Adenomioza: simptome și tratament. Histerosalpingografie (HSG)

Până în prezent, histerosalpingografia este una dintre cele mai informative metode instrumentale de diagnosticare a endometriozei interne a uterului. O perioadă lungă este principalul marker radiografic al acestei boli, propus pentru prima dată de A.

Akergind în 1943, a fost identificarea „umbrelor de contur”. Odată cu introducerea histerosalpingografiei de televiziune cu raze X în practica clinică, a devenit posibilă înregistrarea treptată a umplerii cavității uterine cu un agent de contrast, ceea ce a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a diagnosticului patologiei intrauterine și, în special, a endometriozei interne. În cadrul cercetărilor efectuate la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie a Facultății a II-a de Medicină a Academiei Medicale din Moscova, numită după I.M. Sechenov9,14 a dezvoltat criterii radiografice diferențiate pentru adenomioză și fibroame uterine submucoase (trăsăturile distinctive ale endometriozei interne sunt dispariția defectelor de umplere cu umplere strânsă a cavității uterine, contururi neuniforme și absența penumbrei pe o serie de imagini de control), ca precum și diverse variante ale tabloului radiografic al endometriozei interne:

a) cavitatea uterină are o formă triunghiulară neregulată cu o dimensiune longitudinală crescută, o expansiune a regiunii istmice și a canalului cervical;

b) cavitatea uterină are o formă triunghiulară neregulată cu contururi neuniforme;

c) cavitatea uterină are o formă triunghiulară neregulată cu dimensiune transversală mărită;

d) cavitate uterină de formă triunghiulară neregulată cu defect de umplere;

e) cavitatea uterină are o formă triunghiulară neregulată cu colţurile rotunjite (Fig. 4.9).

Studii ulterioare aprofundate bazate pe o comparație a rezultatelor unui studiu morfologic al unui macropreparat îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale cu datele de televiziune cu raze X

Orez. 4.9. Reprezentarea schematică a contururilor cavității uterine cu endometrioză internă (Landekhovskiy Yu.D., 1994)

histerosalpingografia a găsit o valoare predictivă diferită a criteriilor de mai sus. Precizia maximă a examinării cu raze X în identificarea unor semne precum contururile neuniforme ale cavității uterine (adică, un simptom al „umbrelor marginilor”) și rotunjirea colțurilor tubare în combinație cu deformarea cavității uterine. Mai mult, „umbrele marginilor” au fost observate retrospectiv la 77% dintre pacienții cu adenomioză difuză și rotunjirea unghiurilor tubului.

în combinație cu deformarea cavității uterine doar la 37% dintre pacienții cu adenomioză nodulară.

Astfel, în ciuda valorii relativ ridicate a gasterosalingografiei de înaltă calitate în identificarea focarelor de endometrioză internă, interpretarea histerosalpingogramelor, bazată pe constatarea modificărilor vizuale în cavitatea uterină, nu necesită doar o anumită experiență clinică, dar nici nu permite un grad ridicat. de precizie pentru a diferenția formele difuze și nodulare de adenomioză.

În plus, interpretarea calitativă a histerosalpingogramelor se bazează pe aspecte subiective datorită unei abordări ambigue a evaluării radiografiilor. În legătură cu cele de mai sus, am dezvoltat o metodă pentru analiza cantitativă a histerosalpingogramelor în cazul endometriozei interne a corpului uterin, care se bazează pe principiul prelucrării matematice (computerizate) a unei imagini cu raze X.

Metodologie. Histerosalpingografia televizată cu raze X a fost efectuată în ziua a 7-10 a ciclului menstrual sau la momentul potrivit după chiuretajul diagnostic al endometrului.

Preparatele de iod solubile în apă - triombrast, verografin, urotrast, urografin - au fost folosite ca mediu de contrast. Introducerea agentului de contrast a fost efectuată folosind canula uterină CosNep (Kar1 81org). Fiecare observație a fost înregistrată printr-o serie de imagini cu raze X luate pe aceeași casetă de la aceeași distanță. Monitorizarea televiziunii cu raze X a făcut posibilă controlul procesului de umplere succesivă a cavității uterine cu un agent de contrast. Imaginea de pe afișajul aparatului cu raze X a fost înregistrată pe casetă video sau introdusă direct prin portul video în banca de memorie a unui computer personal.

Mai departe, cu ajutorul pachetelor software dezvoltate special de noi, s-a efectuat prelucrarea matematică a radiografiilor - imaginea a fost detaliată pe ecranul de afișare al unui computer personal, a fost scalată, s-au calculat parametrii volumetrici și liniari ai cavității uterine. Trebuie remarcat faptul că controlul acurateței scalei imaginii radiografiilor a fost asigurat de un standard radioopac constant (monedă), care în timpul studiului a fost plasat lângă proiecția cavității uterine: ținând cont de parametrii standardului, au fost estimate dimensiunile reale ale cavităţii uterine (Fig. 4.10). În procesul de interpretare a radiografiilor s-au studiat următorii indicatori: dimensiunea transversală maximă a cavității uterine - ^max, dimensiunea transversală minimă a cavității uterine - ^mm, dimensiunea transversală medie - ^teap, traversând axa longitudinală a cavitatea uterină la mijlocul distanței dintre ^max și ^mm, precum și rapoartele ^ max / ^ tt, ^ max. ^ teap, ^ teap, X tt și zona cavității uterine - 8 (Fig. 4.11).

Tabelul 4.3. prezintă rezultatele unei analize computerizate a parametrilor radiologici ai cavității uterine în condiții normale și cu endometrioză internă a uterului, confirmată prin examinarea histologică a unui macropreparat (grupul de control a fost format din femei care au fost supuse histerosalpingografiei pentru clarificarea stării trompele uterine; vârsta lor nu a depășit 35 de ani, principala plângere a acestor paciente a fost absența sarcinii în 1,5-8,0 ani cu un ciclu menstrual regulat; o examinare preliminară a pacienților din grupul de control, inclusiv scanarea cu ultrasunete transvaginale, nu a făcut relevă modificări ale anatomiei organelor pelvine). Tabelul prezentat combină

Tabelul 4.3

ANALIZA COMPUTERIZATĂ A PARAMETRILOR RADIOLOGICI AI CAVĂȚII UTERINE ÎN NORMĂ ȘI CU ENDOMETRIOZA INTERNĂ A CORPULUI UTERIN

PKK	Control	Endometrioza internă a corpului uterului			R
		am grad	grad	nodal
	1	2	3	4	Mai multe despre subiectul Histerosalpingografia televiziunii cu raze X: semnificația clinică a analizei computerizate a radiografiilor în endometrioza internă a corpului uterin: ANTECEDENȚĂ ȘI MANIFESTĂRI CLINICE LA PACIENȚELE CU ADENOMIOZĂ (ENDOMETRIOZA INTERNĂ A CORPULUI UTERIN) Sistemul de examinare a pacienților cu suspiciune de endometrioză internă a corpului uterin Posibilități și limitări ale histeroscopiei în cazul endometriozei interne a corpului uterin

Adenomioza este o boală în care celulele endometrioide pătrund în organe unde nu ar trebui să fie. Odată cu adenomioză, celulele endometrioide pătrund în mușchiul uterin, ceea ce provoacă sângerări uterine abundente, dureri intense, sângerări uterine intermenstruale. Uterul crește în dimensiune și capătă o formă sferică.

Adenomioza și endometrioza sunt același lucru?

De fapt, adenomioza și endometrioza sunt afecțiuni cauzate de aceeași cauză și anume apariția heterotopiilor endometrioide. Cu adenomioză, uterul este afectat, cu endometrioză, toate celelalte organe sunt afectate. Este obișnuit ca o femeie să aibă endometrioză și adenomioză în același timp.

Cauzele adenomiozei

Există mai multe teorii pentru apariția adenomiozei, dar niciuna dintre ele nu a fost dovedită. Această afecțiune este dependentă de hormoni, iar hormonii sexuali joacă un rol important în dezvoltarea acestei boli. În timpul menopauzei și menopauzei, nivelul hormonilor scade, ceea ce explică scăderea și dispariția manifestării simptomelor asociate cu adenomioza.

Factori în dezvoltarea adenomiozei

Cel mai adesea, adenomioza apare în rândul femeilor care au născut deja, vârsta medie a femeilor care suferă de adenomioză este de 35-40 de ani. Principalii factori în dezvoltarea adenomiozei:

• Nașterea (fiziologică și prin operație cezariană)
• Manipularea intrauterina`
• Vârsta 35-40 ani

Tipuri de adenomioză

Tipurile (formele) de adenomioză se disting în funcție de gradul de distribuție și de invazie a heterotopiilor.

• Endometrioza focală. Ei vorbesc despre asta dacă țesutul endometrioid formează insule în mușchiul uterin. Adesea, această formă este asimptomatică.
• Forma nodulară de adenomioză. Nodurile separate sunt localizate în mușchiul uterului, prin forma și aspectul lor sunt asemănătoare ganglionilor miomatoși, așa că se numesc adenomioame.
• Forma difuză de adenomioză. Cu această formă, țesutul endometrioid crește uniform în mușchiul uterului, întregul său strat.
• Forma combinată de adenomioză. În cazul în care apar simultan mai multe forme de adenomioză.

Grade de adenomioză

Există mai multe grade de adenomioză. Această gradație depinde de cât de adânc a pătruns adenomioza în uter.
1. Țesut endometrial în stratul submucos
2. Țesutul endometrioid afectează 1/3 din grosimea mușchiului uterin
3. Țesutul endometrioid crește în mușchi cu ½ grosime
4. Leziune profundă, când țesutul endometrioid crește prin toată grosimea uterului.

Manifestări ale endometriozei

În unele cazuri, adenomioza este asimptomatică și este detectată întâmplător în timpul examinării. În caz contrar, simptomele adenomiozei sunt următoarele:

• Menstruație lungă abundentă, cu cheaguri care durează mai mult de o săptămână.
• Secreții brune intermenstruale.
• Durere severă în timpul menstruației (algomenoree) și nu numai. Natura durerii este crampe sau tăieturi.
• Dispareunie (actul sexual dureros).
• Uterul crește de 2-3 ori

Care sunt consecințele adenomiozei?

Calitatea vieții se deteriorează din cauza durerii severe. Pierderea abundentă de sânge poate duce la anemie, care necesită tratament. Adenomioza în sine nu pune viața în pericol, dar în unele (cazuri severe), atunci când țesutul endometrioid crește în straturile profunde, femeia devine invalidă, iar durerea constantă duce la depresie, dispoziție depresivă și probleme psihologice.

Sarcina cu adenomioză

Se crede că adenomioza poate provoca infertilitate, dar acest fapt nu a fost dovedit. Există o părere că infertilitatea nu este asociată cu adenomioza, ci cu endometrioza, care o însoțește adesea. Dacă adenomioza este însoțită de absența sarcinii pentru un anumit timp, atunci va fi necesară o examinare amănunțită și un tratament ulterior.

Cum este diagnosticată adenomioza?

Dacă o femeie are cel puțin unul dintre simptomele enumerate anterior, care poate fi folosit pentru a suspecta adenomioza, atunci este necesar să contactați un medic ginecolog cât mai curând posibil. Cel mai dificil lucru în diagnosticarea adenomiozei este că încă nu există metode precise de diagnosticare a acestei boli. O metodă fiabilă este doar o examinare histologică a uterului îndepărtat. Dar aceasta, desigur, nu este o soluție la problemă. Prin urmare, sunt utilizate metode alternative pentru a diagnostica adenomioza. Acestea sunt RMN, ecografie, biopsie, histeroscopie, metroalpingografie.

Examen ginecologic pe scaun

În timpul unui examen pelvin, un ginecolog poate căuta următoarele semne care pot sugera adenomioză:

• Forma sferică a uterului
• Tracțiune dureroasă pentru colul uterin
• Uter mărit

Diagnosticul adenomiozei folosind ultrasunetele organelor pelvine

Ecografia este o metodă de diagnostic extrem de informativă, dar nu este finală în stabilirea unui diagnostic. Principalele semne ale adenomiozei:

• Uter mărit
• Schimbarea formei uterului
• Eterogenitatea structurii
• Identificarea chisturilor mici la nivelul miometrului
• Îngroșarea mușchiului uterin

RMN în diagnosticul de adenomioză

O metodă de diagnosticare mai costisitoare, dar în același timp cea mai informativă. Această metodă vă permite să aflați structura stratului muscular al uterului. Principalele semne RMN ale adenomiozei sunt: ​​îngroșarea pereților uterului, forma sferică, incluziuni în stratul muscular al uterului, eterogenitatea.

Histeroscopia în diagnosticul adenomiozei

Cauza sângerării uterine poate fi polipi, fibroame, hiperplazie endometrială, neoplazie uterină. Histeroscopia va ajuta la excluderea acestor procese patologice. În timpul unei histeroscopii, medicul poate lua o biopsie. În timpul histeroscopiei, sunt vizualizate heterotopiile endometrioide, ceea ce face posibilă stabilirea unui diagnostic cu înaltă certitudine.

Histerosalpingografie (HSG)

Această metodă este utilizată pentru a exclude alte posibile boli ale uterului. HSG nu este metoda principală de diagnosticare a adenomiozei. HSG dezvăluie doar semne indirecte ale bolii.

Adenomioza necesită tratament?

Adenomioza nu este tratată pentru toate femeile. Când trebuie tratată adenomioza?

• Dacă adenomioza a fost descoperită întâmplător, adică nu au existat simptome
• Dacă nu există simptome de adenomioză sau sunt ușoare
• Dacă vârsta femeii este de 45-50 de ani

Perspective în tratamentul adenomiozei

Până în prezent, din păcate, nu există medicamente care să scape complet de adenomioză. Toate medicamentele ajută la eliminarea sau la nivelarea simptomelor adenomiozei, dar nu sunt capabile să elimine cauza. Doar îndepărtarea uterului poate salva complet o femeie de adenomioză.

Cum să tratezi adenomioza?

• Analgezice. Dacă o femeie are un sindrom de durere pronunțat în timpul menstruației, atunci medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene încep să fie luate cu câteva zile înainte de menstruația așteptată.
• BUCĂTAR. După cum sa menționat mai sus, în cazul adenomiozei, se observă adesea sângerare uterină severă, sângerare intermenstruală și neregularități menstruale. Pentru a regla ciclul menstrual, reduce pierderile de sânge, reduce semnificativ durerea în timpul menstruației. În plus, COC previne progresia bolii.
• Sistemul intrauterin Mirena pentru adenomioză. Sistemul Mirena este un DIU care conține hormoni care permite terapia hormonală la nivelul endometrului și uterului, în timp ce o cantitate foarte mică de hormon intră în sânge, ceea ce reduce sarcina asupra ficatului. Are un efect pozitiv asupra tuturor simptomelor de adenomioză. Nu va fi posibil să scăpați complet de adenomioză cu ajutorul Mirenei, dar este posibil să reduceți semnificativ toate manifestările și să preveniți creșterile endometrioide și destul de eficient.
• preparate cu progesteron. Utrozhestan și Duphaston sunt preparate cu progesteron care sunt utilizate foarte activ în tratamentul adenomiozei. Cursul tratamentului este de la 6 luni, optim 9 luni. Pe fondul acestor medicamente, pierderile de sânge și sindromul durerii sunt reduse semnificativ.
• Analogi ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei. Buserelin, goserelin, sinarel aparțin medicamentelor din această serie (GRH). Aceste medicamente suprimă activitatea ovarelor, iar femeia are o menopauză artificială, în timp ce există o scădere a heterotopiilor endometrioide. Acest lucru duce la dispariția simptomelor de adenomioză. Aceste medicamente sunt prescrise numai pentru stadiile severe ale adenomiozei. După întreruperea medicamentului, toate simptomele bolii revin. Prin urmare, GRG este utilizat ca preparat preoperator. Sau ca primă etapă înainte de numirea COC sau Byzanne.
• Bysanne. Acesta este un medicament al cărui ingredient activ este dienogest, previne creșterea focarelor de heterotopii endometrioide. Un efect secundar al utilizării Visanne poate fi sângerarea uterină. Prin urmare, acest medicament nu a fost utilizat pe scară largă.

Adenomioza în menopauză

La vârsta de perimenopauză de 45-55 de ani, adenomioza este diagnosticată destul de des. Dacă nu este exprimată și nu cauzează mari probleme unei femei, atunci nu este supusă terapiei. Dacă există simptome, de exemplu, neregularități menstruale, dureri în abdomenul inferior, este permisă prescrierea de analgezice, COC. Dacă adenomioza este atât de pronunțată încât reduce calitatea vieții femeii, atunci singura salvare poate fi tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical al adenomiozei

• Metroragie (sângerare uterină severă)
• Nici un plan de a avea copii
• Combinație de adenomioză cu fibroame uterine mari
• Combinația de adenomioză cu modificări hiperplazice ale endometrului sau patologia colului uterin

Posibilitate de sarcină cu adenomioză

Adenomioza nu este cauza principală a infertilității, așa că o femeie are toate șansele ca sarcina să apară fără tratament. Dacă, totuși, sarcina nu are loc în decurs de 1 an, atunci femeia și soțul ei trebuie examinați. Examinarea principală:

• Ecografia organelor pelvine
• Studiul hormonilor reproductivi
• Măsurarea BBT timp de cel puțin 3 luni
• Foliculometrie
• Spermograma soțului

În funcție de rezultatele studiului, se va prescrie un tratament adecvat pentru a restabili fertilitatea.

Metrosalpingografie (greacă mētra uterus + anat. salpinx, salpingos trompe uterine + graphō scrie, descrie; sinonim histerosalpingografie) este o metodă de examinare cu raze X a cavității uterine (histerografie) și a trompelor uterine prin contrastul lor artificial. Astăzi este folosit pentru a determina cauza infertilității, dacă se suspectează o malformație a organelor genitale interne și, mult mai rar, pentru diagnosticarea patologiei intrauterine, cum ar fi leiomiom uterin submucos, cancer endometrial etc. Pentru patologia intrauterină, ultrasunetele, ultrasunetele cu contrast și histeroscopia sunt mult mai potrivite.

Orez. 1. Metodologia procedurii HSG. Un cateter special este introdus în cavitatea uterină, prin care se injectează un agent de contrast, care este vizibil în imagini.

Studiul se efectuează cel mai adesea începând imediat după menstruație până în perioada pre-ovulatorie (aproximativ 6-12 zile) sau în perioada post-ovulatorie (aproximativ 18-24 de zile din ciclul menstrual). În cavitatea uterină este introdus un cateter special (fig. 1), prin care se introduce încet un agent de contrast până când intră în cavitatea abdominală. În timpul procedurii, se fac 1-2 radiografii. Mai rar, procedura se efectuează în moduri de fluoroscopie, înregistrând un videoclip al procedurii. Studiul poate fi însoțit de o creștere pe termen scurt a temperaturii corpului și dureri abdominale (trece de la sine), rar - reacții alergice.

Anestezie HSG de obicei limitat la administrarea unui medicament din grupa AINS (diclofenac, ibuprofen etc.) în ajunul procedurii. Pentru un plus de confort, se folosește uneori anestezia locală a colului uterin și a uterului (anestezie paracervicală). Anestezia generală (narcoză) pentru HSG nu este de obicei utilizată.

Metrosalpingografie contraindicat în procesele inflamatorii acute sau subacute ale organelor genitale, boli infecțioase acute, alergii la medicamentele care conțin iod.

Trebuie amintit că, datorită faptului că în timpul procedurii se utilizează un agent de contrast și o doză mică de raze X, este necesar să se utilizeze o metodă de contracepție fiabilă în ciclul când procedura este efectuată, chiar dacă infertilitate.

GHA cel mai informativ atunci când poza are toate semnele trompelor uterine normale (Fig. 2). În acest caz, probabilitatea de infertilitate tubară este foarte scăzută.

Orez. 2. HSG. Uter normal cu trompe uterine permeabile normale

În plus față de HSG, alte metode de evaluare a permeabilității trompelor uterine sunt utilizate pe scară largă astăzi, cum ar fi sonohisterosalpingografie(sub ghidare ecografică) și laparoscopie. Caracteristicile comparative ale acestor metode sunt prezentate în videoclip.

Cea mai frecventă situație cu infertilitatea tubară este hidrosalpinx (fluid în trompele uterine), prezentat în imaginea de mai jos.

Orez. 3. HSG. Cavitatea uterină normală. Hidrosalpinxul bilateral.

Cea mai proastă opțiune este așa-numita obstrucție tubară proximală prezentat mai jos. În acest caz, laparoscopia nu va fi eficientă. Opțiunea de tratare a infertilității la astfel de pacienți este FIV sau stentarea trompelor uterine, care este rar folosită în Ucraina.

Orez. 4. Obstrucția proximală a trompelor uterine - chiar la descărcarea din uter

Referitor la efectele „terapeutice” ale metrosalpingografiei (HSG), precum și proceduri de pertubare/kimopertubare cu gaze sau lichide. Până în prezent, din cauza eficienței, riscurilor și durerii extrem de scăzute ale procedurilor, acestea nu sunt recomandate pentru utilizare în practica clinică în scop terapeutic. Au rămas femeile însărcinate imediat după procedura HSG în cabinetul meu? Cu siguranță, da. Dar HSG încă nu este considerat un tratament pentru infertilitatea tubară. Era mai degrabă un efect bonus frumos sau mai des o coincidență.

Pe lângă scopul principal - de a evalua permeabilitatea trompelor uterine, HSG este informativ într-o anumită măsură în diagnosticul patologiei cavității uterine. Odată cu introducerea unor tehnologii moderne atât de puternice, cum ar fi ultrasunetele și ultrasunetele 3D, sonohisterografia, RMN, histeroscopie, valoarea HSG pentru diagnosticul cavității uterine a scăzut semnificativ.

Orez. 5. Polip endometrial sub formă de „umbrire”

Orez. 6. Leiomiom uterin submucos provenit din fund

Orez. 7. Adenomioză - agentul de contrast a intrat în „pasajele endometrioide”, creând efectul unui contur neclar al cavității uterine

Orez. 8. Sindromul Asherman (sinechie în cavitatea uterină). GHA în acest caz este destul de informativ, deoarece vă permite să determinați în mod clar zona sinechiilor și locația acestora.

Orez. 9. Uter de șa (arquat) - o variantă a anatomiei normale a uterului

Orez. 10. Septul uterului. Foarte des, astfel de imagini pot fi confundate cu un uter bicorn. Diferența este foarte fundamentală - în 99% din cazuri, un uter bicorn nu trebuie operat, iar septul uterin trebuie deseori îndepărtat.

Puteți adresa unui medic o întrebare despre orice subiect despre sănătatea femeilor

Adenomioza uterului este o boală comună care apare la femei de diferite vârste. Tratamentul adenomiozei uterului este diferit și este selectat cu participarea unui medic.

Tratamentul adenomiozei uterului

Indicații pentru tratamentul adenomiozei uterului

• formă nodulară sau difuză de adenomioză;
• lipsa unui efect clinic pozitiv al terapiei conservatoare timp de 3 luni;
• adenomioza uterului gradul II-III de distribuție, însoțită de hiperplazia miometrului;
• o combinație de simptome de adenomioză cu alte boli ale organelor genitale interne care necesită intervenție chirurgicală (procese hiperplazice endometriale, fibroame uterine, tumori ovariene).

Prin urmare, volumul intervenției chirurgicale este determinat de semne precum: vârsta pacientului, starea sistemului reproducător (col uterin, ovare), precum și organele adiacente. În absența interesului pentru menținerea funcției reproductive și menstruale la vârsta fertilă și premenopauză, se efectuează amputarea supravaginală a uterului (histerectomie supracervicală) sau histerectomie (histerectomie totală). Îndepărtarea chirurgicală a uterului poate fi efectuată în mod tradițional prin laparotomie, laparoscopie, acces vaginal sau o combinație a acestora din urmă cu laparoscopie.

Evident, fiecare dintre aceste abordări operatorii de bază în scopul histerectomiei are propriile indicații și avantaje într-o anumită situație. Laparotomia pentru adenomioza uterină este alegerea de alegere pentru simptomele comune ale endometriozei cu un curs lung persistent, disfuncție sau afectare endometrioză a organelor învecinate (vezica urinară, ureter, spații celulare ale pelvisului mic, intestine), cu o dimensiune semnificativă a uterului, precum și în combinație cu alte boli ginecologice, suspiciunea de transformare malignă și lipsa condițiilor pentru o endochirurgie adecvată.

În ultimii ani, laparoscopia a ocupat un loc puternic și de frunte în ginecologia operativă ca metodă de diagnostic, terapeutic și de monitorizare a endometriozei.

Avantajele indubitabile ale chirurgiei endoscopice sunt traumatismele reduse și scurtarea perioadei de reabilitare a pacientului. În anii 1990, a existat o tendință de extindere a intervențiilor chirurgicale laparoscopice radicale în ginecologie. Au trecut mai bine de 10 ani de la primul raport privind îndepărtarea uterului prin metoda endoscopică (Rich X., 1989). De-a lungul anilor, operațiile avansate laparoscopice au atras un interes considerabil din partea specialiștilor din întreaga lume. Odată cu acumularea experienței clinice în efectuarea operațiilor radicale laparoscopice în ginecologie, au apărut mulți susținători și oponenți ai accesului endoscopic. Literatura de specialitate discută indicațiile și contraindicațiile pentru histerectomia laparoscopică, corectarea insuficienței diafragmei pelvine, precum și rolul endoscopiei în tratamentul cancerului genital.

Pozițiile noastre coincid cu opinia multor clinicieni că contraindicațiile pentru histerectomia laparoscopică a oricărei modificări sunt simptome de patologie extragenitală severă, un proces malign în stadii tardive, o răspândire mare a endometriozei cu obliterarea completă a cavității utero-rectale cu afectarea organelor învecinate. , precum și un proces de adeziv pronunțat după operații suferite. Mărimea uterului în adenomioza uterină este, de asemenea, de o oarecare importanță în intervenția endochirurgicală. Majoritatea chirurgilor sunt de acord că histerectomia laparoscopică ar trebui efectuată atunci când uterul nu este mai mare de 12 săptămâni de gestație.

Cum se tratează adenomioza uterului?

Tratamentul chirurgical al adenomiozei uterului

Pacienții cu endometrioză internă de gradul I-II de distribuție în combinație cu patologia anexelor uterine sau fără aceasta și cu o porțiune vaginală intactă a colului uterin trebuie supuse amputației supravaginale laparoscopice a uterului (histerectomie supracervicală laparoscopică - LSH).

Toți chirurgii sunt unanimi în opinia lor că, în tratamentul adenomiozei uterului, LSH este mai puțin periculoasă decât histerectomia laparoscopică totală (TLH). Conservarea bontului cervical în LSH reduce riscul asociat cu expunerea ureterală și secțiunea trunchiului principal al arterei uterine, în plus, ligamentele cardinale și sacro-uterine intacte asigură în viitor prevenirea prolapsului bontului cervical și a insuficienței musculare a planșeului pelvin.

Tehnica de tratament a adenomiozei este amputația supravaginală laparoscopică tradițională a uterului (histerectomia supracervicală laparoscopică - LSH). Această operație necesită 3 puncții laparoscopice (perumbilicale de 10 mm și două de 5 mm fiecare în cadranele inferioare stânga și dreapta ale abdomenului). Un moment obligatoriu în tratamentul adenomiozei - operația este fixarea colului uterin și introducerea unei canule uterine transcervicale, care vă permite să schimbați poziția uterului în timpul operației.

Etapele histerectomiei supracervicale laparoscopice (LSH):

1. Identificarea ureterelor.
2. Transecția ligamentelor rotunde ale uterului, ligamentele proprii ale ovarelor, trompelor uterine proximale (ligamentele infundibulopelvine în anexectomie) prin coagulare bipolară. Sângerarea persistentă este oprită prin coagulare sau ligatură
3. Deschiderea pliului vezicouterin al peritoneului cu foarfece sau laser Nd-YAG, urmată de formarea lamboului vezical într-un mod contondent și ascuțit. Majoritatea chirurgilor endoscopi în tratamentul adenomiozei uterine consideră că aceasta este cea mai importantă etapă a operației, deoarece, dacă este efectuată corect, are loc o bună expunere a fasciculelor vasculare uterine.
4. Disecția frunzei posterioare a ligamentului larg al uterului cu foarfece (în acest caz, ureterul este deplasat lateral).
5. Coagularea sau ligatura bipolară și tăierea arterei uterine cu foarfece. Odată cu intersecția corectă a fasciculelor vasculare uterine pe ambele părți, uterul devine cianotic și puteți trece la următoarea etapă a operației.
6. Tăierea uterului din colul uterin în regiunea orificiului intern cu un bisturiu laser Nd-YAG, foarfece sau un bisturiu armonic.
7. Excizia endocolului cu laser Nd-YAG sau coagulare monopolară. Hemostază suplimentară a bontului cervical prin coagulare sau laser Nd-YAG.
8. Peritonizarea datorita straturilor anterioare si posterioare ale peritoneului deasupra ciotului colului uterin cu ajutorul unei endosuturi sau a unei serii de capse.
9. Îndepărtarea uterului din cavitatea abdominală prin morcelare sau prin orificiul posterior de colpotomie, urmată de colporrafie.
10. Igienizarea cavității abdominale.

Amputația supravaginală a uterului

Tehnica amputației supravaginale laparoscopice a uterului folosind o ligatură de ansă(Ișcenko A.I. și colab., 1997)

Tehnica noastră de tratare a adenomiozei uterine folosește 3 puncții laparoscopice (10 mm ombilical și două de 5 mm fiecare în cadranele inferioare stânga și dreapta ale abdomenului).

După tratament, colul uterin este capturat cu forceps-glonț la 3 și 9 ore de cadranul convențional, canula uterină este introdusă transcervical, ceea ce vă permite să schimbați poziția uterului în timpul operației.

Ligamentul uterin rotund este încrucișat pe ambele părți în partea de mijloc după coagulare bipolară cu un curent de 30 W. Frunza anterioară a ligamentului lat uterin este deschisă cu foarfecele. Apoi, folosind foarfece și un disector, pliul vezicouterin al peritoneului este disecat alternativ din partea dreaptă și stângă. Sângerarea persistentă este controlată prin coagulare bipolară. Ligamentul vezicouterin se taie cu foarfeca, iar daca este necesara hemostaza se foloseste coagularea bipolara. Vezica urinară este separată de uter cu ajutorul unui tupfer până la nivelul treimii superioare a vaginului.

Un coagulator bipolar în zona unghiului tubar produce coagularea și apoi intersecția atât a trompelor uterine, cât și a ligamentelor proprii ale ovarelor. Se deschide frunza posterioară a ligamentului larg al uterului. Dacă se decide îndepărtarea anexelor sau a ovarului, foile anterioare și posterioare ale ligamentului lat al uterului sunt deschise lateral de jos în direcția ligamentului infundibul. Pe acesta din urmă se aruncă un endo-buclă, care este apoi strânsă, după care ligamentul este încrucișat. Manipularile de mai sus pot fi efectuate folosind dispozitive de capsare ENDO GIA de unica folosinta, care diseca si cuseaza formatiile ca un singur bloc, ceea ce reduce timpul de operatie, dar creste costul acesteia.

După izolare, fasciculele vasculare de ambele părți sunt legate la nivelul orificiului intern. Efectuăm această etapă folosind o ligatură în buclă. Ligatura suprapusă este strânsă pe colul uterin după îndepărtarea canulei uterine. Deasupra ligaturii se efectuează coagularea preventivă a vaselor uterine. Apoi corpul uterului este tăiat de colul uterin la o distanță de 0,5 cm de ligatura buclei.

Peritonizarea bontului cervical în tratamentul adenomiozei uterine se realizează prin fixarea pliului vezicouterin al peritoneului cu frunza posterioară a ligamentului lat uterin cu ajutorul unui capsator.

Medicamentul este îndepărtat din cavitatea abdominală prin deschiderea de colpotomie a fornixului posterior al vaginului sau cu ajutorul unui morcelator.

Colpotomia se efectuează folosind un extractor vaginal - un trocar de 10 mm cu o bilă dielectrică la capăt. Bila este introdusă din exterior în fornixul posterior al vaginului și se face o colpotomie deasupra acesteia din partea laterală a cavității abdominale. Incizia se face cu un electrod monopolar intre ligamentele sacro-uterine, fara a depasi ele. Prin trocarul introdus în orificiul de colpotomie se introduce forcepsul în cavitatea abdominală, cu care se fixează și se scoate uterul. Deschiderea colpotomiei este suturată din partea laterală a vaginului.

La sfârșitul operației se efectuează controlul subacvatic al hemostazei. Cavitatea abdominală se spală cu un acvapurator.

Această tehnică pentru tratamentul adenomiozei uterine - amputația supravaginală laparoscopică a uterului diferă de metodele unei astfel de operații descrise în literatură. Folosind o ligatură cu ansă, evităm necesitatea suturii fasciculelor vasculare, ceea ce reduce timpul de operație, reduce sângerarea de la ciotul cervical. Coagularea bipolară preventivă a vaselor uterine se realizează deasupra nivelului ligaturii suprapuse, astfel zona de necroză de coagulare este îndepărtată din cavitatea abdominală împreună cu medicamentul.

Amputația supravaginală laparoscopică a uterului cu excizia transvaginală a stratului muco-muscular al canalului cervical este indicată de efectuat în cazuri de adenomioză larg răspândită, precum și atunci când este combinată cu procese hiperplazice endometriale și miom uterin.

Tehnica amputației supravaginale laparoscopice a uterului cu excizia transvaginală a stratului muco-muscular al canalului cervical (A.I. Ishchenko și colab., 1998)

Tehnologia de tratare a adenomiozei uterine - amputatie supravaginala laparoscopica a uterului cu excizia stratului muco-muscular al canalului cervical a fost dezvoltata de noi pe baza cunoscutei operatii K. Zemma - histerectomie intrafasciala clasica (CISH) .

Etapele de intrare în cavitatea abdominală, mobilizarea vezicii urinare și a corpului uterului, precum și ligatura vaselor uterine nu sunt diferite de cele atunci când se efectuează amputația supravaginală laparoscopică a uterului folosind o ligatură cu buclă. După tăierea corpului uterului din colul uterin deasupra ansei suprapuse, se efectuează a doua etapă vaginală a operației. Acest lucru distinge fundamental modificarea noastră de Operațiunea Zemma.

Din partea laterală a vaginului, se introduce un conductor în canalul cervical al ciotului colului uterin, având un filet de șurub pe partea distală, care este destinat fixării în interiorul canalului. Sub control laparoscopic din cavitatea abdominală, conductorul este trecut de-a lungul întregii lungimi a canalului cervical și fixat în siguranță în acesta. Apoi, se introduce un cilindru gol în bontul colului uterin de-a lungul conductorului, corespunzător diametrului colului uterin și având un limitator intern, o margine distală ascuțită, zimțată, cu care este excizat endocolul cu stratul muscular dedesubt. Mărimea colului uterin este determinată în prealabil de ultrasunete. Diametrul cilindrului de tăiere poate fi de 12, 15, 18 mm. În momentul introducerii instrumentului de tăiere, este necesară îndepărtarea ligaturii buclei de pe ciotul colului uterin. În acest caz, nu se observă o sângerare pronunțată, care este asociată cu coagularea preventivă a fasciculelor vasculare peste ligatura buclei. Controlul îndepărtării complete a membranei mucoase a canalului cervical se realizează vizual prin introducerea unui laparoscop de 7 mm după tăietorul îndepărtat în tunelul cervical format. Două ligaturi de buclă sunt aplicate pe ciotul colului uterin din partea laterală a cavității abdominale și o sutură în formă de U din partea laterală a vaginului.

Peritonizarea, îndepărtarea medicamentului se efectuează în același mod ca și în cazul amputației supravaginale a uterului. Cu această abordare, putem controla introducerea instrumentului de tăiere atât din vagin, cât și din cavitatea abdominală, excizând astfel complet membrana mucoasă a canalului cervical. Această operație se efectuează într-un volum radical și păstrează „cadru muscular” al ciotului cervical, fără a încălca anatomia planșeului pelvin.

Histerectomia intrafascială clasică

Modificarea histerectomiei supracervicale (LSH) dezvoltată de K. Semm se numește histerectomie intrafascială clasică (CISH).

CISH este un substitut acceptabil pentru histerectomia laparoscopică. Avantajele sale neîndoielnice sunt reducerea durerii postoperatorii, cel mai bun efect cosmetic și prevenirea prolapsului ciotului cervical. Într-o serie de țări (SUA, Germania, Belgia), această operație a devenit o intervenție la alegerea pacientului.

Indicațiile pentru CISH sunt simptome de patologie benignă (endometrioză, fibrom uterin, hiperplazie endometrială recurentă, tumori ovariene, modificări cervicale), necesitând de obicei acces laparoscopic pentru histerectomie.

Tehnica histerectomiei laparoscopice clasice (CISH) conform K. Zemm pentru adenomioza uterului

1. Operatia incepe cu realizarea unui pneumoperitoneu si introducerea a 3 trocare (unul cu diametrul de 10 mm, doua cu diametrul de 5 mm) pentru laparoscop si instrumentar. Se efectuează o examinare amănunțită a cavității abdominale și se confirmă posibilitatea efectuării operației prin acces laparoscopic.
2. Perforarea fundalului cu instrumentul CURT. Instrumentul CURT (Calibrated Uterine Resector Tool) este format din 3 părți:

• sonda de perforare cu diametrul de 5 mm si lungimea de 50 cm;
• cilindru de centrare;
• macromorcelator zimțat (diametru 10, 15 și 22 mm).

Colul uterin în tratamentul adenomiozei este expus folosind oglinzi în formă de lingură și fixat la 9 și 13 ore de cadranul convențional. Canalul cervical este extins cu ajutorul dilatatoarelor Gegar până la nr. 5-6, apoi se introduce o sondă perforatoare în cavitatea uterină. Sonda de perforare trebuie avansată în centru până la fundul uterului, urmată de perforarea acesteia și de control laparoscopic obligatoriu. Uterul este „plantat” pe o sondă. Sonda de perforare este avansată în cavitatea abdominală încă 2-3 cm și fixată cu o clemă. Etapele ulterioare ale operației sunt efectuate laparoscopic.

Transecția ligamentelor rotunde ale uterului, trompelor uterine proximale, ligamentele proprii ale ovarelor (ligamente infundibulare cu anexectomie) cu ajutorul capsatoarelor. Ligarea este posibilă. Hemostaza suplimentară se realizează prin aplicarea ansei Roeder.

Traversarea pliului vezicouterin al peritoneului cu foarfecele folosind un tupfer pe un suport special, coborând-o cu vezica urinara in uter.

Impunerea nestrânsă a endoloopului pe uter în regiunea orificiului intern.

Excizia stratului muco-muscular („nucleul”) al colului uterin și al corpului uterului folosind instrumentul CURT. Asistentul avansează încet, fără presiune, macromorcelatorul de-a lungul sondei de perforare din partea laterală a vaginului, a cărui margine de tăiere excizează „miezul” colului uterin și fundul uterului. Instrumentul CURT este apoi eliminat. Prima ligatură de buclă a lui Roeder este strânsă.

Impunerea suplimentară a 2-3 bucle endo în zona faringelui intern. Tripla endoligatura cervicala asigura hemostaza sigura.

Tăierea corpului uterului din colul uterin în zona orificiului intern peste ligatura triplă cervicală cu un cuțit sau foarfece.

Sutura ligamentelor rotunde ale uterului la ciotul colului uterin.

Peritonizarea datorita straturilor anterioare si posterioare ale peritoneului folosind endosuturi sau capse.

Îndepărtarea medicamentului din cavitatea abdominală cu ajutorul unui morcelator.

Igienizarea cavității abdominale.

Impunerea transcervicală a suturilor hemostatice pe ciotul colului uterin.

Beneficiile tehnologiei clasice de histerectomie intrafascială (CISH).

1. Trunchierea transvaginala sigura si completa a stratului muco-muscular al colului uterin.
2. Conservarea ligamentelor cardinale și sacro-uterine, inervația pericervicală.
3. Reducerea riscului de traversare a ureterelor, leziuni ale vezicii urinare, efectuarea hemostazei fiabile.
4. Îndepărtarea uterului cu un morcelator fără colpotomie.
5. Conservarea stării anterioare a vaginului, în legătură cu aceasta, nu se scurtează.

Desigur, CISH conform lui K. Zemm ar trebui atribuit „standardului de aur” al laparoscopiei ginecologice. Implementarea sa clasica presupune costuri economice semnificative (achizitia sistemului CURT, morcelator, capsatoare).

Histerectomie laparoscopică totală

Histerectomie laparoscopică (Histerectomie laparoscopică totală - TLH)

TLH este o alternativă cu drepturi depline la histerectomia vaginală și abdominală, dar operația nu trebuie efectuată cu un proces adeziv pronunțat, o dimensiune semnificativă a uterului, endometrioză în stadiul IV cu implicare extinsă a adâncirii utero-rectale și rectului în proces. . Cancerul ovarian stadiul III este o contraindicație pentru histerectomia laparoscopică. Starea somatică a pacientului (diabet zaharat, boli de inimă, boli pulmonare etc.) poate deveni, de asemenea, un obstacol în calea tratamentului endochirurgical.

TLH poate fi efectuată numai de un chirurg cu înaltă calificare, care este la fel de competent în diverse abordări chirurgicale (laparoscopică, vaginală, abdominală). Particularitatea TLH este că toate etapele operației sunt efectuate laparoscopic. Uterul este îndepărtat prin vagin, bontul vaginal este suturat cu sutură laparoscopică și nu se efectuează manipulări chirurgicale prin accesul vaginal.

Tehnica histerectomiei totale laparoscopice (TLH) conform G. Bogat pentru adenomioza uterină

1. Primul pas în tratamentul adenomiozei în orice operație laparoscopică este crearea pneumoperitoneului și introducerea în cavitatea abdominală a 3 trocare (unul cu diametrul de 10 mm și două cu diametrul de 5 mm) pentru laparoscop și instrumentar.
2. Fixarea colului uterin și extinderea canalului cervical. Inserarea manipulatorului uterin Valtchev („Conkin Surgical Instruments”, Toronto, Canada) in canalul cervical, care asigura pozitia uterului in anteversio si o anumita pozitie a fornixului vaginal posterior intre ligamentele sacro-uterine.
3. Expunere transparietală pe ambele părți ale ureterelor în partea mijlocie a frunzei posterioare a ligamentului uterin larg. Identificarea ureterelor se face pentru transecția în siguranță a ligamentelor infundibulopelvine.
4. Expunerea transparietală a arterelor uterine, ligatură prin flashing cu un ac curbat CTB-1 cu capătul contondent (Ethicon JB 260) Fir și secțiune Vicryl-0.
5. Transecția ligamentelor rotunde ale uterului, ligamentele ovariene proprii, trompele uterine proximale (ligamentele infundibulopelvine în timpul anexectomiei) folosind un electrod în formă de lingură (Electroscop) sau capsatoare. Sângerarea persistentă este oprită prin coagularea bipolară.
6. Mobilizarea vezicii urinare. Disecția pliului vezicouterin al peritoneului cu foarfece din stânga spre dreapta. Coborârea pliului vezicouterin al peritoneului și a vezicii urinare pentru a identifica vaginul cu ajutorul unui disector și a unui tupfer.
7. Tăierea colului uterin din bolțile vaginului (colpotomie circulară). Secțiunea ligamentelor cardinale cu un fascicul laser CO2 de mare putere (80 W) sau un curent de tăiere cu o putere de 150 W. Încrucișarea ligamentelor sacro-uterine după coagulare bipolară. Deschiderea vaginului în fornixul posterior folosind manipulatorul Valtchev la granița cu colul uterin.
8. Introducerea în vagin a unui determinant vaginal (R. Wolf) cu diametrul de 4 cm pentru a marca limitele colului uterin și fornixului vaginal, prevenind pierderea pneumoperitoneului. Apoi, faceți o disecție circulară a țesuturilor cu un fascicul laser de-a lungul marginii ghidajului vaginal.
9. Extragerea uterului prin vagin.
10. Impunerea de endosuturi pe ciotul vaginal și suspensie folosind culdoplastie. Ligamentele sacro-uterine sunt identificate prin urmele de coagulare bipolară cu ajutorul unei sonde rectale. Ligamentul sacro-uterin stâng este ridicat și cusut cu un ac curbat CT-1 cu un fir Vicryl-0 folosind un suport de ac Cook oblic, apoi ligamentul cardinal stâng este cusut cu o mică parte a secțiunii posterolaterale a peretelui vaginal sub ciotul vaselor uterine și de-a lungul membranei mucoase a peretelui posterior vaginal cu trecerea spre partea dreaptă. Apoi se aplică o sutură similară, conectând partea posterioară dreaptă a peretelui vaginal, ligamentele cardinale drepte și sacro-uterine (semi-kiset). Aceste suturi sunt strânse extracorporal și oferă suport pentru cupola vaginului, ridicându-l în sus și înapoi. Partea rămasă a peretelui vaginal și fascia pubiano-cervical-vezicală care o acoperă se suturează pe direcție verticală cu 1-2 suturi cu fir Vicryl-0. Peritonizarea nu se efectuează în majoritatea cazurilor.
11. La sfârșitul operației, igienizarea cavității abdominale, o examinare amănunțită a câmpului chirurgical. Extirparea uterului conform metodei clasice necesită intersecția tuturor ligamentelor uterului (cardinale, sacro-uterine, vezico-uterine), ceea ce duce la o slăbire accentuată a planșeului pelvin. În etapele de separare și retrogradare a vezicii urinare este posibilă disecția acesteia, în timpul mobilizării și intersecției vaselor uterine la nivelul faringelui intern este posibilă afectarea ureterelor.

Toate cele de mai sus fac ca este relevantă căutarea unor metode noi, mai puțin traumatice, pentru îndepărtarea uterului cu semne de adenomioză, inclusiv cele laparoscopice.

Uterul este înconjurat de o foaie viscerală a fasciei pelvine, care este separată de organ prin fibre libere. Cu toate acestea, acest fapt a fost până acum puțin luat în considerare în ginecologia operativă, deși păstrarea aparatului fascio-ligamentar al pelvisului mic este o condiție necesară pentru reducerea agresivității operației și obținerea unor rezultate bune pe termen lung.

Având în vedere aceste date, am dezvoltat o tehnică de extirpare intrafascială totală a uterului, în care mănunchiurile de vase uterine sunt încrucișate la nivelul orificiului intern, după care fascia viscerală este disecată circular, pătrunde în spațiul celular intrafascial, colul uterin este izolat într-un mod contondent și ascuțit de bolțile vaginale; colul uterin este tăiat din bolți, iar cupola vaginului se formează prin suturarea ligamentelor sacro-uterine, a foilor fasciei carcasei, a pereților vaginului și a pliului vezicouterin al peritoneului. Pentru fixarea înaltă a bontului vaginal, ligamentele rotunde ale uterului se suturează la cele sacro-uterine. Spre deosebire de extirparea extrafascială, metoda propusă nu include etapele traversării țesutului parametric și separarea scăzută a vezicii urinare de colul uterin, ligamentele sacro-uterine, vezico-uterine, deoarece acestea se apropie de uter extrafascial, fără a pătrunde în musculatura. stratul colului uterin. În consecință, structura și angio-neuroarhitectonica planșeului pelvin nu sunt perturbate.

Tehnica de histerectomie intrafascială laparoscopică pentru adenomioza uterină(metoda conform A.I. Ishchenko, 2000)

1. Crearea pneumoperitoneului și introducerea în cavitatea abdominală a 3 trocare pentru laparoscop (unul cu diametrul de 10 mm și două cu diametrul de 5 mm) și instrumentar. Efectuați o examinare amănunțită a cavității abdominale și evaluați condițiile operației prin acces laparoscopic.
2. Fixarea colului uterin și extinderea canalului cervical cu dilatatoare Gegar până la Nr. 12. Introducerea manipulatorului Keckstein cu ghid de lumină în canalul cervical și fixarea lui ulterioară în cavitatea uterină. Manipulatorul Keckstein asigură rotația uterului, marchează o graniță clară între colul uterin și fornixul vaginal, previne pierderea pneumoperitoneului
3. Coagularea și transecția ligamentelor rotunde ale uterului, trompelor uterine proximale, ligamentele proprii ale ovarelor (ligamentele pâlniei în timpul anexectomiei). Hemostaza suplimentară în timpul anexotomiei este posibilă prin aplicarea unei ligaturi de ansă la ligamentul infundibul.
4. Traversarea pliului vezicouterin al peritoneului din partea dreaptă spre partea stângă cu foarfecele. Coborârea cu vezica urinară la fornixul anterior al vaginului până la marginea luminoasă a manipulatorului cu ajutorul unui disector. Hemostaza se realizează prin coagulare bipolară.
5. Traversarea peritoneului posterior pe ambele părți pentru a mobiliza fasciculele vasculare fără a traversa ligamentele sacro-uterine.
6. Coagularea cu un electrod bipolar și intersecția fasciculelor vasculare pe ambele părți la 0,5 cm deasupra orificiului intern. Sângerarea persistentă este oprită prin coagularea bipolară.
7. Transecția treimii superioare a ligamentelor cardinale după coagularea bipolară. Identificarea fornixului lateral al vaginului cu disector. Punctul de referință pentru marginea colului uterin și a bolților vaginale este marginea luminoasă a manipulatorului Keckstein
8. Deschiderea fornixului anterior al vaginului și tăierea colului uterin din fornixul vaginului (colpotomie circulară). Disecția circulară a țesuturilor cu un curent de tăiere de-a lungul marginii luminoase a manipulatorului vaginal Kekshtein.
9. Extragerea uterului din cavitatea abdominală în vagin (menținând astfel pneumoperitoneul).
10. Formarea ciotului vaginal prin aplicarea de endosuturi semi-poșetă-snur. Ligamentul sacro-uterin drept, pereții posteriori, laterali se suturează cu captarea ligamentului cardinal drept și a peretelui anterior al vaginului, peritoneul anterior. Apoi se aplică o sutură similară care leagă ligamentul sacro-uterin stâng, pereții postero-stângi și anteriori ai vaginului, cu cusătura ligamentului cardinal din stânga și pliul vezico-uterin al peritoneului. Aceste suturi sunt strânse pentru a oferi suport pentru cupola vaginului. Pe foile anterioare și posterioare ale peritoneului sunt plasate endosuturi separate.
11. La sfârșitul operației, igienizarea cavității abdominale și controlul atent al hemostazei.
12. Extragerea medicamentului eliminat prin vagin.

Tehnologia histerectomiei intrafasciale folosind manipulatorul Keckstein face posibilă excluderea unor etape ale operației precum parametrii de deschidere, identificarea ureterelor, arterelor uterine și ligatura lor. Această operație asigură hemostaza fiabilă, precum și conservarea ligamentelor sacro-uterine, fixarea domului vaginal, fără a provoca scurtarea acestuia.

Metoda de termoterapie interstițială indusă de laser (ILTT) pentru adenomioza uterină

Dezvoltarea tehnologiei laser și a fibrei optice luminoase a oferit noi realizări în chirurgia endoscopică. In prezent, lumea incepe sa introduca in practica ginecologica metoda de termoterapie interstitiala laser folosita deja in urologie, neurochirurgie si chirurgie generala.

Am dezvoltat o tehnică de tratare a adenomiozei uterine și o tehnică de termoterapie interstițială indusă de laser (ILTT) pentru forma nodulară a adenomiozei și fibroame uterine folosind un dispozitiv laser Nd-YAG folosind un cateter de ghidare a luminii cu fibre cu o împrăștiere cilindrică. bacsis.

ILTT este indicat pentru simptomele patologiei uterine benigne (forma nodulară de adenomioză, fibrom uterin), a căror dimensiune nu depășește 8-10 săptămâni de sarcină la pacienții care doresc să mențină funcția menstruală și generativă, precum și pentru contraindicații la radical tratament chirurgical și terapie hormonală supresoare pe termen lung.

Esența metodei ILTT constă în distribuția uniformă a energiei laser în volumul formării patologice, care este transformată în energie termică, urmată de necroză aseptică, fibroză a țesutului patologic, tromboză, hialinoză a vaselor de alimentare, distrugerea hormonilor. receptori și receptori ai factorilor de creștere.

ILTT al formei nodulare de adenomioză și fibrom uterin a fost efectuat de noi pe baza dispozitivului Medilas 4060 Fibertoni fabricat de Dornier (Franța), constând dintr-o sursă de radiații - un laser YAG cu neodim în stare solidă. Energia laser a fost furnizată prin două tipuri de ghiduri de lumină.

Tratament cu tehnica ILTT pentru forma nodulară de adenomioză și miom uterin

1. În prima etapă de expunere, folosind un cateter din fibre fără înveliș cu o ieșire directă de radiație laser (fibră goală), se formează un canal cu o lungime predeterminată în nodul de adenomioză sau miom (putere de radiație laser 25 W).
2. La a doua etapă a tratamentului adenomiozei în timpul intervenției chirurgicale, un cateter de ghidare a luminii cu fibre cu un vârf de împrăștiere cilindric este introdus în canalul format până la un semn de pe fibră corespunzător lungimii canalului format. Durata expunerii este de 3-5 minute. Când puterea este redusă de la 10 la 5 W, distribuția energiei laser în cantitate de 200-400 J are loc uniform în toate direcțiile în volumul formațiunii tumorale. Dacă dimensiunea fibromului sau a nodului de adenomioză a depășit 2 cm, expunerea a fost efectuată din mai multe puncte la o distanță de 2 cm unul de celălalt.

Monitorizarea ecografică după ILTT a evidențiat o scădere a dimensiunii nodurilor de adenomioză cu o medie de 2,5 ori în nodulii uterini până în luna a 3-a. Date ecografice după 1, 2, 3 luni. după expunerea la laser, ele reflectă resorbția enzimatică și celulară, ceea ce duce la resorbția parțială sau completă a focarelor de necroză, urmată de înlocuirea defectului cu un țesut nou format, ceea ce determină scăderea nodulilor uterini.

Rezultatele unui studiu Doppler în zilele 30, 60 și 90 după ILTT au indicat progresia epuizării patului vascular al formațiunilor tumorale. La nouă luni după expunerea la laser, nu a existat nici un flux de sânge în vasele intratumorale la 55% dintre pacienți.

ILTT la pacientele cu adenomioză (forma nodulară) și miom uterin poate fi efectuată fără pregătire hormonală prealabilă. Această intervenție este posibilă cu histeroscopie și/sau laparoscopie, în funcție de localizarea ganglionilor, de preferință în prima fază a ciclului menstrual (în ziua a 5-7).

Analiza retro- și prospectivă a eficacității clinice a ILTT la pacienții cu adenomioză (forma nodulară) și miom uterin a făcut posibilă formularea următoarelor prevederi:

• rezultatul ILTT este o scădere a dimensiunii nodurilor de adenomioză și fibrom uterin;
• Metoda dezvoltată de ILTT prin acces endoscopic bazată pe dispozitivul laser Nd-YAG este eficientă în tratamentul fibromului uterin și al adenomiozei nodulare. ILTT duce la o recuperare clinică stabilă la 86,4% dintre pacienții cu forma nodulară de adenomioză și la 87,2% dintre pacienții cu miom uterin și o scădere stabilă a dimensiunii ganglionilor de adenomioză și fibrom uterin de 2,19±2,02 și 2,18±0, 85 ori. respectiv;
• ILTT se caracterizează prin tolerabilitate bună, recuperare rapidă, spitalizare scurtă.

Histerectomia laparoscopică și ILTT sunt metode chirurgicale sigure pentru tratamentul pacienților cu diverse patologii uterine. De-a lungul timpului, acestea pot fi acceptate de chirurgi cu abilitățile și experiența necesare în laparoscopie și mai ales în tehnica histerectomiei în multe clinici.

Nu este nimic în neregulă cu discuțiile în curs privind indicațiile histerectomiei endoscopice, oportunitatea implementării acesteia și alegerea metodelor de intervenție. Standardizarea indicațiilor pentru histerectomia laparoscopică în condițiile moderne este cu greu posibilă. Acest lucru se datorează calificărilor diferite ale chirurgului, echipamentului tehnic al blocului de operație și dorințelor pacientului. În cele din urmă, chirurgul trebuie să decidă asupra indicațiilor accesului laparoscopic pe baza experienței chirurgicale și a datelor disponibile cu privire la rezultatele unor astfel de operații.

Tratamentul adenomiozei uterine cu medicamente

În prezent, analogii hormonului de eliberare a gonadotropinei și antigonadotropinelor, progestativele sunt utilizate pentru a trata simptomele adenomiozei. Mulți clinicieni cred că, teoretic, terapia de supresie hormonală pentru simptomele adenomiozei este posibilă și justificată numai în gradul II al răspândirii sale, neînsoțită de îngroșarea pereților uterului (hiperplazie miometrială) și, de asemenea, ca a doua etapă a tratament după operații de conservare a organelor la nivelul uterului (ILTT, miometrectomie) la tineri.femei.

Trebuie remarcat faptul că diagnosticul clinic și instrumental al acestei forme de adenomioză este dificil din cauza absenței simptomelor clinice caracteristice ale adenomiozei de gradul II de invazie a endometriozei în miometru. În acest sens, este necesară o abordare atentă a diagnosticului endometriozei interne și o selecție atentă a pacienților pentru terapia hormonală supresoare. Tratamentul conservator al adenomiozei include numirea unor cure intermitente de medicamente hormonale moderne care suprimă sinteza hormonilor sexuali.

Simptome de adenomioză

Semne și simptome de adenomioză:

• pasaje endometrioide pe fundalul unei mucoase uterine roz pal;
• extinderea și deformarea cavității uterine;
• modelul buclat, stâncos al pereților - „fenomen de rulare”;
• simptom de fagure.

Diagnosticul semnelor de adenomioză a uterului

Algoritm pentru examinarea pacienților cu simptome de adenomioză

Pacienții cu simptome de adenomioză uterină sunt examinate conform următoarei scheme.

Un studiu aprofundat și intenționat al anamnezei, semnelor clinice de andenomioză și a datelor obiective rămâne un punct obligatoriu și prioritar într-o examinare cuprinzătoare a acestor pacienți. Rezultatele unui studiu clinic al simptomelor de adenomioză predetermină succesiunea ulterioară a intervențiilor instrumentale în cazul suspiciunii de adenomioză.

Încă o dată, subliniem importanța semnelor clinice de adenomioză. Aceștia sunt pacienți, în majoritate de vârstă reproductivă târzie și premenopauză, ale căror principale plângeri sunt menopauza sau metroragia, menstruația dureroasă și, eventual, sângerare uterină postmenopauză. Dimensiunea uterului corespunde cu 5-6 săptămâni de sarcină sau mai mult.

Următorul pas în complexul de măsuri pentru examinarea pacienților cu simptome de endometrioză internă implică ecografia transvaginală. Termenii optimi pentru ecografia transvaginala a organelor pelvine la aceste paciente sunt zilele 5-7 si 21-25 de la debutul sangerarii menstruale anterioare. In aceste perioade se pot obtine informatiile maxime necesare diagnosticului diferential cu miomul uterin si patologia endometriala. Precizia detectării adenomiozei uterine a fost de 74,5%, patologia paralelă a endometrului - 23,5%, fibroamele uterine - 22%.

Următoarea etapă a diagnosticului instrumental pentru simptomele endometriozei interne a uterului include histeroscopia cu chiuretajul membranelor mucoase ale colului uterin și al corpului uterin, biopsia țintită a miometrului și examinarea histologică ulterioară a răzuirii și țesutului miometrial, indiferent de rezultatele transvaginale. ecografie.

Examen ginecologic obiectiv pentru adenomioza uterină

Examenul ginecologic obiectiv bimanual al simptomelor adenomiozei este una dintre metodele importante de diagnosticare a adenomiozei uterine. Acest studiu vă permite să evaluați poziția și dimensiunea uterului, consistența acestuia, forma, natura suprafeței, mobilitatea, starea anexelor uterine, formațiunile tumorale, durerea și aderențe în pelvis.

Un examen ginecologic relevă simptomele clasice ale adenomiozei - o creștere a dimensiunii uterului, o formă sferică a uterului, durere și o suprafață rugoasă, mai ales în a doua fază a ciclului menstrual. De asemenea, este necesar să se evalueze vizual starea părții vaginale a colului uterin, starea bolților vaginale, parametrii, ligamentele sacro-uterine și țesutul rectovaginal.

O examinare ginecologică obiectivă corect efectuată a semnelor de adenomioză uterină oferă informații de diagnostic valoroase și determină secvența metodelor instrumentale pentru detectarea bolii, ceea ce face posibilă clarificarea tacticilor ulterioare de tratare a pacientului.

Diagnosticul ecografic al adenomiozei uterului

Nu există nicio îndoială că rolul principal în diagnosticul complex al semnelor endometriozei interne aparține cercetării clinice. În același timp, simptomele clinice ale adenomiozei se confruntă cu anumite dificultăți, uneori din cauza inconsecvenței tabloului clinic al severității leziunilor uterine prin endometrioză. Prin urmare, de o importanță deosebită este diagnosticul instrumental al adenomiozei cu o evaluare a gradului de răspândire a acesteia și, în consecință, a severității bolii și alegerea metodelor raționale de tratament.

În ultimii ani, pentru detectarea semnelor de endometrioză internă, un loc considerabil este acordat ecografiei transvaginale, care ar trebui considerată ca metodă instrumentală inițială de diagnostic. În prezent, au fost identificate principalele semne ecografice (principale) ale adenomiozei, care includ:

• o zonă de ecogenitate crescută a unei forme rotunde sau ovale în miometru și zone anechoice din acesta sau cavități chistice de până la 3 cm în diametru, care conțin o suspensie fină;
• o creștere a dimensiunilor anteroposterioare ale uterului și o îngroșare asimetrică a unuia dintre pereți;
• grosimea neuniformă a stratului bazal al endometrului, dințarea acestuia;
• identificarea benzilor apropiate de ecogenitate crescută și scăzută, orientate perpendicular pe planul de scanare;
• rotunjime a corpului uterului.

Ecografia transvaginală este cea mai informativă pentru formele nodulare și difuze de adenomioză uterină, așa cum au indicat majoritatea cercetătorilor. Înregistrarea imaginii acustice a invaziei endometriozei în miometrul de gradul I-II este dificilă și este disponibilă doar unui specialist înalt calificat, cu o experiență vastă. Precizia diagnosticului este redusă la pacienții cu fibroame uterine multiple, corespunzătoare sarcinii de 9-10 săptămâni. și altele.

Analiza noastră retrospectivă a rezultatelor detectării adenomiozei uterine prin ecografie transvaginală a arătat o valoare prognostică ridicată (74,5%) a principalelor semne ecografice ale bolii.

În ciuda acestui fapt, interpretarea datelor ecografice în cazul suspiciunii de endometrioză internă necesită o abordare atentă și precaută.

Histeroscopie a uterului

În ultimii ani, histeroscopia a devenit larg răspândită în diagnosticul adenomiozei uterine. Detectarea semnelor de endometrioză folosind această metodă se bazează pe vizualizarea gurii pasajelor endometrioide sub formă de găuri roșii închise pe fundalul unei mucoase uterine roz pal, cu sânge care curge din ele (cu localizare multiplă a focarelor de endometrioză, tabloul endoscopic seamănă cu structura unui fagure). Alte simptome histeroscopice ale adenomiozei sunt deformarea și extinderea cavității uterine. Precizia diagnosticării endometriozei interne folosind această metodă variază foarte mult - de la 32,2 la 91,4%. Pe de o parte, există un punct de vedere conform căruia histeroscopia este cea mai precisă metodă invazivă de depistare a endometriozei interne. În acest caz, importanța principală este acordată detectării vizuale a gurii pasajelor endometrioide - găuri roșii închise pe membrana mucoasă roz pal a uterului, din care curge sânge. Pe de altă parte, după chiuretajul endometrului, în timpul căruia integritatea sistemului vascular al stratului bazal al mucoasei uterine este deteriorată, venulele sângerânde sunt adesea confundate cu pasajele endometrioide.

Conform datelor noastre, conținutul de informații al histeroscopiei în diagnosticul semnelor de endometrioză internă este de 85%. Suntem de părere că histeroscopia are o valoare diagnostică mare în depistarea adenomiozei uterine. În plus, histeroscopia este cea mai informativă metodă instrumentală pentru diagnosticarea fibroamelor uterine submucoase și a stărilor patologice ale endometrului.

Histerosalpingografia uterului

Histerosalpingografia cu substanțe de contrast solubile în apă (verografin, urotrast) este o metodă valoroasă în diagnosticarea semnelor endometriozei interne, evaluarea stării cavității uterine, permeabilitatea tuburilor și identificarea aderențelor.

În cazul chiuretajului endometrial preliminar, acuratețea detectării adenomiozei uterine în timpul histerosalpingografiei crește semnificativ. Principalul semn radiologic al adenomiozei este „umbrele marginilor”. Odată cu introducerea histerosalpingografiei de televiziune cu raze X în practica clinică, a devenit posibilă îmbunătățirea semnificativă a diagnosticului simptomelor de adenomioză uterină. Cu o analiză computerizată detaliată a histerosalpingogramelor, acuratețea diagnosticării endometriozei interne crește la 93,3%.

UN. Strizhakov și A.I. Davydov (1996) distinge diferite variante ale imaginii cu raze X a adenomiozei:

• cavitatea uterină de formă triunghiulară neregulată, cu o dimensiune longitudinală crescută, extinderea secțiunii istmice și a canalului cervical;
• cavitatea uterină de formă triunghiulară neregulată, cu o dimensiune transversală crescută;
• cavitatea uterină de formă triunghiulară neregulată, cu contururi neuniforme;
• cavitatea uterină de formă neregulată cu defect de umplere;
• cavitatea uterină este neregulat de formă triunghiulară cu colțurile rotunjite.

Fără îndoială, introducerea în practica clinică a metodelor invazive extrem de informative pentru studierea semnelor de adenomioză a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a diagnosticului endometriozei interne, clarificând gradul de răspândire și formă a acesteia și, prin urmare, determinarea în timp util a unui tratament adecvat al paciente cu adenomioză uterină.

Histerosalpingografie (HSG)- o metodă de diagnosticare cu raze X a bolilor uterului și a tuburilor sale, bazată pe introducerea de agenți de contrast în ele.

INDICAȚII PENTRU HISTEROSALPINGOGRAFIE

Indicațiile pentru histerosalpingografie sunt suspiciunea de infertilitate tubară, tuberculoza cavității și trompelor uterine, patologia intrauterină (fibroame uterine submucoase, polipi endometriali și hiperplazie, endometrioză internă), dezvoltarea anormală a uterului, aderențe intrauterine, infantilism, insuficiență istmicocervicală. În funcție de scopul studiului și de diagnosticul propus, histerosalpingografia se efectuează în diferite zile ale ciclului menstrual: pentru a detecta permeabilitatea trompelor uterine, insuficiența istmicocervicală - în a doua fază a ciclului, dacă se suspectează endometrioza internă - pe Ziua 7-8 a ciclului, dacă se suspectează MM submucoasa - în orice fază a ciclului în absența scurgerii uterine sângeroase abundente.

CONTRAINDICAȚIILE HISTEROSALPINGOGRAFII

Contraindicațiile histerosalpingografiei sunt procese infecțioase generale din organism (gripă, amigdalita, rinită, tromboflebită, furunculoză), boli severe ale organelor parenchmatoase (ficat, rinichi), insuficiență a sistemului cardiovascular, hipertiroidism, procese inflamatorii acute și subacute și ale uterului. anexe, colpită, bartolinită, cervicite. Histerosalpingografia nu se efectuează în prezența unor modificări ale tabloului clinic al sângelui (creșterea VSH, creșterea numărului de leucocite) și a urinei. O contraindicație absolută la histerosalpingografie este hipersensibilitatea la iod.

TEHNICA HISTEROSALPINGOGRAFII

Pentru histerosalpingografie se folosesc cel mai des agenți de contrast solubili în apă: soluții cardiotrast 50, 70%, soluții triombrast 60, 76%, soluții urotrast 60, 70%, soluție verografin 76% etc.

Histerosalpingografia se efectuează pe un scaun urologic radiotransparent cu un aparat digital cu raze X, ceea ce face posibilă reducerea expunerii la radiații a pacientului. Ea este așezată pe marginea mesei în poziție pentru operații vaginale. După tratarea organelor genitale externe cu o soluție dezinfectantă, se efectuează un examen ginecologic cu două mâini. Oglinzile în formă de lingură sunt introduse în vagin. Pereții săi sunt șterși mai întâi cu o minge de bumbac uscată și apoi tratați cu o minge umezită cu alcool. Buza anterioară a colului uterin este prinsă cu pense de glonț fără a străpunge membrana mucoasă a canalului cervical bogat în receptori.

Pentru histerosalpingografie se folosește o canulă de tip Schulz (Fig. 7–1), care constă dintr-un tub lung de 30–35 cm, cu diametrul interior de 1,5–2,0 mm. Un capăt al tubului este conectat la o seringă de 10 sau 20 de grame. La celălalt capăt, este întărit un vârf de cauciuc în formă de con, care este introdus în canalul cervical pentru a închide ermetic faringele extern. Tubul are un „călăreț” mobil cu un șurub, pe care sunt fixate fălcile penselor de glonț, astfel încât acestea din urmă să țină strâns vârful în colul uterin. Canula este umplută cu un agent de contrast încălzit la temperatura corpului. După verificarea etanșeității închiderii faringelui extern prin introducerea unei cantități mici de agent de contrast în cavitatea uterină, oglinzile vaginale sunt îndepărtate, iar femeia este așezată pe masă, astfel încât fasciculul central de raze X să treacă prin marginea superioară a uterului. Pentru a proteja medicul de radiațiile cu raze X, împreună cu un șorț special montat pe un aparat cu raze X pentru studii urologice, se folosește un ecran de plumb mobil pentru a proteja trunchiul și picioarele medicului.

Orez. 7-1. canula Schultz.

Pentru prima imagine se injectează 2-3 ml de lichid de contrast pentru a obține o imagine în relief a cavității uterine. După procesarea și vizualizarea primei imagini, se injectează suplimentar încă 3-4 ml de agent de contrast și se face o a doua imagine. În acest caz, se obține o umplere mai strânsă a cavității uterine, iar lichidul de contrast intră de obicei în tuburi și în cavitatea abdominală. După ce ați vizualizat a doua imagine, dacă este necesar, faceți o a treia. De obicei, se folosesc 10 până la 20 ml de lichid de contrast pentru întreaga procedură.

Când se efectuează histerosalpingografie pe aparate cu raze X cu un convertor elector-optic, ecranul televizorului arată umplerea treptată a cavității uterine și a tuburilor, mișcarea agentului de contrast în cavitatea abdominală, imaginile sunt luate ca cavitate și tuburi uterine. sunt umplute.

Histerosalpingografia se efectuează pentru pacienți internați și ambulatori. Înainte de a fi trimisă la cercetare, o femeie este avertizată că din momentul în care menstruația se încheie, este imposibil să trăiești o viață sexuală. Cu o săptămână înainte de procedură, se prescriu sânge, urină și scurgeri din vagin și canalul cervical, un test de sânge pentru reacția Wasserman și SIDA, hepatită. În ziua procedurii, este necesar să radeți părul de pe organele genitale externe și, dacă nu
scaun, faceți o clisma de curățare. Înainte de procedură, trebuie să vă goliți vezica urinară. După procedură, pacienții ambulatori se odihnesc pe canapea timp de 40-60 de minute.

INTERPRETAREA REZULTATELOR HISTEROSALPINGOGRAFII

Pe radiografiile în normă (Fig. 7-2), cavitatea corpului uterului are forma unui triunghi isoscel, situat cu vârful în jos. Baza triunghiului (egale cu 4 cm) corespunde fundului cavității uterine, iar în partea de sus există un orificiu uterin intern anatomic. În secțiunea inferioară, cavitatea corpului uterului trece în istmul uterului. Istmul are 0,8–1,0 cm lungime, urmat de canalul cervical. Forma sa poate fi conică, cilindrică, fuziformă și depinde de faza ciclului. Tuburile apar pe radiografii ca umbre subțiri, uneori destul de sinuoase, ca o panglică. Radiografic, pot fi identificate trei părți anatomice ale tubului: interstițială, istmică și ampulară. Secțiunea interstițială este sub forma unui con scurt, trecând după o anumită îngustare într-o secțiune istmică destul de lungă. Tranziția regiunii istmice la o regiune ampulară mai largă nu este întotdeauna distinctă pe radiografii. Uneori, plierea longitudinală a membranei mucoase a tubului este clar vizibilă.

Lichidul de contrast din fiola tubului curge sub forma unei benzi și apoi, într-o măsură mai mare sau mai mică, este uns peste cavitatea abdominală sub formă de fum de la o țigară aprinsă. Un indicator al unei bune permeabilitate a tuburilor este răspândirea agentului de contrast de-a lungul peritoneului în locuri îndepărtate de fiolă.

Orez. 7-2. Histerosalpingografie cu tuburi uterine permeabile.

Dintre cauzele infertilității tubare, procesele inflamatorii sunt pe primul loc. Mai des se constată obstrucția tuburilor în secțiunea interstițială și mai rar, o oarecare extindere a acestei secțiuni. Aceasta este caracteristica tuberculozei. Obstrucția tuburilor din ampula oferă imagini diferite în funcție de cauza și durata procesului inflamator. Deschiderea abdominală a tubului este adesea lipită împreună cu aderențe, iar exudatul întinde partea ampulară a tubului la diferite dimensiuni (Fig. 7–3). Mediul de contrast se amestecă ușor cu exudatul seros și oferă o imagine distinctă a părții ampulare în formă de balon a tubului. Uneori, după tratamentul anterior, are loc resorbția conținutului sactosalpinxului, pereții acestuia se prăbușesc. Atunci când se efectuează un examen vaginal înainte de histerosalpingografie, abaterile mari de la normă nu sunt detectate și o imagine a sactosalpinxilor semnificative este dezvăluită pe radiografii.

Orez. 7-3. Sactosalpinx.

Dacă, ca urmare a procesului inflamator, are loc lipirea incompletă a secțiunii ampulare a tubului, radiografiile arată că soluția de contrast pătrunde parțial în cavitatea abdominală prin deschiderea stenotică și se păstrează secțiunea ampulară extinsă ca un balon a tubului. , formând un sactosalpinx „aerisit”. În timpul procesului de adeziv în cavitatea abdominală, agentul de contrast pătrunde în cavitățile enchistate, dezvăluindu-le sub formă de formațiuni de contrast de diferite dimensiuni și forme. Histerosalpingografia în infertilitate ajută la recunoașterea tuberculozei adesea asimptomatice a organelor genitale feminine.

Procesul tuberculos afectează secțiunile ampulare și istmice ale tuburilor. Există o obliterare a lumenului fiolei. Secțiunile istmice ca urmare a deteriorării stratului muscular devin rigide, adesea extinse și se termină cu îngroșări bulboase la sfârșit. Din punct de vedere radiologic, umbrele seamănă cu o pipă de fum. Cu endometrita tuberculoasă, în cazurile avansate, apare deformarea cavității uterine, obliterarea parțială sau completă a acesteia. Pe radiografie se determină o cavitate uterină de dimensiuni mici, puternic deformată (fig. 7-4).

Orez. 7-4. Endometrita tuberculoasă și salpingita.

Histerosalpingografia este de mare importanță pentru depistarea malformațiilor uterului. Cu un sept incomplet al uterului, se dezvăluie radiografic un sept care se extinde din partea inferioară, larg în partea superioară, la bază. Cu vârful său, aproape ajunge la istm, împărțind cavitatea uterină în două jumătăți. În acest caz, unghiul format între cele două secțiuni ale cavității uterine este acut. Aproape aceeași imagine se observă cu un uter bicorn, dar unghiul dintre cele două secțiuni ale cavității uterine va fi obtuz (Fig. 7-5).

Orez. 7-5. Defecte de dezvoltare. Septul intrauterin (a) și uterul bicornuat (b).

Cu un uter infantil, cavitatea sa pe radiografii este redusă, iar colul uterin este alungit, astfel încât raportul dintre lungimea colului uterin și cavitatea uterină este de 3:2 sau 1:1. Dintre celelalte malformații se distinge o șa, unicorn, uter dublu.

Histerosalpingografia este utilizată pe scară largă pentru a diagnostica diferite patologii intrauterine. Cu hiperplazie și polipoză a endometrului, radiografiile arată contururi neuniforme ale cavității, intensitatea neuniformă a umbrei asociată cu distribuția incompletă a lichidului de contrast în ea, defecte de umplere variind în dimensiune de la 0,5 la 0,7 cm.

Forma defectelor este rotundă, ovală, uneori liniară. Ele sunt situate mai des în partea de jos și la colțurile țevilor. În cazul polipilor mari endometriali, dimensiunea defectelor de umplere variază de la 1x1,5 până la 2x4,5 cm, mai des sunt unice (Fig. 7-6).

Orez. 7-6. Polip endometrial.

Polipii mari sunt greu de distins radiologic de fibroamele submucoase mici. La pacienții cu miom uterin submucos (MM), principalele semne apar pe raze X - o creștere a cavității uterine, deformarea acesteia și un defect mare de umplere (Fig. 7-7).

Orez. 7-7. Fibroame uterine submucoase.

Cavitatea uterină capătă uneori forme bizare: în formă de farfurioară, în formă de lalele, rotunjite, în formă de semilună etc. Defectele de umplere sunt parțial sau complet acoperite cu un strat subțire de lichid de contrast.

Cu cancerul corpului uterin, în funcție de prevalența procesului, imaginea cu raze X nu este aceeași.
Când procesul este localizat într-o zonă, radiografiile vor evidenția un defect de umplere cu contururi corodate neuniforme în regiunea unuia dintre colțurile tubare sau conturul lateral al cavității uterine. În forma difuză, când este afectat aproape întregul endometru, cavitatea uterină va fi deformată fără limite clare cu margini franjuri inegale și multiple defecte de umplere bizare cu o umbră radiologică neuniformă.

Histerosalpingografia este o metodă de diagnosticare valoroasă pentru depistarea endometriozei uterine. La pacienții cu această patologie, sunt vizibile umbre de contur unice sau multiple sub formă de vârfuri, goluri, buzunare. Dimensiunile acestor umbre de contur sunt de la 2–4 ​​mm până la 1–2 cm.Mai des sunt determinate pe partea inferioară a părții istmicocervicale a uterului, mai rar pe contururile laterale ale cavității. Uneori este posibil să se dezvăluie endometrioza tuburilor radiografic, în care multe pasaje peretubulare sub formă de mișcări scurte sau puncte se îndepărtează din lumenul vizibil al secțiunii istmice a tubului - o imagine care seamănă cu o ramură de pom de Crăciun (Fig. 7–). 8).

Orez. 7-8. Endometrioza în secțiunea istmică a trompei uterine stângi.

Cu ajutorul histerosalpingografiei, sunt bine recunoscute și aderențe intrauterine. În același timp, defecte de umplere unice de diferite forme, cu contururi clare, uniforme sunt mai des observate pe radiografiile din cavitatea uterină, care, spre deosebire de polipii endometriali, nu sunt umplute cu un agent de contrast chiar și cu umplerea strânsă a cavității uterine (Fig. 7-9).

Orez. 7-9.Aderenţe intrauterine

Histerosalpingografia este utilizată pe scară largă la pacienții cu avorturi spontane obișnuite în afara sarcinii pentru a detecta insuficiența istmicocervicală. În mod normal, în a doua fază a ciclului, secțiunea istmico-cervicală este îngustată semnificativ (istmul nu este mai mare de 0,4 cm), cu insuficiență istmico-cervicală, se observă o expansiune semnificativă (până la 1,5 cm sau mai mult).

Astfel, histerosalpingografia este o metodă instrumentală suplimentară valoroasă pentru diagnosticarea unui număr de boli ale uterului și trompelor.

FACTORI CARE AFECTEAZĂ REZULTATUL HISTEROSALPINGOGRAFII

Pentru diagnosticul de adenomioză, histerosalpingografia este informativă după chiuretaj diagnostic separat în a 2-a zi; la diagnosticarea permeabilității trompelor uterine, se efectuează în prima fază a ciclului menstrual.

Complicații ale HSG:

1. Complicații precoce ale HSG: reflux vascular (penetrarea unui agent de contrast în rețeaua capilară și venoasă a uterului); reflux limfatic (intrarea unui agent de contrast în vasele limfatice utero-tubare sau în ligamentul larg al uterului); perforarea peretelui uterin; ruperea unei conducte sub presiune foarte puternică; reactii alergice.
2. Complicații tardive ale HSG: dezvoltarea proceselor inflamatorii datorate infecției în timpul procedurii sau exacerbarea celor existente.