Chirurgie cardiacă la copii. Chirurgie cardiacă la copii Acest tip de tratament nu poate fi efectuat când

Autorul articolului: Semenisty Maxim Nikolaevich

Ce este ultrafiltrarea?

Ultrafiltrarea este una dintre metodele de normalizare a homeostaziei apei cu exces de lichid în organism. Această metodă se bazează pe îndepărtarea lichidului fără proteine ​​din sânge, trecând prin membrane artificiale sau naturale care joacă rolul unui filtru (ultrafiltru). Membrana de dializa cel mai des folosita, membrana de hemofiltrare sau peritoneul (membrana naturala). Sursa principală de formare a ultrafiltratelor este lichidul extracelular, care intră în fluxul sanguin sub presiunea proteinelor plasmatice (proteine). Principala diferență față de metodele diuretice este că ultrafiltrarea este capabilă de deshidratare dozată și, prin urmare, păstrează compoziția electrolitică a sângelui. De asemenea, se păstrează starea acido-alcalină a sângelui. În cazul unei îndepărtări ascuțite simultane a prea multor lichid, se poate dezvolta hiperkaliemie, însoțită de acidoză metabolică, este posibilă o creștere a hematocritului și o creștere a vâscozității sângelui.

Procesul de ultrafiltrare a lichidului în organism se datorează prezenței presiunii de filtrare între membrana de filtrare. Există doar două presiuni: presiunea osmotică (tendința unui lichid de a se muta dintr-o zonă cu un gradient de concentrație scăzut într-o zonă cu un gradient de concentrație mare) și un gradient hidrostatic. Pe baza acesteia, se disting două tipuri de ultrafiltrare: ultrafiltrarea osmotică și cea hidrostatică.

Ultrafiltrare: osmotică.

Ultrafiltrarea osmotică se efectuează de obicei în timpul dializei peritoneale. Pentru a obține efectul dorit, trebuie să obțineți presiunea osmotică mai mare decât presiunea osmotică din sânge. Numai atunci este posibilă ultrafiltrarea. Cel mai des folosit este glucoza. De exemplu: o soluție de glucoză este injectată în cavitatea abdominală cu conținutul de glucoză în sine puțin mai mare decât în ​​sânge. Apoi, lichidul tinde din sânge în cavitatea abdominală, unde este apoi pompat. În acest fel, conținutul de apă din corpul pacientului poate fi reglat.

Ultrafiltrare: hidrostatică.

Acest tip de ultrafiltrare se realizează de obicei folosind un dispozitiv special - un dializator. Dializatorul creează o presiune negativă între presiunea hidrostatică a dializatului și presiunea hidrostatică a sângelui. În funcție de această presiune, viteza de ultrafiltrare poate fi reglată. Coeficientul de permeabilitate se calculează ca cantitatea de ultrafiltrat care trece prin membrană în 1 oră. După valoarea acestui coeficient, toate dializatoarele pot fi clasificate. Ele vin cu permeabilitate scăzută, medie și mare. Dispozitivul fiecărui dispozitiv vă permite să introduceți viteza și modul de ultrafiltrare necesare, ceea ce este foarte convenabil. Există o serie de dispozitive care vă permit să efectuați independent ultrafiltrarea, ajustând în același timp viteza procesului și coeficientul de dializă folosind debitmetria electromagnetică.

Ultrafiltrarea cu o viteză activă de 5 până la 35 ml/min elimină retenția mare de lichide din organism în doar câteva ore. Dar chiar și cu ajutorul ultrafiltrației spontane și continue în doar o zi, aproximativ 20 de litri de lichid pot fi îndepărtați din organism.

Aplicată la pacienții cu insuficiență cardiacă, ultrafiltrarea poate reduce tensiunea arterială venoasă și volumul sanguin central pentru a restabili eficiența mușchiului inimii. La pacienții cu uremie, ultrafiltrarea în combinație cu hemodializa poate crește semnificativ calitatea purificării sângelui și nu trebuie să uităm de infuzia de înlocuire a lichidului în organism. Edemul oricărui organ sau țesut este, de asemenea, o indicație urgentă pentru ultrafiltrare. Ultrafiltrarea este aplicabilă și la pacienții cu insuficiență renală. La astfel de pacienți, retenția de lichide se datorează oliguriei. Cu toate acestea, utilizarea consecventă a ultrafiltrației este asociată cu riscuri mari de colaps.

În ceea ce privește contraindicațiile, atunci cu prudență sunt utilizate sau refuzate la pacienții cu hipovolemie, hipotensiune arterială (arterială), intoxicație cu glicozide etc. patologii.

În timpul hemodializei, apa trece din sânge în dializat sub influența unui gradient de presiune hidrostatică din interiorul dializatorului. Viteza de ultrafiltrare depinde de presiunea membranei dializatorului (presiunea transmembranară), calculată ca presiunea pe partea de sânge minus presiunea pe partea de dializat. Tensiunea arterială din dializator depinde de viteza pompei de sânge și se modifică într-un interval mic în timpul procedurii. Astfel, ultrafiltrarea poate fi controlată într-o măsură mai mare prin modificarea presiunii fluidului de dializă.

În principiu, există două sisteme de control al ultrafiltrației, numite convențional presiune și volum. Mai jos este o scurtă descriere a modului în care funcționează fiecare sistem:

Într-un sistem de control al presiunii UV cu o singură pompă, o clapă de accelerație restricționează fluxul de lichid de dializă. Pe măsură ce viteza pompei de vid crește, presiunea din dializator va scădea.

Într-un sistem de control al presiunii UV cu două pompe, se creează un vid în dializator datorită vitezei crescute a pompei de vid în raport cu pompa de supraalimentare.

În sistemul de control UV volumetric, elementul principal este pompa duplex, particularitatea acesteia este că furnizează și retrage simultan aceeași cantitate de lichid din dializator. În acest caz, vidul este stabilit de pompa de ultrafiltrare.

Principalul dezavantaj al sistemelor cu ultrafiltrare cu presiune controlată este limitarea coeficientului de ultrafiltrare (KUF) al dializatoarelor utilizate, care se explică prin eroarea de măsurare a presiunii transmembranare.

Coeficientul de ultrafiltrare este cantitatea de fluid care trece prin membrană în 1 oră la 1 mm Hg. gradientul de presiune transmembranar

De exemplu, atunci când se utilizează un dializator cu KUF 60 ml/h/mmHg. și precizia măsurării TMR +/-3 mm Hg. eroarea sistemului de ultrafiltrare va fi de +/- 180 ml/h. Valoarea maximă KUF depinde de designul particular al sistemului hidraulic.

De exemplu, HD-secura, care folosește doi senzori de presiune înainte și după dializator și are un mod special de funcționare cu membrane cu permeabilitate mare, poate lucra cu dializatoare cu KUF până la 60 ml/h/mmHg. inclusiv.

Dezavantajele sistemului de control al ultrafiltrației în funcție de volum sunt: ​​în primul rând, un flux intermitent de lichid de dializă și, în consecință, o scădere a eficacității procedurii și, în al doilea rând, sensibilitatea la pătrunderea aerului în circuitul închis, care necesită un sistem special de dezaerare. .

Sistem de control al ultrafiltrarii

În primele modele de aparate de hemodializă, măsurarea lichidului îndepărtat de la pacient în timpul dializei nu a fost efectuată; controlul a fost efectuat numai în conformitate cu TMP stabilit, rata de îndepărtare a lichidului a fost determinată aproximativ ca produsul TMP pe KUF. O eroare semnificativă în astfel de calcule a fost cauzată de: 1. discrepanța dintre valoarea KUF determinată in vitro și cea reală; 2. scăderea KUF în timpul dializei; 3. inexactitatea în determinarea TMR.

Echipamentul modern de hemodializă determină automat rata de eliminare a lichidului și afișează informațiile relevante pe afișaj, ceea ce permite hemodializa cu o modificare programată a ultrafiltrației.

Posibilitatea dializei cu o rată UV variabilă în timpul terapiei în cazul profilării sodiului a fost deja discutată. A doua opțiune de terapie este de a varia rata UV la o concentrație stabilă de sodiu (140 - 142 mmol / l) în soluția de dializă. Cea mai populară este tehnica în care rata UV în prima oră de dializă este crescută treptat până la un maxim, care se menține în timpul primei jumătăți a terapiei de dializă, iar apoi scade treptat (până la zero) la sfârșitul procedurii. Desigur, schemele de tratament propuse sunt într-o oarecare măsură condiționate și sunt supuse corectării individuale în fiecare caz specific.

În cazul sistemului de control UV în funcție de volum, modul de control al ultrafiltratului este sugerat chiar de designul părții hidraulice: calculul vitezei pompei UV.

În cazul unui sistem de control al presiunii de ultrafiltrare, există cel puțin două opțiuni pentru controlul lichidului îndepărtat. Prima, atunci când, pe baza măsurării fluxurilor de intrare și ieșire ale dializatului, se face o concluzie despre cantitatea de ultrafiltrat din sânge, iar a doua opțiune, când rata de eliminare a lichidului este judecată prin umplerea unui camera de electrozi.

Eroarea sistemului de măsurare UV nu trebuie să fie mai mică de 50 - 60 ml/h. La o valoare mai mică, devine nedistinsă pe fondul inexactității în determinarea greutății „uscate” a pacientului, a hranei în timpul dializei și a soluției saline injectate.

Ca o îmbunătățire suplimentară a sistemului de control UV, trebuie menționată posibilitatea de a preveni filtrarea inversă.

Se crede că lichidul de dializă nu trebuie să fie complet steril, deoarece membrana dializatorului este o barieră destul de eficientă pentru bacterii și endotoxinele acestora. Cu toate acestea, în anumite condiții, prezența produselor bacteriene poate juca un rol negativ.

Dacă dializa este efectuată la o rată scăzută de ultrafiltrare, atunci într-o anumită zonă a dializatorului poate fi observată o schimbare a direcției presiunii și, prin urmare, filtrarea inversă, pătrunderea lichidului de dializă în sânge.

Partea dializatorului cea mai susceptibilă la filtrarea inversă este acolo unde intră lichidul de dializă și sângele iese din dializator. Dacă apare filtrarea inversă, este în primul rând în acest loc. Deoarece presiunea de ieșire a sângelui este măsurată pe toate aparatele, o modalitate rezonabilă de a controla filtrarea inversă este instalarea unui senzor de presiune de intrare a dializatului. Astfel de senzori sunt, de exemplu, instalați în HD-secura și DW1000. Aparatul dă o alarmă atunci când presiunea de intrare a dializatului se apropie de presiunea de ieșire a sângelui, avertizând astfel filtrarea înapoi.

Dacă atunci când utilizați o membrană standard în condiții de filtrare inversă, probabilitatea de pătrundere a bacteriilor și endotoxinelor este mică (deși se notează astfel de cazuri), atunci când se lucrează în aceleași condiții cu o membrană cu permeabilitate ridicată, ale cărei dimensiuni ale porilor sunt relativ mare, probabilitatea de pătrundere a produselor bacteriene în sânge crește, ceea ce poate duce la efecte secundare nedorite.

O altă modalitate de a preveni posibilele consecințe ale pătrunderii produselor bacteriene în sânge este instalarea de filtre speciale ale lichidului de dializă pentru a elimina bacteriile și endotoxinele, precum și hemodializa folosind o soluție de dializă sterilă.

Ultrafiltrare eu Ultrafiltrare

o metodă de corectare a homeostaziei apei cu exces de apă în organism prin eliminarea fluidului fără proteine ​​din sânge prin membrane naturale sau artificiale care joacă rolul unui ultrafiltru. Cel mai adesea, membranele de peritoneu, dializă artificială și hemofiltrare sunt folosite ca ultrafiltru. Sursa formării ultrafiltratului este în principal lichidul extracelular care intră în fluxul sanguin sub acțiunea presiunii oncotice a proteinelor plasmatice. Spre deosebire de diuretice, ultrafiltrarea permite deshidratarea dozată cu un efect redus asupra compoziției electroliților și a stării acido-bazice a sângelui. Odată cu îndepărtarea simultană a unei cantități mari de lichid (mai mulți litri), se dezvoltă o tendință la hiperkaliemie, acidoză metabolică, o creștere a hematocritului și a vâscozității sângelui și o creștere accelerată a azotemiei.

Ultrafiltrarea fluidului din sânge se realizează prin crearea unei diferențe de presiune pe ambele părți ale membranei de filtrare: osmotică sau hidrostatică. În consecință, se disting W osmotic și hidrostatic.

U. osmotic se efectuează de obicei în timpul dializei peritoneale. Pentru a obține efectele, este necesar ca soluția de dializat să fie mai mare decât presiunea osmotică a sângelui. Glucoza este utilizată în principal ca substanță osmotic activă, adăugând-o la 1 l soluție de sare izotonică în cantitate de 15, 25 sau 42,5 g/l, că, atunci când soluția este injectată în cavitatea abdominală, face posibilă obținerea, respectiv, a 200, 400 sau 800 ml ultrafiltrat. După 4-6 h când diferența dintre presiunea osmotică a sângelui și soluția dispare, tot lichidul din cavitatea abdominală este îndepărtat. Selectarea pentru dializă cu o anumită concentrație de glucoză, reglați conținutul de apă din corpul pacientului.

U. hidrostatică se realizează de obicei cu ajutorul unui dializator, pe membrana căruia se creează o diferență pozitivă între tensiunea arterială și presiunea hidrostatică a soluției de dializă. valoarea acestei diferențe, numită presiune transmembranară, precum și permeabilitatea membranei pentru ultrafiltrat depind de viteza de ultrafiltrare. Coeficientul de permeabilitate este exprimat prin cantitatea de ultrafiltrat (in ml) trecând prin membrană în 1 h pentru fiecare mmHg Sf. presiunea transmembranara. În funcție de valoarea acestui coeficient, toate dializatoarele fabricate sunt mici (2-3 ml/mmHg Sf. în 1 h), mediu (4-6 ml/mmHg Sf. în 1 h) și mari (8-12 ml/mmHg Sf. în 1 h) permeabilitate. Designul dispozitivelor vă permite să setați modul U. necesar în funcție de presiunea transmembranară selectată. Scăzând din aceasta din urmă tensiunea arterială măsurată prin metoda directă în camera cu bule venoase, se determină presiunea soluției pe exteriorul membranei, care este necesară pentru a obține viteza de ultrafiltrare necesară. Presiunea soluției din aparat este controlată manual sau automat în funcție de presiunea transmembranară setată. Există aparate în care controlul U. se realizează pe principiul volumemetriei sau al debitmetriei electromagnetice. Valoarea limită a presiunii transmembranare nu trebuie să atingă presiunea de spargere (aproximativ 600 mmHg Sf.).

Ultrafiltrare la viteze de la 5 la 35 ml/min elimină o retenție de lichide destul de semnificativă timp de câteva ore. Cu unele variante ale metodei, de exemplu, cu ajutorul U. arteriovenoase spontane constante (din cauza tensiunii arteriale), timp de 1 zi. poate fi scos din corp dacă este necesar 15-20 l lichide, eliminând complet edemul.

La pacientii cu insuficienta cardiaca, U. reduce eficient volumul central si sangele central, refacend inima si eliminand tulburarile de ventilatie si schimbul de gaze. La pacienții cu uremie, combinația de hemodializă cu U. mare, care este de obicei combinată cu perfuzia de înlocuire a lichidului, îmbunătățește calitatea purificării sângelui (în primul rând din substanțe cu greutate moleculară medie) și accelerează regresia multor simptome periculoase ale uremiei. .

Indicațiile pentru utilizarea urgentă a U. sunt edem pulmonar de orice etiologie, precum și edem cerebral care se dezvoltă în legătură cu stresul hidric acut. Alături de alte metode, U. este utilizat în tratamentul complex al pacienților cu anasarca, cu edem datorat insuficienței cardiace congestive (mai ales în prezența rezistenței la diuretice și glicozide) sau sindrom nefrotic fără insuficiență renală, cu retenție de lichide în organism. dupa operatie cu bypass cardiopulmonar si hemodilutie. În plus, U. face parte integrantă din programul de hemodializă a pacienților cu insuficiență renală, în care lichidul este reținut din cauza oliguriei. Utilizarea secvențială a U. și hemodializa la astfel de pacienți este recomandabilă numai în cazurile în care implementarea lor comună creează o amenințare de dezvoltare .

Ultrafiltrarea se efectuează numai într-un spital. Procedura se efectuează în poziția pacientului pe un pat funcțional. Înainte de începerea procedurii, pacientului i se administrează o doză de 15-30 la 1. kg greutatea corporală pentru a preveni coagularea sângelui în momentul umplerii dializatorului; în procesul de ultrafiltrare, se efectuează o perfuzie constantă de heparină cu o rată de 10-15 unități pe 1 kg greutatea corporală pe oră. Pe parcursul procedurii, modul de ultrafiltrare este controlat; la nevoie, cu ajutorul unor aparate speciale, se regleaza viteza acestuia si se mentine echilibrul fluidic al pacientului. Eficacitatea procedurii este evaluată prin cantitatea de lichid eliminată, scăderea greutății corporale a pacientului și regresia simptomelor de suprahidratare. O atenție deosebită se acordă dinamicii umplerii venelor jugulare, frecvența pulsului și respirației, edem periferic, ascită, hidrotorax, hidropericard, dimensiunea ficatului, rale umede în plămâni, decolorarea sângelui în sistemul extracorporeal. Pentru o caracterizare obiectivă a eficacității tratamentului, în unele cazuri, se efectuează radiografii toracice repetate, se notează dinamica presiunii venoase centrale, volumele de plasmă circulantă și lichidul extracelular. După W. se observă aproape întotdeauna.

Complicațiile în procesul de U. pot fi hipovolemie, în mușchii picioarelor și brațelor, dureri spastice în abdomen și piept, răgușeală,. In cazul hipovolemiei severe se poate dezvolta cu pierderea cunostintei, convulsii generalizate si stop respirator. Trebuie avut în vedere că colapsul sever este rareori rezultatul unei erori în timpul U., mai degrabă, poate fi o manifestare a debutului brusc de sângerare internă, tamponada cardiacă, infarct miocardic, șoc bacterian, insuficiență suprarenală. Amenințarea colapsului crește în timpul U. la pacienții care primesc β-blocante și. Tratamentul complicațiilor emergente se efectuează imediat. Crampele musculare care au apărut înainte de a ajunge la rezultatul dorit U. se opresc fără întreruperea procedurii cu perfuzii de 60-80 ml soluție de glucoză 40%, 20 ml Soluție de gluconat de calciu 10%, 20-40 ml Soluție de clorură de sodiu 10%. în hipotensiunea arterială este de a coborî în timp util capătul capului patului sub nivelul orizontal, de a reduce viteza sau de a opri ultrafiltrarea, de a încetini perfuzia sângelui arteriovenos. Apoi, în funcție de situație, o infuzie de 500 ml Soluție de glucoză 5%, preparată pe bază poliionică (mai ușor de realizat prin linia arterială a sistemului de dializă folosind o pompă); dacă este necesar, introduceți 200 ml Soluție de albumină 20%, 30-60 mg prednisolon, returnat din aparat.