Tratamentul endometriozei. Endometrioza infiltrativă
Endometrioza este cea mai frecventă boală la femeile tinere, ocupând locul trei în structura patologiei ginecologice. Cu această boală, marea majoritate a pacienților suferă de dureri severe, în fiecare secundă suferă de infertilitate, mulți dintre ei au tulburări de status endocrin și imunitar, modificări funcționale în sistemul nervos central și sistemul nervos autonom.
Frecvența endometriozei variază de la 12 la 50% la femeile de vârstă reproductivă. Această boală afectează în principal femeile care locuiesc în marile orașe industriale (77,9%) și lucrătorii psihici (83,7%).
În ciuda istoriei vechi de studiu a bolii și a eforturilor semnificative ale oamenilor de știință și clinicienilor din multe țări, problemele alegerii unei abordări chirurgicale pentru eliminarea chirurgicală a formelor infiltrative de endometrioză nu au fost rezolvate, discuția lor continuă. De o importanță deosebită pentru alegerea unei abordări operative pentru tratamentul endometriozei (laparoscopie sau chirurgie abdominală) este examinarea clinică și instrumentală a pacienților cu endometrioză genitală.
Manifestări clinice tipice ale formelor comune de endometrioză:
1. Dismenoree.
2. Dureri pelvine cronice.
3. Dispareunie.
4. Menometroragie.
5. Dischezia.
6. Disurie.
Studiu
unu . Examen clinic general (hemoleucograma generală, test biochimic de sânge, coagulogramă, analiză de urină, ECG, radiografie toracică).
2. Ecografia transvaginala.
3. Histeroscopie cu chiuretaj al mucoaselor canalului cervical și corpului uterului.
4. Examinarea endoscopică sau cu raze X a colonului.
5. Urografie excretorie, cistoscopie.
6. Ecografia cu sondă rectală.
Conform diferitelor clasificări, formele comune (infiltrative) de endometrioză includ:
1. Endometrioză retrocervicală cu grade variate de infiltrare a țesutului rectovaginal, adesea cu afectare a colonului distal și grade variate de obliterare a cavității utero-rectale.
2. Infiltrate endometrioide ale fibrei parametrice cu posibile stricturi și implicarea ureterelor și vezicii urinare în procesul patologic.
3. Chisturi ovariene endometrioide cu un proces adeziv pronunțat în pelvis și trecerea procesului patologic la organele învecinate.
O astfel de diviziune este foarte condiționată, deoarece severitatea bolii este determinată nu de dimensiunea infiltratelor endometrioide și a chisturilor, ci de procesul adeziv cicatricial însoțitor, infiltrarea țesuturilor din jurul ureterelor, intestinelor, spațiilor celulare ale pelvisului mic, sacro. -ligamentele uterine si tabloul clinic care caracterizeaza evolutia bolii la o anumita pacienta.
Scopul tratamentului chirurgical laparoscopic al endometriozei avansate este de a îndepărta toate implanturile vizibile și palpabile și de a restabili relațiile anatomice normale în pelvis.
Factorii care determină succesul tratamentului: analiza datelor din examinarea clinică și instrumentală a pacientului, precum și experiența și priceperea chirurgului, care evaluează situația specifică și deține tehnica operațiilor pe organele adiacente. Îndepărtarea laparoscopică a leziunilor endometrioide în formele comune ale bolii, de regulă, este de lungă durată și necesită răbdare considerabilă.
Pregătirea preoperatorie. Pregătirea intestinului începe cu 3-5 zile înainte de operație: este prescrisă o dietă fără zgură. Clismele de curățare cu sare se fac cu 2 zile înainte de operație dimineața și seara. Imediat înainte de operație, ureterele sunt cateterizate (după indicații).
Endometrioza retrocervicală și tehnica chirurgicală
Endometrioza retrocervicală (cervicală posterioară), conform clasificărilor interne, este denumită endometrioză genitală externă; reprezintă 10-14% din toate localizările.Mulți cercetători străini consideră endometrioza retrocervicală drept una dintre variantele adenomiozei.
Forma infiltrativă a endometriozei este extrem de rar văzută ca o localizare independentă.
Cu endometrioza retrocervicală, următoarele formațiuni anatomice sunt de obicei implicate în procesul patologic:
1. Peretele vaginului.
2. Ligamentele sacro-uterine.
3. Departamentul istmic și peretele posterior al uterului.
4. Rect și/sau colon sigmoid.
5. Ureterele distale și vezica urinară.
În plus, endometrioza retrocervicală este combinată cu chisturi ovariene endometrioide, endometrioză peritoneală, adenomioză, proces adeziv în pelvis.
Volumul intervenției chirurgicale este determinat de vârsta pacientului, interesul pentru restabilirea și/sau menținerea funcției de reproducere, prevalența și localizarea procesului.
Endometrioza retrocervicală și chisturile ovariene endometrioide
Pregătirea preoperatorie și etapele operației1. Introducerea unei canule intrauterine pentru confortul rotației și fixării uterului.
2. Introducerea unui tampon în fornixul posterior al vaginului pe clemă pentru a clarifica limitele peretelui posterior al vaginului și rectului; în unele cazuri, se arată că introducerea unui sigmoscop efectuează operația în condiții de transiluminare.
3. Disecția aderențelor și mobilizarea anexelor uterine.
Chisturile ovariene endometrioide se caracterizează prin aderențe între foile posterioare ale ligamentelor late ale uterului, ligamentele sacro-uterine, suprafețele anterioare și posterioare ale uterului, rect și/sau colon sigmoid. Cu locația pelviană a apendicelui, acesta este adesea lipit la chistul endometrioid sau la infiltratul endometrioid.
Eliminarea aderențelor se realizează prin coagulare bipolară, disecție - cu foarfece. Înainte de rezecție, ovarul este izolat.
unu . Rezecția ovariană în țesuturile sănătoase
Se recomanda exfolierea chistului ovarian printr-o incizie longitudinala. La marginea inferioară a capsulei chistului endometrioid se face o incizie circulară cu foarfece. Electrodul pătrunde în stratul dintre peretele chistului și stratul cortical la locul conexiunii lor intime. Curentul în modul de tăiere elimină focarele de endometrioză de la joncțiunea capsulei și stratul cortical al ovarului și în același timp creează condiții pentru enuclearea chistului. Apoi, capsula chistului și țesutul ovarian sunt fixate cu pense pentru biopsie. Capsula este decorticată. Patul de chist este tratat suplimentar cu coagulare bipolară sau cu laser în scopul hemostazei și ablației. Marginile plăgii sunt sudate prin coagulare bipolară (pentru chisturi mici) sau prin endosuturi. Cu o dimensiune semnificativă a chistului endometrioid și femeile aflate în premenopauză, în scopul vigilenței oncologice, este indicat să se efectueze anexotomie.
2. Anexectomie
Coagularea și intersecția trompei uterine, ligamentul propriu al ovarului și mezosalpinx se efectuează conform metodei general acceptate. Se aplică o ligatură cu buclă pe ligamentul pâlnie-pelvin, după care anexele sunt tăiate deasupra ligaturii. Sângerarea rezultată este oprită prin coagulare.
3. Determinați gradul de obliterare a recesului utero-rectal, adică. cât de sus este fixat rectul de colul uterin sau de corpul uterului. Pentru a evalua prevalența obliterării pe rect, un tampon pe o clemă este introdus în fornixul posterior al vaginului.
Cu un spațiu uter-rectal neschimbat, o parte a peretelui vaginal dintre colul uterin și rect este vizibilă sub formă de umflătură (tampon în fornixul posterior). Ligamentele sacro-uterine sunt situate lateral.
Cu obliterarea parțială, rectul este lipit, tamponul din fornixul posterior al vaginului este vizibil între ligamentele sacro-uterine și rect.
Cu fuziunea completă a recesului utero-rectal, marginea fornixului posterior nu este identificată, deoarece rectul și focarele endometrioide fibroase reprezintă un singur infiltrat.
4. Mobilizarea peretelui anterior al rectului
Izolarea peretelui anterior al rectului de infiltrat până la atingerea țesutului adipos al spațiului rectovaginal. Infiltratul endometrioid este disecat la joncțiunea rectului cu leziunea spațiului retrouterin folosind foarfece sau laser (Nd-YAG; HO-YAG). Peretele anterior al rectului într-un mod ascuțit și contondent este eliberat de peretele posterior al uterului, partea posterioară a colului uterin, treimea superioară a peretelui posterior al vaginului, ligamentele sacro-uterine de sub zona afectată. fibra liberă a spațiului rectovaginal.
5. După mobilizarea completă a peretelui anterior al rectului, se excizează infiltrate ale ligamentelor sacro-uterine, fornixul vaginal posterior (localizarea infiltratelor este indicată de un tupfer situat în fornixul vaginal posterior) folosind foarfece, un electrod de tăiere și / sau un laser (Nd-YAG, HO-YAG) . Infiltratul endometrioid care trebuie îndepărtat este identificat ca un U inversat (pe un tampon în fornixul vaginal posterior).
În cazul unei locații apropiate a leziunii de ureter, cursul acesteia este urmărit de la marginile pelvisului mic. Dacă este necesar, se deschide peritoneul care acoperă ureterul și frunza posterioară a ligamentului larg al uterului. Apoi ureterul este izolat de parametru și separat de țesuturile infiltrate (ureteroliza).
Eliberarea spațiului retrouterin trebuie efectuată cu excizia tuturor focarelor identificate de endometrioză. Sângerarea este oprită cu un electrod bipolar sau cu laser. Dacă este necesar, peretele posterior al vaginului este suturat fie din partea laterală a vaginului, fie laparoscopic din partea laterală a cavității abdominale.
6. Excizia focarului endometrioid al peretelui anterior al rectului Foarfece și/sau curent de tăiere, laserul îndepărtează infiltratele endometrioide ale peretelui anterior al rectului, colonului rectosigmoid sau sigmoid din țesuturile sănătoase (după tipul de rezecție pene). Leziunile obturante ale colonului distal nu sunt oportune pentru a fi îndepărtate laparoscopic, este necesar să se procedeze la laparotomie.
Peretele intestinal este restaurat cu o sutură vicryl pe două rânduri. Este recomandabil să sigilați cusăturile cu adeziv cianoacrilat.
După încheierea fiecărei etape a operației, se efectuează controlul subacvatic al hemostazei, sângerarea este oprită prin metodele indicate mai sus.
La sfârșitul operației, cavitatea abdominală este spălată până la îndepărtarea completă a cheagurilor de sânge și a resturilor din rană.
Endometrioza tesutului parametrial cu stenoza ureterala si afectarea vezicii urinare
Etapele operațieiunu . După implementarea tuturor etapelor - mobilizarea peretelui anterior al rectului, excizia focarelor endometrioide vizibile și palpabile ale spațiului retrouterin - se procedează la deschiderea parametrului și izolarea ureterelor.
Nu este posibil să se efectueze această etapă chiar la începutul operației cu endometrioză în stadiul IV. Prin urmare, pentru un ghid mai bun al cursului ureterelor, acestea sunt cateterizate înainte de operație.
Pentru a izola ureterul stâng cu o clemă atraumatică din trocarul drept, ureterul cu peritoneul care îl acoperă este captat de-a lungul peretelui pelvin stâng dedesubt și caudal de ovarul stâng, lateral de ligamentul sacro-uterin stâng.
Peritoneul care acoperă ureterele este disecat cu foarfece. În incizia creată pe peritoneu se introduce o ramură de foarfece peste ureter, se continuă până la colul uterin până la intersecția vaselor uterine cu ureterul.
Izolarea ureterului de țesuturile infiltrate de endometrioză se realizează cu un disector, foarfece sau laser. Excizia fibrei infiltrate a parametriului se efectuează, de asemenea, într-un mod contondent și ascuțit. Izolarea ureterului drept și excizia țesuturilor infiltrate se efectuează în mod similar.
2. Mobilizarea vezicii urinare
Ligamentele rotunde ale uterului sunt coagulate cu un electrod bipolar în treimea superioară, apoi tăiate cu foarfecele. Deschiderea și traversarea pliului vezicouterin al peritoneului se efectuează cu foarfece și disector. Vezica urinară este separată de uter până în treimea superioară a vaginului cu foarfece și un tupfer. Infiltratul endometrioid al vezicii urinare este excizat în țesuturile sănătoase. Integritatea organului este restaurată prin aplicarea unei suturi Vicryl pe două rânduri. Pentru a controla etanșeitatea suturilor, se efectuează cistoscopie și vezica urinară este umplută cu o soluție de indigo carmin. Cateterul Foley rămâne în vezică 6-7 zile. La sfârșitul fiecărei etape a operației se efectuează controlul subacvatic al hemostazei. Sângerarea este oprită cu un electrod bipolar. Operația se finalizează prin spălarea cavității abdominale cu ser fiziologic (până la 5-7 litri) și îndepărtarea cheagurilor de sânge și a resturilor din rană.
Neurectomie presacrală
Neurectomia presacrală și ablația nervului sacro-uterin sunt intervenții chirurgicale efectuate pentru tratarea dismenoreei cu sau fără patologie pelviană.Dismenoreea este una dintre cele mai frecvente plângeri ginecologice. Prezența endometriozei, mai rar a fibromului uterin, poate explica cauza dismenoreei la unele paciente. Cu toate acestea, adesea medicii întâlnesc un simptom al durerii pelvine cronice fără a dezvălui o patologie organică.
În ultimii ani, laparoscopia a deschis noi posibilități pentru tratamentul dismenoreei și durerii pelvine cronice. Neurectomia presacrală și ablația nervilor sacro-uterini se făceau înainte doar laparotomic, acum se folosește adesea abordarea laparoscopică.
Indicatii
unu . Ca etapă suplimentară a operației pentru dismenoreea și dispareunia severă cauzate de endometrioza genitală.2. Lipsa efectului terapiei medicamentoase pentru dismenoree.
Operația este contraindicată în sindromul dureros asociat cu patologia apendicelor, deoarece inervația trompelor uterine distale și a ovarelor provine din nodul mezenteric inferior și nu din nervii presacrali.
Tehnica de operare
unu . Adeziunile pelvine și focarele de endometrioză sunt eliminate cu ajutorul coagulării sau al laserului.2. Pacientul se află în poziţia Trendelenburg cu o înclinare spre stânga, în timp ce intestinul se deplasează spre stânga şi cranial, iar peritoneul de deasupra capacului sacrului devine disponibil pentru revizuire.
3. Se diseca peritoneul peste capacul sacrului timp de 3-4 cm.
4. Separați țesuturile folosind un disector pentru a expune nervul presacral, plexul hipogastric superior și vasele sacrale mediane. Sângerarea este oprită cu un coagulator bipolar.
5. Fixați nervul presacral al plexului hipogastric superior, efectuați coagularea bipolară a nervului peste clemă. Apoi, nervul este tăiat sub clemă. Pentru traversare, puteți folosi un laser No-ULO sau un cuțit electric.
6. Țesut presacral excizat cu plexul hipogastric superior folosind laser Ho-ULO. Incizia abdominală nu este suturată.
Semiotica endometriozei și principiile tratamentului ei laparoscopic sunt prezentate în Fig. 14-1-14-17, vezi col. introduce.
Literatură
1. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometrioza. - M .: Medicină, 1998. - S. 320.2. Ișcenko A.I. Patogenie, clinică, diagnostic și tratament chirurgical al formelor comune de endometrioză genitală // Rezumat al tezei. dis. doc. Miere. Științe. - M., 1993. - S. 44.
3. Ișcenko A.I., Kudrina E.A., Zuev V.M. Pe tema operațiilor plastice reconstructive și radicale pentru endometrioza genitală // Proceedings of the International Congress on Endometriosis with a course of endoscoy. - 1995. - S. 112-114.
4. Ishcenko A.I., Kudrina E.A., Baburina I.P. Tratamentul chirurgical endoscopic al diferitelor forme de endometrioză. și gin. - 1996. - Nr 5. - S. 5-8.
5. Strizhakov A.N., Davydov A.I. Endometrioza: aspecte clinice și teoretice. - M .: Medicină, 1996. - S. 330.
6. Adamson D.G., Martin D.C. // Managementul endoscopic al bolii ginecologice. - Philadelphia-New York. — 1995.
Reimplantarea laparoscopică a ureterului în tratamentul chirurgical al endometriozei infiltrative.
Prof. M. Malzoni operează (2018)
O pacientă de 30 de ani cu endometrioză infiltrativă care crește în peretele rectului și al ureterului drept. Filmul prezinta tehnica de izolare a infiltratului endometrioid cu pense bipolara si foarfece endoscopice, cu expunerea prealabila a ureterului drept la nivelul stenozei. În continuare, intestinul este încrucișat cu un capsator endoscopic liniar imediat în spatele infiltratului. Vezica urinară este apoi disecată folosind un instrument Thunderbeat Olympus de 5 mm. Când este umflat, peretele drept al vezicii urinare este fixat de mușchiul psoas. Ureterul și vezica urinară sunt deschise și un suport ureteral este introdus în lumen. În plus, se formează o anastomoză între vezică și ureter cu suturi întrerupte cu firul Polysorb.
Clasă de master cu comentarii: Acces laparoscopic în tratamentul endometriozei retrocervicale - „răpirea” peretelui anterior al rectului, îndepărtarea unui chist ovarian
Clasă de master cu comentarii: Acces laparoscopic în tratamentul endometriozei retrocervicale - „răpirea” peretelui anterior al rectului, îndepărtarea unui chist ovarian.
Profesorul K. V. Puchkov operează (2017).
Filmul prezintă o clasă de master a profesorului Puchkov K.V. cu comentarii, realizat la Clinica Universitară Elvețiană (Moscova, 2016). O pacientă de 29 de ani cu endometrioză retrocervicală infiltrativă. Conform datelor RMN, focarul răsare peretele rectului, fără implicarea stratului submucos în proces. Filmul prezintă tehnica de izolare a infiltratului endometrioid din țesuturile înconjurătoare cu un electrod monopolar de 5 mm și un instrument Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN de 5 mm. A fost acordată atenție disecției cu atenție a ureterelor și deviației lor spre partea laterală. Zona afectată a intestinului este excizată în stratul submucos și suturată cu un fir Polysorb 3-0 cu sutură manuală intracorporeală întreruptă. În continuare, se efectuează o excizie a chistului endometriotic (8 cm) cu conservarea țesutului ovarian. Durata operației este de 110 minute.
Disecția laparoscopică a nervului hipogastric inferior drept în timpul exciziei endometriozei retrocervicale
Disecția laparoscopică a nervului hipogastric inferior drept în timpul exciziei endometriozei retrocervicale.
Puchkov K.V. funcționează. (2017)
Un pacient de 28 de ani cu un sindrom de durere severă pe fondul endometriozei infiltrative, care crește în peretele rectului, vaginului și nervului hipogastric inferior drept. Filmul prezintă tehnica izolării nervului hipogastric inferior drept cu un electrod monopolar de 5 mm, urmată de rezecția acestuia împreună cu infiltratul de 5 mm cu instrumentul Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN.
„Bărbierit” laparoscopic al peretelui vezicii urinare în endometrioza infiltrativă
„Bărbierit” laparoscopic al peretelui vezicii urinare în endometrioza infiltrativă. Puchkov K.V. funcționează. (2017)
Un pacient cu endometrioză infiltrativă, conform RMN, germinând peretele vezicii urinare. Cu cistoscopie, nu există nicio implicare a membranei mucoase în proces. Filmul prezintă tehnica de izolare a infiltratului endometrioid din țesuturile înconjurătoare cu un electrod monopolar de 5 mm. Zona afectată a vezicii urinare este excizată în stratul submucos și suturată cu fir Polysorb 3-0. Durata acestei etape este de 6 minute.
Histerectomie radicală laparoscopică cu limfadenectomie aorto-iliac și pelvin (operație Wertheim) cu rezecție de rect
Histerectomie radicală laparoscopică cu limfadenectomie aorto-iliac și pelvin (operație Wertheim) cu rezecție de rect. Puchkov K.V. funcționează. (2017)
Pacienta de 48 de ani cu endometrioza infiltrativa retrocervicala care invadeaza colul uterin, ligamentul sacro-uterin in stanga, peretele vaginului si rectul. Odată cu dezvoltarea unui adenocarcinom moderat diferențiat de tip endometrioid cu focare de metaplazie scuamoasă a fornixului vaginal cu creștere în gât și peretele vaginal (nu a fost găsită creșterea tumorii în rect). Filmul prezintă tehnica histerectomiei radicale cu limfadenectomie artoiliacă și pelviană, cu intersecția ligamentelor sacro-uterine și cardinale la pereții pelvisului și îndepărtarea treimii superioare a vaginului. Histerectomia se efectuează cu un instrument Liga Sure MEDTRONIC-COVIDIEN de 5 mm. La efectuarea limfadenectomiei aortoiliace și pelvine, este prezentată tehnica de îndepărtare a ganglionilor într-un singur bloc cu un disector ultrasonic Harmonic Scalpel de 5 mm de la Ethicon. Utilizarea ultrasunetelor vă permite să sudați canale limfatice subțiri, ceea ce împiedică dezvoltarea chisturilor limfatice. Această tehnică de operare permite să nu lăsați scurgeri după operație. Ganglionii limfatici sunt plasați în pungi de plastic separate și îndepărtați din cavitatea abdominală împreună cu uterul. Autorul a arătat o tehnică sigură pentru izolarea infiltratului tumoral și izolarea ureterelor până la punctul de intrare în vezică cu un cârlig monopolar subțire de 5 mm. Rectul a fost împărțit în 2-3 cercuri, apoi s-a efectuat rezecția marginală a intestinului cu ajutorul aparatului Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN cu casetă intestinală de 45 mm, lăsând zona afectată în infiltratul tumoral. Vaginul este cât mai jos posibil în direcția caudală și este tăiat la 4 cm de gât în țesuturi sănătoase (înlăturat 1/3). În film, o atenție deosebită este acordată etapei de recuperare - suturarea vaginului, care se realizează cu suturi întrerupte cu fir Monocryl. Timp de funcționare 2 ore și 50 de minute.
„Bărbierit” laparoscopic al peretelui rectal în endometrioza retrocervicală
„Bărbierit” laparoscopic al peretelui rectal în endometrioza retrocervicală.
Profesorul K. V. Puchkov operează (2017).
Pacient de 29 de ani, cu endometrioză infiltrativă profundă. Conform datelor RMN, focarul răsare peretele rectului, fără implicarea stratului submucos în proces. Filmul prezintă tehnica de izolare a infiltratului endometrioid din țesuturile înconjurătoare cu un electrod monopolar de 5 mm. A fost acordată atenție disecției cu atenție a ureterelor și deviației lor spre partea laterală. Zona afectată a intestinului este excizată în stratul submucos și suturată cu un fir Polysorb 3-0 cu sutură manuală intracorporeală întreruptă. Durata operației este de 110 minute.
Rezecția discoidă laparoscopică a peretelui rectal cu un capsator circular
Profesorul K. V. Puchkov operează (2017).
Pacient cu endometrioză infiltrativă, germinând peretele anterior al rectului fără deformarea lumenului (în timpul colonoscopiei se determină implicarea membranei mucoase). În această situație, „bărbierirea” nu este eficientă. Filmul prezintă tehnica de izolare a infiltratului endometrioid din țesuturile înconjurătoare cu un electrod monopolar de 5 mm și instrumentul Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. În prima etapă, infiltratul endometrioid este excizat cât mai mult posibil de stratul submucos (pentru a reduce volumul țesutului afectat) iar zona afectată este scufundată cu un fir între marginile capsatorului circular MEDTRONIC COVIDIEN 31 mm introdus în lumenul rectului. Zona afectată a intestinului este rezecata cu un capsator în direcția transversală cu 1/3 din circumferință. Durata acestei etape este de 36 de minute.
Încerc să explic firul într-un limbaj accesibil. En-do-met-riy este o mamă internă-ren-nya tu-steel-ka-lo-sti. Adică un strat de celule (epi-the-liy), ceva pe acoperișul mamei din interior. Această epi-the-liy-are nevoie de soție, pentru a accepta fertila-pentru-celula-tse-ren-eye-ku, ca solul fertil-pentru-nativ-wa for-no-ma-et se - pe mine. Men-stru-al-ny cycle on-chi-na-et-sya cu men-stru-a-tion, când, dacă nu on-stu-pi-la be-re-men-ness, en -to-met -ry din-tor-ga-et-sya. În spatele asta, pro-is-ho-dit este creșterea no-in-go en-do-met-riya. În primul in-lo-vi-well al ciclului, se îngroașă-scha-et-sya, în al doilea (după 14 zile) în en-do-met-rii for-mi-ru-yut-sya -le -zy, en-do-met-ry devine luxuriant, suculent, liber. Astfel încât în ea b-go-pri-yat-dar crește-la și își dezvoltă o nouă viață. Dacă be-re-men-ness nu este on-stu-pa-et, atunci en-do-met-ryu îi dă un semnal lui sa-mo-raz-ru-she-nie. Pro-is-ho-dit men-stru-a-tion. Țesătura de en-do-met-ria, amestecată cu sânge-view, you-pa-yes-et de la mamă prin umezeală-ga-li-shche. În plus, sub partea de sus, prin tuburile mamei - în cavitatea pelvisului mic.
menstruaţie
Asa de. În mod normal, celulele lui en-do-met-ria au un program-mu-sa-mo-uni-ce-același. Ei trebuie să de-de-coase în re-zul-ta-acele pro-sesiuni, pro-is-go-murind în celulele în sine și sub influența im-mu-ni-te-ta. Deci on-zy-va-e-my "mak-ro-fa-gi" - cells-ki im-mu-ni-te-ta în sensul literal-le-zh-ra-yut, pav -shie în cavitatea ta-for-cell-ki en-do-met-riya.
Dacă aceste me-ha-downs-noi suntem on-ru-sha-yut-sya, atunci celulele-ki en-do-met-riya nu gi-ba-yut, ci on-chi-na-yut, dar eu trăiesc viața mea acolo, oriunde ar fi ei. În acest fel, en-do-met-ri-oz mai des v-no-ka-et într-un pic-lo-go-ta-za, între mamă și kish -coy-ul meu direct. Acesta este un loc, unde de pe-acoperiș-wa-ut-sya ma-toch-ny țevi. Un loc, unde ei livrează-sta-la-yut din-trade-shy-sya en-do-met-ry. Voi spune imediat că motivul pentru acest lucru este, pe-at-ke, necunoscut. Există doar teorii ale ridicării-no-ve-niya en-do-met-ri-oz. Căzut în golul pelvisului, unde ouăle-no-ki, tuburile ma-toch-ny, rectul, celulele en-do-met-riya na-chi-na-yut nouă viață. Ei im-plan-ti-ru-yut-sya (pri-li-pa-yut) și on-chi-on-yut times-much-shrink-sya. De-aici-da și la-nume (en-do-met-riy - acesta este în la tin-ski inner-ren-nya you-styl-ka mat-ki și la-tin suf- fix „oz” înseamnă o creștere a ceva inutil în or-ga-low-me, un crono-no-che-for -pain-va-nie pe termen lung). Adică norm-mal-structure-tu-ra - en-do-met-ry in-yav-la-et-xia unde nu trebuie să fie.
men-str-al-th sângele merge-pa-yes-et în cavitatea abdominală
Cum se poate manifesta en-do-met-ri-oz?
Iată principalele sale tipuri:
Ocha-gi en-do-met-ri-oz pe burta ta-zo-howl
Aceasta este cea mai inofensivă manifestare a mea de en-do-met-ri-oz. Pe abdomenul unui focar mic-lo-go-th-for-yav-la-yut-mic (de la 1 la 3-5 mm) de culoare albastru-no-va-that-th. Bry-shi-on este un stil interior-ren-nya al abdominal-on-lo-sti, care acoperă pereții și or-ga-nas (mat-ku, ki-shech-nick, zhel-lu-dok, ficat etc.), ob-loch-ka, oarecare-paradis poses-in-la-et or-ga-us free-bod-dar how- zit friend from-no-si-tel-but friend-ha. Aceste focare sunt pe-pe-mi-pe-există chisturi mici, umplute cu groase so-der-zhi-my întunecate. Pot fi tăcuți și pot deveni cauza fertilității demonice, a bărbaților dureroase, a durerilor pelvine cro-no-che-skih, a procesului spa-ech-no-go într-un pelvis mic.
ocha-gi en-do-met-ri-oza ta-zo-howl bru-shi-ny
Di-a-gno-sti-ka en-do-met-ri-oz bryu-shi-ny:
Singura metodă de o sută adevărată de a-casa a di-a-gno-sti-ki en-do-met-ri-oz belly-shi-ny yav-la-et-sya di-a -gno-sti -che-sky la-pa-ro-sko-pia. Este posibil să se vadă o di-a-gnoză pe baza unei înțepături-frunte (bes-fertilitate, bărbați-stru-a-tions dureroase, cro- no-che-bo-fie în partea inferioară-le-de-de) -lah zhi-vo-ta) și cu grijă-tel-no-go colecție ana-me-for.
Le-che-nie en-do-met-ri-oz bryu-shi-ny:
Toate centrele vi-di-my de en-do-met-ri-oz is-se-ka-yut-sya în timpul la-pa-ro-sko-pii. Adică chi-rurg for-hva-you-va-o-o-gi for-zhi-mom și din-se-ka-et lor cuțit-no-tsa-mi. De-fek-you bry-shi-we are fast-ro for-zh-va-yut.
En-do-met-ri-one-nye chisturi de ouă-no-kov
Ouă-no-ki - acesta este primul organ pentru cineva-ry-pa-yes-et men-str-al-th sânge, atunci când vine din-fie de la ma - țevi de precizie. În acest fel, pe tot parcursul ve-ro-yat-no-sti, și anume, în ouă-no-kah, de cele mai multe ori, „pa-ra-zi-ti-ru-et” en-do- met -ri-oz. Inside-ri-egg-no-ka-yav-la-et-sya in-lost-noe-ra-zo-va-nie (ki-hundred), cineva pe care-l-ai roit-dar din năut -ri în plus en-do-meter-ryu epi-te-li-eat. Un astfel de epi-the-liy și se comportă ca en-do-met-ry. În cavitatea chistului you-de-la-et-xia co-der-zh-mine, într-un mod similar cu me-stru-al-noe. Ki-sta pentru-jumătate-nya-este gros cu lichid-întunecat, dar bogat în ko, care nu urla, similar cu sho-ko-lad lichid. Or-ga-nismul feminin reînvie un astfel de ki-stu, ca o formă extraterestră-nativă-ra-zo-va-nie și p-ta-et-sya de la el din ba-twist-sya, protejându-l de alte sau -ga-new spice-ka-mi. De cele mai multe ori, en-do-met-ri-o-id-chisturile sunt-la-yut-sya case-tea-on-go-koy spe-qi-a-li-sute de ultrasunete la timp pentru aproximativ-follow -up-to-va-niya în calea fertilităţii-demonice.
en-do-met-ri-o-id-naya ki-sta
Symp-then-we en-do-met-ri-o-id-noy chisturi de ouă-no-ka:
În astfel de cazuri, este necesar to-ho-di-mo ex-tren-noe tratament operator (înlăturarea chistului și a conținutului său mo-go pu-tem la-pa-ro-sko-pie).
En-do-met-ri-oz mat-ki sau ade-no-mioza
Ade nu mioza- acesta este en-do-met-ri-oz al stratului we-shech-no-th al mamei.
Pentru această formă, în-do-met-ri-oz ha-rak-ter-but once-ras-ta-nie en-do-met-ri-o-id-noy țesătură în grosimea pereților ki mat -ki. Suntem coaja cervicală a mamei, așa cum ar fi, despre-pi-you-va-et-sya sau for-me-scha-et-sya tissue-new en-do-met-ri-oz. Mai des, ade-no-mioza este ra-zha-et-whether noi-umăr-cochilie-mamă. În cazuri rare, ade-no-mioza pare să fie-la-et-sya sub formă de noduri, unele rase aici lo-kal-but, in-dob-but knot-lam mi-o-we.
Simptome pentru noi :
- Men-stru-a-tions abundente, de lungă durată, dureroase
- men-stru-a-tion with a clot-ka-mi
- ane-mi-zi-ru-u-schi men-stru-a-tion (reduce-m-is-sya con-centr-tra-tion of he-mo-glo-bi-on in the blood)
- inutil
Men-stru-al-nye blood-in-the-che-niya with hell-no-myo-ze would-va-yut dangerous-us-mi. În cazuri rare, pa-tsi-ent-ka nu are timp pentru a-e-pălărie înaintea medicului. Necesită tratament în timp util pentru a preveni afecțiunile care pun viața în pericol.
Tratament :
Printre pa-ci-en-tov si medici exista o iluzie ca ade-no-mioza poate fi tratata me-di-ka-men-toz-dar. De exemplu, munți-mo-nal-us-mi con-tra-chain-ti-va-mi. Un astfel de tratament, într-adevăr, dar poate, în unele cazuri, să facă bărbații mai puțin abundentă. Nu afectează în niciun fel boala, într-un număr de cazuri poate fi usu-gu-beat en-do-met-ri-oz. Mai există o cale de ieșire - me-di-ka-men-toz-ny cli-max. Acesta este un le-che-tion de la-key-cha-egg-no-ki, ceea ce înseamnă atât men-stru-a-tion cât și you-ra-bot-ku est-ro-gen-nov (femeie conform - lo-vy munti-mon-nou). Ca din-vest-dar - en-do-met-ri-o-zu este bad-ho fără est-ro-gen-nov și el trebuie să-soție pentru-mir-armata. Dar cel mai important efect al unui astfel de tratament este absența menstruației. Acesta este un tratament care nu este lipsit de rău, dar pentru sănătate, un aclimax artificial este adesea prost re-re-but-sit-sya pa-tsi-ent-ka mi. Efecte secundare ale le-che-niya - sunteți fierbinte (de până la 10 ori pe zi), schimbări bruște ale , iritații, transpirații nocturne, somn prost.
Operația este singura modalitate de a trata ade-no-myo-za. Ade-no-mioza, ca pra-vi-lo, dif-fuz-dar in-ra-zha-este stratul muscular al uterului. Într-un astfel de caz, este imposibil să salvați firul-mamă. Formele nodale sunt ad-no-myo-pentru posibilitatea de a trata hi-rur-gi-che-ski cu co-storage-not-no-it sau-ha-na. Operațiuni de eliminare ad-no-myo-for red-to be-va-ut au succes. Din fericire, femeile sunt mai mult decât ade-no-myo-zom mai des după 40 de ani. În această zi, operația de îndepărtare a mamei este foarte mică-lo-herb-ma-tich-on, tu-half-n-na-is-sya prin pro-ko-ly pe in-cele, re-a- bi-li-ta-tion este foarte rapid-paradis. Într-o zi, uneori a doua zi, poți să mergi la mine acasă. Poți reveni la o viață pe jumătate, dar valoroasă în 2 săptămâni, la un urlet pe jumătate - după 1 lună.
In-fil-tra-tiv-ny en-do-met-ri-oz (forma in-fil-tra-tiv-naya a lui en-do-met-ri-oz)
In-fil-tra-tiv-ny en-do-met-ri-oz (IE) este cea mai severă manifestare a acestei dureri. Pentru a-i face mai ușor pentru no-ma-niya, să-ți așteaptă o dată-be-rem-sya, care este o astfel de cheltuială în filtru. In-filt-trast este un re-pa-li-tel-noe de mine-non-tissue, pentru cineva-ro-ha-rak-ter-we sigil-non-nie, edem, durere. Adică, în zona în care, for-cha-whether, o nouă viață a celulelor en-do-met-riya, se ridică procesele-no-ka-yut pe-re-number-len-ny. Pentru creșterea IE ha-rak-te-ren. Cresterea in-fil-tra-ta on-on-mi-on-cresterea unei tumori de calitate malefica-ho-whether, i.e. cu pro-ras-ta-ni-em so-sed-them or-ga-nov (around the eye-ga not for-mi-ru-et-sya cap-su-la, ogra-no-chi-wa - yu-shaya el). În de-li-din ra-ka, en-do-met-ri-o-id-nye in-fil-tra-tu crești aici cu multă miere-len-her și nu-mi da -ta- sta-call, en-do-met-ri-oz red-to-sta-dar-wit-sya at-chi-noy moarte. Așadar, pentru-p-p-schen-ny en-do-met-ri-oz, poți să-l suni pe-ra-same-neigh-the-neighbor-of-them-sau-ga-nov (mo-che-exact - no-ki, mo-che-howling bubble, rectum-ka, re-thin-kai și intestin gros-ka). In-fil-tra-tiv-noe in-the-neighbor-of-neighbor-of-them-organ-ga-nov duce la-you-ra-wife-no-mu on-ru-she-tion of lor funcția și yav-la-et-sya este o amenințare la adresa vieții pentru viață-no-o-sute-nu-mănânc. Numai în timp util și adecvat hi-rur-gi-che-le-che-poate salva viața lui pa-ci-ent-ki.
En-do-me-to-rio-id-ny in-filtrat între umiditate-ha-li-schema și rectul meu
Simp-then-we are in-fil-tra-tiv-no-go en-do-met-ri-oz:
En-do-met-ri-oz after-opera-ra-chi-on-no-go scar
O bătălie specială pentru-my en-do-met-ri-oz este yav-la-et-sya en-do-met-ri-oz after-opera-ra-chi-on-no-go scar.
At-chi-on este, cel mai probabil, un re-nas al unui cell-tok en-do-met-riya în zona după-opera-ra-tsi-on-noy ra-us în timpul hi-rur- operatie gi-che-sky. În regiunea după opera-ra-qi-on-no-go cicatrice despre-ra-zu-et-sya volumetrice despre-ra-zo-va-nie, plot- noe și dureroasă la atingere.
Simptom-we en-do-met-ri-oz after-opera-ra-chi-on-no-go cicatrice:
Diagnosticare:
Sa-my to-one-hundred-true spo-so-bom di-a-gno-sti-ki yav-la-et-sya la-pa-ro-sko-piya. Metoda este in-va-ziv-ny, dar dacă di-a-gnoza este setată cu întârziere, atunci poate fi necesară afectarea sănătății-ro-view. Formele lansate de en-do-met-ri-oz devin-but-vyat-sya at-chi-noy grele, operațiuni mai-le-cha-shchih cu uda-le-ni-em mat-ki cu ouă- no-ka-mi, poch-ki, parte din ki-shech-ni-ka, într-un număr de cazuri, pot deveni pre-chi moartea.
Aici eu pos-in-lu-se-be un mic pas-off. Trăim într-o lume în care banii stăpânesc. Ulterior, la noi, a avut loc o agravare a acestei si-tu-a-tion. Firme-noi, niște-secara-de-in-dyat la-ro-go-hundred-i-sche pre-pa-ra-you pentru "le-che-niya" en-do-met-ri-o investiție de bani uriași în promovare și re-a-li-pentru-producția lor. Medicii sunt on-ho-dyat-sya sub o puternică presiune administrativă și in-for-ma-ci-on-ny. Prelegeri de publicitate pro-plătită de profesori, unele dintre aceste zile ei laudă unul pre-para-at, iar mâine, după ray-chiv for-kaz al unei alte companii, ru-ga-yut, această zi nu este neobișnuită. Deci, printre medicii-a caror gi-not-ko-log-gov la noi in tara, si chiar in strainatate, este la fel ca en-do-met-ri-oz poate fi tratat me-di-ka-men-toz-dar . Durerea-shin-stvo a lui gi-ne-ko-log-gov, eliminând en-do-met-ri-o-id-ki-sta, nu ob-ra-sha-yut hi-rur-gi- che-sko -go atenție la en-do-met-ri-o-id-ny in-fil-trade în pe-re-go-rod-ke între umiditate-ga-li-schema și intestinul meu direct .
