Piopneumotorax: de ce apare, caracteristici ale cursului și tratament. Piopneumotorax, tratament
Piopneumotoraxul este una dintre cele mai grave complicații ale distrucției pulmonare infecțioase acute. Apariția sa, de regulă, indică o creștere a modificărilor inflamatorii ale acestora, ducând la distrugerea stratului cortical și a pleurei viscerale a plămânului, o pătrundere de puroi și aer în cavitatea pleurală. În același timp, comunicarea sa stabilă cu mediul extern se formează adesea prin cavitatea abcesului din plămân și bronhia care îl drenează. Această complicație apare adesea la pacienții cu gangrenă sau abces pulmonar, când infiltrația de țesut inflamator de-a lungul periferiei focarului de distrugere este în creștere constantă. Într-o astfel de situație, piopneumotoraxul se poate dezvolta chiar înainte de formarea unui abces clar definit, adică. în stadiul de fuziune purulentă a infiltratului pulmonar.
Caracteristicile microbiologice ale unei leziuni infecțioase ale cavității pleurale, de regulă, coincid cu compoziția speciei a microbiotei focarului de distrugere purulentă în plămân și este cel mai adesea reprezentată de diferite combinații de anaerobi stricti care nu formează spori cu microflora aerobă gram-negativă cu bastonașe cu predominanța componentei anaerobe.
De-a lungul timpului, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Klebsiella încep să predomine în compoziția speciei a microflorei agenților patogeni - ca una dintre manifestările așa-numitei infecții nosocomiale. Tipul de agent patogen poate fi decisiv în cursul piopneumotoraxului. Devine cel mai grav în cazurile de dezvoltare predominantă a anaerobilor.
Piopneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea șocului pleuropulmonar în momentul apariției acestuia, din cauza iritației cu puroi și aer a câmpului receptor pleural extins și a intoxicației severe datorate resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură (infecțio-toxice). şoc). Cu toate acestea, cel mai mare pericol pentru viața pacientului în aceste cazuri este apariția unui mecanism valvular, care duce la dezvoltarea unui pneumotorax de tensiune, caracterizat printr-o creștere semnificativă a presiunii în cavitatea pleurală, colaps pulmonar, o deplasare bruscă a mediastinul cu o încălcare a fluxului de sânge în sistemul venei cave.
Diagnosticare. Cel mai informativ în diagnosticul și caracterizarea cuprinzătoare a piopneumotoraxului este un studiu cu raze X, ale cărui date sunt extrem de importante în determinarea tacticii de tratament. De regulă, se începe cu efectuarea de radiografii în proiecții standard (frontale și laterale), completate de transiluminare cu multiproiecții și polipoziții: cu pacientul în poziție verticală cu trunchiul înclinat în direcții diferite; în poziție orizontală, întins pe spate, pe partea sănătoasă și bolnavă, inclusiv folosind laterografia. În acest caz, devine posibil să se stabilească numărul și locația cavităților piopneumotoraxului, dimensiunea acestora, cantitatea de lichid din ele, gradul de colaps pulmonar și deplasarea mediastinală.
Aceste date servesc ca indicație pentru puncția sau drenajul cavității pleurale pentru decompresia pulmonară în cazul piopneumotoraxului tensionat. Un punct important este și posibilitatea de a determina accesul optim pentru producerea acestor proceduri. Cu o localizare neobișnuită a unui piopneumotorax limitat (paramediastinal, supradiafragmatic, interlobar), puncția sau drenajul acestuia trebuie efectuate sub control fluoroscopic pentru a asigura cea mai mare eficiență.
Natura, severitatea și amploarea procesului patologic primar în plămâni, care a dus la dezvoltarea piopneumotoraxului, este stabilită mai precis prin tomografie. Conținutul informațional al acestui studiu crește semnificativ după evacuarea puroiului și a gazelor din cavitatea pleurală și expansiunea plămânului, ceea ce se realizează cu mare eficiență prin drenaj cu aspirație activă, mai ales în modul „rarefacție avansată”.
Bronhografia în perioada acută a piopneumotoraxului este contraindicată, deoarece poate exacerba procesul purulent-distructiv în plămâni.
În cazurile dificile de diagnostic, se utilizează CT.
Tratamentul piopneumotoraxului trebuie să înceapă cât mai curând posibil și să fie cuprinzător. Programul de tratament pentru piopneumotorax este dictat de severitatea acestuia, gradul de colaps pulmonar, dinamica procesului purulent-distructiv în leziunea primară, prezența sau absența comunicării între lumenul bronhiei și cavitatea pleurală și modificările în general. starea pacientilor. Alocați măsuri terapeutice generale și locale.
Măsuri generale: eliminarea durerii; protecția părților afectate ale plămânilor; normalizarea tulburărilor respiratorii, a activității cardiovasculare, a tulburărilor volemice; imunocorecție; terapie cu antibiotice masive.
Măsuri locale: drenarea completă a focarului de supurație în cavitatea toracică. În același timp, gama de intervenții locale poate fi destul de largă: de la puncție la intervenții chirurgicale. În același timp, admisibilitatea utilizării atât a metodelor operative, cât și a celor neoperatorii de tratament chirurgical este determinată în mare măsură de eficacitatea măsurilor generale, inclusiv. efectuat la terapie intensivă.
Principalele obiective ale tratamentului piopneumotoraxului sunt:
Eliminarea comunicării patologice a bronhiei cu cavitatea pleurală,
Eliminarea procesului infecțios în cavitatea pleurală și în plămân.
