabíjačských (NK) buniek

• II.A. T-bunkový prekurzorový nádor

1. T-lymfoblastická leukémia (lymfóm)

• II.B. Nádory z periférnych T buniek:

1. T-bunková chronická lymfocytová leukémia (T-prolymfocytová leukémia).
2. Leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov (LGL).
3. NK bunková leukémia.
4. T-bunkový lymfóm [leukémia dospelých (HTLV1+)].
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm.
6. T-bunkový lymfóm tenkého čreva.
7. Hepatosplenický gama-sigma (y8) T-bunkový lymfóm.
8. Subkutánny T-bunkový lymfóm podobný panikulitíde.
9. Mycosis fungoides (fungoid) (Sézaryho syndróm).
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm kožného typu.
11. Nešpecifikované periférne T-bunkové lymfómy.
12. Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm.
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, primárny bežný typ.

1. Lymfoidná prevaha (prevaha lymfoidného tkaniva).
2. Nodulárna skleróza.
3. Zmiešaná bunková verzia.
4. Lymfoidná deplécia (vyčerpanie lymfoidného tkaniva).

Akútna lymfoblastická leukémia/lymfóm prekurzorových buniek B- a T-lymfocytov sú nádory nezrelých lymfocytov s rýchlym vývojom a progresiou. Najčastejšie postihuje deti a mladých ľudí: kostnú dreň a periférnu krv.

Klasifikácia akútnej lymfoblastickej leukémie

• Akútna lymfoblastická leukémia z progenitorov B-buniek (cytogenetické podskupiny):

1. t(9;22)(q34;qll); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) prešmyk MLL;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Progenitory T-buniek akútnej lymfoblastickej leukémie.
• Burkittova bunková leukémia.

Tabuľka hlavných markerov diferenciácie buniek leukémie a lymfómu

Tabuľka diferenciálnych diagnostických príznakov akútnej lymfoblastickej (ALL) a akútnej myeloidnej leukémie (AML).

Tabuľka francúzsko-americko-britskej klasifikácie akútnej lymfoblastickej leukémie

Príčiny lymfómov

Lymfoidné tkanivo je súčasťou imunitného systému, takže nádory narúšajú imunitu a vedú k imunodeficiencii alebo autoimunizácii. U pacientov s vrodenou a získanou imunodeficienciou sa zase môže vyvinúť lymfóm. Pri víruse Epstein-Barr sa výrazne zvyšuje riziko vzniku leukémie.

Dnes stále neexistujú presné údaje o tom, prečo sa lymfóm vyvíja, príčiny výskytu sú spojené s toxickými látkami, chemikáliami, ktoré sú neustále prítomné v ľudskom živote, a s genetikou. Príčiny lymfómu sú spojené aj so znížením imunity v dôsledku ťažkých vírusových ochorení, operácií, nezdravého životného štýlu.

Lymfóm označuje multiklonálne novotvary, ktorých gény kódujú receptory pre antigény v dôsledku ich reorganizácie v dôsledku diferenciácie T - a B - lymfocytov. Preto je ku každému lymfocytu pripojený jedinečný antigénny receptor. Ako nádor postupuje, je reprodukovaný dcérskymi bunkami.

Lymfóm v počiatočných štádiách neprejavuje žiadne zvláštne príznaky. Kompresné syndrómy sú možné v dôsledku zväčšených lymfatických uzlín, ktoré vyvolávajú žltačku, silnú dýchavičnosť a opuchy nôh. Stav pacienta závisí od štádia lymfómu.

Informatívne video: Lymfatický systém tela

Štádiá lymfómov. Klasifikácia podľa systému TNM

Štádiá lymfómu určujú celkový stav pacienta a ovplyvňujú prognózu prežitia. Existujú 4 štádiá rakoviny lymfatických uzlín:

Lymfóm štádium 1 – zistený nádor:

• v jednej lymfatickej uzline jedného orgánu;
• lymfatický faryngálny krúžok;
• týmusová žľaza;
• slezina.

