Vypúšťanie placenty. Vedenie tretej (po sebe nasledujúcej) doby pôrodnej

Všeobecné informácie: Na zvládnutie placenty je dôležité poznať príznaky, ktoré naznačujú, že placenta sa oddelila od stien maternice, a potom použiť externé metódy na uvoľnenie placenty.

Indikácie: 3. doba pôrodná. Prítomnosť príznakov oddelenia placenty.

Vybavenie: katéter na katetrizáciu močového mechúra, podnos, svorka na pupočnú šnúru.

Vykonávanie manipulácie

Prípravná fáza:

1. Vyprázdnite močový mechúr pomocou katétra

2. Pozvite ženu, aby zatlačila. Ak sa placenta nenarodí, používajú sa nasledujúce externé metódy na odstránenie oddelenej placenty.

Hlavné pódium:

1. Abuladzeho metóda. Predná brušná stena je uchopená oboma rukami v záhybe tak, že oba priame brušné svaly sú pevne zovreté prstami. Potom je žena požiadaná, aby zatlačila. oddelená placenta sa ľahko rodí vďaka eliminácii divergencie priamych brušných svalov a výraznému zmenšeniu objemu brušnej dutiny.

2. Crede-Lazarevich metóda. Vykonáva sa v určitom poradí:

a/ vyprázdniť močový mechúr katétrom

b/ priviesť fundus maternice do stredovej polohy

c/ vykonávať ľahké hladenie /nie masáž!/ maternice za účelom jej stiahnutia

d/ rukou, ktorú pôrodník pozná najlepšie, zovrie fundus maternice tak, že dlaňové plôšky jeho štyroch prstov sú umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je úplne na dne maternice, a palec je na jej prednej stene d/ súčasne tlačí na maternicu celou rukou v dvoch pretínajúcich sa smeroch (prsty - spredu dozadu, dlaň zdola nahor smerom k ohanbiu, kým sa placenta nevyrodí z pošvy

3. Genterova metóda.

a/ močový mechúr sa vyprázdni katétrom

b/ fundus maternice vedie do strednej čiary

c/ pôrodná asistentka stojí na boku rodiacej ženy, tvárou k nohám, ruky zovreté v päsť sú položené zadnou plochou hlavných článkov prstov na dne maternice (v oblasti trubicové uhly) a postupne zatlačte nadol a dovnútra

d/ rodiaca žena by nemala tlačiť

Genterova metóda sa používa pomerne zriedkavo.

Záverečná fáza:

1. Niekedy sa po pôrode placenty zistí, že membrány sú zadržané v maternici. V takýchto prípadoch sa narodená placenta odoberie do dlaní oboch rúk a pomaly sa otáča jedným smerom. V tomto prípade sa membrány krútia, čím sa uľahčuje ich postupné oddeľovanie od stien maternice a odstránenie von bez porušenia.

2. Spôsob izolácie škrupín podľa Gentera. Po pôrode placenty je rodiaca žena požiadaná, aby sa oprela o nohy a zdvihla panvu; v tomto prípade placenta visí nadol a jej hmotnosť prispieva k oddeleniu membrán

3. Po uvoľnení placenty sa vykoná vonkajšia masáž maternice.

4. Priložte chlad na spodnú časť brucha

5. Skontrolujte po pôrode.

Vyplnenie pasovej časti individuálnej kartičky tehotnej a popôrodnej č.

Všeobecné informácie: Primárna dokumentácia sa vypĺňa každej tehotnej pri registrácii v prenatálnej poradni.

Indikácie:Keď je tehotná žena zaregistrovaná v prenatálnej poradni

Vybavenie: individuálny preukaz tehotnej a ženy po pôrode, tlačivo 111/U.

Poradie plnenia:

1. Dátum registrácie

2. Údaje z pasu v histórii narodenia sa zadávajú z pasu s uvedením čísla priezvisko, meno, priezvisko

3. Vek - dátum, mesiac, rok narodenia. Pre tehotné ženy je dôležitý vek (prvé tehotenstvo pred 18. rokom života je „mladá“ primigravida, nad 30 rokov je „vek“ – sprevádzaný množstvom komplikácií počas tehotenstva a pôrodu). Najpriaznivejší vek pre prvé tehotenstvo je 18-25 rokov

4. Rodinný stav: manželstvo registrované, nezapísané, slobodné (podčiarknuté)

5. Adresa, telefónne číslo, registrácia, životy. Miesto pobytu, najmä pobyt v oblastiach kontaminovaných rádionuklidmi, môže mať nepriaznivý vplyv na telo ženy aj na plod

6. Miesto výkonu práce, telefón, povolanie, pozícia. Povolanie alebo postavenie, pracovné podmienky majú veľký význam pre zdravie tehotnej ženy a vývoj plodu. Vzdelanie: základné stredné, vyššie (podčiarknuté)

7. Meno a pracovisko manžela, telefónne číslo.

Rozhovor s tehotnou ženou:

generál.

Špeciálne.

Skúška pri 1. vystúpení: výška, váha, krvný tlak na oboch rukách, špeciálne pôrodnícke vyšetrenie externé (vyšetrenie panvy), interné (vyšetrenie vonkajších pohlavných orgánov, krčka maternice v zrkadle, bimanuálne vyšetrenie), odbery sterov na kvapavku, onkocytológia, laboratórne vyšetrenie (celkový krvný test, biochemické, glukózový, protrombínový index, RW, Rh a skupina, moč a výkaly na vajíčka červov), odporúčania k terapeutovi, zubárovi, ORL lekárovi, oftalmológovi, endokrinológovi, na ultrazvuk.

RIADENIE III. (POST) OBDOBIA PRÁCE

CIEĽ: Zabrániť patologickej strate krvi.