În funcție de gradul acestor tulburări, tehnicile de îngrijire specializată includ atât puncția pleurală, cât și intervențiile chirurgicale complexe.
Cu toate acestea, în toate cazurile, tratamentul piopneumotoraxului începe cu o puncție pleurală, care, împreună cu îndepărtarea completă a puroiului, face posibilă obținerea de material pentru examinarea bacteriologică și citologică, pentru a determina prezența sau absența rarefării în cavitatea pleurală. și capacitatea de a îndrepta plămânul. Puncția pleurală este întotdeauna combinată cu spălarea acesteia cu diverși agenți antiseptici și antibacterieni, iar în prezența puroiului gros, fibrinei sau detritusului, cu introducerea de medicamente fibrinolitice. Trebuie remarcat faptul că metoda puncției este rar utilizată ca tratament independent și final pentru piopneumotorax - numai în cazurile în care această complicație a apărut ca urmare a perforației unui mic abces acut al stratului cortical al plămânului, care s-a încheiat cu o independență independentă. închiderea defectului pleurei viscerale după golirea abcesului în cavitatea pleurală.
La marea majoritate a bolnavilor cu piopneumotorax este indicata completarea punctiei pleurale cu drenaj al cavitatii pleurale prin toracocenteza. Aceasta oferă posibilitatea eliberării sale fiabile și cele mai complete din conținutul patologic și, ceea ce este deosebit de important, spălarea fracționată multiplă cu soluții medicinale pe parcursul zilei.
Locul de introducere a drenajului (mai aproape de fundul cavității empiemului) este planificat în timpul fluoroscopiei și specificat prin puncția cavității. Prin cateter, cavitatea empiemului se spală de 1-2 ori pe zi cu soluții antiseptice. Crearea în cavitatea pleurală cu ajutorul unui dispozitiv de vid conectat la drenaj, un vid dozat constant vă permite să îndreptați plămânul afectat de procesul distructiv, atunci când diametrul găurii care leagă bronhia cu cavitatea pleurală este mic.
Tacticile chirurgicale deosebit de active ar trebui să fie la pacienții cu piopneumotorax cu tensiune valvulară. Întârzierea cu drenajul cavității pleurale poate costa pacientul viața. Doar îndepărtarea imediată a puroiului din cavitatea pleurală și a aerului care intră sub presiune mare asigură restabilirea relațiilor anatomice naturale ale organelor toracice, normalizând activitatea inimii și plămânilor.
În astfel de situații, este indicat să se dreneze cavitatea pleurală cu două tuburi - în spațiul II intercostal în față de-a lungul liniei claviculare medii și în VI-VII de-a lungul liniei axilare medii - deasupra diafragmei. În cazul pneumomediastinului tensionat, se efectuează suplimentar o incizie orizontală a pielii deasupra mânerului sternului cu drenarea spațiului celular mediastinal situat în spatele acestuia.
Dacă, după dezvoltarea piopneumotoraxului, procesul supurativ în cavitatea pleurală drenată este susținut de o fistulă bronchopleurală persistentă care împiedică crearea unei rarefacții stabile și extinderea completă a plămânului, atunci pe pleura sa viscerală se formează rapid straturi fibrinose dense. Ele amenință formarea unei cavități reziduale rigide, dezvoltarea empiemului pleural cronic. Pentru a preveni o astfel de situație, asigurați etanșeitatea cavității pleurale și îndreptați rapid lobii plămânului prăbușit care nu sunt afectați de procesul distructiv, cât mai devreme posibil, se utilizează metoda de ocluzie temporară a bronhiei, care menține patologic. comunicare cu cavitatea pleurală.
La pacienții cu forme limitate de piopneumotorax, cu formarea unei cavități pulmonare-pleurale comune, este destul de eficientă combinația de cateterizare a cavității abcesului prin trahee și bronhie și drenaj prin toracocenteză, ceea ce asigură spălarea „în flux” a focarului. de supuraţie (Fig. 2.4.). Acest lucru vă permite să reduceți schimbările inflamatorii acute mult mai rapid și să creați condiții pentru restabilirea proceselor reparatorii.
Intervențiile chirurgicale pentru piopneumotorax au scopuri diferite, care sunt determinate de natura modificărilor patologice formate la astfel de pacienți, atât în plămân, cât și în cavitatea pleurală. În același timp, indicațiile pentru intervenția chirurgicală și natura acesteia sunt afectate în primul rând de prevalența modificărilor purulente-distructive în plămân. O contraindicație necondiționată pentru rezecția totală sau parțială a plămânului este distrugerea sau infiltrarea inflamatorie extinsă în plămânul opus. În același timp, modificările pneumonice locale ale celui de-al doilea plămân nu exclud intervenția chirurgicală pe plămânul afectat, dar cresc semnificativ riscul acestuia.
În prezent, la pacienții cu distrucție pulmonară infecțioasă complicată de piopneumotorax, cel mai des sunt utilizate intervenții chirurgicale mai puțin traumatice. Se recurge la ele după îmbunătățirea stării generale a pacienților, creșterea capacităților funcționale și de rezervă ale acestora sub influența măsurilor terapeutice curative și restaurative, adesea efectuate pentru o perioadă destul de lungă. În unele cazuri, astfel de intervenții chirurgicale sunt efectuate în mai multe etape, fiecare dintre acestea rezolvând anumite sarcini.
Piopneumotorax la copii
Piopneumotoraxul este o acumulare de puroi și aer în cavitatea pleurală.
Cel mai adesea, piopneumotoraxul, ca și alte complicații purulente ale pleurei, apare cu infecții stafilococice, pneumococice și streptococice.
