Embryonálny nádor žĺtkového vaku. Nádory zárodočných buniek u detí

Popis:

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z populácie pluripotentných zárodočných buniek. Prvé zárodočné bunky možno nájsť v endoderme žĺtkového vaku už v 4-týždňovom embryu. Počas embryonálneho vývoja migrujú primordiálne zárodočné bunky z endodermu žĺtkového vaku do genitálneho hrebeňa v retroperitoneu. Tu sa zárodočné bunky vyvinú do pohlavných žliaz, ktoré potom zostupujú do mieška, kde sa tvoria semenníky, alebo do panvy, kde sa tvoria vaječníky. Ak počas obdobia tejto migrácie z nejakého neznámeho dôvodu dôjde k narušeniu normálneho procesu migrácie, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať v ktoromkoľvek bode svojej trasy, kde sa následne môže vytvoriť nádor. Zárodočné bunky sa najčastejšie nachádzajú v oblastiach, ako je retroperitoneum, mediastinum, epifýza (šišinka) a sakrokokcygeálna oblasť. Menej často sa zárodočné bunky zadržiavajú vo vagíne, močovom mechúre, pečeni a nosohltane.

Nádory zo zárodočných buniek sú u detí nezvyčajným typom nádorových lézií. Tvoria 3-8% všetkých detí a dospievajúcich. Keďže tieto nádory môžu byť aj nezhubné, ich výskyt je pravdepodobne oveľa vyšší. Tieto nádory sú dva až trikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Úmrtnosť dievčat je trikrát vyššia ako u chlapcov. Po 14. roku života je úmrtnosť u mužov vyššia, čo je spôsobené zvýšeným výskytom testikulárnych nádorov u dospievajúcich chlapcov.

Symptómy:

Klinický obraz nádorov zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodý a v prvom rade je určený lokalizáciou lézie. Najčastejšími lokalizáciami sú mozog (15 %), vaječníky (26 %), kostrč (27 %), semenníky (18 %). Oveľa menej často sú tieto nádory diagnostikované v retroperitoneu, mediastíne, vagíne, močovom mechúre, žalúdku, pečeni a krku (nazofarynx).

Semenník.
Primárne nádory semenníkov sú v detstve zriedkavé. Najčastejšie sa vyskytujú pred dosiahnutím veku dvoch rokov a 25% z nich je diagnostikovaných pri narodení. Podľa histologickej štruktúry ide najčastejšie buď o nezhubné teratómy, alebo o nádory žĺtkového vaku. Druhým vrcholom v diagnostike nádorov semenníkov je obdobie puberty, kedy sa zvyšuje frekvencia malígnych teratómov. Seminómy u detí sú extrémne zriedkavé. Bezbolestný, rýchlo sa zväčšujúci opuch semenníka si najčastejšie všimnú rodičia dieťaťa. 10 % nádorov semenníkov je kombinovaných s hydrokélou a inými vrodenými anomáliami, najmä močových ciest. Pri vyšetrení sa zistí hustý, hrudkovitý nádor, bez známok zápalu. Zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu pred operáciou potvrdzuje diagnózu nádoru obsahujúceho prvky žĺtkového vaku. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť príznakmi metastatických lézií para-aortálnych lymfatických uzlín.

Vaječníky.
Nádory vaječníkov sa často prejavujú bolesťou brucha. Pri vyšetrení môžete zistiť nádorové hmoty umiestnené v panve a často aj v brušnej dutine, čím sa zväčšuje objem brucha. Tieto dievčatá majú často horúčku.

Dysgerminóm je najčastejším nádorom zo zárodočných buniek vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný najmä v druhej dekáde života a zriedkavo u malých dievčat. Choroba sa rýchlo šíri do druhého vaječníka a pobrušnice. Nádory žĺtkového vaku sa tiež častejšie vyskytujú u dievčat v období puberty. Nádory sú zvyčajne jednostranné a majú veľkú veľkosť, preto je prasknutie puzdra nádoru bežným javom. Klinické prejavy malígnych teratómov (teratokarcinómy, embryonálne karcinómy) majú väčšinou nešpecifický obraz s prítomnosťou nádorových hmôt v panve, možno pozorovať nepravidelnosti menštruačného cyklu. U pacientov v predpubertálnom období sa môže vyvinúť stav pseudopuberty (skorá puberta). Benígne teratómy sú zvyčajne cystické, možno ich zistiť v akomkoľvek veku, často poskytujú klinický obraz torzie vaječníkov s následnou ruptúrou ovariálnej cysty a rozvojom difúzneho granulomatózneho.

Vagína.
Takmer vždy ide o nádory žĺtkového vaku, všetky opísané prípady sa vyskytli pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Tieto nádory sa zvyčajne prejavujú vaginálnym krvácaním alebo špinením. Nádor vychádza z bočných alebo zadných stien vagíny a má vzhľad polypóznych útvarov, často stopkaté.

Sacrococcygeal región.
Toto je tretia najčastejšia lokalizácia nádorov zárodočných buniek. Výskyt týchto nádorov je 1:40 000 novorodencov. V 75 % prípadov je nádor diagnostikovaný pred dvoma mesiacmi a takmer vždy ide o zrelý benígny teratóm. Klinicky majú takíto pacienti nádorové formácie v perineu alebo zadku. Najčastejšie ide o veľmi veľké nádory. V niektorých prípadoch sa novotvary šíria intraabdominálne a sú diagnostikované vo vyššom veku. V týchto prípadoch je histologický obraz najčastejšie malígnejší, často s prvkami nádoru žĺtkového vaku. Progresívne zhubné nádory sacrococcygeal oblasti často vedú k dysurickým symptómom, problémom s pohybom čriev a močením a neurologickým symptómom.

Mediastinum.
Nádory zárodočných buniek vo väčšine prípadov predstavujú veľký nádor, ale kompresný syndróm hornej dutej žily sa vyskytuje zriedkavo. Histologický obraz nádoru je prevažne zmiešaného pôvodu a má teratoidnú zložku a nádorové bunky charakteristické pre nádor zo žĺtkového vaku. Mozog.
Nádory zo zárodočných buniek mozgu predstavujú približne 2-4 % intrakraniálnych novotvarov. V 75% prípadov sú pozorované u chlapcov, s výnimkou oblasti sella turcica, kde sú nádory uprednostňované u dievčat. Germinómy tvoria veľké infiltrujúce nádory, ktoré sú často zdrojom ventrikulárnych a subarachnoidálnych cerebrospinálnych metastáz. môže predchádzať iným symptómom nádoru.

Príčiny:

Malígne nádory zo zárodočných buniek sú veľmi často spojené s rôznymi genetickými abnormalitami, ako sú -telangiektázia, Klinefelterov syndróm atď. Tieto nádory sa často kombinujú s inými zhubnými nádormi, ako sú hematologické malignity. Nezostúpené semenníky predstavujú riziko vzniku testikulárnych nádorov.

Pacienti s nádormi zo zárodočných buniek majú najčastejšie normálny karyotyp, ale často sa zistí porucha chromozómu I. Genóm krátkeho ramena prvého chromozómu sa môže duplikovať alebo stratiť. Viacero príkladov nádorov zo zárodočných buniek bolo hlásených u súrodencov, dvojčiat, matiek a dcér.

Diferenciácia pozdĺž embryonálnej línie vedie k vývoju teratómov rôzneho stupňa zrelosti. Malígna extraembryonálna diferenciácia vedie k rozvoju choriokarcinómov a nádorov žĺtkového vaku.

Nádory zárodočných buniek môžu často obsahovať bunky rôznych línií zárodočných buniek. Teratómy teda môžu mať populáciu buniek žĺtkového vaku alebo trofoblastov.

Frekvencia každého histologického typu nádoru sa mení s vekom. Benígne alebo nezrelé teratómy sú bežnejšie pri narodení, nádory žĺtkového vaku medzi jedným a piatym rokom života, dysgerminómy a malígne teratómy sú najčastejšie v dospievaní a seminómy sú častejšie po 16 rokoch.

Faktory spôsobujúce malígne zmeny nie sú známe. Chronické ochorenia a dlhodobá medikamentózna liečba počas tehotenstva matky môžu byť spojené so zvýšeným výskytom nádorov zo zárodočných buniek u detí.

Morfologický obraz nádorov zo zárodočných buniek je veľmi rôznorodý. Germinómy pozostávajú zo skupín veľkých, jednotných neoplastických buniek s opuchnutým jadrom a jasnou cytoplazmou. Nádory žĺtkového vaku majú veľmi charakteristický obraz: retikulárnu strómu, často nazývanú čipkovanou, v ktorej sú rozety buniek obsahujúce a-fetoproteín v cytoplazme. produkujú ľudský choriový gonadotropín. Benígne, dobre diferencované teratómy majú často cystickú štruktúru a obsahujú rôzne tkanivové zložky, ako sú kosť, chrupavka, vlasy a žľazové štruktúry.