Po narodení dieťaťa odstráňte moč pomocou katétra a oddeľte dieťa od matky. Umiestnite materský koniec pupočnej šnúry do čistej podnosu po pôrode.

Tretia doba pôrodná je aktívna a trvá do 20 minút (v priemere 5-10 minút). Pôrodná asistentka sleduje stav rodiacej ženy, známky odlúčenia placenty a výtoku z pohlavného traktu.

ZNAKY ODDELENIA PLACENTY:

Schroederovo znamenie– zmena tvaru a výšky fundu maternice. Po narodení plodu má maternica zaoblený tvar, fundus je po oddelení placenty na úrovni pupka, maternica sa predlžuje do dĺžky, fundus stúpa nad pupok a odchyľuje sa doprava od strednej čiary. .

Značka Alfeld– predĺženie vonkajšieho segmentu pupočnej šnúry. Po oddelení placenty od stien maternice placenta klesá do dolného segmentu maternice, čo vedie k predĺženiu vonkajšieho segmentu pupočnej šnúry. Svorka umiestnená na pupočnej šnúre na úrovni genitálnej štrbiny sa zníži o 10-12 cm.

Vzhľad výčnelku nad symfýzou– pri zostupe oddelenej placenty do tenkostenného spodného segmentu maternice sa predná stena spolu s brušnou stenou zdvihne a nad symfýzou sa vytvorí výbežok.

Dovzhenko znak– retrakcia a klesanie pupočnej šnúry pri hlbokom dýchaní naznačuje, že sa placenta neoddelila, a naopak absencia retrakcie pupočnej šnúry pri vstupe indikuje oddelenie placenty.

Küstner-Chukalov test– pri stlačení okrajom dlane na maternicu nad lonovou symfýzou sa pupočná šnúra nestiahne do pošvy.

Na stanovenie oddelenia placenty stačia 2-3 znaky.

Ak sa placenta odlúčila, rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila a placenta sa narodí, a ak je tlačenie neúčinné, používajú sa metódy na uvoľnenie oddelenej placenty. Po vypudení placenty je maternica hustá, okrúhleho tvaru, jej dno je 2 priečne prsty pod pupkom.

Vypudenie placenty je konečná fáza fyziologického pôrodu. Zdravie ženy a jej potreba čistenie po pôrode.

Zvyčajne sa po pôrode oddelí a narodí sa sám do 30 minút po narodení dieťaťa. Niekedy tento proces trvá až 1-2 hodiny. V tomto prípade pôrodník určuje príznaky oddelenia placenty.

Najdôležitejšie príznaky oddelenia placenty sú:

Schroederovo znamenie. Po narodení dieťaťa sa maternica zaobľuje a nachádza sa v strede brucha a jej dno je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica naťahuje a zužuje, jej dno sa nachádza nad pupkom a často sa odchyľuje doprava.

Dovzhenko znamenie. Ak placenta oddelené, potom keď sa zhlboka nadýchnete, pupočná šnúra sa nestiahne do vagíny.

Alfeldov znak. Po oddelení placenta klesá do spodnej časti maternice alebo vagíny. V tomto prípade sa svorka umiestnená na pupočnej šnúre zníži o 10-12 cm.

Kleinov znak.Žena sa napína. Placenta sa oddelila od steny maternice, ak po skončení námahy nedôjde k stiahnutiu vyčnievajúceho konca pupočníka do pošvy.

Značka Küstner-Chukalov. Hranou dlane zatlačte na maternicu nad ohanbím, ak sa vyčnievajúci koniec pupočnej šnúry nestiahne do pôrodných ciest, placenta sa oddelila.

Značka Mikulicz-Radetzky. Po oddelení od steny maternice placenta klesá do pôrodných ciest, kedy sa môže objaviť nutkanie tlačiť.

Hohenbichlerov príznak. Ak sa placenta neoddelila, počas kontrakcií maternice sa môže pupočná šnúra vyčnievajúca z pošvy otáčať okolo svojej osi, pretože pupočná žila je naplnená krvou.

Oddelenie placenty je diagnostikované na základe 2-3 znakov. Najspoľahlivejšie sú znaky Alfeld, Schroeder a Kustner-Chukalov. Ak sa placenta oddelila, rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila. Spravidla to stačí na narodenie placenty a membrán.

Ak je placenta zadržaná, nie sú žiadne známky jej oddelenia, alebo pri vonkajšom a vnútornom krvácaní sa vykonáva manuálne oddelenie placenty.

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

• Mali by ste dodržiavať taktiku vyčkávania, aby ste zvládli obdobie po pôrode.
• Fyziologické trvanie obdobia po pôrode by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tejto dobe sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a prudko sa zvyšuje možnosť krvácania.
• V momente erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhodobé (2-3 hodiny) normotonické kontrakcie maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárne podanie metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšenej kontrakcii maternice, sprevádzanej oddelením placenty a výtokom z placenty.
• Začne sa intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa nastupuje infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované používanie vonkajších metód na uvoľnenie placenty je neprijateľné, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontrakčnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k inverzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - pred uzbeckými pozorovaniami sa strata krvi pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% sa strata krvi pohybuje od 1500 do 5000 ml alebo viac. Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania. Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
• prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania. Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie zastavené v určitom štádiu, potom je účinok schémy obmedzený na toto štádium. Prvá fáza: Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (priemerne 400-600 ml), potom prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu. Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie bez umožnenia väčšej straty krvi;
• poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme;
• vykonávať presné účtovanie straty krvi;
• neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často príčinou krvácania je myomatózny uzol).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice. Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny. Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov. Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití. Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také liečebné metódy ako prikladanie svoriek na parametrium na stláčanie ciev maternice, stláčanie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod.. Navyše nepatria k patogeneticky podloženým metódam. liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšenej strate krvi a závažnosti hemoragického šoku. Druhá fáza: Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu obnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali prejsť do druhej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu. Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii. Po obnovení bcc je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin). Tretie štádium.Ak sa krvácanie nezastaví, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť do tretieho štádia, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania. Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania. Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
• predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretieho štádia v boji proti hypotonickému krvácaniu: Pri nekontrolovanom krvácaní sa intubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a pristúpi sa k transekcii v endotracheálnej anestézii.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách. Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna). Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň). Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi. V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia. Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia sa musí vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej bedrovej tepny V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať veľké cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná pudendálna tepna, maternicová tepna, pupočná tepna, dolná vesikálna tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, zásobujúce krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy. Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej hysterektómii s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonka dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom. Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže. Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu. Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej tepny krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych artérií, v ktorých má prietok krvi opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Zvládnutie tretej doby pôrodnej je očakávané.

