Čo je záškrt. Nová klinická klasifikácia toxických foriem záškrtu

Vyskytuje sa pod vplyvom špeciálnej baktérie. Ochorenie sa vyznačuje rýchlym vývojom, ťažkým priebehom a charakteristickými prejavmi. Aby sa predišlo smrteľnému výsledku, je dôležité diagnostikovať ochorenie včas a začať liečbu.

Stručné informácie o chorobe

Záškrt je akútne infekčné ochorenie. Jeho pôvodcom je špeciálna baktéria Corynebacterium diphtheria (Lefflerov bacil). Charakteristickým znakom ochorenia je vývoj zápalového procesu v mieste zavedenia baktérií (častejšie v nazofarynxe a orofaryngu).

Nebezpečenstvo ochorenia nespočíva v samotnom zápalovom procese, ale v toxínoch vylučovaných baktériami. Spôsobujú ťažkú ​​intoxikáciu tela, ovplyvňujú kardiovaskulárny a nervový systém, ako aj takmer všetky vnútorné orgány. Práve intoxikácia spôsobuje smrť chorých ľudí.

Príčiny vývoja a metódy infekcie

Príčinou rozvoja záškrtu je požitie korinobaktérií alebo záškrtového bacilu do ľudského tela. Corinobaktérie, akonáhle sú v priaznivom prostredí, sa začnú aktívne množiť a produkujú odpadové produkty - difterický exotoxín.

Ako sa choroba prenáša

Infekcia sa môže prenášať nasledujúcimi spôsobmi:

• cez vdychovaný vzduch;
• pri kontakte s chorou osobou alebo nosičom difterického bacilu;
• cez lézie na koži;
• cez uši;
• spôsob domácnosti;
• prostredníctvom potravy (mäso, mlieko).

Medzi faktory, ktoré môžu vyvolať vývoj záškrtu, patria nasledujúce patologické stavy:

• vírusové a bakteriálne infekčné choroby;
• chronické ochorenia orgánov ENT;
• detské infekčné choroby.

Osoba, ktorá mala záškrt, vytvára dočasnú imunitu. To znamená, že po 10 rokoch môže opäť trpieť touto chorobou, ale v ľahšej forme. Má rovnaký účinok. Očkovanie nezaručuje absenciu infekcie. Zaručuje však absenciu komplikácií. Aj keď je infikovaný záškrtom, očkovaný človek ho prenesie v miernej forme.

Ako sa vyvíja patologický proces?

Záškrt u dospelých je menej závažný ako u detí. Pred príchodom vakcíny proti záškrtu však týmto ochorením trpeli hlavne deti. Teraz je toto ochorenie pomerne zriedkavé a hlavne u dospelých vo veku 19 až 45 rokov.

Vývoj zápalového procesu začína v mieste zavedenia korynobaktérií. Tkanivá postihnuté infekciou napučiavajú a sú pokryté špinavým bielym fibrinóznym povlakom, ktorý pozostáva z mŕtvych epiteliálnych buniek. Plaketa pevne priľne k postihnutému povrchu. Keď sa ho pokúšate odstrániť z pokožky alebo slizníc, zostáva povrch rany, ktorý dlho krváca.

Rozmnožujúci sa pôvodca záškrtu vylučuje difterický exotoxín, ktorý je odpadovým produktom životne dôležitej činnosti baktérií. Látka, ktorá sa dostáva do krvi a lymfy, sa prenáša prúdom po celom tele a ovplyvňuje vnútorné orgány. Najzraniteľnejšie sú srdce, obličky, pečeň, nadobličky a nervový systém.

Najčastejšie sa palica dostáva do ľudského tela cez orofaryngu. Inkubačná doba, to znamená obdobie od okamihu infekcie po objavenie sa prvých príznakov, sa môže pohybovať od 2 dní do jedného týždňa. A závažnosť prejavov ochorenia priamo závisí od závažnosti ochorenia, presnejšie od stupňa intoxikácie.

Príznaky ochorenia

Záškrt je ťažké diagnostikovať. Rozpoznať ho pomáhajú dve skupiny znakov:

• prejavy zápalovej povahy;
• prejavy intoxikácie.

Príznaky intoxikácie sú vyjadrené nasledovne:

• pri slabosti a všeobecnej nevoľnosti;
• pri zvýšení telesnej teploty;
• pri bolestiach hlavy;
• pri ospalosti, apatii;
• pri blanšírovaní kože;
• pri zvýšení srdcovej frekvencie;
• pri zápale lymfatických uzlín.

Intoxikácia je hlavnou príčinou komplikácií a smrti pacienta.

Príznaky intoxikácie sú podobné pre akúkoľvek formu ochorenia. Líšia sa len lokálne príznaky, ktoré sa vyskytujú v miestach bakteriálnej invázie.

Formy záškrtu

V závislosti od miesta lézie sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

• diftéria orofaryngu;
• krupózna diftéria;
• nazálna diftéria;
• diftéria očí;
• diftéria zriedkavej lokalizácie.

Známky poškodenia orofaryngu

Keď patogénny bacil prenikne cez orofarynx, zapáli sa sliznica hltana a mandlí. Tento stav je sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

• hyperémia slizníc;
• porušenie aktu prehĺtania;
• bolesť a v krku;
• alebo ;
• občasný kašeľ.

Charakteristický fibrinózny plak sa objavuje už dva dni po invázii difterických korynobaktérií. Plaketa má vzhľad filmu, ktorého okraje sú jasne definované. Ak sa pokúsite film odstrániť, na jeho mieste sa vytvorí krvácajúca rana. Po určitom čase je miesto rany opäť pokryté filmom. Ťažká infekcia je charakterizovaná silným opuchom tkanív, ktorý sa môže rozšíriť na celú oblasť krku až po kľúčne kosti.

Známky krupóznej formy

Krupózna forma ochorenia je zaťažená forma orofaryngeálnej diftérie. Vývoj krupice vedie k zablokovaniu dýchacieho traktu vláknitým filmom, sprevádzaným ťažkým edémom tkaniva. Ako choroba postupuje, môžu byť postihnuté nasledujúce dýchacie orgány:

• hrtan a hltan (častejšie sa vyvíja u detí);
• priedušiek a priedušnice (vyskytuje sa hlavne u dospelých).

Krupózna diftéria je sprevádzaná nasledujúcimi prejavmi:

• bledosť a neskôr cyanóza kože v dôsledku nedostatočného prísunu kyslíka;
• nepretržitý štekací kašeľ;
• dysfónia;
• porušenie srdcového rytmu;
• respiračná dysfunkcia.

Pacientovi sa zníži srdcová frekvencia, krvný tlak až strata vedomia. Veľmi často chorí ľudia trpia kŕčmi, ktoré spôsobujú udusenie a v dôsledku toho smrť.

Príznaky záškrtu nosa

Táto forma infekčného ochorenia sa vyskytuje v benígnej forme so strednou intoxikáciou.

U chorých ľudí je dýchanie nosom ťažké.

Objavujú sa z nosa, v ktorom môžu byť prítomné častice krvi. Sliznica nosnej dutiny sa stáva červenou a napučiava, pokrytá fibrinóznym filmom, vredmi a eróziou.

Príznaky očnej diftérie

Záškrt oka sa môže vyskytnúť v niekoľkých formách.

katarálnej forme. Katarálna diftéria je sprevádzaná zápalovým procesom v spojivovej membráne očí, ktorý vylučuje slznú tekutinu. V dôsledku hnisania je narušená zraková funkcia. Pri tejto forme ochorenia prakticky neexistujú žiadne známky intoxikácie. Len mierne zvýšenie telesnej teploty môže naznačovať zhoršenie stavu pacienta.

Filmová forma. S touto formou ochorenia je spojivová membrána očí pokrytá vláknitým plakom. Filmová diftéria je sprevádzaná edémom tkaniva, hnisaním. Telesná teplota nepresahuje 37,50. Stav pacienta sa zhoršuje s výraznými príznakmi intoxikácie.

toxická forma. Toxický záškrt očí sa vyznačuje rýchlym vývojom sprevádzaným výraznými príznakmi intoxikácie. U pacientov sa zapália regionálne lymfatické uzliny. Vyvíja sa opuch očných viečok, ktorý sa môže rozšíriť do blízkych tkanív. Okrem spojivovej membrány sa zápalový proces rozširuje aj do iných častí očí.

Známky záškrtu zriedkavej lokalizácie

Táto forma ochorenia je extrémne zriedkavá a vyznačuje sa poškodením pohlavných orgánov a kože.

Porážka pohlavných orgánov u mužov je sprevádzaná zápalovým procesom postihujúcim predkožku. U žien sa zápal rozširuje na pysky ohanbia a vagínu. U mužov aj žien môže byť postihnutý konečník a perineum. Postihnuté miesta napučiavajú, sčervenajú v dôsledku zápalu ciev. Choroba je sprevádzaná zdravým výtokom. Akt močenia je sprevádzaný bolesťou.

Difterický bacil má tendenciu prenikať do povrchov rany, mikrotrhlín, plienkovej vyrážky alebo oblastí kože postihnutých plesňou. Postihnuté oblasti pokožky sú pokryté špinavým sivým filmom. Spod filmu sa objavuje hnisavý výtok zmiešaný s krvou.

Choroba je sprevádzaná miernymi príznakmi intoxikácie. Proces hojenia rán však môže trvať aj viac ako mesiac.

Ako sa lieči záškrt?

Toxíny vylučované Lefflerovým bacilom otrávia telo, čo spôsobuje rozvoj ťažkých komplikácií. Ak je ochorenie lokalizované v jednom orgáne, komplikácie sa vyskytujú u 10-15% pacientov. Pri ťažkom priebehu ochorenia sa pravdepodobnosť vzniku závažných následkov blíži 100%. Preto je dôležité pri prvých príznakoch ochorenia konzultovať s lekárom.

Terapeutické ošetrenia

Liečba akejkoľvek formy ochorenia, vrátane benígnych, sa uskutočňuje v stacionárnych podmienkach. Pacient je umiestnený na infekčnom oddelení, kde je až do úplného uzdravenia. Hospitalizácii podliehajú aj osoby s podozrením na záškrt alebo nosičstvo bacil Leffler.

Hlavnou liečbou akejkoľvek formy ochorenia je zavedenie antitoxického antidifterického séra. Táto látka aktívne potláča životne dôležitú aktivitu exotoxínu. Antibiotiká, žiaľ, neovplyvňujú pôvodcu ochorenia.

Dávkovanie antitoxického séra určuje lekár individuálne pre každého pacienta. Tento parameter sa vypočíta na základe závažnosti ochorenia. Ak je u pacienta podozrenie na lokalizovanú formu záškrtu, podanie séra sa odloží až do objasnenia diagnózy. Toxická forma ochorenia vyžaduje okamžité podanie antidifterického séra. Látka sa podáva intramuskulárne. V ťažkých formách - intravenózne.

Medikamentózna terapia

Ďalšie terapeutické metódy umožňujú odstrániť príznaky intoxikácie. Tie obsahujú:

• infúzne infúzie liečivých roztokov (čerstvá zmrazená krvná plazma, glukokortikoidy, vitamínové prípravky a iné);
• Plazmaferéza - postup, ktorý zabezpečuje úplné čistenie krvi;
• hemosorpcia je metóda čistenia krvi sorbentmi.

Na zmiernenie prejavov ochorenia sa používa antibakteriálna terapia. Ako lieky sa používajú tieto skupiny antibiotík:

• penicilín;
• erytromycín;
• tetracyklíny;
• cefalosporíny.

Pri poškodení dýchacieho systému sa odporúča intenzívne vetranie priestorov, zvlhčovanie vzduchu a dostatok pitného režimu s prevahou zásaditých nápojov. Pre pacientov je užitočné používať alkalické minerálne vody, mlieko so sódou. Odporúča sa tiež vykonávať inhalácie s použitím protizápalových liekov.

Na zlepšenie respiračných funkcií môžu pacienti potrebovať intravenózne podanie Eufillinu, diuretík a antihistaminík. S prechodom ochorenia na krupóznu formu sa uskutočňuje intravenózne podávanie prednizolónu. Ak prijaté opatrenia neprinesú pozitívny výsledok, pacientom sa ukáže inštalácia nosových katétrov, cez ktoré zvlhčený kyslík vstupuje do pľúc.

Chirurgické liečby

Chirurgická intervencia sa vykonáva iba v obzvlášť závažných prípadoch. Tie obsahujú:

• prekrytie dýchacieho traktu fibrinóznymi filmami;
• progresia respiračného zlyhania (eliminovaného tracheostómiou).

Preventívne opatrenia

Očkovanie je hlavným preventívnym opatrením proti záškrtu. Preventívne očkovanie nezaručuje úplnú ochranu proti difterickým korynobaktériám. Očkovaná osoba však prenáša ochorenie v miernej forme. Po zotavení si vytvorí dočasnú imunitu.

Očkovanie sa vykonáva v súlade s očkovacím kalendárom, ktorý umožňuje telu poskytnúť silnú imunitu proti záškrtu.

Je dôležité včas identifikovať pacientov s diftériou prostredníctvom systematického bakteriologického vyšetrenia ľudí trpiacich chorobami nosohltanu a orofaryngu. Po zistení záškrtu je človek okamžite izolovaný od spoločnosti. Toto opatrenie platí aj pre nosičov baktérií.

V priestoroch, kde boli chorí ľudia, sa vykonáva dezinfekcia. Dezinfikujú sa aj všetky veci, s ktorými pacient prišiel do kontaktu.

Treba mať na pamäti, že záškrt je závažné ochorenie, ktoré, ak nie je správne liečené, vždy končí smrťou. Preto je veľmi dôležité konzultovať s lekárom včas a dodržiavať všetky jeho pokyny.

Video: Záškrt - príznaky, príznaky a liečba

záškrt- akútna antroponózna bakteriálna infekcia s celkovými toxickými účinkami a fibrinóznym zápalom v mieste vstupnej brány patogénu.

Stručné historické informácie

Choroba je známa už od staroveku, vo svojich dielach ju spomínajú Hippokrates, Homér, Galén. V priebehu storočí sa názov choroby opakovane menil: „smrteľný vred hltana“, „sýrska choroba“, „popravčia slučka“, „malígna tonzilitída“, „krupica“. V 19. storočí P. Bretonno a neskôr jeho študent A. Trousseau predstavili klasický opis choroby, pričom ju vyzdvihli ako samostatnú nosologickú formu nazývanú „záškrt“ a potom „záškrt“ (grécky záškrt – film, membrána) .

E. Klebs (1883) objavil patogén vo filmoch z orofaryngu, o rok neskôr ho F. Loeffler izoloval v čistej kultúre. O niekoľko rokov neskôr sa izoloval špecifický difterický toxín (E. Roux a A. Yersen, 1888), v krvi pacienta sa našiel antitoxín a získalo sa antitoxické antidifterické sérum (E. Roux, E. Bering, S. Kitazato, Ya.Yu. Bardakh, 1892 - 1894). Jeho použitie umožnilo znížiť úmrtnosť na záškrt 5-10 krát. G. Ramon (1923) vyvinul anti-difterický toxoid. V dôsledku prebiehajúcej imunoprofylaxie sa výskyt záškrtu prudko znížil; v mnohých krajinách bol dokonca odstránený.

Na Ukrajine sa od konca 70. rokov a najmä v 90. rokoch XX storočia na pozadí poklesu kolektívnej antitoxickej imunity, predovšetkým u dospelej populácie, zvýšil výskyt záškrtu. Tento stav bol spôsobený defektmi vakcinácie a preočkovania, zmenou biovarov patogénu na virulentnejšie a zhoršením sociálno-ekonomických podmienok života obyvateľstva.

Čo vyvoláva / Príčiny záškrtu:

Pôvodca záškrtu- Gram-pozitívna, nepohyblivá, tyčinkovitá baktéria Corynebacterium diphtheriae. Baktérie majú na koncoch kyjovité zhrubnutia (grécky cogune – palcát). Pri delení sa bunky navzájom rozchádzajú pod uhlom, čo určuje ich charakteristické usporiadanie vo forme roztiahnutých prstov, hieroglyfov, latinských písmen V, Y, L, parkiet atď. Baktérie tvoria volutín, ktorého zrná sa nachádzajú na póloch bunky a zisťujú sa farbením. Podľa Neissera sú baktérie sfarbené do hnedo-žlta s modrými zhrubnutými koncami. Existujú dva hlavné biovary patogénu (gravis a mitts), ako aj množstvo medziproduktov (intermedius, minimus atď.). Baktérie sú náročné a rastú v sére a krvnom médiu. Médiá obsahujúce telurit (napríklad médium Clauberg II) sú najrozšírenejšie, pretože patogén je odolný voči vysokým koncentráciám teluritu draselného alebo sodného, ​​​​čo inhibuje rast kontaminujúcej mikroflóry. Hlavným faktorom patogenity je difterický exotoxín, ktorý je klasifikovaný ako vysoko účinný bakteriálny jed. Je na druhom mieste za botulotoxínmi a tetanovými toxínmi. Schopnosť tvorby toxínu vykazujú iba lyzogénne kmene patogénu infikované bakteriofágom nesúcim tox gén kódujúci štruktúru toxínu. Netoxické kmene patogénu nie sú schopné spôsobiť ochorenie. Priľnavosť, t.j. schopnosť uchytiť sa na slizniciach tela a množiť sa, určuje virulenciu kmeňa. Patogén dlhodobo pretrváva vo vonkajšom prostredí (na povrchu predmetov a v prachu - až 2 mesiace). Pod vplyvom 10% roztoku peroxidu vodíka zomrie po 3 minútach, keď sa ošetrí 1% roztokom sublimátu, 5% roztokom fenolu, 50-60 ° etylalkoholu - po 1 minúte. Odolný voči nízkym teplotám, pri zahriatí na 60 ° C zomrie po 10 minútach. Inaktivačne pôsobia aj ultrafialové lúče, prípravky s obsahom chlóru, lyzol a iné dezinfekčné prostriedky.

Zásobník a zdroj infekcie- chorý človek alebo prenášač toxigénnych kmeňov. Najväčšiu úlohu pri šírení infekcie majú pacienti s diftériou orofaryngu, najmä s vymazanými a atypickými formami ochorenia. Rekonvalescenti vylučujú patogén do 15-20 dní (niekedy až 3 mesiace). Veľkým nebezpečenstvom pre ostatných sú bakteriálne nosiče, ktoré vylučujú patogén z nosohltanu. V rôznych skupinách sa frekvencia dlhodobej prepravy pohybuje od 13 do 29 %. Kontinuita epidemického procesu zabezpečuje dlhodobú prepravu aj bez zaznamenanej incidencie.

Prenosový mechanizmus- aerosól, cesta prenosu - vzduchom. Niekedy sa kontaminované ruky a predmety z prostredia (domáce predmety, hračky, riad, bielizeň atď.) môžu stať prenosovými faktormi. Záškrt kože, očí a pohlavných orgánov sa vyskytuje pri prenose patogénu cez kontaminované ruky. Známe sú aj potravinové prepuknutia záškrtu, spôsobené množením patogénu v mlieku, cukrárskych krémoch atď.

Prirodzená náchylnosť ľudí vysoká a určená antitoxickou imunitou. Obsah špecifických protilátok v krvi 0,03 AU/ml poskytuje ochranu pred ochorením, ale nezabraňuje tvorbe nosičov patogénnych patogénov. Antitoxické protilátky proti záškrtu prenášané transplacentárne chránia novorodencov pred ochorením počas prvých šiestich mesiacov života. U ľudí, ktorí sa zotavili zo záškrtu alebo boli riadne zaočkovaní, je vyvinutá antitoxická imunita, jej úroveň je spoľahlivým kritériom ochrany pred touto infekciou.

Hlavné epidemiologické príznaky. Záškrt, ako ochorenie, ktoré závisí od zaočkovanosti obyvateľstva, sa podľa odborníkov WHO dá úspešne kontrolovať. V Európe sa v štyridsiatych rokoch minulého storočia začali rozsiahle imunizačné programy a výskyt záškrtu v mnohých krajinách rýchlo klesol na ojedinelé prípady. Výrazné zníženie imunitnej vrstvy vždy sprevádza zvýšenie výskytu záškrtu. Stalo sa tak na Ukrajine začiatkom 90. rokov, keď na pozadí prudkého poklesu kolektívnej imunity bol zaznamenaný bezprecedentný nárast výskytu, najmä u dospelých. Po zvýšení incidencie dospelých boli do epidemického procesu zapojené aj deti, ktoré nemali antitoxickú imunitu, často v dôsledku neodôvodnených odstúpení od očkovania. K rozsiahlemu šíreniu patogénu prispela v posledných rokoch aj migrácia obyvateľstva. Periodické (v dlhodobej dynamike) a jesenno-zimné (medziročné) vzostupy incidencie sa pozorujú aj pri poruchách vakcinácie. Za týchto podmienok sa incidencia môže „posunúť“ z detstva do vyššieho veku s prevládajúcim postihnutím ľudí v ohrozených profesiách (dopravní pracovníci, obchodníci, pracovníci v službách, zdravotníci, učitelia a pod.). Prudké zhoršenie epidemiologickej situácie je sprevádzané ťažším priebehom ochorenia a zvýšením úmrtnosti. Nárast výskytu záškrtu sa zhodoval so zvýšením šírky cirkulácie biovarov gravis a intermedius. Medzi chorými stále prevládajú dospelí. Medzi očkovanými záškrtom prebieha ľahko a nie je sprevádzaná komplikáciami. Zavedenie infekcie do somatickej nemocnice je možné počas hospitalizácie pacienta s vymazanou alebo atypickou formou záškrtu, ako aj nosičom toxigénneho patogénu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas záškrtu:

Hlavná vstupná brána infekcie- sliznice orofaryngu, menej často - nos a hrtan, ešte zriedkavejšie - spojovky, uši, pohlavné orgány, koža. Reprodukcia patogénu sa vyskytuje v oblasti vstupnej brány. Toxigénne kmene baktérií vylučujú exotoxín a enzýmy, čo vyvoláva vznik zápalového ložiska. Lokálny účinok difterického toxínu sa prejavuje koagulačnou nekrózou epitelu, rozvojom vaskulárnej hyperémie a stázy krvi v kapilárach a zvýšením permeability cievnych stien. Exsudát obsahujúci fibrinogén, leukocyty, makrofágy a často erytrocyty presahuje cievne riečisko. Na povrchu sliznice sa v dôsledku kontaktu s tromboplastínom nekrotického tkaniva fibrinogén premieňa na fibrín. Fibrínový film je pevne fixovaný na vrstvenom epiteli hltana a hltana, ale ľahko sa odstráni zo sliznice pokrytej jednovrstvovým epitelom v hrtane, priedušnici a prieduškách. Zároveň pri miernom priebehu ochorenia môžu byť zápalové zmeny obmedzené len na jednoduchý katarálny proces bez tvorby fibrinóznych ložísk.

Neuraminidázový patogén významne zosilňuje pôsobenie exotoxínu. Jeho hlavnou súčasťou je histotoxín, ktorý blokuje syntézu bielkovín v bunkách a inaktivuje enzým transferázu zodpovedný za tvorbu polypeptidovej väzby.

Exotoxín záškrtu sa šíri cez lymfatické a krvné cievy, čo spôsobuje rozvoj intoxikácie, regionálnu lymfadenitídu a edém okolitých tkanív. V závažných prípadoch opuch palatinovej uvuly, palatinových oblúkov a mandlí ostro zužuje vstup do hltana, vzniká opuch cervikálneho tkaniva, ktorého stupeň zodpovedá závažnosti ochorenia.
Toxinémia vedie k rozvoju porúch mikrocirkulácie a zápalových a degeneratívnych procesov v rôznych orgánoch a systémoch - kardiovaskulárny a nervový systém, obličky, nadobličky. Väzba toxínu na špecifické bunkové receptory prebieha v dvoch fázach – reverzibilná a ireverzibilná.
- V reverzibilnej fáze si bunky zachovávajú svoju životaschopnosť a toxín môže byť neutralizovaný antitoxickými protilátkami.
- V ireverzibilnej fáze už protilátky nedokážu neutralizovať toxín a nezasahujú do realizácie jeho cytopatogénnej aktivity.

V dôsledku toho sa vyvíjajú všeobecné toxické reakcie a javy senzibilizácie. V patogenéze neskorých komplikácií z nervového systému môžu zohrávať určitú úlohu autoimunitné mechanizmy.

Antitoxická imunita, ktorá sa vyvinie po prekonaní záškrtu, nie vždy chráni pred možnosťou recidívy choroby. Antitoxické protilátky majú ochranný účinok v titroch najmenej 1:40.

Príznaky záškrtu:

Inkubačná doba trvá od 2 do 10 dní. Klinická klasifikácia záškrtu rozdeľuje ochorenie na nasledujúce formy a varianty priebehu.

• Orofaryngeálny záškrt:
  • lokalizovaná diftéria orofaryngu s katarálnymi, ostrovnými a membránovými variantmi;
  • záškrt orofaryngu bežný;
  • orofaryngeálny záškrt subtoxický;
  • orofaryngeálny záškrt jedovatý (stupeň I, II a III);
  • orofaryngeálny záškrt hypertoxický.
• Záškrt krupice:
  • záškrt hrtana (lokalizovaný záškrt záškrtu);
  • záškrt hrtana a priedušnice (bežná krupica);
  • záškrt hrtana, priedušnice a priedušiek (zostupné kríže).
• Záškrt nosa.
• Záškrt pohlavných orgánov.
• Záškrt oka.
• kožný záškrt.
• Kombinované formy so súčasným poškodením viacerých orgánov.

Orofaryngeálna diftéria

Orofaryngeálny záškrt predstavuje 90-95% všetkých prípadov u detí a dospelých; u 70-75% pacientov sa vyskytuje v lokalizovanej forme. Ochorenie začína akútne, zvýšená telesná teplota zo subfebrilu na vysokú pretrváva 2-3 dni. Stredná intoxikácia: bolesť hlavy, malátnosť, strata chuti do jedla, bledá koža, tachykardia. S poklesom telesnej teploty pretrvávajú lokálne prejavy v oblasti vstupnej brány a môžu sa dokonca zvyšovať. Intenzita bolesti v krku pri prehĺtaní zodpovedá charakteru zmien v orofaryngu, kde je slabá kongestívna difúzna hyperémia, mierny opuch mandlí, mäkkého podnebia a oblúkov. Nálety sú lokalizované iba na mandlích a nepresahujú ich hranice, nachádzajú sa v samostatných ostrovoch alebo vo forme filmu (ostrovčekové alebo membránové varianty). Fibrinózne ložiská v prvých hodinách choroby vyzerajú ako rôsolovitá hmota, potom - ako tenký pavučinový film, ale už na 2. deň choroby sú husté, hladké, sivasté s perleťovým leskom, sa odstraňujú ťažko, pri ich odstraňovaní špachtľou sliznica krváca. Nasledujúci deň sa namiesto odstráneného filmu objaví nový film. Odstránená fibrinózna fólia umiestnená vo vode sa nerozpadá a klesá. Pri lokalizovanej forme záškrtu sú typické fibrinózne ložiská pozorované maximálne u 1/3 dospelých pacientov, v ostatných prípadoch, ako aj neskôr (3-5. deň choroby), sa ložiská uvoľnia a ľahko odstránia , krvácanie sliznice počas ich odstraňovania nie je vyjadrené. Regionálne a submandibulárne lymfatické uzliny sú stredne zväčšené a citlivé na palpáciu. Proces na mandlích a reakcia regionálnych lymfatických uzlín môže byť asymetrická alebo jednostranná.

katarálny variant lokalizovaná diftéria orofaryngu je zriedkavo zaznamenaná, je sprevádzaná minimálnymi celkovými a lokálnymi príznakmi. Pri normálnej alebo krátkodobej subfebrilnej telesnej teplote a miernych prejavoch intoxikácie sú nepríjemné pocity v krku pri prehĺtaní, mierna hyperémia sliznice orofaryngu, opuch mandlí. Diagnózu záškrtu v takýchto prípadoch možno vykonať len s prihliadnutím na údaje o anamnéze, epidemickej situácii a výsledkoch laboratórneho vyšetrenia.

Priebeh lokalizovanej orofaryngeálnej diftérie je zvyčajne benígny. Po normalizácii telesnej teploty sa bolesť v krku znižuje a potom zmizne, zatiaľ čo plak na mandlích môže pretrvávať 6-8 dní. Ak sa však nelieči, lokalizovaná forma orofaryngeálnej diftérie môže prejsť do iných, závažnejších foriem.

Bežná forma orofaryngeálnej diftérie. Sú pomerne zriedkavé (3-11%). Od lokalizovanej formy sa líši šírením plaku za mandle do ktorejkoľvek časti sliznice orofaryngu. Symptómy celkovej intoxikácie, opuchy mandlí, bolestivosť podčeľustných lymfatických uzlín sú zvyčajne výraznejšie ako pri lokalizovanej forme. Nedochádza k opuchu podkožného tkaniva krku.

Subtoxická forma orofaryngeálnej diftérie. Označte javy intoxikácie, silnú bolesť pri prehĺtaní a niekedy aj na krku. Mandle sú purpurovo-kyanotické s lokalizovaným povlakom alebo mierne siahajúce k palatinovým oblúkom a uvule. Opuch mandlí, oblúkov, jazyliek a mäkkého podnebia je mierny. Všimnite si zvýšenie, bolestivosť a hustotu regionálnych lymfatických uzlín. Charakteristickým znakom tejto formy je lokálny edém podkožného tkaniva nad regionálnymi lymfatickými uzlinami, často jednostranný.

Toxická forma orofaryngeálnej diftérie. V súčasnosti sa s nimi stretávame pomerne často (asi 20 % z celkového počtu chorých), najmä u dospelých. Môže sa vyvinúť z neliečenej lokalizovanej alebo rozšírenej formy, ale vo väčšine prípadov sa vyskytuje okamžite a rýchlo postupuje. Telesná teplota je spravidla vysoká (39-41 ° C) už od prvých hodín choroby. Zaznamenáva sa bolesť hlavy, slabosť, silná bolesť v krku, niekedy v krku a bruchu. Môže sa objaviť vracanie, bolestivý trizmus žuvacích svalov, eufória, vzrušenie, delírium, delírium. Koža je bledá (s toxickou diftériou III. stupňa je možná hyperémia tváre). Difúzna hyperémia a výrazný edém sliznice orofaryngu s toxickou diftériou II a III, úplne pokrýva lúmen hltana, predchádza vzniku fibrinóznych usadenín. Výsledné nálety sa rýchlo rozšírili do všetkých častí orofaryngu. V budúcnosti budú fibrínové filmy hrubšie a drsnejšie a vydržia až 2 týždne alebo viac. Proces je často jednostranný. Regionálne lymfatické uzliny sa zvyšujú skoro a výrazne, stávajú sa hustými, bolestivými, vyvíja sa periadenitída.

Lokálne prejavy pri toxickej diftérii orofaryngu sa od všetkých ostatných foriem ochorenia líšia prítomnosťou nebolestivého testového edému podkožia krku, dosahujúceho stred pri toxickej diftérii I. stupňa, kľúčnej kosti - v oblasti II stupňa. V stupni III edém klesá pod kľúčnu kosť, môže sa rozšíriť na tvár, zadnú časť krku, chrbát a rýchlo postupuje.

Vyslovuje sa všeobecný toxický syndróm, zaznamenáva sa cyanóza pier, tachykardia a pokles krvného tlaku. S poklesom telesnej teploty zostávajú príznaky výrazné. Z úst pacientov vychádza špecifický cukrovo-hnilobný zápach, hlas získava nosový odtieň.

Toxická diftéria orofaryngu sa často kombinuje s léziami hrtana a nosa. Takéto kombinované formy sa vyznačujú ťažkým priebehom, ťažko sa liečia.

Hypertoxická forma- najťažší prejav záškrtu. Častejšie sa vyvíja u pacientov s nepriaznivým premorbidným pozadím (alkoholizmus, diabetes mellitus, chronická hepatitída atď.). Telesná teplota so zimnicou rýchlo stúpa na vysoké čísla, intoxikácia je výrazná (slabosť, bolesť hlavy, vracanie, závraty, príznaky encefalopatie). Zaznamenávajú sa progresívne hemodynamické poruchy - tachykardia, slabý pulz, zníženie krvného tlaku, bledosť, akrocyanóza. Vyskytujú sa kožné krvácania, krvácanie orgánov, krvná impregnácia fibrinóznych usadenín, čo odráža vývoj DIC. V klinickom obraze dominujú príznaky rýchlo sa rozvíjajúceho infekčno-toxického šoku, ktorý môže spôsobiť smrť pacienta už v 1. – 2. deň choroby.

záškrt záškrtu

Existujú lokalizované (záškrt hrtana) a rozšírené (so súčasným poškodením hrtana, priedušnice a dokonca aj priedušiek) formy. Bežná forma je častejšie kombinovaná s diftériou orofaryngu, nosa. V poslednej dobe je táto forma záškrtu pomerne často pozorovaná u dospelých pacientov. Klinicky sa krupica prejavuje vo forme troch po sebe nasledujúcich štádií – dysfonického, stenózneho a asfyxického – so stredne výraznými príznakmi intoxikácie.

• Hlavnými príznakmi dysfonického štádia sú hrubý štekací kašeľ a zvyšujúci sa chrapot hlasu. U detí trvá 1-3 dni, u dospelých - až 7 dní.
• V stenóznom štádiu (trvá od niekoľkých hodín do 3 dní) sa hlas stáva afónnym, kašeľ stíchne. Pacient je bledý, nepokojný, dýchanie je hlučné, s predĺženým nádychom a stiahnutím poddajných častí hrudníka. Nárast príznakov ťažkostí s dýchaním, cyanóza, tachykardia sa považuje za indikáciu pre intubáciu alebo tracheostómiu, ktorá zabraňuje prechodu záškrtu do asfyxického štádia.
• V asfyxickom štádiu sa dýchanie stáva častým a povrchným, potom rytmickým. Cyanóza sa zvyšuje, pulz sa stáva vláknitým, krvný tlak klesá. V budúcnosti je vedomie narušené, objavujú sa kŕče a smrť nastáva z asfyxie.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti hrtana u dospelých trvá vývoj záškrtu dlhšie ako u detí, môže chýbať stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka. V niektorých prípadoch sú jedinými príznakmi tejto formy ochorenia chrapot a pocit nedostatku vzduchu. Zároveň priťahuje pozornosť bledosť kože, oslabenie vedenia dýchania, tachykardia a zníženie napätia kyslíka počas štúdia acidobázického stavu. Bezpodmienečnú pomoc pri stanovení diagnózy poskytuje laryngoskopické (v niektorých prípadoch bronchoskopické) vyšetrenie, ktoré odhalí hyperémiu a edém hrtana, filmy v hlasivkách, poškodenie priedušnice a priedušiek.