Patologická správa o nádoroch zo zárodočných buniek by mala obsahovať:
-lokalizácia nádoru (orgánová príslušnosť);
-histologická štruktúra;
-stav puzdra nádoru (jeho celistvosť);
-charakteristiky lymfatickej a vaskulárnej invázie;
- šírenie nádoru do okolitých tkanív;
-imunohistochemická štúdia pre AFP a HCG.

Medzi histologickou štruktúrou a lokalizáciou primárneho nádoru existuje korelácia: nádory žĺtkového vaku postihujú prevažne sakrokokcygeálnu oblasť a gonády, u detí do dvoch rokov sú častejšie zaznamenané nádory kostrče a semenníkov, pričom u starších (6-14 rokov) sú častejšie diagnostikované nádory vaječníkov a semenníkov.šišinková oblasť.

Choriokarcinómy sú zriedkavé, ale extrémne zhubné nádory, ktoré najčastejšie vznikajú v mediastíne a pohlavných žľazách. Môžu byť aj vrodené.

Typické miesta pre dysgerminómy sú oblasť epifýzy a vaječníkov. Dysgerminómy tvoria približne 20 % všetkých nádorov vaječníkov u dievčat a 60 % všetkých intrakraniálnych nádorov zárodočných buniek.

Embryonálny karcinóm vo svojej „čistej forme“ sa v detskom veku vyskytuje zriedkavo, najčastejšie je zaznamenaná kombinácia prvkov embryonálneho karcinómu s inými typmi nádorov zo zárodočných buniek, ako je teratóm a tumor žĺtkového vaku.

Liečba:

Na liečbu je predpísané:

Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek v brušnej dutine alebo panve je možné vykonať operáciu na odstránenie nádoru alebo (v prípade veľkého nádoru) na získanie morfologického potvrdenia diagnózy. Chirurgická intervencia sa však často používa z naliehavých dôvodov, napríklad v prípade torzie stopky cysty alebo prasknutia puzdra nádoru.

Ak máte podozrenie na nádor vaječníkov, nemali by ste sa obmedzovať na klasický priečny gynekologický rez. Odporúča sa medián. Pri otvorení brušnej dutiny sa vyšetrujú lymfatické uzliny panvy a retroperitoneálnej oblasti, vyšetruje sa povrch pečene, subfrenický priestor, veľké omentum a žalúdok.

Pri výskyte ascitu je potrebné cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny. Pri absencii ascitu je potrebné vypláchnuť brušnú dutinu a oblasť panvy a výslednú vodu na oplachovanie podrobiť cytologickému vyšetreniu.

Ak sa zistí nádor vaječníkov, nádor by sa mal podrobiť urgentnému histologickému vyšetreniu a vaječník by sa mal odstrániť až po potvrdení malígneho charakteru nádoru. Táto prax zabraňuje odstráneniu nepostihnutých orgánov. Ak dôjde k masívnej nádorovej lézii, treba sa vyhnúť neradikálnym operáciám. V takýchto prípadoch sa odporúča predoperačná chemoterapia, po ktorej nasleduje operácia „druhého pohľadu“. Ak sa nádor nachádza v jednom vaječníku, môže stačiť odstránenie jedného vaječníka. Ak je postihnutý druhý vaječník, časť vaječníka sa má podľa možnosti zachovať.

Odporúčania na použitie chirurgickej metódy pri poškodení vaječníkov:
1. Priečny gynekologický rez by sa nemal používať.
2. Stredná laparotómia.
3. V prítomnosti ascitu je povinné cytologické vyšetrenie.
4. Pri absencii ascitu opláchnite brušnú dutinu a oblasť panvy; cytologické vyšetrenie oplachových vôd.
5. Vyšetrenie a v prípade potreby biopsia:
- lymfatické uzliny panvy a retroperitoneálnej oblasti;
-povrch pečene, subfrenický priestor, väčšie omentum, žalúdok.

Sacrococcygeálne teratómy, najčastejšie diagnostikované ihneď po narodení dieťaťa, sa musia okamžite odstrániť, aby sa predišlo malignancii nádoru. Operácia musí zahŕňať úplné odstránenie kostrče. Tým sa znižuje pravdepodobnosť relapsu ochorenia. Malígne sacrococcygeálne nádory sa musia liečiť spočiatku chemoterapiou, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok na odstránenie akéhokoľvek reziduálneho nádoru.

Chirurgický zákrok na biopsiu lokálneho tumoru v mediastíne a perzistujúceho AFP nie je vždy opodstatnený, pretože je spojený s rizikom. Preto sa odporúča vykonať predoperačnú chemoterapiu a po zmenšení veľkosti nádoru chirurgické odstránenie.

Ak je postihnutý semenník, je indikovaná orchiektómia a vysoká ligácia semennej šnúry. Retroperitoneálna lymfadenektómia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná.
.
Medikamentózna terapia má veľmi obmedzené využitie pri liečbe nádorov zo zárodočných buniek. Môže byť účinný pri liečbe ovariálneho dysgerminómu.

Chemoterapia.
Chemoterapia hrá vedúcu úlohu v liečbe nádorov zárodočných buniek. Pre túto patológiu sú účinné mnohé chemoterapeutické lieky. Po dlhú dobu ho široko používali tri cytostatiká: vinkristín, aktinomycín "D" a cyklofosfamid. V poslednom čase sa však uprednostňujú iné lieky, na jednej strane nové a účinnejšie, na druhej strane s najmenším počtom dlhodobých následkov a predovšetkým znižujúce riziko sterilizácie. Dnes najčastejšie používané lieky na nádory zo zárodočných buniek sú platina (najmä karboplatina), Vepezid a bleomycín.

Kapitola 14.

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z populácie pluripotentných zárodočných buniek. Prvé zárodočné bunky možno nájsť v endoderme žĺtkového vaku už v 4-týždňovom embryu. Počas embryonálneho vývoja primordiálne zárodočné bunky migrujú z endodermu žĺtkového vaku do genitálneho hrebeňa v retroperitoneu (obrázok 14-1). Tu sa zárodočné bunky vyvinú do pohlavných žliaz, ktoré potom zostupujú do mieška, kde sa tvoria semenníky, alebo do panvy, kde sa tvoria vaječníky. Ak počas obdobia tejto migrácie z nejakého neznámeho dôvodu dôjde k narušeniu normálneho procesu migrácie, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať v ktoromkoľvek bode svojej trasy, kde sa následne môže vytvoriť nádor. Zárodočné bunky sa najčastejšie nachádzajú v oblastiach, ako je retroperitoneum, mediastinum, epifýza (šišinka) a sakrokokcygeálna oblasť. Menej často sa zárodočné bunky zadržiavajú vo vagíne, močovom mechúre, pečeni a nosohltane.

Epidemiológia

Nádory zo zárodočných buniek sú u detí nezvyčajným typom nádorových lézií. Tvoria 3-8% všetkých malígnych nádorov detského veku a dospievania. Keďže tieto nádory môžu byť aj nezhubné, ich výskyt je pravdepodobne oveľa vyšší. Tieto nádory sú dva až trikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Úmrtnosť dievčat je trikrát vyššia ako u chlapcov. Po 14. roku života je úmrtnosť u mužov vyššia, čo je spôsobené zvýšeným výskytom testikulárnych nádorov u dospievajúcich chlapcov.

Histogenéza

Malígne nádory zo zárodočných buniek sú veľmi často spojené s rôznymi genetickými abnormalitami, ako je ataxia-telangiektázia, Klinefelterov syndróm atď. Tieto nádory sa často kombinujú s inými malígnymi nádormi, ako je neuroblastóm a hematologické malignity. Nezostúpené semenníky predstavujú riziko vzniku testikulárnych nádorov.

Pacienti s nádormi zo zárodočných buniek majú najčastejšie normálny karyotyp, ale často sa zistí porucha chromozómu I. Genóm krátkeho ramena prvého chromozómu sa môže duplikovať alebo stratiť. Viacero príkladov nádorov zo zárodočných buniek bolo hlásených u súrodencov, dvojčiat, matiek a dcér.

Diferenciácia pozdĺž embryonálnej línie vedie k vývoju teratómov rôzneho stupňa zrelosti. Malígna extraembryonálna diferenciácia vedie k rozvoju choriokarcinómov a nádorov žĺtkového vaku.

Nádory zárodočných buniek môžu často obsahovať bunky rôznych línií zárodočných buniek. Teratómy teda môžu mať populáciu buniek žĺtkového vaku alebo trofoblastov.

Frekvencia každého histologického typu nádoru sa mení s vekom. Benígne alebo nezrelé teratómy sú bežnejšie pri narodení, nádory žĺtkového vaku medzi jedným a piatym rokom života, dysgerminómy a malígne teratómy sú najčastejšie v dospievaní a seminómy sú častejšie po 16 rokoch.

Faktory spôsobujúce malígne zmeny nie sú známe. Chronické ochorenia a dlhodobá medikamentózna liečba počas tehotenstva matky môžu byť spojené so zvýšeným výskytom nádorov zo zárodočných buniek u detí.

Morfologický obraz nádorov zo zárodočných buniek je veľmi rôznorodý. Germinómy pozostávajú zo skupín veľkých, jednotných neoplastických buniek s opuchnutým jadrom a jasnou cytoplazmou. Nádory žĺtkového vaku majú veľmi charakteristický obraz: retikulárnu strómu, často nazývanú čipkovanou, v ktorej sú rozety buniek obsahujúce a-fetoproteín v cytoplazme. Trofoblastické nádory produkujú ľudský choriový gonadotropín. Benígne, dobre diferencované teratómy majú často cystickú štruktúru a obsahujú rôzne tkanivové zložky, ako sú kosť, chrupavka, vlasy a žľazové štruktúry.

Patologická správa o nádoroch zo zárodočných buniek by mala obsahovať:
-lokalizácia nádoru (orgánová príslušnosť);
-histologická štruktúra;
-stav puzdra nádoru (jeho celistvosť);
-charakteristiky lymfatickej a vaskulárnej invázie;
- šírenie nádoru do okolitých tkanív;
-imunohistochemická štúdia pre AFP a HCG.

Medzi histologickou štruktúrou a lokalizáciou primárneho nádoru existuje korelácia: nádory žĺtkového vaku postihujú prevažne sakrokokcygeálnu oblasť a gonády, u detí do dvoch rokov sú častejšie zaznamenané nádory kostrče a semenníkov, pričom u starších (6-14 rokov) sú častejšie diagnostikované nádory vaječníkov a semenníkov.šišinková oblasť.

Choriokarcinómy sú zriedkavé, ale extrémne zhubné nádory, ktoré najčastejšie vznikajú v mediastíne a pohlavných žľazách. Môžu byť aj vrodené.

Typické miesta pre dysgerminómy sú oblasť epifýzy a vaječníkov. Dysgerminómy tvoria približne 20 % všetkých nádorov vaječníkov u dievčat a 60 % všetkých intrakraniálnych nádorov zárodočných buniek.

Embryonálny karcinóm vo svojej „čistej forme“ sa v detstve vyskytuje zriedkavo, najčastejšie je zaznamenaná kombinácia prvkov embryonálnej rakoviny s inými typmi nádorov zárodočných buniek, ako je teratóm a nádor zo žĺtkového vaku.

Klinický obraz

Klinický obraz nádorov zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodý a v prvom rade je určený lokalizáciou lézie. Najčastejšími lokalizáciami sú mozog (15 %), vaječníky (26 %), kostrč (27 %), semenníky (18 %). Oveľa menej často sú tieto nádory diagnostikované v retroperitoneu, mediastíne, vagíne, močovom mechúre, žalúdku, pečeni a krku (nazofarynx) (tabuľka 14-1).

Semenník.
Primárne nádory semenníkov sú v detstve zriedkavé. Najčastejšie sa vyskytujú pred dosiahnutím veku dvoch rokov a 25% z nich je diagnostikovaných pri narodení. Podľa histologickej štruktúry ide najčastejšie buď o nezhubné teratómy, alebo o nádory žĺtkového vaku. Druhým vrcholom v diagnostike nádorov semenníkov je obdobie puberty, kedy sa zvyšuje frekvencia malígnych teratómov. Seminómy u detí sú extrémne zriedkavé. Bezbolestný, rýchlo sa zväčšujúci opuch semenníka si najčastejšie všimnú rodičia dieťaťa. 10 % nádorov semenníkov je kombinovaných s hydrokélou a inými vrodenými anomáliami, najmä močových ciest. Pri vyšetrení sa zistí hustý, hrudkovitý nádor, bez známok zápalu. Zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu pred operáciou potvrdzuje diagnózu nádoru obsahujúceho prvky žĺtkového vaku. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť príznakmi metastatických lézií para-aortálnych lymfatických uzlín.

Vaječníky.
Nádory vaječníkov sa často prejavujú bolesťou brucha. Pri vyšetrení môžete odhaliť nádorové hmoty lokalizované v panve, často aj v brušnej dutine, zväčšenie objemu brucha v dôsledku ascitu. U týchto dievčat sa často objaví horúčka (obr. 14-3).

Dysgerminóm je najčastejším nádorom zo zárodočných buniek vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný najmä v druhej dekáde života a zriedkavo u malých dievčat. Choroba sa rýchlo šíri do druhého vaječníka a pobrušnice. Nádory žĺtkového vaku sa tiež častejšie vyskytujú u dievčat v období puberty. Nádory sú zvyčajne jednostranné a majú veľkú veľkosť, preto je prasknutie puzdra nádoru bežným javom. Klinické prejavy malígnych teratómov (teratokarcinómy, embryonálne karcinómy) majú väčšinou nešpecifický obraz s prítomnosťou nádorových hmôt v panve, možno pozorovať nepravidelnosti menštruačného cyklu. U pacientov v predpubertálnom období sa môže vyvinúť stav pseudopuberty (skorá puberta). Benígne teratómy sú zvyčajne cystické, možno ich zistiť v akomkoľvek veku, často poskytujú klinický obraz torzie vaječníkov s následnou ruptúrou ovariálnej cysty a rozvojom difúznej granulomatóznej peritonitídy.

Vagína.
Takmer vždy ide o nádory žĺtkového vaku, všetky opísané prípady sa vyskytli pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Tieto nádory sa zvyčajne prejavujú vaginálnym krvácaním alebo špinením. Nádor vychádza z bočných alebo zadných stien vagíny a má vzhľad polypóznych útvarov, často stopkaté.

Sacrococcygeal región.
Toto je tretia najčastejšia lokalizácia nádorov zárodočných buniek. Výskyt týchto nádorov je 1:40 000 novorodencov. V 75 % prípadov je nádor diagnostikovaný pred dvoma mesiacmi a takmer vždy ide o zrelý benígny teratóm. Klinicky majú takíto pacienti nádorové formácie v perineu alebo zadku. Najčastejšie ide o veľmi veľké nádory (obrázok 14-4). V niektorých prípadoch sa novotvary šíria intraabdominálne a sú diagnostikované vo vyššom veku. V týchto prípadoch je histologický obraz najčastejšie malígnejší, často s prvkami nádoru žĺtkového vaku. Progresívne zhubné nádory sacrococcygeal oblasti často vedú k dysurickým symptómom, problémom s pohybom čriev a močením a neurologickým symptómom.

Mediastinum.
Nádory zárodočných buniek mediastína sú vo väčšine prípadov veľké nádory, ale syndróm kompresie hornej dutej žily sa vyskytuje zriedkavo. Histologický obraz nádoru je prevažne zmiešaného pôvodu a má teratoidnú zložku a nádorové bunky charakteristické pre nádor zo žĺtkového vaku. Mozog.
Nádory zo zárodočných buniek mozgu predstavujú približne 2-4 % intrakraniálnych novotvarov. V 75% prípadov sú pozorované u chlapcov, s výnimkou oblasti sella turcica, kde sú nádory uprednostňované u dievčat. Germinómy tvoria veľké infiltrujúce nádory, ktoré sú často zdrojom ventrikulárnych a subarachnoidálnych cerebrospinálnych metastáz (pozri kapitolu „Nádory CNS“). Diabetes insipidus môže predchádzať iným symptómom nádoru.

Diagnostika

Vstupné vyšetrenie odhalí lokalizáciu primárneho nádoru, rozsah šírenia nádorového procesu a prítomnosť vzdialených metastáz.

Röntgen hrudníka je povinnou výskumnou metódou na stanovenie diagnózy v prípade primárnych mediastinálnych lézií a je tiež indikovaný na identifikáciu metastatických lézií pľúc, čo je veľmi časté.

V súčasnosti sa CT stalo prakticky vedúcou diagnostickou metódou pre akúkoľvek lokalizáciu nádoru. Nádory zo zárodočných buniek nie sú výnimkou. CT je mimoriadne užitočné v diferenciálnej diagnostike lymfómov mediastína. Ide o najcitlivejšiu metódu detekcie metastatických lézií pľúcneho tkaniva, najmä mikrometastáz. CT je indikované pri detekcii ovariálnych lézií. Keď sú zapojené vaječníky, CT jasne demonštruje poškodenie samotného vaječníka a tiež odhaľuje šírenie procesu do okolitých tkanív. Pri nádoroch sacrococcygeal pomáha CT určiť šírenie procesu do mäkkých tkanív panvy a odhaľuje poškodenie kostných štruktúr, hoci tradičné röntgenové vyšetrenie krížovej kosti a kostrče je tiež veľmi užitočné a pohodlnejšie na monitorovanie. Röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky je veľmi často potrebné na určenie polohy močového mechúra, močovodov a rekta vo vzťahu k nádoru.

