Pleurezie acută purulentă, empiem al pleurei. Empiem pleural: cauze, simptome, clasificare, diagnostic, tratament, recomandări clinice, complicații

Empiemul pleural acut este o boală cu acumulare de puroi în cavitatea pleurală, însoțită de inflamația acestuia și simptome de intoxicație septică, care nu durează mai mult de o lună.

Pentru fiecare trei bărbați cu empiem pleural acut, există o femeie cu aceeași boală.

La aproape toți pacienții, empiemul pleural este strâns legat de alte boli ale sistemului bronhopulmonar. Acestea sunt boli precum pneumonia acută, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară, bronșiectazia. Spectrul microbian este reprezentat pe scară largă, variind de la stafilococ până la anaerobi obligați. Pleura cu empiem poate fi afectată atât primar, cât și secundar. În primul caz, focarul de inflamație s-a format inițial în cavitatea pleurală. Acest lucru apare atunci când cavitatea pleurală este intactă, dar se infectează, de exemplu din cauza traumatismelor toracice sau ca urmare a unei intervenții chirurgicale asupra organelor toracice. În al doilea caz, empiem pleural apare ca o complicație a oricăreia dintre leziunile septice ale toracelui sau cavității abdominale (abces pulmonar, abces subfrenic). Este posibil ca empiem pleural să apară în cazul osteomielitei coloanei vertebrale și coastelor sau pericardită.

Simptomele empiemului pleural acut

• Durere în piept din cauza procesului patologic, agravată de inhalare, tuse și modificări ale poziției corpului în spațiu.
• Adoptarea unei poziții culcat pe partea dureroasă, care ajută la reducerea intensității durerii.
• Adoptarea frecventă a unei poziții numită ortopnee, stând cu centura scapulară întoarsă, sprijinindu-ți mâinile pe pat.
• Dificultăți severe de respirație în repaus, cianoză a lobilor urechilor, buzelor și mâinilor.
• Creșterea temperaturii corpului la 38-39 °C.
• Tahicardie (frecvență cardiacă crescută peste 90 pe minut).

Diagnosticul empiemului pleural acut

• Test general de sânge: creșterea nivelului de leucocite, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, nivel scăzut de hemoglobină și globule roșii.
• Analiza generală a urinei: proteinurie, cilindrurie.
• Test biochimic de sânge: niveluri crescute de AST și ALT, deșeuri azotate. Hipoproteinemie datorată albuminei; cantitatea de α- și β-globuline crește.
• Radiografia plămânilor: întunecare intensă a hemitoracelui cu deplasarea organelor mediastinale spre partea sănătoasă. Umbra își schimbă configurația în urma unei modificări a poziției corpului pacientului. Caracteristică este prezența întunecării cu un nivel orizontal și limpeziri deasupra acestuia, mai clar vizibile în proiecția laterală.
• Bronhoscopie din fibră de sticlă. Oferă informații prețioase dacă pacientul are tumori ale bronhiilor sau plămânilor.
• Toracoscopie. Cea mai informativă metodă de cercetare. Vă permite să determinați volumul, subiectul și stadiul procesului, natura distrugerii arborelui bronșic și a țesutului pulmonar, prezența fistulelor între bronhii și cavitatea pleurală. Tehnica vă permite să igienizați cavitatea, să îndepărtați corpurile străine și să luați material biologic pentru o analiză cuprinzătoare. În același timp, pot fi efectuate manipulări terapeutice.
• Puncția pleurală: exudatul conține mai mult de 80% neutrofile și mai puțin de 20% limfocite. La microscopie, puteți vedea celule atipice, scolex de echinococ. Analiza biochimică a lichidului pleural ne permite să evaluăm activitatea procesului inflamator.

Tratamentul empiemului pleural acut

Trebuie efectuată cuprinzător. Principalul lucru este evacuarea cât mai devreme posibilă a conținutului cavității pleurale pentru a îndrepta rapid plămânul și a obstrucționa fistula dintre cavitatea pleurală și bronhie. Dacă empiemul este larg răspândit, atunci conținutul cavității este golit prin toracenteză și apoi drenat folosind metodele binecunoscute de Bulau sau Redon. Cea mai eficientă cale de igienizare a empiemului este spălarea constantă a cavității pleurale cu soluții antiseptice cu antibiotice cu spectru larg și enzime proteolitice și aspirația activă. Pacienții cu empiem limitat sunt supuși puncțiilor repetate cu evacuarea conținutului, spălând cavitatea abcesului cu soluții antiseptice, urmată de introducerea în cavitate a medicamentelor antibacteriene și a enzimelor proteolitice. Unii pacienți sunt indicați pentru tratament chirurgical și anume:

• cu empiem acut progresiv complicat de flegmon al țesuturilor moi ale peretelui toracic, mediastinită, sepsis;
• când drenajul empiemului este ineficient din cauza prezenței sechestrarilor pulmonare mari și a cheagurilor de sânge;
• cu empiem anaerob.

Se efectuează o toracotomie largă și o igienizare deschisă a cavității empiemului folosind un fascicul laser defocalizat sau ultrasunete de joasă frecvență, apoi cavitatea toracică este drenată și suturată. Cea mai progresivă metodă chirurgicală de tratare a empiemului este operația toracoscopică, în timpul căreia aderențele existente sunt disecate pentru a crea o singură cavitate, iar țesutul necrotic și puroiul sunt îndepărtate. Cavitatea empiemului este igienizată cu antiseptice, iradiată cu un fascicul laser defocalizat sau cu radiații ultraviolete și drenată corespunzător.

• Consultație cu un pneumolog.
• Consultație cu un chirurg toracic.
• Raze x la piept.

Empiem pleural este o afecțiune patologică caracterizată prin dezvoltarea unui proces inflamator sever cu formarea și acumularea simultană de puroi în cavitatea pleurală. Această boală se mai numește și pleurezie purulentă.

Clasificare

Pentru empiem pleural, clasificarea este următoarea:

• În funcție de tipul de agent cauzal al bolii, empiemul este împărțit în:

1. piotorace de un tip specific (este provocat de micobacteriile tuberculoase, precum și de aspergillus, candida etc.);
2. empiem pleural de tip nespecific (apare din cauza proliferării stafilococilor, steptococilor, pneumococilor, Pseudomonas aeruginosa etc.);
3. formă mixtă (sunt prezente toate tipurile specificate de microorganisme.

• În funcție de natura bolii, se disting următoarele:

1. empiem pleural acut (durată mai mică de o lună);
2. empiem pleural subacut (durează până la trei luni);
3. empiem pleural cronic (durează câteva luni).

• În funcție de gradul de răspândire a bolii:

1. formă limitată (este implicată doar o singură cavitate pleurală);
2. răspândit (empiem afectează două sau mai multe foi pleurale);
3. total (este afectată întreaga cavitate pleurală - de la cupola ei până la diafragmă).

Cauze

Adesea, empiem pleural este o consecință complicată a evoluției negative a unor boli precum:

• pneumonie;
• supurația sistemului respirator;
• gangrena organelor respiratorii;
• leziuni ale cavității pleurale;
• pneumonie în stadiul activ;
• septicemie;
• colecistită;
• pericardită.

Când procesul de formare și acumulare de puroi a început deja, organismul este de obicei otrăvit de toxinele produse, ceea ce interferează foarte mult cu terapia pacientului.

Astfel, putem distinge trei grupuri principale de motive pentru care apare empiem pleural:

1. primar (complicații apărute după o intervenție chirurgicală sau din cauza oricărei leziuni);
2. secundar (este o manifestare de fond a bolilor toracice, abdomenului sau în stadiul inițial al procesului purulent);
3. criptogenic (agentul cauzal al empiemului nu poate fi determinat).

Printre altele, empiemul poate apărea atunci când puroiul format în organele învecinate se deplasează în pleură.

Cu toate acestea, potrivit multor experți, principalul motiv pentru formarea empiemului pleural este imunitatea cu o intensitate redusă de funcționare.

Simptome

După cum sa menționat deja, empiem pleural este o complicație a bolii primare. De regulă, primele manifestări ale bolii sunt durere intensă, acută într-o jumătate a pieptului, care devine mai puternică odată cu mișcarea ( tuse sau respirație).

Se înregistrează adesea că pacientul dezvoltă sau intensifică o tuse uscată, temperatura corpului crește la treizeci și nouă până la patruzeci de grade, pulsul se accelerează și devine mai moale. D respirația devine frecventă, superficială, apare scurtarea respirației. Ca urmare, pacientul încearcă să stea pe jumătate așezat; pentru a-și adânci inhalarea, se sprijină pe marginea mesei/scaunului/patului, implicând astfel un grup de mușchi auxiliari în lucru.

Dacă scoateți cămașa pacientului, se va observa că jumătatea toracelui, unde apare inflamația și supurația pleurei, este puțin mai mare decât cea sănătoasă și se observă și spații extinse între coaste. În timpul actului de respirație, partea afectată a pieptului rămâne în urma celei sănătoase.

În jumătatea afectată se observă un tremur slăbit al vocii; la palpare se simte totuși, devenind mai puternic de jos. La ascultarea pacientului, nu sunt detectate sunete respiratorii. Deasupra totușii, puteți auzi o respirație slabă, un sunet care apare atunci când pleura se freacă.. Toate acestea indică prezența transudatului în cavitatea pleurală.

Forma acuta

De regulă, o formă acută de empiem apare atunci când pacientul dezvoltă gangrenă/supurație a organului respirator și cavitatea se sparge.

Principalele simptome ale acestui tip de boală sunt:

• tuse intensa, cu eliberare de spute (nuante verzi, gri, galbene, verzi, ruginite);
• senzații dureroase apar în timpul respirației;
• dificultatea de respirație apare chiar și în repaus;
• creșterea ridicată a temperaturii corpului;
• are loc intoxicația corpului uman;
• pacientul slăbește rapid și obosește ușor.

Când volumul de puroi nu scade, focarul inflamator crește și activitatea procesului crește. Este posibil ca puroiul să intre în bronhii, precum și distrugerea epiteliului organului respirator, care, la rândul său, duce la eliberarea de puroi din cavitatea pleurală. Din acest motiv, supurația se dezvoltă apoi între mușchii pieptului, care ulterior ies.

Forma cronică

Când empiemul pleural durează mai mult de două luni, boala începe să fie considerată nu acută, ci cronică. Această situație poate apărea dacă medicul a interpretat incorect simptomele și a început terapia greșită, dacă patologia are unele dintre propriile sale specificități care complică semnificativ procesul de tratament.

Principalele cauze ale formei cronice de empiem:

• pacientul dezvoltă un canal anormal care conectează bronhiile și pleura, motiv pentru care infecția intră constant în cavitatea pleurală;
• epiteliul organului respirator începe să se prăbușească;
• comportamentul pacientului devine mai puțin activ;
• începe să formeze empiem de natură cu mai multe cavități;
• tratament antibacterian care a fost efectuat prost;
• puroiul și aerul nu au fost complet îndepărtate din cavitatea pleurală;
• terapia oferită nu a putut îndrepta organul respirator;
• S-a efectuat o toracotomie, care nu a permis crearea unui spațiu sigilat pentru cavitatea pleurală.

În cazul dezvoltării prelungite a inflamației pleurale, de regulă, încep să se formeze aderențe de tip cicatrice și apare lipirea - toate acestea nu permit organului respirator să se îndrepte, motiv pentru care cavitatea rămâne purulentă.

Este curios că în cursul cronic al bolii, temperatura corpului pacientului rămâne normală.

Când se întâmplă că puroiul nu are posibilitatea de a părăsi pleura, pacientul începe să tușească violent și spută este eliberată cu o cantitate copioasă de puroi în ea.

În timpul unui examen fizic, un specialist poate observa cum s-a schimbat poziția sânului în partea inflamată, din această cauză spațiile intercostale sunt reduse. Cu toate acestea, la auscultare nu se aud murmur sau șuier.

Diagnosticare

Pe lângă ascultarea și atingerea organelor respiratorii, medicul efectuează și anumite examinări de laborator și instrumentale.

• Pacientul va trebui să fie gol până la talie și să respire adânc. În cazul empiemului pleural, partea afectată ar trebui să rămână în urma părții sănătoase, aceste părți par asimetrice, iar spațiul dintre coaste fie se netezește, se umflă sau se lărgește.

• Adesea, coloana vertebrală devine curbată (îndoirea are loc spre partea sănătoasă a pieptului) sau scapula începe să iasă deasupra părții afectate.
• Prin atingerea pieptului, medicul poate determina unde are loc exact procesul patologic de acumulare de puroi. După ascultare, se va observa o respirație slabă sau complet absentă pe partea afectată.
• Când sunt luate raze X, umbrele vor fi vizibile în zona empiemului.
• După aceasta, se efectuează pleurografie, cu ajutorul căreia puteți determina cu exactitate dimensiunea, forma și locația acumulării de puroi. Un agent de contrast care se dizolvă în apă este injectat în cavitatea pleurală, datorită căruia tot ceea ce este necesar va fi vizibil clar pe imagini.
• Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată sunt efectuate pentru a evalua cât de mult a fost afectată țesutul pulmonar.
• Examenul cu ultrasunete oferă suficiente informații despre forma limitată de empiem pleural. De asemenea, cu ajutorul acestei măsuri, medicul va afla exact unde se poate efectua o puncție pleurală. Medicul străpunge buzunarul cu puroi cu o seringă specială și îl suge. Lichidul rezultat este analizat folosind analize microscopice și bacteriologice. Este clar că tratamentul empiemului pleural începe numai după primirea tuturor concluziilor din examinările și testele efectuate.

Video

Video - empiem pleural

Tratament

Ca în cazul oricărei boli, tratamentul empiemului pleural poate fi conservator sau chirurgical. Scopul principal al ambelor metode de tratament este eliminarea absolută a puroiului din cavitatea pleurală.

Tratament medicamentos

Când un pacient se află într-un spital, de obicei se iau următoarele măsuri:

• cavitatea pleurală este complet curățată de puroiul conținut acolo prin puncție sau drenaj. Acest lucru trebuie făcut imediat după admiterea pacientului în spital, astfel încât să nu se dezvolte complicații.
• Pacientul va trebui să ia antibiotice prescrise de medic, care sunt, de asemenea, folosite pentru a elimina spațiul pleural curățat.
• Pacientului i se prescrie un curs de vitamine pentru a îmbunătăți funcția organismului pentru a-l proteja, precum și pentru a-i restabili performanța. Pe lângă vitamine, pacientul va trebui să ia medicamente care stimulează sistemul imunitar, elimină toxinele din organism și proteinele.
• Pentru a restabili funcționarea normală a corpului, pacientul urmează un curs de fizioterapie, face exerciții terapeutice și primește masaj toracic. Pe lângă aceste măsuri, pacientul trebuie să respecte o dietă specială bogată în alimente sănătoase și rapid digerabile.
• Cu toate acestea, pentru a vindeca forma cronică a bolii, pacientul va necesita tratament chirurgical.

Pentru fiecare pacient, medicamentele sunt selectate individual, alegerea fiecăruia depinde de modul în care decurge empiemul pleural, de ce a apărut, sub ce formă și de prezența oricăror proprietăți specifice ale corpului. Astfel de medicamente pot include cefalexină, gentamicina, co-trimoxazol, doxicilină și altele.

Intervenție chirurgicală

În cursul cronic al bolii, este posibil să se efectueze o operație toracoscopică video-asistată, a cărei esență este curățarea pleurei de puroiul care s-a acumulat acolo. De asemenea, folosind această metodă, puteți afla de ce nu are loc vindecarea. Desigur, după procedura chirurgicală în sine, este necesar să se ajusteze procesul de drenaj, precum și să se clătească cavitatea pleurală cu antiseptice.

Adesea, astfel de operații sunt combinate cu exerciții de respirație care ajută la îndreptarea organelor respiratorii.

Dacă nu există un rezultat pozitiv din măsurile de mai sus, este posibil să se efectueze și altele:

• pleurectomie;
• toracomioplastie limitată;
• tamponarea cavității reziduale.

În timpul acestor operații, scopul principal este îndepărtarea fistulei. În caz de afectare extinsă, se realizează decorarea organului respirator. De fapt, toate adeziunile localizate pe organul respirator și pe pleura sunt îndepărtate și, ca urmare, plămânul reușește să se deschidă și să funcționeze pe deplin.

Consecințe

O boală care nu este vindecată la timp poate provoca dezvoltarea unor modificări patologice. Moartea poate apărea în treizeci la sută din toate cazurile de boală. Destul de des, această boală devine cronică, însoțită de durere; tratamentul în acest caz devine mai dificil și va dura mai mult timp.

Când puroiul străpunge țesutul, se formează o fistulă, care este un conductor al infecției în organism. Una dintre cele mai periculoase consecințe este sepsisul, care apare atunci când o infecție intră în sânge și se răspândește în tot corpul pacientului.

Cele mai frecvente situații cu consecințe:

• când puroiul se acumulează în țesuturile moi ale toracelui;
• septicemie;
• formarea bronșiectaziei;
• se manifestă insuficiența organelor interne;
• începe perforația pulmonară;
• apare pericardită sau piopneumotorax deschis;
• Este posibilă și apariția peritonitei purulente.

Cu toate acestea, este posibil să evitați complicațiile și consecințele enumerate dacă urmați toate recomandările medicului dumneavoastră și repaus la pat.

Prevenirea

Măsurile preventive includ:

• răspuns imediat cu acțiuni terapeutice la dezvoltarea diferitelor infecții;
• luarea de antibiotice prescrise de medic atunci când apar aceste infecții;
• implementarea acțiunilor care ajută la întărirea funcțiilor organismului pentru a-l proteja;
• monitorizarea atentă a propriei stări de sănătate;
• este important să duci un stil de viață sănătos;
• Dacă observați orice simptome de empiem, consultați imediat un medic.

este o inflamație a straturilor pleurale, însoțită de formarea de exsudat purulent în cavitatea pleurală. Empiem pleural apare cu frisoane, temperatură persistentă ridicată sau agitată, transpirație abundentă, tahicardie, dificultăți de respirație și slăbiciune. Diagnosticul empiemului pleural se realizează pe baza datelor cu raze X, a ecografiei cavității pleurale, a rezultatelor toracentezei, a examinării de laborator a exudatului și a analizelor de sânge periferic. Tratamentul empiemului pleural acut include drenajul și igienizarea cavității pleurale, terapia cu antibiotice masive, terapia de detoxifiere; pentru empiem cronic se poate efectua toracostomie, toracoplastie, pleurectomie cu decorticatie pulmonara.

ICD-10

J86 Piotoraxul

Informații generale

Termenul „empiem” în medicină se referă de obicei la acumularea de puroi în cavitățile anatomice naturale. Astfel, gastroenterologii în practică au de-a face cu empiem al vezicii biliare (colecistita purulentă), reumatologi - cu empiem al articulațiilor (artrita purulentă), otorinolaringologi - cu empiem al sinusurilor paranazale (sinuzită purulentă), neurologi și epidural subdural. (acumulare de puroi sub sau deasupra dura materului). În pneumologia practică, empiem pleural (piotorax, pleurezie purulentă) este înțeles ca un tip de pleurezie exudativă care apare odată cu acumularea de revărsare purulentă între straturile viscerale și parietale ale pleurei.

Cauze

În aproape 90% din cazuri, empiemul pleural este de origine secundară și se dezvoltă odată cu trecerea directă a unui proces purulent din plămân, mediastin, pericard, peretele toracic și spațiul subdiafragmatic.

Cel mai adesea, empiemul pleural apare în procesele pulmonare infecțioase acute sau cronice: pneumonie, bronșiectazie, abces pulmonar, gangrenă pulmonară, tuberculoză, chist pulmonar supurat etc. În unele cazuri, empiemul pleural este complicat de pneumotorax spontan, pleurezie exsudativă, mediastinită. , osteomielita.ber si coloana vertebrala, abces subfrenic, abces hepatic, pancreatita acuta. Empiem pleural metastatic este cauzat de răspândirea infecției pe cale hematogenă sau limfogenă din focare purulente îndepărtate (de exemplu, în apendicita acută, amigdalita, sepsis etc.).

Pleurezia purulentă post-traumatică este de obicei asociată cu leziuni pulmonare, leziuni toracice și ruptură esofagiană. Empiem pleural postoperator poate apărea după rezecția plămânilor, esofagului, intervenții chirurgicale cardiace și alte operații asupra organelor toracice.

Patogeneza

În dezvoltarea empiemului pleural se disting trei etape: seros, fibrinos-purulent și stadiul organizării fibroase.

• Etapa seroasă apare cu formarea revărsării seroase în cavitatea pleurală. Inițierea în timp util a terapiei antibacteriene face posibilă suprimarea proceselor exudative și promovarea resorbției spontane a fluidelor. În cazul terapiei antimicrobiene selectate inadecvat, creșterea și reproducerea florei piogene începe în exudatul pleural, ceea ce duce la trecerea pleureziei la etapa următoare.
• Stadiul fibrinos-purulent. În această fază a empiemului pleural, datorită creșterii numărului de bacterii, detritus și leucocite polimorfonucleare, exudatul devine tulbure, dobândind un caracter purulent. Pe suprafața pleurei viscerale și parietale se formează o placă fibrinoasă, între straturile pleurei apar aderențe laxe și apoi dense. Aderențele formează encstații intrapleurale limitate care conțin o acumulare de puroi gros.
• Stadiul organizării fibroase. Se formează cordoane pleurale dense, care, ca o cochilie, leagă plămânul comprimat. În timp, țesutul pulmonar nefuncțional suferă modificări fibrotice odată cu dezvoltarea cirozei pleurogene a plămânului.

Clasificare

În funcție de mecanismele etiopatogenetice, se disting empiem pleural metapneumonic și parapneumonic (dezvoltat în legătură cu pneumonia), pleurezia purulentă postoperatorie și posttraumatică. În funcție de durata cursului, empiemul pleural poate fi acut (până la 1 lună), subacut (până la 3 luni) și cronic (peste 3 luni).

Luând în considerare natura exudatului, se distinge empiem pleural purulent, putrefactiv, specific, mixt. Agenții cauzali ai diferitelor forme de empiem pleural sunt microorganismele piogene nespecifice (streptococi, stafilococi, pneumococi, anaerobi), flora specifică (mycobacterium tuberculosis, ciuperci) și infecția mixtă.

După criteriul de localizare și prevalență, empiemul pleural poate fi unilateral sau bilateral; subtotal, total, delimitat: apical (apical), paracostal (parietal), bazal (supradiafragmatic), interlobar, paramediastinal. Dacă în sinusurile pleurale există 200-500 ml de exsudat purulent, se vorbește de empiem pleural minor; cu acumularea a 500–1000 ml exsudat ale cărui limite ating unghiul scapulei (VII spațiu intercostal), – aproximativ empiem moderat; dacă cantitatea de efuziune este mai mare de 1 litru - un empiem pleural mare.

Piotoraxul poate fi închis (nu comunică cu mediul) și deschis (în prezența fistulelor - bronchopleural, pleurocutanat, bronchopleural cutanat, pleuropulmonar etc.). Empiemele pleurale deschise sunt clasificate ca piopneumotorax.

Simptomele empiemului pleural

Piotoraxul acut se manifestă prin dezvoltarea unui complex de simptome, inclusiv frisoane, temperatură constant ridicată (până la 39 ° C și peste) sau agitată, transpirație abundentă, dificultăți în creștere, tahicardie, cianoza buzelor, acrocianoză. Intoxicația endogenă este puternic exprimată: dureri de cap, slăbiciune progresivă, lipsă de apetit, letargie, apatie.

Există durere intensă pe partea afectată; durerea înjunghiată în piept se agravează odată cu respirația, mișcarea și tusea. Durerea poate radia către omoplat și abdomenul superior. Cu empiem pleural închis, tusea este uscată, în prezența comunicării bronhopleurale - cu eliberarea unei cantități mari de spută purulentă fetidă. Pacienții cu empiem pleural se caracterizează printr-o poziție forțată - pe jumătate așezat cu accent pe brațele situate în spatele corpului.

Complicații

Datorită pierderii de proteine ​​și electroliți, se dezvoltă tulburări volemice și hidro-electrolitice, însoțite de scăderea masei musculare și pierderea în greutate. Fața și jumătatea toracelui afectată devin păstoase și apare edem periferic. Pe fondul hipo- și disproteinemiei, se dezvoltă modificări distrofice ale ficatului, miocardului, rinichilor și insuficienței multiple de organe funcționale. Cu empiem pleural, riscul de tromboză și embolie pulmonară crește brusc, ducând la moartea pacienților. În 15% din cazuri, empiemul pleural acut devine cronic.

Diagnosticare

Recunoașterea piotoraxului necesită o examinare fizică cuprinzătoare, de laborator și instrumentală. La examinarea unui pacient cu empiem pleural, se evidențiază o întârziere a părții afectate a toracelui în timpul respirației, mărirea asimetrică a toracelui, extinderea, netezirea sau bombarea spațiilor intercostale. Semnele externe tipice ale unui pacient cu empiem pleural cronic sunt scolioza cu o curbură a coloanei vertebrale în direcția sănătoasă, un umăr căzut și o omoplată proeminentă pe partea afectată.

Sunetul de percuție pe partea pleureziei purulente este plictisitor; în cazul empiemului pleural total se determină matitatea absolută a percuției. La auscultare, respirația pe partea laterală a piotoracelui este puternic slăbită sau absentă. Radiografia de polipoziție și fluoroscopia plămânilor cu empiem pleural relevă umbrirea intensă. Pentru a clarifica dimensiunea, forma empiemului pleural enchistat și prezența fistulelor, pleurografia se efectuează cu introducerea contrastului solubil în apă în cavitatea pleurală. Pentru a exclude procesele distructive din plămâni, sunt indicate CT și RMN ale plămânilor.

În diagnosticul de empiem pleural limitat, ultrasunetele cavității pleurale sunt foarte informative, ceea ce vă permite să detectați chiar și o cantitate mică de exsudat și să determinați locația puncției pleurale. Semnificația diagnostică decisivă pentru empiem pleural este dată puncției cavității pleurale, cu ajutorul căreia se confirmă natura purulentă a exudatului. Analiza bacteriologică și microscopică a efuziunii pleurale ne permite să clarificăm etiologia empiemului pleural.

Tratamentul empiemului pleural

Pentru pleurezia purulentă de orice etiologie, se respectă principiile generale de tratament. O mare importanță se acordă golirii precoce și eficace a cavității pleurale din conținutul purulent. Acest lucru se realizează prin drenarea cavității pleurale, aspirarea în vid a puroiului, lavaj pleural, administrarea de antibiotice și enzime proteolitice și bronhoscopie terapeutică. Evacuarea exudatului purulent ajută la reducerea intoxicației, la îndreptarea plămânului, la lipirea pleurei și la eliminarea cavității empiemului pleural.

Concomitent cu administrarea locală a agenților antimicrobieni, se prescrie terapia antibiotică sistemică masivă (cefalosporine, aminoglicozide, carbapeneme, fluorochinolone). Se efectuează detoxifiere, terapie imunocorectivă, terapie cu vitamine, transfuzie de preparate proteice (plasmă sanguină, albumină, hidrolizate), soluții de glucoză, electroliți. Pentru a normaliza homeostazia, a reduce intoxicația și a crește capacitățile imunorezistente ale organismului, se efectuează iradierea ultravioletă a sângelui, plasmacitofereza și hemosorpția.

În perioada de resorbție a exudatului, sunt prescrise proceduri pentru prevenirea formării aderențelor pleurale - exerciții de respirație, terapie cu exerciții fizice, ultrasunete, masaj clasic, percuție și vibrație al pieptului. Când se formează empiem pleural cronic, este indicat tratamentul chirurgical. În acest caz, pot fi efectuate toracostomie (drenaj deschis), pleurectomie cu decorticație pulmonară, toracoplastie intrapleurală, închiderea fistulei bronchopleurale și diferite opțiuni de rezecție pulmonară.

Prognostic și prevenire

Complicațiile empiemului pleural pot include fistule bronchopleurale, septicopiemie, bronșiectazii secundare, amiloidoză și insuficiență multiplă de organe. Prognosticul pentru empiem pleural este întotdeauna grav, mortalitatea este de 5-22%. Prevenirea empiemului pleural constă în terapie cu antibiotice în timp util pentru procesele infecțioase pulmonare și extrapulmonare, menținerea unei asepsii atente în timpul intervențiilor chirurgicale pe cavitatea toracică, realizând expansiunea rapidă a plămânului în perioada postoperatorie și creșterea rezistenței globale a organismului.

Diagnosticul de empiem pleural este una dintre bolile care pun viața în pericol. În centrul său, este o acumulare purulentă în cavitatea naturală a unui organ, în acest caz - în cavitatea pleurală. Empyema este un termen general; al doilea cuvânt este introdus pentru a indica locația procesului, fie că este vorba despre o articulație, plămâni etc. Boala se dezvoltă adesea ca o complicație după leziuni, răni, operații și pneumonie.

Clasificarea bolii

Cu empiem pleural, clasificarea poate fi împărțită în mai multe subgrupe. De exemplu, după tipul de agent patogen:

1. Piotorace specific, care este cauzat de Mycobacterium tuberculosis, sifilis, ciuperci - candida, aspergillus etc.
2. Empiem pleural nespecific se dezvoltă odată cu proliferarea activă a stafilococilor, pneumococilor, streptococilor, Pseudomonas aeruginosa etc.
3. Tipul mixt se observă atunci când ambele tipuri de microorganisme sunt prezente simultan.

În funcție de natura bolii:

1. Empiem pleural acut nu durează mai mult de 2 luni.
2. Piotoraxul cronic durează mai mult.

În funcție de prevalența patologiei:

1. Proces limitat atunci când este implicată o singură cavitate pleurală. Acest tip este împărțit în costal, diafragmatic, mediastinal, interlobar și apical.
2. Empiem pleural comun afectează 2 sau mai mulți lobi.
3. Pleurezia totală - leziunea se extinde pe toată cavitatea pleurală de la cupolă până la diafragmă.

În funcție de severitatea bolii, apare piotoraxul ușor, moderat și sever.

Cauzele patologiei

În marea majoritate a cazurilor, patologia este de origine secundară, când procesul purulent se extinde din plămâni (pneumonie, cangrenă sau abces pulmonar, bronșiectazie), pericard (inflamația pericardului), mediastin (mediastinită), peretele toracic (osteomielita). ) sau zona subfrenica (abces hepatic, pancreatita acuta).

Răspândirea infecției în pleură poate avea loc prin sânge sau prin fluxul limfei din focarele purulente îndepărtate. O infectie similara apare in apendicita acuta, amigdalita, sinuzita, sepsis etc.

Pleurezia purulentă acută poate începe după o leziune pulmonară, o rană traversând la piept sau o ruptură a esofagului. Un alt motiv pentru dezvoltarea patologiei poate fi complicațiile postoperatorii la nivelul organelor toracice.

Patogenia bolii

Dezvoltarea bolii este împărțită în 3 etape: seroasă, fibrinos-purulentă și cronică. În primele 7 zile, revărsatul pleural seros începe să se formeze în cavitate. Dacă în acest stadiu pacientul primește o terapie cu antibiotice adecvată, procesul se oprește. Medicamentele antimicrobiene alese incorect sau lipsa tratamentului duc la trecerea la a doua etapă.

Stadiul fibrinos-purulent durează de la 7 la 22 de zile. Datorită proliferării active a microorganismelor, exudatul devine tulbure și purulent. Placa fibrinoasă formată pe suprafața viscerală și parenterală a pleurei duce la formarea de aderențe. Adeziunile dintre petalele pleurei creează pungi deosebite pline cu puroi.

Stadiul cronic al bolii se caracterizează prin formarea unor îngroșări dense de fibrină care acoperă plămânul deformat. Ulterior, din cauza modificărilor fibrotice, plămânii încetează să mai funcționeze și începe ciroza.

Manifestări simptomatice

Plângerile pacienților pot fi combinate în 3 seturi:

• durere;
• sindromul de intoxicație purulentă;
• simptome de insuficienta respiratorie.

În stadiul inițial, durerea în piept este observată tocmai din sursa inflamației. Pacienții încearcă să se întindă pe partea afectată pentru a reduce cantitatea de aer care circulă. Durerea se intensifică odată cu respirația, tusea și mișcarea. Pe măsură ce boala progresează, exudatul se acumulează, ca urmare, frecarea lobilor pleurali scade, iar durerea devine dureroasă. Dacă formațiunea purulentă este situată în apropierea diafragmei, pacienții suferă de durere în abdomenul superior, iar la palpare se observă rigiditate musculară. Când procesul patologic este localizat pe pleura mediastinală, se dezvoltă bradicardie, aritmie și simptome de frenic.

Pe măsură ce cantitatea de puroi crește, semnele de intoxicație purulentă de severitate variabilă ies în prim-plan - slăbiciune, frisoane, letargie, temperatură corporală crescută, pierderea poftei de mâncare, apatie. Cu empiem purulent, febra poate fi însoțită de frisoane, transpirație crescută, vărsături și o stare generală gravă a pacientului.

Cel mai adesea, intoxicația duce la tulburări neuropsihiatrice, variind de la dureri de cap, tulburări de somn și iritabilitate, terminând cu supraexcitare, delir sau comă. Insuficiența respiratorie este cauzată de acumularea de exudat purulent în cavitate și compresia plămânului, precum și de alte procese distructive. Aceasta este însoțită de tuse, dificultăți de respirație și cianoză.

Treptat, fața și partea afectată a corpului devin păstoase. Pe fondul pierderii de proteine ​​și electroliți, apar modificări distrofice la nivelul ficatului, rinichilor, inimii sau insuficienței multiple de organe.

Pacienții cu piotorax dezvoltă adesea complicații care pun viața în pericol, cum ar fi ocluzia arterelor pulmonare sau a ramurilor acesteia. Empiem pleural cronic se dezvoltă în aproximativ 15% din cazuri.

Măsuri de diagnosticare

Pentru a clarifica diagnosticul, medicul, pe lângă o examinare externă și o atingere a plămânilor, va prescrie o serie de studii de laborator și instrumentale. Pacientului i se va cere să se dezbrace până la talie și să respire profund. În acest caz, în timpul inspirației, există o întârziere pe partea afectată, o poziție asimetrică a pieptului, precum și netezirea, bombarea sau extinderea spațiului intercostal. Destul de des există o curbură a coloanei vertebrale cu o îndoire în direcția sănătoasă și o omoplată proeminentă peste zona bolnavă.

Pe baza naturii sunetului la atingerea pacientului, medicul va determina pe ce parte este prezent procesul purulent. Când ascultați pacientul cu un stetoscop, respirația pe partea laterală a piotoraxului este vizibil slăbită sau complet absentă.

Fluoroscopia și radiografia plămânilor în mai multe poziții vor arăta opacități. În continuare, pentru a obține informații despre dimensiunea și forma acumulării purulente, pleurografia se efectuează cu un agent de contrast solubil în apă, care este injectat direct în cavitatea pleurală. Pentru a evalua gradul de deteriorare a țesutului pulmonar, sunt prescrise imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată. Dacă se detectează empiem limitat, ecografia cavității pleurale este destul de informativă. Conform examenului cu ultrasunete, este posibil să se determine locația pentru puncția pleurală. Folosind o seringă specială, medicul aspiră conținutul buzunarului purulent și trimite lichidul pentru analiză microscopică și bacteriologică. Tratamentul este prescris numai după primirea tuturor rezultatelor testelor și examinărilor.

Tratamentul empiemului pleural

Pentru empiem pleural, tratamentul ar trebui să fie cuprinzător. Terapia începe cu aspirarea secreției purulente și dezinfecția cavității pleurale prin puncții regulate și injectare de antiseptice și antibiotice (cele mai eficiente pe baza rezultatelor culturii bacteriene). In cazul empiemului deschis si total se efectueaza drenaj si lavaj. Frecvența procedurilor și durata depind de mulți factori - localizarea și prevalența procesului purulent, susceptibilitatea microorganismelor la medicamente etc. În medie, un astfel de tratament al empiemului pleural după 2-3 săptămâni duce la oprirea eliberării puroiului, îndreptarea plămânului, reducerea intoxicației și îmbunătățirea stării generale.

Împreună cu clătirea, pacientului i se prescrie un curs intensiv de injecții cu antibiotice cu spectru larg - fluorochinolone, carbopeneme, aminoglicozide și cefalosporine din generația 3-4. Pentru a reduce intoxicația, se efectuează diverse perfuzii intravenoase, combinate cu terapie restaurativă și imunocorectivă. Transfuziile de plasmă sanguină, albumină și hidrolizate îmbunătățesc starea generală de bine a pacientului. Într-un cadru spitalicesc, se efectuează plasmafereza, hemosorpția și iradierea ultravioletă a sângelui.

În perioada de recuperare, pentru a preveni formarea aderențelor pleurale, se recomandă exerciții de respirație, kinetoterapie și diferite tipuri de masaj toracic (vibrație, ultrasunete, percuție și clasic). Dacă măsurile sunt ineficiente și plămânul nu se extinde, apare perspectiva unei intervenții chirurgicale. Sfera intervenției chirurgicale și tehnica depind direct de caracteristicile unui anumit caz. Acesta poate fi drenaj deschis - toracostomie, închiderea unei fistule purulente și diferite tipuri de rezecție pulmonară.

Prevenirea patologiei

Piotoraxul este o boală foarte gravă, care în 5-20% din cazuri se termină cu deces. Pentru a preveni acest lucru, este mai bine să solicitați ajutor medical în timp util și să urmați toate recomandările medicului, în special să nu întrerupeți administrarea de antibiotice înainte de a finaliza cursul complet. Orice infecție care la început părea o răceală sau o tuse veche se poate transforma în probleme serioase. A face mai târziu cu ei va fi prea dificil sau imposibil.

Dacă sunteți pe cale să vă operați la piept sau ați fost rănit, trebuie să mergeți la instituții medicale specializate, unde instrumentele și spațiile chirurgicale sunt igienizate corespunzător.

După ce ați suferit una sau alta intervenție chirurgicală la piept, trebuie să continuați tratamentul conform prescripției. Acest lucru va ajuta la evitarea complicațiilor purulente, inclusiv în cavitatea pleurală. Desigur, principalul luptător împotriva infecțiilor este sistemul imunitar uman, care trebuie și el întărit.

Piotoraxul este o inflamație purulentă periculoasă a pleurei, care poate fi fatală. Pentru a preveni această patologie, trebuie să vă monitorizați sănătatea, să vă întăriți sistemul imunitar, să duceți un stil de viață sănătos și să solicitați prompt asistență medicală calificată.

Pleurezia este o inflamație acută sau cronică a straturilor viscerale și parietale ale pleurei. Exista: pleurezia fibrinoasa (uscata), pleurezia exudativa, pleurezia purulenta. Empiem pleural este o acumulare de puroi în cavitatea pleurală. Piopneumotoraxul este o acumulare de puroi și aer în cavitatea pleurală.

Clasificarea empiemului pleural

După origine:

1) Primar:

a) plăgi după leziuni cu afectare a oaselor toracice, după lezare fără afectare a oaselor;

b) dupa interventii chirurgicale la plamani si organe mediastinale;

c) din cauza bacteriemiei.

2) Secundar – care rezultă din răspândirea infecției din organele afectate de procesul inflamator (plămâni, organe ale mediastinului și spațiului subfrenic, peretele toracic):

a) prin contact (meta- şi parapneumonic);

b) calea limfogenă;

c) hematogen.

II. În funcție de natura agentului patogen:

Nespecifice (streptococice, pneumococice, stafilococice, diplococice, anaerobe).

Specific:

a) tuberculoza;

b) actinomicotic;

c) mixt.

III. După natura exsudatului:

1. Putred.

   Purulent-putrefactiv.

IV. Pe stadiile bolii:

1. Acut (3 luni).

2. Cronic (peste 3 luni).

V. În funcție de natura și locația cavității purulente, conținutul de puroi din ea:

1) empiem liber (total, mediu, mic);

2) empiemul enchistat – multicameral, unicameral (apical, parietal, mediastinal, bazal, interlobar);

3) pleurezie bilaterală (liberă și limitată).

VI. Prin natura comunicării cu mediul extern:

1) nu comunică cu mediul extern (empiemul însuși);

2) comunică cu mediul extern (piopneumotorax).

În empiem cronic - o cavitate empiemată reziduală cu fistulă bronho-pleurală, pleuro-cutanată sau bronho-pleuro-cutanată.

VII. În funcție de natura complicațiilor:

1) necomplicat;

2) complicat (flegmon subpectoral, fibroză pulmonară, insuficiență renală, funcție hepatică, mediastinită, pericardită etc.).

Etiologie, patogeneză, patomorfologie.

Cauzele dezvoltării empiemului sunt:

1) pătrunderea în cavitatea pleurală a unui abces (abces) pulmonar, inclusiv unul care comunică cu lumenul bronhiilor și dezvoltarea piopneumotoraxului;

2) infectie care intra in cavitatea pleurala printr-o plaga toracica;

3) eșecul suturilor bontului bronșic al plămânului rezecat;

4) perforarea în cavitatea pleurală a unui organ gol (esofag, stomac, colon);

5) eșecul suturilor anastomozei esofago-gastrice sau esofago-intestinale.

Expunerea la toxine bacteriene, dezvoltarea intoxicației, comprimarea venei cave superioare (exudat, aer), ventilație pulmonară afectată din cauza comprimării plămânului cu exudat (aer), hipoproteinemie, tulburări hidroionice, schimbări în starea acido-bazică, hipoxie , alte tulburări de homeostazie sunt principalii factori , determinând patogeneza tulburărilor care apar în timpul empiemului pleural acut.

Clinica.

Un debut acut cu o creștere mare a temperaturii, durere în lateral, frisoane extraordinare, tahicardie și dificultăți în creștere.
Un examen fizic relevă o limitare a mobilității jumătății corespunzătoare a toracelui în timpul respirației și o scurtare a sunetului de percuție în zona în care se află exudatul. Respirația este puternic slăbită în timpul auscultării sau nu poate fi auzită deloc. Există umflare și durere în spațiile intercostale. Percuția și examenul radiologic determină deplasarea mediastinului pe partea sănătoasă. Examenul cu raze X relevă, de asemenea, întunecare intensă pe partea empiemului - lichid, cu o margine superioară oblică (de-a lungul liniei Damoiseau) sau orizontală (piopneumotorax). În sânge, leucocitoza atinge 20-30x10 9 /l, se observă o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH crește la 40-60 mm/h.

Tehnica puncției pleurale.

Puncția pleurală se efectuează stând în picioare, de obicei în spațiul intercostal VI-VIII de-a lungul liniei axilare posterioare, în locul de cea mai mare matitate a sunetului de percuție. Nu este recomandat să aspirați mai mult de 1000-15000 ml de lichid odată.

Lichidul obținut în timpul puncției este supus unor studii speciale: citologice, bacteriologice etc.

Tratament.

Principii de tratament al empiemului pleural acut:

Îndepărtarea puroiului și a aerului din cavitatea pleurală (puncție, drenaj constant al cavității pleurale).

Suprimarea infecției în cavitatea pleurală, eliminarea sursei de infecție (utilizarea antibioticelor în funcție de sensibilitatea microflorei local și parenteral, prescrierea de medicamente sulfonamide, utilizarea locală a enzimelor proteolitice).

Expansiunea pulmonară (eliminarea efuziunii, terapie cu exerciții fizice).

Creșterea reactivității organismului (transfuzie de sânge, plasmă, administrare de gama globuline, imunoterapie, vitamine).

Terapie de detoxifiere.

Corecția sindromică complexă a tulburărilor de homeostazie

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru empiem acut sunt: ​​forma „acută” de piopneumotorax cu dezvoltarea pneumotoraxului de tensiune (puncție urgentă, drenajul cavității pleurale); tratament nereușit cu puncție; prezența fistulei bronhopleurale; combinație cu un abces pulmonar care nu poate fi tratat conservator.

În empiemul pleural acut, cea mai potrivită variantă este toracotomia intercostală cu îndepărtarea atentă a puroiului și fibrinei, igienizarea cavității pleurale cu antiseptice și enzime proteolitice, drenajul cavității pleurale cu tuburi de drenaj pentru tratamentul ulterior închis. Printre alte operații, diferite tipuri de toracoplastie sunt utilizate pentru tratarea empiemului.

Tratamentul empiemului cronic se efectuează numai prin intervenție chirurgicală. Sacul pleural empiem este îndepărtat complet - pleurectomie cu decorticare pulmonară. Această operație duce la extinderea plămânului și îmbunătățește funcția respiratorie. În prezența focarelor purulente în plămân, acesta este suplimentat cu diferite opțiuni pentru rezecția pulmonară: segment-, lob- și pneumonectomie.