Pamätajte, že v praktickom pôrodníctve existuje heslová fráza: „Ruky preč od maternice po pôrode“. To, samozrejme, neznamená, že v období po pôrode sa maternice nemožno dotknúť. Je možné a potrebné objasniť príznaky oddelenia placenty. Musí sa to však robiť opatrne, bez toho, aby to spôsobovalo nevyberaný tlak na maternicu, aby v nej nespôsobili predčasné kontrakcie, ktoré môžu viesť k nebezpečnému krvácaniu.

Základným pravidlom pri zvládaní tohto pôrodného obdobia je starostlivé pozorovanie:

• pre rodiacu ženu (celkový stav, farba pokožky, viditeľné sliznice, pulz, krvný tlak, pýtať sa na dobrý zdravotný stav),
• pri strate krvi (pod panvu rodičky sa umiestni tácka v tvare obličky alebo varená nádoba),
• na oddelenie placenty (sledujte tvar maternice, výšku jej fundusu)
• sledovať stav močového mechúra (zabrániť jeho pretečeniu – preplnený mechúr je reflex, ktorý bráni kontrakciám maternice a pôrodu placenty)

Ak je rodiaca žena v dobrom stave, ak nedochádza ku krvácaniu, musí počkať na spontánne odlúčenie a pôrod placenty do 30 minút. Aktívne opatrenia na jeho odstránenie sú potrebné v prípade patologickej straty krvi a zhoršenia stavu ženy, ako aj v prípade dlhodobého zadržania placenty v maternici dlhšie ako 30 minút.

Činnosti zdravotníckeho personálu v takýchto prípadoch sú určené prítomnosťou alebo absenciou známok odlúčenia placenty:

• ak sú pozitívne príznaky odlúčenia placenty, žena je požiadaná, aby zatlačila. Ak rodiaca žena tlačí, ale placenta sa nenarodí, pristúpia k metódam izolácie oddelenej placenty;
• pri absencii známok odlúčenia placenty alebo prítomnosti známok vonkajšieho alebo vnútorného krvácania sa vykoná operácia na manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty. Ak oddelená placenta zostáva vo vagíne, odstráni sa zvonka bez čakania na vyššie uvedené obdobie.

Známky oddelenia placenty

1. Schroederovo znamenie. Zmeny tvaru a výšky fundusu maternice. Ihneď po narodení plodu nadobudne maternica zaoblený tvar a nachádza sa v strednej čiare. Fundus maternice je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica natiahne (zužuje), jej dno stúpa nad pupok a často sa odchyľuje doprava
2. Dovzhenko znamenie. Rodiaca žena je vyzvaná, aby sa zhlboka nadýchla. Ak sa pri nádychu pupočná šnúra nestiahne do vagíny, potom sa placenta oddelila od steny maternice; ak sa pupočná šnúra stiahne do vagíny, placenta sa neoddelila
3. Alfeldov znak. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo vagíny. V tomto ohľade sa Kocherova svorka, aplikovaná na pupočnú šnúru pri jej podviazaní, zníži o 8-10 cm alebo viac.
4. Kleinov znak. Rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, po zastavení námahy zostáva pupočná šnúra na svojom mieste. Ak sa placenta neoddelila, pupočná šnúra sa stiahne do vagíny.
5. Značka Küstner-Chukalov. Ak sa pri stlačení okrajom dlane na maternicu nad symfýzou pubis nestiahne pupočná šnúra do pôrodných ciest, znamená to, že sa placenta oddelila; ak sa stiahne, znamená to, že sa neoddelil
6. Značka Mikulicz-Radetzky. Oddelená placenta klesá do vagíny a objavuje sa nutkanie tlačiť (nie vždy).
7. Strassmannov znak. Keď sa placenta neoddelí, kývanie pozdĺž dna maternice sa prenáša do krvou naplnenej pupočnej žily. Túto vlnu je možné nahmatať prstami umiestnenými na pupočnej šnúre nad upínacím bodom. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, tento príznak chýba.
8. Hohenbichlerov príznak. Ak sa placenta neoddelila, počas kontrakcie maternice sa môže pupočná šnúra visiaca z genitálnej štrbiny otáčať okolo svojej osi v dôsledku pretečenia pupočnej žily krvou.

   Poznámka: oddelenie placenty sa neposudzuje podľa jedného znaku, ale podľa kombinácie 2-3 znakov. Najspoľahlivejšie sú znaky Schröder, Alfeld a Kustner-Chukalov.