CT a MRI mozgu sú potrebné na identifikáciu nádorov zo zárodočných buniek epifýzy.

Ultrazvuk je veľmi užitočná vyšetrovacia metóda na rýchlu a jednoduchú diagnostiku primárneho ložiska a na sledovanie efektu liečby. Ultrazvuk je pohodlnejšia metóda, pretože CT často vyžaduje na vykonanie štúdie anestéziu.
Nádorové markery.

Nádory zo zárodočných buniek, najmä tie, ktoré sú extraembryonálneho pôvodu, produkujú markery, ktoré možno detegovať rádioimunotestom a bežne sa používajú pri monitorovaní na posúdenie odpovede na liečbu.

Nádory s trofoblastickou zložkou môžu produkovať HCG, zatiaľ čo novotvary s prvkami žĺtkového vaku môžu produkovať deriváty AFP. Najväčšie množstvo AFP sa syntetizuje v ranom fetálnom období života a najvyššia hladina AFP je stanovená v 12-14 týždni fetálneho obdobia. Obsah AFP klesá narodením, ale jeho syntéza pokračuje počas prvého roku života a postupne klesá o 6-12 mesiacov. života. Pred operáciou a chemoterapiou by sa mali stanoviť hladiny AFP a HCG v krvi. Po liečbe (operácia a chemoterapia), v prípade úplného odstránenia nádoru alebo regresie nádoru po chemoterapii, ich hladina klesne, po 24-36 hodinách pri HCG na polovicu a pri AFP po 6-9 dňoch. Nedostatočne rýchly pokles ukazovateľov je znakom aktivity nádorového procesu alebo necitlivosti nádoru na terapiu. Stanovenie glykoproteínov v cerebrospinálnom moku môže byť užitočné pri diagnostike pacientov s nádormi CNS.

Inscenácia.

Stanovenie štádia nádorov zo zárodočných buniek predstavuje značné ťažkosti v dôsledku širokej škály umiestnení nádorov. V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia štádií nádorov zo zárodočných buniek.

Je potrebné poznamenať, že pre intrakraniálne nádory zo zárodočných buniek sú veľmi dôležité dva znaky: veľkosť primárneho nádoru a postihnutie centrálnych štruktúr. Pre všetky ostatné lokalizácie je najdôležitejším prognostickým faktorom objem nádorovej lézie. Táto vlastnosť tvorí základ pre v súčasnosti najčastejšie používanú klasifikáciu štádií (tabuľka 14-2).

Liečba.

Chirurgická metóda liečby.

Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek v brušnej dutine alebo panve je možné vykonať operáciu na odstránenie nádoru alebo (v prípade veľkého nádoru) na získanie morfologického potvrdenia diagnózy. Chirurgická intervencia sa však často používa z naliehavých dôvodov, napríklad v prípade torzie stopky cysty alebo prasknutia puzdra nádoru.

Ak máte podozrenie na nádor vaječníkov, nemali by ste sa obmedzovať na klasický priečny gynekologický rez. Odporúča sa stredová laparotómia. Pri otvorení brušnej dutiny sa vyšetrujú lymfatické uzliny panvy a retroperitoneálnej oblasti, vyšetruje sa povrch pečene, subfrenický priestor, veľké omentum a žalúdok.

Pri výskyte ascitu je potrebné cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny. Pri absencii ascitu je potrebné vypláchnuť brušnú dutinu a oblasť panvy a výslednú vodu na oplachovanie podrobiť cytologickému vyšetreniu.

Ak sa zistí nádor vaječníkov, nádor by sa mal podrobiť urgentnému histologickému vyšetreniu a vaječník by sa mal odstrániť až po potvrdení malígneho charakteru nádoru. Táto prax zabraňuje odstráneniu nepostihnutých orgánov. Ak dôjde k masívnej nádorovej lézii, treba sa vyhnúť neradikálnym operáciám. V takýchto prípadoch sa odporúča predoperačná chemoterapia, po ktorej nasleduje operácia „druhého pohľadu“. Ak sa nádor nachádza v jednom vaječníku, môže stačiť odstránenie jedného vaječníka. Ak je postihnutý druhý vaječník, časť vaječníka sa má podľa možnosti zachovať.

Odporúčania na použitie chirurgickej metódy pri poškodení vaječníkov:
1. Priečny gynekologický rez by sa nemal používať.
2. Stredná laparotómia.
3. V prítomnosti ascitu je povinné cytologické vyšetrenie.
4. Pri absencii ascitu opláchnite brušnú dutinu a oblasť panvy; cytologické vyšetrenie oplachových vôd.
5. Vyšetrenie a v prípade potreby biopsia:
- lymfatické uzliny panvy a retroperitoneálnej oblasti;
-povrch pečene, subfrenický priestor, väčšie omentum, žalúdok.

Sacrococcygeálne teratómy, najčastejšie diagnostikované ihneď po narodení dieťaťa, sa musia okamžite odstrániť, aby sa predišlo malignancii nádoru. Operácia musí zahŕňať úplné odstránenie kostrče. Tým sa znižuje pravdepodobnosť relapsu ochorenia. Malígne sacrococcygeálne nádory sa musia liečiť spočiatku chemoterapiou, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok na odstránenie akéhokoľvek reziduálneho nádoru.

Chirurgický zákrok na biopsiu lokálneho tumoru v mediastíne a perzistujúceho AFP nie je vždy opodstatnený, pretože je spojený s rizikom. Preto sa odporúča vykonať predoperačnú chemoterapiu a po zmenšení veľkosti nádoru chirurgické odstránenie.

Ak je postihnutý semenník, je indikovaná orchiektómia a vysoká ligácia semennej šnúry. Retroperitoneálna lymfadenektómia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná.

Liečenie ožiarením

Medikamentózna terapia má veľmi obmedzené využitie pri liečbe nádorov zo zárodočných buniek. Môže byť účinný pri liečbe ovariálneho dysgerminómu.

Chemoterapia

Chemoterapia hrá vedúcu úlohu v liečbe nádorov zárodočných buniek. Pre túto patológiu sú účinné mnohé chemoterapeutické lieky. Po dlhú dobu bola široko používaná polychemoterapia s tromi cytostatikami: vinkristínom, aktinomycínom "D" a cyklofosfamidom. V poslednom čase sa však uprednostňujú iné lieky, na jednej strane nové a účinnejšie, na druhej strane s najmenším počtom dlhodobých následkov a predovšetkým znižujúce riziko sterilizácie. Dnes najčastejšie používané lieky na nádory zo zárodočných buniek sú platina (najmä karboplatina), Vepezid a bleomycín.

Keďže spektrum nádorov zo zárodočných buniek je extrémne rôznorodé, nie je možné navrhnúť jediný liečebný režim. Každá lokalizácia a histologický variant nádoru si vyžaduje vlastný prístup k liečbe a rozumnú kombináciu chirurgických, radiačných a chemoterapeutických metód

Najčastejší nádor zo zárodočných buniek u chlapcov do 5 rokov.

Choriokarcinóm semenníkov (chorionepitelióm) - zhubný nádor semenníkov zo zárodočných buniek s extraembryonálnou diferenciáciou, štruktúrou pripomína nádor vychádzajúci z tkaniva placenty tehotnej ženy. Pozostáva z mononukleárnych buniek s čistou cytoplazmou (pripomínajú bunky cytotrofoblastu) a obrovských buniek (pripomínajú štruktúry syncytiotrofoblastu).

Makroskopicky malé bezbolestné zhutnenie s ložiskami nekrózy a krvácaním na reze. Väčšie choriokarcinómy sú menej časté.

Mikroskopicky syncytiotrofoblast predstavujú obrovské bunky nepravidelného tvaru s vysoko vakuolizovanou cytoplazmou. Cytotrofoblast tvoria polygonálne bunky s okrúhlymi hyperchrómnymi jadrami a malým objemom cytoplazmy. Nádor je extrémne invazívny, rastie krvné cievy, čo vedie k oblastiam krvácania.V niektorých prípadoch je hemoragická nekróza taká závažná, že môže byť dosť ťažké identifikovať živé nádorové bunky a choriokarcinóm semenníkov je nahradený tkanivom jazvy. Chorikarcinóm semenníkov, pozostávajúci len z cytotrofoblastu a syncytiotrofoblastu, je zriedkavý, častejšie sa nádor nachádza ako súčasť zmiešaných germinatívnych nádorov.

