Anestézia pre cisársky rez: typy, dôsledky, čo je lepšie, kontraindikácie. Plánovaný cisársky rez v celkovej anestézii – mám sa báť? (moje skúsenosti)

Výber anestézie pre

cisársky rez

Dobry den mile sucasne a buduce maminy, sama som mamicka a aj clovek s lekarskym vzdelanim, citam vase prispevky a tam sa pytate ohladom medicinskych aspektov vasho tehotenstva a porodu a chcete dostat spolahlive a zrozumitelne informacie . Preto som sa rozhodol vám s tým pomôcť. Dnes by som chcel nastoliť jednu vzrušujúcu a zaujímavú tému:

Akonáhle je tehotná žena informovaná, že bude musieť porodiť cisárskym rezom, okamžite vyvstáva otázka: "Aký druh anestézie sa použije?" A to, čo sa nám zdá najstrašnejšie, je práve toto slovo a akú metódu úľavy od bolesti na nás použijú.Pokúsme sa pochopiť typy anestézie, ich vlastnosti, jemnosti a dôsledky.

Pri chirurgickom pôrode sa používa niekoľko typov anestézie:

1. Celková anestézia.

2. Epidurálna (najpopulárnejšia) anestézia.

3. Spinálna anestézia.

Pozrime sa bližšie na každú metódu.

Celková anestézia

Táto metóda je síce účinná, ale zároveň aj najťažšia. Zahŕňa tri fázy: Najprv dostanete intravenóznu injekciu. Zaspíte a začína sa druhá fáza: do priedušnice sa vám vloží špeciálna trubica, cez ktorú sa dodáva anestézia. V poslednej fáze dostanete špeciálny liek, ktorý uvoľňuje svaly v tele. A potom začne operácia, zatiaľ čo ste v bezvedomí a necítite absolútne nič.

V dnešnej dobe sa pri urgentnom cisárskom reze používa celková anestézia, keď nie je iná možnosť úľavy od bolesti.

Výhody celkovej anestézie:

1. Spíte a nerušíte lekárov.

2. Úplná úľava od bolesti.

3. Rýchle ponorenie do anestézie.

4. Nehrozí náhly pokles tlaku.

5. Akciu je možné „predlžovať“.

A samozrejme musíme spomenúť nevýhody tejto metódy:

1. Hypoxia (nedostatok kyslíka).

2. Riziko aspirácie žalúdka (obsah žalúdka sa dostáva do dolných dýchacích ciest).

3. Zvyšuje sa krvný tlak.

Indikácie pre celkovú anestéziu:

1. Núdzový cisársky rez.

2. Kontraindikácia spinálnej anestézie.

3. Nemožnosť spinálnej anestézie pri obezite alebo po operáciách chrbtice.

4. Odmietnutie rodiacej ženy podstúpiť regionálnu anestéziu.

Kontraindikácie

Neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie.

Samozrejme, pri celkovej anestézii, bez ohľadu na jej kvalitu, existuje niekoľko vedľajších účinkov týkajúcich sa zdravia matky aj zdravia dieťaťa, a to:

1. Účinky anestézie (bolesť hlavy, nevoľnosť, slabosť, závraty, strata pamäti) vymiznú po niekoľkých hodinách.

2. Bolesti hrdla, hrdla, kašeľ v dôsledku podráždenia priedušnice hadičkou, mikrotrauma a pod., čo spôsobuje diskomfort aj v pooperačnom období, pretože Kašeľ spôsobuje napätie v brušných svaloch a pridáva bolesť.

3. Alergie.

Vedľajšie účinky pre dieťa:

1. Ospalosť, letargia dieťaťa.

2. Poruchy dýchania.

3. Toxické účinky na mozog a rozvoj perinatálnej encefalopatie.

Samozrejme, treba si uvedomiť, že moderná medicína a farmácia sa snažia používať a vyvíjať pokročilejšie lieky na úľavu od bolesti, umožňujúce používanie menších dávok liekov a tým aj zníženie vedľajších účinkov.

Epidurálna anestézia a ja

Zvyčajne sa vykonáva počas plánovanej operácie. Asi pol hodiny pred operáciou sa urobí punkcia do kože nad chrbticou v driekovej úrovni. Ihla sa dostane do priestoru, kde vychádzajú nervové korene miechy, a zavedie sa do nej katéter, ktorým bude liečivo prúdiť. Potom sa ihla odstráni a zostane samotný katéter, ktorý sa prilepí na kožu lepiacou páskou. Podaný liek spôsobuje stratu citlivosti v tele od hrudníka po oblasť kolena.

Výhody epidurálnej anestézie

1. Ste pri vedomí a vidíte svoje dieťa ihneď po narodení.

2. Žiadny pokles krvného tlaku.

3. Je možné predĺžiť úľavu od bolesti.

4. Kvalitná úľava od bolesti s minimálnym dopadom na dieťa.

Magická fráza „epidurálna anestézia“, ktorá sa tak často objavuje v príbehoch mnohých rodiacich žien, nám dáva istotu, že ide o najlepší vynález ľudstva. Nedá sa len súhlasiť s tým, že tento typ anestézie je svojím spôsobom dobrý, napríklad preto, že umožňuje žene „byť prítomná“ pri pôrode, počuť prvý plač dieťaťa, vidieť jeho prvé sekundy objavenia sa v našom svete. Ale všetko v živote má dve strany a táto metóda má svoje nevýhody.

Nevýhody epidurálnej anestézie

1. Stáva sa, že anestézia nezaberie.

2. Ide o pomerne zložitú manipuláciu, ktorá si vyžaduje zručnosť.

3. Riziko rozvoja blokády chrbtice.

4. Možnosť rozvoja hypoxie plodu.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu

1. Preeklampsia.

2. Choroby kardiovaskulárneho systému rodičky.

Kontraindikácie pre regionálnu anestéziu pre cisársky rez

1. Problémy s chrbticou.

2. Hypotenzia.

3. Zápal v mieste zamýšľanej punkcie.

4. Fetálna hypoxia.

5. Mama krváca.

6. Porucha systému zrážania krvi matky.

7. Akútne ochorenia.

8. Alergie.

9. Priečna alebo šikmá poloha plodu.

10. Veľká hmotnosť dieťaťa a úzka panva matky.

Môžete sa opýtať, aké je nebezpečenstvo zníženia krvného tlaku matky počas epidurálnej liečby? Problém je v tom, že placentárny prietok krvi je narušený a u dieťaťa sa vyvíja hladovanie kyslíkom, čo poškodzuje mozgové bunky, čo ohrozuje narušenie fungovania centrálneho nervového systému.

Spinalanestézia

Podobne ako epidurálna, aj spinálna anestézia je regionálnym typom pôrodnej anestézie. Počas spinálnej anestézie sa liek vstrekuje do cerebrospinálnej tekutiny po prepichnutí medzistavcových väzov ihlou. Táto anestézia sa môže vykonávať rutinne alebo núdzovo. Rodiaca žena bude ošetrená v oblasti okolo blížiacej sa punkcie, potom bude podaná injekcia na znecitlivenie miesta vpichu ihly. Urobí sa punkcia a liek sa vstrekne do cerebrospinálnej tekutiny. Odstráňte ihlu, priložte obrúsok a zaistite leukoplastom.

Výhody spinálnej anestézie

1. Bezpečné pre dieťa.

2. Funguje to rýchlo.

3. Výborná úľava od bolesti.

4. Malá dávka liekov.

5. Rodiaca žena počuje prvý plač svojho dieťaťa a môže si ho okamžite priložiť k prsníku.

6. Pre lekára je jednoduchšie podať túto anestéziu ako epidurálnu a je menšia šanca na chyby a komplikácie.

Nevýhody spinálnej anestézie

1. Je pravdepodobný prudký pokles krvného tlaku.

2. Obmedzený čas anestézie a bez možnosti pridania liekov v prípade potreby.

Po pokrytí vyššie uvedených údajov by som sa rád dotkol ešte jedného aspektu, ktorý znepokojuje ženy, ktoré očakávajú použitie celkovej anestézie: je možné ju použiť pri kašli a nádche?

Pri prechladnutí (faryngitída a tracheitída) dochádza k zápalu dýchacích ciest, čo vedie k ich zvýšenej citlivosti vrátane anestézie. Pri zavedení endotracheálnej trubice alebo pri preniknutí anestetického plynu na sliznice môže dôjsť k prudkému kŕču a rozvoju akútneho respiračného zlyhania, čo je vážna komplikácia nebezpečná pre život pacienta aj plod. Použitie celkovej anestézie pri prechladnutí je krajne nežiaduce a podmienečne kontraindikované a je prirodzené, že v každom konkrétnom prípade o bezpečnosti a vhodnosti použitia tohto typu anestézie pri respiračnom ochorení u rodiacej ženy rozhoduje anestéziológ. Po podrobnom preskúmaní všetkých druhov používaných anestézie treba povedať, že výber úľavy od bolesti sa vždy robí spolu s anestéziológom (okrem núdzových situácií, keď sa rozhoduje o otázke života a smrti) a až po preštudovaní všetkých aspektov zdravie ženy a dieťaťa, ale bez ohľadu na to, ako si vyberiete anestéziu, úlohou lekárov je znížiť vedľajšie účinky a pomôcť vám porodiť skôr.

Operácia cisárskeho rezu sa vykonáva výlučne v anestézii, keďže ide o operáciu brucha. Chirurgická anestézia sa prediskutuje vopred, ak je operácia plánovaná. A žena si môže vybrať jeden alebo iný typ anestézie, ale nie vždy. Niekedy by to mal robiť iba lekár. V tomto článku si povieme, aké možnosti výberu existujú, ako sa líšia, aké sú ich výhody a nevýhody a tiež popíšeme situácie, v ktorých sa žena nemôže samostatne rozhodnúť.

Čo sa berie do úvahy pri výbere?

Operácia zahŕňa disekciu prednej brušnej steny, maternice, extrakciu dieťaťa a ručné oddelenie placenty, po ktorom sa na maternicu najskôr nasadia vnútorné stehy a potom sa na rez v pobrušnici umiestnia vonkajšie stehy. Chirurgická intervencia trvá od 20 minút do hodiny (v obzvlášť závažných a zložitých prípadoch), a preto Takáto operácia nemôže byť vykonaná v lokálnej povrchovej anestézii.

Dnes sa pri vykonávaní cisárskeho rezu používajú dva typy anestézie – epidurálna (a ako variácia – spinálna alebo dorzálna) a celková. Pri núdzovom cisárskom reze, ktorý sa vykonáva kvôli záchrane života dieťatka a matky, ak sa niečo pokazí pri prirodzenom pôrode, sa štandardne používa celková anestézia. O otázke výberu spôsobu úľavy od bolesti pri cisárskom reze sa zvyčajne rozhoduje vopred len vtedy, keď je operácia vopred naplánovaná.

V tomto prípade lekári hodnotia veľa faktorov. V prvom rade stav tehotnej ženy a plodu, možný účinok liekov používaných na úľavu od bolesti na dieťa a matku. Je potrebné vziať do úvahy určité kontraindikácie a indikácie pre rôzne typy anestézie. Regionálna (epidurálna) anestézia má kontraindikácie, zatiaľ čo pre celkovú anestéziu neexistujú žiadne kontraindikácie.

Zadajte prvý deň vašej poslednej menštruácie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31. január február marec november jún 20. august 20. september 19. október 08. december december 2009

Epidurálna anestézia

Takto je dnes v ruských pôrodniciach anestetizovaných až 95 % všetkých cisárskych rezov. Podstatou metódy je, že podávanie lieku, ktoré vedie k strate citlivosti na bolesť v dolnej časti tela, sa uskutočňuje cez tenký katéter zavedený do epidurálneho priestoru chrbtice.

V dôsledku tejto injekcie je zablokovaný prenos nervových impulzov do mozgu cez miechový kanál. Keď sa takáto „medzera“ objaví v reťazci centrálneho nervového systému, mozog jednoducho nevníma a nespája prebiehajúce narúšanie integrity tkaniva počas operácie ako dôvod na aktiváciu centra bolesti.

Rozsah aplikácie takejto anestézie je pomerne široký, ale pri prirodzenom pôrode na zmiernenie bolesti a pri cisárskom reze sa takáto anestézia považuje za menej nebezpečnú ako pri narkóze krčnej chrbtice alebo rúk pri operáciách hornej časti trupu.

Anesteziológovia spravidla podávajú špeciálne, starostlivo prečistené roztoky, ktoré sú pôvodne určené výhradne na toto použitie. Na zmiernenie bolesti pri prirodzenom pôrode možno podávať lidokaín a ropivakaín. Ale takáto anestézia nebude stačiť na vykonanie cisárskeho rezu. Určité množstvo opiátov, ako je promedol, morfín alebo buprenorfín, sa môže podávať súčasne s lidokaínom. Často sa používa ketamín.

Dávkovanie látok určuje anestéziológ s prihliadnutím na zdravotný stav, hmotnosť a vek ženy, ale spinálna anestézia opiátov vyžaduje vždy menej ako pri intravenóznej anestézii a účinok možno dosiahnuť dlhšie.

Ako to robia?

Žena leží na boku s holým chrbtom, nohami mierne zastrčenými a ramenami vysunutými dopredu. Anestéziológ pomocou jednej z existujúcich metód presne určí, kam je potrebné katéter zaviesť. Na to zvyčajne používajú injekčnú striekačku naplnenú vzduchom, ktorá je napojená na katéter. Ak piest narazí na výrazný odpor, znamená to, že katéter je vo väzivovom priestore. Ak sa nečakane stratí rezistencia, môžeme hovoriť o správnej detekcii epidurálneho priestoru, kam budú lieky pomaly vpichované.

Úvod je postupný. To znamená, že lekár najskôr podá testovaciu dávku. Po troch minútach sa stav zhodnotí a ak sa objavia prvé známky narkózy a straty citlivosti, v niekoľkých fázach sa podávajú zvyšné časti dávkovania predpísaného pre konkrétnu ženu.

Žena sa môže najskôr spýtať anestéziológa, ktorý sa s ňou určite stretne deň pred operáciou, na názov liekov, ktoré jej plánuje podať. Ale je lepšie sa nepýtať na dávkovanie, pretože jeho výpočet je mimoriadne zložitý a je založený na mnohých faktoroch.

Operácia začína po úplnej blokáde dolnej časti tela. Pred tvár ženy je umiestnená obrazovka, aby nevidela manipulácie chirurgov. Počas celej operácie môže rodiaca žena komunikovať s lekármi, vidieť hlavný moment – ​​prvý nádych a prvý plač svojho bábätka.

Potom lekári začnú aplikovať stehy a dieťa môže zostať niekoľko minút vedľa matky, aby mohla dlho očakávané dieťa obdivovať do sýtosti.

Výhody a nevýhody

Komplikácie po takejto anestézii sú možné, ale v praxi sa vyskytujú len v 1 prípade z 50 tisíc pôrodov. Aké neočakávané a negatívne prejavy môžu nastať? Stáva sa, že k blokáde nervových zakončení nedochádza, citlivosť je zachovaná, a to sa podľa štatistík stáva u jednej ženy z 50 operácií. V tomto prípade anestéziológ naliehavo rozhodne o celkovej anestézii.

Ak má žena problémy so zrážanlivosťou krvi, v mieste zavedenia katétra môže vzniknúť hematóm. Pri zavádzaní ihly môže anestéziológ náhodne prepichnúť tvrdú plenu miechy, čo môže viesť k úniku mozgovomiechového moku a následným problémom so silnými bolesťami hlavy.

Nepresné pohyby neskúseného lekára môžu viesť k poraneniu subarachnoidálneho priestoru, ako aj k rozvoju paralýzy. Odporcovia celkovej anestézie hovoria, že pri epidurálnej anestézii nemajú vpichnuté lieky na dieťa žiadny vplyv, na rozdiel od celkového spánku navodeného liekmi, do ktorého je rodiaca žena ponorená v celkovej anestézii. Toto je nesprávne. Lieky, ktoré sa podávajú na blokovanie bolesti, môžu spôsobiť zníženie srdcovej frekvencie dieťaťa, ako aj stav hypoxie alebo problémy s dýchaním u dieťaťa po narodení.

Mnoho pôrodných žien sa sťažuje na bolesti chrbta a necitlivosť v nohách pomerne dlho po operácii. Oficiálne sa verí, že doba zotavenia zo spinálnej anestézie je asi 2 hodiny. V praxi výstup trvá dlhšie.

Medzi výhody úľavy od epidurálnej bolesti patrí stabilita srdca a ciev ženy počas operácie. Významnou nevýhodou je, že nie sú blokované všetky nervové receptory. Žena nebude cítiť bolesť priamo, ale aj tak bude musieť z času na čas znášať nepríjemné pocity.

Mnoho žien sa obáva takejto anestézie, pretože to nie sú ani komplikácie, ktoré ich vystrašia, ale samotná potreba byť prítomná pri vlastnej operácii - psychologicky je to dosť ťažké.

Často ženy považujú epidurálnu anestéziu a spinálnu anestéziu za rovnaký typ. V skutočnosti pre pacienta nie je žiadny rozdiel, v oboch prípadoch sa liek vstrekuje do chrbta. Ale pri spinálnej injekcii je injekcia hlbšia, a preto je citlivosť znížená efektívnejšie.

Ak je otázka zásadná, špecifikujte, kde lekár plánuje podať anestéziu – v epidurálnom priestore chrbtice alebo v subarachnoidálnom priestore. V opačnom prípade bude všetko prebiehať úplne rovnako.

Celková anestézia

Predtým to bol jediný typ úľavy od bolesti pri cisárskom reze. V súčasnosti sa celková anestézia používa čoraz menej. Oficiálne sa to vysvetľuje tým, že celková anestézia poškodzuje dieťa aj ženu. Je neoficiálne známe, že náklady na lieky na spinálnu alebo epidurálnu anestéziu sú nižšie, a preto ministerstvo zdravotníctva v Rusku dôrazne odporúča, aby anestéziológovia urobili všetko pre to, aby presvedčili ženy, aby si vybrali regionálnu anestéziu. Táto otázka je zložitá a nejednoznačná.

Celková anestézia pri operácii CS je zvyčajne endotracheálna. Žena pri ňom nič necíti, nepočuje ani nevidí, pokojne spí počas celého chirurgického zákroku, bez obáv o seba a bez toho, aby sa obťažovala otázkami lekárov, ktorí pomáhajú jej bábätku na svet.

Ako to robia?

Príprava na takúto anestéziu začína vopred. Večer, v predvečer dňa, na ktorý je operácia naplánovaná, sa robia premedikačné opatrenia – žena si potrebuje oddýchnuť, dobre sa vyspať, a preto jej pred odchodom do nemocnice naordinujú dávku barbiturátov alebo iných závažných sedatív. posteľ.

Nasledujúci deň je žene na operačnej sále podaná dávka atropínu, aby sa predišlo zástave srdca počas medikovaného spánku. Analgetiká sa podávajú intravenózne. V tomto štádiu žena, ktorá nemá čas vystrašiť sa z toho, čo sa deje, zaspí.

Keď už spí, do priedušnice jej zavedú špeciálnu hadičku. Na zabezpečenie pľúcneho dýchania je potrebná intubácia. Rúrka bude počas celej operácie privádzať do pľúc kyslík zmiešaný s dusíkom a niekedy aj narkotické výpary.

Spánok bude hlboký, anestéziológ bude počas celého zákroku sledovať stav rodiacej ženy, merať krvný tlak, pulz a ďalšie ukazovatele. V prípade potreby sa dávky podávaných podporných liekov zvýšia alebo znížia.

Krátko pred ukončením operácie na príkaz chirurga začne anestéziológ znižovať dávky myorelaxancií, anestetík a omamných látok. Keď sú dávky „resetované“, začína sa proces hladkého prebúdzania. V tomto štádiu je trubica odstránená z priedušnice, pretože schopnosť dýchať nezávisle, bez ventilátora, je jednou z prvých, ktorá sa vráti.

Výhody a nevýhody

Psychologicky je celková anestézia oveľa pohodlnejšia ako regionálna. Žena nevidí, čo sa deje a nepočuje rozhovory lekárov, ktoré niekedy môžu kohokoľvek uvrhnúť do šoku, a ešte viac pacienta ležiaceho na operačnom stole. Žena sa zo stavu relaxácie a letargie preberie celkom ľahko, no z anestézie sa napokon preberie až po 3-4 dňoch. Za konečné riešenie sa považuje úplné zastavenie účinku anestézie na všetkých úrovniach fyziologických a biochemických procesov v organizme.

Veľkým plusom je úplná absencia kontraindikácií, to znamená, že táto metóda sa používa pre každého, kto vyžaduje chirurgický zákrok, bez ohľadu na možné negatívne ovplyvňujúce faktory. Kvalita úľavy od bolesti je vynikajúca.

Žena nebude cítiť žiadne pocity - ani príjemné, ani bolestivé. Medzi možné komplikácie endotracheálnej anestézie patria možné poranenia hrtana, jazyka, zubov (v čase zavádzania a vyberania trubice), laryngospazmus a rozvoj individuálnej alergickej reakcie. Pomerne často majú ženy po takejto anestézii niekoľko dní bolesti hrdla a suchý kašeľ (ktorý je obzvlášť bolestivý pri čerstvých stehoch na žalúdku!).

Ak sa žena rozhodne pre celkovú anestéziu, mala by pochopiť, že sa s dieťaťom nestretne hneď. Bábätko bude môcť vidieť až o pár hodín, keď ju z oddelenia intenzívnej starostlivosti, kde sú umiestnené všetky operované rodiace ženy, prevezú na popôrodnú izbu.

V niektorých situáciách je však tento problém vyriešený na mieste – žena môže požiadať operačný tím, aby jej dieťa ukázal hneď, ako sa spamätá. Pravda, nikto vám nezaručí, či si na tento moment bude pamätať aj samotná čerstvá mamička, alebo nie.

Kedy o probléme rozhoduje iba lekár?

Ak má žena, ktorá podstupuje plánovaný cisársky rez, srdce nastavené na určitý druh anestézie, môže to povedať svojmu lekárovi, ktorý informáciu odovzdá anestéziológovi. Žena podpíše informovaný súhlas, že súhlasí s epidurálnou anestézou alebo napíše odmietnutie regionálnej anestézie.

Tehotná žena by nemala uvádzať dôvody, pre ktoré bolo prijaté rozhodnutie v prospech celkovej anestézie. Svoje rozhodnutie nemusí vôbec zdôvodniť ani pri rozhovore s lekárom.

Podľa zákona, ak rodiaca žena písomne ​​odmietne epidurálnu alebo spinálnu anestéziu, automaticky sa u nej používa celková anestézia. Tu nemôže existovať žiadne druhé riešenie. No opačná situácia, keď by žena chcela byť pri operácii pri vedomí, môže dopadnúť inak.

Epidurálna anestézia má svoje kontraindikácie. A bez ohľadu na to, ako žena prosí lekára, aby urobil uhol v jej chrbte pred operáciou, žiadosť bude zamietnutá, ak:

• v minulosti došlo k zraneniam alebo deformáciám chrbtice;
• v oblasti, kde sa má vložiť ihla, sú príznaky zápalu;
• rodiaca žena má nízky alebo nízky krvný tlak;
• žena začala krvácať alebo je podozrenie, že začala krvácať;
• existuje stav hypoxie plodu.

Pre ženy s takýmito vlastnosťami sa za najlepšiu považuje celková anestézia.

Na názor pacientky sa nebudú pýtať na preferovaný typ anestézie ani v prípade, že dôjde k prolapsu pupočníkových slučiek, ak má žena systémovú infekciu, ak je potrebné po vybratí bábätka (podľa indikácií) odstrániť maternicu. Takéto rodiace ženy tiež podstupujú iba celkovú anestéziu. Iné možnosti ani neprichádzajú do úvahy.

Často počas tehotenstva alebo pôrodu vznikajú náznaky, ktoré diktujú potrebu chirurgického pôrodu, tj. Samozrejme, na živej žene si v dnešnej dobe už nikto „nestrihne“, preto sa používajú rôzne spôsoby tlmenia bolesti pri operácii. Ktorá metóda sa v konkrétnom prípade použije, závisí od výberu tehotnej ženy, indikácií a kontraindikácií a samozrejme od preferencií anestéziológa.

Typy anestézie používané pri cisárskom reze

Na vykonanie cisárskeho rezu sa používajú dva typy anestézie – celková (anestézia) a regionálna. Regionálna anestézia sa delí na epidurálnu (peridurálnu) anestéziu a spinálnu anestéziu. Každá metóda, ktorou je možné ju extrahovať pre ženu čo najbezbolestnejšie a pre plod bezpečný, má svoje výhody aj nevýhody.

Celková anestézia

Celková anestézia zahŕňa podávanie liekov intravenózne, pričom pacient je v bezvedomí a stráca hmatovú citlivosť. Keďže pacientka nemôže vykonávať najjednoduchšie úkony, vrátane dýchania, vplyvom svalových relaxancií, ktoré uvoľňujú kostrové a hladké svalstvo, je jej poskytnutá umelá ventilácia. Na vykonanie mechanickej ventilácie sa priedušnica intubuje, to znamená, že sa do jej lúmenu vloží plastová trubica, cez ktorú sa kyslík z ventilátora dostáva do pľúc. Preto anestéziológovia nazývajú takúto anestéziu endotracheálna (ETN).

V moderných podmienkach sa celková anestézia používa čoraz menej, čo je celkom opodstatnené, existujú však situácie, keď ju nemožno nahradiť regionálnou anestézou.

Indikácie pre celkovú anestéziu pri cisárskom reze:

• žena je alergická na lieky používané na regionálnu anestéziu;
• kategorické odmietnutie spinálnej alebo epidurálnej anestézie pacientom;
• niektoré pôrodnícke situácie, napríklad priečna poloha plodu alebo prolaps pupočnej slučky;
• anatomické zmeny v chrbtici (operácia chrbtice, poranenia chrbtice);
• obezita ženy;
• je potrebná okamžitá operácia a úľava od bolesti (krvácanie);
• pravá placenta accreta.

Výhody celkovej anestézie pri cisárskom reze:

• takmer okamžitá úľava od bolesti, ktorá vám umožní začať operáciu čo najskôr (obzvlášť dôležité v prípade núdzového cisárskeho rezu);
• oveľa lepšie tolerované ženami;
• vypne vedomie 100%;
• úplná relaxácia svalov, ktorá poskytuje optimálne prevádzkové podmienky pre chirurga;
• stabilita krvného tlaku a pulzu, kontrola dýchania pacienta;
• ak je to potrebné, anestézia sa môže predĺžiť dodatočným podávaním anestetík;
• Všetci anestéziológovia ovládajú techniku ​​ETN, čo sa nedá povedať o zručnostiach regionálnej anestézie.

Nevýhody celkovej anestézie pri cisárskom reze

K nevýhodám celkovej anestézie patria jej komplikácie a následky pre matku aj dieťa. V prvom rade podávanie omamných látok ovplyvňuje plod, nachádza sa v stave narkotického spánku. Celková anestézia tiež spôsobuje rozvoj depresie v centrálnom nervovom systéme dieťaťa, čo ovplyvňuje jeho inhibíciu a dokonca aj výskyt ischemicko-hypoxickej encefalopatie v nasledujúcom čase. Preto pri akútnej hypoxii plodu nie je vhodné používať celkovú anestéziu (hoci v súčasnosti boli vyvinuté špeciálne lieky na minimalizáciu rizík). Mnoho žien po pôrode po ETN sa sťažuje na bolesť hrdla a kašeľ, ktorý je spôsobený poškodením sliznice priedušnice pri intubácii. Stav je nepríjemný, ale za pár dní zmizne. Existuje aj určité riziko aspiračného syndrómu (regurgitácia obsahu žalúdka do dýchacích ciest), ktorý je spojený s respiračným zlyhaním a rozvojom ťažko liečiteľného zápalu pľúc. Okrem toho sa počas celkovej anestézie môže zvýšiť krvný tlak a môže sa vyskytnúť tachykardia.

Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze Podstatou epidurálnej anestézie (EDA) je zavedenie anestetických liekov do epidurálneho priestoru. Epidurálny priestor sa nachádza medzi dura mater a medzistavcovými väzbami, ktoré spájajú tŕňové výbežky stavcov. „Injekcia“ sa vykonáva presne v oblasti väzov, medzi vertebrálnymi procesmi. Tak sa dosiahne necitlivosť dolnej časti tela.

Výhody epidurálnej anestézie

• žena je pri plnom vedomí a počuje prvý plač dieťaťa a má tiež možnosť ho vidieť;
• možnosť predĺženia anestézie, ak sa operácia oneskorí, ako aj úľava od bolesti v skorom pooperačnom období (do epidurálneho priestoru sa zavedie permanentný katéter);
• minimálne riziko vystavenia plodu lieku;
• relatívne stabilné fungovanie kardiovaskulárneho systému;
• dobrá úľava od bolesti;
• motorická aktivita je do určitej miery zachovaná;
• nehrozí aspiračný syndróm a trauma sliznice trachey.

Nevýhody epidurálnej anestézie

• technicky zložitý postup;
• trvanie (do 20 minút) od anestézie po začiatok operácie;
• riziko intravaskulárneho podania lieku (vrátane záchvatov a smrti);
• injekcia anestetika subarachnoidálne (pod arachnoidnou membránou) a vývoj blokády chrbtice, ktorá si vyžaduje okamžitú resuscitáciu pacienta;
• pretrváva riziko nedostatočnej úľavy od bolesti.

Spinálna anestézia

Rozdiely medzi spinálnou (spinálnou) a epidurálnou anestézou Podstatou spinálnej anestézie (spinálnej anestézie alebo SMA) je zavedenie anestetika do priestoru okolo miechy, ktorý je obmývaný likvorom. To znamená, že sa ihlou prepichne to isté miesto medzi stavcami ako pri EDA, len sa použije tenšia ihla, ktorá pri SMA musí obísť tvrdú plenu miechy.

Výhody spinálnej anestézie

• úľava od bolesti sa na rozdiel od EDA dosiahne v 100 % prípadov;
• anestézia nastáva oveľa rýchlejšie, po 5, maximálne 7 minútach (chirurgovia nečakajú a začnú sa umývať na operáciu);
• technicky je SMA jednoduchšia ako EDA;
• lacnosť metódy na rozdiel od epidurálnej anestézie;
• neexistujú žiadne riziká systémových účinkov anestetika na ženu;
• rodiaca žena je pri vedomí a počuje a vidí novorodenca;
• dobrá svalová relaxácia (optimálne podmienky pre chirurgov);
• absencia negatívnych účinkov liekov na plod;
• menej bolestivá manipulácia (ihla je tenšia ako pri EDA).

Nevýhody spinálnej anestézie

• kvôli rýchlemu pôsobeniu anestetika hladina krvného tlaku prudko klesá (tomuto bodu sa predchádza profylakticky);
• Nie je nezvyčajné, že bolesti hlavy po punkcii sa vyskytujú aj niekoľko dní (preto sa pacientovi odporúča zostať vo vodorovnej polohe aspoň 24 hodín po operácii);
• krátke trvanie úľavy od bolesti (nie viac ako 2 hodiny) a neschopnosť predĺžiť SMA;
• Komplikácie, ako je bolesť chrbta počas niekoľkých mesiacov, sú možné.

Ako hlavný typ úľavy od bolesti sa používa epidurálna anestézia. Tento typ regionálnej anestézie je vysoko účinný a má málo vedľajších účinkov. Pozrime sa na to podrobnejšie, zdôrazňujúc indikácie, vlastnosti a kontraindikácie.

Epidurálna anestézia - indikácie

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze sa vykonáva na žiadosť rodiacej ženy. Mnohé budúce mamičky, ktoré sú naplánované na plánovanú sekciu, preferujú priamo tento typ anestézie. Pri takejto anestézii žena zostáva pri vedomí, počuje prvý plač svojho dieťaťa, ale necíti absolútne nič. Existujú aj faktory, v ktorých prítomnosti je epidurálna anestézia povinná pre cisársky rez. Medzi nimi:

• Dostupnosť ;
• vysoký krvný tlak;
• ochorenia pečene a obličiek;
• ťažká krátkozrakosť;
• cukrovka;
• kontraindikácie celkovej anestézie;
• nadmerná práca;
• patologické stavy maternice.

Ako prebieha cisársky rez s epidurálnou anestézou?

Ženy, ktoré sa pripravujú na operáciu, sa často pýtajú lekárov, ako prebieha cisársky rez s epidurálnou anestézou. Pred začatím chirurgického zákroku si tehotná žena sadne na pohovku alebo si ľahne na bok. Oblasť chrbtice, kde je vložená ihla, je starostlivo ošetrená antiseptikom. Po nástupe anestézie lekári urobia rez v dolnej časti brucha, mierne nad pubisom. Na operačnú ranu sú umiestnené expandéry, ktoré umožňujú prístup k plodu.

Po opatrnom otvorení amniového vaku lekári začnú odstraňovať plod. Po úspešnom absolvovaní tejto fázy sa dieťatku prestrihne pupočná šnúra a aplikuje sa svorka. Matke sa podáva oxytocín na odstránenie placenty. Potom sa vykoná šitie. Po niekoľkých mesiacoch zostáva na mieste stehu jazva, ktorá je prakticky neviditeľná a nespôsobuje rodičke žiadne nepríjemnosti.

Ako sa podáva epidurálna anestézia pri cisárskom reze?

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze sa často podáva v sede. V tomto prípade je pacientka vyzvaná, aby zaujala polohu: roztiahla nohy v kolenách, položila členky na posteľ, ohýbala chrbát, nakláňala krčnú chrbticu. Alternatívou je polohovanie ženy v ľahu na boku (väčšinou vpravo). Lekárska prax však ukazuje, že je jednoduchšie podávať anestetikum pacientovi v sede.

Do priestoru medzi stenou miechového kanála a dura mater miechy (epidurálny priestor) sa vstrekne anestetikum pomocou špeciálnej ihly. Cez ihlu sa zavedie špeciálna tenká sterilná hadička (katéter), ktorá sa ponechá na mieste na podanie anestetika. Epidurálna anestézia počas cisárskeho rezu zahŕňa dávkovanie lieku: zvýšenie koncentrácie alebo zastavenie jeho dodávky.

Je bolestivé mať epidurál po cisárskom reze?

Zákrok, akým je epidurálna anestézia, je pre samotnú pacientku prakticky bezbolestný. Pred punkciou lekári podajú lokálnu anestéziu. Tehotná žena môže pociťovať mierne nepohodlie a miernu bolesť iba v okamihu punkcie. V opačnom prípade postup nespôsobuje bolesť a je dobre znášaný tehotnými ženami. Obavy nastávajúcej mamičky z bolesti pri takom zákroku, akým je epidurálna anestézia počas cisárskeho rezu, sú neopodstatnené.

Ako dlho trvá cisársky rez s epidurálnou anestézou?

Cisársky rez v epidurálnej anestézii netrvá dlhšie ako pol hodiny. V tomto prípade v priemere od okamihu vloženia po vybratie plodu z brucha uplynie 10-15 minút. Zvyšok času sa venuje zošívaniu pooperačnej rany. Zároveň sa žene podá hormón na vypudenie a pôrod placenty. Na prevenciu infekcie sa matke podávajú aj antibakteriálne lieky.

Cisársky rez v epidurálnej anestézii – pocity

Pri správnej anestézii žena počas operácie nič necíti. Pocity počas cisárskeho rezu v epidurálnej anestézii sú spojené s nástupom účinku anestetika. Po injekcii tehotná žena začne vnímať teplo a pocit ťažkosti v nohách. Po určitom čase nastávajúca matka úplne necíti spodnú časť tela - všetko pod miestom vpichu. Mierna necitlivosť sa šíri po celom tele. Tento jav môže byť sprevádzaný miernym brnením, pocitom husej kože, ktorý po úplnej anestézii zmizne.

Ako dlho trvá epidurálna anestézia po cisárskom reze?

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze trvá približne 2 hodiny. Bezprostredne v tomto čase lekári žene zakazujú po operácii vstávať. Pri tomto type anestézie sa spomalí prietok krvi v dolných končatinách. Z tohto dôvodu, ak sa pokúsite vstať, vaše nohy sú slabé - existuje vysoká pravdepodobnosť pádu. Okrem toho sa po operácii často vyskytujú bolesti hlavy a závraty, ktoré zhoršujú pohodu čerstvej matky.

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze – následky

Následky po epidurálnej anestézii pri cisárskom reze sú často spojené s nedodržaním kontraindikácií jeho správania alebo s porušením samotného algoritmu zvládania bolesti. V tomto prípade možno pozorovať komplikácie na strane matky aj dieťaťa. Za zmienku stojí dôsledky epidurálnej anestézie pre rodiacu ženu (počas pôrodu):

• poranenie dura mater miechy;
• znížená srdcová frekvencia;
• výskyt nevoľnosti a zvracania;
• alergická reakcia na anestetikum.

Poruchy sa môžu vyvinúť u novej matky v popôrodnom období:

• bolesť chrbta a hlavy;
• porušenie ;
• znížená citlivosť v nohách;
• dysfunkcia centrálneho nervového systému.

Zle vykonaná epidurálna anestézia pri cisárskom reze môže tiež ovplyvniť stav dieťaťa:

• znížená srdcová frekvencia (bradykardia);
• porušenie dýchacieho procesu;
• porušenie sacieho reflexu;
• dezorientácia;
• encefalopatia.

Bolesť chrbta po epidurálnej anestézii pre cisársky rez

Epidurálna anestézia pri cisárskom reze, ktorej následky sú spomenuté vyššie, má často za následok bolesti chrbta u ženy po narodení dieťaťa. Môže to mať veľa dôvodov. Epidurit je nebezpečný zápalový proces v epidurálnom priestore. Táto komplikácia sa vyvíja v dôsledku dlhého pobytu katétra v chrbte alebo keď jeho časť zostáva. Okrem toho sa bolesť môže zhoršiť po operácii v dôsledku existujúcej vertebrálnej hernie.

Ďalšie príčiny bolesti chrbta priamo súvisia s nesprávnym vykonaním postupu, ako je epidurálna anestézia pri cisárskom reze, a reakciou tela na anestetikum. Kvôli nedostatku rozsiahlych skúseností môže lekár injekčnou ihlou zraniť tvrdú škrupinu, kde sa nachádzajú nervové korene. Samostatne je potrebné zdôrazniť fantómovú bolesť, ktorá priamo súvisí s psychickým stavom pacienta.

Bolesti hlavy po epidurálnej anestézii pre cisársky rez

Keď hovoríme o dôsledkoch a komplikáciách epidurálnej anestézie pri cisárskom reze, je potrebné zdôrazniť časté bolesti hlavy po operácii. Ich vzhľad je spojený s účinkom anestetickej zložky na telo. Táto reakcia sa pozoruje u 50 % pacientov, ktorí podstúpili epidurálnu analgéziu. Trvanie bolesti sa pohybuje od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Bolesť hlavy môže byť spôsobená aj zmenami intrakraniálneho tlaku v dôsledku úniku mozgovomiechového moku do epidurálneho priestoru (ak je poškodená výstelka mozgu).

Takéto situácie vyžadujú chirurgickú intervenciu. Operácia spočíva v opakovanej punkcii a odsatí tekutiny pomocou špeciálneho prístroja. Po manipulácii sa na miesto vpichu umiestni krvná náplasť. Krv pacienta odobratá zo žily sa vstrekne do miesta vpichu. V dôsledku toho je zablokovaný odtok mozgovomiechového moku. Žena pociťuje úľavu v zdravotnom stave hneď na druhý deň po zákroku.

Pri všetkých cisárskych rezoch je životne dôležité, aby pôrodník jasne oznámil stupeň naliehavosti všetkým zamestnancom. Navrhuje sa nasledujúca klasifikácia:

• Okamžité: Bezprostredné ohrozenie života matky a plodu.
• Pohotovosť: zhoršenie stavu matky a plodu, ktoré bezprostredne neohrozuje ich život.
• Urgentné: stav matky a plodu je stabilizovaný, je však nevyhnutný urgentný pôrod.
• Plánované: pôrod je naplánovaný v čase, ktorý vyhovuje žene aj personálu.

Pri akomkoľvek núdzovom cisárskom reze by mala byť pacientka čo najrýchlejšie prevezená na operačnú sálu. Monitorovanie plodu má pokračovať, kým sa nezačne liečba kože brucha. Vo väčšine centier sa celková anestézia používa, keď je nevyhnutný „okamžitý“ cisársky rez, ale „núdzový“ cisársky rez sa vykonáva v regionálnej anestézii.

Ak dôjde k tiesni plodu, očakáva sa, že rozhodnutia o načasovaní pôrodu sa prijmú za menej ako 30 minút. Doručenie pred týmto časovým limitom však nezaručuje úspešný výsledok, rovnako ako prekročenie tohto časového limitu neznamená nevyhnutnú katastrofu. Každý prípad si vyžaduje individuálny prístup a klasifikácia naliehavosti sa neustále reviduje.

Regionálna anestézia pre cisársky rez

Regionálnu anestéziu pri cisárskom reze spočiatku podporovali preferencie žien. V skutočnosti je však regionálna anestézia takmer 16-krát bezpečnejšia ako celková.

Medzi výhody regionálnej anestézie patria:

• Pri pôrode môže byť prítomná matka aj otec.
• Zvýšená bezpečnosť matky s minimálnym rizikom aspirácie a nízkym rizikom anafylaxie.
• Novorodenec je veselší, rýchlejšie silnie a berie prsník.
• Používa sa menej liekov ako po celkovej anestézii.
• Lepšia pooperačná analgézia, skoršia mobilizácia.

Existujú tri techniky – epidurálna, spinálna a kombinovaná spinálno-epidurálna. Epidurál najčastejšie používajú ženy, ktoré už tento typ pôrodnej analgézie podstúpili. Spinálna technika je najobľúbenejšia pri elektívnych cisárskych rezoch, hoci niektoré centrá preferujú kombinovanú spinálnu/epidurálnu.

Bez ohľadu na zvolenú techniku ​​sa odoberie dôkladná anamnéza a pacient sa vyšetrí. Mali by ste skontrolovať:

• Krvná skupina a prítomnosť protilátok. Bežne nie je potrebná predbežná zhoda krvi, pokiaľ sa neočakáva krvácanie alebo sa nezistia protilátky ovplyvňujúce kompatibilitu.
• Ultrazvukové vyšetrenie na objasnenie polohy placenty. Nízko položená predná placenta vytvára riziko krvácania, najmä ak je kombinovaná s jazvou z predchádzajúceho cisárskeho rezu.

Zvolené metódy musia byť vysvetlené. Hoci sa cisárske rezy v regionálnej anestézii stávajú pre anestéziológov rutinou, pre ženu sú rutinou len zriedka – je dôležité ju upokojovať a podporovať. Je potrebné spomenúť aj možné komplikácie, najmä možnosť diskomfortu počas operácie a jej korekcie. Bolesť počas regionálnej anestézie sa teraz stala hlavnou príčinou súdnych sporov v pôrodníckej anestéziológii. Všetky vysvetlenia poskytnuté pacientovi o možných komplikáciách musia byť zdokumentované.

Novorodenec po regionálnej anestézii je zvyčajne ostražitejší ako po celkovej anestézii. Avšak miera sympatektómie vyskytujúca sa počas spinálnej anestézie (na rozdiel od epidurálnej anestézie) má za následok väčšie zníženie srdcového výdaja matky a krvného tlaku, čo môže byť spojené s väčšou acidózou plodu pri narodení.

V situáciách, keď náhle zmeny v dodatočnom zaťažení môžu byť nebezpečné (napríklad pri stenotickom ochorení srdcovej chlopne), rýchlosť rozvoja blokády chrbtice môže byť spomalená nasledujúcimi činnosťami:

• Počas vývoja bloku pacienta opatrne umiestnite.
• Použitie intratekálneho katétra a získanie bloku vo frakčných bolusoch.
• Použitie kombinovaného spinálno-epidurálneho prístupu s intratekálnym podávaním malých dávok lokálneho anestetika. V súlade s tým bude epidurálny katéter poskytovať dlhodobé používanie.

Kým pri plánovanom cisárskom reze môže byť žiaduci pomalý rozvoj bloku, v prípade núdze je potrebné, aby blok nastal rýchlo. Spinálna anestézia poskytuje lepšiu kvalitu analgézie, jej účinok sa rozvíja rýchlejšie ako pri epidurálnej.

Epidurálna anestézia pre cisársky rez

Výhody

• Analgézia počas pôrodu môže byť poskytnutá bolusovou injekciou do epidurálneho katétra.
• Stabilný krvný tlak
• Môže sa použiť na pooperačnú analgéziu

Nedostatky

• Pomalý vývoj akcie
• Veľká dávka MA
• Kvalita bloku je nižšia ako u spinálu

Indikácie pre cisársky rez v epidurálnej anestézii:

• Ženy, ktoré už mali zavedený epidurálny katéter na pôrodnú analgéziu.
• Ťažká preeklampsia.
• Špecifické choroby matky (napr. srdcové choroby), pri ktorých môžu byť problémom rýchle zmeny v systémovej vaskulárnej rezistencii.

Metodológia

• Anamnéza/vyšetrenie/vysvetlenie a súhlas.
• Epidurálny katéter sa inštaluje do medzistavcového priestoru L3/4 alebo L2/3.

Potom sa podá testovacia dávka lokálneho anestetika a opioidu vo frakčných bolusových dávkach:

• 5-8 ml bolus 2% lidokaínu s 1:200 000 epinefrínu každé 2-3 minúty do maximálne 20 ml (zmes 19 ml 2% lidokaínu s 1 ml 1:10 000 epinefrínu je vhodnejšia ako vopred pripravené zmesi obsahujúce konzervačné látky a majú nižšie výkonové pH a tým oneskorený vývoj bloku) alebo
• 5 ml 0,5% bupivakaínu alebo levobupivakaínu alebo ropivakaínu každých 4-5 minút až do maximálnej dávky 2 mg/kg počas 4 hodín (jednotlivé enantioméry lokálnych anestetík ponúkajú výhodu vyššej bezpečnosti, avšak lidokaín je stále bezpečnejší ako ropivakaín aj levobupivakaín ).

• Opioidy (napr. fentanyl 100 mcg alebo diamorfín 2,5 mg) zlepšujú analgéziu a nízka úroveň blokády môže byť účinná, ak sa pridá opioid.

• Umiestnite blok od S4 do T4 (úroveň bradavky), merané ľahkými dotykmi. Vždy sa kontrolujú sakrálne dermatómy, pretože epidurálne podané lokálne anestetiká sa niekedy nedostanú do kaudálnych oblastí. Strata pocitu ľahkého dotyku je spoľahlivejším indikátorom blokády ako strata pocitu chladu. Úroveň získanej blokády a primeranosť peroperačnej analgézie je zdokumentovaná.

• Pacientka je uložená so sklonom na ľavú stranu alebo s podložkou umiestnenou pod pravou stranou - „klinom“. Asistovaná oxygenácia pomocou masky (veľmi dôležitá u obéznych pacientov, u ktorých sa môže vyvinúť hypoxia v polohe na chrbte, a tiež užitočná pre plod, ktorý vykazuje známky úzkosti).

Hypotenzia sa lieči:

• infúzia tekutiny;
• 6 mg efedrínu IV bolus (ak je potrebné vyhnúť sa tachykardii, možno podať 50 mcg fenylefrínu, ale veľmi pravdepodobná je reflexná bradykardia);
• zvyšujúci sa posun maternice doľava.

• Ihneď po pôrode sa intravenózne podá 5-10 jednotiek syntocinónu ako bolus. Ak sa treba vyhnúť tachykardii, je prijateľná pomalá infúzia 30-50 jednotiek syntocinónu v 500 ml kryštaloidu.
• Na konci operácie sa podávajú NSAID, ak neexistujú žiadne kontraindikácie (100 mg diklofenaku rektálne).

Spinálna anestézia pre cisársky rez

Výhody

• Rýchly rozvoj akcie
• Dobrá kvalita analgézie
• Jednoduché

Nedostatky

• Administrácia v jednom kroku
• Obmedzené trvanie
• Je ťažké niečo urobiť, ak nie ste adekvátni
• Možné rýchle zmeny krvného tlaku a srdcového výdaja

Spinálna anestézia je najčastejšie používanou technikou pri elektívnom cisárskom reze. Jeho účinok sa rýchlo rozvíja, vytvára sa hustý blok a pri intratekálnom podávaní opioidov je možná pooperačná analgézia s dlhodobým účinkom. Hypotenzia je však výrazne častejšia ako pri epidurálnej anestézii.

Metodológia

• Anamnéza/vyšetrenie/vysvetlenie a súhlas.
• Zabezpečte implementáciu antacidovej profylaxie.
• Poskytnite 16 G alebo väčší IV prístup. Dajte predbežné zaťaženie 10-15 ml/kg kryštaloidov.

• Na injekciu spinálnej anestézie do priestoru L3/4 sa používa ihla 25 G alebo menšia. S otvorom pre ihlu orientovaným kraniálne sa vstrekne anestetický roztok (napríklad 2,5 ml 0,5 hyperbarického bupivakaínu s 250 mcg diamorfínu, 15 mcg alebo 100 mcg morfínu). Použitie morfínu má počas operácie malý prínos, ale pooperačne spôsobuje predĺženú analgéziu. Jeho užívanie je však spojené so zvýšeným výskytom nevoľnosti a vracania plus teoreticky zvýšeným rizikom útlmu dýchania.

Rýchly rozvoj bloku môže byť sprevádzaný acidémiou plodu. Spomalenie rýchlosti rozvoja bloku môže byť žiaduce pri neurgentných cisárskych rezoch. To sa dá dosiahnuť použitím Oxfordskej polohy a hyperbarického lokálneho anestetika. Pri tejto technike sa injekcia do chrbtice vykonáva tak, že žena leží úplne na boku s mierne zníženou hlavou stola, ale s vankúšmi umiestnenými pod hlavou a ramenom tak, aby bola zvýšená horná časť hrudníka a krčná chrbtica.

Tým je zabezpečená horizontálna poloha chrbtice, pozdĺž ktorej sa bude šíriť hyperbarické lokálne anestetikum. Distribúcii nad T4-T6 bráni zakrivenie chrbtice nahor v tomto mieste. Po subarachnoidálnej injekcii je žena otočená do úplne pravej bočnej polohy pomocou rovnakej techniky umiestnením klinu pod bok, kým blok nie je dostatočne adekvátny na vykonanie operácie.

Oxfordská pozícia minimalizuje aortokaválnu oklúziu a spomaľuje vývoj bloku ako pri technike ľahu na boku a v sede.

Kombinovaná spinálna/epidurálna anestézia pre cisársky rez (CSEA)

Výhody

• Rýchly rozvoj akcie
• Dobrá kvalita analgézie
• Sú možné intraoperačné manipulácie
• Na pooperačnú analgéziu možno použiť epidurálny katéter

Nedostatky

• Rýchle zmeny krvného tlaku a srdcového výdaja
• Technicky náročnejšie, so zvýšenou mierou zlyhania vkladania chrbtice
• Netestovaný epidurálny katéter

V niektorých centrách sa CSEA stala technikou voľby. Indikácie zahŕňajú:

• Dlhé operácie.
• Možnosť ponechať epidurálny katéter na pooperačnú analgéziu.
• Obzvlášť dôležité sú situácie, v ktorých je obmedzenie rýchlosti vývoja akcie. Malé intratekálne dávky lokálneho anestetika sa potom môžu podľa potreby pridať cez epidurálny katéter.

Metodológia

• Anamnéza/vyšetrenie/vysvetlenie a súhlas.
• Zabezpečte implementáciu antacidovej profylaxie.
• Poskytnite I/O prístup 16G alebo vyšší. Dajte predbežné zaťaženie 10-15 ml/kg kryštaloidov.

Intratekálne podanie sa môže vykonať prechodom miechovej ihly cez epidurálnu ihlu (technika ihla cez ihlu) alebo cez spinálnu punkciu úplne oddelenú od epidurálu, buď v inom alebo rovnakom priestore.

Technika ihly cez ihlu je spojená so zvýšenou mierou zlyhania pri dosiahnutí mozgovomiechového moku pomocou miechovej ihly, ale vykoná sa iba jedna punkcia. Ak sa použije „technika delenia“, najprv sa zavedie epidurálny katéter z dôvodu možného oneskorenia pri lokalizácii epidurálneho priestoru pomocou Tuohyho ihly po spinálnej punkcii. Riziko poškodenia epidurálneho katétra spinálovou ihlou je skôr teoretické.

Pri akejkoľvek technike je potrebná zvýšená opatrnosť pri punkcii chrbtice nad L3/4, pretože boli opísané prípady poškodenia miechy.

Technika ihla cez ihlu

Pacient sa umiestni a epidurálny priestor sa lokalizuje pomocou Tuohyho ihly. Dlhá (12 cm) ihla s ceruzkovým hrotom 25 G alebo jemnejšia sa prevlečie cez Tuohyho ihlu do intratekálneho priestoru. Anestetický roztok sa vstrekuje otvorom ihly orientovaným kraniálne (napríklad 2,5 ml 0,5 % hyperbarického bupivakaínu s 250 μg diamorfínu alebo 15 μg fentanylu alebo 100 μg morfínu).

Zavedie sa epidurálny katéter. Opatrne odsajte na prítomnosť CSF. Testovanie katétra lokálnym anestetikom pred vyprchaním intratekálnej dávky môže byť nespoľahlivé. Napriek tomu sa intraoperačné použitie katétra javí ako opodstatnené, keďže anesteziológ neustále rieši následky intratekálneho podania. Nemusí to tak byť, ak sa na pooperačnú analgéziu opioid vstrekne do katétra na konci postupu, ale pred koncom bloku.

Samostatná technika

• Pacient sa umiestni a vykoná sa epidurálna katetrizácia. Nasleduje spinálne zavedenie do L3/4 alebo nižšie pomocou 25G alebo menšej ihly s ceruzkou.
• Ak je blokáda nedostatočná, do epidurálneho katétra sa vstrekne lokálne anestetikum alebo 10 ml fyziologického roztoku. Ten pôsobí stláčaním durálneho vaku, čo spôsobuje kaudálne rozšírenie intratekálneho lokálneho anestetika.
• Ďalej - ako pri epidurálnej anestézii pri cisárskom reze.

Nedostatočná anestézia

Každý pacient by mal byť upozornený na možné nepohodlie počas operácie a toto by malo byť zdokumentované. 1 až 5 % pokusov o regionálnu anestéziu je na operáciu nedostatočných. Väčšina by mala byť rozpoznaná ešte predtým, ako sa začne. Je potrebná starostlivá dokumentácia všetkých úkonov, najmä ak sa bolesť objavila po začatí operácie.Týchto pacientov treba v pooperačnom období pozorovať, upokojiť a v prípade potreby im poskytnúť ďalšie vysvetlenia.

Nedostatočná blokáda pred operáciou

Epidurálna

• Ak nie je blok, katéter je nainštalovaný nesprávne. Preinštaluje sa alebo sa prepne na spinálnu anestéziu.
• Ak sa vyvinie čiastočný, ale neadekvátny blok, epidurálny katéter možno premiestniť alebo mierne utiahnuť. Ak sa dosiahne toxický limit lokálneho anestetika, plánovaná operácia môže byť zrušená, ale urgentná operácia bude vyžadovať celkovú alebo spinálnu anestéziu. Ak sa zvolí spinálna, je potrebná mimoriadna opatrnosť pri jej vykonávaní a sledovaní úrovne bloku, pretože môže byť vysoká alebo dokonca celková. Používa sa normálna spinálna dávka hyperbarického lokálneho anestetika – to zabezpečí adekvátnu anestéziu, ale distribúcia je kontrolovaná starostlivým polohovaním.

Spinal

• Ak nie je blok, potom sa môže punkcia chrbtice zopakovať.
• Ak sa vyvinul čiastočný, ale neadekvátny blok, možno nainštalovať epidurálny katéter a blok vyvinúť pomalými bolusovými injekciami.
• V prípade potreby - OA.

Nedostatočná blokáda počas operácie

V tejto situácii je dôležitá dobrá komunikácia medzi matkou a chirurgom. Ak je to možné, operácia by sa mala zastaviť. Identifikujte pravdepodobnú príčinu bolesti (napríklad nedostatočne zablokované sakrálne nervové korene, bolesť z pobrušnice atď.). Pokúste sa dať matke realistickú predstavu o trvaní a závažnosti bolesti. Ošetrujte podľa popisu nižšie. Ak pacientka vyžaduje OA, vždy jej vyjdú v ústrety, až na veľmi zriedkavé výnimky. Ak má anestéziológ pocit, že závažnosť bolesti je neprijateľná, musí sám presvedčiť pacienta o potrebe OA.

Spinal

Pacient je primerane sedovaný. Liečba:

• Inhalácia oxidu dusného.
• Intravenózny opioid (napr. 25-50 mcg fentanylu, v prípade potreby zopakovať). O podaní opioidu by mal byť informovaný pediater, hoci takéto dávky zvyčajne nespôsobujú žiadne následky na plod.
• Použitie lokálnych anestetík chirurgom (sledovať celkovú dávku).

Epidurálna/CSEA

• Liečte ako pri spinálnom, ale vstreknite opioid do epidurálneho katétra (napr. 100 mcg fentanylu) a/alebo zvýšte dávku epidurálneho lokálneho anestetika.

Kvapalné predpätie je tradičnou súčasťou regionálnej anestézie. Vykonáva dve funkcie:

• Udržiava intravaskulárny objem pacienta, ktorého pravdepodobná strata krvi môže byť 500-1000 ml.
• Znižuje výskyt hypotenzie spojenej s regionálnou anestézou.

Účinnosť prevencie hypotenzie však zostáva kontroverzná. Objemy kryštaloidných roztokov 30 ml/kg alebo viac spoľahlivo nezabránia hypotenzii. U niektorých žien, najmä u žien s ťažkou preeklampsiou, je objemové predpätie škodlivé, pretože zvyšuje plniaci tlak a znižuje koloidný osmotický tlak, čo predisponuje k pľúcnemu edému. Neúčinnosť predpätia môže byť čiastočne spôsobená rýchlou redistribúciou tekutiny do extravaskulárneho priestoru.

Existujú dôkazy, že koloidy, ako je škrob, môžu byť účinnejšie, hoci sú drahé, nesú určité riziko anafylaktických reakcií a môžu interferovať s mechanizmami zrážania. Preto sa neodporúčajú na bežné používanie.

• Včasné (t. j. zavedené bezprostredne pred implementáciou regionálnej metodiky alebo počas nej, aby sa minimalizovalo prerozdeľovanie).
• Obmedzeným nadbytkom 10-15 ml/kg kryštaloidov je potrebné sa vyhnúť, pretože spôsobujú viac škody ako úžitku.
• Viac ako 10-15 ml / kg - len podľa klinických ukazovateľov.
• Ak môže byť nadmerné zaťaženie tekutinou škodlivé, môže byť vhodné zvážiť použitie koloidov.

Núdzový cisársky rez by sa nemal odkladať kvôli predpätiu.

Celková anestézia pre cisársky rez

Celková anestézia pri elektívnych cisárskych rezoch je v súčasnosti zriedkavá a ponecháva len málo príležitostí na tréning. Väčšina komplikácií súvisí so zabezpečením dýchacích ciest, keďže neúspešná intubácia je výrazne častejšia v pôrodníckej anestéziológii ako v nepôrodníckej anestézii (1:250 vs. 1:2000). Všetky pôrodnícke operačné sály by mali byť vybavené na zvládnutie náročnej intubácie a všetci pôrodnícki anestéziológovia by mali vedieť, ako to zvládnuť.

Indikácie pre celkovú anestéziu

• Žiadosť od rodiacej ženy.
• Naliehavosť operácie. (V skúsených rukách a s tímom kvalifikovaným na rýchle vykonávanie regionálnej anestézie možno spinálny alebo epidurálny bolus vykonať rovnako rýchlo ako všeobecný.)
• Regionálna anestézia je kontraindikovaná (koagulopatia, hypovolémia rodiacej ženy atď.).
• Zlyhanie regionálnej anestézie.
• Dodatočná operácia plánovaná súčasne s cisárskym rezom.

Metodológia

• Anamnéza a vyšetrenie. Predovšetkým dýchacie cesty – Mallampatiho stupnica, tyromentálna vzdialenosť.
• Antacidová profylaxia.
• Zaviesť vhodné monitorovanie.
• Poloha na chrbte s ľavým bočným sklonom alebo klinom pod pravou stranou.

• Predoxygenujte 3-5 minút alebo v naliehavých prípadoch maximálne štyri vdychy s vysokým prietokom kyslíka cez dýchací okruh. Tvárová maska ​​musí poskytovať tesné tesnenie. Na konci tehotenstva klesá FEC, zvyšuje sa dychová frekvencia a spotreba kyslíka. Tým sa skracuje čas potrebný na denitrogenáciu (vyplavovanie dusíka), ale aj čas od apnoe po arteriálnu desaturáciu.

• Vykonajte rýchlu indukciu sekvencie. Dávka lieku na indukciu by mala byť dostatočná (5-7 mg/kg tiopentalu). Izolovaná technika predlaktia naznačuje, že pretrvávanie vedomia s retrográdnou amnéziou nemusí byť nezvyčajné, ak sa zníži indukčná dávka lieku. 7,0 mm endotracheálna trubica je vhodná na ventiláciu a môže uľahčiť intubáciu.

• Vetrajte zmesou 50% kyslíka v oxide dusnom. Pri podozrení na tieseň plodu 75 % alebo viac kyslíka. ETC02 sa udržiava na hodnote 4,0-4,5 kPa.

• Použitím „pretlaku“ inhalačného anestetika sa snažíme zvýšiť jeho koncentráciu vo vdychovanom objeme aspoň na 0,75 MAC (napr. 2 % izoflurán na 5 minút, potom znížiť na 1,5 %, ďalších 5 minút).

Po pôrode:

• 5-10 jednotiek syntocinonu sa podáva intravenózne ako bolus. Ak je potrebné chrániť sa pred tachykardiou, použite pomalú intravenóznu infúziu 30-50 jednotiek syntocinonu v 500 ml kryštaloidu.
• Predpisuje sa opioid (napr. morfín 15 mg).
• Vetrajte zmesou obsahujúcou 35 % kyslíka v oxide dusnom. Na zníženie relaxácie maternice sa môže koncentrácia inhalačného anestetika znížiť na 0,75 MAC.

• Na konci operácie sa podávajú NSAID (napríklad 100 mg diklofenaku rektálne). Bilaterálne blokády inguinálneho nervu sú tiež účinné pri pooperačnej analgézii.
• Extubujte po prebudení v polohe s predným koncom stola dole na ľavej strane.
• V prípade potreby sa intravenózne podáva ďalšia analgézia.

Účinok celkovej anestézie na plod

Väčšina anestetických liekov, s výnimkou svalových relaxancií, rýchlo prechádza placentou. Thiopental sa deteguje v krvi plodu 30 sekúnd po podaní matke a maximálne koncentrácie v pupočnej žile sa vyskytujú približne po minúte. Koncentrácie v umbilikálnej artérii a umbilikálnej žile sa porovnávajú počas 8 minút.

Opioidy. podaná pred pôrodom môže spôsobiť depresiu plodu, ktorá sa však dá rýchlo zmierniť naloxónom (napríklad 200 mcg IM). Ak existujú špecifické indikácie na podanie opioidov pred pôrodom, treba o tom informovať pediatra. Hypotenzia, hypoxia, hypokapnia a nadmerná sekrécia katecholamínov matkou môžu byť škodlivé pre plod.

Neúspešná intubácia

Ak intubácia zlyhá, ale je možná ventilácia maskou, treba sa rozhodnúť, či pokračovať v pokuse o cisársky rez. Navrhuje sa nasledujúca klasifikácia:

• Trieda 1: Život matky závisí od operácie.
• Trieda 2: Regionálna anestézia nie je možná (koagulopatia, krvácanie atď.).
• Trieda 3: Závažné ťažkosti plodu (napr. prolaps pupočníka).
• Trieda 4: rôzne stupne utrpenia plodu s zotavením.
• Trieda 5: elektívna chirurgia.

V prípadoch patriacich do triedy 1 je potrebné vykonať operáciu, v prípadoch triedy 5 je potrebné matku prebudiť. Rozhodnutia o prípadoch v rámci týchto dvoch extrémov musia brať do úvahy ďalšie faktory, ako je stupeň kontroly dýchacích ciest, očakávané ťažkosti pri vykonávaní regionálnej anestézie a skúsenosti anestéziológa.

Antacidová profylaxia

Experimenty s laboratórnymi zvieratami naznačujú, že na minimalizáciu rizika aspirácie by mal byť obsah žalúdka menší ako 25 ml, bez častíc a mal by mať pH vyššie ako 2,5. Na dosiahnutie tohto cieľa existujú nasledujúce spôsoby:

Plánovaná operácia

• 150 mg ranitidínu perorálne 2 a 12 hodín pred operáciou.
• Metoklopramid 10 mg perorálne 2 hodiny pred operáciou.
• 30 ml 0,3 M citrátu sodného perorálne bezprostredne pred operáciou. (pH >2,5 po 30 ml 0,3 M citrátu sodného trvá niečo vyše 30 minút. Ak sa s celkovou anestézou začne neskôr, je potrebné dávku zopakovať.)

Núdzová operácia

Ak sa prevencia predtým nevykonala:

• Ranitidín 50 mg podaný pomaly intravenózne bezprostredne pred operáciou.
• Metoklopramid 10 mg IV bezprostredne pred operáciou.
• 30 ml 0,3 M citrátu sodného perorálne bezprostredne pred operáciou.

Pooperačná analgézia

Väčšina žien po pôrode je dobre motivovaná a rýchlo sa stanú aktívnymi. Účinná analgézia však umožňuje aktiváciu ešte viac urýchliť. Pooperačná analgézia je založená na dvoch hlavných skupinách liekov - opioidoch a NSAID. Spôsob ich podávania závisí od intraoperačnej anestetickej techniky.

Opioidy

Môžu sa použiť IV PCA alebo IM opioidy, aj keď nie sú také účinné ako neuraxiálna analgézia. Malé množstvo opioidu môže prejsť do mlieka novorodenca, ale tento účinok je zvyčajne zanedbateľný. Intratekálne/epidurálne opioidy:

• Účinok fentanylu podávaného na začiatku operácie trvá o niečo dlhšie ako účinok lokálneho anestetika a prakticky nepresahuje do pooperačného obdobia. Ak je epidurálny katéter ponechaný na mieste, fentanyl sa môže podávať ako infúzia alebo ako rozdelený bolus po operácii (50-100 mcg každé 2 hodiny v dvoch až troch dávkach).

• Dá sa očakávať, že intratekálny diamorfín (250 mcg) poskytne analgéziu počas 6-18 hodín.Viac ako 40% žien nebude potrebovať po operácii žiadne ďalšie opioidy. Svrbenie je celkom typické (60-80%), hoci len 1-2% prípadov je závažné. Liečba môže byť naloxónom 200 mcg IM alebo onesetrónom 4 mg IV alebo IM.

• Epidurálne podaná jednotlivá dávka diamorfínu (2,5 mg v 10 ml fyziologického roztoku) poskytne 6-10 hodín analgézie. Ak je epidurálny katéter ponechaný na mieste, možno ho zaviesť v malých prírastkoch.

• Intratekálne podaný morfín 100 mcg bez konzervačných látok poskytuje dlhodobo pôsobiacu analgéziu (12-18 hodín). Dávky presahujúce 150 mcg sú spojené so zvýšenými vedľajšími účinkami bez zvýšenej analgézie. Nízka lipofilita morfínu môže zvýšiť riziko oneskoreného útlmu dýchania. Epidurálne podaný morfín (2-3 mg) poskytuje analgéziu na 6-24 hodín, ale častý je aj pruritus a zvracanie sa vyskytuje v 20-40 % prípadov.

NSAID

Veľmi účinný pri pooperačnej analgézii, znižuje potrebu opioidov. Pokiaľ je to možné, mali by sa predpisovať pravidelne.

Clonidine

Alfa2-adrenergný agonista klonidín, podávaný intratekálne (75-150 mcg) alebo epidurálne (150-600 mcg), pôsobí presynapticky v dorzálnom rohu miechy a možno aj centrálne v mozgovom kmeni, pričom vyvoláva analgéziu. Možné vedľajšie účinky sú sedácia a hypotenzia.

Zadržaná placenta

• Zabezpečte žilový prístup pomocou kanyly 16G alebo väčšej.
• Posúdiť celkový objem a rýchlosť straty krvi, stabilitu kardiovaskulárneho systému. Je ťažké presne odhadnúť stratu krvi. Ak je rýchlosť pokračujúcej straty krvi vysoká, je potrebné urýchlene zladiť krvnú hmotu darcu a v prípade potreby odstrániť placentu v celkovej anestézii.

• Ak je strata krvi menšia ako 1 liter a pacient je hemodynamicky stabilný, potom je možné použiť celkovú aj regionálnu anestéziu. Vo všeobecnosti sa uprednostňuje regionálna anestézia, ale nemala by sa používať pri podozrení na hypovolémiu.

• Nezabudnite na antacidovú profylaxiu.
• Pri celkovej anestézii bude potrebná rýchla sekvenčná indukcia a intubácia s manžetou, aby sa ochránili dýchacie cesty pred možnou regurgitáciou.

• Regionálnu anestéziu možno dosiahnuť buď bolusovými injekciami do už nainštalovaného epidurálneho katétra alebo vykonaním spinálnej anestézie (napr. 2 ml 0,5 % hyperbarického bupivakaínu intratekálne). Tradične sa sakrálny blok až do Th10 považoval za dostatočný, ale nedávne dôkazy naznačujú, že Th7 poskytuje analgéziu spoľahlivejšie.

• Niekedy je potrebná relaxácia maternice. V celkovej anestézii to možno dosiahnuť zvýšením koncentrácie halogenovaných inhalačných anestetík, pri regionálnej anestézii je účinné intravenózne podanie 0,1 mg glyceryltrinitrátu (1 mg zriediť v 10 ml fyziologického roztoku a podľa potreby podať 1 ml ako bolus) . Prechodná hypotenzia je možná pri oboch technikách.

• Po pôrode placenty sa podáva 10 jednotiek syntocinónu ± syntocinónová infúzia.
• Na konci operácie sa NSAID podávajú, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.

Súhrnná tabuľka dávkovacích režimov

Pôrod

• Epidurálna nasycovacia dávka – 20 ml 0,1 % bupivakaínu + 2 mcg/kg fentanylu
• Epidurálna infúzia – 10 ml/hod 0,1 % bupivakaín + 2 mcg/kg fentanylu
• Bolus – 10-20 ml 0,1 % bupivakaínu + 2 mcg/kg fentanylu
• CSEA – Intratekálne: 1 ml 0,25 % bupivakaínu s 5 – 25 µg/ml fentanylu Epidurálna: bolusy alebo infúzie, ako je opísané vyššie
• EACP – 5 ml 0,1 % bupivakaínu + 2 µg/ml fentanylu s uzamknutým intervalom 10-15 minút

C-rez

• Spinal – 2,5 ml 0,5 % bupivakaínu v 8 % dextróze („ťažkej“) + 250 mcg diamorfínu
• Epidurálna – 20 ml 2% lidokaínu s 1:200 000 adrenalínu (1 ml 1:10 000)
• CSEA – Obvyklá spinálna dávka (znížená, ak je potrebné spomaliť rozvoj bloku). Podľa potreby sa epidurálne podáva 5 ml 2% lidokaínu.

Analgézia po cisárskom reze

• Celková anestézia – obojstranná blokáda inguinálneho nervu na konci operácie. IV morfín, kým sa nedosiahne pohodlie. Parenterálny opioid (IM alebo PCA, ak je k dispozícii)
• Celkové alebo regionálne - 100 mg diklofenaku rektálne na konci operácie, neskôr ďalších 75 mg diklofenaku perorálne každých 12 hodín Jednoduché analgetiká podľa potreby (kokodamol, codydramol a pod.)
• Regionálne – Epidurálny diamorfín (2:5 mg) v 10 ml fyziologického roztoku po 4 hodinách podľa potreby