Etapa je rozdelená na etapy: I a IE.

Druhá fáza lymfómu je rozdelená do štádia II a IIE:

1. Štádium II: Rakovinové bunky sa nachádzajú v dvoch alebo viacerých lymfatických uzlinách na oboch stranách bránice (tenký sval medzi pľúcami, ktorý uľahčuje dýchanie a oddeľuje hrudník od pobrušnice).
2. Štádium IIE: Rakovinové bunky sa nachádzajú v jednej alebo viacerých skupinách lymfatických uzlín pod alebo nad bránicou, ako aj vo vonkajších lymfatických uzlinách v blízkom orgáne alebo svale tela. Lymfóm štádium 2 - prognóza bude priaznivá pri absencii rizikových faktorov, nepriaznivá - pri prítomnosti jedného alebo viacerých rizikových faktorov:

• nádor v hrudnej kosti dosiahol 10 cm;
• nádor v lymfatických uzlinách a orgánoch;
• červené krvinky sa usadzujú v krvi vysokou rýchlosťou;
• 3 alebo viac lymfatických uzlín sú ovplyvnené rakovinovými bunkami;
• prítomnosť príznakov: horúčka, nočné návaly horúčavy, strata hmotnosti.

Lymfóm štádium 3 - rozdelený do troch štádií: III, IIIE, IIIS a IIIE, S. Postihnuté sú LN na oboch stranách bránice, postihnutý je orgán a/alebo slezina.

1. Štádium III: Nádor sa rozšíril do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou, ktoré sa nachádzajú v hornej brušnej dutine.
2. Štádium IIIE: Rakovina sa rozšírila do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou. Okrem toho sa abnormálne bunky nachádzajú mimo lymfatických uzlín v najbližšom orgáne alebo oblasti tela, v lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž aorty v panve.
3. Štádium IIIS: Rakovinové bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou a v slezine.
4. Štádium IIIE, S: Abnormálne bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou, mimo lymfatických uzlín v blízkom orgáne alebo oblasti tela a v slezine.

Lymfóm štádium 3 – pri absencii rizikových faktorov je prognóza priaznivá. Zlá prognóza s rizikovými faktormi:

• mužské pohlavie;
• vek nad 45 rokov;
• znížená hladina albumínu alebo hemoglobínu v krvi;
• zvýšená hladina leukocytov v krvi (15 000 alebo viac);
• hladina lymfocytov je znížená (pod 600 alebo menej ako 8 % počtu leukocytov).

Lymfóm štádium 3 - vyhliadka na zotavenie s adekvátnou liečbou je zaznamenaná u 10-15%, očakávaná dĺžka života je 5 rokov alebo viac - u 80-85% pacientov.

Lymfóm štádium 4 – charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• nádor sa rozšíril za lymfatické uzliny a zasiahol jeden alebo viac orgánov; malígne bunky sa nachádzajú v lymfatických uzlinách v blízkosti týchto orgánov;
• patológia bola zistená mimo lymfatických uzlín v jednom orgáne a šíri sa mimo tohto orgánu;
• Rakovinové bunky sa našli vo vzdialených orgánoch: cerebrospinálna tekutina, pľúca, kostná dreň, pečeň.

Lymfóm štádium 4, ako dlho žijú? Je ťažké presne odpovedať, pri použití moderných intenzívnych techník bolo podľa nedávnych štúdií pozorované päťročné prežitie u 60% pacientov. Ak sa potvrdí lymfóm, posledná fáza - príznaky budú agresívne kvôli metastázam, z ktorých nie je zľutovanie pre žiadny orgán, mäkké tkanivá a lymfatické uzliny.

Lymfóm štádium 4 - prognóza úplného zotavenia tela je nepriaznivá, pretože rizikové faktory sú zaznamenané u každého pacienta.

Klasifikácia systému TNM - všeobecné pravidlá

Všeobecné pravidlá systému TNM

Systém TNM bol prijatý, aby bolo možné opísať anatomickú distribúciu lézie. Je založený na troch hlavných komponentoch. Z nich môžete zistiť:

• T – šírenie primárneho nádoru;
• N – neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a stupeň ich poškodenia;
• M – neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Na určenie šírenia malígneho procesu sa k týmto trom zložkám pridávajú čísla: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Všeobecné pravidlá pre nádory na všetkých miestach:

• Všetky prípady musia byť pri diagnóze histologicky potvrdené. Ak neexistuje potvrdenie, potom sú takéto prípady opísané samostatne.
• Každá lokalizácia je opísaná dvoma klasifikáciami:

1. Pred začatím liečby sa používa klinická klasifikácia TNM (alebo cTNM). Je založená na údajoch z klinického, rádiologického, endoskopického vyšetrenia biopsie, chirurgických metód výskumu a množstva doplnkových metód.
2. Patoanatomická klasifikácia (pooperačná, patohistologická klasifikácia) sa označuje ako pTNM. Vychádza z údajov získaných pred začiatkom liečby, avšak doplnených alebo upravených na základe informácií získaných počas operácie alebo vyšetrenia operačného materiálu.

Pri patologickom hodnotení primárneho nádoru (pT) sa vykoná biopsia (alebo) resekcia primárneho nádoru, aby bolo možné posúdiť najvyšší stupeň pT.

Na posúdenie patológie regionálnych lymfatických uzlín (pN) sa tieto adekvátne odstránia a stanoví sa absencia (pN0) alebo sa posúdi najvyššia hranica kategórie pN.

Patologické hodnotenie vzdialených metastáz (pM) sa uskutočňuje po mikroskopickom vyšetrení.

• Po definovaní kategórií T, N, M a/alebo pT, pN a pM sa stupne zoskupia. Stanovený stupeň šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo podľa štádií v zdravotnej dokumentácii sa nemení. Klinická klasifikácia pomáha pri výbere a hodnotení liečebných metód, patologická klasifikácia pomáha získať presné údaje pre prognózu a hodnotiť dlhodobé výsledky liečby.
• Ak existujú pochybnosti o správnosti definície kategórií T. N alebo M, vyberte najnižšiu (menej častú) kategóriu a skupinu po etape.
• Ak je v jednom orgáne viacero synchrónnych malígnych nádorov, klasifikácia je založená na hodnotení nádoru s najvyššou T kategóriou. Dodatočne uveďte počet nádorov (ich multiplicitu) - T2(m) alebo T2(5).

V prítomnosti synchrónnych bilaterálnych nádorov párových orgánov je každý z nich klasifikovaný samostatne. V prítomnosti nádorov štítnej žľazy (8), pečene a vaječníkov je multiplicita kritériom pre kategóriu T.

• Kategórie alebo zoskupenia štádií definované TNM sa používajú na klinické alebo výskumné účely, kým sa nezmenia klasifikačné kritériá.

Non-Hodgkinove lymfómy - klasifikácia

Hlavné a najbežnejšie sú:

• B-bunkové nádory z B-lymfocytov:

1. B-lymfoblastický lymfóm (B-bunková akútna lymfoblastická leukémia);
2. lymfocytový lymfóm (B-bunková chronická lymfocytová leukémia)
3. B-bunková prolymfocytická leukémia (B-bunkový lymfóm malých lymfocytov);
4. lymfoplazmatický lymfóm;
5. lymfóm marginálnej zóny sleziny (slezinný lymfóm) s vilóznymi lymfocytmi alebo bez nich;
6. vlasatobunková leukémia;
7. plazmatický myelóm/plazmocytóm (plazmoblastický lymfóm);
8. extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny typu MALT;
9. folikulárny lymfóm;
10. B-bunkový lymfóm marginálnej zóny s monocytárnymi B-lymfocytmi;
11. lymfóm z plášťových buniek (lymfóm z plášťových buniek);
12. veľkobunkový lymfóm: anaplastický, mediastinálny a difúzny veľkobunkový B-lymfóm (B-bunkový lymfóm);
13. mediastinálny lymfóm - difúzny veľký B-bunka;
14. primárny exsudatívny lymfóm;
15. leukémia/Burkittov lymfóm;
16. anaplastický veľkobunkový lymfóm.

