Abordări operative pentru cancerul pulmonar. Topografia pleurei și plămânilor
Citeste si:
|
Extrapleurală fără a deschide pleura. Avantaj: fara depresurizare a cavitatii pleurale, nu este nevoie de transferul pacientului la respiratie artificiala. Dezavantaj: câmp de acțiune foarte limitat pentru chirurg.
transpleurală- deschiderea uneia sau ambelor cavităţi pleurale. Anestezia este o necesitate. Operația și perioada postoperatorie sunt mai dificile.
Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Accesele cu pozitia pacientului pe spate se numesc anterior, pe abdomen - posterior, pe lateral - lateral.
Cu acces anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație.
Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Mamelonul este mărginit cu o tăietură de jos la bărbați, iar la femei - glanda mamară. Continuați incizia de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi sunt disecate în straturi - pectoralul mare și serratus anterior. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig tocit. În plus, în spațiul intercostal corespunzător, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate. Rana peretelui toracic este crescută cu unul sau două dilatatoare.
În abordul posterior, pacientul este plasat pe burtă. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt disecate în straturi, în jumătatea inferioară - latissimus dorsi și serratus anterior. Cavitatea pleurală se deschide de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate anterior. În poziția pacientului pe o parte sănătoasă cu o ușoară înclinare spre spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul spațiului intercostal patru-cinci și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și omoplatul sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt tăiate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai late decât pielea și mușchii superficiali. Rana este diluată cu două dilatatoare, care sunt reciproc perpendiculare.
Operații la plămâni.
Accesul la organele cavității toracice este pleural și extrapleural. La accesele intrapleurale se asigura o buna expunere, dar exista riscul ca puroiul sa patrunda in pleura si sa dezvolte socul retropulmonar. Accesurile extrapleurale sunt libere de aceste neajunsuri, dar criteriile lor sunt mult reduse în comparație cu primele și sunt greu de implementat.
Pulmonectomie.
Indicatii: cancer pulmonar, abcese multiple, bronșiectazie larg răspândită, tuberculoză pulmonară.
Acces: anterolateral, posterolateral.
Tehnică: Toracotomia se realizează prin acces lateral prin al 5-lea spațiu intercostal, acces posterior prin al 6-lea sau acces anterior prin al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal. Izolați complet plămânul, legați și disecați ligamentul pulmonar. Dorsală la nervul frenic și paralel cu acesta, pleura mediastinală este disecată deasupra rădăcinii plămânului. În cazul pneumonectomiei pe partea dreaptă, după disecția pleurei mediastinale, trunchiul anterior al arterei pulmonare drepte se găsește în partea superioară a rădăcinii pulmonare. În fibra mediastinului, artera pulmonară dreaptă este găsită și izolată, prelucrată, legată cu cusături și încrucișată. De asemenea, procesează și traversează venele pulmonare superioare și inferioare. Bronhia principală dreaptă este izolată de trahee, cusată cu un aparat UO și încrucișată. Linia de sutură este pleurizată cu un lambou al pleurei mediastinale. Cu pneumonectomia stângă, după disecția pleurei mediastinale, se izolează imediat artera pulmonară stângă, iar apoi vena pulmonară superioară, procesată și încrucișată. Tragând lateral lobul inferior, vena pulmonară inferioară este izolată, tratată și transectată. Bronhia este scoasă din mediastin și izolată până la unghiul traheobronșic, prelucrată și încrucișată. Nu este necesară pleurezia ciotului bronhiei principale stângi, deoarece intră în mediastin sub arcul aortic.
Lobectomie. Toracoscopia video-ghidată (TVC) – o nouă abordare în chirurgia toracică .
Indicatii. Imposibilitatea efectuării unei operații radicale și localizarea periferică a tumorii cu dimensiuni mai mici de 4 cm, caverne tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice. Contraindicatii includ intoleranța pacienților la colapsul pulmonar, creșterea tumorii în piept, invazia tumorală proximală a bronhiei lobare, aderențe pleurale severe, calcifiere sau modificări inflamatorii severe ale ganglionilor limfatici.
Acces: anterolateral cu intersecția a 5 și 6 coaste.
Tehnică: Pacientul este plasat pe partea stângă. Plămânul trebuie să fie complet colaps. Primul trocar este plasat în spațiul intercostal 7 de-a lungul liniei axilare anterioare.Pentru lobectomia superioară, mijlocie sau inferioară se fac incizii în spațiul 4-5 intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Se efectuează o toracotomie de 6-7 cm lungime de la linia axilară mediană spre suprafața anterioară a toracelui. Se face o incizie lungă de 1,5 cm în spațiul intercostal 5 de-a lungul liniei axilare posterioare.Pentru a instala un tub de drenaj după intervenție chirurgicală, poate fi necesar un trocar suplimentar, care este introdus prin spațiul al 7-lea intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Cu ajutorul trocarelor și toracotomiei, toracele este examinată pentru prezența diseminării de-a lungul pleurei, metastaze în ganglionii limfatici și ganglionii pulmonari.
Lobectomie superioară pe dreapta. Plămânul este tras înapoi, nervul frenic este luat pe un suport. După dubla ligatură, vena pulmonară superioară este ligată și divizată. Trunchiul anterior al arterei pulmonare este ligat și transectat din față, se introduce un suport sub vena nepereche și vena este trasă înapoi, după care se efectuează ligatura și transecția. După ligatura și izolarea arterei pulmonare, bronhia lobului superior al plămânului este preluată pe un suport și procedura se finalizează prin sutură. Zona din jurul bronhiei este izolată, suportul este trecut prin fanta inferioară și separat cu un clip-aplicator. Izolarea bronhiei se realizează împreună cu disecția ganglionilor limfatici.
Lobectomie medie. Operația se efectuează cu ligatura și intersecția venei lobului mediu, apoi se efectuează disecția arterei pulmonare și a bronhiei lobului mediu împreună cu ganglionii limfatici radiculari aflați în jurul bronhiei lobului mediu.
Lobectomie superioară pe stânga. După luarea nervului frenic pe un suport, operația începe cu ligatura și intersecția venei pulmonare. Dacă vena pulmonară are un trunchi scurt, separați ligatura și încrucișarea. Este posibil să se suture cu un capsator dacă poate trece pe sub vasul de sânge, în caz contrar se folosesc cleme.
Lobectomie inferioară.În cazul intervențiilor chirurgicale pe partea dreaptă și pe partea stângă, de obicei se efectuează dubla ligatură, urmată de traversarea arterei pulmonare prin fisura interlobară.
Segmentectomie.
Indicatii: cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice în cadrul segmentului.
Acces: in functie de localizarea segmentului afectat.
Tehnică: Se folosește un bisturiu cu ultrasunete. Toracoporturile sunt situate la fel ca în lobectomie, ele deschid pleura mediastinală de-a lungul semicercului superior anterior al rădăcinii lobului, dar mai distal decât în lobectomie. Vena segmentară centrală este izolată, tratată cu agrafe și încrucișată. Se izolează apoi artera segmentară. După tăierea și traversarea arterei, se izolează o bronhie segmentară, care este prinsă temporar cu o clemă endoscopică moale. Cu ajutorul unei mici respirații cu o pungă Ambu în canalul bronșic al tubului endotraheal, se controlează selecția corectă a bronhiei și a marginii segmentului îndepărtat. Se suturează bronhia cu ajutorul unui dispozitiv de capsare Endo-GIA 2 Roticulator, apoi se creează tracțiunea în sus a segmentului din spatele bronhiei și se separă planul intersegmental cu un bisturiu ultrasonic. la separarea planului intersegmental cu un bisturiu ultrasonic se traversează doar venele provenite din segmentul îndepărtat.
Pericole și complicații: la sângerare, n Insuficiență a ciotului bronșic, pneumotorax , P neumopleurită.
