Realizarea de cărți. Fișa medicală a unui pacient stomatologic: reguli de înregistrare și păstrare Înregistrarea carnetului de medic ortoped
LA SECȚIA DE Stomatologie Ortopedică
Cardul medical al unui pacient stomatologic
Documentul principal pentru înregistrarea activității unui stomatolog de orice specialitate este fișa medicală a unui pacient stomatologic formular 043-u, aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 000 din 01.01.2001.
Cardul medical (cartul de ambulatoriu sau istoricul medical) este un document obligatoriu al unei programari medicale în ambulatoriu care îndeplinește următoarele funcții:
este un plan pentru o examinare amănunțită a pacientului;
Numara „Istoric alergologic” pacientul este întrebat dacă au existat reacții alergice la medicamente, produse chimice de uz casnic, produse alimentare etc., dacă anestezia a fost utilizată anterior și dacă au fost observate complicații după efectuarea acesteia.
Pentru a diagnostica starea patologică a sistemului dentoalveolar, trebuie efectuat un studiu în cel mai amănunțit mod. starea dentară a pacientului urmată de o descriere detaliată a acesteia în fișa medicală.
În concept "starea dentara" include date dintr-o examinare externă a pacientului și o examinare a cavității bucale a acestuia.
Când descrieți rezultatele unei examinări externe, trebuie acordată o atenție deosebită:
semne de schimbare a proporțiilor - o scădere a înălțimii părții inferioare a feței, care se poate datora distrugerii semnificative a unui număr mare de dinți de mestecat, abraziunii crescute a țesuturilor dentare dure;
Natura mișcărilor maxilarului inferior;
Natura mișcărilor capetelor articulațiilor temporomandibulare (care este determinată de palpare).
Exemplu: Fața este simetrică și proporțională. Deschidere completă a gurii. Mișcările maxilarului inferior sunt libere, uniforme.
Când descrieți rezultatele examinării cavității bucale a pacientului, completați Formula dentara, care este un sistem de două cifre în care cadranele (segmentele) maxilarelor și fiecare dinte al maxilarului sunt numerotate alternativ (de la dreapta la stânga pe maxilarul superior și de la stânga la dreapta pe maxilarul inferior). Dinții sunt numerotați de la linia mediană. Primul număr indică cadranul (segmentul) maxilarului, al doilea - dintele corespunzător.
Exemplu:
PCuRShtZ P K K
1812 11 !26 27 28
4842 41 !36 37 38
S PP K K
În formula dentară, în conformitate cu convențiile, toți dinții sunt marcați ( P- sigilat; CU- cu cavități carioase, R – cu o parte a coroanei distrusă în mod semnificativ sau complet); gradul de mobilitate a dintelui 1, P, W, 1U), dinți cu construcții ortopedice ( LA- coroane artificiale ShtZ- dinte ac), etc.
Sub formula dentară se înregistrează date suplimentare cu privire la dinții care urmează a fi restaurați prin metode ortopedice: gradul de distrugere a părții coroanei, prezența obturațiilor și starea acestora, modificări de culoare și formă, poziție în dentiție și față de suprafața ocluzală a dentiției, expunerea gâtului, stabilitatea (sau gradul de mobilitate), rezultatele sondajului și percuției. Separat, starea parodonțiului marginal este descrisă, în special, modificări ale marginii gingivale (inflamație, recesiune), prezența unui buzunar gingival, adâncimea acestuia, raportul dintre părțile extra- și intra-alveolare ale dintelui.
Exemplu:
16 - există o obturație pe suprafața de mestecat, potrivirea marginală este ruptă, gâtul dintelui este expus, dintele este stabil, percuția este nedureroasă.
14 - pe suprafata mediala exista o mica cavitate carioasa, sondarea cavitatii este nedureroasa.
13 - există o absență completă a părții coroanei dintelui, rădăcina iese peste nivelul gingiei cu 0,5-1,0 mm, pereții rădăcinii sunt de o grosime suficientă, denși, fără pigmentare, rădăcina este stabilă, percuția este nedureroasă, marginală gingie fără semne de inflamație, acoperă strâns gâtul dintelui.
11 - coroana artificiala metal-plastic, captuseala din plastic este schimbata de culoare, exista hiperemie a marginii marginale a gingiilor.
21 - partea coronală este schimbată de culoare, unghiul medial al tăișului este ciobit, dintele este stabil, situat în arcada dentară, percuția este nedureroasă.
26, 27, 37, 36 - coroane artificiale integral din metal, într-o stare satisfăcătoare, acoperă strâns gâtul dinților, gingiile marginale fără semne de inflamație.
31, 32, 41, 42 - depozite dentare, usoara hiperemie a marginii gingivale.
45 - pe suprafata ocluzala obturatia este de calitate satisfacatoare, potrivirea marginala a obturatiei nu este rupta, percutia este nedureroasa.
46 - pe suprafața ocluzală există o obturație mare, schimbată în culoare, la sondare, se determină o încălcare a potrivirii marginale, un cip al tuberculului lingual medial, dintele este stabil, percuția este nedureroasă.
În grafic "Mușcă" înregistrați date despre natura relației dentiției în poziția de ocluzie centrală, adâncimea de suprapunere în secțiunea anterioară și deformarea identificată a suprafeței ocluzale a dentiției.
Exemplu:Mușcătura este ortognatică. Coroanele dinților frontali superiori se suprapun pe dinții inferiori cu mai mult de 1/3. Încălcarea suprafeței de închidere a dentiției din cauza extinderii celui de-al 46-lea dinte față de suprafața ocluzală cu 1,5 mm (sau ¼ din înălțimea coroanei). Există hipertrofie a procesului alveolar în zona 46, expunerea gâtului dintelui.
In coloana " Date din metode suplimentare de cercetare » rezultatele examinărilor cu raze X sunt înregistrate cu o descriere detaliată a imaginilor cu raze X ale fiecărui dinte supus tratamentului ortopedic. La „citirea” cu raze X, starea umbrei dintelui este evaluată și descrisă conform următoarei scheme:
Starea coroanei - prezența unei cavități carioase, obturații, raportul dintre fundul cavității carioase și cavitatea dintelui;
Caracteristicile cavității dentare - prezența unei umbre de material de obturație, instrumente, denticule;
starea rădăcinilor: cantitate, formă, mărime, contururi;
Caracteristicile canalelor radiculare: lățimea, direcția, gradul și calitatea obturației;
evaluarea decalajului parodontal: uniformitate, lățime;
Starea plăcii compacte a găurii: conservată, distrusă, subțiată, îngroșată;
starea țesuturilor periapicale, analiza umbrei patologice, determinarea localizării acesteia, formei, dimensiunii și naturii conturului;
evaluarea țesuturilor din jur: starea septurilor interdentare - înălțime, starea plăcii compacte de capăt.
Exemplu:
La radiografii intraorale de calitate satisfăcătoare:
16 - se determină o modificare a poziţiei dintelui faţă de cele adiacente (avansare cu 1,5 mm în raport cu suprafaţa ocluzală), în porţiunea coroană a dintelui - o umbră intensă a materialului de obturaţie, aproape de cavitatea dentară , potrivirea marginală a obturației este ruptă, atrofierea septurilor interdentare până la 1/3 din lungimea rădăcinilor
13 - absența părții coronare, în canalul radicular, pe toată lungimea canalului până la vârful radicular, există o umbră intensă uniformă a materialului de obturație. Decalajul parodontal nu este lărgit, nu există modificări în țesuturile periapicale.
11 – în zona părții coronare se proiectează o umbră intensă a cadrului metalic al coroanei artificiale; în canalul radicular, până la jumătate din lungimea acestuia, se trasează o umbră intensă a știftului de sârmă metalică. În treimea apicală a canalului radicular nu este determinată umbra materialului de obturație. Expansiunea uniformă a golului parodontal. În regiunea apexului rădăcinii, există un focus de rarefacție a țesutului osos cu contururi neclare sub formă de „limbi de flacără”.
21 – o așchie a unghiului medial al muchiei tăietoare a părții coronale, în canalul radicular apare o umbră intensă a materialului de obturație cu defecte de obturație. Nu s-au constatat modificări în țesuturile periapicale.
46 - în zona coroanei dintelui, umbra materialului de obturație este aproape de cavitatea dintelui, potrivirea marginală a obturației este ruptă, canalele radiculare sunt libere de materialul de obturație. Nu există modificări în țesuturile periapicale.
32, 31, 41, 42 – patologia țesuturilor dure nu a fost dezvăluită, septurile interdentare sunt reduse la 1/3 din lungimea rădăcinilor, există o lipsă a plăcilor compacte de capăt, vârfurile au un aspect „deformat”.
Aceeași coloană descrie datele de electroodontodiagnostic și alte metode de examinare (de exemplu, rezultatele tomografiei articulațiilor temporomandibulare la pacienții cu semne de mușcătură în scădere).
Pe baza datelor examenului clinic și a rezultatelor metodelor suplimentare de cercetare, a diagnostic . În consecință, graficul "diagnostic" în fișa medicală se completează numai după o examinare completă a pacientului.
Când se face un diagnostic, este necesar să se evidențieze:
boala principală a sistemului dentoalveolar și complicația bolii principale;
boli dentare concomitente;
comorbidități comune.
Diagnosticul principal trebuie să fie detaliat, descriptiv și să respecte clasificarea internațională a formelor nosologice ale bolilor dentare pe baza ICD-10 C.
La formularea diagnosticului principal, în primul rând, se disting modificările morfologice ale dentiției, indicând factorul etiologic (de exemplu, defect parțial al părții coroanei celui de-al 46-lea dinte de origine carioasă).
În unele cazuri, boala de bază (în exemplu defect parțial al părții coroanei celor 46 de dinți) poate fi însoțită de complicații, în special sub formă de deformări ale suprafeței ocluzale a dentiției (schimbarea poziției celui de-al 16-lea dinte - alungirea dentoalveolară a gradului 1 al formei P-a în regiunea celui de-al 16-lea dinte), care ar trebui să se reflecte și în diagnostic.
În exemplul dat parte morfologică a diagnosticului principal este formulat astfel:
„Defect complet al părții coroanei celui de-al 13-lea dinte de origine carioasă (IROPZ peste 0,8). Insuficiență funcțională și estetică a coroanei artificiale a celui de-al 12-lea dinte. Defect parțial cu modificarea culorii țesuturilor dure ale celui de-al 21-lea dinte de origine traumatică.
A doua componentă a diagnosticului principal este parte functionala, care caracterizează disfuncții, mișcări ale maxilarului inferior. De exemplu, „Insuficiența estetică a dentiției maxilarului superior”, « Insuficiență funcțională a dentiției maxilarului inferior», „Mișcările de blocare ale maxilarului inferior”.
În exemplul de mai sus, formularea completă diagnosticul principal după cum urmează:
„Defect complet al părții coroanei celui de-al 13-lea dinte de origine carioasă (IROPZ peste 0,8). Insuficiență funcțională și estetică a coroanei artificiale a celui de-al 12-lea dinte. Defect parțial cu modificarea culorii țesuturilor dure ale celui de-al 21-lea dinte de origine traumatică Defect parțial al părții coroanei celui de-al 46-lea dinte de origine carioasă, complicat de deformarea suprafeței ocluzale a dentiției maxilarului superior - - alungirea dentoalveolară de gradul 1 al formei de U în zona celui de-al 16-lea dinte. Insuficiență funcțională și estetică a dentiției, blocarea mișcărilor maxilarului inferior în ocluzia anterioară.
ÎN diagnostic dentar concomitent se scoate toate patologiile dentare identificate, care vor fi tratate de stomatologi, chirurgi stomatologi, ortodonti (de exemplu, carii, parodontite cronice, gingivite, parodontite, afectiuni ale mucoasei bucale etc.).
Exemplu: « Suprapunere incizală profundă. Gingivita catarală cronică localizată în zona dinților 11, 32, 31, 41, 42. Cariile dentare 14, 47.
ÎN diagnostic somatic concomitent există boli somatice ale sistemului cardiovascular, endocrin, nervos, ale organelor respiratorii, ale tractului gastro-intestinal etc.
În funcție de formularea diagnosticului, plan de tratament , care, pe lângă tratamentul ortopedic propriu-zis al unui defect în țesuturile dure ale dintelui, poate include pregătirea prealabilă a cavității bucale pentru protezare. Pregătirea cavității bucale pentru tratamentul ortopedic include sunt comune(reabilitare) și special măsuri (terapeutice, chirurgicale, ortopedice, ortodontice).
Măsuri de salubritate se efectuează dacă diagnosticul dentar concomitent indică prezența dinților de tratat (carii, parodontite cronice), afecțiuni ale țesuturilor parodontale (depozite dentare, gingivite, parodontite în stadiul acut), afecțiuni ale mucoasei bucale etc.
Exemplu: „Pacientul este îndrumat pentru igienizarea cavităţii bucale înainte de protezare: tratamentul dinţilor 14, 17, îndepărtarea depunerilor dentare, tratamentul gingivitei. Se recomanda igiena orala profesionala.
Pregătirea specială a dinților se efectuează conform indicațiilor protetice și este necesar pentru un tratament ortopedic mai eficient și pentru a exclude posibilitatea apariției complicațiilor după tratament.
Înainte de tratamentul ortopedic al defectelor din țesuturile dure ale dinților, mai des decât altele, măsuri terapeutice speciale pregătirea dinților, printre care trebuie menționate:
reumplerea canalelor radiculare;
Depulparea dinților planificată pentru construcția ortopedică (de exemplu, dacă este necesară pregătirea radicală a dinților cu o cavitate largă, cu înclinări sau mișcare verticală a dinților);
pregătirea canalelor radiculare pentru structuri de pini (desigilare canale radiculare).
Scopul final al tratamentului ortopedic al defectelor țesuturilor dure este de a restabili:
forma anatomică a coroanei dintelui;
unitatea dentitiei;
· funcții și estetică pierdute.
În acest sens, în rubrica "Plan de tratament" trebuie indicat proiectarea protezelor dentare, cu ajutorul căreia se va realiza scopul tratamentului ortopedic.
Exemplu:
„Restabiliți forma anatomică a părții coronare
dinte 16 – coroană turnată integral din metal;
dintii 13, 11 – coroane metalo-ceramice pe butuc turnat
urechi de fixare;
dinte 21 – coroana ceramico-metal;
dinte 46 – turnați coroana din metal pe o ureche a știftului turnat.
Dacă este necesar să se efectueze o pregătire specială a dintelui pentru protezare, activitățile planificate trebuie de asemenea detaliate în coloană "Plan de tratament".
Exemplu:
1. Pentru a elimina deformarea suprafetei ocluzale a dentitiei maxilarului superior, se recomanda depulparea celui de-al 16-lea dinte, urmata de slefuirea (scurtarea) a acestuia si refacerea formei acestuia cu o coroana turnata integral din metal.
2. Restabiliți forma anatomică a coroanei celui de-al 13-lea dinte cu un știft de ciot turnat și o coroană metalo-ceramică cu pregătirea prealabilă a canalului radicular pentru o clapă de cioț de ciot turnat (cu 2/3 din lungime de desigilare).
3. Restabiliți forma anatomică a părții coroanei celui de-al 11-lea dinte cu un știft de ciot turnat și o coroană din ceramică-metal cu o revizuire preliminară, reumplere și pregătire a canalului radicular pentru o clapă de ciot turnat.
4. Pentru a restabili forma anatomică a părții coroanei celui de-al 21-lea dinte cu o coroană metal-ceramică cu o reumplere preliminară a canalului radicular folosind un știft din fibră de sticlă.
5. Pentru a restabili forma anatomică a coroanei celui de-al 46-lea dinte cu o ureche a știftului de ciot turnat și o coroană turnată integral din metal cu depulpare preliminară a dintelui și pregătirea canalelor pentru o ură de știft de ciot turnat.
Pacientul trebuie informat de către medic despre toate opțiunile posibile pentru protezarea dentară și cea mai optimă metodă de tratament în această situație clinică, despre planificarea tratamentului (inclusiv necesitatea pregătirii cavității bucale pentru protezare pentru indicații ortopedice). În istoricul medical (de preferință de către pacient însuși și cu semnătura acestuia) trebuie să se facă o înregistrare corespunzătoare a următoarei formulări: „ Sunt familiarizat cu opțiunile pentru protezare, sunt de acord cu planul pentru protezare (inclusiv planul de pregătire pentru protezare).
În capitolul "Jurnal» descrie etapele clinice ale tratamentului ortopedic, indicând data internarii pacientului si data urmatoarei programari. Dăm exemple de umplutură "Jurnal" în funcție de designul protezei în tratamentul ortopedic al defectelor din țesuturile dure ale dinților.
Numele medicului curant | |||
Tratament ortopedic folosind o coroană metal ștanțată | |||
Pregătirea celui de-al 27-lea dinte pentru o coroană metal ștanțată. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex) și o amprentă auxiliară de la maxilarul inferior cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan). Prezența la vot 01.03.09. | |||
Montarea unei coroane din metal ștanțat pentru 27 de dinți. Nu există comentarii. Prezența la vot 02.03.09 | |||
Montarea finală și fixarea unei coroane metal ștanțate pe al 27-lea dinte cu ciment fosfat (de exemplu, Unicem). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic cu coroana de plastic | |||
Pregătirea a 21 de dinți pentru o coroană de plastic. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex Cromopan) din maxilarul inferior. Alegerea culorii plasticului conform scalei de culori din plastic Sinma (de exemplu, culoarea nr. 14). Prezența la vot 01.03.09 | |||
Montarea unei coroane de plastic cu corectarea relațiilor ocluzale și fixarea acesteia pe al 21-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic folosind o coroană combinată metal-plastic conform Belkin | |||
Sub anestezie de infiltrare cu 0,5 ml de soluție 4% de articaină cu epinefrină, dintele 11 a fost pregătit pentru o coroană metal ștanțată. Prelevarea unei amprente în două faze cu un material de amprentare din silicon (de ex. Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Prezența la vot 01.03.09 | |||
Montarea unei coroane metalice ștanțate pentru 11 dinți. Sub anestezie de infiltrație cu 0,7 ml soluție 4% de articaină cu epinefrină, s-a efectuat o pregătire suplimentară a marginii tăietoare a suprafețelor vestibulare și proximale ale celui de-al 11-lea dinte. Obținerea unei amprente a ciotului celui de-al 11-lea dinte într-o coroană umplută cu ceară. Obținerea unei amprente monofazate din dentiția maxilarului superior cu o coroană metalică prevăzută cu o masă de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex). Alegerea culorii placajului plastic conform scalei de culori din plastic Sinma (ex. culoare nr. 14 + 19). Prezența la vot 03.03.09. | |||
Montarea finală a coroanei metal-plastic și fixarea acesteia pe al 11-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic folosind o coroană turnată integral din metal | |||
Sub anestezie de conducere cu 1,0 ml de soluție 4% de articaină cu epinefrină, dintele 37 a fost pregătit pentru o coroană turnată integral din metal. Retragerea gingiilor prin metoda mecanochimica cu ajutorul unui fir de retractie impregnat cu epinefrina. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Prezența la vot 04.03.09. | |||
Verificarea calitatii unei coroane turnate integral din metal, montarea acesteia pe bontul celui de-al 37-lea dinte cu corectarea relatiilor ocluzale in ocluziile centrala, anterioara si laterala. Nu există comentarii. Prezența la vot 06.03.09. | |||
Montarea finală a unei coroane turnate integral din metal și fixarea acesteia pe al 37-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, Fuji). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic cu coroane metalo-ceramice | |||
Sub anestezie de infiltrare cu 1,3 ml soluție 4% de articaină cu epinefrină, s-au pregătit 11, 21 de dinți pentru coroane metalo-ceramice. Retractie gingivala cu corzi de retractie impregnate. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior. Montarea si fixarea coroanelor provizorii standard pe ciotul de 11, 12 dinti cu dentina de apa. Prezența la vot 04.03.09. | |||
Montarea capacelor din metal turnat pe dinții de susținere 11, 21. Alegerea culorii acoperirii ceramice conform scalei de culori Chromascope. Fixarea coroanelor provizorii provizorii pe ciotul de 11, 12 dinți cu dentina de apă. Prezența la vot 06.03.09. | |||
Verificarea designului și montarea coroanelor metalo-ceramice pentru 11, 21 de dinți. Corectarea rapoartelor ocluzale în ocluziile centrale, anterioare și laterale. Nu există comentarii. Fixarea coroanelor provizorii provizorii pe ciotul de 11, 12 dinți cu dentina de apă. Prezența la vot 07.03.09. | |||
Montarea finală și fixarea coroanelor metalo-ceramice pe suportul de 11, 21 dinți cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic cu utilizarea unei coroane artificiale pe o incrustație de cioturi turnate realizată printr-o metodă directă | |||
Pregătirea ciotului celui de-al 13-lea dinte. Pregătirea canalului radicular. Epilarea cu ceară a unei file de ac Lavax. Obturație temporară din dentina de apă. Prezența la vot 04.03.09. | |||
Montarea și fixarea unui știft de ciot turnat în canalul radicular al celui de-al 13-lea dinte cu ciment fosfat (de exemplu, Uniface). Prezența la vot 05.03.09. | |||
Pregătirea suplimentară a ciotului celui de-al 13-lea dinte. Retracția gingivală cu cordon de retracție impregnat cu epinefrină. Obținerea unei amprente de lucru în două faze cu o masă de amprentă de silicon (de exemplu, Speedex) de la maxilarul superior și o amprentă auxiliară cu o masă de amprentă de alginat (de exemplu, Cromopan) din maxilarul inferior pentru fabricarea unei coroane metalo-ceramice pentru al 13-lea dinte. Montarea și fixarea unei coroane provizorii standard pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 09.03.09. | |||
Verificarea designului și montării unui capac din metal turnat pe ciotul celui de-al 13-lea dinte. Alegerea culorii acoperirii ceramice conform scalei de culori Chromascope. Fixarea unei coroane temporare pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 12.03.09. | |||
Verificarea designului și montajului unei coroane ceramică-metal pentru 13 dinți. Corectarea relațiilor ocluzale în ocluziile centrale, anterioare și laterale. Nu există comentarii. Fixarea unei coroane provizorii provizorii pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu dentina de apă. Prezența la vot 13.03.09. | |||
Montarea finală și fixarea coroanei metalo-ceramice pe ciotul celui de-al 13-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari. | |||
Tratament ortopedic cu utilizarea unei coroane artificiale pe o inserție de cioț turnată indirect | |||
Pregătirea ciotului celui de-al 26-lea dinte. Pregătirea canalelor radiculare. Introducerea unei mase corective de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex) în canalele radiculare folosind o umplutură de canal. Obținerea unei amprente în două faze cu amprente de canal cu mase de amprentă de silicon Speedex. Obturație temporară din dentina de apă. Prezența la vot 04.03.09. | |||
Montarea unui știft pliabil cu un știft de alunecare în canalele radiculare ale celui de-al 26-lea dinte, fixarea acesteia cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Prezența la vot 05.03.09. | |||
Pregătirea suplimentară a ciotului celui de-al 26-lea dinte. Retractie gingivala cu cordon de retractie impregnat. Obținerea unei amprente de lucru în două faze de la maxilarul superior cu un material de amprentă din silicon (de exemplu, Speedex), auxiliar - cu o masă de amprentă de alginat mai mică (de exemplu, ortoprint) pentru fabricarea unei coroane turnate integral din metal pe ciotul celui de-al 26-lea dinte. Prezența la vot 06.03.09. | |||
Verificarea designului și ajustării unei coroane turnate integral din metal pe ciotul celui de-al 26-lea dinte. Corectarea relațiilor ocluzale. Nu există comentarii. Prezența la vot 07.03.09. | |||
Montarea finală și fixarea unei coroane turnate integral din metal pe un ciot artificial al celui de-al 26-lea dinte cu ciment ionomer de sticlă (de exemplu, fuji). Se dau recomandari. | |||
Secțiunea finală a istoricului medical al pacientului stomatologic „Epicriză” completate conform unei anumite scheme:
Pacient (nume complet) 27.02.09 aplicat la clinica de stomatologie ortopedică cu plângeri de ____________________________________________.
Pe baza datelor de examinare s-a pus următorul diagnostic: _________________________________________________________________.
Tratament ortopedic efectuat _____________________________________
____________________________________________________________
Au fost restabilite forma anatomică a coroanelor dinților, integritatea dentiției maxilarului superior, funcțiile pierdute și norma estetică.
Istoricul medical se completează prin semnătura medicului și, de preferință, a șefului de secție.
Cardul medical este un document obligatoriu pentru fiecare instituție medicală. Acesta rezumă informații despre starea de sănătate a clientului, fiind parte integrantă a fluxului de lucru al clinicii.
Umplerea sa corectă garantează păstrarea informațiilor despre sănătatea umană, tratament și rezultatele acestuia. Cardul medical al unui pacient stomatologic are caracteristici importante, așa că trebuie să știi ce este și cum se completează.
Ce este, ce îl deosebește de un card medical obișnuit
Cardul de ambulatoriu este un document de forma stabilită, care cuprinde informații de bază despre client, istoric, diagnostic și tratament. Acesta este unul dintre principalele documente primare dintr-o instituție medicală, care vă permite să sistematizați informațiile. De asemenea, are o importantă semnificație juridică, ceea ce face posibilă demonstrarea corectitudinii în situații controversate.
O trăsătură importantă a fișei medicale dentare și diferența acesteia este un accent extrem de specializat - reflectă starea unei persoane.
Cadrul legislativ: înțelegerea ordinelor
Formularul 043 / y este stabilit de Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030. Printr-o scrisoare din 30.11.2009 a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, acest formular este recomandat pentru utilizare de către stomatologi . La fel este atât pentru clinicile stomatologice de stat, cât și pentru cele comerciale.
Întrucât formularul 043/y este aprobat la nivel legislativ, este un document de raportare.
Exemplu de formular 043/a:
Modificările formularului 043/y sunt nedorite, întrucât în situații discutabile, de exemplu, într-un proces, cardul de ambulatoriu al unui pacient stomatologic conform modelului stabilit va fi luat în considerare ca probe.
Dacă este necesar, filele de informații sunt lipite în cardul imprimat conform modelului stabilit, care completează conținutul fără a modifica formularul în sine.
Conținut - fără criptare
Formularul 043 / y prevede trei părți. Primul conține informații despre pașaport:
- numărul și data;
- Numele complet, data nașterii pacientului;
- abordare;
- denumirea funcției;
- diagnosticul unui dentist;
- boli cronice.
A doua parte a fișei medicale specifică diagnosticul și detaliile examinării:
- examinare de către un stomatolog;
- caracteristicile stării dinților;
- caracteristicile mușcăturii;
- rezultatele testelor de laborator și datele cu raze X.
A treia parte conține:
- prescripții și recomandări;
- concluziile altor specialişti de înaltă specializare.
Șabloane pentru unele dintre paginile de card:
Exemplu de plan de tratament pentru pacientul dentar:
Iată cum arată un formular de examinare dentară:
Cine și cum să completeze - nimeni nu este respins
Formularele cardului stomatologic există în formă electronică, care pot fi tipărite fie direct la clinică, fie comandate să fie tipărite într-o organizație specializată. Completarea cardului de ambulatoriu se realizează de către angajații clinicii.
Informațiile pașaportului din prima parte sunt completate de administratorul clinicii dentare în timpul contactului inițial al clientului, sau de către asistentă în timpul examinării inițiale a pacientului stomatologic.
Partea a doua și a treia sunt direct legate de diagnosticul și regimul de tratament, istoricul medical, așa că doar medicul stomatolog are dreptul să le completeze.
Ca parte a automatizării procesului, sunt create servicii electronice care vă permit să salvați în formă electronică date despre intervențiile medicale, despre tratamentul stomatologic și răspunsul la anestezie, datele apelurilor și programărilor, precum și rezultatele examinărilor radiografice. Fișele medicale dentare electronice ale pacientului pot fi completate împreună cu fișele medicale pe hârtie. În cazul în care clinica stomatologică efectuează gestiunea electronică a documentelor, aceasta nu anulează obligația sa de a completa formularul 043/y pe hârtie.
Ce informații sunt introduse, ce sunt transferate
După ce medicul dentist efectuează o examinare și apar rezultatele testelor, informațiile sunt introduse în coloana „diagnostic”. Data este indicată.
Cerințe pentru diagnostic: o natură detaliată și descriptivă a stării dinților și a cavității bucale în ansamblu.
Descriind boala, medicul precizează momentul apariției primelor semne, cursul, plângerile pacientului, ce tratament a fost efectuat și cu ce rezultat.
Bolile pot fi notate pe un insert special, care este a. La solicitările repetate ale pacientului, înregistrările trebuie făcute în jurnalul cardului.
Înscrierile se fac cu o scriere de mână lizibilă, bloturile și corecțiile sunt excluse. Completarea se poate face atât manual, cât și dactilografiată - foile tipărite se lipesc în cardul medical.
Medicul curant înregistrează datele admiterii, evoluția bolii și eficacitatea tratamentului, medicamentele prescrise, procedurile. Sunt folosite nume comune și abrevieri. Toate informațiile relevante sunt introduse după admiterea pacientului.
Pe lângă datele solicitate, pot fi introduse următoarele informații:
- concluziile medicilor stomatologi din alte instituții medicale;
- rezultatele și datele privind gradul de expunere dintr-un astfel de studiu;
- rezultatele testului.
Acum pacienții au posibilitatea de a menține o fișă medicală personală și de a comunica cu medicul lor folosind platforma Medcard24. Există o platformă similară pentru cititorii din Ucraina.
Unde este depozitat, unde se poate ascunde
Fișa medicală dentară a acestui pacient conține date personale de sănătate, iar siguranța acestora este garantată prin lege. Când un client contactează pentru prima dată stomatologia, acesta semnează un consimțământ pentru stocarea, înregistrarea și prelucrarea informațiilor personale, a datelor sale personale. Doar cu acordul, stocarea acestor informații de către clinică va fi considerată legală. Furnizarea datelor personale ale pacientului către alte persoane este posibilă numai dacă acesta și-a dat permisiunea în acest sens sau dacă există o hotărâre judecătorească.
Cardul de ambulatoriu al unui pacient stomatologic se pastreaza in clinica dentara timp de 5 ani, care se calculeaza din momentul ultimei vizite a clientului. Apoi este predat arhivei.
În scrisoarea Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 04.04.2005 N 734 / MZ-14, este permisă eliberarea unui card în mâinile pacientului - dar numai cu permisiunea medicului șef al instituția. Refuzul poate fi motivat de faptul că această documentație medicală este proprietatea stomatologiei, precum și un document de strictă răspundere.
În același timp, clientul are dreptul de a primi informații despre starea sa de sănătate. Are dreptul să-și vadă cardul. La cerere, i se pot furniza extrase si copii care contin informatii despre tipurile de interventie medicala, tratament si examinare. În acest fel, clientul va putea primi informații complete fără a scoate cardul medical în afara pragului instituției medicale.
Exemplu de extras de card:
În cazul în care pacientul efectuează un transfer de la o clinică la alta în temeiul poliței de asigurare medicală obligatorie, nu este nevoie să se solicite eliberarea unui card de pacient în mână - clinica care primește pacientul va solicita ea însăși documentația clinicii care deservește pacientul mai devreme. Transferul cardului de spital al pacientului se efectuează de către conducerea clinicii în termen de trei zile.
Standarde de proiectare a cardurilor (Moscova)
1). Carie medie:
Reclamatii: durere de scurta durata de la rece, gust dulce.....(formula dentara)
Obiectiv: pe ... .. (nume) suprafaţă ..... (formula dentară) carioasă
cavitate ….. din clasa Black, umplută cu dentina înmuiată. Sondarea este dureroasă de-a lungul marginii dentină-smalț. Durere de scurtă durată de la stimuli termici. Percuția este negativă.
Tratament: sub anestezie locală (....................... (nume)) și
anestezie de infiltrație (conducție) (…… (nume)) formată
și cavitatea tratată medical. ….(descrierea condusului
manipulări - etanșare (număr de suprafețe). restaurare, filă etc., cu denumirea materialului și indicația de culoare)
2). Carie profundă:
Reclamatii: prezenta unei carii, ingestia de alimente, dureri de scurta durata de la frig in..... (formula dentara).
Obiectiv: pe .... (nume) suprafata ... (formula dintelui) exista o cavitate carioasa, ..... dupa Black, realizata cu dentina inmuiata. Sondarea este ușor dureroasă de-a lungul întregului fund al cavității carioase. Durere de scurtă durată de la stimuli termici. Percuția este negativă.
Tratament: Sub anestezie locală (…. (nume)) și
S-a format anestezie de infiltrație (conducție).
și cavitatea tratată medical. Pad terapeutic .. (nume).
Tampă izolatoare... (Nume). (descrierea manipulărilor efectuate - umplutură, restaurare, incrustație etc., cu denumirea materialului și o indicație a culorii). măcinare,
lustruire.
3).Exacerbarea pulpitei cronice.
Reclamații: durere pulsatorie, prelungită, agravată de stimuli de temperatură în... (formula dentară). Dureri nocturne.
Obiectiv: pe .... (denumirea) suprafeței ... (formula dentară) o cavitate carioasă umplută cu dentina înmuiată, resturi de obturație, resturi alimentare. Sondarea este puternic dureroasă la un moment dat. La sondare, pulpa sângerează. De la stimuli de temperatură ascuțit, urme de durere. Percuția este negativă.
Tratament: Sub aplicare anestezie .... (nume) si
infiltratie (conductie) anestezie ... .. (nume) se deschide cavitatea dentara. Amputare, extirpare. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO..... Sigilat (descrierea materialelor și tehnologiei)
A doua vizită: fără plângeri
Tratament: ... .(descrierea manipulărilor, știftul, garnitura, umplutura, restaurarea, fila care indică materialele și culorile)
4).Pulpita fibroasa cronica.
Afectiuni: prezenta unei carii, dureri spontane periodice in .. (formula dentara).
Obiectiv: Pe ... (nume) suprafata .... (formula dintelui) exista o cavitate carioasa profunda care comunica cu cavitatea dintelui. Sondarea este ușor dureroasă. Pulpa sângerează la sondare. Percuția este negativă.
Tratament: Sub aplicare anestezie ... (nume) și anestezie prin infiltrare (conducție) ... (nume), cavitatea dentară este deschisă. Amputare, extirpare. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO..... Sigilat .... (descrierea materialelor si tehnologiei).
Control RVG: canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea până la deschiderea fiziologică. Bandaj temporar.
A doua vizită:
Nu există plângeri.
Obiectiv: pansamentul temporar se păstrează. Percuția este negativă.
Tratament: ... (Descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
5).Pulpita cronică gangrenoasă.
Reclamații: La durerea de la cald, prezența unei carii în .... (formula dentară)
Obiectiv: pe ... (nume) suprafata .... (formula dentara) carioasa profunda
o cavitate umplută cu conținut gri care comunică cu cavitatea dentară.
Sondarea în canalele radiculare este dureroasă.
Tratament: Sub aplicare anestezie ... (nume) și anestezie prin infiltrare (conducție) .... (nume) se deschide cavitatea dentară. Amputare, extirpare. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO..... sigilat..
.(descrierea materialelor și tehnologiei).
Control RVG: canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea până la deschiderea fiziologică. Bandaj temporar.
A doua vizită:
Nicio plangere
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă. Tratament:... (descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
6).Pulpita cronică hipertrofică.
Reclamații: Durere ușoară de la stimuli mecanici, sângerare de la
...(formula dentara).
Obiectiv: Pe suprafata (nume)....(formula dintelui) exista o cavitate carioasa profunda plina cu tesut de granulatie. La sondare, pulpa este ușor dureroasă, sângerează.
Tratament: Sub aplicare anestezie (nume) si
infiltratie (conductie) anestezie (nume) a deschis cavitatea dintelui. Amputare, extirpare. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO..... etanșat (descrierea materialelor și tehnologiei).
Control RVG: Canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea sa până la deschiderea fiziologică. Bandaj temporar.
A doua vizită:
nicio plangere
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă. Tratament: .(descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
7).Exacerbarea parodontitei cronice.
Plângeri de durere constantă, agravată de mușcătură, senzație de „dinte în creștere”.
Obiectiv: pe suprafata (nume) .... (formula dintelui) exista o cavitate carioasa profunda care comunica cu cavitatea dintelui. Sondarea este nedureroasă. Percuția este puternic pozitivă.
Anestezia de infiltrație (conducție) (nume) a deschis cavitatea dintelui. Evacuarea conținutului din canalul radicular. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO.... Temporar
A doua vizită:
Nu există plângeri.
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă.
Tratament: Sub aplicare anestezie (Nume) și anestezie de infiltrare (conducție) (Nume), îndepărtarea pansamentului temporar. Tratamentul medical al canalelor radiculare. Canalele radiculare sunt sigilate (descrierea materialelor și tehnologiei).
Control RVG. Canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea sa până la deschiderea fiziologică. Bandaj temporar.
A treia vizită:
Nicio plangere
Obiectiv: Se păstrează pansamentul temporar Percuția este negativă.
Tratament: (descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
8).Parodontita fibroasa cronica.
Reclamații: despre prezența unei carii în .... (formula dentară) ingestia de alimente.
Obiectiv: pe suprafata (nume)....(formula dintelui), exista o cavitate carioasa profunda care comunica cu cavitatea dintelui. Sondarea este nedureroasă. Percuția este negativă. Nu există durere din cauza stimulilor termici.
RVG: extinderea decalajului parodontal.
Tratament: Sub anestezie locală (Nume) și
infiltratie (conductie) anestezie (nume) a deschis cavitatea dintelui. Evacuarea conținutului din canalul radicular. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO.... Pansament temporar.
A doua vizită.
nicio plangere.
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă.
Tratament: Sub anestezie locală (nume) și
infiltrare (conducție) anestezie (nume) îndepărtare a unui bandaj temporar. Tratamentul medical al canalelor radiculare. rădăcină
canalele sunt sigilate (descrierea materialelor și tehnologiei). Control RVG. Canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea sa până la deschiderea fiziologică. Bandaj temporar.
A treia vizită:
nicio plangere
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă. Tratament: (descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
9).Parodontita cronica granulanta.
reclamatii: Pentru prezenta unei carii in .... (formula dentara), ingestia de alimente
Obiectiv: pe suprafața (Nume) (formula dintelui), există o cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară. Sondarea este nedureroasă. Percuția este negativă. Nu există durere din cauza stimulilor termici.
RVG: extinderea fisurii parodontale, în regiunea apexului (care rădăcină) există un focar de distrugere cu contururi neclare.
Tratament: Sub aplicare anestezie (nume) și anestezie prin infiltrare (conducție) (nume), cavitatea dentară este deschisă. Evacuarea conținutului din canalul radicular. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (deșeuri).... ISO.... Temporar
A doua vizită:
nicio plangere.
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă. Tratament: Sub aplicare anestezie (nume) și infiltrare (conducție) anestezie (nume) Îndepărtarea pansamentului temporar. Tratamentul medical al canalelor radiculare. Canalele radiculare sunt sigilate...........(descrierea materialelor și tehnologiei)
RVG-control: canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea sa până la deschiderea fiziologică, Pansament temporar.
A treia vizită:
nicio plangere
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă. Tratament: .. (descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, incrustație, indicarea materialelor și culorilor)
10).Parodontita cronică granulomatoasă.
Reclamații: Pentru prezența unei carii în .... (formula dentară) ingestia de alimente.
Obiectiv: pe (nume) suprafata... (formula dentara), carie profunda
cavitatea care comunică cu cavitatea dintelui. Sondarea este nedureroasă. Percuția este negativă. Nu există durere din cauza iritanților de temperatură.
RVG: Extinderea golului parodontal, în regiunea apexului .... (care
rădăcină) focarul de distrugere cu contururi clare cu un diametru .. (mm)
Tratament: Sub aplicare anestezie ...... (nume) si infiltratie (conductie) .... (nume) se deschide cavitatea dentara. Evacuarea conținutului din canalul radicular. Canalele radiculare sunt prelucrate mecanic și medical. Lungime (mm).... ISO.pansament temporar.
A doua vizită:
nicio plangere.
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percuția este negativă.
Tratament: Sub anestezie locală (nume) și
infiltrare (conducție) anestezie (nume) îndepărtare a Pansamentului temporar. Tratamentul medical al canalelor radiculare. rădăcină
canalele sunt sigilate (descrierea materialelor și tehnologiei).
Control RVG. Canalul radicular este obturat uniform etanș pe toată lungimea sa până la deschiderea fiziologică, Pansament provizoriu.
A treia vizită:
nicio plangere
Obiectiv: bandajul temporar este salvat. Percy este negativ. Tratament: ..... (descrierea manipulărilor: știft, garnitură, umplutură, restaurare, filă care indică materialele și culorile)
Carie medie
reclamații : pentru prezența unei cavități carioase în zona …………… durere trecătoare rapidă de la iritanții chimici.
Sf/ loc . : în zona ……………… o cavitate carioasă de adâncime medie cu dentina pigmentată înmuiată, sondarea marginii smalț-dentină este dureroasă.
carii profunde
reclamații :: pentru prezența unei cavități carioase în zona ……………, durere de la iritanti chimici și termici, care dispar rapid după îndepărtarea stimulului.
Sf/1os.: în zona …………… o cavitate carioasă profundă cu dentina pigmentată înmuiată, sondarea este dureroasă în zona fundului cavității carioase, reacția la stimularea termică este pozitivă, trecând rapid.
Pulpita cronică
reclamații : pentru prezența unei cavități carioase în zona ………………, durere de la stimuli termici și când alimentele intră în cavitatea carioasă.
Sf/1oc.: În zona cavității carioase profunde…… Sondarea a scos la iveală un corn de pulpă deschis. Reacția la stimulii termici este pozitivă.
Exacerbarea pulpitei cronice
reclamații : pentru dureri paroxistice spontane, nocturne cu iradiere în zonă ……………. Din anamneză: anterior au existat dureri spontane.
Sf/1os.: .: În zona …………… cavitatea carioasă profundă care comunică cu cavitatea dintelui. sondarea este puternic dureroasă. Reacția la stimulii termici este pozitivă, culoarea dintelui nu este schimbată.
Se remarcă parodontita fibroasă cronică
reclamații : pentru prezența unei cavități carioase profunde în zonă…………… Din anamneză: ocazional se caracterizează prin durere ușoară la mușcătură.
Sf/1os.: În zona…………… cavitatea carioasă profundă care comunică cu cavitatea dintelui. sondarea intrării în cavitate este nedureroasă, percuția este nedureroasă. dintele este decolorat. Pe Rg: extinderea golului parodontal în regiunea apexului radicular.
Parodontita cronică granulomatoasă
reclamații : pentru prezenţa unei cavităţi carioase profunde în zonă …………… Modificarea culorii dintelui. Din anamneză: ocazional există sensibilitate la nivelul maxilarului și ușoară durere la mușcătură.
Sf/1os.: În zonă: …………… cavitate carioasă profundă care comunică cu cavitatea dentară. Sondarea intrării în cavitate 6 nedureroasă. La palpare pe gingie c
Suprafața vesti6ulară este marcată cu umflături dureroase. percutie usor
dureros. Pe Rg: în regiunea apexului rădăcinii, există o rarefiere clar definită a țesutului osos de formă rotunjită cu o dimensiune de …….
Parodontita cronica granulanta
reclamații : pentru prezența unei cavități carioase profunde în zona ………………. În anamneză, există ocazional durere la mușcătură, formarea periodică a unei fistule în zona de……..
Sf/1os.: În zona ……………cavitatea carioasă profundă care comunică cu cavitatea dintelui. Dintele este decolorat. Sondarea este nedureroasă. Percuția este ușor dureroasă. Pe membrana mucoasă din zona………… există un tract fistulos cu compartimente purulente. Pe Rg: în regiunea apexului rădăcinii există un focar de distrugere a țesutului osos cu contururi corodate.
Exacerbarea parodontitei cronice
reclamații : pe durere de natură dureroasă în zonă …………… Durere ascuțită la mușcarea unui dinte.
Sf/1os.: .: În zona …………… cavitatea carioasă profundă care comunică cu cavitatea dintelui. sondarea este nedureroasă. Percuția este puternic dureroasă. Mucoasa in
zona…………… hiperemie, usor edematoasa. Rg după formă.
Un exemplu de tratament al șablonului pentru carii medii pentru un dentistData de_______________
Reclamații: nu, pentru dureri trecatoare rapid la consumarea alimentelor dulci, reci in _______ dinte, a aplicat in scop de salubritate.
Anamneză: ____ dintele nu a fost tratat anterior, a fost tratat anterior pentru carii, obturația a căzut (parțial), cavitatea a fost observată singură, când a fost examinată cu _____ zile (săptămână, lună) în urmă, nu a căutat ajutor.
Obiectiv: configurația feței nu este schimbată, pielea este curată, ganglionii limfatici regionali nu sunt măriți. Gura se deschide liber. Membrana mucoasă a cavității bucale este roz pal, umedă. Pe suprafața (suprafețele) medială, distală, vestibulară, orală, de mestecat a dintelui ______, o cavitate carioasă de adâncime medie, umplută (umplută parțial) cu dentina pigmentată moale, material de obturație. Sondarea este dureroasă de-a lungul graniței smalț-dentină, percuția este nedureroasă, reacția la stimulii de temperatură este dureroasă, trecând rapid. GI=___________.
D.S. : Carie medie _______ dinte. Clasa neagră _________.
Tratament: Pregătirea psihologică pentru tratament. Sub anestezie, fără anestezie, pregătirea cavității carioase (înlăturarea obturației), tratament medicamentos cu soluție de hipoclorit de sodiu 3,25%, spălare, uscare. Măcinare. Lustruire.
Izolație de umplere: vaselină, Aksil, lac.
| B 01 069 06 A 12 07 003 A 16 07 | Doctor:____________ A se dovedi _______ . |
Documentatia medicala contabila in stomatologie si regulile de intretinere a acesteia.
4.1.Cartea medicală a unui pacient stomatologic
(formularul de cont nr. 043/a)
Cardul medical al unui pacient stomatologic se completează la prima vizită a pacientului la clinică: datele pașaportului - de către o asistentă în sala de examinare medicală primară sau de către un registrator.Diagnosticul și toate secțiunile ulterioare ale cardului sunt completate direct de medicul curant al profilului relevant.
În rândul „diagnostic” de pe pagina de titlu a cardului, medicul curant pune diagnosticul final după examinarea pacientului, realizarea studiilor clinice și de laborator necesare și analiza acestora. Este permisă clarificarea ulterioară a diagnosticului, extinderea sau chiar modificarea acestuia cu indicarea obligatorie a datei. Diagnosticul trebuie să fie detaliat, descriptiv și numai pentru bolile dinților și cavității bucale.
Sub formula dentară se introduc date suplimentare privind dinții, țesuturile osoase ale proceselor alveolare (modificarea formei, poziției lor etc., etc.), mușcăturii.
În secțiunea „studii de laborator” sunt trecute rezultatele studiilor suplimentare necesare aplicate efectuate conform indicațiilor pentru clarificarea diagnosticului.
În jurnalul cardului se înregistrează vizitele repetate ale pacientului cu această boală, precum și în cazul vizitelor cu boli noi.
Se încheie cu o epicriză (o scurtă descriere a rezultatelor tratamentului) și recomandări practice (instrucțiuni) oferite de medicul curant.
Într-o clinică, secție sau cabinet stomatologic se înregistrează o singură fișă medicală pentru pacient, în care înregistrările sunt făcute de toți medicii stomatologi la care pacientul a aplicat. Atunci când contactați un alt specialist, de exemplu, un dentist ortoped sau un ortodont, poate fi necesar să faceți modificări la diagnostic, completări la formula dentară, la descrierea stării dentare, datele somatice generale, precum și înregistrarea tuturor etapelor tratament cu propriile sale rezultate și instrucțiuni. În acest scop, este necesar să luați un insert cu același număr de card introdus și să îl atașați celui introdus anterior.
Cu apeluri repetate la specialiști de orice profil într-un an sau doi, este necesar să luați din nou inserția (prima foaie a fișei medicale), reflectând întregul statut în ea. Compararea acestor date cu cele anterioare va face posibilă tragerea unei concluzii despre dinamica sau stabilizarea stărilor patologice.
Fișa medicală a unui pacient stomatologic, ca document legal, se păstrează în evidență timp de 5 ani de la ultima vizită la pacient, după care se arhivează.
Cardul medical nr. 043/y conține trei secțiuni principale.
Prima secțiune este partea de pașaport. Include:
numărul cardului; data eliberării; numele, prenumele și patronimul pacientului; vârsta pacientului; sexul pacientului; adresa (locul de înregistrare și locul de reședință permanentă); profesia;
diagnosticul inițial;
informații despre bolile anterioare și concomitente;
informații despre dezvoltarea bolii prezente (care a devenit motivul tratamentului primar).
Această secțiune poate fi completată cu datele pașapoartelor (serie, număr, data și locul eliberării) pentru persoanele cu vârsta peste 14 ani și datele certificatului de naștere pentru persoanele sub 14 ani.
A doua secțiune este datele unui studiu obiectiv. El contine:
date de examinare externă;
date de examinare orală și un tabel cu starea dinților, completat folosind abrevieri acceptate oficial (absent - O, rădăcină - R, carii - C, pulpită - P, parodontită - Pt, obturat - P, boala parodontală - A, mobilitate - I, II, III (grad), coroana - K, dinte artificial - I);
descrierea mușcăturii;
descrierea stării mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului;
Raze X și date de laborator.
A treia secțiune este partea generală. Se compune din:
plan de sondaj;
plan de tratament;
caracteristicile tratamentului;
înregistrări ale consultărilor, consultărilor;
formulări clarificate ale diagnosticelor clinice etc.
Informațiile cuprinse în fișa medicală a pacientului au o importanță juridică semnificativă pentru clarificarea circumstanțelor prestării serviciilor stomatologice și evaluarea calității acestora. Prin urmare, înscrierile efectuate în fișa medicală sunt informații valoroase care pot servi drept una dintre principalele dovezi în cazurile legate de acordarea de îngrijiri medicale. În ciuda semnificației legale evidente a documentelor medicale primare, mulți medici tratează neglijent fișele ambulatoriului, ceea ce ulterior duce adesea la diverse probleme organizaționale și clinice. Greșelile tipice făcute la menținerea înregistrărilor în ambulatoriu în practica stomatologică includ următoarele:
completarea neglijentă a părții pașaportului, drept urmare este dificil să găsiți pacientul în viitor pentru a-l invita la o a doua examinare pentru a studia rezultatele pe termen lung;
concizie inacceptabilă, utilizarea abrevierilor neacceptate în înregistrări, care pot provoca diverse erori, până la acordarea de asistență necorespunzătoare;
evidența intempestivă a intervențiilor medicale efectuate (unii medici înregistrează evenimentele de tratament nu în ziua în care au fost efectuate, ci în zilele vizitelor ulterioare), ceea ce poate duce la erori suplimentare, mai ales când pacientul este consultat de un alt medic căruia îi este greu să înțeleagă volumul de pe cardul de ambulatoriu și natura îngrijirilor în etapele anterioare ale tratamentului; din acest motiv, uneori se efectuează manipulări inutile (și chiar eronate);
neincluderea în cardul de ambulatoriu a rezultatelor examinării pacientului (analize, date de examinare cu raze X etc.), din cauza cărora este necesar să-l supunem în mod repetat la inutil - și, în plus, nu întotdeauna plăcut - manipulări;
formula dentară, care este principala sursă de informații despre starea dentară a pacientului, nu este completată;
nu se reflectă informații despre intervențiile anterioare privind un dinte bolnav;
metodele de tratament aplicate nu sunt fundamentate;
momentul finalizării tratamentului nu este fix;
informațiile despre complicațiile care apar în timpul implementării anumitor metode de tratament nu sunt reflectate;
corecțiile, ștergerile, ștergerile, completările sunt permise, iar acest lucru, de regulă, se face atunci când pacientul are complicații sau intră în conflict cu medicul.
Codul instituției conform OKPO ______
Documentatie medicala
Formular nr. 043/a
Aprobat de Ministerul Sănătății al URSS
04.10.80 Nr 1030
Numele instituției
CARD MEDICAL
pacient stomatologic
№ _____________ 19 ... g. ____________
Numele complet ________________________________________________________
Sex (M., F.) ______________________ Vârsta ___________________________________
Abordare _________________________________________________________________________
Profesia ___________________________________________________________________________
Diagnostic ____________________________________________________________________________
Reclamații ________________________________________________________________________
Boli anterioare și boli concomitente ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dezvoltarea bolii prezente ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pentru tipografie!
la crearea unui document
format A5
Pagină 2 f. nr 043/a
Date obiective de examinare, examinare externă ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| Examenul cavității bucale. Starea dentară | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Simboluri: absent - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - 0, rădăcină - R, carie - C, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pulpita - P, parodontita - Pt, | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||||||||
| sigilat - P, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Boala parodontală - A, mobilitate - I, II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III (grad), coroana - K, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| artă. dinte - I | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Mușcă ________________________________________________________________________
Starea mucoasei bucale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Radiografie, date de laborator _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pagină 3 f. nr 043/a
| Data | JURNAL cu boli recurente | Numele medicului curant |
Rezultatele tratamentului (epicriză) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instrucțiuni ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medic curant _______________ Șef secție _____________________
Pagină 4 f. nr 043/a
Tratament _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| Data | JURNAL istoric, stare, diagnostic și tratament la prezentare cu boli recurente | Numele medicului curant |
Pagină 5 f. nr 043/a
| Plan de sondaj | Plan de tratament | Consultatii |
etc. în partea de jos a paginii
4.2. Fișa zilnică a medicului stomatolog
(formularul de cont nr. 037/a)
„Fișa de înregistrare zilnică a activității unui stomatolog (medic stomatolog) dintr-o clinică dentară, departament, cabinet” este completată zilnic de stomatologi și stomatologi care efectuează în ambulatoriu programări terapeutice, chirurgicale și mixte în instituțiile medicale de toate tipurile care oferă îngrijiri stomatologice adulților si adolescenti si copii.
„Prospect” servește la înregistrarea lucrărilor efectuate de medici - stomatologi și stomatologi într-o singură zi.
Pe baza datelor din „Fișă”, se completează „Fișa rezumat”. Controlul asupra corectitudinii completării „Fișei” și transferului datelor acesteia în „Declarația consolidată” este efectuat de către șef, căruia medicul îi este subordonat direct.
La monitorizarea corectitudinii menținerii „Listok”, șeful compară înregistrările din jurnal cu fișa medicală a pacientului dentar (f. N 043 / y).
De asemenea, medicul poate verifica corectitudinea contabilității muncii (volumul de muncă, numărul de unități de intensitate a muncii etc.) comparând înregistrările din Fișă cu datele din Fișa Rezumat.
4.3. Fișa rezumată a activității unui stomatolog (medic stomatolog) dintr-o clinică dentară, departament, cabinet
(formular de cont nr. 039-2/u-88)
„Rezumatul” este întocmit de un statistician medical sau de un membru al personalului desemnat de șeful unității. „Fișa rezumat” se completează zilnic în funcție de desfășurarea conform „Listei” muncii medicului (f. N 037 / y-88). La sfârșitul lunii în „Declarația rezumativă” a fiecărui medic este rezumată. Masa. 7 din formularul de raportare N 1.
După completarea „Declarației rezumative” pentru toate zilele lunii, se însumează un total pentru fiecare coloană.
În clinicile stomatologice, secții, cabinete care acordă asistență doar populației adulte sau numai copiilor, datele despre activitatea medicului se completează într-o singură „Fișă rezumat”, deoarece. in aceste cazuri se elimina necesitatea diferentierii primirii adultilor sau copiilor.
In clinicile stomatologice, sectii, cabinete care acorda asistenta atat adultilor cat si copiilor se pastreaza cate doua „Fise Rezumat” pentru fiecare medic. Într-o declarație sunt înregistrate date generale, în cealaltă - date despre copii.
4.4. Registrul examinărilor preventive ale cavității bucale
(formularul de cont nr. 049-y)
Jurnalul servește la înregistrarea examinărilor preventive ale cavității bucale a tuturor grupelor profesionale de vârstă ale populației, în principal decretate, grupuri de dispensare, precum și a populației organizate de copii (preșcolari și școlari). Este principalul document contabil care înregistrează activitatea preventivă desfășurată de stomatologi și stomatologi în rândul populației.
Jurnalul este completat în instituții medicale de toate profilurile, inclusiv cabinete stomatologice ale școlilor și întreprinderilor industriale, centre de sănătate.
Partea de lucru a jurnalului este alcătuită din 7 coloane, pe fiecare rând, lângă numele persoanei examinate, persoanele sănătoase care nu au nevoie de igienizare și igienizate în prealabil sunt marcate cu simboluri (cuvântul „da” sau semnul „+”) .
Coloana „necesită igienizare” indică cantitatea de muncă de făcut, pentru care se utilizează formula și simbolurile dentare. În coloana „igienizat” sunt marcate persoanele care au finalizat complet igienizarea, indicând numărul de plombe aplicate (nu trebuie să fie mai mic decât numărul de dinți afectați prezentat în coloana anterioară).
Pe baza înregistrărilor din jurnal, coloanele corespunzătoare f. Nr. 039-2 / y „Jurnal de contabilitate pentru munca unui stomatolog”.
4.5. Fișa de înregistrare zilnică a activității unui medic dentist-ortoped
(formular de înregistrare nr. 037-1/a)
Pliantul evidenței zilnice a activității unui stomatolog ortoped este principalul document primar care reflectă volumul de muncă de o zi lucrătoare cu un contingent de pacienți și volumul măsurilor terapeutice și preventive.
Este folosit pentru a completa jurnalul de contabilitate pentru activitatea unui dentist ortoped (formular nr. 039-4 / y).
Pentru a obține date rezumative pentru ziua lucrătoare, informațiile din foaia de la sfârșitul zilei de lucru sunt introduse de medic în jurnalul (formular de înregistrare nr. 039-4 / y) a datei calendaristice corespunzătoare, luna.
Se completează în toate instituțiile (secțiile) de ortopedie stomatologică bugetară și autonomă.
4.6. Jurnal de contabilitate pentru munca unui dentist ortoped
(formular de cont nr. 039-4/a)
Jurnalul este conceput pentru a înregistra tratamentul și activitatea preventivă a unui stomatolog ortoped timp de o zi lucrătoare și în total timp de o lună.
Principalul document medical primar utilizat pentru completarea coloanei jurnalului este Fișa de contabilitate zilnică a activității unui stomatolog ortoped (f. nr. 037-1 / y).
4.7. Carnetul medical al unui pacient ortodontic
(formularul de cont N 043-1/a)
Formularul de înregistrare N 043-1/y „Fișa medicală a unui pacient ortodontic” (denumit în continuare Card) este completat de un medic al unei organizații medicale (altă organizație) care oferă îngrijiri medicale în regim ambulatoriu.
Cardul este completat pentru fiecare prim pacient contactat (ku).
Pagina de titlu a Cardului se completează la recepția organizației medicale atunci când pacientul contactează prima dată.Pe pagina de titlu a Cardului sunt indicate datele organizației medicale în conformitate cu documentele constitutive, numărul Este indicat card - numărul individual de înregistrare Card stabilit de organizația medicală.
Cardul notează natura evoluției bolii, măsurile diagnostice și terapeutice efectuate de medicul curant, înregistrate în succesiunea acestora.
Cardul se completează pentru fiecare vizită a pacientului (pacienților).
Înscrierile se fac în limba rusă, ordonat, fără abrevieri, toate corecțiile necesare în Card se fac imediat, confirmate de semnătura medicului care completează Cardul. Este permisă înregistrarea în latină a denumirilor medicamentelor de uz medical.
4.8. Jurnal de contabilitate pentru munca unui dentist-ortodont
(formular de înregistrare nr. 039-3/a)
Jurnalul are scopul de a consemna activitatea unui medic stomatolog-ortodont care efectuează programări în ambulatoriu în instituții bugetare și autosusținute care deservesc adulții și copiii.
Jurnalul se completează zilnic de către fiecare medic ortodont pe baza înscrierilor din fișa medicală a pacientului stomatologic f. Nr. 043/a și servește la obținerea datelor pentru ziua și în total pentru luna de muncă.
