Núdzová starostlivosť o mozgovú kómu. Kóma po traumatickom poranení mozgu

Riaditeľ LLC "Clinic of the Brain Institute", doktor lekárskych vied, profesor oddelení nervových chorôb a anestéziológie-reanimatológie Uralskej štátnej lekárskej akadémie, predseda dozornej rady ANO "Klinický inštitút mozgu".

Zástupca vedúceho lekára pre zdravotnícku prácu, kmn, neurológ

Prednosta neurologického oddelenia, neurológ

Primárna cerebrálna kóma je spojená s primárnym poškodením centrálneho nervového systému v dôsledku traumy, epileptického záchvatu, apoplexie, infekčných a zápalových lézií, nádorového rastu.

Klinický obraz a symptómy

Symptómy cerebrálnej kómy závisia od priamo poškodzujúceho faktora. Pri subarachnoidálnom krvácaní a traumatických poraneniach sa vyskytujú závažné fokálne neurologické príznaky. Môže sa vyskytnúť hemiplégia alebo tetraparéza. Paralýza sa vyskytuje v celom priečne pruhovanom kostrovom svalstve. Pri hemiplégii sa lézia vyskytuje na opačnej strane k lézii. Keď je obeť v komatóznom stave, paralýza sa prejavuje úplnou absenciou akejkoľvek citlivosti a reflexov.

Príčiny mozgovej kómy

Mozgová kóma sa vyskytuje v dôsledku vážneho organického poškodenia mozgu. V klinickej praxi je zvykom rozlišovať niekoľko foriem mozgovej kómy. Apoplektická forma - vzniká v dôsledku subarachnoidálneho alebo parenchymálneho krvácania v mozgovom tkanive, ako aj po ischemickej mozgovej príhode s tvorbou zón encefalomalácie. Posttraumatická forma - v dôsledku traumy a kómy spojenej s rastom nádoru.

Terapia

Ak dôjde k mozgovej kóme, obeť určite potrebuje kvalifikovanú lekársku starostlivosť. Takáto obeť je naliehavo prevezená na jednotku intenzívnej starostlivosti, aby neustále monitorovala vitálne funkcie tela. Mozgové kómy sa ťažko liečia a korigujú len skúsení špecialisti; Clinical Brain Institute je vybavený pokročilou jednotkou intenzívnej starostlivosti a špecializuje sa na liečbu všetkých typov neurologických príhod. V centre pracujú vysokokvalifikovaní špecialisti, ktorí sú pripravení kedykoľvek pomôcť obeti.

Prvá pomoc

Ak máte podozrenie na komatózny stav u osoby, najskôr zavolajte špecializovanú ambulanciu. Skontrolujte životne dôležité funkcie tela, najmä dýchaciu a kardiovaskulárnu činnosť. Neustále monitorujte stav obete, kým na miesto neprídu lekári.

Komplikácie mozgovej kómy

Keďže cerebrálna kóma je často spojená s hrubými poruchami mozgových štruktúr, následky takejto kómy sú nezvratné. Ak sa obeti podarí dostať sa z kómy, potom vo väčšine prípadov zostáva invalidný v dôsledku pretrvávajúcej paralýzy kostrových svalov. Takýto pacient potrebuje neustálu starostlivosť.

Definícia

„Kóma“ sa prekladá zo starovekej gréčtiny ako hlboký spánok. Podľa klasickej definície tento pojem označuje najvýznamnejší stupeň patologickej inhibície centrálneho nervového systému (CNS), vyznačujúci sa hlbokou stratou vedomia, nedostatkom reflexov na vonkajšie podnety a poruchou regulácie vitálnych funkcií organizmu.

Vhodnejšie je však definovať kómu ako stav mozgovej nedostatočnosti, charakterizovaný porušením koordinačnej činnosti centrálneho nervového systému, disociáciou tela na samostatné, autonómne fungujúce systémy, ktoré na úrovni celého organizmu strácajú schopnosť samoregulácie a udržiavania homeostázy.

Klinicky sa kóma prejavuje stratou vedomia, poruchou motorických, zmyslových a somatických funkcií vrátane životných.

Hlavné príčiny a patogenéza

Stavy kómy sa vyvíjajú z rôznych dôvodov, ktoré možno rozdeliť do štyroch skupín:

• intrakraniálne procesy (cievne, zápalové, objemové atď.);
• hypoxické stavy:
  • pre somatickú patológiu;
  • pri poruchách dýchania tkaniva (hypoxia tkaniva);
  • keď klesne napätie kyslíka vo vdychovanom vzduchu;
• metabolické poruchy;
• intoxikácia.

Klasifikácia

V závislosti od príčinných faktorov sa rozlišujú primárne a sekundárne kómy ().

Pre posúdenie prognózy a výber taktiky liečby je veľmi dôležité určiť, čo viedlo k rozvoju kómy: fokálne poškodenie mozgu s hromadným účinkom, poškodenie mozgového kmeňa alebo difúzne poškodenie kôry a mozgového kmeňa. Okrem toho sú prvé dve možnosti charakteristické pre primárne a posledná sa vyskytuje takmer výlučne v sekundárnych kómach.

Vypnutie vedomia - ohromenie - môže mať rôznu hĺbku, v závislosti od toho, čo sa delí na:

• obnibulácia - zahmlievanie, omráčenie, „zakalené vedomie“, ohromenie;
• pochybnosť - ospalosť;
• strnulosť - bezvedomie, necitlivosť, patologická hibernácia, hlboká strnulosť;
• komu - najhlbší stupeň cerebrálnej insuficiencie.

Spravidla sa namiesto prvých troch možností diagnostikuje „prekóma“. Medzi štyrmi stupňami omráčenia však neexistujú žiadne patogeneticky podložené rozdiely, a preto je bez ohľadu na stupeň straty vedomia prípustné používať pojem „stav v kóme“, ktorého hĺbku možno posúdiť pomocou jednoduchého, ale informatívna klinická stupnica hĺbky komatóznych stavov.

Možné komplikácie

Medzi komplikáciami kómy, ktoré sú dôležité v prednemocničnom štádiu, môžeme zhruba zdôrazniť:

• stavy a syndrómy priamo spojené s poškodením a opuchom mozgu;
• patologické stavy a reakcie spôsobené porušením regulačnej funkcie centrálneho nervového systému.
• Medzi prvé patria také hrozné komplikácie, ako sú:
• rôzne poruchy dýchania, kým sa nezastaví;
• hemodynamické poruchy, prejavujúce sa arteriálnou hyper- a hypotenziou, pľúcnym edémom a zástavou srdca;
• centrálna hypertermia.

Tie posledné, hoci sú svojou povahou „okrajové“, môžu byť aj smrteľné:

• vracanie s vdýchnutím zvratkov do dýchacieho traktu a rozvojom asfyxie alebo Mendelssohnovho syndrómu (akútne respiračné zlyhanie v dôsledku broncho-obštrukcie, následný toxický pľúcny edém, keď sa kyslý obsah žalúdka dostane do dýchacieho systému);
• akútna retencia moču („neurogénny močový mechúr“) s ruptúrou močového mechúra;
• Zmeny na EKG, ktoré na rozdiel od syndrómu „infarkt-mŕtvica“ majú charakter dystrofie myokardu.

Štruktúra hovoru "03"

Podľa našich údajov získaných z analýzy práce Moskovskej SSiNMP je frekvencia kómy v prednemocničnom štádiu 5,8 na 1000 hovorov. Pomerne často zostávala príčina kómy v prednemocničnom štádiu nielen nejasná, ale dokonca ani netušené (kóma neznámeho pôvodu) – 11,9 %. Prednemocničná úmrtnosť zároveň dosahuje 4,4 %.

Diagnostické kritériá

Diagnóza kómy je založená na identifikácii:

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri pseudokomatóznych stavoch (izolačný syndróm, psychogénna nereagovanosť, abulický stav, nekonvulzívny epileptický stav).

Klinický obraz

Okrem špecifických znakov v klinickom obraze kómy zohrávajú významnú a niekedy vedúcu úlohu aj známky útlmu vedomia a oslabenia reflexov (šľachové, periostové, kožné a kraniálne nervy), ktoré s prehlbovaním kómy prechádzajú až do úplného zániku. Najmladšie reflexy vyblednú ako prvé, najstaršie reflexy ako posledné. Pri absencii fokálnych lézií mozgu je prehĺbenie kómy sprevádzané objavením sa a následnou stratou bilaterálnych patologických znakov (Babinského reflex sa vyznačuje ich jednostrannosťou). Meningeálne príznaky - stuhnutosť šije, Kernigove a Brudzinského symptómy, charakteristické pre poškodenie mozgových blán - meningitída, meningoencefalitída, sa objavujú aj s edémom mozgu a podráždením mozgových blán. Progresia cerebrálnej insuficiencie so stratou funkcie vedie k rôznym respiračným poruchám s hypo- alebo hyperventiláciou a zodpovedajúcimi respiračnými zmenami v acidobázickom stave. Závažné hemodynamické poruchy sa zvyčajne vyskytujú v terminálnom stave.

Otázky, na ktoré potrebuje pohotovostný lekár odpovede

Zoznam otázok a interpretácia odpovedí sú uvedené v.

NEDIFERENCIOVANÁ A DIFERENCIOVANÁ TERAPIA

Liečba kómy pozostáva z diferencovanej terapie jednotlivých komatóznych stavov a všeobecných, univerzálnych opatrení, ktoré nezávisia od príčin, patogenézy a klinických prejavov.

Nediferencovaná terapia komatóznych stavov

Opatrenia na poskytnutie prvej pomoci pacientovi v komatóznom stave majú niekoľko cieľov a hlavné opatrenia sa musia vykonávať súčasne:

• Povinná okamžitá hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti av prípade traumatického poranenia mozgu alebo subarachnoidálneho krvácania - na neurochirurgickom oddelení.

Napriek povinnej hospitalizácii by sa vo všetkých prípadoch mala okamžite začať núdzová liečba kómy.

• Obnovenie (alebo udržanie) primeraného stavu vitálnych funkcií:

• dýchanie:
  - sanitácia dýchacích ciest na obnovenie ich priechodnosti, inštalácia vzduchovodu alebo fixácia jazyka, umelá ventilácia pľúc pomocou masky alebo endotracheálnej trubice, v zriedkavých prípadoch - tracheo- alebo konikotómia; oxygenoterapia (4-6 l/min. cez nosový katéter alebo 60 % cez masku, endotracheálnu trubicu); Vo všetkých prípadoch by mala tracheálnej intubácii predchádzať premedikácia 0,1% roztokom atropínu v dávke 0,5-1,0 ml (s výnimkou otravy anticholinergikami);
• krvný obeh:
  - pri arteriálnej hypertenzii podanie 5-10 ml 25% roztoku síranu horečnatého (iv bolus počas 7-10 minút alebo kvapkanie), podanie bolusu 3-4 ml 1% roztoku (6-8 ml 0,5 % roztoku) dibazolu a pri miernom zvýšení krvného tlaku postačuje bolusová injekcia 5 – 10 ml 2,4 % roztoku aminofylínu (v priebehu 3 – 5 minút);
• Boj proti arteriálnej hypotenzii sa uskutočňuje v troch etapách:
  - pomalé intravenózne podanie dexametazónu v dávke 8-20 mg alebo mazipredónu (prednizolónu) v dávke 60-150 mg;
  - ak je neúčinný - dextrán 70 (polyglucín) v dávke 50-100 ml IV prúdom, potom IV kvapkanie v objeme do 400-500 ml; kóma v dôsledku intoxikácie, exikózy a hemokoncentrácie je indikáciou na infúziu 1000-2000 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy;
  - ak je neúčinné - kvapkové podávanie dopamínu v dávke 5-15 mcg/kg/min alebo norepinefrínu;
• pri arytmiách – obnovenie primeraného srdcového rytmu.

• Imobilizácia krčnej chrbtice pre akékoľvek podozrenie na zranenie.

• Poskytovanie nevyhnutných podmienok na liečbu a kontrolu.

Požiadavka dodržiavať „pravidlo troch katétrov“ (katetrizácia periférnej žily, močového mechúra a inštalácia žalúdočnej, najlepšie nazogastrickej sondy) pri zvládaní kómy v prednemocničnom štádiu nie je taká kategorická:

• v komatóznom stave sa lieky podávajú iba parenterálne a výhodne intravenózne; inštalácia katétra do periférnej žily je povinná;
• Katetrizácia močového mechúra by sa mala vykonávať podľa prísnych indikácií;
• Zavedenie žalúdočnej sondy počas kómy so zachovaným dávivým reflexom bez predbežnej intubácie priedušnice a jej utesnenie nafúknutou manžetou je spojené s možným rozvojom aspirácie žalúdočného obsahu.

• Diagnóza porúch metabolizmu uhľohydrátov a ketoacidózy:

• stanovenie koncentrácie glukózy v kapilárnej krvi pomocou vizuálnych testovacích prúžkov; zároveň u pacientov s diabetes mellitus, ktorí sú zvyknutí na hyperglykémiu v dôsledku neadekvátnej liečby, je potrebné počítať s možnosťou vzniku hypoglykemickej kómy aj pri normálnych hladinách glukózy;
• stanovenie ketolátok v moči pomocou vizuálnych testovacích prúžkov; táto manipulácia je v prípade anúrie nemožná a pri zistení ketonúrie si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku všetkých stavov, pri ktorých je ketoacidóza možná.

• Diferenciálna diagnostika a kontrola hypoglykémie, ktorá je patogenetickým spojením mnohých komatóznych stavov.

Bolusové podanie 40% roztoku glukózy v množstve 20,0-40,0; keď sa účinok dosiahne, ale jeho závažnosť nie je dostatočná, dávka sa zvýši (pozri nižšie).

• Prevencia potenciálne smrteľnej komplikácie - akútnej Wernickovej encefalopatie.

Tento syndróm je výsledkom nedostatku vitamínu B1, najvýraznejšieho počas intoxikácie alkoholom a dlhotrvajúceho hladovania a zhoršuje sa príjmom veľkých dávok glukózy. V tomto ohľade podávaniu 40% roztoku glukózy pri absencii intolerancie vo všetkých prípadoch predchádza bolusové podanie 100 mg tiamínu (2 ml vitamínu B1 vo forme 5% roztoku tiamínchloridu) .

• Terapeutické a diagnostické použitie antidot:

• Antagonista opiátových receptorov:
  - pri diagnostickom podávaní naloxónu je potrebné postupovať opatrne, pretože pozitívna reakcia (hoci neúplná a krátkodobá) je možná aj pri iných typoch kómy, napríklad pri alkoholickej kóme;
  - indikácie na podanie naloxónu sú:
  rýchlosť dýchania< 10 в мин;
  presne určiť zrenice; podozrenie na intoxikáciu drogami;
  - úvodná dávka naloxónu (IV alebo endotracheálne) sa môže pohybovať od 0,4-1,2 do 2 mg s možným ďalším podaním po 20-30 minútach, ak sa stav opäť zhorší, na predĺženie účinku je možné kombinovať IV podanie so subkutánnym podaním ;
• antagonista benzodiazepínového receptora:
  - v prípade otravy alebo podozrenia na otravu benzodiazepínovými liekmi je indikované podanie flumazenilu (0,2 mg intravenózne počas 15 sekúnd, následne 0,1 mg každú minútu v prípade potreby do celkovej dávky 1 mg);
  - nebezpečenstvo užívania flumazenilu spočíva v riziku vzniku konvulzívneho syndrómu pri zmiešanej otrave benzodiazepínmi a tricyklickými antidepresívami.

• Boj proti intrakraniálnej hypertenzii, edému a opuchu mozgu a mozgových blán:

• najúčinnejšou a univerzálnou metódou je mechanická ventilácia v režime hyperventilácie, ktorá poskytuje požadovaný výsledok do hodiny. V prednemocničnom štádiu však možno túto metódu použiť len zo zdravotných dôvodov;
• pri neprítomnosti vysokej osmolarity krvi (napríklad pri hyperglykémii alebo hypertermii) a tiež ak nehrozí rozvoj alebo zvýšenie krvácania sa dehydratácia dosiahne podaním osmotického diuretika - manitolu - v množstve 500 ml 20 % roztoku počas 10-20 minút (1-2 g/kg); aby sa zabránilo následnému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a zvýšeniu edému mozgu (rebound syndróm), po ukončení infúzie manitolu sa podáva až 40 mg furosemidu;
• tradičné používanie glukokortikoidných hormónov je založené na ich preukázanom účinku v prípade mozgových nádorov; Najväčšiu účinnosť a bezpečnosť má dexametazón (8 mg);
• obmedzenie podávania hypotonických roztokov, ako aj 5% roztoku glukózy a 0,9% roztoku chloridu sodného (nie viac ako 1 l/m2/deň), čo sa nevzťahuje na kómy vznikajúce na pozadí hemokoncentrácie (hyperglykemické, hypertermické, hypokortikoidné , alkoholik).

• Neuroprotekcia a zvýšená bdelosť:

• keď fokálne symptómy prevažujú nad mozgovými, je účinný piracetam (kvapkacia infúzia v dávke 6-12 g);
• pri poruchách vedomia až do úrovne povrchovej kómy sú indikované:
  - sublingválne (alebo lícne) podanie glycínu v dávke 1 g;
  - intravenózne podanie antioxidantu Mexidol v dávke 200 mg (6 ml 0,5% roztoku) ako bolus počas 5-7 minút;
• v prípade hlbokej kómy sa vykonáva intranazálne podanie Semaxu v dávke 3 mg (3 kvapky 1% roztoku do každého nosového priechodu).

• Opatrenia na zastavenie vstupu toxínov do tela v prípade podozrenia na otravu:

• výplach žalúdka cez hadičku so zavedením sorbentu (ak jed vstúpi cez ústa);
• umývanie pokožky a slizníc vodou (ak jed prenikne cez kožné tkanivo).

• Symptomatická liečba:

• normalizácia telesnej teploty:
  - v prípade podchladenia - zahrievanie pacienta bez použitia vyhrievacích podložiek a intravenózne podávanie zahriatych roztokov;
  - s vysokou hypertermiou - hypotermia pomocou fyzikálnych metód a farmakologických látok (lieky zo skupiny analgetík-antipyretiká);
• úľava od záchvatov:
  - podávanie diazepamu (Relanium) v dávke 10 mg;
• zastavenie vracania:
  - podanie metoklopramidu (Cerucal, Raglan) v dávke 10 mg IV alebo im.

• Pre všetky kómy je registrácia EKG povinná.

Diferencovaná terapia jednotlivých komatóznych stavov

• Hypoglykemická kóma. Bolusové podanie 40% roztoku glukózy (s predbežným podaním 100 mg tiamínu) v dávke 20-40-60 ml, ale kvôli hrozbe edému mozgu nie viac ako 120 ml; ak je potrebné ďalšie podávanie, infúzia glukózy v klesajúcich koncentráciách (20-10-5%) so zavedením dexametazónu v dávke 4-8 mg na prevenciu mozgového edému a ako protiinzulárny faktor; keď sa podávajú veľké dávky glukózy a neexistujú žiadne kontraindikácie, je prípustné subkutánne podanie až 0,5-1 ml 0,1% roztoku adrenalínu; v prípade dlhotrvajúcej kómy (viac ako niekoľko hodín) je indikované intravenózne podanie až 2500 mg síranu horečnatého (10 ml 25% roztoku).
• Hyperglykemická ketoacidotická a hyperosmolárna neketoacidotická kóma. Infúzia 0,9 % roztoku chloridu sodného v objeme 1 l, respektíve 1,5 l, v prvej hodine. Pri hyperosmolárnej kóme a dlhodobej ketoacidotickej kóme je indikovaná heparínová terapia - až 10 000 jednotiek intravenózne.
• Hladová (alimentárno-dystrofická) kóma. Zahrievanie pacienta, infúzia 0,9 % roztoku chloridu sodného (s pridaním 40 % roztoku glukózy rýchlosťou 60 ml na 500 ml roztoku) počiatočnou rýchlosťou 200 ml za 10 minút pod kontrolou dychovej frekvencie , srdcová frekvencia, krvný tlak a auskultačný vzorec pľúc, frakčné podávanie vitamínov - tiamín (100 mg), pyridoxín (100 mg), kyanokobalamín (do 200 mcg), kyselina askorbová (500 mg); hydrokortizón - 125 mg; v prípade hemodynamickej neúčinnosti adekvátnej infúznej terapie a objavenia sa známok stagnácie, presorických amínov - dopamínu, noradrenalínu.
• Alkoholická kóma. Na potlačenie bronchorey a ako premedikácia pred tracheálnou intubáciou bolusová injekcia 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínu. Do 4 hodín po požití alkoholu výplach žalúdka sondou (po tracheálnej intubácii) do čistej vody na oplachovanie a zavedenie enterosorbentu, zahriatie, infúzia 0,9% roztoku chloridu sodného s počiatočnou rýchlosťou 200 ml za 10 minút pod kontrolou frekvencia dýchania je indikovaná srdcová frekvencia, krvný tlak a auskultačný obraz pľúc s možným následným prechodom na Ringerov roztok, bolusové alebo kvapkové podanie až 120 ml 40% roztoku glukózy, frakčné podanie vitamínov - tiamín (100 mg) pyridoxín (100 mg), kyanokobalamín (do 200 mcg), kyselina askorbová (500 mg); pri hemodynamickej neúčinnosti adekvátnej infúznej terapie presorické amíny – dopamín, norepinefrín.
• Opiátová kóma. Podávanie naloxónu (pozri vyššie); ak je potrebná tracheálna intubácia, je potrebná premedikácia 0,5-1,0 ml 0,1% roztoku atropínu.
• Cerebrovaskulárna kóma (kóma v dôsledku mŕtvice). Keďže diferenciálna diagnostika ischemických a hemoragických cievnych mozgových príhod je v prednemocničnom štádiu absolútne nemožná, vykonáva sa tu len nediferencovaná liečba (pozri vyššie):
  • v ťažkých prípadoch na zníženie kapilárnej permeability, zlepšenie mikrocirkulácie a hemostázy - bolusové podanie 250 mg etamsylátu, na potlačenie proteolytickej aktivity - kvapkové podanie aprotinínu (Gordox, Contrical, Trasylol) v dávke 300 tis. KIE (30 tis. ATRE) ;
  • mŕtvica je hlavnou indikáciou na použitie glycínu, Semaxu, Mexidolu a piracetamu.
• Eklamptická kóma. Bolusové podanie 3750 mg síranu horečnatého počas 15 minút, ak kŕčový syndróm pretrváva - diazepam 5 mg bolus až do zastavenia; kvapkacie podávanie Ringerovho roztoku rýchlosťou 125-150 ml/h, dextrán 40 (reopolyglucín) - 100 ml/h.
• Hypertermická kóma (úpal). Chladenie, normalizácia vonkajšieho dýchania, infúzia 0,9% roztoku chloridu sodného pri počiatočnej rýchlosti 1-1,5 l / h, hydrokortizón - do 125 mg.
• Hypokortikoidná (adrenálna) kóma. Bolusové podanie 40% roztoku glukózy a tiamínu, hydrokortizón - 125 mg, infúzia 0,9% roztoku chloridu sodného (s pridaním 40% roztoku glukózy v množstve 60 ml na 500 ml roztoku, pričom do úvahy už podané množstvo ako bolus) s počiatočnou rýchlosťou 1-1,5 l/h pod kontrolou frekvencie dýchania, srdcovej frekvencie, krvného tlaku a auskultácie pľúc.

Činnosti zakázané v komatóznych štátoch

V akomkoľvek komatóznom stave, bez ohľadu na hĺbku cerebrálnej insuficiencie, je užívanie liekov, ktoré tlmia centrálny nervový systém (narkotické analgetiká, neuroleptiká, trankvilizéry) spojené so zhoršením závažnosti stavu; Výnimkou je kóma s konvulzívnym syndrómom, pri ktorej je indikovaný diazepam.

Kóma je kontraindikáciou používania liekov, ktoré majú stimulačný účinok (psychostimulanciá, respiračné analeptiká); výnimkou je respiračný analeptický bemegride, ktorý je indikovaný ako špecifické antidotum pri otrave barbiturátmi.

Nootropiká (piracetam) sú kontraindikované v prípadoch porúch vedomia hlbších ako povrchová stupor. V prednemocničnom štádiu je inzulínová terapia zakázaná.

Indikácie pre hospitalizáciu

Kóma je absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu, ktorej odmietnutie je možné len vtedy, ak je diagnostikovaný agonický stav.

Bežné chyby

Najčastejšie chyby v prednemocničnom štádiu všeobecne a v kóme zvlášť súvisia s korekciou arteriálnej hypertenzie. Spravidla sa vykonáva intramuskulárnym (!) podávaním síranu horečnatého, menej často - dibazolu, ktorý sa vždy kombinuje s papaverínom, čo v týchto prípadoch nie je indikované; Používa sa nebezpečný klonidín a pentamín, často v kombinácii s inými antihypertenzívami, čo často vedie k nadmernému poklesu krvného tlaku.

Najbežnejšie používaným roztokom na infúznu terapiu je izotonický roztok chloridu sodného, ​​menej často - 5% roztok glukózy, čo je na úkor koloidných roztokov.

Je mimoriadne zriedkavé vykonávať diagnostické podávanie 40% roztoku glukózy, ktoré je povinné pri poskytovaní pomoci pacientom v kóme; Navyše podaniu koncentrovanej glukózy v žiadnom prípade nepredchádzalo podanie tiamínu.

Pre nedostatok príležitosti sa v prednemocničnom štádiu nestanovuje glykémia a ketonúria a nepoužíva sa flumazenil a mexidol, ktoré nie sú súčasťou balenia. Len v ojedinelých prípadoch je katéter inštalovaný do periférnej žily, čo neumožňuje brať vážne možnosť „infúznej terapie“. Pred tracheálnou intubáciou sa premedikácia atropínom nevykonáva. Kyslíková terapia sa vykonáva extrémne zriedkavo.

Dávky mnohých liekov sú obmedzené a zriedka prekračujú 0,4 mg pre naloxón a 2 g pre piracetam. Pri liečbe edému mozgu sa furosemid používa príliš aktívne a osmotické diuretiká sa takmer vôbec nepoužívajú. Pomerne často sa na liečbu a prevenciu mozgového edému používajú glukokortikoidy, ale uprednostňuje sa prednizolón pred liekom voľby, dexametazónom.

Často sa používajú lieky, ktoré sú kontraindikované v komatóznych stavoch.

Nedostatočne dôkladné vyšetrenie pacientov by sa malo považovať za významnú chybu: nie je možné vykonať úplnú diferenciálnu diagnostiku, posúdiť závažnosť stavu, prognózu a určiť taktiku liečby bez informácií o frekvencii dýchania, srdcovej frekvencii alebo krvnom tlaku. Veľmi často sa EKG nezaznamenáva. Závažnou chybou, ktorá sa však pozoruje príliš často, je odmietanie hospitalizácie pacientov v kóme.

Ak sa liečba začne pred príchodom sanitky, najčastejšie sa používajú lieky, ktoré sú kontraindikované u pacientov v kóme: respiračné analeptiká a psychostimulanciá (sulfokamfokaín, kordiamín, kofeín), klonidín, droperidol a srdcové glykozidy.

A. L. Vertkin, doktor lekárskych vied, profesor
V. V. Gorodetsky, kandidát lekárskych vied

Primárna cerebrálna alebo neurologická (mozgová) kóma je skupina komatóznych stavov, ktoré sú založené na útlme funkcií centrálneho nervového systému v dôsledku primárneho poškodenia mozgu. Do tejto skupiny patria: apoplektická kóma, epileptická kóma, traumatická kóma, kóma z dôvodu vzniku kómy. k encefalitíde, meningitíde, nádorom mozgu a jeho schránkam

Apoplektická kóma Príčiny: Cerebrálne krvácanie. Akútna lokálna cerebrálna ischémia s následkom srdcového infarktu (s trombózou alebo embóliou veľkej mozgovej tepny). Rizikové faktory: Arteriálna hypertenzia (najmä obdobia hypertenzných kríz). Aterosklerotické zmeny v stenách mozgových ciev. Najviac náchylní sú ľudia vo veku 45 – 60 rokov

Vedúcimi patogenetickými faktormi apoplexickej kómy sú: ischémia a hypoxia mozgu (v dôsledku lokálnej alebo rozsiahlej poruchy krvného obehu v ňom); výrazné zvýšenie priepustnosti mikrovaskulárnych stien; rýchlo sa zvyšujúci opuch mozgu. Mŕtvica je charakterizovaná sekundárnymi poruchami krvného obehu v oblasti mozgovej ischémie s rýchlo sa zvyšujúcimi známkami straty citlivosti a pohybu.

Prejavy apoplexnej kómy - pacient náhle stratí vedomie; - jeho tvár (v typických prípadoch) je fialová; - viditeľné cievy sú rozšírené a výrazne pulzujú; - žiaci nereagujú na svetlo; - reflexy šliach sú znížené alebo chýbajú (hyporeflexia), pozorujú sa patologické reflexy (Babinsky atď.); - v dôsledku poškodenia a podráždenia mozgovej substancie rýchlo narastajú poruchy dýchania (je hlučné, chrapľavé); - prehĺtanie je narušené; - pozorujú sa hypertenzné reakcie a bradykardia.

Pri apoplektickej kóme v dôsledku ischemickej cievnej mozgovej príhody sa zvyčajne pozorujú nasledovné: - opakované epizódy rýchlo prechádzajúceho závratu; - neistá chôdza; - poruchy reči; - poruchy citlivosti; - často mdloby (tieto poruchy sú výsledkom prechodných porúch krvného obehu v cievach rôznych oblastí mozgu s rozvojom prechodnej ischémie); - poruchy vedomia až do jeho straty;

Arteriálna hypotenzia; - bradykardia; - srdcové arytmie; - zriedkavé plytké dýchanie; - bledá a studená pokožka a sliznice; - pri dlhšej ischémii (v závislosti od postihnutej oblasti mozgu) sa zisťujú: - hyporeflexia, - poruchy hybnosti, - poruchy zmyslov.

Dôsledky cerebrálneho krvácania alebo ischemickej cievnej mozgovej príhody. Závisia od: rozsahu a topografie poškodenia, stupňa hypoxie a cerebrálneho edému, počtu lézií, závažnosti arteriálnej hypertenzie, závažnosti aterosklerózy a veku pacienta. Apoplektická kóma je jedným z najnepriaznivejších komatóznych stavov, ktorý je plný smrti alebo invalidity pacienta.

Opatrenia prvej pomoci: Zavolajte sanitku alebo lekára (ak k incidentu došlo v nemocnici). Poskytnite pacientovi odpočinok a odpočinok na lôžku. Oslobodte pacienta od vonkajšieho oblečenia. Zabezpečte prúdenie čerstvého vzduchu do miestnosti. Uvoľnite ústa pacienta od zvratkov (ak sa vracanie objavuje opakovane, otočte hlavu nabok a odstráňte zvratky z úst). Pri apoplektickej kóme si na hlavu priložte ľadový obklad alebo studenú vodu. Počas kŕčov si jemne podopierajte hlavu a končatiny.

Epileptická kóma Zvyčajne sa vyvinie u pacientov s pravou a symptomatickou epilepsiou so status epilepticus. V patogenéze kómy zohrávajú najdôležitejšiu úlohu hemodynamické, liquorodynamické a metabolické poruchy v mozgu. Prejavy: Nástup je zvyčajne náhly Počas interiktálneho obdobia sa vedomie neobnoví Telesná teplota stúpa na 39 stupňov

Naruší sa rytmus dýchania a srdcová činnosť, objaví sa zvracanie farby kávovej usadeniny, svalová hypotónia sa zníži, závažnosť a trvanie kŕčov sa zníži, dýchanie sa stane plytkým a potom periodické podľa typu Cheyne-Stokes, svalová atónia sa pozoruje acidóza a edém mozgu Zastavenie dýchania a smrť.

Opatrenia na poskytnutie prvej pomoci Zavolajte záchranku Pred príchodom sanitky uložte pacienta do stabilizovanej polohy Vyčistite dýchacie cesty od zvratkov, hlienu a cudzích predmetov Nedovoľte, aby sa jazyk stiahol, Uvoľnite pacienta z tesniacich častí odevu Odstráňte možné zranenia

Prejavy: A) Otras mozgu, strata vedomia trvajúca niekoľko minút až niekoľko hodín, vracanie krátko po úraze po nadobudnutí vedomia, pacient sa sťažuje na závraty, hučanie v ušiach, bolesti hlavy, nevoľnosť, slabosť, poruchy spánku, bolesti pri pohybe očných bulbov, retrográdny a anterográdna amnézia Ak otras mozgu nie je diagnostikovaný včas alebo ak nie je diagnostikovaný, stav sa zhoršuje a môže prerásť do kómy.

B) Pomliaždenie mozgu a TBI, strata vedomia môže trvať od niekoľkých minút (v miernych prípadoch) až po niekoľko dní alebo týždňov mierneho stupňa: strata vedomia nepresiahne jednu hodinu, sú zaznamenané mierne bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť; je možné opakované zvracanie. Spravidla existuje aj amnézia. Telesná teplota zvyčajne zostáva v normálnych medziach, funkcia dýchania nie je narušená. Aj pri miernom stupni pomliaždeniny mozgu sú však možné zlomeniny lebečných kostí a krv v mozgovomiechovom moku. Údaje zo špeciálnych štúdií odhaľujú príznaky mozgového edému a presné krvácanie v mozgovej substancii. stredný stupeň: Trvanie straty vedomia je v priemere 46 hodín.

Príznaky modriny sú výrazné: silná bolesť hlavy, opakované vracanie, výrazné zmeny srdcovej frekvencie (možné spomalenie a zrýchlenie), výrazná dýchavičnosť a zvýšená telesná teplota. Možné sú duševné poruchy. Neurologické symptómy sa jasne prejavujú, sú narušené reakcie zreníc a pohyby očnej gule, výrazné sú poruchy citlivosti a reči. Spolu so zlomeninami kostí lebky sa často pozorujú aj krvácania pod výstelkou mozgu. Počítačová tomografia pre tieto modriny odhaľuje malé fokálne krvácania v mozgovej látke alebo miernu saturáciu krvi v oblasti mozgu v oblasti modriny. ťažké: trvanie straty vedomia sa môže pohybovať od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov.

Ťažké poškodenie mozgu zodpovedá výrazným klinickým prejavom, ktoré ohrozujú poškodenie vitálnych funkcií: prudké spomalenie alebo prudké zvýšenie srdcovej frekvencie, výrazné zvýšenie krvného tlaku, závažné poruchy rytmu a frekvencie dýchania, často sa zaznamenáva motorická nepokoj, telesná teplota je výrazne zvýšená, zaznamenávajú sa plávajúce pohyby očných buliev, obojstranné rozšírenie alebo zúženie zreníc, poruchy prehĺtania, zmeny svalového tonusu, inhibícia šľachových reflexov. Môže sa vyskytnúť paralýza a menej časté sú kŕčové záchvaty. Spravidla ide o zlomeniny klenby a spodiny lebečnej a masívne krvácania pod výstelkou mozgu.

Opatrenia na poskytnutie prvej pomoci: Okamžite privolať záchrannú službu Odstráňte tesný odev, uvoľnite horné dýchacie cesty Pri podozrení na zlomeninu lebečných kostí je lepšie postihnutého fixovať v stave, v akom sa nachádza Zabráňte stiahnutiu jazyka Ak je to možné, aplikujte chlad na hlavu Zastavte krvácanie, ošetrite ranu Sledujte vzhľad a dýchanie, pulz, krvný tlak, čo najviac obmedzte pohyby obete.

Prvá lekárska pomoc: Ako pri všetkých núdzových stavoch, aj v kóme sú možné nasledovné situácie: - existuje anamnéza, sú známe predchádzajúce ochorenia vnútorných orgánov, pri ktorých sa môže vyvinúť kóma; objektívne vyšetrenie odhalí charakteristické symptómy konkrétnej patológie: ohnisko pri mŕtvici, stopy traumy, žltačku atď. V týchto prípadoch diagnostika príčiny kómy zvyčajne nespôsobuje ťažkosti; - klinická situácia, pri ktorej neexistuje anamnéza alebo anamnéza ochorenia, ale existujú charakteristické klinické príznaky alebo laboratórne a inštrumentálne údaje konkrétneho ochorenia.

Lekárska starostlivosť: 1. Povinná okamžitá hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti av prípade traumatického poranenia mozgu alebo subarachnoidálneho krvácania - na neurochirurgickom oddelení. Napriek povinnej hospitalizácii by sa vo všetkých prípadoch mala okamžite začať núdzová liečba kómy. 2. Obnova (alebo udržanie) primeraného stavu vitálnych funkcií: a) dýchanie

Sanitácia dýchacích ciest na obnovenie ich priechodnosti, inštalácia vzduchovodu alebo fixácia jazyka, umelá ventilácia pľúc pomocou masky alebo cez endotracheálnu trubicu, v zriedkavých prípadoch - tracheotómia alebo konikotómia; oxygenoterapia (4-6 l/min. cez nosový katéter alebo 60 % cez masku, endotracheálnu trubicu); Vo všetkých prípadoch by mala tracheálnej intubácii predchádzať premedikácia 0,1 % roztokom atropínu v dávke 0,5 ml (s výnimkou otravy anticholinergikami); b) krvný obeh - pri poklese krvného tlaku - kvapkacia injekcia ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​5% roztoku glukózy alebo ml dextránu 70 alebo ml refortanu s pridaním ak neúčinné

Infúzna terapia presorických amínov - dopamín, norepinefrín, - v prípade kómy v dôsledku arteriálnej hypertenzie - úprava vysokého krvného tlaku na hodnoty presahujúce „pracovné“ o mm Hg (pri absencii anamnestických informácií - nie nižšie ako / mm Hg ): a) znížením intrakraniálneho tlaku b) podaním mg síranu horečnatého ako bolus počas 7-10 minút alebo kvapkaním) c) v prípade kontraindikácií horčíka podaním mg bendazolu (bolus 3-4 ml napr. 1% alebo 6-8 ml 0,5% roztoku), d) pri miernom zvýšení krvného tlaku stačí aminofylín (10 ml 2,4% roztoku) - pri arytmiách - obnovenie primeraného srdcového rytmu;

3. Imobilizácia krčnej chrbtice pri akomkoľvek podozrení na úraz. 4. Zabezpečenie nevyhnutných podmienok na liečbu a kontrolu. Pravidlo troch katétrov (katetrizácia periférnej žily, močového mechúra a zavedenie žalúdočnej, najlepšie nazogastrickej sondy) pri zvládaní kómy v prednemocničnom štádiu nie je také kategorické: v komatóznom stave sa lieky podávajú iba parenterálne (s perorálnym pri podávaní je vysoké riziko aspirácie) a najlepšie intravenózne; inštalácia katétra do periférnej žily je povinná; infúzie sa vykonávajú cez ňu a so stabilnou hemodynamikou a bez potreby detoxikácie

Indiferentný roztok sa pomaly vstrekuje po kvapkách, čo poskytuje stálu príležitosť na podávanie liekov; Katetrizácia močového mechúra by sa mala vykonávať podľa prísnych indikácií, pretože v prednemocničnej starostlivosti je táto manipulácia spojená s rizikom septických komplikácií a počas prepravy je ťažké zabezpečiť požadovaný stupeň fixácie; Zavedenie žalúdočnej sondy so zachovaným dávivým reflexom bez predbežnej intubácie priedušnice a jej utesnenie nafúknutou manžetou je spojené s možným rozvojom aspirácie žalúdočného obsahu v kóme (potenciálne smrteľná komplikácia, ktorej sa má predísť nainštalovaný).

5. Boj s intrakraniálnou hypertenziou, edémom a opuchom mozgu a mozgových blán: a) najúčinnejšou a najuniverzálnejšou metódou je mechanická ventilácia v režime hyperventilácie, avšak v dôsledku mnohých závažných vedľajších účinkov, najmä pri absencii primeranej kontroly, môže používať v prednemocničnom štádiu zo zdravotných dôvodov; b) pri absencii vysokej osmolarity krvi (dostupnej napríklad pri hyperglykémii alebo hypertermii) a pri absencii hrozby rozvoja alebo zvýšeného krvácania (pozorované napríklad pri traume, hemoragickú povahu mŕtvice nemožno vylúčiť ), dehydratácia sa dosiahne podaním osmotického diuretika - manitolu v množstve 500 ml 20% roztoku počas minút (1-2 g/kg);

Aby sa zabránilo následnému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a zvýšeniu edému mozgu (rebound syndróm), po ukončení infúzie manitolu sa podáva až 40 mg furosemidu; c) použitie glukokortikoidných hormónov, ktoré znižujú vaskulárnu permeabilitu a tkanivový edém v okolí mozgovej lézie, je založené na ich preukázanom účinku v prípadoch s prítomnosťou perifokálneho zápalu; používajú sa glukokortikoidy s minimálnou sprievodnou mineralokortikoidnou aktivitou, a preto nezadržiavajú sodík a vodu; Najväčšiu účinnosť a bezpečnosť má metylprednizol, ktorého prípustnou alternatívou je dexametazón (dávka - 8 mg).

6. Symptomatická terapia: a) normalizácia telesnej teploty - pri podchladení - zahrievanie pacienta bez použitia výhrevných podložiek (pri bezvedomí sú možné popáleniny) a intravenózne podávanie zahriatych roztokov, - pri vysokej hypertermii - podchladenie fyzikálnymi metódami (studené obklady na hlavu a veľké cievy, potieranie studenou vodou alebo roztokmi etylalkoholu a stolového octu vo vode) a farmakologickými prostriedkami (lieky zo skupiny analgetík - antipyretiká); b) úľava od záchvatov - podanie diazepamu v dávke 10 mg;

Vývojová dysfunkcia mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu môže byť spôsobená:

1. poškodenie lebky a sekundárne stlačenie mozgu úlomkami kostí. Najzávažnejšia je zlomenina spodiny lebečnej, sprevádzaná krvácaním a únikom likvoru z nosa, hltana a uší;
2. pomliaždenie mozgu, t.j. kontúzne poškodenie mozgovej substancie v mieste nárazu a v oblasti protiúderu. Pri náraze (otras mozgu) dochádza k posunutiu mozgu v lebečnej dutine v smere nárazu. Okrem mozgových hemisfér je v klinickom obraze mozgovej kómy často poškodený aj mozgový kmeň;

Vo vyššie uvedených prípadoch je možné epi-, subdurálne, subarachnoidálne, intraventrikulárne a parenchymálne krvácanie. Častejšie sa pozoruje subarachnoidálne krvácanie a subdurálne hematómy, ktoré prispievajú k dislokácii a stláčaniu mozgu a rozvoju cerebrálnej kómy.

Poruchy krvného obehu, hyperkoagulácia, hypoxia, laktátová acidóza a podráždenie mozgových blán krvou a detritom sú hlavnými príčinami poruchy vedomia a prejavmi klinických príznakov mozgovej kómy.

Morfologicky sa zisťujú krvácania a nekrózy mozgového tkaniva hlavne v mieste priameho poranenia. So zvyšujúcim sa edémom-opuchom mozgu sa tieto javy môžu stať difúznymi až do úplného aseptického alebo septického (v prípade otvoreného poranenia) roztavenia.

Kraniálna kóma sa často vyvíja postupne (po svetelnom intervale niekoľkých hodín), čo je spojené s rastom intrakraniálneho hematómu. V tomto prípade úplnej strate vedomia predchádza ospalosť, strnulosť a strnulosť. Najdôležitejšími klinickými príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku sú bolesti hlavy a symptóm zvracania, ktoré je súčasťou mozgového syndrómu.

Všeobecné cerebrálne javy v mozgovej kóme sú vždy sprevádzané meningeálnymi a fokálnymi príznakmi. Pri TBI sú postihnuté hlavové nervy a v rôznej miere sa rozvinie ťažká paréza a paralýza. Poruchy rytmu dýchania a pulzu môžu byť príznakom poškodenia trupu. Dislokácia mozgu je sprevádzaná anizokóriou, hypertermiou a bradykardiou.

Diagnóza TBI je založená na anamnéze, M-echografii lebky (odchýlka echo signálu o viac ako 2 mm od osi), počítačovej tomografii alebo nukleárnej magnetickej tomografii. Diagnostická lumbálna punkcia sa musí vykonávať veľmi opatrne. EEG a angiografia dopĺňajú hlavné vyšetrovacie metódy.

Princípy liečby cerebrálnej kómy pri TBI:

• zabezpečenie vitálnych funkcií, počnúc momentom prevozu sa pacient preloží do ležiacej polohy na boku alebo na chrbte, dbajte na to, aby bol otočený hlavou nabok (aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov alebo krvi a mozgovomiechového moku v prípad zlomeniny základne lebečnej);
• oxygenoterapia pri zachovaní spontánnej ventilácie alebo počas mechanickej ventilácie;
• obnovenie bcc a mikrocirkulácie v krvných cievach pomocou náhrad plazmy (albumín, reopolyglucín);
• neurovegetatívna blokáda;
• širokospektrálne antibiotiká (v niektorých prípadoch dexazón - ako prostriedok na prevenciu opuchov);
• neurochirurgická intervencia sa vykonáva urgentne pri overovaní hematómu, depresívnych alebo rozdrvených zlomenín kostí lebky.

Mozgová kóma v dôsledku zápalu

Primárny zápal mozgu u detí môže byť vo forme meningitídy (zápal mäkkej membrány), encefalitídy (zápal parenchýmu), meningoencefalitídy a meningoencefalomyelitídy.

Príčiny cerebrálnej kómy zápalovej povahy sú veľmi rôznorodé. Ich pôvodcami môžu byť baktérie, vírusy, huby a rickettsie. Z bakteriálnej skupiny sú u detí najčastejšie meningokokové, pneumokokové, stafylo- a streptokokové, ako aj tuberkulózne meningitídy či meningoencefalitídy, meningitídy spôsobené Haemophilus influenzae. Enterovírusová a mumpsová etiológia seróznej meningitídy v poslednej dobe dominuje medzi vírusovou meningitídou.

Pôvodcovia meningitídy prenikajú do mozgového tkaniva hlavne hematogénne, ale je možný aj lymfogénny a perineurálny prienik. Zápalový proces sa spravidla rozvíja rýchlo, klinické prejavy meningitídy sa často stávajú maximálnymi do 3. až 4. dňa (okrem tuberkulózy).

Hlavné patogenetické faktory spôsobujúce symptómy mozgovej kómy sú edém mozgu, hypoxia a toxicko-hypoxické poškodenie buniek. V mieste zápalu sa pozorujú dystrofické a nekrotické zmeny. Všeobecné cerebrálne a meningeálne symptómy sa vyskytujú na pozadí horúčkovej reakcie, vonkajších prejavov konkrétneho infekčného ochorenia. Pri encefalitíde (meningoencefalitíde) sa pozoruje aj ťažké poškodenie vedomia a výskyt fokálnych symptómov. Najčastejšie sú postihnuté kraniálne nervy.

Pri diagnostike mozgovej kómy sprevádzanej poškodením mozgu sa používa celá škála konvenčných štúdií vrátane povinnej spinálnej punkcie s mikroskopom, biochemického vyšetrenia a kultivácie cerebrospinálnej tekutiny.

Mozgová kóma tejto etiológie sa lieči nasledovne:

• cielená antibakteriálna a antivírusová terapia, ktorej výber je určený diagnózou ochorenia. Typicky sa používajú intramuskulárne a intravenózne spôsoby podávania liečiva. Dávka antibiotík je určená ich schopnosťou preniknúť cez hematoencefalickú bariéru za patologických podmienok. V tomto ohľade sa napríklad penicilíny podávajú vo vysokých dávkach;
• bojovať proti edému mozgu (diuretiká, expandéry plazmy, kortikosteroidy) a jeho hypoxii (oxygenoterapia, mechanická ventilácia);
• detoxikácia (infúzia tekutín v objeme 20-50 ml/kg za deň);
• symptomatická liečba (antikonvulzíva v prípade záchvatov, neurovegetatívna blokáda v prípade agitovanosti, antipyretická liečba atď.).