Záškrt nosa

Charakteristická je mierna intoxikácia, ťažkosti s nazálnym dýchaním, serózno-hnisavý alebo zdravý výtok (katarálny variant). Sliznica nosa je hyperemická, edematózna, s eróziou, vredmi alebo fibrinóznymi vrstvami vo forme ľahko odstrániteľných "úlomkov" (membránová verzia). Na koži v blízkosti nosa sa objavuje podráždenie, plač a kôry. Nosová diftéria sa zvyčajne vyvíja v kombinácii s poškodením orofaryngu a (alebo) hrtana, niekedy očí.

difterické oko

Môže sa vyskytnúť v katarálnych, membránových a toxických variantoch.

V katarálnom variante je zaznamenaný zápal spojovky (zvyčajne jednostranný) s miernym výtokom. Telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Príznaky intoxikácie a regionálnej lymfadenitídy chýbajú.

V membránovom variante sa na pozadí subfebrilnej telesnej teploty a slabých všeobecných toxických účinkov vytvára fibrínový film na hyperemickej spojovke, zvyšuje sa edém očných viečok, objavuje sa serózno-purulentný výtok. Proces je spočiatku jednostranný, ale po niekoľkých dňoch sa môže presunúť do druhého oka.

Toxický záškrt oka má akútny nástup, je charakterizovaný rýchlym rozvojom príznakov intoxikácie, edémom očných viečok, hojnou saniózno-hnisavou sekréciou, podráždením a mokvaním kože okolo oka. Edém sa šíri, zachytáva rôzne oblasti podkožného tkaniva tváre. Filmová konjunktivitída je často sprevádzaná léziami iných častí oka, až po panoftalmiu, ako aj regionálnu lymfadenitídu.

Záškrt ucha, pohlavné orgány (análne genitálie), koža

Tieto stavy sú zriedkavé; zvyčajne sa vyvíjajú v kombinácii s diftériou hltana alebo nosa. Spoločnými znakmi týchto foriem sú edém, hyperémia, infiltrácia, fibrinózny plak v postihnutej oblasti a regionálna lymfadenitída.

Pri diftérii pohlavných orgánov u mužov je proces lokalizovaný v oblasti predkožky. U žien sa môže stať bežným a zachytiť pysky ohanbia, vagínu, hrádzu a konečník, sprevádzané seróznym krvavým výtokom z vagíny, ťažkým a bolestivým močením.

Záškrt kože sa vyvíja v oblasti rán, plienkovej vyrážky, ekzému, plesňových lézií s kožnými prasklinami, kde sa tvorí špinavo-šedý plak so serózno-hnisavým výtokom. Súčasne sú všeobecné toxické účinky nevýznamné, ale lokálny proces pomaly ustupuje (až 1 mesiac alebo viac).

Vývoj týchto foriem je uľahčený traumou do oblastí slizníc alebo kože, zavedením patogénov ručne.

U jedincov, ktorí mali záškrt alebo ním nikdy netrpeli, možno pozorovať asymptomatický nosič, ktorého trvanie sa výrazne líši. Sprievodné chronické ochorenia nosohltanu prispievajú k tvorbe prepravy. Antitoxická imunita nebráni rozvoju prepravy.

Komplikácie

Patogeneticky spôsobené komplikácie záškrtu zahŕňajú infekčno-toxický šok, myokarditídu, mono- a polyneuritídu vrátane lézií hlavových a periférnych nervov, polyradikuloneuropatiu, lézie nadobličiek, toxickú nefrózu. Frekvencia ich vývoja v lokalizovanej forme orofaryngeálnej diftérie je 5-20%, v závažnejších formách sa výrazne zvyšuje: so subtoxickou diftériou - až 50% prípadov, s rôznymi stupňami toxickej diftérie - od 70 do 100%. Čas vývoja komplikácií, počítaný od začiatku ochorenia, závisí predovšetkým od klinickej formy záškrtu a závažnosti procesu. Závažná myokarditída, ktorá je najčastejšou komplikáciou toxického záškrtu, sa vyskytuje skoro – na konci prvého alebo začiatku 2. týždňa ochorenia. Stredná a mierna myokarditída sa zistí neskôr, v 2. – 3. týždni. Toxickú nefrózu ako častú komplikáciu iba toxického záškrtu odhalia výsledky testov moču už v akútnom období ochorenia. Prejavy neuritídy a polyradikuloneuropatie sa môžu vyskytnúť tak na pozadí klinických prejavov ochorenia, ako aj 2-3 mesiace po zotavení.

Diagnóza záškrtu:

Odlišná diagnóza

Lokalizovaná a rozšírená diftéria orofaryngu sa odlišuje od tonzilitídy rôznej etiológie (kokálna, Simanovského-Vincent-Plautova tonzilitída, syfilitická, tularémia atď.), Infekčná mononukleóza, Behcetov syndróm, stomatitída. Vyznačuje sa miernou intoxikáciou, bledou pokožkou, miernou hyperémiou orofaryngu, pomalou regresiou prejavov bolesti v krku s poklesom telesnej teploty. Pri membránovom variante fibrinózna povaha náletov značne uľahčuje diagnostiku. Pre diferenciálnu diagnostiku je najťažší ostrovný variant diftérie orofaryngu, často klinicky nerozoznateľný od tonzilitídy kokálnej etiológie.

Pri diagnostike toxickej diftérie orofaryngu je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s paratonsilárnym abscesom, nekrotickou tonzilitídou pri krvných ochoreniach, kandidózou, chemickými a tepelnými popáleninami ústnej dutiny. Toxická diftéria orofaryngu je charakterizovaná rýchlo sa šíriacimi fibrinóznymi ložiskami, opuchom sliznice orofaryngu a podkožia krku, výraznými a rýchlo progresívnymi prejavmi intoxikácie.

Záškrtová krupica sa odlišuje od falošnej krupice s osýpkami, SARS a inými chorobami. Záď je často kombinovaná s diftériou orofaryngu alebo nosa, klinicky sa prejavuje vo forme troch po sebe nasledujúcich štádií: dysfonického, stenózneho a asfyxického so stredne závažnými príznakmi intoxikácie.

Laboratórna diagnostika

Na hemograme s lokalizovanou formou záškrtu je zaznamenaná mierna a pri toxických formách vysoká leukocytóza, neutrofília s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR a progresívna trombocytopénia.

Základom laboratórnej diagnostiky sú bakteriologické štúdie: izolácia patogénu z ohniska zápalu, určenie jeho typu a toxigenity. Materiál sa odoberá sterilnými vatovými tampónmi, suchý alebo navlhčený (pred sterilizáciou!) 5% roztokom glycerínu. Počas skladovania a prepravy sú tampóny chránené pred ochladením a vysušením. Materiál by sa mal zasiať najneskôr 2-4 hodiny po odbere. U pacientov s angínou, ktorí boli v kontakte s pacientmi so záškrtom, ako aj u osôb s typickými klinickými prejavmi záškrtu sa diagnóza stanovuje aj pri negatívnom výsledku bakteriologického vyšetrenia.

Sekundárny význam má stanovenie titrov antitoxických protilátok v párových sérach počas RIHA. Tvorba toxínov sa zisťuje pomocou RNHA s protilátkou erytrocytárneho diagnosticum. Na detekciu difterického toxínu sa navrhuje použiť PCR.

Liečba záškrtu:

Všetci pacienti s diftériou alebo s podozrením na ňu sú hospitalizovaní. Dĺžka pobytu pacientov v nemocnici a dĺžka pokoja na lôžku závisia od formy a závažnosti ochorenia. Hlavná liečba záškrtu je zavedenie antitoxického antidifterického séra. Neutralizuje toxín cirkulujúci v krvi, preto má najväčší účinok pri včasnej aplikácii. Pri podozrení na toxickú formu záškrtu alebo záškrtu sa ihneď podáva sérum, v ostatných prípadoch je možné čakanie pri neustálom sledovaní pacienta v nemocnici. U pacientov s lokalizovanou formou záškrtu sa po 4. dni choroby snažia nepoužívať sérum, čo podľa moderných údajov výrazne znižuje možnosť vzniku dlhodobých komplikácií choroby. Pozitívne výsledky kožného testu (Schickov test) sú kontraindikáciou podávania séra len pri lokalizovaných formách, vo všetkých ostatných prípadoch je v tejto situácii nutné sérum podávať pod krytom antihistaminík a glukokortikoidov.

Antidifterické sérum sa môže podávať intramuskulárne (častejšie) aj intravenózne. Opakované podávanie séra je možné pri pokračujúcej intoxikácii. V súčasnosti sa sérové ​​dávky revidujú smerom nahor aj nadol v závislosti od formy záškrtu.

Vykonajte detoxikačnú terapiu kryštaloidné a koloidné roztoky intravenózne (polyiónové roztoky, zmes glukózy a draslíka s prídavkom inzulínu, reopoliglyukín, čerstvá mrazená plazma). V závažných prípadoch sa do injekčných roztokov pridávajú glukokortikoidy (prednizolón v dávke 2-5 mg / kg). Tieto kvapkacie infúzie zároveň prispievajú ku korekcii hemodynamických porúch. Aplikujte znecitlivujúce lieky, vitamíny (kyselina askorbová, vitamíny skupiny B atď.).
Indikáciou pre plazmaferézu je toxická diftéria II a III stupňa, hypertoxická forma a ťažké kombinované formy ochorenia. Vyvíjajú sa nové účinné spôsoby detoxikácie, ako je hemosorpcia, afinitná sorpcia, imunosorpcia.

Pri subtoxických a toxických formách sa odporúča predpisovanie antibiotík ktoré majú etiotropný účinok na sprievodnú kokálnu flóru: penicilín, erytromycín, ako aj ampicilín, ampiox, tetracyklínové lieky a cefalosporíny v stredných terapeutických dávkach.

Pri diftérii hrtana je potrebné časté vetranie oddelenia, teplé nápoje, parné inhalácie s harmančekom, sódou, eukalyptom, hydrokortizónom (125 mg na inhaláciu). Pacientom sa predpisuje aminofylín, saluretiká, antihistaminiká so zvýšeným účinkom stenózy - prednizolón intravenózne v dávke 2-5 mg / kg / deň. V prípade hypoxie sa cez nosový katéter používa zvlhčený kyslík, filmy sa odstraňujú pomocou elektrického odsávania.

Indikácia pre operáciu- progresia príznakov respiračného zlyhania: tachypnoe viac ako 40 za minútu, cyanóza, tachykardia, nepokoj, hypoxémia, hyperkapnia, respiračná acidóza. V tomto prípade s lokalizovanou krupiou sa vykonáva tracheálna intubácia s rozšírenou, klesajúcou krupiou a kombináciou krupice s ťažkými formami záškrtu, tracheostómia s následnou mechanickou ventiláciou.

Ak sa objavia príznaky infekčno-toxického šoku, pacient je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Spolu s aktívnou liečbou intravenóznou infúziou roztokov sa dávka prednizolónu zvyšuje na 5-20 mg / kg. Okrem toho dopamín (200-400 mg v 400 ml 10% roztoku glukózy intravenózne kvapkať rýchlosťou 5-8 ml / kg / min), trental (2 mg / kg intravenózne kvapkanie v 50 ml 10% roztoku glukózy) , trasilol alebo counterkal (do 2000-5000 IU / kg / deň intravenózne kvapkať), saluretiká, isadrin.

Na sanitáciu bakteriálnych vylučovačov sa používa klindamycín 150 mg 4-krát denne, benzylpenicilín-novokaínová soľ 600 000 IU 2-krát denne intramuskulárne, ako aj cefalotín a cefaleandol parenterálne v stredných terapeutických dávkach. Dĺžka trvania kurzu je 7 dní. Odporúča sa súbežná liečba chronickej patológie ORL orgánov.

Prevencia záškrtu:

Epidemiologický dohľad zahŕňa zber informácií, na základe ktorých možno prijať vhodné preventívne opatrenia. Zahŕňa nielen sledovanie výskytu a zaočkovanosti, ale aj štúdium imunologickej štruktúry populácie, sledovanie cirkulácie patogénu medzi populáciou, jeho biologických vlastností a antigénnej štruktúry. Veľký význam má epidemiologická analýza a vyhodnotenie účinnosti prijatých opatrení, prognóza intenzity epidemického procesu záškrtu v konkrétnej oblasti.

Preventívne opatrenia

Očkovanie zostáva hlavným spôsobom kontroly záškrtu. Imunizačná schéma pre deti počíta s imunizáciou DTP vakcínou od 3 mesiacov veku (očkovaná 3-krát s intervalom 30-40 dní). Revakcinácia sa vykonáva 9-12 mesiacov po ukončení očkovania. Na preočkovanie vo veku 6-7, 11-12 a 16-17 rokov sa používa ADS-M. V niektorých prípadoch, napríklad pri kontraindikáciách pertusovej zložky DPT, sa ADS-M používa aj na očkovanie. V súčasnej epidemiologickej situácii nadobudla imunizácia dospelých osobitný význam. Medzi dospelými sú ľudia z vysoko rizikových skupín očkovaní predovšetkým:

• osoby žijúce v ubytovni;
• servisných pracovníkov;
• zdravotnícki pracovníci;
• študenti;
• učitelia;
• pracovníci škôl, stredných a vyšších odborných inštitúcií;
• zamestnanci predškolských zariadení a pod.

Pri očkovaní dospelých sa ADS-M používa vo forme rutinnej imunizácie každých 10 rokov až do veku 56 rokov vrátane. Osoby, ktoré sa vyliečili zo záškrtu, tiež podliehajú očkovaniu. Ochorenie záškrtu akejkoľvek formy u neočkovaných detí a dospievajúcich sa považuje za prvé očkovanie, u tých, ktorí dostali jedno očkovanie pred ochorením - za druhé očkovanie. Ďalšie očkovania sa vykonávajú podľa aktuálnej očkovacej schémy. Deti a mladiství, ktorí boli očkovaní proti záškrtu (po absolvovanom očkovaní, jedno alebo viac preočkovaní) a ktorí sa z ľahkej formy záškrtu vyliečili bez komplikácií, nie sú po ochorení podrobení dodatočnému očkovaniu. Ďalšie preočkovanie súvisiace s vekom sa vykonáva v súlade s intervalmi stanovenými v aktuálnej očkovacej schéme.

Deti a mladiství očkovaní proti záškrtu (ktorí absolvovali kompletné očkovanie, jedno alebo viac preočkovaní) a ktorí prekonali toxické formy záškrtu by mali byť očkované liekom v závislosti od veku a zdravotného stavu - jedenkrát dávkou 0,5 ml, nie však skôr ako po 6 mesiacoch po chorobe. Dospelí, ktorí boli predtým očkovaní (ktorí dostali aspoň jedno očkovanie) a vyliečili sa z mierneho záškrtu, nepodliehajú dodatočnému očkovaniu proti záškrtu. Ak sú nositeľmi toxickej formy záškrtu, mali by byť imunizované proti záškrtu, ale nie skôr ako 6 mesiacov po ochorení. Mali by sa preočkovať každých 10 rokov. Osoby s neznámou vakcinačnou anamnézou sú podrobené sérologickému vyšetreniu na antitoxické protilátky. Pri absencii ochranného titra antitoxínov (viac ako 1:20) podliehajú očkovaniu.

Účinnosť očkovania proti záškrtu závisí tak od kvality očkovacích prípravkov, ako aj od zaočkovanosti populácie náchylnej na túto infekciu. Rozšírený program imunizácie prijatý WHO uvádza, že iba 95% zaočkovanosť zaručuje účinnosť očkovania.

Šíreniu záškrtu sa predchádza včasným odhalením, izoláciou a liečbou pacientov a nosičov toxigénnych bacilov záškrtu. Veľký preventívny význam má aktívna detekcia pacientov s diftériou, ktorá zabezpečuje každoročné plánované vyšetrenie detí a dospievajúcich pri vytváraní organizovaných tímov. Pre včasné zistenie záškrtu je obvodný lekár (pediater, praktický lekár) povinný do 3 dní od prvotného ošetrenia aktívne sledovať pacientov s angínou s patologickými ložiskami na krčných mandliach s povinným bakteriologickým vyšetrením na záškrt počas prvého dňa.

Aktivity v epidemickom zameraní

Pacienti s diftériou sú hospitalizovaní a ak sa hospitalizácia oneskorí, je im urgentne podaných 5000 IU antidifterického séra. Pacienti s ťažkými formami angíny pectoris, pacienti z detských ústavov s trvalým pobytom detí (detské domovy, detské domovy a pod.), ubytovne žijúce v nepriaznivých životných podmienkach, osoby patriace do rizikových kontingentov záškrtu (zdravotníci, zamestnanci predškolských zariadení , zdravotnícke a vzdelávacie inštitúcie, zamestnanci obchodu, verejného stravovania, dopravy), by mali byť dočasne hospitalizovaní. Hospitalizácia podlieha aj pacientom s tonzilitídou s nájazdmi alebo krivicami z ohniska záškrtu.

Prepustenie z nemocnice je povolené po klinickom zotavení a získaní 2-násobne negatívneho výsledku bakteriologického vyšetrenia hlienu z hrdla a nosa na prítomnosť pôvodcu záškrtu, vykonávaného v 2-dňových intervaloch, najskôr však 3. dní po ukončení antibiotickej liečby. Vypúšťanie nosiča toxigénnych bacilov záškrtu sa uskutočňuje po získaní 2-násobne negatívneho výsledku bakteriologického vyšetrenia. Pacientom a nosičom toxigénnych bacilov záškrtu je po prepustení z nemocnice ihneď umožnené pracovať, študovať a detské ústavy s trvalým pobytom detí bez dodatočného bakteriologického vyšetrenia. Ak nosič toxigénnych bacilov záškrtu naďalej vylučuje patogén, napriek dvom sanitačným kurzom s antibiotikami, môže pracovať, študovať a chodiť do predškolských zariadení. V týchto komunitách by všetky osoby, ktoré predtým neboli očkované proti záškrtu, mali byť očkované podľa aktuálnej očkovacej schémy. Do tohto tímu sú opäť prijímaní len zaočkovaní proti záškrtu.

Rekonvalescenti záškrtu a nosiči bacilov záškrtu podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu do 3 mesiacov po prepustení z nemocnice. Klinické vyšetrenie vykonáva miestny terapeut a lekár infekčnej ambulancie v ambulancii v mieste bydliska.

Lekár, ktorý stanovil diagnózu, okamžite pošle núdzové oznámenie do Centra sanitárneho a epidemiologického dohľadu. Pri izolácii zdroja infekcie sa vykonáva mokré čistenie pomocou dezinfekčných prostriedkov, konečná dezinfekcia hračiek, posteľnej bielizne, bielizne. Bakteriologické vyšetrenie osôb komunikujúcich s pacientom sa vykonáva raz. Sérologickému vyšetreniu v ložiskách difterickej infekcie podliehajú len osoby, ktoré boli v priamom kontakte s pacientom alebo nosičom toxigénnych kmeňov C. dyphtheriae, ak neexistujú listinné dôkazy o tom, že boli očkované proti záškrtu. Lekársky dohľad nad nimi (vrátane vyšetrenia u otolaryngológa) pokračuje 7 dní. Identifikovaní pacienti a nosiči toxigénnych bacilov záškrtu sú hospitalizovaní. Nosiči netoxigénnych kmeňov nepodliehajú liečbe antimikrobiálnymi liekmi, sú im zobrazené konzultácie s otolaryngológom, identifikácia a liečba patologických procesov v nosohltane. V ohnisku nákazy treba zaočkovať ľudí, ktorí nie sú očkovaní proti záškrtu, ako aj deti a mladistvých, ktorí sa dostavili na ďalšie očkovanie alebo preočkovanie. Medzi dospelými sú očkované osoby, ktoré podľa zdravotnej dokumentácie prekročili 10 a viac rokov od posledného očkovania, ako aj osoby s nízkym titrom protilátok (menej ako 1:20), ktoré sú zistené v RÚVZ.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte záškrt:

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o záškrte, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a dodržiavaní diéty po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.

ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť symptómy ochorenia a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.

Patologický proces môže pokrývať ústnu dutinu, nos, pohlavné orgány a kožu. Najčastejšou formou ochorenia je orofaryngeálny záškrt, ktorý je zároveň aj najnákazlivejší (nebezpečný z hľadiska šírenia).

Dôvody rozvoja záškrtu

Záškrt je infekčný. Jedinou príčinou infekcie môže byť kontakt s chorým človekom - baktériovým nosičom Lefleurovho bacila. K infekcii prispievajú tieto faktory:

• odmietnutie očkovania;
• zníženie obranyschopnosti tela;
• stabilita patogénu v prostredí.

Záškrt je spoločensky nebezpečná choroba. Toxíny vznikajúce počas života baktérií môžu ovplyvniť nervový systém, srdcový sval a ďalšie orgány. Záškrt často vedie k nebezpečným komplikáciám a dokonca k smrti.

Príznaky a príznaky záškrtu

Príznaky záškrtu závisia od umiestnenia patogénu. Medzi všeobecnými príznakmi charakteristickými pre všetky formy ochorenia možno rozlíšiť:

• slabosť;
• opuch tkanív, ktoré slúžia ako vstupné brány infekcie;
• opuchnuté lymfatické uzliny;
• mierne zvýšenie telesnej teploty - až 37,5-38,5 ° C;
• zníženie pracovnej kapacity;
• bledosť kože.

Najčastejšie (v 90% všetkých prípadov morbidity) sa vyskytuje diftéria orofaryngu. Trvanie inkubačnej doby je od 2 do 10 dní (od okamihu kontaktu osoby s bakterionosičom). Keď Lefflerova tyčinka prenikne do ústnej sliznice, poškodí ju a spôsobí nekrózu tkaniva. Tento proces sa prejavuje silným edémom, tvorbou exsudátu, ktorý je neskôr nahradený fibrínovými filmami. Ťažko odstrániteľný plak pokrýva mandle, môže ísť za ne a šíriť sa do susedných tkanív.

Po objavení sa žlto-bielych filmov začnú rásť ďalšie príznaky záškrtu:

• telesná teplota stúpa;
• existuje bolesť v krku;
• vyvíja hyperémiu hltana, opuch mäkkých tkanív;
• objavujú sa príznaky intoxikácie: bolesť hlavy, bolesti tela, slabosť.

S rozvojom toxických alebo hypertoxických foriem záškrtu získavajú nálety špinavú šedú farbu, šíria sa do jazyka, mäkkého podnebia a oblúkov. Krk silne opuchne, dochádza k intenzívnej bolesti hlavy, príznaky intoxikácie sa zvyšujú, telesná teplota stúpa na 40 ° C.

Hemoragická diftéria sa prejavuje krvavými nájazdmi v krku, rozvojom krvácania z nosa, hltana, čriev. Čím neskôr pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, tým vyššie je riziko komplikácií záškrtu: myokarditída, paralýza dýchania, kŕče, krvácanie a smrť.

Diagnostika a princípy liečby záškrtu

Klinické prejavy záškrtu sú dostatočne zrejmé, že na stanovenie diagnózy stačí jediné externé vyšetrenie orofaryngu. Pôvodcu je možné identifikovať bakteriologickým vyšetrením.

Záškrt sa lieči prísne v nemocničnom prostredí. Chorý človek musí byť bezpodmienečne izolovaný od ostatných ľudí. Liečba je založená na zavedení antidifterického séra, ktoré dokáže neutralizovať toxické účinky toxoidu na ľudský organizmus. Ak sa po použití séra príznaky intoxikácie zvýšia, potom sa uchýlia k jeho opakovanému podávaniu.

Intravenózna detoxikačná terapia sa aktívne vykonáva. Niekedy sa do infúznych roztokov pridáva prednizolón. S rozvojom toxickej formy ochorenia sa vykonáva plazmaferéza a hemosorpcia. Antibakteriálna terapia sa aktívne používa s vymenovaním ampicilínu, erytromycínu a iných liekov, ktoré majú škodlivý účinok na kokálne mikroorganizmy.

Pacientom s ťažkým záškrtom hltanu sa zobrazujú parné inhalácie, kloktanie antiseptikami a protizápalovými liekmi a predpisujú sa aj antihistaminiká. So zvyšujúcim sa edémom a rizikom vzniku stenózy sa naliehavo podáva prednizolón. Záchvat asfyxie zmierňuje zvlhčený kyslík. Zlyhanie dýchania a krupica sú indikáciou pre neodkladnú operáciu - tracheálnu intubáciu (zavedenie špeciálnej trubice na zabezpečenie dýchania).

Tradičná medicína nemôže pomôcť osobe so záškrtom, pretože choroba je nebezpečná a vyžaduje vakcínu. Na kloktanie a odstraňovanie príznakov zápalu sliznice hltana môžete použiť nálevy a liečivé odvary.

Prevencia chorôb

Očkovanie je jediný účinný spôsob prevencie záškrtu. Vykonáva sa pre všetkých ľudí od 3 mesiacov života podľa špeciálne vyvinutej schémy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii očkovaním u ľudí pracujúcich vo veľkých tímoch, kde je vysoké riziko infekcie infekčným patogénom.

Klasifikácia záškrtu

1. Difterický hltan:

• lokalizovaná forma;

• rozšírená forma s tvorbou fibrínových filmov mimo hltanu;

• subtoxické, toxické, hypertoxické formy.

2. Záškrt záškrtu.

3. Záškrt nosa, kože, genitálií alebo očí.

4. Porazte Lefflerovou palicou niekoľko orgánov naraz.

Video

Záškrt v programe "Žite skvele!".

doktora Komarovského o záškrte u detí.

Obsah článku

záškrt- akútne infekčné ochorenie spôsobené toxigénnymi korynebaktériami prenášanými vzduchom, charakterizované difteritickým alebo krupóznym zápalom s tvorbou fibrinóznych filmov v mieste inokulácie patogénu a v niektorých prípadoch toxickým poškodením obehových orgánov, nervových systém, nadobličky, obličky.

Historické údaje o záškrte

Epidémie záškrtu sú známe už od čias Hippokrata a prvý spoľahlivý opis choroby urobil Areteus v 1. storočí pred Kristom. n. e) Napriek predpisovaniu a všadeprítomnosti bola choroba ako samostatná nozologická jednotka izolovaná až v dvadsiatych rokoch 19. storočia. Francúzski vedci P. Bretonneau, ktorý jej dal meno „záškrt“ (z gréc. Diphthera – film), a A. Trousseau, ktorý navrhol názov „záškrt“.
Pôvodca záškrtu bol objavený v rokoch 1883-1884 pp. E. Klebs a F. Loffler, ktorý izoloval čistú kultúru baktérií. V rokoch 1884-1888 pp. E. Roux a A. Yersin získali exotoxín bacil diftérie a študovali jeho vlastnosti. Objav antitoxínu v krvi pacientov v roku 1890 ruským vedcom Orlovským naznačil cestu k vytvoreniu antidifterického séra. Tento liek sa vyvinul v rokoch 1892-1894. E. Roux vo Francúzsku, E. Behring v Nemecku a Ya. Yu. Bardakh v Rusku výrazne znížila úmrtnosť. N. F. Filatov a G. N. Gabrnchevsky ako prví v Rusku použili sérum na liečbu a presvedčivo dokázali jeho účinnosť. V. Schick v roku 1912 navrhol kožnú reakciu na identifikáciu jedincov náchylných na záškrt. V roku 1923 p. G. Ramon navrhol vykonať aktívnu imunizáciu proti záškrtu toxoidom (toxín vplyvom formalínu a dlhšej inkubácie v termostate stratil svoje toxické vlastnosti, ale zachoval si svoje antigénne vlastnosti).

Etiológia záškrtu

Pôvodca záškrtu Corynebacterium diphtheriae alebo Lefflerova palica patrí do rodu Corynebacterium. Ide o nehybnú, grampozitívnu tyčinku dlhú 1-8 mikrónov, šírku 0,3-0,8 mikrónu, netvorí spóry, často vyzerá ako rímska číslica V. Corynebacterium má na koncoch kyjovité zhrubnutia - zrnká volutínu (corune - mace ). Pôvodca záškrtu - aeróbny alebo fakultatívny anaerób - dobre rastie na médiách obsahujúcich krv alebo jej sérum, optimálna teplota rastu je 36-37 ° C.
Hlavným faktorom patogenity pôvodcu záškrtu je exotoxín, ktorý patrí medzi silné bakteriálne toxíny a je na druhom mieste po botulíne a tetanu.
Ochorenie je spôsobené iba toxigénnymi korynebaktériami. Schopnosť tvorby toxínov je geneticky fixným znakom pôvodcu záškrtu. Vplyvom bakteriálnych vírusov (fágov) na ich genóm sa netoxické kultúry menia na toxigénne. Okrem toxínu produkujú difterické bacily neuraminidázu, hyaluronidázu, nekrotizujúce a difúzne faktory. Podľa charakteru rastu na teluritových médiách a niektorých biochemických vlastností sa rozlišujú kultúrne a biologické varianty patogénu - gravis, mitis, intermediny. Typ gravis je najtoxigénnejší a najvirulentnejší, ale neexistuje jednoznačná zhoda medzi typom Corinbacterium a závažnosťou ochorenia.
Príčinný činiteľ je odolný voči environmentálnym faktorom. Vo filme na záškrt, kvapôčky slín prilepené na steny riadu, kľučky dverí, hračky, zostávajú 15 dní vo vode, mlieku - asi 20 dní. Dobre znáša sušenie. Pri nízkych teplotách sa skladuje 6 mesiacov bez straty patogénnych vlastností. Baktérie sú citlivé na vysokú teplotu (umierajú už pri 58°C), priame slnečné žiarenie, dezinfekčné prostriedky (chloramín, chlorid ortuťnatý - sublimát, kyselina karbolová, alkohol).

Epidemiológia záškrtu

Zdrojom infekcie sú pacienti s diftériou (nákazliví od posledného dňa inkubačnej doby do 10.-25. dňa choroby) a nosiči toxigénneho kmeňa patogénu. Bakterionosič sa vyvíja po chorobe, ako aj u zdravých jedincov. Dlhšia je u tých, ktorí trpia chronickými ochoreniami nosohltanu (faryngitída, tonzilitída, adenoiditída atď.). Infekčnosť pacientov je 15-20-krát vyššia ako u nosičov baktérií, no práve posledne menovaní sú pre veľký počet a hromadné kontakty najčastejším zdrojom infekcie.
Hlavným mechanizmom infekcie je vzduch. Vzhľadom na stabilitu patogénu vo vonkajšom prostredí je možná kontaktná cesta prenosu cez predmety, tretie strany. V niektorých prípadoch dochádza k infekcii alimentárnou cestou prostredníctvom infikovaných produktov (mlieko, mliečne výrobky atď.).
Náchylnosť na záškrt je nízka, index nákazlivosti je 10-20%. Ochoria osoby, ktoré nemajú antitoxickú imunitu alebo je jej intenzita nízka (obsah antitoxínu je nižší ako 0,03 AO v 1 ml krvi).
V súvislosti s očkovaním detí sa zmenila veková štruktúra výskytu v smere jeho „dorastania“. Vo väčšine prípadov postihuje záškrt dospievajúcich a dospelých, čo sa vysvetľuje poruchami imunoprofylaxie, neprimeraným rozšírením kontraindikácií na preventívne očkovanie a používaním nedostatočne účinných prípravkov difterického toxoidu. Určitý význam má absencia takzvanej prirodzenej imunity obyvateľstva v dôsledku poklesu v rokoch 1960-1970 p. cirkuláciu pôvodcu záškrtu, ako aj zachovanie patogénnych vlastností korynebaktérií, aj keď sa šíria medzi vysoko imunitnými kontingentmi.
Väčšina prípadov ochorenia sa vyskytuje v období jeseň-zima. Pri hromadnej aktívnej imunizácii dochádzalo k periodickým nárastom incidencie (v 10-15 rokoch). Charakteristickým znakom epidemického procesu v posledných rokoch je nárast výskytu záškrtu, v mestách častejšie ochorejú dospelí, vo vidieckych oblastiach prevláda výskyt detí. Antitoxické a antibakteriálne imunoglobulíny hrajú hlavnú ochrannú úlohu v imunite proti záškrtu. Pri absencii antibakteriálnych protilátok v krvnom sére sa jeho ochranné vlastnosti prudko znižujú a vytvára sa bakterionosič.
Záškrt sa vyskytuje vo všetkých krajinách sveta. Na všetkých kontinentoch častejšie ochorejú neočkované deti. V poslednej dobe sa na Ukrajine zvýšil výskyt záškrtu.
Záškrt je zvládnuteľná infekcia. Hlavným opatrením na zabezpečenie ochrany obyvateľstva je formovanie jeho imunity. Choroba mizne tam, kde sa očkovanie toxoidom vykonáva systematicky a benígne.

Patogenéza a patomorfológia záškrtu

Vstupnými bránami infekcie sú sliznice podnebných mandlí, nosa, hltana, hrtana, pohlavného ústrojenstva, spojiviek, poškodenej kože, kde sa patogén množí a produkuje toxín. Vysoká úroveň antitoxickej imunity zabezpečuje neutralizáciu toxínu v tele.
V tomto prípade sú možné dve možnosti:
a) korynebaktérie záškrtu odumrú a telo zostane zdravé,
b) v dôsledku faktorov virulencie, ktoré sú vlastné patogénu a nedostatočnej lokálnej imunity, mikroorganizmus prežíva, množí sa v mieste invázie a vedie k takzvanému zdravému bakterionosičovi.
Ak neexistuje antitoxická imunita, vzniká klinický obraz ochorenia. Všetky klinické a morfologické príznaky ochorenia sú spojené s pôsobením toxínu. Toxín ​​narúša syntézu proteínov v bunkách a pôsobí ako špecifický inhibítor aminoacetyltransferázy, enzýmu, ktorý sa podieľa na zostavovaní polypeptidových reťazcov z aminokyselín. Lokálne exotoxín spôsobuje koagulačnú nekrózu epitelu.
Toxín ​​postupne preniká hlboko do tkanív, dostáva sa do lymfatického a obehového systému, spôsobuje lokálne cievne parézy, zvyšuje priepustnosť stien drobných ciev v lézi. V medzibunkovom priestore sa tvorí exsudát bohatý na fibrinogén. Za účasti trombokinázy nekrotického tkaniva sa fibrinogén premieňa na fibrín, v dôsledku čoho sa na povrchu postihnutých vrstiev vytvorí fibrinózny povlak (film) - charakteristický znak záškrtu.
Ak sa proces vyvíja na sliznici pokrytej jednovrstvovým cylindrickým epitelom (hrtan, priedušnica, priedušky), potom iba epiteliálna vrstva podlieha koagulačnej nekróze, vzniká krupózny zápal, pri ktorom sa vytvára film voľne spojený s podložným tkanivom a sa od neho dá ľahko oddeliť (niekedy vo forme odliatkov). Keď je proces lokalizovaný na slizniciach pokrytých vrstevnatým dlaždicovým epitelom (nos, hltan, epiglottis, vonkajšie genitálie), vzniká difterický zápal, keď je nekrotický nielen epiteliálny obal, ale aj väzivová báza sliznice. Fibrinózny plak prestupuje celou hrúbkou sliznice, film k nej pevne priľne, odstraňovanie plaku je sprevádzané krvácaním.
Z lokálneho ohniska preniká toxín lymfatickými cestami hlboko do tkanív a spôsobuje opuchy slizníc, podslizničného tkaniva a regionálnych lymfatických uzlín. Pri toxických formách ochorenia sa v medzibunkových a medzisvalových priestoroch tvorí exsudát, ktorý vedie k opuchu podkožia.
Keď sa toxín dostane do krvi, ovplyvňuje obehový a nervový systém, nadobličky a obličky. V nadobličkách sa zisťujú ložiská krvácania a deštruktívne zmeny až po nekrózu. Posilnenie funkcie nadobličiek sa v prvých dňoch ochorenia mení ich hypofunkciou na takmer úplné zastavenie sekrečnej funkcie.
Postihnuté sú najmä obehové orgány. Všetky formy záškrtu sú charakterizované hemodynamickými poruchami rôzneho stupňa, až po infekčno-toxický šok. Najhlbšie zmeny sa vyskytujú v myokarde. Charakterizuje ich degeneratívna degenerácia svalových vlákien až po úplnú myolýzu a produktívne zmeny v intersticiálnom tkanive. Hlboké narušenie metabolických procesov, najmä syntézy bielkovín, vedie k bunkovej smrti s ich nahradením spojivovým tkanivom. Gangliové bunky a nervové vlákna intrakardiálnych (intrakardiálnych) nervových plexusov zažívajú výrazné degeneratívne zmeny.
Difterický toxín je inhibítor acetylcholínesterázy. Jeho pôsobenie na nervový systém vedie k hromadeniu acetylcholínu, ktorý nepriaznivo ovplyvňuje štruktúry centrálneho a periférneho nervového systému. V dôsledku zvýšenej aktivity parasympatického nervového systému dochádza ku katastrofálnym poruchám funkcie obehových orgánov a akútnemu respiračnému zlyhaniu.
V periférnych nervoch a koreňoch miechových nervov sa vyvinie mnohopočetná toxická parenchýmová neuritída s prevažujúcim zapojením myelínu a Schwannových puzdier do procesu a miernou axonálnou léziou, ktorá vysvetľuje reverzibilitu procesu.
Pri toxickej diftérii sa s veľkou stabilitou pozorujú degeneratívne zmeny v tubuloch nefrónov, ktoré sú spôsobené najmä účinkom toxínov na epitel tubulov. Významnú úlohu v patogenéze poškodenia obličiek zohráva aj rozvoj infekčno-toxického šoku (šoková oblička), DIC v akútnom období ochorenia. V tomto prípade sú postihnuté prevažne cievy obličkových glomerulov. Možno vývoj akútneho zlyhania obličiek.
V patogenéze záškrtu je okrem mechanických príčin (tvorba fibrinózneho filmu) podstatný reflexný spazmus svalstva hrtana, opuch jeho sliznice, najmä pod hlasivkami.
Zvláštnosť klinického priebehu toxických a hypertoxických foriem záškrtu sa vysvetľuje nešpecifickou senzibilizáciou tela a masívnou tvorbou toxínu. Určitú úlohu zohráva stav imunodeficiencie a nižšia funkcia endokrinného systému.

difterická klinika

Klasifikácia klinických foriem je určená lokalizáciou procesu a jeho závažnosťou. Podľa týchto znakov sa rozlišuje záškrt hltana (85-90% prípadov), nosa, hrtana, priedušnice a priedušiek, očí, uší, vonkajších pohlavných orgánov, kože (rany). Kombinované formy sú možné. Podľa stupňa intoxikácie sa záškrt delí na netoxické, subtoxické, toxické, hemoragické a hypertoxické a podľa šírenia plaku - na lokalizované a rozšírené.

Difterický hltan

Inkubačná doba trvá od 2 do 10 dní. Hlavnými znakmi zápalového procesu sú opuch slizníc, ich neostrá hyperémia s kyanotickým odtieňom (kongestívna). Fibrinózny povlak je hustý, súvislý, sivobielej farby, niekedy s perleťovým odtieňom, jeho povrch je hladký, lesklý. Charakterizované zvýšením plaku nad úrovňou sliznice (plus-tkanivo). Plak sa tvorí počas prvých 2-3 dní: najprv vyzerá ako priesvitná sieťovina, potom zhrubne (niekedy želatínový), zhrubne a po jeho odstránení sa pozoruje krvácanie sliznice (krvná rosa). . Odstránené filmy sa nerozpúšťajú vo vode a nešúchajú sa špachtľou. Charakteristické znaky fibrinóznych plakov: hustá konzistencia, tvorba hrebeňových výbežkov a záhybov, opätovné objavenie sa filmu na mieste odstráneného, ​​tendencia k šíreniu na povrchu sliznice. V posledných rokoch sa saturácia hemoragického plaku pozoruje o niečo častejšie, niektoré jeho oblasti sú špinavo hnedé. Existuje korešpondencia medzi stupňom lokálnych prejavov a intoxikácie. Čím rozsiahlejší je fibrinózny plak, tým väčšia je intoxikácia.
Plaketa mizne postupne - tenšia a menej od okrajov, ako ľad, ktorý sa topí. Je možné ho odmietnuť aj vo forme tanierov.
Katarálna forma záškrtu hltana je charakterizovaná len miernym edémom a hyperémiou s kyanotickým nádychom. Príznaky intoxikácie sú nevýznamné, na mandlích nie je plak. Táto forma sa rozpozná iba bakteriologickým vyšetrením.
Lokalizovaná forma je charakterizovaná tvorbou typického fibrinózneho plaku, ktorý nepresahuje mandle. V závislosti od veľkosti sa rozlišuje ostrovčekový a membránový záškrt. Pri ostrovčekovej diftérii má plak podobu ostrovčekov fibrinóznych vrstiev, ktorých veľkosť a tvar sa mení od bodkovaných a pruhovaných až po oblasti s veľkosťou do niekoľkých milimetrov, pričom membránový - plak je rozmerovo väčší, môže pokrývať celú mandľu.
Nástup choroby je spravidla akútny, telesná teplota stúpa na 38-38,5 ° C, od 2. do 3. dňa sa normalizuje alebo klesá na subfebril. Intoxikácia je mierna, objavuje sa bolesť hlavy, malátnosť, strata chuti do jedla, bledosť kože. Bolesť v krku pri prehĺtaní je slabá, zodpovedá prevalencii procesu na mandlích. Charakteristická je tvorba fibrinózneho plaku v kryptách a na konvexnom povrchu mandlí; Edém prevažuje nad infiltráciou, čo vedie k rovnomernému zvýšeniu mandlí, vyhladeniu ich povrchovej štruktúry. Lokalizácia procesu je spravidla bilaterálna. Lokalizovaná diftéria hltanu sa týka miernych foriem. V prípade včasného podania antidifterického séra sa stav pacienta zlepší za deň, plak zmizne na 2. - 3. deň a v membránovej forme - na 4. - 5. deň. Bez špecifickej liečby môže choroba postupovať a rozšíriť sa.
Bežná forma je charakterizovaná šírením plaku za mandle do palatinových oblúkov, uvuly a niekedy aj na bočné a zadné steny hltana.
Ochorenie začína akútne, telesná teplota stúpa na 38-39 °C, po dvoch až troch dňoch klesá na normálnu alebo subfebrilnú, a to aj v prípade progresie patologického procesu na sliznici. Príznaky všeobecnej intoxikácie sú stredne závažné: bolesť hlavy, slabosť, anorexia, bledosť kože. S miernym nárastom sa regionálne lymfatické uzliny stávajú trochu bolestivými. Možno jednostranné šírenie plaku alebo prevaha procesu na jednej strane. V porovnaní s lokalizovanou formou plak pretrváva dlhšie: pri včasnom podaní séra - do 3-6 dní. Ak sa liečba neuskutoční, je možné vyvinúť závažnejšiu formu (subtoxickú, toxickú) alebo rozšíriť proces na hrtan.
Toxická forma záškrtu hltana je častejšie charakterizovaná rýchlym vývojom jej inherentných symptómov. Telesná teplota rýchlo dosiahne 39 – 40 °C a udržiava sa dlhšie (3 – 5 dní) ako pri lokalizovanej a rozšírenej diftérii, no v budúcnosti sa aj napriek pretrvávaniu plaku zníži. Symptómy intoxikácie sú výrazné: bledosť kože, opakované vracanie, tachykardia, slabosť. Bolesť v krku pri prehĺtaní je intenzívnejšia, ale nie je hlavnou sťažnosťou pacienta. Od prvých hodín dochádza k rýchlo rastúcemu opuchu mandlí, palatinových oblúkov, uvuly, mäkkého podnebia. Hyperémia sliznice je intenzívna, s cyanotickým nádychom. Prudko zvýšené mandle sa môžu uzavrieť, takže zadná stena hltanu nie je viditeľná. Dýchanie cez ústa je ťažké, hlas sa stáva nazálnym. Na povrchu mandlí sa objavuje rôsolovitý (želatínový) priesvitný film, proti ktorému sa odkrývajú husté opalizujúce oblasti. Filmové nájazdy sa rýchlo šíria po celom povrchu mandlí a mimo neho. Z úst je cítiť špecifický sladový hnilobný zápach. Výrazne zväčšiť a stať sa hustými, bolestivými regionálnymi lymfatickými uzlinami.
Dôležitým znakom toxickej záškrtu je opuch podkožného tkaniva krku. Je vždy nebolestivé, cestovitej konzistencie, objavuje sa nad regionálnymi lymfatickými uzlinami na konci prvého dňa choroby, niekedy aj na druhý deň, šíri sa až na krk a hrudník. Koža v oblasti edému si zachováva obvyklé sfarbenie. Pri trhavých nárazoch sa opuchnuté tkanivá otriasajú ako želé (želé), čo umožňuje určiť hranice edému (príznak Nosovho želé). Lisovanie v oblasti edému nezanecháva jamky. Prevalencia edému podkožného tkaniva zodpovedá stupňu intoxikácie, preto je kritériom závažnosti toxickej diftérie: edém nad regionálnymi lymfatickými uzlinami sa považuje za subtoxickú formu, až do stredu krku - toxický I stupňa, po kľúčnu kosť - II stupeň, pod kľúčnou kosťou III stupeň.
Iné varianty toxickej diftérie hltana sú zriedkavé a sú obzvlášť malígne. U pacientov s hypertoxickou (fulminantnou) formou sa okrem rýchlo progredujúceho lokálneho procesu pozoruje od prvých hodín aj veľmi ťažká intoxikácia (zvýšenie telesnej teploty na 40-41 °C, opakované vracanie, delírium, kŕče). Katastrofálne narastajúce hemodynamické poruchy (bledosť kože, akrocyanóza, vláknitý rýchly pulz, hluchota srdcového tónu, prudký pokles krvného tlaku). Pacient zomiera v prvých 2-5 dňoch choroby s príznakmi infekčno-toxického šoku II-III stupňa.
Hemoragická forma je charakterizovaná syndrómom toxickej diftérie II-III stupňa v kombinácii s prejavmi diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Jeho prvým znakom sú krvácania v miestach vpichu a krvácanie slizníc nosa a hltana. Fibrinózne filmy prenikajú do krvi, zhnednú a následne sčernejú. Vyskytuje sa krvavé zvracanie, krvácanie ďasien, krvácanie do kože, hematúria. Smrť nastáva na 4. – 7. deň s príznakmi progresívneho zlyhania obehu.
Gangrenózna forma sa vyvíja na pozadí hemoragickej diftérie. S ním dochádza k gangrenóznemu rozpadu v krku pod vplyvom hnilobných baktérií.
Krvný test odhalil neutrofilnú leukocytózu, trombocytopéniu, zvýšenú ESR.

Záškrt hrtana

S lokalizáciou procesu v dýchacom trakte sa vyvíja záškrt. Záď je akútna laryngitída alebo laryngotracheitída sprevádzaná stenózou hrtana, ktorá sa prejavuje chrapľavým hlasom, štekavým kašľom a dýchavičnosťou. Na sliznici epiglottis sa objavuje kopčeková chrupavka, hlasivky, subglotický priestor, edém, hyperémia, tvoria sa fibrinózne filmy.
Záškrt hrtana je bežnejší u detí vo veku od jedného do piatich rokov. Jeho hlavné príznaky sú: chrapľavý hlas, hrubý štekací kašeľ, stenózne dýchanie. Charakteristický je postupný nástup a stupňovitý vývoj týchto troch symptómov bez prudkého narušenia celkového stavu v prvých dňoch ochorenia na pozadí subfebrilu alebo normálnej telesnej teploty. Prvý stupeň (katarálne prejavy) je charakterizovaný dvoma hlavnými príznakmi – dysfóniou a hlasným štekacím kašľom. Laryngoskopia odhalí opuch epiglottis. Táto fáza trvá 1-3 dni a prechádza do ďalšej fázy - štádia stenózy trvajúcej od niekoľkých hodín do 2-3 dní. Súčasne stíchne hlas a kašeľ (afónia), objaví sa tretí znak krupice - stenóza. Hlučné stenotické dýchanie sa postupne zvyšuje so zvýšeným a ťažkým nádychom, prudkou retrakciou poddajných častí hrudníka (supraklavikulárna, podkľúčová, jugulárna jamka, medzirebrové priestory, epigastrická oblasť). Príčinou retrakcie je podtlak v hrudnej dutine v dôsledku nedostatočného prísunu vzduchu do pľúc a ich neúplného roztiahnutia v dôsledku zúženia hlasiviek. Ten je spôsobený edémom sliznice hrtana, prítomnosťou fibrinóznych filmov a kŕčmi svalov hrtana.
Na začiatku stenózneho štádia je nedostatok vzduchu nepatrný a dieťa zostáva pokojné, ale ďalej sa rozvíja hladovanie kyslíkom, pacient je nepokojný, ponáhľa sa, vstáva, pomocné dýchacie svaly (sternocleidomastoideus, boky) sú nápadne napäté, objavuje sa cyanóza, plytké dýchanie, paradoxný pulz - strata pulzovej vlny vo výške nádychu (inspiračná asystólia Rauchfus). Je to dôsledok výrazného podtlaku v hrudníku pri nádychu, ktorý vedie k distenzii aorty, bráni vyprázdneniu srdca pri systole a pohybu krvi do periférnych ciev.
Výskyt paradoxného pulzu je znakom prechodu stenózneho štádia do štádia asfyxie a jednou z indikácií primárnej intubácie (tracheotómie). Zvyšuje sa respiračné zlyhanie, zvyšuje sa cyanóza nasolabiálneho trojuholníka. Dýchanie do pľúc je zlé. Vyvíja sa dekompenzácia činnosti obehových orgánov: tachykardia, dilatácia srdca, príznaky stagnácie v pľúcnom obehu. Ak sa v tomto čase neuskutoční intubácia alebo tracheostómia, rozvinie sa asfyxia. Pery, špička nosa, nechtové lôžko a sliznica úst cyanotizujú, tvár bledne, pokožka je pokrytá potom. Dýchacie centrum je utlmené, sila pacienta vyčerpaná, pokojne leží na lôžku, znižuje sa dýchavičnosť, mizne postihnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka. Napriek zjavnému poklesu príznakov stenózy sa u dieťaťa vyvinie celková cyanóza, svalová hypotenzia, hypotermia, rozšírené zreničky a žiadna reakcia na injekcie. Pulz je rýchly, vláknitý, krvný tlak je nízky. Vedomie je zakalené alebo mdloby, sú možné kŕče v dôsledku edému mozgu. Zvuky dychu sú v pľúcach sotva počuteľné. Výskyt bradykardie predchádza zástave srdca. Vo väčšine prípadov laryngeálnej diftérie je všeobecná intoxikácia mierna. Poruchy funkcie obehových orgánov sú spôsobené hypoxiou. Smrť pochádza z asfyxie.
Vyššie uvedený vývoj symptómov sa vyskytuje iba pri oneskorenej liečbe alebo jej absencii. Zavedenie séra v katarálnom alebo počiatočnom štádiu stenózy zabraňuje progresii krupice.
Už po 12-18 hodinách sa príznaky stenózy postupne znižujú, kašeľ sa stáva mäkším, mokrým, potom sa zastaví. V tomto čase je možný náhly rozvoj asfyxie v dôsledku upchatia dýchacích ciest roztrhnutými filmami. Hlas zostáva dlho tichý alebo chrapľavý a normalizuje sa 4-6 dní po vymiznutí stenózy.
Charakteristickým znakom laryngeálnej diftérie u dospelých je možná absencia charakteristického kašľa a príznakov stenózy, keď jediným príznakom1 môže byť chrapot. V takýchto prípadoch pomáha stanoviť diagnózu laryngoskopia. Nezohľadnenie týchto znakov môže viesť k nepriaznivému priebehu ochorenia, kedy sa proces (tvorba filmu) rozšíri do priedušnice, priedušiek (zostupné kríže) a diagnóza je stanovená neskoro.