• T a NK – bunkové nádory z prekurzorov T-lymfocytov:

1. T-lymfoblastický lymfóm;

• T-bunkový lymfóm z periférnych (zrelých) T-lymfocytov:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia;
2. T-bunková leukémia veľkých granulárnych lymfocytov;
3. Agresívna leukémia NK buniek;
4. T-bunkový lymfóm/leukémia dospelých (HTLV1+) alebo periférny T-bunkový lymfóm;
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ;
6. T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou;
7. hepatolienálny T-bunkový lymfóm;
8. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde;
9. Mycosis fungoides/Sézaryho syndróm;
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0 bunka, s primárnym postihnutím kože;
11. Nešpecifikovaný periférny T-bunkový lymfóm;
12. angioimunoblastický T-bunkový lymfóm;
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunkový, s primárnym systémovým postihnutím.

Non-Hodgkinov lymfóm sa delí na 2 typy: B a T bunkové nádory.

Liečba pre nich je odlišná, pretože sú:

• agresívny - rýchlo rastúci a progresívny, prejavujúci sa mnohými príznakmi. Ich liečba začína okamžite. To dáva šancu úplne sa zbaviť rakovinových nádorov;
• indolentné lymfómy sú chronické, benígne alebo s nízkym stupňom malignity. Ich stav si vyžaduje neustále sledovanie a pravidelnú liečbu.

Difúzne veľké B-bunkové nádory sú agresívne formy onkológie, ktoré majú pôvod v akomkoľvek orgáne, ale častejšie v lymfatických uzlinách krku, podpaží a slabín. Rýchla progresia nebráni tomu, aby nádor dobre reagoval na liečbu.

Okrajové – neagresívne formy rakoviny. Existujú ich odrody a nachádzajú sa v slezine, lymfatických uzlinách alebo iných orgánoch, ktoré nepatria do lymfatického systému. Častejšie sa objavujú u mužov po 60. roku života.

Lymfoblastický je typ T-bunkového lymfómu. T-lymfoblastické sa týkajú malígnych novotvarov pozostávajúcich z nezrelých T-lymfocytov. Sú zdedené.

Anaplastický – označuje agresívne formy T-bunkových lymfómov. Normálne musia vykonávať funkciu ochrany tela. Ale tieto rakovinové bunky sú nedostatočne vyvinuté. Zhlukujú sa a zväčšia sa v slabinách, krku a podpazuší.

Mediastinálne tvoria b-bunky a nachádzajú sa v mediastíne starších žien.

Malobunkový difúzny lymfóm (malobunkový lymfóm) je typ non-Hodgkinovho B-bunkového lymfómu. Rastú pomaly a ťažko sa liečia.

Angioimunoblastické T-bunkové lymfómy zle reagujú na liečbu a majú zlú prognózu.

Extranodálne lymfómy sú charakterizované malígnym vývojom vo vnútorných orgánoch vrátane mozgu, čriev a žalúdka.

Črevné lymfómy sú často sekundárne a prejavujú sa nevoľnosťou, bolesťami brucha a krvou vo výkaloch.

Lymfómy v brušnej dutine sa vyskytujú u detí a starších ľudí. Nádory Hodgkinovho a non-Hodgkinovho typu b a t postihujú peritoneum.

Malígne kožné lézie sú zriedkavé a sú charakterizované viacerými novotvarmi, svrbením a zápalom kože.

Mediastinálny lymfóm je najčastejšie B-bunkový non-Hodgkinov primárny nádor indolentných agresívnych foriem, ale sú zriedkavé.