Cauzele piopneumotoraxului sunt pneumonia prin abcese, precum și rupturile de chisturi pulmonare infectate și bule. La nou-născuți, infecția poate pătrunde în cavitatea pleurală prin contact cu osteomielita coastelor, cu flegmon localizat în stern. În bolile septice, infecția se răspândește pe cale hematogenă. În cazul piopneumotoraxului, apare de obicei inflamația difuză a pleurei.
Cu piopneumotorax, plămânul este comprimat ca urmare a prezenței puroiului și a aerului în cavitatea pleurală. Prăbușirea prelungită a luminii
care susține procesul inflamator în el, ceea ce contribuie la creșterea depozitelor de fibrină pe pleura viscerală și parietală. Ca rezultat, se formează cavități închistate.
Piopneumotoraxul este împărțit în:
- piopneumotorax parietal, limitat de aderenţe;
- piopneumotorax deschis, caracterizat prin prezența unui mesaj între bronhie și cavitatea pleurală;
- pneumotorax valvular, în care are loc o creștere în creștere a presiunii în cavitatea pleurală, ducând la o deplasare a organelor mediastinale.
Tabloul clinic piopneumotoraxul se caracterizează printr-un debut brusc al severității stării copilului. Puteți seta ziua și chiar ora deteriorării stării pacientului.
Copilul este agitat, sunt posibile crize de tuse dureroasă, tahipnee/dispnee, cianoză, tahicardie, insuficiență vasculară. Insuficiența respiratorie severă se dezvoltă rapid.
La examinare, se determină o oarecare bombare a toracelui pe partea bolnavă, rămasă în urmă la respirație, netezimea spațiilor intercostale.
Dificultățile de respirație crește la 80-100 pe minut cu participarea mușchilor auxiliari la actul de respirație. Când percuția pe partea bolnavă, se determină un sunet de cutie, sunetele respiratorii sunt puternic slăbite sau nu se aud deloc. Inima este deplasată în direcția opusă, zgomotele inimii sunt înăbușite. Abdomenul este de obicei umflat din cauza parezei intestinale, vărsăturile apar adesea, mai ales la copiii sub 1 an. În testul general de sânge - leucocitoză, neutrofilie cu o deplasare la stânga, o creștere a VSH.
În testele de urină - urme de proteine, singure și.
Examenul cu raze X determină plămânul colaps. Pe partea bolnavă, iluminarea se observă datorită aerului în cavitatea toracică, în secțiunea laterală inferioară - întunecare cu un nivel orizontal. Domul diafragmei nu este diferențiat.
Starea unui copil cu piopneumotorax rămâne severă pentru o lungă perioadă de timp: un aspect septic, pierderea în greutate persistă, iar ficatul se mărește.
Odată cu scăderea cantității de aer și puroi din cavitatea pleurală, se aude o respirație mai distinctă. Doar în partea de jos
matitatea sunetului de percuție persistă mult timp și la început datorită revărsării purulente, iar mai târziu datorită suprapunerilor fibrinoase pe foile pleurale. Sunt posibile străpungeri repetate ale abcesului în pleură, ceea ce agravează semnificativ starea copilului.
Deosebit de dificil este piopneumotoraxul valvular sau intens. În acest caz, se observă o deplasare bruscă a organelor mediastinale și a vaselor mari, iar insuficiența respiratorie atinge un grad extrem. Copilul devine foarte agitat, se dezvoltă cianoza, activitatea cardiacă este semnificativ slăbită.
Tratament
Terapia cu oxigen. La pneumotorax valvular sunt indicate toracocenteza si drenajul cavitatii pleurale cu aspiratie constanta a aerului. Posibilă ocluzie bronhoscopică a bronhiei corespunzătoare pe fondul aspirației active. Cu bule de aer mici în absența unui mecanism de supapă, se efectuează un tratament conservator - repaus la pat, terapie cu antibiotice, medicamente antitusive.
Pneumotoraxul de tensiune este acumularea de aer sub presiune înaltă în cavitatea pleurală, ca urmare a unei încălcări a integrității toracelui.
Aceasta este o afecțiune care pune viața în pericol, care se dezvoltă cel mai adesea cu leziuni și răni ale pieptului, precum și cu unele boli pulmonare. Moartea în această patologie are loc din cauza comprimării puternice a aerului a inimii și a vaselor de sânge.
In contact cu
Răspândirea
Pneumotorax- nu o boală independentă, ci o complicație care apare cel mai adesea cu răni penetrante ale toracelui sau leziuni. Din acest motiv, frecvența apariției sale depinde direct de urbanizarea unei anumite regiuni sau țări.
Prevalența bolilor pulmonare cronice (emfizem, pneumoscleroză) și, de asemenea, afectează frecvența apariției acesteia.
Pneumotoraxul de tensiune este una dintre principalele cauze de deces în structura leziunilor rutiere.
Originea bolii
Dacă cavitatea pleurală este deteriorată, aceasta devine scursă și comunică cu aerul atmosferic - fie printr-o gaură în piept, fie printr-o gaură în plămâni. Ca urmare, în timpul inhalării, când presiunea din acesta devine negativă, aerul începe să fie aspirat în piept. Și dacă în mod normal cavitatea pleurală este goală, atunci când este depresurizată, se umple cu aer foarte repede.
Dacă orificiul din peretele toracic sau plămânul este acoperit cu o bucată de țesut (mușchi, piele, țesut pulmonar), atunci aerul intră în cavitatea pleurală în timpul inhalării și nu poate ieși din ea în timpul expirației.
Astfel, cu fiecare respirație, efortul mușchilor pompează din ce în ce mai mult aer în ea. În cele din urmă, pieptul crește în dimensiune și devine ca un butoi, iar presiunea din el crește atât de mult încât aerul nu mai ajunge acolo chiar și în timpul celei mai puternice și profunde respirații. Această afecțiune se numește pneumotorax tensional.
Cauzele pneumotoraxului
Cea mai frecventă cauză este traumatismul toracic, însoțit de fracturi ale coastelor. În zilele noastre, această situație apare de obicei în timpul accidentelor de circulație: dezvoltarea pneumotoraxului într-o leziune a direcției este tipică, atunci când volanul unei mașini rupe coastele șoferului în urma unei coliziuni.
O altă cauză asociată cu traumatismele sunt rănile penetrante ale pieptului - rănile înjunghiate sau împușcate, precum și rănile primite la căderea pe obiecte proeminente ascuțite - fitinguri, scânduri, cuie mari.
La unii oameni, boala poate apărea spontan. În acest caz, există slăbiciuni congenitale sau dobândite în plămâni, unde în locul unui țesut elastic, durabil există unul subțire și ușor rupt.
Aceștia sunt pacienți cu tuberculoză pulmonară, astm bronșic, precum și cu - defecte sferice în dezvoltarea țesutului pulmonar. În astfel de cazuri, sau căderea la pământ poate provoca ruptura și dezvoltarea plămânilor.
Simptome
- Conștiință - la început excitare, apoi oprimare până la comă;
- respirație - dificultăți de respirație, senzație de lipsă de aer, respirație crescută;
- inima - tahicardie, creșterea presiunii, care este ulterior înlocuită de scăderea acesteia
- piept - crește în dimensiune din partea laterală a leziunii, atunci când este bătut, face sunet de cutie. În timpul auscultării părții lezate în plămâni, nu se aude respirația. Există adesea dureri severe.
- pielea este palidă, iar mai târziu cu o nuanță albăstruie. Odată cu acumularea de aer în țesutul subcutanat, apare o îngroșare rapid progresivă a gâtului și a feței, iar pielea însăși, la palpare, emite un sunet asemănător cu scârțâitul zăpezii.
Cea mai tipică combinație de simptome într-un pneumotorax tensional este agitația sau pierderea cunoștinței, însoțită de dificultăți de respirație, o creștere bruscă a dimensiunii feței și a gâtului și o senzație de „scărșătură de zăpadă” la palpare.
Metode de diagnosticare
Pe baza istoricului medical și a datelor clinice, care sunt de obicei suficiente pentru a pune un diagnostic corect. Dintre metodele suplimentare, „standardul de aur” este radiografia toracică: în imagine puteți vedea acumularea de aer și un plămân comprimat pe partea afectată.
Diagnostic diferentiat
Se efectuează de obicei cu embolie pulmonară, o boală severă, adesea fatală, în care există și modificări ale conștienței, o schimbare a culorii pielii și o scădere a tensiunii arteriale, dar respirația se aude pe toată suprafața plămânilor, nu există nicio modificare în forma pieptului.
Primul ajutor pentru pneumotorax tensional
Este urgent să se elibereze aerul din cavitatea pleurală. Pentru a face acest lucru, trebuie să luați un ac gros (sau mai degrabă mai multe ace) și să străpungeți suprafața frontală a pieptului cu ele.
Locul puncției este situat după cum urmează: de la mijlocul claviculei pe partea unui pneumotorax tensionat, 3-4 cm se retrag în jos și se simte cea mai apropiată coastă, direct sub care se efectuează o puncție. Dacă asistența este oferită corect, aerul va începe să fluieră din ac, iar după un timp pacientul se va simți mai bine.
Îngrijirea de urgență trebuie acordată cât mai curând posibil, deoarece pneumotoraxul tensionat se dezvoltă foarte repede și poate duce la deces în 15-30 de minute.
Cauze de dezvoltare, patogeneză. Apariția piopneumotoraxului este facilitată de acumularea de aer și exsudat purulent în cavitatea pleurală. Este o complicație a pneumoniei de diverse etiologii. Piopneumotoraxul este o complicație foarte gravă.
Dar, de regulă, piopneumotoraxul apare cu distrugerea acută (distrugerea) țesutului pulmonar cauzată de o infecție cu stafilococ. Rolul principal în dezvoltarea bolii este jucat de stafilococul auriu rezistent la antimicrobiene. Conform datelor de laborator, în ultimii ani a crescut proporția bolilor cauzate de microbi gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa, pneumococ și combinații de bacterii. Principalul factor în dezvoltarea piopneumotoraxului este o străpungere în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar, un chist tensionat cauzat de stafilococ sau bule stafilococice situate direct sub pleura. Foarte des, acest lucru duce la formarea unei fistule pleuropulmonare-bronșice, care provoacă colapsul plămânului și comprimarea organelor mediastinale. Dacă se formează o valvă atunci când un abces se sparge în cavitatea pleurală, atunci în acest caz vorbim despre un piopneumotorax încordat sau valvular. Valva este fie un cheag de fibrină, fie mucoasă bronșică. Piopneumotoraxul se distinge și fără tensiune și delimitat (multicameral sau monocameral).