Záškrt nosa

Záškrt nosa sa pozoruje dôležitejšie u malých detí. Príznaky všeobecnej intoxikácie sa takmer nevyjadrujú, telesná teplota je subfebrilná alebo normálna. Spočiatku môže byť lézia jednostranná. V dôsledku slizničného edému sa nosový priechod zužuje, objavujú sa mierne serózno-krvavé alebo serózno-hnisavé výtoky, ktoré dráždia hornú peru a kožu v blízkosti nosových otvorov. Na nosovej priehradke sa objavujú erózie, vredy pokryté krvavými chrastami (kataro-ulcerózna forma), filmy (membránová forma). Filmy sa môžu šíriť na sliznicu paranazálnych dutín. Niekedy na hornej pere, lícach, brade je koža macerovaná, nachádzajú sa vredy a chrasty s hustou infiltrovanou bázou, čo je prejav kožného záškrtu spôsobeného infekciou z primárneho ohniska.
difterické oko charakterizované prítomnosťou fibrinózneho filmu na hyperemickej spojovke očných viečok a ich výrazným edémom, seróznym, purulentným alebo purulentno-krvavým (serózno-krvavým) výtokom. Najprv je postihnuté jedno oko. Zápalový proces horného viečka je výraznejší ako dolný (Bogdanov symptóm). Možno je to spôsobené lyzozýmom slznej tekutiny, ktorý má baktericídny účinok na bakteriálnu flóru spojovky očných viečok, najmä dolných. Prideľte krupózne difterické a katarálne formy záškrtu očí.
Krupózna forma sa vyznačuje filmami na spojovke očných viečok, ktoré sa ľahko odstraňujú, miernou bolestivosťou a absenciou fotofóbie. Rohovka nie je ovplyvnená, nedochádza k intoxikácii.
Pri difteritickej forme je edém očných viečok výrazný a pevnejší, filmy tesne priľnú k podložným tkanivám, často sa šíria do očnej gule a rohovky. Serózno-krvavý výtok z očí sa ďalej stáva hojným, hnisavým. Vízia je takmer vždy znížená, až do úplnej straty v dôsledku panoftalmitídy. Celkové poruchy v tejto forme sa prejavujú nízkou telesnou teplotou, adynamiou, bledosťou.
Katarálna forma je klinicky ťažko odlíšiteľná od iných typov konjunktivitídy a je diagnostikovaná len na základe výsledkov bakteriologickej štúdie, epidemiologických údajov a účinnosti séroterapie.
Záškrt vonkajších genitálií charakterizované silným opuchom veľkých a malých pyskov ohanbia, hyperémiou s cyanotickým nádychom, prítomnosťou filmov a (alebo) vredov na sliznici pokrytých špinavým sivým povlakom. Inguinálne lymfatické uzliny sú zväčšené, bolestivé. Existujú lokalizované, rozšírené a toxické formy. Pri bežnej forme tento proces pokrýva kožu vonkajších pohlavných orgánov, perineum okolo chrbta. Toxická forma je charakterizovaná opuchom pohlavných orgánov (I. stupeň), podkožného tkaniva inguinálnych oblastí a stehien (II. stupeň).
Záškrt kože (rany) sa vyvíja pri poškodení integumentárneho epitelu. Je charakterizovaná hyperémiou, hemoragickými škvrnami, pustulami, krustami, fibrinóznymi filmami, opuchom kože. Rozlišujte membránové, ulcerózne membránové a toxické formy. Rôzne (veľmi tekuté) záškrtu kože je porážka pupočnej rany u novorodencov.
difterické oko pohlavné orgány a koža sa často vyvíja sekundárne, v kombinácii s diftériou hltana alebo nosa. Záškrt stredného ucha a sliznice ústnej dutiny patrí medzi veľmi zriedkavé formy.
Vlastnosti moderného trendu. V posledných rokoch je priebeh záškrtu charakterizovaný niektorými znakmi, ktoré nie sú vlastné klasickému obrazu choroby: akútny nástup, výrazné zvýšenie telesnej teploty (až hypertermia), najmä v prvých dňoch; silná, dlhotrvajúca bolesť hrdla; hustota edému podkožného tkaniva pri toxickej diftérii hltana; hemoragický syndróm rôzneho stupňa - od hemoragickej impregnácie náletov až po krvácanie z nosa a krvácanie v podkožnom tkanive s toxickou formou; výskyt komplikácií z nervového systému v dlhodobom horizonte (4-5 týždňov choroby). Choré sú väčšinou deti staršieho školského veku a dospelí. Vo väčšine prípadov sa pozoruje záškrt hltana, ktorý má ťažký priebeh s vývojom toxických foriem. Toxický záškrt častejšie ako predtým, začína akútne. Prevalencia lokálneho procesu v toxickej diftérii hltana II-III stupňa sa znížila. Prejavuje sa to aj nárastom prevažne jednostranného výbežku v hltane, ktorý je sprevádzaný asymetrickým opuchom sliznice, čo môže byť príčinou chybnej diagnózy paratonsilárneho abscesu.
U veľkej väčšiny očkovaných je záškrt charakterizovaný miernym, niekedy abortívnym priebehom. Častejšie sa pozoruje lokalizovaná forma záškrtu hltana. Pomerne zriedkavo sa vyvíjajú toxické formy. U detí s neúplným očkovaním sa nevytvára plnohodnotná imunita, naopak vzniká precitlivenosť na difterický toxín. Pri infikovaní sa u takýchto detí rozvinie toxická záškrt s rýchlym priebehom, dokonca závažnejším ako u neočkovaných.
Prenos pôvodcu záškrtu môže byť krátkodobý (2 týždne), strednodobý (1 mesiac), zdĺhavý a opakujúci sa. Dlhšie nosenie sa pozoruje u osôb s chronickými zápalovými procesmi nosohltanu. U mnohých nosičov sa okrem minimálnych lokálnych zmien zistia aj zmeny EKG, čo umožňuje myslieť si, že nosičstvo pri záškrte je najjednoduchšou formou infekčného procesu.

Komplikácie záškrtu

Najtypickejšie sú komplikácie z obehových orgánov (myokarditída), periférneho nervového systému (polyneuritída) a obličiek (nefrosonfritída), ktoré sa zohľadňujú pri retrospektívnej diagnostike. Sú spojené so špecifickou intoxikáciou, vyskytujú sa spravidla s toxickými formami v prípade oneskorenej liečby antidifterickým sérom.
Myokarditída- často hrozivá komplikácia. U pacientov s toxickou diftériou II-III stupňa sa vyvíja v 80-100% prípadov a stáva sa takmer jedinou príčinou smrti. Spravidla sa rozvoj myokarditídy začína od 6. do 8. dňa choroby. Smrť je možná v 2. alebo 3. týždni. Pacient vyvíja slabosť, ťažkú ​​slabosť, bledosť, závraty, búšenie srdca. Pulz je častý, mäkký, arytmický, tachykardia môže dosiahnuť 200 za 1 min. Pri porážke sínusového uzla naopak dochádza k ostrej bradykardii (až 50-30 za minútu). Výrazne a rýchlo rozširujú hranice srdca, vzniká systolický šelest nad hrotom, hluchota srdcových tónov. Mnohí pacienti majú rôzne srdcové arytmie (rytmus podobný kyvadlu, extrasystol, cvalový rytmus). Arteriálny tlak klesá. Pečeň sa zväčšuje a zahusťuje. Nepriaznivým prognostickým znakom, poukazujúcim na nezvratnú dekompenzáciu činnosti srdca, je Botkinova „fatálna“ triáda: vracanie, bolesti brucha a cvalový rytmus (embryokardia, resp. kyvadlový srdcový rytmus). Zvracanie je spojené s hypoxiou mozgu, bolesti brucha sú dôsledkom natiahnutia pečeňového puzdra s jeho rýchlym nárastom, poruchy srdcového rytmu sú spôsobené poškodením prevodového systému srdca. EKG vykazuje známky poškodenia myokardu, blokády atrioventrikulárneho zväzku alebo úplnej atrioventrikulárnej blokády. V tomto stave, najčastejšie pri plnom vedomí, pacient zomiera na ochrnutie srdca. Mierne a stredne ťažké formy myokarditídy sa vyvíjajú pomalšie a nie sú sprevádzané akútnym srdcovým zlyhaním. Zmeny na EKG odrážajú poškodenie kontraktilného myokardu bez toho, aby boli vtiahnuté do procesu prevodového systému srdca.V 25.-30. dni choroby dochádza k zotaveniu.
Komplikáciou nervového systému je mnohopočetná toxická parenchymálna neuritída (polyneuritída). Závažnejšie sú postihnuté nervy nachádzajúce sa v blízkosti lokalizácie primárneho difterického procesu, ako aj dva horné krčné sympatické uzliny a autonómne uzliny srdca. Frekvencia polyneuritídy u pacientov s diftériou sa nedávno zvýšila na 25%. Častejšie sa táto komplikácia vyvíja u dospelých. Podľa klinických príznakov je polyneuropatický syndróm pri diftérii zmiešaný, existujú senzorické, motorické a vegetatívne poruchy. Príznaky poškodenia autonómneho systému (akrocyanóza, hyperhidróza, zvýšená citlivosť končatín na chlad) sa objavujú počas celého obdobia ochorenia. Periférna paralýza sa zvyčajne vyvíja v 2.-3. týždni av posledných rokoch - 4.-5. a neskôr. Paralýza je charakterizovaná všetkými príznakmi periférnych: hypotenzia a svalová atrofia, vymiznutie šľachových reflexov. Častejšie sa nepozoruje úplná paralýza, ale paréza, ktorá niekedy nie je diagnostikovaná včas.
Charakteristická postupnosť vývoja neurologického syndrómu.
Po prvé, bulbárne poruchy sa objavujú u pacientov vo forme paralýzy alebo parézy mäkkej pidnebinnie Gm svalov hltanu v dôsledku poškodenia glossofaryngeálneho a vagusového nervu. Klinicky sa to prejavuje nosovým hlasom, ťažkosťami s prehĺtaním, šteklením pri jedle, prelievaním tekutej potravy cez nos, ovisnutým mäkkým podnebím a jeho nehybnosťou pri fonácii a znížením alebo absenciou faryngeálneho reflexu.
Pri akomodačnej paralýze (poškodenie n. ciliares) pacienti nerozlišujú predmety na blízko, ale vzdialené predmety vidia dobre, pri čítaní v nich písmená splývajú.
Pomerne zriedkavo sa môže objaviť strabizmus (n. abducens), prolaps viečok (n. oculomotorius), asymetria tváre (n. facialis). Poškodenie hlavových nervov je charakteristické najmä pre skorú paralýzu, ktorá sa vyvíja medzi tretím a jedenástym dňom choroby.
Následne sa pripája obraz polyneuritídy s léziou distálnych končatín. Poruchy hybnosti na dolných končatinách predchádzajú a môžu byť výraznejšie ako na horných. Reflexy šliach a periostu prudko klesajú (zhasnú), silné pocity bolesti zmiznú. Neskôr sa ukáže, že ide o polyneuritický typ poruchy citlivosti – syndróm rukavíc a ponožiek. Muskulo-artikulárna citlivosť je často potlačená. Veľmi zriedkavo sa paralýza vyvinie podľa typu Landryho zostupnej obrny s dysfunkciou dýchacích svalov a výrazným bulvárovým syndrómom. V niektorých prípadoch sa polyradikuloneuritída typu Guillain-Barrého vyvinie v 4. až 5. týždni s disociáciou proteín-bunka v cerebrospinálnom moku.svaloch. Pri výskyte neskorej polyneuritídy a polyradikuloneuritídy sú hlavným faktorom autoimunitné (autoalergické) reakcie. Jednou z príčin autoimunitných reakcií je rozpad myelínu s tvorbou látok s vysokými antigénnymi vlastnosťami.
Vo väčšine prípadov je prognóza difterickej polyneuritídy priaznivá. Po niekoľkých týždňoch sa funkcia vagusových a okulomotorických nervov obnoví. Paréza rúk a nôh podlieha reverznému vývoju po dlhú dobu - od 2-3 do 4-6 mesiacov. Zvyškové prejavy parézy končatín môžu byť uložené na rok alebo viac. Skoré obdobie polyneuropatií je veľmi nebezpečné, pretože v dôsledku poškodenia srdcových vetiev blúdivého nervu je možná náhla zástava srdca alebo ťažká aspiračná pneumónia spojená s poruchami prehĺtania. Prognóza sa dramaticky zhoršuje u pacientov s parézou frenického nervu. S rozvojom komplikácií z nervového systému je úmrtnosť 8-15%.
Nefróza sa vyvíja v akútnom období ochorenia, charakterizovaného proteinúriou až do 16-32 g / l, leukocytúriou, cylindúriou. Čím je záškrt závažnejší, tým sú zmeny v moči zreteľnejšie. Klinické prejavy nefrózy sú nevýznamné. Názory na poškodenie obličiek pri záškrtu výlučne podľa typu nefrózy s benígnym priebehom si však vyžadujú korekciu. Podľa našich údajov sa v poslednom čase vyskytli prípady, keď sa u pacientov s toxickou diftériou vyvinulo akútne zlyhanie obličiek s oligoanúriou, hyperazotémiou, ktorá bola nielen príčinou smrti, ale aj jedinou ťažkosťou.
Okrem tých, ktoré sú špecifické pre záškrt, existujú aj komplikácie spôsobené sekundárnou bakteriálnou flórou, ako je zápal pľúc, ktorý často sprevádza záškrt.

Prognóza záškrtu

Dôsledky záškrtu závisia od závažnosti ochorenia, veku pacientov, včasnosti séroterapie a užitočnosti liečby. Pri lokalizovanej diftérii hltana bez séroterapie možné komplikácie (myokarditída, paralýza). Pri toxickej diftérii letalita priamo závisí od včasnosti podania séra. Príčinou úmrtí pri faryngálnej diftérii je predovšetkým myokarditída, potom - paralýza dýchacích svalov a v hypertoxickej forme - infekčný toxický šok. Úmrtnosť u detí je vyššia ako u dospelých.

diagnóza záškrtu

Hlavné príznaky klinickej diagnózy záškrtu hltana sú: hustý, súvislý, spravidla s hladkým lesklým povrchom a tendenciou k šíreniu, sivobiely fibrinózny povlak, po ktorom sliznica krváca („krvná rosa “) a opäť sa na ňom vytvorí (prvý pavučinový) plak; opuch, mierna hyperémia s cyanotickým odtieňom sliznice; stredná horúčka, zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín, bolesť hrdla pri prehĺtaní, s toxickou formou - opuch cervikálneho podkožia rôznej prevalencie, sladko-hnilobný zápach z úst; so záškrtom hrtana - postupné (v priebehu 3-6 dní) a v etapách na pozadí normálnej alebo subfebrilnej telesnej teploty s takmer nenarušeným celkovým stavom, rozvoj príznakov krupice: chrapľavý hlas a štekací kašeľ a následne stenotické dýchanie a afónia, charakteristické zmeny počas laryngoskopie .

Špecifická diagnóza záškrtu

Najpravdepodobnejším potvrdením diagnózy záškrtu sú výsledky bakteriologickej štúdie. Materiál na to sa získava z mandlí a nosa. Ak je plak, materiál sa odoberie z jeho okrajov, mierne guľovitý film s tampónom. Pri tekutej lokalizácii procesu je potrebné okrem šmuhy z postihnutých oblastí preskúmať aj hlien z mandlí a nosa. Výtery z mandlí sa robia nalačno alebo 2 hodiny po jedle, bez dotyku jazyka a zubov tampónom. Materiál je potrebné doručiť do laboratória najneskôr do 3 hodín od prijatia, kde sa naočkuje na povrch hutného média (najčastejšie sa používa krv-telurit) v Petriho miskách. Predbežnú odpoveď o prítomnosti baktérií podozrivých z diftérie možno získať po 24-48 hodinách a konečnú odpoveď, stanovenie toxikogenity (gravis alebo mitis) a biochemický variant izolovanej korynebaktérie, možno získať až po 48- 96 hodín. Toxigenita baktérií sa stanovuje in vitro metódou precipitácie na Ouchterlonyho agare. Vykonáva sa aj priama bakterioskopia náterov zafarbených anilínovými farbivami. Výsledok mikroskopie sa získa po 30 minútach a považuje sa len za predbežný. S vhodnou klinikou absencia bakteriologického potvrdenia nepopiera diagnózu záškrtu.
Na sérologickú diagnostiku sa používa RIGA, ktorá sa vykonáva s krvným sérom pacienta a antigénom korynebaktérií. Za pozitívny výsledok sa považuje zvýšenie titra protilátok v párových sérach získaných pred 7. dňom choroby (pred podaním terapeutického séra) a po 1-2 týždňoch. Ide o retrospektívnu metódu. Negatívny výsledok nepopiera diagnózu záškrtu. Na začiatku ochorenia sa antitoxín nezistí alebo jeho množstvo nepresahuje 0,5 AO / ml.
Nedávno bola zavedená zrýchlená metóda indikovania toxínu - protilátková neutralizačná reakcia (NAT) pre komerčný difterický antigén (anatoxin diphtheria diagnosticum).
Predbežná odpoveď na detekciu toxínu pôvodcu záškrtu v RHA orientuje lekára na včasné vymenovanie séra a včasnú implementáciu protiepidemických opatrení v ohnisku infekcie.

Diferenciálna diagnostika záškrtu

Lokalizovaná faryngálna diftéria treba odlíšiť od lakunárnej, folikulárnej, mykotickej a nekrotickej tonzilitídy, infekčnej mononukleózy, Simanovského-Plaut-Vincentovej angíny, herpetickej (aftóznej) stomatitídy, popálenín sliznice hltana.
Lacunárna a folikulárna tonzilitída je rozpoznaná akútnym nástupom, vysokou telesnou teplotou, silnou bolesťou hrdla, jasnou hyperémiou palatinových mandlí, oblúkov, jazyka, žlto-bieleho hnisavého plaku, ktorý sa ľahko odstráni. U pacientov s folikulárnou angínou sa pod sliznicou objavujú žltkasté purulentné folikuly (malé subepiteliálne abscesy). Regionálne lymfatické uzliny s angínou sú výrazne zväčšené a prudko bolestivé.
Mykotická angína sa vyznačuje bacuľatými, syru podobnými bielymi vrstvami rôznych veľkostí, ktoré stúpajú nad povrch palatinových mandlí. Ľahko sa odstraňujú a úplne vtierajú medzi sklíčkami. Rovnaké vrstvy sa objavujú na sliznici ústnej dutiny (jazyk, líca).
Rozdiel medzi nekrotickou tonzilitídou je prítomnosť špinavých šedých vrstiev na mandlích, ktoré sa dajú ľahko odstrániť (ukáže sa, že ide o mínus tkanivo), jasná hyperémia okolitej sliznice a významná reakcia regionálnych lymfatických uzlín.
Angína Simanovsky-Plaut-Vincent, - spravidla jednostranná lézia mandlí, nekróza nevystupuje nad ich povrch (mínusové tkanivo), na 3.-4. deň ochorenia sa v mieste nekrózy pozoruje vred v tvare krátera, pokrytý špinavý žltozelený povlak. Hnilobný zápach z úst. V náteroch získaných z povrchu vredu sú počas priamej bakterioskopie zobrazené symbiotické saprofytické mikroorganizmy - spirochéty a fusiformné tyčinky.
Herpetická (aftózna) stomatitída spolu s porážkou mandlí je sprevádzaná zápalom ďasien, stomatitídou, samostatnými žltkastými povrchovými vredmi na jazyku, sliznicou líc, ďasien, podnebia, slinením, silnou bolesťou v ústach pri jedle, horúčkou .
Pri popáleninách (tepelných a chemických) ústnej sliznice je bolesť pri prehĺtaní, sliznica je matná, fibrinózno-nekrotické vrstvy sú tenké, žltkasté, okolo je halo hyperémie. Bežnou príčinou popálenia je mazanie sliznice alkoholovým roztokom brilantnej zelene, koncentrovaným roztokom manganistanu draselného atď.
Bežná a toxická forma záškrtu hltan je diferencovaný s paratonzilitídou, infekčnou mononukleózou, vírusovým mumpsom, krvnými chorobami.
Infekčná mononukleóza je zvyčajne sprevádzaná nárastom všetkých skupín lymfatických uzlín, hepatolienálnym syndrómom, prítomnosťou lymfocytózy, monocytózy, atypických mononukleárnych buniek a heterofilných protilátok v krvi. Zvýšenie zadných krčných lymfatických uzlín často predchádza vzniku vrstiev na mandlích, ktoré niekedy prechádzajú do oblúkov. Nálety sú voľné, rôznej hrúbky, žltkastej alebo žltobielej farby, ľahko sa odstránia.
Vírusová mumpsová choroba sa líši od záškrtu absenciou plaku, bolestivým žuvaním, Mooresovým príznakom, opuchom a bolestivosťou príušných slinných žliaz, ktoré vypĺňajú priestor medzi mastoidálnym výbežkom a uhlom dolnej čeľuste, zväčšením submandibulárnych slinných žliaz, ako aj údaje o epidemiologickej anamnéze.
Paratonsilitída je akútny zápal paratonsilárneho tkaniva, charakterizovaný edémom a infiltráciou, jasnou hyperémiou supramygdalickej oblasti, predným alebo zadným oblúkom na jednej strane. Mandľa je posunutá do strednej čiary, zodpovedajúci predný palatínový oblúk je vyhladený, jazylka je posunutá v opačnom smere. Existuje veľmi ostrá bolesť pri prehĺtaní s ožiarením do ucha, zvýšené slinenie. Výrazne obmedzené otváranie úst, nosový hlas. Submandibulárne lymfatické uzliny na strane lézie sú zväčšené a ostro bolestivé. Na rozdiel od diftérie je tvár pacienta hyperemická, je rozrušený, trpí ostrou bolesťou v krku. Často sa dajú zistiť zmeny na mandlích, ako pri lakunárnej alebo folikulárnej tonzilitíde. Chybná diagnostika paratonsilárneho abscesu u pacientov s toxickou diftériou hltana a rezom na sliznici palatinového oblúka spravidla vedie k zhoršeniu stavu pacienta, zvýšenej intoxikácii, šíreniu plaku, zvýšenému opuchu podkožia tkaniva krku, a ďalší vývoj komplikácií.
Pri krvných ochoreniach spolu s nekrotickou tonzilitídou je ostrá bledosť kože, splenomegália, lymfadenitída, hemoragický syndróm. Rozhodujúcu úlohu pri diagnostike zohrávajú krvné testy.Záškrt hrtana treba odlíšiť od stenóznej laryngotracheitídy s parainfluenzou a inými akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, ako aj s aspiráciou cudzieho telesa.
Stenózna laryngotracheitída vírusovej etiológie sa na rozdiel od záškrtu vyskytuje náhle, často v noci, často opakovane, na pozadí katarálnych prejavov, vysokej telesnej teploty a príznakov intoxikácie. Obtiažne stenotické dýchanie, objavuje sa hrubý štekací kašeľ. Hoci sa hlas stáva chrapľavým, znejúce poznámky zostávajú na vrchole plaču. Všetky hlavné prejavy krupice sa vyskytujú súčasne. Stenóza hrtana pri SARS môže byť rýchlo eliminovaná vhodnou liečbou. Laryngoskopia odhalí rôzne stupne opuchu sliznice pod hlasivkami.
Pri aspirácii cudzieho telesa sa astmatický záchvat objaví náhle, počas dňa, pri jedle alebo hraní na pozadí plného zdravia. Bezprostredne po aspirácii nastáva krátkodobé apnoe s cyanózou, po ktorom nasleduje kŕčovitý vyčerpávajúci kašeľ a stenózne dýchanie. Hlas sa nemení, telesná teplota je normálna. Na objasnenie diagnózy sa vykoná priama laryngoskopia alebo röntgenové vyšetrenie.
Katarálna forma záškrtu nosa odlíšiť sa s cudzím telesom, v ktorom má hnisavý-sanitárny výtok z nosa nepríjemný zápach. Rhinoskopia vám umožňuje objasniť diagnózu.
difterické oko treba odlíšiť od akútnej adenovírusovej konjunktivitídy s horúčkou a katarálnymi príznakmi z horných dýchacích ciest. Na rozdiel od záškrtu je pri tomto ochorení opuch očných viečok mierny, ľahko sa everzujú. Výtok je serózny alebo serózno-hnisavý, nie zdravý, plak je uvoľnený, ľahko sa odstráni, spojovka je jasne červená.

Liečba záškrtu

Vyžaduje sa hospitalizácia pacientov. Pri toxickej diftérii sa pacienti prepravujú iba v ľahu. Je potrebný prísny odpočinok na lôžku počas 20-25 dní, po ktorom, pri absencii komplikácií, je pacientovi umožnené sadnúť si a postupne rozširovať motorický režim. Pri miernych formách (lokalizovaný záškrt hltana, záškrt nosa) sa trvanie odpočinku na lôžku skracuje na 5-7 dní. V akútnom období ochorenia je potrebné tekuté alebo polotekuté kompletné jedlo. Liečba by mala byť špecifická a patogenetická.
Špecifická liečba sa vykonáva vysoko purifikovaným konským hyperimúnnym sérom "Diaferm". Na prevenciu anafylaktickej reakcie sa sérum podáva podľa Bezredkovej metódy. Najprv sa intradermálne vstrekne 0,1 ml séra zriedeného v pomere 1:100 do povrchu ohýbača predlaktia. Ak sa po 20-30 minútach nezistia žiadne zmeny v mieste vpichu alebo sa vytvorí papula s priemerom nie väčším ako 0,9 cm, reakcia sa považuje za negatívnu a subkutánne sa podá 0,1 ml neriedeného séra, pričom reakcie, po 30 minútach je celá predpísaná dávka intramuskulárne intramuskulárne.
Pri toxickej diftérii II-III stupňa a hypertoxickej forme séroterapie je potrebné vykonať pod ochranou hormonálnych liekov a niekedy aj anestéziu. V prípade pozitívneho intradermálneho testu alebo v prítomnosti anafylaktickej reakcie na subkutánne podanie sa ďalšie sérum podáva len podľa bezpodmienečných indikácií. Najprv sa do podkožného tkaniva ramena vstrekne sérum v riedení 1:100 v dávkach 0,5; 2,5 ml postupne v intervaloch 20 min. Ak nedôjde k žiadnej odpovedi na predchádzajúcu dávku, subkutánne sa podá 0,1 ml neriedeného séra. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, po 30 minútach sa celá predpísaná dávka podá subkutánne. Vo výnimočných prípadoch sa sérum podáva v anestézii.
Antitoxické sérum neutralizuje iba toxín, ktorý cirkuluje v krvi, a neovplyvňuje fixované v tkanivách. Preto by sa špecifická liečba mala vykonať čo najskôr (optimálne v 1. – 3. deň choroby).
Sérové ​​dávky pre prvé podanie a priebeh liečby sú určené formou záškrtu.
V prípade neskorého (po 2. dni choroby) zahájenia liečby u pacientov s bežnou alebo toxickou formou sa má prvá dávka séra zvýšiť o 1/3-1/2 v porovnaní s dávkou uvedenou v tabuľke.
Frekvencia podávania séra je určená aj formou ochorenia. Pri lokalizovanej diftérii hltana, nosa, tekutej lokalizácii procesu a včasnej séroterapii sa možno obmedziť na jedno podanie séra. S oneskorením "topenia" plaku sa znova podáva za deň. Ak je diftéria hltanu rozšírená, sérum sa podáva do 2-3 dní (s toxickou formou - každých 12 hodín) a potom - podľa indikácií. Prvá dávka je 1/3-1/2 kurzu; v prvých dvoch dňoch by mal pacient dostať 3/4 dávky kurzu.
Pri difterickej krupici je počiatočná dávka séra určená jej štádiami: štádiá - 15-20 tisíc AO, štádium II - 30-40 tisíc AO, štádium III - 40 tisíc AO; O 24 hodín neskôr sa táto dávka zopakuje a ďalšie dni sa v prípade potreby podá polovičná dávka sirôtky.
Zvyčajne priebeh séroterapie netrvá dlhšie ako 3-4 dni. Indikáciou na zrušenie séroterapie je vymiznutie alebo výrazné zníženie plaku, opuch hltana a podkožného tkaniva krku, s krížom, úplné vymiznutie alebo zníženie stenózneho dýchania. Pri podozrení na toxickú diftériu sa ihneď podáva sérum; pre lokalizovanú formu - určité čakanie je možné, kým sa nedosiahnu výsledky bakterioskopie, ORL vyšetrenia atď., Ale podlieha neustálemu monitorovaniu v nemocnici; pri záškrte - zavedenie séra je povinné, ak sa táto diagnóza neodstráni po intenzívnej retrakcii a antispastickej terapii počas 1 - 1,5 hodiny.
Na zvýšenie účinku séra sa odporúča intramuskulárne podanie 25% roztoku síranu horečnatého raz denne ihneď po začatí séroterapie.
Patogenetická liečba je zameraná na detoxikáciu, obnovenie hemodynamiky a odstránenie adrenálnej insuficiencie. Detoxikačná terapia zahŕňa zavedenie 10% roztoku glukózy s inzulínom, proteínovými prípravkami (10% albumín - 10 ml / kg) a koloidnými roztokmi (reopolyglucín - 10 ml / kg) v pomere 1:1:1. Kvapalina sa vstrekuje rýchlosťou 20-30 ml / kg hmoty. Detoxikačná terapia je kombinovaná s vymenovaním diuretík (lasix, manitol) pod kontrolou krvného tlaku a diurézy.
Na zlepšenie metabolizmu tkanív je predpísaná kokarboxyláza (50-100 mg), 5% roztok kyseliny askorbovej (3-5 ml), 1% roztok kyseliny nikotínovej (1-2 ml), 1% roztok ATP (0,3-1 ml). Kyselina nikotínová tiež oslabuje účinok difterického toxínu a kyselina askorbová stimuluje imunogenézu a funkciu kôry nadobličiek.
Pacientom s bežnými a toxickými formami záškrtu hltana, záškrtu hrtana za účelom substitučnej, protizápalovej a hyposenzibilizačnej liečby počas 5-8 dní sa predpisuje prednizolón (2-C mg/kg) alebo hydrokortizón (5-10 mg/kg za deň). V prvých 2-3 dňoch sa glykokortikosteroidy podávajú intravenózne, potom perorálne. Pri hypertoxickej a hemoragickej forme sa denná dávka prednizolónu zvyšuje na 5-20 mg/kg, respektíve stupeň šoku.
Ak sa záškrt vyskytne v toxickej forme, od prvého dňa sa v závislosti od veku predpisuje 0,1% roztok dusičnanu strychnínu (0,5-1,5 ml subkutánne) na 2-3 týždne alebo dlhšie. Strychnín zvyšuje tonus centrálneho nervového systému, stimuluje dýchacie a vazomotorické centrá, tonizuje kostrové svalstvo a myokard, stimuluje redoxné procesy v myokarde. Používa sa Cordiamin, corazole, ktoré zvyšujú tón obehových orgánov. V prípadoch DIC na deagregáciu sú okrem reopolyglucínu predpísané antihistaminiká, vazodilatanciá, trental, xantinol. Na dosiahnutie antikoagulačného účinku sa podáva heparín (150-300-400 jednotiek / kg za deň). Pretože reopoliglyukín zvyšuje účinok heparínu, pri ich súčasnom podávaní sa jeho dávka znižuje o 30-50%. Odporúča sa zavedenie inhibítorov proteáz - trasilol, contrical, Gordox, anthagosan, pantrypin a kyselina aminokaprónová.
Na ovplyvnenie difterickej korynebaktérie a sekundárnej flóry je predpísaná antibakteriálna terapia. Je vhodné použiť benzylpenicilín, tetracyklíny, cefalosporíny, erytromycín.
Liečba pacientov s diftériou hrtana. Spolu so špecifickou liečbou sa vykonáva patogenetická liečba. Vzrušenie a úzkosť dieťaťa zvyšuje stenózu, preto je dôležité zabezpečiť jej dlhý spánok s liekmi. Na tento účel sa používa 20% roztok oxcbutyrátu sodného (50-100 mg / kg), 0,25% roztok droperidolu (0,1-0,15 ml / kg, ale nie viac ako 1,5 ml pre dieťa mladšie ako 2 roky), sibazon (seduxen) a ďalšie. Poskytuje sa kyslíková terapia. Pri stenóze hrtana bez respiračného zlyhania má dobrý účinok Retrakční terapia - teplý kúpeľ (37,5-38,5°C) po dobu 5-10 minút, teplý sódový nápoj, horčicové náplasti atď. Na zníženie opuchu sliznice , aplikujte hyposenzibilizačné lieky (difenhydramín, pipolfen, tavegil atď.), lokálne predpísané dekongestanty a protizápalové lieky v aerosóloch (vo forme inhalácií).
Komplexná liečba tiež zahŕňa vymenovanie glykokortikosteroidov, najmä prednizolónu (2-3 mg / kg denne), ktoré okrem protizápalového účinku pomáhajú znižovať laryngeálny edém, znižujú priepustnosť steny kapilár a exsudáciu. Polovica dennej dávky sa najskôr podáva intravenózne alebo intramuskulárne, zvyšok sa podáva perorálne. Podľa indikácií sa vykonáva detoxikačná terapia. Včasné predpisovanie širokospektrálnych antibiotík je povinné. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaný chirurgický zákrok.
Indikátory pre primárnu intubáciu (tracheotómiu) je triáda symptómov (podľa G. Ivashentsova):
a) paradoxný pulz (Rauhfusova inspiračná asystólia),
b) Bayeov príznak - konštantné napätie sternocleidomastoideus počas nádychu,
c) pretrvávajúca cyanóza pier a tváre. V prípade lokalizovanej krupice je možná predĺžená nazotracheálna intubácia plastovými hadičkami, pri rozšírenej zostupnej krupici je nevyhnutná tracheostómia s následnou drenážou priedušnice a priedušiek.
Liečba komplikácií. Pri myokarditíde sa optimálne trvanie doby odpočinku na lôžku pohybuje od 3 do 4 týždňov. Pacienti sú kŕmení v malých porciách 5-6 krát denne. Priraďte strychnín (dlhý kurz); zavedenie 20% roztoku glukózy s kokarboxylázou, kyselinou askorbovou; ATP do 2 týždňov; pangamát vápenatý (50-150 mg denne); látky ovplyvňujúce metabolizmus tkanív - anabolické látky (metandrostenolón perorálne 1-1,5 mesiaca, orotát draselný 10-20 mg/kg denne počas 2-3 týždňov). Pri ťažkej a stredne ťažkej myokarditíde sa odporúča perorálny a parenterálny prednizolón (v dennej dávke 2 mg/kg pre deti, 40-60 mg pre dospelých). Zavedenie srdcových glykozidov je povolené len s prejavmi srdcového zlyhania bez porúch vedenia. Vymenovanie strofantínu alebo korglikonu si vyžaduje starostlivé sledovanie kliniky a údajov EKG. Na prevenciu tromboembolických komplikácií sa používajú nepriame antikoagulanciá (dikumarín, neodikumarín alebo pelentan). Dávky týchto liekov sa vyberajú tak, aby sa znížil protrombínový index a udržal sa na úrovni 40--50%.
Pacientom s difterickou polyneuritídou sa predpisuje strychnín, vitamíny B a glykokortikosteroidy. V období zotavenia sa oksazil používa perorálne počas 15-20 dní, masáže, terapeutické cvičenia (opatrne), diatermia, galvanizácia, kremeň. Ak má pacient ťažkosti s prehĺtaním a dýchaním, je potrebné odsávať hlieny z dýchacích ciest pomocou elektrického odsávania.Pri príznakoch poškodenia dýchacích svalov sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká v maximálnych dávkach ako prevencia zápalu pľúc. Podľa indikácií pacienta sú premiestnené do prístrojového dýchania v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti. Na základe pôsobenia difterického toxínu ako inhibítora acetylcholínesterázy sa prozerín predpisuje pri neurologických komplikáciách po odznení akútnych prejavov ochorenia.
Liečba nosičov toxigénnej korynebaktérie záškrtu. Pri opakovanej izolácii baktérií sa odporúčajú erytromycín, tetracyklínové antibiotiká a rifampicín v dávkach súvisiacich s vekom. Po sedemdňovom kurze zvyčajne nastáva sanitácia. Hlavná pozornosť sa venuje chronickým ochoreniam nosohltanu. Liečba začína všeobecným posilňovaním (metyluracil, pentoxyl, aloe, vitamíny) a hyposenzibilizačnými prostriedkami, ktoré dopĺňajú fyzioterapiu (UHF, UV ožarovanie, ultrazvuk). Ak existujú náznaky, odstránia sa mandle a adenoidy. Niekedy sa po operácii stav nosiča rýchlo zastaví.
Dĺžka pobytu v nemocnici je určená závažnosťou záškrtu a povahou komplikácií. Ak nie sú žiadne komplikácie, pacienti s lokalizovanou formou môžu byť prepustení 12.-14. deň choroby, bežný - 20.-25. (pokoj na lôžku - 14 dní). Pacienti so subtoxickými a toxickými formami I. stupňa by mali byť na lôžku 25 – 30 dní, prepustení sú na 30. – 40. deň choroby. S toxickou diftériou II-III stupňa a závažným priebehom ochorenia trvá odpočinok na lôžku 4-6 týždňov alebo viac. Predpokladom prepustenia pacienta s akoukoľvek formou záškrtu je negatívny výsledok dvoch kontrolných kultúr získaných s odstupom 2 dní a nie skôr ako 3 dni po ukončení antibiotickej liečby.

Prevencia záškrtu

Aktívna imunizácia hrá vedúcu úlohu v boji proti záškrtu. Na tento účel sa používa adsorbovaná vakcína proti čiernemu kašľu-záškrtu-tetanu (DTP) a adsorbovaný toxoid záškrtu-tetanu (ADS), toxoid záškrtu-tetanu so zníženým obsahom oboch antigénov (ADS-M), difterický toxoid so zníženým obsahom antigénu. (AD-M) sa používajú.
Nedávno bola zavedená schéma preventívneho očkovania, ktorá má chrániť takmer celú populáciu. Preventívna imunizácia DTP vakcínou sa vykonáva od veku troch mesiacov trikrát v intervale 45 dní (0,5 ml intramuskulárne). Prvé preočkovanie sa vykonáva o 1,5-2 roky jedenkrát (0,5 ml) a následné preočkovanie - jedenkrát ADS-anatoxínom (0,5 ml) vo veku 6, 11 a 14-15 rokov. Vzhľadom na to, že záškrt „dozrel“, schéma aktívnej imunizácie zahŕňa preočkovanie dospelých každých nasledujúcich desať rokov (26, 36, 46 a 56 rokov) jednorazovo ADS-M-toxoidom (0,5 ml).
ADS-anatoxín sa používa u detí s kontraindikáciami na zavedenie DTP vakcíny alebo u tých, ktorí sa zotavili z čierneho kašľa. ADS-Manatoxín sa používa v prípadoch kontraindikácií vyššie uvedených liekov, ako aj na účely vekom podmieneného preočkovania detí, dospievajúcich a dospelých. Očkovanie ADS-M-anatoxínom pozostáva z dvoch injekcií po 0,5 ml s intervalom 45 dní. AD-M-anatoxín sa používa na očkovanie osôb, ktoré majú negatívny výsledok RPHA s diphtheria diagnosticum a pozitívny na tetanus.
Epidemiologická účinnosť očkovania závisí nielen od kvality liekov. Zaočkovanosť 95% populácie náchylnej na túto infekciu zaručuje maximálnu úspešnosť, Prostriedkom prevencie šírenia záškrtu je včasná detekcia, izolácia a liečba pacientov a nosičov toxigénnych korynebaktérií. Po izolácii sa vykoná konečná dezinfekcia. Sledovanie ohniska infekcie sa vykonáva počas 7 dní s povinným bakteriologickým vyšetrením nosového hlienu u všetkých osôb, ktoré mali kontakt s pacientmi. Osoby, ktoré neboli očkované posledných 10 rokov, sú imunizované AD-M- alebo ADS-M-anatoxínom; vo zvyšku, vo veku 3-6 rokov, je naliehavo určený stupeň napätia antitoxickej imunity.
Všetci neimunitní jedinci (s titrom TPHA menším ako 0,03 IU/ml) sú okamžite očkovaní.
Na úplnú identifikáciu pacientov s diftériou, najmä s vymazanými formami, sa vykonáva aktívny dohľad nad pacientmi s tonzilitídou (najmenej 3 dni od začiatku ochorenia) s povinným bakteriologickým vyšetrením na difterickú korynebaktériu. Zavesenie toxigénnych záškrtových bacilov u pacienta s tonzilitídou je priamym základom pre stanovenie diagnózy záškrtu u neho. Výskyt charakteristických komplikácií (myokarditída, nefróza, paréza mäkkého podnebia, polyradikuloneuritída) u pacientov s angínou je základom pre retrospektívnu diagnostiku diftérie.

Záškrt je akútne infekčné ochorenie spôsobené baktériou Corynebacterium diphtheriae. Ochorenie je charakterizované príznakmi, ako je vývoj zápalového procesu v mieste patogénu a toxické poškodenie nervového a kardiovaskulárneho systému. Predtým bola táto choroba častejšie pozorovaná u detí, ale v posledných rokoch dochádza k neustálemu nárastu počtu prípadov medzi dospelou populáciou. Záškrtom častejšie trpia ľudia vo veku 19-40 rokov (niekedy sú odhalení aj pacienti vo veku 50-60 rokov). Preto sa z hľadiska dôležitosti dostáva do popredia prevencia záškrtu u detí aj dospelých. O liečbe tejto choroby a všetkom, čo o nej potrebujete vedieť, povieme v tomto článku.

Klasifikácia záškrtu

Podľa lokalizácie zavlečenia korynobaktérií záškrtu do tela odborníci na infekčné choroby rozlišujú tieto formy záškrtu:

• diftéria horných dýchacích ciest;
• záškrt záškrtu;
• nazálna diftéria;
• diftéria očí;
• diftéria zriedkavej lokalizácie (rany a pohlavné orgány).

Podľa závažnosti priebehu môže byť toto infekčné ochorenie nasledujúcich typov:

• netoxický: tento klinický obraz je typickejší pre očkovaných ľudí, ochorenie prebieha bez závažných príznakov intoxikácie;
• subtoxický: intoxikácia je vyjadrená stredne;
• toxické: sprevádzané ťažkou intoxikáciou a rozvojom opuchu mäkkých tkanív krku;
• hemoragické: sprevádzané krvácaním rôznej intenzity (z nosa, slizníc úst a iných orgánov) a závažnými príznakmi intoxikácie, po 4-6 dňoch končí smrťou;
• hypertoxické: príznaky ochorenia sa zvyšujú rýchlosťou blesku a sú charakterizované ťažkým priebehom, po 2-3 dňoch dochádza k smrteľnému výsledku.

Záškrt môže byť:

• nekomplikovaný;
• komplikované.

Príčiny a spôsoby prenosu

Pôvodcom záškrtu je korynobaktéria (bacil diftérie), ktorá v procese rozmnožovania uvoľňuje obzvlášť toxický difterický exotoxín. Infekcia sa môže dostať do ľudského tela cez sliznice dýchacích orgánov alebo cez kožu a uši.

Zdrojom tohto patogénneho patogénu je chorý človek alebo bakterionosič. Najčastejšie sa bacily záškrtu šíria vzdušnými kvapôčkami, ale existuje aj možnosť infekcie prostredníctvom infikovaných predmetov (riad, uteráky, kľučky dverí) a potravín (mlieko alebo mäso).

Rozvoj záškrtu môže prispieť k:

• SARS a;
• chronické ochorenia horných dýchacích ciest;

Po prekonaní záškrtu sa v ľudskom tele vytvorí dočasná imunita a už chorý človek sa môže opäť nakaziť záškrtovým bacilom. Očkovanie proti tejto chorobe poskytuje malú alebo žiadnu ochranu pred infekciou, ale očkovaní ľudia sú nositeľmi záškrtu v oveľa miernejšej forme.

Po zavedení difterických korynobaktérií sa v mieste jeho prieniku objaví ohnisko zápalu. Postihnuté tkanivá sa zapália, napučiavajú a v mieste patologického procesu sa vytvárajú fibrínové filmy svetlošedej farby, ktoré sú tesne prispájkované k povrchu rany alebo k slizniciam.

V procese rozmnožovania patogénu vzniká toxín, ktorý sa prietokom krvi a lymfy šíri po tele a spôsobuje poškodenie iných orgánov. Najčastejšie postihuje nervový systém a nadobličky.

Závažnosť lokálnych zmien v mieste zavedenia difterických korynobaktérií môže naznačovať závažnosť priebehu ochorenia (t.j. stupeň všeobecnej intoxikácie tela). Najčastejšími vstupnými bránami infekcie sú sliznice orofaryngu. Inkubačná doba záškrtu je 2 až 7 dní.

Symptómy

Charakteristickými znakmi ochorenia sú bolesť hrdla s ťažkosťami s prehĺtaním a intoxikáciou.

Príznaky záškrtu možno rozdeliť do dvoch skupín: intoxikácia a zápal v mieste infekcie.

Zápal slizníc hltana a mandlí je sprevádzaný:

• začervenanie;
• ťažkosti s prehĺtaním;
• bolesť hrdla;
• zachrípnutie hlasu;
• potenie;
• kašeľ.

Už na druhý deň infekcie sa v mieste zavedenia patogénu záškrtu objavia hladké a lesklé fibrínové filmy šedo-bielej farby s jasne definovanými okrajmi. Zle sa odstraňujú a po ich oddelení začnú tkanivá krvácať. Po krátkom čase sa na ich mieste objavia nové filmy.

Pri ťažkej diftérii sa opuch zapálených tkanív rozširuje na krk (až po kľúčne kosti).

Reprodukcia patogénu, pri ktorej sa uvoľňuje difterický toxín, spôsobuje príznaky intoxikácie tela:

• všeobecná nevoľnosť;
• zvýšenie teploty na 38-40 ° C;
• silná slabosť;
• bolesť hlavy;
• ospalosť;
• bledosť;
• tachykardia;
• zápal regionálnych lymfatických uzlín.

Je to intoxikácia tela, ktorá môže vyvolať vývoj komplikácií a smrť.

Diftéria iných orgánov prebieha s rovnakými príznakmi intoxikácie a lokálne prejavy zápalového procesu závisia od miesta zavedenia patogénu.

záškrt záškrtu

S touto formou ochorenia môže byť ovplyvnené:

• hltan a hrtan;
• priedušnica a priedušky (častejšie diagnostikované u dospelých).

Pri záškrte sa pozorujú tieto príznaky:

• bledosť;
• intenzívny a štekací kašeľ;
• chrapot;
• ťažké dýchanie;
• cyanóza.

Záškrt nosa

Tento druh tohto infekčného ochorenia sa vyskytuje na pozadí miernej intoxikácie tela. Pacient má ťažkosti s nazálnym dýchaním a sťažuje sa na výskyt výtoku z nosa hnisavého alebo zdravého charakteru. Na sliznici nosnej dutiny sa nachádzajú oblasti začervenania, opuchu, vredov, eróznych a záškrtových filmov. Táto forma ochorenia môže sprevádzať záškrt horných dýchacích ciest alebo očí.

difterické oko

Tento druh tohto infekčného ochorenia sa môže vyskytnúť pri:

• katarálna forma: spojivka pacienta sa zapáli a objaví sa mierny zdravý výtok z očí, príznaky intoxikácie sa nepozorujú a telesná teplota zostáva normálna alebo sa mierne zvyšuje;
• membránová forma: v lézii sa vytvorí fibrínový film, tkanivá spojovky napučiavajú, hnisavo-serózny obsah sa uvoľňuje, teplota je subfebrilná, príznaky intoxikácie sú mierne;
• toxická forma: začína rýchlo, sprevádzaná intenzívnym nárastom intoxikácie a regionálnou lymfadenitídou, viečka opuchnú a edém sa môže rozšíriť do blízkych tkanív, očné viečka sa zapália a zápal spojovky môže byť sprevádzaný zápalom iných častí oko.

Diftéria zriedkavej lokalizácie

Táto forma záškrtu je pomerne zriedkavá a postihuje oblasť genitálií alebo povrchy rany na koži.

Keď sú infikované pohlavné orgány, zápal sa rozširuje na predkožku (u mužov) alebo pysky ohanbia a vagínu (u žien). V niektorých prípadoch sa môže rozšíriť do konečníka a perinea. Postihnuté oblasti kože sa stávajú hyperemickými a edematóznymi, objavuje sa zdravý výtok a pokusy o močenie sú sprevádzané bolesťou.

Pri diftérii kože sa infekčné činidlo zavádza na miesto povrchu rany, prasklín, odrenín, plienkovej vyrážky alebo oblastí kože. V ložiskách infekcie sa objavuje špinavý sivý film, spod ktorého vyteká serózno-hnisavý výtok. Príznaky intoxikácie pri tejto forme záškrtu sú mierne, ale lokálne príznaky dlhodobo ustupujú (rana sa môže hojiť mesiac aj dlhšie).

Komplikácie

Difterický toxín, uvoľnený počas reprodukcie patogénu, môže viesť k rozvoju závažných komplikácií, ktoré určujú nebezpečenstvo záškrtu. Pri lokalizovanej forme ochorenia môže byť priebeh ochorenia komplikovaný v 10-15% prípadov a pri závažnejšom infekčnom vzore (subtoxickom alebo toxickom) sa pravdepodobnosť možných komplikácií neustále zvyšuje a môže dosiahnuť 50- 100 %.

Komplikácie záškrtu:

• infekčno-toxický šok;
• DIC;
• poly- alebo mononeuritída;
• toxická nefróza;
• poškodenie nadobličiek;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• respiračné zlyhanie;
• kardiovaskulárna nedostatočnosť;
• otitis;
• paratonsilárny absces atď.

Čas výskytu vyššie uvedených komplikácií závisí od typu záškrtu a jeho závažnosti. Napríklad toxická myokarditída sa môže vyvinúť po 2-3 týždňoch choroby a neuritída a polyradikuloneuropatia - na pozadí ochorenia alebo 1-3 mesiace po úplnom zotavení.

Diagnostika

Diagnóza záškrtu je vo väčšine prípadov založená na epidemiologickej anamnéze (kontakt s pacientom, výskyt ložísk choroby v oblasti bydliska) a vyšetrenie pacienta. Pacientovi môžu byť predpísané nasledujúce laboratórne diagnostické metódy:

• všeobecná analýza krvi;
• bakteriologický náter zo zdroja infekcie;
• krvný test na stanovenie titra antitoxických protilátok;
• sérologické krvné testy (ELISA, RPHA) na zistenie protilátok proti pôvodcovi záškrtu.

Terapeutická liečba

Liečba záškrtu sa vykonáva iba v podmienkach špecializovaného infekčného oddelenia a dĺžka pokoja na lôžku a doba pobytu pacienta v nemocnici je určená závažnosťou klinického obrazu.

Hlavnou metódou liečby záškrtu je zavedenie antidifterického séra do tela pacienta, ktoré je schopné neutralizovať pôsobenie toxínu vylučovaného patogénom. Parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne) podanie séra sa vykonáva ihneď (po prijatí pacienta do nemocnice) alebo najneskôr do 4. dňa choroby. Dávkovanie a frekvencia podávania závisí od závažnosti symptómov záškrtu a určuje sa individuálne. Ak je to potrebné (prítomnosť alergickej reakcie na zložky séra), pacientovi sú predpísané antihistaminiká.

Na detoxikáciu tela pacienta je možné použiť rôzne metódy:

• infúzna terapia (do injekčných roztokov sa pridáva polyiónové roztoky, Reopoliglyukin, zmes glukózy a draslíka s inzulínom, čerstvá zmrazená krvná plazma, v prípade potreby kyselina askorbová, vitamíny B);
• plazmaferéza;
• hemosorpcia.

Pri toxických a subtoxických formách záškrtu je predpísaná antibiotická terapia. Na tento účel sa pacientom môžu odporučiť lieky zo skupiny penicilínov, erytromycín, tetracyklín alebo cefalosporíny.

Pacientom so záškrtom dýchacích orgánov sa odporúča často vetrať oddelenie a zvlhčovať vzduch, piť veľa zásaditej vody, inhalovať protizápalovými liekmi a zásaditými minerálnymi vodami. S nárastom respiračného zlyhania sa môže odporučiť vymenovanie aminofylínu, antihistaminík a saluretík. S rozvojom difterickej krupice a zvýšením stenózy sa vykonáva intravenózne podávanie prednizolónu a s progresiou hypoxie je indikovaná umelá ventilácia pľúc zvlhčeným kyslíkom (cez nosové katétre).

Prepustenie pacienta z nemocnice je povolené až po klinickom zotavení a prítomnosti dvojitého negatívneho bakteriologického rozboru z hltana a nosa (prvá analýza sa vykonáva 3 dni po vysadení antibiotík, druhá - 2 dni po prvej) . Nosiči záškrtu po prepustení z nemocnice podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu počas 3 mesiacov. Sleduje ich lokálny terapeut alebo infektológ z polikliniky v mieste bydliska.

Chirurgia

Chirurgická liečba záškrtu je indikovaná v zložitých prípadoch:

• s difterickým krupiérom: pomocou špeciálnych chirurgických nástrojov sa odstránia difterické filmy, ktoré pacient nemôže sám vykašľať (manipulácia sa vykonáva v celkovej anestézii);
• s prudkou progresiou respiračného zlyhania: vykoná sa tracheálna intubácia alebo tracheostómia, po ktorej nasleduje umelá ventilácia pľúc.