Kostný lymfóm: primárny a sekundárny sa vyskytuje v kĺboch ​​chrbtice, rebier a panvových kostí. Je to dôsledok metastáz.

Lymfóm obličiek je sekundárna forma rakoviny v dôsledku akumulácie rakovinových buniek v orgáne.

Lymfóm pečene sa vyskytuje u 10 % všetkých potvrdených lymfómov. Prejavuje sa ako nešpecifické pálenie záhy a bolesť v pravom podrebrí alebo príznaky žltačky, čo sťažuje potvrdenie diagnózy.

Lymfóm štítnej žľazy je non-Hodgkinov sekundárny nádor. Je zriedkavé kvôli metastáze lymfatických uzlín v oblasti krku.

Lymfóm CNS sa stal bežnejším za posledných 10 rokov v dôsledku AIDS. Nádor postihuje mozog a miechu.

Inguinálny lymfóm sa vyskytuje v 3% všetkých prípadov rakoviny. Rakovina je agresívna a ťažko liečiteľná.

Lymfóm očnej buľvy, typ non-Hodgkinovho lymfómu, je u pacientov starších ako 30 rokov zriedkavý.

Plášťový lymfóm rastie z buniek v oblasti plášťa. U mužov nad 60 rokov je prognóza nepriaznivá.

Plazmablastický lymfóm je zriedkavý, ale je obzvlášť agresívny: hemoglobín a krvné doštičky v krvi sa znižujú, biele krvinky sa prudko zvyšujú.

Lymfóm v retroperitoneálnom priestore postihuje lymfatické uzliny a metastázuje do oblasti žalúdka, čo spôsobuje sekundárnu rakovinu.

Lymfóm na rukách sa vyskytuje ako sekundárna rakovina, keď sú cievy alebo žily stlačené zväčšenými lymfatickými uzlinami. To spôsobuje opuch ruky.

Burkittov lymfóm sa vyskytuje, keď sa v tele dieťaťa objaví herpes vírus 4. stupňa. V Rusku boli zaznamenané ojedinelé prípady.

Priemerná dĺžka života s lymfómom jedného alebo druhého typu

Ako dlho žijú ľudia s lymfómom? Existuje toľko typov lymfómov, toľko individuálnych symptómov a prognóz. Pozrime sa na najznámejšie typy lymfómov.

Hodgkinov lymfóm alebo lymfogranulomatóza. Od ostatných typov sa líši výskytom nádorového tkaniva z obrovských B-lymfocytov v lymfatických uzlinách. Tkanivo pozostáva zo špeciálnych buniek nazývaných Berezovského-Sternberg-Reedove bunky.

Pri včasnej a primeranej liečbe telo dáva pozitívnu odpoveď. Hodgkinov lymfóm - prognóza v 1.-2. štádiu je 90 % a vyššie, v 3.-4. štádiu - 65-70 %. Pri relapsoch sa vylieči 50 % alebo viac pacientov. Po 5-ročnej remisii sa lymfóm považuje za vyliečený, no pacienti sú evidovaní a sledovaní do konca života, keďže k relapsu môže dôjsť aj po rokoch.

Non-Hodgkinov lymfóm – dĺžka života závisí od typu rakoviny, štádia a komplexnej terapie. Najagresívnejšie formy NL najčastejšie dávajú priaznivú prognózu po chemoterapii v kombinácii s ľudovými prostriedkami: liečivými bylinkami a hubami. Non-Hodgkinov lymfóm – dĺžka života je viac ako 5 rokov a vylieči sa u 40 % pacientov.

Ak sa uvažuje o non-Hodgkinovom lymfóme sleziny, prognóza je priaznivá a až do štádia šírenia malígnych buniek je 95 %. Neskoré štádiá sú charakterizované splenomegáliou – abnormálnym zväčšením orgánu. Keď malígne lymfocyty preniknú do kostnej drene, obehového systému a „skladovania“ lymfoidného tkaniva v tele, iba 10-15% pacientov prežije 5 rokov.

Lymfóm malých lymfocytov: prognóza je rovnaká ako u chronickej lymfocytovej leukémie. Tieto nádory sú takmer totožné, pretože sa líši iba stupeň zapojenia periférnej krvi do onkologického procesu.

Z malých lymfocytov a chronického lymfocytového lymfómu: symptómy sa najskôr neprejavia, potom sa objaví nešpecifická strata hmotnosti a chuti do jedla. Druhý stupeň je charakterizovaný bakteriálnymi komplikáciami na pozadí hypogamaglobulinémie, ako aj autoimunitnej hemolytickej anémie, autoimunitnej trombocytopénie, lymfadenopatie a gelatosplenomegálie.

Miera prežitia po liečbe je 4-6 rokov. Keď sa tieto nádory transformujú na agresívnejšie, ako je prolymorfocytová leukémia alebo difúzny lymfóm veľkých B buniek, miera prežitia je 1 rok.

Folikulárny lymfóm - prognóza je nemožná, keďže nádor sa vyznačuje chromozomálnou translokáciou t (14:18) a lymfóm sa považuje za nevyliečiteľný. Index prognózy lekárov v popredných krajinách ešte nebol objasnený. Ak nás určujú tri rizikové skupiny, tak prvá je najpriaznivejšia. Pri dlhodobej remisii pacienti žijú viac ako 20 rokov. Ľudia staršej generácie po 50 rokoch žijú iba 3,5-5 rokov.

Za najnepriaznivejšiu prognózu sa považuje veľkobunkový lymfóm, prognóza závisí od štádia. V štádiách III-IV je zaznamenaná nízka dĺžka života v dôsledku extranodálnych lézií, celkového stavu a prítomnosti sérovej laktátdehydrogenázy (LDH).

Ľudia ochorejú častejšie v neskoršom veku. Lézie sú lokalizované v lymfatických uzlinách krku, peritonea a tiež extranodálne v semenníkoch, gastrointestinálnom trakte, štítnej žľaze, slinných žľazách, kostiach, mozgu a koži. Nádory sa objavujú v pľúcach, obličkách a pečeni. Päťročná miera prežitia je až 70 % – 60 % (1. – 2. štádium) a 40 % – 20 % (3. – 4. štádium).

Difúzny veľkobunkový B-lymfosarkóm je charakteristický infiltračným rastom, teda rastú cievy, dýchacie cesty a nervy, dochádza k deštrukcii kostí, k postihnutiu kostnej drene aj na začiatku ochorenia (10 – 20 %). Metastázy sa zisťujú v centrálnom nervovom systéme, v neskorších štádiách je postihnutá najmä kostná dreň a vzniká leukémia. Pri takomto priebehu ochorenia je ťažké predvídať.

Mediastinálny lymfóm sa často vyskytuje u mladých žien, prognóza zotavenia u pacientov je až 80%, ak sú procesy lokalizované v štádiách 1-2. Nádor môže prerásť do okolitých tkanív a orgánov, ale metastázy sú zriedkavé. Extranodálny lymfóm mediastína sa v 30 % prípadov prejavuje v lymfatickom hltanovom kruhu, gastrointestinálnom trakte, paranazálnych dutinách, kostiach alebo centrálnom nervovom systéme. V 25% prípadov nádor ovplyvňuje kostnú dreň, čo sa dá zistiť v 1.-2. V štádiách 3-4 je 5-ročná miera prežitia 30-40%.

Informatívne video: Klinické a morfologické znaky mediastinálneho veľkobunkového B-lymfómu

Ako užitočný bol pre vás článok?

Ak nájdete chybu, jednoducho ju zvýraznite a stlačte Shift + Enter alebo kliknite sem. Ďakujem mnohokrát!

Ďakujem vám za vašu správu. Chybu čoskoro opravíme