Brušný pažerák. Ezofág (hrudná oblasť)

Ezofageálna trubica je spojovacím článkom medzi ľudským hltanom a žalúdkom, to znamená, že dodáva tráviace hmoty na začiatok gastrointestinálneho traktu, kde začína proces trávenia. Jeho dĺžka je dosť individuálna, určená výškou človeka, v rozmedzí od 26 do 42 centimetrov.

Klinické príznaky chorôb tráviacej trubice sú do značnej miery určené oblasťou jej poškodenia. Napríklad pri patológii horného pažeráka si človek všimne ťažkosti s prehĺtaním už v počiatočných štádiách ochorenia a ak je poškodený proximálny pažerák (tj najbližšie k žalúdku), tento príznak sa zaznamená v neskorších štádiách ochorenia. choroba.

V klinickej praxi je dôležitá nielen samotná štruktúra pažerákovej trubice, ale aj jej umiestnenie voči iným orgánom. Topografická anatómia ktorejkoľvek časti pažeráka je dôležitá, ak je potrebný chirurgický zákrok. Napríklad onkologické ochorenia horného pažeráka a jeho strednej časti je veľmi ťažké úplne odstrániť pre intenzívne prekrvenie tejto oblasti, ako aj tesnú blízkosť veľkých ciev, srdca, pľúc a bronchiálneho stromu.

Ezofageálna trubica má množstvo fyziologických zúžení (normálne pre každého človeka):

• na križovatke hltana a pažerákovej trubice,
• v oblasti, kde sa priedušnica (priedušnica) rozvetvuje do pravej a ľavej hlavnej priedušky a prirodzene zužuje lúmen pažerákovej trubice a tlačí ju smerom von;
• v mieste prechodu cez hlavný dýchací sval (bránicu), prakticky ide o celý veľmi krátky brušný úsek pažeráka.

Tieto vlastnosti sa musia brať do úvahy pri príprave na ezofagoduodenoskopiu, v štádiu výberu skúmavky.

Stenu pažerákovej trubice tvoria tieto vrstvy:

• vonkajšie vyrobené zo spojivového tkaniva;
• stredná časť pažeráka, ktorá je tvorená svalovým tkanivom a v skutočnosti zabezpečuje peristaltické kontrakcie a posun bolusu potravy;
• vnútorná submukóza a sliznica epitelového tkaniva.

Tieto znaky majú väčšiu diagnostickú hodnotu pre gastrochirurgov a onkológov, pretože prevalencia malígneho nádoru sa zvyčajne posudzuje podľa jeho rastu v jednej alebo viacerých vrstvách pažerákovej trubice.

Aby sme správne pochopili štruktúru a charakteristiky rôznych častí pažerákovej trubice, zvážme podrobnú štruktúru každého z nich. Celá pažeráková trubica sa dá rozdeliť na 3 časti: hornú, strednú a dolnú. Mnoho lekárov rozlišuje aj brušný alebo distálny pažerák, ktorý sa nachádza vo vnútri brušnej dutiny. Jasná topografia objasní, že ide o brušný pažerák.

Horný (cervikálny) pažerák

Horná alebo cervikálna časť pažeráka sa nachádza v hrúbke tkanív ľudského tela. Vychádza zo 6. krčného stavca, siaha do 5-6 centimetrov a končí na úrovni vchodu do hrudníka, teda k 1. hrudnému rebru.

V prednej časti pažerákovej trubice je priedušnica (priedušnica). V malej medzere medzi nimi sú pravé a ľavé recidivujúce hrtanové nervy, ktorých poškodenie počas operácie môže človeka pripraviť o hlas. Bočná zóna pažerákovej trubice je v kontakte so spodným okrajom štítnej žľazy, ktorý je umiestnený o niečo vyššie. Bezprostredne za ezofágovou trubicou je retroezofageálny priestor vyplnený voľným tukovým tkanivom, ktorý prechádza do dutiny zadného mediastína.

Prívod krvi do cervikálnej časti pažerákovej trubice sa uskutočňuje vetvami pažerákových artérií a venózny odtok sa uskutočňuje cez zodpovedajúce žilové cievy. Inerváciu krčnej chrbtice predstavujú rekurentné nervy a sympatický kmeň.

Hrudný pažerák

Toto je najdlhšia časť pažeráka (asi 16-18 centimetrov), samotná pažeráková trubica. Táto oblasť pažerákovej trubice sa vyznačuje veľmi zložitou topografiou.

Pred hrudnou časťou pažerákovej trubice (vo vnútri mediastína) sú umiestnené:

• bifurkácia (divergencia) priedušnice a ľavého hlavného bronchu;
• nervový plexus (pažerák);
• spoločná ľavá krčná tepna;
• ľavý laryngeálny nerv a vetvy vagusu.

Naľavo sú:

• ľavý blúdivý nerv;
• aorta (aj jej oblúk, aj samotná hrudná časť);
• ľavá podkľúčová tepna.

Vpravo od hrudnej časti pažerákovej trubice (vo vnútri mediastína) sú umiestnené:

• azygosová žila;
• vetvy blúdivého nervu.

Za nimi sú:

• chrbtica;
• aorta a jej vetvy.

Prívod krvi do hrudnej pažerákovej trubice sa uskutočňuje priamo z hrudnej aorty a vetiev medzirebrových tepien. Odtok žilovej krvi nastáva do hlavných žilových kmeňov - párových a azygos žíl.

Srdcový pažerák

Je to tiež distálna alebo dolná časť pažeráka, ktorá sa nachádza vo vnútri hlavného dýchacieho svalu pred priamym vstupom do žalúdka. Toto je jeho najkratšia časť - iba 2-4 centimetre. Spodná časť pažeráka je pokrytá iba listami pobrušnice, vpravo k nej prilieha pečeň (jej ľavý lalok), a teda vľavo je slezina. Niekedy sa to nazýva srdcová časť pažeráka, ale to nie je úplne správne, pretože srdcová časť je súčasťou žalúdka a časť pažerákovej trubice, ktorá do nej prúdi, sa nazýva brušná časť.

Práve táto oblasť najčastejšie prechádza transformáciou na herniu, ktorá sa presúva z brušnej dutiny do hrudného priestoru.

Prívod krvi do brušnej časti pažeráka pochádza z vetiev bránicových a žalúdočných tepien (vľavo). Venózny odtok - do porto-kaválnych anastomóz.

Podrobnejšiu štruktúru pažeráka vyžaduje iba lekár, hlavne pri operácii. Histologická (bunková) štruktúra je dôležitá pri diagnostike malígnych a benígnych nádorov, ako aj prekanceróznej patológie.

Pažerák je trubica, ktorá vedie z hrdla do žalúdka. Dĺžka pažeráka závisí od pohlavia, veku, polohy hlavy (pri flektovaní sa skracuje, pri vyťahovaní predlžuje) a u žien je v priemere 23-24 cm a u mužov 25-26 cm. Začína na úrovni VI krčného stavca a končí na úrovni XI hrudného stavca.

Ezofág sa skladá zo 4 častí:

1. Cervikálny.
2. Hrudník.
3. Bránicový.
4. Brucho.

Cervikálna oblasť. Ide od VI krčného k II hrudnému stavcu. Vstup do pažeráka závisí od polohy hlavy: pri ohnutí - na úrovni krčného stavca VII, pri vysunutí - na úrovni V-VI. To je dôležité pri identifikácii cudzích telies. Vnútorná horná hranica pažeráka je labiálny záhyb, ktorý je tvorený hypertrofovaným svalom (cricopharyngeus). Pri nádychu sa tento sval stiahne a uzavrie vchod do pažeráka, čím sa zabráni aerofágii. Dĺžka cervikálneho pažeráka je 5-6 cm.U starších ľudí sa skracuje v dôsledku prolapsu hrtana. V tomto úseku pažeráka sú zadržané 2/3 až 3/4 všetkých cudzích telies. Vonkajšia strana pažeráka v tejto časti je pokrytá voľným vláknom, ktoré mu poskytuje vysokú pohyblivosť. Toto vlákno prechádza do horného mediastína – pri poškodení pažeráka sa do horného mediastína dostáva vzduch. Pažerák v tomto úseku prilieha vzadu k chrbtici, vpredu k priedušnici a po stranách sú umiestnené rekurentné nervy a štítna žľaza.

Hrudné oddelenie. Ide od II hrudného stavca k pažerákovému otvoru bránice (IX hrudný stavec). Toto je najdlhšia časť: 16-18 cm.Na vonkajšej strane je pokrytá tenkou vrstvou vlákna a je pripevnená k chrbticovej fascii. Na úrovni V hrudného stavca susedí ľavý hlavný bronchus alebo oblasť bifurkácie priedušnice s pažerákom. V tejto oblasti sa často vyskytujú vrodené a získané tracheoezofageálne fistuly. Po stranách pažeráka sú veľké paraezofageálne a bifurkačné lymfatické uzliny. Keď sa zvýšia, sú viditeľné priehlbiny v pažeráku.

Bránicový úsek. Najdôležitejšie funkčne. Jeho dĺžka je 1,5-2,0 cm Nachádza sa na úrovni pažerákového otvoru bránice. Na tejto úrovni je adventícia pažeráka úzko spojená s bránicovými väzbami. Tu sa vytvárajú pažerákovo-bránicové membrány, ktoré zohrávajú úlohu pri tvorbe hiátových hernií

Brušná sekcia. Najvariabilnejšie: od 1 do 6 cm. Ide od pažerákového otvoru bránice po XI hrudný stavec. S vekom sa tento úsek predlžuje. Vonkajšia strana je pokrytá voľným vláknom, ktoré poskytuje väčšiu pohyblivosť v pozdĺžnom smere. Vnútorná a spodná hranica pažeráka je srdcový záhyb.

Okrem troch anatomických zúžení existujú v pažeráku 4 fyziologické zúženia:

1. Ústie pažeráka (VI krčný stavec).
2. V oblasti priesečníka s aortálnym oblúkom (III-IV hrudný stavec) je menej výrazný. Častá lokalizácia jaziev po popáleninách, ako aj cudzích telies sa tu vysvetľuje nielen prítomnosťou aortálneho zúženia pažeráka, ale aj laterálnym ohybom pažeráka nad ním.
3. V oblasti bifurkácie priedušnice (hrudné stavce V-VI) a priesečníka s ľavým hlavným bronchom, kde je tento trochu zatlačený do pažeráka.
4. V oblasti pažerákového otvoru bránice (hrudný stavec IX-X).

Vzdialenosť od maxilárnych rezákov po zúženia:

1. 16-20 cm.
2. 23 cm.
3. 26 cm.
4. 36-37 cm.

Vzdialenosť od rezákov hornej čeľuste po kardiu je 40 cm.Priemer pažeráka v krčnej oblasti je 1,8-2,0 cm, v hrudnej a brušnej oblasti 2,1-2,5 cm.Pri nádychu sa zväčšuje priemer pažeráka a pri výdychu klesá.

Stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:

• Sliznica:
  • epitel,
  • lamina propria sliznice,
  • svalová platnička sliznice.
• Submukózna vrstva.
• Svalová vrstva.
  • kruhová svalová vrstva,
  • pozdĺžna svalová vrstva.
• Adventitia.

Epitel je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Sliznica má normálne svetloružovú farbu s jemným cievnym vzorom. V oblasti kardie prechádza vrstvený skvamózny epitel pažeráka do stĺpcového epitelu žalúdka a tvorí zubatú líniu. Je to dôležité pri diagnostike ezofagitídy a rakoviny pažeráka, pri ktorej sa stráca jasnosť čiary, pri rakovine môžu byť okraje skorodované. Môže existovať až 24 vrstiev epitelu. Horné a dolné srdcové žľazy sú umiestnené v sliznici krčnej a brušnej časti pažeráka. V brušnom pažeráku je ich 5x viac ako v žalúdku. Obsahujú endokrinné žľazy, ktoré vylučujú črevné hormóny: gastrín, sekretín, somatostatín, vazopresín. Gastrín a sekretín sa podieľajú na motilite a trofizme tráviaceho traktu. Žľazy sú umiestnené v lamina propria sliznice. Svalová platnička sliznice pozostáva z hladkých svalových vlákien.

Submukózna vrstva je tvorená voľným spojivovým tkanivom, ktorého závažnosť určuje veľkosť záhybov.

Svalová vrstva pozostáva z 2 typov vlákien:

1. Priečne pruhované - nachádzajú sa hlavne v hornej 1/3 pažeráka, v strednej 1/3 sa stávajú hladkými.
2. Hladké svalové vlákna – spodná 1/3 pažeráka pozostáva výlučne z nich.

Svalová vrstva sa skladá z dvoch vrstiev – vnútornej kruhovej a vonkajšej pozdĺžnej. Kruhová vrstva, umiestnená po celej dĺžke, je tenšia v počiatočnej časti pažeráka; postupným zahusťovaním dosiahne maximálnu veľkosť pri bránici. Vrstva pozdĺžnych svalových vlákien sa v oblasti pažeráka nachádzajúcej sa za priedušnicou stenčuje a v posledných častiach pažeráka sa zahusťuje. Vo všeobecnosti je svalová výstelka pažeráka v počiatočnom úseku, najmä v hltane, pomerne tenká; postupne sa smerom k brušnej časti zahusťuje. Obe vrstvy svalov sú oddelené spojivovým tkanivom, v ktorom ležia nervové plexusy.

Adventitia je voľné spojivové tkanivo obklopujúce vonkajšiu stranu pažeráka. Dobre vyjadrené nad bránicou a na križovatke pažeráka a žalúdka.

Prívod krvi do pažeráka vyvinuté v menšej miere ako v žalúdku, pretože neexistuje jediná pažeráková tepna. Rôzne časti pažeráka sú zásobované krvou odlišne.

• Cervikálna oblasť: dolná štítna žľaza, hltanové a podkľúčové tepny.
• Hrudná oblasť: vetvy podkľúčovej, dolnej štítnej žľazy, bronchiálna, medzirebrové tepny, hrudná aorta.
• Brucho: z ľavej dolnej bránice a ľavej žalúdočnej tepny.

Venózna drenáž prebieha cez žily zodpovedajúce tepnám zásobujúcim pažerák.

• Cervikálna oblasť: do žíl štítnej žľazy a do innominátnej a hornej dutej žily.
• Hrudná oblasť: pozdĺž pažerákových a medzirebrových vetiev do azygos a semigypsy a následne do hornej dutej žily. Z dolnej tretiny hrudnej časti pažeráka je venózna krv posielaná cez vetvy ľavej žalúdočnej žily a horné vetvy slezinnej žily do portálneho systému. Ľavá dolná bránicová žila odvádza časť venóznej krvi z tejto časti pažeráka do systému dolnej dutej žily.
• Brušná oblasť: do prítokov portálnej žily. V brušnej oblasti a v oblasti kardioezofageálneho spojenia je porto-kaválna anastomóza, ktorá sa primárne rozširuje pri cirhóze pečene.

Lymfatický systém tvorené dvoma skupinami lymfatických ciev – hlavnou sieťou v podslizničnej vrstve a sieťou v svalovej vrstve, ktorá sa čiastočne spája s podsliznicovou sieťou. V submukóznej vrstve prebiehajú lymfatické cievy ako v smere najbližších regionálnych lymfatických uzlín, tak aj pozdĺžne pozdĺž pažeráka. V tomto prípade sa lymfatická drenáž v pozdĺžnych lymfatických cievach v horných 2/3 pažeráka vyskytuje smerom nahor a v dolnej tretine pažeráka smerom nadol. To vysvetľuje metastázy nielen do najbližších, ale aj do vzdialených lymfatických uzlín. Zo svalovej siete ide lymfatická drenáž do najbližších regionálnych lymfatických uzlín.

Inervácia pažeráka.

Parasympatikus:

• nervus vagus,
• rekurentný nerv.

Sympatické: uzliny hranice, aorta, srdcové plexy, gangliá v subkardii.

Pažerák má svoju vlastnú inerváciu - intramurálny nervový systém, ktorý je reprezentovaný Doppleovými bunkami a pozostáva z troch úzko spojených plexusov:

• adventiciálny,
• intermuskulárne,
• submukózne.

Určujú vnútornú autonómiu inervácie a lokálnu inerváciu motorickej funkcie pažeráka. Ezofág je tiež regulovaný centrálnym nervovým systémom.

Cardia. Ide o spojenie pažeráka so žalúdkom, ktoré pôsobí ako funkčný zvierač a bráni spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. Srdcový zvierač vzniká zhrubnutím kruhovej svalovej vrstvy pažeráka. V oblasti kardie je jeho hrúbka 2-2,5 krát väčšia ako v pažeráku. V oblasti srdcového zárezu sa kruhové vrstvy pretínajú a prechádzajú do žalúdka.

Uzavieracia funkcia kardie závisí od fyziologickej využiteľnosti svalových vlákien dolného pažerákového zvierača, od funkcie pravej bránicovej nohy a svalov žalúdka, od ostrého uhla medzi ľavou stenou pažeráka a fundusom pažeráka. žalúdka (Hisov uhol), Laimerova bránicovo-ezofageálna membrána, ako aj záhyby žalúdočnej sliznice (Gubarevove záhyby) ), ktoré pod vplyvom plynovej bubliny žalúdka tesne priliehajú k pravému okraju pažeráka. otvorenie membrány.

Pažerák Je to svalová trubica dlhá asi 25 cm, vnútri vystlaná sliznicou a obklopená spojivovým tkanivom. Spája hltan so srdcovou časťou žalúdka. Pažerák začína na úrovni VI krčného stavca a siaha až po úroveň XI hrudného stavca. Vstup do pažeráka sa nachádza na úrovni kricoidnej chrupavky a je 14-16 cm od predného okraja horných rezákov („ústa pažeráka“).

V tomto mieste dochádza k prvému fyziologickému zúženiu (obr. 70). Anatomicky je pažerák rozdelený na tri časti: cervikálny (5-6 cm), hrudný (16-18 cm) a brušný (1-4 cm). Druhé fyziologické zúženie pažeráka sa nachádza približne 25 cm od okraja horných rezákov na úrovni bifurkácie priedušnice a priesečníka pažeráka s ľavým hlavným bronchom, tretie zodpovedá úrovni otvoru pažeráka bránice a nachádza sa vo vzdialenosti 37-40 cm.V krčnej časti a na začiatku hrudnej oblasti až po oblúk aorty sa pažerák nachádza vľavo od strednej čiary. V strednej časti hrudnej oblasti sa odchyľuje doprava od strednej čiary a leží napravo od aorty a v dolnej tretine hrudnej oblasti sa opäť odchyľuje doľava od strednej čiary a nachádza sa nad bránicou. pred aortou. Toto anatomické umiestnenie pažeráka diktuje vhodný operačný prístup k jeho rôznym častiam: do krčnej - ľavostrannej, do strednej hrudnej - pravostrannej transpleurálnej, do dolnej hrudnej - ľavostrannej transpleurálnej.

Ryža. 70. Topografická anatómia pažeráka. Úrovne fyziologických kontrakcií. a - faryngálno-ezofageálny zvierač; b - zvierač na úrovni bifurkácie priedušnice; c - fyziologická kardia.

Spojenie pažeráka a žalúdka sa nazýva kardia. Ľavá stena pažeráka a fundus žalúdka zvierajú uhol His.

Stena pažeráka sa skladá zo štyroch vrstiev: mukózna, submukózna, svalová a vonkajšia väzivová membrána. Sliznica je tvorená viacvrstvovým dlaždicovým epitelom, ktorý na úrovni zubatej línie prechádza do cylindrického epitelu žalúdka, nachádzajúceho sa mierne nad anatomickou kardiou. Submukózna vrstva je reprezentovaná spojivovým tkanivom a elastickými vláknami. Svalový plášť pozostáva z vnútorných kruhových a vonkajších pozdĺžnych vlákien, medzi ktorými sú umiestnené veľké cievy a nervy. V horných 2/3 pažeráka sú svaly pruhované, v dolnej tretine svalovú vrstvu tvoria hladké svaly. Vonkajšia časť pažeráka je obklopená voľným spojivovým tkanivom, ktoré obsahuje lymfatické, krvné cievy a nervy. Iba brušná časť pažeráka má seróznu membránu.

Prívod krvi do pažeráka v krčnej oblasti je okruh vykonávaný dolnými tepnami štítnej žľazy, v hrudnej oblasti - v dôsledku samotných pažerákových tepien, ktoré sa rozvetvujú z aorty, vetvy bronchiálnych a interkostálnych tepien. Prívod krvi do brušného pažeráka pochádza zo vzostupnej vetvy ľavej žalúdočnej tepny a vetvy dolnej bránicovej tepny. V hrudnej oblasti je prívod krvi do pažeráka segmentový, takže jeho izolácia vo významnej miere od okolitých tkanív počas chirurgických zákrokov môže viesť k nekróze steny.

Odtok venóznej krvi z dolného pažeráka ide zo submukóznych a intramurálnych venóznych plexusov do sleziny a potom do portálnej žily. Z horných častí pažeráka žilová krv prúdi cez dolnú štítnu žľazu, azygos a semigypsy do systému hornej dutej žily. Takto! v oblasti pažeráka sú anastomózy medzi portálnym a horným systémom vena cava.

Lymfatické cievy cervikálneho pažeráka odvádza lymfu do peritracheálnych a hlbokých krčných lymfatických uzlín. Z hrudného pažeráka lymfa prúdi do tracheobronchiálnych, bifurkačných a paravertebrálnych lymfatických uzlín. Pre dolnú tretinu pažeráka sú regionálne lymfatické uzliny parakardiálne lymfatické uzliny; uzliny v oblasti ľavých žalúdočných a celiakálnych artérií. Niektoré lymfatické cievy pažeráka ústia priamo do hrudného lymfatického kanálika. To môže v niektorých prípadoch vysvetliť skorší výskyt metastáz Virchow ako metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

Inervácia pažeráka. Vetvy vagusových nervov tvoria predný a zadný plexus na povrchu pažeráka. Z nich vychádzajú vlákna do steny pažeráka, tvoriace intramurálny nervový plexus - intermuskulárny (Auerbach) a submukózny (Meissner). Cervikálna časť pažeráka je inervovaná rekurentnými nervami, hrudná časť vetvami blúdivých nervov a vláknami sympatického nervu a spodná časť vetvami splanchnického nervu. Parasympatické oddelenie nervového systému reguluje motorickú funkciu pažeráka a fyziologickú kardiu. Úloha sympatického nervového systému vo fyziológii pažeráka nie je úplne objasnená.

Fyziologický význam pažeráka pozostáva z prenášania potravy z hltana do žalúdka, vykonávaného prehĺtacím reflexom. V tomto prípade zohráva dôležitú úlohu pri normálnej činnosti pažeráka reflex včasného otvorenia kardie, ku ktorému normálne dochádza 1-21/2 s po prehltnutí. Relaxácia fyziologickej kardie zabezpečuje voľný tok potravy do žalúdka pôsobením peristaltickej vlny. Po prechode bolusu potravy do žalúdka sa obnoví tonus dolného pažerákového zvierača a kardia sa uzavrie.

Chirurgické ochorenia. Kuzin M.I., Shkrob O.S. a kol., 1986

41616 0

Štruktúra a topografia pažeráka

Pažerák začína na úrovni VI krčného stavca útvarom tzv vstup do pažeráka, a končí na úrovni ľavého okraja tela X alebo XI hrudných stavcov útvarom tzv. kardia. Stenu pažeráka tvorí adventícia, svalové, submukózne vrstvy a sliznica (obr. 1).

R je. 1. Vrstvy steny pažeráka (podľa Kupriyanov P.A., 1962): a - prierez pažerákom; b — pozdĺžny rez pažerákom; 1 - svalová vrstva; 2, 5 — sliznica; 3 - vlastná svalová vrstva sliznice; 4,7 - submukózna vrstva; 6 - svalová vrstva

Svaly pažeráka pozostávajú z vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej vrstvy. Intermuskulárny autonómny plexus sa nachádza v pažeráku. V hornej tretine pažeráka je priečne pruhovaná svalovina, v dolnej tretine hladká svalovina; v strednej časti dochádza k postupnej výmene priečne pruhovaných vlákien hladkého svalstva. Keď pažerák prechádza do žalúdka, vytvorí sa vnútorná svalová vrstva srdcový zvierač. Pri spazmoch môže dôjsť k obštrukcii pažeráka, pri zvracaní sa zvierač roztvorí.

Pažerák je rozdelený do troch topograficko-anatomických častí: krčnej, hrudnej a brušnej(obr. 2).

Ryža. 2. Rezy pažeráka, pohľad spredu: 1 - laryngofaryng; 2 - horné zúženie; 3 - stredné (aortálne) zúženie; 4 - spodné (bránicové) zúženie; 5 - srdcová časť; 6 - brušná časť; 7 - krčná oblasť; 8 - hrudná oblasť; 9 - membrána

Cervikálny, alebo hrtan, pažerák(7), 5-6 cm dlhý, umiestnený na úrovni VI a VII krčných stavcov za a mierne vľavo od počiatočnej časti priedušnice. Tu sa pažerák dostáva do kontaktu so štítnou žľazou. V tomto úseku za pažerákom sa nachádza postezofageálny priestor vyplnený voľným vláknom, ktoré zasahuje do mediastína a poskytuje pažeráku fyziologickú pohyblivosť. Jednota retrofaryngeálneho, postezofageálneho a mediastinálneho priestoru prispieva k vzniku generalizovaných zápalových procesov šíriacich sa z hltana do retrofaryngeálneho priestoru a ďalej do mediastína. V cervikálnom pažeráku, priľahlý k jeho pravému povrchu je pravý rekurentný nerv.

Hrudný pažerák(8) siaha od horného otvoru hrudníka k otvoru bránice a rovná sa 17-19 cm Tu je pažerák v kontakte s aortou, hlavnými prieduškami a rekurentnými nervami.

Pred vstupom do bránicového otvoru na úrovni VII hrudného stavca až po bránicu je pažerák vpravo a vzadu pokrytý pleurou, teda pri ezofagitíde, ktorá sa vyskytuje v dolných častiach pažeráka, je pravostranná najčastejšie sa pozorujú pleurálne a pľúcne komplikácie.

Brucho(6) je najkratšia (4 cm), pretože okamžite prechádza do žalúdka. Subfrenická časť pažeráka je vpredu krytá pobrušnicou, čo ovplyvňuje klinický priebeh ezofagitídy v tejto oblasti: podráždenie pobrušnice, zápal pobrušnice, ochranné napätie svalov brušnej steny (obrana) atď.

Veľký klinický význam fyziologické zúženie pažeráka, keďže práve na ich úrovni dochádza najčastejšie k uviaznutiu cudzích telies a zablokovaniu potravy pri funkčnom spazme alebo jazvovej stenóze. Tieto zúženia sú prítomné aj na koncoch pažeráka.

Horné zúženie(pozri obr. 2, 2 ) vzniká ako výsledok spontánneho tónu krikofaryngeálny sval, ktorý ťahá kricoidnú chrupavku smerom k chrbtici, čím vytvára akýsi zvierač. U dospelého človeka sa horné zúženie pažeráka nachádza vo vzdialenosti 16 cm od horných predných rezákov.

Stredné zúženie(3) umiestnený na priesečníku pažeráka, aorty a ľavého bronchu. Nachádza sa vo vzdialenosti 25 cm od predných horných rezákov.

Dolné zúženie(4) zodpovedá bránicovému otvoreniu pažeráka. Svalové steny pažeráka, umiestnené na úrovni tohto otvoru, fungujú ako zvierač, ktorý sa otvára pri prechode bolusu potravy a uzatvára sa po vstupe potravy do žalúdka. Vzdialenosť od diafragmatického zúženia pažeráka k horným predným rezákom je 36 cm.

U detí je horný koniec pažeráka umiestnený dosť vysoko a nachádza sa na úrovni V krčného stavca a u starých ľudí klesá na úroveň I hrudného stavca. Dĺžka pažeráka u dospelých sa pohybuje medzi 26-28 cm, u detí - od 8 do 20 cm.

Priečne rozmery pažeráka závisia od veku osoby. V cervikálnej oblasti je jeho klírens v predozadnom smere 17 mm, v priečnom rozmere - 23 mm. V hrudnej oblasti sú vnútorné rozmery pažeráka: priečna veľkosť - od 28 do 23 mm, v predozadnom smere - od 21 do 17-19 mm. Pri 3., diafragmatickom zúžení, sa priečna veľkosť pažeráka zmenšuje na 16-19 mm a pod bránicou sa opäť zväčšuje na 30 mm a vytvára akúsi ampulku (ampulla oesophagei). U 7-ročného dieťaťa sa vnútorná veľkosť pažeráka pohybuje od 7-12 mm.

Prívod krvi do pažeráka. V cervikálnom pažeráku sú zdroje krvného zásobovania horná pažeráková tepna, ľavá podkľúčová tepna a množstvo pažerákových arteriálnych vetiev vychádzajúcich z bronchiálne tepny buď z hrudnej aorty.

Venózny systém pažeráka reprezentovaný komplexným venóznym plexom. Odtok krvi sa vyskytuje vzostupne a zostupne cez žily sprevádzajúce tepny pažeráka. Tieto žilové systémy sú navzájom prepojené cez portokaválne anastomózy pažeráka. To má veľký klinický význam, keď dôjde k blokáde venózneho odtoku v systéme portálnej žily, čo má za následok kŕčové žily pažeráka, komplikované krvácaním. V hornej časti pažeráka možno pri malígnej strume pozorovať kŕčové žily.

Lymfatický systém pažeráka klinicky podmieňuje vývoj mnohých patologických procesov ako v samotnom pažeráku, tak aj v perizofageálnych formáciách (metastázy, šírenie infekcie, lymfostatické procesy). Odtok lymfy z pažeráka nastáva buď smerom do lymfatických uzlín perigastrickej oblasti alebo do lymfatických uzlín hltana. Uvedené smery lymfodrenáže určujú oblasti šírenia metastáz pri zhubných nádoroch pažeráka, ako aj šírenie infekcie v prípade jej poškodenia.

Inervácia pažeráka. Pažerák dostáva autonómne nervové vlákna z blúdivých nervov A hraničné sympatické kmene. Pramení z opakujúce sa nervy, pod blúdivými nervami, formovanie vpredu A zadné povrchové ezofageálne parasympatické plexy. Odtiaľto odbočujú nervy nadradená hranica sympatické kmene. Uvedené nervové systémy inervujú hladké svaly pažeráka a jeho žľazový aparát. Zistilo sa, že sliznica pažeráka má teplotnú, bolestivú a hmatovú citlivosť a v najväčšej miere na križovatke so žalúdkom.

Fyziologické funkcie pažeráka

Pohyb potravy cez pažerák je poslednou fázou v komplexnom mechanizme, ktorý organizuje vstup bolusu potravy do žalúdka. Akt prechodu potravy cez pažerák je aktívna fyziologická fáza, ktorá nastáva s určitými prerušeniami a začína otvorením vchodu do pažeráka. Pred otvorením pažeráka nastáva krátke oneskorenie v prehĺtaní, kedy je vstup do pažeráka uzavretý a tlak v dolnej časti hltana sa zvyšuje. V okamihu otvorenia pažeráka je bolus potravy nasmerovaný pod tlakom k jeho vchodu a skĺzne do reflexogénnej zóny hornej časti pažeráka, v ktorej dochádza k peristaltike jeho svalového aparátu.

Vstup do pažeráka sa otvára v dôsledku relaxácie faryngo-cricoidného svalu. Keď sa bolus potravy približuje ku kardii, otvára sa aj bránicový otvor pažeráka, čiastočne reflexne, čiastočne v dôsledku tlaku, ktorý pažerák vyvíja na bolus potravy v jeho dolnej tretine.

Rýchlosť, ktorou sa potrava pohybuje cez pažerák, závisí od jej konzistencie. Pohyb potravy nie je plynulý, ale je spomalený alebo prerušovaný zastávkami v dôsledku výskytu zón svalovej kontrakcie a relaxácie. Husté produkty sa zvyčajne oneskorujú o 0,25 - 0,5 s v oblasti aortobronchiálnej konstrikcie, po ktorej sa ďalej posúvajú silou peristaltickej vlny. Klinicky je toto zúženie charakteristické tým, že práve na jeho úrovni sa častejšie zadržiavajú cudzie telesá a pri chemických popáleninách dochádza k hlbšiemu poškodeniu stien pažeráka.

Svalový systém pažeráka je pod neustálym tonickým vplyvom nervového sympatického systému. Predpokladá sa, že fyziologický význam svalového tonusu spočíva v tesnom pokrytí bolusu potravy stenou pažeráka, čo zabraňuje vstupu vzduchu do pažeráka a vstupu do žalúdka. Porušenie tohto tónu vedie k javu aerofágia- prehĺtanie vzduchu sprevádzané opuchom pažeráka a žalúdka, grganím, bolesťou a ťažkosťou v epigastrickej oblasti.

Metódy na štúdium pažeráka

Anamnéza. Pri rozhovore s pacientom sa venuje pozornosť prítomnosti rôznych foriem dysfágie, spontánnej alebo spojenej s aktom prehĺtania, retrosternálnej alebo epigastrickej bolesti, grganie (vzduch, jedlo, kyslé, horké, zhnité, obsah žalúdka zmiešaný s krvou, žlč , pena atď.). Zistite prítomnosť dedičných faktorov, predchádzajúce ochorenia pažeráka (cudzie telesá, úrazy, popáleniny), ako aj prítomnosť ochorení, ktoré môžu mať určitý význam pri výskyte dysfunkcie pažeráka (syfilis, tuberkulóza, cukrovka, alkoholizmus, neurologické poruchy a duševné choroby).

Objektívny výskum. Zahŕňa vyšetrenie pacienta, pri ktorom sa venuje pozornosť jeho správaniu, reakcii na položené otázky, pleti, stavu výživy, viditeľným slizniciam, turgoru kože, jej farbe, suchosti alebo vlhkosti, teplote. Extrémna úzkosť a zodpovedajúca grimasa na tvári, nútená poloha hlavy alebo trupu naznačujú prítomnosť syndróm bolesti, čo môže byť spôsobené cudzím telesom alebo blokádou potravy, divertikulom naplneným potravou, emfyzém mediastína, periesofagitída a pod. V takýchto prípadoch je pacient spravidla napätý, snaží sa nerobiť zbytočné pohyby hlava alebo telo zaujme takú polohu, pri ktorej sa zmierni bolesť na hrudníku (pažerák).

Uvoľnený a pasívny stav pacienta naznačuje traumatický (mechanické poškodenie, popálenina) alebo septický (periesofagitída alebo cudzie perforované teleso, komplikované mediastinitídou) šok, vnútorné krvácanie, celkovú intoxikáciu v prípade otravy agresívnou tekutinou.

Posudzuje sa farba pokožky tváre: bledosť - v prípade traumatického šoku; bledosť so žltkastým odtieňom - ​​s rakovinou pažeráka (žalúdka) a hypochrómnou anémiou; sčervenanie tváre - s akútnou vulgárnou ezofagitídou; cyanóza - s objemovými procesmi v pažeráku a emfyzém mediastína (stlačenie žilového systému, respiračné zlyhanie).

Pri vyšetrovaní krku dávajte pozor na prítomnosť edému mäkkých tkanív, ktorý sa môže vyskytnúť pri zápale periezofageálneho tkaniva (odlišujte sa od Quinckeho edému!), a na kožné žily, ktorých zvýraznený obraz môže naznačovať prítomnosť cervikálna lymfadenopatia, nádor alebo divertikul pažeráka. Zväčšenie venózneho vzoru na koži brucha naznačuje vývoj kavo-kaválnych kolaterál v dôsledku kompresie dutej žily (nádor mediastína) alebo prítomnosť kŕčových žíl pažeráka s obštrukciou venózneho odtoku v portálnom systéme (cirhóza pečene).

Lokálne vyšetrenie pažeráka zahŕňa nepriame a priame metódy. TO nepriame metódy zahŕňajú palpáciu, perkusie a auskultáciu hrudníka v projekcii pažeráka; Komu priamy- rádiografia, ezofagoskopia a niektoré ďalšie. Pohmatom je prístupný iba cervikálny pažerák. Bočné povrchy krku sú prehmatané, pričom sa prsty ponoria do priestoru medzi bočným povrchom hrtana a predným okrajom sternocleidomastoideus svalu. V tejto oblasti sa dajú zistiť bolestivé body, ložiská zápalu, zväčšené lymfatické uzliny, vzdušný krepitus s emfyzémom cervikálneho mediastína, nádor, zvukové fenomény pri vyprázdňovaní divertikula a pod. perkusie Je možné zistiť zmenu tónu poklepu, ktorý pri emfyzéme alebo stenóze pažeráka nadobúda tympanický tón a pri nádore sa stáva tupším. Auskultácia poskytuje predstavu o povahe prechodu kvapalných a polotekutých látok cez pažerák, zatiaľ čo sú počuť takzvané zvuky prehĺtania.

Radiačné metódy patria k hlavným prostriedkom výskumu pažeráka. Tomografia umožňuje určiť rozsah patologického procesu. Pomocou stereorádiografie sa vytvorí trojrozmerný obraz a určí sa priestorová lokalizácia patologického procesu. Röntgenová kymografia umožňuje zaznamenávať peristaltické pohyby pažeráka a identifikovať ich defekty. CT a MRI umožňujú získať komplexné údaje o topografii patologického procesu a povahe organických zmien v pažeráku a okolitých tkanivách.

Na zobrazenie pažeráka sa používajú umelé kontrastné metódy (zavedenie roztoku hydrogénuhličitanu sodného vzduchovou sondou do pažeráka a do žalúdka, ktorý pri kontakte so žalúdočnou šťavou uvoľňuje oxid uhličitý, ktorý sa pri grganí dostáva do pažeráka. najčastejšie sa ako kontrastná látka používa pastovitý síran bárnatý Použitie rádiokontrastných látok, ktoré sa líšia stavom agregácie, sleduje rôzne ciele, predovšetkým určenie plnosti pažeráka, jeho tvaru, stavu lúmenu, priechodnosti a evakuačná funkcia.

Ezofagoskopia poskytuje možnosť priameho vyšetrenia pažeráka pomocou rigidného ezofagoskopu alebo flexibilného fibroskopu. Pomocou ezofagoskopie sa zisťuje prítomnosť cudzieho telesa, odstraňuje sa, diagnostikujú nádory, divertikuly, jazvovité a funkčné stenózy, robí sa biopsia a množstvo terapeutických výkonov (otvorenie abscesu pri periezofagitíde, zavedenie rádioaktívneho puzdra na rakovinu pažeráka, bougienage stenózy jazvičiek atď.). Na tieto účely sa používajú prístroje nazývané bronchoezofagoskopy (obr. 3).

Ryža. 3. Nástroje na bronchoezofagoskopiu: a — Haslingerov ezofagoskop; b — ezofagoskopická trubica a predlžovacia trubica na bronchoskopiu; c — Mezrinov bronchoezofagoskop so sadou predlžovacích trubíc; d — extrakčné bronchoezofagoskopické kliešte Bruenigs, predĺžené pomocou adaptérových spojok; d — sada hrotov pre bronchoezofagoskopické kliešte Bruenigs; 1 — zavádzacia trubica na predĺženie ezofagoskopu a poskytnutie funkcie bronchoskopu; 2 - jedna z vymeniteľných trubíc ezofagoskopu Mezrin s vloženou predlžovacou trubicou; 3 - pružná oceľová pneumatika, ktorá je pripevnená k zavádzacej trubici, aby sa posunula hlboko do trubice ezofagoskopu a ťahala ju v opačnom smere; 4 - periskopové zrkadlo na nasmerovanie svetelného lúča hlboko do trubice pažeráka; 5 — osvetľovacie zariadenie so žiarovkou; b - elektrický vodič na pripojenie osvetľovacieho zariadenia k zdroju elektrickej energie; 7 — rukoväť; 8 — sada trubíc pre ezofagoskop Mezrin; 9 — mechanizmus na upínanie extrakčných klieští Bruenigs; 10 — pazúrovitý hrot Bruenigov; 11 — Killian tip na odstraňovanie cudzích telies v tvare fazule; 12 — Aiken hrot na odstraňovanie ihiel; 13 — Killian tip na extrakciu dutých telies v uzavretej forme; 14 — rovnaký hrot v otvorenom tvare; 15 - Killianov guľovitý hrot na odber materiálu na biopsiu

Ezofagoskopia sa vykonáva urgentne aj rutinne. Indikácie pre prvé sú cudzie teleso, zablokovanie potravy. Základom tohto postupu je anamnéza, sťažnosti pacienta, vonkajšie príznaky patologického stavu a röntgenové údaje. Plánovaná ezofagoskopia sa vykonáva pri absencii núdzových indikácií po vyšetrení primeranom danému stavu.

Na vykonanie ezofagoskopie u ľudí rôzneho veku sú potrebné rôzne veľkosti rúrok. Takže pre deti do 3 rokov sa používa trubica s priemerom 5-6 mm a dĺžkou 35 cm; vo veku 4-6 rokov - trubica s priemerom 7-8 mm a dĺžkou 45 cm (8/45); deti nad 6 rokov a dospelí s krátkym krčkom a vyčnievajúcimi rezákmi (horná prognatia) - 10/45, pričom zavádzacia hadička by mala predĺžiť pažerák na 50 cm.Často sa u dospelých používajú hadičky s väčším priemerom (12-14 mm). ) a dĺžka je 53 cm .

Neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre ezofagoskopiu v naliehavých situáciách, s výnimkou prípadov, keď tento postup môže byť nebezpečný so závažnými komplikáciami, napríklad so zapusteným cudzím telesom, mediastinitídou, infarktom myokardu, mozgovou príhodou, krvácaním do pažeráka. Ak je potrebná ezofagoskopia a existujú relatívne kontraindikácie, tento postup sa vykonáva v celkovej anestézii.

Príprava pacienta na plánovanú ezofagoskopiu začína deň predtým: v noci sú predpísané sedatíva, niekedy trankvilizéry a prášky na spanie. Obmedzte pitie a vylúčte večeru. Ezofagoskopiu je vhodné vykonať v prvej polovici dňa. V deň zákroku je vylúčený príjem potravy a tekutín. 30 minút pred zákrokom sa subkutánne podáva morfín v dávke primeranej veku pacienta (deti do 3 rokov nie sú predpísané; 3-7 rokov - prijateľná dávka 0,001-0,002 g; 7-15 rokov - 0,004- 0,006 g; dospelí - 0,01 g Súčasne sa subkutánne podáva roztok hydrochloridu atropínu: deťom od 6 týždňov sa predpisuje dávka 0,05 - 015 mg; dospelí - 2 mg.

Anestézia. Na vykonávanie ezofagoskopie a fibroezofagoskopie sa v prevažnej väčšine prípadov používa lokálna anestézia; Sliznicu hltana, hrtanu a vchodu do pažeráka stačí len postriekať alebo namazať vhodným anestetikom ( anilokaín, benzokaín, bumekaín, lidokaín atď.).

Poloha pacienta. Na zavedenie ezofagoskopickej trubice do pažeráka je potrebné, aby sa narovnali anatomické krivky chrbtice zodpovedajúce dĺžke pažeráka a cervikofaciálnym uhlom. K tomu slúži niekoľko polôh pre pacienta, napríklad v ľahu na bruchu (obr. 4). V tejto polohe je ľahšie eliminovať prúdenie slín do dýchacieho traktu a hromadenie žalúdočnej šťavy v ezofagoskopickej trubici. Okrem toho je pri zavádzaní trubice do pažeráka uľahčená orientácia v anatomických útvaroch hypofaryngu. Endoskop sa zavádza pod stálou vizuálnou kontrolou. Počas fibroezofagoskopie je pacient v sede.

Ryža. 4.

Endoskopické aspekty Normálna sliznica pažeráka má ružovú farbu a vlhký lesk, nepresvitajú cez ňu cievy. Skladanie sliznice pažeráka sa mení v závislosti od úrovne (obr. 5).

Ryža. 5. Endoskopické snímky pažeráka na jeho rôznych úrovniach: 1 - vstup do pažeráka; 2 - počiatočný úsek pažeráka; 3 - stredná časť krčnej oblasti; 4 - hrudná oblasť; 5 - supradiafragmatická časť; 6 - subdiafragmatická časť

Pri vchode do pažeráka sú dva priečne záhyby prekrývajúce štrbinovitý vchod do pažeráka. Keď sa pohybujete nadol, počet záhybov sa zvyšuje. V patologických stavoch sa mení farba sliznice pažeráka: so zápalom - jasne červená, s kongesciou v systéme portálnej žily - modrastá. erózie a ulcerácie, edémy, fibrinózne ložiská, divertikuly, polypy, poruchy peristaltických pohybov až po ich úplné prerušenie, zmeny priesvitu pažeráka, vznikajúce buď ako dôsledok stenóznych jaziev alebo v dôsledku kompresie objemovými útvarmi mediastína, možno pozorovať.

Za určitých okolností a v závislosti od povahy patologického procesu sú potrebné špeciálne ezofagoskopické techniky: a) cervikálna ezofagoskopia Vykonáva sa pri hlbokom zaklinení cudzieho telesa, ktorého odstránenie nie je možné bežným spôsobom. V tomto prípade sa používa cervikálna ezofagotómia, pri ktorej sa pažerák vyšetruje cez otvor vytvorený v jeho stene; b) retrográdna ezofagoskopia Vykonáva sa cez žalúdok po gastrostómii a používa sa na rozšírenie priesvitu pažeráka metódou bougienage v prípade výraznej stenózy jazvy.

Biopsia pažeráka používa sa v prípadoch, keď ezofagoskopia alebo fibroezofagogastroskopia odhalí nádor v lúmene pažeráka s vonkajšími príznakmi malignity (nedostatok pokrytia normálnou sliznicou).

Bakteriologický výskum vykonávané pre rôzne typy mikrobiálnych nešpecifických zápalov, plesňových infekcií a špecifických ochorení pažeráka.

Ťažkosti a komplikácie ezofagoskopie. Pri vykonávaní ezofagoskopie jej môžu anatomické pomery priať, alebo naopak vytvárať určité ťažkosti. Ťažkosti vznikajú: u starších ľudí v dôsledku straty pružnosti chrbtice; s krátkym krkom; zakrivenie chrbtice; prítomnosť vrodených chýb krčnej chrbtice (torticollis); so silne vyčnievajúcimi hornými prednými rezákmi atď. U detí je ezofagoskopia jednoduchšia ako u dospelých, ale často odpor a úzkosť detí vyžadujú použitie anestézie.

Vzhľadom na to, že stena pažeráka sa vyznačuje určitou krehkosťou, môže pri neopatrnom zavedení hadičky dôjsť k odreninám sliznice a jej hlbšiemu poškodeniu, čo spôsobuje rôzne stupne krvácania, ktoré je vo väčšine prípadov nevyhnutné. Avšak s kŕčovými žilami a aneuryzmami spôsobenými kongesciou v systéme portálnej žily môže ezofagoskopia spôsobiť hojné krvácanie, preto je tento postup pre túto patológiu prakticky kontraindikovaný. Pri nádoroch pažeráka, zaklinených cudzích telesách, hlbokých chemických popáleninách ezofagoskopia nesie so sebou nebezpečenstvo perforácie steny pažeráka s následným výskytom periesofagitídy a mediastinitídy.

Príchod flexibilných optických vlákien značne zjednodušil postup endoskopie pažeráka a urobil ho oveľa bezpečnejším a informatívnejším. Odstránenie cudzích telies však často nie je možné bez použitia pevných endoskopov, pretože na ich bezpečné odstránenie, najmä ostrých alebo rezných, je potrebné cudzie teleso najskôr zaviesť do trubice pažeráka a vybrať ho. spolu s tým.

Otorinolaryngológia. IN AND. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Paščinín