Pentru-chi-noi, într-un fel, așa că pro-is-ho-dit:
- este extrem de greu de eliminat o astfel de cheltuiala in-filt, operarea necesita tre-bu-et you-so-qua-li-fi-ka-tion hi-rur-ga si experienta in asta -kih opera-ra- qi-yah. Hi-rur-gi-che-experience of most-shin-stva gi-ne-ko-lo-gov-hi-rur-gov ogran-ni-chen or-ga-na-mi-abdominal-lo-sti . Hi-rur-gy in-fil-tra-tiv-no-go en-do-met-ri-oz is behind-abdominal hi-rur-gy (or-ga-ny races-po-lo -women outside the abdominal zonă). In-filt-cheltuieli pe-ho-dit-sya între or-ga-na-mi (drept gut-ka, mo-che-toch-no-ki), trauma-ma-ceva-ryh -chiar pentru tine, sever complicatii. Gi-not-ko-lo-gi frică de aceste complicații
- gi-ne-ko-log-hi-rug, după ce am ascultat prelegerile lui pro-fess-so-ditch, sunt sigur sau puternic-dar on-de-is-sya that en -do-met-ri- one-ny in-filt-trat ras-so-set-sya pe fundalul me-di-ka-men-toz-no-go-le-che-niya. A auzit de multe ori despre asta, nu troli de la profesori, ci și de la firme pre-sute-vi-te-lei, colegi și în me-di-qing-li -te-ra-tu-re
- operation-ra-tion, care vizeaza inlaturarea en-do-met-ri-o-id-no-go in-fil-tra-ta, for-ni-ma-et 3-4, uneori mai mult de ore. Cu o mare sarcină asupra medicului (ceea ce este acum despre-este-ho-dit în orice oraș durere-no-tse după re-formarea sănătății -securitate-non-niya) pur și simplu nu are timp pentru atât de mult timp -operare pe termen
- lumea trăiește în căutarea banilor-ga-mi. Me-di-qi-na nu este o excepție. Gi-not-ko-lo-gi-che-op-ra-tions simple nu sunt puternice, dar de-shev-le deleting en-do-met-ri-o-id-no-go in-fil-tra-ta . Pentru o zi de lucru într-o opera-ra-tsi-on-noy, puteți face 5-6 operațiuni simple gi-not-ko-lo-gich-se . Dacă printre ei va exista o astfel de operație pe termen lung, atunci numărul acestora va fi redus la 2-3, ceea ce se va reduce pentru -ra-bo-current pain-ni-tsy. Acesta nu este-un-an-ci administrare.
Re-zul-tat slo-living-shey-si-tu-a-tsii - arm-miya of sick for-pushen-ny-mi for-ma-mi en-do-met-ri-oz pa -qi-en -actual.
De aceea este atât de important, dar tu-iei sp-tsi-a-li-o sută. Hee-rur-ga vla-de-yu-sche-go me-to-di-coy and about-la-da-yu-sche-go pro-professio-nal-noy free-bo-doy, not fast -van -no-go ram-ka-mi a structurii moderne de sănătate-în-protecție.
Endometrioza (endometrioza: greaca endon interior + metra uter +oza; sinonime: heterotopia endometrioida, adenomioza, endometriom) este o boala caracterizata prin cresterea patologica in diferite organe de tesut asemanatoare ca structura si functie cu endometrul.
Endometrioza este o boală destul de comună: printre bolile ginecologice ca frecvență, este a doua după bolile inflamatorii ale organelor genitale și miomul uterin.
Localizarea ectopică a endometrului a fost descrisă pentru prima dată de N. Muller (1854) și K. Rokitansky (1860). Răspândirea procesului are loc în timpul ieșirii retrograde a sângelui din uter prin trompele uterine, prin metastaze hematogene sau limfogene, precum și în timpul intervențiilor chirurgicale (în special pe organele genitale) sau ca urmare a rupturii chisturilor endometrioide. În ciuda unor asemănări cu bolile tumorale, endometrioza este considerată hiperplazie dishormonală a endometrului ectopic.
Distinge endometrioză strălucitoare(apare în 93% din cazuri) și endometrioza extrageniala(apare în 7% din cazuri). Distinge endometrioza geniala interna si externa .
Pentru endometrioza de geniu intern caracterizată prin afectarea uterului și a trompelor uterine.
Pentru endometrioza ingenioasa externa leziuni caracteristice ale ovarelor, spațiului retrocervical, colului uterin, vaginului, ligamentelor sacro-uterine și rotunde ale uterului, organelor genitale externe, peritoneului pelvin.
La endometrioza extragenitală procesul patologic este mai des localizat în organele situate în cavitatea pelviană și în imediata apropiere a acesteia - în rect, sigmoid, cecum și apendice, uretere, vezică urinară, mult mai rar - în intestinul subțire. Este posibilă afectarea rinichilor, plămânilor, pleurei, extremităților superioare și inferioare și altor organe. Destul de des există endometrioză a cicatricilor postoperatorii și a buricului.
Etiologie și patogeneză.
Etiologia endometriozei nu a fost clar stabilită. teoria embrionară R. Freund și F. Recklinghausen (1893-1896) se bazează pe dezvoltarea endometriozei din elementele glandulare ale canalelor Mülleriene și corpurilor Wolf.
teoria implantării J. A. Sampson, explică dezvoltarea endometriozei prin grefarea celulelor endometriale pe organele pelvine și cavitatea abdominală conținute în sângele menstrual care intră acolo retrograd prin trompele uterine, confirmarea acestei teorii este apariția frecventă a endometriozei la pacienții cu malformații ale organele genitale interne.
Teoria metaplastică asociază apariţia endometriozei cu transformarea mezoteliului peritoneal.
bază teoria inducției a servit drept rezultate ale studiilor experimentale efectuate pe iepuri, în care s-a observat o transformare asemănătoare endometriozei a mezenchimului în timpul transplantului de fragmente de endometru, care se află într-o stare de necroză ischemică. Cauza acestui fenomen este considerată a fi difuzia substanțelor chimice formate în timpul defalcării elementelor endometriale. Se presupune că astfel de substanțe sunt prezente în sângele menstrual al femeilor și pot induce apariția țesutului endometrial din mezenchimul nediferențiat în timpul fluxului retrograd al sângelui menstrual în cavitatea abdominală.
joacă un rol important în dezvoltarea endometriozei. încălcări ale sintezei hormonilor sexuali. din cauza modificărilor în reglarea sistemului hipotalamus – hipofizar – ovare. Mai des, hiperestrogenismul (absolut sau relativ) este detectat cu o predominanță a estrolului și estradiolului, o scădere a funcției corpului galben și o slăbire a funcției cortexului suprarenal. În unele cazuri, pacienții au un ciclu menstrual în două faze. Secreția de gonadotropine este aciclică. Există o creștere semnificativă a nivelului de hormon foliculostimulant și o scădere a nivelului de hormon luteinizant. Natura excreției hormonilor sexuali variază în funcție de localizarea procesului. Deci, la pacienții cu endometrioză retrocervicală, există o modificare a nivelului și a ritmului producției de hormon foliculo-stimulator (FSH) și hormon luteinizant (LH) cu saturație diferită de estrogen.
important în dezvoltarea endometriozei tulburări ale sistemului imunitar; dovada în acest sens este deficitul de limfocite T de severitate diferită găsit la femeile cu endometrioză. Din cauza deficienței imunologice, celulele endometriale migratoare nu sunt eliminate, ci formează un focar al endometriozei. Dezechilibrul hormonilor sexuali în endometrioză, la rândul său, duce la perturbarea imunității celulare și umorale - apare un „cerc vicios”. Formarea focarelor de endometrioză poate fi facilitată de un stres pe termen lung al unei reacții protectoare și adaptative nespecifice a organismului, însoțită de o creștere a producției de hormoni glucocorticoizi, gonadotropi și sexuali pe fondul echilibrului imunitar afectat.
Apariția endometriozei este facilitată de boli inflamatorii pe termen lung ale organelor genitale, traumatisme ale uterului în timpul intervențiilor chirurgicale însoțite de deschiderea cavității acestuia, chiuretaj, separarea manuală a placentei, diatermocoagularea și diatermoexcizia colului uterin etc.
Se presupune că în dezvoltarea acestei boli un anumit rol îl joacă factorul constituțional și ereditar (în special în endometrioza congenitală și boala tinerilor), disfuncția hepatică, în urma căreia metabolismul hormonilor sexuali este perturbat, precum și expunerea la radiații ionizante, substanțe chimice etc.
anatomie patologică
În cazul endometriozei, în organele și țesuturile afectate se găsesc focare de țesut endometrioid, caracterizate prin capacitatea de creștere infiltrativă și răspândire la țesuturile și organele din jur.
Endometrioza intrauterina poate fi difuza sau focala. Endometrioza difuză a uterului se caracterizează prin creșterea sa, îngroșarea pereților săi până la 4-5 cm (în timpul menopauzei, creșterea uterului este nesemnificativă). Cu endometrioza focală, în uter se găsesc noduri mari și mici, fără limite clare.
Cu endometrioza internă a uterului, țesutul din leziune are o structură celulară, o culoare roz pal sau pal. Uneori, în miometru se găsesc chisturi endometrioide cu conținut sângeros.
În funcție de adâncimea de distribuție a țesutului endometrioid în miometru în timpul procesului difuz, se disting trei grade de endometrioză internă a uterului.
La pacienții cu endometrioză internă de gradul 1 și la un număr de pacienți cu endometrioză internă de gradul 2, nu se observă o creștere pronunțată a uterului. La majoritatea pacienților cu endometrioză internă de gradul II și la toți pacienții cu endometrioză internă de gradul III, precum și cu endometrioză focală în perioada reproductivă și în premenopauză, este detectată adenomioza - hiperplazia țesutului muscular din jurul focarelor endometrioide. tesut. O reacție secretorie în țesutul endometrioid în faza luteală a ciclului menstrual este rar observată. Mai des, țesutul endometrioid reacționează la estrogeni, așa cum este demonstrat de prezența proliferării și hiperplaziei epiteliului în focarele endometriozei.
Endometrioza trompelor uterine de obicei însoțită de afectarea uterului și a ovarelor. Înfrângerea întregii trompe uterine prin endometrioză, precum și endometrioza focală a secțiunilor ampulare și istmico-ampulare ale trompei, sunt rare. Mai des, în istm se observă endometrioza trompei uterine, care macroscopic arată ca niște noduli mici și mari sau se manifestă printr-o îngroșare accentuată a trompei în această zonă, din cauza hiperplaziei focale a țesutului muscular. Țesutul endometrioid poate fi localizat în lumenul trompei uterine și poate înlocui complet membrana mucoasă a acesteia. Țesutul endometrial trebuie distins de micile fragmente ale endometrului situate între pliurile membranei mucoase, care au ajuns acolo retrograd în timpul menstruației.
La endometrioza colului uterin focarele sunt de diferite dimensiuni (de la microscopice la 1 cm, uneori mai mari). Leziunile au aspect de dungi și puncte, ochi, dude. Cel mai clar, endometrioza colului uterin este detectată în faza luteală a ciclului menstrual, care se datorează creșterii focarelor și modificării culorii acestora, care devine albastru-violet. Leziunile endometriale care ies în canalul cervical arată ca polipi.
La endometrioza retrocervicală focarele cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 6 cm sunt localizate pe peretele din spate al canalului cervical și pe istmul uterului la nivelul de atașare a ligamentelor sacro-uterine. Leziunile sunt dense, deoarece sunt compuse în mare parte din țesut conjunctiv. O caracteristică a endometriozei retrocervicale este creșterea infiltrativă în regiunea fornixului posterior al vaginului, a septului vagino-rectal și a rectului. Microscopic, nu diferă de alte forme de endometrioză.
endometrioza ovariană cu un curs lung, se caracterizează prin prezența chisturilor endometrioide cu dimensiuni cuprinse între 0,6 și 10 cm.Chisturile endometrioide mici (atât simple, cât și multiple) și țesutul endometrioid fără chisturi sunt cel mai adesea detectate nu pe suprafața organului, dar pe incizia ovarului, mai des în substanța corticală . Chisturile endometrioide sunt de obicei acoperite cu o capsulă de 0,2-1,5 cm grosime, au adesea numeroase aderențe pe suprafața exterioară și conținut sângeros de culoare ciocolată (așa-numitele chisturi de ciocolată).
Sub epiteliu se găsește o stromă citogenă, în care celulele plasmatice și limfocitele sunt detectate în cantitate mică, hemoragii de diferite prescripții, celule pseudoxantom, hemosiderina, macrofage. Macrofagele care conțin pigment sunt în special numeroase în pereții chisturilor ovariene endometrioide mari. La pacientele cu chisturi ovariene endometrioide, implanturile endometrioide se găsesc pe membrana seroasă și în stratul subseros al trompelor uterine și al uterului. Cu un proces comun, se observă focare de endometrioză pe peritoneul recesului recto-uterin, pliul vezicouterin, membrana seroasă a rectului, ligamentele rotunde ale uterului și alte organe și țesuturi. Au aceleași caracteristici morfologice ca cele descrise mai sus.
În jurul focarelor de endometrioză sunt detectate microscopic edem, hemoragii, aderențe și modificări cicatriciale. În timpul sarcinii, în focarele endometriozei interne și externe, este posibilă transformarea deciduală a stromei (apariția celulelor asemănătoare celulelor deciduale în ea).
La endometrioză externă strălucitoare aloca forme mici și inițiale. Formele mici se caracterizează prin dezvoltarea unor focare mici (mai puțin de 0,5 cm) de țesut endometrioid, situate, de regulă, în părțile superficiale ale organelor și pe peritoneul pelvisului mic (mai des în ovare și sacro- ligamentele uterine), uneori în părțile profunde ale organelor. O varietate de forme mici sunt formele inițiale, în care nu există o creștere infiltrativă a implanturilor endometriale.
Adesea, în focarele endometriozei strălucitoare interne și externe, sunt observate modificări distrofice ale epiteliului glandular, precum și epiteliul care căptușește chisturile endometrioide (mai ales atunci când sunt tratate cu medicamente estrogen-progestative și progestative). Ca urmare a terapiei hormonale, stroma citogenă a focarelor endometrioide suferă fibroză, proliferarea țesutului conjunctiv fibros în focarele hemoragiilor vechi și se observă scleroza pereților arterelor mari.
Un chist endometrioid, ca urmare a distrofiei și necrobiozei epiteliului, este adesea lipsit de el pentru o lungime considerabilă. Cu toate acestea, nu apar modificări anatomice în procesul de terapie hormonală în focarele endometriozei din uter și chisturile ovariene endometrioide. În perioada postmenopauză, modificările distrofice și regresive ale țesutului endometrioid sunt mai pronunțate, prin urmare, cu endometrioza internă strălucitoare, uterul este ușor mărit, iar epiteliul care căptușește chisturile endometrioide este absent într-o măsură semnificativă.
Cu o reacție pronunțată a organismului la estrogeni din țesutul endometrioid, se observă nu numai proliferarea intensivă a epiteliului glandular, însoțită de activitate mitotică ridicată, o creștere a conținutului de ARN și o scădere bruscă a cantității de glicogen, ci și o reorganizarea structurală a componentei epiteliale în funcție de tipul de hiperplazie atipică neascuțită și severă și metaplazie scuamoasă.
În unele cazuri, endometrioza genitală suferă o malignitate. Mai des, se dezvoltă adenocarcinom și adenoacantom al ovarelor, adenocarcinom al uterului, extrem de rar pe fondul endometriozei interne, sarcomul stromal endometrial și carcinosarcomul. Criteriul pentru originea endometrială a unei tumori maligne este prezența elementelor sale în zone ale țesutului endometrioid pe fundalul conservării structurilor epiteliale benigne din acesta. Termenul existent „adenocarcinom endometrioid” nu înseamnă că sursa dezvoltării sale este în mod necesar focarele endometriozei.
Endometrioza extragenitală morfologic nu diferă de endometrioza strălucitoare.
Manifestări clinice ale endometriozei
Tabloul clinic este determinat de localizarea procesului și starea funcțională a sistemului hipotalamus-hipofizo-ovare. Principala manifestare subiectivă a endometriozei strălucitoare este menstruația dureroasă - algomenoreea. Există, de asemenea, dureri în timpul actului sexual, menstruație abundentă, avort spontan. În unele cazuri, boala se manifestă prin infertilitate.
La endometrioza uterină. cel mai frecvent, împreună cu sângerări abundente în timpul menstruației (menoragie), pot fi observate sângerări uterine neregulate (metroragie). Sângerarea cu endometrioză este persistentă și netratabilă (chiuretajul endometrial este, de asemenea, ineficient).
Endometrioza trompelor uterine se manifestă de obicei prin infertilitate sau dezvoltarea unei sarcini tubare.
Endometrioza părții vaginale a colului uterinînsoțită de scurgeri sângeroase înainte și după menstruație.
Endometrioza spațiului retrocervical caracterizată prin dureri foarte puternice și persistente în zona pelviană, care iradiază către rect și vagin, mai ales când procesul se extinde la aceste organe.
Manifestari clinice endometrioza vaginala depinde de adâncimea deteriorării pereților săi și de gradul de implicare a organelor din apropiere în proces.
Endometrioza superficială a vaginului se manifestă prin sângerare pre și postmenstruală. Germinarea țesutului endometrioid în pereții vaginului este însoțită de dureri în vagin și abdomen inferior în timpul menstruației, în timpul actului sexual. Intensitatea durerii crește odată cu afectarea oaselor pelvisului, perineului și sfincterului extern al rectului. Cu afectarea peretelui anterior al vaginului, simptomul principal este urinarea frecventă, dureroasă. În ajunul și în timpul menstruației, în zona de creștere a țesutului endometrioid se pot simți nodurile dureroase sau formațiunile chistice; la examinare, au o culoare violet-albăstruie sau maro.
Simptome endometrioza ovariană similar cu anexita cronică recurentă. În timpul menstruației, pot apărea dureri paroxistice intense în abdomen, însoțite de greață, vărsături și leșin. Chisturile endometrioide se pot perfora spontan, rezultând un tablou clinic al unui abdomen acut, ca în cazul unei sarcini extrauterine. Endometrioza ovarelor se manifestă adesea prin infertilitate primară.
Simptome endometrioza intestinala depinde de localizarea leziunii intestinale și de adâncimea de creștere a țesutului endometrioid în peretele acestuia. Pacienții sunt îngrijorați de greață, durere surdă în abdomen, peristaltism crescut, care coincide cu perioada menstruației. Odată cu germinarea întregii grosimi a peretelui intestinal, mucusul și sângele sunt eliberate din anus. Pe măsură ce procesul progresează, durerea devine constantă, fenomenele de stenoză a lumenului intestinal se unesc (dureri severe de crampe, dificultăți în trecerea gazelor și reținerea scaunului, balonare, uneori greață și vărsături), se dezvoltă o imagine de obstrucție intestinală.
Endometrioza vezicii urinare manifestată prin urinare frecventă, dureroasă, odată cu răspândirea procesului în lumenul vezicii urinare, poate apărea hematurie. Endometrioza ureterelor poate duce la dilatarea lor și hidronefroză.
Endometrioza plămânilorînsoţită de hemoptizie recurentă care apare în timpul menstruaţiei. Odată cu endometrioza pleurei și a diafragmei, se poate dezvolta pneumotorax, uneori pneumotorax și hemotorax.
Endometrioza cicatricilor postoperatorii și a buriculuiînsoțită de durere și scurgere sângeroasă din ele în timpul menstruației, formarea de noduri dureroase, pielea peste care devine violet-albăstrui sau maro.
Endometrioza se caracterizează prin tulburări neurologice - plexită pelvină, nevrita nervului femural și sciatic, poliganglionevrita, coccigodinie, uneori solarită, cauzată de afectarea nervilor periferici și a plexurilor nervoase. Caracteristica lor este un curs recidivant și exacerbări în timpul perioadelor de menstruație. Odată cu un curs lung de endometrioză, se dezvoltă afecțiuni asemănătoare nevrozei. Pacienții se plâng de iritabilitate, lacrimi, proastă dispoziție, transpirație, scăderea performanței. Cel mai adesea, stările asemănătoare nevrozei se manifestă prin sindroame astenice, asteno-ipocondriace și astenovegetative.
În timpul menopauzei și menopauzei, focarele de țesut endometrioid în majoritatea cazurilor suferă regresie, cu toate acestea, la un număr de pacienți în această perioadă, poate apărea activarea procesului, care se afla anterior în stadiul de stabilizare clinică.
Cu endometrioza, există o tendință crescută de a dezvolta procese hiperplazice și tumorale în diferite organe, care se datorează tulburărilor hormonale și imunitare. Ca urmare a creșterii infiltrante și distrugerii organelor și țesuturilor în endometrioză, pot apărea perforarea peretelui intestinal, a diafragmei, ruptura uterină în timpul sarcinii și nașterii, distrugerea peretelui vaselor de sânge și sângerare internă. În cazul endometriozei, are loc un proces adeziv extins. Posibilitatea de malignizare a focarelor de endometrioză este esențială, mai ales la bătrânețe. Mai mult, dispariția funcției ovariene în timpul menopauzei, precum și îndepărtarea lor nu previne pericolul de malignitate. Pacienții care suferă de endometrioză sunt predispuși la reacții alergice, care se datorează pătrunderii produselor de distrugere a țesuturilor în fluxul sanguin, disfuncției sistemului imunitar și funcțiilor afectate ale ficatului și ale altor organe digestive.
Diagnosticul endometriozei
Diagnosticul se face pe baza anamnezei, a datelor din metodele ginecologice și a altor metode de cercetare și a rezultatelor monitorizării dinamice a pacientului. O caracteristică diagnostică este relația dintre simptome și ciclul menstrual.
Natura congenitală a bolii este evidențiată de apariția primelor simptome în timpul primei menstruații sau în următorii trei ani de la debutul menstruației, un istoric ginecologic matern împovărat, precum și prezența malformațiilor sistemului genito-urinar (în plus corn uterin închis, aplazie vaginală cu un uter funcțional etc.) .
Pentru diagnosticul endometriozei uterului, este importantă prezența algomenoreei severe și a menoragiei și metroragiilor persistente, care nu sunt tratabile. Un examen ginecologic relevă o creștere a uterului, mai pronunțată înainte și în timpul menstruației, precum și asimetrie și consistență neuniformă a organului.
Datorită faptului că în cazul endometriozei nu se observă modificări specifice ale endometrului, chiuretajul membranei mucoase a corpului uterului este utilizat numai în scopul diagnosticului diferențial pentru a exclude alte boli. Cu endometrioza retrocervicală, pe suprafața posterioară a istmului uterului se palpează un infiltrat puternic dureros. Când procesul este localizat în vagin în timpul unui examen ginecologic în timpul menstruației, formarea este determinată sub formă de chisturi mici sau noduli de culoare violet-albăstruie sau maro. Pentru diagnosticul endometriozei ovariene, împreună cu plângerile de algomenoree și dismenoree, sunt importante mărirea ovariană (adesea unilaterală) înainte de menstruație și prezența unui proces adeziv pronunțat. Importante în diagnosticul endometriozei genitale și extragenitale sunt peritoneoscopia, histeroscopia, histerosalpingografia, colonoscopia, urografia excretorie și retrogradă, tomografia computerizată, ultrasunetele și alte metode.
Diagnosticul diferențial al endometriozei se realizează cu tumori ale organelor genitale, intestinelor, organelor sistemului urinar, cu boli inflamatorii ale organelor genitale. Endometrioza pulmonară se diferențiază de tuberculoza pulmonară, infiltrat eozinofil.
Prezența fibroamelor și a cancerului uterin este confirmată de datele histerosalpingografiei și examenului histologic al materialului obținut în timpul chiuretajului diagnostic.
În tumorile intestinale, simptomele și datele cu raze X nu depind de fazele ciclului menstrual, există o modificare a reliefului mucoasei rectale.
Manifestările clinice ale tumorilor vezicii urinare și ureterelor nu sunt asociate cu ciclul menstrual; un loc important în diagnostic îl ocupă datele obținute din examinarea cu raze X a organelor sistemului urinar, cistoscopie și examenul citologic al sedimentului urinar.
Diagnosticul diferențial cu anexită se bazează pe dispariția simptomelor inflamatorii în timpul tratamentului, precum și pe datele peritoneoscopiei.
Cu tuberculoza pulmonară, hemoptizia nu este asociată cu fazele ciclului menstrual.
Infiltratul eozinofil este evidențiat de rezultatele pozitive ale studiului fecalelor pentru ouă de viermi, eozinofilie și absența elementelor endometriale în spută.
Tratamentul este prescris numai pentru endometrioza activă clinic. Tratamentul endometriozei inactive clinic poate ajuta la activarea procesului. Pacienții cu endometrioză inactivă au nevoie de monitorizare dinamică constantă. Tratamentul este precedat de o examinare obligatorie pentru a exclude bolile oncologice. Tratamentul conservator este complex, implică impactul asupra principalelor factori patogenetici (funcția afectată a hipotalamusului, glandei pituitare, ovarelor, glandelor suprarenale și a sistemului imunitar), precum și asupra reacției inflamatorii din jurul focarelor de endometrioză, tulburări neurologice, etc.
La prescrierea tratamentului, vârsta, starea generală a pacientului, localizarea procesului, răspândirea acestuia la organele adiacente, severitatea bolii, tendința femeii la reacții alergice, dorința pacientului de a avea un copil, cursul anterioare. sunt luate în considerare sarcinile și alți factori.
Componenta principală a terapiei complexe a endometriozei este tratamentul hormonal. În acest scop, se folosesc preparate sintetice estrogen-gestagenice (Bisekurin, Non-ovlon etc.), gestagene (Norkolut, Orgametril, Turinal, capronat de oxiprogesteron, progesteron). Femeilor cu vârsta peste 40 de ani li se prescriu și androgeni (metiltestosteron, propionat de testosteron, Testenat, Sustanon-250) sau steroizi anabolizanți (Metilandrostenediol, Retabolil, Nerobol).
Durata cursurilor de terapie hormonală și intervalele dintre acestea sunt determinate de rezultatele tratamentului și de starea generală a pacientului, ținând cont de tolerabilitatea medicamentelor și de efectuarea testelor de diagnostic funcționale.
Pentru eliminarea tulburărilor imunitare se folosesc imunomodulatoare: levamisol, mintezol, thymalin. Cu tendința pacienților cu endometrioză la reacții alergice, se prescriu agenți hiposensibilizanți (suprastină, diazolină, difenhidramină etc.). Etimizolul are un bun efect antiinflamator și antialergic, care are un efect stimulator asupra funcției adrenocorticotrope a glandei pituitare.
Reflexoterapia este utilizată cu succes pentru tratarea tulburărilor neurologice, cu afecțiuni asemănătoare nevrozei, tranchilizante (Rudotel, Relanium), neuroleptice (Teralen, Neuleptil, frenolon, sonopax), antidepresive (amitriptilină), medicamente care stimulează sistemul nervos (piracetam, nootropil). prescris.
În cazul durerii crescute, este indicat tratamentul simptomatic cu agenți antispastici și analgezici. Componentele esențiale ale terapiei complexe sunt stimulentele biogene și preparatele enzimatice cu efect de rezoluție. Nu este indicată numirea agenților antibacterieni pentru pacienții cu endometrioză. Din procedurile fizioterapeutice se folosește electroforeza cu tiosulfat de sodiu, care are efecte antiinflamatoare și hiposensibilizante și favorizează regresia colagenului matur, care formează baza țesutului cicatricial.
Folosirea băilor cu radon, a irigațiilor vaginale și a microclisterilor intestinali este eficientă. Apele cu radon contribuie la normalizarea echilibrului hormonal, au un bun efect antiinflamator, antialergic și analgezic. Sunt excluse procedurile termice. După avorturi, intervenție diatermochirurgicală, operații non-radicale și economisitoare, pacienților cu endometrioză li se administrează tratament antirecădere cu mijloacele de mai sus.
În procesul de tratament conservator, este necesar să se monitorizeze starea ureterelor (efectuați urografie excretoră, perfuzabilă sau retrogradă) și intestinelor (efectuați colonoscopie, irigoscopie) pentru a stabili în timp util stenoza incipientă și a schimba tactica de tratament.
De mare importanță în endometrioză este tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală este indicată în absența efectului terapiei conservatoare timp de 6-9 luni, cu chisturi ovariene endometrioide, cu endometrioză de cicatrici postoperatorii și buric, cu stenoză continuă a lumenului intestinal sau a ureterelor, cu intoleranță la agenții hormonali sau la prezența contraindicațiilor pentru utilizarea lor (de exemplu, cu procese hiperplazice în glandele mamare, tromboflebită cronică).
Femeile de vârstă fragedă, conform unui număr de cercetători, operația ar trebui efectuată cât mai devreme posibil. Diagnosticul tardiv sau intervenția chirurgicală tardivă poate duce la o extindere semnificativă a volumului său datorită răspândirii procesului la organele învecinate. Pacienții trebuie operați la 3-5 zile după sfârșitul menstruației.
În timpul operației, focarele de țesut endometrioid sunt îndepărtate din țesuturile nemodificate. Operațiile non-radicale cu îndepărtarea incompletă a focarelor de endometrioză, de regulă, duc la progresia procesului. Femeile tinere, chiar și atunci când procesul se extinde la organele învecinate, ca o excepție, li se arată operații care economisesc pe uter și (sau) ovare pentru a păstra funcția generativă.
Natura operației depinde de localizarea procesului. Cu adenomioza difuză a uterului și deteriorarea istmului uterin, uterul este extirpat; cu endometrioza ovarelor și endometrioza retrocervicală - excizia focarelor; în cazul trecerii procesului în endometrioza retrocervicală la fornixul vaginal posterior, focarele sunt excizate și o parte din fornixul vaginal posterior este rezecata. In cazul endometriozei extragenitale (intestine, vezica urinara, buric, cicatrici postoperatorii), partea afectata a organului este rezecata in tesuturi nemodificate. La femeile cu vârsta peste 40 de ani, regresia lentă a bolii (în termen de 1-2 ani) este facilitată de ooforectomia bilaterală, dar la unii pacienți această operație nu este eficientă, ceea ce se datorează aparent acțiunii estrogenilor de origine suprarenală și a prezența unei funcții afectate a sistemului imunitar. După operație, pacienților li se prescriu agenți hormonali și imunomodulatori, reflexoterapie, fizioterapie.
Una dintre metodele de tratament al endometriozei este radioterapia, care este utilizată atât independent, cât și după operații non-radicale. Cu autoradioterapia, se efectuează iradierea focarelor de endometrioză. Radioterapia, efectuată după operații non-radicale, se reduce la iradierea focarelor de endometrioză și ovare (cu intoleranță la medicamentele hormonale). În cazul endometriozei ovarelor, în special cu chisturile endometrioide, radioterapia este contraindicată.
Prognosticul este grav din cauza riscului de stenoză a intestinului, uretere, apariția unor tulburări neurologice severe, progresia rapidă a bolii, malignitatea, precum și dezvoltarea proceselor inflamatorii-septice postoperatorii și peritonitei.
Prevenirea endometriozei nu a fost dezvoltată. Pentru a preveni aruncarea retrogradă a sângelui menstrual în cavitatea abdominală și pelvisul mic în timpul menstruației, trebuie evitată activitatea fizică excesivă, în special pentru femeile tinere cu antecedente familiale nefavorabile pentru endometrioză; în cazul atreziei cervicale, este necesară restabilirea permeabilității canalului cervical cât mai curând posibil; utilizarea intervențiilor diatermochirurgicale la nivelul colului uterin trebuie limitată, înlocuindu-le cu criodistrucție și tratament cu laser, avortul trebuie evitat, recomandând utilizarea contraceptivelor intrauterine.
Acasă → Harta site-ului → Endometrioză - simptome, diagnostic, tratament
endometrioza
În structura morbidității ginecologice endometrioza ocupă locul 3 după procesele inflamatorii și fibroamele uterine, afectând până la 50% dintre femeile cu funcția menstruală păstrată. Endometrioza duce la modificări funcționale și structurale ale sistemului reproducător, afectând adesea negativ starea psiho-emoțională a femeilor, reducând semnificativ calitatea vieții.
În prezent, mulți clinicieni mărturisesc că leziunile endometrioide apar la orice vârstă, indiferent de etnie și condiții socioeconomice. Studiile epidemiologice indică faptul că la 90 - 99% dintre pacienți, leziunile endometrioide sunt depistate între 20 și 50 de ani, cel mai adesea în perioada reproductivă.
endometrioza- Acestea sunt excrescențe asemănătoare ca structură cu membrana mucoasă a uterului, în afara localizării obișnuite a endometrului. Conform ideilor moderne despre natura endometriozei, această boală ar trebui să fie considerată un proces patologic cu un curs cronic, recidivant. Endometrioza se formează și se dezvoltă pe fondul deteriorării relațiilor imune, genetice moleculare și hormonale în corpul feminin. Substratul endometrioid are semne de creștere autonomă și tulburări în activitatea proliferativă a celulelor. Endometrioza poate fi localizată atât în corpul uterului (adenomioză, sau endometrioză internă), cât și în afara uterului (endometrioză externă).
Indiferent de localizarea și dimensiunea leziunilor endometrioide, histologic, endometrioza se caracterizează prin proliferarea benignă a epiteliului glandular, asemănător cu glandele funcționale ale stromei endometriale. Cu toate acestea, raportul dintre epiteliul glandular și stroma în heterotopiile endometrioide de diferite locații nu este același.
În ultimii ani, s-a exprimat opinia că „endometrioza internă a uterului” ar trebui considerată o boală complet independentă, desemnându-l cu termenul „adenomioză” și nu „endometrioză” (Haney A. F. 1991). Se subliniază că tabloul clinic, diagnosticul, prevenirea, metodele de tratament pentru adenomioză au caracteristici semnificative. În plus, adenomioza nu poate rezulta din „menstruația retrogradă” prin trompele uterine, așa cum susține cea mai acceptată teorie a implanturilor. Adenomioza se dezvoltă din stratul bazal al endometrului, care ține cont de ipoteza de translocare a apariției endometriozei uterine.
În ultima jumătate de secol, au fost propuse peste 10 clasificări diferite ale endometriozei.
În prezent, cea mai comună clasificare a Societății Americane de Fertilitate, revizuită în 1985, care se bazează pe evaluarea datelor laparoscopice.
Clasificarea formelor comune de endometrioză genitală conform A. I. Ishchenko (1993)
Pe etape
Stadiul I: implantare peritoneală cu mici defecte peritoneale și leziuni endometriale.
Stadiul II: endometrioza uterului cu leziuni endometrioide sau chisturi ovariene, cu dezvoltarea de multiple aderențe în jurul trompelor uterine și ovarelor, formarea de infiltrate endometrioide pe peritoneul pelvin.
Etapa III: răspândirea procesului endometrioid în spațiile celulare, începând din spatele țesutului cervical și organele învecinate:
IIIa: afectarea învelișului seros al unui organ vecin sau implicarea în infiltratul endometrioid al unui organ localizat extraperitoneal (colon distal, intestin subțire, apendice, vezică urinară, uretere);
IIIb: afectarea stratului muscular al unui organ adiacent cu deformarea peretelui acestuia, dar fără obturarea lumenului;
IIIc: afectarea întregii grosimi a peretelui organului adiacent cu obstrucție a lumenului, afectarea țesutului paravaginal și pararectal, parametrii cu formarea structurii ureterului.
Stadiul IV: diseminarea focarelor de endometrioză în peritoneul pelvisului mic, acoperire seroasă a pelvisului mic și a cavității peritoneale, ascită sau leziuni multiple ale organelor învecinate și spațiilor celulare ale pelvisului mic.
În funcție de gradul de afectare a uterului
1. Leziunea ajunge in stratul muscular al uterului.
2. Învinge mai mult de jumătate din stratul muscular.
3. Înfrângerea întregii grosimi a peretelui uterin.
Focare îndepărtate de endometrioză:
- în cicatricea postoperatorie;
- în buric;
- în intestine (nu adiacent organelor genitale);
- în plămâni etc.
În literatura internă se propune o clasificare clinică a adenomiozei, care distinge 4 etape ale răspândirii invaziei endometrioide. Ea consideră leziuni difuze ale miometrului, în funcție de adâncimea de penetrare a țesutului endometrioid.
Stadiul I: Procesul patologic este limitat la submucoasa corpului uterin.
Stadiul II: procesul patologic se extinde până la mijlocul grosimii corpului uterului.
Stadiul III: întregul strat muscular al uterului până la acoperirea sa seroasă este implicat în procesul patologic.
Stadiul IV: implicarea în procesul patologic, pe lângă uter, peritoneul parietal al pelvisului mic și organelor învecinate.
În același timp, clasificarea nu se aplică formei nodulare a bolii.
Nu există un punct de vedere unic cu privire la clasificarea endometriozei retrocervicale. Endometrioza cervicală posterioară în literatura de specialitate este considerată o variantă a endometriozei genitale externe și este clasificată în funcție de 4 stadii de răspândire la țesuturile și organele din jur.
Stadiul I: localizarea leziunilor endometrioide în țesutul rectovaginal.
Etapa II: Germinarea endometriozei în colul uterin și peretele vaginal cu formarea de chisturi mici.
Stadiul III: extinderea procesului patologic la ligamentele sacro-uterine și învelișul seros al rectului.
Stadiul IV: implicarea în procesul patologic al membranei mucoase a rectului cu formarea de aderențe în zona anexelor uterine, obliterând spațiul utero-rectal.
Endometrioza țesutului retrocervical (forma infiltrativă) este extrem de rară ca localizare independentă, de obicei combinată cu endometrioza peritoneului pelvisului mic, ovarelor sau adenomiozei, care implică adesea intestinele și tractul urinar.
Evident, acumularea de noi informații despre etiologia și patogeneza endometriozei, variante clinice, structurale, funcționale, imunologice, biologice, genetice ale acestei boli ne va permite să propunem noi clasificări.
Principalele teorii ale dezvoltării endometriozei
Varietatea localizărilor endometriozei a condus la un număr mare de ipoteze cu privire la originea acesteia. Un număr semnificativ de concepte încearcă să explice apariția și dezvoltarea acestei boli din diferite poziții. Declarații principale:
- originea substratului patologic din endometru (implantare, diseminare limfogenă, hematogenă, iatrogenă);
- metaplazia epiteliului (peritoneul);
- încălcarea embriogenezei cu reziduuri anormale;
- încălcarea homeostaziei hormonale;
- modificări ale echilibrului imunitar;
- caracteristici ale interacțiunii intercelulare.
Numeroase lucrări experimentale și clinice dovedesc și confirmă cutare sau cutare poziție, în funcție de punctul de vedere al autorului. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor tind să fie de acord că endometrioza este o boală cu un curs recidivant.
Teoria implantării (translocației) a dezvoltării endometriozei
Cea mai răspândită este teoria implantării apariției endometriozei, propusă pentru prima dată de J. F. Sampson în 1921. Autorul a sugerat că formarea focarelor de endometrioză are loc ca urmare a refluxului retrograd al celulelor endometriale viabile care sunt aruncate în timpul menstruației în cavitatea abdominală. și implantarea lor ulterioară pe peritoneu și organele din jur (sub rezerva permeabilității trompelor uterine).
În consecință, derivarea particulelor endometriale în diferite moduri în cavitatea pelviană este considerată un moment critic în dezvoltarea endometriozei. Una dintre opțiunile evidente pentru o astfel de derivă este manipulările chirurgicale, inclusiv chiuretajul de diagnostic, operațiile obstetricale și ginecologice asociate cu deschiderea cavității uterine și traumatismele chirurgicale ale mucoasei uterine. Momentul iatrogen al dezvoltării bolii a fost suficient dovedit printr-o analiză retrospectivă a etiologiei endometriozei la femeile care au suferit anumite operații.
Un interes considerabil este posibilitatea de metastazare a endometriozei în vasele de sânge și limfatice. Acest tip de diseminare a particulelor endometriale este considerată una dintre cele mai importante cauze ale variantelor cunoscute ale endometriozei extragenitale, cum ar fi endometrioza plămânilor, pielii, mușchilor. Răspândirea celulelor endometriale viabile de-a lungul căilor limfatice este o apariție obișnuită, așa cum demonstrează detectarea destul de frecventă a focarelor semnificative de endometrioză în lumenul vaselor și ganglionilor limfatici.
Teoria metaplastică a originii endometriozei
Această teorie reflectă cea mai controversată problemă în patogeneza bolii și a fost propusă de N.N. Ivanov (1897), R. Meyer (1903).
Susținătorii acestei teorii consideră că elementele celulare embrionare situate între celulele mature ale învelișului seros al pelvisului mic pot fi transformate în epiteliul de tip tubar uterin. Cu alte cuvinte, focarele de endometrioză pot apărea din celulele mezoteliale peritoneale multipotente. În apariția endometriozei, este important așa-numitul potențial Müllerian al mezoteliului, care este asociat cu conceptul de „sistem Müllerian secundar” propus de Lauchlan. Autorul a aplicat acest concept pentru a se referi la modificări epiteliale de tip Müllerian (inclusiv leziuni endometrioide) dincolo de derivatele sistemului Müllerian, procese metaplazice și proliferări benigne (epiteliu și mezenchim), care pot fi observate pe suprafața ovarelor sau imediat. sub suprafața lor, în peritoneul pelvisului mic, epiploon, ganglioni limfatici retroperitoneali și alte organe.
Potențialul Müllerian al mezoteliului pelvisului mic și al stromei adiacente este asociat cu relația lor strânsă în perioada embrionară cu sistemul Müllerian, care se formează prin invaginarea celomului primar. Partea intraembrionară a celomului primar, derivații acestuia (pleura, pericardul, peritoneul, epiteliul superficial al ovarului) și sistemul Müllerian (trompele uterine, uterul și colul uterin) au o origine embrionară apropiată. Țesuturile formate din epiteliul celomic și mezenchimul adiacent („sistemul Müllerian secundar”) se pot diferenția în epiteliu și stromă de tip Müllerian.
Acest punct de vedere despre originea endometriozei nu a primit o recunoaștere largă, deoarece nu are dovezi științifice riguroase.
Teoria disontogenetică (embrionară) a apariției endometriozei
Teoria embrionară a originii endometriozei sugerează dezvoltarea acesteia din rămășițele canalelor Mülleriene și rinichiul primar. Această presupunere a fost dezvoltată încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, iar unii contemporani continuă să o recunoască. În confirmarea ipotezei disontogenetice, cercetătorii citează cazuri de combinație de endometrioză cu anomalii congenitale ale sistemului reproducător, tractului gastrointestinal.
Tulburări hormonale și endometrioză
Datele din literatură indică dependența dezvoltării structurilor endometrioide de starea hormonală, încălcări ale conținutului și raportului hormonilor steroizi. Pentru apariția endometriozei, caracteristicile activității sistemului hipotalamic - hipofizar - ovarian sunt în primul rând importante.
La pacienții cu endometrioză, au loc emisii de vârf haotice de hormoni foliculo-stimulatori (FSH) și luteinizanți (LH), se observă o scădere a nivelului bazal de progesteron, mulți au hiperprolactinemie și o încălcare a funcției androgenice a cortexului suprarenal.
O serie de studii au observat că sindromul foliculului neovulat (LUF - sindromul) contribuie la apariția endometriozei. Astfel, la femeile cu acest sindrom, concentrațiile de 17-β-estradiol și progesteron în lichidul peritoneal după ovulație au fost semnificativ mai mici decât la cele sănătoase. În același timp, alte lucrări indică fluctuații hormonale opuse în sindromul LUF. Un nivel ridicat de progesteron în primele zile ale menstruației este considerat un factor care contribuie la supraviețuirea celulelor endometriale viabile, ceea ce este confirmat de datele experimentale obținute pe animalele castrate.
Într-un fel sau altul, la pacienții cu endometrioză genitală, se observă o frecvență ridicată a sindromului LUF cu menținerea parametrilor externi ai ciclului menstrual ovulativ (temperatura bazală în două faze, un nivel suficient de progesteron la mijlocul fazei luteale, secretorie). modificări ale endometrului).
Disfuncția tiroidiană joacă un rol indirect în dezvoltarea leziunilor endometrioide. Abaterile de la secreția fiziologică a hormonilor tiroidieni, care sunt modulatori de estrogen la nivel celular, pot contribui la progresia tulburărilor în histo- și organogeneza structurilor sensibile la hormoni și la formarea endometriozei.
La examinarea pacienților cu endometrioză, s-au evidențiat și modificări morfologice locale la nivelul ovarelor, mai ales când au fost afectate ovarele în sine. S-a demonstrat că în afara zonelor de leziuni endometrioide, ovarele prezintă semne de degenerare a ovulelor, atrezie chistică și fibroasă a foliculilor, tecamatoză stromală și chisturi foliculare. Unii autori cred că acest lucru se datorează efectului asupra ovarelor al agenților inflamatori toxici, cum ar fi prostaglandinele, al căror conținut crește odată cu endometrioza.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că disfuncția sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian, ca și alte tulburări, nu poate fi considerată un însoțitor indispensabil al endometriozei și adesea nu este detectată la mulți pacienți.
Teoria imunologică a originii endometriozei
Încălcarea homeostaziei imune în endometrioză a fost sugerată de M. Jonesco și C. Popesco în 1975. Autorii credeau că celulele endometriale, care intră în sânge și în alte organe, sunt autoantigene. Proliferarea celulelor endometrioide în alte țesuturi este posibilă ca urmare a creșterii nivelului de hormoni estrogenici care stimulează secreția de corticosteroizi. Acestea din urmă, la rândul lor, fiind depresive, suprimă imunitatea celulară și umorală locală, oferind astfel condiții favorabile pentru invazia și dezvoltarea celulelor endometriale viabile.
Studiile ulterioare au evidențiat autoanticorpi anti-endometriu la pacienții cu endometrioză. Astfel, au fost detectați anticorpi IgG- și IgA- la țesuturile ovariene și endometriale, care au fost determinați în serul sanguin, în secretele vaginului și colului uterin.
La studierea stării imunitare a pacienților cu endometrioză, s-a găsit o corelație între frecvența de detectare a anticorpilor și stadiul de răspândire a endometriozei. Numeroase studii demonstrează în mod fiabil că endometrioza se dezvoltă pe un fundal de echilibru imunitar afectat, și anume imunodeficiența celulelor T, inhibarea funcției supresoarelor T, activarea hipersensibilității de tip întârziat, activitatea scăzută a limfocitelor T cu activarea simultană a B- sistemul limfocitar și o scădere a funcției de ucigași naturali (NK).
În cazul endometriozei, s-a constatat și o scădere congenitală a funcției sistemului imunitar - celulele NK. Citotoxicitatea naturală a limfocitelor a fost descoperită relativ recent, la sfârșitul anilor 70, dar marea importanță a acestei reacții pentru menținerea homeostaziei fiziologice a devenit clară foarte curând. NK – celule – efectoare ai citotoxicității naturale – îndeplinesc în organism funcția primei apărări în sistemul de supraveghere imunitară. Ele sunt direct implicate în eliminarea celulelor transformate și tumorale, a celulelor infectate cu virus, modificate de alți agenți.
Un astfel de rol principal al celulelor NK indică cu siguranță că deficiența activității acestor celule poate determina implantarea și dezvoltarea particulelor endometriale introduse în cavitatea abdominală. La rândul său, dezvoltarea focarelor de endometrioză crește producția de agenți imunosupresori, care determină o scădere suplimentară a activității celulelor NK, deteriorarea controlului imun și progresia endometriozei.
Astfel, la pacienții cu leziuni endometrioide se observă semne comune de imunodeficiență și autoimunizare, ducând la o slăbire a controlului imun, ceea ce creează condiții pentru implantarea și dezvoltarea focarelor endometriale funcționale în afara localizării lor normale.
Caracteristicile interacțiunilor intercelulare în endometrioză
Cercetătorii continuă să caute cauzele implantării și dezvoltării ulterioare a elementelor endometriale în țesuturile pelvisului mic.
Deși fluxul menstrual retrograd este probabil comun, nu toate femeile dezvoltă endometrioză. În unele observații, prevalența leziunilor endometrioide este minimă și procesul poate rămâne asimptomatic, în altele, endometrioza se răspândește în toată cavitatea pelviană și provoacă diverse plângeri. Mai mult, în unele cazuri de endometrioză este posibilă autovindecarea, iar în alte cazuri, boala se încăpățânează recidivează, în ciuda terapiei intensive. O serie de autori consideră că cazurile de endometrioză „slabă” nu trebuie considerate o boală care necesită tratament special. În opinia lor, acesta este un fenomen fiziologic asociat cu refluxul retrograd regulat al sângelui menstrual. Cu toate acestea, nu este clar ce servește drept graniță între această afecțiune și endometrioză ca boală.
Aceste probleme sunt în prezent în centrul studiului. Este evident că, pe lângă semnele generale de imunodeficiență și autoimunizare, există și alți factori (poate combinația lor) care determină percepția particulelor endometriale din peritoneul pelvin, ceea ce creează condiții pentru implantarea acestor particule, în loc de recunoscându-i ca străini și contribuind la distrugerea lor.
În ultimii ani, s-au obținut suficiente date care confirmă rolul principal al factorilor genetici în apariția endometriozei, precum și precizează semnificația disfuncției sistemului imunitar și reproductiv în dezvoltarea acestei patologii.
Pe baza analizei genealogice și a determinării markerilor genetici și biochimici, au fost dezvăluite următoarele modele:
- factorii genetici joacă un rol semnificativ în dezvoltarea endometriozei;
- există o relație semnificativă între anumiți factori genetici și localizarea anatomică a leziunilor endometrioide;
- pe baza exprimării markerilor genetici biochimici se poate stabili prezența sau absența unei predispoziții la endometrioză sau a unei boli deja dezvoltate.
În consecință, în endometrioză, disfuncția celulară este asociată cu exprimarea genelor defecte ca urmare a mutației. Cazurile familiale observate de boală indică posibilitatea implicării în patogeneza endometriozei a unor defecte genetice complexe, presupunând că implică mai multe gene. Este probabil ca una sau mai multe defecte ale genelor să fie responsabile pentru o predispoziție la dezvoltarea endometriozei. Numai această predispoziție poate fi suficientă sau poate fi necesară și participarea factorilor de mediu.
O atenție considerabilă trebuie acordată studiilor care indică determinismul genetic al tulburărilor imune care inițiază dezvoltarea endometriozei.
Tulburările imunității celulare și umorale în endometrioză au fost identificate cu antigenele HLA.
Se poate presupune că endometrioza este determinată ereditar de gene asociate cu anumiți antigeni ai sistemului HLA și anume HA, A10, B5, B27.
Desigur, doar un defect imunitar primar determinat genetic nu poate explica întreaga varietate de manifestări clinice și morfologice ale endometriozei. Contează și natura încălcărilor locale ale homeostaziei tisulare direct în zona pelviană. Aceste procese atrag atenția cercetătorilor, iar analiza rezultatelor extinde constant cunoștințele despre mecanismele de control al proliferării țesuturilor, reacțiilor inflamatorii și distrofice.
Un loc semnificativ este acordat macrofagelor care reacționează direct la prezența elementelor străine. Macrofagele „mișcă” celulele roșii din sânge, fragmentele de țesut deteriorate și, eventual, celulele endometriale care intră în cavitatea abdominală.
S-a stabilit că odată cu endometrioza, numărul total și activitatea macrofagelor peritoneale cresc.
S-a observat relația dintre severitatea evoluției endometriozei și reacția macrofagică a lichidului peritoneal și s-a dovedit, de asemenea, o creștere a conținutului de macrofage în focarele endometriozei.
În stadiul actual, conceptul propus de W.P. Damowski şi colab. (1988), modificat ulterior de R.W. Shaw (1993):
- miscarea retrograda a fragmentelor endometrioide in timpul menstruatiei apare la toate femeile;
- respingerea sau implantarea acestor fragmente depinde de functia sistemului imunitar;
- endometrioza reflectă insuficiența sistemului imunitar, care este moștenit;
- deficiența imunitară poate fi atât calitativă, cât și cantitativă, ducând la endometrioză;
- producerea de autoanticorpi este o reacție la endometrul ectopic și acesta, la rândul său, poate contribui la infertilitatea în endometrioză.
Această ipoteză este în esență o combinație de teorii de implantare și imunologice. Acest concept afirmă că fragmentele de endometrioid călătoresc prin trompele uterine la toate femeile. În cavitatea abdominală sunt redistribuite de către sistemul imunitar, reprezentat în principal de macrofagele peritoneale. Endometrioza se poate dezvolta atunci când sistemul de distribuție peritoneal devine congestionat din cauza mișcării retrograde crescute a elementelor endometriotice. Endometrioza apare și atunci când sistemul de distribuție peritoneal este defect sau imperfect. Proliferarea endometrială ectopică se încheie cu formarea de autoanticorpi.
S-a demonstrat că, pe lângă activitatea fagocitară, macrofagele peritoneale reglează procesele locale legate de reproducere prin eliberarea de prostaglandine, enzime hidrolitice, proteaze, citokine și factori de creștere care inițiază leziuni tisulare.
În ultimii ani, s-a acordat o atenție considerabilă studierii rolului prostaglandinelor în endometrioză. Surse potențiale de producție de prostaglandine în cavitatea abdominală sunt peritoneul și macrofagele. În plus, există difuzia pasivă a prostaglandinelor din organele situate în cavitatea abdominală și eliberarea de către ovare în timpul rupturii foliculului în timpul ovulației. În urma cercetărilor, a fost stabilită importanța prostaglandinelor în patogeneza endometriozei.
O creștere a concentrației de prostaglandine în plasma sanguină a unei femei predispune la formarea bolii, afectând activitatea citoproliferativă și diferențierea celulelor țesutului endometrioid. Prostaglandinele pot stimula creșterea endometrului, manifestă principalele simptome clinice - dismenoree și infertilitate.
Prostaglandinele și imunocomplexele nu sunt singurii regulatori fiziologici ai interacțiunii intercelulare. Alți factori care determină soarta țesutului endometrial ectopic sunt citokinele și factorii de creștere.
Pe lângă celulele sistemului imunitar, alte celule sunt capabile să secrete molecule de semnalizare similare, care au ajuns să fie numite citokine. Citokinele sunt peptide mediatoare care promovează comunicarea celulară. S-a acumulat un anumit material pe rolul citokinelor, care asigură condiții favorabile pentru introducerea și dezvoltarea elementelor viabile ale endometrului. Potențialul biologic al citokinelor constă în reglarea interacțiunii macrofagelor cu elementele tisulare, formarea focarelor de inflamație și imunomodulare. De fapt, citokinele sunt regulatori universali ai proceselor inflamatorii. Se știe că diferite populații de celule sunt capabile să secrete aceleași citokine. Macrofagele, celulele B și unele subpopulații de limfocite T produc o serie similară de citokine. În mod evident, activarea unui anumit grup de celule duce la sinteza unui set de citokine și inducerea funcțiilor asociate acestora.
În cazul endometriozei, concentrația de citokine precum interleukina-1, interleukina-6, ai căror principali producători sunt macrofagele, crește în lichidul peritoneal. S-a observat o corelație între nivelul interleukinei-1 și stadiul de răspândire a endometriozei. Citokinele acumulate în timpul activării locale a macrofagelor închid bucla de feedback, ceea ce asigură implicarea de noi mediatori în proces. În plus, se crede că interleukina-1 are o serie de proprietăți care pot fi asociate cu endometrioza. Astfel, interleukina-1 induce sinteza prostaglandinelor, stimulează proliferarea fibroblastelor, acumularea de colagen și formarea fibrinogenului. e. Procese care pot contribui la formarea de aderențe și fibroze asociate endometriozei. De asemenea, stimulează proliferarea celulelor B și inducerea de autoanticorpi. S-a stabilit că, alături de hormonii sexuali și citokinele, factorii de creștere sunt regulatori importanți ai proliferării și diferențierii celulare.
Acești factori sunt produși de celulele nespecializate prezente în toate țesuturile și au efecte endocrine, paracrine, autocrine și intracrine. De interes deosebit din punct de vedere al patogenezei endometriozei merită unul dintre modurile de acțiune ale factorilor de creștere, numită interacțiune intracrină. Factorii de creștere nu sunt secretați și nu necesită receptori de suprafață pentru a-și media activitatea. Ei rămân în interiorul celulei și acționează direct ca mesageri intracelulari, reglând funcțiile celulare. Există factori epdermici, ombocitari, asemănători insulinei și alți factori de creștere.
Eliberarea factorilor de creștere completează efectul altor agenți activi, contribuind nu numai la proliferare, ci și la modificările distrofice ale țesuturilor. Acumularea factorilor de creștere și a citokinelor este facilitată de faptul că acestea sunt produse și în celulele tisulare atacate de macrofage, în primul rând în celulele epiteliale, ibroblaste etc.
În endometrioză, în lichidul peritoneal a fost găsită o expresie crescută a factorului de necroză tumorală a (TNF-a). Se evaluează semnificația factorului de creștere epidermică în procesul de proliferare a celulelor endometriale ca posibil activator al caracteristicilor proliferative ale fibroblastelor și celulelor epiteliale.
Este interesant de observat că atunci când se modelează endometrioza în experiment, dezvoltarea acesteia este strâns asociată cu acumularea de factor de creștere epidermic, factor de creștere asemănător insulinei și TNF-a în țesutul heterotopilor. În același timp, acești factori de creștere influențează dezvoltarea aderențelor. Acest lucru pare a fi foarte important pentru înțelegerea patomecanismelor endometriozei, a cărei distribuție este strâns legată de proliferarea elementelor heterotopie și de creșterea țesutului conjunctiv.
Astfel, se poate presupune că celulele focarelor endometriotice sunt direct implicate în procesele de proliferare și răspândire ulterioară a procesului patologic.
În plus față de factorii de creștere, proliferarea celulară este, de asemenea, controlată de proto-oncogene, deoarece conversia în oncogene celulare și modificările în exprimarea sau activarea acestora cauzate de mutații, translocații și amplificare conduc la modificări ale creșterii celulare. Aceste molecule de interacțiune intercelulară sunt considerate drept unul dintre markerii promițători ai activității proliferative într-o gamă largă de diferite procese patologice, inclusiv tumori.
Oncogenele celulare codifică sinteza proteinelor numite oncoproteine sau oncoproteine. Trebuie remarcat faptul că toate oncoproteinele cunoscute sunt implicate în transmiterea semnalelor mitogenetice de la membrana celulară la nucleu la anumite gene celulare. Aceasta înseamnă că majoritatea factorilor de creștere și alte citokine pot interacționa într-o oarecare măsură cu oncoproteinele.
Studiind conținutul și activitatea funcțională a uneia dintre oncoproteine, care transmite semnale de creștere către ADN, c-myc, am observat un anumit model al expresiei sale în leziunile endometrioide. Focurile de adenomioză, chisturile endometrioide și cancerul ovarian endometrioid se caracterizează printr-o expresie ridicată a c-myc, care crește brusc într-o tumoră malignă, care poate fi folosită pentru diagnosticul diferențial al acestora.
În consecință, acumularea oncoproteinei c-myc în celulele focarelor de endometrioză poate duce la o legare crescută a factorilor de creștere care sunt sintetizați de celulele endometrioide înseși, ceea ce stimulează creșterea formării patologice printr-un mecanism autocrin.
În genomul celular s-au găsit gene care, dimpotrivă, inhibă proliferarea celulară și au un efect anti-oncogen. Pierderea unor astfel de gene de către o celulă poate duce la dezvoltarea cancerului. Cele mai studiate anticogene sunt p53 și Rb (gena retinoblastomului). Gena supresoare p53 a fost numită molecula din 1995. Reglarea activității proliferative celulare de către p53 este realizată prin inducerea sau neinducerea apoptozei.
Apoptoza este o moarte celulară programată genetic într-un organism viu. Încălcarea apoptozei este importantă pentru carcinogeneză în toate etapele. În stadiul de inițiere, celulele mutante pot muri ca urmare a apoptozei, iar tumora nu se dezvoltă. În etapele de promovare, creșterea celulelor tumorale este, de asemenea, limitată de apoptoză.
Activarea formei neschimbate a p53 pe fondul activității oncogenelor celulare c-myc și C-fos duce celulele tumorale la moarte ca urmare a apoptozei, care apare spontan în tumoră și poate fi îmbunătățită prin acțiunea radiațiilor și chimicale.
Mutațiile sau inactivarea p53 în alte moduri pe fondul exprimării crescute a oncoproteinelor (oncogene) - c-myc, c-fos, c-bcl, dimpotrivă, se termină cu creșterea proliferării celulare cu posibilă transformare malignă.
Interacțiunile complexe dintre oncoproteinele c-myc, c-fos, c-bcl și p53 și anti-oncogenele Rb echilibrează proliferarea și apoptoza.
Esența procesului de apoptoză celulară este următoarea:
— celulele care trebuie incluse în programul de autodistrugere exprimă gene care induc procesul de apoptoză și, în consecință, se produc proteine specifice („domeniile morții”);
- are loc activarea endonucleazelor, care fragmentează ADN-ul și nucleul;
- nucleul celular si celula insasi se dezintegreaza in corpuri apoptotice, care sunt inconjurate de o membrana. Conținutul celulei nu intră în spațiul înconjurător și nu există nicio reacție (inclusiv inflamatorie);
- o celulă supusă apoptozei este separată de un număr de celule învecinate și absorbită de macrofage sau utilizată de celulele învecinate. Întregul proces durează de la câteva minute la 1-3 ore.
Inhibitorii apoptozei sunt familia de oncogene bcl-2. Oncogenele acestei familii codifică proteine specifice (BCL-2). Prin blocarea apoptozei, ei promovează supraviețuirea acelor celule care ar trebui să fie autodistructive, dar au supraviețuit.
Expresia crescută a genelor-inhibitori ai apoptozei și inductori ai proliferării sporește activitatea proliferativă a celulelor neadecvate biologic, le conferă rezistență crescută, supraviețuire extraordinară, rezistență la autodistrugere.
Genele care induc apoptoza includ Fas/Apo1, factorul de necroză tumorală (TNF), p-53 de tip natural (sălbatic), care repara ADN-ul. P-53 prelungește faza presinaptică (G1). Dacă celula nu are timp să sufere reparații în acest timp, este indusă apoptoza și celula este eliminată. Inhibitorii apoptozei (cu excepția genelor din familia bcl-2) sunt producția crescută de hormoni gonadotropi (FSH și LH), secreția dezordonată a acestora, acumularea de factori de mutație a celulelor somatice, îmbătrânirea organismului, tulburările metabolice (stres oxidativ), etc. .
Procesul de proliferare este diametral opus apoptozei. Proliferarea este activată de genele Ki-67 care codifică o proteină nucleară implicată în diviziunea celulară mitotică, precum și de gena c-myc, care reglează intrarea unei celule din faza G1 (presintetică) în faza S (sintetică).
Expresia crescută a genei c-myc păstrează (mărește) activitatea proliferativă a celulei, perturbând (încetinind) diferențierea celulară. Expresia nereglementată a c-myc poate duce la oncogeneză.
Mecanismul apoptozei a fost dezvoltat în cursul dezvoltării evolutive odată cu apariția organismelor multicelulare și reglarea intercelulară a funcțiilor individuale ale celulelor și este profund fiziologic, deoarece are ca scop menținerea numărului de celule specificat genetic, stabilizând granițele țesuturilor apropiate. (endometru-miometru), împiedicând acumularea și transferul ADN-ului alterat patologic în alte celule în procesul de diviziune mitotică.
Suprimarea apoptozei duce la apariția bolilor hiperplazice, proliferative și tumorale.
Hormonii sunt regulatori ai apoptozei care actioneaza la nivelul intregului organism. Acțiunea hormonilor la nivel celular și molecular este mediată de citokine, interleukine, factori de coloană vertebrală, gene și oncoproteine specifice.
Debutul endometriozei este asociat doar cu prezența ciclului menstrual, în timpul căruia celulele endometriale exprimă gene care induc și inhibă apoptoza. În faza de proliferare și secreție precoce, apoptoza este scăzută, ceea ce are o semnificație fiziologică profundă. În etapa târzie a proliferării, expresia inhibitorului de apoptoză (gena inhibitorului bcl-2) este redusă maxim, ceea ce sporește autodistrugerea apoptotică a celulelor endometriale infectate cu virus, deteriorate, biologic neadecvate, inclusiv cele cu un potențial proliferativ ridicat. . Apoptoza, ca proces fiziologic, este protectoare.
Studiul rolului apoptozei și proliferării în geneza endometriozei interne a condus la următoarele concluzii:
- în focarele de endometrioză și endometru hiperplazic au loc apoptoză scăzută și activitate proliferativă ridicată a celulelor;
- sursa zonelor de endometrioză pot fi celulele endometrului hiperplazic. Studiile histochimice confirmă datele privind predominanța epiteliului de tip proliferant în focarele de endometrioză și endometru hiperplazic în comparație cu endometrul nemodificat la pacienții cu adenomioză și la femeile sănătoase;
- supravietuirea neobisnuita a celulelor endometriale ectopice se datoreaza potentialului lor proliferativ ridicat, precum si faptului ca nu au fost eliminate prin programul genetic de autodistrugere ca fiind nepotrivite;
- in patogeneza adenomiozei si hiperplaziei endometriale, joaca un rol expresia ridicata a genelor - inhibitori ai apoptozei, si anume bcl-2;
— potențialul de proliferare ridicat al focarelor de endometrioză internă se datorează exprimării intense a inductorilor de proliferare Ki-67 și c-myc;
- apoptoza scăzută, potențialul proliferativ ridicat, precum și o încălcare a relației dintre procesele de proliferare și apoptoză, determină capacitatea celulelor ectopice ale endometrului hiperplazic de a crește autonom, ceea ce reduce dependența de influențele hormonale, deoarece celulele trec la auto. - şi mecanisme paracrine de reglare;
— a fost dovedit dezechilibrul indicatorilor genetici moleculari ai proceselor de proliferare și apoptoză (apoptoză absolut scăzută și activitate proliferativă ridicată) în focarele de endometrioză și endometru hiperplazic.
Apoptoza scăzută și activitatea proliferativă crescută a celulelor endometriale hiperplazice însoțesc aparent procesul de mișcare a acestora către alte țesuturi și organe, deoarece o astfel de clonă celulară are o plasmolemă alterată, ceea ce contribuie la migrarea mai ușoară prin membranele bazale și matricea extracelulară. Este posibil ca, ca embol metastatic, celulele endometriale hiperplazice să aibă un înveliș protector de fibrină care le protejează de eliminarea de către celulele sistemului imunitar. Este posibil ca învelișul protector să reducă numărul de receptori hormonali în focarele ectopice de endometrioză.
Astfel, informațiile actuale despre caracteristicile genetice moleculare ale diferitelor tipuri de leziuni endometriale ne permit să considerăm endometrioza ca o boală cronică cu semne de creștere autonomă a heterotopiei, cu o încălcare a activității biologice a celulelor endometriale. Creșterea autonomă a focarelor de endometrioză înseamnă lipsa de control asupra proliferării și diferențierii celulelor heterotopice de către corpul femeii. Acest lucru nu înseamnă că celulele endometrioide sunt în haos proliferativ. Celulele endometrioide trec la mecanisme itra-, auto- și paracrine de reglare a creșterii lor, care se exprimă prin pierderea inhibării contactului și dobândirea „imortalității”. Astfel, se știe că focarele de endometrioză devin producători direcți de factori de creștere, receptori ai factorilor de creștere, citokine, oncogene în absența exprimării genei supresoare p53, inițiind dezechilibre în organele și țesuturile cavității abdominale, agravând imunodeficiența existentă. Prin urmare, putem presupune formarea unui cerc vicios persistent de procese patologice care contribuie la grefarea de noi particule de țesut endometrioid, răspândirea ectopiei existente, formarea de forme profund invazive și răspândite de endometrioză.
Caracteristicile morfofuncționale ale endometriozei
Endometrioza este un proces patologic benign caracterizat prin creșterea țesutului similar ca structură și funcție cu endometrul.
Heterotopiile endometrioide au o capacitate distinctă de a pătrunde în țesuturile organelor, ajungând în vasele de sânge și limfatice și, de asemenea, de a se disemina.
Infiltrarea tisulară cu distrugere ulterioară are loc ca urmare a creșterii componentei stromale a heterotopiilor endometrioide. Raportul dintre epiteliul glandular și stroma în focarele endometriozei de localizare diferită nu este același. S-a stabilit cu încredere că în heterotopiile care se dezvoltă în miometru (adenomioză) și septul rectovaginal predomină componenta stromală. În același timp, nu a existat o regularitate certă în raportul dintre componentele epiteliale și stromale în endometrioza ovarelor, peritoneului și ligamentelor uterine.
Diagnosticul histologic al endometriozei se bazează pe identificarea epiteliului columnar și a stromei subepiteliale, care sunt similare cu constituenții similari ai mucoasei uterine.
Potrivit lui J.F. Brosens (1993), disting 3 tipuri de structură histologică a leziunilor endometriale:
- mucoasa (cu continut lichid), prezentata sub forma de chisturi endometrioide sau leziuni superficiale ale ovarului;
- peritoneal, care este diagnosticat microscopic prin focare endometrioide active (roșii, glandulare sau veziculoase, crescând adânc în țesuturi, negre, pliate și regresând - albe, fibroase), care sunt mai des depistate la vârsta reproductivă;
- nodular - un adenom localizat între fibrele musculare netede și țesutul fibros, de regulă, detectat în aparatul ligamentar al uterului și septul rectovaginal.
Mulți autori asociază trăsăturile manifestărilor clinice ale bolii cu profunzimea germinării implanturilor endometrioide în țesuturile subiacente (miometru, peritoneu, ovare, parametri, pereți intestinali, vezică urinară etc.).
Endometrioza profundă este considerată a fi leziuni care infiltrează țesutul afectat la o adâncime de 5 mm sau mai mult. Endometrioza infiltrantă profundă este diagnosticată la 20-50% dintre pacienți.
RELATII CU PUBLICUL. Konincks (1994) distinge 3 tipuri de endometrioză profundă, considerând-o și chisturile ovariene endometrioide drept stadiul final al dezvoltării bolii:
- tip 1 - un focar de endometrioză în formă de con, care nu încalcă anatomia pelvisului mic;
- tipul 2 - localizarea profundă a focarului cu un proces adeziv înconjurător extins și o încălcare a anatomiei pelvisului mic;
- tip 3 - endometrioză profundă cu răspândire semnificativă pe suprafața peritoneului.
Numeroase studii indică caracteristicile structurii morfologice ale diferitelor localizări ale endometriozei:
- variabilitatea raportului dintre componenta epitelială și stroma focarelor de endometrioză;
- discrepanță între tabloul morfologic al endometrului și leziunile endometrioide;
- activitatea mitotică (activitate secretorie) a ectopiei endometriozei, care nu se corelează cu caracteristicile morfologice ale endometrului;
- polimorfismul componentei glandulare a focarului endometriozei (frecvența mare de detecție în implanturile endometrioide în epiteliul aceluiași pacient, corespunzătoare diferitelor forme ale ciclului menstrual);
— varietatea vascularizației stromei heterotopiilor endometrioide.
Compoziția și cantitatea stromei sunt de o oarecare importanță pentru modificările ciclice ale epiteliului din focarele endometriozei. Proliferarea epiteliului este imposibilă fără o componentă stromală. În stromă este conținut programul de citodiferențiere epitelială și activitatea funcțională a țesuturilor. O cantitate suficientă de stromă cu predominanța fibroblastelor și a numeroase vase contribuie la restructurarea ciclică a epiteliului glandular în heterotopiile endometrioide. Focurile de endometrioză fără semne de activitate funcțională (epiteliu atrofic aplatizat) se caracterizează printr-un conținut scăzut de componentă stromală și vascularizare slabă.
S-a stabilit că multe heterotopii endometrioide sunt lipsite de un număr suficient de receptori de estrogen și progesteron. Acest lucru este evidențiat de datele obținute de mulți autori cu privire la o scădere semnificativă a conținutului de receptori de legare a estrogenului, progesteronului și androgenului în leziunile endometrioide de diferite localizări în comparație cu endometrul.
Rezultatele studiilor privind activitatea recepției steroizilor în focarele de endometrioză la pacienții tratați și care nu primesc terapie hormonală reprezintă o altă confirmare că efectul hormonilor asupra elementelor celulare este secundar și se datorează potențialului proliferativ și diferențierii celulei în sine. În consecință, s-a constatat că nivelul mediu al receptorilor de legare a estrogenului și a progesteronului în heterotopiile de diferite localizări practic nu diferă la pacienții tratați și netratați cu endometrioză, ci depinde în principal de localizarea focarului patologic. Nivelul de recepție al țesuturilor studiate a arătat o scădere a activității receptorului pe măsură ce focarul endometrioid s-a îndepărtat de uter.
Rezultatele studiului au făcut posibilă stabilirea unei corelații evidente între sensibilitatea hormonală a leziunilor endometriotice și activitatea receptorului organului sau țesutului în care acestea au apărut.
Astfel, efectul hormonilor asupra elementelor celulare ale focarelor de endometrioză nu este direct, ci mediat de activarea factorilor de creștere și a altor substanțe ale sistemului paracrin.
Datele din literatură indică faptul că cel mai frecvent proces patologic concomitent în endometrioză, în special în adenomioză, este fibromul uterin. Combinația adenomiozei cu endometrioza altor organe genitale, în principal a ovarelor, este, de asemenea, o apariție frecventă și este diagnosticată la 25,2-40% dintre pacienți.
Transformarea patologică a endometrului este diagnosticată în 31,8-35% din cazuri în combinație cu endometrioza internă. Transformarea patologică a endometrului se caracterizează prin polipi pe fondul unei mucoase uterine nemodificate (56%), precum și o combinație de polipi endometriali cu varietăți de hiperplazie (44%).
Este important de subliniat faptul că hiperplazia endometrială este o apariție atât de frecventă încât poate să nu aibă o relație cauzală cu endometrioza, ci doar să fie combinată cu această patologie.
Merită o oarecare atenție asupra frecvenței ridicate a proceselor hiperplazice în ovare în adenomioză, care sunt observate de 2 ori mai des decât în endometru. S-a observat o relație directă între frecvența proceselor hiperplazice în ovare și răspândirea endometriozei în peretele uterin. În acest sens, se recomandă efectuarea unei laparoscopii cu biopsie ovariană înainte de începerea terapiei hormonale și, dacă se detectează hiperplazie severă sau un proces tumoral, efectuarea unei corectări adecvate a tratamentului.
Cele de mai sus ne permit să facem afirmații destul de rezonabile:
- terapia hormonală pe termen lung poate îmbunătăți doar temporar calitatea vieții pacientului, dar nu este capabilă să ofere regresia bolii și cu greu poate fi considerată o metodă radicală de tratare a endometriozei;
- tratamentul chirurgical este de o importanță deosebită, dar necesită îndepărtarea tuturor implanturilor de endometrioză din pelvis.
Aspecte oncologice ale endometriozei
Aspectul oncologic al endometriozei rămâne unul dintre cele mai semnificative și discutabile. Subiectul de discuție este informații destul de contradictorii despre frecvența transformării maligne a endometriozei. Mulți cercetători indică o frecvență ridicată a malignității endometriozei - 11-12%. Dintr-un alt punct de vedere, malignitatea endometriozei este extrem de rară. Nimeni nu respinge capacitatea focarelor endometriale de a suferi o transformare malignă. Neoplasmele care emană din focarele endometrioide pot fi împărțite în ovariene și extraovariene. Cele mai frecvente (mai mult de 75% din toate cazurile descrise) sunt tumorile ovariene, de obicei limitate la ovar. A doua ca frecvență este localizarea rectovaginală a neoplasmelor de origine endometriotică, urmată de uter, trompe, rect și vezică urinară.
Aspectele oncologice ale endometriozei ridică o întrebare firească: care este riscul de carcinom la pacienții cu endometrioză? O serie de oncoginecologi sunt de părere că pacienții cu endometrioză ar trebui clasificați ca un grup cu risc ridicat pentru apariția cancerului de ovare, endometru și glandele mamare. Susținătorii conceptului de „endometrioză potențial de grad scăzut” consideră că malignitatea endometriozei nu trebuie exagerată. O astfel de afirmație confirmă probabil observația extrem de rară a degenerării maligne a endometriozei colului uterin, trompelor uterine, vaginului și regiunii retrocervicale.
Dintre aspectele oncologice ale endometriozei, este necesar să se evidențieze transformarea malignă a endometriozei ovariene. Importanța poziției în această chestiune se datorează responsabilității în alegerea metodei de tratament pentru pacienții cu stadiile inițiale ale endometriozei. Deoarece focarele endometriozei au un potențial proliferativ ridicat și o creștere autonomă, totalitatea datelor moderne despre patogeneza bolii ne permite să considerăm metoda chirurgicală de tratare a endometriozei ca fiind justificată patogenetic.
Cel mai frecvent neoplasm malign de origine endometrioid este carcinomul endometrioid, care apare în aproximativ 70% din cazurile de cancer ovarian endometrioid și în 66% din cazurile de localizare extraovariană.
Astfel, la pacienții cu forme avansate de boală, trebuie luat în considerare riscul de malignitate a endometriozei.
Literatură
1. Adamyan L.V. Kulakov V.I. Endometrioza. - M. Medicină, 1998.
2. Baskakov V.P. Clinica si tratamentul endometriozei. - L. Medicină, 1990.
3. Burleev V.A. Să N.I. Rolul peritoneului în patogeneza endometriozei genitale externe // Probleme de reproducere - 2001. - Nr. 1 - P. 24-30.
4. Damirov M.M. Slyusar N.N. Shabanov A.M. Syuch N.I. Poletova T.N. Babkov K.V. Boychuk V.S. Utilizarea radiaţiilor laser de joasă energie în tratamentul complex al pacienţilor cu adenomioză // Obstetrică şi Ginecologie - 2003. - Nr. 1 C.34-37.
5. Kondrikov N.I. Conceptul de origine metaplastică a endometriozei: aspecte moderne // Obstetrică și Ginecologie - 1999. - Nr. 4 - P.10 - 13.
6. Kudrina E.A. Ișcenko A.I. Gadaeva I.V. Shadyev A.Kh. Kogan E.A. Caracteristicile moleculare și biologice ale endometriozei genitale externe // Obstetrică și Ginecologie - 2000. - Nr. 6 - P. 24 - 27.
7. Kuzmichev L.N. Leonov B.V. Smolnikova V.Yu. Kindarova L.B. Belyaeva A.A. Endometrioza. etiologia si patogeneza, problema infertilitatii si modalitati moderne de rezolvare a acesteia in programul de fertilizare in vitro // Obstetrica si Ginecologie - 2001. - Nr. 2 - P.8-11.
8. Poseeva L.V. Nazarova A.O. Sharabanova I.Yu. Palkin A.L. Nazarov S.B. Endometrioza. comparaţii clinice şi experimentale // Probleme de reproducere - 2001. - Nr. 4 - P. 27 - 31.
9. Sidorova I.S. Kogan E.A. Zayratyants O.V. Unanyan A.L. Levakov S.A. O nouă privire asupra naturii endometriozei (adenomiozei) // Obstetrică și Ginecologie - 2002. - Nr. 3 - P. 32-38.
10. Sotnikova N.Yu. Antsiferova Yu.S. Posiseeva L.V. Solovieva T.A. Bukina E.A. Profilul fenotipic al celulelor limfoide la nivel sistemic și local la femeile cu endometrioză internă. // Obstetrică-ginecologie - 2001. - Nr. 2 - P. 28 - 32.
11. Filonova L.V. Alexandrova N.N. Brusnitsina V.Yu. Chistyakova G.N. Mazurov A.D. O metodă de diagnostic preclinic al endometriozei genitale // Buletinul rusesc al unui medic obstetrician-ginecolog. - 2003. - Nr 1 - S.69 - 72.
Endometrioza se referă la prezența focarelor endometrului în afara cavității uterine, în principal în cavitatea abdominală, pe suprafața ovarelor. Endometrioza este o boală dependentă de estrogen, care apare la 10% dintre femei, mai ales la vârsta fertilă. Cele mai frecvente simptome ale endometriozei sunt disfuncțiile menstruale, sexuale, de reproducere, durerile pelvine, deși boala poate fi și asimptomatică. Simptomele depind de localizarea endometriozei, de profunzimea invaziei și de prezența complicațiilor (aderențe).
Standardul de aur pentru diagnosticarea bolii este laparoscopia. RMN-ul este o metodă auxiliară folosită pentru a evalua întinderea și profunzimea infiltrației endometriale, mai ales dacă intervenția laparoscopică este limitată din cauza aderențelor. În acest articol, accentul principal va fi pus pe diagnosticul și evaluarea modificărilor endometriozei înainte de intervenția chirurgicală pe baza RMN.
Adenomioză și endometrioză - care este diferența? Într-un sens larg, termenul endometrioză înseamnă creșterea celulelor endometrului (stratul interior al uterului) în afara endometrului însuși, inclusiv în miometru (stratul muscular al uterului). Această afectare a miometrului se numește adenomioză. În schimb, deteriorarea straturilor exterioare ale uterului din partea laterală a peritoneului nu se numește adenomioză.
Stadializarea endometriozei
Stadiul bolii depinde de severitatea leziunii și de prezența complicațiilor. Clasificarea endometriozei, dezvoltată de Societatea Americană de Medicină Reproductivă, prevede împărțirea leziunilor în mai multe categorii în funcție de locația și adâncimea invaziei, precum și de gradul de obliterare a buzunarului Douglas și de severitatea aderențe. În funcție de modificările depistate în timpul laparoscopiei, se disting 4 stadii, de la ușoare (stadiul 1) la sever (etapa 4). În acest caz, stadiul se corelează cu posibilitatea de sarcină, dar nu și cu severitatea simptomelor dureroase.
Cum este diagnosticată endometrioza?
Diagnosticul endometriozei la femei presupune mai multe etape.
Primul pas în diagnosticarea bolii este istoricul și examenul fizic. Anamneza și semnele clinice ale endometriozei pot fi nespecifice, dar în unele cazuri este posibilă depistarea unei mase nodulare în cavitatea pelviană, dureroasă la palpare, reflectând infiltrația endometrioidă și modificări fibroase în buzunarul Douglas. De asemenea, poate fi observată o creștere a markerului sanguin CA-125.
Cu suspiciunea clinică a bolii, sunt utilizate metode de diagnosticare a radiațiilor. De obicei, primul studiu comandat pentru suspiciunea de endometrioză este o ecografie pelviană. RMN-ul arată endometrioza nu mai rău decât ultrasunetele și vă permite să detaliați modificările patologice, să clarificați dimensiunea și localizarea leziunilor.
Standardul de aur pentru diagnosticarea endometriozei este examinarea laparoscopică - aceasta este cea mai sensibilă metodă de detectare a leziunilor superficiale ale peritoneului. Cu toate acestea, intervenția laparoscopică este o procedură invazivă, care limitează aplicarea acesteia. Laparoscopia poate fi combinată cu tratamentul chirurgical (coagularea sau rezecția endometriomului) și îndepărtarea aderențelor.
Endometrioza: simptome și semne
Un simptom clinic tipic al endometriozei este durerea periodică asociată cu menstruația, cu toate acestea, natura durerii poate fi constantă, în plus, simptomele durerii pot lipsi cu totul. Pe lângă simptomele durerii, un simptom al bolii poate fi o încălcare a fertilității. Cele mai timpurii modificări vizibile ale endometriozei sunt plăcile albicioase pe peritoneu; la autopsie sau examenul rezecatului, focarele endometriale se găsesc sub formă de mici noduli subseroși care arată maro. Aceste focare, care pot fi detectate în timpul examinării laparoscopice, se numesc „arsuri de praf de pușcă” („arsuri de praf de pușcă”). După ceva timp, din cauza hemoragiilor repetate, apare o fibroză pronunțată în jurul focarelor endometrului, ceea ce duce la formarea de aderențe cu anexele uterine sau intestine, precum și la obliterarea buzunarului Douglas.
Atunci când ovarele sunt implicate, ele se pot mări și modifica chistic, umplându-se cu sânge, formând astfel „chisturi de ciocolată” (endometrioame), care pot deveni mari și pot deveni multiple. Mucoasa endometrială este ștearsă în timp, drept urmare, în unele cazuri, pot apărea dificultăți în diagnosticul diferențial al endometriomului și chisturilor hemoragice. Peretele endometriomului se îngroașă și este înlocuit cu țesut fibros cu depozite de hemosiderin. Datorită conținutului ridicat de fier în chisturi, este posibil să le distingem de alte formațiuni pe RMN, precum și să recunoaștem tumorile canceroase care se dezvoltă la unii pacienți cu endometrioză.
Unde sunt localizate focarele endometriozei?
Imaginea ilustrează cele mai frecvente localizări ale endometriozei.
1. Endometriom (chist endometrioid) al ovarului
2. Endometrioza retrocervicală (retrocervicală).
3. Endometrioza intestinală profundă
4. Endometrioza vezicii urinare
5. Endometrioza peretelui abdominal
Endometrioza superficiala
În endometrioza superficială, numită și sindromul Sampson, plăcile superficiale sunt împrăștiate în peritoneu, ovare și ligamente uterine. Pacienții cu această formă de boală tind să aibă simptome minime în combinație cu modificări structurale mai puțin pronunțate ale pelvisului. La laparoscopie, zonele de endometru ectopic pot arăta ca o arsură superficială de la gaze pulbere sau o rană împușcată.
Laparoscopie pentru endometrioza: placa endometrioida superficiala mica vizibila pe peritoneul pelvin
La RMN, aceste leziuni nu sunt adesea vizibile deoarece sunt subțiri și plate, ceea ce le face imposibil de detectat. Nici RMN-ul și nici ultrasunetele transvaginale nu sunt suficient de sensibile pentru a vizualiza aceste modificări. Și, numai atunci când ating o dimensiune de 5 mm sau iau forma unui chist hemoragic cu un semnal hiperintens pe T1 și un semnal hipointens pe imagini ponderate în T2, devine posibilă detectarea lor.
Endometrioza la RMN: fotografie în modurile T2 (stânga) și T1 (dreapta). Focare superficiale de endometrioză în membrana seroasă care căptușește organele pelvine
Endometrioză pelvină profundă
În endometrioza pelvină profundă, numită și sindromul Cullen, endometrul infiltrează țesuturile adânc din peritoneu – subperitoneal. Simptomatologia este mai pronunțată și se corelează cu localizarea și profunzimea invaziei. RMN-ul este utilizat pentru a diagnostica leziunile infiltrative profunde, precum și pentru a evalua amploarea bolii. Cartografierea focarelor bolii înainte de operație este un punct important care vă permite să decideți dacă există indicații pentru tratamentul chirurgical și, dacă există, să planificați intervenția. De aceea este extrem de important pentru endometrioza: este un ghid pentru chirurg: inainte de operatie, acesta trebuie sa stie unde sa caute tesuturile afectate. Dacă, după ce ați efectuat un RMN pelvin, nu primiți o descriere adecvată, puteți obține o a doua opinie de la un radiolog specializat în această problemă.
Pe tomogramele sagitale ponderate T2 se determină infiltrarea endometrioidă a rectului și a vezicii urinare
Endometrioza buzunarelor pelvine ale peritoneului
Endometrul ectopic este cel mai adesea localizat în buzunarele peritoneului din regiunea pelviană. Infiltrația endometrioidă este ușor de detectat în timpul examenului laparoscopic, deoarece provoacă obturarea buzunarului Douglas, parțial provocată și de aderențe din peretele anterior al rectului. Din cauza acestui fenomen, se creează o impresie falsă despre localizarea extraperitoneală a acestei patologii. Prin urmare, impresia localizării endometriozei în septul rectovaginal poate fi eronată, deoarece este situat caudal față de fornixul posterior al vaginului și, în conformitate cu anatomia normală, nu poate fi zona primară în care se dezvoltă endometrioza. Diagnosticul diferențial al anatomiei normale și a leziunilor pungii Douglas este mai ușor cu ajutorul RMN.
Cum arată endometrioza la un RMN? La scanarea RMN sagitală ponderată T2, se determină o endometrioză infiltrativă profundă în cavitatea recto-uterină cu o leziune a peretelui rectal.
Endometrioza retrocervicală
Locurile de atașare a ligamentelor sacro-uterine și a fornixului posterior sunt cele mai tipice locuri de localizare a modificărilor endometriozei. Din punct de vedere clinic, acești pacienți se plâng adesea de actul sexual dureros.
Endometrioza retrocervicală: simptome la RMN. În modul T2, tomogramele RM determină înfrângerea locurilor de atașare ale ligamentelor sacro-uterine.
Imagine RMN tipică în endometrioză. RMN-ul ponderat T2 arată implicarea ligamentului uterosacral stâng
endometrioza intestinala
Afectarea intestinală apare la 4-37% dintre femeile cu această afecțiune. Prima metodă de investigare în caz de suspiciune de afectare intestinală este ecografia transvaginală. În plus, RMN poate fi utilizat pentru a determina adâncimea invaziei peretelui intestinal, extinderea leziunii și distanța până la anus.
Un RMN va arăta endometrioză? Imaginile RM sagitale ponderate T2 arată două zone patologice în formă de evantai, dând un semnal hipointens (săgeți roșii). Aceste modificări sunt tipice endometriozei cu infiltrare a peretelui intestinal. Se determină și edem submucos, caracterizat printr-un semnal hiperintens din secțiunile peretelui intestinal situate mai aproape de lumen.
Endometrioza la RMN al pelvisului. In cazul leziunilor circulare, infiltratia endometrioida poate duce la ingustarea lumenului intestinal. La pacienți, acest lucru poate schimba forma fecalelor (devin înguste sub formă de „creion”) sau constipație. RMN sagital ponderat T2 arată stenoză rectală într-o zonă limitată din cauza infiltrației circulare
Leziuni ale vezicii urinare în endometrioză
Afectarea organelor sistemului urinar apare doar la 4% dintre pacienți, în timp ce în 90% din cazuri vezica urinară este implicată.
RMN-ul ponderat T2 arată semne de endometrioză cu afectarea peretelui vezicii urinare
La scanările RMN sagitale ponderate T2 se determină o leziune a peretelui vezicii pe toată grosimea sa, din cauza endometriozei, care dă un semnal izointens în comparație cu mușchii; sunt vizibile şi focare hiperintense comparabile cu glandele endometriale dilatate. RMN-ul suprimat cu grăsime ponderat T1 arată multiple chisturi mici în zona hemoragiei, dând un semnal hiperintens.
Aderențe în pelvis cu endometrioză
Boala este adesea complicată de formarea de aderențe, care la RMN pot apărea ca benzi înțepătoare, caracterizate prin intensitate scăzută sau moderată a semnalului pe tomogramele ponderate T1 și T2. Aderențele pot fixa organele pelvine, ducând la dislocarea posterioară a uterului și a ovarelor, deplasarea superioară a fornixului vaginal posterior și angularea anselor intestinale, ceea ce poate duce la hidronefroză, deși în majoritatea cazurilor hidronefroza se datorează fibrozei secundare.
La tomogramele ponderate T1 și T2 la o pacientă cu endometrioză sunt vizualizate ovare „sărutate”, situate aproape unele de altele datorită aderențelor multiple. O placă hemoragică mică și superficială este vizibilă și în ovarul stâng, dând un semnal hiperintens (săgeți roșii).
Endometrioza complicata de hidronefroza. La tomogramele ponderate T2 se determină dilatarea ureterului stâng în secțiunile sale distale, datorită infiltrației endometrioide profunde severe cu afectare a ligamentului sacro-uterin stâng și răspândire la colonul sigmoid.
endometriom
Chisturile ovariene endometrioide, numite și „chisturi de ciocolată”, apar atunci când țesutul endometrial invadează de la suprafața exterioară a ovarului în secțiunile sale profunde. În același timp, sângele din timpul fiecărui ciclu menstrual nu poate ieși în exterior și se acumulează în ovar, formând un endometriom, care este unul complex, care are adesea un perete gros și un conținut omogen. La ecografia transvaginală, un endometriom poate apărea ca o masă chistică cu pereți groși, cu incluziuni ecogenice vagi.
Stânga: fotografie cu ultrasunete, dreapta: fotografie cu un chist endometrioid realizată în timpul intervenției chirurgicale
La imagistica RM, un endometriom apare ca o leziune unică (sau leziuni multiple) cu un semnal hiperintens uniform pe scanările ponderate T1 și folosind secvențe T1 suprimate de grăsime care ajută la diagnosticul diferențial al endometrioamelor de la teratoamele chistice mature, care conțin de obicei țesut adipos. . Pe T2WI, endometrioamele pot da un semnal hipointens (sub forma unei „umbre slabe”), precum și un semnal intermediar sau hiperintens. Caracteristicile semnalului reflectă cantitatea de sânge din chist. Endometrioamele au de obicei o capsulă groasă de țesut fibros cu intensitate scăzută a semnalului T2 datorită macrofagelor umplute cu hemosiderin.
Semne RMN ale unui chist endometrioid. Imaginile RM ponderate T2 și T1 cu suprimare a grăsimilor arată un endometriom cu un semnal T2 hipointens („umbră slabă”) cu niveluri lichid-lichid (stânga) și un semnal T1 hiperintens cu suprimare a grăsimii (dreapta)
La scanările RMN efectuate la o pacientă cu endometriom al ovarului drept (săgeată galbenă), formațiunea dă un semnal de intensitate intermediară pe T2 WI și hiperintens pe T1 WI cu suprimare a grăsimii. În plus, există semne de hidrosalpinx cu o intensitate mare a semnalului pe T2 WI și un semnal hipointens pe T1 cu suprimare a grăsimii (săgeată roșie), precum și leiomiom uterin, hipointens pe T2 WI și cu o intensitate intermediară a semnalului pe T1 cu suprimare a grăsimii (săgeată albastră)
La RMN în modurile T2 VI și T1 VI cu suprimare a grăsimii, se determină un chist endometrioid al ovarului stâng, al cărui perete este caracterizat printr-un semnal hipointens pe T2 și T1 VI datorită conținutului de hemosiderin.
Diagnosticul diferențial al chistului ovarian endometrioid
Dacă se suspectează acest tip de chist ovarian, trebuie excluse următoarele condiții:
- Chisturi hemoragice funcționale
- Fibrotecom
- Teratom chistic matur
- Neoplasm chistic al ovarului
- Abcesul ovarului
Endometrioza peretelui abdominal
Studiile au arătat că țesutul endometrial ectopic poate fi găsit în diferite locații atipice în afara cavității pelvine, cum ar fi în cavitatea toracică. Peretele abdominal este un loc preferat pentru endometrioza extrapelvină și este de obicei asociat cu operația cezariană.
Ecografia vizualizează o masă solidă hipoecogenă în peretele abdominal, în care fluxul sanguin intern este adesea detectat prin ecografie Power Doppler. Aceste semne ecografice nu sunt specifice, drept urmare este necesară includerea unei game largi de boli în seria diagnosticului diferenţial, inclusiv tumori (sarcom, tumoră desmoidă, metastaze) şi leziuni non-tumorale (granulom de sutură, hernie, hematom). sau abces). Cu toate acestea, endometrioza peretelui abdominal trebuie mai întâi suspectată la pacienții cu leziuni în masă de această localizare în apropierea suturii după operație cezariană.
Semnele CT și RM ale endometriozei peretelui abdominal nu sunt specifice: atât CT, cât și RMN relevă o masă solidă în peretele abdominal care acumulează contrast.
Endometrioza peretelui abdominal anterior: fotografie RMN. Leziunea are o intensitate a semnalului comparabilă cu cea a mușchilor și, de asemenea, conține mici focare hiperintense care prezintă glande endometriale dilatate. Se caracterizează printr-un semnal puțin mai intens în comparație cu mușchii de pe T1 WI cu suprimare a grăsimii (săgeată)
RMN-ul axial T2 WI arată un alt exemplu de leziune a peretelui abdominal.
A DOUA OPINIE PENTRU ENDOMETRIOZA
În cazurile în care rezultatele RMN pelvine sunt ambigue sau inconsecvente, o a doua opinie poate fi utilă. Reinterpretarea RMN al pelvisului mic în endometrioză ne permite să rezolvăm o serie de probleme:
- Evaluarea de către experți a studiului, confirmarea precisă a diagnosticului și excluderea patologiei oncologice
- Descrierea detaliată a focarelor identificate de endometrioză
- Întocmirea unei concluzii detaliate conform standardelor moderne înalte, oferind informații precise medicului curant
- Participarea la rezolvarea întrebărilor despre examenele suplimentare
Vasily Vishnyakov, radiolog
Explicația schematică a tehnicii autorului profesorului Konstantin Viktorovich Puchkov asupra chirurgiei laparoscopice pentru endometrioză. Fragment din programul de televiziune „Doctor I...”
Endometrioza este o boală foarte frecventă, reprezentând aproximativ 10% din toate patologiile ginecologice. Este detectată la o treime dintre pacienții cu infertilitate și la 16% dintre femeile de vârstă reproductivă. Cele mai mari modificări funcționale și structurale se observă cu endometrioza infiltrativă profundă, însoțită de implicarea organelor învecinate în proces. Într-un studiu retrospectiv prezentat de Donnez J. (1997), incidența endometriozei ureterale este de 0,1%, iar cea a vezicii urinare este mai mică de 1%. Intestinul gros este implicat în procesul patologic în 5-37% din cazuri (Pavalkis D.S. et al., 2000), iar în experiența noastră în 40-47%.
Conceptul de „endometrioză comună” implică o localizare masivă și profundă a focarului ectopic, captând de obicei regiunea buzunarului Douglas, țesutul peretelui anterior al rectului, peretele posterior al vaginului, uterul, ligamentele sacro-uterine. Acest lucru duce la obliterarea spațiului retrouterin cu o modificare a anatomiei sale datorită lipirii formațiunilor de mai sus. Adesea, unul sau ambii pereți ai pelvisului mic sunt implicați în procesul patologic, în zona în care trec ureterele și colonul rectosigmoid este situat aproape. Leziuni mai puțin frecvente ale pliului vezicouterin, apendicelui, intestinului subțire.
Clasificarea endometriozei retrocervicale
În prezent, există patru stadii ale bolii (L. Adamyan și V. Kulakov, 2001).
- Eu pun în scenă- unul sau mai multe focare patologice sunt localizate in tesutul retrovaginal.
- etapa a II-a- mai multe focare mici care se răspândesc în grosimea organelor afectate. Caracterizat prin endometrioză a colului uterin și a vaginului, se formează chisturi mici.
- etapa a III-a- se caracterizeaza prin multe focare superficiale si mai multe profunde care incoltesc membrana rectului si ligamentele sacro-uterine. Pe ovare pot apărea chisturi maro închis.
- stadiul IV- multe focare profunde și chisturi mari pe ovare. Procesul se extinde la mucoasa rectală, peritoneu etc., se formează aderențe în zona pelviană.
Înainte de a acoperi aspectele tehnice ale intervențiilor chirurgicale, ni se pare logic să ne oprim pe scurt asupra patomorfologiei tractului urinar și a colonului, care sunt cel mai adesea afectate în leziunile endometrioide retrocervicale.
Patomorfologia tractului urinar în leziunile endometrioide.
Brevet. O metodă de fixare temporară a cavității abdominale și a pelvisului mic în timpul operațiilor laparoscopice.
Peretele vezicii urinare este format din două straturi funcționale: mucos și muscular. Al treilea strat, stratul seros, este zona cea mai frecvent afectată a sistemului urinar de endometrioză. Când este detectată o leziune a stratului muscular, pliul vezicouterin este adesea implicat în proces, plierea acestuia și formarea de noduri. Fasciculele musculare care se intersectează prezente în grosimea stratului muscular permit vezicii să se contracte centripet și să elimine urina. Acest strat este cel mai gros. În cazuri rare de endometrioză invazivă a vezicii urinare, este indicată o rezecție în formă de pană a stratului muscular al peretelui acesteia. Unii pacienți pot dezvolta umflarea mucoasei situate deasupra zonei afectate, la alții, mucoasa însăși este implicată în proces, schimbându-și culoarea (Schwartzwald D. et all, 1992). Endometrioza nodulară a triunghiului vezicii urinare se poate răspândi la gura ureterelor.
Peretele ureterului este rar afectat de endometrioză, în ciuda faptului că este adesea înconjurat de fibroză retroperitoneală care se extinde de la un chist endometrioid lipit sau endometrioză invazivă a ligamentului sacro-uterin. Fibroza retroperitoneală poate comprima ureterul, ducând la formarea unui hidroureter. Fibroza retroperitoneală poate fi rezecata prin ureteroliză retroperitoneală folosind electrochirurgie, disecție acută și contondită. Acesta din urmă face posibilă detectarea leziunilor stratului muscular al ureterului prin heterotopii invazive.
Patologia colonului în leziunile endometrioide
Peretele intestinal este alcatuit din 4 straturi: seroasa, straturi musculare longitudinale exterioare, straturi musculare circulare interioare si mucoase. Sub nivelul peritoneului recesului utero-rectal, rectul nu are membrană seroasă. Endometrioza intestinală poate avea o dimensiune mai mică de 1 mm sau poate pătrunde adânc în stratul muscular cu formarea unei tumori de până la 8 cm.Boala aproape niciodată nu germinează membrana mucoasă, chiar și cu noduri mari. Înfrângerea stratului muscular poate fi asociată cu proliferarea țesutului conjunctiv-mușchi, ducând la retragerea și deformarea peretelui intestinal. Nodul endometriozei, în unele cazuri, strânge învelișul seros de 4-5 ori mai mare decât nodul în sine, formând astfel un defect tisular semnificativ după rezecția unei formațiuni aparent mici. Intestinul inferior este cel mai adesea implicat în proces, urmat de incidența endometriozei: ileonul, apendicele și cecumul (Weed J.C., Ray J.E., 1987). Focarele se găsesc de obicei pe peretele protivomeenteric al intestinului și sunt situate atât individual, cât și în imediata apropiere unul de celălalt. Când este implicată în procesul mezenterului intestinal, leziunea este de obicei superficială.
Deoarece leziunile endometriotice au un număr redus sau variabil de receptori hormonali în comparație cu endometrul, acestea nu răspund într-un mod previzibil la influențele hormonale. În timp ce endometrul este respins ciclic, acest lucru nu se întâmplă în heterotopii (Metzger D.A., 1988). Din acest motiv, aspectul focarului poate să nu aibă manifestări hemoragice tipice.
Diagnosticul endometriozei retrocervicale
Un diagnostic corect poate fi pus pe baza unei examinări amănunțite, care include:
- Examen ginecologic standard și examen rectovaginal;
- colposcopie;
- Frotiuri din canalul cervical și din partea vaginală a colului uterin pentru examen citologic;
- Ecografia transvaginală a organelor pelvine - vă permite să identificați modificările în structura pereților uterului, să detectați formațiunile volumetrice și, de asemenea, să aflați dimensiunea uterului și a anexelor.
- Ecografia rinichilor se face cu endometrioza retrocervicala sau cu infiltrate parametriale existente;
- Urografia - face posibilă detectarea focarelor patologice atunci când tractul urinar este implicat în proces;
- Colonoscopia sau sigmoidoscopie cu analiză biopsică - cu endometrioză retrocervicală, dacă intestinele distale sunt afectate.
- Cistoscopie cu biopsie în caz de afectare a țesutului retrovezical;
- Imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică permite evaluarea gradului de invazie a heterotopiilor în rect, uretere, col uterin, precum și determinarea îngustării lumenului intestinal.
- Laparoscopia este de departe cea mai informativă metodă de diagnosticare a formei genitale a bolii.
- Diagnosticul se stabilește pe baza unei examinări histologice a țesutului obținut ca urmare a unei biopsii sau îndepărtarea organului afectat.
Tratamentul chirurgical al endometriozei retrocervicale folosind acces laparoscopic
Chirurgia laparoscopică pentru endometrioza externă arată toată priceperea chirurgului.
Focurile endometriozei afectează diferite organe și țesuturi ale cavității abdominale și pelvisul mic. Pentru rezultatul optim al tratamentului, toate focarele trebuie îndepărtate, abordând cât mai radical leziunea endometrială, păstrând în același timp toate organele și țesuturile fără a le afecta. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile tinere care planifică o sarcină. Prin urmare, operația este eficientă atunci când este efectuată de un chirurg cu experiență în intervenții nu numai în ginecologie, ci și în urologie și proctologie. Din pacate, daca operatia este efectuata de un medic atestat doar in ginecologie, atunci acesta nu are dreptul legal de a opera intestinul gros si subtire, uretere si vezica urinara. De aici și teama și incapacitatea de a face față acestor situații dificile. Este bine dacă clinica are un chirurg suficient de experimentat de o specialitate înrudită, care este expert în laparoscopie, iar dacă nu, atunci, de regulă, focarele sunt lăsate, operația nu este radicală. Cunoștințele de lungă durată a patru specialități (chirurgie, ginecologie, proctologie și urologie) îmi permit să efectuez astfel de operații cu cea mai înaltă calitate și siguranță pentru pacient. Pacienți din întreaga lume vin adesea la mine după 3-4 operații nereușite pentru endometrioză profund infiltrativă care afectează multe organe și sisteme. După un tratament chirurgical competent, chiar și cu endometrioză în stadiul 4, se bucură de o cu totul altă calitate a vieții și devin mame fericite.
Pentru a determina gradul de deteriorare prin endometrioză a organelor interne și alegerea tacticii corecte de tratament chirurgical, este necesar să mă trimită la adresa mea personală de e-mail [email protected] [email protected] copie o descriere completă a ecografiei organelor pelvine, datele RMN ale pelvisului mic, rezultatele colonoscopiei, indică vârsta și principalele plângeri. Atunci pot da un răspuns mai precis pentru situația ta.
Rezultatele acestor laparoscopii sunt rezumate în monografiile „Intervenții chirurgicale laparoscopice simultane în chirurgie și ginecologie”, „Operații laparoscopice în ginecologie”, precum și în peste 60 de publicații științifice în diverse publicații științifice profesionale evaluate de colegi din Rusia și din străinătate. Am patentat câteva metode și tehnici de diagnosticare care sunt utilizate în tratamentul acestei categorii de pacienți. În 1997, pentru prima dată în Rusia, am efectuat o operație simultană - histerectomie laparoscopică și rezecție de colon pentru endometrioză infiltrativă. În acest timp, tehnica și abordările de tratament chirurgical al acestei categorii complexe de pacienți s-au schimbat foarte mult.
Principalele prevederi conceptuale pe care le folosesc în prezent în tratamentul endometriozei retrocervicale infiltrative sunt prezentate mai jos.
Am experiență personală cu 3.500 chirurgie laparoscopică de succes pentru endometrioza externă, inclusiv peste 850 operatii pentru endometrioza retrocervicala avansata stadiul 3-4.
Videoclipul operațiilor efectuate de mine îl puteți urmări pe site-ul „Videoclipul operațiilor celor mai buni chirurgi din lume” .
- Endometrioza retrocervicală este o problemă chirurgicală care poate fi rezolvată doar cu o intervenție chirurgicală adecvată. Hormonii nu se vor vindeca, dar utilizarea lor corectă în perioada postoperatorie poate reduce recurența endometriozei de la 7 la 3%.
- Abordarea optimă în tratamentul endometriozei retrocervicale este laparoscopică. Vizualizare excelentă, tehnica de precizie de excizie a focarelor în țesuturile sănătoase, chiar și de pe pereții organelor goale (colon și intestin subțire, ureter și vezică urinară) fără a încălca integritatea lumenului (tehnica de bărbierit îmbunătățită de mine), permite realizarea rezultate funcționale excelente.
- Orice încălcare a integrității învelișului seros-muscular al acestor organe ar trebui să fie însoțită de o sutură atentă cu ace atraumatice și numai fire sintetice absorbabile.
- Când se efectuează un audit al cavității abdominale și al pelvisului mic, este necesar să se examineze în plus foarte atent diafragma, trompele uterine, apendicele și intestinul subțire. Deoarece cu formele infiltrative, înfrângerea acestor formațiuni anatomice prin endometrioză este destul de comună. Omitând aceste focare, părăsim endometrioza care poate provoca complicații - apendicita acută, obstrucție a intestinului subțire, aderențe ale organelor pelvine, recidivă a bolii și infertilitate. Dacă se detectează o leziune a apendicelui vermiform, efectuez o apendicectomie; dacă intestinul subțire este afectat, folosesc tehnica dezvoltată de „răpire” (răpirea) focarelor cu suturarea rănilor și păstrarea intestinului. Același lucru este valabil și pentru localizarea focarelor pe trompele uterine. În caz de deteriorare a diafragmei - îndepărtarea focarelor cu plasmă la temperatură joasă, instalația Zering (Germania).
- Chirurgia laparoscopică trebuie să se bazeze pe o cunoaștere clară a anatomiei organelor pelvine, a structurilor vasculare și nervoase. Dacă este posibil, toate ar trebui păstrate. Pentru a îmbunătăți rezultatele funcționale ale rezecției de colon, am propus un concept complet nou pentru efectuarea acestui tip de operație prin acces laparoscopic. Ca urmare, cu orice localizare a focarului endometriotic, scot doar 3-4 cm din intestin (și nu 15-25 cm, așa cum fac majoritatea chirurgilor colorectali), menținând în același timp întreaga fiola a rectului și defecarea normală. funcţie. Mai jos, în textul general, esența acestei metode este descrisă în detaliu.
- Pentru disecția tisulară, folosesc complexe și platforme electrochirurgicale moderne: foarfece cu ultrasunete și aparatul de expunere electrotermal dozat LigaSure (Elveția), care vă permite să operați rapid și aproape fără sânge.
- În prezența chisturilor endometriotice, în special a celor bilaterale, examinăm întotdeauna hormonul anti-Mullerian (AMH) din sângele pacienților, scădere în care indică o scădere a rezervei foliculare ovariane. Într-o astfel de situație, după îndepărtarea chistului, încerc să nu coagulez patul ovarian, ci folosesc un hemostatic sigur, dar foarte eficient „Perclot” (Italia), este făcut din amidon de cartofi și se rezolvă după 7 zile. O astfel de tehnică îmi permite să păstrez pe cât posibil rezerva foliculară ovariană existentă, fără a o reduce ca urmare a hemostazei patului cu tehnici electrochirurgicale convenționale - coagulare bipolară și monopolară.
- După operație, folosim întotdeauna bariere și geluri anti-aderență pentru a preveni formarea de aderențe între trompele uterine și organele și țesuturile învecinate.
Complexul de tehnici chirurgicale de mai sus îmi permite să obțin rezultate excelente în tratamentul pacienților cu endometrioză retrocervicală infiltrativă și infertilitate, externarea rapidă din spital, îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și restabilirea capacității de a avea copii.
Avantajul accesului laparoscopic in interventiile pentru endometrioza retrocervicala este indicat si de chirurgii care trateaza aceasta categorie de pacienti de destul de mult timp. Analizând propria experiență și abilitățile colegilor săi, Reich H. (2001) a ajuns la concluzia că endometrioza nu poate fi operată laparotomic la fel de adecvat ca în cazul laparoscopiei. Unul dintre avantajele accesului laparoscopic față de laparotomie este că, datorită măririi optice mari și a lungimii instrumentelor, această metodă face posibilă identificarea și îndepărtarea focarelor greu accesibile pentru vizualizare directă, care, deși uneori par mici. dimensiuni, poate fi profund pătrunzător.
Tratament radical (indepartarea uterului) pentru endometrioza retrocervicala
Volumul intervenției chirurgicale se alege în funcție de vârsta pacientului, interesul pentru păstrarea sau restabilirea funcției fertile, gradul de răspândire, creșterea infiltrativă, implicarea peretelui rectului, colonul sigmoid, septul rectovaginal în proces, prezența comorbiditatea, precum și disponibilitatea pacientului de a efectua un volum radical de intervenție chirurgicală.
Histerectomia ar trebui să fie oferită pacienților cu dureri severe care le afectează calitatea vieții, ceea ce este foarte important, care nu doresc să aibă mai mulți copii. Extirparea uterină ca cel mai bun tratament este indicată la pacienții cu boală progresivă sau reapariție a simptomelor după operații anterioare, mai ales când se suspectează adenomioza cervicală. Trebuie amintit că endometrioza internă afectează adesea colul uterin, astfel încât amputarea supravaginală a uterului nu este recomandabilă dacă este implicată în procesul patologic.
LITERATURA PE TEMA „TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL ENDOMETRIOZEI RETROCERVICALE”
„Sângerare uterină anormală”, K. V. Puchkov, V. V. Ivanov, I. A. Lapkina
„Operații laparoscopice în ginecologie”, K. V. Puchkov, A. K. Politova
- Puchkov K.V., Kozlachkova O.P., Politova A.K. Tratamentul laparoscopic radical al endometriozei infiltrative profunde cu invazia organelor goale.Chirurgie endoscopică. - 1999. - V.5, nr 2. - S. 51-52.
- Puchkov K.V., Karpov O.E., Politova A.K., Filimonov V.B. Acces laparoscopic în tratamentul radical al endometriozei infiltrative profunde cu germinare a organelor goale.Endoscopia în ginecologie / ed. IN SI. Kulakova, L.V. Adamyan. - M., 1999.- S. 515-516.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Karpov O.E., Fumich L.M. Posibilitățile metodei laparoscopice în tratamentul pacienților cu endometrioză // 50 de ani ai Universității Medicale de Stat din Ryazan: rezultate și perspective științifice - Ryazan, 2000. - Partea 2. - P. 169-171.
- Puchkov K.V., Karpov O.E., A.K. Politova, V.B. Filimonov, D.S. Rodicenko, Osipov V.V. Tratamentul radical al endometriozei infiltrative profunde cu germinare a colonului prin metoda laparoscopică // Chirurgie endoscopică.- 2000. -V.6, Nr. 4. - S. 30-32.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Osipov V.V., Fumich L.M. Tratamentul chirurgical al pacienților cu endometrioză folosind tehnologii minim invazive // Tehnologii moderne în chirurgia endoscopică abdominală: col. Artă. a 2-a științific-practic. Conf. - Vladivostok, 2000. - S. 50-51.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Osipov V.V., Fumich L.M. Tratamentul chirurgical al pacientilor cu endometrioza folosind tehnologii minim invazive.Pacific Med. revista - 2000. - Nr. 5. - P.68.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Karpov O.E., Fumich L.M. Experienta in tratamentul pacientilor cu endometrioza prin acces laparoscopic // Chirurgie endoscopica.- 2001. - V.7, Nr.3. – S. 70.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Tyurina A.A. Endometrioza genitală. Partea 1: metoda. recomandări.- Ryazan: RyazGMU, 2002. - 26 p.
- Puchkov K.V., Khubezov D.A., Tyurina A.A., Rodichenko D.S. Alegerea operațiilor în tratamentul chirurgical al endometriozei de colon // Probleme de Coloproctologie. Problema. 18. - M., 2002.- S.683-687.
- Puchkov K.V., Tyurina A.A., Khubezov D.A., Politova A.K., Kozlachkova O.P. Accesul laparoscopic în tratamentul endometriozei genitale // Laparoscopia și histeroscopia în ginecologie și obstetrică / ed. IN SI. Kulakova, L.V. Adamyan.- M .: PANTORI, 2002. - P. 132-133.
- Puchkov K.V., Tyurina A.A., Khubezov D.A., Politova A.K., Kozlachkova O.P. Accesul laparoscopic în tratamentul endometriozei genitale // Chirurgia endoscopică.- 2002. -V.8, Nr.3. - P.49-50. Khubezov D.A., Puchkov K.V., Tyurina A.A. Accesul laparoscopic în tratamentul endometriozei de colon // Probleme de Coloproctologie. Problema. 18. - M., 2002.- S.711-712.
- Puchkov K.V., Kozlachkova O.P., Politova A.K., Ivanov V.V. Prevenirea complicațiilor tractului urinar în timpul histerectomiei laparoscopice.Problemele actuale ale chirurgiei pelvine. - M., 2003., S. 73-74.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Khubezov D.A., Tyurina A.A., Ivanov V.V. Posibilități de tratament radical al endometriozei prin acces laparoscopic // Probleme actuale ale chirurgiei pelvine. -M., 2003., S. 74-75.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Khubezov D.A., Tyurina A.A., Ivanov V.V. Accesul laparoscopic în tratamentul endometriozei infiltrative // Probleme actuale ale chirurgiei pelvine. - M., 2003., S. 76-77.
- Puchkov K.V., Tyurina A.A., Politova A.K., Ivanov V.V. Accesul laparoscopic în tratamentul endometriozei genitale // X Ruso-Japoneză Med. simpozioane, Yakutsk, 22 - 25 august 2003: rezumat. raport - Yakutsk, 2003 - S. 626.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Ivanov V.V., Tyurina A.A. Endometrioza genitală. Partea 2: metoda. recomandări.- Ryazan: RyazGMU, 2003. - 24 p.
- Sf. despre oficial. înregistrarea programului de calculator 2004610008 RF. Endometrioza: o cale individuală de tratament și diagnostic pentru pacienții cu endometrioză (ENDOMETRIOZ) / K.V. Puchkov, A.A. Tyurina, V.V. Ivanov, G.N. Kotov; dreapta obl. K.V. Puchkov și alții - nr. 2003612196; dec. 23.10.03; publ. 05.01.04.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P. Rezultatele tratamentului chirurgical al pacienților cu endometrioză genitală // Probleme de actualitate ale chirurgiei moderne. Regional (Districtul Federal de Sud) științific-practic. conf. medici chirurgi, Nalcik, 26-27 mai 2006 - Nalcik, 2006.- P. 236-239.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Posibilitățile accesului laparoscopic în tratamentul pacienților cu forma infiltrativă a endometriozei // Abstracts of The 10th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
- Puchkov K.V., Andreeva Yu.E., Dobychina A.V. Tratamentul chirurgical al formelor infiltrative de endometrioză prin acces laparoscopic // Zhurn. obstetrică şi boli ale femeii.-2011.-T. 60. (număr special). – P.73-75.
- Puchkov K.V., Andreeva Yu.E., Dobychina A.V. Experienta in tratamentul chirurgical al endometriozei retrocervicale.Almanahul Institutului de Chirurgie. A.V. Vișnevski. V.7, nr. 1 - 2012. „Materiale ale celui de-al XV-lea Congres al Societății Chirurgilor Endoscopici din Rusia”. - Moscova, 2012. - S. 18-19.
- Puchkov K.V., Andreeva Yu.E., Dobychina A.V. Experienta in tratamentul chirurgical al adenomiozei nodulare.Almanahul Institutului de Chirurgie. A.V. Vișnevski. V.7, nr. 1 - 2012. „Materiale ale celui de-al XV-lea Congres al Societății Chirurgilor Endoscopici din Rusia”. - Moscova, 2012. - S. 429.
- Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V., Dobychina A. Tratamentul laparoscopic al formelor rare de endometrioză// Cartea de rezumate a celui de-al 17-lea Congres mondial privind controversele în ginecologie obstetrică și infertilitate, 8-11 noiembrie 2012, Lisabona, Portugalia. – P.194.
- K. V. Puchkov, D. Puchkov, A. Dobychina, V. Korennaya. Aspecte tehnice ale tratamentului laparoscopic al endometriozei retrocervicale // Cartea rezumate a celui de-al 21-lea Congres Internațional al EAES. – Viena, 2013.
- Puchkov K.V., Korennaya V.V., Puchkov D.K. Tratamentul laparoscopic al formelor rare de endometrioză // Noile tehnologii în diagnosticul și tratamentul bolilor ginecologice / ed. G.T. Sukhikh, L.V. Adamyan. – MEDI Expo. - M., 2013. - S. 84-85.
- Puchkov K., Korennaya V., Puchkov D. Tratament chirurgical minim invaziv pentru forme rare de endometrioză // Cartea de rezumate a celui de-al 10-lea Congres al Societății Europene de Ginecologie, 18-21 sept, 2013, Bruxelles, Belgia. – P.64-65.
- Puchkov K.V., Korennaya V.V., Puchkov D.K. Rezultatele efectuării operațiilor de conservare a organelor de colon cu endometrioză retrocervicală invazivă.Almanahul Institutului de Chirurgie. A.V. Vișnevski. T.10, nr 1 - 2015.
- „Materiale ale celui de-al XVIII-lea Congres al Societății Chirurgilor Endoscopici din Rusia”. - Moscova, 2015. - S. 338-339. K. V. Puchkov, V. V. Korennaya, D. K. Puchkov. Tehnici chirurgicale noi pentru pacienții cu endometrioză infiltrativă profundă // Cartea rezumată a celui de-al treilea Congres anual al Societății Orientului Mijlociu pentru Endoscopie Ginecologică (MESGE). - Antalya, 2015.
Trimițându-mi o scrisoare cu o întrebare, poți fi sigur că îți voi studia cu atenție situația și, dacă este cazul, voi cere documente medicale suplimentare.
Experiența clinică uriașă și zeci de mii de operații de succes mă vor ajuta să vă înțeleg problema chiar și la distanță. Mulți pacienți necesită îngrijire nechirurgicală, dar un tratament conservator selectat corespunzător, în timp ce alții au nevoie de intervenții chirurgicale urgente. În ambele cazuri, schițuiesc tactica de acțiune și, dacă este necesar, recomand examinări suplimentare sau spitalizare de urgență. Este important de reținut că unii pacienți necesită un tratament prealabil al bolilor concomitente și o pregătire preoperatorie adecvată pentru o operație de succes.
În scrisoare, asigurați-vă că (!) indicați vârsta, reclamațiile principale, locul de reședință, numărul de telefon de contact și adresa de e-mail pentru comunicare directă.
Pentru a vă putea răspunde în detaliu la toate întrebările, vă rugăm să trimiteți împreună cu cererea concluziile scanate de ecografie, CT, RMN și consultații ale altor specialiști. După ce vă studiez cazul, vă voi trimite fie un răspuns detaliat, fie o scrisoare cu întrebări suplimentare. În orice caz, voi încerca să vă ajut și să vă justific încrederea, care este cea mai mare valoare pentru mine.
Cu stimă,
chirurgul Konstantin Puchkov
