Syndróm krádeže mozgu. Rebound syndróm: jeden z fenoménov abstinenčného syndrómu Koronárny syndróm kradnutia
Lieková interakcia je zmena farmakologického účinku jedného alebo viacerých liečiv pri súčasnom alebo sekvenčnom užívaní (zvýšený účinok – synergisti, znížený účinok – antagonisty).
Aspekty farmakoterapie
1. výber liekov na spoločné použitie (na zvýšenie terapeutického účinku a zníženie vedľajších účinkov je vhodné predpisovať lieky s rôznymi mechanizmami účinku);
2. dosiahnutie selektivity akcie:
Modifikácia štruktúry - syntéza liečiv podobných prírodným biologicky aktívnym látkam (hormóny, enzýmy);
Selektívna dodávka liekov – zlepšenie technológie výroby liekových foriem s cieleným podávaním liekov do postihnutého orgánu.
Kvantitatívne aspekty farmakoterapie:
1. dávky liekov;
2. šírka terapeutického účinku - rozsah medzi minimálnou toxickou a minimálnou terapeutickou dávkou;
3. Účinnosť lieku je schopnosť lieku poskytnúť maximálny možný účinok.
Spolupráca - typ liekovej interakcie charakterizovaný zvýšením farmakologického účinku alebo vedľajšieho účinku jedného alebo viacerých liekov.
Druhy synergie:
1. senzibilizačný účinok liekov(interakčný vzorec - 0 + 1 = 1,5) - zosilnenie farmakologického účinku len jedného z kombinácie liečiv (polarizačná zmes - glukóza a inzulín zosilňujú účinok draslíka, kyselina askorbová zosilňuje účinok železa);
2. aditívny účinok liekov(interakčný vzorec - 1 + 1 = 1,75) - typ interakcie, pri ktorej je farmakologický účinok kombinácie liečiv väčší ako účinok každého jednotlivého liečiva zahrnutého v kombinácii, ale menší ako matematický súčet ich účinku (salbutamol + teofylín);
3. zhrnutie účinku(interakčný vzorec - 1 + 1 = 2) - typ interakcie, pri ktorej sa farmakologický účinok kombinácie liekov rovná matematickému súčtu účinkov každého zo spoločne predpisovaných liekov (kyselina etakrynová + furosemid);
4. zosilnenie účinku(interakčný vzorec - 1 + 1 = 3) - typ interakcie, pri ktorej je farmakologický účinok kombinácie liekov väčší ako matematický súčet účinkov každého jednotlivého lieku (prednizolón + norepinefrín, prednizolón + aminofylín).
Antagonizmus liekov(interakčný vzorec - 1 + 1 = 0,5) - oslabenie alebo blokovanie farmakologického účinku jedného alebo viacerých liečiv zaradených do kombinácie liečiv (nitráty + β 1 -blokátory - zníženie reflexnej tachykardie spôsobenej nitrátmi; adstringenciá a laxatíva; hypotenzíva a hypertenzné zariadenia).
Synergizmus a antagonizmus majú pozitívne aj škodlivé účinky na organizmus pacienta (aminoglykozidy + slučkové diuretiká - vzájomné zosilnenie ototoxických vedľajších účinkov; tetracyklíny + aminoglykozidy - vyrovnávanie antimikrobiálnej aktivity).
Farmaceutická alebo fyzikálno-chemická interakcia - Ide o interakciu charakterizovanú fyzikálno-chemickými procesmi, ktoré sa vyskytujú počas spoločného užívania liekov pred ich zavedením do tela pacienta (v injekčnej striekačke, v kvapkadle, v mieste vpichu, v lúmene gastrointestinálneho traktu). Kombinácie nie sú kompatibilné: hydrogénuhličitan sodný + valeriána lekárska + papaverín; konvalinka + materina dúška + extrakt z hlohu; aminofylín + difenhydramín; aminofylín + strofantín; cholestyramín + nepriame antikoagulanciá alebo srdcové glykozidy alebo kyselina acetylsalicylová. Fyzikálno-chemická interakcia sa môže vyskytnúť bez vonkajších znakov, ale je možná tvorba zrazeniny v roztokoch, zmena ich farby a uvoľňovanie plynu.
Farmakodynamická interakcia- ide o interakciu liekov na úrovni receptora.
Typy interakcií na úrovni receptora:
1. konkurencia liekov o väzbu na receptor (atropín - pilokarpín);
2. zmena kinetiky väzby liečiva na úrovni receptora - zmena transportu alebo distribúcie iného liečiva jedným liečivom (sympatolytický oktadin - tricyklické antidepresíva);
3. interakcia liekov na úrovni mediátorov (tri typy vplyvu):
Blokáda jedným liekom následných štádií účinku iného lieku na úrovni jedného biologického procesu (metyldopa - pentamín);
Porušenie možnej interakcie mediátora s receptorom jedným liekom (prozerín - atropín);
Porušenie metabolických dráh jedným liekom, distribúcia, väzba alebo transport mediátora podieľajúceho sa na realizácii účinku iného lieku (efedrín – antidepresívum nialamid);
4. zmena citlivosti receptorov pod vplyvom kombinácie liekov (fluorotán - adrenalín, srdcové glykozidy - β-blokátory).
Fyziologická interakcia- interakcia liečiv na úrovni fyziologických systémov tela prostredníctvom komplexného terapeutického účinku na rôzne časti patogenézy toho istého patologického procesu (pre hypertenziu - diuretiká + antagonisty vápnika + ACE inhibítory; kombinovaná antikoncepcia).
Farmakokinetická interakcia - zmena jedného lieku v plazmatickej koncentrácii iného lieku v dôsledku zmeny rýchlosti jeho absorpcie, distribúcie, väzby na plazmatické proteíny, metabolizmu a/alebo vylučovania.
Vlastnosti liekovej interakcie v mieste absorpcie. K interakcii liečiv dochádza hlavne enterálnou cestou podania, ale je možná aj parenterálnou cestou.
Faktory ovplyvňujúce interakciu liečiv v gastrointestinálnom trakte:
1. zmeny pH žalúdočnej šťavy (antacidá – znížená absorpcia nepriamych antikoagulancií, nesteroidné protizápalové lieky, sulfónamidy, barbituráty);
2. prítomnosť katiónov v gastrointestinálnom trakte (prítomnosť katiónov Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ v čreve spomaľuje vstrebávanie mnohých liečiv; síran železnatý - tetracyklíny, pitie paracetamolu s mliekom) ;
3. priama interakcia liekov v lúmene gastrointestinálneho traktu (cholestyramín - nepriame antikoagulanciá);
4. poruchy motility tráviaceho traktu (lieky, anticholinergiká, antidepresíva spomaľujú evakuáciu obsahu žalúdka a motilitu čriev a menia rýchlosť vstrebávania mnohých liekov; spomalenie motility čriev zvyšuje koncentráciu srdcových glykozidov a glukokortikosteroidov v krvi; laxatíva znižujú účinok mnohých drogy);
5. zvláštnosti prívodu krvi do gastrointestinálneho traktu (v prípade zlyhania srdca - znížená absorpcia liekov);
6. interakcia liekov s jedlom (kaptopril, kyselina acetylsalicylová spolu s jedlom - znížený účinok; propranolol, lobetalol - zvýšený účinok; korenisté koreniny, ktoré dráždia sliznicu gastrointestinálneho traktu liekov - znížený účinok).
Pri parenterálnom podaní sa účinok novokaínu v kombinácii s adrenalínom zvyšuje.
Vlastnosti liekovej interakcie na distribučnej úrovni.
Faktory ovplyvňujúce interakciu liekov:
1. rýchlosť prietoku krvi (pri srdcovom zlyhávaní zosilňujú srdcové glykozidy účinok diuretík; znižujú účinok diuretík pri hypotenzii);
2. stav mikrocirkulačného lôžka;
9. lieková rezistencia;
10. Paramedicínske vedľajšie účinky liekov.
4. Podľa závažnosti prúdu:
1. fatálne, t.j. ktoré môžu viesť k smrti (napríklad anafylaktický šok);
2. závažné, vyžadujúce okamžité vysadenie lieku a nápravné opatrenia;
3. stredná závažnosť, nevyžadujúca nápravné opatrenia (potrebné je len vysadenie lieku napr. pri urtikárii);
4. mierne, nevyžadujúce vysadenie lieku (napríklad sedatívny účinok klonidínu).
Vedľajšie účinky liekov spojené s ich farmakologickými vlastnosťami sa vyskytuje pri užívaní lieku v terapeutickej dávke v dôsledku účinku lieku na rôzne receptory orgánov a tkanív tela (propranolol - bronchospazmus, nifedipín - zápcha, srdcové glykozidy - zvýšená periférna rezistencia).
Toxické komplikácie spôsobené relatívnym a absolútnym predávkovaním liekmi, sú charakterizované nadmerným zvýšením koncentrácie liečiva v krvnej plazme a/alebo orgánoch a tkanivách v dôsledku užívania nadmerného množstva liečiva alebo porušením jeho farmakokinetiky (znížená väzba na bielkoviny, pomalšia biotransformácia, znížené vylučovanie atď.). ).
Druhy toxických účinkov liekov:
1. lokálne pôsobenie (absces, flebitída);
2. celkový (generalizovaný, systémový) účinok - prejavuje sa pri predávkovaní liekmi, pri kumulácii jednotlivých liekov v terapeutickej dávke, pri poruche funkčného stavu vylučovacieho orgánu;
3. Orgánovo špecifické pôsobenie:
Neurotoxické (lomefloxacín, cykloserín);
Hepatotoxické (linkozamidy);
Nefrotoxické (aminoglykozidy, crizanol, bijoquinol, bismoverol);
ototoxické (aminoglykozidy);
Hematotoxické (cytostatiká);
Oftalmotoxický (amiodarón);
Mutagénny účinok (imunosupresíva);
Onkogénny účinok.
Vedľajšie účinky liekov spôsobené zvýšenou citlivosťou tkaniva prejavuje sa idiosynkráziou a alergickými reakciami.
Idiosynkrázia- ide o vrodenú precitlivenosť na lieky, ktorá je zvyčajne spôsobená dedičnými enzymopatiami a vzniká po prvej dávke liekov.
Alergické reakcie - imunopatologické reakcie, ktoré sa vyvinú po opakovanom použití liekov u senzibilizovaných ľudí.
Typy alergických reakcií:
1. okamžité reakcie z precitlivenosti (typ reagin za účasti IgE interagujúcich s receptormi žírnych buniek, ktoré vylučujú biologicky aktívne látky: histamín, bradykinín, prostaglandín, serotonín): anafylaktický šok, Quinckeho edém, akútna žihľavka a pod. - vakcíny, séra, lokálne anestetiká, penicilín;
2. cytotoxické reakcie (tvorba protilátok proti komplexom „liečivo + proteín“ na membránach krviniek): trombocytopénia, hemolytická anémia – penicilíny, cefalosporíny, chinidín, salicyláty;
3. imunokomplexové reakcie (tvorba imunitných komplexov za účasti IgM a IgG v vaskulárnych endotelových bunkách): vaskulitída, alveolitída, nefritída, sérová choroba;
4. hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu (tvorba senzibilizovaných T-lymfocytov s prítomnosťou antigén-špecifických receptorov a uvoľňovaním biologicky aktívnych látok (lymfokinínov) pri interakcii liekov s nimi): Alergologické testy Mantoux a Pirquet atď.
