Menstruație abundentă în perioada pubertară a GPE. Cauzele și tratamentul sângerării uterine anormale

Sângerare uterină în timpul pubertății (IPB) - tulburări funcționale care apar în primii trei ani după menarhie, ca urmare a abaterilor în activitatea coordonată a sistemelor funcționale care mențin homeostazia, manifestate prin încălcarea corelațiilor dintre ele atunci când sunt expuse la un complex de factori.

SINONIME

Sângerări uterine la pubertate, sângerări uterine disfuncționale, sângerări uterine juvenile.

COD ICD-10
N92.2 Menstruație abundentă în timpul pubertății (sângerare abundentă cu debutul menstruației, sângerare ciclică pubertară - menoragie, sângerare aciclică pubertară - metroragie).

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența UIP în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței variază de la 10 la 37,3%.
Transmiterea manuală este un motiv comun pentru fetele adolescente de a vizita un ginecolog. Ele reprezintă, de asemenea, 95% din toate sângerările uterine în timpul pubertății. Cel mai adesea, sângerarea uterină apare la fete adolescente în primii trei ani după menarhă.

PROIECTAREA

Se recomandă screening-ul bolii prin testare psihologică în rândul pacienților sănătoși, în special în rândul studenților excelenți și studenților instituțiilor cu un nivel de învățământ înalt (gimnazii, licee, clase profesionale, institute, universități). Grupul de risc pentru dezvoltarea IUE ar trebui să includă fete adolescente cu abateri ale dezvoltării fizice și sexuale, menarhe precoce, menstruații abundente cu menarhe.

CLASIFICARE

Nu există o clasificare internațională acceptată oficial a ICIE.

În funcție de modificările funcționale și morfologice ale ovarelor, există:

sângerare uterină ovulatorie;
sângerare uterină anovulatorie.

La pubertate, sângerarea aciclică anovulatorie este cea mai frecventă din cauza atreziei sau, mai rar, a persistenței foliculilor.

În funcție de caracteristicile clinice ale sângerării uterine, se disting următoarele tipuri.

Menoragie (hipermenoree) - sângerare uterină la pacienții cu un ritm menstrual păstrat, cu o durată a scurgerii de sânge de peste 7 zile și pierderi de sânge peste 80 ml. La astfel de pacienți, se observă de obicei un număr mic de cheaguri de sânge în fluxuri de sânge abundente, apariția unor tulburări hipovolemice în zilele menstruale și semne de anemie feriprivă moderată până la severă.
Polimenoree - sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).
Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine care nu au ritm, apar adesea după perioade de oligomenoree și caracterizate printr-o creștere periodică a sângerării pe fondul sângerării slabe sau moderate.

În funcție de nivelul concentrației de estradiol în plasma sanguină, transmisia manuală este împărțită în următoarele tipuri:

hipoestrogenic;
normoestrogenic.

În funcție de caracteristicile clinice și de laborator ale ICIE, se disting formele tipice și cele atipice.

ETIOLOGIE

MKPP este o boală multifactorială; dezvoltarea sa depinde de interacțiunea unui complex de factori aleatori și de reactivitatea individuală a organismului. Acesta din urmă este determinat atât de genotip, cât și de fenotip, care se formează în procesul de ontogeneză a fiecărei persoane. Ca factori de risc pentru apariția ITU, sunt denumite cel mai adesea condiții precum psihogenia acută sau stresul psihologic prelungit, condițiile de mediu nefavorabile la locul de reședință, hipovitaminoza. Factorii declanșatori pentru ICIE pot fi, de asemenea, malnutriția, obezitatea și subponderea. Acești factori adversi sunt priviți mai corect nu ca fiind cauzali, ci ca fenomene provocatoare. Rolul principal și cel mai probabil în apariția sângerării aparține diferitelor tipuri de suprasolicitare psihologică și traume psihologice acute (până la 70%).

PATOGENEZĂ

Dezechilibrul homeostaziei la adolescenți este asociat cu dezvoltarea reacțiilor nespecifice la efectele stresului, adică. anumite circumstanțe (infectie, factori fizici sau chimici, probleme socio-psihologice), conducând la tensiunea resurselor adaptative ale organismului. Ca mecanism de implementare a sindromului de adaptare generală, este activată axa principală de reglare hormonală - „glandele hipotalamus-hipofizo-suprarenale”. Un răspuns adaptiv normal la o schimbare a mediului extern sau intern al corpului este caracterizat printr-o interacțiune multiparametrică echilibrată a componentelor reglatoare (centrale și periferice) și efectoare ale sistemelor funcționale. Interacțiunea hormonală a sistemelor individuale oferă corelații între ele. Sub influența unui complex de factori, în intensitatea sau durata lor depășind condițiile obișnuite de adaptare, aceste conexiuni pot fi rupte. Ca urmare a unui astfel de proces, fiecare dintre sistemele care asigură homeostazia începe să funcționeze într-o oarecare măsură în mod izolat, iar informațiile aferente primite despre activitatea lor sunt distorsionate. Aceasta, la rândul său, duce la întreruperea conexiunilor de control și la deteriorarea mecanismelor efectoare de autoreglare. Și, în sfârșit, calitatea scăzută pe termen lung a mecanismelor de autoreglare a sistemului, cele mai vulnerabile din orice motiv, duce la modificările morfologice și funcționale ale acestuia.

Mecanismul disfuncției ovariene constă în stimularea inadecvată a glandei pituitare de către GnRH și poate fi direct legată atât de o scădere a concentrației de LH și FSH în sânge, cât și de o creștere persistentă a nivelului de LH sau de modificări haotice ale secreției. de gonadotropine.

IMAGINĂ CLINICĂ

Tabloul clinic al MPP este foarte eterogen. Manifestările depind de nivelul la care au apărut încălcările (centrale sau periferice) ale autoreglării.
Dacă este imposibil de determinat tipul de UA (hipo, normo sau hiperestrogenic) sau dacă nu există o corelație între datele clinice și cele de laborator, putem vorbi despre prezența unei forme atipice.

Cu un curs tipic de MKPP, tabloul clinic depinde de nivelul hormonilor din sânge.

Tip hiperestrogenic: în exterior, astfel de pacienți arată dezvoltați fizic, dar psihologic pot detecta imaturitatea în judecăți și acțiuni. Semnele distinctive ale unei forme tipice includ o creștere semnificativă a dimensiunii uterului și a concentrației de LH în plasma sanguină în raport cu norma de vârstă, precum și o creștere asimetrică a ovarelor. Probabilitatea cea mai mare de a dezvolta un tip hiperestrogen de MKPP la începutul (11-12 ani) și la sfârșitul (17-18 ani) pubertății. Formele atipice pot apărea până la 17 ani.
Tipul normoestrogenic este asociat cu dezvoltarea armonioasă a caracteristicilor externe în funcție de antropometrie și gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare. Dimensiunea uterului este mai mică decât norma de vârstă, prin urmare, mai des cu astfel de parametri, pacienții sunt îndrumați la tipul hipoestrogenic. Cel mai adesea, acest tip de UIP se dezvoltă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 13 și 16 ani.
Tipul hipoestrogenic este mai frecvent la adolescente decât la altele. De obicei, astfel de pacienți au un fizic fragil, cu o întârziere semnificativă în urma normei de vârstă în ceea ce privește gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare, dar un nivel destul de ridicat de dezvoltare mentală. Uterul este semnificativ în urmă ca volum față de norma de vârstă la toate grupele de vârstă, endometrul este subțire, ovarele sunt simetrice și depășesc ușor valorile normale în volum.

Nivelul de cortizol din plasma sanguină depășește semnificativ valorile standard. La tipul hipoestrogenic, transmisia manuală decurge aproape întotdeauna într-o formă tipică.

DIAGNOSTICĂ

Criterii pentru stabilirea unui diagnostic de MPP:

durata scurgerii sângeroase din vagin este mai mică de 2 sau mai mult de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
pierdere de sânge mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală;
prezența sângerării intermenstruale sau postcoitale;
absența patologiei structurale a endometrului;
confirmarea ciclului menstrual anovulator în timpul apariției sângerării uterine (nivelul de progesteron în sângele venos în zilele 21-25 ale ciclului menstrual este mai mic de 9,5 nmol / l, temperatura bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform la ecografie).

În timpul unei conversații cu rudele (de preferință cu mama), este necesar să aflați detaliile istoricului familial al pacientului.
Ei evaluează caracteristicile funcției de reproducere a mamei, cursul sarcinii și al nașterii, cursul perioadei neonatale, dezvoltarea psihomotorie și ratele de creștere, află condițiile de viață, obiceiurile nutriționale, bolile și operațiile anterioare, notează date despre stresul fizic și psihologic. , stres emoțional.

EXAMINARE FIZICĂ

Este necesar să se efectueze un examen general, să se măsoare înălțimea și greutatea corporală, să se determine distribuția grăsimii subcutanate, să se observe semnele sindroamelor ereditare. Se determină conformitatea dezvoltării individuale a pacientului cu normele de vârstă, inclusiv dezvoltarea sexuală conform lui Tanner (ținând cont de dezvoltarea glandelor mamare și de creșterea părului).
La majoritatea pacienților cu ICPP, se poate observa un avans net (accelerare) în înălțime și greutate corporală, dar conform indicelui de masă corporală (kg/m2) se observă o greutate relativ mică (cu excepția pacienților cu vârsta cuprinsă între 11-18 ani) .

Accelerarea excesivă a ratei maturizării biologice la începutul pubertății este înlocuită de o încetinire a dezvoltării la grupele de vârstă mai înaintate.

La examinare, puteți detecta simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și mucoase vizibile).

Hirsutismul, galactorea, mărirea glandei tiroide sunt semne ale patologiei endocrine. Prezența unor abateri semnificative în funcționarea sistemului endocrin, precum și în starea imunitară a pacienților cu ITU poate indica o tulburare generală a homeostaziei.

Este important să analizați calendarul menstrual (menociclograma) fetei. Conform datelor sale, se poate aprecia formarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarha este mai des observat la grupa de vârstă mai mică (până la 10 ani), la fetele cu vârsta de 11-12 ani după menarha înainte de sângerare, se observă mai des menstruația neregulată, iar la fetele mai mari de 13 ani, cicluri menstruale regulate. Menarha precoce crește probabilitatea de ITU.

Foarte caracteristică este dezvoltarea tabloului clinic al MKPP cu atrezie și persistența foliculilor. Cu persistența foliculilor, asemănătoare menstruației sau mai abundentă decât menstruația, sângerarea apare după o întârziere a următoarei menstruații cu 1-3 săptămâni, în timp ce la atrezia foliculilor, întârzierea este de la 2 până la 6 luni și se manifestă prin puține și sângerare prelungită. În același timp, diferite boli ginecologice pot avea modele de sângerare identice și același tip de nereguli menstruale. Observarea scurgerii sângeroase din tractul genital cu puțin timp înainte de menstruație și imediat după aceasta poate fi un simptom de endometrioză, polip endometrial, endometrită cronică, GPE.

Este necesar să se clarifice starea psihologică a pacientului cu ajutorul testării psihologice și a consultării cu un psihoterapeut. S-a dovedit că semnele tulburărilor depresive și ale disfuncției sociale joacă un rol important în tabloul clinic al formelor tipice de ICIE. Prezența unei relații între stres și metabolismul hormonal la pacienți sugerează posibilitatea primatului tulburărilor neuropsihiatrice.

Examenul ginecologic oferă și informații importante. La examinarea organelor genitale externe, liniile de creștere a părului pubian, forma și dimensiunea clitorisului, labiile mari și mici, deschiderea externă a uretrei, caracteristicile himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului vagin, se evaluează natura secreției din tractul genital.

Vaginoscopia vă permite să evaluați starea mucoasei vaginale, saturația estrogenului și să excludeți prezența unui corp străin în vagin, veruci genitale, lichen plan, neoplasme ale vaginului și colului uterin.

Semne de hiperestrogenism: pliere pronunțată a mucoasei vaginale, himen suculent, col uterin cilindric, simptom "pupila" pozitiv, dungi abundente de mucus în secrețiile sanguine.

Semne de hipoestrogenemie: mucoasa vaginală este de culoare roz pal, plierea este ușoară, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, scurgeri de sânge fără amestec de mucus.

CERCETARE DE LABORATOR

Pacienții cu suspiciune de MPP efectuează următoarele studii.

Test general de sânge cu determinarea nivelului de hemoglobină, număr de trombocite, reticulocite. O hemostaziogramă (APTT, indice de protrombină, timpul de recalcificare activat) și o evaluare a timpului de sângerare vor permite excluderea unei patologii grosolane a sistemului de coagulare a sângelui.
Determinarea serică a βhCG la fetele active sexual.
Microscopie frotiu (colorație Gram), examen bacteriologic și diagnosticare PCR a chlamidiei, gonoreei, micoplasmozei, ureaplasmozei în răzuirea pereților vaginali.
Test de sânge biochimic (determinarea glucozei, proteinelor, bilirubinei, colesterolului, creatininei, ureei, fierului seric, transferinei, calciului, potasiului, magneziului) activitatea fosfatazei alcaline, AST, ALT.
Test de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarian polichistic și excesul de greutate (indice de masă corporală 25 sau mai mare).
Determinarea nivelului de hormoni tiroidieni (TSH, T4 liber, anticorpi la peroxidaza tiroidiană) pentru clarificarea funcției glandei tiroide; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulină, Speptidă pentru a exclude PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, cortizol ritm circadian pentru a exclude CAH; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronul seric în a 21-a zi a ciclului (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în a 25-a zi (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.

În prima etapă a bolii în pubertatea timpurie, activarea sistemului hipotalamo-hipofizar duce la eliberarea periodică de LH (în primul rând) și FSH, concentrația lor în plasma sanguină depășește nivelurile normale. La pubertate târzie, și mai ales cu sângerări uterine recurente, secreția de gonadotropine scade.

METODE INSTRUMENTALE DE CERCETARE

Uneori sunt luate radiografii ale mâinii stângi și ale încheieturii mâinii pentru a determina vârsta osoasă și pentru a prezice creșterea.
Majoritatea pacienților cu ICPP sunt diagnosticați cu un avans al vârstei biologice față de vârsta cronologică, în special la grupele de vârstă mai mici. Vârsta biologică este un indicator fundamental și versatil al ratei de dezvoltare, reflectând nivelul stării morfofuncționale a organismului pe fondul standardului populației.

Radiografia craniului este o metodă informativă de diagnosticare a tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară care deformează sella turcică, evaluând dinamica lichidului cefalorahidian, hemodinamica intracraniană, tulburările de osteosinteză datorate dezechilibrului hormonal și procesele inflamatorii intracraniene anterioare.

Ecografia organelor pelvine vă permite să clarificați dimensiunea uterului și a endometrului pentru a exclude sarcina, dimensiunea, structura și volumul ovarelor, malformațiile uterine (bicornuat, uter în șa), patologia corpului uterului și a endometrului (adenomioză). , MM, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, sinechie intrauterină), evaluează dimensiunea, structura și volumul ovarelor, exclude chisturile funcționale și formațiunile volumetrice din anexele uterine.

Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescenți sunt rar utilizate și sunt folosite pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice ale polipilor endometriali sau ale canalului cervical.

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne se efectuează conform indicațiilor la pacienții cu boli cronice și boli endocrine.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Scopul principal al diagnosticului diferențial al sângerării uterine în perioada pubertară este clarificarea principalilor factori etiologici care provoacă dezvoltarea UIP.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu o serie de afecțiuni și boli.

Complicațiile sarcinii la adolescentele active sexual. Plângeri și date de anamneză care permit excluderea unei sarcini întrerupte sau a sângerării după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactele sexuale. Sângerarea apare mai des după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai rar cu o scurtare a ciclului menstrual de mai puțin de 21 de zile sau uneori apropiate de menstruația așteptată. În anamneză, de regulă, există indicii ale actului sexual în ciclul menstrual anterior. Pacienții observă ingurgitare a glandelor mamare, greață. Secreția de sânge, de regulă, este abundentă cu cheaguri, cu bucăți de țesut, adesea dureroase. Rezultatele testelor de sarcină sunt pozitive (determinarea βhCG în serul sanguin al pacientei).
Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui (boala Willebrand și deficiența altor factori de hemostază plasmatică, boala Werlhof, boala Glanzmann, Bernard-Soulier, trombastenia Gaucher). Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se constată datele din istoricul familial (o tendință la sângerare la părinți) și anamneza vieții (sângerări nazale, timp prelungit de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și fără cauză a peteșiilor și hematoamelor). Sângerarea uterină care s-a dezvoltat pe fondul bolilor sistemului hemostază, de regulă, are caracterul de menoragie cu menarhie. Datele de examinare (paloare a pielii, vânătăi, peteșii, îngălbenirea palmelor și a palatului superior, hirsutism, striații, acnee, vitiligo, semne de naștere multiple etc.) și metode de cercetare de laborator (hemostaziogramă, hemograma, tromboelastogramă, determinarea principalii factori de coagulare ) vă permit să confirmați prezența patologiei sistemului de hemostază.
Alte boli ale sângelui: leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă.
Polipi ai colului uterin și ai corpului uterului. Sângerarea uterină, de regulă, este aciclică cu intervale scurte de lumină, scurgerea este moderată, adesea cu fire de mucus. Într-un studiu ecografic, HPE este adesea diagnosticată (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm), cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat prin date histeroscopice și examinarea histologică ulterioară a formațiunii endometriale îndepărtate.
Adenomioza. Pentru transmiterea manuală pe fondul adenomiozei, sunt caracteristice dismenoree severă, pete prelungite cu o nuanță maronie înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de datele ecografice în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopie (la pacienții cu durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
PID. De regulă, sângerarea uterină este de natură aciclică, apare după hipotermie, act sexual neprotejat la adolescenții activi sexual, pe fondul exacerbarii durerii pelvine cronice, secreții. Pacienții se plâng de durere în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică copioasă în afara menstruației, dobândind un miros neplăcut ascuțit pe fondul sângerării. În timpul examinării recto-abdominale, se palpează un uter înmuiat mărit, se determină pastositatea țesuturilor în zona anexelor uterine, examinarea este de obicei dureroasă. Datele din studii bacteriologice (microscopia frotiurilor Gram, diagnosticul PCR al secreției vaginale pentru prezența ITS, cultura bacteriologică din fornixul vaginal posterior) contribuie la clarificarea diagnosticului.
Leziuni ale vulvei sau corp străin în vagin. Pentru diagnostic, este necesar să se clarifice datele anamnestice și să se efectueze vulvovaginoscopia.
PCOS. Cu ICPP la fetele cu SOP, alături de plângerile de menstruație întârziată, creșterea excesivă a părului, acnee simplă pe față, piept, umeri, spate, fese și șolduri, există indicii de menarhie tardivă cu tulburări menstruale progresive de tipul oligomenoreei.
Formațiuni producătoare de hormoni. UTI poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogeni sau al tumorilor ovariene. Verificarea diagnosticului este posibilă după determinarea nivelului de estrogen în sângele venos și ecografie a organelor genitale cu clarificarea volumului și structurii ovarelor.
Funcția tiroidiană afectată. UTI apare, de regulă, la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții cu transmisie manuală pe fondul hipotiroidismului se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele cu determinarea volumului și a caracteristicilor structurale ale glandei tiroide poate dezvălui creșterea acesteia, iar examinarea pacienților - prezența pielii subekterice uscate, umflarea feței, glosomegalie, bradicardie, o creștere a relaxării. timpul reflexelor tendinoase profunde. Pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide permite determinarea conținutului de TSH, T4 liber în sângele venos.
Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză a MKPP, este necesar să se examineze și să palpeze glandele mamare cu clarificarea naturii secreției din mameloane, să se determine conținutul de prolactină în sângele venos, o examinare cu raze X a oaselor. se arată craniul cu un studiu țintit al mărimii și configurației șeii turcești sau RMN al creierului.
Alte boli endocrine (boala Addison, boala Cushing, forma post-puberală de CAH, tumori suprarenale, sindromul sella goală, varianta mozaic a sindromului Turner).
Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
Cauze iatrogenice (greșeli în administrarea de medicamente care conțin hormoni sexuali feminini și glucocorticoizi, utilizarea pe termen lung a dozelor mari de AINS, agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie).

Este necesar să se facă distincția între uTC și sindromul de sângerare uterină la adolescenți. Sindromul de sângerare uterină poate fi însoțit de aproape aceleași atribute clinice și parametrice ca și în cazul transmisiei manuale. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină se caracterizează prin semne specifice fiziopatologice și clinice, de care trebuie luate în considerare la prescrierea măsurilor terapeutice și profilactice.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚI SPECIALISTI

Consultarea cu un endocrinolog este necesară dacă suspectați o patologie a glandei tiroide (simptome clinice de hipo sau hipertiroidism, mărire difuză sau noduli ai glandei tiroide la palpare).

Consultarea unui medic hematolog - la debutul transmisiei manuale cu menarha, indicații de sângerare nazală frecventă, apariția peteșiilor și a hematoamelor, sângerare crescută în timpul tăieturilor, rănilor și manipulărilor chirurgicale, identificând o creștere a timpului de sângerare.

Consultarea unui medic ftiziatru - cu MKPP pe fondul febrei persistente pe termen lung, a naturii aciclice a sângerării, adesea însoțită de durere, absența unui agent infecțios patogen în evacuarea tractului urogenital, limfocitoză relativă sau absolută în testul general de sânge, rezultatele pozitive ale testului la tuberculină.

Consultarea unui medic generalist - cu transmitere manuală pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Consultarea cu un psihoterapeut sau un psihiatru este indicată tuturor pacienților cu UIE pentru a corecta starea, ținând cont de caracteristicile situației psihotraumatice, tipologia clinică și reacția individului la boală.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

N92.2 Menstruații abundente în timpul pubertății (sângerare abundentă de menarhe sau menoragie pubertală
sau metroragie pubertală).

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Obiectivele generale ale tratării sângerării uterine în timpul pubertății sunt:

oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut;
stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometrului;
terapie antianemică;
corectarea stării psihice a pacienților și a bolilor concomitente.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

Pacienții sunt internați în următoarele condiții:

sângerare uterină abundentă (abundentă) care nu este oprită prin terapie medicamentoasă;
scăderea hemoglobinei (sub 70-80 g/l) și a hematocritului (sub 20%) care pune viața în pericol;
necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

TRATAMENT MEDICAL

La pacienții cu sângerare uterină în prima etapă a tratamentului, se recomandă utilizarea inhibitorilor de tranziție a plasminogenului în plasmină (acid tranexamic sau acid aminocaproic). Medicamentele reduc intensitatea sângerării prin reducerea activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic se administrează pe cale orală în doză de 4-5 g în prima oră de terapie, apoi 1 g la fiecare oră până la încetarea completă a sângerării. Poate administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament timp de 1 oră, apoi administrarea prin picurare a 1 g pe oră timp de 8 ore.Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. La administrarea de doze mari, crește riscul de apariție a sindromului de coagulare intravasculară. , iar cu utilizarea simultană a estrogenului, există un risc ridicat de complicații tromboembolice. Este posibil să utilizați medicamentul la o doză de 1 g de 4 ori pe zi, din prima până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce cantitatea de pierdere de sânge cu 50%.

S-a dovedit în mod fiabil că, odată cu utilizarea AINS, COC monofazice și danazol, pierderea de sânge la pacienții cu menoragie este redusă semnificativ. Danazolul este utilizat foarte rar la fetele cu transmisie manuală din cauza reacțiilor adverse severe (greață, îngroșarea vocii, căderea părului și creșterea grăsimii, acnee și hirsutism). AINS (ibuprofen, nimesulid) prin suprimarea activității COX1 și COX2 reglează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de PG și tromboxani în endometru, reducând cantitatea de sânge în timpul menstruației cu 30-38%.

Ibuprofenul este prescris 400 mg la fiecare 4-6 ore (doză zilnică - 1200-3200 mg) în zilele menoragiei. Nimesulida se prescrie 50 mg de 3 ori pe zi. O creștere a dozei zilnice poate determina o creștere nedorită a timpului de protrombină și o creștere a nivelurilor serice de litiu.

Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a COC.

Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, este justificată și recomandabilă prescrierea simultană de AINS și terapia hormonală. Excepție fac pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.

Metilergometrina poate fi prescrisă în combinație cu etamsilat, dar în prezența sau suspiciunea unui polip endometrial sau MM, este mai bine să vă abțineți de la prescrierea metilergometrină din cauza posibilității de creștere a secrețiilor sanguine și a durerii în abdomenul inferior.

Ca metode alternative, se poate folosi kinetoterapie: automamonizarea, vibromasajul zonei peripapilare, electroforeza cu clorură de calciu, galvanizarea regiunii ganglionilor simpatici cervicali superiori, stimularea electrică a colului uterin cu curenți pulsați de joasă frecvență, terapie locală sau laser, acupunctura.

În unele cazuri, se utilizează terapia hormonală. Indicații pentru hemostaza hormonală:

lipsa efectului terapiei simptomatice;
anemie de grad moderat sau sever pe fondul sângerării prelungite;
sângerări recurente în absența bolilor organice ale uterului.

COC-urile în doză mică care conțin progestogeni de a 3-a generație (desogestrel sau gestoden) sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate la pacienții cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul ca parte a COC oferă un efect hemostatic, iar progestativele stabilizează stroma și stratul bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, se folosesc numai COC monofazici.

Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Cel mai popular este următorul: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. În afara sângerării pentru a regla menstruația Ciclul COC este prescris pentru 3 cicluri 1 comprimat pe zi (21 zile de la internare, 7 zile libere). Durată terapia hormonală depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de recuperare a nivelului hemoglobină. Utilizarea COC în acest mod este asociată cu o serie de reacții adverse grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață, vărsături, alergii.

Eficiența ridicată a utilizării COC monofazice cu doze mici (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 comprimat la fiecare 4 ore până la hemostaza completă. Această desemnare se bazează pe dovezi că concentrația maximă de COC în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală medicament și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore.Doza hemostatică totală de etinilestradiol cu aceasta variază de la 60 la 90 mcg, care este mai mică decât doza utilizată în mod tradițional. În zilele următoare, se efectuează o scădere doza zilnică de medicament 1/2 comprimat pe zi. De regulă, durata primului ciclu COC nu ar trebui să fie mai mică de 21 de zile, numărând din prima zi de la începerea hemostazei hormonale. Primele 5-7 zile de administrare a COC pot o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare la continuarea tratamentului.

În viitor, pentru a regla ritmul menstruației și pentru a preveni reapariția sângerării uterine, medicamentul prescris conform schemei standard de administrare a COC (cursuri de 21 de zile cu pauze de 7 zile între ele). La toti pacientii, luând medicamentul conform schemei descrise, a fost observată o bună toleranță în absența efectelor secundare. Dacă este necesar să se oprească rapid un pacient cu sângerare care pune viața în pericol cu medicamentele de primă linie la alegere sunt estrogeni conjugați, administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă sângerare dacă apare în prima zi. Poate fi folosit sub formă de tabletă estrogeni conjugați la 0,625-3,75 mcg la fiecare 4-6 ore până când sângerarea se oprește complet cu o treaptă graduală. reducerea dozei în următoarele 3 zile la 1 comprimat (0,675 mg) pe zi sau preparate care conțin estrogeni naturali (estradiol), conform unei scheme similare cu o doză inițială de 4 mg pe zi. După ce sângerarea a încetat sunt prescrise progestative.

În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, se prescrie 1 comprimat de 0,675 mg pe zi timp de 21 de zile de la adăugarea obligatorie de gestagene în decurs de 12-14 zile în a doua fază a ciclului simulat.

În unele cazuri, în special la pacienții cu reacții adverse severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea de estrogeni, numirea de progestative este posibilă.

La pacienții cu sângerări abundente, doze mari de progestative (medroxiprogesteron 5-10 mg, progesteron micronizat 100 mg sau didrogesteron 10 mg) la fiecare 2 ore sau de 3 ori pe zi timp de o zi până încetarea sângerării. Pentru menoragie, medroxiprogesteronul poate fi prescris la 5-20 mg pe zi pentru al doilea fază (în cazurile cu NLF) sau 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (în cazurile de menoragie ovulatorie).

La pacientele cu sângerare uterină anovulatorie, este indicat să se prescrie progestative în a doua fază. ciclul menstrual pe fondul consumului constant de estrogeni. Este posibil să se utilizeze micronizat progesteron în doză zilnică de 200 mg 12 zile pe lună pe fundalul terapiei continue cu estrogeni. În scopul ulterioare reglarea ciclului menstrual gestagen (progesteron micronizat natural 100 mg de 3 ori pe zi, didrogesteron 10 mg de 2 ori pe zi) este prescris în a doua fază a ciclului timp de 10 zile. Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale este o indicație pentru histeroscopie cu scopul de a clarificarea stării endometrului.

Tuturor pacienților cu UTI li se arată numirea preparatelor de fier pentru a preveni și a preveni dezvoltarea anemie cu deficit de fier. Eficiența ridicată a utilizării sulfatului de fier în combinație cu acid ascorbic a fost dovedită. acid, oferind pacientului 100 mg fier feros pe zi (Sorbifer Durules©).

Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de nivelul de hemoglobină din serul sanguin. Ca criteriu selectarea corectă și adecvarea feroterapiei pentru anemie cu deficit de fier, prezența unei crize de reticulocite, acestea. Creșterea de 3 sau mai multe ori a numărului de reticulocite în a 7-10-a zi de administrare a unui preparat care conține fier.

Terapia antianemică este prescrisă pentru o perioadă de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie folosite cu prudență pacienţii cu comorbidităţi la nivelul tractului gastrointestinal. În plus, Fenyuls poate fi o opțiune.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

La fete se efectuează chiuretaj separat al membranei mucoase a corpului și a colului uterin sub controlul unui histeroscop. foarte rar. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical pot include:

sângerare uterină abundentă acută care nu se oprește pe fundalul terapiei medicamentoase;
prezența semnelor clinice și ecografice ale polipilor de canal endometrial și/sau cervical.

În cazurile în care este necesară îndepărtarea unui chist ovarian (endometrioid, folicular dermoid sau chist galben) organism care persistă mai mult de trei luni) sau clarificarea diagnosticului la pacienţii cu formaţiune volumetrică în zonă anexele uterine, este indicata laparoscopia terapeutica si diagnostica.

TIMI APROXIMATIAȚI DE INCABILITATE DE A MUNCĂ

Într-un curs necomplicat, boala nu provoacă invaliditate permanentă. Perioadele posibile de invaliditate de la 10 la 30 de zile se pot datora severității manifestărilor clinice anemie cu deficit de fier pe fondul sângerării prelungite sau abundente, precum și nevoia de spitalizare pentru hemostaza chirurgicală sau hormonală.

MANAGEMENT ULTERIOR

Pacienții cu sângerări uterine în timpul pubertății au nevoie de monitorizare dinamică constantă o dată pe lună până când ciclul menstrual se stabilizează, atunci este posibil să se limiteze frecvența examinărilor de control la 1 dată pe 3–6 luni Ecografia organelor pelvine trebuie efectuată cel puțin 1 dată în 6-12 luni.

Electroencefalografia după 3-6 luni. Toate pacientele ar trebui să fie instruite cu privire la regulile de menținere a unui calendar menstrual. și aprecierea intensității sângerării, ceea ce va permite evaluarea eficacității terapiei. Pacienții trebuie informați cu privire la oportunitatea corectării și menținerii greutății corporale optime (ca în
deficiență, și cu exces de greutate), normalizarea regimului de muncă și odihnă.

INFORMATII PENTRU PACENT

Pentru a preveni apariția și tratamentul cu succes al sângerării uterine în timpul pubertății, sunt necesare următoarele:

normalizarea regimului de muncă și odihnă;
alimentație bună (cu includerea obligatorie a cărnii în alimentație, în special a vițelului);
întărire și educație fizică (jocuri în aer liber, gimnastică, schi, patinaj, înot, dans, yoga).

PROGNOZA

Majoritatea fetelor-adolescenţii răspund favorabil la tratamentul medicamentos, iar în primul an au se formează cicluri menstruale ovulatorii cu drepturi depline și menstruație normală. Prognoza pentru transmisia manuală, asociat cu patologia sistemului hemostază sau cu boli cronice sistemice, depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetelor, menținerea excesului de greutate corporală și având recidive ale ITU în vârsta 15-19 ani ar trebui inclusă în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.

BIBLIOGRAFIE
Antropov Yu.F. Tulburări psihosomatice la copii / Yu.F. Antropov, Yu.S. Şevcenko - NGMA. - M., 2000. - 305 p.
Barkagan Z.S. Diagnosticul și terapia controlată a tulburărilor de hemostază / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 p.
Bogdanova E.A. Procese inflamatorii în anexele uterine: Ghid de ginecologie a copiilor și adolescenților / E.A. Bogdanov; ed. IN SI. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 p.
Gaivaronskaya E.B. Psihoterapia în tratamentul complex al sângerării uterine juvenile: rezumat al lucrării concurs pentru gradul de candidat de stiinte medicale / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reacții de adaptare și rezistență corporală / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-pe-Don: RSU, 1990.- 224 p.
Gurkin Yu.A. Ginecologia adolescenților: un ghid pentru medici / Yu.A. Gurkin. - Sankt Petersburg, 2000. - 573 p.
Dvoreiky L.I. Anemia feriprivă în practica medicilor de diverse specialități / L.I. Dvoreiky // Buletin medic practic. - 2003. - Nr. 1. - S. 13–18.
Zhukovets I.V. Rolul legăturii trombocitelor vasculare a hemostazei și hemodinamicii uterine în alegerea unei metode de tratament și prevenirea recurenței sângerării juvenile: rezumat al lucrării pentru gradul de candidat la științe medicale Științe / I.V. Jukoveți. - M., 2004.
Zakharova L.V. Caracteristici ecografice clinice ale endometrului în timpul formării sistemului reproducător /L.V. Zakharova // Jurnalul clinic al companiei MEDISON pe ultrasonografie. - 1998. - Nr. 3. - S. 44–47.
Yen S.S. Endocrinologie reproductivă / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M.: Medicină, 1998. - 704 p.
Doljenko I.S. Particularități ale evaluării sănătății reproductive a fetelor / I.S. Dolzhenko // Ginecologie, un jurnal pentru medici practicieni. - 2000. - T nr. 2. - S. 13–15.
Kalinina O.V. Diagnosticul precoce și predicția tulburărilor funcționale și organice ale sistemului reproductiv sisteme de fete: disertație pentru gradul de candidat în științe medicale / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endocrinologie ginecologică / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 p.
Krotin P.N. Corectarea funcției menstruale la fete prin metode non-hormonale / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Probleme de endocrinologie. - 1992. - Nr. 4. - S. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogenia, diagnosticul și principiile tratamentului bolilor endocrine ginecologice la femeile cu dezvoltarea patologică a funcției menstruale: teză pentru gradul de doctor în științe medicale / I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Sângerare uterină juvenilă / M.N. Kuznețova; ed. MÂNCA. Vikhlyaeva // Ghid pentru ginecologie endocrina. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rolul factorilor de mediu și genetici în formarea patologiei funcției reproductive la fete / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // moaşă. si ginecol. - 1989. - Nr 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Principii standard pentru examinarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Modalități de abordare diferențiată a managementului adolescentelor cu disfuncție menstruală. Starea reproducerii. funcțiile femeilor în diferite perioade de vârstă / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumov B.E. Tulburări neuropsihiatrice în tulburările funcţionale ale ciclului menstrual în perioada pubertală: rezumatul tezei pentru gradul de doctor în științe medicale / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Caracteristici ale sistemului reproducător al femeilor de vârstă fertilă cu uter juvenil sângerare în istorie: rezumat al disertației pentru gradul de Candidat la Științe Medicale / V.A. Mironov. - M., 1996.
Ghid de ginecologie endocrina / ed. MÂNCA. Vikhlyaeva. - Ed. a III-a, șters. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Tulburări de sângerare la adolescenții care se prezintă cu menoragie. Jurnalul Australian și Noua Zeelandă de Obstetrică și Ginecologie. 2005;45(5):439-443.
Avizul Comitetului ACOG nr.349: Menstruația la fete și adolescenți: Utilizarea ciclului menstrual ca semn vital. Obstetrică și ginecologie. 2006;108(5):1323-1328.
Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Educație pentru sănătatea reproducerii și riscul sexual în rândul adolescenților și tinerilor adulți cu risc ridicat. 2005;18(2):105-111.
Anderson S, Must A. Interpretarea declinului continuu al vârstei medii la Menarche: Rezultatele a două sondaje reprezentative la nivel național din S.U.A. Fetele au studiat la 10 ani distanță. Jurnalul de Pediatrie. 2005;147(6):753-760.
Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Menstrua neregulată legată de vărsături într-un eșantion nonclinic: Constatări din Programul național de screening al tulburărilor alimentare în licee. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
Apter D, Vihko R. Menarha precoce, un factor de risc pentru cancerul de sân, indică debutul precoce al ciclurilor ovulatorii. Jurnalul de Endocrinologie Clinică și Metabolism. 1983;57(1):82-86.
Bayer S. Manifestări clinice și tratament al sângerărilor uterine disfuncționale. Jurnalul Asociației Medicale Americane. 1993;269(14):1823.
Chandeying P, Pantasri T. Prevalența condițiilor care provoacă anovulația cronică și algoritmul propus pentru evaluarea anovulației. J Obstet Gynaecol Res. 2015:p.n/a-n/a.
Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Modele menstruale și tratamentul sângerării menstruale abundente la adolescenții cu tulburări de sângerare. Jurnal de Ginecologie Pediatrică și Adolescentă. 2015.
Fraser I, McCarron G, Markham R. Un studiu preliminar al factorilor care influențează percepția volumului pierderii de sânge menstrual. Jurnalul American de Obstetrică și Ginecologie. 1984;149(7):788-793.
Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Caracteristici sexuale secundare și menstruație la fetele tinere văzute în practica de birou: un studiu din Rețeaua de cercetare pediatrică în setările de birou. Pediatrie. 1997;99(4):505-512.
Hickey M. Tulburări menstruale în adolescență: investigație și management. Actualizare privind reproducerea umană. 2003;9(5):493-504.
Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Tulburări de sângerare la adolescenții care se prezintă cu menoragie. Jurnalul Australian și Noua Zeelandă de Obstetrică și Ginecologie. 2005;45(5):439-443.
Khrouf M, Terras K. Diagnostic și management al sângerării uterine disfuncționale numite anterior, conform clasificării PALM-COEIN FIGO și noilor linii directoare. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reyymond M, Rey I. Maturarea axei hipotalamo-pituitare-ovariane la fetele adolescente. Ancheta Obstetricală și Ginecologică. 1982;37(9):588-591.
Malhotra H. Sângerări uterine disfuncționale la adolescenți. Medicina Apollo. 2006;3(1):95-101.
Quint E, Smith Y. Sângerări uterine anormale la adolescenți. Jurnalul de moașă și sănătatea femeilor. 2003;48(3):186-191.
Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Underdiagnosed Menorhagia in Adolescents is Associated with Underdiagnosed Anemia. Jurnalul de Pediatrie. 2012;160(3):468-472.
Rimsza M. Sângerări uterine disfuncționale. Pediatrie în revizuire. 2002;23(7): 227-233.
Wilkinson J, Kadir R. Managementul sângerării uterine anormale la adolescenți. Jurnal de Ginecologie Pediatrică și Adolescentă. 2010;23(6):S22-S30.

În ultimul deceniu, relevanța problemei protecției sănătății reproductive a copiilor și adolescenților, prevenirea și tratarea bolilor ginecologice în copilărie a crescut dramatic. Una dintre cele mai frecvente forme de disfuncție a sistemului reproducător în timpul pubertății este sângerarea uterină (UB) în timpul pubertății, adesea ducând ulterior la disfuncții menstruale și generative persistente, boli cauzate hormonal.

Problemele de tratament și reabilitare a pacienților cu MC sunt foarte relevante, deoarece recidivele bolilor agravează prognosticul din punct de vedere al funcției generative, care este o problemă socială și economică.

Este dificil de stabilit adevărata cauză a MC, care se datorează apelului rare și adesea întârziat al părinților sau al fetei însăși la specialiști, precum și subestimării acestei probleme de către medicii raionali ai clinicilor pentru copii și clinicilor prenatale. Starea funcțională a activității nervoase superioare, care controlează mecanismele de reglare a sistemului reproducător, este instabilă în timpul pubertății; aparatul receptor al uterului și ovarelor este imperfect. Acționarea stimulilor exogeni și endogeni pot perturba cu ușurință mecanismele de reglare ale sistemului reproducător, care se pot manifesta clinic prin MC. Cu sângerări prelungite și abundente se dezvoltă anemie posthemoragică, care afectează capacitatea de lucru și de studiu. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli. Adesea, există abateri ale indicatorilor sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui. Identificarea cauzelor MC la fetele adolescente joacă un rol important, face posibilă prevenirea recidivelor în viitor, rezolvarea problemelor de sănătate a reproducerii în căsătorie.

MC pubertal (IPP) este sângerare patologică cauzată de respingerea anormală a endometrului la fete adolescente cu producție ciclică afectată de hormoni steroizi din momentul primei menstruații până la vârsta de 18 ani.

Nu a fost elaborată o clasificare internațională acceptată oficial a MC din perioada pubertară. La determinarea tipului de sângerare la fetele adolescente se iau în considerare caracteristicile clinice ale acestora (polimenoree, metroragie și menometroragie).

Menoragia se numește MK la pacienții cu un ritm de menstruație păstrat, la care durata de scurgere a sângelui depășește 7 zile, pierderea de sânge este mai mare de 80 ml și există un număr mic de cheaguri în scurgeri de sânge abundente, apariția tulburărilor hipovolemice pe zilele menstruale și prezența anemiei feriprive de grad moderat și sever.

Polimenoreea este o sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).

Metroragia și menometroragia sunt MC fără ritm, apar adesea după intervale de oligomenoree și caracterizate prin sângerare periodică crescută pe fondul sângerării slabe sau moderate.

Caracteristici clinice

Principala plângere la internarea în spital este sângerarea din tractul genital de intensitate și durată diferite. Majoritatea celor examinați (60,3%) se caracterizează prin prezența unor sângerări moderate, mai rar - abundente (18,7%) și prelungite, spotting (21%).

De regulă, scurgerea moderată de sânge nu este însoțită de o schimbare a stării generale, deoarece organismul face față pierderilor minore de sânge ca măsură compensatorie, în timp ce cu scurgeri abundente de sânge sunt adesea observate semne de anemie secundară post-hemoragică: amețeli. , slăbiciune generală, pierderea pe termen scurt a conștienței sub formă de leșin. 13,4% dintre pacienții examinați s-au plâns de dureri în abdomenul inferior, 38,7% dintre pacienți au fost internați fără plângeri concomitente.

Un studiu mai detaliat al naturii sângerării a arătat că majoritatea celor examinați (71,5%) au fost internați pentru prima dată și doar 28,5% - în mod repetat.

La 2/3 dintre pacienți, sângerarea a continuat timp de 20-30 de zile, în 1/3 - în decurs de 10 zile, în 20% - mai mult de 30 de zile. Fluctuații ale duratei sângerării - de la 10 la 91 de zile.

Conform rezultatelor unui examen ginecologic, s-a dezvăluit că 69,6% dintre cei examinați nu fuseseră tratați anterior; 30,4% au fost tratați înainte de internarea în spital, dintre care 20,7% au fost în ambulatoriu, iar 9,8% au fost internați; medicamente non-hormonale - 19,1%, hormonale - 11,3%.

Ca factori de risc crescut pentru dezvoltarea MC, pot fi luate în considerare bolile cronice ale părinților, vârsta relativ înaintată a părinților, încălcarea rutinei zilnice și alimentația fetelor.

Parametri ecografici ai stării organelor genitale interne și date histeroscopice

Examenul ecografic este o metodă importantă în evaluarea organelor genitale interne la fetele care suferă de MK. Conform rezultatelor ecografiei, vaginul și uterul în formă, ecostructură și localizare în cavitatea pelviană au fost aceleași ca la cele sănătoase. Dimensiunile ecografice ale uterului în timpul observației dinamice nu au suferit modificări semnificative. De interes deosebit este un studiu ecografic al dinamicii dezvoltării ovarelor și foliculilor la pacienții cu MC. Rezultatele studiului indică modificări ale volumului mediu al ovarelor în cursul bolii. Există o ușoară tendință de creștere a volumului ovarelor în perioada dintre sângerare și prima menstruație după hemostază la toate grupele de vârstă. Pe ecogramele la 13,5% dintre pacienții cu MC au fost vizualizate una sau două formațiuni chistice de formă rotunjită de diferite diametre cu contururi clare, localizate într-unul sau ambele ovare deodată. La 15,3% dintre pacienții cu MC, ecografia a evidențiat o formațiune eco-negativă într-unul dintre ovare cu un diametru de 3 până la 6 cm, cu contururi clare și un nivel ridicat de conducere a sunetului. Aceste formațiuni sunt considerate chisturi foliculare.

Semnele clinice și ecografice ale foliculilor persistenti la pacienții cu MC sunt:

estrogenizare pronunțată;
ușoară mărire a ovarului;
formațiune econegativă, de formă rotundă, cu diametrul de la 1,5 până la 2,5 cm, cu contururi clare, în unul sau ambele ovare.

Prezența chisturilor foliculare la subiecții cu MC se caracterizează prin:

estrogenizare neexprimată;
mărirea ovarului;
o formațiune eco-negativă de formă rotunjită, cu contur clar, într-unul dintre ovare, cu diametrul de 3 până la 6 cm (după rezultatele ecografiei).

În plus, chisturile foliculare pot fi detectate în timpul observării dinamice timp de 6-16 săptămâni. Foliculii persistenti durează până la 4-6 săptămâni. Sub influența terapiei hormonale, foliculii persistenti și chisturile foliculare suferă regresie, care poate fi folosită ca semn de diagnostic.

Datele ecografice endometriale au fost confirmate prin histeroscopie. La pacienții cu MC au fost evidențiate diferite procese hiperplazice:

hiperplazia chistică glandulară a endometrului;
polip endometrial;
adenomioza.

Caracteristicile stării hormonale

Starea fiziologică în timpul pubertății se modifică semnificativ de la an la an, prin urmare, este de interes să se analizeze starea hormonală a fetelor cu MC în funcție de vârstă. Aceste studii vor contribui la îmbunătățirea terapiei bazate pe patogenetic. Încercarea de a afla cauzele apariției MKPP a necesitat o evaluare a activității funcționale a glandei pituitare, a ovarelor și a glandelor suprarenale.

Concentrația de progesteron la pacienții prepubertali și pubertari cu ITU (10-13 ani) nu diferă de cea la fetele sănătoase de vârsta corespunzătoare în faza II a ciclului anovulator. O imagine diferită se observă la fetele de 14-16 ani. Aici, producția de progesteron este semnificativ redusă în comparație cu cea la fetele sănătoase de aceeași vârstă, ceea ce poate fi dovada unei scăderi a activității funcționale a ovarelor.

Toți pacienții, în funcție de nivelul raportului FSH/LH (hormon foliculostimulant/hormon luteinizant), au fost împărțiți în 3 grupe - cu un raport ridicat, scăzut și normal de FSH/LH.

Grupa 1 - pacienți care suferă de MC cu un raport ridicat de FSH/LH. Pentru acest grup, este caracteristic faptul că glanda pituitară produce mai mult FSH decât LH. Chiar dacă nivelul absolut de hormoni la astfel de fete este mai mare decât la colegii sănătoși, predominanța FSH sugerează că LH nu este suficient pentru ca ovulația să apară. Foliculii ovarieni încep să persistă, producând cantități mari de estrogen. Raportul estradiol/progesteron este crescut. Un raport ridicat de estradiol / progesteron nu este doar rezultatul creșterii nivelului de estrogen din sânge, ci și o consecință a funcției insuficiente a corpului galben, care se exprimă într-un conținut scăzut de progesteron în sânge.

Pacienții din al 2-lea grup au avut un raport FSH/LH redus în comparație cu colegii sănătoși. O analiză a datelor privind profilul hormonal al fetelor din acest grup ne permite să concluzionăm că, în stadiile inițiale ale formării funcției menstruale, există o imaturitate a mecanismelor centrale de reglare, și anume: glanda pituitară produce mai mult LH decât FSH. În ovare, sub influența unei astfel de hiperactivități a glandei pituitare, crește producția de estrogeni, ceea ce duce la o stare de hiperestrogenism cu producție insuficientă de progesteron (lipsa funcției corpului galben) și cu producție crescută de progesteron, la o stare cu un raport redus de estradiol/progesteron – hipoestrogenism. În același timp, MC procedează în funcție de tipul de atrezie a foliculului și de inferioritatea funcției corpului galben.

Datele prezentate de noi cu privire la nivelul relativ al hormonilor au arătat că, cu funcționarea normală a glandei pituitare (în ceea ce privește raportul FSH / LH), atât hipo- cât și hiperestrogenismul sunt observate la fel de des.

Starea sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui la fetele cu MC

Sângerarea în timpul pubertății poate fi cauzată de o încălcare a formării mecanismelor de reglare în sistemul hipotalamus-hipofizar-ovare-uter sau poate fi prima manifestare clinică a patologiei primare a sistemului hemostază.

Datele disponibile în literatură indică faptul că o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui joacă un anumit rol în patogeneza MK.

Mecanismul hemoragiei nu este bine înțeles și, potrivit majorității autorilor, relația dintre modificările nivelurilor hormonale și fluctuațiile tonusului vascular și tulburările trofice ale stratului bazal al endometrului este de cea mai mare importanță. Pe lângă modificările vaselor (extinderea capilarelor, hipoxie, tulburări metabolice), apariția sângerării contribuie la creșterea sensibilității endometrului la estrogen, reducând în același timp contractilitatea uterului, care este observată mai ales în timpul pubertății. .

Se știe că hormonii steroizi ovarieni sunt vasoactivi, adică sunt capabili să aibă un efect asupra vaselor de sânge. Arteriolele bazale ale endometrului sunt relativ insensibile la hormonii steroizi, în timp ce vasele stratului funcțional se modifică sub acțiunea lor, estrogenii provoacă o scădere a rezistenței vasculare uterine și, ca urmare, o creștere a MC. Acest efect dispare în prezența progesteronului.

La fetele cu MKPP, există o creștere a fluxului sanguin în endometru, asociată cu o creștere a numărului de receptori de estrogeni și o creștere a acțiunii estradiolului. Nivelul acestuia din urmă crește în special în perioada premenstruală și cu hiperplazia endometrială. În timpul sângerării, celulele endometriale exfoliante sunt adăugate în sânge, transformând profibrinolizina în fibrinolizină, care lizează cheagurile de fibrină formate, ceea ce contribuie la sângerare. Pentru a evita acest lucru, Betty (1980) recomandă îndepărtarea endometrului degenerat și hiperplazic patologic pentru a realiza hemostaza și a slăbi fibrinoliza locală.

Modificările stării funcționale a sistemului de hemostază în timpul ciclului normal sunt naturale: în timpul ovulației, activitatea hemostazei crește - coagularea sângelui, adezivitatea și agregarea trombocitelor cresc, activitatea fibrinolitică scade. La mijlocul celei de-a doua faze a ciclului se observă o scădere a activității sistemului hemostază, care atinge un maxim în prima zi de sângerare menstruală. În zilele următoare, potențialul de coagulare al sângelui este restabilit treptat.

Cu hipercoagularea sângelui, se observă spotting prelungit neabundent, cu hipocoagulare - sângerare abundentă, care duce la anemie severă. Modificările observate în sistemul hemostazei sunt determinate de cantitatea de pierdere de sânge, de severitatea tulburărilor hemodinamice și metabolice cauzate. Deficiența înregistrată a factorilor de coagulare poate fi cauzată, pe de o parte, de pierderea de sânge, iar pe de altă parte, de consumul acestora ca urmare a dezvoltării sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID).

Foarte repede după pierderea sângelui, apar primele porțiuni de trombină care, acționând asupra membranelor celulelor sanguine, le modifică starea funcțională, ceea ce contribuie la eliberarea eritrocitelor, a factorilor de coagulare a trombocitelor. Cu sângerări prelungite și abundente, se dezvoltă lipsa de oxigen a țesuturilor, ceea ce duce la perturbarea proceselor biochimice din organism, contribuie la deteriorarea membranelor celulare și la eliberarea de lizokinaze, care poate fi unul dintre motivele activării suplimentare a fibrinolizei, ducând la dezechilibru hemodinamic în sistemul hemostază.

Încălcări ale echilibrului dinamic între sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui duce la dezvoltarea trombozei sau sângerării. Toate acestea mărturisesc rolul important al activității funcționale a sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui în patogeneza MC și indică, de asemenea, posibilitatea dezvoltării tulburărilor microcirculatorii.

Diagnosticare

O examinare amănunțită a adolescentelor cu ITU trebuie efectuată în prezența sângerării intermenstruale sau postcoitale, dacă durata acestora este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul scurtării (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult). peste 35 de zile) din ciclul menstrual; dacă pierderea de sânge este mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală. Acest sondaj ar trebui să includă:

colectarea anamnezei;
evaluarea dezvoltării fizice și sexuale;
examen ginecologic: datele de examinare, vaginoscopia, examinarea cu două mâini, examenul rectal-abdominal permit excluderea prezenței unui corp străin în vagin, veruci genitale, neoplasme în vagin și pe colul uterin. Evaluați starea mucoasei vaginale, saturația de estrogen. Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, forma cilindrică a colului uterin, un simptom pozitiv al „pupilei”, dungi abundente de mucus în secrețiile sanguine. Hipoestrogenismul se caracterizează printr-o mucoasă vaginală roz pal, plierea sa este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, scurgere de sânge fără amestec de mucus;
clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului;
cercetare de laborator:

- analiză clinică de sânge cu hemosindrom;
- un test de sânge biochimic - un studiu al concentrațiilor de glucoză, creatinină, bilirubină, uree, fier seric, transferină;
- studiul concentrațiilor de hormoni din sânge - determinarea concentrației de TSH și T4 liber, pentru a clarifica funcția glandei tiroide, estradiol, testosteron, DEA, ritmul zilnic al secreției de cortizol pentru a exclude hiperplazia congenitală a cortexului suprarenal, prolactina (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia, progesteronul în serul sanguin (în a 21-a zi cu un ciclu menstrual de 28 de zile sau în a 25-a zi cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a MK;
- testul de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarelor polichistice (SOP) și excesul de greutate (indicele de masă corporală este de 25 kg/m2 și peste);

metode instrumentale de cercetare:

— frotiu din vagin pentru flora, diagnosticare PCR pentru a exclude infectia urogenitala;
– vaginoscopie, colposcopie;
- Radiografie a craniului cu proiecția șeii turcești;
- imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului în cazul suspiciunii de tumoră cerebrală;
- electroencefalograma (EEG), reoencefalografie (REG);
– Ecografia organelor pelvine – vă permite să clarificați dimensiunea uterului, starea endometrului pentru a exclude sarcina, malformația uterului și a vaginului, patologia corpului uterului și a endometrului (adenomioză, polipi sau hiperplazie endometrială, endometrita), evaluați dimensiunea și structura, volumul ovarian, excludeți chisturile funcționale - foliculare, chisturile corpului galben, excludeți formațiunile volumetrice ale anexelor uterine;
- histeroscopie, chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine.

Diagnostic diferentiat

Sângerarea din tractul genital în timpul pubertății poate fi cauzată de o serie de boli. În primul rând, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al MKPP pe fondul bolilor de sânge, în favoarea cărora mărturisesc următoarele caracteristici: hemoragii petechiale subcutanate cauzate de leziuni minore, sângerare din nas și gingii, MK persistentă.

ICPP trebuie diferențiat de următoarele condiții patologice:

Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui, trombocitopenie, anemie aplastică, tulburări ereditare ale hemostazei coagulării (boala Willebrand), vasculită hemoragică (boala Schönlein-Genoch), purpură trombocitopenică (boala Werlhof). Fetele cu boala Werlhof de la o vârstă fragedă suferă de sângerări nazale, sângerare crescută de la tăieturi și vânătăi, după extracția dinților, pe pielea pacienților, de regulă, sunt vizibile multiple vânătăi și peteșii.
Patologia organică în sistemul reproducător: anomalii în dezvoltarea organelor genitale, tumori ovariene producătoare de hormoni, endometrioză, adenomioză, cancer de col uterin și uterin (rar). MK pe fundalul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, scurgeri prelungite de sânge cu pete cu o nuanță maronie caracteristică înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de rezultatele ecografiei și histeroscopiei.
În bolile inflamatorii ale organelor genitale, MC, de regulă, au un caracter aciclic. Pacienții sunt îngrijorați de durerea în abdomenul inferior, de leucoree abundentă în afara menstruației.
Leziuni ale vulvei și vaginului.
Sarcina cu avort inițiat și incomplet.
PCOS: cu PCOS cu SOP în curs de dezvoltare, alături de plângeri de menstruație întârziată, există creșterea excesivă a părului, acnee pe față, piept, umeri, spate, fese și șolduri, există indicii de menarhe tardive cu nereguli menstruale progresive precum oligomenoreea.
Disfuncție tiroidiană. UTI apare, de regulă, la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență, depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele glandei tiroide pot dezvălui creșterea acesteia. Pacienții cu hipotiroidism se caracterizează prin piele subicterică uscată, pastozitate a țesuturilor, umflare a feței, limbă mărită și bradicardie. Pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide, permiteți determinarea TSH, T4 liber în sânge.
Hiperprolactinemie: pentru excluderea hiperprolactinemiei ca cauza a ITU este indicata examinarea si palparea glandelor mamare, cu precizarea naturii scurgerii din mameloane, determinarea continutului de prolactină din sânge, RMN al creierului.

Principiile de bază ale terapiei UA la adolescenți

Atunci când alegeți o metodă de tratament, se ia în considerare intensitatea sângerării, gradul anemiei, particularitățile dezvoltării fizice și sexuale, rezultatele examinărilor de laborator, ereditatea și presupusa cauză a sângerării.

Atunci când un pacient este internat într-un spital, este necesar să se creeze un regim terapeutic și de protecție, să conducă o conversație cu pacienta și părinții ei pentru a elimina emoțiile negative, teama pentru viața cuiva.

Principalele principii de tratament al ICPP sunt:

oprirea sângerării;
reglarea ciclului menstrual;
prevenirea resângerării.

Pentru a opri sângerarea și a normaliza hemostaza, este prescrisă terapia simptomatică, inclusiv:

Agenți hemostatici. În prima etapă a tratamentului, se recomandă utilizarea terapiei hemostatice sub formă de medicamente care inhibă tranziția plasminogenului la plasmină (acid tranexamic sau acid epsilon-aminocaproic). Utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză este justificată patogenetic, deoarece sângerarea care a început deja este intensificată de activitatea fibrinolitică a plasminei. Acidul tranexamic (Tranexam) inhibă complet activitatea plasminei, stabilizează factorii de coagulare și fibrina, reduce permeabilitatea vasculară și produce un efect hemostatic. Tranexam se prescrie per os în doză de 0,5-1,5 g/zi, în funcție de severitatea metroragiei și de efectul clinic. Durata terapiei este de 3-5 zile. Acidul tranexamic este mai activ decât acidul epsilon-aminocaproic, datorită structurii sale mai stabile și mai durabile. În plus, este de preferat utilizarea orală a medicamentului în cazul MKPP. Activitatea antifibrinolitică a acidului tranexamic în țesuturi durează până la 17 ore.Eficacitatea hemostazei cu Tranexam este comparabilă cu cea a contraceptivelor orale combinate (COC).
Reducerea uterului înseamnă (Oxitocină 0,5-1,0 ml de 2 ori pe zi/m, extract de ardei de apă 20 de picături de 3 ori pe zi în interior, un decoct de urzică sau traista ciobanului).
Mijloace care întăresc peretele vascular (Ascorutin 1 tab. de 3 ori pe zi).
Medicamente antianemice și hemostimulatoare (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
Vitamine (vitaminele B1 și B6 1,0 ml intramuscular la două zile timp de 20 de zile; vitamina E 1 capsulă de 2 ori pe zi oral timp de 10 zile; vitamina C 0,1 g de 3 ori pe zi oral sau soluție 5% 3-5 ml intravenos).
Terapie sedativă (valeriană 20 cap. 3 ori pe zi în interior, Glicină, Grandaxin 1 tab. 2-3 ori pe zi în interior timp de 2-3 luni).
Kinetoterapie (electroforeza endonazala cu vitamina B1 timp de 10 zile, acupunctura).

Acupunctura: impactul acupuncturii asupra punctelor active biologic segmentate și îndepărtate ale extremităților superioare, inferioare și ale capului. Combinația de puncte și metoda de expunere sunt selectate individual sub controlul diagnosticului funcțional și al determinării hormonilor gonadotropi și sexuali în plasma sanguină. Efectul clinic al acupuncturii nu a fost obținut la pacienții cu antecedente de boli frecvente recurente, MC ereditare la mame, iar ulterior acești pacienți au fost diagnosticați cu boli ale sistemului de coagulare a sângelui.

Indicatiile pentru acupunctura sunt MC fara anemie si cu un grad usor de anemie la 10-13 ani, fara tulburari pronuntate de status hormonal la 14-17 ani. Sângerări uterine repetate, recurente, cu anemie severă și moderată, agravată de ereditate pentru coagulopatie (sângerări nazale frecvente, sângerări de la gingii, prezența echimozei, sângerări uterine disfuncționale (DUB) la mamele fetelor) și prezența coagulopatiei la examinat. sunt o contraindicație la utilizarea acupuncturii.

Toți pacienții internați cu MK, tulburări identificate ale sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui, sunt supuși unui tratament specific.

În boala von Willebrand cu scop hemostatic, alături de terapie simptomatică (Tranexam) și hormonală, se efectuează terapia transfuzională: plasmă antihemofilă, Crioprecipitat.

Pentru trombastenie: acid tranexamic 10 mg/kg greutate corporală IV sau oral timp de 2-4 zile; pacienții cu purpură trombocitopenică - prednisolon în doză de 2-8 mg / kg pe zi.

Utilizarea terapiei simptomatice nu are un efect semnificativ asupra stării endocrine a fetelor cu CM. Cu toate acestea, la 3 luni după tratament, cu utilizarea terapiei simptomatice la toate grupele de vârstă, există o creștere a nivelului de estradiol la 340 (259-468) nmol / l și progesteron la 4,1 n / mol / l, ceea ce indică activitatea funcției gonadale. O creștere a nivelului de FSH la 4,9 (0,7-36) UI/l și LH la 9,9 (1,6-58,1) UI/l a fost observată numai în grupul fetelor mai în vârstă. Concentrația de cortizol nu depășește limitele la toate grupele de vârstă.

Odată cu utilizarea acupuncturii, 61,1% dintre subiecții cu transmitere manuală au prezentat o creștere a funcției ovariane la 3 luni după tratament, ciclul a devenit ovulativ (concentrația de progesteron în sânge a crescut la 14,9-19,9 nmol/l).

Conform ecografiei, la hemostaza simptomatică se constată o creștere progresivă a ovarelor până în ziua 21-23 a ciclului menstrual la toate pacientele comparativ cu cele din timpul sângerării. Grosimea endometrului cu acest tip de hemostază în ziua 21-23 a ciclului crește de 1,7 ori. Acest complex se efectuează timp de 3-5 zile, în funcție de efectul și de starea inițială a corpului fetei. Cu o dinamică pozitivă, terapia se efectuează încă o săptămână până când se obține un efect hemostatic.

Cu ineficacitatea terapiei simptomatice timp de 4-6 zile la pacienții cu anemie ușoară, 2-3 zile - la fetele cu anemie moderată și 6-12 ore - la pacienții cu anemie severă, hemostaza hormonală cu medicamente combinate estrogen-gestagenice (Marvelon, Regulon, Rigevidon), pe fondul administrării în curs de desfășurare a medicamentelor simptomatice. Se utilizează două regimuri: 2-3 comprimate pe zi până la atingerea hemostazei, urmată de o reducere a dozei la 1 comprimat și un curs de tratament de 21 de zile sau 2 comprimate pe zi timp de 10 zile. Ultimul regim este folosit mai des la fetele cu anemie moderată, în timp ce regimul lung este utilizat la pacienții cu anemie severă, în principal din cauza lipsei de compensare pentru pierderea de sânge într-o perioadă atât de scurtă de timp.

Conform indicațiilor (sângerare abundentă continuă, scăderea Hb sub 90 g/l, Ht până la 25%, lipsa efectului conservator în curs, inclusiv hormonal, terapie, suspiciunea de patologie organică a endometrului (creșterea ecoului M pe ecografie peste 15 mm) , chiar si pe fondul spotting-ului, cu acordul parintilor si al pacientului, se efectueaza hemostaza chirurgicala: chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine si canalului cervical sub control histeroscopic.(64 unitati).

Cu histeroscopie în uter, pot fi detectate hiperplazia chistică glandulară a endometrului, polipul endometrial și adenomioza.

Rezultatele studiului activității de agregare a eritrocitelor indică faptul că, dacă la fetele cu anemie ușoară și moderată după terapia hormonală, intensitatea agregării eritrocitelor crește cu doar 3%, atunci la pacienții cu anemie severă crește de 1,2 ori față de acest indicator înainte. tratament.și de 1,6 ori comparativ cu cele la persoanele sănătoase. În același timp, valoarea indicatorului este de 48% din densitatea optică, ajungând la 60-65% din densitatea optică la pacienții cu sângerare cea mai abundentă și prelungită.

Includerea Reopoliglyukin, plasmă proaspăt congelată în complexul de măsuri terapeutice pentru ICPP este justificată patogenetic, deoarece afectează atât proprietățile reologice și de coagulare ale sângelui pacienților, cât și capacitățile de adaptare ale organismului.

Dacă DIC se dezvoltă pe fundalul MK, este necesar să se administreze heparină la o rată de 100 U/kg pe zi și intravenos - plasmă proaspătă congelată până la 1 litru pe zi (în 2-3 doze).

Tuturor pacienților cu ITU li se prezintă suplimente de fier pentru a preveni anemia feriprivă. Eficiența ridicată a utilizării sulfatului feros în combinație cu acidul ascorbic și folic a fost dovedită. Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de concentrația de hemoglobină din sânge.

Deficitul de fier este una dintre cele mai frecvente afecțiuni patologice din lume. Dintre toate anemiile, proporția anemiei cu deficit de fier (IDA) este de 70-80%. Potrivit OMS, IDA este detectată la 1,8 miliarde de locuitori ai planetei noastre, iar deficitul de fier este determinat la fiecare al treilea locuitor al Pământului (3,6 miliarde de oameni).

Potrivit literaturii de specialitate, 85% dintre copiii mici și mai mult de 30% din vârsta școlară suferă de deficit de fier. La adolescente, deficiența de fier este depistată cel mai adesea în timpul crizei (pubertal), în timpul menarhiei și cu abuzul de diete reduse (vegetarianism, post intenționat, o dietă epuizată de alimente care conțin fier). La majoritatea oamenilor, în special la copii și femei, deficitul de fier apare latent și este detectat doar la analiza compoziției electrolitice a plasmei sanguine. Fierul este un oligoelement esential implicat in transportul oxigenului (mioglobina, hemoglobina) si in formarea enzimelor redox active (oxidaza, hidroxilaza, superoxid dismutaza). Nivelul complexelor de depozit vitale care conțin fier depinde de conținutul total de fier din plasma sanguină: transferină, feritină, hemosiderina, siderocromi și lactoferină. Un dezechilibru sau o deficiență cronică de fier în organism contribuie la o acumulare crescută de metale toxice în sistemul nervos.

La fetele cu MKPP, anemia cu deficit de fier apare în timpul formării funcției menstruale, care necesită tratament. Doar preparatele de fier pot elimina IDA.

Prevenirea recurenței MKPP

După oprirea sângerării, o componentă integrantă în tratamentul MC pubertal ar trebui să fie o perioadă de reabilitare finalizată cu succes, care începe după un tratament eficient cu restabilirea ritmului menstruației și se termină cu apariția ovulației. În medie, durata acestuia este de la 2 la 6 luni, timp în care factorii etiologici ai transmisiei manuale sunt eliminați, iar funcția sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian este normalizată. Pentru toți pacienții cu antecedente de MVIP, se recomandă următoarea schemă pentru efectuarea perioadei de reabilitare:

Respectarea regimului zilei, alimentație bună, activitate fizică moderată (cea mai bună opțiune pentru activități sportive este vizitarea piscinei).
Corectarea unei situații traumatice acasă sau la școală cu ajutorul unui psiholog (dacă există), terapie sedativă timp de 2-3 luni.
Igienizarea focarelor de infecție cronică.
Normalizarea greutății corporale în caz de abatere de la normă.
Fete 10-13 ani - terapie cu vitamine ciclice pentru trei cicluri menstruale: acid folic 1 comprimat pe zi din a 5-a zi a ciclului timp de 10 zile; vitamina C 0,5 g de 3-4 ori pe zi timp de 10 zile, vitamina E 1 capsulă în fiecare zi timp de 10 zile din a 16-a zi a ciclului menstrual.
Pentru fetele cu vârsta de 14-17 ani, preparatele combinate estrogen-progestativ sunt prescrise nu mai mult de trei cicluri menstruale: un regim scurt - 2 comprimate timp de 10 zile din a 16-a zi a ciclului, un regim lung - 1 comprimat pe zi timp de 21 de zile de la a 5-a zi a ciclului.
Detectarea endometriozei necesită observație la dispensar de către un ginecolog și tratament conservator specific: duphaston - 10 mg de 2 ori pe zi, din a 16-a până în a 25-a zi a ciclului, timp de 6 luni, terapie simptomatică în timpul menstruației (Menalgin - pentru durere, medicamente hemostatice ( Tranexam) - cu hipermenoree).
Cu diagnosticul stabilit de ITU, administrarea profilactică de Tranexam în doză de 0,5-1,0 g/zi din prima până în a 4-a zi de menstruație pentru 3-4 cicluri menstruale este eficientă, ceea ce reduce cantitatea de sânge pierdere cu 50% , ajută la creșterea nivelului de hemoglobină și la normalizarea ciclului menstrual fără utilizarea terapiei hormonale. Chiar și utilizarea pe termen lung a Tranexam nu crește riscul de complicații trombotice, deoarece acidul tranexamic nu are activitate trombogenă, dar prelungește dizolvarea cheagurilor de sânge deja formate. Eficacitatea tratamentului cu acid tranexamic se datorează și efectului său antiinflamator.
Acupunctura: 2-3 cursuri a 10 sedinte pentru fete 10-13 ani.
Kinetoterapie: electroforeză endonazală cu vitamina B1 10 zile.
Balneo- și talasoterapie în lunile de vară fără fluctuații de temperatură climatică.
Ținând cont de interesul mecanismelor centrale de reglare a disfuncției menstruale și de identificarea factorilor patogenetici ai MC la fete, se recomandă următorul regim de tratament:

glicină 0,05 g de 3 ori timp de 2 luni (efectul de normalizare a proceselor de excitare și inhibare a structurilor nervoase centrale ale creierului, sedare);
vitamina E 1 capsulă de 2 ori pe zi timp de 10 zile (normalizarea proceselor oxidative, îmbunătățirea steroidogenezei în ovare);
electroforeză endonazală cu vitamina B1 timp de 10 zile;
vitamina B6 1 ml intramuscular 1 dată pe zi timp de 10 zile;
Nootropil 200-400 mg de 2-3 ori pe zi timp de 30 de zile (îmbunătățirea proceselor metabolice în celulele nervoase, microcirculația creierului, efect protector și restaurator în caz de afectare a funcției cerebrale din cauza hipoxiei sau intoxicației);
Veroshpiron 0,25 g zilnic dimineața timp de 3 săptămâni (toate cursurile de terapie de mai sus, ținând cont de prezența semnelor de creștere a presiunii intracraniene, semne de endocranioză, au fost combinate cu terapia periodică de deshidratare). Veroshpiron are un efect ușor diuretic, hipoandrogen și de economisire a potasiului;
Asparkam 0,05 g de 3 ori timp de 3 săptămâni (efect sedativ al magneziului, diuretic ușor, efect de normalizare a hipokaliemiei);

Acest complex de tratament se efectuează începând cu a 7-a zi a ciclului menstrual o dată pe trimestru pe an și este combinat cu exerciții de fizioterapie și psihocorecție de către un psiholog. Pe fondul tratamentului complex la 92-93% dintre pacienți după terminarea terapiei, ciclul menstrual este restabilit pentru o perioadă de 4 până la 6 luni.

Dacă sunt detectate anomalii hormonale în activitatea focarelor endocrine periferice (glanda tiroidă, glandele suprarenale), se efectuează o corecție împreună cu un endocrinolog.

Astfel, cunoașterea etiologiei ICPP determină alegerea terapiei etiopatogenetice care vizează eliminarea efectului patologic asupra structurilor centrale ale creierului, îmbunătățirea aportului trofic de sânge a creierului și normalizarea legăturii neurotransmițătorilor în reglarea metabolismului bazal al pacientului. Pentru a corecta legătura periferică a sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal, se recomandă prescrierea tratamentului cu medicamente combinate estrogen-gestagenice (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden etc.), cu semne de infantilism, hipoestrogenism, dezvoltare sexuală întârziată - terapie hormonală ciclică ( Cyclo-Proginova 1 comprimat din a 5-a până în a 26-a zi a ciclului pentru 2-3 cicluri sau transdermic 2,5 g de Estrogel, cu o creștere a M-echo la 7-8 mm adăugați Utrozhestan 100 mg de 2 ori în interior timp de 10 zile).

Astfel, în ciuda progreselor înregistrate în diagnosticarea și dezvoltarea diferitelor metode de tratament al ITU, problema rămâne relevantă.

Prognoza

Majoritatea adolescentelor răspund la terapia medicamentoasă și dezvoltă cicluri ovulatorii și perioade normale în primul an. Prognosticul pentru MPP asociat cu patologia sistemului de hemostază sau boli cronice sistemice depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetele care rămân supraponderale și au recidive ale MC la vârsta de 14-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea patologiei endometriale.

Literatură

Kokolina VF Ginecologie copii si adolescenti. M.: Medpraktika-M., 2006. S. 174-228.
Kokolina VF Endocrinologia ginecologică a copilăriei și adolescenței. M.: Medpraktika-M, 2005. 340 p.
Kulakov V. I., Uvarova E. V. Principii standard pentru examinarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale. M.: Triada-X, 2004.
Endoscopie în ginecologie / ed. G. M. Savelieva. M.: Medicină. 1983. 200 p.
Savelyeva G. M. și alții.Histeroscopia. Geotar-med. 1999, p. 120-130.
Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Studii de mutagenitate ale acidului tranexamic. Oyo Yakuri, 1979:18:165-172.
Theil P.ml. Examenul oftalmologic al pacienţilor aflaţi în tratament de lungă durată cu acid tranexamic // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru sângerări menstruale abundente // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitice pentru sângerări menstruale abundente // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

V. F. Kokolina, doctor în științe medicale, profesor, Academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii
D. I. Naftalieva

RSMU, Moscova

Problema sângerării uterine în timpul pubertății este relevantă datorită frecvenței mari (de la 10 la 37% din cazuri) în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței.

Potrivit Spitalului Orășenesc de Copii nr. 5 din Sankt Petersburg, până la 30% din numărul total de fete spitalizate cu patologie obstetrică și ginecologică urgentă sunt internate anual cu un diagnostic de ITU în caz de urgență (ambulanță și îngrijire medicală de urgență), dintre care în 19% din cazuri ITU este recurentă.caracter.

Sângerările uterine ale perioadei pubertale, care apar după debutul primei menstruații (menarhie) în următorii trei ani de viață, sunt tulburări funcționale ale sistemului reproducător, care sunt cauzate de imperfecțiunea și imaturitatea mecanismelor centrale de reglare a ciclul menstrual pe fondul sensibilității ridicate a sistemului hipotalamo-hipofizar la diferite influențe patologice.

Rezultatele studiilor efectuate de V.F. Kokolina și D.I. Naftalieva (2010) au confirmat corectitudinea afirmațiilor anterioare conform cărora imaturitatea organelor țintă sub formă de imperfecțiune a aparatului receptor al miometrului și ovarelor este factorul determinant în dezvoltarea MTPL, ceea ce duce la o scădere a sensibilității lor la hormonii sexuali.

În conformitate cu ghidurile clinice pentru diagnosticul și tratamentul hemoragiilor uterine pubertale la fetele adolescente (2014), posibilitatea manifestărilor acestora este permisă în absența unor boli ginecologice specifice sau anomalii în dezvoltarea organelor genitale, prezența sarcinii. , avorturi și naștere sau boli sistemice ale sângelui.

Astfel, se poate presupune că transmisia manuală este posibilă cu imaturitatea funcțională a mecanismelor centrale de reglare și a aparatului receptor al organelor țintă fără manifestări de patologie obstetricală și ginecologică.

Potrivit surselor din literatură, au fost identificați o serie de factori care afectează starea funcțională a sistemului hipotalamo-hipofizar și a sistemului de organe țintă, care contribuie la dezvoltarea CU.

UIP apare la adolescentele cu anamneză agravată în perioadele prenatale și perinatale de dezvoltare, mai des cu greutate mică la naștere, și/sau în prezența unei patologii somatice și/sau obstetrico-ginecologice la mamă în timpul sarcinii. Acest lucru poate duce la perturbarea interacțiunii funcționale în sistemul hipotalamus-hipofizar și poate crea condiții prealabile pentru dezvoltarea tulburărilor menstruale la adolescente.

În literatura disponibilă, există date care indică faptul că varianta hormonală a UBT depinde de greutatea corporală la naștere: de exemplu, la fetele cu greutate mică la naștere, se dezvoltă în viitor un tip de sângerare predominant hipoestrogenic și cu o greutate corporală mare ( mai mult de 4 kg la naștere ) - tip hiperestrogen de transmisie manuală.

Astfel, greutatea corporală la naștere a unei fete este unul dintre factorii care determină fondul hormonal al fetelor adolescente în perioada pubertății.

Un factor la fel de important în patogeneza ITU este abaterea greutății corporale în anii următori ai dezvoltării fetei atât spre exces, cât și spre deficiență. Încălcarea funcției menstruale la fetele adolescente cu deficiență sau exces de greutate corporală se observă, respectiv, de 2 și, respectiv, de 4 ori mai des decât la fetele cu indicatori normali de vârstă ai greutății corporale.

Potrivit lui I. V. Kalashnikova et al. (2011), din cauza imaturității fiziologice a centrilor de reglare și a conexiunilor lor instabile cu ovarele în perioada pubertară, există o încălcare a feedback-ului aferent între sistemul hipotalamo-hipofizar și ovare.

Disfuncția mecanismelor centrale de reglare la pacienții cu MKPP este confirmată de semnele clinice identificate: manifestări ale sindromului cefalgic, abateri în sfera psiho-emoțională, tulburări autonome și semne de febră tranzitorie de grad scăzut.

S-a remarcat că la o treime dintre fetele adolescente, UIE pentru prima dată tinde să recidive în viitor. S-a dovedit științific că dezechilibrul factorilor de creștere endoteliali pe fondul activării angiogenezei în perioada pubertară joacă un rol în caracterul recurent al ITU anormale.

Un grup internațional de experți a propus un nou sistem de nomenclatură pentru sângerările uterine patologice, PALMCOEIN, adoptat în multe țări europene. În clasificarea elaborată, se propune folosirea termenului de „sângerare uterină anormală”, adică sângerare prelungită în timp (mai mult de 7 zile), volum de pierdere de sânge (mai mult de 80 ml), frecvență (mai mult de 4 episoade la 90). zile).

S. A. Levenets (2012), la analizarea studiilor privind vârsta menarhei, a remarcat că la pacienții cu ITU, menarha precoce (până la vârsta de 11 ani) este observată de 2,5 ori mai des decât la o populație sănătoasă.

Cu toate acestea, există cadre oarecum diferite pentru apariția menarhei și vârsta manifestului ICIE, care se reflectă în lucrarea lui G. T. Osipova. În 57,5% din cazuri, MKPP se manifestă la vârsta de 12-14 ani. S-a remarcat că la 51,6% dintre fete, IBT a coincis cu menarha, care se datorează probabil vârfului activității hormonale și stresului psiho-emoțional cronic experimentat de adolescenți în perioada pubertății.

Un rol important în geneza sângerării uterine la fete îl joacă patologia somatică concomitentă.

Potrivit lui N. M. Pasman (2006), la adolescentele care suferă de ICIE, primul loc în rândul bolilor somatice concomitente este ocupat de patologia SNC (56% din cazuri), adesea sub formă de manifestări ale sindromului cerebrastenic în combinație cu instabilitatea colului uterin. coloana vertebrală.

Pe locul doi în ceea ce privește frecvența patologiei somatice se află sindromul displaziei de țesut conjunctiv, detectat la 50,7% dintre pacienții internați, manifestat prin prolaps de valvă mitrală, prezența unor corzi suplimentare în cavitatea ventriculului inimii, hipermobilitatea articulațiile, miopia și postura afectată.

50% dintre fetele adolescente au fost diagnosticate cu distonie vasculară vegetativă (VVD) de tip hipoton, în 16% din cazuri a fost depistată patologia sistemului urinar, la 12% dintre pacienți - boli ale tractului gastro-intestinal, în 8% din cazuri acolo. au fost boli ale sângelui (trombocitopenie, tulburări ereditare de coagulare hemostaza boala von Willebrand, vasculită hemoragică).

Trebuie remarcat incidența mare a patologiei infecțioase la pacienții cu MKPP - focare de infecție cronică a nazofaringelui au fost detectate la 45% dintre pacienți, în 72% din cazurile de patologie inflamatorie identificată a organelor genitale, microflora patologică a vaginului a fost găsit (E. coli, Enterobacter, S. aureus, în 12% - T. vaginalis și Chl. trachomatis).

Potrivit lui I. A. Guzey (2015), dintre patologia extragenitală a fetelor care suferă de ITU, amigdalita cronică, bolile tractului gastrointestinal (gastrita cronică), bolile sistemului cardiovascular (VSD de tip hipotonic și mixt) au cea mai mare pondere.

Datele oferite de diferiți cercetători ne permit să concluzionam și să confirmăm poziția de lider a manifestărilor distoniei vegetativ-vasculare în rândul patologiei somatice concomitente în sângerarea uterină în timpul pubertății.

Potrivit altor studii, adolescentele cu sângerare uterină anormală sunt mult mai predispuse să sufere de subpondere, curbură a coloanei vertebrale, picioare plate și patologie a sistemului endocrin. Acest lucru ne permite să concluzionam că displazia țesutului conjunctiv însoțește adesea CU.

Există însă și o opinie contrară a unor cercetători, conform căreia o mare influență este acordată prezenței supraponderalității în corpul copilului asupra dezvoltării ITU. Sa observat că la fetele cu metabolismul grăsimilor afectat în perioada pubertală, formarea sistemului reproducător are loc adesea pe fondul disfuncției endocrine. Cea mai frecventă patologie ginecologică este sângerarea uterină disfuncțională.

O serie de autori confirmă datele privind patologia somatică concomitentă la fetele care suferă de ITU, care poate fi reprezentată de anemie de severitate diferită, boli ale sistemului digestiv (gastroduodenită cronică), boli ale sistemului cardiovascular, boli ale rinichilor și ale sistemului urinar, distonie vegetativă și manifestări clinice ale sindromului hipotalamic .

S-a constatat că fetele cu ICIE au un risc semnificativ mai mare de a avea boli virale respiratorii acute ale tractului respirator superior. Rolul agenților infecțioși de etiologie virală în patogeneza ITU este confirmat și de alți cercetători.

Așadar, I. V. Kalashnikova (2011) a arătat că fetele adolescente care suferă de amigdalita cronică prezintă un risc ridicat de sângerare uterină recurentă. Oreionul, rubeola pot provoca leziuni directe ale aparatului folicular ovarian, iar cu expunerea prelungită pot duce la epuizarea capacității de rezervă și la inhibarea funcției lor. S-a demonstrat că virusul gripal și streptococul hemolitic duc la modificări pronunțate nu numai în ovare, ci și în endometru, ceea ce provoacă riscul de ITU.

Există și alte poziții cu privire la variantele prioritare ale patologiei somatice care joacă un anumit rol în dezvoltarea ICIE. Potrivit V. A. Dynnik (2015), bolile sistemului endocrin, mai adesea gușa difuză netoxică, sunt pe primul loc în structura patologiei somatice a pacienților cu ITU anormale. Această teorie este confirmată și de rezultatele VF Kokolina (2007), conform cărora bolile tiroidiene sunt detectate la aproximativ 80% dintre adolescentele care suferă de disfuncție menstruală.

O serie de cercetători au arătat că sângerarea uterină prelungită duce la defecte secundare ale hemostazei datorită consumului crescut de factori de coagulare a sângelui și duce la sângerare continuă.

Sângerarea uterină masivă în absența unei terapii eficace timp de câteva zile este complicată de dezvoltarea DIC și a comei anemice. La rândul său, menstruația prelungită și grea duce la dezvoltarea anemiei prin deficit de fier. Anemia severă din cauza sângerării uterine necesită adesea o transfuzie de sânge.

Rezultatele fatale ale sângerărilor uterine în timpul pubertății sunt cauzate de tulburări de organe multiple ca urmare a anemiei severe și hipovolemiei, complicațiilor transfuziei de sânge nativ și componentelor sale, dezvoltarea unor tulburări sistemice ireversibile pe fondul anemiei cronice cu deficit de fier la fetele cu prelungire. și sângerări uterine recurente.

Astfel, diferitele rezultate ale numeroaselor studii necesită clarificarea și dezvoltarea criteriilor de diagnostic pentru riscul de sângerare uterină la adolescentele cu diferite patologii somatice pentru a evalua impactul unei anumite forme nosologice somatice asupra evoluției, duratei sângerării uterine și asupra posibilă amenințare a reapariției lor, determinați consecințele și versiunea predictivă a transmisiei manuale.

A.V. Emelyanova, V.M. Shaitor, E.A. Ulrich

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2023 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane