Căile de administrare a antibioticelor în organism. Terapie antibacteriană

Eficacitatea terapiei cu antibiotice depinde în mare măsură de doza de medicament administrat și de metoda de administrare a acestuia. Există diferite metode de administrare, de exemplu, care au devenit deja tradiționale - intramusculară, intravenoasă. În unele cazuri, metoda optimă de administrare a antibioticelor este endolombară, intraosoasă. Endolimfatic. Recent, a fost dezvoltată o nouă metodă - transportul dirijat al antibioticelor; esența este că antibioticele sunt trimise direct la locul infecției cu ajutorul limfocitelor. Până în prezent, se utilizează și administrarea orală de antibiotice și administrarea prin inhalare (de exemplu, pentru pneumonie acută, abcese pulmonare), deși foarte rar. Calea de administrare a antibioticelor este în mare măsură determinată de severitatea procesului inflamator. De exemplu, pentru boli de severitate moderată sau când antibioticele sunt prescrise în scop profilactic, administrarea intramusculară la un interval adecvat va crea o concentrație eficientă a medicamentului în sânge. Cu toate acestea, în starea severă a pacienților, în special cu peritonită și sepsis, absorbția medicamentelor din mușchi este afectată din cauza deteriorării perfuziei tisulare. În acest sens, antibioticele intravenoase vor fi cele mai eficiente. Ar trebui să se acorde preferință administrării cu jet a medicamentului (mai degrabă decât prin picurare), deoarece Cu această metodă, se creează mai rapid o concentrație eficientă a medicamentului în sânge.

În ultimii ani, administrarea de antibiotice intra-aortică sau intra-arterială și endolimfatică a devenit din ce în ce mai răspândită. Când medicamentele sunt administrate în patul arterial, majoritatea antibioticelor merg direct la leziune. PET creează o concentrație mare de antibiotice în limfă și sânge, care persistă mult timp. În același timp, se reduce doza de medicament administrat și frecvența de administrare, ceea ce în final, pe lângă un efect terapeutic bun, dă și un anumit efect economic.

Doza de antibiotic depinde de severitatea infecției. Pentru afectiuni septice, peritonita severa etc. acestea ar trebui să fie maxime, oferind un efect bactericid.

Având în vedere riscul mare și pericolul dezvoltării disbiozei în timpul terapiei cu antibiotice, este deosebit de necesar să se utilizeze medicamente care restabilesc biocenoza intestinală normală - medicamente care conțin microorganisme ale florei intestinale normale: colibacterii, bacterii bifidum, bificol. De asemenea, este recomandabil să utilizați medicamente multienzimatice - panzinorm, festiv.

Pentru a preveni suprainfectia si disbioza atunci cand se prescriu antibiotice cu spectru larg, este necesar sa se utilizeze nistatina sau levorin. Odată cu dezvoltarea candidozei generalizate, utilizarea parenterală a amfotericinei B este eficientă.

Per total de preferat cale de administrare orală. Terapia parenterală este necesară în cazurile în care pacientul are o funcție slabă a tractului digestiv, tensiune arterială scăzută, trebuie să creeze imediat o concentrație terapeutică a antibioticului în organism (de exemplu, cu infecții care pun viața în pericol) sau atunci când este administrat pe cale orală, antibioticul nu este absorbit în cantităţi suficiente pentru a crea un efect terapeutic.concentraţii la locul infecţiei. Antibioticele topice sunt indicate pentru unele infecții locale (de exemplu, conjunctivita bacteriană).

Există o serie de factori importanți de care trebuie să luați în considerare înainte de a face alegerea dvs. Acești factori includ următorii:
activitate împotriva agentului(i) patogen(i), dar este posibil ca aceste informații să nu fie disponibile în momentul în care este necesar tratamentul;
capacitatea de a ajunge la locul infecției într-o concentrație terapeutică. Pentru a face acest lucru, trebuie să știți dacă antibioticul ar trebui să aibă proprietăți bacteriostatice sau bactericide împotriva unui agent patogen cunoscut sau suspectat, deoarece pentru anumite infecții este necesar un efect exclusiv bactericid;
căile de administrare disponibile pentru un anumit pacient;
profilul efectelor secundare, impactul acestora asupra bolii existente și posibile interacțiuni medicamentoase;
frecvența consumului de droguri, care este de o importanță deosebită pentru pacienții ambulatori, pentru care administrarea medicamentului de mai mult de 1-2 ori pe zi poate crea dificultăți;
Când utilizați un antibiotic sub formă lichidă (în principal pentru copii mici), ar trebui să aflați dacă are un gust acceptabil și în ce măsură este stabil la diferite temperaturi. Suspensiile unor antibiotice trebuie păstrate la frigider pentru conservare;
costul tratamentului; vorbim de adevăratul cost al tratamentului, care include prețul medicamentului, taxele de administrare, monitorizarea și complicațiile, inclusiv lipsa efectului tratamentului și costul reterapiei.

Se disting următoarele clase:
inhibitori ai sintezei peretelui celular bacterian;
inhibitori ai funcțiilor membranei celulare bacteriene;
inhibitori de sinteza;
inhibitori ai sintezei ARN bacterian;
antibiotice dificil de clasificat (clasa mixtă);
antibiotice topice;
antibiotice pentru tratamentul infecțiilor micobacteriene.

Fiecare clasă este descrisă mai jos și niste dintre constituenții săi sunt antibiotice. După discutarea naturii chimice a fiecărei clase, se oferă informații despre farmacologie în ceea ce privește mecanismele de acțiune antibacteriană, spectrul de activitate, precum și alte efecte farmacologice. Au fost analizate utilizarea terapeutică a antibioticelor, caracteristicile farmacocinetice, efectele secundare și toxicitatea.

Antibioticele pot fi administrate oral, intramuscular sau intravenos.

Calea de administrare a medicamentului poate avea un impact major asupra efectului.

Alegerea se face de obicei între calea orală și cea parenterală. Antimicrobienele orale sunt utilizate în mod obișnuit pentru infecții ușoare și ambulatorii datorită variațiilor biodisponibilității asociate cu prima trecere prin ficat cu această cale de administrare.

Infecțiile mai grave, precum și atunci când medicamentul este slab absorbit sau distrus în tractul gastro-intestinal, sunt tratate cu administrare parenterală (intramusculară sau intravenoasă) pentru a evita absorbția în tractul gastro-intestinal, mai întâi trec prin ficat și datorită rapidității și sigurei. atingerea concentrațiilor terapeutice ale medicamentului în sânge. În cazurile severe de infecție, administrarea intravenoasă a medicamentelor este de preferat, deoarece livrarea medicamentelor în sânge nu depinde de căile complexe de absorbție, iar efectul are loc rapid. Acest lucru este deosebit de important pentru infecțiile care pun viața în pericol.

Aminoglicozidele practic nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal, iar penicilina este distrusă de acidul clorhidric al sucului gastric. În acest sens, aceste medicamente sunt utilizate parenteral.

Administrarea intravenoasă a unui antibiotic poate fi efectuată simultan (sub formă de bolus) sau ca injecție continuă pe parcursul zilei.

Administrarea locală de antibiotice la locurile de infecție este rar utilizată. Deoarece medicamentul nu poate fi reținut la locul injectării, acesta se pierde, iar concentrația de antibiotic în sânge poate să nu fie suficientă.

Administrarea locală de antibiotice practic nu este utilizată clinic, deoarece nu garantează atingerea concentrațiilor terapeutice și nu înlocuiește tratamentul general, care trebuie efectuat atunci când există fenomene septice și există pericolul de generalizare a infecției.

Riscul de alergizare în cazul utilizării topice a antibioticelor este mai mare decât în ​​cazul utilizării parenterale.

De regulă, antibioticele se distribuie bine în țesuturi, iar concentrația lor locală în țesuturile inflamate diferă puțin de concentrația din sânge. Multe antibiotice trec BBB în timpul inflamației membranelor meningeale, intră în lichidul cefalorahidian atunci când sunt administrate intravenos și sunt utilizate în tratamentul meningitei.

Atunci când este administrat intravenos, concentrația antibioticului în sânge și exudatul peritoneal este aceeași. Prin urmare, administrarea intraperitoneală a antibioticului nu oferă niciun beneficiu și nu este utilizată.

Alegerea căii de administrare a antibioticelor depinde și de biodisponibilitatea medicamentului.

Antibioticele cu biodisponibilitate ridicată (mai mult de 60%) pot fi utilizate pe cale orală dacă pacientul poate înghiți, nu există vărsături și nu există disfuncție a tractului gastrointestinal.

Antibioticele cu o biodisponibilitate de 30 până la 60%, de regulă, nu creează concentrații mari în țesuturi și sunt utilizate atunci când bacteriile sunt foarte sensibile la acestea (de exemplu, macrolide), precum și pentru formele ușoare de infecție.

Antibioticele cu biodisponibilitate scăzută, mai mică de 30% (de exemplu, aminoglicozide, cefalosporine parenterale) sunt utilizate parenteral pentru a obține un efect de resorbție.

Este important să distingem situațiile în care este indicată prescrierea de antibiotice în scop profilactic de situațiile în care sunt necesare cursuri de terapie antibacteriană. Aceste situații necesită utilizarea diferitelor medicamente și durate diferite de antibiotice. Antibioticele profilactice în chirurgie sunt indicate numai pentru profilaxia perioperatorie. Profilaxia cu antibiotice, care începe imediat înainte de intervenția chirurgicală, nu trebuie efectuată la mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală, deoarece nu este menită să prevină dezvoltarea SSI asociată cu contaminarea țesuturilor în perioada postoperatorie. Utilizarea nejustificat de prelungită a antibioticelor în scopul profilaxiei duce la dezvoltarea rezistenței la antibiotice și poate șterge tabloul clinic al unei infecții chirurgicale dezvoltate, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic.

Spre deosebire de profilaxia cu antibiotice, terapia antimicrobiană pentru o infecție chirurgicală primară, începând, de regulă, în perioada preoperatorie, continuă mai mult de 24 de ore după intervenție chirurgicală și are ca scop tratamentul confirmat infecție chirurgicală.

Indicații pentru terapia antibacteriană la pacienții operați

Terapia antimicrobiană este indicată pentru anumite categorii de pacienți cu IS, precum și pentru pacienții cu infecție chirurgicală primară confirmată.

Decizia privind necesitatea de a prescrie antibiotice pentru tratamentul SSI se face pe baza clasei de SSI (conform clasificării tradiționale) și a tabloului clinic al infecției. În practică, în cele mai multe cazuri de dezvoltare a unui SSI superficial fără semne de răspuns inflamator sistemic, terapia antibacteriană nu este necesară. Dimpotrivă, pentru SSI cu incizie profundă și SSI cu organe/cavități, precum și pentru orice SSI cu simptome sistemice de infecție, trebuie prescrise antibiotice.

Trebuie subliniat că măsura principală în dezvoltarea SSI ar trebui să fie colectarea de material clinic pentru examinarea culturală. Mai mult, singurul tratament adecvat pentru SSI este drenajul plăgii și/sau debridarea locului de infecție. Terapia antibacteriană este indicată ca adjuvant al intervenției chirurgicale adecvate și numai în prezența semnelor sistemice de infecție.

În ce situații este indicată mai degrabă terapia cu antibiotice decât profilaxia?

Prescrierea antibioticelor pentru aproape toate operațiile „contaminate” și „murdare” este în esență terapie, nu prevenire. În aceste cazuri, terapia antibacteriană începe de obicei în perioada preoperatorie și continuă câteva zile după intervenție chirurgicală, adică mai mult de 24 de ore.

Pentru infecțiile chirurgicale primare, pacienții a căror infecție s-a răspândit dincolo de locul primar trebuie să primească antibiotice în scop terapeutic, adică mai mult de 24 de ore. În schimb, la pacienții cu focar de inflamație sau infecție care poate fi îndepărtat radical în timpul intervenției chirurgicale (infecție locală limitată), este considerată suficientă numai profilaxia antibiotică perioperatorie, adică prescrierea de antibiotice pentru cel mult 24 de ore. Prezența infecției pe scară largă confirmată intraoperator (de exemplu, descoperirea intraoperatorie a lichidului peritoneal purulent sau infectat) este o indicație absolută pentru terapia cu antibiotice, deoarece acești pacienți sunt considerați a avea o infecție chirurgicală dovedită.

