Tratamentul parezei nervului abducens la copii. Mișcările oculare afectate cu vedere dublă

eu. paralizie congenitală a nervului abducens (6 perechi de CHMN):

1. Un mic procent de nou-născuți sănătoși au paralizie unilaterală izolată a nervului VI, probabil legată de traumatisme la naștere. Se pare că multe dintre aceste cazuri au rămas nediagnosticate, deoarece recuperarea completă spontană este adesea observată în decurs de șase săptămâni. Diagnosticul diferențial al paraliziei nervoase congenitale VI include esotronia infantilă cu fixare încrucișată. Această afecțiune nu este adesea diagnosticată până când copilul are câteva luni.

2. Aplazia/hipoplazia primară a nucleului nervului abducens. La un copil în primul an de viață, părinții observă o încălcare a alinierii ochilor. Această opțiune tulburare congenitală inervaţia craniană este considerată o manifestare a sindromului Duane. Cel mai forma caracteristica include incapacitatea de a abduce ambii ochi cu alinierea normală a ochilor în poziția primară sau alinierea normală cu rotația capului în partea laterală a leziunii.
Majoritatea cazurilor de sindrom Duane unilateral dezvoltă binocularitate senzorială normală și o bună fuziune motorie.

Sindromul Duane poate fi unilateral sau bilateral, sporadic sau ereditar. Unele cazuri se dezvoltă secundar efectelor teratogene, cum ar fi talidomida. Sindromul Duane poate fi izolat sau poate fi o componentă a unui sindrom de tulburare a nervilor cranieni mai extins, cum ar fi sindromul Mobius sau sindromul Poland și sindromul Goldenhar.

II. Paralizia abducens dobândită (6 perechi de CHMN). Copiii mici se plâng rareori de diplopie. Odată cu paralizia nervului VI care s-a dezvoltat în prima decadă de viață, părinții observă de obicei că copilul strabește sau închide un ochi cu concentrare vizuală. Sau copilul dezvoltă o întoarcere adaptivă a capului pentru a ajuta la alinierea ochilor. Pentru copiii mai mari, plângerile de diplopie sunt mai caracteristice, în special (cu paralizia parțială a nervului VI) diplopia atunci când se privește în depărtare.

Când iei anamneză, concentrează-te pe Atentie speciala asupra evenimentelor care ar putea explica dezvoltarea paraliziei (traume, recente infecții din trecut etc.) și pe simptome suplimentare care ar putea ajuta la localizarea leziunii sau au valoare de diagnostic. În multe cazuri, contextul clinic al apariției simptomelor poate explica cauza paraliziei.

Gliom de punte.
(A) Tomografia axială ponderată T2 arată mărirea coliculului facial drept (colliculus facialis);
copilul prezinta pareza bilaterala a nervului VI si pareza partiala a nervului VII pe dreapta.
(B) Fotografie clinică.

A) Examinare pentru paralizia nervului abducens (6 perechi de CHMN). Testele de acoperire și alternanță pentru distanță și distanță lungă pot fi necesare pentru a detecta esodeviația ascunsă. La copiii mai mari, fixarea rezultatelor studiului și evaluarea dinamicii stării ajută la utilizarea ecranului Hess. Căutați semne care pot ajuta la localizarea leziunilor, cum ar fi slăbiciune musculară sau asimetrie, nistagmus, neuropatie senzorială nervul trigemenși sindromul Horner. Miastenia poate simula orice tulburare oculomotorie infranucleară (sau inter-/supranucleară); verificați închiderea forțată a ochilor cu mușchiul orbicular ocular.

Eliminați spasmul reflexului apropiat (spasmul de convergență) - evaluați reacțiile pupilare, retinoscopia dinamică poate fi informativă. Mare importanță are inspectie disc nervul optic. Diagnosticul diferenţial include:

1. Paralizia de divergență: adică alinierea normală când se privește în apropiere, esotropie când se privește la distanță, menținând în același timp abducția completă. Această afecțiune poate însoți diferite patologii ale trunchiului cerebral.

2. Pareze de abducție supranucleară: pareze de abducție unilaterală sau bilaterală cu sacadele de abducție lentă +/- nistagmus ochiului aductit; Reflexul vestibulo-ocular nu este modificat. Această „oftalmoplegie de abducție internucleară posterioară” se dezvoltă ca urmare a leziunilor la nivelul pontului rostral/mesencefalului.

b) Cauze importante ale paraliziei nervului abducens (6 perechi de CHMN):

1. Tumora. Paralizia nervului VI izolat, de obicei progresiv, poate fi primul semn tumoră intracraniană, de obicei neoplasme în grosimea țesutului cerebral sau gliom al punții sau altă tumoare fosa posterioară precum ependimomul sau meduloblastomul. În același mod, chondroma stingray se poate manifesta OS occipital(clivus). Tumorile paraselare, cum ar fi craniofaringeomul sau o tumoare hipofizară, pot invada sinusul cavernos și pot provoca paralizia nervului VI (sau a altui nervul oculomotor).

2. rănire. S-a stabilit că cauza paraliziei nervului VI poate fi leziune închisă cap - uneori destul de ușor - fără fractură a craniului. Dacă baza craniului este fracturată, aceasta poate fi însoțită de paralizia ipsilateralului nervul facial. Paralizii traumatice bilaterale ale nervului 6 duc la esotropie masivă cu fixare încrucișată și poziție anormală a capului, pot fi observate cu compresii capului bitemporale, care la copii în majoritatea cazurilor sunt însoțite și de paralizia nervului 7 și pierderea auzului.

3. Benign/postviral/idiopatic/inflamator. Această afecțiune este larg cunoscută, dar este un diagnostic de excludere și se pune în absența modificări patologice la examen radiologic, în fluid cerebrospinal si analize de sange. Paralizia nervului VI este de obicei completă, unilaterală, începe brusc. Se presupune că factorul provocator sunt cele mai frecvente infecții, cum ar fi infecțiile virale ale tractului respirator superior.

Cu toate acestea, paralizia nervului VI se poate dezvolta cu neurotrope mai severe infecții virale, de exemplu varicelă. Prognosticul este bun, recuperarea începe la aproximativ șase săptămâni de la debut, recuperare totală apare în decurs de 3-4 săptămâni.

Paralizie benignă a nervului VI copilărie poate recidiva pe aceeasi parte sau pe ochiul contralateral. Localizarea și natura patologiei rămân neclare.

Demielinizarea focală care afectează fasciculele nervului VI al punții se poate dezvolta în encefalomielita acută diseminată și scleroza multiplă care debutează în copilărie. Neurosarcoidoza se poate prezenta cu mononevrita nerv cranian, cel mai adesea dezvoltă o leziune a nervului VII, dar există și o leziune a nervului VI (sau polinevrita craniană).

4. hipertensiune intracraniană. Paralizia nervului VI se poate dezvolta din cauza hipertensiunii intracraniene. Paralizia poate fi primul semn al obstrucției tractului de evacuare a lichidului cefalorahidian de către o tumoare sau hipertensiune intracraniană idiopatică. În acest din urmă caz, copiii cu afecțiune nu au neapărat habitus-ul și IMC (indicele de masă corporală) caracteristice acestei afecțiuni la adulți.

5. Infecţie. S-a stabilit că paralizia nervului VI poate complica evoluția meningitei la nou-născuți și la sugar/copilărie, precum și meningita tuberculoasă. Pe fondul unei infecții a urechii medii complicată de apicită piramidală osul temporal, Se poate dezvolta sindromul Gradenigo, care se caracterizează prin paralizie ipsilaterală a nervului VI, durere în zona de inervație a nervului V și durere de ureche/otoree. Infecția urechii medii poate duce la tromboză sinusurile venoase hipertensiunea cerebrală și secundară intracraniană în combinație cu paralizia nervului VI.

Sindromul Lemierre implică un abces periamigdalian cauzat de Fusobacterium necrophorum (sau altul infecție anaerobă), complicată de tromboză internă vena jugulară si tromboflebita septica. Se poate dezvolta paralizia nervoasă ipsilaterală VI sau, rar, IV. Tratamentul cu succes al infecției poate să nu fie însoțit de rezolvarea paraliziei.

6. Vascular. Malformațiile vasculare ale puțului, cum ar fi cavernomul, se pot manifesta sau se pot complica prin paralizia nervului VI ipsilateral.

7. Alte motive. Paralizia nervului VI se poate dezvolta după punctie lombara din cauza hipotensiunii intracraniene. Paralizia este completă, se dezvoltă brusc și este însoțită de o cefalee hipotensivă. Majoritatea cazurilor se rezolvă spontan. Hipotensiunea intracraniană idiopatică, care apare ocazional la copii, este însoțită de dureri de cap recurente și uneori de vedere dublă din cauza paraliziei nervului VI. RMN-ul dezvăluie trăsături caracteristice.

în) Managementul și tratamentul paraliziei nervului abducens (6 perechi de CHMN). În cazul paraliziei dobândite, tratamentul bolii care le-a cauzat este de o importanță capitală. După stabilizarea statului, înainte de planificare interventie chirurgicala, ar trebui să așteptați până la un an, când este posibilă recuperarea spontană. La copiii cu imaturi analizor vizual rol important joacă sigilarea unui ochi pentru prevenirea ambliopiei.

În cazurile în care nu a avut loc recuperarea spontană, paralizia nervului VI cu esotropie nu este supusă tratamentului cu standard tehnici chirurgicale utilizat în tratamentul strabismului. După slăbirea temporară a mușchiului drept intern prin injectarea toxinei botulinice, se realizează o transpunere temporală a mușchilor recti superior și inferior în întregime la inserția mușchiului rect extern, de obicei în combinație cu suturi de întărire. Ulterior, poate fi necesară recesiunea mușchiului drept intern.

a - Paralizia progresivă bilaterală a nervului VI la un pacient de 12 ani.
Tomografia axială ponderată T2 arată o masă uriașă în grosimea trunchiului cerebral și a emisferei cerebeloase stângi; gliom pontin agresiv.
b - Encefalomielita acută diseminată.
Tomografia axială ponderată în T2 arată edem multifocal și modificări ale semnalului cortical în combinație cu leziunea substanței cenușii.
Pacientul avea paralizie bilaterală a nervului VI.
a - Neurofibromatoza tip 1. La o fetiță de șase ani, boala se manifestă prin hipertensiune intracraniană, paralizie bilaterală a nervului VI și edem al nervului optic.
Tomografia axială ponderată T1 după intensificarea cu gadoliniu arată un chist cerebelos imens în dreapta și un nod de contrast, în combinație cu hidrocefalie obstructivă.
b - Apicit al piramidei osului temporal cu paralizie dureroasă a nervului VI drept la un pacient de șase ani.
Tomografia axială ponderată T1 (suprimată cu grăsime, FS) după intensificarea cu gadoliniu arată o creștere a contrastului apexului petros.
Acest pacient de 10 ani a dezvoltat mai întâi paralizia nervului 6 și apoi paralizia privirii drepte.
O tomogramă axială ponderată T2 arată un cavernom pontin.

Pareza nervului oculomotor se manifestă de obicei ca debut brusc sau ptoză progresivă asociată cu strabism. În primul rând, este necesar să se stabilească cauza paraliziei nervului oculomotor, deoarece în unele cazuri afecțiunea poate pune viața în pericol. Tratamentul este dificil.

Epidemiologie și etiologie:
Varsta: orice. Apare rar la copii.
Sex: la fel de frecvent la bărbați și femei.

Etiologie:
- boală capilară ischemică;
- compresie (anevrism, tumoră);
- trauma;
- migrenă oftalmoplegică (observată la copii).

Anamneză. Debut brusc și diplopie (la ridicarea pleoapei căzute). Poate fi însoțită de durere.

Apariția parezei nervului oculomotor. Ptoza completă cu fixarea ochiului în poziția în jos și în exterior. Absența mișcărilor ochilor în sus, în jos și spre interior. Posibila midriaza. Este necesară evaluarea regenerării aberante a nervului oculomotor.

Cazuri speciale. În midriază, neuroimagistică este necesară pentru a exclude un anevrism posterior. artera comunicatoare. În plus, se efectuează cu paralizia persistentă sau parțială a nervului oculomotor, precum și cu orice pareză a nervului oculomotor cu regenerare aberantă. Pentru pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani, neuroimagistica se efectuează chiar și în absența unor grave boala vasculara. Pareza nervului oculomotor cauzată de tulburări vasculare s-a rezolvat în 3 luni.

Diagnostic diferentiat:
Miastenia gravis.
Oftalmoplegie externă cronică progresivă.

Cercetare de laborator. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și angiografia sau angiografia prin rezonanță magnetică sunt efectuate în cazurile în care se observă simptome pupilare cu paralizia nervului oculomotor.

Fiziopatologia. Încălcarea conduitei impulsuri nervoase de-a lungul nervului oculomotor poate fi cauzată de compresia sau ischemia acestuia. Cu ischemie, dilatarea pupilei nu are loc, iar pareza se rezolvă în 3 luni.

Tratamentul parezei nervului oculomotor. Inainte de corectie chirurgicala trebuie trecut suficient timp, deoarece recuperarea spontană a mobilității este posibilă. Înainte de a efectua operația de eliminare a ptozei, este necesară corectarea strabismului. Suspensie la mușchiul frontal cu un fir de silicon - sigur metoda chirurgicala tratamentul pacienților, dar există riscul expunerii postoperatorii a corneei.

Prognoza. Majoritatea parezei nervului oculomotor se rezolvă spontan în 3-6 luni. În cazurile în care nu apar modificări în acest timp, poate fi dificil să se realizeze o poziție normală a pleoapei fără a provoca o expunere inacceptabilă a corneei. Adesea, după ridicarea pleoapei, pacienții au diplopie reziduală asociată cu o mobilitate limitată a globului ocular.

Ce este pareza nervului abducens? Tradus din greaca veche - „slăbire”. Acesta este un sindrom în care există o limitare a mobilității globului ocular în exterior. Paralizia implică o pierdere completă a acestei funcții. Acest lucru se datorează faptului că mușchiul drept medial rămâne fără un antagonist și, ca urmare, globul ocular se deplasează spre nas.

Simptome tipice ale bolii:

• Mobilitate limitată;
• Dublare, sau diplomație. Această caracteristică este cea mai comună și mai informativă;
• Înclinarea capului pentru a focaliza vederea;
• ameţeală;
• Tulburare de orientare;
• Modificarea mersului pacientului etc.

Semnele enumerate nu cauzează prea multe neplăceri pacientului, dar cu paralizie sunt amplificate semnificativ și agravează starea.

Boala este observată la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. Apare rar la copii.

Funcţie

Abducens aparține perechii VI de nervi cranieni. Cel mai lung, prin urmare sensibil și predispus la diverse răni.

Scopul este de a inerva mușchiul drept lateral, asigurând mișcarea globului ocular.

Începe în nucleul situat în mijlocul creierului. Procesele nucleului trec prin membranele creierului, intră în sinusul cavernos. Acolo sunt fibrele in afara din artera carotida. După ce nervul intră în fisura orbitală superioară și pătrunde în orbită. Toți mușchii ochiului sunt interconectați între ei: niciunul dintre ei nu este inervat independent. De exemplu, atunci când o persoană privește în dreapta, sunt implicați nervii abducens și oculomotori.

Înfrângerea tuturor grupelor de nervi ai ochiului se numește „oftalmoplegie completă”.

Motivele

De ce apare o tulburare a nervului abducens? Ce boli pot deveni provocatoare?

Unele tipuri de infecții și intoxicații au un efect foarte negativ asupra sistem central. Drept urmare, nervul optic abducens are de suferit.

Ce infecții sunt pline de pericole mari? Acestea sunt difteria, encefalita, neurosifilisul, gripa și altele.

Alcool, botulism, otrăvire monoxid de carbonși plumb - toate acestea pot provoca și ele boala de ochi. Hipertensiunea arterială, tumorile, diabetul zaharat, leziunile cerebrale și multe altele sunt factori de declanșare a bolii.

Pareza este împărțită în două tipuri: organică și funcțională. Al doilea grup provoacă, de regulă, dificultăți în determinarea cauzei bolii.

Paralizia nervului optic abducens asociată cu leziuni ischemice vase mici, mai frecvent la adulți. Boli precum hipertensiunea arterială și diabetul au un impact aici. Boala dispare de la sine după trei luni.

Studiu

Odată cu înfrângerea abducensului, sunt studiați și alți nervi responsabili de mișcarea ochilor. Obligatoriu aici diagnosticare profesională. De regulă, un oftalmolog se ocupă de aceasta, dar este posibilă o consultare cu un neurolog.

Studiul începe cu o examinare a feței pentru prezența asimetriei, umflarea și roșeața. Acest lucru este necesar pentru a exclude procese inflamatorii. Optometristul examinează ochii pacientului: există o cădere a pleoapei, retracție, capacitatea de focalizare. Când se privește de la distanță, o pupila sănătoasă se extinde, aproape - se îngustează.

Oftalmologul verifică globul ocular mișcând degetul și ciocanul înăuntru directii diferite. Capul nu este implicat. Această metodă vă permite să detectați mișcarea limitată, adică paralizia sau pareza unuia dintre mușchii externi.

Susținut examen medical pe echipamente speciale si cu ajutorul testelor. Studiul stării fundului de ochi, forma pupilei, lățimea fisurilor palpebrale, vederea, reacția la lumină - toate aceste proceduri sunt incluse în lista de obligatorii.

În plus, medicul efectuează imagistica prin rezonanță magnetică a creierului.

Tratamentul este în principal îndreptat spre eliminarea cauzei. Dar, din păcate, dificultăți apar tocmai cu definirea lui.

Pentru a elimina vederea dublă, medicul prescrie injecții cu toxină botulină. Condiție obligatorie pe cale de recuperare: fără auto-tratament, aplicare remedii populare nu trebuie sa fie. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile însărcinate, deoarece chiar și cele mai multe, la prima vedere, medicamentele inofensive pot dăuna copilului.

Paralizie nucleară și periferică

Ce este? Care sunt motivele apariției lor?

Paralizia nucleară este adesea combinată cu paralizia periferică. Acest lucru se datorează fibrelor nervului facial, care se întorc în jurul miezului eferentului. De regulă, atunci când este deteriorat, centrul pontin al privirii, nucleul nervului facial și calea piramidală se unesc.

Motivele formării unui nuclear sunt:

Tulburări vasculare, encefalită, scleroză multiplă, tumori.

Paralizia periferică (flacidă) este o boală caracterizată printr-o scădere a tonusului muscularși paralizia părților individuale. Indiferent de motive, duce la dezvoltarea strabismului (strabismului).

Factori bolnavă: meningită, anevrism, polimeolită, botulism, difterie, traumatisme la baza craniului etc.

În același timp, reflexele dispar la pacient, tonusul muscular scade. În zonele paralizate, apare o reacție de renaștere. Cât de mare este adâncimea excitabilității electrice, indică gradul de deteriorare și rezultatul ulterioar.

Principal semne distinctive periferice şi paralizie centrală servesc următoarele:

• Absența completă/parțială a reflexelor.
• Tonusul muscular este redus semnificativ (hipotensiune arterială).
• Moartea țesutului muscular.

Ce studii sunt atribuite pacientului?

In primul rand, analiza generala sânge. Vă permite să determinați inflamația în organism.

În al doilea rând, toxicologic, pentru prezența substanțelor toxice.

La fel de metode instrumentale se folosesc diagnostice:

• Electroneuromiografie (ENMG). Oferă o estimare a activității electrice a țesutului muscular.
• Electroencefalografie (EEG). Folosit pentru a verifica diverse zone creier.
• RMN.Angiografie prin rezonanță magnetică pentru studiul permeabilității arterelor și identificarea neoplasmelor.

Înfrângere bilaterală

Apare mai des cu creșterea ICP sau presiune intracraniană și provoacă dezacorduri convergente. Diagnosticul este confirmat prin oftalmoscopie atunci când este detectat un disc optic congestiv.

Cu o astfel de leziune, apare adesea o patologie, exprimată în deplasarea țesutului cerebral către formațiuni dure, apare compresia nervilor abducenti.

Alte tipuri luxație cerebrală poate provoca moartea pacientului.

Din fericire, afectarea nervilor nu este un proces ireversibil și medicii dau speranță pacienților rezultat pozitiv vindeca.

Prezența vederii duble la un pacient cu acuitate vizuală suficientă implică implicarea în proces patologic mușchii ochiului sau nervii oculomotori sau nucleii acestora. Deviația ochilor de la o poziție neutră (strabism) este întotdeauna observată și poate fi detectată prin examinare directă sau folosind instrumente. Un astfel de strabism paralitic poate apărea cu următoarele trei leziuni:

A. Înfrângere pe nivelul muscular sau deteriorare mecanică orbite:

1. Forma oculară distrofie musculara.
2. sindromul Kearns-Sayre.
3. Miozită oculară acută (pseudotumoare).
4. Tumori ale orbitei.
5. Hipertiroidismul.
6. Sindromul Brown.
7. Miastenia gravis.
8. Alte cauze (traume ale orbitei, orbitopatie distiroidiana).

B. Înfrângere oculomotor(unul sau mai mulți) nervi:

1. rănire.
2. Compresie de către o tumoare (adesea paraselar) sau anevrism.
3. Fistula arteriovenoasa in sinusul cavernos.
4. Creștere generală presiune intracraniană(nervi abducens și oculomotori).
5. După puncția lombară (nervul abducens).
6. Infecții și procese parainfectioase.
7. Sindromul Tolosa-Hunt.
8. Meningita.
9. Infiltratie neoplazica si leucemica membranele meningeale.
10. Polineuropatii craniene (ca parte a sindromului Guillain-Barré, polineuropatii craniene izolate: sindrom Fisher, polineuropatie craniană idiopatică).
11. Diabet zaharat (ischemie microvasculară).
12. Migrena oftalmoplegică.
13. Scleroză multiplă.
14. Leziune izolată a nervului abducens sau a nervului oculomotor de natură idiopatică (complet reversibilă).

C. Afectarea oculomotorului miezuri:

1. Accident vascular cerebral (ACV) în trunchiul cerebral.
2. Tumori ale trunchiului cerebral, în special glioame și metastaze.
3. Leziuni cu hematom în trunchiul cerebral.
4. Siringobulbia.

A. Deteriorarea la nivel muscular sau deteriorarea mecanică a orbitei

Astfel de procese pot duce la mișcările oculare afectate. Cu o dezvoltare lentă a procesului, dublarea nu este detectată. Leziunile musculare pot fi lent progresive (distrofie oculomotorie), rapid progresive (miozita oculară), bruscă și intermitentă (sindromul Brown); poate fi intensitate diferită si diverse localizari (miastenia gravis).

Forma oculară a distrofiei musculare progresează de-a lungul anilor, se manifestă întotdeauna prin ptoză, ulterior sunt implicate gâtul și mușchii centurii scapulare (rar).

Sindromul Kearns-Sayre, care include, pe lângă oftalmoplegia externă lent progresivă, retinită pigmentară, blocuri cardiace, ataxie, surditate și statură mică.

Miozită oculară acută, numită și pseudotumoră orbitală (crește rapid în timpul zilei, de obicei bilateral, există edem periorbitar, proptoză (exoftalmie), durere.

Tumori ale orbitei. Leziunea este unilaterală, duce la creșterea lentă a proptozei (exoftalmie), restrângerea mișcărilor globului ocular și mai târziu la o încălcare inervația pupilarăși implicarea nervului optic (deficiență vizuală).

Hipertiroidismul se manifestă prin exoftalmie (cu exoftalmie severă, uneori există o limitare a volumului mișcărilor globului ocular cu dublare), care poate fi unilaterală; simptom pozitiv al Graefe; alții simptome somatice hipertiroidism.

Sindromul Brown (strongrown), care este asociat cu o obstrucție mecanică (fibroză și scurtare) a tendoanelor mușchiului oblic superior (se notează simptome bruște, tranzitorii, recurente, incapacitatea de a mișca ochiul în sus și spre interior, ceea ce duce la dublarea). viziune).

Miastenia gravis (afectarea mușchilor oculari cu localizare diferităși intensitate, de obicei cu ptoză marcată, crescând pe parcursul zilei, implicând de obicei mușchii faciali și dificultăți la înghițire).

Alte cauze: traumatisme ale orbitei cu afectare musculara: orbitopatie ditiroidiana.

C. Leziuni ale nervilor oculomotori (unul sau mai mulți):

Simptomele depind de ce nerv este afectat. Astfel de daune provoacă paralizie, care este ușor de recunoscut. Cu pareza nervului oculomotor, pe lângă strabism, poate exista exoftalmie ușoară cauzată de hipotensiunea mușchiului drept cu tonusul păstrat al mușchilor oblici, care contribuie la proeminența globului ocular spre exterior.

Următoarele cauze pot duce la afectarea unuia sau mai multor nervi oculomotori:

Trauma (anamneza ajută) uneori duce la hematoame orbitale bilaterale sau, în cazuri extreme ruptura nervului oculomotor.

Comprimarea de către o tumoare (sau anevrism gigant), în special unul paraselar, determină pareza lent progresivă a mușchilor oculomotori și este adesea însoțită de implicarea nervului optic precum și a primei ramuri a nervului trigemen.

Alte leziuni de masă, cum ar fi anevrismele carotidiene supraclinoide sau infraclinoide (toate cele de mai sus sunt tipice, implicarea în creștere lent a nervului oculomotor, durere și tulburări senzoriale în zona primei ramuri a nervului trigemen, rareori calcificarea anevrismului, care este vizibil pe o simplă raze X cranii; ulterior – hemoragii subarahnoidiene acute).

Fistula arteriovenoasă în sinusul cavernos (o consecință a traumatismelor repetate) duce în cele din urmă la exoftalmie pulsatorie, zgomot puls-sincron, care se aude întotdeauna, congestie în venele conjunctivale și în fund. Cu compresia nervului oculomotor simptom precoce este midriaza, care apare adesea înaintea paraliziei mișcărilor oculare.

Cresterea generala a presiunii intracraniene (de obicei este implicat mai intai nervul abducens, mai tarziu nervul oculomotor).

După puncția lombară (după aceasta, se observă uneori o imagine de lezare a nervului abducens, dar cu recuperare spontană).

Infecții și procese parainfectioase (recuperarea spontană este, de asemenea, notă aici).

Sindromul Tolosa-Hunt (și sindromul Raeder paratrigeminal) - foarte conditii dureroase, manifestată prin oftalmoplegie externă incompletă și uneori implicarea primei ramuri a nervului trigemen; caracterizată prin regresie spontană în câteva zile sau săptămâni; terapie eficientă cu steroizi; sunt posibile recidive.

Meningita (include simptome precum febră, meningism, stare generală de rău, implicarea altor nervi cranieni; poate fi bilaterală; sindrom LCR).

Infiltrarea meningeală neoplazică și leucemică este una dintre cele cauze cunoscute leziuni ale nervilor oculomotori de la baza creierului.

Polineuropatii craniene ca parte a poliradiculopatiilor spinale de tip Guillain-Barré; polineuropatie craniană izolată: sindrom Miller Fisher (deseori manifestat doar prin oftalmoplegie externă incompletă bilaterală; ataxie, areflexie, paralizie a mușchilor faciali, în fluid cerebrospinal disociere proteină-celulă), polineuropatie craniană idiopatică.

Diabetul zaharat (complicație rar întâlnită a diabetului, observată chiar și în forma sa ușoară, implică de obicei nervii oculomotori și abducens, fără tulburări pupilare; acest sindrom este însoțit de durere și se termină cu recuperare spontană în decurs de 3 luni. Bazat pe ischemia microvasculară a nervului). .

Migrena oftalmoplegică (o manifestare rară a migrenei; un istoric de migrenă este util în diagnostic, dar alte cauze posibile trebuie întotdeauna excluse).

Scleroză multiplă. Afectarea nervilor oculomotori este adesea primul simptom al bolii.Recunoașterea se bazează pe criterii general acceptate pentru diagnosticul de scleroză multiplă.

Nervul abducens izolat idiopatic și complet reversibil (cel mai frecvent la copii) sau leziunea nervului oculomotor.

Boli infecțioase precum difteria și intoxicația cu botulism (se notează paralizia deglutiției și tulburările de acomodare).

C. Afectarea nucleilor oculomotori:

Deoarece nucleii oculomotori sunt localizați în trunchiul cerebral printre alte structuri, înfrângerea acestor nuclei se manifestă nu numai prin pareza mușchilor externi ai ochiului, ci și prin alte simptome, ceea ce face posibilă distingerea lor de deteriorarea nervilor corespunzători:

Asemenea tulburări sunt aproape întotdeauna însoțite de alte simptome de afectare a sistemului central sistem nervosși sunt de obicei bilaterale.

În paralizia oculomotor, diferiții mușchi inervați de nervul oculomotor prezintă rareori același grad de slăbiciune. Ptoza apare de obicei numai după paralizia mușchilor externi ai ochiului („cortina cade ultima”). Mușchii ochilor interni sunt adesea cruțați.

Oftalmoplegia internucleară duce la strabism cu o anumită direcție a privirii și diplopie atunci când se privește în lateral. Cel mai frecvent motive tulburările nucleare ale mișcării ochilor sunt:

AVC la nivelul trunchiului cerebral (debut brusc, însoțit de alte simptome stem, predominant suprapunere și amețeli. Simptomele stem, implicând de obicei tulburări oculomotorii nucleare, prezintă sindroame alternante cunoscute.

Tumori, în special glioame stem și metastaze.

Leziuni cerebrale traumatice cu hematom în trunchiul cerebral.

Siringobulbie (nu progresează o perioadă lungă, există simptome ale unei leziuni pe lungime, tulburări de sensibilitate disociate pe față).

Vederea dublă poate fi observată și în unele alte tulburări, cum ar fi oftalmoplegia cronică progresivă, oftalmoplegia toxică în botulism sau difterie, sindromul Guillain-Barré, encefalopatia Wernicke, sindromul Lambert-Eaton, distrofia miotonică.

În cele din urmă, diplopia a fost descrisă cu tulburări ale cristalinului, corectarea incorectă a refracției și boli ale corneei.

D. Vedere dublă monoculară (vedere dublă cu un ochi)

Diplopia monoculară este întotdeauna intrigă pentru neurolog. O astfel de afecțiune poate fi mai des fie psihogenă, fie din cauza unei erori de refracție a ochiului (astigmatism, o încălcare a transparenței corneei sau a cristalinului, modificări distrofice cornee, modificări ale irisului, corp strainîn mediul ochiului, defect retină, un chist în el, lentile de contact defecte).

Alte cauze posibile(rar): afectarea lobului occipital (epilepsie, accident vascular cerebral, migrenă, tumoare, traumatism), deviația privirii tonice (concomitent), încălcarea conexiunii dintre câmpul vizual frontal și regiunea occipitală, palinopsie, oscilopsie monoculară (nistagmus, miocimie a mușchiului oblic superior, convulsii ale pleoapei)

Vedere dublă în plan vertical

Această situație este rară. A ei principalele motive: fractura bazei orbitale care implică mușchiul drept inferior; orbitopatie tiroidiană care implică mușchiul drept inferior, miastenia gravis oculară, afectarea celui de-al treilea nerv cranian (oculomotor), afectarea nervului cranian al patrulea (trohlear), deviația oblică (deviația oblică), miastenia gravis.

Mai mult cauze rare: pseudotumora orbitală; miozită a mușchilor oculomotori; tumoare primară a orbitei; lezarea mușchiului drept inferior; neuropatie a celui de-al treilea nerv; reinervație aberranetică în caz de afectare a nervului al treilea; Sindromul Brown (strongrown) - o formă de strabism, a cărei cauză este fibroza și scurtarea tendonului mușchiului oblic superior al ochiului; paralizie dublu lift; oftalmoplegie externă cronică progresivă; sindromul Miller Fisher; botulism; paralizie supranucleară monoculară a privirii; nistagmus vertical (oscilopsie); miochimia mușchiului oblic superior al ochiului; deviație verticală disociată; encefalopatia Wernicke; sindromul vertical unu și jumătate; diplopie verticală monoculară.

Strabismul paralitic este cauzat de paralizia sau pareza unuia sau mai multor mușchi oculomotori cauzată de diverse motive: traumatisme, infectii, neoplasme etc. Se caracterizeaza in primul rand prin limitarea sau lipsa mobilitatii ochiului strambi in directia actiunii muschiului paralizat. Când priviți în această direcție, apare vederea dublă sau diplopie.

Dacă cu strabismul concomitent un scotom funcțional elimină dublarea, atunci cu strabismul paralitic apare un alt mecanism adaptativ: pacientul își întoarce capul în direcția mușchiului afectat, ceea ce îl compensează. insuficienta functionala. Astfel, există un al treilea simptom caracteristic strabismului paralitic - o întoarcere forțată a capului. Deci, cu paralizia nervului abducens (funcția afectată a mușchiului rect extern), de exemplu, ochiul drept, capul va fi întors spre dreapta. O întoarcere forțată a capului și o înclinare spre umărul drept sau stâng în timpul ciclotropiei (deplasarea ochiului la dreapta sau la stânga meridianului vertical) se numește torticolis.

Torticolisul ocular trebuie diferențiat de neurogen, ortopedic (torticolis), labirintic (cu patologie otogenă). Întoarcerea forțată a capului face posibilă transferarea pasivă a imaginii obiectului de fixare către fosa retina, care elimină vederea dublă și oferă vedere binoculară, deși nu tocmai perfectă.

Ca urmare a abaterii, ca și în strabismul concomitent, apare o tulburare viziune binoculara. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că copiii diagnosticul local strabism paralitic, iar uneori diagnostic diferentiat cu strabism concomitent sunt foarte dificile.

Motivele

Strabismul paralitic se poate datora leziunii nervilor corespunzători sau unei încălcări a funcției și morfologiei mușchilor înșiși. Paralizia poate fi centrală și periferică. Primele apar ca urmare a tulburărilor volumetrice, inflamatorii, vasculare sau distrofice și a leziunilor la nivelul creierului, iar cele doua - în prezența unor procese și consecințe similare ale leziunilor în orbită și în ramurile nervoase în sine.

Modificările musculare și nervoase pot fi congenitale sau pot rezulta din boli infecțioase(difterie), intoxicații (botulism), flegmonul orbitei și adesea ca urmare a traumatismelor directe (rupturii) mușchiului însuși. Paralizia congenitală este o apariție rar întâlnită și sunt, de regulă, combinate. Odată cu paralizia simultană a tuturor nervilor optici, apare oftalmoplegia completă, care se caracterizează prin imobilitatea ochiului, ptoză și pupilă dilatată.

Afectarea completă a nervului oculomotor (III cranian). provoacă paralizia sau pareza mușchilor rectus superior, medial și inferior ai ochiului, mușchiul care ridică pleoapa superioară și, de regulă, pierderea reacției pupilei la lumină și acomodare. Cu o leziune completă, este detectată și ptoza (omisiune pleoapa superioară), devierea ochiului spre exterior și ușor în jos (datorită predominării activității nervului abducens și a mușchiului oblic superior) și dilatarea pupilei.

Leziune de compresie a nervului oculomotor (anevrism, tumoră, hernie) provoacă de obicei dilatarea pupilei pe partea laterală a leziunii; leziune ischemică(de exemplu, când Diabet) acoperă Partea centrală nervului și de obicei nu este însoțit de dilatare pupilară.

Leziuni ale nervului abducens (VI cranian). provoacă paralizia mușchiului drept lateral în combinație cu abducția ochiului spre interior; când se privește spre mușchiul afectat, apare diplopie neîncrucișată (imaginea care apare în ochiul alocat este proiectată lateral față de imaginea din ochiul redus).

Deteriorarea la nivelul pontului adesea însoțită de pareză orizontală a privirii sau oftalmoplegie internucleară.

Leziuni ale nervului trohlear (IV cranian). duce la paralizia mușchiului oblic superior al ochiului și se manifestă printr-o încălcare a mișcării globului ocular în jos; diplopia este cel mai pronunțată când se privește în jos și spre interior și dispare când capul este întors spre partea „sănătoasă”.

Diagnosticare

Un semn de strabism paralitic este, de asemenea, inegalitatea unghiului primar al strabismului (ochiul strabist) cu unghiul secundar de abatere (ochiul sanatos). Dacă îi cereți pacientului să fixeze un punct (de exemplu, priviți centrul oftalmoscopului) cu un ochi mijit, atunci ochiul sănătos se va abate la un unghi mult mai mare.

În strabismul paralitic, este necesar să se determine persoana afectată muschii oculomotori. La copii vârsta preșcolară aceasta se apreciază după gradul de mobilitate a ochilor în laturi diferite(definirea câmpului vizual). La o vârstă mai înaintată, folosiți metode speciale - coordimetrie și a provocat diplopie .

O modalitate simplificată de a determina câmpul vizual este următoarea. Pacientul se așează vizavi de medic la o distanță de 50-60 cm, medicul fixează capul subiectului cu mâna stângă și îl invită să urmărească pe rând fiecare ochi (al doilea ochi este acoperit în acest moment) pentru mișcarea de obiectul (creion, oftalmoscop manual etc.) în 8 direcții. Insuficiența musculară se apreciază prin limitarea mobilității ochiului într-o direcție sau alta. În acest caz, se folosesc tabele speciale. Cu ajutorul acestei metode, pot fi detectate doar limitări severe ale mobilității ochilor.

Cu o abatere vizibilă a unui ochi pe verticală, o metodă simplă de aducție - abducție poate fi utilizată pentru a identifica mușchiul paretic. Pacientului i se propune să privească orice obiect, să-l miște la dreapta și la stânga și să observe dacă abaterea verticală crește sau scade cu privirea extremă. Determinarea mușchiului afectat în acest fel se realizează și în conformitate cu tabele speciale.

Coordimetria de șah se bazează pe separarea câmpurilor vizuale ale ochilor drept și stângi folosind filtre roșii și verzi.

Pentru a efectua studiul, se folosește un set coordimetric, care include un ecran grafic, lanterne roșii și verzi și ochelari roșu-verzi. Studiul se realizează într-o cameră semiîntunecată, pe unul dintre pereții căreia este fixat un ecran, împărțit în pătrate mici. Latura fiecărui pătrat este egală cu trei grade unghiulare. În partea centrală a ecranului, sunt alocate nouă mărci, plasate sub formă de pătrat, a cărui poziție corespunde unui izolat. actiune fiziologica soareci oculomotori.

Pacientul cu ochelari roșu-verde stă la o distanță de 1 m de ecran. Pentru a examina ochiul drept, i se dă o lanternă roșie în mână (sticlă roșie în fața ochiului drept). Cercetătorul are în mâini o lanternă verde, fascicul de lumină de pe care îl direcționează alternativ către toate cele nouă puncte și invită pacientul să combine punctul luminos de la lanterna roșie cu punctul de lumină verde. Când încercați să combinați ambele puncte de lumină, subiectul este de obicei greșit într-o anumită măsură. Medicul înregistrează poziția punctului fix verde și roșu tăiat pe diagramă (foaia hârtie milimetrică), care este o copie mică a ecranului. La momentul studiului, capul pacientului ar trebui să fie nemișcat.

Pe baza rezultatelor studiului coordimetric al unui ochi, este imposibil să se judece starea aparatului oculomotor; este necesar să se compare rezultatele coordimetriei ambilor ochi.

Câmpul vizual în schema compilată conform rezultatelor studiului este scurtat în direcția mușchiului slăbit, în același timp se produce o creștere compensatorie a câmpului vizual pe ochi sănătos spre acţiunea sinergistului muşchiului afectat al ochiului mijit.

Metoda de studiu a aparatului oculomotor în condiții de diplopie provocată conform lui Haab-Lancaster se bazează pe evaluarea poziției în spațiu a imaginilor aparținând ochiului fixator și deviat. Diplopia este cauzată de punerea unui pahar roșu pe ochiul mijit, ceea ce vă permite să determinați simultan care dintre imaginile duble aparține ochiului drept și care ochiului stâng.

Schema de studiu cu nouă puncte este similară cu cea utilizată în coordimetrie, dar este una (nu două). Studiul se desfășoară într-o cameră semiîntunecată. La o distanta de 1-2 m de pacient se afla o sursa de lumina. Capul pacientului trebuie să fie nemișcat.

Ca și în cazul coordimetriei, distanța dintre imaginile roșii și albe este înregistrată în nouă poziții de privire. La interpretarea rezultatelor, este necesar să se folosească regula că distanța dintre imaginile duble crește atunci când se privește spre acțiunea mușchiului afectat. Dacă câmpul vizual este înregistrat în timpul coordimetriei (se scade cu pareză), atunci cu „diplopie provocată” - distanța dintre imaginile duble, care scade cu pareză.

Diplopie cu paralizie a mușchilor individuali ai ochiului

• Paralizie mușchiul drept lateral ochiul drept - imposibilitatea răpirii ochiului drept spre dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie orizontală omonimă, agravată de privirea spre dreapta;
• Paralizie mușchiul drept medial ochiul drept - imposibilitatea deplasării ochiului drept spre stânga. Câmpuri vizuale: diplopie încrucișată orizontală, agravată de privirea în stânga;
• Paralizie mușchiul drept inferior ochiul drept - incapacitatea de a mișca ochiul drept în jos atunci când se întoarce globii oculari La dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai joasă), crescând când se privește în dreapta și în jos;
• Paralizie mușchiul drept superior ochiul drept - imposibilitatea de a muta ochiul drept în sus la întoarcerea globilor oculari la dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai mare), crescând la privirea în dreapta și în sus;
• Paralizie mușchiul oblic superior ochiul drept - imposibilitatea de a deplasa ochiul drept în jos atunci când rotiți globii oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai joasă), crescând când se privește în stânga și în jos;
• Paralizie mușchiul oblic inferior ochiul drept - imposibilitatea de a deplasa ochiul drept în sus la întoarcerea globilor oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată în partea de sus), crescând când se privește în stânga și în sus.

Tratament

Tratamentul strabismului paralitic constă în primul rând în eliminarea bolii de bază, a cărei consecință a fost (infectii, tumori, leziuni etc.). Dacă, ca urmare a măsurilor luate ordine generală strabismul paralitic nu dispare, problema intervenției chirurgicale poate deveni.

Problema indicațiilor și a timpului operației poate fi rezolvată pozitiv numai împreună cu specialiștii relevanți (neuropatologi, oncologi, specialiști în boli infecțioase etc.).

Strabismul posttraumatic este de obicei corectat chirurgical după cel puțin 6 luni. din momentul leziunii, deoarece în acest caz este posibilă regenerarea atât a mușchiului, cât și a nervului și, în consecință, parțială sau recuperare totală funcții.