Spôsoby izolácie oddelenej placenty

Ak existujú pozitívne príznaky oddelenia placenty a absencia spontánneho pôrodu placenty, uchýlia sa k manuálnemu oddeleniu. Na dodanie placenty je potrebné vytvoriť dostatočný vnútrobrušný tlak. K tomu je rodiaca žena požiadaná, aby zatlačila. Ak umelé zatlačenie nevedie k pôrodu placenty, ku ktorému dochádza pri nadmernom natiahnutí brušných svalov, je potrebné zložiť prednú brušnú stenu (zmenšiť objem brušnej dutiny) metódou Abuladze. Potom sa v jednom alebo dvoch pokusoch narodí placenta.

Abuladzeho metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
3. Postavte sa doprava, na stranu rodiacej ženy.
4. Oboma rukami uchopte prednú brušnú stenu v pozdĺžnom záhybe.
5. Pozvite ženu, aby zatlačila.

Genterova metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Uveďte maternicu do strednej polohy.
3. Postavte sa na stranu rodiacej ženy, tvárou k nohám.
4. Zatnite obe ruky v päste.
5. Umiestnite zadnú plochu pästí na fundus maternice v oblasti tubulárnych uhlov.
6. Zakážte rodiacej žene tlačiť.
7. Stlačte maternicu päsťami nadol smerom ku krížovej kosti.

Crede-Lazarevich metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
3. Uveďte maternicu do strednej polohy.
4. Postavte sa naľavo od rodiacej ženy, tvárou k nohám.
5. Pravou rukou zakryte fundus maternice tak, aby palec bol na prednej stene maternice, dlaň na funduse a 4 prsty na zadnej ploche maternice.
6. Súčasný tlak na maternicu celou rukou v dvoch vzájomne sa pretínajúcich smeroch (prsty spredu dozadu a dlaň zhora nadol v smere ohanbia), aby sa dosiahlo zrodenie placenty.
7. Prestaňte vyvíjať tlak na maternicu a uistite sa, že membrány úplne vychádzajú.

Pri pôrode placenty ju pôrodná asistentka chytí rukami a pažami a rotačnými pohybmi skrúti membrány vo forme šnúry (Jacobsova metóda). Táto jednoduchá technika zabraňuje vypadávaniu škrupín.

Jacobsova metóda- vezmite placentu do rúk, otočte ju v smere hodinových ručičiek, aby sa membrány skrútili do povrazca a neprerušene vyšli von

Genterova metóda- po pôrode placenty rodiaca žena, opierajúca sa o nohy, zdvihne panvu; v tomto prípade placenta visí nadol a svojou ťažkosťou prispieva k oddeleniu a uvoľneniu membrán.

K oddeleniu membrán od steny maternice dochádza pod vplyvom gravitácie placenty a hmotnosti krvi nahromadenej vo výslednom vaku pri jej centrálnom oddelení. Pri marginálnom oddelení a oddelení placenty sa membrány môžu odtrhnúť a zostať v maternici, pri centrálnom oddelení je oddelenie membrán zriedkavým javom.

Narodený po pôrode prechádza dôkladným vyšetrením. Po pôrode (najmä jeho placentárnu časť) treba veľmi pozorne vyšetriť. Zadržiavanie placentárneho tkaniva v maternici môže viesť k závažným komplikáciám v popôrodnom období. Preto pri najmenšom podozrení na retenciu placentárneho tkaniva v maternici je potrebné starostlivo a starostlivo kontrolovať veľkou kyretou (alebo rukou) v celkovej anestézii. Ak je takáto kyretáž bezprostredne po narodení bezpečná, po 2-3 dňoch ju nemožno vykonať, pretože v tomto čase bude maternica infikovaná a veľmi mäkká, čo pri takomto zásahu predstavuje veľkú hrozbu perforácie.

Kontrola placenty.

1. Placentu položte na hladkú tácku materskou plochou nahor.
2. Krvné zrazeniny sa odstránia dvoma gázovými tampónmi.
3. Preskúmajte jeden lalôčik za druhým. Okraje placenty sú hladké a nevystupujú z nich zlomené cievy.
4. Vyšetria sa membrány – placenta sa prevráti materskou stranou nadol a plodovou stranou nahor.
5. Okraje roztrhnutia škrupín sa odoberajú prstami a narovnávajú sa. Venujte pozornosť celistvosti vodných a vlnitých membrán; zistiť, či medzi membránami siahajúcimi od okraja placenty sú roztrhnuté cievy.
6. Zisťuje sa miesto pretrhnutia blán – čím bližšie k okraju placenty sa miesto pretrhnutia blán nachádza, tým nižšie bolo pripevnené k stene maternice.
7. Vyšetrujú pupočnú šnúru: určujú jej dĺžku, prítomnosť pravých a falošných uzlín a pripojenie pupočnej šnúry k placente.
8. Po kontrole sa placenta odváži a zmeria. Všetky údaje sa zapisujú do histórie narodenia.

Pôrodom placenty sa pôrod ukončí a žena, ktorá rodila – šestonedelie – vstupuje do popôrodného obdobia.

Po vyšetrení placenty sa vonkajšie genitálie ošetria podľa všeobecne uznávanej schémy teplým dezinfekčným roztokom a vysušia sa sterilnou handričkou. Pomôžu rodiacej žene premiestniť sa na vozík, pod panvu umiestnia tácku v tvare obličky s nápisom „krv“ a nasmerujú ju do malej operačnej sály. Na malej operačnej sále pripraví pôrodník-gynekológ všetko potrebné na vyšetrenie a obnovu pôrodných ciest. Takéto podrobné vyšetrenie tkanív pôrodných ciest vrátane krčka maternice sa zvyčajne vykonáva len u prvorodičiek. U viacrodičiek sa môžete obmedziť na vyšetrenie hrádze, sledovanie krčka maternice a pošvových stien - podľa indikácie (krvácanie).

Prax ukazuje, že ruptúra ​​hrádze sa môže vyskytnúť u prvorodičiek aj u viacrodičiek. V druhom prípade je to ešte viac možné v dôsledku prítomnosti zmien jaziev v tkanivách perinea v dôsledku prasknutia počas predchádzajúceho pôrodu. Ruptúra ​​krčka maternice sa častejšie vyskytuje u primigravidas.

Obnovenie integrity krčka maternice a perinea je povinné. Trhliny v sliznici pošvového otvoru sú tiež predmetom šitia. Ak sa výrazné natrhnutia krčka nechajú nezašité, spontánne hojenie rany môže byť pomalé a rana sa ľahko infikuje, čo môže viesť ku komplikáciám v popôrodnom období. Okrem toho, čo je obzvlášť dôležité, spontánne hojenie cervikálnych ruptúr vždy vedie k cervikálnej deformácii, everzii sliznice cervikálneho kanála a tvorbe ektropia. Tento stav krčka maternice by sa mal považovať za prekancerózny stav. Preto si vyžaduje prevenciu – zošívanie cervikálnych prietrží hneď po skončení pôrodu.

V prítomnosti starých cervikálnych ruptúr sú jazvy predmetom excízie a šitia. Tieto činnosti sú jedným z opatrení na prevenciu predrakovinových stavov krčka maternice.

Po vyšetrení pôrodných ciest sa na spodnú časť brucha cez plienku (ľadový obklad alebo chladiaci vak - na 20 minút, každých 10 minút na 2 hodiny) umiestni „závažie“ na spodok maternice. (vrecko piesku), pod panvu umiestnite podnos v tvare obličky s nápisom „krv“.

Často, krátko po narodení dieťaťa (a niekedy aj po skončení pôrodu) má rodiaca žena zimomriavky. S najväčšou pravdepodobnosťou je tento pocit reakciou tela na vykonanú prácu a zjavne je spojený s veľkým plytvaním energiou a teplom počas pôrodu a emocionálnym nepokojom. Je možné, že ďalšou príčinou zimnice u ženy pri pôrode a po pôrode je reakcia tela na absorpciu z veľkého povrchu rany maternice. Ak táto zimnica nie je spojená s prítomnosťou veľkej straty krvi alebo infekcie, potom čoskoro prejde a okrem prikrytia rodiacej ženy teplou prikrývkou nevyžaduje žiadne opatrenia.

V pôrodnici je žena po pôrode 2 hodiny pod prísnym dohľadom pôrodnej asistentky, čo je spojené s možným výskytom hypotonického krvácania.

Ak do 2 hodín zostane maternica dobre stiahnutá, potom k ďalšej relaxácii dochádza veľmi zriedkavo, a ak k nej dôjde, potom bez nebezpečného krvácania.

Novorodenec zostáva v pôrodnici aj 2 hodiny, kvôli možnému uvoľneniu podviazania na pupočnej šnúre, čo môže mať za následok život ohrozujúcu stratu krvi. Ak je potrebná neodkladná starostlivosť, tá môže byť na pôrodnej sále poskytnutá rýchlejšie ako na popôrodnom oddelení a v jasliach.

Po 2 hodinách je žena po pôrode prevezená na popôrodné oddelenie a novorodenec je prevezený na detské oddelenie spolu so starostlivo zdokumentovanou anamnézou pôrodu a novorodenca.

Pred prekladom:

• posúdiť všeobecný stav ženy po pôrode;
• cez prednú brušnú stenu sa zisťuje stav maternice (VDM, konfigurácia, konzistencia, citlivosť na palpáciu);
• určiť povahu lochie (výtok po pôrode);
• rodičke sa pod panvu vloží panvica a požiada sa, aby vyprázdnila močový mechúr; pri absencii nezávislého močenia sa vykonáva katetrizácia močového mechúra;
• po vyprázdnení močového mechúra sa vykoná toaleta vonkajších genitálií ženy po pôrode;
• vykonať príslušné záznamy v histórii narodenia; rodiaca žena (na vozíku), novorodenec sa prenesie na popôrodné oddelenie.

Na záver je potrebné poznamenať, že vedenie pôrodu vyžaduje od zdravotníckeho personálu vytvorenie nevyhnutných podmienok na ochranu pôrodných ciest pred možným vstupom patogénov infekčného procesu, pretože akt pôrodu je vždy sprevádzaný vytvorením veľkej ranovej plochy na vnútornom povrchu maternice a často aj v spodnej časti pôrodných ciest.

1. Rodiaca žena vstupuje do pôrodnice po úvodnom hygienickom ošetrení. Odstránenie ochlpenia je povinné.
2. Ak sa pôrod neskončí v priebehu niekoľkých hodín po nástupe rodiacej ženy do pôrodnice, potom sa vonkajšie pohlavné orgány umývajú dvakrát denne.
3. Pri vaginálnom vyšetrení sa dôkladne dezinfikuje koža vonkajších genitálií a vnútorný povrch hornej tretiny stehien.
4. Ruky pôrodníka vykonávajúceho vaginálne vyšetrenie sa ošetrujú rovnako ako pri brušnej operácii.
5. Počas pôrodu a popôrodného obdobia je potrebné vytvoriť podmienky na zabránenie prenikaniu patogénov infekčného procesu zvonku do pôrodných ciest. Po vaginálnom vyšetrení niektorí pôrodníci odporúčajú ponechať 3-4 tablety tetracyklínu alebo iného antibiotika v hornej časti pošvy.

   Pri pomalom rozpúšťaní antibiotika v pošve vzniká prostredie, ktoré pôsobí antibakteriálne na mikroflóru, ak bolo rukou vyšetrujúceho prinesené zo spodnej časti pošvy do oblasti krčka maternice. Nahromadený materiál z vaginálneho používania antibiotík na profylaktické účely po interných štúdiách naznačuje, že táto metóda takmer úplne eliminuje možnosť infekcie pôrodných ciest, a to aj pri opakovaných štúdiách. Táto udalosť je ešte dôležitejšia v prípade predčasného a skorého vypustenia vody.

6. Keď sú pôrodné cesty infikované, antibiotiká by sa mali používať v súlade so zistenou citlivosťou pôvodcu infekcie na ne. Moderné metódy umožňujú získať tieto údaje za 18-24 hodín.

Keďže normálne trvanie placenty je 15-20 minút, po tomto čase, ak sa placenta ešte nenarodila, je potrebné uistiť sa, že placenta bola oddelená, urýchliť jej pôrod. V prvom rade sa od rodiacej ženy žiada, aby zatlačila. Ak sila pokusu nevytvorí placentu, uchýlia sa k jednej z metód izolácie oddelenej placenty. Abuladzeho metóda: brušná stena sa chytí pozdĺž stredovej čiary do záhybu oboma rukami a zdvihne sa, potom musí rodiaca žena tlačiť (obr. 29). V tomto prípade sa po pôrode ľahko rodí. Táto jednoduchá technika je takmer vždy účinná.

29. Izolácia placenty podľa Abuladzeho. 30. Izolácia placenty podľa Gentera. 31. Izolácia placenty podľa Lazarevich - Crede. 32. Technika, ktorá uľahčuje oddelenie membrán.

Heter metóda aj technicky jednoduché a efektívne. Keď je močový mechúr prázdny, maternica je umiestnená v strednej línii. Ľahká masáž maternice cez brušnú stenu by mala spôsobiť jej stiahnutie. Potom, keď sa postavíte na stranu rodiacej ženy, tvárou k nohám, musíte položiť ruky zovreté v päste na spodok maternice v oblasti tubulárnych uhlov a postupne zvyšovať tlak na maternicu smerom nadol, smerom k výstupu z malej panvy. Počas tohto postupu by sa mala rodiaca žena úplne uvoľniť (obr. 30).

Lazarevich-Credeho metóda, rovnako ako obe predchádzajúce, je použiteľná len pre oddelenú placentu. Spočiatku je to podobné Genterovej metóde. Po vyprázdnení močového mechúra sa maternica privedie do strednej čiary a ľahkou masážou sa vyvolá jej stiahnutie. Tento bod je rovnako ako pri Genterovej metóde veľmi dôležitý, pretože tlak na uvoľnenú stenu maternice ju môže ľahko zraniť a poranený sval nie je schopný stiahnuť sa. V dôsledku nesprávne aplikovanej metódy uvoľnenia oddelenej placenty môže dôjsť k závažnému popôrodnému krvácaniu. Navyše silný tlak na fundus uvoľnenej, hypotonickej maternice ľahko vedie k inverzii. Po dosiahnutí kontrakcie maternice, stojacej na boku rodiacej ženy, je fundus maternice uchopený najsilnejšou rukou, vo väčšine prípadov pravou. V tomto prípade palec leží na prednej ploche maternice, dlaň je na jej spodnej časti a zvyšné štyri prsty sú umiestnené na zadnej ploche maternice. Takto zachytená dobre stiahnutá hustá maternica je stlačená a zároveň stlačená dole na dne (obr. 31). Rodiaca žena by nemala tlačiť. Oddelené po pôrode sa rodia ľahko.

Niekedy po narodení placenty sa ukáže, že membrány sa ešte neoddelili od steny maternice. V takýchto prípadoch je potrebné požiadať rodiacu ženu, aby zdvihla panvu, pričom sa opiera o dolné končatiny pokrčené v kolenách (obr. 32). Placenta svojou hmotnosťou napína membrány a podporuje ich oddelenie a pôrod.

Ďalšou technikou, ktorá uľahčuje pôrod zadržaných blán, je zobrať rodiacu sa placentu oboma rukami a skrútiť membrány, pričom sa placenta otočí jedným smerom (obr. 33).

33. Krútenie škrupín. 34. Vyšetrenie placenty. 35. Kontrola škrupín. a - kontrola miesta pretrhnutia škrupiny; b - vyšetrenie membrán na okraji placenty.

Často sa stáva, že bezprostredne po pôrode placenty sa stiahnuté telo maternice prudko nakloní dopredu, čím sa vytvorí inflexia v oblasti dolného segmentu, ktorá narúša oddelenie a pôrod membrán. V týchto prípadoch je potrebné posunúť telo maternice nahor a trochu dozadu a zatlačiť naň rukou. Narodená placenta musí byť starostlivo vyšetrená, zmeraná a odvážená. Placenta by sa mala podrobiť obzvlášť dôkladnému vyšetreniu, pri ktorom sa položí materskou plochou nahor na rovnú rovinu, najčastejšie na sklovinu, na plech alebo na ruky (obr. 34). Placenta má laločnatú štruktúru, laloky sú od seba oddelené ryhami. Keď je placenta umiestnená v horizontálnej rovine, laloky sú tesne priľahlé k sebe. Materský povrch placenty má sivastú farbu, pretože je pokrytý tenkou povrchovou vrstvou decidua, ktorá sa odlupuje spolu s placentou.

