boala Addison-Birmer. Anemie pernicioasă (boala Addison-Birmer, anemie cu deficit de B12)

• Simptome de anemie (boala Addison-Birmer)

Simptome de anemie (boala Addison-Birmer)

Clinica

Anemia Addison-Birmer afectează cel mai adesea femeile în vârstă de 50-60 de ani. Boala începe lent și treptat. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree), mai rar tulburări ale sistemului nervos (parestezii, extremități reci, mers instabil).

Obiectiv, piele palidă (cu o nuanță de lămâie), ușoară îngălbenire a sclerei, umflare a feței, uneori umflare a picioarelor și a picioarelor și aproape natural - durere în stern la atingere.

Nutriția pacienților este păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura, de obicei subfebrilă, crește la 38-39°C în timpul unei recidive.

Caracterizat prin modificări ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșii aprinse, cu crăpături și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază, în legătură cu care aceasta devine netedă, „lăcuită”. Din cauza atrofiei mucoasei gastrice, se dezvoltă achilia și, în legătură cu aceasta, simptome dispeptice (mai rar diaree). La jumătate dintre pacienți există o creștere a ficatului, iar în a cincea parte - o creștere a splinei.

Modificările sistemului cardiovascular se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, surditate a tonurilor, suflu sistolic peste apex și peste artera pulmonară, „zgomot de vârf” peste venele jugulare, iar în cazurile severe - insuficiență circulatorie. Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG determină tensiunea scăzută a dinților și alungirea complexului ventricular; Undele T din toate derivațiile scad sau devin negative.

Modificările sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri și se caracterizează prin afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezie, scăderea reflexelor tendinoase, afectarea sensibilității profunde și la durere, iar în cazuri severe. - paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

Din partea sângelui - un indice de culoare ridicat (până la 1,2-1,3). Acest lucru se datorează faptului că numărul de eritrocite scade într-o măsură mai mare decât conținutul de hemoglobină. O analiză calitativă a unui frotiu de sânge dezvăluie macroanizocitoză pronunțată cu prezența megalocitelor și chiar a megaloblastelor unice, precum și o poikilocitoză ascuțită. Adesea există eritrocite cu rămășițe de nuclee - sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly. Din partea sângelui alb - leucopenie cu hipersegmentare a nucleelor ​​neutrofile (până la 6-8 segmente în loc de 3). Trombocitopenia este, de asemenea, un simptom constant al anemiei Birmer. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută din cauza hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror stabilitate osmotică este redusă.

În caz contrar, anemia Addison-Birmer, o boală relativ rară, apare de obicei la adulții cu vârsta cuprinsă între 45-60 de ani.

Interesant este că este mai frecventă la persoanele care au a doua grupă de sânge și ochi albaștri. Aparține grupului de anemii megaloblastice.

Cauzele deficitului de vitamina B12

Cauza acestei boli o reprezintă anticorpii îndreptați împotriva factorului Castle (IF - factor intrisic), care, prin legarea de vitamina B12 din stomac, asigură transportul acestuia prin peretele intestinal în sânge; și anticorpi direcționați împotriva celulelor de căptușeală ale stomacului, care produc acid. De regulă, deficiența de vitamina B12 este însoțită de diagnosticul de inflamație a mucoasei gastrice.

Alte motive care conduc la deficit de vitamina B12 aceasta este:

• alimentație necorespunzătoare (vegetarianism);
• alcoolism;
• deficiență congenitală a factorului Castle;
• stare după rezecția stomacului - stare după rezecția intestinului subțire;

Simptomele bolii Addison-Birmer

Există simptome inerente oricărei alte anemii, adică:

• slăbiciune și oboseală;
• durere și amețeli;
• ritm cardiac rapid (cu o formă severă a bolii);
• paloare a pielii și a mucoaselor.

Pot exista și boli asociate cu tractul gastrointestinal:

• semne de inflamație a limbii (roșu închis sau limbă foarte palidă, arsură);
• inflamație a cavității bucale: roșeață, durere, umflare;
• pierderea simțului gustului;
• constipație sau diaree, greață.

De asemenea, apar simptome neurologice:

• senzație de amorțeală a mâinilor și picioarelor;
• senzație de „furcături la nivelul membrelor”;
• senzație de trecere a curentului prin coloana vertebrală atunci când capul este înclinat înainte;
• mers instabil;
• pierderi de memorie și modificări mentale precum depresie, halucinații.

Cu cât a trecut mai mult timp de la apariția simptomelor neurologice până la începerea tratamentului, cu atât este mai puțin probabil să se recupereze. Schimbările care durează mai mult de șase luni tind să dureze toată viața.

Diagnosticul anemiei pernicioase

Observând că pacientul are simptome de anemie, medicul trebuie să comande un test de sânge. Dacă se detectează o scădere a nivelului de hemoglobină și celule roșii din sânge, sunt evaluați și alți parametri ai sângelui.

Când anemie megaloblasticași anemie pernicioasă, există o dimensiune crescută a globulelor roșii (MCV → 110). Atunci trebuie să aflați motivul metabolismului incorect al vitaminelor. În special, evaluați nivelul de cobalamină din sânge: mai puțin de 130 pg/ml indică deficiența acesteia.

Se examinează și conținutul de acid metilmalonic din sânge și urină. Se formează într-o cantitate crescută în caz de lipsă de vitamina B12, astfel încât conținutul său crescut confirmă malabsorbția vitaminei. Când nivelul de cobalamină scade, se recomandă un studiu în direcția anticorpilor care atacă factorul Castle. Când rezultatul este negativ, trebuie efectuat testul Schilling.

