Modificări legate de vârstă în imaginile cu raze X ale craniului. Leziuni și pseudoleziuni ale oaselor calotei: diagnostic diferențial și o revizuire ilustrată a stărilor patologice manifestate de leziunile focale ale calotei

Nu am găsit studii dedicate studiului caracteristicilor radiologice ale craniului la copiii cu leziuni natale ale măduvei spinării, nici în literatura națională, nici în literatura străină disponibilă. De obicei, o examinare cu raze X a craniului se efectuează numai în cazuri izolate cu leziuni la naștere ale nou-născuților în cazul unei suspecte de fractură a oaselor bolții craniene. Astfel, E. D. Fastykovskaya (1970) a dezvoltat în detaliu problemele contrastării artificiale a vaselor și sinusurilor creierului în leziunile la naștere intracranienă ale nou-născuților. Interpretarea radiografiilor craniului la copii prezintă mari dificultăți. Un studiu interesant în această direcție a fost realizat de M. Kh. Fayzullin (1971) și studenții săi.

Sensul cercetării noastre în această direcție este că prezența unei leziuni ale măduvei spinării natale la un copil nu exclude posibilitatea unei leziuni cerebrale natale simultane, deși mai puțin severe. În aceste condiții, focalizarea cerebrală poate fi vizualizată cu ușurință. De aceea, la cei dintre pacienții noștri, unde, alături de simptomele coloanei vertebrale, s-au evidențiat și unele semne de inferioritate cranio-cerebrală, am considerat obligatoriu un studiu craniografic.

În total, craniul a fost examinat radiografic la 230 dintre pacienții noștri cu leziuni la naștere ale măduvei spinării. Radiografia a fost efectuată după tehnica general acceptată, ținând cont de măsurile de radioprotecție a subiecților. Studiul a fost prescris strict după indicațiile clinice, s-au realizat un număr minim de imagini, de regulă, două imagini în proiecțiile laterale și directe (Fig. 70, 71). O caracteristică a imaginilor realizate în proiecție directă la nou-născuți și copiii din primii ani de viață este că acestea au trebuit radiografiate nu în poziție fronto-nazală, ca la copiii mai mari, ci în poziție occipitală. Sfatul special a fost prescris numai după studierea a două radiografii și numai dacă acestea nu au rezolvat problemele de diagnostic. La o radiografie laterală normală a pacientului (Fig. 72, 73), se poate presupune doar o fractură a oaselor craniului pe baza suprapunerii fragmentelor („plus” umbră) în peria frontală. Acest lucru a servit ca o indicație pentru numirea unei radiografii a craniului cu o cale tangentă a fasciculului, iar apoi o fractură deprimată semnificativă a osului frontal asociată cu impunerea pensei obstetricale a devenit complet evidentă.

Orez. 70. Radiografia craniului în proiecția laterală a pacientului Sh., 9 luni.

Fig. 71. Roentgenograma craniului în proiecție directă (poziție occipitală) a aceluiași pacient Sh., 9 luni. În osul occipital există o sutură transversală, „oase Inca”.

Orez. 72. Radiografia craniului în proiecția laterală a nou-născutului I., 13 zile. În osul frontal, umbrire liniară („plus” umbră), suprapunere a osului parietal cu osul occipital, umbre mici la nivelul lambdei.

Orez. 73. Radiografie specială a craniului aceluiași pacient, produsă de cursul „tangențial” al fasciculului de raze X. Fractură deprimată a solzilor osului frontal.

La evaluarea radiografiilor craniului la pacienții noștri, am acordat o atenție deosebită următoarelor detalii: configurația craniului, prezența amprentelor digitale, starea suturilor, fontanelelor, existența oaselor intercalare, canale diploice, șanțurile sinusurilor venoase, structura. ale bazei craniului, zone de restructurare a structurii osoase. Desigur, rezultatele studiilor cu raze X au fost comparate cu atenție cu datele clinice. Acestea sau alte constatări patologice pe radiografii au fost găsite la 25% dintre pacienți.

O analiză a anamnezei obstetricale și a istoricului nașterii la pacienții noștri cu modificări identificate pe craniograme relevă o frecvență mai mare a nașterilor în prezentarea podală, precum și în cea facială și transversală. Toți cercetătorii notează cursul nefavorabil al travaliului în prezentarea podologică, un procent mare de leziuni la naștere la acești copii și o combinație de leziuni ale coloanei vertebrale și cerebrale este tipică. Merită atenție și frecvența operațiunilor de livrare. Așadar, s-a acordat asistență manuală la 15 din 56 de nașteri, extracție cu vacuum - în 10, s-a aplicat forcepsul de ieșire la trei nașteri, două nașteri s-au încheiat prin cezariană. Au fost gemeni la două nașteri, s-au observat nașteri prelungite la patru femei în travaliu, nașteri rapide la cinci, un bazin îngust la o femeie.

Recent, în toate țările lumii, ponderea nașterii cu un făt mare a crescut, plină de amenințarea complicațiilor asociate cu o discrepanță între dimensiunea fătului și pelvisul mamei. Printre pacienții noștri cu modificări pronunțate la craniograme, nașterea cu un făt mare (peste 4500 g) a fost observată în 20 din 56 de cazuri. Toate acestea arată că au existat multe motive pentru apariția complicațiilor craniene la acest grup de nou-născuți.

Cea mai mare dificultate în evaluarea craniogramelor la pacienții noștri a fost cauzată de severitatea amprentelor digitale, deoarece o creștere a modelului de amprente digitale poate fi atât un semn de patologie, de exemplu, cu o creștere a presiunii intracraniene, cât și o reflectare a stare anatomică și fiziologică normală la copii și adolescenți. Modelul amprentelor degetelor ca un semn de patologie a fost privit de noi numai în comparație cu alte semne de creștere a presiunii intracraniene (divergența suturilor, creșterea dimensiunii craniului, subțierea diploei, tensiunea fontanelelor, detalii despre șaua, aplatizarea bazei craniului, model crescut de șanțuri vasculare).

Desigur, am evaluat întotdeauna datele radiologice în comparație cu rezultatele studiilor clinice. Având în vedere cele de mai sus, la 34 de pacienți, modificările radiografice ale craniului au fost considerate semne ale presiunii intracraniene crescute. În același timp, nu ne-am concentrat doar pe îmbunătățirea tiparului de impresii digitale, din motivul că modelul oaselor craniului poate fi urmărit slab (model „neclar”) în caz de hidropizie externă sau mixtă, când lichidul din părțile exterioare ale creierului întârzie razele X și creează o impresie falsă a absenței semnelor de presiune intracraniană (Fig. 74).

Orez. 74. Radiografia craniului pacientului K., 3 ani. Craniul cerebral predomină asupra celui facial, fontanela mare nu este topită, continuă de-a lungul suturii metopice. Oasele craniului sunt subțiate, există oase intercalare în sutura lambdoidă, o fontanelă mare. Baza craniului, inclusiv șaua turcească, este turtită.

În plus, amprentele digitale au fost pronunțate la încă 7 pacienți fără alte semne de creștere a presiunii intracraniene, ceea ce a făcut posibilă interpretarea lor ca un semn al normei de vârstă. Apariția unui tipar de amprente cu degetele depinde de perioadele de creștere intensivă a creierului și, conform lui I. R. Khabibullin și A. M. Faizullin, poate fi exprimată la vârsta de 4 până la 13 ani (mai mult, la copiii de la 4 până la 7 ani - în principal în regiunea parietal-temporal, iar la copiii de la 7 la 13 ani - in toate sectiile). Suntem pe deplin de acord cu opinia acestor autori că în timpul creșterii creierului și craniului, impresiile digitale pot avea localizare și intensitate diferite.

Când capul fetal trece prin canalul de naștere, craniul este temporar deformat din cauza deplasării oaselor individuale unul în raport cu celălalt. În același timp, cu raze X, se observă apariția oaselor parietale pe occipital, frontal sau proeminența oaselor parietale. Aceste modificări în majoritatea cazurilor suferă o dezvoltare inversă, fără consecințe asupra fătului. Potrivit lui E. D. Fastykovskaya, „deplasarea oaselor parietale unul față de celălalt este mai alarmantă”, deoarece o astfel de configurație a capului fetal poate fi însoțită de deteriorarea vaselor meningeale, până la sinusul longitudinal superior. Pe materialul nostru, suprapunerea oaselor parietale pe frontal sau occipital a fost observată la 6 pacienți și doar în primele 2-3 luni de viață (Fig. 75).

Orez. 75. Fragment de radiografie a craniului lui V., 2 luni. Apariția oaselor parietale pe occipital în regiunea lambda.

Unul dintre semnele indirecte ale unei leziuni la naștere a sistemului nervos central poate fi un cefalohematom descoperit. De obicei, cefalohematomul persistă până la 2-3 săptămâni după naștere, iar apoi suferă o dezvoltare inversă. Cu un curs complicat, evoluția inversă nu are loc în intervalul de timp obișnuit. Potrivit lui E. D. Fastykovskaya (1970), în astfel de cazuri, la baza cefalohematomului se dezvăluie o margine sclerotică suplimentară din cauza depunerii de săruri de calciu în capsula hematomului. De asemenea, poate apărea aplatizarea osului subiacent. Am observat conservarea pe termen lung a cefalohematomului la 5 pacienţi (Fig. 76). La unii copii, evoluția cefalohematomului a fost complicată de tulburări trofice din cauza detașării periostului și a posibilei sale ruperi (în toate aceste cazuri s-a folosit forcepsul de ieșire în timpul nașterii). Radiografic, s-a observat subțierea neuniformă a oaselor craniului sub formă de mici insule de osteoporoză la locul cefalohematomului (Fig. 77).

Orez. 76. Radiografia craniului pacientului N., în vârstă de 25 de zile. Cefalohematom nerezolvat în regiunea parietală.

Orez. 77. Fragment de radiografie a craniului pacientului K., în vârstă de 5 luni. În pătratul posterior-superior al osului parietal, există zone mici de iluminare - „osteoliză trofică”.

Etiologia și patogeneza formării defectelor în oasele craniului la copii după traumatisme nu au fost încă studiate. Există rapoarte izolate în literatură (Zedgenidze OA, 1954; Polyanker 3. N., 1967). Potrivit lui O. A. Zedgenidze, osteoliza țesutului osos și restructurarea structurii osoase sunt de natură trofică și rezultă dintr-o fractură cu afectarea durei mater. 3. N. Polyanker consideră că caracteristicile reacției oaselor se găsesc cel mai bine în perioadele îndepărtate ale leziunilor cerebrale traumatice. Apariția modificărilor trofice în oasele craniului la copii este asociată cu structura particulară a oaselor bolții. Cu cefalohematoamele, după folosirea pensei și a unui extractor cu vid, există o mare posibilitate de deteriorare și detașare a periostului, ceea ce duce la modificări trofice.

Restructurarea structurii osoase sub formă de subțiere și resorbție a elementelor osoase a fost dezvăluită de noi la șase pacienți. Pe lângă subțierea oaselor, în alte cinci cazuri, dimpotrivă, au fost dezvăluite zone limitate de îngroșare a oaselor individuale ale craniului, mai des cele parietale. Studiind istoria acestor 11 nașteri, s-a dovedit că în trei cazuri s-a aplicat forcepsul de ieșire, în restul de opt cazuri a avut loc o extracție în vid a fătului, urmată de dezvoltarea cefalohematomului. Relația dintre aceste manipulări obstetricale și modificările constatate pe craniograme este fără îndoială.

Asimetria craniului a fost observată de noi pe craniograme la nouă nou-născuți. Având în vedere natura leziunii, intervențiile obstetricale utilizate și imaginea tipică cu raze X, aceste modificări au fost considerate de noi ca post-traumatice.

Trebuie amintit că manifestările clinice ale asimetriei craniului la copiii răniți la naștere sunt și mai frecvente. În același timp, doar un copil a avut o fisură liniară (Fig. 78).

Orez. 78. Fragment de radiografie a craniului pacientului M., în vârstă de 7 luni. Crăpătură liniară a osului parietal cu trecere pe partea opusă.

De asemenea, este posibilă leziuni mai severe ale oaselor craniului în timpul nașterii. Așadar, într-una dintre observațiile noastre, un copil s-a născut dintr-o naștere urgentă, într-o prezentare în pod cu alocația lui Tsovianov. Starea era foarte grea, mânerele atârnau de-a lungul trunchiului. Imediat s-a făcut o examinare cu raze X a coloanei cervicale și a craniului, care a evidențiat o fractură de avulsiune a osului occipital (Fig. 79). Ca una dintre caracteristicile legate de vârstă ale oaselor craniului la copii, uneori simulând o încălcare a integrității oaselor, trebuie remarcată prezența suturilor nepermanente - sutura metopică și înțelepciunea (Sutura mendosa). Sutura metopică la adulți apare în 1% din cazuri (M. Kh., Faizullin), iar în studiul copiilor, A. M. Faizullin a găsit această sutură în 7,6% din cazuri. De obicei, sutura metopică fuzionează până la sfârșitul celui de-al 2-lea an de viață al unui copil, dar poate persista până la 5-7 ani. Am găsit o sutură metopică la 7 pacienți, toți cu vârsta mai mare de 2,5 ani. O trăsătură distinctivă a suturii metopice din fisura este localizarea tipică, dințarea, scleroza și absența altor simptome de fracturi liniare (simptome de „fulger” și bifurcație).

Orez. 79. Radiografia craniului și coloanei cervicale a unui nou-născut G., în vârstă de 7 zile. Fractura avulsională a osului occipital (explicație în text).

Sutura transversală împarte solzii osului occipital la nivelul proeminențelor occipitale. Până la naștere, se păstrează doar secțiunile laterale, numite sutură a înțelepciunii (sutura mendosa). Potrivit lui G. Yu. Koval (1975), această sutură sinostozează la vârsta de 1-4 ani. Am găsit rămășițele unei suturi transversale la doi pacienți, iar la alți doi s-a păstrat pe toată scala osului occipital (Fig. 80), ceea ce este evident și din prezența oaselor interparietale mari (osul Inca). O variantă rară a osului parietal, când este format din două surse independente de osificare, a fost găsită la pacienții noștri doar într-un caz.

Orez. 80. Fragment de radiografie a craniului pacientului K., 3 ani 8 luni. Sutura occipitală transversală conservată este sutura „înțelepciunii”.

Leziunile traumatice ale craniului pot fi simulate prin oase intercalate în fontanele și suturi - le-am găsit la 13 pacienți. Unii cercetători asociază apariția și conservarea oaselor intercalare cu un traumatism la naștere, cu utilizarea pensei. Deci, conform A. M. Faizullin, forcepsul a fost folosit la 17 din 39 de copii cu oase intercalare găsite în timpul nașterii. Dintre cei 13 pacienți ai noștri, extracția cu vid a fost aplicată la șapte pense obstetricale - într-un caz.

La copii, radiografiile craniului de-a lungul marginilor suturilor pot prezenta margini sclerotice. Am detectat scleroza în jurul suturii coronale la 6 copii mai mari de 7 ani. Potrivit lui M. B. Kopylov (1968), acesta poate fi unul dintre semnele stabilizării hipertensiunii craniene. Conform datelor noastre, în trei cazuri scleroza în jurul suturii coronale a fost însoțită de semne moderate de hipertensiune intracraniană.

Când am studiat modelul vascular al craniului, am acordat atenție canalelor diploice, șanțurilor venoase, lacunelor, emisarilor și gropilor de granulații pahionice. Canalele diploice au fost găsite la 20 de pacienți din 56. Sinusurile sfenoparietale și transverse sunt adesea întâlnite la copiii sănătoși. Am identificat aceste sinusuri la patru pacienți. Intensificarea tiparului vaselor diploice și extinderea (strângerea) sinusurilor venoase, în opinia noastră, izolat de alte simptome, nu pot fi considerate un semn al hipertensiunii intracraniene. Ele dobândesc sens numai în combinație cu alte caracteristici.

La studierea formelor și dimensiunilor șeii turcești, măsurarea unghiului bazal la pacienții noștri cu leziuni ale măduvei spinării natale, nu a fost dezvăluită nicio patologie.

Rezumând datele privind caracteristicile radiologice ale craniului la copiii cu leziuni natale ale măduvei spinării, se poate observa că modificările au fost detectate într-un sfert din totalul examinat și s-au manifestat cel mai adesea ca hipertensiune intracraniană, simptome radiografice ale unui fost cefalohematom, și modificări ale configurației craniului. Adesea, există simptome de restructurare patologică a structurii osoase la locul cefalohematomului, după utilizarea pensei și a unui extractor de vid. Subliniem încă o dată că doar copiii cu suspiciune de patologie cerebrală au fost examinați craniografic. Fracturile craniului au fost găsite în cazuri izolate. În grupul de pacienți cu leziuni combinate ale creierului și măduvei spinării, constatările craniografice au fost mai frecvente. O analiză a anamnezei obstetricale și a istoricului de naștere a arătat că nașterile în toate aceste cazuri au avut loc cu complicații, cu utilizarea beneficiilor obstetricale. De remarcată este frecvența nașterilor în prezentare podală la mamele pacienților noștri, mai mult de jumătate dintre nou-născuții născuți cântărind mai mult de 4,5 kg.

Astfel, o examinare cu raze X a craniului la copiii cu leziuni la naștere ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării, cu cea mai mică suspiciune de leziune combinată a craniului, ar trebui considerată obligatorie. În combinație cu datele neurologice, face posibilă aprecierea implicării craniului în proces, a suspecta deteriorarea structurilor cerebrale și a forma o imagine mai clară și mai completă a unui copil bolnav.

Raze X ale craniului este o metodă de diagnosticare instrumentală care vă permite să evaluați starea oaselor craniului. Aceasta nu este metoda cea mai informativă, dar este indispensabilă în cazurile în care există puțin timp pentru examinare și nu sunt disponibile metode mai precise. Cu ajutorul radiografiei, puteți face un diagnostic precis, puteți determina tacticile de tratament și puteți monitoriza eficacitatea procesului de tratament cu simptome de leziuni cerebrale.

Esența metodei

Raze X ale capului se bazează pe capacitatea diferită a țesuturilor de a absorbi razele X. Un tub de raze X trimite un fascicul de raze X pe un element sensibil la lumină, în acest caz, filmul fotografic. Unele dintre ele ajung liber la film, iar altele sunt absorbite de structurile interne. Cu cât materialul este mai dens, cu atât transmite mai puține raze. De exemplu, osul este un țesut foarte dens, aproape impenetrabil la razele X. Cavitățile care conțin aer nu sunt un obstacol pentru ei.

Creierul, care este 90% apă, transmite bine razele.

Astfel, organele interne formează umbre de intensitate diferită. Cu cât umbra este mai întunecată, cu atât arată mai strălucitoare în imagine și invers - cu cât este mai deschisă, cu atât pata arată mai întunecată. Acest lucru se datorează faptului că radiografia este în esență negativă.

Ce se poate vedea?

Raze X vă permit să vizualizați trei grupuri de oase ale craniului - boltă, bază, schelet facial. Toate oasele craniului sunt conectate între ele cu suturi - o conexiune fixă. Singura excepție este maxilarul inferior - se unește cu ajutorul unei articulații. Făcând mai multe imagini în proiecții diferite, puteți lua în considerare forma oaselor, puteți evalua integritatea acestora.

Raze X ale craniului vă permit să diagnosticați malformații congenitale, modificări ale șeii turcești - o creștere, distrugere, scădere a densității osoase. Toate apar la presiune ridicată în zona corespunzătoare. Cel mai adesea, acestea sunt tumori benigne și maligne ale glandei pituitare.

De asemenea, o radiografie a capului va arăta semne de hipertensiune intracraniană severă - amprente asemănătoare degetelor pe placa interioară a oaselor care apar din cauza presiunii crescute asupra acestora a creierului. Defectele din interiorul oaselor indică osteomielita trecută. Calcificările din interiorul craniului indică hemoragie subdurală cronică, focar de toxoplasmoză, cisticercoză. Radiografia capului diagnostichează meningioamele sau oligodendroglioamele creierului, care adesea se calcifiază. Corpul pineal calcificat este situat în mod normal pe linia mediană și este bine vizualizat pe radiografiile craniului. Deplasarea sa în lateral indică un proces tumoral în creier din partea opusă deplasării. În plus, razele X ale craniului arată modificări osoase din cauza bolilor metabolice precum boala Paget.

Indicații pentru studiu

Având în vedere capacitățile de diagnosticare ale metodei, o indicație pentru radiografie este o suspiciune a uneia dintre următoarele boli:

• leziuni craniocerebrale deschise și închise;

• tumora pituitară;
• anomalii congenitale de dezvoltare;
• patologia organelor ORL, în special a sinusurilor paranazale.

Dacă este dificil să faceți un diagnostic preliminar, o radiografie a craniului este indicată în astfel de situații:

• dureri de cap persistente;
• ameţeală;
• tulburări de conștiență;
• simptome de dezechilibru hormonal.

Aceste simptome indică o posibilă boală a creierului și necesită o examinare detaliată a pacientului.

Tehnica procedurii

Nu este necesară pregătirea specială pentru studiu. Pacientului i se explică cursul procedurii și este avertizat că vor fi luate mai multe imagini.

De asemenea, pacientului i se cere să îndepărteze toate bijuteriile metalice din zona capului și gâtului - acestea au o capacitate ridicată de a reflecta razele X și pot ascunde zone importante ale radiografiilor.

În funcție de starea pacientului, acesta este așezat pe un scaun sau așezat pe o masă cu raze X. Pentru a asigura o imobilizare fiabilă, capul pacientului este fixat cu bandaje, saci de nisip, tampoane din materiale sintetice.

Pentru a obține cantitatea maximă de informații utile, imaginile sunt realizate în următoarele proiecții:

• partea dreapta;
• partea stanga;
• anterior-posterior;
• posterior-anterior;
• axial.

Înainte ca pacientul să părăsească cabinetul, imaginile sunt dezvoltate și evaluate pentru calitate.

Descriind rezultatul radiografiei, medicul evaluează forma și dimensiunea craniului, grosimea și integritatea oaselor, starea suturilor. Se examinează și sinusurile paranazale. Sunt studiate caracteristicile modelului vascular.

În funcție de indicații, medicul poate prescrie nu o radiografie a capului în ansamblu, ci un studiu direcționat al zonei de interes - maxilarul inferior, nasul, orbitele, șa turcească, osul zigomatic, procesele mastoide. , articulația temporomandibulară.

Caracteristicile procedurii la copii

Indicațiile pentru o radiografie a craniului la un copil sunt aceleași ca și la adulți. Cele mai frecvente dintre acestea sunt leziunile, inclusiv nașterea. Cu toate acestea, se recurge la cercetare doar în cazurile cele mai extreme, când este imposibil să se găsească un înlocuitor, iar beneficiul așteptat depășește în mod clar efectele secundare probabile. Acest lucru se datorează faptului că toate organele și țesuturile copiilor cresc activ, inclusiv celulele creierului. Cu cât procesele de creștere sunt mai active, cu atât celulele sunt mai expuse la efectele negative ale razelor X.

Înainte de a face poze, copilul este pus pe echipament de protecție - șorț de plumb și guler.

Pentru a minimiza mișcarea, copilul este fixat în siguranță. Ca să nu-și facă griji, rudele au voie să fie în birou. Dacă copilul este mic sau foarte neliniştit, i se administrează sedative.

Studiați siguranța

Nu cu mult timp în urmă, medicii au folosit în mod activ termenul „doză maximă admisă de radiații”. El a determinat doza maximă de radiații pentru pacienții din diferite categorii. Până în prezent, razele X ale capului sunt prescrise numai conform indicațiilor. Prin urmare, se va efectua de câte ori este necesar pentru a pune un diagnostic și a monitoriza eficacitatea tratamentului. În medie, pentru o examinare cu raze X a craniului, pacientul primește 4% din norma anuală de expunere din surse naturale. Aproximativ aceeași sumă o primește o persoană care stă la soare deschis timp de o oră.

La mulți pacienți, examenele cu raze X multiple provoacă teamă și îndoială. Parțial, sunt justificate - iradierea frecventă a celulelor în creștere activă crește probabilitatea mutațiilor și dezvoltarea bolilor maligne. Cu toate acestea, cercetările sunt efectuate chiar și asupra copiilor mici și femeilor însărcinate - atunci când viața pacientului este în joc, medicul folosește toate metodele necesare de diagnostic și tratament. Nu vă fie teamă să puneți întrebările de specialitate de interes. După ce ați discutat împreună toate argumentele pro și contra, puteți ajunge la o decizie care va fi optimă.

Pagina 36 din 51

Radiografia craniului și a coloanei vertebrale.

Raze X ale craniului sunt utilizate pentru boli intracraniene, leziuni ale capului, boli ale oaselor craniului, radiografia coloanei vertebrale - pentru modificări patologice ale vertebrelor, articulațiilor acestora, aparatului ligamentar.
Pozele sunt realizate în două proiecții - frontală și de profil. Pe craniogramă se acordă atenție contururilor și dimensiunilor craniului, suturilor craniene (divergență, calcifiere), fontanele (închidere timpurie sau târzie), dezvoltarea brazdelor vasculare, severitatea impresiilor digitale, contururile șeii turcești. , procesele sfenoidale, piramida osului temporal, cavitățile anexe ale nasului. La analiza craniogramelor, se iau în considerare caracteristicile legate de vârstă ale structurii oaselor craniului copilului (Fig. 62).
Grosimea oaselor craniului la copii este mai mică decât la adulți. O fontanelă complet mare se închide la 1 an și 4 luni. Oasele craniului sunt maleabile și plastice. Cu cât copilul este mai mic, cu atât complianța oaselor este mai pronunțată. Amprentele degetelor (amprentele circumvoluțiilor) la copiii cu vârsta sub 1 an sunt absente. Apar după un an. Întărirea modelului de amprente și brazde vasculare se observă cu creșterea presiunii intracraniene.
Cu ajutorul craniogramei se stabilesc defecte congenitale ale oaselor craniului, divergența sau fuziunea precoce a suturilor craniene, deformări ale creierului, hidrocefalie, microcefalie, leziuni traumatice, calcificări, cu neurinoame ale nervului VIII - extinderea auditivului intern. canal, cu tumori ale glandei pituitare, craniofaringiom - distrugerea șeii turcești.
Pe radiografiile coloanei vertebrale se evidențiază anomalii congenitale în dezvoltarea coloanei vertebrale: coaste cervicale, nefuziunea arcadelor vertebrale - spina bifida (mai des în regiunea primei vertebre sacrale), distrugerea corpurilor vertebrale în spondilita tuberculoasă. Cu spondilartroza deformatoare se determină creșterea suprafețelor articulare, cu osteocondroză - creșterea suprafețelor cartilaginoase.

Orez. 62 Raze X ale craniului în proiecții frontale (a) și laterale (b).


Orez. 63. Schema pneumoventriculogramei.

Pentru copiii mici care sunt greu de fixat, înainte de craniografie, se face o clisma dintr-o soluție de hidrat de cloral 2% la o doză de vârstă. Înainte de radiografia coloanei vertebrale toracice inferioare, lombare, sacrale, se efectuează o clisma de curățare.

Metode de cercetare contrastante.

Metodele de cercetare a contrastului sunt utilizate pe scară largă în clinică pentru a clarifica diagnosticul în diferite boli ale creierului și măduvei spinării. Metodele de contrast de cercetare includ pneumoencefalografia, ventriculografia, mielografia și angiografia.
Pneumoencefalografia este o metodă valoroasă de cercetare a diagnosticului în bolile sistemului nervos. Aerul introdus în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării umple golurile, cisternele și ventriculele purtătoare de lichide, care devin vizibile pe craniograme. Imaginea cu raze X a spațiilor subarahnoidiene și a ventriculilor creierului este bine studiată. În bolile creierului, însoțite de o deplasare a țesutului cerebral (tumor, abces, hematom, tuberculom, gumă), topografia și forma ventriculilor creierului se modifică, ceea ce este detectat pe pneumoencefalogramă (Fig. 63).
Înainte de pneumoencefalografie cu o seară înainte, se prescrie o clismă de curățare. Seara și dimineața se administrează fenobarbital într-o doză corespunzătoare vârstei. Dimineața, se face o clisma dintr-o soluție de hidrat de cloral 2% (copii sub 1 an - 10 - 15 ml, apoi se adaugă 5 ml pe an de viață, dar nu mai mult de 50 - 60 ml pentru copiii mai mari).
În unele cazuri, copiilor mici li se administrează anestezie în loc de o clisma cu hidrat de clor. Pentru adulți și copiii mai mari, pneumoencefalografia se efectuează în poziție șezând cu capul ușor înclinat înainte și picioarele îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului. O puncție lombară convențională se efectuează cu două ace între procesele spinoase ale vertebrelor (L2-L3 și L-4-L5). Lichidul cefalorahidian este îndepărtat prin acul inferior, aerul este introdus prin acul superior. După măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian, eliberați-l încet din acul inferior folosind o mandrină și colectați-l într-un tub gradat special pentru a măsura cantitatea totală. Pentru a preveni tulburările licorodinamice, lichidul este retras în porțiuni fracționate. După îndepărtarea a 5-10 ml de lichid, se introduc lent 10-15 ml de aer, apoi se scoate din nou lichidul și se introduce aer; repetați acest lucru în secvența indicată de până la 3-4 ori. Lichidul cefalorahidian este îndepărtat cu 10-20 ml mai puțin decât se introduce aer. Copiilor mai mari li se injectează până la 70-80 ml de aer, copiii mai mici - până la 40-50 ml, adulților - 100-120 ml.
La copiii mici, pneumoencefalografia poate fi efectuată în poziția orizontală a corpului cu un singur ac. Ei iau prima porție de lichid cefalorahidian (3-4 ml) și injectează încet 7-10 ml de aer prin același ac, apoi repetă totul. În timpul pneumoencefalografiei, pentru a distribui uniform aerul peste spațiile și cavitățile subarahnoidiene, capul copilului este aplecat înainte, apoi înapoi, stânga și dreapta:
Pneumoencefalografia fără îndepărtarea lichidului cefalorahidian se efectuează în cazurile de presiune intracraniană ridicată din cauza unui proces volumetric sau dacă se suspectează un hematom după o leziune cerebrală traumatică. Pacientul trebuie să fie așezat în fața ecranului cu raze X, în poziție verticală. Se efectuează o puncție lombară și, fără a elibera lichid cefalorahidian, se injectează 1 ml de aer pe minut - doar 5-7 ml. Apoi se fac radiografii, dupa care se injecteaza din nou incet 6-8 ml aer si se fac din nou poze.In total se pot injecta pana la 25 ml aer. De obicei se fac patru radiografii.
În timpul producerii pneumoencefalografiei, poate apărea o cefalee de intensitate diferită; uneori există greață, vărsături. La vărsături, cofeina este injectată subcutanat. Dacă apar albire, stare de stupoare, aritmie a pulsului și insuficiență respiratorie, atunci pneumoencefalografia este oprită. Pacientului i se administrează oxigen și cordiamină. În primele 3-5 zile după pneumoencefalografie, se pot observa cefalee, somnolență, febră până la 39 ° C. În aceste cazuri se utilizează terapia de deshidratare (diuretice - parenteral, soluții hipertonice intravenos), antipiretice (amidopirină, analgină în interior și intramuscular). ).
Indicații pentru pneumoencefalografie: tumori, abcese, chisturi, tuberculoame, gingii, echinococi; epilepsie, în special traumatică; consecințele proceselor inflamatorii ale creierului și membranelor sale (arahnoidita) fără simptome de ocluzie a căilor LCR.
Contraindicații la pneumoencefalografie: blocarea căilor LCR (în care pneumoencefalografia poate duce la complicații severe din cauza încordării trunchiului cerebral în foramen magnum sau deschiderii tenonului cerebelos); localizarea tumorii și a altor procese patologice în fosa craniană posterioară; forma ocluzivă de hidrocefalie; tumori lobului temporal; creșterea presiunii intracraniene cu simptome secundare de deplasare a trunchiului cerebral; o scădere bruscă a vederii (0,1 și mai jos).
Ventriculografia se bazează pe introducerea aerului sau a agenților de contrast direct în ventriculii creierului. Craniogramele arată doar ventriculii creierului.
Angiografie- radiografia vaselor cerebrale după introducerea unui agent de contrast în ele (Fig. 64). Angiografia este o metodă importantă de cercetare a diagnosticului. Scopul angiografiei este de a clarifica localizarea focarului patologic, de a afla natura și caracterul acestuia. Cu ajutorul angiografiei, sunt diagnosticate diferite leziuni vasculare ale creierului, anomalii în dezvoltarea vaselor cerebrale, angioame, anevrisme și tumori. Esența metodei constă în faptul că în patul arterial se injectează un agent de contrast (thorotrast, diotrast, urotrast, verografin etc.), care, în momentul trecerii prin vase, le face vizibile pe craniogramă. Angiografia vă permite să studiați imaginea arterelor, venelor, sinusurilor venoase, locația lor, lumenul, starea circulației colaterale, viteza de trecere a agentului de contrast.
Radiografia în serie vă permite să surprindeți mai multe etape ale trecerii unui agent de contrast prin sistemul vascular al creierului. Pe prima angiogramă se fixează proiecția arterelor, pe a doua - capilare, pe a treia - vene și sinusuri venoase. Pozele sunt realizate de obicei în două proiecții - profil și față.
Arteriogramele normale se caracterizează printr-un anumit model vascular. Trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice și fiziologice ale sistemului vascular al nou-născutului; calibrul arterelor este mai mare decât calibrul venelor. La copiii mici este 1:1, la copiii mai mari și la adulți raportul de calibre este de 1:2.
Printre modificările patologice ale angiografiei, deplasarea vaselor, îndreptarea lor, modificările formei și calibrului, sunt cel mai adesea detectate neoplasmele vaselor. Deplasarea vaselor se observă în tumori, abcese, chisturi, tuberculom. Pe măsură ce cresc, aceste formațiuni deplasează vasele creierului. În unele cazuri, există o îndreptare a curbei vasculare obișnuite, în altele, dimpotrivă, este mai pronunțată. Modificările și deplasările vaselor depind de locația, direcția de creștere și dimensiunea formațiunii volumetrice. Deci, în cazul tumorilor lobului frontal, este caracteristică compresia ramurilor arterelor cerebrale anterioare și medii. Cu tumorile lobului temporal, există mai des o deplasare și o îndreptare a arterei cerebrale medii. Tumorile lobului parietal, situate parasagital, schimbă direcția ramurilor arterei cerebrale anterioare, convexitale - artera cerebrală medie. Îndreptarea difuză a vaselor indică prezența unei hidrocefalie interne ascuțite. Îndreptarea limitată a vaselor de sânge este mai frecventă cu tumori, chisturi.

orez. 64 Diagrame angiografice

Neoplasmul vaselor pe craniograme se manifestă prin extinderea lumenului vaselor și dezvoltarea patologică a unei rețele de colaterale. Aceste modificări sunt observate mai des în tumorile meningelor creierului. Cele mai tipice sunt întortocheate, ca o minge în buclă, vase mici care seamănă cu capul unei meduze. În același timp, există o expansiune semnificativă a venelor diploei. O modificare a formei vaselor, care poate fi asociată cu deteriorarea sau boala peretelui vascular, se găsește în anevrisme și angioame.
Cu angiografia carotidiană, un agent de contrast este injectat în patul vascular al arterei carotide comune sau separat arterele carotide externe și interne din partea focarului. Există două metode de administrare: puncție închisă (transcutanată), adică prin perforarea vaselor prin piele și deschisă, când arterele sunt expuse chirurgical.
În practica pediatrică, metoda puncției închise este folosită cel mai des. La copiii mai mici, angiografia se efectuează sub anestezie prin mască sau intratraheal, la copiii mai mari și adulții sub anestezie locală. Agentul de contrast Thorotrast este injectat în patul arterial într-o doză adecvată vârstei, adică 10-15 ml. Momentul injectării mediului de contrast este critic pentru succesul angiografiei. Trebuie să fie coordonat în timp cu producția de fotografii. Întreaga cantitate de agent de contrast este injectată continuu cu o rată de aproximativ 3 ml pe minut. După introducerea a % din cantitatea totală de masă de contrast, se face prima fotografie, continuând să se injecteze un agent de contrast. După 2 s, se face o a doua lovitură, după 2 - 3 s - a treia. După angiografie, repausul la pat este prescris timp de 3 până la 5 zile. Complicațiile severe, dar foarte rare ale angiografiei includ pareze tranzitorii, paralizii, convulsii de scurtă durată.
Indicații pentru angiografie: tumori, abcese, chisturi, tuberculoame cerebrale, anevrisme și malformații congenitale ale vaselor cerebrale de diverse origini, perioadă târzie de leziune cerebrală traumatică, când există amestecarea vaselor din cauza modificărilor cicatrice cu formarea chisturilor.
Contraindicații la angiografie: stare generală gravă a copilului, tumori ventriculare cerebrale.
Pentru diagnosticul local al bolilor măduvei spinării și membranelor sale, se utilizează mielografia cu contrast. Esența metodei este de a determina blocarea spațiului subhirutinal al măduvei spinării prin introducerea în cisternă mare cu ajutorul puncției suboccipitale a diverșilor agenți de contrast - mayodil etc. Recent, mielografia izotopică (133Xe) a fost introdusă cu succes în practică. Cu ajutorul mielografiei, este posibil să se determine nivelul de afectare a măduvei spinării, pentru a diferenția bolile tumorale de alte leziuni ale măduvei spinării. În practica pediatrică, mielografia este rar utilizată.

Cu ajutorul acestei metode, atât modificările generale, cât și cele locale ale oaselor craniului sunt relevate în tumorile cerebrale.

Modificările generale ale oaselor craniului se dezvoltă ca urmare a creșterii prelungite a presiunii intracraniene, care se observă în tumorile cerebrale. Natura și gradul de dezvoltare al acestor modificări depind în principal de localizarea tumorii și de relația acesteia cu căile LCR și vena cerebrală mare a lui Galen.

Când o tumoare cu creștere rapidă este localizată de-a lungul căilor LCR (ventricul III, apeduct Sylvian, ventricul IV), hidropizia ocluzivă secundară se dezvoltă treptat și, ca urmare, apar modificări pe partea laterală a bolții și a bazei craniului. Pe o serie de radiografii efectuate la același pacient pe parcursul mai multor săptămâni sau luni, se constată o subțiere treptată a oaselor bolții craniene (osteoporoză generală), aplatizarea bazei acesteia, netezirea unghiului bazal, precum și scurtarea și subțierea spatelui șeii turcești, până la distrugerea completă a acesteia. Fundul șeii turcești se adâncește, uneori se observă distrugerea acesteia. Sinusul osului principal este comprimat. Odată cu aceste modificări, este detectată osteoporoza și, uneori, distrugerea proceselor sfenoide anterioare și posterioare.

Cu o creștere lentă a presiunii intracraniene, se determină în cea mai mare parte o expansiune simetrică a deschiderilor preformate în mod normal ale bazei craniului, și anume nervii optici, deschiderile rotunde, ovale și rupte și canalele auditive interne. Adesea există și o subțiere a marginii foramenului occipital mare. În stadiul avansat al bolii, în special cu tumori subtentoriale, se observă osteoporoza vârfurilor ambelor piramide. Dezvoltarea osteoporozei apexului unei singure piramide pe partea laterală a tumorii se observă atunci când aceasta este situată la baza lobului temporal al creierului.

Cu fenomene pronunțate de creștere a presiunii intracraniene la tineri și mai ales la copii, se detectează și o divergență a suturilor craniene; sunt întinse și căscate. Ca urmare a presiunii crescute a circumvoluțiilor cerebrale asupra bolții craniene, modelul amprentelor digitale și crestelor este îmbunătățit. Aceste modificări se găsesc mai ales în tumorile subtentoriale. Cu tumori supratentoriale mari situate de-a lungul liniei mediane, se observă adesea semne generale pronunțate de creștere a presiunii intracraniene din oasele fornixului cu semne de divergență semnificativă a suturilor craniene.

Ca urmare a tulburărilor circulației cerebrale cauzate de tumoare, la nivelul craniului se observă adesea dilatarea difuză a canalelor venelor diploe. Uneori este exprimată uniform în ambele jumătăți ale craniului. Canalele largi de vene diploice pe radiografii sunt dezvăluite sub formă de brazde scurte, ușor întortocheate, care se îndreaptă spre un centru. Gropile de granulații pahionice și gradate venoase își schimbă, de asemenea, aspectul în caz de dificultăți în circulația sângelui. Ele se extind și se adâncesc semnificativ.

Modificările generale ale oaselor craniului detectate în imagini în cazul unei suspecte de tumoră cerebrală confirmă prezența acesteia, dar nu oferă indicații de localizare.

Pentru diagnosticul topic, este important să se identifice modificările locale pe radiografii cauzate de contactul tumorii direct cu oasele craniului sau depunerea de incluziuni calcaroase în acesta.

Modificările locale ale oaselor bolții și bazei craniului în tumorile cerebrale pe radiografii sunt detectate sub formă de hiperostoză locală, uzură, focare de calcificare patologică în interiorul tumorii sau de-a lungul periferiei acesteia și creșterea dezvoltării brazdelor vasculare implicate în alimentarea cu sânge a tumorii.

Modificările locale ale oaselor craniului (hiperostoze, focare de distrugere) sunt cel mai adesea observate în endotelioamele arahnoide. Detectarea acestor modificări în oasele craniului este importantă nu numai pentru a determina localizarea exactă a tumorii; la unii pacienți, aceste modificări fac posibilă aprecierea structurii histologice probabile.

BG Egorov din 508 pacienți cu arahnoidendotelioame la 50,2% dintre ei au evidențiat diferite modificări locale în oasele bolții și bazei craniului. KG Terian cu endotelioame arahnoidiene a constatat prezența hiperostozelor direct la locul contactului acestor tumori cu oasele craniului la 44% dintre pacienți. I. Ya. Razdolsky a observat modificări locale în oasele craniului la 46% dintre pacienții cu endotelioame arahnoid. Datele noastre arată că, printr-o examinare amănunțită cu raze X a craniului, modificările locale ale oaselor acestuia sunt determinate la 70-75% dintre pacienții cu arahnoidendotelioame, mai ales când acestea sunt localizate la baza craniului.

Hiperostozele oaselor craniului (endostoze, exostoze) pe radiografii sunt dezvăluite sub formă de diferite forme și dimensiuni de sigilii limitate. Ele sunt adesea determinate în aripile mici ale osului principal, în regiunea cărora sunt adesea localizate arahnoidendotelioamele. Uneori, hiperostozele se găsesc și în regiunea tuberculului șeii turcești și a fosei olfactive. Hiperostozele severe sub formă de periostita cu ac sunt detectate în principal în arahnoidendotelioamele bolții craniene și se pot răspândi în zone destul de mari ale osului.

În prezența hiperostozelor și uzurilor în diagnosticul diferențial, trebuie să țineți cont nu numai de endotelioamele arahnoide, ci și de bolile oaselor craniului în sine, cum ar fi tumorile benigne și maligne, displazia fibroasă localizată, sifilisul și tuberculoza.

Modificările osoase locale nu sunt detectate pe craniograme atunci când arahnoidendotelioamele sunt situate departe de bolta și baza craniului. Modificările distructive locale ale oaselor craniului se găsesc cel mai adesea în tumorile anexului cerebral. Le-am observat la 97,3% din 355 de pacienți cu tumori hipofizare. Cu tumorile intrașale, aceste modificări sunt exprimate într-o expansiune în formă de cupă a șei turcești, distrugerea fundului acesteia, îndreptarea spatelui, distrugerea acestuia, ridicarea și subminarea proceselor sfenoide anterioare. Prezența ocolirii fundului șeii turcești indică de obicei creșterea neuniformă a tumorii.

Îngustarea mai mare a uneia dintre jumătățile sinusului sfenoid, care este detectată pe imaginile de vedere și tomogramele selei turcice, indică direcția predominantă de creștere a tumorii în această direcție.

Un studiu detaliat al unor trăsături ale modificărilor patologice ale scheletului osos al șeii turcești face posibil să se vorbească în favoarea uneia sau alteia structuri histologice a tumorii intrașale.

În adenoamele eozinofile, care sunt în majoritate însoțite de sindromul acromegalic, sella turcică este de obicei în formă de cupă, adâncită și mărită în dimensiune anteroposterior. Spatele său este puternic îndreptat, deviat înapoi și puternic rar. Odată cu aceasta, există și o creștere semnificativă a dimensiunii sinusurilor respiratorii ale craniului și o pneumatizare crescută a acestora. Astfel de modificări ale sellei turcice și cavităților nazale anexe au fost observate de noi la 82% dintre pacienții cu adenoame hipofizare eozinofile. Cu adenoamele cromofobe și bazofile, sunt determinate doar modificări distructive ale șeii turcești, exprimate în grade diferite.

Diagnosticul diferențial între aceste două grupe de tumori nu poate fi efectuat fără analizarea tabloului clinic al bolii și studierea fundului, câmpului și acuității vizuale ale pacientului studiat.

În funcție de natura distrugerii șeii turcești, se poate, de asemenea, judeca localizarea suprasatella, aproape de șa, în spatele șeii și anterioare-șa a tumorii.

Cu o tumoare supraselară, spatele șeii turcești este înclinat anterior, distrus și scurtat. Procesele sfenoide anterioare sunt deviate în jos și distruse. Partea inferioară a șeii turcești este comprimată, lumenul sinusului osului principal este redus.

Cu o tumoare perisedială (tumoare a lobului temporal, tumoră a membranelor), există o distrugere predominant unilaterală a șeii turcești pe partea în care se află această tumoră. În aceste cazuri, distrugerea dorsului selei turcice este adesea determinată pe craniograme, care uneori este combinată cu distrugerea unilaterală a procesului sfenoid anterior.

Cu o tumoare de șa posterioară, spatele șei turcești este împins înainte. Procesele sfenoide posterioare sunt scurtate și distruse. Uneori are loc distrugerea clivusului Blumenbach. Odată cu creșterea ulterioară a tumorii, ca urmare a comprimării apeductului Sylvian și a dezvoltării hidrocefaliei, apar modificări secundare ale sellei turcice, care sunt caracteristice unei creșteri cronice a presiunii intracraniene.

Tumorile scaunelor anterioare determină distrugerea proceselor sfenoide anterioare și distrugerea șeii turcești de un fel sau altul. Aceste tumori sunt detectate pe radiografii datorită prezenței hiperostozelor în regiunea fosei olfactive sau în regiunea aripilor mici ale osului sfenoid.

În unele cazuri, tumorile se dezvoltă în sinusul osului principal și cresc în șaua turcească de dedesubt. Odată cu această localizare a tumorilor, cavitatea selei turcice se îngustează brusc, fundul acesteia fie se curbează în sus, fie se prăbușește. Lumenul sinusului osului sfenoid nu este diferențiat. Cel mai adesea, craniofaringioamele se dezvoltă în această zonă - tumori care emană din buzunarul lui Rathke și tumori maligne ale bazei craniului. Caracteristic craniofaringioamelor este depunerea de var în învelișul tumorii sau în interiorul conținutului ei cistic.

Depunerea de calcar este una dintre cele mai importante caracteristici radiografice locale ale tumorilor cerebrale. Prezența acestui semn face posibilă nu numai stabilirea localizării tumorii, dar uneori determinarea corectă a naturii sale histologice. Se știe că astfel de formațiuni preformate în mod normal, cum ar fi glanda pineală, plexurile coroide ale ventriculilor laterali, procesul falciform mai mare, dura mater și granulațiile pahionice la unii oameni, de asemenea, se calciifică în condiții fiziologice. Mai ales des, cel puțin la 50-80% dintre oamenii sănătoși, se observă calcificarea glandei pineale. Deplasarea sa de către o tumoare cerebrală are o mare valoare diagnostică. Sub influența creșterii tumorii, glanda pineală calcifiată, de regulă, se deplasează de la linia mediană în direcția opusă tumorii.

Diferite calcificari fiziologice trebuie diferentiate de depozitele de calcar din tumorile cerebrale. Depozitele intratumorale de var pot fi omogene. Uneori ies la lumină sub formă de umbre liniare, bulgări amorfe separate sau incluziuni fine. În unele tumori, de exemplu, în endotelioamele arahnoide, varul se depune numai în coaja lor, ceea ce oferă o anumită idee despre dimensiunea acestor neoplasme. Uneori, cu observarea prelungită a pacientului, este posibil să se vadă calcificarea în creștere a tumorii pe raze X.

Cel mai adesea, varul se depune în arahnoidendotelioame. Se definește în ele sub formă de calcificări liniare, mărginind periferia lor și, uneori, sub formă de incluziuni de puncte situate în interiorul tumorii. Mult mai rar, incluziunile calcaroase sunt determinate în tumorile intracerebrale de origine neuroectodermală. Cel mai adesea, le-am găsit în oligodendroglioame. Varul în aceste tumori se găsește sub formă de formațiuni liniare, uneori fuzionate. Aceeași formă de calcificare se observă ocazional în astrocitoame. Prin urmare, de obicei, nu este posibil să le distingem prin natura calcificării de oligodendroglioame.

În craniofaringioame se observă o depunere de calcar caracteristică. De-a lungul periferiei acestor tumori, varul se depune sub formă de formațiuni liniare sau lamelare, iar în grosimea tumorii - sub formă de bulgări amorfe de diferite dimensiuni. Prezența acestui tip de calcificări, ținând cont de localizarea acestora, ne-a permis stabilirea unui diagnostic corect la 28 din 32 de pacienți cu craniofaringioame. În diagnosticul diferențial, trebuie avut în vedere că o natură similară a calcificării poate fi observată și cu colesteatom.

Trebuie avut în vedere că depunerea de var este determinată nu numai în tumori, ci și în procese patologice de natură non-tumorală, cum ar fi cisticercii cerebrali, cicatricile cerebrale și focarele inflamatorii pe termen lung. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri între bolile tumorale și non-tumorale ale creierului pe baza datelor craniografice este dificil.

Depunerea de var, de regulă, se observă și în boala Sturge-Weber. Modelul caracteristic al benzilor subtiri duble de var, situate pe suprafata creierului, in cortexul acestuia, face usor deosebirea acestor calcificari de cele observate in diferite tumori cerebrale.

Întărirea modelului vascular al oaselor craniului este în unele cazuri un semn patognomonic al tumorilor cerebrale. În arahnoidendotelioamele, crannogramele dezvăluie adesea un model ciudat de brazde ale ramurilor arterelor meningeale, caracteristice acestor tumori, care participă la nutriția lor. În aceste cazuri, într-o zonă limitată a bolții craniene, sunt dezvăluite șanțuri vasculare scurte, neuniform, care se întrepătrund. Pe radiografii bine executate din punct de vedere tehnic, în aceste cazuri, este uneori posibil să se urmărească brazda trunchiului arterial care alimentează tumora în această încurcătură.

În tumorile intracerebrale, predominant pe partea laterală a tumorii, se observă uneori expansiunea difuză a venelor diploice ale oaselor craniului, rezultată din staza venoasă.

În tumorile fosei craniene posterioare (subtentoriale), semnele radiologice importante care contribuie la recunoașterea lor sunt extinderea canalului auditiv intern, osteoporoza, distrugerea vârfului piramidei, precum și identificarea calcifiărilor intratumorale. Expansiunea uniformă a canalului auditiv intern se observă cel mai adesea cu neuromul acustic. La evaluarea acestui simptom, trebuie avut în vedere faptul că extinderea canalului auditiv este observată și în procesele non-tumorale, de exemplu, cu hidropizie internă și arahnoidită limitată.

Cel mai caracteristic semn craniografic al unei tumori în regiunea unghiului cerebelopontin este distrugerea vârfului piramidei. Distrugerea sa se observă atât în ​​tumorile benigne, cât și în cele maligne din această zonă. În neoplasmele maligne, distrugerea vârfului piramidei are loc mai rapid și este mai pronunțată decât în ​​tumorile benigne.

Un semn craniografic valoros al tumorilor cerebeloase este subțierea marginii foramenului magnum pe partea laterală a tumorii.

Diagnosticul local al tumorilor subtentoriale este facilitat de calcificari detectate uneori la acestea pe radiografii. Focurile de var sunt cel mai adesea determinate în colesteatom și gliomul cerebelului.

La acei pacienți ale căror date de examinare clinică și date de craniografie sunt insuficiente pentru diagnosticul unei tumori cerebrale și localizarea acesteia, aceștia recurg la o examinare cu raze X de contrast a spațiilor lichidului cefalorahidian ale creierului și vaselor sale.

În diagnosticarea cu raze X a bolilor craniului, împreună cu o cunoaștere profundă a elementelor de bază ale anatomiei cu raze X, este necesar să se ia în considerare vârsta, sexul și caracteristicile constituționale ale acesteia, precum și variantele anatomice și anomaliile în dezvoltare. a elementelor osoase și a suturilor craniene: intercalar - wormian - oase, dispunerea în gresie a solzilor osoase în sutura lambdoidă (Fig. 11 ,6) zone de subțiere a oaselor arcului (foramina parietalia permagna), pneumatizarea aripilor osul principal etc. Acest lucru este necesar, pe de o parte, pentru a evita concluziile supradiagnosticului și, pe de altă parte, pentru a nu trece cu vederea modificările patologice inițiale în acele cazuri în care acestea există efectiv.

Analiza cu raze X a modificărilor patologice ale craniului constă în studierea stării următoarelor elemente anatomice principale care formează imaginea cu raze X a craniului în ansamblu.
1. Forma generală și dimensiunile craniului.

Se observă diverse deformații ale craniului cu craniostenoză (vezi) datorită fuziunii premature a suturilor craniene.

2. Grosimea oaselor craniului, contururile și structura acestora, relieful suprafețelor exterioare și interioare.

Grosimea oaselor bolții craniene în diferitele sale părți la diferite persoane variază în mod normal într-un interval destul de larg (de la 2 la 10 mm). Subțierea patologică și osteoporoza anumitor părți ale oaselor (calvarium, sella turcica) pot apărea ca urmare a atrofiei de la presiunea asupra osului a formațiunilor patologice, cum ar fi tumorile etc., precum și din cauza proceselor inflamatorii în orice parte a osul (Fig. 10, a). Adesea, procesele distructive însoțite de atrofia osoasă pot fi combinate cu modificări reparatorii care conduc la îngroșarea acesteia - hiperostoză, care, în special, se observă în sifilis (Fig. 12) și actinomicoză.

Orez. 12. Sifilisul osului frontal. Focare distructive marginale în solzii osului frontal, la marginea cu care osul este îngroșat și compactat.

Cu tulburări endocrine, cum ar fi acromegalia (vezi), împreună cu o creștere a șeii turcești și subțierea elementelor sale din cauza presiunii tumorii hipofizare, există o îngroșare a oaselor bolții craniene, proeminența arcurilor supraciliare. și protuberanța occipitală, prognatismul maxilarului inferior și dezvoltarea neobișnuită a sinusurilor paranazale.

Modificări ale contururilor, grosimii și structurii oaselor craniului pot fi observate cu diferite tipuri de tumori osoase primare și metastatice (vezi Țesutul osos, Diagnosticul cu raze X al tumorilor osoase). Deci, de exemplu, în cancer, mielom multiplu, metastaze ale cancerului osteoclastic, secțiunile individuale ale osului pot apărea ca defecte complet lipsite de structura osoasă (Fig. 13, a).

Orez. 13. Defecte mari ale oaselor craniului: a - metastaze osteoclastice ale unei tumori canceroase în oasele boltei craniene; b - colesteatom în bolta craniană; defect mare al osului parietal cu contururi ondulate clare.

Diagnosticul diferențial al defectelor solitare ale oaselor bolții craniene este dificil în cazurile în care focarul de distrugere se extinde la toate cele trei plăci ale osului; iluminarea în locul său are o formă rotunjită destul de regulată, contururi clare și este lipsită de orice structură. Simptome radiografice aproape identice pot fi observate în tuberculoză, granulom eozinofil, colesteatom (Fig. 13, b). În aceste cazuri, tabloul clinic și anamneza au o importanță deosebită în diagnosticul diferențial. Focarele solitare rotunjite de iluminare în oasele bolții craniene, care au o structură stelată regulată, sunt tipice pentru hemangiom. Imaginea cu raze X a metastazelor osteoblastice ale cancerului în oasele bolții craniene, care sunt focare rotunde intense de întunecare de diferite dimensiuni, este foarte caracteristică.

Cu tumorile benigne, în special cu osteoamele, spre deosebire de majoritatea tumorilor maligne, are loc creșterea și îngroșarea osului la locul tumorii. Contururile osteomului sunt întotdeauna bine definite, structura este foarte densă și omogenă. Spre deosebire de osteom, cu hiperostoză limitată a oaselor craniului (vezi Osteodisplazie), nu există o tranziție bruscă de la țesutul osos îngroșat la normal.

Natura reliefului intern al oaselor craniului, în comparație cu cea externă, pare a fi mai complexă datorită imaginii cu raze X pe imaginile de sondaj ale craniului de impresii digitale, șanțuri vasculare, canale și sinusuri, pahion. gropi, găuri gradate etc. Prin urmare, atunci când se evaluează, este necesar să se țină seama atât de numeroasele variante anatomice, cât și de o imagine specifică a bolii și a caracteristicilor legate de vârstă ale craniului. Modificări pronunțate ale reliefului intern al oaselor bolții craniene sunt observate, în special, în diferite forme de hidrocefalie (vezi). Formele deschise de hidrocefalie se caracterizează prin netezirea reliefului intern, în timp ce formele închise se caracterizează, dimpotrivă, prin depresiuni digitale crescute, șanțurile sinusurilor venoase, arterele meningeale și fosele pahionice.

Modificări ale oaselor bolții craniene, însoțite de îngroșarea lor și restructurarea caracteristică a structurii osoase, se observă în osteodistrofie (vezi) și osteodisplazie.

3. Găuri și canale ale creierului și părților faciale ale craniului.

Studiul stării lor necesită adesea utilizarea unor proiecții speciale în două momente pentru a compara detaliile cu același nume de pe părțile din dreapta și din stânga. Uneori, o ușoară distrugere sau o expansiune relativ mică a unuia dintre canale poate indica prezența unei tumori a nervului corespunzător (vezi Creier, diagnosticul cu raze X al bolilor). Deci, de exemplu, cu gliomul nervului optic este obligatoriu un studiu în proiecția Reze-Golvin (Fig. 4), iar cu neurinomul nervului VIII, care extinde canalul auditiv intern, proiecția piramidelor conform Stanvers (Fig. 14).

Orez. 14. Neurinom al nervului auditiv drept. Radiografia piramidelor oaselor temporale conform lui Stanvers. În dreapta, se determină o expansiune bruscă a canalului auditiv intern.

Orez. 15 (dreapta). Sinuzită acută. Radiografia sinusurilor paranazale. Poziția verticală a capului și casetei pacientului. Niveluri orizontale vizibile de lichid în sinusul frontal drept și maxilar drept.

4. Oasele de aer ale craniului (frontale, etmoidale, principale, maxilare, temporale) și celulele de aer și sinusurile.

Spațiile de aer ale oaselor de aer în bolile inflamatorii sunt umplute cu conținut patologic (revărsare seroasă sau purulentă, mucoasă edematoasă, polipi, chisturi, granulații) sau integritatea pereților lor este încălcată ca urmare a unei fracturi sau distrugere a leziunilor tumorale. . În sinusuri, în principal în sinusurile frontale, uneori pentru prima dată este posibilă detectarea unei tumori benigne radiografic - un osteom. În toate cazurile, înlocuirea aerului cu conținut mai greu dă un simptom radiologic de întunecare, a cărui intensitate depinde de cantitatea acestuia, greutatea atomică și volumul sinusului în sine. Radiografia în poziție verticală a capului și casetei pacientului evidențiază un simptom radiologic al unui nivel orizontal de lichid în acesta (Fig. 15). În cazuri îndoielnice, folosesc introducerea de yodolipol sau mayodil în sinus.

5. Focurile de calcificare ale craniului.

Examinarea cu raze X a craniului relevă adesea calcificări intracraniene, dintre care unele sunt fiziologice (calcificări ale glandei pineale, plexului corioideus, durei mater, mai des falx cerebri). Simptomul deplasării umbrelor glandei pineale și plexului corioideus poate fi folosit pentru a stabili diagnosticul și localizarea unor tumori cerebrale. Calcificarea falx cerebri în imaginea sinusurilor paranazale poate fi proiectată pe sinusul frontal și poate simula un osteom.

Orez. Fig. 16. Radiografii de craniu cu hematom calcificat: a - proiectia barbie-nazala a craniului pentru studiul sinusurilor paranazale. Sinusurile sunt aerisite, s-a găsit o umbră intensă în partea exterioară a sinusului frontal stâng; suspectarea osteomului sinusal; b-proiecția laterală dreaptă a craniului; aceeași umbră este vizibilă în regiunea parietală: un hematom calcificat (după un traumatism din copilărie) al lobului parietal drept al creierului.

Orez. 17. Craniofaringiom. O ușoară creștere a dimensiunii anteroposterioare a șeii turcești. Îngroșarea și îngroșarea pereților săi. Zona de calcificare în formă de cărucior de teren deasupra șeii turcești.

Calcificările patogene ale creierului și membranelor sale se observă cu hematoame extra și intracerebrale (Fig. 16, a și b), meningiom, craniofaringiom (Fig. 17), boala Sturge-Weber, depuneri de calcar în pereții arterelor mari, cisticercoză. si toxoplasmoza. Calcificările extracerebrale se găsesc în cavitatea nazală (rinoliți), în glandele salivare și în conductele acestora (vezi Sialografia), în auriculele boxerilor. Simptomele cu raze X ale multor calcificări ale craniului sunt foarte patognomonice; de mare importanţă în stabilirea unora dintre ele este compararea datelor din studiile radiografice şi clinice.

6. Țesuturile moi ale capului și mucoasele cavităților accesorii.

Pe radiografiile craniului, imaginea nu numai a scheletului osos, ci și a țesuturilor moi ale capului este clar vizibilă. Umbra unei buze superioare mari pe o imagine a craniului facial poate fi suprapusă pe sinusurile maxilare și poate simula umbrele chisturilor; imagini speciale „dezoase” ale globului ocular sunt folosite pentru a detecta cele mai mici corpuri străine; pe radiografiile speciale ale oaselor nasului se pot observa umbre ale cartilajelor triunghiulare și alare; pentru a studia auriculul, ei folosesc proiecția sa „dezoase”; pe fundalul coloanei de aer a nazofaringelui, umbrele elementelor palatului moale, adenoizii măriți, tumorile sau un polip coanal sunt bine marcate. Umbra unei tumori masive a obrazului poate simula întunecarea sinusului maxilar corespunzător.

Leziunile oaselor și țesuturilor moi ale craniului și cavitățile sale de aer, a căror recunoaștere se bazează pe metoda de radiografie, sunt diverse. Ele sunt însoțite de diferite modificări patologice ale structurii osoase (acromegalie, xantomatoză, boala Paget, mucocel sinusal, colesteatom urechii, unele tumori maligne, metastaze ale acestora, osteopatie etc.). Bolile sistemice și endocrine ale oaselor (boala Paget, mielom multiplu, tumori maligne ale glandei tiroide, suprarenale, glandelor sexuale etc.) sunt uneori detectate pentru prima dată prin examinarea cu raze X a craniului.