Accesele la organele cavităţii toracice se împart în două grupe: A. În afara acceselor pleurale. B. Prin accese pleurale 1. În direcția Longitudinal Transversal Combinat 2. De la suprafață Anterolateral Lateral Posterolateral 3. De-a lungul elementelor disecate ale toracelui De-a lungul spațiilor intercostale (unilaterale, bilaterale) Cu intersecția sau rezecția coastelor Cu disecția coastelor stern (sternotomie longitudinală, transversală, combinată) Combinată
Abord anterolateral (Lezius, 1951) Avantaje: simplu din punct de vedere tehnic și mai puțin traumatizant. procesare simplă a plămânului condiții favorabile pentru activitatea inimii și a plămânului opus Contra: incomod pentru o revizuire completă și îndepărtarea fibrelor și a ganglionilor limfatici
Acces la plămâni, organe mediastinale (în principal inima anterioară), diafragmă, esofag toracic inferior. Poziția pacientului pe spate. Sub sân se pune o rolă longitudinal.Incizia începe la nivelul coastei a III-a, retrăgându-se oarecum spre exterior de linia parasternală și, îndoindu-se în arc, se efectuează imediat sub mamelon și mai departe spre linia axilară posterioară.
Pielea, țesutul subcutanat, fascia proprie, porțiunile sternale și costale ale mușchiului pectoral mare sunt disecate în straturi, atașamentele mușchiului serratus anterior sunt tăiate în partea din spate a inciziei și apoi fasciculele acestuia sunt stratificate direct spre posterior, cele proeminente. marginea mușchiului lat al spatelui este exfoliată și mușchii intercostali sunt trași în exterior, pleura parietală este deschisă între mamelon și liniile axilare anterioare
Toracotomie laterală (Sweet 1950). Acces la secțiunile anterioare și posterioare ale plămânului, inimii, pericardului, diafragmului mediastinal. Poziționați-vă pe o parte sănătoasă cu brațul părții opuse întins spre sus și oarecum anterior. La nivelul mameloanelor se pune o rola sub san. Se începe incizia cutanată, indentată la 2-3 cm spre exterior de linia media-claviculară în al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal și continuă până la linia scapulară.
Pielea, țesutul subcutanat, fascia proprie, mușchii serratus anterior, dorsal mare sunt tăiate în straturi, tragem scapula cu un cârlig bont de-a lungul pleurei de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal, iar pentru intervenție pe secțiunile inferioare ale plămânului și pe diafragmă - de-a lungul celui de-al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal.
Toracotomie posterioară. lselin și Overholt (1947). Este folosit mai des cu un „plămân umed” Contra: foarte traumatizant acces dificil la vasele rădăcinii plămânului Nu este convenabil pentru anestezist O rolă este plasată longitudinal sub piept și corpului i se dă o poziție semilaterală cu o înclinare spre partea opusă celei pe care se operează. Incizia începe la nivelul coastei VI paravertebrale, o continuă în jos și în exterior până în al șaptelea spațiu intercostal, îndoindu-se în jurul unghiului scapulei. Terminați incizia de-a lungul liniei media-axilare
Pielea, țesutul subcutanat, fascia proprie sunt disecate, mușchii spatelui sunt separați de coaste de-a lungul axei lor lungi, iar fibrele inferioare ale mușchiului trapez și sub ea fibrele inferioare ale mușchiului romboid sunt duse la coloana vertebrală în partea verticală. cu un cârlig tocit; în partea orizontală se disecă muşchiul lat al spatelui şi parţial muşchiul dintat. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul unei coaste rezecate anterior
După intervenția principală, cavitatea pleurală este eliberată de resturile de sânge și lichidul acumulat cu șervețele umede sau cu un aparat electric de aspirație.Nervii de deasupra și dedesubtul spațiului intercostal sunt supuși alcoolizării (2 ml alcool 96° și 8 ml soluție de novocaină 0,25%). Drenaj - introduceți un tub gros de drenaj în al optulea, mai rar - în al nouălea spațiu intercostal al peretelui toracic de-a lungul liniei axilare posterioare. Un tub cu orificii laterale este plasat de-a lungul suprafeței posterioare a plămânului și atașat de piele cu o sutură de mătase, care este legată de tub. Înainte de a sutura peretele toracic, trebuie să scoateți rola de sub pacient, apoi spațiile intercostale se vor apropia.