Účelom vyšetrenia placenty je uistiť sa, že v dutine maternice nezostal ani najmenší kúsok placenty, pretože zadržaná časť placenty môže spôsobiť popôrodné krvácanie hneď po pôrode alebo aj dlhodobo. Okrem toho je placentárne tkanivo výbornou živnou pôdou pre patogénne mikróby, a preto placentárny lalok zostávajúci v dutine maternice môže byť zdrojom popôrodnej endomyometritídy a dokonca sepsy. Pri vyšetrovaní placenty je potrebné venovať pozornosť prípadným zmenám v jej tkanive (degenerácia, infarkty, depresie a pod.) a popísať ich v pôrodnej anamnéze. Po uistení sa, že placenta je neporušená, je potrebné starostlivo preskúmať okraj placenty a membrány, ktoré z nej vychádzajú (obr. 35). Okrem hlavnej placenty je často jeden alebo viac ďalších lalokov spojených s placentou cievami, ktoré prechádzajú medzi vodnou a vilóznou membránou. Ak sa pri vyšetrení ukáže, že cieva sa oddelila od placenty na membrány, je potrebné sledovať jej priebeh. Zlomenie cievy na membránach naznačuje, že lalok placenty, do ktorého cieva prešla, zostal v maternici.

Meranie placenty umožňuje predstaviť si, aké boli podmienky pre vnútromaternicový vývoj plodu a akú veľkosť mala placentárna oblasť v maternici. Bežné priemerné rozmery placenty sú nasledovné: priemer -18-20 cm, hrúbka 2-3 cm, hmotnosť celej placenty - 500-600 g.Pri väčších plochách placenty možno očakávať väčšie straty krvi z maternice. Pri kontrole škrupín je potrebné venovať pozornosť miestu ich pretrhnutia. Podľa dĺžky membrán od okraja placenty po miesto ich prasknutia možno do určitej miery posúdiť umiestnenie placenty v maternici. Ak došlo k pretrhnutiu membrán pozdĺž okraja placenty alebo vo vzdialenosti menšej ako 8 cm od jej okraja, potom došlo k nízkemu prichyteniu placenty, čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť stavu maternice po pôrode a strata krvi. Vzhľadom na to, že poporodné obdobie je u každej ženy sprevádzané stratou krvi, úlohou pôrodnej asistentky pri pôrode je predchádzať patologickým stratám krvi. Medzitým je krvácanie najčastejšou komplikáciou po pôrode. Aby bolo možné predvídať a predchádzať patologickej strate krvi, je potrebné poznať príčiny, ktoré ju spôsobujú. Výška straty krvi závisí predovšetkým od intenzity kontrakcie maternice v období po pôrode. Čím sú kontrakcie silnejšie a dlhšie, tým rýchlejšie sa placenta oddeľuje. Strata krvi je malá, ak sa placenta oddelí pri jednej kontrakcii a môže dosiahnuť patologické veľkosti u tých pôrodov, keď proces odlúčenia placenty nastane počas troch, štyroch alebo viacerých kontrakcií slabej sily Nedostatočnosť kontrakčnej aktivity maternice v po pôrode periódu možno pozorovať v nasledujúcich situáciách: 1) pri pôrode, ktorý trval dlhý čas v dôsledku primárnej slabosti pôrodu; 2) v dôsledku hyperextenzie maternice počas pôrodu veľkého plodu (viac ako 4 kg), s viacpočetným tehotenstvom a polyhydramniónom; 3) s patologicky zmenenou stenou maternice, najmä v prítomnosti fibroidných uzlín; 4) po násilnom pôrode, pozorovanom v prvých dvoch fázach pôrodu, a rýchlom pôrode; 5) s rozvojom endometritídy počas pôrodu; 6) s plným močovým mechúrom. Rýchlosť odlúčenia placenty a množstvo straty krvi je ovplyvnené veľkosťou miesta dieťaťa. Čím väčšia je placenta, tým dlhšie trvá jej oddelenie a tým väčšia je oblasť placenty s krvácajúcimi cievami. Podstatné je miesto uchytenia placenty v maternici. Ak sa nachádza v dolnom segmente, kde je myometrium zle definované, dochádza k odlúčeniu placenty pomaly a je sprevádzané veľkou stratou krvi. Nepriaznivé pre priebeh nástupníckeho obdobia je aj uchytenie placenty vo funde maternice so zachytením jedného z tubálnych uhlov. Príčinou patologickej straty krvi môže byť nesprávne zvládnutie obdobia po pôrode. Pokusy o urýchlenie odlúčenia placenty vytiahnutím pupočnej šnúry, predčasné (ešte pred oddelením placenty) použitie metódy Genter a Lazarevich-Crede vedie k narušeniu procesu oddeľovania placenty a k zvýšenej strate krvi. Priebeh po pôrode určite závisí od povahy prichytenia placenty. Normálne choriové klky neprenikajú hlbšie ako kompaktná vrstva sliznice maternice, preto sa v tretej dobe pôrodnej placenta ľahko oddelí na úrovni voľnej hubovitej vrstvy sliznice. V prípadoch, keď je maternicová výstelka zmenená a nedochádza k deciduálnej reakcii, môže dôjsť k dôvernejšiemu prichyteniu placenty k stene maternice, nazývanej placenta accreta. V tomto prípade nemôže dôjsť k nezávislému oddeleniu placenty. Placenta accreta sa častejšie pozoruje u žien, ktoré v minulosti podstúpili potrat, najmä ak bola operácia umelého prerušenia tehotenstva sprevádzaná opakovanou kyretážou maternice, ako aj u žien, ktoré mali zápalové ochorenia maternice a operácie to v minulosti. Existujú pravé a falošné placenty accreta. Pri falošnej akrécii (placenta adhaerens), ktorá sa vyskytuje oveľa častejšie ako pravá, môžu choriové klky rásť po celej hrúbke sliznice, ale nedosiahnu svalovú vrstvu. V takýchto prípadoch môže byť placenta oddelená od steny maternice ručne. Pravá placenta accreta (placenta accreta) sa vyznačuje prienikom klkov do svalovej vrstvy maternice, niekedy až vyklíčením celej steny maternice (placenta percreta). Pri skutočnej placenta accreta je nemožné ju oddeliť od steny maternice. V týchto prípadoch sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice. Placenta accreta, nepravdivá aj pravdivá, možno pozorovať po celej jej dĺžke, ale častejšie je čiastočné narastanie. Potom sa časť placenty oddelí od maternice, po ktorej začne krvácanie z ciev placentárnej oblasti. Na zastavenie krvácania v prípade falošnej placenty accreta je potrebné manuálne oddeliť jej pripojenú časť a odstrániť placentu. Ak sa počas operácie ukáže, že klky sú hlboko zapustené v stene maternice, t.j. existuje skutočná placenta accreta, musíte okamžite prestať pokúšať sa placentu oddeliť, pretože to povedie k zvýšenému krvácaniu, okamžite zavolajte lekára a pripraviť sa na operáciu na supravaginálnu amputáciu alebo hysterektómiu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa pravá accreta vyvinie cez celú placentu. V tomto prípade nedochádza ku krvácaniu v období po pôrode – placenta sa neoddeľuje. Okom jasne viditeľné sťahy maternice nasledujú po sebe dlho a nedochádza k odlúčeniu placenty. V týchto stavoch je predovšetkým potrebné zavolať lekára a asi hodinu po narodení dieťaťa, pripraviť všetko na operáciu supravaginálnej amputácie maternice, pokúsiť sa manuálne oddeliť placentu. Akonáhle ste presvedčení o úplnej skutočnej placenta accreta, mali by ste okamžite začať s operáciou transekcie. Už pri prvom stretnutí s rodiacou ženou, zbere anamnézy a podrobnom vyšetrení ženy je potrebné na základe získaných údajov vypracovať prognózu možných komplikácií nasledujúcej periódy a premietnuť ju do plán riadenia práce. Do skupiny s vysokým rizikom krvácania v popôrodnom období by sa mali zaradiť tieto ženy: 1) viacrodičky, najmä s krátkymi intervalmi medzi pôrodmi; 2) viacrodičky so zhoršeným priebehom placenty a popôrodným obdobím pri predchádzajúcich pôrodoch; 3) tie, ktoré potratili pred začiatkom tohto tehotenstva so zhoršeným postabortívnym priebehom (opakovaná kyretáž maternice, edomyometritída); 4) mali ste v minulosti operáciu maternice; 5) s nadmerne natiahnutou maternicou (veľký plod, viacpočetné pôrody, polyhydramnión); 6) s maternicovými fibroidmi; 7) s anomáliami pôrodu v prvých dvoch štádiách pôrodu (slabosť kontrakcií, nadmerne silné kontrakcie, nekoordinovaný pôrod); 8) s rozvojom endometritídy počas pôrodu. U žien, u ktorých sa predpokladá komplikovaný priebeh tretej doby pôrodnej, možno na profylaktické účely okrem uvoľnenia moču použiť aj sťahy maternice. V posledných rokoch sa veľmi osvedčilo užívanie metylergometrínu alebo ergotamínu. Intravenózne podávanie týchto liekov znížilo výskyt patologických krvných strát 3-4 krát. Liek sa má podávať pomaly, počas 3-4 minút. Na tento účel sa do injekčnej striekačky natiahne 1 ml metylergometrínu spolu s 20 ml 40 % glukózy. V momente, keď sa hlavička začne vysúvať a rodiaca žena netlačí, začne druhá pôrodná asistentka alebo sestra pomaly vpichovať roztok do lakťovej žily. Podávanie končí krátko po narodení dieťaťa. Účelom intravenózneho metylergometrínu je, že zosilňuje a predlžuje kontrakciu, ktorá vypudí plod, a placenta sa oddelí počas tej istej predlžovacej kontrakcie. 3-5 minút po pôrode bábätka je už placenta oddelená a už len treba urýchliť pôrod placenty. Negatívnou vlastnosťou námeľových prípravkov, vrátane metylergometrínu, je ich redukčný účinok nielen na telo maternice, ale aj na krčok maternice. Ak sa teda oddelená placenta neodstráni z maternice do 5-7 minút po podaní metylergometrínu do žily rodiacej ženy, môže dôjsť k jej uškrteniu v spasticky stiahnutom hltane. V takom prípade musíte buď počkať, kým prejde kŕč hltana, alebo aplikovať 0,5 ml atropínu intravenózne alebo subkutánne. Zaškrtená placenta je už pre maternicu cudzie teleso, bráni jej kontrakcii a môže spôsobiť krvácanie, preto ju treba odstrániť. Po pôrode placenty zostáva maternica pod vplyvom metylergometrínu ešte 2-3 hodiny dobre stiahnutá.Táto vlastnosť metylergometrínu napomáha aj k zníženiu krvných strát pri pôrode. Okrem iných prostriedkov, ktoré sťahujú maternicu, sa široko používa oxytocín alebo pituitrín M. Ten však pri vnútornom podaní narúša fyziológiu placenty, pretože na rozdiel od metylergometrínu nezosilňuje svalovú kontrakciu, ale spôsobuje kontrakcie malej amplitúdy pri vysokom tóne maternice. Oxytocín sa v tele zničí do 5-7 minút, a preto sa svalovina maternice môže začať opäť uvoľňovať. Preto namiesto oxytocínu a pituitrínu „M“ v období po pôrode je lepšie použiť na profylaktické účely metylergometrín. V prípadoch, keď krvné straty v poporodnom období presiahli fyziologické hodnoty (0,5 % vo vzťahu k telesnej hmotnosti matky) a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty, je potrebné pristúpiť k operácii manuálneho oddeľovania placenty. Túto operáciu by mala zvládnuť každá nezávislá pôrodná asistentka.

53. Manuálne oddelenie a uvoľnenie placenty