Un răspuns favorabil al organismului la tratament indică, de asemenea, o deficiență a acestei vitamine. O creștere a numărului de celule roșii tinere din sânge după 5-7 zile indică recuperarea acestora. Anemia pernicioasă este efectiv reversibilă cu adăugarea de vitamina B12. De obicei prescris 1000 mcg pe zi timp de 2 săptămâni. După simptome de anemie schimbare, regimul de administrare a medicamentelor este schimbat și medicamentul este prescris până la sfârșitul vieții.

Până la momentul descoperirii vitaminei B12, boala era fatală și, prin urmare, era numită malignă, astăzi acest nume are deja doar valoare istorică.

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. De obicei afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări ale tubului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de o imagine pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La începutul bolii, există o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie pe timp de noapte. Apoi simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial dureri și arsuri în limbă și apelează la specialiști în boli ale cavității bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne ale unei glosite tipice, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, conform diverșilor autori în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu angina pectorală, provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală la extremitățile distale sau durere de natură radiculară.

Aspectul pacientului în perioada de exacerbare a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o tentă galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” se observă uneori pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor zigomatice. Fața este umflată, umflarea în zona gleznelor și a picioarelor este destul de des observată. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori o dimensiune semnificativă, insensibilă, consistență moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic - glosita Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, determinând pacientul să simtă o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt mai des localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă („limbă opărită”). Adesea există erupții cutanate aftoase pe limbă, uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palatul moale și, în cazuri rare, la mucoasa faringelui și esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii scad și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacienților este capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Raze X determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci de sidef - zone lucioase în oglindă de atrofie a mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, evidențiază achilia și conținutul crescut de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute într-o cantitate mică. De la introducerea testului histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer - o reacție șobolan-reticulocite, de regulă, dă un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu provoacă o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența unui factor intern (gastromucoproteină). Mucoproteina feruteroasă nu se găsește nici la metodele speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice, obținută prin biopsie, se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la nivelul fundului de ochi, dar pot implica și întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se observă aclorhidria simplă, în al doilea - dispariția pepsinei, în al treilea - achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, enterita este observată uneori cu scaune abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg pe zi.

În legătură cu anemie, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul organelor circulatorii și respiratorii. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Pe electrocardiogramă pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma devine normală.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și cifre mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de descompunere îmbunătățită a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care imită tabelele dorsale („pseudotabes”) includ: parestezii (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și scăderea reflexelor până la areflexie, afectarea sensibilității vibraționale și profunde, ataxie senzorială și o tulburare. in functia organelor pelvine .

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare cu tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și disfuncție a organelor pelvine (observația noastră). Mai des, este necesar să se vadă pacienții cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, încălcări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Leziunile nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, sunt mai puțin frecvente și, prin urmare, există simptome corespunzătoare din partea simțurilor (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare și afectarea neuronului periferic. Această formă, denumită polineuritică, se datorează modificărilor degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc., sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observa si tulburari psihice: idei delirante, halucinatii, uneori fenomene psihotice cu stari depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la persoanele în vârstă.

În timpul unei perioade de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, uneori o comă se dezvoltă cu 20 de unități sau mai multe de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de rata rapidă a anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (AF Korovnikov).

Orez. 42. Hematopoieza și distrugerea sângelui în anemie pernicioasă cu deficit de B12 (folic).

Poză de sânge.În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: există observații când (cu un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de eritrocite - până la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acesta din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la cel normal.

Volumul unui megalocite este de 165 microni 3 și mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate, nu prezintă o poiană centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect ca „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prevestește o remisie apropiată.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentonucleare gigant, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor la dreapta, există și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Tab. 19. anemie pernicioasă. Tabloul de sânge în recidiva severă a bolii. În câmpul vizual sunt vizibile megaloblaste de diverse generații, megalocite, eritrocite cu derivați nucleari (inele Caebot, corpi Jolly) și puncție bazofilă, un neutrofil polisegmentonuclear caracteristic.

Tab. 20. anemie pernicioasă. Imaginea sângelui în remisie. Macroanizocitoza eritrocitelor, neutrofile polisegmentonucleare.

Numărul de trombocite în perioada de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); exista si forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă, de regulă, nu este însoțită de sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; fila. 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

Orez. 43. Hematopoieza în anemia pernicioasă.

a - punctata maduva osoasa a unui pacient cu anemie pernicioasa inainte de tratament. Eritropoieza se realizează după tipul megaloblastic; b - punctata maduva osoasa a aceluiasi pacient in a 4-a zi de tratament cu extract de ficat (pe cale orala). Eritropoieza se realizează după tipul macronormoblastic.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se realizează complet după tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă largă albastru pal și un nucleu cu o structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastelor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Raporturile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor din seria megaloblastică este hemoglobinizarea precoce a citoplasmei lor cu structura delicată a nucleului încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleu.

Tab. 21. Megaloblaste din măduva osoasă în anemie pernicioasă (microfoto color).

Tab. 22. Anemie pernicioasă în stadiul avansat al bolii (puncția măduvei osoase).

