Patogenia anginei pectorale. Mecanisme de dezvoltare a anginei pectorale

una dintre formele de cardiopatie ischemică, exprimată printr-o senzație de durere, presiune și disconfort în spatele sternului.

caracterizat prin apariția periodică a atacurilor dureroase în condiții specifice, la un anumit nivel de activitate fizică. Durerea din timpul anginei pectorale este o consecință a ischemiei, care duce la acumularea de metaboliți suboxidați în mușchiul inimii.

Clasificare

4 clase funcționale în funcție de toleranța la efort

I - activitatea fizică obișnuită nu provoacă un atac de angină. Durerea nu apare atunci când mergeți sau urcați scările. Crizele apar atunci când există o sarcină neobișnuit de mare și rapidă.

II - ușoară limitare a activității fizice obișnuite. Durerea apare la mers sau la urcat rapid pe scari, la mers in sus, dupa masa, la frig, impotriva vantului si in timpul stresului emotional.

III - limitarea semnificativă a activității fizice obișnuite. Mersul pe teren plan sau urcarea unei scări într-un ritm normal.

IV - imposibilitatea oricărei activități fizice fără disconfort. Apariția atacurilor tipice de angină în repaus.

Manifestari clinice

Durere retrosternală.

Condiții: activitate fizică, stres emoțional.

de la 1 la 15 minute, dacă durerea durează mai mult de 15 minute, angină instabilă.

strângere, apăsare, izbucnire.

Iradiere - la brațul stâng (scapula, umăr, încheietura mâinii), maxilarul inferior.

dificultăți de respirație și oboseală bruscă la efort

În timpul unui atac, un sentiment de frică de moarte, încearcă să înghețe într-o poziție nemișcată, devine palid. La auscultarea inimii, sunetele sunt înfundate, tahicardie. se aud extrasistole, pe ECG există o modificare în partea finală a complexului ventricular (undă Tși segment SF), tulburări ale ritmului cardiac. Atacul dureros este ameliorat după administrarea de nitroglicerină după 1-5 minute.

În afara unui atac, este posibil să nu găsiți nimic sau să identificați semne de hipercolesterolemie: xantelasmă, xantom. Marginile inimii sunt normale sau deplasate spre stânga, sunetele sunt sonore sau înăbușite, tensiunea arterială este normală sau crescută

Metode de cercetare

În biochimia sângelui, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, dislipidemie, proteină C reactivă crescută.

ECG: nu sunt modificari in repaus, in timpul unui atac apar modificari ischemice, manifestate prin depresie sau supradenivelare de segment ST, inversarea undei T, tulburari de ritm cardiac.

Monitorizare ECG zilnică - ischemie miocardică „tăcută”, modificări ischemice în timpul unui atac de angină.

Teste de sarcină (ergometrie bicicletei):

sindromul durerii;

Depresie de segment SF

Apariția aritmiilor cardiace (în special tahicardie ventriculară).

EchoCG: funcțiile sistolice și diastolice ale inimii, dimensiunea cavităților, determină defectele valvei.

Ecocardiografie de stres: insuficiență coronariană cu afectare a unui vas.

Angiografia coronariană: „standardul de aur” în diagnosticul bolii coronariene, localizarea, gradul de ocluzie a arterelor coronare.

Scintigrafie miocardică: după efort fizic, administrarea de focare radioactive de perturbare a acumularii izotopului în zona de ischemie miocardică.

Diagnosticare

monitorizare ECG zilnică. teste de efort, angiografie coronariană.

Tratament

Pentru cupping nitroglicerină. Dacă nu există efect în 15 minute, analgezice, inclusiv narcotice

Pentru avertizare, nitrați cu acțiune prelungită (dinitrat de izosorbid, mononitrat de izosorbid). Terapia antianginoasă Terapia antiplachetă dipiridamolul acidului acetilsalicilic. Terapie anti-aterosclerotică cu statine (lovastatina, simvastatină) acid nicotinic. Chirurgical- revascularizare miocardică.

Angina instabilă: definiție, etiologie, patogeneză, clasificare, tablou clinic, diagnostic, tratament.

perioada cea mai severă a evoluției bolii coronariene cu progresie rapidă a insuficienței coronariene și un risc ridicat de a dezvolta infarct miocardic și moarte subită cardiacă.

trecerea de la stadiile cronice la acute ale bolii coronariene.

Etiologie

placă aterosclerotică complicată (fisuri, leziuni etc.), suprafața trombocitară, tromb parietal.

Patogeneza

Tromb trombocitar parietal

Tendința la spasm al arterei coronare în zona plăcii

Criterii

1. Schimbarea rapidă a naturii, intensității, frecvenței și duratei atacurilor.

2. O scădere bruscă a toleranței la efort

H. Apariția sau creșterea semnificativă a crizelor de angină în repaus

4. O scădere bruscă a eficacității nitroglicerinei.

6. Fără dinamică negativă pe ECG.

Clinica

Efectul nitroglicerinei a scăzut și toleranța la efort a scăzut.

Progresist Apare la pacienții cu antecedente lungi de angină pectorală stabilă O creștere bruscă a frecvenței, severității și duratei anginei pectorale ca răspuns la activitatea fizică.

Durerea este însoțită de slăbiciune, transpirație, dificultăți de respirație, întreruperi ale funcției cardiace și scăderea bruscă a tensiunii arteriale.

Metode de cercetare

internat în secția de terapie intensivă cardiacă.

trebuie evaluat:

Dinamica sindromului durerii în timpul terapiei antianginoase;

dinamica ECG, în special în timpul atacurilor spontane;

Rezultatele monitorizării zilnice ECG;

date EchoCG;

Starea sistemului de hemostază;

Rezultatele angiografiei coronariene.

Tratament

Relief: nitroglicerina, beta-blocante - verapamil sau diltiazem; agenți antiplachetari (aspirina clopidogrel) și anticoagulante (heparină, heparine cu greutate moleculară mică).

terapie antianginoasă și hipolipemiantă

Tratamentul non-medicament al bolii cardiace ischemice

Reducerea greutății corporale în exces la optim

Reducerea dislipidemiei (colesterol puțin și grăsimi în alimente, corectarea medicamentelor).

Activitate fizică suficientă

Controlul tensiunii arteriale (limitarea sării, alcoolului, corectarea medicamentelor).

Controlul nivelului de glucoză din sânge (dietă, scădere în greutate, corectarea medicamentelor).

Să renunțe la fumat.

Chirurgical

revascularizare miocardică.

29. Sindromul coronarian acut: definiție, etiologie, patogeneză, tablou clinic, diagnostic, tratament.

OK– Acest termen care descrie sindrom coronarian insuficiență, în care alimentarea cu sânge a miocardului este oprită (sau limitată sever).

Etiologie:

· stres sever, tensiune nervoasa;

· vasospasm;

· îngustarea lumenului vasului;

· deteriorarea mecanică a organului;

complicații după intervenție chirurgicală;

· embolie a arterei coronare;

· inflamarea arterei coronare;

patologii congenitale ale sistemului cardiovascular.
Patogeneza:
inflamația plăcii aterosclerotice
ruptura plăcii
activarea trombocitelor
vasoconstricție
tromboză

În sindromul coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST se formează un tromb „alb” neocluziv, constând predominant din trombocite. Un tromb „alb” poate fi o sursă de microembolism în vasele miocardice mai mici, cu formarea de focare mici de necroză („microinfarcte”). În sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, un tromb „alb” formează un tromb „roșu” ocluziv, care constă în principal din fibrină. Ca urmare a ocluziei trombotice a arterei coronare, se dezvoltă infarctul miocardic transmural. Atunci când mai mulți factori se combină, riscul de a dezvolta boli de inimă crește semnificativ.

Clasificare:

1. Sindrom coronarian acut cu supradenivelare ST persistentă sau bloc „nou” de ramură stângă;

2. Sindrom coronarian acut fără supradenivelare a intervalului ST.

Clinica:

Principalul simptom al sindromului coronarian acut este durerea:

prin natura - strângere sau apăsare, adesea există o senzație de greutate sau lipsă de aer;
localizarea (locația) durerii - în spatele sternului sau în regiunea precordială, adică de-a lungul marginii stângi a sternului; durerea iradiază către brațul stâng, umărul stâng sau ambele brațe, zona gâtului, maxilarul inferior, între omoplați, zona subscapulară stângă;
Mai des, durerea apare după activitate fizică sau stres psiho-emoțional;
durata - mai mult de 10 minute;
după administrarea de nitroglicerină durerea nu dispare.

Pielea devine foarte palidă și rece, apare transpirația lipicioasă.
Stări de leșin.
Tulburări ale ritmului cardiac, probleme de respirație cu dificultăți de respirație sau dureri abdominale (apar ocazional).

– o formă de cardiopatie ischemică, caracterizată prin dureri paroxistice în regiunea inimii, din cauza insuficienței acute a alimentării cu sânge a miocardului. Se face o distincție între angina pectorală, care apare în timpul stresului fizic sau emoțional, și angina pectorală în repaus, care apare în afara efortului fizic, adesea noaptea. Pe lângă durerea din spatele sternului, se manifestă printr-o senzație de sufocare, paloarea pielii, fluctuații ale pulsului și senzații de întrerupere a funcționării inimii. Poate provoca dezvoltarea insuficienței cardiace și a infarctului miocardic.

Informații generale

Progresiv, precum și unele variante de angină spontană și de nou-apariție, sunt combinate în conceptul de „angină instabilă”.

Simptome de angină

Un semn tipic de angină este durerea în spatele sternului, mai rar în stânga sternului (în proiecția inimii). Senzațiile dureroase pot fi strângerea, apăsarea, arderea și uneori tăierea, tragerea, găurirea. Intensitatea durerii poate varia de la tolerabilă la foarte severă, determinând pacienții să geme și să țipe și să experimenteze teama de moarte iminentă.

Durerea iradiază în principal către brațul și umărul stâng, maxilarul inferior, sub omoplatul stâng și în regiunea epigastrică; în cazuri atipice - în jumătatea dreaptă a corpului, picioare. Iradierea durerii în timpul anginei pectorale se datorează răspândirii acesteia de la inimă la segmentele VII cervicale și I-V toracice ale măduvei spinării și mai departe de-a lungul nervilor centrifugi până la zonele inervate.

Durerea cu angina pectorală apare adesea în timpul mersului, urcatul scărilor, efortului, stresului și poate apărea noaptea. Un atac de durere durează de la 1 la 15-20 de minute. Factorii care ameliorează un atac de angină sunt luarea de nitroglicerină și statul în picioare sau așezat.

În timpul unui atac, pacientul se confruntă cu o lipsă de aer, încearcă să se oprească și să înghețe, își apasă mâna pe piept, devine palid; fața capătă o expresie dureroasă, membrele superioare devin reci și amorțite. La început, pulsul se accelerează, apoi se încetinește, este posibilă aritmia, adesea extrasistolă și o creștere a tensiunii arteriale. Un atac prelungit de angină se poate transforma într-un infarct miocardic. Complicațiile pe termen lung ale anginei includ cardioscleroza și insuficiența cardiacă cronică.

Diagnosticare

La recunoașterea anginei pectorale, se iau în considerare plângerile pacientului, natura, localizarea, iradierea, durata durerii, condițiile de apariție a acestora și factorii de ameliorare a atacului. Diagnosticele de laborator includ teste de sânge pentru colesterol total, AST și ALT, lipoproteine cu densitate mare și joasă, trigliceride, lactat dehidrogenază, creatin kinază, glucoză, coagulogramă și electroliți din sânge. De o importanță deosebită diagnostică este determinarea troponinelor cardiace I și T - markeri care indică leziuni miocardice. Identificarea acestor proteine miocardice indică faptul că a avut loc un microinfarct sau un infarct miocardic și face posibilă prevenirea dezvoltării anginei post-infarct.