Clinica, diagnostic, diagnostic diferential
În clinica piopneumotoraxului, locul principal este ocupat de simptomele intoxicației generale, fenomenele de insuficiență respiratorie și cardiovasculară acută, care se dezvoltă ca urmare a comprimării organelor mediastinale. Există o creștere a temperaturii corpului; anxietate; încălcarea conștienței (până la pierderea acesteia); contracția convulsivă a tuturor grupelor musculare; crize de tuse; paloarea pielii care se dezvoltă rapid, dar poate exista și cianoză (pielea capătă o nuanță albăstruie); respirația este rapidă, 50-80 pe 1 minut, uneori se dezvoltă asfixia (deficiența de oxigen) - copilul încearcă să capteze aerul cu gura deschisă, transpirația rece lipicioasă apare pe piele, pulsul este frecvent, firav.
Se notează flatulență, vărsături, tulburări ale scaunului (constipație, diaree). Există pareză a intestinului, în urma căreia se dezvoltă obstrucția intestinală. Toate aceste simptome sunt o trăsătură caracteristică șocului pleuropulmonar. Cu percuția peste zona exudatului, în loc de unul plictisitor, se observă un sunet timpan. Auscultator (ascultare) pe teritoriul unui sunet clar, respirația nu se aude, în timp ce respirația amforică se aude deasupra cavității. În ceea ce privește diagnosticul cu raze X, piopneumotoraxul este detectat destul de clar în imagini. Întunecarea se găsește în părțile inferioare ale cavității pleurale, diafragma nu este vizibilă. Deasupra diafragmei, există o umbră a fluidului de efuziune, separată de aer printr-o linie orizontală. Plămânul comprimat la rădăcină contrastează ca o umbră solidă. Mobilitatea diafragmei este puternic limitată. Datorită aerului acumulat în cavitatea pleurală, o imagine cu raze X arată o creștere a transparenței țesutului pulmonar peste nivelul efuziunii. Pe partea bolnavă sunt vizibile spațiile intercostale lărgite. În cazul piopneumotoraxului valvular, există o deplasare a organelor mediastinului și inimii către partea sănătoasă (până la formarea unei hernii mediastinale). La piopneumotoraxul simplu se observă aceleași modificări, dar organele mediastinale nu se deplasează. În cazul piopneumotoraxului multicameral, cavitățile cu lichid și aer sunt situate treptat la diferite niveluri. În același timp, se remarcă o compresie moderată a plămânului. În prezența unor simptome precum anxietate, pareză intestinală, dureri abdominale, constipație, vărsături, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu apendicită, obstrucție intestinală și invaginație. Pentru a exclude aceste boli, este necesar să se efectueze o palpare profundă a abdomenului copilului atunci când acesta este în somn de droguri. Această manipulare vă permite să detectați sindromul durerii sau să eliminați simptomele caracteristice inerente acestor boli. Diagnosticul final de „piopneumotorax” poate fi pus cu o examinare cu raze X, care dezvăluie modificări caracteristice acestei boli. Pentru a exclude obstrucția intestinală, este necesar să se efectueze o radiografie simplă cu contrast a cavității abdominale.
Piopneumotoraxul trebuie, de asemenea, distins de plămânii chist infectați congenital. În cazul unui chist congenital, diagnosticul se pune în funcție de anamneză, în care se menționează prezența unei cavități de aer în plămân.
Chistul de aer congenital se caracterizează prin constanță în examinarea cu raze X. Imaginea prezintă o umbră rotunjită cu margini clare, în zona căreia țesutul pulmonar este vizibil, iar iluminarea este observată în sinusul costofrenic.
Dar cel mai mare beneficiu în stabilirea unui diagnostic este adus de radiografiile luate în proiecție laterală. Aceste imagini arată deplasarea lichidului în cavitatea închisă a chistului sau răspândirea efuziunii în cavitatea liberă a pleurei. Semnele clinice ale piopneumotoraxului pot fi, de asemenea, cu hernia diafragmatică stângă congenitală. Dar din moment ce cu o hernie diafragmatică, aproape întreg intestinul intră în cavitatea toracică, în clinica ei predomină simptomele unei hernii strangulare: vărsături, permeabilitate afectată în intestin, dificultate la înghițire, retragere a abdomenului. Această stare patologică trece fără simptome evidente de intoxicație și la temperatură normală. În timpul auscultării (ascultării) plămânilor, în loc de respirație slăbită sau amforică, se aude zgomotul peristaltic al intestinelor situate în cavitatea toracică. Examinarea cu raze X cu ajutorul unui agent de contrast dezvăluie ansele intestinale și stomacul.
Tratament
Tratamentul este același ca și pentru pleurezia purulentă. Se prescrie toracocenteza (puncția toracelui), se drenează cavitatea pleurală folosind drenaj pasiv conform Bulau sau prin aspirație activă a conținutului. În cazul piopneumotoraxului valvular, cu simptome de insuficiență respiratorie acută, sunt necesare măsuri urgente. Pentru a elimina aerul din cavitatea pleurală, pieptul este perforat cu un ac gros de injecție, după care cavitatea pleurală este drenată. În funcție de starea copilului, este prescrisă ventilația artificială a plămânilor. Când căile respiratorii sunt blocate, este indicată aspirarea sputei din căile respiratorii, se utilizează laringoscopia directă. Rareori se folosește metoda de umflare forțată a plămânilor, care se efectuează sub anestezie cu ajutorul bronhoscopiei. Cu piopneumotorax delimitat, tratamentul se realizează prin metoda puncției. De regulă, în cele mai multe cazuri, copiii se recuperează, dar în cazurile severe poate apărea moartea.
Clasificare. În funcție de prevalență și localizare, se disting următoarele tipuri de piopneumotorax: total (tensionat și netensionat) și limitat (încapsulat) - parietal, apical, interlobar, paramediastinal, supradiafragmatic, multicameral, inclusiv comunicant și necomunicant ( Figura 1). După etiologie, piopneumotoraxul este subdivizat în funcție de tipul de agent patogen care a provocat supurația în plămân și cavitatea pleurală. S. I. Spasokukotsky distinge următoarele forme clinice de piopneumotorax: acut, ușor, șters. Apariția acestor forme depinde de localizarea procesului principal în plămân, de natura microflorei, de severitatea procesului supurativ în plămân, de reacția pleurei la procesul inflamator. În funcție de timpul de dezvoltare a piopneumotoraxului în pneumonie, se disting forme parapneumonice și metapneumonice.
Etiologie. Piopneumotoraxul poate fi cauzat de: pneumonie (vezi întregul corp de cunoștințe), abces și gangrenă pulmonară (vezi întregul corp de cunoștințe Plămâni), tuberculoză (vezi întregul corp de cunoștințe Tuberculoză respiratorie), răni penetrante ale toracelui ( vezi întregul corp de cunoștințe Piept), operații și manipulări de diagnostic pe organele cavității toracice și abdominale, lezarea și perforarea organului gol al cavității abdominale cu hernie diafragmatică (a se vedea întregul corp de cunoștințe Diafragma) și alte țesuturi și o străpungere a cavității (cavități) intrapulmonare în cavitatea pleurală. Una dintre cauzele piopneumotoraxului este empiem pleural cauzat de Clostridium perfringens, un microb care provoacă formarea de gaze într-o cavitate pleurală etanșă.
Patogenie și anatomie patologică. Indiferent de etiologia focarelor necrotice sau a abceselor care pătrund în cavitatea pleurală, modificările pleurei în zona străpungerii sunt aceleași și depind de stadiul procesului (amenințător de străpungere, fistula pulmonară-pleurală deschisă , fistulă pulmonar-pleurală acoperită). Etapa unei descoperiri amenințătoare este caracterizată prin prezența unui mic focar purulent-necrotic situat subpleural, care distruge partea corespunzătoare a pleurei. Acest focar este separat de cavitatea pleurală printr-o placă subțire formată din membrana limită și stratul superficial de colagen al pleurei; straturile colagen-elastice din plasă sunt distruse.
După o străpungere a focarului necrotic subpleural (stadiul unei fistule pulmonare-pleurale deschise), se determină o zonă mică de formă neregulată formată din detritus liber. În exterior, zona necrotică este limitată de un strat îngust de țesut pulmonar inflamat. În cazul unei rupturi de abces, diametrul fistulei ajunge uneori la 6 centimetri sau mai mult, se determină o suprafață ulceroasă mare pe pleureră, ca un crater, scufundată în țesutul pulmonar. Cantitatea de gaz care a intrat în cavitatea pleurală depinde nu numai de dimensiunea fistulei și a abcesului. Factorii decisivi în acest caz sunt intensitatea pătrunderii gazelor în cavitatea pleurală, care depinde de calibrul bronhiei comunicante și de permeabilitatea acesteia, precum și de viteza de resorbție a gazelor din cavitatea pleurală. În prezența unui mecanism valvular în bronhiile care drenează cavitatea pleurală purulentă, se dezvoltă piopneumotorax intens, caracterizat prin creșterea presiunii în cavitatea pleurală.
În stadiul unei fistule pulmonare-pleurale acoperite, marginile opuse ale fistulei, împreună cu zonele învecinate ale pleurei, se lipesc împreună și defectul se închide. Soarta ulterioară a fistulelor acoperite este diferită: ele cicatrici sau se redeschid în cavitatea pleurală. Cu răni penetrante ale pieptului, piopneumotoraxul apare din cauza infecției sângelui care s-a turnat în cavitatea pleurală. Cel mai adesea în aceste cazuri, piopneumotoraxul se dezvoltă atunci când corpuri străine (așchii, resturi de îmbrăcăminte) intră în cavitatea pleurală.
Tabloul clinic depinde de rata de apariție a piopneumotoraxului și de severitatea febrei purulente-resorbtive.
Forma acută de piopneumotorax este caracterizată printr-o imagine de colaps (o scădere a tensiunii arteriale, paloarea pielii, transpirație rece și așa mai departe), o durere ascuțită în jumătatea corespunzătoare a pieptului, intoxicație severă și insuficiență respiratorie.
Dezvoltarea acută a piopneumotoraxului poate provoca apariția simptomelor unui abdomen acut (tensiune a mușchilor peretelui abdominal anterior, simptom al lui Shchetkin-Blumberg). Cu percuția plămânilor, pe partea laterală a leziunii apare un sunet de cutie, cu auscultație - o slăbire a zgomotelor respiratorii, uneori respirație bronșică slăbită cu o tentă amforică. Cu piopneumotorax total cu o cantitate relativ mică de puroi lichid, uneori este posibil să se determine zgomotul de stropire descris de Hipocrate (a se vedea întregul corp de cunoștințe despre zgomotul de stropire a lui Hipocrate). Radiografic, o bula de aer este vizibilă deasupra nivelului orizontal al lichidului din cavitatea pleurală (Figura 2).
 |
 |  |
Orez. 2. |
||
Forma ușoară de piopneumotorax este cauzată de o străpungere a focarului purulent pulmonar într-un spațiu închis (încapsulat), care se manifestă prin durere moderată în cavitatea toracică pe partea laterală a leziunii, deteriorarea stării pacientului și o creștere a semne de intoxicație. Examenul fizic vă permite să determinați prezența gazului și a lichidului în secțiunea corespunzătoare a cavității toracice.
Diagnosticul final de piopneumotorax se stabilește prin examenul cu raze X.
Cu o formă ștearsă de piopneumotorax, momentul pătrunderii gazului și puroiului în cavitatea pleurală este clinic dificil de prins. Raze X a determinat piopneumotorax limitat
Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice, imagini, cu raze X. În plus, în toate formele de piopneumotorax, puncția pleurală joacă un rol important în diagnostic (vezi corpul complet de cunoștințe).
Diagnosticul diferențial Piopneumotoraxul se realizează cu hernie diafragmatică, chist pulmonar purpurent congenital, abces pulmonar.
Mișcarea stomacului în cavitatea toracică și nivelul de lichid din acesta cu hernii diafragmatice pe partea stângă pot simula piopneumotoraxul.Cu toate acestea, nu există reacții de temperatură caracteristice piopneumotoraxului și semne de intoxicație purulentă. Cu o hernie se observă un abdomen scufundat, cu auscultație, se determină motilitate intestinală crescută. Iluminarea în formă de inel cu un nivel de lichid, datorită mișcării anselor intestinale în cavitatea toracică, poate să semene cu o imagine a piopneumotoraxului cu mai multe camere.La cea mai mică suspiciune de hernie diafragmatică, puncția de diagnostic a cavității pleurale trebuie abandonată și trebuie recurs la o examinare cu raze X de contrast a tractului gastrointestinal.
Chisturile congenitale festive ale plămânilor de dimensiuni mari seamănă uneori cu o imagine a piopneumotoraxului. În acest caz, în scopul diagnosticului diferențial, se efectuează un examen cu raze X în poziția ulterioară: cu piopneumotorax, exudatul, în mișcare, se întinde peste cavitatea pleurală liberă, cu un chist, numai în cavitatea chistului. Pe radiografiile de sondaj și pe tomogramele cu chisturi pulmonare, este posibil să se determine contururile membranei chistului.
Abcesele pulmonare sunt localizate mai mult sau mai puțin central, însoțite de infiltrații perifocale și modificări pronunțate ale bronhiilor zonelor afectate ale plămânului. În unele cazuri, diagnosticul diferențial al unui abces pulmonar localizat subpleural și al piopneumotoraxului enchistat este extrem de dificil.
Tratamentul include măsuri locale și generale. Locale includ puncția pleurală (a se vedea codul complet de cunoștințe) cu evacuarea aerului și puroiului și drenajul prin aspirație ulterioară (a se vedea codul complet de cunoștințe) a cavității pleurale. Ca măsură temporară în acest scop, puteți utiliza drenajul pasiv conform Bulau (vezi întregul corp de cunoștințe Drenajul Bulau). În forma acută de piopneumotorax, concomitent pentru îndepărtarea pacientului de șoc cauzat de intoxicație masivă și hipoxie, se administrează hemodiluție (reopoliglucină și altele), oxigenoterapie, glicozide cardiace, glucocorticoizi și heparină. În viitor, tratamentul piopneumotoraxului se efectuează în conformitate cu principiile tratamentului pleureziei purulente (a se vedea întregul corp de cunoștințe). Fistulele bronhopleurale fac dificilă tratarea completă a cavităţii pleurale purulente cu antiseptice din cauza lichidului de spălat aruncat în bronhii şi nu permit sigilarea cavităţii pleurale. În aceste cazuri, se folosește ocluzia temporară a bronhiei drenante prin blocarea acesteia cu un burete de colagen sau cauciuc spumos folosind un bronhoscop. Anterior, o soluție de albastru de metilen este injectată în cavitatea pleurală pe partea laterală a leziunii și, cu drenaj deschis, pacientul este așezat pe o parte sănătoasă. Lichidul colorat, care curge în fistula bronhopleurală, vă permite să determinați bronhia care urmează să fie oclusă. Dacă este imposibil să îndreptați plămânul și să eliminați cavitatea piopneumotoraxului după igienizarea maximă realizabilă, este indicată o intervenție operatorie precum pleurolobectomia, mai rar pleurectomia (vezi cunoștințele complete) în combinație cu decorticarea plămânului și închiderea bronșicului. fistula. În cazurile în care volumul plămânului, redus ca urmare a unui proces patologic sau a unei rezecții anterioare, nu permite să se bazeze pe umplerea întregii cavități pleurale cu țesut pulmonar, există indicații pentru toracoplastie (vezi întreg corpul de cunoștințe).
În cavitățile mici cu fistulă bronchopleurală închisă, cavitatea purulentă poate fi eliminată cu ajutorul spălărilor repetate de lungă durată și drenaj aspirativ activ.
Prognosticul pentru diagnosticul în timp util și tratamentul adecvat al piopneumotoraxului este în general favorabil, dar depinde în mare măsură de gradul de distrugere pulmonară.
Caracteristicile piopneumotoraxului la copii. Piopneumotoraxul este cea mai frecventă formă de inflamație în cavitatea pleurală la copii. În majoritatea absolută a cazurilor, se dezvoltă ca o complicație a pneumoniei bacteriene în abces, mai des cauzată de stafilococul auriu. Piopneumotoraxul este mult mai puțin frecvent din cauza traumatismelor exogene sau endogene ale esofagului, bronhiilor, rănilor penetrante ale toracelui, o străpungere în cavitatea pleurală a chisturilor pulmonare congenitale supurate. La copii, piopneumotoraxul duce adesea la dezvoltarea sepsisului sau apare pe fondul septicopiemiei, fiind unul dintre focarele purulente secundare. La copiii primilor trei ani de viață se observă cel mai adesea piopneumotoraxul intens, care se caracterizează prin cel mai sever tablou clinic. Copilul are brusc o anxietate ascuțită, însoțită de un atac de dificultăți de respirație, respirație rapidă, superficială, adesea cu expirație obositoare gemetă, creșterea cianozei. Copilul se repezi în pat, „prinde” aerul cu gura; apar simptome de colaps; temperatura creste. În curând, emoția este înlocuită de letargie și hipodinamie. În absența unei asistențe adecvate, insuficiența respiratorie și cardiovasculară în creștere creează o amenințare directă la adresa vieții copilului.
Cu piopneumotorax total netensionat și forme limitate de piopneumotorax clinic, tabloul este mai puțin sever. Constă în simptome de detresă respiratorie și intoxicație și este cu atât mai pronunțată cu cât copilul este mai mic.
Tactica terapeutică pentru piopneumotoraxul la copii presupune o combinație de terapie intensivă cu măsuri locale care vizează îndreptarea plămânului și igienizarea cavității pleurale. Puncțiile pleurale repetate sunt adecvate numai pentru forme limitate de piopneumotorax, care apar cu o acumulare moderată de exsudat. Metoda tradițională de tratare a piopneumotoraxului la copii este drenarea cavității pleurale - pasivă sau cu aspirație activă de aer și exudat. Datorită simplității, accesibilității și eficienței, această metodă este cea mai utilizată. În procesul de drenaj, cu orice metode de aspirație, se utilizează pe scară largă spălarea fracționată sau continuă a cavității pleurale cu soluții de antiseptice și antibiotice. Deoarece drenajul cavității pleurale nu asigură întotdeauna expansiunea pulmonară, se folosesc alte metode, în special metoda Hartl (1958), care implică expansiunea forțată a plămânului printr-un tub endotraheal sub anestezie. G. A. Bairov, B. Peplov (1963) recomandă ca, în momentul umflării plămânului, să se creeze un vid în cavitatea pleurală folosind o seringă Janet. În toate cazurile, după umflarea plămânilor, este necesar drenajul cu aspirație activă.
Pentru a „cauteriza” fistulele bronhopleurale și a accelera expansiunea plămânului, A. D. Khristich, M. S. Gelberg (1974) recomandă utilizarea administrării intrapleurale de iodolipol și iodinol, alți cercetători - enzime proteolitice pentru a accelera liza fibrinei.
În tratamentul piopneumotoraxului, se efectuează și etanșarea temporară (ocluzia) a bronhiilor care poartă fistulele bronhoppleurale periferice, ceea ce vă permite să eliminați imediat scurgerea de aer și hipoxemia rezultată. Atelectazia temporară a lobului afectat permite eliminarea pneumotoraxului. În același timp, alți lobi se îndreaptă și sunt bine ventilați. Odată cu ocluzia bronhiei afectate, se creează cele mai bune condiții pentru vindecarea fistulelor bronhopleurale periferice, care devin impracticabile, și formarea de aderențe pleurale în zona lobilor îndreptați. De regulă, ocluzia temporară duce la o dinamică pozitivă a procesului purulent în pleură, care poate fi explicată prin încetarea reinfecției aerobronhogenice, extinderea plămânului și eliminarea cavității reziduale. Acest lucru vă permite să reduceți drastic timpul de drenaj.
S-a acumulat o experiență considerabilă în intervențiile chirurgicale la plămân și pleure pentru piopneumotorax la copii. Unii chirurgi consideră că este oportună doar operațiile tardive, când drenajul prelungit duce la o îmbunătățire a stării generale, dar plămânul rămâne neexpandat. Alții consideră că în perioada acută sunt indicate intervențiile chirurgicale cu igienizarea concomitentă a procesului purulent în plămân și pleură. Necesitatea unor astfel de operațiuni apare mai ales în copilărie. Majoritatea chirurgilor recurg la intervenții chirurgicale atunci când drenajul este ineficient timp de câteva zile. Volumul intervențiilor chirurgicale este determinat de natura și prevalența focarelor purulente în plămân. Cu abcese superficiale și fistule bronchopleurale este posibilă pneumoabcesotomia, urmată de sutura țesutului pulmonar, suturarea fistulelor și alte opțiuni pentru operații economice (rezecție marginală, plană, în formă de pană). Cu formarea abcesului profund, se efectuează o rezecție pulmonară tipică (vezi Lobectomie, Pneumonectomie, Segmentectomie).
La copii, piopneumotoraxul, chiar și cu opțiuni moderne de tratament, rămâne o boală formidabilă, însoțită de rezultate adverse în 10-20% din cazuri, iar pericolul său este invers proporțional cu vârsta copilului.
Prognosticul pe termen lung la copiii care au suferit piopneumotorax este în general favorabil, cu toate acestea, se observă formarea unui proces inflamator cronic nespecific din cauza modificărilor ireversibile ale țesutului pulmonar. Pentru reabilitarea completă și detectarea în timp util a consecințelor adverse, în special după piopneumotorax pe fondul proceselor pulmonare abcesate profunde vindecate prin metode nechirurgicale, copiii care au suferit piopneumotorax sunt sub observație de dispensar.
Prevenirea constă în recunoașterea în timp util și tratarea eficientă a proceselor inflamatorii din plămân.
Nu ești categoric mulțumit de perspectiva de a dispărea iremediabil din această lume? Nu vrei să-ți închei calea vieții sub forma unei mase organice putrede dezgustătoare, devorată de viermi mormânți care roiesc în ea? Vrei să te întorci în tinerețe pentru a trăi o altă viață? Ia-o de la început? Remediați greșelile pe care le-ați făcut? Îți îndeplinești vise neîmplinite? Urmați acest link:
