Problema inflamației acute a apendicelui în timpul sarcinii. Caracteristicile diagnosticului și tratamentului apendicitei la o femeie însărcinată - este posibil să se facă o intervenție chirurgicală

Cauzele apendicitei includ:

Acești factori duc la blocare, adică la apariția unui dop în lumenul apendicelui, în urma căruia microbii patogeni se înmulțesc activ în această zonă. Întinderea, apendicele nu este suficient alimentat cu sânge, se dezvoltă un proces inflamator. Provoacă dureri semnificative, deoarece irită celulele nervoase. Lipsa diagnosticului în timp util a bolii implică trecerea apendicitei la stadiul purulent.

Unele boli de natură infecțioasă pot contribui la dezvoltarea apendicitei:

• febră tifoidă;
• tuberculoză;
• yersinioza.

Cauza acestei boli poate fi vasculita - inflamația pereților vaselor de sânge.

Simptome

Manifestările bolii la mamele care alăptează depind de stadiul acesteia. Semnele apendicitei acute includ:

• senzații de durere - de regulă, ele sunt localizate în zona de deasupra buricului sau în apropierea acestuia, dar există situații în care este dificil să izolați locul durerii. Odată cu dezvoltarea bolii, disconfortul se deplasează în partea dreaptă a abdomenului. În acest caz, durerea poate fi descrisă ca surdă, fără oprire, dar tolerabilă, care progresează odată cu mișcarea și chiar cu tusea. Stadiile mai grave ale bolii pot continua fără durere, care este asociată cu moartea terminațiilor nervoase ale apendicelui. O astfel de situație este extrem de periculoasă, deoarece este estimată de o mamă care alăptează ca o îmbunătățire, deși, de fapt, complicații semnificative pot apărea în viitorul apropiat sub formă de peritonită și obstrucție intestinală;
• tulburări în funcționarea normală a stomacului, care duc la greață, episoade rare de vărsături, senzație de uscăciune a mucoaselor gurii, scăderea poftei de mâncare, tulburări unice ale scaunului;
• creșterea temperaturii corpului până la 38-39 de grade;
• salturi puternice ale tensiunii arteriale;
• insuficiențe în procesele de respirație și bătăi ale inimii (instabilitate de ritm).

Stadiul cronic al apendicitei nu are simptome clare. O fetiță care alăptează poate experimenta în mod regulat dureri în abdomen, care devin mai vizibile cu o activitate fizică intensă și o schimbare a poziției. De regulă, această formă a bolii nu este însoțită de alte simptome și nu se dezvăluie în niciun fel.

Diagnosticul apendicitei la o mamă care alăptează

Diagnosticul bolii se bazează pe o colecție preliminară de anamneză, analiza plângerilor și examinarea pacientului. Medicul ține cont și de istoricul familiei și de istoria vieții, adică va fi interesat de următoarele întrebări:

• ce boli au fost prezente în copilărie;
• dacă au existat infecții cu boli infecțioase;
• dacă au fost efectuate intervenții chirurgicale;
• dacă rudele apropiate de sânge suferă de probleme cu tractul gastrointestinal.

Este obligatorie efectuarea unei examinări a pacientului, inclusiv:

• palparea abdomenului;
• măsurarea temperaturii corpului;
• evaluarea stării membranelor mucoase și a pielii.

Un specialist cu experiență poate diagnostica unele dintre simptomele speciale ale apendicitei, cum ar fi:

• fluxul durerii din zona din jurul ombilicului spre abdomenul inferior drept;
• apariția unor senzații neplăcute în zona iliacă dreaptă în timpul percuției peretelui abdominal anterior;
• durere severă la ridicarea mâinii întinsă pe regiunea iliacă dreaptă;
• progresia durerii atunci când încercați să vă întoarceți în partea stângă a corpului.

În lista analizelor de laborator obligatorii la diagnosticarea apendicitei sunt:

Complicații

Consecințele negative ale bolii includ:

• peritonită;
• sângerare intra-abdominală;
• supurația locului de incizie;
• formarea de aderențe între organele abdominale, peritoneu și organele pelvine;
• străpungerea apendicelui și revărsarea conținutului său în cavitatea abdominală;
• septicemie;
• pileflebita purulentă;
• apendicita cronică.

Tratament

Ce poti face

Apendicita este tratată exclusiv chirurgical, astfel încât auto-tratamentul poate provoca daune semnificative sănătății unei mame care alăptează și poate provoca complicații grave. Când apar simptome alarmante ale bolii, trebuie să apelați imediat un medic.

Ce face un doctor

Înainte de operație, medicul efectuează o examinare și o pregătire specială a pacientului. În timpul intervenției chirurgicale, apendicele poate fi îndepărtat din corp în două moduri: printr-o incizie (laparotomie) sau printr-o mică deschidere (laparoscopie) în peretele abdominal. Ultima opțiune devine din ce în ce mai populară și are cele mai puține consecințe asupra sănătății și aspectului unei fete care alăptează.

Perioada postoperatorie necesită o reducere a activității fizice cu aproximativ 1-2 luni, repaus la pat în primele zile, observație de către chirurg și terapeut, precum și tratarea în timp util a plăgii.

În viitor, pacientul ar trebui să respecte o anumită dietă care exclude brioșele, alimentele grase, acre, prăjite, condimentate, cafeaua, alcoolul și alimentele comode. Mesele trebuie să fie fracționate și frecvente. Pot fi necesare vitamine suplimentare.

Apendicită este o inflamație a apendicelui cecului, care se numește apendice. Multă vreme, apendicele a fost considerat inutil. Acum oamenii de știință s-au răzgândit: la urma urmei, acest organ este o „rezervă” pentru microflora intestinală, datorită căreia se recuperează de boli.

Dar cu inflamația apendicelui, este obligatorie o operație de îndepărtare a acestuia, inclusiv în timpul sarcinii, deoarece fără intervenție chirurgicală, procesul se va rupe și se va inflama cavitatea abdominală, ceea ce va duce la moartea fătului.

Figura 1 - Localizarea apendicelui în corpul unei femei

Apendicita în timpul sarcinii: este posibilă?

Riscul de a dezvolta apendicita în timpul sarcinii este mai mare decât în ​​starea normală. Deci sarcina este un factor pentru apariția unui proces inflamator în apendice.

Acest lucru se datorează probabil faptului că uterul mărit deplasează organele abdominale, punând presiune asupra lor. O astfel de strângere perturbă circulația sângelui în apendice, din cauza căreia se umflă și se inflama.

Un alt motiv pentru apariția apendicitei la femeile însărcinate este faptul că viitoarele mame produc o cantitate mare de hormon progesteron, care relaxează mușchii netezi ai organelor interne, inclusiv mușchii tubului digestiv. Ca urmare, alimentele sunt întârziate și apare constipația, în urma căreia fecalele se întăresc. Aceste pietre fecale, datorită mișcării lor lente în intestinul gros, pot pătrunde și în apendice, contribuind la blocarea și inflamarea acestuia.

De ce este periculoasă apendicita acută în timpul sarcinii?

În timpul perioadei de naștere a unui copil, o femeie ar trebui să asculte cele mai mici schimbări ale stării ei de sănătate. Nedorința unei femei însărcinate de a merge la medic atunci când apar posibile semne de apendicită va duce la consecințe teribile.

Pentru un copil, o astfel de atitudine indiferentă este exprimată sub formă de foamete de oxigen (hipoxie) și detașare prematură a placentei. Bebelușul este amenințat cu moartea din cauza iresponsabilității unei astfel de mame.

Femeia însăși se expune riscului de a dezvolta obstrucție intestinală, un proces infecțios și inflamator în peritoneu, pierderi masive de sânge, șoc septic și alte lucruri.

La ruperea procesului, se efectuează o operație cezariană, indiferent de vârsta gestațională, uterul și trompele uterine sunt îndepărtate.

Etapele dezvoltării apendicitei acute

Prima etapă în medicină se numește cataral. Se caracterizează prin inflamarea procesului, dureri abdominale (de obicei în buric), uneori greață și vărsături. Durata sa este de la 6 la 12 ore.

Dacă în acest moment operația nu este efectuată, apar complicații suplimentare sub forma unei secunde ( flegmonoasă) etapa în care are loc distrugerea țesuturilor apendicelui, apariția ulcerelor și acumularea de puroi. Durerea constantă se deplasează în partea dreaptă, temperatura corpului poate crește până la 38°C*. Această etapă a apendicitei acute durează aproximativ 12-24 de ore.

În continuare, există necroza pereților apendicelui și ruptura acestuia - a treia ( gangrenos) etapa. Senzațiile neplăcute pot dispărea pentru o vreme, dar atunci când tușiți, vor apărea dureri severe în abdomen. Durata celei de-a treia etape a apendicitei este de 24-48 de ore.

Ultima etapă este o ruptură a apendicelui și inflamația peritoneului ( peritonită) datorită ingerării conținutului procesului în cavitatea abdominală. Mai mult, fără intervenție chirurgicală, situația se termină cu moartea pentru ambii.

* Amintiți-vă, în timpul sarcinii, temperatura normală a corpului este puțin mai mare decât la o femeie care nu este însărcinată și ajunge la 37,4 ° C (la unele, până la 37,6 ° C).

Să dăm statisticile mortalității fetale în caz de inflamație a apendicelui la mamă.

Tabelul arată că evoluția bolii crește riscul de deces al bebelușului.

Prin urmare, nu va funcționa să așteptați și să vă culcați și nici tratamentul cu remedii populare în această situație nu va ajuta. La cea mai mică suspiciune de apendicită, ar trebui să consultați imediat un medic sau să chemați o ambulanță. Ignorarea simptomelor va aduce consecințe dezastruoase.

Dacă există o suspiciune de apendicită, atunci nu puteți:

• punerea unui tampon de încălzire pe stomac - acest lucru nu face decât să accelereze procesele inflamatorii, iar o astfel de căldură va aduce doar rău copilului;
• luați antispastice și analgezice - diagnosticul este dificil și, atunci când este testat de un medic, nu va exista o reacție adecvată;
• ceva de mâncat și de băut - operația se face pe stomacul gol, altfel riscul de complicații în timpul operației crește.

Simptomele apendicitei în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, apendicita apare în mod atipic. Vărsăturile și greața pot lipsi.

Principalul simptom al apendicitei în timpul sarcinii este durerea în partea dreaptă. Localizarea durerii (vezi Figura 2) și intensitatea acesteia variază în funcție de perioadă: cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât durerea este mai pronunțată.

În stadiile incipiente (primul trimestru), din cauza absenței abdomenului, durerea se simte în apropierea buricului, apoi se deplasează în regiunea iliacă dreaptă. Cu tuse și tensiune, devine mai pronunțată.

În al doilea trimestru, uterul mărit mută apendicele înapoi și în sus, astfel încât durerea se simte în apropierea ficatului (în partea dreaptă, undeva la nivelul buricului).

În ultimele etape ale sarcinii, doare chiar sub coaste, se simte ca undeva în spatele uterului. De asemenea, durerea poate fi dată în partea inferioară a spatelui pe partea dreaptă.

Figura 2 - Localizarea apendicelui la gravide, în funcție de durata sarcinii

Cum să auto-diagnosticam apendicita? Simptomele apendicitei în timpul sarcinii sunt estompate din cauza modificărilor naturale din corpul viitoarei mame. Dar există două metode științifice sau un semn al prezenței apendicitei la o femeie însărcinată:

1. Durere crescută la întoarcerea din partea stângă la dreapta (simptomul lui Taranenko).
2. Creșterea durerii în poziția pe partea dreaptă din cauza uterului care exercită presiune asupra apendicelui (simptomul lui Mikhelson).
3. Greață, vărsături, împreună cu indigestie (diaree) și durere surdă constantă pe partea dreaptă.

Dacă apendicele este situat în apropierea vezicii urinare, atunci apar simptome de cistită: urinare frecventă, durere în perineu, radiație către picioare.

Semne de peritonită (inflamație a cavității abdominale): temperatură ridicată a corpului, puls rapid, dificultăți de respirație, balonare.

Diagnosticul și tratamentul apendicitei în timpul sarcinii

Diagnosticul apendicitei în timpul sarcinii este oarecum dificil. De obicei, pietrele fecale blocate la joncțiunea procesului cu cecumul sunt detectate cu ajutorul raze X. Dar în timpul sarcinii, expunerea la raze X este dăunătoare, mai ales în stadiile incipiente, deoarece acest tip de raze perturbă diviziunea celulelor embrionare, ceea ce poate duce la dezvoltarea unor boli ale sistemului nervos fetal sau la nașterea unui copil grav bolnav. .

În ceea ce privește ultrasunetele (ultrasunetele), se utilizează numai pentru a exclude boli ale organelor genitale interne ale unei femei, deoarece durerea în inflamația uterului și a anexelor este adesea confundată cu durerea în apendicita. Ei bine, pentru a diagnostica apendicita, ultrasunetele nu sunt foarte informative, deoarece în timpul sarcinii uterul împinge adânc apendicele cecului, iar apendicele nu poate fi vizualizat.

Vă rugăm să rețineți că simptomele bolilor ginecologice nu sunt greața, vărsăturile și diareea. Acest lucru este tipic pentru apendicita și alte boli ale tractului gastrointestinal.

Neapărat, dacă se suspectează apendicita, medicii fac analize de sânge și urină: orice proces inflamator crește conținutul de limfocite din aceste substanțe la valori ridicate.

Ei bine, principala metodă de diagnosticare a apendicitei este o examinare a unei femei însărcinate de către un chirurg care va palpa (simți) stomacul și va interoga pacientul:

• cat de severa este durerea (nesemnificativa, insuportabila);
• dacă se simte când mergi, tusești sau ridici piciorul drept în timp ce stai culcat;
• care a fost temperatura corpului;
• A existat greață, vărsături etc.

Datorită simptomelor ușoare, femeile aflate în funcție sunt mai susceptibile de a merge la spital în etapele ulterioare ale bolii. Există de cinci ori mai multe femei însărcinate cu apendicită gangrenoasă decât femeile care nu sunt însărcinate.

Singurul tratament pentru apendicita este apendicectomia (operație pentru îndepărtarea apendicelui). Tăiați apendicele într-unul din două moduri:

• laparotomic - se face o incizie de zece centimetri deasupra procesului;
• laparoscopic – se fac trei puncții în abdomen.

În timpul sarcinii, a doua variantă a operației este mai des folosită.
Laparoscopia se realizează folosind un tub cu o cameră optică și două dispozitive manipulatoare. Această tehnică nu lasă cusături în urmă, ceea ce este important pentru estetica corpului feminin.

Pacienta este operată sub anestezie generală pentru ca viitoarea mamă să nu-și facă griji. În etapele ulterioare, poate fi efectuată o operație cezariană de urgență.

După operație, femeia însărcinată este examinată în mod regulat de un medic ginecolog. Prescrie repaus la pat. Te poți trezi doar pentru 4-5 zile.

După operație, trebuie să urmați dieta prescrisă de medic. În primele două zile puteți da cereale ras, piure de cartofi, bulion de pui, produse lactate. Apoi se introduc treptat în alimentație supele tăiate cu un blender, ouăle omletă fără ulei, cotleturile cu abur, dar fructele proaspete sunt incluse doar în a patra zi. După trei luni sunt permise dulciurile, prăjelile, băuturile cu gaze.

În a șaptea zi, suturile sunt îndepărtate fără durere (cu laparotomie). Femeile însărcinate nu pun gheață, plăcuțe de încălzire și alte încărcături pe burtă.

Personalul medical efectuează prevenirea complicațiilor și tulburărilor peristaltismului tractului digestiv, prescriind:

• tocolitice - medicamente care relaxează mușchii uterului și previn nașterea prematură;
• vitamine care întăresc imunitatea și sunt necesare pentru protejarea fătului (tocoferol, acid ascorbic);
• antibioticoterapie (durata 5-7 zile);
• fizioterapie.

După externare, femeia este inclusă în grupul de risc pentru avort spontan și naștere prematură. Prevenirea insuficienței fetoplacentare.

Dacă nașterea are loc la scurt timp după îndepărtarea apendicelui, atunci medicii efectuează anestezie completă și aplică un bandaj pe cusături, făcând totul foarte atent și atent.

Amintiți-vă, prin căutarea în timp util a ajutorului medical, pot fi evitate consecințele care pun viața în pericol pentru mamă și copil.

Sănătate pentru tine și puszozhiteley!

INTRODUCERE

Relevanța temei tezei se datorează faptului că în prezent apendicita acută este cea mai frecventă cauză a operațiilor chirurgicale de urgență la gravide. Deci, printre toate femeile însărcinate există de la 2 până la 5% dintre femeile care dezvoltă încă o afecțiune precum apendicita. Principalul factor predispozant poate fi o creștere bruscă a volumului uterului, care, desigur, poate provoca o anumită deplasare a întregului apendice și, ca urmare, o încălcare a aportului normal de sânge. Și acest lucru, la rândul său, poate duce la diferite procese inflamatorii. Trebuie să spun că există o serie de alte motive reale pentru dezvoltarea apendicitei în timpul sarcinii. Și aceasta: o tendință la constipație și deplasarea cecumului și diverse eșecuri ale întregului sistem imunitar al unei femei, care pot duce la modificări ale proprietăților generale ale sângelui. Un rol uriaș în acest lucru îl joacă o dietă normală echilibrată și, desigur, locația anormală a procesului direct în cavitatea abdominală.

Dificultatea de a recunoaște apendicita acută este binecunoscută, mai ales la femeile însărcinate. Clinica, care se dezvoltă, de exemplu, cu întreruperea prematură a sarcinii sau amenințarea acesteia, este capabilă, în anumite condiții, să stimuleze o imagine de apendicită acută. Aceeași condiție poate apărea cu avorturi spontane incomplete neinfectate, perforarea uterului în timpul avortului criminal și alte afecțiuni patologice ale organului (Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., 1965, 194 p.; Kalitievsky P.F. Bolile apendicelui. M. , 1970, 202 p., Kasymov Sh.Kh. Câțiva indicatori clinici și de laborator în diagnosticul diferitelor forme de apendicită acută. Rezumat al candidatului la Diss. Tașkent, 1973).

Scopul acestei lucrări este rolul obstetricii în managementul sarcinii și nașterii în apendicita acută.

Obiectul studiului îl reprezintă gravidele cu apendicită acută.

Subiectul studiului este rolul obstetricii în managementul sarcinii cu apendicita acută.

Obiectivele cercetării:

1.Pentru a studia etiologia, patogeneza apendicitei acute în timpul sarcinii

2.Luați în considerare caracteristicile cursului sarcinii și nașterii.

3.Pentru a determina caracteristicile managementului sarcinii și nașterii în apendicita acută și rolul obstetricii în analiza incidenței apendicitei acute în timpul sarcinii și nașterii.

4.Enumerați complexul de măsuri terapeutice și preventive pentru apendicita acută și complicațiile acesteia în timpul sarcinii.

Astfel, o abordare integrată a diagnosticului apendicitei acute, dezvoltarea unui algoritm de examinare, managementul chirurgical și obstetric rațional al gravidelor cu suspiciune de apendicită acută va reduce incidența complicațiilor obstetricale și chirurgicale, precum și a pierderilor perinatale.

CAPITOLUL 1. APENDICITA ÎN SARCINĂ: SEMNE, SIMPTOME ȘI DIAGNOSTIC

1Apendicita acută în sarcină

Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală ectopică la gravide. Potrivit diverșilor autori, incidența apendicitei acute variază de la 0,38 la 1,41 la 1000 de gravide. Cu toate acestea, în general, incidența apendicitei acute la femeile însărcinate nu crește. Diagnosticul de apendicita acuta la gravide este destul de greu de pus, mai ales in al treilea trimestru de sarcina. Principala dificultate este că anorexia, greața, vărsăturile și durerile abdominale vagi sunt frecvente în timpul sarcinii. Palparea abdomenului este, de asemenea, mult mai dificilă din cauza măririi uterului. Tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele de iritare a peritoneului sunt mai puțin frecvente, deoarece mușchii abdomenului sunt în mare măsură slăbiți. În plus, diagnosticul de apendicita acută la gravide este complicat de faptul că cecumul și apendicele sunt deplasate de un uter mărit.

În 1932, Bayer (Baer) a examinat 78 de femei însărcinate. A efectuat irigoscopie, în urma căreia a remarcat gradul de deplasare a apendicelui în funcție de durata sarcinii. După a treia lună de sarcină, apendicele este deplasat deasupra punctului McBurney (McBurney). Până în luna a opta, la 93% dintre femei, apendicele a fost găsit deasupra crestei iliace, iar la 80%, baza apendicelui a fost desfășurată în plan orizontal.

Odată cu o creștere a uterului, apendicele se rotește în sens invers acelor de ceasornic cu o deplasare a vârfului său în direcția capului. Ca urmare, localizarea durerii maxime detectate prin palparea abdomenului variaza si in functie de durata sarcinii. În plus, în timpul sarcinii, epiploonul mare nu se poate deplasa în regiunea iliacă dreaptă, delimitând procesul inflamator, ceea ce duce la o incidență mai mare a peritonitei difuze. În timpul unei examinări obiective a unei femei însărcinate cu dureri abdominale, se recomandă efectuarea următoarei tehnici. Pacientul este rugat să se întoarcă în partea stângă. Dacă durerile migrează în același timp, atunci cel mai probabil cauza apariției lor este în uter. Dacă durerea persistă în regiunea iliacă dreaptă, atunci cel mai probabil este vorba de apendicita acută. Datele de laborator nu joacă un rol important în diagnosticul diferențial, deoarece leucocitoza moderată, care este caracteristică apendicitei acute, de regulă, apare și în timpul unei sarcini normale. Cu toate acestea, deplasarea formulei leucocitelor la stânga nu este tipică pentru o sarcină normală.

Adesea, chirurgul nu vrea să opereze o femeie însărcinată de teama inducerii travaliului și a pierderii fătului. Această poziție este o greșeală gravă, ducând la o incidență foarte mare a apendicitei perforate (conform literaturii, până la 25%). Cea mai bună regulă generală pentru suspiciunea de apendicită acută este de a trata pacientele ca și cum nu ar fi gravide. Când apendicele este perforat, travaliul poate începe, ducând la avort spontan sau la nașterea unui copil prematur. Peritonita duce la o creștere a frecvenței pierderii fetale, care, potrivit diferiților autori, variază de la 35 la 70%. Între 24 și 36 de săptămâni de gestație, aproape 25% dintre femei intră în travaliu prematur la aproximativ o săptămână după o apendicectomie. În plus, există un risc crescut de a avea copii prematuri la acele femei care au suferit o apendicectomie în timpul sarcinii.

Declarația lui Babler de la începutul secolului rămâne actuală și astăzi: „Cauza mortalității prin apendicita la gravide este diagnosticarea tardivă și tratamentul prematur al pacienților”.

Pentru a identifica principalele semne ale apendicitei, ar trebui să aflați mecanismul declanșării bolii. După cum știți, uterul în timpul sarcinii crește în dimensiune, iar cecumul cu apendicele se ridică deasupra poziției sale obișnuite.

Această modificare fiziologică duce adesea la constipație, care, la rândul său, duce la o încălcare a microflorei în intestin, precum și la faptul că conținutul intestinului stagnează. Prin lumenul apendicelui, în el sunt introduși agenți patogeni (stafilococi și Escherichia coli), din cauza acestui factor apare apendicita în timpul sarcinii.

În plus, cauza bolii poate fi și caracteristicile fiziologice ale corpului, de exemplu, locația apendicelui.

Tipuri de apendicită în timpul sarcinii

Există mai multe forme de apendicită, ale căror principale diferențe sunt în cursul bolii.

1.Apendicita simplă sau catarrală. Cu această formă, procesul este tensionat, mărit, adesea umflat. De obicei, în timpul apendicitei catarale, puroiul nu intră în cavitatea abdominală, deoarece apendicele rămâne intact.

2.Apendicita distructivă (acută). Această formă, la rândul său, este împărțită în trei tipuri separate:

· gangrenoase,

Flegmous

perforant.

Apendicita flegmă este a doua etapă de complexitate și pericol după o formă simplă. În același timp, apendicele este mărit maxim și umplut cu puroi. Următoarea formă cangrenoasă se poate dezvolta literalmente într-o oră.

Cu această formă, apendicele se rupe în unul sau mai multe locuri, iar o parte din puroi intră în cavitatea abdominală. Dacă nu începeți tratamentul în timp util, atunci întregul conținut al apendicelui va cădea în regiunea peritoneală - această formă de apendicită se numește perforată. Combinația a două afecțiuni ale corpului: sarcina și apendicita acută - poate fi extrem de periculoasă și reprezintă o amenințare pentru viața mamei și a copilului.

2 Simptomele apendicitei în timpul sarcinii și diagnosticul acesteia

Simptomul principal al apendicitei acute este durerea în partea inferioară a jumătății drepte a abdomenului.

De regulă, astfel de dureri au apărut brusc, au fost constante, dureroase în natură; mult mai rar au dobândit un caracter tăietor ascuțit și au devenit crampe. În cazuri rare, un atac acut de durere a fost precedat de durere constantă în partea dreaptă a abdomenului. Durerea, de obicei moderată, nu a cauzat handicap; pacienții înșiși le-au explicat prin dezvoltarea sarcinii.

Există forme simple (adică catarrale) și distructive (flegmonoase, gangrenoase și perforate) de apendicită. Toate acestea sunt etape ale dezvoltării unui singur proces, iar pentru apariția lor în cursul progresiv al bolii este nevoie de un anumit timp: pentru apendicita catarrală (când numai membrana mucoasă a procesului este implicată în procesul de inflamație. ) - 6-12 ore, pentru flegmon (modificări pot fi urmărite pe mucoasa, submucoasa și parțial pe stratul muscular) - 12-24 ore, pentru gangrenoase (când se observă moartea tuturor straturilor peretelui apendicelui). ) - 24-48 ore: mai târziu poate apărea și perforarea apendicelui, în care conținutul intestinal pătrunde în cavitatea abdominală.

Manifestările apendicitei depind în mare măsură de modificările patologice ale procesului, precum și de localizarea acesteia în cavitatea abdominală. Atâta timp cât procesul inflamator este limitat la procesul în sine, fără a trece la peritoneu - un strat de țesut conjunctiv care acoperă pereții și organele cavității abdominale - manifestările bolii nu depind de locația relativă în cavitatea abdominală. la alte organe și sunt exprimate prin durere în treimea superioară a abdomenului, care se deplasează treptat în jos în partea dreaptă a abdomenului. Acest lucru poate provoca greață, vărsături. Durerea în abdomen poate fi minoră și poate apărea nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în alte părți ale abdomenului. Adesea, durerea în timpul examinării nu este detectată imediat și este determinată mult mai sus decât uterul, adesea cea mai mare durere este determinată în regiunea lombară dreaptă. Caracterizată prin creșterea durerii în decubit dorsal pe partea dreaptă, datorită presiunii uterului gravid asupra focarului inflamat.

Odată cu dezvoltarea ulterioară a procesului inflamator, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă - în abdomenul inferior sau mai sus, până la hipocondru, în funcție de gradul de deplasare a procesului de către uter, adică de vârsta gestațională. Simptomele iritației peritoneale (dureri cu o îndepărtare bruscă a mâinii care apasă pe peretele abdominal anterior) sunt absente la femeile însărcinate sau sunt ușoare din cauza întinderii peretelui abdominal. La femeile însărcinate, toate simptomele pot fi neexprimate și pot apărea târziu.

Printre alte caracteristici ale apendicitei, se poate distinge o locație atipică a procesului. Deci, cu o locație „înaltă” a procesului (sub ficat), simptomele de gastrită pot apărea cu durere în abdomenul superior, greață și vărsături. Cu o locație „joasă” (în pelvis), mai ales dacă procesul se învecinează cu vezica urinară, poate exista o imagine de cistită - inflamație a vezicii urinare, cu durere care iradiază la picior, perineu, cu urinare frecventă în porțiuni mici.

Dezvoltarea apendicitei la gravide afectează și fătul, mai ales dacă apendicita se dezvoltă în al doilea trimestru de sarcină. Cea mai frecventă complicație a sarcinii este amenințarea întreruperii sarcinii. Alte complicații includ procesele infecțioase postoperatorii, obstrucția intestinală. În cazuri rare, detașarea prematură a unei placente situate în mod normal apare atunci când placenta se exfoliază de pe peretele uterin pe o zonă mai mult sau mai puțin extinsă. În această situație, prognosticul depinde de gradul de detașare - cu o mică detașare și tratament în timp util, sarcina poate fi salvată. Corioamnionita (inflamația membranelor) și infecția intrauterină a fătului necesită terapie cu antibiotice.

Probabilitatea de complicații este deosebit de mare în prima săptămână după operație. În acest sens, tuturor pacienților după apendicectomie li se prescriu medicamente care relaxează mușchii uterului. Pentru a preveni complicațiile infecțioase după apendicectomie la femeile însărcinate, tuturor pacienților li se prescriu antibiotice.

Diagnosticul apendicitei la femeile gravide este combinat, adică se realizează în mai multe etape.

1.Examinarea de către un medic și interogarea pacientului. În această etapă, medicul, pe baza semnelor primare, pune un diagnostic prezumtiv. Adesea, pacientii au febra, iar durerea creste la mers sau la schimbarea pozitiei.Pacientul gaseste o pozitie fortata in care durerea se simte cel mai putin. Definirea apendicitei la gravide este extrem de dificila, deoarece datorita localizarii apendicelui si intinderii peretelui anterior al peritoneului, unele semne tipice bolii sunt uneori absente. Cu toate acestea, în stadiile incipiente ale sarcinii, pacienta poate prezenta dureri de rebound la sondare.

2.Făcând un test de sânge. Această metodă de diagnosticare este necesară pentru a confirma diagnosticul prezumtiv, pe care medicul l-a făcut după examinare și conversație cu pacientul. În sânge, odată cu inflamarea apendicelui, crește numărul de leucocite (globule albe). În stadiul inițial al bolii, compoziția sângelui poate fi normală, dar mai des puteți observa cel puțin o ușoară creștere a leucocitelor.Cu toate acestea, un test de sânge singur nu poate fi motivul pentru diagnosticarea apendicitei, deoarece aproape orice proces inflamator crește numărul de globule albe.

.Examinarea urinei la microscop. Această analiză poate indica inflamația apendicelui, deoarece apendicita în urina pacientului poate conține celule albe și roșii din sânge, precum și bacterii. Dar este imposibil să tragem concluzii doar pe baza acestor studii, deoarece aceleași semne pot indica boli ale rinichilor sau ale sistemului genito-urinar.

.Procedura cu ultrasunete. Definiția apendicitei folosind un aparat cu ultrasunete nu este întotdeauna eficientă, deoarece apendicele poate fi văzut la doar 50% dintre pacienți.

.metoda laparoscopiei. Această procedură este singura modalitate de a diagnostica cu exactitate apendicita. În timpul laparoscopiei, medicul introduce un tub mic cu o cameră în cavitatea abdominală. Pe monitor este afișată o imagine cu starea cavității abdominale. Dacă se constată o apendicită, aceasta poate fi excizată imediat. Această procedură se efectuează sub anestezie generală sau epidurală.

Cu apendicita, este posibil doar tratamentul chirurgical - apendicectomia. Antibioticele se incep inainte de operatie, imediat ce se pune diagnosticul, pentru a preveni complicatiile supurative postoperatorii.

Într-o apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie de 8-10 cm lungime prin piele și straturi ale peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există alte boli în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat cu drenuri (tuburi de cauciuc) care provin din abces și ies prin incizie. Apoi incizia este suturată.

3 Frecvența apendicitei acute la gravide

Informațiile despre incidența apendicitei acute la femeile însărcinate din literatura disponibilă sunt de natură descriptivă și se reduc la a aduce cazuri din practică.

Cu toate acestea, apendicita acută în ceea ce privește frecvența de apariție ocupă primul loc în patologia modernă a organelor abdominale, inclusiv la femeile însărcinate. Conform numeroaselor studii, apendicita acută este mai frecventă la femei. Autorii explică prevalența incidenței femeilor asupra bărbaților prin apropierea unghiului ileocecal de organele pelvine, care sunt adesea supuse bolilor inflamatorii ale organelor pelvine la femei, și prin caracteristicile neuroumorale ale corpului feminin.

Prevalența apendicitei acute variază foarte mult: conform N.A. Vinogradov (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, A.A. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Saveliev și colab. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

G.I. Ivanov (1968) indică faptul că apendicita acută în timpul sarcinii reprezintă 1,2% din numărul total al femeilor însărcinate.

Conform rezultatelor unui studiu realizat de I.P.Korkan (1991), apendicita acută apare în 59,2% din toate bolile chirurgicale acute la femeile însărcinate.

Date și mai contradictorii cu privire la frecvența apendicitei la femeile însărcinate sunt prezentate în lucrările obstetrician-ginecologi. Deci, potrivit lui G.T. Genter (1937), M. Reed și M. Irman-Wering (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), procentul de pacienți cu apendicită în rândul gravidelor observate de aceștia a variat de la 0,007%) la 0,4%.

Potrivit lui N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I. Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), cel mai adesea apendicita acută apare între 20 și 30 de ani.

În timpul nașterii, apendicita acută este extrem de rară, iar fiecare caz este descris drept cazuistic (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. și Martin-Laval I., 1953).

Potrivit cercetătorilor străini (Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O „Leary J.A., 1995), frecvența acestei patologii este de la 1:700 la 1:3000 și nu tinde să scadă. în general, prima jumătate a sarcinii reprezintă % din toate observațiile. Cel mai mare număr de observații de apendicita acută se încadrează pe 1 (19-32%) și 11 (44-66%) trimestre de sarcină, mai rar - în III ( 15-16%) trimestru și perioada postpartum (6-8%).

Astfel, conform literaturii de specialitate, apendicita la gravide este o boală relativ frecventă cu tendință de creștere. Cel mai adesea se observă la nulipare cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani în trimestrul I, II de sarcină. În lucrările citate mai sus, nu sunt indicate motive de încredere pentru aceste caracteristici ale distribuției incidenței apendicitei la femeile însărcinate.

CAPITOLUL 2

1 Etiologie, patogeneză și forme clinice și anatomice ale apendicitei la gravide

Problemele legate de influența sarcinii asupra debutului, dezvoltării, simptomelor și evoluției clinice a apendicitei acute nu au fost încă rezolvate pe deplin.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), C. Optits (1913) văd motivul exacerbarii apendicitei cronice la femeile însărcinate ca o congestie a organelor pelvine. Spre deosebire de ei, S.S. Pevsner (1926), K.K. Scrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) consideră că congestia cauzată de sarcină, dimpotrivă, împiedică dezvoltarea apendicitei.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) consideră că hiperemia organelor pelvine și unghiul ileocecal poate avea un efect benefic numai în formele cronice de apendicită. În cazurile acute de inflamație purulentă a apendicelui, dimpotrivă, contribuie la răspândirea infecției, adică la dezvoltarea peritonitei. N.A. Vinogradov (1941) consideră că rolul principal în stimularea microflorei din apendice aparține stagnării conținutului din intestinul aton al femeilor însărcinate. T. Kramer (1892) și E. Kehrer (1925) explică creșterea virulenței florei bacteriene a intestinului la gravide printr-o scădere a acidității sucului gastric, adică o scădere a rolului său de barieră.

N.L. Clado (1892), A.V. Aleksandrov (1938), I.P. Yakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) indică posibilitatea tranziției procesului inflamator la femeile însărcinate la procesul de-a lungul căilor limfatice ale anexelor uterine drepte și invers.

Cu toate acestea, această viziune nu este împărtășită de toată lumea. CM. Rubașev (1928) neagă prezența ligamentului Clado la femei. Potrivit lui B.V. Ognev (1926), se găsește pe secțiune în 33% din totalul examinat. A.P. Tsvetkova (1944), pe baza cercetărilor, a ajuns la concluzia cu privire la imposibilitatea unei legături limfatice normale între apendicele și anexele drepte, deoarece aceste organe se dezvoltă din diferite rudimente embrionare.

În prezent, potrivit A.N. Strizhakova și colab.(2004), în etiologia apendicitei acute, rolul principal revine florei aerobe și anaerobe oportuniste care vegetează în intestin. Un loc special este acordat bacteriilor, cocilor anaerobi și Escherichia coli. Manifestarea bruscă a proprietăților patogene ale microorganismelor poate fi explicată prin proliferarea excesivă a bacteriilor în încălcarea evacuării și stagnării conținutului în proces din cauza scăderii funcției motorii a intestinului.

În timpul sarcinii, există o slăbire a reglării funcției motorii a intestinului din cauza creșterii pragului de sensibilitate.

chemoreceptori specifici pentru substanţele biologic active. Încă din primele săptămâni de sarcină, intestinul devine tolerant la iritanții chimici - prostaglandine, acetilcolina, serotonina și altele. În plus, în timpul sarcinii, starea hipotonică a mușchilor netezi ai tractului gastrointestinal este menținută prin creșterea secreției de progesteron. Scăderea tonusului mușchilor netezi ai intestinului, îndoirile patologice ale apendicelui care rezultă din modificarea locației sale obișnuite în timpul sarcinii, compresia intestinului de către un uter mărit duc la o întârziere a golirii apendicelui, stagnarea conținutul, circulația sanguină afectată în vasele intramurale, multiplicarea bacteriilor, pătrunderea lor în peretele apendicelui și dezvoltarea inflamației .

Fără să ne oprim asupra tuturor neajunsurilor și avantajelor cunoscute ale numeroaselor clasificări ale apendicitei acute, pentru activități practice, clasificarea V.M. Sedov (2002), pe baza principiilor de clasificare de V.I. Kolesov (1972):. Apendicita acuta.

1.Apendicita superficială (simple).

2.Apendicita distructivă:

A) flegmon (cu perforare, fără perforare);

b) gangrenos (cu perforatie, fara perforatie).

3.Apendicita complicata:

A) peritonită (locală, difuză, difuză);

b) infiltrat apendicular;

în) periapendicita (tiflita, mezenteriolita);

G) abces periapendicular;

e) abcese abdominale (subdiafragmatice,

subhepatic, interloop, recto-uterin

spaţiu);

e) abcese și flegmon ale spațiului retroperitoneal;

g) pileflebita;

h) sepsis abdominal.

II. Apendicita cronică.

1.În primul rând cronică.

2.Recade cronică.

2.2 Tabloul clinic al apendicitei acute la gravide

Nu există un consens cu privire la impactul sarcinii asupra apariției, evoluției clinice a apendicitei la femeile însărcinate. În general, tabloul clinic al apendicitei acute la femeile însărcinate constă din simptome cu mai multe părți, care se modifică, de asemenea, sub influența caracteristicilor sarcinii, a momentului și a cursului acesteia.

Simptome clinice

Sarcina face dificilă diagnosticarea apendicitei din următoarele motive.

Anorexia, greața, vărsăturile sunt considerate semne de sarcină, nu apendicita.

Apendicele se ridică în sus pe măsură ce vârsta gestațională crește, ceea ce duce la o modificare a localizării sindromului dureros.

Leucocitoza moderată este întotdeauna observată în sarcina normală.

Deosebit de dificil este diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu boli precum pielonefrita acută, colica renală, desprinderea placentară, malnutriția ganglionului miomatos.

O femeie însărcinată, în special la sfârșitul sarcinii, poate să nu aibă simptome care sunt considerate „tipice” femeilor care nu sunt însărcinate. Durerea în cadranul drept inferior sau mijlociu al abdomenului este aproape întotdeauna prezentă, dar în timpul sarcinii este uneori privită ca o entorsă de ligament rotund sau o infecție a tractului urinar. În timpul sarcinii, apendicele se mișcă în sus și în exterior. După primul trimestru de sarcină, procesul este deplasat semnificativ de la punctul McBurney cu rotația orizontală a bazei sale. Această rotație continuă până în luna a 8-a de sarcină, când peste 90% din apendice sunt situate deasupra crestei iliace și 80% sunt rotite anterior de hipocondrul drept. Un rol important îl joacă tendința la constipație în timpul sarcinii, care determină stagnarea conținutului intestinal și creșterea virulenței florei intestinale, precum și modificări hormonale care conduc la o restructurare funcțională a țesutului limfoid.

Cel mai constant simptom clinic la gravidele cu apendicită este durerea în abdomenul drept, deși durerea este adesea localizată atipic. Tensiunea musculară și simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate, cu cât vârsta gestațională este mai lungă. Greață, vărsături, anorexie - ca la femeile care nu sunt însărcinate. La începutul bolii, temperatura și pulsul sunt relativ normale. Febra mare nu este tipică pentru boală; la 25% dintre femeile însărcinate cu apendicită, temperatura este normală. Pentru stabilirea diagnosticului este indicată laparoscopia diagnostică, mai ales la începutul sarcinii.

Datorită tabloului clinic atipic, timpul de la debutul bolii până la tratamentul chirurgical la aproape 80% dintre pacienți depășește 12 ore, iar în fiecare al patrulea - mai mult de o zi (Fig. 1), ceea ce contribuie la o creștere a frecvența formelor complicate de apendicită acută.

Pe măsură ce vârsta gestațională crește, cecumul și apendicele sunt situate sus, formarea aderențelor și restrângerea infecției de către omentul mai mare devin improbabile, drept urmare frecvența formelor distructive (Fig. 2) și a peritonitei difuze purulente crește. .

Analiza clinică a anamnezelor gravidelor cu apendicită acută, efectuată de personalul secției, a evidențiat o incidență ridicată a formelor distructive de apendicită acută la gravide.

Toate gravidele cu apendicită acută se plâng de dureri abdominale și toate au dureri locale. Greața și vărsăturile din primul trimestru nu au o mare valoare diagnostică, deoarece sunt adesea manifestări ale toxicozei precoce a sarcinii. În trimestrul II și III, de regulă, nu există manifestări de toxicoză, iar aceste simptome devin mai importante în diagnosticul apendicitei acute, care apar, respectiv: greață - în aproape 70%, vărsături - în aproximativ 50% din cazuri. Scaunele moale pot apărea la 20% dintre pacienți. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele de iritare a peritoneului sunt observate în principal în primul trimestru (până la 75%), iar după ieșirea uterului din pelvisul mic în al doilea trimestru - în 30-50 %, în al treilea trimestru - doar la 28% dintre pacienți. În diagnosticul apendicitei acute, simptomele lui Rovsing și Sitkovsky sunt de mare importanță, în special în a doua jumătate a sarcinii. Destul de des, se poate observa o creștere a durerii atunci când uterul este deplasat spre localizarea apendicelui (simptomul Brando).

Orez. 1. Timpul de la debutul bolii până la operația de apendicectomie la gravide

Orez. 2. Frecvența de apariție a diferitelor forme de apendicită acută în funcție de durata sarcinii

Reacția la temperatură apare doar la jumătate dintre pacienți, precum și leucocitoză de peste 12 000. Dar aproape toți pacienții au tahicardie de până la 100 de bătăi pe minut.

Simptomele clinice ale apendicitei acute la gravide în funcție de durata sarcinii

Simptome apendicitei acute Trimestrul IIIIII Durere abdominală 100% 100% 100% Sensibilitate locală la palpare 100% 100% 100% Greață 83% 67% 71% Vărsături 25% 43% 53% Scaune moale 81% 5% Tensiune musculară 18% 21% 18% 21% % 28% Simptome: Shchetkin-Blumberg ;47% 30% 28% Rovzing; 58% 87% 82% Sitkovsky; 50% 82% 76% Temperatura > 37°C 67% 51% 41% Leucocitoză > 12001% 36% 36% Tahicardie > 8092% 90% 100% Piurie010 %6%

3 Caracteristici ale tratamentului apendicitei acute la gravide

Tratamentul apendicitei la gravide presupune două probleme: chirurgicală și obstetricală.

În prezent, problema necesității tratamentului chirurgical precoce al apendicitei acute la gravide, după A. Fabricius (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkan (1990), este considerat deja rezolvat atât pentru chirurgi, cât și pentru obstetricieni-ginecologi.

B.I. Efimov (1959) a arătat că introducerea în practică a apendicectomiei precoce la gravide a redus frecvența avorturilor postoperatorii la 5,75%, iar mortalitatea maternă la 1,09%.

Problema alegerii unei abordări chirurgicale pentru apendicectomii și tactici de management pre și postoperator al gravidei rămâne subiectul de discuție până în prezent.

Potrivit S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), cel mai puțin traumatizant și cel mai bun acces la cecum la femeile însărcinate oferă o incizie oblică conform lui Volkovich-Dyakonov. Ținând cont de deplasarea cecului în a doua jumătate a sarcinii, N.A. Vinogradov (1941) recomandă efectuarea unei incizii la 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterosuperioare, numind-o „incizie oblică precalculată”.

I.I. Grekov (1952) recomandă utilizarea unei incizii oblice înainte de 12 săptămâni de sarcină și a unei incizii pararectale la o dată ulterioară. N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Yakovlev (1953) consideră laparotomia inferioară mediană ca fiind cea mai optimă.

În schimb, cercetători precum A.L. Pkheidze (1963), E.L. Vovchenko (1963), E.M. Kostyuchenko (1963) consideră că alegerea accesului chirurgical nu are o importanță fundamentală.

E.E.Rpgash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) consideră că incizia pararectală, care oferă cel mai larg acces, este cea mai bună. G.I. Ivanov (1968) observă că incizia pararectală, ca oferind cel mai larg acces operațional, nu este întotdeauna convenabilă din cauza deplasării apendicelui de către uterul gravid, în plus, herniile postoperatorii sunt mai des observate cu aceasta, ceea ce este explicat în studiile lui A. I. Sokolov (1960), care au descoperit că, cu această tăietură, un număr relativ mare de mușchi abdominali sunt opriți de la inervație, cu această tăiere, cursul așa-numitelor linii Langer nu este luat în considerare. . G.I. Ivanov (1965) observă că alegerea accesului chirurgical la cecum și apendice trebuie să fie strict individuală și trebuie efectuată ținând cont de momentul sarcinii, configurația peretelui abdominal și presupusele modificări patologice din apendice și din jur. șervețele.

Potrivit lui G.I. Ivanov (1965), în prima jumătate a sarcinii, până la 20 de săptămâni, un acces chirurgical bun pentru apendicetomii oferă o incizie oblică obișnuită conform lui Volkovich-Dyakonov. De la 21-22 saptamani de sarcina pana la 32 saptamani cel mai bun acces chirurgical este asigurat printr-o incizie semitransversala facuta de-a lungul pliului cutanat la 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterosuperioare.in jos de la hipocondru cu 4-5 cm.

Toate cele trei secțiuni, după G.I. Ivanov (1965), au o asemănare fundamentală: sunt proiectate pe cea mai frecventă localizare a cecului la diferite perioade de gestație și direcția lor corespunde cursului principalelor formațiuni aponevrotice, musculare și nervoase ale peretele abdominal anterior.

Astfel, incizia oblică obișnuită cu o creștere a duratei sarcinii, urcând după cecum, se desfășoară ca un evantai în direcția medial-superioară. Acest lucru ne permite să generalizăm incizia propusă în termen - o incizie în trepte precalculată pentru apendicetomii la femeile însărcinate. Aceste incizii, după cum scrie G.I. Ivanov (1965), nu numai că au cea mai mică traumă, dar creează și cel mai larg acces operațional.

E.G. Dekhtyar (1971) credea că incizia oblic-pararectală, proiectată în funcție de zona de cea mai mare durere, așa-numita incizie oblică „migratoare”, este optimă. În observațiile ei, doar o singură laparotomie mediană a fost utilizată în al treilea trimestru de sarcină. Dar trebuie menționat că, în datele ei, cel mai mare procent de apendicetomii a avut loc în primul trimestru de sarcină.

I.P. Korkan (1990) indică faptul că metoda de alegere este o incizie pararectală pe partea dreaptă sub anestezie generală, lungimea inciziei depinde de prevalența procesului și de durata sarcinii.

Cu peritonită larg răspândită în trimestrul II și III, E. Forsman (1990) sugerează efectuarea unei incizii pararectale pe ambele părți.

Astfel, nu există un consens cu privire la problema alegerii unui abord chirurgical la diferite perioade de gestație, în funcție de forma clinică și morfologică a apendicitei acute.

2.4 Complicațiile apendicitei acute la gravide

Indiferent de vârsta gestațională, inflamația acută a apendicelui poate duce la complicații grave nu numai pentru mamă, ci și pentru făt.

Complicațiile infecțioase postoperatorii apar în 10-14% din cazuri. Cel mai adesea (80-90%) complicații infecțioase se dezvoltă la femeile însărcinate cu perforare a procesului. Mortalitatea maternă variază de la 0% cu apendicita necomplicată la 16,7% cu perforație și peritonită (Strizhakov A.N. et al., 2003). În dezvoltarea complicațiilor asociate cu apendicita acută, localizarea apendicelui este de o importanță nu mică, mai ales în al treilea trimestru de sarcină.

O atenție deosebită, atât chirurgii, cât și obstetricienii-ginecologi acordă peritonită pe scară largă. Această complicație pune în pericol viața unei femei, a fătului și este cauza principală a morții lor în bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale.

Pericolul peritonitei la gravide se explică prin caracteristici anatomice și fiziologice.

În organele cavității abdominale apar fenomene de stază venoasă, atonie a intestinului cu o întârziere a conținutului său în jumătatea dreaptă, există o încălcare a funcției secretoare a tractului gastrointestinal, care contribuie la dezvoltarea florei bacteriene. în intestin.

Deplasarea mecanică a intestinului de către uter duce la comprimarea acestuia și la stagnarea maselor intestinale. Când apare peritonita, factorii de mai sus duc la răspândirea ei rapidă.

Prin urmare, principalul factor în patogeneza peritonitei la femeile însărcinate este că se dezvoltă pe fondul congestiei venoase fiziologice în organele abdominale, atoniei intestinale și reținerii conținutului său.

Deci, R.Wilson (1927) (citat de L.S. Persianinov, 1973) recomandă nașterea prin cezariană în cazul perforației apendicelui și prezenței peritonitei locale, iar în caz de peritonită difuză, extirparea uterului. M.Michel (1927) a susținut amputația supravaginală după apendicectomie pentru peritonită în orice moment al sarcinii.

N.A. Vinogradov (1941) consideră că în cazul peritonitei difuze este indicată „golirea” uterului pe cale vaginală sau abdominală. Potrivit autorului, în cazuri rare ar trebui să se recurgă la îndepărtarea uterului. E.G. Dekhtyar (1971) a scris: „Metodele oportune de tratare a peritonitei permit în majoritatea cazurilor evitarea intervenției asupra uterului și realizarea nașterii într-un mod natural”.

„Când vine vorba de îndepărtarea apendicelui la sfârșitul sarcinii”, scrie I.I. Yakovlev (1953), „în special cu peritonita incipientă sau cu poziția pelviană a apendicelui, este necesar să se elibereze uterul de ovulul fetal și să se scurgă cavitatea abdominală prin spațiul Douglas posterior cu tubul de cauciuc de retragere în vagin. Cu peritonita care apare cu apendicita la sfârșitul sarcinii, trebuie mai întâi să goliți uterul, apoi să îndepărtați apendicele. În cazuri excepționale, operația de cezariană trebuie combinată cu operația de amputație supravaginală a uterului pentru a crea cele mai bune condiții pentru evacuarea puroiului din cavitatea abdominală și pentru a crea oportunități maxime de „odihnă” a cecumului cu apendicele ”(Iakovlev I.I., 1953).

Livrarea chirurgicală și îndepărtarea uterului de către autorii de mai sus au fost efectuate pentru a elimina un posibil focar ulterior al infecției, care ar putea fi o cauză potențială a debutului sau reapariției sepsisului.

Problemele legate de tactica obstetricală în apendicita acută continuă să fie discutate în prezent.

V.N. Serov şi colab. (1997) consideră că, în prezența apendicitei acute, nașterea abdominală poate fi efectuată numai din motive de sănătate din partea mamei. În același timp, după efectuarea unei operații cezariane, volumul intervenției chirurgicale se extinde până la extirparea uterului cu trompele uterine. A. Sugkolyug (1996) indică faptul că histerectomia după cezariană este necesară în cazurile de apendicită complicată. V.Birshak, Eloches (1996) admit posibilitatea efectuării apendicectomiei și operației cezariane (fără îndepărtarea ulterioară a uterului) în absența peritonitei difuze.

G.M. Savelyeva și colab. (2006) indică faptul că orice formă de apendicită, inclusiv complicată de peritonită, nu este o indicație pentru avort.

Potrivit lui A.N. Strizhakov și colab. (2004), principiile tacticii chirurgicale ar trebui să fie activitatea maximă în raport cu peritonita și conservatorismul maxim în raport cu sarcina. Pe termen scurt al sarcinii, tratamentul peritonitei ar trebui efectuat pe fundalul unei sarcini în curs, nu atât pentru a o prelungi, ci pentru a păstra funcția de reproducere. După o apendicectomie, este necesară o terapie pe termen lung pentru a menține sarcina cu medicamente sedative, antispastice, tocolitice și alte medicamente, în cazul dezvoltării travaliului, nașterea trebuie efectuată prin canalul natural de naștere. Problema volumului și naturii intervenției în apendicita distructivă pe fondul perioadelor lungi de gestație ar trebui să fie decisă împreună cu un obstetrician-ginecolog, de preferință cu participarea sa directă la intervenția chirurgicală. Operația cezariană trebuie efectuată numai după indicații absolute.

Observațiile lui A.N. Strizhakov și colab. (2004) arată că nașterea vaginală în prezența unui „abdomen acut” este optimă. Chiar și cu apendicita perforată și peritonita difuză, este necesar să se igienizeze cavitatea abdominală, să se îndepărteze procesul, apoi să se efectueze o igienizare dinamică prelungită cu ajutorul unei canule laparoscopice și să se refuze o operație cezariană urmată de extirparea uterului cu trompe uterine.

Rămâne o întrebare deschisă dacă se drenează cavitatea abdominală cu peritonită difuză. L. Site (1947), N. A. Vinogradov (1941), N. N. Mezinova (1982), I. P. Korkan (1990) sugerează drenarea cavității abdominale. Cu toate acestea, B.I. Efimov (1959), I.I. Grekov (1952), P.S. Suleymanov (1960), M.F. Bogatyreva (1961) se opun categoric drenajului cavității abdominale. În opinia lor, în a doua jumătate a sarcinii, un tampon sau drenajul sunt factori iritanti suplimentari pentru uter.

Pentru prevenirea complicațiilor infecțioase după apendicectomie la gravide, A.C. (1992) recomandă antibiotice pentru toate femeile operate. Conform A.N. Strizhakov (2003), pentru a preveni complicațiile purulente-septice postoperatorii și infecția fătului la gravidele operate de forme distructive de apendicită, este indicată terapia cu antibiotice.

Apropierea anatomică și topografică a organelor interne și a apendicelui creează condiții favorabile pentru pătrunderea hematogenă și descendentă (prin trompele uterine) a microbilor.

Conform lui 1. Ayb (1992), moartea fetală antenatală a fost observată în 14% din cazuri după apendicectomie.

Studiind evoluția sarcinii și nașterii după apendicectomie, S.F. Kiriakidi (1996) a constatat o creștere a frecvenței preeclampsiei în 52,4%, hipoxie fetală în 16,7%, anemie în 23,8%. În același timp, există o tendință pronunțată de creștere a următoarelor complicații: deversarea prematură a apei (26,6%), perioada preliminară patologică (7,14%), slăbiciunea primară a activității de muncă (7,1%), atașarea parțială densă a placenta (12%), atașarea densă completă a placentei (2,4%), involuție uterină întârziată (2,4%).

Mulți autori observă că rata complicațiilor postoperatorii la gravidele care au suferit apendicectomie este mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate. Potrivit lui I.P. Korkan (1991), aceasta indică încă o dată instabilitatea capacităților compensatorii ale corpului gravidei și necesitatea unor măsuri terapeutice și preventive mai amănunțite.

Importante pentru diagnosticul apendicitei acute la gravide sunt percuția și palparea abdomenului. Indiferent de vârsta gestațională, studiul începe cu regiunea iliacă stângă, apoi se deplasează lin spre hipocondrul stâng, abdomenul superior, iar în final se determină punctul sau zona de cea mai mare durere. În primul trimestru de sarcină, cu o localizare tipică a apendicelui, localizarea acestuia corespunde cu cea la femeile care nu sunt însărcinate. Începând cu săptămânile 20-21 de sarcină, din cauza modificărilor topografiei cecului, sensibilitatea durerii se deplasează în sus și devine plictisitoare sau trăgătoare.

Trebuie remarcat faptul că palparea abdomenului trebuie făcută nu cu vârful degetelor, ci cu o „mână plată”, deoarece în apendicita acută nu caută un punct dureros specific, ci mai degrabă o zonă vastă, fără limite clar definite.

Dificultățile în examinarea unghiului ileocecal apar din a doua jumătate a sarcinii, când uterul gravid nu numai că deplasează unghiul ileocecal în sus, dar îl și acoperă. Poziția variabilă a cecului și a apendicelui le plasează în proiecția altor organe, care în sine pot deveni o sursă a unui proces patologic și, prin urmare, o zonă de durere.

La examinarea abdomenului, este necesar să se identifice o serie de simptome care permit diagnosticarea apendicitei acute:

apariția durerii în timpul acțiunii mecanice asupra apendicelui, peritoneului parietal și visceral al organelor adiacente;

prezența tensiunii protectoare în mușchii peretelui abdominal ca răspuns la inflamația peritoneului.

Cu toate acestea, în timpul sarcinii, aceste simptome își pierd semnificația din cauza prezenței unui uter gravid în cavitatea abdominală.

Cel mai important, caracteristic, precoce și persistent simptom local al apendicitei acute este durerea.

Pentru o evaluare adecvată a specificului sindromului de durere la femeile însărcinate, este necesar să se ia în considerare:

variabilitatea poziției apendicelui în trimestrul 1, 11 și 3 de sarcină;

prezența unui sindrom de durere mediat (secundar) asociat cu hipermotilitatea intestinală în condiții de inflamație;

o frecvență ridicată a simptomelor unui avort amenințat, adesea combinată cu apendicita acută sau mascarea tabloului clinic al acesteia.

În a doua jumătate a sarcinii, manifestările clinice și evoluția bolii au diferențe semnificative și se datorează mai multor motive:

cu o creștere a perioadei de gestație, cecumul cu apendicele se deplasează în sus, este situat în spatele uterului gravid și ajunge în hipocondrul drept până la sfârșitul sarcinii;

în legătură cu deplasarea epiploului mare de către uterul gravid, este exclusă posibilitatea delimitării apendicelui inflamat de cavitatea abdominală liberă de către epiploon, în timp ce în formele distructive de apendicită acută se dezvoltă mult mai des complicațiile peritoneale la gravide și mai rapid decât în ​​afara sarcinii;

o modificare a topografiei organelor pelvine și a planșeelor ​​cavității abdominale cu creșterea vârstei gestaționale, în principal datorită închiderii intrării în pelvisul mic de către uterul gravid, face dificilă localizarea efuziunii peritoneale în fosa iliacă dreaptă și pelvisul mic, care apare adesea în forme distructive de apendicită acută complicată de peritonită locală. În acest sens, revărsatul peritoneal se extinde pe canalul lateral drept spre spațiul subdiafragmatic și de-a lungul canalului lateral stâng.

canal, care duce la dezvoltarea rapidă a formelor comune de peritonită apendiculară în a doua jumătate a sarcinii;

încălcarea circulației venoase, cauzată de creșterea presiunii intraabdominale și de compresia vaselor de sânge de către un uter gravid mărit, contribuie la dezvoltarea mai rapidă a modificărilor distructive ale procesului, crește frecvența formelor gangreno-perforative ale apendicitei acute;

întinderea mușchilor peretelui abdominal anterior duce la dispariția simptomului clinic al apendicitei acute - tensiunea protectoare a mușchilor abdominali;

tendința femeilor însărcinate la coagulopatie, prezența DIC cronică contribuie la tromboză, care trebuie luată în considerare la drenarea cavității abdominale.

Pentru a determina zona cu cea mai pronunțată sensibilitate la durere în cavitatea abdominală, am folosit metoda „degetul arătător”.

Nu am identificat niciun model de localizare a durerii în funcție de durata sarcinii, deoarece deplasarea cecului și a apendicelui la fiecare gravidă este individuală și depinde de multe motive, care nu pot fi luate în considerare în fiecare caz în parte: constituție, dimensiunea pelvină, numărul de sarcini, tonusul peretelui abdominal anterior, bolile inflamatorii transferate anterior ale cavității abdominale, intervenții chirurgicale.

Tabelul 1 arată localizarea durerii în diferite etape ale sarcinii.

În primul trimestru de sarcină, zona de cea mai mare durere în apendicita acută la gravide este proiectată în regiunea iliacă dreaptă, ca și la pacientele care nu sunt gravide. Femeile însărcinate indică un punct dureros din abdomen, situat în dreapta, puțin mai sus (14 cm) de coloana iliacă anterosuperioară. Cu toate acestea, odată cu creșterea vârstei gestaționale, durerea se deplasează în sus, localizându-se la nivelul crestei iliace drepte sau în canalul lateral drept, lateral de coasta uterină dreaptă. Toate pacientele au remarcat că sindromul durerii la sfârșitul sarcinii adesea nu are o localizare clară, este mai puțin pronunțat, se retrage în fundal, ceea ce se poate datora unei modificări a locației apendicelui și a topografiei cavității abdominale cu o mare parte. dimensiunea uterului.

tabelul 1

Localizarea durerii Termenul sarcinii Raport % față de numărul total de femei I trimestru II trimestru III trimestru Aria perioadei postpartum 20/2224/401/21/124,86/35,14 Regiunea iliacă stângă abdomen 1/28/185/10-7,57/16,22 Fără claritate localizare-9/1215/4-12,97/8,65 In regiunea lombara-2/0 --- Total pacienti 41116262185

Când apare un sindrom de durere, inițial în regiunile epigastrice sau paraombilicale, după 3-6 ore durerea se deplasează în jos și la dreapta, localizându-se în regiunea iliacă dreaptă și este încă dureroasă în natură. De remarcat faptul că migrarea durerii apare după o perioadă mai lungă de timp, după 4-5 ± 0,31 ore, decât în ​​afara sarcinii.

Localizarea durerii în apendicita acută în diferite etape ale sarcinii

Simptomul lui Kocher-Volkovich a fost detectat în 32,97% din cazuri. Cel mai des întâlnit în primul trimestru de sarcină - 46,34% din cazuri, și tinde să scadă odată cu creșterea vârstei gestaționale, în trimestrul II - 21,08% din cazuri, în trimestrul al treilea - 7,69%. Deoarece apariția simptomului Kocher-Volkovich se datorează iritației reflexe a plexurilor mezenterice și celiace superioare implicate în inervația intestinului ileocecal, o scădere a frecvenței de apariție a acestui simptom în timpul sarcinii se poate datora comprimării mecanice a acestora. plexuri de către uterul gravid și impulsuri afectate. O astfel de migrare a durerii, cu condiția ca acestea să fie plictisitoare, dureroase în natură, este patognomonică pentru apendicita acută în timpul sarcinii. Când simptomul Kocher-Volkovich este detectat împreună cu alte simptome de apendicita acută, examinarea histologică a diagnosticului formei flegmonoase de apendicita acută este confirmată în proporție de 100%.

Trebuie remarcat faptul că frecvența de apariție a simptomului Kocher-Volkovich, ca și alte simptome, depinde nu numai de vârsta gestațională, ci și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute.

Pe lângă topografia zonei dureroase în apendicita acută la femeile însărcinate, este esențial să se clarifice natura iradierii principalelor simptome dureroase.

În studiul simptomului Kocher-Volkovich, G.I. Ivanov (1965) a dezvăluit cel mai frecvent simptom la femeile însărcinate - un simptom al durerii de fân / otresh. Acest simptom se caracterizează prin faptul că, în timpul palpării regiunii ileocecale în prima jumătate a sarcinii, în poziția pacientului pe spate, iar în a doua jumătate - pe partea stângă, gravida constată durere în uter și buric, în sus și în jos din el. G.I.Ivanov (1965) explică apariția acestui simptom prin transmiterea reflexă a iritației de la apendicele inflamat de-a lungul arcurilor neuroreflexe către peritoneu și rădăcina mezenterului intestinului subțire și gros și, eventual, către uter (Fig. 3). ).

Fig.3. Direcția durerii reflectate în apendicita la femeile însărcinate (conform lui Ivanov G.I. 1965). a, b, c, d - direcția durerii reflectate

La sfârșitul sarcinii, durerea reflectată este mai frecventă în hipocondrul drept, precum și în regiunile ombilicale și lombare. Se atrage atenția asupra predominanței simptomului de durere referită în trimestrul II de sarcină, care a constituit 29,2%. O modificare a localizării durerii reflectate cu o creștere a duratei sarcinii indică o schimbare a topografiei apendicelui.

În consecință, aproape jumătate dintre femeile însărcinate (52,97%) cu apendicită au reflectat durere.

În observațiile tipice, durerea în apendicita acută nu radiază, cu excepția acelor observații când procesul este strâns învecinat cu alte organe interne (vezica biliară, rect, ureter, vezică). Implicarea pereților acestor organe în procesul inflamator cu localizare atipică a procesului inflamat provoacă durere reflectată pentru aceste organe. Astfel, durerea reflectată la gravidele cu apendicită acută este mult mai frecventă decât la femeile care nu sunt însărcinate (15-25%) și este diversă.

Prezența unui simptom de durere reflectată nu poate servi doar ca o explicație indirectă a dificultăților uneori întâlnite în diagnosticarea apendicitei acute la femeile însărcinate, dar într-o oarecare măsură ne permite să înțelegem frecvența bolilor lor - „însoțitorii”.

Dintre celelalte simptome cauzate de durerea crescută cu iritarea suplimentară a mecanoreceptorilor unghiului ileocecal din apendice în a doua jumătate a sarcinii, senzația de durere în partea dreaptă a abdomenului în poziția pacientului pe partea dreaptă (simptomul lui Mikhelson ) merită de asemenea atenție. Acest simptom apare in 54,05% din cazuri si este cel mai tipic pentru formele distructive de apendicita acuta (cu forma flegmanoasa de apendicita acuta apare in 76,29% in trimestrul II, 40% in raport cu numarul total de gravide), cand uterul apasă asupra procesului alterat distructiv și, prin urmare, îmbunătățește reflexul.

Simptomul Bartholomew-Michelson apare în 47,03% în timpul sarcinii, dar cel mai adesea în al doilea trimestru de sarcină (38,92%o). Creșterea durerii la palpare în poziția pe partea stângă apare datorită deplasării medial a cecului, uterul gravid deviază și el, iar apendicele, situat în canalul lateral și acoperit anterior de cecum și uterul gravid, este mai accesibil. la palpare.

Începând cu 24 de săptămâni de sarcină, când unghiul ileocecal nu poate fi palpat din cauza uterului adiacent peretelui abdominal anterior, a fost examinat după metoda propusă încă din 1891 de G.F. Frenkel, adică în poziția gravidei. pe partea stângă a. În această poziție, uterul deviază spre stânga și astfel accesul pentru palparea cecului este „deschis” într-o măsură mai mare. La examinarea acestui simptom, trebuie să se țină cont de faptul că, începând din săptămâna 28-29 de sarcină, dacă pacienta este întinsă pe partea stângă, atunci fosa iliacă dreaptă și canalul lateral drept al cavității abdominale devin inaccesibile pentru palpare. , datorită faptului că uterul care s-a deplasat spre stânga contribuie la tensiunea jumătății drepte a pereților abdominali, dând falsa impresie de protecție musculară. În acest scop, pentru a elimina și a slăbi tensiunea peretelui abdominal, am efectuat un studiu al acestui simptom astfel: o rolă a fost plasată sub partea stângă a gravidei, apoi uterul, deplasându-se spre stânga, s-a odihnit. pe rolă, tensiunea mușchilor din jumătatea dreaptă a cavității abdominale a scăzut.

În poziția culcat pe partea stângă, sub forța gravitației, cecumul cu apendicele este deplasat în direcția medială, uterul gravid deviază și el spre stânga. Durerea în regiunea iliacă dreaptă este agravată de mișcarea organelor inflamate. Simptomul Sitkovsky a fost detectat în 60,54% din cazuri.

Majoritatea pacienților au acordat atenție creșterii simptomelor dureroase la tuse, care este o manifestare a simptomului Cheremsky-Kushnirenko (durere crescută în regiunea iliacă dreaptă la tuse), rata de incidență a fost de 51,35%. Apariția și intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă la tuse apare din cauza contracției sacadate a diafragmei și a mușchilor peretelui abdominal anterior și a transmiterii comoției cerebrale în zona apendicelui inflamat. Acest simptom poate fi numit caracteristic apendicitei acute în timpul sarcinii, în special în forma flegmonoasă a apendicitei acute - la 41,62% din numărul total de paciente. Cu toate acestea, acest simptom nu este întotdeauna determinat de chirurgi; atunci când este detectat, reprezintă 79,2% din cazuri.

Simptomul lui Rizvan a fost de asemenea detectat destul de des, caracterizat prin durere crescută în regiunea iliacă dreaptă cu o respirație profundă. Simptomul lui Rivzan a fost studiat la 84 de pacienți și a constituit 67,85%, cu o predominanță în trimestrul II.

Destul de des, la palpare superficială, nu a fost posibil să se localizeze durerea sau să se clarifice unde sunt mai pronunțate. Pentru a clarifica localizarea durerii, au recurs la percuția peretelui abdominal în puncte simetrice din partea dreaptă și stângă. Simptomul Razdolsky (cu percuție a peretelui abdominal, cea mai mare durere în regiunea iliacă dreaptă) a fost detectat la 29,19%. Acest simptom are o semnificație diagnostică mai mică de la 20 de săptămâni de sarcină.

Simptomul lui Rovsing (apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresia colonului sigmoid și presiunea sacadată asupra colonului descendent) a fost detectat destul de des - în 57,3%, ceea ce se datorează deplasării anselor intestinale și mai mare. epiploon în raport cu apendicele și duce la creșterea durerii acolo unde se efectuează palparea. Astfel, acest simptom nu își pierde semnificația în timpul sarcinii.

Alte simptome, adesea întâlnite la femeile care nu erau însărcinate, erau extrem de rare.

De remarcat un procent ridicat de depistare a simptomului Brando la femeile gravide, caracterizat prin durere în dreapta la apăsarea coastei stângi a uterului gravid - 37,3%. Simptomul Brando nu a fost întotdeauna determinat de chirurgi. Acest simptom nu este determinat în primul trimestru de sarcină, iar în studiul acestui simptom la 100 de gravide, a fost depistat în 69% în trimestrul II și III de sarcină.

„Cheia” diagnosticului de apendicita acută, „un simptom care a salvat viețile a milioane de pacienți”, este tensiunea protectoare a mușchilor peretelui abdominal. Este necesar să se facă distincția între gradul de tensiune în mușchii peretelui abdominal: de la rezistență ușoară la tensiune pronunțată și, în cele din urmă, un „stomac în formă de scândură”. Simptomul tensiunii protectoare a mușchilor abdominali apare în mod reflex (reflex visceromotor) ca urmare a iritației peritoneului parietal prin procesul inflamator. Localizarea acestuia corespunde cu localizarea procesului inflamat. În cazul unei localizări tipice a apendicelui, simptomul de protecție musculară locală este detectat doar în regiunea iliacă dreaptă. Acest simptom a apărut în 62,16%, în timp ce cel mai adesea în forma flegmonoasă a apendicitei acute - 48,11% din total și în 91,75% cu această formă histologică. O zonă mai extinsă de tensiune musculară indică răspândirea inflamației în peritoneu.

Apariția tensiunii de protecție în mușchii peretelui abdominal anterior, dacă apendicele este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă, poate fi observată în timpul examinării vizuale a abdomenului. La respirație, există o întârziere în jumătatea dreaptă a peretelui abdominal din cauza tensiunii musculare. Uneori se poate observa o ușoară asimetrie a abdomenului din cauza tensiunii musculare.

Este necesar să se acorde atenție simptomului lui Obraztsov - durere crescută cu presiune asupra cecumului și ridicare și îndreptare simultană în articulația genunchiului piciorului drept, care se găsește adesea la femeile care nu sunt însărcinate cu o localizare retrocecală a apendicelui. În studiul nostru, simptomul lui Obraztsov a fost detectat la 33,51%. În același timp, nu a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește frecvența de apariție în trimestrul I și II și dependența de forma histologică a apendicitei acute. Acest lucru se datorează faptului că apendicele este comprimat între peretele posterior al cecumului și sh. Peorzosh, urmată de contracția acestuia din urmă și a suprafeței posterioare a uterului. Datorită contactului procesului inflamat cu mușchiul în mișcare din regiunea iliacă, apare durerea. Acest simptom a fost detectat în localizarea retrocecală a apendicelui și la femeile care nu sunt însărcinate.

Așa-numitul sindrom phrenicus, care în caz de apendicită la femeile care nu sunt însărcinate, conform N.M. Volkovich și trimestrul I.M., în 6,48% în a doua jumătate a sarcinii (în principal cu forme flegmonoase de apendicită acută). Frecvența simptomului phrenicus crește în paralel cu momentul sarcinii, adică gradul cu apropierea unghiului ileocecal de ficat.

Combinația de durere în regiunea iliacă dreaptă, tensiunea locală a mușchilor peretelui abdominal anterior și sensibilitatea locală sunt combinate în triada Dieulafoy, a cărei prezență face probabil diagnosticul de apendicită acută la femeile care nu sunt însărcinate. Ea rămâne semnificativă la femeile însărcinate doar în primul trimestru de sarcină.

Continuând să caracterizeze sindromul durerii, este necesar să ne oprim asupra durerilor de crampe.

Prezența durerii de crampe pentru apendicita acută nu este caracteristică, deși nu este complet exclusă.

În prezența plângerilor de durere de natură crampe, în primul rând, a fost efectuat diagnosticul diferențial cu amenințarea avortului, precum și cu o serie de boli în care durerea nu este cauzată de inflamație, ci de ischemia organului. , spasm al mușchilor netezi (colici renale, biliare etc.).

La debutul bolii, pe fondul durerii abdominale, apariția unor astfel de simptome subiective precum gura uscată, slăbiciune și greață este extrem de caracteristică. Aceste senzații pot fi de severitate diferită, dar aproape niciodată nu sunt plângerile principale.

În primul trimestru de sarcină, clinica de apendicită este practic aceeași ca în absența sarcinii, dar este adesea mascata de o abundență de plângeri în primele etape ale sarcinii, inclusiv dureri abdominale, constipație, greață și vărsături - nu atât de rar. „... Prin urmare, datele de anamneză și de examinare obiectivă obținute de la femeile însărcinate necesită o analiză deosebit de amănunțită și aprofundată”, a scris N.A. Vinogradov.

Pe fondul „disconfortului abdominal” la majoritatea pacienților, apar greață, însoțită de una sau două vărsături. Greața și vărsăturile la pacienții cu apendicită acută apar deja pe fondul durerii abdominale. Apariția vărsăturilor înainte de dezvoltarea durerii face ca diagnosticul de apendicită acută să fie puțin probabil.

Femeile însărcinate au mai multe șanse de a prezenta greață, care este permanentă și uneori în creștere. Vărsăturile apar în 22,7%, acesta fiind un semn diferențial important, în primul trimestru cu toxicoză precoce, unde greața și vărsăturile sunt principala și principala plângere a gravidelor. La sfârșitul sarcinii, aceste simptome, combinate cu durerea în regiunea epigastrică, pot fi o manifestare a unei forme severe de preeclampsie, care necesită utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare. În acele observații clinice din trimestrul II și III de sarcină, când a existat o combinație de greață, vărsături cu durere în regiunea epigastrică în absența datelor pentru preeclampsie, a fost detectată o formă flegmonoasă de apendicită acută.

Astfel, în absența patologiei obstetricale, prezența acestor trei simptome - greață, vărsături și semnul Kocher-Wolkovich - este un criteriu de diagnostic pentru apendicita acută la sfârșitul sarcinii. În primul trimestru s-au observat în mare parte vărsăturile cu o scădere treptată a frecvenței de apariție și o creștere a vârstei gestaționale. Un semn important și constant al apendicitei acute este retenția de scaun din cauza parezei intestinale, ca urmare a extinderii procesului inflamator în peritoneu.

apendicita acută de sarcină

2.5 Perioada postoperatorie

Managementul femeilor însărcinate în perioada postoperatorie, prevenirea și tratamentul complicațiilor apendicitei acute se efectuează conform regulilor adoptate în chirurgie, ținând cont de o serie de caracteristici. După operație, nu pun greutate și gheață pe stomac (acest lucru poate provoca complicații ale sarcinii), sunt atenți în extinderea regimului, în alegerea mijloacelor care vizează îmbunătățirea funcției intestinale. Se folosește kinetoterapie, care ajută nu numai la îmbunătățirea funcției intestinale, ci și la menținerea sarcinii. Utilizați antibiotice care nu sunt capabile să dăuneze fătului. Prevenirea întreruperii premature a sarcinii după intervenție chirurgicală constă într-un repaus mai lung la pat și în utilizarea unui tratament adecvat: sedative, cu contracții uterine vizibile - supozitoare cu papaverină sau sulfat de magneziu, electroforeză endonazală a vitaminei B1 .

După externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea și pe termen lung după operație, prin urmare, se iau măsuri preventive pentru a menține sarcina.

Managementul nașterii care a avut loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după operație) se distinge prin îngrijire. Aplicați bandaj strâns pe abdomen (pentru a preveni divergența cusăturilor), anestezie completă cu utilizarea pe scară largă a antispastice. În timpul nașterii, prevenirea hipoxiei intrauterine (lipsa de oxigen) a fătului este efectuată în mod constant. Perioada de exil se scurtează prin disecția perineului, deoarece la încercări, presiunea intraabdominală crește cu o încărcare pe peretele abdominal anterior, care afectează negativ suturile postoperatorii.

CONCLUZIE

Apendicita acută (AA) este cea mai frecventă boală chirurgicală la femeile însărcinate, punând în pericol viața mamei și a fătului.

Pentru diagnosticarea apendicitei acute în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (sonografie, dopplerometrie, laparoscopie, cardiotografie).

Diagnosticul apendicitei acute în stadiile incipiente ale sarcinii diferă puțin de cel al femeilor care nu sunt însărcinate, dar poate fi și dificil: abundența plângerilor la femei în aceste perioade duce la faptul că adesea nu li se acordă atenția cuvenită. Prin urmare, greața și vărsăturile în apendicită sunt uneori atribuite toxicozei, durerii abdominale - amenințarea cu avortul, supraîntinderea peritoneului, ligamentele rotunde etc.

În prezent, pentru îndepărtarea apendicelui se folosesc două metode: o operație tradițională efectuată printr-o incizie și o operație endoscopică, care se face prin puncție sub controlul unui televizor.

Într-o apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie de 8-10 cm lungime prin piele și straturi ale peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există alte boli în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat cu drenuri (tuburi de cauciuc) care provin din abces și ies prin incizie. Apoi incizia este suturată.

O nouă modalitate de a îndepărta apendicele implică utilizarea unui laparoscop, care este un sistem optic conectat la o cameră video care permite chirurgului să privească în interiorul abdomenului printr-o mică gaură de puncție (în loc de o incizie mare). Dacă se găsește apendicita, apendicele este îndepărtat folosind instrumente speciale care sunt introduse în cavitatea abdominală, ca un laparoscop, prin găuri mici. Avantajele utilizării laparoscopiei: reducerea durerii postoperatorii (deoarece durerea este cauzată în principal de incizii) și recuperare mai rapidă, precum și rezultate cosmetice excelente. Un alt avantaj al laparoscopiei este că permite chirurgului să privească în cavitatea abdominală și să facă un diagnostic precis în cazurile în care diagnosticul de apendicită este îndoielnic. Îndepărtarea laparoscopică este metoda optimă de tratament chirurgical, în special pentru femeile însărcinate.

Astfel, după externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea și pe termen lung după operație, prin urmare, se iau măsuri preventive pentru a menține sarcina.

Fătul la aceste femei este considerat ca având o infecție intrauterină și se iau măsurile necesare pentru a monitoriza dezvoltarea acesteia, starea fătului și a placentei - (ecografie, teste hormonale, Doppler). Cu manifestări de insuficiență placentară (când fătul primește mai puțin oxigen și nutrienți), femeia este internată și se efectuează terapia adecvată.

Managementul nașterii care a avut loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după operație) se distinge prin îngrijire. Aplicați bandaj strâns pe abdomen (pentru a preveni divergența cusăturilor), anestezie completă cu utilizarea pe scară largă a antispastice. În timpul nașterii, prevenirea hipoxiei intrauterine (lipsa de oxigen) a fătului este efectuată în mod constant. Perioada de exil se scurtează prin disecția perineului, deoarece la încercări, presiunea intraabdominală crește cu o încărcare pe peretele abdominal anterior, care afectează negativ suturile postoperatorii.

Indiferent de cât de departe este în timp nașterea de intervenția chirurgicală, acestea sunt întotdeauna efectuate cu suficientă prudență datorită tendinței la complicații: anomalii ale forțelor nașterii, sângerări în perioada post-naștere și postpartum precoce.

1.Factorii de risc pentru complicațiile perioperatorii în timpul apendicectomiei în timpul sarcinii includ nu numai forma clinică și morfologică a apendicitei și durata sarcinii, ci și perioada de la debutul bolii până la intervenția chirurgicală, vârsta gravidei este mai mică de 16 ani și mai mult de 35 de ani, prezența bolilor cardiovasculare, boli inflamatorii cronice ale organelor cavității abdominale, obezitate, severitatea endotoxemiei inițiale și tulburări în sistemul hemostazei. Semnele care sunt evaluate sunt importante

2.în perioada postoperatorie: timpul de apariție a zgomotelor peristaltice, nivelul rezistenței vasculare periferice și indicele de rezistență al arterelor uterine

.în a 3-a zi postoperatorie.

.Frecvența complicațiilor perioperatorii la gravidele cu apendicită acută depinde de presiunea intraabdominală inițială și de metoda de apendicectomie. Potențarea efectelor negative ale hipertensiunii intraabdominale cauzate de sarcină, procesul inflamator acut în cavitatea abdominală și crearea de pneumoperitoneu în timpul apendicectomiei laparoscopice duce la tulburări sistemice semnificative, a căror severitate determină rezultatul operației. Valoarea presiunii intraabdominale poate servi ca un criteriu de diagnostic suplimentar pentru alegerea unui abord chirurgical pentru tratamentul apendicitei acute la gravide.

1.Pentru diagnosticarea apendicitei acute în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (sonografie, dopplerometrie, laparoscopie, cardiotografie).

2.Pentru apendicectomia în timpul sarcinii, alegeți o abordare chirurgicală:

eutrimestrul de sarcină (până la 12 săptămâni):

-o incizie variabilă oblică tipică în regiunea iliacă dreaptă (conform metodei Volkovich-Dyakonov);

-este posibil să se utilizeze laparoscopia operativă;

IItrimestrul de sarcină (până la 28 de săptămâni):

-acces pararectal;

-efectuarea unei apendicectomie dintr-un acces variabil oblic în regiunea iliacă dreaptă conform metodei Volkovich-Dyakonov până în a 24-a săptămână de sarcină (accesul trebuie să fie larg, 7-9 cm);

IIItrimestrul de sarcină și formele complicate de apendicită acută:

-laparotomie mediană.

3. Pentru prevenirea complicațiilor purulento-septice postoperatorii și a infecției intrauterine a fătului, femeilor însărcinate, indiferent de vârsta gestațională și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute, după apendicectomie este indicată terapia cu antibiotice, care se efectuează în primul trimestru cu peniciline semisintetice, iar în trimestrul II și III - peniciline semisintetice sau cefalosporine.

După apendicectomie, se efectuează terapia complexă care vizează prelungirea sarcinii în primul trimestru de sarcină:

-psihoterapie, sedative: decoct de mamă, valeriană;

-terapie antispastică: no-shpa 0,04 g de 3 ori pe zi, supozitoare cu clorhidrat de papaverină 0,02 mg de 3-4 ori pe zi;

-cu apariția simptomelor clinice ale unui avort amenințat și semne ecografice de creștere a tonusului miometrului după 7-8 săptămâni de sarcină, este indicată utilizarea progestativelor (utrogestan, duphaston). În prezența spotting spotting și a semnelor cu ultrasunete de detașare parțială a corionului după a 5-a săptămână de sarcină, trebuie utilizate doze mici de estrogen.

În trimestrul II și III de sarcină se efectuează terapia tocolitică, inclusiv:

-efectuarea terapiei prin perfuzie cu sulfat de magneziu 25% pe masa de operație în timpul intervenției chirurgicale, urmată de continuarea în perioada postoperatorie;

-la sfârșitul terapiei cu magnezie prin perfuzie, utilizarea formelor de tablete r 2- adrenomimetice în doză zilnică de 3 mg (hexoprenalină) în asociere cu blocante ale canalelor de calciu;

-la oprirea simptomelor unui avort amenințat, utilizarea formelor de tablete r 2- adrenomimetice în 21-30 de zile;

-odată cu dezvoltarea travaliului prematur în perioada postoperatorie timpurie, este indicată prevenirea sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți cu medicamente glucocorticoide;

-odihnă fizică, respectarea modului „repaus la pat”;

-p aplicație 2- adrenomimetice și progestative conform schemei:

o utrozhestan 400 mg o dată, imediat după intervenție chirurgicală + terapie tocolitică prin perfuzie p 2- adrenomimetice in 6-8 ore;

o în prima zi, luând utrozhestan la fiecare 6 ore + forme de tablete p 2- adrenomimetice, în combinație ulterioară; o a 2-a zi - la fiecare 8 ore; o a 3-a zi - 300 mg la 8 ore;

agenți de corecție suplimentari pentru amenințarea cu avortul - medicamente antispastice și sedative (conform schemei, ca în primul trimestru de sarcină);

5.Metoda de alegere a nașterii în perioada postoperatorie timpurie este gestionarea nașterii prin canalul natural de naștere.

6.Femeile însărcinate după apendicectomie pentru a preveni dezvoltarea insuficienței fetoplacentare sunt tratate cu actovegin 200 mg de 3 ori pe zi, în combinație cu clopoței sau trental 100 mg de 3 ori pe zi timp de trei săptămâni.

BIBLIOGRAFIE

1.Vvedenisky K.K. Apendicita acută și sarcină. Obstetrică şi Ginecologie.1953;Nr.1 - P. 68-71.

2.Grekov I.I. Despre apendicita si sarcina. În cartea lui I.I. Grekov. Lucrări alese.L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., Medicină, 1971 - S.192.

.Efimov B.I. Apendicita si sarcina. Diss... cand. Miere. Științe.- M., 1959.

.Ivanov G.I. Sarcina și apendicita acută. Diss...doc.med.sci. M., 1965.

.Korgan I.P. Boli chirurgicale acute ale organelor abdominale la gravide. Diss…candidat la științe medicale. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Sarcina și apendicita acută // Buletinul de Chirurgie, 1998 T155. - Nr 3. - S. 31-33.

8.Kriger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Apendicita acuta. - M.: Medicină, 2007 - S. 234.

9.Livadny, G.V. Alegerea accesului chirurgical și metoda de anestezie pentru apendicectomie la gravide / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Proceedings of the IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 63-65.

.Livadny, G.V. Caracteristici ale profilului de citokine în apendicita acută la gravide în funcție de nivelul hipertensiunii intraabdominale / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Proceedings of the IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 65-66.

.Livadny, G.V. Tehnologii moderne în diagnosticul apendicitei acute în timpul sarcinii / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Buletinul conferințelor medicale pe internet. - 2011. - V. 1, Nr. 2. - S. 29-37.

.Livadny, G.V. Semnificația evaluării hipertensiunii intraabdominale în alegerea tacticii chirurgicale pentru tratamentul apendicitei acute la gravide

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Proceedings of the XII All-Russian Scientific Forum. - M., 2011 - S. 236-237.

.Livadny, G.V. Starea microhemodinamicii regionale la femeile însărcinate cu apendicită acută în condiții de carboxiperitoneu / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Proceedings of the XII All-Russian Scientific Forum. - M., 2011 - S. 237-238.

.Livadny, G.V. Tactici chirurgicale în apendicita acută la gravide / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Analele Chirurgiei. - 2011. - Nr 5. - S. 24-27.

.Livadny, G.V. Influența nivelului de hipertensiune intraabdominală asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare fundamentală. - 2012. - Nr 5. - S. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza rezultatului complicat al apendicectomiei la femeile gravide / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // doctorand. - 2012. - Nr. 3.1 (52). - S. 140-149.

.Livadny, G.V. Influența metodei operaționale asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogojina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare fundamentală. - 2012. - Nr. 8 (2). - S. 452-457.

.Rudikova A.I. Apendicita la gravide. Rezumate ale conferinței științifice a practicienilor din oraș. Barnaul. 1958- p.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Obstetrică practică. - Ghid pentru medici. - M.: Medicină, 1997 -p.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Sarcina și apendicita acută. - Buletinul Asociației Ruse a Obstetricienilor și Ginecologilor, 1999 - Nr. 1. - S. 123-129.

Ar fi naiv să presupunem că sarcina protejează femeile de orice patologie care nu are legătură cu obstetrică.

Unele boli apar chiar mult mai des în această perioadă, deoarece există mulți factori predispozanți la apariția unei anumite patologii.

Un exemplu izbitor este incidența destul de mare a apendicitei acute în timpul sarcinii, aproximativ 0,3% din cazuri.

Cu alte cuvinte, 3 din 1000 de femei au această patologie. În plus, conform statisticilor, îndepărtarea apendicelui este cea mai frecventă intervenție chirurgicală în timpul sarcinii.

Cea mai populară clasificare a acestei boli în funcție de caracteristicile morfologice:

• cataral.

Se caracterizează prin inflamarea superficială a mucoasei procesului apendicular;

• Flegmonoasă.

În exterior, apendicele pare semnificativ mărit, edematos, devine roșu, pe pereții săi se vede o placă de fire de fibrină;

• Gangrenos.

Apendicele are o culoare foarte închisă, aproape neagră, apare necroza tisulară;

• Perforat.

Forma cea mai severă, deoarece, ca urmare a modificărilor ireversibile ale țesutului apendicelui, se rupe (sau se perforează), conținutul intră în cavitatea abdominală și provoacă peritonită larg răspândită.

Există, de asemenea, o împărțire a apendicitei acute în două forme: necomplicată (când nu există ruptură) și complicată (cu dezvoltarea peritonitei).

Trebuie reținut că diagnosticul morfologic final este pus de un histolog la examinarea țesutului îndepărtat la microscop!

Simptomele apendicitei la femeile gravide

Există diferențe semnificative în manifestările clinice ale acestei boli în prima și a doua jumătate a sarcinii, care se datorează în primul rând deplasării organelor abdominale de către uterul în creștere.

Apendicita acută care apare înainte de 20 de săptămâni are anumite simptome.

• , vomita.

Acest semn de apendicita este prezent la 90% dintre femei, insa dificultatea consta in faptul ca tocmai in primul trimestru de sarcina majoritatea femeilor sufera de toxicoza, care se manifesta cu aceleasi semne. Din acest motiv, acest simptom nu este principalul și fundamental în diagnosticul acestei patologii.

În apendicita acută, este caracteristică o creștere treptată a temperaturii, variind de la cifre subfebrile (37,5 ° C), în cazuri rare până la febră severă (40 ° C). Cu toate acestea, acest simptom este, de asemenea, foarte controversat, deoarece în timpul sarcinii are loc o producție crescută a hormonului progesteron, care are multe proprietăți biologice.

Unul dintre ele este efectul asupra punctului de termoreglare din hipotalamusul creierului și creșterea temperaturii corpului.

Cu aceasta se leagă faptul că majoritatea femeilor însărcinate au o temperatură în intervalul 37,1-37,5 ° C.

În plus, în timpul perioadei de naștere a copilului, răspunsul imun al mamei este suprimat. În acest sens, corpul unei femei însărcinate reacționează rareori la inflamația acută cu febră mare. Astfel, o ușoară creștere a temperaturii nu este, de asemenea, un semn de încredere al apendicitei acute.

• Dureri de stomac.

Puțini oameni știu că apendicita la început se manifestă prin durere în proiecția stomacului, abia după câteva ore durerea migrează în regiunea iliacă dreaptă. Această caracteristică de diagnosticare se numește „simptomul Kocher”.

Din păcate, durerea în regiunea epigastrică este foarte des prezentă la multe femei însărcinate, care este asociată cu arsuri la stomac, simptome dispeptice în toxicoză.

• Durere în regiunea iliacă dreaptă.

O astfel de durere este în mod clasic un semn al apendicitei acute. Dar chiar și aici medicul are o cale foarte spinoasă către diagnosticul corect. La urma urmei, se știe că în timpul sarcinii există o creștere activă a uterului, entorsă. Și unele femei cu antecedente de operații anterioare pot avea chiar aderențe care provoacă un simptom de durere în această zonă.

• Simptomul lui Obraztsov.

Constă într-o creștere pronunțată a intensității durerii atunci când pacientul, situat în stare orizontală, își ridică piciorul drept.

• Când apăsați pe peretele abdominal și apoi cu o îndepărtare bruscă a mâinii, durerea crește semnificativ. Acest simptom indică iritația locală a peritoneului. În cazuri avansate, cu un diagnostic tardiv, o femeie poate prezenta semne de peritonită difuză. Acest lucru se întâmplă de obicei atunci când apendicele se rupe.

Simptomele apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație:

• Aspectul de greață și vărsături.

Acest simptom în această perioadă de sarcină este foarte informativ, deoarece în această perioadă nu ar trebui să mai existe. În cazuri rare, la unele gravide, aceste fenomene sunt prezente pe tot parcursul sarcinii, dar aceasta indică de obicei o problemă cu organele abdominale (ulcer, eroziune a stomacului, duoden, pancreatită cronică, colecistită etc.);

• O creștere a temperaturii nu este, de asemenea, un semn de încredere, deoarece efectul asupra proceselor de termoreglare se extinde la întreaga sarcină: de la momentul concepției până la naștere;
• O caracteristică a tabloului clinic al apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație este distorsiunea sindromului de durere.

Acest mecanism este asociat cu o creștere a uterului în cavitatea abdominală. Uterul în creștere începe să se miște și să comprime organele, astfel apendicele începe să fie situat deasupra regiunii iliace drepte.

În acest caz, se observă următorul tipar: cu cât vârsta gestațională este mai lungă, cu atât durerea va fi localizată mai mare.

De exemplu, la o perioadă de 28-30 de săptămâni, durerea poate fi pe aceeași linie orizontală cu buricul pe partea dreaptă, dar la o perioadă de 39-40 de săptămâni - aproape în hipocondrul drept.

• Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este foarte greu de evaluat, deoarece este supraîntinsă.

Care sunt metodele de diagnosticare?

Datorită tabloului clinic controversat, ambiguu, metode de cercetare suplimentare sunt indispensabile:

• Studiu de sânge.

Se știe că în sânge apar modificări inflamatorii cu apendicită: o creștere a numărului total de leucocite, o accelerare a VSH (rata de sedimentare a eritrocitelor), o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga (apariția formelor tinere, imature). a neutrofilelor). Dar chiar și aici pot apărea „foarfece” de diagnostic, deoarece unele femei însărcinate se caracterizează printr-o creștere fiziologică a leucocitelor, precum și o accelerare a VSH.

• Procedura cu ultrasunete.

Cu un aparat bun de clasă expert, inflamația și mărirea apendicelui pot fi detectate. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, acest lucru este extrem de dificil de făcut, deoarece uterul mărit ocupă o mare parte din cavitatea abdominală și înrăutățește semnificativ vizualizarea altor organe.

Din acest motiv, în timpul ecografiei este evaluat un semn indirect de inflamație a apendicelui: prezența lichidului (efuziune) în cavitatea abdominală.

Prezența unei cantități mari de exudat poate indica un proces inflamator.

• În cazuri rare, cu simptome confuze, se poate recurge la o laparoscopie diagnostică pentru a determina corect cauza și, dacă este necesar, efectuarea unei intervenții chirurgicale și îndepărtarea apendicelui inflamat.

Ce complicații pot apărea în apendicita acută la mamă și făt?

Cu această boală, inflamația apare în apendice. Dacă este lăsat netratat, procesul inflamator se poate extinde în cavitatea abdominală cu fenomene peritoneale până la sepsis (otrăvirea sângelui). Toți acești agenți toxici, care intră în fluxul sanguin al mamei și al fătului, pot provoca procese ireversibile.

Mortalitatea prin apendicita acută și complicațiile acesteia este încă mare și astăzi, deoarece mulți oameni apelează foarte târziu la medic pentru ajutor. Cu alte cuvinte, complicațiile acestei boli sunt foarte periculoase pentru mamă și copil, amenințăndu-le uneori viața.

Cu toate acestea, chiar și cu un tratament în timp util, riscul apariției următoarelor afecțiuni este periculos:

• infecție a fătului;
• inflamația membranelor (corioamnionita);
• ca urmare a unei infecții;
• afectarea toxică a organelor vitale ale fătului (rinichi, ficat);
• ruptura prenatală a lichidului amniotic;
• moarte fetală intrauterină.

Ce să faci cu apendicita acută în timpul sarcinii?

Dacă bănuiți această boală, atunci trebuie să respectați următoarele reguli:

• chemați imediat o ambulanță;
• luați o poziție orizontală, nu puteți face nimic. Cereți pe cineva să vă împacheteze bagajele pentru spital.
• în niciun caz nu luați analgezice, deoarece acestea pot provoca o distorsiune a tabloului clinic.
• singurul lucru care se poate face este o injecție "" intramusculară.
• Nu mâncați și nu beți nimic până la sosirea ambulanței.
• Neapărat, printre documentele colectate ar trebui să fie un pașaport, o poliță și cardul dvs. de schimb, precum și toate protocoalele cu ultrasunete.

Caracteristicile intervenției chirurgicale

Cea mai importantă întrebare într-o astfel de situație la pacienți este: cum vor opera aceștia (acces deschis sau laparoscopic)? Și ce rămâne cu sarcina?

Până în a 20-a săptămână de sarcină, o femeie poate fi operată folosind o tehnică laparoscopică. Cu toate acestea, este foarte problematic să faceți acest lucru la o dată ulterioară, deoarece uterul mare interferează cu accesul deplin al instrumentelor la apendice.

Astfel, în a doua jumătate a gestației, este de preferat să se folosească metoda deschisă.

Problema sarcinii și „soarta” ei ulterioară trebuie abordată individual:

• Dacă apendicita acută apare înainte de 37 de săptămâni, atunci este necesar să se mențină sarcina.
• Dacă un atac de apendicită a apărut mai târziu de 37 de săptămâni, atunci o femeie poate fi născută prin cezariană.

Cum se gestionează perioada de după operație?

O femeie care a suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii ar trebui să fie observată de un chirurg și un ginecolog.

În perioada postoperatorie este necesar:

• repaus la pat în prima zi;
• numirea de tocolitice (medicamente care relaxează tonusul uterului): "" picurare intravenoasă.
• monitorizați starea fătului (dacă este necesar, înregistrarea unei cardiotocograme, auscultarea bătăilor inimii cu un stetoscop, la începutul sarcinii - trebuie să investigați).
• Aveți grijă când prescrieți antibiotice. Antibioticele cefalosporine și penicilinele sunt permise.
• nu trebuie administrat după operația „Cerukal” cu greață și vărsături, deoarece acest medicament poate provoca malformații ale tubului neural al fătului în primul trimestru.

Ce să faci dacă apendicita apare în timpul nașterii?

Este important de reținut că apendicita este o boală în care întârzierea este foarte periculoasă. Prin urmare, atunci când apare un simptom al acestei boli, este imposibil să se continue nașterea într-un mod natural, deoarece în timpul încercărilor presiunea intra-abdominală crește semnificativ, iar apendicele se poate rupe.

Prin urmare, în această situație, este necesară nașterea de urgență a femeii prin și apoi, prin același acces chirurgical, îndepărtarea apendicelui inflamat. Echipa operatoare ar trebui să fie formată din chirurgi și obstetricieni-ginecologi. În acest caz, este foarte important să urmăriți secvența: mai întâi, îndepărtarea copilului și suturarea inciziei pe uter, apoi apendicectomia. Într-o astfel de situație, medicii trebuie să acționeze rapid și eficient.

caz din practică

O femeie însărcinată a fost internată în secție pentru o perioadă de 18-19 săptămâni. Pacientul s-a plâns de dureri de stomac, febră până la 38°C, stare generală de rău, slăbiciune.

La examenul general: uterul este mărit până la 18 săptămâni, la palpare durerea a fost localizată în regiunea epigastrică.

Examen vaginal: colul uterin este închis, lungimea părții vaginale este de 3 cm.

A fost efectuată o ecografie: bătăile inimii fetale au fost clare, ritmul a fost de 140 pe minut, dezvoltarea fătului a fost fără patologie. Lichidul în volum de 20 ml a fost dezvăluit în cavitatea abdominală.

În testul de sânge: nivelul leucocitelor este aproape de două ori mai mare decât norma, VSH-ul este de 40 mm/h, schimbarea formulei leucocitelor.

Un chirurg a fost invitat să clarifice diagnosticul.

După o examinare comună s-a pus un diagnostic prezumtiv: apendicită acută.

S-a decis efectuarea unei laparoscopii diagnostice.

În timpul operației s-a găsit un apendice cu modificări inflamatorii, edematos, cu hiperemie.

A fost efectuată o apendicectomie.

După operație, s-au administrat medicamente de conservare a sarcinii și s-a efectuat un curs scurt de antibioticoterapie cu Ceftriaxonă.

Starea fătului a fost observată în dinamică.

În a 7-a zi pacientul a fost externat din secție.

Ulterior, această pacientă a născut cu succes un bebeluș sănătos singură, la o perioadă de 38-39 de săptămâni, fără complicații.

Desigur, apendicita acută în timpul sarcinii face ajustări ale tacticii de gestionare și, în unele cazuri, chiar ale metodei de naștere a pacientului.

În plus, un tablou clinic foarte confuz, absența simptomelor de încredere complică diagnosticul. Dar întârzierea în acest caz este și mai periculoasă. Prin urmare, atunci când apar primele semne, este necesar să consultați un medic pentru ca rezultatul să fie favorabil pentru toată lumea.

Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice; CT sau ecografie se face adesea pentru confirmare.

În SUA, apendicita acută este cea mai frecventă cauză a durerii abdominale acute care necesită tratament chirurgical. În populație, incidența apendicitei depășește 5%. Se observă cel mai adesea la adolescenți și în deceniul a 3-a de viață, dar poate fi înregistrat la orice vârstă.

Alte procese boli care pot apărea în apendice sunt carcinoide, cancer, adenoame viloase, diverticuli. Apendicele poate fi afectat și în boala Crohn și pancolita ulceroasă.

Cauzele apendicitei

Apendicita (inflamația apendicelui vermiform al cecului) este mai frecventă la copii și adolescenți - aproximativ 50% din toate cazurile cad înainte de vârsta de 20 de ani; cu toate acestea, apendicita poate apărea mai întâi la vârstnici.

La originea bolii, următoarele sunt de cea mai mare importanță: o încălcare a golirii procesului și o infecție bacteriană (din cauza blocării de către un corp străin, pietre fecale, precum și cu anomalii ale dispozițiilor); autoinfecție din intestin (E. coli, streptococ, enterococ, stafilococ, anaerobi, proteus); introducerea în procesul viermilor - viermi bici, oxiuri, contribuind la o infecție bacteriană. Mai rar, apendicele este afectat de infecții specifice - tuberculoză, actinomicoză, răspândirea din focarele vecine. Streptococii și alte bacterii pot intra în procesul bogat în țesut limfatic din focare îndepărtate (amigdalita etc.), și prin sânge.

Distingeți patologic:

1. apendicită catarrală acută cu pletoră și infiltrare a leucocitelor mucoase, precum și o reacție inflamatorie a foliculilor limfatici și a țesutului submucos;
2. apendicita cronică recurentă cu țesut cicatricial format, desfigurarea și creșterea excesivă a apendicelui;
3. apendicita purulentă cu formare de abces intraparietal, necroză, gangrenizare masivă și perforație sau dezvoltarea periapendicitei acute.

Simptomele și semnele apendicitei

Manifestările clasice ale apendicitei acute includ durerea, greața, vărsăturile și anorexia. Semne suplimentare sunt o creștere a durerii în timpul extensiei pasive în articulația șoldului drept, care este însoțită de întinderea mușchiului iliopsoas, precum și durerea cauzată de rotația pasivă a coapsei flectate spre interior (un simptom al mușchiului obturator). Este adesea observată febră de grad scăzut.

Din păcate, manifestările clasice apar cu frecvență< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Apendicita debutează cu dureri bruște în regiunea iliacă dreaptă, adesea la început în regiunea epigastrică (din cauza spasmului reflex al pilorului) sau la nivelul buricului. Durerea se poate răspândi la perineu, testicul sau poate avea caracter de colică (colica apendiculară-colica appendicularis) de la închiderea parțială și peristaltismul violent al procesului, asemănătoare colica renală sau hepatică. Durerea poate fi minoră, chiar și cu dezvoltarea cangrenei, în special la copii. Greața, vărsăturile se observă la începutul bolii, dar de obicei persistente; în cea mai mare parte există constipație, chiar și cu un polip de retenție de gaze, dar la copii apendicita poate începe cu diaree. Febra fara frisoane initiale, moderata, insotita de o usoara leucocitoza neutrofila. În cazurile severe, chiar și cangrena apendicelui, și cu peritonita generală, temperatura poate rămâne necreștetă, când alte fenomene severe (adinamie, tahicardie) vorbesc pentru progresia procesului. Starea generală este severă, fața este palidă; o poziție tipică în pat pe spate cu piciorul drept îndoit (iritație m. psoas), deși unii pacienți pot rămâne în picioare mult timp.

Abdomenul este umflat, mai ales pe dreapta: hipersensibilitate a pielii in regiunea segmentului X-XII toracic. Presiunea profundă constantă cu un deget în zona procesului provoacă durere, uneori foarte puternică. Durerea în timpul îndepărtării rapide a degetului (simptomul lui Shchetkin B. Tyumberg) vorbește despre implicarea peritoneului în proces. De obicei, există grade diferite de protecție musculară în cadranul inferior al abdomenului. Uneori se detectează durere.Este mai bine atunci când se examinează prin rect. Creșterea durerii în regiunea apendicelui este caracteristică atunci când pacientul este poziționat pe partea stângă (simptomul Sitkovsky) sau când se aplică presiune pe partea stângă a intestinului care nu merge (împingere cu gaz).
Când procesul este situat în spatele colonului ascendent, apendicita poate simula o leziune a vezicii biliare cu o tensiune ascuțită a flancului. Pot exista simptome pelvine și vezicii urinare atunci când revărsatul se mișcă în jos sau când procesul este localizat corespunzător; durerile pot fi pe partea stângă, mai ales atunci când sunt situate de la sapat kn mai aproape de mijloc scrie.

Pe lângă durerea locală, este adesea posibil să se palpeze în zona procesului atât prin peretele abdominal, cât și prin rect, iar la femei prin vagin, o tumoare inflamatorie (infiltrat), inițial fără limite clare, și apoi limitată, indicând formarea unui abces periapendicular.

Cursul, formele și complicațiile apendicitei

Inflamația superficială a apendicelui se poate termina în curând cu recuperare. Cu toate acestea, o scădere înșelătoare a plângerilor nu exclude întotdeauna progresul procesului. Răspândirea infiltratului spre vezică urinară, în pelvisul mic, către rinichi sau ficat schimbă în consecință imaginea bolii.

Abcesul pernapendicular, spargerea în cavitatea peritoneului, dă naștere la peritonită perforată violentă; dacă abcesul se sparge în proces, intestinul, vezica urinară, vaginul, poate apărea o recuperare treptată sau se dezvoltă un abces subdiafragmatic, paranefrită, colangită și abces hepatic, pielie cu icter. După apendicita acută sau recurentă, pot rămâne modificări cicatriciale în proces, aderențe peritoneale, adesea interpretate ca apendicită cronică.

Apendicita cronică ca proces inflamator cronic este rar observată, în special, un apendice neumplut cu un contrast non-masă pe radiografie nu este echivalent cu un diagnostic de inflamație cronică.

Diagnosticul apendicitei

• Evaluare clinică.
• Dacă este necesar, scanarea CT a abdomenului.
• Ecografia este o alternativă la CT.

În prezența manifestărilor clasice, diatonica se bazează pe date clinice. Și în astfel de cazuri, întârzierea intervenției chirurgicale datorită utilizării tehnicilor imagistice nu face decât să mărească riscul de perforare și complicații ulterioare. Pentru manifestări atipice sau discutabile, imagistica trebuie căutată imediat. CT cu substanță de contrast are suficientă acuratețe în diagnosticul apendicitei. Ecografia cu compresie dozată este ușor de efectuat și nu poartă expunerea la radiații; cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea sa este limitată de prezența gazelor în intestin, de asemenea, este mai puțin informativ în recunoașterea cauzelor non-apendiculare ale durerii. Diagnosticul de apendicita rămâne preponderent clinic. Utilizarea selectivă și rezonabilă a metodelor de diagnosticare a radiațiilor ajută la reducerea frecvenței laparotomiei nejustificate.

Laparoscopia este efectuată în scopul diagnosticului, precum și al intervenției terapeutice; această intervenție este deosebit de valoroasă pentru durerile de origine necunoscută din abdomenul inferior la femei. Un semn tipic de laborator este leucocitoza, dar această cifră poate varia semnificativ; cu un conținut normal de leucocite în sânge, prezența apendicitei nu poate fi exclusă.

Prognosticul apendicitei

Prognoza grav chiar și cu evoluție aparent ușoară, deoarece perforația poate apărea brusc.

Fără operație și administrare de antibiotice (pe baza observațiilor din zone îndepărtate și a observațiilor din anii trecuți), rata mortalității este > 50%.

Intervenția chirurgicală precoce are o rată a mortalității de< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Tratamentul apendicitei

• Îndepărtarea chirurgicală a apendicelui.
• Administrarea intravenoasă de soluții și antibiotice.

Tratamentul apendicitei acute presupune apendicectomia deschisă sau laparoscopică; deoarece întârzierea crește rata decesului, o rată de 15% a apendicectomiei nerezonabile este considerată acceptabilă. De regulă, chiar și un apendice perforat poate fi îndepărtat. În unele cazuri, locația apendicelui este dificil de stabilit. Contraindicație pentru apendicectomie - o boală inflamatorie cu afectare a cecului. Cu toate acestea, în prezența ileitei terminale și în absența modificărilor în cecum, apendicele trebuie îndepărtat.

Apendicectomia este precedată de administrarea de antibiotice. Atribuiți cefalosporine din a 3-a generație. În apendicita fără perforație nu este indicată administrarea ulterioară a antibioticelor. În caz de perforare a apendicelui, administrarea de antibiotice este continuată până când temperatura și numărul de leucocite se normalizează sau se efectuează un curs de durată fixă, în funcție de preferința chirurgului. Atunci când intervenția chirurgicală nu este posibilă, introducerea antibioticelor crește semnificativ supraviețuirea, deși nu permite obținerea unei vindecări. Dacă se determină un infiltrat inflamator mare care implică apendicele, este de preferat rezecția întregii formațiuni de masă cu impunerea unei ileostomii. În cazuri avansate, când formarea unui abces pericolic este finalizată, acesta este drenat prin cateter prin acces percutan sub control ecografic sau prin metodă deschisă (urmată de apendicectomie întârziată).

Puncte cheie

• În prezentările clasice, laparotomia trebuie preferată fără a recurge la modalități imagistice suplimentare.
• În caz de conținut informațional insuficient al datelor, se recurge la vizualizarea procesului folosind CT sau, în special la copii, ecografie.
• Înainte de tratamentul chirurgical, trebuie prescrisă o cefalosporină de generația a 3-a și, dacă a apărut perforarea apendicelui, continuați administrarea după intervenție chirurgicală.