Un ECG efectuat la înălțimea unui atac de angină dezvăluie o scădere a intervalului ST, prezența unei unde T negative în derivațiile toracice, tulburări de conducere și de ritm. Monitorizarea ECG zilnică vă permite să înregistrați modificările ischemice sau absența acestora la fiecare atac de angină, ritm cardiac și aritmie. O frecvență cardiacă în creștere înainte de un atac sugerează angina de efort; o frecvență cardiacă normală sugerează angină spontană; EchoCG pentru angina pectorală relevă modificări ischemice locale și tulburări ale contractilității miocardice.

Scintigrafia miocardică este efectuată pentru a vizualiza perfuzia mușchiului inimii și pentru a identifica modificările focale ale acestuia. Medicamentul radioactiv taliul este absorbit activ de cardiomiocitele viabile, iar în angina pectorală însoțită de scleroză coronariană sunt identificate zone focale de perfuzie miocardică afectată. Angiografia coronariană diagnostică este efectuată pentru a evalua localizarea, amploarea și amploarea leziunii arterelor inimii, ceea ce permite determinarea metodei de tratament (conservatoare sau chirurgicală).

Tratamentul anginei pectorale

Scopul ameliorării și prevenirii atacurilor și complicațiilor anginei pectorale. Medicamentul de prim ajutor pentru un atac de angină este nitroglicerina (ține-o în gură pe o bucată de zahăr până când este complet absorbită). Ameliorarea durerii apare de obicei în 1-2 minute. Dacă atacul nu este oprit, nitroglicerina poate fi refolosită la intervale de 3 minute. și nu mai mult de 3 ori (din cauza pericolului de scădere bruscă a tensiunii arteriale).

Terapia medicamentoasă planificată pentru angina pectorală include administrarea de medicamente antianginoase (anti-ischemice) care reduc necesarul de oxigen al mușchiului inimii: nitrați cu acțiune prelungită (pentaeritritil tetranitrat, dinitrat de izosorbid etc.), beta-blocante (anaprilină, oxprenolol etc.). ), molsidomină, blocante ale canalelor de calciu (verapamil, nifedipină), trimetazidină etc.

În tratamentul anginei pectorale, este recomandabil să se utilizeze medicamente antisclerotice (grupa statine - lovastatina, simvastatină), antioxidanți (tocoferol), agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic). Conform indicațiilor, se efectuează prevenirea și tratamentul tulburărilor de conducere și de ritm; pentru angina pectorală de clasă funcțională înaltă se efectuează revascularizarea chirurgicală a miocardului: angioplastie cu balon, bypass coronarian.

Prognostic și prevenire

Angina pectorală este o patologie cardiacă cronică invalidantă. Pe măsură ce angina progresează, riscul de infarct miocardic sau deces este mare. Tratamentul sistematic și prevenirea secundară ajută la controlul evoluției anginei, la îmbunătățirea prognosticului și la menținerea capacității de muncă limitând în același timp stresul fizic și emoțional.

Pentru prevenirea eficientă a anginei pectorale, este necesară eliminarea factorilor de risc: reducerea excesului de greutate, controlul tensiunii arteriale, optimizarea dietei și a stilului de viață etc. Ca prevenire secundară cu un diagnostic deja stabilit de angina pectorală, este necesar să se evite anxietatea și efort fizic, luați nitroglicerină profilactică înainte de efort, prevenirea aterosclerozei, tratamentul patologiilor concomitente (diabet zaharat, boli gastrointestinale). Respectarea exactă a recomandărilor pentru tratamentul anginei pectorale, luarea nitraților cu acțiune prelungită și monitorizarea ulterioară de către un cardiolog vă permite să obțineți o stare de remisie pe termen lung.

angina pectorală (angina pectorală, angină pectorală) este una dintre formele clinice de IHD, caracterizată prin disconfort sau durere în piept (cel mai adesea în spatele sternului, dar este posibilă o altă localizare) din cauza ischemiei miocardice ca urmare a stresului fizic sau emoțional, care trece rapid după administrarea de nitroglicerină. sau după încetarea stresului.

În funcție de evoluția clinică și de prognostic, angina pectorală poate fi împărțită în mai multe opțiuni:

Angina pectorală stabilă de diferite clase funcționale (I-IV);

angina pectorală cu debut nou;

angina pectorală progresivă;

angină în repaus;

Angină spontană (specială) (vasospastică, variantă, angina Prinzmetal).

În prezent, angina pectorală cu debut nou, progresiv și angina în repaus sunt clasificate ca variante clinice ale anginei instabile și sunt considerate în cadrul sindromului coronarian acut fără supradenivelare de segment. SF(vezi secțiunile relevante ale manualului).

Angina de efort stabilă

Angina pectorală este considerată stabilă dacă apare la un pacient timp de cel puțin 1 lună cu o frecvență mai mult sau mai puțin certă (1-2 crize pe săptămână sau lună). La majoritatea pacientilor, angina apare cu aceeasi activitate fizica si poate fi stabila multi ani. Această variantă clinică a bolii are un prognostic relativ favorabil.

Prevalența anginei depinde de vârstă și sex. Astfel, în rândul populației de 45-54 de ani, angina pectorală se înregistrează la 2-5% dintre bărbați și 0,5-1% dintre femei, iar la cei 65-74 ani - la 11-20% dintre bărbați și 10-14 ani. % A femeii. Înainte de infarctul miocardic, angina pectorală este observată la 20% dintre pacienți, după infarct miocardic - la 50% dintre pacienți.

Etiologie

Cauza anginei pectorale la marea majoritate a pacienților este ateroscleroza arterelor coronare. Cauzele non-coronarogene ale dezvoltării sale includ hipertensiune arterială, stenoză aortică, HCM, anemie, tireotoxicoză, modificări ale sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui, precum și dezvoltarea insuficientă a circulației colaterale. Crizele de angină apar mult mai rar cu arterele coronare nemodificate.

Patogeneza

În cele mai multe cazuri, baza bolii coronariene, inclusiv angina pectorală, este ateroscleroza arterelor coronare. Arterele coronare nemodificate în timpul activității fizice maxime din cauza scăderii rezistenței sunt capabile să crească volumul fluxului sanguin coronarian de 5-6 ori. Prezența plăcilor aterosclerotice în arterele coronare duce la faptul că în timpul activității fizice nu există o creștere adecvată a fluxului sanguin coronarian, ceea ce duce la dezvoltarea ischemiei miocardice, al cărei grad depinde de severitatea îngustării arterelor coronare. și necesarul miocardic de oxigen. Îngustarea arterelor coronare cu mai puțin de 40% are un efect redus asupra capacității circulației coronare de a asigura o activitate fizică maximă și, prin urmare, nu este însoțită de dezvoltarea ischemiei miocardice și nu se manifestă ca atacuri de angină. În același timp, la pacienții cu o îngustare a arterelor coronare cu 50% sau mai mult, activitatea fizică poate duce la dezvoltarea ischemiei miocardice și la apariția crizelor de angină.

După cum se știe, în mod normal există o corespondență clară între livrarea de oxigen către cardiomiocite și necesitatea acestuia, asigurând metabolismul normal și, în consecință, funcționarea normală a celulelor inimii. Ateroscleroza coronariană duce la dezvoltarea unui dezechilibru între livrarea de oxigen către cardiomiocite și necesitatea acestuia: apar tulburări de perfuzie și ischemie miocardică. Episoadele de ischemie duc la modificări ale metabolismului cardiomiocitelor și provoacă afectarea reversibilă pe termen scurt a funcției contractile miocardice („miocard uluit”). Episoadele frecvent recurente de ischemie miocardică pot duce la dezvoltarea disfuncției miocardice cronice (miocard hibernant), care poate fi și reversibilă.

Acidoza celulară, tulburarea echilibrului ionic, scăderea sintezei ATP duc mai întâi la disfuncții miocardice diastolice și apoi sistolice, precum și tulburări electrofiziologice exprimate în modificări ale undei. Tși segment SF pe ECG și abia mai târziu apar durerile toracice. Principalul mediator al durerii, care joacă un rol în dezvoltarea unui atac de angină, este considerat a fi adenozina, care este eliberată din celulele miocardului ischemic și stimulează receptorii A 1 situati la terminațiile fibrelor nervoase care inervează inima. muşchi. Această secvență de modificări se numește cascadă ischemică. Astfel, angina pectorală - stadiul său final, de fapt, este „vârful aisbergului”, care se bazează pe modificări ale metabolismului miocardic care au apărut ca urmare a tulburărilor de perfuzie.

Trebuie remarcat faptul că există și ischemia miocardică silentioasă. Absența durerii în timpul unui episod ischemic se poate datora duratei și severității sale scurte, care nu este suficientă pentru a provoca deteriorarea terminațiilor nervilor aferenți ai inimii. În practica clinică, ischemia miocardică tăcută este cel mai adesea înregistrată la pacienții cu diabet zaharat (polineuropatie diabetică), la pacienții vârstnici, femei, persoane cu un prag de sensibilitate ridicat la durere, precum și la boli și leziuni ale măduvei spinării. La pacienții cu ischemie miocardică silentioasă, așa-numitele echivalente anginoase apar adesea sub formă de atacuri de dificultăți de respirație și palpitații cauzate de dezvoltarea disfuncției miocardice sistolice și (sau) diastolice sau a insuficienței mitrale tranzitorii pe fondul ischemiei miocardice ventriculare stângi. .

Tabloul clinic

Principalul simptom al anginei este un atac de durere caracteristic. Prima descriere clasică a anginei a fost dată de Heberden în 1772. El a scris că angina este „... durere în piept care apare în timpul mersului și obligă pacientul să se oprească, mai ales când merge la scurt timp după masă; se pare că această durere, dacă continuă sau se intensifică, poate lua viața unei persoane; în momentul în care te oprești, toate senzațiile neplăcute dispar. După ce durerea continuă să apară timp de câteva luni, ea încetează să dispară imediat când este oprită, iar în viitor va continua să apară nu numai atunci când o persoană merge, ci și când se află întinsă...”

Angina tipică prezintă o serie de semne clinice caracteristice.

Natura, localizarea și durata durerii. Angina tipică se caracterizează prin apăsare, strângere, tăiere și durere arsătoare. Uneori, pacienții percep un atac nu ca o durere evidentă, ci ca un disconfort greu de exprimat, care poate fi caracterizat ca greutate, compresie, strângere, compresie sau durere surdă. Un atac de angină tipică este adesea numit și anginoasă, prin analogie cu numele latin pentru angină - "angină pectorală"

Cu angina tipică, durerea este localizată în principal în spatele sternului. Se remarcă adesea iradierea durerii la maxilarul inferior, dinți, gât, zona interscapulară, umărul stâng (mai rar la dreapta), antebraț și mână. Cu cât atacul de angină este mai sever, cu atât zona de iradiere a durerii poate fi mai largă.

În ciuda faptului că intensitatea și durata durerii anginoase pot varia semnificativ la diferiți pacienți, un atac tipic de angină nu durează mai mult de 15 minute. Cel mai adesea durează aproximativ 2-5 minute și se întrerupe după încetarea stresului fizic sau emoțional. Dacă un atac de angină tipic durează mai mult de 20 de minute și nu este eliminat prin luarea de nitroglicerină, atunci în primul rând ar trebui să vă gândiți la posibilitatea de a dezvolta sindrom coronarian acut (infarct miocardic) și să înregistrați un ECG.

Factori provocatori.În situații tipice, factorul care provoacă angina este stresul fizic sau emoțional. După ce influența sa încetează, atacul trece. Dacă sarcina (mers rapid, urcat pe scări) nu provoacă disconfort retrosternal, atunci cel mai probabil se poate presupune că pacientul nu are leziuni semnificative ale arterelor coronare mari ale inimii. Un atac anginos se caracterizează și prin apariția lui în îngheț sau vânt rece, care apare mai ales dimineața, la ieșirea din casă. Răcirea feței stimulează reflexele vasoreglatoare care vizează menținerea temperaturii corpului. Ca urmare, apar vasoconstricție și hipertensiune arterială sistemică, care crește consumul de oxigen miocardic și provoacă un atac de angină.

Efectul luării de nitroglicerină. De obicei, administrarea sublinguală a nitroglicerinei sub formă de un comprimat sau o doză de spray rapid (în 1-2 minute) și ameliorează complet un atac de angină. Dacă pacientul nu are experiență în utilizarea acestui medicament, atunci pentru prima dată este mai bine pentru el să ia nitroglicerină în decubit dorsal, ceea ce va evita o posibilă scădere bruscă a tensiunii arteriale cauzată de hipotensiunea arterială ortostatică. Pacientul poate lua în mod independent două comprimate (două doze de spray) de nitroglicerină cu un interval de 10 minute. Dacă după aceasta atacul de angină nu se oprește, atunci pentru a exclude dezvoltarea infarctului miocardic, este necesară asistența medicală și înregistrarea ECG. Adesea, un atac de angină este însoțit de simptome vegetative: respirație crescută, paloarea pielii, uscăciunea gurii crescute, creșterea tensiunii arteriale, apariția extrasistolei, tahicardie și nevoia de a urina.

Angina este considerată tipică (anumită), dacă atacul de durere îndeplinește toate cele trei criterii de mai sus. Natura tipică a sindromului durerii (durere, localizarea durerii, durata acesteia, factori provocatori, eficacitatea nitroglicerinei) în combinație cu sexul masculin și vârsta peste 40 de ani ne permite să spunem cu o probabilitate mare (85-95%) că pacientul are boală coronariană și ischemie miocardică pe fondul aterosclerozei arterelor coronare principale (subpicardice) cu o îngustare a lumenului lor cu mai mult de 50%.

Angina este considerată atipică (posibilă) dacă caracteristicile clinice ale unui atac dureros satisfac doar două dintre cele trei criterii de mai sus. Pentru a confirma faptul că durerea atipică în inimă este un semn al anginei pectorale atipice, este necesară confirmarea obiectivă a relației dintre ischemia miocardică și un atac de durere în a treia etapă a căutării diagnostice, în timp ce probabilitatea detectării bolii coronariene și ischemiei miocardice. (adică, confirmarea obiectivă că sindromul durerii are caracterul anginei pectorale, deși atipic) la bărbații cu vârsta peste 40 de ani este semnificativ mai scăzut și variază de la 45 la 65% (Tabelul 2-10). Cel mai adesea, angina pectorală atipică este înregistrată la pacienții cu diabet zaharat, la femei și la pacienții vârstnici.

Dacă durerea în piept nu îndeplinește niciunul dintre criteriile de mai sus, atunci este considerată non-cardiacă.

Tabelul 2-10. Probabilitatea existenței bolii coronariene în funcție de natura sindromului de durere, sexul și vârsta pacienților

Astfel, angina pectorală tipică este una dintre puținele boli interne care pot fi diagnosticate cu un grad ridicat de probabilitate deja în prima etapă a căutării diagnostice, după ce a interogat cu atenție pacientul.

Conform clasificării Societății Canadei de Cardiologie, adoptată în 1976, angina pectorală stabilă, în funcție de severitatea activității fizice care o provoacă, poate fi împărțită în patru clase funcționale.

Clasa funcțională I - activitatea fizică normală (mers, urcat pe scări) nu provoacă angină. Apare numai în timpul activității fizice foarte intense, „explozive” sau prelungite.

Clasa funcțională II - ușoară limitare a activității fizice. Angina este cauzată de mersul normal pe o distanță mai mare de 500 m, de urcarea pe scări pe mai mult de un etaj sau în deal, de mers după masă, în vânt sau în frig. Angina pectorală poate apărea sub influența stresului emoțional.

Clasa funcțională III - limitarea severă a activității fizice. Angina apare la mersul normal pe o distanta de 200-400 m sau la urcarea la primul etaj.

Clasa funcțională IV - incapacitatea de a efectua orice muncă fizică fără a dezvolta angina pectorală. Sunt posibile atacuri rare de angină pectorală în repaus.

Principalul simptom clinic - un atac dureros (atac de angină) - nu este considerat specific doar pentru boala coronariană. În acest sens, diagnosticul anginei pectorale ca formă de boală cardiacă ischemică cronică poate fi făcut numai în cazurile în care, ținând cont de toate datele obținute în diferitele etape de examinare a pacientului (folosind în principal metode de examinare obiectivă în etapa a treia). a căutării diagnostice), legătura dintre apariția durerii toracice cu existența ischemiei miocardice.

În același timp, tabloul clinic al anginei pectorale cu boală cardiacă ischemică are propriile sale caracteristici, care sunt detectate deja în prima etapă a căutării diagnostice. Sarcină prima etapă a căutării diagnostice- definiție:

angină tipică;

Alte semne ale bolii cardiace ischemice cronice (tulburări de ritm, insuficiență cardiacă);

Factori de risc pentru boala coronariană;

Durerea cardiacă atipică și evaluarea acesteia luând în considerare vârsta, sexul, factorii de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene și bolile concomitente;

Eficacitatea și natura tratamentului medicamentos;

Boli care se manifestă ca angină pectorală.

Prima etapă a căutării diagnosticului este extrem de importantă pentru diagnosticarea anginei pectorale. În versiunea sa clasică, informațiile colectate corect despre natura sindromului durerii fac posibilă stabilirea unui diagnostic în mai mult de 70% din cazuri, chiar și fără utilizarea metodelor instrumentale de examinare a pacientului.

Toate plângerile sunt evaluate luând în considerare vârsta, sexul, constituția, fondul psiho-emoțional și comportamentul pacientului, astfel încât adesea, deja la prima comunicare cu pacientul, puteți respinge sau verifica corectitudinea diagnosticului preliminar de IHD. . Astfel, cu plângeri clasice în ultimul an și absența bolilor cardiovasculare în trecut, un bărbat în vârstă de 50-60 de ani poate fi diagnosticat cu cardiopatie ischemică cronică cu o probabilitate foarte mare.

Cu toate acestea, un diagnostic detaliat care indică varianta clinică a bolii și severitatea afectarii arterelor coronare și a miocardului poate fi făcut numai după finalizarea întregii scheme de căutare de diagnostic de bază și, în unele situații (descrise mai jos), după o examinare suplimentară.

Uneori este dificil de diferențiat între angina pectorală și diverse senzații de durere de origine cardiacă și extracardiacă. Caracteristicile durerii în diferite boli sunt descrise în numeroase manuale. Trebuie doar subliniat faptul că angina pectorală stabilă se caracterizează printr-o natură constantă, identică a durerii în timpul fiecărui atac, iar apariția ei este în mod clar legată de anumite circumstanțe.

Cu NCD și cu o serie de alte boli ale sistemului cardiovascular, pacientul observă natura variată a durerii, localizarea sa diferită și absența oricărui model în apariția acesteia. La un pacient cu angină pectorală, chiar și în prezența altor dureri (cauzate, de exemplu, de afectarea coloanei vertebrale), este de obicei posibilă identificarea durerii ischemice caracteristice.

La pacienții cu boli precum hipertensiunea arterială și diabetul zaharat trebuie identificate în mod activ plângerile caracteristice anginei pectorale, aritmii și tulburări circulatorii. Pacientul însuși poate să nu le prezinte dacă fenomenele corespunzătoare sunt exprimate nesemnificativ sau le consideră nesemnificative în comparație cu altele.

Pacienții descriu adesea angina pectorală nu ca fiind durere, ci vorbesc despre o senzație de disconfort în piept sub formă de greutate, presiune, constrângere sau chiar arsuri și arsuri la stomac. La persoanele în vârstă, senzația de durere este mai puțin pronunțată, iar semnele clinice sunt reprezentate mai des de dificultăți de respirație și o senzație bruscă de lipsă de aer, combinată cu slăbiciune severă.

În unele cazuri, nu există o localizare tipică a durerii; ele apar numai în acele locuri în care radiază de obicei. Deoarece sindromul durerii în timpul anginei pectorale poate apărea atipic, pentru orice plângere de durere în piept, brațe, spate, gât, maxilar inferior și regiunea epigastrică (chiar și la bărbați tineri), ar trebui să se afle dacă circumstanțele apariției și dispariției lor. corespund tiparelor sindromului de durere cu angina pectorală. Cu excepția localizării, în astfel de cazuri durerea păstrează toate caracteristicile anginei tipice (cauza apariției, durata atacului, efectul nitroglicerinei sau oprirea la mers etc.).

Astfel, în prima etapă a căutării diagnosticului, natura, localizarea și durata sindromului dureresc, relația acestuia cu stresul fizic și emoțional, eficacitatea administrării nitroglicerinei (dacă durerea dispare după 5 minute sau mai târziu, efectul medicamentul este foarte îndoielnic) și alte medicamente luate anterior (importante nu numai pentru diagnostic, ci și pentru crearea unui plan individual pentru tratament ulterioar).

A doua etapă a căutării diagnostice neinformativ pentru diagnosticul anginei pectorale stabile. Nu există date dintr-o examinare obiectivă a pacientului specific acesteia. Adesea, în timpul unui examen fizic, este posibil să nu găsiți deloc anomalii (cu debut recent al anginei). Cu toate acestea, la un pacient cu angină pectorală, a doua etapă a căutării diagnosticului face posibilă clarificarea naturii leziunilor sistemului cardiovascular (defecte cardiace, hipertensiune arterială), existența bolilor concomitente (anemie) și a complicațiilor (insuficiență cardiacă). , aritmii). De aceea, în a doua etapă a căutării diagnosticului, în ciuda conținutului său relativ scăzut de informații la pacienții cu angină pectorală stabilă, ar trebui să se caute în mod activ simptomele bolilor care pot fi însoțite de ischemie miocardică.

Localizarea extracardiacă a aterosclerozei este considerată importantă pentru diagnostic (cu afectarea aortei - un accent al al doilea ton și suflu sistolic în aortă, cu boala extremităților inferioare - o slăbire accentuată a pulsației arterelor), simptome de stânga. hipertrofie ventriculară cu tensiune arterială normală și absența oricăror boli ale sistemului cardiovascular.

Pe a treia etapă a căutării diagnostice efectuează studii instrumentale și de laborator pentru a determina factorii de risc pentru boala coronariană, semnele obiective ale ischemiei miocardice și legătura acesteia cu atacurile dureroase. Astfel, diagnosticul de boală coronariană și angina pectorală este confirmat ca unul dintre semnele ischemiei.

Cercetare de laborator. La toți pacienții la care, pe baza rezultatelor primei și a doua etape ale căutării diagnostice, se suspectează existența anginei pectorale stabile, se recomandă:

Test clinic de sânge cu evaluarea numărului de eritrocite, leucocite și concentrație de hemoglobină;

Test biochimic de sânge cu evaluarea spectrului lipidic (concentrația colesterolului total, LDL, HDL și trigliceridelor), a glucozei și a creatininei.

La pacienții cu crize de angină severe și prelungite, pentru a exclude dezvoltarea unui atac de cord, se recomandă determinarea markerilor biochimici ai necrozei miocardice (troponina cardiacă T sau I, activitatea fracției MB a creatin fosfokinazei (vezi „Miocardic). infarct)).

Raze x la piept. Acest test de rutină, efectuat la pacienții cu suspiciune de boală cardiovasculară sau respiratorie, detectează semne extracardiace de ateroscleroză aortică. La pacienții cu angină, radiografia toracică nu oferă nicio informație specifică, deci este justificată dacă există semne clinice de insuficiență cardiacă sau boli respiratorii.

ECG- una dintre principalele metode non-invazive de diagnostic instrumental al bolii coronariene, care este asociată cu simplitatea, accesibilitatea și ușurința sa de implementare.

Un ECG cu 12 derivații în repaus trebuie înregistrat la toți pacienții cu suspiciune de angină de efort. De reținut că, în afara unui atac dureros, la mulți pacienți cu angină (dacă nu au suferit anterior un infarct miocardic), ECG-ul în repaus poate fi normal. În același timp, modificările cicatrici depistate pe ECG în repaus, cu plângeri de durere caracteristică la nivelul inimii, sunt considerate un argument important în favoarea diagnosticului de boală coronariană (Fig. 2-12).

Orez. 2-12. ECG standard cu 12 derivații în repaus la un pacient cu boală coronariană care a suferit un infarct miocardic anterolateral cu undă Q, după care a persistat angina de efort (segment ST nemodificat)

Este destul de dificil să înregistrați un ECG obișnuit cu 12 derivații în timpul unui atac de durere în zona inimii, dar dacă este posibil, aduce o mulțime de informații valoroase. În primul rând, vă permite să detectați și să asociați semne obiective de ischemie miocardică (modificări ale SF sub formă de depresie sau înălțare) cu durere în piept, i.e. face posibilă diagnosticarea obiectivă a bolii coronariene și a anginei pectorale ca unul dintre semnele sale clinice. În plus, un ECG cu 12 derivații înregistrat în timpul unui atac de durere în regiunea cardiacă face posibilă determinarea tulburărilor tranzitorii de ritm și de conducere cauzate de ischemia miocardică, care este esențială pentru stratificarea riscului și prognostic. De aceea, dacă este posibil (mai ales dacă pacientul se află într-un spital), ar trebui să se străduiască să înregistreze un ECG în timpul unui atac dureros.

Teste de sarcină. Acestea includ teste ECG cu activitate fizică (test pe bandă de alergare, ergometrie bicicletă), ecocardiografie de stres, scintigrafie de stres miocardic cu activitate fizică sau medicamente farmacologice (dobutamina, dipiridamol, trifosadenină) și stimularea electrică transesofagiană a atriilor.

Testele ECG cu efort sunt mai sensibile și mai specifice în diagnosticarea ischemiei miocardice decât ECG în repaus. De aceea, ținând cont de ușurința de implementare, disponibilitate și cost redus, testele ECG cu efort sunt considerate metoda de elecție pentru depistarea ischemiei miocardice inductibile la pacienții cu suspiciune de angină pectorală stabilă.

Cea mai frecventă indicație pentru testarea ECG cu efort este apariția durerii toracice, care amintește de angina pectorală, la persoanele care, pe baza vârstei, sexului și altor factori de risc, au o probabilitate moderat mare sau scăzută de a avea boală coronariană (vezi tabelul). 2 -10). În același timp, valoarea diagnostică a testelor ECG cu efort la pacienții care, pe baza evaluării clinice, au o probabilitate mare de boală coronariană, este minimă: un bărbat de 65 de ani cu atacuri severe tipice de angină de efort are o 95% probabilitate de a suferi de boală coronariană. Implementarea lor este recomandabila atat din punctul de vedere al verificarii obiective a ischemiei miocardice, cat si din punctul de vedere al determinarii prognosticului si alegerii tacticii de tratament. În plus, efectuarea testelor ECG cu activitate fizică este recomandabilă dacă:

Sindrom de durere tipic în absența modificărilor ECG înregistrate în repaus;

Durere în zona inimii de natură atipică;

Modificări ECG necaracteristice ischemiei miocardice la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă, precum și la bărbații tineri cu un diagnostic preliminar de boală coronariană;

Nu există modificări în ECG dacă se suspectează CHD.

Un test ECG cu activitate fizică este considerat pozitiv dacă, în timpul efectuării sale, apare un atac de angină, însoțit de deprimare orizontală sau oblică sau ridicare a segmentului SF>1 mm (0,1 mV), distanțat >=60-80 ms de punctul final al complexului QRS(Figura 2-13).

Dacă în timpul unui test ECG cu efort fizic are loc un atac tipic de angină (servește ca bază pentru încetarea acestuia), care nu este însoțit de modificări ale ECG caracteristice ischemiei miocardice, atunci astfel de rezultate ale testelor sunt considerate îndoielnice. Acestea necesită, de obicei, alte metode instrumentale pentru diagnosticarea bolii coronariene (testele de stres farmacologic în combinație cu ecocardiografie, scintigrafie de perfuzie miocardică, CT multislice cu contrast al arterelor coronare sau angiografia coronariană).

O condiție importantă pentru interpretarea unui test ECG cu activitate fizică ca negativ este absența unui atac de angină și modificările descrise mai sus în ECG atunci când pacientul atinge o frecvență cardiacă submaximală pentru vârsta sa. Pentru fiecare pacient, acesta din urmă este calculat aproximativ ca 200 minus vârsta pacientului.

Sensibilitatea testelor ECG de efort este în medie de 68%, iar specificitatea este de 77%.

Principalele contraindicații ale testării cu activitate fizică:

IM acut;

Crize frecvente de angină pectorală între efort și repaus;

Insuficienta cardiaca;

Tulburări nefavorabile din punct de vedere prognostic ale ritmului cardiac și ale conducerii;

Complicații tromboembolice;

Forme severe de hipertensiune arterială;

Boli infecțioase acute.

Dacă este imposibil să se efectueze un test pe bandă de alergare sau ergometrie pe bicicletă (boli ale sistemului musculo-scheletic, obezitate severă, dezantrenarea pacientului etc.), se poate obține creșterea funcției cardiace folosind un test de stimulare electrică transesofagiană frecventă a atriilor ( metoda nu este traumatizantă și este destul de ușor de realizat).

La pacienții care au inițial modificări ale ECG în repaus, care complică interpretarea acestuia la efectuarea testelor de efort (blocarea completă a ramurii stângi a fasciculului, deprimarea segmentului SF>1 mm, sindrom WPW, stimulator cardiac implantat), ecocardiografia de stres și scintigrafia de perfuzie miocardică pot fi utilizate în combinație cu activitatea fizică.

Ecocardiografia de stres și scintigrafia de perfuzie miocardică în combinație cu activitatea fizică pot fi, de asemenea, utilizate pentru a detecta semne obiective de ischemie miocardică la pacienții cu probabilitate mare de boală coronariană, la care testele ECG cu activitate fizică nu au dat rezultate clare și diagnosticul a rămas neclar. .

Orez. 2-13. ECG al unui pacient cu boală coronariană în timpul unui test de efort (test pe bandă de alergare), segment SF redus brusc în cabluri V 2 -V 6. Înainte de încărcare, segmentul ST nu a fost schimbat

Teste de stres farmacologic.În ciuda faptului că se consideră de preferat să se utilizeze activitatea fizică ca stres, deoarece acest lucru face posibilă inducerea ischemiei miocardice și, mai mult fiziologic, provocarea unui atac dureros, teste de stres farmacologic cu diferite medicamente care pot afecta patul coronarian și starea funcțională a miocardul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a diagnostica IHD.

Astfel, dacă există modificări inițiale în partea finală a complexului ventricular pe ECG și necesitatea diagnosticului diferențial al IHD și NCD, se folosesc teste farmacologice cu propranolol și clorură de potasiu. Modificările obținute pe ECG sunt întotdeauna evaluate ținând cont de alte date din examinarea pacientului.

Utilizarea testelor de stres farmacologic în combinație cu ecocardiografia (ecocardiografia de stres) sau scintigrafia de perfuzie miocardică (scintigrafia de stres) este recomandabilă la pacienții care nu pot efectua în totalitate un test de efort.

În practica clinică se folosesc două variante de teste de stres farmacologic.

Folosind simpatomimetice cu acțiune scurtă (dobutamina), care se administrează intravenos cu o creștere treptată a dozei, care ajută la creșterea necesarului miocardic de oxigen, acționând similar activității fizice.

Mai puțin folosită este infuzia intravenoasă de medicamente care dilată arterele coronare (trifosadenină sau dipiridamol). Aceste medicamente au efecte diferite asupra zonelor miocardului care sunt furnizate de arterele coronare stenotice normale și aterosclerotice. Sub influența acestor medicamente, perfuzia crește semnificativ sau poate crește ușor sau chiar scădea (fenomenul „furt”).

Dacă un pacient are boală coronariană în timpul ecocardiografiei de stres cu dobutamina sau dipiridamol, apare un dezechilibru între livrarea de oxigen și nevoia acestuia într-o anumită zonă a miocardului, alimentată cu sânge dintr-o ramură a arterei coronare afectate. Ca urmare, apar tulburări locale ale contractilității și perfuziei miocardice, care sunt detectate fie prin ecografie (ecocardiografie de stres), fie prin studii radioizotopice (scintigrafie de perfuzie miocardică). Cu ecocardiografia de stres, modificările contractilității locale pot precede sau pot fi combinate cu alte semne de ischemie miocardică (modificări ECG, durere, aritmii cardiace).

Sensibilitatea testului de stres cu ultrasunete cu dobutamina variază de la 40 la 100%, iar specificitatea de la 62 la 100%. Sensibilitatea testului de stres cu ultrasunete cu vasodilatatoare (trifosadenina, dipiridamol) este de 56-92%, iar specificitatea este de 87-100%. Sensibilitatea și specificitatea testului de stres farmacologic cu radioizotop cu trifosadenină sunt de 83-94%, respectiv 64-90%.

La a treia etapă a căutării diagnostice la pacienții cu angină pectorală stabilă, ecografia inimii în repaus trebuie efectuată la ascultarea suflulor patologici la nivelul inimii, suspecte de boală valvulară sau HCM, semne clinice de insuficiență cardiacă cronică, IM anterior și modificări ECG pronunțate (blocarea completă a ramurilor fasciculului stâng, unde patologice Q,

semne de hipertrofie semnificativă a miocardului ventricularului stâng). Ecografia inimii în repaus vă permite să evaluați contractilitatea miocardului și să determinați dimensiunea cavităților acestuia. În plus, dacă este detectată un defect cardiac, cardiomiopatie dilatată sau obstructivă, diagnosticul de boală coronariană devine puțin probabil, dar la persoanele în vârstă este posibilă o combinație a acestor boli.

Monitorizarea ECG ambulatorie Holter 24 de ore la pacienții cu angină pectorală stabilă vă permite să determinați semnele obiective de ischemie miocardică care apar în timpul activităților normale, zilnice ale pacienților, dar rareori poate adăuga ceva semnificativ la informațiile de diagnostic obținute în timpul testelor ECG cu activitate fizică. . sarcină. Totuși, monitorizarea ECG ambulatorie Holter 24 de ore la pacienții cu angină pectorală stabilă este recomandată pentru a determina posibile tulburări de ritm asociate cu aceasta, ischemie miocardică „silențioasă” și dacă se suspectează angină vasospastică (angina Prinzmetal).

Odată cu introducerea noilor agenți de contrast intravenos și a MSCT modern, care permite efectuarea de până la 320 de felii pe secundă, rolul CT în diagnosticarea bolii coronariene și a leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare crește semnificativ. În ciuda faptului că sensibilitatea MSCT cu contrastul arterelor coronare în diagnosticarea leziunilor lor aterosclerotice ajunge la 90-95%, iar specificitatea este de 93-99%, locul final al acestei metode de examinare în ierarhia altora nu a fost încă. pe deplin determinată. În prezent, se consideră că MSCT este recomandată pacienților la care, pe baza unei evaluări clinice, s-a determinat o probabilitate scăzută (sub 10%) de existență a bolii coronariene și la care teste ECG cu activitate fizică, precum și deoarece testele de stres cu ultrasunete și radioizotopi nu au fost suficient de informative pentru a stabili diagnosticul. În plus, MSCT, o metodă de cercetare non-invazivă, este utilizată pentru screening-ul populației pentru a diagnostica stadiile inițiale ale bolii coronariene.

Angiografia coronariană selectivă este standardul de aur pentru diagnosticarea bolii coronariene. Se recomandă efectuarea acesteia în scopul diagnosticării anginei pectorale stabile:

Dacă angina pectorală este mai mare decât clasa funcțională III și nu există niciun efect de la tratamentul medicamentos cu drepturi depline;

Când angina pectorală revine după operații de revascularizare miocardică efectuate anterior (bypass-ul arterei coronare, angioplastie transluminală percutanată);

În cazul stopului circulator anterior;

Aritmii ventriculare severe (episoade de TV susținută și nesusținută, reflux ventricular ventricular politopic frecvent etc.);

Pacienții la care, pe baza unei evaluări clinice, s-a constatat o probabilitate intermediară sau mare de existență a bolii coronariene, iar rezultatele utilizării metodelor de cercetare neinvazive au fost insuficient informative pentru a stabili un diagnostic sau au adus informații contradictorii.

Stratificarea riscului la pacienții cu angină pectorală stabilă

În funcție de riscul de deces în următorul an, toți pacienții cu angină pectorală stabilă sunt împărțiți în pacienți cu risc scăzut (risc de deces mai mic de 1%), ridicat (risc de deces mai mare de 2%) și mediu (risc de deces). 1-2%).

O modalitate eficientă de stratificare a riscului de deces la pacienții cu angină pectorală stabilă este o combinație între evaluarea clinică (severitatea anginei, frecvența atacurilor, modificări ale ECG-ului de repaus) și rezultatele testelor de efort ECG (indicele Duke treadmill). Acesta din urmă se calculează folosind următoarea formulă:

Indicele Duke = A--, unde A este durata activității fizice (min), B este abaterea maximă a segmentului SF(mm), C - indice de angină.

Scorul indicelui anginei: 0 - fără angină, 1 - angină, 2 - angina duce la oprirea studiului.

Cu un indice de bandă de alergare Duke mai mare de +5, pacientul este clasificat ca un grup cu risc scăzut, cu o rată de supraviețuire la patru ani de 99% și o probabilitate anuală de deces de 0,25%. Dacă Duke Treadmill Index se află în intervalul de la +4 la -10, atunci el este clasificat ca risc intermediar și are o rată de supraviețuire pe patru ani de 95% și o probabilitate anuală de deces de 1,25%. Dacă indicele benzii de alergare Duke este mai mic de -10, pacientul este clasificat ca un grup cu risc ridicat, rata de supraviețuire pe patru ani este de 79%, iar probabilitatea anuală de deces este mai mare de 5,0%.

Pacienților care, conform rezultatelor stratificării, au un risc intermediar și mare de deces li se recomandă să se supună angiografiei coronariene pentru a decide oportunitatea efectuării revascularizării miocardice.

Trebuie remarcat faptul că rezultatele normale ale angiografiei coronariene indică doar absența îngustării semnificative a arterelor coronare mari și a ramurilor acestora, în timp ce modificările arterelor mici (de ordinul IV și V) pot rămâne nedetectate. Această situație este tipică pentru pacienții cu așa-numitul IHD cu artere coronare normale. Această categorie include pacienții cu sindrom coronarian X și angină vasospastică (variantă) (angina Prinzmetal).

Sindromul coronarian X. Deși nu există o definiție general acceptată a acestui sindrom, acesta se caracterizează printr-o triadă clasică de simptome: crize de angină tipice induse de efort; rezultate pozitive ale unui test ECG sau altor teste cu activitate fizică și artere coronare nemodificate (conform angiografiei coronariene). Cea mai recunoscută cauză a sindromului coronarian X este apariția tulburărilor funcționale ale circulației coronariene la nivelul microvasculaturii în timpul stresului fizic sau emoțional. Cauzele posibile ale durerii și modificărilor ischemice la ECG includ disfuncția endotelială cu vasodilatație coronariană inadecvată și vasoconstricție coronariană excesiv de pronunțată în timpul activității fizice la nivelul microvasculaturii. Prognosticul este relativ favorabil.

Angina pectorală vasospastică (variantă, spontană). Un semn caracteristic al acestei forme de angină este apariția unor atacuri anginoase tipice în repaus, în absența lor, în timpul stresului fizic și emoțional. Mai rar, angina spontană este combinată cu angina de efort.

Dacă, în timpul unui atac de angină spontană, pe ECG se înregistrează o ridicare tranzitorie a segmentului SF, Acest tip de angină se numește angină Prinzmetal.

Cel mai adesea, atacurile spontane de angină apar noaptea sau dimineața devreme, fără legătură cu stresul fizic sau emoțional, durează de la 5 la 15 minute și sunt eliminate prin administrarea de nitroglicerină în câteva minute.

Angina pectorală spontană se bazează pe spasmul arterelor coronare normale sau aterosclerotice. Mecanismul de dezvoltare a spasmului acestuia din urmă nu este pe deplin înțeles, dar hiperactivitatea elementelor musculare netede ale peretelui vascular și disfuncția endotelială pot juca un rol semnificativ în apariția acesteia.

În situații tipice, un atac de angină vasospastică este însoțit de o ridicare tranzitorie a segmentului SF pe ECG, care reflectă apariția ischemiei miocardice transmurale, care dispare imediat după încetarea durerii și nu este însoțită de o creștere ulterioară a concentrației markerilor biochimici ai necrozei miocardice (troponina cardiacă T sau I, fracția CF a CK) , adică nu se termină cu dezvoltarea MI.

Angina vasopastică poate fi declanșată de fumat, răceală, hiperventilație, consum de droguri (cocaină) și tulburări electrolitice.

Pentru a demonstra apariția spasmului arterei coronare și a confirma astfel în mod obiectiv existența anginei vasospastice, se folosește un test provocator cu introducerea acetilcolinei (mai puțin frecvent, ergonovine) în arterele coronare în timpul angiografiei coronariene.

Prognosticul pentru pacienții cu angină vasospastică care apare pe fondul arterelor coronare nemodificate este relativ favorabil; riscul lor de deces nu depășește 0,5% pe an. La pacienții cu angină vasospastică pe fondul stenozei semnificative hemodinamic a arterelor coronare, prognosticul este mult mai grav.

Diagnosticare

Atunci când se stabilește un diagnostic de angină pectorală stabilă, sunt luate în considerare criteriile de diagnostic principale și suplimentare.

Criterii principale:

Atacurile de angină pectorală tipice din punct de vedere al naturii sindromului de durere (anamneză, observație);

Indicații fiabile ale unui IM anterior (antecedente, semne de anevrism cardiac cronic sau modificări de cicatrice pe ECG și conform ecografiei inimii);

Rezultate pozitive ale testelor ECG cu activitate fizică (test pe bandă de alergare, ergometrie bicicletă), teste de stres farmacologic (ecocardiografie de stres, scintigrafie de stres miocardic);

Rezultate pozitive ale angiografiei coronariene (stenoze semnificative hemodinamic ale arterelor coronare).

Criterii suplimentare de diagnostic:

Semne de insuficiență cardiacă cronică;

Tulburări de ritm cardiac și de conducere (în absența altor boli care le provoacă).

Formularea unui diagnostic clinic detaliat ar trebui să ia în considerare:

Declarație privind existența IHD (cu condiția să existe dovezi obiective ale prezenței sale);

Determinarea variantei clinice a bolii coronariene (adesea o combinație de două sau chiar trei variante este observată la un singur pacient; dacă un pacient este diagnosticat cu angină pectorală stabilă, atunci clasa sa funcțională este indicată în conformitate cu clasificarea Canadian Cardiovascular). Societatea; 1979);

Natura tulburărilor de ritm și conducere (dacă există);

Dacă este detectată insuficiența cardiacă cronică, severitatea acesteia (conform clasificării New York Heart Association și N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Localizarea principală a aterosclerozei (absența aterosclerozei coronariene cu dovezi convingătoare conform angiografiei coronariene se reflectă în mod necesar în diagnostic);

Dacă este detectată - hipertensiune arterială (inclusiv hipertensiune arterială, indicând stadiul progresiei acesteia);

Dacă este detectat - diabet zaharat;

Alte boli de fond și concomitente.

Tratament

Principalele obiective ale tratamentului pentru pacienții cu angină pectorală stabilă sunt:

Creșterea speranței de viață a pacienților prin reducerea riscului de apariție a IM și a morții subite;

Îmbunătățirea calității vieții prin reducerea severității simptomelor clinice ale bolii.

Obiective similare pot fi atinse prin utilizarea combinată a:

Măsuri non-medicamentale care vizează corectarea factorilor de risc existenți pentru boala coronariană;

Tratament medicamentos și chirurgical.

Având în vedere prognosticul relativ favorabil la pacienții cu angină pectorală stabilă, pentru majoritatea pacienților tratamentul medicamentos este considerat o alternativă reală la metodele intervenționale (angioplastie coronariană cu balon și stentarea arterei coronare) și chirurgicale (bypass-ul arterei coronare etc.).

Utilizarea metodelor intervenționale și chirurgicale pentru tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă este justificată la pacienții cu risc ridicat de dezvoltare a IM și moarte subită, precum și la persoanele la care tratamentul medicamentos cu drepturi depline nu este suficient de eficient.

Corecția factorilor de risc trebuie efectuată la toți pacienții și în orice stadiu al dezvoltării bolii.

Fumatul este un factor de risc important pentru dezvoltarea bolii coronariene, de aceea este necesar să ne asigurăm că pacienții renunță definitiv la fumat. Acest lucru necesită adesea participarea unui psiholog sau psihoterapeut calificat. Un ajutor semnificativ poate fi oferit prin utilizarea preparatelor care conțin nicotină (nicotină) sub formă de plasturi pentru piele, gumă de mestecat și sub formă de inhalator cu muștiuc (cel mai de preferat, deoarece simulează actul de fumat).

Este indicat să vă schimbați natura dietei, concentrându-vă pe așa-numita dietă mediteraneană, care se bazează pe legume, fructe, pește și păsări de curte. În caz de hiperlipidemie (profilul lipidic trebuie evaluat la toți pacienții cu angină), aderarea la o dietă strictă hipolipemiantă devine deosebit de importantă. Concentrația de colesterol total trebuie menținută sub 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL - mai puțin de 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Alegerea medicamentelor pentru terapia hipolipemiantă depinde de profilul lipidic, dar în majoritatea cazurilor se preferă medicamentele din grupul de statine (simvastatină, atorvastatină, rosuvastatină), ținând cont de efectul pozitiv demonstrat al acestora asupra prognosticului la pacienții cu boală arterială coronariană.

Pacienții cu angină pectorală ar trebui să mențină cu siguranță o activitate fizică fezabilă, deoarece aceasta poate ajuta la creșterea toleranței la efort, precum și la normalizarea tensiunii arteriale, a concentrațiilor de lipide, la îmbunătățirea toleranței la glucoză și a sensibilității la insulină. Acest lucru va ajuta, de asemenea, la reducerea excesului de greutate corporală.

De o importanță deosebită este tratamentul hipertensiunii arteriale și diabetului zaharat concomitent, care servesc ca factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene. Nu trebuie doar să depuneți eforturi pentru a atinge tensiunea arterială țintă, ci și să încercați să utilizați medicamente care au simultan atât activitate antihipertensivă, cât și antianginoasă (beta-blocante, blocante lente ale canalelor de calciu). La pacienții cu diabet zaharat, cea mai justificată utilizare a inhibitorilor ECA, blocante lente ale canalelor de calciu, precum și beta-blocante foarte selective cu proprietăți vasodilatatoare (nebivolol)).

Tratament medicamentos

Există două domenii principale de tratament medicamentos pentru angina pectorală stabilă:

Tratament care vizează prevenirea apariției IM și a decesului;

Tratamentul urmărește reducerea ischemiei miocardice și a severității semnelor clinice ale bolii.

Prima direcție include utilizarea de medicamente antiplachetare, beta-blocante, statine și inhibitori ai ECA.

A doua direcție include utilizarea beta-blocantelor, nitraților, blocantelor lente ale canalelor de calciu și citoprotectorilor.

Tuturor pacienților cu angină pectorală li se recomandă utilizarea nitraților cu acțiune scurtă pentru a ameliora crizele anginoase. Pacienții trebuie să poarte întotdeauna cu ei unul sau altul medicament care conține nitro cu acțiune scurtă. În mod tradițional, tabletele de nitroglicerină sunt utilizate în acest scop, dar sunt de dimensiuni mici, adesea se sfărâmă și, prin urmare, utilizarea lor este adesea dificilă (în special la pacienții vârstnici și la pacienții cu deficiențe motorii). Mai convenabil sunt nitrații cu acțiune scurtă sub formă de aerosoli dozați (dinitrat de izosorbid, izomac), care sunt pulverizați în cavitatea bucală. O alternativă este comprimatele dinitrat de izosorbid 10 mg, administrate într-o manieră similară cu nitroglicerinei (sublingual). Trebuie amintit că efectul apare ceva mai târziu (după 10-15 minute), dar durează și mai mult (până la 1,5 ore). Este adesea util să luați dinitrat de izosorbid în avans înainte de stresul fizic și (sau) emoțional crescut planificat. Este important să se explice pacienților necesitatea înlocuirii în timp util a ambalajului medicamentului chiar înainte de data expirării, precum și pericolul utilizării repetate necontrolate a nitraților cu acțiune scurtă, care este plină de dezvoltarea hipotensiunii arteriale și indicând eficacitatea insuficientă. a terapiei antianginoase în general.

Tratament pentru prevenirea infarctului miocardic și a decesului

Toți pacienții cu angină pectorală, în absența contraindicațiilor, ar trebui să primească acid acetilsalicilic în doză de 75-160 mg/zi (doza optimă este de 100 mg/zi), ceea ce reduce riscul relativ de apariție a IM și deces subit cu cel putin 30%. Principalele contraindicații pentru utilizarea medicamentului: ulcer peptic, gastrită erozivă, duodenită. În astfel de cazuri, poate fi utilizat clopidogrel.

Beta-blocantele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul anginei pectorale. Îmbunătățirea prognosticului lor în timp ce luați aceste medicamente este asociată cu un risc redus de apariție a IM și deces. Se recomandă în special prescrierea de beta-blocante pacienților cu angină pectorală care au avut un IM, deoarece a fost demonstrată capacitatea acestor medicamente de a reduce riscul relativ de IM și deces cu 30-35%.

În tratamentul anginei pectorale, se preferă beta-blocantele cardioselective. Medicamentele cele mai utilizate sunt metoprololul (50-200 mg/zi), bisoprololul (2,5-5 mg/zi), carvedilolul (25-50 mg/zi), betaxololul (10-40 mg/zi) etc Atenololul este utilizat mult mai rar (100-200 mg/zi), în timp ce o doză adecvată de beta-blocante este considerată cea la care este posibilă reducerea frecvenței cardiace în repaus la 50-60 pe minut.

Beta-blocantul neselectiv propranololul se mai folosește în doză de 40-200 mg/zi, dar de obicei este mai puțin tolerat de către pacienți. În plus, medicamentul necesită 3-4 doze, ceea ce reduce aderența pacientului la tratament.

Principalele reacții adverse la administrarea de beta-blocante sunt: bradicardie, tulburări de conducere atrioventriculară, hipotensiune arterială, deteriorarea toleranței la efort, bronhospasm și disfuncție erectilă.

Utilizarea beta-blocantelor trebuie evitată la pacienții cu obstrucție bronșică (în special cu astm bronșic slab controlat), boală arterială periferică și diabet zaharat. Într-un număr de astfel de cazuri, este posibil să se utilizeze beta-blocante extrem de selective, cum ar fi metoprolol și bisoprolol, dar acest lucru trebuie făcut cu precauție extremă. Cea mai sigură utilizare a medicamentelor care au capacitatea de a se vasodilata periferic ca urmare a modulării eliberării de oxid nitric, în special nebivolol și carvedilol.

Trebuie acordată atenție utilizării beta-blocantelor la pacienții cu angină pectorală cu insuficiență cardiacă cronică concomitentă. Într-o astfel de situație, se recomandă utilizarea metoprololului, bisoprololului, carvedilolului și nebivololului.

Tratamentul cu beta-blocante la pacienții cu angină pectorală din cauza insuficienței cardiace cronice trebuie să înceapă cu utilizarea de doze mici și numai pe fondul unui aport adecvat de inhibitori ai ECA și diuretice și, la început, este firesc să ne așteptăm la o anumită agravare a simptomelor. de insuficienta cardiaca.

Tratamentul pe termen lung cu statine este recomandat pacienților cu angină stabilă cu concentrații crescute de colesterol, LDL și trigliceride în sânge, ceea ce poate reduce riscul relativ de IM și deces cu 20-40%.

Pacienților cu angină pectorală stabilă, indiferent de prezența hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace și diabetului zaharat, li se recomandă să urmeze un tratament pe termen lung cu unul dintre cei doi inhibitori ai ECA - ramipril sau perindopril. Aceste medicamente reduc, de asemenea, probabilitatea de a dezvolta infarct miocardic și deces cu 20%. Acest efect nu este considerat dependent de clasă, deoarece alți inhibitori ECA nu au demonstrat această capacitate în studii clinice mari.

Tratament care vizează reducerea ischemiei miocardice și a severității semnelor clinice ale bolii

Pentru a preveni atacurile de angină pectorală, se folosesc în mod tradițional medicamente cu acțiune hemodinamică, care, influențând parametrii hemodinamicii centrale, reduc necesarul de oxigen al miocardului sau măresc livrarea acestuia. Sunt utilizate trei grupe principale de medicamente: blocante beta-adrenergice, blocante lente ale canalelor de calciu și nitrați cu acțiune prelungită.

Blocante lente ale canalelor de calciu sunt utilizate în tratamentul anginei pectorale în cazurile în care utilizarea beta-blocantelor este imposibilă sau în combinație cu acestea din urmă pentru a spori efectul antianginos. Efectul pozitiv al tratamentului cu acestea asupra speranței de viață a pacienților cu angină stabilă nu a fost dovedit. Cele mai preferate medicamente non-dihidropiridine sunt verapamilul (120-320 mg/zi) și forma sa prelungită izoptin CP 240, precum și diltiazem (120-320 mg/zi).

Pentru tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă, nu trebuie utilizate dihidropiridine cu acțiune scurtă (nifedipină) și dihidropiridine de a doua și a treia generație cu acțiune prelungită (amlodipină, felodipină etc.).

La pacienții cu angină pectorală stabilă, nitrații cu acțiune prelungită sunt utilizați pe scară largă ca medicamente care reduc gradul de ischemie miocardică și severitatea semnelor clinice ale anginei. Trebuie amintit că această clasă de medicamente antianginoase nu afectează speranța de viață a pacienților cu angină stabilă. În acest scop se utilizează dinitrat de izosorbid (40-240 mg/zi) și mononitrat de izosorbid (40-240 mg/zi). Aceste medicamente sunt mai bine tolerate de către pacienți și provoacă dureri de cap într-o măsură mai mică. Utilizarea acarianului sustak, sustak forte și tetranitrat de pentaeritritil nu este justificată din cauza eficienței scăzute și a inconvenientului de utilizare (doze multiple).

Principalele efecte secundare ale tratamentului cu nitrați: cefalee, hipotensiune arterială, roșeață a pielii și uneori sincopă. Dezavantajele semnificative ale acestei clase de medicamente includ dezvoltarea toleranței, care poate fi depășită prin retragerea temporară a acestor medicamente. Dezvoltarea toleranței la nitrați poate fi evitată prin dozare rațională, asigurându-se un „interval fără nitrați” de cel puțin 8 ore (de obicei noaptea).

Daca nitratii sunt slab tolerati, molsidomina poate fi prescrisa in doza de 2-24 mg/zi (mai ales la pacientii cu afectiuni pulmonare concomitente, cor pulmonale).

Adesea, în tratamentul anginei pectorale, nu este posibil să obțineți succes cu monoterapie. În astfel de cazuri, este recomandabil să se utilizeze combinații de medicamente antianginoase cu diferite mecanisme de acțiune. Cele mai raționale combinații sunt: beta-blocante + nitrați, beta-blocante + blocante lente ale canalelor de calciu (dihidropiridină), blocante lente ale canalelor de calciu + nitrați, betablocante + blocante lente ale canalelor de calciu + nitrați. Nu este recomandabil să combinați medicamente din aceeași clasă din cauza ineficienței și a riscului de reacții adverse în creștere bruscă. Se recomandă prudență la combinarea beta-blocantelor cu verapamil sau diltiazem, deoarece probabilitatea tulburărilor de conducere și a disfuncției ventriculare stângi crește brusc.

Deși terapia antianginoasă combinată este utilizată peste tot, eficacitatea sa nu este întotdeauna suficientă. Poate fi îmbunătățită prin adăugarea de medicamente metabolice la tratament: trimetazidină, nicorandil sau blocant al curentului ionic al stimulatorului cardiac al nodului sinusal Ir ivabradină. Trimetazidina este un medicament citoprotector cu acțiune metabolică care și-a dovedit eficacitatea antianginoasă. Cel mai important avantaj al trimetazidinei este lipsa oricărui efect asupra hemodinamicii. De asemenea, nu afectează automatitatea și conducerea și nu agravează bradicardia. Trimetazidina este de obicei foarte bine tolerată de către pacienți. Se prescrie în doză de 20 mg de 3 ori pe zi, în timpul meselor. În prezent, se utilizează o nouă formă de dozare de trimetazidină - preductal MB *, care face posibilă menținerea eficacității antianginoase constante a medicamentului timp de 24 de ore (un comprimat de medicament, luat de 2 ori pe zi, conține 35 mg de trimetazidină).

Pacienților cu sindrom coronarian X li se recomandă să utilizeze nitrați cu acțiune prelungită, beta-blocante și blocante lente ale canalelor de calciu ca monoterapie sau o combinație a acestora. Pentru hiperlipidemie, este indicat să se prescrie statine, iar pentru hipertensiune - inhibitori ECA. Dacă eficacitatea este insuficientă, se pot utiliza medicamente metabolice (nicorandil, trimetazidină).

Tratamentul pacienților cu angină variantă (vasospastică) constă în eliminarea factorilor provocatori (fumatul, consumul de cocaină etc.) și utilizarea unor medicamente precum blocante lente ale canalelor de calciu (verapamil în doză de până la 480 mg/zi, diltiazem în doză de până la 260 mg/zi zi, nifedipină în doză de până la 120 mg/zi) și nitrați prelungiți.

Revascularizare miocardică.În prezent, există două metode de revascularizare miocardică (inclusiv la pacienții cu angină pectorală stabilă): chirurgicală (bypass-ul arterei coronare) și intervențională (angioplastia coronariană percutanată și stentarea arterelor coronare).

Alegerea unei strategii de tratament la pacienții cu angină pectorală stabilă este o sarcină destul de dificilă. Ar trebui să fie decis strict individual și să ia în considerare mulți factori: tabloul clinic, severitatea și amploarea zonelor de ischemie miocardică în funcție de testele de stres, severitatea, localizarea și prevalența leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare conform angiografiei coronariene, dorința pacientului însuși și multe altele.

Atunci când alegeți o strategie de tratament pentru pacienții cu angină pectorală stabilă, este necesar să ne amintim că studiile clinice recente care compară rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului medicamentos optim și revascularizarea miocardică la pacienții cu angină pectorală stabilă au arătat că supraviețuirea la cinci ani nu depinde de strategia aleasă, dar calitatea vieții (frecvența și severitatea crizelor de angină) a fost semnificativ mai bună la pacienții care au suferit revascularizare miocardică.

Indicații clinice pentru revascularizarea miocardică la pacienții cu angină pectorală stabilă:

Ineficacitatea tratamentului medicamentos optim, în care calitatea vieții pacientului nu este satisfăcătoare;

Rezultatele utilizării metodelor de examinare neinvazive, indicând faptul că un volum mare de miocard supus ischemiei este în pericol;

Probabilitate mare de succes a revascularizării miocardice cu un risc acceptabil de mortalitate pe termen scurt și lung;

Alegerea în cunoștință de cauză de către pacient a unei metode de tratament chirurgical, ținând cont de informațiile sale complete despre posibilele riscuri ale intervenției.

În același timp, există anumite indicații pentru revascularizarea miocardică pentru a îmbunătăți prognosticul dezvoltării IM. Ele sunt asociate în primul rând cu severitatea, prevalența și localizarea leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare, care sunt determinate cu ajutorul angiografiei coronariene.

Angioplastia coronariană percutanată și stentarea sunt recomandate pentru:

Stenoza severă (>=75%) a unei artere coronare la pacienții cu angină pectorală clasa funcțională I-IV și ineficacitatea tratamentului medicamentos optim;

Stenoză severă (>=75%) a mai multor artere coronare la pacienții cu angină pectorală din clasa funcțională I-IV (fără diabet zaharat) și ineficacitatea tratamentului medicamentos optim.

Pentru angina pectorală clasa funcțională I-IV la pacienții cu stenoză semnificativă hemodinamic (>50%) a trunchiului arterei coronare stângi sau echivalentul acesteia (stenoză pronunțată (>=75%) a ostiilor sau părților proximale ale interventricularului anterior și arterele circumflexe);

Angina pectorală clasa funcțională I-IV și ineficacitatea tratamentului medicamentos optim la pacienții cu stenoze severe (>75%) ale tuturor celor trei artere coronare (interventriculară anterioară, circumflexă și dreaptă), în special secțiunile proximale ale acestora, precum și în diabet zaharat, stânga. disfuncție ventriculară și obiectiv dovedit zona mare de ischemie miocardică.

Prognoza

Prognosticul depinde de rezultatele stratificării riscului. La majoritatea pacienților, este relativ favorabil, dar trebuie întotdeauna evaluat cu prudență, deoarece evoluția cronică a bolii se poate agrava brusc, poate fi complicată de dezvoltarea infarctului miocardic și, uneori, de moarte subită.

Prevenirea

Prevenirea primară se reduce la prevenirea aterosclerozei. Prevenția secundară ar trebui să vizeze efectuarea unui tratament rațional anti-aterosclerotic și ameliorarea optimă a durerii, aritmiilor și insuficienței cardiace.

Angina pectorală este o formă de boală coronariană. Această boală provoacă atacuri bruște de durere în piept. În acest caz, există o senzație de arsură și strângere a sternului. Angina se numește altfel angina pectorală. Această patologie apare mult mai des la bărbați decât la femei. Angina se dezvoltă de obicei la oameni după vârsta de 40 de ani, dar există cazuri când angina pectorală afectează persoanele mai tinere.

Angina și etiologia ei

Etiologia anginei este asociată cu stenoza vaselor cardiace. Cel mai adesea, acest fenomen apare pe fondul oricărei boli grave. Una dintre cele mai frecvente patologii care provoacă angina pectorală este ateroscleroza. Colesterolul ridicat determină formarea plăcilor de ateroscleroză, care se depun treptat pe pereții vaselor de sânge. Odată cu dezvoltarea depozitelor aterosclerotice, lumenul vaselor de sânge devine mai îngustă. Pot exista și alte boli și afecțiuni patologice care provoacă angina pectorală:

Pot exista și alte motive pentru apariția anginei pectorale. Obiceiuri proaste, un stil de viață sedentar inactiv, diferite infecții și viruși în organism, luarea de medicamente hormonale pentru o perioadă lungă de timp, predispoziția genetică, sexul masculin, menopauza la femei - toate acestea pot fi atribuite și factorilor de risc pentru formarea anginei pectorale. în oameni. Există și cazuri de angină reflexă condiționată.

Patogenia anginei pectorale

Patogenia anginei este asociată cu ischemia miocardică acută. Există o tulburare a circulației sângelui și a metabolismului. Produsele metabolice rămase în miocard irită receptorii miocardici, drept urmare o persoană are un atac și simte durere în stern.

Ceea ce contează aici este starea sistemului nervos central, a cărui activitate poate fi perturbată de stresul psiho-emoțional și tensiunea nervoasă. În condiții de stres, organismul eliberează catecolamine (hormonii suprarenalii, adrenalină și norepinefrină). Funcționarea afectată a sistemului nervos central afectează partea parasimpatică a sistemului nervos autonom, în urma căreia arterele se îngustează, provocând un atac de angină.

Tabloul clinic

Etiologia și patogeneza anginei pectorale provoacă următoarele simptome:

pacientul simte dureri la nivelul sternului după stres emoțional sau efort fizic;
durerea este însoțită de o senzație de presiune și arsură în piept;
durerea iradiază sub omoplat, în lateral, la gât, maxilarul inferior, la braț;
După ce luați medicamente pentru durerile de inimă, atacul dispare.

În repaus, atacurile nu apar de obicei, dar cu o anumită evoluție a bolii afectează o persoană și noaptea.

Tratament

Dacă apar simptome ale bolii, pacientului i se administrează Corvalol, nitroglicerină sau alt medicament pentru durerile de inimă. Este mai bine să mergeți imediat la clinică. După diagnosticarea bolii, pacientului i se vor prescrie medicamente.

Angina pectorală este una dintre manifestările bolii coronariene (CHD).

IHD- o boală cauzată de o discrepanță între necesarul miocardic de oxigen și aportul acestuia din cauza perturbării locale a fluxului sanguin, cel mai adesea cauzată de ateroscleroza coronariană.

Angina de efort stabilă este un sindrom de durere cauzat de ischemia miocardică locală de scurtă durată, care apare în timpul activității fizice, stresului emoțional, la ieșirea în frig, mersul împotriva vântului, în repaus după o masă copioasă.

Date statistice.În fiecare an, angina pectorală se înregistrează la 0,2–0,6% din populație, cu predominanța ei la bărbații cu vârsta cuprinsă între 55–64 de ani (0,8% din cazuri). Apare la 30.000-40.000 de adulți la 1 milion de populație pe an, iar prevalența sa depinde de sex și vârstă. % dintre femei, în grupul de 65-74 de ani - la 11-20% dintre bărbați și 10-14% dintre femei (datorită scăderii efectului protector al estrogenilor în menopauză înainte de IM, se observă angina pectorală). 20% dintre pacienți, după IM - la 50% dintre pacienți.

EtiologieÎn cele mai multe cazuri, angina pectorală apare din cauza aterosclerozei arterelor coronare. Deși corelația dintre gradul de îngustare aterosclerotică, amploarea acestuia și severitatea manifestărilor clinice ale anginei este nesemnificativă, se consideră că arterele coronare trebuie îngustate cu cel puțin 50-75% înainte de o discrepanță între necesarul miocardic de oxigen și apare livrarea ei și apare tabloul clinic al bolii Alte cauze (insuficiență coronariană relativă) Stenoză aortică Cardiomiopatie hipertrofică Hipertensiune arterială pulmonară primară Hipertensiune arterială severă Insuficiență valvulară aortică.

Patogeneza Ca urmare a unei discrepanțe (dezechilibru) între necesarul miocardic de oxigen și livrarea acestuia prin arterele coronare din cauza îngustării aterosclerotice a lumenului arterelor coronare, apar următoarele: Ischemie miocardică (manifestată clinic prin durere toracică) Încălcări ale funcția contractilă a părții corespunzătoare a mușchiului inimii Modificări ale proceselor biochimice și electrice din mușchiul inimii. În absența unei cantități suficiente de oxigen, celulele trec la un tip de oxidare anaerobă: glucoza se descompune în lactat, pH-ul intracelular scade și rezervele de energie din cardiomiocite sunt afectate în primul rând , ceea ce duce la o scădere a concentrației intracelulare a ionilor de potasiu și o creștere a concentrației intracelulare a ionilor de sodiu În funcție de durata ischemiei miocardice, modificările pot fi reversibile sau ireversibile (necroză miocardică, adică infarct) Secvențe de modificări patologice în timpul ischemiei miocardice : afectarea relaxării miocardice (afectarea funcției diastolice) - afectarea contracției miocardice (afectarea funcției sistolice) - modificări ECG - sindromul durer.

Clasificare Canadian Cardiovascular Society (1976) Clasa I - „activitatea fizică obișnuită nu provoacă un atac de angină”. Durerea nu apare atunci când mergeți sau urcați scările. Convulsiile apar cu efort puternic, rapid sau prelungit la locul de muncă - „limitare ușoară a activităților obișnuite”. Durerea apare la mers sau urcat rapid scarile, mersul in deal, mersul sau urcatul scarilor dupa masa, la frig, impotriva vantului, in timpul stresului emotional sau in cateva ore de la trezire. Mersul pe jos mai mult de 100–200 m pe teren plan sau urcarea mai mult de 1 trepte de scări într-un ritm normal și în condiții normale Clasa III - „limitare semnificativă a activității fizice obișnuite”. Mersul pe teren plan sau urcarea unei scări într-un ritm normal în condiții normale provoacă un atac de angină pectorală clasa IV - „imposibilitatea oricărei activități fizice fără disconfort”. Convulsiile pot apărea în repaus

MANIFESTARI CLINICE

Reclamații. Caracteristicile sindromului dureros Localizarea durerii - retrosternal Conditii de aparitie a durerii - activitate fizica, emotii puternice, mese copioase, frig, mers impotriva vantului, fumat. Tinerii au adesea așa-numitul fenomen de „trece prin durere” (fenomenul de „încălzire”) - o scădere sau dispariție a durerii cu creșterea sau menținerea sarcinii (datorită deschiderii colateralelor vasculare). durerea este de la 1 la 15 minute, are un caracter crescător ("crescendo"). Dacă durerea durează mai mult de 15 minute, trebuie presupusă dezvoltarea MI. Condițiile pentru oprirea durerii sunt oprirea activității fizice, administrarea de nitroglicerină și natura durerii în timpul anginei (strângere, apăsare, spargere etc.). ca frica de moarte, sunt de natură foarte subiectivă și nu au valoare diagnostică serioasă, deoarece depind în mare măsură de percepția fizică și intelectuală a pacientului - atât în partea stângă, cât și în partea dreaptă a pieptului și a gâtului. Iradiere clasică - la mâna stângă, maxilarul inferior.

Simptomele asociate sunt greață, vărsături, transpirație crescută, oboseală, dificultăți de respirație, creșterea ritmului cardiac, creșterea (uneori scăderea) tensiunii arteriale.

Echivalente anginoase: dificultăți de respirație (din cauza relaxării diastolice afectate) și oboseală severă în timpul efortului (datorită scăderii debitului cardiac din cauza tulburării funcției miocardice sistolice cu aport insuficient de oxigen la mușchii scheletici). În orice caz, simptomele ar trebui să scadă atunci când se întrerupe expunerea la factorul provocator (activitate fizică, hipotermie, fumat) sau nitroglicerină.

Date fizice.În timpul unui atac de angină pectorală - paloarea pielii, imobilitate (pacienții „îngheață” într-o singură poziție, deoarece orice mișcare crește durerea), transpirație, tahicardie (mai rar bradicardie), creșterea tensiunii arteriale (mai rar scăzută) Extrasistole, „ ritmul galopului”, se aude suflu sistolic care rezultă din insuficiența valvei mitrale ca urmare a disfuncției mușchilor papilari. Un ECG înregistrat în timpul unui atac de angină poate detecta modificări în partea terminală a complexului ventricular (unda T și segmentul ST). , precum și tulburări ale ritmului cardiac.

Date de laborator- sens auxiliar; Ele pot determina doar prezența dislipidemiei, identifica bolile concomitente și o serie de factori de risc (DM) sau exclude alte cauze ale durerii (boli inflamatorii, boli de sânge, boli tiroidiene).

Date instrumentale

ECG în timpul unui atac de angină: tulburări de repolarizare sub formă de modificări ale undelor T și deplasarea segmentului ST în sus (ischemie subendocardică) sau în jos de la izolină (ischemie transmurală) sau tulburări de ritm cardiac.

Monitorizarea zilnică ECG vă permite să identificați prezența episoadelor dureroase și nedureroase de ischemie miocardică în condițiile obișnuite pentru pacienți, precum și posibilele tulburări ale ritmului cardiac pe parcursul zilei.

Bicicletă ergometrie sau bandă de alergare (test de stres cu înregistrarea simultană a ECG și a tensiunii arteriale). Sensibilitate - 50–80%, specificitate - 80–95%. Criteriul pentru un test de stres pozitiv în timpul ergometriei bicicletei este modificările ECG sub formă de depresiune orizontală a segmentului ST de mai mult de 1 mm care durează mai mult de 0,08 s. În plus, testele de stres pot evidenția semne asociate cu un prognostic nefavorabil pentru pacienții cu angină pectorală: sindrom de durere tipică, deprimarea segmentului ST mai mare de 2 mm, persistența depresiei segmentului ST mai mult de 6 minute după încetarea efortului, apariția ST. deprimarea segmentului la frecvența cardiacă (HR) mai mică de 120 pe minut, prezența depresiei ST în mai multe derivații, supradenivelarea segmentului ST în toate derivațiile, cu excepția aVR, absența creșterii tensiunii arteriale sau scăderea acesteia ca răspuns la activitate fizică, apariția aritmiilor cardiace (în special tahicardie ventriculară).

EchoCG în repaus vă permite să determinați contractilitatea miocardului și să efectuați un diagnostic diferențial al sindromului durerii (defecte cardiace, hipertensiune pulmonară, cardiomiopatii, pericardită, prolaps de valvă mitrală, hipertrofie ventriculară stângă cu hipertensiune arterială).

Ecocardiografia de stres (evaluarea ecocardiografică a mobilității segmentelor ventriculare stângi cu creșterea frecvenței cardiace ca urmare a administrării de dobutamina, stimulator cardiac transesofagian sau sub influența activității fizice) este o metodă mai precisă de depistare a insuficienței arterei coronare. Modificările contractilității miocardice locale preced alte manifestări de ischemie (modificări ECG, durere). Sensibilitatea metodei este de 65–90%, specificitatea este de 90–95%. Spre deosebire de ergometria pe bicicletă, ecocardiografia de stres poate detecta insuficiența arterei coronare atunci când un vas este afectat. Indicațiile pentru ecocardiografia de stres sunt: angina pectorală atipică (prezența echivalentelor de angină pectorală sau descrierea neclară a sindromului de durere de către pacient sau imposibilitatea efectuării testelor de stres pe bicicletă într-un tablou clinic tipic al anginei pectorale); în ECG în timpul testelor de stres din cauza blocării ramurilor fasciculului His, semne de hipertrofie a ventriculului stâng, semne ale sindromului Wolff-Parkinson-White într-un tablou clinic tipic al anginei pectorale, test de stres pozitiv în timpul bicicletei ergometrie la femeile tinere (de la probabilitatea de boală coronariană este scăzută).

Angiografia coronariană este „standardul de aur” în diagnosticul bolii coronariene, deoarece ne permite să identificăm prezența, localizarea și gradul de îngustare a arterelor coronare. Indicații (recomandări ale Societății Europene de Cardiologie; 1997): angina pectorală de efort peste clasa funcțională III în absența efectului terapiei medicamentoase, angina pectorală de efort clasa funcțională I–II după IM, angina pectorală de efort cu bloc de ramură His în combinație cu semne de ischemie conform scintigrafiei miocardice, aritmii ventriculare severe, angină pectorală stabilă la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale vasculare (revascularizare femurală, artere carotide (clarificarea diagnosticului cu balon), din motive clinice sau profesionale (de exemplu, piloți); .

Scintigrafia miocardică este o metodă de vizualizare a miocardului care permite identificarea zonelor de ischemie. Metoda este foarte informativă atunci când este imposibil de evaluat ECG din cauza blocajelor ramurilor fasciculului His.

Diagnosticare.În cazurile tipice, angina pectorală stabilă este diagnosticată pe baza unui istoric detaliat, a unui examen fizic detaliat al pacientului, a unei înregistrări ECG de repaus și a unei analize critice ulterioare a datelor obținute. Se crede că aceste tipuri de examinări (anamneză, examen, auscultație, ECG) sunt suficiente pentru a diagnostica angina pectorală cu manifestarea ei clasică în 75% din cazuri. Dacă există vreo îndoială cu privire la diagnostic, monitorizarea ECG de 24 de ore, testele de stres (ergometrie pe bicicletă, ecocardiografie de stres) sunt efectuate în mod constant și, dacă sunt prezente condiții adecvate, se efectuează scintigrafia miocardică. În stadiul final al diagnosticului, este necesară angiografia coronariană.

Diagnostic diferentiat. Trebuie avut în vedere faptul că sindromul durerii toracice poate fi o manifestare a unui număr de boli. Nu trebuie să uităm că pot exista mai multe cauze ale durerii toracice în același timp. anemie severă Non-ischemică: disecție aortică, pericardită, prolaps de valvă mitrală. Boli ale tractului gastrointestinal. coloana vertebrala Sindromul peretelui toracic anterior Sindromul muschilor scaleni anterior Condrita costala (sindromul Tietze) Leziuni ale coastelor Herpes zoster Boli pulmonare Pneumotorax Pneumonie cu afectare pleura PE cu sau fara infarct pulmonar Boli ale pleurei.

TRATAMENT. Obiectivele sunt îmbunătățirea prognosticului (prevenirea IM și a morții subite cardiace) și reducerea severității (eliminarea) simptomelor bolii. Se folosesc metode de tratament non-medicament, medicinal (medicament) și chirurgical.

Tratament non-medicament - impact asupra factorilor de risc pentru boala coronariană: măsuri alimentare pentru reducerea dislipidemiei și reducerea greutății corporale, renunțarea la fumat, activitate fizică suficientă în absența contraindicațiilor. De asemenea, este necesară normalizarea nivelului tensiunii arteriale și corectarea tulburărilor de metabolism al glucidelor.

Terapie medicamentoasă - sunt utilizate trei grupe principale de medicamente: nitrați, b-blocante și blocante lente ale canalelor de calciu. În plus, sunt prescriși agenți antiplachetari.

Nitrați. Când se administrează nitrați, apare venodilatația sistemică, ducând la scăderea fluxului sanguin către inimă (reducerea preîncărcării), scăderea presiunii în camerele inimii și scăderea tensiunii miocardice. Nitrații provoacă, de asemenea, o scădere a tensiunii arteriale, reduc rezistența la fluxul sanguin și postîncărcare. În plus, sunt importante extinderea arterelor coronare mari și creșterea fluxului sanguin colateral. Acest grup de medicamente este împărțit în nitrați cu acțiune scurtă (nitroglicerină) și nitrați cu acțiune lungă (dinitrat de izosorbid și mononitrat de izosorbid).

Pentru a ameliora un atac de angină, se utilizează nitroglicerina (comprimatele se formează sublingual în doză de 0,3–0,6 mg și forme de aerosoli - spray - sunt, de asemenea, utilizate în doză de 0,4 mg sublingual). Nitrații cu acțiune scurtă ameliorează durerea în 1-5 minute. Doze repetate de nitroglicerină pentru ameliorarea unui atac de angină pot fi utilizate la intervale de 5 minute. Nitroglicerina din tablete pentru uz sublingual își pierde activitatea după 2 luni de la deschiderea tubului din cauza volatilității nitroglicerinei, deci este necesară înlocuirea regulată a medicamentului.

Pentru a preveni crizele de angină care apar mai des de o dată pe săptămână, se folosesc nitrați cu acțiune prelungită (dinitrat de izosorbid și mononitrat de izosorbid) în doză de 10–20 mg de 2–4 ori/zi (uneori până la 6) 30. -40 de minute înainte de încărcarea activității fizice așteptate. Forme retardate de izosorbid dinitrat - la o doză de 40-120 mg de 1-2 ori / zi înainte de activitatea fizică așteptată, la o doză de 10-40 mg de izosorbid de 2-4 ori / zi, și forme retard - la o doză. de 40-120 mg de 1-2 ori/zi tot cu 30–40 de minute înainte de activitatea fizică preconizată.

Toleranță la nitrați (pierderea sensibilității, dependență). Utilizarea zilnică regulată a nitraților timp de 1-2 săptămâni sau mai mult poate duce la scăderea sau dispariția efectului antianginos. 1, care are efect vasoconstrictor Prevenire - administrarea asimetrică (excentrică) de nitrați (de exemplu, 8 a.m. și 3 p.m. pentru dinitrat de izosorbid sau doar 8 a.m. pentru mononitrat de izosorbid). În acest fel, se asigură o perioadă fără nitrați care durează mai mult de 6-8 ore pentru a restabili sensibilitatea SMC al peretelui vascular la acțiunea nitraților. De regulă, o perioadă fără nitrați este recomandată pacienților în perioadele de activitate fizică minimă și un număr minim de atacuri de durere (în fiecare caz individual Alte metode de prevenire a toleranței la nitrați includ utilizarea donatorilor de grup sulfhidril (acetilcisteină, metionină). ), inhibitori ai ECA (captopril etc.), blocanți ai receptorilor angiotensinei II, diuretice, hidralazină, cu toate acestea, incidența toleranței la nitrați cu utilizarea acestora scade într-o mică măsură.

Molsidomin- apropiată de acțiune de nitrați (vasodilatator care conține nitro). După absorbție, molsidomina este transformată într-o substanță activă care este transformată în oxid nitric, ceea ce duce în cele din urmă la relaxarea mușchiului neted vascular. Molsidomina se utilizează în doză de 2–4 mg de 2–3 ori/zi sau 8 mg de 1–2 ori/zi (forme cu acțiune prelungită).

b-Blocante adrenergice. Efectul antianginos se datorează scăderii necesarului miocardic de oxigen datorită scăderii frecvenței cardiace și scăderii contractilității miocardice. Pentru tratamentul anginei pectorale se utilizează următoarele:

Blocante neselective b-adrenergice (acționează asupra receptorilor b 1 - și b 2 -adrenergici) - pentru tratamentul anginei pectorale, propranololul este utilizat în doză de 10-40 mg de 4 ori pe zi, nadolol în doză de 20- 160 mg 1 dată/zi;

Blocante cardioselective b-adrenergice (acționează în primul rând asupra receptorilor b 1 -adrenergici ai inimii) - atenolol în doză de 25-200 mg/zi, metoprolol 25-200 mg/zi (în 2 doze), betaxolol (10-20 mg). /zi), bisoprolol (5–20 mg/zi).

Recent, au fost utilizate beta-blocante care provoacă vasodilatație periferică, cum ar fi carvedilolul.

Blocante lente ale canalelor de calciu. Efectul antianginos constă în vasodilatație moderată (inclusiv arterele coronare), reducerea necesarului miocardic de oxigen (la reprezentanții subgrupurilor verapamil și diltiazem). Utilizat: verapamil - 80-120 mg de 2-3 ori / zi, diltiazem - 30-90 mg de 2-3 ori / zi.

Prevenirea IM și a morții subite cardiace

Studiile clinice au arătat că utilizarea acidului acetilsalicilic la o doză de 75-325 mg/zi reduce semnificativ riscul de apariție a IM și a morții cardiace subite. Pacienților cu angină pectorală trebuie să li se prescrie acid acetilsalicilic în absența contraindicațiilor - ulcer peptic, boală hepatică, sângerare crescută, intoleranță la medicament.

Prognosticul pacienților cu angină pectorală stabilă este influențat pozitiv și de reducerea concentrației colesterolului total și a colesterolului LDL folosind medicamente hipolipemiante (simvastatina, pravastatina). În prezent, nivelurile optime sunt considerate a nu mai mult de 5 mmol/l (190 mg%) pentru colesterolul total și nu mai mult de 3 mmol/l (115 mg%) pentru colesterolul LDL.

Interventie chirurgicala. La determinarea tacticii de tratament chirurgical al anginei pectorale stabile, este necesar să se ia în considerare o serie de factori: numărul de artere coronare afectate, fracția de ejecție a ventriculului stâng și prezența diabetului concomitent. Astfel, cu leziuni de unul sau două vase cu o fracție normală de ejecție a ventriculului stâng, revascularizarea miocardică este de obicei începută cu angioplastie coronariană transluminală percutanată și stentarea. În prezența bolii cu două sau trei vase și o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng cu mai puțin de 45% sau prezența diabetului zaharat concomitent, este mai indicat să se efectueze bypass coronarian (vezi și Ateroscleroza arterelor coronare).

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Ajutorul energetic al familiei... Întărirea arborelui genealogic și mustrarea familiei Metode alternative de chemare a spiritelor și fraudă cu ele
	Presopunctura pentru hipertensiune arterială pentru a reduce tensiunea arterială
	Biografia protopopului Avvakum Cine a fost protopop Avvakum
	Isprava grupului de recunoaștere al locotenentului Oleg Onishchuk Căpitanul-pilot nu i-a fost frică
	Umplutură pentru sushi și rulouri acasă: tipuri

2024 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane