Numărul de fistule rectovaginale nu depășește 5% din toate fistulele rectale. Cu toate acestea, având în vedere polietiologia bolii, numărul pacienților cu fistule rectovaginale este mult mai mare. Adevăratele rate ale incidenței bolii sunt necunoscute, deoarece acești pacienți rămân încă „multidisciplinari” și primesc asistență în spitale ginecologice, proctologice, de chirurgie generală sau nu sunt tratați deloc.

Conform datelor disponibile în prezent, se știe că 88% din fistulele rectovaginale apar după traumatisme obstetricale, în timp ce traumatismele perineale cu formare ulterioară de fistulă se observă la 0,1% din nașterile vaginale. În plus, fistulele rectovaginale sunt o complicație perianală la pacienții cu boală inflamatorie intestinală în 0,2-2,1% din cazuri. Frecvența de formare a fistulei rectovaginale după diferite rezecții joase ale rectului depășește 10%.

În ultimii ani, numărul fistulelor rectovaginale postoperatorii a crescut semnificativ datorită utilizării diferitelor capsatoare în tratamentul chirurgical al hemoroizilor și utilizării implanturilor sintetice în corectarea chirurgicală a prolapsului pelvin. Frecvența formării fistulelor rectovaginale după un astfel de tratament chirurgical este observată în 0,15% din cazuri. Dacă problema frecvenței bolii poate fi considerată deschisă și discutabilă, atunci dificultățile tratamentului chirurgical al acesteia sunt în general recunoscute. O dovadă elocventă a celor de mai sus este faptul că au fost propuse peste 100 de metode de operații diverse pentru eliminarea unei fistule care este în aparenta accesibilitate ușoară și cu aparenta simplitate tehnică a intervenției în sine. În ciuda acestui fapt, rezultatele tratamentului rămân nesatisfăcătoare, reapariția bolii este observată în 20-70% din cazuri.

Definiție
Fistula rectovaginala este o fistula anormala intre rect si vagin.

Prevenirea
Prevenirea formării fistulelor rectovaginale este după cum urmează.
- Îmbunătățirea calității beneficiilor obstetrice, reducerea complicațiilor postpartum.

Când apar complicații obstetricale, se arată tratamentul corect și în timp util (suturarea golurilor) și managementul adecvat postpartum și postoperator.
- Îmbunătățirea calității îngrijirii chirurgicale pentru pacienții cu afecțiuni ale canalului anal și părții distale a rectului:
- alegerea corectă a tratamentului chirurgical;
- tehnica corectă pentru efectuarea acestor intervenţii.
- Îmbunătățirea calității managementului perioperator al pacienților.
- Detectarea la timp și managementul adecvat al pacienților cu boală inflamatorie intestinală.
- Selectarea corectă a dozei de radioterapie.

Screening
Screeningul specializat pentru prezența unei fistule rectovaginale nu este indicat.

Clasificare
În funcție de factorul etiologic:
Posttraumatic:
- postpartum;
- postoperator:
- rezecții joase ale rectului (cu anastomoze hardware și fără anastomoze interintestinale);
- operatii pentru hemoroizi (rezectii cu capse etc.);
- operatii pentru prolaps pelvin (rezectie transanala cu capsatoare a rectului - STARR etc.);
- drenajul abceselor pelvine;
- răni cauzate de obiecte străine și abateri sexuale.

Manifestări perianale (boala Crohn, colită ulceroasă):
- inflamatorii (paraproctită, bartolinită);
- invazie tumorala.
- Postradiere.
- Ischemic (ischemie locală cauzată de utilizarea supozitoarelor rectale cu medicamente vasoconstrictoare, antiinflamatoare nesteroidiene etc.).

În funcție de locația deschiderii fistuloase în intestin:
- Fistule rectovaginale intrasfincterice.
- Fistule rectovaginale transsfincterice.
- Fistule rectovaginale extrasfincterice.
- Fistule rectovaginale de nivel ridicat.

Formularea diagnosticului
La formularea unui diagnostic, este necesar să se reflecte etiologia bolii, nivelul de localizare a fistulei în intestin (indicat numai cu o locație ridicată a deschiderii fistulei, cu o fistulă scăzută, raportul dintre fistulă și este indicat sfincterul anal), precum și prezența sau absența cavităților, dungilor de-a lungul fistulei și localizarea acestora.

Dacă fistula este o manifestare a complicațiilor bolilor inflamatorii intestinale, atunci diagnosticul bolii de bază este mai întâi complet formulat. Următoarele sunt exemple de formulare a diagnosticului.
- Fistula rectovaginala postpartum de nivel ridicat.
- Fistulă rectovaginală transsfincterică cu scurgere subcutanată.
- Boala Crohn sub formă de colită cu afectare ascendente, sigmoidă și rectului, curs cronic continuu, formă severă. Manifestări perianale sub forma unei fistule rectovaginale de nivel înalt. Dependența hormonală.

Diagnosticare
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC
Principalele simptome clinice ale unei fistule rectovaginale includ eliberarea componentelor intestinale prin vagin, cu fistule scăzute, poate exista o deschidere externă fistuloasă pe pielea perineului sau în ajunul vaginului, disconfort, durere în anus. În prezența unei exacerbari a procesului purulent-inflamator în țesutul pararectal (dată fiind structura anatomică a septului rectovaginal, este extrem de rar), pot apărea simptome inflamatorii generale, cum ar fi febră, febră. Pentru orice fistule rectovaginale, examinarea pacientului trebuie completată cu proctografie, ultrasonografie endorectală pentru a determina nivelul de localizare a deschiderii fistulei în rect și pentru a evalua localizarea cavităților purulente.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul se stabilește pe baza unei combinații de istoric, prezentare clinică și modificări tipice detectate prin ecografie și/sau examinare cu raze X. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să facă următoarele.

METODE OBLIGATORII DE CERCETARE ÎN PREZENȚA FISTULEI RECTOVAGINALE
Metode clinice
Culegere de anamneză. Se identifică factorii etiologici ai declanșării bolii: nașterea și caracteristicile evoluției acestora; antecedente de intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine; efectuarea radioterapiei; se evaluează simptomele intestinale.

Examinarea pacientului se efectuează pe un scaun ginecologic în poziția ca pentru litotomie. În același timp, se evaluează localizarea și apropierea anusului, prezența deformării cicatriciale a perineului și anusului, starea pielii regiunii perianale, sacrococcigiane și a feselor. Evaluați starea organelor genitale externe feminine. La palpare, se determină prezența unui proces cicatricial și inflamator în regiunea perineală, prezența dungilor purulente și starea porțiunii subcutanate a sfincterului extern.

Examen vaginal. Se determină prezența și nivelul de localizare a deschiderii fistuloase în vagin, prezența și severitatea procesului cicatricial în vagin, prezența dungilor purulente în cavitatea pelviană. Evaluarea reflexului anal este utilizat pentru a studia contractilitatea mușchilor sfincterian. Reflex normal - cu iritația punctată a pielii perianale, are loc o contracție completă a sfincterului extern; ridicat - atunci când simultan cu sfincterul are loc o contracție a mușchilor perineului; slăbit - reacția sfincterului extern este cu greu vizibilă.

Examinarea digitală a rectului. Se determină prezența și nivelul de localizare a deschiderii fistuloase în intestin, precum și prezența și amploarea procesului cicatricial în zona deschiderii fistuloase și în septul recto-vaginal. În cavitatea pelviană se dezvăluie dungi purulente. Evaluați starea sfincterului anal, siguranța și starea mușchilor podelei pelvine. De asemenea, sunt determinate rapoartele anatomice ale structurilor musculare și osoase ale inelului pelvin. În timpul studiului, se evaluează tonusul și eforturile voliționale ale sfincterului anal, natura contracțiilor sale, prezența unui anus căscat după îndepărtarea degetului.

Studiu bimanual. Evaluați starea septului rectovaginal, mobilitatea peretelui anterior al rectului și a peretelui posterior al vaginului unul față de celălalt. Se determină prezența și severitatea dungilor purulente și a procesului cicatricial în septul rectovaginal și cavitatea pelviană. Determinați natura fistulei: tubulară sau spongioasă.

Sondarea fistulei. Determinați natura tractului fistulos, lungimea acestuia, raportul dintre tractul fistulos și sfincterul anal. Un test de colorare (efectuat numai dacă există o deschidere externă fistuloasă). Comunicarea deschiderii fistuloase externe cu lumenul rectului este dezvăluită, sunt colorate pasaje și cavitățile fistuloase suplimentare.

Metode instrumentale
Anoscopia. Examinați zona liniei anorectale, ampula inferioară a rectului, evaluați starea pereților canalului anal, vizualizați deschiderea fistuloasă.

Sigmoidoscopie. Examinați membrana mucoasă a rectului și colonul sigmoid distal. Evaluați natura modelului vascular, prezența modificărilor inflamatorii în colonul distal. Zona deschiderii fistuloase este vizualizată.

Colposcopie. Evaluați starea pereților vaginului, colului uterin. Zona deschiderii fistuloase este vizualizată.

Colonoscopia. Evaluați starea membranei mucoase a colonului, neoplasme etc.

Metode cu raze X
Proctografie; irigoscopie. Se dezvăluie nivelul de ieșire a contrastului din rect în vagin, lungimea tractului fistulos cu natura sa tubulară, prezența și prevalența dungilor purulente. Ele determină, de asemenea, relieful membranei mucoase a rectului, dimensiunea unghiului rectoanal, starea planșeului pelvin, prezența zonelor înguste și extinse, pietre fecale, o localizare anormală a colonului etc.

Cercetare microbiologică
Studiul microflorei intestinale și vaginale. La pacienții cu fistulă rectovaginală se efectuează un studiu al gradului de puritate a vaginului.

Cercetare funcțională starea aparatului obturator al rectuluiProfilometria este o metodă de evaluare a presiunii în lumenul unui organ gol la tragerea unui cateter de măsurare. Profilometria anorectală asigură înregistrarea presiunii în diferite planuri de-a lungul întregii lungimi a canalului anal. Cu ajutorul unui program de calculator, se construiește un grafic al distribuției valorilor presiunii și se calculează valorile maxime, medii ale presiunii, precum și coeficientul de asimetrie. Programul de procesare prevede analiza datelor de presiune la orice nivel al secțiunii transversale a canalului anal. Manometria anorectală este o modalitate simplă, neinvazivă de a măsura tonusul sfincterului anal intern și extern și lungimea zonei de înaltă presiune din canalul anal, așa cum au demonstrat mai multe studii ample.

Electromiografia sfincterului extern și a mușchilor planșeului pelvin este o metodă care vă permite să evaluați viabilitatea și activitatea funcțională a fibrelor musculare și să determinați starea căilor nervoase periferice care inervează mușchii aparatului obturator al rectului. Rezultatul studiului joacă un rol important în prezicerea efectului chirurgiei plastice.

Ecografie endorectala
Ecografia vă permite să determinați natura tractului fistulos, lungimea acestuia, relația cu sfincterul anal, prezența și natura dungilor purulente. De asemenea, sunt relevate modificări locale ale structurilor musculare ale aparatului obturator al rectului, prezența și amploarea defectelor sale, starea mușchilor planșeului pelvin. Eficacitatea incontestabilă a ultrasunetelor transanale în determinarea defectelor sfincterului intern și extern a fost dovedită. Trebuie remarcat faptul că în fistulele rectului, conținutul informațional al diagnosticului cu ultrasunete nu este inferior terapiei prin rezonanță magnetică.

Imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului. Alături de ecografie endorectală, imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului mic este metoda de alegere pentru evaluarea locației tractului fistulos în raport cu sfincterul anal, clarificarea locației deschiderii fistuloase în vagin și intestin, diagnosticarea umflăturilor purulente și identificarea tracturilor fistuloase suplimentare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Având în vedere tabloul clinic caracteristic, diagnosticul diferențial trebuie efectuat numai cu fistule între alte părți ale tractului gastrointestinal și organele genitale feminine (fistule colovaginale, fistule enterovaginale). Cel mai important este să se identifice cauzele etiologice ale formării unei fistule rectovaginale.

Tratament
TRATAMENT CONSERVATOR

În studii individuale, cazuri de închidere a fistulei rectovaginale pe fondul:
- restricții privind trecerea fecalelor în zona deschiderii fistuloase (clisme mari, dietă);
- igienizarea rectului si vaginului, expunerea la mucoasa tractului fistulos prin metode fizice (chiuretaj), chimice (solutii alcaline), biologice (preparate enzimatice);
- utilizarea autohemoterapiei în zona fistulelor etc. Studiile au fost efectuate pe grupuri extrem de mici de pacienți, nu sunt descrise rezultate pe termen lung.

Cu fistulele rezultate din boala inflamatorie intestinală, pacienților li se prezintă tratament antiinflamator specific.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Indicatii. Prezența unei fistule rectovaginale este o indicație pentru tratamentul chirurgical.Alegerea metodei de tratament chirurgical al unei fistule rectovaginale depinde de nivelul de localizare a tractului fistulos în intestin, de complexitatea fistulei (natura fistulei). tractului, prezența dungilor purulente), relația dintre tractul fistulos și sfincterul anal, starea aparatului obturator al rectului (prezența defecte sfincterului de-a lungul circumferinței anterioare). Este posibil să se distingă în mod condiționat metodele utilizate în tratamentul fistulelor rectovaginale joase și metodele de eliminare a fistulelor rectovaginale înalte.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale joase
1. Excizia fistulei în lumenul intestinal.
Indicatii. Efectuat de pacienți cu fistule intrasfincterice și transsfincterice (porțiunea subcutanată a sfincterului anal).

Metodologie. Fistula este excizată în lumenul intestinal. Pacienții pot fi vindecați în 70-96,6% din cazuri.

2. Excizia fistulei. Sfincteroplastia.
Indicatii. Efectuat de pacienți cu fistule transsfincterice și extrasfincterice mari atunci când deschiderea fistuloasă din intestin este situată sub sau la nivelul liniei dentate, în prezența unui defect sfincterian de-a lungul semicercului anterior.

Metodologie. Fistula este excizată în lumenul intestinal. Capetele sfincterului sunt separate si mobilizate fara tensiune, suturate cap la cap. Rezultate bune ale tratamentului sunt posibile numai cu mobilizarea adecvată a ambelor capete ale sfincterului. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 41-100% din cazuri.

3. Proctoplastie segmentară (reducerea lamboului muco-muscular).
Indicatii. Efectuat de pacienți cu fistule extrasfincterice cu localizarea deschiderii fistuloase în intestin la nivelul liniei dentate sau puțin mai sus (în limitele canalului anal chirurgical). Efectuați excizia fistulei până la deschiderea fistuloasă din intestin. Lamboul muco-muscular este mobilizat și coborât cu fixarea sa în canalul anal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 50-70% din cazuri.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale înalte
1. Operația martie (transpunerea mușchiului bulbocavernos în septul rectovaginal între defectele suturate ale rectului și vaginului. Opțiuni de operație: mutarea unui fragment de țesut adipos pe pediculul vascular din regiunea labiilor mari sau a pliului inghinal).

Metodologie. Septul rectovaginal este divizat, deschiderile fistuloase din intestin și vagin sunt excizate. Defectele din pereții vaginului și ai rectului sunt suturate. Mușchiul bulbo-cavernos este izolat pe pediculul vascular (un fragment de țesut adipos pe pediculul vascular din regiunea labiilor mari sau a pliului inghinal) și se realizează transpunerea lui în septul rectovaginal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 50-94% din cazuri.

2. Transpunerea mușchiului sensibil al coapsei în septul rectovaginal între defectele suturate ale rectului și vaginului.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte, fistule rectovaginale recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn.

Metodologie. Septul rectovaginal este divizat, deschiderile fistuloase din intestin și vagin sunt excizate. Defectele din pereții vaginului și ai rectului sunt suturate. Mușchiul sensibil al coapsei este izolat pe pediculul vascular și este transpus în septul rectovaginal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 50-92% din cazuri.

3. Cuserea defectului sau rezecția segmentului intestinal care poartă deschiderea fistuloasă prin acces abdominal (laparoscopic) sau combinat.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte (rectul ampular mediu și superior), adesea fistule rectovaginale înalte recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn cu un nivel ridicat de implicare și proces purulent larg răspândit.

Metodologie. Accesul abdominal (laparoscopic) sau combinat este utilizat pentru mobilizarea rectului (volumul de mobilizare al colonului proximal se determină după revizia intraoperatorie) și a peretelui posterior al vaginului distal de fistulă. Efectuați excizia fistulei și a țesuturilor alterate patologic în zona deschiderilor fistuloase. Efectuați sutura separată a defectelor în pereții vaginului și ai rectului. Cu manifestări pronunțate ale unui proces purulent-inflamator, defecte mari ale peretelui intestinal, modificări cicatriciale pronunțate cu deformarea peretelui intestinal, se efectuează rezecția segmentului rectal care poartă deschiderea fistuloasă. Se formează o anastomoză rectală (colorectală) sau rectoanală (coloanală). Vindecarea pacienților este descrisă în 75-100% din cazuri.

4. Eliminarea fistulei cu un lambou rectal vaginal divizat.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte de orice etiologie.

Metodologie. Fistula este excizată în țesuturile sănătoase. Apoi septul rectovaginal este despicat și peretele posterior al vaginului și peretele anterior al rectului sunt mobilizați în direcția proximală de la plagă. Apoi se formează un pat pentru a fixa clapeta despicată redusă în vagin și rect. Septul rectovaginal despicat este coborât sub formă de manșon și fixat de sfincterul anal, în rect și în vagin.

Rezultate preliminare. Vindecarea pacienților a fost observată în 92% din cazuri.

Rolul stomei intestinale în tratamentul fistulelor rectovaginale Problema formării unei stome trebuie decisă strict individual în fiecare caz. Cu fistule rectovaginale înalte și complexe, indiferent de etiologie, formarea unei stome intestinale preventive poate reduce semnificativ riscul de complicații postoperatorii și poate îmbunătăți rezultatele tratamentului.

Ce sa nu faci:
- Este inacceptabil să se efectueze intervenții chirurgicale fără o examinare obiectivă aprofundată a pacientului.
- Este inacceptabil să se efectueze operații la pacienții cu IBD fără prescrierea unei terapii specifice.
- Este inacceptabilă efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice pe fondul unui proces purulent-inflamator pronunțat.
- Este inacceptabil să se efectueze operații pentru fistule înalte și complexe fără a opri trecerea conținutului intestinal în zona de operație.
- Este inacceptabilă efectuarea de operații plastice în afara centrelor specializate de către chirurgi cu experiență insuficientă.

Prognoza
Operațiile pentru fistulele rectovaginale necesită cunoștințe de anatomie, fiziologie și experiență clinică. Prin urmare, tratamentul planificat al pacienților cu fistule rectovaginale trebuie efectuat numai în spitale specializate.

Principalele complicații după intervenție chirurgicală sunt recurența fistulei și insuficiența sfincterului anal. Cauzele recidivei pot fi atât erori în alegerea metodei de operare, cât și erori tehnice, precum și defecte în managementul postoperator al pacientului. Tratamentul chirurgical al pacienților cu fistule rectovaginale în clinici specializate face posibilă obținerea unei vindecări după prima operație în 70-100% din cazuri. Excepție fac pacienții care suferă de boala Crohn, precum și cu fistule postradiere. Recurența bolii la această categorie de pacienți după prima intervenție chirurgicală este observată în 50% din cazuri.

Pacienții cu fistule rectovaginale se plâng întotdeauna de gaze și (sau) fecale din vagin. Dacă fistula este mică, scurgerea se observă doar ocazional când fecalele sunt moi sau lichide. Pacienții cu fistule mari sunt asupriți de evacuarea constantă a fecalelor din vagin, un miros urât și iritarea țesuturilor perineului.

Majoritatea fistulelor rectovaginale, situate în rectul distal, se formează din cauza leziunilor perineului în timpul nașterii și a erorilor în timpul epiziotomiei. În multe cazuri, fistulele sunt rezultatul încercărilor nereușite de refacere a perineului după o epiziotomie de gradul III sau IV, când suturile înalte și profunde diverg, iar țesuturile perineului inferior și ale sfincterului rectal fuzionează bine.

Alte intervenții chirurgicale care pot duce la formarea fistulelor includ colporafia posterioară, incizia pereților vaginali pentru a drena abcesele sau hematoamele din zona pelviană și îndepărtarea hemoroizilor.

În cazul cancerului de rect, col uterin și vagin, septul rectovaginal este uneori implicat în proces și apar condiții care contribuie la formarea fistulelor rectovaginale. În plus, consecințele radioterapiei pentru neoplasmele maligne ale organelor genitale sau ale tractului gastrointestinal pot fi cauza apariției acestora.

Toți pacienții cu fistule rectovaginale au antecedente pentru una sau mai multe dintre cauzele enumerate mai sus, cu excepția cazurilor foarte rare de defecte anatomice congenitale ale septului rectovaginal.

Diagnosticul fistulelor rectovaginale

Un defect al membranei mucoase a vaginului este ușor de detectat după ștergerea pereților acestuia cu un tampon, mai ales dacă este umplut cu fecale sau pătat cu acestea. Când fistula este situată în secțiunile superioare ale vaginului, oglinzile pot fi folosite pentru a o identifica. La stabilirea locației fistulelor mici, pot apărea anumite dificultăți. Chiar și cu fistule foarte mici, se poate detecta de obicei o ușoară retracție sau modificare a caracterului mucoasei vaginale. Este posibil să se determine cu exactitate localizarea tractului fistulos cu ajutorul unei examinări atente a zonei suspecte a membranei mucoase cu o sondă de sârmă subțire. Prezența comunicării între rect și vagin poate fi confirmată prin găsirea vârfului sondei în rect în timpul examinării rectale. Uneori, cu un curs fistulos foarte mic, este dificil să-l detectezi chiar și cu o astfel de sondă. În aceste cazuri, introducerea albastrului de metilen în vagin vă permite să identificați comunicarea acestuia cu rectul folosind rectoscopie.

Tratamentul fistulelor rectovaginale

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale poate fi atât simplu, cât și foarte complex. Înainte de a încerca să efectuați o intervenție chirurgicală plastică a peretelui vaginal, este necesar să așteptați 4-6 luni din momentul deteriorării acestuia. Pregătirea grefei intestinale înainte de închiderea fistulei este o chestiune de alegere pentru fiecare chirurg, deși unii autori consideră că este necesar. Fistulele mici pot fi închise cu una sau două suturi de șnur de poșetă, precum și folosind metoda Latzko. Scopul operației este de a potrivi și reface toate straturile de țesut sănătos situate între vagin și rect, pe cât posibil din punct de vedere tehnic. Cheia succesului său este determinarea precisă a locației fistulei. În acele cazuri când fistula este mare sau situată direct deasupra sfincterului rectal, în clinica noastră se efectuează o epiziotomie de gradul IV, iar apoi (după excizia tractului fistulos) se suturează incizia în straturi. Pentru fistulele mari, precum și cele rezultate din radioterapie sau după intervenții chirurgicale plastice repetate, poate fi necesară îndepărtarea fecalelor din câmpul chirurgical prin impunerea unei fistule temporare. În plus, la închiderea fistulelor mari sau induse de radiații, poate fi necesar să se folosească tehnica Martius - formarea unei perne bulbocavernose. Aproape toate fistulele rectovaginale pot fi închise cu un abord transvaginal, deși uneori (dacă fistula este mare) un abord abdominal este mai convenabil.

O fistulă în vagin este o formațiune patologică sub formă de fistule care conectează organele sistemului genito-urinar cu intestinele. Boala este diagnosticată în timpul unui examen ginecologic. Conținutul intestinelor și al canalului urinar intră în vagin. Acest lucru aduce disconfort psihologic și fiziologic unei femei. În primul rând, patologia se reflectă în funcționarea sistemului urinar.

Ce sunt fistulele vaginale

O fistulă este un canal anormal care se formează în diferite părți ale vaginului în timpul dezvoltării fetale sau ca urmare a unui traumatism. Pereții vaginului sunt în imediata apropiere a intestinelor și vezicii urinare. Când apar defecte ale peretelui, urina și fecalele intră în cavitatea vaginală. În cele mai multe cazuri, abaterea este dobândită.

Clasificarea fistulelor interne după formă și localizare

Varietatea și manifestarea clinică a bolii depind de cauza apariției acesteia. Fistulele sunt împărțite în fistule colon-vaginale, vezico-vaginale, intestin subțire-vaginale, rectovaginale și uretrovaginale. Tratamentul este selectat luând în considerare tipul de patologie. După localizare, fistulele sunt împărțite în următoarele tipuri:

• scăzut(în partea inferioară a vaginului);
• mediu(situat în treimea mijlocie a corpului);
• înalt(situat sus în bolta vaginului).

Apariția fistulelor vezicovaginale provoacă intervenții chirurgicale în timpul travaliului sau în scop de diagnostic. O operație cezariană poate afecta vezica urinară. Ca urmare, probabilitatea formării de pasaje anormale crește. Anastomozele rectovaginale sunt cel mai adesea congenitale. Fistulele urogenitale sunt rezultatul prolapsului peretelui vaginal anterior, al formațiunilor chistice și al incontinenței urinare.

Cauzele formării fistulelor vaginale

Cel mai adesea, fistulele apar ca urmare a deteriorării pereților vaginului în timpul procedurilor chirurgicale sau a actului sexual excesiv de activ.

Dar uneori sunt un defect congenital în structura organelor.În acest caz, problema se formează în uter ca urmare a otrăvirii toxice sau a lipsei de nutrienți. Simptomele depind direct de factorii care provoacă boala. Cauzele posibile ale patologiei includ:

• traumatisme la naștere;
• proces inflamator;
• complicații după intervenție chirurgicală;
• deteriorare mecanică;
• anomalii congenitale.

traumatisme postpartum

Una dintre cele mai frecvente cauze ale formării fistulei este traumatismul la naștere. Riscul de dezvoltare a patologiei crește odată cu travaliul complicat. Cu trecerea dificilă a copilului prin canalul de naștere, țesuturile vaginului sunt rupte. Cel mai adesea, rupturile sunt localizate pe peretele din spate al vaginului. Zonele deteriorate sunt suturate cu instrumente medicale speciale. Dar în timp, în acest loc se pot forma defecte. Prin urmare, în perioada postpartum, este deosebit de important ca femeile să viziteze regulat cabinetul ginecologului.

În ginecologie, conceptul de „fistulă rectovaginală”, care se mai numește și fistulă, se referă la modificări patologice care nu există în normă. Rareori, o fistulă este congenitală, dar în cele mai multe cazuri, o fistulă este clasificată ca o boală dobândită cu o varietate de cauze de apariție cu singura metodă de tratament - chirurgicală.

Fistula rectovaginala: ce este

Din punct de vedere al terminologiei medicale, o fistulă este un canal din sept care leagă cavitățile organelor între ele sau cu spațiul mediului extern. În ginecologie, un canal îngust, deschis din interior de epiteliu, este o afectare a septului rectovaginal. Rezultatul dezvoltării unei stări patologice este formarea unui pasaj din vagin în spațiul rectului.

Consecința unui lumen nenatural între camere este evacuarea fecalelor cu mucus și gaze prin vagin.

Boala este însoțită de durere în zona perineului, durere în timpul actului sexual, tulburări disurice.

Ce se știe despre patologia congenitală

Descrierea bolii este inclusă în a 10-a versiune a ICD, care este o listă a Clasificării Internaționale a Bolilor. Descrierea fistulei rectovaginale congenitale este inclusă în lanțul de clase de anomalii congenitale ale organelor genitale feminine - poziția 5, numărul Q52.2. Protocolul conține informații complete pentru lucrătorii medicali despre boala zonei genitale feminine.

Factorii care provoacă apariția bolii

Detectarea fistulelor rectovaginale la adulți este considerată o apariție destul de rară, în ICD-10 codul său este N82.3. Un defect congenital la copii de sex feminin este eliminat cu succes în copilărie prin intervenție chirurgicală.

Cauzele patologiei dobândite sunt următoarele:

• traumatism la naștere - ruptura mecanică a septului din cauza trecerii unui făt mare, a unor manipulări obstetricale;
• un proces prelungit de naștere cu moartea țesuturilor moi din cauza presării capului bebelușului de osul pelvin, ceea ce duce la o lipsă de nutriție și umiditate;
• inflamația rănilor infectate, ca urmare a rupturilor postpartum, chiar și cu cusături adecvate, care încetinește vindecarea defectelor după naștere;
• traumatisme la nivelul rectului în caz de afectare a septului în timpul operațiilor de rezecție a tumorilor sau în timpul actului sexual pe cale anală;
• boli inflamatorii ale intestinelor și organelor genito-urinale, o descoperire în vagin a maselor purulente, complicații după boala Crohn, precum și diverticuloza.

Tipul postpartum de fistulă rectovaginală diferă adesea într-o structură simplă - localizarea defectelor în rect și vagin este similară. Fistulele de natură traumatică, formate din cauza colitei sau pe baza unei forme acute de paraproctită, au o formă mai complexă. În acest caz, deschiderea țesutului inflamat al rectului are loc în vagin, provocând deteriorarea barierei de către o fistulă a unei structuri ramificate cu camere de exsudat purulent.

În imagine este o fistulă rectovaginală

Condiții pentru formarea unei guri fistuloase

În lumina structurii organelor (vagin și rect), pereții lor vecini sunt în contact strâns unul cu celălalt de-a lungul unei traiectorii extinse. Presiunea intravaginală este mult mai mică decât cea intra-intestinală. Acest lucru duce la prolapsul membranei mucoase a pereților rectului în cavitatea vaginală prin comunicarea rectovaginală, care a apărut din orice motiv.

Rezultatul inversării intestinului este eliberarea conținutului intestinal în spațiul vaginului.

O fistulă formată temporar după 7-8 zile se transformă într-o problemă permanentă, care se transformă într-o fuziune a membranelor mucoase ale rectului cu pereții vaginului la locul defectului.

Clasificare

Tipurile de canale rectovaginale din septul interstrip sunt de obicei clasificate în funcție de locația tubului fistulos în spațiul rectului în raport cu linia pectinea (anus):

• tip înalt - gura fistulei deasupra deschiderii anusului cu 60 mm sau mai mult;
• tip mediu - canalul fistulei este localizat deasupra anusului cu 60 mm, dar nu mai jos de 30 mm;
• tip scăzut - intrarea în tub se găsește sub 30 mm sub anus.

Cele mai multe dintre defecte sunt caracterizate de o structură asemănătoare buzelor. Orificiile tipurilor clasice de fistulă coincid în ambele cavități, având un canal scurt și drept. Fistulele ramificate care se formează în regiunea rectală au o imagine topografică și anatomică diferită. Fistulele unei structuri tubulare sunt înconjurate de pungi purulente sau dungi care infectează țesutul din jur.

Simptomele stării patologice

Severitatea semnelor care semnalează formarea unei fistule rectovaginale depinde de dimensiunea și locația canalului interstrip. Principalul și cel mai neplăcut simptom al patologiei feminine a pacientului se numește evacuarea fecalelor cu puroi din rect prin vagin. Cel mai frecvent simptom al bolii este scurgerile vaginale necontrolate de gaze (intestinale).

Alte simptome ale unei fistule rectovaginale sunt:

• inflamația îngrijorează o femeie cu dureri în zona perineală, mai ales în timpul intimității, forțând-o să refuze contactul sexual;
• apariția unei fistule însoțitoare () face ca vaginul să se umple cu urină, aducând un mare inconvenient pacientului;
• nu mai puțin debilitante sunt tulburările disurice, alături de un miros neplăcut de scaun, chiar și cu o bună igienă.

Pentru femeile tinere, astfel de simptome aduc suferință fizică și morală, înrăutățirea vieții intime și a relațiilor de familie și dezvoltarea tulburărilor neuropsihiatrice. Prezența unui focar permanent de infecție în cavitatea vaginală crește exacerbarea proceselor inflamatorii în tractul genital feminin (colpita), precum și bolile sistemului urinar.

Caracteristicile metodelor de diagnosticare

Dacă medicul ginecolog suspectează formarea unei fistule rectovaginale, în timpul interviului pacientului, medicul află evoluția tabloului clinic, precizând numărul și tipul bolilor, numărul de nașteri și prezența operațiilor.

Pentru diagnosticul patologiei fistuloase, va fi necesar un complex de examinări informative:

• Inspecția pe un scaun ginecologic folosind un sistem de oglinzi vă permite să vizualizați peretele din spate al vaginului pentru a găsi canalul. În timpul examinării manuale, se dezvăluie fistula în sine și cicatricile din mediul său.
• Metoda examinării cu două mâini a spațiului vaginal și rect completează examenul ginecologic. Aceasta este posibilitatea de a detecta o anastomoză în planul peretelui rectal anterior, conectând intestinul cu vaginul.
• Metoda sigmoidoscopiei continuă o examinare detaliată a membranei mucoase din interiorul rectului în căutarea unei fistule rectovaginale. Utilizarea unui endoscop vă permite să determinați diametrul și direcția tubului, să faceți o biopsie.
• Fistulografia este considerată cea mai informativă, mai ales în formarea fistulelor tubulare. Prin saturarea fistulei cu un agent de contrast, este posibil să se detecteze numărul exact de tuburi, precum și scurgerile și cavitățile, pe imagini.

În cazul ramificării pasajelor fistuloase cu cicatrici severe ale țesuturilor, pot fi necesare rezultatele unor metode suplimentare de diagnostic. În timpul unei examinări cu ultrasunete rectale, este determinată probabilitatea unei leziuni externe sau interne a colonului. Diagnosticul modern prin colonoscopie permite evaluarea stării intestinului gros pe toată lungimea sa, presiunea din lumenul său este măsurată în timpul manometriei.

Dacă medicul suspectează că patologiile concomitente (boala Crohn, tumoră, diverticuloză etc.) ar putea deveni cauza fistulei rectovaginale, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial împreună cu proctologul și oncologul.

Cum să tratezi patologia?

Singura modalitate de a scăpa de o fistulă rectovaginală este prin intervenție chirurgicală. Dacă nu au trecut mai mult de 18 ore de la afectarea septului recto-vaginal, integritatea septului este restabilită prin suturarea plăgii în timp ce simultan excizia marginilor acesteia. Tratamentul fistulelor complet formate este destul de dificil.

Cu o varietate de tehnici dezvoltate, următoarele operații ameliorează cel mai adesea defectele tisulare:

Fistulă rectal vaginală. Fistule urogenitale și rectal-vaginale Fistula rectovaginala- comunicare directa intre rect sau canal anal si vagin. Ca urmare a presiunii mai mari în rect, fecalele și gazele pot trece prin vagin. Cantitatea de scurgere depinde de diametrul și lungimea fistulei, de localizarea acesteia, de consistența scaunului și de presiunea intra-intestinală. Majoritatea fistulelor rectovaginale- dobandite, de exemplu, ca urmare a nasterii sau interventiilor chirurgicale in regiunea ano-rectala (chirurgie plastica rectocelului, hemoroidectomie, NPR), leziuni radioactive, abcese perirectale sau perineale (origine criptoglandulara sau boala Crohn). Tratament(tipul operației și timpul) depinde de severitatea simptomelor, factorii etiologici, starea țesuturilor (de exemplu, după o intervenție recentă, radioterapie etc.) și nivelul fistulei (este sau nu accesibilă din perineu? ): este necesar să se distingă fistula rectovaginală de fistula coovaginală/enterovaginală (înaltă). A) Epidemiologie. Incidența generală este necunoscută datorită varietății de factori etiologici. Leziunile în timpul nașterii duc la formarea unei fistule rectovaginale în 0,1-1% din cazuri, radiații - în 1-6%, boala Crohn - în 5-10%. b) Simptomele fistulei rectovaginale: Trecerea flatului sau a scaunului prin vagin. Simptome asociate: durere, sângerare, modificări ale scaunului, diaree, febră/sepsis, infecție a tractului urinar, iritație a pielii perianale și a vulvei. Fistulele mici pot fi asimptomatice. în) Diagnostic diferentiat: - Fistulă colovezicală. - Fistula rectovaginala: Abces (paraproctită acută, abces al glandelor Bartholin etc.). Posttraumatic: traumatism obstetric, corp străin etc. Postoperator: hemoroidectomie, plastie rectocel, NPR, colproctectomie etc. Tumori. . Post-radiere (în special, după ce a fost supus brahiterapiei). Limfogranulomatoza veneriană. Fistule rectovaginale congenitale (de exemplu, în combinație cu atrezia anusului). G) Patomorfologie. Depinde de boala care a dus la formarea fistulei. e) Examinare pentru fistulă rectovaginală Standard minim necesar: Anamneză: descrierea corectă și succesiunea simptomelor? Boli anterioare, operații, momentul debutului => ghicire educată despre originea intraabdominală sau pelviană a fistulei? Încercări anterioare de a elimina fistula? Examen clinic: examen rectal si vaginal, anoscopie/sigmoidoscopie, examen abdominal => diferentiere intre fistula rectovaginala joasa/intermediara si fistula rectovaginala/colovaginala inalta. Studii suplimentare (opțional): Test cu aer: colposcopie (introducerea aerului in rect prin sigmoidoscop in pozitia Trendelenburg cu vaginul umplut cu ser fiziologic => bule de aer din vagin?). Un test cu un tampon introdus în vagin: introducerea a aproximativ 200 ml de soluție salină cu 0,5 fiole de albastru de metilen în rect. Test cu tampon după 30 de minute => testul este considerat pozitiv dacă există cerneală pe partea superioară a tamponului și o bază curată. Sunt posibile rezultate fals pozitive, negative și fals negative. Metode imagistice: proctografie, vaginografie, CT/RMN. Endoscopie (colonoscopie, fibrosigmoidoscopie): 1) examinare; 2) screening în conformitate cu standardele. e) Clasificare: Ridicat: fistula coovaginala, enterovaginala, rectovaginala inalta. Mediu: fistula rectovaginala. Joasă: fistulă rectovaginală, anovaginală. și) Tratamentul fără intervenție chirurgicală al fistulei rectovaginale: Mijloace care fixează scaunul. Daca pacientul a avut deja o diversiune urina/fecal => management expectant (3-6 luni) si reexaminare. a - închiderea fistulei rectovaginale a fost accelerată prin interpunerea bulbului vestibulului vaginului și a țesutului adipos din jurul acestuia. b - localizarea stratului adipos neovascular este prezentată pe secțiune transversală h) Chirurgie pentru fistula rectovaginala Indicatii. Orice fistulă rectovaginală simptomatică. Abordarea chirurgicală: - Management expectant: stoma proximală pentru a câștiga timp (de exemplu, simptome severe, intervenții chirurgicale recente) => reconstrucție adecvată și eliminare planificată a fistulei în 3-6 luni. - Masuri paliative definitive fara eliminare si reconstructie fistulei: colostomie, PPE. - Eliminarea primara/secundara a fistulei (in functie de etiologie si timp): acces perineal sau abdominal: Coborârea clapei de pe peretele rectului. Disecția fistulei cu sutura strat cu strat și reconstrucția septului rectovaginal. Instalarea unei umpluturi de colagen. Efectuarea unei ligaturi. Abordare perineală cu interpunere: de exemplu, placa de colagen, mușchi - mușchi sensibil, rectus abdominal, mușchi bulbocavernos (lambou Martius). Abord transabdominal: NPR/BAR cu anastomoză coloanală, interpunere de epiploon. Nu există indicații pentru o simplă disecție a fistulei sau intervenție chirurgicală plastică cu lambou vaginal. și) Rezultatele tratamentului fistulei rectovaginale. Acestea depind de factori etiologici, starea țesuturilor, numărul de încercări anterioare de eliminare a fistulei, starea nutrițională, opțiunea de reconstrucție. la) Observație și tratament suplimentar. Reexaminarea pacientului la 2-4 săptămâni după începerea tratamentului sau a intervenției chirurgicale. Daca problemele asociate fistulei sunt corectate => inchiderea stomei este planificata. Observarea ulterioară depinde de boala care a provocat formarea fistulei.

Care este pericolul

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pot apărea complicații după intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea unei fistule rectovaginale. În funcție de tipul de manipulare, frecvența de apariție a fistulei recurente variază între 10-30%. Este nevoie de 3-4 luni pentru a aștepta un rezultat stabil, altfel este necesară o intervenție radicală repetată. La obținerea unui rezultat pozitiv, o femeie poate planifica o sarcină, pregătindu-se pentru o operație cezariană.

Măsurile de protecție preventivă împotriva fistulelor rectovaginale sunt simple - este important să se vindece bolile ginecologice identificate în timpul examinărilor regulate la timp și până la sfârșit. De asemenea, ar trebui să acordați o atenție deosebită tratamentului intestinelor inflamate sub supravegherea unui proctolog. Absența fistulelor în grosimea septului rectovaginal exclude apariția focarelor purulente.
Tratamentul fistulei rectovaginale prin astupare: