Tema cursului: colecistita acută. Colecistită acută (K81.0) Chirurgie spitalicească de colecistită acută
Colecistita acuta- simptome și tratament
Ce este colecistita acută? Vom discuta cauzele, diagnosticul și metodele de tratament în articolul dr. E. V. Razmakhnin, un chirurg cu 22 de ani de experiență.
Definiţia disease. Cauzele bolii
Colecistita acuta este un proces inflamator care progresează rapid în vezica biliară. Pietrele localizate în acest organ sunt cea mai frecventă cauză a acestei patologii.
Aproximativ 20% dintre pacienții internați în spitalul chirurgical de urgență sunt pacienți cu forme complicate, care includ colecistita acută. La pacientii mai in varsta aceasta boala apare mult mai des si este mai severa din cauza numarului mare de boli somatice existente. În plus, odată cu vârsta, crește incidența formelor cangrenoase de colecistită acută. Colecistita acută acalculoasă este mai puțin frecventă și este o consecință a bolilor infecțioase, a patologiei vasculare (tromboza arterei vezicale) sau a sepsisului.
Boala este de obicei provocată erori în alimentație - aportul de alimente grase si condimentate, ceea ce duce la formarea intensa a bilei, spasm al sfincterelor la nivelul cailor biliare si hipertensiune biliara.
Factorii care contribuie sunt boli de stomac , și în special gastrită cu aciditate scăzută. Acestea conduc la o slăbire a mecanismelor de protecție și la pătrunderea microflorei în tractul biliar.
La tromboza arterei chistice pe fondul patologiei sistemului de coagulare a sângelui și a aterosclerozei, este posibilă dezvoltarea unei forme gangrenoase primare de colecistită acută.
Factori provocatori dacă sunt prezenți colelitiaza Activitatea fizică, călăria „tremurată”, care duce la deplasarea pietrei, blocarea ductului cistic și activarea ulterioară a microflorei în lumenul vezicii urinare poate servi.
Colelitiaza existentă nu duce întotdeauna la dezvoltarea colecistitei acute; este destul de dificil de prezis acest lucru. De-a lungul vieții, pietrele din lumenul vezicii urinare pot să nu se manifeste sau în cel mai inoportun moment pot duce la o complicație gravă care pune viața în pericol.
Dacă observați simptome similare, consultați-vă medicul. Nu vă automedicați - este periculos pentru sănătatea dumneavoastră!
Tabloul clinic al bolii include sindroame dureroase, dispeptice și de intoxicație.
De obicei, debutul bolii se manifestă prin colici hepatice: durere intensă la nivelul hipocondrului drept, care iradiază în zona lombară, supraclaviculară și epigastru. Uneori, în prezența simptomelor de pancreatită, durerea poate deveni încingătoare. Epicentrul durerii este de obicei localizat în așa-numitul punct Kehr, situat la intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și marginea arcului costal. În acest moment, vezica biliară intră în contact cu peretele abdominal anterior.
Apariția colicii hepatice se explică prin creșterea bruscă a hipertensiunii biliare (biliare) pe fondul unui spasm reflex al sfincterelor localizate în tractul biliar. Creșterea presiunii în sistemul biliar duce la mărirea ficatului și la întinderea capsulei glissoniene care acoperă ficatul. Și deoarece capsula conține un număr mare de receptori ai durerii (adică noceroreceptori), acest lucru duce la apariția durerii.
Dezvoltarea așa-numitului sindrom Botkin colecistocardic este posibilă. În acest caz, cu colecistita acută, durerea apare în zona inimii și chiar pot apărea modificări ale ECG sub formă de ischemie. O astfel de situație poate induce în eroare medicul și, ca urmare a supradiagnosticului (concluzie medicală eronată) a bolii coronariene, acesta riscă să nu recunoască colecistita acută. În acest sens, este necesar să se înțeleagă cu atenție simptomele bolii și să se evalueze tabloul clinic în ansamblu, luând în considerare anamneza și datele paraclinice. Apariția sindromului Botkin este asociată cu prezența unei conexiuni parasimpatice reflexe între vezica biliară și inimă.
După ameliorarea colicilor hepatice, durerea nu dispare complet, ca și în cazul colecistitei cronice calculoase. Devine oarecum plictisitoare, capătă un caracter de spargere constantă și se localizează în hipocondrul drept.
În prezența formelor complicate de colecistită acută, sindromul durerii se modifică. Odată cu apariția perforației vezicii biliare și dezvoltarea peritonitei, durerea devine difuză în tot abdomenul.
Sindromul de intoxicație se manifestă prin creșterea temperaturii, tahicardie (creșterea ritmului cardiac), pielea uscată (sau, dimpotrivă, transpirație), lipsa poftei de mâncare, cefalee, dureri musculare și slăbiciune.
Gradul de creștere a temperaturii depinde de severitatea inflamației în curs de desfășurare a vezicii biliare:
- în cazul formelor catarale, temperatura poate fi subfebrilă - de la 37°C la 38°C;
- pentru formele distructive de colecistită - peste 38°C;
- când apare un empiem (ulcer) al vezicii biliare sau un abces perivesical, este posibilă temperatura agitată cu creșteri și scăderi bruște în timpul zilei și transpirație abundentă.
Sindromul dispeptic se exprimă sub formă de greață și vărsături. Vărsăturile pot fi fie unice, fie repetate, cu afectarea concomitentă a pancreasului, care nu aduce alinare.
Patogenia colecistitei acute
Anterior se credea că principalul factor care duce la dezvoltarea colecistitei acute a fost bacterian. În conformitate cu aceasta, tratamentul a fost prescris pentru a elimina procesul inflamator. În prezent, ideile despre patogeneza bolii s-au schimbat și tacticile de tratament s-au schimbat în consecință.
Dezvoltarea colecistitei acute este asociată cu un bloc al vezicii biliare, care declanșează toate reacțiile patologice ulterioare. Blocul se formează cel mai adesea ca rezultat al unei pietre încastrate în canalul cistic. Acest lucru este agravat de un spasm reflex al sfincterelor din tractul biliar, precum și de creșterea edemului.
Ca urmare a hipertensiunii biliare, microflora situată în tractul biliar este activată și se dezvoltă inflamația acută. Mai mult, severitatea hipertensiunii biliare depinde direct de gradul modificărilor distructive ale peretelui vezicii biliare.
Creșterea presiunii în tractul biliar este un declanșator pentru dezvoltarea multor boli acute ale zonei hepatoduodenale (colecistita, colangită, pancreatită). Activarea microflorei intravezicale duce la edem și mai mare și la perturbarea microcirculației, care, la rândul său, crește semnificativ presiunea în tractul biliar - un cerc vicios se închide.
Clasificarea și etapele de dezvoltare a colecistitei acute
Pe baza modificărilor morfologice ale peretelui vezicii biliare, se disting patru forme de colecistită acută:
- cataral;
- flegmon;
- gangrenos;
- gangreno-perforativ.
Severitatea diferită a inflamației sugerează un tablou clinic diferit.
Cu formă catarrală procesul inflamator afectează membrana mucoasă a vezicii biliare. Clinic, aceasta se manifestă prin durere de intensitate moderată, sindromul de intoxicație nu este exprimat și apare greață.
Cu formă flegmonoasă inflamația afectează toate straturile peretelui vezicii biliare. Apare un sindrom de durere mai intens, febră până la niveluri febrile, vărsături și flatulență. O vezică biliară mărită și dureroasă poate fi palpabilă. Simptomele sunt dezvăluite:
- Cu. Murphy - întreruperea inhalării la palparea vezicii biliare;
- Cu. Mussi - Georgievsky, altfel numit simptom phrenicus - palpare mai dureroasă pe dreapta între picioarele mușchiului sternocleidomastoid (punctul de ieșire al nervului frenic);
- Cu. Ortner - durere la atingerea arcului costal drept.
În formă gangrenată sindromul de intoxicație iese în prim-plan: apar tahicardie, temperatură ridicată, deshidratare (deshidratare), apar simptome de iritație peritoneală.
Cu perforarea vezicii biliare(forma gangreno-perforativă) predomină tabloul clinic al peritonitei: tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior, simptome pozitive de iritație peritoneală (satul Mendel, satul Voskresensky, satul Razdolsky, satul Shchetkina-Blumberg), balonarea și sindromul de intoxicație severă.
Formele de colecistită fără tratament adecvat pot curge de la una la alta (de la catarală la gangrenoasă), și este posibilă și dezvoltarea inițială a modificărilor distructive ale peretelui vezicii urinare.
Complicațiile colecistitei acute
Complicațiile pot apărea cu un curs lung de forme distructive netratate de colecistită acută.
Dacă inflamația este limitată, apare infiltrat perivesical. Componenta sa obligatorie este vezica biliara, situata in centrul infiltratului. Compoziția include cel mai adesea epiploonul, dar poate include colonul transvers, antrul stomacului și duodenul. Apare de obicei după 3-4 zile de la boală. În același timp, durerea și intoxicația pot scădea oarecum, iar sindromul dispeptic poate fi ameliorat. Cu un tratament conservator ales corect, infiltratul se poate rezolva în 3-6 luni; dacă este nefavorabil, poate face abcese odată cu dezvoltare. abces perivesical(caracterizat prin sindrom de intoxicație severă și durere crescută). Diagnosticul de infiltrat și abces se bazează pe anamneza bolii, datele de examinare obiectivă și se confirmă cu ultrasunete.
Peritonită- cea mai periculoasă complicație a colecistitei distructive acute. Apare atunci când peretele vezicii biliare este perforat și bila se scurge în cavitatea abdominală liberă. Ca urmare a acestui fapt, apare o creștere bruscă a durerii, durerea devine difuză în tot abdomenul. Sindromul de intoxicație devine mai grav: pacientul este inițial entuziasmat, geme de durere, dar pe măsură ce peritonita progresează, devine apatic. Peritonita se caracterizează și prin pareză intestinală severă, balonare și peristaltism slăbit. La examinare se determină apărarea (tensiunea) peretelui abdominal anterior și simptomele pozitive ale iritației peritoneale. Examenul cu ultrasunete relevă prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Examinarea cu raze X arată semne de pareză intestinală. Tratamentul chirurgical de urgență este necesar după pregătirea preoperatorie de scurtă durată.
O altă complicație gravă a colecistitei acute este colangită- inflamația se extinde la arborele biliar. În esență, acest proces este o manifestare a sepsisului abdominal. Starea pacienților este severă, sindromul de intoxicație este pronunțat, apare febră agitată ridicată cu fluctuații mari de temperatură zilnică, transpirații abundente și frisoane. Ficatul crește în dimensiune, apar icter și sindrom citolitic.
Ecografia evidențiază dilatarea canalelor intra și extrahepatice. Analizele de sânge arată hiperleucocitoză, niveluri crescute de bilirubină din cauza ambelor fracții, activitate crescută a aminotransferazelor și a fosfatazei alcaline. Fără un tratament adecvat, astfel de pacienți mor rapid din cauza insuficienței hepatice.
Diagnosticul colecistitei acute
Diagnosticul se bazează pe o combinație de istoric medical, date obiective, studii de laborator și instrumentale. În acest caz, principiul trebuie respectat de la simplu la complex, de la mai puțin invaziv la mai invaziv.
La colectarea anamnezei(în timpul sondajului) pacienții pot indica prezența colelitiază, colici hepatice anterioare, încălcări ale dietei sub formă de consum de alimente grase, prăjite sau picante.
Date clinice evaluat prin manifestările de durere, sindroame dispeptice și de intoxicație. În prezența complicațiilor, sunt posibile coledocolitiază și pancreatită concomitentă, sindromul de colestază și sindromul citolitic moderat.
Dintre metodele instrumentale de diagnostic, cea mai informativă și mai puțin invazivă este ultrasonografie. În același timp, se evaluează dimensiunea vezicii biliare, conținutul acesteia, starea peretelui, țesuturile înconjurătoare, căile biliare intra și extrahepatice și prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
În cazul unui proces inflamator acut la nivelul vezicii biliare, ecografia relevă o creștere a dimensiunii acestuia (uneori semnificativă). Ridarea vezicii urinare indică prezența colecistitei cronice.
Atunci când evaluați conținutul, acordați atenție prezenței pietrelor (număr, dimensiune și locație) sau fulgi, care pot indica prezența stagnării bilei (nămol) sau a puroiului în lumenul vezicii urinare. În colecistita acută, peretele vezicii biliare se îngroașă (mai mult de 3 mm), poate ajunge la 1 cm și uneori devine stratificat (în formele distructive de colecistită).
În cazul inflamației anaerobe, se pot observa bule de gaz în peretele vezicii urinare. Prezența lichidului liber în spațiul perivezical și în cavitatea abdominală liberă indică dezvoltarea peritonitei. În prezența hipertensiunii biliare pe fondul coledocolitizei sau pancreatitei, se observă dilatarea căilor biliare intra și extrahepatice.
Evaluarea datelor ecografice face posibilă decizia asupra tacticilor de tratament chiar și în etapa de admitere: managementul pacientului în mod conservator, intervenție chirurgicală de urgență, urgentă sau întârziată.
Metode cu raze X studiile sunt efectuate dacă se suspectează un bloc al căilor biliare. Radiografia simplă nu este foarte informativă, deoarece pietrele din lumenul vezicii biliare sunt de obicei fără contrast (aproximativ 80%) - conțin o cantitate mică de calciu și rareori pot fi vizualizate.
Odată cu dezvoltarea unei astfel de complicații a colecistitei acute, cum ar fi peritonita, pot fi identificate semne de pareză ale tractului gastrointestinal. Pentru a clarifica natura blocului tractului biliar, sunt utilizate metode de cercetare a contrastului:
- colangiopancreatografia retrogradă endoscopică - tractul biliar este contrastat retrograd prin papila lui Vater în timpul duodenoscopiei;
- colecistocolangiografie transhepatică percutanată - mărirea contrastului antegrad prin puncția percutanată a canalului intrahepatic.
Dacă este dificil să faceți un diagnostic și să faceți un diagnostic diferențial, scanare CT burtă. Cu ajutorul acestuia, puteți evalua în detaliu natura modificărilor din vezica biliară, țesuturile înconjurătoare și canalele biliare.
Dacă este necesar un diagnostic diferențial cu altă patologie acută a organelor abdominale, se poate efectua un test de diagnostic. laparoscopieși să evalueze vizual modificările existente în vezica biliară. Acest studiu poate fi efectuat fie sub anestezie locală, fie sub anestezie endotraheală (acesta din urmă este de preferat). Dacă este necesar, problema trecerii la laparoscopie terapeutică, adică efectuarea colecistectomiei - îndepărtarea vezicii biliare, este decisă chiar pe masa de operație.
Diagnosticul de laborator constă în efectuarea analiză generală de sânge, unde este detectată leucocitoza, o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH. Severitatea acestor modificări va depinde de severitatea modificărilor inflamatorii ale vezicii biliare.
ÎN test biochimic de sânge poate exista o ușoară creștere a bilirubinei și a activității aminotransferazei din cauza hepatitei reactive în țesutul hepatic adiacent. Modificări mai pronunțate ale parametrilor biochimici apar odată cu dezvoltarea complicațiilor și a bolilor intercurente.
Tratamentul colecistitei acute
Pacienții cu colecistită acută sunt supuși spitalizării de urgență în secția de chirurgie a spitalului. După efectuarea măsurilor de diagnosticare necesare, sunt determinate tactici de tratament ulterioare. În prezența complicațiilor severe - abces perivesical, colecistită distructivă cu peritonită - pacienții sunt supuși interventie chirurgicala de urgenta după scurtă pregătire preoperatorie.
Prepararea consta in refacerea volumului de sange circulant, terapia de detoxifiere prin infuzie de solutii cristaloide in volum de 2-3 litri. Dacă este necesar, se efectuează corectarea insuficienței cardiace și respiratorii. Se efectuează profilaxia antibiotică perioperatorie (înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală).
Abordarea chirurgicală este selectată în funcție de capacitățile tehnice ale clinicii, de caracteristicile individuale ale pacientului și de calificările chirurgului. Cel mai frecvent utilizat este accesul laparoscopic, care este cel mai puțin traumatizant și permite inspecția completă și igienizarea.
Mini-accesul nu este inferior abordului laparoscopic din punct de vedere al morbidității și are avantajul de a elimina necesitatea aplicării pneumoperitoneului (limitează mobilitatea diafragmei). Dacă apar dificultăți tehnice, aderențe pronunțate în cavitatea abdominală și peritonită difuză, este mai indicat să se folosească o abordare laparotomică: laparotomie mediană superioară, acces Kocher, Fedorov, Rio Branca. În acest caz, laparotomia mediană superioară este mai puțin traumatică, deoarece în acest caz mușchii nu sunt intersectați, totuși, cu abordări subcostale oblice, spațiul subhepatic este mai adecvat deschis pentru intervenția chirurgicală.
Operația constă în efectuarea unei colecistectomie. De remarcat faptul că prezența infiltratului perivesical implică anumite dificultăți tehnice în mobilizarea colului vezicii biliare. Acest lucru duce la un risc crescut de deteriorare a elementelor ligamentului hepatoduodenal. În acest sens, nu trebuie să uităm de posibilitatea efectuării colecistectomiei din fund, ceea ce face posibilă identificarea mai clară a elementelor colului uterin.
Există și operația „Pribrama”, care constă în îndepărtarea peretelui anterior (inferior) al vezicii biliare, suturarea ductului cistic în zona gâtului și mucoclazia (înlăturarea mucoasei) prin electrocoagularea peretelui posterior (superior). Efectuarea acestei operații cu un infiltrat pronunțat în zona gâtului vezicii urinare va evita riscul de deteriorare iatrogenă. Este aplicabil atât pentru abordarea laparotomică, cât și laparoscopică.
Dacă nu există complicații severe ale colecistitei acute, atunci la internarea pacientului la spital, terapie conservatoare care vizează deblocarea vezicii biliare. Pentru ameliorarea intoxicației se folosesc antispastice, anticolinergice, terapie prin perfuzie și se prescriu antibiotice.
O metodă eficientă este blocarea ligamentului rotund al ficatului cu o soluție de novocaină. Blocarea poate fi efectuată fie orbește folosind o tehnică specială, fie sub controlul unui laparoscop la efectuarea laparoscopiei diagnostice și sub ghidaj ecografic.
Dacă terapia conservatoare este ineficientă în 24 de ore, se pune problema intervenției chirurgicale radicale - colecistectomie.
De importanță nu mică pentru determinarea tacticii de tratament este timpul care a trecut de la debutul bolii. Dacă intervalul este de până la cinci zile, atunci colecistectomia este fezabilă; dacă este mai mult de cinci zile, atunci este mai bine să respectați cele mai conservatoare tactici în absența indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Faptul este că în stadiile incipiente infiltratul perivesical este încă destul de liber, poate fi divizat în timpul intervenției chirurgicale. Mai târziu, infiltratul devine dens, iar încercările de a-l separa pot duce la complicații. Desigur, o perioadă de cinci zile este destul de arbitrară.
Dacă tratamentul conservator nu are efect și există contraindicații pentru intervenția chirurgicală radicală - patologie severă a sistemului cardiovascular și respirator, au trecut cinci zile de la debutul bolii - este mai bine să se recurgă la decompresia vezicii biliare prin colecistostomie.
Colecistomul poate fi aplicat în trei moduri: dintr-un mini-acces, sub control laparoscopic și sub control ecografic. Procedura cea mai minim traumatizantă este efectuarea acestei operații sub ghidaj ecografic și anestezie locală. Puncțiile simple și duble ale vezicii biliare cu igienizarea lumenului acesteia sub ghidare ecografică sunt de asemenea eficiente. O condiție necesară este trecerea canalului de puncție prin țesutul hepatic pentru a preveni scurgerea bilei.
După oprirea procesului inflamator acut, intervenția chirurgicală radicală se efectuează într-o perioadă rece după trei luni. De obicei, acest timp este suficient pentru ca infiltratul perivesical să se rezolve.
Prognoza. Prevenirea
Prognosticul cu un tratament oportun și adecvat este de obicei favorabil. După o intervenție chirurgicală radicală, este necesar pentru o anumită perioadă de timp (cel puțin trei luni) să adere la dieta nr. 5, cu excepția alimentelor grase, prăjite și picante. Aportul alimentar trebuie să fie fracționat - în porții mici de 5-6 ori pe zi. Este necesar să se ia enzime pancreatice și agenți coleretici din plante (sunt contraindicate înainte de operație).
Prevenirea constă în igienizarea în timp util a purtătorilor de pietre, adică efectuarea colecistectomiei conform planificării pacienților cu colecistită cronică calculoasă. Fondatorul chirurgiei biliare, Hans Kehr, a spus că „a purta o piatră în vezica biliară nu este același lucru cu a purta un cercel în ureche”. În prezența colecistolitiazelor, factorii care conduc la dezvoltarea colecistitei acute trebuie evitați - nu întrerupeți dieta.
Colecistita acuta
Colecistita acută este o inflamație a vezicii biliare.
Cea mai acceptabilă clasificare a colecistitei acute este:
I. Colecistita necomplicata:
1. Colecistită catarrală (simple) (calculoasă sau acalculoasă), primară sau exacerbare a recurentei cronice.
2. Distructiv (calcul sau acalcul), primar sau exacerbare a recurentei cronice:
a) flegmon, flegmon-ulcerativ;
b) gangrenoase;
II. Colecistita complicata:
1. Colecistita ocluzală (obstructivă) (hidropizie infectată, flegmon, empiem, gangrena vezicii biliare).
2. Perforat cu simptome de peritonită locală sau difuză.
3. Acut, complicat de afectarea căilor biliare:
a) coledocolitiază, colangită;
b) strictura ductului biliar comun, papilita, stenoza papilei lui Vater.
4. Colecistopancreatită acută.
5. Colecistita acuta, complicata de peritonita biliara abundenta.
Principalul simptom al colecistitei acute este durerea, care apare de obicei brusc în mijlocul sănătății depline, adesea după masă sau noaptea în timpul somnului. Durerea este localizată în hipocondrul drept, dar se poate extinde și în regiunea epigastrică, cu iradiere la umărul drept, scapula și regiunea supraclaviculară. În unele cazuri, înainte de apariția sa, pacienții simt greutate în regiunea epigastrică, amărăciune în gură și greață timp de câteva zile, chiar săptămâni. Durerea severă este asociată cu reacția peretelui vezicii biliare la o creștere a conținutului său ca urmare a perturbării fluxului din cauza edemului inflamator, îndoirea ductului cistic sau blocarea acestuia din urmă de către o piatră.
Iradierea durerii în zona inimii este adesea observată, apoi un atac de colecistită poate apărea ca un atac de angină pectorală (sindromul colecistocoronar Botkin). Durerea se intensifică cu cel mai mic efort fizic - vorbire, respirație, tuse.
Există vărsături (uneori repetate) de natură reflexă, care nu aduc alinare pacientului.
La palpare, se detectează dureri ascuțite și tensiune musculară în cadranul superior drept al abdomenului, în special dureri ascuțite în zona în care se află vezica biliară.
Simptomele obiective nu sunt exprimate în mod egal în toate formele de colecistită acută. Frecvența cardiacă crescută până la 100 – 120 de bătăi pe minut, simptomele de intoxicație (limba uscată, acoperită) sunt caracteristice colecistitei distructive. În cazul colecistitei complicate, temperatura ajunge la 38 °C și mai mult.
La analiza sângelui, se observă leucocitoză, neutrofilie, limfopenie și creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor.
Simptomele specifice ale colecistitei acute includ:
1) Simptomul Grekov-Ortner - durere de percuție care apare în zona vezicii biliare la atingerea ușoară a arcului costal drept cu marginea palmei;
2) Simptomul Murphy – durere crescută care apare atunci când vezica biliară este resimțită atunci când pacientul respiră adânc. Medicul plasează degetul mare al mâinii stângi sub arcul costal, în locul vezicii biliare, iar degetele rămase de-a lungul marginii arcului costal. Dacă respirația profundă a pacientului este întreruptă înainte de a ajunge la înălțime din cauza durerii acute în hipocondrul drept sub degetul mare, atunci simptomul Murphy este pozitiv;
3) Simptomul lui Courvoisier – o mărire a vezicii biliare este determinată de palparea părții alungite a fundului acesteia, care iese destul de clar de sub marginea ficatului;
4) Simptomul lui Pekarsky - durere la apăsarea procesului xifoid. Se observă în colecistita cronică, exacerbarea acesteia și este asociată cu iritația plexului solar în timpul dezvoltării procesului inflamator în vezica biliară;
5) Simptomul Mussi-Georgievsky (frenicusimptom) - durere la palpare în regiunea supraclaviculară într-un punct situat între picioarele mușchiului sternocleidomastoid din dreapta;
6) Simptomul boasului - durere la palparea zonei paravertebrale la nivelul vertebrelor IX - XI toracice si 3 cm in dreapta coloanei vertebrale. Prezența durerii în acest loc în timpul colecistitei este asociată cu zonele de hiperestezie Zakharyin-Ged.
Colecistita necomplicată. Colecistita catarrală (simple) poate fi calculoasă sau acalculoasă, primară sau ca o exacerbare a colecistitei cronice recurente. Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori se desfășoară calm. Durerea este de obicei surdă și apare treptat în abdomenul superior; intensificând, localizat în hipocondrul drept.
La palpare, durerea este observată în zona vezicii biliare și există, de asemenea, simptome pozitive Grekov-Ortner și Murphy. Nu există simptome peritoneale, numărul de leucocite este în intervalul 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura este de 37,6 °C, rar până la 38 °C, fără frisoane.
Atacurile de durere continuă câteva zile, dar după tratament conservator dispar.
Colecistita acută distructivă poate fi calculoasă sau acalculoasă, primară sau o exacerbare a colecistitei cronice recurente.
Distrugerea poate fi de natură flegmonoasă, flegmonoasă-ulceroasă sau gangrenoasă.
Cu colecistita flegmonoasa durerea este constanta si intensa. Limba uscată, vărsături repetate. Poate exista o ușoară îngălbenire a sclerei și a palatului moale, care se datorează infiltrației ligamentului hepatoduodenal și umflăturii inflamatorii a membranei mucoase a căilor biliare. Urina este maro închis. Pacienții stau întinși pe spate sau pe partea dreaptă, temându-se să-și schimbe poziția în spate, deoarece în acest caz apar dureri severe. La palparea abdomenului, se observă o tensiune ascuțită în mușchii peretelui abdominal anterior în zona hipocondrului drept, iar acolo apar și simptome pozitive Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura atinge 38 °C și mai mult, leucocitoza este de 12,0 – 16,0 – 109 / l cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga. Când procesul inflamator se extinde în întreaga vezică biliară și se acumulează puroi în ea, se formează empiem al vezicii biliare.
Uneori, colecistita flegmonoasă se poate dezvolta în hidrocel al vezicii biliare.
Colecistita gangrenoasă în cele mai multe cazuri este o formă de tranziție a flegmonului, dar poate apărea și ca o boală independentă sub formă de colecistită gangrenoasă primară de origine vasculară.
Clinica la început corespunde inflamației flegmonoase, apoi poate apărea așa-numita bunăstare imaginară: durerea scade, simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate, iar temperatura scade. Totuși, în același timp, fenomenele de intoxicație generală cresc: puls rapid, limba uscată, vărsături repetate, trăsături faciale ascuțite.
Colecistita gangrenoasă primară de la bun început decurge rapid cu simptome de intoxicație și peritonită.
Colecistita complicată. Colecistita ocluzivă (obstructivă) se dezvoltă atunci când canalul cistic este blocat de un calcul și se manifestă inițial cu o imagine tipică de colică biliară, care este cel mai caracteristic semn al colelitiază. Durerea ascuțită apare brusc în hipocondrul drept cu iradiere la umărul drept, scapula, zona inimii și în spatele sternului. Pacienții se comportă neliniștit; la punctul culminant al atacului, apar vărsături, uneori de mai multe ori. Abdomenul poate fi moale, în timp ce o vezică biliară puternic dureroasă, mărită și încordată poate fi palpată.
Un atac de colică biliară poate dura câteva ore sau 1-2 zile și, atunci când piatra trece înapoi în vezica biliară, se termină brusc. Cu blocarea prelungită a canalului cistic și infecție, se dezvoltă colecistită distructivă.
Colecistita perforată apare cu simptome de peritonită locală sau difuză. Momentul perforarii vezicii biliare poate trece neobservat de pacient. Dacă organele învecinate sunt lipite de vezica biliară - omentul mare, ligamentul hepatoduodenal, colonul transvers și mezenterul acestuia, adică procesul este limitat, atunci se dezvoltă complicații precum abcesul subhepatic și peritonita locală limitată.
Colecistita acută, complicată de afectarea căilor biliare, poate apărea cu manifestări clinice de coledocolitiază, colangită, strictura căii biliare comune, papilită, stenoză a papilei lui Vater. Principalul simptom al acestei forme este icterul obstructiv, cea mai frecventă cauză fiind pietrele căii biliare comune care obstrucționează lumenul acestuia.
Când ductul biliar comun este blocat de o piatră, boala începe cu durere acută, caracteristică colecistitei acute calculoase, cu iradiere tipică. Apoi, după câteva ore sau a doua zi, apare icterul obstructiv, devenind persistent, însoțit de mâncărimi severe, urină închisă la culoare și fecale decolorate (acolice) asemănătoare chitului.
Datorită adăugării infecției și răspândirii acesteia în căile biliare, se dezvoltă simptomele colangitei acute. Colangita purulentă acută se caracterizează prin simptome de intoxicație severă - slăbiciune generală, lipsă de apetit, decolorare icterică a pielii și a mucoaselor. Durere surdă constantă în hipocondrul drept cu iradiere în jumătatea dreaptă a spatelui, greutate în zona hipocondrului drept, la atingerea de-a lungul arcului costal drept - durere ascuțită. Temperatura corpului crește într-un mod remis, cu transpirație abundentă și frisoane. Limba este uscată și acoperită. La palpare, ficatul este mărit, dureros și are o consistență moale. Se notează leucocitoza cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Într-un test de sânge biochimic, se observă o creștere a conținutului de bilirubină directă și o scădere a conținutului de protrombină în plasma sanguină. Boala poate fi complicată de sângerare colemică care pune viața în pericol și insuficiență hepatică.
Diagnostic diferentiat. Colecistita acuta trebuie diferentiata de ulcer gastric si duodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita acuta, insuficienta coronariana acuta, infarct miocardic, obstructie intestinala acuta, pneumonie, pleurezie, tromboza vaselor mezenterice, litiaza renala localizata in rinichiul drept sau drept. si, de asemenea, cu afectiuni hepatice (hepatita, ciroza) si diskinezie biliara.
Dischinezia biliara trebuie diferentiata de colecistita acuta, care are o importanta practica pentru chirurg in tratamentul acestei boli. Dischinezia biliară este o încălcare a funcțiilor lor fiziologice, ceea ce duce la stagnarea bilei în ele și, ulterior, la boală. Dischinezia în tractul biliar constă în principal din tulburări ale vezicii biliare și ale aparatului de închidere a capătului inferior al căii biliare comune.
LA diskinezie include:
1) vezici biliare atone și hipotonice;
2) vezici biliare hipertensive;
3) hipertensiune arterială și spasm al sfincterului lui Oddi;
4) atonia și insuficiența sfincterului lui Oddi.
Utilizarea colangiografiei înainte de operație face posibilă recunoașterea principalelor tipuri de aceste tulburări la pacienți.
Intubația duodenală face posibilă stabilirea unui diagnostic de vezică biliară atonă dacă există un flux anormal de abundent de bilă intens colorată, care apare imediat sau numai după a doua sau a treia administrare de sulfat de magneziu.
Când colecistografia se efectuează cu pacientul întins pe burtă, colecistograma arată o imagine a unei vezici alungite flasc, expandată și dând o umbră mai intensă în partea inferioară, unde se adună toată bila.
Când se pune diagnosticul de „colecistita acută”, pacientul trebuie internat de urgență într-un spital chirurgical. Toate operațiile pentru colecistita acută sunt împărțite în de urgență, urgente și întârziate. Operațiile de urgență se efectuează din motive de sănătate în legătură cu un diagnostic clar de perforație, gangrenă sau flegmon al vezicii biliare, operații de urgență - dacă tratamentul conservator viguros nu reușește în primele 24 - 48 de ore de la debutul bolii.
Operațiile se efectuează în decurs de 5 până la 14 zile și mai târziu, când un atac de colecistită acută dispare și se observă o îmbunătățire a stării pacientului, adică în faza de scădere a severității procesului inflamator.
Operația principală în tratamentul chirurgical al colecistitei acute este colecistectomia, care, conform indicațiilor, este completată de drenajul extern sau intern al căilor biliare. Nu există niciun motiv pentru a extinde indicațiile pentru colecistostomie.
Indicațiile pentru coledocotomie sunt icterul obstructiv, colangita, obstrucția permeabilității în părțile distale ale căii biliare comune, calculii în canale.
O sutură oarbă a căii biliare comune este posibilă cu încredere deplină în permeabilitatea canalului și, de regulă, cu pietre mari unice. Drenajul extern al căilor biliare și hepatice comune este indicat în cazurile de colangită cu permeabilitate a ductului distal.
Indicațiile pentru aplicarea anastomozei biliodigestive sunt lipsa de încredere în permeabilitatea papilei lui Vater, pancreatita indurativă și prezența mai multor pietre mici în canale la pacienți. Anastomoza biliodigestivă poate fi efectuată în absența unor modificări inflamatorii pronunțate în organele anastomozate de către un chirurg cu înaltă calificare. În alte condiții, ar trebui să se limiteze la drenajul extern al căilor biliare.
Managementul pacienților în perioada postoperatorie trebuie să fie strict individualizat. Aveți voie să vă treziți după 24 de ore, sunteți externat și cusăturile sunt îndepărtate după aproximativ 10 până la 12 zile.
BIBLIOTECĂ ŞTIINŢIFICĂ - REZUMAT - Chirurgie (colecistita acută)
Chirurgie (colecistita acuta)
STATUL RUS
UNIVERSITATE MEDICALA
Secția Chirurgie Spitală
Cap Profesorul de catedra Nesterenko Yu.P.
Profesorul Andreytseva O.I.
Subiect: „Colecistita acută”.
Completat de un student în anul cinci
Facultatea de Medicina
511a gr. Krat V.B.
Colecistita acută este un proces inflamator în tracturile extrahepatice
cu afectare predominantă a vezicii biliare, în care
există o încălcare a reglării nervoase a ficatului și a glandelor biliare
căi de producție, precum și modificări ale căilor biliare în sine
din cauza inflamației, stagnării bilei și a colesterolemiei.
În funcție de modificările patoanatomice, există
colecistită catarrală, flegmonoasă, gangrenoasă și perforată.
Cele mai frecvente complicații ale colecistitei acute sunt
peritonită purulentă închisată și difuză, colangită, pancreatită,
abcese hepatice. În colecistita acută calculoasă, poate
există blocarea parțială sau completă a căii biliare comune
cu dezvoltarea icterului obstructiv.
Există colecistită acută care s-a dezvoltat pentru prima dată (primară
colecistită acută) sau din cauza colecistitei cronice (acută
colecistită recurentă). Pentru utilizare practică puteți
I Colecistită acută primară (calculoasă, acalculoasă): a)
colecistită complicată (peritonită, colangită, obstrucție
II Colecistită secundară acută (calculoasă și acalculoasă): a)
simplu; b) flegmon; c) gangrenoase; d) perforant; d)
complicate (peritonită, colangită, pancreatită, obstrucție
tract biliar, abces hepatic etc.).
Etiologia și patogeneza colecistitei acute:
Un proces inflamator în peretele vezicii biliare poate fi
cauzate nu numai de microorganism, ci și de o anumită compoziție a alimentelor,
procese alergice și autoimune. În același timp, epiteliul de acoperire
se restructurează în mucoase și în formă de calice, care produc cantități mari de
cantitatea de mucus, epiteliul columnar devine aplatizat, pierd
microvilozități, procesele de absorbție sunt perturbate. În nișele mucoasei
are loc absorbția de apă și electroliți și soluții coloidale de mucus
se transformă în gel. Bucuri de gel ies din vezica urinara atunci cand vezica se contracta.
nișe și se lipesc împreună, formând rudimentele calculilor biliari. Apoi pietrele cresc și
saturați centrul cu pigment.
Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în perete
vezica biliară este prezenţa microflorei în cavitatea vezicii urinare şi
încălcarea fluxului de bilă. Importanța principală este acordată infecției.
Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri:
hematogen, limfogen, enterogen. Cel mai adesea în vezica biliară
detectează următoarele organisme: E.coli, Staphylococcus,
Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară
vezica urinară este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. în care
factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau ea
conducte, îndoituri ale ductului cistic alungit și contort, sale
îngustarea Pe fondul colelitiazelor, conform statisticilor,
apare în până la 85-90% din cazurile de colecistită acută. Dacă în perete
scleroza sau atrofia se dezvolta in vezica urinara, apoi contractila si
funcțiile de drenaj ale vezicii biliare, ceea ce duce la mai severe
cursul colecistitei cu tulburări morfologice profunde.
Vasele vasculare joacă un rol necondiționat în dezvoltarea colecistitei.
modificări ale peretelui vezicii urinare. Despre gradul de tulburare circulatorie
rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice, depind
in perete.
Clinica de colecistită acută:
Tabloul clinic al colecistitei acute depinde de patoanatomic
modificări ale vezicii biliare, durata și cursul bolii,
prezența complicațiilor și reactivitatea organismului. Boala este de obicei
începe cu un atac de durere în zona vezicii biliare. Durere
iradiază în zona umărului drept, spațiul supraclavicular drept
si scapula dreapta, in regiunea subclavia dreapta. Atacul de durere
însoţită de greaţă şi vărsături amestecate cu bilă. De obicei,
vărsăturile nu aduc alinare.
Temperatura se ridică la 38-39 (C, uneori cu frisoane. La persoane
colecistită distructivă severă în vârstă și senilă
poate apărea cu o ușoară creștere a temperaturii și moderată
leucocitoza. Cu colecistita simplă, pulsul crește în consecință
temperatura, cu distructive si, mai ales, perforante
se observă colecistită cu dezvoltarea peritonitei, tahicardie până la 100-120
bătăi pe minut.
În timpul examinării, pacienții au scleră icterică; pronunţat
icterul apare atunci când permeabilitate a căii biliare comune este obstrucționată
din cauza obstrucției pietrelor sau a modificărilor inflamatorii.
Abdomenul este dureros la palpare în zona hipocondrului drept. ÎN
în aceeași zonă se determină tensiunea musculară și simptomele iritației
peritoneul, mai ales pronunțat în colecistita distructivă și
dezvoltarea peritonitei.
Există durere la atingerea arcului costal drept
(simptomul Grekov-Ortner), durere la apăsare sau apăsare
zona vezicii biliare (simptomul lui Zakharyin) și cu adâncime
palpare atunci când pacientul inhalează (simptomul lui Obraztsov). Pacientul nu poate
respira adanc cu palparea profunda in dreapta
hipocondru. Caracterizat prin durere la palpare în dreapta
regiunea supraclaviculară (simptomul lui Georgievski).
În stadiile inițiale ale bolii, cu palpare atentă puteți
identificați o vezică biliară mărită, încordată și dureroasă.
Acesta din urmă este deosebit de bine conturat în timpul dezvoltării acute
colecistită datorată hidrocelului vezicii biliare. Pentru cangrena
colecistită perforată din cauza tensiunii musculare severe
peretele abdominal anterior, precum și în timpul exacerbarii sclerozei
colecistită, vezica biliară nu poate fi palpată. Pentru severe
colecistită distructivă există o durere ascuțită în timpul
palpare superficială în zona hipocondrului drept, plămân
atingând și apăsând pe arcul costal drept.
Un test de sânge evidențiază leucocitoză neutrofilă (10 –
20 x 109/l), cu icter hiperbilirubinemie.
Cursul colecistitei acalculoase primare acute simple în
30-50% din cazuri se termină cu recuperare în 5-10 zile
după debutul bolii. Deși poate apărea colecistită acută
foarte dificil cu dezvoltarea rapidă a gangrenei și a perforației vezicii urinare,
mai ales la persoanele în vârstă și senile. În timpul exacerbării
pietrele pot contribui la colecistita cronică calculoasă
distrugerea mai rapidă a peretelui vezicii urinare din cauza stagnării și
formarea escarelor.
Cu toate acestea, mult mai des crește modificările inflamatorii
treptat, pe parcursul a 2-3 zile, natura clinicii
curs cu progresia sau scăderea modificărilor inflamatorii.
Prin urmare, există de obicei suficient timp pentru a evalua fluxul
proces inflamator, starea pacientului și metoda justificată
Diagnostic diferentiat:
Colecistita acută se diferențiază de următoarele boli:
1) Apendicita acută. În apendicita acută, durerea nu este așa
intens, și, cel mai important, nu radiază către umărul drept, omoplatul drept și
etc.Apendicita acuta se caracterizeaza si prin migrarea durerii din
epigastru în regiunea iliacă dreaptă sau în tot abdomenul, cu
durerea colecistită este localizată precis în hipocondrul drept; vărsături când
apendicita unică. De obicei, palparea dezvăluie o compactare
consistenta vezicii biliare si tensiunea locala in muschii abdominali
ziduri. Simptomele lui Ortner și Murphy sunt adesea pozitive.
2) Pancreatită acută. Această boală se caracterizează prin zona zoster
natura durerii, durere ascuțită în epigastru. Remarcat
semn pozitiv Mayo-Robson. Stare caracteristic gravă
pacient, ia o poziție forțată. Decisiv când
diagnosticul are nivelul diastazei în urină și ser sanguin,
cifrele de peste 512 unități sunt evidente. (în urină).
Cu pietre în canalul pancreatic, durerea este de obicei localizată în
hipocondrul stâng.
3) Obstrucție intestinală acută. Pentru obstrucția intestinală acută
durerea este crampe, nelocalizate. Nu există o creștere a temperaturii.
Peristaltism crescut, fenomene sonore („zgomot de stropire”),
Semne cu raze X de obstrucție (cupe Kloiber, arcade,
simptom de pinnatitate) sunt absente în colecistita acută.
4) Obstrucția acută a arterelor mezenterice. Cu această patologie există
durere severă de natură constantă, dar de obicei cu distinctă
îmbunătățiri, sunt mai puțin difuze în natură decât în cazul colecistitei (mai mult
difuz). Este necesar un istoric de patologie cardiovasculară.
sistem vascular. Abdomenul este bine accesibil la palpare, fără pronunțat
simptome de iritație peritoneală. Fluoroscopia este decisivă și
angiografie.
5) Ulcer perforat al stomacului și duodenului. De cele mai multe ori
Bărbații sunt afectați, în timp ce colecistita afectează cel mai adesea femeile.
Colecistita se caracterizeaza prin intoleranta la alimentele grase, frecventa
greață și stare de rău, care nu se întâmplă cu un ulcer gastric perforat și
duoden; durerea este localizată în hipocondrul drept şi
iradiază spre scapula dreaptă etc., cu un ulcer durerea iradiază în principal
in spate. Sedimentarea eritrocitară este accelerată (cu ulcer - invers). Clarifica
o imagine a unui istoric de ulcere și scaune gudronate.
Radiografia evidențiază gaz liber în cavitatea abdominală.
6) Colica renală. Atenție la istoricul urologic. Cu totul
zona rinichilor este examinată, simptomul lui Pasternatsky este pozitiv,
analiza urinei, urografie excretorie, cromocistografie pentru clarificare
diagnostic, deoarece colica renală provoacă adesea colici biliare.
Evaluarea corectă a stării pacientului și a cursului bolii în timpul
colecistita acută necesită experiență clinică și atenție
monitorizarea stării pacientului, studii repetate ale numărului
leucocite și formula leucocitară, ținând cont de dinamica locală și
simptome generale.
La pacienții cu un atac primar de colecistită acută, intervenție chirurgicală
indicat numai pentru boala extrem de severa, rapida
dezvoltarea proceselor distructive în vezica biliară. Cu rapid
scăderea procesului inflamator, cu colecistită catarrală
funcționarea nu este indicată.
Tratamentul conservator al pacienților constă în utilizarea
antibiotice cu spectru larg, terapie de detoxifiere.
Pentru a calma durerea, este recomandabil să efectuați un curs de terapie
atropină, no-spa, papaverină și, de asemenea, blochează ligamentul rotund
blocarea novocaină hepatică sau perinefrică conform lui Vishnevsky.
Tratamentul chirurgical al colecistitei este unul dintre cele mai multe
secțiuni dificile ale chirurgiei abdominale, care se explică prin complexitate
procese patologice, implicare în procesul inflamator
tractului biliar, dezvoltarea angiocolitei, pancreatitei, paravezicale și
abcese intrahepatice, peritonită și o combinație frecventă
colecistită cu coledocolitiază, icter obstructiv.
In primele 24-72 de ore de la internare este indicat
interventie chirurgicala de urgenta pentru pacientii cu colecistita acuta care au
boala se agraveaza in ciuda tratamentului viguros cu
utilizarea antibioticelor. Operația precoce este indicată după cedare
proces inflamator la 7-10 zile de la debutul atacului,
pacienți care suferă de colecistită acută calculoasă, exacerbare
colecistită cronică cu severă și frecvent recurentă
atacuri ale bolii. Operația precoce promovează mai repede
recuperarea pacienților și prevenirea posibilelor complicații în timpul
tratament conservator.
În colecistita acută este indicată colecistectomia, dacă există
obstrucția căilor biliare – colecistectomie în combinație cu
coledocotomie. În starea foarte gravă a pacienților,
colecistotomie. Operațiile pot fi efectuate laparoscopic
metoda si metodele standard cu laparotomie.
Operațiile laparoscopice se efectuează sub anestezie locală. Incizie
4-6 cm lungime, efectuat deasupra fundului vezicii biliare, paralel cu costal
arc. Țesuturile peretelui abdominal sunt stratificate și despărțite. Ieșire către
rană peretele vezicii biliare, perforați conținutul. Fiere
bula este îndepărtată. Se inspectează cavitatea vezicii urinare. Mai mult, după terminare
Examene cu raze X și endoscopice introduceți plastic
drenaj, se aplică suturi de șnur de poșetă. Rana este suturată.
Operații care necesită laparotomie standard: colecistotomie,
colecistostomie, coledocotomie, coledocoduodenostomie.
Accese: 1) conform Kocher;
2) după Fedorov;
3) mini-acces transrectal de 4 cm lungime.
Colecistotomia este aplicarea unei fistule externe la vezica biliară. La
În această operație, fundul vezicii biliare este cusut în rană astfel încât să fie
izolat din cavitatea abdominală și deschis imediat sau a doua zi,
când se formează aderenţe între pereţii vezicii urinare şi marginile tăieturii.
Această operație este efectuată ca prima etapă a intervenției chirurgicale la persoanele în vârstă
pentru colecistita acută. Ulterior, este necesară producția
colecistectomie pentru eliminarea fistulei biliare.
Colecistostomia - deschiderea vezicii biliare, îndepărtarea vezicii biliare
și coase-l strâns. Această operație se efectuează pe slăbiți
pacienţii cu afecţiuni cardiace şi respiratorii care
o operație mai complexă poate pune viața în pericol. Această operațiune
poate da recidive ulterioare, deoarece rămâne patologic
vezica biliară alterată, care servește ca loc pentru dezvoltarea infecției și formarea
pietre noi. Pentru a preveni complicațiile după operație, este mai benefic
introduceți și sigilați strâns în bulă un drenaj subțire de cauciuc.
Colecistectomie - îndepărtarea vezicii biliare, cel mai adesea
În cazuri tipice, operația se efectuează în două moduri: 1) de la gât; 2) din
Colecistectomia fundamentală este mai simplă din punct de vedere tehnic, dar este utilizată mai rar datorită
posibilitatea scurgerii conținutului purulent în canalul biliar comun. Când este selectat din
Partea inferioară a vezicii urinare este prinsă cu o clemă de fereastră, iar peritoneul este incizat pe laterale.
iar în mod contondent sau ascuţit separă vezica urinară de ficat, captând şi
legând ramuri individuale ale a. chistica. Prin separarea bulei de pat
ficatul, ramura principală a arterei cistice și ductul cistic sunt legate. La
În prezența unor aderențe puternice, metoda de izolare de la fund este mai simplă, dar sângerând
ramuri ale arterei chistice complică oarecum operația, de când
dacă vasele care sângerează sunt prinse adânc în rană, acestea pot fi bandajate
ductul hepatic drept trecând pe lângă artera cistică.
Colecistectomia de la colul uterin este mai dificilă. Primul în triunghiul lui Calot
Canalul cistic și artera cistică sunt legate. Apoi încep să se despartă
vezica urinara, pentru a-si peritoniza apoi patul. Este acceptabil să lăsați piese
membrana mucoasă a vezicii urinare în patul acesteia.
În cazurile în care sclerotic şi
înconjurat de puternice aderențe ale vezicii biliare, la găsirea gâtului și
duct întâmpină dificultăți de netrecut, deschiderea vezicii urinare este obișnuită
pe toată lungimea sa și arderea mucoasei prin electrocoagulare. După
ardând membrana mucoasă, peretele rămas al vezicii urinare este întors spre interior și cusut
cu suturi catgut peste crusta. Arsura mucoasei apare în cazuri severe
În cazuri, există un avantaj față de îndepărtarea acută a vezicii urinare. Această operațiune
se numeste mucoclaza (dupa Primbau).
Coledocotomia este o operație folosită pentru examinare,
drenaj, îndepărtarea pietrelor din conductă. Conducta este drenată pentru colangită
pentru a drena conținutul canalului infectat. Se află trei
tipuri de coledocotomie: supraduodenală, retroduodenală și
transduodenală.
După îndepărtarea pietrei, conducta se suturează cu grijă cu catgut subțire
cu suturi si inchise cu un al doilea rand de suturi plasate pe peritoneu. La loc
deschiderea canalului, se pune un tampon, deoarece cu cea mai atentă sutură
bilă se poate scurge între suturi și poate provoca peritonită biliară.
Coledocoduodenostomia - formarea unei anastomoze între ductul biliar și
duoden. Această operație se realizează când există îngustări sau
stricturi impracticabile ale căilor biliare. Ca un dezavantaj
coledocoduodenostomie, este necesar să se noteze posibilitatea de intrare în duodenul
conținutul în conductă. Cu toate acestea, experiența arată că cu fluxul normal
bilă aceasta nu este însoțită de consecințe periculoase. Pe termen scurt
focarele de infecții ale tractului biliar sunt tratate cu antibiotice.
În perioada postoperatorie, prevenirea acute
colecistită, corectarea sistemelor de coagulare și fibrinolitice, apă
metabolismul sării și proteinelor, previne tromboembolice și
complicatii cardiopulmonare.
Din a doua zi încep să hrănească hrană lichidă prin gură. La 5-
în a treia zi, un tampon îngust cu fața către pat este îndepărtat și înlocuit cu altul
bule, lasand pe loc un tampon larg delimitator, care este de 5-6-
Prima zi este trasă în sus și îndepărtată cu o curgere lină în a 8-10-a zi. K 14
zi, de obicei, scurgerea din rană se oprește și rana în sine
se inchide. După îndepărtarea vezicii biliare, se recomandă pacienții
ținând dietă.
Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților cu colecistită acută depinde
de la un tratament chirurgical mai activ. Colecistectomie,
efectuată în timp util conform indicațiilor suficiente, salvează pacienții
din complicații severe și suferințe prelungite.
Literatură:
1. Avdey L.V. „Clinica și tratamentul colecistitei”, Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Recunoaștere și tratament
colecistită”, M., Medicină, 1983;
3. Savelyev V. S. „Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”
cavităţi”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. „Operații chirurgicale pe căile biliare”, L., Medicină,
5. Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev,
„Sănătate”, 1974;
6. Hegglin R. „Diagnosticul diferențial al bolilor interne”, M.,
7. „Boli chirurgicale”, editat de Iuzin M.I., Medicină, 1986
Colecistita acută, sau inflamația vezicii biliare, rămâne una dintre cele mai frecvente boli întâlnite de publicul larg.
În majoritatea cazurilor (>90%), canalul cistic este obstrucționat de o piatră. Spre deosebire de colica biliară, se observă simptome constante (și nu intermitente) la nivelul hipocondrului, febră, leucocitoză și există, de asemenea, o modificare a nivelului enzimelor hepatice în testul de sânge. În urma obstrucției ductului cistic, vezica urinară se extinde, rezultând stază subseroasă, venoasă și limfatică, infiltrare celulară și apariția unor zone limitate de ischemie. În 50-75% din cazuri, bacteriile joacă un rol în dezvoltarea colecistitei acute. Printre acestea: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. și Proteus spp. Medicamentele antibacteriene utilizate în tratament trebuie să aibă un spectru de acțiune suficient. Dacă este lăsată netratată, colecistita acută gangrenoasă (care se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu diabet zaharat) poate dezvolta perforație sau sepsis a vezicii biliare, iar mortalitatea crește. O altă posibilă complicație a colecistitei este perforarea vezicii biliare în peretele organelor goale adiacente (duoden, jejun sau colon). În acest caz, se formează o fistulă vezico-intestinală. Dacă piatra migrează în lumenul intestinal, se pot dezvolta calculi biliari. În cazurile de colecistită acută netratată, se poate dezvolta colecistită gangrenoasă (cel mai adesea la pacienții cu diabet), ducând la perforarea vezicii biliare sau sepsis, crescând astfel morbiditatea și mortalitatea.
Simptomele colecistitei acute
Majoritatea pacientilor cu colecistita acuta vor avea un istoric de simptome abdominale care pot fi atribuite cailor biliare, desi in unele cazuri colecistita acuta este prima manifestare a colelitiaza. În toate observațiile de colecistită acută, semnul cel mai caracteristic este durerea constantă în hipocondrul drept, simptome de iritație peritoneală (simptomul Blumberg, simptomul Murphy). Inițial, durerea se dezvoltă din cauza obstrucției ductului cistic și a dilatației vezicii biliare, deși pe măsură ce se dezvoltă inflamația, edemul și ischemia, durerea este cauzată de iritația peritoneului. Ca și în cazul colicii biliare, durerea este de obicei localizată în hipocondrul drept, dar se poate dezvolta și în epigastru și uneori iradiază spre umăr și spate. Spre deosebire de durerea colicilor biliare, care durează de obicei doar câteva ore, durerea colecistitei acute poate dura câteva zile. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că pacienții atât cu colecistită acută, cât și cu colici biliare prezintă greață, vărsături și anorexie.
O examinare obiectivă a colecistitei acute relevă de obicei o temperatură ridicată. Adesea, vezica urinară inflamată poate fi palpată ca o masă sensibilă, umflată, dar nu este întotdeauna cazul. Pacienții diabetici, în special, pot avea colecistită severă, cu constatări minime la examenul fizic. Simptomul lui Murphy este considerat pozitiv atunci când există o creștere bruscă a durerii în timpul palpării în hipocondrul drept în timpul inspirației, care este cauzată de contactul vezicii biliare inflamate cu peretele abdominal anterior, care este deviat de mâna care palpează. Pacienții își țin adesea respirația la mijlocul inhalării. Un fenomen similar în timpul cadranului superior drept se numește semnul Murphy cu ultrasunete (rolul mâinii care palpează este îndeplinit de senzor).
Diagnosticul colecistitei acute
Datele testelor de laborator pentru colecistita acută relevă leucocitoză, AST și ALT crescute și fosfatază alcalină. De obicei, nivelul bilirubinei totale crește ușor (1-2 ori), deși o creștere semnificativă (>2 ori) poate indica obstrucția concomitentă a căii biliare comune. În mod surprinzător, atunci când boala este depistată la pacienți, chiar și într-un stadiu foarte târziu, testul biochimic de sânge poate rămâne complet normal.
Cele mai frecvente două modalități imagistice utilizate în diagnosticul colecistitei acute sunt ecografia abdominală și biliocintigrafia. Examenul simplu cu raze X este de o utilizare limitată deoarece doar aproximativ 15% din calculii biliari sunt radioopaci, iar vezica biliară nu este vizibilă deloc. De obicei, se efectuează mai întâi o ecografie. Oferă răspunsuri la următoarele întrebări: „Sunt prezenți calculi biliari?”, „Este vezica biliară dilatată?”, „Există îngroșarea peretelui vezicii biliare și/sau prezența lichidului perivezical?” și „Sunt conductele intrahepatice sau extrahepatice dilatate?” Criteriul principal pentru stabilirea diagnosticului de colecistită este adesea considerat a fi îngroșarea peretelui vezicii urinare. În urma unei astfel de examinări, apar multe rezultate fals pozitive și fals negative. De exemplu, la pacienții cu albumină serică scăzută și vezică biliară normală, lichidul paravezical poate fi detectat ca urmare a anasarca în absența inflamației. În plus, pacienții cu colecistită severă pot avea o grosime normală a peretelui vezicii biliare la ecografie. Cele mai sigure simptome ale bolii care pot fi detectate cu ajutorul ultrasunetelor sunt pietrele, vezica biliară mărită și semnul cu ultrasunete Murphy. De asemenea, este necesar să se determine întotdeauna diametrul canalelor extrahepatice pentru a exclude coledocolitiaza.
Pentru pacienții la care diagnosticul de colecistită acută este discutabil, se efectuează un studiu radioizotop. Dacă nu există obstrucție a canalului cistic, se identifică căile biliare extrahepatice și vezica urinară). Dacă există o obstrucție, vezica biliară nu va fi vizibilă. Metoda este foarte sensibilă la pacienții care au mâncat recent, dar are o rată de fals pozitive de 10-15% atunci când țin câteva zile. Prin urmare, utilizarea sa în unitatea de terapie intensivă este oarecum limitată. La pacienții cu colecistită acută tipică confirmată prin ultrasunete, această metodă de diagnosticare nu este utilizată.
Diagnostic diferentiat
Colecistita acută poate imita o serie de alte boli acute ale cavității abdominale, cum ar fi ulcerul gastric perforat, obstrucția intestinală subțire, hepatita etc. În plus, diagnosticul diferențial se realizează cu pneumonie, boală cardiacă ischemică și herpes zoster (zona zoster). De obicei, un istoric și o examinare atentă pot confirma diagnosticul. Creșterea amilazei serice, care apare uneori în colecistita acută, poate face dificil diagnosticul diferențial cu pancreatită. În acest caz, este necesar să se efectueze o scanare CT a organelor abdominale.
Tratamentul colecistitei acute
Pacienții cu suspiciune de colecistită acută trebuie internați. Li se prescrie post și terapie prin perfuzie. Dacă diagnosticul este confirmat, este necesară administrarea intravenoasă cu spectru larg.
În absența contraindicațiilor (boală coronariană, pancreatită), colecistectomia se efectuează în 24-36 de ore. Dacă pacientul caută ajutor târziu (după 4-5 zile), tratamentul trebuie început cu antibiotice și intervenția chirurgicală laparoscopică trebuie amânată cu 6 săptămâni. Întrucât procesul inflamator este cel mai pronunțat între 72 de ore și 1 săptămână de la debutul bolii, succesul este pus sub semnul întrebării, iar cineva este înclinat să opteze pentru intervenția chirurgicală deschisă. Cu excepția pacienților cu risc foarte scăzut, îndepărtarea vezicii biliare este întotdeauna necesară. Astfel de pacienți pot fi supuși colecistostomiei percutanate sub ghidare ecografică și anestezie locală.
Pietre de zdrobire
Litotritia cu unde de șoc extracorporală a fost utilizată anterior pentru a trata bolile biliare. Esența metodei este efectul unei unde de șoc asupra pietrei. Scopul a fost să spargă pietrele în bucăți (aproximativ 5 mm) care să poată trece prin canalul cistic și sfincterul lui Oddi. Din păcate, rata de eficacitate a fost scăzută și rata complicațiilor a fost mare, așa că metoda a fost întreruptă.
Tratamentul colecistitei acute complicate de pancreatită biliară
Momentul colecistectomiei depinde în întregime de evoluția clinică a bolii. Pacienții cu boală ușoară sau moderată sunt de obicei evaluați mai întâi. Dacă simptomele pancreatitei biliare scad în primele 48 de ore, se efectuează de obicei colecistectomia laparoscopică. Dacă pancreatita este însoțită de icter, atunci se efectuează pentru a exclude pietrele biliare comune. În plus, dacă starea pacientului se înrăutățește în 48 de ore, se efectuează și CPRE pentru a căuta o piatră în ampula papilei lui Vater. Procedura se efectuează cu atenție din cauza riscului de agravare a pancreatitei. De îndată ce obstrucția (dacă a fost) este eliminată, tratamentul începe conform principiilor general acceptate. Când pancreatita s-a rezolvat (acest lucru poate dura câteva săptămâni), pacientul este externat din spital și, pentru a preveni exacerbările viitoare ale bolii, este pregătit pentru o colecistectomie planificată în câteva luni.
Colecistectomie laparoscopică pentru colecistita acută
La reuniunea de consens NIH din 1992, oamenii de stiinta au ajuns la concluzia ca colecistectomia laparoscopica ofera un tratament sigur si eficient pentru pacientii cu boli biliare si este tratamentul de alegere pentru acesti pacienti. Această operație este răspândită astăzi, deși metoda radicală în chirurgia sistemului biliar este folosită de mai bine de un secol. Anterior, procedura a fost foarte traumatizantă. Accesul s-a făcut printr-o linie mediană sau o incizie lungă în hipocondrul drept, ceea ce a necesitat o perioadă de recuperare foarte lungă. În zilele noastre se folosesc metode minim invazive. Acest lucru permite pacienților să revină la activitățile normale mult mai devreme. Cu excepția câtorva contraindicații relative (hipertensiune portală, intervenții chirurgicale anterioare în hipocondrul drept, ciroză hepatică), îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare poate fi efectuată la majoritatea pacienților. Apariția metodelor laparoscopice a făcut ca intervenția chirurgicală a sistemului biliar să fie mai puțin traumatizantă. Cu toate acestea, nu toți pacienții pot suferi o intervenție chirurgicală laparoscopică. Uneori, în timpul intervenției chirurgicale, este necesară efectuarea suplimentară a laparatomiei standard. În timp ce procentul de tranziție la colecistectomia electivă este de 1-2%, la pacienții cu colecistită acută acesta variază de la 5 la 10%. Acest număr este chiar mai mare în cazul diabetului zaharat concomitent.
Aspecte tehnice ale colecistectomiei laparoscopice
Dacă colecistectomia laparoscopică planificată se desfășoară fără complicații, atunci poate fi utilizată. Nu este necesară o pregătire specială a intestinului înainte de operație. După inducerea anesteziei, pacientul este așezat pe masa de operație în decubit dorsal. Trebuie introdusă o sondă gastrică pentru decompresie și îndepărtată la sfârșitul operației. Cateterizarea vezicii urinare nu este necesară dacă se utilizează o metodă de plasare a trocarului deschis. Abdomenul este prelucrat și drapat în mod obișnuit. Se face o mică incizie sub buric până la fascie. Apoi, fascia este prinsă cu pense Kocher, ridicată și incizată. Se introduce și se asigură un trocar (de obicei de 10 mm). Dioxidul de carbon este injectat la presiune joasă (15 mmHg). Apoi se introduc trei trocare în hipocondrul drept. Ei folosesc instrumente concepute exclusiv pentru chirurgia laparoscopică. Vezica biliară este retrasă de la marginea ficatului și încep manipulările în triunghiul lui Calot. După izolarea atentă, revizuirea și tăierea canalului cistic și a arterei cistice, vezica urinară este tăiată și îndepărtată din cavitatea abdominală. Se efectuează hemostază atentă și toate trocarele sunt îndepărtate sub control ocular. cavitatea abdominală nu se efectuează dacă nu există probabilitatea unei scurgeri biliare postoperatorii (din patul vezicii urinare sau ductul cistic tăiat fără succes). Apoi locurile de inserare a trocarului sunt suturate. Pacientul este dus în camera de recuperare unde i se permite să reia alimentația normală de îndată ce este pe deplin conștient pentru a preveni aspirația. După externare, majoritatea pacienților își pot relua activitățile normale în decurs de 5 zile după operație.
Utilizarea colangiografiei intraoperatorii și a colecistectomiei laparoscopice este controversată. Majoritatea chirurgilor îl folosesc atunci când există suspiciunea de pietre în ductul biliar comun, dacă CPRE nu a fost efectuată înainte de operație, alții o folosesc în toate cazurile. Utilizarea cronică crește costul intervenției chirurgicale și nu este indicată pentru prevenirea leziunilor biliare. Dacă, totuși, anatomia este neclară, colangiografia poate ajuta la identificarea căilor biliare extrahepatice. Dacă este efectuată, colangiografia trebuie interpretată corect atât de către chirurg, cât și de către pacient.
Aspectele tehnice ale identificării structurilor în timpul colecistectomiei deschise corespund cu cele ale abordului laparoscopic. Utilizarea instrumentarului laparoscopic și a inciziilor mici pentru trocare este de preferat instrumentării chirurgicale tradiționale și inciziei în cadranul superior drept al abdomenului sau abordului pe linia mediană utilizat în colecistectomia deschisă.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg Inflamația acută a vezicii biliare- una dintre cele mai frecvente complicații ale colecistitei capculoase. Principalele motive pentru dezvoltarea unui proces inflamator acut în peretele vezicii biliare sunt prezența microflorei în lumenul vezicii urinare și o încălcare a fluxului de bilă. Microflora pătrunde în vezica biliară ascendent dinspre duoden, mai rar - descendent din ficat, unde microorganismele intră pe căile limfogenă și hematogenă. Deja în forma cronică de inflamație, bila conține microorganisme, dar inflamația acută nu apare la toți pacienții. Factorul principal în dezvoltarea colecistitei acute este o încălcare a fluxului de bilă din vezica biliară, care apare atunci când o piatră oclude gâtul vezicii biliare sau canalul cistic. De importanță secundară în dezvoltarea inflamației acute sunt afectarea alimentării cu sânge a peretelui vezicii biliare în timpul aterosclerozei ramurilor viscerale ale aortei abdominale și efectul dăunător al sucului pancreatic asupra membranei mucoase a vezicii biliare în timpul refluxului secrețiilor pancreatice în canalele biliare. .Clinica de colecistită acută
A evidentia cataral, flegmonoasăȘi gangrenos (cu perforare vezica biliară şi fără) forme clinice de colecistită acută Colecistita catarrală se caracterizează prin prezenţa durerii intense, constante în hipocondrul drept şi regiunea epigastrică. Durerea iradiază către omoplatul drept, regiunea lombară, centura scapulară, jumătatea dreaptă a gâtului. La începutul dezvoltării colecistitei acute catarale, durerea poate fi de natură paroxistică din cauza contracției crescute a peretelui vezicii biliare, având ca scop eliminarea ocluziei colului vezicii sau a canalului cistic.Adeseori apar vărsături ale conținutului gastric și apoi conținutul. a duodenului, care nu aduce alinare pacientului. Temperatura corpului crește până la subfebrilă. Se observă tahicardie moderată (până la 100 pe minut) și uneori creșterea tensiunii arteriale. Limba este umedă, acoperită cu un strat albicios sau gri. Stomacul participă la actul de respirație, jumătatea sa dreaptă rămâne oarecum în urmă. La palparea abdomenului, apare durere ascuțită în hipocondrul drept, în special în zona proiecției vezicii biliare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este exprimată nesemnificativ sau complet absentă. Sunt determinate simptome pozitive ale Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Uneori este posibil să palpați o vezică biliară mărită, moderat dureroasă. Analiza de sânge a arătat leucocitoză moderată (10-12-109/l).
Colecistita catarrală
Colecistita catarrală, ca și colica hepatică, la majoritatea pacienților este provocată de erori în alimentație. Spre deosebire de colici, un atac de colecistită acută catarrală este mai prelungit (durează câteva zile) și este însoțit de simptome nespecifice de inflamație (leucocitoză, VSH crescut, edem și hiperemie).Colecistita flegmonoasă
Colecistita flegmonoasă are simptome clinice mai pronunțate. Durerea este mult mai intensă decât în cazul formei de inflamație catarală; se intensifică cu tuse, oftat adânc și schimbarea poziției corpului. Greața și vărsăturile repetate apar mai des, starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura corpului crește la 38-38,5 ° C și apare tahicardie (110-120 pe minut). Abdomenul este oarecum umflat din cauza parezei intestinale; atunci când respiră, pacientul scutește jumătatea dreaptă a peretelui abdominal, zgomotele intestinale sunt slăbite. La palparea abdomenului apare dureri ascuțite în hipocondrul drept, protecția mușchilor este pronunțată și adesea se poate identifica un infiltrat inflamator sau vezica biliară mărită. Semnul pozitiv Shchetkin-Blumberg în hipocondrul drept. Simptome pozitive ale lui Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.În testul de sânge, leucocitoză (până la 20-22 109 g/l) cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH. La examenul macroscopic, vezica biliară este mărită în dimensiune, peretele său este îngroșat, de culoare violet-albăstruie și există exudat purulent amestecat cu bilă în lumen. Pe peretele exterior există un înveliș fibrinos-purulent. Peretele este saturat cu leucocite, exsudat purulent, uneori se formează mici ulcere separate în perete.
