Relaxante musculare: clasificare, mecanism de acțiune, preparate. Relaxante depolarizante și nedepolarizante

Relaxante musculare- medicamente destinate relaxării mușchilor striați. O proprietate importantă a relaxantelor musculare este capacitatea lor de a preveni activitatea reflexă a tuturor mușchilor voluntari. Această proprietate este de mare importanță în chirurgie și anestezie, deoarece tonusul muscular interferează adesea cu crearea condițiilor optime pentru intervenția chirurgicală și intubare.

Clasificarea relaxantelor musculare

Toate relaxantele musculare pot fi împărțite în depolarizante și nedepolarizante. În plus, din punct de vedere clinic, este indicat să se subdivizeze relaxantele musculare în medicamente cu acțiune ultrascurtă (acțiune 5-7 minute), cu acțiune scurtă (durata de acțiune mai mică de 20 de minute), cu durată medie (sub 40 de minute). ) și relaxante musculare cu acțiune prelungită (mai mult de 40 de minute).

La relaxante musculare depolarizante includ preparate de suxametoniu - listenonă, ditilină, succinilcolină. De asemenea, sunt relaxanți musculari cu acțiune ultrascurtă și diferă unul de celălalt doar prin sarea care face parte din compoziție.

La relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune scurtă includ mivacurium. Relaxante musculare nedepolarizante de durata medie sunt atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium. Relaxantele musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită sunt pipecuronium, pancuronium și tubocurarina.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante

Structura relaxantelor musculare depolarizante este similară cu molecula de acetilcolină. Atunci când interacționează cu receptorii H-colinergici, preparatele de suxametoniu provoacă un potențial de acțiune al celulei musculare. Astfel, ca si acetilcolina, relaxantele musculare depolarizante determina depolarizarea si stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, acetilcolinesteraza nu acționează asupra preparatelor de suxametoniu, drept urmare concentrația lor în fanta sinaptică crește. Aceasta duce la depolarizarea prelungită a plăcii terminale și relaxarea musculară.

Distrugerea relaxantelor musculare depolarizante are loc prin colinesteraza plasmatica.

Preparate cu suxametoniu

Odată cu introducerea preparatelor de suxametoniu, în 30-40 de secunde apare o blocare neuromusculară completă, ceea ce le permite să fie utilizate pentru intubarea traheală. Durata blocului neuromuscular este de la 4 la 6 minute. Acest timp poate crește cu insuficiența cantitativă sau calitativă a colinesterazei plasmatice. Incidența insuficienței este de 1:3000.

Uneori relaxantele depolarizante pot provoca a doua fază a blocului - bloc nedepolarizant. Apoi, acțiunea preparatelor de suxametoniu capătă un efect și o durată imprevizibile.

Efectele secundare ale preparatelor cu suxametoniu

Când se utilizează preparate cu suxametoniu, trebuie avut în vedere efectul lor ridicat de histamină.

Efecte secundare ale relaxantelor musculare depolarizante asupra sistemului cardiovascular se exprimă prin tulburări de ritm, fluctuații ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Mai mult, preparatele cu suxametoniu provoacă adesea bradicardie.

Un alt efect secundar inerent tuturor relaxantelor musculare depolarizante este fasciculațiile, a căror prezență este folosită pentru a judeca debutul acțiunii medicamentului. Dacă apariția fasciculațiilor este nedorită, atunci înainte de introducerea suxametoniului, trebuie efectuată precurareza. Acesta este numele metodei de introducere a unui relaxant muscular nedepolarizant (de exemplu, 1 mg de arcuron) cu 5 minute înainte de administrarea suxametoniului pentru a preveni efectele secundare ale acestuia din urmă.

Un efect secundar teribil atunci când se utilizează preparate cu suxametoniu este hiperkaliemia. Dacă nivelul inițial de potasiu este normal, atunci acest efect secundar nu are semnificație clinică. În condițiile însoțite de creșterea nivelului de potasiu din sânge (arsuri, leziuni extinse, miopatie, tetanos, obstrucție intestinală acută), utilizarea relaxantelor musculare depolarizante poate pune viața în pericol.

Un efect secundar comun al preparatelor cu suxametoniu este durerea musculară în perioada postoperatorie.

Creșterea presiunii în cavitatea stomacului cauzată de relaxanții musculari din grupa medicamentelor depolarizante nu crește riscul de reflux gastric și aspirație pulmonară.

Succinilcolina crește presiunea intraoculară, ceea ce poate limita utilizarea sa în operațiile oftalmice în absența precurarizării.

Relaxantele musculare ultrascurte cresc fluxul sanguin cerebral și presiunea intracraniană, care pot fi prevenite și prin precurarizare.

Relaxantele musculare depolarizante pot provoca hipertermie maligna.

Introducerea suxametoniului în miotonie este periculoasă - aceasta poate provoca contracții generalizate (mioclon).

Un reprezentant tipic al relaxanților musculari cel mai utilizat în țările CSI este ditilina.

Ditilin este disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 2%. La administrare intravenoasă, efectul se dezvoltă după 60 de secunde și durează 5-10 minute, la injectare intramusculară, relaxarea musculară se dezvoltă după 2-4 minute și durează 5-10 minute.

Ditilin este utilizat cu succes pentru intubarea traheală, în timpul bronho- și esofagoscopia, pentru operații de scurtă durată.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare nepolarizante

Moleculele relaxantelor musculare nedepolarizante concurează cu molecula de acetilcolină pentru dreptul de a se lega de receptor. Când relaxantul muscular se leagă de receptor, acesta din urmă își pierde sensibilitatea la acetilcolină, membrana postsinaptică este în stare de polarizare și depolarizarea nu are loc. Astfel, relaxanții musculari nedepolarizați în raport cu receptorii de colină pot fi numiți antagoniști competitivi.

Relaxantele musculare nedepolarizante nu sunt distruse nici de acetilcolinesteraza, nici de colinesteraza din sange.

Mivacurium- relaxant muscular, acționând până la 20 de minute. Utilizarea sa este limitată din cauza efectului secundar relativ comun al eliberării histaminei. În plus, dependența metabolismului său de pseudocolinesterază nu permite decurarizarea completă cu medicamente anticolinesterazice.

Apărând pe piață, mivacurium nu s-a ridicat la înălțimea așteptărilor producătorilor, deși mai trebuie să se recurgă la el în anumite condiții.

Atracurium (tracrium)- un relaxant muscular de durata medie de actiune. Disponibil în fiole de 2,5 și 5 ml. În 1 ml - 10 mg de substanță activă.

Trakrium este utilizat ca componentă a anesteziei generale pentru intubația traheală. Acțiunea sa este utilă mai ales în intervențiile chirurgicale și pentru a facilita ventilația mecanică.

La adulți, trakrium este utilizat în doză de 0,3-0,6 mg / kg. Dacă este necesară administrarea suplimentară a unui relaxant muscular, doza trebuie calculată în cantitate de 0,1-0,2 mg/kg.

Copiii în vârstă de doi ani de atracurium sunt prescrise în aceleași doze ca și adulții. La copiii cu vârsta sub doi ani, un relaxant muscular este utilizat la o rată de 0,3-0,4 mg / kg pe fondul anesteziei cu halotan.

Restabilirea conducerii după blocarea neuromusculară cauzată de atracurium are loc după aproximativ 35 de minute.

Efectele secundare ale utilizării Trakrium pot fi:

scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale;
hiperemie cutanată;
spasm bronșic;
foarte rar - reacții anafilactice.

Verocuronium- relaxant muscular nedepolarizant al structurii steroizilor. Verocuronium are un efect redus asupra eliberării histaminei și este cardiostabil.

Cisatracurium (Nimbex), care este un stereoizomer al atracuriului, este de trei ori mai puternic decât acesta, deși timpul de apariție a efectului și durata acestuia sunt aproximativ aceleași cu cele ale atracuriului.

Cisatracuriul este disponibil sub formă de fiole de 2,5 și 5 ml de 2 și 5 mg.

Ca și în cazul tuturor relaxantelor musculare, indicațiile pentru utilizarea cisatracuriului sunt intubarea traheală, menținerea relaxării musculare și ventilația mecanică.

Nimbex este utilizat pentru intubarea traheală în doză de 0,15 mg/kg, doza de întreținere este de 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- un relaxant muscular nedepolarizant de durată medie de acțiune, o caracteristică pozitivă a căruia este viteza de apariție a efectului. În plus, eliberarea minimă de histamină și efectele cardiovasculare neglijabile au făcut ca rocuroniul să fie un medicament foarte popular în anestezie.

Esmeron este disponibil în sticle de 5 ml, 10 ml și 25 ml. 1 ml conține 10 mg bromură de rocuroniu.

Doza de rocuroniu pentru intubația traheală este de 0,3-0,6 mg/kg, doza de întreținere este de 0,15 mg/kg.

Pipecuronium (arduan, arcuron) se referă la relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită.

Arduan este disponibil în fiole de 2 ml (1 ml conține 4 mg bromură de pipecuroniu).

La adulți, pipecuronium este utilizat în doză de 0,07-0,08 mg / kg, la copii - 0,08-0,09 mg / kg. Efectul medicamentului durează 50-70 de minute.

Dintre efectele secundare ale pipecuronium, trebuie remarcate bradicardia, hipotensiunea arterială și, rar, reacțiile anafilactice.

Pankurina (pavulon)- disponibil în fiole pentru administrare intravenoasă de 2 ml (1 ml conţine 2 mg bromură de pancuroniu).

La adulți și copii de la vârsta de patru săptămâni, pancuroniul este utilizat în doză de 0,08-0,1 mg/kg. Medicamentul provoacă o bună relaxare musculară pentru intubația traheală în 90-120 de secunde.

Efectele secundare ale sistemului cardiovascular cauzate de pancuroniu sunt o ușoară creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

tubocurarina se eliberează sub formă de soluție 1% în fiole de 1,5 ml.

În prezent, tubocurarina practic nu este utilizată din cauza hipotensiunii arteriale și a tahicardiei cauzate de aceasta, care este o consecință a eliberării crescute de histamină.

Dintre relaxantele musculare depolarizante care sunt folosite astăzi în practica clinică, este folosită succinilcolină (clorură de suxametoniu, listenonă).

succinilcolina (SH) este un compus cuaternar de amoniu, care este două molecule de ACh conectate între ele. Doi radicali cuaternari de amoniu N + (CH 3) 3 sunt capabili să se lege de fiecare dintre subunitățile α ale receptorului ACh postsinaptic, modificându-și structura structurală și deschizând canalul ionic pentru o perioadă mai lungă decât este observată atunci când sunt expuse la o moleculă de ACh . Astfel, administrarea de CX are ca rezultat inițial depolarizarea și contracția musculară cunoscută ca fasciculația. Dar pentru că acest efect durează mai mult decât de obicei, potențialele de acțiune ulterioare nu pot trece prin canalele ionice și mușchiul se relaxează; repolarizareîn acest caz apare spontan din cauza blocării potenţialelor de acţiune ulterioare.

Doza de SC necesară pentru intubarea traheală la un adult este de aproximativ 1,5-2,0 mg/kg. Această doză asigură un debut rapid de acțiune, precum și dezvoltarea unui bloc profund în decurs de 1 minut. Anesteziştii din Europa şi SUA au abandonat utilizarea zilnică a CX
datorită efectelor sale secundare. Cu toate acestea, SC este medicamentul de elecție.
în cazurile în care este necesară intubarea traheală rapidă, de exemplu,
la o pacientă cu stomacul plin sau în practică obstetrică. Este indicat și în cazurile de suspiciune de intubare dificilă (din motive anatomice), întrucât asigură condiții optime pentru implementarea acesteia.

Medicamentul este metabolizat foarte rapid de colinesteraza plasmatică (pseudocolinesteraza). Recuperarea după un bloc neuromuscular începe după 3 minute și se finalizează complet în 12-15 minute. Utilizarea medicamentelor anticolinesterazice pentru a prelungi blocul neuromuscular este contraindicată atunci când se utilizează CX. Inhibitorii colinesterazei prelungesc semnificativ faza I a blocului depolarizant. Acest lucru se explică după cum urmează:

În primul rând, inhibarea acetilcolinesterazei duce la o creștere a concentrației de ACh în terminația nervoasă, care stimulează suplimentar depolarizarea;

În al doilea rând, medicamentele anticolinesterazei inhibă activitatea pseudocolinesterazei, încetinind astfel hidroliza CX. Unii compuși anticolinesterazici, cum ar fi organofosfații, pot prelungi acțiunea SC cu 20-30 de minute.

Explicaţie: După excitația inițială sub influența CX, canalele de sodiu se închid și nu se pot deschide din nou până când placa de capăt este repolarizată. Cu toate acestea, repolarizarea nu este posibilă în timp ce relaxantul muscular este asociat cu receptorii colinergici. Deoarece canalele de sodiu de la sinapsă rămân închise, potențialul de acțiune este epuizat și membrana celulară musculară se repolarizează, ceea ce duce la relaxarea musculară. Această blocare a conducerii neuromusculare se numește bloc depolarizant faza I. Cu o doză excesiv de mare de relaxant muscular depolarizant, blocul neuromuscular începe să semene cu unul nedepolarizant. Acest fenomen a fost numit faza II a blocului depolarizant.

Metabolitul primar al CX (succinilmonocolină) are un bloc neuromuscular mult mai slab și este scindat foarte lent în acid succinil și colină. Aproximativ 10% din CX este excretat prin urină; metabolismul său în ficat este foarte nesemnificativ, dar în plasmă, distrugerea succinilcolinei are loc și sub influența altor enzime (esteraze nespecifice). Trebuie remarcat faptul că pseudocolinesteraza (PChE) are o mare capacitate de hidroliza SC, și la o rată mare; ca urmare, doar o mică parte din doza intravenoasă inițială de SC ajunge la terminația neuromusculară și are un efect relaxant muscular. În cazul colinesterazei plasmatice structural anormale, care se poate datora unor factori ereditari, sau cu o scădere a nivelului său în plasmă, durata de acțiune a CX poate crește semnificativ și imprevizibil.

Factori ereditari ai deficitului de colinesteraza. Structura exactă a colinesterazei plasmatice este acum pe deplin stabilită. Se știe că este determinat genetic (de gene autosomale). Au fost identificate o serie de anomalii ereditare în secvența de aminoacizi a colinesterazei. Aceste anomalii sunt denumite E u 1 . Cea mai frecventă abatere este cauzată de gena atipică E a 1, care este prezentă la aproximativ 4% dintre europeni. La pacient heterozigot pentru o genă atipică(E u 1 , E a 1), acțiunea unei doze standard de SC poate dura 30 de minute, iar la indivizi homozigot pentru gena atipică(E a 1, E a 1), durata de acțiune a CX depășește uneori 2 ore. La pacienții cu colinesterază atipică din cauza anomaliilor genetice, eliminarea treptată a medicamentului din plasmă este efectuată de esteraze nespecifice. În astfel de cazuri, s-a propus să se administreze plasmă proaspătă congelată ca sursă de colinesterază, sau să se utilizeze medicamente anticolinesterazice, precum neostigmina, pentru a inversa blocul neuromuscular, dar substanțele cu activitate anticolinesterazică duc în acest caz la dezvoltarea unui bloc dublu. . Pentru a ieși din această situație, ar trebui să:

Monitorizați cu atenție transmiterea neuromusculară până la dispariția completă a semnelor de relaxare musculară reziduală.

Prelungirea blocajului neuromuscular din cauza unui defect de colinesterază nu este o afecțiune amenințătoare, însă riscul ca pacientul să fie conștient de dezvoltarea unei astfel de situații clinice este destul de mare, mai ales după terminarea operației, când medicul anestezist, care nu are încă nicio informație despre prelungirea blocajului neuromuscular, încearcă să trezească pacientul. Prin urmare, trebuie amintit din nou că anestezia și ventilația mecanică trebuie să continue până la restabilirea completă a conducerii neuromusculare.

S-a constatat că un pacient care are o scădere a activității colinesterazei sau o structură anormală a acestei enzime este informat despre acest lucru. În plus, este necesar să se facă o înscriere corespunzătoare în documentația medicală (antecedente medicale, extras din aceasta), precum și să se informeze rudele apropiate ale pacientului.

În 1957 Kalowși Genest a propus mai întâi o metodă pentru determinarea colinesterazei anormale structural. Dacă plasma unui pacient cu un genotip normal este plasată într-o baie de apă și i se adaugă benzoilcolină, atunci datorită unei reacții chimice cu colinesteraza plasmatică, va fi emisă lumină cu o anumită lungime de undă. Această radiație poate fi determinată cu un spectrofotometru. Dacă se adaugă și dibucaină în plasmă, atunci reacția benzoilcolinei cu colinesteraza va fi inhibată și radiația nu va fi observată. Se numește procentul relativ de inhibiție numărul de dibucaină. Pacienții cu colinesterază normală au un număr mare de dibucaină (77 până la 83). La pacienții heterozigoți pentru gena atipică, acest număr este de 45-68, în timp ce la pacienții homozigoți este mai mic de 30.

Factori dobândiți ai deficitului de colinesterază. Factorii dobândiți nu cresc durata blocului neuromuscular la fel de mult ca și anomaliile genetice. În acest caz, este mai probabil nu despre ore, ci despre minute. Trebuie remarcat faptul că, în aceste cazuri, colinesteraza plasmatică, de regulă, este normală din punct de vedere structural și se observă doar o scădere a activității sau concentrației sale sub influența anumitor cauze. Acestea includ:

· boală de ficat(sinteza enzimelor este redusă);

· boli oncologice cu semne de metastază, foame, arsuri(sinteza enzimelor este redusă);

· sarcina: o creștere a volumului sanguin circulant (efect de diluare) și o scădere a sintezei enzimatice;

· medicamente anticolinesterazice(neostigmină, edrofoniu, ecotiopat);

· medicamente care sunt metabolizate de colinesteraza plasmatică și reduc astfel disponibilitatea acesteia(etomidat, analgezice locale ale grupului ester, metotrexat, inhibitori MAO, β-blocant cu acțiune scurtă esmolol);

· alte medicamente(metoclopramidă, hexafluorenium);

· hipotiroidism;

· bypass cardiopulmonar, plasmafereză;

· boli de rinichi cu manifestarea disfuncției lor.

Există o părere că medicamentele care afectează durata de acțiune a CX pot avea un efect similar asupra unui relaxant muscular nedepolarizant. mivacuria, precum și PCE hidrolizabil.

Efectele secundare ale SH. Deși CX este utilizat pe scară largă în spitalele din Republica Belarus, are o serie de efecte secundare care îi limitează utilizarea. Cele mai importante dintre ele sunt:

1. Dureri musculare. Motivul pentru ele, evident, sunt fasciculațiile la începutul acțiunii medicamentului. Cel mai adesea, durerea este observată la pacienții tineri cu masă musculară bună. Durerea apare în locuri atât de neobișnuite, cum ar fi regiunea interscapulară, diafragma și este slab eliminată de analgezicele convenționale. Poate fi redusă cu o doză mică de relaxant muscular nedepolarizant, administrată înainte de CX ( precurarizarea), de exemplu, 1–2 mg de pancuroniu sau 2,5–5 mg de atracuriu. Cu toate acestea, această metodă reduce puterea AC, ceea ce necesită introducerea unei doze mai mari de medicament pentru a obține același efect (această teză este controversată și nu este întotdeauna confirmată în timpul monitorizării blocajului neuromuscular).

2. Creșterea presiunii intraoculare. S-a presupus că creșterea presiunii intraoculare s-a datorat parțial contracției mușchilor externi ai ochiului odată cu introducerea SC (fasciculații), dar s-a dovedit că precurarizarea nu împiedică dezvoltarea acestui efect secundar. Mai mult, persistă pe tot parcursul blocului neuromuscular. Există, de asemenea, speculații că CX poate crește și presiunea intracraniană.

3. Creșterea presiunii intragastrice. Cu funcția normală a sfincterului esofagian, creșterea presiunii intragastrice datorită acțiunii CX este de obicei insuficientă pentru regurgitarea conținutului gastric. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență a acestui sfincter, de exemplu, cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, regurgitarea este destul de posibilă.

4. Hiperkaliemie. În 1959, Paton a descoperit că în timpul anesteziei cu halotan, administrarea de CX duce la o creștere a potasiului seric cu 0,5 mmol / l. Se crede că acest efect se datorează fasciculației musculare. O creștere similară a nivelului de potasiu se observă la pacienții cu insuficiență renală, iar nivelul inițial ridicat de potasiu după administrarea SC, datorită creșterii suplimentare a concentrației acestuia, poate duce la tulburări severe ale ritmului și conducerii inimii, până la cardiace. arestare. În unele stări patologice, însoțite de umflarea țesutului muscular sau deteriorarea acestuia, eliberarea de potasiu poate fi și mai semnificativă. Acest lucru este cel mai vizibil la pacienții cu arsuri, când nivelurile de potasiu plasmatic pot ajunge la 10 mmol/l și mai mari după administrarea SC. Precurarizarea nu este utilă la acești pacienți și cel mai bine este să evitați SC în acest caz. Hiperkaliemia la utilizarea CX poate apărea și în boli ale celulelor musculare sau o încălcare a inervației acestora: distrofie musculară, distrofie miotonică și paraplegie. Sunt descrise cazuri de deces a unor astfel de pacienți din cauza hiperkaliemiei. Utilizarea SC nu este indicată în toate cazurile de tulburări neuromusculare.

5. Introducerea relaxantelor depolarizante poate provoca manifestarea sindromul de hipertermie malignă .

6. Tulburări cardiovasculare. CX, ca și ACh, are efecte asemănătoare muscarinei și nicotinei. Efectul vagostimulator direct (asemănător muscarinei) este însoțit de bradicardie sinusală, în special la pacienții cu tonus vagal ridicat (copii și oameni puternici fizic). Acest lucru se observă cel mai adesea în situațiile în care premedicația se efectuează fără atropină, precum și după administrarea de doze repetate de medicament. Cea mai pronunțată manifestare a tulburărilor cardiovasculare cauzate de CX este extrasistola ganglionară sau ventriculară.

7. Un dezavantaj semnificativ este prezența înaltei efect de eliberare a histaminei.

Relaxante musculare nedepolarizante Relaxantele musculare nedepolarizante, spre deosebire de cele depolarizante, nu modifică conformația structurală a receptorilor ACh postsinaptici și astfel nu provoacă fasciculații musculare după prima injecție. Ei concurează cu ACh prin legarea reversibilă la una sau două subunități α libere ale receptorului (adică, antagonism competitiv). Ca urmare, potențialul plăcii terminale a joncțiunii neuromusculare nu atinge nivelul prag la care are loc inițierea potențialului de acțiune și activarea sarcolemei. Ca urmare, nu se observă contracție musculară. Pentru ca contractiile musculare sa devina imposibile, este necesar ca 75% din receptorii postsinaptici sa fie blocati de un relaxant muscular nedepolarizant. Trebuie remarcat faptul că efectul clinic al acestui grup de medicamente este dependent de doză: în doze mari, relaxantele musculare nedepolarizante perturbă semnificativ transmisia neuromusculară și provoacă un bloc neuromuscular profund. Relaxantele musculare nedepolarizante (cu excepția mivacuriului) nu sunt hidrolizate nici de acetilcolinesterază, nici de PChE. Încetarea acțiunii lor are loc din cauza scăderii nivelului de medicament în zona plăcii de capăt, datorită difuzării acestuia înapoi în plasmă de-a lungul gradientului de concentrație. Introducerea medicamentelor anticolinesterazice accelerează difuzia relaxantului muscular în plasmă și, în consecință, facilitează restabilirea conducerii neuromusculare. Relaxantele musculare nedepolarizante au următoarele trăsături caracteristice: 1. Provoacă apariția blocajului neuromuscular în 1-5 minute (în funcție de tipul de medicament și de doza acestuia), care este mult mai lent decât medicamentele depolarizante. 2. Durata blocajului neuromuscular, în funcție de tipul de medicament, variază de la 15 la 60 de minute. 3. Introducerea relaxantelor nedepolarizante nu este însoțită de fibrilații musculare. 4. Sfârșitul blocului neuromuscular cu recuperarea completă a acestuia poate fi accelerat prin administrarea de medicamente anticolinesterazice, deși riscul de recurarizare rămâne. 5. Unul dintre dezavantajele acestui grup de medicamente este cumulul. Acest efect este cel mai puțin pronunțat în trakrium, nimbex și rocuronium. 6. De asemenea, printre dezavantaje se numără dependența caracteristicilor blocului neuromuscular de funcția ficatului și a rinichilor. La pacienții cu disfuncție a acestor organe, durata blocului și, mai ales, recuperarea poate fi crescută semnificativ. Pentru a caracteriza blocul neuromuscular, indicatori cum ar fi debutul acțiunii medicamentului (timpul de la sfârșitul administrării până la debutul unui bloc complet), durata acțiunii (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (timpul de restabilire 75). % din conductivitate) sunt utilizate. O evaluare precisă a indicatorilor de mai sus este efectuată pe baza unui studiu miografic cu stimulare electrică. Această împărțire este destul de arbitrară și, în plus, depinde în mare măsură de doza de relaxant. Este important din punct de vedere clinic ca debutul acțiunii să fie timpul după care intubația traheală poate fi efectuată în condiții confortabile; durata blocului este timpul după care este necesară administrarea repetată a unui relaxant muscular pentru a prelungi mioplegia; perioada de recuperare este momentul în care poate fi efectuată extubarea traheală și pacientul este capabil de respirație spontană adecvată. După structura lor chimică, se împart în următoarele grupe: compuși benzilizochinoline (tubocurarin, doxacurium, atracurium, cisatracurium, mivacurium); compuși aminosteroizi (pancuroniu, vecuronium, pipecuronium, rocuronium, rapakuronium); esteri fenolici (galamină); alcaloizi (alcuroniu). Relaxantele musculare cu acțiune nedepolarizantă diferă unele de altele prin durata diferită a blocului neuromuscular, ceea ce ne permite să le împărțim în trei grupe: 1. Relaxante musculare cu acțiune prelungită (tubocurarina, pancuronium, galamină, alcuroniu). Comun pentru medicamentele din acest grup este dezvoltarea relativ lentă a blocului neuromuscular maxim (de la 3 la 6 minute) după introducerea unui relaxant muscular într-o doză suficientă pentru intubare. Restaurarea răspunsului convulsiv la 25% din normă cu utilizarea lor se observă după 80-120 de minute. De regulă, relaxantele musculare nedepolarizante din acest grup necesită administrarea ulterioară a medicamentelor care accelerează inversarea blocului neuromuscular. Alegerea unui relaxant muscular cu acțiune prelungită este determinată în primul rând de severitatea efectelor secundare ale sistemului cardiovascular. Toate medicamentele din acest grup suferă transformări metabolice extrem de scăzute sau nu sunt metabolizate deloc și sunt excretate în principal prin rinichi sub formă nemodificată. 2. Relaxante musculare de acțiune intermediară (medie) (vecuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium). Debutul unui bloc neuromuscular după administrarea acestui grup de medicamente la o doză de intubare de 2 ED95 (doze eficiente necesare pentru a induce 95% dintr-un bloc neuromuscular) are loc în 2-2,5 minute. Pentru a asigura condiții adecvate pentru intubarea traheală, este necesar să se administreze relaxante musculare în doze egale cu aproximativ 2 ED95. Durata efectului clinic este de 30-60 de minute, iar recuperarea de 95% a răspunsului la stimulare are loc după 45-90 de minute. În vecuronium și rocuronium, durata medie de acțiune se datorează prezenței a două căi alternative de eliminare din organism (ficat și rinichi); în atracuriu și cisatracuriu, această caracteristică se datorează faptului că sunt eliminate din organism prin degradarea Hofmann (la o temperatură de 37 ° C, molecula de medicament este distrusă spontan cu o scădere a efectului de relaxare). 3. Relaxante musculare cu acțiune scurtă (mivacurium și rapakuronium). Efectul după introducerea mivacuriumului apare după aproximativ 2 minute, iar debutul acțiunii rapakuroniumului - după 1 minut. Durata acțiunii clinice a mivacuriului este de 12-20 de minute, iar la 25-35 de minute se observă o recuperare de 95% a răspunsului convulsiv. Toți compușii enumerați au cel puțin o grupare de amoniu cuaternar N+ (CH3)3 pentru legarea la subunitățile a de pe receptorul ACh postsinaptic. Structura unei molecule de medicament determină în mare măsură multe dintre proprietățile sale chimice. Astfel, unii compuși de benzilizochinolină constau din grupări cuaternare de amoniu legate printr-un lanț subțire de grupări metil. Datorită acestei structuri, ei sunt, într-o măsură mai mare decât aminosteroizii, capabili să sufere o distrugere parțială în plasmă. În plus, ele provoacă eliberarea histaminei într-o măsură mai mare.

9. Grupuri separate de relaxante musculare

11. Compușii benzilizochinolinei

12. Clorura de tubocurarina (curare, d-tubocurarina). Acest relaxant muscular este făcut din scoarța unei plante din America de Sud. Chondrodendron tomentosumși era deja folosită de indienii din America de Sud ca otravă săgeată. El este primul relaxant muscular folosit în practica clinică . Este indicat pentru operații de lungă durată (3-4 ore), când nu se pune problema extubării precoce a pacientului, precum și în cazurile în care o scădere a tensiunii arteriale este acceptabilă sau de dorit. Doza pentru intubare este de 0,5-0,6 mg/kg. Acesta este un medicament cu o dezvoltare îndelungată a efectului și acțiune pe termen lung.

13. Doza de tubocurarina necesara pentru intubare este de 0,5-0,6 mg/kg, se administreaza lent in 3 minute. Relaxarea intraoperatorie se realizează cu o doză de încărcare de 0,15 mg/kg, care este înlocuită cu o injecție fracționată de 0,05 mg/kg. Tubocurarina are o capacitate pronunțată eliberează histamina conducând la dezvoltarea hipotensiunii arteriale și la posibila apariție a tahicardiei compensatorii. Aceste efecte pot fi sporite prin utilizarea unor doze mari de medicament, atunci când încep să apară proprietățile sale de blocare a ganglionilor. Medicamentul este excretat nemodificat în urină și parțial în bilă. Prezența insuficienței renale prelungește acțiunea medicamentului.

14. Bronhospasmul se datorează eliberării histaminei. Tubocurarina nu trebuie utilizată în astmul bronșic.

15. Atracuria besilat (trakrium). Medicamentul a fost dezvoltat la Universitatea Stenlake din Strathclyde din Marea Britanie și introdus în practica clinică în 1981. Stenlake a descoperit că compușii cuaternari de amoniu se descompun spontan la diferite temperaturi și valori ale pH-ului (acest fenomen este cunoscut de mai bine de 100 de ani sub numele de Hoffmann). degradare). Mulți dintre acești compuși au capacitatea de a provoca blocaj neuromuscular. În căutarea unor astfel de compuși capabili să se descompună la temperatura corpului și pH-ul, a fost sintetizat atracuriu.
La pacienții sănătoși, se observă excreția parțială a medicamentului de către rinichi (10%), iar cu ajutorul degradării Hoffmann este eliminată,
probabil doar aproximativ 45% din medicament. Pentru pacienții debilitați cu deteriorarea funcției excretoare a ficatului și rinichilor, degradarea Hoffmann poate fi considerată un fel de „centa de siguranță”, deoarece chiar și în aceste condiții medicamentul va fi excretat din organism. Această reacție este un proces pur chimic care este accelerat de o schimbare a pH-ului către partea alcalină și cu creșterea temperaturii corpului. De fapt, pH-ul are un efect redus asupra ratei de eliminare a lui Hoffmann, dar scăderea temperaturii corpului pacientului la 34 ºС încetinește semnificativ degradarea medicamentului și prelungește blocul neuromuscular. Atracuriul nu provoacă un debut atât de rapid al blocajului neuromuscular precum CX.

16. O doză în intervalul 0,3–0,6 mg/kg (în funcție de durata necesară a blocului) asigură o mioplegie adecvată timp de 15–35 de minute. Intubația traheală poate fi efectuată la 90 de secunde după o injecție IV de Trakrium la o doză de 0,5-0,6 mg/kg. Blocul complet poate fi răsturnat
injecții suplimentare de trakrium în doze de 0,1-0,2 mg/kg. Totodată, introducerea de doze suplimentare nu este însoțită de fenomenele de cumulare a blocului neuromuscular. Recuperarea spontană a conducerii neuromusculare are loc în aproximativ 25-35 de minute și este determinată de restabilirea contracției tetanice la 95% din cea inițială. Efectul atracuriumului poate fi oprit rapid și sigur prin administrarea de anticolinesteraze împreună cu atropină.

17. Atracuriul este capabil să elibereze histamina în cantități mari, deși de 3 ori mai puțin decât CX. Acest lucru se observă în cazurile în care doza de atracurium depășește 0,5 mg / kg sau medicamentul este administrat prea repede. Cu o creștere a nivelului de histamină în plasmă de peste 1000 pg / ml, pacientul poate prezenta înroșirea feței și o scădere tranzitorie a tensiunii arteriale. Eliberarea de histamină poate fi redusă prin administrarea lentă (peste 30-60 s) de atracurium, fie prin reducerea dozei de medicament, fie prin administrarea fracționată a dozei calculate. Prevenirea tulburărilor cardiovasculare datorate eliberării de histamină (dar nu eliberării histaminei) se poate realiza cu ajutorul blocanților receptorilor de histamină H 1 și H 2, de exemplu, cimetidină 4 mg/kg și difenhidramină 1 mg/kg, administrate cu 30 de minute înainte de introducerea atracuriumului poate preveni dezvoltarea hipotensiunii arteriale, în ciuda creșterii de 10-20 de ori a nivelurilor plasmatice de histamină. Atracuriul nu are efect vagolitic și nu provoacă blocarea ganglionilor autonomi.

18. Cisatracurium (Nimbex). Acest blocant neuromuscular a fost introdus în practica clinică în 1996. Este izomerul R-cis-R'-cis al atracuriumului (unul dintre cei 10 izomeri ai compusului de bază). Această conformație structurală duce la o creștere a potenței medicamentului și la o reducere semnificativă a numărului de efecte secundare datorită scăderii eliberării histaminei în comparație cu atracurium. Cisatracuriul este de 3-4 ori mai puternic decât atracuriul și are o durată mai lungă de acțiune.

19. Doza pentru intubare este de 0,1-0,15 mg/kg, se administreaza in timpul
2 minute, ceea ce determină o blocare neuromusculară de o durată medie de acțiune (25-40 minute). Perfuzia în doză de 1–2 μg/(kg×min) permite menținerea relaxării musculare intraoperatorii. Astfel, cisatracuriul este la fel de eficient ca și vecuroniul.

20. Principalul avantaj al acestui medicament este absența eliberării histaminei. S-a stabilit că chiar și de 8 ori ED 95 cisatracuriu (inclusiv cu administrare intravenoasă rapidă - în 5 s) nu provoacă o creștere a conținutului de histamină plasmatică și modificări ale sistemului cardiovascular, prin urmare, medicamentul oferă stabilitate cardiovasculară și poate fi utilizat. la persoanele cu antecedente alergice împovărate. La fel ca atracuriul, suferă de Hoffmann
degradare. Metabolitul cisatracuriului este laudanozina și alcoolul monocuaternar. Ca o consecință a acestei degradări care apare în plasmă și lichid extracelular, restabilirea conducerii neuromusculare nu depinde de doza și durata medicamentului. Cisatracuriul nu este hidrolizat de esterazele plasmatice nespecifice. Aproximativ 23% din medicament este eliminat într-un mod dependent de organe, iar aproximativ 16% din această cantitate este excretată prin rinichi. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență renală cronică, nu există o creștere a duratei de acțiune a cisatracuriului, deoarece, în general, clearance-ul medicamentului în această categorie de pacienți scade ușor (cu 13%). În insuficiența hepatică, volumul de distribuție al medicamentului crește, deși farmacodinamia acestuia se modifică minim.

21. Clorura de mivacuriu. Este hidrolizată de colinesteraza plasmatică cu 70-88% la aceeași viteză ca și hidroliza CX. Această cale metabolică asigură o durată scurtă de acțiune a medicamentului. Durata relaxării este de 1/2 - 1/3 din durata blocului neuromuscular al relaxantelor musculare cu acțiune intermediară nedepolarizante și este de aproximativ 2-3 ori mai mare decât cea a CX.

22. Doza necesară pentru intubare este de 0,15–0,2 mg/kg; intubaţia traheală se poate face după 2-2,5 minute. Cu administrare fracționată, mai întâi 0,15 și apoi încă 0,10 mg/kg, intubația este posibilă după 1,5 minute. Medicamentul este utilizat la copiii mai mari de 2 ani la o doză de 0,2 mg / kg. Datorită posibilei eliberări semnificative de histamină, medicamentul trebuie administrat lent, timp de 20-30 de secunde.

23. Durata scurtă a acțiunii medicamentului face posibilă menținerea relaxării prin perfuzie (în special în timpul intervențiilor chirurgicale cu durata de 30-60 de minute sau mai mult). Perfuzia la o doză inițială de 4–10 μg/(kg×min) permite relaxarea musculară intraoperatorie. În același timp, infuziile de lungă durată de mivacurium dau o prelungire minimă a timpului de recuperare a conducerii neuromusculare. Timpul de recuperare nu depinde de doza sau timpul de perfuzie a medicamentului. Eliminarea blocului rezidual se realizează prin numirea medicamentelor anticolinesterazice sau a donatorilor PChE (plasmă, sânge integral).

24. Mivacurium poate provoca eliberarea de histamină. Odată cu introducerea sa rapidă la o doză de 0,2-0,25 mg / kg, se poate observa o scădere tranzitorie a tensiunii arteriale și înroșirea feței. Pentru a minimiza eliberarea de histamină, rata de administrare a relaxantului muscular poate fi încetinită până la 30 de secunde. Mivacurium nu blochează ganglionii autonomi și nu are efect vagolitic.

25. După cum sa menționat deja, mivacuriul este aproape complet hidrolizat de PChE. Prin rinichi, neschimbat, doar cca
5% din medicament. Metaboliții mivacurium - mivacurium monoester și aminoalcool, sunt eliminați în urină și bilă. Deși nu există o dependență directă a ratei de eliminare a mivacuriului de funcția rinichilor și a ficatului, totuși, farmacodinamia medicamentului în insuficiența hepatică sau renală este afectată semnificativ, ceea ce poate duce la o prelungire a blocului neuromuscular. De exemplu, în insuficiența renală, durata de acțiune a mivacuriului crește cu aproximativ 10-15 minute.

26. În prezent mivacurium este musculos relaxant de alegere pentru operații de o zi în spital , în chirurgia endoscopică. Poate fi recomandat și pentru operațiuni cu durată imprevizibilă. Cu toate acestea, acest medicament nu este înregistrat în Republica Belarus.

27. Compuși aminosteroizi

28. Bromură de pancuroniu (pavulon). Acest relaxant muscular cu acțiune prelungită a fost primul dintre compușii steroizi care a fost utilizat în clinică. Este o amină bis-cuaternară. Sintetizată în 1964 Hewettși Sălbaticși a câștigat imediat recunoașterea ca un relaxant muscular foarte puternic care nu are efect hipotensiv. Pancuroniul are un efect vagolitic moderat și, prin urmare Poate provoca tahicardie și hipertensiune arterială. Ideal pentru intervenții chirurgicale pe termen lung. Absența eliberării histaminei în timpul utilizării permite utilizarea medicamentului la pacienții cu antecedente alergice agravate.

29. Efectul vagolitic moderat al pancuroniului și stimularea acestuia a sistemului nervos simpatic provoacă de obicei o creștere a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și a debitului cardiac. Mecanismele care cauzează aceste manifestări sunt facilitarea transmiterii ganglionare prin pancuroniu, o creștere a eliberării de catecolamine și o scădere a recaptarii catecolaminelor de către membrana presinaptică.

30. Timpul de la momentul administrării medicamentului până la momentul dezvoltării efectului maxim (timpul de debut al acţiunii) variază în funcţie de doza administrată. Momentul de începere a acțiunii la o doză de 0,06 mg/kg
5 minute, iar durata de acțiune din momentul administrării până la momentul refacerii a 25% din contracțiile musculare este de aproximativ 35 de minute, până la momentul recuperării a 90% din contracții - 73 minute. Dozele mai mari determină o scădere a timpului de începere a acțiunii și cresc durata.

31. Doze recomandate pentru intubare - 0,08–0,1 mg/kg. Condiții bune pentru intubare sunt asigurate în 90-120 s după o doză intravenoasă de 0,1 mg/kg și în 120-150 s după administrare
0,08 mg/kg pancuroniu.

33. Doze pentru mentinerea relaxarii musculare intraoperatorii - 0,01-0,02 mg/kg la fiecare 20-40 minute.

34. Pancuroniul este excretat lent prin rinichi, nemodificat. 10-20% din medicament este deacetilat în ficat. În încălcări severe ale funcției renale și hepatice, clearance-ul total al medicamentului scade, iar durata acțiunii sale crește semnificativ. Metabolitul pancuroniului este de două ori mai slab decât compusul principal în ceea ce privește puterea blocului neuromuscular, dar este similar cu pancuroniul în ceea ce privește durata de acțiune și cinetica. Când se utilizează pancuroniu, se observă inhibarea PChE plasmatică, ceea ce prelungește timpul de acțiune al oricărui medicament care suferă hidroliză cu participarea acestuia.

35. Bromură de pipecuroniu (arduan). Este un analog al pancuroniului, a cărui moleculă conține două grupări piperazine. Sintetizată în 1982 în Ungaria. Cu aproximativ 20-30% mai puternic decât pancuroniul. Ca și pancuroniul, are un efect pe termen lung.

36. Timpul până la dezvoltarea efectului maxim și durata depind de doză. Măsurată cu un stimulator nervos periferic, blocarea de 95% se realizează în 2-3 minute după administrarea de SC, în timp ce fără SC - în 4-5 minute. Pentru o blocare neuromusculară de 95% după aplicarea SC, este suficient să se injecteze 0,02 mg/kg de medicament, această doză asigură relaxarea musculară chirurgicală pentru o medie de 20 de minute. Blocarea de intensitate similară are loc fără succinilcolină cu introducerea a 0,03-0,04 mg / kg de medicament cu o durată medie de efect de 25 de minute. Durata efectului de 0,05-0,06 mg / kg de medicament este în medie de 50-60 de minute, cu fluctuații individuale.

37. Pipecuronium este puțin mai puternic decât pancuronium. Doza pentru intubare este de 0,04-0,08 mg/kg, condițiile optime pentru intubare apar după 2-3 minute. Dacă este necesară administrarea repetată, se recomandă utilizarea a 1/4 din doza inițială. La această doză, cumulul nu are loc. Odată cu introducerea dozelor repetate, 1/2 - 1/3 din doza inițială poate fi considerată ca efect cumulativ. În caz de insuficiență a funcției renale, nu se recomandă administrarea medicamentului la o doză mai mare de 0,04 mg/kg.

38. Activitatea vagolitică a medicamentului este de aproximativ 10 ori mai mică decât cea a pancuroniului. În plus, pipecuronium nu are efect de blocare a ganglionilor și nu eliberează histamina. În acest sens, practic nu are niciun efect asupra sistemului cardiovascular, oferind o stabilitate cardiovasculară clară în comparație cu pancuroniul. Transformările metabolice ale pipecuroniului sunt foarte nesemnificative. Doar aproximativ 5% din medicament suferă deacetilare în ficat. Principala cale de excreție este prin rinichi. În încălcările severe ale ficatului și rinichilor, există o încetinire a excreției de pipecuroniu și o creștere a timpului de înjumătățire al acestuia.

39. Rocuroniu(înregistrat în Republica Belarus în iunie 2008). Este un relaxant steroidian cu acțiune medie (30-45 min) cu debutul blocului neuromuscular mai devreme decât vecuroniul. Durata de acțiune a rocuroniului este limitată de absorbția medicamentului de către ficat și eliminarea cu bilă, ceea ce se explică prin lipofilitatea sa crescută în comparație cu vecuronium.

40. Intubația traheală este posibilă după 60-90 de secunde când este administrată într-o doză
0,5–0,6 mg/kg, ceea ce ne permite să-l considerăm o alternativă la CX dacă este necesară intubarea traheală urgentă.

41. Doza de rocuroniu pentru intubare este de 0,45–0,6 mg/kg, intubația poate fi efectuată în decurs de 1 minut. Durata blocului neuromuscular în acest caz este de 30 de minute, cu o creștere a dozei, durata blocului crește la 50-70 de minute. Pentru a menține relaxarea musculară intraoperatorie, medicamentul se administrează în bolus la o doză de 0,15 mg/kg. Doza de perfuzie variază de la 5 la 12 µg/(kg×min). Durată
rocuronium la pacienții vârstnici crește semnificativ.

42. Atunci când este administrat în doză de până la 1,2 mg/kg, rocuroniul are un efect minim asupra sistemului cardiovascular atât la pacienții sănătoși, cât și la pacienții cu patologie cardiovasculară. Doza indicată nu duce la o creștere a nivelului plasmatic de histamină. Indicațiile că provoacă o creștere a frecvenței cardiace se pot datora fie injectării dureroase de rocuroniu, fie efectului său vagolitic slab. În general, rocuroniul nu are practic niciun efect negativ asupra sistemului cardiovascular la doze de până la 0,6 mg/kg, iar la doze mai mari (0,9-1,2 mg/kg) duce la o creștere a frecvenței cardiace cu 10-25% față de valoarea inițială datorită proprietățile sale vagolitice.

43. Principala cale de eliminare a rocuroniului o constituie transformările metabolice la nivelul ficatului. Aproximativ 10% din medicament este excretat prin rinichi. Este absorbit activ de ficat printr-un sistem de transport activ. Metabolitul presupus al rocuroniului este 17-deacetilrocuroniu. La pacienții cu insuficiență hepatică (cel mai adesea cu ciroză hepatică), volumul de distribuție al rocuroniului crește și clearance-ul acestuia poate scădea. Durata de acțiune a rocuroniului în patologia hepatică este prelungită, prin urmare dozarea rocuroniului la astfel de pacienți trebuie făcută cu atenție, cu monitorizarea atentă a blocului neuromuscular. În insuficiența renală, clearance-ul plasmatic al rocuroniului este, de asemenea, redus, iar volumul de distribuție este crescut, cu toate acestea, durata acțiunii medicamentului cu o singură administrare sau repetată în acest caz nu se modifică semnificativ. La pacienții vârstnici, durata de acțiune a rocuroniului este crescută.

tubocurarina
Metocurină
Atracurium
Cisatracurium
Mivacurium
Doxacurium
pancuroniu
Vecuronium
Pipecuroniu
Rocuroniu

Caracteristici farmacologice

În prezent sunt produse multe medicamente nedepolarizante. Alegerea unui relaxant muscular nedepolarizant depinde de proprietățile individuale ale medicamentului, care sunt în mare măsură determinate de structura sa.

N.B. De exemplu, compușii steroizi au un efect vagolitic (adică suprimă funcția nervului vag), iar benzochinolinele eliberează histamina din mastocite.

A. Influența asupra sistemului nervos autonom. Relaxantele musculare nedepolarizante în doze clinice au efecte diferite asupra receptorilor n- și m-colinergici. Tubocurarina și, într-o măsură mai mică, metocurina blochează ganglionii autonomi, ceea ce reduce creșterea frecvenței cardiace și a contractilității miocardice mediate de sistemul nervos simpatic în hipotensiunea arterială și alte tipuri de stres operațional. Pancuroniul și galamina, dimpotrivă, blochează receptorii m-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă tahicardie.

Efectul vagolitic puternic al galaminei (limitat la receptorii colinergici ai inimii și-a restrâns semnificativ utilizarea clinică. Atunci când sunt utilizate în dozele recomandate, atracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium și pipecuronium nu au un efect semnificativ asupra sistemului nervos autonom.

B. Eliberarea histaminei. Eliberarea de histamină din mastocite poate provoca bronhospasm, eritem cutanat și hipotensiune arterială din cauza vasodilatației periferice. Gradul de eliberare a histaminei în ordine descrescătoare este prezentat astfel: tubocurarina > metocurină > atracurium și mivacurium. Viteza lentă de perfuzie și utilizarea anterioară a blocanților H1 și H2 elimină aceste reacții adverse.

B. Clearance-ul hepatic. Doar pancuroniul și vecuroniumul sunt metabolizați pe scară largă în ficat. Principala cale de excreție a vecuroniului și rocuroniului este prin bilă. Insuficiența hepatică prelungește acțiunea pancuroniului și rocuroniului, dar are un efect mai slab asupra vecuroniului. Atracuriul și mivacuriul suferă un metabolism extrahepatic extins.

D. Excreţia renală. Eliminarea metocurinei și galaminei este aproape în întregime dependentă de excreția renală, astfel încât aceste medicamente sunt contraindicate în insuficiența renală. Cu toate acestea, metocurina și galamina sunt ionizate și pot fi îndepărtate prin hemodializă. Tubocurarina, doxacuriul, pancuroniumul, vecuroniumul și pipecuroniumul sunt excretate doar parțial prin rinichi, astfel încât insuficiența renală le prelungește acțiunea. Eliminarea atracuriului și mivacuriului este independentă de funcția renală.

D. Posibilitate de aplicare pentru intubare traheală. Doar rocuroniul provoacă blocaj neuromuscular la fel de repede ca succinilcolina. Dezvoltarea efectului relaxantelor musculare nedepolarizante poate fi accelerată prin utilizarea lor în doze mari sau saturate. Deși o doză mare accelerează apariția relaxării musculare, în același timp exacerbează efectele secundare și crește durata de acțiune. De exemplu, odată cu introducerea pancuroniumului în doză de 0,15 mg/kg, este posibilă intubarea traheei după 90 de secunde, dar acest lucru duce la hipertensiune arterială severă și tahicardie, iar durata unui bloc ireversibil poate depăși 45 de minute.

Apariția drogurilor durata medie actiuni (atracurium, vecuronium, rocuronium) si acțiune scurtă(mivacurium) a condus la administrarea pe scară largă a relaxantelor musculare în două doze folosind o doză de încărcare. Teoretic, introducerea a 10-15% din doza standard pentru intubare cu 5 minute înainte de inducerea anesteziei determină blocarea unui număr semnificativ de receptori n-colinergici, astfel încât injectarea ulterioară a dozei rămase provoacă rapid relaxarea musculară. O doză de încărcare, în general, nu provoacă paralizie semnificativă clinic a mușchilor scheletici, deoarece necesită blocarea de 75-80% a receptorilor (marja de siguranță neuromusculară).

N.B. În unele cazuri, o doză de încărcare blochează un număr suficient de mare de receptori, ceea ce duce la dificultăți de respirație și disfagie.

În acest caz, pacientul trebuie să fie calmat și inducerea anesteziei trebuie efectuată rapid. În insuficiența respiratorie, o doză de încărcare poate afecta semnificativ funcția respiratorie și poate reduce cantitatea de oxihemoglobină. Doza de încărcare permite intubarea traheală la 60 de secunde după doza principală de rocuroniu și la 90 de secunde după doza principală de alte relaxante musculare cu acțiune medie.

N.B. Rocuroniu- este nedepolarizant relaxant muscular la alegere pentru inducție secvențială rapidă, deoarece provoacă rapid relaxare musculară, nu implică efecte secundare semnificative chiar și la doze mari și are o durată medie de acțiune.

E. Fasciculații. Pentru prevenirea fasciculațiilor, 10-15% din doza standard de relaxant muscular nedepolarizant pentru intubare (precurarizare) se administrează cu 5 minute înainte de succinilcolină. În acest scop, se pot folosi marea majoritate a relaxantelor musculare nedepolarizante, dintre care cea mai eficientă este tubocurarina. Deoarece relaxantele musculare nedepolarizante sunt antagonişti de fază I ai blocului depolarizant, doza de succinilcolină ar trebui să fie mare (1,5 mg/kg).

G. Efectul de potențare al anestezicelor inhalatorii. Anestezicele de inhalare reduc nevoia de relaxante musculare nedepolarizante cu cel puțin 15%. Gradul de potențare postsinaptică depinde atât de anestezicul utilizat (izofluran, sevofluran, desfluran și enfluran > halotan > protoxid de azot/oxigen/opiaceu) cât și de relaxantul muscular utilizat (tubocurarin și pancuroniu > vecuroniu și atracuriu).

3. Efect de potențare al altor relaxante musculare nedepolarizante: combinația unor relaxante musculare nedepolarizante (de exemplu, tubocurarina și pancuronium) provoacă nu un aditiv, ci un efect de potențare. Un avantaj suplimentar al unor combinații este reducerea efectelor secundare: de exemplu, pancuroniul slăbește efectul hipotensiv al tubocurarinei. Lipsa potenței în interacțiunea relaxanților musculari cu o structură similară (de exemplu, vecuronium și pancuronium) a dat naștere teoriei că potențarea are loc ca urmare a unor diferențe minore în mecanismul de acțiune.

Influența unor parametri asupra proprietăților farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante

O temperatură. Hipotermia prelungește blocul neuromuscular din cauza inhibării metabolismului (de exemplu, mivacuriu, atracuriu) și a excreției lente (de exemplu, tubocurarina, metocurină, pancuroniu).

B. Echilibrul acido-bazic. Acidoza respiratorie potenteaza actiunea majoritatii relaxantelor musculare nedepolarizante si inhiba restabilirea conducerii neuromusculare de catre inhibitorii de acetilcolinesteraza. În consecință, hipoventilația în perioada postoperatorie împiedică restabilirea completă a conducerii neuromusculare. Impactul altor tulburări acido-bazice este conflictual din cauza modificărilor concomitente ale pH-ului fluidului extracelular, pH-ului intracelular, concentrațiile de electroliți și diferențele structurale dintre relaxanții musculari (de exemplu, compuși de amoniu mono și bis-cuaternari; relaxanți steroidieni și benzochinoline).

B. Tulburări electrolitice. Hipokaliemia și hipocalcemia potențează blocul nedepolarizant. Efectul hipercalcemiei este imprevizibil. Hipermagnezemia, care poate apărea în timpul tratamentului preeclampsiei cu sulfat de magneziu, potențează blocul nedepolarizant din cauza competiției cu calciul în plăcile terminale ale mușchilor scheletici.

D. Vârsta. Nou-născuții au o sensibilitate crescută la relaxanții musculari din cauza imaturității joncțiunilor neuromusculare. Cu toate acestea, această hipersensibilitate nu provoacă neapărat o scădere a nevoii de relaxante musculare - un spațiu extracelular mare la nou-născuți crește volumul de distribuție.

D. Interacțiunea cu medicamentele. După cum sa menționat deja, multe medicamente potențează blocul nedepolarizant. Interacțiunea are loc la diferite niveluri: structuri presinaptice, receptori colinergici postsinaptici, membrane ale celulelor musculare.

E. Boli însoțitoare. Bolile sistemului nervos și ale mușchilor au un efect profund asupra acțiunii relaxantelor musculare (vezi tabelul de mai jos).

MASA. Boli în care răspunsul la relaxantele musculare se modifică

Boala	Reacție la relaxante musculare depolarizante	Răspuns la relaxantele musculare nedepolarizante
Scleroza laterala amiotrofica	Contractura	Hipersensibilitate
Boală autoimună (lupus eritematos sistemic, polimiozită, dermatomiozită)	Hipersensibilitate	Hipersensibilitate
arsuri	Hiperkaliemie	Slăbirea efectului
Paralizie cerebrală	Minor hipersensibilitate	Slăbirea efectului
Paralizie periodică familială (hiperkaliemic)	Miotonie și hiperkaliemie	Hipersensibilitate
Sindromul Guillain Barre	Hiperkaliemie	Hipersensibilitate
hemiplegie	Hiperkaliemie	Slăbirea efectului pe partea afectată
Denervarea musculară (leziune a nervilor periferici)	Hiperkaliemie și contractură	Reacție normală sau slăbirea efectului
Distrofie musculară (Duchenne)	Hiperkaliemie și hipertermie malignă	Hipersensibilitate
miastenia gravis (miasteniagravitatie)	Slăbirea efectului și tendința de a dezvolta faza I	Hipersensibilitate
sindrom miastenic	Hipersensibilitate	Hipersensibilitate
Miotonie (distrofică, congenital, paramiotonie)	Generalizat contractii musculare	Reacție normală sau hipersensibilitate
infectie cronica severa (tetanos, botulism)	Hiperkaliemie	Slăbirea efectului

N.B. Ciroza hepatică și insuficiența renală cronică cresc adesea volumul de distribuție și scad concentrația plasmatică a medicamentelor solubile în apă, cum ar fi relaxantele musculare. În același timp, crește durata de acțiune a medicamentelor al căror metabolism depinde de excreția hepatică și renală. Astfel, în caz de ciroză hepatică și insuficiență renală cronică, este indicat să se folosească o doză inițială (de încărcare) mai mare de relaxant muscular și o doză de întreținere mai mică (comparativ cu condițiile standard).

G. Reacția diferitelor grupe musculare. Debutul relaxării musculare și durata acesteia variază foarte mult în diferite grupe musculare. Această variabilitate se poate datora fluxului sanguin neuniform, distanțelor diferite față de vasele mari și compoziției inegale a fibrelor. Mai mult, sensibilitatea relativă a grupelor musculare variază în funcție de diferiți relaxanți musculari. Odată cu introducerea relaxantelor musculare nedepolarizante în diafragmă, mușchii laringelui și în mușchiul circular al ochiului, relaxarea musculară apare și dispare mai repede decât în mușchii degetului mare. În acest caz, diafragma se poate contracta chiar și în absența completă a reacției mușchiului abductor al degetului mare la stimularea nervului ulnar (fiind o garanție suplimentară de siguranță, această caracteristică dezorientează medicul anestezist). Mușchii glotei pot fi rezistenți la acțiunea relaxanților musculari, ceea ce este adesea observat în timpul laringoscopiei.

N.B. Mulți factori influențează durata și profunzimea relaxării musculare, prin urmare, pentru a evalua efectul relaxantelor musculare, este necesar să se monitorizeze conducerea neuromusculară.

La relaxante muscularereferimedicamente care sunt concepute pentru a relaxa mușchii. Proprietatea lor importantă este capacitatea de a preveni complet activitatea reflexă a mușchilor. Pana acum, relaxantele musculare au fost folosite exclusiv in anestezie, deoarece ajutau la ameliorarea tonusului muscular in timpul operatiilor..

Clasificarea relaxantelor musculare

Relaxantele musculare sunt împărțite în depolarizante și nedepolarizante (diferențele lor sunt destul de complexe și necesită anumite cunoștințe în domeniul medicinei). În funcție de timpul de acțiune, relaxantele musculare se împart, respectiv, în substanțe de acțiune ultrascurtă (până la 7 minute de acțiune), acțiune scurtă (nu mai mult de 20 de minute), acțiune medie (40 de minute) și, în final, acțiune lungă (mai mult de 40 de minute).