Nádory zmiešaných zárodočných buniek.

Takmer polovica testikulárnych nádorov zárodočných buniek pozostáva z viac ako jedného typu transformovaných zárodočných buniek a sú klasifikované ako zmiešané nádory zárodočných buniek. Existuje viac ako tucet možných kombinácií rôznych typov nádorových buniek.

Najbežnejšie sú tieto: 1) teratóm a embryonálna rakovina (teratokarcinóm); 2) teratóm, embryonálny karcinóm a seminóm; 3) embryonálny karcinóm a seminóm. Takéto kombinácie môžu obsahovať
a zložky nádoru žĺtkového vaku. Teratokarcinóm sa zistí v 20% prípadov (častejšie ako embryonálna rakovina) po vývoji metastáz.

V niektorých prípadoch je bezbolestný testikulárny nádor mylne diagnostikovaný ako epididymitída alebo orchitída. Niekedy sú prvé príznaky ochorenia spôsobené metastázami. možné ureterálna obštrukcia(prejav lézií para-aortálnych lymfatických uzlín). Môžete tiež sledovať bolesť brucha alebo pľúcne symptómy spôsobené viacerými metastatickými uzlinami.

Nádorové markery. Prítomnosť charakteristických produktov nádorových zárodočných buniek v krvi pomáha pri diagnostike, liečbe a prognóze ochorenia. Obsah nádorových markerov v krvi po orchiektómii (resekcii semenníka) klesá a s opätovným rastom nádoru sa opäť zvyšuje.

Metastáza. Nádorové tkanivo z transformovaných zárodočných buniek prerastá do prívesku a metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a pľúc. Choriokarcinóm, na rozdiel od iných nádorov zo zárodočných buniek, sa okamžite hematogénne šíri do pľúc. V poradí klesajúcej frekvencie sa metastázy nachádzajú v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách, pľúcach, pečeni a mediastinálnych lymfatických uzlinách. Vzdialené metastázy sa zvyčajne zisťujú v prvých 2 rokoch po diagnostikovaní a chirurgickej liečbe. Metastázy neseminómových nádorov zo zárodočných buniek liečených chemoterapiou po orchiektómii predstavujú zložky teratómu.

Nádory zo stromálnych buniek a semenných tubulov.

Primárny rast nádorov zo Sertoliho buniek, Leydigových buniek a buniek granulózy predstavuje 5 % všetkých nádorov semenníkov. Existujú nádory z jedného typu buniek alebo zmiešané - zo Sertoliho buniek a Leydigových buniek.

T u m o r i s c l e t o c l e d i g a .

Zriedkavý novotvar (asi 2 % všetkých nádorov semenníkov) vyvíjajúci sa z intersticiálnych Leydigových buniek. Ochorenie sa zisťuje u chlapcov nad 4 roky a u mužov od 30 do 60 rokov. Funkčne aktívne bunky syntetizujú androgény a/alebo estrogény, ktorých hladina v krvi môže byť zvýšená. Aktivita nádorových buniek u chlapcov v predpubertálnom období vedie k predčasnému fyzickému a sexuálnemu vývoju. V niektorých prípadoch sa u mužov naopak zisťuje feminizácia a gynekomastia.

Pomerne nebezpečným ochorením je nádor žĺtkového vaku. Zvlášť ohrozené sú deti do troch rokov. Oveľa menej často sa novotvar objavuje u dospelých a vyvíja sa spolu s inými nádormi typu zárodočných buniek. Tento malígny novotvar je lokalizovaný v semenníkoch u mužov a vo vaječníkoch u žien. Môže sa rozšíriť aj do nadsemenníka alebo semennej šnúry. U žien je navyše klinicky charakterizovaná zväčšením vaječníka vo veľmi krátkom čase, čo môže predstavovať vážnu hrozbu pre celkové zdravie.

Čo je to nádor žĺtkového vaku a prečo je nebezpečný?

Nádor žĺtkového vaku, alebo ako sa v medicíne nazýva aj „nádor endodermálneho sínusu“, je malígny útvar šedej alebo žltošedej farby. Vyvíja sa z častíc žĺtkového vaku a má mäkkú, elastickú konzistenciu. Je to tretí najbežnejší medzi.

Jeho rýchly rast predstavuje osobitné nebezpečenstvo. Predčasne diagnostikovaná patológia sa vyvíja počas krátkeho obdobia a vedie k tvorbe cýst a degenerácii nádorových oblastí. Vývoj takýchto udalostí vedie k smrti pacienta pri absencii včasnej liečby.

Presné príčiny vývoja a kto je ohrozený

V dôsledku zlyhania v procese pohybu a retencie embryonálnych buniek začína aktívny rast nádoru. Rizikové faktory takéhoto vývoja sú:

1. Chemikálie a ich účinky na plod v maternici.
2. Genetická predispozícia. Patológia často sprevádza Klinefelterov syndróm (ďalší chromozóm X u chlapcov). Chlapci, ktorých otcovia trpeli týmto fenoménom, sú náchylnejší na vznik rakoviny ako ostatní.
3. Semenníky nezostúpili do mieška. Patológia v medicíne sa nazýva kryptorchizmus. Teplota v pobrušnici je vyššia ako v dutine, do ktorej by tieto orgány mali zostupovať. To prispieva k rozvoju onkológie.
4. Vek 20-34 rokov. Novotvar sa môže vyskytnúť v rôznych vekových obdobiach, ale v špeciálnej rizikovej zóne je dojčenské obdobie a vyššie uvedený vek.
5. HIV infekcia.
6. Vrodené patológie semenníkov, obličiek alebo mužského reprodukčného orgánu.
7. Rasa a etika. Štatistiky ukazujú, že bielych ľudí postihuje tento typ rakoviny neúmerne. Pre túto skutočnosť však zatiaľ neexistuje vedecký základ.

Presné príčiny ochorenia ešte neboli úplne študované.

Ako nezávisle rozpoznať nádor žĺtkového vaku podľa jeho skorých príznakov?

Často sú takéto nádory diagnostikované po úplnom vyšetrení pacienta. Ale človek je schopný rozpoznať prítomnosť malígneho nádoru podľa nasledujúcich príznakov:

• krútenie nohy môže spôsobiť akútnu bolesť v brušnej oblasti, ktorá pripomína exacerbáciu apendicitídy;
• v bruchu alebo panve je možné cítiť bezbolestné objemové zaoblenie;
• Ženy nemusia mať menštruáciu. V tomto prípade sa patológia môže vyvinúť na pozadí gonádovej dyskinézy. Lekári posielajú pacienta na štúdiu karyotypu.

Pri analýze má takmer každý pacient zvýšenú hladinu AFP v sére (veľmi dôležitý nádorový marker).

Ako vyzerá pokročilý klinický obraz?

Nádor žĺtkového vaku predstavuje hrozbu pre ľudský život. Metastázy majú tendenciu veľmi rýchlo rásť a množiť sa, čo často vedie k úmrtiu pacientov v dôsledku ignorovania ochorenia alebo neskorej diagnózy. Tvorba, pri absencii potrebnej liečby, môže metastázovať lymfogénne do lymfatických uzlín pobrušnice a hematogénne do iných orgánov: pečene, pľúc a iných. Takýto vývoj udalostí bez potrebnej liečby vedie k nezvratným následkom.

Čo je zahrnuté v diagnóze?

Najčastejšie je novotvar tohto typu diagnostikovaný vo veku 16-18 rokov. Keď sa zistí nádor žĺtkového vaku, vykoná sa množstvo diagnostických postupov, ako pri akejkoľvek inej tvorbe zárodočných buniek:

1. Odber anamnézy: vyšetrenie a rozhovor pacienta.
2. Všeobecná analýza moču a krvi.
3. Ultrazvuk pobrušnice.
4. Rentgén hrude.
5. MRI postihnutej oblasti.
6. Elektrokardiogram a echokardiogram.
7. Koagulogram a audiogram.
8. Biochemický krvný test.
9. Boipsia.

Ak je podozrenie na pľúca, vykoná sa MRI týchto orgánov a samostatné EchoCG mozgu.

Veľmi dôležitou a indikatívnou štúdiou je stanovenie AFP v sére. Pomocou analýzy môžete sledovať proces liečby, jej výsledok, ako aj identifikovať metastázy a možnosť relapsu. Lekári často používajú túto metódu na určenie počtu cyklov chemoterapie potrebných pre konkrétneho pacienta.

Nechirurgická liečba a jej uskutočniteľnosť

Keď je diagnostikovaný nádor žĺtkového vaku, je okamžite predpísaný chirurgický zákrok, pretože formácia je malígna a môže sa aktívne šíriť a postihovať iné ľudské orgány.