Klasifikácia alergických reakcií:
1. Podľa intenzity klinických prejavov:
1. smrteľné (smrteľné): anafylaktický šok;
2. ťažké: Morgagni-Adamsov-Stokesov syndróm - chinidín;
3. stredná závažnosť: záchvat bronchiálnej astmy - aspirín;
4. pľúca.
2. Podľa času výskytu:
1. akútne (sekundy - hodiny): anafylaktický šok, Quinckeho edém;
2. subakútne (hodiny - 2 dni): trombocytopénia;
3. pomalé alebo oneskorené (dni): sérová choroba.
Vedľajšie účinky liekov spôsobené zmenami vo funkčnom stave tela, sa vyskytuje u pacientov trpiacich chorobami akýchkoľvek orgánov pri predpisovaní liekov v terapeutických dávkach (srdcové glykozidy - arytmie pri infarkte myokardu; anticholinergiká, morfín - akútna retencia moču pri adenóme prostaty; pri ochoreniach pečene a obličiek - rôzne vedľajšie účinky).
Syndróm z vysadenia drog nastáva vtedy, keď človek náhle vysadí na dlhší čas niektoré lieky (klonidín – hypertenzná kríza, propranolol, neodikumarín, nitráty – zhoršenie stavu pacienta).
Steal syndróm je charakterizované súbežným zhoršením funkčného stavu iných orgánov alebo systémov tela spolu so zlepšením stavu hlavného orgánu (zvonka - záchvat angíny pri ateroskleróze koronárnych artérií).
Rebound syndróm charakterizované zmenou farmakologického účinku na opačný (močovina - edém tkaniva).
Drogová závislosť charakterizované patologickou potrebou užívať drogy.
Existuje duševná a fyzická drogová závislosť.
Psychická závislosť -štát , charakterizovaná nemotivovanou potrebou užívať akúkoľvek drogu, aby sa predišlo psychickej nepohode v dôsledku prerušenia užívania drogy, ale nesprevádzaná rozvojom abstinencie.
Fyzická závislosť - stav charakterizovaný rozvojom abstinenčného syndrómu v dôsledku ukončenia užívania lieku (psychotropných liekov) alebo po podaní jeho antagonistu. Abstinenčný syndróm (abstinenčný syndróm) je charakterizovaný príznakmi: úzkosť, depresia, strata chuti do jedla, kŕče v bruchu, bolesť hlavy, potenie, slzenie, kýchanie, horúčka, husia koža.
Odolnosť voči liekom- stav charakterizovaný absenciou farmakologického účinku, aj keď je predpísaná toxická dávka liekov.
Paramedicínske pôsobenie liekov nie je spôsobená ich farmakologickými vlastnosťami, ale emocionálnou, psychogénnou reakciou pacienta na konkrétny liek (nahradenie Corinfaru Adalatom - závrat, slabosť).
4.6. Steal syndrómV širšom zmysle slova sa pod „steal“ syndrómom rozumie taký druh vedľajšieho účinku, keď liek, ktorý zlepšuje funkčný stav orgánu, spôsobuje súbežné zhoršenie funkčného stavu iných orgánov alebo systémov tela. Najčastejšie sa syndróm „kradnutia“ pozoruje na úrovni krvného obehu v prípadoch, keď expanzia pod vplyvom vazodilatátorov niektorých cievnych oblastí a následne zlepšenie prietoku krvi v nich vedie k zhoršeniu prietoku krvi v iných susedných oblastiach. cievne oblasti. Tento konkrétny typ vedľajšieho účinku liekov možno zvážiť na príklade syndrómu koronárneho „kradnutia“.
Syndróm koronárneho kradnutia sa vyvíja v prípadoch, keď dve vetvy koronárnej artérie vychádzajúce z tej istej hlavnej cievy, napríklad z ľavej koronárnej artérie, majú rôzne stupne stenózy (zúženia). V tomto prípade je jedna z vetiev mierne ovplyvnená aterosklerózou a zachováva si schopnosť expandovať alebo kontrahovať v reakcii na zmeny v požiadavkách myokardu na kyslík. Druhá vetva je výrazne ovplyvnená aterosklerotickým procesom, a preto sa neustále rozširuje na maximum aj pri nízkej spotrebe kyslíka myokardom. V tejto situácii môže predpisovanie akéhokoľvek arteriálneho vazodilatátora, napríklad dipyridamolu, pacientovi spôsobiť zhoršenie výživy tej oblasti myokardu, ktorá je zásobovaná krvou koronárnou artériou postihnutou aterosklerózou, t.j. vyvolať záchvat angíny pectoris (obr. 10).
Ryža. 10. Schéma rozvoja koronárneho syndrómu „steal“: A, B, A", I" - Priemer koronárnej artérie
Vetva koronárnej artérie postihnutá aterosklerózou A rozšírené čo najviac, aby sa zabezpečilo dostatočné prekrvenie ním irigovanej oblasti myokardu (pozri obr. 10, A). Po podaní koronárneho agens, t.j. S liekom, ktorý rozširuje koronárne artérie, napríklad dipyridamol, sa koronárne cievy rozširujú, a preto sa objemová rýchlosť koronárneho prietoku krvi cez ne zvyšuje. Avšak plavidlo A bol už predtým maximálne rozšírený (priemer A rovná sa priemeru L"). Nádoba umiestnená v blízkosti sa rozširuje (priemer B menší ako priemer B"),čo má za následok objemovú rýchlosť prietoku krvi v cieve B" zvyšuje, a v nádobe A", podľa zákonov hydrodynamiky výrazne klesá. V tomto prípade je možná situácia, keď smer krvi cez cievu A" sa zmení a začne prúdiť do nádoby B"(pozri obr. 10, 6).
4.7. Rebound syndróm
„Rebound“ syndróm je druh vedľajšieho účinku lieku, keď je z nejakého dôvodu účinok lieku obrátený. Napríklad osmotické diuretikum močovina v dôsledku zvýšenia osmotického tlaku spôsobuje prechod tekutiny z edematóznych tkanív do krvného obehu, prudko zvyšuje objem krvného obehu (BCV), čo má za následok zvýšenie prietoku krvi v glomerulách obličky a v dôsledku toho väčšia filtrácia moču. Močovina sa však môže hromadiť v tkanivách tela, zvyšovať v nich osmotický tlak a v konečnom dôsledku spôsobiť spätný prenos tekutiny z obehového lôžka do tkanív, t.j. neznížiť, ale zvýšiť ich opuch.
4.8. Drogová závislosť
Drogová závislosť sa chápe ako druh nežiaduceho účinku liekov, ktorý je charakterizovaný patologickou potrebou užívať drogy, zvyčajne psychotropné, aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu alebo duševným poruchám, ktoré sa vyskytujú pri náhlom užívaní týchto liekov. Existuje duševná a fyzická drogová závislosť.
Pod duševná závislosť porozumieť stavu pacienta, ktorý je charakterizovaný nemotivovanou potrebou užívať akúkoľvek drogu, často psychotropnú, aby sa predišlo duševnej nepohode v dôsledku vysadenia drogy, ktorá však nie je sprevádzaná rozvojom abstinencie.
Fyzická závislosť je stav pacienta charakterizovaný rozvojom abstinenčného syndrómu v dôsledku vysadenia lieku alebo po podaní jeho antagonistu. V rámci odstúpenia resp abstinenčný syndróm porozumieť stavu pacienta, ktorý nastáva po ukončení užívania akéhokoľvek psychotropného lieku a je charakterizovaný úzkosťou, depresiou, stratou chuti do jedla, kŕčovitými bolesťami brucha, bolesťou hlavy, chvením, potením, slzením, kýchaním, husiami kožami, zvýšenou telesnou teplotou atď.
4.9. Odolnosť voči liekom
Lieková rezistencia je stav, pri ktorom nie je účinok užívania lieku, ktorý nemožno prekonať zvýšením dávky a pretrváva aj vtedy, keď je predpísaná dávka lieku, ktorá vždy spôsobuje vedľajšie účinky. Mechanizmus tohto javu nie je vždy jasný, je možné, že nie je založený na rezistencii organizmu pacienta na akýkoľvek liek, ale na znížení individuálnej citlivosti na liek v dôsledku genetických alebo funkčných charakteristík konkrétneho pacienta.
4.10. Paramedicínske účinky liekov
Paramedicínsky účinok liekov nie je spôsobený ich farmakologickými vlastnosťami, ale emocionálnou, psychogénnou reakciou pacienta na konkrétny liek.
Pacient napríklad dlhodobo užíva antagonistu vápnikových iónov nifedipín, vyrába AWD (Nemecko) pod názvom "Corinthard". V lekárni, kde zvyčajne kupoval tento liek, liek vyrábaný spoločnosťou AWD nebol dostupný, a
Pacientovi bol ponúknutý nifedipín tzv "adalat" vyrába Bayer (Nemecko). Užívanie Adalatu však spôsobilo pacientovi silné závraty, slabosť atď. V tomto prípade môžeme hovoriť nie o vlastných nežiaducich účinkoch nifedipínu, ale o paramedicínskej, psychogénnej reakcii, ktorá vznikla u pacienta podvedome kvôli neochote vymeniť Corinfar za podobný liek.
KAPITOLA 5 DROGOVÉ INTERAKCIE
IN V podmienkach praktického zdravotníctva sa lekári veľmi často stretávajú so situáciou, keď ten istý pacient musí predpisovať viacero liekov súčasne. Je to spôsobené najmä dvoma základnými dôvodmi.
L V súčasnosti už nikto nepochybuje o tom, že účinnú terapiu mnohých chorôb možno dosiahnuť len kombinovaným užívaním liekov. (Napríklad hypertenzia, bronchiálna astma, žalúdočný vred, reumatoidná artritída a mnoho, mnoho ďalších.)
2. Vzhľadom na predlžujúcu sa dĺžku života populácie neustále narastá počet pacientov trpiacich sprievodnou patológiou, ktorá zahŕňa dve, tri alebo viac chorôb, čo si preto vyžaduje predpisovanie viacerých liekov súčasne a/alebo postupne.
Súčasné predpisovanie viacerých liekov jednému pacientovi sa nazýva polyfarmácie. Prirodzene, polyfarmácia môže byť racionálna, t.j. užitočné pre pacienta, a naopak, poškodiť ho.
V praktických podmienkach má predpisovanie viacerých liekov súčasne na liečbu jednej konkrétnej choroby spravidla 3 hlavné ciele:
zvýšenie účinnosti terapie;
zníženie toxicity liekov znížením dávok kombinovaných liekov;
prevencia a náprava vedľajších účinkov liekov.
Súčasne môžu kombinované lieky ovplyvniť rovnaké časti patologického procesu a rôzne časti patogenézy.
Napríklad kombinácia dvoch antiarytmík etmozín a disopyramid, ktoré patria do triedy IA antiarytmík, t.j. lieky, ktoré majú podobný mechanizmus účinku a svoje farmakologické účinky realizujú na úrovni toho istého spojenia v patogenéze srdcových arytmií, poskytujú
vyvoláva vysokú úroveň antiarytmického účinku (66-92% pacientov). Tento vysoký účinok sa navyše u väčšiny pacientov dosahuje pri užívaní liekov v dávkach znížených o 50 %. Treba poznamenať, že pri monoterapii (terapia jedným liekom), napríklad supraventrikulárny extrasystol, disopyramid v obvyklej dávke bol aktívny u 11% pacientov a etmozín - u 13% a pri monoterapii v polovičnej dávke bol pozitívny účinok nebolo možné dosiahnuť u žiadneho z pacientov.
Okrem ovplyvnenia jedného článku patologického procesu sa veľmi často používa kombinácia liekov na nápravu rôznych väzieb toho istého patologického procesu. Napríklad pri liečbe hypertenzie možno použiť kombináciu blokátorov vápnikových kanálov a diuretík. Blokátory kalciových kanálov majú silné vazodilatačné (vazodilatačné) vlastnosti, najmä vo vzťahu k periférnym arteriolám, znižujú ich tonus, a tým pomáhajú znižovať krvný tlak. Väčšina diuretík znižuje krvný tlak zvýšením vylučovania (odstraňovania) iónov Na + močom, znížením objemu krvi a extracelulárnej tekutiny a znížením srdcového výdaja, t.j. Účinnosť antihypertenzívnej liečby zvyšujú dve rôzne skupiny liečiv, ktoré pôsobia na rôzne časti patogenézy hypertenzie.
Príkladom kombinovania liekov na prevenciu nežiaducich účinkov je predpisovanie nystatínu na prevenciu vzniku kandidózy (hubových infekcií slizníc) pri dlhodobej liečbe antibiotikami zo skupiny penicilínov, tetracyklínov, neomycínov a pod., alebo predpis liekov obsahujúcich K + ióny na prevenciu rozvoja hypokaliémie počas liečby srdcovými glykozidmi u pacientov so srdcovým zlyhaním.
Znalosť teoretických a praktických aspektov vzájomného pôsobenia liekov je nevyhnutná pre každého praktického zdravotníckeho pracovníka, keďže na jednej strane umožňujú racionálnou kombináciou liekov zvýšiť účinok terapie a na druhej strane, aby sa predišlo komplikáciám, ktoré vznikajú pri užívaní iracionálnych kombinácií liekov, v dôsledku ktorých sa zintenzívňujú ich nežiaduce účinky vrátane smrti.
Takže lieková interakcia sa chápe ako zmena farmakologického účinku jedného alebo viacerých liekov, keď sa používajú súčasne alebo postupne. Výsledkom takejto interakcie môže byť zvýšenie farmakologických účinkov, t.j. kombinované lieky sú synergisty, alebo pokles farmakologického účinku, t.j. interagujúce lieky sú antagonisty.
Dočasné zlepšenie možno dosiahnuť znížením spotreby kyslíka v myokarde pomocou liekov ( β-blokátory alebo zlepšením koronárneho prietoku krvi ( dusičnany, antagonisty vápnika). Môžu sa však vyskytnúť opakované ischemické epizódy.
Jediný skutočný spôsob liečby hibernujúceho myokardu je včasný revaskularizácia, vykonávané pred rozvojom ireverzibilných morfologických zmien v myokarde.
Fixná a dynamická obštrukcia koronárnych artérií
Opravené Koronárna obštrukcia spôsobuje trvalé zníženie prietoku krvi, zvyčajne zodpovedajúce stupňu aterosklerotického zúženia koronárnych artérií. Klinické prejavy ischémie myokardu u pacientov s fixnou koronárnou obštrukciou sa spravidla vyvíjajú, keď sa koronárna artéria zúži o viac ako 70%.
Dynamický obštrukcia je spojená: (1) so zvýšeným tonusom a spazmom koronárnej artérie, (2) s tvorbou trombu. Pridanie dynamickej zložky obštrukcie vedie k epizódam ischémie aj pri hemodynamicky nevýznamnom zúžení koronárnej artérie.
Na charakterizáciu závažnosti koronárnej obštrukcie má veľký význam nielen stupeň zúženia koronárnych artérií v pokoji, ale aj závažnosť poklesu koronárnej rezervy. Koronárna rezerva sa vzťahuje na schopnosť koronárnych ciev dilatovať a v dôsledku toho zvýšiť prietok krvi, keď sa zvyšuje zaťaženie srdca.
Rozvoj dynamickej obštrukcie pri aterosklerotických léziách koronárnych ciev je spôsobený poruchou reaktivity koronárnych artérií a aktiváciou trombogénnych mechanizmov. Tieto procesy uľahčuje systémová endoteliálna dysfunkcia, ktorá sa vyskytuje napríklad pri hyperhomocysteinémii, diabetes mellitus, dyslipoproteinémii a iných ochoreniach.
Zhoršená reaktivita koronárnych artérií postihnutých aterosklerózou je spôsobená nasledujúcimi mechanizmami:
Znížená tvorba vazodilatancií;
Znížená biologická dostupnosť vazodilatancií;
Poškodenie buniek hladkého svalstva koronárnych ciev.
Zvýšenú trombogenicitu pri aterosklerotickom poškodení koronárnych artérií a ischémii vysvetľujú tieto faktory:
Zvýšená tvorba trombogénnych faktorov (tkanivový tromboplastín, inhibítor aktivátora plazminogénu, von Willebrandov faktor atď.);
Zníženie tvorby atrombogénnych faktorov (antitrombín III, proteíny C a S, prostacyklín, NO, tkanivový aktivátor plazminogénu atď.).
Význam dynamickej obštrukcie stúpa s poškodením endotelu a destabilizáciou aterosklerotického plátu, čo vedie k aktivácii trombocytov, rozvoju lokálneho spazmu a akútnych trombotických okluzívnych komplikácií, najmä akútneho koronárneho syndrómu.
Príčinou dynamickej obštrukcie teda môžu byť aterosklerotické lézie koronárnych ciev, okrem mechanickej redukcie lúmenu cievy (fixná obštrukcia).
Fenomén kradnutia
Fenomén koronárneho kradnutia pozostáva z prudkého poklesu koronárneho prietoku krvi v zóne myokardu, zásobovaného krvou z čiastočne alebo úplne upchatej koronárnej artérie so zvýšením počtu vazodilatancií, ako aj s fyzickou aktivitou.
Fenomén kradnutia sa vyskytuje v dôsledku redistribúcie krvného toku a môže sa tvoriť buď v povodí jednej epikardiálnej artérie (intrakoronárna steal), alebo medzi cievami pre zásobovanie krvou rôznych koronárnych artérií v prítomnosti kolaterálneho prietoku krvi medzi nimi (interkoronárna steal) .
Pri intrakoronárnom steal v pokoji dochádza ku kompenzačnému maximálnemu rozšíreniu tepien subendokardiálnej vrstvy so stratou ich citlivosti na vazodilatanciá, pričom tepny epikardiálnej (vonkajšej) vrstvy si stále zachovávajú schopnosť expandovať pod vplyvom vazodilatancií. Pri fyzickej námahe alebo prevahe humorálnych vazodilatancií dochádza k rýchlej expanzii epikardiálnych artérií. To vedie k zníženiu rezistencie v segmente „poststenotická oblasť - epikardiálne arterioly“ a redistribúcii prietoku krvi v prospech epikardu s vyčerpaním subendokardiálneho krvného zásobenia.
Ryža. 1.9. Mechanizmus intrakoronárneho fenoménu steal
(podľa Gewirtz N., 2009).
Pre fenomén medzikoronárneho kradnutia rozlišuje sa „darcovská“ časť srdca, ktorá dostáva krv z normálnej tepny, a „akceptorová“ časť, ktorá leží vo vaskularizačnej zóne stenotickej artérie. V pokoji „darcovská“ oblasť dodáva krv do „akceptorovej“ oblasti vďaka kolaterálom. Za týchto podmienok sú arterioly „akceptorovej“ oblasti v stave submaximálnej dilatácie a sú prakticky necitlivé na vazodilatátory a artérie „darcovskej“ oblasti si plne zachovávajú schopnosť dilatácie. Výskyt vazodilatačného stimulu vedie k rozšíreniu arteriol „darcovskej“ oblasti a redistribúcii prietoku krvi v jej prospech, čo spôsobuje ischémiu akceptorovej oblasti. Čím rozvinutejšie sú kolaterály medzi normálnou a ischemickou časťou srdca, tým väčšia je pravdepodobnosť interkoronárnej krádeže.
Ryža. 1.9. Mechanizmus medzikoronárneho fenoménu krádeže
Steal syndróm je všeobecný názov klinických syndrómov spôsobených nepriaznivou redistribúciou krvi medzi orgánmi a tkanivami cez kolaterály, čo vedie k vzniku alebo zhoršeniu ischémie. Pri uzávere arteria mesenterica superior, ktorá má anastomózy so systémom trupu celiakie, možno teda pozorovať syndróm mezenterického stealu: odtok krvi cez anastomózy spôsobuje ischémiu orgánov zásobovaných vetvami kmeňa celiakie, klinicky sa prejavuje tzv. bolesť brucha. Bolesť brucha pri chôdzi, ktorá ustupuje v pokoji, u pacientov s poškodením iliakálnych a mezenterických artérií môže vzniknúť v dôsledku aktívne fungujúceho mezentericko-ilio-femorálneho kolaterálneho obehu. Syndróm cerebrálneho steal s rozvojom ischémie úseku mozgového tkaniva vzniká v dôsledku zhoršenia obehového zlyhania v postihnutom cievnom systéme v dôsledku redistribúcie prietoku krvi v prospech priľahlého, zvyčajne intaktnejšieho cievneho systému. Napríklad, keď je na určitej úrovni zablokovaná podkľúčová tepna, prívod krvi do postihnutého ramena je kompenzovaný vertebrálnou tepnou na opačnej strane, čo vedie k rozvoju syndrómu ukradnutia mozgu. V tomto prípade so zvýšením funkčného zaťaženia ruky dochádza k závratom, nerovnováhe a prechodnému zhoršeniu zraku. Zhoršenie ischémie v postihnutej oblasti mozgového tkaniva je možné aj pri užívaní vazodilatačných liekov, ktoré ovplyvňujú hl. arr. na intaktných cievach (napr. papaverín). Pri angíne pectoris sa môže pri užívaní určitých liekov vyvinúť aj syndróm koronárneho kradnutia. Napríklad dipyridamol, rozširujúci preem. nepostihnuté cievy srdca, zhoršuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Jeho intravenózne podanie sa používa na diagnostické účely na vyvolanie ischémie myokardu, zistenej pomocou rádionuklidového vyšetrenia.
Klinický obraz je zvyčajne charakterizovaný príznakmi vertebrobazilárnej cievnej insuficiencie a príznakmi ischémie hornej končatiny.
Dominantná je spravidla cerebrovaskulárna insuficiencia, ktorá sa zvyčajne prejavuje ako krátkodobé niekoľkominútové záchvatové krízy: bolesť hlavy, závraty, krátkodobé záchvaty straty vedomia, zatemnenie očí, strata zorného poľa, citlivosť rotujúcich predmetov, parestézia, neistá chôdza, dysartria . Záchvaty zvyčajne prejdú bez zanechania trvalého neurologického poškodenia.
Typické je zhoršenie stavu alebo prejav mozgových symptómov pri zvýšení prekrvenia hornej končatiny, napríklad po cvičení hornej končatiny.
Známky ischémie horných končatín sú zvyčajne mierne vyjadrené vo forme únavy, slabosti, necitlivosti, chladu a strednej bolesti pri zaťažení končatín.
Pri klinickom vyšetrení sa neurologické príznaky väčšinou nezistia, ale zistia sa známky arteriálnej nedostatočnosti horných končatín – znížená teplota kože, znížený krvný tlak, hluk na krku pri auskultácii.
Presná lokálna diagnóza a povaha zvrátenia prietoku krvi sa stanovia pomocou angiografie.
Diferenciálna diagnostika je zameraná na zistenie príčiny, ktorá spôsobila vertebrobazilárnu vaskulárnu insuficienciu: okluzívne vaskulárne lézie, patologická tortuozita, anomália, kompresia vertebrálnej artérie alebo syndróm ticha. To je nevyhnutné pre výber metódy chirurgickej liečby. Okrem toho je dôležité identifikovať možné viacnásobné lézie brachiocefalických artérií.
Je potrebné vylúčiť intrakraniálne nádory, mozgové krvácanie, intrakraniálne aneuryzmy, embóliu mozgových ciev a extrakraniálnych tepien, Meniérov syndróm, očné choroby, spondylózu a iné patológie krčnej chrbtice.
Rozhodujúci význam pre stanovenie diagnózy majú aortoarteriografické údaje, ako aj iné klinické a špeciálne výskumné metódy (rádiografia lebky a krčnej chrbtice, vyšetrenie očného pozadia a neurologický stav).
Rebound syndróm sa vyvíja na pozadí dlhodobého užívania liekov rôznych skupín a jeho následného náhleho vysadenia. Zvyčajne pri postupnom znižovaní dávkovania až do úplného vysadenia lieku nedochádza k fenoménu vysadenia lieku, ale pre niektoré skupiny liekov existujú určité riziká aj na pozadí systematického znižovania dávky. Patria sem antihistaminiká, hormonálne lieky a antidepresíva.
Spektrum liekov
Vlastnosti javu
Prvé informácie o abstinenčnom syndróme a nežiaducich účinkoch výrazného poklesu účinných látok v krvnej plazme pochádzajú z počiatkov medicíny. Spory o súvislosti medzi zhoršením zdravotného stavu pacienta a vysadením lieku pretrvávajú dodnes. Rebound syndróm zahŕňa dezinhibíciu regulačných mechanizmov. Ak boli počas užívania liekov potlačené rôzne patogénne reakcie, potom po prerušení kurzu dôjde k výraznému zhoršeniu týchto reakcií. Mnoho odborníkov synonymizuje pojmy „fenomén odrazu“ a „abstinenčný syndróm“, ale tieto pojmy zjavne nemožno kombinovať, pretože majú úplne odlišné mechanizmy účinku:
- abstinenčný jav - zlyhanie orgánov, tkanív alebo systémov v dôsledku ukončenia substitučnej liečby;
- syndróm "ricochet" (spätný ráz, spätný ráz) - exacerbácia reakcií orgánov alebo systémov v ich patológii na pozadí vysadenia liekovej terapie.
Rebound syndróm je skôr typ abstinenčného javu ako synonymum. Napriek tomu mnohí lekári celkom prirodzene spájajú oba pojmy do jedného a dávajú mu rovnaký význam. Abstinenčný syndróm sa vyskytuje pri dlhodobej medikamentóznej korekcii duševných chorôb alebo metabolických porúch. Takéto reakcie sa často vyskytujú po vysadení liekov, ktoré v rôznej miere pôsobia na organizmus supresívne alebo utlmujúco.
Aspekty protidrogovej liečby
Dôležitým bodom pri organizácii manažmentu individuálneho pacienta je výber liekov, ktoré aktivujú potrebné receptory, inhibujú patogénne javy alebo stavy a tiež zlepšia pacientovu pohodu. Algoritmus na akýkoľvek účel obsahuje nasledujúce nuansy:
- výber farmakologickej skupiny;
- výber zástupcu farmakologickej skupiny;
- generiká (analógy) alebo originály;
- zostavenie primeranej dávky.
Algoritmus je úplne založený na laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách konkrétneho ochorenia, všeobecných ťažkostí pacienta a jeho klinickej anamnézy. Zohľadňuje sa všeobecný somatický stav pacienta, jeho vek, psycho-fyzický vývoj a psycho-emocionálny stav. Pri dlhodobom užívaní niektorých liekov je dôležité brať do úvahy finančné možnosti pacienta. Napríklad, ak je pacient nútený doživotne užívať drahý originálny liek a nie vždy má možnosť si ho zabezpečiť, potom systematické prerušovanie jeho užívania môže ovplyvniť liečbu a celkový stav až po rozvoj „rebound“ syndróm.
Rozvojové faktory
Existuje množstvo špecifických faktorov, ktoré nesúvisia so zvyčajným chápaním „rebound“ syndrómu, ale vyskytujú sa v klinickej praxi. V prevažujúcich prípadoch sa podobný jav pozoruje pri užívaní liekov s krátkym polčasom rozpadu a vylučovaním z tela. Intenzita syndrómu v tomto prípade závisí od rýchlosti eliminácie účinnej látky z krvnej plazmy. Stav sa môže rozvinúť aj vtedy, keď samotné lieky nemajú žiadny vplyv na existujúci problém. Takáto závislosť nastáva pri dlhodobom neúčinnom užívaní skupiny kardiologických liekov, v ktorých prevládajú dusičnany. Pri intermitentnej liečbe dochádza pomerne často k patologickému stavu v dôsledku vlastného predpisovania, nedostatočného dávkovania a nedisciplinovanosti pacienta. Existuje ďalší typ intermitentnej terapie, keď sa syndróm môže objaviť v intervale medzi užitím nasledujúcich dávok (napríklad ak sa má ďalšia dávka užiť 5 hodín po prvej dávke, potom sa tento jav môže vyskytnúť počas tohto časového obdobia). V extrémne zriedkavých prípadoch bol opísaný rebound syndróm ako výsledok primárnej a jedinej dávky lieku v dôsledku rýchleho poklesu jeho koncentrácie v krvi.
Dôležité! Spôsob podávania je tiež predpokladaným faktorom rozvoja fenoménu vysadenia lieku. Pri intravenóznom (parenterálnom) podaní sa teda patológia vyvíja oveľa častejšie. Pri perorálnom podávaní a iných spôsoboch absorpcie liekov telom sa koncentrácia účinnej látky v krvnej plazme postupne znižuje.
Etiologické faktory
Abstinenčný syndróm je pomerne zložitý kvôli ťažkostiam s okamžitou prestavbou tela na existenciu bez liekov. Látky, ktoré vyvolávajú závislosť, sú často klasifikované ako psychoaktívne, a preto mnohí pacienti pociťujú nervové poruchy a emočnú nestabilitu. Takéto stavy môžu spôsobiť hlbokú depresiu. Antidepresíva patria do tejto skupiny liekov a spôsobujú pretrvávajúce poruchy vedomia a psychiky. Zrušenie hormonálnych liekov často vedie k hormonálnej nerovnováhe a metabolickým poruchám. Hlavné príčiny syndrómu spätného rázu sú:
- nesprávny predpis dávkovania;
- duševné ochorenie pacienta;
- lieková náhrada funkcie orgánu alebo systému;
- iné drogové závislosti (toxické, alkoholické atď.).
Toto je zaujímavé! Len v gynekológii je abstinenčný syndróm pozitívom. Pri dlhodobej absencii tehotenstva sú ženám predpísané hormonálne lieky, ktoré sa potom prerušia. Na pozadí abstinenčného syndrómu dochádza k hormonálnemu nárastu, stimuluje sa ovulácia, čo výrazne zvyšuje šance ženy na otehotnenie. Pri prerušení liekovej kúry vzniká abstinenčný syndróm, ktorý nezávisí od zníženia účinku účinných látok.
Znaky a prejavy
Symptomatický komplex abstinenčného syndrómu sa vyvíja podľa scenára sprievodného ochorenia. Pri duševných poruchách a dlhodobom užívaní antidepresív dochádza u pacientov k exacerbácii existujúcich patológií. To isté platí pre hormonálne ochorenia. Medzi hlavné všeobecné príznaky patria:
- znížený výkon;
- depresia a apatia;
- emočné poruchy;
- zhoršenie zdravia podľa hlavnej diagnózy;
- rozvoj depresívneho syndrómu;
- znížená funkcia vnútorných orgánov a systémov;
- potenie a dýchavičnosť;
- tachykardia, chvenie končatín.
Apatia a ľahostajnosť pri odvykaní od psychoaktívnych drog
Dôležité! Psychologický faktor pri abstinenčnom syndróme zohráva dôležitú úlohu, pretože často samotná myšlienka prestať užívať drogu prispieva k fixácii na túto udalosť. V období „fenoménu odrazu“ závislosť od drogy nahrádza všetky ostatné primárne potreby (sexuálna intimita, komunikácia, výživa).
Príznaky hormonálneho odňatia
Recoil syndróm po vysadení hormonálnych liekov vyvoláva vývoj niektorých špecifických symptómov. Po dlhodobej liečbe glukokortikosteroidmi dochádza k zníženiu funkcie nadobličiek, zníženiu srdcovej ejekčnej frakcie až k zástave srdca. Dnes sa rebound syndrómu po prerušení kurzu dá vyhnúť dodržiavaním jasných vzorcov. Je potrebné vysadiť lieky tejto skupiny s postupným znižovaním dávky.
Príznaky vysadenia antidepresív
Liečba psychodependentných stavov je vždy spojená s rizikom abstinenčného syndrómu, keďže antidepresíva priamo ovplyvňujú ľudský autonómny systém, kontrolujú mozgové receptory a behaviorálne reakcie. Medzi hlavné príznaky patria:
- nespavosť a úzkosť;
- konvulzívny syndróm:
- chvenie končatín;
- zvýšená srdcová frekvencia.
Dôležité! Dnes k tomu často dochádza v dôsledku nedisciplinovanosti pacienta pri dodržiavaní liečebného režimu. Pri primeranom dávkovaní a správnom lekárskom manažmente pacienta sa takéto javy vyskytujú čoraz menej často. Napriek tomu je potrebné pripomenúť, že abstinenčné príznaky sa môžu vyvinúť agresívnym spôsobom, dokonca viesť k smrti.
Preventívne opatrenia
Prevencia spočíva vo výbere špecializovaného lekára a dodržiavaní všetkých pravidiel pre užívanie predpísaných liekov. Je dôležité neliečiť sa a nechať sa uniesť nekontrolovaným užívaním akýchkoľvek liekov. Platí to najmä pre pacientov s ťažkou klinickou anamnézou.
Konzultácia s lekárom o dávkovacom režime lieku
Niektorí pacienti sú nútení doživotne užívať určité náhradné lieky na doplnenie stratenej funkcie orgánov, tkanív alebo systémov. Rebound syndróm je závislosť od lieku so závažnými príznakmi existujúcej patológie. Stav si vyžaduje korekciu predpisovaním podobných, miernejších liekov, bylinných čajov, vitamínových komplexov alebo jednoduchým čakaním. V prípade akýchkoľvek znepokojivých stavov by ste mali kontaktovať špecialistu.