Rana este suturată în mai multe straturi. Primul rând de suturi asigură o convergență maximă a coastelor deasupra și dedesubtul spațiului intercostal disecat. Acestea captează cele mai apropiate coaste, fascia intratoracică, pleura parietală și mușchii intercostali încrucișați. Al doilea rând de suturi - a suturat mușchii peretelui toracic. În funcție de tipul de toracotomie, marginile disecate ale mușchilor împreună cu fascia lor sunt suturate în straturi cu suturi catgut separate întrerupte sau în formă de 8. Al treilea rând de suturi - suturi întrerupte separate sunt plasate pe piele și țesutul subcutanat. Stratul gros al țesutului subcutanat se suturează separat cu suturi catgut întrerupte. Pielea este adesea suturată cu sutură cosmetică intradermică Halsted.
Sternotomie longitudinală (mediană). Poziția pacientului pe spate. Incizia mediană a pielii de-a lungul sternului începe la 2-3 cm deasupra mânerului său, continuă la 3-4 cm sub procesul xifoid (Fig. 8).
Disecați fascia și periostul sternului, care este separat de o raspator de-a lungul plăgii. În partea inferioară a plăgii, o linie albă a abdomenului este tăiată pe câțiva centimetri. Cu un instrument contondent sau degetul arătător, se formează un tunel între suprafața posterioară a sternului și partea sternală a diafragmei și pătrunde în spațiul celular al mediastinului. Sternul se ridică cu un cârlig, se introduce în plagă cu o sternotomie și se efectuează o sternotomie pe toată lungimea osului. În același scop, poate fi folosit un ferăstrău Gigli. După disecția sternului, este necesară o hemostază atentă. Sângerarea de la marginile osoase este oprită prin frecare cu ceară sterilă. După terminarea operației și drenajul mediastinului, se compară marginile sternului, prinzându-le cu cinci sau șase suturi puternice de lavsan sau tantal.
Sternotomia longitudinală deschide un acces larg la organele mediastinului anterior. În unele cazuri, sternotomia longitudinală, care nu se efectuează pe toată lungimea sternului, poate fi completată prin disecția transversală cu un ferăstrău Gigli (Fig. 9).
Acces transversal transversal. Incizia cutanată se efectuează de-a lungul spațiului intercostal IV din dreapta, pornind de la linia mediaxilară și se realizează prin stern de-a lungul spațiului intercostal corespunzător din partea opusă (Fig. 10). Bandaj pe ambele părți ale vaselor toracice interne și încrucișare între ligaturi. Periostul sternului este disecat și traversat transversal de-a lungul acestei linii cu o sternotomie sau o foarfecă osoasă. Sângerarea de la marginile sternului este oprită prin frecare cu ceară sterilă. Capetele sternului încrucișat împreună cu coastele sunt diluate cu un retractor, expunând astfel inima și rădăcinile plămânilor. Peretele toracic după încheierea etapei principale a operației este suturat în straturi folosind suturi sintetice pericostale și întrerupte. Sternul este suturat cu două sau trei suturi de tantal.
Orez. 10. Toracotomie din acces transversal transversal. Accesul dublu pleural face posibilă apropierea inimii și pericardului, a vaselor mari, a rădăcinii plămânului și a parenchimului pulmonar.
Toracolaparotomie. Această abordare operativă combinată, alături de un domeniu larg de activitate, reprezintă posibilități chirurgicale destul de mari. Se folosește în operații la esofag și cardia, este utilizat pentru îndepărtarea rinichilor afectați de tumori, a glandelor suprarenale, a splinei mărite. Accesul este convenabil în operația de diafragmă și aorta toracoabdominală. Pacientul este plasat pe partea dreaptă cu o înclinare posterioară de 45° și fixat în această poziție. Membrul stâng este fixat pe arcul mesei de operație. Se face o incizie a pielii în al 7-lea spațiu intercostal și continuă pe abdomen în jos pe linia albă (Fig. 11).
Orez. 11. Toracolaparotomie Arcul costal este tăiat cu bisturiul în spațiul al 7-lea intercostal. Diafragma se traversează paralel cu peretele toracic, la aproximativ 2 cm de acesta, timp de 8-10 cm.La închiderea plăgii chirurgicale, se suturează diafragma cu suturi puternice de mătase și se reface arcul costal.
Greșeli și complicații. Rană a vaselor intercostale. Pentru a preveni aceasta, incizia se face cel mai bine de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente. Vasul deteriorat este prins cu o clemă și, împreună cu țesuturile, este suturat și bandajat. Leziuni ale arterei toracice interne. Se întâmplă atunci când se face o incizie anterolaterală. Acest lucru nu se va întâmpla dacă spațiul intercostal este tăiat în secțiunea anterioară nu mai departe de 2-3 cm înainte de unghiul format de cartilajul costal (2-2,5 cm de marginea sternului). Fracturi costale. Apar atunci când coastele sunt împinse în afară pentru a diseca țesuturile din spațiile intercostale anterioare și posterioare. În zona cartilajului nu există mușchi externi, iar posterior față de unghiul scapulei - mușchii intercostali interni. Prin urmare, în aceste secțiuni, mușchii nu trebuie disecați, ci despărțiți prin apăsarea pe ei cu un deget sau un tupfer.
Luxația cartilajului costal în articulația sternocostală sau în articulația dintre cartilaj și partea osoasă a coastei. Nu se recomandă excizia cartilajului, deoarece dezvoltarea condritei este posibilă, iar dislocarea nu amenință niciun pericol. Dezvoltarea emfizemului subcutanat după închiderea plăgii cu scurgeri. Tubul de scurgere a fost plasat incorect.
1. Revizuirea cavitatii pleurale. După deschiderea cavității pleurale, plămânul prăbușit este apucat cu pense pulmonară și scos în jos. Dacă există aderențe, acestea sunt separate cu un tupfer sau foarfece.
2. Izolarea ductului botalian. Palparea determină artera pulmonară intens pulsată prin pleura mediastinală, precum și localizarea ductului arterial. În acest loc se simte un tremur aspru sistol-diastolic. Pentru blocarea zonelor reflexogene, precum și pentru hidropreparare, o soluție de novocaină este injectată în această zonă sub pleura. Pleura mediastinală din spatele nervului frenic este disecată mai întâi cu un bisturiu și apoi cu foarfece lungi de la rădăcina plămânului până la marginea superioară a arcului aortic. Ei iau nervul vag pe un suport (cel mai bine este să pregătiți o împletitură pentru un suport) și îl iau deoparte. Impletitura trebuie alimentată prinsă în vârful unei cleme Billroth lungi. Capătul împletiturii este susținut cu o clemă de către un asistent. Canalul arterial este izolat într-un mod contondent și ascuțit. Artera pulmonară și aorta sunt prelevate pe ligaturi provizorii (bucăți de bandă sau cauciuc pentru mamelon lungi de 40-50 cm) deasupra și sub canal. Pentru a ține capetele ligaturii provizorii, este convenabil să folosiți cleme Billroth.
Repere pentru localizarea canalului botanic:
Deasupra, arcul aortei
Nervul recurent posterior
Mai jos este artera pulmonară.
După ce ductul este izolat, se aduc sub ea ligaturi puternice de mătase (nr. 4-5) cu un ac Deschamp sau o pensetă curbă și se leagă la distanță una de alta: la capătul aortic, celălalt la arta pulmonară; dupa aceea, curgerea este incrucisata intre ligaturi (nu poti trece).
Având în vedere pericolul relaxării ligaturii, este posibil să disecați canalul între două cleme și să coaseți capetele cu o sutură vasculară continuă (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov etc.)
Există 2 OD principale pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale pe inimă:
1) Extrapleural - pătrunde în mediastin prin spațiul interpleural (disecția longitudinală a sternului pe tot Miltonul, incizie în formă de T după Magignac, care constă în faptul că alături de secțiunea longitudinală a sternului inferior este și una transversală. făcut de asemenea.)
2) Transpleural (transpleural) - deschiderea uneia sau ambelor cavități pleurale (accesul se realizează din incizia anterolaterală de-a lungul celui de-al 3-lea sau al 4-lea spațiu intercostal din stânga cu intersecția a 2-3 cartilaje costale. Incizia se extinde de la stern la linia axilară anterioară.
42. Anatomia chirurgicală a plămânilor. Rădăcina plămânului. Structura lobară și segmentară a plămânilor. Accesul operațional la plămâni, evaluarea lor topografică și anatomică. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Plămânii - organe pereche care ocupă cea mai mare parte a cavităţii toracice. Aflați în cavitățile pleurale, plămânii sunt separați unul de celălalt de mediastin. În fiecare plămân se disting apexul și trei suprafețe: exteriorul, sau costal, care este adiacent coastelor și spațiilor intercostale; partea inferioară, sau diafragmatică, adiacentă diafragmei și cea internă sau mediastinală, adiacentă organelor mediastinului. În fiecare plămân se disting lobi, separați prin fisuri adânci. Plămânul stâng are doi lobi (superior și inferior), în timp ce plămânul drept are trei lobi (sus, mijloc și inferior). O fisura oblică, fissura obliqua, în plămânul stâng separă lobul superior de lobul inferior, iar în plămânul drept, lobul superior și mijlociu de lobul inferior. În plămânul drept există o fisură orizontală suplimentară, fisura horizontails, care se extinde din fisura oblică de pe suprafața exterioară a plămânului și separă lobul mijlociu de lobul superior. segmente ale plămânului. Fiecare lob al plămânului este format din segmente - secțiuni de țesut pulmonar ventilate de o bronhie de ordinul trei (bronhie segmentară) și separate de segmentele învecinate prin țesut conjunctiv. În formă, segmentele seamănă cu o piramidă, cu vârful îndreptat spre porțile plămânului, iar baza - spre suprafața sa. În vârful segmentului se află tulpina acestuia, constând dintr-o bronhie segmentară, o arteră segmentară și o venă centrală. Doar o mică parte a sângelui din țesutul segmentului curge prin venele centrale, iar colectorul vascular principal care colectează sângele din segmentele adiacente sunt venele intersegmentare. Fiecare plămân este format din 10 segmente.
B) Porțile plămânilor, rădăcinile plămânilor. Pe suprafața interioară a plămânului există porți ale plămânilor, prin care trec formațiunile rădăcinilor plămânilor: bronhii, artere și vene pulmonare și bronșice, vase limfatice, plexuri nervoase. Porțile plămânilor sunt o depresiune ovală sau în formă de romb situată pe suprafața interioară (mediastinală) a plămânului, oarecum mai înaltă și dorsală față de mijlocul acestuia. În interior din pleura mediastinală, vasele mari ale rădăcinii pulmonare sunt acoperite cu frunza posterioară a pericardului. Toate elementele rădăcinii pulmonare sunt acoperite subpleural cu pinteni ai fasciei intratoracice, care le formează teci fasciale, delimitând țesutul perivascular, în care se află vasele și plexurile nervoase. Această fibră comunică cu fibra mediastinală, care este importantă în răspândirea infecției. La rădăcina plămânului drept, bronhia principală ocupă poziția cea mai înaltă, iar sub și anterior acesteia se află artera pulmonară, sub arteră se află vena pulmonară superioară. Din bronhia principală dreaptă, chiar înainte de a intra în porțile plămânilor, pleacă bronhia lobului superior, care este împărțit în trei bronhii segmentare - I, II și III. Bronhia lobului mijlociu se împarte în două bronhii segmentare - IV și V. Bronhia intermediară trece în lobul inferior unde se desparte în 5 bronhii segmentare - VI, VII, VIII, IX și X. Artera pulmonară dreaptă este împărțită în lobară și segmentară. arterelor. Venele pulmonare (superioare și inferioare) sunt formate din vene intersegmentare și centrale. La rădăcina plămânului stâng, artera pulmonară ocupă poziția cea mai înaltă, sub și în spatele acesteia se află bronhia principală. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt adiacente suprafețelor anterioare și inferioare ale bronhiilor și arterei principale. Bronhia principală stângă de la porțile plămânului este împărțită în bronhii lobare - superioare și inferioare. Bronhia lobului superior se împarte în două trunchi - cel superior, care formează două bronhii segmentare - I-II și III, și trunchiul inferior, sau stuf, care este împărțit în bronhii segmentare IV și V. Bronhia lobului inferior începe sub originea bronhiei lobului superior. Arterele bronșice care le hrănesc (din aorta toracică sau ramurile acesteia) și venele și vasele limfatice însoțitoare trec și se ramifică de-a lungul pereților bronhiilor. Pe pereții bronhiilor și ai vaselor pulmonare se află ramurile plexului pulmonar. Rădăcina plămânului drept merge în jurul venei nepereche în direcția din spate în față, rădăcina plămânului stâng - în direcția din față în spate, arcul aortic. Sistemul limfatic al plămânilor este complex, este format din rețele superficiale, asociate cu pleura viscerală și organele profunde ale capilarelor limfatice și plexurile intralobulare, interlobulare și bronșice ale vaselor limfatice, din care se formează vasele limfatice eferente. Prin aceste vase, limfa curge parțial în ganglionii limfatici bronhopulmonari, precum și în ganglionii traheobronșici superioare și inferioare, peritraheale, mediastinale anterioare și posterioare și de-a lungul ligamentului pulmonar în ganglionii diafragmatici superiori asociați cu ganglionii cavității abdominale.
B) acces operațional. În operațiile radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Principala cerință pentru alegerea unei abordări operatorii este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin intermediul acesteia: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, prelucrarea vaselor pulmonare mari și a bronhiilor. . Accesele cu pozitia pacientului pe spate se numesc anterior, pe abdomen - posterior, pe lateral - lateral.
Cu acces anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație. Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Mamelonul este mărginit cu o tăietură de jos la bărbați, iar la femei - glanda mamară. Continuați incizia de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi sunt disecate în straturi - pectoralul mare și serratus anterior. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig tocit. În plus, în spațiul intercostal corespunzător, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate. Rana peretelui toracic este crescută cu unul sau două dilatatoare.
Cu acces posterior, pacientul este plasat pe stomac. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt disecate în straturi, în jumătatea inferioară - latissimus dorsi și serratus anterior. Cavitatea pleurală se deschide de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate anterior. În poziția pacientului pe o parte sănătoasă cu o ușoară înclinare spre spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul spațiului intercostal patru-cinci și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și omoplatul sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt tăiate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai late decât pielea și mușchii superficiali. Rana este diluată cu două dilatatoare, care sunt reciproc perpendiculare. Puncția și drenajul cavității pleurale
CHIRURGIE RADICALĂ LA PULMON
Operațiile radicale la plămâni se efectuează în principal pentru neoplasme maligne, bronșiectazie, tuberculoză pulmonară.
Operațiile la plămâni se numără printre intervențiile chirurgicale complexe care necesită un nivel ridicat de pregătire chirurgicală generală din partea medicului, o bună organizare a blocului operator și o grijă deosebită în toate etapele operației, mai ales la prelucrarea elementelor rădăcinii pulmonare. Atunci când se determină volumul intervenției chirurgicale, ar trebui să se străduiască să păstreze cât mai mult țesut pulmonar sănătos posibil și să se limiteze la îndepărtarea zonei afectate a plămânului. În același timp, nu este întotdeauna posibil să se stabilească limitele răspândirii procesului în plămâni conform metodelor clinice, radiologice și a altor metode de cercetare; prin urmare, operațiuni „economice” (îndepărtarea unui segment și a unei părți dintr-un lob ale plămânului) au indicații limitate, mai ales în tratamentul tumorilor pulmonare. Cu cavernele tuberculoase solitare, rezecțiile segmentare ale plămânului sunt utilizate pe scară largă.
Pentru efectuarea unei operații la plămâni, pe lângă instrumentarul chirurgical general, sunt necesare cleme terminale pentru captarea plămânului, cleme lungi curbate cu și fără dinți: foarfece lungi curbate; disecătoare și cleme Fedorov pentru izolarea vaselor pulmonare și conducerea ligaturii; batoane de Vinogradov; suporturi pentru ace lungi; suporturi pentru bronho; o sondă pentru izolarea elementelor rădăcinii pulmonare; lamă-cârlig pentru abducția mediastinului; bronhodilatator; expansoare ale plăgii toracice; cârlige pentru apropierea coastelor și un aparat de vacuum pentru aspirarea sputei din bronhii.
Anestezie. Operațiile la plămâni se efectuează în principal sub anestezie intratraheală cu utilizarea de substanțe neuroleptice, relaxante și respirație controlată. În același timp, durerea și reacțiile neuroreflexe sunt suprimate în cea mai mare măsură și este asigurată și o ventilație suficientă a plămânilor.
În ciuda unei bune anestezii prin inhalare, este extrem de important să se infiltreze suplimentar zonele reflexogene din regiunea rădăcinii pulmonare și a arcului aortic cu o soluție de novocaină 0,5%, precum și să se blocheze nervii intercostali atât la începutul operației, cât și la sfârșitul operației. a acestuia, pentru a elimina durerea postoperatorie. Intervențiile chirurgicale la plămâni pot fi efectuate și sub anestezie locală de infiltrație.
În timpul operațiilor radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie antero-laterală sau postero-laterală. Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unei abordări operative este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului acestuia, prelucrarea vaselor pulmonare mari și a bronhiilor. De asemenea, ar trebui să se țină cont, pe lângă facilitățile tehnice în timpul operației, de poziția pacientului pe masa de operație, este de dorit să se dea ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli pulmonare purulente, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe o parte sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de eliberare a plămânilor din aderențe, puroiul poate curge într-un plămân sănătos. Din acest motiv, în cazul bolilor purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai indicat să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe stomac.
Poziția pe spate (cu acces anterior-lateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale unui plămân sănătos și activitatea inimii, în timp ce în poziția laterală, organele mediastinale sunt deplasate și excursia jumătății sănătoase. a pieptului este puternic limitată.
Accesul operator posterior-lateral comparativ cu anterior-lateral este mai pe bază de plante
matic, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. În același timp, accesul posterior-lateral are și avantaje: facilitează apropierea rădăcinii plămânului. Din acest motiv, utilizarea unui abord posterolateral este indicată în special pentru îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și pentru rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.
Acces anterior-lateral. Pacientul este asezat pe o parte sanatoasa sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul coastei III, retrăgându-se oarecum spre exterior de la linia parasternală. De aici, incizia se efectuează până la nivelul mamelonului, ocolește-l de jos și continuă linia de incizie de-a lungul marginii superioare a coastei IV până la linia axilară mijlocie sau posterioară. La femei, incizia se face sub sân, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. În acest caz, glanda mamară este dusă în sus. După disecția pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral major în secțiunea posterioară a plăgii, se taie setul anterior. Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din partea posterioară a inciziei este trasă în exterior cu un cârlig; dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se recurge la o intersecție parțială a acestui mușchi. După aceea, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru îndepărtarea lobului superior, incizia se face de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal, pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior al acestuia, pleura este tăiată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este extinsă cu foarfece. În unghiul medial al plăgii, trebuie evitată afectarea vasului toracic intern, care poate provoca sângerări abundente. Dacă devine extrem de importantă extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este tăiat, retrăgându-se la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata pe toată lungimea plăgii.
Acces posterior - lateral. Pacientul este plasat pe o parte sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce unghiul scapulei este rotunjit de jos, incizia se continuă de-a lungul coastei VI până la linia axilară anterioară. În cursul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi, în partea orizontală a inciziei - mușchiul lat al spatelui și mușchiul parțial dintat. Coasta VI sau VII este rezecata.
Având în vedere dependența de localizarea procesului patologic și natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală este deschisă la accesele posterolaterale la diferite niveluri: pentru pneumonectomie, de exemplu, coasta VI este mai des aleasă, la îndepărtarea lobului superior, coasta III sau IV, iar lobul inferior, coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este extrem de importantă extinderea accesului, încă 1-2 coaste sunt încrucișate lângă capătul lor vertebral.