Mai jos la ora 7 - un promielocit, la ora 5 - un neutrofil hipersegmentonuclear caracteristic. Toate celelalte celule sunt megaloblaste aflate în diferite faze de dezvoltare, variind de la un promegaloblast bazofil cu nucleoli (la ora 6) la un megaloblast ortocrom cu un nucleu picnotic (la ora 11). Printre megaloblaste, mitoze cu formarea de celule cu două și trei nuclee.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Un studiu comparativ al caracteristicilor morfologice și biologice ale megaloblastelor în anemie malignă, hemocitoblastelor în leucemie și celulelor canceroase în neoplasmele maligne ne-a condus la ideea unei posibile comunități a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive de a crede că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor care se creează în organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific – vitamina B 12. Nu toate celulele din seria roșie sunt la fel de anaplazice, unele dintre celule apar ca în forma celulelor de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți speciale de diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial de remisiune. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - o încălcare a îmbătrânirii și un polimorfism pronunțat al nucleelor ​​- sunt, de asemenea, observate în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și detașare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentonucleare și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este insuficiența unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența unui sindrom anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

O descompunere crescută a eritrocitelor, sau eritroreză, are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde o parte din eritromegaloblastele care conțin hemoglobină suferă un proces de cario- și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Alături de fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier, hemosiderina, provenind din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu dă motive pentru a atribui anemia pernicioasă categoriei anemiilor hemolitice (cum era permis de autorii vechi), deoarece eritrorexia, care apare în măduva osoasă însăși, se datorează hematopoiezei defectuoase și este secundară.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din fecale.

Anatomie patologică. Datorită progreselor în terapia modernă, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsie, anemia tuturor organelor este izbitoare, menținând în același timp țesutul gras. Există o infiltrație grasă a miocardului („inima de tigru”), rinichilor, ficatului, la acesta din urmă se întâlnește și necroza grasă centrală a lobulilor.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special retroperitoneali, există o depunere semnificativă a unui pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate la nivelul membranei mucoase a faringelui și esofagului. În stomac, se găsește atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar există în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar în măduva spinării apar focare ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă suculentă roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei relevă fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza este păstrată până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal apare nu din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procesele de respirație a oxigenului vitale pentru organism cu minimul necesar de eritrocite.

Etiologie și patogeneză. De când Biermer a evidențiat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că achilia gastrică (care, conform ultimilor ani, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină) este observată în mod constant în acest caz. boală, iar pe secțiune se găsește atrofia mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform conceptelor moderne, sindromul anemic pernicios ar trebui considerat ca o manifestare a deficienței endogene de vitamina B12.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficitului de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la perturbarea proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata lentă a eritropoiezei megaloblastice se datorează atât unei încetiniri a proceselor mitotice, cât și unei reduceri a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică continuă cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Prăbușirea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor întârziată („avort din eritropoieză”), este principalul motiv pentru care procesele hematopoietice nu compensează procesele de hemoragie și anemie. se dezvoltă, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele privind determinarea circulației fierului (cu ajutorul izotopilor radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu natura endogen-avitaminoasă „deficientă” incontestabilă a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a eritrocitelor în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la o degradare crescută a eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practica medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au eșuat.

Excreția crescută de pigmenți în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de a intra în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Aceasta presupunere este confirmata de faptul cresterii eritrofagocitozei constatate de noi in maduva osoasa a pacientilor cu anemie pernicioasa. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în perioada de remisiune conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și conținutul crescut de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, pacienții cu anemie pernicioasă în serul sanguin, urina și măduva osoasă au o cantitate crescută de porfirină și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge de către organele hematopoietice, drept urmare acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminoasă a genezei anemiei pernicioase, în general recunoscută de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special, inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite. , schizocitele și „fragilitatea” șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă de la 10-12 la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în timpul unei exacerbări a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice ușor pronunțate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care suferă dezintegrare accelerată în sângele primitorilor, sunt și ele unele (în niciun caz primordială) importanță (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindromul nervos din boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 a organismului.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit opiniilor moderne, boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului de ochi al stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub formă de involuție prematură a glandelor care produc gastromucoproteina necesară pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu este vorba despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete sidefate” cunoscute patologilor secolului trecut, sunt detectate in vivo în timpul examenului gastroscopic (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

De remarcat este conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colegii, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și de date de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost găsită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului, cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, merită atenție frecvența combinațiilor tabloului histologic de atrofie și infiltrare limfoidă a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoidă Hashimoto, caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer. Mai mult decat atat, la pacientii decedati cu anemie Birmer se gasesc adesea semne de tiroidita (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și a tiroiditei Hashimoto, faptul depistarea anticorpilor antitiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene, vorbește în favoarea comunității imunologice. Conform Irvine și colab.(1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpii antitiroidieni se găsesc la aceiași pacienți în 70% din cazuri).

De interes sunt rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției (în legătură cu vitamina B 12) funcţiile stomacului, se observă la cel puţin 20% din rudele pacienţilor cu anemie pernicioasă Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a constatat existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul HF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficiență de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intrinsec (vezi mai jos), anticorpii împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei cu deficit de B12 a lui Birmer apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (cit. Wintrobe), cancerul gastric apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne peste 45 de ani. Conform datelor rezumative colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului gastric la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

Este de remarcată creșterea cazurilor de cancer gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani, ceea ce ar trebui explicat prin prelungirea vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să afecteze fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau o tumoră localizată în regiunile cardiace și subcardiale; 5 aveau o tumoare în antru, 11 - în corpul stomacului. O imagine de sânge pernicioasă-anemică se poate dezvolta la orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea glandelor fundului de ochi din stomac în proces. Există cazuri când tabloul sanguin al anemiei pernicioase dezvoltate a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi) 1 .

Semnele care sunt suspecte în ceea ce privește dezvoltarea unei tumori canceroase a stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă ar trebui luate în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, refractaritatea pacientului la terapia cu vitamina B12, si in al treilea rand, aparitia unor noi simptome, necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: pierderea poftei de mancare, scaderea in greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ al unei examinări cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, chiar și în prezența unor simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală - o laparotomie de probă - așa cum este indicat.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum, rezultatul fatal al anemiei maligne, care apare cu fenomenele de înfometare de oxigen a corpului (anoxie) în stare de comă, este o raritate. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisiunea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor anti-anemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Sunt cunoscute cazuri de recuperare completă și definitivă, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat crud de vițel. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și administrat pacientului la 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost prepararea unor extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai cunoscut a fost campolone sovietic, extras din ficatul de bovine și produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar - antianemina - a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină - de la 2 până la 4 ml pe muşchi pe zi până la obţinerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură injecție dintr-o doză masivă de Campolone în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă, de fapt, cu un curs complet de injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemie pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma per 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 µg/ml, antianemină - 0,6 µg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Alocat per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la un maxim de 120-150 mg pro die), acidul folic face ca pacientul cu anemie pernicioasă să intre rapid în remisie. Cu toate acestea, proprietatea negativă a acidului folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu previne dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de șoc”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

terapia de saturație. Inițial, pe baza necesarului uman zilnic de vitamina B12, care a fost determinat la 2-3 μg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15  zilnic sau 30  la fiecare 1-2 zile. În același timp, se credea că introducerea de doze mari este inadecvată din cauza faptului că cea mai mare parte a vitaminei B12 obținute în peste 30  este excretată din organism cu urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea de legare a B12 în plasmă (în funcție în principal de conținutul de   -globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi . Conținutul normal de vitamina B12 în acesta din urmă, conform lui Ungley, este de 1000-2000  (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, în deficiența severă de B12 a organismului, care se manifestă clinic ca mieloză funiculară, după o injecție de 1000  vitamina B12, 200-300  .

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape de normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă atât prin binecunoscuta inferioritate a remisiunii clinice și hematologice (pastrarea efectelor reziduale ale glositei și mai ales a fenomenelor neurologice, macrocitoza eritrocitară), cât și printr-o tendință de recădere precoce a bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie - 100-200  și mare - 500-1000  - doze de vitamina B12.

În practică, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, se pot recomanda injecții cu vitamina B12 la 100-200  zilnic în prima săptămână (înainte de apariția unei crize de reticulocite) și apoi o zi mai târziu până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000  .

Cu mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000  zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic stabil - dispariția tuturor neurologice. simptome.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (mai mult, la 8 pacienți cu reabilitare) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrare endolubială de vitamina B12 în doză de 15-200 mcg Cu intervale de 4-10 zile, total pentru cursul tratamentului până la 840 mcg . Având în vedere posibilitatea apariției unor complicații, până la sindromul meningeal sever (dureri de cap, greață, înțepenire a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubală a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile extrem de severe de mieloză funiculară. Alte metode utilizate în trecutul recent pentru tratamentul mielozei funiculare: diatermia coloanei vertebrale, stomacul de porc crud în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum valoarea, cu excepția vitaminei B1 recomandată pentru afecțiuni neurologice, în special în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza principală de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000  .

Chevallier a recomandat, pentru a obține o remisie stabilă, să efectueze un tratament de lungă durată cu vitamina B12 în doze masive (500-1000  pe zi) până la cele mai mari valori ale sângelui roșu (hemoglobină - 100 unități, eritrocite - peste 5.000.000). ) sunt obținute.

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Experiența clinică bogată acumulată confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și cu utilizarea sa pe termen lung.

Utilizarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu aportul simultan al factorului antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizarea medicamentului intern mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțineau 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului și 200 sau 500 μg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă cu vitamina B12, administrată oral în doză de cel puţin 300  pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate aștepta ca absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30  , destul de mult pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării unui tip megaloblastic de hematopoieză într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a saturației viitoare a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale ale hematopoiezei, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerații. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltarea în continuare a acestor celule - denuclearea lor, hemoglobinizarea finală și transformarea în eritrocite - are loc după tipul normoblastic, într-un ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentonucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, are loc o restabilire a morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza de răspuns a măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul acesteia este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (mai ales cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R - procentul maxim așteptat de reticulocite; En - numărul inițial de globule roșii în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua începerii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în remisie scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a eritrocitelor scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina se micșorează la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din sânge. scade serul, bila, urina si fecalele.

Orez. 44. Dinamica parametrilor sanguini sub influența vitaminei B12.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. O excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: o creștere a forței, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, există și o restabilire a secreției gastrice. Într-o oarecare măsură, fenomenele nervoase sunt reduse: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihicului se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de globule roșii în comparație cu o creștere a hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori chiar mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin facilitarea utilizării maxime a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să beți acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la nivel crescut (până la 200-300 %) în perioada de exacerbare până la un număr subnormal în timpul remisiunii. Un indicator al efectului benefic al fierului în această perioadă este o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe 59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge în anemie pernicioasă în fiecare caz este decisă în funcție de indicații. O indicație necondiționată este o comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie, cu hemograme normale, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilia permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există amenințarea unei recidive a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să se pornească de la faptul că nevoia zilnică de ea a unei persoane este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5 . Pe baza acestor date se poate recomanda administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună câte 100  sau săptămânal câte 50 vitamina B12 sub formă de injecții pentru a preveni reapariția anemiei pernicioase.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și preparate orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (vezi mai sus).

Având în vedere caracteristicile de vârstă (de obicei vârsta în vârstă a pacienților), precum și substratul patomorfologic existent al bolii - gastrita atrofică, considerată ca o afecțiune precanceroasă, este necesar să se exercite vigilență oncologică rezonabilă (nu excesivă!) fiecărui pacient cu anemie pernicioasă. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt supuși observației la dispensar cu control sanguin obligatoriu și examinare cu raze X a tractului gastrointestinal cel puțin o dată pe an (dacă există suspiciuni, mai des).

Boala Addison are un alt nume - boala bronzului. Prin aceasta se înțelege o încălcare a funcționării glandelor suprarenale. La rândul său, acest lucru perturbă echilibrul hormonal, ca urmare, sinteza glucocorticoizilor scade sau dispare complet.

Boala Addison-Birmer are un număr mare de simptome, care se datorează în principal înfrângerii majorității cortexului. Cauza acestei boli poate fi diferită. În 8 din 10 cazuri, boala Addison-Birmer se dezvoltă din cauza unui proces autoimun din organism.

Dar, de asemenea, uneori boala poate fi însoțită de tuberculoză, care a afectat glandele suprarenale. Patologia poate fi congenitală și poate fi moștenită. Tipul autoimun al bolii este cel mai frecvent la jumătatea feminină a populației.

Cele mai frecvente simptome ale bolii Addison sunt durerea, tulburările gastro-intestinale și hipotensiunea arterială. Patologia poate duce la tulburări metabolice. O astfel de boală poate fi tratată și cu ajutorul medicinei tradiționale, care va îmbunătăți activitatea glandelor suprarenale, precum și va ajuta în lupta împotriva microbilor și a inflamației.

Caracteristicile generale ale bolii

Boala Addison, a cărei fotografie arată clar zona afectată, poate fi atât cu insuficiență primară, cât și secundară. După cum mulți oameni știu, patologia afectează glandele endocrine responsabile de producerea unora dintre cei mai importanți hormoni din corpul uman. Aceste organe au 2 zone:

• crustă;
• materia creierului.

Fiecare zonă este responsabilă de sintetizarea diferitelor tipuri de hormoni. Medulara produce norepinefrină și adrenalină. Sunt necesare în special pentru o persoană într-o situație stresantă, acești hormoni vor ajuta la utilizarea tuturor rezervelor corpului.

Alți hormoni sunt, de asemenea, sintetizați în cortex.

• Corticosteronul. Este necesar pentru echilibrul metabolismului apei și sării în organism și este, de asemenea, responsabil pentru reglarea electroliților din celulele sanguine.
• Deoxicorticosteron. Sinteza sa este necesară și pentru metabolismul apă-sare, în plus, afectează eficiența și durata utilizării musculare.
• Cortizolul este responsabil pentru reglarea metabolismului carbonului, precum și pentru producerea de resurse energetice.

Glanda pituitară, o glandă situată în regiunea creierului, are o mare influență asupra cortexului suprarenal. Glanda pituitară produce un hormon special care stimulează glandele suprarenale.

După cum sa menționat mai sus, boala Addison-Birmer are două tipuri. Primar aceasta este boala în sine, atunci când activitatea glandelor suprarenale este complet perturbată din cauza factorilor negativi. Secundarul implică o scădere a cantității de ACTH sintetizat, care, la rândul său, afectează funcționarea glandelor endocrine. Într-o situație în care glanda pituitară produce o cantitate insuficientă de hormoni pentru o perioadă lungă de timp, procesele distrofice pot începe să se dezvolte în cortexul suprarenal.

Cauzele bolii

Forma primară a bolii Addison-Birmer este destul de rară. Este la fel de probabil să se găsească atât la bărbați, cât și la femei. În cele mai multe cazuri, diagnosticul se pune la persoanele a căror vârstă este de la 30 la 50 de ani.

Există și o formă cronică a bolii. O astfel de dezvoltare a patologiei este posibilă cu diferite procese negative. În aproape toate cazurile, și anume în 80%, cauza bolii Addison-Birmer este o afecțiune autoimună a organismului. În 1 din 10 cazuri, cauza patologiei este înfrângerea cortexului suprarenal de către o boală infecțioasă, de exemplu, tuberculoza.

Pentru restul de 10% dintre pacienți, cauzele pot fi de altă natură:

• acest lucru poate fi afectat de utilizarea pe termen lung a medicamentelor, în special a glucocorticoizilor;
• tipuri de infecții fungice;
• leziuni ale glandelor endocrine;
• amiloidoza;
• tumori de natură atât benignă, cât și malignă;
• infecții bacteriene cu un sistem imunitar uman slăbit;
• disfuncție pituitară;
• predispoziție genetică la boală.

Din cauza bolii Addison se pot dezvolta și alte sindroame, cum ar fi o criză suprarenală, care apare atunci când concentrația de hormoni suprarenalii este prea scăzută.

Există cele mai probabile cauze ale crizei:

• stare stresantă severă;
• încălcări ale dozei la compilarea unui curs de tratament cu medicamente hormonale;
• o leziune infecțioasă a cortexului suprarenal poate agrava boala;
• traumatisme ale glandelor suprarenale;
• tulburări circulatorii, cum ar fi cheaguri de sânge.

Simptomele bolii

Simptomele bolii Addison depind direct de încălcarea sintezei anumitor tipuri de hormoni. Manifestările clinice ale bolii pot fi diferite. Factorii determinanți sunt forma patologiei și durata acesteia.

Cele mai frecvente manifestări clinice ale patologiei sunt următoarele:

• Patologia Addisoniană are propriul nume de boala de bronz dintr-un motiv. Cel mai evident semn al acestei boli este o încălcare a pigmentării. Pielea își schimbă culoarea. Culoarea membranelor mucoase se schimbă. Totul ține de prea multă pigmentare. Cu o lipsă de hormoni suprarenalii, se produce mult mai mult ACTH, acest lucru se explică prin necesitatea de a stimula activitatea glandelor endocrine.
• Una dintre manifestările clinice comune ale bolii este hipotensiunea cronică. Acest lucru poate duce la amețeli și leșin, o sensibilitate crescută la temperaturi scăzute.
• Cu o activitate insuficientă a glandelor endocrine, întregul organism slăbește. Dacă aveți oboseală constantă, oboseală rapidă, ar trebui să consultați un medic specialist.
• Cu această patologie, există adesea tulburări în activitatea tractului gastrointestinal, aceasta se poate manifesta sub formă de vărsături, greață constantă și diaree.

• Boala poate afecta componenta emoțională. Depresia este una dintre manifestările clinice ale bolii Addison.
• Pacienții au raportat o sensibilitate crescută la stimuli. Simțul mirosului, auzul este agravat, persoana simte mai bine gustul alimentelor. În cele mai multe cazuri, pacienții preferă să mănânce alimente sărate.
• Durerea în țesutul muscular poate fi, de asemenea, un simptom al patologiei Addisonian. Acest lucru se explică prin creșterea concentrației de potasiu în vasele de sânge.
• După cum am menționat mai sus, una dintre manifestările clinice ale bolii este o criză suprarenală, care apare ca urmare a unei scăderi accentuate a nivelului de hormoni ai glandelor endocrine. Cele mai populare simptome ale unei crize sunt durerea în abdomen, tensiunea arterială scăzută și echilibrul de sare perturbat.

Diagnosticul bolii

În primul rând, pacienții acordă atenție modificărilor de nuanță a pielii. Acest fenomen semnalează o activitate insuficientă a hormonilor suprarenalieni. Când se referă la un medic specialist în această situație, el determină capacitatea glandelor suprarenale de a crește sinteza hormonilor.

Diagnosticul bolii Addison apare prin introducerea ACTH și măsurători ale conținutului de cortizol în vasele de sânge înainte de administrarea medicamentului și la 30 de minute după vaccinare. Daca potentialul pacient nu are probleme cu functiile glandelor suprarenale, nivelul de cortizol va creste. Dacă concentrația substanței de testat nu s-a schimbat, persoana are tulburări în funcționarea glandelor endocrine. În unele cazuri, pentru un diagnostic mai precis, se măsoară conținutul de hormon în uree.

Tratamentul patologiei

În timpul tratamentului, o atenție deosebită trebuie acordată dietei. Ar trebui să fie variat, să conțină cantitatea necesară de proteine, grăsimi și carbohidrați pentru a asigura organismul. O atenție deosebită trebuie acordată vitaminelor B și C. Acestea se găsesc în tărâțe, grâu, fructe și legume. În plus, pacientul este sfătuit să bea mai multe decocturi pe bază de trandafir sălbatic sau coacăze negre.

Odată cu boala Addison, conținutul de sodiu din organism scade, din acest motiv este recomandat să se concentreze pe alimentele sărate. În plus, patologia se caracterizează printr-o concentrație crescută de potasiu în vasele de sânge, se recomandă să nu se includă alimente bogate în potasiu în dietă. Acestea includ cartofi și nuci. Pacienții sunt sfătuiți să mănânce cât mai des posibil. Înainte de a merge la culcare, experții medicali recomandă să luați cina, acest lucru va reduce șansa de hipoglicemie dimineața.

Aproape toate rețetele populare au ca scop stimularea cortexului suprarenal. Medicina tradițională are un efect ușor, efectele secundare sunt practic absente. Utilizarea rețetelor populare nu numai că va îmbunătăți funcționarea glandelor suprarenale, dar va avea și un efect pozitiv asupra stării întregului organism în ansamblu. Cu ajutorul acestei abordări, este posibilă normalizarea activității tractului gastrointestinal, pentru a contracara procesele inflamatorii cronice. Este recomandat să folosiți pe rând mai multe rețete, astfel se va evita dependența organismului.

Prevenirea și prognoza

Dacă terapia a fost începută în timp util și au fost respectate toate recomandările unui specialist medical, rezultatul bolii va fi favorabil. Boala nu va afecta în niciun fel speranța de viață. În unele cazuri, boala Addison este însoțită de o complicație - o criză suprarenală. Într-o astfel de situație, ar trebui să solicitați imediat sfatul unui medic specialist. O criză poate fi fatală. Boala Addison este însoțită de oboseală rapidă, scădere în greutate și pierderea poftei de mâncare.

Schimbările de nuanță a pielii nu apar în toate cazurile, deteriorarea activității glandelor endocrine are loc treptat, așa că este dificil pentru o persoană să detecteze acest lucru pe cont propriu. Într-o astfel de situație, o stare critică se dezvoltă brusc și neașteptat pentru pacient. Cel mai adesea, cauza este un factor negativ, cum ar fi stresul, infecția sau rănirea.

Deoarece boala Addison este adesea de natură autoimună, practic nu există măsuri preventive. Ar trebui să vă monitorizați sistemul imunitar, să evitați consumul de alcool, fumatul. Experții medicali recomandă atenția în timp util la manifestările bolilor infecțioase, în special tuberculoza.

Anemia cu deficit de B12 (megaloblastică, pernicioasă, boala Addison-Birmer) este o boală caracterizată printr-o încălcare a procesului hematopoietic din cauza unui deficit de vitamina B12 în organism. Se manifestă în principal prin patologii ale măduvei osoase, ale sistemului nervos și ale tractului gastrointestinal.

De ce se dezvoltă boala

Hemoglobina este proteina care alcătuiește eritrocitele - globulele roșii. Funcția sa este de a transporta oxigenul către celule și de a elimina dioxidul de carbon. Cu o lipsă de globule roșii și o funcție oprită a hemoglobinei, se dezvoltă anemie.

În funcție de factorul etiologic și de manifestările clinice, sunt diferite. Anemia megaloblastică (aka anemie pernicioasă) apare din cauza lipsei de vitamina B12 sau acid folic - substanțe care sunt implicate activ în sinteza de noi celule roșii din sânge în organism. Mecanismul de dezvoltare a acestei boli se manifestă printr-o modificare a formei și o creștere a dimensiunii globulelor roșii.

Cauzele anemiei cu deficit de B12:

Simptomele și modul de detectare a bolii

Ca urmare a anemiei, există un aport redus de oxigen a celulelor. Acest lucru duce la oboseală, slăbiciune, amețeli și leșin, țiuit în urechi, paloarea pielii și a mucoaselor, dificultăți de respirație, palpitații, pierderea poftei de mâncare și a greutății corporale.

Există trei sindroame majore care includ principalele simptome ale anemiei megaloblastice:

• . Se manifestă prin slăbiciune, amețeli, leșin, tinitus, „muște” intermitente în ochi, dificultăți de respirație, tahicardie, furnicături în piept.
• Sindromul gastroenterologic. Se caracterizează prin scăderea poftei de mâncare și a greutății, greață, vărsături, constipație, arsură și decolorare (zmeură) a limbii (glosită).
• sindrom neurologic. Include simptome de afectare a sistemului nervos periferic, cum ar fi amorțeală și furnicături ale extremităților, instabilitate a mersului, slăbiciune musculară. Cu deficiența prelungită și severă de vitamina B12, este posibilă deteriorarea măduvei spinării și a creierului, care se manifestă prin pierderea sensibilității la vibrații la nivelul picioarelor, convulsii.

feluri

Conform clasificării internaționale a bolilor (ICD-10), se disting următoarele tipuri:

• D51.0 - insuficiența factorului intern al lui Castle, care duce la anemie Addison-Birmer (anemie pernicioasă);
• D51.1 - malabsorbție în combinație cu excreția de proteine ​​în urină (proteinurie);
• D51.2 - anemie pernicioasă, ale cărei simptome sunt amorțeală sau furnicături ale extremităților (ca urmare a deficienței de transcobalamină II);
• D51.3 - anemie asociată cu alimente;
• D51.8 - alte tipuri de deficit de B12 cu anemie;
• D51.9 - anemie megaloblastică, nespecificată.

Grade

Semnele clinice ale anemiei cu deficit de B12 sunt o indicație pentru un test de sânge de laborator.

Principalul criteriu de clasificare a anemiei după severitate este conținutul de hemoglobină din sânge. În funcție de nivelul hemoglobinei, se disting următoarele grade:

• ușoară (conținutul de hemoglobină în sânge de la 90 la 110 g/l);
• moderat (hemoglobina de la 90 la 70 g/l);
• severă (hemoglobină mai mică de 70 g/l).

În mod normal, nivelul hemoglobinei din sânge este de 130-160 g/l la bărbați și 120-150 g/l la femei. Conținutul de hemoglobină de la 110 la 120 g/l este intermediar între normă și anemie.

Simptomele anemiei cu deficit de B12 pot să nu apară încă, în timp ce sângele prezintă deja anomalii. Diagnosticul de anemie megaloblastică se face în principal prin tabloul sanguin.

Măsuri de diagnosticare

Anemia pernicioasă are o serie de simptome clinice specifice și modificări ale testelor de laborator, astfel încât diagnosticul ei nu este foarte dificil pentru un hematolog.

Dacă este detectată o triadă tipică de sindroame anemice, gastrointestinale și neurologice, se prescrie un studiu de hemogramă și mielogramă.

În sângele periferic cu această boală, apar următoarele modificări caracteristice:

• indice de culoare peste 1,0 (hipercromic);
• numărul de celule roșii din sânge este redus într-o măsură mai mare decât nivelul hemoglobinei;
• crește conținutul și concentrația hemoglobinei în eritrocit;
• macrocitoză - eritrocitele mari hipercromice sunt determinate printr-un frotiu de sânge;
• anizopoikilocitoză - se găsesc eritrocite de formă alterată (în formă de lacrimă);
• granularitatea bazofilă a eritrocitelor;
• eritrocite care conțin corpi Jolly, corpi Cabot;
• anizocitoza plachetară;
• hipersegmentarea nucleelor ​​neutrofile;
• eritrocariocite unice, megaloblaste;
• scăderea numărului de reticulocite;
• la majoritatea pacienților, se observă leuco- și trombopenie - o scădere a numărului de leucocite și trombocite.

În măduva osoasă roșie se găsesc următoarele modificări patologice:

• hiperplazia germenului roșu cu hematopoieză de tip megaloblastic;
• promegaloblaste, megaloblaste;
• maturarea asincronă a nucleului - citoplasma este oxifilă, nucleul este imatur;
• diviziunea celulară (mitoză);
• corpi Cabot și corpi Jolly în eritrocite;
• modificări în seria granulocitară: metamielocite gigantice și înjunghiere.

O singură administrare de vitamina B12 duce la o transformare completă a hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică, prin urmare, nu se recomandă prescrierea unui curs terapeutic înainte de o puncție sternală, altfel examenul măduvei osoase va fi neinformativ.

Testele suplimentare care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic de anemie deficitară includ:

• determinarea nivelului de bilirubină din sânge - se detectează o creștere a bilirubinei indirecte;
• nivelul lactat dehidrogenazei - crescut;
• FEGDS cu biopsie - gastrită atrofică;
• pentru a controla eficacitatea terapiei și a diagnosticului diferențial, numărul de reticulocite din sânge este redeterminat în a 6-a-7 zi de terapie (trebuie observată o creștere a numărului lor - „criza reticulocitelor”, care este un indicator a eficacităţii şi corectitudinii diagnosticului).

Este necesar să se distingă această boală în primul rând de anemia cu deficit de folat. Aceste două patologii au o asemenea similitudine a manifestărilor clinice și de laborator, încât anemia pernicioasă anterioară (boala Addison-Birmer) a fost numită deficit de B12-folic.

Puteți confirma sau respinge imediat diagnosticul de anemie cu deficit de folat prin determinarea nivelului de folat din serul sanguin. Scăderea acestuia servește drept bază pentru stabilirea acestui diagnostic. Dar un astfel de studiu nu este disponibil în multe instituții. Prin urmare, recurgeți mai des la tactica numirii în faze a vitaminei B12 și a acidului folic.

Tratament

Tratamentul bolii poate fi efectuat atât în ​​ambulatoriu, cât și în spital, în funcție de severitatea stării pacientului.

medicamente

Terapia pentru anemie megaloblastică de origine nespecificată începe cu numirea vitaminei B12. O soluție de cianocobalamină se administrează în doză zilnică de 500 mcg intramuscular pe zi timp de 2 săptămâni. Dacă nu apare o „criză reticulocitară” la sfârșitul primei săptămâni, cel mai probabil este diagnosticarea anemiei cu deficit de folat.

În cazul unui rezultat pozitiv după 2 săptămâni, aceștia trec la regimul de dozare de cianocobalamină 500 mcg o dată pe săptămână. Terapia se continuă până la normalizarea parametrilor sângelui roșu: hemoglobina, procentul de reticulocite, numărul de globule roșii.

Având în vedere că, conform conceptelor moderne, anemia Addison se referă la boli autoimune (gastrita atrofică autoimună duce la încetarea sintezei factorului Castle), tratamentul anemiei pernicioase nu poate realiza decât o remisiune hematologică stabilă. Pentru a menține remisiunea și a preveni reapariția bolii, pacienților li se arată introducerea de cianocobalamină o dată pe lună în doză de 500 mcg pe viață. Astfel de pacienți sunt supuși observării la dispensar de către un hematolog.

La pacienții cu tulburări neurologice severe, doza de cianocobalamină trebuie crescută cu 50% în primele șase luni de terapie.

Într-o stare gravă a pacientului - simptome de hipoxie, insuficiență cardiovasculară, comă prelevată - este indicată o transfuzie de urgență a masei eritrocitare.

Remedii populare

În 1926, a fost propusă pentru prima dată o metodă de tratare a anemiei megaloblastice prin prescrierea unei diete speciale care conținea ficat de vițel crud.

Pentru aceasta, este cel mai potrivit ficatul slab de vițel crud, care trebuie trecut printr-o mașină de tocat carne de două ori și luat cu 200 g înainte de fiecare masă.

Alte remedii populare pot ajuta la ameliorarea simptomelor bolii. Unii dintre ei:

• cu slăbiciune severă, luați 1 lingură. l. usturoi cu miere înainte de fiecare masă;
• decoct de inflorescențe de trifoi roșu ia 1 lingură. l. de 3 ori pe zi;
• un decoct de măceșe se ia 1 pahar de 3 ori pe zi după mese ca băutură fierbinte.

În condițiile moderne, boala Addison-Birmer răspunde bine preparatelor sintetice de vitamina B12, care sunt bine tolerate și ieftine. Prin urmare, medicina tradițională are doar o valoare auxiliară. Este posibil să fie tratat pentru diagnosticul anemiei B12 cu orice rețetă populară, numai după consultarea unui hematolog.

Consecințele și prognoza posibile

Termenul „anemie pernicioasă” („anemie malignă”), așa cum am menționat mai devreme, are doar semnificație istorică. Prognosticul bolii este favorabil. În ciuda faptului că anemia megaloblastică este cel mai adesea cronică și necesită terapie de întreținere pe tot parcursul vieții, calitatea vieții pacienților în remisie suferă puțin. Acești oameni pot duce un stil de viață activ.

Un prognostic important rămâne la pacienții cu o formă avansată de anemie, însoțită de dezvoltarea hipoxiei, insuficienței cardiace pulmonare și comă. Aceste afecțiuni necesită inițierea imediată a terapiei intensive, a cărei întârziere poate duce la deces.