În ciuda diferențelor fundamentale dintre prescripția terapeutică și cea profilactică a antibioticelor în chirurgie, există situații în care prescripția de antibiotice se încadrează în așa-zisa. "zonă de tranziție". De exemplu, se consideră adecvată administrarea de antibiotice timp de cel mult 24 de ore la mulți pacienți cu perforații intestinale traumatice și iatrogene (perforație de colon în timpul examenului endoscopic sau deschidere accidentală a intestinului subțire în timpul intervenției chirurgicale), precum și la pacienții cu perforații gastroduodenale. operat urgent si urgent. Cu toate acestea, există consensul experților că pacienții cu perforații ale intestinului subțire sau gros și perforații gastroduodenale operați la mai mult de 12, respectiv 24 de ore după perforație, sunt considerați a avea o infecție intraabdominală primară pentru care ar trebui să primească terapie cu antibiotice.

Având în vedere cele de mai sus, una dintre sarcinile principale ale comitetelor locale de politică în domeniul antibioticelor este de a elabora recomandări clare care, pentru fiecare zonă chirurgicală, ar defini indicațiile pentru profilaxia cu antibiotice/terapia antimicrobiană pe baza datelor științifice bazate pe dovezi obținute în studii clinice controlate.

Principii de bază ale terapiei antibacteriene pentru infecțiile chirurgicale

Atunci când prescrie terapie antibacteriană, fiecare chirurg trebuie să respecte cu strictețe următoarele recomandări pentru a trata eficient pacienții și pentru a reduce dezvoltarea rezistenței la antibiotice:

• Utilizați antibiotice care sunt foarte active împotriva agentului patogen izolat (dacă este posibil ar trebui utilizate antibiotice cu spectru îngust).
• Limitați utilizarea antibioticelor la care există o creștere a rezistenței microbiene sau un nivel ridicat al prevalenței acestora.
• Antibioticele sistemice nu trebuie utilizate local.
• Antibioticele trebuie prescrise în doze adecvate, urmând calea optimă de administrare și regimul de dozare.
• Cunoașteți posibilele reacții adverse la medicamente și monitorizați-le.
• Nu utilizați antibiotice noi și scumpe în situațiile în care medicamentele tradiționale mai ieftine sunt la fel de eficiente.

Antibioterapie empirică și țintită

Este necesar să se facă distincția între regizatȘi terapie empirică.

În cazurile în care agentul cauzal al infecției este necunoscut, este prescrisă terapia antimicrobiană empirică, a cărei alegere se bazează pe locația și tipul infecției, precum și pe spectrul așteptat al agenților patogeni cei mai probabili. În acest caz, trebuie prescrise antibiotice (în monoterapie sau în combinație), care

• acoperă spectrul așteptat de agenți patogeni;
• au o eficacitate clinică ridicată cu un spectru îngust de activitate;
• au un risc minim de a dezvolta reacții adverse la medicamente.

La primirea datelor despre agentul patogen izolat și sensibilitatea acestuia la antibiotice, devine posibilă corectarea terapiei și schimbarea antibioticului într-un medicament cu un spectru mai îngust de activitate, adică efectuarea unei terapii direcționate. Acest lucru vă permite să reduceți riscul de a dezvolta reacții nedorite, să reduceți presiunea selectivă a antibioticelor asupra microorganismelor și să economisiți resurse materiale.

Căile de administrare a antibioticelor

Singurele metode adecvate de utilizare a medicamentelor antimicrobiene în chirurgie sunt căile de administrare parenterală (intramusculară și intravenoasă) și orală.

Principalul avantaj al căii intravenoase de administrare a antibioticelor este capacitatea de a obține rapid concentrații mari în ser și țesut. În acest sens, infecțiile chirurgicale severe și care pun viața în pericol necesită administrarea intravenoasă de medicamente antibacteriene.

De îndată ce starea clinică a pacientului o permite, trebuie depuse eforturi pentru a trece de la calea intravenoasă la cea orală de administrare a antibioticelor. În același timp, administrarea de medicamente pe cale orală nu este recomandată la pacienții cu tulburări de conștiență, vărsături, disfagie sau disfuncție gastrointestinală, care pot afecta biodisponibilitatea medicamentului.

Alte căi de administrare a antibioticelor sunt inadecvate și, prin urmare, nu trebuie utilizate în practică.

Administrarea de antibiotice direct în cavitatea abdominală în timpul intervenției chirurgicale nu permite atingerea unor concentrații tisulare adecvate la locul infecției. O creștere a cantității de antibiotic administrat duce la dezvoltarea reacțiilor sistemice nedorite.

Utilizarea locală a antibioticelor în chirurgie

Utilizarea antibioticelor topice este adesea eficientă în tratarea rănilor infectate. Cu toate acestea, combinația de medicamente antibacteriene topice și sistemice nu este mai eficientă decât utilizarea numai a antibioticelor sistemice sau locale. Mai mult, utilizarea locală izolată a antibioticelor este semnificativ inferioară ca eficacitate față de utilizarea sistemică. Când se utilizează antibiotice topice, trebuie respectate următoarele principii: (1) nu aplicați antibiotice topic pe rană sau cavitate abdominală care nu ar fi indicate pentru utilizare sistemică în această situație; (2) să nu utilizeze mai multe antibiotice decât ar fi necesar pentru utilizarea lor sistemică într-o situație dată. La calcularea dozei totale, trebuie însumate cantitățile de medicament administrate parenteral și cele utilizate topic în plagă. Preparatele topice folosite la pacientii cu arsuri pot fi folosite si la anumite categorii de pacienti cu plagi mari deschise.

Cu excepția rănilor de arsuri, utilizarea locală a medicamentelor antimicrobiene sistemice (puncția plăgii, introducerea în tuburi de drenaj, irigarea cavităților în timpul intervenției chirurgicale) pentru prevenirea sau tratamentul ISQ este o practică chirurgicală defectuoasă și nu poate fi comparată ca eficacitate cu antibioticele parenterale. Studiile au arătat că majoritatea medicamentelor antimicrobiene sunt distruse prin interacțiunea cu produsele de degradare a țesuturilor, toxinele bacteriene și enzimele. Utilizarea locală a antibioticelor sistemice nu permite crearea de concentrații bactericide optime ale medicamentului în sursa de infecție și în țesuturile înconjurătoare, ceea ce duce la formarea rezistenței la antibiotice la microorganisme.

Terapia de de-escaladare

Terapia de de-escaladare este o strategie de tratament bazată pe principiul că cel mai optim regim de tratament pentru pacienții cu infecții severe este terapia antibiotică empirică cu spectru larg, care acoperă toți agenții cauzali cei mai probabili ai unei anumite infecții. Această abordare urmărește evitarea incidenței mari a deceselor asociate cu prescrierea terapiei antimicrobiene inadecvate la pacienții cu infecții severe, în special nosocomiale.

Astfel, terapia inițială adecvată este un factor important care determină evoluția bolii la acești pacienți. Terapia adecvată este considerată a fi numirea din momentul în care se prelevează materialul pentru examinarea culturală a cel puțin un antibiotic, la care in vitro toți agenții patogeni suspectați sunt sensibili. Terapia de de-escaladare este o abordare care „echilibrează nevoia de a oferi o terapie antibiotică inițială adecvată pacienților cu risc ridicat cu nevoia de a evita utilizarea inadecvată a antibioticelor care contribuie la dezvoltarea rezistenței la antibiotice”.

Terapia de de-escaladare se efectuează în 2 etape. Prima etapă presupune prescrierea de antibiotice cu spectru larg. Conceptul de bază este că, la prima suspiciune de infecție, ar trebui prescris un antibiotic cu spectru larg activ împotriva organismelor gram(-) și gram(+). Acest lucru poate reduce mortalitatea, poate preveni dezvoltarea insuficienței de organ și poate reduce durata șederii pacientului în spital. Desigur, pentru fiecare spital este extrem de important să existe date microbiologice locale despre cei mai probabili agenți cauzali ai infecțiilor și sensibilitatea acestora la antibiotice.

A doua etapă constă în de-escaladarea efectivă a terapiei antibacteriene, menită să reducă la minimum probabilitatea apariției unor tulpini rezistente de microorganisme și să ofere un tratament mai eficient din punct de vedere economic. După primirea datelor preliminare (după 24-72 de ore) despre agentul infecțios izolat și sensibilitatea acestuia la antibiotice, devine posibilă trecerea la utilizarea antibioticelor cu un spectru îngust de activitate sau, dacă este necesar, finalizarea cursului terapiei antibacteriene. Toate acestea ne permit să evităm costurile economice inutile, prescrierea nerezonabil de lungă a antibioticelor, presiunea selectivă care duce la dezvoltarea rezistenței la antibiotice, morbiditatea și mortalitatea ridicată asociate cu terapia antibacteriană inadecvată.

Principii de bază ale detensionării:

• Izolarea agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la medicamentele antimicrobiene;
• Evaluarea și modificarea terapiei inițiale pe baza rezultatelor testelor microbiologice;
• Evaluarea eficacității clinice a terapiei inițiale;
• Individualizarea duratei terapiei ținând cont de caracteristicile pacientului și de dinamica tabloului clinic al infecției.

Terapie în trepte în chirurgie

O abordare modernă și promițătoare pentru optimizarea utilizării antibioticelor în spital este terapia în pas. Scopul acestei strategii este de a reduce costul tratamentului asociat cu utilizarea antibioticelor și de a reduce durata spitalizării fără a compromite eficacitatea tratamentului și calitatea îngrijirii. Terapia step-down (în engleză „step-down therapy”, „switch therapy”, „follow-on therapy”) este o utilizare în două etape a antibioticelor, atunci când, pe măsură ce starea clinică a pacientului spitalizat se îmbunătățește și posibilitatea de a administrarea de medicamente pe cale orală, se face o tranziție de la introducerea intravenoasă a antibioticului (antibioticilor) de pornire după administrarea orală a aceluiași antibiotic sau a altui antibiotic cu eficacitate echivalentă.

Majoritatea pacienților spitalizați cu infecții ar trebui să primească antimicrobiene orale. Excepție fac situații precum starea extrem de gravă a pacientului, incapacitatea de a lua medicamente per os, lipsa unui antibiotic oral de eficacitate similară. S-a demonstrat că dacă un pacient poate lua antibiotice pe cale orală și nu are disfuncție gastrointestinală, nu există diferențe în ceea ce privește rezultatele bolii atunci când se utilizează medicamente echivalente, indiferent de calea de administrare (administrare intravenoasă sau orală). Atunci când decideți asupra terapiei în etape, este mai important să luați în considerare nu calea de administrare, ci spectrul de activitate a antibioticului, biodisponibilitatea acestuia și gradul de penetrare în țesuturi. Atunci când se efectuează terapia în trepte, antibioticul oral selectat trebuie să producă concentrații serice și tisulare echivalente cu medicamentul intravenos utilizat.

La trecerea de la terapia intravenoasă la terapia orală, este necesar ca durata totală a cursului de antibiotice să nu depășească cea a terapiei antibiotice parenterale numai în această situație. Mai mult, la mulți pacienți, cu o îmbunătățire clinică clară a stării, normalizarea temperaturii și a numărului de leucocite din sânge, antibioticele pot fi întrerupte fără a trece la un regim de terapie orală. Continuarea terapiei antibacteriene în această situație este nejustificată.

În ciuda avantajelor evidente ale terapiei în etape, această abordare este introdusă în practica clinică foarte lent, în special în chirurgie. Până la 75% dintre pacienții spitalizați cu diferite infecții ar putea primi, teoretic, terapie în trepte. Studiile clinice controlate au confirmat eficacitatea terapiei în trepte la pacienții cu infecții ale tractului urinar, infecții ale pielii și ale țesuturilor moi și osteomielita. De asemenea, studiile clinice prospective randomizate au dovedit fezabilitatea utilizării terapiei în trepte la pacienții cu infecții intra-abdominale. De exemplu, în unele studii, terapia în trepte a infecțiilor intra-abdominale cu o combinație de ciprofloxacină + metronidazol (administrare intravenoasă urmată de administrare orală) s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca și regimul intravenos standard de terapie cu aceste antibiotice.

Proiectul „Politica de utilizare a antibioticelor în chirurgie 2003”
V. Terapia antibacteriană a infecțiilor chirurgicale (p. 2)

Durata terapiei antibacteriene

Atunci când se determină durata optimă a terapiei antimicrobiene pentru diferite infecții chirurgicale, trebuie să ne ghidăm după recomandările existente sau dovezile disponibile în literatură. În general, un curs prea scurt de terapie cu antibiotice poate fi ineficient, dar, în același timp, o creștere nerezonabilă a duratei terapiei implică riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice și crește riscul de reacții adverse la medicamente. Atunci când dozele suboptime sunt utilizate pentru o perioadă nerezonabil de lungă, probabilitatea dezvoltării rezistenței antimicrobiene devine și mai mare.

Există acum dovezi considerabile că cure scurte de antibiotice, administrate în doze adecvate, sunt cel puțin la fel de eficiente ca și terapia cu antibiotice pe termen lung (7-14 zile) practicată anterior pentru infecțiile chirurgicale. Mai mult, cure scurte de antibiotice reduc costul tratamentului și reduc riscul de reacții adverse. Reducerea duratei terapiei antimicrobiene minimizează, de asemenea, perioada de timp în care bacteriile sunt expuse la antibiotice și reduce astfel presiunea selectivă care este unul dintre factorii care contribuie la dezvoltarea rezistenței la antibiotice.

În prezent, există două abordări principale pentru a determina durata optimă a terapiei antimicrobiene la pacienții operați. Primul este de a folosi standarde de îngrijire în care durata cursului de antibiotice este determinată de datele obținute în timpul procedurii chirurgicale inițiale. De exemplu, pacienții cu infecții intra-abdominale limitate primesc antibiotice doar 2 zile, iar pacienții cu peritonită răspândită primesc până la 5 zile.

O abordare alternativă este determinarea duratei optime a terapiei antimicrobiene pe baza evoluției simptomelor de infecție ale pacientului. Mai multe studii au demonstrat că oprirea antibioticelor atunci când simptomele clinice ale infecției s-au rezolvat este la fel de eficientă ca și utilizarea cursurilor cu durată fixă ​​de terapie cu antibiotice și are ca rezultat o reducere generală a duratei utilizării antibioticelor. Astfel, terapia cu antibiotice poate fi întreruptă atunci când simptomele infecției precum febra și/sau leucocitoza dispar.

În practică, există adesea o creștere a duratei terapiei cu antibiotice la pacienții cu febră persistentă sau leucocitoză. Astfel de pacienți au un risc mai mare de eșec al tratamentului. Majoritatea experților consideră că persistența semnelor clinice de infecție la sfârșitul unei anumite perioade necesare pentru a evalua eficacitatea terapiei este o indicație pentru o căutare suplimentară de diagnostic pentru sursa infecției, și nu pentru prelungirea terapiei antimicrobiene.

Terapia antibacteriană pentru infecția chirurgicală fără o intervenție chirurgicală adecvată nu poate fi eficientă. Trebuie subliniat faptul că cea mai importantă măsură inițială în tratamentul infecțiilor chirurgicale este recunoașterea și luarea deciziilor cu privire la necesitatea intervenției chirurgicale.

O creștere a duratei cursului terapiei cu antibiotice este justificată numai la unii pacienți la care nu se poate realiza un control adecvat al sursei de infecție, adică atunci când locul primar al infecției nu poate fi sau nu a fost îndepărtat radical în timpul intervenției chirurgicale primare. (de exemplu, osteomielita, necroza pancreatică, salpingita, colangita, diverticulita).

Cu toate acestea, decizia finală cu privire la durata terapiei antimicrobiene este determinată de tipul de infecție chirurgicală (de exemplu, pacienții cu arsuri extinse, de regulă, necesită cursuri lungi de terapie antimicrobiană, datorită caracteristicilor bolii).

Abordări eronate ale terapiei antimicrobiene pentru infecția chirurgicală

Una dintre încălcările grave ale principiilor utilizării raționale a antibioticelor este prescrierea unor cure lungi repetate de antibiotice cu înlocuirea lor, în special cu medicamente antimicrobiene mai puternice. O modificare a antibioticului este indicată numai în cazurile în care, în ciuda eliminării radicale a sursei de infecție, simptomele clinice ale infecției persistă la 72 de ore de la prescrierea terapiei antimicrobiene. În cele mai multe cazuri, eșecul tratamentului este asociat cu rezistența adevăratului agent patogen la terapia antibacteriană empirică. În acest sens, corectarea terapiei ar trebui efectuată numai pe baza rezultatelor unui studiu cultural și a determinării sensibilității la antibiotice a agentului patogen izolat într-un caz particular.

Este nepotrivit să se prescrie cure de antibiotice sistemice în perioada postoperatorie, mai ales după operații „curate” și „curate condiționat”, doar pentru a „acoperi” sau „proteja” pacienții în absența simptomelor clinice și a semnelor de infecție. Numeroase studii indică faptul că astfel de tactici de prescriere a antibioticelor nu împiedică dezvoltarea infecției și, în plus, contribuie la apariția unor tulpini de microorganisme rezistente la antibiotice.

Terapie antibacteriană în absența diagnosticului microbiologic

Dacă un spital nu are un laborator de microbiologie clinică, dezvoltarea politicii de antibiotice ar trebui să fie ghidată de un formular regional sau național. În locurile în care resursele pentru diagnosticarea microbiologică sunt limitate, ar trebui să se acorde prioritate testării materialului clinic de la pacienții cu infecții nosocomiale severe sau spitalul de referință ar trebui să aranjeze ca testele microbiologice să fie efectuate într-un alt laborator clinic. Culturile de probe prelevate din mediu sau de la personalul medical nu sunt recomandate.

Utilizarea combinațiilor de antibiotice la pacienții operați

Avantajele potențiale ale terapiei antibacteriene combinate includ un spectru lărgit de activitate, efecte sinergice și dezvoltarea mai lentă a rezistenței. În ciuda acestui fapt, oportunitatea utilizării combinațiilor de antibiotice a fost dovedită doar în câteva situații.

În general, atunci când se tratează infecțiile chirurgicale, se preferă monoterapia decât combinațiile de antibiotice, cu excepția cazului în care este necesar să se utilizeze efectul sinergic al mai multor antibiotice sau un spectru extins de activitate care nu poate fi realizat folosind un singur medicament. Monoterapia reduce riscul de interacțiuni medicamentoase, erori de medicamente, dozare inadecvată și reacții adverse la medicamente și este, în general, mai puțin costisitoare decât terapia combinată cu antibiotice. Deoarece în majoritatea cazurilor este destul de dificil să se realizeze sinergia între medicamente, iar posibilitatea de antagonism nu este niciodată exclusă, antibioticele trebuie combinate numai dacă sinergia lor a fost dovedită în practică sau în experiment. Terapia combinată în majoritatea situațiilor nu împiedică dezvoltarea rezistenței la antibiotice. Combinațiile de antibiotice care previn dezvoltarea rezistenței includ: beta-lactama antipseudomonală (ceftazidimă) + aminoglicozidă (gentamicină, tobramicină, amikacină) sau ciprofloxacină.

Regimurile antimicrobiene combinate trebuie utilizate ca terapie inițială numai în cazurile de suspiciune de etiologie polimicrobiană a infecției chirurgicale, când antibioticele care acoperă întregul spectru al agenților patogeni suspectați și pot fi prescrise ca monoterapie nu sunt disponibile. O astfel de situație este terapia empirică pentru infecția chirurgicală cauzată de asocierea dintre aerobi gram(-) și anaerobi (de exemplu, Bacteroides fragilis).

Microorganisme Gram(-) precum Pseudomonas spp. Și Acinetobacter spp. Aceștia sunt adesea agenții cauzatori ai pneumoniei nosocomiale la pacienții operați, precum și agenții cauzali ai infecțiilor intra-abdominale și a infecțiilor severe ale pielii și țesuturilor moi. Aceste microorganisme, de regulă, se caracterizează prin rezistență multiplă la antibiotice și necesită terapie specifică cu medicamente cu activitate antipseudomonas, cum ar fi ceftazidimă, cefepimă, imipenem, meropenem, ciprofloxacin. O parte semnificativă a tulpinilor acestor bacterii au rezistență multiplă, inclusiv la multe antibiotice eficiente. În acest sens, cea mai eficientă terapie antimicrobiană empirică la pacienții cu infecții cauzate de P. aeruginosa sau Acinetobacter spp., înainte ca rezultatele studiului să fie disponibile in vitro sensibilitatea agenților patogeni izolați, se consideră prescrierea a două antibiotice. La unii dintre pacienții mai grav bolnavi, tratamentul cu două medicamente poate fi mai adecvat chiar dacă sunt cunoscute rezultatele sensibilității. Aceste microorganisme sunt capabile să dobândească rezistență în timpul tratamentului cu antibiotice. În ciuda faptului că utilizarea unei combinații de medicamente nu poate opri acest proces, aceasta permite pacientului să primească cel puțin un medicament cu activitate ridicată împotriva agentului patogen.

Trebuie amintit că, în cazul prescrierii de noi antibiotice cu spectru „ultra-larg” (de exemplu, carbapeneme), care acoperă întregul spectru al agenților patogeni suspectați, combinarea acestora cu alte antibiotice (cefalosporine de generația a III-a, metronidazol) nu este doar inadecvată. , dar crește și riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice, reacții adverse și costul tratamentului. Singura excepție este terapia țintită pentru infecțiile polimicrobiene severe, unul dintre agenții cauzali ai cărora sunt microorganisme gram(+) rezistente la multidrog (de exemplu, MRSA, VRE).

Combinarea antibioticelor cu alte medicamente (AINS, antihistaminice, imunomodulatoare).

În practică, antibioticele sunt adesea combinate cu medicamente precum antiinflamatoarele nesteroidiene, antihistaminice, pentru a crește eficacitatea și siguranța primelor sau pentru a accelera recuperarea clinică a pacientului (sau în alt scop). Cu toate acestea, studiile clinice au arătat în mod repetat că utilizarea antihistaminice nu împiedică organismul să se sensibilizeze la antigeni și deșeurile bacteriene.

Deși imunomodulatoarele pot fi considerate ca terapie adjuvantă pentru infecții, utilizarea lor trebuie limitată la pacienții strict selecționați cu disfuncție imună documentată. Mai mult, atunci când se prescriu medicamente imunomodulatoare în combinație cu antibiotice, nu trebuie încălcate principiile de bază ale terapiei antimicrobiene (reducerea dozei și a duratei, schimbarea căii de administrare etc.).

Datorită faptului că studiile clinice controlate nu au identificat beneficii suplimentare ale utilizării antibioticelor în combinație cu imunomodulatoare (și alte medicamente menționate mai sus), această abordare nu poate fi recomandată pentru utilizare practică. Mai mult, utilizarea pe scară largă și nejustificată a medicamentelor precum AINS crește costurile de tratament și crește riscul de reacții adverse la medicamente.

Decontaminarea selectivă a intestinului

Decontaminarea selectivă intestinală (SBD) a fost dezvoltată ca metodă de reducere a incidenței deceselor asociate cu infecțiile nosocomiale Gram(-) aerobe la pacienții de UTI. Esența acestei metode este eliminarea microorganismelor gram(-) și a ciupercilor de drojdie din orofaringe și tractul gastrointestinal prin utilizarea antibioticelor cu biodisponibilitate sistemică scăzută atunci când sunt administrate oral, ceea ce reduce colonizarea țesuturilor de către aceste microorganisme și dezvoltarea infecției.

Majoritatea microorganismelor care provoacă dezvoltarea SSI și alte infecții nosocomiale sunt reprezentanți ai microflorei tractului gastrointestinal. Se știe că microorganismele responsabile de dezvoltarea sepsisului și a insuficienței multiple de organe colonizează intestinul, care este descris ca un „monitor” al insuficienței multiple de organe. Microflora intestinală conține atât microorganisme aerobe, cât și anaerobe, care, având un efect sinergic, determină dezvoltarea infecțiilor intraabdominale postoperatorii. Realizarea eradicării complete a anaerobilor care trăiesc în intestinul gros înainte de operație pare puțin probabilă, ceea ce se datorează numărului lor mare. Mai mult decât atât, îndepărtarea anaerobilor este nedorită datorită faptului că acestea oferă rezistență la colonizare a tractului gastrointestinal. În același timp, eradicarea completă sau semnificativă a aerobilor gram(-), prezenți în cantități mai mici, din intestinul gros se poate realiza prin decontaminare intestinală selectivă standard (antibiotice slab absorbite în tractul gastrointestinal, utilizate pe cale orală și/sau rectală), sau prin prescrierea de fluorochinolone. Se elimină astfel posibilitatea dezvoltării unei infecții din cauza contaminării directe a țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale, acțiunii sinergice a microorganismelor sau translocării bacteriene. În studii clinice controlate, eficacitatea DDC a fost dovedită în operațiile pe inimă și esofag, în transplantul de ficat și intestin subțire, precum și în chirurgia colorectală. Cu toate acestea, în prezent nu există un consens cu privire la oportunitatea efectuării SDC în situațiile enumerate și, prin urmare, această abordare nu poate fi recomandată pentru utilizare pe scară largă în practica chirurgicală.

Rotația de antibiotice în spital

Conceptul de rotație a clasei de antibiotice pentru pacienți internați a fost propus ca o strategie posibilă pentru a reduce prevalența rezistenței la antibiotice. Constă în faptul că o anumită clasă de antibiotice sau un anumit medicament încetează să fie utilizat în spital pentru o perioadă de timp stabilită, după care este reintrodus în regimurile de tratament actuale. Această abordare face posibilă încetinirea dezvoltării rezistenței bacteriilor la antibiotice supuse modificării ciclice.

Rotația trimestrială a antibioticelor empirice poate fi o modalitate eficientă de reducere a morbidității și mortalității asociate cu infecțiile chirurgicale cauzate de organisme rezistente la antibiotice la pacienții de UTI. Potrivit cercetărilor, utilizarea rotației antibioticelor a condus la o reducere semnificativă a incidenței infecțiilor cauzate de tulpini rezistente atât de microorganisme gram(+) cât și gram(-). Mortalitatea asociată infecțiilor a fost, de asemenea, redusă la pacienții care au primit antibiotice incluse în regimul de rotație.

Selecția agenților antimicrobieni pentru utilizarea în schemele de rotație se bazează pe date locale privind cei mai comuni agenți patogeni și susceptibilitatea acestora la antibiotice și se efectuează lunar.

Efectul ciclului antibiotic asupra incidenței infecțiilor nosocomiale a fost studiat la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace. Astfel, a existat o scădere semnificativă a incidenței pneumoniei asociate ventilatorului după includerea ciprofloxacinei în regimul de tratament, în locul căreia a fost utilizată o cefalosporină de generația a treia (ceftazidimă) pentru tratamentul empiric al infecțiilor cu gram(-) față de precedentul. 6 luni. Acest lucru s-a datorat în primul rând unei reduceri semnificative a incidenței pneumoniei asociate ventilatorului cauzată de bacteriile gram(-) rezistente la antibiotice. Mai mult, s-a observat o scădere a incidenței bacteriemiei cauzate de aceste microorganisme.

Utilizarea rotației antibioticelor este cea mai eficientă atunci când este utilizată pentru o perioadă limitată de timp în secții cu microfloră relativ stabilă, cum ar fi UTI, dar această abordare necesită o monitorizare microbiologică adecvată, care este asociată cu presiune selectivă monotonă pentru un medicament și posibila dezvoltare a rezistenței. la alte clase de medicamente de-a lungul timpului.prin transmiterea de gene care asigură rezistenţă. În cele din urmă, creșterea disponibilității diferitelor clase de antibiotice poate fi o strategie mai eficientă pentru reducerea riscului de dezvoltare a rezistenței decât rotația antibioticelor.

Utilizarea antibioticelor în chirurgia ambulatorie

În viitorul apropiat, majoritatea pacienților cu boli chirurgicale, inclusiv infecții chirurgicale, vor fi probabil tratați în centre de chirurgie ambulatorie sau în ambulatoriu. În general, nu se face distincție între îngrijirea chirurgicală acordată în aceste instituții și în spitale. De aceea, principiile de bază general acceptate ale profilaxiei antibiotice perioperatorii și ale terapiei antimicrobiene optime rămân aceleași pentru toți pacienții operați și nu depind de locul tratamentului. Cu toate acestea, merită să subliniem câteva caracteristici privind alegerea antibioticelor în chirurgia ambulatorie:

• La pacienții ambulatori cu infecție chirurgicală, tulpini de microorganisme rezistente la antibiotice (MRSA, VRE, P. aeruginosa, si etc.). Din acest motiv, antimicrobienele tradiționale, mai puțin costisitoare, pot fi la fel de eficiente în tratarea pacienților operați în ambulatoriu ca și antibioticele mai noi.
• Majoritatea pacienților cu infecție chirurgicală tratați în ambulatoriu răspund la regimurile antimicrobiene orale.

Locul medicamentelor antifungice în chirurgie

Microorganisme oportuniste precum Candida spp. sunt adesea izolate de la pacienții cu infecții chirurgicale severe care sunt tratați cu antibiotice cu spectru larg care suprimă microflora normală.

Factorii cunoscuți care predispun la dezvoltarea infecțiilor fungice includ leucemia, limfomul, transplantul de măduvă osoasă sau de organe, diabetul zaharat, arsurile severe, prematuritatea, chimioterapie, terapia imunosupresoare, terapia antibiotică cu spectru larg, cateterismul cronic, spitalizarea prelungită și administrarea parenterală totală. nutriție. Factorii de risc independenți pentru dezvoltarea fungemiei nosocomiale sunt antibioterapie anterioară, cateterizarea anterioară, izolarea Candida spp. din mai multe loci (cu excepția sângelui), hemodializă anterioară, azotemie, intervenții chirurgicale anterioare pe organele abdominale, spitalizare lungă, severitatea bolii de bază, candidorie, arsuri extinse, prematuritate.

Selecţie Candida spp. de la răni deschise reprezintă de obicei contaminare mai degrabă decât o infestare adevărată. Izolarea acestui agent patogen la pacienții cu ulcere perforate, de asemenea, nu necesită terapie specifică. În același timp, infecțiile intraabdominale cauzate de Candida spp., în special la pacienții cu pancreatită severă. Acest lucru se datorează prescrierii unor cure lungi de antibiotice cu spectru larg la pacienții cu pancreatită și relaparotomii frecvente, urmate de tratarea plăgii deschise și drenajul pe termen lung al cavității abdominale. Izolarea candida de la pacienții imunocompromiși cu abces intraabdominal confirmat, peritonită, precum și din spută sau urină este o indicație pentru terapia antifungică. Pacienții chirurgicali care sunt colonizați în mai multe locuri, pacienții cu abcese intra-abdominale fungice și peritonită candidoză ar trebui să primească terapie cu amfotericină B. Cantitatea de date privind eficacitatea utilizării fluconazolului pentru tratamentul infecțiilor chirurgicale cauzate de Candida spp., limitat. Adecvarea tratamentului cu fluconazol la pacientii cu infectie intraabdominala confirmata cu Candida ramane controversata; cu toate acestea, mulți experți preferă amfotericina B. Cu toate acestea, alegerea finală a medicamentului antifungic ar trebui determinată în primul rând de riscul de reacții toxice și de funcția renală la un anumit pacient.

Medicamentele antifungice trebuie administrate și pacienților operați cu o singură descărcare Candida spp. din sânge, adică pacienţii care au cel puţin un episod de fungemie în perioada postoperatorie. Studiile clinice au arătat că acești pacienți sunt semnificativ mai susceptibili de a dezvolta ulterior complicații sistemice asociate cu infecția fungică, comparativ cu pacienții fără candidomie. Pentru tratamentul eficient al candidozei sistemice severe, antimicoticele adecvate trebuie prescrise cât mai devreme posibil, imediat după primirea rezultatelor pozitive ale unui studiu micologic. Amfotericina B și formele sale lipidice sau lipozomale sunt recomandate în prezent pentru tratamentul infecțiilor fungice sistemice, în special la pacienții cu insuficiență renală.

Trebuie remarcat faptul că, ca și în cazul utilizării antibioticelor, intensitatea în creștere a utilizării medicamentelor antifungice a dus deja la dezvoltarea rezistenței la acestea, cea mai semnificativă din punct de vedere clinic fiind apariția tulpinilor. Candida spp., rezistente la fluconazol.

Antibiotice– substanțe care sunt produse ale activității vitale a microorganismelor care suprimă creșterea și dezvoltarea anumitor grupe de alte microorganisme.

Principalele grupe de antibiotice:

1. Peniciline:

benzilpenicilină (antibiotic natural);

peniciline semisintetice: rezistente la penicilaze - oxacilină, meticilină, ampicilină, amoxicilină;

combinate: ampiox, augmentin, unasin.

2. Cefalosporine: cefazolină, cefamandol, cefaclor, kefzol, cefuroximă, ceftriaxonă, cefpirom.

3. Aminoglicozide: streptomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina, sisomicina, amikacina, netromicina.

4. Tetracicline: tetraciclină, metaciclină, doxiciclină.

5. Macrolide: eritromicină, oleandomicină, roxitromicină, azitromicină, claritromicină.

7. Lincosamide: Levomecitina.

8. Rifampicine: rifampicina.

9. Antibiotice antifungice : levorină, nistatina.

10. Polimixină c.

11. Lincozamine: lincomicină, clindamicină.

12. Fluorochinolone: ofloxacină, ciprofloxacină etc.

13. Carbapenemi: impenem, meropenem.

14. Glicopeptide: vancomicină, eremomicină, teicoplanină

15. Monbaktams: Aztrenoam, karumonam.

16. Cloramfenicoli : Levomecitina.

17 . Streptogramine: sinercid

18 . Oxazolidinone: linezolid

Principiile de bază ale terapiei antibacteriene

Utilizați antibiotice numai pentru indicații stricte.

Se prescrie doze maxime terapeutice sau, în formele severe de infecție, subtoxice de antibiotice.

Mențineți frecvența de administrare pe tot parcursul zilei pentru a menține o concentrație bactericidă constantă a medicamentului în plasma sanguină.

Dacă este necesar un tratament pe termen lung cu antibiotice, acestea trebuie schimbate la fiecare 5-7 zile pentru a evita adaptarea microflorei la antibiotice.

Schimbă antibioticul dacă este ineficient.

Atunci când alegeți un antibiotic, bazați-vă pe rezultatele unui studiu de sensibilitate la microfloră.

Luați în considerare sinergismul și antagonismul atunci când prescrieți o combinație de antibiotice, precum și antibiotice și alte medicamente antibacteriene.

Când prescrieți antibiotice, acordați atenție posibilității de apariție a reacțiilor adverse și a toxicității medicamentului.

Pentru a preveni complicațiile alergice, colectați cu atenție un istoric al alergiei; în unele cazuri, este obligatoriu să efectuați un test de alergie cutanată (peniciline) și să prescrieți antihistaminice.

Pentru cursuri lungi de terapie cu antibiotice, prescrie medicamente antifungice pentru a preveni disbacterioza, precum și vitamine.

Utilizați calea optimă de administrare a antibioticelor.

Căile de administrare a antibioticelor:

acoperirea ranii cu pulbere antibiotică;

introducerea tampoanelor cu soluții antibiotice;

administrare prin drenaje (pentru irigarea cavităților);

administrarea de antibiotice printr-un ac de injectare după puncție și îndepărtarea puroiului din cavități.

administrare endotraheală și endobronșică printr-un cateter introdus în nas și trahee, prin bronhoscop sau prin puncție a traheei;

injectarea unei soluții antibiotice în infiltrate inflamatorii (injectare sub infiltrat);

administrare intraosoasă (pentru osteomielita).

injecție endolombară (meningită purulentă);

administrare intravenoasă;

administrare intramusculară;

administrarea intra-arterială este utilizată pentru extremitățile purulente severe și unele organe interne - antibioticele se administrează în arteră prin puncție și, dacă este necesar, perfuzie intra-arterială de lungă durată printr-un cateter introdus în ramura arterială corespunzătoare;

luarea de antibiotice per os;

administrarea endolimfatică a antibioticelor face posibilă crearea unei concentrații ridicate a acestora în organe și țesuturi în timpul unui proces inflamator purulent.

Metode utilizate:

a) injectare directă, când lumenul vasului limfatic izolat este umplut printr-un ac sau cateter permanent;

b) prin injectare în ganglioni limfatici mari;

c) subcutanat în proiecţia colectoarelor limfatice.

Administrarea endolimfatică a antibioticelor creează o concentrație de 10 ori mai mare la locul infecției în comparație cu căile tradiționale de administrare, ceea ce asigură o ameliorare mai rapidă a procesului inflamator.