Potom sa niekoľko rokov monitoruje pomocou röntgenu hrudníka a analýzy hladín AFP. Zvýšenie posledného indikátora ohrozuje relaps patológie. V týchto prípadoch sa vykonáva chemoterapia alebo rádioterapia. Predtým sa lekári pokúšali liečiť pacientov rôznymi liekmi, ale výsledky nenaplnili očakávania. Žiaľ, doteraz nebol vynájdený žiadny zázračný liek na takýto zhubný nádor.

Aké lieky sa používajú na liečbu nádoru žĺtkového vaku?

V minulosti sa liečba nádoru uskutočňovala radiačnou terapiou alebo užívaním alkylačného liečiva, ako je metotrexát alebo daktinomycín. Výsledok však nebol veľmi pozitívny: iba 27% pacientov dokázalo žiť aspoň pár ďalších rokov. Neskôr sa ukázalo, že takýto nádor nie je citlivý na žiarenie, aj keď prítomnosť pozitívnej dynamiky môže byť spočiatku mätúca.

Chemoterapia, ako je uvedené vyššie, je účinná až po operácii. V dôsledku úplného odstránenia nádorov štádia 1-3 viedla chemoterapia podľa režimu VAC počas 6-9 cyklov u 78 % pacientov k úplnej absencii príznakov ochorenia. V nedávnej minulosti sa liečba uskutočňovala bleomycínom, etopozidom a cisplatinou. Z 21 ľudí toto ochorenie nemalo 9 pacientov. Štatistiky zaznamenané odborníkmi GOG.

Chirurgická liečba a jej možné následky

Chirurgická liečba sa používa v akomkoľvek štádiu vývoja nádoru žĺtkového vaku. V medicíne sa operácia nazýva radikálna orchiektómia - úplné odstránenie orgánu až po úroveň hlbokého inguinálneho prstenca. Ak existuje patológia v inguinálnych lymfatických uzlinách, sú tiež eliminované modifikovanou radikálnou retroperitoneálnou lymfadenektómiou.

Po operácii sa hladiny AFP vrátia do normálu po piatich dňoch. V opačnom prípade sa predpokladá neúplné odstránenie tvorby alebo prítomnosť metastáz. Vo väčšine prípadov je operácia úspešná. Na konsolidáciu výsledku sa chemoterapia často vykonáva podľa individuálne predpísaného programu pre každú osobu.

Čo sa stane, ak sa nádor žĺtkového vaku nelieči a aké sú následky?

V dôsledku skutočnosti, že metastázy vyžarujú do pečene, obličiek a mozgu, je nepravdepodobné, že by sa pri absencii špeciálnej liečby dokázalo vyhnúť smrti. Okrem toho vek a pohlavie nehrajú žiadnu osobitnú úlohu. Preto je veľmi dôležité pri prvých príznakoch ochorenia konzultovať s lekárom a dodržiavať všetky odporúčania, vykonávať všetky postupy a neodmietať chirurgickú liečbu! Očakávaná dĺžka života pacienta priamo závisí od toho.

Prognóza a ako dlho žijú takíto pacienti?

Vo všeobecnosti je prognóza v prvom štádiu patológie priaznivá. Keď je zhubný nádor diagnostikovaný v prvom štádiu jeho progresie, liečba je úspešná v 95% prípadov.

Deti do 2 rokov majú väčšiu šancu na úplné uzdravenie ako ľudia iných vekových kategórií. Dôvodom je kombinácia tvorby s inými nádormi zárodočných buniek u starších ľudí. Pri diseminovanom procese je miera prežitia iba 50%, aj keď sa vykonáva operácia a chemoterapia.

Diagnóza nádoru v počiatočných štádiách sa lieči menej agresívne. Výsledkom je oveľa menej vedľajších účinkov.

Malígny nádor žĺtkového vaku Je pomerne vzácny a dá sa úspešne vyliečiť, takže nezúfajte. Vyhľadajte pomoc u dobrých lekárov. Urobia všetko pre to, aby pacient naďalej žil plnohodnotným životom po dlhú dobu. Ak chorobu ignorujete, výsledok môže byť katastrofálny.

• Sacrococcygeálna oblasť - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitoneálny priestor - 4
• Semenník - 9
• Vaječník - 24
• Oblasť epifýzy - 6
• Ostatné oblasti - 6

Tento článok sa zaoberá iba extrakraniálnymi nádormi zárodočných buniek.

Histogenéza nádorov zárodočných buniek

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z pluripotentných zárodočných buniek. Vznikajú v endoderme žĺtkového vaku a normálne odtiaľ migrujú pozdĺž zadného čreva smerom k urogenitálnemu hrebeňu na zadnej brušnej stene, kde sa stávajú súčasťou vyvíjajúcich sa gonád. V závislosti od toho, kde sa na migračnej ceste zastavia, môžu embryonálne zárodočné bunky vyvolať rast nádoru v jednej alebo druhej oblasti pozdĺž strednej čiary tela. Preto sa nádory zárodočných buniek nachádzajú v rôznych častiach tela, môžu mať gonádové a extragonadálne lokalizácie.

Vzhľadom na to, že počas embryogenézy zárodočné bunky v kaudálnej časti urogenitálneho hrebeňa v porovnaní s hlavičkou pretrvávajú dlhšie, teratómy a teratoblastómy sa častejšie nachádzajú v oblasti panvy, sakrokokcygeálnej oblasti, retroperitoneálneho priestoru ako v mediastíne, krku a intrakraniálnej oblasti.

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z plurilotentnej zárodočnej bunky a môžu teda pozostávať z derivátov všetkých troch zárodočných vrstiev. V dôsledku toho môžu obsahovať tkanivá, ktoré nie sú typické pre anatomickú oblasť, v ktorej sa nádor vyskytuje.

Typ nádoru, ktorý sa vyvinie, závisí od cesty migrácie a stupňa zrelosti ektopických buniek.

Histologická klasifikácia

Histologicky sa nádory zo zárodočných buniek delia na germinómy a negerminálne nádory. Posledne uvedené zahŕňajú teratómy, novotvary žĺtkového vaku, embryonálnu rakovinu, choriokarcinóm a zmiešané nádory zárodočných buniek.

• Germinómy sú nádory zo zárodočných buniek, ktoré vznikajú v extragonadálnych oblastiach (pineálna oblasť, predné mediastinum, retroperitoneálny priestor). Novotvary histologicky identické s germinómom, ale vyvíjajúce sa v semenníku, sa nazývajú seminómy, vo vaječníkoch dysgerminómy.

Nádory zo zárodočných buniek sa delia na sekrečné (alfa-fetoproteín, beta-choriový gonadotropín) a nesecernujúce.

• Teratómy sú embryonálne nádory obsahujúce tkanivá všetkých troch zárodočných vrstiev: ektodermu, endodermu a mezodermu. Vznikajú v sakrokokcygeálnej oblasti, mediastíne, vaječníkoch a delia sa na zrelé teratómy (benígny variant), nezrelé teratómy (intermediárny variant) a zhubné nádory – teratoblastómy. Na základe štruktúry sú teratómy rozdelené na cystické a pevné.
• Novotvary žĺtkového vaku (endodermálny sínus) sú extragonadálne nádory zárodočných buniek, ktoré sa vyskytujú v oblasti sacrococcygea u malých detí a vo vaječníkoch u starších detí. Lokalizáciu v semenníkoch charakterizujú dve vekové skupiny – u mladších detí a u dospievajúcich. V teratoblastómoch môžu byť prítomné ložiská nádoru žĺtkového vaku. Nádory žĺtkového vaku sú klasifikované ako vysoko malígne.
• Embryonálny karcinóm (embryonálny karcinóm) možno nájsť v čistej forme aj ako súčasť teratoblastómu. Lokalizované v semenníkoch a vaječníkoch. Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.

Ako sa prejavujú nádory zárodočných buniek?

Nádory zárodočných buniek sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ich príznaky závisia od umiestnenia nádoru.

• Sakrolumbálna oblasť - Deformácia a zväčšenie tejto oblasti v dôsledku novotvaru.
• Mediastinum - Poruchy dýchania, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.
• Retroperitoneálny priestor - Symptómy charakteristické pre túto polohu.
• Semenník – zväčšenie semenníka v dôsledku hustého hľuzovitého útvaru.
• Vaječník - Hmatateľný nádor dutiny brušnej a malej panvy, s torziou stopky nádoru - bolesť brucha.
• Oblasť epifýzy - Ohniskové a cerebrálne symptómy.

Sacrococcygeal teratómy sú zvyčajne zistené pri narodení a diagnostikované bez väčších ťažkostí. Manifestácia germinatívnych nádorov semenníkov má dva vrcholy výskytu: pred 4. rokom života (väčšina prípadov) a v období nad 14-15 rokov. Zároveň je biológia v ranom detstve a dospievaní odlišná: v mladšej vekovej skupine sa vyskytujú novotvary žĺtkového vaku a zrelé teratómy, zatiaľ čo u dospievajúcich - teratoblastóm a seminóm. Na rozdiel od dobre vizualizovanej lokalizácie v semenníku sa iné extrakraniálne nádory zárodočných buniek (mediastinálne, brušné, panvové) u detí objavujú spravidla v štádiách III-IV procesu. Manifestácia ovariálneho dysgerminómu sa vyskytuje v prepubertálnom a pubertálnom období (8-12 rokov). Nádory zo zárodočných buniek mediastína sa zisťujú v ranom detstve a u dospievajúcich. Navyše vo veku od 6 mesiacov do 4 rokov sú reprezentované teratoblastómami, nádormi žĺtkového vaku a embryonálnym karcinómom. V dospievaní medzi germinálnymi nádormi mediastína prevláda typ germinálnych buniek.

Príznaky metastatických lézií závisia od miesta a stupňa vývoja metastatického procesu a nemajú špecifické znaky v porovnaní s inými malígnymi novotvarmi. Komplex symptómov nádoru sa môže vyvinúť s teratoblastómom v prípade masívnych dezintegrujúcich novotvarov.

Klasifikácia (klinické štádium)

Študijná skupina POG/CCSG používa samostatné pooperačné stagingové systémy pre testikulárne, ovariálne a extragonadálne neoplazmy zo zárodočných buniek.

I. Testikulárne nádory zo zárodočných buniek.

• Štádium I - nádor je obmedzený na semenník, úplne odstránený v dôsledku vysokej inguinálnej alebo transskrotálnej orchofukikulektómie. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické alebo histologické príznaky rozšírenia nádoru mimo orgán. Obsah študovaných nádorových markerov s prihliadnutím na polčas (alfa-fetoproteín – 5 dní, beta-hCG – 16 hodín) sa nezvýšil. U pacientov s normálnymi alebo neznámymi počiatočnými hodnotami nádorových markerov nie sú retroperitoneálne lymfatické uzliny ovplyvnené.
• Stupeň II - bola vykonaná transskrotálna orchiektómia. Mikroskopicky sa stanoví prítomnosť novotvaru v miešku alebo vysoko v semennom povrazci (menej ako 5 cm od jeho proximálneho konca). Retroperitoneálne lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosť menej ako 2 cm) a/alebo zvýšenými hodnotami nádorových markerov (berúc do úvahy polčas).
• Štádium III - poškodenie neoplazmou v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách (veľkosť viac ako 2 cm), ale nedochádza k poškodeniu brušných orgánov nádorom ani k rozšíreniu nádoru mimo brušnú dutinu.

II. Nádory zárodočných buniek vaječníkov.

• I. štádium – nádor je obmedzený na vaječník (vaječníky), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické alebo histologické príznaky šírenia nádoru mimo vaječníkov (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia I na vyššie štádium). Obsah nádorových markerov nie je zvýšený, berúc do úvahy ich polčas rozpadu.
• Štádium II - nádorové lézie lymfatických uzlín sa stanovujú mikroskopicky (veľkosť menšia ako 2 cm), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za dôvod na zmenu štádia II na vyššie štádium) . Obsah nádorových markerov nie je zvýšený, berúc do úvahy ich polčas rozpadu.
• Stupeň III - lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosť viac ako 2 cm). Po operácii zostal masívny nádor alebo bola vykonaná len biopsia. Nádorové poškodenie priľahlých orgánov (napríklad omentum, črevá, močový mechúr), výplachová voda z pobrušnice obsahuje zhubné bunky. Obsah novotvarových markerov môže byť normálny alebo zvýšený.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

III. Extragonadálne nádory zárodočných buniek.

• Štádium I - úplné odstránenie nádoru v akejkoľvek lokalizácii, ak bol lokalizovaný v sakrokokcygeálnej oblasti, kostrč bola odstránená, bola vykonaná histologická resekcia v zdravom tkanive. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený (ale znižuje sa s prihliadnutím na ich polčas). Regionálne lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené.
• Štádium II - zhubné bunky sú mikroskopicky stanovené pozdĺž resekčnej línie, lymfatické uzliny nie sú postihnuté, obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
• Stupeň III - po operácii zostáva masívny nádor alebo sa vykoná iba biopsia. Retroperitoneálne lymfatické uzliny môžu alebo nemusia byť ovplyvnené nádorom. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

Ako sa rozpoznávajú nádory zárodočných buniek?

Diagnóza primárneho zamerania na nádory zárodočných buniek zahŕňa ultrazvuk a rádiografiu. CT a/alebo MRI. Dopplerov ultrazvuk angioscanning. Diagnóza možných metastáz zahŕňa röntgen hrudníka. Ultrazvuk brušnej dutiny a regionálnych oblastí, štúdia myelogramu. Na vylúčenie novotvaru neurogénnej povahy, keď je nádor lokalizovaný v mediastíne, retroperitoneu alebo presakrálnej oblasti, je potrebné vyšetriť vylučovanie katecholamínov a ich metabolitov.

Nádory zo zárodočných buniek sakrokokcygeálnej oblasti vyžadujú identifikáciu (ak je prítomná) presakrálnej zložky nádoru. Vyžaduje si to rektálne vyšetrenie a starostlivé posúdenie údajov z ultrazvuku a röntgenového CT alebo MRI.

Nádory zárodočných buniek sa líšia v tom, že pred prijatím histologického záveru je možné posúdiť stupeň malignity pomocou Abelev-Tatarinovej reakcie - štúdie koncentrácie alfa-fetoproteínu v krvnom sére. Tento proteín je normálne syntetizovaný bunkami žĺtkového vaku, pečene a (v malých množstvách) gastrointestinálneho traktu plodu. Biologická úloha alfa-fetoproteínu spočíva v tom, že preniká cez placentu do krvi tehotnej ženy a inhibuje imunologickú reakciu odmietnutia plodu telom matky. Proteín alfa-fetoproteín sa začína syntetizovať v skorých štádiách vývoja plodu. Jeho obsah dosahuje maximum v gestačnom veku 12-14 a klesá na úroveň dospelých vo veku 6-12 mesiacov postnatálneho života. Malígne nádory zárodočných buniek sú schopné syntetizovať a-fetoproteín, takže štúdium Abelev-Tatarinovovej reakcie umožňuje posúdiť stupeň malignity novotvaru. U dieťaťa do 3 rokov s ťažkým stavom, ktorý znemožňuje akýkoľvek chirurgický zákrok, dokonca aj biopsiu, môže vysoký titer alfa-fetoproteínu slúžiť ako základ pre začatie protinádorovej liečby bez morfologického overenia diagnózy. Pri určovaní dynamiky obsahu alfa-fetoprotenu v krvnom sére by sa mal brať do úvahy polčas tohto proteínu a závislosť tohto ukazovateľa od veku.

V diagnostike teratoblastómu a iných nádorov zo zárodočných buniek zohrávajú významnú úlohu aj ďalšie nádorové markery – rakovinový embryonálny antigén (CEA). Beta-ľudský choriový gonadotropín (beta-hCG) a placentárny alkalický fosfát. Zvýšenie posledného indikátora je spojené s prítomnosťou syncytiotrofoblastov v tkanive novotvaru. Polčas beta-hCG je 16 hodín (u detí mladších ako jeden rok - 24-36 hodín).

V menšom počte prípadov môže teratoblastóm progredovať bez zvýšenia obsahu alfa-fetoproteínu a iných nádorových markerov. Na druhej strane zvýšenie hladín alfa-fetoproteínu nemusí nutne znamenať prítomnosť nádoru zo zárodočných buniek. Tento indikátor sa tiež zvyšuje s malígnymi nádormi pečene.

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nádory zo zárodočných buniek

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s hodnotením miestneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
• CT (MRI) postihnutej oblasti
• Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v piatich projekciách (priama, dve bočné, dve šikmé)
• Výskum nádorových markerov
• Štúdia vylučovania katecholamínov
• Dvojbodová punkcia kostnej drene
• EchoCG
• Audiogram
• U detí starších ako 3 roky a s normálnymi a spornými hodnotami alfa-fetoproteínu alebo beta-hCG
• Konečným štádiom je biopsia nádoru (alebo úplné odstránenie) na overenie cytologickej diagnózy. Z bioptickej vzorky je vhodné urobiť odtlačky na cytologické vyšetrenie

Ďalšie diagnostické testy

• Ak je podozrenie na metastázy do pľúc - RCT orgánov hrudníka
• Ak je podozrenie na metastázy v mozgu - EchoEG a CT vyšetrenie mozgu
• Farebné ultrazvukové duplexné angioskenovanie postihnutej oblasti

Ako sa liečia nádory zo zárodočných buniek?

Liečba benígnych germinatívnych nádorov je chirurgická, malígna - kombinovaná a komplexná. Používa sa radiačná terapia a chemoterapia s použitím platiny, ifosfamidu a etopozidu. Pri dysgerminómoch je chemorádioterapia predpísaná spočiatku pre neresekovateľné nádory a po operácii - pre pooperačné štádiá II-IV. V prípade iných histologických variantov malígnych nádorov zo zárodočných buniek (napríklad nádor zo žĺtkového vaku, choriokarcinóm, embryonálny karcinóm) liečba všetkých štádií pozostáva z chirurgického zákroku a pooperačnej chemoterapie.

Keď sa identifikuje resekovateľný nádor, prvou fázou liečby je radikálna operácia. Ak je primárny nádor neresekovateľný, mala by sa použiť biopsia. Radikálna operácia sa vykonáva po neoadjuvantnej chemoterapii a nádor získal známky resekability. V prípadoch, keď sa zistí novotvar u detí do 3 rokov a operácia je nežiaduca aj v rámci biopsie vzhľadom na závažnosť stavu pacienta, slúži ako základ vysoký titer alfa-fetoproteínu alebo B-hCG. odmietnutie diagnostickej operácie a zahájenie chemoterapie bez morfologického potvrdenia diagnózy.

Vrodený teratoidný nádor sacrococcygeal oblasti by mal byť odstránený čo najskôr. Je potrebné mať na pamäti, že tento novotvar môže mať dve zložky: sacrococcygeal, odstránený z perineálneho prístupu, a presakrálny, odstránený z laparotómie. Preto je v takýchto prípadoch nevyhnutná operácia z kombinovaného brušno-perineálneho prístupu. Nezistený a neodstránený presakrálny komponent sa stáva zdrojom recidivujúceho rastu, zatiaľ čo v prípade pôvodne benígneho variantu novotvaru sa môže stať malígnym s rozvojom malígneho relapsu. Pred operáciou, aby nedošlo k poraneniu konečníka, sa do neho vloží hadička na kontrolu jeho polohy. Je nevyhnutné resekovať kostrč a v prípade rozsiahlych lézií krížovú kosť. Počas operácie je potrebné vziať do úvahy typ nádoru (cystický, pevný). V prvom prípade sa treba vyhnúť otvoreniu cystických dutín.

Po prijatí morfologických údajov o benígnej povahe procesu po odstránení sacrococcygeálneho nádoru sa nádor považuje za zrelý teratóm a liečba je dokončená. Obraz malignity v histologických preparátoch sa stáva základom pre diagnostiku teratoblastómu. ktorá si vyžaduje chemoradiačnú liečbu. Pri nezrelých teratómoch sú pacienti po operácii ponechaní na pozorovanie, chemoterapia sa podáva len vtedy, ak je diagnostikovaná recidíva nádoru.

Nádory ovariálnych zárodočných buniek, podobne ako iné neoplazmy retroperitoneálneho priestoru, sa odstraňujú laparotómiou. Uskutoční sa salpingo-ooforektómia s nádorom. Ak je vaječník jednostranne postihnutý, spolu s jeho odstránením je potrebné vykonať biopsiu opačného vaječníka. Pri odstraňovaní ovariálneho nádoru je tiež potrebné resekovať väčšie omentum (ten môže byť v dôsledku mechanizmu kontaktného metastázovania postihnutý metastázami) a vykonať biopsiu retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Prítomnosť ascitickej tekutiny je indikáciou na jej cytologické vyšetrenie. Bilaterálna nádorová lézia je indikáciou na odstránenie oboch vaječníkov.

Charakteristickým znakom ovariálnych teratómov je možnosť výsevu pobrušnice nádorovými bunkami (tzv. peritoneálna gliomatóza). Peritoneálna gliomatóza sa môže vyskytnúť ako mikroskopická alebo makroskopická lézia. V prípade peritoneálnej gliomatózy je vhodné predpísať pooperačnú chemoterapiu.

Nádory zárodočných buniek mediastína

Ak je nádor lokalizovaný v mediastíne, vykoná sa torakotómia. V niektorých prípadoch s variantmi lokalizácie je možná sternotómia.

Testikulárne nádory zárodočných buniek

V prípade nádorových lézií semenníka sa orchofunikektómia vykonáva z inguinálneho prístupu s vysokou ligáciou semennej šnúry. Odstránenie alebo biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa vykonáva (z laparotomického prístupu) ako operácia druhého pohľadu, po programovej chemoterapii podľa indikácií.

Ak pľúcne metastázy prítomné pred začiatkom liečby pretrvávajú na röntgenových snímkach a počítačovom tomograme a považujú sa za resekovateľné. je nevyhnutné ich chirurgické odstránenie.

Aká je prognóza nádorov zo zárodočných buniek?

Pred nasadením účinnej chemoterapie mali malígne extrakraniálne germinatívne nádory mimoriadne nepriaznivú prognózu. Pri použití chemoterapie sa dosiahla 5-ročná miera prežitia 60 – 90 %. Prognóza závisí od histologického variantu, veku, lokalizácie a rozsahu nádoru, ako aj od počiatočnej hladiny nádorových markerov. Pre teratómy sacrococcygeal oblasti je prognóza lepšia u pacientov mladších ako 2 mesiace. Pri mediastinálnych teratómoch je prognóza lepšia u pacientov do 15 rokov. Priaznivejšie histologické nádory zo zárodočných buniek (terminómy, teratómy bez ložísk nádorového tkaniva nepriaznivých histologických variantov) v porovnaní s nepriaznivými (embryonálny karcinóm, tumor žĺtkového vaku, choriokarcinóm) majú lepšiu prognózu. Prognóza je horšia s vyššími hladinami nádorových markerov pred liečbou v porovnaní s pacientmi s nižšími hladinami.

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz v detskom veku sú zriedkavé, u detí sa však vyskytujú. Pri tomto type patológie je potrebná diferenciálna diagnostika s novotvarmi, ako sú nádory zárodočných buniek, ako aj vhodná liečba.

Sertolióm (sustenocytóm, androblastóm) je zvyčajne benígny. Zisťuje sa v akomkoľvek veku, ale častejšie u malých chlapcov. Klinicky sa sertolióm prejavuje ako nádorová formácia semenníka. Novotvar pozostáva zo sutenocytov tvoriacich tubulárne štruktúry.

Leydigóm (nádor intersticiálnych buniek) pochádza z glandulocytov. zvyčajne benígne. Vyskytuje sa u chlapcov vo veku 4 až 9 rokov. V dôsledku nadmernej sekrécie testosterónu a niektorých ďalších hormónov začínajú postihnutí chlapci predčasný sexuálny vývoj. Histologicky je novotvar na nerozoznanie od ektopického tkaniva kôry nadobličiek. V oboch prípadoch sa vykonáva inguinálna orchofukikulektómia (ako možnosť orchiektómia zo skrotalného prístupu).

Benígne ovariálne cysty tvoria 50 % všetkých nádorov vaječníkov. Cysty sa dajú zistiť náhodným ultrazvukom. ako aj pri laparotómii. vykonávané pre „akútne brucho“ s torziou alebo torziou cysty. Pre takýchto pacientov je potrebné študovať nádorové markery pred a po operácii.

Ostatné nádory vaječníkov sú extrémne zriedkavé. Nádory granulózových buniek (tékómy) sú benígne novotvary stromálneho pôvodu. Nádor sa prejavuje predčasným sexuálnym vývojom. Cystadenokarcinóm je odlíšiteľný od iných nádorov len histologicky. V ojedinelých prípadoch bol popísaný primárny prejav malígneho non-Hodgkinovho lymfómu ovária.

Gonadoblastómy sa zisťujú u pacientov s gonádovou dysgenézou (skutočný hermafroditizmus). 80 % pacientov má ženský fenotyp so známkami virilizácie. Zvyšných 25 % pacientov má mužský fenotyp s príznakmi kryptorchizmu, hypospádie a/alebo prítomnosti vnútorných ženských pohlavných orgánov (maternice, vajíčkovodov alebo ich rudimentov). Histologické vyšetrenie odhalí kombináciu zárodočných buniek a prvkov nezrelých granulóznych, Sertoliho alebo Leydigových buniek. Tieto novotvary musia byť chirurgicky odstránené spolu s mŕtvicovými gonádami kvôli vysokému riziku malignity. Na stanovenie skutočného pohlavia pacienta sa vykoná štúdia cytogenetického karyotypu.

Je dôležité vedieť!

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z pluripotentných zárodočných buniek. Porucha diferenciácie týchto buniek vedie k rozvoju embryonálneho karcinómu a teratómu (embryonálna línia diferenciácie) alebo choriokarcinómu a tumoru žĺtkového vaku (extraembryonálna línia diferenciácie).